Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Свердловский областной медицинский колледж» «Допустить к защите» Заведующий ЦМК специальность Сестринское дело __________/Я.С. Быстрова-Козырина «______» __________ 2019г. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА Выпускная квалификационная работа Исполнитель: Журба Егор Олегович, студент 492МС группы специальность Сестринское дело Руководитель: Сафиуллина Вера Петровна, преподаватель Ревда 2019 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ 5 САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА 1.1. Сахарный диабет первого типа – этиология, патогенез, клиника, 5 осложнения 1.2. Организация сестринского процесса при сахарном диабете 10 первого типа ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I 14 ТИПА В ГБУЗ СО «РГБ» 2.1. Организация сестринского процесса при сахарном диабете первого 14 типа в терапевтическом отделении ГБУЗ СО «РГБ» 2.2. Деятельность медицинской сестры при организации сестринского 17 процесса в терапевтическом отделении за пациентами с сахарным диабетом первого типа в ГБУЗ СО «РГБ» ЗАКЛЮЧЕНИЕ 27 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 29 ПРИЛОЖЕНИЯ 30 2 ВВЕДЕНИЕ Сахарный диабет представляет собой мировую проблему. Как показывает статистика, в мире этим заболеванием страдает 371 млн. человек, что составляет 7% всего населения планеты. В 2017 г. в России такой диагноз был поставлен 3,96 млн. человек, при этом реальная цифра значительно выше – только по неофициальным оценкам, количество пациентов составляет более 11 млн. По прогнозам Международной федерации диабета к 2025 году количество пациентов сахарным диабетом увеличится вдвое, а к 2030 году, с этим диагнозом будет 500 миллионов человек. Это заболевание широко распространено, оно затрагивает интересы людей всех возрастов, характеризуется ранней инвалидностью и высокой смертностью. В последние годы сахарный диабет устойчиво занял третью позицию среди непосредственных сердечно-сосудистым и причин онкологическим смерти, уступая заболеваниям. только Социальные последствия сахарного диабета также неблагоприятны, так как контроль и терапия данного заболевания требуют от системы здравоохранения очень больших затрат. Поэтому организация сестринского процесса несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход с целью предупреждения, уменьшения и ликвидации у пациента проблем в уходе. Немаловажную роль в качестве жизни пациентов сахарным диабетом играет грамотная и эффективная организация сестринского процесса. Однако борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих пациентов, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по 3 компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений. Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного подхода к личности пациента. Цель выпускной квалификационной работы является изучение организации сестринского процесса при сахарном диабете первого типа. Задачи: 1. Изучить теоретические источники об этиологии, клиники и осложнениях сахарного диабета первого типа. 2. Рассмотреть особенности организации сестринского процесса при сахарном диабете первого типа. 3. Выявить приоритетные проблемы у пациента с сахарным диабетом первого типа. 4. Составить памятки для пациента и его родственников: «Правила постановки инсулина», «Хранение инсулина». Объект исследования – организация сестринского процесса при сахарном диабете первого типа. Предмет исследования – организация сестринского процесса при сахарном диабете первого типа в терапевтическом отделении ГБУЗ СО «РГБ». 4 ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПЕРВОГО ТИПА 1.1. Сахарный диабет первого типа – этиология, патогенез, клиника, осложнения Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) – эндокринологическое заболевание, характеризующееся недостаточным производством инсулина и повышением уровня глюкозы в крови. Этиология Сахарный диабет I типа – распространенное заболевание, которое диагностируется у пациентов молодого возраста и детей. В этиологии сахарного диабета I типа (инсулинозависимого) выделяют ряд генетических и негенетических факторов: Генетические нарушения. Мутировавший ген передается на генетическом уровне и провоцирует аутоиммунную систему организма атаковать собственную поджелудочную железу. Этим объясняется тот факт, что диабет I типа чаще обнаруживается в детском возрасте и у пациентов, близкие родственники которых больны сахарным диабетом. Генетическая наследственность к сахарному диабету I типа связана в первую очередь с наличием определенного количества антигенов из системы HLA. Аутоиммунное повреждение бета-клеток: у 80% пациентов сахарным диабетом I типа в 10-12 раз возрастает количество антител к бета-клеткам. Вирусные инфекции – причина развития сахарного диабета первого типа. Бета-цитотропные вирусы (Коксаки В4, краснухи, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, цитомегаловируса). Токсические воздействия на бета-клетки: Соединения нитрозомочевины – аллоксан, вакор. Лекарственные средства (противоопухолевый препарат стрептозин; гипотензивный диазоксид; диуретики – группы тиазидов; гормонотерапия – глюкокортикостероиды, пероральные стероидные контрацептивы. 