1. Подготовьте эссе на тему: «Детская афазия, ее сходство и отличие в сравнении с афазиями у взрослых и алалиями у детей» Детские афазии - группа патологических состояний центральной нервной системы, проявляющихся частичной или тотальной потерей речи у детей с ранее сформированной речью. Возраст детских афазий 3-14лет. В МКБ-10 выделяют следующие подварианты детских афазий: -Собственно детские афазии. Как правило возникают вследствие патологических органических процессов в ЦНС (травмы, сосудистая патология, опухоли ЦНС) -синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная детская эпилептическая афазия). Возникает при поражении задних лобных отделов КГМ. Проявляется в кинетической артикуляторной апраксии . Собственно детские афазии Преимущественно моторные формы. Афферентная моторная афазия. Эфферентная моторная афазия Преимущественно сенсорные формы. Акустико-гностическая афазия. Акустико-мнестическая афазия. Динамическая афазия. Возникает при поражении задних лобных отделов КГМ. Проявляется преимущественно у детей старшего возраста. В основе симптоматики дефекты внутренней речи, нарушение целостной организации речевого высказывания. Семантическая афазия у детей не выделяется! При всех вариантах детских афазий, помимо речевой симптоматики, отмечаются нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы. Описания афазии у детей имеются в работах ряда авторов (С.Ю. Бенилова, Т.Г. Визель, Ю.А. Микадзе, А.Ю. Обуховской, А.В. Семенович, Э.Г. Симерницкой, Н.Н. Трауготт, М.Г. Храковской, Л.С. Цветковой и др.). Исследователи отмечают, что в клинической картине детской афазии имеются как сходства с афазиями у взрослых, так и отличия. Сходства афазии у детей и взрослых состоят в следующем. И у детей и у взрослых афазия возникает вследствие одних и тех же этиологических факторов. При этом у детей наиболее частым из них является черепно-мозговая травма. У детей разрывы аневризмы имеют место реже, как и опухоли; еще реже – инсульты (в отличие от этого, у взрослых инсульты занимают лидирующее место). Сходство детских и взрослых афазий состоит также в том, что у обоих контингентов имеет место распад уже сформировавшейся речи. Отсюда идентичность многих симптомов афазии у детей и взрослых, а также наличие в остром периоде заболевания значительного объема нейродинамических нарушений, зашумляющих основной синдром. Отличия детских и взрослых афазий касаются, прежде всего, степени стойкости речепатологической симптоматики. У детей быстрее восстанавливаются коммуникативные функции, но сохраняется снижение способности к обучению, даже после полного восстановления речи. Нарушения речи у детей носят менее стойкий характер, чем у взрослых, отмечаются чаще в остром периоде заболевания и имеют относительно быстрое обратное развитие. Как известно, это связано с высокой пластичностью детского мозга, в которой важное значение имеет редко упоминаемая в литературе функциональная активность межзональных связей. По данным Симерницкой Э.Г. клиническая картина речевых нарушений у детей становится сходной с афазией у взрослых с 6–летнего возраста. До этого возраста речевые нарушения сходны с алалией, хотя речевое развитие у ребенка до момента травматического воздействия на головной мозг могло быть нормальным, после «мозговой катастрофы» речь нарушается, но диагноз «афазия» ставится только, когда речь у ребенка уже сформирована. Дифференциальные признаки детской афазии и других вариантов нарушений речи: 1. Отличие афазии от алалии. При алалии речь еще не сформирована, а при афазии происходит утрата уже имеющейся речи. 2. Отличие афазии от дислалии. При дислалии нарушено только произношение звуков, а при афазии нарушается смысловая сторона речи и отмечается ряд нарушений ВПД. 3. Отличие афазии от дизартрии. При дизартрии преобладают грубые нарушения иннервации артикуляционного аппарата проявляющиеся тонусными расстройствами, а при афазии картина речевого нарушения носит системный нейдродинамический характер. 4. Отличие афазии от умственной отсталости. При афазии могут наблюдаться нарушения когнитивных процессов как результат нейродинамических нарушений и локальных дефицитов восприятия, а при умственной отсталости — снижение интеллекта первично. Этиология афазий у детей: 1. Последствия черепно-мозговых травм 2. Нарушения мозгового кровообращения 3. Нарушения электрогенеза мозга (синдром ЛандауКлеффнера) 4. Болезни крови 5. Опухоли мозга и состояния после их удаления Черепно-мозговые травмы, как причина афазии у детей.По данным ВОЗ число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180–200 на 100 тыс. человек. Речевые последствия черепно-мозговой травмы( по данным Н.Н. Заваденко). Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний. Трудности при обучении в школе. Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. У большинства детей возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями. У многих детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ отмечаются затруднения, связанные с обучением в школе. Речевые, эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Постравматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине трудностей восприятия речи, нарушениями понимания текста, выраженной утомляемостью и раздражительностью, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, трудность понимания и неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения. При попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ затрудняют социальную адаптацию. Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ: •вспышки раздражения, эпизоды агрессивного поведения; •импульсивность; может наблюдаться двигательная асторможенность; •эмоциональная лабильность, колебания настроения; •утрата мотивации, заинтересованности в достижении хороших результатов при выполнении тех или иных заданий и дел; •замкнутость, нерешительность, необщительность; •зависимость от других: ребенок не может постоять за себя; •неспособность оценить в полной мере результаты своих действий и корректировать свое поведение; •недостаточный самоконтроль и неправильная самооценка, что влечет за собой затруднения при общении с окружающими. Нарушения мозгового кровообращения, как причины афазии у детей. Заболеваемость НМК у детей составляет в среднем 2–7 на 100 тыс. в год, при этом 40% всех случаев приходится на возраст до 1 года. Выделяют три формы НМК (ишемический инсульт, геморрагический инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения) По результатам зарубежных исследований при ишемическом инсульте у детей летальный исход регистрируется в 12%, полное восстановление неврологических функций – у 27%, стойкие неврологические симптомы сохраняются у 61% пациентов. При геморрагическом инсульте: летальный исход – у 29% пациентов, полное восстановление – 38%, стойкий неврологический дефект и/или симптоматическая эпилепсия – 34%, повторные геморрагические инсульты встречаются в 10% случаев. Преходящие нарушения мозгового кровообращения вызывают неврологические дефициты различной степени тяжести. Этиологические факторы НМК многообразны, в то же время основными являются протромботические состояния гемостаза, артериопатии, васкулопатии, заболевания сердца, инфекции и травмы.(В.П. Зыков, А.Е. Киссель, 2018) По данным Регистра летальности США, инсульт одна из основных причин смерти у детей раннего возраста, а около 50% детей, перенесших артериальный ишемический инсульт (АИИ), имеют стойкие неврологические или психические нарушения, что приводит к социальной дезадаптации в будущем. Частота рецидива достигает 20% , но стоит учитывать частые клинически «немые» инсульты у детей, которые могут быть не распознаны, однако могут обуславливать когнитивные и поведенческие нарушения у детей. Симптомы НМК у детей: Больные делятся на четыре симптоматические клинические группы: 1) острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты); 2) преходящие нарушения мозгового неврологической симптоматикой; кровообращения с очаговой 3) преходящие нарушения без очаговой неврологической симптоматики, но с достаточно выраженной субъективной картиной болезни; 4) синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта Клиническая картина НМК у ребенка нетипична, вместо рвоты, тошноты, угнетения может появляться возбуждение. Установление причин ОНМК у подростков и детей вызывает значительные затруднения, в связи с чем мозговые инсульты в детском возрасте в 20–30% случаев проходят под разнообразными ошибочными диагнозами, а в 1/3 случаев установленного диагноза не удавалось выяснить причину возникновения инсульта. Максимальная вероятность инсультов в обсуждаемой группе приходится на возраст в первые 50 мес. жизни с последующим подъемом в возрасте 100–150 мес. Отмечается высокий процент (13%) рецидивов инсультов у детей. По данным литературы, вероятность рецидива инсульта у детей составляет 6–14% и даже 20–40%. Ишемические нарушения, как причина афазий у детей. Частота циркуляторных расстройств в вертебробазилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих. В 65% случаев поражены бывают экстракраниальные отделы вертебральных артерий. При закупорке магистрального сосуда кроме симптомов, связанных с его бассейном, возникают симптомы со стороны соседнего сосуда, через который осуществляется коллатеральное кровообращение и бассейн которого в результате этого «обворовывается». Именно таким образом у многих больных детей развиваются неврологические симптомы повреждения полушарий головного мозга, хотя первопричиной является натальная неполноценность позвоночных артерий. Н.К. Боголепов и Л.