ПРЕДПЛЕЧЬЕ Передняя область предплечья Границы: верхняя дистальнее — горизонтальная линия, уровня локтевого сгиба проведенная на 4 см нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области Слои: 1. Кожа • Тонкая 2. ПЖК • • Рыхлая, слоистая У внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция предплечья [fascia antebrachii] • • • В проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается С локтевой стороны срастается с локтевой костью От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: латеральное, переднее и заднее: • Латеральное фасциальное ложе [соppartimenti antebrachii lateralis]: o спереди и латерально — собственной фасцией o медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью o сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой Содержимое: m. brachioradialis. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва • Переднее фасциальное anterius] ограничено: ложе предплечья [соppartimenti antebrachii o спереди — собственной фасцией o сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой o латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой o медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости Содержимое: мышцы в 4 слоя 1. В первом слое лежат 4 мышцы: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres 2. Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis 3. глубокий листок фасции отделяет два первых слоя от третьего 4. В третьем слое лежат m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus 5. В четвертом слое располагается m. pronator quadratus Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова Стенки: o спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus o сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией o латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка o медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью o вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями: 1. Снизу переходит в канал запястья [canalis carpi] 2. Через отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия, сообщается с задним фасциальным ложем предплечья Коллатеральный кровоток на предплечье Лучевая, локтевая и передняя межкостная артерии идут параллельно и имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой: Проекции: • N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus • N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости • Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья • Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде • A.ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии Задняя область предплечья Границы: верхняя — линия, отстоящая на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости Задняя область отделена от передней вертикальными линиями надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья Слои: 1. Кожа • 2. ПЖК Толстая от • развита относительно слабо, содержит сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica. Проходят Nn. cutanei antebrachii posterior (ветвь n. radialis) lateralis et medialis 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция • • • В верхней половине имеет вид апоневроза С локтевой стороны плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. Brachioradialis Заднее фасциальное ложе предплечья [compartimentum antebrachii posterius] Стенки: передняя — кости предплечья и межкостная перепонка задняя — собственная фасция латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости 5. Мышцы-разгибатели запястья и пальцев (два слоя) • Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. • Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок: o глубокая ветвь лучевого нерва [r. profundus n. radialis] приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость o задние межкостная артерия и вены [a. et vv. interossea posterior] – из верхнего отверстия межкостной перепонки o n. interosseus posterior - продолжение глубокой ветви лучевого нерва, располагается латеральнее артерии • В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку (анастомозирует с a. interossea posterior) Проекции: Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок Кровеносные сосуды и нервы области предплечья. Поверхностные мышцы-сгибатели и плечелучевая мышца разделены, а большая часть сопровождающих вен удалена ЗАПЯСТЬЕ Передняя область запястья Границы: от предплечья отграничена поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости лучевым и локтевым краями отделена от задней области запястья от ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости Слои: 1. Кожа • Тонкая 2. ПЖК • • Развита слабо С локтевой стороны — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis • С лучевой стороны —v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis • Посредине — r. palmaris n. median 3. Собственная фасция • • Утолщенный дистальный отдел фасции предплечья Расщепление фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее 4. Сухожилие m. flexor carpi ulnaris С локтевой стороны, прикрепляется к гороховидной кости и далее к V пястной кости Сухожилие m. flexor carpi radialis • С лучевой стороны, прикрепляется к основанию II пястной кости, окружено синовиальным влагалищем Сухожилие m. palmaris longus • • Проходит по средней линии области, переходит в ладонный апоневроз 5. Удерживатель сухожилий сгибателей [retinaculum musculorum flexorum] – • Образует канал запястья [canalis сухожилия сгибателей и n. Medianus carpi] через • Стенки канала: передняя - поверхностная, retinaculum musculorum flexorum который самая проходят мощная часть задняя — глубокий листок и кости запястья • Содержимое канала: медиальную часть занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латеральнее располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus. Проекции: Локтевой