Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра нейрохирургии и инновационной медицины КРАНИОТОМИЯ Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2018 УДК 616.714.1-089.888.5 (075.8) ББК 56.13я73 К78 Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для ординаторов, обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам ординатуры по специальностям Нейрохирургия, Травматология, Хирургия (протокол № 1 от 08.11.2018) Авторы: В. А. Бывальцев – д-р мед. наук, проф., зав. каф. нейрохирургии и инновационной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, проф. каф. травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный нейрохирург ОАО «РЖД», зав. нейрохирургическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии ФГБНУ ИНЦХТ А. А. Калинин – канд. мед. наук, доцент кафедры нейрохирургии и инновационной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» Е. Г. Белых – канд. мед. наук, ассистент кафедры нейрохирургии и инновационной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России А. И. Аюев – врач-нейрохирург Республиканской клинической больницы СМП им. В. В. Ангапова Д. И. Бадагуев – врач-нейрохирург нейрохирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» Рецензенты: А. Л. Кривошапкин – д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, зав. кафедрой нейрохирургии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, зав. нейрохирургическим отделением Европейского Медицинского Центра В. А. Сороковиков – д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, директор ФГБНУ ИНЦХТ К78 Краниотомия : учебное пособие / В. А. Бывальцев [и др.] ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра нейрохирургии и инновационной медицины. – Иркутск : ИГМУ, 2018. – 88 с. В пособии отражены основные виды краниотомии, изложены технические особенности и принципы выполнения, возможные осложнения и способы профилактики их развития. Рекомендации, приведенные в пособии, основаны на общепринятых подходах в нейротравматологии. В данном пособии присутствуют рисунки и фотографии, выполненные авторами и заимствованные из иных источников. Пособие соответствует рабочей программе учебной дисциплины «Нейрохирургия» и предназначено для обучающихся по программам ординатуры по специальностям «Нейрохирургия», «Травматология», «Хирургия». УДК 616.714.1-089.888.5 (075.8) ББК 56.13я73 ©Коллектив авторов, 2018 ©ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2018 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................4 ПРЕДИСЛОВИЕ.....................................................................................................................5 ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................................6 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КРАНИОТОМИИ.....................................................................7 2. ПТЕРИОНАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ ......................................................................17 3. БИФРОНТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ ......................................................................25 4. СУПРАОРБИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ ...............................................................31 5. ПАРАСАГИТТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ ..............................................................34 6. ОКЦИПИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ .....................................................................41 7. МЕДИАННАЯ СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ ...................................46 8. МЕДИАННАЯ СУПРАЦЕРЕБЕЛЛЯРНАЯ КРАНИОТОМИЯ ...............................53 9. ПАРАМЕДИАННАЯ СУПРАЦЕРЕБЕЛЛЯРНАЯ КРАНИОТОМИЯ ....................58 10. ЛАТЕРАЛЬНАЯ СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ ...............................63 11. МИНИКРАНИОТОМИЯ ..............................................................................................69 11.1. Закрытое наружное дренирование ........................................................ 69 11.2. Вентрикуло-перитонеальное шунтирование ........................................ 72 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ......................................................................................................77 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .............................................................................................80 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ......................................................82 ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ...................................................................82 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................................83 ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................83 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БЗО – большое затылочное отверстие ВЧД – внутричерепное давление ЗЧЯ – задняя черепная ямка ЛД – люмбальный дренаж ПЧЯ – передняя черепная ямка ТМО – твёрдая мозговая оболочка ЦСЖ – цереброспинальная жидкость 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Долг каждого по отношению к своей профессии – записывать всё, что может быть полезным для других. Френсис Бэкон (1561–1626) Учебное пособие, основанное на последних достижениях краниальной хирургии и большого собственного опыта, посвящено актуальной проблеме – современным принципам и технологиям выполнения краниотомических вмешательств. В пособии обобщены не только сведения из современных литературных источников, но и изложен собственный опыт выполнения краниотомических пособий. Авторы описывают наиболее распространенные интракраниальные доступы. Отражены все необходимые ключевые моменты от укладки пациента и кожного разреза до послойного ушивания послеоперационной раны. Кроме того, иллюстрации учебного пособия включают кадаверные фотографии, которые наглядно демонстрируют манипуляции в условиях максимальной реальности. В конце учебного пособия размещены тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов для самоконтроля, что является необходимым условием для закрепления полученных знаний. Настоящее учебное пособие также рекомендуется к использованию в качестве руководства в повседневной практической деятельности широкому кругу клиницистов – нейрохирургам, травматологам, общим хирургам и нейроонкологам и другим представителям клинического звена здравоохранения. Авторы выражают благодарность коллективу кафедры анатомии человека, оперативной хирургии и судебной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России и лично заведующей кафедрой Шалиной Тамаре Исмаиловне за помощь в проведении кадаверного курса по краниотомии. Авторы также выражают признательность Шамеевой Марии Анатольевне за оказанную помощь при создании наглядных иллюстраций. 5 ВВЕДЕНИЕ Краниотомия, нейрохирургической безусловно, операцией. является Но в наиболее настоящее время древней наличие микрохирургического инструментария, операционного микроскопа и силового оборудования создает условия для повышения технологического процесса хирургических манипуляций. При этом безупречное знание анатомии, семиотики поражения, интерпретации инструментальных методов обследования, а также правильное выполнение основных этапов трепанации черепа способствует снижению рисков развития неблагоприятных осложнений за счёт прецизионного контроля за структурами головного мозга. 6 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КРАНИОТОМИИ С греческого языка слово «краниотомия» означает «cranio» – «череп», «tome» – «рассечение». Это нейрохирургическая операция, посредством которой в костях черепа производится отверстие, с целью доступа к тканям головного мозга и его оболочкам, сосудам, патологическим новообразованиям. Также указанная манипуляция позволяет снизить нарастающее внутричерепное давление (ВЧД), тем самым предотвращая развитие осложнений, смещение структур головного мозга и смерть пациента. Выделяют костно-пластическую, резекционную или декомпрессивную трепанации, вопрос о целесообразности выполнения которых решается индивидуально в зависимости от многих факторов: открытого или закрытого характера травмы, наличия многооскольчатого перелома, степени дислокации головного мозга и др. При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо иметь представление о краниоцеребральной топографии и наиболее важных краниотопографических точках черепа (рис. 1). Основными точками являются: nasion – точка, расположенная в середине шва между лобной и носовой костями; glabella – наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion – место соединения лобной, теменной и клиновидной костей; stephanion – место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma – место соединения сагиттального и венечного швов; vertex – центрально расположенная наивысшая точка свода черепа; lambda – место соединения лямбдовидного и сагиттального швов; inion – наружный затылочный выступ; opisthion – задний край большого затылочного отверстия по средней линии; 7 asterion – место соединения лямбдовидного, теменно-сосцевидного и затылочно-сосцевидного швов; gonion – наиболее выступающая латеральная точка угла нижней челюсти. lambda vertex bregma stephanion pterion glabella nasion inion asterion gonion Рисунок 1. Краниотопографические точки черепа (пояснения в тексте). Также необходимо знать проекционные точки расположения рогов боковых желудочков при наложении фрезевых отверстий (рис. 2). 8 1. Точка Кохера (проекция переднего рога бокового желудочка) – 1–2 см кпереди от коронарного шва и 3,5–4 см кнаружи от срединной линии. 2. Точка Денди (проекция заднего рога бокового желудочка) – 3–4 см выше и 2–3 см кнаружи от наружного затылочного бугра. 3. Точка Кина (проекция нижнего (височного) рога бокового желудочка) – 2,5–3 см выше и 2,5–3 см кзади от наружного слухового прохода, применяется крайне редко. а б в Рисунок 2. Проекционные точки расположения рогов боковых желудочков: а – точка Кохера, б – точка Денди, в – точка Кина. При осуществлении доступов к определенным участкам больших полушарий головного мозга существует необходимость в определении проекции их на поверхность головы. С этой целью разработана специальная схема Кренлейна, которая позволяет наметить на коже головы линии, ориентировочно указывающие на проекции роландовой и сильвиевой борозд, передней и задней ветвей средней оболочечной артерии (рис. 3): 1. Нижняя горизонталь (А–Б) – по нижнему краю глазницы и верхнему краю наружного слухового прохода. 2. Верхняя горизонталь (В–Г) – на уровне верхнего края глазницы. 3. Передняя вертикаль (Д–Е) – через середину скуловой дуги. 4. Средняя вертикаль (Ж–З) – через сустав нижней челюсти. 5. Задняя вертикаль (И–К) – по заднему краю основания сосцевидного отростка. 9 Рисунок 3. Схема Кренлейна: линией И–Л отмечена проекция роландовой борозды, биссектриса угла ИЛГ является проекцией сильвиевой борозды, точка Л соответствует области проекции передней ветви средней оболочечной артерии. Топографическая анатомия сосудов области мозгового черепа В мозговом черепе выделяют следующие слои: 1. Derma (кожа) – имеет вертикально идущие соединительнотканные перегородки, которые прочно срастаются с подлежащими клетчаткой и апоневрозом. 2. Panniculus adiposus (подкожно-жировая клетчатка) – кровеносные и лимфатические сосуды прочно фиксированы фиброзной тканью, поэтому при повреждении мягких тканей покровов черепа возникает обильное кровотечение. 