5 Заболевания хронические и повреждения панкреатиты; поджелудочной железы, поджелудочной опухоли, железы: кистоподобные кальцинирующий фиброз; острые и перерождения гемохроматоз (наследственное заболевание с нарушением обмена железа); полное или частичное удаление поджелудочной железы. Также могут быть причинами: наличие избыточной массы тела, постоянные стрессовые ситуации. Если стрессовые ситуации возникают достаточно часто, наблюдаются резкие перепады количества сахара, нарушается течение природных процессов, результатом становится патогенез сахарного диабета 1-го типа. [5, 477] Стадии развития сахарного диабета первого типа (Eisenbarth G.S , 1989) 1 стадия – генетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса – DR, DR4 и DQ. При этом риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции 40%, у пациентов с сахарным диабетом – до 90%. 2 стадия – гипотетически пусковой момент – вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета-клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФоблучение. 3 стадия – стадия иммунологических нарушений – сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа – антитела к антигенам бета – клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет). 4 стадия – стадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие 6 развития инсулина. Уровень гликемии сохраняется нормальным, если есть снижение ранней фазы секреции инсулина. 5 стадия – стадия клинической манифестации развивается при гибели 80 – 90% массы бета-клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С-пептида. [2, 57] Патогенез В основе патогенеза сахарного диабета 1 типа лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинозависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью. [2, 61] Клиническая картина Сахарный диабет I типа наблюдается чаще у пациентов худощавого телосложения, в отличие от 2 типа патологии, для которой характерно наличие у пациентов разной степени ожирения. 7 Основными причинами являются: упадок сил и раздражительность; дневная сонливость и бессонница; неутолимая жажда и повышенный аппетит; учащенные позывы к мочеиспусканию и выделение большого объема мочи; пересыхание слизистых полости рта и кожных покровов; появление сыпи и зуда; усиление потоотделения и слюноотделения; повышение склонности к простудным и вирусным заболеваниям; тошнота, диарея и боли в животе; появление отдышки и отеков; повышение давления; снижение скорости регенерации мягких тканей; у женщин нарушается цикл менструаций, а у мужчин снижается потенция; ощущается онемение конечностей; наблюдается снижение или повышение массы тела. Симптомы сахарного диабета I типа могут развиваться быстро, в течение нескольких недель или даже дней. Другие симптомы включают в себя: зуд вокруг влагалища или полового члена, либо регулярные проявления молочницы (грибковой инфекции); нарушение зрения, обусловленные изменениями в хрусталике глаза; судороги; кожные инфекции. При отсутствии лечения и прогрессировании заболевания могут появляться такие симптомы: снижение сердечного ритма и давления; лихорадка; тремор конечностей; ухудшение остроты зрения; ацетоновый запах изо рта; слабость в мышцах; затруднения речи и нарушение координации; помутнение сознания и обморок. Эти признаки свидетельствуют о развитии опасного осложнения – кетоацидотической комы и требуют срочной помощи медиков для предотвращения смертельного исхода. Постоянно повышенная концентрация глюкозы в кровяной плазме вызывает нарушения в работе сосудистой системы, ухудшает кровообращение и приводит к повреждению внутренних органов. Продолжительное нарушение углеводного обмена может привести к диабетическому кетоацидозу – состоянию, характеризующемуся накоплением в плазме кетонов и глюкозы, повышением кислотности крови. Протекает остро: исчезает аппетит, появляется тошнота и рвота, боль в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При отсутствии медицинской помощи наступает 8 помрачение сознания, кома и смерть. Больные с признаками кетоацидоза нуждаются в неотложном лечении. Среди других опасных осложнений диабета – гиперосмолярная