Инфузионные растворы Кристаллоиды Кристаллоиды • Состоят из воды и растворенных в ней минеральных солей, которые в сухом виде имеют кристаллическую структуру • Основа кристаллоидов – натрия хлорид (NaCl 0.9%) • Сбалансированные кристаллоиды (содержат Mg, Ca, K, их состав ближе к плазме крови) • Могут содержать буферные системы, органические кислоты Основные характеристики кристаллоидов • Нужны для восполнения внеклеточного жидкостного сектора организма (кроме глюкозы) • Используются для регидратации, поддержания водноэлектролитного баланса, мягкой коррекции метаболического ацидоза, в качестве растворителя для препаратов • Их свойства зависят от осмолярности, ионного состава, резервной щелочности Типы кристаллоидных растворов Гипотонические растворы • (5% декстроза и глюкоза, 0,45% NaCl) имеют более низкое осмотическое давление по сравнению с изотоническими растворами. Их не следует использовать для лечения шока, поскольку они содержит слишком много воды и слишком быстро перераспределяется. Гипотонические жидкости следует рассмотреть, если у пациента имеется дефицит свободной воды, гипернатриемия или у пациентов с застойной сердечной или печеночной недостаточностью. Застойная сердечная и печеночная недостаточность связаны с повышенной задержкой натрия, поэтому идеальным вариантом является инфузия гипотонических жидкостей. Изотонические растворы • (лактат Рингера, нормосол-R, 0,9% NaCl, плазмалитА) содержат аналогичные концентрации электролитов (натрий, хлорид, калий, магний, кальций и бикарбонатоподобные анионы) и, следовательно, аналогичны плазме крови. В течение 30 минут 75-98% жидкости мигрирует во внесосудистое пространство, поэтому инфузии должны быть непрерывными и для достижения эффекта необходимы большие объемы жидкости. Изотонические жидкости используются для восполнения дефицита жидкости и обеспечения необходимой поддерживающей жидкости. Это попрежнему наиболее часто используемые типы жидкостей. Гипертонические растворы • (7–7,5% NaCl) имеют высокое осмотическое давление. Гипертонические жидкости перемещают жидкость из интерстициального пространства во внутрисосудистое пространство, улучшая венозный возврат и сердечный выброс. Это жидкость выбора при травмах головы или при использовании методов жидкостной терапии с ограниченным объемом реанимации. Разовая доза соответствует объему изотонического физиологического раствора, в 4 раза превышающему объем, поэтому требуется гораздо меньший объем. Применение гипертонических растворов противопоказано при наличии интерстициальной дегидратации или гипернатриемии вследствие дефицита свободной воды. Кристаллоиды. Сходство и отличия. (молярная концентрация, ммоль) Раствор Na Cl Ca Mg K Глюкоз а мОсм Ацесоль 109 98 --- --- 13 --- 240 Хлосоль 125 101 --- --- 20 --- 290 Дисоль 127 103 --- --- --- --- 250 Трисоль 133 99 --- --- 13,4 --- 293 Ионостерил 137 110 2 1 4 --- 290 РингераЛокка 140 143 2 --- 2,6 5,5 300 Рингер 147 150 4,5 --- 4 --- 310 плазма 142 103 2.5 1.5 4 NaCl 0,9% 154 154 --- --- --- 290 --- 310 Буферные системы совокупность нескольких веществ в растворе, сообщающих ему буферные свойства, т.е. способность противостоять изменению реакции среды pH (резервная щелочность) • Бикарбонат-анион HCO3 • Органические анионы, при метаболизме которых образуются анионы бикарбоната, влияющие на рН – Лактат – Ацетат – Малат Бикарбонат (HCO3) • Повышает рН крови (HCO3‾ + H+ → H2CO3 → CO2 + H2O) Используется для коррекции + профилактики ацидоза (восполнение дефицита бикарбоната) Побочное действие: может развиться метаболический алкалоз Нельзя смешивать с допамином, добутамином, препаратами кальция… Для выведения СО2 нужна адекватная вентиляция Содержится в растворах Трисоль, Рингер Локка Лактат • Повышает рН крови (в процессе метаболизма образуется гидрокарбонат) Коррекция + профилактика мет.