3. M. epicranius – состоит из двух мышц (m. frontalis at m. occipitalis), образуют в теменной области сухожильный шлем (galea aponeurotica), который истончается в височной области. Благодаря сухожильным перемычкам, все три образования составляют единый слой. 10 4. Stratum fasciale (фасциальный слой) – состоит из рыхлой соединительнотканной клетчатки. 5. Periosteum (надкостница) – к особенностям следует отнести её плотное сращение с костями черепа только в области швов, в других же местах она хорошо мобилизуется. Знание расположения основных сосудов и нервов мозгового черепа позволяют хирургу снизить риски их повреждение при доступе (рис. 4). Одной из распространенных ошибок считается пересечение височной ветви лицевого нерва (rami temporales n. facialis), отвечающей за иннервацию лобного брюшка m. epicranii, круговую мышцу глаза (m.orbicularis oculi), мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii). При её пересечении возникает парез данной группы мышц, пациент не может нахмурить бровь, поднимать веко, нарушается регуляция оттока слезной жидкости, возникает сухость глаза. Рисунок 4. Проекционное расположение основных артерий и лицевого нерва на мозговой части черепа: 1 – a. occipitalis, 2 – r. parietalis a.temporalis superficialis, 3 – r.frontalis a.temporalis superficialis, 4 – a. supraorbitalis, 5 – a. supratrochlearis, 6 – a. zygomaticoorbitalis, 7 – r. temporales n. facialis, 8 – r. zygomatici n. facialis 11 Область сосцевидного отростка В пределах сосцевидного отростка располагается так называемый трепанационный треугольник Шипо (рис. 5), гладкая площадка, где надкостница легко отслаивается. Рисунок 5. Расположение треугольника Шипо в области сосцевидного отростка (отмечено на рисунке треугольником черного цвета) Границами являются: сверху – продолжение назад линии от скулового отростка височной кости, сзади – crista mastoidea, спереди – задний край наружного слухового прохода. В пределах треугольника располагается резонирующая полость – сосцевидная пещера, сообщающаяся с барабанной полостью. Размеры сосцевидной пещеры: длина 12 мм, ширина 7 мм, глубина 1,5–2,0 см. Именно здесь производится трепанация сосцевидного отростка по поводу мастоидита. NB! Важно знать, что при наложении трепанационного отверстия выше есть риск попасть в среднюю черепную ямку, кпереди – повредить вертикальную часть лицевого нерва, кзади – риск вскрыть S-образный синус. Оснащение операционной Для осуществления оперативного специализированное оборудование. 12 вмешательства необходимо Операционный стабильное стол. положение Операционный пациента (рис. стол 6). должен обеспечивать Необходимо наличие автоматизированного механизма для изменения положения стола или движения его сегментов в соответствии с клиническими требованиями, удобными для осуществления различных доступов. Рисунок 6. Общий вид операционного стола. Фиксация головы. При проведении краниальных нейрохирургических оперативных вмешательств необходимо использовать жёсткую фиксацию головы. Для этого наиболее часто применятся трёхточечная скоба Mayfield (рис. 7), позволяющая надёжно фиксировать голову в удобном для хирурга положении (подробнее о фиксации головы описано следующих разделах). Рисунок 7. Скоба Mayfield. 13 Нейрохирургический нейрохирургического инструментарий. инструментария заключается Особенность в удобстве его использования в ограниченных пространствах и относительной простоте его эксплуатации (рис. 8, 9, 10). Рисунок 8. Общий нейрохирургический инструментарий: 1 – биполяр тупоконечный прямой, 2 – набор аспираторов, 3 – клипсы с клипсонакладывателем, 4 – шприц с раствором новокаина 0,5 % 20 мл / лидокаина 2 % 10 мл + адреналина 0,1 % – 1 мл для гидропрепаровки, 5 – скальпель брюшистый, 6 – ножницы, 7 – набор пинцетов, 8 – пружинный ретрактор, 9 – ранорасширитель Янцена. Рисунок 9. Набор для краниотомии: 1 – коловорот с фрезами, 2 – распатор, 3 – пила Джигли-Оливекрона с проводником Поленова, 4 – ложка Фолькмана, 5 – костные кусачки, 6 – кусачки Kerrison, 7 – скальпель № 10, 8 – ножницы для вскрытия ТМО. 14 а б в Рисунок 10. Набор для краниотомии: а – перфоратор, б – краниотом с защитой ТМО, в – высокоскоростная рукоятка с алмазным бором. Положение пациента на операционном столе является одним из важных элементов подготовки нейрохирургической операции. Голова должна быть приподнята и повёрнута по отношению к туловищу, следует избегать перегибов шеи, чтобы исключить нарушение венозного оттока из полости черепа и повышение ВЧД. Дальнейшие действия складываются из подготовки операционного поля, при этом необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. В подавляющем большинстве случаев трепанацию черепа осуществляют в условиях общей анестезии. Линию кожного разреза планируют в зависимости от локализации и формы костного лоскута с учётом анатомии главных сосудистых и нервных образований. Основание кожно-апоневротического лоскута должно быть направлено к основанию черепа, в сторону основных питающих сосудов для предотвращения ишемических изменений мягких тканей и некроза. 15 Перед разрезом кожного покрова большинство хирургов предпочитают проводить «гидропрепаровку» мягких тканей с целью гемостаза и повышения мобильности кожно-апоневротического лоскута. Наиболее эффективным считается инфильтрация 0,5%-ным раствором новокаина по линии разреза. Также целесообразно добавлять раствор адреналина 0,1 % при отсутствии противопоказаний для его применения. Адреналин приводит к спазму артерий в области доступа, а также пролонгирует действие новокаина. Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают специальными кожными клипсами (Michel, Raney, Aesculap), захватывая при этом не только сосуд, но и кожно-апоневротический лоскут. Кровотечение из эмиссарных вен останавливают воском или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая при этом трабекулы. Выделение костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив от края раны к центру на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы. По мнению многих нейрохирургов (Yasargil M. G., Tew J. M., Van Loveren H. R.), золотым стандартом краниотомии на настоящий момент является свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия. Дискуссии о высоком риске развития остеомиелита костного лоскута и его недостаточной фиксации по сравнению с лоскутом на надкостничной ножке не обоснованы, так как 80 % кровоснабжения кости осуществляется из твердой мозговой оболочки (ТМО). Вскрытие ТМО осуществляется крестообразным или подковообразным разрезом, проявляя особую осторожность вблизи синусов. Коагуляцию сосудов ТМО необходимо производить до её вскрытия, так как при этом ТМО сморщивается, деформируется, что препятствует её герметичному ушиванию. Последующие этапы операции хирургического вмешательства. 16 зависят от конкретной цели Закрытие операционной раны производится послойно, при ушивании используется 3-рядный шов. Первый ряд – швы на апоневроз: накладываются инвертированные узловые швы (узлом внутрь) с целью наилучшего сопоставления краёв раны и гемостаза, предпочтительно использовать абсорбирующий шовный материал (Викрил 3-0). Второй ряд – отдельные узловые на подкожную фасцию для сопоставления и удержания краёв (Викрил 3-0). Третий ряд – швы на кожу: накладываются узловые или непрерывные швы (непрерывные рекомендуется использовать при длинных, линейных разрезах), рекомендуется использовать монофиламентный шовный материал (Пролен 3-0 / 4-0) или кожные степлеры. В зависимости от степени гемостаза и контроля за отделяемым из раны может быть использован субдуральный, эпидуральный или субгалеальный пассивный дренаж. Швы снимаются на волосистой части головы на 8–10 сутки, на лице на 6–8 сутки. 2. ПТЕРИОНАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания: 1. Аневризмы передних отделов Виллизиева круга. 2. Аневризмы бифуркации основной артерии. 3. Прямой доступ к кавернозному синусу. 4. Супраселлярные опухоли (аденомы гипофиза, краниофарингиомы). Техника операции Укладка пациента и фиксация головы (рис. 11). Головной конец приподнят на 15° для сохранения физиологического кровообращения, голова фиксирована в скобе Mayfield и отклонена назад. Нижние конечности согнуты в коленных суставах. Это позволит создать необходимый угол атаки и обеспечить ретракцию лобной доли за счёт действия гравитации. 17 Рисунок 11. Положение пациента на спине при проведении птериональной краниотомии. Положение головы (ротация): на 30° для аневризм базиллярной бифуркации; на 45° для подхода к аневризмам внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии; на 60° для аневризм передних отделов Виллизиева круга и супраселлярных опухолей. Разрез кожи (рис. 12) начинается в лобной области от передней границы волосистой части по средней линии и в виде дуги продолжается кзади и вниз до уровня козелка уха, отступя от него на 1 см. Здесь и до начала прикрепления височной мышцы кожа разрезается до кости. При подходе к височной фасции необходимо предотвратить её повреждение (рис. 13). В нижних отделах разреза возможно пересечение веточек поверхностной височной артерии. Таким образом, в области, близкой к уху, необходим деликатный разрез кожи (не на всю глубину) для поиска артерии. 18 Рисунок 12. Линия разреза и проекция поверхностной височной артерии. Рисунок 13. Разрез кожи с защитой височной мышцы. 19 Височная мышца отслаивается от кости и поднимается вместе с кожей, оставив на кости манжетку шириной 0,5 см вдоль верхней височной линии. К манжетке в конце операции пришивается отделённая ранее височная мышца. Отслаивание височной мышцы осуществляют распатором снизу-вверх по ходу волокон височной мышцы (рис. 14). а б Рисунок 14. Скелетированная кость и выделенный кожно-мышечный лоскут: а – схематичное изображение, б – кадаверное фото. Существует более сложный вариант (по Yasargil M. G.) – отслаивание кожи и мышцы осуществляют раздельно. Этот способ позволяет полностью мобилизовать височную мышцу из операционного поля, увеличив угол атаки. В зоне доступа находится лобная веточка лицевого нерва, которая иннервирует мышцу поднимающую бровь. Её повреждение нежелательно и является профессиональной ошибкой хирурга. Нерв проходит между поверхностной и средней фасциями височной мышцы. Чтобы предотвратить его повреждение необходимо: отслоить кожу и апоневроз над височной мышцей до появления жировой ткани под поверхностной фасцией. Затем скальпелем разрезаются поверхностная и средняя фасции до мышцы. Рассечение предпочтительно сделать в виде дуги по границе жировой подушки. Затем, удерживая фасцию с жировой тканью и проходящим в ней нервом пинцетом, отслаиваем её от мышцы тупым способом, не отделяя от кожи с 20 апоневрозом. Таким образом, нерв в толще межфасциальной жировой подушки отслаивается вместе с кожей. При оттягивании кожного лоскута рекомендуется использование крючков («fish-hook»). После этого мышца разрезается монополяром и отслаивается вниз и кзади, обнажая подлежащую кость. Для полноценной визуализации трепанационного окна и наложения фрезевых отверстий необходимо открыть верхненаружный край орбиты, скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой кости, большое крыло основной кости (наружную поверхность) и чешую височной кости. Отслаивание надкостницы от кости производится при помощи тупфера, для предотвращения её повреждения и сохранения как материала для пластики. Наложение фрезевых отверстий. Ширина костного лоскута должна быть от 3 до 5 см, в лобной области распил доходит до границы наружной и средней третей верхнего края орбиты, вниз – до корня скуловой дуги (основание скулового отростка височной кости). Yasargil M. G. рекомендует накладывать единственное отверстие в области чешуи височной кости (рис. 15) под мышечной манжеткой, а не в области «ключевой точки». Рисунок 15. Фрезевое отверстие, наложенное по Yasargil M. G. 21 Выпиливание костного лоскута. Изначально распиливается лобная кость до того момента, как краниотом упрётся в большое крыло основной кости (рис. 16). При этом в области над орбитой не рекомендуется оставлять «козырёк». Затем краниотомом производится распил вниз до корня скуловой дуги, в последующем бор разворачивается и пропиливается нижний край крыла основной кости. После этого тонким режущим бором осторожно (чтобы не повредить ТМО) соединяются пропилы в области крыла. При помощи элеваторов поднимается кость, надломив оставшуюся часть крыла основной кости. Иногда при распиле кости может возникнуть выраженное кровотечение из вен диплоэ. Его можно остановить нанесением на линию распила большого количества воска. Поднимая кость элеваторами, необходимо полностью визуализировать эпидуральное пространство. Необходимая цель – a. meningea media. Иногда она оказывается натянутой между ТМО и крылом основной кости, в бороздке которого она обычно залегает. При помощи пинцета осуществляется коагуляция артерии и её пересечение. Рисунок 16. Направление краниотомии. 