моногр. / Я. Ю. Иллек и др. - Киров, 2012. - 341 с.
реклама
1 Я.Ю. Иллек Г.А. Зайцева А.В. Галанина И.Ю. Мищенко О.Г. Сизова Е.Ю. Тарасова Н.П. Леушина Д.В. Мочалова Л.Л. Рысева НЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ 2 Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко, О.Г. Сизова, Е.Ю. Тарасова, Н.П. Леушина, Д.В. Мочалова, Л.Л. Рысева Посвящается 25-летию Кировской государственной медицинской академии НЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ Киров – 2012 3 УДК 616.61-002.2 ББК Н58 Авторы: Я.Ю. Иллек – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии Кировской государственной медицинской академии; Г.А. Зайцева – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови; А.В. Галанина – доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии; И.Ю. Мищенко – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии; О.Г. Сизова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии; Е.Ю. Тарасова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии; Н.П. Леушина – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии; Д.В. Мочалова – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии; Л.Л. Рысева – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии. Рецензенты: Е.В. Неудахин – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 2 Российского национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова; Н.И. Аверьянова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней и факультетской педиатрии Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера. Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко, О.Г. Сизова, Е.Ю. Тарасова, Н.П. Леушина, Д.В. Мочалова, Л.Л. Рысева Нефриты у детей. – Киров: ООО «Кировская областная типография», 2012.341 с. 4 В книге обобщены современные данные об этиологии и патогенезе, диагностике, особенностях клинического течения нефритов в детском возрасте. Приведен материал собственных клинических наблюдений, результаты клинико-лабораторных, биохимических, гематологических, иммуногенетических, иммунологических и инструментальных исследований у детей школьного возраста, больных острым и хроническим пиелонефритом, острым и хроническим гломерулонефритом. Представлены тактика ведения и современные методы лечения больных нефритами в активной стадии заболеваний и в стадии ремиссии. Описаны механизмы развития и клинико-лабораторные проявления самых тяжёлых осложнений нефритов – острой и хронической почечной недостаточности, тактика ведения больных и современные методы терапии. Предназначена для педиатров, нефрологов, урологов, студентов старших курсов медицинских вузов. Содержит 84 таблицы, 41 рисунок, 5 схем, библиографию – 111 наименований. ISBN © Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко, О.Г. Сизова, Е.Ю. Тарасова, Н.П. Леушина, Д.В. Мочалова, Л.Л. Рысева 5 Список сокращений: ВОУ – врождённые обструктивные уропатии; ГКС – главный комплекс гистосовместимости; ИЛ – интерлейкин; ИМВП – инфекция мочевыводящих путей; ИФА – иммуноферментный анализ; ИФН – интерферон; КФ – клубочковая фильтрация; МИЛТ – магнитоинфракрасная лазерная терапия; НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; ОГН – острый гломерулонефрит; ОП – острый пиелонефрит; ОПН – острая почечная недостаточность; ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ППН – показатель повреждения нейтрофилов; ПФ – патогенная флора; ПЦР – полимеразная цепная реакция; РПГА – реакция пассивной гемагглютинации; УПФ – условно-патогенная флора; ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов; ФИ – фагоцитарный индекс; ФНО – фактор некроза опухолей; ХГН – хронический гломерулонефрит; ХП – хронический пиелонефрит; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы; ЮГК – юкстагломерулярный комплекс; HLA – антигены человека; Ig – иммуноглобулин. 6 ПРЕДИСЛОВИЕ В настоящей книге мы попытались обобщить данные современной литературы и результаты собственных многолетних исследований, посвящённых изучению этиологии и патогенеза, особенностей клинического течения, совершенствованию диагностики и лечения нефритов в детском возрасте. Нам представляется важным довести эти сведения до широкого круга специалистов, поскольку среди заболеваний, с которыми сталкивается в повседневной деятельности врач-педиатр, немалый удельный вес принадлежит болезням почек, среди которых особенно часто встречаются пиелонефрит и гломерулонефрит. В последние годы благодаря широкому использованию в клинической практике достижений физиологии, биохимии, микробиологии, иммуногенетики, иммунологии и морфологии углубились наши знания этиологии и патогенеза пиелонефрита и гломерулонефрита, появилась возможность активно влиять на течение этих заболеваний у детей. Вместе с тем установление диагноза в каждом конкретном случае может оказаться затруднительным ввиду схожести отдельных симптомов пиелонефрита и гломерулонефрита, наличия нарушений основных ренальных функций при первичных и вторичных тубулопатиях и нефропатиях, возможности начала некоторых системных заболеваний у детей с поражения почек, вовлечения их в патологический процесс при различных лекарственных реакциях и аллергических заболеваниях. При этом необходимо учитывать, что вовлечение почек в патологический процесс может сделать клиническую картину основного заболевания менее выраженной и стёртой. Решение вопроса о рациональной терапии пиелонефрита и гломерулонефрита у детей может быть осуществлено только на основании тщательно проведенного дифференциального диагноза и определения нозологической сущности выявленных признаков. К сожалению диагностический поиск врача нередко ограничивается узким кругом наиболее распространённых нозологических форм патологии почек, нередко обнаруживается пренебрежение традиционными методами исследования в угоду новым, преимущественно инструментальным методам. Между тем хорошо известно, что диагностические возможности специальных методов, даже такого надёжного как морфологический (нефробиопсия), часто малоинформативны без сопоставления с клинической картиной и результатами общего клинико-лабораторного ис- 7 следования, без знания основных анатомо-физиологических особенностей почек у детей различных возрастных групп, этиологии и патогенеза почечных заболеваний. Дополнительные исследования не в состоянии заменить динамическое клиническое наблюдение, которое, с одной стороны, даёт направление этим исследованиям, а с другой стороны открывает возможность сопоставить результаты дополнительных исследований с данными осмотра, общеклинического обследования ребёнка и общим развитием болезни. Всё изложенное выше имеет особенно важное значение для детей раннего возраста, так как патологические реакции у них часто имеют более общий характер, нежели у детей старших возрастных групп, а тем более у взрослых лиц. Поэтому во время диагностического поиска необходимо сосредоточить внимание не только на мочевой системе, но и на других системах организма, проводить всестороннее обследование ребёнка с подозрением на патологию почек. Знание ведущих синдромов и симптомов поражения почек, механизмов их развития с учётом нозологической формы заболеваний, при которых они наблюдаются, позволяет установить правильный диагноз. В книге описаны методы общеклинического обследования детей с патологией почек, дана интерпретация результатов общеклинических, клиниколабораторных, биохимических, иммунологических, морфологических, гематологических, ультразвуковых и радиоизотопных исследований при пиелонефрите и гломерулонефрите, других почечных заболеваниях. Большое внимание уделено синдромному подходу как наиболее перспективному в распознавании нозологической сущности почечной патологии, дифференциальному диагнозу пиелонефрита и гломерулонефрита со схожими по симптоматике наследственными, врождёнными и приобретенными нефропатиями. Представлены результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, использован материал ряда диссертационных работ (Бахиев Х.Б., 1990; Сиражидинов А.С., 1991; Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Тарасова Е.Ю., 1995; Разин М.П., 2000, 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Печёнкина Н.В., 2010), выполненных на кафедре педиатрии Кировской государственной медицинской академии и лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови, которые были посвящённы изучению иммунологических, иммуногенетических и гематологических показателей, нарушений функции пищеварительных и эндокринных желез при нефритах, диагностике и рациональной терапии пиелонефрита и гломерулонефрита у детей. В книге приведены схемы диетотерапии, патогенетической и симптоматической терапии, диспансерного наблюдения больных пиелонефритом и гломерулонефритом. Освещены механизмы 8 развития, клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при самых тяжёлых осложнениях нефритов – острой и хронической почечной недостаточности, представлены современные методы терапии, направленной на борьбу с метаболическим ацидозом, коррекцию водно-электролитных расстройств, нарушений функции систем и органов при почечной недостаточности. Книга предназначена для педиатров, нефрологов и урологов, студентов старших курсов медицинских вузов. Доктор медицинских наук, профессор Ян Юрьевич Иллек; доктор медицинских наук, профессор Галина Алексеевна Зайцева; доктор медицинских наук, доцент Алёна Васильевна Галанина; кандидат медицинских наук, доцент Игорь Юрьевич Мищенко; кандидат медицинских наук, доцент Оксана Григорьевна Сизова; кандидат медицинских наук, доцент Елена Юрьевна Тарасова; кандидат медицинских наук, доцент Нина Павловна Леушина; кандидат медицинских наук, ассистент Дина Владимировна Мочалова; кандидат медицинских наук, доцент Лариса Леонидовна Рысева. 9 Глава 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК Почки – важнейший орган поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма. Чем меньше возраст ребёнка, тем значительней их структурные и функциональные отличия от почек взрослого человека. В настоящей главе представлены анатомо-физиологические особенности почек у детей, основные синдромы поражения почек и современные методы исследования мочевой системы, применяемые для диагностики почечных заболеваний в детском возрасте (Усов И.Н., 1984, 1987; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998; Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Анатомо-гистологическая структура почек У детей грудного возраста почки расположены на 1-1,5 позвонка ниже, чем у взрослого человека, нижний полюс почек находится приблизительно на уровне IV поясничного позвонка. Форма почек у детей раннего возраста более округлая, чем у взрослых лиц, характерную бобовидную форму они приобретают только на 15-м году жизни. Масса почек у новорождённого ребёнка составляет около 1/100 массы тела, тогда как у взрослого человека масса почек равна 1/200-1/220 массы тела. К концу первого года жизни масса почек увеличивается в два раза и продолжает увеличиваться до 20 лет. Ткань каждой почки состоит из двух слоев – наружного и внутреннего. У новорождённого ребёнка толщина наружного слоя почки (корковое вещество) равна 12 мм, а тощина внутреннего слоя (мозговое вещество) – 8 мм; у взрослого человека, наоборот, толщина коркового слоя почки меньше (8 мм), а мозгового слоя – больше (15 мм). Участки мозгового вещества почки, имеющие консуообразный вид, называются пирамидами (в каждой почке имеется 8-16 пирамид). Основной морфологической и функциональной единицей почки является нефрон, который имеет почечное тельце со сложнопостроенным сосудистым клубочком (гломерулой), систему извитых и прямых канальцев, крове- 10 носные и лимфатические сосуды, нейрогуморальные элементы. Общее число нефронов в каждой почке (1,2-1,3 млн) с возрастом не меняется, но размеры нефронов и их клубочков увеличиваются: у годовалого ребёнка средний диаметр клубочков около 100 мкм, а у взрослого человека – около 200 мкм. Корковое вещество почки заканчивает формироваться к 5 годам жизни ребёнка. В нём содержатся почечные тельца, тесно связанные с прилегающим юкстагломерулярным комплексом (ЮГК), и канальцы коркового вещества органа. Почечное тельце образовано клубочком, заключённым в капсулу. Гломерула состоит из группы переплетённых капилляров, берущих начало от приносящей артериолы и впадающих в выносящую артериолу. В приносящей артериоле перед клубочком гидростатическое давление крови, обеспечивающее клубочковую фильтрацию, равно 9,33 кПа. Между приносящей и выносящей артериолами образуется капиллярная сеть, лежащая внутри артериальной системы; на более мелкие сеточки и единичные капилляры выносящая артериола делится только в зоне канальцев нефрона. В итоге венозная сеть почки начинается не от капилляров клубочка, а от капилляров, оплетающих почечные канальцы. Эндотелиальные клетки клубочковых капилляров на значительном протяжении сосудистой стенки представлены тонким слоем цитоплазмы, имеющей поры, благодаря которым плазма крови полнее контактирует с веществом базальных клубочковых мембран (у детей они тоньше, чем у взрослых лиц). Подоциты имеют множество мелких отростков (педикул), которыми эти клетки связаны с базальной мембраной клубочков. В области педикул, щелевых межпедикулярных мембран и на свободной поверхности подоцитов обнаруживается слой гликокаликса (углеводсодержащего полимера), имеющий отрицательный заряд, содержащий фибропептин, входящий в состав гломерулярного фильтра и соприкасающийся с мембранами свободной поверхности клеток. Во внутренней части капиллярной стенки, которая обращена в сторону сосудистого полюса клубочка и не содержит базальной мембраны, под эпителием находится мезангий, клетки которого полифункциональны и проявляют свойства перицитов, фибробластов, клеток, близких к макрофагам, гладкомышечных клеток и клеток юкстагломерулярного комплекса. Мезангиоциты окружены особым мезангиальным веществом. В стенке приносящей артериолы непосредственно возле клубочка имеются особые клетки с гранулами (клетки I типа), которые вместе со скоплением клеток плотного пятна (клетки III типа) в прилегающем дистальном канальце и клетками, расположенными между приносящей, выносящей артериолами и тёмным пятном (клетки II типа), образуют юкстагломерулярный комплекс (ЮГК). Последний влияет на уровень артериального давления и 11 химический состав ультрафильтрата, является регулятором функций нефрона. Канальцы коркового вещества почки различаются по структуре и выполняемым функциям. Эпителиальные клетки проксимальной части канальцев нефрона имеют щёточную каёмку, состоящую из множества микроворсинок, в цитоплазме у них определяется значительное количество удлинённых митохондрий. Наличие микроворсинок и увеличение площади базальной поверхности клеток за счёт складчатости обусловливает возможность осуществления эндоцитоза и активной траспортировки ионов из просвета канальцев через тело клеток в интерстициальную ткань. Дистальная часть канальца тесно связана с юкстрагломерулярным комплексом. На поверхности клеток эпителия дистального канальца имеются лишь немногочисленные микроворсинки, митохондрий здесь больше, но они меньше по размерам, мембраны цитоплазмы на базальной поверхности имеют меньше складок, что свидетельствует, в частности, о секреторной активности этой части канальца. Дистальные канальцы переходят в собирательные канальцы (трубочки) коркового вещества почки, причём преобладают дуговые трубочки, содержащие клетки двух типов – «прозрачные» и «плотные». Основная функция «прозрачных» клеток заключается в отграничении от окружающей среды содержимого, находящегося в просвете трубочки и выводимого в почечную лоханку. «Плотные» клетки содержат много мелких митохондрий и гранул рибонуклеотидов, что указывает на осуществление в них энзиматических процессов. При переходе собирательной трубочки в мозговое вещество почки «плотные» клетки становятся единичными и исчезают, трубочки приобретают прямолинейность и впадают в сосочковый проток. Мозговое вещество почки содержит прямые канальцы и петли нефрона, собирательные трубочки, нисходящие и восходящие прямые сосуды, интерстициальную ткань. Эпителиальные клетки нисходящей части петли Генле, уплощённые и светлые, имеют малый объём цитоплазмы, небольшие и многочисленные митохондрии, малое число эндоплазматических мембранных ячеек. Цитоплазма содержит щели, идущие через тело клетки до базальной мембраны. Эта область нефрона чрезвычайно легко пропускает воду, в чём и состоит её главная функциональная особенность. Восходящая часть петли Генле расположена в наружной части мозгового вещества почки. В клетках отмечается базальная складчатость цитомембраны, встречаются удлинённые, сравнительно большие и весьма многочисленные митохондрии, апикальная часть сильно вакуолизирована. Такая структура эпителия способствует активному транспорту электролитов. Следует отметить, что чем младше ребёнок, тем короче 12 у него петли нефронов, а регуляция водно-электролитного обмена менее гибкая, чем у взрослого человека. Прямые собирательные трубочки мозгового вещества почки имеют кубовидные клетки, в цитоплазме которых содержатся гранулы и немногочисленные мелкие митохондрии. Эти клетки выполняют в основном разграничительную функцию, экскретируют в просвет собирательных трубочек некоторые мукопротеины, способствующие образованию цилиндров и камней в просвете почечных канальцев. Интерстициальная ткань почки. В корковом и мозговом веществе почки между канальцами имеются фибробласты, макрофаги, лимфоидные и плазматические клетки. Кроме них в мозговом веществе органа встречаются особые интерстициальные клетки, ориентированные продольной осью перпендикулярно длиннику сосочка пирамиды и расположенные в виде лестничных ступеней между капиллярами или между прямыми канальцами. Они участвуют в работе противоточной системы почки, в концентрировании содержимого канальцев, продуцируют антигипертонический фактор, синтезируют простагландины. Сосуды мозгового вещества почки представлены, главным образом, тонкостенными элементами, имеющими длинные нисходящую и восходящую части, петлю, что сходно с построением канальцев петли нефрона. Расположение сосудов и канальцев мозгового вещества почки соответствует существующему в органе противоточному механизму, с помощью которого происходит обмен веществ между содержимым прямых канальцев и кровеносных сосудов. Кровоснабжение почки осуществляется по почечной артерии, которая отходит от аорты и делится на 2-3 ветви, вступающие в почку и разветвляющиеся на междолевые артерии. Последние проходят между пирамидами почки и на границе между корковым и мозговым веществом дают начало дуговым артериям, развевтвляющимся на междольковые артерии, которые углубляются в корковое вещество почки. В корковом веществе от междольковых артерий отходят приносящие клубочковые артериолы, распадающиеся на капилляры почечных клубочков. Таким образом, клубочки почки снабжаются кровью из сравнительно крупных артериальных ветвей. Кровь из капилляров канальцев собирается в венозные сплетения коркового вещества почки, последовательно проходит через междольковые, дуговые, междолевые вены, вливающиеся в почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену. Лимфатическая система почки. Лимфатические капилляры внутри клубочков почки отсутствуют, но они своеобразной корзиночкой оплетают почечное тельце, охватывая извитые и прямые канальцы. При слиянии лимфатических капилляров образуются междольковые лимфатические сосуды, 13 сопровождающие дуговые артерии и вены. Укрупняясь, лимфатические сосуды подходят к воротам почки и впадают в лимфатические узлы. В почке выделяют две системы лимфатических путей – корковую и мозговую, обе они соединяются с междольковыми лимфатическими сосудами. В почках новорождённых и детей до 12 лет жизни лимфатическая система развита лучше, а клапанный аппарат лимфатических сосудов выражен слабее, чем у взрослых лиц. Иннервация почки осуществляется волокнами симпатических нервов, отходящих от грудного и поясничного отделов пограничного симпатического ствола между IV грудным и IV поясничным сегментами. Волокна образуют сплетения сплошной структуры, располагающиеся вокруг почечной артерии. У мест соединения почечных артерий с аортой находятся верхний и нижний почечный симпатический узлы. От узлов и сплетений отходят веточки к самым мелким проносящим и выносящим артериям. Почечные клубочки и канальцы на всём протяжении оплетены нервными волоконцами различной толщины, много волокон в юкстагломерулярной зоне и почечных лоханках. Следует отметить, что денервированная почка сохраняет выделительную и гомеостатическую функции, свидетельствующие о высоком уровне саморегулирования почечной деятельности. Анатомические особенности мочевыводящих путей. Выводные протоки сосочков почки открываются в трубовидные чашечки, которые соединяясь между собой, образуют 2-4 большие чашки, переходящие в лоханку. Почечные лоханки у детей грудного возраста чаще расположены внутрипочечно, к тому же они шире, чем у взрослых лиц. Мочеточники у детей в возрасте до 2 лет также более широкие и извитые, по мере развития мышечных волокон они приобретают свойственный им вид и к концу 2-го года жизни становятся значительно уже. Длина мочеточников у новорождённого ребёнка равна 4-7 см, у ребёнка 1-го года жизни – 10 см, у ребёнка 4-х лет жизни – 15 см, у взрослого человека – 20-28 см. Мочевой пузырь у новорождённых и детей 1-го года жизни расположен в надлобковой области, его передняя стенка прилегает к передней брюшной стенке и не покрыта брюшиной; на втором году жизни мочевой пузырь опускается в малый таз. Соединительнотканная часть слизистой оболочки мочевого пузыря у новорождённого ребёнка развита лучше, чем у взрослого человека. Мочеиспускательный канал у новорождённых мальчиков равен 5-6 см, а к 16-ти годам достигает 16-18 см; у новорождённых девочек длина уретры равна 1-1,5 см, к 1-му году жизни – 2,2 см, к 16-ти годам жизни – 3,2 см. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала у детей очень тонкая, легкоранимая, складчатость её слабо выражена. 14 Отмеченные выше особенности анатомо-гистологической структуры почек и мочевыводящих путей у детей определяют своеобразией деятельности этих органов в различные возрастные периоды. Основные функции почек и их особенности у детей К настоящему времени накоплен большой материал, свидетельствующий о многогранной деятельности почек. Они принимают участие в поддержании постоянства концентраций осмотически активных веществ в плазме и тканевых средах (осморегуляция), их объёма (волюморегуляция), электролитного и кислотно-основного состояния, экскретируют конечные продукты азотистого обмена, чужеродные элементы, избыток некоторых органических субстанций. Концентрация в моче выделенных веществ зависит от поступления в организм солей и воды, колеблется в широких пределах и зависит от возрастных особенностей организма ребёнка и степени зрелости мочевыделительной системы. Почки участвуют в процессах метаболизма белков, жиров и углеводов, в регуляции системной гемодинамики, осуществляют важные инкреторные функции, продуцируя ряд биологически активных субстанций – эритоопоэтин, ренин, активный метаболит витамина D3, простагландины. Перечисленные выше функции почек обеспечиваются процессами, происходящими в паренхиме органа: клубочковой фильтрацией (ультрафильтрацией), реабсорбцией (активной и пассивной), секрецией в канальцевом аппарате, синтезом новых соединений. Клубочковая фильтрация. Почки начинают функционировать уже с 3-го месяца внутриутробного развития и в мочевом пузыре новорождённого ребёнка всегда обнаруживается небольшое количество мочи. Процесс её образования определяется прежде всего величиной клубочковой фильтрации (КФ), зависящей от ряда гемодинамических параметров. Клубочковая фильтрация совершается благодаря гидростатическому давлению в сосудах, поддерживаемому деятельности сердца; способствует клубочковой фильтрации также и то, что диаметр отводящего сосуда на 1/3 меньше диаметра приводящего сосуда, а почечные артерии, отходящие прямо от аорты, довольно широкие. Поскольку между клетками эпителия и эндотелия клубочковых капилляров имеется свободное пространство, процесс фильтрации и диффузии идёт по существу через базальную мембрану гломерул, толщина которой увеличивается с возрастом ребёнка. Почечная фракция сердечного выброса составляет 20-25%, а тотальный почечный кровоток – 1200 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела. Из этого объ- 15 ёма крови 91-93% протекает по сосудам коркового вещества почки (эффективный почечный кровоток), в наружное мозговое вещество почки поступает около 6-8%, а во внутреннее мозговое вещество почки – менее 1% крови. Инициальные стадии процесса образования мочи представляют собой ультрафильтрацию – пассаж вода и гидрофильных веществ с низкой молекулярной массой через гломерулярный фильтр. В течение 1 минуты через обе почки взрослого человека протекает приблизительно 660 мл плазмы крови. Из этого количества плазмы образуется 125 мл фильтрата, поступающего в полость капсулы клубочка – фильтрационная фракция, составляющая с норме около 19% почечного плазмотока. Процесс фильтрации является пассивным и обеспечивается благодаря разности между гидростатическим давлением в капиллярах клубочка (45-52 мм рт.ст.), суммой онкотического давления плазмы крови (18-26 мм рт.ст.) и гидростатического давления в полости капсулы клубочка (8-15 мм рт.ст.). Отсюда становится понятным влияние различных факторов на величину клубочковой фильтрации. Клубочковая фильтрация замедляется при снижении артериального давления, повышении давления в канальцах вследствие обструкции и затруднении оттока мочи при увеличении венозного давления в почке. У новорождённого ребёнка и детей 1-го года жизни клубочковая фильтрация вследствие анатомической незрелости клубочкового аппарата почки значительно меньше, чем у детей более старшего возраста и у взрослых лиц. Ультрафильтрат, полученный из капсулы клубочка, не содержит белка и имеет такую же осмолярность, как и плазма. Важным фактором, препятствующим прохождению белка через гломерулярный фильтр, является отрицательный заряд стенки капилляра клубочка, обусловленный наличием сиаловых кислот; такую же функцию выполняют щелевые мембраны, располагающиеся между ножками эпицитов. Скорость клубочковой фильтрации регулируется объёмом протекающей крови и скоростью реабсорбции хлорида натрия в данном нефроне. Процесс регуляции клубочковой фильтрации осуществляется юкстагломерулярным комплексом, реагирующим на растяжение афферентной артериолы током крови и на уровень реабсорбции хлорида натрия, воспринимаемый клетками в дистальном отделе канальца на уровне «плотного пятна». Юкстагломерулярный комплекс секретирует ренин, действующий на систему ангиотензиноген-ангиотензин, а последний вызывает констрикцию артериол, изменяя кровоток и клубочковую фильтрацию. Реабсорбция и секреция в канальцах почки. Функциональная зрелость почки в отношении процессов канальцевой реабсорбции и секреции 16 наступает относительно быстро: уже к 5-6 месяцам жизни ребёнка они почти соответствуют их уровню у взрослого человека. Состав ультрафильтрата, поступающего в полость капсулы клубочка, подвергается ряду изменений в процессе пассажа по системе канальцев. Специальные клетки канальцевого эпителия содержат ферменты, принимающие участие в сложных системах активного транспорта веществ из просвета канальцев (реабсорбция) и из тканевой жидкости в первичную мочу (секреция). В результате всасывания некоторых компонентов ультрафильтрата в крови создаётся градиент осмотического давления, способствующий пассивной диффузии воды, некоторых органических соединений и ионов. Кроме того ряд веществ реабсорбируется с помощью пиноцитоза, поток воды через канальцевые поры может увлекать водорастворимые молекулы; важную роль также играет облегчённая и неионная диффузия. Клетки канальцевого эпителия синтезируют ряд веществ, поступающих в кровь или канальцевую жидкость. Экскреция органических соединений почками происходит путём фильтрации в клубочках и в процессе секреции клетками проксимального отдела нефрона, в котором секретируется парааминогиппуровая кислота, дионин, фенолрот, пенициллин, холин и др. Процесс секреции в этом отделе нефрона связан с деятельностью особых систем активного транспорта, осуществляющих трансмембранный перенос вещества специальным переносчиком, сходным с молекулами секретируемого вещества; в результате образуется легкодиссоциируемый комплекс акцептор-молекула. Так происходит перемещение молекул из крови внутрь клетки проксимального канальца. В дальнейшем молекулы вещества поступают в просвет канальца по градиенту концентрации, освободившись внутри клетки от акцептора-переносчика. Выделение с мочой слабых кислот и оснований также зависит от рН внутриканальцевой жидкости. Из мочи кислой реакции легче реабсорбируются слабые кислоты, а из мочи щелочной реакции – слабые щелочи. Этот процесс получил название неионной диффузии. При необходимости ускорения вывода из организма некоторых веществ рН мочи можно сдвинуть в сторону кислой или щелочной реакции. Поступающие в полость клубочковой капсулы аминокислоты почти полностью подвергаются реабсорбции в проксимальных отделах нефрона. Этот процесс идёт при участии ионов натрия. В клетках почек также происходят процессы метаболизма аминокислот, расщепление некоторых пептидов до аминокислот, подвергающихся затем всасыванию в кровь. Глюкоза в нормальных условиях почти полностью всасывается в проксимальном отделе нефрона. Реабсорбция глюкозы связана тесным образом с работой «натриевого насоса», удаляющего натрий из клетки через плазмати- 17 ческую мембрану, обращённую в сторону интерстициальной жидкости и кровеносных сосудов. Активный «выброс» натрия из клетки приводит к снижению концентрации его в плазме и пассивной диффузии ионов натрия внутрь клетки через мембрану щёточной каёмки. При помощи специального переносчика, связанного с натрием, глюкоза поступает в цитоплазму клетки. Этот процесс осуществляется только в мембране щёточной каёмки. Концентрация глюкозы в клетке повышается и в дальнейшем она транспортируется во внеклеточную жидкость по градиенту концентрации без затраты энергии АТФ. Небольшая часть профильтровавшегося белка реабсорбируется клетками проксимального канальца. Экскреция белка с мочой в норме колеблется от 27 до 150 мг/сут. Протеинурия может быть следствием увеличения фильтрации белка в проксимальных канальцах почки, но иногда возникает и при некоторых физиологических состояниях – большая физическая нагрузка, ортостатическая нагрузка и др. Длительная и массивная протеинурия может, в свою очередь, привести к вторичным изменениям эпителия канальцевого аппарата почек, усугубляющим недостаточность функции реабсорбции белка. Одна из основных функций почек – процесс осморегуляции, определяющийся реабсорбцией ионов натрия и хлора. В проксимальном отделе канальца нефрона происходит реабсорбция натрия и эквивалентного количества воды, одновременно с натрием реабсорбируются ионы бикарбоната. Однако стенка канальца в этом отделе малопроницаема для хлора, поэтому концентрация хлора внутри канальца постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимального канальца нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора увлекают за собой натрий и воду. В толстом восходящем отделе петли нефрона функционирует «хлорный насос», активно реабсорбирующий ионы хлора и пассивно реабсорбирующий ионы натрия. Этот участток нефрона является практически непроницаемым для воды. В дистальном извитом канальце нефрона функционирует «натриевый насос», реабсорбция хлора осуществляется здесь пассивно. Следующий за дистальным отделом нефрона сегмент, предшествующий собирательной трубочке, характеризуется свойством изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона, «натриевый насос», функционирующий здесь, регулируется альдостероном. Калий почти полностью реабсорбируется, а в дальнейшем секретируется в дистальном извитом канальце и собирательных трубочках. Предполагается, что в клетках дистального извитого канальца и собирательных трубочек существуют системы, обеспечивающие двунаправленный транспорт ионов калия: при гипокалиемии они повышают реабсорбцию калия, и при гиперка- 18 лиемии – усиливают его секрецию. Реабсорбция калия осуществляется при помощи «калиевого насоса», а секреция калия сопряжена с работой «натриевого насоса», «выбрасывающего» ионы натрия из клетки со стороны базальной плазматической мембраны. Калий поступает внутрь клетки, создавая в ней высокую концентрацию своих ионов. Альдостерон, стимулирующий работу «натриевого насоса» и повышающий проницаемость апикальной мембраны для ионов калия, способствует накоплению калия внутри клетки. Экскреция калия зависит также от кислотно-основного состояния: алкалоз способствует усилению калийуреза, ацидоз – снижает калийурез. Почки играют ведущую роль в процессах поддержания стабильного уровня кальция в крови. Большая часть профильтровавшегося в клубочке кальция подвергается реабсорбции в проксимальном отделе канальцев нефрона, около 20-30% кальция реабсорбируется в толстом восходящем отделе нефрона, 10-15% кальция – в дистальном извитом канальце, 2-8% кальция – в собирательных трубочках. Секреции кальция в почках человека не происходит. Транспорт кальция в почке регулируется паратгормоном и тиреокальцитонином. Паратгормон стимулирует реабсорбцию кальция в дистальном отделе нефрона и тем самым снижает кальцийурез; тирекальцитонин, наоборот, увеличивает экскрецию кальция с мочой. Кроме того транспорт кальция в почке регулируется активной формой витамина D3, повышающего его реабсорбцию в проксимальном канальце, и соматотропным гормоном, увеличивающим кальцийурез. Реабсорбция фосфатов наиболее активно осуществляется в начальных отделах проксимальных канальцев, незначительная часть фосфатов реабсорбируется в петле нефрона, около 10-25% фосфатов – в дистальном канальце и собирательных трубочках. Транспорт фосфатов в почке регулируется паратгормоном, стимулирующим экскрецию иона РО4, метаболитом витамина D3 и соматотропным гормоном, усиливающими реабсорбцию фосфатов. Осмотическое разведение и концентрирование мочи. Участие в процессе осморегуляции – одна из наиболее важных функций почек. Этот процесс происходит при одновременном участии множества морфологических элементов почки. В зависимости от состояния водного баланса почки способны выделять разведенную или концентрированную мочу, что обеспечивается деятельностью так называемой противоточной поворотной множительной системы, функционирующей на основе работы всех элементов почечной ткани. Способность почек к осмотическому концентрированию мочи у детей в условиях повышенной водной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых лиц к 4-5 месяцам жизни, однако способность сохранить воду 19 в условиях водного голодания ослаблена на протяжении всего периода детства. Жидкость, поступающая к концу проксимального канальца на уровне границы коркового и мозгового вещества почки, изоосмотична плазме крови. Дальнейшее продвижение жидкости по нисходящему тонкому колену петли нефрона сопровождается прогредиентным нарастанием осмоляльности, что связано с пассивной реабсорбции воды на данном участке, обусловленной высокой концентрацией осмотически активных веществ в интерстициальной ткани наружного мозгового вещества почки (благодаря активной реабсорбции натрия и хлора в толстом восходящем участке петли). Таким образом, по длиннику мозгового вещества почки осмотическая концентрация канальцевого содержимого при дегидратации нарастает (от 300 до 1400 мосмоль/кг ·Н2О), а при гипергидратации – снижается (до 500 мосмоль/кг·Н2О). На вершине петли нефрона каналец делает изгиб на 180°, направляясь обратно в корковое вещество почки. Далее движение жидкости по восходящему колену петли сопровождается снижением осмоляльности, обусловленным активной реабсорбцией хлора и натрия в толстом отделе, практически непроницаемом для воды. Следовательно, в дистальный извитой каналец поступает гипотоническая жидкость (р = 200 мосмоль/кг·Н2О). Дальнейшее концентрирование мочи происходит в собирательных трубочках мозгового вещества почки, так как осмоляльность окружающего их интерстиция нарастает (осмотическое давление мочи, поступающей в почечные чашечки, достигает 1400-1450 момоль/кг·Н2О). В процессе осмотического концентрирования мочи большое значение имеет мочевина, концентрация которой особенно велика во внутреннем мозговом веществе в отличие от наружного мозгового вещества почки, где осмоляльность определяется в основном концентрацией натрия. К концу проксимального канальца реабсорбируется около половины профильтровавшейся мочевины. Когда моча достигает того участка собирательной трубочки во внутреннем мозговом веществе почки, где антидиуретический гормон увеличивает проницаемость её для воды и мочевины, происходит реабсорбция этих двух веществ в интерстиции и повышение здесь осмоляльной концентрации. Реабсорбировавшаяся мочевина проникает в просвет тонкого восходящего колена петли нефрона и движется по нему. В собирательной трубочке она вновь реабсорбируется под влиянием антидиуретического гормона, замыкая тем самым кругооборот в почке, играющий важную роль в процессе осмотического концентрирования мочи (рисунок 1). 20 Рисунок 1. Процессы реабсорбции, секреции и концентрирования в нефроне Регуляция кислотно-основного состояния. Функция почек в регуляции кислотно-основного состояния у детей гораздо менее эффективна, чем у взрослых лиц. Поэтому в детском возрасте гораздо чаще развивается пищевой и эндогенный ацидоз. В норме почки выводят кислую мочу и восстанавливают щелочной резерв крови за счёт превращения щелочных фосфатов фильтрата в кислые фосфаты, образования аммиака и реабсорбции натрия бикарбоната. Эти процессы регулируются деятельностью почечных канальцев, способных секретировать водородные ионы. При введении кислоты ребёнку и взрослому человеку (в сопоставимых количествах) почки ребёнка выводят её за равный промежуток времени в два раза меньше, чем почки взрослого человека. Метаболическая функция почек. В почечной ткани происходит метаболизм ряда биологически активных субстанций – инсулина, антидиуретического гормона, ангиотензина, гастрина, поступающих в результате клубочковой фильтрации в просвет канальцев. Аминокислоты, образующиеся вследствие каталитического расщепления указанных веществ, подвергаются реабсорбции и в дальнейшем утилизируются тканями организма. 21 Почечная ткань способна к продукции глюкозы. Её синтез (глюконеогенез) происходит в основном в корковом веществе, а гликолиз – в мозговом веществе почки. Превращение кислых метаболитов в глюкозу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции рН крови. В почках происходит окисление свободных жирных кислот, поступающих в клетки нефрона из интерстициальной жидкости. Кроме того в ткани почки свободные жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфолипидов, циркулирующих в крови. Инкреторная функция почек. В почечной ткани образуется целый ряд субстанций, обладающих высокой биологической активностью и оказывающих локальное и системное действие. Инкреторная функция почек осуществляется, в частности, юкстагломерулярным комплексом, который секретирует ренин, участвующий в активации системы ангиотензиноген – ангиотензин I – ангиотензин II. Предполагается, что секреция ренина стимулируется повышением концентрации ионов натрия в дистальном отделе канальца у «плотного пятна» и раздражением рецепторов, вызванным растяжением в стенке афферентной артериолы. Из этого следует, что физиологическое значение секреции ренина заключается в снижении клубочковой фильтрации (вследствие вазоконстрикторного действия ангиотензина II), предотвращении потери хлорида натрия и регуляции обмена циркулирующей крови в организме. В ткани почки образуются некоторые кинины, обладающие выраженным вазодилататорным действием и усиливающие натрийурез. Кроме того, почки синтезируют простагландины Е2 и F2, которые увеличивают кровоток и стимулируют натрийурез. Почки принимают активное участие в процессах свёртывания крови. В них синтезируется естественный активатор противосвёртывающей системы – урокиназа, происходит метаболизм гепарина и продукции деградации фибриногена, синтезируются вещества, стимулирующие эритропоэз. Среди последних выделяют эритрогенин, который активирует печёночный эритропоэтиноген, в результате чего в крови появляется эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз, хотя не исключается возможность секреции почками и другого вещества – проэритропоэтина, активируемого неизвестными пока факторами крови. Опираясь на приведенные выше данные специальной литературы, можно заключить, что любой признак дисфункции почек следует рассматривать как нарушение функциональной способности органа и срыв его компенсаторных возможностей, как расстройство систем регуляции. При этом важно помнить, что нормальное функционирование почек представляет собой 22 результат сопряжённой работы всех её элементов (нефрон, межуточная ткань, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Лишь при таком условии становятся понятными изменения лабораторных показателей и механизм развития характерных симптомов у детей с почечной патологией. Методы исследования мочевой системы В связи с множеством различных методов исследования, применяемых в настоящее время, представляется важным выделить тесты, необходимые врачам в их повседневной практической деятельности. Диагностическое значение тестов определяется их ценностью в плане получения максимальной информации для характеристики трёх классических компонентов клинической практики – диагноз заболевания, его лечение и прогноз. Обследование ребёнка с патологией почек представляет собой сложный процесс, включающий обобщение клинических данных с результатами дополнительного исследования. Каждый ребёнок, находящийся под наблюдением врача, должен быть всесторонне обследован. При подозрении на патологию почек, наряду с общеклиническими исследованиями, необходимо собрать дополнительные анамнестические сведения и прибегнуть к специальным методам исследования почечных функций. Врач должен уметь выбрать именно те методы исследования, которые показаны конкретному пациенту, правильно подобрать специалистов-консультантов. Примерная схема обследования ребёнка с подозрением на почечную патологию представлена ниже (Иллек Я.Ю. с соавт., 1998): 1) сбор анамнеза у больного (жалобы, инфекционный индекс, охлаждение, травма, вакцинация и др.); 2) сбор семейного анамнеза (выяснение причин врождённой и наследственной патологии); 3) наружный осмотр больного (бледность, отёки, запах изо рта, геморрагии, рахитические изменения скелета, задержка роста и др.); 4) измерение артериального давления и исследование сердечнососудистой системы; 5) пальпация ребёнка в положении лёжа на спине со слегка согнутыми ногами (определение размеров почек, флюктуации, характер их поверхности и др.); 6) поколачивание поясничной области (выявление болезненных ощущений, их характера, иррадиации); 7) пальпация и поколачивание надлобковой области (выявление болевого синдрома); 23 8) исследование диуреза (общий диурез и его отклонения в количественном отношении в течении суток, учащённое мочеиспускание, недержание мочи и др.); 9) клинический анализ мочи (окраска, реакция, относительная плотность мочи, содержание белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, солей в моче и др.); 10) количественные методы исследования осадка мочи (подсчёт форменных элементов крови в моче по Каковскому-Аддису, проба Нечипоренко или Амбюрже); 11) проба по Зимницкому и «свободная проба» (у детей раннего возраста); 12) исследование мочи на бактериурию, характер микрофлоры и чувствительность микрофлоры к антибиотикам; 13) клинический анализ крови; 14) исследование белкового и липидного спектров крови; 15) исследование электролитного состава крови и кислотно-основного состояния; 16) определение уровней остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции; 17) ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей; 18) обзорная рентгенограмма почек, экскреторная урография; 19) радиоизотопная урография. В труднодиагностируемых случаях у детей применяют более сложные урологические, гистоморфологические и другие исследования, которые проводятся в специализированных лечебных учреждениях. Общеклинические исследования. Для понимания сущности заболевания мочевой системы анамнез имеет не меньшее значение, чем в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др. Тщательно собранный анамнез нередко играет решающую роль в диагностике типичных клинических вариантов пиелонефрита и гломерулонефрита, а в отдельных случаях даёт сведения о наличии у членов семьи больного ребёнка наследственных заболеваний почек - семейный нефротический синдром, почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони и др. Поражение почек развивается часто после охлаждения, простудного заболевания, стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина), аллергических реакций (лекарственная, поствакцинальная, пищевая аллергия), наличие которых тоже можно выяснить при сборе анамнеза. Идентичные бытовые условия могут приводить к одному и тому же заболеванию почек у нескольких членов одной семьи (например, 24 инфицирование гемолитическим стрептококком может вызвать возникновение острого постстрептококкового гломерулонефрита у нескольких детей в одной семье). При изучении анамнеза необходимо учитывать, что интервал между воздействием этиологического фактора и первыми клиническими проявлениями неодинаков при различных заболеваниях почек. Так, для острого пиелонефрита и интерстициального нефрита характерно быстрое развитие заболевания (в первые дни или даже часы вслед за воздействием этиологического фактора), а первые клинические и лабораторные признаки острого постинфекционого гломерулонефрита отмечаются часто только спустя 10-20 дней после перенесенной ангины, простудного заболевания и др. Симптомы поражения почек при коллагенозах могут появиться спустя несколько лет от начала основного заболевания. В анамнезе могут встречаться указания на повышенную утомляемость ребёнка, бледность кожи и слизистых оболочек, что может быть связано с различными заболеваниями почек. Повторные повышения температуры тела, рвоты, боли в животе могут быть обусловлены инфекцией мочевыводящих путей и пиелонефритом. Большие колебания в массе тела больного нередко указывают на наличие у него скрытых отёков. Информация о результатах ранее проведенных анализов мочи нередко помогает в определении характера и продолжительности заболевания. Данные о наличии у ребёнка отставания в росте и задержке общего развития могут свидетельствовать о тяжёлых нарушениях в различных отделах мочевой системы. Нередко они связаны с азотемией при латентно протекающей компенсированной стадией хронической почечной недостаточности, массивной протеинурией при нефротическом синдроме, тубулярными нарушениями, почечной остеодистрофией, ацидозом. Плохой аппетит, снижение массы тела, общая слабость могут сопутствовать целому ряду нарушений деятельности почек. Нередко при инфицировании мочевыводящих путей наблюдается лихорадка, однако она может быть и следствием нарушения концентрационной способности почек. Общие судороги иногда сопровождают лихорадку при пиелонефрите у детей грудного возраста, ангиоспастическую энцефалопатию при артериальной гипертензии почечного генеза у более старших детей, гипонатриемию и гипокальциемию при почечной недостаточности. Появление головных болей у ребёнка часто бывает обусловлено артериальной гипертензией, а также метаболическими нарушениями, характерными для почечной недостаточности. Синдром азотемии нередко сопровождается расстройством зрения, мышечной слабостью, мышечными подёргиваниями, судорогами, 25 развитием коматозного состояния. Боли в суставах и костях, искривления нижних конечностей могут быть проявлением почечной остеодистрофии. Понос и рвота могут возникать при инфицировании мочевыводящих путей, а также при уремии. При заболеваниях почек у детей болевые ощущения могут возникать не только в поясничной области, но и иррадиировать в другие части тела. Типичная почечная боль, связанная с растяжением капсулы органа, ощущается ребёнком как тупая и продолжительная в рёберно-позвоночном углу, ниже XII ребра; боль может иррадиировать по направлению к пупку. Боли, связанные с поражением мочеточника (закупорка конкрементом, сгустком крови, сдавление опухолью), локализуются в пояснице, иногда иррадиируют в область эпигастрия, мочевого пузыря, мошонки или вульвы, на внутреннюю поверхность бёдер. При остром цистите появляется резкая боль во время мочеиспускания, которую больной может ощущать в уретре. Боли в животе, над лобком возникают при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе почек, иногда при остром диффузном гломерулонефрите. Боли в грудной клетке, сопровождающиеся кашлем и одышкой, могут указывать на застойные явления в лёгких при сердечно-сосудистой недостаточности, которая в некоторых случаях развивается при остром диффузном гломерулонефрите, но особенно часто – при хронической почечной недостаточности, протекающей с артериальной гипертензией и анемией. При сборе анамнеза у детей необходимо обращать особое внимание на такой характерный признак поражения почек и системы мочевыделения как нарушение мочеиспускания. Редкое мочеиспускание малыми порциями отмечается при нефротическом синдроме, длительная олиго- или анурия – один из основных признаков олигоанурической стадии острой почечной недостаточности и терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Инфекция мочевыводящих путей часто сопровождается постоянными позывами к мочеиспусканию, при котором может выводиться лишь несколько миллилитров мочи. Выделение мочи цвета «мясных помоев» указывает на макрогематурию, что может наблюдаться при болезни Берже (IgA-нефропатия) и мочекаменной болезни, а выделение мутной мочи отмечается в активной стадии пиелонефрита. При общем осмотре больного ребёнка необходимо обращать внимание на его общее состояние, особенности общего и физического развития, состояние и цвет кожных покровов и слизистых оболочек, развитие подкожножирового слоя, состояние мышц, суставов и костей. У детей даже при тяжёлом поражении почек, например, компенсированной стадии хронической почечной недостаточности, выраженных измене- 26 ний общего состояния может не обнаруживаться. Общее состояние нередко остаётся удовлетворительным и при других почечных заболеваниях, если они находятся в стадии компенсации. В то же время у детей могут возникать нарушения сознания не только при хроническом, но и при остром почечном процессе. Так, у больных острым гломерулонефритом может наблюдаться период возбуждения, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка и нарушением зрения, кратковременная потеря сознания - почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия), связанная с гипертензивным синдромом, гиперволемией и отёком мозга. Нарушения сознания в виде дезориентации, сонливости наблюдаются у детей в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. У этих больных может развиться уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и шумным дыханием типа Куссмауля. У детей с заболеваниями почек отмечаются изменения окраски кожи. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек при почечной патологии патологии может быть обусловлена нефрогенной анемией, а также отёком подкожно-жировой клетчатки и спазмом периферических сосудов. Для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности характерна бледность кожи с восковидным оттенком. Кроме того при уремии отмечаются сухость кожи, следы расчёсов на ней, связанные с сильным зудом вследствие раздражения кожных рецепторов азотистыми шлаками, а также петехиальные кровоизлияния, иногда носовые кровотечения, обусловленные повышенной ломкостью сосудов и тромбоцитопенией. Наличие отёков – важный и очень характерный признак заболевания почек. Выраженность отёков может быть разной: от пастозности лица и стоп до анасарки. Отёки почечного происхождения необходимо дифференцировать с сердечными, аллергическими (ангионевротический отёк Квинке), алиментарными и обменно-электролитными, эндокринными отёками. Отличительные признаки отёков почечного происхождения – бледность, симметричность, первоначальное появление на лице с последующим распространением на нижележащие участки. При осмотре больного ребёнка необходимо производить оценку его роста и физического развития, так как отставание в росте и задержка физического развития могут быть связаны с патологией почек. Вместе с тем, следует обращать внимание на наличие характерных для наследственных нефропатий стигм дизэмбриогенеза: высокое нёбо, аномалии костной системы, «заячья губа», «волчья пасть», гипертелоризм сосков, нарушения слуха и зрения и др. Физическое обследование детей с подозрением на патологию почек должно обязательно включать измерение роста, взвешивание, пальпацию, 27 перкуссию, аускультацию, измерение артериального давления. Важно традиционное исследование всех органов и систем, так как при почечной патологии отмечаются различные признаки их поражения, связанные с нозологическими формами, клиническими вариантами и стадиями нефропатий. Отставание в росте и низкие показатели массы тела иногда становятся одними из первых признаков нарушения функции почек у детей, особенно в раннем возрасте. Большая масса тела ребёнка может указывать на задержку жидкости в организме и наличие скрытых отёков, при подозрении на которые проводят серию повторных взвешиваний и постановку волдырной пробы Мак Клюра-Олдрича. Техника постановки волдырной пробы: 0,2 мл стерильного 0,85% раствора хлорида натрия вводят больному внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. После введения раствора образуется папулёзное возвышение, поверхность которого напоминает лимонную корочку. Рекомендуется сделать два волдыря на расстоянии 2-3 см один от другого. Пробу всегда следует проводить в одних и тех же условиях (до еды в положении лёжа или сидя). Рассасывание волдыря оценивается визуально и пальпаторно. Продолжительность рассасывания волдыря у здоровых детей зависит от возраста: у детей до 1 года жизни – 29 минут, до 5 лет – 34 минуты, до 13 лет жизни – 52 минуты. При наличии скрытых отёков рассасывание пузыря происходит гораздо быстрее, чем у здоровых детей. Для определения характера и частоты пульса у детей 1-го года жизни пальпируют височную артерию, у детей более старшего возраста – лучевую артерию. При артериальной гипертензии у детей пульс напряжённый, при артериальной гипотензии – пониженного напряжения. У больных острым пиелонефритом и острым гломерулонефритом отмечается склонность к тахикардии, при терминальной стадии хронической почечной недостаточности нередко выявляется брадикардия и аритмия пульса. Нормативы частоты пульса, а также частота пульса при склонности к брадикардии или тахикардии у детей разных возрастных групп представлены в таблице 1. У здоровых детей почки, как правило, не пальпируются. При остром воспалительном процессе (острый пиелонефрит, острый диффузный гломерулонефрит) часто удаётся выявить болезненность при пальпации поясничной области, а прощупать почки становится возможным при увеличении их размеров (гидронефроз, кисты, опухоль), при нефроптозе. Пальпация живота позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости, а пальпация голеней и поясничной области – выявить склонность к накоплению жидкости в подкожно-жировой клетчатке. 28 Таблица 1 Частота сердечных сокращений у детей (Сандруччи М.Г., Боно Г., 1966) Возраст Новорождённые 10-30 дней 1-12 месяцев 1-2 года 2-4 года 4-6 лет 6-8 лет 8-10 лет 10-12 лет В норме При брадикардии, менее чем 140 140 132 124 115 106 98 88 80 110 110 102 94 90 86 78 68 60 При тахикардии, более чем 170 170 162 154 140 126 118 108 100 С помощью перкуссии иногда можно определить образования, прилегающие к брюшной стенке, особенно в тех случаях, когда необходимо провести щадящее исследование. При помощи перкуссии выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), что нередко обнаруживается при нефротическом синдроме. Перкуторно определяют границы сердечной тупости, расширение которых выявляется у детей с выраженным и стабильным гипертензивным синдромом, а также у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при развитии уремического перикардита. Хотя болезненность при поколачивании поясничной области у детей с заболеваниями почек нередко отсутствует, определение симптома поколачивания с обеих сторон также входит в обязательный комплекс физического обследования больных с почечной патологией. Положительный симптом поколачивания наблюдается при остром пиелонефрите и остром диффузном гломерулонефрите, гидронефрозе. Артериальное давление измеряют на обеих руках в разное время суток: утром, днём и вечером. Ребёнок должен находиться в спокойном состоянии. Манжетку тонометра следует подбирать таким образом, чтобы она закрывала приблизительно 2/3 плечевой кости (при использовании слишком узкой манжетки получаются завышенные результаты, а при использовании слишком широкой манжетки – заниженные). При измерении артериального давления на нижних конечностях манжетка должна закрывать 2/3 бедренной кости (в норме артериальное давление на нижних конечностях примерно на 20 мм 29 рт.ст. выше, чем на верхних конечностях). Измеряя артериальное давление у детей с патологией почек, следует учитывать у них склонность к артериальной гипертензии, а также возможность наличия артериальной гипотензии. Ориентировочно уровень должного максимального (систолического) артериального давления у здоровых детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле: 76 + 2n, где 76 – средний показатель систолического артериального давления у новорождённых детей, n – число месяцев жизни. У детей более старшего возраста уровень должного максимального артериального давление рассчитывается по формуле: 100 + n, где 100 – средний показатель систолического давления у годовалого ребёнка, n – число лет жизни (допускаются пределы колебаний ±15 мм рт.ст.). Минимальное (диастолическое) артериальное давление у детей составляет 1/2-2/3 от максимального. С возрастом увеличивается также величина пульсового артериального давления, которое у новорождённых детей равно приблизительно 42 мм рт.ст., у детей в возрасте 5-6 лет – 44 мм рт.ст., у детей в возрасте 14-15 лет – 52 мм рт.ст. Для артериальной гипертензии почечного происхождения характерно более выраженное повышение диастолического, нежели систолического давления, что сопровождается уменьшением величины пульсового давления. Повышение артериального давления наблюдается при остром диффузном гломерулонефрите и хронических гломерулонефритах, хронической почечной недостаточности, поражениях почечных сосудов, в отдельных случаях – при остром и хроническом пиелонефрите. Понижение артериального давления имеет место при некоторых врождённых и наследственных нефропатиях, в начальной стадии острой почечной недостаточности. Нормативы систолического и диастолическогоартериального давления (АД) у детей разных возрастных групп представлены в таблице 2. Важное место в физическом обследовании детей с патологией почек занимает аускультация, позволяющая следить за состоянием сердечно-сосудистой и респираторной систем, которые в той или иной мере страдают при различных нефропатиях. У больных с почечной патологией (при стабильном и выраженном повышении артериального давления) со стороны сердца определяются характерные признаки артериальной гипертензии – систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, акцент второго тона на аорте. При уремическом перикардите выслушивается специфический шум трения перикарда, а при декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой системы определяются признаки застойной пневмонии. При обследовании детей с патологией почек широко используется электрокардиографическое исследование, позволяющее, например, обнару- 30 Таблица Нормативы артериального давления у детей (Пичко И.Ч., Фетисов В.Н., 1969; Долголикова Г.К., 1970) Возраст 1-12 месяцев 1-3 года Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст. 90,0±1,6 92,0±1,3 52,5±1,10 59,0±1,10 Мальчики: 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 85,8±6,34 87,8±7,57 92,7±7,59 97,4±6,16 98,4±8,20 97,5±9,60 98,9±8,90 99,5±10,8 105,3±8,09 103,8±9,35 107,6±11,1 110,4±11,1 46,6±4,86 51,0±5,21 51,5±7,20 54,5±7,20 57,1±8,26 54,9±10,1 58,2±7,62 60,7±8,80 62,9±7,85 63,4±5,95 64,6±7,65 60,8±9,12 Девочки: 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 84,0±7,15 87,1±6,61 92,4±8,96 95,8±7,22 95,9±8,70 95,8±8,60 97,1±10,4 104,3±10,4 105,9±10,2 106,4±8,95 110,2±8,80 109,0±10,8 46,5±5,32 48,9±6,23 51,4±7,29 51,4±6,02 56,4±9,10 56,5±9,40 58,1±8,85 62,3±9,26 61,7±8,89 67,6±7,20 66,2±7,05 66,8±8,88 31 жить изменения его концентрации в крови и клинические признаки гиперили гипокалиемии. Офтальмологическое исследование необходимо для оценки состояния сосудов глазного дна, что особенно важно при наличии у детей с патологией почек артериальной гипертензии. Оториноларингологическое исследование помогает оценить состояние носоглотки у больного, а с помощью аудиометрии обнаруживаются нарушения слуха, что важно для подтверждения диагноза некоторых наследственных нефропатий. Следует подчеркнуть, что тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр и полное физическое обследование с применением клиникоинструментальных методов и привлечением специалистов-консультантов определяют целесообразность использования ряда вспомогательных методов исследования, имеющих целью подтвердить или исключить предварительный диагноз заболевания почек. Вспомогательные исследования следует применять, исходя из диагностических задач, технических возможностей, учёта общего состояния и возраста больного ребёнка, наличия сопутствующей патологии. Методы лабораторного исследования. Достижения в области физиологии почек, успехи биохимии, микробиологии и иммунологии дали возможность изучить в клинических условиях ряд показателей, суммарно характеризующих функцию почек, деятельность составных отделов нефрона, почечный кровоток и плазмоток, сопротивление почечных сосудов, определить активность патологического процесса. Исследование мочи остаётся основным и нередко единственным методом, позволяющим выявить и установить характер почечного заболевания. При исследовании мочи необходимо учитывать ряд количественных и качественных показателей. Моча для исследования должна собираться в условиях как можно более близких к асептическим. Забор мочи у детей старшего возраста не представляет трудности в отличие от забора её у новорождённых и грудных детей. Моча у последних собирается в специальные пластиковые мешочки, которые у мальчиков одеваются на половой член, а у девочек укрепляются вокруг вульвы лейкопластырем. Перед фиксацией мешочка кожу ребёнка тщательно очищают от присыпки или детского крема и высушивают. Обычно пластиковые мешочки применяют для кратковременного сбора мочи, если же имеется необходимость продолжительного сбора мочи, то её периодически откачивают из мешочка шприцем или же вводят в него дренажную трубку, через которую она стекает в сосуд, расположенный ниже. Если исследование мочи проводится не сразу, то её можно консервировать путём помещения в сосуд 1-2 мелких кристаллов тимола. 32 Диурез – количество мочи, выделенной за единицу времени. Диурез может значительно меняться при различных патологических состояниях как в сторону увеличения, так и уменьшения, вплоть до полного прекращения образования и выделения мочи. Должный объём выпущенной в сутки мочи (суточный диурез) у здоровых детей старше 1-го года жизни можно рассчитать по формуле: (600 + 100)×(n×1), где 600 – суточный диурез ребёнка в возрасте 1-го года в мл, n – число лет жизни. Увеличение общего количества выделяемой мочи в 1,5-2 раза больше возрастной нормы (полиурия) и связанное с этим учащённое мочеиспускание (поллакиурия) наблюдается у здоровых детей при обильном введении жидкости, а у больных детей в период исчезновения отёков различного генеза, экссудатов и трассудатов, при сахарном и несахарном диабете, начальной стадии острой почечной недостаточности и компенсированной стадии хронической почечной недостаточности. Учащённое мочеиспускание ночью, сопровождающееся увеличением диуреза в этот период (никтурия) встречается у детей при туберкулёзе почек и мочевого пузыря, а также при сердечнососудистых заболеваниях. Преобладание ночной порции суточного диуреза над дневной порцией суточного диуреза свидетельствует о нарушении суточного ритма деятельности почек и обнаруживается при пиелонефрите и гломерулонефритах, некоторых врождённых и наследственных нефропатиях. Уменьшение количества мочи до 10-20% от нормы при обычном водном режиме (олигурия) наблюдается при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, почечной колике, обструкции мочевых путей (конкремент, сгусток крови, опухоль), тромбозе почечных вен, стенозе почечных артерий, олигоанурической стадии острой почечной недостаточности и терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Олигурия при остром гломерулонефрите является относительной, так как она сопровождается повышением относительной плотности мочи (1,024-1,030 и выше), тогда как в других случаях она сопровождается понижением относительной плотности мочи (1,012-1,010 и ниже) и является истинной. Уменьшение количества выделяемой мочи более чем на 80% от возрастной суточной нормы, или полное прекращение выделения мочи, называется анурией. Истинная олигурия или анурия указывают на значительное нарушение функции почек. При быстром развитии олигурии или анурии и продолжительности их более 4-5 дней появляется гиперазотемия. Объём одного мочеиспускания и их количество в сутки. После первого мочеиспускания, происходящего во время родов или сразу после них, число мочеиспусканий у ребёнка устанавливается не сразу. В течение первых суток число мочеиспусканий достигает 20-25 раз в сутки, к концу 1-го года жизни – 33 15-16 раз в сутки, к 2-3 годам – 10 раз в сутки, в дошкольном и школьном возрасте – 6-7 раз в сутки. Относительная плотность мочи отражает концентрационную способность почек. У здорового ребёнка она зависит от количества принятой жидкости и величины диуреза. Вместе с тем отмечается определённая зависимость относительной плотности мочи от возраста ребёнка. Относительная плотность мочи определяется урометром при температуре, указанной на приборе; при более высокой температуре на каждые 3° прибавляют 0,001, при более низкой температуре указанную поправку вычитают. Снижение относительной плотности мочи (гипостенурия) наступает при хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне хронического пиелонефрита, подострого гломерулонефрита, хронических гломерулонефритов, поликистоза почек и др. При хронической почечной недостаточности, наряду со снижением относительной плотности мочи, наблюдается и уменьшение диапазона её колебаний в разных порциях мочи при постановке пробы Зимницкого (изогипостенурия). Следует отметить, что при хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне заболеваний почек с преимущественным поражением канальцевого отдела нефрона (хронический пиелонефрит, нефронофтиз Фанкони и др.) снижение относительной плотности мочи наступает гораздо раньше, чем при хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне заболеваний с преимущественным поражением клубочкового аппарата (хронические гломерулонефриты, волчаночный нефрит и др.). Повышение относительной плотности мочи (гиперстенурия) отмечается при наличии в ней большого количества белка, сахара, при нарастании отёков, экстраренальных потерях жидкости (понос, рвота, усиленное потоотделение), ограничении водного режима. Нормативы показателей деятельности мочевой системы у детей разных возрастных групп представлены в таблице 3. Цвет и прозрачность мочи. Цвет мочи здорового ребёнка колеблется от соломенно-жёлтого до тёмно-жёлтого и зависит от содержания в ней урохромогенов, урохромов А и В, уроэтрина, уробилиногена и др. Всего в моче можно обнаружить до 17 физиологических и до 18 патологических красящих веществ. Интенсивность окраски мочи в большой мере зависит от степени её концентрации: при снижении концентрационной способности почек моча становится более светлой, при гипостенурии – похожа на воду. Окраска мочи может меняться в зависимости от приёма тех или иных продуктов питания и лекарств. Употребление в пищу свёклы придаёт моче красный цвет, приём фуразолидона и фурагина – ярко-жёлтый цвет, трихопола – тёмно-коричневый цвет. Примесь крови придаёт моче цвет «мясных помоев», присутствие 34 гемоглобина – красно-коричневый цвет, метгемоглобина – чёрный, билирубина – цвет пива, уробилиногена – цвет красного дерева. Изменение цвета мочи наблюдается при мочевых диатезах: при наличии большого количества уратов моча становится кирпично-красной, фосфатов – молочно-белой. При хронической почечной недостаточности моча очень светлая, так как урохромы в этом случае не выделяются. Таблица 3 Показатели нормальной деятельности мочевой системы у детей (Усов И.Н., 1984) Возраст 1-й день До 6 мес 6-12 мес 3-5 лет 7-8 лет 10-12 лет Число мочеиспусканий в сутки 4-5 20-25 15-16 10 6-7 5-6 Объём одной Относительная Суточный дипорции мочи плотность моурез, мл в мл чи 30 60 90 150 250 до 60 300-500 750 1000 1200 1500 1,008-1,018 1,002-1,010 1,006-1,010 1,010-1,020 1,008-1,022 1,011-1,025 Свежевыпущенная моча у здорового ребёнка прозрачна, при стоянии в ней образуется лёгкое помутнение в виде облачка, состоящего из слизи мочевых путей и щелочных фосфатов. Более значительное помутнение мочи может быть обусловлено содержанием в ней большого количества лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, солей, слизи, эпителиальных клеток, капель жира. В норме моча пенится слабо и пена быстро исчезает. При повышенном выделении с мочой белка и сахара моча при взбалтывании даёт обильную и стойкую пену. Протеинурия – частый, а по мнению многих авторов, обязательный признак поражения почек. У здоровых детей суточная экскреция белка с мочой, определяемая по методу Лоури, колеблется от 27 до 150 мг (78,5±10,6 мг/сут); при применении обычных клинико-лабораторных методов исследования белок в одноразовой порции мочи здорового ребёнка не обнаруживается или выявляются только его следы. Протеинурия становится патологическим признаком, когда величина теряемого с мочой белка в сутки превышает допустимый предел. Происходит это при нарушении целостности базальной мембраны клубочковых капилляров, при нарушении способности канальцев реабсорбировать белок, при сочетании нарушения целостности гломеруляр- 35 ного фильтра и тубулярной реабсорбции белка. Вместе с тем повышенное выделение белка с мочой может быть обусловлено усиленным распадом белка в тканях и гемолизом эритроцитов, а также встречаться при лихорадочных состояниях. Необходимо подчеркнуть, что появление протеинурии при лихорадочных состояниях, обусловленных каким-либо инфекционным заболеванием, требует тщательного наблюдения и обследования больного ребёнка, так как она может быть связана с вовлечением почек в патологический процесс. Только быстрое исчезновение протеинурии, устанавливаемое при динамическом исследовании, свидетельствует в пользу её лихорадочного генеза, тогда как наличие постоянной протеинурии, особенно в сочетании с гематурией и цилиндрурией, характерно для почечной патологии. Содержание белка в моче необходимо определять не только в утренней порции, но и в суточной порции. Это важно для правильной оценки динамики патологического процесса, так как снижение содержания белка в отдельных порциях может создать впечатление уменьшения протеинурии, что на самом деле может быть обусловлено увеличением диуреза. Зная содержание белка (г/л) и величину суточного диуреза, рассчитывают суточную протеинурию (г/сут). Степень выраженности протеинурии при разных заболеваниях почек различна (таблица 4). Таблица 4 Степень выраженности протеинурии при заболеваниях почек у детей Степень протеинурии Выделение белка с мочой Небольшая До 1 г/сут Умеренная 1-2,5 г/сут Выраженная 2,5-3 г/сут до 20-50 г/сут Заболевания почек Пиелонефрит, интерстициальный нефрит, другие преимущественно тубулярные поражения Заболевания с преимущественным поражением клубочков (гломерулонефриты, волчаночный нефрит, поражение почек при узелковом периартериите и др.) Нефротический синдром любого генеза 36 Электрофоретическое разделение белков на бумаге, в крахмальном или полиакриламидном геле, иммуноэлектрофорез, гельфильтрация на сефадексе позволили выявить различные типы уропротеинограмм. Для качественной оценки протеинурии выдвинуто понятие о селективной и неселективной протеинурии. Под селективной пртеинурией понимают наличие в моче низкомолекулярных фракций белка (γ1- и γ2-альбумины) при отсутствии крупнодисперсных фракций белка (β- и γ-глобулины). При остром диффузном гломерулонефрите и нефротическом синдроме с минимальными изменениями отмечается селективный тип протеинурии, а при подостром гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе – преимущественно неселективный тип протеинурии (выделение с мочой и мелкодисперсных и крупнодисперсных фракций белка). Неселективный тип протеинурии является одним из признаков неблагоприятного прогноза заболевания (быстрое развитие хронической почечной недостаточности, отсутствие эффекта от проводимой терапии). Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет выявить в ней эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, слизь, бактерии, кристаллы солей. Наличие в моче большого количества эритроцитов, визуально определяемое по изменению её цвета, называется гематурией, а наличие в моче большого количества лейкоцитов в виде примеси гноя – пиурией. Эритроциты могут поступать в мочу из любого участка мочевой системы. У здоровых детей в препарате мочи встречаются 1-3 эритроцита в поле зрения микроскопа (увеличение 40×7); наличие в моче более 3 эритроцитов в поле зрения микроскопа говорит об эритроцитурии. Эритроциты в моче встречаются в большом количестве при самых разных заболеваниях мочевой системы (гломерулонефриты, пиелонефрит, амилоидоз, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, тубулопатии и др.), но это явление всё же более характерно для гломерулонефритов, нежели для другой патологии. Качественная оценка эритроцитов (изменённые и неизменённые эритроциты) не является достоверным признаком, определяющим локализацию патологического процесса, так как оба вида эритроцитов могут обнаруживаться в моче и при пражениях почек, и при воспалительных процессах в мочевыводящих путях, и при других патологических состояниях. Возможные причины появления гематурии у детей представлены в таблице 5. В моче здоровых детей обнаруживается до 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа (увеличение 40×7). Присутствие в поле зрения микроскопа более 5-7 лейкоцитов расценивается как лейкоцитурия, которая встречается при многих заболеваниях почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гло- 37 мерулонефриты, амилоидоз, туберкулёз почек и др.), но выраженная лейкоцитурия более характерна для пиелонефрита. До недавнего времени одним из достоверных признаков пиелонефрита считалось обнаружение в моче бледноокрашенных лейкоцитов Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов. Однако установлено, что наличие этих клеток в моче не является диагностическим критерием пиелонефрита. Более важное диагностическое значение имеет преобладание в моче нейтрофильных лейкоцитов (нейтрофилурия), выявляемых при окраске препаратов, приготовленных из осадка мочи. В то же время при первичных гломерулонефритах, а также при поражении почек у детей с системными заболеваниями, в моче больных обнаруживается преобладание лимфоцитов (лимфоцитурия). Таблица 5 Причины гематурии у детей в разные возрастные периоды (Thiebbry J., 1972; Emanuel B., Aronson N., 1974; James J., 1976; Fanconi A., 1983) Возраст Причины гематурии Тромбоз почечной вены на фоне острой инфекции (сепсис, гастроэнтерит), нефробластома, гемолитико-уремический Период новосиндром (в сочетании с анемией и азотемией), врождённые рождённости и пороки развития почек и мочевыводящих путей (поликигрудной возстоз, гидронефроз, клапан уретры), метаболические нарураст шения, уролитиаз, геморрагическая болезнь новорождённых. Травмы, повреждения наружных половых органов, инородные тела уретры, геморрагический цистит, острый нефрит, Дошкольный геморрагический васкулит, опухоли почек, пороки развития возраст почек и мочевыводящих путей, метаболические нефропатии, тромоцитопатии. Цистит, уретропростатит, травмы почек, острый и хронический нефрит, коллагенозы и другие иммунные нефропатии, Школьный острый пиелонефрит, коагулопатии, гипернефроидный рак, возраст травмы мочевыводящих путей, применение медикаментов (сульфаниламиды, циклофосфамид и др.). При многих заболеваниях почек в осадке мочи находят цилиндры (цилиндрурия). Гиалиновые цилиндры, образующиеся в результате свёртывания белка в канальцах, в виде единичных эксземпляров могут обнаруживаться в моче у здоровых детей, а в большом количестве – при всех почечных заболеваниях. При гематурии в моче образуются эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. Зернистые цилиндры, представляющие собой свернувшийся бе- 38 лок и клеточный детрит, всегда являются признаком поражения почек. Эпителиальные цилиндры, состоящие из эпителия мочевых канальцев, указывают на дегенеративные изменения в канальцевом отделе нефрона. Восковидные цилиндры встречаются только при тяжёлых заболеваниях почек. Количественное исследование осадка мочи широко применяется в клинической практике, так как имеет значительное преимущество перед обычным микроскопическим исследованием, особенно для выявления латентных форм заболеваний почек, дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефритов. В основе количественных методов исследования лежит подсчёт в гемоцитарной камере форменных элементов крови и цилиндров в осадке мочи, собранной за определённый промежуток времени (методы Каковского-Аддиса и Амбюрже), или с последующим пересчётом содержания форменных элементов крови на единицу объёма мочи (метод Нечипоренко). У здорового ребёнка за сутки с мочой может выделиться 1000000 эритроцитов, 2000000 лейкоцитов и 10000 гиалиновых цилиндров (метод КаковскогоАддиса), а за 1 минуту – до 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов и 1-3 гиалиновых цилиндра (метод Амбюрже), в 1 мл мочи содержится до 1000 эритроцитов и до 2000 лейкоцитов (метод Нечипоренко). При количественном исследовании осадка мочи следует оценивать не только абсолютное количество форменных элементов крови в моче, но и соотношение эритроцитов и лейкоцитов, которое в норме составляет 1:2. Важно также знать вид обнаруженных цилиндров (зернистые, эпителиальные и восковидные цилиндры – достоверный признак поражения почек); кроме того, необходимо отмечать степень выраженности гематурии и лейкоцитурии (таблица 6). Таблица 6 Степень выраженности гематурии у детей (Сергеева Т.В., 1976) Степень выраженности Небольшая Умеренная Выраженная Эритроцитурия Лейкоцитурия 1-10 млн/сут (5-20 в поле зрения) 10-40 млн/сут (20-30 в поле зрения) Более 40 млн/сут (до 100 в поле зрения) 2-10 млн/сут (10-30 в поле зрения) 10-40 млн/сут (30-50 в поле зрения) Более 40 млн/сут (до 100 в поле зрения) У детей с патологией почек в период клинико-лабораторной ремиссии признаки гематурии могут не определяться даже при количественном иссле- 39 довании осадка мочи. С целью выявления скрытой эритроцитурии и лейкоцитурии применяют провокационные пробы. Для обнаружения скрытой эритроцитурии используют провокационный преднизолоновый тест. Вечером накануне исследования больной принимает внутрь 15 мг преднизолона, в 6 часов утра следующего дня опорожняет мочевой пузырь и принимает внутрь ещё 15 мг преднизолона. Затем на протяжении 9 часов у ребёнка собирают мочу и определяют в ней среднее количество выделенных эритроцитов. Проба считается положительной при выделении более 8000 эритроцитов в 1 мин или при увеличении эритроцитурии более чем на 100%. Для выявления скрытой лейкоцитурии тоже используют провокационную преднизолоновую пробу. Утром в течение 1 часа у больного ребёнка собирают мочу, после чего внутривенно в течение 3-5 мин вводят 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем в отдельные сосуды собирают три порции мочи с интервалом в 1 час. Во всех четырёх порциях мочи определяют содержание эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Для правильной оценки результатов необходимо учитывать три основных фактора: степень нарастания лейкоцитурии после введения преднизолона, количество лейкоцитов, выделяющихся с мочой в течение 1 часа, наличие в осадке мочи активных лейкоцитов. При воспалительном процессе в поках количество лейкоцитов, выделяющихся в течение 1 часа, превышает 400000. Однако лишь при сочетании значительного увеличения количества лейкоцитов (не менее чем в 2 раза) и появлении в осадке мочи активных лейкоцитов проба считается положительной. Побочных реакций при проведении провокационных преднизолоновых тестов не возникает. Исследование периферической крови. Гематологические показатели при многих почечных заболеваниях претерпевают значительные изменения, которые могут служить косвенными признаками активности патологического процесса и степени тяжести поражения почек. У детей с острым пиелонефритом и острым диффузным гломерулонефритом нередко обнаруживаются признаки анемии лёгкой степени тяжести, у больных хроническим пиелонефритом и хроническими гломерулонефритами наблюдается анемия лёгкой или средней степени тяжести. Развитие тяжёлой нормохромной анемии характерно для олигоанурической стадии острой почечной недостаточности и для терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Наличие нефрогенной анемии значительно усугубляет течение патологического процесса и создаёт дополнительные трудности лечения больных. 40 При остром пиелонефрите у детей отмечается выраженный лейкоцитоз со нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в начальном периоде острого диффузногогломерулонефрита наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что сопровождается значительным увеличением СОЭ. При хронических воспалительных заболеваниях почек изменения со стороны показателей периферической крови регистрируются обычно в периоде обострения процесса. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности может наблюдаться так называемый «токсический лейкоцитоз», при котором количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 80-100·109/л. Иммунологическим исследованиям придаётся важное значение в детской нефрологической практике, поскольку изменениям локальной и общей иммунологической реактивности, иммунопатологическим реакциям принадлежит ведущая роль в патогенезе пиелонефрита и гломерулонефрита, поражении почек при системных заболеваниях, врождённых и приобретенных нефропатиях. Из доступных в клинической практике исследований наиболее часто используют определение содержания в крови иммунокомпетентных клеток (Т-лимфоциты, CD4- и CD8-лимфоциты, В-лимфоциты), иммуноглобулинов G, A, M, E и циркулирующих иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов, уровней комплемента и его фракций в сыворотке крови, показателей фагоцитоза, выявление антибактериальных и противопочечных антител и др. Иммунологические исследования проводят в целях определения степени активности и тяжести течения почечного процесса, для оценки эффективности проводимого лечения, дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. В литературе представлены сообщения о наличии ассоциативной связи ряда заболеваний почек с антигенами HLA-системы. Интерес к углубленному исследованию особенностей распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости при патологии почек вызван прежде всего тем, что иммуногенетические параметры не только играют роль в восприимчивости к заболеваниям, но и оказывают определённое влияние на характер их течения и прогноз. Исследование функционального состояния почек. При оценке функционального состояния почек необходимо учитывать следующие показатели: концентрационную способность почек, биохимический состав и некоторые физические свойства крови и мочи, показатели парциальных функций почек. Для оценки концентрационной способности почек в детской клинической практике широко используют пробу Зимницкого, предусматривающую определение в течение суток в 3-часовых порциях мочи её количества и от- 41 носительной плотности. При этом обследуемый ребёнок находится на обычном пищевом и водном режиме. При оценке результатов пробы Зимницкого необходимо учитывать диапазон колебаний относительной плотности мочи в разных порциях (у здорового ребёнка – не менее 0,010), соотношение дневного и ночного диуреза, количество принятой жидкости и выделенной мочи. Нарушение концентрационной способности почек при проведении пробы Зимницкого раньше обнаруживается при заболеваниях с преимущественным поражением канальцев нефрона (пиелонефрит, тубулопатии) и позже, если поражены преимущественно клубочки (гломерулонефриты, поражение почек при коллагенозах и др.). Проведение пробы Зимницкого не позволяет выявить латентное нарушение концентрационной способности почек; в этих случаях (у детей старшего возраста при отсутствиии противопоказаний) применяют пробы на концентрацию (по Фольгарду) и на разведение. Техника проведения пробы на концентрацию. В течение 36 часов обследуемый ребёнок не получает никакой жидкости, а также пищи, содержащей большое количество воды (фрукты, овощи), и находится на сухоедении (хлеб, масло, яйца). Мочу начинают собирать через 12 часов после отмены жидкости с интервалами в 2 часа. В каждой порции мочи измеряют её объём и относительную плотность, которая у здорового ребёнка при проведении этой пробы колеблется от 1,022 до 1,032 и выше. При нарушении концетрационной способности почек относительная плотность мочи не достигает этих величин на протяжение всего периода исследования. Техника пробы на разведение. Обследуемый ребёнок натощак после взвешивания выпивает воду в количестве 20 мл/кг, затем у него на протяжении первых двух часов через каждые 30 минут собирают порции мочи путём свободного мочеиспускания, в последующие 2 часа мочу собирают каждый час. Во всех порциях мочи определяют её количество и относительную плотность. Во время проведения исследования ребёнок находится на постельном режиме, после окончания пробы его повторно взвешивают. У здорового ребёнка общий объём выделенной за 4 часа мочи должен составлять не менее 75% введённой жидкости. При этом максимальное количество мочи выделяется в первые 2 часа, относительная плотность мочи снижается до 1,0011,003 и в тот же день к вечеру повышается до 1,010-1,030, масса тела не изменяется. При нарушении водовыделительной функции почек количество мочи уменьшается, её относительная плотность снижается незначительно, часть воды задерживается в организме, что устанавливается при повторном взвешивании. 42 Исследование биохимического состава и некоторых физических свойств крови и мочи позволяет получить представление об азотвыделительной, гомеостатической и эндокринной функциях почек и оценить степень тяжести их поражения. Для оценки азотвыделительной функции почек распространение получило определение остаточного азота в сыворотке крови. Однако повышение уровня остаточного азота отмечается лишь при поражении 1/3-1/2 всех нефронов и, следовательно, отражает не начальную, а выраженную функциональную недостаточность почек. Кроме того, повышение уровня остаточного азота в сыворотке крови может быть связано с различными экстраренальными причинами: гипохлоремия, обусловленная поносом и рвотой, поражение печени и поджелудочной железы, повышение катаболизма (сепсис, пневмония, недостаточность кровообращения). Повышение содержания в сыворотке крови составных частей остаточного азота (мочевина и креатинин) происходит раньше суммарного увеличения всего остаточного азота. Если повышение уровня мочевины в сыворотке крови может быть вызвано некоторыми экстраренальными факторами (богатая белками пища, повышенный тканевый распад, гемолиз эритроцитов), то повышении уровня креатинина в сыворотке крови более точно отражает функциональное состояние почек. Определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови имеет меньшее значение, так как её повышение может быть обусловлена многими экстраренальными факторами. При нарушении азотвыделительной функции почек в крови больных могут появиться также конечные продукты белкового обмена, которые в нормальном состоянии практически не обнаруживаются. Участие почек в обмене электролитов и роль последних в поддержании гомеостаза указывает на необходимость определения электролитного состава плазмы как показателя осуществления гомеостатической функции. Особенно важно знать содержание в крови таких электролитов как калий, натрий, хлор, кальций, магний, фосфор, в обмене которых ведущая роль принадлежит почкам. При многих заболевания почек, в связи с нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, содержание этих электролитов в крови уменьшается или увеличивается. Однако в генезе указанных изменений определённое значение могут иметь и некоторые экстраренальные причины (рвота, понос, лихорадка и др.). Многие заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефриты, острая почечная недостаточность и др.) сопровождаются гиперкалиемией, гипернатриемией, гиперхлоремией, гипермагниемией. В период интенсивного спадения отёков и в компенсированной стадии хронической почечной недостаточности отмечаются выраженная гипонатриемия, 43 гипохлоремия и гипокалиемия. Сочетание гипермагниемии и гипокальциемии характерно для острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. Важными показателями почечного механизма гомеостаза являются щелочной резерв крови (количество бикарбонатов, связанных с катионами) и щелочной запас крови (общий запас оснований в цельной крови). Принято считать, что щелочной резерв крови равен количеству углекислого газа, связанного в плазме, насыщенной под давлением, равным альвеолярному. При почечной недостаточности наблюдается уменьшение как щелочного запаса, так и щелочного резерва. Определение осмолярности плазмы, т.е. содержания в ней осмотически активных ингридиентов (мочевина, электролиты), также используется для оценки функционального состояния почек. Повышение осмолярности плазмы более чем 280-300 мосмоль/л и, следовательно, точки её замерзания ниже -0,56℃ тоже указывает на нарушение функции почек. В известной мере показателем функционального состояния почек является и белковый состав крови. Протеинограмма (содержание общего белка и его отдельных фракций в крови) может дать косвенное представление о нарушении фильтрации белка в клубочках и его реабсорбции в канальцах почек. Нормативы некоторых биохимических и физико-химических показателей крови, характеризующих функциональное состояние почек, представлены в таблице 7. Для оценки функционального состояния почек важно не только определение содержания мочевины, креатинина, электролитов и других веществ в крови, но и данные исследований о выделении их с мочой. Снижение концентрации этих веществ в моче свидетельствует о нарушении выделительной и концентрационной способности почек. Следует отметить, что до снижения суммарного выделения основных электролитов (калий, натрий, кальций, хлор) происходит нарушение суточного ритма их выделения, состоящее в уменьшении разницы между величиной выделения электролитов в дневные и ночные часы. Концентрационная способность почек оценивается и на основании исследования осмолярности мочи (молярной концентрации), т.е. концентрации в ней всех ионов и растворимых молекул, что определяется путём измерения точки замерзания мочи, либо специальными приборами. Чем больше концентрация мочи, тем выше её осмотическое давление и ниже точка замерзания. Нормативы основных биохимических и физико-химических показателей мочи, характеризующих функцию почек, представлены в таблице 8. 44 Таблица 7 Нормативы показателей крови, характеризующих функцию почек (по данным литературы) Показатели Общий белок в сыворотке,г/л Белковые фракции в сыворотке,%: альбумины глобулины α2-глобулины α-глобулины β-глобулины γ-глобулины Остаточный азот в сыворотке,ммоль/л Возраст Новорождённые 1 мес 2 мес 6 мес 1 год 1-4 года Взрослые 0-16 лет Новорождённые 1-12 мес 1-6 лет Взрослые Мочевина в сыворотке,ммоль/л Новорождённые 1-12 мес 1-6 лет Взрослые Мочевая кислота в сыворотке,ммоль/л Новорождённые 1-12 мес 1-14 лет Креатинин в сыворотке,ммоль/л 0-14 лет Общий холестерин в сыворотке,ммоль/л Новорождённые 0-1 мес 1-12 мес 1-12 лет Натрий в сыворотке,ммоль/л Новорождённые 1-12 мес 1-3 года Взрослые Пределы колебаний 47-65 41-55 47-59 54-68 57-79 59-79 62-82 56,5-60,8 33,2-43,6 3,5-6,0 6,9-10,5 7,8-12,5 12,8-19,0 14,6-22,8 17,1-27,8 19,3-29,3 18,6-35,3 2,5-4,5 3,3-5,6 4,3-6,8 4,2-7,9 0,14-0,29 0,14-0,21 0,17-0,41 0,088-0,133 1,30-2,60 1,56-2,99 1,82-4,84 3,74-6,50 135-155 138-142 124-143 137-147 45 Таблица 7 (продолжение) Показатели Калий в сыворотке,ммоль/л Кальций в сыворотке,ммоль/л Магний в сыворотке,ммоль/л Фосфор в сыворотке,ммоль/л Щелочной запас крови,ммоль/л Щелочной резерв крови,ммоль/л Осмолярность плазмы,мосмоль/л Точка замерзания плазмы,℃ Возраст Новорождённые 1 мес – 5 лет 5-14 лет 0-14 лет 0-1 год 1-14 лет Новорождённые 1-12 мес 1-14 лет 0-14 лет 0-14 лет 0-14 лет 0-14 лет Пределы колебаний 4,66-6,66 4,15-5,76 3,69-5,12 2,5-2,9 0,66-0,95 0,78-0,99 1,78 1,29-2,26 0,65-1,62 100-150 21-29 280-300 -0,56 Таблица 8 Нормативы показателей мочи, характеризующие функцию почек (по данным литературы) Показатели Остаточный азот,г/сут Мочевина,г/сут Мочевая кислота,г/сут Креатинин,г/сут Аммиак,г/сут Аминокислоты,г/сут Натрий,г/сут Калий,г/сут Фосфор,г/сут Сульфаты,г/сут Титруемая кислота,ммоль/сут Общая сумма Н-ионов,ммоль/сут Осмолярность,мосмоль/л Точка замерзания мочи,℃ Пределы колебаний 10-20 20-35 0,4-1,0 1,0-3,2 11-27 0,1-0,3 4-6 1-3 0,5-1,5 0,4-1,5 100-300 30-61 50-1300 -1 -2,5 46 Исследование парциальных функций почек. Под парциальными функциями почек понимают деятельность составных частей нефрона – клубочка и канальцев. Исследование парциальных функций почек основано на определении коэффициентов очищения (клиренсов). Клиренс – объём плазмы, который, проходя через почки в единицу времени (1 мин), полностью очищается от того или иного вещества. Очищение плазмы от вещества может происходить либо путём фильтрации в клубочках, либо в результате секреции в канальцах, либо посредством того и другого одновременно. Для каждого из эндогенных и экзогенных веществ существует свой путь очищения – фильтрация, секреция или их сочетание. Путём фильтрации в клубочках происходит очищение от эндогенного креатинина, инсулина, аминокислот, электролитов, секреция же в канальцах обеспечивает очищение от пенициллина, стрептомицина, препаратов йода и др. Для оценки деятельности клубочкового аппарата почки проводят исследование клубочковой фильтрации, почечного кровотока и почечного плазмотока, а также фильтрационной фракции. Величину клубочковой фильтрации определяют по клиренсу мочевины, инулина и чаще всего – по клиренсу эндогенного креатинина. Клиренс рассчитывают по формуле: C = 𝑈×𝑉 1,73 𝑃 · 𝐴 , где С – клиренс вещества, U - кон- центрация вещества в моче, V – минутный диурез, 1,73 – стандартная поверхность тела взрослого человека (м2), А – поверхность тела ребёнка (м2). Поверхность тела ребёнка рассчитывают по формуле: А = 4М+7 М+90 , где М – мас- са тела ребёнка в кг. Клиренс эндогенного креатинина исследуют тремя способами: 1) среднесуточный способ – мочу собирают в течение суток, кровь исследуют один раз в течение дня; 2) двухчасовой способ – мочу собирают в течение двух часов, кровь исследуют в середине этого периода; 3) суточный способ – мочу собирают в течение суток каждые три часа, а кровь исследуют однократно в течение дня, получая восемь величин клубочковой фильтрации за сутки. В норме возрастание клубочковой фильтрации наблюдается в послеобеденные часы, а снижение – в ночное время. При суточном способе исследования клубочковой фильтрации учитывают максимальную, минимальную и среднюю величину клубочковой фильтрации. О происхождении понижения клубочковой фильтрации судят по показателю изменчивости: при органическом повреждении она понижается параллельно средней величине клубочкой фильтрации, при функциональных нарушениях – может не снижаться, в то 47 время как средняя величина клубочковой фильтрации отчётливо уменьшается. Нормативы клиренса эндогенного креатинина у детей разных возрастных групп представлены в таблице 9. Таблица 9 Клиренс эндогенного креатинина (мл/мин), приведенный к стандартной поверхности тела (1,73 м2), у здоровых детей (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1979) Возраст 0-14 дней 14 дней – 2 мес 2 мес – 1 год Старше 1 года Взрослые Пределы колебаний 25-35 35-55 35-80 66-100 80-150 Почечный плазмоток – количество плазмы, протекающей через функционирующие клубочки в единицу времени (1 мин). Определение почечного плазмотока основано на вычислении коэффициента веществ, выделяемых почками путём фильтрации в клубочках и секреции в канальцах (парааминогиппуровая кислота, дионин, кардиотраст и др.). Для определения почечного плазмотока необходимо: 1) поддержание постоянной концентрации исследуемого вещества в крови, что достигается его внутривенным капельным введением; 2) обеспечение достаточного диуреза (3-5 мл/мин), для чего больному повышают водную нагрузку; 3) точное измерение минутного диуреза, для чего больному вводят в мочевой пузырь катетер на весь период исследования. Величина почечного плазмотока рассчитывается по той же формуле, что и клубочковая фильтрация. У здоровых детей почечный плазмоток колеблется в пределах 550-600 мл/мин. Для определения почечного кровотока величину почечного плазмотока умножают на величину гематокрита. У здоровых детей величина почечного кровотока составляет 1150-1250 мл/мин. К показателям функционального состояния клубочкового аппарата относят и фильтрационную фракцию (ФФ), величина которой рассчитывается по формуле: ФФ = клубочковая фильтрация почечный плазмоток ×100%. У здоровых детей величина фильтрацион- ной фракции колеблется в пределах 13-20%. При заболеваниях почек, протекающих с преимущественным поражением клубочков (гломерулонефриты, волчаночный нефрит и др.), наблюдает- 48 ся ослабление клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, почечного кровотока, фильтрационной фракции. Особенно резко снижаются эти показатели у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Функцию канальцевого отдела нефрона оценивают по данным кислотно-основного состояния, реабсорбции воды и электролитов в канальцах, а также секреции. Кислотно-основное состояние определяется посредством учёта выделенных с мочой в сутки аммиака, титруемой кислоты, суммы Н-ионов, рН мочи. Уменьшение количества аммиака, титруемой кислоты и суммы Нионов свидетельствует о нарушении функции дистального отдела канальцев, где происходит синтез аммиака и окончательная ацидификация мочи. О дисфункции дистального отдела канальца нефрона свидетельствует также развитие ацидоза, определяемого по степени снижения щелочного резерва крови. Для выявления ранних нарушений функции дистального отдела канальцев нефрона указанные выше показатели рекомендуется исследовать после нагрузок хлористым аммонием и щёлочью. Проба, включающая нагрузки хлористым аммонием, основана на способности почек выводить избыток кислотных валентностей, что приводит к увеличению титруемой кислоты и снижению рН мочи. Техника проведения пробы с нагрузкой хлористым аммонием. Утром натощак обследуемый ребёнок принимает 500 мл воды и 0,1 г/кг хлористого аммония в облатке. Затем в течение 8 часов ребёнок каждый час порожняет мочевой пузырь после приёма 250 мл слабозаваренного чая. Во всех порциях мочи определяют титруемую кислоту и рН. У здоровых детей через 4-5 часов после приёма хлористого аммония уровень титруемой кислоты повышается, а рН мочи падает до 5,0 усл.ед. Нагрузка хлористым аммонием противопоказана в случаях выраженного ацидоза. Проба с нагрузкой щёлочью основана на способности почек выводить с мочой щелочные радикалы после насыщения ими свободных кислотных валентностей крови. Техника проведения пробы с нагрузкой щёлочью. Утром, натощак, лёжа в постели обследуемый ребёнок принимает внутрь каждые 2 часа по 5 г двууглекислого натрия до тех пор, пока моча не приобретёт щелочную реакцию. У здорового ребёнка моча становится щелочной (рН повышается на 1-3 усл.ед.) после приёма 5-10 г двууглекислого натрия. Чем большее количество двууглекислого натрия требуется для ощелачивания мочи, тем больше выражен ацидоз и нарушение функции дистального отдела канальцев нефрона. 49 Снижение содержания титруемой кислоты и увеличение количества двууглекислого натрия, требуемого для ощелачивания мочи, характерны для пиелонефрита и врождённых тубулопатий. Для оценки функции проксимального отдела канальцев нефрона применяют вычисление реабсорбции воды и электролитов (натрий, хлор, кальций, магний). Определение максимальной реабсорбции глюкозы, хотя и является очень чувствительным показателем функционирования проксимального отдела канальцев, в клинической практике применяется редко из-за трудоёмкости выполнения. Реабсорбция воды в канальцах нефрона определяется по формуле (Щюк О., 1975): 100 - 𝑃𝑘𝑟 𝑈𝑘𝑟 × 100%, где Pkr – концентрация креа- тинина в сыворотке крови, Ukr – концентрация креатинина в моче. У здоровых детей канальцевая реабсорбция воды составляет около 97%. Реабсорбция клиренс электролита электролитов рассчитывается по формуле: (1 – × 100%. Каклиренс креатинина нальцевую реабсорбцию электролитов определяют в обычных условиях и после водной нагрузки. Снижение реабсорбции воды и электролитов отмечается при пиелонефрите, тубулопатиях, острой почечной недостаточности и компенсированной стадии хронической почечной недостаточности. Секреция в канальцевом отделе нефрона устанавливается по выделению с мочой некоторых вводимых больному веществ – диодраста, парааминогиппуровой кислоты, фенолрота. Наибольшее распространение в детской клинической практике получила проба с фенолротом. Техника проведения пробы с фенолротом. Ребёнок находится в постели, за 30 мин до начала исследования ему дают выпить слабозаваренный чай из расчёта 15-20 мл/кг. После опорожнения мочевого пузыря исследуемому внутривенно медленно вводят 0,06% раствор фенолрота (детям грудного возраста массой до 5 кг – 3 мл, больше 5 кг – 5 мл, детям в возрасте до 5 лет – 6 мл, старше 5 лет – 10 мл). Мочу собирают через 15, 30, 60 и 120 мин после введения фенолрота. В норме через 15 мин с мочой выделяется от 25 до 40% введённого фенолрота, в течение 1 часа – 40-50%, в течение 2 часов – от 60 до 80% фенолрота. При нарушении секреторной функции канальцев фенолрот выделяется в меньших количествах, причём снижение количества выводимого с мочой фенолрота пропорционально степени нарушения секреторной функции канальцевого отдела нефрона. При подозрении на одностороннее или преимущественно одностороннее поражение почек мочу для исследования забирают катетерами, вводимыми в мочеточники. Если разница между показателями для каждой почки превышает 15%, это свидетельствует о разной степени поражения правой или левой почки. 50 Выделение фенолрота значительно уменьшается при остром и хроническом пиелонефрите, нефротическом синдроме любого генеза, острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности фенолрот с мочой почти не выделяется. Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование – один из важнейших этапов комплексного обследования больных, позволяющий получить не только морфологическую характеристику, но и представление о функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей. Предложен план рентгенологического обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, что позволяет получить максимум информации диагностического и лечебного характера при минимальной лучевой нагрузки на пациента (таблица 10). Таблица 10 Ориентировочный план комплексного рентгенологического обследования больных с заболеваниями почек и верхних мочевыводящих путей (Пытель Ю.А., Золотарёв И.И., 1987) Обязательные исследоваДополнительные исследоваЗаболевание ния ния Почечнокамен- Обзорный снимок мочевой Ретроградная пиелография, ная болезнь системы, экскреторная уро- обзорная и селективная аорграфия, фармакоурография тография, селективная венография Острый пиелоОбзорный снимок мочевой Ретроградная пиелография, нефрит системы, экскреторная уро- обзорная аортография, селекграфия тивная артериография Хронический Обзорный снимок мочевой Микционная цистография,обпиелонефрит системы, экскреторная уро- зорная аортография, селекграфия, фармакоурография тивная артериография, селективная венография, восходящая уретрография Гломерулонеф- Обзорный снимок мочевой Селективная артериография, рит системы селективная венография Туберкулёз по- Обзорный снимок мочевой Инфузионная урография,обчек системы, экскреторная уро- зорная аортография, селекграфия, ретроградная пие- тивная артериография, селеклография тивная венография Гидронефроз Обзорный снимок мочевой Ретроградная пиелография, системы, экскреторная уро- сосудистая + урографическая графия, фармакоурография фаза обзорной аортографии, селективная артериография 51 Таблица 10 (продолжение) Заболевание Обязательные исследования Дополнительные исследования Подозрение на новообразование почек: объёмное обра- Обзорный снимок мочевой Селективная фармакоартезование почечсистемы, обзорная аорто- риография ной паренхимы графия + урографическая фаза, селективная венография, нижняя венография папиллярная Обзорный снимок мочевой опухоль лохан- системы,экскреторная уроки графия, ретроградная пиелография Нефрогенная ги- Обзорный снимок мочевой пертензия системы, экскреторная урография, обзорная аортография + урографическая фаза Нефроптоз Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, обзорная аортография + урографическая фаза, селективная венография Инфузионная урография Селективная артериография, селективная венография, нижняя кавография Методы рентгенологического исследования постоянно совершенствуются, что обусловлено модернизацией аппаратуры и применением современных рентгеноконтрастных средств (Омнипак, Ультравист, Визипак и др.), не обладающих нефротоксичностью. Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей позволяет получить при хорошей подготовке больного ребёнка представление о расположении почек, их размерах, наличии конкрементов в мочевыводящих путях. Показания для проведения обзорной рентгенографии: врождённые и приобретенные состояния почек и мочевыводящих путей, наличие почечной колики, гематурии, новообразований и др. Подготовка ребёнка состоит в удалении содержимого кишечника с помощью очистительной клизмы, иногда с применением слабительных средств. Непосредственно перед исследованием натощак ребёнку дают слабозаваренный чай, чтобы наполненный желудок 52 оттеснил петли кишечника в стороны и обнажил область почек. Снимок делают в положении лёжа на спине, а при необходимости – и в боковой проекции. Уротомография – метод послойной рентгенографии почек. Такое исследование устраняет наложение массива мягких тканей, содержимого кишечника, повышает контрастность изображения тканей органов, обладающих незначительной рентгенозадерживающей способностью. С помощью уротомографии, произведенной в положении больного на боку и на спине, можно получить объёмное изображение почек. Экскреторная и инфузионная урография являются основными методоами контрастного рентгенологического исследования, позволяющими увидеть не только морфологические особенности почек и мочевыводящих путей, но и их функциональное состояние. Методы основаны на способности почек выделять контрастное вещество. Подготовка больного к экскреторной урографии такая же, как при проведении обзорной рентгенографии. Контрастное вещество (Визипак и др.) вводят больному внутривенно в течение 1-2 мин в соответствующих возрастных дозировках: детям до 6 мес жизни – 2 мл/кг, от 6 до 12 мес – 12-15 мл, от 1 до 3 лет – 15-17 мл, от 3 до 6 лет – 17-19 мл, старше 6 лет – 20 мл. Снимки производят на 1-й, 5-й, 15-й и 30-й минутах после введения контрастного вещества. По сравнению с экскреторной урографией инфузионная урография имеет преимущества – при ней более отчётливо видны изменения в паренхиме почек, мочевых путях и их моторика. Контрастное вещество при инфузионной урографии разводят 5% раствором глюкозы в отношении 1:1 и вводят внуривенно в течение 5 минут: детям в возрасте до 1 года жизни – 2,5-3 мл/кг, от 3 до 14 лет – до 20 мл. Снимки делают на 1-й, 6-й, 15-й и 30-й минутах после введения контрастного вещества. При интерпритации урограмм следует обращать внимание на интенсивность теней паренхимы почек, время начала выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему, плотность теней контрастного вещества в мочевыводящих путях, наличие тех или иных морфологических изменений, почечные индексы. Важное диагностическое значение имеют ренокортикальный и паренхиматозный почечный индексы (параметры для их расчёта представлены на рисунке 2). Ренокортикальный индекс (РКИ) рассчитывается по следующей формуле: РКИ = 𝐶 ×𝐷 𝐴 ×𝐵 , где С – длина чашечно-лоханочного отдела, D – шири- 53 на чашечно-лоханочного отдела, А – длина паренхиматозной части почки, В – её ширина. Паренхиматозный индекс (ПИ) определяется по следующей 𝐸 формуле: ПИ = , где E – ширина полостной системы, F – ширина почки. У 𝐹 здоровых детей РКИ равен в среднем 0,34, а его патологические значения превышают 0,40-0,41; ПИ в норме равен в среднем 0,61, патологические значения его превышают 0,69. Рисунок 2. Определение ренокортикального и паренхиматозного почечных индексов по данным экскреторной урографии Абсолютное противопоказание для производства экскреторной и инфузионной урографии – общее тяжёлое состояние больного, непереносимость рентгеноконтрастных препаратов, острые воспалительные процессы в почках и мочевыводящих путях, развивающийся нефроз, тяжёлая почечная недостаточность, тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертиреоз. Относительные противопоказания для производства экскреторной и инфузионной 54 урографии – лихорадочные состояния, выраженная дегидратация, период меструации, указания в анамнезе на аллергические реакции. Нефротомография основана на феномене интенсивного затемнения почечной паренхимы, которое наступает через несколько секунд после внутривенного введения контрастного вещества, и послойного производства снимков. Нефротомография позволяет получить представление о многих деталях теней почек – структура, очертание, положение, форма. Ретроградная (восходящая) пиелоуретрография – получение в рентгеновском изображении теней мочевых путей после ретроградного наполнения их контрастным веществом. Ретроградная пиелоуретрография показана при подозрении на врождённые аномалии и приобретенные патологические состояния верхних дыхательных путей. Для ретроградной пиелоуретрографии используют жидкие и газообразные контрастные вещества. Общая подготовка больного такая же, как при экскреторной урографии. После туалета и дезинфекции устья уретры и соседних областей под цистоскопическим контролем в мочеточник вводят катетер, через который постепенно заполняют верхние мочевыводящие пути небольшим количеством контрастного вещества. Одновременно допускается только одностороннее исследование, вторая сторона может быть исследована через несколько дней. Снимки производят в передне-задней, боковой или косой проекции. Недостатком ретроградной пиелоуретрографии является опасность инфекционных осложнений и развитие острой почечной недостаточности, в связи с чем у детей она применяется лишь в исключительных случаях. Ретропневмоперитонеум показан для выявления наличия или отсутствия почки, уточнения величины, формы, положения почек и надпочечников. Больному путём прокола промежности или надлобковой области вводят в забрюшинное пространство углекислый газ или кислород. Снимки производят в передне-задней, боковой или косой проекции через 60-120 минут после введения газа. Исследование всегда дополняют томографией. Противопоказания для ретропневмоперитонеума: общее тяжёлое состояние, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, лихорадочное состояние, воспалительные процессы в забрюшинном пространстве, наличие злокачественных образований. Почечная ангиография – рентгеноконтрастное исследование сосудов почки. Показана при подозрении на нефункционирующую почку, врождённые или приобретенные заболевания сосудов, нарушение кровоснабжения органа различной этиологии. Применяется в случаях, когда перечисленных выше рентгенологических методов недостаточно для установления диагноза. 55 Введение контрастного вещества детям чаще всего осуществляется посредством чрескожной катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Из бедренной артерии катетер под контролем телевизионного экрана постепенно продвигают в аорту до уровня первого грудного позвонка. Контрастное вещество вводят ребёнку из расчёта 1 мл/кг массы тела с помощью полуавтоматического шприца под давлением 5-8 атм. Затем производят серию снимков в следующем ритме: первые 2 секунды – по 3 снимка в 1 сек, последующие 3 секунды – по 1 снимку в 1 сек. Радиоизотопные методы исследования. Широкое распространение в клинической практике получили радиоизотопные исследования, что обусловлено их большой информативностью, сравнительной простотой выполнения и доступностью. В детской клинической практике часто применяются радиоизотопная ренография и сканирование почек. Изотопная ренография (нефрография, радионефрография) основана на регистрации поглощения и выделения почками изотопного индикатора, меченного I131. В качестве индикатора используют гиппуран, который отличается от других индикаторов нетоксичностью, слабой поглощаемостью печенью, быстрым переходом из крови в почки и выделением с мочой. Период полувыведения гиппурана составляет 20 минут, что обеспечивает минимальную лучевую нагрузку на организм. Для осуществления изотопной ренографии достаточно 0,07-0,2 мккюри/кг гиппурана. Ренография с помощью гиппурана I131 позволяет судить о васкуляризации почек, деятельности проксимального отдела нефрона, эвакуаторной способности мочевых путей. Нормальная радиоизотопная ренограмма (рисунок 3) представляет собой кривую, состоящую из трёх частей: 1) сосудистая фаза - крутоподнимающаяся вверх начальная часть кривой, имеет продолжительность от 10 до 20 секунд и показывает распределение радиоизотопного вещества в сосудах почки; 2) паренхиматозная или секреторная фаза, возникающая через 2-3 минуты после введения гиппурана I131 и продолжающаяся 2-5 минут, отражает секрецию радиоизотопного вещества канальцевыми клетками; 3) экскреторная фаза отражает экскрецию радиоизотопного вещества в верхние мочевыводящие пути (чашечки, лоханки, мочеточники), длительность крутого снижения кривой составляет 5 минут, а уплощённого снижения кривой – от 5 до 8 минут. Приведенное деление ренограммы на фазы в определённой мере условно, так как отдельные отрезки кривой не характеризуют чётко различные функции почек, а являются их суммарным отражением. У здоровых детей ренограмма правой почки обычно несколько выше, чем левой, что обусловлено поглощением небольшого количества гиппурана I131 печенью. 56 Рисунок 3. Радиоизотопные ренографические кривые при некоторых заболевания почек у детей Для хронического гломерулонефрита, а также амилоидоза почек, типичны двухсторонние изменения радиоизотопной ренографической кривой, 57 выражающиеся, главным образом, в деформации секреторной и экскреторной фаз (рисунок 3). Степень тяжести поражения каждой почки при указанных заболеваниях может быть неодинакова, что находит соответствующее отражение на ренографических кривых. Радиоизотопная ренография даёт важную информацию для диагностики хронического пиелонефрита: более пологий по сравнению с нормой подъём секреторной фазы, позднее начало экскреции и малая скорость понижения экскреторной фазы, ассиметрия амплитуд секреторных фаз с обеих сторон, что связано с разной степенью поражения правой и левой почки (рисунок 3). Особенно важное значение в плане диагностики хронического пиелонефрита имеют увеличение времени достижения пика ренографической кривой, обусловленное нарушением процесса канальцевой секреции, а также замедление экскреции и оттока мочи из почки, связанное с функциональными нарушениями мочевыводящих путей. При гидронефрозе отмечается высокая секреторная фаза ренографической кривой, переходящая в горизонтальный отрезок (рисунок 3). При терминальной стадии хронической почечной недостаточности секреторная фаза ренографической кривой может полностью отсутствовать, либо амплитуда её очень мала (рисунок 3). У больных с реноваскулярной гипертензией наблюдается замедление подъёма кривой и удлинение её секреторной фазы, а также замедление экскреторной фазы ренографической кривой. Сканирование почек (гамма-ренография) – метод радиоиндикационного исследования, позволяющий получить информацию о размерах почек, их контурах, определить нефункционирующие участки почечной паренхимы (рисунок 4). С помощью сканирования часто обнаруживают очаговые изменения почек (опухоль, кисты, абсцессы, инфаркты), а также врождённые аномалии развития (подковообразная почка). Сканирование почек осуществляется при помощи неогидрина, меченного радиактивной ртутью (Hg197) с периодом полураспада, равным 51,1 дням. В связи с токсичным действием ртути, количество её во время исслелования не должно превышать 10 мг. В последние годы используют многоцветное сканирование почек, позволяющее более тонко интерпретировать результаты исследования. Радиоизотопные методы исследования применяют также для определения нарушений парциальных функций почек. При исследовании величины клубочковой фильтрации используют витамин В12, меченный кобальтом (Со54, Со52), инсулин, меченный С14, ЕДТА, триомбрин, меченный I131, канальцевую секрецию определяют по клиренсу гиппурана, меченного I131. Величину почечного плазмотока и кровотока устанавливают по клиренсу гиппурана I131 с применением специальной формулы для расчёта. Перечислен- 58 ные выше методы просты, исключают сбор мочи и проведение водной нагрузки. Рисунок 4. Сканограммы при некоторых заболевания почек Ультразвуковое (эхографическое) исследование почек и мочевыводящих путей. С помощью ультразвука возможно определение размеров почек, их формы, оценки внутреннего состояния, местоположения и взаимоотношения почек с другими органами. Метод ультразвуковой диагностики безвреден для больного, не зависит от функции почек, а потому не требует введения контрастных и радиоизотопных веществ, чем выгодно отличается от всех существующих в настоящее время визуальных способов исследования. При использовании аппаратуры с индикацией в «реальном времени» можно получить не только статичные, но и динамические изображения, в частности, оценить подвижность почек. Показаниями для проведения ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей служат (Дворяковский И.В. с соавт., 1987): 1) внутрибрюшинное и почечное образование или предположение о его существовании; 2) сниженная функция почек (устанавливается наличие или отсутствие почки, её размеры, диагностируют её сморщивание или обструктивную уропатию, аплазию, гипоплазию почки и др.); 3) двухстороннее или одностороннее увеличение почек (поликистоз, гидронефроз в терминальной стадии); 4) повышенное артериальное давление; 5) точное определение локализации почки для проведения радиотерапии, чрескожной биопсии и др.; 59 6) наблюдение за почечным трансплантантом; 7) травма почки или ушиб ретроперитонеальной области; 8) макрогематурия, почечная колика (диагностика наличия конкрементов или опухоли почки, мочевого пузыря); 9) лейкоцитурия (диагностика обтурационной уропатии с определением её уровня); 10) атония мочевого пузыря, аномалии развития, камень мочевого пузыря. Биопсия почки. Методы лабораторной, рентгенологической, радиоизотопной и ультразвуковой диагностики не во всех случаях позволяют выявить причины почечных нарушений, поскольку одни и те же функциональные расстройства органа могут быть обусловлены самыми разными заболеваниями почек. В этих случаях прибегают к прижизненному морфологическому исследованию почечной ткани, полученной путём биопсии. Биопсия почки – чрезвычайно важный лиагностический метод исследования, однако он ни в коем случае не может считаться широкоприменяемым из-за сложности выполнения и возможности возникновения тяжёлых осложнений. Вместе с тем нефробиопсия не является абсолютным диагностическим критерием во всех случаях поражения почек. Например, при хроническом пиелонефрите, ввиду поражения почечной паренхимы в разных участках, отсутствие изменений в пунктате не позволяет исключить наличие этого заболевания. В диагностическом плане биопсия почки показана для выяснения причины нефротического синдрома, неклассифицируемых протеинурий и гематурий, артериальной гипертензии, ранней диагностики и уточнения природы вторичных нефропатий при коллагенозах, системном васкулите, сахарном диабете, при олигоанурических состояниях невыясненной этиологии, остром гломерулонефрите с затянувшимся течением, хроническом гломерулонефрите для определения его морфологического типа с целью решения вопроса о выборе тактики лечения. Биописия почки противопоказана при геморрагических диатезах, терминальной стадии хронической почечной недостаточности, наличии единственной почки, опухолях и кистах, гидронефрозе, тромбозе почечных артерий, туберкулёзе почек, макрогематурии, выраженной артериальной гипертензии любого генеза, сердечно-сосудистой недостаточности. Следует помнить также о том, что повторная биопсия почки у детей для суждения о динамике болезни неприменима и к ней прибегают только в исключительных случаях. В настоящее время пользуются тремя способами нефробиопсии: 1) открытый способ – ткань почки для исследования берут во время операции; 60 2) полуоткрытый способ – пункционная игла вводится в почку через небольшой разрез (2 см) кожи и подкожно-жировой клетчатки, сделанный на уровней XII ребра, с последующим разведением всех подлежащих тканей; 3) закрытый (чрескожный) способ – пункционная игла вводится в почку через кожу и подкожные мягкие ткани. Многие авторы отдают предпочтение чрескожной нефробиопсии, но у детяй до 2-лет жизни чаще применяют полуоткрытый способ биопсии почки. Пункционной биописии почки всегда должно предшествовать тщательное общеклиническое и лабораторное обследование ребёнка, включающее изучение коагулограммы. Для уточнения положения почки чаще всего пользуются уротомографией, как более простым и удобным методом, дающим представление о положении почек и глубине их залегания. При определении положения почек можно также использовать ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, ретропневмоперитонеум, сканирование почек. Для установления места пункции применяют метод геометрической проекции, используя определённые ориентиры. Пункционная биопсия почки проводится в специализированном нефрологическом отделении, в условиях полной асептики и антисептики. У детей раннего и дошкольного возраста нефробиопсия осуществляется под общим наркозом, у детей старшего возраста – под местной анестезией после премедикации. При морфологическом исследовании нефробиоптата следует руководствоваться следующими рекомендациями (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989): 1) фрагмент почечной ткани, полученный при биопсии, должен содержать не менее 10 клубочков; 2) анализ гистологических данных должен проводиться морфологом, специально занимающимся вопросами детской нефрологии; 3) почечная ткань должна быть хорошо обработана технически; 4) исследование нефробиоптата должно осуществляться с применением морфологических методов, световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. В руках опытного врача-нефролога биопсия почки – относительно малорискованная манипуляция, но всегда необходимо помнить о возможных осложнениях. Наиболее часто при нефробопсии возникает микрогематурия, реже – макрогематурия, иногда появляется почечная колика, кратковременная анурия, в единичных случаях образуется околопочечная гематома или кровоизлияние в забрюшинное пространство. Летальность при нефробопсии у детей составляет 0,1%. Многообразие представленных выше методов исследования предполагает их комплексное использование с учётом поставленных диагностических задач и общего состояния больного ребёнка. 61 Основные синдромы поражения почек Выявление ведущего синдрома или совокупности синдромов – один из самых ответственных этапов диагностики болезней почек у детей. Клинический анализ синдромов помогает оценить состояние больного ребёнка и определить объём терапевтической помощи ему. Также очень важна правильная интерпретация синдрома, поскольку он может быть как признаком самой болезни, так и её обострения или прогрессирующего нарушения функции почек. Следует иметь ввиду и довольно частую эфемерность синдрома, который, впервые возникнув в самом начале болезни, затем не повторяется, несмотря на прогрессирующий характер течения почечной патологии. Клинические синдромы и симптомы при патологии почек условно подразделяются на ренальные и экстраренальные, отмечающиеся в функциональнокомпен-сированной стадии заболевания и в стадии почечной недостаточности. При патологии почек у детей наблюдаются следующие ведущие синдромы: мочевой, гипертензивный, гипотензивный, отёчный, дизурических расстройств, абдоминальный (болевой), отставания роста и физического развития, стигмы дизэмбриогенеза, азотемический и анемический синдромы. Указанные синдромы могут проявляться изолированно, но гораздо чаще встречаются в сочетании друг с другом. Каждый из них характеризуется определёнными нарушениями в состоянии больного ребёнка и может иметь выраженные клинические признаки или обнаруживаться только при помощи специальных методов исследования. Заболевания почек у детей характеризуются преобладанием тех или иных ведущих синдромов, различными сочетаниями их клинических вариантов. Все они, за исключением мочевого синдрома и синдрома дизурических расстройств, могут наблюдаться у детей не только при заболеваниях мочевой системы, но и при других патологических состояниях. Поэтому для выявления нозологической основы обнаруженных синдромов необходим тщательный анализ данных анамнеза, результатов общеклинических, специальных лабораторных и инструментальных методов исследования, совокупность которых позволяет установить окончательный диагноз. Мочевой синдром при патологии почек у детей может встречаться в виде гематурического, пиурического, гемоглобинурического, протеинурического и смешанного (полиморфного) вариантов. Гематурический вариант мочевого синдрома наблюдается у детей наиболее часто. Главный его признак – эритроцитурия, диагностируемая при 62 наличии в свежевыпущенной моче более 3 эритроцитов в поле зрения микроскопа, более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи (метод Нечипоренко), выделении с мочой более 1000 эритроцитов в 1 минуту (метод Амбюрже) и более 1000000 эритроцитов в сутки (метод Каковского-Аддиса). Наличие большого количества эритроцитов в моче, придающее её красный цвет, носит название гематурии; моча цвета «мясных помоев» свидетельствует о макрогематурии, при которой экскреция эритроцитов с мочой превышает 100000000 в сутки. В связи с тем, что эритроциты могут попасть в мочу из любого участка мочевой системы, дифференциально-диагностическое значение имеет определение типа гематурии у детей (таблица 11). Преобладание гематурического варианта мочевого синдрома характерно для острого диффузного гломерулонефрита и первичных хронических гломерулонефритов (мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, болезнь Берже). Наличие в моче более 5-7 лейкоцитов в поле зрения микроскопа, более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи, выделение с мочой более 2000 в 1 минуту и более 2000000 лейкоцитов в сутки свидетельствует о пиурическом варианте мочевого синдрома. Указанный вариант мочевого синдрома наблюдается при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрит, инстерстициальный нефрит, апостематозный нефрит, абсцесс почки, карбункул почки), а также при болезни Фабри, у детей с вторичным пиелонефритом, развившимся на фоне гидронефроза и других обструктивных уропатий, тубулопатий с нефролитиазом (цистинурия, глицинурия, ксантинурия, гипероксалурия). Гемоглобинурический вариант мочевого синдрома близок к гематурическому варианту, но характеризуется присутствием в моче свободного гемоглобина и наблюдается при патологических состояниях, протекающих с явлениями внутрисосудистого гемолиза. Гемоглобинурический вариант мочевого синдрома необходимо дифференцировать с гематурическим вариантом его. При макрогематурии спустя некоторое время после мочеиспускания моча становится прозрачной вследствие оседания эритроцитов на дно сосуда, а при гемоглобинурии продолжает оставаться окрашенной в тёмно-коричневый цвет. Выраженность гемоглобинурии соответствует тяжести гемолитического процесса и развившейся анемии. Из анамнеза у детей с гемоглобинурическим вариантом мочевого синдрома устанавливается приём веществ, способных вызвать гемолиз эритроцитов – отравление солями тяжёлых металлов, грибами, применение некоторых медикаментов (сульфаниламиды, антибиотики и др.). У детей раннего возраста преобладание гемоглобинури- 63 ческого варианта мочевого синдрома отмечается также при гемолитикоуремическом синдроме (синдром Гассера-Оврена), а у детей старшего возраста – при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (синдром Мошковица). Таблица 11 Отличительные признаки различных типов гематурии у детей (West Cl., 1976; Brodehl J., 1977) Типы гематурии: экстрагломерулярный Причинный фак- Инфекция нижних Гидронефроз, тор мочевых путей,ко- поликистоз, агулопатии,тромнеоплазма побопатии,камнеоб- чек, почечная разование,примегемангиома нение медикаментов Начало, характер Острое Нередко внезаптечения ное, обильное кровотечение Цвет мочи Красный Более красный, чем коричневый Признаки Сгустки крови в моче Эритроцитарные цилиндры Дизурические расстройства Длительность кровотечения Присутствуют Присутствуют гломерулярный Острый гломерулонефрит, хронические гломерулонефриты, наследственный нефрит, коллагенозы Начало внезапное течение длительное Типа чая,кока-кола,красно-коричневый Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Присутствуют Отмечаются Отмечаются Кратковременная В половине случаев отмечаются Продолжительная Различная,чаще кратковременная Отмечается у ча- Отмечается обясти больных зательно Остаточная мик- Не бывает рогематурия При протеинурическом варианте мочевого синдрома обнаруживается выраженная протеинурия, при которой экскреция белка с мочой превышает 3 г/сут. Протеинурический вариант мочевого синдрома наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными изменениями, при нефротическом синдроме у детей с подострым гломерулонефритом, при нефротическом синдроме у детей с волчаночным нефритом, при врождённом нефротическом 64 синдроме, семейном нефротическом синдроме, артроониходисплазии (синдром Турнера-Кизера), врождённом и приобретенном амилоидозе почек. При многих заболеваниях почек у детей встречается смешанный (полиморфный) вариант мочевого синдрома, характеризующийся протеинурией, эритроцитурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, выраженными в значительной степени. Полиморфный вариант мочевого синдрома в редких случаях бывает изолированным, обычно он сочетается с другими синдромами поражения почек. Гипертензивный и гипотензивный синдромы часто встречаются в детской клинической практике. Гипертензия – состояние артериального давления с увеличением показателей максимального (систолического) и минимального (диастолического) давления или одного из них в пределах сигмального отклонения от нормативов. Установить наличие гипертензивного синдрома не трудно: ошибки в определении систолического и диастолического артериального давления, измеряемого методом Короткова Н.С. с использованием тонометра или сфигмоманометра, составляют 10-15% от истинного артериального давления. При оценке изменений артериального давления необходимо обращать внимание на стойкость выявленных сдвигов систолического и диастолического давления. Наличие гипертензивного синдрома всегда должно настораживать врача в отношении патологии почек. Развитие гипертензивного синдрома при патологии почек обусловлено воздействием ренин-ангиотензинной системы на гемодинамику в почечных клубочках, недостаточной выработкой в мозговом веществе почек простагландинов, оказывающих гипотензивное действие. Стойкая артериальная гипертензия способствует развитию нефросклеротических изменений, что вторично приводит в действие ренопрессорные механизмы, завершая тем самым порочный круг гипертензии. При повышении артериального давления дети раннего возраста становятся беспокойными и капризными, дети более старшего возраста жалуются на быструю утомляемость, головокружение, головную боль, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, колющие или сжимающие боли в области сердца. При наличии стабильного и выраженного повышения артериального давления у больных с патологией почек определяются расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке и точке Боткина, акцент второго тона на аорте, расширение комплекса QRS на электрокардиограмме, характерные изменения глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отёк соска зрительного нерва, экссудативные белые ретинальные пятна). 65 Гипертензионный синдром может наблюдаться при различных заболеваниях почек – приобретенные, наследственные, врождённые нефропатии, поражение почек при коллагенозах, аномалии строения почечных сосудов и др. Причинами вазоренальной артериальной гипертензии могут быть (Royer P. с соавт., 1973): 1) аномалии сосудистой ножки – чрезвычайное сдавление (опухоли почек и надпочечников, ганглионейромы), поражение артерий (врождённые стенозы и аневризмы, тромбозы, артерииты); 2) аномалии внутрипочечных артерий, аневризмы ветвей почечных артерий, нодозный периартериит, сегментарная гипоплазия, диффузные кальцифицирующие артериопатии, гиперкальциемические артериопатии, тромботические микроангиопатии почек, радиационные нефропатии; 3) преренальные аномалии: перинефрит склеролипоматозный, периренальная гематома (гемофилия, периартериит, травма); 4) разные: резкая обструкция мочеточников (острый гидронефроз), кистоз и поликистоз почек (давление сосудов, давление внутри кисты). Постепенное развитие гипертензивного синдрома характерно для всех без исключения заболеваний почек в стадии хронической почечной недостаточности. Гипертензивный синдром ренального происхождения у детей необходимо дифференцировать с артериальной гипертензией, развившейся на фоне длительного лечения глюкокортикостероидами, на фоне эндокринопатий, вегетативно-сосудистой дистонии, наследственных гиперлипопротеидемий, церебральных поражений в остром периоде инфекционных заболеваний и др. Гипотензивный синдром проявляется понижением как систолического, так и диастолического артериального давления и встречается, главным образом, при некоторых наследственных и врождённых нефропатиях. Считают, что причиной артериальной гипертензии при указанных заболеваниях является дизэмбриогенез адреналонадпочечниковой системы или недостаточная её морфологическая зрелость, приводящие к тотальному снижению глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников. Но на фоне формирования хронической почечной недостаточности при наследственных и врождённых нефропатиях гипотензивный синдром сменяется гипертензивным синдромом. Гипотензивный синдром наблюдается у больных наследственным нефритом с тугоухостью (синдром Альпорта), псевдогипоальдостеронизмом (почечный солевой диабет), ювенильным семейным нефронофтизом Фанкони и у некоторых больных интерстициальным нефритом. Гипотензивный синдром при указанных выше заболевания почек следует дифференцировать с артериальной гипотензией, возникающей при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиях, тяжёлых интоксикациях. 66 Отёчный синдром, также как и гипертензивный синдром, может быть почечного и экстраренального происхождения. Отёчный синдром может проявляться в двух клинический вариантах – нефротическом и нефритическом. Нефротический вариант отёчного синдрома характеризуется распространёнными и выраженными периферическими и полостными отёками вплоть до анасарки, массивной протеинурией с потерей белка более 3 г/сут, гипопротеинемией с диспротеинемией, гиперхолестеринемией. Но в некоторых случаях даже при выраженной протеинурии существенных изменений белкового и липидного обмена не отмечается, отёки незначительны или у больных отмечается только пастозность лица. В связи с этим выделяют «полный» и «неполный» нефротический вариант отёчного синдрома. Последний вариант не является стабильным окончательно сложившимся состоянием, так как обычно в процессе развития заболевания наблюдается переход «неполного» в «полный» нефротический вариант отёчного синдрома. Схематически механизм развития отёков при нефротическом варианте отёчного синдрома можно представить следующим образом. Протеинурия клубочкового типа с примущественно селективной потерей белка (альбумины) постепенно приводит к плохо восстанавливаемой гипопротеинемии. На этом фоне снижается онкотическое, а затем и осмотическое давление в сосудистом русле, происходит активация продукции антидиуретического гормона гипофиза, что способствует усилению образования гиалуронидазы в мозговом слое почки и повышению сосудистой проницаемости. Вместе с тем, происходит активация реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона, что препятствует выведению мочи. Раздражение осморецепторов обусловливает в конечном итоге гиперпродукцию альдостерона надпочечниками, способствующую усиленной реабсорбции натрия в проксимальном и дистальном отделах канальцев почки и повышенной экскреции с мочой ионов калия. Развитие «полного» нефротического варианта отёчного синдрома характерно для подострого гломерулонефрита, нефротического синдрома с минимальными изменениями, мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, врождённого нефротического синдрома, семейного нефротического синдрома, врождённого и приобретенного амилоидоза почек; кроме того, она встречается приблизительно у половины больных с поражением почек при системной красной волчанке. «Неполный» нефротический вариант отёчного синдрома чаще наблюдается при почечном дизэмбриогенезе, геморрагическом васкулите, тромбозе почечных вен. Нефритический вариант отёчного синдрома проявляется пастозностью век, голеней и поясничной области или небольшими отёками в указан- 67 ных участках тела, ускоренным рассасыванием жидкости при проведении пробы Мак Клюра-Олдрича. Значительная протеинурия при нефритическом варианте отёчного синдрома отсутствует, потеря белка не превышает 3 /сут, нет выраженной гипоальбуминемии, отсутствует гиперлипидемия. Развитие нефритического варианта отёчного синдрома не связано с гипоальбуминемией, а происходит в результате повышения содержания в крови солеудерживающих гормонов – альдостерона и ангиотензина. Повышенная концентрация последнего в крови больных с указанным клиническим вариантом отёчного синдрома обусловливает наличие у них артериальной гипертензии. Нефритический вариант отёчного синдрома наблюдается при остром постинфекционном гломерулонефрите, иногда – при интерстициальном нефрите. Нефротический и нефритический варианты отёчного синдрома у детей с патологией почек необходимо дифференцировать с отёками, возникающими при сердечной и печёночной недостаточности, гипотиреоидизме, белковом голодании, аллергических реакциях. Синдром дизурических расстройств и абдоминальный синдром. Под синдромом дизурических расстройств понимают нарушение акта мочеиспускания, клинически проявляющееся болями и резями при мочеиспускании, его учащением или урежением, ночным или дневным недержанием мочи. Акт мочеиспускания в первые месяцы жизни ребёнка осуществляются на основе врождённых безусловных спинальных рефлексов, но по мере его роста и развития мочеиспускание превращается в сложный произвольный акт, который регулируется корой и подкоркой головного мозга. При формировании произвольного мочеиспускания как многоступенчатого процесса могут наблюдаться различные отклонения из-за неустойчивости самого рефлекса и поражения разных участков нервного пути от периферических центров мочевого пузыря до центров головного мозга. При появлении синдрома дизурических расстройств следует обратить следует обратить внимание на состояние мышц, нервов, эпителия мочевого пузыря, тазового дна, брюшной стенки, диафрагмы, нервных ганглиев и нервных разветвлений, участвующих в процессе накопления мочи и опорожнении мочевого пузыря. У детей с дизурическими расстройствами в той или иной мере выражены признаки дизэмбриогенеза органов мочевой системы. Вместе с тем, дизурические расстройства у детей наступают при воспалительных процессах в мочевыводящих путях и почках. Абдоминальный (болевой) синдром очень распространён у детей. Возникновение боле в животе обычно связывают с поражением органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов, наличием гельминтов и др. 68 Однако в перечне причин абдоминального синдрома у детей патология органов мочевой системы прямо или косвенно занимает далеко не последнее место. Это связано со своеобразием кровоснабжения органов мочевыделения и почек, архитектоникой их иннервационного аппарата. Кроме чрезвычайно разветвлённой сети вегетативных сплетений в почечной ткани, нервными стволами насыщена и капсула почки. Сигнал неблагополучия мочевой системы может восприниматься ребёнком как боль в животе с иррадиацией в паховую область, но дети часто не могут указать её локализацию, так же как и боли или ощущения тяжести в поясничной области. Появление у детей рецидивирующих болей в животе с минимальными изменениями в моче или даже без них в 40% случаев связано с патологией почек или системы мочевыделения. Кроме этого необходимо иметь в виду, что ряд заболеваний мочевой системы может вначале проявляться только абдоминальным синдромом и не давать других клинических признаков поражения почек или органов мочевыделения. В дальнейшем болевой синдром исчезает, но появляются другие клинические признаки и изменения лабораторных показателей, указывающие на поражение мочевой системы. Синдром дизурических расстройств и абдоминальный синдром характерны для первичного и вторичного пиелонефрита, папиллярного некроза, интерстициального нефрита, гидронефроза, нефроптоза, почечнокаменной болезни, цистита. Абдоминальный синдром, возникающий при патологии органов мочевой системы, следует дифференцировать с болями в животе, сопровождающими поражение органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Синдром отставания роста и физического развития, стигмы дизэмбриогенеза. Под ростом и физическим развитием в биологическом смысле подразумевают процессы увеличения размеров и живой массы развивающегося организма, а также процессы дифференцировки, метаморфоза и организации. В нормальных условиях эти процессы тесно взаимосвязаны и обусловливают правильное, гармоничное телосложение ребёнка. Нарушения роста и физического развития у детей чаще всего связаны с наследственной патологией обмена веществ, расстройством деятельности эндокринной системы, хронической инфекцией и интоксикацией, но могут быть обусловлены патологией почек. Синдром отставания роста и физического развития может проявиться у детей с нефропатиями, когда ещё нет признаков нарушения почечных функций. Однако нередко на отставание роста и физического развития обращают внимание уже при наличии выраженных признаков хронической почечной недостаточности. Кроме отставания в росте и массе при оценке со- 69 стояния детей с нефропатиями следует учитывать изменения пропорций частей тела, деформацию скелета, нарушение интеллектуального развития, выделяя среди них типичные признаки того или иного почечного заболевания. Практически важно также определение стабильности выявленных признаков, так как в некоторых случаях задержка роста и физического развития может иметь динамический характер и уменьшаться или полностью исчезать под влиянием терапевтических мероприятий, а в других случаях – быть постоянным и прогрессирующим признаком. Синдром отставания роста и физического развития наблюдается при ряде наследственных и врождённых нефропатий, а также при некоторых вторичных нефропатиях: семейная идиопатическая глюкозурия (ренальный глюкодиабет), первичный и вторичный ренальный несахарный диабет, первичный и вторичный ренальный сольтеряющий синдром, цистинурия, цистиноз, болезнь Де Тони-Дебре-Фанкони (глюкоаминофосфатдиабет), перманентный дистальный тип почечного тубулярного ацидоза (синдром Батлера-Олбрайта), транзиторная форма дистального типа почечного тубулярного ацидоза (синдром Лайтвуда). Вместе с тем, синдром отставания роста и физического развития может проявляться у детей при первичных хронических заболеваниях почек, осложнённых хронической почечной недостаточностью. Большое число внешних и соматических (органных) стигм дизэмбриогенеза не является признаком конкретной патологии как таковой, а лишь проявлением нарушения эмбрионального развития плода. На основании обнаружения некоторых стигм дизэмбриогенеза нельзя ставить диагноз почечного заболевания, однако изучение корреляционной зависимости между количеством внешних и соматических стигм обнаруживает высокую диагностическую значимость такого рода связей (Дегтярёва Э.М. с соавт., 1981). Ответственные моменты формирования фаланг пальцев, ушных раковин, глазной щели, костей черепа и других костей, со стороны которых выявляются элементы дизэмбриогенеза, совпадают по времени с критическими периодами развития плода и наблюдаются при наследственных и врождённых заболеваниях мочевой системы. Особенно часто при наследственном нефрите и почечных дисплазиях встречаются следующие внешние стигмы дизэмбриогенеза: голова – аномалии формы черепа, расширенное переносье, аномалии ушных раковин, эпикант, аномалии глаз, «готическое нёбо», аномалии прикуса, дисплазия зубов, аномалии уздечки языка; туловище – гипетелоризм сосков, гипотония мышц, грыжи, расхождение мышц живота, аномалии формы грудной клетки; верхние конечности – варусная девиация мизинца, увеличение межпальцевых складок, укорочение пятого пальца, брахидактилия; нижние конечности – тенденция к синдактилии второго и третьего пальцев, 70 сандалевидная щель. Среди соматических стигм дизэмбриогенеза при наследственных и врождённых нефропатиях наиболее часто встречаются бугристый контур и остаточные явления врождённой дольчатости почек, обструкция прилоханочных отделов мочеточника. Внешние и органных стигмы дизэмбриогенеза наблюдаются у детей при нарушениях дифференцировки почечной структуры – безкистозных и кистозных дисплазиях, наследственном нефрите, нефритоподобных заболеваниях. Вместе с тем, множественные внешние и органные стигмы дизэмбриогенеза обнаруживаются у детей и при ряде других наследственных и врождённых заболеваниях, не сопровождающихся поражением почек. Диагностика нефропатий основана на сопоставлении внешних и соматических стигм дизэмбриогенеза с характерными особенностями клинического течения заболеваний, функционального состояния органов мочевой системы, обмена веществ, деятельности других систем и органов. Синдром азотемии и анемический синдром. В основе синдрома азотемии, характеризующегося повышение содержания остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, лежит глубокое нарушение основных ренальных функций – почечная недостаточность. Основным продуктом метаболизма белков является мочевина, которая образуется в печени из азота дезаминированных аминокислот и в результате энзиматических реакций вступает в аргинин-орнитин-цитруллиновый цикл. Скорость продукции мочевины прямо пропорциональна скорости белкового катаболизма, поэтому в обычных условиях уровень мочевины в сыворотке крови колеблется от содержания белка в пище. При тяжёлой патологии почек происходит уменьшение экскреции мочевины и увеличение её реабсорбции, что сопровождается повышением содержания остаточного азота и мочевины в сыворотке крови. В то же время существует ряд патологических состояний, не связанных с поражением почек, при которых наблюдается задержка мочевины в организме и повышение её уровня в сыворотке крови (таблица 12). Поэтому для решения вопроса о почечном или экстраренальном происхождении азотемии необходимо ещё и определение содержания креатинина в сыворотке крови. Креатинин образуется в мышцах тела из креатина, который, в свою очередь, образуется в печени из аргинина, гликола и метионина и в дальнейшем переносится в мышцы. Креатин, частично превращаясь в креатинин, вымывается из мышечной ткани и удаляется из организма, главным образом, почками, путём фильтрации. Содержание креатинина в сыворотке крови гораздо стабильнее, чем мочевины, и увеличивается в основном при нарушении деятельности почек (таблица 12). 71 Таблица 12 Сравнительное влияние различных факторов на концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке крови при некоторых патологических состояниях у детей (Liberman E., 1976) Патологичес- Мочевина в сыворотке крови кие состояния направленвлияние ность действия Дегидратация Выраженное Повышение Острая поВыраженное Быстрое почечная недовышение статочность Хроническая Выраженное Повышение почечная недостаточность Чрезмерное Выраженное Повышение введение белка с пищей КровоизлияВыраженное Повышение ния в желудочно-кишечном тракте Усиленный Выраженное Повышение катаболизм Белковый де- Выраженное Повышение фицит Уменьшение массы мышц Заболевания мышечной системы Креатинин в сыворотке крови направленвлияние ность действия Небольшое Повышение Выраженное Медленное повышение Выраженное Повышение Лёгкое Повышение Нет Нет Значительное Повышение Нет Нет Влияние на мышечную массу Выраженное Нет Нет Выраженное Снижение Снижение или повышение Снижение При внепечёночном генезе снижения клубочковой фильтрации (шок, сердечно-сосудистая недостаточность и др.) возрастает реабсорбция мочевины, чтобы появились условия для увеличения осмотического диуреза, увеличивается уровень мочевины в сыворотке крови, а содержание креатинина 72 находится в пределах нормы. При почечном генезе снижения клубочковой фильтрации нагрузка на каждый нефрон возрастает, так как часть нефронов выключается и происходит одновременное нарастание уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови в связи с уменьшением возможности фильтрации. Однако для истинного представления о наличии азотемии (мочевинемии и креатининемии) целесообразно определение клиренсов мочевины и креатинина. Синдром азотемии зависит не только от накопления в крови продуктов азотистого метаболизма, но и от изменений кислотно-основного состояния, нарушения электролитного баланса и анемии, которые обусловлены расстройством способности почек поддерживать гомеостаз организма. В связи с этим ребёнка со специфической «почечной бледностью», сухой и шелушашейся кожей, отстающего в росте и физическом развитии, со сниженным аппетитом, тошнотой и неустойчивым стулом даже при отсутствии мочевого и отёчного синдромов, выраженной артериальной гипертензии следует тщательно обследовать, так как при некоторых наследственных и врождённых нефропатиях дети могут адаптироваться к нарушениям гомеостаза и тяжёлое почечное заболевание диагностируется у них уже при развёрнутой картине почечной недостаточности. Синдром азотемии ренального происхождения наблюдается при патологических процессах, сопровождающихся внезапным (острая почечная недостаточность) или постепенным (хроническая почечная недостаточность) выключением почечных функций. Патогномоничным для многих заболеваний почек является анемический синдром (нефрогенная анемия), который обнаруживается у ряда больных острым пиелонефритом и острым диффузным гломерулонефритом, у большинства детей с хроническим пиелонефритом и хроническими гломерулонефритами, семейным ювенильным нефронофтизом Фанкони, у всех больных подострым гломерулонефритом, гемолитико-уремическим синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой, острой и хронической почечной недостаточностью Причины развития анемического синдрома у детей с почечными заболеваниями многочисленны. В настоящее время в нарушении эритропоэза при патологии почек важная роль отводится токсическому влиянию азотистых шлаков на ростки кроветворения, расстройству метаболизма железа, повышенному гемолизу эритроцитов, изменениям в системе эритропоэтин-ингибитор эритропоэза на стадии, предшествующей образованию эритропоэтинчувствительных элементов. Определённое значение в расстройстве эритропоэза при заболеваниях почек могут иметь гематурия и геморрагии, дефицит 73 белка в организме, нарушения водно-электролитного баланса и деятельности желудочно-кишечного тракта. Таким образом, при разных заболеваниях почек у детей нередко наблюдаются одинаковые симптомы и синдромы. Поэтому для определения нозологической сущности выявленных признаков и правильной диагностики почечных заболеваний необходим тщательный анализ данных анамнеза с учётом этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболеваний, дифференцированный подход в оценке результатов общеклинического обследования больных, внимательная оценка результатов клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, морфологических и инструментальных методов исследования. 74 Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА В соответствии с современным определением (Папаян А.В. с соавт., 1997; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Малкоч А.В. с соавт., 2006; Коровина Н.А. с соавт., 2007) пиелонефрит (ПН) представляет собой неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов. По распространённости среди заболеваний почек у взрослых лиц и детей пиелонефриту принадлежит первое место (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., Сенцова Т.Б., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009). Согласно эпидемиологическим исследованиям распространённость пиелонефрита среди детского населения колеблется от 0,4 до 5,4% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). В структуре всей нефрологической патологии у детей острый пиелонефрит составляет 10-15% случаев, регистрируясь в 2,1-4,8% случаев у девочек и в 1,2-1,6% случаев у мальчиков (Папаян А.В. с соавт., 1997). При этом в течение первого года жизни пиелонефрит диагностируется с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, но во все последующие возрастные периоды отмечается значительное преобладание случаев заболевания у девочек. Среди детей первого года жизни 30% заболевают пиелонефритом в периоде новорождённости, а 85% - в первые шесть месяцев жизни. Считается, что в грудном возрасте заболевают пиелонефритом столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые. Заболеваемость пиелонефритом детей на втором году жизни понижается, затем снова возрастает на третьем году жизни, уменьшаясь к шестому году жизни, а затем наблюдается некоторое повышение заболеваемости пиелонефритом. Увеличение частоты пиелонефрита среди девочек, а потом среди женщин, в значительной мере связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986). Особенно выраженное половое различие в частоте возникновения за- 75 болевания наблюдается при первичном пиелонефрите. Так, среди наблюдавшихся детей в возрасте 8-12 лет с первичным хроническим пиелонефритом 96% составляли девочки и только 4% - мальчики (Ваганова Е.А., 2009; Печёнкина Н.В., 2010). В то же время среди наблюдавшихся детей в возрасте 815 лет с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне врождённых обструктивных уропатий (Разин М.П., 2007; Игнатьев С.В., 2009), констатировалось небольшое преобладание мальчиков (56%). Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, когда при использовании современных методов исследования не удаётся выявить причины, способствующие его развитию, т.е. при первичном пиелонефрите микробно-воспалительный процесс возникает в изначально здоровом органе, но при наличии предшествующих функциональных уродинамических нарушений мочевыводящих путей. Первичный пиелонефрит встречается сравнительно редко – не более 10% от всех случаев пиелонефрита у детей (Малкоч А.В. с соавт., 2006). Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, развивающийся на фоне аномалий развития органов мочевой системы, дисплазии почечной ткани, органических уродинамических или метаболических нарушений. Возникновение первичного пиелонефрита может быть обусловлено расстройством кровообращения в почках, возникающим под воздействием инфекции (Люлько А.В. с соавт., 1989; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Hall D.E., Snizer J.A., 1994; Ashkraft C., 1994; Berning H., 1995; Haleblian G.F. с соавт., 1998; Onen A. с соавт., 2002; Krinshnamurthy Srizam с соавт., 2008). Острая респираторная вирусная инфекция или другая инфекция оказывают капилляротоксическое воздействие прежде всего на органы, богато снабжённые сосудами, в том числе и на почки. В них возникают нарушения микроциркуляции (стазы в капиллярах, сладж-синдром, образование тромбов в венозных сосудах), повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует оседанию и размножению микробов в межуточной ткани органа (Буглова С.Е., Плисян С.О., 1991; Шейман А. Джеймс, 1997; Okada T. с соавт., 2001). Важную роль в развитии пиелонефрита играют анатомо-физиологические особенности почечной ткани и особенно её мозгового вещества, в котором отмечается относительно замедленный кровоток и гипертоничность 76 ткани, констатируется высокая осмолярность плазмы крови, повышение концентрации натрия, мочевины, аммония, глюкозы и других веществ, что способствует задержке, оседанию и размножению бактерий. Мозговое вещество почки является основным местом образования аммония, инактивирующего четвёртый компонент комплемента, без участия которого невозможен фагоцитоз бактерий. Образование аммония особенно значительно возрастает в условиях ацидоза, сопровождаясь снижением резистентности мозгового вещества почки к микробной инвазии. Определённая роль в развитии первичного пиелонефрита принадлежит функциональным уродинамическим нарушениям мочевых путей, таких как гипер- или гипокинезии, дистонии. Основными путями инфицирования почек являются восходящий (уриногенный) и гематогенный, сочетание восходящего и гематогенного путей, реже отмечается лимфогенный путь инфицирования органа (Самсыгина С.А., 2001; Перепёлкина Н.Н., 2003; Anand S.K. с соавт., 1997; Schwarz B.F., Stoller M.L., 1999; Mokhmalji H. с соавт., 2001; Bingöl-Koloğlu M. с соавт., 2002). Возникновение пиелонефрита и его исход связывают с длительностью нарушения кровообращения в почках. Острые респираторные и другие инфекции вызывают кратковременные нарушения микроциркуляции, а частые повторные острые ифекции и хронические инфекционные заболевания – длительные нарушения микроциркуляции в почках. Поэтому острый пиелонефрит у детей с острой инфекцией, как правило, заканчивается выздоровлением, тогда как у часто болеющих детей и пациентов с хроническими очагами инфекции пиелонефритический процесс нередко приобретает хроническое течение. К развитию первичного пиелонефрита также предрасполагает наличие у детей рахита, гипотрофии, гиповитаминоза, лимфатико-гипопластического, нервно-артри-тического, экссудативно-катарального и аллергического диатезов, иммунодефицитных состояний. Для развития вторичного пиелонефрита имеют значение: 1) аномалии почек и мочевыводящих путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышенной чувствительности к инфекции диспластических конгенитальных очагов в почке; 2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; 3) энзимопатии с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев почки; 4) вторичные энзимопатии, обусловленные наследственной патологией обмена веществ; 5) приобретенные уропатии с нарушением оттока мочи (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 1989; Папаян А.В. с соавт., 1997; Bitz H. с соавт., 1997; Малкоч А.В. с соавт., 2006). Причиной развития вторичного пиелонефрита у детей также могут быть дизметаболические нефропатии (цистинурия, ксантинурия, глицинурия, гипероксалурия, почечный тубулярный ацидоз), течение которых приводит к нефролитиазу, способствующему фор- 77 мированию хронического микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Длин В.В. с соавт., 2005). Развитие пиелонефрита происходит при наличии массивной и вирулентной инфекции, преодолевающей порог сопротивляемости организма. Особенно часто возбудителем пиелонефрита у детей являются грамотрицательные микробы из семейства Enterobacteriacae, среди которые первое место принадлежит Escherichia coli (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Зоркин С.Н. с соавт., 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008, 2009; Голованов С.А. с соавт., 2001; Аверьянова Н.И. с соавт., 2001, 2002, 2002, 2004; Козлова В.В., 2007; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Печёнкина Н.В., 2010; Попыванова Ю.В., 2011; Hichcock R.J., 1995; Eliakim A., 1997; Tripodi S.A., 1998; Bergman D.A. с соавт., 1999; Nguyen H-T. с соавт., 2000; Eskind-Jensen A. с соавт., 2002; Blane C.E. с соавт., 2003). По данным указанных выше исследователей вирулентные штаммы кишечной палочки (E.coli O6, O2, O75, O4, O1 и E.coli K1, K2, K3, K5, K12, K13) выделяются у 75-90% детей с пиелонефритом. Патогенные свойства E.coli обусловлены иммуногенным действием (О-антигены и К-антигены), аллергизирующим и токсическим действиями, продуцированием гемолизинов, резистентностью к действию колицинов, способностью этих микроорганизмов внедряться в эпителий мочевых путей (Наумова В.И., Сенцова Т.Б., 1991; Папаян А.В. с соавт., 1997; Hanson S., Jodal U., 1989; Vora J.P. с соавт., 1996; Tanaka H. с соавт., 1999). Установлено, что острый пиелонефрит вызывается различными штаммами E.coli, включая Р- и L-формы бактерий, тогда как К-антиген в большинстве случаев выявляется в культурах E.coli, выделенных при хроническом пиелонефрите. Гораздо реже возбудителем пиелонефрита у детей является другой представитель семейства Enterobacteriacae – Escherichia cloacae (E.cloacae), которая вызывает тяжёлое течение заболевания с частыми рецидивами (Папаян А.В. с соавт., 1997). По данным ряда исследователей (Кириллов В.И., 1990; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Голованов С.А. с соавт., 2001; Кузнецова А.А. с соавт., 2002; Maxwell H. с соавт., 1996; McAlcer J.M., Caplan G.W., 1999; M.Helik J.N. с соавт., 2000; Winnerström M. с соавт., 2000) у 0,9-24% детей (чаще у мальчиков) возбудителем пиелонефрита являются бактерии рода Proteus (P.vulgaris – 0,9%, P.morgani – 1,9%, P.miralibus – 5,4%, P.rettgeri – 24% случаев). Вирулентные свойства Proteus обусловлены его подвижностью, способностью к восходящему пути распространения, мощными ферментативными системами, высокой чувствительностью почечной паренхимы к этому микроорганизму; кроме того, Proteus способствует камнеобразованию в почках и моче- 78 выводящих путях (Schenkman E.M., Terry W.F., 1998; Capoliccio G. с соавт., 1999). В ряде случаев возбудителем пиелонефрита у детей является Staphylococcus aureus (Кириллов В.И., 1990; Иллек Я.Ю. с соавт., 2001; Гусейнов Э.Я., 2001; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Козлова В.В., 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Печёнкина Н.В., 2010; Попыванова Ю.В., 2011; Schwarz B.F., Stoller M.L., 1999; Sang Wen Hen с соавт., 2001), который обусловливает тяжёлое течение заболевания, особенно в грудном и раннем возрасте. По данным Аверьяновой Н.И. с соавт. (2002) и EskindJensen A. с соавт. (2002) в последние годы наметилась тенденция к увеличению удельного веса Staphylococcus aureus в общей структуре уропатогенов. Сравнительно редко возникновение пиелонефрита вызывают Pseudomonas aeroginosa и Klebsiella pneumonia (Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Красовская Т.В. с соавт., 2002; Winberg J., 1988; Kunin C.M., 1997; McLorie G. с соавт., 2001), которые обладают высокой резистентностью к антибиотикам и обеспечивают тяжёлое течение заболевания. Ещё более редким возбудителем пиелонефрита является Micoplasma pneumonia (Дранник Г.Н., Майданник В.Г., 1986; Панкратов К.Д. с соавт., 2003; Ческис А.Л., Виноградов В.И., 2003; Козлова В.В., 2007), которая обусловливает малосимптомное и латентное течение заболевания. Результаты исследований Коровиной Н.