Аллергодерматозы Аллергодерматозы • Аллергодерматозы – условно выделенная группа заболеваний кожи, ключевым звеном патогенеза которых является изменение реактивности и сенсибилизация • В данное понятие включены: – – – – Атопический дерматит Аллергический дерматит Крапивница Экзема ??? Реакция гиперчувствительности Ранняя фаза Зуд CNS/периферические нервы Медиаторы воспаления Активация гистамина Медиаторы воспаления Эритема, отек слизистых оболочек и кожи, выделения из носа Поздняя фаза Клеточная инфильтрация Активация плазматических клеток и синтез IgЕ Аллергиче ская р-ция Лихенификация Пруригинозные высыпания Заложенность носа Атопический дерматит – хронический аллергодерматоз Генетический фактор 3, 17, 20 хромосомы Аллергены – поливалентная сенсибилизация Ig E Атопический дерматит Несостоятельность барьерной функции: кожи – нарушение синтеза ФИЛАГГРИНА Микробный фактор – повышенная восприимчивость Расстройства вегетативной НС Coca A.F., Cooke R.A. On classification of the phenomena of hypersensitiveness. J immunol 1923, 10:445. Ферментопатии «Атопический марш»: последовательное развитие атопии дебютирует с атопического дерматита Преобладающие аллергические симптомы Аллергический ринит Атопический дерматит Астма 0 1 3 7 Holgate S.T. Allergy.– Mosby International, 1996. 8 15 Возраст (годы) Атопический дерматит Диагностика: 3 – 4 «больших» критериев • • • • Начало на первом году жизни – 60% Начало к 5 году жизни – 20% Зуд Типичная клиника и локализация для возрастных групп: – взрослые: лихенификация • дети – экссудативные, мокнущие высыпания • Персональный или семейный анамнез атопии • Течение хроническое или хронически - рецидивирующее Атопический дерматит 3 и более малых критериев • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Катаракта Хейлит Хронический конъюктивит Эритема кожи лица Экзема Пищевая непереносимость Неаллергический дерматит кистей Ихтиоз Повышение IgE Пиодермии Ихтиоз Dennie-Morgan складки Кератоконус Волосяной лишай Периорбитальная гиперпигментация Подчеркнутый рисунок кожи на кистях, подошвах Белый лишай Белый дермографизм Ксероз Повышенная чувствительность к шерсти Сильный зуд после контакта с водой Зуд кожи поддерживает порочный круг воспаления при дерматозах Дерматиты: атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, и др. ИНФЕКЦИЯ (+аллергия к грибам и супер-антигенам стафилококка) ЗУД ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ при расчесывании (эрозии, корочки) Russian National Consensus Document on Atopic Dermatitis R.M. Khaitov and A.A. Kubanova, Moscow 2002 . НЕВРОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Топическим ГКС трудно найти альтернативу в современной дерматологии в связи с их высокой противовоспалительной и противоаллергической эффективностью! До лечения Через 5 дней лечения Результат 5-ти дневного лечения экземы лица мазью Адвантан Wirksamkeit und Verträglichkeit von Methylprednisolonaceponat (Advantan®) in der Behandlung ekzematöser Erkrankungen im Gesicht H&G Zeitschrift für Hautkrankheiten Volume 77, Issue 4, pages 185–189, April 2002 действует локально в очаге воспаления • Липофильное соединение: легко проникает через роговой слой кожи в дерму • Пролекарство: активируется в очаге воспаления под действием ферментов воспаления (эстераз) • Активный метаболит депонируется в коже, задерживается в очаге воспаления • Минимальная системная биодоступность: при накожном применении в кровь попадает не более 2,5% активного метаболита – метилпреднизолона пропионата (МПП) • Полностью инактивируется в печени при первом прохождении Luger TА. Topische Dermatotherapie mit Glukokortikoiden – Therapeutischer index, Leitlinie der Deutschen Dermatologis-chenGesellschaft. 