А. Бадалян по аналогии сформировали концепцию о хронической недостаточности мозгового кровообращения, утверждая, что острые ишемические мозговые атаки часто развиваются в результате срыва компенсации при хронической церебральной сосудистой недостаточности. Симптоматика ишемических инсультов у детей. Ишемический инсульт диагностируются у детей, у которых очаговые неврологические нарушения длятся не менее 24 часов. Дети чаще имеют жалобы только на сильную головную боль, но не замечают или не придают значения развившейся слабости в руке и ноге. Эти головные боли могут быть очень сильными, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой. Больной ребенок с ишемическим инсультом даже в случае потери сознания постепенно приходит в себя, начинает адекватно реагировать на окружающее, проявляются те или иные очаговые симптомы в зависимости от локализации зоны ишемии. Двигательные нарушения развиваются у большинства таких пациентов. Возникает слабость в руке и ноге, причем в руке конечно отчетливее. Как правило, этот гемипарез сочетается с повреждением лицевого нерва по центральному типу с той же стороны. Типичный в этих случаях гипертонус проявляется не сразу: сначала мышечный тонус в паретических конечностях бывает даже пониженным, и лишь через некоторое время он начинает отвечать общеизвестным представлениям о спастическом гемипарез. Проприоцептивные рефлексы повышены, особенно на стороне гемипареза, возможны клонусы стопы и надколенника. При развитии ишемического инсульта в вертебробазилярном сосудистом бассейне типично внезапное возникновение стволовых симптомов - чаще всего поперхивания, гнусавый оттенок речи, попадание жидкой пищи в нос, возможен нистагм, мозжечковая симптоматика. Натальная травма шейного отдела позвоночника как причина НМК и афазии у детей. Большинство детей с нарушениями мозгового кровообращения имеют четкий синдром периферической цервикальной недостаточности, что доказывает натальную травму вертебральных артерий и хроническую вертебробазилярную недостаточность. Церебральные нарушения развиваются на фоне уже имеющейся сосудистой патологии и возникают как типичный пример отдаленных осложнений натальной травмы шейного отдела позвоночника. У подавляющего большинства пациентов развитию острого нарушения мозгового кровообращения предшествуют упорные, часто возникающие головные боли. Они локализуются в лобно-теменной или теменно-височной области, носят приступообразный характер, не сопровождаются рвотой. Сами пароксизмы повторяются 3-5 раз в год. Все пациенты отмечают, что они внезапно плохо себя чувствуют всегда после поворота головы. 20% этих детей сначала теряют сознание, затем относительно быстро приходят в себя, но остается ощущение разбитости, общей слабости, держится сильная головная боль. Отмечаются двигательные нарушения в мимической и артикуляционной мускулатуре, нарушения ориентации в ситуации и трудности понимания речи. У половины детей развитию пароксизма предшествует возникновение зрительных нарушений - ощущение завесы, тумана перед глазами, мелькание точек, мушек. У части пациентов перед этим тяжелым сосудистым кризом появляется резкий шум в голове, в ушах. Синдром Ландау-Клеффнера Возникает как результат нарушений электрогенеза мозга различной локализации, чаще теменно-височной области. При всех вариантах синдрома , помимо речевой симптоматики, отмечаются нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы. Впервые клиническую картину заболевания описали детскийневролог W.M. Landau и логопед F.R. Kleffner в 1957 г. у 6 больных. Авторы связали возникновение афазии не с эпилептическими приступами, а с эпилептиформной активностью на ЭЭГ, т. е., по сути, сформулировали современную концепцию эпилептических энцефалопатий. В настоящее время доказано повреждающее воздействие продолженной ̆диффузной̆ эпилептиформнои ӑ ктивности на развивающийся мозг ребенка, реализующееся в нарушении речи и других высших психических функций. Возраст больных при манифестации СЛК (3–5 лет) является критическим периодом в становлении речевой̆функции. Согласно концепции Н.Р. Doose (2003) в основе развития СЛК лежит «врожденное нарушение процессов созревания мозга». СЛК манифестирует в возрасте от 2 до 8 лет, причем максимум случаев дебюта происходит в интервале 5–7 лет. В классическом варианте СЛК до момента дебюта заболевания моторное, психическое и речевое развитие пациентов соответствует возрасту. Даже при раннем дебюте СЛК (например, в возрасте 2–3 лет) речевая функция изначально соответствует возрастным навыкам. Для заболевания характерна электро-клиническая триада: эпилептические приступы (могут отсутствовать или быть единичными в анамнезе), нарушение высших психических функций (с преобладанием афатических расстройств), эпилептиформная активность на ЭЭГ. В половине всех случаев СЛК дебютирует с эпилептических приступов, у остальных пациентов – с когнитивных и речевых нарушений. Определяющим критерием тяжести заболевания и степени инвалидизации является выраженность афазии, когнитивных расстройств и нарушений поведения. Когнитивные и поведенческие расстройства наблюдаются у всех больных СЛК, но степень их выраженности может быть различной: от ̆ минимальных нарушений до развития психотических расстройств и «глобального регресса» когнитивных функций с невозможностью обучения. Отмечается нарастание возбудимости, гиперактивности, нередко с агрессивным поведением, реакциями протеста и негативизма; возможно появление жестовых стереотипий. Предполагается, что данные нарушения являются реакцией̆на расстройство общения. Среди больных СЛК описано развитие психопато-, шизофрено- и аутистикоподобного поведения, возникновение приступов немотивированной̆агрессии, тревоги и страхов. Ключевои с̆ имптом о комплекс СЛК – вербальная слуховая агнозия с последующим глубоким регрессом речевойфункции. Афазия – первый симптом заболевания у 50 % больных. Дебют афазии в группе пациентов констатировался в возрастном интервале от 4 до 7 лет (в среднем 5,4 года). В основе синдрома приобретеннои ̆эпилептической афазии лежит нарушение слухоречевого восприятия, т. е. возникновение акустико-вербальнойагнозии, при которой б ̆ локируется любая лингвистическая информация, поступающая с периферии, со стороны органа слуха. Первично всегда страдает понимание речи, а затем сама речь. В тяжелых случаях дети создают впечатление полностью глухих (перестают даже реагировать на резкий интенсивныйзвук у них за спиной̆), а при развитии заболевания – и немых. Речевые нарушения чаще развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, реже – катастрофически быстро, за несколько дней̆. Навыки чтение и письма обычно также страдают. Речевые нарушения при СЛК имеют нередко флюктуирующее течение; при этом периоды кратковременного улучшения и даже восстановления чередуются с нарастанием афатических проявлений . Болезнь моямоя, одна из довольно редких патологий церебральных сосудов. Болезнь моямоя – редкое хроническое прогрессирующее заболевание сосудов головного мозга, для которого характерно медленное (в течение месяцев и лет) сужение просвета внутричерепных сегментов внутренних сонных артерий и начальных отделов передних и средних мозговых артерий вплоть до их окклюзии. Яркая отличительная черта – формирование сети коллатеральных сосудов на основании мозга, что на ангиограммах создает впечатление легкой дымки. У детей заболевание проявляется транзиторными ишемическими атаками и ишемическими инсультами, также могут наблюдаться эпилептические припадки, головные боли и головокружения. Классификация афазий проводится на основе различных подходов: 1. На основе локализационного подхода (неврологическая классификация) 2. На основе нейролингвистического подхода (Х. Хэда) 3. На основе синдромологического подхода 4. На основе нейропсихологического подхода (А.Р. Лурия) • Локализационный подход предполагает выделение афазии по месту расположения патологического очага. На его основании выделяют так называемые «передние» форма афазии , которые проявляются преимущественно моторными расстройствами и «задние» формы афазии, при которых проявляются преимущественно сенсорные расстройства. • Нейролингвистический подход позволяет разделить афазии на основе симптомов нарушения импрессивной и экспрессивной речи • Синдромологический подход выделяет афазию как симптом в структуре какого либо системного заболеваниясиндрома (афазия Ландау-Клеффнера) Наиболее распространенной и признанной в логопедической теории и практике является классификация афазий А.Р. Лурии, в которую входят: -афферентная моторная, -эфферентная моторная, -динамическая, -сенсорная (акустико-гностическая), -акустико-мнестическая, -семантическая. У детей и подростков крайне редко выявляется семантическая афазия в связи с несформированностью в детском возрасте третичной зоны перекрытия коры мозга (зоны ТРО). Диагноз семантическая афазия правомерен в возрасте старше 12-13 лет. Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижне-теменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды.Ядром афазии является нарушение кинестетического фактора речи. А. Р. Лурия выделял два варианта афферентной моторной афазии: первый характеризуется нарушением пространственного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием спонтанной речи при грубой выраженности расстройства; второй («проводниковая афазия») — значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. При первом варианте попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. На более поздних этапах больные произносят слово «полка» как «холка» или «хохка», «дом» — как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой. Для афферентной моторной афазии xapaктерны трудности в анализе структуры сложныхслогов. Афферентная моторная афазия. Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: На раннем этапе после травм или инсульта — грубое нарушение понимания речи за счет того, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль (сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения). Нарушения понимания также связаны со вторичными нарушениями фонематического слуха (трудности распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие знаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м — переднеязычные: д — л— л» — и, сонорные щелевые: н — х, ш сонорные и гласные и т. д.). Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль. Наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), формы личных местоимений (мне, меня, мною). Нарушение чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно — «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например пропуская букву «ё» в слове «ведёт», больной ставит две точки над д. Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария. Эфферентная моторная афазия. Возникает при поражении премоторных отделов коры левого полушария головного мозга (центр Брока). В основе речевого дефекта лежит кинетическая апраксия, выражающаяся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям (непроизвольным повторам слов, слогов, которые являются следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой). Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: нарушения вторичны, т.к. больные не могут опираться на внутреннее проговаривание воспринимаемого вербального материала. При незначительном убыстрении темпа обращённой речи возникают затруднения. В случаях расстройств грубой степени наблюдается отчуждение смысла слова даже на объёме единично предъявляемых слов. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок. Нарушение экспрессивной речи. При грубой патологии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь. Утрачивается способность повторять серию звуков или слогов (повторяет звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения). Отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога (например, от слоговой подсказки «мо», вместо слова «молоко» произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.). Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (из слов «стол» и «ложка»). При спонтанном восстановлении речи и общения нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии существительных (аграмматизм типа «телеграфного стиля»). При легком течении не наблюдается грубого аграмматизма, а выявляется инертность в выборе слов (в высказывании — длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии). Зачастую речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим: речь грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не нарушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи. Нарушение чтения и письма проявляются в выраженной аграфии: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв в слове, даже очень коротком, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская буквы в стечениях согласных (поскольку внутреннее проговаривание стечения согласных является сложным моторным актом), переставляя буквы и слоги. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того слога: машина — «машишина», молоко — «момолоко». На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова). В основе — снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозимостью слуховых следов и сужением объема памяти. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово: новый слухоречевой материал будто «затирает» в памяти след предыдущего. Проявляется как нарушениями импрессивной так и экспрессивной речи. Нарушение импрессивной (рецептивной) речи имеет следующую клиническую картину: больные повторяют первое и последнее слово (т.н. «эффект края»), в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При втором варианте акустико-мнестической (которую также называют оптической) афазии трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотнесении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Нарушение экспрессивной речи проявляются в трудности подбора слов, необходимых для организации высказывания, объясняются обеднением зрительных представлений о предмете. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями, флексии глаголов и существительных подменяются в роде и числе. В отличие от (акустико-гностической) сенсорной афазии высказывание при акустико-мнестической отличается большей законченностью, в речи пациента нет «речевой окрошки». Нарушение чтения и письма: в письменной речи больше, чем в устной, наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, изредка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку — значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. Значительные трудности в понимании читаемого текста объясняются тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, что требует сохранности слухоречевой памяти. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия Сенсорная (акустико-гностическая) афазия — нарушение понимания речи при восприятии на слух (в основе лежит нарушение фонематического слуха). Возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины коры левого полушария головного мозга (центр Вернике). Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: на раннем этапе после инсульта или травмы наблюдается в виде полной утраты понимания речи, на более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах — сохраняется лишь частичное непонимание речи, отмечается подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат одинаково (например, кость — трость). С трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности (человек не может вспомнить значение слова). При поражении обеих височных долей мозга нарушается не только фонематический слух, но также не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды. Нарушение экспрессивной речи: расстраивается слуховой контроль за своей речью и речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний («речевая окрошка»). Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, на среднем этапе восстановления речи литеральные парафазии (замены букв) наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии (замены слов). Нарушение чтения и письма проявляется множеством литеральных парафазий по типу акустической близости (например, в слове «сапог» пациент заменяет созвучные оппозиционные согласные: «сапок»), затруднениями в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного, хотя чтение вслух может оставаться сохранным. На раннем этапе после инсульта нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Динамическая афазия Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Основным речевым дефектом при этой форме является нарушение произвольного развертывания высказывания. Правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечаются эхолалии, а иногда и эхопраксии (повтор за собеседником не только произнесенных им слов, вопросов, но и движений). Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции — от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. Трудности во внутреннем планировании высказывания проявляются в виде снижения речевой инициативы, из-за чего больные часто нуждаются в побуждении к речи извне. При составлении рассказа по сюжетной картинке больные описывают отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяя основные смысловые звенья. Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустикомнестической и семантической афазиями эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. При более массивных поражениях больные не проявляют интерес к окружающему, не задают вопросы. Диалогическая речь характеризуется эхолалическим повторением вопросов. В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника. Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи (особенно в замедленном темпе) остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета. При выраженной динамической афазии обнаруживается нарушение чувства языка. Чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания. Элементарный счет сохранен даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако нарушается построение плана действий при решении задач. Распространенность различных видов афазии у детей. У всех детей и подростков в самом остром периоде чаще отмечается преимущественно грубая моторная афазия и грубая сенсорная афазия, которые в дальнейшем проявляется разнообразной клинической картиной. В раннем восстановительном периоде преобладает комплексная моторная афазия разной степени выраженности. Второй по распространённости является акустико-мнестическая афазия в рамках амнестического синдрома, далее динамическая афазия, которая проявляляется как правило в рамках лобного синдрома. У детей так же, как и у взрослых, ярко выступают нейродинамические нарушения и нарушения управляющих функций (в большей степени в звеньях контроля и регуляции), которые «зашумляют» истинную картину речевого дефекта. В процессе восстановительного обучения, нейродинамические расстройства нивелируются быстрее, чем у взрослых. Нейродинамические трудности уходят несколько быстрее, чем трудности управляющих функций. Грубая сенсомоторная афазия регрессирует у детей быстрее, особенно ее сенсорный компонент. Среди более стойких расстройств отмечаются моторные (с преобладанием эфферентного компонента), а также акустико-мнестические расстройства. Обнаружено также, что у всех детей с ЧМТ имеются амнестические расстройства, преимущественно в слухоречевой модальности. У всех детей, независимо от формы