ацидоза Можно использовать в растворах, содержащих ионы кальция (в отличие от гидрокарбоната) При заболеваниях печени метаболизм непредсказуем Есть данные, что увеличивает метаболическое потребление кислорода, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, может стимулировать воспаление и повреждение легких у пациентов в критическом состоянии В больших дозах может развиться гиперлактатемия • Содержится в растворе Хартмана (Рингер лактат) Ацетат • Повышает рН крови (в процессе метаболизма образуется гидрокарбонат) Коррекция + профилактика метаболического ацидоза При заболеваниях печени метаболизм непредсказуем Содержится в растворах: дисоль, ацесоль, хлосоль, ионостерил Буферы Буфер Растворы Действие Плюсы Минусы Натрия гидрокарбонат Трисоль Рингер-локка Основание Коррекция и предотвращение мет ацидоза Химически не совместим некоторыми ЛС, препаратами Са Ятрогенный алкалоз Лактат РингерЛактат Метаболизи руется до основания Можно с Са Не вызывает ятрогенный алкалоз Непредсказуемый метаболизм при заболеваниях печени Ацетат Дисоль, Ацесоль, Хлосоль, Ионостерил Метаболизи руется в бикарбонат Коррекция и профилактика мет ацидоза Непредсказуемый метаболизм при заболеваниях печени Малат Стерофундин Медленно метаболизи руется Самый безопасный Мееедленный… Натрия хлорид, изотонический (физ. раствор) • • • • Родоначальник инфузионных препаратов Содержит ионы Na и Cl, осмолярность 310 мосм/л Универсальный растворитель Как правило, не рекомендуется для инфузионной терапии в монорежиме • Побочные эффекты: гипернатриемия, гиперхлоремия + гиперхлоремический метаболический ацидоз ! • Быстро покидает сосудистое русло • Противопоказания: гипернатриемия, гиперхлоремия, циркуляторные нарушения (угроза отека мозга/легких), нарушение выделительной функции почек Р-р Рингера • • • • • На 1 год «младше» физ. раствора Преимущество – ионы K, Ca, Na, Cl Осмолярность 310 мосм/л Универсальный растворитель Тоже не рекомендуется для инфузионной терапии в монорежиме • Побочные эффекты те же: гипернатриемия, гиперхлоремия + гиперхлоремический мет. ацидоз ! • Быстро покидает сосудистое русло • Противопоказания те же: гипернатриемия, гиперхлоремия, гиперкальциемия, циркуляторные нарушения (угроза отека мозга/легких), нарушение выделительной ф-ции почек Р-р Рингера лактат (р-р Хартмана) • Первый раствор, содержащий органический анион - лактат • Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl, лактат, осмолярность 270 • Преимущество: меньше натрия и хлора, есть буфер • Противопоказания: тяжелая печеночная нед-ть, ОПН, гипергидратация, отек легких, алкалоз, гиперлактатемия Ацесоль - содержит Na, K, Сl, ацетат Дисоль - содержит Na, Сl, ацетат (может применяться при гиперкалиемии) Ацесоль и дисоль гипотоничны (250) – показания: гипертоническая дегидратация+метацидоз+гипокалиемия для ацесоли, тоже, но с гиперкалиемией – для дисоли; противопоказания – гипотоническая дегидратация Трисоль - содержит Na, K, Сl, HCO3 Хлосоль - содержит Na, K, Сl, ацетат (противопоказания алкалоз, гиперкалиемия) Ионостерил • Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl, ацетат, осмолярность 290 • Хороший сбалансированный раствор 5% глюкоза • Не должна использоваться для инфузии в монорежиме • Нельзя быстро вводить глюкозу 5% - риск снижения осмолярности плазмы • Нельзя использовать при ЧМТ, отеке мозга, гипоальбуминемии • Не подходит как источник питания (1 л 5% глюкозы – всего 170 ккал). В 1 л 40% 1360 ккал! • Основное применение – источник воды. Добавляют в состав инфузии, чтобы снизить количество натрия Глюкоза 5% 5%10% 40% 10% 40% Только источник свободной воды Свободная вода + немножко углеводов Концентрат углеводов Нельзя при повышенной проницаемости сосудов, отеках Осторожно при повышенной проницаемости сосудов, отеках Можно Можно вводить подкожно Предпочтительный путь внутривенный Только внутривенно Предпочтительно ЦВК или разводить 1:1 Не подходит для коррекции гипогликемии Можно корректировать умеренную гипогликемию Подходит для коррекции тяжелой гипогликемии Может привести к гипергликемии Гипертонический раствор NaCl • • • • • • • Перемещение жидкости из тканей в сосуды Снижение ВЧД при отеке головного мозга Быстрое поднятие давления при меньшем объёме жидкости (нельзя у пациентов с выраженной дегидратацией и гипернатриемией) Низкообъемная инфузия при гиповолемическом геморрагическом шоке (не исключает необходимость последующей гемотрансфузии!) Совместное применение с коллоидами усиливает эффект, длительность 30-60/мин НЕЛЬЗЯ использовать у пациентов с гипернатриемией и