сосудисто-нервный пучок – у латерального края гороховидной кости (здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва) Лучевая артерия - у латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis (пальпируется ее пульсация) Средняя поперечная складка лучезапястного сустава запястья служит проекционной линией Удерживатель сгибателей и взаимное расположение органов, входящих в туннель запястья Задняя область запястья Границы: поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от л инии, проходящей через верхушку шиловид ного отростка лучевой кости. Слои: 1. Кожа • Тонкая, подвижная 2. ПЖК • Рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость 3. Собственная фасция удерживатель разгибателей [retinaculum musculorum • Образует extensorum] • От него отходят фасциальные перегородки, прикрепляющиеся к костям и связкам запястья => образуется 6 каналов (в них располагаются сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами): 1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radialis longus et brevis. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale – соединение тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой арте рий и веточек от межкостных артерий От сети идут ветви: • к ближайшим суставам • во 2,3,4 межкостные промежу тки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales «Анатомическая табакерка» - треугольное углубление, которое образуется при сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении Лучезапястный сустав (articulation radiocarpalis) Образован костями: лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis Капсула сустава фиксирована по краям сочленованных поверхностей, имеет дефекты, через которые сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий (чаще всего с локтевой синовиальной сумкой ладони) Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного посредством fibrocartilago triangularis, но у 40 % людей сообщается с ним Синовиальная оболочка капсулы образует recessus расположенный между костями в передней области предплечья sacciformis, Пункция: проводится над сухожилиями разгибателей, дистальнее шиловидного отростка лучевой кости, между сухожилиями разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца КИСТЬ Тыл кисти Слои: 1. Кожа • Тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов 2. ПЖК • • Рыхлая, может скапливаться отечная жидкость Располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica 3. Собственная фасция кисти [fascia dorsalis manus] • Хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II 4. Подапоневротическое пространство тыла кисти Ограничено по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям. Содержимое: сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi • intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно Сообщения: с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья 5. Глубокая фасция • Покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы A. radialis из «анатомической табакерки»: o идет сквозь I тыльную межкостную мышцу на ладонь для образования глубокой артериальной дуги ладони o дает ветвь к I пальцу и участвует в формировании rete carpi dorsale Ладонь Границы: проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка межпальцевые складки Слои: 1. Кожа лучевой кости дистальная — • • Толстая, особенно развит роговой слой От кожи в глубину отходит множество перемычек => кожа ладони малоподвижна соединительнотканных 2. ПЖК • Ячеистая (гной распространяется с поверхности в глубину) 3. Поверхностной фасции нет (за ее счет образованы перемычки) 4. Собственная фасция • Тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом 5. Глубокая фасция • Покрывает три промежутков ладонные межкостные мышцы II—IV межпястных Ладонный апоневроз [aponeurosis palmaris] Имеет треугольную форму Начинается от нижнего края retinaculum mm. flexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы. В дистальном отделе апоневроза и (основание треугольника) между продольными поперечными пучками, fasciculi transversi, жировой имеется три промежутка комиссуральные отверстия. Они заполнены клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии. От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная (прикрепляется к III пястной кости) и медиальная (прикрепляется V пястной кости). Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное. Среднее ложе ладони [compartimentum palmaris medius] имеет четыре стенки: передняя – ладонный апоневроз латеральная — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; медиальная — медиальная межмышечная перегородка; задняя — глубокая фасция, покрывающая ладонные межкостные мышцы, и горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки. Сообщения: с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное. Подапоневротическое пространство ограничено: • • спереди – ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной межмышечными перегородками, • сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. и медиальной Содержимое: поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris Если читать первые буквы названий нервов начиная поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU) с медиальной Сообщения: 1. C подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия 2. По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства Подсухожильное клетчаточное пространство ограничено: • • • спереди — сухожилиями глубокого сгибателя пальцев по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц Содержимое: глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus Сообщения: 1. С запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова 2. по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев 3. вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством Латеральное ложе [compartimentum palmaris lateralis], или [ложе thenar] ограничено: • • спереди — собственной фасцией сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью • медиально — латеральной межмышечной перегородкой • латерально — замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости Содержимое: мышцы I пальца кисти: mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, а также tendo m. flexoris pollicis longi Медиальное ложе [compartimentum palmaris medialis] или [ложе hypotenar], ограничено: • спереди и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости; • • сзади — V пястной костью; латерально — медиальной межмышечной перегородкой. Содержимое: мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец [m. abductor digiti minimi] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] и короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis] Проекции: Двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца проксимальная треть складки thenar (здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела)) Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги – проксимальная поперечна складка ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев Сухожилие длинного сгибателя I пальца – линия, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца Проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговые суставы проецируются на дистальную поперечную складку ладони Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза – межпальцевые подушечки В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II— IV пальцев Ладонный апоневроз после удаления кожи и ПЖК Поверхностные сосуды и нервы ладони. Удалены кожа, ПЖК и ладонный апоневроз Операции при флегмонах кисти Флегмона тыла кисти: Глубокая флегмона (подапоневротическая) Поверхностная флегмона (подкожная) Флегмона ладони: Поверхностная флегмона: Кожный абсцесс Ладонная флегмона надапоневротическая Межфаланговая флегмона (комиссуральная) Глубокая флегмона: Флегмона тенара Флегмона подапоневротическая среднего ложа ладони Флегмона гипотенара Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 разрезы по Войно-Ясенецкому-Пику Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара 1 – разрез по Изелину, проходящий по первой межпальцевой складке 2 – разрез по Канавелу, проходящий несколько кнаружи от кожной складки, ограничивающей тенар от срединной части ладони – разрез на тыльной поверхности кисти, проходящий в непосредственной близости от I 3 пястной кости Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации* * Флюктуа́ция (лат. fluctuatio волнение, колебание) – симптом наличия жидкости (гноя, выпота, крови) в замкнутой полости с эластичными стенками Подапоневротическую флегмону тыла кисти вскрывают разрезами над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки ПАЛЬЦЫ Ладонная поверхность пальцев Слои: 1. Кожа • Плотная, малоподвижная 2. ПЖК • Ячеистая (из-за перегородок) На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция. • По боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов 3. Костно-фиброзные каналы (на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев) • Образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов • На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные • 1-сухожилие мышцы-локтевого сгибателя запястья 2-сухожилия мышцы-глубокого сгибателя пальцев 3-сухожилия мышцы-поверхностного сгибателя пальцев 4-удерживатель сухожилий мышц сгибателей (поперечная связка запястья) 5-обшее синовиальное влагалище сухожилий мышц-сгибателей 6-фиброзное влагалища сухожилий пальцев кисти 7-синовиальные влагалища сухожилий мышц сгибателей пальцев кисти 8-синовиальное влагалище сухожилия мышцыдлинного сгибателя большого пальца кисти 9-сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти 10-синовиальное влагалище мышцы-лучевого сгибателя запястья. Синовиальное влагалище сухожилия. А – поперечный срез, Б – продольный срез. 1 – фиброзный слой, 2 – синовиальный слой, 3 – сухожилие, 4 – синовиальная полость, 5 – брыжейка сухожилия (мезотендиний) Сухожильная брыжейка [mesotendineum] образуется в месте перехода фиброзного слоя в синовиальный. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия. Проекции: Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей. линии, Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Тыльная поверхность пальцев Слои: 1. Кожа – • Тоньше, чем на ладонной поверхности 2. ПЖК • • Выражена слабо, рыхлая На боковой поверхности ближе к тыльной проходят сосудистонервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii тыльные 3. Сухожилия разгибателей, сухожилия червеобразных и межкостных мышц Панариции Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 — подногтевой панариций 2 — паронихий (=околоногтевой панариций) 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь 5 — кожный панариций 6 — подкожный панариций 7 8 9 10 11 12 — — — — — — подкожный панариций в виде «запонки» сухожильный панариций суставной панариций костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца) секвестрация концевой фаланги пандактилит При подкожном панариции ногтевой фаланги выполняют клюшкообразный разрез Все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает Подкожные панариции 2 -й и 3 -й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами При паронихии рассекают поперечным разрезом (по Канавелу) кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза (на протяжении гнойного инфильтрата). Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают и резецируют отслоенный гноем край ногтя. Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, либо трепанационной фрезой (1 и 2 на рисунке) При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки (3 и 4 на рисунке)