А. с соавт. (2007) показали, что основными возбудителями пиелонефрита у детей в России являются представители семейства Enterobacteriacae (80,6%), главным образом E.coli, которая обнаруживается в 41,3-83,3% случаев (в среднем – в 53,0% случаев). Другие уропатогены выделяются значительно реже: Proteus spp. – у 8,5%, Enterococcus spp. – у 8,5%, Klebsiella pneumonia – у 8,0%, Enterobacter spp. – у 5,7%, Pseudomonas spp. – у 5,4%, Staphylococcus aureus – у 3,7% детей. Следует отметить, что у 7,2% больных пиелонефритом обнаруживаются микроорганизмы, которые обычно редко встречаются в клинической практике: Morganella morgani – 2,0%, Klebsiella oxytoca – 1,7%, Citrobacter freundii – 1,1%, Serrata marcescens – 0,8%, Acinetobacter ivoffi – 0,5%, Acinobacter baumanni – 0,3%, Citrobacter diversus – 0,2%, Streptococcus pyogenes – 0,2%, Flavobacter spp. – 0,2%, Candida kruzei – 0,2% случаев. Более высокая частота выделения Klebsiella pneumonia наблюдается в Санкт-Петербурге (12,3%), а Enterococcus spp. – в Иркутске (22,9%) и Казани (13,6%), что указывает на необходимость проведения у больных пиелонефритом регулярного микробиологического мониторинга в разных регионах страны. У ряда больных пиелонефритом (преимущественно при хроническом течении заболевания) из мочи высевается смешанная бактериальная флора, чаще E.coli в ассоциации с другими видами энтеробактерий или кокками 79 (Кириллов В.И., 1990; Пескина Л.С. с соавт., 1991; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Синюхин В.Н. с соавт., 2002; Еремеева И.В. с соавт., 2002; Козлова В.В., 2007; McLorie G. с соавт., 2001). В процессе лечения может отмечаться смена одних возбудителей пиелонефрита другими (Зеленцова В.Л. с соавт., 2003; Игнатьев С.В., 2009; Alpers C.E. с соавт., 1994), что чаще обнаруживается при вторичном пиелонефрите и объясняется реинфекцией, возникающей в больничных условиях при проведении лечебных мероприятий или инструментальном обследовании пациентов. В работах ряда исследователей (Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Красовская Т.В. с соавт., 2002; Козлова В.В., 2007; Hichcock R.J., 1995; Chevaller R.I. с соавт., 2002; Cohen R.C. с соавт., 1999; Verkes E.B. с соавт., 1999; Wahin N. с соавт., 2001; Boubaker A. с соавт., 2003) подчёркивается неуклонный рост устойчивости возбудителей пиелонефрита к большинству применяемых антибиотиков, что создаёт дополнительные трудности лечения больных. Таким образом, пиелонефрит является неспецифическим полиэтиологическим заболеванием. Основными факторами, способствующими развитию первичного пиелонефрит, являются вирулентная и достаточно массивная инфекция, снижение неспецифической регистентности организма, нарушение микроциркулиции в почках, функциональные уродинамические нарушения мочевыводящих путей, некоторые экстраренальные патологические состояния, аномалии конституции. Факторами, способствующими возникновению вторичного пиелонефрита у детей, наряду с указанными выше факторами, являются чаще всего уродинамические нарушения вследствие аномалий развития почек и мочевыводящих путей, дисплазии почечной ткани и метаболические нарушения. В настоящее время пиелонефрит у детей рассматривается как патология, развитие и прогрессирование которой связано с нарушением равновесия в системе инфекция-макроорганизм, независимо от наличия или отсутствия вариантов обструкции в почке или мочевыводящих путях. В экспериментальных исследованиях установлено (Папаян А.В. с соавт., 1997), что в первые минуты попадания E.coli в почки происходит активация комплемента и его компонентов, приводящая к агрегации тромбоцитов и гранулоцитов, прямое цитолитическое повреждение и непрямое повреждение через медиаторы воспаления, которое обусловливает формирование ишемического некроза ткани почки в течение первых 48 часов. Ишемизированная ткань почки легко инвазируется бактериями, образуются микроабсцессы. При нелеченной инфекции снижается почечный кровоток и уменьшается объём функционирующей почечной паренхимы. Быстрое лечение может предотвратить дальнейшее повреждение почечной ткани, вызванное 80 гранулоцитарной реакцией и фагоцитозом, но не устраняет капиллярную обструкцию, которая способствует поддержанию ишемии почечной ткани, возникшей в первые минуты инфицирования. В процессе повреждения паренхимы почек принимают участие и другие медиатры воспаления, в частности липид А, вызывающий активацию пропердиновой системы и фактора Хагемана. В активную фазу пиелонефрита отмечается расстройство естественных факторов защиты макроорганизма (Дранник Г.Н., 1989). Известно, что содержащийся в тканях различных органов лизоцим участвует в противомикробной защите, усиливает фагоцитоз, способствует прикреплению объектов фагоцитоза к поверхности фагоцитов, увеличивает продукцию антител, регулирует проницаемость тканевых структур. В норме лизоцим в моче отсутствует, но появляется при тяжёлых повреждениях почек. В активную фазу пиелонефрита у больных снижается бактерицидная активность сыворотки крови, повышаются титры нормальных антител, содержание лизоцима и βлизина в сыворотке крови, отмечается появление лизоцима в моче. При выраженной и длительной активности пиелонефритического воспалительного процесса уровень лизоцима в сыворотке крови понижается, однако сохраняется выраженная лизоцимурия. Высокий уровень лизоцимурии свидетельствует о тяжести воспаления и выраженном поражении эпителия канальцев и мочевых путей (Дранник Г.Н., 1989). Вместе с тем у детей с пиелонефритом, особенно при тяжёлом течении заболевания, отмечается снижение суммарной активности комплемента и понижение фагоцитарной активности лейкоцитов. В литературе представлены данные (Bartoli F. с соавт., 2000; Fine R.N. с соавт., 2000), свидетельствующие о низком уровне местной иммунной защиты в мозговом веществе почки у больных пиелонефритом, проявляющимся в ин-активации четвёртой и других фракций комплемента, повышении мобилизации лейкоцитов, угнетении бластной трансформации лимфоцитов, что способствует быстрой пенетрации и пролиферации микроорганизмов в интерстиций. Установлено (Puri P., Ó.Donnell B., 1987; Maxwell H. с соавт., 1996), что при пиелонефрите у детей отмечается повышенная экскреция с мочой иммуноглобулинов, в первую очередь секреторной фракции иммуноглобулина А (sIgA); при этом содержание sIgA в моче пациентов коррелирует с тяжестью течения и степенью активности заболевания. В литературе имеются сообщения (Gober R. с соавт., 1998), что sIgA в моче детей до 5 лет жизни часто отсутствует и созревание местного иммунитета может быть одним из решающих факторов прекращения рецидивов пиелонефрита у детей более старшего возраста. Вместе с тем при тяжёлом течении пиелонефрита у детей наблюдается выделением с мочой IgM, который обладает большим мо- 81 лекулярным весом и проникает в мочу только при выраженном микробновоспа-лительном процессе. Результаты исследований ряда авторов (Гасилина Е.С., 1988; Шаркова В.А., 1990; Ганиева М.Ш., 1992; Гельдт В.Г., Николаева Н.С., 2002; Flidner M. с соавт., 1986; Winnerström M.C. с соавт., 2000) показали, что у детей с острым и хроническим пиелонефритом выявляются высокие титры антител к антигенам возбудителей заболевания, тогда как при цистите и инфекции мочевыводящих путей антибактериальные антитела в сыворотке крови не обнаруживаются. По мнению некоторых исследователей (Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998; Winnerström M.C. с соавт., 2000; Okada T. с соавт., 2001) антибактериальные антитела у больных пиелонефритом выполняют защитную функцию и в ряде случаев препятствуют киллерному воздействию сенсибилизированных лимфоцитов, блокируя антигенные детерминанты. У больных пиелонефритом вследствие накопления в очаге воспаления лейкоцитов с незавершённым фагоцитозом образуются сложные микроорганизмов и изменённых тканевых структур, что способствует развитию аутоиммунного процесса. В литературе представлены данные (Беклемишев Н.Д., 1986; Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998, 2008, 2009; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996), свидетельствующие о развитии аутоиммунного процесса при пиелонефрите у детей, что проявляется высокими титрами противопочечных антител в сыворотке крови в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, значительном повреждении показателя повреждения нейтрофилов при постановке теста ППН с антигеном мозгового вещества почки. Взаимодействие между различными видами фимбрий, выполняющих адгезивную функцию микроорганизмов, и уроэпителием человека происходит посредством специфических рецепторов к ним на поверхности эпителия. Адгезивная способность микроорганизмов повышается при низкой секреторной активности клеток мочевыводящих путей. Выявлено существование обратной корреляции между секреторной активностью клеток и частотой формирования нефросклероза, которая, как правило, выявляется у пациентов с В (III) и АВ (IV) группами крови. Установлено (Папаян А.В. с соавт., 1997; Коровина Н.А. с соавт., 2007), что лица с группой крови В (III) и АВ (IV), не имеющие анти-В-изогемагглютинин, более восприимчивы к инфекции мочевых путей, а 40-50% антигенов штаммов E.coli сходны с антигенами системы АВ0, чаще с 0 (Н)-антигеном, реже с А- и В-антигенами. При совпадении групповых антигенов больного и возбудителя E.coli пиелонефрит протекает в латентной форме, со стёртой клинической картиной, а при несовпадении антигенов больного и возбудителя – заболевание протекает с частыми рециди- 82 вами и выраженными клиническими проявлениями (интоксикация, болевой синдром и др.). Свидетельством предрасположенности к пиелонефриту и хронизации заболевания является наличие антигенов HLA-комплекса, ассоциированных с восприимчивостью к возникновению заболевания. По данным Чеботарёва В.Ф. с соавт. (1987), Дранника Г.Н. с соавт. (1988) и Вознанова А.Ф. с соавт. (1989) вторичный хронический пиелонефрит у детей ассоциируется с антигенами главного комплекса совместимости HLA-A11, HLA-A28, HLA-B7 и HLA-B14. При этом повышение частоты встречаемости антигенов HLA-B5, HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B14 ассоциируется с увеличением относительного риска развития вторичного пиелонефрита в 2,2-4,3 раза, а представительство антигенов HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B27 было характерно для рецидивирующего течения заболевания, сопровождающегося высокой бактериурией и резистентностью к антибактериальным препаратам. Разин М.П. (2007) у детей с обструктивным пиелонефритом выявил ассоциативную связь с межлокусной комбинацией HLA-антигенов А11-В17. В литературе представлены сообщения (Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998; Зуй О.Г., 1994), что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B13, внутрилокусных комбинаций HLA-антигенов А2-А10, А11-А19, В13-В15 и межлокусных комбинаций HLA-антигенов А3-В16, А9-В13 ассоциируется с повышением относительного риска развития первичного пиелонефрита у детей в 2,0-26,1 раза. Убедительные данные о выраженных иммунных нарушениях и их важной роли в генезе пиелонефрита были получены при изучении показателей системного иммунитета, хотя материал этих исследований свидетельствует о некоторой неоднородности результатов, обусловленной обследованием пациентов с разными формами и стадиями заболевания. По данным ряда авторов (Буглова С.Е., Плисян С.О., 1991; Samuel M. с соавт., 2000; Schaler M. с соавт., 2003) при пиелонефрите уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови изменяются редко, тогда как Зернов Н.Г. с соавт. (1984) указывает на понижение уровней иммуноглобулинов, а большинство исследователей (Верескова С.А. с соавт., 1988; Шаркова В.А., 1990; Сачек М.Г. с соавт., 1994; Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Ростовская В.В. с соавт., 2003) – на повышение уровней иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови у больных пиелонефритом. Вместе с тем Чеботарёв В.Ф. с соавт. (1987) и Васильев И.И. (1990) выявляли повышение уровней IgA и IgM, а другие исследователи (Ольхова Е.Б. с соавт., 2000; Яненко Э.К. с соавт., 2003) – повышение уровня только IgM в сыворотке крови у больных пиелонефритом. В то же время Державин В.М. с соавт. (1984) выявлял пониже- 83 ние уровня IgA, а Turi S. с соавт. (1983) – понижение уровня IgM в сыворотке крови у больных пиелонефритом, что, по мнению этих исследователей, может быть обусловлено иммуносупрессией, инициированной длительным применением антибиотиков. Ряд исследователей (Азикури О.Н., 1985; Верескова С.А. с соавт., 1988; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996; Шипулина И.А., 1996; Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Мудрая И.С. с соавт., 2001; Косарев П.В., 2001, 2002, 2004; Запруднов А.М. с соавт., 2002; Harrison M.R. с соавт., 1983) выявлял у больных пиелонефритом, наряду со сдвигами уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови, значительный и стойкий дефицит Т-лимфоцитов в крови, а Roberts J.A. с соавт. (1989) обнаруживал при пиелонефрите у детей снижение ответа Т-лимфоцитов на конкавалин А. Вместе с тем Верескова С.А. с соавт., (1988) и Scheier M. с соавт. (2003) отмечали при остром и хроническом пиелонефрите у детей снижение бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином. Исследования Кириллова В.И. с соавт. (1987, 1990, 1996), Зуй О.Г. (1994) и Иллека Я.Ю. с соавт. (1994, 1998, 2008) показали, что у детей с первичным острым пиелонефритом в активной стадии заболевания констатируется уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, CD4-лимфоцитов и В-лимфоцитов, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии – уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и CD4-лимфоцитов в крови, тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии изменений содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не обнаруживалось. Во все три срока исследования у детей с острым пиелонефритом регистрировалось снижение уровня IgG, что сочеталось в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии с повышением уровня IgA в сыворотке крови. Кроме того у детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания и в стадии частичной клиниколабораторной ремиссии отмечалось повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Исследования Козловой В.В. (2007) показали, что у детей с острым и хроническим пиелонефритом отмечается повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови. Результаты исследований Иллека Я.Ю. с соавт. (2009), Вагановой Е.А. (2009), Печёнкиной Н.В. (2010) и Попывановой Ю.В. (2011) позволили установить, что у детей с рецидивирующим течением перивичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания отмечаются признаки выраженного нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества 84 CD4-лимфоцитов в крови) и гуморального звена иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня IgG, повышение уровня IgM и концентрации ЦИК в сыворотке крови), снижение неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-α в сыворотке крови), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови. В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом сохранялись значительные изменения иммунологической реактивности, а при наступлении полной клинико-лабораторной ремиссии выявлялись сдвиги отдельных показателей иммунитета (понижение уровня IgG и значений НСТтеста, небольшое повышение уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови). Исследования Разина М.П. с соавт. (2007, 2008, 2009) и Игнатьева С.В. (2009) показали, что у детей с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне обструктивных уропатий (гидронефроз, врождённый уретерогидронефроз, первичный пузырчно-мочеточниковый рефлюкс), в активной стадии заболевания констатировалось повышение абсолютного количества CD3-лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного количества CD4-клеток, увеличение относительного и абсолютного количества Влимфоцитов в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение значений ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-α на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови. Изменения показателей иммунологической реактивности сохранялись у больных обструктивным хроническим пиелонефритом и перед выпиской из стационара (после проведения хирургической коррекции уропатий и курса консервативной терапии), сдвиги ряда параметров иммунитета обнаруживались у них даже через три месяца после выписки из стационара. Пиелонефрит в детском возрасте нередко сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, которая встречается у 10% детей и достигает 50-60% среди больных нефрологического и урологического профиля (Папаян А.В., Марушкин Д.В., 1997). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП, нейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия) развивается вследствие поражения механизмов регуляции мочеиспускания разного генеза и на разном уровне (корковые и спинальные центры, периферическая иннервация), проявляется разнообразными нарушениями резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря. При гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря наблюдается поллакиурия и усиление позывов на мочеиспускание, а при гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря наблюдаются редкие мочеиспус- 85 кания, ослабление или отсутствие позывов на мочеиспускание, выделение большого количества мочи за одно мочеиспускание или парадоксальное недержание мочи, характеризующееся выделением мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. У детей, особенно старшего возраста, нередко наблюдается сочетание пиелонефрита с острым или хроническим циститом (Люлько А.В. с соавт., 1988; Вознанов А.Ф. с соавт., 1992; Коровина Н.А., 2007). Наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или цистита всегда связано с угрозой восходящей инфекции и активизации пиелонефрита, развитием хронического микробно-воспалительного процесса в почечной ткани. При микробно-воспалительном процессе в почках наблюдается развитие вторичной дисфункции митохондрий, являющихся «энергетической станцией» клеток (Клембовский А.И., 2000; Папаян А.В. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Наиболее богаты митохондриями клетки проксимальных и дистальных канальцев почки. Дисфункция митохондрий способствует хронизации пиелонефритического процесса. Клиническими и лабораторными маркерами вторичной минтохондриальной недостаточности у детей с хроническим пиелонефритом являются: 1) отставание ребёнка в физическом развитии; 2) мышечная гипотония; 3) системная соединительно-тканная дисплазия; 4) активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне снижения актиокислительной системы организма (γ-глютамилтрансферазы, супероксидисмутазы); 5) выявление маркеров нестабильности клеточных мембран в моче (этаноламин, повышение экскреции липоперекиси, липидурия); 6) активация кристаллообразования (снижение антикристаллообразующей способности мочи; оксалат-кальциевая кристаллурия); 7) метаболический ацидоз; 8) повышение в крови уровней молочной и пировиноградной кислот и их соотношения (лактат/пируват > 20); 9) изменение ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы). Представленные выше данные литературы свидетельствуют о том, что пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы. Возбудителем пиелонефрита у детей является чаще всего кишечная палочка, реже протей и стафилококк или ассоциация кишечной палочки и кокковой флоры. В развитии пиелонефрита особенно важное значение имеют капиллярная обструкция и уродинамические нарушения, расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции. Факторами, способствующими хронизации пиелонефритического процесса у детей, являются уродинамические и метаболические нарушения, вторичная митохондриальная недостаточность, наличие сопутствующих заболеваний и 86 экстраренальных очагов хронической инфекции в организме, изменения иммунологической реактивности. Классификация, патоморфология и диагностика пиелонефрита В клинической картине пиелонефрита у детей в активной стадии заболевания выступают на первый план синдром общей интоксикации (повышение температуры тела, нарушение общего состояния, повышенная утомляемость и др.), абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота и др.), урологический болевой синдром (боли в поясничной области, надлобковой области, по ходу мочеточников и др.), дизурический синдром (частое и болезненное мочеиспускание, никтурия и др.) и мочевой синдром (изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др.). Классификация. В детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации используется классификация пиелонефрита у детей (таблица 13), предложенная Студеникиным М.Я., Наумовой В.И., Мурданидзе Д.Д. (1980). Таблица 13 Классификация пиелонефрита у детей Формы Первичный Вторичный: -обструктивный; -дизметаболический; -обструктивный и дисметаболический Течение Острый Хронический: а) рецидивирующее течение; б) латентное течение Активность Активная стадия Стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии Стадия полной клинико-лабораторной ремиссии Функция почек Сохранная функция почек Нарушенная функция почек Хроническая почечная недостаточность В указанной классификации (таблица 13) выделены первичный пиелонефрит, возникающий у детей без предшествующего поражения почек или мочевыводящих путей, и вторичный пиелонефрит, который развивается у детей на фоне обструктивных уропатий или дизметаболических нарушений, или их сочетания. Острый пиелонефрит в активной стадии заболевания характеризуется острым началом воспалительного процесса с симптомами интоксикации, дизурическими расстройствами, выраженными изменениями клинико-лабораторных показателей, но заканчивается наступлением полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-6 месяцев. Хронический пиело- 87 нефрит диагностируется при сохранении признаков активности процесса более 6 месяцев от начала заболевания или при возникновении за указанный период 2-3 рецидивов. Хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением в активной стадии заболевания проявляется манифестной клинической картиной в сочетании с характерным для пиелонефритического процесса мочевым синдромом. При латентном течении хронического пиелонефрита клинические симптомы отсутствуют или выражены очень слабо, но у больных выявляются свойственные пиелонефриту изменения со стороны мочи. Острый и хронический пиелонефрит может протекать с сохранной функцией почек или сопровождаться изменениями показателей парциальных ренальных функций. При длительном течении хронического пиелонефрита возможно развитие хронической почечной недостаточности. Патоморфология. Пиелонефрит может быть односторонним и двухсторонним. При одностороннем пиелонефрите чаще поражается правая почка, что объясняется анатомическими особенностями её и мочевыводящих путей, но в детском возрасте пиелонефритическим процессом в большинстве случаев поражаются обе почки сразу. Морфологически различают серозный, гнойный пиелонефрит и пиелонефрит с мезенхимальной реакцией. При остром серозном пиелонефрите, который особенно часто наблюдается у детей, в межуточной ткани почки выявляется полнокровие, отёк стромы, серозный экссудат с единичными нейтрофильными лейкоцитами, дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев, лейкоцитарные инфильтраты, которые обнаруживаются преимущественно в мозговом слое, реже в корковом слое органа. Острый гнойный пиелонефрит характеризуется скоплением сегментоядерных нейтрофилов, от очаговых до диффузных с образованием абсцессов. Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией отличается относительной бедностью лейкоцитарной инфильтрации и возрастанием пролиферации лимфогистоцитарных инфильтратов. В связи с очаговым характером поражения и глубоким расположением очагов поражения (преимущественно в мозговом слое почки) прижизненное морфологическое исследование почки с помощью пункционной биопсии при пиелонефрите не имеет такой диагностической ценности, как при гломерулонефритах или врождённых нефропатиях. При гистологическом исследовании почки у больных хроническим пиелонефритом обнаруживается поражение межуточной ткани (лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз), клубочков (склероз вокруг них), канальцев (дистрофические и атрофические изменения клеток), сосудов (утолщение и склероз интимы, гиалиноз артерий). По преобладанию и выраженности тех 88 или иных изменений выделяют следующие морфологические формы хронического пиелонефрита: 1) хронический пиелонефрит с минимальными изменениями; 2) хронический пиелонефрит со стромально-клеточным компонентом; 3) хронический пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом; 4) хронический пиелонефрит смешанной формы; 5) хронический пиелонефрит с исходом в сморщенную почку. Первые три формы хронического пиелонефрита наблюдаются примущественно у больных со сроком заболевания до 5 лет, две последние морфологические формы хронического пиелонефрита – у детей с длительностью заболевания более 5 лет. Диагностика пиелонефрита. Диагностика пиелонефрита при типичных клинических проявлениях заболевания не представляет трудностей. Однако расшифровка характера и особенностей течения пиелонефрита требует использования целого клинико-диагностического комплекса, включающего тщательное изучение анамнеза и общеклиническое обследование больного ребёнка, проведение клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований. Для характеристики особенностей течения пиелонефрита у конкретных больных целесообразно выбрать индивидуальные анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (таблица 14), сформулированные и обобщённые Коровиной Н.А. с соавт. (2007) и дополненные нами. Таблица 14 Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани № Анамнестические особенности Риск развития 1. Отягощённый акушерский анам- -аномалии развития мочевой систенез у матери (выкидыши, аборты, мы; преждевременные роды) -синдромальной патологии 2. Отягощённый гинекологический -внутриутробного и постнатального анамнез у матери (хронические инфицирования; неспецифические и специфичес-аномалий развития мочевой систекие воспалительные заболевания мы; гениталий, гормональные наруше- -мембранной патологии ния, эндометриоз и др.) 3. Патологическое течение беремен- -аномалий развития мочевой систености (гестозы, угроза прерыва- мы (органных, тканевых); ния беременности, вирусные и ба- -внутриутробного и постнатального ктериальные инфекции, артериа- инфицирования; льная гипертония и гипотония, -гипоксии плода и новорождённого; анемия, обострение хронической - нейрогенной дисфункции мочевой соматической патологии, в том системы; 89 числе гестационный пиелонефрит -энуреза; и цистит) -пузырно-мочеточникового рефлюкса Таблица 14 (продолжение) № Анамнестические особенности 4. Наличие профессиональных вредностей у отца и матери: физические факторы (вибрация,радиация), химические факторы (лаки, краски, нефтепродукты, соли тяжёлых металлов), биологические факторы (работа в инфекционных отделениях стационаров, вирусологических и бактериологических лабораториях и др.) 5. Вредные привычки отца и матери (курение, алкоголизм, токсикомания, нарокомания) 6. Неблагоприятные экологические факторы места проживания (радиация, загрязнение почвы и/или воды солями тяжёлых металлов) 7. Осложнённое течение родов (запоздалые, преждевременные,стремительные, инфицированные роды, кровотечение во время родов) 8. Отягощённая наследственность по заболеваниям мочевой системы в семье (аномалии развития, пиелонефрит, цистит, недержание мочи), обменным нарушениям (остеохондроз, артрозы, подагра,ожи- Риск развития -развития аномалий и пороков органов мочевой системы; -дисплазии почечной ткани; -хронической внутриутробной гипоксии; -преждевременных родов; -внутриутробного инфицирования; -морфофункциональной незрелости -тератогенного воздействия на плод; -хронической внутриутробной гипоксии; -развития пороков мочевой системы; -морфофункциональной незрелости -тератогенного воздействия на плод; -хронической внутриутробной гипоксии; -нестабильности цитомембран; -дисметаболической нефропатии и тубуло-интерстициальной нефропатии -морфофункциональной незрелости; -острой гипоксии плода и новорождённого; -нейрогенной дисфункции мочевого пузыря; -пузырно-мочеточникового рефлюкса; -энуреза -аномалий развития мочевой системы; -метаболических нарушений (дисметаболической нефропатии,мочекаменной болезни, инкрутирующего цистита); 90 рение,сахарный диабет), иммуно- -энуреза; дефицитным состояним,генетиче- -наследственных синдромов с пораским синдромам жением мочевой системы Таблица 14 (продолжение) № 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Анамнестические особенности Группы крови В (III) и АВ (IV) Риск развития -микробно-воспалительного процесса в мочевой системе; Особенности распределения HLA- -микробно-воспалительного процесантигенов (представительство ан- са в мочевой системе тигена В13,внутрилокусных сочетаний антигенов А2-А10, А11А19,В13-В15,междокусных сочетаний антигенов А2-В16,А9-В13 Типы конституции: лимфатико- -нарушений стабильности цитомемгипопластический, нервно-артри- бран (метаболические нарушения); тический, экссудативно-катараль- -инфекции мочевыводящих путей ный, аллергический диатезы Перинатальная энцефалопатия в -дискинезии мочевыводящих путей; анамнезе (синдром повышенной -нейрогенной дисфункции мочевого нервно-рефлекторной возбудимо- пузыря; сти, внутричерепной возбудимо- -пузырно-мочеточникового рефлюксти) са; -энуреза Особенности вскармливания ре- -метаболических нарушений (оксабёнка на 1-ом году жизни: корот- лурия, уратурия, фосфатурия, калький период грудного вскармлива- цийурия, цистинурия) ния, искусственное вскармливание неадаптированными смесями и продуктами,содержащими большое количество белка коровьего молока (коровье молоко, кефир) Наличие у ребёнка в анамнезе ву- -уретрита, цистита; львита, вульвовагинита,баланита, -восходящей уроренальной инфекбаланопостита ции Частые острые респираторные ви- -сочетанной вирусно-бактериальной русные и бактериальные инфек- инфекции мочевой системы; ции -обострения хронической патологии мочевой системы Наличие очагово хронической ин- -инфекции мочевыводящих путей; фекции (тонзиллит, аденоидит,си- -обострения хронической патологии нусит,отит,кариозные зубы) мочевой системы Железодефицитная анемия -гипоксии почечной ткани; 91 -дисфункции иммунитета Таблица 14 (продолжение) № Анамнестические особенности 18. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры,дисбиоз, синдром мальабсорбции) 19. Рецидивирующие кишечные инфекции 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Риск развития -дискинезии мочевыводящих путей; -бессимптомной бактериурии; -метаболических нарушений -метаболических нарушений; -нестабильности цитомембран; -бессимптомной бактериурии; -обострения хронической патологии мочевой системы Глистная инвазия (энтеробиоз) -развитие вульвита, вульвовагинита; -уретрита, цистита Малоподвижный образ жизни -нарушений уродинамики; -кристаллурии Рахит и рахитоподобные заболе- -гипотонии мочевыводящих путей; вания -нарушений уродинамики; -нефрокальциноза; -нарушения стабильности цитомембран Гипервитаминоз D -нарушения стабильности цитомембран; -дизметаболической нефропатии Травма аногенитальной зоны, по- -нейрогенной дисфункции мочевой звоночника системы; -восходящей уроренальной инфекции Сахарный диабет -инфекции мочевой системы Переохлаждение -инфекции мочевой системы Пиелонефрит у детей при типичном течении микробно-воспалительного процесса сопровождается многообразной симптоматикой. В активной стадии заболевания на первый план выступают следующие основные клинические синдромы: 1) синдром общей интоксикации (повышение температуры тела, нарушение общего состояния, головная боль, головокружение, обморочное состояние, плохое самочувствие, повышенная утомляемость, вялость, плохой ап- 92 петит, пониженное питание, повышенная потливость, красный дермографизм и др.; 2) желудочно-кишечный синдром (кишечный токсикоз, эксикоз, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея, неустойчивый стул, запоры); 3) урологический болевой синдром (спонтанные боли в пояснице, надлобковой области, по ходу мочеточников, боли в этих местах при пальпации и поколачивании, самопроизвольные боли в правом и левом межреберье); 4) дизурический синдром (частое и болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи и др.); 5) мочевой синдром (изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др.). Следуе отметить, что частота и выраженность симптомов и синдромов у детей с пиелонефритом зависит в большой мере от возраста пациентов (таблица 15). Так, у новорождённых детей в первые дни заболевания мочевой синдром может отсутствовать. У детей раннего возраста отличительной особенностью пиелонефрита в активной стадии заболевания является преобладание общих симптомов интоксикации над локальными симптомами, а также более раннее выявление бактериурии, возможна умеренная лейкоцитурия, микрогематурия и микропротеинурия. У детей старшего возраста клиническая картина пиелонефрита в активной стадии заболевания существенно не отличается от таковой у взрослых лиц. Таблица 15 Клинические проявления пиелонефрита у детей в зависимости от возраста Признаки Частота заболевания в зависимости от пола Дебют заболевания Дети первого года жизни Дети старшего возраста Половых различий практи- Чаще болеют девочки чески нет Преобладание симптомов Сочетание симптомов общеобщеинфекционного харак- инфекционного характера и тера «местных симптомов» (боли в поянице, животе, дизурия и др.) Симптомы инток- Выражены, вплоть до ней- Зависят от характера течесикации ротоксикоза ния пиелонефрита, возраста, наличия обструкции 93 Менингеальные симптомы Возможны Отмечаются крайне редко Таблица 15 (продолжение) Признаки Лихорадка Дети первого года жизни Фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная. Возможны «беспричинные» подъёмы температуры Срыгивание, рво- Частые срыгивания, возта можна рвота Цвет кожных по- Бледно-серый колорит кокровов жи (при выраженной интоксикации), периорбитальный цианоз, возможна субиктеричность Аппетит Слабое сосание, возможен полный отказ от еды Масса тела Отсутствие прибавки в массе, развитие гипотрофии Боли в животе, Эквивалент боли – беспопоясничной обкойство ласти Дети старшего возраста Фебрильная, субфебрильная, часто «беспричинные» подъёмы температуры Рвота при выраженной интоксикации Бледность кожных покровов, периорбитальные тени, сероватый оттенок кожи при тяжёлой интоксикации Чаще снижен Снижение массы тела при тяжёлом течении пиелонефрита Боли в пояснице, околопупочной области, иногда иррадиация по ходу мочеточников Нарушение моче- Учащённое или редкое мо- Учащённое, редкое мочеисиспускания чеиспускание, вплоть до пускание, недержание моострой задержки мочи,на- чи, безболезненное мочеистуживание, «прерывистое» пускание мочеиспускание Кишечный синд- Нередко, чаще в дебюте Редко ром заболевания диарея Вульвит, вульво- Часто, иногда синехии Нередко вагинит Баланит, балано- Часто Редко постит Гепатолиенальный У 1/3 детей Редко синдром Тахикардия Характерна при интокси- Соответствует температуркации ной реакции 94 В настоящее время для диагностики пиелонефрита у детей применяют стандарты параклинических исследований, которые составлены Коровиной Н.А. с соавт. (2007) с учётом Приказа № 151 МЗ РФ от 07.05.1998 г. «О временных отраслевых стандартах объёма медицинской помощи детям». Обязательные методы исследования должны проводиться всем больным, дополнительные методы исследования – по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально, в зависимости от характера течения болезни. Перечень обязательных лабораторных исследований и их кратность у больных пиелонефритом представлена в таблице 16. Таблица 16 Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и его активности Диагностические процедуры Клинический анализ крови: -период максимальной активности -период стихания -период ремиссии -при интеркуррентных заболеваниях Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный протеин): -период максимальной активности -период стихания -период ремиссии Клинический анализ мочи: -период максимальной активности -период стихания -период ремиссии -при интеркуррентных заболеваниях Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбюрже): -период максимальной активности -период стихания -период ремиссии -при интеркуррентных заболеваниях Кратность обследования -1 раз в 6-10 дней -1 раз в 14 дней -2 раза в год -однократно в начале и в конце болензни -1 раз в 2 недели -1 раз в 2-4 недели -1 раз в 6-12 месяцев -1 раз в 3-5 дней -1 раз в 7-14 дней -1 раз в 3 месяца в течении 1 года, далее 2 раза в год -однократно в начале и после болезни -при отсутствии выраженной лейкоцитурии 1 раз в 10 дней -1 раз в месяц -1 раз в 6 месяцев -однократно 95 Таблица 16 (продолжение) Диагностические процедуры Кратность обследования Посев мочи на флору: -до назначения этиотропного лечения -однократно, в первые часы заболевания и пребывания в стационаре -через 5 дней от начала этиотропного -однократно лечения -через 14 дней от начала этиотропно- -однократно го лечения -период ремиссии 2 раза в год Антибиотикограмма мочи: -до назначения этиотропного лечения -однократно -период стихания -однократно -период ремиссии -при сохранении бактериурии Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция и др.): -период максимальной активности -однократно -период стихания -при наличии нарушений -период ремиссии -по показаниям В таблице 17 приведены клинические и лабораторные критерии, которыми необходимо руководствоваться при определении степени активности пиелонефрита в активной стадии заболевания. Таблица 17 Степени активности пиелонефрита у детей Степени Клинические симпактивнотомы сти Токсикоз, температурная реакция, тошнота, болевой III синдром, дизурические расстройства, пастозность век Лабораторные показатели: кровь моча Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, снижение уровня альбуминов,повышение уровней α-глобулинов, β- Массивная нейтрофильная лейкоцитурия, истинная бактериурия, активные лейкоциты в моче, может быть гематурия, протеинурия, 96 липопротеидов никтурия, снижение аминоацидогенеза Таблица 17 (продолжение) Степени Клинические симпактивнотомы сти Симптомы интоксикации, температура может быть нормальная или периодиII чески субфебрильной Лабораторные показатели: кровь моча Умереннная диспротеинемия, повышение уровней β-липопротеидов, ДФА, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ Умеренная нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия, обнаружение активных лейкоцитов непостоянно, функция аминоацидогенеза понижена Лейкоцитурия определяется только при количественном исследовании осадка мочи, бактериурия не определяется Нормальный анализ мочи даже при проведении преднизолоновой пробы Отсутствуют Изменений нет Отсутствуют Изменений нет I 0 Для уточнения активности и этиологического фактора микробно-воспалительного процесса также используется целый ряд дополнительных лабораторных исследований: 1) ТТХ (тест Тамм-Хорспелл-протеин) – для экспресс-определения чувствительности микрофлоры с целью назначения этиотропной антибактериальной терапии; 2) исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул; 3) при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной» терапии, отягощённом семейном анамнезе, подозрении на микст-инфекцию проводятся дополнительные исследования: а) на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), культуральным, цитологическим, серологическим методами); б) на грибы (с использованием среды обогащения Сабуро); в) на вирусы (методом ПЦР, серологическим и 97 вирусологическим методами); г) на микобактерии туберкулёза (трёхкратные посевы мочи, методы экспресс-диагностики); 4) определение лизоцима в моче; 5) определение иммунного статуса (уровень sIgA, состояние фагоцитоза) у детей с дисфункцией иммунитета. Для характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом рекомендуется проводить следующие обязательные и дополнительные лабораторные исследования (таблица 18). Таблица 18 Обязательные и дополнительные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом Обязательные исследования 1. Уровень креатинина, мочевины в сыворотке крови 2. Проба Зимницкого (у детей до 4-5 лет жизни «свободная проба Зимницкого): -в активном периоде – 1 раз в месяц; -в период ремиссии – 1 раз в 12 месяцев 3. Клиренс эндогенного креатинина 4. Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака: в период активности, при стихании процесса, далее – 1 раз в 6 месяцев 5. Контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости 6. Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий Дополнительные исследования 1. Экскреция с мочой β2-микроглобулина 2. Уропротеинограмма 3. Осмолярность мочи 4. Ферменты мочи (мембраносвязанные, лизосомальные, митохандриальные) 5. Проба с хлористым аммонием 6. Проба Зимницкого с сухоядением 7. Проба с фуросемидом У больных пиелонефритом рекомендуется проводить следующие обязательные инструментальные исследования: 1) измерение артериального давления ( в период максимальной активности – ежедневно, при стихании – 1 раз в неделю, в стадии ремиссии – 1 раз в 3-6 месяцев); при наличии повышенного артериального давления проводят суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии; 2) ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки, мочевой пузырь) – в положении лёжа и стоя, с напряжённым мочевым пузырём 98 до и после микции; повторные исследования – по показаниям 1 раз в 3-6 месяцев; 3) рентгеноконстрастные исследования: а) микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в стадии ремиссии; в последующем – по показаниям); б) экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии). При остром обструктивном пиелонефрите вопрос о срочной экскреторной урографии решается совместно с урологом, детским хирургом. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе или при подозрении на него экскреторная урография проводится на фоне уретрального катетера. Рентгеноконтрастные исследования должны проводиться с использованием современных рентгеноконстрастных средств (Омнипак, Ультравист), в случае подозрения на порок развития органов мочевой системы необходимо использовать рентгеноконтрастное вещество Визипак, не обладающее нефротоксичностью. В течение 5-7-10 дней после проведения экскреторной урографии необходимо контролировать диурез, обеспечивать достаточный питьевой режим пациенту. У детей, особенно раннего возраста, не должны использоваться высокоосмолярные рентгеноконтрастные вещества первого поколения (Верографин, Урографин), обладающие высокой нефротоксичностью. При необходимости у больных пиелонефритом рекомендуют проводить следующие дополнительные инструментальные исследования: 1) ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной допплерометрией (при хроническом течении процесса, наличии артериальной гипертензии); 2) экскреторная урография с фуросемидовым тестом (для проведения дифференциального диагноза между органической и функциональной обструкцией); 3) цистоуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития мочевого пузыря, уретры); 4) радионуклидные исследования (непрямая ангиография, динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными (99МТс-MAG-3) и гломерулотропными (99MTc-Пенататех) радиофармпрепаратами – по показаниям); 5) функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия – по показаниям); 6) электроэнцефалография (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе – по показаниям); 7) эхоэнцефалография (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе – по показаниям); 99 8) суточное мониторирование артериального давления (при артериальной гипертензии – по показаниям); 9) компьютерная томография – по показаниям; 10) ядерно-магнитный резонанс – по показаниям. Консультации специалистов (уролог, детский хирург, гинеколог, невропатолог, психолог, оториноларинголог, стоматолог, офтальмолог, физиотерапевт, генетик, андролог, фтизиатр) проводятся у больных пиелонефритом по показаниям. Принимая во внимание наличие у детей с пиелонефритом генетической предрасположенности к возникновению заболевания и роль иммунных нарушений в развитии и формировании микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, мы считаем необходимым включить в диагностический комплекс исследований у этих больных изучение распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и иммунограммы (параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови). HLA-типирование у больных пиелонефритом следует проводить однократно, исследование иммунограммы – в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, что позволит получить объективные данные об активности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии. Клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при остром пиелонефрите. Первичный острый пиелонефрит развивается обычно на фоне или сразу после перенесенного инфекционного заболевания (острая респираторная инфекция, пневмония, ангина, желудочно-кишечные инфекции и др.), однако в некоторых случаях не удаётся предшествующее заболевание. Так, среди наблюдавшихся нами 117 больных первичным острым пиелонефритом в возрасте 5-12 лет (109 девочек и 8 мальчиков) в 69% случаев была выявлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, в 12% случаев – с циститом, в 10% случаев – с вульвовагинитом, но в 9% случаев не удалось установить связь возникновения пиелонефрита с каким-либо заболеванием. Все наблюдаемые нами больные поступали в стационар с манифестными проявлениями острого пиелонефрита. В активной стадии заболевания пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание, у них отмечалось снижение аппетита и неспокойный сон. У 45% больных имело место повышение температуры тела до 37-38℃, у 26% пациентов – головная боль и головокружение,у 22% пациентов – тошнота, у 8% пациентов - однократная рвота. У 84% наблюдаемых больных отмечалось частое мочеиспускание малыми порциями с резями внизу живота в конце мочеиспускания, но 100 у 10% больных имело место урежение числа мочеиспусканий. У 60% пациентов регистрировалось выделение мутной мочи. Периодические боли в животе, не связанные с актом мочеиспускания, беспокоили 49% пациентов, а постоянные тупые боли и тяжесть в поясничной области констатировались у 47% детей с острым пиелонефритом. При осмотре у 85% больных острым пиелонефритом обращала на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, у 3% больных отмечалась лёгкая иктеричность кожи, а у 59% пациентов констатировалась лёгкая пастозность век по утрам. Изменений со стороны органов дыхания у детей с острым пиелонефритом не обнаруживалось. В активной стадии заболевания у 78% детей отмечалась тахикардия и приглушенность сердечных тонов, но существенных изменений на электрокардиограмме не выявлялось. Систолическое артериальное давление у детей с острым приелонефритом составляло в среднем 96,0±0,7 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление – 52,8±0,6 мм рт.ст. У всех наблюдаемых больных отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом, живот при пальпации был мягким и безболезненным. У 10% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 1-1,5 см. Болезненность при поколачивании в поясничной области отмечалась с обеих сторон у 62% пациентов. У больных острым пиелонефритом в активном периоде заболевания отмечалась кислая реакция мочи, небольшая протеинурия, понижение относительной плотности мочи, резко выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, в осадке мочи выявлялось небольшое количество лейкоцитарных, гиалиновых и зернистых цилиндров. При исследовании биохимических показателей выявлялась гипоальбуминемия и понижение индекса альбумины/глобулины. Достоверных изменений уровней остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина и канальцевой реабсорбции воды не отмечалось. При проведении ультразвукового исследования у больных острым пиелонефритом выявлялись признаки гипотонии мочеточников. Со стороны показателей периферической крови у детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания отмечался умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. У всех наблюдаемых детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания обнаруживалась патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). При посевах мочи у 82% больных была выделена E.coli, у 8% больных – Proteus spp., у 8% больных – Staphylococcus aureus, у 2% больных – E.coli + Staphylococcus aureus. 101 На фоне проводимой комплексной терапии у наблюдаемых нами детей с острым пиелонефритом отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение и исчезновение основных симптомов заболевания. Время пребывания большинства больных в стационаре (80%) составляло в среднем 12,5±0,5 суток. При обследовании пациентов перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии. В этой стадии общее состояние пациентов было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли, никаких клинических проявлений заболевания у них не обнаруживалось, однако регистрировалась незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии бактериурии, небольшая гипоальбуминемия, небольшое увеличение общего количества лейкоцитов в крови и достоверное увеличение СОЭ. Спустя месяц после выписки из стационара у наблюдаемых больных констатировалась стадия полной клиниколабораторной ремиссии, во время которой отмечалось отсутствие клинических признаков болезни и нормализация клинико-лабораторных показателей. Проведенные исследования позволили выявить у наблюдаемых нами детей с первичным острым пиелонефритом признаки иммунопатологических изменений почек (таблица 19). Как видно из материала, приведенного в таблице 19, у детей с первичным острым пиелонефритом в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии положительные результаты реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигеном мозгового вещества интактной почки регистрировались соответственно в 99, 99 и 83% случаев в титрах от 1:40 до 1:40960 (Mlog2 = 5,32-15,32), а с антигеном коркового вещества интактной почки – соответственно в 77, 55 и 23% случаев в титрах от 1:20 до 1:10240 (Mlog2 = 4,32-13,32). При этом титры антител к антигену мозгового вещества почки во все три срок исследования были гораздо выше (р<0,001, p<0,001, p<0,001), чем к антигену коркового вещества органа. В активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с острым пиелонефритом (таблица 19) отмечалось значительное повышение показателя повреждения нейтрофилов (ППН) при постановке реакции повреждаемости нейтрофилов (тест ППН) с антигеном мозгового вещества почки (р<0,001, p<0,001, p<0,001) и с антигеном коркового вещества почки (р<0,001, p<0,001, p<0,001). Сравнительная оценка результатов исследования показала, что во все три срока исследования более высокие значения ППН отмечались у пациентов при постановке реакции с антигеном мозгового вещества почки, нежели с антигеном мозгового вещества органа (р<0,001, p<0,001, p<0,001). 102 Данные, полученные при постановке реакции пассивной гемагглютинации и реакции повреждаемости нейтрофилов с антигенами мозгового и коркового вещества почки у детей с острым пиелонефритом, отражены на рисунках 5 и 6. 103 Таблица 19 Результаты РПГА и теста ППН у больных острым пиелонефритом (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 93 Больные острым пиелонефритом, n = 93: стадия частич- стадия полной ной клиникоклинико-лабоактивная стадия лабораторной раторной реремиссии миссии Положительные результаты РПГА,%: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки - 99 77 99 55 82 23 Титры антител,Мlog2: к антигену мозгового вещества почки к антигену коркового вещества почки - 8,60±0,13 5,75±0,12 7,48±0,13 5,02±0,10 6,53±0,06 4,66±0,12 ППН,усл.ед.: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки 0,05±0,004 0,06±0,003 0,31±0,01* 0,19±0,01* 0,27±0,01* 0,18±0,01* 0,23±0,02* 0,16±0,01* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 104 Рисунок 5. Результаты РПГА с антигенами почки у больных острым пиелонефритом Рисунок 6. Результаты постановки теста ППН с антигенами почки у больных острым пиелонефритом 105 Таким образом, у наблюдаемых детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания, а также в стадиях частичной и полной клиниколабораторной ремиссии, более частые положительные результаты РПГА и более высокие значения ППН отмечались при постановке реакций с антигеном мозгового вещества почки, чем с антигеном коркового вещества органа, что может быть связано с преимущественным поражением мозгового слоя почки при пиелонефрите. Вместе с тем, у детей с первичным острым пиелонефритом отмечались выраженные изменения показателей иммунологической реактивности (таблица 20). Сдвиги параметров клеточного звена иммунитета у детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 20) проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) и CD4клеток (р<0,05) в крови, а сдвиги параметров гуморального звена иммунитета – в уменьшении относительного количества В-лимфоцитов (р<0,01) в крови, снижении уровня IgG (p<0,001), повышении уровня IgA (p<0,001) и концентрации ЦИК (р<0,001) в сыворотке крови. Вместе с тем, у детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания отмечались признаки снижения неспецифической антибактериальной резистентности, что нашло отражение в снижении показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,001), и понижения противовирусной резистентности, проявляющееся в снижении уровня ИФН-α (р<0,05), а также резко выраженное повышение уровня провоспалительного цитокина (ИЛ-1β) в сыворотке крови (р<0,001). В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 20) у детей с острым пиелонефритом отмечалось уменьшение относительного количества Тлимфоцитов (р<0,01) и В-лимфоцитов (р<0,05) в крови, снижение уровня IgG (p<0,001) и повышение уровня IgA (p<0,05) в сыворотке крови, снижение значений ФАН (р<0,001) и повышение уровня ИЛ-1β (р<0,001) в сыворотке крови, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 20) у пациентов выявлялось только небольшое увеличение относительного количества CD8-лимфоцитов (р<0,05) в крови при отсутствии существенных изменений других показателей иммунологической реактивности. Параметры иммунологической реактивности у детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии отражены на рисунках 7, 8, 9 и 10. Атипичные формы и осложнения острого пиелонефрита. При остром пиелонефрите у детей может отмечаться скрытое и малосимптомное течение процесса. Нередко манифестные проявления пиелонефрита продолжаются 106 Таблица 20 Показатели иммунитета у больных острым пиелонефритом (М±m) Больные острым пиелонефритом, n = 52: Здоровые дети, стадия частичной стадия полной клиПоказатели n = 183 активная стадия клинико-лабораторнико-лабораторной ной ремиссии ремиссии Т-лимфоциты,% 53,20±0,68 44,52±2,44* 49,53±1,24* 54,32±1,98 9 Т-лимфоциты,10 /л 1,21±0,05 1,24±0,08 1,28±0,10 1,30±0,11 CD4-лимфоциты,% 49,20±1,32 45,24±1,45* 46,22±1,24 50,24±1,36 9 CD4-лимфоциты,10 /л 0,59±0,02 0,56±0,02 0,59±0,01 0,65±0,02 CD8-лимфоциты,% 25,47±0,96 26,54±1,42 26,27±1,36 27,44±1,65* 9 CD8-лимфоциты,10 /л 0,31±0,01 0,33±0,02 0,34±0,02 0,36±0,03 В-лимфоциты,% 28,20±0,43 25,46±1,21* 25,21±1,36* 30,22±1,24 9 В-лимфоциты,10 /л 0,67±0,02 0,65±0,07 0,68±0,08 0,71±0,06 IgG,г/л 9,44±0,10 7,68±0,14* 8,56±0,18* 10,26±0,28 IgA,г/л 1,10±0,06 1,56±0,12* 1,42±0,14* 1,28±0,21 IgM,г/л 1,17±0,05 1,26±0,17 1,28±0,18 1,32±0,22 ЦИК,ед.опт.пл 0,076±0,003 0,112±0,011* 0,094±0,012 0,088±0,014 ФАН,% 69,17±1,24 59,84±2,42* 64,25±1,72* 68,29±2,32 ФИ 10,67±0,18 9,26±0,36* 10,24±0,25 10,56±0,28 НСТ-тест,% 19,17±0,75 15,62±0,84* 17,26±0,92 18,56±0,96 ИФН-α,пкг/мл 1,83±0,08 1,28±0,23* 1,64±0,35 1,78±0,42 ИЛ-1β,пкг/мл 1,60±0,11 26,52±4,54* 7,64±1,56* 2,94±0,68 ФНО-α,пкг/мл 0,50±0,10 0,92±0,28 0,83±0,21 0,85±0,22 Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 107 Рисунок 7. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных острым пиелонефритом Рисунок 8. Уровни иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных острым пиелонефритом 108 Рисунок 9. Показатели фагоцитоза у больных острым пиелонефритом Рисунок 10. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных острым пиелонефритом 109 очень короткое время (1-2 дня или даже несколько часов), а затем наступает период малозаметного или латентного течения пиелонефрита. Ярко выраженные и тяжёлые, особенно в раннем детском возрасте, проявления пиелонефрита могут быть ошибочно приняты за острую респираторную инфекцию, аппендицит, дискинезию желчевыводящих путей и др. Поэтому в диагностике острого пиелонефрита важное значение придаётся лабораторным методам исследования. Среди общего количества наблюдаемых нами детей с острым пиелонефритом у 24 пациентов (20%) отмечалась более медленная положительная динамика клинических показателей и более позднее наступление клиниколабораторной ремиссии, в связи с чем они выписывались из стационара на 5-7 дней позже остальных пациентов. В анамнезе у группы больных с затяжным характером течения острого пиелонефрита отмечались частые респираторные инфекции, перенесенные бронхит и пневмония, клинические проявления аллергического диатеза в раннем возрасте, у них обнаруживались очаги хронической инфекции и сенсибилизации (кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоидит). По данным литературы у детей с затяжным характером течения острого пиелонефрита отмечается склонность к хронизации процесса, что нашло подтверждение и в наших наблюдениях. При массивной и вирулентной инфекции, снижении реактивности первичный острый пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков (папиллярный некроз) или некрозом мозгового слоя почки, что проявляется очень тяжёлой интоксикацией, почечной коликой, выраженной лейкоцитурией и гематурией, блокадой мочеточников. На экскреторных урограммах при указанных состояниях выявляются нечёткие контуры сосочков, кольцевидные тени вокруг сосочков, дефекты наполнения в чашечной и лоханочной системах почки. Первичный острый пиелонефрит также может быть причиной развития острой почечной недостаточности. Клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при хроническом пиелонефрите. В зависимости от клинических проявлений и изменений лабораторных показателей различают два варианта клинического течения хронического пиелонефрита у детей – латентное и рецидивирующее течение. Хронический пиелонефрит с латентным течением характеризуется отустствием клинических проявлений или слабо выраженными симптомами. Он диагностируется, как правило, случайно при профилактическом осмотре детей или обследовании их по поводу других заболеваний, а в отдельных случаях – только на секции. В литературе приводятся разные данные о распространённости латентного течения хронического пиелонефрита – от 5 до 110 20% случаев. Существование латентного течения хронического пиелонефрита подчёркивает важность углубленного обследования детей, имеющих в анамнезе симптомы поражения мочевой системы, что будет способствовать выявлению заболевания на ранних стадиях его формирования. В диагностике латентного варианта течения хронического пиелонефрита ведущее значение принадлежит лабораторным и инструментальным методам исследования. Для рецидивирующего течения хронического пиелонефрита, которое наблюдается у большинства детей, характерно чередование периодически повторяющегося обострения микробно-воспалительного почечного процесса с более или менее длительными малосимптомными (стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии) и бессимптомными (стадия полной клиниколабораторной ремиссии) периодами. Обострение хронического пиелонефрита может быть вызвано самыми различными факторами – острые респираторные заболевания, острые кишечные инфекции, обострение хронического воспалительного процесса в экстраренальных очагах и др. Под нашим наблюдением находилось 134 ребёнка в возрасте 8-12 лет с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. Из общего числа наблюдаемых пациентов 96% составляли девочки и только 4% мальчики, что согласуется с данными литературы о преимущественной заболеваемости первичным пиелонефритом девочек. У 129 пациентов (96%) с хроническим пиелонефритом отмечалась сохранная функция почек, у 3 пациентов были выявлены признаки субкомпенсированной (II) стадии, а у 2 пациентов – декомпенсированной (III) стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Все наблюдаемые дети состояли на учёте педиатра и нефролога, они неоднократно получали курсы стационарного и амбулаторного лечения. Общая длительность болезни у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,4±0,2 лет, рецидивы заболевания возникали у них до 34 раз в год (в среднем 3,6±0,2 рецидива в течение года). Длительность болезни у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с ХПН колебалась от 7 до 9 лет. Из анамнеза следует, что у 18% матерей больных детей во время беременности диагностировалась лёгкая или среднетяжёлая форма железодефицитной анемии, у 32% матерей диагностировался гестоз во время беременности. Почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом (24%) прослеживалась наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит у матерей или отцов, бабушек и дедушек), а 12% матерей больных детей сами страдали хроническим пиелонефритом. 111 В раннем детском возрасте у 68% наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались признаки экссудативно-катарального диатеза, а у 7% детей – лимфатико-гипопластического диатеза. У 17% пациентов констатировался сопутствующий атопический дерматит, у 17% пациентов – аденоидит, у 16% пациентов – хронический тонзиллит, у 42% пациентов были выявлены кариозные зубы. У всех наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом регистрировались частые острые респираторные инфекции. Развитие рецидивов заболевания у большинства наблюдаемых нами больных хроническим пиелонефритом (87%) было связано с острым респираторным заболеванием, у 10% больных – с ангиной, у 3% больных – с проведением профилактических прививок. У всех наблюдаемых детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита последнее обострение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани было связано с острым респираторным заболеванием. При поступлении в стационар у них констатировались клинико-лабораторные признаки II-III степени активности пиелонефрита. Пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание, повышенную утомляемость, пониженный аппетит, головную боль, ноющие боли в поясничной области в поясничной области, усиливающиеся в ночное время, частое мочеиспускание малыми порциями с выделением мутной мочи. При осмотре у всех больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, у 15% пациентов отмечалась лёгкая пастозность век по утрам, у 68% пациентов – пониженное питание. У 24% пациентов при поступлении в стационар отмечалось повышение температуры до 37,2-38℃. Изменений со стороны органов дыхания у больных не обнаруживалось. В активной стадии заболевания у 78% пациентов отмечалась тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у 10% больных выявлялось повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст., существенных изменений на электрокардиограмме не обнаруживалось. У всех наблюдаемых больных отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом, у 12% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 0,51 см. У всех больных отмечалась болезненность при поколачивании поясничной области. При исследовании клинико-лабораторных и биохимических показателей у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания (таблица 21) обнаруживалась кислая реакция мочи, констатировалось достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и снижение относительной плотности мочи (р<0,001), небольшая протеинурия, выраженная лейкоцитурия с пре- 112 Таблица 21 Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных хроническим пиелонефритом (М±m) Показатели Суточный диурез,мл Относительная плотность мочи Белок в моче,г/л Белок в сыворотке крови,г/л Альбумины,г/л Глобулины,г/л Индекс А/Г Мочевина в сыворотке крови,ммоль/л Остаточный азот в сыворотке,ммоль/л Креатинин в сыворотке крови,ммоль/л Креатинин в моче,ммоль/л Клиренс креатинина,мл/мин Здоровые дети, n = 93 1179±31 1,019±0,0005 67,40±1,00 41,50±0,60 25,90±0,70 1,66±0,07 5,36±0,16 18,16±0,31 0,068±0,002 5,37±0,29 104,32±2,14 Больные хроническим пиелонефритом, n = 130: стадия частичной стадия полной активная стадия клинико-лабора- клинико-лабораторной ремиссии торной ремиссии 1319±60* 1,012±0,0005* 0,17±0,06 62,80±0,70* 36,00±0,90* 26,60±0,80* 1,38±0,07* 5,89±0,38 19,12±1,19 0,076±0,004 5,74±0,25 93,89±4,23* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 1341±74* 1,016±0,008* 0,08±0,01 64,00±0,60* 38,00±0,90* 26,50±0,70* 1,43±0,08* 5,90±0,32 19,48±1,51 0,078±0,004 5,60±0,51 96,96±3,54 1247±87 1,019±0,0004 63,70±0,60* 38,20±0,80* 25,80±0,70 1,48±0,07 5,72±0,28 19,02±0,81 0,070±0,002 5,78±0,68 100,00±2,47 113 обладанием нейтрофилурии, цилиндрурия (лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые цилиндры в осадке мочи), микрогематурия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). Вместе с тем, у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 21) констатировалось снижение уровня общего белка (р<0,001) и альбуминов (р<0,001) в сыворотке крови, снижение индекса альбумины/глобулины (р<0,01), достоверное понижение клубочковой фильтрации (р<0,05) по клиренсу эндогенного креатинина. При посевах мочи у 77% больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания была выделена Escherichia coli (рисунок 11), у 10% больных – Enterococcus spp., у 5% больных – Staphylococcus spp., а у 8% больных - микробная ассоциация (Escherichia coli + Staphylococcus spp.). Рисунок 11. Результаты посева мочи у больных хроническим пиелонефритом При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек отмечалась раздробленность лоханочного эхосигнала, что является признаком деформации чашечно-лоханочной системы, регистрировались множественные мелкие разноамплитудные эхосигналы за счёт наличия склеротических изменений паренхимы. При проведении экскреторной урографии у больных хроническим пие- 114 лонефритом выявлялась асимметрия поражения обеих почек в виде разницы появления в них контрастного вещества, расширения отдельных чашечек, наличия неуклюжих или деформированных чашечек, асимметрии в структуре или размерах полостей чашечек, прерывания контура в области чашечек и шеек чашечек почек. Ренографические кривые у больных хроническим пиелонефритом характеризовались более пологим, по сравнению с нормой, подъёмом секреторной фазы, поздним началом экскреции и малой скоростью понижения экскреторной фазы, асимметрией амплитуд секреторных фаз с обеих сторон, что связано с разной степенью поражения правой и левой почки, увеличением времени достижения пика ренографической кривой, обусловленной нарушением процесса канальцевой секреции, а также замедлением экскреции и оттока мочи их почки, связанным с функциональными нарушениями мочевыводящих путей. При сканировании почек у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с III стадией хронической почечной недостаточности были выявлены участки нефункционирующей почечной паренхимы. Со стороны показателей периферической крови у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек (таблица 22) в активной стадии заболевания отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и понижение уровня гемоглобина (р<0,001), понижение цветового показателя (р<0,001). Наряду с этим у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 22) констатировалось увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,001, p<0,001), моноцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), значительное увеличение СОЭ (р<0,001). У наблюдаемых детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания были выявлены значительные изменения параметров эритроцитарного баланса (таблица 23). Так, у пациентов регистрировалось выраженное повышение суточного эритропоэза (р<0,001) и суточного гемолиза (р<0,001) c преобладанием суточного гемолиза над суточным эритропоэзом (р<0,001), резко выраженное сокращение средней длительности жизни эритроцитов (р<0,001), что наглядно отражено на рисунке 12. В активной стадии заболевания у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом выявлялись циркулирующие в крови гемагглютинирующие антитела к антигенам мозгового и коркового вещества почки, констатировалось повышение показателя повреждения нейтрофилов при постановке теста 115 Таблица 22 Показатели периферической крови у больных хроническим пиелонефритом (М±m) Показатели Эритроциты,1012/л Гемоглобин,г/л Цветовой показатель Лейкоциты,109/л Лейкоцитарная формула,109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч Здоровые дети, n = 128 Больные хроническим пиелонефритом, n = 130: стадия частичной стадия полной клиактивная стадия клинико-лаборатор- нико-лабораторной ной ремиссии ремиссии 4,33±0,03 133,4±1,1 0,92±0,01 6,72±0,17 3,92±0,04* 117,9±1,2* 0,87±0,01* 9,31±0,49* 3,98±0,04* 119,2±2,5* 0,89±0,01* 8,30±0,40* 4,14±0,03* 120,0±2,1* 0,86±0,02* 6,76±0,66 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,5±0,4 0,61±0,07* 5,81±0,29* 3,80±0,19* 0,45±0,03* 0,27±0,02* 26,9±2,7* 0,30±0,01* 5,83±0,26* 3,00±0,17* 0,33±0,03 0,26±0,01* 12,2±1,2* 0,33±0,02* 4,02±0,39 2,43±0,22 0,35±0,04 0,19±0,03 7,0±0,4* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 116 Таблица 23 Показатели эритроцитарного баланса у больных хроническим пиелонефритом (М±m) Показатели Суточный эритропоэз,109/л Суточный гемолиз,199/л Средняя длительность жизни эритроцитов,сут Здоровые дети, n = 93 Больные хроническим пиелонефритом, n = 41 54755±1945 50121±2486 84,8±2,4 108918±14004* 180131±14731* 30,0±4,1* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. Рисунок 12. Суточный эритропоз, суточный гемолиз и средняя длительность жизни эритроцитов у больных хроническим пиелонефритом 117 ППН с указанными антигенами (таблица 24). При этом более высокая частота положительные результатов реакции пассивной гемагглютинации, более высокие титры гемагглютинирующих антител (р<0,001) и более высокие значения теста показателя повреждения нейтрофилов (p<0,001) регистрировались у больных хроническим пиелонефритом при постановке реакций с антигеном мозгового вещества почки, чем с антигеном коркового вещества органа. У детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания констатировались выраженные сдвиги параметров иммунологической реактивности (таблица 25). Изменения клеточного звена иммунитета проявлялись у них в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) при увеличении абсолютного количества этих клеток (р<0,001), уменьшении относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001) в крови, а изменения гуморального звена иммунитета – в уменьшении относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001, p< 0,001) в крови, снижении уровня IgG (p<0,001), повышении уровня IgM (p< 0,001) и концентрации ЦИК (р<0,001) в сыворотке крови. Вместе с тем у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания отмечались признаки снижения неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентность, проявляющиеся в значительном снижении показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001), НСТ-теста (р<0,001) и уровня ИФН-α (р<0,001) в сыворотке крови, резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001). На фоне проводимого в стационаре комплексного лечения у всех наблюдаемых больных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек отмечалось значительное улучшение спмочувствия, уменьшение и исчезновение основных клинических симптомов заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составляло 13,4±0,4 суток. При обследовании больных за 1-2 дня перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клиниколабораторной ремиссии, во время которой общее состояние пациентов было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли, никаких клинических симптомов, за исключением бледности кожи и слизистых оболочек, у них не обнаруживалось. В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 21) у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом обнаруживалось достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и понижение относительной плотности мочи (р<0,001), незначительная протеинурия и лейкоцитурия при 118 Таблица 24 Результаты РПГА и тестп ППН у больных хроническим пиелонефритом (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 93 Положительные результаты РПГА,% с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки - Титры антител,Mlog2: к антигену мозгового вещества почки к антигену коркового вещества почки - ППН,усл.ед.: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки 0,05±0,004 0,06±0,003 Больные хроническим пиелонефритом, n = 59: стадия частичной стадия полной активная стадия клинико-лабораклинико-лабораторной ремиссии торной ремиссии 100 90 11,00±0,12 6,98±0,10 0,39±0,008* 0,23±0,008* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 100 79 90 35 8,76±0,12 5,49±0,16 7,46±0,05 4,86±0,13 0,35±0,007* 0,22±0,007* 0,28±0,010* 0,19±0,007* 119 Таблица 25 Показатели иммунитета у больных хроническим пиелонефритом (М±m) Больные хроническим пиелонефритом, n = 130: Здоровые дети, стадия частичной стадия полной клиПоказатели n = 183 активная стадия клинико-лаборатор- нико-лабораторной ной ремиссии ремиссии Т-лимфоциты,% 53,20±0,68 43,68±2,11* 49,41±1,46* 55,73±1,41 9 Т-лимфоциты,10 /л 1,21±0,05 1,66±0,08* 1,27±0,07 1,25±0,08 CD4-лимфоциты,% 49,20±1,32 35,11±1,75* 47,62±1,53 47,89±1,42 9 CD4-лимфоциты,10 /л 0,59±0,02 0,58±0,03 0,61±0,03 0,60±0,03 CD8-лимфоциты,% 25,47±0,96 22,12±2,11 26,70±1,88 25,78±1,06 9 CD8-лимфоциты,10 /л 0,31±0,01 0,37±0,03 0,34±0,02 0,32±0,02 В-лимфоциты,% 28,20±0,43 21,13±1,80* 26,61±1,58 28,05±1,57 9 В-лимфоциты,10 /л 0,67±0,02 0,35±0,03* 0,70±0,06 0,67±0,06 IgG,г/л 9,44±0,10 6,32±0,08* 8,10±0,15* 9,58±0,15 IgA,г/л 1,10±0,06 1,16±0,09 1,25±0,19 1,23±0,16 IgM,г/л 1,17±0,05 1,63±0,05* 1,29±0,07 1,24±0,07 ЦИК,ед.опт.пл. 0,076±0,003 0,128±0,003* 0,091±0,009 0,084±0,009 ФАН,% 69,17±1,24 51,72±2,41* 65,42±2,57 68,19±1,56 ФИ 10,67±0,18 8,21±0,28* 9,60±0,31* 10,57±0,23 НСТ-тест,% 19,17±0,75 12,48±0,72* 17,11±0,36* 18,16±0,62 ИФН-α,пкг/мл 1,83±0,08 0,82±0,17* 1,43±0,27 1,78±0,19 ИЛ-1β,пкг/мл 1,60±0,11 48,23±3,13* 12,51±2,16* 4,19±1,05* ФНО-α,пкг/мл 0,50±0,10 13,89±2,40* 6,12±1,46* 1,86±0,53* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 120 отсутствии патологической бактериурии, понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови, уменьшении индекса А/Г (р<0,05), нормальные уровни мочевины, остаточного азота, креатинина в сыворотке крови и клубочковой фильтрации. Со стороны показателей периферической крови (таблица 22) у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и уровня гемоглобина (р< 0,001), уменьшение цветового показателя (р<0,05), увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р< 0,001) и сегментоядерных (р<0,001) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), повышение СОЭ (р<0,001). В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом (таблица 24) выявлялись циркулирующие в крови антитела к антигенам мозгового и коркового вещества почки, повышение показателя повреждения нейтрофилов при постановке теста с этими антигенами (р<0,001, p<0,001); при этом более высокие титры антител (р<0,001) и более значительное повышение показателя повреждения нейтрофилов (р<0,001) регистрировалось при постановке реакций с антигеном мозгового вещества органа. Сдвиги иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 25) проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (p<0,02) в крови, снижении уровня IgG (p<0,001) в сыворотке крови, снижении показателей ФИ (р<0,01) и НСТ-теста (р<0,02), значительном повышении уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови. Спустя месяц после выписки из стационара у всех наблюдаемых нами детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита отмечалась полная клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась отсутствием каких-либо клинических проявлений при наличии незначительных сдвигов отдельных биохимических показателей и параметров гемограммы. Так, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом (таблица 21) выявлялось достоверное понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других показателей функции почек. При анализе параметров периферической крови у больных хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 22) отмечалось небольшое уменьшение количества эритроцитов (р< 0,001), понижение уровня гемоглобина (р<0,001) и цветового показателя (р< 0,01), увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов (р< 0,01) при отсутствии существенных изменений других показателей гемограммы. В 121 стадии полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания (таблица 24) у пациентов продолжали выявляться циркулирующие в крови противопочечные антитела и повышение показателя повреждения нейтрофилов (р<0,001, p<0,001); при этом более высокие титры гемагглютинирующих антител (р<0,001) и более высокие значения ППН (р<0,001) регистрировались у пациентов при использовании антигена мозгового вещества почки, нежели антигена коркового вещества органа. Со стороны показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 25) отмечалось достоверное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,0,5) и ФНО-α (р<0,05) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других параметров иммунитета. Результаты РПГА и теста ППН с антигенами почки у больных хроническим пиелонефритом представлены на рисунках 13 и 14, а результаты исследования показателей иммунологической реактивности отражены на рисунках 15, 16, 17 и 18. Рисунок 13. Результаты РПГА у больных хроническим пиелонефритом 122 Рисунок 14. Результаты теста ППН у больных хроническим пиелонефритом Рисунок 15. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом 123 Рисунок 16. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом Рисунок 17. Показатели фагоцитоза у больных хроническим пиелонефритом 124 Рисунок 18. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом Принимая во внимание важную роль иммунных нарушений в патогенезе пиелонефрита и непосредственное участие аллелей HLA-комплекса в реализации различных этапов иммунного ответа организма, представляло интерес провести изучение характера распределения HLA-антигенов и их комбинаций у наблюдаемых нами детей с первичным пиелонефритом. Как видно из материала, приведенного в таблице 26, представительство HLA-антигена I класса В13, внутрилокусных комбинаций HLA-антигенов А2-А10, А11-А19, В13-В15 и межлокусных комбинаций HLA-антигенов А3-В16, А9-В13 ассоциируется с увеличением относительного риска развития первичного пиелонефрита у детей в 2,0-26,6 раза (RR = 2,0-26,6). В то же время, расчёты показали (таблица 26), что представительство HLA-антигена I класса В14 и межлокусных комбинаций HLA-антигенов А3-В7, А2-В35 ассоциируется с определённой резистентностью к возникновению первичного пиелонефрита (RR = 0,2-0,5). 125 Таблица 26 Частота встречаемости антигенов HLA-комплекса и их комбинаций у больных пиелонефритом HLA-антигены и их комбинации B13 B14 A2-A10 A11-A19 B13-B15 A3-B16 A9-B13 A3-B7 A2-B35 Частота выявления,%: больные пиелонефздоровые ритом, дети,n=153 n = 100 10,3 4,8 1,5 0,6 0,5 0,1 0,7 6,4 1,8 18,0 1,0 4,0 3,0 2,0 2,6 2,9 1,9 0,0 RR 2,0 0,2 2,7 5,1 4,1 26,6 4,2 0,3 0,5 Продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита составляла в среднем 6,7±0,3 месяца. Следующее обострение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани у них было вызвано острой респираторной инфекцией, вследствие которой у пациентов возникали характерные клинические проявления активной стадии заболевания. Особенности течения и осложнения хронического пиелонефрита. При благоприятном течении первичного хронического пиелонефрита может наступить выздоровление, что по данным литературы наблюдается приблизительно у 20-30% пациентов. Благоприятный исход заболевания отмечается у детей при проведении адекватного лечения и обусловлен, главным образом, стиханием воспалительного процесса и исчезновением инфекции из почечной паренхимы и мочевыводящих путей, восстановлением иммунологической реактивности организма. Течение первичного хронического пиелонефрита у детей может осложниться стабильной артериальной гипертензией, образованием конкрементов в почках и мочевыводящих путях, чему способствует хронический воспалительный процесс, а также некрозом почечных сосочков. В основе некроза почечных сосочков (папиллярный некроз, некротический папиллит) лежит рас- 126 стройство кровообращения в области сосочка, ведущее к ишемии с последующим развитием некроза почечной паренхимы. Процесс затрагивает один или несколько сосочков, а в некоторых случаях поражает большие участки мозгового слоя почки. У детей с папиллярным некрозом отмечается общее тяжёлое состояние, высокая температура тела, сильные боли в поясничной области, выраженная гематурия, отхождение с мочой некротических масс. При распространённом некрозе мозгового слоя почки у больных развиваются симптомы острой почечной недостаточности (ОПН), При неблагоприятном течении первичного хронического пиелонефрита периоды обострения микробно-воспалительного почечного процесса учащаются, утяжеляются и удлиняются, а частота и продолжительность клиниколабораторных ремиссий сокращается, что в конце концов приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). У некоторых больных хронический пиелонефрит, начавшийся в раннем детском возрасте, длится десятилетиями, тогда как у других больных хроническим пиелонефритом сравнительно быстро возникают характерные признаки хронической почечной недостаточности. Скорость, с которой погибает паренхима почки, зависит от массивности и вирулентности инфекции, состояния мочевых путей, сопутствующей экстраренальной патологии, состояния местного иммунитета и общей иммунологической реактивности организма больных, правильности и своевременности назначаемого лечения. Дифференциальный диагноз. Первичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с вторичным пиелонефритом, который возникает на фоне аномалий развития почек и мочевыводящих путей или вследствие метаболических нарушений, а также с некоторыми другими заболеваниями мочевой системы (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Папаян А.В. с соавт., 2001; Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2005; Длин В.