кома, гипогликемическая кома (при неправильном применении инсулина), «диабетическая стопа» с риском ампутации конечности, тяжелая ретинопатия с полной потерей зрения. [1, 47] Осложнения При осмотре пациента сахарным диабетом можно обнаружить изменение кожных покровов. Кожные покровы гиперемированы, кожа грубая, сухая на ощупь, шелушиться, покрыта расчесами, вызванными зудом. Нередко при осмотре кожи видны фурункулы, экзематозные и язвенные поражения. Мышечная и костная система. При декомпенсированном сахарном диабете наблюдаются мышечная атрофия и остеопороз. артерий Сердечно-сосудистая различной система. локализации с Часто возникает соответствующими атеросклероз клиническими проявлениями. Органы дыхания. Отмечено частое сочетание диабета с бронхитом, пневмонией, туберкулезом легких. Желудочно-кишечный тракт. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие. Нередко встречается пародонтоз и повышенный аппетит. При длительном существовании сахарного диабета могут развиваться жировая дистрофия печени и цирроз. Поражения почек. Сахарный диабет может стать причиной поражения почечных клубочков и канальцев, что приводит к протеинурии, гематурии, гипертонии. Ретинопатия. Диабетическая ретинопатия проявляется наличием экссудата в сетчатке глаз, геморрагий. Часто развивается катаракта. Изменения нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом развиваются полиневриты, головная боль, расстройство сна, снижение трудоспособности. [2, 57] 9 1.2. Организация сестринского процесса при сахарном диабете первого типа Организация сестринского процесса несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход с целью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациента проблем в уходе. Сестринский процесс – это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс – динамичный, цикличный процесс. Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного подхода к личности пациента. Сестринский процесс предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых взаимосвязан с остальными четырьмя. 1. Этап. Медицинское обследование Медицинская сестра должна обладать навыками инструментальных и лабораторных методов исследования, знать их значение в распознавании заболеваний эндокринной системы, порядок обследования пациентов. Необходимо фиксировать все жалобы. Из них наиболее характерными являются: потливость, тахикардия, изменение массы тела, изменение формы шеи, раздражительность, жажда, кожный зуд, полиурия, слабость. В беседе с пациентом нужно выяснить наследственную предрасположенность к эндокринным заболеваниям, особенности питания, перенесенные заболевания, профессию, условия труда и быта, наличие травм, вредных привычек, стрессов. 10 Осматривая пациента, следует обратить внимание на «глазные симптомы», пигментацию кожных покровов, тремор рук, состояние волос и ногтей, наличие фурункулов. Страдающие диффузным токсическим зобом, как правило, имеют выраженные нарушения со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы, поэтому со стороны медицинской сестры требуется терпеливость, внимательное и чуткое отношение к таким пациентам. Что бы получить полную картину течения заболевания, медицинская сестра должна ознакомиться с результатами дополнительных методов обследования. На основании всех полученных данных она разрабатывает план ухода. Медицинская сестра должна уметь своевременное оценить состояние пациента на основании жалоб. Большая ответственность лежит на медицинской сестре эндокринологического отделения в определении приоритетного диагноза у пациента с сахарным диабетом. Она должна правильно оценить прекоматозное и коматозное состояние пациента на основе жалоб и объективных данных и правильно оказать доврачебную помощь. 2. Этап. Определение проблем пациента Нарушение потребности в адекватном питании и физиологических отправлениях – чувство голода и полиурия у пациента с сахарным диабетом, как следствие уменьшения количества сахара в сыворотке крови. Нарушение тех же потребностей–жажда, полиурия, отсутствие аппетита, сухость во рту – результат увеличения количества сахара в сыворотке крови. 3. Этап. Планирование сестринских приоритетным проблемам.(см.Таблица.1) 11 вмешательств по Таблица 1 План сестринских вмешательств Цели сестринских План сестринских вмешательств вмешательств Через … пациент не будет 1. Информировать пациента о причине ухудшения общего испытывать жажду, потерю состояния (нарушение правил введения инсулина и аппетита питания). 2. Определить содержание сахара в крови аппаратными методами (глюкотест). 3. Пригласить врача. 4. Установить диету с исключением легкоусваиваемых углеводов. 5. Обеспечить пациента питьем (кипяченой водой). 