Амурская государственная медицинская академия шесть раз. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее часто туберкулёзное пораже- методическая рекомендация для студентов 5 курса ние коленного сустава приходится дифференцировать с хроническими синовитами, а также с остеомиелитом костей, образующих сустав, инфекционными артритами, Костно-суставной туберкулёз. различными невоспалительными заболеваниями и с опухолями (гемангиома, хондромам, хондробластома, саркома), а также артрозами, болезнями Педжета и Реклингхаузена. Благовещенск 2011 г. 40 1 ТУБЕРКУЛЁЗ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА Туберкулёзный спондилит это воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50– 60% от общего числа больных. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%. ПАТОГЕНЕЗ Возникновение специфического поражения в позвонках, связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них микобактерий туберкулёза. Распространение туберкулёзного очага за пределы тела позвонка происходит по внедисковому и чрездисковому пути. У вать «репаративным», следы его остаются на всю жизнь. Посттуберкулёзный артроз (IV стадия) характеризуется непостоянным болевым синдромом и анатомо-функциональными нарушениями (контрактуры, укорочения и деформации конечности). Рентгенологическое обследование выявляет различные степени деформирующего артроза (деформация суставных поверхностей, субхондральный склероз, сужение суставной щели и костно-хрящевые разрастания), подвывихи и изменения оси сустава. ДИАГНОСТИКА Диагностика туберкулёзного гонита основывается на анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Для верификации диагноза существенной является возможность сравнительного анализа показателей клинических, биохимических, иммунологических исследований сыворотки крови и синовиальной жидкости. В ряде случаев применяют диагностическую артроскопию с визуальной оценкой состояния внутрисуставных структур и прицельной биопсией поражённых тканей сустава, позволяющую сократить сроки верификации диагноза в ке, утратой опороспособности и порочным положением конечности. К имевшимся ранее рентгенологическим изменениям присоединяются явления деформирующего артроза, а в случае очередного обострения регистрируются новые деструктивные изменения. В периоде затихания воспалительные явления в области поражённого сустава постепенно регрессируют, сустав становится безболезненным, однако трофические и анатомо-функциональные нарушения сохраняются, развиваются гипотрофия мышц, контрактуры, ограничение движений, деформация, смещение суставных концов, порочное положение конечности и утрата её опорной функции. Наряду с исчезновением местных воспалительных изменений улучшается общее состояние больного, регрессируют симптомы интоксикации, нормализуется температура тела. Убывание остеопороза свидетельствует о стихании воспаления, однако даже после оперативного лечения остеопороз полностью не исчезает, меняется лишь его характер: отдельные костные балочки резко утолщаются, принимая на себя основную нагрузку. Такой остеопороз принято назы- взрослых чаще наблюдают второй (чрездисковый) путь распространения процесса. При благоприятном течении происходит затихание воспаления — отграничение деструкции, фиброзная инкапсуляция остаточных творожисто-некротических очагов. При неблагоприятном течении процесс приобретает хронический торпидно текущий, рецидивирующий характер. При затихании специфического процесса происходит образование в зоне разрушенных позвонков костных блоков с компенсаторной или патологической подвижностью между ними, с нарушением опорной функции и развитием спинномозговых расстройств и тяжелой инвалидности больных. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру активного процесса различают V стадий туберкулёзного спондилита: ● I стадия — первичный туберкулёзный остит; ● IIа стадия — прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции; ● IIб стадия — прогрессирующий спондилоартрит с нарушением функции; ● III стадия — хронический деструктивный спондилит с полной утратой функции; ● IV стадия — посттуберкулёзный спондилоартроз (последствие перенесённого спондилита). Распространённость поражения определяется количеством поражённых позвонков. ● К локальному (ограниченному) поражению относят туберкулёзный остит — одиночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного ПДС. (позвоночно-дисковое сочленение) ● Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС. ● Множественными являются поражения двух и более не смежных ПДС. ● К сочетанным формам относят поражения двух и более органов, относящихся к разным системам. Локализация поражения. Туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах по- Рис. 7. Туберкулёз коленного сустава, боковая рентгенограмма. Клиновидные склерозирующие секвестры в большеберцовой кости. Хронический деструктивный артрит (III стадия) характеризуется