В. с соавт., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Самым распространённым пороком развития является удвоение почек, который передаётся по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1:150 детей и наблюдается преимущественно у девочек. Удвоение почек может быть одностороннее и двухстороннее с гетеролатеральным расположением одной из половин. При удвоении почек в 75% случаев отмечается расщепление мочеточника и в 25% случаев – полное удвоение мочеточника. Почти во все случаях удвоения почки верхняя половина обладает пониженной функцией. Эвакуаторная способность мочевыводящих путей может быть не нарушена, однако в случае расщепления мочеточников наблюдается задержка эвакуации мочи с развитием уретероуретрального рефлюкса и пиелонефрита с последующим сморщиванием почки и развитием артериальной ги- 127 пертензии. Наличие неосложнённой удвоенной почки может ничем себя не проявлять, но иногда сопровождается чувством тяжести и болью в поясничной области. При осложнении гидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, калькулёзом пиелонефрит в удвоенной почке протекает с частыми рецидивами, что может являться показанием к геминефроэктомии. Среди аномалий положений органа нередко (1:800-1:1000 детей) диагностируется дистопия почек (чаще дистопирована левая почка). Дистопированные почки удерживаются в своём положении за счёт аномально развитых сосудов или за счёт недостаточной длины мочеточника. Существует гемилатеральная и гетеролатеральная, одно- и двухсторонняя дистопия. При тазовой дистопии почка располагается между органами малого таза со смещением их, что проявляется болью при движении, болезненной менструацией, поллакиурией, затруднённым и болезненным мочеиспусканием. Следствием давления на прямую кишку могут быть неприятные ощущения в этой области и склонность к запорам. В 50% случаев при тазовой дистопии возникает гидронефротическиая трансформация, сопровождающаяся давлением на сосуды и нервы с нарушением кровообращения в нижних конечностях с появлением чувства онемения, бледности, цианоза кожных покровов. Подвздошная дистопия локализуется ниже гребня подвздошной кости, при этом почка имеет уплощённую форму, паранефральная клетчатка отсутствует. Наиболее частым симптомом такой дистопии является боль в животе, обусловленная давлением дистопированной почки на соседние органы и нервные сплетения, и нарушение уродинамики; могут появиться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, гастралгий, аэроколик, которые появляются за счёт механического сдавления или рефлекторно. При поясничной дистопии почка ротирована, сосуды отходят от аорты на уровне II-III поясничного позвонков. Крайне редко отмечается торакальная дистопия почки, которая выявляется при рентгенологическом исследовании грудной клетки и принимается за кисту или опухоль. При чрезмерной подвижности почки (нефроптоз) смещение органа вызывает боль, диспептические явления, а при пальпации смещённая почка может быть принята за опухоль. Часто в такой почке развивается пиелонефрит, что сопровождается повышением температуры тела, болью в животе, утомляемостью, головными болями, нередким развитием артериальной гипертензии. Среди аномалий взаимоотношений почек диагностируются такие виды сращений, как S-образная, L-образная и подковообразная почка, среди которые чаще встречается последняя, когда оба органа соединены своими одноименными полюсами (в 90% случаев нижними полюсами). Сращения почек 128 встречаются у 1:400-1:500 детей. При этой аномалии возникают болезненные ощущения в животе вследствие давления почки на окружающие органы, чувство онеменения в нижних конечностях, нарушения перистальстики кишечника, спазмы и хронические запоры, наблюдаются изменения нормального положения чашечно-лоханочной системы, мочеточники перегибаются через паренхиму почки, что приводит к нарушению уродинамики и развитию гидронефроза, облегчает инфицирование почечной ткани. S-образные и Lобразные почки соединены верхним полюсом одной с нижним полюсом другой почки; этот вид аномалий сопровождается абдоминальными болями, симптомами «пальпируемой опухоли». Повышенная ветвистость лоханки представляет собой порок развития, при котором быстро развивается гидронефротическая трансформация и пиелонефрит. При дивертикуле лоханки и чашечек, который встречается с частотой 1:500 детей, отмечается врождённая гипотония, атония чашечно-лоханочной системы, снижение сократительной способности чашечек и лоханок, что приводит к дилатации их, нарушению эвакуации мочи, инфицированию. При этой аномалии рано присоединяется пиелонефрит, развивается вторичный калькулёз и рано появляются нарушения функции почек; особенно рано приводит к хронической почечной недостаточности двухсторонняя атония чашечно-лоханочной системы. Мегакаликоз и мегаполикаликоз развиваются за счёт гипоплазии мальпигиевых пирамид. При мегакаликозе нет нарушений оттока мочи, чем он отличается от ретенционных гидронефрозов и гидрокаликоза, но при этой аномалии часто возникает пиелонефрит и артериальная гипертензия. Несогласованность формирования почечной паренхимы и ангиоархитектоники приводит к внутриорганным порокам развития, среди которых наиболее часто выявляется синдром Фрейли (синдром верхней чашечки) – расширение чашечки за счёт пережатия её шейки сосудом. Изменения в чашечке вторичны и связаны с ретенцией мочи, следствием чего являются боли в поясничной области, микрогематурия, артериальная гипертензия. Как и любая обструктивная уропатия синдром Фрейли осложняется пиелонефритом и калькулёзом. Одной из частых причин развития гидронефроза является стеноз пиелоуретрального сегмента. Гидронефротическая трансформация как следствие стеноза пиелоуретрального сегмента может начинаться внутриутробно, а после рождения ребёнка её развитие продолжается. Гидронефротическая трансформация проявляется постоянными или приступообразными болями в поясничной области, увеличенной и болезненной при пальпации почкой, гематурией, частым развитием пиелонефрита (в 87% случаев) и калькулёза. 129 Распространённым пороком развития (1:150 детей) является удвоение мочеточников, которое почти всегда сочетается с удвоением лоханок и в 5 раз чаще встречается у девочек, нежели у мальчиков. Удвоение может быть одно- и двухсторонним, полным и неполным. При неполном удвоении имеется одно пузырное устье, а расщепление идёт выше тазового отдела. Мочеточник нижнего сегмента, имеющий более высоко и латерально расположенное устье, обладает коротким подслизистым туннелем и часто сопровождается развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, а мочеточник верхнего сегмента, устье которого эктопировано, предрасположен к развитию уретерогидронефроза в связи со стенозом дистальной его части. Нарушение оттока мочи создаёт у детей с таким пороком условия для инфицирования и развития пиелонефрита, формирования склероза в почке. Частым пороком развития является атония мочеточников (нейромышечная дисплазия мочеточника), основным проявлением которой является отсутствие мышечной стенки на всём протяжении мочеточника или на отдельном участке. При атонии мочеточника существуют две причины нарушения уродинамики: 1) отсутствие или резкое недоразвитие мышечного слоя мочеточника, вследствие чего из активно перистальтирующего органа он превращается в пассивное вместилище мочи; 2) сохранность тонуса детрузора мочевого пузыря, представляющего собой дополнительное препятствие для пассивного опорожнения мочеточника. Дилатация мочеточника может происходить внутриутробно и тогда к моменту рождения ребёнка уже формируется уретерогидронефротическая трансформация. Клиническое развитие порока определяется частым присоединением пиелонефрита, при двухстороннем поражении развивается хроническая почечная недостаточность уже в раннем детском возрасте. При ахалазии мочеточника отмечается недоразвитие мышц, гиперплазия эластических и коллагеновых волокон, наличие в околопузырном отделе мочеточника зоны некоординированной сократительной деятельности. Следствием этого является развитие уретерогидронефротической трансформации и пиелонефрита. При спиралевидном мочеточнике, являющемся следствием неспособности мочеточника ротироваться вместе с почкой при её восхождении из таза в поясничную область в процессе эмбриогенеза, развиваются обструктивноретенционные процессы в почке. Патология может быть односторонней и двухсторонней, она сопровождается нарушением уродинамики, приводящей к формированию гидронефроза и развитию пиелонефрита. Под уретроцеле понимают кистоподобное расширение интрамурального отдела мочеточника с выпячиванием этого участка в просвет мочевого пу- 130 зыря. Причиной развития уретроцеле является врождённая нейромышечная слабость подслизистого слоя и интрамурального отдела мочеточника в сочетании с узостью его устья. При этом происходит смещение данного отдела мочеточника в полость мочевого пузыря с образованием мешка округлой или грушевидной формы. Выделяют простое уретроцеле, соответствующее нормально расположенному устью мочеточника, и эктопическое уретроцеле, возникающее при эктопии устья мочеточника. При уретроцеле вследствие нарушения пассажа мочи происходит постепенная дилатация мочеточника на всём его протяжении, а также дилатация чашечно-лоханочной системы с последующей гидронефротической трансформацией, которой всегда сопутствует пиелонефрит, уретрит и цистит. Одним из наиболее распространённых аномалий нижних мочевых путей у детей является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), приводящий к ретроградному току мочи из нижних в верхние отделы мочевыводящего тракта. При первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе отмечается изолированная аномалия развития, характеризующаяся различных типов дисплазии пузырно-мочеточникового соустья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевыводящих путей, вызывающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникового соустья, принято говорить о вторичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При выявлении удвоения почек, кистозной дисплазии, уретроцеле, пиелоуретральной обструкции, агенезии почки необходимо исключить наличие вторичного ПМР. Клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса характеризуется периодическими подъёмами температуры, сопровождающимися головной болью, головокружением, снижением аппетита, вялостью, бледностью кожных покровов. У больных с ПМР отмечаются боли в животе, локализующиеся в поясничной, подрёберной области или по ходу мочеточников, носят ноющий, тупой характер, хотя могут быть и достаточно интенсивными. В ряде случаев отмечается возникновение или усиление болей после мочеиспускания. Наряду с мочевым синдромом могут отмечаться симптомы дизурии – учащённые, болезненные, двухфазные мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание. Диагноз ПМР и степень его выраженности уточняются данными, полученными при проведении микционной и радионуклидной цистографии. Основным осложнением пузырно-мочеточникового рефлюкса является рефлюкс-нефропатия, характеризующаяся образованием фокального нефросклероза в результате внутрипочечного рефлюкса. Клиническая картина рефлюкс-нефропатии проявляется стойким нарушением тубулоинтерстициа-льных функций, постоянной протеинурией, снижением клубочковой фильтрации, развитием артериальной гипертензии, лёгким возникно- 131 вением микробно-воспалительного процесса в интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе почки. Дети с рефлюкс-нефропатией составляют группу высокого риска по развитию хронической почечной недостаточности. Представленные выше данные указывают на большое количество аномалий почек и мочевыводящих путей, которые облегчают развитие микробно-воспалительного процесса в паренхиме почки и способствуют формированию вторичного обструктивного пиелонефрита. Вместе с тем вторичный пиелонефрит является характерным признаком дизметаболических нефропатий (так называемых тубулопатий с нефролитиазом), куда относятся цистинурия, глицинурия, гипероксалурия, ксантинурия, почечный тубулярный ацидоз. Цистинурия представляет собой наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, при котором отмечается нарушение мембранного транспорта цистина и диаминомонокарбоновых кислот - аргинина, лизина и орнитина. Наряду с повышенным выделением цистина у больных отмечается увеличение с мочой сходных с ним лизина, орнитина, дисульфидцистина и гомоцистина. Нарушение реабсорбции аминокислот в канальцах почки при цистинозе часто приводит к образованию цистиновых конкрементов и нефролитиазу, что способствует наслоению вторичной инфекции. Гистологическая характеристика поражения почек при цистинурии: кристаллы цистина и повреждения эпителия канальцев, интерстициальной ткани, признаки развития пиелонефрита или интерстициального нефрита, возможно развитие нефросклероза. Манифестация симптомов при цистинурии у гомозигот может наблюдаться уже на первом году жизни. Отмечается отставание физического развития в связи с постоянной потерей таких незаменимых аминокислот, как аргинин и лизин. У больных обнаруживается гематурия, протеинурия и лейкоцитурия, которая может усиливаться при наслоении инфекции. Обычно уже к 3-5 годам жизни у больных появляются характерные симптомы уролитиаза с почечной коликой. У гетерозигот, особенно у девочек, заболевание может протекать длительное время бессимптомно и лишь в анализах мочи периодически может обнаруживаться микрогематурия и кристаллы цистина. Картина хронического пиелонефрита или хронического интерстициального нефрита в таких случаях развивается медленно и часто обнаруживается только в подростковом возрасте или у взрослых лиц. Диагноз становится достоверным после установления повышенной экскреции цистина, лизина, аргинина и орнитина. При нефробиопсии кристаллы цистина выявляются в интерстиции и эпителии канальцев. Прогноз 132 цистинурии серьёзный из-за развития уролитиаза, формирования и прогрессирования хронической почечной недостаточности. При глицинурии, редком заболевании с аутосомно-рецессивным типом наследования, отмечается избирательное нарушение реабсорбции глицина в почечных канальцах, проявляющееся глицинурией, развитием нефролитиаза и пиелонефрита, возможным развитием хронической почечной недостаточности. В результате дезаминирования глицина в почечных канальцах образуется глиоксиловая кислота, из которой путём окисления образуется щавелевая кислота. Избыточное выведение щавелевой кислоты и глицина приводит к образованию кальциево-оксалатных камней с небольшим содержанием глицина. Заболевание на ранних этапах проявляется упорной лейкоцитурией, в дальнейшем развивается нефролитиаз и пиелонефрит, возможно появление признаков хронической почечной недостаточности. Диагноз подтверждается при выявлении увеличенной суточной экскреции глицина с мочой (более 1 г в сутки при норме 100-200 мг в сутки) при нормальном содержании глицина в сыворотке крови и отсутствии нарушений реабсорбции других аминокислот. Гипероксалурия представляет собой одну из форм аномалии обмена щавелевой кислоты – оксалоза. О гипероксалозе говорят в том случае, если в процесс вовлекается только мочевая система (нефрокальциноз, мочекаменная болезнь). Гипероксалурия – заболевание семейного характера, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, гипероксалурией одинаково часто болеют лица мужского и женского пола. Заболевание обусловлено наследственной недостаточностью фермента глиоксилдегидрогеназы, катализирующей взаимное превращение глицина. При этом глиоксиловая кислота не превращается в глицин, а преобразуется в щавелевую кислоту. Повышенное выведение оксалатов с мочой ведёт к отложению их в почках и мочевыводящей системе. Гипероксалурия, как правило. начинает проявляться в детском возрасте в виде нефрокальциноза, пиелонефрита, интерстициального нефрита и характерной для этих патологических состояний клинической картиной. Конкременты обычно локализуются в обеих почках, образуются периодически. У больных может развиться хроническая почечная недостаточность. Диагностика гипероксалурии основана на значительном повышении (в несколько раз) содержания оксалатов кальция в моче (норма – менее 50 мг в сутки) при нормальном содержании их в сыворотке крови. Наиболее достоверным методом диагностики гипероксалурии является гистологическое исследование биоптата почки, при котором обнаруживают диссеменированные отложения оксалата кальция, клеточную инфильтрацию в интерстициальной ткани и уплощение клеток канальцевого эпителия. 133 При ксантинурии, редком наследственном заболевании, передающемся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, отмечается дефицит ксантиноксидазы, катализирующей окисление ксантина и гипоксантина с последующим образованием мочевой кислоты. Заболевание характеризуется почти полным отсутствием мочевой кислоты в крови и моче, проявляется повышенным выведением с мочой ксантина и гипоксантина с образованием ксантиновых камней в чашечно-лоханочной системе почек и в мочевом пузыре. У больных возникает вторичный пиелонефрит или интерстициальный нефрит, возможно развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности. В основе почечного тубулярного ацидоза, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу, лежит снижение ацидотической функции почек вследствие неспособности снижать рН мочи в связи с ограничением транспорта Н+-ионов через мембраны клеток дистальных канальцев. В результате снижения содержания Н+-ионов в дистальных отделах канальцев прекращается транспорт аммиака, снижается титруемая кислотность мочи, отмечается потеря большого количества бикарбонатов с мочой, реакция мочи становится нейтральной или кислой, происходит осаждение солей кальция и образование камней. Инфантильная форма почечного тубулярного ацидоза (синдром Лайтвуда), которая в два раза чаще наблюдается у мальчиков, может проявляться с месячного возраста, чаще во время введения творога или коровьего молока, содержащих много кислых фосфатов или сульфатов. У детей появляется анорексия, рвота, запоры, развивается эксикоз, беспокойство и раздражительность, выявляется полиурия и полидипсия, признаки гипокалиемии (адинамия, снижение мышечного тонуса, парез кишечника и др.), отставание в физическом развитии. При рентгенологическом исследовании костной системы выявляется остеопороз и другие признаки, напоминающие рахит, в почках обнаруживается нефрокальциноз мозгового слоя или камни в мочевыводящих путях (чаще у детей старшего возраста). Отложение солей кальция в интерстициальной ткани почек способствует развитию инфекции в мочевыводящих путях и пиелонефрита с характерной для него симптоматикой. Взрослая форма почечного тубулярного ацидоза (синдром БатлераОлбрай-та), которая чаще наблюдается у девочек и первые признаки которой появляются у детей старше трёх лет жизни, характеризуется тяжёлым течением со значительным нарушением водно-солевого обмена. У больных отмечается задержка физического развития и остеопатии (остеопороз, Х-образное искривление ног, боли в конечностях), гиперкальциурия и пиелонефрит с характерной клинической картиной. У больных отмечается низкое содержание кальция в крови (ниже 3,5 мэкв/л) и ионов гидрокарбоната (менее 16 мэкв/л), 134 рН крови около 7,3, рН мочи – выше 6,0, содержание кальция в моче увеличено в 5-10 раз. В связи с многообразием клинически проявлений первичного пиелонефрита в активной стадии микробно-воспалительного процесса, его необходимо дифференцировать с рядом заболеваний мочевой системы. Основные дифференциально-диагностические критерии цистита и пиелонефрита представлены в таблице 27. Таблица 27 Дифференциально-диагностические критерии цистита и пиелонефрита у детей (Бачюлис В.П. с соавт., 1983; Державин В.М. с соавт., 1984; Bono A.V. с соавт., 1981; Robin H. с соавт., 1981) Признаки Повышение температуры тела более 38℃ Симптомы интоксикации Императивные позывы на мочеиспускание Ощущение жжения во время и после мочеиспускани Поздняя или частичная задержка мочи (у детей старшего возраста) Боли в поясничной области СОЭ Микрогематурия Эпизоды макрогематурии с выделением сгустков крови «Терминальная» гематурия Альбуминурия Лейкоцитурия С-реактивный протеин Цистит Не характерно Пиелонефрит Характерно Не наблюдаются Отмечаются часто Наблюдаются всегда Не отмечаются Имеется Отсутствует Может наблюдаться Не наблюдается Нет Не изменена Есть Увеличивается до 20-25 мм/ч и более Выявляется у 1/3 па- Имеется циентов Могут быть Отсутствуют Имеется Отсутствует Наблюдается всегда Всегда отрицательный Другие показатели острой фа- Не выражены зы воспаления (увеличение содержания фибриногена, серомукоидов в сыворотке крови) Признаки вагинита Встречаются у 1/3 больных девочек Отсутствует Наблюдается Наблюдается всегда Положительный Выражены в разной степени Отсутствуют 135 Таблица 27 (продолжение) Признаки Концентрационная функция почек Накопление в динамике титра антител к антигенам кишечной палочки и другим уропатогенам в сыворотке крови Обнаружение в моче бактерий, покрытых антителами (с помощью реакции иммунофлюоресценции) Рентгенологические признаки Цистит Не изменена Пиелонефрит Снижена Нет Есть Нет Наблюдается,особенно при вторичном пиелонефрите на фоне ПМР Характерны «пиелонефритические» изменения чашечно-лоханочной системы, различные анатомические и функциональные дефекты верхних и нижних мочевых путей Паренхима почек не изменена; наблюдаются анатомические нормы входа в уретру, нарушающие мочеиспускание, органический стеноз или спазм уретры, дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа Пиелонефрит часто приходится дифференцировать с абактериальным интерстициальным нефритом (ИН). В генезе интерстициального нефрита имеет значение токсико-аллергическое поражение почек на фоне скарлатины, дифтерии, кишечных инфекций, септических и гнойных заболеваний, респираторных инфекций. Среди причин возникновения интерстициального нефрита определённое место занимают отравления, воздействие лекарственных препаратов (особенно антибиотиков), ожоги, гемолиз, травмы, сосудистые реакции (шок, коллапс). Формированию хронического интерстициального нефрита способствуют гипоиммунное состояние, атопические реакции, нарушение стабильности клеточных мембран, дизэмбриогенез почечной ткани, аномалии развития органов мочевой системы. Клиническая картина интерстициального нефрита включает (независимо от его этиологии) следующие признаки: 1) облигоурия; 2) гипостенурия; 3) умеренная протеинурия и гематурия; 4) пастозность век и голеней; 5) боли в поясничной области; 6) 136 повышение артериального давления (у 1/3 больных); 7) лейкоцитурия лимфомо-ноцитарного характера. Диагностике интерстициального нефрита помогает анализ родословной семьи, позволяющий обнаружить у родственников заболевание почек, обменные нарушения, аллергические состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Важное значение для подтверждения диагноза интерстициального нефрита имеет отсутствие бактериурии и повышения титров антител у антигенам уропатогенов. В осадке мочи при интерстициальном нефрите преобладают лимфоциты, моноциты и эозинофилы. В некоторых случаях приходится дифференцировать хронический пиелонефрит с хроническим гломерулонефритом в периоде обострения заболевания. Основные дифференциально-диагностические критерии гломерулонефрита представлены в таблице 28. Таблица 28 Дифференциально-диагностические критерии гломерулонефрита и пиелонефрита (Езерский Р.Ф., 1987) Признаки Общие отёки Дизурия Повышение температуры тела Боли Гломерулонефрит Часто Редко Часто, в периоде обострения заболевания Преимущественно в области поясницы или в спине Симптомы общей инто- Выражены не всегда ксикации (анорексия, слабость и др.) Артериальная гипертен- Часто зия Протеинурия Как правило, резко выражена Гематурия и лейкоциту- Преобладание гематурия рии над лейкоцитурией (лимфоцитарной) Цилиндрурия Встречаются гиалиновые и зернистые цилиндры Солевой осадок в моче Встречаются ураты, оксалаты Пиелонефрит Отсутствуют Часто В большинстве случаев В поясничной области и в животе Почти во всех случаях Редко Слабо выражена Преобладание лейкоцитурии (нейтрофильной) над гематурией Встречаются зернистые, бактериальные и лейкоцитарные цилиндры Преобладают оксалаты 137 Бактериурия Анемия Отсутствует Редко Резко выражена Редко Таблица 28 (продолжение) Признаки Лейкоцитоз (более 7,0·109/л) Значительное увеличение СОЭ Протеинемия Гломерулонефрит Пиелонефрит Чаще в начале периода В периоде обострения обострения Часто Часто Гипопротеинемия, гипо- Без существенных измеальбуминемия, α2- и γ- нений гиперглобулинемия Хронический пиелонефрит приходится дифференцировать с поражением почек при туберкулёзе, которое может развиться в форме органного туберкулёза, интерстициального нефрита, а также в виде гломерулопатий. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с пиелонефритом представляют нефротуберкулёз и токсико-аллергический интерстициальный нефрит при туберкулёзной инфекции. Недостаточная специфичность клинических симптомов туберкулёза почек у детей, отсутствие характерных диагностических признаков затрудняют раннюю диагностику заболевания и требуют тщательного клинического обследования и динамического наблюдения. Для поражения почек у детей, инфицированных туберкулёзом, характерная слабая выраженность показателей активности воспаления при выраженной лейкоцитурии. Наряду с этим у инфицированных туберкулёзом детей может отмечаться гематурия, а при обострении процесса – протеинурия и цилиндрурия. Анализ экскреторных урограмм при паренхиматозной форме туберкулёза почек свидетельствует о преобладании в почках инфильтративного компонента над склеротическим компонентом, эти изменения носят двухсторонний диффузный характер. Паренхиматозная форма туберкулёза почек рентгенологически протекает бессимптомно в течение длительного времени. В более поздней стадии возможно понижение констратирования в лоханке и чашечках или атоническое расширение во всех отделах чашечно-лоханочной системы. Даже в деструктивной стадии нефротуберкулёза рентгенологическая картина похожа на неспецифический пиелонефрит, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения. Против туберкулёзного поражения почек говорит стабильность данных урографии на протяжении многих лет. 138 Интерстициальный нефрит у инфицированных туберкулёзом детей имеет малосимптомное течение. Начало интерстициального нефрита остаётся незамеченным, так как отсутствует острая фаза заболевания. В клинической картине преобладает астенический синдром в виде анорексии, слабости, недомогания, головной боли, нерезких болей в животе. Температура носит субфебрильный характер. Обычно у таких больных нет жалоб на дизурические и диспептические расстройства. При подозрении на туберкулёзное поражение почек необходима постановка туберкулиновых проб. Введение туберкулина больным с туберкулёзным поражением почек часто вызывает провокационный эффект, что может иметь диагностическое значение. При этом учитывают не только общую реакцию (повышение температуры тела, недомогание), но и очаговую реакцию в виде усиления пиурии и гематурии. Положительный туберкулиновый тест и наличие микобактерий туберкулёза считаются ранними патогномоничными признаками туберкулёзного поражения почек и играют важную роль в дифференциальной диагностике с пиелонефритом. Лечение и профилактика пиелонефрита Лечебные мероприятия при пиелонефрите направлены на решение следующих задач: 1) ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях; 2) снижение интоксикации при высокой активности патологического процесса; 3) нормализацию уродинамики в мочевой системе; 4) нормализацию иммунологической реактивности организма и стимуляцию регенераторных процессов; 5) предупреждение рецидива заболевания. Лечение первичного пиелонефрита у детей складывается из целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающих определённый режим физических нагрузок и диетотерапию, назначение антибактериальной, симптоматической и общеукрепляющей терапии, санацию очагов инфекции и сенсибилизации в организме. Комплексное лечение вторичного пиелонефрита включает те же лечебно-профилактические мероприятия, но оно может быть успешным только после устранения обструкции в мочевых путях (обструктивный пиелонефрит) или коррекции метаболических нарушений (дизметаболический пиелонефрит). Режим физических нагрузок. Лечение детей с пиелонефритом в активной стадии заболевания проводится в большинстве случаев в условиях стационара. Больным назначают постельный или полупостельный режим, продолжительность которого определяется длительностью периода выра- 139 женной активности микробно-воспалительного процесса. Затем пациентов переводят на режим с некоторым ограничением физических нагрузок. В этот период детям показано общее тепло (без перегревания), сон на свежем воздухе (на веранде), длительное пребывание на свежем воздухе, тщательный уход, спокойная обстрановка, положительные эмоции, строгое соблюдение распорядка дня. Больные дети должны соблюдать режим «регулярных мочеиспусканий» (через каждые три часа), ежедневно осуществлять гигиенические мероприятия (душ, приём ванны или обтирание тела влажным полотенцем) в зависимости от тяжести общего состояния, проводить лечебную физкультуру (лёжа, сидя, стоя), особенно при мышечной гипотонии. Диетотерапия. Питание больных пиелонефритом должно быть полноценным и соответствовать возрастным нормативам при условии сохранной функции почек. Лечебное питание при пиелонефрите должно быть прежде всего направлено на щажение канальцевого аппарата почек. Больным пиелонефритом на 7-10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг массы тела) и хлорида натрия (до 2-3 г в сутки), включением фруктов и овощей, особенно бахчевых культур (арбуз, дыня, тыква, кабачок), богатых солями калия и обладающих диуретическими свойствами. После ликвидации острым проявлений заболевания в рацион больных включают мясо, рыбу, творог, но с исключением экстрактивных веществ. Приём хлорида натрия значительно ограничивают только при наличии артериальной гипертензии. Для предупреждения рецидива заболевания из питания пациентов исключают на срок не менее 1 года острые блюда, соления, копчёности, жареные блюда, консервированные продукты, экстрактивные вещества, лук, чеснок, горчицу, пряности. Примерные набор продуктов и меню для детей, больных пиелонефритом, представлены в таблицах 29 и 30. Указанное питание больным пиелонефритом следует назначать длительно, не менее 1 года. Поэтому особое внимание необходимо уделять качеству продуктов и улучшению вкусовых качеств блюд. Расширение рациона у больных пиелонефритом должно осуществляться постепенно, с введением всех продуктов питания, за исключением солений, мясных, грибных и рыбных бульонов, жареного мяса и острых приправ. Больным пиелонефритом рекомендуется достаточное питьё, которое в активной стадии заболевания должно быть на 50% больше возрастной нормы (если нет склонности к задержке жидкости в организме), в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется питьевое лечение слабощелочными минеральными водами («Славяновская», «Смирновская», «Нижне-Ивкинская» и 140 др.) из расчёта 3 мл/кг массы тела на приём в течение 20 дней (2 курса питьевого лечения в год). Хороший эффект отмечается от питьевого лечения мине- 141 Таблица 29 Примерный набор продуктов для детей 7-14 лет, больных пиелонефритом Наименование продуктов Количество: г, мл в сутки Молоко Творог Сметана Сыр неострый Мясо Рыба Яйцо Хлеб пшеничный Мука картофельная Сахар Масло сливочное Масло растительное Картофель Овощи Фрукты свежие Соки Фрукты сушёные Чай Кофе злаковый Дрожжи Соль поваренная 600 75 20 15 150 50 1 шт. 250 5 20 70 35 150 500 250 200 20 0,2 2 9 6 Итого: белки, г жиры, г углеводы, г ккал 108,0 90,7 428,0 2860 142 Таблица 30 Примерное меню для детей 7-14 лет, больных пиелонефритом Блюда и продукты 1-й завтрак: каша гречневая яйцо кофе злаковый хлеб пшеничный 2-й завтрак: картофель печёный масло сливочное сок Обед: суп рисовый молочный картофель тушёный котлеты мясные паровые кисель хлеб пшеничный Полдник: фрукты свежие Ужин: рыба отварная картофельное пюре салат капустный чай с сахаром хлеб пшеничный масло сливочное Итого: белки, г жиры, г углеводы, г ккал Количество: г, мл 200 1 шт. 150 50 100 10 100 200 200 120 200 100 200 75 150 100 200 150 10 97 90 400 3000 143 ральной водой «Донат Mg» (Коровина Н.А. с соавт., 2007), которая увеличивает диурез за счёт усиления кровообращения почек. Кроме того, минеральная вода «Донат Mg», в связи с высоким содержанием магния (1060 мг в 1 л), понижает активность ренин-ангиотензиновой системы, способствует снижению экскреции оксалатов и мочевой кислоты, предотвращает осаждение солей кальция и образование конкрементов. Чрезвычайно важное значение придаётся диетотерапии и питьевому лечению минеральными водами при хроническом пиелонефрите, развившимся вследствие метаболических нарушений (Длин В.В. с соавт., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Особенности диеты и питьевого лечения у таких пациентов представлены в таблице 31. Таблица 31 Особенности диетотерапии больных дизметаболическим хроническим пиелонефритом Разрешаются Оксалурия не развивается при наличии в продуктах щавелевой кислоты менее 0,9 г/кг. Показаны: белокачанная и цветная капуста, абрикосы, бананы, бахчевые, ГРУши, виноград, тыква,горох, огурцы. Периодически – картофельно-капустная диета. Белый хлеб, растительное масло, молочные продукты и мясо в первую половину дня. Слабощелочные минеральные воды (два курса в течение года). Ограничиваются Оксалурия Продукты, содержащие оксалаты от 1 до 0,3 г/кг – морковь, зелёная фасоль, цикорий, лук, помидоры, крепкий настой чая. Продукты, содержащие кальций. Говядина, курица, заливное, печень, треска. Продукты, содержащие большое количество витамина С – смородина, антоновские яблоки, редис. Уратурия Молочные продукты в Продукты, содержащие первую половину дня. пурины от 30 до 50 мг в Картофельно-капустная 100 г: горох, бобы, годиета. Цветная и бело- вядина, курица, кролик. качанная капуста, крупы (рис, гречневая, овсяная),фрукты. Продук- Исключаются Продукты, содержащие оксалаты от 10 до 1 г/кг – какао, шоколад, свёкла, сельдерей, шпинат, щавель,ревень,лист петрушки. Экстрактивные вещества. Продукты, содержание пурины свыше 50 мг в 100 г: крепкий чай, какао, шоколад, чечевица, свинина, жирная рыба, субпродукты. Мясные и рыбные бульоны. 144 Таблица 31 (продолжение) Разрешаются ты, богатые магнием (чернослив, курага, морская капуста,пшеничные отруби). Растительное и сливочное масло. Хлеб ржаной из муки грубого помола, пшеничный.Нежирное мясо рыбу дают 3 раза в неделю по 150 г детям старшего возраста в отварном виде в первую половину дня. Сла-бощелочные минераль-ные воды (два курса в год). Отвар овса, ячменя. Мясо и мясные продукты в первую половину дня, масло сливочное, скумбрия, окунь,судак, пшено, манная, перловая крупы, макароны, картофель, капуста, зелёный горошек, арбузы, абрикосы, вишня, яблоки, виноград, груши. Масло сливочное, растительное, рис, манная крупа, макароны, мука высшего и первого сорта, картофель, капуста, морковь, огурцы, томаты, абрикосы, арбуз, груши, слива, вишня, клубника. Ограничиваются Кальциурия Продукты, содержащие кальций от 50 до 100 мг в 100 г: сметана, яйца, гречневая и овсяная крупы, горох, морковь, сельдь, сазан, ставрида, икра. Фосфатурия Продукты, содержащие фосфор от 20 до 200 мг в 100 г: говядина, свинина, колбаса варёная, яйцо, крупа кукурузная, мука второго сорта, молоко, сметана. Слабощелочные минеральные воды. Исключаются Продукты, содержащие кальций более 100 мг в 100 г: сыры, молоко, кефир исключаются в период выраженной гиперкальциурии, до начала терапии. Фасоль, петрушку, лук зелёный исключить. Продукты, содержащие форсфор более 200 мг в 100 г: сыр, творог, печень, говяжье мясо, мясо куриное, рыба, фасоль, горох, шоколад, крупы овсяная, перловая, гречневая, пшённая, Щелочные минеральные воды. 145 Таблица 31 (продолжение) Разрешаются Повышенный питьевой режим (детям старшего возраста до 2 л в сутки), особенно в вечерние и ночные часы. Слабощелочные минеральные воды. Картофельно-капустная диета. Животный белок в первую половину дня. Ограничиваются Цистинурия Исключаются Творог, рыба, яйцо, сыр. Детям с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне сочетанных метаболических нарушений, диетотерапия и питьевое лечение назначаются индивидуально. Дезинтоксикационная терапия. Проведение дезинтоксикационной терапии является одним из основных составляющих комплексного лечения пиелонефрита в активной стадии заболевания. При назначении дезинтоксикационной терапии необходимо учитывать возраст больного, выраженность синдрома интоксикации, степень нарушения уродинамики, эффективность ранее проводимой терапии (у больных хроническим пиелонефритом). Клиническая картина интоксикации характеризуется рядом общих симптомов (вялось, мраморность кожи, рвота, гипертермия). Для оценки степени выраженности интоксикации бактериальной этиологии используют расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по следующей формуле: ЛИИ = (С+2П+3Ю+4Мо)×(Пл+1) (Мо+Ли)×(Э+1) , где С – процентное содержание в крови сегмен- тоядерных нейтрофилов, П – палочкоядерных нейтрофилов, Ю – юных, Мо моноцитов, Ли – лимфоцитов, Э – эозинофилов, Пл – плазматических клеток. Величина ЛИИ у здоровых детей значительно варьирует с возрастом, но в любом случае повышение его более 4-5 единиц свидетельствует о выраженном бактериальном компоненте в эндогенной интоксикации. С целью дезинтоксикационной терапии у больных пиелонефритом применяют следующие препараты (таблица 32). Продолжительность дезинтоксикационной терапии при тяжёлом течении первичного пиелонефрита в активной стадии заболевания составляет 3-5 дней, при тяжёлом течении вторичного пиелонефрита – до 7 и более дней. 146 Таблица 32 Препараты, применяемые для дезинтоксикационной терапии у детей, больных пиелонефритом Препарат Полиглюкин Физиологическое действие препарата Восстановление и поддержание ОЦК (объём циркулирующей крови) Реополиглюкин Восстановление и поддержание ОЦК Глюкоза 5% Восстановление и поддержание ОЦК Альбумин Восстановление и поддержание ОЦК, 5-20% сорбция токсинов и лекарственных средств, улучшение реологии крови Желатиноль Восстановление и поддержание ОЦК, улучшение реологии крови, дезагрегация эритроцитов Маннитол Осмодиуретик Полидез Осмодиуретик Сорбит для Осмодиуретик, инсулинзависимый энеринъекций гетический препарат, стимулятор перистальтики при парезе кишечника Разовая доза, мл/кг 15-20 10-12 10-15 15-20 15-20 0,5-1,0 г/кг 10-15 0,5-1,0 г/кг У больных хроническим пиелонефритом при отсутствии обструкции возможно сочетанное применение инфузионных растворов и мочегонных препаратов (фуросемид, лазикс в дозе от 1-2 до 3-4 мг/кг массы тела). При этом проводится нагрузка жидкостью перорально из расчёта 25-50 мл/кг массы тела. Антибактериальная терапия. Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции в результате угнетения метаболического процесса микроорганизма, что присходит при связывании антибиотика с мишенью, в качестве которой может служить фермент, либо структурная молекула микроба. Антибактериальные препараты по механизму действия на микробный агент подразделяются на следующие группы: 1) ингибиторы синтеза клеточной стенки – пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, бацитрацил, гликопептиды, циклосерин, фосфомицин; 2) ингибиторы функции цитоплазматических мембран – полимексины, полиены; 3) ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот – хинолоны, рифампицин, нитрофураны, нитроимидазолы; 4) ингибиторы синтеза белка – аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин, клиндамицин, мупироцин, фузидин; 5) модификато- 147 ры энергетического метаболизма – сульфаниламиды, триметоприм, изониазид. При лечении пиелонефрита выбор антибактериальных препаратов должен производиться с учётом следующих позиций (Папаян А.В. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Wald E., 2008): 1) препарат назначается с учётом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (так как бактериологическая идентификация возбудителя не всегда возможна и длительна, обычно руководствуются статистическими данными о наиболее частых возбудителях); 2) антибиотик стартовой терапии должен обладать бактерицидным эффектом (до получения результатов бактериологического исследования, когда неизвестно, какой микроорганизм является возбудителем у данного больного, показано назначение антибиотика широкого спектра действия); 3) препарат должен проникать в почечную ткань и мочу в средней терапевтической концентрации, превышающей в 2-4 раза минимальную подавляющую концентрацию для данного микроорганизма; 4) препарат не должен обладать нефротоксичностью (нефротоксическим действием обладают метициллин, аминогликозиды, полимиксины, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, гликопептидные антибиотики, рифампицин, ристомицин, сульфаниламиды); 5) хорошая переносимость препарата; 6) удобство режима дозирования препарата, особенно при применении парентеральных форм; 7) при тяжёлом течении острого пиелонефрита, осложнённом инфекцией мочевыводящих путей, и у детей раннего возраста препараты следует назначать парентерально; при цистите и остром неосложнённом пиелонефрите у детей старшего возраста и при отсутствии токсических проявлений предпочтительнее назначение перорального антибиотика. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия. У больных пиелонефритом до выделения возбудителя заболевания «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически (таблица 33), т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности к антибиотику требует времени, а начало терапии откладывать недопустимо. На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей и взрослых лиц является Escherichia coli, обладающая большим набором факторов вирулентности. При отсутствии клинического эффекта и положительных изменений лабораторных показателей (анализ мочи) через три дня эмпирической терапии проводится 148 её коррекция со сменой антибиотика, с учётом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к препаратам. При тяжёлом течении микробно-воспалительного процесса успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи. Таблица 33 Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при пиелонефрите Стадии пиелонефрита Пиелонефрит, активная стадия (парентеральное введение препарата – внутривенно, внутримышечно в течении 3-7 дней с последующим переходом на пероральное введение препаратов – «ступенчатая терапия»). Антибактериальные препараты «Защищённые» пенициллины (коамоксиклав). Цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим). Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин). Пиелонефрит, период стихания ак- «Защищённые» пенициллины (котивности амоксиклав). Цефалоспорины III поколения (цефтибутин, цефиксим). При тяжёлом и среднетяжёлом течении пиелонефрита используется парентеральный путь введения антибиотика (внутривенно или внутримышечно в течение 3-7 дней) с последующим переходом на парентеральный путь введения его («парентерально-пероральная терапия» или «ступенчатая терапия»). При «ступенчатой терапии» возможно использование препаратов одной группы: например, после внутривенного введения ко-амоксиклава в течение 3-5 дней больным пиелонефритом назначается ко-амоксиклав перорально в течение следующих 7-9 дней. Для повышения эффективности проводимой антибактериальной терапии целесообразно назначать антибиотики в сочетании с комплексным растительным препаратом канефроном Н (состоит из золототысячника, любистока, розмарина), который обладает противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим, антимикробным, антиоксидантным и нефропротекторным действиями. Канефрон Н назначается внутрь детям грудного и раннего возраста по 10 капель 3 раза в день, детям дошкольного возраста – по 15 капель или по 1 драже 3 раза в день, детям школьного возраста – по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день, взрослым лицам – по 50 капель или по 2 драже 3 раза в день в течение 4-8 недель. 149 При тяжёлом течении пиелонефрита, развившимся на фоне анатомической или функциональной обструкции, при гнойном пиелонефрите на фоне апостематоза, карбункула, абсцесса почки, а также при пиелонефрите, вызванном полирезистентными штаммами микробов, часто проводится комбинированная антибиотикотерапия. Комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителям заболевания (таблица 34). При этом применяют сочетания цефалоспоринов с аминогликозидами, «защищённые» пенициллины с аминогликозидами, цефалоспорины с гликопептидами (в случае подтверждения стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания). Таблица 34 Эмпирическая антибактериальная терапия тяжёлых форм пиелонефрита Нозология Препараты выбора Пиелонефрит, тяжё- «Защищённые» пенициллины + аминогликозиды лая форма Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды Карбапенемы Пиперацилллин/тазобактам Тикарциллин/клавуналат Фторхинолоны* Гликопептиды** + цефалоспорины III-IV поколения Ванкомицин** + амикацин Примечание: фторхинолоны* используются у детей до 14 лет в исключительных случаях; гликопептиды** (ванкомицин или эдицин) применяются при подтверждённой стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания. При тяжёлом течении пиелонефрита у детей проводится непрерывная антибиотикотерапия до полного подавления возбудителя, со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10-14 дней. Таким больным показана инфузионно-коррегирующая терапия с целью уменьшения синдрома эндогенной интоксикации и улучшения урологических свойств крови. При тяжёлом гнойном пиелонефрите урологом устанавливается нефростома и уретральный катетер. Этиотропная антибактериальная терапия. После получения результатов бактериологического исследования мочи больным пиелонефритом назначается этиотропная антибактериальная терапия, которая проводится с 150 учётом возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам (таблица 35). Таблица 35 Антибактериальные препараты, применяемые при разных возбудителях пиелонефрита у детей Микроорганизмы Escherichia coli Proteus Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Enterococcus Streptococcus Препараты выбора «Защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав) Цефалоспорины III-IV поколения Аминогликозиды Карбапенемы Фторхинолоны* Цефалоспорины III-IV поколения Аминогликозиды Фторхинолоны* Карбапенемы Уреидопенициллины Карбенициллин «Защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав) «Защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав) Цефалоспорины III-IV поколения Аминогликозиды Фторхинолоны* Карбапенемы Уреидопенициллины Карбапенемы Уреидопенициллины Цефалоспорины III-IV поколения Фторхинолоны* Цефалоспорины III-IV поколения Фторхинолоны* Уреидопенициллины Аминогликозиды Карбапенемы Карбенициллин «Защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав) 8-оксихинолины Ванкомицин «Защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав) Ванкомицин 151 Таблица 35 (продолжение) Микроорганизмы Staphylococcus Препараты выбора Аминогликозиды «Защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав) Ванкомицин Chlamidia Макролиды Фторхинолоны* Mykoplasma Макролиды Фторхинолоны* Candida Флуканазол Амфотерицин В Кетоканазол Примечание: фторхинолоны* используются у детей до 14 лет в исключительных случаях. При рецидивирующем течении первичного хронического пиелонефрита, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза, а также для уменьшения риска развития нефросклероза больным показано проведение противорецидивной антибактериальной терапии. В таких случаях предпочтение отдаётся фурагину, нитрофурантоину и бисептолу, при использовании которых отмечается высокая терапевтическая эффективность и минимальное количество побочных эффектов. У детей при проведении противорецидивной антибактериальной терапии также используют нитроксолин, налидиксиновую кислоту, препараты пипемидовой кислоты и триметоприл. Примерная схема антибактериальной терапии хронического пиелонефрита в активном стадии и в стадии ремиссии представлена в таблице 36. Антибактериальная терапия хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях. В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение больного ребёнка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому» (Коровина Н.А. с соавт., 2007; Wald E., 2008). В таких случаях применяются «защищённые» пенициллины (ко-амоксиклав), цефалоспорины III поколения (цефротаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон), непрерывно в течение трёх недель со сменой антибиотика. Аминогликозиды в амбулаторных условиях применять не рекомендуется. В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение разной продолжительности в зависимости от характера пиелонефрита (необструктивный, обструктивный). Рекомендуются следую- 152 Таблица 36 Схема антибактериальной терапии хронического пиелонефрита в активной стадии и в стадии ремиссии Сроки Активность II-III степени β-лактамные антибиотики (амоксиклав), цефалоспорины III поколения парентерально. Препараты резерва: фторхинолоны, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы. 1-3 день Реополиглюкин, глюкоза 5% (10-15 мл/кг) 4-14 дней 6 месяцев и более 3 месяца Активность I степени Критерии эффективности β-лактамные антибиотики (амоксиклав), цефалоспорины III поколения перорально Исчезновение симптомов интоксикации и температурной реакции в первые 48 часов. Снижение лейкоцитурии. Посев мочи стерильный через 48 часов. Мазок нецентрифугированной мочи, окрашенный по Грамму, не должен содержать бактерий через 48 часов. β-лактамные антибиотики (амоксиклав), цефалоспорины III поколения перорально. Уросептики: нитроксолин, бисептол, нитрофурантоин, налидиксиновая кислота (дозы препаратов составлят 1/3 от среднетерапевтической дозы, 1 раз в сутки). Фитотерапия: сборы лекарственных растений с применением толокнянки, брусники, солодки, василька полевого и др. Снижение лейкоцитурии. Отсутствие рецидивов. 153 щие варианты антибактериальной противорецидивной терапии: 1) фурагин из расчёта 6-8 мг/кг массы тела (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови и переходят на дачу 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 недель; 2) один из перечисленных препаратов налидиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) или пипемидовой кислоты (пимидель, палин и др.) или 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастной дозе; 3) комплексный растительный препарат канефрон Н в возрастной дозе в течение 4-8 недель. Дозы антибактериальных препаратов, применяемых в настоящее время при лечении пиелонефрита у детей школьного возраста, представлены в таблице 37. Таблица 37 Антибактериальные препараты, используемые при лечении пиелонефрита у детей Название препарата Дозы Полусинтетические пенициллины: Амоксициллин По 0,5 г (1 капсула) 3 раза в день Флемоксин Солютаб По 500-750 мг (1-1,5 таблетки) 2 раза в день Амоксиклав Детям 7-14 лет по 1 ложке суспензии форте 3 раза в день, старше 14 лет – по 0,5-1 таблетке 4 раза в день Уназин 150 мг/кг (100 мг/кг ампициллина и 50 мг/кг сулбактама) 3-4 раза в день Карбенициллин 250-400 мг/кг/сутки 4 раза в день, внутримышечно Аминогликозиды: Амикацин 15 мг/кг/сутки, внутримышечно или внуривенно капельно Гентамицин 5 мг/кг/сутки, внутримышечно или внутривенно Канамицин 15 мг/кг/сутки, внутримышечно Сизомицин 3 мг/кг/сутки в 3 приёма,внутримышечно или внутривенно Тобрамицин 6-7,5 мг/кг/сутки в 3-4 приёма, внутримышечно или внутривенно Нетромицин 6-7,5 мг/кг 3 раза в день, внутривенно Небцин 6-7,5 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутривенно или внутримышечно 154 Таблица 37 (продолжение) Название препарата Дозы Макролиды: Детям 6-14 лет по 35-40 мл/сут в виде суспензии, детям старше 14 лет – по 1-2 г/сутки в таблетках 5-8 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутрь Джозамицин (вильпрафен) Рокситромицин (ЛЕК) Азитромицин (сума- В первый день 10 мг/кг, 2-5 дни – по 5 мг/кг, внутрь мед) Кларитромицин 7,5-10 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутрь (клацид) Цефалоспорины: Цефиксим (супракс) Детям до 12 лет – по 4 мг/кг 2 раза в день. Внутрь в виде суспензии, детям старше 12 лет – по 200 мг 2 раза в день в таблетках Цефоперазон 50-100 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутримышечно Цефосин 100 мг/кг/сутки, внутримышечно или внутривенно Цефотаксим 50-200 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутримышечно или внутривенно Цефрадин 50-100 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутримышечно или внутривенно; 25-50 мг/кг 2 раза в день, внутрь Цефтазидим 50-100 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутримышечно или внутривенно Цефтибутен По 400 мг (1 капсула) 1 раз в день, внутрь Цефтриаксон (цер50-80 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутримышечно или теф) внутривенно Цефуроксим (зина100 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутримышечно или цеф, зиннат) внутривенно Гликопептиды: Ванкомицин 40 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутривенно Тейкопланин 10 мг/кг в 2 приёма 3 дня, затем 10 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно Карбапенемы: Пиперациллин 100-200 мг/кг/сутки в 2 приёма, внутримышечно или внутривенно Меропенем 10-12 мг/кг 3 раза в день, внутривенно Тазоцим (активные 4,5 г 3 раза в день, внутривенно или внутримышечно вещества пиперациллин и тазобактам) 155 Таблица 37 (продолжение) Название препарата Дозы Фторхинолоны: Нороксин 0,4 г (1 таблетка) 2 раза в день, внутрь Офлоксацин Детям старше 14 лет по 0,2 г (1 таблетка) 2 раза в день, внутрь Таривид 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день, внутрь Ципробай 0,25 г (1 таблетка) 2 раза в день, внутрь Ципрофлоксацин 0,25-0,5 г (1-2 таблетки) 2 раза в день, внутрь Препараты налидиксиновой кислоты: Налидиксиновая кис- 0,5 г (1 таблетка или 1 капсула) 4 раза в день, внутрь лота Налицид 0,5 г (1 таблетка) 4 раза в день, внутрь Невиграмон 0,5 г (1 капсула) 4 раза в день, внутрь Неграм 0,5 г (1 таблетка) 2 раза в день Препараты пипемидовой кислоты: Пипемидовая кисло- 0,4 г (1 таблетка или 2 капсулы) 2 раза в день, внутрь та Палин 0,2 г (1 капсула) 2 раза в день, внутрь Пимидель 0,2 г (1 капсула) 2 раза в день, внутрь Производные 8-оксихинолина: Нитроксолин 10-30 мг/кг/сутки в 3-4 приёма, внутрь 5-НОК 10-30 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутрь 5-нитрокс 10-30 мг/кг/сутки в 3 приёма, внутрь Производные нитрофурана: Апо-нитрофуранто- 5-7 мг/кг/сутки в 4 приёма, внутрь ин Левантин 3-5 мг/кг/сутки в 4 приёма, внутрь Фуразидин 100 мг 3 раза в день, внутрь Фуразолидон 100 мг 3 раза в день, внутрь Фурагин 100 мг 3 раза в день, внутрь Медикаментозная коррекция вторичной митохондриальной недостаточности. Для коррекции вторичной митохондриальной недостаточности у детей с пиелонефритом используют переносчики электронов в дыхательной цепи митохондрий (кудесан и цитохром С), переносчик полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторы ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), антиоксиданты (витамины А, Е, С) и димесфон, снижающий лактогенез и улучшающий функционирование митохондрий. 156 Кудесан (содержит коэнзим Q 30 мг и витамин Е 4,5 мг) назначается по 10 капель 1 раз в день, в течение 4 недель, цитохром С вводится в количестве 50 мг на 5% растворе глюкозы (200 мл), внутривенно капельно 1 раз в день или в количестве 10 мг, внутримышечно 2 раза в день в течение 10-14 дней, левокарнитин (L-карнитин, карнитен) назначается в дозе 2-4 г/кг/сутки, внутрь, в течение 10-14 дней. Параллельно больным пиелонефритом назначают внутрь в течение 3-4 недель по 1 капсуле (0,2 г) ретинола ацетата витамин А) 2 раза в день, по 1 капсуле (0,1 г) токоферола ацетата (витамин Е) 2 раза в день, по 2 драже (0,1 г) аскорбиновой кислоты (витамин С) 3 раза в день, по 1 таблетке (0,25 г) липоевой кислоты 3 раза в день, по 1 таблетке (0,1 г) рибофлавина (витамин В2) 2 раза в день, по 1 таблетке (0,025 г) никотинамида (витамин РР) 2 раза в день и 30-50 мг/кг димесфона 3 раза в день. Иммунокорригирующая терапия. В патогенезе пиелонефрита важная роль отводится иммунным нарушениям, которые сопровождают течение заболевания и оказывают влияние на прогрессирование патологического процесса. В этой связи обоснованным является проведение больным курсов иммунокорригирующей терапии, которая обеспечивает сокращение активного периода пиелонефрита, снижает риск возникновения рецидивов заболевания, повторных ОРВИ и ОРЗ (Котлярова Г.А. с соавт., 1999; Теблоева Л.Т., Кириллов В.И., 2001; Гаджиалиева М.М., 2001; Косарева П.В., 2001, 2002; Пугачёв А.Г., Москалёва Н.Г., 2003; Звягинцева Е.В. с соавт., 2009). Иммунокорригирующую терапию назначают обычно при стихании активности микробно-воспалительного процесса. Для стимуляции неспецифической резистентности организма у детей с пиелонефритом часто используют препараты рекомбинантного интерферона: ректальные свечи виферона-2 (500 МЕ), дважды в день, в течение 7-10 дней и внутримышечные инъекции реаферона (40000 МЕ/кг, но не более 2000000 МЕ), 2 раза в день, в течение 5-7 дней. С этой же целью назначают перорально лизоцим из расчёта 5 мг/кг/сутки (но не более 100-200 мг/сутки), в течение 10-20 дней и иммунал по 30-45 капель, внутрь в течение 4 недель. Для коррекции нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности у больных пиелонефритом используют ликопид по 1 таблетке (10 мг), внутрь, 1 раз в день в течение 10 дней. Нами проведено исследование влияния иммуномодуляторов нового поколения полиоксидония и имунофана, которые обладают противовоспалительным, иммунокоррегирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, на состояние иммунологической реактивности и течение процесса у детей с первичным хроническим пиелонефритом. С этой целью было обследовано три группы больных первичным хроническим пиело- 157 нефритом (ХП) с сохранной функцией почек (возраст – 8-12 лет). Первая группа больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) получала комплексное общепринятое лечение: диета с небольшим ограничением белка и хлорида натрия, исключением из рациона острых, солёных и аллергезирующих блюд, минеральную воду «Нижне-Ивкинскую» или «Боржоми» в течение 2 недель, дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию (амоксиклав в сочетании с цефалексином в течение 12-14 дней с последующим назначением фурагина в чередовании с нитроксолином (по 2 недели) в течение 6 месяцев), препараты, ликвидирующие вторичную митохондриальную недостаточность (кудесан, рибофлавин, L-карнитин, димесфон), растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня женьшеня в течение 1 месяца). Второй группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, со второго дня пребывания в стационаре назначали инъекции полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего – 5 инъекций), а третьей группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов) – инъекции имунофана (0,005% раствор из расчёта 0,1 мл на год жизни (но не более 1,0 мл), подкожно, через два дня на третий, всего – 5 инъекций). Повторные курсы инъекций полиоксидония и имунофана назначали пациентам второй и третьей групп через 3 месяца после выписки из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций при лечении полиоксидонием и имунофаном у пациентов не возникало. Исследования показали (таблица 38), что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (перед выпиской из стационара) отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) при небольшом увеличении абсолютного количества этих клеток (р<0,05), уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001), уменьшение относительного количества В-лимфоцитов (р<0,001) в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (через 1 месяц после выписки из стационара) у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 38), обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,02) и относительного количества Влимфоцитов (р<0,05) при отсутствии существенных сдвигов содержания других иммунокомпетентных клеток в крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с по- 158 Таблица 38 Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у групп больных хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием и имунофаном (М±m) Больные хроническим пиелонефритом: стадия частичной клинико-лабораторной стадия полной клинико-лабораторной ремиссии ремиссии Здоровые деПоказатели получавшие получавшие получавшие получавшие получавшие получавшие ти, n = 183 общепринялечение по- лечение иму- общепринялечение по- лечение имутую терапию, лиоксидонофаном, тую терапию, лиоксидонофаном, n = 43 нием, n = 30 n = 30 n = 43 нием, n = 30 n = 30 Т-л,% 53,20±0,68 45,98±2,00* 49,08±1,36* 50,04±1,27* 50,75±1,59 55,28±1,32 57,05±1,42* 9 Т-л,10 /л 1,21±0,05 1,38±0,06* 1,22±0,07 1,28±0,08 1,23±0,04 1,20±0,08 1,28±0,10 CD4-л,% 49,20±1,32 39,36±1,74* 48,42±1,54 49,56±1,45 43,75±1,58* 47,64±1,44 48,50±1,42 9 CD4-л,10 /л 0,59±0,02 0,54±0,02 0,61±0,04 0,63±0,02 0,54±0,02 0,59±0,03 0,62±0,02 CD8-л,% 25,47±0,96 25,54±1,59 26,78±1,93 27,06±1,91 25,48±1,29 24,59±1,22 26,04±0,92 9 CD8-л,10 /л 0,31±0,01 0,35±0,02 0,30±0,03 0,35±0,02 0,31±0,01 0,30±0,04 0,33±0,01 В-л,% 28,20±0,43 23,15±1,71* 27,88±1,45 26,89±1,56 24,20±2,00* 29,56±1,52 27,38±1,52 9 В-л,10 /л 0,67±0,02 0,69±0,05 0,69±0,05 0,71±0,07 0,59±0,05 0,68±0,04 0,69±0,08 IgG,г/л 9,44±0,18 6,59±0,08* 8,89±0,15* 7,86±0,18* 7,00±0,12* 9,92±0,18 10,02±0,14* IgA,г/л 1,10±0,05 1,14±0,11 1,28±0,20 1,31±0,23 1,16±0,21 1,24±0,19 1,21±0,14 IgM,г/л 1,17±0,05 1,37±0,04* 1,34±0,09 1,28±0,08 1,23±0,02 1,24±0,06 1,20±0,09 ЦИК, 0,076±0,003 0,114±0,007* 0,091±0,008 0,087±0,010 0,100±0,009* 0,082±0,010 0,081±0,008 ед.опт.пл. Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 159 лиоксидонием (таблица 38), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии выявлялось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,01), а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у них не отличалось от содержания этих клеток в крови практически здоровых детей. У третьей группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 38), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии обнаруживалось небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,05), а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии – увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,02), тогда как существенных изменений содержания других популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у этой группы пациентов в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии не отмечалось. Изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, у второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и имунофаном, отражены на схеме 1. У первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 38), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось снижение уровня IgG (p< 0,001), повышение уровня IgM (p<0,02) и концентрации ЦИК (р<0,001), а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у них обнаруживалось снижение уровня IgG (p<0,001) и небольшое повышение концентрации ЦИК (р< 0,05) в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 38), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии выявлялось только сравнительно небольшое понижение уровня IgG (p<0,01), тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии существенных сдвигов уровней иммуноглобулинов и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у пациентов этой группы не обнаруживалось. У третьей группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплекснле лечение в сочетании с имунофаном (таблица 38), в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось только понижение уровня IgG (p<0,001, p<0,02) при отсутствии существенных сдвигов уровней IgA и IgM, концентрации ЦИК в сыворотке крови. Сдвиги уровней иммуноглобулинов и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой группы больных хрони- 160 Больные ХП, получавшие общепринятую терапию стадия частичной стадия полной реремиссии миссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием стадия частичной стадия полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с имунофаном стадия частичной стадия полной ремиссии ремиссии Т-л,% Т-л,109/л СD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л В-л,% В-л,109/л Т-л,% Т-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л В-л,% В-л,109/л Т-л,% Т-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л В-л,% В-л,109/л ↓ ↑ ↓ ˗ ˗ ˗ ↓ ˗ Т-л,% Т-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л В-л,% В-л,109/л ˗ ˗ ↓ ˗ ˗ ˗ ↓ ˗ ↓ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ Т-л,% Т-л,109/л CD4-л,% CD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л В-л,% В-л,109/л ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ↓ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ Т-л,% Т-л,109/л CD4-л,% СD4-л,109/л CD8-л,% CD8-л,109/л В-л,% В-л,109/л Схема 1. Изменения содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой, второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом ↑ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ 161 ческим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, у второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и имунофаном, отражены на схеме 2. Больные ХП, получавшие общепринятую терапию стадия частадия стичной полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с имунофаном стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии IgG,г/л ↓ IgG,г/л ↓ IgG,г/л ↓ IgG,г/л - IgG,г/л ↓ IgG,г/л ↑ IgA,г/л - IgA,г/л - IgA,г/л - IgA,г/л - IgA,г/л - IgA,г/л - IgM,г/л ↑ IgM,г/л - IgM,г/л - IgM,г/л - IgM,г/л - IgM,г/л - ЦИК, ↑ ед.опт.пл. ЦИК, ↑ ед.опт.пл. ЦИК, ед.опт.пл. ЦИК, ед.опт.пл. ЦИК, ед.опт.пл. ЦИК, ед.опт.пл. Схеме 2. Сдвиги уровней иммуноглобулинов и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой, второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом В стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 39), регистрировалось снижение показателей ФАН (р<0,001, p<0,01), ФИ (р<0,001, p<0,001) и НСТ-теста (р< 0,001, p<0,01), снижение уровня ИФН-α (р<0,001, p<0,01), значительное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001, p<0,001) и ФНО-α (p<0,001, p<0,01) в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 39), в стадии 162 Таблица 39 Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у групп больных хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием и имунофаном (М±m) Показатели ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α, пкг/мл ИЛ-1β, пкг/мл ФНО-α, пкг/мл Больные хроническим пиелонефритом стадия частичной клинико-лабораторной стадия полной клинико-лабораторной ремиссии ремиссии Здоровые получавшие получавшие получавшие получавшие получавшие получавшие дети, n = 185 общепринялечение по- лечение иму- общепринялечение по- лечение имутую терапию, лиоксидонинофаном, тую терапию, лиоксидонинофаном, n = 43 ем, n = 30 n = 30 n = 43 ем, n = 30 n = 30 69,17±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 1,83±0,08 57,05±1,83* 8,67±0,21* 13,72±0,37* 0,81±0,18* 66,27±2,72 9,65±0,36 17,38±0,29* 1,42±0,33 66,88±2,62 9,76±0,32 18,04±0,35 1,64±0,29 62,36±1,62* 9,37±0,20* 16,09±0,62* 1,29±0,20* 1,60±0,11 40,02±3,06* 7,82±2,10* 8,56±2,00* 13,25±2,87* 3,33±0,68* 2,62±0,98 0,50±0,10 10,77±2,87* 4,25±1,22* 5,88±1,31* 9,26±2,96* 0,72±0,20 0,83±0,19 Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 72,02±2,28 11,02±0,32 18,02±0,32 1,76±0,22 67,24±1,26 10,58±0,21 19,02±0,72 1,92±0,18 163 частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось сравнительно небольшое понижение значений НСТ-теста (р<0,05), повышение уровней ИЛ1β (р<0,01) и ФНО-α (р<0,01) в сыворотке крови, а в стадии полной клиниколабораторной ремиссии – только небольшое повышение уровня ИЛ-1β (р< 0,02) в сыворотке крови. У третьей группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 39), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови при отсутствии достоверных сдвигов уровня ИФН-α, показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии – отсутствие существенных изменений показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови. Сдвиги показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, у второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и имунофаном, представлены на схемах 3 и 4. Больные ХП, получавшие общепринятую терапию стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с имунофаном стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии ФАН,% ↓ ФИ ↓ НСТ↓ тест,% ФАН,% ФИ НСТ- ↓ тест,% ФАН,% ФИ НСТтест,% ФАН,% ↓ ФИ ↓ НСТ↓ тест,% ФАН,% ФИ НСТтест,% ФАН,% ФИ НСТтест,% Схема 3. Сдвиги показателей фагоцитоза у первой, второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом 164 Больные ХП, получавшие общепринятую терапию стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии Больные ХП, получавшие лечение в сочетании с имунофаном стадия стадия частичной полной ремиссии ремиссии ИФН-α, ↓ пкг/мл ИЛ-1β, ↑ пкг/мл ФНО-α, ↑ пкг/мл ИФН-α, пкг/мл ИЛ-1β, ↑ пкг/мл ФНО-α, ↑ пкг/мл ИФН-α, пкг/мл ИЛ-1β, ↑ пкг/мл ФНО-α, ↑ пкг/мл ИФН-α, ↓ пкг/мл ИЛ-1β, ↑ пкг/мл ФНО-α, ↑ пкг/мл ИФН-α, пкг/мл ИЛ-1β, ↑ пкг/мл ФНО-α, пкг/мл ИФН-α, пкг/мл ИЛ-1β, пкг/мл ФНО-α, пкг/мл Схема 4. Сдвиги уровней цитокинов в сыворотке крови у первой, второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом Катамнестическое наблюдение больных первичным хроническим пиелонефритом осуществлялось в течение 1 года. В ходе наблюдения было установлено, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца), рецидивы заболевания у пациентов этой группы возникали вследствие острой респираторной инфекции. Продолжительность полной клиниколабораторной ремиссии у второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом, получивших во время пребывания в стационаре основные курсы лечения соответственно полиоксидонием и имунофаном, а также повторные курсы лечения этими препаратами через три месяца после выписки, составляла 6-11 месяцев (в среднем 7,9±0,4 месяца) и 6-10 месяцев (в среднем 7,6±0,4 месяца). Таким образом проведение комплексного лечения в сочетании с двумя курсами инъекций полиоксидония и имунофана у второй и третьей групп детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита обеспечивало значительное увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии, которая превышала в два раза (р< 0,001) продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы детей с рецидивирующим течение первичного хронического пиелонефрита, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 19). 165 Рисунок 19. Продолжительность клинико-лабораторной ремиссии у первой, второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом Исследования Разина М.П. с соавт. (2007, 2008) показали, что включение имунофана в комплексное лечение детей с вторичным хроническим пиелонефритом (40 пациентов в возрасте 8-15 лет), развившимся на фоне обструктивных уропатий (врождённый гидронефроз, первичный пузырномочеточниковый рефлюкс, врождённый обструктивный уретерогидронефроз), тоже приводило к более быстрой положительной динамике клинических показателей и нормализации многих параметров иммунологической реактивности. Представленные выше данные свидетельствуют о том, что включение полиоксидония и имунофана в комплексное лечение больных первичным хроническим пиелонефритом обеспечивало нормализацию большинства показателей иммунитета и значительное увеличение продолжительности клинической ремиссии, а включение имунофана в комплексное лечение детей с 166 вторичным хроническим пиелонефритом приводило к улучшению клинических и иммунологических показателей. Коррекция дисбиоза кишечника и системная энзимотерапия. Длительная и повторная антибиотикотерапия при пиелонефрите оказывает существенное влияние на микробиоценоз кишечника. Поддержание нормального микробиоценоза кишечника, с учётом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. Коррекция бисбиоза кишечника заключается в организации функционального питания и медикаментозном лечении (Коровина Н.А. с соавт., 2007). Функциональное питание предусматривает систематическое употребление больными хроническим пиелонефритом продуктов естественного происхождения, оказывающих регулирующее влияние на желудочно-кишечный тракт и другие системы организма. К основным компонентам функционального питания относятся пищевые волокна (морковь, свёкла, яблочное пюре и др.), олигосахариды (пребиотики), стимулирующие рост нормальной флоры кишечника (бананы и др.), продукты, содержащие живые микроорганизмы (кефир, биокефир, бифилок, Наринэ). Медикаментозное коррекция дисбиоза кишечника у больных хроническим пиелонефритом предусматривает элиминацию условно-патогенной флоры (УПФ) и патогенной флоры (ПФ) с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков. Элиминация УПФ и ПФ кишечника осуществляется путём применения монокомпетентных и комбинированных бактериофагов (бактериофаги назначаются при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала, при стойкой изолированной бактериурии), «биологических нормализаторов» сапрофитной флоры (бактисубтил, споробактерин, биоспорин, энтерол), микробов-антагонистов (препараты на основе лактобактерий – линекс, аципол, биобактон и др.), иммунокорректоров (виферон, ликопид и др.). После элиминации условно-патогенной и патогенной флоры кишечника больным хроническим пиелонефритом назначаются препараты на основе бифидобактерий (бифидумбактерин, бифидумбактерин-форте и др.). Имеются данные о высокой эффективности полиэнзимных препаратов в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом. Известно, что эти лекарственные средства (вобэнзим, флогэнзим и др.) ограничивают воспалительный процесс и снижают его активность, модулируют физиологические защитные реакции организма. Исследования показали (Папаян А.В. с соавт., 2001), что вобэнзим хорошо переносится детьми с хроническим пие- 167 лонефритом и хорошо сочетается с различными лекарственными средствами. Доза вобэнзима, используемая в комплексной терапии детей с пиелонефритом в активной стадии заболевания, составляет 1 таблетку на 6 кг массы тела в сутки на весь курс антибиотикотерапии. В стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии доза вобэнзима составляет половину от лечебной дозы; в такой дозе препарат назначается в течение 1-1,5-2 месяцев. Установлено, что на фоне лечения вобэнзимом наблюдается более быстрое снижение клинико-лабораторной активности, максимальный эффект комплексной терапии с включением вобэнзима у детей с пиелонефритом отмечается через 3-5 недель, использование вобэнзима в комплексной терапии хронического пиелонефрита приводит к более быстрой элиминации микрорганизмов. Фитотерапия. В комплексном лечении детей с пиелонефритом используют фитотерапию, применяя сборы лекарственных растений, которые обладают противовоспалительным, антисептическим и регенераторным действиями (таблица 40). Таблица 40 Сбор лекарственных растений, применяемый при лечении больных пиелонефритом Компоненты Количество, г Петрушки трава Хвоща трава Буквицы трава Конского щавеля корень Спаржи корень Подорожника лист Земляники лист Крапивы лист Ежевики лист Берёзы лист Льняное семя Кукурузные рыльца 5 50 10 10 30 20 30 20 15 15 50 20 Способ приготовления: 1 столовую ложку сухого измельчённого сбора лекарственных растений заливают 2 стаканами крутого кипятка, томят 10-15 минут, настаивают в течение 2 часов, дают выпить больному в течение 1 дня. Лечение сбором лекарственных растений начинают после стихания активного микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, продолжительность курса фитотерапии составляет 3-6 месяцев. 168 Из готовых к употреблению сборов лекарственных растений следует отметить фитолизин, который выпускается в тубах в виде пасты мягкой консистенции с ароматным запахом и содержит экстракты лекарственных растений (петрушки корень, пырея корневище, полевого хвоща трава, берёзы лист, горца птичьего трава), а также мятное, шалфейное, сосновое и апельсиновое масло, ванилин. Фитолизин оказывает мочегонное, спазмолитическое, антибактериальное и противовоспалительное действия, способствует разрыхлению и удалению конкрементов из мочевых путей. Фитолизин назначают по 1 чайной ложке в 1/2 стакана подслащенной воды 3 раза в день после еды, в течение 2-3 месяцев. Готовый препарат канефрон Н, благодаря своему составу (золототысячник, любисток, розмарин), обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антимикробным, антиоксидантным и нефропротекторным действиями. Канефрон Н назначается детям школьного возраста по 1 драже или по 25 капель 3 раза в день, детям старше 14 лет – по 2 драже или по 50 капель, в течение 4-8 недель. У больных пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии с целью повышения иммунобиологической реактивности организма проводят курсы лечения (в течение 3-4 недель) растительными адаптогенами (настойки корня женьшеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, родиолы розовой, аралии). Физиотерапия. В активном периоде пиелонефрита больным детям показано назначение общих и сидячих тёплых ванн, аппликаций парафина, озокерита, лечебной грязи на область поясницы, что улучшает кровоснабжение почек и кровообращение в них. Противопоказаниями для проведения тепловых процедур являются тяжёлое общее состояние больных, наличие высокой температуры тела и сердечно-сосудистой недостаточности. В период стихания активного микробно-воспалительного процесса в почках больным показано проведение электрофизиотерапевтических процедур (УВЧ, СВЧ, электрофорез), которые оказывают аналгезирующее, противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действия. Физиотерапевтические процедуры особенно широко применяются при сочетании пиелонефрита с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, острым и хроническим циститом (см. главу 2, раздел «Лечебные мероприятия при пиелонефрите на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистите»). Включение гелий-неонового лазерного излучения и полупроводникового инфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с хроническим пиелонефритом (Шипулина И.А., 1996) обеспечивает более быстрое купирование клинических проявлений заболевания, улучшение функцио- 169 нального состояния почек и коры надпочечников. Вместе с тем у больных хроническим пиелонефритом, получивших сеансы низкоинтенсивного лазерно излучения, констатируется нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, показателей фагоцитоза. В настоящее время в комплексном лечении многих заболеваний у взрослых лиц и детей разных возрастных групп используется магнитоинфракрасная лазерная терапия (МИЛТ) аппаратом «РИКТА», которая оказывает противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует регенераторные процессы (Куссельман А.И. с соавт., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002). Лечение аппаратом «РИКТА» совместимо с лекарственной терапией, использование этого аппарата отличается экологической чистотой, безопасностью и безболезненностью, удобством применения. В литературе приведены данные (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002) о высокой терапевтической эффективности магнитоинфракрасного лазерного излучения при инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрите у взрослых лиц. Нами проведено исследование влияния магниоинфракрасной лазерной терапии на состояние иммунологической реактивности и течение патологического процесса у 26 детей (возраст – 8-12 лет) с первичным хроническим пиелонефритом. При проведении сеансов МИЛТ у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом за основу были приняты «Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (2002). Методика МИЛТ у больных хроническим пиелонефритом представлена в таблице 41. Таблица 41 Методика воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением с помощью аппарата «РИКТА-02/1» (М1) на зоны у больных хроническим пиелонефритом № Зоны воздействия Частота Экспозиция 1. 4-е межреберье слева у края грудины 5 Гц 5 мин 2. Зона проекции солнечного сплетения 50 Гц 2 мин Проекция почек 5 Гц По 5 мин на каж3. дую зону Паравертебрально ниже угла лопаток 1000 Гц По 2 мин на каж4. до середины поясницы, сканирование дую зону 170 Магнитоинфракрасную лазерную терапию у детей с первичным хроническим пиелонефритом начинали со 2-3 дня пребывания пациентов в стационаре. Курс МИЛТ состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно с использованием 50% уровня мощности лазерного и инфракрасного излучения, один раз в день. Максимальные дозы, получаемые пациентами при проведении МИЛТ аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) за одну процедуру и за один курс лечения, составляли соответственно 15,12 мДж и 152,2 мДж, что соответствует разовой и курсовой терапевтическим дозам. Кроме основного курса магнитоинфракрасной лазерной терапии больным первичным хроническим пиелонефритом через три месяца после выписки из стационара проводили повторный курс МИЛТ. Никаких осложнений и побочных реакций у больных хроническим пиелонефритом, получавших сеансы магнитоинфракрасной лазерной терапии, не возникало. Из материала, приведенного в таблице 42, следует, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось значительное уменьшение относительного количества Тлимфоцитов (р<0,001) при небольшом увеличении абсолютного количества этих клеток (р<0,05), уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001) и относительного количества В-лимфоцитов (р<0,001) в крови, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у них обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества CD4лимфоцитов (р<0,02) и В-лимфоцитов (р<0,05) в крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 42), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось только небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,05), тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии существенных сдвигов содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не регистрировалось. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, представлено на рисунке 20. В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 42), отмечалось значительное снижение уровня IgG 171 Таблица 42 Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 183 Т-лимфоциты,% Т-лимфоциты,109/л CD4-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,109/л CD8-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,109/л В-лимфоциты,% В-лимфоциты,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л ЦИК,ед.