6. Приготовить для подкожного введения инсулин, адреналин, глюкогон. 7. Ввести назначенную врачом дозу инсулина подкожно. 8. Проводить влажное обтирание кожи, обрабатывать язык, полость рта. 9. Провести необходимые дополнительные исследования: ОАМ (на ацетон), сахар в моче (глюкозурический профиль), сахар в сыворотке крови (гликемический профиль). 10. Выполнить все назначения врача Пациент не будет испытывать 1. Объяснить пациенту суть, причины и симптомы его дефицита знаний заболевании нескольких дней в о своем заболевания. течение 2. Подобную беседу провести с родственниками. 3. Организовать обмен информацией с другими пациентами, давно страдающими данным заболеванием. 4. Порекомендовать пациенту популярную литературу об образе жизни пациентов с данным заболеванием. 5. Провести беседу о необходимости строгого соблюдения диеты, режима поведения и применения лекарств. 6. Информировать родственников о возможности осложнений болезни и способах их предупреждения. 12 Этап. Реализация запланированных сестринских вмешательств. Правильная вмешательств – и быстрая гарантия реализация своевременного плана сестринских достижения поставленных кратковременных и долгосрочных целей. 4. Этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств. Эффективность реализация плана ухода за пациентом – это достижение поставленных целей. В то же время у пациентов могут возникнуть новые проблемы: нарушение потребности в физиологических отправлениях – кожный зуд, слабость вследствие гипергликемии; нарушение потребности пациента в движении – снижение мышечного тонуса, снижение физической активности вследствие недостатка в крови кортикостероидов при хронической надпочечной недостаточности; нарушение потребности пациента в личной гигиене – недостаток знаний о здоровом образе жизни при сахарном диабете у пациента из неблагоприятных условий жизни; нарушение потребности пациента в физиологических отправлениях – жажда, полиурия вследствие нарушения функции гипофиза и т.д. Перед выпиской из стационара медицинская сестра убеждает их о необходимости регулярного посещения эндокринолога, выполнении их рекомендаций. Пациентов с сахарным диабетом она информирует о работе «школы диабета», рекомендуя пройти в ней курс обучения. 13 ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА В ГБУЗ СО «РГБ» 1.2.Организация сестринского процесса при сахарном диабете первого типа в терапевтическом отделении ГБУЗ СО «РГБ» Исследования проводились на базе ГБУЗ СО «Ревдинской городской больницы» в терапевтическом отделении. Ревдинская городская лечебно-профилактическим диагностическую круглосуточный больница учреждением службу; стационар, является своей структуре: амбулаторно-поликлиническую службу; в и имеет многопрофильным составе в которого функционируют специализированные отделения. В терапевтическом отделении проводится комплексное обследование и лечение в соответствии с российскими и международными стандартами. Госпитализация осуществляется по направлениям из поликлиник, отдела плановой госпитализации и приемного отделения. В отделение имеются 9 палат и функционируют 33 койки: 8 палат на 4 койки и одна палата повышенного комфорта на 1 койку. Укомплектованность врачебными кадрами 100% . Высшую категорию имеют 2 врача, а так же в отделении работают 9 медицинских сестёр. По статистическим данным годового отчета госпитальная заболеваемость сахарным диабетом первого типа в терапевтическом отделении за последние три года имеет тенденцию роста. В 2018 году составило 112 человек, в сравнении с 2016 Интенсивность роста прирост числа пациентов составляет 55 числа пациентов с каждым годом человек. значительно увеличивается. Динамику роста заболеваемости сахарным диабетом первого типа за три года можно изучить на (рисунке 1). 14 600 473 500 506 534 400 общее количество 300 СД 1 типа 200 100 57 82 2016 2017 112 0 2018 Рисунок 1 – Госпитальная заболеваемость сахарным диабетом первого типа в терапевтическом отделении ГБУЗ СО «РГБ» за 2016 -2018 г. Медицинская сестра терапевтического отделения должна обладать навыками инструментальных и лабораторных методов исследования, знать их значение в распознавании заболевания эндокринной системы, порядок обследования пациентов и все жалобы при данной патологии. Из них наиболее характерными являются: потливость, тахикардия, изменение массы тела, раздражительность, жажда, кожный зуд, полиурия, слабость. В беседе наследственную с пациентом медицинская предрасположенность к сестра обязана эндокринным выяснить заболеваниям, особенности питания, перенесенные заболевания, профессию, условия труда и быта, наличие травм, вредных привычек, стрессов. При осмотре пациента необходимо обратить внимание на истощение, ожирение, пигментацию кожных покровов, состояние полости ногтей, наличие фурункулов. Чтобы получить полную картину этого заболевания, медицинская сестра должна ознакомится с результатами дополнительных методов обследования. 