торпидным течением с периодами обострения и затихания воспалительного процесса, обусловленными наличием остаточных отграниченных очагов и инкапсулированных казеозно-некротических участков. При этом каждое новое обострение чревато прогрессированием деструкции, появлением натёчных абсцессов и свищей. Клинически это проявляется деформациями, контрактурами, резким ограничением движений в поражённом суставе и болями при нагруз- ной температурой тела. При этом сравнительно лёгкие общие изменения находятся в явном несоответствии с более выраженной местной симптоматикой. Рентгенологическое исследование обнаруживает неравномерное сужение суставной щели, разлитой остеопороз, уплотнение и утолщение суставной сумки, более выраженные в области заворотов. Прогрессирующая деструкция суставных поверхностей нередко носит контактный характер. Переход процесса в сустав и на сочленяющуюся кость происходит через разрушенный суставной хрящ и по капсуле сустава, подрывая хрящ; начало суставного процесса характеризуется появлением остеопороза. В ходе разрушения суставных концов формируются множественные секвестры, в том числе склерозированные клиновидные секвестры (рис. 7). Собственные связки сустава — крестовидные, боковые — лишаются точек прикрепления из-за деструкции костей, нарушаются соотношения суставных концов, возникают подвывихи, контрактуры и тому подобное. звонков (тела, корни дуг), так и задних — в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Соответственно расположению поражённых позвонков, указывают отдел позвоночного столба и номер позвонка. Осложнения. Они делятся на Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические поражения, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.). Местные воспалительные осложнения: абсцессы, свищи. Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника. Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, нарушения функции тазовых органов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первичным туберкулёзным оститом называют туберкулёзный очаг локализующийся в пределах одного позвонка и не выходящего за его пределы. Клиническая симптоматика весьма скудная и часто неясная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность в поражённом отделе по- звоночника, ощущаемая главным образом после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге. Скрытый период длится от 3 мес до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулёзного спондилита даже не предполагают. Больных лечат в основном с диагнозом остеохондроза позвоночника или радикулита. На этой стадии заболевания лучевое обследование проводят редко, однако рентгенотомография, особенно КТ и МРТ, позволяет обнаружить даже небольшой первичный туберкулёзный остит в телах позвонков. Прогрессирующий спондилоартрит (стадия IIa — без нарушения функции) констатируют при переходе туберкулёзной гранулёмы на соседний позвонок и окружающие мягкие ткани с поражением одного ПДС без выраженных функциональных нарушений. Появляются признаки туберкулёзной интоксикации: снижение аппетита, нарушение сна, непостоянный субфебрилитет. Возникают локальные боли тупого, сверлящего характера, уменьшающиеся в покое, или диффузные боли по ходу позвоночника, ограничение движений в нём, и малоберцовой костей. а, б — прямая и боковая рентгенограммы; в — компьютерная томограмма. Прогрессирующий остеоартрит (II стадия). Клиническая симптоматика развивается исподволь и проявляется в виде нарастания интенсивности симптомов воспаления сустава, иногда скопления в полости сустава гнойно-казеозных масс. Вскоре присоединяется мышечная гипотрофия, комбинированные контрактуры. Эти стадии заболевания часто сопровождаются параартикулярными абсцессами и свищами. Наряду с описанными местными признаками ухудшается и общее состояние больного, что объясняют симптомами интоксикации, субфебрильной или фебриль- стадии. Рис. 6. Туберкулёз коленного сустава. Туберкулёзные оститы эприфизов больше- нарушение осанки, напряжение мышц спины, ригидность мышц, отходящих в обе стороны от поражённого участка позвоночного столба к углу лопаток (симптом «вожжей» П.Г. Корнева), появляется пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего поражённого позвонка и западение нижнего. Возникают локальные абсцессы. Нагрузка на позвоночник по оси, пальпация выступающих остистых отростков и паравертебральных точек на уровне поражения болезненны. Прогрессирующий спондилоартрит (стадия IIб — c нарушением функции). Распространение процесса происходит путём дальнейшего контактного разрушения тел позвонков и по межмышечным и межфасциальным пространствам с образованием пре- и паравертебральных абсцессов. Хронический деструктивный спондилоартрит (III стадия). Процесс характеризуется обширной зоной деструкции двух ПДС и более с нарушением опорной функции и тяжёлыми осложнениями. Нарастание деструкции ведёт к спадению