Загрузил Олег Кузнецов

ЛЕКЦИЯ № 5. ИТ ЦНС

реклама
ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ
ОСТРЫХ
НАРУШЕНИЯХ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Среди многочисленных заболеваний и поражений
центральной нервной системы необходимо выделить
патологию, нередко приводящую к нарушению
жизненно важных функций организма, что требует
проведения интенсивной терапии и, нередко,
реанимационных мероприятий.
Такие угрожающие жизни состояния могут
возникнуть
• при острых нарушениях мозгового кровообращения,
• черепно - мозговой травме,
• эпилепсии (эпилептическом статусе) и т.д.
Нарушения мозгового кровообращения
Инсульт является одной из основных проблем здоровья взрослого
населения и занимает третье место среди причин смерти в развитых
странах - 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней
помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить.
Лишь около 20% больных
могут вернуться к прежней
работе.
Нарушения мозгового кровообращения
Причинами нарушений мозгового
кровообращения, чаще всего,
являются атеросклероз,
гипертоническая болезнь, реже –
другие заболевания, протекающие с
поражением сердца и сосудов
(сахарный диабет, коллагенозы,
аневризмы мозговых сосудов,
заболевания сердца с нарушением
сердечного ритма и образованием
внутрисердечных тромбов и
прочие).
Нарушения мозгового кровообращения могут протекать в
виде следующих клинических вариантов:
• Начальные проявления нарушения
мозгового кровообращения;
• Преходящие нарушения мозгового
кровообращения (транзиторные ишемические
атаки, гипертонические церебральные кризы,
острая гипертоническая энцефалопатия);
• Инсульт (геморрагический, ишемический,
малый).
ИНСУЛЬТ - остро возникающий дефицит мозговых функций,
вызванный нетравматическим повреждением головного мозга.
По характеру изменений мозга инсульты делят на:
ИШЕМИЧЕСКИЙ - возникает вследствие
закупорки артерии тромбом или
атеросклеротической бляшкой,
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ возникает вследствие
кровоизлияния в вещество
мозга или под мозговые
оболочки при гипертоническом
кризе, разрыве измененного
сосуда (аневризмы);
Заболевания сердца
Гипертоническая болезнь
Прием оральных
контрацептивов
Пожилой возраст
Отягощенная наследственность
ФАКТОРЫ РИСКА
ИНСУЛЬТА
Курение
Сахарный диабет
Малоподвижный образ жизни
Клинические проявления инсульта
Общемозговые симптомы:
• потеря сознания,
• головная боль,
• судороги,
• тошнота и рвота,
• психомоторное
возбуждение.
Очаговые симптомы:
• парезы и
параличи,
• расстройства речи,
• нарушение
координации,
• нарушение
чувствительности.
Поражение черепно-мозговых нервов
Анизокория – зрачки разной величины
Девиация языка –
отклонение в сторону
противоположную
поражению
Поражение черепно-мозговых нервов
Асимметрия носогубной складки
Парезы на противоположной
поражению стороне
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
развивается в случае разрыва кровеносного
сосуда и излития крови в окружающие ткани
РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ
ПРИЧИНЫ:
• гипертоническая
болезнь;
• врожденные
сосудистые аномалии, в
первую очередь
аневризмы сосудов
мозга;
• гемофилия;
• передозировка
тромболитиков.
СИМПТОМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• обычно развивается
днём, во время
бодрствования;
• начало молниеносное,
редко в течение часа;
• артериальное давлениеповышено или высокое;
• лицо и склеры
гиперемированные;
• дыхание глубокое,
шумное;
• резкая головная боль;
• рвота;
• тахикардия;
• потливость;
• быстрое внезапное
угнетение сознания;
• гемипарез или
гемиплегия;
• речевые расстройства;
ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
развиваются в результате прекращения
поступления к участку мозга крови.
Среди них выделяют
вазоспастический и
эмболический. В первом
случае кровь не поступает изза спазма сосуда, а во втором
- его закупорки (эмболии).
Чаще всего это тромб.
•
•
•
•
•
•
ПРИЧИНЫ:
пожилой и старческий
возраст;
гиперхолестеринемия;
атеросклероз церебральных
и прецеребральных
(сонных и позвоночных)
артерий;
курение;
заболевания сердца
(мерцательная
аритмия, инфаркт
миокарда и др.);
сахарный диабет.
СИМПТОМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• начало медленное, обычно
в течение 6-12-24 часов;
• сознание спутанное, редко
утрачено, речь невнятная
или отсутствует;
• артериальное давление
нормальное или
пониженное, реже высокое
• лицо чаще бледное;
• нарастание очаговых
симптомов,
соответствующих
поражённому сосудистому
бассейну.
• сильные спазматические
головные боли;
• судороги;
• нарушение глотания,
рвота, тошнота.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Придать пациенту положение Фовлера
(положение на спине с поднятым головным
концом) - при высоком АД и положение
Тренделенбурга (положение с приподнятым
тазом и опущенным головным концом) –
при низком АД;
Если больной без
сознания – голову
повернуть на бок
Обеспечить постоянный контроль
проходимости дыхательных
путей;
При наличии показаний, начать
СЛР;
Кислородотерапия (ингаляция
увлажненного кислорода со
скоростью 3 литра в минуту);
Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в медленно, затем
10 - 15 мл на 200 мл 5% р-ра Глюкозы в/в
При тяжелой артериальной гипотензии –
допамин 200 мг в 200-400мл 0.9% р-ра
натрия хлорида в/в капельно, до
достижения САД 90-120 мм.рт.ст;
При САД-200мм.рт.ст. или ДАД-выше 110
мм.рт. ст. - натрия нитропруссид 30 мг в
400 мл 0.9% р-ра натрия хлорида в/в
капельно;
Для купирования судорожных припадков,
психомоторного возбуждения- 2-4 мл 0.5%
р-ра диазепама в 10 мл 0.9% р-ра натрия
хлорида в/в медленно;
В случае повторной рвоты, при упорной
икоте - церукал 2мл в 10 мл 0.9% р-ра
натрия хлорида в/в или в/м;
При головной боли - 2 мл 50% р-ра
анальгина;
Первичная нейропротекция - 10 таб.
(1000мг) глицина - сублингвально ;
При наличии полной уверенности в
ишемической этиологии инсульта – п/к
10-15 тыс. ед. гепарина.
Все пациенты с ОНМК должны быть
срочно госпитализированы на носилках
в неврологическое отделение.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ с инсультом в первое
время после кровоизлияния:
1. нарушение дыхания;
2. нарушение глотания, снижение веса, острые
язвы ЖКТ;
3. расстройства терморегуляции;
4. боль и отек в парализованных конечностях;
5. тромбоз глубоких вен;
6. пролежни.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ в более позднем
периоде:
1.
2.
3.
4.
недостаточность самоухода;
риск травматизма;
дезориентация;
повторный инсульт.
МЕТОДИКА
СЕСТРИНСКОГО
УХОДА ЗА
ПАЦИЕНТАМИ С
ИНСУЛЬТОМ.
1. Медсестра выполняет врачебные назначения.
2. Медсестра ведет динамическое наблюдение за
состоянием пациентов (контроль сознания, АД,
ЧДД, пульса, температуры, диуреза – запись
показателей в листе наблюдения).
При нарушении дыхания
Медсестра обеспечивает проходимость дыхательных
путей путем предупреждения обструкции – это
является приоритетной задачей у больных с
инсультом, находящихся в коме и при рвоте.
Основными причинами
обструкции дыхательных
путей являются:
1. западение корня языка;
2. аспирация рвотных масс;
3. угнетение кашлевого
рефлекса и накопление
мокроты в
трахеобронхиальном
дереве
При этом действия
медицинской сестры:
1. удаление съемных зубных
протезов;
2. регулярная санация
ротоглотки или
эндотрахеальной трубки
(трахеостомы);
3. контроль положения пациента
и изменение положения тела;
4. проведение пассивной
дыхательной гимнастики.
ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА
Метод кормления медсестра
выбирает в зависимости от степени
угнетения сознания и сохранения
глотательного рефлекса.
Расширение рациона
питания производится за
счет молочно-растительной
пищи с повышенным
содержанием клетчатки.
ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА
В сознание и при
сохраненном глотательном
рефлексе пациент
принимает пищу сначала в
кровати (высокое
положение Фаулера и
специальный столик), по
мере расширения
двигательного режима сидя
за столом.
Максимальное количество
действий должен выполнять сам
больной для раннего
восстановления бытовых
навыков.
В бессознательном положение и при отсутствие
глотательного рефлекса, кормление выполняется через
назогастральный зонд.
