1.Определение специальности "клиническая лабораторная диагностика". Виды лабораторных исследований. Этапы лабораторных исследований. Клиническая лабораторная диагностика – клинико-диагностическая дисциплина, которая занимается разработкой и использованием стандартных методов диагностики, контроля над течением заболеваний. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА область деятельности медицинских специалистов, занимающаяся: установлением диагнозов болезней и осуществлением лабораторного контроля за динамикой патологического процесса, результатами лечения и реабилитации. разработкой лабораторных методов объективного химического и морфологического анализа биологических материалов (жидкостей, тканей, клеток) человеческого организма; оценкой с помощью этих методов состояния органов, физиологических систем организма и их резервных возможностей; выявлением отклонений от нормы и патологических нарушений в деятельности органов, систем организма человека; Совершенствование методов клинической лабораторной диагностики будет способствовать правильной диагностике и эффективности лечения заболеваний, обеспечивать сохранение здоровья населения, сокращение сроков временной нетрудоспособности и реабилитации заболевших. Виды лабораторных исследований Общеклинические исследования Этот вид диагностики исследует физико-химические свойства и клеточный состав биоматериала (крови, мочи, кала, мокроты, слюны, спермы). Подсчет показателей производится как в ручном, так и в автоматическом режиме. Общие анализы крови и мочи - наиболее востребованные виды исследований. Они помогают обнаружить болезнь в короткий срок – результат будет готов в тот же день. Спектр их применения очень широк: ● ● ● Диагностика заболеваний; Обследование перед операцией; Различные диспансеризации (для беременных, оформление медсправок). Биохимические анализы Биохимические исследования оценивают состав биологических жидкостей человека. К ним относятся: ● ● ● ● Кровь и ее компоненты – плазма и сыворотка; Моча; Пот; Спинномозговая жидкость; ● ● Пищеварительные соки; Выпотные жидкости (плевральные, внутрисуставные, асцитические и др.). Наиболее популярным объектом биохимического исследования является кровь и ее компоненты. Показатели биохимического анализа крови дают картину состояния внутренних органов, позволяют выяснить потребность организма в микроэлементах, проанализировать тканевой и клеточный обмен веществ. Гормональная панель Исследование на гормоны позволяет оценить работу желез внутренней секреции. Наиболее часто проводятся анализы гормонов: ● ● ● Щитовидной железы; Поджелудочной железы; Половых желез. Гормональные исследования также являются неотъемлемой частью диагностики при беременности. Диагностика инфекций (ПЦР, ИФА, бактериологические исследования) ПЦР-диагностика (полимеразно-цепная реакция) – самый эффективный способ обнаружения возбудителя заболевания. Этот метод помогает обнаружить фрагменты ДНК патогенных микроорганизмов. ИФА-диагностика (иммуно-ферментный анализ) – ценность этого метода заключается в возможности оценки давности инфицирования, хотя он считается менее точным, чем ПЦР-диагностика. Бакпосев на флору и чувствительность к антибиотикам – важнейший вид исследования, он позволяет подобрать максимально эффективное антибактериальное лечение. Гистологические исследования Этот вид диагностики подразумевает взятие образца ткани для исследования ее клеточного состава. Ткань берется посредством биопсии – малоинвазивного хирургического вмешательства. В ряде случаев исследуется не участок ткани, а фрагмент органа или орган целиком. В этом случае взятие материала происходит во время полноценной операции. Гистологические исследования незаменимы при диагностике злокачественных новообразований, именно этот анализ является основным при постановке диагноза. Цитологические исследования Эта диагностика основана на изучении клеточного состава биоматериала. Основные сферы применения: ● Онкология – для диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, для наблюдения за ходом противоопухолевого лечения. ● Гематология – для диагностики заболеваний кроветворной системы. ● Гинекология – для раннего выявления предраковых изменений органов женской половой сферы, для определения гормональных нарушений. ● Заболевания различных органов и систем – для диагностики и оценки эффективности лечения. К цитологическим методам исследования относятся ПАП-тест и различные мазки. Иммунологическая диагностика Иммунологические тесты применяются при явных нарушениях иммунитета. К ним относятся: ● Тяжелые инфекционно-воспалительные процессы, которые плохо поддаются лечению; ● Наличие упорного течения грибковых заболеваний; ● Ряд дерматологических болезней (тяжелое течение контагиозного моллюска, опоясывающего лишая, саркома Капоши); ● Состояние после пересадки органов или химиотерапии. Кроме того, исследование иммунитета необходимо: ● При ВИЧ; ● При онкологических заболеваниях; ● Во время и после приема препаратов, подавляющих иммунитет (иммунодепрессантов). Иммунологические тесты включают исследования: ● Количества и функциональных способностей лейкоцитов, процентное соотношение их видов; ● Общего количества В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их популяции; ● Уровня иммуноглобулинов класса A, G, E, M. Диагностика аллергии Основные методы лабораторных исследований при аллергии: ● Определение в крови количества специфических иммуноглобулинов E и G; ● Кожные аллергологические пробы (аппликационные, скарификационные, прик-тест); ● Холодовая проба Дункана (диагностика аллергии на холод). Следует знать, что у детей и у взрослых подход к диагностике аллергии может существенно отличаться, поэтому не стоит заниматься самодиагностикой – необходимость тех или иных исследований определит врач-аллерголог. Гематологические исследования Перечень основных анализов крови: ● Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, ретикулоцитов; ● Коагулограмма – оценка свертывания крови; ● Диагностика анемии – трансферрин, ферритин, железо, фолиевая кислота, витамин В12; ● Определение группы крови и резус-фактора; ● Проба Кумбса (диагностика гемолитической анемии); ● Анализы крови на сахар (глюкозу). Этапы клинико-лабораторного исследования Преаналитический Аналитический Постаналитический 2.Правовые, организационные и экономические аспекты деятельности клинико-диагностических лабораторий. Клиническая лабораторная диагностика представляет собой медицинскую диагностическую специальность, состоящую из совокупности исследований in vitro биоматериала человеческого организма, основанных на использовании гематологических, общеклинических, паразитарных, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярнобиологических, коагулологических, бактериологических, генетических, цитологических, токсикологических, вирусологических методов, сопоставления результатов этих методов с клиническими данными и формулирования лабораторного заключения. Клинико-диагностическая лаборатория является диагностическим подразделением лечебнопрофилактического учреждения и создается на правах отделения. КДЛ, независимо от подчиненности и формы собственности, должна быть указана на избранный вид деятельности в лицензии ЛПУ. Организационные основы деятельности клинико-диагностической лаборатории Современная КДЛ выполняет широкий спектр исследований. Её структура должна соответствовать задачам лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). В ЛПУ могут быть представлены КДЛ общего типа, которые обеспечивают выполнение наиболее распространенных лабораторных исследований, лаборатории экспресс-диагностики, предназначенные для проведения экстренних анализов, а также специализированные КДЛ, основной задачей которых является выполнение сложных анализов. КДЛ общего типа обычно состоят из разного количества специализированных отделов (аналитических рабочих мест - АРМ): клинический отдел (АРМ), биохимический отдел (АРМ), иммунологический отдел (АРМ), цитологический отдел (АРМ) и другие. Все отделы КДЛ имеют территориально обособленные места в лаборатории, оснащенные специальной техникой, обеспеченные комплектом реактивов, расходных материалов и предназначенные для выполнения определенного рода аналитических процессов. Кроме аналитических рабочих мест в лаборатории организуется ряд вспомогательных рабочих мест (ВРМ) (подготовка, хранение реагентов, моечная, окраска мазков крови и т. п.). Возглавляет КДЛ заведующий лабораторией. КДЛ является диагностическим подразделением ЛПУ и обладает всеми правами самостоятельного отделения, как и другие лечебные и диагностические отделения. КДЛ выполняет следующие основные задачи: 1. организация и проведение лабораторных исследование (гематологических, биохимических, иммунологических, коагулологических, общеклинических), имеющих высокую аналитическую и диагностическую надежность в объёме согласно заявленной номенклатуре исследований при аккредитации КДЛ в соответствии с лицензией ЛПУ. Объём выполняемых исследований не должен быть ниже минимального объёма, рекомендуемого для ЛПУ данной мощности 2. оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных лабораторных тестов для обследования пациентов и оценке результатов лабораторных анализов. 3. внедрение прогрессивных форм работы, новых методов исследованй, имеющих высокую аналитическую точность и диагностическую надежность. 4. повышение качества лабораторных исследований путем систематического внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества. 5. обеспечение клинического персонала, занимающегося сбором биологического материала, детальными инструкциями о правилах взятия, хранения, транспортировки биоматериала, обеспечивающими стабильность образцов и надежность результатов. Ответственность за точное соблюдение этих правил клиническим персоналом несут руководители клинических подразделений. 6. повышение квалификации персонала лаборатории. 7. проведене мероприятий по охране труда прсонала, соблюдение техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима в КДЛ. 8.ведение учетно-отчетной документации в соответствии с утвержденными формами. Оценка экономической эффективности деятельности КДЛ - это расчет, интерпретация и оценка комплекса экономических показателей, характеризующих различные стороны ее деятельности. Методология экономической оценки эффективности деятельности лаборатории в настоящее время является одним из важных направлений научно-практических исследований во многих странах мира. В отношении экономических оценок эффективности деятельности КДЛ необходимо понимать, что такие оценки включают три уровня: • 1-й уровень связан непосредственно с производственными затратами на проведение лабораторных тестов; • 2-й уровень сосредоточен на экономической оценке затрат, связанных с вкладом лаборатории в лечение пациента, и позволяет ответить на вопрос: клинически эффективны ли лабораторные тесты с точки зрения улучшения качества медицинской помощи пациенту и стоимости, то есть оправдывают ли они свою стоимость? • 3-й уровень связан с количественной оценкой стоимости лабораторных ошибок и их влияния на лабораторию, лечебное учреждение и лечение пациентов. Основными экономическими показателями, которые характеризуют 1-й уровень, являются: 1) себестоимость (стоимость) анализа - суммарные затраты на производство и реализацию результатов анализов; 2) прибыль от реализации - разность между выручкой от реализации лабораторных анализов и себестоимостью анализов; 3) рентабельность продукции, то есть результатов лабораторных анализов, отношение прибыли от реализации результатов анализов к их себестоимости. 3.Этапы лабораторного исследования. Алгоритмы преаналитики. Основные правила преаналитического этапа. Основные ошибки преаналитического этапа. На этом этапе в подготовке материала для исследования участвуют как лабораторный, так и нелабораторный персонал. Лабораторный персонал выполняет необходимые аналитические процедуры, оценивает достоверность результатов исследований, а клинический персонал осуществляет назначение лабораторных тестов, подготовку пациентов к их проведению, взятие образцов биоматериалов, окончательную интерпретацию результатов и принятие на их основе решений. Основа обеспечения качества на преаналитическом этапе – разработка и четкое соблюдение инструкции по качеству проведения этой стадии лаборатПодготовка пациента к исследованиям – одна из важных составляющих вне-лабораторной части преаналитического этапа. Врач должен объяснить пациенту необходимость лабораторных исследований и информировать его о том, как нужно подготовиться к исследованиям. Внелабораторная часть преаналитического этапа начинается с назначения лечащим врачом конкретному пациенту некоторой группы анализов (компонент или характеристика образца, подлежащие измерению), входящих в лабораторное исследование. Именно врач формирует заявку с необходимым ему перечнем аналитов, определяет условия подготовки пациента (например, натощак, время взятия или сбора биоматериала), исследуемый материал (кровь, моча, кал, сперма). К числу факторов, вносящих наиболее грубые изменения, часто являющихся основанием для выбраковки пробы и отказа от выполнения исследования, относят: гемолиз, липемию, наличие сгустков и неправильный выбор консерванта. Однако не во всех случаях удается своевременно выявить эти ошибки. Только значительный гемолиз или липемия могут быть обнаружены визуально, а большая часть допускаемых ошибок зачастую не выявляется вовсе или выявляется лишь случайно, внося нежелательные влияния в результат исследования. Таковыми являются: нарушение подготовки пациента к анализу; нарушение правил отбора пробы; нарушение соотношения кровь/консервант; неверная идентификация пробы пациента; нарушение правил хранения и транспортировки; поздняя доставка. Существенное значение имеют время, место, техника и последовательность взятия биоматериала, положение тела во время процедуры, длительность веностаза, правильность выбора консерванта либо транспортной среды (для микробиологических исследований), точность соотношения реагента и крови, адекватная идентификация пробы. При подготовке пациента к исследованию целый ряд факторов, влияющих на результат (пол пациента, этнографические особенности, масса тела, образ жизни, беременность) невозможно скорректировать. Диета оказывает непосредственное влияние на многие биохимические и гормональные показатели пациента. Значение имеет время, прошедшее после приема пищи, и состав пищи. Так, при наличии в рационе чрезмерного количества белков и нуклеиновых кислот в крови и моче растет концентрация азотистых компонентов: мочевины, креатинина, мочевой кислоты. Преимущественное употребление в пищу углеводов и липидов приводит к повышению уровня общего холестерина и триглицеридов, к сдвигам со стороны липидограммы. Резкие изменения в водно-солевом режиме сказываются на секреции альдостерона, вазопрессина, показателях ренин-ангиотензиновой системы, а также на концентрации электролитов. Исследование липидограммы в полной мере достоверно при строгом ограничении животных жиров (жирное мясо, масло, майонез, сметана, яйца и др.) не менее чем в течение 3 сут. Это период элиминации из крови экзогенных липидов. Анализ на катехоламины и продукты их деградации (метанефрины, ванилил-миндальная кислота) требует исключения на 3-5 сут продуктов, богатых серотонином либо кофеином, которые стимулируют секрецию мозгового слоя надпочечников. К таковым относятся бананы, сыр, молоко, шоколад, кофе и тонизирующие напитки. Не следует употреблять продукты, содержащие ванилин. Уровень мочевой кислоты следует определять после ограничения употребления пищи, богатой нуклеиновыми кислотами (мясо, субпродукты, вина, орехи и др.). Обмен кальция и фосфора также исследуют в условиях их ограниченного поступления в организм. В течение 5-6 сут следует избегать пищи, чрезмерно богатой этими минеральными компонентами: мясо, молочные продукты, рыба. При этом необходимо помнить, что пищевые фосфаты содержатся в качестве пищевых добавок в колбасных изделиях и газированных напитках. Общим для всех биохимических, клинико-лабораторных, эндокринологических и других тестов является требование отбора материала натощак, спустя 10-12 ч после последнего приема пищи, а для некоторых тестов – и более продолжительное время. Алкоголь должен быть исключен из рациона не менее чем за 24 часа до взятия биожидкостей. При систематическом утреблении алкоголя у пациентов изменяются соотношения активности ферментов в сыворотке крови: активность ГГТП выше, чем АСТ и АЛТ, наблюдается увеличение активности альфа-амилазы, креатинкиназы. У курильщиков увеличена активность альфа-амилазы, повышена концентрация раково-эмбрионального антигена, С-реактивного белка, снижена концентрация билирубина, мочевой кислоты, триглицеридов. Физическая и мышечная нагрузка, тренировки, упражнения приводят к изменению некоторых показателей – увеличению креатинкиназы, повышению активности катехоламинов. Поэтому они должны быть исключены как минимум за 3 дня до взятия биоматериала. Лекарства существенно влияют на результаты лабораторных исследований различным образом – интерферируют в используемых аналитических реакциях, связывают транспортные белки, влияют через метаболизм в печени и почках, резорбцируют в кишке. Поэтому, при подготовке к проведению лабораторных исследований приняты следующие подходы: лекарства, мешающие определению исследуемых компонентов, исключаются до взятия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям; утренний прием лекарств осуществляется только после взятия биоматериала; взятие крови с диагностической целью проводится перед проведением инфузии лекарств и растворов. На этапе доставки пробы в лабораторию решающее значение имеют оперативность, правильный температурный режим и бережное отношение к материалу. Кроме того, окрашенные компоненты крови могут распадаться под действием прямых солнечных лучей, пептидные и белковые гормоны могут подвергаться протеолизу, газы крови – диффузии. В некоторых случаях, при анализе крайне нестабильных соединений, возникает необходимость проведения немедленной пробоподготовки (центрифугирование, отделение сыворотки от форменных элементов, еѐ замораживание). Получение материала на исследование. Качественное взятие материала является одним из стандартизируемых и предопределяющих моментов всего лабораторного исследования. По данным литературы от 46 до 65% лабораторных ошибок происходит на преаналитическом этапе. Расходные материал, используемые для взятия биоматериала. Использование вакуумных систем – необходимый шаг в создании стандартных условий взятия, транспортировки и хранения биологических проб пациентов. Вакуумные пробирки (вакутейнеры, вакуэтты, моноветты) предназначены для всех видов исследований, кроме газов крови. Внедрение пробирок с транспортной средой, контейнеров для мочи, пластиковых пробирок, вакуумных систем, средства для их применения (иглы, держатели, адаптеры) оказывает положительное влияние на все этапы лабораторного исследования и, в целом, переводит организацию работы лаборатории на иной уровень. На все виды микробиологических исследований материал забирается только в стерильные емкости. Температурный режим. В процедурном кабинете во время взятия крови должен соблюдаться температурный режим от 20 до 24оС, так как нахождение пробирок с биоматериалом в иных условиях может привести к гемолизу крови после ее забора. Краткосрочная транспортировка (не более 15 мин) пробирок при температуре от 4 до 30°С не оказывает существенного воздействия на функциональные свойства продукции. При длительном хранении при температурах выше 40°С может произойти деформация пробирок, а большие перепады температур могут снизить эффективность пробирок за счет потери вакуума и спровоцировать неверные результаты анализов. Порядок направления на исследования. Правильно заполненный бланк-заказ направления на исследование упрощает технологию взятия биоматериала процедурной (постовой) медицинской сестрой, что сводит к минимуму вероятность ошибок вследствие «человеческого фактора». Форма бланка-заказа направления разрабатывается сотрудниками лаборатории совместно с клиницистами. 4.Получение биоматериала и подготовка препаратов для лабораторных исследований. Получение материала из бронхо-легочной системы. Материал для исследования желательно собирать во время приступа кашля, обязательно в чистую, широкогорлую, хорошо закрывающуюся посуду. Лучше всего это делать утром, когда бронхи максимально заполнены отделяемым. Для полноценного исследования необходимо 3-5 мл материала, но провести анализ можно и при меньшем количестве мокроты. Емкость следует доставить в лабораторию сразу же после сбора материала, так как его анализ нужно проводить не позже чем через 2 часа после отхаркивания. При микроскопическом исследовании мокроты повышение результативности исследования мокроты больше зависит от увеличения числа порций, из которых берут материал, чем от увеличения числа приготовленных препаратов. Клеточные и неклеточные элементы в мокроте распределяются неравномерно, поэтому необходимо исследовать несколько нативных препаратов или два, составленных из всех частей мокроты. Получение материала из органов пищеварительной системы. Предварительная подготовка обследуемого для проведения копрологического анализа (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4 дефекаций. Этим требованиям отвечает диета Певзнера. Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей. В ее дневной рацион входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании кала обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения ферментативной, эвакуаторной способности ЖКТ и всасывания в тонкой кишке. Диета Шмидта – щадящая, лечебная, включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются. При наличии патологии со стороны ЖКТ диета Шмидта в течение 3-4-5 дней оказывает лечебное действие, проведенный на фоне этой диеты копрологический анализ может не выявить ожидаемой патологии . При подготовке больного для исследования кала на скрытое кровотечение из рациона исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца весенней кладки (зародыш), лекарственные препараты, содержащие железо, то есть катализаторы (гемоглобин, хлорофилл, железо), обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь. Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (белладонна, пилокарпин), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), приносить в КДЛ фекалии в памперсах. Кал не должен содержать мочи. Емкость с фекалиями доставляется в КДЛ сразу после дефекации или не позднее 10-12 час после дефекации при условии хранения в холодильнике при температуре +3 + 5 0С. В лаборатории кал подвергается макроскопическому, химическому и микроскопическому исследованию. Получение биоматериала из органов мочевыделительной системы. Подходящим контейнером для любого образца мочи служит емкость с широким горлом. По возможности надо собирать мочу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Применяют три вида сбора мочи: утреннюю порцию мочи, случайные пробы мочи (разовая моча), за определенный промежуток времени или суточную мочу. Первая утренняя порция мочи, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре предпочтительно использовать для общего анализа. Это исключает естественные суточные колебания показателей мочи и тем самым более объективно характеризует исследуемые параметры. Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов. первую порцию мочи не используют. Вторую порцию мочи собирают в чистую и сухую посуду. В то же время необходимо помнить, что в первой порции мочи могут быть обнаружены диагностически ценные клеточные элементы, свидетельствующие о воспалении уретры (двухстаканная проба). Анализ мочи следует провести в течение 2-х часов после получения материала. При длительном нахождении доставленной мочи в помещении происходит разрушение клеточных элементов, восстановление уробилиногенов в уробилины, приводящее к получению ложно отрицательных результатов, контаминация бактериями, грибами, жизнедеятельность которых приводит к образованию аммиака, ощелачиванию мочи и увеличению значения рН, а при глюкозурии – снижению содержания глюкозы. Случайные пробы мочи можно собирать в любое время. Случайные пробы используют для общеклинического исследования и пробы Нечипоренко. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Быстрота использования имеет существенное значение для морфологической оценки нестабильных компонентов мочевого осадка. Пробы за определенный промежуток времени собирают после первого утреннего мочеиспускания. Сбор мочи за определенный промежуток времени используется при проведении пробы Зимницкого, исследовании глюкозурического профиля. Если для анализа требуется собрать мочу за 10- 62 12 часов, то перед сном пациент должен опорожнить мочевой пузырь и отметить время. Эта порция мочи отбрасывается. Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в крайних случаях – у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, иногда – для микробиологических исследований. Из длительно стоящего катетера мочу для исследований брать нельзя. Для исследования суточной мочи пациент собирает мочу в течение 24 часов на обычном питьевом режиме. Для сбора предпочтительнее использовать пластиковую емкость объемом не менее 2 л. Следует напомнить пациенту, что первую утреннюю порцию не берут (нулевое время), эту порцию мочи выливают, а собирают все последующие порции, причем последняя порция берется в то же время, когда накануне был начат сбор. Время начала и конца сбора отмечают. Определение глюкозы в моче следует выполнить не позднее 2-х часов после мочеиспускания. Получение материала из лимфатических узлов, молочной, щитовидной и других желез. Материал из лимфатических узлов, молочной, щитовидной железы получают с помощью пункции тонкой иглой или соскоба с удаленной во время операции ткани. Диагностическая пункция тонкой иглой, как правило, проводится при патологических процессах, вызывающих у клинициста предположения о злокачественном характере поражения. Пункция позволяет установить природу поражений, решить вопрос о тактике ведения больного. Если уверенно установить характер процесса не удается, выполняется интраоперационное цитологическое исследование, как самостоятельный метод или дополнительный к гистологическому исследованию. Получение материала из женских половых органов. Минимальная схема обследования женщины должна включать бактериоскопическое исследование мазков из трех биотопов: уретры (диагностика ИППП); заднего свода влагалища (оценка состояния влагалищного биоценоза, диагностика вагинозов и вагинитов); цервикальный канал (диагностика ИППП). При необходимости, дополнительно отбирают пробы для культурального исследования и ПЦР. Из вульвы и преддверия влагалища материал забирают ватным тампоном. При воспалении бартолиниевых желез проводят их пункцию. Материал из матки получают с помощью специального инструмента – шприца-аспиратора Взятие для исследования материала из придатков матки проводят во время оперативного вмешательства. Взятие исследуемого материала из влагалища. Материал для анализа получают до проведения мануального влагалищного исследования. Зеркало и подъемник вводят во влагалище и с помощью стерильной салфетки убирают избыток выделений и слизи. Материал собирают с заднего свода или с патологически измененных участков влагалища двумя стерильными тампонами. Первый тампон помещают в стерильную пробирку и как можно быстрее доставляют в лабораторию для проведения бактериологического исследования. Второй тампон используют для приготовления мазка. Мазок наносят на 2 предметных стекла.. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 2 ч. Допускается увеличение сроков транспортировки до 48 ч при хранении материала при температуре 4-8 С. Материал из цервикального канала. Показания к проведению исследования – диагностика цервицитов и ИППП. Взятие исследуемого материала состоит из следующих действий: Обнажают шейку матки с помощью зеркал, убирают избыток выделений и слизи стерильной марлевой салфеткой или ватным шариком, смоченными стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой и высушивают стерильной сухой марлевой салфеткой. Получение материала из мужских половых органов. Получение спермы. Эякулят должен быть получен после воздержания от семяизвержений в течение 2,5-4,5 суток, но не более 7 дней полового воздержания. Пациент должен обеспечить регулярные семяизвержения в течение 1-2 месяцев перед исследованием эякулята для предотвращения явлений застоя.Не употреблять алкоголь в любых количествах в течение 6-7 дней. Постараться исключить в течение 2,5 месяцев перед исследованием эякулята токсические факторы. Хронические интоксикации: алкогольная, табачная, наркотическая, производственная, бытовая, лекарственная и другие закономерно приведут к снижению качественных, а иногда и количественных, показателей эякулята. Наиболее эффективным является получение эякулята путем мастурбации непосредственно в медицинском учреждении вблизи от лаборатории, которая будет проводить сперматологическое исследование. Получение эякулята должно проводиться в идеально чистую сухую стеклянную (или одноразовую пластмассовую) посуду с достаточно широким горлом, нагретую до температуры тела. Использование кремов, масла, вазелина при мастурбации крайне нежелательно.Получение эякулята из кондома. Это наиболее физиологичный способ получения материала, однако резина презерватива и спермицидная смазка моментально приводят к обездвиживанию и гибели сперматозоидов. Поэтому в материале из кондома оцениваются только количественные параметры и морфология. 5.Общие вопросы гематологии. Гемопоэз. Морфология клеток крови и костного мозга. Гемопоэз – многостадийный процесс постоянного образования гемопоэтических клеточных клонов в специализированных органах кроветворения. Это сбалансированная, непрерывно обновляющаяся система, подчиняющаяся строгим механизмам регуляции, направленным на поддержание равновесия между образованием клеток и их разрушением. Отличительной чертой гемопоэза является разнообразие как видов клеток, их функций, морфологии, продолжительности жизни, так и места пребывания в организме. В нормальных условиях кроветворные клетки (миелоидные и лимфоидные) обновляются за счет стволовых кроветворных клеток (СКК), ранее заселивших органы, а также за счет вновь поступающих в него предшественников. От действия местных гемопоэтических факторов зависит вхождение СКК в митоз, размеры и число колоний, а также вид клеточного потомства. По мере роста и развития организма происходит замещение активного костного мозга на жировой костный мозг. Эритропоэз – процесс образования и созревания эритроидных клеток в костном мозге Эритропоэз. 1) Эритробласт. Это морфологически различимая клетка эритроцитарного ряда. Происходит от эритропоэтинчуствительной клетки-предшественницы миелопоэза. Клетка большая, круглая размером от 20 до 25 мкм. Ядро большое округлое, расположено в центре. Хроматин нежный мелкоточечный, мелкозернистый, красно-фиолетового цвета, содержит до 5 ядрышек. Цитоплазма интенсивно синего цвета с зоной просветления вокруг ядра, зернистости не содержит. Эритробласт еще не содержит гемоглобина. 2)Пронормобласт – отличается от эритробласта меньшими размерами. Форма клетки круглая или слегка овальная, хроматин ядра чуть губе, нет ядрышек. Цитоплазма насыщенно базофильная. Клетка труднодифференцируемая и при подсчете пунктата КМ, ее отност в одну группу с эритробластами. 3)Нормобласт - по степени насыщения гемоглобином дифференцируется на базофильный, полихроматофильный и оксифильный. Базофильный нормобласт – в диаметре 10-12 мкм, ядро крупное. Хроматин глыбчатый, с чередующимися темными и светлыми участками с колесовидным рисунком. Цитоплазма базофильная в виде небольшого ободка, может иметь выступы. Имеется перинуклеарная зона просветления, которая может иметь розоватый оттенок из-за появляюшегося там гемоглобина Полихроматофильный нормобласт – в диаметре 9-12 мкм. Ядерно-цитоплазматическое соотношение 1÷1 или в пользу цитоплазмы. Ядро располагается в центре или не много эксцентрично. Хроматин грубой колесовидной структуры. В цитоплазме начинает накапливаться гемоглобин, и она становится полихроматофильной (воспринимает и кислые и основные краски). Эозин окрашивает гемоглобин в розовые тона, а базофильная субстанция цитоплазмы, окрашивается азуром в голубые. В результате появляется серовато-голубая или серо-сиреневая окраска цитоплазмы. Это последняя клетка в ряду, которая способна делиться. Причиной выхода из деления является накопление гемоглобина в цитоплазме. Оксифильный нормобласт – диаметр клетки такой же как у эритроцита или немного больше. Ядерно-цитоплазматическое соотношение - в пользу цитоплазмы. Ядро плотное, пикнотичное (т.е. утрачивает рисунок хроматина), часто располагается эксцентрично, как бы готовясь покинуть клетку путем выталкивания. Это последняя ядросодержащая клетка красного ряда. Накопление гемоглобина заканчивается, цитоплазма – розовая, как у эритроцитов в мазке. 4)Ретикулоцит. Является промежуточной кратковременной формой между оксифильным нормобластом и эритроцитом (нормоцитом). При специальных прижизненных методах окраски в ретикулоцитах обнаруживается базофильный компонент (агрегаты митохондрий рибосом и других органелл). Ретикулоциты воспринимают окраску, только пока они живы, в высохшем и зафиксированном мазке их выявить не возможно. При обычных методах окраски ретикулоциты имеют вид полихроматофилов – эритроцитов окрашивающихся в серовато-сиреневый цвет. Это связано с тем, что ретикулоцит содержит гемоглобин и базофильную субстанцию кислой реакции и поэтому воспринимает и кислую и основную краски. 5)Эритроцит. Образуется по выходе из костного мозга из ретикулоцита в течение нескольких часов. Это единственные безъядерные клетки крови, что обусловлено их главной функцией - переносом кислорода к тканям благодаря содержащемуся в эритроцитахгемоглобину. Для максимального насыщения эритроцитов гемоглобином происходит даже потеря ими ядер. Эритроцит имеет вид круглого диска двояковогнутой формы средним диаметром 7,2 7,5 мкм, объем эритроцита - 86-90 мкм3. Окрашивается эритроцит в розовато-красный цвет и имеет легкое просветление в центре. Гранулоцитопоэз. Образование гранулоцитов происходит в миелоидной ткани красного костного мозга. Исходная стволовая клетка превращается в мультипотентную клетку — предшественник миелопоэза (КОЕ-ГЭММ) и далее под воздействием колониестимулирующих факторов дифференцируется в общую родоначальную клетку для гранулоцитов и моноцитов (КОЕ-ГМн). В дальнейшем в результате дивергенции возникают родоначальные клетки для гранулоцитов (КОЕ-Гн), которые дифференцируются в идентифицируемые миелобласты (IV-й класс клеток). В ряду дальнейшей клеточной дифференцировки (V-й класс клеток) различают стадии: промиелоцита, миелоцита, метамиелоцита. Начиная со стадии промиелоцита, клетки подразделяются на 3 разновидности: нейтрофильные, эозинофильные, базофильные. Более отчетливо это подразделение можно провести на стадии миелоцитов, когда в клетках накапливается достаточное количество специфической зернистости. До стадии миелоцитов включительно клетки гранулоцитопоэза делятся митозом. Метамиелоциты митозом уже не делятся. В этих клетках ядро приобретает вначале палочковидную, а затем сегментированную форму. Общее направление дифференцировки клеток гранулопоэза характеризуется: постепенным уменьшением размеров клетки, снижением базофилии цитоплазмы, появлением в цитоплазме специфических гранул, уменьшением размеров ядра, появлением сегментированности ядра и его уплотнением, сдвигом ядерно-цитоплазменного отношения в сторону преобладания размеров цитоплазмы над размерами ядра. В периферическую кровь поступают зрелые гранулоциты (VI-й класс клеток) — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, а также небольшое количество малодифференцированных (юных) гранулоцитов. Физиологическая регенерация обеспечивается делением преимущественно клеток V-ro класса — миелоцитов. Мегакариобласт — крупная полиплоидная клетка. По мере увеличения степени плоидности до 32-64 п она приобретает гигантские размеры. Наиболее дифференцированная клетка этого ряда — мегакариоцит — имеет базофильную цитоплазму с многочисленными азурофильными гранулами. Происходит значительное увеличение размеров ядра вследствие его полиплоидизации и сегментации. Мегакариоциты находятся в миелоидной ткани красного костного мозга. От поверхности цитоплазмы этих клеток по каналам агранулярной эндоплазматической сети отшнуровываются небольшие фрагменты, превращающиеся в кровяные пластинки. Последние попадают в кровяное русло. Основное проявление дифференцировки клеток при тромбоцитопоэзе сводится к увеличению размеров мегакариобластов, полиплоидизации, появлению в цитоплазме азурофильной зернистости, отшнуровыванию фрагментов цитоплазмы путем образования впячиваний плазмолеммы, отделению от мегакариоцитов кровяных пластинок, попадающих в кровь. Моноцитопоэз. Моноцитопоэз — образование моноцитов — происходит в красном костном мозге из стволовых клеток через стадии КОЕ-ГЭММ, далее — КОЕ-ГМо, затем КОЕ-Мо, монобласта, промоноцита и моноцита. Конечной стадией дифференцировки клеток моноцитарного ряда является не моноцит, а макрофаг (мононуклеарный фагоцит), который находится вне сосудистого русла. Дифференцировка клеток при моноцитопоэзе характеризуется: увеличением размеров клетки, приобретением ядра бобовидной формы, снижением базофилии цитоплазмы, превращением моноцита в макрофаг. Лимфоцитопоэз и иммуноцитопоэз. Лимфоидная ткань у человека имеется в составе лимфатических узлов, селезенки, миндалин, аппендикса и в других лимфоидных образованиях по ходу пищеварительного тракта. В лимфоидной ткани происходит лимфопоэз. Исходными клетками лимфопоэза являются стволовые клетки красного костного мозга. Через стадию мультипотентных клеток (КОЕ-Л) они дифференцируются в родоначальные про-Т- и про-В-лимфобласты и далее в Т- и В-лимфобласты, Т- и В-пролимфоциты и Т- и В-лимфоциты. В лимфоцитопоэзе в тимусе возникают субпопуляции Т-клеток с различными рецепторами (так называемая антигеннезависимая пролиферация и дифференцировка). Т-лимфоциты участвуют в формировании клеточного иммунитета. Другой ряд дифференцировки в лимфопоэзе приводит к образованию из В-лимфоцитов через стадии плазмобласта и проплазмоцита — плазматических клеток (плазмоцитов). Эти клетки вырабатывают антитела, обеспечивая гуморальный иммунитет. Подробнее образование иммунокомпетентных клеток и их участие в развитии воспаления рассматриваются ниже. Из лимфобластов образуются большие, средние и малые лимфоциты. Этот ряд дифференцировки сопровождается уменьшением размеров клеток, уплотнением ядер, снижением митотической активности. Малые лимфоциты способны к "бласттрансформации" — своеобразной дедифференцировке с последующей повторной их дифференцировкой. 6.Общий анализ крови. Общий клинический анализ крови включает: определение концентрации гемоглобина, подсчет числа эритроцитов, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов, исследование лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) ( в мм за 1 час). Материал для общего анализа - капиллярная, реже венозная кровь забирают натощак, до физической нагрузки, лечебных и диагностических процедур. В случае исследования получения крови в других условиях, в бланке анализа указывают Hb (hemoglobin) – концентрация гемоглобина (г/дл или г/л) в большинстве гематологических анализаторов определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромными методами.время взятия крови.Повышение концентрации гемоглобина наблюдается при реактивных и опухолевых эритроцитозах, обезвоживании. Снижение концентрации гемоглобина имеет место при анемиях, гипергидратации. HCT (hematocrit) – гематокрит. Показатель отражает сумму прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. Проблемы «остаточной» плазмы (плазмы, оставшейся между эритроцитами при центрифугировании) в гематологических анализаторах по сравнению с гематокритной центрифугой не существует. Коэффициент вариации для автоматического метода – менее 1%, в сравнении с 1-2% при определении показателя методом центрифугирования. Повышение гематокрита наблюдается при реактивных и опухолевых эритроцитозах, уменьшении объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, дегидратация). Снижение гематокритной величины имеет место при анемиях, беременности (второй триместр), гипергидратации. MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита, выражается в кубических микрометрах (мкм3 ) или в фемтолитрах (1фл = 1мкм3 или 1х10 -15/л). MCV определяется большинством гематологических анализаторов благодаря прямой зависимости амплитуды электрического импульса от объема клетки. Вычисляется MCV делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. MCH (mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг), характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. Снижение MCH наблюдается при анемиях обусловленных нарушеннием синтеза гемоглобина (железодефицитной анемии, порфирии), повышение – при макроцитарных и особенно мегалобластных анемиях. MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/дл). Снижение значения MCHC наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина. Повышение МСНС выше 38 г/дл встречается редко (врожденный сфероцитоз), т.к. это может закончиться кристаллизацией гемоглобина и гемолизом эритроцита RDW (red cell distribution width) – показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. Клиническое значение. Увеличение СОЭ наблюдается при различных воспалительных процессах, интоксикациях, острых и хронических инфекциях, при инфаркте миокарда, опухолях, после кровопотери, оперативных вмешательств. При острых воспалительных и инфекционных процессах ускорение оседания эритроцитов наступает через 24 ч. Особенно выраженное ускорение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозов (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз и др.) и моноклональных парапротеинемий, сопутствующих злокачественным новообразованиям, хроническому гепатиту, циррозу печени, туберкулезу, амилоидозу, коллагенозам. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах 7.Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарные параметры. WBC (white blood cells) – количество лейкоцитов в крови. Измерение числа лейкоцитов на гематологических анализаторах происходит после полного лизиса эритроцитов специальным реагентом Существует такое понятие, как сдвиг лейкограммы влево и вправо. ● ● Сдвиг лейкограммы влево — означает, что в крови появляются молодые, «незрелые» нейтрофилы, которые в норме присутствуют только в костном мозге, но не в крови. Сдвиг лейкограммы вправо — уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами (мегалобластная анемия, болезни почек и печени, состояние после переливания крови). Нейтрофилы в норме представлены тремя или двумя группами: могут присутствовать в малом количестве либо отсутствовать юные (ю) 0—0,5 %; палочкоядерные (п/я) 1—5 % и сегментоядерные (с/я) 40—68 %. Они обладают, в основном, бактерицидной и дезинтоксикационной функциями, нося условное название микрофагов (что отражает ведущий механизм их иммунной функции — фагоцитоз). В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда — юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты — появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Длительность циркуляции нейтрофилов в крови составляет в среднем примерно 6,5 часов, затем они мигрируют в ткани. В норме содержание в крови: 48—78 %. Пределы нормы содержания нейтрофилов в лейкоцитарной формуле: Взрослые 47—72 % Увеличение (нейтрофилия) вызывают ● ● ● ● воспалительные процессы; инфаркт миокарда, легкого; злокачественные новообразования; многие инфекционные процессы. К уменьшению (нейтропения) приводят ● ● ● ● ● ● вирусные инфекции (гепатит, корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, полиомиелит); инфекции, вызванные простейшими (токсоплазма, малярия); постинфекционные состояния; апластические анемии; грибковые инфекции; хронические бактериальные инфекции (стрепто- или стафилококковые, туберкулез, бруцеллез); ● проведение лучевой терапии. Увеличение количества незрелых нейтрофилов (сдвиг влево): ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● острые воспалительные процессы (крупозная пневмония); некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия); злокачественные опухоли (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез) и метастазирование в костный мозг; миелопролиферативные заболевания, особенно хронический миелолейкоз; туберкулёз; инфаркт миокарда; кровотечения; гемолитический криз; сепсис; интоксикации; шок; физическое перенапряжение; ацидоз и коматозные состояния. Эозинофилы (Э) — также обладают фагоцитарными свойствами, но это свойство используют прежде всего для участия в аллергическом процессе. Они фагоцитируют комплекс антиген-антитело, образованные преимущественно Ig E. эозинофилов: Взрослые 0,5—5,0 % Дети до 12 лет 0,5—7,0 % 12—16 лет 0,5—6,0 % Увеличение (эозинофилия) наблюдается при ● ● ● ● ● аллергических состояниях (бронхиальная астма, аллергические поражения кожи, сенная лихорадка); глистной инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз); инфекционных заболеваниях (в стадии выздоровления); после введения антибиотиков; коллагенозах. Уменьшение (эозинопения) встречается при ● ● ● ● ● ● ● некоторых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия); остром аппендиците; сепсисе; травмах; ожогах; хирургических вмешательствах; в первые сутки развития инфаркта миокарда. Базофилы (Б) — участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме: 0—1 % Увеличение базофилов бывает при ● аллергических состояниях; ● ● ● ● ● ● заболеваниях системы крови; острых воспалительных процессах в печени; эндокринных нарушениях; хронических воспалениях в желудочно-кишечном тракте; язвенном воспалении кишечника; лимфогранулематозе. Уменьшение базофилов (базопения) встречается при ● ● ● ● ● длительной лучевой терапии; острых инфекциях; остром воспалении лёгких; гиперфункции щитовидной железы; стрессовых состояниях. Моноциты (М) — относятся к агранулоцитам. Относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. В норме содержание моноцитов в крови: 3-11 % Увеличение (моноцитоз) встречается ● ● ● ● ● ● при инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, протозойные инфекции); при некоторых заболеваниях системы крови; при злокачественных новообразованиях; при коллагенозах; при хирургических вмешательствах; в период выздоровления после острых состояний. Уменьшение (моноцитопения, или монопения) встречается ● ● ● ● ● ● после лечения глюкокортикоидами; при тяжелых септических процессах; при апластической анемии (поражение костного мозга); при волосатоклеточном лейкозе; при родах; при брюшном тифе. Лимфоциты (Л/Ф) бывают трёх видов: Т-, В- и NK-лимфоциты. Они участвуют в распознавании антигенов. Т-лимфоциты участвуют в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в процессах гуморального иммунитета. NK-лимфоциты (естественные или натуральные киллеры, англ. natural killer cell, NK cell) — большие гранулярные лимфоциты, обладающие естественной цитотоксичностью против раковых клеток и клеток, зараженных вирусами. Нормы содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле: Взрослые 19—37 % Норма лимфоцитов у детей — см. описание нейтрофилов — перекрест лейкоцитарной формулы. Увеличение (лимфоцитоз) встречается ● ● ● после тяжёлого физического труда; во время менструации; при острых инфекционных заболеваниях (ветряная оспа, краснуха, коклюш); ● при вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции). Уменьшение (лимфопения) встречается при ● ● ● ● ● ● ● вторичных иммунных дефицитах; лимфогранулематозе; тяжёлых вирусных заболеваниях; приёме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; хронической болезни лёгких; недостаточности кровообращения. 8.Лейкозы. Современное учение о лейкозах. Лабораторная диагностика лейкозов. 9.Острые лейкозы. Лабораторная диагностика. Гемобластозы – группа опухолей, возникающая их кроветворных клеток. Гемобластозы разделяют на 3 группы: Лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Злокачественной трансформации подвергаются стволовые кроветворные клетки или коммитированные клетки предшественницы. Гематосаркомы – внекостмозговые, первоначально локальные опухоли преимущественно в лимфатических узлах, представленные разрастанием бластных клеток, образующих солидные опухоли с возможной генерализацией в кроветворные органы, включая костный мозг Лимфомы – опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и образованные разрастанием ткани лимфоузлов без массивного поражения костного мозга Острые лейкозы делятся на две группы: миелоидные и лимфоидные. Острые миелоидные лейкозы. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) встречаются наиболее часто у лиц старше 60 лет. Дифференциация острых миелоидных лейкозов (М1-М5 и большинства случаев М6) проводится на основании морфологии и цитохимии, которые позволяют охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная) и определить степень этой дифференцировки ОМЛ является следствием повреждения (мутации) в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого происходят нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с изменениями в гемограмме – цитопенией: — Нейтропения – бактериальные инфекции, проявляющиеся, как правило, лихорадкой. — Анемия – слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза. — Тромбоцитопения – геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих носовых кровотечений, мено- и метроррагии. — В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость). — В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость. Острые лимфобластные лейкозы.Острые лимфобластные лейкозы (далее – ОЛЛ)/острые лимфобластные лимфомы (ЛБЛ) – это гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний системы крови, происходящих из клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки и характеризующиеся чаще всего исходным поражением костного мозга (далее – КМ), вытеснением нормального кроветворения и вовлечением в процесс различных органов и систем организма (центральная нервная система (далее – ЦНС), яички, лимфатическая ткань любой локализации), а также возможностью исходного поражения органов лимфатической ткани без вовлечения КМ в. Клиническая картина определяется степенью нарушения функций КМ в виде анемии, геморрагического синдрома и развитием инфекций различной степени тяжести; наличием опухолевой массы в виде органомегалии, большого количества опухолевых клеток в периферической крови, лимфоаденопатии и масс в средостении; в некоторых случаях с развитием болевого синдрома, связанного с поражением костей, с появлением клинических признаков поражения ЦНС и с поражением кожи Наиболее информативным и решающим методом диагностики ОЛЛ является проточная цитофлуориметрия с использованием моноклональных антител, которая позволяет установить линейную направленность бластных клеток, а также стадию дифференцировки внутри каждой линии, диагностировать бифенотипические и билинейные ОЛ. Современная диагностика ОЛЛ должна включать цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование для идентификации клинически значимых генетических хромосомных аббераций. Смешанные острые лейкозы. Острые лейкозы, при которых опухолевые клетки имеют признаки более одной линии дифференцировки, например, лимфоидной и миелоидной, называются смешанно-линейными, гибридными, бифенотипическими. Коэкспрессию маркеров различных линий объясняют тем, что лейкемогенез – это не абсолютный блок клеточной дифференцировки, а объединение беспорядка созревания и пролиферации, дающее возможность экспрессии антигенов, которые в норме отсутствуют. Описано две категории смешанных ОЛ – ОЛЛ с миелоидноассоциированными антигенами (My+ALL) и ОМЛ с лимфоидноассоциированными антигенами (Ly+AML). 10.Хронические лейкозы. Лабораторная диагностика. Хронический миелолейкоз. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) составляет 15-20% всех случаев миелопролиферативных заболеваний. Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – это клональное опухолевое миелопролиферативное новообразование, обусловленное злокачественным перерождением стволовых гемопоэтических клеток и характеризующееся усилением пролиферации гранулоцитарного ростка без потери способности к дифференцировке, гиперплазией миелоидной ткани, миелоидной метаплазией кроветворных органов, ассоциированное с хромосомной аномалией – транслокацией Нередко признаки заболевания на момент установления диагноза представлены только изменениями в общем анализе крови (самыми частыми из которых являются лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг, базофильно-эозинофильная ассоциация) и спленомегалией, которые могут обнаруживаться при проведении профилактического осмотра или обращении к врачу по поводу другой патологии 1. Синдром опухолевой интоксикации (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, потливость, субфебрильная температура). 2. Синдром опухолевой пролиферации (боль и чувство тяжести в подреберьях при гепато- и спленомегалии). 3. Анемический синдром (общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, тахикардия). 4. Тромботические осложнения при гипертромбоцитозе. 5. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией или гипертромбоцитозом. Хронический мегакариоцитарный лейкоз. Хронический мегакариоцитарный лейкоз – клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией мегакариоцитов и персистирующим тромбоцитозом. Ведущим гематологическим симптомом является гипертромбоцитоз и гиперплазия мегакариоцитов в костном мозге. Клиническая картина характеризуется небольшой спленомегалией, которая прогрессирует по мере развития болезни, реже гепатомегалией, медленно нарастающей анемией. Характерны расстройства микроциркуляции, тромбозы артериальных и венозных сосудов. Геморрагические осложнения встречаются у больных со значительным тромбоцитозом – более 1500х109 /л. В периферической крови наблюдается гипертромбоцитоз (500-1500х109 /л и более), фрагменты ядер мегакариоцитов, умеренно выраженная анемия, умеренный лейкоцитоз с левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, может наблюдаться базофилия и эозинофилия. Морфология тромбоцитов характеризуется анизоцитозом, увеличением MPV и PDW, появлением гигантских и уродливых форм с псевдоподиями, гипогранулярных тромбоцитов, фрагментов ядер мегакариоцитов. 11 Анемии: классификация, лабораторная диагностика, лабораторный контроль лечения. Анемия –состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, количества эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Критериями для диагностики анемии считаются: у мужчин число эритроцитов < 4,0 млн/мкл, Hb < 130 г/л, Ht < 39%; у женщин число эритроцитов <3,8 млн/мкл, Hb < 120 г/л, Ht < 36%; у беременных Hb < 110 г/л, Ht < 33%. Анемия может быть относительная, вызванная увеличением объема плазмы (гемодилюция, гиперволемия), и абсолютная – обусловленная изменением количества циркулирующих эритроцитов. Относительная анемия наблюдается при беременности, сердечной недостаточности, трансфузии кровезаменителей, острой кровопотери. Патогенетическая классификация анемий: I. Анемии вследствие кровопотери: Острая постгеморрагическая анемия; Хроническая постгеморрагическая анемия. II. Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза: Гипохромные анемии: o Железодефицитная анемия; o Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов. Нормохромные анемии: o Анемии хронических заболеваний; o Анемия при хронической почечной недостаточности; o Апластические анемии; o Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга. Мегалобластные анемии: o Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12; o Фолиеводефицитные анемии. III. Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии): Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами: o Иммунные гемолитические анемии: Изоиммунные гемолитические анемии; Аутоиммунные гемолитические анемии. o Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов: Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами: o Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (эритроцитопатии-наследственные и приобретенные): Микросфероцитарная гемолитическая анемия; Овалоцитарная гемолитическая анемия; Стоматоцитарная гемолитическая анемия; Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз). o Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии): o Гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии); o Талассемии; o Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобин – (HbS, HbC, HbD, HbE и др.); o Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов. Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. 