тел поражённых позвонков, резкой деформации позвоночника, компрессии спинного мозга. Наиболее грубые спинномозговые рас- стройства наблюдают при компрессии спинного мозга секвестрами и сместившимися задними отделами тел поражённых позвонков. Могут развиваться спинномозговые расстройства с нарушением функции тазовых органов и появлением пролежней, с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. В этих случаях возможно присоединение пиелонефрита и сепсиса. Фаза обострения и прогрессирования может протекать длительно, но затем острота постепенно спадает и наступает фаза затихающего процесса (ремиссии). Для неё характерно улучшение общего состояния и значительное снижение местных симптомов воспаления с нормализацией лабораторных показателей. Определяемое клинически и рентгенологически затихание не является излечением. Инкапсулированные казеознонекротические костные очаги в последующем служат источником новых вспышек и обострений заболевания с прогрессированием деструкции. Посттуберкулёзный спондилоартроз — последствия перенесённого спондилита (IV стадия). Устанавливают у лиц, получивших надколеннике встречают редко, в головке малоберцовой кости — исключительно редко. Возможны множественные оститы в разных костях одновременно. При локализации в центральных отделах эпиметафизов суставных концов заболевание протекает со стёртыми и неотчётливыми общими проявлениями заболевания. Больные отмечают чувство тяжести и быструю утомляемость, умеренные боли вблизи сустава, возникающие после значительной физической нагрузки и исчезающие в покое. Более отчётливые клинические симптомы появляются в тех случаях, когда очаги располагаются у кортикального или субхондрального слоёв, что проявляется локализованной болезненностью при пальпации и ограниченной припухлостью. Рентгенологические признаки туберкулёзного остита представлены участками разрежения губчатого вещества или различной величины полостями, большей частью округлой или вытянутой овальной формы с тонким склеротическим отграничением, иногда содержащими уплотнённые казеозные массы или секвестры. При распространении воспалительного процесса на сустав последовательно развиваются следующие ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с тремя основными группами заболеваний: неспецифические кокситы, дистрофические поражения сустава и опухоли. ТУБЕРКУЛЁЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА Туберкулёзный гонит составляет 10– 20% случаев костно-суставного туберкулёза. Особенности клиникорентгенологических проявлений связаны с анатомическим строением сустава. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первичный остит (I стадия). Туберкулёзное поражение сустава в 90% случаев начинается с первичных оститов, в 10% наблюдений отмечают формы синовиального артрита. Первичные очаги приблизительно с одинаковой частотой возникают в эпифизах бедренной и большеберцовой костей (рис. 6), на эти локализации приходится до 92% всех оститов. Оститы в комплексное лечение, в том числе хирургическое, при затихании активных специфических изменений. Самостоятельное излечение с образованием костного блока поражённых тел у взрослых наступает редко. При деструкции нескольких позвонков могут возникнуть два костных блока с компенсаторной или патологической подвижностью между ними. Патологическая подвижность является главной причиной несостоятельности опорной функции позвоночника после излечения специфического воспаления и может привести к спинномозговым расстройствам. ДИАГНОСТИКА Обследование больного начинают с тщательного знакомства с анамнезом. Больные, как правило, обращаются за медицинской помощью поздно. На ранние симптомы заболевания большинство больных внимания не обращают, считая, что они связаны с ухудшившимися условиями жизни, перегрузкой на работе, поднятием тяжести, нервным перенапряжением. Тщательный целенаправленный сбор анамнеза позволяет выяснить, когда началось заболевание, какова его связь с ранее имевшими место травмами, переохлаждением, стрессами и другими факторами, ведущими к снижению общего и местного иммунитета, выяснить сведения об имевшем место контакте с больными туберкулёзом или перенесённом самим больным в прошлом туберкулёзе других органов. Основная жалоба — на боль в позвоночнике, которая может иррадиировать по ходу межреберий, в живот, нижние конечности. В покое боль уменьшается. Диагностически значимыми при сборе анамнеза являются сведения о постепенном, беспричинном начале заболевания, повышении температуры тела, потере массы тела. Осмотр больного включает оценку общего строения тела, форму и функцию позвоночника, выстояние или западение остистых отростков, болезненность их и паравертебральных точек, наличие клинически определяемых абсцессов, неврологических расстройств, свищей. Выявляется сглаженность или увеличение физиологических изгибов позвоночного столба, наличие скованности и ограничения