2004; 7:629-634. Mori M., Pimpinelli N., Gianotti B. Topical corticosteroids and unwanted local effects: improving the benefit/risk ratio. Drug Safety 1994;10,10,5: 406-412 Более 95% врачей оценивают лечение как высокоэффективное Атопический дерматит Другие дерматиты и экзема % числа пациентов 100% 96,7% 95.7% 97,3% 96,6% Значительное улучшение/ отсутствие симптомов Умеренный эффект Без эффекта Оценка врачей Оценка пациентов Оценка врачей Оценка пациентов Адвантан предлагает максимальное число лекарственных форм, что позволяет достичь оптимальных результатов терапии Эмульсия Крем Острое воспаление с мокнутием Острое/подострое воспаление без мокнутия Мазь Жирная мазь Подострое/ хроническое без мокнутия Длительное хроническое воспаление Сухость кожи (ксероз) – одна из причин зуда при атопическом дерматите • Уменьшение содержания церамидов (керамидов): кожа теряет способность удерживать воду • Нарушение синтеза фосфолипидов мембран клеток • Нарушение функции и снижение количества потовых желез потовых и сальных желез • Нарушение микроциркуляции и трофики кожи Herzberg J.J. Die Formen der Neurodermitis beim Kind//Kinderarzt. 1985. – Bd. 16. – N 10.- S. 1353 – 1358. Eniolras o. Peaux seches: conduite e tenir//Ann. Dermatol. Venerol. 1987.vol.114. – 2. – P. 281 - 283 БЕПАНТЕН крем создан для профилактики и лечения сухости кожи, а также для ежедневного ухода. Стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм Декспантенол Дополнительно увлажняет ДЕКСПАНТЕНОЛ ДОСТАВЛЯЕТ ВЛАГУ В ГЛУБИННЫЕ СТРУКТУРЫ КОЖИ, УВЛАЖНЯЯ ВСЕ ЕЕ СЛОИ Аллергодерматозы - основа для развития вторичного инфицирования • Атопический дерматит • Контактный аллергический дерматит Основные причины вторичного инфицирования при аллергодерматозах: • Зуд и эскориации • Нарушение свойств эпидермального барьера Атопический дерматит. Руководство для врачей. Ред. Ю.В. Сергеев. М., Медицина для всех, 2002, с.10 О.Б. Тамразова, А.С. Стадникова Новые представления об этиопатогенезе атопического дерматита.Consilium medicum, Педиатрия, 2014, 5-14 Wuthrich B, Schmid-Grendelmeier P. The atopic eczema/dermatitis syndrome. Epidemiology, natural course, and immunology ofthe IgE-associated (“extrinsic”) and the nonallergic (“intrinsic”)AEDS. J Invest Allergol Clin Immunol 2003; 13 (1): 1–5. Дерматология. Национальное руководство под редакцией Ю.С. Скрипника, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М.. Гэотар-Мед, 2011, 695-696 «Экзема» – собирательное понятие в МКБ-10 выделяется только монетовидная (нумулярная) экзема, остальные экзематозные заболевания относятся к различным дерматозам. Монетовидная экзема Экзематозные поражения кожи, всегда сопровождаются инфицированием! Маркова О.Н. Микробная экзема: клиника, патогенез и принципы лечения. Военно-мед журнал.2004;7:23-25 Файзуллин Е.В., Фазылов В.Х., Зинатулина Г.М. Микробная экзема. Казан мед журнал. 2009; 90 (3): 454-457 При атопическом дерматите кожа больных наиболее часто колонизируется стафилококком и грибами Золотистый стафилококк высевается: • в очагах лихенификации — 85—91% случаев • в очагах острого воспаления - 80—100% случаев • на видимо здоровой коже - 55—75% случаев Дрожжеподобные грибы высеваются у 39% пациентов У всех больных определяются специфические антитела к грибам Malassezia furfur Микробные антигены и суперантигены поддерживают аллергическое воспаление при атопическом дерматите Hauser C., Prins C., Lacour M. The role of infectious agents in atopic dermatitis. In: Leung D.Y.M., ed. Atopic dermatitis: from Pathogenesis to Treatment. New York: Champan&Hall 1996: 67—112 Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М.Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. Вестн дерматол венерол 2004; 1: 3—6 Алгоритм назначения стероидов Стероидочувствительные дерматозы: •Дерматиты (контактные, аллергические, после инсоляции, укусов насекомых и др.) •Атопический дерматит •Себорейный дерматит •Экзема •Роговая экзема •Псориаз •Красный плоский лишай Есть ли инфекция? Да Возможно Нет Псориаз Себорейный дерматит Роговая экзема Грибковая или бактериальная: ГКС+антибиотик и антимикотик Инфекция подавлена Инфекционный агент не определен: ГКС+антибиотик и антимикотик При выраженном гиперкератозе: ГКС+салициловая кислота Другие дерматиты Базовая терапия: ГКС Состав крема и мази Тридерм Тридерм