Уход за ротовой полостью у лежачих больных является чуть ли
не самым важным, особенно если есть нарушения глотательного
рефлекса, так как здесь скапливается больше всего бактерий.
Эти микроорганизмы вместе со слюной могут легко попадать в
органы дыхания и провоцировать развитие бронхита или
воспаление лёгких.
Поэтому очень важно
проводить
гигиенические
процедуры ротовой
полости не только утром
и вечером, но и после
приёмов пищи.
ПРИ РАССТРОЙСТВЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ
МЕДСЕСТРА ОСУЩЕСТВЛЯЕТ СЛЕДУЮЩИЙ УХОД:
• КОНТРОЛИРУЕТ температуру тела пациента и
фиксирует данные в «температурном листе»;
• КОНТРОЛИРУЕТ температуру воздуха в палате
(температура колеблется в пределах 18-20 °С;
• ПРОВОДИТ проветривание палаты каждые 2 часа;
• НЕ ДОПУСКАЕТ использование перин и толстых
одеял на постели больного.
• ПРИМЕНЯЕТ физические методы охлаждения
пациента (пузыри со льдом на крупные сосуды, лечебное
обвертывание и т.д.)
ПРИ НАРУШЕНИИ ПСИХИКИ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ДОЛЖНА:
• объяснить природу нарушений родственникам,
• по согласованию с врачом ограничить общение пациента при
выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости,
• при необходимости многократно повторять инструкции и
отвечать на вопросы пациента,
• подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих
положительные эмоции,
• не торопить пациента,
• при нарушении познавательных функций напоминать пациенту
о времени, месте, значимых лицах,
• мотивировать пациента к выздоровлению.
При боли и отеке в парализованных конечностях
Медсестре следует:
• исключить свисание
конечностей,
• применять пневматическую
компрессию или бинтование
специальными бинтами,
• поддерживать достаточный
объем пассивных движений,
• периодически придать
парализованным конечностям
приподнятое положение.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
Тромбоз
глубоких
вен
нижних
конечностей
и
связанная
с
ним
тромбоэмболия
легочной
артерии
представляют серьезную проблему ухода
при ОНМК.
Больные с ОНМК относятся чаще всего к
группе высокого риска, что делает
профилактику тромбоза обязательной.
У
лежачих
больных
замедляется
скорость кровотока по сосудам, что
способствует повышению свертываемости
крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще
такое
происходит
в
парализованной
конечности.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
Медсестра должна:
• забинтовать больную ногу
эластичным бинтом, если у
больного есть варикозное
расширение вен,
• проводить ручной массаж
(поглаживание и разминание) от
стопы к бедру,
• придать вынужденное положение в
постели (лежа на спине,
приподнять ноги на 30°-40° с
помощью подушек и валиков).
ПРОЛЕЖНИ относятся к
наиболее частой проблеме, с
которой сталкиваются больные с
инсультами.
Речь идет о повреждении мягких
тканей в результате неправильного
ухода: длительном сдавливании
мягких тканей и травмах их при
различных перемещениях
пациента.
Образованию пролежней
способствует влажная, неопрятная
постель со складками и крошками.
ПРОЛЕЖНИ
Для этого медсестре потребуется:
• ежедневно и по мере загрязнения
менять постельное белье;
• обрабатывать спину камфорным
спиртом и делать массаж;
• менять положение пациента каждые
2 часа
Для этого потребуется:
• функциональная кровать,
• противопролежневый матрац,
• специальные приспособления подставки для стоп, предотвращающие
подошвенное сгибание.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ
ТРАВМА
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
- повреждение черепа и головного
мозга в результате механического
воздействия.
 При повреждении головного мозга
возникают
нарушения
мозгового
кровообращения, ликвороциркуляции
 Развивается отёк мозга, который
вместе
с
другими
реакциями
обуславливает
повышение
внутричерепного давления.
Различают закрытые и открытые
черепно-мозговые травмы.
К закрытым относят повреждения, при
которых не нарушена целость покровов
головы либо имеются раны мягких тканей
головы.
При открытых повреждениях
имеются переломы костей свода
черепа с ранением прилежащих
тканей либо перелом основания
черепа, сопровождающийся
кровотечением или ликвореей (из
носа или уха).
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
 Основным клиническим признаком является потеря
сознания, длящаяся от нескольких секунд до нескольких
минут.
 Часто наблюдается тошнота, рвота.
 После восстановления сознания обычно имеются
жалобы на головную боль, головокружение, общую
слабость, ощущение шума в ушах, приливы крови к лицу,
потливость, нарушения сна.