опт.пл. 53,20±0,68 1,21±0,05 49,20±1,32 0,59±0,02 25,47±0,96 0,31±0,01 28,20±0,43 0,67±0,43 9,44±0,18 1,10±0,08 1,17±0,05 0,078±0,003 Больные хроническим пиелонефритом: стадия частичной клинико-лаборастадия полной клинико-лабораторторной ремиссии ной ремиссии получавших обполучавших леполучавших обполучавших лещепринятую те- чение в сочетании щепринятую те- чение в сочетании рпию, n = 43 с МИЛТ, n = 26 рапию, n = 43 с МИЛТ, n = 26 45,98±2,00* 49,02±1,88* 50,74±1,59 56,38±1,42 1,38±0,06* 1,26±0,07 1,23±0,04 1,27±0,06 39,36±1,74* 46,54±1,68 43,57±1,58* 50,11±1,24 0,54±0,02 0,58±0,03 0,54±0,02 0,63±0,04 25,54±1,59 26,33±1,62 25,48±1,29 27,42±1,11 0,35±0,02 0,33±0,02 0,31±0,01 0,35±0,03 23,15±1,71* 26,42±1,80 24,20±2,00* 31,58±1,49 0,69±0,05 0,72±0,04 0,59±0,05 0,70±0,08 6,59±0,08* 9,03±0,13 7,00±0,12* 9,74±0,14 1,14±0,11 1,12±0,15 1,16±0,21 1,14±0,09 1,37±0,04* 1,22±0,08 1,23±0,02 1,21±0,07 0,114±0,007* 0,089±0,009 0,100±0,009* 0,081±0,008 Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 172 Рисунок 20. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом 173 (р<0,001), повышение уровня IgM (p<0,02) и повышение концентрации ЦИК (р<0,001), а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у них выявлялось снижение уровня IgG (p<0,001) и сравнительно небольшое повышение концентрации ЦИК (р<0,05) в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 42), в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии уровни IgG, IgA, IgM и концентрация ЦИК в сыворотке крови существенно не отличались от этих показателей у практически здоровых детей. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, показаны на рисунке 21. Рисунок 21. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом 174 Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 43), в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось снижение ФАН (р<0,001, p<0,01), ФИ (р<0,001, p<0,01) и НСТтеста (р<0,001, p<0,01). У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 43), в стадиях частичной и полной клиниколабораторной ремиссии регистрировалось понижение значений НСТ-теста (р<0,001, p<0,05) при отсутствии достоверных изменений показателей ФАН и ФИ. Как видно из материала, приведенного в таблице 43, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось значительное снижение уровня ИФН-α (р<0,001) на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (p<0,001) в сыворотке крови. Аналогичные, хотя и выраженные в меньшей степени, сдвиги уровней ИФН-α (р<0,01), ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,01) в сыворотке крови обнаруживались у первой группы больных хроническим пиелонефритом и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 43), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии тоже выявлялось снижение уровня ИФН-α (р<0,001), повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р< 0,001) в сыворотке крови, однако сдвиги уровней цитокинов у них были менее выраженными, нежели у пациентов первой группы. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 43), отмечалось только небольшое повышение уровня ИЛ-1β (р<0,05) при отсутствии существенных изменений уровней ИФН-α и ФНО-α в сыворотке крови. Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, отражены на рисунках 22 и 23. Наблюдение показало, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца 175 Таблица 43 Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (М±m) Показатели ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИФН-α,пкг/мл ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл Здоровые дети, n = 183 69,17±1,24 10,67±0,18 19,17±0,75 1,83±0,08 1,60±0,11 0,50±0,10 Больные хроническим пиелонефритом: стадия частичной клинико-лаборатор- стадия полной клинико-лабораторной ной ремиссии ремиссии получавшие обполучавшие лечеполучавшие обполучавшие лечещепринятую тера- ние в сочетании с щепринятую тера- ние в сочетании с рию, n = 43 МИЛТ, n = 26 пию, n = 43 МИЛТ, n = 26 57,95±1,83* 8,67±0,21* 13,72±0,37* 0,81±0,18* 40,02±3,06* 10,77±2,87* 65,41±2,88 9.84±0,32 16,28±0,54* 1,28±0,21* 10,21±2,05* 6,24±1,32* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 62,35±1,62* 9,37±0,20* 16,09±0,62* 1,29±0,20* 13,25±2,87* 9,26±2,96* 70,34±1,32 10,83±0,21 17,11±0,65* 1,65±0,18 3,26±0,32* 0,88±0,17 176 Рисунок 22. Показатели фагоцитоза у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом Рисунок 23. Уровни цитокинов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом 177 (в среднем 3,4±0,1 месяца), рецидивы заболевания у пациентов этой группы возникали вследствие острой респираторной инфекции. Продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших во время пребывания в стационаре основной курс магнитоинфракрасной лазерной терапии, а также повторный курс МИЛТ через три месяца после выписки, составляла 6-12 месяцев (в среднем 8,0±0,3 месяца). Таким образом, проведение комплексного лечения в сочетании с двумя курсами магнитоинфракрасной лазерной терапии у второй группы детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита обеспечивало значительное увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии, которая превышала более чем в два раза (р<0,001) её продолжительность у первой группы детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 24). Рисунок 24. Продолжительность клинико-лабораторной ремиссии у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом 178 Таким образом, использование магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении приводило у больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита к нормализации иммунологической реактивности и значительному увеличению продолжительности клиниколабораторной ремиссии. При этом иммуномодулирующий эффект магнитоинфракрасной лазерной терапии оказался сопоставим с иммуномодулирующими эффектами иммуномодуляторов нового поколения – полиоксидония и имунофана. Результаты исследований Игнатьева С.В. (2009) показали, что включение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение детей с обструктивным хроническим пиелонефритом (35 пациентов в возрасте 8-15 лет) тоже приводило к более быстрой положительной динамике клинических показателей и обеспечивало улучшение показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса. Особенности лечебных мероприятий при пиелонефрите на фоне обструктивных и метаболических нарушений. Лечение обструктивного пиелонефрита проводится совместно с урологом и детским хирургом (Коровина Н.А. с соавт., 2007), с которыми решаются вопросы о показаниях к оперативной коррекции уродинамических нарушений, катетеризации мочевого пузыря и др. При выборе антибактериальных лекарственных средств у детей с обструктивным пиелонефритом необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность препаратов. Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано. В случае назначения этих препаратов при небольшой обструкции лечение должно проводиться с индивидуальным подбором дозы и мониторингом суточной концентрации препарата в крови. У больных обструктивным пиелонефритом с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы «защищённых» пенициллинов и цефалоспоринов можно не коррегировать, но при снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга дозы указанных препаратов необходимо уменьшить на 25-75%. При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации, наряду с этиотропным лечением, большое внимание уделяется инфузионно-коррегирующей терапии и нормализации уродинамики. Урологом проводится катетеризация мочевого пузыря на 2-4 дня. При отсутствии острой задержки мочи возможно проведение «почечного дренажа», который осуществляют в утренние часы (при этом назначается водная нагрузка на 50% больше возрастной нормы и через час даётся фуросемид из расчёта 1 мг/кг массы тела с препаратами калия). При выявле- 179 нии артериальной гипертензии у больных обструктивным пиелонефритом решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов. Успех терапии пиелонефрита на фоне метаболических нарушений зависит от своевременной коррекции питания, назначения соответствующего питьевого режима, применения средств, нормализующих обменные процессы. Принципы лечения метаболических нарушений органов мочевой системы (Колпаков И.С., 2000; Длин В.В. с соавт., 2005): 1) ограничение поступления с пищей литогенных веществ в соответствии с типом нарушения обмена; 2) воздействие на эндогенный синтез литогенных метаболитов (витамины группы В и др.); 3) воздействие на мочу с целью уменьшения кристаллизации (изменение рН мочи, увеличение диуреза, применение препаратов магния, ксидифона, витаминов А, Е и др.). Ведущую роль в лечении детей с пиелонефритом на фоне метаболических нарушений играет правильное питание (см. главу 2, раздел «Диетотерапия»). Медикаментозное лечение гипероксалурии: 1) витамин В6 в первую половину дня в дозе 10-60 мг/сут (в зависимости от выраженности оксалурии) в течение 3-4 недель; повторные курсы лечения витамином В6 проводятся ежеквартально; 2) витамин Е (α-токоферол) в дозе 1-3 мг/кг/сут в течение 3-4 недель; повторные курсы лечения витамином Е проводятся ежеквартально; 3) витамин А (ретинол) назначается после еды из расчёта 1 капля 3,44% масляного раствора 1 раз в день в течение 2 недель; 4) ксидифон 2% раствор в дозе 3 мг/кг в день (чайная, десертная или столовая ложка в зависимости от возраста) в течение 3-4 недель в сочетании с витамином Е; ксидифон противопоказан при гиперкальциемии; 5) препараты магния (окись магния, магне В6, магнезия никомед); окись магния назначается в дозе 50-100-200 мг/сут 1 раз в день в течение 2-3 недель (3-4 курса в год); 6) с целью нормализации рН мочи возможно проведения курса лечения канефроном Н в возрастных дозировках; 7) отвар овса, настой семени льна – курсами по 1 месяцу (4 курса в год). 180 Медикаментозное лечение уратурии: 1) витамин В6 в первую половину дня в дозе 10-60 мг/сут (в зависимости от выраженности уратурии) в течение 3-4 недель; повторные курсы лечения витамином В6 проводятся ежеквартально; 2) оротат калия (обладает урикозурическим действием) в дозе 0,3-0,5 г 2-3 раза в день в течение 2-4 недель; 3) антиоксиданты (витамины А, Е, С); 4) канефрон Н (увеличивает экскрецию мочевой кислоты, способствует нормализации рН мочи) в возрастных дозировках; 5) уролесан (масло пихтовое, мяты перечной, касторовое масло, экстракты семян моркови, шишек хмеля, душицы) по 8-10 капель на кусочек сахара, принимать до еды 3 раза в день в течение 2-4 недель; 6) солуран, блемарен (лимонная кислота, калия гидрокарбонат, натрия цитрат) – доза подбирается под контролем рН мочи; 7) маргулит (цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния, лимонная кислота, витамин В6) – доза подбирается под контролем рН мочи; 8) уралит У (цитрат натрия, цитрат калия, лимонная кислота) - уменьшает уровень уратов и цистина; гранулы уралита У растворяют в воде, примаются 4 раза в день под контролем рН мочи; 9) аллопурил – угнетает ксантиноксидазу, превращающую ксантин в мочевую кислоту; учитывая высокую частоту побочных явлений (гепатит, поражение костного мозга, дерматит, лихорадка, эозинофилия), в детской клинической практике применяется только в исключительных случаях. Лечебные мероприятия при пиелонефрите на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита. При сочетании пиелонефрита с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) лечение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани проводится по общепринятым стандартам. Однако наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря диктует необходимость проведения следующих дополнительных лечебных мероприятий: 1) назначение препаратов, улучшающих метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга; 2) назначения ноотропов (пикамилон детям в возрасте 3-10 лет по 0,02 г 2 раза в день, старше 10 лет – по 0,02 г 3 раза в день; ноотропил, перидитол и др.) в течение 2-4 месяцев (по показаниям проводятся повторные курсы лечения ноотропами); 181 3) назначение глутаминовой кислоты (детям в возрасте 7-9 лет – 0,5-1,0 г, старше 10 лет – 1,0 г на приём) в течение 1 месяца ( повторные курсы лечения глутаминовой кислотой проводятся с интервалом в 3 месяца); 4) назначение седативной терапии (сибазон, медикар и др.); 5) назначение фитотерапии (отвары трав с седативным действием); 6) назначение препаратов, улучшающих обменные процессы в тканях, в том числе в мочевом пузыре (витамины В2, В6, В15 в возрастных дозах в течение месяца, по 3-4 курса в год), анаболических препаратов (оротат калия, Lкарнитин и др. в течение 1 месяца, повторные курсы – по показаниям); 7) проведение массажа, лечебной физкультуры (применяются упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, промежности). Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводится совместно с неврологом и урологом. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу комплексная терапия включает: 1) антихолинергические и холинолитические препараты (уменьшают спазм детрузоров) – атропин, препараты красавки (беллатаминал, беллоид и др.) в течение 3-4 недель; 2) дриптан (оксибутин) внутрь (для уменьшения спазма детрузоров) назначается детям старше 5 лет (лечение начинают с 1/2 таблетки (1 таблетка – 5 мг), затем назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день; 3) спазмекс (троспиум хлорид) – назначается детям старше 5 лет (лечение начинают с 1/2 таблетки (1 таблетка – 5 мг), затем назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день); 4) детрузитол (толтеродин) назначается детям старшего возраста (по 12 мг); 5) инстилляции мочевого пузыря с новокаином, дроперидолом, димедролом; 5) физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря (атропин, платифиллин, параверин, эуфиллин); электрофорез с раствором, содержащим ацетилсалициловую кислоту 0,33% и димексид 70% в соотношении 1:3; аппликации парафина или озокерита на область мочевого пузыря (или на пояснично-крестцовую область) 12-15 процедур; электростимуляция мочевого пузыря накожно (ректально) по специальной «расслабляющей» методике; магнитотерапия; лазеротерапия; ультразвук на область мочевого пузыря. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу комплексная терапия включает: 1) регулярное мочеиспускание (каждые 3 часа); 182 2) растительные адаптогены (настойка корня женьшеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, родиолы розовой, аралии); 3) ванны с морской солью (оказывают общетонизирующее действие); 4) физиотерапия: электрофорез с прозерином, галантомином, хлористым кальцием; магнитотерапия; электростимуляция мочевого пузыря (накожно, ректально) по специальной «стимулирующей» методике; лазеротерапия; ультразвук на область мочевого пузыря. При сочетании пиелонефрита с острым или хроническим циститом лечение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани проводится по общим стандартам, но при этом необходимо учитывать некоторые особенности. Так, при сочетании пиелонефрита с острым циститом необходимо назначение больным обильного питьевого режим (слабощелочные минеральные воды или морсы) и антибактериальных препаратов, выводящихся преимущественно почками. При остром цистите с целью предуреждения восходящей инфекции и развития пиелонефритического процесса или обострения хронического пиелонефрита антибактериальная терапия назначается эмпирически, т.е. на основании знаний о наиболее вероятных возбудителей цистита, среди которых преобладает кишечная палочка. Поэтому чаще всего таким больным для лечения цистита используют ко-тримоксазол или триметоприм, ко-амоксиклав и другие препараты, действующие на кишечную палочку. Лечение пиелонефрита на фоне хронического цистита комплексное, длительное и индивидуальное. Антибактериальная терапия пиелонефрита на фоне хронического цистита проводится до полной ликвидации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. В ряде случаев целесообразно продолжительное назначение фурагина в поддерживающей дозе (1/2, 1/3, 1/4 дозы от среднесуточной дозы равномерно по 2-4-6 недель 1 раз на ночь). Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В6, целесообразно применение этого витамина в течение 2-4 недель. Вместе с тем при лечении цистита применяется канефрон Н, который тоже можно использовать для поддерживающей терапии. Местное лечение хронического цистита заключается в проведении следующих мероприятий: 1) инстилляции: при гранулёзных циститах проводят инстилляции антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры к ним (аминогликозиды, димексид, салафур, 0,02% раствор хлоргексидина и др.); обычно проводят 45 инстилляций антибиотиков, объём инстилляций 15-20 мл, длительность курса – 8-10 процедур; инстилляции проводятся утром, после акта мочеис- 183 пускания, ребёнок после инстилляции должен лежать в кровати в течение 1 часа с приподнятым ножным концом кровати и не мочиться в течение 1-2 часов; 2) местная иммуномодулирующая терапия (при упорном рецидивировании хронического цистита) заключается в инстилляции томицида (повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря), который вводится по 20-40 мл внутрипузырно, курс – 10-12 инстилляций; 3) микроклизмы антисептиков в прямую кишку (тёплые растворы эвкалипта или ромашки) одновременно с инстилляциями, через день, что способствует улучшению микроциркуляции в органах малого таза; 4) физиотерапия: токи надтональной частоты (ТНЧ) – при очаговом цистите; электрофорез 2% раствора хлористого кальция, лидазы, террилита (при гранулёзных и буллёзных циститах); электрическое поле сверхвысокой частоты, проникающее на глубину 2-3 см (при гранулёзном цистите); одновременное проведение инстилляций антибактериальных препаратов с токами надтональной частоты; пеллоид-терапия (аппликации в виде трусов озокерита или парафина, 8-10 аппликаций, чередующиеся с инстилляциями); цинкэлектрофорез, электрофорез с 1% раствором фурагина или фурадонина, сочетание инстилляций лечебных препаратов с применением гальванического тока или ультразвука при буллёзном цистите; метод внутритканевого электрофореза антибиотика на фоне улучшения микроциркуляции стенки мочевого пузыря, а также внутрипузырного введения антисептиков (азотнокислое серебро, эктерицид, колларгол). Физиотерапевтическое лечение при хроническом цистите рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца. После комплексного лечения, включающего 3-4 курса инстилляций и физиотерапии, показано проведении цистоскопии. Противорецидивная терапия при хроническом пиелонефрите. В отношении проведения противорецидивной терапии при хроническом пиелонефрите единого мнения не существует. Многие авторы рекомендуют проводить после каждого обострения хронического пиелонефрита непрерывный курс антибактериальной терапии в течение 4-6 недель с последующим переходом на прерывистый приём антибактериальных препаратов в сочетании с фитотерапией в течение 6 месяцев. Другие авторы считают целесообразным проведение противорецидивой терапии длительностью 4-6 месяцев только при частых рецидивах хронического пиелонефрита. При возникновении повторного рецидива на фоне проведения противорецидивной терапии или через короткий промежуток времени после него они рекомендуют возвращение к лечебному курсу терапии с последующим проведением противорецидивной терапии в течение 6 месяцев. В настоящее время большинство авторов счита- 184 ет наиболее эффективной схему, согласно которой противорецидивная терапия проводится всем пациентам при возникновении у них трёх и более рецидивов в течение года (Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001). При этом длительность антибактериальной терапии составляет обычно 6 месяцев, но в исключительных случаях может продолжаться в течение нескольких лет. Противорецидивная антибактериальная терапия должна быть направлена, прежде всего, на уменьшение риска развития нефросклероза. Показаниями к проведению противорецидивной актибактериальной терапии у больных хроническим пиелонефритом являются: 1) рецидивирующее течение заболевания; 2) наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса или рефлюкснефропатии; 3) наличие гидронефроза. Препараты, которые используются при проведении противорецидивной антибактериальной терапии у детей с хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 44. Таблица 44 Дозы антибактериальных препаратов для противорецидивной терапии у детей с хроническим пиелонефритом Название препарата Нитрофурантоин Фурагин Налидиксиновая кислота Нитроксолин Триметоприм Бисептол Доза (мг/кг/сут) 1,0 1,0 10,0 1,0 0,5 0,5-1,0 Указанные препараты (таблица 44) назначаются один раз в день на ночь в дозе, составляющей 1/2-1/3 от средней терапевтической дозы. Длительность курса непрерывной противорецидивной антибактериальной терапии у детей с хроническим пиелонефритом традиционно составляет 6 месяцев. Но в случае диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса или рефлюкс-нефропатии продолжительность противорецидивной антиактериальной терапии может достигать 5 лет. При часто рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у детей имеет значение выявление не только обычной для заболевания мочевой системы бактериальной флоры, но и микоплазмы, уреаплазмы и хламидий. Лечение больных с хламидийной инфекцией должно быть комплексным и 185 включать дифференцированное назначение этиотропных препаратов (таблица 45) Таблица 45 Активность антибактериальных препаратов в отношении Chlamydia trachomatis высокая Макролиды: азитромицин кларитромицин рокситромицин джозамицин Эффективность препаратов: низкая Сульфаниламиды Левомицетин Пенициллины Цефалоспорины I и II поколения отсутствует Аминогликозиды Триметоприм Метронидазол Цефалоспорины III поколения Дозы и схемы применения макролидов при лечении хламидийной инфекции у больных пиелонефритом представлены ниже: 1) азитромицин (сумамед, азицид) – назначается за 1 час до еды или через 2 часа после еды, в первый день в дозе 10 мг/кг, во 2-7 дня – в дозе 5 мг/кг 1 раз в день, курс лечения – 5-7 дней; 2) кларитромицин (клацид) – назначается в дозе 7,5-10 мг/кг/сут (максимальная суточная доза 500 мг) в 3 приёма, курс лечения – 10-14 дней; 3) рокситромицин (ЛЕК) – назначается в дозе 5-8 мг/кг/сут (максимальная суточная доза 300 мг) в 2 приёма, курс лечения – 10-14 дней; 4) джозамицин (вильпрофен) – назначается в дозе 30-50 мг/кг/сут в 3 приёма, курс лечения – 10-14 дней. В настоящее время для лечения хламидиоза у детей, наряду с антибактериальными препарами, используют уроантисептики, фитопрепараты, ферментные препараты (фестал, химотрипсин), пробиотики, препараты интерферона, физиотерапевтические процедуры. Результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований позволили рекомендовать включение в противорецидивную терапию детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита иммуномодуляторов нового поколения – полиоксидония и имунофана, которые обладают противовоспалительным, иммунокоррегирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, они совместимы с разными лекарственными средствами, не вызывают развития осложнений и побочных реакций. Курсы иммуномодулирующей терапии (5 инъекций полиоксидония или имунофана с интервалом между инъекциями в 2 дня) ре- 186 комендуется проводить больным хроническим пиелонефритом ежеквартально в течение 6-12 месяцев. Первый курс иммуномодулирующей терапии следует начинать в активной стадии заболевания во время пребывания больных в стационаре, а повторные курсы – во время диспансерного наблюдения в поликлинике. Вместе с тем нами выявлена высокая эффективность при рецидивирующем течении первичного хронического пиелонефрита магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ) аппаратом «РИКТА», которая обладает противовоспалительным, противоотёчным, аналгезирующим, иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует регенераторные процессы, совместима с лекарственными препаратами, легко переносится больными, не вызывает развития осложнений и побочных реакций. Первый курс магнитоинфракрасной лазерной терапии (10 ежедневных сеансов) следует проводить в активной стадии заболевания во время пребывания больных в стационаре, а повторные курсы МИЛТ – ежеквартально (всего 2-4 курса) во время диспансерного наблюдения пациентов в поликлинике. Диспансеризация больных пиелонефритом. Диспансеризация детей с пиелонефритом предусматривает проведение следующих мероприятий: 1) соблюдение диеты и режима питания; 2) ограничение физических нагрузок; 3) лечение хронических очагов инфекции; 4) регулярное наблюдение педиатра и нефролога с выполнением лабораторных и инструметальных исследований, противорецидивной терапии; 5) решение вопроса о показаниях и сроках вакцинопрофилактики; 6) рекомендации нефролога по санаторно-курортному лечении. При остром пиелонефрите диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 года от начала полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом цитобактериологическое исследование мочи в первом полугодии проводят 1 раз в месяц, во втором полугодии наблюдения – 1 раз в 3 месяца. Больных хроническим пиелонефритом выписывают из стационара в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии и в первые 6 месяцев диспансерного наблюдения противорецидивное лечение проводится согласно рекомендациям стационара, в последующем – в зависимости от формы заболевания. Важным условием лечения является соблюдение режима дня и диетического питания, обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание не реже 1 раза в 3 часа) и нормального функционирования кишечника. Для нормализации работы кишечника показано включение в рацион простокваши, ацидофилина, кефира, чернослива, абрикосов и кураги, для улучше- 187 ния желчевыделения используют аллахол, холасас, хологон, сорбит, ксилит, желчегонные травы (кукурузные рыльца, зверобой). В комплексе средств противорецидивного лечения, наряду с антибактериальной терапией, следует использовать поливитамины и стимулирующие лекарственные средства (пентоксил, метацил, натрия нуклеат, лизоцим, настойки корня женьшеня, элеутерококка и др.), проведение курсов иммуномодулирующей терапии (полиоксидоний, имунофан) и курсов магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА». В план диспансерного наблюдения детей с хроническим пиелонефритом также входит санация очагов хронической инфекции и лечение сопутствующей патологии. При условии полной клинико-лабораторной ремиссии ребёнок находится на обычном режиме с исключением больших физических нагрузок, спортивных соревнований и занятий физкультурой в школе. Является обязательным проведение гигиенической гимнастики по утрам и занятий физкультурой по специальной программе в соответствии с заболеванием, разрешается катание на велосипеде и лыжах в умеренном темпе, плавание в бассейне. У детей с хроническим пиелонефритом в первом полугодии диспансерного наблюдения клинические анализы мочи и цитобактериологическое исследование мочи проводят ежемесячно, во втором полугодии – 1 раз в 2 месяца, на втором году диспансерного наблюдения – 1 раз в 3 месяца, на третьем году и в последующие два года диспансерного наблюдения – 1 раз в 6 месяцев. Кроме того, исследования мочи проводятся при каждом заболевании детей острыми респираторными вирусными инфекциями или другими инфекциями. Ультразвуковые и рентгенологические исследования у детей с хроническим пиелонефритом проводят 1 раз в 2-3 года. Подробный перечень лабораторных и инструментальных исследований, их кратность у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии представлены в главе 2, разделе «Классификация, патоморфология и диагностика пиелонефрита». При первичном хроническом пиелонефрите ребёнок снимается с учёта после 5-летней полной клинико-лабораторной ремиссии (все эти годы ребёнок не должен быть на направленной терапии). При вторичном хроническим пиелонефрите наблюдение нефрологом и педиатром осуществляется до перевода пациента во взрослую сеть. Вакцинация детей с хроническим пиелонефритом проводится по индивидуальному графику только после достижения полной клинико-лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности микробно-воспалительного процесса и функционального состояния почек (Магаршак О.О. с соавт., 2000). НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова рекомендует проводить вакцинацию дифтерий- 188 ным и столбнячным анатоксином спустя 4-5 месяцев с момента установления полной клинико-лабораторной ремиссии, вакцинация детей с хроническим пиелонефритом против других инфекционных заболеваний (коклюш, полиомиелит, корь, эпидемичекий паротит, краснуха, вирусный гепатит В и др,) проводится в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии согласно общепринятым рекомендациям МЗ РФ. По специальным показаниям вакцинация больных хроническим пиелонефритом может проводиться в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии. При подготовке к вакцинации больных хроническим пиелонефритом необходимо уточнить семейный анамнез и анамнез жизни. Перед вакцинацией больной хроническим пиелонефритом с отягощённым аллергологическим анамнезом или имеющий судорожный синдром в анамнезе должен быть осмотрен аллергологом и невропатологом, ему показано проведение лабораторных и инструментальных исследований (клинический анализ крови, клинический анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости), назначение за 5 дней до вакцинации антигистаминного препарата в возрастной дозе. После вакцинации ребёнку продолжают давать антигистаминный препарат в течение 5-7 дней, при рецидивирующем течении пиелонефрита назначается фурагин на 5-7 дней в возрастной дозе, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сут (однократно на ночь в течение 23 недель). Поствакцинальное наблюдение пациентов проводится в течение первых 2 дней после введения вакцины, затем с 6 по 18 дни (в период возможных поствакцинальных реакций). На 2, 6 и 18 дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (клинический анализ мочи или анализ мочи по методу Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода у пациентов измеряется температура тела. При отборе больных хроническим пиелонефритом на санаторно-курортное лечение должны быть проведены клинические анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко и проба Зимницкого, определение степени бактериурии, посев мочи на микрофлору, определение белка и белковых фракций, уровней остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, клубочковой фильтрации, цистоскопические, ультразвуковые и рентгенологические исследования. Особое место в этапном лечении больных хроническим пиелонефритом отводится местным специализированным санаториям, куда детей с I и II степенями активности пиелонефритического процесса можно переводить прямо из стационара. Основными методами лечения и реабилитации больных в санатории являются антибактериальная терапия (по показаниям), лечебно-двигательный режим и лечебная физкультура, дие- 189 тротерапия, фитотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия и климатолечение. Оптимальный срок пребывания детей с хроническим пиелонефритом в местных специализированных санаториях – 3-4 месяца. Из отдалённых специализированных курортов России и стран ближнего зарубежья наибольшей популярностью пользуются Пятигорск, Железноводск, Трускавец, Ессентуки, Ижевск, Саирме, Друскинескай, Шмановка. Санаторно-курортное лечение детей в этих санаториях показано при первичном хроническом пиелонефрите, вторичном хроническом пиелонефрите на фоне тубулопатий или наследственных обменных нарушений, вторичном обструктивном хроническом пиелонефрите после оперативной коррекции обструкции и восстановления пассажа мочи. В указанные санатории направляют детей с 0 и I степениями активности пиелонефрита. Противопоказаниями для направления детей в отдалённые специализированные санатории служат II и III степени активности пиелонефритического процесса, наличие признаков нарушения парциальных функций почек и хронической почечной недостаточности. 190 Глава 3 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ Гломерулонефриты (ГН) представляют собой гетерогенную группу иммуно-воспалительных заболеваний, преимущественно клубочкового аппарата почек, с различной клинико-морфологической картиной, течением и исходом (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005; Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007). Принято различать первичные гломерулонефриты (собственно первичное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков) и вторичные гломерулонефриты, характеризующиеся преимущественным поражением клубочков почек при ряде системных заболеваний. Первичные гломерулонефриты клинически проявляются гематурическим, нефритическим, нефротическим и смешанным (нефротический синдром с гематурией и артериальной гипертензией) синдромами. По характеру течения выделяют острый гломерулонефрит, подострый (быстропрогрессирующий, злокачественный) гломерулонефрит и хронические гломерулонефриты. Морфологически при остром гломерулонефрите выявляют характерные мезангио-пролиферативные изменения, а при подостром гломерулонефрите – образование полулуний в капсуле Боумена. При морфологическом исследовании у больных хроническими гломерулонефритами находят минимальные изменения в клубочках, мембранозные, мембранозно-пролиферативные, фибропластические и склеротические изменения,. К первичным хроническим гломерулонефритам относятся нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), мембранозный гломерулонефрит (МГН), очаговый пролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия, болезнь Берже), мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН). Острый гломерулонефрит (ОГН) Острый гломерулонефрит – острое диффузное иммуно-воспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактери- 191 ального, вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период (Папаян А.В. с соавт., 1997). К бесспорным доказательствам существования острого гломерулонефрита у детей (Наумова В.И., 1984) относят следующие: 1) возможность полного выздоровления у 80-95% детей в отличие от хронических гломерулонефритов, которые в детском возрасте в 20-30% случаев заканчиваются хронической почечной недостаточностью; 2) отсутствие морфологических изменений почек при вскрытии детей, ранее переболевших острым гломерулонефритом, но умерших от других причин; 3) отсутствие иммуноморфологических изменений в почках при серийных нефробиопсиях, проведенных у детей, перенесших острый гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит возникает обычно в возрасте 5-12 лет, чаще у мальчиков. Заболевание имеет циклическое течение и в начальном периоде проявляется нефритическим синдромом, включающим экстраренальные симптомы (отёки, артериальная гипертензия, изменения со стороны сердца и центральной нервной системы) и ренальные симптомы (олигурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия). Острый гломерулонефрит часто протекает с нарушением парциальных функций почек, в некоторых случаях с развитием острой почечной недостаточностью. Этиология и патогенез. Острый гломерулонефрит встречается, как правило, спорадически, редко в виде эпидемий. Возникновение заболевание могут вызвать (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005): бактерии (Streptococcus group A, β-hemolytic, Streptococcus viridians, Streptococcus pneumonia, Stapylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Corynobacterium, Propionibacterium, Atypical mycobacterium, Mycoplasma, Brucella, Meningococcus, Leptospira), вирусы (Varicella, Rubeola, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus) и паразиты (Toxoplasma, Trichinella, Ricketsia, R.ricketsia). В последние десятилетия констатируется увеличение случаев заболевания острым постстрептококковым гломерулонефритом (ОПСГН), который возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа и др.). Стрептококковая этиология заболевания подтверждается обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител, высевом из зева стрептококка. По данным Rodriguez-Iturbo B. (1987) у детей с постстрептококковым гломерулонефритом, связанным с носоглоточными заболеваниями, чаще выявляются штаммы 1, 3, 4, 12, 25, 49, а при импетиго – штаммы 2, 49, 54, 55, 60 β-гемолитического стрептококка группы А. Предрасполагающими факторами к развитию острого постстрептококкового гломерулонефрита могут быть: 1) отягощённая наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний; 2) повышенная семей- 192 ная восприимчивость к стрептококковой инфекции; 3) наличие у ребёнка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гельминтоза. Провоцирующим фактором к развитию острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей, являющихся носителем гемолитического стрептококка в зеве или на коже, могут быть охлаждение и респираторно-вирусная инфекция. В патогенезе острого постстрептококкового гломерулонефрита имеет значение III тип аллергической реакции (иммунокомплексный) с активацией системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гомеостаза. Образующиеся иммунные комплексы, состоящие из стрептококковых антигенов и выработанных против них антистрептококковых антител, активируют систему комплемента, выработку провоспалительных цитокинов и кислородных радикалов, что в конечном итоге приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков, вызывая активацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свёртывания крови, образование микротромбозов в капиллярах клубочков и пристеночного тромболизиса, потерю белка и эритроцитов, снижение клубочковой фильтрации. Канальцевые функции при остром постстрептококковом гломерулонефрите обычно нормальные, возможно небольшое и обратимое снижение концентрационной функции. Заметное и длительное снижение канальцевых функций свидетельствует о тяжёлых морфологических изменениях в клубочках, сочетающихся с воспалительным процессом в интерстиции или о ранее существующем интерстициальном поражении. Патоморфология. Гистологические изменения при остром гломерулонефрите в первые четыре недели от начала заболевания однотипны, диффузны, захватывают клубочки целиком и представляют собой мезангио-пролиферативный гломерулонефрит, характеризующийся гиперцеллюлярностью мезангиоцитов и увеличением объёма мезангиального пространства. Клубочки увеличены, дольчаты из-за пролиферации, просвет капилляров облитерирован, что приводит к обескровливанию клубочка. Пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток выражена. Ряд воспалительных клеток присутствует на территории клубочков в первые четыре недели от начала острого гломерулонефрита: обычно это эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, реже – плазматические клетки, иногда – полиморфонуклеары. В редких случаях экссудация воспалительными клетками преобладает над пролиферацией клеток клубочков. Периферические капиллярные базальные мембраны при остром гломерулонефрите, как правило, не изменены. Пролиферация эпителиальных клеток минимальная или умеренная. Диагностическим критерием является увеличение числа мезангиоцитов и объёма мезангиального матрикса; при этом уровень пролиферации мезангиоцитов может варьировать от 5-6 193 клеток в сегменте (слабая степень пролиферации) до умеренной и выраженной степени пролиферации. Отмечается нормальная толщина и плотность базальной мембраны капилляров, отсутствие инфильтрационных изменений интерстиция и артериол. При электронномикроскопическом исследовании плотных депозитов в мезангии не выявляется, отростки мезангиоцитов могут пенетрировать под эпителиальные клетки в околомезангиальном пространстве стенок капилляров. Клиника и изменения лабораторных показателей. Острый диффузный гломерулонефрит развивается у большинства детей через 5-20 дней после окончания предшествовавшего инфекционного заболевания, чаще стрептококковой этиологии (ангина, фарингит, пиодермия и др.). Лишь в единичных случаях заболевание возникает сразу после перенесенного инфекционного заболевания или даже на фоне его (интраинфекционное начало острого гломерулонефрита). При циклическом течении острого гломерулонефрита, которое отмечается у 80-95% детей, выделяют следующие периоды: период начальных проявлений (продолжительность до 4 недель), период обратного развития (2-4 недели) и клинико-лабораторную ремиссию. Клинически острый гломерулонефрит проявляется множеством ренальных и экстраренальных симптомов, сочетания которых могут быть разннобразными, а выраженность и продолжительность неодинаковыми. Острый диффузный гломерулонефрит начинается чаще всего с симптомов интоксикации организма. В периоде начальных проявлений заболевания у детей отмечается общая слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, уменьшается диурез. Через 12-24 часа появляются бледность кожи и слизистых оболочек, пастозность или отёки на лице и нижних конечностях. Нередко дети жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, изменения цвета мочи, которая становится коричневой или приобретает цвет «мясных помоев». Все наблюдаемые нами дети с острым диффузным гломерулонефритом (117 пациентов в возрасте 5-14 лет, из них 80 мальчиков и 37 девочек) при поступлении в стационар предъявляли жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке, плохой аппетит, появление отёков. Вместе с тем почти половина детей (45%) жаловалась на головную боль, 35% пациентов – на тошноту и изжогу, 22% пациентов – на однократную рвоту, 24% пациентов – на боли в животе, 20% пациентов – на боли в поясничной области, 15% пациентов – на дизурические явления. При сборе анамнеза у 24% пациентов было выявлено уменьшение количества мочеиспусканий и объёма выделяемой мочи, а у 11% пациентов – отсутствие мочеиспусканий в течение суток. 194 У наблюдаемых детей с острым гломерулонефритом констатировался нефритический вариант отёчного синдрома. При осмотре у больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, отёки на лице, которые в 49% случаев сочетались с отёками на ногах, в 17% случаев – с отёками поясничной области. При постановке пробы Мак Клюра-Олдрича волдыри у наблюдаемых детей рассасывались гораздо быстрей, чем в норме, что свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей. У наблюдаемых пациентов в 49% случаев выслушивались усиленные, а в 33% случаев – приглушенные сердечные тоны и систолический шум на верхушке сердца. Наиболее характерными изменениями на электрокардиограмме у наблюдаемых больных являлись низкий вольтаж зубцов Р и R, наличие двухфазного, плоского или инвертированного зубца Т. Эти изменения ЭКГ оказались обратимыми и исчезали после ликвидации отёков и признаков сердечной недостаточности. Артериальное давление у пациентов при поступлении в стационар колебалось в пределах от 130/80 до 160/95 мм рт.ст. Ангиоспастические изменения сетчатки глаза были выявлены у 22% больных. Почти у половины больных острым гломерулонефритом (45%) в начальном периоде заболевания отмечалось увеличение печени, которая выступала из-под края рёберной дуги на 1-3 см. Болезненность при поколачивании поясничной области была выявлена у 22% пациентов. Более чем у трети наблюдаемых детей с острым гломерулонефритом в начальном периоде заболевания отмечалось уменьшение суточного диуреза. У всех больных отмечалась умеренная протеинурия (1-2,5 г/сут), в осадке мочи выявлялись в большом количестве свежие и выщелоченные эритроциты, небольшое количество лейкоцитов (преимущественно лимфоцитов), гиалиновые и зернистые цилиндры (преимущественно гематурический вариант мочевого синдрома). При постановке пробы Зимницкого определялась никтурия, изостенурия, тенденция к повышению относительной плотности мочи. Исследование биохимических показателей у больных острым гломерулонефритом позволило выявить гиперкалиемию, диспротеинемию в виде небольшого повышения содержания α2-глобулинов и γ-глобулинов в сыворотке крови, гипоальбуминемии, повышение уровней остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови, снижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. Наряду с другими экстраренальными симптомами при остром гломерулонефрите у детей заслуживает серьёзного внимания вовлечение в патологический процесс органов желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением аппетита, тошнотой, рвотой, изжогой, болями в животе, неустойчивым стулом, увеличением печени с ослаблением её основных функций. Вме- 195 сте с тем, проведенные нами исследования позволили установить, что у больных острым гломерулонефритом с сохранной функцией почек обнаруживаются признаки расстройства секреторной функции желудка и экзосекреторного аппарата поджелудочной железы (таблица 46 и 47). Из материала, приведенного в таблице 46, следует, что у больных острым гломерулонефритом в начальном периоде заболевания констатировалось уменьшение концентрации плазмопепсиногена (р<0,001) и повышение концентрации амилазы (р<0,001), небольшое увеличение содержания липазы (р< 0,05) в сыворотке крови. Существенных изменений содержания трипсина в сыворотке крови у детей с острым гломерулонефритом не отмечалось (таблица 46), но концентрация ингибитора трипсина в сыворотке крови у них оказалась значительно повышенной (р<0,001). Содержание уропепсиногена и содержание амилазы в моче у больных острым гломерулонефритом в начальном периоде заболевания существенно не отличалось от содержания этих ферментов в моче у практически здоровых детей (таблица 47), однако экскреция их с суточной мочой у больных оказалась значительно сниженной (р<0,01, p<0,001). Вместе с тем у детей с острым гломерулонефритом в начальном периоде заболевания (таблица 47) имело место увеличение содержания в моче липазы (р<0,001) и трипсина (р< 0,001), значительное повышение содержания в моче (р<0,001) и выделения с суточной мочой (р<0,001) ингибитора трипсина. Данные, полученные в ходе исследований, свидетельствуют о том, что у детей с острым диффузным гломерулонефритом отмечается повышение секреторной функции желудка и функциональная недостаточность экзосекреторного аппарата поджелудочной железы, которые могут быть обусловлены расстройством метаболических процессов и воздействием токсических веществ. Работами ряда исследователей (Чеботарёв В.Ф., 1979, 1992; Арутюнян В.М., Еганян Г.А., 1986; Корнева Е.А., Шхинек Э.К., 1989; Гриневич Ю.А., Чеботарёв В.Ф., 1989; Келина Т.И., 1995; Касаткина Э.П., 1995; Ярилин А.А., Беляков И.М., 1996; Sorkin E. с соавт., 1981; Comsa I. с соавт., 1982; Кемилева З., 1984; McCread A.P., 1989) показано регулирующее влияние гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы и других желез внутренней секреции на иммуногенез и иммунный ответ организма, влияние эндокринных расстройств на течение многих заболеваний, что осуществляется через реализацию антистрессового эффекта и адекватной защитной реакции организма против антигена. В этом процессе принимают участие следующие системы: 1) гипоталамус – гипофиз – надпочечники (кортиколиберин – АКТГ - кортикостероиды – лимфоциты); 2) гипоталамус – гипофиз – тимус (соматолибе- 196 Таблица 46 Ферменты желудка и поджелудочной железы в сыворотке крови у больных острым гломерулонефритом (М±m) Показатели Плазмопепсиноген,тир.ед/мл Амилаза,ед/мл Липаза,ед/мл Трипсин,ед/мл Ингибитор трипсина,ед/мл Здоровые дети, n = 43 Больные ОГН, n = 79 1,06±0,04 0,053±0,005 0,219±0,011 19,16±0,88 106,31±3,22 0,66±0,05* 0,078±0,005* 0,255±0,017* 19,47±2,11 160,42±6,27* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. Таблица 47 Ферменты желудка и поджелудочной железы в моче у больных острым гломерулонефритом (М±m) Показатели Содержание уропепсиногена, тир.ед/мл Выделение уропепсиногена, тир.ед/мл/сут Содержание амилазы,ед/мл Выделение амилазы,ед/мл/сут Содержание липазы,ед/мл Выделение липазы,ед/мл/сут Содержание трипсина,ед/мл Выделение трипсина,ед/мл/сут Содержание ингибитора трипсина,ед/мл Выделение ингибитора трипсина,ед/мл/сут Здоровые дети, n = 43 Больные ОГН, n = 79 17,37±0,61 16,02±1,09 20419±816 14979±1451* 0,310±0,024 350,08±25,79 0,068±0,008 80,10±3,98 11,20±0,89 12653±868 59,45±2,97 0,266±0,023 229,55±15,16* 0,099±0,009* 76,51±6,50 15,82±1,49* 14534±947 121,63±7,65* 65452±8792 111695±6295* Примечание: «*» - р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 197 рин – СТГ – тимус – лимфоцит); 3) гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа (тиролиберин – ТТГ – тиреоидные гормоны). Первая система оказывает регулирующее влияние преимущественно на гуморальное звено иммунитета, а вторая и третья системы – преимущественно на клеточное звено иммунитета. Принимая во внимание ведущую роль иммунных нарушений в патогенезе гломерулонефрита и регулирующее влияние желез внутренней секреции на иммунный статус, представляло интерес изучить функциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у детей с острым диффузным гломерулонефритом. Исследования показали (таблица 48), что у детей с острым диффузным гломерулонефритом в начальном периоде заболевания констатировалось значительное повышение уровня связанного с белками йода (СБЙ) и тироксина (Т4) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001), понижение коэффициентов ТТГ/Т4 (р<0,001) и Т3/Т4 (р<0,001), указывающие на повышение функции щитовидной железы и наличие центральнопериферической и внутрипериферической диссоциации в тиреоидном гомеостазе. Вместе с тем, у детей с острым гломерулонефритом отмечались признаки снижения функции коры надпочечников (таблица 48), что нашло отражение в значительном снижении экскреции 17-кетостероидов (17-КС) с мочой (р<0,001). У больных острым гломерулонефритом гликемические кривые при однократной внутривенной нагрузке глюкозой характеризовались понижением толерантности к глюкозе (таблица 48), что нашло отражение в повышении гипергликемического коэфициента Бодуэна (у больных ОГН - 52,5%, у здоровых детей – 47,3%) и гипогликемического коэффициента Рафальского (у больных ОГН - 1,09, у здоровых детей – 0,99). Со стороны показателей периферической крови у 35% больных острым гломерулонефритом в начальном периода заболевания отмечалось уменьшение гематокрита и выявлялась нормохромная анемия лёгкой степени тяжести. Вместе с тем у пациентов обнаруживалось увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У наблюдаемых детей с острым диффузным гломерулонефритом отмечались следующие особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости (таблица 49). Так, у пациентов констатировалась ассоциативная связь заболевания с представительством HLA-A26, HLA-B5 и HLA-B15 (RR = 2,3-7,1), внутрилокусной комбинацией HLA-антигенов В5В40, межлокусными комбинациями HLA-антигенов А2-В18, А9-В5 и А9-В40 (RR = 3,4-16,7). В то же время, представительство HLA-A19, HLA-B12 и HLA-B35 ассоциировалось с определённой резистентностью к возникновению острого гломерулонефрита у детей (RR = 0,5). 198 Таблица 48 Показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у больных острым гломерулонефритом (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 43 Больные ОГН, n = 47 425,07±13,43 612,33±30,97* ТТГ,мед/л 6,42±0,10 6,02±0,42 Т3,нмоль/л 1,59±0,04 1,46±0,07 Т4,нмоль/л 110,60±2,28 СБЙ,нмоль/л 135,60±6,80* ТТГ/Т3 4,04±0,07 4,13±0,36 ТТГ/Т4 0,058±0,002 0,044±0,005* Т3/Т4 0,014±0,0001 0,011±0,0007* АТГ,мкг/мл 4,35±0,52 5,43±0,36 13,66±1,13 5,77±0,86* натощак 4,42±0,14 5,51±0,21* через 30 мин 6,51±0,23 6,98±0,20* через 60 мин 5,55±0,20 6,00±0,17* через 120 мин 4,62±0,16 5,17±0,23* через 180 мин 4,39±0,15 4,93±0,16* 17-КСв моче,мкмоль/л Сахар в крови натощак и после нагрузки глюкозой: Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 199 Таблица 49 Частота встречаемости антигенов HLA-комплекса и их комбинаций у больных острым гломерулонефритом HLA-антигены и их комбинации А19 А26 В5 В12 В15 В35 В5-В40 А2-В18 А9-В5 А9-В40 Частота выявления,%: больные здоровые дети, ОГН, n = 153 n = 67 17,0 0,7 7,8 20,3 7,8 24,8 0,0 0,4 0,3 1,4 9,0 4,5 16,4 10,5 16,4 15,0 4,5 2,1 3,8 4,8 RR 0,5 7,1 2,3 0,5 2,3 0,5 16,7 5,9 11,3 3,4 У наблюдаемых детей с острым гломерулонефритом в начальном периоде заболевания положительные результаты реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) при постановке её с антигеном мозгового вещества почки (таблица 50) регистрировались в 47% случаев в разведениях исследуемых сывороток от 1:20 до 1:5120 (log2 = 4,32-12,32), а с антигеном коркового вещества почки – в 75% случаев в титрах от 1:80 до 1:40960 (log2 = 6,32-15,32). Cредние титры антител к антигену коркового вещества почки значительно превышали (р<0,001) cредние титры антител к антигену мозгового вещества органа, что обусловлено преимущественным поражением коркового слоя органа при остром гломерулонефрите. Вместе с тем у детей с острым гломерулонефритом в начальном периоде заболевания (таблица 50) констатировалось повышение показателя повреждения нейтрофилов (ППН) при постановке реакции с антигеном мозгового вещества почки (р<0,001) и с антигеном коркового вещества почки (р<0,001). Однако значения показателя повреждения нейтрофилов при постановке реакции с антигеном коркового вещества органа оказались гораздо выше значений ППН при постановке теста с антигеном мозгового вещества органа (р<0,001). 200 Таблица 50 Результаты РПГА и теста ППН у больных острым гломерулонефритом (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 93 Больные ОГН, n = 70: период обратного клинико-лабораначальный период развития торная ремиссия Положительные результаты РПГА,%: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки - 47 75 33 82 34 67 Титры антител,Мlog2: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки - 5,90±0,12 11,80±0,13 5,78±0,12 10,30±0,14 5,28±0,14 9,51±0,13 ППН,усл.ед.: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки 0,05±0,004 0,06±0,003 0,14±0,01* 0,26±0,01* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 0,14±0,01* 0,26±0,01* 0,13±0,01* 0,22±0,01* 201 У больных острым диффузным гломерулонефритом были выявлены выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности. В начальном периоде заболевания (таблица 51) у детей с острым диффузным гломерулонефритом сдвиги показателей клеточного звена иммунитета проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) и CD4-лимфоцитов (р<0,001), увеличении абсолютного количества CD8-лимфоцитов (р<0,01) в крови, а сдвиги показателей гуморального звена иммунитета – в увеличении относительного и абсолютного количества Влимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышении уровней IgG (p<0,001), IgA (p<0,001), IgM (p<0,001) и концентрации ЦИК (р<0,05) в сыворотке крови. Вместе с тем в начальном периоде заболевания у детей с острым диффузным гломерулонефритом отмечались признаки снижения неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности (таблица 51), что нашло отражение в значительном снижении показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001), НСТ-теста (р<0,001) и уровня ИФН-α (р<0,001) в сыворотке крови, обнаруживалось резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001), высокие титры АСЛО (р<0,001) в сыворотке крови. На фоне проводимого лечения при благоприятном течении процесса у детей с острым диффузным гломерулонефритом через 2-3 недели от начала заболевания констатируется период обратного развития. В этом периоде у пациентов отмечалось значительное улучшение общего состояния, у них появлялся аппетит, исчезали явления интоксикации, нормализовывались артериальное давление и размеры печени, исчезали отеки, но сохранялись пастозность век по утрам и бледность кожи. Со стороны периферической крови у пациентов отмечался небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ. Со стороны показателей функции почек у пациентов в этом периоде отмечалось небольшое понижение суточного диуреза, небольшая протеинурия и гематурия, увеличение содержания глобулинов в сыворотке крови и снижение индекса А/Г, понижение экскреции креатинина с мочой и небольшое понижение клубочковой фильтрации. В сыворотке крови детей с острым гломерулонефритом в периоде обратного развития заболевания (таблица 50) выявлялись гемагглютинирующие антитела к антигенам мозгового и коркового вещества почки, повышение показателя повреждения нейтрофилов при постановке теста с указанными антигенами (р<0,001,p<0,001); при этом более частые положительные результаты РПГА, более высокие титры антител и более высокие значения ППН регистрировались у больных при постановке реакций с антигеном коркового вещества почки (р<0,001), чем с антигеном мозгового 202 Таблица 51 Показатели иммунитета у больных острым гломерулонефритом (М±m) Больные ОГН, n = 71: Показатели период начальных период обратного проявлений развития Т-лимфоциты,% 53,20±0,68 47,87±1,19* 50,60±1,10* 9 Т-лимфоциты,10 /л 1,21±0,05 1,35±0,06 1,51±0,07* CD4-лимфоциты,% 49,20±1,32 41,50±1,34* 45,58±1,94 9 CD4-лимфоциты,10 /л 0,59±0,02 0,56±0,02 0,68±0,02* CD8-лимфоциты,% 25,47±0,96 28,30±1,08 26,83±1,07 9 CD8-лимфоциты,10 /л 0,31±0,01 0,38±0,02* 0,40±0,02* В-лимфоциты,% 28,20±0,43 38,19±0,75* 31,97±0,73* 9 В-лимфоциты,10 /л 0,67±0,02 1,08±0,05* 1,06±0,04* IgG,г/л 9,44±0,10 11,02±0,41* 10,20±0,40 IgA,г/л 1,10±0,05 1,62±0,08* 1,64±0,17* IgM,г/л 1,17±0,03 1,45±0,09* 1,39±0,08* ЦИК,ед.опт.пл. 0,076±0,003 0,100±0,011* 0,086±0,006 ФАН,% 69,17±1,24 50,48±2,31* 64,41±2,42 ФИ 10,67±0,18 7,56±0,30* 9,70±0,25 НСТ-тест,% 19,17±0,75 11,86±0,71* 16,33±0,50* ИФН-α,пкг,мл 1,83±0,08 0,91±0,20* 1,48±0,28 ИЛ-1β,пкг,мл 1,60±0,11 46,71±3,92* 17,88±2,50* ФНО-α,пкг/мл 0,50±0,10 18,48±2,37* 8,09±1,09* АСЛО,МЕ/мл 128,00±20,74 292,55±35,54* 298,81±43,37* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. Здоровые дети, n = 183 клинико-лабораторная ремиссия 51,64±1,09 1,29±0,07 49,13±1,34 0,62±0,03 27,27±1,00 0,35±0,01* 31,88±0,72* 0,79±0,04* 9,93±0,34 1,33±0,07* 1,42±0,06* 0,079±0,004 67,88±1,32 10,32±0,22 17,54±0,37 1,62±0,25 10,71±1,84* 5,75±1,17* 292,83±52,62* 203 вещества органа. Сдвиги показателей системного иммунитета у детей с острым гломерулонефритом в периоде обратного развития заболевания (таблица 51) проявлялись в небольшом уменьшении относительного количества Тлимфоцитов (р<0,05) при увеличении абсолютного количества этих клеток (р<0,001), увеличении абсолютного количества CD4-лимфоцитов (р<0,01) и CD8-лимфоцитов (р<0,001), увеличении относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышении уровней IgA (p<0,001) и IgM (p<0,02) в сыворотке крови, понижении значений НСТ-теста (р<0,01), повышении уровней ИЛ-1β (р<0,001), ФНО-α (р<0,001) и титров АСЛО (р<0,001) в сыворотке крови. Время пребывания больных острым гломерулонефритом в стационаре составляло в среднем 45,2±0,5 суток. Через месяц после выписки больные приглашались для проведения клинико-лабораторных, биохимических и иммуноогических исследований. В этом периоде у них констатировалась клинико-лабораторная ремиссия, никаких клинических проявлений заболевания и существенных сдвигов клинико-лабораторных и биохимических показателей не обнаруживалось. Однако у пациентов в периоде клинико-лабораторной ремиссии отмечались положительные результаты РПГА и повышение ППН (таблица 50) с более высокими титрами антител и более высокими значениями ППН при использовании антигена коркового вещества почки (р<0,001, p<0,001), нежели антигена мозгового вещества органа. Наряду с этим у пациентов в периоде клинико-лабораторной ремиссии сохранялись изменения иммунологической реактивности (таблица 51), которые проявлялись в увеличении абсолютного количества CD8-лимфоцитов (р<0,001), увеличении относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышении уровней IgA (p<0,02) и IgM (p<0,001), повышении уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001), титров АСЛО (р<0,01) в сыворотке крови. Данные, полученные в ходе исследований, свидетельствуют о том, что у пациентов даже при полном отсутствии клинических проявлений заболевания и отсутствии сдвигов клинико-лабораторных показателей сохранялись признаки иммунопатологических изменений почек и изменения параметров иммунологической реактивности. Результаты, полученные при постановке РПГА и теста ППН у больных острым гломерулонефритом отражены на рисунках 25 и 26, а результаты исследования у пациентов параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови представлены на рисунках 27, 28, 29 и 30. 204 Рисунок 25. Результаты РПГА у больных острым гломерулонефритом Рисунок 26. Результаты теста ППН у больных острым гломерулонефритом 205 Рисунок 27. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных острым гломерулонефритом Рисунок 28. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных острым гломерулонефритом 206 Рисунок 29. Показатели фагоцитоза у больных острым гломерулонефритом Рисунок 30. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных острым гломерулонефритом 207 Для диагностики острого гломерулонефрита и определения характера течения заболевания целесообразно использовать критерии, предложенные Цыгиным А.Н. и Мальковым А.В. (2005). Таблица 52 Характеристика острого гломерулонефрита (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005) Показатели Признаки Олигурия, отёки лица, голеней, иногда боли в пояснице,животе, артериальная гипертензия (особенностью является развития энцефалопатии при более низких значения АД, чем при гипертензии другого происхождения, артериальная гипертензия является результатом увеличения объёма циркулирующей жидкости, что осложняется сердечной недостаКлинические точностью, ортопноэ, тахипноэ, тахикардией, сочетается с признаки «ритмом галопа», систолическим шумом, пульсацией ярёмной вены, иногда отёком лёгких, заторможенностью, судорогами и комой; обычно при ОГН артериальная гипертензия разрешается с появлением диуреза и схождением отёков), реже нефротический синдром, редко учащение и болезненность при мочеиспускании. Типично начало с макрогематурии, в самые первые дни лейИзменения в коцитурия может преобладать, но уже через несколько дней анализах мосоотношение меняется в сторону преобладания гематурии. чи Протеинурия умеренно выраженная. Анемия, тромбоцитопения, гипокомплементемия, снижение С3-компонента, повышение РФ, циркулирующих криоглобулинов, повышение титра АСЛО, повышение γ-глобулинов, IgM, повышение продуктов деградации фибрина, снижение Изменения в фактора XIII, антитромбина III, α2-макроглобулина, в период анализах кроолигурии возможно повышение уровней креатинина и мочеви вины при высокой относительной плотности мочи. Выраженная азотемия сопровождается небольшим снижением натрия крови, повышением уровня калия крови и снижением уровня стандартных бикарбонатов. Динамика признаков постстрептококкового острого гломерулонефрита (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005): 1) типичное начало без симптомов какого-либо системного заболевания; 208 2) доказательства предшествующей стрептококковой инфекции: а) позитивная культура стрептококка из зева или с кожи; б) повышенные титры антител (динамика в остром периоде и в периоде обратного развития); 3) изменения комплемента: а) снижение СН50 и С3-компонента в острую фазу; б) С4-компонент в пределах нормы; в) уровень комплемента повышается до нормального в течение 6-8 недель; 4) начало обратного развития болезни в первую неделю: а) повышение диуреза; б) нормализация артериального давления; в) уровни мочевины и креатинина (если были повышены) начинают снижаться; 5) нормализация осадка мочи: а) разрешение макрогематурии в течение 2-3 недель; б) разрешение протеинурии в течение 3-6 месяцев; в) разрешение микрогематурии в течение года. В типичных случаях диагноз острого гломерулонефрита не вызывает затруднений. Нефробиопсия при остром гломерулонефрите показана только в тех случаях, когда, наряду с нефритическим синдромом, развивается нефротический синдром, или клубочковая фильтрация снижается более чем на 50% от нормальной величины. Атипичные формы острого гломерулонефрита. К ним относятся малосимптомные формы острого гломерулонефрита, проявляющиеся только артериальной гипертензией или только слабовыраженными отёками (у детей встречаются очень редко), острые формы заболевания, протекающие с явлениями тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточности, острые формы заболевания, протекающие с такими тяжёлыми осложнениями, как ангиоспастическая энцефалопатия и острая почечная недостаточность. Выделение указанных формы острого гломерулонефрита целесообразно в связи с известными трудностями в диагностике, особенностями лечения и прогноза. Острый гломерулонефрит может протекать ациклично, с изолированным мочевым синдромом (небольшая протеинурия и микрогематурия) при отсутствии каких-либо субъективных симптомов и экстраренальных проявлений. Последние бывают столь кратковременными и слабовыраженными, что им часто не придают значения. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с острым гломерулонефритом развивается обычно в первые дни начального периода заболевания в течение нескольких часов и в некоторых случаях может выступать на первый план. У больных развивается и быстро прогрессирует слабость, одышка, расширение границ сердца. Одышка возникает без предшествующих физических усилий и напоминает сердечную астму. У некоторых больных явления сердечной недостаточности бывают настолько выраженными, что их состояние характеризуют как недостаточность кровообращения второй стадии. 209 Под нашим наблюдением находилось двое детей, у которых признаки расстройства сердечной деятельности выступали на первый план и они были госпитализированы с диагнозом острого миокардита. После появления артериальной гипертензии и нефритического синдрома, исследования мочи и парциальных функций почек у них был диагностирован острый диффузный гломерулонефрит. Ангиоспастическая энцефалопатия (почечная эклампсия) наиболее часто развивается в первые дни начального периода острого гломерулонефрита и бывает настолько выражена, что маскирует проявления основого заболевания. Приступу почечной эклампсии обычно предшествует сильная головная боль, тошнота, повторные рвоты, диплопия, повышение температуры тела до 38-39℃. Затем развивается приступ эпилептимоформных клоникотонических судорог с помрачением или потерей сознания, прикусыванием языка и пеной у рта. Приступ сопровождается расширением зрачков, расстройством дыхания, посинением лица, вздутием шейных вен. Перед началом приступа почечной эклампсии и во время него значительно повышается артериальное давление, отмечается усиление сердечных тонов, боли при поколачивании в поясничной области, выраженный мочевой синдром, гиперазотемия и снижение клубочковой фильтрации. Продолжительность приступа почечной эклампсии – 3-5 минут иногда дольше. Под нашим наблюдением находилось трое детей, у которых приступ ангиоспастической энцефалопатии развился на второй день после появления первых симптомов острого диффузного гломерулонефрита. При этом у двоих пациентов отмечались повторные приступы почечной эклампсии в течение суток. В начальном периоде острого диффузного гломерулонефрита может возникнуть острая почечная недостаточность (ОПН). В её развитии большое значение имеют гиперволемия и артериальная гипертензия (подробно см. в главе 4). Прогноз. Ближайший и отдалённый прогнозы при остром постстрептококковом гломерулонефрите, протекающим с нефритическим синдромом, благоприятные. Летальный исход встречается крайне редко (менее чем у 1% больных). Выздоровление наблюдается в 85-90% случаев. Диспансерное наблюдение детей, перенесших острый диффузный гломерулонефрит, осуществляется в течение 5 лет после выписки из стационара. 210 Подострый гломерулонефрит Подострый гломерулонефрит (быстро прогрессирующий гломерулонефрит, подострый злокачественный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями, экстракапиллярный гломерулонефрит, экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями) представляет собой клинико-лабораторный и морфологический синдром, характеризующийся сверхвысокой активностью гломерулонефрита, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев (Папаян А.В. с соавт., 1997; Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005). Подострый гломерулонефрит может представлять собой самостоятельное заболевание клубочков, встречаться при первичных гломерулонефритах (остром постстрептококковом гломерулонефрите, мембранозном гломерулонефрите, мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите, очаговом пролиферативном гломерулонефрите) и системных васкулитах (системная красная волчанка, болезнь Шенлейна-Геноха, грануломатоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера). В детском возрасте подострый гломерулонефрит как вариант первичного гломерулонефрита регистрируется приблизительно в 3-5% случаев, чаще у детей школьного возраста. Этиология и патогенез. Развитию первичного подострого гломерулонефрита обычно предшествуют острые респираторные заболевания, ангина, скарлатина и д. Патогенез идиопатического подострого гломерулонефрита объясняют образованием антител к базальной мембране, иммунокомплексным повреждением клубочков, возможно имеет значение развитие некротизирующего артериита. При отсутствии выявления иммунных депозитов патогенез заболевания связывают с циркулирующими антителами против цитоплазмы нейтрофилов, лизосом моноцитов (Dumas R., 1994). В случае иммунокомплексного поражения клубочков с активацией системы комплемента развиваются экссудативно-пролиферативные изменения эндотелиальных клеток, пролиферация мезангиальных клеток, сопровождаемая инфильтрацией моноцитами. Происходит активация сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза при депрессии антикоагулянтной и фибринолитической систем, что приводит к гиперкоагуляции, тромбам в капиллярах клубочков. Иммунокомплексная реакция с активацией системы комплемента или аутоиммунный процесс в конечном итоге приводят к изменениям структуры эндотелия, разрушению гломерулярной базальной мембраны, её разрывам, через которые может «вытекать» содержимое капилляров (феномен «экстравазации»). Одним из постоянных признаков гломерулоне- 211 фрита с полулуниями является наличие фибрина-полимера в просвете капсулы Боумена-Шумлянского. Экстравазация фибрина в экстракапиллярное пространство имеет патогенетическое значение для формирования полулуний. Полулуния также образуются за счёт пролиферации эпителиальных клеток капсулы Боумена-Шумлянского с участием моноцитов. Патоморфология. При подостром гломерулонефрите отмечается картина пролиферативного экстракапиллярного с эпителиальными и фибриноидными полулуниями гломерулонефрита. Гистологически определяется выраженная гиперплазия клеток сосудистого клубочка (мезангиоцитов и эндотелиоцитов) и эпителиальных клеток капсулы почечного тельца с образованием «полулуний» - клеточных скоплений в просвете капсулы БоуменаШумлянского, которые обнаруживаются в 50-80% клубочков. Наблюдается фибриновый микротромбоз капилляров, в просвете капсулы имеются эритроциты, белок плазмы, в том числе фибриноген, которые появляются в связи с очаговым фибриноидным некрозом капилляров и разрывом базальной мембраны. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляется линейногранулярное свечение депозитов IgA, IgG, фибриногена по ходу базальной мембраны и в области мезангиального ложа. Клиника и изменения лабораторных показателей. Идиопатический подострый гломерулонефрит чаще возникает вслед за острым инфекционным заболеванием нередко стрептококковой этиологии и в начальном периоде у больных отмечаются те же основные клинические симптомы и синдромы, что и при остром диффузном гломерулонефрите. Однако при подостром гломерулонефрите клинические признаки заболевания развиваются бурно и достигают максимальной выраженности на 4-6 дни от начала болезни. Лишь в крайне редких случаях заболевание начинается малозаметно с постепенным нарастанием симптоматики. У многих пациентов первыми симптомами являются отёки, макрогематурия, значительное и стойкое повышение артериального давления, олигурия, острая почечная недостаточность. Дебют подострого гломерулонефрита может проявляться у больных нефритическим или нефротическим синдромами с артериальной гипертензией, гематурией, сопровождаемыми прогрессирующим нарушением функций почек. Резко нарушается общее состояние больных, дети становятся вялыми, адинамичными, жалуются на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, частые рвоты. Температура тела повышается до 38-39℃. Быстро прогрессирует бледность кожи и слизистых оболочек. Выраженная артериальная гипертензия отличается стабильностью и резистентностью к гипотензивным препаратам. В результате быстро формируются симптомы гипертрофии левого желудочка и нарушения сердечной 212 деятельности, развиваются изменения глазного дна в виде кровоизлияний в сетчатку, отёка диска зрительного нерва, экссудативных белых ретинальных пятен. В большинстве случаев также отмечается быстрое развитие отёчного синдрома нефротического типа со скопление жидкости в серозных полостях. Печень и селезёнка больных подострым гломерулонефритом увеличены в размерах, плотной консистенции, болезненные при пальпации. У больных подострым гломерулонефритом в первую неделю от начала заболевания отмечается повышение относительной плотности мочи, которая вскоре сменяется гипоизостенурией. Характерно раннее развитие олигурии или олигоанурии. Как правило у детей с подострым гломерулонефритом с первых дней заболевания обнаруживается нарастающая протеинурия неселективного характера с потерей белка с мочой до 15-25 г/сут и более. Часто выявляется значительная и стойкая гематурия, осадок мочи содержит большое количество гиалиновых, эритроцитарных и зернистых цилиндров. Изменения биохимических показателей характеризуются гиперазотемией, гиперкреатининемией, гиперхолестеринемией, выраженной гипопротеинемией с диспротеинемией. По мере нарастания и прогрессирования почечной недостаточности происходит нарастающее снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. У больных подострым гломерулонефритом развивается прогрессирующая нормохромная анемия. Иммунные нарушения проявляются в резко выраженном повышении уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, Т- и В-лимфопении, выраженном снижении уровней иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови и значительном снижении показателей неспецифической резистентности, что свидетельствует о развитии иммунодефицитного состояния. Таблица 53 Характеристика подострого гломерулонефрита (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005) Показатели Признаки Подострый гломерулонефрит описан как анти-ГБМ-нефрит (без лёгочных геморрагий и с вовлечением лёгких – синдром Гудспачера), как пролиферативный гломерулонефрит Этиопатогенез в результате отложения иммунных комплексов, как гломерулонефрит неясного происхождения без иммунных механизмов. 213 Таблица 53 (продолжение) Показатели Признаки Полулуния формируются в результате пролиферации и аккумуляции клеток в капсуле Боумена-Шумлянского в виде полулуний, с интенсивным отложением фибрина в полулуниях, в капиллярном пространстве и часто в капиллярных Морфологичес- петлях. В капиллярных петлях аккумулируются также маккие особенно- рофаги, которые мигрируют в просвет капсулы, где фагоцисти тируют фибрин и участвуют в формировании полулуний. У некоторых пациентов образование полулуний доминирует над пролиферацией. Различают группы пациентов с количеством клубочков с полулуниями, превышающими 80%, от 80 до 50%, менее 50%. Подострый гломерулонефрит часто начинается как острая почечная недостаточность с олигурией или анурией, реже с микро- или макрогематурии или с нефритического синдроКлиникома. У детей наблюдается реже, чем у взрослых. Клиничелабораторные ское прогрессирование заболевания: нарастание выраженособенности ности симптомов, развитие резистентного к терапии нефротического синдрома, макрогематурии, присоединение артериальной гипертензии с параллельным падением клубочковой фильтрации и нарастанием азотемии. Прогноз. Подострый гломерулонефрит отличается неуклонно прогрессирующим злокачественным течением. Средняя продолжительность жизни больных детей на фоне современного лечения колеблется от нескольких месяцев до 2 лет. Прогноз заболевания определяется количеством клубочков с полулуниями, прогноз хуже у тех больных, у которых количество клубочков с полулуниями превышает 80%. Есть сообщения об увеличении выживаемости в условиях интенсивной терапии с применением плазмафереза, иммуносупрессоров и антикоагулянтов, что позволяет добиться непродолжительной и частичной клинико-лабораторной ремиссии. Однако временная стабилизация функций почек не улучшает отдалённого прогноза, в течение 2 лет хроническая почечная недостаточность развивается и у этих пациентов. Описаны редкие случаи спонтанных непродолжительных ремиссий, которые возникают у пациентов, имеющих количество клубочков с полулуниями менее 50%. Причинами летального исхода у детей с подострым гломерулонефритом, наряду с уремией, могут быть прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность и интеркуррентные инфекционные заболевания. 214 Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) Нефротический синдром с минимальными изменениями (болезнь минимальных изменений, липоидный нефроз, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, нефротическая форма гломерулонефрита) характеризуется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома, отсутствием артериальной гипертензии и гематурии, нарушения функции почек и значительных изменений в клубочках при светооптической микроскопии. Нефротический синдром с минимальными изменениями является наиболее частой причиной идиопатического нефропатического синдрома: более чем у 90% детей с нефротическим синдромом в возрасте до 10 лет и у 50% детей более старшего возраста; у 20-30% взрослых лиц с нефротическим синдромом его основой является НСМИ. Нефротическим синдромом с минимальными изменениями в 2 раза чаще болеют мальчики. Этиология и патогенез. У больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в 50-70% случаев отмечается отягощённый аллергологический анамнез и аллергические проявления. Факторов, предшествующих развитию НСМИ, не удаётся выявить в 30-40% случаев, а у 60-70% пациентов возникновению заболевания предшествовали ОРВИ, детские инфекционные заболевания, проявления атопии. В патогенезе нефротического синдрома с минимальными изменениями имеют значение I тип аллергической реакции IgE-реагинового типа, дисфункция Т-системы иммунитета с гиперпродукцией интерлейкина-2 (Клембовский А.И., 1989; Niauder P., 1992; Nadasdy T. с соавт., 1993; Washisawa K. С соавт., 1993; Kitano Y. с соавт., 1993), которые могут привести к нейтрализации или потере анионных участков на lamina rera externa и lamina rara interna базальной мембраны, что вызывает появление селективной протеинурии. Предполагают также, что устранение анионных зон базальной мембраны может быть следствием воздействия нейраминидазы, виротоксина или других факторов, так как у детей с НСМИ, кроме проявлений атопии, отмечаются предшествующие ОРВИ и другие инфекции. Изменения подоцитов, выявляемые при электронной микроскопии у больных НСМИ, расцениваются как проявление реактивности в период адаптации и срыва компенсаторного процесса в связи с длительной функциональной перегрузкой белками фильтрационного барьера (Валькович Э.И., 1990). Таким образом, протеинурия (в основном альбуминурия) при нефротическом синдроме с минимальными изменениями обусловлена утратой зарядно-селективной функции клубочкового фильтра, являющегося механиче- 215 ским и электрическим барьером для молекул белка. Возникшая в результате этого протеинурия приводит к развитию клинико-лабораторного симптомокомплекса нефротического синдрома. Патоморфология. При гистологическом исследовании у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями находят нормальные клубочки или небольшую очаговую мезангиальную пролиферацию. В ряде гломерул обнаруживаются мелкоглыбчатые депозиты, содержащие IgE, что указывает на возможность при этой патологии аллергических реакций по реагинзависимому типу (Клембовский А.И., 1989). При электронной микроскопии обнаруживается расплавление ножек подоцитов, что является диагностической находкой при НСМИ. Клиника и изменения лабораторных показателей. У всех наблюдаемых нами больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (50 детей в возрасте 8-14 лет, из них 34 мальчика и 16 девочек) отмечались в анамнезе частые острые респираторные инфекции, у 42% пациентов регистрировались проявления пищевой аллергии, а 18% пациентов страдали атопическим дерматитом. Из анамнеза выяснено, что у всех наблюдаемых детей констатировалось внезапное начало заболевания, которое возникало после перенесенной респираторной инфекции. Все дети находились по наблюдением участкового врача и нефролога по поводу нефротического синдрома с минимальными изменениями. У большинства пациентов (88%) отмечалось рецидивирующее течение (не более 2 рецидивов в год), а у остальных пациентов (12%) – часто рецидивирующее течение НСМИ (2-3 рецидива в год). Наблюдаемые больные нефротическим синдромом с минимальными изменениями поступали в стационар в период обострения заболевания. Они предъявляли жалобы на общую слабость, вялость, плохой аппетит, изжогу, появление отёков на лице, конечностях и туловище. Кроме того, 48% больных жаловались на уменьшение количества мочеиспусканий, 10% пациентов – на боли и тяжести в животе, 19% пациентов – на повторные рвоты. При осмотре у всех больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечалась выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, мягкие и рыхлые отёки на лице, конечностях и туловище, у 56% больных отмечалась анасарка. При аускультации у 67% пациентов выслушивались усиленные сердечные тоны и акцент II тона на лёгочной артерии, у остальных больных отмечались приглушенные тоны сердца. Артериальное давление колебалось в пределах 90/50-130/70 мм рт.