15 При поступлении пациента в стационар медицинская сестра четко и правильно осуществляет сестринский процесс, который состоит из пяти уровней. оценивает состояние пациента; интерпретирует полученные данные; планирует предстоящую работу на основании имеющейся информации; реализует составленный план работы; оценивает результат эффективности предыдущих этапов. Все этапы сестринского процесса документирует, объясняет пациенту, что документ носит конфиденциальный характер. Знакомит пациента с планами лечения и ухода, убеждает пациента в том, что лечение необходимо, главное чтоб у пациента не было опасений или сомнений. По возможности пациента привлекают к активному процессу лечения, стараясь установить сотрудничество. Составляя план работы, медицинская сестра совместно с пациентом определяет цели каждой проблемы и ожидаемый результат, характер и объём сестринского вмешательства, продолжительность сестринского вмешательства. При составлении плана ухода за пациентом, выясняет, какого результата хочет добиться пациент. В ходе осуществления сестринских вмешательств, направленных на решение проблем пациента, медицинская сестра перечисляет их пациенту и объясняет, для чего их нужно выполнять. Сестринский план по уходу корректируется в тех случаях, когда цель не достигнута, или достигнута не полностью, возникла новая проблема. Сестринский процесс в стационаре направлен на: качественное оказание медицинской помощи; укрепление и сохранение здоровья пациента; профилактику заболевания; 16 обеспечение для пациента максимально возможного психического и физического комфорта, способствующего его выздоровлению. 2.2.Деятельность медицинской сестры при организации сестринского процесса в терапевтическом отделении за пациентами с сахарным диабетом первого типа в ГБУЗ СО «РГБ» За период преддипломной практики с 22. 04. 2019 г. по 18. 05. 2019 г. в отделение поступило 7 пациентов диагнозом сахарный диабет первого типа, средний возраст которых составил 34 года. Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находиться пациент и медицинская сестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. В ходе преддипломной практики было проведено наблюдение за пациентом с сахарным диабетом первого типа для выявления приоритетных проблем. Карта динамического наблюдения 1.ФИО: И.М.А. 2.Пол: женский 3.Дата рождения/возраст: 24.09.1979 (39) 4.Адрес, постоянное место жительства: г Ревда 5.Место работы: повар в детском саду 6.Группа инвалидности: нет 7.Страховой полис: 0000 0000 0000 0000 8.Направлен в стационар: по экстренным показаниям 9.Врачебный диагноз: сахарный диабет первого типа средней степени тяжести, декомпенсация. 10.Требуемая транспортировка: самостоятельно 17 Субъективное обследование 1.Возможность пациента общаться: Речь – не нарушена; Слух – не нарушен; Зрение – не нарушено; 2. Мнение пациента о своем заболевании: чувствует себя удовлетворительно. 3. История настоящего заболевания: а) считает себя больной в течение 12 лет; б) обострения (указать частоту) – 2 раза в год; в) лечится – регулярно; чаще стационарно; выполняет все рекомендации врача – да; г) заболевание/последнее обострение началось 4 дня назад д) оно было связано с недостатком инсулина в организме, вызванной неправильной работой поджелудочной железы; е) началось со следующих симптомов: головная боль, , тошнота, сухость во рту, сухость кожи, жажда, выраженная слабость, учащенное и обильное мочеиспускание. ж) куда обращалась за помощью: в приемный покой. 4. История жизни а) место рождения г Ревда, проживает на Урале 38 лет; б) образование – среднее специальное; в) имеет хронические заболевания: отрицает; г) травмы, операции: отрицает. д) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.): отрицает. е) наследственность отягощена (по какому заболеванию): сахарный диабет; ж) социальные данные – трудовой стаж 20 лет, профессиональные вредности – нет; 18 семейное положение – замужем; отношения в семье – хорошие; материальное обеспечение: удовлетворительное; з) отношение к болезни по словам пациентки «смирилась»; готовность к сотрудничеству – есть; особенности питания – предпочитает жареную и соленую пищу, выпечку, консервы; двигательная активность – снижена; вредные привычки – нет; увлечения, хобби: вязание, рисование к) духовные данные – верующая; л) экологические данные – живет в экологически благоприятном районе; пассивное курение (в квартире, на работе в присутствии пациента курят) – да; Объективное обследование 1. Состояние – удовлетворительное; 2. Сознание – ясное; 3. Положение в постели – активное; 4. Поведение – адекватное; 5. Антропометрия – рост 165 см; масса тела 49 кг; ИМТ 17,9 6. Температура тела в подмышечной впадине 36,5 7. Кожа: цвет – физиологическая окраска; расчесы – есть; сосудистый рисунок – нет; ожирение – нет. 8. Слизистые: цвет – розовый; высыпания – нет; 9. Конституция: нормостеник; реберный угол – прямой; деформация скелета – нет; телосложение – правильное; походка - не нарушена. 