22 Вскрытие и фиксация ТМО. Для фиксации ТМО и кости производится наложение 5–6 отверстий в крае кости под углом (рис. 17), чтобы не повредить ТМО и облегчить её прикрепление. Затем накладываются отверстия в костном лоскуте (не менее 4-х) и 2 отверстия в центре для притягивания ТМО к кости. Рисунок 17. Наложение отверстий в костном окне под гамачковые швы. Необходимые инструменты для удаления подвисочного гребня основной кости: 1) кусачки Люэра; 2) ложка Фолькмана; 3) высокоскоростная дрель; 4) аспиратор. Налобное освещение и увеличение – обязательны. Изначально выполняются в ТМО два разреза (не более 0,5 см): один – над лобной долей, а другой – над височной, и вскрывается арахноидальная оболочка (рис. 18). Данный манёвр обеспечивает спонтанное истечение ликвора и необходимую релаксацию головного мозга уже на этапе экстрадурального доступа и в ряде случаев предотвратит необходимость в люмбальном дренировании. Кроме того, предварительная релаксация головного мозга способствует диссекции сильвиевой щели на основном этапе операции основному оперирующему хирургу. 23 а б Рисунок 18. Вскрытие ТМО при выполнении птериональной краниотомии: а – схематическое изображение, б – кадаверное фото (ТМО вскрыта и отведена). Удаление переднего наклоненного отростка. При удалении используются кусачки и высокоскоростной бор. Перед удалением кости подлежащий удалению фрагмент отделяется от ТМО при помощи кюретки. Острые края зашлифовываются бором, кровотечение из кости останавливается воском (рис. 19). б а Рисунок 19. Этап удаления переднего наклоненного отростка: а – анатомическое расположение отростка, б – кадаверное фото (доступ к переднему наклоненному отростку). Ушивание ТМО. Для ушивания ТМО необходимо использовать оптическое увеличение (бинокулярная лупа, операционный микроскоп). Герметизация ТМО начинается с нижнего края разреза, рекомендуется наложение непрерывного обвивного шва 3-0 / 4-0 Vicryl с частыми вколами. 24 Перед наложением последнего шва необходимо субдурально ввести теплый физиологический раствор для профилактики пневмоцефалии и контроля гемостаза. Если края ТМО не стягиваются (чаще всего это бывает после коагуляции или неадекватного сопоставления), можно вшить фрагмент искусственной ТМО или использовать надкостницу. Фиксация косного лоскута. До фиксации кости необходимо прошить ТМО в центре в проекции отверстий в костном лоскуте с целью профилактики формирования послеоперационной эпидуральной гематомы. Фиксацию костного лоскута возможно выполнять толстой нитью, проволокой или специализированными кранио-фиксами. Височная мышца расправляется и подшивается к её манжетке и к оставшейся задней части мышцы узловыми швами. Апоневроз, подкожно-жировая клетчатка зашиваются послойно с оставлением полутрубчатого субгалеального дренажа. 3. БИФРОНТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания: 1. Для подхода к образованиям, расположенным низко в области основания передней черепной ямки (ПЧЯ). 2. Когда имеется необходимость двустороннего доступа к интракраниальным структурам. 3. Гигантские аденомы гипофиза. 4. Менингиомы ольфакторной ямки и других отделов основания ПЧЯ. 5. Некоторые аневризмы передних отделов Виллизиева круга. При данном доступе, даже если не пересекаются обонятельные тракты, имеется высокий (до 80 %) риск развития послеоперационной аносмии. Техника операции Укладка пациента и фиксация головы (рис. 20): положение пациента «лёжа на спине», голова запрокинута назад на 10–15° – такая позиция головы мобилизует лобные доли в сторону от краниального основания с помощью гравитационно-индуцированной ретракции. 25 Рисунок 20. Положение пациента на операционном столе. Разрез кожи. При бифронтальной краниотомии используется разрез по Зуттеру (Souttar) по границе волосистой части головы (рис. 21, 22). Нижняя граница разреза должна быть на уровне крыши орбиты, а не на уровне скуловой дуги, как при птериональном доступе. Рисунок 21. Фиксация головы в скобе Mayfield. 26 Рисунок 22. Разрез кожи по Зуттеру (описание в тексте). Скелетирование кости Первый способ: кость обнажается полностью – манипуляции с височной мышцей аналогичны птериональной краниотомии с сохранением лобной веточки лицевого нерва с двух сторон. Кость скелетируется до обнажения ключевых точек супраорбитального края с каждой из сторон. При отслаивании мягких тканей единым блоком вероятность повреждения супраорбитального нерва минимальна. Преимущество данного приёма заключается в том, что кожный лоскут перегибаясь способствует пережатию питающих сосудов и снижению кровотечения. Второй способ: сначала отслаивается кожа с апоневрозом, а затем – надкостница и слой рыхлой соединительной ткани (рис. 23). Этот вариант широко используется при закрытии значимых дефектов основания ПЧЯ. Размеры надкостничного фартука можно дополнительно увеличить, если мобилизовать кожу с апоневрозом у нижнего края разреза на несколько сантиметров вниз и уже оттуда отслаивать надкостницу. При таком расслоении мягких тканей существует высокий риск повреждения супраорбитального нерва, так как работают в слое, в котором этот нерв проходит. Кровотечение будет более значительное, чем при первом способе. 27 б а Рисунок 23. Раздельное отслаивание мягких тканей от кости: а – интраоперационное фото, б – кадаверное фото. Наложение фрезевых отверстий. Первые два входных отверстия накладываются в ключевых точках с двух сторон. Третье непосредственно над верхним сагиттальным синусом (по средней линии) у верхнего края краниотомии. Высота костного лоскута обычно не должна превышать 5 см. Можно накладывать 2 отверстия по бокам от синуса (рис. 24) – это более безопасный метод наложения фрезевого отверстия. а Рисунок 24. Бифронтальная краниотомия, разметка, нанесены фрезевые отверстия: а – интраоперационное фото, б – кадаверное фото. 28 б Также единственного возможно фрезевого проведение бифронтальной отверстия непосредственно краниотомии над из верхним сагиттальным синусом (рис. 25). При этом при большинстве поражений, независимо от их размера, можно использовать небольшую краниотомию (рис. 24, штриховая линия). Рисунок 25. Схематическое изображение большой и малой краниотомии. Выпиливание костного лоскута. Изначально отслаивается ТМО во всех проведённых фрезевых отверстиях, в последнюю очередь – в области синуса. Между ключевыми точками при помощи пилы Джигли или краниотома производятся пропилы кости (рис. 26), при этом линия распила должна быть плавной и по форме напоминать трапецию. Рисунок 26. Установлен проводник Поленова над верхним сагиттальным синусом. 29 Распил в области лобной пазухи. При работе с лобной пазухой необходимо использовать один из следующих приёмов. Самый рациональный – провести проводник из одной ключевой точки к другой. В этом случае лучше использовать модификацию классического наложения отверстий в ключевых точках: справа накладывается в классической ключевой точке, а слева – чуть выше ключевой точки. После чего всю траекторию проводника пилы сначала проходят кюреткой (используется её более толстый и безопасный конец) из обеих отверстий – при этой манипуляции упираются в петушиный гребень. Из левого отверстия при использовании ложки Фолькмана одновременно отделяется ТМО от петушиного гребня, отдавливая лобную долю через ТМО. При этом кюретка продвигается за гребень, а проводник пилы проводится по направлению к кончику ложки и далее за гребень. Другой способ – просверливается отверстие над лобной пазухой до ТМО, проводится проводник вправо и влево до ключевых отверстий и выполняется распил. В этом случае у пациента возможен косметический дефект. Фиксация ТМО. По периметру накладываются 7–9 отверстий в крае трепанационного окна и в соответствующих местах костного лоскута. Также по 2 отверстия для подшивания ТМО в центре каждой половины кости для профилактики послеоперационных эпидуральных гематом. При поднятии костного лоскута визуализируется эпидуральное пространство, затем с использованием элеватора отслаиваются эпидуральные сращения от ТМО и верхнего сагиттального синуса. При повреждении стенки синуса и развитии венозного кровотечения необходимо использование Surgicel или гемостатической губки. Фиксация косного лоскута. Фиксацию выполняют через выполненные отверстия в костном дефекте и лоскуте при помощи толстой нити, проволоки или специализированных кранио-фиксов. Ушивание мягких тканей. Накладываются 3 наводящих шва: в центре и по бокам, разделив разрез на 4 равные части – для упрощения ушивания апоневроза и кожи. Перед окончательным зашиванием апоневроза вводят субгалеальный дренаж. 30 4. СУПРАОРБИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания к операции: 1. Образования хиазмально-селлярной области. 2. Опухоли в области ПЧЯ (менингиомы в области ольфакторной ямки, клиновидного возвышения и бугорка турецкого седла). 3. Аневризмы передней соединительной артерии, офтальмического сегмента внутренней сонной артерии. 4. Параселлярные опухоли (краниофарингиомы). Техника выполнения Укладка пациента и фиксация головы (рис. 27). Положение пациента «на спине с жесткой фиксацией головы». Голова расположена прямо, без поворотов, немного запрокинута назад, чтобы была возможна гравитационная ретракция лобной доли. Рисунок 27. Положение пациента на операционном столе. Разрез кожи. Разрез выполняется выше брови (рис. 28, синяя штриховая линия). Отмечаются проекции надглазничной выемки и надглазничного нерва. Учитывая возможный косметический дефект, возможно выполнение бикоронарного разреза по Зуттеру (рис. 28, красная штриховая линия). Контур краниотомии для обоих разрезов отмечен на рисунке 28 черной линией. 31 Надкостница сохраняется и собирается в отдельный слой. Височная мышца остается интактной. Выделяется надглазничный край лобной кости. Надкостница мобилизуется отдельно, отводится вперед. Использование ретракторов «Fish-hook» необходимо для максимально широкого открытия кости. Кожа в этой области подвижная и способствует выполнению краниотомии значительного размера. Надглазничный нерв выделяется из подкожно-жировой клетчатки и определяет медиальный край кожного разреза. При разрезе по Зуттеру кожноапоневротический лоскут разворачивается вперёд, под него подкладывается свёрнутая салфетка поверх глазных яблок для предотвращения пролежней. Рисунок 28. Схематическое изображение разметки разреза кожи через бровь и по Зуттеру. Наложение фрезевого отверстия и краниотомия. Накладывается одно фрезевое отверстие под височной мышцей в «ключевой точке» (рис. 29), через которую осуществляется доступ к ТМО и глазнице. Определяют верхнюю стенку глазницы для оценки направления нижней краниотомии параллельно верхней стенке глазницы. После поднятия костного лоскута участки лобной 32 кости вдоль нижнего края краниотомии выравниваются краниотомом так, чтобы нижняя кромка краниотомии находилась на одном уровне с крышей орбиты. Орбитальный край также можно удалить, чтобы расширить нижнюю и верхнюю траекторию хирургического доступа для больших опухолей. Высота краниотомии часто является ограничивающим аспектом супраорбитального доступа при интрадуральной работе. Повреждение лобной пазухи при краниотомии предотвращают с помощью предоперационного КТ-планирования и интраоперационной нейронавигации. Рисунок 29. Схематическое изображение краниотомии при супраорбитальном доступе. Вскрытие ТМО. ТМО вскрывается U-образным способом к основанию орбитального края (рис. 30). После того как ТМО закрепляют оттягивающими швами, лобные доли мобилизуют от основания черепа с использованием методов релаксации головного мозга, таких как ЛД (люмбальный дренаж) и открытие оптико-каротидных цистерн. Передняя сильвиева борозда разделяется, и освобождают оптико-каротидные арахноидальные цистерны. 33 Рисунок 30. Вскрытие ТМО при субфронтальном доступе. Фиксация костного лоскута. Фиксацию выполняют через выполненные отверстия в костном дефекте и лоскуте при помощи толстой нити, проволоки или специализированных кранио-фиксов. Закрытие раны. Субгалеальный дренаж устанавливается при необходимости, а ушивание мягких тканей осуществляется стандартно. Края кожи тщательно аппроксимируются. Разрез брови закрывается с соблюдением косметичности. 5. ПАРАСАГИТТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания к операции: 1. Парасагиттальные менингиомы. 2. Метастазы. 3. Глиомы. 4. Артериовенозные мальформации. 5. Кавернозные мальформации. 6. Доступ к верхнему сагиттальному синусу. 34 Предоперационное планирование Необходимо исследовать анатомию парасинусных вен (ангиография (АГ) или МР-АГ) для определения размера необходимого костного лоскута, а также оценки проходимости верхнего сагиттального синуса при менингиомах с инфильтративным ростом. При инвазии опухоли в просвет сагиттального синуса риск воздушной эмболии значителен. Проведение предоперационных кардиологических диагностических тестов снижает риски парадоксальной эмболии воздухом, также во время операции используют трансэзофагеальную и трансторакальную допплеровскую эхокардиографию. Учитывая анатомическую недоступность базальных цистерн, опухоли с отёком головного мозга могут привести к церебральной грыже во время вскрытия ТМО. Такое напряжение может привести к повреждению коры головного мозга. В этих случаях для релаксации головного мозга используется ЛД. Во время краниотомии ЦСЖ оттекает через ЛД, тем самым снижается ВЧД и напряжение ТМО, благодаря чему осуществляется защита венозных синусов при наложении фрезевых отверстий. ЛД используется независимо от размера опухоли. Также при значительном вазогенном отёке используются маннитол и глюкокортикостероиды. Техника выполнения Положение пациента «на спине», грудная клетка приподнята на 20°, сагиттальная плоскость головы строго вертикальна, применяется жёсткая фиксация (рис. 31). Нередко используют наклоны головы в сторону для обеспечения гравитационной ретракции гемисферы. При опухолях, поражающих переднюю и среднюю треть верхнего сагиттального синуса, пациент располагается на спине с головой в нейтральном положении. Но при этом чрезмерный подъём головы увеличивает риск развития воздушной эмболии. 35 Рисунок 31. Положение пациента на операционном столе при парасагиттальной краниотомии. Сгибание в шейном отделе необходимо при локализации опухолей в средней трети синуса. Если опухоль расположена в передней трети синуса, голова пациента может находиться в нейтральном положении (рис. 32). Рисунок 32. Расположение краниотомии в зависимости от локализации объемного образования. Разрез кожи. Независимо от вида кожного разреза необходима центрация относительно коронарного шва и средней линии таким образом, чтобы краниотомия позволила визуализировать верхний сагиттальный синус и была на 2/3 кпереди и на 1/3 кзади от коронарного шва. Не рекомендуется делать краниотомию больше чем на 2 см кзади от коронарного шва, так как при 36 этом имеется риск тракционной травмы прецентральной извилины. В большинстве случаев достаточно краниотомии 4x4 см (при детальном предоперационном изучении венозной анатомии). В реальных условиях (при отсутствии информации о расположении парасинусных вен) рекомендуется делать краниотомию 6x4 см (4 см кпереди + 2 см кзади от коронарного шва и шириной 4 см). Используют следующие варианты кожного разреза: 1) линейный (идеален для краниотомии 4x4 см); 2) U-образный (наиболее часто используемый в практике). Наложение фрезевых отверстий и выпиливание костного лоскута. При краниотомии с обнажением синуса существует риск его повреждения с развитием осложнений – кровотечение, воздушная эмболия, тромбоз и нарушение венозного оттока. В связи с чем необходимо выполнить адекватную краниотомию с минимальным риском повреждения для синуса. На настоящий момент в нейрохирургической практике чаще всего используются два варианта краниотомии с обнажением синуса (отличаются местом наложения фрезевых отверстий): 1) краниотомия из фрезевых отверстий, накладываемых латерально от синуса (с одной или двух сторон); 2) краниотомия из двух фрезевых отверстий, накладываемых прямо над синусом. Первый способ – классический вариант. Фрезевые отверстия накладываются сбоку от синуса (в 1–1,5 см от средней линии). После чего из отверстий отделяется прилежащая ТМО и верхняя стенка синуса под прямым контролем зрения. Затем при помощи пистолетных кусачек резецируется кость над синусом в виде канавки. После этого осуществляется безопасная краниотомия. Если при выполнении первой половины распила повреждается ТМО, то дальнейшее распиливание до заднего фрезевого отверстия приведёт к обязательному дефекту синуса. Поэтому, для повышения безопасности всей краниотомии, рекомендуется следующая техника распила № 1 (рис. 33). Краниотом вводится в переднее фрезевое отверстие, доводится до половины 37 предполагаемой линии распила и выводится обратно. Затем краниотом вводится в заднее фрезевое отверстие и пропиливается оставшаяся часть распила № 1. После этого выполняется распил № 2 (рис. 33). Рисунок 33. Выполнение парасагиттальной краниотомии из фрезевых отверстий, накладываемых сбоку от синуса. Краниотомия из двух фрезевых отверстий, накладываемых непосредственно над синусом, является достаточно безопасной, наиболее косметичной и быстрой. Для её применения необходим краниотом, средние или большие пистолетные кусачки. Фрезевые отверстия накладываются над проекцией верхнего сагиттального синуса, ТМО вокруг каждого отверстия тщательно отделяется, при этом изучается, насколько выражен желобок на кости, в котором лежит синус, насколько ТМО припаяна к кости. Если желобок мелкий, если ТМО легко отделяется от кости, то сразу осуществляется краниотомия. В случае глубокого желобка или отсутствия уверенности в безопасной работе краниотомом из фрезевого отверстия пистолетными кусачками образуют узкую канавку перпендикулярно оси синуса до обнажения его краёв, после чего безопасно осуществляется краниотомия (рис. 34). 38 Верхний сагиттальный синус наиболее часто проходит справа от сагиттального шва; максимальное отклонение обычно составляет не более 11 мм. Ранняя идентификация синуса помогает планировать размер и расположение краниотомии. Последний костный распил производят над венозным синусом. Этот манёвр позволит быстро поднять костный лоскут при кровотечении или подозрении на повреждение синуса. Рисунок 34. Выполнение парасагиттальной краниотомии из фрезевых отверстий, накладываемых непосредственно над верхним сагиттальным синусом. Вскрытие ТМО (рис. 35). ТМО вскрывается основанием к верхнему сагиттальному синусу с обязательным дренирующих вен. 39 визуализационным контролем Рисунок 35. Вскрытие ТМО при выполнении парасагиттальной краниотомии. Если верифицируется парасагиттальная вена, дренирующаяся в синус, вскрытие ТМО должно корректироваться для защиты вены (рис. 36). При непреднамеренном повреждении стенки верхнего сагиттального синуса во время вскрытия ТМО, наиболее срединная часть этого разреза должна быть закрыта с микрохирургическим наложением отдельных швов. Биполярная электрокоагуляция сушит края ТМО, увеличивает дефект и усугубляет кровотечение. Рисунок 36. Вскрытие ТМО при выявлении дренирующихся парасагиттальных вен. 40 При наличии патологического процесса с вовлечением верхнего сагиттального синуса (менингиома, саркома) часто требуется внесение изменений в технику осуществления краниотомии и отхождение от классических вариантов. Иногда может быть целесообразна краниэктомия (резекционная трепанация). Фиксация костного лоскута. Фиксацию выполняют через выполненные отверстия в костном дефекте и лоскуте при помощи толстой нити, проволоки или специализированных кранио-фиксов. Закрытие раны. Субгалеальный дренаж устанавливается при необходимости, а ушивание мягких тканей осуществляется стандартно. 6. ОКЦИПИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания к операции: 1. Доступ к задним отделам третьего желудочка. 2. Задние отделы зрительного бугра и гиппокампа. 3. Область желудочкового треугольника. 4. Медиальные отделы затылочной доли и область валика мозолистого тела. 5. Глиомы и тенториальные менингиомы. 6. Артериовенозные и кавернозные мальформации. Техника выполнения: Укладка пациента (рис. 37). Возможно выполнение в положении пациента «сидя». Но наиболее часто применяется альтернативное положение на столе – в «три четверти» пронации. При этом пациент укладывается стороной доступа вниз, что обеспечивает «гравитационную ретракцию» полушария и снижает риск тракционной травмы затылочной коры. Необходима надёжная фиксация к столу пациента, потому что наклон стола во время операции может привести к его смещению. 41 Рисунок 37. Расположение пациента на операционном столе в положение «лежа в «три четверти» пронации». Особенности планирования доступа. Планирование доступа зависит от интракраниальной патологии, её распространённости и от анатомии парасинусных вен. Взаимоотношение размера краниотомии и доступности интракраниальных структур отражено на рисунке 38. Наиболее «ригидными» структурами в данной ситуации являются край намёта мозжечка, который необходимо рассечь параллельно прямому синусу для оптимального доступа, и валик мозолистого тела, который рассекать нельзя. а б Рисунок 38. Взаимоотношение размера краниотомии и доступности интракраниальных структур: а – область краниотомии, б – область хирургической доступности. 42 Разрез кожи. Наиболее целесообразно выполнение U-образного разреза кожи с максимально широким основанием вниз и латерально (рис. 39). Классически высота кожного лоскута не должна превышать 2/3 ширины его основания. Рисунок 39. Схематическое проекционное изображение кожного разреза, фрезевых отверстий при окципитальной краниотомии. В самые задние отделы верхнего сагиттального синуса на протяжении 6 сантиметров обычно не впадает ни одной парасинусной вены. Париетоокципитальная вена впадает в верхний сагиттальный синус на расстоянии 6 сантиметров от стока. На рисунке 40 изображены два вида разреза (подковообразный (а) и линейный (б)). Подковообразный разрез (синяя линия) обычно используется при менингиомах или глиоах. Он начинается на верхней выйной линии, распространяется вверх по средней линии, поворачивается в сторону лямбды и спускается до астериона. Этот разрез обычно выполняется при патологическом процессе в затылочной области для транстенториального доступа к пинеальной области и к поверхности мозжечка. Парамедианный поперечный линейный (красная пунктирная сагиттальному линия) синусу) или разрезы продольный также визуализацию при окципитальном доступе. 43 (параллельно обеспечивают верхнему достаточную а б Рисунок 40. Схематическое изображение кожных разрезов: а – подковообразный, б – линейный. Нанесение фрезевых отверстий. При данном доступе обязательным условием является обнажение верхнего сагиттального синуса и, иногда, поперечного и области синусового стока. Последнее требуется редко и главным образом зависит от индивидуальной анатомии ЗЧЯ пациента (например, высокое расположение поперечных синусов). Краниотомия выполняется в соответствии с основными принципами над крупным венозным синусом (рис. 41). При конвекситальной локализации накладывается одно фрезевое отверстие над затылочной костью в проекции расположения патологического очага. Для парамедианных / межполушарных накладываются два отверстия над верхним сагиттальным синусом. Идентификация синуса при предоперационном планировании позволяет предопределить размер и расположение костного лоскута. Отведение ЦСЖ через ЛД мобилизует стенку венозного синуса и ТМО, предотвращая их повреждение. Последний распил кости осуществляется над венозным синусом для быстрого поднятия костного лоскута при возможном повреждении и кровотечение из синуса. 44 Рисунок 41. Наложение фрезевых отверстий и выполнение краниотомии над верхним сагиттальным синусом. Вскрытие ТМО. При конвекситальных поражениях ТМО вскрывается крестообразным или дугообразным способом основанием к венозному синусу (рис. 42). При межполушарном доступе ТМО вскрывается над верхним сагиттальным синусом, при доступе к шишковидной области или базальной затылочной поверхности ТМО открывается вдоль сагиттального и поперечного синусов. б а Рисунок 42. Изображение разрезов ТМО при окципитальной краниотомии: а – дугообразный, б – крестообразный. 45 Закрытие операционной раны. ТМО ушивается классическим способом. Края кожи тщательно сопоставляются и ушиваются рассасывающими нитками. Фиксация костного лоскута. Фиксацию выполняют через нанесённые отверстия в костном дефекте и лоскуте при помощи толстой нити, проволоки или специализированных кранио-фиксов. Закрытие раны. Субгалеальный дренаж устанавливается при необходимости, а ушивание мягких тканей осуществляется стандартно. 7. МЕДИАННАЯ СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания: 1. Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ): метастатические опухоли, менингиомы, эпендимомы, астроцитомы и медуллобластомы. 2. Аномалии развития, например, мальформация Арнольда-Киари. 3. Сосудистые поражения, такие как аневризмы, кавернозные мальформации и артериовенозные мальформации. 4. Опухоли шишковидной области, доступ к которым осуществляется через супрацеребеллярный коридор. Предоперационная подготовка Анатомически, по сравнению с супратенториальным отделом, субтенториальный отдел имеет ограниченное пространство и содержит жизненно важные структуры, такие как ствол мозга и черепно-мозговые нервы. Поскольку опухоли ЗЧЯ часто вызывают окклюзионную гидроцефалию, предоперационное планирование должно включать методы снижения давления ЦСЖ перед вскрытием ТМО. Предоперационного шунтирования избегают, поскольку резекция опухолей устраняет обструкцию ЦСЖ и необходимость в постоянном оттоке ликвора. У пациентов с сообщающейся гидроцефалией интраоперационный ЛД обеспечивает релаксацию мозга. Также ЛД необходим в случае препятствия патологического очага быстрому доступу к большой цистерне головного мозга и цистерне мосто-мозжечкового угла. 46 Техника операции Укладка пациента. субтенториальные Yasargil операции в M. G. положении рекомендует «сидя». проводить все Обосновывает это следующими преимуществами: 1) ЦСЖ, кровь, ирригационная жидкость сами вытекают из раны; 2) лучший венозный дренаж мозга; 3) эффективная вентиляция лёгких; 4) оптимальная ориентация в ране. К самому большому недостатку положения «сидя» следует отнести риск воздушной эмболии. К тому же, при многочасовой операции в сидячем положении руки хирурга могут устать. Существует два варианта расположения пациента: «сидя» и «лежа на боку». Положение «сидя». Шея максимально согнута (до 3 см между подбородком и грудиной), голова строго по средней линии. С целью уменьшение риска возникновения воздушной эмболии ножной конец стола приподнимается (для повышения ЦВД). Ноги должны быть согнуты в коленных суставах с подкладыванием мягких валиков (профилактика синдрома грушевидной мышцы). Положение «лежа на боку» (рис. 43): голова пациента повернута на 45° по отношению к полу и фиксируется в скобе Mayfield. С целью профилактики тромбообразования укладываются валики между ног и под нижележащую руку. Протяжённость разреза обычно располагается от затылочного бугра до остистого отростка СII позвонка. 47 Рисунок 43. Положение пациента «на боку» при проведении субокципитальной краниотомии. Разрез кожи начинается от иниона до проекции СII–CIII позвонков (в зависимости от толщины мягких тканей шеи пациента). Необходимо сделать разрез единым движением скальпеля, через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, установить в рану салфетку и поместить кожный ретрактор рукоятью вверх. Только при рассечении поверхностной фасции, которая на черепе переходит в galia aponeurotica. удаётся развести кожу и при необходимости выполнить эффективный гемостаз. В последующем визуализируется средняя (белая) линия, представленная пересечением соединительнотканных волокон фасций длинных дорсальных мышц шеи (в основном обеих mm. semispinalis capitis). Диссекция мышц осуществляется строго по этой апоневротической линии. Производится доступ к чешуе затылочной кости, рассекается надкостница и после этого осуществляют скелетирование. Нахождение строго в поднадкостничной плоскости диссекции обеспечивает минимальную травматичность и бескровность операции. Диссекция в стороны осуществляется максимально, насколько позволяет кожный разрез (рис. 44). 48 Рисунок 44. Разрез кожи и апоневроза при проведении субокципитальной краниотомии: а – схематическое изображение, б – кадаверное фото. Периодически необходимо интраоперационно проводить ликвородинамические пробы (Квеккенштедта) для определения возможных венозных коллекторов. Также следует обрабатывать воском вероятные места воздушной эмболии. Сосцевидный выпускник является хорошим ориентиром предположительного нахождения сигмовидного синуса (рис. 45). Данный ориентир является латеральной границей разреза. Сосцевидный выпускник Рисунок 45. Положение сосцевидного выпускника, а также проекционное расположение сигмовидного синуса. 49 Разрез расширяется через глубокие слои до затылочной кости вдоль апоневротической линии. Важно оставаться в средней линии, чтобы избежать послеоперационной боли в шее. Латеральная диссекция над задней дугой СI позвонка выполняется с максимальной осторожностью и на минимальных параметрах электрокоагуляции, так как позвоночная артерия иметь очень извилистый путь вне своей борозды над боковой дугой CI позвонка и может располагаться внутри затылочных мышц. Обильное кровотечение из венозного сплетения, заключённого в артерию, является признаком близкого расположения артерии. Данный доступ может выполняться с СI-ламинотомией, при этом после завершения основного этапа дужка СI позвонка укладывается на место и фиксируется швами. Краниотомия осуществляется из одного отверстия, которое необходимо накладывать на 1 см ниже предполагаемой проекции синусового стока. После чего краниотомом выпиливается лоскут грушевидной формы вниз до БЗО. При необходимости, толстую заднюю губу БЗО можно истончить бором, а трепанацию в нижних отделах расширить в стороны кусачками (рис. 46 а). Если планируется ламинотомия СI, то дужка позвонка скелетируется примерно на 1,5 см в обе стороны (рис. 46 б). Выполнение этапа расширения костного окна кусачками при выполнении субокципитальной краниотомии отражено на рисунке 47. б а Рисунок 46. Схема проведения трепанации при субокципитальной краниотомии (описание в тексте). 50 Рисунок 47. Расширение трепанационного окна костными кусачками. Следует помнить, что через дужку СI с латеральной стороны перекидывается позвоночная артерия вместе со своим венозным сплетением. В случае повреждения венозного сплетения необходимо затампонировать отверстие Surgicel и приложить тампон. Также при резекции дужки СI позвонка кусачками необходимо опасаться повреждения позвоночной артерии острым краем кости. После субпериостальной диссекции дужки в местах предполагаемой ламинотомии её пересекают. В последующем при ушивании раны дужка фиксируется швами. Существует альтернативный способ (рис. 48), при котором производятся две небольшие краниотомии с двух сторон от средней перегородки. Затем оставшуюся срединную кость выпиливают вторым этапом при помощи высокоскоростного бора. 51 Рисунок 48. Альтернативный вариант субокципитальной краниотомии. Вскрытие ТМО. ТМО при субокципитальной краниотомии вскрывается Y-образно (рис. 49). Рассечение ТМО следует начинать со стороны спинного мозга. При необходимости прошиваются и перевязываются маргинальный и окципитальный синусы. Рисунок 49. Этап вскрытия ТМО при субокципитальной краниотомии. 52 Ушивание ТМО. Следует всегда добиваться герметичности, для этого иногда приходится вшивать фрагмент надкостницы веретеновидной формы (если ТМО плохо сопоставляется). Фиксация костного лоскута и ТМО. Следует подшить ТМО к центру костного лоскута для профилактики послеоперационных эпидуральных гематом. Фиксацию выполняют через нанесённые отверстия в костном дефекте и лоскуте при помощи толстой нити, проволоки или специализированных кранио-фиксов. Закрытие раны. Осуществляется по основным принципам послойного ушивания раны. Особое внимание необходимо уделить тщательному зашиванию и сопоставлению мышц и глубокой фасции. Также необходимо сделать акцент на верхнюю четверть разреза, где практически нет мышц. Чаще всего ликворея возникает на этом участке послеоперационного рубца, что требует тщательного ушивания апоневроза в этом месте. Лучше всего наложить 3–4 инвертированных шва на апоневроз, начиная с верхнего угла раны, но не затягивать их. Затем завязать все швы по очереди в конце ушивания остальной части апоневроза. Это позволит надёжно и без технических проблем сопоставить апоневроз в верхнем углу раны. В большинстве случаев дренажи в рану не нужны. 8. МЕДИАННАЯ СУПРАЦЕРЕБЕЛЛЯРНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания к операции: 1. Опухоли шишковидной области, пинеоблатомы, астроцитомы и другие очаговые поражения, менингиомы, эпидермоидные опухоли и пилоцитарные астроцитомы. 2. Тенториальные артериовенозные фистулы и пороки развития. 3. Кавернозные мальформации и пилоцитарные астроцитомы среднего мозга. 4. Дистальные аневризмы мозжечковой артерии. 53 Техника выполнения Разрез кожи. По Yasargil M. G. – разрез кожи длиной 10 см, начинается на 2 см выше иниона и продолжается до остистого отростка С II позвонка строго по средней линии. Все особенности работы на мягких тканях аналогичны субокципитальной краниотомии. Краниотомия. Трепанация (по Yasargil M. G.) осуществляется из фрезевого отверстия, которое накладывается выше синусового стока. Перед работой краниотомом ТМО максимально отделяется от зоны предполагаемой трепанации (из фрезевого отверстия), особенно в области поперечных синусов. Существует альтернативный вариант краниотомии, при котором фрезевые отверстия накладываются следующим образом: первое как у Yasargil M. G. и два дополнительных по краям от предполагаемой краниотомии прямо над поперечными синусами (рис. 50) или вариант с шестью отверстиями (два по краям каждого из синусов) – рисунок 51. После чего осторожно пистолетными кусачками формируются канавки до визуализации края синусов и после этого работают краниотомом. Рисунок 50. Альтернативный вариант супрацеребеллярной краниотомии с 3 фрезевыми отверстиями. 54 Рисунок 51. Альтернативный вариант супрацеребеллярной краниотомии с 6 фрезевыми отверстиями. Поперечные синусы обычно имеют толстые и прочные наружные стенки, поэтому риск их повреждения краниотомом минимален. А вот область перехода поперечного синуса в сигмовидный – опасная зона вследствие истонченной структуры ТМО и глубокого костного желобка, в котором лежит сигмовидный синус. Кроме того, наружная стенка сигмовидного синуса интимно спаяна с подлежащей костью – в этой области нельзя использовать краниотом. Трепанация проводится максимально в стороны, а вниз – до БЗО, при необходимости, толстая задняя губа БЗО истончается бором, а трепанация, в нижних отделах расширяется при помощи кусачек (рис. 52). При поднятии костного лоскута нужно обратить внимание, что он плотно сращён в области губы БЗО с атланто-окципитальной мембраной, которая отсекается скальпелем. Для супрацеребеллярного доступа к пинеальной области иногда делают меньшую трепанацию. Зачастую достаточно открыть лишь нижний край поперечного синуса и примерно 2–2,5 см ниже, не открывая БЗО. 55 Рисунок 52. Общий вид трепанационного окна после удаления костного лоскута, линия разреза ТМО указана пунктиром. Вскрытие ТМО (рис. 52, красная пунктирная линия). Венозный затылочный синус может быть очень выраженным и связан с большими парамедиальными венозными коллекторами. Эта конфигурация приводит к обильному кровотечению во время открытия ТМО. Рекомендуется использовать два разреза, по одному с каждой стороны от синуса. Этот манёвр позволит своевременно перевязать синус с помощью двух швов и безопасно рассечь его. Затем разрезается мозжечковый фалькс и ТМО отводится вверх (рис. 53). 56 Рисунок 53. Сагиттальный срез анатомического коридора и рабочего канала при использовании оттягивающих швов. Традиционное удаление костного лоскута и вскрытие ТМО ограничивают рабочую зону хирурга, тем самым уменьшая микрохирургический коридор внутри надмозжечкового пространства. Размещение фиксированного ретрактора на мозжечке, несмотря на максимальное отведение синусов, существенно не увеличивает препятствует работе фиксированные на анатомический коридор микроинструментами. ТМО, отведение мозжечка, и фактически Оттягивающие швы, мобилизация / ротация поперечного синуса позволяют расширить оперативный коридор. Закрытие операционной раны. ТМО герметично ушивается, при наличии дефекта ТМО используется фрагмент перикрания. Для пластики костного дефекта может быть использована краниальная пластина. Мышцы шеи деликатно аппроксимируются. Важно избегать чрезмерного перетягивания швами глубоких мышц шеи, так как это может вызывать мышечный некроз и выраженную послеоперационную боль. Фасция герметично ушивается. Поверхностные слои раны ушиваются по общепринятым правилам хирургии. 57 9. ПАРАМЕДИАННАЯ СУПРАЦЕРЕБЕЛЛЯРНАЯ КРАНИОТОМИЯ Преимущества по сравнению со срединной супрацеребеллярной краниотомии: 1. Краниотомия менее инвазивна по отношению к поперечному синусу. 2. Манипуляции ограничиваются одним полушарием мозжечка. 3. При подходе с латеральной стороны от полушария мозжечка обеспечивается лучший доступ к нижнему полюсу опухоли. 4. Ревизионное вмешательство может быть выполнено на интактной контралатеральной стороне. 5. Более предпочтительна для резекции задних опухолей третьего желудочка, так как краниотомия менее инвазивна и лучше переносится пациентами. Показания к операции: 1. Опухоли шишковидной области, пинеоблатомы, астроцитомы, менингиомы, эпидермоидные опухоли и пилоцитарные астроцитомы. 2. Тенториальные артериовенозные фистулы и пороки развития. 3. Кавернозные мальформации и пилоцитарные астроцитомы среднего мозга. 4. Дистальные аневризмы мозжечковой артерии. Техника выполнения Укладка пациента. Левосторонняя субокципитальная краниотомия защищает более доминирующие правые вены и венозные синусы, включая поперечный синус. Необходима жёсткая фиксация головы, шея пациента сгибается к груди, а голова поворачивается на 15–20° по отношению к полу (рис. 54). Интраоперационная нейронавигация может быть использована для определения средней линии, а также поперечных и сигмовидных синусов. 58 Рисунок 54. Положение пациента и разметка при выполнении левосторонней субокципитальной краниотомии. Разрез кожи. Парамедианный вертикальный линейный разрез выполняется между затылочным бугром и сосцевидной бороздой. Разрез проходит на одну треть выше и на две трети ниже поперечного синуса и имеет длину 7–8 см. Точка Кина находится в верхнем краю разреза (рис. 55). Рисунок 55. Кожный разрез при выполнении левосторонней субокципитальной краниотомии – кадаверное фото. 59 Краниотомия. Единственное фрезевое отверстие высверливается над поперечным синусом, приблизительно на 2 см латеральнее от средней линии (рис. 56 а). Выпиливается против часовой стрелки (с левой стороны затылочной кости) костный лоскут, который приподнимается. После этого открывается вся ширина поперечного синуса, в последующем это позволит выполнить верхезаднюю мобилизацию синуса. ТМО открывается единым дугообразным лоскутом, основанием к синусу (рис. 56 б). Два ретракционных шва располагаются вдоль задней поверхности мозжечка, чтобы мобилизовать и оттянуть поперечный синус – это позволит расширить хирургический коридор. б а в Рисунок 56. Общий вид хирургического доступа при выполнении левосторонней субокципитальной краниотомии: а – после удаления костного лоскута, б – техника вскрытия ТМО, в – кадаверное фото (костный лоскут и ТМО удалены, в проекции раны визуализируется левый поперечный синус). Постепенное отведение ЦСЖ через ЛД или вентрикулостомный катетер позволяет провести деликатную каудальную мобилизацию бокового полушария мозжечка. Во время доступа осуществляется пересечение одной или двух парамедианных мостовых вен (рис. 57), при этом большие срединные мостовые вены сохраняют. Особое внимание 60 уделяется ретракционным швам, расположенным над мозжечком. Эти швы аккуратно ротируют для мобилизации поперечного синуса. Интраоперационная микродопплеровая ультрасонография может подтвердить проходимость синуса и измерить безопасную степень ретракции синуса. Рисунок 57. Пересечение мостовых вен в области оперативного вмешательства при выполнении левосторонней субокципитальной краниотомии. Диссекция арахноидальных оболочек над средним мозгом позволяет мобилизовать мозжечок вниз и открыть доступ в сторону средней линии (рис. 58). При этом V черепно-мозговой нерв располагается в нижнебоковом углу доступа. Рисунок 58. Диссекция арахноидальной оболочки при выполнении левосторонней субокципитальной краниотомии. 61 После диссекции арахноидальных оболочек над опухолью осуществляется микрохирургическое удаление опухоли. Траектория доступа благоприятна, так как поверхность намета мозжечка является самой высокой вдоль её переднемедиальной вершины и наклоняется вниз. Таким образом, боковой парамедианный оперативный коридор обеспечивает более низкую траекторию к задней средней линии и заднебоковому среднему мозгу по сравнению со срединной траекторией, чтобы получить доступ к более низкому распространению крупных опухолей периферической области (рис. 59). Рисунок 59. Угол атаки и положение инструментов в ране при выполнении левосторонней субокципитальной краниотомии. Динамическая ретракция мозжечка с использованием аспиратора позволяет выполнить удаление нижнего полюса опухоли без использования фиксированных ретракторов. Вакуумный аспиратор позволяет под контролем расширяться в рабочей зоне, тогда как широкий шпатель ретрактора может привести к повреждению мозжечка. Закрытие операционной раны. ТМО герметично ушивается, для предотвращения образований послеоперационных ликворных фистул. Дальнейшее закрытие операционной раны производится вышеописанным способом. 62 10.ЛАТЕРАЛЬНАЯ СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ КРАНИОТОМИЯ Показания к операции При помощи этого универсального операционного коридора, деликатной ретракции и мобилизации боковой стороны гемисферы мозжечка можно манипулировать в пределах мостомозжечкового угла и переднебоковой стороны ствола мозга. Техника выполнения Укладка пациента. Положение пациента «на боку» с жесткой фиксацией головы в скобе Mayfield (рис. 60). Перед доступом выполняется люмбальная пункция, выводится 35–40 мл ЦСЖ для декомпрессии ЗЧЯ. Это необходимо для снижения ВЧД и безопасного открытия ТМО, а также доступа к цистернам мостомозжечкового угла при диссекции арахноидальных оболочек. Рисунок 60. Положение пациента «на боку» при выполнении латеральной субокципитальной краниотомии, установлен люмбальный дренаж1. Укладка «на боку» препятствует нефизиологическому положению шеи, так как положение «на спине» требует значительного поворота шеи пациента, что сопровождается нарушением венозного оттока. Для предотвращения развития компрессионной нейропатии малоберцового нерва необходимо контролировать головку малоберцовой кости и использовать мягкие валики. Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 1 63 Голова пациента приведена и согнута к груди (рис. 61). Головной конец кровати поднят на 15° вверх, стол наклоняется в позицию Тренделенбурга, чтобы опустить голову пациента на 10°. Рисунок 61. Фиксация головы в скобе Mayfield при выполнении латеральной субокципитальной краниотомии2. Разрез кожи. На рисунке 62 изображен «U» образный разрез кожи, вершина которого ниже предполагаемого соединения поперечного и сигмовидного синуса. Вершина отмечена там, где поперечный синус (белая горизонтальная штриховая линия) пересекает белую вертикальную штриховую линию (проекция сосцевидного отростка). При больших акустических опухолях, основание разреза расширяется, чтобы можно было выполнить большую краниотомию. Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 2 64 Рисунок 62. «U» образный разрез кожи для доступа к мостомозжечковому углу3. На рисунке 63 синей стрелкой иллюстрируется супралатеральный мозжечковый доступ при поражениях над VII, VIII черепно-мозговыми нервами, зелёной стрелкой показан сублатеральный мозжечковый или нижнеакустический доступ. Следует избегать мобилизации мозжечка в медиальном направлении, поскольку вектор ретракции будет параллелен к чувствительному VIII черепно-мозговому нерву, увеличивая риск потери слуха. Рисунок 63. Оперативные траектории супралатерального мозжечкового и сублатерального мозжечкового доступов4. Дугообразный разрез мобилизует кожно-мышечный лоскут вниз из рабочей зоны хирурга (рис. 64). Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 4 Там же. 3 65 Рисунок 64. Положение ретракторов и мобилизация кожно-мышечного лоскута5. Краниотомия. Необходимо иметь чёткое представление о проекции синусов на подлежащую кость. Сигмовидный синус находится в углублении кости за сосцевидным отростком, а нижний край поперечного синуса обычно проецируется выше верхней выйной линии или на 2 пальца (3–4 см) выше сосцевидной вырезки. Фрезевое отверстие накладывается под соединением поперечного и сигмовидного синусов там, где белая горизонтальная штриховая линия (от иниона до дуги скуловой кости) пересекается с чёрной штриховой линией (проекция сосцевидного отростка) (рис. 65). Рисунок 65. Общий вид доступа при выполнении латеральной субокципитальной краниотомии6. Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 6 Там же. 5 66 Фрезевое отверстие открывает медиальную и нижнюю стенку соединений синусов, астерион не является постоянным указателем и часто открывает всю ширину поперечного синуса, повышая риски его повреждения. Накладывается одно фрезевое отверстие на крае соединения венозных синусов (рис. 66). Рисунок 66. Наложение фрезевого отверстия и направление краниотома (HS: гемифациальный спазм, TN: глоссофарингеальная невралгия, AN: акустическая неврома)7. Первая линия краниотомии проводится кзади, книзу, затем кпереди и останавливается за задней границей сигмовидного синуса. Второй костный разрез выполняется по заднему краю сигмовидного синуса в краниокаудальном направлении. Следует избегать краниотомии у пожилых пациентов и у лиц с сращённой с костью ТМО (в таких случаях рекомендуется выполнить краниэктомию). После завершения краниотомии при помощи дрели обрабатывается часть сосцевидной кости, обнажив задний край сигмовидного синуса вдоль его длины (рис. 67). Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 7 67 Рисунок 67. Расширенная латеральная субокципитальная краниотомия8. Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка необходимо обрабатывать воском, а также промывать эпидуральное и субдуральное пространства для снижения риска развития послеоперационного асептического менингита. Закрытие операционной раны. ТМО закрывается герметично (рис. 68). Закрытие раны осуществляется аналогично описанному в разделе «Медианная субокципитальная краниотомия». Рисунок 68. Ушивание ТМО при выполнении латеральной субокципитальной краниотомии9. Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 9 Там же. 8 68 11.МИНИКРАНИОТОМИЯ 11.1. Закрытое наружное дренирование Показания: 1. Хронические эпидуральные гематомы. 2. Хронические субдуральные гематомы. Техника выполнения Укладка пациента и фиксация головы. Положение пациента «на спине» с жёсткой фиксацией головы в скобе Mayfield (рис. 69). Поворот головы в соответствующую сторону, под плечи и нижние конечности подкладывают мягкие валики. Рисунок 69: Положение пациента при выполнении миникраниотомии и разметка: синяя линия – средняя линия соответствует проекции верхнего сагиттального синуса, красная линия – доступ к лобно-височной области, жёлтая линия – доступ к теменнозатылочной области. 69 Разрез кожи. Производится рассечение кожи и мягких тканей до надкостницы таким образом, чтобы при необходимости можно было его продолжить и выполнить трепанацию черепа. костно-пластическую Накладываются кожные или клипсы декомпрессивную для остановки кровотечения, устанавливается ранорасширитель и при помощи распатора отслаивается надкостница (рис. 70). Рисунок 70. Линейный разрез кожи, установлен ранорасширитель. Наложение фрезевого отверстия. Высокоскоростной дрелью накладывается одно или два фрезевых отверстия до внутренней пластинки, при помощи ложки Фолькмана удаляется последняя (рис. 71 а). Для расширения фрезевого отверстия используют кусачки (рис. 71 б). Кровотечение из вен диплоэ останавливают замазыванием трабекул воском (рис. 71 в). При субдуральной гематоме ТМО изменена, цианотична, тёмно-бурого цвета, напряжена. 70 а в б Рисунок 71. Этапы краниотомии (пояснения в тексте). Вскрытие ТМО. ТМО прошивается, берётся на держалку (рис. 72 а), умеренно натягивается за нить и вскрывается скальпелем (рис. 72 б). Содержимое необходимо взять на бактериологический и цитологический анализы (рис. 72 в). Выполняется санация физиологическим раствором области гематомы до «чистых вод». При необходимости устанавливается субдуральный дренаж через дополнительную контрапертуру. а б в Рисунок 72. Этапы вскрытия ТМО (пояснения в тексте). Закрытие операционной раны (рис. 73). ТМО герметично ушивается. Операционная рана зашивается послойно. 71 Рисунок 73. Общий вид после ушивания кожи, установлен наружный пролонгированный дренаж через контаппертурный разрез. 11.2. Вентрикуло-перитонеальное шунтирование Показания Внутренняя гидроцефалия обструктивного или необструктивного характера. Техника выполнения Положение пациента на операционном столе. Пациент располагается на спине, с поворотом головы на 30° в сторону, противоположную вмешательству (рис. 74). Рисунок 74. Положение пациента и разметка при вентрикуло-перитонеальном шунтировании переднего рога правого бокового желудочка из точки Кохера. 72 Проведение перитонеального катетера к брюшной полости. Производят два кожных разреза длиной до 1 см в теменной области на стороне пункции бокового желудочка и в проекции мечевидного отростка. Под кожей с помощью проводника со стилетом проводят перитонеальный катетер от места установки клапана (заушная область) к передней брюшной стенке (рис. 75). Проксимальный конец катетера соединяют с дистальным концом клапана шунтирующей системы. Рисунок 75. проведение проводника под кожей. Установка клапана шунтирующей системы. В заушной области, на стороне пункции желудочка, в проекции наружного слухового прохода скелетируют подлежащую кость. Из области фрезевого отверстия проводят дистальный конец вентрикулярного катетера. Последний соединяют с клапаном шунтирующей системы, который укладывают на кость в проекции наружного слухового прохода (рис. 76). 73 Рисунок 76. Установка клапана шунтирующей системы. Пункция и дренирование рогов бокового желудочка. Производят линейный разрез кожи головы латерально от проекции намеченного фрезевого отверстия для разобщения дренажной трубки и поверхности кожного покрова. Кожу смещают, после скелетирования кости накладывают фрезевое отверстие в точках Кохера или Денди. ТМО вскрывают точечным разрезом после предварительной коагуляции. Вентрикулярным катетером с мандреном производят пункцию бокового желудочка вращательными движениями. В точке Кохера катетер вводится в сагиттальной плоскости на проекционную линию, соединяющую наружные слуховые проходы, глубина пункции составляет 5–5,5 см (рис. 77). В точке Денди катетер ориентируют на наружный угол глазницы с контрлатеральной стороны, глубина пункции составляет 6–7 см. В точке Кина движение катетера строго перпендикулярно поверхности ТМО, глубина пункции до 4 см. NB! У детей с не заросшим родничком или разошедшимися швами при вентрикулопукнкции фрезевые отверстия не накладываются. 74 Рисунок 77. Пункция переднего рога правого бокового желудочка. Мандрен извлекают, катетер погружается в полость бокового желудочка (рис.78). Рисунок 78. Установка вентрикулярного катетера. Далее происходит контрольная проверка функционирования шунта путём взятия ЦСЖ из резервуара инсулиновым шприцом (рис. 79). 75 Рисунок 79. Контроль функционирования шунтирующей системы (пункция резервуара). После получения ЦСЖ катетер фиксируют во фрезевом отверстии за надкостницу, выполняют гемостаз и послойное ушивание раны (рис. 80). Рисунок 80. Ушивание раны в области установленного вентрикулярного конца катетера. Погружение перитонеального катетера в брюшную полость. Через отдельный разрез перитонеального в правом катетера. подреберье Последний вводят дистальный конец укладывают на диафрагмальную поверхность правой доли печени. Проверяют функционирование шунта путём прокачивания помпы клапана. Далее осуществляют гемостаз и послойное ушивание раны. 76 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. НАИБОЛЕЕ ВЫСТУПАЮЩАЯ КПЕРЕДИ ЧАСТЬ ЧЕРЕПА НА УРОВНЕ НАДГЛАЗНИЧНОГО КРАЯ 1) bregma 2) glabella 3) Inion 4) Stephanion 2. ПРИ ПТЕРИОНАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИИ НА КАКОЙ ГРАДУС НЕОБХОДИМО ПОВЕРНУТЬ ГОЛОВУ ВО ВРЕМЯ ФИКСАЦИИ ДЛЯ ДОСТУПА К АНЕВРИЗМАМ БАЗИЛЛЯРНОЙ БИФУРКАЦИИ 1) 45° 2) 30° 3) 60° 4) 70° 3. ПРЕИМУЩЕСТВО РАЗДЕЛЬНОГО ОТСЛАИВАНИЯ КОЖИ И МЫШЦЫ 1) позволяет сократить время операции 2) наиболее безопасная мобилизация ветвей лицевого нерва 3) позволяет полностью убрать мышцу из операционного поля, увеличив угол атаки 4) способствует скорейшему заживлению раны и обеспечивает наибольшую эстетичность шва 4. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ СЛЕДУЕТ ПОДШИВАТЬ ТМО В ЦЕНТРЕ К КОСТНОМУ ЛОСКУТУ 1) обеспечивает наибольшую герметичность 2) профилактика инфекционных осложнений 3) позволяет таким образом снизить внутричерепное давление 4) профилактика развития послеоперационных эпидуральных гематом 77 5. ПОЧЕМУ НЕ СТОИТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ФИКСИРУЮЩИЕ ПЛАСТИНЫ В ОБЛАСТИ ФРОНТАЛЬНОГО СИНУСА ПРИ СУПРАОРБИТАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИИ 1) риск повреждения подлежащих сосудов 2) могут повредить синус и привести к утечке цереброспинальной жидкости 3) может привести к развитию абсцедирования передней черепной ямки 4) не позволяет полностью закрыть костный дефект ввиду естественных анатомических изгибов 6. ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ КРАНИОТОМИИ ДЛЯ ПАРАСАГИТТАЛЬНОГО ДОСТУПА НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ 1) парасинусные вены 2) верхний саггитальный синус 3) поверхностная височная артерия 4) ветви лицевого нерва 7. СКОЛЬКО ФРЕЗЕВЫХ ОТВЕРСТИЙ НАКЛАДЫВАЕТСЯ ПРИ ПАРАСАГГИТАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИИ НАД СИНУСОМ 1) 4 2) 3 3) 2 4) 1 8. ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ (АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ОКЦИПИТАЛЬНОЙ МЕТОД) ПАЦИЕНТ КРАНИОТОМИИ УКЛАДЫВАЕТСЯ ПОЛОЖЕНИИ 1) лежа, на три четверти пронации, стороной операции вниз 2) лежа, на три четверти пронации, стороной операции вверх 3) сидя, голова строго по средней линии, шея умеренно согнута 4) лежа, на спине, угол наклона стола 200 78 В 9. СКОЛЬКО ВЕН ВПАДАЕТ В ЗАДНЮЮ ЧАСТЬ ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА 1) ни одной 2) две 3) четыре 4) одна (парието-окципитальная) 10.ОБНАЖЕНИЕ КАКОГО СИНУСА ОКЦИПИТАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИИ 1) нижний сагиттальный синус 2) поперечный синус 3) верхний сагиттальный синус 4) сигмовидный синус 79 ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 Пациент П. 27 лет, поступил в отделение нейрохирургии с жалобами на головную боль в затылочной области, усиливающуюся при кашле, чихании, натуживании, головокружение, усиливающееся при наклонах головы. Также отмечает снижение слуха и наличие постоянного шума в ушах. В неврологическом статусе: Сознание ясное. Запахи различает, поля зрения ориентировочно сохранены, движения глазных яблок в полном объёме. Зрачки D=S, реакция на свет живая, конвергируют, диплопии нет. Тригеминальные точки безболезненные. Лицо без грубой асимметрии. Нистагм горизонтальный крупноразмашистый. Снижение слуха по типу кохлеарного неврита. Бульбарных нарушений нет. Язык по средней линии. Глотание затруднено. Дефанс паравертебральных мышц ШОП II ст. Общемозговая симптоматика. Данные МРТ головного мозга: отмечается опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие на 7 мм, сопровождающееся компрессией. На уровне CIII–CIV отмечается кистозное образование в спинном мозге размерами 15 мм х 4 мм. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. Предпочтительный выбор доступа при оперативном лечении? 3. Какая необходима укладка пациента и ее обоснование? 4. Каким образом вскрывается ТМО? 5. Какие имеются особенности при ушивании раны? Задача № 2 В нейрохирургическое отделение поступил пациент К. 42 лет с диагнозом: невринома левого мостомозжечкового угла, стадия субкомпенсации (III стадия KOOS, T3b Samii). Левосторонняя компрессионная нейросенсорная тугоухость. Комрессионно-ишемический неврит левого лицевого нерва. 80 Неврологический статус: Сознание ясное. Запахи различает. Зрачки OD=OS. Нистагма нет. Тригеминальные точки безболезненные. Ассиметрия лица. Сглаженность носогубной складки слева. Симптом паруса + слева. Слух снижен на левое ухо. Язык в полости рта, небольшая девиация влево. Глотание нормальное. Движения в шейном отделе позвоночника безболезненны, в полном объёме. Рефлексы с бицепса D=S, с трицепса D=S, карпорадиальные D=S, оживлены. Перкуссия грудного отдела позвоночника безболезненна. Поясничный лордоз сглажен. Движения в поясничном отделе безболезненны. Симптомов натяжения нет. Коленные рефлексы D=S, высокие, ахилловы D живой, S живой. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в руках – нормальный; в ногах – нормальный. Сила в руках 5 баллов, в ногах 5 баллов. Тазовых нарушений нет. Менингеальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. МРТ головного мозга: отмечается объёмное образование в ЗЧЯ, предположительно невринома, размерами 3 см х 3,5 см, распространяющаяся до ствола головного мозга. Рекомендована тактика лечения: тотальное микрохирургическое удаление объёмного образования мосто-мозжечкового угла. Вопросы: 1. Предпочтительный выбор доступа? 2. Необходимая укладка пациента, особенности? 3. Какие анатомические структуры необходимо учитывать при данном доступе? 4. Какой предполагаемый разрез кожи? 5. Особенности при ушивании раны? 81 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1–2 2–2 3–3 4–4 5–2 6–1 7–3 8–1 9–1 10 – 3 ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Задача № 1. Мальформация Арнольда-Киари. 2. Медианная субокципитальная краниотомия. 3. Сидя. ЦСЖ, кровь, ирригационная жидкость сами вытекают из раны. Лучший венозный дренаж мозга. Хорошая вентиляция лёгких. Лёгкая ориентация в ране. 4. Y-образно. 5. В верхней четверти разреза практически нет мышц, и именно там чаще всего возникает послеоперационная ликворея, что требует тщательного ушивания апоневроза в этом месте. Задача № 2 1. Латеральная субокципитальная краниотомия. 2. Положение пациента на боку с жёсткой фиксацией головы в скобе. Перед разрезом выполняется люмбальная пункция, выводится 35–40 мл ЦСЖ, добивается декомпрессия ЗЧЯ. 3. Важно иметь чёткое представление о проекции синусов на обнажённую кость. Сигмовидный синус находится в углублении кости сразу за сосцевидным отростком, а нижний край поперечного обычно проецируется сразу выше верхней выйной линии или на 2 пальца (3–4 см) выше сосцевидной вырезки. 4. U-образный. Позволяет, увеличив разрез у основания, работать при больших объёмных образованиях. 5. В верхней четверти разреза практически нет мышц, и именно там чаще всего возникает послеоперационная ликворея, что требует тщательного ушивания апоневроза в этом месте. 82 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Нейрохирургия : руководство для врачей : в 2-х томах / под ред. проф. О. Н. Древаля. – М. : Литтерра, 2013. 2. Кушель, Ю. В. Краниотомия. Хирургическая техника = Craniotomy. Surgical techniques / Ю. В. Кушель, В. Е. Семин ; под ред. акад. А. Н. Коновалова ; Ин-т нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Рос. АМН. – М. : Антидор, 1998. – 79 с. : ил. 3. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 3 т. / под ред. акад. РАМН А. Н. Коновалова, проф. Л. Б. Лихтермана, проф. А. А. Потапова. – М. : АНТИДОР, 2001. – Том 2: Острый период черепно-мозговой травмы: хирургия, анестезия, интенсивная терапия, клинические формы. – 675 с. – ISBN: 5-900833-13-5. 4. Хирургия центральной нервной системы / ред. В. М. Угрюмов. – Ленинград : Медицина, 1969. – Т. 1 : Хирургия головного мозга / К. В. Шиманский, С. С. Калинер, Е. Ж. Трон и др. – 1969. – 863 с. : ил. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бывальцев, В. А. Травматическая пневмоцефалия: этиопатогенез, диагностика, способы хирургического лечения. Клинический пример / В. А. Бывальцев, А. А. Калинин, А. К. Оконешникова, А. Э. Будаев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2016. – Т. 1, № 4 (110). – С. 9–18. 2. Бывальцев, В. А. Нетравматические внутричерепные кровоизлияния / В. А. Бывальцев, Е. Г. Белых, Г. С. Жданович, В. В. Шепелев // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2015. – № 3 (61). – С. 76–87. 3. Бывальцев В. А., Белых Е. Г. Нетравматические внутричерепные кровоизлияния // Лекции по госпитальной хирургии : в 3-х томах. Т. 1 / под ред. Е. Г. Григорьева. – Иркутск : ИНЦХТ, 2016. – С. 167–176. 4. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 3 т. / под ред. акад. РАМН А. Н. Коновалова, проф. Л. Б. Лихтермана, проф. А. А. 83 Потапова. – М. : АНТИДОР, 2001. – Том 2: Острый период черепно-мозговой травмы: хирургия, анестезия, интенсивная терапия, клинические формы. – 675 с. – ISBN: 5-900833-13-5. 5. Кушель, Ю. В. Краниотомия. Хирургическая техника = Craniotomy. Surgical techniques / Ю. В. Кушель, В. Е. Семин ; под ред. акад. А. Н. Коновалова ; Ин-т нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Рос. АМН. – М. : Антидор, 1998. – 79 с. : ил. 6. Ласунин, Н. В. Декомпрессия зрительных нервов при опухолях различной гистологической природы, распространяющихся в зрительный канал / Н. В. Ласунин, В. А. Черекаев, Н. К. Серова, Д. А. Гольбин, А. В. Козлов, А. И. Белов, Н. Н. Григорьева, К. Ю. Крылов, Д. С. Спирин // Вопросы нейрохирургии. – 2014. – № 4. – С. 31–41. 7. Нейрохирургия : руководство для врачей : в 2-х томах / под ред. проф. О. Н. Древаля. – М. : Литтерра, 2013. 8. Хернесниеми, Ю. Микронейрохирургия Хельсинки. Приемы и советы от профессора Хернесниеми / Ю. Хернесниеми, М. Лехечка, А. Лааксо, Ю. Кивелёв. – СПб : Браун Медикал, 2012. – 344 с. 9. Хирургия центральной нервной системы / ред. В. М. Угрюмов. – Ленинград : Медицина, 1969. – Т. 1 : Хирургия головного мозга / К. В. Шиманский, С. С. Калинер, Е. Ж. Трон и др. – 1969. – 863 с. : ил. 10. Apuzzo, M. L. J. Brain Surgery (complication avoidance and management) / M. L. J. Apuzzo // Churchill Livingstone Inc. – New York. – 1993. – Vol. 1. – P. 762. 11. Apuzzo, M. L. J. Surgery of the Third Ventricle / M. L. J. Apuzzo // Williams&Wilkins : Baltimore. – 1987. – 872 pp. 12. Abernathy, Ch. Surgical Secrets. Hanley & Belfus. / Ch. Abernathy, A. Harken // Inc: Philadelphia. – 1991. – 234 pp. 13. Byvaltsev, V. A. A case of successful treatment of post-traumatic frontal lobe brain abscess in patient during subacute period of penetrating craniovertenral trauma / V. A. Byvaltsev, A. A. Kalinin, A. F. Khachikyan, G. S. Zhdanovich, A. V. 84 Egorov, S. Y. Panasenkov, B. B. Damdinov, E. G. Belykh, S. L. Antipina, V. A. Sorokovikov // The new Armenian medical journal. – 2015. – Vol. 9, № 4. – P. 80– 88. 14. Cohen-Gadol, A. A. Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm: Nuances of the technique based on experiences with 100 patients and review of the literature / A. A. Cohen-Gadol // Clin Neurol Neurosurg. – 2011. – № 113. – P. 844–853. 15. Cohen-Gadol AA. Retromastoid Craniotomy [Электронный ресурс] // The Neurosurgical Atlas [Электронный журнал]. – Режим доступа: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11/. 16. Figueiredo, E. G. The minipterional craniotomy: technical description and anatomic assessment / E. G. Figueiredo, P. Deshmukh, P. Nakaji, M. U. Crusius, N. Crawford, R. F. Spetzler, M. C. Preul // Neurosurgery. – 2007. – № 61. – P. 256–265. 17. Hernesniemi, J. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach / J. Hernesniemi, K. Ishii, M. Niemelä, M. Smrcka, L. Kivipelto, M. Fujiki, H. Shen // Acta Neurochir Suppl. – 2005. – № 94. – P. 17–21. 18. Jallo, G. I. Eyebrow surgery: the supraciliary craniotomy : technical note / G. I. Jallo, L. Bognár // Neurosurgery. – 2006. – № 59. – P. 57–8. 19. Jandial R. Core Techniques in Operative Neurosurgery / R. Jandial, P. McCormick, P. Black – C., Philadelphia : Saunders, 2011. – 736 pp. – ISBN: 978-14377-0907-0 20. Jane, J. A. The supraorbital approach : technical note / J. A. Jane, T. S. Park, L. H. Pobereskin, H. R. Winn, A. B. Butler // Neurosurgery. – 1982. – № 11. – P. 537–542. 21. Greenberg, M. S. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. / M. S. Greenber. – Greenberg Graphics Inc. : Lakeland, Florida, 1994. – 855 pp. 22. Gudrunardottir, T. Cerebellar mutism: review of the literature / T. Gudrunardottir, A. Sehested, M. Juhler, K. Schmiegelow // Childs Nerv Syst. – 2011. – № 27. – P. 355–363. 85 23. Keiper, G. Dural sinus thrombosis and pseudotumor cerebri: unexpected complications of suboccipital craniotomy and translabyrinthine craniectomy / G. Keiper // J Neurosurg. – 1999. – № 91. – P. 192–197. 24. Krayenbühl, N. The relationship of the fronto-temporal branches of the facial nerve to the fascias of the temporal region: a literature review applied to practical anatomical dissection / N. Krayenbühl, G. R. Isolan, A. Hafez, M. G. Yasargil // Neurosurg Rev. – 2007. – № 30 (1). – P. 8–15. 25. Kulwin, C. Lateral supracerebellar infratentorial approach for microsurgical resection of large midline pineal region tumors: techniques to expand the operative corridor / C. Kulwin, K. Matsushima, M. Malekpour, A. A. CohenGadol // J. Neurosurg. – 2015. – № 124 (1). – P. 269–76. 26. Matsushima, T. Microsurgical anatomy of the tentorial sinuses / T. Matsushima, S. O. Suzuki, M. Fukui, A. L. Rhoton, E. de Oliveira, M. Ono // J Neurosurg. – 1989. – № 71. – P. 923–928. 27. Nanda, A. Principles of Posterior Fossa Surgery / A. Nanda. – Stuttgart, New York : Thieme, 2012. – 272 pp. – ISBN-13: 978-1588906632. 28. Nguyen, H. S. A method to map the visual cortex during an awake craniotomy / H. S. Nguyen, S. V. Sundaram, K. M. Mosier, A. A. Cohen-Gadol // J. Neurosurg. – 2011. – № 114. – P. 922–926. 29. Partipilo, A. Surgical Techniques and Principles of Operative Surgery / A. Partipilo. – Lea & Febiger : Philadelphia, 1957. – 705 pp. – ISBN: 978-0853133353. 30. Rhoton, A. L. Jr. The anterior and middle cranial base / A. L. Jr. Rhoton // Neurosurgery. – 2002. – № 51. – P. 273–302. 31. Rhoton, A. L. Jr. Cranial Anatomy and Surgical Approaches. 1st ed. // A. L. Jr. Rhoton. – Chicago : Lippincott Williams & Wilkins, 2007. – 746 pp. – ISBN-13: 978-0781793414. 32. Ribas, G. C. Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points / G. C. Ribas, A. Yasuda, E. C. Ribas, K. Nishikuni, A. J. Rodrigues // Neurosurgery. – 2006. – № 59. – P. 177–211. 86 33. Shimizu, S. MacCarty keyhole and inferior orbital fissure in orbitozygomatic craniotomy / S. Shimizu, N. Tanriover, A. L. Jr Rhoton, N. Yoshioka, K. Fujii // Neurosurgery. – 2005. – № 57. – P. 152–159. 34. Smith, K. A. Supratentorial-infraoccipital approach for posteromedial temporal lobe lesions / K. A. Smith, R. F. Spetzler // J. Neurosurg. – 1995. – № 82. – P. 940–944. 35. Stillman, R. Surgery. Diagnosis and Treatment / R. Stillman. – PrenticeHall Int : Englewood, NJ, 1989. – 306 pp. – ISBN: 978-0071635158. 36. Wiedemayer, H. The supraorbital keyhole approach via an eyebrow incision for resection of tumors around the sella and the anterior skull base / H. Wiedemayer, I. E. Sandalcioglu, H. Wiedemayer, D. Stolke // Minim Invasive Neurosurg. – 2004. – № 47. – P. 221–225. 37. Yasargil, M. G. Microneurosurgery. Vol. l / M. G. Yasargil. – Thieme Medical Publishers, Inc. : New York, 1996. – 552 pp. – ISBN: 978-0865771413. 87 Учебное издание Бывальцев Вадим Анатольевич Калинин Андрей Андреевич Белых Евгений Георгиевич Аюев Артём Иннокентьевич Бадагуев Дмитрий Игоревич КРАНИОТОМИЯ Учебное пособие 88