афазии, выявляются нарушения номинативной функции. Письменная речь, звуко-буквенный анализ страдают у всех детей, в независимости от возраста и формы афазии. Это относится также к неполноценности динамического праксиса (в виде дезавтоматизации праксических действий). Нарушения кинестетического кистевого и пальцевого праксиса оказываются выраженными в меньшей степени. У детей с динамической афазией, как и у взрослых, отмечаются значительные нарушения речевой коммуникации. Речевой и нейропсихологический профиль детей с афазией: Наиболее нарушенные функции Нарушение понимания логико-грамматических конструкций Нарушение сомато-пространственного гнозиса Нарушение функции непризвольного внимания Наиболее сохранные функции: Понимание ситуативно-бытовой лексики Автоматизированная речь Кинестетический праксис Ведение ситуативного диалога Выполнение однокомпонентных инструкций Восстановление речи при афазии у детей Установлено, что у всех детей компенсаторные возможности выше, чем у взрослых пациентов. Пластичность детского мозга позволяет преодолевать нарушения в более короткие сроки и получать положительную динамику раньше. В ситуации билингвизма помощь должна оказываться одновременно и на родном языке и на втором языке. Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных систем речевой функции, а также базисных по отношению к ней неречевых ВПФ. Установлено, что чем раньше начата логопедическая работа, тем лучше ее конечный результат, поэтому реабилитация начинается в первые дни, когда становится возможен даже самый минимальный контакт с ребенком. С подростками используются приемы и методы, разработанные для взрослых пациентов (возможно использование всех пособий по восстановлению афатических расстройств). В работе с дошкольниками преимущество отдается игровым приемам: игры, физминутки, пальцевые гимнастики, элементы драматизации (сказки, сценки с помощью игрушек), логоритмики. Направления коррекционно-педагогической работы при афазии у детей и подростков Преодоление расстройств ситуативной и бытовой речи Растормаживание произносительной стороны речи Стимулирование коммуникативных сторон речи Коррекция произносительной стороны речи Восстановление чтения Коррекция произвольного внимания Восстановление словаря через коррекцию невербальных представлений Этапность тактики обучения. На ранних этапах должна быть поставлена задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. На последующих этапах заболевания коррекционно-восстановительного обучения применяются перестраивающие методики. Необходимо включать компенсаторную активность мозговых механизмов на ранних стадиях за счет компенсаторных резервов, а также включения в компенсаторные процессы межзональных связей; Важно обнаружить мозговые механизмы, позволяющих обойти первичный дефект, в более отдаленные периоды заболевания. Коррекция акустико-гностической афазии. При акустико-гностической форме сенсорной афазии исправлению подлежат фонематический слух, нарушение экспрессивной речи, нарушения письма и чтения. При коррекционной работе опираются на сохранные анализаторы и сохранные функции головного мозга. Иногда на ранних этапах коррекции используются неречевые приемы: установка эмоционального контакта, опора не невребальную комуникцию, задания на концентрацию внимания. Восстановление фонематического восприятия осуществляется в несколько этапов. 1. Дифференциация слов, резко различающихся по значению, звучанию и по длине (например: нос — телевизор, шар — магазин). Для каждой пары слов подбираются картинки, отдельно записываются их названия. Больные должны правильно соотнести картинки с их названием и написанным словом. Вместе с этим видом работы идет закрепление слов путем их записывания. 2. Дифференциация слов, близких по слоговому составу, но различных по значению (например: небо — рыба, ковер — арбуз). Работа также сопровождается картинками, записями к ним. Больные списывают слова, читают их. При этом происходит обучение контролю за своей речью. 3. Дифференциация слов, близких по слоговому составу, но различных по начальному звуку (например: шар — пар, соль — моль) или по последнему (например, дуб — дух, врач — враг). При этом также используются картинки, сопровождающиеся подписями, 4. Дифференциация близких по звучанию фонем (стол — стул, дом — том). Больному предлагаются разные виды упражнений: вставить букву в слово, слово в предложение и т.