ст. Ангиопатия сетчатки глаза выявлялась у 23% больных. У 33% больных пальпировалась 216 увеличенная печень, которая выступала из-под края рёберной дуги на 2-3 см. Болезненности при поколачивании поясничной области не отмечалось. У наблюдаемых больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периоде обострения заболевания регистрировалась выраженная селективная протеинурия с потерей белка с мочой до 10 г/сут и более; в осадке мочи у больных обнаруживались единичные эритроциты и лейкоциты, в большом количестве гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия, единичные восковидные цилиндры. При исследовании биохимических показателей выявлялась значительная гиперхолестеринемия (до 10 ммоль/л и более), выраженное повышение содержания общих липидов в сыворотке крови (до 10 ммоль/л и более), отмечалась значительная гипопротеинемия (по 55-50 г/л и меньше) с диспротеинемией за счёт увеличения содержания α2-глобулинов и уменьшения содержания альбуминов, констатировалось повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, понижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. У наблюдаемых детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечались признаки эндокринных нарушений (таблица 54). Так, у детей с НСМИ в периоде обострения заболевания (таблица 54) констатировалось значительное снижение содержания связанного с белками йода (CБЙ) и тироксина (Т4) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001), повышение индексов ТТГ/Т3 (р<0,001), ТТГ/Т4 (р<0,001) и Т3/Т4 (р<0,001), что указывает на снижение функциональной активности щитовидной железы, наличие центральнопериферической и внутрипериферической диссоциации в тиреоидном гомеостазе. Вместе с тем, у детей с НСМИ отмечалось значительное повышение содержания титров антител к тиреоглобулину (АТГ) в сыворотке крови (р<0,001). Исследования показали (таблица 54), что у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечались признаки снижения функциональной активности коры надпочечников, что нашло отражение в значительном снижении экскреции 17-кетостероидов (17-КС) с суточной мочой (р<0,001). Наряду с этим, у детей с НСМИ у детей констатировалось понижение толерантности к глюкозе (таблица 54), проявляющееся в повышении гипергликемического коэффициента Бодуэна (у больных - 60,9%, у здоровых детей – 47,3%) и гипогликемического коэффициента Рафальского (у больных - 1,10, у здоровых детей – 0,93), что является признаком снижения функциональной активности инкреторного аппарата поджелудочной железы. 217 Таблица 54 Показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m) Показатели СБЙ,нмоль/л Здоровые дети, n = 43 Больные НСМИ, n = 30 425,07±13,43 333,74±35,11* ТТГ,мед/л 6,42±0,10 7,04±0,38 Т3,нмоль/л 1,59±0,04 1,52±0,12 Т4,нмоль/л 110,60±2,28 84,00±3,80* ТТГ/Т3 4,04±0,07 4,97±0,11* ТТГ/Т4 0,058±0,002 0,086±0,007* Т3/Т4 0,014±0,0001 0,018±0,0010* 4,35±0,52 8,26±1,46* 13,66±1,33 5,51±0,51* натощак 4,42±0,14 4,32±0,20 через 30 мин 6,51±0,23 6,95±0,18* через 60 мин 5,55±0,20 5,89±0,19* через 120 мин 4,62±0,16 4,94±0,22 через 180 мин 4,38±0,15 4,77±0,21* АТГ,мкг/мл 17-КС,мкмоль/л Сахар в крови натощак и после нагрузки глюкозой: Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 218 В периоде обострения заболевания у больных нефротическим синдромом с минимальными изменения отмечались выраженные количественных и качественных показателей периферической красной крови и эритроцитарного баланса (таблица 55). Исследования показали, что у детей с НСМИ констатировалось уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и увеличение количества ретикулоцитов (р<0,001), снижение уровня гемоглобина (р<0,001) в крови при отсутствии изменений среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (ССГЭ) и цветового показателя. Сдвиги эритроцитометрических показателей у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 55) нашли отражение в уменьшении гематокрита (р<0,01) и среднего диаметра эритроцитов (р<0,001), увеличении средней толщины эритроцитов (р<0,01) и снижении показателя сферичности клеток красной крови (р<0,02); вместе с тем, у детей с НСМИ констатировалось снижение минимальной и максимальной осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлорида натрия (р<0,001, p<0,001). Изменения эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 55) проявлялись в значительном повышении суточного эритропоэза (р<0,001) и суточного гемолиза (р<0,001), резко выраженном сокращении средней продолжительности жизни эритроцитов (р<0,001). Вместе с тем, у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периоде обострения заболевания констатировался умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение количества моноцитов, значительное повышение СОЭ. Эритроцитометрическая кривая Прайса-Джонса и показатели эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями представлены на рисунках 31 и 32. На фоне проводимой терапии у наблюдаемых нами детей с НСМИ констатировалась положительная динамика процесса (при этом положительные сдвиги со стороны клинического анализа мочи регистрировались у пациентов уже на 10-15 дни от начала лечения) с постепенным наступлением периода частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которого отмечались слабо выраженные клинические проявления болезни, но сохранялись небольшие изменения в моче и сдвиги отдельных биохимических показателей. В периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии у пациентов имело место улучшение общего самочувствия и повышение аппетита, однако у них сохранялась бледность кожи и слизистых оболочек, отёки под глазами по утрам и пастозность нижних конечностей, со стороны показателей перифериче- 219 Таблица 55 Количественные и качественные показатели периферической красной крови и эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 93 Больные НСМИ, n = 30 Эритроциты,1012/л 4,30±0,02 3,85±0,08* Ретикулоциты,‰ 3,3±0,2 7,8±0,4* Гемоглобин,г/л 125,6±1,2 108,7±4,0* ССГЭ,пг 29,19±0,21 27,85±0,71 Цветовой показатель 0,87±0,01 0,84±0,02 Гематокрит,% 0,42±0,01 0,38±0,01* Диаметр эритр.,мкм2 7,24±0,01 6,80±0,07* Толщина эритр.,мкм 2,39±0,03 2,73±0,10* Объём эритр.,мкм3 98,4±0,8 97,6±2,1 Показатель сферичности 3,04±0,03 2,60±0,11* Минимальная ОРЭ,% 0,44±0,003 0,47±0,007* Максимальная ОРЭ,% 0,32±0,003 0,36±0,005* Суточный эритропоэз, 109/л 54755±1945 130117±8409* Суточный гемолиз, 109/л 50121±2586 151839±10266* 84,8±2,4 29,6±4,2* Средняя длительность жизни эритр., сут Примечание: «*» - р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 220 Рисунок 31. Эритроцитометрическая кривая Прайса-Джонса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями Рисунок 32. Показатели эритроцитарного баланса у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями 221 ской крови выявлялась лёгкая форма нормохромной анемии, небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ, со стороны клинического анализа мочи - небольшая протеинурия, со стороны биохимических показателей – небольшая гипопротеинемия и гипоальбуминемия, небольшое повышение уровня холестерины в сыворотке крови, небольшое понижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. Время пребывания в стационаре у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями составляло в среднем 42,3±0,7 суток. Через месяц после выписки дети с НСМИ приглашались для проведения физикального обследования и проведения лабораторных исследований. В этот период у большинства пациентов констатировалась полная клинико-лабораторная ремиссия, а у 14% пациентов регистрировалась слабовыраженная транзиторная протеинурия при отсутствии существенных сдвигов других лабораторных показателей. В разные периоды течения заболевания у наблюдаемых больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями обнаруживались признаки иммунопатологических изменений почек (таблица 56). Положительные результаты реакции пассивной гемагглютинации при постановке её с антигеном мозгового вещества почки выявлялись у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периодах обострения, частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 56) соответственно в 43, 40 и 36% случаев в титрах от 1:20 до 1:10240 (log2 = 4,32-13,32), а при постановке РПГА с антигеном коркового вещества почки соответственно в 73, 74 и 62% случаев в титрах от 1:40 до 1:40960 (log2 = 5,32-15,32). При этом средние титры антител к антигену коркового вещества почки во все три срока исследования превышали средние титры антител к антигену мозгового вещества органа (р<0,001, p<0,001, p<0,001). Во все три срока исследования у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями регистрировалось повышение показателя повреждения нейтрофилов (таблица 56) при постановке теста ППН с антигеном мозгового вещества почки (р<0,001, p<0,001, p<0,001) и с антигеном коркового вещества органа (р<0,001, p<0,001, p<0,001); во все три срока исследования значения ППН были выше (р<0,001, p<0,001, p<0,001) при постановке реакции с антигеном коркового вещества почки, нежели с антигеном мозгового вещества органа. Результаты реакции пассивной гемагглютинации и реакции повреждения нейтрофилов у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отражены на рисунках 37 и 38. 222 Таблица 56 Результаты РПГА и теста ППН у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m) Показатели Здоровые дети, n = 93 Больные НСМИ, n = 47: период частичной период полной период обостреклинико-лабораклинико-лаборания торной ремиссии торной ремиссии Положительные результаты РПГА,% с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки - 43 73 40 74 36 62 Титры антител,Мlog2: К антигену мозгового вещества почки К антигену коркового вещества почки - 6,18±0,11 12,00±0,15 5,93±0,13 10,60±0,17 5,94±0,12 9,82±0,13 ППН,усл.ед.: с антигеном мозгового вещества почки с антигеном коркового вещества почки 0,05±0,004 0,06±0,003 0,14±0,01* 0,30±0,01* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 0,15±0,01* 0,30±0,01* 0,14±0,01* 0,24±0,01* 223 Рисунок 33. Результаты реакции пассивной гемагглютинации у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями Рисунок 34. Результаты реакции повреждения нейтрофилов у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями 224 Типирование антигенов главного комплекса гистосовместимости позволило установить (таблица 57), что у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечалась ассоциативная связь заболевания с HLA-антигеном В40, внутрилокусными комбинациями HLA-антигенов В5В40, В17-В40 и межлокусными комбинациями HLA-антигенов А3-В40, А19В40 (RR = 3,3-24,4). В то же время, представительство HLA-антигенов В12, В35, В41 межлокусного сочетания HLA-антигенов А9-В40 ассоциировалось с определённой резистентностью к возникновению нефротического синдрома с минимальными изменениями (RR = 0,2-0,4). Таблица 57 Частота встречаемости HLA-антигенов и их комбинаций у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями HLA-антигены и их комбинации B12 B35 B40 B41 A1-A3 B5-B40 B17-B40 A3-B40 A9-B40 A19-B40 Частота выявления,%: больные здоровые НСМИ, дети, n = 15 n = 33 20,3 24,8 13,1 4,6 2,6 0,0 0,7 0,3 1,4 2,0 9,1 12,1 33,3 0,0 9,1 6,1 6,1 2,3 0,5 7,4 RR 0,4 0,4 3,3 0,2 3,7 24,4 9,8 7,0 0,3 3,8 Изменения показателей клеточного звена иммунитета у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 58) нашли отражение в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,05), увеличении относительного и абсолютного количества CD8лимфоцитов (p< 0,001, p<0,02) в крови, а сдвиги показателей клеточного звена иммунитета (таблица 58) – в повышении относительного количества Влимфоцитов (р<0,02) в крови, снижении уровня IgG (p<0,001) и повышении уровня IgE (p<0,001), повышении концентрации ЦИК (р<0,02) в сыворотке крови. В пе- 225 Таблица 58 Показатели иммунитета у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (М±m) Больные НСМИ, n = 50: Здоровые дети, период частичной период полной Показатели n = 183 период обострения клинико-лаборатор- клинико-лабораторной ремиссии ной ремиссии Т-лимфоциты,% 53,20±0,68 47,62±2,45* 48,37±2,33* 53,89±1,70 9 Т-лимфоциты,10 /л 1,21±0,05 1,23±0,12 1,25±0,11 1,22±0,12 CD4-лимфоциты,% 49,20±1,32 45,78±2,43 46,05±2,12 47,43±1,97 9 CD4-лимфоциты,10 /л 0,59±0,02 0,56±0,05 0,58±0,02 0,58±0,03 CD8-лимфоциты,% 25,47±0,96 32,43±1,18* 28,63±1,20* 28,15±1,52 9 CD8-лимфоциты,10 /л 0,31±0,01 0,40±0,04* 0,35±0,02 0,34±0,02 В-лимфоциты,% 28,20±0,43 31,43±1,32* 29,85±1,18 29,62±1,31 9 В-лимфоциты,10 /л 0,67±0,02 0,81±0,08 0,74±0,05 0,67±0,05 IgG,г/л 9,44±0,10 5,59±0,70* 6,29±0,40* 8,02±0,57* IgA,г/л 1,10±0,05 1,02±0,11 1,39±0,28 1,38±0,35 IgM,г/л 1,17±0,03 1,47±0,19 1,29±0,12 1,22±0,10 IgE,МЕ/мл 94,00±25,90 248,52±25,68* 122,45±15,62 112,89±16,18 ЦИК,ед.опт.пл. 0,076±0,003 0,118±0,017* 0,090±0,008 0,085±0,007 ФАН,% 69,17±1,24 52,05±1,78* 62,95±1,61* 69,19±1,46 ФИ 10,67±0,18 7,36±0,42* 9,45±0,22* 10,21±0,23 НСТ-тест,% 19,17±0,75 12,14±0,84* 18,09±0,41 18,17±0,48 ИФН-α,пкг/ил 1,83±0,08 0,65±0,32* 1,41±0,38 1,61±0,41 ИЛ-1β,пкг/мл 1,60±0,11 42,14±2,96* 13,89±2,01* 6,97±1,17* ФНО-α,пкг/мл 0,50±0,10 17,06±3,48* 7,12±1,35* 6,00±0,82* Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 226 риоде частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 64) у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,05) и увеличение относительного количества CD8-лимфоцитов (р<0,05) в крови, снижение уровня IgG (p<0,001) в сыворотке крови, а в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии – только снижение уровня IgG (р<0,02) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отражены на рисунках 35 и 36. Рисунок 35. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями 227 Рисунок 36. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями В периоде обострения заболевания у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечались признаки снижения неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности (таблица 58), что проявлялось в значительном снижении показателей ФАН (р<0,001), ФИ (p<0,001) и НСТ-теста (р<0,001), уровня ИФН-α (р<0,001) в сыворотке крови. Вместе с тем, у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями в периоде обострения заболевания (таблица 58) регистрировалось резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001). В периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями (таблица 58) отмечалось снижение значений ФАН (р<0,001) и ФИ (р<0,001), значительное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови, в в периоде полной клиниколабораторной ремиссии (таблица 58) – только повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови. Сдвиги показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями отражены на рисунках 37 и 38. 228 Рисунок 37. Показатели фагоцитоза у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями Рисунок 38. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями 229 При типичном течении нефротического синдрома с минимальными изменениями, которое наблюдается в 90-95% случаев, диагноз заболевания ставится на основании характерных клинико-лабораторных данных. Нефробиопсия при нефротическом синдроме с минимальными изменениями показана в диагностически неясных случаях, особенно при первичных гормонорезистентных вариантах заболевания, которые встречаются в 5-6% случаев. Таблица 59 Характеристика нефротического синдрома с минимальными изменениями (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005) Показатели Признаки Ведущая роль отводится нарушению функции Т-клеток, ведущей к гиперпродукции лимфокинов, повреждающих клубочек. Однако остаётся неясным, что вызывает нарушение функции Т-лимфоцитов. Установлено, что объектом воздействия цитокинов являются эпителиальные клетки клубочка, Патогенез ответственные за синтез отрицательно заряженных протеогликанов и сиалопротеинов, входящих в состав гломерулярной базальной мембраны. Снижение продукции этих компонентов приводит к повышению проницаемости клубочкового фильтра для белка, прежде всего для альбумина. Выраженные отёки и все другие признаки нефротического синдрома – выраженная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Гематурия и, особенно, артериальная Клинико-ла- гипертензия редко являются признаками этого заболевания, бораторная но в дебюте могут наблюдаться у 20-30% пациентов. Клубочхарактерис- ковая фильтрация нормальная или пониженная вследствие гитика поволемии. Истинная ренальная недостаточность наблюдается редко, как правило у взрослых лиц. Проявления нефротического синдрома не от них при ФСГС или мембранозной нефропатии. Термин «минимальные изменения» произошёл в связи с результатами световой микроскопии и иммунофлюоресцентном Морфологи- исследовании почечной ткани, при которых обнаруживаются ческие осо- нормальные клубочки или небольшая очаговая мезангиальная бенности пролиферация. Диагностической находкой при НСМИ является распространённое расплавление ножек подоцитов, обнаруживаемое при электронной микроскопии. Прогноз. Несмотря на то, что у многих детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями отмечается рецидивирующее и часто рецидивирующее течение заболевания прогноз в большинстве случаев явля- 230 ется благоприятный. Исхода в хроническую почечную недостаточность в детском возрасте у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями обычно не наблюдается, у половины пациентов отмечается наступление полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет и более, т.е. констатируется клиническое выздоровление. Однако по данным Папаяна А.В. с соавт. (1997) и в настоящее время продолжают иметь место смертельные исходы у детей с НСМИ от осложнений (сепсис, перитонит, артериальные и венозные тромбозы). Также возможна трансформация нефротического синдрома с минимальными изменениями в фокальносегментарный гломерулосклероз и мембранозный гломерулонефрит (Geary D. с соавт., 1985; Ritz E., 1993). Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) Фокально-сегментарный гломерулосклероз (очаговый гломерулосклероз, очаговый склерозирующий гломерулонефрит с гиалинозом) – гломерулопатия, проявляющаяся симптомокомплексом гормонорезистентного нефротического синдрома с прогрессирующим течением и исходом в хроническую почечную недостаточность уже в детском возрасте. Фокальносегмен-тарный гломерулосклероз как вариант первичного гломерулонефрита встречается в 7-10% случаев. Заболевают ФСГС дети в возрасте 1-14 лет, чаще мальчики. Этиология и патогенез. Возможной причиной идиопатического фокально-сегментарного гломерулосклероза может быть прогрессирование нефротического синдрома с минимальными изменениями. В числе возможных причин ФСГС называют также вирусы (ВИЧ) и экзогенные токсины (героин), а также опухоли, выраженное ожирение, пиелонефрит, лекарственный нефрит, рефлюкс-нефропатию, хроническое отторжение трансплантанта. Обсуждается роль генетических факторов в патогенезе фокально-сегментарного гломерулосклероза, так как имеются различия в частоте встречаемости заболевания в зависимости от расовой принадлежности. Особый механизм патогенеза фокально-сегментарного гломерулосклероза обсуждается при ожирении: предполагается, что у детей с ожирением повышенная клубочковая фильтрация и гемодинамические факторы ведут к повреждению клубочков. Предполагают также, что гиперфильтрация в оставшихся нефронах является основным фактором в развитии фокально-сегментарного гломерулосклероза при обструктивном пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии. В патогенезе фокально-сегментарного гломерулосклероза важная роль отводится дисфунк- 231 ции в системе Т-клеточного иммунитета, вызывающей гиперпродукцию активированными лимфоцитами патологических лимфокинов (интерлейкина2), что приводит к потере анионнного заряда гломерулярной базальной мембраны и является причиной протеинурии (Iordan S.C., 1990). Определённая роль в развитии и прогрессировании фокально-сегментарного гломерулосклероза отводится гиперлипидемии и липидурии (Keane W. с соавт., 1991; Koch K.M., 1992; Hattori M. с соавт., 1993), которые способствуют уменьшению васкулярной продукции вазодилататоров (простациклин) и увеличению продукции вазоконстрикторов (тромбоксан А2), что способствует развитию артериальной гипертензии и повышению клубочковой проницаемости для белков. В образовании очага фокального гломерулосклероза придают значение уменьшению заряда полианиона на эпителии и lamina rara externa базальной мембраны клубочков, что приводит к повышенной проницаемости последней для белков (в первую очередь альбуминов) и слиянию ножек подоцитов вдоль lamina rara externa. Отрицательный заряд базальной мембраны могут нейтрализовать липопротеиды низкой и очень низкой плотности, которые не проходят через гломерулярный барьер. Фильтрации подвергаются липопротеиды высокой плотности, захват липидов осуществляют макрофаги и мезангиальные клетки, имеющие рецепторы. Отмечается усиленная пролиферация мезангиальных клеток и разрастание мезангиального матрикса (Hattori M., 1993). В формировании гломерулосклероза при ФСГС принимают участие аутоиммунные механизмы (Климов А.Н. с соавт., 1989). Липопротеидные комплексы располагаются в мезангии, субэндотелиально, в интерстиции. В зоне их отложения обнаруживаются IgМ и С3-фракция комплемента. Анионные и структурные изменения гломерулярной базальной мембраны, интрагломерулярные отложения гиалина и липидов, пролиферация мезангиальных клеток, разрастание мезангиального матрикса, склеротическая адгезия к капсуле Боумена-Шумлянского приводят к образованию участков гиалиноза и склероза в клубочках. В прогрессировании склеротических изменений большое значение придаётся компоненту экстрацеллюлярного матрикса – фибропектину, интенсивность отложения которого в клубочках находится в прямой зависимости от выраженности пролиферации мезангиальных клеток и распространённости склероза (Раздолькина Т.И. с соавт., 1994). Кроме того, в развитии гломерулярной гипертрофии, мезангиальной пролиферации и склеротических изменений при фокально-сегментарном гломерулосклерозе имеют значение процессы гиперфильтрации и гиперперфузии (Nyberg E. с соавт., 1994). Постепенно очаги склероза увеличиваются и заболевание прогрессирует в хроническую почечную недостаточность. 232 Патоморфология. При фокально-сегментарном гломерулосклерозе склеротические изменения развиваются в отдельных клубочках юкстамедуллярной зоны (фокальные изменения), в которых гиалинозу подвергаются единичные сегменты сосудистого клубочка (сегментарные изменения). Остальные клубочки остаются неповреждёнными. При электронной микроскопии в гиалиновых массах и цитоплазме мезангиоцитов выявляются липиды. Пролиферация мезангиоцитов незначительная. Кое-где выявляется сращение гиалинизированный петель с капсулой почечного тельца. Характерной особенностью фокально-сегментарного гломерулосклероза, которая обнаруживается при электронной микроскопии, является своеобразный вид эндотелиальной поверхности базальной мембраны капилляров повреждённого сегмента, приобретающей как бы «изъеденный молью» вид. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляются депозиты иммунных комплексов, содержащие IgМ и С3-фракцию комплемента. Клиника и изменения лабораторных показателей. Дебют фокальносегментарного гломерулосклероза может быть постепенным или бурным. Иногда заболевание начинается с бессимптомной изолированной протеинурии или гематурии, которые персистируют и впоследствие приводят к полному нефротическому синдрому. Основным проявлением фокально-сегментарного гломерулосклероза является массивная протеинурия, которая практически у всех больных сопровождается полным симптомокомплексом нефротического синдрома в сочетании с микро- или макрогематурией. Вместе с тем, у 20-50% больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом уже в начале заболевания обнаруживается артериальная гипертензия. По данным Chesney R.W., Novello A.C. (1987) в дебюте заболевания у 75% детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом выявляется нефротический синдром, у 80% детей – гематурия и более чем у 50% детей – артериальная гипертензия. В начале заболевания функция почек, как правило, остаётся сохранной, через 3-5 лет у больных ФСГС начинается прогрессирующее нарушение функции почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. Диагноз фокально-сегментарного гломерулосклероза устанавливается при нефробиопсии. Поскольку идиопатический фокально-сегментарный гломерулосклероз у детей является чаще следствим нефротического синдрома с минимальными изменениями, нефробиопсия проводится в случае, если через 8 недель приёма преднизолона в лечебной дозе не наступает ремиссия. Сегментарный склероз может также обнаруживаться в исходе очагового или постстрептококкового гломерулонефрита. Но при этих состояниях отсутствует клиника нефротического синдрома, а подоциты изменены не диффузно, как при идиопатическом ФСГС, а только в очагах склероза. 233 Таблица 60 Характеристика фокально-сегментарного гломерулосклероза (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005) Показатели Признаки Первичное повреждение эпителиальных клеток клубочка. Имеется аналогия с механизмом повреждения при нефротическом синдроме с минимальными изменениями (НСМИ) за счёт цитотоксического воздействия лимфокинов. Протеинурия и при НСМИ, и при ФСГС возникает за счёт потери анионного слоя (отрицательного заряда) базальной мембраны клубочков, что делает её проницаемой для белка. Эти факты, некоторые общие гистологиПатогенез ческие характеристики, а также повторные биопсии подтверждают, что одним из вариантов ФСГС является его развитие в результате прогрессирования НСМИ. При этом в качестве промежуточной стадии рассматривается фокально-сегментарный мезангиопролиферативный гломерулонефрит с отложением IgM и С3-компонента комплемента, клинически проявляющийся нефротическим синдромом. В некоторых случаях заболеванию предшествует респираторная инфекция. Часто у больных отмечается признаки нефротического синдрома, реже единственным признаком болезни является протеинурия, не достигающая степени нефротической. У части больных уже в дебюте, наряду с нефротическим синдромом, имеются артериКлиникоальная гипертензия и гематурия, повышение уровня креморфологическая атинина в сыворотке крови. Типично постепенное нарасхарактеристика тание протеинурии от небольшой до выраженной, с присоединением других симптомов нефротического синдрома, в течение нескольких недель или даже месяцев. Стероидрезистентность – важный диагностический признак как идиопатического ФСГС, так и перехода НСМИ, чувствительного ранее к стероидам, в ФСГС. В начальных стадиях поражаются клубочки только юкстагломерулярных нефронов, со временем процесс распространяется. В несклерозированных клубочках гистологические изменения похожи на таковые при НСМИ. Морфологические Световая микроскопия: или нормальные клубочки, или особенности небольшая пролиферация мезангиальных клеток. Иммунофлюоресцентное исследование: нет свечения или у части больных обнаруживается неспецифическое свечение IgM и С3-компонента комплемента в участках склероза. 234 Электронная микроскопия: диффузное утолщение подоцитов. Признаком ФСГС является наличие сегментарного склероза в части клубочков, для диагноза не имеет значения количество клубочков со склерозом. Другим важным для разграничения от НСМИ признаком является атрофия канальцевого эпителия, инфильтрация и фиброз интерстиция. Прогноз. У большинства детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом отмечается неблагоприятный прогноз. Течение нефротического синдрома при фокально-сегментарном гломерулосклерозе персистирующее, прогрессирующее, редко рецидивирующее. Дети с клинической картиной нефротического синдрома и с гистологической картиной фокально-сегментарного гломерулосклероза в большинстве случаев оказываются резистентными к глюкокортикостероидам и цитостатикам. У 70% больных фокальносегментарным гломерулосклерозом в течение первых 10 лет от начала заболевания развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Также возможно злокачественное течение ФСГС, характеризующееся наличием тяжёлого нефротического синдрома и артериальной гипертензии, быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности. В отдельных случаях у детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом отмечается спонтанная или лекарственная клинико-лабораторная ремиссия сроком на несколько лет. Фокально-сегментарный гломерулосклероз, по сравнению с другими гломерулопатиями, является у детей самой частой причиной развития хронической почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки. По данным Yoshikawa N. с соавт. (1986) шестилетняя выживаемость у детей с ФСГС составила 44%, по данным Chesney R.W. (1987) частота рецидивов ФСГС в почечном транплантанте колеблется от 4 до 31%, а при злокачественном течении заболевания этот показатель достигает 50%. Мембранозный гломерулонефрит (МГН) Мембранозный гломерулонефрит (идиопатическая мембранозная нефропатия, экстрамембранозный гломерулонефрит, эпимембранозный гломерулонефрит, гломерулонефрит с экстрамембранозными депозитами) характеризуется наличием субэпителиальных депозитов, утолщением гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных или мезангиальных клеток. Частота мембранозного гломерулонефрита среди всех гломерулопатий у детей составляет около 7%. Заболе- 235 вание модет проявляться у детей разного возраста, включая грудной, хотя чаще наблюдается в старшем школьном возрасте. Мальчики болеют в 1,5-2 раза чаще девочек. Этиология и патогенез. Выделяют первичный (идиопатический) мембранозный гломерулонефрит, а также вторичный мембранозный гломерулонефрит, ассоциированный с гепатитом В, бессимптомным носительством HBV, системными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), малярией, сифилисом, миелопролиферативным лейкозом, серповидно-клеточной анемией, приёмом медикаментов (люминал, каптоприл, пеницилламин), ятрогенными микроэлементами (золото, ртуть), опухолями, эндокринными заболеваниями. Чаще всего вторичный мембранозный гломерулонефрит диагностируется на фоне HBV-инфекции. В патогенезе мембранозного гломерулонефрита важное значение придаётся образованию аутоантител, направленных против поверхностных клеточных антигенов, находящихся в гликокаликсе подоцитов. Эти антитела вместе с соответствующими поверхностными клеточными антигенами формируют иммунные комплексы на внешней части базальной мембраны (lamina rara externa), ниже ножек подоцитов, выраженность повреждения которых различна. Кроме того, при мембранозном гломерулонефрите отмечается «встраивание» антигенов-катионов негломерулярного происхождения в lamina rara externa. Этому «прохождению» способствует наличие фиксированного гломерулярного полианиона, находящегося на базальной мембране капилляра. Впоследствие происходит фиксация антител на этих встроенных антигенах. Процесс формирования дефекта базальной мембраны происходит следующим образом. Вначале отмечается отложение иммунных депозитов, содержащих в основном IgG и C3-компонент комплемента (реже IgA или IgM), возникает потеря анионных групп на lamina rara externa, следствием чего является протеинурия, носящая на ранних стадиях персистирующий характер. По мере прогрессирования процесса увеличиваются размер и плотность иммунных депозитов, происходит их «спайка» с базальной мембраной, на которой начинают формироваться отростки и выпячивания. В дальнейшем происходит включение отложений внутрь базальной мембраны, приводящее к её утолщению. Описанные выше изменения происходят на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны, поэтому взаимодействие с плазматическими активаторами воспаления является минимальным и клеточная пролиферация, как правило, отсутствует. При идиопатическом мембранозном гломерулонефрите выявлены положительные ассоциации со следующими антигенами главного комплекса 236 гистосовместимости (Klouda P., 1979; Muller G., 1981): HLA-B18, HLA-B40, HLA-DR3. Патоморфология. Выделяют следующие морфологические стадии мембранозного гломерулонефрита (Zaccheli P. с соавт., 1986): I стадия - появление только субэпителиальных депозитов; II стадия – образование отростков гломерулярной базальной мембраны; III стадия – включение иммунных комплексов в базальную мембрану и её утолщение; IV стадия – исчезновение депозитов; V стадия – репарационная, с остаточным утолщением мембраны в отдельных случаях. При II-III стадии мембранозного гломерулонефрита отмечается более интенсивная локализация ламинина (основной компонент внеклеточного гломерулярного матрикса) вдоль гломерулярной базальной мембраны, а более интенсивная локализация фибронектина (другой основной компонент внеклеточного гломерулярного матрикса) – в основном в мезангиуме (Nakapoulou I. с соавт., 1993). Клиника и изменения лабораторных показателей. В большинстве случаев мембранозный гломерулонефрит у детей проявляется изолированной протеинурией, выявляемой, как правило, случайно. Мембранозный гломерулонефрит характеризуется чистым нефротическим синдромом, изолированной протеинурией или нефротическим синдромом с микрогематурией. Гораздо реже отмечаются макрогематурия и/или артериальная гипертензия. По данным разных авторов артериальная гипертензия при мембранозном гломерулонефрите обнаруживается у 10-25% детей. Чаще всего заболевание начинается с изолированной протеинурии, которая постепенно нарастает и приводит к развитию полного нефротического синдрома. В ряде случаев наблюдается спонтанное исчезновение протеинурии. Нередко заболевание распознаётся при предъявлении жалоб пациентов на появление отёков век по утрам; при этом не всегда можно точно установить начало заболевания и продолжительность протеинурии. Иногда дебют мембранозного гломерулонефрита начинается с клиники полного нефротического синдрома. Приблизительно у половины больных мембранозным гломерулонефритом протеинурия имеет селективный характер, вначале она незначительная, в дальнейшем достигает высоких цифр и часто колеблется от минимальных до максимальных значений. Нефротический синдром при мембранозном гломерулонефрите обычно не бывает тяжёлым, тем не менее иногда у таких больных может отмечаться внезапное развитие тяжёлого нефротического синдрома с выраженной альбуминурией и отёками, как при нефротическом синдроме с минимальными изменениями. Первоначальная реакция на назначение глюкокортикостероидов у детей с мембранозным гломерулонефритом бывает положительной. Но 237 в отличие от НСМИ при мембранозном гломерулонефрите не наблюдается быстрой гормоночувствительности, и симптоматика нефротического синдрома редко ликвидируется раньше, чем через несколько месяцев от начала глюкокортикостероидной терапии. Функция почек при мембранозном гломерулонефрите долгое время остаётся сохранной. Постепенное начало заболевания с изолированной протеинурией в сочетании с гематурией, частые колебания протеинурии от минимальных до максимальных значений, формирование неполного, а затем полного нефротического синдрома позволяют поставить диагноз мембранозного гломерулонефрита, не прибегая к нефробиопсии. У детей, по сравнению со взрослыми лицами, мембранозный гломерулонефрит имеет ряд отличительных особенностей (Cameron J.S., 1990) – чаще МГН является осложнением какойлибо другой патологии, чаще сопровождается макрогематурией, чаще имеет рецидивирующий характер течения, практически не осложняется тромбозом почечных вен и реже приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Таблица 61 Характеристика мембранозного гломерулонефрита (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005) Показатели Признаки Традиционные представления об осаждении свободно циркулирующих иммунных комплексов не применимы к мембранозному гломерулонефриту. Только катионные Патогенез антигены могут откладываться в субэпителиальном пространстве. Возможно, эти депозиты, увеличиваясь, активируют комплемент, что ведёт к повреждению мембраны и протеинурии. Чаще отёки и выраженная (нефротическая) протеинурия, реже ненефротическая протеинурия (меньше 2,5-3,0 Клиниког/сут). Эти проявления могут сочетаться с гематурией и лабораторная хаартериальной гипертензией. Комплемент сыворотки рактеристика остаётся нормальным, за исключением системной красной волчанки и гепатита В. Морфологические Отчётливое генерализованное утолщение базальных особенности мембран клубочков. Прогноз. Течение мембранозного гломерулонефрита вариабельно. У некоторых детей может наступить спонтанная ремиссия. Дебют заболевания у части больных характеризуется гормоночувствительностью, однако при последующих рецидивах у них, как правило, отмечается стероидрезистент- 238 ность. Прогностически неблагоприятными для исхода мембранозного гломерулонефрита являются гематурия, артериальная гипертензия, III стадия поражения гломерул, а также тубулоинтерстициальные изменения (по результатам биопсии), повышение уровня креатинина в сыворотке крови, выраженность неселективной протеинурии. У детей мембранозный гломерулонефрит имеет более благоприятный прогноз, хроническая почечная недостаточность развивается у 10% детей с данной патологией (Игнатова М.С., Гроссман П.Г., 1986). По данным Helder L. с соавт. (1994) у детей рецидивы мембранозного гломерулонефрита в почечном трансплантате возникают в 9% случаев. По данным Murphy B. с соавт. (1988) и Werhmann M. с соавт. (1989) 5-10-летняя выживаемость больным мембранозным гломерулонефритом составила соответственно 88% и 77-81%. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, смешанный мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит, хронический гипокомплементарный гломерулонефрит) представляет собой вариант гломерулонефрита, характеризующийся нефротическим синдромом с гематурией и артериальной гипертензией или нефротическим синдромом со специфическими морфологическими изменениями, имеющий серьёзный прогноз. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит диагностируется у детей школьного возраста, несколько чаще у мальчиков. Выделяют первичный (идиопатический) мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и вторичный МПГН, развивающийся при системных заболеваниях. По классификации ВОЗ выделяют три типа мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита: I тип – классический, с субэндотелиальными депозитами и неизменённой базальной мембраной; II тип – с интрамембранозными депозитами («болезнь плотных депозитов»); III тип – с выраженными структурными изменениями базальной мембраны в сочетании с субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами. По данным Anders D. (1987) и West C.D. (1992) I тип МПГН встречается у 40-54% больных, II тип МПГН – у 25-32% больных, III тип – у 14-35% больных. Этиология и патогенез. Первичный мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит возникает часто на фоне или вслед острой респираторной вирусной инфекции, после переохлаждения или на фоне обострения хрони- 239 ческого тонзиллита. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой иммунокомплексное заболевание, в патогенезе которого ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по классическому или альтернативному пути. Также в развитии мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита определённая роль принадлежит аутоиммунным механизмам и наследственным дефектам системы комплемента; определённое значение в патогенезе МПГН имеет активация сосудисто-тромбоцитарного и плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочков почки. Для всех типов мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита характерна гипокомплементемия (снижение содержания в крови C3-фракции комплемента). При первичном мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите наблюдаются положительные ассоциации с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (Турпитко О.Ю., 1985; Welch T.R., 1986): HLAB16, HLA-B35, HLA-B7. Патоморфология. Различия мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита по разным типам основывается на ультраструктурных изменениях. При I типе мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита имеется выраженная пролиферация мезангиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса, депозиты локализуются субэндотелиально; в мезангиуме основная базальная мембрана не изменена, однако отмечается образование новой базальной мембраны со стороны эндотелиальной клетки, что приводит к двухконтурности гломерулярной базальной мембраны. При II типе мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита («болезнь плотных депозитов») выявляется утолщение lamina densa гломерулярной базальной мембраны, связанной с отложением в ней плотных депозитов; пролиферация мезангиальных клеток выражена умеренно. При III типе мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита отмечается наличие участков базальной гломерулярной мембраны с выраженными структурными изменениями (истончение, разрывы) в месте её соприкосновения с субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами, образование новой гломерулярной базальной мембраны; мезангиальная пролиферация при этом варианте выражена умеренно. Сергеева Т.В. с соавт. (1995) выявляли у детей с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом в гломерулах интерстициальные коллагены I, III типов, участвующие в склерозировании клубочков; интенсивность отложения фибропектина в капиллярах петель клубочков, в мезангии находилась в прямой зависимости от выраженности пролиферации мезангиальных клеток и распространённости склероза. 240 Клиника и изменения лабораторных показателей. Мембранознопролиферативный гломерулонефрит у детей отличает выраженная вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования в хроническую почечную недостаточность. Существенных отличий в клинической симптоматике между тремя морфологическими типами заболевания не существует. Наблюдаемые нами дети с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом (24 пациента в возрасте 7-12 лет, из них 14 мальчиков и 10 девочек) при поступлении в стационар предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, быструю утомляемость, плохой сон, периодическое сердцебиение и боли в области сердца, появление отёков на лице и поясничной области, нижних конечностях. Часть больных этой группы (22%) предъявляла жалобы на выделение красной мочи и уменьшение количества мочеиспусканий, боли в животе; у 11% больных имело место повышение температуры тела и повторные рвоты. При осмотре у больных мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом отмечались бледность кожи и слизистых оболочек, отёки на лице, поясничной области, нижних конечностях, у 67% больных – асцит. Усиление сердечных тонов выслушивалось у 55% больных, что у 44% пациентов сочеталось с акцентом II тона на лёгочной артерии; приглушенные тоны сердца определялись у 33% больных. Артериальное давление при поступлении в стационар колебалось от 120/80 до 160/100 мм рт.ст. У всех больных на электрокардиограмме выявлялись признаки гипертрофии левого желудочка. У 33% пациентов печень выступала на 2-4 см. Болезненность при поколачивании поясничной области не определялась. Мочевой синдром у наблюдаемых нами детей с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом проявлялся протеинурией (2-5 г/сут), эритроцитурией (до 100 млн/сут и более), лейкоцитурией (до 10 млн/сут) и более с преобладанием лимфоцитурии; в осадке мочи обнаруживались эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые и гиалиновые цилиндры, клетки почечного эпителия. При исследовании показателей функций почек у больных мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом отмечались признаки ацидоза, гипо- или гиперкалиемии, гиперхолестеринемия, азотемия, понижение клубочковой фильтрации. Изменения показателей периферической крови у больных проявлялись в нормохромной анемии, небольшом лейкоцитозе, увеличении СОЭ. Сдвиги иммунограммы выражались в уменьшении количества Т-лимфоцитов и CD4-клеток, увеличении количества CD8-лимфоцитов и Влимфоцитов в крови, снижении уровня IgG, повышении уровней IgA и IgM, повышении концентрации ЦИК в сыворотке крови. 241 Прогноз. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит может иметь рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий характер течения. У большинства детей отмечается персистирующее течение заболевания, характеризующееся непрерывной активностью процесса вначале без признаков почечной недостаточности, а затем (через несколько лет) прогрессированием в хроническую почечную недостаточность. Персистирующий характер течения мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита наблюдается у больных, плохо реагирующих на начальную терапию. Для прогрессирующего течения заболевания характерен более быстрый исход в хроническую почечную недостаточность (в течение 3-5 лет), что отмечается, как правило, при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите с выраженными экстракапиллярными или тубулоинстерстициальными изменениями. Случаи мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита с экстракапиллярным компонентом у детей могут приобретать быстро прогрессирующее течение в хроническую почечную недостаточность с летальным исходом от уремии за несколько месяцев от начала заболевания. У части детей с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом при продолжительной комбинированной терапии может наступить продолжительная ремиссия, однако в дальнейшем наступает рецидив заболевания. Выживаемость от 5 до 11 лет наблюдается на фоне современной терапии у 50% больных мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом. При развитии хронической почечной недостаточности проводятся хронический гемолиализ и трансплантация почки. Однако в пересаженной почке нередко наблюдаются рецидивы заболевания. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит Очаговый пролиферативный гломерулонефрит (идиопатическая возвратная макрогематурия, доброкачественная возвратная гематурия, идиопатический IgG-нефрит, IgG-нефропатия, болезнь Берже) характеризуется макроили микрогематурией, возникающей на фоне инфекции верхних дыхательных путей, морфологически проявляется наличием мезангиальных депозитов IgA. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит является одной из наиболее распространённых форм первичных гломерулопатий. У детей болезнь Берже диагностируется в возрасте от 3 до 16 лет, в 2 раза чаще у мальчиков. Выделяют первичную (идиопатическую) IgA-нефропатию и вторичную Igнефропатию, рассматриваемую как синдром при различных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, анкилозирующий спондилит, герптиформный дерматит, целиакия, СПИД). 242 Этиология и патогенез. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит связывают с вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, а также с HBV-инфекцией. Этиологическими факторами могут являться вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, HBV, стрептококки группы А, стафилококки. Наибольшее признание получила концепция (Williams D., 1993), объясняющая патогенез очагового пролиферативного гломерулонефрита избыточной продукцией IgA, как слизистыми оболочками, так и костным мозгом. Этот IgA из-за своего количественного переизбытка и изменения своих физико-химических свойств откладывается в клубочках, приводя к клинико-морфологическим изменениям, характерным для болезни Берже. Вместе с тем, предполагают (Davin J. с соавт., 1992; Habib R., Niader P., 1992), что в основе болезни Берже лежат патогенетические механизмы, однотипные таковым при гломерулонефрите, возникающем при болезни Шенлейна-Геноха; только в одном случае они приводят к системности клинических проявлений, а в другом – к изолированному поражению почек. При обоих заболеваниях поражение гломерул проявляется «мезангиопатией» с диффузным отложением в мезангиуме депозитов, содержащих преимущественно IgA, а также мезангиальной гиперцеллюлярностью и образованием полулуний. При очаговом пролиферативном гломерулонефрите отмечается ассоциативная связь с антигенами HLA-комплекса В35, DR4, DQW4, DQW8 (Канатбаева А.Б. с соавт., 1981; Fauchet R. с соавт.,1980; Abe J. с соавт., 1994). Патоморфология. Для очагового пролиферативного гломерулонефрита (IgA-нефропатии) характерно отложение депозитов, содержащих IgA, в мезангиуме, вдоль базальной мембраны, в интерстиции. В настоящее время выделяют 4 морфологических варианта IgA-нефропатии: I тип – наблюдается незначительное повреждение гломерул с отсутствием пролиферации мезангиальных клеток и наличием менее 10% гломерул со склеротическими изменениями; II тип – обнаруживается фокально-сегментарный гломерулонефрит с 10% и более глобально или сегментарно склерозированных клубочков; III тип – характерна диффузная мезангиальная пролиферация; IV тип - отмечается диффузная мезангиальная пролиферация в сочетании с сегментарным склерозом и/или наличием полулуний. Таким образом, морфологические изменения при IgA-нефропатии могут быть классифицированы как мезангиопролиферативные, мембранозно-пролиферативные, мембранозные, как фокально-сегментарный гломерулосклероз, как экстракапиллярные с полулуниями и как тубулоинтерстициальные изменения. Клиника и изменения лабораторных показателей. У детей с очаговым пролиферативным гломерулонефритом, как правило, отмечается тесная 243 взаимосвязь с вирусной и бактериальной инфекциями верхних дыхательных путей. Гематурия обычно появляется спустя 2-5 дней от её начала и продолжается 2-3 дня. Рецидивы макрогематурии могут наблюдаться с различной частотой (от нескольких дней и недель до нескольких лет). В интервалах между эпизодами макрогематурии патологические изменения в анализах мочи могут или отсутствовать или проявляться микрогематурией и/или протеинурией. Заболевание может начинаться с макрогематурии, микрогематурии в сочетании с протеинурией или с изолированной протеинурии, нефритического синдрома, редко – с нефротического синдрома. Для IgA-нефропатии характерна боль в поясничной области, которая возникает на фоне макрогематурии или при усилении микрогематурии или протеинурии; нередко наблюдаются дизурические явления и лихорадка. Наблюдаемые нами больные очаговым пролиферативным гломерулонефритом (30 детей в возрасте 8-14 лет, из них 22 мальчика и 8 девочек) при поступлении в стационар жаловались на выделение красной мочи (55%), уменьшение количества мочеиспусканий и объёма выделяемой мочи, тупые боли в поясничной области и животе (37%). При осмотре у 45% больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, у 28% больных - пастозность лица, у 34% больных выслушивались усиленные сердечные тоны и акцент II тона на лёгочной артерии, у 28% пациентов – приглушенные сердечные тоны. Артериальное давление колебалось от 85/55 до 135/75 мм рт.ст. Ангиопатия сетчатки глаза обнаруживалась у 28% больных. Небольшое увеличение печени, которая выступала из-под края рёберной дуги на 1-3 см, отмечалось у 33% больных, боли при поколачивании поясничной области обнаруживалась у 40% пациентов. В периоде обострения заболевания у 55% детей с очаговым пролиферативным гломерулонефритом отмечалась макрогематурия, у остальных - умеренная гематурия, небольшая протеинурия. В осадке мочи обнаруживалось большое количество эритроцитарных, зернистых и гиалиновых цидиндров, клетки почечного эпителия. Со стороны биохимических показателей констатировалось небольшое повышение уровня холестерина, остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови, понижение клиренса креатинина. Иммунологические сдвиги у больных очаговым пролиферативным гломерулонефритом выражались в небольшом повышении количества CD8-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови, повышении уровней IgA и IgM, концентрации ЦИК в сыворотке крови. По данным Кетебаевой Э.Б. (1992) при прогностически неблагоприятных формах очагового пролиферативного гломерулонефрита (сочетание гематурии, нефротического синдрома и артериальной нипертензии отмечается появление IgA в моче. 244 Таблица 62 Характеристика очагового пролиферативного гломерулонефрита (Цыгин А.Н., Мальков А.В., 2005) Показатели Признаки Рецидивирующая макрогематурия и/или случайно выявленная персистирующая микрогематурия, реже небольшая проКлинико-ла- теинурия, в дебюте эксраренальные проявления болезни отбораторные сутствуют. При прогрессировании – нарастание протеинурии, проявления нефротический синдром, артериальная гипертензия, снижение функции почек. Иногда макрогематурия осложняется синдромом острой почечной недостаточности. В типичных случаях – фокально-сегментарный мезангиопролиферативный гломерулонефрит, в поздних стадиях - развиИзменения в тие склероза. Редко возможно развитие полулуний. При имбиоптате по- мунофлюоресцентном исследовании – отложение IgA и С3чек компонента комплемента в мезангии, реже в сочетании с отложениями IgG и IgM. При электронной микроскопии - плотные депозиты в мезангии субэндотелиально, субэпителиально. Прогноз. Течение очагового пролиферативного гломерулонефрита чаще хроническое рецидивирующее или персистирующее. При катамнестическом наблюдении за детьми с IgA-нефропатией (длительность катамнеза – 814 лет) у 47% пациентов выявили протеинурию, у 9% пациентов - артериальную гипертензию, у 3% пациентов – снижение клубочковой фильтрации, а у 53% пациентов – отсутствие какой-либо клинико-лабораторной симптоматики, что указывает на уменьшение активности процесса, или, возможно, даже на выздоровление (Linne T. с соавт., 1991). Клинико-лабораторными симптомами, свидетельствующими о плохом прогнозе IgA-нефропатии, являются артериальная гипертензия, выраженная макрогематурия, протеинурия, достигающая уровня нефротического синдрома, нарушение функции почек уже в начале заболевания. Существует определённая связь между течением болезни и её морфологической картиной. Плохими прогностическим признаками при болезни Берже являются (Панченко Е.Л., 1994; Damau C. с соавт., 1993) наличие склеротических изменений интерстиция и атрофия канальцевого эпителия, наличие гломерулосклероза, экстракапиллярных полулуний, а также IgM или дериватов фибриногена в почечных биоптатах. Yoshikawa N. (1992) наблюдал развитие хронической почечной недостаточности через 5 лет от начала IgA-нефропатии у 5% детей, через 10 лет – у 6% детей, через 15 лет – у 11% детей. По данным Melvin T., Rim Y. (1987) частота рецидивов болезни Берже в почечном трансплантанте составляет 50%. 245 Дифференциальный диагноз Первичные гломерулонефриты необходимо дифференцировать с токсическим поражением почек, острым пиелонефритом, гемолитико-уремическим синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, наследственным нефритом, семейным нефротическим синдромом, почечнокаменной болезнью и мочекислым диатезом, туберкулёзом почек, поражением почек при геморрагическом васкулите и другими патологическими состояниями. Токсическое поражение почек у детей развивается при острых инфекционных заболеваниях (острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит, пневмония и др.), являясь результатом токсикоаллергического воздействия микроорганизмов на сосудистую систему почек. Токсическое поражение почек сопровождается обычно слабовыраженным мочевым синдромом (следы белка в моче, микрогематурия, единичные цилиндры и клетки почечного эпителия в осадке мочи), который обнаруживается лишь в разгар инфекционного заболевания, а затем бесследно исчезает. Острый диффузный гломерулонефрит в отдельных случаях приходится дифференцировать с первичным острым пиелонефритом. Но для последнего характерны выраженная интоксикация, анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, жажда, выраженные дизурические явления значительная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, бактериурия, тогда как классические симптомы острого гломерулонефрита (нефритический синдром, артериальная гипертензия, гематурия, олигурия, снижение клиренсовых показателей) не наблюдаются. В анамнезе у детей с гемолитико-уремическим синдромом (синдром Гассера-Оврена), который также приходится дифференцировать с острым диффузным гломерулонефритом, отмечаются острые респираторные вирусные заболевания, острые желудочно-кишечные инфекции, иногда – приём некоторых лекарственных средств. Заболевание развивается преимущественно у детей раннего возраста (до 2-3 лет жизни) и лишь в редких случаях в более старшем возрасте. Для гемолитико-уремического синдрома характерны остро развивающаяся гемолитическая анемия, тромбоцитопения с выраженным геморрагическим синдромом, гемоглобинурический вариант мочевого синдрома. У части больных поражение почек проявляется нефротическим вариантом отёчного синдрома, в отдельных случаях может наблюдаться гипотензивный синдром. У большинства больных с гемолитико-уремическим синдромом развивается острая почечная недостаточность с явлениями оли- 246 гоанурии, быстро прогрессирующая гипеазотемия, ацидоз, гиперкалиемия и гипермагниемия. У детей старшего возраста иногда возникает необходимость дифференциального диагноза острого диффузного гломерулонефрита с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (синдром Мошковица), относящейся к гемопатиям аутоиммунного происхождения. В основе механизма развития синдрома Мошковица лежит микротромбоз мелких сосудов сердечной мышцы, печени, поджелудочной железы, надпочечников, костного мозга, селезёнки, головного мозга и почек. У больных внезапно развивается тяжёлая нормохромная гемолитическая анемия с изменениями формы и размеров эритроцитов, выраженный ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, возникает геморрагический синдром (петехиальная сыпь, мелена, маточные кровотечения), неврологические расстройства (судороги, параличи черепномозговых нервов, гемиплегия, нарушения речи, бред, кома). Перечисленные явления у большинства больных сопровождаются поражением почек (преимущественно гемоглобинурический вариант мочевого синдрома, протеинурия, цилиндрурия, гиперазотемия, артериальная гипертензия), у части больных развивается острая почечная недостаточность. В некоторых случаях затруднительна дифференциальная диагностика острого диффузного гломерулонефрита с наследственным нефритом нефритоподобным генетически детерминированным заболеванием, проявляющимся рецидивирующей гематурией, либо сочетанием гематурии с понижением слуха (синдром Альпорта), реже – зрения. В проведении дифференциального диагноза помогает наличие у больных наследственным нефритом стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза: гипертелоризм сосков, эпикант, расхождение прямых мышц живота, синдактилия и др. Кроме того у детей с наследственным нефритом, в отличие от больных острым диффузным гломерулонефритом, выявляется артериальная гипотензия. Ценным дифференциально-диагностическим методом является нефробиопсия, так как патоморфологическая картина наследственного нефрита значительно отличается от таковой при остром гломерулонефрите. В ранние сроки при наследственном нефрите обнаруживаются очаговые или сегментарные изменения в виде пролиферативного гломерулита, а также дистрофия и атрофия эпителия канальцев и интерстициальный фиброз. В дальнейшем может наступить атрофия нефрона с выступающей на первый план атрофией канальцев по сравнению со степенью поражения клубочков. При прогрессировании заболевания наблюдаются мезангиальные уплотнения и фокально-сегментарный склероз. Кроме того при наследственном нефрите на всех стадиях заболевания встречаются признаки незрелости почечной ткани в виде примитивно построен- 247 ных гломерул и незрелых по своей структуре канальцев, что отсутствует при первичном остром гломерулонефрите. Не менее затруднительной может быть дифференциальная диагностика острого диффузного гломерулонефрита и семейного нефротического синдрома – особой формы нефропатии с рецессивной передачей мутантного гена, которая возникает у нескольких членов одной семьи. Семейный нефротический синдром клинически чаще всего проявляется у детей в возрасте от 2 до 5 лет и гораздо реже в более старшем возрасте. Характерные признаки семейного нефротического синдрома: выраженные отёчный синдром и гипертензионный синдром, незначительная и периодическая гематурия, быстрое развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности. Появлению симптомов заболевания обычно не предшествует какое-либо патологическое состояние. Наличие признаков болезни в раннем детском возрасте, характерная клиническая картина, прогрессирующая почечная недостаточность и отсутствие эффекта от терапии глюкокортикостероидами, а также наличие признаков заболевания у нескольких членов одной семьи позволяет отличить семейный нефротический синдром от первичного острого нефрита. В сомнительных случаях (наличие «неполного» нефротического варианта отёчного синдрома, несоответствующий возраст больного) прибегают к нефробиопсии, которая позволяет выявить характерную для данной нефропатии гистологическую картину: гломерулит с мембранознопролиферативными изменениями и выраженным тубуло-интерстициальным компонентом. Главным отличительным признаком острого диффузного гломерулонефрита от почечнокаменной болезни и мочекислых диатезов является наличие при последних выраженного болевого синдрома в области поясницы и нижней части живота, тупые боли в межприступном периоде в поясничной области с иррадиацией в пах, наружные половые органы, бедро. Кроме того при почечнокаменной болезни и мочевых диатезах во время приступа резко уменьшается количество выводимой мочи, часто возникает озноб, повышение температуры, отмечаются тошнота и рвота, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Иногда острый диффузный гломерулонефрит приходится дифференцировать с туберкулёзом почек. В таких случаях необходимо тщательно изучить анамнез и показатели туберкулиновых проб, провести тщательное обследование больного. Туберкулёзная инфекция обычно попадает в мочевую систему из поражённых лёгких, лимфатических узлов и др. Туберкулёз почек у детей чаще бывает двухсторонним, проявляется симптомами общей интоксикации, нередко сопровождается субфебрильной температурой, асептиче- 248 ской лейкоцитурией (изолированной ли в сочетании с небольшой эритроцитурией), учащённым болезненным мочеиспусканием, тупой болью в области почек, наличием микобактерий туберкулёза в моче на фоне кислой реакции её, снижением показателей функции почек, наличием «изъеденных» чашечек на экскреторных урограммах, признаками «разрежения» функционирующей почечной паренхимы на сканограммах. У больных геморрагической васкулитом изменения в моче возникают обычно при абдоминальной и смешанной формах заболевания, сопровождаются стойкой и выраженной гематурией, незначительной протеинурией. Отёчный и гипертензивный синдромы, олигурия, характерные для острого диффузного гломерулонефрита, при геморрагическом васкулите, как правило, отсутствуют. Подострый гломерулонефрит в некоторых случаях необходимо дифференцировать с острым диффузным гломерулонефритом и врождённым нефротическим синдромом. В типичных случаях при бурном начале, неуклонном прогрессировании и наличии характерных признаков (нефротический вариант отёчного синдрома, выраженный гипертензионный синдром, значительные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, быстро прогрессирующее снижение парциальных функций почек, нарастающая анемия) диагностика подострого (злокачественного) гломерулонефрита трудности не представляет. Диагностические сложности возникают при нетипичном начале подострого гломерулонефрита, не отличающиеся в первые дни болезни от острого диффузного гломерулонефрита. Уточнение диагноза в таких случаях проводится с учётом результатов клинико-лабораторного обследования больного и наблюдения его в динамике процесса. Иногда необходима дифференциальная диагностика подострого гломерулонефрита, острого диффузного гломерулонефрита и врождённого нефротического синдрома. Острый диффузный гломерулонефрит отличается от злокачественного гломерулонефрита отсутствием нефротического синдрома и стойкого гипертензивного синдрома, характеризуется в целом благоприятным циклическим течением и прогнозом, а врождённый нефротический синдром – отсутствием в течение длительного времени артериальной гипертензии, гиперазотемии и других признаков хронической почечной недостаточности. Первичные хронические гломерулонефрита бывает необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, хроническим пиелонефритом, семейным нефротиче- 249 ским синдромом, поликистозом почек, поражением почек при других заболеваниях. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит (болезнь Берже) в некоторых случаях необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися явлениями внутрисосудистого гемолиза, которые могут быть вызваны отравлением солями тяжёлых металлов, грибами, приёмом некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кислота, сульфаниламидами, препараты аминохинолинового ряда и др.). При осмотре и обследовании таких больных отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, увеличение печени, а иногда и селезёнки, развитие гемолитической анемии, наличие гемоглобинурического варианта мочевого синдрома, появление уробилиногена в моче и непрямого билирубина в крови. Тяжесть состояния больных соответствует тяжести гемолитического процесса и развившейся анемии. После прекращения гемолиза эритроцитов состояние больных улучшается, анализы мочи и крови постепенно нормализуются. Хронический пиелонефрит, в отличие от хронического гломерулонефрита, может быть односторонним, часто он развивается в результате перенесенной инфекции мочевыводящих путей или цистита, сопровождается в активной стадии выраженными дизурическими явлениями, болями в поясничной области, повышением температуры тела, значительной лейкоцитурией преимущественно нейтрофильного характера, бактериурией ,небольшой протеинурией. Артериальное давление у детей с хроническим пиелонефритом обычно сохраняется в пределах нормы, отёки не возникают. В неясных случаях для уточнения диагноза проводят пробы Каковского-Аддиса, Амбюрже или Нечипоренко, рентгенологические, урологические, ультразвуковые исследования. Могут возникнуть затруднения при проведении дифференциального диагноза очагового пролиферативного гломерулонефрита (болезнь Берже) с интерстициальным нефритом. Основные дифференциально-диагностические критерии очагового пролиферативного гломерулонефрита и интерстициального нефрита приведены в таблице 63. В некоторых случаях фокально-сгментарный гломерулосклероз бывает необходимо дифференцировать с семейным нефротическим синдромом. В таких случаях помогают данные тщательно собранного семейного анамнеза и характерные черты семейного нефротического синдрома. Беременность детьми с семейным нефротическим синдромом протекает у женщин с явлениями нефропатии и токсикоза, характерно появление первых признаков поражения почек у детей в раннем и дошкольном возрасте (от 2 до 5 лет). Диагноз се- 250 мейного нефротического синдрома подтверждается наличием признаков болезни у нескольких членов одной семьи, идентичностью начала болезни у 251 Таблица 63 Дифференциально-диагностические критерии очагового пролиферативного гломерулонефрита и интерстициального нефрита Очаговый пролифеПризнаки ративный гломерулонефрит Возможные причи- Острая и хроничесны развития болез- кая стрептококковая ни инфекция, вирусная инфекция Отёки Гипертензия Боли в пояснице Лихорадка Анорексия, рвота Макрогематурия Имеются Присоединяется на поздних этапах болензни Могут быть Отсутствует Отсутствуют При обострении Интерстициальный нефрит Метаболические нарушения, применение медикаментов, острые и хронические вирусные инфекции, дисплазия почек, васкулярные, физические, аллергические факторы Отсутствую Присоединяется рано Есть Есть Есть При нефролитиазе, папиллярном некрозе Протеинурия Имеется Наблюдается реже Глюкозурия Отсутствует Возможна Склонность к гипо- Появляется на позд- Появляется рано стенурии них стадиях болезни Эозинофилия Не наблюдается Имеется Рентгенологические Патогномоничных Почки могут быть увеличены, данные нет чашечно-лоханочная система сдавлена за счёт отёка интерстиция Нефробиопсия Очаговая мезангио- Отёк интерстиция, инфильтраэндотелиальная про- ция его лимфоцитами, плазмалиферация, депозиты тическими клетками, эозинофиIgA, иногда IgM и лами, кристаллами солей C3-компонента комплемента 252 них, отсутствием эффекта от глюкокортикостероидной терапии, быстропрогрессирующим течением с развитием признаков хронической почечной недостаточности, типичной патогистологической картиной (см. выше). Очаговый пролиферативный гломерулонефрит (болезнь Берже) в отдельных случаях следует дифференцировать с поликистозом почек – генетически обусловленным заболеванием, младенческий и юношеский типы которого передаются аутосомно-рецессивным, а взрослый тип – аутосомнодоминантным путями. В основе поликистозной болезни лежит задержка роста органа и извращение процесса соединения прямых и извитых канальцев, что приводит к появлению множественных ретенционных кист. Характерные клинические признаки всех типов поликистозной болезни почек – полиурия, гипостенурия, протеинурия, гематурия, полидипсия. Дифференциальная диагностика очагового пролиферативного гломерулонефрита и поликистозной болезни почек основывается на раннем развитии при последней хронической почечной недостаточности, определении при пальпации увеличенных в размерах почек с бугристой поверхностью. Решающую роль в уточнении диагноза играют данные экскреторной урографии с томографией, ультразвукового исследования, изотопной ренографии и морфобиоптическое исследование почечной ткани. Нефротический синдром с минимальными изменениями приходится дифференцировать с поражением почек при коллагеновых болезнях - системной красной волчанке и узелковом периартериите, особенно тогда когда изменения в почках доминируют в патологическом процессе и предопределяют прогноз заболевания. Вовлечение почек в патологический процесс при коллагеновых болезнях объясняется системным поражением сосудов, а также клубочковых капилляров, и иммунологической ранимостью клубочков почки, обладающих антигенспецифической структурой. При системной красной волчанке у детей клинические признаки поражения почек («волчаночный нефрит») обнаруживаются в 60-70% случаев, а патогистологические изменения почек – у всех больных. Это заболевание сопровождается типичной сыпью на лице («волчаночная бабочка»), суставным и мышечным синдромами, диффузным миокардитом, полисерозитом, пневмонитом, признаками поражения других систем и органов, резким увеличением СОЭ, лейкоцитопенией и тромбоцитопенией, обнаружением LE-клеток и циркулирующих в крови антител к ДНК. Основные дифференциальнодиагностические критерии волчаночного нефрита и нефротического синдрома с минимальными изменениями представлены в таблице 64. 253 Таблица 64 Дифференциально-диагностические критерии волчаночного нефрита и нефротического синдрома с минимальными изменениями (НСМИ) Признаки Возраст Пол Жалобы Отёки Волчаночный нефрит Чаще школьный Чаще девочки Слабость, головная боль Умеренно выраженные, возможна водянка полостей без периферических отёков, возможна отёчность одной кожи (тромбоз глубоких вен) Гипертензионный синд- Наблюдается часто и раром но приосоединяется «Волчаночная бабочка» Наблюдается, но не всегда Гиперхолестеринемия Отсутствует или слабо выражена Гипер-β-липопротеине- Выражена умеренно мия Гпопротеинемия Характеризуется относительно поздним развитием Протеинурия Высокие цифры встречаются редко, имеет преимущественно неселективный характер Изменения γ-глобулиГипергаммаглобулиненов в сыворотке крови мия отмечается более чем у 70% больных Количество Т-лимфоци- Значительно снижено тов в крови Содержание иммуноСнижено глобулинов в сыворотке крови Cодержание гаптоглоВ норме или повышено бина в сыворотке крови Содержание серомукои- Увеличено дов в крови НСМИ Чаще дошкольный Чаще мальчики Идентичные Выраженные, нередко анасарка Не наблюдается Отсутствует Выражена значительно Выражена значительно Выявляется рано Достигает высоких цифр, имеет селективНый характер Развивается гипогаммаглобулинемия Умеренно снижено Снижено только содержание IgG В норме или повышено В норме или увеличено 254 Таблица 64 (продолжение) Признаки Активность кислых фосфотаз и протеиназ в моче Активность кислых гликоаминогликангидролаз в моче Эритроцитурия Развитие почечной недостаточности Волчаночный нефрит НСМИ Нарастает параллельно В норме или незначитетяжести состояния льно повышено Повышена Повышена Наблюдается часто Отсутствует Раннее и прогрессирую- Редко, позднее щее, возможно развитие ОПН Количество лейкоцитов Лейкопения Лейкоцитоз в крови Количество тромбоциСнижено Часто тромбоцитоз тов в крови Снижение гемоглобина Наблюдается Отсутствует в крови Обнаружение LE-клеток Наблюдается Отсутствует и антинуклеарного фактора в крови Обнаружение антител к Наблюдается Отсутствует ДНК в крови Иммуноморфологичес- Сочетание поражения Небольшая очаговая мекое исследование неф- клубочков, межуточной зангиальная пролиферобиоптата ткани и канальцевого рация, при электронноаппарата, наличие суб- микроскопической исэндотелиальных депози- следовании – распросттов ранённое расплавление ножек подоцитов Поражение почек при узелковом периартериите у детей наблюдается в 50-78,5% случаев. Отличить хронической гломерулонефрит от поражения почек при узелковом периартериите позволяют характерные для этого заболевания признаки прогрессирующего поражения сердца (коронарит, миокардит), нервной системы (полиневрит, парезы), прогрессирующая слабость, истощение лихорадка, наличие узелков по ходу периферических сосудов, «мраморный рисунок» кожи, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, резко выраженное увеличение СОЭ. Для подтверждения диагноза узелкового периартериита проводится биоптическое исследование 255 узелков при обнаружении их по ходу периферических сосудов и морфобиоптическое исследование почечной ткани. В отдельных случаях фокально-сегментарный гломерулосклероз приходится дифференцировать с амилоидозом почек, представляющим собой проявление общего органического заболевания, обусловленного общим генетическим дефектом или приобретенным повреждением энзиматических систем, участвующих в межуточном обмене белка. В результате выключения этих систем в организме образуются в избыточном количестве вещества (амилоид), откладывающиеся в клетках РЭС. Поражение почек при амилоидозе клинически проявляется нефротическим вариантом отёчного синдром и гипертензивным синдромом, нарастающей гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, протеинурией, постепенным снижением парциальных функций почек. Дифференциальная диагностика фокально-сегментарного гломерулосклероза и амилоидоза почек основывается на наличии при последнем признаков поражения печени, селезёнки и других органов. Для подтверждения диагноза амилоидоза используется цитологическое исследование слизистой оболочки рта, прямой кишки, пунктата грудины, нефробиоптата с последующей окраскойпрепаратов метилвиолетом для выявления амилоида. Лечение и профилактика гломерулонефритов Лечение гломерулонефритов у детей является трудной задачей. Добиться выздоровления детей с острым диффузным гломерулонефритом или получить длительную клинико-лабораторную ремиссию у больных хроническими гломерулонефритами можно лишь при рациональном использовании комплекса терапевтических мероприятий, включающих определённый режим физических нагрузок и питания, назначения патогенетической и симптоматической, антибактериальной и общеукрепляющей терапии, санацию очагов хронической инфекции в организме. Режим физических нагрузок. В связи с индивидуальными особенностями течения гломерулонефритов установить точные сроки соблюдения того или иного ограничения физических нагрузок у больных детей не представляется возможным. В начальный период острого диффузного гломерулонефрита и в период обострения хронических гломерулонефритов рекомендуется строгий постельный режим. Постоянная температура воздуха (в положении лёжа) под одеялом способствует равномерному расширению почечных сосудов, улучшению кровообращения и функционирования почек. Постельный режим дол- 256 жен сохраняться до заметного улучшения состояния больного и появления тенденции к нормализации клинико-лабораторных показателей – уменьшение отёков, гематурии, снижение артериального давления и др. Средняя продолжительность постельного режима у больных в начальном периоде острого диффузного гломерулонефрита и в период обострения хронических гломерулонефритов составляет не менее 1-2 недель. В период обратного развития симптомов болезни ребёнок может находиться на санаторном режиме: ему разрешается принимать пищу за столом, заниматься по облегчённой учебной программе, принимать участие в настольных играх, прогулках на свежем воздухе. Диетотерапия. Принципы диетотерапии у детей с гломерулонефритами складываются с учётом следующих факторов: исключение из пищевого рациона продуктов, вызывающих явления аллергии у данного больного; значительное ограничение или исключение из рациона хлорида натрия, способствующего развитию артериальной гипертензии и отёчного синдрома; включение в пищевой рацион продуктов, содержащих большое количество солей калия, для предупреждения гипокалиемии у больных, получающих глюкокортикостероиды и диуретики. В начальном периоде острого диффузного гломерулонефрита и в периоде обострения хронических гломерулонефритов используются диеты с ограничением хлорида натрия и животного белка, что улучшает функцию клубочкового аппарата почек, способствует уменьшению отёков и понижению артериального давления, разрешению воспалительного процесса. В первые 2-3 дня от острого периода рекомендуется применять сахарно-фруктовую диету: сахар – 8-10 г/кг с некрепко заваренным чаем с добавлением в него кислого сока (лимонного, клюквенного), фрукты ( яблоки, виноград, клубника, курага, изюм) – до 300-800 г в сутки. Сахарно-фруктовая диета (разгрузочный режим) применяется в течение 1-2 дней, при необходимости (высокая азотемия) разгрузочный режим повторяется 1 раз в 5-7 дней, а затем – реже. После сахарно-фруктовой диеты назначают молочно-растительную диету, при которой общее количество вводимого белка составляет 50-55% от возрастной нормы (1-1,5 г/кг). У детей с умеренно выраженной тяжестью заболевания, нормальным артериальным давлением, лёгкой пастозностью и достаточным диурезом можно сразу назначать молочно-растительную диету без предварительного проведения разгрузочного режима. Пища готовится без соли. Кулинарная обработка пищи – отваривание, тушение, пюрирование. Для улучшения вкусовых качеств пищи применяют фруктовые соки. Жидкость вводится больному в объёме, равном суточному диурезу с учётом экстраренальных потерь её. При любом варианте течения гломеруло- 257 нефритов ребёнок должен получать не менее 500 мл жидкости в день, поскольку экстраренальные потери её у детей почти вдвое превышают таковые у взрослых лиц. При наличии у больного выраженной азотемии, но при отсутствии отёков, количество вводимой жидкости можно довести до 700-1000 мл в день и больше. Ассортимент блюд при гломерулонефритах у детей может быть следующим: 1) завтрак – молочные каши, макаронные изделия, яйцо, некрепкий кофе или чай с молоком и сахаром; 2) обед: первые блюда – супы молочные, фруктовые, крупяные, картофельные, из сборных овощей; вторые блюда – отварной и тушёный картофель, овощные и картофельные пюре, голубцы, запеканки из круп и картофеля, блюда из макаронных изделий; подливы – фруктовые, масляные, сметанные; третьи блюда – фрукты, соки, компоты, кисели, напитки из молока, шиповника; 3) полдник – молоко, кефир, ацидофиллин, печёные яблоки, блинчики, фрукты,соки; 4) ужин – картофель отварной, запеканки, каши, макароны, ватрушки, блинчики. Примерные меню и набор продуктов для больных гломерулонефритами представлены в таблицах 65 и 66. Рекомендуемое питание у больных острым диффузным гломерулонефритом следует применять длительно, не менее 3-х месяцев, под контролем течения заболевания. Показанием для расширения диеты служит стойкая клинико-лабораторная ремиссия процесса в течение 2-х месяцев - нормализация артериального давления, отсутствие отёков, протеинурии и гематурии. У детей с хроническими гломерулонефритами можно расширить диету в периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии, но не ранее, чем через 1-2 месяца после её начала. Расширение диеты у больных хроническими нефритами проводят постепенно, в течение 3-4-х месяцев. Сначала в рацион больных вводят полноценный хлеб, затем отварное мясо и рыбу, творог, постепенно увеличивают количество хлорида натрия до 1,5 г в сутки. Через 6 месяцев от начала ремиссии пищевой рацион обогащают мясными, рыбными, грибными бульонами. При наступлении полной клинико-лабораторной ремиссии в диету больных хроническими гломерулонефритами начинают вводить все продукты питания за исключением солений, копчёностей, жареного мяса и рыбы, острых приправ. Следует отметить, что при разработке диеты больным гломерулонефритами необходимо учитывать синдромы заболевания и приём некоторых сильнодействующих препаратов. Так, при выраженном нефротическом синдроме для возмещения потери белка и нормализации коллоидно-осмотического давления рекомендуется белково-углеводная диета с некоторым ограни- 258 Таблица 65 Примерное меню для детей 11-14 лет, больных гломерулонефритом Блюда и продукты Количество (г, мл) 1-й завтрак: каша гречневая яйцо кофе хлеб бессолевой масло сливочное 200 1 шт. 200 80 10 2-й завтрак: картофель печёный сок фруктовый 150 200 Обед: салат овощной суп рисовый молочный картофель тушёный компот из фруктов хлеб бессолевой 70 150 200 150 90 Полдник: фрукты 200 Ужин: салат капустный картофель отварной чай с сахаром хлеб бессолевой кефир 100 150 200 80 200 Итого: белки, г жиры, г углеводы, г ккал 59,4 108,7 498,7 3194 259 Таблица 66 Примерный набор продуктов (г, мл) на день для больных острым и хроническим гломерулонефритом Наименование продукта Острый гломерулонефрит 7-11 лет 11-14 лет Молоко Сметана Яйца Хлеб бессолевой Хлеб безбелковый Мука картофельная Крупа Мука пшеничная Сахар Масло сливочное Масло растительное Картофель Овощи разные Фрукты свежие Соки Фрукты сухие Чай Коже Дрожжи 400 22 1 шт. 200 5 60 20 70 55 10 300 250 250 200 10 0,2 2 9 Итого: белки, г жиры, г углеводы, г ккал 53,1 81,9 378,9 2323 400 22 1 шт. 200 5 70 20 80 60 15 500 300 250 200 10 0,2 2 9 59,6 91,1 427,0 2670 Хронический гломерулонефрит 7-11 лет 11-14 лет 400 22 1 шт. 200 75 5 60 20 70 70 10 300 250 250 200 10 0,2 2 9 500 22 1 шт. 200 75 5 90 20 80 80 15 500 300 250 200 10 0,2 2 9 53,2 83,7 408,5 2508 59,8 93,0 471,0 2854 260 чением жиров (белки – 75-80%, жиры – 18-20%, углеводы – 64-66%); при этом 75-80% общего количества белков должны составлять белки животного происхождения. Кроме того, этим больным рекомендуется дополнительно вводить белковые препараты – альбумин, плазму. При наличии выраженной артериальной гипертензии рекомендуется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка и проготовлением пищи без соли. Больным гломерулонефритам с умеренно выраженным мочевым синдромом назначается диета, содержащая белки в соответствии с возрастной нормой, но со значительным ограничением хлорида натрия. Во время применения глюкокортикостероидных препаратов и иммунодепрессантов больным гломерулонефритом показана гипохлоридная или ахлоридная диета, при которых пища по калорийности должна на 10% превышать соответствующие возрастные нормы за счёт повышения количества углеводов. Патогенетическая терапия. Гломерулонефриты представляют собой иммуно-воспалительные заболевания, поэтому основным видом терапии оказывается применение препаратов, направленных на нормализацию состояния иммунной системы (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2005). К этим препаратам относятся иммунодепрессанты общего и селективного действия, антикоагулянты и иммуномодуляторы К иммунодепрессантам общего действия относятся глюкокортикостероиды, которые являются основными препаратами, применяемыми при лечении нефротического синдрома. Глюкокортикостероиды (ГКС) подавляют синтез антител, аллергическую реакцию антиген-антитело, оказывают сильное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, обладают антитоксическими свойствами, снижают активность гиалуронидазы и её выработку, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, подавляют активность альдостерона, способствуют увеличению мочеотделения, препятствуют развитию склеротических процессов в почечной ткани. К иммунодепрессантам общего действия относятся цитостатики (хлорбутин, циклофосфан и др.), которые путём связывания с гуанином и цитозолем способствуют разрыву спиралей ДНК, и антиметаболиты (азатиоприн и др.), воздействующие на синтез ДНК. Терапевтический эффект цитостатиков и антиметаболитов связан с угнетением биосинтеза нуклеиновых кислот, противоспалительным и антисклеротическим действиями. Иммунодепрессанты селективного действия (циклоспорин А, микофенолат мофетил) ингибируют культуру лимфоцитов при отсутствии общего цитостатического действия (т.