Загрузил Никита Яворский

Кристаллоиды и коллоиды

реклама
Инфузионные растворы
Кристаллоиды
Кристаллоиды
• Состоят из воды и растворенных в ней минеральных солей,
которые в сухом виде имеют кристаллическую структуру
• Основа кристаллоидов – натрия хлорид (NaCl 0.9%)
• Сбалансированные кристаллоиды (содержат Mg, Ca, K, их
состав ближе к плазме крови)
• Могут содержать буферные системы, органические кислоты
Основные характеристики
кристаллоидов
• Нужны для восполнения внеклеточного жидкостного сектора
организма (кроме глюкозы)
• Используются для регидратации, поддержания водноэлектролитного баланса, мягкой коррекции метаболического
ацидоза, в качестве растворителя для препаратов
• Их свойства зависят от осмолярности, ионного состава,
резервной щелочности
Типы кристаллоидных растворов
Гипотонические растворы
• (5% декстроза и глюкоза, 0,45% NaCl) имеют более
низкое осмотическое давление по сравнению с
изотоническими растворами. Их не следует
использовать для лечения шока, поскольку они
содержит слишком много воды и слишком быстро
перераспределяется. Гипотонические жидкости
следует рассмотреть, если у пациента имеется
дефицит свободной воды, гипернатриемия или у
пациентов с застойной сердечной или печеночной
недостаточностью. Застойная сердечная и
печеночная недостаточность связаны с повышенной
задержкой натрия, поэтому идеальным вариантом
является инфузия гипотонических жидкостей.
Изотонические растворы
• (лактат Рингера, нормосол-R, 0,9% NaCl, плазмалитА) содержат аналогичные концентрации
электролитов (натрий, хлорид, калий, магний,
кальций и бикарбонатоподобные анионы) и,
следовательно, аналогичны плазме крови. В течение
30 минут 75-98% жидкости мигрирует во
внесосудистое пространство, поэтому инфузии
должны быть непрерывными и для достижения
эффекта необходимы большие объемы жидкости.
Изотонические жидкости используются для
восполнения дефицита жидкости и обеспечения
необходимой поддерживающей жидкости. Это попрежнему наиболее часто используемые типы
жидкостей.
Гипертонические растворы
• (7–7,5% NaCl) имеют высокое осмотическое
давление. Гипертонические жидкости перемещают
жидкость из интерстициального пространства во
внутрисосудистое пространство, улучшая венозный
возврат и сердечный выброс. Это жидкость выбора
при травмах головы или при использовании методов
жидкостной терапии с ограниченным объемом
реанимации. Разовая доза соответствует объему
изотонического физиологического раствора, в 4 раза
превышающему объем, поэтому требуется гораздо
меньший объем. Применение гипертонических
растворов противопоказано при наличии
интерстициальной дегидратации или гипернатриемии
вследствие дефицита свободной воды.
Кристаллоиды. Сходство и отличия.