10. Лимфатические узлы – не увеличены; 11. Дыхательная система: носовое дыхание свободное; грудная клетка правильной формы; тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД 18 в минуту. 19 12. Сердечно-сосудистая система: пульс – ритмичный; частота 82 удара в минуту; АД 110/70 мм рт ст. Отеки: нет; 13. Пищеварительная система: аппетит – повышен; жевание – не нарушено; глотание – не нарушено; может самостоятельно питаться; язык – влажный, обложен налетом (белым); живот правильной формы, при поверхностной пальпации безболезненный. Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный; цвет коричневый. 14. Мочевыделительная система: мочеиспускание - свободное, учащенное, 7 раз в день. Диурез за сутки 2,5 – 3 л. Моча прозрачная; цвет желтый. Встает мочиться ночью 2 раз. Постоянный мочевой катетер - нет. Цистостома - нет. 15. Нервная система: сон – нарушен, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - нет. Нарушение координации – нет. Парезы, параличи – нет; кожная чувствительность - сохранена. 16. Данные лабораторных и инструментальных исследований (см. Таблица.2) Таблица 2 Данные лабораторных и инструментальных исследований Данные пациента Норма мочи Результаты пациента Общий анализ мочи относительная плотность От 1010 до 1025 1010 - изостенурия белка До 0,333 г/л Нет - норма реакция кислая - глюкоза До 0,08 ммоль/л (гликозурия) «+»- гликозурия кетоновые тела 0 мг/100 мл «-» - норма Биохимический анализ крови общий белок От 64 до 84 г/л 64,9 г/л - норма холестерин От 4,0 до 7,0 ммоль/л 6,15 ммоль/л - норма билирубин общ. От 3,4 до 17,1 ммоль/л 16,8 ммоль/л - норма мочевина От 3,7 до 7,4 ммоль/л 6,92 ммоль/л - норма 20 Окончание таблицы 2 криатинин От 71 до 106 ммоль/л 97,7 ммоль/л - норма Na От 135 до 145 ммоль/л 141 ммоль/л - норма Данные пациента Норма мочи Результаты пациента Биохимический анализ крови K От 3,5 до 5,0 ммоль/л 4,3 ммоль/л - норма Cl От 97 до 115 ммоль/л 111,4 ммоль/л - норма Ca От 2,12 до 2,2 ммоль/л 2,01 ммоль/л – дефицит Ca 17. Пациентке назначено: ультразвуковое исследование брюшной полости, электрокардиограмма, осмотр офтальмолога. Выявленные проблемы пациента 1.Настоящие (существующие): Жажда, полиурия, сухость кожи, сухость во рту, слабость, утомляемость, необходимость постоянного ведения инсулина. 2.Потенциальные: Риск развития гипергликемических и гипогликемических состояний, хронической почечной недостаточности, вторичных инфекций, осложнений вследствие инсулинотерапии, диабетической стопы, снижение зрения. 3.Приоритетные: жажда, дефицит знания об инсулинотерапии. План решения приоритетной проблемы(см.Таблица.3) Проблема: жажда, дефицит знания об инсулинотерапии. Цель краткосрочная: Пациентка отметит уменьшение жажды к концу недели лечения. Цель долгосрочная: Пациентка к моменту выписки не будет предъявлять жалоб на жажду. 21 Таблица 3 План сестринских вмешательств Планирование Мотивация Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения. назначения врач. Обеспечить пациентке лечебно- Для снятия психоэмоционального охранительный режим. напряжения. Осуществлять наблюдение за состоянием и Для своевременного выявления осложнений внешним видом пациента. и оказания неотложной помощи при коматозных состояниях. Своевременный и правильный прием Для контроля состояния пациента и раннего лекарственных препаратов и контроль их выявления осложнений. побочных эффектов, контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и водного баланса. Подготовить пациентку к лабораторным и Для диагностики состояния пациента. инструментальным исследованиям (УЗИ поджелудочной железы). Контроль уровня глюкозы в крови (тест Для своевременного выявления осложнений толерантности к глюкозе, глюкозурический и оказания профиль). неотложной помощи при коматозных состояниях. Обеспечить строгое соблюдение диеты, Для нормализации обменных процессов в исключить раздражающую острую, организме, снижения уровня сахара в крови. сладкую и соленую пищу. Обеспечить доступ свежего воздуха путём Для обогащения воздуха кислородом, проветривания палаты в течение 30 минут 3 улучшения окислительных процессов в раза в день. организме. 22 окончание таблицы 3 Планирование Мотивация Осуществить уход за кожей, полостью рта, Профилактика инфекционных осложнений. промежностью. Провести беседу с пациентом о сути его Для активного участия пациента в лечении заболевания Оценка полученного результата: В конце недели лечения пациентка отметила улучшение самочувствия, уменьшение жажды и демонстрировала знания о своем заболевании и инсулинотерапии. С пациенткой и её родственниками были проведены беседы: о заболевании и организации питания при данном заболевании, а также разработаны памятки о принципах инсулинотерапии и правилах хранения инсулина. Особенность оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом состоит еще и в том, что нередко их иммунитет снижен, а риски заразиться инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи, повышены. Ситуация усугубляется еще и тем, что контроль гликемии и инсулинотерапия требуют проведения инвазивных мероприятий, которые должны выполняться с мерами предосторожности, защищающими других пациентов и медицинский персонал от рисков заражения гемоконтактными инфекциями. Кроме того, они создают входные ворота для развития локальных гнойных инфекций в местах забора крови и введения инсулина. [6, 75]. Цель достигнута. Лист динамического наблюдения(см.Таблица.4) ФИО: И.М.А. Возраст 38 лет, палата №2, терапевтическое отделение Медицинский диагноз: Сахарный диабет первого типа средней степени тяжести, декомпенсация. 23 Таблица 4 Параметры/день наблюдения, 29.04. 30.04. 01.05. 02.05. 03.05. 04.05. дата 2019 2019 2019 2019 2019 2019 общий общий общий общий общий общий 9 9 9 9 9 9 самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно удовлетворительн удовлетворитель удовлетворител удовлетворитель удовлетворител удовлетворител ое ное ьное ное ьное ьное ясное ясное ясное ясное ясное ясное активное активное активное активное активное активное самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно Температура: 36,6 36,5 36,5 36,6 36,4 36,5 утро 36,7 36,6 36,7 36,8 36,6 36,7 физ-ой окраски физ-ой окраски физ-ой окраски физ-ой окраски физ-ой окраски физ-ой окраси ЧДД 19 18 20 18 19 18 ЧСС / пульс 76 82 77 83 78 80 110/70 115/77 109/73 121/82 117/80 113/71 нет нет нет нет нет нет Режим Диета – стол № Питание (самостоятельно, требуется помощь) Состояние пациента Сознание Положение в постели Движение требуется (самостоятельно, помощь: самостоятельно самостоятельно костыли, трость, кресло/каталка, каталка) вечер Кожа (окраска) АД Отеки (есть, нет) Окончание таблицы 4 Физиологические отправления (самостоятельно, требуется самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно не нарушено не нарушено не нарушено не нарушено не нарушено не нарушено - - - - - - 3л 2,5-3 л 3л 3,5 л 3-3,5 л 3,5 л самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно самостоятельно есть есть есть есть удовлетворительн удовлетворитель удовлетворител удовлетворитель ое ное ьное ное помощь) Мочеиспускание (не нарушено, нарушено - вид нарушения) Изменения в ОАМ (при необходимости) Суточный диурез (из истории болезни) Личная гигиена осуществить (может самостоятельно, требуется помощь) Смена белья (самостоятельно, требуется помощь) Потребность в общении Эмоциональное состояние 2 есть есть удовлетворител удовлетворител ьное ьное Рекомендации пациенту и/ или его родственникам После выписки Выполнять рекомендации по диете: Ограничить простые сахара до 10-25г и менее 3-4 кусочка в точении дня. Белый хлеб лучше заменить на серый или черный. Фрукты нужно выбирать не очень сладкие. Резко ограничить кондитерские изделия. Ограничить потребление сладких напитков, особенно газированных. Проводить определение и оценку содержания глюкозы в крови и Рассчитывать количество хлебных единиц в продуктах питания. Определять моче. начальные признаки осложнений и правильно принимать необходимые меры по их устранению. Осуществлять уход за кожей стоп. При появлении микротравм – немедленно брильянтовой зеленью или перекисью водорода. Поддерживать здоровый образ жизни. Вести дневник пациента с сахарным диабетом. обрабатывать ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сахарный диабет первого типа (инсулинозависимый диабет) – аутоиммунное заболевание эндокринной системы, основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия – повышенный уровень сахара в крови, полиурия, как следствие этого – жажда; потеря веса; чрезмерный либо сниженный аппетит; сильное общее утомление организма; боли в животе; при длительном проявлении болезни и отсутствии диагностики заболевания начинается отравление организма продуктами распада жиров – часто проявляется в виде запаха ацетона от кожи, изо рта. Для достижения цели, были решены следующие задачи: изучены теоретические источники об этиологии, клиники и осложнениях сахарного диабета первого типа. Основными факторами, приводящими к развитию сахарного диабета первого типа являются: генетические нарушения, аутоиммунное повреждение бета-клеток, вирусные инфекции, токсические воздействия на бета-клетки, заболевания и повреждения поджелудочной железы. Так же рассмотрена особенность организации сестринского процесса при сахарном диабете первого типа. Основными этапами сестринского процесса являются: оценка состояния пациента, определение приоритетных проблем, планирование сестринских вмешательств по приоритетным проблемам, реализация запланированных сестринских вмешательств, а так же оценка эффективности сестринских вмешательств. Очень многое зависит от организованной деятельности медицинской сестры при оказании сестринской помощи. Именно на ней лежит ответственность за качество помощи за пациентами. Она помогает решать возникающие приоритетные проблемы, планирует и осуществляет сестринское вмешательство для поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма в соответствии с ежедневными потребностями человека в его повседневной деятельности. 2 В ходе исследования была рассмотрена организация сестринского процесса в терапевтическом отделении на примере клинического случая пациентки с сахарным диабетом первого типа в ГБУЗ СО «РГБ». У пациентки были выявлен приоритетные проблемы жажда и дефицит знания о своем заболевании. Для решения проблем был составлен план сестринских вмешательств, а так же были составлены памятки для пациентки и её родственников: «Правила постановки инсулина» и «Правила хранения инсулина» с целью не допустить развитие осложнений. Сестринский процесс при сахарном диабете первого типа у пациентов любого возраста предусматривает организацию и контроль за соблюдением режима; обеспечение организации и контроля питания, осуществление тщательного ухода за кожей в целях профилактики кожных заболеваний; постоянный прием лекарственных препаратов и динамического наблюдения за реакцией пациента на лечение и, наконец, оценку эффективности помощи. При правильной организации сестринского процесса у пациента с сахарным диабетом наступает ремиссия, пациент выписывается под наблюдение терапевта, эндокринолога в амбулаторной поликлинике. Все действия медицинской сестры направлены на улучшение качества жизни пациента, облегчение состояния пациента, предотвращение обострений заболевания и адаптации в социуме после приобретения данного заболевания Контроль диабета в значительной степени зависит от самого пациента, т.к. ввиду зависимости уровня глюкозы в крови от ежедневного режима, он должен быть в состоянии контролировать, лечить диабет и корректировать режим. Поэтому, пациент должен быть обеспечен достаточным количеством базовой информации и практических навыков, достоверно знать, что делать, как лечить и заботиться о своей пожизненной болезни. 3 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Карасева.В.В. Роль медицинской сестры в обучении больных сахарным диабетом [Текст] / В.В.Карасева // Сестринское дело.-2018.-№2.-С.4648. 2. Профилактика и контроль осложнений сахарного диабета [Текст] // Справочник фельдшера и акушерки. 2014.- №2.- С.55-67. 3. Павлов Ю.И. Основные факторы, влияющие на качество жизни больных с синдромом диабетической стопы [Текст] / А.А. Холопов, И.А. Анфимова, Е.В. Гиль // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, посвящ. 60 -летию мед. академии. –Челябинск, 2014. – № 2.-С. 75-77. 4. Павлов,Ю.И. Первые итоги и перспективы использования бригад сестринского ухода в условиях реформы сестринского образования [Текст]/ А.А.Холопов, И.А. Анфимова, Е.В. Гиль // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, посвящ. 60 -летию мед. академии. – Челябинск, 2014. – № 1. -С. 130-132. 5. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения [Текст] / Под ред. И. И. Дедов. – М. : Медицинское информационное агентство, 2015. – 477 с 6. Сахарный диабет типа 1 : реалии и перспективы [Текст] / Первый Московский гос. мед. ун-т / Под ред. И.И.Дедов. – М.: Медицинское информационное агентство, 2016 . – 502 с. 7. Фетищева,И. Больные диабетом:когнитивное здоровье и мотивация к лечению [Текст] / И.Фетищева // Сестринское дело.-2018.-№7.-С.38-41. 8. Фадеева А. Диабет. Профилактика, лечение, питание.[Текст] / - М.: Питер, 2015. - 176 c. 9. Что такое сахарный диабет? // Сестринское дело.-2018.-№7. (вкладка) 4 Приложение 1 Памятка для пациента «Правила постановки инсулина» 2 Приложение 2 Памятка для пациента «Правила хранения инсулина» 3 4