 Нередко наблюдается ретроградная амнезия больной не помнит обстоятельств травмы, ни короткого
периода событий после неё.
ПМП
 уложить головной конец на
15-300 выше горизонтали;
 пузырь со льдом к голове;
 повернуть голову набок (если
пострадавший без сознания и
нет признаков травмы шейного
отдела позвоночника);
 при наличии кровоточащей
раны асептическая давящая
повязка;
 ненаркотические
анальгетики;
 госпитализация на носилках
в лежачем состоянии.
Ушиб головного
мозга - травматическое
повреждение мозговой
ткани.
Клинические признаки зависят от
локализации контузионных очагов
и выраженности разрушений ткани
мозга, а также от наличия и
выраженности дислокации мозга.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Среди причин - внутричерепные
гематомы, вдавленные переломы
костей черепа, очаги размозжения
мозга.
Оно характеризуется: усилением головной
боли, многократной рвотой, психомоторным
возбуждением, гемипарезом, односторонним
расширением
зрачка,
судорожными
припадками, брадикардией, повышением АД,
нарушением сознания до степени сопора или
комы.
ПМП при ушибе и сдавлении головного мозга
1. Обеспечить доступ к вене
2. При развитии
терминального состояния
- сердечно-легочная
реанимация
3. При декомпенсации кровообращения
в/в капельное введение
реополиглюкина, кристаллоидных
растворов;
при необходимости - дофамин 200 мг в 400 мл
физ. р-ра в/в со скоростью, обеспечивающей
поддержание АД на уровне 120...140 мм рт. ст.;
глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон или солумедрол) в/в.
4. При бессознательном состоянии
Осмотреть и механически
очистить полость рта;
прием Сафара;
4. При бессознательном состоянии
интубировать трахею (без
миорелаксантов!) вне зависимости оттого
будет проводиться ИВЛ или нет;
При неэффективности самостоятельного
дыхания: ИВЛ в режиме умеренной
гипервентиляции (12—14 л/мин для
больного с массой тела 75—80 кг).
5. При психомоторном возбуждении
ввести п/к 0,1% р-р атропина — 0,5 1 мл;
в/в седуксен 0,5% р-р — 2 - 4 мл или
дормикум 0,1- 0,2 мг/кг;
при транспортировке
контролировать дыхательный ритм.
6. При внутричерепном гипертензионном синдроме
внутривенно 1% раствор
фуросемида (лазикса) 2—4 мл
глюкокортикоидные
гормоны;
искусственная
гипервентиляция легких.
7. При болевом синдроме
внутримышечно (или в/в
медленно) 50% раствор
анальгина, кетонала 2- 4 мл
Опиаты не вводить!
8. При ранах головы и
наружных
кровотечениях из них —
туалет раны с
обработкой краев
антисептиком,
наложение
асептической повязки
Транспортировка в
стационар, имеющий
нейрохирургическую
службу.
При критическом
состоянии - в ОРИТ
Эпилептический статус
Об эпилептическом статусе говорят, когда судороги при
эпилепсии продолжаются в течение 30 минут и более,
либо когда каждый последующий припадок
возникает прежде, чем завершится предыдущий.
Судороги бывают постоянными или же периодически
прерываются. В перерывах между припадками больной
может реагировать на раздражители и даже выполнять
простые инструкции, однако полностью сознание не
восстанавливается.
При эпилептическом статусе возможно возникновение
отека головного мозга, гипертермии.
Судорожный
припадок
Скорая медицинская помощь:
• профилактика травм во время приступа;
• обеспечение проходимости верхних
дыхательных путей (ввести
роторасширитель, удалить инородные тела, в
том числе зубные протезы, из полости рта);
• противосудорожная терапия – седуксен
0,5 % раствор 2—4 мл внутримышечно или в
разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 %
раствора внутривенно.
При отсутствии эффекта:
• натрия оксибутират 20 % раствор - 10 мл
внутривенно медленно;
• дегидратационная (противоотечная) терапия —
фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении
10-20 мл глюкозы 40 % раствора или (при опасности
сахарного диабета) натрия хлорида 0,9 % раствора
внутривенно;
• при головной боли и гипертермии — анальгин 50 %
раствор — 2 мл или баралгин 5 мл, или трамал 100—
200 мг внутримышечно (внутривенно);
БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ!
Скачать