дегидратацией выше 2 степени В последующем необходимо продолжить инфузию изотоническими кристаллоидами, чтобы вернуть обратно жидкость в интерстициальное пространство 7.5% р-р NaCl, 3-6 мл/кг, 0.5-1 мл/кг/час 7.5% р-р NaCl + коллоид (ГЭК) 1:1, 5-10 мл/кг (соб), 2.5-5 мл (кош) • • ГиперХаес (Фрезениус) – комбинация с ГЭК Ветеринарный Натрия хлорид 10% Идеального раствора нет… • В большинстве случаев предпочтительны сбалансированные растворы… • Требуется оценка исходного состояния пациента, КЩС, электролитов, типа дегидратации. В некоторых случаях идеальным будет NaCl 0.9% ! • Совместимость с другими лекарствами, которые планируется вводить в одном шприце с раствором (добутамин, допамин, лидокаин и др.) • Применение несбалансированных растворов (NaCl 0.9%, рингер) у критических пациентов, пациентов с травмой, при реанимации, ассоциировано с более высокой смертностью, чем при применении сбалансированных растворов Инфузионные растворы Коллоиды Коллоиды • • • Содержат частицы с большим молекулярным весом, не способные проникнуть через мембрану капилляров Нужны для восполнения внутрисосудистого жидкостного сектора организма Основное показание – объемозамещение при гиповолемии, замещение функции белков, т.к. обладают онкотическим давлением • Искусственные коллоиды: – Декстраны – ГЭКи – Желатины • Естественные коллоиды: – Альбумин – Плазма Коллоиды • Коллоиды представляют собой жидкости с высокой молекулярной массой, которые с трудом проходят через капиллярные мембраны. Они удерживают жидкость во внутрисосудистом пространстве и тем самым способствуют повышению коллоидно-осмотического давления. Частицы притягивают натрий и воду вокруг основной структуры внутри сосудистого пространства, способствуя водоудерживающим свойствам коллоида. Примерно 50-80% введенного объема остается во внутрисосудистом пространстве. Эффекты коллоидов • Волемический (повышение КОД внутрисосудистой жидкости, привлечение части воды из интерстиция и удержание ее в русле некоторое время) • Реологический (за счет гемодилюции, дезагрегации ФЭК) • Влияние на гемостаз (снижение концентрации ф-ров свертывания, адгезивности тромбоцитов и др.) Основные характеристики коллоидов • Волемический коэффициент – отношение прироста ОЦК к объему введенной жидкости (т.е. способность связывать воду) ВК>1.0 (жидкость дополнительно поступает из интерстиция) ВК=1.0 (плазмонаполнение только за счет введенного р-ра) ВК<1.0 (относит.высокая транскапиллярная проницаемость) • Продолжительность волемического эффекта (ч) • Средний молекулярный вес (Дальтон) – определяет время циркуляции в русле, возможность перемещения через мембрану капилляров (чем больше вес, тем меньше транскапиллярная проницаемость) Р-ры желатины • Получают путем гидролиза из коллагенсодержащих тканей КРС • Самый древний тип коллоидных растворов • Могут приводить к нарушению свертываемости • С осторожностью при почечной недостаточности • Могут вызывать аллергические реакции. • Мало информации по ветеринарному применению • Желатиноль, гелофузин Декстраны • Водорастворимые полисахариды, вырабатываются бактериями в средах, содержащих сахар, получают из сахарозы путем гидролиза • Полиглюкин, реополиглюкин • • • • • • Низкомолекулярные (40 000 D – реополиглюкин) Высокомолекулярные (70 000 D – полиглюкин) Низкая цена Находятся в сосудистом русле не более 3 часов Высокий риск коагулопатии Высокий риск острого повреждения почек Аллергические реакции • В настоящее время не рекомендованы для рутинного применения Производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭКи) • Синтетические полисахариды, получают из крамала путем гидролиза амилопектина и создания цепочек дегидратированных молекул глюкозы и подставления гидроксиэтиловых групп во вторую (С2) или шестую (С6) позиции углевода • Волекам, инфукол, стабизол, рефортан, волювен 3 характеристики ГЭК • Средний молекулярный вес (Mw): общий молекулярный вес, деленный на количество молекул (одна и та же партия раствора может содержать молекулы разного размера) 130…600 кДа • Степень молекулярного замещения (MS): количество гидроксильных групп. Чем меньше Ms, тем меньше влияние на коагуляцию и короче период полувыведения 0,4…0,75 • Соотношение С2/С6 (характер замещения): соотношения гидроксильных групп, заместивших глюкозу в положении С2 по сравнению с заместившими в положении С6. Чем оно выше, тем дольше раствор находится в сосудистом русле 9:1…4:1 ГЭК Волювен (тетракрамалы) Рефортан (Пентакрахмалы) Стабизол (Хетакрахмалы) СММ (D) 130 000 200 000 450 000 Ms 0.4 0.5 0.7 С2:С6 ВК 9:1 1 5:1 1 5:1 1 Длительность нахождения в сосудистом русле 4-6 ч 3-5 ч 6-8 ч ГЭК – на данный момент необходимость применения у пациентов ОРИТ остаётся спорной • Долговременный эффект • Увеличивают коллоидноосмотическое давление • Быстрый эффект при меньшем объеме • Не проникают в ткани меньше вероятность отеков • Могут влиять на коагуляцию • Нет абсолютных доказательств, что улучшают результаты лечения • Ухудшение выживаемости у тяжелых пациентов, пациентов с сепсисом на фоне применения коллоидов (?) Когда и как использовать коллоиды?* *(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats) • Надо быстро увеличить внутрисосудистый объем или сделать это наименьшим количеством жидкости • У пациентов с гиповолемией, у которых нет улучшения на кристаллоидах или кристаллоиды дают недолговременный эффект • Когда необходимо улучшить тканевую перфузию и доставку О2 • Если развиваются отёки на фоне применения кристаллоидов, при этом сохраняется дефицит внутрисосудистой жидкости • Когда есть снижение коллоидно-осмотического давления или когда общий белок < 35 г/л, альбумин < 15 г/л • Когда необходим длительный эффект (коллоиды дольше находятся в сосудистом русле по сравнению с кристаллоидами) Когда и как использовать коллоиды?* *(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats) • Лечение и профилактика гиповолемии любого генеза и шока (вследствие травм, в т.ч. травмы позвоночника с повреждением спинного мозга, кровопотери, ожога, сепсиса, полиорганной недостаточности, в послеоперационном периоде, острой надпочечниковой недостаточности, анафилаксии и других состояний, сопровождающихся развитием коллапса) • Острая нормоволемическая гемодилюция; • Терапевтическая гемодилюция (практика преднамеренного удаления красных кровяных телец для снижения гематокрита) Когда и как использовать коллоиды?* *(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats) • Первые мл инфузии необходимо вводить медленно при тщательном наблюдении за состоянием пациента с целью раннего выявления возможных анафилактических/ анафилактоидных реакций. • Суточная доза и скорость инфузии зависят от степени кровопотери, поддержания или восстановления гемодинамики и от гемодилюции (эффекта разведения). • Длительность лечения зависит от продолжительности и тяжести гиповолемии, от гемодинамической эффективности используемого препарата и от гемодилюции. • Должна быть использована наименьшая эффективная доза препарата. Лечение должно сопровождаться непрерывным мониторингом гемодинамики, и при достижении необходимого результата инфузию следует прекратить. Не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу. Дозировки • Доза ГЭК для собак – до 20 мл/кг/сут (болюсы по 5 мл/кг, повторять в случае необходимости), кошки: 10-20 мл/кг/сут (2,5-3 мл/кг болюсы), волювен – до 30-50 мл/кг/сут • Инфузия препарата Волювен 6% в течение 30 минут приводит к платообразному увеличению объема циркулирующей крови приблизительно на 100% от введенного объема, стойкий волемический эффект составляет 100% в течение 4 ч с момента введения в сосудистое русло. Терапевтический эффект продолжается до 6 ч. • У пациентов с низким КОД – ИПС 0,5-2 мл/кг/ч • Длительность применения гидроксиэтилкрахмала должна быть ограничена начальной фазой восполнения объема циркулирующей крови и не должна превышать 24 ч. Волювен (гидроксиэтилкрахмал 130/0.4) • • • • Плазмозамещающее средство. Является раствором гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), который получают из амилопектина кукурузы восковой спелости и характеризуют по молекулярному весу и степени замещения. Является изоонкотическим плазмозамещающим раствором, благодаря чему при его введении объем внутрисосудистой жидкости увеличивается пропорционально введенному объему данного раствора. Дерматологические реакции: при длительном введении в