е. обладают селективным действием), подавляют передачу митогенного сигнала от рецепторов антигенов на поверхности клеточной мембраны в ядро клетки, связываясь с соответствующими цитоплазматическими рецепторными белками. 261 Комплексы циклоспоринов и рецепторных белков связывают кальциневрин и ингибируют его фосфатазную активность, подавляя экспрессию генов, кодирующих провоспалительные цитокины (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИФН-γ) и рецептор для ИЛ-2. При лечении острого диффузного гломерулонефрита и хронических гломерулонефритов используют антикоагулянты, чаще всего гепарин, который активирует проантитромбин, понижает активность тромбина, повышает фибринолиз, препятствует отложению фибрина в капиллярах клубочков почки, обладает антигиалуронидазным и гипосенсибилизирующим свойствами, оказывает иммунодепрессивное, противовоспалительное, гипотензивное и диуретическое действия, облегчает проникновение антибиотиков в очаг воспаления. В комплексном лечении гломерулонефритов используются иммуномодуляторы (левамизол, продигиозан и др.), которые обеспечивают нормализацию параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности. При остром диффузном гломерулонефрите патогенетическая терапия глюкокортикостероидами широкого применения не нашла, хотя некоторые авторы рекомендуют назначение стандартного курса преднизолона с переходом на альтернирующий приём с последующим снижением дозы препарата и его полной отменой. Больным острым гломерулонефритом целесообразно назначение гепарина в дозе 100-150 ЕД/кг/сут 2-3 раза в день, подкожно, внутримышечно или внутривенно в течение 2-4 недель; через 2-3 недели дозу гепарина следует снижать с последующей отменой. Хороший эффект наблюдается у больных острым гломерулонефритом при использовании электрофореза гепарина в дозе 200-300 ЕД/кг на область почек; курс лечения состоит из 20-25 процедур. После завершения курса лечения гепарином назначают антиагреганты – курантил в дозе 2,5-3,0 мг/кг/сут в течение 3-4 недель. У детей с подострым гломерулонефритом используют пульс-терапию метилпреднизолоном или преднизолоном в дозе 20-30 мг/кг внутривенно капельно через день или через 3-7 дней, всего 3-6 введений. Затем назначают преднизолон в дозе 2-3 мг/кг/ сут в течение 4 недель с переходом на альтернирующий режим приёма преднизолона в дозе 2,0-1,5-1,0 мг/кг через день в течение длительного времени. Назначение глюкокортикостероидов сочетают с назначением пульс-терапии циклофосфаном в дозе 10-20 мг/кг внутривенно 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. В комбинации в глюкокортикостероидами и цитостатиками больным подострым гломерулонефритом показано продолжительное использование антикоагулянтов и антиагрегантов, так как в патогенезе заболевания имеет значение активация сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза. 262 Высокоэффективным способом быстрого воздействия на активность подострого гломерулонефрита является синхронизация плазмафереза с пульс-терапией (Карташова В.И. с соавт., 1989, 1991). Схема синхронной терапии заключается в следующем. Ежедневно в 1-й, 2-й и 3-й дни лечения проводят по одному сеансу плазмафереза. Через 6 часов после 3-го сеанса плазмафереза осуществляется пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном в дозе 15-25 мг/кг, повторяемая на 4-й и 5-й дни лечения; после этого больной переводится на пероральный приём преднизолона в дозе 2-3 мг/кг/сут, в большинстве случаев в сочетании с цитостатиком (циклофосфан в дозе 10-20 мг/кг 1 раз в месяц, в течение 6 месяцев). При отсутствии эффекта от проводимой терапии и быстрого прогрессирования процесса в терминальную стадию хронической почечной недостаточности больным проводится гемодиализ и трансплантация почки. В дебюте нефротического синдрома с минимальными изменениями доза преднизолона составляет 2 мг/кг/ сут (не более 60-80 мг/сут), которую дают в течение 4-6-8 недель ежедневно, в 3-4 приёма. Большую часть суточной дозы преднизолона рекомендуется вводить в утренние часы, когда отмечается особенно низкое содержание кортикостероидов в крови, что связано с суточным ритмом функционирования коры надпочечников. Например, суточную дозу преднизолона в 60 мг следует распределить в течение дня следующим образом: в 8 часов больной должен принять 30 мг, в 12 часов – 20 мг, в 16 часов – 10 мг. Снижение максимальной дозы преднизолона (или его аналогов) производится при условии отсутствия протеинурии в трёх последовательных анализах мочи. Дозу преднизолона снижают на 2,5-5,0 мг каждую неделю или 0,5 мг/кг каждые 1-2 недели. Существуют и другие способы перевода на минимальную терапевтическую дозу, при которой сохраняется ремиссия нефротического синдрома с минимальными изменениями. Продолжительность первоначальной глюкокортикостероидной терапии у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями от 3 до 24 месяцев. У некоторых больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями с выраженной гиповолемией, периферическими и полостными отёками может наблюдаться отсутствие быстрой положительной реакции на оральное введение максимальных доз преднизолона. В таких случаях больным проводится внутривенное или внутримышечное введение преднизолона в течение 5-7 дней с последующим переходом на пероральное введение препарата. По рекомендациям Arbeitsgemeinschaft für Pediatrische Nephrologie (1988-1990) и Brodehl J. (1991) первоначальная глюкокортикостероидная те- 263 рапия нефротического синдрома с минимальными изменениями предусматривает назначение преднизолона в дозе 60 мг/м2/сут (но не более 60-80 мг/сут) в течение 6 недель, затем преднизолон назначается в дозе 40 мг/м2/сут) в течение 6 недель с последующим переходом на альтернирующий приём препарата с постепенным снижением дозы и его полной отмены. При рецидиве нефротического синдрома с минимальными изменениями Brodehl J. (1991) рекомендует применять преднизолон в дозе 60 мг/м2/сут (не более 80 мг/сут) до получения трёх отрицательных суточных анализов мочи на протеинурию, затем преднизолон назначается в альтернирующем режиме в дозе 40 мг/м2 через день в течение 4 недель. Назначение в случае рецидива нефротического синдрома с минимальными изменениями комбинированной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками (хлорбутин) целесообразно проводить при развитии стероидной токсичности, стероидной зависимости или резистентности к лечению глюкокортикостероидами. В то же время, имеются рекомендации по назначению цитостатиков при дебюте или первом рецидиве нефротического синдрома с минимальными изменениями (Игнатова М.С., 1983, 1989; Усов И.Н., 1987). При этом используется хлорбутин в дозе 0,15-0,30 мг/кг/сут в течение 8-12 недель или циклофосфан в дозе 2,0-2,5 мг/кг/сут в течение 8-12 недель в сочетании с альтернирующим режимом приёма преднизолона. Цитостатики помогают достичь длительной ремиссии или снизить порог стероидозависимости при нефротическом синдроме с минимальными изменениями. Однако осложнения, которые возникают при приёме цитостатиков, ограничивают показания к широкому применению их при этом заболевании. В настоящее время определены показания к назначению цитостатических препаратов при нефротическом синдроме с минимальными изменениями (Arbeitsgeminschaft für Pediatrische Nephrologie, 1991; Brodehl J., 1991): 1) частые рецидивы без признаков стероидной зависимости и осложнений следует лечить, как при рецидиве – глюкокортикостеродами; 2) частые рецидивы без стероидной зависимости, но с признаками стероидной токсичности являются показаниями для назначения циклофосфамида (в дозе 2 мг/кг/сут) или хлорамбуцила (в дозе 0,15 мг/кг/сут) в течение 8 недель в комбинации с альтеринирующим режимом приёма преднизолона; 3) стероидная зависимость с признаками стероидной токсичности являются показаниями для назначения циклофосфамида (в дозе 2,0-2,5 мг/кг/сут) в течение 12 недель с комбинации с альтернирующим режимом приёма преднизолона; 4) в случае возникновения после курса лечения цитостатиками частых рецидивов назначают циклоспорин А (в дозе 100-150 мг/м2/сут) в течение 6-12 месяцев. 264 В литературе представлены данные, свидетельствующие об эффективности циклоспорина А (в дозе 7 мг/кг/сут в течении 8 недель) у больных с часто рецидивирующим течением нефритического синдрома с минимальными изменениями (Tejani A. с соавт., 1988), у детей со стероидзависимым и стероидрезистентным нефротическим синдромом с минимальными изменениями (von Graffenried B. с соавт., 1992; Hulton S.A. с соавт., 1994) при назначении препарата в дозе 5-6 мг/кг/сут в течение 6 месяцев. У больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями при выраженных отёках, гиповолемии, дефиците антитромбина, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и лечении большими дозами преднизолона увеличивается опасность развития тромботических осложнений. Поэтому таким больным показано проведение курсов лечения гепарином, который назначается в разовой дозе 100-150 ЕД/кг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 4-6 недель. Также можно использовать электрофорез гепарина на область почек в дозе 200-300 ЕД/кг 1 раз в день в течение 10-15 дней. Принимая во внимание роль иммунных нарушений в патогенезе нефротического синдрома с минимальными изменениями, ряд авторов указывает на целесообразность применения левамизола в комплексном лечении больных (Drachman R. с соавт., 1988; Bensman A., Sinnassamy P., 1988; Deschenes G. с соавт., 1993; Mancini M.L. с соавт., 1993), который назначается в дозе 2,5 мг/кг 2 раза в неделю в течение 4-18 месяцев. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получающих глюкокортикостероиды, указывает на необходимость проведения у них курсов лечения иммуностимулирующими препаратами (интерферон, лейкинферон, реоферон, тимоген). В дебюте заболевания у 9-56% детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом отмечается положительный ответ на глюкокортикостероидную терапию (Chesney R.M., Novello A.S., 1987). Патогенетическая терапия у таких пациентов заключается в применении преднизолона в дозе 60 мг/сут со снижением до 20 мг/сут к концу 4 недели, затем по 20 мг/сут в течение следующих 4 недель и по 15 мг/сут в течение следующих 8 недель при общей продолжительности курса преднизолонотерапии – в 16 недель (Cameron J.S., 1994). Однако у многих детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом уже в начальном периоде заболевания, а у остальных пациентов в последующие периоды болезни констатируется резистентность к глюкокортикостероидной терапии. Таким пациентам рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с алкилирующими препаратами (Mendoza 265 S.A. с соавт., 1990). Метилпреднизолон вводится внутривенно в разовой дозе 30 мг/кг, в первые 2 недели – 3 раза в неделю, а в последующие 3-10 недель – 1 раз в неделю, с 11 по 18 неделю – 2 раза в месяц, с 19 по 52 неделю – 1 раз в месяц, а с 53 по 78 неделю – через месяц. На фоне внутривенных инфузий метилпреднизолона пациенты получают также преднизолон перорально по альтернирующему режиму в дозе 2 мг/кг через день (таблица 67). Таблица 67 Схема пульс-терапии метилпреднизолоном у детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (Mendoza S.A. с соавт., 1990) Сроки (в неделях) 1-2 3-10 11-18 19-52 53-78 Метилпреднизолон внутривенно 30 мг/кг, через день (3 раза в неделю) 30 мг/кг, 1 раз в неделю 30 мг/кг, через неделю 30 мг/кг, в месяц 30 мг/кг, через месяц Преднизолон перорально 2 мг/кг, через день 2 мг/кг, через день 2 мг/кг, через день 2 мг/кг,через день Если в течение 10 дней от начала пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с пероральным приёмом преднизолона (таблица 67) эффекта у больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом не отмечается эффекта, то им дополнительно назначается циклофосфамид (в дозе 2 мг/кг/сут) или хлорамбуцил (в дозе 0,2 мг/кг/сут) сроком на 8-12 недель (Mendoza S.A. с соавт., 1990). Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза методом Waldo F.B. с соавт. (1993) заключается в назначении пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг) 3 раза в неделю в течение 2 недель, 1 раз в неделю в течение 6 недель. В начале 3-й недели подключается преднизолон в дозе 2 мг/кг (не более 80 мг) в альтернирующем режиме и циклоспорин А в дозе 6 мг/кг в день (не более 300 мг). После 8-й недели от начала терапии инфузии метилпреднизолона прекращаются, доза преднизолона снижается до 1 мг/кг (не более 40 мг) в альтернирующем режиме в течение 5 месяцев, затем 0,5 мг/кг (не более 20 мг) – в течение 6 месяцев, после чего лечение преднизолоном прекращается, доза циклоспорина А снижается до 3 мг/кг в день (не более 150 мг) до конца курса. В настоящее время в случаях первоначальной гормонорезистентности у больных фокально-сегментарным гломерулосклерозом прибегают к цитостатической терапии продолжительностью 3-6 месяцев и более. При этом ис- 266 пользуют циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут или хлорбутин 0,2 мг/кг/сут, циклоспорин А в дозе 8 мг/кг/сут. Цитостатическую терапию проводят в сочетании с преднизолоном, который назначается внутрь в альтернирующем режиме. Также рекомендуется проведение курсов гепаринотерапии больным фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Оценка патогенетической терапии мембранозного гломерулонефрита у детей затруднена из-за большого числа спонтанных ремиссии. Наилучшие результаты были получены при применении схемы лечения мембранозного гломерулонефрита методом Ponticelli C. с соавт. (1991), которая включает проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг в течение 3 дней с переходом на пероральный приём преднизона в дозе 0,5 мг/кг/сут и параллельного приёма хлорамбуцила в дозе 0,2 мг/кг/сут в течение 1 месяца. После месячного перерыва проводят ещё два аналогичных повторных курса с месячным перерывом между ними. Оптимального общепринятого протокола для лечения мембранознопролиферативного гломерулонефрита в настоящее время нет. В течение последних двух десятилетий широко применяется длительное назначение преднизолона через день в альтеринирующем режиме по методу, предложенному McEnery P.T. с соавт. (1986), в дозе 2,5-2,0 мг/кг (не более 80 мг) через день в течение первого года, в дозе 1,75 мг/кг через день в течение второго года, в дозе 1,5 мг/кг через день в течение третьего года, в дозе 1,0 мг/кг через день в течение четвёртого года, в дозе 0,5 мг/кг через день в течение пятого года. Параллельно проводятся курсы лечения антикоагулянтами и антиагрегантами. В некоторых случаях у больных мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом проводят 4-компонентную терапию, применяя глюкокортикостероиды, цитостатики (циклофосфан или азатиоприн), антикоагулянты и антиагреганты. У больных очаговым пролиферативным гломерулонефритом (болезнь Берже) применяется схема лечения, предложенная Waldo F.B. с соавт. (1993), которая заключается в назначении преднизона в дозе 60 мг/м2 через день в течение первых 3 месяцев, в дозе 30 мг/м2 через день в течение 9 месяцев, в дозе 15 мг/м2 через день в течение второго года с прекращением глюкокортикостероидной терапии на третьем году. При тяжёлом течении очагового пролиферативного гломерулонефрита Habib R., Niauder P. (1992) рекомендуют проводить пульс-терапию метилпреднизолоном, а Murakami K. с соавт. (1994) указывают на эффективность при тяжелом течении болезни Берже сочетанной терапии преднизолоном, циклофосфамидом и дипиридамолом. При быстропрогрессирующем течении болезни Берже, сопровождающейся экстракапиллярным гломерулонефритом с полулуниями, показан 267 плазмаферез (Сopp P. с соавт., 1995). По данным Postaker G. с соавт. (1995) трёхмесячный курс внутривенного введения иммуноглобулинов (2 г/кг ежемесячно) с последующим шестимесячным внутримышечным введением иммуноглобулинов (JMJG, 16,5% по 0,35 мл/кг каждые 15 дней) способно замедлить или остановить падение скорости клубочковой фильтрации, уменьшить гематурию и протеинурию, гистологический индекс активности (по данным нефробиопсии) у пациентов с болезнью Берже. При назначении препаратов, используемых в патогенетической терапии больных гломерулонефритами, необходимо помнить о развитии осложнений и побочных реакций. В процессе лечения глюкокортикостероидами возможно возникновение следующих осложнений: стероидные язвы желудочнокишечного тракта, стероидный диабет, развитие стойкой артериальной гипертензии, нарушения сна, остеопороз, алкалоз, обусловленный потерей ионов калия и задержкой в организме солей натрия, в отдельных случаях (при несоблюдении схемы лечения гормональными препаратами) возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности. Применение глюкокортикостероидов противопоказано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психических нарушениях, терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Возможные побочные явления при применении цитостатиков: гепатит, аплазия костного мозга, панцитопения, алопеция и др. Противопоказаниями для назначения цитостатических препаратов являются заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, тяжёлая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, хронические расстройства питания. Применение гепарина может сопровождаться следующими побочными явлениями: болезненность и появление гематом в месте введения препарата, кровотечения из внутренних органов, диспаптические явления, остеопороз, выпадение волос, аллергические реакции. Противопоказаниями для проведения гепаринотерапии являются геморрагические диатеза, лейкозы, гипопластическая анемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из внутренних органов, терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Симптоматическая терапия. При гломерулонефритах у детей широко применяются симптоматическое лечение, включающее назначение больным диуретиков, гипотензивных средств и других препаратов. Диуретическая терапия направлена на уменьшение и устранение отёков, повышение экскреции натрия и воды. Её применяют при умеренных и выраженных периферических и полостных отёках. Продолжительность лечения диуретиками различна в зависимости от характера основного заболевания, проявляющегося отёчным синдромом. К наиболее часто применяемым 268 мочегонным препаратам у детей с нефротическими отёками относятся петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики. Из петлевых диуретиков особенно часто используют лазикс (фуросемид) и этакриновую кислоту (урегит). Для лечения отёков у детей с нефротическим синдромом вводят лазикс в дозе 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно, при необходимости доза препарата может быть повышена до 3-5 мг/кг и больше. Учитывая кратковременность действия лазикса его вводят 12-3 раза в сутки. Фуросемид назначают внутрь в дозе 0,5-1-2 мг/кг/сут, которую дают однократно утром, либо делят на 2-3 приёма. Лечение фуросемидом следует начинать с меньшей дозы. При продолжительной терапии целесообразна дача фуросемида в прерывистом режиме через день или 2-3 раза в неделю. Этакриновая кислота используются для кратковременного эффекта внутривенно или перорально в дозе 1,5-2 мг/кг 1-2 раза в день. При приёме петлевых диуретиков возможно развитие обезвоживания, нарушения электролитного баланса, гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, гипомагниемии, алкалоза. Из тиазидовых диуретиков в детской клинической практике используют гипотиазид (гидрохлортиазид), но для лечения отёчного синдрома у детей его применяют реже, нежели петлевые диуретики. Гипотиазид назначается во время или после еды в дозе 2,5 мг/кг, которую при необходимости можно увеличить до 200 мг в день. Приём гипотиазида сопровождается гипокалиемией, гипомагниемией, гиперурикемией и противопоказан при заболеваниях почек с нарушенной функцией, сахарном диабете, лечении глюкокортикостероидами. Калийсберегающий диуретик спиронолактон (альдактон, верошпирон) назначают при отёках у детей с нефротическим синдромом в суточной дозе 1-3 мг/кг 2-4 раза в сутки. Калийсберегающий эффект спиронолактона служит противопоказанияем для применения препарата при острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. Спиронолактон нередко назначают в комбинации с петлевыми и тиазидными диуретиками. Целью диуретической терапии при нефротическом варианте отёчного синдрома у детей является установление и поддержание отрицательного баланса натрия, уменьшение объёма внеклеточной жидкости (отёки) без снижения объёма циркулирующей крови. Характеристика механизма, места и длительности действия диуретиков представлена в таблице 68. Тактика диуретической терапии при нефротическом синдроме у больных с разными клинико-морфологическими вариантами гломерулонефрита различна. Так, при нефротическом синдроме с минимальными изменениями 269 Таблица 68 Характеристика механизма, места, скорости и длительности действия мочегонных препаратов (Маркова И.В., Неженцев М.В., 1991) ДлительОсновной механизм Путь Начало Препарат ность и место действия введения эффекта эффекта Фуросемид Торможение активной ре- Внутри3-5 мин 5-6 часов Этакриновая абсорбции хлоридов и венно 30-60 До 8 чакислота пассивной реабсорбции Внутрь мин сов натрия в восходящей час- Внутрь 30-60 6-9 часов ти петли Генле мин Клопамид Торможение реабсорбции Внутрь 1-3 час 8-18 ча(бринальдикс) хлоридов и натрия в воссов ходящей части петли Генле Тиазиды (ди- Торможение сочетанного Внутрь 1 час 8-12 ча+ хлортиазид) электронейтрального Na сов ̶ -Cl -транспорта в проксимальной части дистального канальца Оксодолин Сходные с таковыми у ти- Внутрь 2-4 часа 2-3 суток (хлорталидон, азидов гигротон) Маннит Повышение осмотическо- Внутри3-5 мин До 10 чаго давления плазмы кро- венно сов и бови в первичной моче; на- струйно лее рушение реабсорбции воды и электролитов в проксимальных канальцах Диакарб Торможение карбонгид- Внутрь 2 часа 8 часов разы в проксимальных канальцах Спиронолак- Антагонист альдостерона. Внутрь 2-5 дней тон В начальном отделе соби(сбережерательных трубочек торние К+ мозит реабсорбцию натчерез нерия, экскрецию калия сколько часов) Триамтерен Тормозит секрецию калия Внутрь 15-20 12-18 чав собирательных трубочмин сов ках и реабсорбцию натрия в дистальных канальцах 270 возникает гиповолемия и при выраженных периферических и полостных отёках, резко выраженной гипоальбуминемии ниже 15-10 г/л введение только лазикса окажется мало эффективным, ибо в таких случаях возникает рефрактерность к препарату. Необходимо вначале провести капельное введение препаратов, повышающих объём циркулирующей крови (10-20% раствор альбумина или реополиглюкина на глюкозе) с последующим струйным введением лазикса в дозе 1-2 мг/кг. Альбумин, повышая коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление, вызывает перемещение жидкости из внесосудстого интерстициального сектора в сосудистое русло и последующее введение лазикса оказывает выраженный диуретический эффект. Для больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями при выраженных отёках и гиповолемии бывает достаточным проведение 1-2 таких процедур. При назначении диуретиков необходимо учитывать также, что у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями нормализация анализов мочи происходит на 9-10 дни от начала глюкокортикостероидной терапии, так как эти пациенты хорошо реагируют гормональные препараты и длительное назначение мочегонных средств им не оправдано. Для устранения нерезко выраженных отёков у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями бывает обычно достаточным назначение глюкокортикостероидов с ограничение хлорида натрия. При гиперволемии у детей с отёчным синдромом и артериальной гипертензии использовать инфузии альбумина или реополиглюкина не рекомендуется, так как возможны перегрузки объёмом, нарушение сердечно-сосудистой дейтельности и отёк лёгких. Таким больным требуется только внутривенное введение лазикса в дозе 1-2 мг/кг. Нередко у детей с нефротическим синдромом и артериальной гипертензии при наличии умеренным или выраженных отёков приходится прибегать к продолжительной даче мочегонных средств в сочетании с гипотензивными препаратами. Для ликвидации отёков у детей мембранозным гломерулонефритом, фокально-сегментарным гломерулосклерозом, мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом используют монотерапию петлевыми или тиазидными диуретиками или используют комбинированную терапию петлевыми, тиазидными и калийсберегающими диуретиками. У детей с нефрогенной артериальной гипертензией для получения гипотензивного эффекта используют петлевые, тиазидовые и калийсберегающие диуретики. Наиболее эффективным при почечной артериальной гипертензии считается фуросемид (лазикс). Так, внутривенное введение лазикса в дозе 1 мг/кг детям с артериальной гипертензией при остром диффузном гломерулонефрите, протекающим с нефритическим синдромом, обеспечивает 271 значительный натрийурез и диурез, уменьшает объём циркулирующей крови, способствует уменьшению отёков и снижению артериального давления. Фуросемид целессобразно применять у больных с нефрогенной артериальной гипертензией не только при сохранной, но и при нарушенной функции почек, тогда как тиазидовые диуретики используют при нефрогенной артериальной гипертензии у больных с сохранной функцией почек. Экстренную коррекцию артериальной гипертензии при патологии почек у детей необходимо проводить при тяжёлой артериальной гипертензии, угрозе развития осложнений, таких как ангиоспастическая энцефалопатия (почечная эклампсия), гипертонический криз, сердечная недостаточность. Тяжёлая артериальная гипертензия с угрозой развития осложнений является показанием для внутривенного капельного введения клофелина в виде 0,01% раствора в дозе 0,25-1 мг/кг/ч или нитропруссида натрия в дозе 0,5-5 мкг/кг/мин. При тяжёлой реноваскулярной артериальной гипертензии эффективны капотен и каптоприл. Для неотложной гипотензивной терапии у детей рекомендуется использовать следующие препараты (Sinako A., 1994): нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг внутрь; нитропруссид натрия в дозе 0,5-8,0 мкг/кг/мин внутривенно; гидралазин в дозе 0,2-0,4 мг/кг внутривенно; миноксидил в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутрь. Попытки быстрого достижения нормализации артериального давления у детей нежелательны, так как могут привести к уменьшению кровоснабжения центральной нервной системы и других органов, снижению клубочковой фильтрации. Препараты, используемые при неотложной терапии высокой артериальной гипертензии и при плановом лечении ренальной артериальной гипертензии, представлены в таблице 69. В процессе комплексной терапии детей с гломерулонефритами необходимо уделять серьёзное внимание антибактериальной терапии и профилактике осложнений, которые могут возникнуть при использовании глюкокортикостероидов и цитостатиков. У больных острым диффузным гломерулонефритом используются антибиотики (преимущественно пенициллинового ряда), действующие на стрептококки и обладающие минимальной нефротоксичностью. Длительность непрерывной антибактериальной терапии у больных острым гломерулонефритом должна составлять не менее 4-6 недель, а при необходимости и больше. У больных хроническими гломерулонефритами антибиотикотерапия про-водится при интеркуррентных инфекционных заболеваниях и при обострении очага хронической инфекции. 272 Таблица 69 Препараты, применяемые для лечения артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритами Препарат Доза Побочные действия Неотложная терапия высокой артериальной гипертензии: Каптоприл (сублингвально) 5-25 мг* гипотония, гиперкалиемия, снижение клубочковой фильтрации Нифедипин(сублингвально) 2,5-10 мг* гипотония, тахикардия, головная боль Лазикс (внутривенно) 20-40 мг* гипотония, гипокалиемия, гипокальциемия, гиперурикемия Нитропруссид натрия (внутри- 0,5-0,8 гипотония, интоксикация тиовенно), только при гиперкине- мкг/кг/мин цианатом тическом типе гемодинамики Лабетолол (внутривенно) 1-3 мг/кг/ч гипотония, брадикардия, бронхоспазм *Дозу рассчитывают в зависимости от массы тела ребёнка. Плановое лечение ренальной артериальной гипертензии (гиперкинетический тип гемодинамики): Ингибиторы АПФ (эналаприл) 2,5-20 снижение клубочковой фильмг/сут* трации, гиперкалиемия, сухой кашель Диуретики (индапамид) 1,25-2,5 гипокалиемия, гиперурикемия мг/сут* Антагонисты кальция (амлоди- 1,25-5 тахикардия, головная боль пин) мг/сут* брадикардия,гиперлипидемия β-адреноблокаторы (атенолол) 10-50 мг/сут* *Терапию следует начинать с минимальной дозы препарата. Плановое лечение ренальной артериальной гипертензии (гипокинетический тип гемодинамики): Ингибиторы АПФ (эналаприл) 2,5-20 Снижение клубочковой фильмг/сут* трации,гиперкалиемия, сухой кашель Антагонисты кальция (амлоди- 1,25-5 мг тахикардия, головная боль пин) мг/сут* Диуретики (индапамид) 1,25-2,5 гипокалиемия, гиперурикемия мг/сут* *Терапию следует начинать с минимальной дозы препарата. 273 Для профилактики возможных осложнений в процессе глюкокортикостероидной терапии у больных гломерулонефритами рекомендуется применять препараты калия, кальция, курсы витамина D, средства, защищающие слизистую оболочку желудка. Высокая частота респираторных вирусных инфекций у детей с гломерулонефритами, получающих стероидную терапию, диктует необходимость проведения им курсов лечения интерфероном, лейкинфероном, тимогеном. При значительном снижении количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови у больных гломерулонефритами, получающих цитостатические препараты, проводят курсы лечения стимуляторами гемопоэза и иммунитета (пентоксил, метацил). На всех этапах лечения гломерулонефритов у детей и особенно в периодах обратного развития процесса в почках и клинико-лабораторной ремиссии большое внимание должно уделяться санации очагов инфекции и сенсибилизации в организме (хронический тонзиллит, аденоидит, кариес зубов, пульпит и др.). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии следует прибегать к радикальному лечению. У детей с острым диффузным гломерулонефритом и больных хроническими гломерулонефритами экстракция кариозных зубов, адено- и тонзиллоэктомия проводятся при наступлении полной клинико-лабораторной ремиссии. Фитотерапия. В комплексном лечении больных гломерулонефритами используют назначение сборов лекарственных растений, которые обладают противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, антибактериальным и мочегонным действиями, содержат большое количество витаминов (таблица 70). Способ приготовления: 1 столовую ложку сухого измельчённого сбора лекарственных растений заливают 2 стаканами крутого кипятка, томят 10-15 минут, настативают в течение 2 часов, дают выпить больному в течение дня. Лечение сборами лекарственных растений начинают после стихания активного процесса в почках, курс фитотерапии составляет 6-12 месяцев. Физиотерапия. Из физиотерапевтических процедур в начальном периоде острого диффузного гломерулонефрита и в периоде обострения хронических гломерулонефритов назначают индуктотермию и ультразвук, обоснованием для применения которых служит наличие у больных функционального сужения артериол, особенно почечных. Под воздействием индуктотермии и ультразвука у больных гломерулонефритами происходит увеличение диуреза и понижение артериального давления. Индуктотермию проводят с помощью специальных дисков-индукторов диаметром 20-30 см, которые располагают поясничной области на расстоянии 1 см от поверхности тела больного. Это должны быть слабые тепловые 274 Таблица 70 Сборы лекарственных растений, применяемых у детей с гломерулонефритами Компоненты Количество, г Сбор 1: смородины лист берёзы лист будра плющевая можжевельника плоды хмель соцветия розы лепестки толокнянки лист буквица подорожника лист брусники лист крапивы лист шиповника плоды земляники плоды хвощ полевой петрушки трава 10 10 10 10 10 10 20 20 20 20 20 40 60 50 5 Сбор 2: буквица конского щавеля корень спаржи корень подорожника лист земляники лист шиповника плоды крапивы лист ежевики лист берёзы лист льняное семя 10 10 30 20 20 20 15 15 20 50 275 дозы, при которых ребёнок ощущает лёгкое тепло («1», «2», «3» положения мощности). Индуктотермию проводят ежедневно по 10-15 минут, курс лечения состоит из 10-15 процедур. Больным гломерулонефритами ультразвук назначают интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 в импульсном режиме (4 см). Каждую сторону поясничной области озвучивают в течение 3-5 минут ежедневно или через день, курс лечения ультразвуком состоит из 10-15 процедур. Нами проведено исследование влияния магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ), которая оказывает противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное, мембраностабилизирующее действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует регенераторные процессы, на состояние иммунологической реактивности и течение процесса у 17 детей в возрасте 5-14 лет с острым диффузным гломерулонефритом (ОГН) и 15 детей в возрасте 8-14 лет с нефротическим синдромом с минимальными изменениями (НСМИ). При проведении сеансов МИЛТ за основу были приняты «Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (2002); методика МИЛТ у больных гломерулонефритами представлена в таблице 71. Таблица 71 Методика воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением с помощью аппарата «РИКТА-02/1» (М1) на зоны у больных гломерулонефритами № Зоны воздействия 1. 4-е межреберье слева у края грудины 2. Зона проекции солнечного сплетения 3. Проекция почек 4. Частота Экспозиция 5 Гц 5 минут 50 Гц 2 минут 5 Гц По 5 минут на каждую зону Паравертебрально ниже угла лопаПо 2 минуты на кажток до середины поясницы, сканиро- 1000 Гц дую зону вание Магнитоинфракрасную лазерную терапию у детей с острым диффузным гломерулонефритом и у больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями начинали со второго дня пребывания пациентов в стационаре. Курс МИЛТ состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно с использованием 50% уровня мощности лазерного и инфракрасного излучения, один раз в день. Максимальные дозы, получаемые больными при проведении МИЛТ аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) за одну процедуру и за один курс лечения, составляли соответственно 15,12 мДж и 151,2 мДж, что соответствует 276 разовой и курсовой терапевтическим дозам. Кроме основного курса магнитоинфракрасной лазерной терапии детям с острым диффузным гломерулонефритом и больным нефротическим синдромом с минимальными изменениями проводили повторный курс МИЛТ через три месяца после выписки из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций у детей с острым диффузным гломерулонефритом и детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями не возникало. Исследования показали, что у первой группы больных острым гломерулонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде обратного развития заболевания отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) при увеличении абсолютного количества этих клеток (р<0,001), уменьшение относительного количества CD4лимфоцитов (р<0,02) при увеличении абсолютного количества CD4лимфоцитов (р<0,001), увеличение абсолютного количества CD8-лимфоцитов (р<0,001) в крови, а в периоде клинико-лабораторной ремиссии – уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) и CD4лимфоцитов (р<0,05), увеличение абсолютного количества CD8-лимфоцитов (р<0,01) в крови. У второй группы больных острым гломерулонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в периоде обратного развития заболевания обнаруживалось увеличение абсолютного количества CD8-лимфоцитов (р<0,01), тогда как в периоде клинико-лабораторной ремиссии относительное и абсолютное количества Т-лимфоцитов, CD4- и CD8-клеток в крови у них существенно не отличалось от содержания этих клеток в крови у практически здоровых детей. Сдвиги показателей гуморального звена иммунитета у первой группы больных острым гломерулонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде обратного развития заболевания проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышении уровней IgA (p<0,001) и IgM (p<0,01), концентрации ЦИК (р<0,01) в сыворотке крови, а в периоде клинико-лабораторной ремиссии – в увеличении относительного и абсолютного количества Влимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышении уровней IgA (p<0,001) и IgM (p<0,001) в сыворотке крови. У второй группы больных острым гломерулонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в периоде обратного развития заболевания констатировалось увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001) в крови, повышение уровней IgA (p<0,01) и IgM (p<0,02) 277 в сыворотке крови, но в периоде клинико-лабораторной ремиссии содержание В-лимфоцитов в крови, уровни IgA, IgM и концентрация ЦИК в сыворотке крови у них существенно не отличались от этих параметров иммунитета у практически здоровых детей. В периодах обратного развития заболевания и клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных острым гломерулонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, констатировалось снижение показателей ФАН (р<0,02, p<0,01), ФИ (р<0,001, p<0,001) и НСТ-теста (р<0,001, p<0,001), резко выраженное повышение уровней ИЛ-1β (р< 0,001, p<0,001) и ФНО-α (р<0,001, p<0,001) в сыворотке крови. У второй группы больных острым гломерулонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в периоде обратного развития заболевания регистрировалось небольшое понижение значений НСТ-теста (р<0,05), значительное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001), а в периоде клинико-лабораторной ремиссии – сравнительно небольшое повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,01) в сыворотке крови. Представленные выше данные свидетельствуют о том, что включение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных острым диффузным гломерулонефритом способствовало более быстрой нормализации показателей иммунологической реактивности. Вместе с тем, клинические наблюдения показатели, что у больных острым диффузным гломерулонефритом, получавших комплексное лечение сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, регистрировалось более быстрая положительная динамика клинико-лабораторных показателей (улучшение общего самочувствия, уменьшение и исчезновение отёков, нормализация артериального давления, уменьшение и исчезновение протеинурии и гематурии и др.) по сравнению с пациентами, получавшими общепринятое лечение. Проведенные исследования позволили установить, что у первой группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,01) и увеличение абсолютного количества CD8-лимфоцитов (р<0,05) в крови, тогда как у второй группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавшими комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии достоверных сдвигов количества популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не обнаруживалось. Сдвиги показателей гуморального звена иммунитета у первой 278 группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии проявлялись в увеличении относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) в крови, снижении уровня IgG (p<0,001) и повышении концентрации ЦИК (р<0,05) в сыворотке крови, в то время как у второй группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в этом периоде регистрировалось только снижение уровня IgG (p<0,001) в сыворотке крови. В периоде полной клиниколабораторной ремиссии у первой группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексную общепринятую терапию, отмечалось небольшое увеличение относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) в крови и выраженное снижение уровня IgG (p<0,001) в сыворотке крови, а у второй группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией – увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,02) в крови. У первой группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексную общепринятую терапию, в периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось значительное снижение показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001) и НСТ-теста (р <0,001), резко выраженное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р <0,001) в сыворотке крови. У второй группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в этом периоде констатировалось сравнительно небольшое понижение значений ФИ (р<0,001), повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001, p<0,001) в сыворотке крови при отсутствии достоверных изменений показателей ФАН и НСТ-теста. В периоде полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных нефротическим синдромом, получавших комплексную общепринятую терапию, обнаруживалось понижение значений ФИ (р<0,001), значительное повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001), тогда как у второй группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в периоде полной клинико-лабора-торной ремиссии регистрировалось небольшое повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, в комплексное лечение которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия, 279 в периоде частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалась выраженная тенденция к нормализации параметров иммунитета, а в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии – нормализация иммунологической реактивности. У группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексное лечение в сочетании с двумя курсами магнитоинфракрасной лазерной терапии, в течение года наблюдения отмечалось значительное сокращение заболеваемости ОРВИ и отсутствие рецидивов НСМИ, в то время как у группы больных нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получавших комплексную общепринятую терапию, в течение года наблюдения было зарегистрированы 1-3 рецидива заболевания. Диспансеризация. Лечение больных гломерулонефритами в стационаре далеко не всегда приводит к длительной клинико-лабораторной ремиссии. Поэтому после выписки из стационара необходимо обеспечить систематический контроль за состоянием больных, уточнение степени активности почечного процесса на основании регулярного исследования функции почек, выполнение лечебных и гигиенических процедур в амбулаторных условиях. Диспансеризации подлежат все дети с острым диффузным гломерулонефритом и хроническими гломерулонефритами. В поликлинике на них заполняют карточки, в которые заносятся сведения и рекомендации, полученные из стационара, дополнительные сведения из анамнеза жизни и болезни, результаты диспансерного наблюдения, рекомендации по уходу, режиму дня, питания, медикаментозной терапии. Рекомендуется выделять три группы диспансерного учёта больных острым диффузным гломерулонефритом. К первой группе диспансерного учёта относятся дети с острым диффузным гломерулонефритом, выписанные из стационара в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Клинический анализ мочи у детей этой группы проводится ежемесячно, клинический анализ крови, исследование показателей парциальных функций почек и осмотр пациентов проводятся 1 раз в 3 месяца. Дети находятся на общем режиме с обязательным дневным отдыхом, прогулками на свежем воздухе, закаливающими процедурами (обтирание, обливание водой вначале комнатной, затем более низкой температуры). Диета общая в соответствии с возрастом, но с исключением из рациона солений, копчёностей, мясных и грибных наваров. После 3-4 месяцев амбулаторного наблюдения и исследования, подтверждающих клинико-лабораторную ремиссию, детям разрешается находиться в коллективах. Посещать школу ребёнку можно при условии соблюдения в первые полгода щадящего режима – дополнительный выходной день, освобождение от занятий физкультурой. 280 При отсутствии минимальных признаков ухудшения состояния здоровья и изменений клинико-лабораторных показателей через 1 год после начала посещения школы таких детей переводят на общий режим физических нагрузок. Наблюдение за детьми этой группы также предусматривает санацию очагов хронической инфекции, летом детям рекомендуется оздоровительный отдых в местных условиях. При наслоении интеркуррентных заболеваний, особенно инфекционных, требуется тщательное наблюдение и дополнительное обследование ребёнка. Ему назначают постельный режим, антибиотики, антигистаминные препараты, витамины. В случае обострения почечного процесса дети госпитализируются в стационар. Вторая группа диспансерного учёта объединяет детей с полной ликвидацией общеклинических проявлений гломерулонефрита, но с некоторыми отклонениями лабораторных показателей от нормы (микрогематурия, небольшая протеинурия, цилиндрурия, незначительные изменения клубочковой фильтрации, лёгкая диспротеинемия и дислипидемия). Клинический анализ мочи у детей второй группы проводится каждые 1-2 недели, клинический анализ крови и осмотр пациентов – каждые 1-2 месяца, исследование показателей парциальных функций почек – не реже 1 раза в 3 месяца и по показаниям. Режим дня и питания таким детям назначаются индивидуально. Они находятся на общем режиме с ограничением физических нагрузок, обязательным дневным отдыхом, прогулками на свежем воздухе, гигиенической гимнастикой. Диета назначается в соответствии с возрастом, но с исключением солений, копчёностей, пряностей, бульонов и жареных блюд. При упорной микрогематурии и других изменения в моче показано назначение больным рутина, препаратов кальция, антигистаминных препаратов, антибиотиков, фитотерапии. В результате таких мероприятий, а также санации очагов инфекции, обычно через 2-4 месяца наступает улучшение, а ещё через 2-4 месяца дети могут посещать школу. При этом следует соблюдать щадящий режим и некоторые ограничения в питании за счёт ограничения хлорида натрия (не более 2-3 г в сутки) и исключения из рациона мясных, рыбных и грибных бульонов. Переход на общий режим должен осуществляться осторожно, не менее чем через 1 год после полной ликвидации изменений в моче. К третьей группе диспансерного учёта относятся дети с волнообразным течением острого диффузного гломерулонефрита, выписанные из стационара с небольшими изменениями клинико-лабораторных показателей. Осмотр таких пациентов и клинический анализ мочи у них проводятся еженедельно, клинический анализ крови – каждые 3-4 недели, исследование показателей парциальных функции почек – не реже 1 раза в 2 месяца и по показаниям. Для предупреждения прогрессирующего характера течения гломеру- 281 лонефрита и хронизации процесса пациентам этой группы показана повторная госпитализация в стационар. Диспансерное наблюдение больных хроническими гломерулонефритами проводится по схеме, разработанной для третьей группы больных острым диффузным гломерулонефритом. Участковый врач составляет план диспансерного наблюдения больных хроническими гломерулонефритами с учётом рекомендаций, полученных из стационара, клинико-морфологической формы заболевания и индивидуальных особенностей больного ребёнка, а также санации у него очагов хронической инфекции. Диспансерное наблюдение за детьми с острым диффузным гломерулонефритом и за больными нефротическим синдромом с минимальными изменениями должно проводиться не менее 5 лет после выписки из стационара. Дети с другими клинико-морфологическими формами хронического гломерулонефрита подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований свидетельствуют о том, что для предупреждения рецидивов заболевания детям с острым диффузным гломерулонефритом и больным нефротическим синдромом с минимальными изменениями во время диспансерного наблюдения целесообразно проводить повторные курсы магнитоинфракрасной лазерной терапии. Если в течении 5 лет у детей с ОГН и детей с НСМИ сохраняется полная клинико-лабораторная ремиссия, можно говорить о клиническом выздоровлении. Плановые профилактические прививки детям, находящимся на диспасерном учёте по поводу гломерулонефритов, разрешаются через 5 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии. Санаторно-курортное лечение. Больным острым диффузным гломерулонефритом и больным хроническими гломерулонефритами целесообразно продолжать лечение в местном специализированном санатории, так как после выписки из стационара существует опасность рецидива заболевания при перемене климата в случаев направления их в отдалённые санатории. В специализированных санаториях последовательно проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия, направленные на ликвидацию патологического процесса и восстановление нарушенных функций организма. В такие санатории можно переводить детей в порядке этапного лечения в период минимальной активности почечного процесса или при наступлении ремиссии. Отбор детей в местные специализированные санатории проводит нефролог. В местном специализированном санатории используется щадящий и тренирующий виды лечебно-охранительного режима. Щадящий режим показан всем детям в течение первой недели пребывания в санатории, затем с 282 учётом данных клинико-лабораторных исследований детей переводят на тренирующий лечебно-охранительный режим. К лечебным мероприятиям, проводимым в местном специализированном санатории, относятся диетотерапия с учётом нарушенных ренальных функции, применение препаратов, активирующих клеточный обмен (ретинол, пиридоксин, кальция пангамат и др.), фитотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, санация очагов хронической инфекции. Также рекомендуется проводить курсы лечения препаратами, повышающими неспецифическую резистентность организма: экстракт элеутерококка жидкий по 10-20 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца, пентоксил по 0,05-0,1 г 3 раза в день после еды в течение 1 месяца, метилурацил по 0,250,5 г 3 раза в день во время еды или после еды в течение 1 месяца. Целесообразно также провести курс лечения иммуномодуляторами нового поколения (полиоксидоний в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего 5 инъекций; имунофан 0,005% раствор в дозе 0,1 мл на 1 год жизни (не более 1,0 мл),подкожно,через два дня на третий, всего 5 инъекций) и курс магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА» (один раз в день, всего 10 сеансов). Комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий сочетают сучебно-воспитательным процессом, способствующим повышению эмоционального тонуса и психологической реабилитации детей. Оптимальные сроки пребывания больных гломерулонефритами в местном специализированном санатории – 4-6 месяцев. Противопоказания для направления детей в местные специализированные санатории: выраженная активность почечного процесса и признаки хронической почечной недостаточности. Санаторное лечение в отдалённых специализированных климатических курортах показано детям с остаточными явлениями острого диффузного гломерулонефрита, а также больным хроническими гломерулонефритами в периоде клинико-лабораторной ремиссии. На территории Российской Федерации и стран СНГ курорты для лечения заболеваний почек у детей имеются в Калмыкии, в Одессе, на Южном берегу Крыма (Ялта, Гаспра), в Ашхабаде и его окресностях, оазисе Байрам-Али, Молла, Кара, Западном Казахстане, Симеизе. Терапевтический эффект от пребывания на этих курортах (поздней весной, летом, ранней осенью) обусловлен прежде всего воздействием высокой температуры воздуха и его низкой влажностью, большой инсоляций и отсутствием ветров. В условиях жаркого климата путём повышенного потоотделения, через органы дыхания и кишечный тракт теряется жидкость, расширяются почечные сосуды, улучшается гемодинамика в них, что способствует устранению кислородного голодания почечной паренхимы, нормали- 283 зации почечных функций, освобождению организма от токсических веществ, улучшению деятельности сердечно-сосудистой системы. Противопоказания для направления детей в отдалённые специализированные санатории: острый диффузный гломерулонефрит в период разгара, подострый гломерулонефрит, все клинико-морфологические формы хронического гломерулонефрита в периоде обострения, наличие у больных гломерулонефритами признаков хронической почечной недостаточности. Профилактика. Первичная профилактика гломерулонефритов требует широкого применения комплекса мероприятий, направленных на укрепление организма ребёнка в целом. В этом плане большое значение имеет соблюдение гигиены, поддержание оптимальной температуры воздуха в детских учреждениях и дома, регулярное проветривание помощений, ежедневные прогулки и игры детей на свежем воздухе, закаливающие процедуры и физкультура, правильный режим дня и питания. Особого внимания заслуживают дети, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, ангиной, с кариесом зубов, страдающие атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями, имеющие очаги хронической инфекции, являющиеся носителями HBV-инфекции и других инфекций. Первичная профилактика гломерулонефритов зависит в значительной мере от правильного лечения заболеваний, способствующих развитию патологического процесса в почках. Лечение больных острыми респираторными инфекциями, стрепто- и стафилококковыми и другими инфекционными заболеваниями должно проводиться достаточно активно, с соблюдением постельного и полупостельного режимов до полного исчезновения местных воспалительных изменений и выздоровления ребёнка. Цель вторичной профилактики гломерулонефрита заключается в предупреждении обострений почечного иммуно-воспалительного процесса. Меры вторичной профилактики гломерулонефрита включают тщательное диспансерное наблюдение больных острым диффузным гломерулонефритом и больных хроническими гломерулонефритами, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение инфекционных заболеваний и активное лечение интеркуррентных патологических состояний, освобождение ребёнка от проведения плановых профилактических прививок, соблюдение санитарногигиенических норм, проведение общеоздоровительных мероприятий. 284 Глава 4 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Прогноз любого заболевания почек определяется прежде всего тяжестью и глубиной нарушения ренальных функций и возможностью их восстановления. Под почечной недостаточностью понимают нарушение гомеостатических функций почек с развитием азотемии, изменением равновесия кислот и оснований, водно-электролитного баланса. Различают функциональную (транзиторную) и органическую почечную недостаточность. Транзиторная почечная недостаточность может возникнуть сразу после рождения ребёнка вследствие выключения плаценты как органа выделения и быстро исчезнуть при правильно сформированных органах мочевой системы. Органическая почечная недостаточность характеризуется стойкими нарушениями основных ренальных функций. Органическая почечная недостаточность подразделяется на острую почечную недостаточность (ОПН) и хроническую почечную недостаточность (ХПН). Одной из самых частых причин развития острой и хронической почечной недостаточности у детей являются пиелонефрит и гломерулонефрит. Острая почечная недостаточность (ОПН) Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отёком интерстициальной ткани (Папаян А.В., Цыбулькин Э.К., 1997; Чумакова О.В., Шиляев Р.Р., 2005). Синдром острой почечной недостаточности проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды. Тяжесть клинической картины острой почечной недостаточности определяется соотношением между степенями вовлечения в патологический процесс канальцев, межуточной ткани и клубочков. Этиология и патогенез. Общепринято различать преренальные, ренальные и постренальные факторы, способствующие возникновению острой почечной недостаточности (таблица 72). 285 Таблица 72 Факторы, способствующие возникновению острой почечной недостаточности у детей Факторы Патологические состояния, приводящие к ОПН Вызывающие гипотензию, гиповолемию с последующим умеПререналь- ньшением почечного кровотока (шок вследствие травмы или ные хирургических операций, ожоги, дегидратация, кровотечения, сужения почечных сосудов и др.). Острая внутрисосудистая коагуляция (гемолитико-уремический синдром, септический шок), гломерулонефрит, пиелонефрит, осложнения хронической почечной недостаточности, отторжение трансплантированной почки, острый некроз почечРенальные ной ткани (папиллярный некроз при пиелонефрите), отравление солями тяжёлых металлов, сульфаниламидами, переливание несовместимой крови, аномалии развития почек, злокачественные заболевания (лейкозы, лимфогрануломатоз). Ведущие к затруднению оттока мочи (врождённые пороки разПостреналь- вития мочевыводящих путей, закупорка или сдавление моченые вых путей гематомой, опухолью, сгустком крови, конкрементами и др.). Острая почечная недостаточность может развиться в результате воздействия одного или сочетания нескольких указанных выше факторов (таблица 76). У детей в возрасте до 3 лет наиболее частыми причинами развития острой почечной недостаточности являются гемолитико-уремический синдром, дегидратация в результате острых кишечных инфекций, ожоги, отравления, а у детей более старшего возраста – пиелонефрит и гломерулонефрит. В генезе острой почечной недостаточности важное значение придаётся следующим факторам: 1) нарушение почечного кровообращения, проявляющееся значительным уменьшение почечного кровотока (до 20-30% от нормы) и ведущее к гипоксии почечной ткани со снижением клубочковой фильтрации; 2) поражение канальцев, возникающее в первые дни при непосредственном повреждении их или вследствие нарушенного кровотока, ведущего к ухудшению кровоснабжения стенок канальцев; 3) механическая обтурация просвета канальцев образующимися цилиндрами; 4) отёк и инфильтрация интерстициальной ткани почек, обусловливающая сдавление сосудов и канальцев с последующим нарушением их функций. 286 Ишемия ДВС Нефротоксины Нарушение Внутрисосудистая Тубуло- внутрипочечной блокада почечного интерстициальные гемодинамики кровотока изменения Снижение скорости клубочковой фильтрации, олигурия, функциональная почечная недостаточность Высокое Устойчи- Первичное Уменьшение интерсти- вый спазм повреждение эпителия проницаемости циальное почечных канальцев и обратное капилляров давление сосудов всасывание фильтрата клубочков в почке Анурия Канальцевая обструкция Схема 5. Патогенез начальной стадии ОПН 287 В олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности отмечается значительное и быстрое уменьшение диуреза, низкая относительная плотность мочи, выраженная азотемия, гиперкалиемия, гипергидратация, ацидоз, что обусловлено нарушением регуляции водно-электролитного и кислотно-основного состояния, повышенным распадом тканей, пониженной способностью почек выводить продукты гиперкатаболизма. Это приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. В периоде восстановления диуреза и полиурии в связи с выведением из организма большого количества жидкости возможны тяжёлые водно-электролитные расстройства в виде дегидратации, значительной потери натрия, калия и хлора. В периоде выздоровления постепенно происходит восстановление гомеостатических констант, нормализация обменных процессов, функций различных системи органов. Патоморфология. У больных, погибших от острой почечной недостаточности, почки увеличены в размерах, паренхима их бледная и отёчная. В мозговом слое органа обнаруживаются многочисленные точечные кровоизлияния, гистологически отмечается некроз эпителия канальцев преимущественно в проксимальном и дистальном отделах, разрывы базальной мембраны канальцев. Изменения интерстициальной ткани почек обнаруживаются, главным образом, в области границы между корковым и мозговым слоями органа и выражаются в основном изменениями базальной мембраны последних. В периоде восстановления диуреза и полиурии происходит регенерация некротизированного эпителия канальцев, в которых сохранена базальная мембрана, являющаяся фундаментом для регенераторного процесса. При разрыве базальной мембраны канальцев происходит развитие фиброза с выпадением функций определённого количества нефронов. При острой почечной недостаточности, развившейся у больных пиелонефритом, гломерулонефритом или другим заболеванием почек, наряду с указанными выше изменениями наблюдается патоморфологическая картина, свойственная каждому конкретному патологическому состоянию. Клиника и изменения лабораторных показателей. В течении острой почечной недостаточности выделяют четыре стадии: начальный (шоковый, преданурический) период, олигоанурический период, полиурический период, период выздоровления. Начальный период острой почечной недостаточности продолжается от нескольких часов до 2-3 дней и характеризуется общими гемодинамическими расстройствами, осложняющимися нарушениями микроциркуляции крови в паренхиматозных органах и, в частности, в почках. Клинически 288 начальный период острой почечной недостаточности проявляется нерезко выраженными симптомами дегидратации организма (жажда, сухость языка, сухость кожи и слизистых оболочек, мышечная слабость, уменьшение диуреза до 600-800 мл/сут). Со стороны лабораторных показателей отмечается повышение гематокрита, небольшое понижение относительной плотности мочи (до 1,015), в отдельных случаях констатируется небольшое повышение уровней мочевины и остаточного азота в сыворотке крови, гиперкалиемия и алкалоз. Симптомокомплекс начального периода острой почечной недостаточности зависит в большой мере от непосредственной причины, вызвавшей её возникновение. Так, при развитии острой почечной недостаточности вследствие пиелонефрита или гломерулонефрита обнаруживаются характерные для этих заболеваний изменения со стороны мочи и сдвиги биохимических показателей, свойственные пиелонефриту и гломерулонефриту клинические синдромы и симптомы. При отравлении пищевыми продуктами, наряду с указанными выше симптомами острой почечной недостаточности, отмечаются признаки общей интоксикации и желудочно-кишечные расстройства, а при переливании несовместимой крови – гемолиз эритроцитов и др. Необходимо отметить, что у детей с острым пиелонефритом и острым диффузным гломерулонефритом симптомы начального периода острой почечной недостаточности часто остаются незамеченными в связи с кратковременностью этого периода и тяжестью течения основного заболевания. В таких случаях диагноз ОПН ставится при переходе её во вторую стадию развития процесса – олигоанурический период. Олигоанурический период острой почечной недостаточности имеет продолжительность от 8 до 25 дней и характеризуется значительным и быстро прогрессирующим уменьшением суточного диуреза при низкой относительной плотности мочи (1,010 и ниже). Снижение суточного диуреза до 200150 мл/сут в течение 2-3 дней рассматривается как лёгкая форма острой почечной недостаточности, до 150-80 мл/сут в течение 10-15 дней – как тяжёлая форма острой почечной недостаточности; уменьшение суточного диуреза до 150-80 мл/сут в течение 20 дней и более указывает на развитие необратимых изменений в почках у детей с ОПН, У больных с острой почечной недостаточностью в олигоанурическом периоде отмечается нормальная или субфебрильная температура тела, бледность кожи и слизистых оболочек, на коже нередко обнаруживаются кровоизлияния и следы расчёсов. Больные заторможены, жалуются на головную боль, боли в животе, тошноту, рвоту, у них выявляется метеоризм, увеличение печени и селезёнки, диарея. 289 Глубокое расстройство водно-электролитного обмена при острой почечной недостаточности вызывает появление симптомов дегидратации или гипергидратации. При внеклеточной дегидратации у больных с острой почечной недостаточностью отмечается жажда, астения, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, пониженный тургор кожи, артериальная гипотензия, гиповолемия, гипопротеинемия, повышение гематокритной величины. При внутриклеточной дегидратации, наряду с симптомами внеклеточной дегидратации, наблюдается подёргивание мышц, нарушения психики, галлюцинации, дыхательная аритмия и коллапс. Внеклеточная гипергидратация клинически проявляется в увеличении массы тела, появлении отёков, гипопротеинемии, понижении гематокритной величины, а внутриклеточная гипергидратация сопровождается резкой слабостью, тошнотой, рвотой, отвращением к воде, головной болью, судорожными припадками, затемнением сознания, коматозным состоянием. В олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности возможно сочетание внеклеточной гипергидратации и внутриклеточной дегидратации; в таких случаях может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких и отёк мозга. Со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с острой почечной недостаточностью в олигоанурическом периоде обнаруживается чаще всего тахикардия, реже – брадикардия; артериальное давление нормальное или сниженное, реже – повышенное. На электрокардиограмме обычно выявляются изменения, характерные для гиперкалиемии (высокий зубец Т, удлинение интервала P-Q и комплекса QRS, снижение высоты зубцов Р и R, глубокий зубец S, снижение сегмента S-T); в некоторых случаях отмечаются признаки мерцания желудочков. Через некоторое время у больных возникают и клинические проявления гиперкалиемии – мышечная слабость, онемение конечностей, гипорефлексия, парестезии, вялые параличи, мидриаз, тонические судороги, аритмия, расстройства дыхания. Одновременно обнаруживаются признаки метаболического ацидоза – снижение концентрации водородных ионов, стандартных бикарбонатов (SB до 8 ммоль/л), анорексия, сонливость, одышка (дыхание типа Куссмауля и др.). В олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности моча у больных мутная, тёмного, тёмно-бурого или красного цвета с небольшим содержанием белка (0,5-2,0‰). При микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживается макрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, клетки почечного эпителия. Со стороны биохимических показателей у больных в олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности отмечается гиперазотемия (содержание мочевины в сыворотке крови – до 50-80 ммоль/л, креатинина – до 0,21 ммоль/л), значительное снижение клубочковой филь- 290 трации по клиренсу эндогенного креатинина (ниже 15 мл/мин), гипонатриемия (до 118 ммоль/л), гиперкалиемия (до 9 ммоль/л), гипокальциемия (ниже 4 ммоль/л), гипермагниемия (до 0,62 ммоль/л), признаки ацидоза (рН до 7,2). Со стороны показателей периферической крови у больных в олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности выявляется нормохромная анемия, увеличение СОЭ и выраженный лейкоцитоз (до 20,0·109/л). Основные симптомы олигоанурического периода острой почечной недостаточности представлены в таблице 73. Таблица 73 Клинические и параклинические проявления ОПН в олигоанурическим периоде (Чумакова О.В., Шиляев Р.Р., 2005) Признаки Проявления Увеличение объ- Приводит к гипертензии и периферическим отёкам, заёма внеклеточной стойной сердечной недостаточности и отёку лёгких (его жидкости характерное расположение на рентгенограмме – в центре лёгких в виде «бабочки»). Гиперволемия с При гипонатриемии менее 125 ммоль/л возникает риск гипонатриемией тяжёлых осложнений, в том числе судорог, отёка головразведения ного мозга и комы. Гиперкалиемия Развивается из-за снижения клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, выхода К+ из клетки в экстрацеллюлярное пространство в условиях ацидоза. Уменьшение рН крови на 0,1 сопровождается повышение калия в сыворотке на 0,3 ммоль/л. Тяжёлая гиперкалиемия (более 7,5 ммоль/л) приводит к желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и асистолии. Высокий остроконечный зубец Т – ранний признак её кардиотоксичности, более поздними признаками гиперкалиемии являются: удлинение интервала P-R, расширение комплекса QRS, депрессия сегмента ST, атрио-вентрикулярная блокада. ГиперфосфатеГиперфосфатемия возникает за счёт резкого снижения мия, гипокальклубочковой фильтрации. Гипокальциемия возникает на циемия фоне гиперфосфатемии, снижения выработки активных метаболитов витамина D, резистентности скелета к действию ПТГ. Гипокальциемия обостряет неблагоприятное действие сывороточного калия на сердечную проводимость. Возможны судороги. 291 Таблица 73 (продолжение) Признаки Гипермагниемия Гиперазотемия Метаболический ацидоз Анемия Проявления Блокада нервно-мышечной проводимости, депрессия сино-атриального и атрио-вентрикулярного узлов, возможны ступор, отсутствие рефлексов, депрессия ЦНС. Запах аммиака изо рта, зуд, отвращение к пище, нарушение сна. рН до 7,2, SB до 8 ммоль/л. Возникает быстро, в течение одной недели, может сочетаться с дисфункцией тромбоцитов. Полиурический период острой почечной недостаточности характеризуется постепенным восстановлением водовыделительной функции почек. Несмотря на это, в состоянии больных длительное время нет особого улучшения, и доминируют симптомы астении. Помимо снижения массы тела, в клинической картине преобладают вялость, безразличие к окружающему, заторможенность. У больных выявляют гипотонию мышц, возможны гипорефлексия, парезы и параличи конечностей. Эта симптоматика связана с возникающей дегидратацией и дисэлектролитемией. В моче содержится много белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, что связано с выделением погибших клеток канальцевого эпителия и рассасыванием интерстициальных инфильтратов. В начале полиурического периода острой почечной недостаточности концентрационная способность почек остаётся крайне низкой (относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,001-1,005), а расход воды почками высокий. В этот период ионов натрия выделяется почками относительно меньше, чем воды, и гипонатриемия сменяется гипернатриемией. Несмотря на полиуриию, выделение мочевины и креатинина практически отсутствует. Поэтому в начале полиурического периода возможно в течение нескольких суток продолжающееся увеличение азотистых продуктов в крови за счёт преобладания процессов катаболизма. В связи со значительными потерями ионов калия с мочой его концентрация в крови резко снижается и возрастает опасность тяжёлых расстройств водно-электролитного обмена, поэтому полиурический период острой почечной недостаточности часто называют критическим. На этот период приходится 37% всех случаев летальности от ОПН. В конце второй недели полиурического периода у детей с острой почечной недостаточностью улучшается азотвыделительная функция почек, стабилизируется диурез, постепенно восстанавливается водно-электролит- 292 ный гомеостаз. Длительность полиурического периода может затягиваться до 10-15 недель. Снижение иммунитета предрасполагает к присоединению инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы. Около 80% больных ОПН переносят в полиурическом периоде ту или иную инфекцию, которая является причиной 25% всех летальных исходов в позднем полиурическом периоде. Период выздоровления при острой почечной недостаточности характеризуется медленным восстановлением утраченных функций и продолжается 6-24 месяцев. В течение этого времени состояние больных становится удовлетворительным, постепенно исчезают симптомы поражения сердечнососудистой, пищеварительной и других систем организма. Постепенно восстанавливается эритропоэтическая функция костного мозга, происходит нормализация водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, азотовыделительной функции почек. Увеличение клубочковой фильтрации происходит медленно, ещё медленнее регенерируют почечные канальцы. В течение длительного времени сохраняются низкая относительная плотность мочи (1,002-1,006) и склонность к никтурии, причём даже через два года нарушения функции клубочкового аппарата выявляются у трети больных. Положительная динамика анализов мочи характеризуется исчезновением протеинурии и нормализацией мочевого осадка в течение 6-28 месяцев. Острая почечная недостаточность у детей может закончиться выздоровлением или смертью больного, а также переходом в хроническую почечную недостаточность. Дифференциальный диагноз. Острую почечную недостаточность следует дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися олигоанурией (начальный период острого диффузного гломерулонефрита, врождённый нефротический синдром, закупорка просвета мочевых путей конкрементом или сгустком крови, сдавление мочевых путей опухолью или инфильтратом и др.). Но при всех перечисленных выше патологических состояниях отсутствуют гиперазотемия, резкое снижение клубочковой фильтрации, гиперкалиемия, глубокое расстройство водно-электролитного баланса, нарушение концентрацонной функции почек, которые характерны для олигоанурического периода острой почечной недостаточности. Нередко острую почечную недостаточность приходится дифференцировать с хронической почечной недостаточностью. Но при этом необходимо учитывать, что последняя развивается постепенно с полиурии и нарастающей гиперазотемии, тогда как при острой почечной недостаточности гиперазотемия наблюдается в олигоанурическом периоде. Хроническая почечная недостаточность возникает при длительном течении хронического пиелонефрита 293 или хронических гломерулонефритов, при подостром гломерулонефрите, почечных гипо- и аплазиях, а острая почечная недостаточность развивается на фоне острого пиелонефрита и острого диффузного гломерулонефрита, после ожогов, отравлений, травм, переливаний несовместимой крови и др. Иногда острая почечная недостаточность по своей клинической картине напоминает гепаторенальный синдром, однако при последнем отмечаются характерная желтуха и выраженные признаки печёночной недостаточности. Лечение. Терапевтические мероприятия при острой почечной недостаточности должны быть направлены прежде всего на ликвидацию и уменьшение воздействия факторов, вызвавших её развитие, коррекцию нарушенного гомеостаза, предупреждение и ликвидацию различных осложнений. В начальном периоде острой почечной недостаточности лечебные мероприятия следует сосредоточить, главным образом, на ликвидацию причины ОПН и они должны носить профилактическую направленность в отношении развития олигоанурии. Так, при гормонорезистентных формах гломерулонефрита, протекающих с явлениями острой почечной недостаточности, одновременно применяют цитостатики и антиметаболиты, при острой почечной недостаточности, возникшей в результате инфекционно-аллергических процессов и гемолитических состояний, назначаются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты, при отравлении ртутью – антидот унитиол, при трансфузии несовместимой крови – обменное переливание крови, при обтурации мочеточников – катетеризациях их и др. В олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию объёма циркулирующей крови и водно-электролитного обмена, восстановление нарушенного кислотно-основного состояния и азотистого обмена, лечение осложнений. При преренальной ОПН для восстановления объёма циркулирующей крови (ОЦК) в отсутствие сердечной недостаточности быстро вводят внутривенно изотонический раствор (физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом) в количестве 10-12 мл/кг или 5% раствор альбумина в количестве 20-30 мл/кг; при этом необходимо мониторирование центрального венозного давления (ЦВД). Если состояние больного не улучшается, то прежде чем продолжить терапию, устанавливают катетер в центральную вену. При ЦВД < 5 мм рт.ст. введение жидкости продолжают до тех пор пока ЦВД не превысит 5 мм рт.ст. При ЦВД > 5 мм рт.ст. назначают инотропные и вазопрессорные вещества: адреналин 0,1-1 мкг/мин, норадреналин 0,1-1 мкг/мин, дофамин 1-5 мкг/кг/мин (стимулирует дофаминовые рецепторы, усиливает почеч- 294 ный кровоток), добутамин 1-20 мкг/кг/мин (сходен с дофамином, но не стимулирует дофаминовые рецепторы, обладает меньшей α-адренергической активностью и в меньшей степени влияет на частоту сердечных сокращений). Если после восстановления объёма циркулирующей крови олигурия или анурия сохраняется, то внутривенно вводят маннитол 20% раствор в количестве 0,5 г/кг в течение 10-20 минут. При этом в течении 1-3 часов диурез должен увеличиться приблизительно на 6-10 мл/кг. Если увеличения диуреза не происходит, внутривенно вводят фуросемид в дозе 1-5 мг/кг. Сохранение значительной олигурии или анурии после проведенных мероприятий свидетельствует о ренальном или постренальном типе острой почечной недостаточности. При ренальной ОПН для поддержания баланса жидкости ограничение объёма водной нагрузки проводят с учётом возможных потерь (сумма объёмов жидкости, теряемой при перспирации, дополнительные патологические потери + объём, равный диурезу за предыдущие сутки). У больных с острой почечной недостаточностью без компенсации потерь воды усугубляется гипоксия почечной ткани. Парадоксально, но больной при состояниях, сопровождающихся гиперкатаболизмом, нуждается в меньшем введении жидкости из-за избытка образования эндогенной воды, поэтому водная нагрузка у него может быть снижена на одну треть от общей дозы. Классическим вариантом поддержки водного баланса при острой почечной недостаточности является назначение жидкости, соответствующей потерям воды путём перспирации. Перспирация у новорождённого ребёнка составляет 1,5 мл/(кг×ч), у детей до 5 лет – 1 мл/(кг×ч), у детей старше 5 лет – 0,5 мл/(кг×ч). У взрослых лиц перспирация составляет 300-500 мл/сут. При наличии синдрома диареи и отсутствии отёков возможно добавление жидкости в объёме 10-20 мл/(кг×сут). Важным фактором контроля за правильностью водной нагрузки является обязательное взвешивание ребёнка 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать 0,5-1,0% исходной массы тела в сутки. Чрезмерное увеличение массы тела – явный признак гипергидратации. Другим признаком гипергидратации является снижение концентрации ионов натрия (гипонатриемия разведения). Практически количество жидкости, которое необходимо ввести больному паретерально и перорально, определяется из расчёта 15 мл/кг при нормальной температуре тела плюс количество жидкости, теряемой со рвотой и др. При этом на каждый градус повышенной температуры тела прибавляется дополнительное количество жидкости в объёме 10 мл/кг. Объективный показатель равновесия водного баланса у больного – отсутствие прибавки в массе тела. 295 При выраженной гиперкалиемии (свыше 6 ммоль/л) больным с острой почечной недостаточностью полностью исключают поступление солей калия и пищей и лекарственными препаратами, вводят кальция глюконат 10% раствор в количестве 100-200 мл с инсулином (2-3 ЕД). При наличии у больных с ОПН декомпенсированного ацидоза (рН 7,2 и ниже) показано введение 4% раствора натрия гидрокарбоната. Расчёт необходимого количества натрия гидрокарбоната проводится по уровню стандартных бикарбонатов крови с применением формулы: количество 4% раствора натрия гидрокарбоната (мл) масса тела,кг = ВЕ (дефицит оснований) ммоль/л × . Если дефицит основание 3 не определён, внутривенно можно вводить раство натрия гидрокарбоната из расчёта 3-8 ммоль/л в сутки. При этом следует учитывать, что в 100 г 4% раствора натрия гидрокарбоната содержится приблизительно 44 ммоль этого вещества. Ориентировочно расчёт необходимого количества 4% раствора натрия гидрокарбоната для внутривенного введения можно рассчитать по формуле: масса тела больного в кг × 4 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. У детей с острой почечной недостаточностью неспособность почек неспособность почек экскретировать фосфор приводит к гиперфосфатемии и гипокальциемии. Для коррекции гиперфосфатемии и гипокальциемии больным назначают фосфорсвязывающие препараты, чаще всего используют гидроокись алюминия (альмагель) по 1-3 мл/кг/сут в 4 приёма. Введение глюконата кальция таким больным проводится только при риске возникновения судорог. Гипонатриемия у больных с ОПН развивается в результате длительного потребления или введения гипотонических растворов. Обычно достаточно ограничить приём жидкости или ввести фуросемид, чтобы нормализовался уровень натрия в сыворотке крови. При уровне натрия ниже 120 ммоль/л и появлении признаков водной интоксикации (отёк головного мозга и кровоизлияния в мозг) необходимо вводить внутривенно 3% раствор хлорида натрия, количество которого рассчитывают по формуле: необходимое количество NaCl (мэкв) = (0,6×масса тела в кг)·(125 – натрий ммоль/л в сыворотке крови). Коррекция гипонатриемии должна проводиться крайне осторожно, чтобы избежать осложнений в виде ещё большего увеличение объёма циркулирующие крови, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, требующих лечения при помощи диализа. Лабораторные критерии адекватности терапии у больных с острой почечной недостаточностью контролируют по концентрации в сыворотке крови натрия, калия, хлора, белка, мочевины, креатинина, глюкозы, показателям 296 кислотно-основного состояния. Частота исследования указанных лабораторных показателей у детей с острой почечной недостаточностью представлена в таблице 74. 297 Таблица 74 Частота проведения обязательных лабораторных исследований у больных с ОПН Лабораторные показатели Гематокрит Эритроциты Гемоглобин Осмолярность плазмы Натрий плазмы Калий плазмы Хлор Общий белок плазмы Кальций плазмы Глюкоза Мочевина Магний Креатинин КОС Билирубин в сыворотке крови Трансаминазы плазмы Свободный гемоглобин плазмы Коагулограмма Тромбоциты Частота определения лабораторных показателей: при пов перв первые на 2-3 на 4-7 ступлевые сут6 часов сутки сутки нии ки 1 1 2 1 1 1 1 Не опре1 деляется 1 1 1 1 1 1 1 По пока1 заниям 1 1 1 По показаниям 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Каждые 8-12 часов По показаниям По показаниям По показаниям 1 1 По показаниям По показаниям Острая почечная недостаточность меняет фармакокинетику всех препаратов, элиминирующихся в организме, которые выводятся с мочой. Степень нарушения тем выше, чем более снижена величина клубочковой фильтрации. При олигурии абсолютно противопоказано назначение сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов и антибиотиков из группы тетрациклинов. При развитии ОПН на фоне кишечной инфекции возможно применение левомицетина сукцината. Из-за высокой проходимости через диализирующую мембрану данный антибиотик является препаратом выбора у детей до 1 года с гемолитико-уремическим синдромом. Применение сердечных глико- 298 зидов при ОПН опасно из-за выраженных электролитных нарушений; возможно однократное назначение дигоксина или введение дигитоксина, которые выводятся через кишечник. Крайне осторожно следует назначать больным с ОПН в додиализный период антикоагулянтную терапию. Абсолютным показанием к её проведению является только гемолитико-уремический синдром или ДВС-синдром в начальном периоде ОПН. В таких случаях гепарин назначают в дозе 10-15 ЕД/кг каждые 6 часов под контролем времени свёртывания крови по ЛиУайту (10-15 мин). После выбора индивидуальной дозы гепаринотерапию продолжают в стабильном режиме. Отмену препарата проводят с постепенным уменьшением дозы в течение 1-2 суток во избежание гиперкоагуляции и «рикошетного» эффекта. В олигоанурическом периоде ОПН контроль антикоагулянтной терапии необходимо проводить 2-3 раза в сутки (во избежание выраженной гипокоагуляции и повышенной кровоточивости). Независимо от восстановления функции почек гепаринотерапия при ГУС должна продолжаться до выхода основного процесса в ремиссию. Показания к гемотрансфузии у больных с ОПН определяются степенью и быстротой анемизации (количество эритроцитов ниже 2,0·10 12/л). Гематокрит должен поддерживаться на уровне 30%. Гемотрансфузию проводят свежегепаринизированной кровью или отмытыми эритроцитами в объёме 3-5 мл/кг массы тела. Следует учитывать, что трансфузия крови способствует увеличению темпа нарастания азотемии. При большинстве вариантов ОПН глюкокортикостероидная терапия противопоказана. Но при вторичном гемолитико-уремическом синдроме она приобретает первостепенное значение. Таким больным назначается преднизолон в первоначальное дозе 3-5 мг/кг/сут. При лечении системных васкулитов на фоне ОПН противопоказано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (метиндол, бруфен и др.), так как они блокируют выработку простагландинов в почках, тем самым задерживая восстановление диуреза. Наличие анурии при ОПН является противопоказанием для назначения цитостатиков. Предотвратить избыточный катаболизм и накопление продуктов азотистого обмена в организме больного помогает адекватная диетотерапия. В олигоанурическом периоде больным с ОПН показано ограничение белков в пище и назначение диеты, содержащей большое количество углеводов. Если энтеральное питание невозможно, то больным вводят 20-40% растворы глюкозы, позволяющие обеспечить энергозатраты организма,равные возрастным суточным потребностям. 299 Наиболее частыми осложнениями острой почечной недостаточности у детей являются синдром гипергидратации, отёк лёгкого, отёк мозга, инфекционные заболевания и желудочно-кишечные кровотечения. Синдром гипергидратации развивается в олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности вследствие большого количества эндогенной воды, введения растворов глюкозы и хлорида натрия с лечебной целью. В тех случаях, когда при гипергидратации возникают периферические и полостные отёки, максимально ограничивают водную нагрузку, назначают солевые слабительные (для увеличения потери жидкости через желудочнокишечный тракт) и при возможности – салуретики. Экстренная терапия синдрома гипергидратации проводится только при появлении клинических признаков отёка лёгких и отёка мозга. Терапия отёка лёгких включает мероприятия, направленные на борьбу с гипоксией и ликвидацию отёка. Борьбу с гипоксией осуществляют на основе общих принципов респираторной терапии. Используют пеногасители (33% раствор этилового спирта или 10% раствор антифомсилана), которые наливают в ингалятор или аппарат Боборова и дают дышать больным в течение 15 минут. Эффект при ингаляции антифомсилана наступает через 3-4 минуты, этилового спирта – через 20-30 минут. Затем проводят оксигенотерапию, периодическое отсасывание слизи и пены из верхних дыхательных путей. При прогрессировании гипоксии больного переводят на вспомогательное дыхание под постоянным положительным давлением по методике Грегори или с применением мешка Бауэра-Мартина. Величину давления подбирают по клиническому эффекту в пределах от +6 до +12 см вод.ст. Назначают также антигистаминные препараты, кальция глюконат, аскорбиновую кислоту, рутин. Показанием к переводу на ИВЛ является прогрессирующая гипоксия, не уменьшающаяся под влиянием других методов оксигенации, а также сочетающаяся с артериальной гипотензией. Лечение отёка головного мозга должно быть направлено на профилактику и ликвидацию гипоксии: поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, искусственная вентиляция лёгких (при глубокой коме). При выборе режима искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) показана умеренная гипервентиляция со снижение РСО2 крови не более чем до 30-28 мм рт.ст. Окончательный подход к терапии зависит от стадии неврологических расстройств. При клеточном отёке головного мозга, который сопровождается глубокой среднемозговой комой, основным направлением терапии является ликвидация энергодефицита. Больным назначают 20% раствор глюкозы с эуфиллином и панангином (при отсутствии гиперкалиемии), краниоцеребральную гипотермию в пределах 29-30℃ (обкладывание 300 головы пузырями со льдом, применение аппарата «Холод»). При развитии судорожного синдрома, который возникает при отёке головного мозга или нарушении мозгового кровообращения на фоне гипертензионного синдрома, применяют натрия оксибутират в дозе 100-150 мг/кг и 10% раствор кальция глюконата в разовой дозе 2 мг/кг/ч, при нарушении мозгового кровообращения назначают препараты, улучшающие мозговой кровоток (пирацетам, кавинтон). Геморрагический синдром у детей с ОПН обычно бывает связан с гемолитико-уремическим синдромом и сопровождается кровоточивостью из мест инъекций, носовыми кровотечениями, появлением крови в стуле, наличием «кофейной гуши» в рвотных массах. Рецидив геморрагического синдрома связан, как правило, с кровотечением из язв желудочно-кишечного тракта, которые возникают на фоне предшествующей кишечной инфекции. В таких случаях назначают холод на живот, внутрь назначается гемостатическая смесь, проводят гемотрансфузии или введение плазмы крови. Самой часто причиной летальных исходов в олигоанурическом периоде острой почечной недостаточности являются инфекционные осложнения, причиной которых могут быть этиологические факторы ОПН, кома и длительная иммобилизация, входными воротами для инфекции могут служить катетеры и артериовенозные шунты. Для повышения клеточного и гуморального иммунитета у таких больных применяют ультрафиолетовое облучение крови, для подавления инфекционного процесса используют полусинтетические антибиотики и макролиды с учётом показателей клубочковой фильтрации. Детоксикационная терапия при острой почечной недостаточности направлена на активное поддержание постоянства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, уменьшение накопления, активное выведение продуктов азотистого обмена и удаление олигопептидов. Для решения этих задач применяют методы активной детоксикации: кишечный диализ, обменные переливания крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию. Кишечный диализ, практикуемый при лечении ОПН у взрослых лиц, у детей используется редко в связи с опасностью перегрузки жидкостью вследствие быстрого всасывания воды из кишечника. В то же время промывание желудка раствором Рингера-Локка (содержит натрия гидрокарбонат) в чередовании с высокими сифонными клизмами 2% раствором натрия гидрокарбоната являются обязательным компонентом терапии ОПН у детей. Параллельно назначают внутрь маннитол или сорбит в дозе 1 г/кг/сут, что усиливает лечебный эффект. 301 Заменное переливание крови осуществляют путём вено-венозной инфузии, используя для удаления крови катетер в полой вене. Скорость заменного переливания крови не должна превышать 240-400 мл/ч. В связи с опасностью цитратного отравления больному на каждые 500 мл переливаемой крови вводят 10 мл 10% раствора кальция глюконата. Заменное переливания крови противопоказано при наличии у больного стойкой сердечно-сосудистой недостаточности. Перитонеальный диализ обычно используют при ОПН у детей раннего возраста, его проводят в условиях реанимационного отделения при совместной работе нефролога, реаниматолога и хирурга. Под общим обезболиванием осуществляют лапароцентез в надчревной области с обеих сторон. Через лапаротомические отверстия вводят 4 катетера по направлению к малому тазу. Через два из них, расположенные более поверхностно, вводят диализирующие растворы, а через два других, расположенных глубже и ниже, удаляют диализирующие растворы. Для проведения перитонеального диализа можно использовать раствор Рингера с добавлением к нему глюкозы из расчёта 7080 г на 1 л или 2 г натрия гидрокарбоната на 1 л. С целью профилактики перитонита в диализирующий раствор вводят антибиотики (ампициллин, канамицн, левомицетин) в суточной возрастной дозе. В настоящее время при проведении перитонеального диализа используют специальные катетеры и диализирующие растворы фирмы «Baxter». Наиболее эффективным, но и самым сложным методом детоксикации, является гемодиализ. Показаниями для проведения гемодиализа являются: отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии (анурия в течение 2 суток), резкое возбуждение или угнетение нервной системы, сердечно-сосудистая недостаточность, повторные рвоты, гиперазотемия (уровень мочевины в сыворотке крови более 24 ммоль/л), гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л), гипернатриемия (более 130 ммоль/л), гиперфосфатемия (более 2,6 ммоль/л) и ацидоз (рН менее 7,2). У одного больного редко наблюдается совокупность всех вышеуказанных изменений клинических и лабораторных показателей, но даже при наличии двух из них требуется проведение гемодиализа, который за короткий срок выводит из организма значительное количество продуктов азотистого обмена и способствует быстрой компенсации электролитных расстройств. У детей до 5 лет экстракорпоральные методы очищения необходимы при следующих ситуациях: 1) продолжающийся ДВС на фоне олигурии при первичном гемолитико-уремическом синдроме; 2) нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, являющиеся как причиной ОПН, так и следствием её неадекватной терапии; 3) уремическая интоксика- 302 ция. Если доминирует необходимость решения первой задачи, то гемодиализ назначают вне зависимости от других показателей и его проводят ежедневно до исчезновения признаков прогрессирования ДВС. При преобладании нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния необходимо проведение экстренного гемодиализа при отёке лёгких, отёке головного мозга, гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л и ацидотической коме. В этих случаях основным компонентом гемодиализа является проведение ультрафильтрации с тем, чтобы в течение 1-2 сеансов ликвидировать декомпенсацию. Уремическая интоксикация является показанием к гемодиализу в том случае, если суточный прирост мочевины составляет 3-5 ммоль/л. Существенное повышение эффективности терапии в этих случаях достигается сочетанием гемодиализа с гемосорбцией. Критерием эффективности проводимой терапии является стабилизация состояния больного и лабораторных показателей в течение первых 3-5 суток лечения. С этого момента показанием для последующих сеансов гемодиализа является скорость нарастания мочевины в междиализном периоде. У детей школьного возраста необходимость в ежедневных сеансах гемодиализа составляет меньший промежуток времени, но при этом продолжительность сеанса гемодиализа увеличивается. Появление диуреза и даже выход в полиурию у детей старше 7-10 лет не является показателем для скорого прекращения диализной терапии; возникновение на этом фоне гипертензионного синдрома является плохим прогностическим признаком. В полиурическом периоде острой почечной недостаточности необходимо изменить водный режим и электролитную нагрузку. Ребёнку не ограничивают употребление жидкости и хлорида натрия, дополнительно назначают препараты калия, постепенно расширяют диету и увеличивают калорийную нагрузку. Контроль за состоянием больного должен включать постоянное тщательное наблюдение за диурезом и относительной плотностью мочи, динамикой массы тела, ионограммой сыворотки крови, показателями кислотноосновного состояния, концентрацией мочевины сыворотки крови. Частыми осложнениями в полиурическом периоде острой почечной недостаточности являются инфекционные заболевания, поэтому всем больным независимо от причины, вызвавшей развитие ОПН, показано проведение курсов антибиотикотерапии (полусинтетические пенициллины и макролиды). Основными осложнениями в полиурическом периоде острой почечной недостаточности могут быть энергодефицит или сердечная недостаточность, обусловленная гипокалиемией, астенический синдром и гипотрофия; последняя связана, как правило, с неадекватным питанием ребёнка. 303 Для лечения сердечной недостаточности используют препараты калия (калия ацетат, панангин) в двойной возрастной дозе. Для лечения гипотрофии постепенно увеличивают белковую нагрузку на 0,5 г в каждую неделю, но общая доза белка не должна превышать 1,5-2 г/кг. Вместе с тем, больным проводят курсы лечения жирорастворимыми витаминами (ретинол, токоферол) и мембранопротекторами (фосфолипиды). Диспансеризация. По мере нормализации уровня мочевины в сыворотке крови, восстановления клубочковой фильтрации до 1/2-2/3 от возрастной нормы больного с ОПН можно выписывать на амбулаторное наблюдение, не дожидаясь нормализации показателей периферической красной крови и относительной плотности мочи. Все больные с ОПН после выписки из стационара должны быть взяты на учёт участковым врачом. В домашних условиях ребёнку необходимо обеспечить охранительный режим, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе, профилактику инфекционных заболеваний. В течение 6-12 месяцев после выписки ребёнку запрещается посещение детских учреждений, проведение профилактических прививок и введение гамма-глобулинов, ограничивается назначение любых лекарственных препаратов, но активно проводится физиотерапия. Осмотр ребёнка проводится через 1 месяц, затем – через 3 месяца, в дальнейшем – через каждые 6 месяцев с контролем анализа клинических анализов крови и мочи, биохимических показателей, проведением пробы Реберга и пробы Зимницкого. Рентгенологическое обследование с применением рентгеноконтрастных препаратов по мере необходимости желательно провести через 1,5-2 месяца после выписки из стационара. Исход. Методы экстракорпоральной детоксикации снизили летальность при острой почечной недостаточности, однако она продолжает оставаться высокой, достигая 20-40%. Высокая летальность большей частью обусловлена тяжестью основного заболевания, осложняемого острой почечной недостаточностью. Профилактика. Заключается в оказании детям скорой и неотложной помощи при всех заболеваниях и патологических состояниях, которые могут вызвать развитие острой почечной недостаточности. Профилактика острой почечной недостаточности у детей, больных пиелонефритом и гломерулонефритом, состоит в комплексном применении режима физических нагрузок, диетотерапии, патогенетического и симптоматического лечения с учётом клинического варианта течения указанных заболеваний и индивидуальных особенностей организма. 304 Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет собой неспецифический синдром, развивающийся при наследственных, врождённых и приобретенных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефрона и стромы с неуклонных снижением способности почек выполнять гомеостатические функции (Папаян А.В., Архипов В.В., 1997; Чумакова О.В., Шиляев Р.Р., 2005). На IV Европейском конгрессе нефрологов (Дублин, 1971) было принято решение ставить детям диагноз хронической почечной недостаточности при наличии у них в течение 3-6 месяцев снижения клиренса эндогенного креатинина ниже 20 мл/мин·1,73 м2, повышения уровня креатинина в сыворотке крови выше 0,176 ммоль/л и уровня мочевины в сыворотке крови выше 5,83 ммоль/л. Клинические проявления хронической почечной недостаточности и соответствующие биохимические сдвиги возникают у больных в случае фиброзного замещения и гибели функционирующей паренхимы почек до 1/4 её нормальной величины. Постепенная утрата гормональных и ферментативных функций почек сопровождается накоплением продуктов обмена (прежде всего белкового), формируя клинико-лабораторный симптомокомплекс - уремию. Последний включает симптомы иноксикации, изменение объёма жидкости и концентрации электролитов, изменение кислотно-основного состояния, патологию костной системы, задержку роста, появление гематологических, неврологических, желудочно-кишечных и дыхательных расстройств, артериальную гипертензию, нарушение иммунитета. Степень прогрессирования зависит не только от темпа и интенсивности гломерулярного и/или тубуло-интерстициального склероза, но и от адекватности консервативной терапии. Со временем наступает период, когда без применения методов хронического перитонеального диализа или гемодиализа и трасплантации почки последующая жизнь больного ребёнка становится невозможной. Термин «уремия» в настоящее время используется многими авторами для характеристики терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Этиология и патогенез. Истинная распространённость хронической почечной недостаточности у детей остаётся невыясненной, так как при изучении её эпидемиологии применялись разные подходы. По секционным данным (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989) ХПН установлена у 4 детей на 1 млн детского населения, а по данным Наумовой В.В. (1991) распространённость ХПН у детей составляла 190 на 1 млн детского населения. По данным 305 Папаяна А.В. и Архипова В.В.(1997) частота ХПН у детей составляет 50 на 1 млн детского населения или 5 на 100000 детей; при этом число детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности составило 7 на 1 млн детского населения. Известно более 50 наследственных, врождённых и приобретенных заболеваний с различной частотой и темпом хронизации, заканчивающиеся хронической почечной недостаточностью (Наумова В.И., 1991). По данным большинства авторов первое место среди причин развития хронической почечной недостаточности у детей принадлежит врождённым болезням почек, второе место – первичному и вторичному гломерулонефриту, третье место – первичному и вторичному пиелонефриту. Этиологическая стуктура ХПН в различных возрастным группах (по основным заболеваниям) представлена ниже: 1) период новорождённости – пороки количества почек, пороки развития структуры почек, кистозные дисплазии, пороки развития лоханочно-чашечной системы; 2) грудной и преддошкольный возраст (от 1 месяца до 3 лет) – пороки развития почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз; 3) дошкольный период (от 3 до 7 лет) – пороки развития почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, первичный гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, вторичный гломерулонефрит, первичный и вторичный пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз; 4) школьный возраст (от 7 до 14 лет) – пороки развития почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, первичный и вторичный гломерулонефрит, первичный и вторичный пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Развитие хронической почечной недостаточности связано с уменьшением массы функционирующих нефронов вследствие склерозирования клубочков, атрофии канальцев и склероза интерстиция. В детском возрасте процессы в почке, способствующие развитию хронической почечной недостаточности, в основном обусловлены диспластическими изменениями генетического или мультифакториального генеза. Для хронической почечной недостаточности, возникающей на основе гломерулонефрита, характерно развитие склеротического процесса в клубочковом аппарате почек с последующим запустеванием канальцев, атрофией их и развитием вторичных изменений в интерстиции, а при хронической почечной недостаточности, возникающей в связи с повреждением интерстициальной ткани почек, склерозу прежде всего подвергаются канальцы и интерстиций с последующим повреждением клубочков, главным образом, за счёт сдавления разрастающейся вокруг них со- 306 единительной ткани. Темп развития почечной недостаточности зависит от преобладания поражения гломерулярного аппарата или тубулоинстерстициальной ткани почек и степени выраженности диспластических процессов. Если при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается за 3-10 лет, то при обструктивной уропатии, поликистозе и гидронефрозе, осложнёнными вторичным пиелонефритом терминальная стадия ХПН возникает через 4-18 лет. Прогрессирование хронической почечной недостаточности обычно связано с обострениями основного хронического заболевания почек. Каждое новое обострение патологического процесса сопровождается нарушением функции и структуры действующих нефронов; сохранившиеся нефроны берут на себя дополнительную нагрузку, но становятся весьма лабильными и легко повреждаются под воздействием неблагоприятных факторов. При сокращении числа функционирующих нефронов до 20-25% от нормы возникает неспособность почек поддерживать гомеостаз и удалять из организма продукты азотистого обмена – остаточный азот, мочевину, креатинин, аминокислоты, аммиак и др. Для хронической почечной недостаточности также характерно нарушение водно-электролитного обмена. В компенсированной стадии ХПН отмечается выделение большого количества мочи (до 3 л/сут и более) с монотонной низкой относительной плотностью, что свидетельствует об ограничении концентрационной способности почек. Возникают явления дегидратации, гипонатриемия и гипокалиемия, а последняя, в свою очередь, может привести к гиповолемии, ухудшению функционирования действующих нефронов и нарастанию азотемии. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности происходит задержка натрия в организме, сопровождающаяся явлениями гипергидратации и отёчности тканей, нарастанием артериальной гипертензии и гиперкалиемии. При хронической почечной недостаточности наблюдаются значительные сдвиги кислотно-основного состояния, чаще в сторону метаболического ацидоза, развитию которого способствует недостаточное поступление мочевых буферов (бикарбонаты, фосфаты и др.) в канальцы в связи с уменьшением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевого транспорта Na+ и Н+, канальцевой секреции водородных ионов, пониженная реабсорбция гидрокарбонатов и натрия и выведение их с мочой. Дефицит мочевых буферов способствует включению механизмов, способствующих их увеличению, и буферные основания начинают пополняться за счёт мобилизации солей кальция из костной ткани, что приводит в условиях ацидоза к остеодистрофии. Очень часто при хронической почечной недостаточности возникают вторич- 307 ные расстройства фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, гиперфосфатемия), обусловленные нарушением эргокальциферола, понижением всасывания кальция в кишечнике, повышением выведения кальция через стенку кишечника. Патогномоничным для хронической почечной недостаточности является анемический синдром (нефрогенная анемия), в развитии которого важная роль отводится токсическому влиянию азотистых шлаков на ростки кроветворения, нарушению метаболизма железа, повышенному гемолизу эритроцитов, нарушениям в системе эритропоэтин-ингибитор эритропоэза и стволовой популяции клеток на стадии, предшествующей образованию эритропоэтинчувствительных элементов. Таким образом, прогрессирующая гибель нефронов при наследственных, врождённых и приобретенных заболеваниях почек приводит к постепенному снижению способности органа выполнять гомеостатические функции. Эти функции столь разнообразны, что хроническую почечную недостаточность можно рассматривать как катастрофу в системе гомеостаза с повреждением всех органов и систем. Нарушаются осморегуляция и волюморегуляция, ионный состав крови, кислотно-основное состояние, экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ, секреция избытка органических веществ, секреция биологически активных веществ и метаболизм белков, углеводов, липидов. Функциональные расстройства при хронической почечной недостаточности являются следствием нарушения процессов, лежащих в основе мочеобразования – ультрафильтрации в полость капсулы клубочка, реабсорбции и секреции в канальцах, синтеза новых соединений. Патоморфология. Морфологическим субстратом хронической почечной недостаточности являются нефросклеротические изменения. Склероз нефронов и интерстициальной ткани – результат длительного и непрерывно рецидивирующего заболевания почек. При развитии хронической почечной недостаточности вследствие хронического гломерулонефрита или подострого гломерулонефрита склероз вначале развивается в клубочковом аппарате, а затем в тубуло-интерстициальной ткани. При хроническим пиелонефрите и нефронофтизе Фанкони склерозом в первую очередь поражается тубулоинтерстициальная ткань, а затем клубочки. Вследствие указанных выше патоморфологических изменений при хронической почечной недостаточности вначале развивается преимущественно клубочковая или преимущественно канальцевая недостаточность. В дальнейшем по мере распространения склеротических изменений появляются признаки диффузного поражения почечной паренхимы склеротическим процессом. Склерозирование, сморщивание 308 функционирующих нефронов и интерстициальной ткани сопровождается уменьшением размеров почек. В терминальную стадию хронической почечной недостаточности морфологические изменения однотипны, независимо от этиологии болезни, и проявляются замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, викарной гипотрофией оставшихся нефронов с утратой морфологического своеобразия исходного патологического процесса. Клиника и изменения лабораторных показателей. В детской клинической практике применяют классификацию хронической почечной недостаточности, предложенную Наумовой В.И. (1991), в которой выделены 4 стадии ХПН: I стадия (компенсированная) – уменьшение резервных возможностей почек (при применении нагрузочных проб) без нарушения гомеостатических констант (impaired function – IF); II стадия (субкомпенсированная) – стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций (chronic renal insufficiency – CRI); III стадия (декомпенсированная) – стадия отчётливых признаков хронической почечной недостаточности (chronic renal failure – CRF); IV стадия (уремия) – терминальная стадия со свойственной ей олигоанурией, поражением ряда органов и систем (end-stage renal disease – ERD). Ранние признаки хронической почечной недостаточности неспецифичны и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек (гломерулярная и тубулярная адаптации) достаточно велики. Клиническая картина хронической почечной недостаточности становится явной при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин·1,73 м2. У пациентов с хроническим гломерулонефритом хроническая почечная недостаточность диагностируется обычно на ранних стадиях, так как основное заболевание имеет выраженную симптоматику, проявляясь гематурией, протеинурией, гипертензией. В то же время у детей с вялотекущими врождёнными и наследственными нефропатиями хроническая почечная недостаточность часто определяется в стадии декомпенсации или в стадии уремии. В этих случаях диагностике хронической почечной недостаточности может помочь правильно собранный анамнез, позволяющий связать экстраренальные симптомы с патологией почек. Наличие у ребёнка жажды, полиурии, субфебрильной температуры, задержки физического развития (более 1/3 от возрастной нормы) должно направить диагностический процесс к подтверждению или исключению хронической почечной недостаточности. Лабораторные исследования, обнаруживающие полиурию, никтурию, гипоизостенурию, нор- 309 мохромную анемию, повышение уровней калия, мочевины и креатинина в сыворотке крови, не оставляют сомнений в наличии у пациента хронической почечной недостаточности. Основные этапы диагностики хронической почечной недостаточности представлены ниже: 1) подтверждение хронической природы болезни почек: анамнез заболевания (продолжительность протеинурии, артериальная гипертензия, задержка роста, рецидивирующая инфекция мочевых путей и др.), семейный анамнез (синдром Альпорта, поликистоз и другие врождённые и наследственные заболевания), данные осмотра (анемия, артериальная гипертензия, патология глаз, задержка роста, деформации скелета и др.), размер почек (уменьшение размера почек, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН), рентгенологическое подтверждение остеодистрофии; 2) этиология основного заболевания (УЗИ почек, ренография, томограмма, сцинтиграфия, урография, цистография, ядерно-магнитный резонанс, биопсия почек и другие исследования); 3) лабораторные и клинические исследования по определению последствий хронической почечной недостаточности; 4) определение факторов, способствующих снижению функции почек (артериальная гипертензия, пиелонефрит, обструктивная уропатия, дегидратация и др.). В таблице 75 приведены причины развития и клинические проявления основных синдромов при хронической почечной недостаточности у детей. Таблица 75 Синдромы ХПН, причины их развития и клинические проявления (Игнатова М.С., Гроссман П.Г., 1986) Синдромы Причины развития Клинические проявления Нарушения роста Почечный дизэмбриоге- Гипостатура, отсутствие и физического раз- нез и/или нефросклероз, или недоразвитие вторичвития нарушения гормональных ных половых признаков, воздействий,дефицит бел- снижение показателей роска, калорий, витаминов, та и массы тела азотемия, ацидоз Азотемия Задержка азотистых мета- Астения, анорексия, психоболитов в крови из-за сни- неврологические расстройжения фильтрации, уси- ства, гастроэнтероколит,пеленный катаболизм, нако- рикардит пление в крови ММ (middle molecular) 310 Таблица 75 (продолжение) Синдромы Анемия Водно-электролитный дисбаланс Причины развития Клинические проявления Дефицит белка, железа, Бледность,вялость, слаэритропоэтинов, остеопа- бость, дистрофические изтия менения в органах, анемический шум при выслушивании тонов сердца Гломерулотубулярный Клинические симптомы в дисбаланс, внутрипочеч- зависимости от превалироные нарушения транспор- вания гиперкалиемии, гипота электролитов, усилен- кальциемии, гипонатриеный катаболизм мии, отёчный синдром Нарушения фильтрации, Тошнота, рвота, проявления аммонио- и ацидогенеза, компенсаторной деятельноистощение щелочного ре- сти органов дыхания зерва Нарушение равновесия кислот и оснований (типичный метаболический ацидоз) Артериальная ги- Усиленная продукция репертензия нина, угнетение продукции простагландинов,водно-электролитный дисбаланс Остеодистрофия Нарушение продукции активных метаболитов витамина D, гиперпаратиреоидизм ДВС-синдром Нарушение тромобообразования, реологических свойств крови Иммунодефицит- Белковый дефицит, горные состояния мональный дисбаланс, первичный и индуцированный лекарствами, нарушение иммунологического гомеостаза Головная боль, гипертониические кризы, ретинопатия Боли в костях, рентгенологически и морфологически обнаруживаемые изменения в костях Геморрагические проявления в различных тканях и органах Частые бактериальные и вирусные инфекции (в том числе гепатит), септические осложнения, предрасположенность к опухолевым процессам Особенно яркие клинические проявления и выраженные сдвиги лабораторных показателей регистрируются у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Для иллюстрации приводим данные, полученные нами при обследовании 49 детей в возрасте 9-14 лет с хронической почечной недостаточностью, развившейся вследствие хроническо- 311 го пиелонефрита (12 пациентов) и хронического гломерулонефрита (37 пациента). В связи с тем, что при развитии хронической почечной недостаточности в значительной мере утрачивается зависимость основных клинических и лабораторных показателей от основных заболеваний, мы сочли возможным объединить наблюдаемых пациентов с ХПН в две группы: у больных первой группы (25 пациентов) была диагностирована компенсированная стадия ХПН, у больных второй группы (24 пациента) – терминальная стадия ХПН. Наблюдаемые нами больные с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности отличались малоподвижностью, у них отмечалось отсутствие аппетита, они не прибавляли в массе тела и росте. При осмотре отмечалась выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, обнаруживалась мышечная гипотония. Артериальное давление колебалось в пределах 110/80-140/85 мм рт.ст. Один из характерных симптомов компенсированной стадии хронической почечной недостаточности – полиурия (до 2-3 л/сут) – наблюдался у 44% больных. Следует отметить, что несмотря на наличие интоксикации, у наблюдаемых детей с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности сохранялось удовлетворительное самочувствие, так как в результате пониженное реабсорбции воды в поражённых канальцах и полиурии у них выделялось с мочой достаточное количество подлежащих экскреции веществ. Лабораторные показатели у больных с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности характеризовались повышением уровня креатинина в сыворотке крови (до 0,35 ммоль/л), снижением клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (до 20 мл/мин·1,73 м2), гипонатриемией и гипокальциемией. Относительная плотность мочи колебалась от 1,016 до 1,009, отмечалась гипоизостенурия. Мочевой синдром проявлялся умеренно выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией. Все наблюдаемые нами больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности жаловались на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, кожный зуд, у них отмечалось вялось и адинамия, постоянная сонливость. Нервно-психические расстройства наблюдались у всех без исключения детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности; они выражались в дезориентации, психозе, периодически возникающих мышечных подёргиваний и судорог, симптоме Кернига, нистагме, в отдельных случаях дети впадали в кому. Кожа у больных была бледной с восковидным оттенком, у половины больных отмечалось отрубьевидное шелушение кожи, отложение на ней мелких кристаллов (соли мочевой кислоты, мочевина, хлорид натрия). У 31% больных на коже и слизистых оболочках отмечалось наличие петехиальных кровоизлияний, у 21% больных периоди- 312 ческих возникали носовые кровотечения и ощущался запах аммиака изо рта. У половины наблюдаемых пациентов периодически отмечались боли в костях, на рентгенограммах трубчатых костей обнаруживались признаки остеомаляции и костного фиброза. Изменения со стороны сердечнососудистой системы у наблюдаемых больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности выражались в артериальной гипертензии (140/90-185/120 мм рт.ст.), расширении границ сердца, глухости сердечных тонов, систолическом шуме на верхушке сердца и точке Боткина, акценте II тона на аорте. Вместе с тем у 17% больных имела место экстрасистолия, у 6% больных – «ритм галопа», у 12% больных диагностировались признаки уремического перикардита, у 10% больных – эндокардита, у 31% больных периодически возникали приступы стенокардии. У наблюдаемых больных отмечалась одышка в покое, которая усиливалась при небольшом физическом напряжении, у 12% больных констатировалось глубокое шумное дыхание типа Куссмауля. При рентгенологическом исследовании у 51% детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности определялась картина «уремических лёгких» - наличие мягких теней с прикорневых зонах с обеих сторон. У больных отмечались частые рвоты, нередко с примесью крови, боли в животе неопределённой локализации. У всех больных имело место увеличение печени, которая выступала из-под края рёберной дуги на 26 см, и селезёнки, выступающей из-под края рёберной дуги на 0,5-2 см. У 31% наблюдаемых детей отмечался афтозно-язвенный стоматит и фарингит. Изменения лабораторных показателей у наблюдаемых детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности свидетельствовали о глубокой декомпенсации ренальных функций. Способность почек к концентрированию мочи резко снижалась, моча по составу приближалась к клубочковому филь-трату, относительная плотность мочи составляла 1,010 и ниже при уменьшении суточного диуреза до 20-10% от возрастной нормы. Содержание мочевины в сыворотке крови повышалось до 33,3-83,3 ммоль/л, креатинина – до 0,88 ммоль/л и больше, клиренс эндогенного креатинина снижался до 10-5 мл/мин·1,73 м2. Наряду с этим у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности отмечалась гипокальциемия (до 1,25 ммоль/л), гиперкалиемия (до 6 ммоль/л и больше), гипонатриемия (менее 130 ммоль/л), гиперфосфатемия (до 33,3 ммоль/л и больше), признаки тяжёлого ацидоза (рН 7,2 и ниже, SB ниже 12 ммоль/л). Однако выраженной гематурии и лейкоцитурии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности не обнаруживалось, что может быть обусловлено малым количеством сохранившихся действующих нефронов. 313 Результаты исследования некоторых показателей функции почек у наблюдаемых нами детей с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности представлены в таблице 76. У обеих групп детей с хронической почечной недостаточностью (таблица 76) имело место снижение относительной плотности мочи (р<0,001, p< 0,001), что было особенно выражено у больных с терминальной стадией ХПН. У обеих групп больных констатировалась небольшая протеинурия, значительная гипопротеинемия (р<0,001, p<0,001) и гипоальбуминемия (р< 0,001, p<0,001). У детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности отмечалось резко выраженное повышение уровня мочевины (р<0,001) в сыворотке крови, тогда как значительное повышение уровня креатинина в сыворотке крови регистрировалось у больных с компенсированной стадией (р<0,001) и у больных с терминальной стадией (р<0,001) ХПН. У обеих групп больных с ХПН констатировалось снижение содержания креатинина в моче (р<0,001, p<0,001) и уменьшение экскреции креатинина с суточной мочой (р<0,001, p<0,001), снижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (р<0,001, p<0,001) и уменьшение канальцевой реабсорбции воды (р<0,001, p<0,001), что было особенно выраженным при терминальной стадии ХПН. Сдвиги лабораторных показателей у больных с хронической почечной недостаточностью наглядно отражены на рисунке 39. Рисунок 39. Показатели функции почек у больных с ХПН 314 Таблица 76 Показатели функции почек у детей с хронической почечной недостаточностью (М±m) Показатели Относительная плотность мочи Белок в моче, г/л Белок в крови, г/л Альбумины, г/л Глобулины, г/л Индекс А/Г Мочевина в сыворотке крови, ммоль/л Креатинин в сыворотке крови, ммоль/л Креатинин в моче, ммоль/л Суточная экскреция креатинина, ммоль/л Клубочковая фильтрация, мл/мин Канальцева реабсорбция воды,% Здоровые дети, n = 93 1,019±0,0005 67,40±1,00 41,50±0,60 25,90±0,70 1,66±0,07 5,36±0,16 0,069±0,002 5,37±0,29 6,24±0,32 104,32±2,14 98,89±0,07 Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. Больные с ХПН: компенсированная терминальная стадия стадия 1,014±0,0010* 1,52±0,55 59,15±1,46* 38,50±2,00* 25,75±1,15 1,41±0,12 5,30±0,35 0,209±0,015* 1,32±0,14* 2,52±0,12* 51,65±2,80* 96,88±0,16* 1,008±0,0010* 1,02±0,26 51,75±1,35* 29,40±1,50* 22,30±1,00* 1,42±0,11 24,98±2,21* 1,011±0,029* 1,02±0,09* 2,06±0,15* 10,45±0,90* 88,05±1,25* 315 У наблюдаемых детей с хронической почечной недостаточностью отмечались сдвиги показателей иммунологической реактивности, которые нашли отражение в уменьшении количества Т- и В-лимфоцитов в крови, снижении уровней IgG, IgA, IgM в сыворотке крови, снижении показателей фагоцитоза. Изменения параметров иммунитета оказались особенно выраженными у группы больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Результаты исследований позволили установить, что у больных с хронической почечной недостаточностью общее количество лейкоцитов в крови было нормальным или пониженным, характерных изменений лейкоцитарной формулы не обнаруживалось, содержание тромбоцитов в крови оказалось пониженным. У 72% детей с компенсированной стадией хронической почечной недостаточностью и у всех детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью выявлялись признаки анемии (уменьшение количества эритроцитов до 0,9·1012/л при снижении уровня гемоглобина в крови до 40 г/л). Сдвиги количественных и качественных параметров периферической красной крови и показателей эритроцитарного баланса у наблюдаемых детей с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности представлены в таблице 77. Как видно из материала, приведенного в таблице 77, у больных с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности отмечалось уменьшение количества эритроцитов (р<0,001, p<0,001) и увеличение количества ретикулоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, снижение уровня гемоглобина (р<0,001, p<0,001), что было особенно выраженным при терминальной стадии ХПН. В то же время цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците у больных с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности существенно не отличались от значений этих показателей у практически здоровых детей, что свидетельствует о нормохромном характере анемии. Сдвиги эритроцитометрических показателей у больных с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности (таблица 77) нашли отражение в уменьшении гематокрита (р<0,001, p<0,001), уменьшении среднего диаметра эритроцитов (р<0,001, p<0,001) со сдвигом эритроцитометрических кривых Прайса-Джонса влево, увеличении средней толщины (р<0,001, p<0,001) и показателя сферичности эритроцитов (р<0,001, p<0,001). Вместе с тем у больных с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности констатировалось понижение 316 Таблица 77 Гематологические показатели у детей с хронической почечной недостаточностью (М±m) Показатели Эритроциты,1012/л Ретикулоциты,‰ Гемоглобин,г/л Среднеее содержание гемоглобина в 1 эритроците,пг Цветовой показатель Гематокрит,% Диаметр эритроцитов,мкм2 Толщина эритроцитов,мкм Объём эритроцитов,мкм3 Показатель сферичности Минимальная ОРЭ,% NaCl Максимальная ОРЭ,% NaCl СОЭ,мм/ч Суточный эритропоэз,109/л Суточный гемолиз,109/л Средняя длительность жизни эритроцитов,сутки Здоровые дети, n = 93 Больные с ХПН: компенсированная терминальная стадия стадия 4,30±0,02 3,3±0,2 125,6±1,1 29,19±0,21 0,87±0,01 0,42±0,01 7,24±0,01 2,39±0,03 98,4±0,8 3,04±0,03 0,44±0,003 0,32±0,003 6,29±0,35 54755±1945 50121±2486 84,8±2,4 3,80±0,09* 8,7±1,8* 108,6±4,0* 28,06±0,60 0,85±0,02 0,38±0,01* 6,73±0,08* 2,86±0,10* 101,3±2,1 2,39±0,11* 0,46±0,004* 0,35±0,004* 21,63±2,97* 120128±11173* 169580±14305* 35,0±4,5* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. 2,84±0,12* 21,4±4,5* 80,5±5,0* 27,56±0,92 0,85±0,03 0,27±0,02* 6,73±0,09* 2,79±0,11* 99,1±6,3 2,48±0,16* 0,48±0,004* 0,35±0,007* 36,29±2,93* 132503±11083* 210254±19023* 22,5±2,5* 317 минимальной осмотической резистентности эритроцитов (р<0,001, p<0,001) и максимальной осмотической резистентности эритроцитов (р<0,001, p<0,001) по отношению к гипотоническим растворам хлорида натрия, значительное увеличение СОЭ (р<0,001, p<0,001). Расстройство эритроцитарного баланса у больных с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности проявлялось в выраженном повышении суточного эритропоэза (р<0,001, p<0,001) и суточного гемолиза (р<0,001, p<0,001), значительном преобладании суточного гемолиза над суточным эритропоэзом (р<0,001, p<0,001), резко выраженном сокращении средней длительности жизни эритроцитов (р<0,001, p<0,001). Сдвиги показателей периферической красной крови и эритроцитарного баланса у больных с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности наглядно показаны на рисунках 40 и 41. Рисунок 40. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в крови у больных с ХПН 318 Рисунок 41. Показатели эритроцитарного баланса у больных с ХПН При исследовании миелограмм у больных с хронической почечной недостаточности (таблица 78) были получены результаты, указывающие на активное костномозговое кроветворение. При исследовании пунктатов костного мозга у больных с компенсированной и терминальной стадиями ХПН выявлялось увеличение количества ретикулярных клеток и лимфобластов, признаки задержки созревания клеток тромбоцитарного ряда, нормобластический тип кроветворения с гиперплазией эритробластической ткани и задержкой созревания эритробластов. Данные, полученные при исследовании гематологических показателей у наблюдаемых детей с хронической почечной недостаточности, подтверждают современное положение о том, что при нефрогенной анемии нарушается функционирование стволовой популяции родоначальных клеток на стадии, предшествующей образованию эритропоэтинчувствительных элементов. При этом активно работающий эритронный множитель не компенсирует анемии при хронической почечной недостаточности в силу малого расши- 319 Таблица 78 Миелограммы у больных с ХПН (М±m) Клетки костного мозга, % Ретикулярные клетки Миелобласты Промиелоциты Нейтрофилы: миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфобласты Лимфоциты Моноциты Плазматические клетки Эритробласты (проэритробласты) Нормобласты: базофильные полихроматофильные ортохромные Мегакариобласты Мегакариоциты Больные с ХПН: Здоровые дети, компенсирован- терминальная n = 10 ная стадия стадия 2,04±0,15 2,10±0,15 2,72±0,15 4,08±0,71* 2,14±0,21 2,10±0,22* 5,26±0,43* 1,80±0,21 1,64±0,03* 3,33±0,13 5,30±0,16 8,75±0,20 27,11±0,54 0,83±0,23 0,50±0,08 2,23±0,17 20,38±0,51 3,35±0,11 1,14±0,05 0,83±0,03 2,20±0,36* 3,92±0,51* 7,84±0,69 19,08±1,48* 0,60±0,16 0,24±0,12* 4,12±0,41* 18,12±1,23 4,16±0,53 1,30±0,24 1,54±0,28* 1,90±0,35* 2,52±0,32* 6,66±0,62 15,82±0,90* 0,56±0,16 0,14±0,08* 5,06±0,71* 24,30±2,01 5,06±0,45 1,76±0,41 2,10±0,13* 2,24±0,13 6,05±0,15 10,67±0,26 0,17±0,04 0,26±0,03 3,88±0,39* 9,26±0,62* 14,40±0,41* 0,16±0,06 0,08±0,02* 4,36±0,41* 8,74±0,28* 11,52±0,38* 0,20±0,06 0,04±0,02* Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. рения плацдарма эритропоэза. Последний как бы уходит из-под регулирующего влияния эритропоэтина и дальнейшая активация эритропоэза с помощью эритропоэтина ведёт к нарастанию внутрикостномозгового гемолиза, а также и внутрисосудистого гемолиза, мало отражаясь на истинном приросте полноценных эритроцитов. Длительно действующее при хронической почечной недостаточности воздействие токсинов на стволовую популяцию эритроидных предшественников в самой ранней стадии их развития приводит к появлению новых типов эритроидных элементов, приспособленных к существованиюв условиях уремии. В этих клетках нарушается обмен аминокис- 320 лот, участвующих в синтезе РНК и ДНК, замедляется скорость синтеза глобина. Выраженность основных синдромов хронической почечной недостаточности (нарушение роста и физического развития, анемия, ацидоз, азотемия, остеопатия, водно-электролитные нарушения, геморрагический синдром и др.) зависит от характера основного заболевания, стадии ХПН, объёма почечных функций и проводимой терапии. В клинической практике об объёме почечных функций судят по уровню креатинина в сыворотке крови или по клиренсу креатинина, хотя указанные показатели изменяются лишь при потере 50% или даже 70-80% функционирующей почечной паренхимы. Объём почечных функций (ОПФ) рассчитывается по следующей формуле: ОПФ,% = уровень КФ больного нормальный уровень КФ ×100%, где КФ – клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина. Если пациент имеет устойчивый показатель ОПФ менее 50% от нормы, то у него велика вероятность развития терминальной (IV) стадии хронической почечной недостаточности независимо от причины, которая привела к потере функционирующей почечной паренхимы. В таблице 79 представлена характеристика стадий хронической почечной недостаточности с указанием объёма почечных функций и объёма основных лечебных мероприятий. Таблица 79 Характеристика стадий хронической почечной недостаточности и объём основных лечебных мероприятий ОПФ, клинико-лабораторные проявления, объём основных лечебных мероприятий Объём почечных функций составляет от 80 до 50% от нормы, а число функционирующих нефронов – от 50 до 25% от нормы. При указанной потере функции почек значительного изменения в состоянии пациентов не отмечается, за искI стадия, комлючением незначительного увеличения микропротеинурии и пенсированная небольшо повышения артериального давления. Отличите(impareid funcльной особенностью этого периода является отсутствие клиtion – IF) нических симптомов хронической почечной недостаточности до тех пор, пока количество функционирующих нефронов не уменьшится до 30%. Консервативное и/или оперативное лечение основного заболевания. Стадии ХПН 321 Таблица 79 (продолжение) Стадии ХПН II стадия, субкомпенсированная (chronic renal insuficuiency – CRI) III стадия, декомпенсированная (chronic renal failure – CRF) IV стадия, терминальная (end-stage renal disease) ОПФ, клинико-лабораторные проявления, объём основныхлечебных мероприятий Эта стадия характеризуется объёмом почечных функций от 50 до 25% от нормы, в остаточное число функционирующих нефронов составляет менее 30%. При этом отмечается нарушение толерантности к различным пищевым ингридиентам, нарушение всасывания кальция. На этой стадии пациенты могут значительно хуже переносить интеркуррентные заболевания, а также такие состояния, как дегидратация, гиперкалиемия, ацидоз; значительно увеличивается риск развития ОПН в случае наличия дегидратации. У детей часто появляется задержка роста. На этой стадии процесса консервативные лечебные мероприятия направлены на сохранение остаточной функции почек. Объём почечных функций составляет менее 30%, а число действующих нефронов менее 15% от нормы. В этой стадии часто отмечается остеодистрофия, анемия и артериальная гипертензия. Консервативная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений. Пациенты, строго соблюдающие режим консервативной терапии,могут вести обычный образ жизни на фоне остаточной функции почек. Ведётся подготовка к терапии диализом. Это симптомокомплекс, ассоциированный с анорексией, тошнотой, слабостью. При отсутствии лечения появляются рвота, судороги, кома и желудочно-кишечные кровотечения. Часто отмечаются сердечная недостаточность и аритмия. Симптомы частично или полностью обратимы при использовании строгой консервативной терапии. Остаточная функция почек составляет менее 5%. Консервативная терапия дополняется диализом и/или почечной трансплантацией. В настоящее время общепризнанным является мнение о неуклонном прогрессировании хронической почечной недостаточности, независимо от причины, вызвавшей ей развитие. При этом наблюдаются два характерных вида морфологических поражений ткани почек – фокальный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, степень выраженности которых определяет прогноз заболевания. В основе прогрессирования хронической почечной недостаточности лежат различные механизмы и факторы, некоторые из них приведены в таблице 80. 322 Таблица 80 Факторы прогрессирования ХПН и механизмы их действия (Ратнер М.Я., Шумаков В.И., 1995) Фактор Артериальная гипертензия Уменьшение массы функционирующих нефронов более чем на 50% Образование фибрина в клубочке Гиперлипидемия Механизм действия Гломерулярная капиллярная гипертензия (высокое интрагломерулярное давление) Гломерулярная капиллярная гипертензия (высокое интрагломерулярное давление) Способствует развитию фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) Отложение липидов низкой плотности в базальной мембране и мезангии. Отфильтрованные липиды осаждаются в проксимальных канальцах. Развитие тубуло-интерстициального фиброза и фокальносегментарного гломерулосклероза Персистирующий Отложение липидов низкой плотности в базальной нефротический синд- мембране и мезангии. Отфильтрованные липиды ром осаждаются в проксимальных канальцах. Развитие тубуло-интерстициального фиброза и фокальносегментарного гломерулосклероза Дифференциальный диагноз. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности из-за совокупности тяжёлых клинических проявлений и глубоких изменений лабораторных показателей диагноз, как правило, не представляет особых затруднений. Но для распознавания хронической почечной недостаточности в компенсированной стадии необходим тщательный анализ признаков, встречающихся при других патологических состояниях. В компенсированной стадии хронической почечной недостаточности нередко ставится диагноз анемии неясной этиологии. Безуспешное лечение больных антианемическими препаратами, наличие у них полиурии и полидипсии, низкой относительной плотности мочи, азотемии, водно-электролитных нарушений и других симптомов поражения почек позволяет установить правильный диагноз. В некоторых случаях кардинальный симптом компенсированной стадии хронической почечной недостаточности – полиурия – расценивается как признак нейрогипофизарного диабета. Однако последний не сопровождается 323 азотемией, изменениями показателей кислотно-основного состояния, анемией и другими патогномоничными признаками почечной патологии. Терминальную стадию хронической почечной недостаточности иногда приходится дифференцировать с почечной эклампсией (ангиоспастическая энцефалопатия). Но почечная эклампсия возникает гораздо чаще при остром диффузном гломерулонефрите, чем при обострении хронического гломерулонефрита, она развивается внезапно и бурно, сопровождается потерей сознания и судорогами, резким и внезапным повышением артериального давления. Ангиоспастическая энцефалопатия непродолжительна и под воздействием лечения её симптомы быстро исчезают, тогда как основные признаки хронической почечной недостаточности развиваются медленно и постепенно, проявляются характерной симптоматикой и сдвигами лабораторных показателей. Лечение. В настоящее время для лечения хронической почечной недостаточности применяют консервативную и заместительную терапию. Консервативной терапии принадлежит главное место в общем комплексе лечебных мероприятий при ХПН, она включает организацию режима дня и диетотерапию, борьбу с гиперазотемией и белковым катаболизмом, коррекцию водно-электролитных расстройств и кислотно-основного состояния, коррекцию осложнений со стороны других органов и систем. Заместительная терапия при ХПН заключается в проведении гемодиализа и перитонеального диализа, трансплантации почки. Режим дня ребёнка с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности при хорошем самочувствии и общем удовлетворительном состоянии не должен резко отличаться от обычного. Ему разрешается посещать школу, но с условием освобождения от физкультуры и введением дополнительного выходного дня. Необходимо рационально и с учётом индивидуальных особенностей ребёнка, его возраста и общего состояния использовать время после школьных занятий для обязательного дневного отдыха, прогулок на свежем воздухе, приёма пищи и др. Детям дошкольного возраста с компенсированной стадией ХПН посещать детские учреждения не следует во избежание контакта с больными ОРВИ и другими инфекциями. Режим дня детей с другими стадиями хронической почечной недостаточности строится с учётом тяжести общего состояния и характера проводимого лечения. Одним из основных видом комплексного лечения детей с ХПН является диетотерапия, замедляющая прогрессирование хронической почечной недостаточности. Основными принципами диетотерапии у детей с ХПН являются: 1) снижение азотистой нагрузки и поддержание азотистого баланса; 2) обеспечение потребности больного в незаменимых аминокислотах; 3) по- 324 крытие энергетических затрат; 4) хорошие вкусовые качества диетических блюд. Известно, что многие симптомы хронической почечной недостаточности обусловлены задержкой выведения продуктов белкового обмена и повышение азота мочевины коррелирует с симптомами уремии. Это обосновывает снижение содержание белка в пищевом рационе больных с ХПН. Но в отличие от взрослых лиц, у детей с ХПН не рекомендуется резко снижать белок в пищевом рационе и диета больного ребёнка должна содержать белок в пределах 0,6-1,7 г/кг/сут (в зависимости от возраста, пола, степени снижения клубочковой фильтрации). Ограничивать белок в рационе детей с ХПН начинают при понижении скорости клубочковой фильтрации до 20 мл/мин·1,73 м2; при этом, до 70% вводимого белка должно быть животного происхождения. Диета с низким содержанием белка приводит к дефициту незаменимых аминокислот, который должен восполняться их приёмом в виде таблеток, гранул или растворов для парентерального питания. Калорийность рациона увеличивают за счёт увеличения в диете ненасыщенных жиров за счёт растительного масла (лучше использовать оливковое или персиковое масло). Для улучшения вкусовых качеств пищи у больных с ХПН используют лимонную кислоту и фруктовые соки. Рекомендации по содержанию белка и калорийности в пищевом рационе детей с ХПН представлены в таблице 85. У детей с компенсированной (I) стадией ХПН можно использовать диету № 7. Рацион содержит 60 г белка, их которого 40-50% - животного происхождения; энергетическая ценность – 2700-2900 ккал. Общая характеристика диеты № 7: содержание белка ограничено, содержание жиров и углеводов в пределах физиологической нормы, пищу готовят без хлорида натрия, соль выдаётся больному в количестве, указанном врачом. Примерное меню диеты № 7: первый завтрак – яйцо всмятку, каша гречневая, чай; второй завтрак – яблоки печёные; обед – борщ вегетарианский со сметаной, мясо отварное с жареным картофелем, компот из сухофруктов; полдник – отвар шиповника; ужин - биточки морковно-яблочные запеченные, лапшевник с творогом, чай; используют бессолевой хлеб, блинчики, оладьи на дрожжах без соли. Пациентам с субкомпенсированной (II) стадией ХПН назначают диету № 7 Б. Рацион содержит 40-50 г белка, из которого 50-60% - животного происхождения; энергетическая ценность – 2600-2800 ккал. Общая характеристика диеты № 7 Б: значительное уменьшение белка и резкое ограничение хлорида натрия, пища готовится без хлорида натрия, соль выдаётся больному в количестве, указанном врачом. Примерное меню диеты № 7 Б: первый завтрак – салат овощной с растительным маслом, пудинг из риса с яблоками, 325 Таблица 81 Рекомендации по калорийности и содержанию белка в рационе детей с ХПН (Broyer M., 1974) Пол и возраст Мальчики и девочки: 0-2 мес 2-6 мес 6-12 мес 1-2 года 2-3 года 3-4 года 4-6 лет 6-8 лет 8-10 лет Мальчики: 10-12 лет 12-14 лет 14-18 лет Девочки: 10-12 лет 12-14 лет 14-16 лет 16-18 лет Масса тела, кг Калории кал/кг/сут Белки г/кг/сут при клубочковой фильтрации мл/мин·1,73м2 10-20 5-10 меньше 5 4 7 9 12 14 16 19 23 28 120 110 100 91 85 87 84 86 78 1,7 1,6 1,4 1,6 1,3 1,4 1,2 1,2 1,1 1,5 1,4 1,2 1,4 1,1 1,2 1,0 1,0 0,9 1,3 1,2 1,0 1,2 1,0 1,1 0,9 0,9 0,8 35 43 59 71 62 50 1,0 0,8 0,8 0,9 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 35 44 52 54 64 52 46 42 1,1 0,9 0,8 0,8 0,9 0,7 0,7 0,7 0,8 0,6 0,6 0,6 чай; второй завтрак – морковь тёртая с сахаром; обед – суп из сборных овощей, кура отварная в молочном соусе, отварной картофель, компот из сухофруков; полдник – отвар пшеничных отрубей с сахаром; ужин – одно яйцо всмятку, оладьи из яблок, чай; на ночь – сок фруктовый. Детям с декомпенсированной (III) стадией ХПН можно назначать диету № 7 А. Рацион содержит 20 г белка, из которого 50-60% животного происхождения; энергетическая ценность - 2100-2200 ккал. Общая характеристика диеты № 7 А: резкое ограничение белка, исключение хлорида натрия, пищу готовят без хлорида натрия, соль выдаётся больному в количестве,указанном врачом. Примерное меню диеты № 7 А: первый завтрак – котлеты морковно- 326 яблочные, запеченные в растительном масле, каша из саго молочная, чай; второй завтрак – свежие фрукты; обед – суп из сборных овощей вегетарианский, мясо отварное с томатным соусом, картофель отварной, кисель; полдник – отвар пшеничных отрубей с сахаром; ужин – плов из саго с фруктами, салат овощной с растительным маслом, чай; на ночь – сок фруктовый; при необходимости уменьшают количество свободной жидкости (чай, кисель). Пациентам с терминальной (IV) стадией ХПН, получающим гемодиализ, рекомендуют диету № 7 Г. Рацион характеризуется умеренным ограничением белка (60 г) и калия, резким ограничением хлорида натрия и значительным уменьшением свободной жикости; пищу готовят без хлорида натрия, хлеб бессолевой; при отсутствии артериальной гипертензии и отёков больному выдают 2-3 г хлорида натрия; вкус блюд улучшают соусами, пряностями, лимонной кислотой. Примерное меню диеты № 7 Г: первый завтрак – два яйцы всмятку, салат из овощей с растительным маслом, кисель; второй завтрак – яблоки печёные с сахаром; обед – борщ вегетарианский со сметаной, мясо отварное, желе фруктовое; полдник – мусс фруктовый; ужин - зразы картофельные с яичным белком на растительном масле, сметана, кисель; на ночь – отвар из шиповника или пшеничных отрубей. С целью повышения калорийности у детей с IV стадией ХПН можно использовать кисель Борста (гипокалийный, гипонатриевый, малобелковый, высококалорийный). В него входят: сливочное масло – 200 г, сахар 200 г, вода – 1 л, кофе растворимый (для улучшения вкуса) – 2 г; смесь упаривают до состояния густой сметаны и вводят больному через рот с помощью зонда или клизмы. Пациенты с уровнем клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин·1,73 м 2 нуждаются в разгрузочных углеводных днях, которые способствуют уменьшению метаболического ацидоза и азотемии, их проводят 1 раз в неделю. При этом используют следующие разгрузочные диеты: 1) картофельная диета – отварной картофель в кожуре или печёный картофель без соли; 2) рисово-компотная диета – сладкий компот, сладкая рисковая каша, сваренная на воде без соли. Детям с хронической почечной недостаточностью, имеющим скорость клубочковой фильтрации 15-5 мл/мин·1,73 м2 и получающим низкобелковую диету (40 г/сут белка), показано назначение комбинированного препарата – кетостерила, который обеспечивает полноценное поступление протеинов в организм при минимальном введении азота. Кетостерил улучшает азотистый обмен, способствует утилизации азотсодержащих продуктов, анаболизму протеинов при одновременном снижении уровней мочевины, калия, магния и фосфора в сыворотке крови. Длительное применение кетостерила в отдельных случаях позволяет отсрочить начало проведения гемодиализа. 327 У больных с хронической почечной недостаточностью нарушено выведение из организма мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена, которые относят к «уремическим токсинам». Для выведения уремических токсинов через кожу больному рекомендуют часто принимать ванны (простые или с отрубями, морской солью), для выведения уремических токсинов через кишечник назначают активированный уголь в дозе 1 г/кг массы тела в сутки, сферический гранулированный сорбит (СКН) в дозе 0,8-1,5 г/кг массы тела в сутки в 3 приёма за 1,5 часа до еды. Длительность терапии сорбентами – от 4 недель до 10 месяцев и более. Детям старшего возраста с III и IV стадиями хронической почечной недостаточности для выведения уремических токсинов проводят кишечный диализ (принудительная диарея и перфузия тонкой кишки), используя растворы следующего состава: натрий – 60 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л, кальций – 2 мэкв/л, хлор – 46 мэкв/л, бикарбонат – 20 мэкв/л, маннитол – 180 ммоль/л. Кишечный диализ эффективен при уровне клубочковой фильтрации до 2 мл/мин·1,73 м2. При отсутствии эффекта от кишечного диализа пациента переводят на перитонеальный диализ или гемодиализ. Консервативную терапию хронической почечной недостаточности проводят при постоянном врачебном наблюдении за ребёнком с обязательным проведением лабораторных и специальных исследований (таблица 82). Таблица 82 Частота проведения лабораторных и специальных исследований у детей с ХПН Лабораторные и специальные исследования Креатинин Мочевина Натрий Калий Хлор Кальций Фосфор АЛТ Частота определения показателей и специальных исследований в зависимости от стадии ХПН IV стадия (при I-II стадии III стадия лечении гемодиализом) 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес После каждого сеанса гемодиализа 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес 328 Таблица 82 (продолжение) Частота определения показателей и специальных исследований в зависимости от стадии ХПН Лабораторные и специальные исIV стадия (при следования I-II стадия III стадия лечении гемодиализом) HBsAg 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в мес Щелочная фосфа- 1 раз в год 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес таза Клубочковая 1 раз в 6 мес фильтрация Коагулограмма 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес Кислотно-основ1 раз в год 1 раз в 3 мес ное состояние Анализ мочи 1 раз в мес и при интеркуррентных заболеваниях Посев мочи 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес Экскреция с мочой в сутки: -белка 1 раз в 6 мес 1 раз в год -электролитов 1 раз в 6 мес и по показаниям Проба Зимниц1 раз в 6 мес 1 раз в 6 мес кого Анализ крови 1 раз в 6 мес 1 раз в 6 мес УЗИ почек 1 раз в год 1 раз в 6 мес УЗИ сердца 1 раз в 6 мес 1 раз в год и по показаниям Измерение АД Перед и после При каждом по посещении врача диализа ЭКГ 1 раз в 6 мес 1 раз в 3 мес Рентгенография 1 раз в год 1 раз в 6 мес костей кисти Осмотр ЛОР-врача, стоматолога, 1 раз в 6 мес окулиста Коррекция водно-электролитных расстройств у больных с хронической почечной недостаточностью сводится к регуляции поступления жидкости и электролитов. В I и II стадии ХПН при отсутствии признаков сердечной недостаточности, отёков и артериальной гипертензии ребёнка не следует ограничивать в приёме жидкости и соли. Устанавливают ежедневный объём принимаемой 329 жидкости из расчёта 400 мл/м2 поверхности тела + объём мочи за предыдущие сутки. В III и IV стадии ХПН, когда ребёнок не может в сутки выделить мочи больше 600 мл/м2 поверхности тела, приём жидкости определяется объёмом мочи за предыдущий день и потерей жидкости путём перспирации (у детей до 5 лет – 1 мл/кг/ч, у детей старше 5 лет – 0,5 мл/кг/ч). В эти стадии ХПН велика опасность гипергидратации, приводящей к застойной сердечной недостаточности, поскольку больные могут не соблюдать водный режим. Гипергидратация коррегируется гемодиализом в режиме ультрафильтрации. Коррекция электролитов у детей с ХПН определяется их уровнем в крови и экскреции с суточной мочой. При наличии «сольтеряющего» синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью возможно развитие гипонатриемии, почечная природа которй подтверждается потерей натрия с мочой (20 ммоль/л и больше). В случае экстраренальных потерь натрия без достаточного его возмещения (хирургические вмешательства, сепсис, инфекции и др.) возможно развитие гипонатриемии и обезвоживания, что подтверждается снижением осмотического давления плазмы, гипонатриемией, признаками сгущения крови (повышение уровня гемоглобина в крови, повышение уровня белка в сыворотке крови). В случае дефицита жидкости и гипонатриемии необходимо вначале увеличить объём внеклеточной жидкости до уменьшения признаков обезвоживания. После коррекции объёма жидкости и повторного исследования концентрации натрия в крови уменьшают приём жидкости и увеличивают приём натрия в виде натрия хлорида (при уровне натрия в крови выше 120 ммоль/л), а при уровне натрия в крови менее 120 ммоль/л проводят экстренную коррекцию 3% раствором натрия хлорида. При ацидозе для коррекции гипонатриемии можно использовать натрия гидрокарбонат. Тяжёлая гипонатриемия с избытком воды у детей с ХПН является показанием к проведению гемодиализа. Для коррекции гиперкалиемии у больных с хронической почечной недостаточностью необходимо до минимума уменьшить поступление калия с пищей на фоне высококалорийного питания. Небольшое количество К + (2 г) и высокую калорийность (1100 кал в 400 г) содержит кисель Борста, который можно назначить больным на 2-3 дня. Если уровень калия в сыворотке крови выше 7 ммоль/л или имеются характерные для гиперкалиемии изменения на ЭКГ, то вводят внутривенно в течение 5-10 минут 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,5-1,0 мл/кг (максимально 10 мл), затем вводят внутривенно в течение 30 минут 25% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг с инсулином в дозе 1 ЕД на 5 г глюкозы. В случаев необходимости введение кальция глюконата и глюкозы повторяют через 30-60 минут. Экстренный гемодиализ показан при 330 уровне калия в сыворотке крови больше 7,5 ммоль/л и неэффективности мероприятий, перечисленных выше. Гипокалиемия у детей с хронической почечной недостаточностью встречается редко и развивается при полиурии, гиперальдостеронизме, ренальном канальцевом ацидозе, мальабсорбции, неадекватной диуретической терапии. Гипокалиемия устраняется осторожным возмещением потерь калия путём назначения продуктов, богатых калием, и препаратов калия (аспаркам, панангин) внутрь под контролем калия в сыворотке крови и ЭКГ. Поступление калия не должно превышать его потерю более чем 50 ммоль/м2 в сутки. Восполнение калия осуществляется параллельно с устранением причины, приводящей к развитию гипокалиемии. Гипокальциемия и гиперфосфатемия являются одной из составляющих остеодистрофии, развивающиеся у всех детей с хронической почечной недостаточностью. Клинические проявления остеодистрофии разнообразны и зависят от давности и причины ХПН, уровня кальция и фосфора в крови. Патогенез ренальной остеодистрофии до конца неясен. Костные изменения при ХПН связывают с нарушением образования активных метаболитов витамина D в почках за счёт уменьшения функционирующей почечной паренхимы и развитием вторичного гиперпаратиреоидизма. Для поддержания нормального уровня кальция в крови у детей с ХПН применяют препараты кальция и витамина D, преимущественно его активные метаболиты (альфакальцидол, этальфа, альфа D3-Тева, оксидевит). Препараты кальция назначают с учётом кислотно-щелочного равновесия (кальция карбонат – при ацидозе, кальция лактат или глюконат – при алкалозе). Суточная доза кальция зависит от уровня кальция в крови и степени выраженности остеодистрофии. Начальная суточная доза витамина D составляет 5000-10000 ЕД, при отсутствии эффекта (отсутствие нормализации уровня кальция в крови, улучшения рентгенологической картины и данных остеоденситометрии) доза витамина D может быть увеличена до 200000 ЕД/сут. Альфа D3-Тева назначается из расчёта 0,25-0,5 мкг/сут, при отсутствии эффекта – до 2-3 мкг/сут. Коррекция гиперфосфатемии у детей с ХПН осуществляется путём исключения из рациона продуктов, богатых фосфором, назначения внутрь кальция карбоната или других кальцийсодержащих препаратов, связывающих форсфор; при отсутствии эффекта применяют гемодиализ. Для коррекции ацидоза у детей с хронической почечной недостаточности в качестве ощелачивающей терапии используют соду в начальной дозе 13 ммоль/кг/сут, которую делят на равные части, принимая в течение суток. В 1 чайной ложке кулинарной соды содержится 3,7 г или 44 ммоль оснований, в 1 г таблетированной соды содержится 12 ммоль оснований. При приёме со- 331 ды у многих детей отмечается отрыжка и метеоризм, в связи с чем вместо соды можно использовать натрия цитрат по следующей прописи: 97 г натрия цитрата в 500 мл воды; 15 мл этого раствора обеспечивает 25 мэкв оснований. Также можно использовать раствор Шоля, который содержит 70 г лимонной кислоты и 50 г натрия цитрата на 500 мл воды; 1 мл этого раствора обеспечивает 1 мэкв оснований. При тяжёлом (декомпенсированном) ацидозе (SB < 15 ммоль/л) необходимо проводить коррекцию ацидоза внутривенным введением натрия гидрокарбоната. При этом в первые 12 часов рекомендуется устранить 1/2 дефицита оснований, а в последующие 36 часов – оставшийся дефицит. Расчёт натрия гидрокарбоната для парентерального введения проводят по формуле: С = 0,2 × Р × ВЕ, где С – количество 8% раствора натрия гидрокарбоната (мл), Р – масса тела (кг), ВЕ – дефицит оснований (ммоль/л). Для коррекции ацидоза у детей с ХПН можно использовать трисамин, который снижает концентрацию водородных ионов и повышает щелочной резерв крови, оказывает осмотическое и диуретическое действия. Трисамин назначается внутривенно медленно капельно (120 капель в 1 мин) из расчёта 40 мл (1,5 г) на 1 кг массы тела больного в сутки, но при выраженной гипеазотемии дозу трисамина уменьшают в 2-4 раза. У детей с хронической почечной недостаточностью лечение анемии проводится с учётом факторов, способствующих её развитию: предупреждение желудочно-кишечных кровотечений, введение препаратов железа (при его дефиците), фолиевой кислоты, витаминов В1, В6, В12, пантотеновой кислоты. Препаратом выбора при лечении анемии у детей с ХПН является эритропоэтин (рекормон), начальная доза которого (20 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно или внутривенно медленно) в дальнейшем может быть увеличена до 50 МЕ/кг. При лечении рекормоном необходим контроль гематокрита, уровня гемоглобина в крови и артериального давления. При снижении уровня гемоглобина до критических цифр детям с ХПН показано переливание препаратов крови на фоне продолжающейся консервативной терапии. Для коррекции артериальной гипертензии у детей с хронической почечной недостаточности применяют препараты, используемые при неотложной терапии высокой артериальной гипертензии, и препараты, используемые при плановом лечении ренальной артериальной гипертензии (см. главу 3, таблицу 69). Лечение вторичных изменений со стороны других органов и систем (неврологические нарушения, уремический перикардит, сердечная недостаточность, аритмия, пневмония, плеврит, гастродуоденит, язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) у детей с хронической почечной недостаточностью проводится посиндромно. 332 Для каждого больного с хронической почечной недостаточностью наступает время, когда консервативная терапия уже не способствует поддержанию гомеостаза в пределах, обеспечивающих жизнедеятельность. В этих случаях показана заместительная терапия – диализ и трансплантация почки. У взрослых пациентов заместительные методы лечения показаны при уровне клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин·1,73 м2. У детей показания к заместительной терапии и её виду определяются стадией хронической почечной недостаточности, возрастом ребёнка и рядом других факторов (таблицы 82 и 83). Таблица 82 Показания к заместительной терапии у детей с ХПН в зависимости от возраста Возраст Показания к заместительной терапии Усиливающаяся неврологическая симпатоматика До 3 лет Отставание в росте Прогрессирующая остеодистрофия Задержка роста 3-7 лет Клинические проявления уремии Значительная остеодистрофия с симптомами уремии Клинические проявления уремии Клиренс креатинина менее 5 мл/мин·1,73 м2 7-15 лет Прогрессирующая дистрофия Психосоциальные проблемы Таблица 83 Рекомендуемые виды заместительной терапии у детей с ХПН в зависимости от возраста Возраст Виды заместительной терапии Амбулаторный перитонеальный диализ До 3 лет Циклический перитонеальный диализ Трансплантация почки Гемодиализ Постоянный перитонеальный диализ 3-7 лет Циклический перитонеальный диализ Трансплантация почки Циклический перитонеальный диализ 7-11 лет Трансплантация почки Гемодиализ Подростки Трансплантация почки 333 Проведение перитонеального диализа и гемодиализа рассматривается в настоящее время как подготовительный этап к проведению почечной трансплантации (от трупа или живого донора). Трансплантация почки у детей - более сложная процедура, чем у взрослых, но результаты её в целом лучше, нежели у взрослых лиц. Трансплантация почки продлевает жизнь больного с хронической почечной недостаточностью на 10 лет и больше, она помогает решить вопросы воспитания и обучения, активизирует рост ребёнка и улучшает качество жизни пациента. Проведение трансплантации почки бывает невозможной из-за проблем, связанных с совместимостью тканей, трудностей технического или финансового порядка. В таких случаях продолжают лечение диализом. У детей нет абсолютных противопоказаний к лечению методом диализа, но в определённых условиях терапия гемодиализом и перитонеальным диализом не проводится (таблица 84). Таблица 84 Противопоказания к гемодиализу и перитонеальному диализу Гемодиализ Масса тела менее 10-12 кг (технические трудности и риск осложнений) Трудности в формировании сосудистого доступа и проведении венопункций Проблемы гемостаза (геморрагический синдром) Риск повышения внутричерепного давления во время гемодиализа Перитонеальный диализ Возраст до 6-8 месяцев (технические трудности и риск осложнений) Спаечный процесс в брюшной полости Колоностома Общим противопоказанием для всех видов диализной терапии являются слабоумией ребёнка (идиотия, дебильность, психические расстройства), множественные пороки развития, злокачественные новообразования, отказ ребёнка старшего возраста или его родителей от лечения диализом. Психосоциальные проблемы. Консервативная терапия у детей с хронической почечной недостаточностью будет безуспешной, если не уделять должного внимания психосоциальным проблемам. Известно, что у больных с прогрессирующей почечной недостаточностью могут развиваться депрессия, невроз страха или астения. Мероприятия по лечению этих состояний необходимо проводить совместно с психологом и педагогом. Школьники с врождёнными пороками мочевых путей длительное время находятся в больнице, подвергаются инструментальному исследованию, оперативному и консерва- 334 тивному лечению; таким детям необходимо объяснить, что их заболевание требует длительного лечения. Особый подход необходим к детям, у которых хроническая почечная недостаточность была обнаружена внезапно, так как сами пациенты и их родители не подготовлены к этому. В таких случаях процесс осознания тяжести заболевания ребёнком и его родителями не следует затягивать, чтобы добиться тесного сотрудничества, необходимого для рационального лечения. Дети и родители должны получать всю необходимую информацию о заболевании и его осложнениях, медикаментах и результатах лечения. Лучшие результаты достигаются при регулярных индивидуальных беседах с родителями и больным ребёнком, поскольку при этом дети и родители вовлекаются в режим лечения, что способствует преодолению чувства страха и беззащитности перед болезнью. Диагностические и лечебные мероприятия желательно проводить в амбулаторных условиях, госпитализируя ребёнка только по неотложным показаниям, что значительно уменьшает возбуждение, страх, тревогу за жизнь. В период консервативной терапии хронической почечной недостаточности не следует сокращать контакты ребёнка и его семьи с окружающим миром. Улучшению психического и физического состояния ребёнка будут способствовать учёба в школе и специальные физические упражнения. Особое внимание необходимо уделять досугу ребёнка. Детскую комнату надо обеспечить игрушками и играми, материалом для других занятий. Более полная социальная адаптация ребёнка будет достигнута, если его досуг будет скрашен зрелищными мероприятиями, подготовкой и участием в семейных праздниках. В период каникул можно разрешить отдых в деревне или путешествие, но только после предварительной консультации с лечащим врачом, во время которой необходимо обсудить вопросы режима дня, диеты, лечения и контроля за состоянием ребёнка. Родителям ребёнка должна быть оказана социальная помощь. Финансовую дотацию семьям пациентов дают органы социального обеспечения по представлению документов, оформленных в медицинских учреждениях. Родителям больных детей необходимо помочь в создании местных организаций помощи детям с хронической почечной недостаточностью, привлекая в них администрацию города и промышленные предприятия, состоятельных людей, юристов, медицинских работников, педагогов и психологов. Эти организации могут оказывать информационные и гуманитарные услуги, благотворительную помощь больным детям и их родителям. 335 СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авдошин В.П. Методическое пособие для врачей по применению аппарата МИЛТА в урологии/ В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин: Москва,ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002.-92 с. 2. Аверьянова Н.И. К вопросу о видовом спектре уропатогенов/ Н.И. Аверьянова, Н.С. Авдеева, Т.А. Пухова// Материалы VI Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век».-Пермь-Дубай,2002.-с.10. 3. Аверьянова Н.И. Некоторые тенденции в формировании видового спектра уропатогенов на современном этапе/ Тезисы докладов V Международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды – 2001».Волгоград-Пермь,2001.-с.50. 4. Азикури О.Н. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при пиелонефрите/ О.Н. Азикури// Урология и нефрология.-1985.-№2.-с.10-11. 5. Аткинс Р. Гломерулонефриты/ Р. Аткинс// Нефрология и диализ.2000.-т.2.-№4.-с.225-229. 6. Бахиев Х.Б. Клинико-иммунологические сдвиги и функциональное состояние некоторых эндокринных желез у детей с гломерулонефритом/ Х.Б. Бахиев: Дисс.канд.мед.наук.-Андижан,1990.-130 с. 7. Баргман Д. Новое о гломерулонефрите/ Д. Баргман// Нефрология и диализ.-2000.-т.3.-№4.-с.400-402. 8. Буглова С.Е. Коррекция иммунодефицитных состояний у больных острым гнойным пиелонефритом// С.Е. Буглова, С.О. Плисян// Урология и нефрология.-1991.-№2.-с.17-21. 9. Ваганова Е.А. Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей/ Е.А. Ваганова: Дисс.канд.мед.наук.-Киров,2009.-97 с. 10. Вельтищев Ю.Е. Наследственные и врождённые болезни почек и мочевыводящих путей/ Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова// Наследственная патология человека (под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова): Москва, 1992.т.2.-с.3-71. 12. Вербицкий В.И. Особенности течения, клиники, диагностики и лечения некоторых заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста/ Вербицкий, О.Л. