Инновации диагностической эндоскопии ж елудочно – кише
реклама
Инновации диагностической эндоскопии ж кише чного тракта. Опубликовано в ж урнале A К.Ю .М RS M елудочно – EDICUS, 2009г араховский С.В. Белявская ГУ Р еспубликанский научно-практический центр «Мать и дитя В ведение Количество технических инноваций, появившихся в гибкой эндоскопии за последние пять лет, в десятки раз превышает их внедрения в 20 веке. Е заре эндоскопии соверше сли на нствование аппаратуры представляло собой уникальную для 60-х годов фиброволоконную оптику, с последущим решением технических задач по оптимизации диаметра аппарата, четкости изображения, управляем ости проведения по органу и тотальный осмотр его, прицельному получению биопсийного материала для морфологического исследования, то уж е в 80-е эндоскопия стала вооружаться видеоэлектронной техникой. В отличии от ф оскопов, которы е иброволоконны е непосредственно передаю х энд т световы сигналы , электронны е видеоэндоскопы преобразую т световы е сигналы в изображ ения через электронны е сигналы посредством элем ентов пол упровод ника и позволяю т реализовать различны е формы электронной обработки изображ ения и его анализа. В настоящее врем я, уж е невозм ожно себе представить проведение эндоскопического исследования без соврем енной видеоэлектронной техники. О на позволяет не только визуализировать эндоскопическую картину осматриваем ого органа, но и детализировать её структурную характеристику, использовать реж им увеличения, а также сохранить видеозапись для динамического наблю дения. Появление новых технологий заставляет специальность эндоскопии переж ивать револю ционные изменения. Т ребования наше го врем ени таковы, что не достаточно получить м аксимально качественное изображ ение, необходим а более показательная диагностическая ценность визуализации, что не возмож но со стандартным оптическим изображ ением. Перед врачами-эндоскопистами ставятся новые диагностические задачи, решение которых возмож но при поним ании, какая из новейших м етодик им еет доказанную более высокую специфичность и чувствительность, чтобы эфф ективно использовать ее на 1 практике. Для наше й страны это тем более актуально, так как существую систем а закупок подразум евает написание «Задания на закупку щая с определением необходим ых технических параметров, им енно врачом, которы й впоследствии будет использовать данное оборудование. Ч тобы быть грамотным специалистом в области эндоскопических инноваций, необходимо следить за возрастаю щим с геометрической прогрессией информационным потоком. Т ак число публикаций, касаю щихся проблем ed, возросло в десятки раз за диагностической эндоскопии, по данным P ub M последние три года. щейся Ц ель: Провести поиск и анализ доказательной информации, касаю проблем развития соврем енной диагностической эндоскопии ж елудочнокишечного тракта, по данным зарубежной литературы. В связи с накопленным разнообразием информации о новых технологиях, возникает потребность установления интернационально применим ой терм инологии эндоскопических м етодов. Т ак H.T ajri, H.N iw a [1] предлагаю т деление м етодов получения изображения при эндоскопии следую щим образом: М етодологическая классификация эндоскопического изображ ения: 1.стандартный (белый свет) 2.методы специализации (усиления) изображения 2.1 м етоды цифр овой обработки сигнала вклю E nhancem врем чая Fuji Intelligent Color ent(FISE)[2], картирование изображения в реальном ени, адаптивное структурное усиление, определение индекса гем оглобина и возмож но систем у IScan, являющую ся комм ерческим продуктом фирм ы Pentax 2.2 оптически – цифр овые методы ( вклю чая освеще ние слизистой узковолновым светом ( I), освещение слизистой инфракрасным NBсветом 2 (IRI ), получение автофлюоресцентного изображения( AFI) 2.3 хром оэндоскопия 3.увеличения (оптический, электронный) 4.микроскопия (оптическая, конфокальная) 5.томография (эндосонография, оптическая когерентная том ография) [1] Это предложение было обсуж дено на сим позиуме по новым технологиям эндоскопических изображений в Японии на Гастроэнтерологической Н (JD W ) 2007 в Кобэ, и бы ло представлено авторами H.T ajri, H.Ni w урнале «Endoscopy еделе aвж с разреше нием от И сполнительного органа Я понского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Преж де чем приступить к описанию составляющих приведенной классификации следует привести некоторые физические понятия оптики. Природа и распространение света. Свет и длина волны Свет - электромагнитная волна, им еющая характеристики волны и частицы. Далеко не все электромагнитные волны являют ся световым и, а только те, которые вызы вают у человека зрительное ощущение. К световому излучению относятся только волны с определенной частотой колебания и длиной волны. В идимая длина волны колеблетс я от 400 до 760 нм . Р азличная длина волны восприним ается как различный цвет. Х отя восприятие цвета различно в зависимости от психологического состояния каждого человека, 400нм , в среднем восприним ается как синий, 550нм - как зеленый, и 600нм - как красный цвет. В ообще, насыщенность цвета ум еньшается, когда свет содержит больше