движений в нём, вынужденного положения тела, напряжения длинных мышц спины, симптома вожжей (симптом Корнева), болезненной нагрузки по оси по- развития элементов сустава по диспластическому типу, характерные для консервативно леченных или поздно оперированных процессов детского возраста, с явлениями тяжёлого коксартроза, приобретёнными вторично по мере нарастания функциональных нагрузок на конечность (рис. 4). Фоном для этих изменений обычно служат репаративный остеопороз, костная атрофия, субхондральный склероз, сужение суставной щели, деформация суставных концов как следствие перенесённой деструкции. Рис. 4. Туберкулёз тазобедренного сустава. Посттуберкулёзный коксартроз. (в). а — рентгенограмма; б — компьютерная томограмма; в— магнитнорезонансная томограмма. Рис. 3. Туберкулёз тазобедренного сустава, рентгенограмма. Тотальное разрушение сустава. Посттуберкулёзный коксартроз. Признаками затихания коксита, как и всякого артрита, служат уменьшение степени остеопороза, появление чёткости костной структуры и границ деструктивных зон. В стадии коксартроза в рентгенологической картине сочетаются признаки нарушения звоночника. Обращают внимание на боковые искривления, которые обнаруживаются по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела. Гиббус является следствием полного разрушения двух и более позвонков. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Первичный туберкулёзный остит. Туберкулёзный спондилит, впервые развившийся у лиц зрелого возраста, может быть представлен изолированным поражением одного или нескольких тел позвонков. Такие поражения у взрослых диагностируют редко: в связи со слабым болевым синдромом лучевое обследование на этом этапе у взрослых, как правило, не выполняют. Чаще изолированные очаги (оститы) выявляют как сопутствующие при развитии процесса на другом уровне. Поражения туберкулёзом элементов задней позвоночной колонны достаточно редки. Чаще прочих встречают разрушения остистых отростков. Реже встречают изолированные поражения дуг или дугоотростчатых суставов, возможности КТ в этих случаях незаменимы (рис. 1). Рис. 1. КТ. Туберкулёз шейного отдела позвоночника. Полное разрушение остистого отростка СV, туберкулёзный остит в теле СVII. Рис. 2. Туберкулёз тазобедренного сустава. Склерозирующие секвестры тела подвздошной и головки бедренной костей, скопление экссудата в полости сустава и образование параартикулярного абсцесса дна вертлужной впадины, жидкостное содержимое в полости сустава, параартикулярные абсцессы лучше определяют при помощи КТ с изображением в поперечном сечении. При отсутствии адекватного лечения в III стадии возможно практически полное разрушение элементов сустава (рис. 3). Туберкулёзный остит тела позвонка на рентгенограмме имеет округлую или овальную форму, отграничен узким склеротическим ободком, может занимать почти всё тело позвонка, содержать плотные включения. Возможна компрессия тела позвонка на основе обширного дефекта его костной ткани вследствие очаговой деструкции. Иногда процесс распространяется на дуги позвонка. В большинстве случаев оститы осложняются паравертебральными абсцессами, выраженными в различной степени. Значительно чаще туберкулёзные оститы позвонков выявляют при разрушении горизонтальной замыкающей пластинки и вовлечении в зону воспаления межпозвоночного диска с его дистрофией или частичным разрушением (рис. 2). Рис. 2. МРТ. Туберкулёзный спондилит. Очаг деструкции в теле LI, начало перехода процесса через пульпозное ядро. Прогрессирующий туберкулёзный спондилоартрит (II стадия). Разрушение межпозвоночного диска знаменует переход процесса в стадию прогрессирующего спондилоартрита с распространением на позвоночный сегмент (два позвонка и смежный диск) с вовлечением в воспаление соседнего позвонка и формированием их контактной деструкции. Оно осуществляется путём распространения туберкулёзной гранулёмы от первично поражённого позвонка к соседнему через межпозвоночный диск в зоне студенистого ядра с последующим расплавлением всего диска. Деструкция позвонков имеет глубокий, нередко субтотальный характер, что обу- Рис. 1. Туберкулёз тазобедренного сустава. Множественные очаги деструкции костей вертлужной впадины. Прогрессирующий остеоартрит. Переход процесса на сустав знаменуется появлением разлитого остеопороза, вначале очень слабого, далее — нарастающего с постепенным сужением суставной щели. Разрушаются замыкающие пластинки вертлужной впадины, полости деструкции широко открываются в сустав, содержащиеся в них секвестры склерозируются. Развивается контактная деструкция головки бедренной кости, в ней вторично формируются секвестры, в том числе клиновидные, склерозированные, ишемической природы (рис. 2). Нижнемедиальные очаги, протрузии сустав, кости таза, поясничный отдел позвоночника). ДИАГНОСТИКА Предпочтение отдают рентгенологическим методам исследования. Первичный остит у взрослых