Шигеллезы Определение: Группа антропонозных бактериальных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Занимает первое место в структуре ОКИ с установленной этиологией. Разнообразие клинических форм, трудности диагностики, низкое лабораторное подтверждение клинического диагноза определяют актуальность шигеллезов в практике здравоохранения. Этиология: группа микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae рода Shigella. Это грамотрицательные неподвижные бактерии, включающие 4 вида: 1) группа А — Sh. dysenteriae (12 сероваров), в том числе Sh. dysenteriae I — Григорьева— Шиги, Sh. dysenteriae 2 — Штуцера—Щмитца и Sh. dysenteriae 3—7 — Лардж—Сакса; 2) группа В — Sh. flexneri (8 сероваров) с подвидом Sh. flexneri 6 — Ньюкастл; 3) группа С - Sh. boydii (18 сероваров); 4) группа D — Sh. sonnei. Шигеллы отличаются неодинаковой ферментативной активностью, патогенностью и вирулентностью. У шигелл Флекснера, особенно у серовара 2а, вирулентность довольно высока. Шигеллы Зонне отличаются большой ферментативной активностью, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах, при этом время их сохранения оказывается даже большим, чем сроки реализации продуктов. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова: наименее устойчивы шигеллы Григорьева — Шиги, наиболее — Зонне. При нагревании шигеллы быстро погибают: при температуре 60 °С в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно. Губительно действуют на шигеллы дезинфектанты в обычных концентрациях. Эпидемический процесс Источник инфекции: зараженный человек (больной острой или хронической формой дизентерии, а также носитель — реконвалесцент или транзиторный). Выделение шигелл начинается при первых проявлениях болезни, продолжается в течение 7—10 дней болезни и в стадии реконвалесценции. В среднем зараженный человек может быть источником инфекции 2—3 нед. В редких случаях при хронических формах болезни бактериовыделение затягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм болезни, включающем типичные, атипичные формы и транзиторное носительство, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные стертыми, трудно диагностируемыми формами. В этих случаях пациенты поздно обращаются или не обращаются за медицинской помощью. Механизм передачи: фекально-оральный. Пути передачи: водный, пищевой или контактно-бытовой. Теорию об этиологической избирательности главных путей передачи для разных этиологических форм дизентерии разработали В. И. Покровский и Ю. П. Солодовников. Главным путем передачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и интенсивное их распространение. Дополнительные пути передачи в большей или меньшей степени способствуют циркуляции шигелл, находясь в зависимости от активности главного пути. При дизентерии Григорьева — Шиги главным является бытовой путь передачи, достаточный для распространения высоковирулентных штаммов шигелл. При дизентерии Флекснера главный путь передачи — водный, а при дизентерии Зонне — пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимущества перед другими шигеллами. Уступая по вирулентности шигеллам Григорьева — Шиги и флекснера, они отличаются большей устойчивостью во внешней среде, а при благоприятных условиях могут размножаться и накапливаться в молоке и молочных продуктах, что значительно повышает их опасность как факторов передачи. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру шигеллезов. В свою очередь реализация главного пути передачи шигелл зависит от социальной среды, условий жизни людей. Восприимчивость: высокая. При этом функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и доза возбудителя определяют форму и клинический вариант течения болезни или бактерионосительства. Формирование невосприимчивости:Иммунитет после перенесенной инфекции — видо- и типоспецифический, нестойкий, возможна реинфекция. Эпидемический процесс. Дизентерия — повсеместно распространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от санитарнокоммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошко льных детских учреждениях и коллективах, объединенных общим источником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их высокую восприимчивость, большие возможности заражения при нарушениях питания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую обращаемость за медицинской помощью и более полное выявление болезни в сравнении с взрослыми. Таким образом, дети в известной степени являются своеобразной индикаторной группой населения, отражающей уровень заболеваемости дизентерией на конкретной территории. Заболеваемость дизентерией регистрируется в течение всего года, сезонный рост в летне-осеннее время связан с активизацией пищевого пути — главного в передаче шигелл Зонне. Неодинаковая устойчивость возбудителя во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полиморфизмом клинических форм определила своеобразные клинико-эпидемиологические черты шигеллезов. Этиологическая структура дизентерии и ее изменение являются предметом изучения. Согласно имеющимся статистическим данным, в нашей стране начала XX в., в годы гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно«Ытовой обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые формы и летальность были связаны с распространением дизентеРии Григорьева — Шиги, передаваемой бытовым путем с peaлизацией мушиного фактора. С конца ЗО-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40—50-е годы до 90 % заболеваний были вызваны шигеллами Флекснера ("водная дизентерия"). Эти годы — период роста городов, населенных пунктов и нередкого в этих условиях отставания коммунального благоустройства и централизованного водоснабжения. Улучшение санитарных условий, обеспечение населенных пунктов водопроводом и канализацией способствовали снижению заболеваемости дизентерией в несколько раз. Но стала получать распространение дизентерия Зонне, чему способствовала активно функционирующая в это время широкая сеть предприятий общественного питания и централизация переработки сельскохозяйственной продукции. При нарушениях санитарно-гигиенического режима происходила активизация пищевого пути передачи. Изменение социальноэкономических условий жизни людей приводило к смене ведущего этиологического агента в структуре шигеллезов. В конце XX столетия внимание эпидемиологов и инфекционистов вновь привлекла дизентерия Григорьева — Шиги. В мире сформировалось три крупных эндемичных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и возросла вероятность завоза ее в Европу. Болезнь отличается высокой летальностью, возбудитель имеет множественную лекарственную устойчивость. Вследствие высокой вирулентности шигелл Григорьева — Шиги их заражающая доза низкая; распространение инфекции происходит бытовым путем, а при неудовлетворительном водоснабжении — водным. Противоэпидемическая работа при шигеллезах, как и других антропонозных кишечных инфекциях, имеет главной задачей устранение путей и факторов передачи возбудителя (схема 6.11). Она основана на выполнении общесанитарных мероприятий: коммунальном благоустройстве населенных пунктов, обеспечении населения доброкачественной водой, канализации и очистке территории; на соблюдении санитарно-гигиенического режима предприятиями общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых продуктов, повышении санитарной культуры населения. При шигеллезах, как и других инфекционных (паразитарных) болезнях, проявляется "феномен айсберга", т. е. соотношение официально зарегистрированных заболеваний к возможному числу неучтенных форм болезни. Этот феномен неодинаково выражен при разных этиологических формах ши-геллеза, что в свою очередь определяет эффективность воздействия на источник инфекции. Так, при манифестных формах дизентерии Григорьева — Шиги с преобладанием бытового пути передачи меры в отношении источника инфекции (выявление и госпитализация) могут быть действенными, в то время как при дизентерии Флекснера и особенно дизентерии Зонне эффективность этой меры не так существенна. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивному размножению в молочных продуктах (например, сметане) сделали пищевой путь главным в распространении этой инфекции (рис. 6.3). В связи с этим тактика профилактических и противоэпидемических мероприятий при ши-геллезе Зонне направлена на разрыв главного пути передачи возбудителя. Семейные очаги дизентерии характеризуются, как правило, единичными заболеваниями. Объем работы в очаге зависит от этиологии шигеллеза. Особо выделяют комплекс противоэпидемических мероприятий при выявлении больного дизентерией Григорьева—Шиги. Эпидемиологическое обследование °чага проводит врач-эпидемиолог и обращает внимание навыявление среди больных и общавшихся с ними по месту жительства и работы лиц, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Африки и др.)- За лицами, общавшимися с больными, по месту жительства, работы и учебы, в детских дошкольных учреждениях устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение для выявления повторных заболеваний в эпидемическом очаге. С этой целью медицинские работники поликлиник по месту жительства и месту работы (учебы) осуществляют ежедневный опрос общавшихся с больным, термометрию, осмотр с пальпацией кишечника, контролируют частоту и характер стула. Дети, посещающие дошкольные учреждения, а также работники пищевых и приравненных к ним предприятий подвергаются трехкратному бактериологическому (в первые 3 дня) и однократному серологическому обследованию. Остальные контингенты общавшихся с больным обследуются бактериологически однократно. Переболевшие дизентерией подлежат диспансерному наблюдению. Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий Источники инфекции Больной госпитализация по показаниям Бактерионоситель госпитализация по показаниям Механизм передачи ■ Санитарный надзор производство, хранение, транспортировка, реализация продуктов водоснабжение санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в дошкольных, школьных учреждениях и стационарах - Дезинфекция текущая — проводит население заключительная — проводит население, а по показаниям — дезинфекционная служба Лица, общавшиеся с источником инфекции "Пищевики" и приравненные к ним Дети неорганизованные, до 2 лет дошкольных учреждений школ-интернатов летних оздоровительных учреждений Содержание работы Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобщения с коллективом термометрия 2 раза в день пальпация живота осмотр стула ■*- Однократное бактериологическое исследование кала ■*- Сообщение по месту работы, учебы, в детское учреждение Прочие контингенты т. Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобщения с коллективом