длин волн. Другим и словами, синий свет, им еющий узкий спектр, выглядит более ярким, по сравнению со светом более широкого спектра. С вет, им еющий спектр в пределах диапазона м ежду 400 и 700 нм, выглядит белым. Цвет, поглощение и отражение 3 Когда белый свет освещает поверхность яблока, пигм поглощает свет в пределах от 400 - 550 нм ент в коже яблока . Поглощенный свет преобразуется в тепловую энергию . Другим и словами, энергия в сине-зеленом диапазоне от белого света преобразована, чтобы нагреться. Непоглощенный свет в пределах от 550 - 700 нм отражен. От енный свет достигает наших глаз, и яблоко восприним ается красным . Как яблоко см отрелось, если бы освещалось фиолетовым светом, вм есто белого? Фиолетовый свет, главным образом состоит из сине-зеленого света, соответственно такой свет поглощается пигм ентом, и почти никакой свет не отраж ается, яблоко выглядит черным.[3]. Р ассеивание света При распространении света в оптически м отражению и передаче света необходим утной среде в дополнение к о учитывать и дисперсию . Когда свет ударяет по м ножеству м елких частиц различных разм еров, содерж ащихся в биологических ж идкостях, он распространяется трёхм ерно, происходит многок ество частиц. ратное рассеи вание Распространение света в биологической ткани. множ Когда свет входит в биологическую ткань, часть его отражается над поверхностью, а часть распространяю тся в пределах ткани. Многократное рассеивание происходит среди мелких частиц, таких как ядра и органоиды клеток. В результате, свет диффузно распространяется в ткани. Глубина распространения света определяется его длиной волны . Красный свет, им ея длинную длину волны, распространяется широко и глубоко, в то врем я как синий, им ея короткую длину волны, распространяется в м диапазоне. Ч рассеянного света поглощается кровью еньшем асть , точнее, гем оглобин поглощает сине- зеленый свет. В составе ж елудочно-кишечной слизистой кроме как гем оглобин, у остальных ком понентов таких как, ядра клеток и волокна ткани, не им еют цветов. Поэтом у, цвет слизистой оболочки ж елудочно-кишечного тракта в основном определен гем оглобином. [3]. Принципы форм ирования видеоэндоскопического изображения. 4 Необходим о понимать что, проводя анализ зарубежных публикаций об эндоскопии, датируемых X I веком ,м ы получаем информацию об видеоэндоскопии и ее (видеоэндоскопии) прогрессе, но данную , обобщенную информацию нельзя экстраполировать на фиброволоконную эндоскопию . Получение сигнала видеэндоскопическим комплексом , подразум обязательное наличие нескольких компонентов: прибора восприним евает ающего фотоны света и преобразую щего их в электронные сигналы, процессор который восприним ает данные сигналы и обрабатывает их с использованием одной из существую щих цветовых схем (RGB , NT S онитора воспроизводящего C и др.) и м данную цветовую схему. Р азрешение и контраст - показатели, характеризующие качество изображ ения. Изображение хороше го качества не м ожет быть при высоком разрешении, но низким по контрасту. Качество изображ ения чёткое, когда уровни разрешения и контраста высокие. Р азрешение определяет способность оптического устройства показать тонкость деталей в изображ ении. Р азреш ение определено числом пикселей ПЗС- атрицы, обработкой сигнала и особенностями линзы . ПЗС м атрица– это устройство восприним аю щий фотоны света. Наличие П ЗС м атрицы и развитие ее сделало возм ожным прогресс видеоэндоскопии, однако принцип строения остается неизменным до сих пор. В ду исследователи из Bell Laboratories Уиллард Боил и Дж 1969 го орж См ит сформулировали идею Прибора с Зарядовой Связью (ПЗС) для регистрации изображ ений, а в 1980 году S ony представила на рынок первую цветную видеокамеру на основе ПЗС м атрицы. ПЗС м атрица - специализированная интегральная м икросхема, состоящая светочувствительных фотодиодов, выполненная на основе крем пиксель ПЗС м атрицы - это четы ре фотодиода порытые специальным пропускаю щим (фильтр Байера). Количество пикселей определяет возмож фильтром свет определенной длины волны ности разрешения м видеосигнала формата P A C – 410 000 пикселей. В ния. Один атрицы. Для получения L достаточно 560 000 , NTS идеоэндоскопы с такой ПЗС матрицей обеспечиваю т видеосигнал стандартного разрешения. Сейчас м ногими авторами предлагается понятие – «эндоскопия высокого разрешения (High Resolution E ndoscopy - HRE). В такой ситуации высокое 5 разрешение обеспечивается ПЗС(прибор с зарядовой связью количеством пикселей более 1,3 м ) м атрицей с иллиона. В подавляющем большинстве это аппараты обеспечиваю щие получение видеоизображ ения в каком либо из форматов HD( 720р, 1080i, 1080p). У каж дого производителя им еется по несколько видеоэндоскопов обеспечиваю щих воспроизведение сигнала такого разрешения. Контраст определен как отношение плотности или яркости м ежду образцом и его фоном. Показатель, описы вающий ясность, даёт возм ожность определить, как ярко предм ет выделяется на фоне или наоборот. Изображ ение не м ожет быть чётким , если его ясность низкая, даже при высокой контрастности. Обы чная эндоскопия (белы й свет): Белый свет необходим, чтобы восприним Б ать естественный цвет объекта. ел й свет, покры вая вид им иапазон длин вол ны , используется для освещ чтобы получить изображ акроскопическим представлениям. Э ый д ения, ения, наибол ее прибл иж енны е к м та техника мож ть подразделена на разнообразны ет бы е м етоды в зависим ости от типаисточника света, цвета, тем пературы, и т.д. М изображ етоды специализации (усиления) ения: Э контрастирования м ти методы разработаны елких кровеносных сосудов и детализации поверхности слизистой оболочки. Э испол и оптическим с целью то реал изуется путем ьзования источника света с различны и особенностям и, которые отличаю тся от обы чного белого света, а такж е через использование алгоритм а ком пью теризированной обработки изображения. В зависим ости от целей и средств отображ ения предлагаю обработки сигнала. F ICE (F етод цифровой обработки uji Intelligent Color Enhancement) - м сигнала, при котором из обы теризированной обработки, производ тся иразличныеалгоритмы чного изображ ится искл ю щ егося изображ определ енны х цветовы е реального врем ения посредством компью чение из ф ения х составляю щ их в реж ени. Эта ормирую им технология обработки изображения была развита, чтобы оценить спектральную информацию от данных изображ ения RGB , полученных через обычную эндоскопию и лучше характеризовать структур ткани слизистой оболочки. ы 6 NB I (narrow band imaging) - оптическая технология повышения качества изображ ения, которая, используя особенности узкого спектра света, увеличивает контрастность сосудистого русла в поверхности слизистой оболочки. Он предназначена для восприятия объекта не в естественном цвете, а способна извлекать свет заданной длиной волны. NB I использует узкие спектры синего света (400-440nm ) и зеленого света (540-560nm). NB I использует оптическое явление, при котором - глубина проникновения света в ткани зависит от длины волны; чем короче длина волны, тем более поверхностное проникновение. Поэтому, в видим ом спектре, синий свет проникает наиболее поверхностно (то есть отображ ение слизистой оболочки), в то врем я как красный свет проникает через самую глубь (то есть отображ ение подслизистой оболочки). Кроме того, свет короткой длины волны такж е вызывает м еньше рассеивания. В NB I были суж ены полосно-пропускаю щие диапазоны красных, зеленых и синих компонентов белого света, а относительная интенсивность синего св ета была увеличена. Т ать биологическую ехнология позволяет наблюд ткань в свете с узким спектром, который полностью поглощается кровью и не распространяются вокруг, в отличии от обычного света широкого диапазона. Т ак, вычленена длина волны света 415 нм , чтобы выделять капилляры, находящиеся более поверхностно в слизистой, и 540 нм для сосудов, более крупных, чем капилляры, располагаю щиеся глубж е относительно поверхности слизистой. Капиллярные кровеносные сосуды на поверхности при наблю дении в NB I восприним аются в коричневатом цвете, а сосуды в более глубокой части восприним аются в цианотичном оттенке. В сны о многих опухолях плотность кровено х сосудов в поверхностном слое слизистой оболочки становится высокой. Т ак, наприм ер, в случае карциномы в ногослойном плоском эпителии пищевода - расширение, извилистость и изменение фо рмы внутриэпителиальных папиллярных капиллярных петель intrapapillary capillary loop (IPC L) - является характерной особенностью данной патологии, и при NB I воспринимаю Наряду с контрастированием тся как коричневатые пятна. м елких кровеносны х сосудов, при NB I улучш ается изображ ение структуры слизистой оболочки, обеспечивая отличную визуализацию поверхностных деталей слизистой оболочки. Т ак, узкоспектральная эндоскопия обеспечивает детальное исследование м икроархитектоники слизистой оболочки в зоне сегмента цилиндроклеточной м етаплазии, и с помощью этой 7 м етодики определены 5 типов рисунка слизистой оболочки, соответствующие типу эпителия в сегм енте цилиндроклеточной м етаплазии, что актуально для диагностики пищевода Барретта. A FI (автоф лю оресценция) - передовая технология изображ способна улучш ить обнаруж ения, которая ение раннего рака по различной степени интенсивности ф лю в сравнении с окруж оресценции, ее цвету, аю щ ей неповреж д енной тканью. Т ехнология использует свет с короткой длиной волны, который в подэпителиального слое возбуж дает определенны е эндогенные м олекулы, испускаю щие автофлюоресцирую щий свет. На норм альных здоровых участках автофлю оресценция более сильная по сравнению с участками, пораж енными опухолью . Это объясняется тем, что утолщение слизистого слоя и увеличенное количество кровеносных сосудов, вызванное патологическим и изменениям и, препятствует прохождению лучей автофлюоресценции. Т ак, когда синий свет возбуждения достигнет подслизистого слоя, здоровая ткань будет фл ю оресцировать зелены й цвет. Однако, при наличии какого-либо утолще ния слизистой и увеличении васкуляризации её, фл ум еньш ится, и дефект будет в красном цвете. юоресценция ткани IR I (инфр акрасное изображ ение) разработано для визуал изации глубоких тканей,используя инф ракрасный свет. IR I использует источник света с д вум я разл и инф ракрасны х вол н. Р азличие в поглощ теле подчеркнуто в циф ф орме. Э етод демонстрирует диагностические данны сосудов из глубоких сл оев слизистой обол но собрать инф орм ичны и диапазонам ении света в человеческом ровой тот м е от кровеносных очки, гд ацию с е труд видим ым светом [1]. Х ромоэндоскопия - метод приж изненной окраски слизистой оболочки во врем я эндоскопического исследования с пом ощью специальных красителей, которые распыляю тся на поверхности слизистой для улучшения обнаруж новообразований и предопухолевой патологии. По м еханизму действия красители различаю т на адсорбирую щие, контрастные и реактивны е. Х ромоэндоскопия является относительно простой в исполнении и недорогой м етодикой, но на ее результаты влияю т случайные и субъективные факторы. Эта техника связана с 8 некоторыми важными ограничениям и. В о-первых, она требует использования красителе й и катетеров для распыления, что удлиняет полное время процедуры. В о-вторых, техника зависит от эндоскописта, и требует опыта для оптимальных результатов. В -третьих, возмож но неравном ерное распространение красителя на слизистой оболочке. В -четвертых, при проведении хром оэндоскопии невозмож но вернуться (переклю читься) к обычному осмотру. Наконец, м орфология слизистой оболочки состоит из слизистой оболочки и из сосудистого рисунка, изображение которого мож ет быть затенено при помощи окрашивания. Некоторые исследования показали, что хром оэндоскопия м ожет улучш ить обнаруж ение неоплазии, но другие бы ли не в состоянии подтвердить эти результаты [3]. Ком бинация хром оскопии с увеличиваю щей эндоскопией более эфф ективна. Т ак, в настоящее врем я общепризнанной является классификация pit pattern (S .Kudo, 1994), основанная на изучении поверхности 1676 полиповидны х образований толстой кишки.[4]. Условием для применения классификации pit pattern (S .Kudo, 1994) при увеличиваю является тщательная подготовка толстой кишки и хром щей колоноскопии оскопия 0,2% раствором индиго карминового, что позволяет выявлять поражения диаметром енее 5 мм. В период освоения м етодики отмечается вы сокий процент ошибок (33% - 50% ) при оценке типа структуры ям ок. При ретроспективной оценке соотноше несовпадения эндоскопических и морфологических диагнозов при пересм ние отре значительно сократилось.[5]. Эндоскопия с увеличением : Эндоскопия в реж им е увеличения, позволяю т проводить детальный осмотр поверхности слизистой оболочки и её сосудистого рисунка. Функция увеличения в эндоскопах идентична оптическим и цифровым комм ерчески доступных систем. Оптический м етод Отличное качество увеличенного изображ функциям м асштабирования ения поддерживается оптическим 9 асштабированием, где важную роль играет новый набор линз. Л м инза асштабирования связана с наконечником иченны еизображ ения из эндоскопа,и увел ПЗС-м атрицы воспроизводятся на м ониторе, что позволяет непосредственно визуализировать м елкие кровеносные сосуды и детальное изображ поверхности слизистой (то есть "м орфологию слизистой оболочки"). ение Циф ровой м етод Цифровое м асштабирование искусственно увеличивает уж е захваченное изображ ение, полученное из ПЗС П -м атрицы. оскольку увеличенное изображ ение получено через обработку сигнала, этот етод им еет тенд енцию ум еньш ения, так как разреше ние ать качество изображ изображ ения не улучшается соразмерно с увеличением. Е ще неизвестно, им еет ли такое цифр овое увеличение клинически соответствую щее значение в визуализации слизистой оболочки и микрососудистого русла.[3]. Ц отка сигнала позволяет использовать различны такие как вставка м еж ду пикселям , чтобы использовать ифровая обраб е средства, и. Э тот подход применим другиедиагностические м етоды[1]. М икроскопическая эндоскопия: М я предназначена, чтобы икроскопическая эндоскопи получить изображ ения близкие к цитологической м икроскопии, используя 500-1000-кратное увеличение. Данные технические реше ния и предполагаем ая м етодология направлены на получение приж изненной эндоскопической гистологии. М огут использоваться только после определение структурных изменений слизистой и нуж дается в предшествую щем эндоскопическом скрининге(аппараты среднего класса затем аппараты высокого разрешения). Оптический м етод Данная технология базируется на использовании м ини-зондов, которые проводятся через инструм ентальный канал эндоскопа или встраиваю тся, эндоскоп фиксируют на определенном фокусном расстоянии посредством 10 прозрачного колпачка, и исследую т слизистую под увеличением от 450 до 1100 раз. В озможно использование данной техники для эндоскопической и гистологической диагностики аденокарциномы толстой кишки, плоскоклеточного рака пище вода. Для диагностики пище вода Барретта слизистую предварительно окрашиваю т метиленовым синим. Конф окальная м икроскопия Э тот метод разработан, чтобы достигнуть детализированного изображ клеточном уровне посред ством окальнойоптической систем ения на конф , которая выборочно передает инф орм ацию изображ ений, изучая только ту, что располож ена в ф окусе осм отра. П роводя секционирование оптическом , достигается вы сокая степень разреш ерную Т енияи возм инф ож орм способом ность получать точную трёхм ацию . омографическая эндоскопия: Эндоскопическая ультрасонограф ия Эндосонография - м етодика основанная на интеграции ультразвукового датчика в дистальный конец эндоскопа. Ч астота применяем ого ультразвука как правило высокая, для визуализации близко леж качестве ком ерческого продукта предлагаю секторного сканирования, а так ж ащих к датчику структур. В тся датчики радиального и е м ини датчики радиального сканирования пом ещаемые в биопсийный канал эндоскопа. Оптическая когерентная том ограф ия – перспективный м высокоразреша ющ биоткани в виде ОК получаемые в процессе эндоскопии, оснаще гастроэнтерологии используется больше етод ей визуализации структуры Т - изображ ения, нной ОКТ - зондом . В 10 лет. В се ОКТ - устройства им еют принципиально схожие параметры : использую т оптическое излучение с длиной волны около 1300 нм ; достигают пространственного разреше ния порядка 15 мкм и глубину изображ ения до 2мм . Х арактер изображ ения зависит от типа зонда ( ротационный и торцевой). М етод позволяет проводить дифф еренциальную диагностику доброкачественных и злокачественных состояний пищевода и толстой кишки, определять линейную границу опухолевого роста при органосохраняю щих операциях на пищеводе и толстой кишке. 11 Появление такого числа инноваций требую т с одной стороны переоценки существую щих «норм , с другой - профессионального поним ания использования, совм естимости, преим уществ того или иного м етода, тщательного анализа потребностей и возникаю щих проблем . Порой, стоит задуматься и ответить на вопрос, для чего нуж ны новые эндоскопические способы оценки состояния слизистой. Клинические аспекты прим енения новы х эндоскопических технологий. Эзоф агогастродуоденоскопия Гастроэзофагеальная рефл юксная болезнь (ГЭР Б) наиболее часто встречаю щаяся гастроэнтерологическая патология «Западного м ира , распространенность которой составляет 20% - 50% взрослого населения. Данное заболевание значительно сниж ает уровень качества ж изни. Прямые расходы на лечение данной патологии в США составляют около 10 биллионов долларов в год [6]. Золотой стандарт диагностики ГЭР Б отсутствует. Базируясь на результатах ст андартной эндоскопии (белый свет) заболевание делится на две основные группы: не эрозивный ГЭР серьёзных ослож агеальнореф Б и эрозивный эзофа гит[7]. О дним из наиболее нений гастроэзоф лю ксной болезни является пищ Б арретта, ранняя диагностика и адекватное лечение которого обеспечивает канцеропревенцию .Х отя точные м еханизмы канцерогенеза полностью евод не раскрыты, эксперты полагают, что злокачественная трансформация в пищеводе Барретта проходит последовательность метаплазия-дисплазия-карцинома. В этом про цессе, дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени и ранний рак м развитию инвазивного рака. Эти факты исследования относительно раннего обнаруж ожет предшествовать заставляют вести ения изменений, относящихся к новообразованию в пище воде Барретта. Ч тобы улучш ить эфф ективность эндоскопического наблю дения за пациентами с пищеводом Барретта, внедряю тся в практику различные передовые эндоскопические методы изображ ения. Увеличительная эндоскопии, как показано, улучш ило обнаруж ение кишечной м етаплазии (и до м еньшей степени ранней неоплазии) в пищеводе Барретта [3]. Это обычно достигается, комбинируя эндоскопию увеличения с хром оэндоскопией. Использование видеоэндоскопических систем с функцией освещения слизистой узковолновым светом (NBI) является новой эндоскопической 12 техникой, которая увеличивает поверхностный контраст слизистой оболочки без использования красителей, основы ваясь на оптических явлениях. Узкоспектральная эндоскопия обеспечивает детальное исследование икроархитектоники слизистой оболочки в зоне сегм ента цилиндроклеточной етаплазии. С пом ощью этой м етодики определены 5 типов рисунка слизистой оболочки, соответствую щи енте цилиндроклеточной м етаплазиих: е типу эпителия в сегм 1- овальный рисунок 2-вытянутые овальные гребни 3-линейные гребни 4-извилистые и ветвистые гребни 5-виллезны й и тубулярный рисунок[3]. Для участков дисплазии пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода характерен утолщённый виллезный и разруше нный рисунок слизистой с патологическими извитыми сосудами. В 2007 году одной из первых пилотных исследований оценке возможностей NB I было исследование Sharma и др.[8]. В идеоэндоскопия с автофлюоресценцией - передовая технология изображ ения, которая м ожет улучшить обнаруж ение ранней неоплазии пищевода Барретта, опираясь на различиях в автофлюоресценции спектров коэфф ициента отражения. Среди всей онкопатологии органов пищеварительной систем пищевода и ж елудка им еют наибольшие показатели см ы рак ертности. Этот факт обязывает эндоскопистов улучшить диагностику раннего рака. В настоящее врем я, даж е суперм елкая неоплазия 1 м в пищеводе м ожет быть обнаруж ена, и японкими авторам и разработана последовательность действий для диагностики таких новообразований [3]. В многослойном плоском эпителии глотки и пищевода отсутствую т pit pattern, которы е обычно наблю дается в ж елезистом эпителии ж елудка и кишечника. Увеличительная эндоскопия позволяет визуализировать внутриэпителиальны е папиллярные капиллярные петли- intra-epithelial papillary capillary loop (IPC L), рисунок которых значительно м еняется в пределах плоских ранних новообразованиях при дисплазии и раннем раке. У зкоспектральное изображ ение (NBI) позволяет более ярко наблю дать за IPC L. Ветвящиеся сосуды, которые расположены в относительно более глубоком слое, наблю даю тся как 13 зеленые, и IPC L, которые расположены в большем количестве поверхностного слоя, наблю дается как коричневые петли (коричневые точки). Т аким образом , при применении новых технологий увеличительной и узкоспектральной эндоскопии определяю тся два диагностических признака раннего рака слизистой оболочки глотки и пищевода: - Изменение цвета патологического образования, определяем ое при наблю дении в NBI (коричневатая область). - Изменение рисунка IPC L патологического образования, определяемое при наблю дении в HRE (расширение, извилистость, изменение калибра и неправильная форм а вкаж домIPCL)[3]. Ком бинация увеличительной и узкоспектральной эндоскопии позволяет получать уникальные изображения, основанные на особенностях м тектоники капилляров для раннего рака желудка [3]. Эти изображ икроархи ения различны в зависим енно, ости от гистологического типа, а им дифф еренцированная карцинома (киш ечный тип) или недифференцированная карцинома (распространенный тип). Колоноскопия – эф ективность, качество и успех проведения Количество колоноскопий при которых не достигается слепая кишк составляет 5% а - 10% . В популяционном исследовании изучались условия и уровень тотальных колоноскопий, а так ж е факторы осложняю щие ее проведение [9]. Среди 331608 исследований, 43483 колоноскопий были не полные (13,1%). Пациенты с неполным исследованием были старше (OR=1,20), наблю дался небольшой приоритет ж енского пола (OR=1,35) и еще большая связь отмечалась с наличием абдом инальных (OR=1,07)или хирургических вм органах малого таза(OR=1,04). ешательствах на Другие исследователи предоставили данные о попытке выполнения тотального осмот ра толстого кишечника после неполного осмотра стандартным колоноскопом [10]. В работе предоставлено 16 случаев, среднее врем я проведения 50,6 мин., 88% - проведение тотальных колоноскопий. Данная м етодика не является непогрешим ым пропускается находок в толстом методом, но ясности, сколько кишечнике нет. Поэтому, была предпринята попытка провести ревизию данной проблем ы. Колоноскопии проводились двумя различными эндоскопистам и в течении нескольких дней у одного пациента. 14 Уровень пропущенных полипов различного разм пропущенных аденом разм ером м енее 10 м енее 5 мм 26%.[11]. В нас тоя щее вре мя п ред лага ется кол онос копи яс шир оким м ногих моделях. Старый стандарт в 140 ера составил 22% ; уровень составил 2.1% , 5 – 10 м 13% и углом зрения во о о. се енен на стандарт в 170 йч ас з а м Следующей ступенькой станет выход на едицинского оборудования с рынок м о улом зрения в 210 , п е продемонстрирован.[12]. рототип которого уж М ногие эндоскописты использую т в практике педиатрические колоноскопы м колоноскопия была проведена ален ьког о ка либр ауп ацие нтов , кот оры м неполностью. Фирмой Олим пус предлагается аппараты с изменяем ой жесткостью. Аппараты предлагаемые на рынке им еют четы ре градации жесткости от 0( эквивалент деского колоноскопа) до 3 (эквивалент ж есткости взрослого аппарата). Усиление жесткости проксим альной части колоноскопа ведет к снижению петлеобразования аппаратом и ум еньшает время достижения слепой кишки ( 8,83 + 4,68 минут обычным аппаратом и 6,88 + 4,08 м инут аппаратом с изменяемой жесткостью; Р=0,013)[13]. Наиболее уязвим ым разделом онкологии является своеврем енная диагностика опухолей, ведь значительная часть больных начинает лечение в III– IV ст адиях заболевания. Известно, что большинство колоректальных опухолей развиваетс я из аденоматозных полипов, поэтому своевременная эндоскопическая диагностика и лечение таких образований является эфф ективным м етодом профилактики колоректального рака [14]. Однако, следует отм етить, что 10-30 % удалённых полипов – не относятся к новообразованиям , и, следовательно, м огут не удаляться. Поэтому, дифф еренцировка новообразований от полипов, неотносящихся к новообразованию , м ож ет увеличить эфф ективность работы, устраняя врем я и стоим ость ненуж ных полипэктом ий. Постоянное техническое соверше нствование и высокие разрешаю щие возмож ности соврем енной эндоскопической аппаратуры позволяю т надеяться, что существенный вклад в разрешение этой проблем ы наряду хром околоноскопией, м ожет внести внедрение в повседневную практику прим енение специальных дополнительных диагностических м етодик. Новые м етодики увеличительной и узкоспектральной эндоскопии позволяю т детально исследовать лю бые м инимальные изменения слизистой оболочки пище варительного тракта. Несколько исследований сообщаю т, что эндоскопическое наблю дение, использую щее хром оэндоскопию с увеличением, эффективны для дифференцировать неоплазию от ненеоплазии. 15 Т сравнивал ак в исследовании J. W. T ischendorf и др., авторы и диагностическое значения хром оэндоскопии и N B бинации с увеличением I в ком для диф еренцирования 200 колоректальны огическим анализом х полипов, с гистол их. И спользуя pit pattern S . Kudo, NB I с увеличением правильно идентифи цировал 93.7 % относящихся к новообразованию пол ипов и 89.2 % не относящ ихся к новообразованию колоректальны х полипов, тогда как при хром околоноскопии с увеличением специф ичность бы ,но чувствительность только 66.7 % ла 95 % .[15]. В другом исследовании S . Ringold, S . Jonnalagadda, B .B [13] при колоноскопии изучались изображ ения полипов м енее 10 м . S ikka, D. A anerjee в белом свете и при NB I без оптического увеличения, которые затем сравнивались с их гистопатологией. Б ыло доказано, что, используя NB I, авторы правильно предсказывали относящую ся к новообразованию гистологию в 93 из 98 случаев (чувствительность 95 % , полож ительное прогнозирую щее значение [PP V ), тогда как в белом свете - в 58 из 98 случаев (чувствительность 59 % ). В ] 94 % ,P V 79 % отнош ении полипов, не относящиеся по данным гистологии к новообразованиям , при N B I правильно интерпретировались изображ ения в 56 из 62 случаев (специфичность 90 % , отрицательное прогнозирую ще е значение [NP V ] 92 % ), тогда как при стандартном осмотре в белом свете - в 47 из 62 изображ (специф ичность 76 % , N P V , качество изображ ения и 54 % ). Т аким ений образом уверенность гистологии значительно выше в группе колоноскопии сN BI[16]. Энтероскопия – револю ционная техника получения эндоскопического изображ ения. Для эндоскопии состояние тонкого кишечника долгое время являлась «обратной стороной Луны . О днако, с появлением с одной стороны капсульной эндоскопии, а с другой стороны энтероскопов данное направление стало активно развиваться в отноше нии как м етодик проведения исследований, так и м етодологии оценки и интерпретации получаемого изображения. Несколько работ подтверж даю т эффективность использования видеокапсульной эндоскопии(V ideo Capsule E ndoscopy (VCE ) у взрослых в следую щих случаях: при елудочно-кишечном кровотечении, предположительно тонкокишечной локализации [17]; воспалительных заболеваниях кише чника [18]; целиакии[19]. Накоплено достаточно информации о проведении энтероскопии гибкими аппаратам и, с 2001 года, когда Y am oto et al опубликовали первые данные о проведении тотальной энтероскопии двух баллонным м етодом( Double B alloon Enteroscopy (DB E). Более того на конец 2008 года энтероскопы реализую щие 16 м етод spush and pull предлагаются всеми основным и производителям эндоскопического оборудования в качестве комм ерческого продукта. Накопление информации позволило прийти к консенсусу II м еждународного конгресса по DB E, результаты которого, как нам кажется, м энтероскопов. ожно экстраполировать на все типы Потенциальные показания к DBE : 1.ЖК кровотечение тонкокишечной локализации. - у пациентов с подозрением на данную локализацию - у пациентов с известной локализацией для гем остаза 2. После проведение V CE, для забора биопсийного материала. 3. Эндоскопическая диагностика и лечение стеноза тонкого кишечника. 4. Опухоли и объем ные образования тонкого кишечника. - для подверж дения результатов других диагностических методик - м аркировка участка тонкого кишечника подлежащего операции. 5. Удаление инородных тел( в том числе видеокапсул) [20]. Эндоскопическая ультрасонограф ия Эндосонография, предлож енная в качестве м етодики около 15 лет назад, продолж ает свое развитие и по сей день. А нализ публикаций по эндосонографии показывает, что инновационное развитие вышло на плато.[21]. Но для наше й страны данное направление эндоскопии продолж ает оставаться эксклю зивной и поним ание тенденций развития помож ет сократить им еющееся отставание одним шагом . Прогресс в эндосонографии связан с применением аппаратов секторного сканирования и использование управляем ой биопсии подслизистых или близлеж ащих образований м етодом F NA (F ine needle aspiration) с последую щим анализом ДНК биоптата. Р абота, проведенная исследователям и из Питсбурга, с соблю дением слепого контроля результатов, показы вает достоверную разницу по фракционированному м утационному уровню ДНК, в злокачественных и доброкачественных образованиях поджелудочной ж елезы (0,5 и 0,01; респективно; р < 0,00001).[22]. Больш ие критерии А Малые критерии Кисты 17 Гиперэхогенные фокусы Кам ни панкреатического протока Дилатация протока (> 3,5м ) Нечеткий контур основного панкреатическ ого протока. Дилатация боковых ветвей (> 1мм ) Гиперэхогенные стенки протока В Сетчатость диффузная (соты Т яжи ) Гиперэхогенные вклю чения без эхотени Сетчатость очаговая Т аблица 1 "критерии Rosemount" Эндосонография используется для постановки диагноза «Хронический панкреатит . Ценность данной диагностической м етодики достаточно высока. Однако существует недостаток в общих подходах и критериях, базирую щихся на консенсусных решениях. Т ридцать два эксперта встретились в 2007 с целью определения объединенных, основанных на согласии критериев для эндосонографич еского диагноза хронического панкреатита, для использования в практике. Р езультатом явились "критерии Rosem Т нные изменения включаю ount" представленые в аблицах 1 и 2.[23]. Существе т введение "Б ольших" и "М алых" критериев. «Наверняка «Скорее всего «Возмож хр. панкреатит хр. панкреатит хр. панкреатит . 1 большой А + > 3 малых В . 1 большой А + < 3 малых . 1 большой А + В большой В > 3 малых А но Норма . > 2х больши х, < 2х малых < 5 малых . Б ольшой В + В. Большой В + < 3 малых С. 2 больших А С. > 5 малых Т аблица 2. Эндосонографическая диагностика хронического панкреатита, базирую щаяся на критериях Rosemount. В воды Научно-технический прогресс м ногогранно охватил и значительно улучш эндоскопические м етоды исследования. С овременная эндоскопия базируется на получении высококачественных изображений в реж име реального врем ени, 18 формирует биологический диагноз, который требует от исследователя высокого профе ссионализма, глубоких знаний в см ежных областях для правильной интерпретации полученных данных. Л ИТЕР АТУРА 1. T ajri, H. P roposal for consensus term inology in endoscopy: how should different endoscopic im aging techniques be grouped and defined? / H. E ndoscopy.- 2008.-V ol.40.- Tajri, H.N iwa // 9. - P.775-778. 2. Com puted virtual chrom oendoscopy: A new tool for enhancing tissue surface structure./ J. Pohl [et al.] // Endoscopy.- 2007.- 39.-P . 594-598. 3. C ohen, J. A dvanced D igestiv Endoscopy / J. Cohen.-T okyo, 2007.-318p. 4. K udo, S. Ealy colorectal cancer/ S.Kudo; Igaku-Shoin.-Tokyo.-1996.-166 5. М яукина, Л.М . Диагностические возм ожности и особенности применения колоноскопии с увеличением./ Л.М //Клиническая эндоскопия. – 2007.- яукина, А .В.Филин, О .Б.Ткаченко. 2(11). -С.26-32. 6. T he burden of selected digestive diseases in the United S tates./ R .S . Sandler [et al.] //Ga stroenterol.- 2002.-V ol.122.-P.1500-1511. 7. D eV ault, K .R .A m erican College of G astroenterology. U pdated guidelines for the diagnosis and treatm ent of gastro-esophageal reflux disease./ K .R ault, D .O. .D eV C astell // A m J Gastroenterol.- 2005.- Vol. 100.- P.190-200. 8. A feasibility trial of narrow -band im aging endoscopy in patients w ith gastroesophageal reflux disease./ P. Sharm a [et al.] // Gastroenterol.- 2007.-V ol. 133.- P. 454-464. 9. F actors associated w ith incom plete colonoscopy: a population-based study./ H.A . S hah [et al.]// Gastroenterology.- 2007.- 132.-P.2297-2303. 10.Utility of doublr –balloon colonoscopy for com colonoscopy w ith conventional colonoscope./ S E ndoscopy.- 2007. - 65. - P.848-853. pletion of colon after incom plete .F. P asha [et al.]// Gastrointet 11.P olyp miss rate determ ined by tandem colonoscopy./ J.C. V an Ri jn[et al.]// A m J Gastroenterology.- 2006.- 101.- P.343-350. 12.Rex, D.K . W ide angle colonoscopy w ith a prototype instrum ent: im pact on m iss rates and efficiency as determ ined by back-to-back colonoscopies./ D.K . Rex, V Chadalawada, D.J.Helper.//A J Gastroenterology. – 2003. – 98. – P. 2000-5. m 19 13.Tapered colonoscope perform s better than the pediatric colonoscope in fem ale patients: a direct com parision through tandem colonoscopy./ J.C. A nderson[et al.] // Gastrointest E ndoscopy. - 2007. – 65. – P. 1042-1047. 14.Барсуков, Ю .А. Современные возможности лечения колоректального рака / Ю .А.Барсуков , В.И. Кныш енная онкология. – 2006. - Т ом 8. - // Соврем 2. – С. 7–16. 15.V alue of m agnifying chrom oendoscopy and narrow band im aging (N BI) in classifying colorectal polyps: a prospective controlled study. / J. W . T ischendorf [et al.]// E ndoscopy. – 2007.-V ol.39.- 12. –P.1092-1096. 16.C om parison of w ages in predicting colon hite light and narrow band high definition im polyp histology, using standard colonoscopes w ithout optical m agnification./ S. S ikka [et al.] // Endoscopy. – 2008. - 10. – Р .818-822. 17.A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy com pared to other diagnostic m odalities in patients w ith obscure gastrointestinal bleeding. / S .L. T riester [et al.] // Am J gastroenterol. -2005.-Vol.100.-P2407-2418. 18.A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy com pared to other diagnostic m odalities in patients w ith non-stricturing sm T riester [et al.] // Am 954-964. all bow el Crohn’s disease./ S .L. J gastroenterol.-2006.-Vol.101.-P 19.V ideo capsule enteroscopy in the diagnosis of celiac disese: a multicentral study./ E .Rondonotti [et al.] // Am J gastroenterol.- 2007.Vol. 102.-V ol.1624-1631. 20.Consensus report of the 2th International Conference on Double Balloon E ndoscopy./ J. Pohl [et al.] // Endoscopy.- 2007. –Vol.40.- P.156-160. 21.P olkowski, M . E ndoscopic ultrasonography./ M . P olkowski // E ndoscopy.- 2006.V ol. 38.- P. 16-21. 22.E ndoscopic ultrasound –guided fine needle aspirate m icrosatellite loss analysis and pancreatic endocrine tum or outcom e./ A . K halid [et al.] // C lin Gastroenterol Hepatol.- 2006.- 4.-P . 1474-1478. 23.S tanardizaed w eighted criteria for E US features of chronic pancreatits: the Rosem ount Cl assification./ L. Hernandez // Gastrointest E ndosc. – 2008.- V ol. 67.A B96. Опубликовано в журнале A RS M E DICUS, 2009г 20