локализуется преимущественно в костях, формирующих вертлужную впадину, наиболее часто — в теле подвздошной кости. На ранних стадиях возможны множественные очаги в подвздошной кости, которые затем сливаются в единую деструктивную полость (рис. 1). Реже очаги встречают в основании лонной или седалищной костей. Первичные оститы в области шейки бедренной кости у взрослых практически не встречают, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Рентгенологические проявления оститов: расположение в толще губчатого вещества кости, отграничение тонким склеротическим ободком (слабая эндостальная реакция). Полость первичного остита (костный дефект) может длительно маскироваться формирующимся губчатым секвестром, структура которого постепенно склерозируется. словлено первично-очаговым характером поражения и является важным дифференциально-диагностическим признаком. Паравертебральные абсцессы наблюдают постоянно, они могут переходить в соседние анатомические области. Эпидуральные абсцессы встречают в 75% случаев поражения одного сегмента позвоночника (рис. 3). Рис. 3 МРТ. Туберкулёзный спондилит. а — деструкция тел TXII–LI, паравертебральный абсцесс слева с формированием псоас-абсцесса; б — эпидуральный абсцесс на уровне поражения, компрессия спинного мозга, стаз контраста. Хронический деструктивный туберку- лёзный спондилит (III стадия). Впервые возникший спондилит у взрослых может быть представлен поражениями от трёх до девяти позвонков в одной или нескольких локализациях. Наиболее распространённые процессы обычно возникают в условиях массивной гематогенной диссеминации туберкулёза с формированием первичных оститов во многих позвонках с последующим распространением воспаления «по протяжению». При этом в лучевом изображении могут быть одновременно представлены и изолированные деструктивные полости, и различные варианты контактной деструкции. (рис. 4). Рис. 15. МРТ. Туберкулёзный спондилит. Деструкция TXI–ТXII, паравертебраль- дают внутритазовое расположение абсцессов. Хронический деструктивный артрит (III стадия). Внезапный прорыв гнойноказеозных масс в полость сустава, протекающий в виде остротекущего артрита, наблюдают редко. Изменения в суставе медленно прогрессируют с повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц. Последствие артрита — посттуберкулёзный коксартроз (IV стадия) — характеризуется умеренным болевым синдромом, ограничением подвижности сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и укорочения нижней конечности. Инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной обострений и рецидивов, нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами. У заболевших в детском возрасте нарушается рост образующих сустав костей и развивается анатомофункциональная недостаточность смежных отделов скелета (контрлатеральный процесса в зоне первичного костного очага и на ткани сустава. При этом усиливаются боли в суставе (нарастающие при попытке активных движений), появляются и нарастают симптомы интоксикации (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, головные боли, вечерние подъёмы температуры тела до субфебрильных цифр). Можно выявить повышение температуры кожи над суставом, параартикулярную инфильтрацию, чаще в передних отделах сустава и по внутренней поверхности верхней трети бедра, с лёгкой гиперемией кожных покровов, особенно над зонами уплотнения мягких тканей. Прогрессирующий остеоартрит на стадии IIб проявляется ограничением или утратой активных движений в суставе, а пассивные становятся чрезвычайно болезненны; конечность находится в вынужденном порочном положении, как правило, в состоянии сгибания и приведения. На этих стадиях заболевания часто развиваются абсцессы и свищи. Натёчные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблю- ный абсцесс слева с секвестрами. Среди взрослых больных туберкулёзным спондилитом особую группу составляют лица, заболевшие в детском возрасте, преимущественно в раннем. Характерное для маленьких детей быстрое, в том числе тотальное, до основания дуг, разрушение многих позвонков при отсутствии адекватной хирургической помощи приводит к формированию кифозов, которые с течением времени усугубляются и фиксируются. В тех случаях когда консервативными мероприятиями достигают не излечения, а затихания воспаления, его последующие рецидивы вовлекают в процесс новые позвонки, образуются новые абсцессы. В результате рентгенологически может определяться разрушение до 12–14 позвонков в условиях грубой кифотической деформации, включающих как новые очаги, так и обызвествлённые казеозные массы (рис. 5). Этому обычно сопутствуют все виды абсцессов смешанного характера — свежих и обызвествлённых. Рис. 5. Туберкулёзный спондилит с детства. Контактная деструкция тел TVIII–LII, очаговая деструкция TV–ТVII. Включения обызвествленных казеозных масс. Посттуберкулёзный спондилоартроз (IV стадия) — последствие перенесённого