д. Картинки больным уже не предлагаются. Эффективной является работа с привлечением письменной речи. Больному предлагается написать предложения и фразы по сюжетным картинкам. Прежде чем исправлять письменную речь, исправляется чтение, которому свойствен звуковой анализ. Чтение создает предпосылки для восстановления письма. Вместе с этой работой происходит работа по восстановлению фонематического слуха. Коррекция акустико- мнестической афазии Коррекционная работа направлена на исправление нарушения зрительных представлений о признаках предмета, а также нарушения слухоречевой памяти. При восстановлении слухоречевой памяти нужно опираться на зрительное восприятие. Перед больными выкладываются серии предметных изображений, некоторые из которых связаны по смыслу. Необходимо выбрать нужные картинки. Постепенно к картинкам добавляется словесное написание. На следующем этапе больным предлагается из стопки картинок выбрать те, названия которых он прослушал. Постепенно работа усложняется, и картинки не используются. Сначала для запоминания берутся слова, которые обозначают предметы, затем — действия и признаки предметов, числа. При оптическом виде акустико-мнестической афазии подбор картинок и речевого материала должен производиться по признаку малого отличия друг от друга. Предметы могут отличаться друг от друга 1-2 признаками: по форме или по рисунку. Нужно обращать внимание детей на то, что изменение или отсутствие какой-либо детали существенно меняет функцию предмета или его содержание. Можно давать задание дорисовать предмет до целого, конструировать предметы из его частей, узнать предмет, который наполовину закрыт рукой или листом бумаги. Слова с многозначными значениями, антонимы, синонимы рассматриваются в различных контекстах для уточнения их смысла. Сохранный фонематический слух и понимание состава слов позволяют использовать письменную речь в коррекционной работе уже на начальных ее этапах. Коррекция эфферентной моторной афазии. При работе над восстановлением экспрессивной речи особое внимание обращается на преодоление инертности при нахождении нужного слова для высказывания. Логопед показывает больному предмет и просит рассказать о том, что можно сделать с этим предметом, для чего он предназначен, какими свойствами обладает. При восстановлении глаголов в речи эффективен такой прием, как пантомима: логопед имитирует действия с предметами. Чуть позже больным даются незавершенные предложения с заданием закончить их различными словами. Сначала логопед самостоятельно проговаривает предложения к картинкам, затем при помощи вопросов вызывает ответ у больного. Например: Я рисую... (собаку, машину, мячик). Другим видом задания является подбор нескольких глаголов к одному существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Иногда, если у больных наблюдается полное отсутствие чтения и письма, для них разрабатываются специальные азбуки, в которых каждой букве соответствует своя картинка или слово, имеющее значение для этих больных. Чтение восстанавливается параллельно со звукобуквенным анализом слова. Сначала чтение идет по слогам, а затем происходит чтение простейших текстов. Для восстановления звукобуквенного анализа слов больным предлагают решать простые кроссворды, составлять дневники, писать письма. Чтобы преодолеть нарушения в понимании речи, предлагаются различные задания на внимание, заведомо неправильные предложения, чтобы больной сумел объяснить ошибку. Коррекция динамической афазии Направлена на преодоления нарушений спонтанной речи и внутреннего речевого программирования. В работе используют упражнения на классификацию предметов по различным признакам, прямой и обратный счет, различные схемы, вопросы. Больные строят свои высказывания сначала с опорой на картинки, затем без них. Другой прием, используемый при этой работе, заключается в том, что больному даются слова, из которых он должен составить предложение. Постепенно количество слов уменьшается, и больные сами дополняют его. При динамической афазии детей учат повышать свою речевую активность. Для этого их просят передать какую-нибудь просьбу кому-либо. Можно инсценировать различные жизненные ситуации, в которых ведущая роль отводится ребенку с динамической афазией. Вместе с коррекционной работой по восстановлению устной речи ведется работа по включению в тексты пропущенных глаголов, наречий или предлогов. Письменно составляются ответы на вопросы, предложения к картинкам. Помимо этого, пишутся разнообразные письма, заявления. Прогнозные показатели восстановления речи у детей с афазией Наибольшая положительная динамика -понимание слова и фразы -восстановление аналитико-синтетического чтения -фонематическое восприятие -сомато-пространственные представления -счет Низкая положительная динамика -понимание слов малочастотной лексики -понимание многокомпонентных инструкций -понимание логико-грамматических конструкций -повторение серии слов и фраз -составление рассказа -зрительный гнозис -произвольное внимание. 2. Составьте таблицу «Сравнительная характеристика форм афазии» (сравнение форм – по следующим критериям: локализация поражений коры головного мозга, центральный механизм и дефект, клиническая, нейропсихологическая и психологическая картины).