(молярная концентрация, ммоль)
Раствор
Na
Cl
Ca
Mg
K
Глюкоз
а
мОсм
Ацесоль
109
98
---
---
13
---
240
Хлосоль
125
101
---
---
20
---
290
Дисоль
127
103
---
---
---
---
250
Трисоль
133
99
---
---
13,4
---
293
Ионостерил
137
110
2
1
4
---
290
РингераЛокка
140
143
2
---
2,6
5,5
300
Рингер
147
150
4,5
---
4
---
310
плазма
142
103
2.5
1.5
4
NaCl 0,9%
154
154
---
---
---
290
---
310
Буферные системы
совокупность нескольких веществ в растворе, сообщающих ему
буферные свойства, т.е. способность противостоять изменению
реакции среды pH (резервная щелочность)
• Бикарбонат-анион HCO3
• Органические анионы, при метаболизме которых образуются
анионы бикарбоната, влияющие на рН
– Лактат
– Ацетат
– Малат
Бикарбонат (HCO3)
• Повышает рН крови (HCO3‾ + H+ → H2CO3 → CO2 + H2O)
Используется для коррекции + профилактики ацидоза
(восполнение дефицита бикарбоната)
Побочное действие: может развиться метаболический алкалоз
Нельзя смешивать с допамином, добутамином, препаратами
кальция…
Для выведения СО2 нужна адекватная вентиляция
Содержится в растворах Трисоль, Рингер Локка
Лактат
• Повышает рН крови (в процессе метаболизма образуется
гидрокарбонат)
Коррекция + профилактика мет.ацидоза
Можно использовать в растворах, содержащих ионы кальция
(в отличие от гидрокарбоната)
При заболеваниях печени метаболизм непредсказуем
Есть данные, что увеличивает метаболическое потребление
кислорода, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, может
стимулировать воспаление и повреждение легких у
пациентов в критическом состоянии
В больших дозах может развиться гиперлактатемия
• Содержится в растворе Хартмана (Рингер лактат)
Ацетат
• Повышает рН крови (в процессе метаболизма образуется
гидрокарбонат)
Коррекция + профилактика метаболического ацидоза
При заболеваниях печени метаболизм непредсказуем
Содержится в растворах: дисоль, ацесоль, хлосоль,
ионостерил
Буферы
Буфер
Растворы
Действие
Плюсы
Минусы
Натрия
гидрокарбонат
Трисоль
Рингер-локка
Основание
Коррекция и
предотвращение
мет ацидоза
Химически не совместим некоторыми
ЛС, препаратами Са
Ятрогенный алкалоз
Лактат
РингерЛактат
Метаболизи
руется до
основания
Можно с Са
Не вызывает
ятрогенный
алкалоз
Непредсказуемый метаболизм при
заболеваниях печени
Ацетат
Дисоль,
Ацесоль,
Хлосоль,
Ионостерил
Метаболизи
руется в
бикарбонат
Коррекция и
профилактика
мет ацидоза
Непредсказуемый метаболизм при
заболеваниях печени
Малат
Стерофундин
Медленно
метаболизи
руется
Самый
безопасный
Мееедленный…
Натрия хлорид, изотонический
(физ. раствор)
•
•
•
•
Родоначальник инфузионных препаратов
Содержит ионы Na и Cl, осмолярность 310 мосм/л
Универсальный растворитель
Как правило, не рекомендуется для инфузионной терапии в
монорежиме
• Побочные эффекты: гипернатриемия, гиперхлоремия +
гиперхлоремический метаболический ацидоз !
• Быстро покидает сосудистое русло
• Противопоказания: гипернатриемия, гиперхлоремия,
циркуляторные нарушения (угроза отека мозга/легких),
нарушение выделительной функции почек
Р-р Рингера
•
•
•
•
•
На 1 год «младше» физ. раствора
Преимущество – ионы K, Ca, Na, Cl
Осмолярность 310 мосм/л
Универсальный растворитель
Тоже не рекомендуется для инфузионной терапии в
монорежиме
• Побочные эффекты те же: гипернатриемия, гиперхлоремия +
гиперхлоремический мет. ацидоз !
• Быстро покидает сосудистое русло
• Противопоказания те же: гипернатриемия, гиперхлоремия,
гиперкальциемия, циркуляторные нарушения (угроза отека
мозга/легких), нарушение выделительной ф-ции почек
Р-р Рингера лактат
(р-р Хартмана)
• Первый раствор, содержащий органический анион - лактат
• Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl, лактат, осмолярность 270
• Преимущество: меньше натрия и хлора, есть буфер
• Противопоказания: тяжелая печеночная нед-ть, ОПН,
гипергидратация, отек легких, алкалоз, гиперлактатемия
Ацесоль - содержит Na, K, Сl, ацетат
Дисоль - содержит Na, Сl, ацетат (может применяться
при гиперкалиемии)
Ацесоль и дисоль гипотоничны (250) – показания: гипертоническая
дегидратация+метацидоз+гипокалиемия для ацесоли, тоже, но с
гиперкалиемией – для дисоли; противопоказания – гипотоническая
дегидратация
Трисоль - содержит Na, K, Сl, HCO3
Хлосоль - содержит Na, K, Сl, ацетат (противопоказания алкалоз, гиперкалиемия)
Ионостерил
• Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl, ацетат,
осмолярность 290
• Хороший сбалансированный раствор
5% глюкоза
• Не должна использоваться для инфузии в монорежиме
• Нельзя быстро вводить глюкозу 5% - риск снижения
осмолярности плазмы
• Нельзя использовать при ЧМТ, отеке мозга,
гипоальбуминемии
• Не подходит как источник питания (1 л 5% глюкозы – всего
170 ккал). В 1 л 40% 1360 ккал!