крем Тридерм мазь В 1 г содержится активных веществ: Бетаметазона дипропианат 643 мг, что эквивалентно 0,5 мг бетаметазона Гентамицина сульфат 1 мг (1000 МЕ) Клотримазол 10 мг Вспомогательные вещества: парафин жидкий; вазелин белый; спирт цетостеариловый; пропиленгликоль; цетомакрогол-1000; спирт бензиловый; натрия двухосновный фосфат дигидрат; кислота фосфорная; натрия гидроксид вода очищенная Инструкции по медицинскому применению препаратов «Тридерм» парафин жидкий; вазелин белый При применении Тридерма индекс тяжести экземы у взрослых и детей с осложненными дерматозами снижается в 20 раз через 14 дней Открытое исследование эффективности препарата Тридерм при осложненных дерматозах у детей и взрослых. Крем Тридерм 2 раза в сутки – на пораженные участки кожи в течение 14 дней Результаты: • Снижение индекса EASI: Через 1 неделю - в 3,5 раза Через 2 недели - более, чем в 20 раз • Переносимость крема Тридерм оценивалась как ОТЛИЧНАЯ - у 40% больных, как ХОРОШАЯ – у 60% больных 70 пациентов: Дети 2-15 лет – 20 чел. Подростки 16-18 лет – 16 чел. Взрослые 19-54 лет – 34 чел. Кунгуров Н.В., Кениксфест Ю.В., Кохан М.М., Хосеева Е.Н., Гришаева Е.В. Комбинированная наружная терапия осложненных дерматозов, Клиническая дерматология и венерология, 2005, 2: с 33-37. Реологические характеристики препаратовдженериков не соответствуют характеристикам оригинального крема Тридерм Тридерм Результаты: Тридерм крем сохраняет структурномеханические свойства при температуре тела, Акридерм ГК крем при температуре тела нарушается. 4000 3000 2000 1000 0 500 Вывод: выявленные различия могут отражаться на показателях биодоступности оригинального и воспроизведенных препаратов. Канезон плюс 5000 Скорость сдвига 1см/сек Цель: сравнение реологических свойств кремов • Тридерм • Акридерм ГК дженерики • Канезон плюс Акридерм ГК 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Напряжение сдвига,* Па Реологические свойства препаратов при температуре 30о *показатель, характеризующий силу межмолекулярных взаимодей ствий в системе Е.И. Молохова, Ю.В. Сорокина Сравнительное изучение реологических характеристик оригинального препарата Тридерм и его дженериков в форма крема. Антибиотики и химиотерапия, 2014, 59, 5-6 Классификация хронической крапивницы Спонтанная крапивница Спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотека более 6 недель вследствие известной или неизвестной причины Индуцируемая крапивница Физическая крапивница -Симптоматический дермографизм1 -Холодовая крапивница2 -Крапивница от давления3 -Солнечная крапивница -Тепловая крапивница4 -Вибрационный ангиоотек 2/3 пациентов Холинергическая крапивница Контактная крапивница Аквагенная крапивница Marcus Maurer, Markus Magerl, Martin Metz, Torsten Zuberbier .Revisions to the international guidelines on the diagnosis and therapy of chronic urticaria. JDDG | 1610-0379/2013/1110 Причины хронической крапивницы Аутореактивность Инфекции ХК Идиопатическая Пищевые продукты Лекарственные средства П.В. Колхир. Крапивница и ангиоотек. Практическая медицина. М. 2012 Тактика лечения крапивницы Тригер Причины Активирующий ТК сигнал Активация ТК Медиаторы ТК Симптомы крапивницы Симптоматическая терапия Причина Urticaria and Angioedema. Zuberbier T, Grattan C, Maurer M (eds.).Springer 2010 РААКИ Федеральные рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Неседативные Н1-АГ 2 недели Увеличение дозы Н1-АГ до 4-кратной 1-4 недели Омализумаб, циклоспорин А, монтелукаст (при обострении короткий курс 3-7 дней ГКС) 1. Zuberbier T et al., The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; DOI: 10.1111/all.12313. 