высоких дозах - кожный зуд. Со стороны лабораторных показателей: возможно повышение концентрации сывороточной амилазы. При применении препарата в высоких дозах вследствие эффекта дилюции возможно разведение компонентов крови, снижение гематокрита, а также факторов свертывания и протеинов плазмы. В связи с этим во время инфузии может быть снижена активность фактора свертывания крови VIII (Виллебранда). Время кровотечения и другие показатели свертываемости крови могут увеличиваться. Однако эти изменения значительно снижены по сравнению с таковыми при инфузии ГЭК предыдущих поколений, и восстанавливаются до исходного уровня через 6 ч после прекращения инфузии препарата. Альбумин человеческий • Основное показание – гипоальбуминемия < 15 г/л • Дозы 0,5-1,5 г/кг 1-2 р/с, можно использовать формулу: Дефицит(г)=10 х (желаемый альб.–альб.пациента) х вес (кг) х 0,3 • Побочные эффекты: - Аллергические реакции - Острое повреждение почек - Не рекомендуется применять у собак через 7 дней после первого применения из-за повышенного риска аллергических реакций Альбумин человеческий • Сывороточный альбумин является важным выбором жидкости, поскольку он поддерживает осмотическое давление и увеличивает содержание альбумина. Существует множество возможных причин снижения альбумина, включая заболевания печени, почечную недостаточность, сепсис, панкреатит и недостаточное питание. Человеческий сывороточный альбумин (HSA) применяется как у собак, так и у кошек. К сожалению, вашему ветеринару нужно будет дать вам альбумин только один раз, потому что у вашей собаки примерно через 4-6 недель после переливания вырабатываются антитела против HSA. В 1968 году было опубликовано исследование JAVMA, показавшее, что 8 из 7 (16%) собак отрицательного контроля имели обнаруживаемые антитела к HSA. С тех пор было документально подтверждено, что реакции гиперчувствительности III типа могут возникать у собак через один-два дня после введения HSA. Отмечались отеки конечностей, отечность лица, отеки, васкулиты, кровоизлияния. Тем не менее, это остается вариантом для пациентов с риском смерти от гипоальбуминемии. Альбумин человеческий • Большинство ветеринарных исследований сосредоточено на 25% HSA. Переливание HSA не рекомендуется пациентам с иммуноопосредованными заболеваниями, при которых происходит истощение альбумина, такими как нефропатия с потерей белка или энтеропатия. СЗП • Содержит белки, но доля альбумина не высокая • В первую очередь является источником факторов свертывания, целесообразно использовать при коагулопатиях • Очень дорого ! • Доза 10-20 мл/кг Компоненты плазмы • Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит воду, электролиты, альбумин, глобулины и факторы свертывания крови. Не содержит тромбоцитов. Срок хранения СЗП составляет около 12 месяцев, после чего лабильные факторы свертывания теряются, поэтому ее можно маркировать как замороженную плазму (ФП) и хранить еще четыре года. Свежезамороженная плазма — это обычный природный коллоид, используемый для лечения некоторых заболеваний, таких как нарушения свертывания крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, заболевания печени), панкреатит и перитонит. • Цельная кровь/упакованные эритроциты (PRBC) Оба используются для увеличения количества эритроцитов у пациента. Цельная кровь — единственный природный коллоид, который сохраняет большую часть факторов свертывания крови до 24 часов, но тромбоциты начинают разрушаться уже через несколько минут после взятия образца. Решение о переливании крови пациенту не должно основываться исключительно на гематокрите. Гематокрит и клинический статус пациента следует оценивать вместе. Преимуществом переливания цельной крови или концентрированных клеток является увеличение способности переносить кислород. Упакованные эритроциты (PRBCS) считаются терапией выбора при лечении пациентов с анемией. **Примечание: в подкасте VETgirl Эми упомянула, что эритроциты (pRBC) представляют собой коллоиды. Обратите внимание, что это неверно, поскольку рРБК содержат мало белков плазмы и считаются средством для переливания крови, спасающим жизнь, но не считаются «коллоидной» группой для инфузионной терапии. Инфузия при ожогах