спондилита. В части случаев обычно при поражении двух-четырёх позвонков, специфический процесс излечивается в детстве консервативными мероприятиями, однако в связи с перенесённой костной деструкцией формируется и с возрастом нарастает тяжёлая кифотическая деформация. В лучевом изображении область перенесённого воспаления характеризуется наличием одного или двух костных блоков из остатков разрушенных позвонков, сме- ки в организме женщин (подростковый возраст, беременность, роды, предменопауза), глюкокортикоидную терапию (в том числе внутрисуставную), вредные условия труда и пр. При первичном остите (I стадия), как правило, отсутствуют нарушения общего состояния больного, местная и общая гипертермия, а также признаки интоксикации. Могут быть суставный дискомфорт, лёгкие непостоянные и нарастающие боли в области сустава, часто иррадиирующие в бедро и коленный сустав. Затем присоединяются нарушения походки, чувство тяжести в конечности после небольшой физической нагрузки, незначительные ограничения движений в суставе. Пальпация над костным очагом болезненна, а при его близости к кортикальному слою кости можно выявить ограниченную параартикулярную или параоссальную инфильтрацию мягких тканей; гипотония и гипотрофия мышц бедренно-ягодичного сегмента отсутствует. На этой стадии развития процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами. При прогрессирующем остеоартрите (стадия IIа) происходит распространение Чаще всего первичные оститы локализуются в костях вертлужной впадины, реже — в эпиметафизе бедренной кости. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клиническом течении туберкулёза суставов различают 5 стадий: ● I стадия — первичный остит; ● IIа стадия — прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава; ● IIб стадия — прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава; ● III стадия — хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции; ● IV стадия — посттуберкулёзный артроз, представляющий последствия перенесённого артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений. Характерно постепенное начало заболевания; у части больных есть указания на перенесённый в прошлом активный туберкулёз других локализаций, на контакт с больным туберкулёзом. К предрасполагающим факторам относят травмы, длительные нагрузки на сустав, переохлаждения, стресс, периоды гормональной перестрой- щённых кзади и соответствующих вершине кифоза (рис. 6). Эти формы поражения относят к последствиям перенесённого спондилита. Рис. 6. Последствия туберкулёзного спондилита с детства. Блок тел TV–ТVII, неоартроз, кифоз. Туберкулёзный спондилит в 3–14% случаев осложняется свищевым процессом, при этом наружное свищевое отверстие может быть на значительном удалении от очага деструкции. Фистулография выявляет протяжённость свищевых ходов, связь с очагами деструкции, наличие гнойных затёков и внутренних свищей, открывающихся в бронхи, кишечник и другие органы. В ряде случаев фистулография не позволяет достоверно выяснить нахождение свищевого хода относительно костных структур, особенно при одновременном поражении передней и задней колонны позвоночника. В этих случаях производят стереофистулографию. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА При прогрессирующем туберкулёзном спондилите характерными изменениями являются глубокие очаги деструкции в смежных поверхностях тел позвонков, в деструктивной полости — гной, грануляции, секвестры, остатки разрушенного диска. Оставшаяся губчатая кость порозна. Абсцесс окружает боковые, передний и задний отделы тел позвонков. При поражении трёх и более позвонков изменения более выражены. Однако в последнее время благодаря новым способам выявления патологии в позвоночнике, раннему применению современных антибиотиков, преобладанию продуктивной тканевой реакции воспаления, макроскопическая картина туберкулёзного спондилита стала схожей с таковой при гематогенном остеомиелите позвоночника. В смежных позвонках обнаруживают небольшую деструктивную полость, окруженную умеренно склерозированной костью, содержащую грануляции или рубцовую ткань. Грануляции чаще всего проникают в просвет позвоночного канала по ходу межпозвонкового диска. Секвестры выявляют реже. При отсутствии абсолютных доказательств туберкулёзной природы спондилита диагноз устанавливают по совокупности клинико-лучевых, лабораторных данных, туберкулинодиагностики, макроскопической интраоперационной картины и эффективности противотуберкулёзной терапии. Дифференциальную диагностику туберкулёзного спондилита проводят с воспалительными, опухолевыми, системными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травматическими повреждениями позвоночника. ТУБЕРКУЛЁЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Туберкулёзный коксит занимает одно из ведущих мест в структуре костносуставного туберкулёза, частота его возникновения колеблется в пределах 20%.