2. Федеральные рекомендации по диагностике и лечению крапивницы, РААКИ 2015 РОДВК Федеральные клинические рекомендации по ведению больных крапивницей Первая линия терапии: Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения ↓ Симптомы сохраняются в течение 2-х недель Вторая линия терапии: Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза* ↓ Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель Третья линия терапии: Омализумаб Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения. РОДВК - РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi/,доступно 19.01.2016 АГ-препараты II поколения Аффинность к H1-рецепторам Ki, нмоль/л* Относительная потенциальная активность** Дезлоратадин 0,87+0,1 201 Цетиризин 47,2+10 3,7 Эбастин 51,7+6,8 3,4 Лоратадин 138+23 1,2 Фексофенадин 175+68 1,0 Препарат *Ki— это концентрация конкурирующего лиганда, если он соединён с половиной доступных рецепторов в равновесном состоянии системы. Чем ниже Ki — тем большее сродство к рецептору имеет данный лиганд **Активность препарата относительно активности фексофенадина, принятую за 1 DuBuske L.M. Pharmacology of Desloratadine. Special Characteristics Clin Drug Invest 2002; 22 (Suppl. 2): 1-11 Фармакокинетические параметры АГ препаратов II поколения Препарат T1/2, часы [1] T до эфф. мин [1,2] T max, часы [1] 27 30-180 3 6,5-10 20-60 1 Эбастин 10,3 60-180 2,6 Фексофенадин 14,4 60-120 2,6 Рупатадин 5,9 45-60 0,75 Дезлоратадин Цетиризин T1/2 – период полувыведения T до эфф — время до проявления антигистаминного эффекта Tmax - время достижения максимальной концентрации 1. Canonica GW, Blaiss M. Antihistaminic, anti-inflammatory, and antiallergic properties of the nonsedating second-generation antihistamine desloratadine: a review of the evidence. World Allergy Organ J. 2011;4(2):47-53. 2. Инструкции по применению лекарственных препаратов www.rlsnet.ru Эффективность и безопасность Эриуса в лечении крапивницы Крупномасштабное постмаркетинговое исследование 965 дерматологов, аллергологов и врачей общей практики 9246 пациентов в возрасте старше 12 лет без противопоказаний к терапии дезлоратадином 24,9 мес - средняя продолжительность крапивницы на момент включения пациентов в исследование 40,4 (1-238) дня - средняя продолжительность терапии дезлоратадином Augustin M, Ehrle S. Safety and efficacy of desloratadine in chronic idiopathic urticaria in clinical practice: an observational study of 9246 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(3):292-9. Динамика количества волдырей при применении Эриуса % пациентов N=9246 пациентов с ХСК Количество волдырей P< 0,0001 Augustin M, Ehrle S. Safety and efficacy of desloratadine in chronic idiopathic urticaria in clinical practice: an observational study of 9246 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(3):292–9. Большинство пациентов отметили Эриус как более эффективное средство, чем Цетиризин и Фексофенадин N=9246 пациентов с ХСК Augustin M, Ehrle S. Safety and efficacy of desloratadine in chronic idiopathic urticaria in clinical practice: an observationalstudy of 9246 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(3):292–9. Эриус – эффективный и безопасный препарат в лечении хронической спонтанной крапивницы способствует быстрому и эффективному улучшению сна, дневной активности и качества жизни;1 один из наиболее изученных антигистаминных препаратов в лечении хронической крапивницы; отсутствие седации и влияния на когнитивные функции;1 отсутствие кардиотоксичности; минимальные взаимодействия с пищей и лекарствами;2,3 антигистаминная, противоаллергическая и противовоспалительная; активность.4 1. . Neoclarityn® Summary of Product Characteristics. At: http://emc.medicines.org.uk/; 2. Bloom et al. Curr Med Res Opin. 2004;20:1959; 3. Affrime et al. Clin Pharmacokinet. 2002;41(suppl 1):13. 4. Agrawal. Clin Exp Allergy. 2004;34:1342. Атопический дерматит, осложненный бактериальной инфекцией Вторичное инфицирование кожи при атопическом дерматите Вторичное инфицирование кожи при атопическом дерматите Атопический дерматит, осложненный бактериальной инфекцией Грибковая инфекция (кандидоз) 9% Атопический дерматит, осложненный грибковой инфекцией (микоз гладкой кожи) Фото из руководства для врачей “Атопический дерматит у детей” под редакцией проф. Н.Г. Короткого 2003г. Фото из руководства для врачей “Атопический дерматит у детей” под редакцией проф. Н.Г. Короткого 2003г.
