Анкета поступающего в «ГБУЗ ВОКПЦ №2» г. Волгограда ФИО ___________________________________________________________ Схватки начались (заполняется при наличии схваток)__________________ Дата рождения______________Номер сот. телефона 8 9________________ Воды отошли (дата и время, примерное количество) __________________ Адрес регистрация _______________________________________________ __________________________________________________________________ Наличие инфекционных заболеваний: ______________________________ __________________________________________________________________ ВИЧ, Сифилис, Туберкулез, Гепатит В, С. (нужное подчеркнуть) Адрес фактического проживания____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Общие заболевания перенесенные ранее: корь, краснуха, ветряная оспа (ветрянка), эпид.паротит (свинка) Образование_____________________________________________________ Место работы____________________________________________________ Должность _____________________________________________________ Семейное положение: зарегистрирован брак, гражданский брак, одинокая. ФИО мужа (мамы)_______________________________________________ Гинекологические заболевания____________________________________ Оперативные вмешательства______________________________________ Дата последней менструации_______________________ Менструация с ______лет, регулярные/нерегулярные. По ______дней. Болезненные/безболезненные. Начало половой жизни______ лет. Место работы (мужа, мамы)_______________________________________ Должность(мужа, мамы)_____________________________________________ Беременности, включая аборты и выкидыши, начиная с самой первой: 1) _____________год, ______________________________________(исход) Год рождения____________Контактный номер 8 9____________________ 2) _____________год, ______________________________________(исход) 3) _____________год, ______________________________________(исход) Здоровье мужа: 4) _____________год, ______________________________________(исход) Здоров/болен______________________________________________________ 5) _____________год, ______________________________________(исход) 6) _____________год, ______________________________________(исход) (перечислить патологию) 7) _____________год, ______________________________________(исход) 8) _____________год, ______________________________________(исход) Которая беременность______________ Которые роды_________________ 9) _____________год, ______________________________________(исход) 10) ____________год, ______________________________________(исход) Дата первого шевеления плода____________________Рост_____________ Подпись____________________ Дата_______________________