• Основное применение – источник воды. Добавляют в состав
инфузии, чтобы снизить количество натрия
Глюкоза
5%
5%10%
40%
10%
40%
Только источник
свободной воды
Свободная вода +
немножко углеводов
Концентрат углеводов
Нельзя при
повышенной
проницаемости
сосудов, отеках
Осторожно при
повышенной
проницаемости
сосудов, отеках
Можно
Можно вводить
подкожно
Предпочтительный
путь внутривенный
Только внутривенно
Предпочтительно ЦВК
или разводить 1:1
Не подходит для
коррекции
гипогликемии
Можно корректировать
умеренную
гипогликемию
Подходит для коррекции
тяжелой гипогликемии
Может привести к
гипергликемии
Гипертонический раствор NaCl
•
•
•
•
•
•
•
Перемещение жидкости из тканей в сосуды
Снижение ВЧД при отеке головного мозга
Быстрое поднятие давления при меньшем объёме жидкости (нельзя у пациентов с
выраженной дегидратацией и гипернатриемией)
Низкообъемная инфузия при гиповолемическом геморрагическом шоке (не исключает
необходимость последующей гемотрансфузии!)
Совместное применение с коллоидами усиливает эффект, длительность 30-60/мин
НЕЛЬЗЯ использовать у пациентов с гипернатриемией и дегидратацией выше 2 степени
В последующем необходимо продолжить инфузию изотоническими кристаллоидами,
чтобы вернуть обратно жидкость в интерстициальное пространство
7.5% р-р NaCl, 3-6 мл/кг, 0.5-1 мл/кг/час
7.5% р-р NaCl + коллоид (ГЭК) 1:1, 5-10 мл/кг (соб), 2.5-5 мл (кош)
•
•
ГиперХаес (Фрезениус) – комбинация с ГЭК
Ветеринарный Натрия хлорид 10%
Идеального раствора нет…
• В большинстве случаев предпочтительны сбалансированные
растворы…
• Требуется оценка исходного состояния пациента, КЩС,
электролитов, типа дегидратации. В некоторых случаях
идеальным будет NaCl 0.9% !
• Совместимость с другими лекарствами, которые планируется
вводить в одном шприце с раствором (добутамин, допамин,
лидокаин и др.)
• Применение несбалансированных растворов (NaCl 0.9%,
рингер) у критических пациентов, пациентов с травмой,
при реанимации, ассоциировано с более высокой
смертностью, чем при применении сбалансированных
растворов
Инфузионные растворы
Коллоиды
Коллоиды
•
•
•
Содержат частицы с большим молекулярным весом, не способные
проникнуть через мембрану капилляров
Нужны для восполнения внутрисосудистого жидкостного сектора
организма
Основное показание – объемозамещение при гиповолемии,
замещение функции белков, т.к. обладают онкотическим давлением
•
Искусственные коллоиды:
– Декстраны
– ГЭКи
– Желатины
•
Естественные коллоиды:
– Альбумин
– Плазма
Коллоиды
•
Коллоиды представляют собой жидкости с высокой молекулярной
массой, которые с трудом проходят через капиллярные мембраны.