12 Железодефицитная анемия. Этиология. Патогенез. Лабораторная диагностика, лабораторный контроль лечения. Железодефицитная анемия (ЖДА). Распространенность железодефицитных состояний у женщин детородного возраста и детей в некоторых регионах России достигает 30-60%. Хроническая кровопотеря является наиболее частой причиной развития ЖДА. В 500 мл крови содержится 250 мг железа (в 1 мл-0,5 мг), поэтому при продолжающемся кровотечении, происходит значительная потеря железа, несмотря на увеличение всасывания его в кишечнике. При ежедневной потере 6-12 мл крови развивается отрицательный баланс железа. Наиболее частыми источниками кровопотерь являются желудочно-кишечный тракт и мочеполовые органы (миома матки, эндометриоз, функциональные меноррагии). Выделяют латентный дефицит железа и собственно железодефицитную анемию. В первую очередь снижается содержание депонированного железа в органах и тканях, затем транспортного железа, несколько позже – железа гемсодержащих ферментов и затем железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Латентный (скрытый) дефицит железа сопровождается сидеропеническим синдромом, обусловленным тканевым дефицитом железа. Он включает сухость кожи, изменения ногтей, извращение вкуса и обоняния, выпадение волос, кариес, мышечную слабость, отставание в физическом и психомоторном развитии детей. Лабораторные показатели метаболизма железа на этой стадии характеризуются гипоферритинемией, снижением концентрации сывороточного железа, увеличением содержания трансферрина и растворимых рецепторов для трансферрина, а также общей железосвязывающей способности (ОЖСС). Синтез гемоглобина на этой стадии не нарушен и эритроцитарные показатели (Нb, RBС, МСV, МСН, МСНС) сохраняются в пределах нормы. Железодефицитная анемия (ЖДА) проявляется гипоксическим и сидеропеническим синдромами. Дефицит железа в организме приводит к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и к нарушению клеточных механизмов иммунорезистентности, что является причиной частых острых респираторных и вирусных заболеваний, особенно у детей. В зависимости от состояния эритропоэтической активности костного мозга различают регенераторную и гипорегенераторную стадии ЖДА. Регенераторная стадия (гиперпролиферативная) ЖДА характеризуется нормальной клеточностью костного мозга, умеренной гиперплазией клеток красного ряда (количество их достигает 40-60% от общего количества миелокариоцитов), преобладанием базофильных и полихроматофильных эритробластов. Гиперплазия эритроидного ростка обусловлена компенсаторым усилением синтеза эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию. При недостатке железа клетки эритрона синтезируют гемоглобин в меньшей концентрации, что приводит к уменьшению гемоглобинизации цитоплазмы созревающих эритрокариоцитов. Поскольку деление клеток зависит от концентрации гемоглобина, число митозов во время их созревания может быть повышенным и это приводит к образованию не только гипохромных, но и мелких по размеру эритрокариоцитов и, соответственно, ретикулоцитов и эритроцитов (микроцитов). Гипорегенераторная стадия ЖДА характеризуется истощением пролиферативной активности костного мозга, снижением количества сидеробластов, повышением неэффективного эритропоэза, что приводит к снижению количества эритроцитов, появлению популяции красных клеток с увеличенным объемом. Может наблюдаться анизохромия эритроцитов, а также незначительный пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено, что отражает снижение пролиферативной активности эритроидных клеток. ЖДА характеризуется снижением содержания железа, ферритина в сыворотке крови, % насыщения трансферрина железом, повышением концентрации растворимых рецепторов к трансферрину (sTfR), ОЖСС, трансферрина. Информативным показателем оценки метаболизма железа является коэффициент насыщения трансферрина железом 13 Мегалобластные анемии. Этиология. Патогенез. Лабораторная диагностика, лабораторный контроль лечения. В12 – дефицитная анемия. При дефиците витамина В12, несмотря на эритроидную гипеплазию костного мозга, продукция эритроцитов снижена, что приводит к анемии. Это обусловлено резким повышением неэффективного эритропоэза и разрушением эритроидных предшественников в костном мозге. Кроме того, продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше нормальной, поэтому большинство клеток, не созревая, погибают в костном мозге. Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Hb может снижаться до 25-40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5х1012/л). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема эритроцитов (МСV >100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH>32 пг), при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС). Диагноз В12-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до введения витамина В12. Инъекция витамина В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение. Фолиеводефицитная анемия. Фолаты, также как и витамин В12 , занимают ключевое положение во многих видах клеточного метаболизма, включая синтез аминокислот и нуклеиновых кислот, особенно необходимых для пролиферирующих клеток. Коэнзимы фолиевой кислоты необходимы для образования пуриновых соединений, биосинтеза метионина. Причины развития дефицита фолиевой кислоты: Снижение содержания в пище; Алкоголизм, голодание, «чай с бутербродами»; Длительная кулинарная обработка пищи; Нарушение всасывания; Хронический энтероколит, резекция тонкой кишки, диабетическая энтеропатия; Алкоголизм, целиакия, тропический спру, амилоидоз; Недоношенные дети, находящиеся на искусственном вскармливании; Повышение потребности; Беременность; Гемолиз, лейкозы, рак, туберкулез, гипертиреоз; Уменьшение запасов в печени; Алкоголизм, цирроз, гепатоцеллюлярный рак; Лекарственные препараты (нарушение утилизации); Цитостатики; Контрацептивы; Противосудорожные; Противотуберкулезные препараты; Препараты для лечения гиперлипидемии. Изменения в крови и костном мозге аналогичны В12-дефицитной анемии. В сыворотке крови отмечается снижение уровня фолата (норма 6-20 нг/мл), концентрация его уменьшена и в эритроцитах (норма 160-640 нг/мл). 14 Гемолитические анемии. Этиология. Патогенез. Лабораторная диагностика, лабораторный контроль лечения. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов. Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь МинковскогоШоффара) наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще встречается гетерозиготная форма. Распространена практически повсеместно, во всех расовых группах. Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 3-15 лет Основной признак заболевания – гемолитический синдром, который проявляется желтухой, спленомегалией и анемией. Возникновение заболевания в детском возрасте нарушает нормальное развитие организма, в результате имеются выраженные клинические признаки: деформация скелета (особенно черепа), рано отмечается увеличение селезенки, общая отсталость развития (спленогенный инфантилизм). При гетерозиготной форме 280 заболевания клинические признаки слабо выражены, но имеют место характерные морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз). Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекция, переохлаждение, переутомление, беременность и др.) Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз) – редкое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наследственный акантоцитоз выявляется при абеталипопротеинемии. Снижение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов в крови отражается на липидном составе мембраны эритроцитов – в них снижена концентрация лецитина, фосфатидилхолина, повышено содержание сфингомиелина; уровень холестерина нормальный, либо повышен, а содержание фосфолипидов нормальное или уменьшено. Эритроциты приобретают зубчатый контур, похожий на листья аканта. Аномальные эритроциты разрушаются главным образом в селезенке внутриклеточным гемолизом. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия. Основным морфологическим признаком этой формы гемолитической анемии являются эритроциты с зубчатым контуром (акантоциты), которые могут составлять до 40-80% эритроцитов. Отмечается ретикулоцитоз. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза глобиновых цепей. Различают количественные и качественные гемоглобинопатии. При количественных гемоглобинопатиях происходит нарушение соотношения обычных цепей глобина. Качественные гемоглобинопатии – заболевания, при которых генетическая аномалия приводит к синтезу гемоглобина с измененной структурой глобина. Талассемии – гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как структура цепей гемоглобина не изменена. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и эритроцитах периферической крови, вызывая повреждение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в селезенке, костном мозге. Анемия сопровождается небольшим повышением ретикулоцитов. Дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает развитие неэффективного эритропоэза, внутриклеточный гемолиз эритроцитов периферической крови, спленомегалию и развитие гипохромной анемии различной степени тяжести. Чаще встречаются -талассемии, среди которых выделяют две основные формы: тяжелую средиземноморскую форму, при которой синтезируется около 10% нормальной цепи (большая талассемия, анемия Кули) и более легкую негритянскую форму, когда сохраняется около 50% синтеза нормальной -цепи. Для всех -талассемий общим является внутриклеточный гемолиз эритроцитов, неэффективный эритропоэз в костном мозге и спленомегалия. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина. Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия S) – качественная гемоглобинопатия. Аномалия структуры гемоглобина при серповидноклеточной анемии заключается в замене в бета-цепи глютаминовой кислоты на валин, что приводит к усилению связи одной молекулы гемоглобина с другой. Гемоглобинопатия S чаще развивается у лиц, проживающих в странах, где распространена малярия (Средиземноморье, Африка, Индия, Средняя Азия). Дезоксигенация вызывает отложение молекул аномального гемоглобина в виде мононитей, которые агрегируют, превращаясь в кристаллы продолговатой формы, изменяя тем самым мембрану и форму эритроцитов в виде серпов. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при анемии, гомозиготной по гемоглобину S, составляет около 17 дней. В то же время такая аномалия делает эти эритроциты непригодными для жизнедеятельности плазмодий, носители гемоглобина S не болеют малярией, что путем естественного отбора привело к распространению этой гемоглобинопатии в странах «малярийного пояса». Болезнь характеризуется гемолитическими кризами с внутрисосудистым гемолизом, поэтому частым осложнением бывают тромбозы мелких и крупных сосудов различных органов. В крови невыраженная нормохромная анемия. При гемолитическом кризе наблюдается резкое падение гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитоз, нормобластоз, тельца Жолли, серповидные эритроциты, базофильная пунктация, мишеневидные эритроциты, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ, повышение неконъюгированного билирубина. Моча черного цвета за счет гемоглобинурии, обнаруживается гемосидерин. Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных стабильных гемоглобинов С, D, Е. достаточно распространенная форма. В HbC глутаминовая кислота в положении 6 заменена лизином, что ведет к его кристаллизации. В HbE глутаминовая кислота в положении 26 заменена лизином, в HbD глутаминовая кислота в положении 121 заменена на глутамин. Гетерозиготные формы протекают без клинических проявлений. У гомозигот клиническая симптоматика обусловлена анемией: характерны легкая гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия носит нормоцитарный характер, в крови много мишеневидных клеток. Характерна склонность к кристаллизации молекул гемоглобина. Сочетание всех 3 видов гемоглобинопатий с талассемией дает тяжелую клиническую картину. HbC распространен среди афроамериканцев и африканцев ЮАР, HbE чаще всего встречается в Юго-Восточной Азии и среди африканцев. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов. Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (несфероцитарные гемолитические анемии), чаще всего связаны с дефектами глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы или глютатион-редуктазы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД) – единственный фермент пентозофосфатного пути, первичный дефицит которого ведет к гемолитической анемии. Это самая распространенная эритроцитарная ферментопатия. Она превалирует среди жителей бассейна Средиземного моря, Юго-Восточной Азии, Индии. Ген синтеза Г-6-ФД сцеплен с Х-хромосомой, поэтому заболевание проявляется значительно чаще у мужчин. Провоцирующими факторами гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания (грипп, сальмонеллез, вирусный гепатит), употребление в пищу конских бобов (фовизм), вдыхание цветочной пыльцы. Гемолитический криз может быть спровоцирован приемом некоторых лекарственных препаратов, чаще всего противомалярийных, сульфаниламидных, противоглистных препаратов. Клинические симптомы могут возникать на 2-3 сутки от начала приема препарата. Первыми симптомами обычно бывают иктеричность склер и темная моча. Прекращение приема лекарства исключает развитие тяжелого гемолитического криза. В противном случае на 4-5 сутки возникает гемолитический криз с выделением мочи черного или бурого цвета – результат внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. В период криза количество гемоглобина снижается до 20-30 г/л, увеличивается количество ретикулоцитов, лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Количество тромбоцитов обычно не меняется. При тяжелом гемолитическом кризе может выявляться большое количество телец Гейнца-Эрлиха, как результат преципитации цепей глобина и белков мембраны эритроцитов. Отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация, тельца Жолли. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина (внутрисосудистый гемолиз), часто увеличивается концентрация неконъюгированного билирубина, наблюдается гипогаптоглобинемия. В моче – гемоглобинурия, гемосидеринурия. Диагностика основана на определении уровня фермента Г-6-ФД. Пируваткиназа на заключительном этапе гликолиза катализирует образование АТФ. Дефицит пируваткиназы может привести к снижению в эритроцитах АТФ и накоплению промежуточных продуктов гликолиза, которые образуются на предшествующих этапах. Заболевание характеризуется умеренной или тяжелой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Спленомегалия наблюдается почти постоянно, иногда и у гетерозиготных носителей, хотя анемия у них, как правило, отсутствует. Гемолитический криз провоцируется инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, беременностью, гемолиз усиливается во время менструаций. В крови в большинстве случаев имеет место нормохромная несфероцитарная анемия с незначительным анизоцитозом и пойкилоцитозом. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, пониженным, возможна выраженная анемия (Hb 40-60 г/л), эритроцитарные индексы приближаются к норме. Нередко в мазках выявляются полихроматофилия и эритроциты с базофильной пунктацией, иногда мишеневидные эритроциты, эритрокариоциты. Ретикулоцитоз в период криза может достигать 70%. В сыворотке крови при гемолитическом кризе повышен неконъюгированный (непрямой) билирубин. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами. Иммунные гемолитические анемии – развиваются вследствие образования антител к эритроцитарным антигенам. Выделяют две основные формы – аллоиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии. Процесс иммунного гемолиза эритроцитов связан с взаимодействием IgМ или IgG с антигенами мембраны эритроцитов, после чего эритроцит разрушается макрофагами, преимущественно в селезенке. Такой вид иммунного гемолиза характеризуется внутриклеточным разрушением эритроцитов и встречается чаще всего. В случае присоединения комплемента к Fc-фрагменту иммуноглобулина и последующей активации системы комплемента происходит преимущественно внутрисосудистый гемолиз, показателями которого являются гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия. Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) обусловлены наличием антител к антигенам эритроцитов. По течению АИГА подразделяются на острые и хронические. На основании серологической характеристики антител и клинических проявлений выделяют 4 вида АИГА: аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (47-80% всех АИГА); аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми гемолизинами; аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами (12%); аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами. АИГА диагностируют по наличию аутоантител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая реакция Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой реакции Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает АИГА, она может быть отрицательно при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител. Гемолитические анемии, обусловленные соматической мутацией клеток-предшественников гемопоэза. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели). Возникает болезнь в любом возрасте, но встречается у лиц преимущественно среднего возраста. Причиной повышенного гемолиза эритроцитов является дефект мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, обусловленный соматической мутацией в стволовых кроветворных клетках гена pig-A, ответственного за синтез гликозилфосфатидилинозитолового якоря (GPI), через который большинство поверхностных молекул прикрепляются к клеточной мембране. GPI-AP белки функционируют как ферменты, рецепторы, регуляторы комплемента и адгезивные молекулы. Снижение экспрессии GPI-связанных белков повышает чувствительность эритроцитов к гемолитическому эффекту комплемента. Эритроциты подвергаются внутрисосудистому гемолизу, носящему кризовый, периодический характер. Экспрессию CD14 и CD48 определяют на моноцитах, CD16 и CD66b – на гранулоцитах, CD48 и CD52 – на лимфоцитах, CD55 и CD59 – на эритроцитах, CD55, CD58 и CD59 – на тромбоцитах. Пониженная их экспрессия свидетельствует в пользу ПНГ. Отличительные признаки заболевания – ночные гемолитические кризы, сопровождающиеся выделением мочи бурого цвета (гемоглобинурия, гемосидеринурия). Кризы возникают спонтанно, либо провоцируются интеркурентными инфекциями, в том числе вирусными, гемотрансфузиями, стимуляторами эритропоэза (например, витамин В12), лекарственными препаратами, переутомлением. Интервалы между кризами бывают различные: могут повторяться ежедневно, еженедельно, раз в год в течение нескольких лет или быстро приводят к гибели больного. Гепатомегалия и спленомегалия не характерны для болезни Маркиафавы–Микели, однако они могут наблюдаться в связи с развитием посттрансфузионного гемосидероза органов, при тромбозах системы селезеночных вен, застойном полнокровии, инфаркте селезенки. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов. При избыточном воздействии сил сдвига и турбулентности, в периферической крови появляются фрагменты эритроцитов необычной формы (треугольные, шлемовидные и др.), они служат основанием для установления диагноза. Из-за присутствия подобных фрагментов эритроцитов MCV снижается, а RDW увеличивается (проявление анизоцитоза). Источник травмирования может находиться вне сосудов (маршевая гемоглобинурия), внутри сердца (обызвествление и стеноз аортального клапана или дефекты протезов клапанов сердца), в артериолах (злокачественная артериальная гипертензия), в концевых артериолах (ДВС-синдром). При микроангиопатической гемолитической анемии, возникающей из-за травматической фрагментации эритроцитов при прохождении через искусственные клапаны сердца или поврежденные кровеносные сосуды, анемия может быть резкой с фрагментированными эритроцитами (шизоциты, шлемовидные эритроциты). Повышенный гемолиз сопровождается лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и выраженной тромбоцитопенией. Выявляется низкий уровень фибриногена, протромбина, VII и Х факторов плазмы, которые свидетельствуют о коагулопатии потребления. Маршевая гемоглобинурия. Гемолиз внутрисосудистый в результате механического повреждения эритроцитов в капиллярах стоп. Часто единственным симптомом болезни является преходящая гемоглобинурия с появлением мочи черного цвета. Интенсивность гемоглобинурии и интервалы между приступами зависят от тяжести поражения и нагрузки. Химические яды. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов могут вызывать яды органического и неорганического происхождения (сапонин, фенилгидразин, мышьяк, свинец, отравление грибами и др.). Ожоговая болезнь. Гемолиз эритроцитов при ожоговой болезни наблюдается в случае поражения 20% поверхности тела и имеет сложный генез. Признаки гемолиза выявляются не сразу. Они маскируются сгущением крови вследствие шокового состояния и потери плазмы непосредственно после ожога. В послешоковом периоде в фазе компенсированной гидремии отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина. Гемолиз может сопровождаться желтухой, а в тяжелых случаях – гемоглобинемией и гемоглобинурией с развитием острой почечной недостаточности. 15 Апластические анемии. Этиология. Патогенез. Лабораторная диагностика, лабораторный контроль лечения Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризующееся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови. Апластические анемии могут быть врожденными и приобретенными. Врожденная форма АА (анемия Фанкони) сочетается с другими наследственными аномалиями. Приобретенные формы АА связаны с действием ионизирующей радиации, лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламидные, антитиреоидные, противосудорожные, противотуберкулезные), препараты золота, химические соединения (бензол и его производные, этилированный бензин, пестициды), вирусы гепатитов А, В, С, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ. Гепатитассоциированная АА является следствием иммунной агрессии в отношении гемопоэза. Изменение функции тимуса нередко сопровождается возникновением парциальной красноклеточной аплазии. Критериями диагноза АА являются: 1. трехростковая цитопения: анемия (Hb <110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты < 2,0х109 /л), тромбоцитопения (тромбоциты <100х109 /л); 2. снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов в пунктате костного мозга; 3. преобладание жирового костного мозга по данным исследования трепанобиоптата. Эритропоэз характеризуется абсолютным уменьшением количества эритрокариоцитов и нарушением их дифференцировки. Количество сидеробластов и сидероцитов в костном мозге значительно возрастает. Резко снижено количество мегакариоцитов, а в тяжелых случаях они могут отсутствовать. Поражение костного мозга имеет очаговый характер. В местах опустошения активный костный мозг замещается жировой и/или фиброзной тканью. Периферическая кровь характеризуется выраженной нормохромной анемией с резким снижением концентрации Hb (25-80 г/л), количества эритроцитов (0,7-2,5х1012/л), умеренным анизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитозом. Характерным для АА является выраженная 277 лейкопения (до 2,5-0,55х109 /л) с абсолютной нейтропенией и относительным лимфоцитозом. В случае присоединения инфекции может наблюдаться сдвиг влево до миелоцитов. Резко выражена тромбоцитопения (2–25 х 109 /л), иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать. В большинстве случаев АА ускорена СОЭ. На фоне частых гемотрансфузий при АА изменения в метаболизме железа характеризуются повышением содержания сывороточного железа и НТЖ, что ведет к развитию гемосидероза. 16 Исследование мочи. Определяемые показатели. Норма. 17 Физические свойства мочи. Диагностика в норме и при патологии.18 Химические свойства мочи. Диагностика в норме и при патологии. Количество мочи. В течение суток у здоровых женщин выделяется 1-1,6 л, у мужчин 1-2 л. Цвет мочи. Цвет мочи у взрослых и детей старшего возраста колеблется от янтарно-желтого до соломенно-желтого. Концентрированная и кислая моча обычно окрашена интенсивнее, выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью – гиперхромурия. Бледно окрашенная моча имеет низкую относительную плотность, слабокислую или нейтральную реакцию и выделяется в большом количестве (физиологическая полиурия) – гипохромурия. Относительная плотность (удельный вес). Относительная плотность мочи зависит от количества растворенных частиц и их молекулярной массы, в норме определяется в основном количеством экскретируемых электролитов и мочевины. Относительная плотность мочи повышается, если почка экскретирует глюкозу, плазменный белок или экзогенные вещества, например контрастные вещества. Относительная плотность первичной мочи равна относительной плотности безбелковой плазмы крови и составляет 1,010 г/мл. В зависимости от потребностей организма почки могут концентрировать или разводить первичную мочу. Относительная плотность мочи взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 1,003 до 1, 040 г/мл При паренхиматозных заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефросклероз) способность почек к разведению и концентрации мочи снижается, а в терминальный период заболевания – полностью утрачивается. Почки перестают концентрировать и разводить первичную мочу и выделяют окончательную мочу с постоянной относительной плотностью, равной относительной плотности первичной мочи – 1,010 г/мл – изостенурия. Высокая относительная плотность мочи - гиперстенурия может наблюдаться при дегидратации, адреналовой недостаточности, заболеваниях печени или при сердечной недостаточности, сопровождающейся отеками. При частичной утрате почками функции концентрации и разведения относительная плотность мочи длительное время колеблется в диапазоне 1,007-,015 г/мл – гипостенурия. Это признак тяжелого заболевания почек При сахарном диабете, который может сопровождаться массивной глюкозурией, относительная плотность мочи увеличивается до 1,040-1, 050 г/мл. При нелеченом диабете с нарушением обратной реабсорбции воды в канальцах почек выделяется моча с относительной плотностью 1,001-1.004 г/мл. При тубулоинтерстициальных нефропатиях и хронической почечной недостаточности относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,005-1,008 г/мл, что соответствует гипостенурии. рН (реакция). Активность ионов водорода в моче зависит от характера пищи и от отдельных метаболических процессов. При употреблении «тяжелой» пищи (мясо), содержащей серу и фосфор, образуется кислая моча (рН 4,5-5,5), а при употреблении молочной и растительной пищи – нейтральная или слабо щелочная (рН 7,0-7,5). рН мочи здорового взрослого человека и ребенка старшего возраста колеблется в пределах 5,5-7,0 (чаще 6,0-6,5), а при патологии – в пределах 5,0 -9,0. Ацидурия –состояние когда рН окончательной мочи постоянно составляет 4,6-5,0 единиц. При передозировке или преобладании в рационе мясной пищи возникает алиментарная ацидурия. Резко кислая моча образуется при всех состояниях, приводящих к метаболическому или дыхательному ацидозу, так как почки корригируют или компенсируют сдвиги КОС (мочекислый диатез, подагра, лейкозы, цитостатическая и лучевая терапия). Сопутствующие друг другу ацидоз и кетонурия встречаются, как правило, при голодании и относительном дефиците углеводов. Сочетание ацидурии, кетонурии и глюкозурии свидетельствует о декомпенсированном сахарном диабете. Это состояние выделяют, как диабетический кетоацидоз. Гипергликемический синдром (включая подагру), сопровождающийся ацидурией, может привести к кристаллизации в канальцах почек мочевой кислоты с последующим образованием конкрементов в мочевыводящих путях (лоханках и мочевом пузыре). Резко кислая реакция мочи характерна для туберкулеза почек, острой и хронической почечной недостаточности. Алкалурия – состояние, при котором рН мочи постоянно выше 7,0. Если исключается алиментарная алкалурия (молочно-овощная диета или введение щелочных растворов), стойкая щелочная реакция мочи с рН 7,0-9,0 связана с инфекцией мочевыводящих путей (микроорганизмы способны гидролизировать мочевину). «Аммониевое расщепление» может наблюдаться при бактериальной контаминации мочи in vitro, при этом рН достигает 8,5-10,0 единиц. Как дыхательный, так и метаболический ацидоз в первое время приводят к алкалурии, но постепенно при истощении запасов калия или развитии гиперальдостеронизма моча становится кислой. Белок. Количество белков, которые фильтруются и оказываются в окончательной моче, в норме не превышает 100-150 мг в сутки. Транзиторные протеинурии возникают после продолжительных физических нагрузок (маршевая), после перегревания или переохлаждения, эмоциональном стрессе. Увеличение проницаемости капилляров клубочков, приводящее к протеинурии, наблюдается во время лихорадки на фоне высокой температуры, интоксикации, вызванной некоторыми лекарственными препаратами, а также при длительных запорах. При этом варианте транзиторной протеинурии в осадке мочи отмечается увеличенное количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, клетки переходного и почечного эпителия. Преренальная протеинурия связана с появлением в плазме патологических белков, которые интенсивно синтезируются или появляются при распаде тканей. Примерно у 20 % больных миеломной болезнью опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов (каппа или лямбда), которые из-за низкой молекулярной массы легко фильтруются через почечный фильтр, диагностируются в моче в виде белка Бенс-Джонса. Парапротеины структурно однородны, молекула состоит из тяжелых или легких цепей одного типа. Класс и тип парапротеина не меняется в течение болезни. Парапротеины встречаются наиболее часто при множественной миеломе, а также при макроглобулинемии Вальденстрема, болезни тяжелых цепей, лимфоме с парапротеинемией. Для подтверждения диагноза в моче методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса или определяют специфические белки иммунохимическим методом. Ренальная протеинурия. белок присутствует в моче больного в любое время суток. Различают клубочковую, тубулярную и смешанную ренальную протеинурию. Клубочковая (гломерулярная) протеинурия характерна для всех заболеваний почек, протекающих с поражением коркового вещества. Это острый и хронический гломерулонефрит, нефропатия при сахарном диабете, нефропатия беременных, нефрозы, опухоль почки, поражение почек при гипертонической болезни, подагра. Селективная гломерулярная протеинурия – развивается при нарушении фильтрации вследствие изменения поверхностного заряда сиалогликопротеинов на гломерулярной мембране или изменения поверхностного заряда белков. В результате на ранних стадиях диабетической нефропатии развивается микроальбуминурия, а затем, по мере прогрессирования заболевания, протеинурия. При селективной гломерулярной протеинурии электрофореграмма белков мочи не соответствует электрофореграмме белков сыворотки крови. Неселективная (низкоселективная) гломерулярная протеинурия возникает когда почечный фильтр практически отсутствует и пропускает плазменные белки разной молекулярной массы. При неселективной протеинурии в моче обнаруживаются белки с молекулярной массой более 100 кДа (IgA, IgG), за исключением белков с очень большой массой (IgM). Эта форма протеинурии характерна для нефротического синдрома. Тубулярная протеинурия проявляется нарушением реабсорбции белков в проксимальном отделе нефрона или усиленной продукцией белка (белок Тамма-Хорсфалла) клетками почечного эпителия дистального отдела нефрона. Характерным является выведение с мочой белков низкомолекулярной массы (менее 40 кДа), таких как бета-2-микроглобулин, ретинол-связывающий белок или лизоцим и уропротеин Тамма-Хорсфалла.Встречается при тубулярной нефропатии, развивающейся при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, кадмий), токсическими веществами (этиленгликоль, четыреххлористый углерод), нефротоксическими препаратами (антибиотики из группы аминогликозидов, фенацетин). Тубулярная протеинурия возникает при острой почечной недостаточности, сопровождающейся тубулярным некрозом, как осложнение при трансплантации почек, интерстициальном нефрите, при тяжелых ожогах, при синдроме Фанкони, врожденном почечном ацидозе. Смешанная (гломерулярно-тубулярная) протеинурия является признаком нескольких типов почечной недостаточности: нарушения фильтрации в клубочках и нарушения реабсорбции в канальцах. В моче могут быть обнаружены практически все белки плазмы крови (низкоселективная протеинурия). За сутки с мочой может теряться до 1 г белка. Причиной смешанной протеинурии могут быть острая почечная недостаточность, пиелонефрит, тромбоз почечных вен. Постренальная протеинурия встречается при кровотечениях из мочевыводящих путей, при инфекции мочевыводящих путей, полипозе, раке мочевого пузыря. Часто при постренальной протеинурии моча бывает мутной из-за примеси лейкоцитов и большого количества воспалительных белков. Глюкоза. Примерно треть пациентов, у которых была обнаружена глюкозурия после алиментарной нагрузки глюкозой, страдает сахарным диабетом. Глюкоза, как беспороговое вещество, фильтруется в клубочках почек, но затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. Если содержание глюкозы в крови и соответственно количество фильтрующейся в клубочках превышает количество, которое может быть реабсорбировано в канальцах, глюкоза появляется в моче. При превышении в крови уровня 8,8-9,9 ммоль/л глюкоза выделяется с мочой. Показатель гликемии, при котором появляется глюкозурия, называется почечным порогом. Почечный порог снижается при хронических заболеваниях почек, при гипертонической болезни, при диабетической нефропатии. При этих заболеваниях глюкозурия может появляться при концентрации глюкозы в крови ниже 8,8 ммоль/л. У больных с почечной недостаточностью или страдающих снижением кровоснабжения почек, из-за низкой скорости кровотока в клубочках глюкозурии не будет даже при очень высокой концентрации глюкозы в крови. Глюкозурии делятся на две большие группы панкреатические и внепанкреатические. Панкреатическая глюкозурия появляется при снижении образования поджелудочной железой инсулина. Наиболее частая причина панкреатической глюкозурии – сахарный диабет. Количество глюкозы в моче у больных сахарным диабетом может достигать 100-120 г/л. При остром пакреатите глюкозурия – явление временное и исчезает при стихании воспалительного процесса. При остром некрозе поджелудочной железы происходит гибель островков Лангерганса с последующим развитием панкреатической глюкозурии. К панкреатическим глюкозуриям относят глюкозурию, развивающуюся при длительном голодании. Эта глюкозурия исчезает через несколько дней после прекращения голодания. Внепакреатические глюкозурии возникают по нескольким причинам. «Центральные» глюкозурии развиваются при раздражении центральной нервной системы, после чего происходит усиление распада гликогена в печени, что приводит к гипергликемии и глюкозурии. Глюкозурии центрального происхождения непродолжительны, возникают при травмах, опухолях мозга, менингитах, токсикозах, энцефалитах, кровоизлияниях. Причиной временной глюкозурии могут быть наркоз, отравление (токсическая глюкозурия), лихорадка. Гормональные глюкозурии возникают при гипертиреозе, феохромоцитоме, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, опухоли коры надпочечника. Приводит к глюкозурии увеличение секреции контринсулярных гормонов – адреналина, тироксина, гликокортикоидов. По аналогичному механизму глюкозурия возникает при передозировке кортикостеридов и адренокортикотропного гормона или при их длительном употреблении. Почечные глюкозурии развиваются вследствие нарушения реабсорбции глюкозы почечным эпителием в проксимальном отделе нефрона. Почечная глюкозурия в отличие от диабетической возникает при нормогликемии, нормальном значении гликированного гемоглобина) в сыворотке крови. Кетоновые тела. Диагностическое значение имеют 3 кетоновых тела: 2 кислоты – ацетоуксусная кислота (ацетоацетат) и β-гидроксимасляная кислота (β-гидроксибутират) и ацетон. Кетоны активно потребляются в качестве энергетических субстратов ЦНС, сердцем и другими органами. У здорового человека с мочой выделяется 20-50 мг кетонов в сутки. Выделение с мочой большего количества кетонов носит название кетонурия. Кетоацидоз при сахарном диабете. При недостатке инсулина снижение утилизации глюкозы как источника энергии в инсулинозависимых тканях приводит к усиленному липолизу и гидролизу триглицеридов в жировой ткани и протеолизу в мышечной ткани. Клетки ЦНС и некоторые другие ткани потребляют глюкозу инсулиннезависимым механизмом. В нормальных условиях они помимо глюкозы в качестве субстратов используют кетоновые тела. При гипергликемии увеличивается поступление глюкозы в инсулиннезависимые ткани, и они практически перестают утилизировать кетоновые тела, поэтому кетоны полностью не утилизируются тканями, они накапливаются в крови и фильтруются через почечный фильтр в мочу. Обнаружение кетонов в моче позволяет диагностировать метаболическую декомпенсацию у больных диабетом. Кома и прекоматозные состояния почти всегда сопровождаются кетозом и кетонурией. Кетоацидотическая кома – наиболее серьезное осложнение диабета. Алкогольный кетоацидоз. При запое и отказе от пищи в течение 2-3 дней возможно развитие состояния с дефицитом инсулина и стимуляцией липолиза. Билирубин. Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь, где под воздействием дегидрогеназ частично восстанавливается в мезобилирубин и в i-уробилиноген. I-уробилиноген вместе с остальным билирубином поступает через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Повышенная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке крови больных инфекционным гепатитом сопровождается увеличенной экскрецией билирубина с мочой. Почечный фильтр свободно пропускает прямой билирубин. При обтурационных желтухах билирубинурия явление постоянное. Снижение содержания билирубина в моче или его полное исчезновение указывает на частичное или полное восстановление проходимости желчных путей. При гепатоцеллюлярной (паренхиматозной) желтухе, когда в результате интоксикации повреждаются гепатоциты, в крови одновременно повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. При этой патологии интенсивность билирубинурии усиливается параллельно с тяжестью заболевания, достигая максимальных значений в разгар болезни, после чего начинает уменьшаться. Высокая концентрация билирубина в моче (моча цвета «темного пива») на фоне выраженной желтухи и бесцветных каловых масс является признаком разгара заболевания. Непрямой (неконъюгированный) билирубин может попасть в мочу только, если увеличение его концентрации в сыворотке крови сочетается с нарушением проницаемости гломерулярного фильтра. Уробилиноген. Уробилиногеновые тела являются нормальными продуктами катаболизма, постоянно экскретируются с калом и в небольших количествах с мочой. При различных заболеваниях их образование может увеличиваться, что приводит к повышению экскреции; либо их образование резко снижается или прекращается, тогда уробилиноген обнаруживается в моче в следовых количествах или вообще не обнаруживается. Уробилиногенурия характерна для гемолитических состояний, поражений паренхимы печени и кишечной патологии. Гемолитические состояния – с мочой выделяется главным образом стеркобилиноген: гемолитическая анемия, пернициозная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, эритремия, внутрисосудистый гемолиз (гемотрансфузионная реакция, инфекция, укус ядовитых змей), рассасывание массивных гематом. Поражение паренхимы печени – экскретируется с мочой главным образом i-уробилиноген: вирусный гепатит, хронический гепатит, токсическое поражение печени, рак печени и метастазы. Заболевания кишечника – происходит усиленная реабсорбция стеркобилиногена в дистальном отделе слизистой толстой кишки, приводящая к повышению его концентрации в моче. Этот тип стеркобилиногенурии чаще наблюдается у детей: энтероколиты, продолжительные запоры, кишечная непроходимость, усиленные гнилостные процессы в толстой кишке. Снижение или полностью исчезновение уробилиногена в моче может после продолжительной окклюзии желчного протока опухолью, камнем или в результате полного прекращения образования желчи (тяжелый вирусный гепатит, тяжелое токсическое поражение печени). При обтурационной желтухе кал бесцветный, стеркобилин в кале и его следы в моче появляются только в период восстановления поступления желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку. Кровь (эритроциты). Кровь в моче может быть представлена эритроцитами (синдром гематурии) или продуктами их распада (гемоглобинурия, гемосидеринурия, гематоидин). В моче здоровых людей обнаруживаются единичные эритроциты. При применении камерных методов установлено, что у практически здоровых людей в сутки выделяется до 1 миллиона эритроцитов. При исследовании осадка мочи обнаруживают до 1000 эритроцитов, что соответствует 10 эритроцитам в камере Горяева (или 1 эритроциту в 1 мкл не центрифугированной мочи). Это норма для детей и взрослых. Гематурии делятся на почечные и внепочечные. Почечные гематурии разделяют на функциональные и органические. Функциональные гематурии. При переохлаждении и перегревании микрогематурия обнаруживается и у взрослых. Микрогематурия отмечается после спортивных нагрузок и при длительных пеших переходах (маршевая гематурия) и сочетается с альбуминурией. Органические гематурии. При остром диффузном гломерулонефрите гематурия – основной симптом. Моча цвета «мясных помоев» (макрогематурия) появляется в первые дни заболевания. Эритроциты через пораженную воспалительным процессом стенку гломерулярных капилляров проникают в первичную мочу. При очаговом гломерулонефрите цвет мочи не изменен, а единичные в поле зрения эритроциты обнаруживаются только при микроскопическом исследовании осадка мочи. При прогрессировании развивается протеинурия и гипертония диастолического типа.. Если в период выздоровления в осадке мочи обнаруживаются эритроциты – это прямой признак нестихающего гломерулита, симптом обозначается как «остаточная гематурия». Хронические гломерулонефриты и нефрозы сопровождаются умеренной гематурией (микрогематурией). Острая почечная недостаточность, коллагенозы, тромбоз почечных вен сопровождаются тяжелой гематурией (макрогематурией). Застойная гематурия развивается при заболеваниях сердца, инфаркте почек (веностаз), она обусловлена циркуляторными нарушениями, приводящими к вторичной почечной недостаточности. Застойные микрогематурии быстро стихают при улучшении состояния сердца. Гематурия при туберкулезе почек относится к микрогематурии, которая очень упорна и продолжается долгие годы, сочетаясь с кислой реакцией мочи (рН 5,0-6.0). Гематурия при токсикоинфекциях (сепсис, грипп, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, краснуха, бронхопневмония, ангина, дизентерия и др.) свидетельствует о вовлечении в процесс почек и является ранним признаком осложнения. При пиелонефрите у трети больных наблюдается гематурия. Диагностически значимым является обнаружение у больного лейкоцитурии и бактериурии. Опухоли почки могут проявляться болезненной гематурией. Постренальные гематурии возникают при воспалении, полипозе, новообразовании или травме мочевыводящих путей, обычно сопровождаются пиурией, лейкоцитурией и бактериурией. При длительно протекающей мочекаменной болезни гематурия наблюдается примерно у 20% больных и часто сочетается с лейкоцитурией, как признак присоединившейся инфекции. Микрогематурия - первый симптом мочекаменной болезни, диагностируется на фоне болей в области поясницы, является основным признаком мочекаменной болезни. Гемоглобинурии. Гемоглобинурии возникают в результате интравитального и интравазального гемолиза и гемоглобинемии. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин появляется в моче, когда концентрация свободного гемоглобина в плазме крови превысит 60 мкмоль/л (10г/л), что составляет «почечный порог» гемоглобина.Гемоглобинурии делят на первичные (идиопатические) и вторичные (симптоматические). К первичным гемоглобинуриям относятся: холодовая, приступы которой вызываются переохлаждением, маршевая или спортивная, при ночной пароксизмальной гемоглобинурии. К вторичным гемоглобинуриям относятся: при переливании несовместимой крови, при отравлении сульфаниламидами, анилиновыми красками, грибами, хлороформом, стрихнином, при инфекционных заболеваниях (сепсисе, тифе, скарлатине, малярии, ангине), при врожденных и приобретенных гемолитических анемиях. Эритроциты, попавшие в мочу при гематурии, подвергаются гемолизу и in vivo и in vitro. Присутствие свободного гемоглобина в моче при гематурии – явление обычное, так как моча не является физиологической средой для эритроцитов, в ней эритроциты достаточно быстро разрушаются. Лейкоциты. Лейкоциты всегда присутствуют в моче здоровых людей. При ориентировочном микроскопическом исследовании осадка мочи их количество определяется как 0-3 в поле зрения. Норма количества лейкоцитов по методу Каковского-Аддиса – 2 000 000 в сутки, по Нечипоренко – 2000 в 1 мл мочи. Лейкоцитурия у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Это связано с большей распространенностью заболеваний мочевыводящих путей у женщин и высокой вероятностью контаминации мочи лейкоцитами влагалищных выделений. Лейкоцитурия – моча прозрачная, а количество лейкоцитов в осадке после центрифугирования превышает норму. Если моча мутнеет от количества лейкоцитов, а в осадке после центрифугирования лейкоциты густо покрывают все поля зрения – это пиурия. Лейкоцитурия и пиурия являются важнейшими патологическими признаками воспаления почек и мочевыводящих путей. Хронические рецидивирующие пиурии развиваются обычно вследствие врожденных анатомических дефектов (аномалия уретры, пионефрозы, гидронефрозы и т.д.). Лейкоцитурия может быть инфекционной (бактериальной) и асептической. Пиурия, сочетающаяся с бактериурией, является признаком инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе. При гломерулонефрите с нефротическим синдромом в период обострения можно обнаружить до 30-40 лейкоцитов в каждом поле зрения микроскопа, при этом бактериурии нет, что подтверждается микробиологическими исследованиями мочи. Инфекционная лейкоцитурия (пиурия) при пиелонефрите и других локализациях воспалительного процесса в мочевыводящих путях представлена нейтрофилами. Для абактериальной лейкоцитурии при волчаночном нефрите, хроническом гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле мочи определяется до 20% и более лимфоцитов. Эозинофилы появляются в осадке мочи при атопических формах нефрита и лекарственном интерстициальном нефрите, при аллергической реакции на лекарственные препараты. О происхождении лейкоцитов из почек свидетельствует обнаружение в осадке мочи на фоне лейкоцитов клеток почечного эпителия, лейкоцитарных, зернистых, эпителиальных цилиндров. Увеличение содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле мочи (более 20%) на фоне лейкоцитурии отмечается при подостром, хроническом и, особенно, волчаночном гломерулонефрите в период обострения, а также при отторжении почечного аллотрасплантата. При остром пиелонефрите, цистите и цистопиелите в мочевой лейкоцитарной формуле нейтрофилы составляют основную массу клеток (100%). При переходе этих заболеваний в хроническую форму в лейкоцитарной формуле мочи на фоне нейтрофилов появляются моноциты, макрофаги и плазматические клетки – клеточные элементы, типичные для хронического вялотекущего воспалительного процесса, а при присоединении аллергического компонента – эозинофилы. Нитриты (бактериурия). У здоровых людей мочевая система стерильна, то минимальное количество непатогенных бактерий, которое смывается мочой из дистального отдела мочеиспускательного канала, обычно не превышает 1х 104 в 1 мл. Такое количество бактерий не может или не успевает превратить нитраты, присутствующие в любой моче, в нитриты, поэтому реакция мочи на нитриты в норме отрицательная. Бактериурия – появление бактерий в моче в количестве, превышающем 1 х 105 в 1 мл, свидетельствует об инфицировании почек и/или мочевыводящих путей. Бактерии попадают в мочевыводящие пути гематогенным путем или в результате восходящей инфекции при сниженном иммунитете. При гематогенном пути распространения бактерии в моче появляются при гломерулонефрите в результате повреждения гломерулярного фильтра. Более частой причиной бактериурии является восходящая инфекция мочевыводящих путей, которая может в результате пузырного заноса достигать лоханок, проникнуть в паренхиму почки и вызывать пиелонефрит. При обеих формах основными возбудителями инфекции являются грамотрицательные бактерии. В мочевом пузыре бактерии быстро размножаются, т.к. моча является хорошей питательной средой. При бактериурии нитраты восстанавливаются в нитриты в результате жизнедеятельности таких грамотрицательных микроорганизмов, как Escherihia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella и, вероятно, энтерококков, стафилококков и Pseudomonas. Обнаружение нитритов при исследовании мочи позволяет диагностировать бактериурию. Развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей способствует глюкозурия. В группу риска развития пиелонефрита входят больные уретритом, циститом, пиелоциститом, мочекаменной болезнью, гипертензией, а также пациенты, подвергавшиеся инструментальному обследованию мочевыводящих путей или хирургическому вмешательству. 19 Исследование осадка мочи. Диагностика в норме и при патологии. Морфологическое исследование форменных и кристаллических элементов осадка входит в комплекс общего анализа мочи, которое обязательно проводится при положительном результате любого из показателей тест-полосок и у больных с заболеваниями почек, мочевыводящих путей и другими соматическими заболеваниями Эритроциты и продукты их распада. Эритроциты в осадке мочи бывают неизменные, измененные или обнаруживаются продукты их распада, в частности, гемосидерин и гематоидин. Неизмененные эритроциты – безъядерные клетки зеленовато- желтого цвета в виде дисков с центральным углублением. Неизмененные эритроциты обнаруживаются в моче слабокислой реакции (рН 6,5) нейтральной (рН-7,0) или слабощелочной (рН-7,5). Характерны для внепочечной гематурии. чаще всего является результатом мочекаменной болезни. Измененные эритроциты не содержат гемоглобин, они бесцветны, представлены в виде одно- или двухконтурных колец, обнаруживаются при пребывании в резко кислой моче при рН 4,5-5,0. Эти эритроциты, обычно свидетельствуют о ренальной гематурии. К измененным эритроцитам относятся сморщенные эритроциты с неровными зазубренными краями, они встречаются в концентрированной моче с высокой относительной плотностью (1,030-1,040 г/мл), но содержат гемоглобин. Эритроциты, резко увеличенные в размерах, наблюдаются в моче с рН 9-10 и низкой относительной плотностью (1,002-1,005 г/мл), они также содержат гемоглобин. Гемосидерин образуется из гемоглобина эритроцитов в клетках, обладающих макрофагальной функцией. При микроскопическом исследовании осадка мочи в клетках почечного эпителия обнаруживаются аморфные желто-коричневые кристаллы. Гемосидерин в моче встречается при болезни Маркиафава-Микели (ночная пароксизмальная гемоглобинурия), хронических гемолитических анемиях, гемохроматозе, анемии Кули, фетальных эритробластозах. При этих заболеваниях гемосидеринурия сочетается с гемоглобинурией Гематоидин образуется при распаде гемоглобина без доступа кислорода в гематомах, расположенных глубоко в тканях. Кристаллы гематоидина – это золотисто-желтые или желто-оранжевые слегка вытянутые в длину ромбы и/или довольно длинные иглы. Гематоидин обнаруживается в осадке мочи при вскрытии старых почечных гематом, при застое крови у больных калькулезным пиелитом, при абсцессе почки, раке мочевого пузыря и почек. Лейкоциты. В норме в 1 мкл осадка мочи содержится не более 20 лейкоцитов (нейтрофилов), что составляет 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи. При ориентировочном изучении осадка утренней порции мочи это количество соответствует у мужчин 0-2 , у женщин 0-3 лейкоцита в полях зрения. Выглядят лейкоциты как бесцветные клетки круглой формы в 1,5-2,0 раза больше неизмененного эритроцита. Дифференциальная диагностика клеток проводится в препарате, окрашенном азур-эозином. Нейтрофилы обычно содержатся в моче. При рН 5-7 и относительной плотности 1,015-1.030 г/мл это сероватые мелкозернистые, круглые клетки в 1,5 раза больше эритроцита по диаметру. При низкой относительной плотности (1.002-1,008 г/мл) и щелочной реакции мочи нейтрофилы увеличиваются в размерах, разбухают, в цитоплазме просматриваются сегментированные ядра. При длительном нахождении в моче, содержащей бактерии, нейтрофилы разрушаются. Эозинофилы такого же размера как нейтрофилы, но отличаются содержанием в цитоплазме характерной зернистости одинакового размера, сферической формы, желтовато зеленоватого цвета, резко преломляющей свет. Размер клетки и плотность расположения эозинофильной зернистости в цитоплазме зависят от рН и относительной плотности мочи. Лимфоциты обнаруживаются в моче только в препаратах, окрашенных азур-эозином. Макрофаги могут быть обнаружены в осадке мочи больных, страдающих длительным воспалительным процессом мочевыводящих путей. Это окрашенные мочевыми пигментами клетки с грубыми включениями, резко преломляющими свет. Цилиндры. Цилиндры – образования белкового или клеточного происхождения цилиндрической формы, разной величины, обнаруживаются при патологии мочеобразовательной системы при исследовании осадка мочи. В кислой моче они сохраняются довольно долго, в щелочной – быстро разрушаются. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, пигментные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и жировые цилиндры. Образованию патологических цилиндров способствует уменьшение почечного кровотока, увеличение содержания в первичной моче плазменных белков, электролитов, интоксикация, присутствие желчных кислот, повреждение клеток почечного эпителия, спазм или дилятация канальцев. Белковые цилиндры образуются в просвете извитой, наиболее узкой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,5-5,3) при наличии в моче белка Тамма-Хорсфалла, альбумина. иммуноглобулинов. При увеличении концентрации белка Тамма-Хорсфалла, в сочетании с увеличением концентрации электролитов и ионов водорода, в первичной моче происходит агрегация белка и образование геля, который служит основой для формирования гиалиновых цилиндров. Клеточные элементы захватываются и погружаются в гель. Этот процесс происходит обычно в самой узкой части нефрона – в просвете извитой части дистального канальца. Содержание белка Тамма-Хорсфалла в нормальных гиалиновых цилиндрах в 50 раз больше, чем альбумина. Гиалиновые цилиндры – полупрозрачные, нежные, гомогенной структуры с закругленными концами, разной формы (короткие или длинные, широкие или узкие, извитые) плохо видны при ярком освещении препарата. Гиалиновые цилиндры постоянно встречаются в моче при всех органических заболеваниях почек, количество их не коррелирует с тяжестью процесса. На их поверхности могут откладываться кристаллы, лейкоциты, эритроциты, почечный эпителий, зернистые белковые массы, бактерии. При геморрагическом гломерулонефрите цилиндры окрашиваются в буроватый цвет, при инфекционном гепатите они окрашиваются билирубином в желтый или биливердином в зеленый цвет. Зернистые цилиндры – непрозрачные, мелко или грубозернистой структуры, желтоватого, желтого цвета или почти бесцветные. Грубозернистые цилиндры образуются при распаде клеток почечного эпителия, а мелкозернистые – при распаде нейтрофилов или коагуляции белка при изменении физико-химических условий в канальцах. Они обнаруживаются при гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе, раке почек, диабетической нефропатии, скарлатине, системной красной волчанке, остеомиелите. Восковидные цилиндры имеют резко очерченные контуры, бухтообразные вдавления, обломанные концы, трещины по ходу цилиндра, почти всегда окрашены более или менее интенсивно в желтый цвет. Их структура может быть гомогенной, плотной крупнозернистой. Они образуются преимущественно из гиалиновых и зернистых при длительном их пребывании в канальцах. Такие цилиндры получили название – застойные цилиндры. Широкие застойные цилиндры, образовавшиеся в собирательных трубочках нефронов, получили название – терминальные цилиндры. Появление застойных цилиндров в моче свидетельствует о тяжелом поражении почек. Пигментные цилиндры имеют зернистую или гомогенную структуру и окрашены в желто-коричневый или бурый цвет, образуются при коагуляции гемоглобина или миоглобина, располагаются на фоне зернистых масс пигмента. Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия, всегда более или менее интенсивно окрашены мочевыми пигментами и располагаются на фоне этих же клеток. Обнаруживаются в моче при острой почечной недостаточности, тубулярном некрозе, остром и хроническом гломерулонефрите. Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах при жировой дистрофии клеток почечного эпителия. Располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, иногда в этих препаратах можно обнаружить кристаллы холестерина и иглы жирных кислот. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, осложненных нефротическим синдромом, при липоидном нефрозе и диабетической нефропатии. Эпителий. В осадке мочи встречается 4 основных вида эпителия: многослойный плоский ороговевающий эпителий, многослойный плоский неороговевающий эпителий, переходный эпителий, а в мужской моче еще и цилиндрический эпителий. Многослойный плоский ороговевающий эпителий. Это поверхностно расположенные клетки наружных половых органов. Обнаружение в моче клеток многослойного плоского эпителия диагностического значения не имеет. Многослойный плоский неороговевающий эпителий выстилает дистальный отдел мужской и женской уретры и влагалище. Этот эпителий характерен для влажных поверхностей, где не нужна функция всасывания. Переходный эпителий выстилает лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, крупные протоки предстательной железы и верхний отдел мочеиспускательного канала. Это многослойный эпителий. Отторгнутые клетки переходного эпителия полигональные, округлые, цилиндрические, в 3-8 раз больше лейкоцита. Единичные клетки переходного эпителия могут встречаться в осадке мочи здоровых людей. В большом количестве переходный эпителий обнаруживается при интоксикации, в моче лихорадящих больных, после операций, при непереносимости наркоза, лекарственных препаратов, при желтухах различной этиологии, а также при почечнокаменной болезни в момент прохождения камня, хроническом цистите, полипозе и раке мочевого пузыря в сочетании с клетками и комплексами клеток злокачественного новообразования. Почечный (тубулярный) эпителий – клетки неправильной округлой, угловатой, четырехугольной формы, в 1,5-2,0 раза больше лейкоцита, окрашены мочевыми пигментами в бледно-желтый, а билирубином - в желтый или желто-коричневый цвет. Клетки почечного и переходного эпителия даже при незначительном содержании билирубина в моче окрашиваются в желтый цвет, поэтому обнаружение их окрашивания при микроскопическом исследовании является индикатором билирубинурии. В моче здоровых людей клетки почечного эпителия не встречаются. При дегенеративных поражениях канальцев клетки почечного эпителия могут располагаться в нативных и в окрашенных азур-эозином препаратах разрозненно, пластами или группами, «накладываться» на гиалиновые и восковидные цилиндры, а при усиленном отторжении – образовывать эпителиальные цилиндры. В период олигурической стадии острой почечной недостаточности клетки почечного эпителия находятся в состоянии резко выраженной пролиферации, увеличиваются в размерах (в 3-5 раз больше лейкоцитов), накладываются на гиалиновые цилиндры и образуют ажурный контур вокруг них, располагаются в препаратах в виде железистых структур. Клетки почечного эпителия в состоянии жировой дегенерации принимают круглую или овальную форму, могут в 2-4 раза увеличиваться в диаметре по сравнению с нормальной клетки почечного эпителия. Почечный эпителий обнаруживается в моче больных нефротической формой хронического гломерулонефрита, липоидным нефрозом. 20 Нефротический и нефритический синдром. Диагностика. Нефриты и нефрозы . Нефрит – заболевание почек, протекающее с воспалительным поражением всей почки или отдельных ее компонентов – клубочков, канальцев, чашечек или лоханки. В зависимости от локализации воспаления различают следующие виды нефритов: гломерулонефрит – воспалительное заболевание аутоиммунного характера с преимущественным поражением клубочкового аппарата почки; интерстициальный нефрит – воспалительное заболевание инфекционного характера с преимущественным поражением межуточного характера; пиелонефрит – инфекционно-воспалительное поражение почки инфекциями гнойного характера, при котором поражаются преимущественно канальцевый аппарат почки, а также мочевыводящие пути В анализе мочи при нефрите может наблюдаться: ● макрогематурия или микрогематурия, в первые дни заболевания в моче содержатся преимущественно свежие эритроциты, затем – выщелочные; ● незначительная или выраженная протеинурия; ● обычно альбуминурия в течение 2-3 недель; ● выраженная лейкоцитурия больше характерна для пиелонефрита, для гломерулонефрита характерно повышение в мочи количества лимфоцитов; ● Появлеие β2-микроглобулина в моче свидетельствует поражении интерстиция почки; ● снижение фильтрационной способности почек по результатам исследования клиренса эндогенного креатинина. Хронический пиелонефрит часто встречающееся заболевание. Течение его обычно бессимптомное, часто обнаруживается случайно или диагностируется на поздних стадиях, когда имеются выраженные нарушения функции почек или при патологоанатомическом вскрытии. Заболевание проявляется неспецифическими симптомами, такими как быстрая утомляемость, постоянные головные боли, снижение аппетита, похудание, тошнота, персистирующая субфебрильная температура, отеки. Реже отмечается болезненное мочеиспускание, преобладание ночного диуреза над дневным, анурия, протеинурия. Пиелонефрит встречается у всех групп населения, чаще у молодых женщин и детей, больных диабетом и мужчин старше 45 лет. Бессимптомная бактериурия может сопровождать латентную почечную патологию (врожденные анатомические дефекты развития почек и 401 мочевыводящих путей), которая рано или поздно проявляется острым или уже хроническим пиелонефритом. \Нефроз – это функциональное нарушение, возникающие вследствие поражения почечных канальцев и интерстиция, что приводит к олигурии, нарушению канальцевой фильтрации, нефропатии, нефротическому синдрому. У большинства людей с данной патологией прослеживаются дистрофические изменения почечных канальцев. Основную роль в генезе различных форм нефротического синдрома отводят расстройствам иммунологических механизмов, особенно гиперчувствительности замедленного типа. Чаще развивается липоидный нефроз, реже – амилоидный нефроз. Помимо расстройств иммунных механизмов, в генезе нефротического синдрома принимают участие нарушения метаболических и физико-химических механизмов деятельности базальных мембран. Всё это приводит к метаболическим, структурным и функциональным нарушениям. Утолщение базальной мембраны обычно сопровождается нарушением её структурной целостности и резким повышением проницаемости, в первую очередь для белков. Поэтому основной признак нефротического синдрома - протеинурия > 3 г/день. С протеинурией связаны отеки, так как теряется альбумин и снижается онкотическое давление. Часто возникает гиперхолестеринемия как результат активации синтетических процессов в печени в ответ на гипоальбуминемия. Острая почечная недостаточность. Под острым повреждением почек (ОПП) понимают острое (дни/недели) потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек. ОПП – распространенное быстро прогрессирующее заболевание с высокой смертностью. Диализ необходим 20-60% пациентов с ОПП. ОПП часто развивается после операций на сердце. ОПП необходимо отличать от преренальной азотемии (ПА) – физиологического ответа почек на различные предрасполагающие факторы (снижение объема крови, использование диуретиков, ренин-ангиотензиновая блокада), которая быстро разрешается введением заместительных растворов, коррекцией лекарственной терапии и экстраренальных расстройств. В качестве критериев определения стадии ОПП в настоящий момент используют значения креатинина сыворотки крови, СКФ и диуреза. Важно дифференцировать ОПП от ХБП, раннее вмешательство улучшает прогноз. Эффективное предотвращение развития и лечение ОПП возможно, если диагноз поставлен в самый ранний период – еще до роста креатинина сыворотки Задержка в диагностике приводит к запаздыванию необходимых терапевтических вмешательств, таких как прекращение использования нестероидных противовоспалительных средств, уточнение доз лекарств, коррекция гемодинамического статуса и т.д. Липокалин-2 (Л2), также известный как липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), синтезируется эпителиальными клетками, в том числе в проксимальных канальцах почек при воспалении. Л2 секретируется в мочу толстой частью восходящей петли Генле и собирающими трубочками, где он выполняет функцию антимикробной и антиокислительной защиты хелатированием железа. В моче Л2 появляется только при повреждении проксимальных канальцев за счет роста синтеза Л2 de novo в дистальных отделах нефрона, что и происходит при ОПП. Л2 – прогностический маркер нефротоксичности с высокой предсказательной ценностью. В отличие от определения креатинина в сыворотке, единственное определение мЛ2 позволяет выявить ОПП у пациентов с разными механизмами повреждения, даже когда время повреждения неизвестно, надежно дифференцируя ОПП от преренальной азотемии и ХБП. Л2 может быть использован в диагностике ОПП в момент первичного обследования пациента, даже когда изменения уровня креатинина сыворотки минимальны. Хроническая почечная недостаточность. Важнейшим показателем хронической болезни почек (ХБП) считается значительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 25% (<30 мл/мин). В развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) наиболее важным моментом является постепенное и бессимптомное нарушение функции почек. Клинически выраженные признаки почечной недостаточности появляются при гибели 60-75% нефронов. Ранние бессимптомные стадии заболевания почек можно выявить лабораторными методами: в настоящее время чаще всего определяют креатинин сыворотки и рассчитывают СКФ. Измерением экскреции альбумина с мочой можно выявить некоторых, но не всех, пациентов с почечной патологией. доказана эффективность таких методов лечения как контроль гликемии при сахарном диабете, строгий контроль 404 артериального давления, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина, ограничение потребления белка. Другое важное обстоятельство, связанное с потребностью точной оценки почечной функции, заключается в том, что при дозировании большинства лекарств необходимо учитывать степень почечной недостаточности. Даже умеренное снижение почечной функции является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. 21 Копрограмма в норме. 22 Химическое исследование кала. физические свойства Мазевидный характер фекалии приобретают при нарушении секреции поджелудочной железы (острый панкреатит, некроз поджелудочной железы, муковисцидоз). Жидкий, водянистый кал характерен для недостаточного переваривания в тонкой кишке при энтерите, ускоренной эвакуации, ахолии (синдром нарушения всасывания в тонкой кишке). Такой же характер фекалий можно наблюдать при поражении толстой кишки (колит с изъязвлениями, гнилостный колит) – в основном в результате нарушения всасывания воды в дистальном отделе толстой кишки. Кашицеобразный характер кал приобретает при бродильной диспепсии, колите, хроническом энтероколите и ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки. Пенистый кал бывает при бродильном колите, дисбиозе и дисбактериозе. Крошковатый оформленный и бесцветный кал характерен для ахолии. «Овечий» кал, в виде мелких, округлых фрагментов образуется при спастическом колите. Лентовидную, карандашеобразную форму фекалии приобретают при наличии у больного геморроидальных узлов, спазма ректального сфинктера, трещины заднего прохода, при опухоли прямой кишки Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. Черный или дегтеобразный цвет фекалии приобретают при кровотечении из желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Темно-коричневый цвет при недостаточности желудочного пищеварения, при гнилостной диспепсии, колите с запором, с изъязвлением, при повышенной секреторной функции толстой кишки, при запорах. Такая окраска обусловлена стеркобилином и скудным содержанием бесцветного стеркобилиногена. Светло-коричневый цвет фекалии приобретают при ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки из-за большого содержания в нем бесцветного стеркобилиногена. Красноватый кал выделяется при колите с изъязвлениями и обусловлен присоединением свежей крови. Желтый цвет фекалии за счет преимущественного содержания стеркобилиногена при недостаточности переваривания в тонкой кишке, при бродильной диспепсии и ускоренной эвакуации химуса по кишечнику. Серый, бледно-желтый цвет фекалий типичен для недостаточности поджелудочной железы и обусловлен частыми дефекациями, при которых фекалии содержат только стеркобилиноген. При окислении кислородом воздуха бесцветные фекалии покрываются темно-коричневой коркой – стеркобилиноген окисляется до коричневого стеркобилина. Белый кал выделяется при внутрипеченочном застое или полной обтурации общего желчного протока. Запах каловых масс в норме обусловлен продуктами распада белков (индол, скатол, фенол, орто- и паракрезолы). При обилии белков в пище запах усиливается. Запах почти полностью исчезает при запорах, так как часть ароматических веществ всасывается. Гнилостный запах наблюдается при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, язвенном колите – при этих патологиях образуются сероводород и метилмеркаптаны. Зловонный (запах прогорклого масла) отмечается при нарушении секреции липазы поджелудочной железой, а также при ахолии (отсутствии поступления желчи). Этот запах обусловлен бактериальным разложением жира и жирных кислот. Кислый запах встречается при бродильном процессе в толстой кишке и возникает за счет образования летучих органических кислот (масляная, уксусная, валериановая) при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке (острый энтерит, ускоренная эвакуация расщепленной пищи из тонкой кишки). Химическое исследование фекалий. складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса, обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы. Кислотность каловых масс (рН). В норме у практически здоровых людей реакция кала нейтральная или слабощелочная (рН 7,0-7,5), она обусловлена продуктами жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры толстой кишки. Кислая реакция (рН 6,0- 6,5) может быть связана с присутствием жирных кислот (ускоренная эвакуация расщепленного химуса или нарушение всасывания в результате воспалительного процесса в тонкой кишке). Резко кислая реакция (рН 5,0- 5,5) характерна для усиленных бродильных процессов в толстой кишке (бродильная диспепсия: бродильный дисбиоз, дисбактериоз, колит). Усиленные процессы брожения приводят к образованию углекислого газа и органических кислот, вызывающих мацерацию и экссудацию слизистой толстой кишки, т.е развитие бродильного колита. Щелочная реакция (рН 8,0-8,5) наблюдается при усиленных процессах гниения остатков белковой пищи, непереваренной в желудке и/или в тонкой кишке, и/или воспалительного экссудата, поступающего в толстую кишку при энтерите. Сдвиг рН в щелочную сторону приводит к активации гнилостной флоры и образованию в толстой кишке аммиака и других компонентов гниения, которые раздражают слизистую толстой кишки, вызывая мацерацию, а затем экссудацию и развитие гнилостного колита, при котором рН каловых масс обычно резко щелочная и колеблется от 8,5 до 9,5 ед. Белок. В каловых массах здорового человека белка нет. Белок в каловых массах обнаруживается при поражении желудка (гастрит, язва, рак), двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язва, рак фатерова соска), тонкой кишки (энтерит, целиакия), толстой кишки (колит бродильный, гнилостный, язвенный, аллергический, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки), прямой кишки (геморрой, трещина, проктит, рак). Лейкоциты. Каловые массы здорового взрослого человека и ребенка не содержит лейкоцитов (нейтрофилов). При поражении воспалительным процессом слизистой дистальных отделов толстой и прямой кишки на фоне слизи в экссудате можно диагностировать нейтрофилы, эозинофилы и клетки цилиндрического эпителия. При воспалении слизистой верхних отделов толстой кишки и при воспалении тонкой и двенадцатиперстной кишки практически не удается обнаружить ни слизи, ни клеточных элементов. Тест-полоской на лейкоциты в сочетании с тестом на белок удается диагностировать наличие воспаления тонкой, толстой и прямой кишки. Кровь. Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта: десен, варикозных вен пищевода, желудка, кишечника, пораженных язвенным, воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой. Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое. Кровотечение из верхнего отдела толстой кишки, из тощей и тонкой кишки можно подтвердить при обнаружении в кале кристаллов гематоидина. Гематоидин образуется при распаде гемоглобина без доступа кислорода. Алая кровь – свидетельство кровотечения из толстой кишки. С помощью диагностических полосок выявляется «скрытая кровь». Иммунохроматографические тесты позволяют определять в кале только человеческий гемоглобин и не реагируют на редуцирующие вещества, такие как хлорофилл, продукты распада крови животных (мясные, рыбные и др. продукты) и на лекарственные препараты, содержащие железо. Сочетание положительной реакции на белок и лейкоциты с быстрой положительной реакцией на кровь (гемоглобин) подтверждает заболевание слизистой ЖКТ. Для диагностики колоректального рака активно внедряется тест для одновременного определения кале гемоглобина и трансферрина. Уробилиноген и стеркобилиноген являются конечными продуктами катаболизма билирубина в кишечнике. Уробилиноген (i-уробилиноген) всасывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке и окисляется до дипиролов в печеночных клетках. Стеркобилиноген образуется из билирубина желчи в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. В дистальном отделе толстой кишки он окисляется до стеркобилина. Стеркобилиноген бесцветен, а продукт его окисления стеркобилин окрашивает каловые массы здорового человека в разные оттенки коричневого цвета. В сутки с калом выделяется от 40 до 280 мг стеркобилиногена и стеркобилина. При полной обтурации желчевыводящих путей стеркобилин и стеркобилиноген в кале отсутствуют. Кал становится бесцветным. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген. Каловые массы имеют светло-серую окраску. Поверхностный слой каловых масс in vitro приобретает темно-коричневую окраску в результате окисления кислородом воздуха стеркобилиногена в стеркобилин. При скрытом дисбактериозе содержание стеркобилиногена снижено и обнаруживается билирубин, так как патологическая бактериальная флора толстой кишки не способна восстановить весь билирубин до стеркобилиногена. Билирубин. Обнаружение в кале билирубина указывает на патологию: быстрая эвакуация пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов). Сочетание стеркобилина с билирубином указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной флоры (скрытый, вялотекущий дисбактериоз) или быструю эвакуацию химуса из кишечника 23 Микроскопическое исследование кала. В норме в кале при микроскопическом исследовании в нативном препарате на фоне большого количества мелкозернистой массы калового детрита, состоящего из живых и мертвых бактерий и недифференцируемых остатков съеденной пищи, встречаются единичные в редких полях зрения лишенные исчерченности (сарколеммы) мышечные волокна, скудное количество солей жирных кислот (мыл) и остатки растительной пищи в виде непереваримой клетчатки. Непереваренное мясо в виде белесоватых клочков волокнистого строения (мышечные волокна, связки, хрящи, фасции, сосуды) можно обнаружить при приготовлении каловой эмульсии. Различают переваримую и непереваримую растительную клетчатку. Переваримая клетчатка состоит из клеток, имеющих тонкую, легко разрушающуюся оболочку. Через эту оболочку легко проникают пищеварительные ферменты, которые расщепляют содержимое клетки. Мякоть растительной пищи (переваримая клетчатка) видна в неоформленном кале и в каловой эмульсии в виде прозрачных, бесцветных, напоминающих слизь округлых комочков, иногда окрашенных в тот или иной цвет в зависимости от съеденной растительной пищи. Обнаружение переваримой клетчатки указывает на быструю эвакуацию пищи или на отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. Растительная непереваримая клетчатка обнаруживается при микроскопическом исследовании в каждом кале, как в нормальном, так и в патологическом. Такая клетчатка не подвергается действию ферментов пищеварительной системы человека. Она отличается толстыми оболочками клеток, и толстыми межклеточными перегородками, обилием растительных сосудов.Пищеварительные органы человека не вырабатывают ферментов, способных ее расщепить. Некоторые микроорганизмы толстой кишки обладают такими ферментами и расщепляют непереваримую растительную клетчатку. Такая микрофлора находится в илеоцекальной области: клостридии, Bacillus cellulose dissolvens, Bacillus mesentericus vulgaris. Непереваримая растительная клетчатка в кале отличается огромным разнообразием, может напоминать различные элемента кала, такие как остатки непереваренной белковой пищи, мышечные волокна, соединительную ткань. Обнаружение капель растительного жира, содержащегося внутри клеток грубой непереваримой клетчатки (семечки, орехи) может быть неверно истолковано, как патогномоничный признак нарушения липолиза при недостаточности поджелудочной железы 24 Ферменты. Использование в диагностике и контроле лечения заболеваний. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, катализирующий обратимую реакцию превращения пирувата в лактат. Наибольшая активность представлена в миокарде, почках, скелетной мускулатуре, паренхиме печени, эритроцитах; меньшая — в лимфоцитах, легких, поджелудочной железе. ЛДГ в организме представлена пятью изоферментами: Н4-ЛДГ-1, Н3М1-ЛДГ-2, Н2М2-ЛДГ-3,Н1М3-ЛДГ-4, М4-ЛДГ-5. Изоферментный спектр ткани определяется характером углеводного обмена. В тканях с преимущественно аэробным путем обмена (сердце, головной мозг, почки) активность ЛДГ связана с изоферментами ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженной способностью к анаэробному обмену (печень, скелетная мускулатура) в изоферментном спектре преобладает ЛДГ5. В ряде тканей (миометрий, надпочечники, селезенка, легкие, клетки крови) активность ЛДГ равномерно распределена между всеми изоферментами. Референтные пределы: <250 Ед/л, <4,2 мккат/л. Увеличением активности фермента сопровождаются: застойная сердечная недостаточность (при развитии гипоксии печени и др. органов); острые гепатиты (при вирусных гепатитах увеличение в течение первой недели желтушного периода в 2-3 и более раз, при типичном течении нормализация активности на 5-8 нед); хронические гепатиты различной этиологии (как правило, лишь в период обострения); токсические поражения паренхимы печени; миопатии различной этиологии, исключая дистрофию нейрогенного характера (более информативным ферментативным тестом является креатинкиназа); острый инфаркт миокарда (начало увеличения через 10-24 ч, максимальная активность через 36-72 ч, нормализация через 10-15 сут и более); инфекционный мононуклеоз; гемолитическая, мегалобластная анемия. Аланинаминотрансфераза. Аланинаминотрансфераза (АСТ) относится к группе аминотрансфераз, содержащих в качестве кофермента производное витамина B6 пиридоксальфосфат. АЛТ катализирует обратимую реакцию дезаминирования аминокислоты аланина. Продукт дезаминирования (пируват) метаболизируется во многих направлениях, включая распад с выделением энергии, синтез глюкозы и другие. Наиболее высокая активность фермента обнаруживается в печени (цитоплазме гепатоцитов), поджелудочной железе, сердце, скелетных мышцах, эритроцитах, почках. Определение активности АЛТ используется для оценки выраженности цитолитического синдрома при диагностике и мониторинге заболеваний печени. Тест применяется вместе с определением АСТ. При острых вирусных гепатитах активность АЛТ повышается у больных за несколько суток до клинических симптомов или желтухи. Активность АЛТ достигает максимума (повышение в 5-10 раз и более) на 1-2-й неделе острого гепатита, что совпадает с максимальной клинической тяжестью болезни. При неосложненном течении заболевания активность аминотрансфераз приближается к нормальным значениям через 2-5 недель после появления желтухи. При остром алкогольном гепатите происходит повышение активности аминотрансфераз, в большинстве случаев 2-3-кратное (не более чем в 5 раз); как правило, активность АСТ увеличивается в большей степени, чем АЛТ, что объясняют токсическим повреждением не только гепатоцитов, но и миоцитов, кардиомиоцитов. При хронических персистирующих гепатитах вне обострения активность аминотрансфераз в сыворотке крови, как правило, в референтных пределах; в период обострения повышена у 70–80% больных, но относительно немного – в 2-5 раз. Референтные значения (ориентировочные): 5 - 40 Ед/л. Увеличением активности фермента сопровождаются: ● острые и хронические заболевания печени с повреждением паренхимы любой этиологии (гепатиты, цирроз, внутри- и внепечёночный холестаз, инфекционный мононуклеоз); ● шок, сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени; ● метастазы рака в печень, первичный рак печени; ● острый инфаркт миокарда, острый миокардит, миопатии; ● травма или операционное повреждение скелетных мышц, печени, миокарда; ● миозит, дерматомиозит; ● гемолитическая анемия, мегалобластная анемия; Аспартатаминотрансфераза. АСТ катализирует обратимую реакцию дезаминирования аминокислоты аспартата. Продукт дезаминирования – щавелевоуксусная кислота метаболизируется во многих направлениях, включая распад с выделением энергии, синтез глюкозы и другие. Наибольшая активность фермента обнаружена в сердечной мышце, затем, по убыванию, – в печени (в цитоплазме и в митохондриях гепатоцитов), скелетных мышцах, головном мозге, семенниках и почках. Высокая активность АСТ обнаружена в эритроцитах. Определение активности АСТ используется для оценки выраженности цитолитического синдрома при диагностике и мониторинге заболеваний печени, сердца. Тест используется вместе с определением активности АЛТ. Референтные значения (ориентировочные): 5-40 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● острый инфаркт миокарда; ● острый миокардит; ● острые и хронические заболевания печени с повреждением паренхимы любой этиологии (гепатиты, цирроз); ● инфекционный мононуклеоз; ● гемолитическая анемия, мегалобластная анемия. Креатинкиназа и ее изоферменты. Креатинкиназа (КК) – фермент, участвующий в энергопродукции, катализирует фосфорилирование креатина и его дефосфорилирование с образованием АТФ. Наибольшая активность фермента выявлена в скелетных мышцах и миокарде, меньшая – в головном мозге, плаценте, гладких мышцах, прямой кишке, предстательной железе и других тканях. Изоферменты КК состоят из двух субъединиц, обозначаемых как M («muscle» – мышца) и B («brain» – мозг). Известно три цитоплазматических изофермента, различающихся комбинацией субъединиц: MM-КК, MB-КК, BB-КК. Общей КК называют их суммарную активность в сыворотке крови. В веществе головного мозга КК представлена почти на 100% BB-КК. В скелетных мышцах присутствует в основном MM-КК. В наибольших количествах MB-КК присутствует в миокардиоцитах. Увеличение в сыворотке крови MB-КК – один из наиболее специфичных показателей цитолиза и некроза кардиомиоцитов. BB-КК – изофермент, не проходит гематоэнцефалический барьер и в норме в сыворотке или плазме крови не обнаруживается. Общая КК крови в норме состоит на 95% из MM-КК и на 5% из MB-КК. Определение активности КК используется для выявления и мониторинга цитолитического синдрома при заболеваниях миокарда и скелетной мускулатуры. При диагностике острого инфаркта миокарда, миокардитов специфичным показателем повреждения миокарда является увеличение MB-КК. Для дифференциальной диагностики нейрогенных мышечных заболеваний и миопатий, а также для наблюдения за течением последних определение сывороточной активности КК является наиболее информативным ферментативным тестом. Изменения КК в сыворотке могут иметь место в доклинический период наследуемых миопатий, а также при носительстве (доказано для дистрофии Дюшенна). При интерпретации лабораторных данных необходимо учитывать, что наиболее высокие величины гиперферментемии удается обнаружить на ранних стадиях миопатий. Позже, когда значительная часть мышечной ткани уже претерпела патологические изменения и биосинтез КК в мышцах снижен, уровень КК сыворотки может быть понижен. Референтные значения: женщины < 170 Ед/л, мужчины < 190 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● острый инфаркт миокарда (повышение активности, часто коррелирующее с обширностью инфартка, может быть обнаружено через 4-6 ч после инфаркта, максимум достигается через 12-24 ч, снижение – через 2-4 сут; в первые 12 ч после болевого приступа активность повышена в 80-89% случаев крупноочагового инфаркта и в 60-64% мелкоочагового. ● острые миокардиты (инфекционные и токсические); ● заболевания скелетных мышц: полимиозиты, дерматомиозиты, мышечные дистрофии; ● злокачественная гипертермия; ● судороги; ● алкоголизм Гамма-глютамилтранспептидаза. (ГГТ) – фермент, катализирующий реакции переноса аминокислот из плазмы крови в клетки, а также реакции в процессах реабсорбции аминокислот из желчи и мочи в кровь. В значительных количествах фермент обнаруживается в эпителии извитых канальцев нефрона, в желчных канальцах и ближайших к просвету частях эпителиальных клеток, выстилающих желчный проток. Наибольшая активность фермента отмечается в цитоплазме и гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, расположенных в области воротной вены. Основным источником сывороточной активности фермента являются гепатоциты. Определение активности ГГТ используется для диагностики и мониторинга лечения заболеваний печени и билиарного тракта. Повышение фермента отражает внутри- и внепеченочный холестаз (вследствие деструкции желчевыводящих путей), в некоторой степени – цитолиз паренхиматозных клеток (фермент менее чувствителен к повреждениям паренхимы, чем аминотрансферазы), является показателем индукции микросомальной гамма-глутамилтрансферазы алкоголем и гепатотоксичными лекарственными препаратами, может отражать поражение печени злокачественным процессом. При острых вирусных гепатитах происходит увеличение активности ГГТ до 10 раз (чаще в 5 раз), это обусловлено в основном холестазом, поэтому при холестатической форме гиперферментемия более выражена; При алкогольном гепатите активность ГГТ увеличивается в 20 раз, при лекарственном – варьирует в зависимости от природы и дозы лекарственного препарата. Увеличение активности ГГТ может выявляться при отсутствии повышения активности аминотрансфераз. При гепатоцеллюлярной карциноме у 90% больных без желтухи активность ГГТ увеличивается в 10-20 раз, с желтухой – до 30 раз. Увеличение активности возможно задолго до появления клинических симптомов и изменения других биохимических показателей. При метастазах в печень активность ГГТ наиболее высокая наблюдается при поражениях в области воротной вены или по ходу желчных путей. Сывороточная активность фермента не меняется при патологии костной ткани, поэтому тест используется для установления источника повышенной активности щелочной фосфатазы: если ЩФ и ГГТ повышены одновременно – то это показатель поражения печени, если увеличена только ЩФ, то скорее это поражение костной ткани. Референтные значения: женщины <30 Ед/л , мужчины <50 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● обтурация внутри- и внепеченочных желчных путей; ● острые и хронические гепатиты; ● инфекционный мононуклеоз с поражением печени; ● токсические поражения печени; ● панкреатит острый и хронический; ● нефротический синдром. Альфа-амилаза. Фермент, катализирующий гидролитическое расщепление крахмала и гликогена пищи до мальтозы. Секретируется в полость рта слюнными железами (изоферменты амилазы S-типа) и в ЖКТ поджелудочной железой (изоферменты амилазы Р-типа). Основными источниками фермента сыворотки крови в норме являются слюнные железы и поджелудочная железа. Оба изофермента α-амилазы имеют молекулярную массу, фильтруются в почках и экскретируются с мочой. Кроме поджелудочной железы источниками амилазы могут быть слюнные железы, легкие, щитовидная железа, слизистая оболочка кишечника и некоторые ткани женской половой системы. Референтные значения : взрослые до 70 лет - 25–125 Ед/л , старше 70 лет 20–160 Ед/л. Увеличением активности фермента в крови в 5-10 раз сопровождаются: ● острый панкреатит; ● почечная недостаточность; ● тяжёлый диабетический кетоацидоз; До 5 раз: ● киста или псевдокиста поджелудочной железы; ● острый холецистит; ● кишечная непроходимость; ● абдоминальная травма; ● заболевания слюнных желёз: ● эпидемический паротит, камни в слюнной железе или её протоке; ● макроамилаземия (образование комплексов амилазы с белками плазмы, имеющими большой молекулярный вес) в связи с этим снижено выведение амилазы почками (может быть у здоровых людей). Холинэстераза. Различают два типа холинэстераз, катализирующих реакции гидролиза различных эфиров: первый – истинная ХЭ (холинэстеразаI, ацетилхолинэстераза) содержится преимущественно в эритроцитах, нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, центральной нервной системе; второй – S-псевдохолинэстераза или холинэстераза II – находится в сыворотке (плазме) крови, печени, гладкой мускулатуре. Определение активности ХЭ используется для раннего выявления и оценки степени снижения белоксинтезирующей функции печени, а также для диагностики острых и хронических отравлений фосфорорганическими соединениями (карбофос, хлорофос), которые необратимо связываются с холинэстеразами и ингибируют их (ингибируются ХЭ I и ХЭ II). Накопление в нервных синапсах АХ приводит к нарушениям проводимости в симпатической нервной системе. У некоторых больных после введения мышечных релаксантов наступает длительный период апноэ и/или миорелаксации. Это ассоциируется с низкой активностью или отсутствием ХЭ в сыворотке крови, что может быть связано либо с врождённой наследуемой недостаточностью ХЭ, либо с хроническим отравлением фосфорорганическими соединениями. Референтные значения: 5300-12900 Ед/л Снижением активности фермента сопровождаются: ● генетически обусловленный вариант; ● отравления фосфорорганическими инсектицидами (острое отравление – полное отсутствие активности, хроническое – снижение на 25- 50% в ● ● ● ● сравнении с нормой, нормализация после исключения контакта с ядом через 6 нед); заболевания печени (хронические гепатиты, цирроз); метастазирующий рак различной локализации; дерматомиозиты; мышечные дистрофии. Кислая фосфатаза. Кислая фосфатаза (КФ) – группа ферментов, катализирующих гидролитическое отщепление фосфатной группы от различных органических соединений с максимальной активностью в кислой среде. Ферменты присутствуют в лизосомах печени, селезёнки, эритроцитах, тромбоцитах, костном мозге, макрофагах и остеокластах. Самая высокая активность кислой фосфатазы отмечается в предстательной железе (простатическая кислая фосфатаза). У мужчин половину содержащейся в сыворотке крови кислой фосфатазы вырабатывает предстательная железа, остальное дают печень и разрушающиеся тромбоциты, эритроциты. У женщин источниками фермента сыворотки крови являются печень, эритроциты и тромбоциты. Референтные значения : женщины <5,5 Ед/л , мужчины <6,5 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● рак простаты (при костных метастазах активность повышается в 40-50 раз); ● аденома простаты; ● опухоли с метастазами в костную ткань; ● гемолитическая анемия; ● тромбоэмболии и др. состояния с повышенным разрушением тромбоцитов; ● гиперпаратиреоз. Щелочная фосфатаза и ее фракции. Щелочной фосфатазой (ШФ) называют группу ферментов, катализирующих гидролитическое отщепление фосфатной группы от различных органических соединений с максимальной активностью в щелочной среде. Особенно много этого фермента в слизистой оболочке кишечника, остеобластах, эпителиоцитах желчных протоков, образующих просвет желчных канальцев, проксимальных отделах извитых канальцев почек, плаценте, легких. В сыворотке крови чаще всего обнаруживают печеночный и костный изофермент. Формы ЩФ, обнаруживаемые в сыворотке больных с различными заболеваниями, сохраняют признаки, характерные для фермента, находящегося в ткани печени, кости, слизистой кишечника, плаценты. Определение активности ХЭ используется для выявления и мониторинга поражений костей, сопровождающихся повышением активности остеобластов. Значительное увеличение костной щелочной фосфатазы наблюдается при росте костей. Высокую активность ЩФ выявляют у больных со злокачественными опухолями костей, с метастазами в кости. В гепатоцитах при любой форме нарушения желчевыведения происходит ускорение синтеза ЩФ. Некоторое количество вновь синтезированного энзима способно поступать в кровоток и приводить к повышению активности фермента в сыворотке крови. Референтные значения: дети <480 Ед/л , взрослые <150 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● обусловленное повреждением гепатобилиарной системы: холестаз при гепатитах, метастазах в печени, циррозах, первичном раке печени, инфекционном мононуклеозе с поражением печени; холангит, холангиолит; обусловленное увеличением функциональной активности остеобластов: болезнь Педжета; метастазы рака (остеобластные) в кости; остеогенная саркома; остеомаляция; первичный и вторичный гиперпаратиреоз при вовлечении скелета; саркома, миелома, костный туберкулёз, лейкозы. Липаза. фермент, катализирующий гидролиз триглицеридов (нейтрального жира) с высвобождением жирных кислот в клетках жировой ткани, а также в тонкой кишке, куда фермент секретируется поджелудочной железой. Увеличение активности в сыворотке крови, как правило, является следствием цитолиза и некроза ацинарных клеток поджелудочной железы. Определение активности липазы используется для диагностики и мониторинга острого и хронического панкреатита. В отличие от альфа-амилазы активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности, аппендиците. Референтные значения: взрослые <190 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● острый панкреатит любой этиологии (начало увеличения через 4–8 ч, максимальная активность через 24 ч, снижение до референтного уровня через 8-14 суток; ● рак поджелудочной железы; ● киста или псевдокиста поджелудочной железы; ● перфорации кишечника; ● перитонит. 25 Метаболизм белков и аминокислот. Специфические белки плазмы крови. Клиническое значение. Образование и обезвреживание аммиака. Азотистые соединения, такие как аминокислот, мочевая кислота, мочевина в присутствии бактериальных ферментов (протеазы, уреазы, аминовой оксидазы) метаболизируются до аммиака. Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глютамина. Реакция катализируется ферментом глютаминазой. Этот же фермент участвует в образовании аммиака в митохондриях почки. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. Выводимый с мочой аммиак образуется в клетках почечных канальцев из глютамина в ходе реакции, катализируемой глютаминазой (около 60%), а также в результате дезаминирования других аминокислот в почке. Хранение мочи приводит к росту концентрации аммиака в результате бактериального разложения мочевины. Референтные значения содержания аммиака в сыворотке крови: взрослые 15-45 мкмоль N/л (11-32 мкг N/дл); Увеличение концентрации: ● острая печеночная недостаточность: (некротическая, токсическая, вирусная, синдром Рея); ● жировая дистрофия печени; ● острая почечная недостаточность; ● кишечный дисбактериоз; ● наследственные энзимопатии в орнитиновом цикле. Референтные значения содержания аммиака в моче: 20-25 ммоль азота/сутки; Физиологическое увеличение выделения: рацион питания, богатый мясом, пища с низким содержанием углеводов, голодание (катаболизм белка организма); Увеличение выделения: ● Метаболический ацидоз (понос, обезвоживание, сахарный диабет, голодание); ● Дыхательный ацидоз ● Недостаток калия; ● Недостаток натрия ● Синдром Франкони ● Первичный гиперальдостеронизм Образование мочевины. Мочевина – синтезируемый в печени конечный продукт детоксикации эндогенного аммиака, образующегося при распаде белков и других азотсодержащих соединений. Около 90% мочевины выводится с мочой; Концентрация мочевины в сыворотке крови отражает соотношение скорости её образования и выведения с мочой. Скорость синтеза мочевины возрастает при потреблении обогащенной белком пищи, усиленном эндогенном катаболизме в условиях голодания или повреждения тканей. Существенное возрастание концентрации мочевины ведёт к увеличению осмолярности плазмы крови, что может влиять на гидратацию клеток. Исследование экскреции мочевины с мочой используется для оценки баланса между процессами синтеза и распада белков в организме – азотистого баланса. Отрицательный азотистый баланс проявляется задержкой роста детей, снижением массы тела, скорости заживления ран, нарушениями, обусловленными снижением скорости пролиферации клеток быстро обновляемых тканей и синтеза короткоживущих белков (гипоальбуминемия, анемия, мальабсорбция, интеркуррентные инфекции в связи с недостаточностью иммунной системы). Референтные значения содержания мочевины в сыворотке крови: дети <14 лет 1,8-6,4 ммоль/л, взрослые 2,5-6,4 ммоль/л, пожилые 2,9-7,5 ммоль/л Увеличение концентрации: ● острые или хронические заболевания почек, обтурация мочевых путей; ● снижение почечной перфузии (застойная сердечная недостаточность, шок); ● изоосмотическая дегидратация при рвоте, поносе, повышенном диурезе или потоотделении; ● увеличение синтеза мочевины при повышенном катаболизме белка (желудочно-кишечное кровотечение, ожоги, инфекции, послеоперационное состояние и др.). Уменьшение концентрации: ● повышенная скорость клубочковой фильтрации, обусловленная беременностью, неадекватной секрецией антидиуретического гормона; ● снижение синтеза мочевины при функциональной недостаточности печени (печёночная кома, гепатит, цирроз, острая гепатодистрофия, отравление мышьяком); ● мальабсорбция и/или недостаточность белка в рационе (в связи со снижением продукции аммиака и, соответственно, синтеза мочевины) Образование креатинина. Креатинин – конечный продукт неферментативного распада креатинфосфата и креатина, участвующих в энергообеспечении мышечного сокращения. На уровень креатинина сыворотки влияет скорость его продукции в мышцах (мышечная масса). Повышение креатинина в сыворотке показательно при заболеваниях скелетных мышц. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови отражает снижение скорости клубочковой фильтрации. Креатинин не является чувствительным показателем нарушений фильтрационной способности почек в ранних стадиях, может оставаться в референтных пределах при поражении значительной части нефронов. Для оценки скорости клубочковой фильтрации полезен расчёт по клиренсу эндогенного креатинина. Референтные значения креатинина в сыворотке крови: дети 1-14 лет 27-62 мкмоль/л, женщины 50-100 мкмоль/л, мужчины 60-115 мкмоль/л Увеличение концентрации креатинина в сыворотке наблюдается при: снижении клубочковой фильтрации при дисфункции почек любой этиологии (снижение почечной перфузии, заболевания почек, обтурация мочевых путей); эндокринных нарушениях, сопровождающихся изменением метаболизма скелетных мышц (акромегалия и гигантизм, гипертиреоз); некрозе скелетных мышц, воспалительных и метаболических заболеваниях с вовлечением мышц; голодании со снижением мышечной массы Специфические белки плазмы крови. Клиническое значение их определения Белки острой фазы воспаления. В ответ на любое повреждение при физической травме, ожогах, хирургических операциях, инфекциях в организме развивается комплекс воспалительных реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Местные и системные изменения, возникающие непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления. Развитие острой фазы воспалительного ответа инициируется и регулируется рядом медиаторов, среди которых цитокины, анафилотоксины, факторы роста и глюкокортикоиды. Некоторые из них выделяются непосредственно в очаге воспаления активированными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказывать как местное, так и общее воздействие. Цитокины обеспечивают своего рода коммуникационную сеть. Регуляция синтеза белков острой фазы не является универсальной. Это сложный многофакторный механизм, отдельный для каждого белка. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортикоиды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов. Как правило, концентрация белков острой фазы меняется в течение первых 24-48 часов. Классически острая фаза длится несколько дней, что указывает на защитное значение этого важного ответа. Однако цикл может быть пролонгирован при продолжении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуляции. Особенностью большинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей как СОЭ, подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы.Диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. С-Реактивный белок. (СРБ) – компонент иммунного ответа. Присоединенный к мембранам микроорганизмов и поврежденным клеткам, СРБ активирует каскад комплемента, способствует фагоцитозу. Важной функцией является распознавание потенциально токсических веществ, образующихся при распаде собственных клеток организма, связывание их, детоксикация и удалении из крови. Уровень СРБ повышается в течение 6-10 ч после заболевания, травмы, хирургического вмешательства. Применяется для оценки активности воспалительных процессов, наблюдения за их динамикой, дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций, выбора адекватного лечения и контроля его эффективности. После травмы или операции при отсутствии осложнений концентрация СРБ возвращается к норме в следующие 5-7 сут. Плохой прогноз, если СРБ 200 мг/л более 10 сут или через 7-10 сут происходит только незначительное снижение СРБ. Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-СРБ) – концентрация СРБ, которая стабильно выявляется у практически здоровых лиц или у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. Уровень hsСРБ 3-10мг/л – признак вялотекущего воспалительного процесса в интиме сосудистой стенки, связан с высоким риском сердечнососудистых заболеваний и их осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта), а также риском внезапной сердечной смерти у лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применяется для выделения пациентов, нуждающихся в профилактическом лечении, для оценки эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. Белки системы комплемента. В состав комплемента входит большая группа глобулинов сыворотки крови. Белки комплемента синтезируются в печени, присутствуют в плазме в неактивной форме. Активация комплемента способна привести к необратимому нарушению структуры и функции биологических мембран и лизису клетки. Общая направленность действия системы комплемента состоит в том, что она вместе с антителами и специализированными клетками участвует в защите организма от инфекций. С1-ингибитор эстераз – альфа2-глобулин, белок острой фазы, тормозит активность компонентов комплемента С1 и С3, плазминогена, калликреина, ХII фактора свертывания крови. Его содержание в сыворотке в норме 150- 350 мг/л. Дефицит этого белка вызывает ангионевротический отек (отек Квинке). Болезнь сопровождается приступообразным отеком бронхов, слизистой желудочно-кишечного тракта или подкожной клетчатки. Транспортные белки. Трансферрин – металлсвязывающий транспортный белок плазмы крови, основной переносчик железа к клеткам. Связывание с трансферрином предупреждает токсический эффект железа. Каждая молекула трансферрина может связать максимум два иона Fe3+, что эквивалентно 1,4 мг железа на 1 г трансферрина. Определение трансферрина используется для выявления функционального (скрытого) дефицита железа и перегрузки организма железом, дифференциальной диагностики анемий, мониторинга лечения железодефицитной анемии. Референтные значения концентрации в сыворотке: новорожденные до 7 дней – 1,3-3,6 г/л; Дети с 1 года и взрослые 2,0-3,6 г/л. Увеличение содержания: железодефицитная анемия. Снижение содержания: реакция острой фазы (снижается в первые 17-48 ч), неэффективный эритропоэз (талассемия, мегалобластные анемии), гемохроматоз, анемия при хронических инфекциях, опухоли. Ферритин – растворимый в воде комплекс железа с белком апоферритином. Белок, обеспечивающий депонирование железа. Ферритин содержит примерно 15-20% от общего количества железа в организме взрослого человека. Циркулирующий в кровотоке ферритин практически не содержит железа, его концентрация в плазме отражает запасы железа в организме. Снижение уровня ферритина – это первый показатель уменьшения запасов железа. Измерение его уровня используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностики анемий, слежения за развитием опухолей. В отличие от железа, уровень ферритина не имеет суточного ритма, его концентрация не зависит от эстрогенов и синтеза в печени, однако, концентрация ферритина повышается в острой фазе воспаления. Референтные значения: в сыворотке (плазме) крови. 6 мес-15 лет – 15- 120 мкг/л; мужчины – 30-300 мкг/л; женщины до 50 лет – 10-160 мкг/л, старше 50 лет – как у мужчин. Увеличение содержания: ● гипохромная анемия с нормальным или увеличенным депо железа; ● повышение запасов железа в тканях, анемия вследствие инфекции или злокачественного новообразования (лимфогранулематоз, острый лейкоз); ● талассемия, сидеробластная анемия; ● избыток железа при гемохроматозе, неэффективный эритропоэз, гемотрансфузии, пероральное и парентеральное лечение препаратами железа, реакция острой фазы (воспаление, инфекции, злокачественные опухоли); Снижение содержания (при дефиците железа): острая и хроническая (в частности меноррагии) кровопотеря, железодефицитная и гемолитическая анемия, воспалительные заболевания кишечника с нарушением всасывания железа, гемодиализ. Церулоплазмин – белок плазмы крови, транспортирует медь, связывая 90-95% меди плазмы крови. Участвует в обмене (окисляя Fe2+ до Fе3+), транспорте и утилизации железа. Играет важную роль в регулировании окислительно-восстановительного потенциала. Обладает антиоксидантной активностью: предупреждает окисление липидов в мембране клеток, способствует увеличению синтеза оксида азота эндотелием сосудов, тем самым контролирует NO-зависимую вазодилатацию. Референтные значения в плазме (сыворотке) крови 0,2-0,6 г/л. Увеличение содержания: острая фаза воспаления, первичный билиарный цирроз, лейкемия, хронический алкоголизм. Снижение содержания: болезнь Вильсона–Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), дефицит белка при нефротическом синдроме, гастроэнтеропатия с потерей белка, синдром мальабсорбции. Глобулин, связывающий половые гормоны. Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) участвует в связывании и транспорте половых гормонов (связывает тестостерон и 5- дигидротестостерон с высоким сродством, эстрадиол несколько слабее). Защищает тестостерон и эстрадиол от метаболической инактивации во время их транспорта от места секреции к органу-мишени. Уровень синтеза ГСПГ в печени зависит от половых гормонов: эстрогены увеличивают, а андрогены снижают его продукцию. Снижение уровня ГСПГ бывает при гирсутизме, угрях обыкновенных и синдроме поликистозных яичников. Уровень ГСПГ на поздних стадиях беременности или после введения эстрогенов увеличен. После 60 лет содержание ГСПГ возрастает примерно на 1,2% в год. Референтные значения в сыворотке крови у пациентов в возрасте старше 14 лет: женщины (до 50 лет) — 20–120 нмоль/л; мужчины — 13– 71 нмоль/л. Увеличение содержания: ● гиперэстрогенемия, гипертиреоидное состояние; ● цирроз печени; ● хронический простатит, нарушение потенции. Снижение содержания: ● гиперандрогенизм, гипотиреоз, гирсутизм, гиперпролактинемия; ● ожирение; ● синдром поликистозных яичников, аменорея, ановуляция; ● акромегалия, синдром Кушинга; Иммуноглобулины. Синтезируются и секретируются лимфоцитами В-линии. При антигенной стимуляции В-лимфоциты продуцируют в основном IgМ. При пролиферации В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые секретируют в кровь высокоспецифичные антитела класса IgG, способные связывать дополнительное количество антигенов. В зависимости от структуры и функции иммуноглобулины относятся к одному из пяти классов: IgA, IgG, IgM, IgD и IgE. Гипогаммаглобулинемия может быть физиологической или свидетельствовать о патологическом процессе в организме. Физиологическая гипогаммаглобулинемия имеет место у новорожденных. Патологическая гипогаммаглобулинемия как у детей, так и взрослых может быть как врожденной, так и приобретенной. Общим клиническим признаком для назначения лабораторного определения иммуноглобулинов в сыворотке у пациентов, особенно у детей, являются рецидивирующие инфекции. Инфекционные заболевания могут быть связаны с нарушением синтеза одного или нескольких иммуноглобулинов. Наиболее часто возникают острые респираторные заболевания. При врожденной недостаточности заболевания возникают с самого раннего возраста, при приобретенной гипогаммаглобулинемии склонность к инфекциям не зависит от возраста. Врожденные дефекты иммунной системы достаточно редки. Приобретенные иммунодефициты. Больных с приобретенными дефицитами иммунной системы значительно больше, чем с врожденными. При злокачественных лимфомах, болезни Ходжкина, хроническом лимфолейкозе, плазмацитоме и злокачественных опухолях нарушается гуморальный и клеточный иммунитет. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке может быть снижена в разной мере, а иногда увеличена. Лечение цитостатиками, стероидными гормонами, глюкокортикоидами, рентгеновское облучение, ионизирующая радиация влияют на образование иммуноглобулинов. Нарушения иммунитета с уменьшением иммуноглобулинов в сыворотке могут возникнуть после массивных потерь белка, при обширных ожогах, заболеваниях почек, белок-теряющих энтеропатиях. Тяжелые травмы, серьезные оперативные вмешательства, массивные трансфузии, недоедание, угнетения иммунореактивной ткани токсикоинфекционным воздействием, злокачественные поражения лимфоплазмацитарной системы могут привести к иммунодефицитам. Среди приобретенных иммунодефицитов особое место занимает СПИД. Гипергаммаглобулинемия возможна при повышенном синтезе антител, как при острых, так и хронических инфекционных заболеваниях. Нарастают все классы Ig, но преобладают IgG. Иммуноглобулины увеличиваются при бактериальных инфекциях, сепсисе, хронических инфекциях, паразитарных заболеваниях. Предпочтительное повышение IgG имеет место при аутоиммунных заболеваниях, IgА – при инфекционных поражениях кожи, желудка, дыхательных путей, почек, IgМ – при первичной вирусной инфекции и паразитарных инфекциях с накоплением паразита в крови (малярия). 26 Обмен углеводов. Лабораторная диагностика. Регуляция обмена глюкозы в организме. Среди моносахаридов наибольшая скорость и доля всасывания у глюкозы (95%). Другим быстро усваиваемым моносахаридом является галактоза. Глюкоза гидрофильна, поэтому простая диффузия через липидный бислой клеточной мембраны энтероцита для нее затруднена. Транспорт глюкозы из просвета тонкой кишки через энтероциты осуществляется с помощью белкового натрий-глюкозного транспортера, в этом процессе принимает участие мембраносвязанная Na,K–АТФаза. Глюкоза практически вся всасывается достаточно быстро. Другие сахара всасываются только пассивной диффузией. Всосавшаяся в тонкой кишке глюкоза -> воротную вену -> печень -> гепатоциты -> глюкоза фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат (Гл-6-Ф). В клетках, способных к глюконеогенезу (клетки печени, почек, кишечника), Гл-6-Ф может дефосфорилироваться Гл-6-фосфатазой и в виде свободной глюкозы поступать в кровь и переноситься в другие органы и ткани. Особенно важна глюкоза для клеток мозга. Клетки нервной системы зависят от глюкозы как от основного энергетического субстрата. В мозге нет запасов глюкозы, она там не синтезируется, нейроны не могут потреблять другие энергетические субстраты, кроме глюкозы и кетоновых тел, глюкоза практически полностью может исчерпываться из внеклеточной жидкости. Диапазон нормальных значений для сыворотки и плазмы натощак 3,8-6,1 ммоль/л, что соответствует в цельной крови 3,3-5,5 ммоль/л. Уровень глюкозы в крови является важнейшим фактором гомеостаза. Он поддерживается на определенном уровне функцией кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, жировой ткани и других органов. Гипогликемия – состояние, при котором концентрация глюкозы в крови уменьшается до 2,7 ммоль/л и меньше и есть клинические симптомы. Глюкозурии.. В норме глюкоза фильтруется в клубочках почек, но затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. В норме реабсорбция составляет примерно 300 мг в мин или около 1,7 ммоль в мин. На появление глюкозы в моче влияет концентрация ее в крови. Концентрация глюкозы в крови, при превышении которой глюкоза появляется в моче, называется почечным порогом. Он равен для глюкозы 8,8-9,9 ммоль/л. На появление глюкозы в моче влияет величина клубочковой фильтрации. В норме она равна примерно 130 мл/мин. При возникновении нефропатии с резким снижением фильтрационной способности почек объем фильтрации уменьшается, следовательно, в первичную мочу попадает меньшее количество глюкозы и она успевает вся реабсорбироваться. Обмен дисахаридов и его нарушения Дисахариды составляют около 40 % углеводов, получаемых с пищей. Всасываются углеводы в виде моносахаридов. Сахара лактоза, сахароза и мальтоза расщепляются ферментами лактазой, сахаразой и мальтазой, которые вырабатывает слизистая оболочка тонкой кишки. В норме ферменты расщепляют эти сахара до моносахаридов, включая глюкозу, которые затем всасываются в кровь через кишечную стенку. При врожденном или приобретенном недостатке необходимого фермента сахара не перевариваются и не могут поступать в кровоток, поэтому остаются в тонкой кишке. Дисахариды блокируют места всасывания моносахаридов, поэтому всасывание моносахаридов нарушается. Возникающая в результате высокая концентрация сахара приводит к поступлению жидкости в тонкую кишку, что сопровождается поносом. Непереносимость лактозы. Чаще других встречается дефицит лактазы. У детей различают 2 формы непереносимости лактозы: доброкачественная без лактозурии и злокачественная с лактозурией. При 1 форме исключение из пищи новорожденных лактозы приводит к исчезновению патологических проявлений. При 2 тяжелой форме возникают значительные вторичные проявления: дегидратация, ацидоз, лактозурия, замедляется рост ребенка, может наблюдаться поражение почек, ЦНС, развивается гипотрофия. Непереваренная лактоза поступает в толстую кишку, где расщепляется бактериями до органических кислот (молочная, уксусная). Повышение концентрации лактозы и органических кислот увеличивает осмолярность в просвете кишки,, усиливается моторика кишечника, развивается осмотическая диарея. Непереносимость сахарозы. Непереносимость сахарозы –состояние, характеризующееся отсутствием или недостатком сахаразы в кишечнике человека. Врожденная первичная сахаразная недостаточность развивается в результате мутации гена, кодирующего синтез фермента сахаразы. В результате сахараза синтезируется в меньшем количестве или не синтезируется совсем. Приобретенная вторичная сахаразная недостаточность развивается в результате острых кишечных инфекций, хронических энтеритов (воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника), паразитарных инвазий кишечника (например, при лямблиозах), длительного приема некоторых медикаментов (например, антибиотиков). Транзиторная сахаразная недостаточность возникает в первые дни жизни ребенка из-за замедленного созревания ферментативных систем. В кале рН меньше 5,0 наблюдается наличие сахарозы, повышенное содержание молочной и уксусной кислот, нарушается баланс микрофлоры кишечника. Обмен гликогена Гликоген синтезируется из глюкозо-6-фосфата в результате сочетанного действия гликогенсинтетазы и «ветвящего» фермента гликоген. В молекуле гликогена может содержаться до миллиона моносахаридов. Не обладает осмотическим эффектом. Такая форма пригодна для хранения глюкозы в клетке. Гликоген является депонированной формой не только глюкозы, но и энергии. Гликоген содержится практически во всех тканях, в клетках нервной системы его минимальное количество, в печени и мышцах его особенно много. Путь расщепления гликогена – гликогенолиз. Гликоген в организме в основном сохраняется в печени и скелетных мышцах. Гликоген мышц используется в качестве источника энергии при интенсивной физической нагрузке. Гликогенолиз в печени активируется в ответ на снижение глюкозы при перерывах в приеме пищи или как стрессовая реакция. Основными гормонами, активирующими гликогенолиз, являются глюкагон, адреналин и кортизол 27 Сахарный диабет. Лабораторная диагностика. Контроль лечения. Сахарный диабет I типа (СД 1), причина развития гипергликемии – абсолютный дефицит секреции инсулина. Лица с высоким риском развития этого типа диабета часто могут быть идентифицированы по серологическим признакам аутоиммунного патологического процесса в панкреатических островках, а также по генетическим маркерам. Многие больные с такой формой диабета I типа в конечном счете становятся жизненно зависимыми от инсулина и находятся в состоянии риска по кетоацидозу. Эти больные часто склонны к другим аутоиммунным заболеваниям, таким как диффузный токсический зоб, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго и пернициозная анемия. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) является гетерогенным заболеванием, причина гипергликемии заключается в комбинации резистентности к инсулину и неадекватного компенсаторного инсулин-секреторного ответа. По распространенности СД 2 типа занимает около 90 % всех типов диабета. Эта гипергликемия может не вызывать клинических симптомов. В течение бессимптомного периода можно обнаружить нарушение углеводного обмена путем определения уровня глюкозы плазмы натощак или после пероральной нагрузки глюкозой. СД I типа и СД 2 типа сопровождаются нарушениями содержания липидов в сыворотке. При СД I типа при неконтролируемом уровне гипергликемии может возникнуть выраженная гипертриглицеридемия, проявляющаяся в увеличении липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикронов (ХМ). Степень гипертриглицеридемии коррелирует с контролем гликемии. Концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) может быть увеличенной, при этом содержание в плазме антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снижается. При СД 2 типа гипертриглицеридемия связана с увеличением синтеза триглицеридов в печени. ЛПОНП содержат необычно большое количество триглицеридов и эфиров холестерина по отношению к количеству апо-белков в этих макромолекулах. Достаточно часто накапливаются липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП). ЛПНП имеют несколько меньшие размеры и большую плотность, ЛПВП, как правило, снижены. При СД 2 типа рекомендуется дополнительное лечение препаратами, снижающими уровень липидов в сыворотке, что направлено на уменьшение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Диагностика Глюкозооксидазный метод основан на окислении глюкозы кислородом в присутствии фермента глюкозооксидазы, образуется перекись водорода, которая в присутствии пероксидазы окисляет хромоген, при этом скорость изменения оптической плотности раствора пропорциональна количеству глюкозы в биопробе. Антикоагулянты гепарин, ЭДТА, оксалат натрия, цитрат, стабилизаторы фторид и монойодацетат практически не влияют на результаты. Гексокиназный метод высокоспецифичен и не дает реакций с другими компонентами сыворотки или крови. Гексокиназный метод считается референтным для определения глюкозы. Повсеместное внедрение диагностических тест-полосок для полуколичественного определения метаболитов крови и мочи позволяет проводить анализ быстро, в присутствии пациента, непосредственно в приемном отделении, в палате, в домашних условиях. Международный экспертный комитет по диагностике диабета рекомендует следующие диагностические критерии сахарного диабета: симптомы диабета плюс случайное определение уровня глюкозы плазмы крови более 11,1 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы крови натощак более 7,0 ммоль/л; через 2 часа после проведения теста толерантности с 75 г глюкозы, уровень глюкозы в цельной крови более 10,0 ммоль/л, в плазме более 11,1 ммоль/л; для диагностики диабета достаточно 2-х из приведённых 3-х критериев. Лабораторная диагностика осложнений сахарного диабета. Хронические осложнения диабета включают ретинопатию с возможным развитием слепоты; нефропатию, ведущую к почечной недостаточности; периферическую нейропатию с риском образования язв на нижних конечностях и ампутации; автономную нейропатию, вызывающую гастроинтестинальные, урогенитальные, сердечно-сосудистые симптомы и половую дисфункцию. Среди больных диабетом высока частота атеросклеротических поражений сосудов сердца, периферических и церебральных сосудов. Часто у больных обнаруживается гипертония, нарушения метаболизма липопротеинов и парадонтоз. Кетоацидоз может быть первым признаком недиагностированного ранее СД I типа или может возникнуть у больных, у которых используемая доза инсулина становится неэффективной, увеличивается потребность в инсулине, в частности при инфекциях, острых заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, травма, эмоциональные нарушения. Гиперосмолярная гипергликемия. У больных с СД 2 типа тяжелая гипергликемия (концентрация глюкозы до 50 ммоль/л и более) может развиться без кетоза с минимальным ацидозом, но выраженной дегидратацией и очень высокой осмолярностью плазмы. Это осложнение обозначают как гиперосмолярная некетоновая гипергликемия. Диабетическая нефропатия – достаточно часто осложняют течение сахарного диабета, она является причиной высокой инвалидизации и смертности. Первым признаком диабетической нефропатии является развитие микроальбуминурии, по мере прогрессирования болезни она сменяется протеинурией. Микроальбуминурия является достаточно ранним признаком нарушения функции клубочков, в этот период болезнь поддается медикаментозному лечению. Уровень экскреции альбумина с мочой определяется в основном структурной и функциональной целостностью гломерулярного фильтра, отделяющего просвет клубочкового капилляра от мочевого пространства, и величиной внутрикапиллярного клубочкового давления. Способствует микроальбуминурии повышение внутриклубочкового давления, которое развивается первично по отношению к увеличению системного АД. Макроангиопатии Сердечно-сосудистые поражения являются наиболее тяжелыми осложнениями сахарного диабета. Под термином макроангиопатии понимают поражения крупных сосудов, окклюзия которых приводят к нарушению перфузии жизненно важных органов. Риск развития атеросклероза за счет диабета увеличен в 2-3 раза, особенно сильно среди женщин. Системным фактором, ускоряющим. Диабетические микроангиопатии – это комплекс патологических изменений в сосудах микроциркуляции и периваскулярных зонах, развивающихся при сахарном диабете, при этом затронуты все сосуды микроциркуляции: артериолы, капилляры, венулы, межмикрососудистые анастомозы. Первичным в развитии диабетических признается поражение эндотелия. Особенно этим изменениям подвержены сосуды сетчатой оболочки глаза (диабетические ретинопатии) и сосуды почек (нефропатия). Выраженность микроангиопатий тесно связана с тщательностью контроля сахарного диабета. 28 Обмен липидов. Диагностика дислипопротеидемий. Фенотипы дислипидемий. Регуляция обмена липидов. Жирные кислоты (ЖК) представляют собой углеводородные цепи, оканчивающиеся карбоксильной группой. У большинства млекопитающих, которые живут на суше, среди ЖК доминируют насыщенные пальмитиновая и стеариновая ЖК, в организме человека – моноеновая олеиновая ЖК. Жирные кислоты в плазме крови, в основном, находятся в эстерифицированной форме: в составе моно-, ди- и триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина или могут быть неэстерифицированы, в последнем случае они обозначаются как свободные жирные кислоты (СЖК). Местом хранения жирных кислот служит жировая ткань, где они откладываются в виде триглицеридов (ТГ). Последовательное расщепление ТГ до глицерина и ЖК в жировой ткани активирует гормонзависимая триглицеридлипаза. Инсулин ингибирует активность этого фермента и, при увеличении инсулина, липиды накапливаются в жировой ткани. Катехоламины и глюкокортикоиды, активируют триглицеридлипазу жировой ткани. При недостатке инсулина, продолжительном голодании, стрессе усиливается липолиз и увеличивается концентрация в сыворотке СЖК. Холестерин (ХС) является мононенасыщенным стерином; 80% холестерина в организме составляет свободный ХС, почти весь он является компонентом биологических мембран. В то же время, в сыворотке крови 2/3 ХС представлено в форме эфиров. Свободный холестерин метаболически активен, именно он является субстратом для желчных кислот, половых гормонов, кортикостероидов. Эфиры холестерина метаболически неактивны, это форма для транспорта холестерина в составе липопротеинов и форма накопления холестерина в адипоцитах. Холестерин входит в состав всех живых клеток. Важной функцией ХС является его роль как предшественника синтеза стероидных гормонов (минерало- и глюкокортикоидов, половых гормонов: андрогенов и эстрогенов), витамина D, он также выполняет роль структурного антиоксиданта. Холестерин все клетки организма способны синтезировать из ацетата. Липопротеиды, их строение, функции в организме. Липиды не растворимы в воде, поэтому они транспортируются в крови в ассоциации с белками. Жирные кислоты в крови ассоциированы с альбумином, другие липиды транспортируются в составе липопротеидов (ЛП). ЛП частицы представляют собой макромолекулярные комплексы, внутренняя часть которых содержит нейтральные липиды (триглицериды и эфиры холестерина), а поверхностный слой состоит из фосфолипидов, неэтерифицированного холестерина и специфичных липидтранспортных белков-аполипопротеинов. По величине гидратированной плотности ЛП принято разделять на пять классов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП промежуточной плотности (ЛППП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП высокой плотности (ЛПВП). Хиломикроны (ХМ) имеют относительную плотность около 0,95 г/мл, определяются как сливообразный слой, формирующийся при стоянии сыворотки в течение 8-12 часов в холодильнике (рефрижераторный тест). В ХМ содержание липидов составляет 98-99,5 %, белков 0,5-2 %, отношение белок/липид в среднем 1:100. ХМ синтезируются в кишечнике и служат для переноса экзогенных липидов. Это основной переносчик экзогенных (пищевых) жиров. Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) содержат 90-92 % липидов, 8-10 % белка, соотношение белок/липид как 1:9. ЛПОНП образуются в печени, секретируются гепатоцитами в кровоток и транспортируют эндогенные Липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) имеют соотношение белок/липид непостоянное. В норме циркулирует очень мало ЛППП, что связано с их быстрым превращением в ЛПНП или захватом гепатоцитами. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) содержат около 80 % липидов, 20 % белка, соотношение белок/липиды 1:4. ЛПНП основные переносчики холестерина в виде эфиров холестерина, могут проходить через фенестры между эндотелиальными клетками капилляров и проникать в клетки периферических тканей. Период полужизни циркулирующих ЛПНП составляет приблизительно 2,5 дня. ЛПНП достаточно надежно защищены от окисления антиоксидантами плазмы, такими как витамин С и Е. Тем не менее, при задержке в плазме или снижении антиоксидантной активности в организме ЛПНП, их фосфолипиды и жирные кислоты подвергаются окислению. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) подразделяются на 3 подкласса ЛПВП: ЛПВП1 (1,055-1,085 г/мл); ЛПВП2 (1,063-1,120 г/мл); ЛПВП3 (1,120-1,210 г/мл). Основное значение в транспорте липидов придают метаболизму ЛПВП2 и ЛПВП3. По электрофоретической подвижности оба класса одинаковы, но ЛПВП2 содержат меньше белка, чем ЛПВП3 и присутствуют в меньших количествах. ЛПВП образуются несколькими путями, включая синтез и секрецию первичных или насцентных ЛПВП печенью и кишечником. ЛПОНП, богатые ТГ, являются предшественниками ЛПНП. ЛПНП являются основными переносчиками холестерина в плазме, период полужизни циркулирующих ЛПНП составляет приблизительно 2,5 дня. Основная роль рецептора ЛПНП заключается в обеспечении клетки холестерином адекватно ее потребности. Примерно 75 % ЛПНП-рецепторов в организме человека сосредоточено на поверхности гепатоцитов, на клетках периферических тканей этот рецептор представлен слабо из-за высокого содержания холестерина в клетках. Важнейшая физиологическая функция ЛПНП-рецептора – быстрое эффективное удаление ЛПНП в печень, где избыток холестерина окисляется в желчные кислоты и выводится из организма через кишечник. У ЛПВП 2 важнейшие функции в плазме: 1) они являются источником апо-белков для хиломикрон и ЛПОНП и 2) обеспечивают обратный транспорт холестерина, забирая его от перегруженных клеток тканей и других липопротеидов и перенося его в ремнантные частицы, которые затем захватываются печенью. Типы дислипопротеидемий Дислипопротеидемия, трактуемые как нарушения метаболизма ЛП, характеризуются повышением липидов крови – гиперлипопротеидемия или снижением – гиполипопротеидемия. Гиполипопротеидемии клиническое значение имеют в основном при наследственной первичной форме, тогда как клинически значимые гиперлипопротеидемии наиболее часто имеют характер вторичной приобретенной патологии. Первичные и вторичные дислипопротеинемии. Семейная гипоальфалипротеинемия – аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерно снижение уровня ХС ЛПВП при нормальном уровне липидов. Для этого заболевания характерно развитие ИБС в раннем возрасте. содержание общего ХС и ХС-ЛПНП в сыворотке крови составляет около трети нормальных значений; уровень ТГ нормальный или слабо повышен. Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия – наследственные заболевания, при которых содержание апоВ в крови не определяется. При такой патологии у больных-гомозигот уровень ХС в крови не превышает 1,55 ммоль/л, в плазме крови удается выявить только следовые количества ХМ, ЛПОНП и ЛПНП. При абеталипопротеидемии и гипобеталипопротеидемии развивается атаксия, пигментация сетчатки, акантоцитоз, дефицит эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов в плазме крови. Гиперлипопротеидемии (ГЛП) могут быть первичными, то есть обусловленными генетическими аномалиями и факторами среды, или вторичными – результатом таких заболеваний как диабет, патология печени, почек, гормональных нарушений и др. Первичные ГЛП имеют наследственную предрасположенность. Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – наследственное заболевание, при котором отмечают высокий уровень ХС сыворотки крови и ЛПНП и раннее развитие атеросклероза и ИБС. Уровень ХС сыворотки крови у гетерозигот варьирует от 6,5 до 13 ммоль/л, у гомозигот отмечены повышения до 20 ммоль/л. Ксантомы сухожилий считают патогномичными для больных с семейной ГХС. Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГЛ) – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Нарушения липидного обмена проявляются обычно после 20 лет, но могут быть выявлены и в более раннем возрасте. Частота встречаемости СКГЛ в популяции составляет от 0,5 до 2%, тогда как среди больных ИМ – 5%, а среди пациентов в возрасте до 60 лет с ангиографически документированной ИБС – 15-20%. Вторичные ГЛП возникают на фоне некоторых заболеваний, гормональных нарушений или приема лекарственных препаратов. Гормональная терапия. Развитие вторичных гиперлипопротеидемий отмечают при приеме пероральных контрацептивов, лечении глюкокортикоидными гормонами. Женщины, принимающие в возрасте до 45 лет оральные контрацептивы, имеют более высокие уровни холестерина и ТГ в плазме. Анаболические стероиды существенно уменьшают уровень ЛПВПхолестерина в сыворотке, тем самым способствуя развитию сердечнососудистых заболеваний. Лабораторные исследования, выявляющие дислипопротеинемии. Алгоритм диагностики нарушений липидного обмена (патология системы липопротеидов) включает три последовательных этапа. Первый этап – скрининг. Исследование включает определение в крови содержания общего ХС и ТГ. В случае констатации геперхолестеринемии или гипертриглицеридемии (гиперлипопротеинемия, ГЛП) следует провести типирование ГЛП. Второй этап – установление типа ГЛП. Фенотипирование предусматривает повторное определение уровня в крови ХС и ТГ с целью исключения алиментарного влияния на уровень липидов (обязательное голодание в течение 12 ч ), электрофорез ЛП на ацетате целлюлозы (агарозе) или определение ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП иммунотурбидиметрическим методом. Фенотипирование позволяет провести дифференциальную диагностику между отдельными формами ГЛП. Гипертриглицеридемия также является фактором риска ИБС, особенно у женщин. При повышении концентрации ТГ свыше 10 ммоль/л резко увеличивает риск развития панкреатита. Третий этап – дифференциальная диагностика первичных и вторичных ГЛП. Дифференциальную диагностику проводят методом исключения всех заболеваний, для которых характерны вторичные ГЛП - сахарный диабет, нефротический синдром и иные формы поражения паренхимы почек, патология печени с явлениями холестаза, снижение в крови альбумина, наличие острой или хронической фазы воспалительного процесса, ожирения и дисфункции коркового слоя надпочечников с гиперпродукцией глюкокортикоидов, избыток или недостаток тиреоидных гормонов. Клиническое значение типирования дислипопротеинемий. Основная цель исследования липидного обмена – это выявление гиперлипидемии как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому исследование липидов необходимо назначать: при ишемической болезни сердца, нарушениях мозгового кровообращения и кровотока в крупных артериях; у лиц с отягощенной наследственностью (ИБС у родителей в возрасте до 60 лет); при наличии локальных липидных отложений (ксантомы, ксантелазмы, липидные стрии, липидная дуга роговицы) в возрасте до 50 лет; в случаях липимической сыворотки. В обязательный перечень лабораторных исследований анализ липидов сыворотки входит у больных сахарном диабетом и гипертензией, которые в свою очередь являются факторами риска ИБС. 29 Диагностическое значение апобелков. Апобелки липопротеидов. АпоА и апоВ-белки. Каждый липопротеин (ЛП) содержит белковые компоненты – аполипопротеины. Существует два класса апо-ЛП в зависимости от их роли в организации первичных частиц ЛП и их последующих превращениях. Все липопротеиды, несущие липиды к периферическим тканям, имеют в своей структуре АпоВ-белок. Рецепторы к АпоВ-белку имеются практически во всех клетках тканей, за исключением клеток нервной системы и эритроцитов. Транспорт холестерина из клеток периферических тканей в печень (обратный транспорт холестерина) осуществляется ЛПВП. Основными белковыми компонентами ЛПВП является АпоА-1 (65%) и АпоА-II (30%). Физиологическая функция АпоА-1 – активация фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) и удаление свободного холестерина из клеток периферических тканей. АпоА-II – структурный белок ЛПВП, который может активировать липазу гепатоцитов и ингибировать ЛХАТ. Определение в крови АпоА и АпоВ имеет значение для выявления риска атеросклероза коронарных артерий в популяции, а отношение АпоВ/АпоА-1 превосходит прогностическое значение отдельных АпоЛП. Рекомендуемое значение АпоВ/АпоА1 – менее 1,1. Чем больше в сыворотке АпоА1 и меньше АпоВ, тем ниже вероятность развития сердечно-сосудистой патологии. Липопротеин(a). Липопротеин (а) (Апо(а)) – обогащенная холестерином (ХС) и белком частица, содержит молекулу апо(а) в дополнение к молекуле апо В. Увеличение концентрации ЛП(а) в крови считают независимым фактором риска атеросклероза и инфаркта миокарда. Концентрация ЛП(а) выше 300 мг/л связана с 2-х кратным повышением риска ИБС, если же одновременно повышена концентрация ЛПНП, то риск ИБС повышается до 5 раз. Образующиеся комплексы активно поглощаются моноцитами, макрофагами и гладкомышечными клетками, в результате клетки трансформируются в пенистые. Скевенджер-рецепторы на макрофагах и моноцитах имеют высокое сродство к ЛП(а), что объясняет интенсивный захват этими клетками ЛП(а) и облегчает развитие атеросклероза. ЛП(а) блокирует рецептор плазминогена и тем самым может ингибировать фибринолиз, повышая риск развития тромбоза и атеросклероза. 30 Шкала SCORE 2 Оценка сердечно-сосудистого риска. Лабораторная часть. 31 Атеросклероз. Лабораторная диагностика. Атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)». При атеросклерозе происходит поражение артерий среднего и крупного калибра, эластического (крупные артерии, аорта) и мышечно-эластического (смешанного: сонные, артерии головного мозга и сердца) типов. Поэтому атеросклероз является наиболее частой причиной инфаркта миокарда, ИБС, мозгового инсульта, нарушений кровообращения нижних конечностей, брюшной аорты, мезентериальных и почечных артерий. 1. ХС общий – в практике энзиматический метод, референтный химический метод; норма – до 5.17 ммоль/л, пограничное значение 6.2, высокое – более 6.2. Стабилен при хранении сыворотки 24 часа, уровень от времени приема пищи не зависит, в течение суток уровень стабилен. Целевое значение при лечении статинами – снижение менее 4.5 ммоль/л. 2. ТГ – энзиматический метод; норма до 2.3 ммоль/л, пограничное значение до 4.5, высокое более 4.5. Хранение сыворотки допускается в замороженном виде; взятие крови – строго после 12-часового голодания (во избежание ложного завышения показателя из-за длительной циркуляции ХМ в крови). Есть циркадные ритмы – минимум уровня в 3 часа, максимум уровня в 15 часов. 3. ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП – референтный метод ультрацентрифугирование, методы ИФА, электрофорез в геле используют для научных целей; в практике классы ЛП определяют по количеству содержащегося в них ХС, так как это быстрые, сравнительно недорогие и легко автоматизируемые методы для широкого клинического применения. ХС-ЛПВП определяют прямым энзиматическим методом после осаждения других фракций, норма 0.9-1.9 ммоль/л; уровень менее 0.9 – высокий риск ИБС, уровень более 1.6 – благоприятный фактор защиты от ИБС. ХС-ЛПОНП рассчитывают как ТГх0.46 (только в случае, если ТГ не выше 4.5). ХС-ЛПНП можно определять прямым количественным методом. С целью экономии реагентов иногда применяют расчет по следующей формуле: ХС общ. – (ХС ЛПВП+ХС ЛПОНП) – при этом результаты теста считаются ориентировочными. В норме ХС-ЛПНП для взрослых не должен превышать 3.34 ммоль/л, для детей – не более 2.85. Апобелки в практике определяют иммуно-турбидиметрическим методом, референтный метод - радиоиммунный анализ. Апо А1 - норма для женщин 106 - 228 мг/дл, для мужчин 109 - 184 мг/дл. Уровень выше 125 мг/дл считается фактором защиты от ИБС. АпоВ100 – норма 56-182 мг/дл для женщин и 63-188 для мужчин; превышение пограничного уровня требует обязательного лечения диетой и препаратами, блокирующими синтез липидов в связи с резко возрастающим риском развития ИБС, так как АпоВ100 количественно соответствует уровню ЛПНП и ЛПОНП. ЛП(а) – надежный показатель для выявления наследственных форм ИБС. В норме его содержание 0-30 мг/дл, не меняется под действием статинов, повышение при диабете и нефротическом синдроме не доказано. Применяется для ранней диагностике семейной ИБС у молодых лиц. Не рекомендуется применять для массовых обследований бессимптомных пациентов. Гомоцистеин (ГЦ) – независимый фактор риска поражения сосудов. Повышение его уровня резко увеличивает риск развития ИБС и ИБМ во всех группах, даже при нормальном уровне ХС. Является естественным продуктом метаболизма метионина, в норме в крови не накапливается в связи с быстрым разрушением в клетках при участии фолиевой кислоты, витамина В12 и В6. При замедлении его распада в клетках задерживается в крови и окисляется с образованием свободных радикалов, повреждающих эндотелий и окисляющих ЛПНП. ГЦ также подавляет синтез оксида азота и простациклина в эндотелии артерий. В норме уровень ГЦ 5-12 мкмоль/л, умеренное повышение 15-30 мкмоль/л, тяжелое – 30-100 мкмоль/л. Повышение свыше 22 мкмоль/л считается высоким фактором тромбоза глубоких вен, уровень ГЦ более 13 утраивает степень риска сердечного приступа у мужчин, резко ускоряет повреждение сосудов при диабете. У беременных повышенный уровень ГЦ приводит к ранним выкидышам и отслойке плаценты, рождению детей с дефектами развития. Причиной гипергомоцистенинемии являются: врожденный дефект обмена гомоцистеина, дефицит фолата, витамина В12, В6 (неправильное питание, болезни желудка). 32 Водно-электролитный обмен. КОС. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена и КОС. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ Исследование КОС широко применяют для мониторирования состояния больных в критическом состоянии. Если подходить строго к определению понятия КОС, то под ним следует понимать соотношение концентрации водородных и гидроксильных ионов в биологических средах, то есть рН крови. В действительности исследование КОС включает, наряду с измерением рН, определение и физиологически важных газов, присутствующих в крови (кислорода - О2 и углекислого газа - СО2), и еще несколько других параметров. Это обусловлено тем, что все эти показатели и их значения тесно взаимосвязаны друг с другом. У тяжелых больных могут наблюдаться существенные изменения этих показателей в течение коротких промежутков времени, поэтому сроки выполнения исследования КОС лабораторией в условиях неотложной диагностики не должны превышать 5-10 мин. Исследование КОС, в отличие от всех других видов лабораторных анализов, выполняют на пробах артериальной крови. РЕГУЛЯЦИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Поддержание нормального КОС и рН имеет главнейшее значение для функции ферментов и стабильности мембран клеток. Любой значительный сдвиг рН может привести к тяжелой патологии, включая дыхательную недостаточность, кому и смерть. Именно поэтому в организме человека сформировались сложные механизмы защиты против нарушений КОС. Регуляторными механизмами, которые непосредственно обеспечивают постоянство рН крови, являются буферные системы крови и тканей, а также физиологические системы организма (легкие, почки,печень и желудочно-кишечный тракт). Основная роль в поддержании нормального рН принадлежит буферным системам. Буферной называют систему, которая стремится противостоять изменению рН после добавления либо кислоты, либо основания. В организме человека присутствует несколько буферных систем как внутри клетки, так и вне ее: ■ бикарбонатная ([СО2]/[НСО3-]); ■ белковая ([Н+][белок]/[белок]); ■ фосфатная ([Н2РО4-]/[НРО4-2]); ■ гемоглобина ([Н+][гемоглобин]/[гемоглобин]. ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Для оценки состояния КОС используют определение комплекса показателей, основными из которых считают рH и рСО2 крови. Для этих целей широко применяют анализаторы газов крови различных фирм, которые позволяют определять приведенные ниже показатели. рН - величина активной реакции крови. рСО2 - парциальное давление углекислого газа. Hапряжение двуокиси углерода отражает концентрацию углекислоты в крови. Углекислота, входящая в состав бикарбонатного буфера, находится в равновесии с двуокисью углерода, растворенного в крови, а та, в свою очередь, - с двуокисью углерода воздуха легочных альвеол. Вентиляция легких и свободная диффузия двуокиси углерода из крови в воздух альвеол - факторы, обусловливающие соответствующие значения рСО2. Изменения рСО2 могут быть результатом нарушения дыхания или доставки углекислоты в легкие. Поставить закладку Концентрация НСО3- в крови. HСО3- - вторая составляющая бикар-бонатного буфера. В процессе дыхания происходит удаление летучей углекислоты. Почки регулируют концентрацию углеводородов в крови путем реабсорбции и выделения нелетучих углекислот. Изменение концентрации HСО3- может быть результатом метаболических нарушений или почечной декомпенсации. ВВ (Buffer Base) - буферные основания крови. Все основания крови служат суммой HСО3- и других буферных оснований. Этот показатель равен в норме 48 ммоль/л, но даже при стабильных показателях рH и HСО3- его величина колеблется в зависимости от содержания гемоглобина крови. Именно поэтому для характеристики буферных оснований цельной крови был предложен другой, более информативный показатель - сдвиг буферных оснований (Base Excess - BE), который отражает избыток или дефицит оснований. BE - отражает избыток или дефицит оснований. Данный показатель представляет собой разность между концентрацией буферных оснований фактической и нормальной: BE = ВВ (фактическое) - ВВ (нормальное). Параметр BE указывает на количество кислоты или основания, необходимое для титрования 1 л крови до рH 7,40 при рСО2 40 мм рт.ст., температуре 37 °С и полном насыщении гемоглобина кислородом. Разница между фактической и полагающейся концентрацией буферных оснований указывает на нехватку (-BE) или избыток (+BE) буферных оснований крови. Этот параметр позволяет оценивать величину метаболических нарушений или метаболической компенсации. В современных анализаторах газов крови BE рассчитывается из рH, рСО2 и содержания гемоглобина или может быть определен при помощи номограмм. BE - избыток или дефицит оснований. В результате накопления кислот в организме сумма концентраций буферных анионов крови понижается, а в результате увеличения щелочей - повышается, образуя так называемые актуальные буферные основания. Разница между актуальной и полагающейся концентрацией буферных оснований указывает на нехватку (-BE) или избыток (+BE) буферных оснований крови. Изменения рСО2 лишь в небольшой степени оказывают воздействие на концентрацию буферных оснований. Именно поэтому этот параметр позволяет оценивать величину метаболических нарушений или уровень метаболической компенсации. рО2 - парциальное давление кислорода. Hапряжение кислорода в крови характеризует фракцию растворенного кислорода, которая составляет менее 10% общего количества кислорода в крови. Однако растворенный кислород находится в динамическом равновесии между кислородом эритроцитов и ткани, поэтому при характеристике гипоксии основным показателем считают рО2. Насыщение гемоглобина кислородом - HbОsat. Этот параметр определяет актуальную степень насыщения гемоглобина кислородом, выражается в процентах относительно суммарной емкости гемоглобина по связыванию кислорода. ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Заболевания и состояния, которые приводят к соответственно КОС можно разделить на две группы: изменению рH крови и ■ затрагивающие функции органов (почек и легких), участвующих в поддержании рH крови; ■ метаболические нарушения, изменяющие продукцию кислот и оснований до такой степени, которую не могут компенсировать механизмы, регулирующие КОС. При состояниях, когда компенсаторные механизмы организма не способны предотвратить сдвиги концентрации водородных ионов, наступает расстройство КОС. При этом наблюдаются два противоположных состояния. Ацидоз характеризуется увеличением концентрации водородных ионов выше нормальных пределов, при этом рH крови уменьшается. Снижение величины рH менее 6,8 вызывает смерть. Если концентрация водородных ионов уменьшается (соответственно рH растет), наступает состояние алкалоза. Предел совместимости с жизнью достигается при величине рH 8,0. Hарушения КОС оценивают главным образом на основании определения значений истинного рH, парциального напряжения СО2 и избытка или дефицита оснований (бикарбоната) в крови. Поскольку парциальное напряжение СО2 в крови контролируется легкими, первичную причину изменения этого показателя называют респираторной. Первичной причиной изменения уровня бикарбоната в крови служат метаболические нарушения, поэтому такую первопричину называют метаболической. Hа основании этих понятий все расстройства КОС разделяют на четыре основных категории, если в основе расстройства: ■ увеличение рСО2 (рH крови снижается), то такое состояние называют респираторным (дыхательным) ацидозом; ■ снижение рСО2 (рH крови повышается), то такое состояние называют респираторным (дыхательным) алкалозом; ■ увеличение уровня бикарбоната (рH крови повышается), то такое состояние называют метаболическим алкалозом; ■ снижение уровня бикарбоната (рH крови снижается), то такое состояние называют метаболическим ацидозом. Исследование водно-электролитного баланса Нормальное функционирование клеток невозможно без стабильности внутренней среды. Нарушения водного и электролитного обмена не происходят изолированно, вне связи друг с другом и КОС. Содержание воды, электролитов, осмолярность, КОС организма строго регулируются взаимосвязанной работой дыхательной, выделительной и эндокринной систем. Снижение или увеличение содержания воды, концентрации электролитов в организме приводит к развитию тяжелых гипои гиперосмолярных состояний, перемещению воды из одного водного пространства в другое, что ставит под угрозу жизнедеятельность клетки. Острые нарушения водного баланса, как правило, встречаются при всех острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит и др.), травме, шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением. Адекватно оценить характер водно-электролитных нарушений невозможно без данных лабораторных исследований. 12.8.1. БАЛАНС ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ Вода составляет примерно 60-65% массы тела человека. При средней массе человека 70 кг примерно 42 кг приходится на долю воды. Вода внутри тела распределена в жидкостных пространствах (их называют еще компартментами): ■ внутриклеточном; ■ внеклеточном: ■ внутрисосудистом; ■ межклеточном, или интерстициальном. Внyтрисосудистая жидкость - находящаяся внутри сосудистого русла. Средний объем крови у взрослого - приблизительно 5-6 л, из которых примерно 3 л составляет плазма. Остальные 2-3 л состоят из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Интерстициальная жидкость - окружающая клетки, ее количество у взрослых составляет примерно 11-12 л. Лимфа служит интерстици-альной жидкостью. Трансцеллюлярная жидкость - содержащаяся в специализированных полостях тела (спинномозговая, плевральная, внутрибрюшинная, внутри глазного яблока и др.). Ее относят к внеклеточному жидкостному пространству. Эти жидкостные компартменты отличаются от внеклеточной жидкости тем, что они отделены от плазмы крови эндотелием капилляров и специализированным слоем эпителиальных клеток. Объем трансцеллюлярной жидкости - примерно 1 л. Однако еще больший объем жидкости может перемещаться в течение суток в трансцеллюлярное пространство или из него. Например, желудочно-кишечный тракт в норме секретирует и реабсорбирует до 6-8 л жидкости ежедневно. Жидкостные компартменты отделены друг от друга биологическими мембранами. Распределение воды между ними определяется ионным составом соответствующего компартмента, так как вода свободно проникает через мембраны, а растворенные ионы - нет. Клиническая оценка объема жидкости направлена на измерение внеклеточного объема, зависящего от гомеостаза натрия. Активный транспорт ионов натрия из клетки обеспечивает его высокое содержание во внеклеточной жидкости и тем самым определяет ее высокую осмолярность. Поскольку осмолярность влияет на распределение воды между клеточной и внеклеточной жидкостью, от концентрации натрия зависит объем внеклеточной жидкости. Чтобы в организме не возникало избытка или недостатка воды, ее поступление должно быть адекватно выведению. Для экскреции из организма продуктов метаболизма почками необходимо выведение как минимум 500 мл мочи. Кроме того, 400 мл воды ежедневно выводится легкими при дыхании, 500 мл теряется при потоотделении через кожу и 100 мл с калом. В итоге за сутки человек теряет около 1500 мл воды. В организме человека ежедневно синтезируется около 400 мл воды в качестве побочного метаболического продукта. Следовательно, для поддержания водного баланса организм должен получать извне не менее 1100 мл воды в день. В действительности поступление воды обычно превышает этот минимальный уровень, но почки легко выводят избыток жидкости и обеспечивают поддержание водного баланса. Поступление жидкости в организм человека и ее оборот через желудочно-кишечный тракт отражают следующие данные: ■ пища и вода - 2000 мл; ■ слюна - 1500 мл; ■ желудочный сок - 2000 мл; ■ желчь - 1000 мл; ■ панкреатический сок - 1500 мл; ■ кишечный сок - 3000 мл; ■ итого - 9-12 л. 33 Система гемостаза. Лабораторные показатели первичного и вторичного гемостаза. Система гемостаза - одна из защитных систем организма человека, обеспечивающая сохранение крови в жидком состоянии в пределах кровеносных сосудов и образование тромбов в области повреждения стенки сосуда. В кровеносных сосудах при отсутствии каких-либо патологических воздействий жидкое состояние крови служит следствием равновесия факторов, обусловливающих процессы свертывания и препятствующих их развитию. При нарушениях подобного баланса в системе свертывания крови или ее элементах может возникнуть повышенная кровоточивость или тромбообразование (тромбоз) в сосудах. Гемостатический процесс включает пять стадий: локальный спазм сосуда, формирование тромбоцитарного тромба, стабилизацию его фибрином, ретракцию (сокращение) тромба и его растворение после восстановления поврежденной стенки сосуда. В свертывании крови различают два звена: клеточный, первичный (сосудисто-тромбоцитарный) и плазменный, вторичный (коагуляционный) гемостаз. Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (прилипание тромбоцитов к поврежденной поверхности сосуда), агрегацию (склеивание одноименных клеток крови между собой), а также высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз. Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз). Важно отметить, что деление гемостатических реакций на клеточные и плазменные условно. В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Очень важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндотелиальные клетки (эндотелиоциты) сосудов способны синтезировать различные биологически активные вещества, формирующие тромбообразование. К ним относят фактор Виллебранда, простациклин, тромбомодулин, эндотелин, тканевый фактор (тромбо-пластин) и др. При отсутствии каких-либо повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способствует поддержанию жидкого состояния крови. Нарушение целостности сосудистой стенки и/или изменение функциональных свойств эндотелиоцитов может, напротив, способствовать развитию протромботических реакций (образованию тромбов). Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают как экзогенные факторы (механические повреждения, лучевое воздействие, гипер- и гипотермию, токсичные вещества, в том числе и лекарственные средства, и др.), так и эндогенные. К последним относят биологически активные вещества (тромбин, ряд цитокинов). Такой механизм поражения сосудистой стенки характерен для многих заболеваний, сопровождающихся склонностью к тромбообразованию. При повреждении сосудов происходят активация тромбоцитов и стимуляция процессов их адгезии и агрегации. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к поврежденной поверхности сосуда обеспечивается фактором Виллебранда, который высвобождается из разрушенных эндотелиаль-ных клеток. Вслед за адгезией тромбоциты выделяют в плазму крови много биологически активных веществ (АДФ, тромбоксан, серотонин, адреналин), влияющих на плазменный гемостаз и сами тромбоциты. Эти вещества заставляют тромбоциты приклеиваться друг к другу и увеличиваться в размерах. Совокупность этих превращений называют агрегацией. Она продолжается до тех пор, пока масса склеившихся тромбоцитов не станет достаточной, чтобы закрыть повреждение в сосудистой стенке. Образования тромбоцитарного тромба обычно бывает достаточно, чтобы остановить кровотечение из сосуда малого диаметра. При повреждениях сосудов большего диаметра на помощь сосудисто-тромбоцитарному гемостазу приходит коагуляционный каскад. ПЛАЗМЕННЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ Одновременно с процессами агрегации тромбоцитов у стенки сосуда происходит активация плазменного (коагуляционного) гемостаза. Совместно эти два звена обеспечивают образование фибрина. Свертывание крови происходит в результате серии реакций, в которой белки, находящиеся в плазме крови и называемые факторами, последовательно активируются. Все реакции ферментативные. В своем неактивнoм состоянии факторы служат проферментами, то есть не могут участвовать в реакциях. Активация их происходит путем ограниченного протеолиза (изменения белка), в результате которого факторы становятся активными ферментами. Каждая реакция коагуляционного каскада превращает профермент в фермент. Часть факторов не является проферментами или ферментами, а часть из них - простые вещества, которые помогают протеканию ферментативных реакций (коферменты или кофакторы). Гемостатические реакции, совокупность которых принято называть плазменным (коагуляционным) гемостазом и имеющих своим итогом образование фибрина, обеспечиваются в основном протеинами, носящими название плазменных факторов. После стабилизации фибрина, вместе с форменными элементами образующего первичный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы - спонтанный фибринолиз (растворение тромба под действием плазмина) и ретракция (сокращение), приводящие в итоге к формированию гемостатически полноценного окончательного тромба. В норме эти два процесса идут одновременно. Физиологический спонтанный фибринолиз (растворение) и ретракция (уплотнение) способствуют уплотнению тромба и выполнению им гемо-статических функций. В дальнейшем происходит восстановление стенки поврежденного сосуда и растворение тромба под действием плазмина. 34 Антикоагулянтная система. Антикоагулянтная система крови Скорость образования тромба, его размеры, возможность спонтанного лизиса зависят не только от активности факторов свертывания, но и от содержания естественных антикоагулянтов в крови и активности фибринолитической системы. Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты постоянно образуются в организме и поступают в кровь, где взаимодействуют с активной формой прокоагулянтов и ингибируют их. К первичным антикоагулянтам относят антитромбин III, гепарин, кофактор II гепарина, протеин. С, протеин S, тромбомодулин, альфа2-макроглобулин и др. Антитромбин III (АТ III)- является 2-глобулином с молекулярной массой 58000, образующемся в печени и эндотелиальных клетках. АТ III инактивирует факторы IIа, IХа, Xа, XIIа, XIа, XIIIа, стимулируя образование энзим-ингибиторного комплекса с включением в них гепарина. Кинетика этого процесса зависит от последовательности включения в комплекс АТ III, гепарина и энзима-коагулянта. Гепарин - сульфатированный гликозаминогликан с молекулярной массой от 4000 до 40 000. Он синтезируется в базофилах крови и тучных клетках. В большом количестве содержится в печени и легких. Суммарно гепарин увеличивает активность АТ III примерно в 2000- 3000 раз, то есть включается как ингибитор свертывания крови немедленного действия. Гепарин, соединяясь с АТ III, изменяет его конформационную структуру. При этом активный центр АТ III становится “ доступнее “ для тромбина. На долю АТ III и гепарина приходится примерно 80% всей антикоагулянтной активности крови. Комплекс АТ III-гепарин может фиксироваться на мембранах эндотелиальных клеток, обеспечивая тромборезистентность сосудистой стенки. макроглобулин - гликопротеин, обладающий неспецифической антипротеазной активностью. Он обратимо связывает и транспортирует ф.IIа , XIIa , XIа, калликреин, плазмин, трипсин, хемотрипсин и протеазы острой фазы воспаления. -2-макроглобулин взаимодействует с тромбином значительно медленнее, чем АТ III. Протеин С - витамин К-зависимый белок, образующийся в печени. Антикоагулянтные свойства проявляет только активная форма протеина С (А-ПрС). Естественным активатором ПрС является тромбин. В организме активации ПрС осуществляется на поверхности мембран эндотелиоцитов с участием мембранного белка эндотелиальных клеток - тромбомодулина. Протеолитическая активность комплекса тромбомодулин - ПрС значительно усиливается в присутствии другого витамин К-зависимого белка - протеина S, фосфолипидов клеточной мембраны тромбоцитов. А-ПрС ингибирует неферментные факторы свертывания -Va и VIIIa , подвергая их протеолизу. Тромбомодулин - белок, интегрированный в состав клеточной мембраны эпителия. Он обнаружен в эндотелии макро - и микрососудов всех органов, за исключением микрососудов мозга. Тромбомодулин имеет большое сродство к тромбину и обратимо связывается с ним, при этом ионы Са 2+ не требуются. После соединения с тромбомодулином в молекуле тромбина происходят конформационные изменения и вновь образованный комплекс проявляет в присутствии ионов Са2+ свойства активации ПрС. Скорость этого процесса индуцируется тромбином в 20000 раз. Тромбомодулин способствует высвобождению тканевого активатора плазминогена, снижает активность ингибитора тканевого тромбопластина (антитромбопластина). Протеин S (ПрS) - гликопротеин, который образуется в печени и эндотелии и содержится в гранулах тромбоцитов. ПрS значительно усиливает антикоагулянтное действие А-ПрС. Основная функция ПрS - оптимизация связывания активного ПрС с поверхностью мембран, что катализирует протеолитическую инактивацию ф.Vа и фVIIIа. ПрS с участием А-ПрС. блокируют рецепторы тромбоцитов к фактору Xa. Взаимодействие ПрС, тромбина, тромбомодулина и ПрS происходит при участии клеточной мембраны эндотелия, являющейся не только ареной, на которой разыгрываются события, приводящие к образованию А-ПрС и реализации соответствующего антикоагулянтного механизма, но и активным участником процесса, так как в нем образуются тромбомодулин и ПрS (рис .26-4). Помимо антикоагулянтной активности А-ПрС и ПрS обладают профибринолитическим действием. В механизме фибринолитической активности крови имеет значение инактивация ингибитора активатора плазминогена первого типа, образующегося в эндотелии. Таким образом, активированная тромбином система ПрС-ПрS, с одной стороны, ингибирует гемокоагуляцию, а с другой, повышает фибринолитическую активность крови. Активация этой системы рассматривается как первичный антикоагуляционный механизм. Естестенными антикоагулянтами внешнего пути являются липопротеин-ассоциированный коагуляционный ингибитор (полипептид) ингибитор внешнего пути свертывания, аполипопротеин А и протеазный ингибитор (антитромбопластины), уменьшающие активность ф.IIа и VIIа, липидный ингибитор - конкурентный ингибитор ф.3 тромбоцитов. Механизмы действия этих антикоагулянтов находятся в стадии изучения. Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. К вторичным антикооагулянтам относятся: ● антитромбин - I (фибрин), сорбирует тромбин и ф.Xa и превращает их в неактивные формы; ● антитромбин - IV - (продукт расщепления протромбина тромбином), нарушает активацию протромбина протромбиназой; ● антитромбин VI - (продукты деградации фибрина - ПДФ), нарушают полимеризацию фибрин-мономера, ингибируют агрегацию тромбоцитов, ф.Ха, тромбин. 35 Лабораторный контроль антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Лабораторные тесты, используемые для оценки свертывающей системы крови В свертывании крови участвуют сосуды, тромбоциты и плазменные факторы. Для оценки состояния каждого из перечисленных факторов используют различные клинические и лабораторные тесты. ТЕСТЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСУДИСТЫЙ КОМПОНЕНТ ГЕМОСТАЗА Сосуды активно участвуют в остановке кровотечения. Во многом состояние сосудистой стенки определяет риск развития кровотечения. Некоторые заболевания (аллергические, эндокринные), а также дефицит витаминов (например, витамина С) могут вызывать дистрофические изменения в сосудистой стенке, повышая риск возникновения кровотечений. Для оценки состояния сосудов используются некоторые пробы, которые может выполнить медицинская сестра. Проба щипка. Медицинская сестра собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здоровых людей никаких изменений на коже не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Однако если резистентность (стойкость) капилляров нарушена, то на месте щипка возникают петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч. Проба жгута. Отступив на 1,5-2 см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг диаметром приблизительно 2,5 см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давление 80 мм рт.ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин, после чего в очерченном круге подсчитывают все появившиеся петехии. Оценка результатов исследования. У здоровых людей петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута). При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехий после проведения пробы резко возрастает. ТЕСТЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ТРОМБОЦИТАРНЫЙ КОМПОНЕНТ ГЕМОСТАЗА Для оценки тромбоцитарного компонента гемостаза подсчитывают число тромбоцитов в крови прямым методом. Напомним, что тромбоциты нужны для осуществления нормального гемостаза. Больные с тромбоцитопенией подвержены риску кровотечения. Спонтанные кровотечения возникают, если количество тромбоцитов становится ниже 50,0×109/л. Смертельное кровотечение почти неизбежно, если количество тромбоцитов снижается до 5,0×109/л. Тромбоцитопения имеет тяжелые клинические проявления, включая меноррагии, спонтанное образование гематом, кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальные подкожные кровоизлияния в виде сыпи. Повышенное количество тромбоцитов в крови - тромбоцитоз несет с собой риск повышения свертываемости и проявляется тромбозами сосудов. В клинических ситуациях риск тромбоза становится реальным, если количество тромбоцитов достигает значений 1000,0×109/л и выше. Однако, помимо подсчета тромбоцитов, в нашей стране широко используют тест по определению длительности (времени) кровотечения. Время кровотечения определяют в тесте при проколе кожи скарификатором или иглой, фиксируя время, в течение которого кровотечение прекратится (время кровотечения по Дуке). Длительность кровотечения зависит от эластичности кровеносных сосудов и их способности к сокращению при травме, количества тромбоцитов в крови и их функциональных свойств. У здорового человека длительность кровотечения по Дуке составляет 2-3 мин. Длительность кровотечения - скрининговый тест, основное достоинство которого в том, что он позволяет одновременно качественно оценить количество тромбоцитов в крови, их адгезивные и агрегаци-онные функции, функциональные свойства стенки кровеносных сосудов, а также выраженный дефицит плазменных факторов свертывания крови (например, факторов VIII и IX, недостаток которых служит причиной гемофилии А и В). Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения. Оно отражает нарушение гемостаза вследствие тромбоцитопений, тромбоцитопатий (нарушения функций тромбоцитов - адгезии и агрегации), нарушения сосудистой стенки или сочетания этих факторов. Удлинение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови позволяет предположить нарушение их функций. В этом и состоит основная ценность теста, так как для оценки адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов в лабораторных условиях необходимо сложное и дорогое оборудование (агрегометр). Когда функции тромбоцитов не нарушены, время кровотечения остается в норме даже при снижении числа тромбоцитов до 100,0×109/л. При количестве тромбоцитов ниже этого уровня время кровотечения постепенно увеличивается в линейном соотношении с числом тромбоцитов, что отражено на рис. 13.3. Длительность кровотечения увеличивается при: ■ выраженных тромбоцитопениях (см. причины снижения количества тромбоцитов в главе 2); ■ нарушении функций тромбоцитов - тромбоцитопатиях, которые бывают врожденными (например, синдром Бернара-Сулье) и приобретенными [при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни, длительном приеме ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠)]; ■ выраженном снижении уровня плазменных факторов свертывания крови (например, отсутствие фактора VIII - гемофилия А, недостаток фактора IХ гемофилия В, выраженная гипофибриногенемия); ■ нарушении резистентности стенки капилляров (например, при недостатке витамина С, дефектах сокращения прекапилляров - микроангиопатиях). Укорочение времени кровотечения диагностического значения не имеет и чаще всего бывает следствием технической ошибки при проведении теста или свидетельствует о повышенной спастической способности капилляров. Оценить склонность к тромбообразованию по данным теста длительности кровотечения невозможно. ТЕСТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА Приведенные выше тесты достаточно просты и понятны. Труднее оценивать данные (результаты), которые получают с помощью тестов, характеризующих состояние коагуляционного гемостаза. Наиболее часто в клинической практике коагуляционный гемостаз оценивают по результатам определения времени свертывания крови, тромбино-вого и протромбинового (ПВ) времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибриногена. Время свертывания крови представляет собой скрининговый тест, позволяющий наблюдать за протеканием свертывания крови (коагу-ляционного каскада) в пробирке или специальной стеклянной трубке. Результат теста выражают в минутах и секундах. ПВ, АЧТВ и тромбиновое время позволяют оценить способность крови образовывать фибрин в результате искусственного запуска в пробирке свертывающего каскада. Во всех этих анализах измеряют время, необходимое для формирования сгустка фибрина в плазме крови, взятой у больного, после добавления того или иного реактива, который запускает свертывающий каскад. Результаты выражают в секундах. При определении ПВ в плазму добавляют тромбопластин (фактор III), который запускает внешний путь свертывания крови. Именно поэтому определение ПВ - тест для проверки функционального состояния внешнего и общего пути. Дефицит фактора свертывания любого из этих двух путей (VII, X и V, протромбина и фибриногена) характеризуется удлинением времени формирования сгустка выше нормы. У такого пациента в результате анализа, полученного из лаборатории, ПВ будет удлинено. Аналогичным образом, добавляя активатор внутреннего пути свертывания крови к плазме пациента, определяют АЧТВ, что позволяет оценить состояние внутреннего и общего пути свертывания крови. В этом случае удлинение АЧТВ указывает на дефицит одного фактора или более внутреннего и/или общего пути. При выполнении теста по определению тромбинового времени в плазму крови пациента добавляют тромбин. Этот тест позволяет оценить функциональное состояние конечной стадии общего пути - превращения фибриногена в фибрин. Удлинение тромбинового времени указывает на дефицит фибриногена (фактор I). Если ПВ, АЧТВ и тромбиновое время в норме, можно утверждать, что свертывающий каскад работает нормально. Вместо тромбинового времени можно непосредственно в плазме определить концентрацию фибриногена количественно. Поставить закладку Аналогичным образом, добавляя активатор внутреннего пути свертывания крови к плазме пациента, определяют АЧТВ, что позволяет оценить состояние внутреннего и общего пути свертывания крови. В этом случае удлинение АЧТВ указывает на дефицит одного фактора или более внутреннего и/или общего пути. При выполнении теста по определению тромбинового времени в плазму крови пациента добавляют тромбин. Этот тест позволяет оценить функциональное состояние конечной стадии общего пути - превращения фибриногена в фибрин. Удлинение тромбинового времени указывает на дефицит фибриногена (фактор I). Если ПВ, АЧТВ и тромбиновое время в норме, можно утверждать, что свертывающий каскад работает нормально. Вместо тромбинового времени можно непосредственно в плазме определить концентрацию фибриногена количественно. . ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Методика выполнения теста - время свертывания крови по Сухареву. Кровь берут из пальца в чистый и сухой капилляр Панченкова. Первую каплю крови удаляют тампоном, затем в капилляр набирают столбик крови высотой 25-30 мм и переводят ее в середину капиллярной трубки. Включают секундомер и через каждые 30 с наклоняют капилляр под углом 30-45°. Кровь свободно перемещается внутри капилляра. С началом свертывания ее движение замедляется. В момент полного свертывания кровь перестает двигаться. Начало свертывания крови у здорового человека - от 30 с до 2 мин, окончание - от 3 до 5 мин. Время свертывания крови служит ориентировочным показателем состояния многоступенчатого коагуляционного каскада, в результате которого растворимый фибриноген переходит в нерастворимый фибрин. Данный показатель характеризует процесс свертывания в целом (оценивает состояние внутреннего, внешнего и общего пути свертывания крови) и не позволяет обнаружить механизмы, ведущие к его нарушению. Вместе с тем время свертывания крови может укорачиваться только в результате ускорения образования кровяной про-тромбиназы вследствие попадания в кровь пациента тромбопластина (фактора III). Именно поэтому укорочение времени свертывания крови часто обусловлено появлением в кровеносном русле тканевого тромбо-пластина при механических повреждениях тканей, ожогах, обширных операциях, переливании несовместимой крови, сепсисе, васкулите и др. Укорочение времени свертывания свидетельствует о необходимости профилактики гиперкоагуляции, которая нередко угрожает тромбозом и тромбоэмболией. ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ ПВ характеризует состояние внешнего и общего пути коагуляцион-ного каскада свертывания крови. Нормальные величины ПВ для взрослых составляют 11-15 с, для новорожденных - 13-18 с. Увеличение ПВ говорит о склонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин. • Недостаточность одного или нескольких факторов протромби-нового комплекса, которую наблюдают при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II). • Отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение ПВ связано с дефицитом фактора Х, который поглощается амилоидом, а при нeфpoтичecкoм синдроме - с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой. • Синтез факторов протромбинового комплекса происходит в клетках печени, при заболеваниях которой количество их снижается, и ПВ в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение его отмечают при острых и хронических гепатитах, циррозах, подострой дистрофии и других поражениях паренхимы печени и служит плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения ПВ может служить и развивающееся в результате уменьшения поступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения ПВ и при механической желтухе. • Энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением ПВ. Поставить закладку • При лечении антагонистами витамина К (антикоагулянтами непрямого действия) нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и ПВ удлиняется. • Потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет к довольно раннему увеличению ПВ (в 2 раза и более). • При хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увеличение ПВ может быть результатом поражения печени и/или развития ДВС-синдрома. • Афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и менее), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличению ПВ. • Удлинение ПВ определяют при острых и хронических лейкозах, вследствие развития ДВС-синдрома. • Повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к удлинению ПВ. • Целая группа лекарственных средств способна удлинять ПВ: ацетогексамидρ, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид. Укорочение ПВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови. АЧТВ - тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации фактора Х свертывания крови. Нормальные величины АЧТВ составляют 25-35 с. Удлинение его отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25-10%) снижении в плазме. Удлинение АЧТВ указывает на гипокоагуляцию, наблюдается при дефиците факторов VIII, IX, XI, XII свертывания в плазме. Дефицит может быть наследственным или (чаще) приобретенным в результате заболевания. Из наследственных форм патологии наиболее часто встречают дефицит фактора VIII или IX (сопровождается выраженной кровоточивостью), что характерно для гемофилии. Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. Дефект находится в гене, кодирующем синтез фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIII или нет, или он находится в функционально неполноценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови. Гемофилия А - наследственное заболевание, но у 20-30% больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает. При гемофилии внешний и общий путь свертывающего каскада не страдает, поэтому ПВ в норме. Однако АЧТВ, характеризующее состояние внутреннего пути, который зависит от наличия в плазме фактора VIII, удлиняется. В связи с этим определение АЧТВ имеет большую клиническую ценность для диагностики гемофилии. При выраженном дефиците фактора VIII без заместительной терапии больные подвержены риску опасных для жизни кровотечений. У больных с легкой формой и «носителей» гемофилии А клинические проявления заболевания возникают только после травм и хирургических вмешательств. Определение АЧТВ играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В (дефицит фактора IХ - болезнь Кристмаса). Это более редко встречаемая форма гемофилии, но она также представляет большую опасность для больного. Большинство факторов свертывания синтезируется в печени. С их дефицитом связывают большинство кровотечений при заболеваниях печени (острый или хронический гепатит, цирроз). При тяжелых заболеваниях печени ПВ и АЧТВ увеличиваются. Однако ПВ служит более чувствительным тестом для оценки поражения печени, чем АЧТВ. Все состояния, связанные с дефицитом витамина К, приводят не только к удлинению ПВ, но также и АЧТВ. Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции, что отмечают в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома. При развитии фазы гипокоагуляции АЧТВ увеличивается. Афибриногенемии (отсутствие фибриногена) и гипофибрино-генемии, как врожденные, так и связанные с тяжелыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ. 13.2.3.4. ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ Тромбиновым называют время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина. Оно зависит только от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина и оценивает общий путь коагуляционного каскада - образование фибрина, а также наличие в плазме крови пациента антикоагулянтов. В норме величины тромбинового времени в плазме крови составляют 12-16 с. В клинической практике определение тромбинового времени чаще всего преследует следующие цели: ■ контроль гепаринотерапии; ■ контроль фибринолитической терапии; ■ диагностика гиперфибринолитических состояний; ■ диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии. Тромбиновое время, являясь косвенным показателем содержания фибриногена, удлиняется при наследственных и приобретенных афи-бриногенемиях и гипофибриногенемиях (при тяжелых поражениях печени, фибринолизе, остром ДВС-синдроме). Удлиняется тромбино-вое время и при парапротеинемиях. Определение тромбинового времени служит одним из распространенных методов контроля лечения гепарином натрия и фибринолитиками. В этих случаях тромбиновое время должно увеличиваться в 2-3 раза. При проведении тромболитической терапии определение тромбинового времени рекомендуют проводить каждые 4 ч. ФИБРИНОГЕН Фибриноген служит белком острой фазы, и его уровень в плазме повышается при инфекции, воспалении, травме и стрессе. Синтез фибриногена стимулируется гормонами (инсулин, прогестерон), жирными кислотами и продуктами деградации фибриногена. Уровень фибриногена в плазме повышен у курильщиков табака, больных СД. С повышением уровня фибриногена увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. У женщин уровень фибриногена выше, чем у мужчин, и у них более заметно его увеличение с возрастом. Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих состояниях и заболеваниях. • Гиперкоагуляция при различных стадиях тромбоза, ИМ, а также в последние месяцы беременности, после родов, хирургических операций. • Воспалительные процессы, в частности пневмония; в связи с этим используют определение концентрации фибриногена в плазме одновременно с определением СОЭ для контроля течения воспалительного процесса. • Неопластические процессы, особенно рак легкого. • Легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена); тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз) сопровождаются снижением концентрации фибриногена. • Наследственные а- и гипофибриногенемии, первичный фибри-нолиз (концентрация фибриногена снижена). • ДВС-синдром. 36 Аутоиммунные заболевания. Лабораторная диагностика. Ведущий патогенетический механизм развития аутоиммунных заболеваний иммунный ответ по отношению к компонентам нормальной человеческой ткани и органов. Аутоиммунные заболевания (АИЗ) обладают рядом четких клинических характеристик, к которым относятся следующие: - процессы неизвестной этиологии с хроническим системным/локальным воспалением; - возникают у лиц с набором генов иммунного генеза (генов системы HLA); - заболевания поддаются терапии иммуносупрессивными препаратами; - в крови и биологических жидкостях обнаруживают аутоантитела. Наличие аутоантител на фоне АИЗ указывает на участие аутоантител в механизмах аутоиммунной реакции. Аутоантитела образуются на фоне инфекций, травмы и при новообразованиях, которые не сопровождаются аутоиммунными проявлениями. Антинуклеарный фактор часто диагностируют при болезни «трансплантат против хозяина» и солидных опухолях, что можно объяснить аллоиммунным или противоопухолевым иммунным ответом. Это доказывает, что в определенном смысле аутоантитела — компонент естественного иммунного ответа, участвующий в удалении из системы циркуляции «состаренных» белков. Аутоантитела представляют собой иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM, специфически связывающиеся с антигенными эпитопами молекул человеческого организма. Образование аутоантител представляет собой нормальный биологический феномен, а связывание иммуноглобулинов с собственными антигенами можно зафиксировать в сыворотке любого человека. В норме существует охарактеризованная популяция CD5+ В-клеток, синтезирующая полиреактивные низкоаффинные иммуноглобулины, способные связываться со многими антигенами. Лабораторные показатели при аутоиммунных заболеваниях Классическим функциональным тестом детекции аутоантител считают обнаружение АНА с помощью метода выявления LE-клеток (клеток красной волчанки). LE-клетки представляют собой лейкоциты крови, фагоцитировавшие ядра лимфоцитов. При СКВ лимфоциты периферической крови претерпевают ускоренный апоптоз, который рассматривается как попытка восстановления утраченной иммунотолерантности при этом заболевании. Фагоцитоз ядер лимфоцитов лейкоцитам обусловлен наличием АНА в сыворотке крови больных, которые опсонизируют фрагменты ядер лимфоцитов для их поглощения лейкоцитами. Учитывая низкие аналитические параметры метода, отсутствие LE-клеток при повторных анализах не может рассматриваться в качестве повода для исключения возможного диагноза диффузной болезни соединительной ткани. Антинуклеарный фактор Определение АНФ — самое часто выполняемое лабораторное исследование в практических иммунологических лабораториях, что отражает его значение для диагностики аутоиммунных заболеваний. АНФ — семейство аутоантител, связывающихся с рибонуклеиновыми кислотами и ассоциированными с ними белками. Они встречаются более чем у 90% больных с диффузными болезнями соединительной ткани, такими как СКВ, системный склероз (СС), смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), синдром Шегрена (СШ). Представители этого семейства аутоантител могут быть обнаружены при инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваниях. Общее содержание АНА в сыворотке крови больных обозначается как «антинуклеарный фактор». К настоящему времени описано более 100 разновидностей АНА, направленных против нуклеиновых кислот, гистонов, белков ядерной мембраны, компонентов сплайсосомы, рибонуклеопротеинов, белков ядрышек и центромер. Антинуклеарный фактор и типы свечения ядра Определение АНФ — основной метод обнаружения АНА. Результатом определения АНФ является факт присутствия аутоантител в диагностическом титре, конечный титр разведения сыворотки, отражающий аффинность и концентрацию аутоантител, а также тип свечения ядра клетки. Крупные ядра и присутствие человеческих антигенов сделали метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием перевиваемой клеточной линии НЕр-2 основным методом обнаружения АНФ. Тип свечения ядра клетки значительно увеличивает информативность выявления АНФ. Для практической лаборатории достаточно различать 6 основных вариантов связывания аутрантител с антигенсодержащими структурами клетки. Выделяют гомогенный, периферический, гранулярный (мелко-/крупно-), ядрышковый, центромерный и цитоплазматический тип свечения ядра. Тип свечения может указывать на необходимость проведения определенных лабораторных тестов в дальнейшем. Гомогенный тип свечения — аутоантитела реагируют с теми антигенами, которые распределены в ядре диффузно, т.е. входят в состав хроматина. Таким образом, гомогенный тип свечения предполагает наличие антител против нуклеосом, дсДНК и антител к гистонам. Он встречается у больных с СКВ и лекарственной волчанкой, а также у больных со склеродермией. Периферический тип свечения часто выделяют отдельно, хотя он является разновидностью гомогенного типа свечения. Его обнаружение — артефакт фиксации клеток, который приводит к перераспределению хроматина в ядре на периферию. Периферический тип свечения характерен для больных с антителами к двуспиральной ДНК и отмечается преимущественно у больных с СКВ. Гранулярный тип встречается наиболее часто, но он неспецифический. Гранулярный тип свечения ядра отмечается у больных СКВ, системным склерозом, синдромом Шегрена, дерматомиозитом/полимиозитом. Ядрышковый тип флюоресценции бывает в тех случаях, когда антигены ядрышка выступают в качестве мишеней АНА. Ядрышковый тип свечения характерен для склеродермии и ее разновидностей. Центромерный тип флюоресценции наблюдают при образовании антител к центромерам хромосом, он обнаруживается только в делящихся клетках. Присутствие данного типа флюоресценции характерно при CREST-варианте склеродермии. Цитоплазматический тип свечения указывает на антитела к тРНК-синтетазам, которые образуются при полимиозите. Кроме того, он выявляется у больных с АНА, направленными против других компонентов цитоплазмы клетки: антитела к актину при аутоиммунном гепатите, антитела к митохондриям при первичном билиарном циррозе. Нередко может встречаться сочетание нескольких типов свечения. Более того, часто в низких разведениях преобладает один тип свечения, например гранулярный, а при дальнейших разведениях проявляется гомогенный или центромерный тип флюоресценции, что свидетельствует о наличии в сыворотке больного различных видов АНА. Антинуклеарные антитела Антитела к двуспиральной ДНК При СКВ антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК) могут быть обнаружены у 40-50% больных, они характеризуются гомогенным типом свечения ядра НЕр-2-клеток при выявлении АНФ. Причиной их образования служит сенсибилизация к компонентам ядерного материала, высвобождающегося из ядер клеток в ходе апоптоза. Антитела к дсДНК участвуют в патогенезе развития волчаночных васкулитов и люпус-нефрита. Титры антител к дсДНК тесно коррелируют с концентрацией IgG-содержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных СКВ. Антитела к односпиральной ДНК Антитела к осДНК встречаются при СКВ даже чаще, чем антитела к дсДНК, и могут быть обнаружены приблизительно у 70% больных с СКВ. При других заболеваниях соединительной ткани их наличие диагностируют с похожей частотой. Антитела к осДНК могут быть обнаружены при множестве других патологических состояний, массивной травме, инфекциях и у клинически здоровых лиц. Высока встречаемость антител к осДНК у онкологических пациентов, получающих цитотоксическую терапию. Неспецифичность обнаружения этих аутоантител в значительной степени ограничивает их применение в клинической практике. Антитела к гистонам Эти антитела реагируют с протеиновыми составляющими нуклеосом ДНК-протеиновых комплексов. Высокие титры антител к гистонам характерны для лекарственной волчанки, хотя эта зависимость не абсолютная. Антитела к гистонам в высоком титре диагностируют у больных со склеродермией, а также у пациентов с аутоиммунным гепатитом. В низких титрах возможно их обнаружение при ревматоидном и юношеском артрите, первичном билиарном циррозе, инфекции вирусом Эпштейна-Барр, шизофрении, сенсорных нефропатиях, моноклональных гаммапатиях и злокачественных новообразованиях. Антитела к нуклеосомам Нуклеосомы представляют собой универсальные структуры хроматина и являются основной формой хранения эукариотической ДНК. Значительное содержание циркулирующих нуклеосом обнаруживается у больных с онкологическими заболеваниями при цитостатической терапии, при септических состояниях, а также у больных СКВ. Предполагается, что в основе этого явления лежит индукция клеточного апоптоза. При СКВ установлен факт избыточного апоптоза ряда клеток, в частности лимфоцитов периферической крови, эндотелиальных клеток и кератиноцитов. В настоящее время нуклеосомы рассматривают в качестве основного иммуногена, стимулирующего иммунный ответ Т- и В-клеток при СКВ. Антитела к рибонуклеопротеинам Антитела к рибонуклеопротеинам (реагируют с комплексами полипептидов и РНК) Все эти белки входят в состав сплайсосом — надмолекулярных комплексов, осуществляющих перестройку мРНК. Эти разновидности АНА суммарно встречаются при СКВ чаще, чем антитела к дсДНК. Концентрация антител к рибонуклеопротеинам в сыворотке больных диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ) необычайно высока. Они определяют группу больных СКВ, у которых ведущим клиническим симптомом является поражение кожи. Антитела к центромерам Основным антигеном является центромерный белок CENP-B, который входит в состав центромер — частей хромосомы эукариот, необходимых для образования веретена деления при митозе. Антитела к центромерам являются серологическим маркером CREST-синдрома, представляющего собой сравнительно доброкачественную форму диффузной склеродермии, которая характеризуется подкожными кальцинатами, синдромом Рейно, эзофагитом, склеродактилией. Антитела к центромерам изредка встречаются при ряде других заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно: СКВ, РА, тиреоидите Хашимото, первичном билиарном циррозе. Антифосфолипидные антитела Основным антигеном экстракта бычьих сердец, требуемым для проведения реакции Вассермана (РВ), является фосфолипид, который выделен и назван кардиолипином. Активное внедрение РВ для серодиагностики сифилиса привело к тому, что была выделена категория пациентов с положительной реакцией, однако признаков сифилиса у них не отмечалось. В то же время у этой категории лиц с ложноположительным серологическим тестом была отмечена повышенная частота встречаемости аутоиммунных заболеваний. Этот феномен получил название «биологически ложноположительный тест на сифилис». Одновременно с ложноположительной РВ при СКВ в крови этих пациентов был обнаружен сывороточный фактор, который препятствовал свертыванию крови и получил название «волчаночный антикоагулянт». Волчаночный антикоагулянт (ВА) отсутствовал в плазме больных сифилисом и часто отмечался у пациентов с СКВ, У больных с ВА был установлен характерный набор клинических признаков, среди которых ведущими являются тромбозы артерий и вен, повторные выкидыши и тромбоцитопения, составляющие симптомокомплекс антифосфолипидного синдрома (АФС). Антитела к фосфолипидам АФС представляет собой аутоиммунное нарушение коагуляции, составляющее основную причину тромбозов у молодых людей и одну из ведущих причин привычного невынашивания беременности. В основе АФС лежит образование антифосфолипидных антител (АФА) Нарушение функции протромбинового комплекса ведет к развитию тромботического состояния с изменением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и хроническим потреблением факторов коагуляции, напоминающего ДВС-синдром. Помимо коагулопатии, АФС сопровождается нарушениями микроциркуляции, проявляющимися язвами кожи, микроангиопатией почек. Ревматоидный фактор При РА может быть обнаружено до 50 различных видов аутоантител, которые встречаются с различной частотой. Первой разновидностью аутоантител, обнаруженных при РА, стал РФ. К РФ причисляют антитела против IgG, представленные основными классами иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. В качестве популяционной нормы рекомендовано рассматривать концентрации РФ ниже 20 МЕ/мл. Концентрация РФ в сыворотке крови больного, превышающая 40 МЕ/мл, должна рассматриваться как высокая и является высокоспецифичной для диагностики РА. Обнаружение титров РФ более 40-50 МЕ/мл указывает на высокий риск развития эрозивного артрита. Определение РФ до сих пор является основным лабораторным методом диагностики РА и служит основанием для выделения двух его основных клинико-иммунологических разновидностей: серонегативного и серопозитивного РА. Более того, отсутствие РФ при ряде воспалительных артритов позволяет выделить клиническую группу серонегативных спондилоартропатий. Антицитруллиновые антитела Антицитруллиновые антитела (АЦА), или антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), направлены против антигенных эпитопов, содержащих аминокислоту цитруллин, которые возникают в белках синовиальной оболочки под действием воспалительных ферментов нейтрофилов. Это семейство активно расширяется, что обусловлено эффективностью АЦЦП для диагностики РА. Метод для выявления АЦЦП практически не уступает по чувствительности РФ и позволяет обнаружить антитела у 70-75% пациентов с РА. Таким образом, по чувствительности этот метод сопоставим с определением РФ, однако он значительно превосходит последний благодаря специфичности, составляющей около 95%. . Большим преимуществом АЦА является их образование до клинических симптомов заболевания. Популяционные исследования, посвященные времени появления аутоантител АЦЦП в ходе РА, показали, что АЦЦП могут быть обнаружены задолго до развития клинических симптомов заболевания. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела Было обнаружено, что в качестве антигенов АНЦА выступают ферменты азурофильных гранул нейтрофилов. К известным антигенным мишеням АНЦА относят протеиназу-3, миелопероксидазу, лактоферрин, эластазу, белок ВРІ и катепсин G. Ведет к образованию воспалительной гранулемы, составляющей основу морфологической картины гранулематозных васкулитов. Серологические маркеры при аутоиммунных эндокринопатиях Антитела к пероксидазе щитовидной железы Тиреоидная пероксидаза (ТПО) — основной фермент гормоногенеза щитовидной железы. Пероксидаза находится на апикальной поверхности тиреоидных фолликулярных клеток. Она представляет собой основную антигенную мишень при тиреоидите Хашимото, против которой направлено большинство клеточных ответов при этом заболевании. До развития клинической картины заболевания в щитовидной железе можно обнаружить выраженную клеточную инфильтрацию. Мононуклеарные инфильтраты содержат большое количество В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Формирование инфильтратов сопровождается постепенной деструкцией этих фолликулов и «попытками» железы регенерировать, что приводит к ее диффузному или узловому увеличению и появлению зоба. Аутоантитела к ТПО коррелируют с гистологической тяжестью тиреоидита и увеличенными размерами железы на ранних стадиях заболевания. У больных с высокой активностью аутоантител отмечается склонность к гипотиреозу. Антитела присутствуют у 75-90% пациентов с тиреоидитом Хашимото, у 60% пациентов с послеродовым тиреоидитом и примерно у 75% пациентов с болезнью Грейвса. Поскольку ТПО-антитела обнаруживают при всех формах аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, то они не могут быть использованы для дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита и болезни Грейвса. Другим показанием к определению этих антител является исключение аутоиммунного гипотиреоза во время беременности. Антитела к тиреоглобулину Аутоантитела к тиреоглобулину были найдены у больных с болезнью Грейвса, тиреоидитом Хашимото, раком щитовидной железы, некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями, а также они были обнаружены у значительного числа здоровых людей. ТГ — главный компонент коллоида фолликул щитовидной железы. Он играет основную роль в фиксации железой атомарного йода и синтезе йодированных тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). В норме йодируется не более 25% тирозиновых остатков в составе тиреоглобулина. Доказано, что йод пищи играет роль в модулировании аутоиммунного тиреоидита. Роль йода в качестве одного из факторов развития аутоиммунного процесса связана с его способностью менять конформационную структуру белка. Высокойодированный ТГ представляется более антигенным, чем тиреоглобулин с меньшим количеством йода. Чувствительность метода составляет 95-98%, поэтому негативные результаты имеют высокое отрицательное предсказательное значение и позволяют исключить диагноз тиреоидита. Антитела к ТГ обладают низкой специфичностью. Узкой областью клинического применения исследования на наличие антител к ТГ является постоперационный мониторинг пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Антитела к рецептору ТТГ Рецептор тиреотропного гормона (рТТГ) экспрессируется преимущественно на поверхности тиреоидных фолликулярных клеток, но также на лимфоцитах, адипоцитах и фибробластах. Тиреотропный гормон (ТТГ) является регулятором активности щитовидной железы. Сигнал от рТТГ запускает продукцию тиреоидных гормонов и рост тиреоидных фолликулярных клеток. Избыточная активация рТТГ при болезни Грейвса объясняет наличие тиреотоксикоза и зоба при этом заболевании. Антитела к рТТГ высокоспецифичны, они крайне редко встречаются у здоровых людей. Клиническая чувствительность составляет около 80%, то есть негативный результат определения аутоантител не позволяет исключить заболевание. Низкая чувствительность методов связана с тем, что аутоантитела к рецептору присутствуют в сыворотке в очень малой концентрации, на несколько порядков ниже, чем уровни аутоантител к ТГ и ТПО. Иммунный статус Это совокупность показателей, отражающих функциональное состояние иммунной системы в момент обследования. Исследование параметров иммунной системы имеет важное значение для уточнения диагноза, разрешения вопросов патогенеза заболевания, выявления нарушений иммунного ответа, коррекции получаемого лечения, разработки программ реабилитации воспалительного процесса. Комплекс лабораторных иммунологических тестов для использования в клинической практике врачей разных специальностей разделен на 2 уровня согласно технической сложности, времени исполнения, значения в интерпретации иммунологических нарушений. I уровень - иммунологический скрининг (мониторинг) - включает в себя определние общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества лимфоцитов и других форменных элементов крови, общего количества (относительного и абсолютного) Т- и В-лимфоцитов, концентрации IgM, IgG, IgA и проведение теста на фагоцитоз. II уровень - аналитический, включает определение мембранных маркеров тех или иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов, оценку функциональной активности иммунокомпетентных клеток в связи с воздействием митогенов, антигенов; исследование продукции цитокинов в культуре клеток; оценку рецепторного аппарата клеток; субклассов иммуноглобулинов; анализ общего и антигенспецифического IgE; анализ на наличие тех или иных антител; проведение кожных проб с антигенами и др. Методы оценки параметров иммунного статуса. Т-лимфоциты (CD3+-клетки) Современными методами оценки содержания Т-лимфоцитов и других субпопуляций иммунокомпетентных клеток являются методы, основанные на использовании моноклональных антител к CD-маркерам (лимфоцитотоксический тест, иммунофлуоресцентный тест, проточная цитометрия). Общим Т-клеточным маркером является CD3+, популяцию хелперных клеток определяют с использованием CD4+ моноклональных антител, цитотоксические Т-клетки маркируют CD8+ моноклональными антителами. Норма CD3+клеток: - абсолютное содержание 1100 – 1700 кл/мкл или (1,1 – 1,7) * 109/л Причины повышения содержания Т-лимфоцитов: 1. Лимфопролиферативные заболевания. 2. Реакции гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ. 3. Реконвалесценция (выздоровление). Причины снижения содержания Т-лимфоцитов: 1. Вирусные, грибковые, паразитарные хронические инфекции 2.Опухоли 3. Стресс 4. Травма 5. Ожоги 6. Кровоизлияния 7. Некоторые формы аллергии. Норма CD4+-клеток (Т-хелперы): - абсолютное содержание 600 - 1000 кл/мкл или (0,6 - 1,0) * 109/л Причины повышения содержания Т-хелперов: 1. Инфекция. 2. Аллергия. 3. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулиты, гемолитическая анемия, аутоиммунныегломерулонефриты и др.). Причины снижения содержания Т-хелперов: 1. Иммунодефицитные состояния. 2. СПИД. 3. Цитомегаловирусная инфекция. В-лимфоциты (CD19+-клетки). Для выделения В-лимфоцитов из общей популяции лимфоцитов используют моноклональные антитела CD19, CD21, CD22, CD23, CD72, CD79. Норма: - абсолютное содержание 40 - 400 кл/мкл или (0,04 - 0,4)* 109/л. Причины повышения содержания В-лимфоцитов: 1. Бактериальные инфекции. 2. Аутоиммунные заболевания. 3. Аллергические заболевания. 4. Лимфолейкозы. 5. Миеломная болезнь. Причины снижения содержания В-лимфоцитов: 1.Недостаточность гуморального иммунитета. 2. Опухоли. Оценка функционального состояния фагоцитов. Фагоцитарную активность оценивают с помощью методов, позволяющих определить долю клеток, способных формировать внутри себя "пищеварительный пузырек" - фагосому. Объектами фагоцитоза служат частицы латекса, эритроциты, тест-культуры бактерий (например, кишечной палочки). Под понятием "фагоцитарный индекс" (норма - 40-80 %) подразумевается процент нейтрофилов с поглощенным объектом фагоцитоза. Причины повышения фагоцитарной активности лейкоцитов: - острые бактериальные инфекции; - послеоперационный период. Причины снижения фагоцитарной активности лейкоцитов: - первичные иммунодефициты; - хронические инфекции; - аутоиммунные заболевания; - аллергические заболевания; - вирусные инфекции; - СПИД. Сывороточные антитела. Норма для IgA: 0,7 – 3,0 г/л Причины повышения содержания IgA: - острые инфекции на слизистых верхних дыхательных путей; - гепатиты, холециститы, билиарный цирроз; - саркоидоз; - аутоиммунные заболевания с локализацией процесса в легких или в кишечнике; - IgA нефропатия. Причины снижения содержания IgA: - хронические заболевания (особенно респираторного и желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы); - иммунодефициты; - туберкулез; - опухоли. Норма для IgM: 0,8 - 2,5 г/л Причины повышения содержания IgM: - активация первичного иммунного ответа на антиген в первые 5 дней; - инфекции (острые или обострения хронических); - аутоиммунные заболевания, особенно ревматоидный артрит. Причины снижения содержания IgM: - иммунодефициты первичные и вторичные. Норма для IgG: 8,0 - 16,0 г/л Причины повышения содержания IgG: - специфические антитела в иммунном ответе с 5-7 до 21 дня; - аутоиммунные заболевания. Причины снижения содержания IgG: - иммунодефициты первичные и вторичные. Норма для IgE: 20 - 100 КE/л Содержание IgE повышается при различных видах аллергии, паразитозах. Клиническая оценка иммунограммы Основные правила интерпретации иммунограммы: 1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя. 2. Необходимо учитывать как относительные так и абсолютные значения каждого показателя иммунограммы. 3. Анализ показателей можно проводить только с учетом клинической картины заболевания. 4. Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей, слабые сдвиги позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения. 5. Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении. 6. Отсутствие сдвигов в иммунограмме при наличии клинических симптомов свидетельствует о включении приспособительных механизмов, стрессовых реакций. 7. Выявленные сдвиги в иммунограмме без клинических симптомов целесообразно учесть и включить пациента в группу риска по развитию иммунодефицита. 8. Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы следует учитывать возрастные, половые и индивидуальные нормы данного пациента. 9. Первостепенную значимость в иммунограмме имеют соотношения субпопуляций клеток и спонтанных и стимулированных тестов, нежели абсолютные значения каждого показателя. 37 Гормоны. Лабораторные тесты в диагностике эндокринных заболеваний. Гормоны - биологически активные вещества, которые выделяются железами внутренней секреции непосредственно в кровь или тканевую жидкость и с током крови разносятся по всему организму. Гормоны оказывают свой физиологический эффект в клетках органов и тканей (органах-мишенях), нередко находящихся на значительном отдалении от места их образования. Главные функции гормонов: регуляция обмена веществ и других процессов жизнедеятельности в основном путем их воздействия на активность ферментов, обмен витаминов, рост тканей и всего организма в целом, активность генов, формирование пола и размножение, приспособленность к среде обитания, поддержание постоянства внутренней среды организма. Гормоны отличаются по своей химической структуре и физико-химическим свойствам. В организме человека функционирует более 100 гормонов. Их общим свойством считают то, что после выделения из клеток, в которых они образуются, они достигают клеток других органов и вызывают в них более или менее специфические изменения метаболизма. После инактивации гормоны выводятся из организма. Скорость образования гормонов, длительность их действия и разрушения регулируется потребностями макроорганизма. Эндокринная система состоит из центральных и периферических органов. Центральными органами эндокринной системы являются гипоталамус и гипофиз Синтез и секреция гормонов регулируются гипоталамусом. Гипоталамус - область головного мозга, служащая центром эндокринной системы. Здесь происходит выработка веществ, регулирующих деятельность гипофиза. Регуляция секреции гормонов гипоталамусом происходит по системе обратной отрицательной связи. При высоком уровне того или иного гормона в крови, вырабатываемого железой внутренней секреции (например, щитовидной), гипоталамус дает меньше стимулов гипофизу, и тот вырабатывает меньше регулирующих периферические железы гормонов. Соответственно концентрация гормонов в крови падает, а в ответ на это снижение уровня гипоталамус начинает посылать больше стимулов и побуждает гипофиз к повышению секреции гормонов и стимуляции периферических эндокринных желез. Известны 10 рилизинг-факторов, участвующих в регуляции секреции гормонов аденогипофиза. Рилизинг-факторы состоят из небольшого количества аминокислотных остатков: тиролиберин является трипептидом, ЛГ/ФСГ-РФ – декапептид, соматостатин – тетрапептид. Рилизинг-факторы не всегда обладают строго специфической направленностью действия. Так, ТРФ – стимулятор секреции не только тиреотропного гормона (ТТГ), но и пролактина. ЛГ-РФ стимулирует продукцию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона(ФСГ). Соматостатин обладает довольно широким спектром ингибирующих эффектов на эндокринные функции: он тормозит секрецию соматотропина (СТГ), индуцированную секрецию ТТГ и пролактина передней долей гипофиза, секрецию инсулина и особенно глюкагона поджелудочной железой, а также гормонов желудочно-кишечного тракта. Причины эндокринных заболеваний: ■ генетически обусловленные дефекты синтеза различных гормонов; ■ повреждение эндокринных желез (центральных и периферических) воспалительными, аутоиммунными и опухолевыми процессами, травмами, нарушениями кровоснабжения; ■ нарушение чувствительности самих эндокринных желез, а также периферических тканей (органов-мишеней) к гормонам; ■ неадекватное поступление в организм веществ, необходимых для синтеза гормонов. Патология эндокринной системы выражается заболеваниями и патологическими состояниями, в основе которых лежит гипер-, гипоили дисфункция желез внутренней секреции. Нарушение взаимосвязи гипоталамуса, гипофиза и периферических желез внутренней секреции - основа большинства эндокринных заболеваний. Для выбора эффективных методов лечения таких больных необходимо установить, на каком уровне произошла поломка взаимосвязи в системе гормональной регуляции. Лабораторные тесты помогают обнаружить эти нарушения механизма обратной связи и тем самым установить причину болезни. 38 Диагностика заболеваний щитовидной железы. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка (рис. 17.4). У трети людей имеется добавочная пирамидальная долька, отходящая от перешейка. Располагается щитовидная железа на передней поверхности шеи в нижней ее трети и имеет бабочко или подковообразную (реже) форму. Она охватывает спереди трахею (дыхательное горло) и хрящи гортани, располагаясь чуть ниже щитовидного хряща, который как щит закрывает гортань. Из-за этого соседства железа и получила свое название - щитовидная. Средняя масса щитовидной железы у взрослого человека колеблется от 15 до 30 г. величение щитовидной железы, получившее название «зоб» (по аналогии с зобом у птиц), - признак многих нарушений ее функции. Его можно легко обнаружить при осмотре больного в виде припухлости шеи или пропальпировать при физикальном обследовании. Щитовидная железа содержит три типа клеток, синтезирующих гормоны и гормонально активные вещества: ■ А-клетки - фолликулярные клетки, вырабатывают два вида тире-оидных гормонов [трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)]; ■ В-клетки синтезируют серотонин и обладают высокой метаболической активностью; ■ С-клетки - парафолликулярные, синтезируют кальциото-нин, гормон, необходимый для нормального обмена кальция. Для образования тиреоидных гормонов необходимы неорганический йод и аминокислота тирозин. Около 95% йода, содержащегося в организме человека, сконцентрировано в щитовидной железе. Йод поступает в организм с пищей и водой, всасывается в тонкой кишке и с кровью доставляется в щитовидную железу, где используется для синтеза трийодтиронина и тироксина. Баланс йода в организме подвержен значительным колебаниям. Избыточное количество его из организма выделяется с мочой (98%) и желчью (2%). Функция щитовидной железы находится под контролем тиролиберина, секретируемого гипоталамусом. ТРГ относят к группе гипотала-мических гипофизотропных рилизинг-гормонов (образуется в серобу-горных ядрах гипоталамуса), стимулирует синтез и высвобождение ТТГ гипофизом (рис. 17.5). ТТГ - гликопротеин, выделяемый гипофизом. Он действует на щитовидную железу, стимулируя синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и их выделение в кровь. Референтные величины содержания ТТГ в сыворотке крови у новорожденных составляют 1-39 мМЕ/л, у взрослых - 0,4-4,2 мМЕ/л. Референтные величины тиреоидных гормонов в сыворотке крови: ■ трийодтиронин - 1,08-3,14 нмоль/л; ■ свободный трийодтиронин (сТ3) - 4,0-7,4 пмоль/л; ■ тироксин - 60-150 нмоль/л; ■ свободный тироксин (сТ4) - 9,0-26,0 пмоль/л. Поставить закладку Чрезмерное употребление пищи с высоким содержанием йода и введение фармакологических доз йодидов в виде препаратов для лечения хронических легочных заболеваний в составе рентгеноконтрастных препаратов могут приводить к развитию зоба, появлению симптомов недостаточности или повышенной функции щитовидной железы. Для оценки функции щитовидной железы используют ряд терминов, значение которых медицинская сестра должна понимать и использовать в своей работе: ■ эутиреоз (эутиреоидизм) - нормальная активность щитовидной железы; ■ гипертиреоз (гипертиреоидизм) - повышенная активность щитовидной железы; ■ гипотиреоз (гипотиреоидизм) - пониженная активность щитовидной железы; ■ зоб - увеличение щитовидной железы (в зависимости от функции щитовидной железы может быть эу-, гипоили гипертире-оидным); ■ тиреотоксикоз - клинический синдром (совокупность клинических признаков), который развивается при гипертиреозе (нередко используют как синоним гипертиреоза); ■ микседема - клинический синдром (совокупность клинических признаков), который развивается при выраженном гипотиреозе. Определение в сыворотке крови концентрации ТТГ совместно со свободным тироксином (сТ4) служит одним из ведущих «стратегических» маркеров при оценке гормонального статуса щитовидной железы. Уровень ТТГ в сыворотке крови - наиболее чувствительный индикатор функции щитовидной железы. Увеличение содержания ТТГ в сыворотке крови служит маркером при первичном гипотиреозе. Снижение его уровня или полное отсутствие - наиболее существенный индикатор первичного гипертиреоза. Совместное определение ТТГ и свободного тироксина имеет большое значение для подбора адекватной терапии, диагностированных нарушений функции щитовидной железы. Дозу препаратов тиреоидных гормонов, которые используют в лечении гипотиреоза, подбирают соответственно уровню ТТГ. Адекватное лечение сопровождается нормализацией его уровня. Определение свободного тироксина особенно важно для мониторинга лечения гипертиреоза, так как может потребоваться 4-6 мес для восстановления функции гипофиза. На этой стадии выздоровления уровень ТТГ может быть снижен несмотря на то, что содержание свободного тироксина нормально или понижено, и лечение гипертиреоза адекватно. 39 Онкомаркеры в диагностике и контроле лечения онкологических заболеваний Паранеопластический синдром — это группа клинических или лабораторных признаков, которые появляются при злокачественном новообразовании в результате неспецифической реакции организма на опухоль, либо в результате продукции ее клетками биологически активных молекул. Эти симптомы не связаны с первичным ростом опухоли или ее метастазированием, то есть они носят системный характер. Виды паранеопластических синдромов Существует несколько классификаций паранеопластических синдромов, но наиболеераспространенной является органно-системная, в основе которой лежит группировка симптомов в зависимости от поражения тех или иных органов. Согласно этой классификации, выделяют: эндокринные проявления, кожные проявления, гематологические, желудочно-кишечные, нефрологические, неврологические, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Опухолевые маркеры, или онкомаркеры, представляют собой макромолекулы, в основном, белки с углеводным или липидным компонентом, наличие и концентрация которых в периферической крови и/или другой биологической жидкости коррелирует в определенной степени с наличием и ростом злокачественной опухоли в каждом конкретном случае. Они формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток, или же происходит индукция их образования в других клетках. β2-Микроглобулин Определение β2-микроглобулина рекомендуется использовать для подтверждения диагноза и мониторинга пациентов со множественной миеломой или неходжкинскими лимфомами. Увеличение концентрации маркера зависит от стадии заболевания, степени злокачественности и типа клеток. У больных с прогрессирующей патологией концентрация β2-микроглобулина значительно выше, чем у пациентов в период стабилизации. Высокий уровень белка коррелирует с плохим прогнозом. Кроме того, у больных хроническим лимфолейкозом наблюдается корреляция между количеством лимфоцитов периферической крови и концентрацией β2микроглобулина. У пациентов с лейкемией повышение уровня β2-микроглобулина в спинномозговой жидкости свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральной нервной системы. Так как уровень β2-микроглобулина возрастает при различных аутоиммунных заболеваниях, нарушениях клеточного иммунитета, в том числе при СПИД и после трансплантации органов, этот тест применим и для наблюдения за состоянием таких больных. Хорионический гонадотропин, свободная β-субъединица (ХГЧ) ХГЧ– гормон, состоящий из двух субъединиц. В норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобласте плаценты, он обнаруживается в сыворотке беременных женщин через 6-10 дней после оплодотворения, нарастает до конца первого триместра беременности, а затем падает. У мужчин и небеременных женщин повышение концентрации ХГЧ является достоверным признаком развития злокачественного процесса. Определение ХГЧ рекомендуется применять для диагностики, мониторинга эффективности терапии и раннего выявления рецидивов трофобластических опухолей, хорионкарцином яичника или плаценты, хорионаденом, семином. Повышение уровня ХГЧ также наблюдается при раке желудочно-кишечного тракта, у небольшого процента больных раком легких, на поздних стадиях при раке толстой и прямой кишки. Наиболее высокая концентрация маркера отмечается при хорионэпителиоме. Это высокозлокачественная опухоль, однако ее своевременное выявление и терапия может привести к излечению в 90% случаев. Наибольшую чувствительность данный онкомаркер проявляет по отношению к карциноме яичника или плаценты, несколько ниже – при хорионаденоме или несеминомных герминомах. Для диагностики и мониторинга лечения гермином рекомендуется параллельное определение двух маркеров – ХГЧ и АФП. Увеличение концентрации одного из маркеров говорит о росте опухоли. Исходно высокие значения маркеров коррелируют с неблагоприятным прогнозом. Гемолиз и липемия могут значительно завышать результаты исследований. Альфа-фетопротеин (АФП) Определение АФП рекомендуется для выявления и мониторинга течения и эффективности терапии первичной гепатоцеллюлярной карциномы, гермином, выявления пороков развития плода и мониторинга состояния плода в течение беременности. Повышенный уровень АФП наблюдается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка яичника или яичек. При этом уровень АФП коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Высокий уровень АФП говорит о плохом прогнозе заболевания. Уровень АФП от 41 до 330 IU\ml часто свидетельствует о наличии еще не обнаруживаемой ГЦК, однако может также указывать и на регенерационную активность. Следует учитывать, что уровень белка может повышаться при гепатитах и повышен при беременности. АФП вырабатывается клетками желточного мешка, позднее печенью эмбриона, а также клетками желудочно-кишечного тракта плода. АФП обнаруживают в сыворотке плода, начиная с 4-й недели беременности, при максимальных уровнях между 12-16 неделями с пиком содержания в 13 недель (2-3 мг/мл). Затем уровень АФП в сыворотке плода постепенно снижается вплоть до рождения. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) РЭА представляет собой гликопротеин вырабатываемый в тканях пищеварительного тракта эмбриона и плода. РЭА определяется в сыворотке крови плода, но не в крови беременных женщин. После рождения его синтез подавляется, и антиген практически не выявляется ни в крови, ни в других биологических жидкостях взрослых здоровых людей. При развитии опухолей различной локализации уровень РЭА повышается и достаточно точно отражает состояние злокачественного процесса. Для опухолей толстого кишечника было показано, что уровень РЭА на старте лечения коррелирует со стадией процесса, с продолжительностью безрецидивного периода и степенью выживаемости. Определение РЭА в сыворотке крови можно производить для диагностики отдаленных метастазов рака. Установлено, что после удаления опухоли происходит снижение уровня антигена в крови. Повышение концентрации РЭА наблюдается не только при различных карциномах пищеварительного тракта, но и при раке легких, молочной железы, головы и шеи, злокачественных образованиях соединительнотканного происхождения. Среди больных раком молочной железы высокий уровень РЭА отмечается у 20-53% лиц. По мере распространения опухолевого процесса уровень РЭА в крови повышается, в основном в зависимости от степени поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Определение РЭА в сыворотке крови не может быть применено для диагностики начальных стадий рака молочной железы из-за его низкой специфичности, но может быть использовано для выявления рецидивов и метастазов в отдаленный период после операции, оценки эффективности лечения. У 70— 90 % больных раком молочной железы с повышенным уровнем РЭА в крови обнаружена корреляция между этим показателем и клиническим течением заболевания. Особенно высокий уровень обнаруживается у пациентов с метастазами в кости, печень и другие органы. Падение уровня РЭА является показателем эффективности проводимого лечения, а вторичный подъем свидетельствует о развитии рецидива и метастаза. Для повышения прогностической ценности и чувствительности при диагностике различных опухолей (рак молочной железы, аденокарциномы легкого или шейки матки и др.) РЭА рекомендуется определять совместно с различными органоспецифическими опухолевыми маркерами (СА242, СА19-9, SCCA, СА125, NSE). РЭА является белком острой фазы, поэтому его уровень может подниматься у больных с разнообразными аутоиммунными, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, при циррозе, хронических гепатитах, панкреатитах, язвенной болезни, пневмонии, бронхитах, туберкулезе, эмфиземе легких, муковисцидозе и др. Однако скорость роста концентрации и максимально достигаемый уровень маркера значительно ниже, чем при злокачественных заболеваниях, а после клинического улучшения значение РЭА обычно нормализуется. СА 125 СА 125 – это гликопротеин, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников, он является важным опухолевым маркером мониторинга течения и эффективности терапии при различных типах рака яичников (серозные, эндометриальные, светлоклеточные). Тест СА 125 позволяет выявить рецидив заболевания за 3-4 месяца до его клинического проявления. Следует отметить, что опухоли желудочно-кишечного тракта, карцинома молочной железы, легкого, рак шейки матки, фаллопиевых труб могут также быть причиной значительного подъема уровня СА 125 Несколько повышенный уровень маркера может наблюдаться при некоторыхдоброкачественных заболеваниях: гепатите, циррозе, миоме матки, остром панкреатите, эндометриозе (используется для определения стадии эндометриоза), в первом триместре беременности. Однако содержание СА125 выше нормы определяется почти у 80% больных раком яичников: у 90% с распространенным раком яичников и у 50% с ранними стадиями. СА125 является стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных на рак. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями. Для исключения злокачественности рекомендуется определение концентрации СА125. Для женщин молодого возраста опухолевый маркер СА125 является несколько менее специфичным, чем для пациенток пожилого и старческого возраста, так как его концентрация может меняться на протяжении менструального цикла. Определение СА125 рекомендуется проводить перед процедурой ЭКО – пациентки с повышенным значением маркера относятся к группе риска по развитию рака яичников. СА 15-3 СА 15-3 в основном используется для мониторинга лечения и диагностики рецидивов при раке молочной железы. Маркер обладает достаточно высокой специфичностью по отношению к раку молочной железы по сравнению с ее доброкачественными заболеваниями. Повышенный уровень наблюдается примерно у 80% женщин с метастазирующим раком молочной железы. Высокое содержание СА15-3 в послеоперационном периоде может означать присутствие остаточных опухолей, а рецидив часто сопровождается значительным повышением уровня СА15-3 в сыворотке задолго до клинических проявлений. Иногда отмечается небольшое повышение маркера при циррозе, гепатите, аутоиммунных расстройствах, доброкачественных заболеваниях яичников и молочной железы. При других опухолях, таких как карцинома яичников, шейки матки, эндометрия, повышенный уровень СА15-3 отмечается только на поздних стадиях заболевания. СА 19-9 Определение концентрации СА19-9 применяют для диагностики, мониторинга лечения и раннего обнаружения метастазирования опухолей поджелудочной железы, желудка. СА 19-9 выводится из организма только с желчью. Поэтому даже незначительный холестаз приводит к увеличению содержания маркера в крови. Повышение концентрации СА19-9 может также наблюдаться при доброкачественных и воспалительных заболеваниях желудочно- кишечного тракта и печени, при муковисцидозе. Учитывая это, СА19-9 используется как дополнительный маркер в комбинации с определением СА242 и РЭА при диагностике и мониторинге развития рака толстого кишечника и прямой кишки СА 242 СА242 на сегодняшний день один из основных маркеров, используемых для диагностики и мониторинга рака поджелудочной железы, толстого кишечника и прямой кишки. Эпитоп СА242 экспрессируется на том же муциновом апопротеине, что и СА19-9. СА242 – уникальный маркер, позволяющий проводить диагностику уже на ранних стадиях заболевания. При доброкачественных заболеваниях возможны только единичные случаи повышения уровня СА242. Так, по результатам исследований, менее 6% пациентов с доброкачественными опухолями или воспалительными процессами ЖКТ имеют незначительное повышение СА242. При диагностике рака толстого кишечника и прямой кишки СА242 также является более чувствительным, чем другие онкомаркеры. Практика показала, что серийные определения СА242 позволяли выявить развитие рецидивов колоректального рака за 5-7 месяцев до клинического выявления. Высокая специфичность СА242 позволяет успешно использовать тест для дифференциальной диагностики онкологических и доброкачественных гепатобилиарных заболеваний. РЭА и СА242 экспрессируются независимо друг от друга. Комбинация онкомаркеров СА242 + РЭА повышает чувствительность теста на 25-40% по сравнению с ситуацией, в которой бы использовался только один СА242 . При обследовании больных после лечения использование комбинации тестов СА242 и РЭА дает возможность раньше выявить рецидив заболевания, при этом чувствительность увеличивается на 20% по сравнению с использованием теста РЭА в отдельности. Простата-специфичный антиген, общий и свободный (ПСА, свободный ПСА) ПСА - гликопротеин, секретируемый клетками эпителия канальцев предстательной железы. Синтез белка контролируется действием андрогенов через андроген–рецепторы эпителиальных клеток желез простаты. Считают, что андрогены непосредственно регулируют транскрипцию гена ПСА. Синтезируемый ПСА поступает непосредственно в кровяное русло, где находится в свободном и связанном состояниях. ПСА является наиболее чувствительнымм и специфичным среди онкомаркеров. Исследования ПСА применяют для диагностики и мониторинга лечения рака предстательной железы. Значительное повышение уровня ПСА отмечается также при воспалительных заболеваниях или гипертрофии предстательной железы. Таким образом, повышение концентрации маркера не всегда говорит о наличии злокачественного процесса. Многократное определение уровней ПСА можно использовать для оценки эффективности лечения. Мониторинг уровня ПСА в крови обеспечивает самое раннее, по сравнению с другими методами, обнаружение рецидива и метастазирования. После радикальной простатэктомии измерение ПСА является единственным тестом, указывающим на ранний рецидив. В этом случае онкомаркер практически не должен определяться (до 0,1 нг/мл), и любое превышение этого уровня свидетельствует об остаточной опухоли, региональных или отдаленных метастазах. Значительное снижение концентрации ПСА (около 50% в течение месяца) является критерием эффективности лучевой терапии. Содержание ПСА в норме увеличивается с возрастом. Подъем уровня ПСА наблюдается после таких процедур, как пальцевое ректальное исследование, цистоскопия, колоноскопия, тепловые процедуры, трансуретральная биопсия, лазерная терапия и др. Забор крови на исследование ПСА в этих случаях следует проводить не ранее, чем через 5-6 дней. Нейрон-специфическая енолаза (NSE) NSE - гликолитический нейронспецифический изофермент енолазы. Фермент присутствует в клетках нейроэктодермального происхождения, нейронах головного мозга и периферической нервной ткани. Исследование NSE применяется для диагностики и мониторинга эффективности терапии, а также как прогностический фактор при мелкоклеточном раке легких и нейробластомы. Повышенное содержание маркера в сыворотке наблюдается также при развитии опухолей нейроэктодермального или нейроэндокринного происхождения, лейкозах, после лучевой или рентгенотерапии, рентгеновского обследования. Незначительное повышение концентрации NSE может наблюдаться при доброкачественных заболеваниях легких. У пациентов с немелкоклеточным раком легких, имеющих повышенный уровень NSE, заболевание протекает в гораздо более агрессивной форме. NSE и РЭА являются независимыми маркерами, таким образом, параллельные определения этих двух маркеров увеличивают чувствительность теста. При заборе крови необходимо помнить, что фермент содержится в эритроцитах и тромбоцитах, следовательно, гемолиз значительно завышает результаты анализа. При заболеваниях ЦНС наблюдается значительное увеличение содержания фермента в ликворе. При повреждениях ЦНС лабораторные исследования помогают дифференцировать эти повреждения и судить, обратимы они или нет. Наиболее привлекательно использование теста NSE для определения постишемических повреждений мозга. Однако уровень NSE может повышаться и при других неврологических процессах – эпилепсии и субарахноидальном кровоизлиянии. Антиген плоскоклеточной карциномы (scca) (другое название - ТА-4)– это опухолеассоциированный антиген плоскоклеточных карцином различных локализаций. Определение уровня SCCA в сыворотке крови может быть использовано для диагностики и мониторинга плоскоклеточных карцином различных локализаций, его концентрация отражает степень гистологической дифференцировки опухоли, является прогностическим маркером. Повышенный до начала лечения уровень SCCAg коррелирует с такими характеристиками заболевания, как стадия, глубина инфильтрации, размер опухоли, поражение лимфатических узлов и т.д. Кальцитонин Кальцитонин первично синтезируется в парафолликулярных С-клетках щитовидной железы. Основная функция кальцитонина - уменьшение концентрации кальция в плазме. Показано, что увеличение уровня внеклеточного кальция стимулирует секрецию кальцитонина. Очевидно, кальцитонин действует, ингибируя активность остеокластов, в результате чего уменьшается мобилизация кальция из кости. Этот эффект более нагляден в условиях, связанных с высоким уровнем ремоделирования кости, например, болезни Педжета, с введением экзогенного кальцитонина. Определение кальцитонина имеет исключительное значение для диагностики медуллярного рака щитовидной железы. Обычно повышение в сыворотке крови как базального, так и стимулированного уровня кальцитонина при провокационном тесте с внутривенным введением кальция, служит основным диагностическим критерием медуллярной карциномы щитовидной железы даже при отсутствии данных радиоизотопной диагностики и коррелирует со стадией заболевания и величиной опухоли. Стойкое повышение содержания кальцитонина после удаления опухоли у больных с медуллярным раком щитовидной железы может указывать на нерадикальность операции или на наличие отдаленных метастазов. Быстрый подъем уровня кальцитонина после операции свидетельствует о рецидиве заболевания. Определение кальцитонина применимо в качестве скринингового теста у членов семьи больных этим видом рака (20% случаев этой формы рака имеют семейный характер). Повышение может наблюдаться при беременности и доброкачественных заболеваниях легких. Белок S-100 S-100 белки представляют собой семейство Са+2-связывающих белков, которые обнаружены в клетках различных тканей: нервной системы (глиальные и швановские клетки), мышечной (поперечнополосатые мышцы), в тканях внутренних органов ( печень, почки..) Они активно участвуют в процессах клеточного деления, дифференцировки, гомеостаза ионов Са+2, проведении внутриклеточного регуляторного сигнала апоптоза. Увеличение уровня S-100 в СМЖ и плазме является маркером повреждения головного мозга. Рост концентрации белка S-100 был показан при различных опухолях, таких как глиома, меланома, высокодифференцированная нейробластома. Серийные исследования S-100 позволяют следить за эффективностью лечения и выявлять рецидивы на ранней стадии. Белок S-100 необходим для мониторинга терапии у пациентов с метастазирующей меланомой, для определения прогноза, определения ответа на терапию, как маркер прогрессии заболевания. СА 72-4 обнаруживают в эпителиальных клетках ЖКТ плода. В этих же структурах взрослого человека он экспрессируется в следовых концентрациях. СА 72-4 характеризуется высокой специфичностью (более 90%), так как редко повышается при воспалительных процессах и доброкачественных опухолях. Лишь в отдельных случаях отмечают незначительное увеличение концентрации СА 72-4 при циррозе печени, остром панкреатите, хроническом бронхите, пневмонии, язвенной болезни желудка. Повышение содержания СА 72-4 наблюдают, прежде всего, при раке желудка. При этой опухоли он является маркёром выбора. Кроме того, его концентрация может быть повышена при колоректальном раке, раке эндометрия, лёгкого. Сочетанное определение СА 125 и СА 72- 4 у обследуемых с новообразованиями в яичниках можно использовать как дополнительный метод дифференциальной диагностики: повышенная концентрация СА 72-4 с вероятностью более 90% свидетельствует о наличии злокачественной опухоли. CYFRA 21-1 — фрагмент цитокератина 19 Как и другие цитокератины, он является маркёром эпителия и, соответственно, злокачественных новообразований эпителиального генеза. Наиболее информативен CYFRA 21-1 при раке лёгкого в аспекте дифференциальной диагностики, особенно между мелкоклеточной и немелкоклеточной карциномой. Диагностическая чувствительность CYFRA 21-1 при раке шейки матки составляет 42—52%. Концентрация CYFRA 21-1 у больных плоскоклеточным раком (лёгкого, шейки матки) адекватно отражает эффективность проведённого лечения: повышенное содержание онкомаркёра после завершения лечения считают аргументом в пользу остаточной опухоли, а его возрастание свидетельствует о прогрессировании заболевания. Концентрация CYFRA 21-1 может повышаться и при ЗН других локализаций: колоректальном раке, раке поджелудочной железы, желудка, печени, молочной железы, простаты, однако в этих случаях маркёр имеет относительно низкую диагностическую чувствительность. ТРА (tissuepolypeptide antigen) — цитокератин, маркёр эпителия. При злокачественной трансформации эпителия экспрессия ТРА увеличивается. В связи с этим данный маркёр в повышенных количествах можно выявить в сыворотке крови при раке молочной железы, лёгкого, шейки матки, мочевого пузыря и колоректальном раке. Верхняя граница нормы ТРА варьирует от 85 до 120 ЕД/мл. Исследование ТРА имеет сравнительно низкую специфичность, так как его содержание повышается при многих воспалительных заболеваниях TPS (tissue polypeptide specific antigen) — эпитоп цитокератина Дискриминационный уровень TPS составляет 80—120 ЕД/мл. Его концентрация в сыворотке крови несколько повышается при воспалении, а также при некоторых хронических заболеваниях в период их обострения, при сахарном диабете типа 1 Определение содержания TPS используют для мониторинга больных раком желудка, колоректальным раком, раком молочной железы, простаты, шейки матки, переходно- клеточном раке мочевого пузыря. 40 Лабораторные методы диагностики наследственных болезней. Наследственные болезни – болезни, обусловленные повреждением наследственного аппарата клетки. Повреждения могут затрагивать весь геном, отдельные хромосомы и вызывать хромосомные болезни или отдельные гены и быть причиной генных болезней. Повреждения генома разной степени встречаются примерно у 1,5% всех новорожденных и вносят существенный вклад в показатели перинатальной патологии, ранней инвалидизации и смертности. Пренатальная диагностика (ПД) наследственных заболеваний - вид обследования, который позволяет обнаружить наследственные заболеваний плода в период беременности матери. Проведение ПД назначается в следующих случаях: - Наличие у родителей родственников с генетическими заболеваниями. - Возраст матери старше 35 лет. - Выявленное генетическое отклонение у одного из родителей, обусловленное полом. - Выявленная гетерозиготность по ряду заболеваний одного из родителей. - Выкидыши в анамнезе по неустановленным причинам. Методы ПД могут быть прямыми, когда исследуется сам плод, либо непрямыми, когда объектом исследования является беременная женщина. В свою очередь, прямые методы подразделяются на неинвазивные и инвазивные. 1) Непрямые (обследование беременной): клиническое (акушерско-гинекологическое), медико-генетическое, генеалогическое, цитогенетическое, молекулярно-биологическое, биохимическое (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол и другие). 2) Прямые (обследование плода): неинвазивные (УЗИ) и инвазивные: получение плодного материала: хорионбиопсия (I триместр), плацентобиопсия (II триместр), амниоцентез: ранний (13-14н. б.); обычный (15-22 н. б.), кордоцентез (II – III триместр), фетоскопия (II – III триместр). В настоящее время принято использовать для скрининга два интервала: в I триместре – 9-13 нед. беременности – отбирается группа пациенток высокого риска рождения детей с хромосомными аномалиями (ХА), во II триместре – 15-18 нед. – с ХА и некоторыми пороками развития (дефекты заращения нервной трубки открытого типа). К маркерным белкам в крови матери относятся а-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ) и его свободная β-субъединица (свободный β-ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ), плазменный ассоциированный с беременностью белок А (ПАББ-А, англ. РАРР-А), ингибин А (ингА) и некоторые другие. Все эти белки являются эмбрионспецифичными, т.е. продуцируются клетками самого плода или плаценты и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и от состояния плода. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – одно из самых распространенных моногенных наследственных заболеваний у представителей белой расы. Муковисцидоз может быть заподозрен по следующим признакам: наличие внутриутробно по данным УЗИ – гиперэхогенного кишечника, в периоде новорожденности затяжная неонатальная желтуха, витамин К-зависимые геморрагические состояния, мекониевый илеус (является форма врожденной непроходимости кишечника, обусловленная закупоркой его просвета вязким густым меконием). Неонатальный скрининг включает следующие этапы: 1)Определение концентрации иммунореактивного трипсина (ИРТ) в высушенном пятне крови. Это чувствительный (85-90%), но не специфичный признак. Гипертрипсинемия может быть при перинатальном стрессе, коньюгационной желтухе новорожденных, трисомиях хромосом 13 и 18, врожденной инфекции, почечной недостаточности, атрезии тонкой кишки. При положительном результате (концентрация ИРТ более 70 нг/мл) проводят повторное определение ИРТ в образцах крови, собранной на 21-28 день жизни. Для этого возраста пороговым считают содержание ИРТ в сухом пятне крови около 40 нг/мл. При положительном результате ребенку проводят потовую пробу. 2) Потовый тест - определение концентрации электролитов в потовой жидкости. Стандартная методика потового теста предусматривает проведение пилокарпинового электрофореза с последующим определением концентрации электролитов в потовой жидкости. Для электрофореза используют 0,07% раствор пилокарпина. С помощью слабого электрического тока (от 1,5-2,0 до 4-6 мА, в зависимости от размеров электродов) препарат вводят в кожу в течение 10 мин, стимулируя потовые железы. В течение последующих 30 мин пот собирают на беззольный фильтр. Собранный пот взвешивают и определяют концентрацию электролитов в нем. Фенилкетонурия (ФКУ) – одно из наиболее частых аутосомно-рецессивных заболеваний, объединяющее несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам. Классическая фенилкетонурия (фенилкетонурия I типа) обусловлена дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы (ФАГ), что ведет к накоплению фенилаланина и продуктов его распада в биологических жидкостях. Фенилкетонурия II типа обусловлена дефицитом дигидроптеридинредуктазы (DHPR), вследствие которого развиваются метаболические блоки на путях превращения фенилаланина в тирозин, а также образования предшественников нейромедиаторов катехоламинового и серотонинового ряда L- дофы и 5-окситриптофана. Фенилкетонурия III типа связана с недостаточностью 6пирувоилтетрагидроптеринсинтазы (PTPS), участвующей в процессе синтеза тетрагидробиоптерина из дигидронеоптерин трифосфата. Патогенез заболевания связан с нарушением обмена фенилаланина. В результате метаболического блока превращения фенилаланина в тирозин происходит значительное накопление фенилаланина и его токсических метаболитов (фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот, фенилэтиламина и др.) в биологических жидкостях больного организма, что оказывает токсическое действие на ЦНС. Все формы ГФА можно диагностировать уже в первые дни жизни ребенка, когда клинические проявления еще отсутствуют. Для этого проводят биохимический скрининг новорожденных на наличие гиперфенилаланинемии. Биологическим материалом для исследования служат высушенные пятна капиллярной крови новорожденных на фильтровальной бумаге. Главным критерием диагностики ГФА является повышенное содержание фенилаланина в крови, нормальный уровень которого в крови у здоровых людей составляет 0-2 мг/дл. В родильном доме у всех новорожденных на 4-й день жизни (у недоношенных на 7-й день) берется кровь из пятки на тест-бланки, которые доставляются в лабораторию медико-генетической консультации, осуществляющей определение содержания ФА в крови. Миодистрофия Дюшенна-Беккера – сцепленная с полом мышечная дистрофия. Выделяют две клинические формы заболевания: тяжелую – миодистрофию Дюшенна (МДД) и более мягкую - миодистрофию Беккера (МДБ). Ген миодистрофии Дюшенна-Беккера - самый крупный из известных генов человека, картирован на коротком плече Х-хромосомы. Ген МДД/Б кодирует бе лок дистрофин, входящий в состав сарколеммы мышечного волокна. При МДД дистрофин либо полностью отсутствует, либо деградирует вскоре после синтеза. При МДБ, как правило, дистрофин присутствует, хотя и в измененном, чаще всего укороченном варианте. Нарушения стабильности и проницаемости мембран сопровождается физическим разрывам мембран и вытеканием содержимого мышечного волокна с его последующей дегенерацией. Миопатия Дюшена приводит к постепенной атрофии мышц поясов конечностей и дыхательных мышц. Заболевание имеет инвалидизирующее течение. Разработаны эффективные методы диагностики делеции в гене дистрофина, основанные на мультиплексной ПЦР. Одновременное тестирование 18 экзонов промоторной части гена позволяет выявить до 98 % всех крупных делеций гена. При отсутствии идентифицируемой делеции применяют косвенные методы ДНК-диагностики. Спинальная мышечная атрофия (СМА) – аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуется поражением моторных нейронов передних рогов спинного мозга, в результате чего развиваются симметричные параличи конечностей и мышц туловища. Это наиболее частое летальное моногенное заболевание, второе после муковисцидоза. Больные СМА нуждаются в специальном диетическом питании, поддерживающей терапии. На настоящий момент разработаны препараты генной терапии этой группы заболеваний. Галактоземия (ГАЛ) – группа наследственных нарушений обмена углеводов, при которых в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов, что обусловливает клиническую картину заболевания и формирование отсроченных осложнений. ГАЛ I (OMIM 230400) проявляется в неонатальном периоде. На фоне вскармливания молоком или молочной смесью, содержащей лактозу и галактозу у новорожденного появляется рвота, диарея, мышечная гипотония, сонливость, вялость. Отсутствует прибавка в массе тела, наблюдаются вялое сосание, отказ от груди матери, появляются и нарастают признаки поражения печени, часто сопровождающиеся гепатомегалией/гепатоспленомегалий, желтухой, гипогликемией, нередко отмечается кровоточивость из мест инъекций. С первых месяцев жизни у многих детей формируется двояковыпуклая катаракта. Наиболее тяжелым проявлением ГАЛ I у новорожденных является сепсис, который имеет фатальное течение и чаще всего обусловлен грамотрицательными микроорганизмами, в 90% случаев – Escherichia coli. Как осложнения сепсиса, возможно развитие менингита, остеомиелита. В Российской Федерации массовый неонатальный скрининг на галактоземию проводят на 4-е сутки жизни доношенным новорожденным и на 7-е сутки жизни – недоношенным детям. Образец крови (несколько капель) берут из пятки новорожденного на специальный фильтровальный бланк. При помощи флуоресцентного метода в пятнах высушенной крови проводят определение уровня тотальной галактозы, который представляет собой сумму концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата). Снижение активности ГАЛТ на 10% от нормы обычно является диагностическим признаком классической галактоземии. Болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия – редкое тяжелое наследственное мультисистемное заболевание, проявляющееся преимущественно печеночными, неврологическими и психиатрическими нарушениями вследствие чрезмерного отложения меди в органах и тканях. Это заболевание относится к числу трудно диагностируемых в связи с длительным латентным течением и полиморфизмом клинической симптоматики. При отсутствии медь-элиминирующей терапии заболевание является фатальным. Клиническая картина БВ характеризуется большим полиморфизмом в отношении как неврологических, так и соматических проявлений: бессимптомная форма, абдоминальная, церебральная и смешанная формы. Диагностика БВ базируется на комбинации клинических симптомов, данных лабораторного обследования и молекулярно-генетического тестирования. При наличии колец Кайзера-Флейшера, снижения концентрации церулоплазмина менее 10 мг/дл и повышения суточной экскреции меди с мочой диагноз БВ не вызывает сомнений. Больным рекомендовано ограничение употребления продуктов, богатых медью, до наступления ремиссии симптомов и нормализации функции печени всем пациентам, в том числе, получающим хелатирующую терапию с целью ограничения поступления меди в организм и предотвращения ее токсических эффектов. Основным методом лечения БВ является медьэлиминирующая терапия, а при резистентности к медикаментозному лечению проводится трансплантация печени. Весь период лечения можно разбить на начальную фазу и фазу поддерживающей терапии. Критерием перехода на поддерживающую терапию является регресс клинических проявлений (исчезновение асцита, желтухи, нормализация менструального цикла, регресс колец Кайзера-Флейшера, стойкая нормализация биохимических показателей в т.ч. обмена меди, "печеночных" ферментов и функции печени. Начальная фаза назначения медьхелатирующей терапии в терапевтической дозе длится не менее 2 лет. 41 Маркеры вирусных гепатитов. Диагностическая значимость качественных методов обнаружения маркеров вируса гепатита. В настоящее время выделяют следующие формы вирусных гепатитов: А, В, С, D и Е. По механизму инфицирования вирусные гепатиты делят на энтеральные (А и Е) и парентеральные (все остальные). Для диагностики каждой из перечисленных форм вирусных гепатитов используют определенный перечень лабораторных маркеров. Гепатит А (Hepatitis А) - острая энтеровирусная инфекция, характеризуется симптомами интоксикации, быстропроходящими нарушениями функции печени и доброкачественностью течения. Возбудитель - вирус гепатита А (HAV) энтеровирус типа 72. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус гепатита А содержит единственный антиген (HA-Ag). Удельный вес гепатита А в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами составляет 70-80%. В структуре заболеваемости им дети составляют до 80%, причем основная масса дошкольники и школьники начальных классов. Достоверного подтверждения диагноза гепатита А достигают серологическими методами - обнаружением нарастания уровня специфических антител (анти-HAV), принадлежащих к иммуноглобулинам класса М (анти-HAV-IgM). При гепатите А нарастание уровня антител, относящихся к IgM, начинается еще в инкубационном периоде, за 5-10 дней до появления первых симптомов болезни, и быстро прогрессирует. К моменту первичного обращения больного к врачу уровень анти-HAV-IgM успевает достичь высоких показателей, чтобы быть выявленным методом ИФА. Общепринято, что анти-HAV-IgM у больных появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 мес после перенесенной инфекции. Спустя год после перенесенной инфекции анти-HAV-IgM в крови не обнаруживают. Вирусный гепатит В - острое или хроническое поражение печени. Хронический вирусный гепатит В характеризуется медленным развитием, длительным течением и частым формированием цирроза печени и гепатокарциномы. Возбудитель заболевания - вирус гепатита В (HBV) - относят к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы вируса гепатита В имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу антигенные системы гепатита В: ■ поверхностный («австралийский») антиген, HBsAg, находящийся в составе липопротеидной оболочки вируса гепатита В, служит маркером, указывая на инфицированность вирусом; ■ ядерный (core), HbсAg - обнаруживают в составе нуклеокапсида вирионов, свидетельствует об активной репродукции вируса; ■ HbеAg - входит в состав ядра вируса гепатита В, указывая на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность; ■ HBхAg - расположен вблизи оболочки вириона, его роль в генезе инфекции изучают. Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке крови. Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В. При остром заболевании HBsAg выявляют в сыворотке крови в последнюю 1-2 нед инкубационного и первые 2-3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет обнаружить HBsAg более чем у 90% больных. Почти у 5% больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиологию вирусного гепатита В подтверждают наличием анти-HBсAg-IgM. В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания. Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке крови. Антитела к поверхностному антигену гепатита В - анти-HBsAg - обнаруживают в конце острого вирусного гепатита В или, чаще всего, через 3 мес от начала инфекции, изредка позже (до года). Они сохраняются долго, в среднем 5 лет. Анти-HBsAg обнаруживают не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус, их рассматривают как признак иммунитета. Они относятся к классу IgG. Определение анти-HBsAg надежный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выявление анти-HBsAg может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии. Анти-HBsAg свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции. Обнаружение антител к HBsAg играет важную роль в определении контингента для вакцинации против гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBsAg составляет менее 10 мМЕ/л, то таким лицам показана вакцинация против гепатита В, при уровне 10-100 мМЕ/л вакцинация должна быть отложена на 1 год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5-7 лет. Периоды обнаружения в крови маркеров вирусного гепатита В при остром процессе следующие. • Поверхностный HBs-антиген - с инкубационного периода до периода ранней реконвалесценции (5,5-6 мес). • Антиген Hbe определяют в инкубационный и продромальный период (до 3,5 мес); его обнаружение свидетельствует о репликации вируса. • Антитела к Hbe-антигену появляются в острый период заболевания (3-4-й месяц) и сохраняются до нескольких лет. • Антитела класса IgM к ядерному антигену (анти-HbcAg-IgM) появляются в продромальном периоде и сохраняются до периода реконвалесценции (со 2-го по 6-й месяц заболевания). • Антитела класса IgG к ядерному антигену (анти-HbcAg-IgG) появляются в продромальном периоде и сохраняются на протяжении всей жизни (ведущий маркер вирусного гепатита В). • Антитела к поверхностному Hbs-антигену (анти-HBsAg) появляются в стадию поздней реконвалесценции (6-й месяц) и сохраняются до 5 лет. Гепатит С (Hepatitis C) - вирусное заболевание, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонное к хронизации процесса. Возбудитель - ВГС имеет сходство с флавовирусами, содержит РНК. Примерно 90% всех случаев посттрансфузионных гепатитов связано с ВГС. Отличительной чертой ВГС считают волнообразное течение заболевания, в котором разграничивают три фазы: острую, латентную и реактивации. Для острой фазы характерно повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови, уровня антител класса IgМ и IgG к ВГС с нарастанием титров, а также присутствие РНК ВГС в крови. Латентная фаза характеризуется отсутствием клинических проявлений, наличием в крови антител класса IgG к ВГС в высоких титрах, отсутствием антител класса IgМ и РНК ВГС в крови либо их присутствием в низких концентрациях на фоне незначительного повышения активности печеночных ферментов в периоды обострения. Для фазы реактивации характерно появление клинических признаков, повышение активности печеночных ферментов, наличие антител класса IgG в высоких титрах, присутствие РНК ВГС и нарастание титров антител класса IgМ к ВГС в динамике. Антитела к ВГС в сыворотке крови. Диагностика гепатита С основана на обнаружении суммарных антител к ВГС методом ИФА, которые появляются в первые 2 нед заболевания и свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесенной инфекции. Анти-ВГС антитела могут сохраняться в крови реконвалесцентов на протяжении 8-10 лет с постепенным снижением их концентрации. Возможно позднее обнаружение антител спустя год и более после инфицирования. При хроническом гепатите С антитела определяют постоянно и в более высоких титрах. Большинство используемых в настоящее время тест-систем для диагностики ВГС основано на определении антител класса IgG. Тест-системы, способные определять антитела класса IgМ, позволят верифицировать активную инфекцию. Антитела класса IgМ могут выявлять не только при остром вирусном гепатите С, но и при хроническом. Снижение их уровня в процессе лечения больных хроническим гепатитом С может свидетельствовать об эффективности лекарственной терапии. Иммуноблотинг на антитела к белкам ВГС в сыворотке крови. Метод ИФА, применяемый для определения антител к ВГС, считают скринин-говым. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют метод вестерн-блот - встречную преципитацию в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Исследование считают положительным, если выявляют антитела к 2 белкам ВГС или более интенсивностью «+1». Специфичными для ВГС считают антитела к белкам - сore, NS1-5. Гепатит D - вирусная инфекция («дельта-инфекция»), вследствие биологических особенностей вируса протекающая исключительно в присутствии вируса гепатита В, характеризуется тяжелым течением, часто с неблагоприятным исходом. Возбудитель - вирус гепатита D (ВГD), по своим биологическим свойствам приближается к вироидам - обнаженным молекулам нуклеиновых кислот. Печень человека - единственное место репликации (размножения) ВГD. Инфекцию ВГD встречают у 5-15% больных гепатитом В. Сочетание вируса гепатита В и ВГD сопровождается развитием более тяжелых форм патологического процесса, что определяется главным образом действием ВГD. Летальность достигает 5-20%. Для диагностики вирусного гепатита D используют обнаружение РНК вируса в сыворотке крови или плазме методом молекулярной гибридизации или выявления антител класса IgМ и IgG к ВГD. Антитела IgМ к ВГD в сыворотке крови (анти-ВГD-IgМ) появляются в острый период «дельта-инфекции» (со 2-й недели). По мере выздоровления происходит элиминация (удаление) вируса из печени и исчезновение анти-ВГD-IgМ (через 2 мес с начала периода разгара). При хронизации процесса наблюдают персистирование ВГD в ткани печени и анти-ВГD-IgМ в высокой концентрации в крови. Анти-ВГD-IgМ свидетельствуют об активной репликации вируса. Антитела IgG к ВГD в сыворотке крови (анти-ВГD-IgG) появляются в период реконвалесценции (3-8 нед от начала заболевания), и их концентрация постепенно снижается в течение нескольких месяцев (могут обнаруживаться в течение 1-2 лет в низких концентрациях). Определение анти-ВГD-IgG может служить критерием ретроспективной (отдаленной) диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии. Возбудителем вирусного гепатита Е (ВГЕ) служит РНК-вирус. Для заболевания характерен фекально-оральный путь передачи, преимущественно водный. Инкубационный период болезни - около 35 сут. Клиническое течение острого вирусного гепатита Е и А похоже. Существенно тяжелее заболевание протекает у беременных, особенно в III триместре. РНК вируса гепатита Е появляется в крови через 2-3 нед после заражения. Вирусемия свидетельствует о факте заражения и длится в среднем в течение 3 мес, а в ряде случаев - до 6 мес. Для специфической диагностики вирусного гепатита Е используют метод ИФА, основанный на выявлении антител класса IgМ, которые появляются в крови через 3-4 нед после заражения (10-12-й день от начала клинических проявлений заболевания). Обнаружение в крови повышенного уровня антител класса IgМ служит лабораторным подтверждением диагноза. Их обнаруживают у 90% пациентов с острой инфекцией в течение 1-4 нед от начала заболевания. Антитела класса IgМ исчезают из крови в течение нескольких месяцев. Антитела класса IgG при вирусном гепатите Е обнаруживают в крови в разгар заболевания; в период выздоровления их уровень достигает наивысших значений (обнаруживают у 93-95% больных). Наличие только антител класса IgG не считают подтверждением диагноза вирусного гепатита Е. Для подтверждения положительного результата определения антител класса IgМ и IgG используют метод вестерн-блоттинг встречную преципитацию в геле антител в сыворотке крови больного с антигенами вируса гепатита Е, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. При вирусном гепатите Е в ранние стадии заболевания вирусная РНК методом ПЦР может быть выявлена в сыворотке крови у 75% больных. Нередко РНК обнаруживают даже в инкубационный период инфекции. В настоящее время вирусный гепатит G считают официально признанным инфекционным заболеванием с парентеральным механизмом заражения (в основном при гемотрансфузиях). Вирус гепатита G относят к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. В настоящее время предполагают наличие не менее трех генотипов и нескольких субтипов вируса гепатита G, которые распределены в соответствии с их географическим происхождением. Вирус содержит липидную оболочку, которая служит препятствием для образования иммунных комплексов антиген-антитело во время персистенции вируса в организме человека. В России его встречают у 3-11% доноров крови, 16-24% - больных вирусным гепатитом С. Клинические проявления заболевания по сравнению с другими формами вирусных гепатитов менее выражены. Только у 30-50% инфицированных вирусом гепатита G отмечают повышение активности трансаминаз в сыворотке крови. Основным лабораторным маркером служит обнаружение в крови РНК вируса методом ПЦР. Для ретроспективной диагностики можно использовать обнаружение специфических антител класса IgG к белку оболочки Е2 вируса гепатита G в сыворотке крови. 42 Острофазовые белки плазмы крови. Белковые фракции, индивидуальные белки. Виды диспротеинемий, их значение, диагностические критерии. Белки острой фазы воспаления. В ответ на любое повреждение при физической травме, ожогах, хирургических операциях, инфекциях в организме развивается комплекс воспалительных реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Местные и системные изменения, возникающие непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления. Развитие острой фазы воспалительного ответа инициируется и регулируется рядом медиаторов, среди которых цитокины, анафилотоксины, факторы роста и глюкокортикоиды. Некоторые из них выделяются непосредственно в очаге воспаления активированными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказывать как местное, так и общее воздействие. Цитокины обеспечивают своего рода коммуникационную сеть. Регуляция синтеза белков острой фазы не является универсальной. Это сложный многофакторный механизм, отдельный для каждого белка. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортикоиды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов. Как правило, концентрация белков острой фазы меняется в течение первых 24-48 часов. Классически острая фаза длится несколько дней, что указывает на защитное значение этого важного ответа. Однако цикл может быть пролонгирован при продолжении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуляции. Особенностью большинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей как СОЭ, подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы.Диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. С-Реактивный белок. (СРБ) – компонент иммунного ответа. Присоединенный к мембранам микроорганизмов и поврежденным клеткам, СРБ активирует каскад комплемента, способствует фагоцитозу. Важной функцией является распознавание потенциально токсических веществ, образующихся при распаде собственных клеток организма, связывание их, детоксикация и удалении из крови. Уровень СРБ повышается в течение 6-10 ч после заболевания, травмы, хирургического вмешательства. Применяется для оценки активности воспалительных процессов, наблюдения за их динамикой, дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций, выбора адекватного лечения и контроля его эффективности. После травмы или операции при отсутствии осложнений концентрация СРБ возвращается к норме в следующие 5-7 сут. Плохой прогноз, если СРБ 200 мг/л более 10 сут или через 7-10 сут происходит только незначительное снижение СРБ. Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-СРБ) – концентрация СРБ, которая стабильно выявляется у практически здоровых лиц или у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. Уровень hsСРБ 3-10мг/л – признак вялотекущего воспалительного процесса в интиме сосудистой стенки, связан с высоким риском сердечнососудистых заболеваний и их осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта), а также риском внезапной сердечной смерти у лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применяется для выделения пациентов, нуждающихся в профилактическом лечении, для оценки эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. ДИСПРОТЕИНЕМИИ Диспротеинемия проявляется количественными и качественными изменения концентрации нормальных белков плазмы, например, при остром воспалении, циррозе печени, болезнях почек, парапротеинемии, опухолях. Диспротеинемия может быть обусловлена увеличением или уменьшением концентрации отдельных групп белков или продукцией новых белков, которые до этого не выявлялись. Диспротеинемия выявляется при электрофорезе белков плазмы. Диспротеинемии делятся на три группы: ● дисглобулинемия; ● дисгаммаглобулинемия; ● дисиммуноглобулинемия (Ig G, M, A, D, E). Дисглобулинемии характеризуются изменением соотношения различных классов глобулинов (α, β, γ). Возможно увеличение фракции α2-глобулинов (острые воспалительные процессы, дифффузные заболевания соединительной ткани), уменьшение α и β-глобулинов отмечается при патологии печени, уменьшение или увеличение уровня фибриногена – при острых и хронических воспалительных процессах. Дисгаммаглобулинемии характеризуются появлением аномальных белков парапротеинов и криоглобулинов. в плазме крови Проявление в крови белков с измененной структурой, не свойственной здоровому организму, обозначается как ПАРАПРОТЕИНЕМИЯ. Парапротеинемия развивается при болезни Вальденстрема, миеломной болезни. Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется гиперплазией лимфоидного аппарата в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах и накоплением в сыворотке крови высокомолекулярных IgМ. Молекулярная масса макроглобулина свыше 1 000 000, что ведет к повышению вязкости крови и затруднению работы сердца. Первым и ведущим признаком болезни часто бывает геморрагический синдром. Избыток макроглобулина блокирует гемостаз на разных этапах, ингибируя факторы свертывания крови. Повышенная вязкость крови может приводить к парапротеинемической коме, связанной с нарушением кровоснабжения в артериолах и капиллярах головного мозга. К парапротеинам относятся С-реактивный белок, который дает реакцию преципитации с полисахаридом пневмококков. Этот белок появляется в крови в острой стадии ревматизма, при инфаркте миокарда, острых панкреатитах и является реакцией клеток системы фагоцитирующих макрофагов на продукты распада тканей. Миеломная болезнь (плазмоцитома) относится к опухолевым заболеваниям крови и костного мозга – гемобластозам. Пролиферирующие в костном мозге клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор, что приводит к разрушению костного вещества. Содержание белка в плазме крови возрастает до 120-180 г/л, в большинстве случаев ускоряется СОЭ (60–80 мм/час). При миеломной болезни значительно страдают почки (парапротеинемический синдром). Возникает упорная протеинурия и явления почечной недостаточности, в основе которой лежит реабсорбция парапротеинов и выпадение их в канальцах. Это наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Криоглобулин, выпадающий в осадок при температуре ниже 40◦С, появляется в крови при миеломной болезни, нефрозе, циррозе печени, аутоиммунных заболеваниях и злокачественных новообразованиях. Появление в крови этого белка и выпадение его в осадок способствует тромбообразованию и представляет опасность для жизнедеятельности организма. Дисиммуноглобулинемия характеризуется изменением содержания и соотношения отдельных классов иммуноглобулинов. Уменьшение всех классов иммуноглобулинов (IgG,M,A,D,E) отмечается при агаммаглобулинемии (болезнь Брутона). Возможно уменьшение образования иммуноглобулинов IgM, IgA и одновременном повышении гипоиммуноглобулинемиях). образования IgG (при селективных 43 Гомеостаз воды и натрия в организме. Недостаток воды и натрия в организме. Избыток воды и натрия. Лабораторная оценка состояния водного и натриевого статуса. РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ Для нормального функционирования клетки нужно, чтобы ее объем и осмолярность внутриклеточной жидкости поддерживались в очень узких пределах. Эти параметры частично регулируются через факторы, которые определяют градиент концентрации раствора электролитов (прежде всего натрия) на уровне плазматической мембраны клетки. Механизмы, определяющие градиент концентраций, включают пассивную диффузию воды и некоторых электролитов через клеточную мембрану и активный транспорт ионов с помощью энергопотребляющих насосов, расположенных в мембране. Постоянство объема клетки и осмолярности определяется также в некоторой степени осмолярностью экстрацеллюлярной жидкости, которая, в свою очередь, регулируется действием антидиуретического гормона (АДГ), влияющего на дистальные канальцы почек и определяющего экскрецию воды в мочу. Концентрация натрия в плазме крови - одна из наиболее строго регулируемых в организме. Вместе с тем системы, участвующие в регуляции баланса натрия, невозможно рассматривать отдельно от регуляции баланса воды в организме. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система - главная, определяющая постоянство объема и осмолярности экстрацеллюлярной жидкости (в норме в основном определяется концентрацией натрия). Этот каскад фермент (ренин)-пептидный гормон (ангиотензин II)-стероидный гормон (альдостерон) выполняет свою важную функцию благодаря специфической способности обнаруживать и возвращать к норме даже малейшее увеличение или уменьшение объема натрия и воды в организме. Ангиотензин II вызывает прямое увеличение канальцевой реаб-сорбции натрия и воды в почках, а также обладает прямым сосудосуживающим эффектом и тем самым сокращает объем сосудистого русла, приспосабливая его под сократившийся объем плазмы, который развился вследствие кровопотери. В результате давление крови и тканевая перфузия поддерживаются на нужном уровне. Ангиотензин II также активирует адренергическую (симпатическую) нервную систему, которая быстро выделяет норадреналин. Норадреналин также вызывает сужение сосудов и дополнительно предотвращает снижение АД и кровоснабжение тканей. Наконец, ангиотензин II, контактируя с ЦНС, стимулирует чувство жажды, в результате чего пациент пьет воду и восстанавливает объем экстрацеллюлярной жидкости. ВЗАИМОСВЯЗЬ ГОМЕОСТАЗА НАТРИЯ И ВОДЫ Натрий регулирует секрецию АДГ благодаря своему осмотическому эффекту, а вода - секрецию альдостерона благодаря воздействию на почечный кровоток. АДГ регулирует выведение воды из организма, а альдостерон - натрия. Однако функционирование этих двух систем (АДГ и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) не обеспечивает в достаточной степени поддержание жестких параметров объема натрия и воды в организме. Именно поэтому эти две системы подкреплены третьей регуляторной системой (АНП), которая, с одной стороны, регулирует выделение натрия из организма, а с другой - тормозит секрецию АДГ и регулирует выведение воды. Таким образом, АНП как бы нивелирует те побочные явления, которые могут возникать в организме при избыточной активации одной из двух упоминаемых систем. ИССЛЕДОВАНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА Оценку состояния гидратации организма больного проводят на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований. Все лабораторные показатели состояния водного обмена можно разделить на три группы: ■ характеризующие объем жидкостных пространств; ■ осмотические; ■ разведения или гемоконцентрации во внеклеточной жидкости - крови. К показателям, которые характеризуют объем жидкостных пространств организма, относят следующие. • Общее количество жидкости тела, которое определяют с помощью измерения концентрации веществ, способных равномерно распределяться во всех жидкостных пространствах организма. Для этих целей используют соединения тяжелых изотопов водорода (дейтерий, тритий) и антипирин. • Объем внеклеточной жидкости определяют с помощью веществ, плохо проникающих в клетки, но быстро покидающих кровь. К их числу относят тиоцианаты, тиосульфаты, Инулин♠, манни-тол, декстран и др. • Внутрисосудистая жидкость - ОЦК; определяют с помощью веществ, длительно сохраняющихся в кровяном русле, не покидая его. К ним относят синюю краску Эванса и 131I. • Объем внутриклеточной жидкости, определяют косвенно по разнице между общим количеством жидкости тела и объемом внеклеточной жидкости. Определение объема ОЦК чрезвычайно важно в диагностике неотложных состояний. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ВОДНОГО ГОМЕОСТАЗА Патология обмена воды в организме приводит к изменению содержания внеклеточной жидкости. При дегидратации возникает недостаток воды в организме - гиповолемия, при гипергидратации - избыток воды в организме - гиперволемия. Гиповолемия - уменьшение объема внеклеточной жидкости. О сокращении объема можно говорить в том случае, когда функциональный объем внеклеточной жидкости меньше 20% общей массы тела (то есть меньше 15 л у взрослого человека с массой тела 70 кг). Такое сокращение объема происходит обычно одновременно из интерстици-ального и внутрисосудистого компартмента и определяется первичной потерей или объема бессолевой воды, или объема комбинации воды и солей. В связи с тем что только 5% общей воды тела человека находится в сосудистом пространстве, потеря бессолевой воды оказывает незначительное влияние на внутрисосудистый объем. Однако большая часть натрия содержится во внеклеточной жидкости, и комбинированная потеря воды и натрия приводит к значительному уменьшению внутрисосудистого объема. Гиповолемия развивается вследствие аномальных потерь жидкости через кожу, желудочно-кишечный тракт или почки, при кровотечении, сниженном поступлении жидкости. Гиперволемия - увеличение объема внеклеточной жидкости. Она возникает в случае: ■ хронической стимуляции почек для сохранения в организме натрия и воды; ■ аномальной почечной функции со снижением экскреции натрия и воды; ■ чрезмерного внутривенного введения жидкостей; ■ перемещения жидкости из интерстициального пространства в плазму. В зависимости от объема внеклеточной жидкости и осмотического давления (осмолярности) плазмы крови выделяют следующие формы нарушений баланса воды в организме. • Дегидратация (дефицит воды): ► гипертоническая (гипернатриемическая); ► изотоническая; ► гипотоническая (гипонатриемическая). • Гипергидратация (избыток воды): ► гипертоническая (гипернатриемическая); ► изотоническая; ► гипотоническая (гипонатриемическая). (ПРИВЕТ ПАТФИЗ!) ГОМЕОСТАЗ НАТРИЯ В организме здорового человека с массой около 70 кг содержится около 3500 ммоль или 150 г натрия. Около 20% этого количества сконцентрировано в костях и непосредственного участия в метаболизме не принимает. Основная часть натрия почти полностью находится в жидкости внеклеточного пространства. Натрий служит основным катионом внеклеточной жидкости, где его концентрация в 6-10 раз выше, чем внутри клеток. Физиологическое значение натрия заключается в поддержании осмотического давления и рН во внутри- и внеклеточных пространствах. Он влияет на процессы нервной деятельности, состояние мышечной и сердечно-сосудистой системы. Гипонатриемия - состояние, при котором концентрация натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л. Как уже упоминалось, обмен натрия и воды тесно связан. Именно поэтому концентрация натрия в сыворотке крови зависит от двух переменных: количества натрия в межклеточной жидкости и объема межклеточной жидкости. Гипонатриемию встречают при целом ряде заболеваний. Она может развиваться, если натрий усиленно выводится из организма (потери натрия) с водой или объем воды в межклеточной жидкости слишком большой по сравнению с количеством натрия (то есть когда происходит разбавление натрия). Гипонатриемия, обусловленная потерями натрия, может быть разделена на два вида: избыточная и непочечная. Среди основных причин гипонатриемии, связанной с потерей через почки, выделяют следующие. • Форсированный диурез: ► прием диуретиков; ► сахарный диабет с глюкозурией; ► гиперкальциурия; ► внутривенное исследованиях. введение контрастных веществ при рентгенологических • Заболевания почек: ► хроническая почечная недостаточность; ► острый и хронический пиелонефрит; ► обтурация мочевыводящих путей; ► поликистоз почек; ► применение в лечении антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицин). • Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). Выведение натрия с мочой регулируется гормоном надпочечников альдостероном. При низкой секреции альдостерона (недостаточность коры надпочечников) вследствие снижения реабсорбции натрия в канальцах нефрона увеличивается выведение натрия с мочой. Это приводит к снижению концентрации его в крови. Непочечная потеря натрия связана с болезнями желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются рвотой или поносом. Потери натрия могут происходить через фистулу тонкой кишки, илеостому, билиарную фистулу. Избыточные потери натрия через кожу включают потери при обильном потении, например, при работе в жарких помещениях и жарком климате (особенно у неакклиматизированных людей), наличии обширных ожогов и их замедленном заживлении. Гипернатриемию встречают значительно реже, чем гипонатриемию. Она может быть следствием избытка натрия в организме, но чаще возникает в результате потерь жидкости. Гипернатриемия может развиться, даже если содержание натрия в организме не выходит за пределы нормы, но при этом потери воды с мочой, потом, калом и выдыхаемым воздухом превышают ее поступление в организм больного. Потеря натрия с любой жидкостью тела, за исключением кишечного и панкреатического сока (содержание натрия в этих жидкостях велико, поэтому при их потере развивается гипонатриемия), приводит к гипернатриемии (общее содержание натрия в организме снижается). Такую гипернатриемию (концентрация натрия в сыворотке выше 150 ммоль/л) могут вызвать: ■ повышенные потери воды через дыхательные пути во время одышки, при лихорадке, трахеостоме, проведении искусственной вентиляции легких в условиях недостаточного увлажнения дыхательной смеси, использовании неувлажненного кислорода; ■ обильное потоотделение без соответствующей водной компенсации; ■ открытое лечение ожогов; ■ несахарный диабет - нечувствительность рецепторов почек к АДГ, что приводит к потере большого количества воды с мочой. При всех этих состояниях принято считать, что повышение концентрации натрия в сыворотке крови сверх 145 ммоль/л на каждые 3 ммоль/л означает дефицит 1 л внеклеточной воды в организме больного. Гипернатриемия, обусловленная потерей воды, служит серьезным осложнением, которое может привести к шоку. Гипернатриемия может возникнуть в результате избыточного введения натрийсодержащих растворов пациентам с его недостатком. Солевая перегрузка организма нередко развивается при кормлении больных через зонд концентрированными смесями без соответствующего введения воды при длительном бессознательном состоянии, после операций на головном мозге, в связи с обструкцией пищевода, при питании через гастростому. Гиперальдостеронизм (избыточная секреция альдостерона аденомой или опухолью надпочечников) также сопровождается развитием гипернатриемии. Почки в ответ на повышенное содержание натрия в крови выводят меньше воды, что способствует нормализации уровня натрия в плазме. Однако полной нормализации не происходит. Клинические проявления, связанные с гипернатриемией как таковой, - жажда, дрожь, раздражительность, атаксия, мышечные подергивания, спутанность сознания, эпилептические припадки и кома. Симптомы ярко выражены при резком подъеме концентрации натрия в сыворотке крови. 44 Гомеостаз калия. Гиперкалиемия, гипокалиемия. Калий в эритроцитах, калий в моче. ГОМЕОСТАЗ КАЛИЯ Калий играет важную роль в физиологических процессах сокращения мышц, функциональной деятельности сердца, проведении нервных импульсов, ферментных процессах и обмене веществ. В организме здорового человека с массой тела около 70 кг содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин) или 122,85 г. Всего 50-60 ммоль (1,95-2,34 г) калия находится во внеклеточном пространстве, остальное его количество распределено в клеточном пространстве (внутри клеток). Суточное потребление калия составляет 60-100 ммоль (2,34-3,9 г). Почти такое же количество выделяется с мочой и лишь немного (около 2%) - с каловыми массами. В норме почка выделяет калий со скоростью до 6 ммоль/кг в сутки. Как и натрий, калий фильтруется через почечные клубочки, в основном реабсорбируется в начальной части почечных канальцев. Тонкая регуляция выведения калия с мочой осуществляется в дис-тальных канальцах и собирательных трубках почек. Здесь калий может секретироваться в обмен на ионы натрия или реабсорбироваться. Натриево-калиевый обмен усиливается под действием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Альдостерон активирует реабсорбцию натрия и выведение калия. Поддержание нормального уровня калия в плазме крови зависит от: ■ адекватного поступления в организм калия с пищей; ■ нормальной функции почек; ■ нормального функционирования желудочно-кишечного тракта; ■ поддержания КОС на нормальном уровне; ■ нормальной работы натриево-калиевого насоса. Референтные величины содержания калия в сыворотке - 3,5-5,0 ммоль/л (мэкв/л). В оценке состояния электролитного баланса имеют значение лишь очень низкие и очень высокие показатели калия, выходящие за рамки нормы. В клинических условиях к гипокалиемии относят концентрацию калия ниже 3,5 ммоль/л, а к гиперкалиемии - выше 5,0 ммоль/л. Надежность этих показателей как критериев калиемии значительно повышается, если определяют их многократную повторяемость. Поставить закладку 12.8.8.1. ГИПОКАЛИЕМИЯ При нормальном рН крови нормальная концентрация калия в сыворотке крови может скрывать фактически существующий общий дефицит его в организме, вплоть до 200 ммоль (7,8 г). Снижение сывороточной концентрации калия на каждый 1 ммоль/л соответствует, как правило, общему дефициту на уровне примерно 350 ммоль (13,65 г). Концентрация калия в сыворотке ниже 2 ммоль/л указывает на общий его дефицит в организме, превышающий 1000 ммоль (39 г). Недостаточное поступление калия с пищей редко приводит к гипо-калиемии. Наиболее часто последняя развивается в результате увеличения потерь калия из организма. В клинической практике к гипокалие-мии приводят следующие ситуации: ■ потеря желудочно-кишечных жидкостей; ■ длительное лечение осмотическими диуретиками или салурети-ками (маннитол, мочевина, фуросемид), а также диабетическая глюкозурия; ■ стрессовые состояния, сопровождающиеся повышенной адрена-ловой активностью, болезнь Иценко-Кушинга; ■ уменьшение потребления калия в послеоперационном и посттравматическом периоде в сочетании с задержкой натрия в организме (ятрогенная, то есть вызванная медицинскими мероприятиями, гипокалиемия); ■ продолжительный ацидоз или алкалоз, в результате которого нарушается функция почек и возникает калийурия; ■ предшествующий дефицит калия, вызванный тяжелым хроническим заболеванием и усиленный послеоперационным периодом; ■ длительное применение стероидных лекарственных средств; ■ дилюционная гипокалиемия в фазе регидратации после острой или хронической дегидратации; ■ хроническая почечная недостаточность; ■ синдром Барттера; ■ гиперальдостеронизм. В основе всех приведенных причин гипокалиемии лежат четыре основных механизма: ■ уменьшенное поступление калия в организм; ■ усиленный переход калия из внеклеточной жидкости внутрь клетки; ■ уменьшенный выход калия из клетки; ■ увеличенная потеря калия. Основной механизм гипокалиемии - повышенная потеря калия. Существует два главных пути потери калия - желудочно-кишечный тракт и почки. Кишечные и желчные свищи, а также обширные ожоги - два второстепенных канала потерь калия. Наиболее массивные потери калия происходят при многократной рвоте (вот почему часто у больных с почечной недостаточностью нет гиперкалиемии), кишечной непроходимости, а также при всех заболеваниях, сопровождающихся диареей. Основными причинами усиленного перехода калия из внеклеточного пространства внутрь клетки считают лечение препаратами инсулина или наличие инсулиномы, тиреотоксикоза, алкалоза. Сниженное поступление калия в организм встречается у пациентов с несбалансированным питанием (алкоголики, пациенты с анорексией нервного происхождения), а также при длительном внутривенном введении бескалиевых растворов. Симптомы недостаточности калия у человека - тошнота, рвота, мышечная слабость (в том числе дыхательной мускулатуры - поверхностное дыхание), атония кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость. При концентрации калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л на ЭКГ отмечают изменения, свидетельствующие об ослаблении возбудимости и нарушении проводимости в сердечной мышце. В ряде случаев зависимости между уровнем калия в крови и возникновением таких серьезных последствий, как нарушение ритма сердца, не обнаруживают. К гиперкалиемии могут привести: ■ почечная недостаточность вследствие понижения экскреции калия почками; ■ острая дегидратация (обезвоживание); ■ обширные травмы, ожоги или крупные операции на фоне предшествующих тяжелых заболеваний; ■ тяжелый метаболический ацидоз и шок; ■ хроническая надпочечниковая недостаточность (гипоальдосте-ронизм); ■ быстрая инфузия концентрированного раствора калия, содержащего более 50 ммоль/л калия (приблизительно 0,4% раствор калия хлорида); ■ олигурия или анурия любого происхождения; ■ диабетическая кома до начала инсулинотерапии; ■ прием калийсберегающих диуретиков, например триамтерена (птерофенаρ), спиронолактона (Верошпирона♠). В основе приведенных причин гиперкалиемии лежат три основных механизма: усиленное поступление калия в организм, переход калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное и сниженная его потеря. Усиленное поступление калия в организм обычно только способствует развитию гиперкалиемии. Наиболее часто это носит ятрогенный характер, встречается у пациентов с нарушениями функции почек и/или получающих внутривенные вливания растворов с высоким содержанием калия. К этой группе причин относят употребление диеты с высоким содержанием калия, бесконтрольное применение калиевой соли пенициллина в больших дозах, переливание длительно хранившейся крови. Патогенетический механизм, связанный с усиленным переходом калия из внутриво внеклеточное пространство, отмечают при ацидозе, синдроме длительного сдавления, тканевой гипоксии, недостатке инсулина и передозировке препаратов дигиталиса. Потери калия уменьшаются при почечной недостаточности, гипо-альдостеронизме, приеме диуретиков, блокирующих секрецию калия дистальными канальцами, и первичных дефектах тубулярной секреции калия почками. Гепарин натрия, используемый даже в низких дозах для лечения и профилактики нарушений свертывания крови, частично блокирует синтез альдостерона и может вызвать гиперкалиемию (вероятно, вследствие нарушения чувствительности канальцев к аль-достерону). Особенно высокое содержание калия в сыворотке крови наблюдают при ОПН, в частности при некронефрозах, вызванных отравлениями и синдромом длительного сдавления, что обусловлено резким снижением (до практически полного прекращения) ренальной экскреции калия, ацидозом, усиленным катаболизмом белка, гемолизом, при синдроме длительного сдавления - повреждениями мышечной ткани. При этом содержание калия может достигать 7,0-9,7 ммоль/л. Большое значение в клинической практике имеет динамика повышения калия в крови у больных с ОПН. В неосложненных случаях ОПН концентрация калия в плазме крови возрастает на 0,3-0,5 ммоль/л в сутки, после травмы или сложной операции - на 1-2 ммоль/л в сутки, но возможен и очень быстрый его подъем на 1-2 ммоль/л. Именно поэтому контроль динамики калиемии у больных с ОПН имеет большое значение, его должны проводить не реже 1 раза/сут, а в осложненных случаях - чаще. Гиперкалиемия клинически проявляется парестезиями, сердечными аритмиями. Угрожающими симптомами калиевой интоксикации служат коллапс, брадикардия, помрачение сознания. Изменения на ЭКГ определяются при концентрации калия выше 7 ммоль/л, а при повышении его до 10 ммоль/л наступает внутрижелудочковая блокада с мерцанием желудочков, при концентрации 13 ммоль/л сердце останавливается в диастоле. По мере возрастания уровня калия в сыворотке постепенно меняется характер ЭКГ. Сначала появляются высокие заостренные зубцы Т. Затем развиваются депрессия сегмента ST, атриовентрикулярная блокада I степени и расширение комплекса QRS. Наконец, дальнейшее расширение комплекса QRS и слияние его с зубцом Т образуют двухфазную кривую, указывающую на приближающуюся асистолию желудочков. Скорость таких изменений непредсказуема, и от начальных изменений ЭКГ до опасных нарушений проводимости или аритмий иногда проходят считанные минуты. 45 Гомеостаз хлора. Гипохлоремия, гиперхлоремия. Хлор в моче. Хлор – основной анион, компенсирующий влияние катионов, в первую очередь натрия, во внеклеточной жидкости. В физиологических условиях изменения концентрации хлора в крови вторичны к изменениям других электролитов и направлены на создание электронейтральности среды. При потере хлорида развивается алкалоз, при избытке – ацидоз. Изолированное изменение концентрации хлорида наблюдается при нарушениях кислотно-щелочного баланса. Определение хлоридов в крови используется чаще всего при оценке кислотно-щелочного баланса. Хлор – основной анион секретов желудка. Референтные пределы: 98-107 ммоль/л. Гиперхлоремия: обезвоживание; почечный канальцевый ацидоз; метаболический ацидоз при длительной диарее с потерей бикарбонатов; интоксикация салицилатами; Гипохлоремия: усиленное потоотделение, в том числе при секреторных дисфункциях и гормональном дисбалансе; длительная, повторная рвота в связи дуоденальной язвой, высокой кишечной непроходимостью, стенозом привратника; метаболический гипокалиемический ацидоз. Исследование хлора в поте считается достоверным тестом в диагностике муковисцидоза. Тест дает положительные результаты на 3-5 неделе жизни пораженных детей. Результаты теста могут быть в пределах нормы у больных с истощением запасов солей, например в жаркую погоду. Дополнительные исследования электролитов предупреждают неправильное толкование. Кожные поражения и сыпь могут приводить к завышению результатов. Содержание хлора в поте: норма 5-35 ммоль/л, пограничные значения 30-70 ммоль/л, муковисцидоз 60-200 ммоль/л 46 Формы нарушения кислотно-основного состояния. Респираторный ацидоз. Респираторный алкалоз. Причины. Лабораторная диагностика. Дыхательный (респираторный) ацидоз - проявление любых состояний, при которых снижается выделение СО2 легкими. Снижение рH менее нормальных значений свидетельствует о декомпенсирован-ном ацидозе. О компенсации судят по изменению показателей при повторных исследованиях (нормализация рH крови, рост BE и HСО3-). Критерии оценки степени тяжести дыхательного ацидоза представлены в табл. 12.19. К развитию респираторного ацидоза могут приводить: ■ недостаточный объем спонтанной вентиляции; ■ ошибочный выбор параметров искусственной вентиляции легких; ■ нарушения функционирования дыхательного центра, вызванные действием лекарственных средств (морфин, барбитураты) или черепно-мозговой травмой; ■ тяжелые двусторонние поражения легких (бронхиальная астма, эмфизема легких и пневмосклероз). Дыхательный (респираторный) алкалоз - снижение количества углекислоты в крови ниже нормальных значений в результате гипервентиляции. Он возникает при усиленной частоте или глубине дыхания, вызывающей ускоренное выведение рСО2. Причины дыхательного алкалоза: ■ гипервентиляция; ■ черепно-мозговая травма; ■ тканевая гипоксия (анемии, шок, сепсис); ■ травматические повреждения легких; ■ интоксикация салицилатами (стимулирует дыхательный центр); ■ гиперкомпенсация метаболического ацидоза. Повышение рH более нормальных значений свидетельствует о декомпенсированном алкалозе. О компенсации судят по изменению показателей при повторных исследованиях (нормализация рH, снижение BE и HСО3). 47 Метаболический ацидоз. Метаболический алкалоз. Причины. Лабораторная диагностика. Метаболический ацидоз - снижение HСО3- во внеклеточной жидкости, отражающее либо накопление нелетучих кислот, либо потерю оснований. Основные причины накопления ионов H+ в организме следующие: ■ дефицит выведения СО2; ■ неадекватное снабжение клеток кислородом (накопление лактата); ■ аномальное образование кислот (например, кетокислот при СД); ■ повышенные потери бикарбоната (заболевания желудочно-кишечного тракта с диареей); ■ повышенное выведение бикарбоната с мочой и/или нарушенная способность почек регенерировать бикарбонат; ■ неадекватное выведение нециркулирующих кислот. Метаболический алкалоз - первичный избыток оснований с BE выше нормы, приводящим к повышению рH крови. Он возникает в результате: ■ потерь H+ и Cl- через желудочно-кишечный тракт; ■ потерь К+ (цирроз печени, диуретики); ■ увеличения HСО3- из-за введения щелочных растворов, метабо-лизации цитрата, гиперкомпенсации респираторного ацидоза, потерь внеклеточной жидкости. Поставить закладку Выделяют два вида метаболического алкалоза: ■ хлорид-чувствительный алкалоз, который устраняет внутривенное вливание растворов, содержащих натрия хлорид и калия хлорид; ■ хлорид-резистентный алкалоз, не устраняемый таким лечением. Хлорид-чувствительный алкалоз чаще встречается у больных после обильной рвоты, при потерях желудочного содержимого по гастральному зонду или побочном действии диуретиков. У больных одновременно развивается дефицит объема внеклеточной жидкости, падение концентрации хлора в моче ниже 10 ммоль/л. Хлорид-резистентный алкалоз сопровождается содержанием хлора в моче выше 20 ммоль/л, повышенным или нормальным объемом внеклеточной жидкости и артериальной гипертензией. Hеобходимое условие развития метаболического алкалоза этого типа - увеличение концентрации минералокортикоидов в крови. Это приводит к росту реабсорбции натрия и усилению экскреции протонов водорода и калия. 48 Гомеостаз кальция. Гормоны, регулирующие обмен кальция. Гиперкальциемия, гипокальциемия. Кальций в моче. Лабораторные методы и диагностическое значение определения кальция. В лабораторной практике определяют фотометрическим методом 617 общий кальций, потенциометрическим методом с использованием ионселективных электродов – ионизированный кальций. Са имеет несколько чрезвычайно важных функций в организме Общий Са – это сумма связанного с белками, комплексированного и ионизированного кальция. Определение общего Са представляет клиническую ценность, свидетельствуя об уровне притока Са в кровь.Так как значительная часть Са связана с компонентами, которые могут меняться в плазме (альбумин, бикарбонаты, лактат, лиганды), то во многих случаях общий Са может неадекватно отражать состояние пациента (рис. 5.8). Это особенно существенно при гиперпаратиреозе, уремии, при изменении кислотно-основного равновесия, в ситуациях клинического использования цитрата, что часто возникает в клинике неотложных состояний, в неонаталогии, при операциях коронарного шунтирования, в клинической токсикологии, при пересадке органов и тканей. Ионизированный Са (Са+2) физиологически активен, поэтому концентрация Са+2 поддерживается на определенном уровне и регулируется рядом физиологических механизмов. Основными регуляторами обмена кальция являются гиперкальциемические гормоны – кальцитриол (активная форма витамина D) и паратиреоидный гормон (повышают уровень кальция плазмы крови, усиливая его всасывание в тонкой кишке, реабсорбцию в почках, резорбцию костной ткани), а также гипокальциемический гормон – кальцитонин (снижает уровень кальция плазмы крови, в основном через усиление минерализации костной ткани). У здоровых людей содержание Са+2 находится в диапазоне 0,98-1,13 ммоль/л. Существует состояние равновесия между Са+2, находящимся во внеклеточном пространстве, и Са+2 в цитоплазме. Градиент значений Са+2 между внеклеточным пространством (10-3 М) и внутриклеточным (10 -7 М) достигает 10000 (разница в четыре порядка). Ионизированный Са+2 по сравнению с общим Са лучше отражает метаболизм Са. Определение ионизированного Са2+ наиболее полезно при оценке быстрых изменений его концентрации, которые наблюдаются, в частности, при переливании крови и кровезаменителей, при экстракорпоральном кровообращении, при диализе. Увеличение концентрации (гиперкальциемия) связано, чаще всего, с усилением мобилизации кальция из костной ткани: гипервитаминоз D; - первичный гиперпаратиреоз (аденома или карцинома паращитовидных желёз); - эктопический синтез паратгормона при раке лёгких, почек, яичников, мочевого пузыря, пищевода, опухолях головы и шеи; - вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности, при гиповитаминозе D (уровень общего, также как и ионизированного кальция, периодически может быть в референтных пределах или снижен в сочетании с изменением уровня фосфатов и повышенной активностью щелочной фосфатазы); - остеолизис при злокачественных опухолях костной ткани, метастазах в костную ткань (чаще всего рака молочной железы, лёгких, почек). Уменьшение концентрации (гипокальциемия): - недостаточное всасывание кальция из кишечника и/или снижение его реабсорбции в почках; - гиповитаминоз D при рахите у детей и остеомаляции у взрослых (в результате сниженной инсоляции, мальабсорбции и нарушений питания); - гипопаратиреоз (послеоперационный, аутоиммунный); - гипоальбуминемия (снижается общий кальций, тогда как ионизированный кальций может находиться в референтных пределах); - снижение ионизированного кальция в результате изменений связывания кальция с белками и органическими анионами плазмы крови; - алкалоз (повышение рН на 0,1 единицы вызывает снижение концентрации ионизированного кальция на 0,05 ммоль/л) 49 Гомеостаз фосфора. Гипофосфатемия, гиперфосфатемия. Неорганический фосфор в моче. Гомеостаз магния. Гипомагниемия, гипермагниемия Диагностическое значение определения фосфора. Фосфатные анионы относятся к числу основных анионов организма. В мягких тканях фосфаты содержатся преимущественно внутри клеток, где выполняют роль структурного компонента органических соединений (нуклеиновых кислот, фосфолипидов, коферментов и др.), участвуют в энергетическом обмене (креатинфосфат, АТФ). Эта фракция получила название кислоторастворимый фосфор. Фосфолипиды (липидный фосфор) – основной компонент всех клеточных мембран. Отражением разных пулов фосфора в организме являются фракции фосфора в крови. В плазме Фнеорг. содержится в виде анионов НРО4 -2 и Н2РО4 Около 95% – это свободные анионы, оставшаяся часть связана с белком. Фосфор и кальций образуют плохо растворимые соединения, поэтому их общая концентрация не превышает определенного уровня и повышение одного из них, как правило, сопровождается снижением другого. Обмен фосфатов и тесно связанный с ним обмен кальция регулируют биологически активная форма витамина D – кальцитриол (гиперфосфатемический эффект), паратгормон (эффект зависит от уровня кальцитриола), кальцитонин (гипофосфатемический эффект). Гипофосфатемия ниже 0,3 ммоль/л может сопровождаться нарушением энергетического обмена в клетках, проявляющегося рабдомиолизом, неврологической симптоматикой. Клинические симптомы, ассоциированные с гиперфосфатемией, обусловлены, как правило, одновременно развивающейся гипокальциемией. Референтные пределы: 0,87-1,45 ммоль/л. Увеличение концентрации: гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз; острая и хроническая почечная недостаточность; остеолиз при злокачественных опухолях (особенно при метастазировании), лейкозах. Уменьшение концентрации: дефицит витамина D (остеомаляция, рахит, семейный гипофосфатемический рахит, при синдроме мальабсорбции); первичный гиперпаратиреоз; выраженная гиперкальциемия различной этиологии; эктопический синтез паратгормона злокачественными опухолями Лабораторные методы и диагностическое значение определения магния. Mg преимущественно внутриклеточный катион. Mg является Кофактором около 300 ферментов, включая ферменты синтеза белков, гликолиза, трансмембранного переноса ионов. Комплекс Mg-АТФ является субстратом для многих АТФ-зависимых ферментов. Mg необходим для поддержания структуры рибосом, нуклеиновых кислот, некоторых белков. Он взаимодействует с Са через несколько механизмов, влияет на проводимость мембран возбудимых клеток и их электрические свойства, поэтому недостаток Mg вызывает гипервозбудимость. Ионизированный Mg является ко-фактором для АТФ-зависимых ионных насосов в мембранах нервных, мышечных и других клетках. Комплекс Mg-АТФ необходим для функционирования Са-насоса, определяющего уровень импульсации клеток, обладающих свойством автоматии. Поэтому нарушения ритма сердца возникают при нарушениях в сыворотке уровня Са+2, К+ и Mg+2 . Референтные пределы: 0,70–1,05 ммоль/л сыворотки крови Гипермагниемия: почечная недостаточность; болезнь Аддисона; гипотермия. Гипомагниемия: хронический алкоголизм (из-за сниженного содержания магния в рационе, нарушения его абсорбции в кишечнике и повышенной экскреции почками); мальабсорбция при раке, колите, сниженной функции поджелудочной железы, резекции желудка, кишечника; диабетический кетоацидоз или некомпенсированный сахарный диабет (перемещение магния из клеток и усиление экскреции почками вследствие глюкозурии). 50 Механизмы действия гормонов. Гипоталамус. Гормоны передней и задней долей гипофиза. Диагностическое значение определения уровня гормонов. Методы диагностики. Гормоны гипоталамуса и гипофиза Регуляция секреции гормонов гипофиза осуществляется выделением гипоталамических гормонов. Гипоталамус выделяет специфические медиаторы рилизинг-гормоны, которые по сосудам портальной системы гипоталамуса-гипофиза поступают в гипофиз и, воздействуя непосредственно на его клетки, стимулируют или тормозят секрецию гормонов. Гормоны гипоталамуса и гипофиза относят к белковым и полипептидным. Стимуляцию секреции гормонов гипофиза осуществляют следующие гормоны гипоталамуса: ■ кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ); ■ тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ); ■ гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ); ■ пролактин-рилизинг гормон (ПРГ); ■ соматотропин-рилизинг гормон (СТРГ); ■ меланотропин-рилизинг гормон (МРГ). Помимо названных гормонов, в гипоталамусе синтезируется анти-диуретическипй гормон (АДГ), который поступает в тканевые депо задней доли гипофиза. Гипофиз выделяет гормоны с широким спектром действия (рис. 17.3). Передней долей гипофиза секретируются: ■ АКТГ; ■ СТГ или гормон роста; ■ ТТГ; ■ ФСГ; ■ ЛГ; ■ пролактин (ПРЛ); ■ β-липотропный гормон (β-ЛТГ); ■ пропиомеланокортин (ПМК). Задней долей гипофиза секретируются: ■ АДГ (аргинин-вазопрессин); ■ окситоцин - гормон, который регулирует выделение молока из лактирующей молочной железы, а также может участвовать в инициации сокращений матки при родах. Гипофизарные гормоны могут образовываться также в других тканях организма, в основном злокачественными и доброкачественными опухолями. Опухоли различных органов способны секретировать АКТГ, АДГ, пролактин, ТТГ, СТГ и др. Нарушение секреции гормонов гипоталамуса и гипофиза Секреция гормонов гипофиза регулируется механизмом, функционирующим по принципу обратной отрицательной связи, который работает следующим образом. Гипоталамус секретирует повышенное количество определенного рилизинг гормона, например ТРГ, который заставляет гипофиз вырабатывать ТТГ. Этот гормон с током крови доставляется к щитовидной железе, где стимулирует синтез и секрецию тироксина и трийодтиронина. Соответственно, их концентрация в крови увеличивается и тормозит секрецию гипоталамусом ТРГ, а гипофизом ТТГ. Как только концентрации тироксина и трийодтиро-нина в крови снижаются, снимается их тормозящее влияние на гипоталамус, который снова начинает секретировать ТРГ. И весь круг событий повторяется. Аналогичным образом регулируется секреция половых гормонов, гормонов надпочечников. Повреждение патологическим процессом любого из компонентов гормональной регуляции из общей системы нарушает единую цепь регуляции функций организма и приводит к развитию различных патологических состояний. Нарушение взаимосвязи гипоталамуса, гипофиза и периферических желез внутренней секреции - основа большинства эндокринных заболеваний. Для выбора эффективных методов лечения таких больных необходимо установить, на каком уровне произошла поломка взаимосвязи в системе гормональной регуляции. Лабораторные тесты помогают обнаружить эти нарушения механизма обратной связи и тем самым установить причину болезни. Эндокринные заболевания наиболее часто манифестируют симптомами снижения или повышения функции гипофиза и могут развиваться в результате как нарушения функционального состояния самого гипофиза, так и первичного поражения периферических желез внутренней секреции. Для оценки функционального состояния эндокринной системы используют определение в крови целого комплекса гормонов, обеспечивающего всю линию функциональной связи: гипоталамус → гипофиз → периферическая железа внутренней секреции → гипоталамус. Например, если исследуют состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, то проводят исследования ТРГ → ТТГ → свободный тироксин (сТ4). Тропные гормоны гипофиза. Тропными гормонами гипофиза являются соматотропный гормон (СТГ), пролактин (ПРЛ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ). Гипопитуитаризм – снижение функции передней доли гипофиза, может проявляться как недостаточным синтезом одного, так и отсутствием синтеза всех тропных гормонов. Это может быть следствием или недостаточности самих клеток гипофиза или отсутствием стимуляции со стороны гипоталамуса. Гипопитуитаризм может быть врожденным или развиться в результате гипофизэктомии, облучения, опухоли гипофиза, кровоизлияния или инфильтративного гранулематозного процесса. Из тиреотропных гормонов наиболее распространенными при лабораторном мониторинге при гипопитуитаризме являются исследования ТТГ и пролактина. Опухоли гипофиза составляют примерно 10% от всех внутричерепных опухолей. Симптомы связаны с локальным сдавливанием, нарушением секреции гормонов, питуитаризмом. Аденома гипофиза может быть нефункционирующей или функционирующей по 1 гормону с гипосекрецией других гормонов, как правило, это болезнь Кушинга или акромегалия. Лабораторный мониторинг при опухоли гипофиза: Определение пролактина, ТТГ, ФСГ, ЛГ; Мониторинг кортизола; Тесты стимуляции гормонов гипофиза. Акромегалия – достаточно распространенная патология, основной причиной которой является гиперсекреция СТГ (гормона роста) Отличительные признаки заболевания – быстрое старение, удлинение конечностей, сахарный диабет. Лабораторные исследования для диагностики акромегалии. Изолированное измерение СТГ может указать на повышенную секрецию (норма < 8 нг/мл), однако СТГ секретируется непостоянно, имеет короткое время полувыведения. Многие факторы вызывают его повышение: физическая нагрузка, гипогликемия и голодание, заболевания печени, почечная недостаточность, стресс, неконтролируемый сахарный диабет. Скрининговый тест – определение содержания в сыворотке IGF-1 (инсулиноподобный ростовой фактор-1). Его уровень отражает секрецию СТГ за 24 ч и может указать на гиперсекрецию СТГ. Подтверждающий тест – глюкозотолерантный тест (ГТТ) с определением СТГ. Специфика проведения ГТТ: необходимо брать кровь, не тревожа больного (устанавливают в вену канюлю за 1 ч до теста); кровь исследуют до и через 30, 60, 90, 120 и 150 минут после нагрузки 75 г глюкозы; исследуют СТГ, инсулин и глюкозу. Интерпретация: норма – СТГ падает < 2 нг/мл; акромегалия (гипотиреоз, болезнь Кушинга, плохо контролируемый сахарный диабет) – СТГ > 2 нг/мл. Гормоны задней доли гипофиза. Гипоталамо-заднегипофизарная система состоит из крупных нейросекреторных клеток, которые у высших позвоночных располагаются в двух основных ядрах: супраоптическом и паравентрикулярном. Волокна, проводящие нейросекрет и составляющие гипоталамо-гипофизарный тракт, оканчиваются в нейрогипофизе, или задней доле гипофиза. В клетках этих ядер происходит выработка вазопрессина (антидиуретического гормона) и окситоцина. В супраоптическом ядре вырабатывается преимущественно вазопрессин, а в паравентрикулярном – больше окситоцина. Эти гормоны состоят из девяти аминокислот. Рецепторы вазопрессина расположены в почечных канальцах. Вазопрессин – ведущий фактор регуляции осморегулярной функции почек, он уменьшает мочеотделение и повышает осмотическую концентрацию мочи. Это действие гормона связано главным образом с увеличением проницаемости базальной мембраны канальцев для натрия и воды. Недостаток вазопрессина вызывает несахарный диабет. Окситоцин оказывает влияние на гладкую мускулатуру матки и других органов (половых протоков, стенки кровеносных сосудов), стимулирует родовую деятельность. Кроме того, этот гормон вызывает сокращение миоэпителиальных клеток в молочной железе, стимулируя выделение молока. 51 Гормоны надпочечников: коркового и мозгового слоя. Диагностическое значение определения уровня гормонов. Методы диагностики В коре вырабатываются глюкокортикоиды – кортизол, кортикостерон – и андрогены – дегидроэпиандростерон(DHA), его сульфат (DHAS) и андростенедион. Основным гормоном коркового вещества является минералокортикоид альдостерон. Мозговой слой надпочечников вырабатывает гормоны, относящиеся к катехоламинам. Основной гормон – адреналин, вторым по значимости является предшественник адреналина – норадреналин Кортизол является стероидным гормоном, выделяемым в кровь корою надпочечника. Кортизол составляет 75-90% кортикоидов, циркулирующих в крови. Кортизол главным образом связан с глобулином транскортином и альбумином. Менее 5% циркулирующего в крови кортизола биологически активно. Кортизол метаболизируется в печени, период полураспада гормона составляет 80-110 мин, он фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой. Повышение концентрации. - Синдром Иценко–Кушинга. - Цирроз печени (снижение катаболизма кортизола). Некомпенсированный сахарный диабет. Стресс, болевой синдром, лихорадка. Острые инфекционные заболевания, менингиты. - Влияние лекарственных препаратов. - Синтетические аналоги глюкокортикоидов (особенно преднизолон и преднизон). - Амфетамин. Снижение концентрации. - Первичная гипофункция коры надпочечника (болезнь Аддисона). Гипофункция коры надпочечника при нарушении функции гипофиза. - Торможение функции коры надпочечника в результате длительного приема АКТГ или глюкокортикоидов Альдостерон – стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечника. Это самый сильнодействующий минералокортикостероид. Органом-мишенью для альдостерона являются почки. Он воздействует главным образом на дистальные канальцы, стимулируя реабсорбцию ионов натрия и секрецию ионов калия и водорода. Главным фактором, регулирующим секрецию альдостерона, является объем циркулирующей крови. Гиповолемия ведет к активизации системы ренин-ангиотензин и к повышению секреции альдостерона. Кроме того, секреция альдостерона увеличивается вследствие: - повышения концентрации калия в плазме; - повышения концентрации АКТГ в плазме (при физиологических условиях); - возбуждения бета-адренергической системы. Выделение альдостерона подчинено суточному ритму. Пик концентрации гормона отмечается по утрам, самая низкая концентрация — около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторного цикла и во время беременности. Повышение концентрации. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна): - снижение активности ренина в плазме крови; - альдостерома; - гиперплазия коры надпочечников. Вторичный гиперальдостеронизм (повышение активности ренина в плазме крови): сердечно-сосудистая, легочная, печеночная, почечная патология, сопровождающаяся гипертонией и отеками. Снижение концентрации. Первичный гипоальдостеронизм Вторичный гипоальдостеронизм: - препараты, блокирующие адренергическую систему. Адреналин выполняет функцию гормона, он поступает в кровь постоянно, при различных состояниях организма (кровопотере, стрессе, мышечной деятельности) происходит увеличение его образования и выделения в кровь. Возбуждение симпатической нервной системы приводит к повышению поступления в кровь адреналина и норадреналина, они удлиняют эффекты нервных импульсов в симпатической нервной системе. Адреналин влияет на углеводный обмен, ускоряет расщепление гликогена в печени и мышцах, расслабляет бронхиальные мышцы, угнетает моторику ЖКТ и повышает тонус его сфинктеров, повышает возбудимость и сократимость сердечной мышцы. Он повышает тонус кровеносных сосудов, действует сосудорасширяюще на сосуды сердца, легких и головного мозга. Адреналин усиливает работоспособность скелетных мышц. Адреналин – гормон короткого периода действия, он быстро разрушается моноаминоксидазой. Это находится в полном соответствии с тонкой и точной центральной регуляцией секреции этого гормона для развития приспособительных и защитных реакций организма. Норадреналин выполняет функцию медиатора, он входит в состав симпатина – медиатора симпатической нервной системы, он принимает участие в передаче возбуждения в нейронах ЦНС. Феохромоцитома характеризуется десяти-, а иногда и стократным повышением выделения катехоламинов, однако после окончания приступа концентрация снижается или становится нормальной. Гипертония сопровождается полуторным, двойным повышением содержания катехоламинов в крови или увеличением его до верхнего нормального предела. Концентрация адреналина в плазме крови при феохромоцитоме ниже, чем норадреналина. Если феохромоцитома образовалась на надпочечнике, то она выделяет избыточное количество адреналина, при локализации ее вне надпочечников увеличивается концентрация только норадреналина. При нейробластоме повышается количество дофамина. Также, повышение его концентрации характерно больше для злокачественных опухолей. Мониторинг концентрации катехоламинов дает возможность не только для диагностики феохроцитомы, но и для наблюдения за продуктивностью проводимого лечения. При максимальном удалении опухоли происходит быстрое понижение показателей до нормальных пределов, если имеет место рецидив, уровень катехоламинов в крови возвращается к высоким отметкам. Измерение концентрации катехоламинов в плазме применяется также для диагностики ортостатической гипотензии. Показательным является отсутствие повышения концентрации адреналина при смене положения с горизонтального в вертикальное Этот факт говорит о том, что нарушена функциональность симпатической нервной системы. 52 Гормоны женских половых желез и их функции. Нарушение функции женских половых желез: гипогонадизм, аменорея, олигоменорея, гирсутизм, вирилизм, бесплодие, климактерический период. Беременность. Диагностическое значения изменения концентрации половых гормонов. Женские половые гормоны: эстрогены гестагены (гормоны беременности) У человека выделяют три типа эстрогенов: эстрадиол, эстриол и эстрон. Эстрогены оказывают сильное феминизирующее влияние на организм. Они стимулируют развитие матки, маточных труб, влагалища, стромы и протоков молочных желез, пигментацию в области сосков и половых органов, формирование вторичных половых признаков по женскому типу, рост и закрытие эпифизов длинных трубчатых костей. Способствуют своевременному отторжению эндометрия и регулярным кровотечениям, в больших концентрациях вызывают гиперплазию и кистозно-железистое перерождение эндометрия, подавляют лактацию, угнетают резорбцию костной ткани, стимулируют синтез ряда транспортных белков (тироксинсвязывающий глобулин, транскортин, трансферрин, протеин, связывающий половые гормоны), фибриногена. Оказывают прокоагулянтное действие, индуцируют синтез в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижают концентрацию антитромбинаIII. Эстрогены повышают концентрации в крови тироксина, железа, меди. Оказывают антиатеросклеротическое действие, увеличивают содержание ЛПВП, уменьшает ЛПНП и холестерина (уровень триглицеридов возрастает). Эстрогены модулируют чувствительность рецепторов к прогестинам и симпатическую регуляцию тонуса гладкой мускулатуры, стимулируют переход внутрисосудистой жидкости в ткани и вызывают компенсаторную задержку натрия и воды. В больших дозах препятствуют деградации эндогенных катехоламинов, конкурируя за активные рецепторы КОМТ. После менопаузы в организме женщин образуется только незначительное количество эстрогенов (при угасании функции яичников эстрогены образуются в периферических тканях из дигидроэпиандростерона, синтезируемого надпочечниками[2]). Снижение содержания эстрогенов сопровождается у многих женщин сосудодвигательной и терморегулирующей нестабильностью («приливы» крови к коже лица), расстройствами сна, а также прогрессирующей атрофией органов мочеполовой системы. Вследствие дефицита эстрогенов в постменопаузном периоде у женщин развивается остеопороз (главным образом позвоночника) Прогестагены (прогестины, гестагены)— общее собирательное название подкласса стероидных женских половых гормонов, производимых в основном жёлтым телом яичников и частично корой надпочечников, а также плацентой плода. Прогестины способствуют образованию нормального секреторного эндометрия у женщин. Вызывают переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствуют её переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворённой яйцеклетки. Прогестины понижают экспрессию эстрогенных рецепторов в эндометрии и снижает пролиферативную активность клеток эндометрия, профилактируют развитие гиперплазии и кистозно-железистого перерождения эндометрия при воздействии эстрогенов. Именно с отсутствием или недостаточностью нормального секреторно-трансформирующего и антипролиферативного воздействия прогестинов на эндометрий связывают гиперплазию эндометрия при таких состояниях, как синдром поликистозных яичников, гиперэстрогенная фаза климакса и др. Прогестины стимулируют развитие концевых элементов молочной железы, дифференцировку долек и протоков и способствует завершению созревания молочных желёз у девочек, приобретению молочными железами «взрослой» округлой формы вместо конической подростковой. Одновременно прогестины понижают экспрессию эстрогенных рецепторов в ткани молочной железы и профилактируют развитие гиперплазии молочных желёз, мастопатии и кистозно-фиброзных поражений молочной железы при воздействии эстрогенов. Возможно, с этим эффектом прогестинов связано профилактическое действие повторных метастазов в отношении рака молочной железы. Прогестины понижают возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб несколькими разными механизмами. Они повышают активность специфических ферментов, расщепляющих окситоцин и вазопрессин — окситоциназы и вазопрессиназы. Кроме того, прогестины понижают чувствительность мускулатуры матки к эстрогенам, окситоцину и вазопрессину, снижая экспрессию соответствующих рецепторов в миометрии. Также прогестины понижают содержание простагландинов в миометрии, уменьшая их синтез и повышая активность ферментов, ответственных за их распад. Прогестины понижают чувствительность миометрия к сократительному действию серотонина, гистамина, и одновременно увеличивают экспрессию β-адренорецепторов в миометрии, обладающих «тормозным», маточно-расслабляющим эффектом. Прогестины обладают антиандрогенной активностью за счет снижения активности 5α-редуктазы и уменьшения образования активного метаболита тестостерона, 5α-дигидротестостерона, а также за счет повышения в крови уровня ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Они также понижают экспрессию андрогенных рецепторов в тканях и, следовательно, чувствительность тканей к андрогенам. Также прогестины способствует увеличению диуреза за счет антиальдостеронового действия, уменьшают канальцевую реабсорбцию катионов натрия, анионов хлора и воды. Нарушения работы женских половых желез Гипогонадизм (hypogonadism) — это снижение активности гонад: яичков у мужчин и яичников у женщин. При этом состоянии гонады вырабатывают недостаточно половых гормонов (тестостерона у мужчин, эстрогенов и прогестерона у женщин) или организм нечувствителен к этим гормонам Самые яркие проявления заболевания — отсутствие менструаций (аменорея) или нарушения менструального цикла у женщин, эректильная дисфункция у мужчин, снижение полового влечения и бесплодие как у мужчин, так и у женщин. В зависимости от уровня поражения выделяют: первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм — недостаток половых гормонов из-за первичного поражения гонад; вторичный (гипогонадотропный, или центральный) гипогонадизм — дефицит половых гормонов из-за недостаточной стимуляции гонад гормонами гипоталамуса и гипофиза. Аменорея - это расстройство менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. Первичная аменорея Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы: Наследственность. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера – заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом. Конституциональные и анатомические особенности. К ним относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы). Нервно-психическое истощение. Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психо-эмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции. Вторичная аменорея Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются: Анорексия (38%). Большинство пациенток с вторичной аменореей являются жертвами модных диет и анорексии – тяжелого психического и физического расстройства, характеризующегося навязчивым стремлением похудеть. Целенаправленный отказ от еды, злоупотребление слабительными процедурами, искусственно вызванная рвота при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запоров и вторичной аменореи. Поликистоз яичников (26%). Характерными симптомами, позволяющими заподозрить поликистозные изменения яичников, служат гирсутизм, акне, нарушение жирового обмена, аменорея и отсутствие беременности. Ранняя менопауза (22%). Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины, не достигшей 40-летнего возраста по причине недостаточной функции яичников. Спровоцировать преждевременную менопаузу и аменорею может затяжной стресс. Гиперпролактинемия (11%). Гиперпролактинемия – это состояние, обусловленное повышением уровня гормона пролактина в крови. Характеризуется молокообразными выделениями из молочных желез, различными нарушениями менструальной функции, вплоть до полного прекращения менструаций – аменореи. Олигоменорея – это нарушение менструального цикла, при котором месячные наступают реже 9 раз в год. Часто сочетается с укорочением времени кровотечения до двух суток. У здоровой женщины цикл длится в среднем 28 дней. Интервал между началом месячных может продлеваться до 35 дней. Кровотечение в норме длится от 3 до 7 дней. Отклонения от этих показателей носят название олигоменореи. Существует большое количество причин, которые могут вызвать олигоменорею: - Аномалии развития половых органов: среди них инфантилизм матки, ее перегибы, гипоплазия, недоразвитие маточных труб, влагалища. - Сильные стрессы и дефицит нутриентов в период полового созревания. - Поликистоз яичников или их преждевременное истощение. Нарушение месячных связано с прогрессированием дисфункции желез. В результате нарушается синтез эстрогенов, исчезает овуляция, возникают кисты. - Воспалительные процессы, в том числе, связанные с ЗППП (кольпит, сальпингоофорит, гонорея, хламидиоз и т.п. Более редкие причины олигоменореи: - опухоли гипофиза и гипоталамуса; - фибромиома матки; - патологии щитовидной железы; - удаление яичника; - декомпенсированный сахарный диабет. Олигоменорея также может быть связана с аутоиммунными процессами, например, деструкцией яичников (оофоритом). Гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, проявляющееся появлением усов и бороды, чрезмерным ростом волос на туловище и конечностях, главным образом связанное с повышением концентрации андрогенов (мужских гормонов) в крови. Гирсутизм часто сочетается с нарушением менструального цикла и бесплодием. Вирилизм - развитие мужских вторичных половых признаков, применительно к обоим полам. Мужские вторичные половые признаки: понижение и огрубление голоса, рост волос на лице и теле по мужскому типу, превращение пушковых волос на лице и теле в терминальные, усиление секреции пота и изменение его запаха, у мужчин - увеличение размеров полового члена и яичек до генетически заданного максимума, пигментация мошонки и развитие складчатости кожи мошонки, пигментация сосков, формирование мужского типа лица и скелета, увеличение размеров простаты и количества секрета в ней Женское бесплодие – это патологическое состояние, при котором пациентка не может зачать ребенке в течение 12 месяцев регулярных попыток. Оно может быть связано с различными факторами, начиная с врожденных аномалий строения матки или яичников и заканчивая сложными сбоями в работе иммунной системы. Сбои могут возникать из-за генетических и иммунных нарушений, негативного влияния экологии, вредных привычек, заболеваний, инфекций. Патология формируется при сбое на одном из этапов репродуктивного процесса: - Созревание яйцеклетки и ее выход из яичника (овуляция). Процесс играет ключевую роль в наступлении естественной беременности. - Оплодотворение. Для этого важно, чтобы на пути сперматозоидов от влагалища до фаллопиевой трубы не было препятствий. Обычно это спайки. - Имплантация. Процесс невозможен, если условия внутри матки неблагоприятны для внедрения зародыша. Важную роль играет состояние эндометрия – внутренней выстилки. - Развитие эмбриона и его вынашивание. Климакс – физиологический период перехода от половой зрелости к периоду прекращения генеративной функции. Климактерический период у женщин охватывает промежуток времени от 45 до 60 лет и характеризуется постепенным прекращением менструальной функции, а затем и гормональной функции яичников на фоне общих возрастных изменений организма. Климактерический период неразрывно связан с процессом старения как корковых нервных центров, так и гипоталамических структур, осуществляющих регуляцию деятельности гипофиза и яичников. Климактерический синдром (КС) – это своеобразный симптомокомплекс, возникающий на фоне возрастных изменений в организме, характеризующийся нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, осложняющими естественное течение климактерия. Причины развития КС заключаются в том, что универсальной гормональной характеристикой постменопаузы является повышение уровня гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Эти изменения бывают в пременопаузе. В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани, взаимодействуя со специфическими эстрогенными рецепторами, которые локализуются, кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища и мышц тазового дна, в клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюктивы. В связи с этим на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические состояния вышеназванных органов и тканей. Гормоны беременности После зачатия для сохранения оплодотворенной яйцеклетки необходимо прекращение циклической деятельности яичников и предотвращение отслойки эндометрия. Данный процесс обеспечивается специфическим гормоном беременности – хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). Этот гормон, имитируя активность ЛГ и ФСГ, стимулирует выработку в желтом теле половых гормонов. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой) полости матки синтезируется такое количество ХГЧ, которое необходимо для предотвращения атрезии желтого тела. Максимальная концентрация ХГЧ в течение беременности обнаруживается на 6-8-й неделе (считая от зачатия), затем постепенно снижается приблизительно до 15-й недели; с 15-й недели и до конца беременности концентрация практически не меняется, составляя в среднем 10000-30000 МЕ/л. Нарушение транспорта яйцеклетки в результате неадекватной перистальтики маточных труб вызывает эктопическую беременность. В зависимости от локализации плодного яйца возникает первичная брюшнополостная, яичниковая или трубная беременность. Синтез ХГЧ при эктопической беременности наблюдают с первых дней после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. На ранних сроках развития трубной беременности (как правило, до 2 нед) динамика концентрации ХГЧ не отличается от соответствующих показателей нормы. Затем при данной патологии уровень ХГЧ в крови становится достоверно ниже соответствующих нормативных показателей для физиологической беременности. Снижение концентрации ХГЧ может выявляться при неразвивающейся маточной беременности. Динамика содержания ХГЧ при самопроизвольном прерывании беременности и после медицинского аборта идентична. Поскольку период полувыведения ХГЧ составляет 36 ч, при полном удалении хориона концентрация его в крови будет уменьшаться каждые 3 сут примерно в 4 раза. Отсутствие остатков хориона можно проконтролировать, измерив концентрацию ХГЧ в крови через 2-3 нед после медицинского или самопроизвольного аборта. За этот период гормон, как правило, полностью выводится из кровотока. Уровень ХГЧ ниже 10 МЕ/л расценивается как отрицательная реакция и свидетельствует об отсутствии хориона. При многоплодной беременности концентрация ХГЧ кратна количеству развивающихся хорионов, а не эмбрионов. В случае монохориальной двуплодной беременности уровень ХГЧ в крови соответствует нормативным показателям, а при бихориальной превышает соответствующий показатель для одноплодной беременности в 2 раза. 53 Гормоны мужских половых желез и их функции. Нарушение функции мужских половых желез: нарушение полового созревания, гипогонадизм, гинекомастия. Диагностическое значения изменения концентрации половых гормонов. Есть несколько половых гормонов: дигидротестостерон, андростендиол, андростендион, андростерон и тестерон, который является главным. Тестостерон Это основной андроген, которым обусловлено развитие всего тела по мужскому типу: узкие бёдра, широкие плечи, выраженная мускулатура, оволосение на лице и теле. Внутри яичек тестостерон обеспечивает выработку спермы. Вырабатывают его яички и в небольших числах надпочечники. Количество тесно связано с концентрацией лютеинизирующего гормона. Общий тестостерон организма подразделяется на три фракции: соединённый с глобулином, связывающим половые гормоны (60-70%, биологически неактивен); слабосвязанный (связан с альбумином, 25-40%); свободный (нет связи ни с какими белками, 1-4%). Понижение говорит о патологии яичек, гипофиза или гипоталамуса (для уточнения проверяют уровень ЛГ и ФСГ), алкоголизме, повышение – об опухоли или гиперплазии яичек и надпочечников, гипертиреозе. ДГТ или дигидротестостерон Только на треть создаётся в яичках, а по большей части образуется из тестостерона под влиянием особого фермента в тех тканях, которые больше всего изменяются под действием мужских половых гормонов. Это предстательная и другие придаточные железы, наружные половые органы, волосяные фолликулы, мышцы. Именно он, а вовсе не тестостерон, отвечает за облысение. Повышается при гиперплазии и аденоме простаты, некоторых опухолях надпочечников и яичек, убавляется при снижении функции яичек, в том числе возрастной. Андростендион Предшественник тестостерона. Исследуется у детей при диагностике врождённых аномалий надпочечников и неоднозначных половых признаках. Дегидроэпиандростерон сульфат Образуется только под влиянием АКТГ. Повышается при гиперплазии или опухоли коры надпочечников, понижается при их дисфункции или проблемах с гипофизом. Женские половые гормоны присутствуют в мужском организме в небольшом количестве и выполняют исключительно важные задачи. Лютеинизирующий гормон Выделяется быстро, в крови существует недолго и, по сути, передаёт команду гипоталамуса яичкам активнее вырабатывать тестостерон. Норма у мужчин: 1,7-8,6 мМЕ/мл. Высокие показатели говорят о нарушение функции яичек, низкие – гипофиза. Совместно с анализом ФСГ используется для диагностики бесплодия у представителей сильного пола. ФСГ Повышает концентрацию тестостерона, стимулирует сперматогенез. Отличается от ЛГ пролонгированным действием. У мужчин уровень ФСГ примерно одинаков начиная с полового созревания и до конца жизни и составляет: 1,5-12,4 мМЕ/мл. В течение суток возможны значительные колебания, поскольку его выработка зависит от количества мужских стероидов в крови. Причины повышения и понижения как у ЛГ Эстрадиол Вырабатывается надпочечниками и значимой роли в мужской физиологии не играет. Нормы колеблются в пределах: 11,26 – 43,25 пг/мл. Рост уровня этого стероида обуславливает изменение внешнего вида мужчины по женскому типу. При проведении анализа, исключают повышенный уровень эстрадиола, который говорит о наличии гормонпродуцирующей опухоли. Задержка полового созревания определяется как отсутствие физических признаков начала процесса полового развития с отклонением на 2–2,5 года от среднего возраста (14 лет у девочек и 15 лет у мальчиков). Чаще всего такие дети просто развиваются позже, чем их сверстники, и в конечном итоге их половое развитие приходит в норму. Однако иногда данное состояние становится следствием хронических заболеваний, гормонального дисбаланса, инфекционных или опухолевых процессов. Типичные симптомы задержки полового созревания включают отсутствие увеличения яичек у мальчиков Начало полового созревания происходит, когда в гипоталамусе (отделе промежуточного мозга) начинает выделяться вещество, называемое гонадотропин-рилизинг-гормоном. На этот сигнал реагирует гипофиз – железа внутренней секреции, которая также расположена в головном мозге и отвечает за рост, развитие и обмен веществ в организме. Отклонения полового созревания характерны для некоторых эндокринных заболеваний и расстройств, непосредственно влияющих на половые железы детей обоих полов. Причиной задержки полового созревания может стать опухоль, которая повреждает гипофиз или гипоталамус, снижает уровень гонадотропинов или полностью прекращает выработку гормонов. У мальчиков к задержке полового созревания могут приводить различные патологические процессы в яичках, такие как травма (например, в результате предшествующего перекручивания яичка) или инфекция (например, эпидемический паротит) Андрогенный дефицит у мужчин (мужской гипогонадизм) — это клинический и биохимический синдром, характеризующийся снижением уровня мужских половых гормонов (прежде всего тестостерона), возникающий на фоне функциональной недостаточности яичек Причины андрогенного дефицита I. Тестикулярные причины (связанные с нарушением работы яичек). Их принято разделять на приобретённые и врождённые. Приобретённые причины АД: - возрастное атеросклеротическое поражение сосудов тестикул; - Атеросклероз сосудов тестикул - Атеросклероз сосудов тестикул - последствия воспалительных заболеваний (после половых инфекций, туберкулёза, саркоидоза, эпидемического паротита, то есть ушной свинки); - вредные привычки (злоупотребление алкоголем, никотином, наркотическими веществами); - кардиологические заболевания (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия), как следствие — нарушение тестикулярного кровотока;[1] - перегревание яичек (постоянное посещение бань, саун, непривычные климатические условия); - состояние после лечения онкологических заболеваний — химиотерапии, лучевой терапии; - опухоли и травмы яичек. Врождённые причины: - гипогонадизм (недоразвитие яичек); - крипторхизм (неопущение яичек из брюшной полости в мошонку); - синдром Кальмана (наследственное нарушение — недоразвитие яичек в сочетании с нарушением обоняния и снижением уровня предшественников тестостерона); - синдром Прадера — Вилли; - синдром Клайнфельтера (наличие дополнительной женской половой X-хромосомы); - синдром Паскуалини (синдром «фертильных евнухов»); гипофизарные причины — опухоли гипофиза и гипоталамуса, гиперэстрагения (повышение уровня женских половых гормонов), применение анаболических стероидов (например, в культуризме). II. Другие причины АД: - резкое снижение иммунитета на фоне аутоиммунных заболеваний, в том числе на фоне ВИЧ и СПИДа; - ожирение; - хронические обструктивные болезни лёгких; - сахарный диабет;[4] - высокий уровень холестерина; - заболевания щитовидной железы; - сильный стресс и постоянное переутомление, различные перенесенные операции; - витаминная недостаточность (прежде всего, витамина D); - гемохроматоз (повышенное содержание железа в крови); - хронический простатит и везикулит. Гинекомастия (в пер. с лат. "женственная грудь") — это увеличение одной или обеих грудных желёз у мужчин, связанное с разрастанием тканей молочных (грудных) желёз и локальным отложением жировой ткани Причинами гормонального сбоя могут являться следующие факторы: - повышенный уровень эстрогенов, выделяемых яичками или надпочечниками; - сниженная деградация эстрогена; - воздействие эстрогеноподобных химических веществ или экзогенных эстрогенов; - использование лекарств, которые влияют на метаболизм половых гормонов;[10] - снижение выработки андрогенов в яичках; - увеличение связывания андрогенов (относительно к эстрогенам) с помощью глобулина; - изменения метаболизма андрогенов; - вытеснение андрогенов из собственных рецепторов, вызванное использованием лекарственных средств, а также дефектами рецепторов андрогенов. 54 Основные показатели азотистого обмена: мочевина, креатинин. Причины изменения концентрации мочевины. Причины изменения концентрации креатинина. Клиренс эндогенного креатинина. Скорость клубочковой фильтрации(СКФ). Формулы расчета. Основные показатели азотистого обмена – мочевина, креатинин. Реже определяется аммиак, креатин, остаточный азот, мочевая кислота. Образование мочевины. Мочевина – синтезируемый в печени конечный продукт детоксикации эндогенного аммиака, образующегося при распаде белков и других азотсодержащих соединений. Около 90% мочевины выводится с мочой; мочевина фильтруется в клубочках, частично пассивно реабсорбируется и секретируется в канальцах. Концентрация мочевины в сыворотке крови отражает соотношение скорости её образования и выведения с мочой. Скорость синтеза мочевины возрастает при потреблении обогащенной белком пищи, усиленном эндогенном катаболизме в условиях голодания или повреждения тканей. Существенное возрастание концентрации мочевины ведёт к увеличению осмолярности плазмы крови, что может влиять на гидратацию клеток. Исследование экскреции мочевины с мочой используется для оценки баланса между процессами синтеза и распада белков в организме – азотистого баланса. Отрицательный азотистый баланс проявляется задержкой роста детей, снижением массы тела, скорости заживления ран, нарушениями, обусловленными снижением скорости пролиферации клеток быстро обновляемых тканей и синтеза короткоживущих белков (гипоальбуминемия, анемия, мальабсорбция, интеркуррентные инфекции в связи с недостаточностью иммунной системы). Референтные значения содержания мочевины в сыворотке крови: дети <14 лет 1,8-6,4 ммоль/л взрослые 2,5-6,4 ммоль/л, пожилые 2,9-7,5 ммоль/л Увеличение концентрации: - острые или хронические заболевания почек, обтурация мочевых путей; - снижение почечной перфузии (застойная сердечная недостаточность, шок); изоосмотическая дегидратация при рвоте, поносе, повышенном диурезе или потоотделении; - увеличение синтеза мочевины при повышенном катаболизме белка (желудочно-кишечное кровотечение, ожоги, инфекции, послеоперационное состояние и др.). Уменьшение концентрации: - повышенная скорость клубочковой фильтрации, обусловленная беременностью, неадекватной секрецией антидиуретического гормона; - снижение синтеза мочевины при функциональной недостаточности печени (печёночная кома, гепатит, цирроз, острая гепатодистрофия, отравление мышьяком); - мальабсорбция и/или недостаточность белка в рационе (в связи со снижением продукции аммиака и, соответственно, синтеза мочевины) Образование креатинина. Креатинин – конечный продукт неферментативного распада креатинфосфата и креатина, участвующих в энергообеспечении мышечного сокращения. На уровень креатинина сыворотки влияет скорость его продукции в мышцах (мышечная масса). Повышение креатинина в сыворотке показательно при заболеваниях скелетных мышц. Креатинин выводится из крови почками путём фильтрации. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови отражает снижение скорости клубочковой фильтрации. Креатинин не является чувствительным показателем нарушений фильтрационной способности почек в ранних стадиях, может оставаться в референтных пределах при поражении значительной части нефронов. Для оценки скорости клубочковой фильтрации полезен расчёт по клиренсу эндогенного креатинина. Референтные значения креатинина в сыворотке крови: дети 1-14 лет 27-62 мкмоль/л, женщины 50-100 мкмоль/л, мужчины 60-115 мкмоль/л Увеличение концентрации креатинина в сыворотке наблюдается при: - снижении клубочковой фильтрации при дисфункции почек любой этиологии (снижение почечной перфузии, заболевания почек, обтурация мочевых путей); - эндокринных нарушениях, сопровождающихся изменением метаболизма скелетных мышц (акромегалия и гигантизм, гипертиреоз); - некрозе скелетных мышц, воспалительных и метаболических заболеваниях с вовлечением мышц; голодании со снижением мышечной массы. Клиренс креатинина. Существенное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови, как правило, указывает на нарушение функции почек. Это заключение почти однозначно при содержании мочевины в плазме крови, превышающем 15ммоль/л. Вероятность нарушения функций почек возрастает, если при соответствующих данных анамнеза выявлены отклонения в общем анализе мочи (обнаружение белка, цилиндров, клеток крови), диурезе и/или повышенном уровне креатинина. Коецентрация креатинина медленнее, чем мочевины, меняется у больных с почечной недостаточностью. Именно поэтому этот тест обычно используют одновременно с определением мочевины, её сывороточная концентрация более чувствительна к изменениям функции почек. Креатинин поступает в мочу путём фильтрации, он относится к беспороговым веществам, которые не реабсорбируются и не секретируются в канальцах. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови отражает снижение скорости клубочковой фильтрации. В свою очередь, для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определяют клиренс эндогенного креатинина. Количество креатинина, выводимого с мочой за определённое время, равно количеству креатинина, поступившего в первичную мочу. Измерив концентрацию креатинина в сыворотке крови и моче, а также объём мочи, выделяемой за определённое время (обычно сутки), можно рассчитать клиренс креатинина по формуле: Клиренс креатинина, мл/мин = (концентрация кратинина в моче диурез, мл / Концентрация в сыворотке время сбора мочи, мин) Фильтрации в почках зависит от роста и массы тела, поэтому клиренс креатинина рассчитывают на стандартную среднюю поверхность тела, равную 1,73 м2 . Для этого в направлении на исследование кроме объёма мочи, собранной за сутки, указывают рост и массу тела. Увеличение клиренса креатинина: - начальный период сахарного диабета; гипертоническая болезнь; нефротический синдром. Уменьшение: - до 30 мл/мин/1,73м2 – умеренное снижение функции почек (самостоятельного значения не имеет); от 30 до 15 мл/мин/1,73м2 – почечная недостаточность компенсированная, субкомпенсированная; - менее 15 мл/мин/1,73м2 – декомпенсированная почечная недостаточность. При выраженной почечной недостаточности СКФ, оценённая пробой Реберга, может быть завышена (при значительно повышенном уровне креатинина плазмы крови он может поступать в мочу путём секреции в почечных канальцах). В этой ситуации сывороточный уровень креатинина может быть более чувствительным индикатором изменения функции клубочков СКФ - скорость клубочковой фильтрации - это количественная характеристика процесса формирования первичной урины. СКФ принято использовать для оценки такого показателя, как фильтрационная суммарная функция почек. СКФ показывает, какой объем крови может быть очищен от креатинина за одну минуту. Снижение уровня СКФ будет свидетельствовать об уменьшении количества действующих нефронов. Причем скорость снижения этого показателя практически всегда является постоянной. Для расчета этого показателя сдается анализ крови на СКФ. 55 Основные показатели азотистого обмена. Мочевая кислота: метаболизм. Гипоурикемия. Гиперурикемия. Подагра: диагностические критерии Образование мочевой кислоты. Гиперурикемия при подагре. Мочевая кислота – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, конечный продукт распада пуриновых азотистых оснований – аденина и гуанина, входящих в состав свободных нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Мочевая кислота выводится из организма с мочой. Повышенному образованию мочевой кислоты способствуют врождённая недостаточность участвующих в обмене пуринов ферментов, усиленный катаболизм нуклеиновых кислот при массивном разрушении тканей, повышенном потреблении животной пищи богатой пуринами. При повышенном образовании мочевой кислоты в тканях и связанном с этим увеличением её концентрации в плазме крови могут образовываться кристаллы натриевых солей мочевой кислоты – уратов, что лежит в основе патогенеза подагры. Клинические проявления подагры (артриты, мочекаменная болезнь, уратная нефропатия) обусловлены отложением кристаллов уратов в суставной жидкости, окружающих суставы тканях, в паренхиме или в канальцах почек. Риск подагры нарастает по мере увеличения гиперурикемии, но клинические проявления подагры не всегда тесно коррелируют с её уровнем. Гиперурикемия ассоциируется с метаболическим синдромом. Референтные значения содержания мочевой кислоты в сыворотке: мужчины 210-420 мкмоль/л, женщины 150-350 мкмоль/л Увеличение концентрации: - подагра; - токсикозы беременных; псориаз; синдром Дауна; - поликистоз почек, свинцовая нефропатия, почечная недостаточность. Гипоурикемия — состояние, характеризующееся снижением концентрации мочевой кислоты в крови ниже нормы. Возможная причина: недостаточность ксантиноксидазы и/или сульфитоксидазы Проявления • Образование кристаллов ксантина и конкрементов в ткани почек, вокруг суставов, в мышцах. • Мышечные судороги и нистагм (обусловлены миозитами, поражением центральных и периферических нейронов, а также нервных стволов). 56 Маркеры повреждения миокарда: общая креатинфосфокиназа, МВ-фракция кретинфосфокиназа, миоглобин, изофермент лактатдегидрогеназа 1, тропонин Т, тропонин I, растворимый рецептор ST 2 Диагностическое значение при инфаркте миокарда. инфаркт миокарда. Диагноз инфаркта миокарда складывается из клинической картины, характерных изменений ЭКГ и динамики изменения с повышением и последующим снижением в крови биохимических маркеров повреждения миокарда. Традиционными маркерами острого повреждения сердечной мышцы являются сердечная фракция креатинкиназа (МВ-КК), миоглобин, тропонин Т или тропонин I. В последнее время к этой группе маркеров раннего инфаркта миокарда присоединился белок, связывающий жирные кислоты. Креатинкиназа (KK) – фермент, с молекулярной массой 85 кДа, осуществляет превращение фосфокреатина с образованием креатина и АТФ, который необходим для мышечного сокращения. Для ткани сердца характерен изофермент КК-MB. Изофермент КК-МВ важно исследовать при ОИМ, так как эта изоформа в значительном количестве содержится практически только в сердечной мышце. Активность и концентрация КК-МВ в сыворотке крови повышаются, начиная с 4-6 часов после повреждения миокарда, достигают пика через 12-24 часа и возвращается к исходному уровню через 48-72 часа. КК-МВ значительно более специфична при повреждении миокарда, чем общая активность КК в сыворотке. Однако активность гена, кодирующего субъединицу B, может повышаться в регенерирующей скелетной мышце, что снижает специфичность этого маркера. Миоглобин – небольшой гем-содержащий растворимый белок скелетных мышц и миокарда (м.м. 17 500). Благодаря высокой растворимости и небольшому размеру, миоглоблин быстро освобождается при поражении мышц и выводится почками. Это ранний маркер острого инфаркта миокарда, увеличивается в крови уже через 2-4 часа, и приходит к норме, как правило, за 24 часа. Повторные повышения уровня МГ в крови на фоне уже начавшейся нормализации говорит об образовании новых некротических очагов. Существенным недостатком этого маркера является его низкая специфичность. Нормальный уровень миоглобина помогает исключить диагноз инфаркта миокарда, но его повышение может быть связано и с различными поражениями скелетных мышц. При нарушении почечного кровотока и снижении фильтрации в почках уровень МГ в сыворотке крови может существенно повышаться. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ, L-лактат: NAD-оксидоредуктаза; К.Ф. 1.1.1.27) – цитоплазматический , Zn-содержащий гликолитический фермент, обратимо катализирующий восстановление пировиноградной кислоты в молочную кислоту Рост общей активности ЛДГ сыворотки крови не несёт достаточно специфической информации. Можно отметить, что общая активность ЛДГ резко повышена при миелобластных и пернициозных анемиях, обширных опухолевых процессах, вирусных гепатитах, шоке и гипоксии. Выраженное повышение наблюдается при циррозах печени, обтупационных желтухах, заболеваниях почек, опорно-мышечного аппарата, опухолях, при сердечной недостаточности. Активность фермента повышается при любых патологических процессах, связанных с цитолизом клеток органов и тканей (например, при инфарктах миокарда, лейкозах, гемолитических анемиях, гепатитах и др.). Определение отдельных изоферментов ЛДГ в сыворотке крови имеет большую диагностическую значимость, чем определение суммарной активности. Активность ЛДГ1 и ЛДГ2 увеличивается при инфаркте миокарда, различных видах анемий, острых поражениях (некрозах) почечной ткани. Повышение активности ЛДГ5 выявляется при повреждении скелетных мышц, любых воспалительных или дегенеративных заболеваниях скелетных мышц, многих заболеваниях печени (циррозе, всех типах гепатитов) и при раковых опухолях. Повышение активности изоферментов средней зоны, то есть ЛДГ2 и ЛДГ3 ЛДГ4 встречается при массивном разрушении тромбоцитов (эмболия лёгочной артерии, массивная гемотрансфузия) и вовлечении в патологический процесс лимфатической системы, например, при таких заболеваниях, как инфекционный мононуклеоз, лимфомы, лимфоцитарный лейкоз. Тропонин — белок сократительного аппарата мышц. Сердце и скелетные мышцы содержат разные изоформы тропонинов I и T, что позволило создать тесты, высокоспецифичные для поражения сердца. С точки зрения диагностики инфаркта миокарда, обе субъединицы тропонина I и T совершенно равнозначны, и все международные рекомендации не делают различия между ними. Оба маркера (ТнI и ТнТ) могут быть обнаружены в крови пациента спустя 3-6 часов после начала боли в груди, достигая пикового уровня в течение 12-36 часов (а иногда и позже). Тропонин - наиболее специфичный маркер повреждения миокарда различной этиологии, позволяет оценить размер очага инфаркта миокарда. Это наиболее чувствительный поздний маркер острого инфаркта миокарда: измерение уровня тропонина Т информативно в период до 14 дней заболевания. По уровню тропонина возможно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений при нестабильной стенокардии, он позволяет выявить даже самые незначительные повреждения миокарда. Высокочувствительный тропонин. Даже небольшое повышение сердечного тропонина (cTn) – свидетельство сердечно-сосудистых заболеваний. Низкий уровень cTn – свидетельство благополучия сердечно сосудистой системы. В связи с этим было сформулировано достаточно уникальное требование к тест-системам, предназначенным для определения cTn. Тест-система должна определять уровень тропонина в сыворотке у здорового со стороны сердечно-сосудистой системы человека. Была предложена схема для утверждения тест-систем на тропонин, согласно которой вводится понятие о 99-ой процентили. Согласно этой схеме тест система должна среди 100 здоровых человек без каких-либо патологий, затрагивающих сердечно-сосудистую систему, определять уровень cTn ниже установленного для этой тест-системы дискриминантного значения. Допускается, что только у 1 из 100 здоровых человек тест-система выявит уровень cTn выше установленного для этой тест-системы дискриминантного значения. Более того, тесты на кардиальные тропонины I или T должны иметь коэффициент вариации (CV) меньше 20%. Чем меньше значения CV, тем меньше отличия при повторных измерениях в одном и том же и образце, выше точность и меньше ложноположительных диагнозов. Были разработаны, так называемые, высокочувствительные тесты – hs-cTn, чувствительность которых была повышена в 1000–10000 раз. hs-cTn у пациентов с симптомами острого коронарного синдрома – ранний маркер ИМ, который, по сравнению с «обычными» cTn тестами, выявляет большее количество пациентов с диагнозом ИМ без подъема сегмента ST и является независимым предиктором неблагоприятных исходов. Динамика уровней hs cTn (повышение, постоянство, снижение концентрации в крови) дифференцирует острый некроз кардиомиоцитов от их хронического повреждения. С помощью серийного измерения hs-cTn диагноз ИМ можно исключить уже в первые часы после поступления в кардиологическую клинику. Мозговой натрийуретический пептид (BNP) по содержанию в сыворотке крови коррелирует с функциональным классом сердечной недостаточности, эффективностью лечения пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями и предсказывает прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом, сердечной недостаточностью и пороками сердца. Диагностически значимое повышение уровня BNP обнаружено у пациентов при стабильной и нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, пороках клапанов сердца. Измерение уровня NT-proBNP рекомендовано проводить всем пациентам с высоким риском развития сердечной недостаточности, прежде всего: перенесшим инфаркт миокарда, больным сахарным диабетом, пациентам с заболеваниями почек, пациентам с артериальной гипертонией, пациентам, имеющим наследственную предрасположенность к болезням сердца и сосудов, лицам старше 50 лет. ST2 – член семейства рецепторов интерлекина-1 (IL-1). Он имеет 4 изоформы, 2 из них непосредственно вовлечены в развитие сердечно сосудистых заболеваний: растворимая форма (sST2) и мембран-связанная форма рецептора (ST2L). ST2 – маркер используемый для прогнозирования риска сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, а также летальности пациентов с ранее установленным диагнозом сердечно сосудистого заболевания. Уровень sST2 тесно связан с тяжестью сердечной недостаточности: одним из главных преимуществ этого теста является возможность выявить сердечную недостаточность у больных еще на бессимптомной стадии. Повышение уровня sST2 является мощным предиктором развития осложнений сердечной недостаточности и последующей летальности вне зависимости от уровня других биомаркеров, в том числе NT-proBNP. Большое прогностическое значение имеет изменение уровня sST2 у пациентов после острого инфаркта миокарда: повышение концентрации sST2 у таких пациентов свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Концентрация sST2 в плазме крови больных не зависит от этиологии сердечной недостаточности и, в отличие от натрийуретических 656 пептидов, – от индекса массы тела и функции почек, что повышает его надежность и ценность в клинической практике. 57 Метаболизм билирубина. Виды желтух. Диагностика Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), особенно в селезенке и в купферовских клетках печени. У взрослого человека в сутки образуется примерно 250-350 мг билирубина. Билирубин в плазме крови связан с альбумином. Это неконъюгированный, свободный, непрямой билирубин. Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде и не может проникнуть через неповрежденный почечный фильтр. В печени билирубин отделяется от альбумина и переходит на синусоидальную поверхность гепатоцитов. В клетках печени свободный билирубин подвергается энзиматической конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубинмоно- и билирубиндиглюкоронид (конъюгированный, прямой или связанный билирубин). Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь, где под воздействием дегидрогеназ частично восстанавливается в мезобилирубин и в i-уробилиноген. I-уробилиноген вместе с остальным билирубином поступает через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку, где теряет глюкуроновую кислоту, всасывается слизистой двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тонкой кишки. По системе воротной вены вновь возвращается в печень и в печеночных клетках окисляется до дипирролов. Мезобилирубин и билирубин поступают в толстую кишку, где под воздействием нормальной кишечной флоры восстанавливаются до бесцветного стеркобилиногена. В дистальном отделе толстой кишки основное количество стеркобилиногена окисляется в стеркобилин, который окрашивает каловые массы в различные оттенки коричневого цвета. Незначительная часть стеркобилиногена всасывается слизистой толстой кишки и через геморроидальные вены попадает в кровь, по нижней полой вене поступает в почки и фильтруется через почечный фильтр в мочу. Минимальное количество конъюгированного билирубина (7-20 мкг/кг в сутки), выделяемое с мочой, не определяется качественными методами. Клиническое значение определения билирубина, его фракций и продуктов обмена. В сыворотке крови содержится билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой или прямореагирующий, и билирубин, не связанный с глюкуроновой кислотой или непрямореагирующий. При гипербилирубинемии прямой билирубин накапливается в эластической ткани, глазном яблоке, мукозных мембранах и коже. Непрямой билирубин имеет тенденцию к накоплению в жировой ткани. При повышении концентрации билирубина в сыворотке свыше 35 мкмоль/л появляется желтуха, повышение прямого билирубина сопровождается появлением его в моче. У новорожденных билирубин-конъюгирующая система несовершенна, чем объясняется физиологическая желтуха в первую неделю жизни. Гипербилирубинемии гемолитические (надпеченочные желтухи) билирубин неконъюгированный: - Гемолитические анемии острые и хронические; - В12-дефицитная анемия; - Талассемия; Обширные гематомы. Гипербилирубинемии печеночные (печеночные желтухи), билирубин неконъюгированный и конъюгированный: Острый вирусный гепатит; - Вирусная цитомегалия, инфекционный мононуклеоз; Амебный абсцесс печени, описторхоз, актиномикоз; - Сифилис вторичный, третичный; Цирроз печени, холангит; Первичный рак печени, метастатические поражения печени; Первичный билиарный цирроз печени; - Токсическое повреждение печени: четыреххлористым водородом, хлороформом, трихлорэтиленом, галотаном, посталкогольная желтуха; - Лекарственные отравления: парацетамол, изониазид, рифампицин, хлорпромазин. Гипербилирубинемии печеночные (подпеченочные желтухи), билирубин конъюгированный и неконъюгированный - Внепеченочная обтурация желчных протоков; - Механическая желтуха, желчнокаменная болезнь; - Новообразования поджелудочной железы; - Гельминтозы. Патологическая билирубинурия отмечается при следующих заболеваниях: вирусный (инфекционный) гепатит; - цирроз печени; - заболевания желчного пузыря и желчных протоков; - рак печени и метастатическая карцинома печени; токсический гепатит. С диагностической точки зрения билирубинурию можно расценить следующим образом: 1. Положительная реакция на билирубин в моче свидетельствует об увеличении концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови и превышении почечного порога билирубина, что характерно для нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (вне- или внутрипеченочная желтуха). Почечный порог билирубина составляет 30-34 мкмоль/л. 2. Одновременное повышение уровня билирубина и уробилиногена в моче является признаком паренхиматозной желтухи на 7-12 день заболевания и в период выздоровлении Дифференциальная диагностика желтух. Желтуха (иктеричность кожи и видимых слизистых) появляется тогда, когда количество билирубина в плазме крови превышает пороговое значение и составляет примерно 34 мкмоль/л (или 20 мг/л), при этом билирубин начинает связываться эластическими волокнами кожи и конъюктивы. В зависимости от механизма образования различают следующие виды желтух: 1. подпеченочная или механическая (обтурационная) - обусловленная обструкцией желчных путей; 2. печеночноклеточная или внутрипеченочная (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) – обусловленная поражением паренхимы печени; 3. гемолитическая – надпеченочная или внепеченочная. Обтурационная (обструкционная, подпеченочная) желтуха обусловлена вне или внутрипеченочной обструкцией желчных путей, которая вызывает частичное или полное прекращение оттока желчи. При обтурации общего желчного протока (камень, воспаление, опухоль) из-за скопления желчи в печеночных капиллярах желчь (прямой, конъюгированный билирубин) проходит в кровеносные капилляры между оболочками печеночных клеток (гепатоцитов). Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови нарастает, а затем превышает почечный порог. Почечный фильтр свободно пропускает прямой билирубин. Билирубинурия при обтурационных желтухах – явление постоянное. Снижение содержания билирубина в моче или его полное исчезновение указывает на частичное или полное восстановление проходимости желчных путей. При гепатоцеллюлярной (паренхиматозной) желтухе, когда в результате интокскации повреждается паренхима печени (печеночные клетки - гепатоциты), одновременно в крови повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Первопричиной этого состояния может быть нарушение клиренса неконъюгированного билирубина из крови, нарушение выделения конъюгирванного билирубина из печеночных клеток в желчные капилляры и последующее проникновение конъюгированного билирубина из печеночных капилляров, переполненных желчью, в кровеносные капилляры через разрушенные печеночные клетки. Гепатоцеллюлярная желтуха характерна для острого вирусного гепатита в токсической фазе, тяжелой бронхопневмонии, гриппа, токсикозов и других инфекционных заболеваний. Повышенная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке крови больных инфекционным гепатитом сопровождается увеличенной экскрецией билирубина с мочой. При этой патологии интенсивность билирубинурии усиливается параллельно с тяжестью заболевания, достигая максимальных значений в разгар болезни, после чего начинает уменьшаться. В начале заболевания билирубин в моче практически не обнаруживается, а его высокая концентрация (моча цвета «темного пива») на фоне выраженной желтухи и бесцветных каловых масс является признаком разгара заболевания (интрагепатального застоя желчи). Гемолитическая желтуха характеризуется чрезмерным образованием неконъюгированного билирубина, либо его задержкой в организме при нарушении выведения. В плазме крови больных повышается уровень общего билирубина за счет неконъюгированного. В моче же реакция на билирубин отрицательная, так как неконъюгированный, связанный с альбумином билирубин, не проходит через неповрежденный почечный фильтр. Такое состояние характерно для гемолитических анемий с внутриклеточным и внутрисосудистым или смешанным гемолизом, гемолитического криза при малярии, при В12 мегалобластической анемии, действии токсинов (отравление грибами, змеиными ядами и т.д.), либо при трансфузии несовместимой крови. Повышенный уровень неконъюгированного билирубина в плазме крови наблюдается при нарушении его метаболизма, в частности, при наследственном нарушении транспорта желчных пигментов (синдром Жильбера). У людей с этим синдромом почти постоянно отмечается незначительная желтушность кожных покровов, коньюктивы и видимых слизистых. Причиной этого является неспособность гепатоцитов захватывать, конъюгировать и выделять билирубин в желчные капилляры. При физиологической желтухе новорожденных (icterus neonatorum gravis) наблюдается транзиторная недостаточность механизмов конъюгации за счет недостаточности функции печени новорожденных. При этом из-за повышенной проницаемости почечного фильтра неконъюгированный билирубин выделяется с мочой в виде мелких желто-коричневых зернышек. 58 Биохимические методы оценки функции печени: АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, щелочная фосфотаза, ГГТП. Основные синдромы нарушения функции печени: синдром цитолиза, синдром холестаза. Диагностические критерии. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, катализирующий обратимую реакцию превращения пирувата в лактат. Наибольшая активность представлена в миокарде, почках, скелетной мускулатуре, паренхиме печени, эритроцитах; меньшая — в лимфоцитах, легких, поджелудочной железе. ЛДГ в организме представлена пятью изоферментами: Н4-ЛДГ-1, Н3М1-ЛДГ-2, Н2М2-ЛДГ-3,Н1М3-ЛДГ-4, М4-ЛДГ-5. Изоферментный спектр ткани определяется характером углеводного обмена. В тканях с преимущественно аэробным путем обмена (сердце, головной мозг, почки) активность ЛДГ связана с изоферментами ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженной способностью к анаэробному обмену (печень, скелетная мускулатура) в изоферментном спектре преобладает ЛДГ5. В ряде тканей (миометрий, надпочечники, селезенка, легкие, клетки крови) активность ЛДГ равномерно распределена между всеми изоферментами. Референтные пределы: <250 Ед/л, <4,2 мккат/л. Увеличением активности фермента сопровождаются: застойная сердечная недостаточность (при развитии гипоксии печени и др. органов); острые гепатиты (при вирусных гепатитах увеличение в течение первой недели желтушного периода в 2-3 и более раз, при типичном течении нормализация активности на 5-8 нед); хронические гепатиты различной этиологии (как правило, лишь в период обострения); токсические поражения паренхимы печени; миопатии различной этиологии, исключая дистрофию нейрогенного характера (более информативным ферментативным тестом является креатинкиназа); острый инфаркт миокарда (начало увеличения через 10-24 ч, максимальная активность через 36-72 ч, нормализация через 10-15 сут и более); инфекционный мононуклеоз; гемолитическая, мегалобластная анемия. Аланинаминотрансфераза. Аланинаминотрансфераза (АСТ) относится к группе аминотрансфераз, содержащих в качестве кофермента производное витамина B6 пиридоксальфосфат. АЛТ катализирует обратимую реакцию дезаминирования аминокислоты аланина. Продукт дезаминирования (пируват) метаболизируется во многих направлениях, включая распад с выделением энергии, синтез глюкозы и другие. Наиболее высокая активность фермента обнаруживается в печени (цитоплазме гепатоцитов), поджелудочной железе, сердце, скелетных мышцах, эритроцитах, почках. Определение активности АЛТ используется для оценки выраженности цитолитического синдрома при диагностике и мониторинге заболеваний печени. Тест применяется вместе с определением АСТ. При острых вирусных гепатитах активность АЛТ повышается у больных за несколько суток до клинических симптомов или желтухи. Активность АЛТ достигает максимума (повышение в 5-10 раз и более) на 1-2-й неделе острого гепатита, что совпадает с максимальной клинической тяжестью болезни. При неосложненном течении заболевания активность аминотрансфераз приближается к нормальным значениям через 2-5 недель после появления желтухи. При остром алкогольном гепатите происходит повышение активности аминотрансфераз, в большинстве случаев 2-3-кратное (не более чем в 5 раз); как правило, активность АСТ увеличивается в большей степени, чем АЛТ, что объясняют токсическим повреждением не только гепатоцитов, но и миоцитов, кардиомиоцитов. При хронических персистирующих гепатитах вне обострения активность аминотрансфераз в сыворотке крови, как правило, в референтных пределах; в период обострения повышена у 70–80% больных, но относительно немного – в 2-5 раз. Референтные значения (ориентировочные): 5 - 40 Ед/л. Увеличением активности фермента сопровождаются: ● острые и хронические заболевания печени с повреждением паренхимы любой этиологии (гепатиты, цирроз, внутри- и внепечёночный холестаз, инфекционный мононуклеоз); ● шок, сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени; ● метастазы рака в печень, первичный рак печени; ● острый инфаркт миокарда, острый миокардит, миопатии; ● травма или операционное повреждение скелетных мышц, печени, миокарда; ● миозит, дерматомиозит; ● гемолитическая анемия, мегалобластная анемия; Аспартатаминотрансфераза. АСТ катализирует обратимую реакцию дезаминирования аминокислоты аспартата. Продукт дезаминирования – щавелевоуксусная кислота метаболизируется во многих направлениях, включая распад с выделением энергии, синтез глюкозы и другие. Наибольшая активность фермента обнаружена в сердечной мышце, затем, по убыванию, – в печени (в цитоплазме и в митохондриях гепатоцитов), скелетных мышцах, головном мозге, семенниках и почках. Высокая активность АСТ обнаружена в эритроцитах. Определение активности АСТ используется для оценки выраженности цитолитического синдрома при диагностике и мониторинге заболеваний печени, сердца. Тест используется вместе с определением активности АЛТ. Референтные значения (ориентировочные): 5-40 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● острый инфаркт миокарда; ● острый миокардит; ● острые и хронические заболевания печени с повреждением паренхимы любой этиологии (гепатиты, цирроз); ● инфекционный мононуклеоз; ● гемолитическая анемия, мегалобластная анемия. Гамма-глютамилтранспептидаза. (ГГТ) – фермент, катализирующий реакции переноса аминокислот из плазмы крови в клетки, а также реакции в процессах реабсорбции аминокислот из желчи и мочи в кровь. В значительных количествах фермент обнаруживается в эпителии извитых канальцев нефрона, в желчных канальцах и ближайших к просвету частях эпителиальных клеток, выстилающих желчный проток. Наибольшая активность фермента отмечается в цитоплазме и гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, расположенных в области воротной вены. Основным источником сывороточной активности фермента являются гепатоциты. Определение активности ГГТ используется для диагностики и мониторинга лечения заболеваний печени и билиарного тракта. Повышение фермента отражает внутри- и внепеченочный холестаз (вследствие деструкции желчевыводящих путей), в некоторой степени – цитолиз паренхиматозных клеток (фермент менее чувствителен к повреждениям паренхимы, чем аминотрансферазы), является показателем индукции микросомальной гамма-глутамилтрансферазы алкоголем и гепатотоксичными лекарственными препаратами, может отражать поражение печени злокачественным процессом. При острых вирусных гепатитах происходит увеличение активности ГГТ до 10 раз (чаще в 5 раз), это обусловлено в основном холестазом, поэтому при холестатической форме гиперферментемия более выражена; При алкогольном гепатите активность ГГТ увеличивается в 20 раз, при лекарственном – варьирует в зависимости от природы и дозы лекарственного препарата. Увеличение активности ГГТ может выявляться при отсутствии повышения активности аминотрансфераз. При гепатоцеллюлярной карциноме у 90% больных без желтухи активность ГГТ увеличивается в 10-20 раз, с желтухой – до 30 раз. Увеличение активности возможно задолго до появления клинических симптомов и изменения других биохимических показателей. При метастазах в печень активность ГГТ наиболее высокая наблюдается при поражениях в области воротной вены или по ходу желчных путей. Сывороточная активность фермента не меняется при патологии костной ткани, поэтому тест используется для установления источника повышенной активности щелочной фосфатазы: если ЩФ и ГГТ повышены одновременно – то это показатель поражения печени, если увеличена только ЩФ, то скорее это поражение костной ткани. Референтные значения: женщины <30 Ед/л , мужчины <50 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: ● обтурация внутри- и внепеченочных желчных путей; ● острые и хронические гепатиты; ● инфекционный мононуклеоз с поражением печени; ● токсические поражения печени; ● панкреатит острый и хронический; ● нефротический синдром. Щелочная фосфатаза и ее фракции. Щелочной фосфатазой (ШФ) называют группу ферментов, катализирующих гидролитическое отщепление фосфатной группы от различных органических соединений с максимальной активностью в щелочной среде. Особенно много этого фермента в слизистой оболочке кишечника, остеобластах, эпителиоцитах желчных протоков, образующих просвет желчных канальцев, проксимальных отделах извитых канальцев почек, плаценте, легких. В сыворотке крови чаще всего обнаруживают печеночный и костный изофермент. Формы ЩФ, обнаруживаемые в сыворотке больных с различными заболеваниями, сохраняют признаки, характерные для фермента, находящегося в ткани печени, кости, слизистой кишечника, плаценты. Определение активности ХЭ используется для выявления и мониторинга поражений костей, сопровождающихся повышением активности остеобластов. Значительное увеличение костной щелочной фосфатазы наблюдается при росте костей. Высокую активность ЩФ выявляют у больных со злокачественными опухолями костей, с метастазами в кости. В гепатоцитах при любой форме нарушения желчевыведения происходит ускорение синтеза ЩФ. Некоторое количество вновь синтезированного энзима способно поступать в кровоток и приводить к повышению активности фермента в сыворотке крови. Референтные значения: дети <480 Ед/л , взрослые <150 Ед/л Увеличением активности фермента сопровождаются: обусловленное повреждением гепатобилиарной системы: ● холестаз при гепатитах, метастазах в печени, циррозах, первичном раке печени, инфекционном мононуклеозе с поражением печени; ● холангит, холангиолит; обусловленное увеличением функциональной активности остеобластов: ● болезнь Педжета; ● метастазы рака (остеобластные) в кости; ● остеогенная саркома; ● ● ● ● ● ● остеомаляция; первичный и вторичный гиперпаратиреоз при вовлечении скелета; саркома, миелома, костный туберкулёз, лейкозы. Синдром цитолиза характерен для инфекционного гепатита, токсических поражений печени, отравлений. Цитолиз обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, их органелл, проявляется гиперферментемией в сыворотке. Индикаторными ферментами повреждения гепатоцитов являются АЛТ, АСТ, ЛДГ. Повышение в плазме крови трансаминаз является чувствительным показателем повреждения плазматической и митохондриальной мембран. При воспалительных и инфекционных заболеваниях, таких как вирусный гепатит, повреждается в основном плазматическая мембрана, происходит выход содержимого цитоплазмы из клетки, повышается в сыворотке крови преимущественно АЛТ. При инфильтративных нарушениях повреждаются как митохондриальные, так и плазматические мембраны, при этом пропорционально из клеток выходят обе трансаминазы, часто в сыворотке в большей степени увеличивается АСТ, чем АЛТ. Синдром внутри- и внепеченочного холестаза. К ферментам эндотелия желчных протоков относятся щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТ). Наиболее распространенным тестом холестаза является повышение в сыворотке активности ЩФ. Если повышена активность в сыворотке только ЩФ, то, при отсутствии костной патологии, это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. Совместное повышение в сыворотке ЩФ и ГГТ – четкий признак синдрома холестаза. Для синдрома холестаза характерно также повышение конъюгированного билирубина. Синдром токсического поражения гепатоцитов. Алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени, однако серьезные клинические поражения печени возникают только у 10 - 20 % алкоголиков. В плазме крови активность трансаминаз и содержание билирубина повышаются незначительно. Повышение активности ГТТ при приеме алкоголя является первым симптомом токсического влияния на печень. Длительное повышение в плазме активности ГТТ ассоциируются с макроцитозом, гиперурикаемией и гипертриглицеридемией и доказывает хроническое алкогольное поражение. Но эти данные не могут быть использованы для диагностики алкоголизма. 59 Диагностические тесты для определения железа в организме. Референтные величины. Основные причины изменения показателей. Состояния, связанные с недостатком и избытком железа в организме. Дефицит железа - наиболее распространенная причина анемии, от которой страдают в нашей стране более 30% населения. Железодефицитная анемия клинико-гематологический синдром, характеризуемый нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, который развивается на фоне различных патологических (физиологических) процессов и манифестирует признаками анемии. Определение сывороточной концентрации железа, ОЖСС крови, трансферрина и ферритина позволяет установить диагноз железодефи-цитной анемии. Дефицит в организме витамина В12 и фолиевой кислоты, часто встречающийся у пожилых людей, лежит в основе развития мегало-бластной анемии. Соответственно исследование уровня этих витаминов в сыворотке крови позволяет диагностировать данное заболевание. ОБМЕН ЖЕЛЕЗА Железо входит в состав гемоглобина (включено в состав молекулы гема), где выполняет важнейшую функцию связывания и доставки кислорода клеткам организма человека. Именно поэтому железо необходимо для синтеза и функционирования гемоглобина. Общее содержание железа в организме «стандартного» человека составляет около 4,2 г. Примерно 75-80% его общего количества входит в состав гемоглобина, 20-25% железа являются резервными, 5-10% входят в состав миоглобина, около 1% содержится в дыхательных ферментах, катализирующих процессы дыхания в клетках и тканях. Резервное железо запасается главным образом в печени, селезенке и костном мозге, где хранится в белках ферритине и гемосидерине. Часть ферритина присутствует в плазме, а его концентрация служит надежным индикатором состояния запасов железа в организме. Общее содержание железа в организме человека, входящее в состав гемоглобина, составляет 3000 мг, в составе миоглобина его содержится около 125 мг, в печени - около 700 мг, представленного преимущественно ферритином. От 3 до 4 мг (0,1% общего количества железа) циркулирует в плазме крови в связи с транспортным белком - трансферрином. Железо осуществляет свою биологическую функцию главным образом в составе других биологически активных соединений (гемоглобин, миоглобин, железосодержащие ферменты), которые выполняют четыре основные функции: ■ транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды); ■ транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин); ■ участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы и др.); ■ транспорт и депонирование железа (трансферрин, гемосидерин, ферритин). Гомеостаз железа в организме обеспечивается в первую очередь регуляцией его всасывания в желудочно-кишечном тракте из-за ограниченной способности организма к выделению этого элемента. Существует выраженная обратная зависимость между обеспеченностью организма человека железом и его всасыванием в пищеварительном тракте. Всасывание железа зависит от: ■ возраста и обеспеченности организма железом; ■ состояния желудочно-кишечного тракта; ■ количества и химических форм поступающего железа с пищей; ■ количества и форм прочих компонентов пищи. Для оптимального всасывания железа необходима нормальная секреция желудочного сока. Прием соляной кислоты способствует усвоению железа. Аскорбиновая кислота, восстанавливающая железо и образующая с ним хелатные комплексы, повышает доступность этого элемента, так же как и прочие органические кислоты. Другим компонентом пищи, улучшающим всасывание железа, считают «фактор животного белка». Улучшают всасывание железа простые углеводы: лактоза, фруктоза, сорбит, а также такие аминокислоты, как гистидин, лизин, цистеин, образующие с железом легко всасываемые хелаты. Всасывание железа снижают такие напитки, как кофе и чай, полифенольные соединения которых прочно связывают этот элемент. Именно поэтому чай применяют для профилактики повышенного усвоения железа у больных талассемией. Большое влияние на усвоение железа оказывают различные заболевания. Оно усиливается при недостаточности железа, анемиях (гемолитической, алластической, мегалобластной), гиповитаминозе В6 и гемохроматозе, что объясняют усилением эритропоэза, истощением запасов железа и гипоксией. Трансферрин – металлсвязывающий транспортный белок плазмы крови, основной переносчик железа к клеткам. Связывание с трансферрином предупреждает токсический эффект железа. Каждая молекула трансферрина может связать максимум два иона Fe3+, что эквивалентно 1,4 мг железа на 1 г трансферрина. Определение трансферрина используется для выявления функционального (скрытого) дефицита железа и перегрузки организма железом, дифференциальной диагностики анемий, мониторинга лечения железодефицитной анемии. Референтные значения концентрации в сыворотке: новорожденные до 7 дней – 1,3-3,6 г/л; Дети с 1 года и взрослые 2,0-3,6 г/л. Увеличение содержания: железодефицитная анемия. Снижение содержания: реакция острой фазы (снижается в первые 17-48 ч), неэффективный эритропоэз (талассемия, мегалобластные анемии), гемохроматоз, анемия при хронических инфекциях, опухоли. Ферритин – растворимый в воде комплекс железа с белком апоферритином. Белок, обеспечивающий депонирование железа. Ферритин содержит примерно 15-20% от общего количества железа в организме взрослого человека. Циркулирующий в кровотоке ферритин практически не содержит железа, его концентрация в плазме отражает запасы железа в организме. Снижение уровня ферритина – это первый показатель уменьшения запасов железа. Измерение его уровня используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностики анемий, слежения за развитием опухолей. В отличие от железа, уровень ферритина не имеет суточного ритма, его концентрация не зависит от эстрогенов и синтеза в печени, однако, концентрация ферритина повышается в острой фазе воспаления. Референтные значения: в сыворотке (плазме) крови. 6 мес-15 лет – 15- 120 мкг/л; мужчины – 30-300 мкг/л; женщины до 50 лет – 10-160 мкг/л, старше 50 лет – как у мужчин. Увеличение содержания: ● гипохромная анемия с нормальным или увеличенным депо железа; ● повышение запасов железа в тканях, анемия вследствие инфекции или злокачественного новообразования (лимфогранулематоз, острый лейкоз); ● талассемия, сидеробластная анемия; ● избыток железа при гемохроматозе, неэффективный эритропоэз, гемотрансфузии, пероральное и парентеральное лечение препаратами железа, реакция острой фазы (воспаление, инфекции, злокачественные опухоли); Снижение содержания (при дефиците железа): острая и хроническая (в частности меноррагии) кровопотеря, железодефицитная и гемолитическая анемия, воспалительные заболевания кишечника с нарушением всасывания железа, гемодиализ. Церулоплазмин – белок плазмы крови, транспортирует медь, связывая 90-95% меди плазмы крови. Участвует в обмене (окисляя Fe2+ до Fе3+), транспорте и утилизации железа. Играет важную роль в регулировании окислительно-восстановительного потенциала. Обладает антиоксидантной активностью: предупреждает окисление липидов в мембране клеток, способствует увеличению синтеза оксида азота эндотелием сосудов, тем самым контролирует NO-зависимую вазодилатацию. Референтные значения в плазме (сыворотке) крови 0,2-0,6 г/л. Увеличение содержания: острая фаза воспаления, первичный билиарный цирроз, лейкемия, хронический алкоголизм. Снижение содержания: болезнь Вильсона–Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), дефицит белка при нефротическом синдроме, гастроэнтеропатия с потерей белка, синдром мальабсорбции. 60 Болезни желудка и исследование его функции. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным свойством, обусловленным соляной кислотой и лизоцимом. Желудочный сок здорового человека не содержит бактерий. В то же время при ахлоргидрии и ахилии в желудке развивается обильная микробная флора, включая грамотрицательную, характерную для толстой кишки. В желудке доминируют два главных процесса: секреция соляной кислоты, необходимая для химической обработки пищи, и секреция пепсиногена, гастрина и катепсина для протеолитической обработки пищи. Соляная кислота секретируется париетальными (обкладочными) клетками перешейка трубчатых желез желудка, а энзимы – главными клетками, расположенными также в трубчатых железах слизистой дна желудка. При обычной смешанной пище железы слизистой оболочки желудка выделяют около 1,5-2,0 л желудочного сока. Запах нормального содержимого слегка кисловатый или отсутствует. При гипо- или ахлоргидрии за счет продуктов брожения появляется запах масляной, молочной или уксусной кислоты. Цвет у нормального содержимого отсутствует. В присутствии крови HCl превращает гемоглобин в гематин, который окрашивает желудочное содержимое в коричневый веет. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения. Слизь всегда присутствует в скудном количестве, увеличивается при гастритах и язвах желудка. Исследования желудочного сока – один из основных методов, позволяющих изучать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, а также ориентировочно оценивать эвакуаторную функцию желудка. Существуют зондовые и беззондовые методы, однако наибольшее распространение в изучении секреторной функции желудка получил зондовый метод. Для изучения секреторной деятельности слизистой оболочки желудка в условиях желудочного пищеварения в лаборатории зондовых исследований стимуляцию секреции в ответ на пищу имитируют у пациентов подкожным введением медикаментозных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, пентагастрин, инсулин). Химические раздражители желудочной секреции позволяют получить чистый, годный для лабораторного анализа желудочный сок. Беззондовые методы исследования желудочной секреции имеют только ориентировочное значение. Они позволяют получить ответ лишь на вопрос относительно того, сохранена ли секреторная способность желудка, да и то лишь приблизительно. 61 Диагностические тесты оценки функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа выполняет две функции: эндокринную и экзокринную. Эндокринная функция поджелудочной железы включает в себя выработку и секрецию гормонов в кровоток. Поджелудочная железа содержит скопления клеток, известных как островки Лангерганса, и эти клетки отвечают за выработку и высвобождение гормонов. Двумя основными гормонами, вырабатываемыми эндокринной частью поджелудочной железы, являются инсулин и глюкагон. Инсулин это гормон, который регулирует уровень сахара в крови (глюкозы). Когда вы едите, уровень сахара в крови повышается, и вырабатывается инсулин, который помогает клеткам усваивать и использовать глюкозу для получения энергии. Он снижает уровень сахара в крови, способствуя усвоению глюкозы клетками и ингибируя высвобождение глюкозы из печени. Глюкагон Это еще один гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, который оказывает противоположное действие инсулину. Он повышает уровень сахара в крови, побуждая печень выбрасывать накопленную глюкозу в кровоток, когда уровень сахара в крови слишком низок. Вместе инсулин и глюкагон поддерживают баланс сахара в крови организма, обеспечивая клетки энергией, необходимой им для выполнения различных функций. Экзокринная функция поджелудочной железы включает секрецию пищеварительных ферментов: Амилаза Повышенный уровень амилазы может указывать на острый панкреатит, состояние, характеризующееся воспалением поджелудочной железы. Амилаза выделяется в кровоток при воспалении или повреждении поджелудочной железы. Оценивая уровень амилазы, медицинские работники могут диагностировать и контролировать острый панкреатит и другие связанные с ним состояния. Липаза Это еще один фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, ответственный за переваривание пищевых жиров. Биохимический анализ крови на липазу измеряет уровень этого фермента в кровотоке. Повышенный уровень липазы часто связан с острым панкреатитом, хроническим панкреатитом или обструкцией протока поджелудочной железы. Этот тест необходим для диагностики и мониторинга состояния поджелудочной железы, а также оценки тяжести воспаления поджелудочной железы. Панкреатическая эластаза Это фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, который играет важную роль в переваривании пищевых жиров. Тест, который измеряет уровень эластазы поджелудочной железы в кале, используется для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭПИ) может привести к недостаточной выработке эластазы и нарушению переваривания жиров. Этот тест помогает диагностировать такие заболевания, как хронический панкреатит, муковисцидоз или опухоли поджелудочной железы, которые влияют на экзокринную функцию. CA 19-9 CA 19-9 — это опухолевый маркер, используемый для выявления присутствия специфических антигенов, включая ассоциированные с раком антигены, продуцируемые опухолями поджелудочной железы. Этот анализ крови в основном используется для диагностики и мониторинга рака поджелудочной железы. Повышенный уровень СА 19-9 может указывать на наличие раковых клеток поджелудочной железы, что делает его ценным инструментом для раннего выявления рака и оценки реакции на лечение. 62 Заболевания кишечника. Тесты для оценки функции кишечника. Синдром мальабсорбции, целиакия. Анализы кала — это неинвазивные методы оценки состояния кишечника. Они представляют собой диагностические процедуры, которые включают анализ образцов кала (испражнений) для оценки различных аспектов здоровья кишечника и выявления специфических состояний. Эти тесты дают ценную информацию о работе желудочно-кишечного тракта и помогают выявить широкий спектр проблем, включая инфекции, воспаление, нарушение всасывания, а также наличие крови, паразитов или аномальных веществ. Консистенция При поражении эпителия толстой кишки, при гиперсекреции слизи клетками толстой и прямой кишки, при наличии воспалительного экссудата не всосавшаяся вода придает калу жидкую, водянистую консистенцию. В присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира кал становится мазевидным или тестообразным, а при большом содержании перевариваемой клетчатки – кашицеобразным, «слизистым». Мазевидный характер фекалии приобретают при нарушении секреции поджелудочной железы (острый панкреатит, некроз поджелудочной железы, муковисцидоз). Жидкий, водянистый кал характерен для недостаточного переваривания в тонкой кишке при энтерите, ускоренной эвакуации, ахолии (синдром нарушения всасывания в тонкой кишке). Такой же характер фекалий можно наблюдать при поражении толстой кишки (колит с изъязвлениями, гнилостный колит) – в основном в результате нарушения всасывания воды в дистальном отделе толстой кишки. Повышенная секреторная функция слизистой оболочки толстой кишки приводит к ложным поносам. Кашицеобразный характер кал приобретает при бродильной диспепсии, колите, хроническом энтероколите и ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки. Пенистый кал бывает при бродильном колите, дисбиозе и дисбактериозе. Крошковатый оформленный и бесцветный кал характерен для ахолии. «Овечий» кал, в виде мелких, округлых фрагментов образуется при спастическом колите. Лентовидную, карандашеобразную форму фекалии приобретают при наличии у больного геморроидальных узлов, спазма ректального сфинктера, трещины заднего прохода, при опухоли прямой кишки Цвет Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. Цвет фекалий меняется при патологических процессах в пищеварительной системе. Черный или дегтеобразный цвет фекалии приобретают при кровотечении из желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Темно-коричневый цвет отмечается при недостаточности желудочного пищеварения, при гнилостной диспепсии, колите с запором, с изъязвлением, при повышенной секреторной функции толстой кишки, при запорах. Такая окраска обусловлена стеркобилином и скудным содержанием бесцветного стеркобилиногена. Светло-коричневый цвет фекалии приобретают при ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки из-за большого содержания в нем бесцветного стеркобилиногена. Красноватый кал выделяется при колите с изъязвлениями и обусловлен присоединением свежей крови. Желтый цвет фекалии приобретают за счет преимущественного содержания стеркобилиногена при недостаточности переваривания в тонкой кишке, при бродильной диспепсии и ускоренной эвакуации химуса по кишечнику. Серый, бледно-желтый цвет фекалий типичен для недостаточности поджелудочной железы и обусловлен частыми дефекациями, при которых фекалии содержат только стеркобилиноген. При окислении кислородом воздуха бесцветные фекалии покрываются темно коричневой коркой – стеркобилиноген окисляется до коричневого серкобилина. Белый кал выделяется при внутрипеченочном застое или полной обтурации общего желчного протока. Кислотность В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (рН 7,0-7,5), она обусловлена продуктами жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры толстой кишки. Кислая реакция (рН 6,0- 6,5) может быть связана с присутствием жирных кислот (ускоренная эвакуация расщепленного химуса или нарушение всасывания в результате воспалительного процесса в тонкой кишке). Резко кислая реакция (рН 5,0- 5,5) характерна для усиленных бродильных процессов в толстой кишке (бродильная диспепсия: бродильный дисбиоз, дисбактериоз, колит). При поступлении в толстую кишку большого количества нерасщепленных углеводов происходит пролиферация бродильной флоры нормальной, а затем и патологической. Усиленные процессы брожения приводят к образованию углекислого газа и органических кислот, вызывающих мацерацию и экссудацию слизистой толстой кишки, т.е развитие бродильного колита. Щелочная реакция (рН 8,0-8,5) наблюдается при усиленных процессах гниения остатков белковой пищи, непереваренной в желудке и/или в тонкой кишке, и/или воспалительного экссудата, поступающего в толстую кишку при энтерите. Сдвиг рН в щелочную сторону приводит к активации гнилостной флоры и образованию в толстой кишке аммиака и других компонентов гниения, которые раздражают слизистую толстой кишки, вызывая мацерацию, а затем экссудацию и развитие гнилостного колита, при котором рН каловых масс обычно резко щелочная и колеблется от 8,5 до 9,5 ед. Анализ на углеводы - этот тест оценивает наличие непереваренных углеводов в образцах кала. Непереваренные углеводы могут свидетельствовать о нарушениях всасывания, таких как непереносимость лактозы или синдромы мальабсорбции углеводов. Анализ на наличие крови - тест используется для обнаружения крошечных количеств крови в образцах кала. Кровь в кале может быть признаком желудочно-кишечного кровотечения, которое может быть результатом таких заболеваний, как колоректальный рак, пептическая язва или геморрой. Анализ на паразиты - этот тест включает в себя микроскопическое исследование образцов кала на наличие яиц гельминтов (глистов) и простейших, которые являются паразитами, способными поражать желудочно-кишечный тракт. Это помогает диагностировать паразитарные инфекции, включая круглых червей, ленточных червей и простейшие инфекции, такие как лямблиоз и амебиаз. Анализ на энтеробиоз - тест включает в себя забор образца с помощью клейкой ленты для соскабливания кожи вокруг анальной области. Тест направлен на выявление наличия яиц острицы, распространенного кишечного паразита у детей и взрослых. Анализ на кальпротектин - тест измеряет уровень кальпротектина, белка, содержащегося в белых кровяных тельцах, в образцах кала. Повышенный уровень кальпротектина указывает на воспаление в желудочно-кишечном тракте и часто используется при диагностике и мониторинге воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит. Нарушение всасывания в тонкой кишке – синдром мальабсорбции. Многие заболевания и их осложнения могут вызывать нарушение всасывания в тонкой кишке – мальабсорбцию (табл. 4.2). Нарушение всасывания в тонкой кишке любой этиологии характеризуется стеатореей, выраженной в большей или меньшей степени. Кал, как правило, бледно окрашен, неоформленный, кашицеобразный или жидкий. При микроскопии обнаруживается большое количество капель нейтрального жира или капель жирных кислот и аморфных глыбок и игл. Не всосавшиеся в тонкой кишке при поражении энтероцитов жирные кислоты в толстой кишке реагируют с ионами К+ , Са+ , Mg,+ Na+ , Pнеорг., образуя соли жирных кислот – мыла. Обнаружение в кале при микроскопическом и микрохимическом исследовании жирных кислот и/или солей жирных кислот позволяет диагностировать синдром нарушения всасывания (мальабсорбцию) в тонкой кишке. Дисахаридазная недостаточность развивается при врожденном или приобретенном недостатке одного или нескольких ферментов гидролиза дисахаридов. У детей различают 2 формы непереносимости лактозы: доброкачественная без лактозурии и злокачественная с лактозурией. При 1 форме исключение из пищи новорожденных лактозы приводит к исчезновению патологических проявлений. При 2 тяжелой форме возникают значительные вторичные проявления: дегидратация, ацидоз, лактозурия, замедляется рост ребенка, может наблюдаться поражение почек, ЦНС, развивается гипотрофия. Непереваренная лактоза поступает в толстую кишку, где расщепляется бактериями до органических кислот (молочная, уксусная). Повышение концентрации лактозы и органических кислот увеличивает осмолярность в просвете кишки, нарастает секреция жидкости, объем химуса, усиливается моторика кишечника, развивается осмотическая диарея. Целиакия (Глютеновая энтеропатия) развивается при врожденной недостаточности L-глютамилпептидазы, характеризуется нарушением расщепления глютена. В процессе расщепления глютена образуется глютамин, который вызывает аллергическую реакцию и тормозит регенерацию эпителия тонкой кишки. Целиакия проявляется у 366 детей с момента прикорма мучнистыми веществами, содержащими глютен (пшеничная и ржаная мука, рис, овес). Жидкие каловые массы стеаторейного характера выделяются до 5-10 раз в сутки, имеют цвет «мастики» с отвратительным затхлым запахом. При микроскопическом исследовании обнаруженные жирные кислоты или соли жирных кислот. Присутствие на фоне слизи эозинофилов и/или кристаллов Шарко-Лейдена подтверждают аллергическую реакцию со стороны слизистой кишечника 63 Значения показателей лабораторных исследований в норме у лиц крайних возрастных групп. Особенности преаналитического этапа в детском возрасте. Биохимические тесты, используемые для скрининга у людей старшего возраста. С возрастом у человека биологические параметры изменяются: на относительно стабильном уровне остаются ‐ состав крови, кислотно‐основное состояние, внутриглазное давление и др., прогрессивно возрастает ‐ артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, концентрация ХС в крови, резистентность к инсулину и др., снижаются ‐ активность многих ферментов, основной обмен, скорость клубочковой фильтрации и др Для выявления физиологических и патологических значений результатов лабораторных исследований проводят их сравнение с контрольными (референтными) значениями, то есть со значениями, получаемыми теми же методами у здоровых лиц, что предполагает наличие своей возрастной нормы для каждого возрастного периода, но границы этих «норм» очень условны. Одно из важнейших значений в лабораторных исследованиях пожилого человека имеет так называемый «преаналитический» этап: состояние вен, прием множества лекарственных препаратов, положение пациента, время года, все эти и другие проблемы могут вызвать трудности при определение показателей при лабораторных исследованиях. Особенности преаналитического этапа в детском возрасте У детей в возрасте до года запрещено выполнять забор капиллярной крови из пальца из-за возможности травмирования, для этого рекомендуется использовать пятку. Сосудистое русло стопы новорожденных находится на глубине 0,35–1,6 мм от поверхности, в связи с этим для капиллярной пункции следует использовать специальные ланцеты с соответствующей глубиной прокола. Для стандартизации и облегчения забора венозной крови используют иглы диаметром 22G и иглы – «бабочки» 23G с коротким катетером По международным рекомендациям максимальный единовременный объем венозной крови у детей до года должен составлять не более 2 мл. Эту проблему можно решить, используя педиатрические пробирки объёмом до 2 мл. У детей после года, в зависимости от веса пациента и объёма циркулирующей крови, единовременный объём забираемой крови не должен превышать 10–15 мл. Биохимические тесты, используемые для скрининга у людей старшего возраста С-реактивный белок. Это самый ранний маркер воспалительного процесса. Причём его уровень может повышаться не только при бактериальных или вирусных инфекциях, но и при любом серьёзном воспалительном процессе. Холестерин - один из обязательных показателей для оценки сердечно-сосудистого риска. По результатам анализа врач может назначить лекарственные препараты, снижающие холестерин. Выбор дозы лекарств зависит от уровня липопротеидов низкой плотности. И сегодня этот показатель даже более важен, чем показатель общего холестерина. Если человек имеет высокий сердечно-сосудистый риск, то есть он перенес инфаркт или инсульт, то уровень липопротеидов низкой плотности должен быть не более 1,4 ммоль/л. Мочевая кислота Её повышение провоцирует образование камней в почках, а самое важное – влияет на прогрессирование атеросклероза, ожирения, артериальной гипертонии и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Еще один важный аспект: мочевая кислота стимулирует синтез провоспалительных цитокинов и поддерживает системное воспаление, в связи с чем сохраняется длительный болевой синдром, в том числе и в суставах. Поэтому у пожилых людей, особенно у тех, у кого болят суставы, для проведения дифференциального диагноза необходимо определить уровень мочевой кислоты. Витамин Д Дефицит приводит к хрупкости костей, остеопорозу и повышенному риску переломов. У пожилых людей при дефиците витамина Д повышается риск развития так называемой хрупкости, или старческой астении, и риск падений, чаще развиваются депрессии, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона. Глюкоза, гликированный гемоглобин У взрослых (старше 40 лет) и пожилых людей может развиться сахарный диабет 2-го типа. Это нарушение углеводного обмена, при котором поджелудочная железа синтезирует достаточно инсулина, но организм не может эффективно его использовать. Заболевание зачастую долгое время протекает бессимптомно. При этом у 20–30% пациентов первым проявлением болезни может стать инфаркт миокарда, инсульт, потеря зрения или другие осложнения. Поэтому скрининг сахарного диабета 2-го типа очень важен для своевременной постановки диагноза и начала лечения. Оценка функции щитовидной железы У людей старшего возраста повышается риск развития заболеваний щитовидной железы. Чтобы оценить функциональное состояние органа, могут назначит анализ на определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). По результатам теста можно выявить избыток или недостаток гормонов щитовидной железы (гипертиреоз или гипотиреоз). Витамин B12 (цианокобаламин) Основные симптомы В12-дефицитной анемии — это постепенно нарастающая слабость, апатия, непереносимость физических нагрузок, учащённое сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, мигрирующие боли, онемение конечностей и постепенная утрата чувствительности пальцев рук. От дефицита витамина В12 страдает каждый 50-й человек старше 60 лет и каждый 15-й — старше 70. Чтобы вовремя выявить недостаток витамина В12 и не допустить развития анемии, людям старшего возраста целесообразно сдать анализ крови на витамин В12. 64 Основные маркеры в лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции. Использование ПЦР и ИФА в диагностике и контроле лечения ВИЧ-инфекции. Для выявления ВИЧ используют: 1. Определение наличия вируса, его антигенов или копий РНК в материалах от больного или ВИЧ-инфицированного (методом ПЦР) 2. Серологическая диагностика, основанная на выявлении специфических антител к поверхностным (gp 120 и gp 41) и внутренним (р18 и р24) белкам ВИЧ. (методом ИФА) 3. Выявление патогномоничных (специфических) для ВИЧ-инфекции изменений в иммунной системе. Направлены на выявление: 1) уменьшения соотношения CD4/CD8 клеток (в N 2 и >, при СПИДе - 0,5 и <); 2) снижения содержания CD4 клеток (<200 клеток/мл.); 3) наличия одного из лабораторных признаков, включающих анемию, лейкопению, тромбошггопению, лимфопению; 4) повышения концентрации Ig А и Ig G в сыворотке крови; 5) снижения реакции бластгрансформации лимфоцитов на митогены; 6) отсутствие кожной реакции ГТЗ на несколько антигенов; 7) повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