Они удерживают жидкость во внутрисосудистом пространстве и тем
самым способствуют повышению коллоидно-осмотического
давления. Частицы притягивают натрий и воду вокруг основной
структуры внутри сосудистого пространства, способствуя
водоудерживающим свойствам коллоида. Примерно 50-80%
введенного объема остается во внутрисосудистом пространстве.
Эффекты коллоидов
• Волемический (повышение КОД внутрисосудистой жидкости,
привлечение части воды из интерстиция и удержание ее в
русле некоторое время)
• Реологический (за счет гемодилюции, дезагрегации ФЭК)
• Влияние на гемостаз (снижение концентрации ф-ров
свертывания, адгезивности тромбоцитов и др.)
Основные характеристики
коллоидов
• Волемический коэффициент – отношение прироста ОЦК к
объему введенной жидкости (т.е. способность связывать воду)
ВК>1.0 (жидкость дополнительно поступает из интерстиция)
ВК=1.0 (плазмонаполнение только за счет введенного р-ра)
ВК<1.0 (относит.высокая транскапиллярная проницаемость)
• Продолжительность волемического эффекта (ч)
• Средний молекулярный вес (Дальтон) – определяет время
циркуляции в русле, возможность перемещения через
мембрану капилляров (чем больше вес, тем меньше
транскапиллярная проницаемость)
Р-ры желатины
• Получают путем гидролиза из коллагенсодержащих тканей
КРС
• Самый древний тип коллоидных растворов
• Могут приводить к нарушению свертываемости
• С осторожностью при почечной недостаточности
• Могут вызывать аллергические реакции.
• Мало информации по ветеринарному применению
• Желатиноль, гелофузин
Декстраны
•
Водорастворимые полисахариды, вырабатываются бактериями в
средах, содержащих сахар, получают из сахарозы путем гидролиза
•
Полиглюкин, реополиглюкин
•
•
•
•
•
•
Низкомолекулярные (40 000 D – реополиглюкин)
Высокомолекулярные (70 000 D – полиглюкин)
Низкая цена
Находятся в сосудистом русле не более 3 часов
Высокий риск коагулопатии
Высокий риск острого повреждения почек
Аллергические реакции
•
В настоящее время не рекомендованы для рутинного применения
Производные
гидроксиэтилкрахмала (ГЭКи)
• Синтетические полисахариды, получают из крамала путем
гидролиза амилопектина и создания цепочек
дегидратированных молекул глюкозы и подставления
гидроксиэтиловых групп во вторую (С2) или шестую (С6)
позиции углевода
• Волекам, инфукол, стабизол, рефортан, волювен
3 характеристики ГЭК
• Средний молекулярный вес (Mw): общий молекулярный вес,
деленный на количество молекул (одна и та же партия
раствора может содержать молекулы разного размера)
130…600 кДа
• Степень молекулярного замещения (MS): количество
гидроксильных групп. Чем меньше Ms, тем меньше влияние
на коагуляцию и короче период полувыведения 0,4…0,75
• Соотношение С2/С6 (характер замещения): соотношения
гидроксильных групп, заместивших глюкозу в положении С2
по сравнению с заместившими в положении С6. Чем оно
выше, тем дольше раствор находится в сосудистом русле
9:1…4:1
ГЭК
Волювен
(тетракрамалы)
Рефортан
(Пентакрахмалы)
Стабизол
(Хетакрахмалы)
СММ (D)
130 000
200 000
450 000
Ms
0.4
0.5
0.7
С2:С6
ВК
9:1
1
5:1
1
5:1
1
Длительность
нахождения в
сосудистом
русле
4-6 ч
3-5 ч
6-8 ч
ГЭК – на данный момент необходимость
применения у пациентов ОРИТ остаётся
спорной
• Долговременный эффект
• Увеличивают коллоидноосмотическое давление
• Быстрый эффект при
меньшем объеме
• Не проникают в ткани меньше вероятность отеков
• Могут влиять на
коагуляцию
• Нет абсолютных
доказательств, что
улучшают результаты
лечения
• Ухудшение выживаемости у
тяжелых пациентов,
пациентов с сепсисом на
фоне применения
коллоидов (?)
Когда и как использовать коллоиды?*
*(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats)
•
Надо быстро увеличить внутрисосудистый объем или сделать это
наименьшим количеством жидкости
•
У пациентов с гиповолемией, у которых нет улучшения на
кристаллоидах или кристаллоиды дают недолговременный эффект
•
Когда необходимо улучшить тканевую перфузию и доставку О2
•
Если развиваются отёки на фоне применения кристаллоидов, при
этом сохраняется дефицит внутрисосудистой жидкости
•
Когда есть снижение коллоидно-осмотического давления или когда
общий белок < 35 г/л, альбумин < 15 г/л
•
Когда необходим длительный эффект (коллоиды дольше
находятся в сосудистом русле по сравнению с кристаллоидами)
Когда и как использовать коллоиды?*
*(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats)
•
Лечение и профилактика гиповолемии любого генеза и шока
(вследствие травм, в т.ч. травмы позвоночника с повреждением
спинного мозга, кровопотери, ожога, сепсиса, полиорганной
недостаточности, в послеоперационном периоде, острой
надпочечниковой недостаточности, анафилаксии и других
состояний, сопровождающихся развитием коллапса)
•
Острая нормоволемическая гемодилюция;
•
Терапевтическая гемодилюция (практика преднамеренного
удаления красных кровяных телец для снижения гематокрита)
Когда и как использовать коллоиды?*
*(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats)
•
Первые мл инфузии необходимо вводить медленно при
тщательном наблюдении за состоянием пациента с целью раннего
выявления возможных анафилактических/ анафилактоидных
реакций.
•
Суточная доза и скорость инфузии зависят от степени кровопотери,
поддержания или восстановления гемодинамики и от гемодилюции
(эффекта разведения).
•
Длительность лечения зависит от продолжительности и тяжести
гиповолемии, от гемодинамической эффективности используемого
препарата и от гемодилюции.
•
Должна быть использована наименьшая эффективная доза
препарата. Лечение должно сопровождаться непрерывным
мониторингом гемодинамики, и при достижении необходимого
результата инфузию следует прекратить. Не следует превышать
рекомендованную максимальную суточную дозу.
Дозировки
•
Доза ГЭК для собак – до 20 мл/кг/сут (болюсы по 5 мл/кг,
повторять в случае необходимости), кошки: 10-20 мл/кг/сут (2,5-3
мл/кг болюсы), волювен – до 30-50 мл/кг/сут
•
Инфузия препарата Волювен 6% в течение 30 минут приводит к
платообразному увеличению объема циркулирующей крови
приблизительно на 100% от введенного объема, стойкий
волемический эффект составляет 100% в течение 4 ч с момента
введения в сосудистое русло. Терапевтический эффект
продолжается до 6 ч.
•
У пациентов с низким КОД – ИПС 0,5-2 мл/кг/ч
•
Длительность применения гидроксиэтилкрахмала должна быть
ограничена начальной фазой восполнения объема циркулирующей
крови и не должна превышать 24 ч.
Волювен (гидроксиэтилкрахмал 130/0.4)
•
•
•
•
Плазмозамещающее средство. Является раствором
гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), который получают из
амилопектина кукурузы восковой спелости и характеризуют по
молекулярному весу и степени замещения.
Является изоонкотическим плазмозамещающим раствором,
благодаря чему при его введении объем внутрисосудистой
жидкости увеличивается пропорционально введенному объему
данного раствора.
Дерматологические реакции: при длительном введении в высоких
дозах - кожный зуд.
Со стороны лабораторных показателей: возможно повышение
концентрации сывороточной амилазы. При применении препарата в
высоких дозах вследствие эффекта дилюции возможно разведение
компонентов крови, снижение гематокрита, а также факторов
свертывания и протеинов плазмы. В связи с этим во время инфузии
может быть снижена активность фактора свертывания крови VIII
(Виллебранда). Время кровотечения и другие показатели
свертываемости крови могут увеличиваться. Однако эти изменения
значительно снижены по сравнению с таковыми при инфузии ГЭК
предыдущих поколений, и восстанавливаются до исходного уровня
через 6 ч после прекращения инфузии препарата.
Альбумин человеческий
• Основное показание – гипоальбуминемия < 15 г/л
• Дозы 0,5-1,5 г/кг 1-2 р/с, можно использовать формулу:
Дефицит(г)=10 х (желаемый альб.–альб.пациента) х вес (кг) х 0,3
• Побочные эффекты:
- Аллергические реакции
- Острое повреждение почек
- Не рекомендуется применять у собак через 7 дней после
первого применения из-за повышенного риска аллергических
реакций
Альбумин человеческий
•
Сывороточный альбумин является важным выбором жидкости,
поскольку он поддерживает осмотическое давление и увеличивает
содержание альбумина. Существует множество возможных причин
снижения альбумина, включая заболевания печени, почечную
недостаточность, сепсис, панкреатит и недостаточное питание.
Человеческий сывороточный альбумин (HSA) применяется как у собак,
так и у кошек. К сожалению, вашему ветеринару нужно будет дать вам
альбумин только один раз, потому что у вашей собаки примерно через
4-6 недель после переливания вырабатываются антитела против HSA.
В 1968 году было опубликовано исследование JAVMA, показавшее, что
8 из 7 (16%) собак отрицательного контроля имели обнаруживаемые
антитела к HSA. С тех пор было документально подтверждено, что
реакции гиперчувствительности III типа могут возникать у собак через
один-два дня после введения HSA. Отмечались отеки конечностей,
отечность лица, отеки, васкулиты, кровоизлияния. Тем не менее, это
остается вариантом для пациентов с риском смерти от
гипоальбуминемии.
Альбумин человеческий
• Большинство ветеринарных исследований
сосредоточено на 25% HSA. Переливание
HSA не рекомендуется пациентам с
иммуноопосредованными заболеваниями,
при которых происходит истощение
альбумина, такими как нефропатия с потерей
белка или энтеропатия.
СЗП
• Содержит белки, но доля альбумина не высокая
• В первую очередь является источником факторов
свертывания, целесообразно использовать при
коагулопатиях
• Очень дорого !
• Доза 10-20 мл/кг
Компоненты плазмы
• Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит воду,
электролиты, альбумин, глобулины и факторы
свертывания крови. Не содержит тромбоцитов. Срок
хранения СЗП составляет около 12 месяцев, после
чего лабильные факторы свертывания теряются,
поэтому ее можно маркировать как замороженную
плазму (ФП) и хранить еще четыре года.
Свежезамороженная плазма — это обычный
природный коллоид, используемый для лечения
некоторых заболеваний, таких как нарушения
свертывания крови (диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови, заболевания
печени), панкреатит и перитонит.
•
Цельная кровь/упакованные
эритроциты (PRBC)
Оба используются для увеличения количества эритроцитов у пациента.
Цельная кровь — единственный природный коллоид, который
сохраняет большую часть факторов свертывания крови до 24 часов, но
тромбоциты начинают разрушаться уже через несколько минут после
взятия образца. Решение о переливании крови пациенту не должно
основываться исключительно на гематокрите. Гематокрит и
клинический статус пациента следует оценивать вместе.
Преимуществом переливания цельной крови или концентрированных
клеток является увеличение способности переносить кислород.
Упакованные эритроциты (PRBCS) считаются терапией выбора при
лечении пациентов с анемией. **Примечание: в подкасте VETgirl Эми
упомянула, что эритроциты (pRBC) представляют собой коллоиды.
Обратите внимание, что это неверно, поскольку рРБК содержат мало
белков плазмы и считаются средством для переливания крови,
спасающим жизнь, но не считаются «коллоидной» группой для
инфузионной терапии.
Инфузия
при ожогах
Скачать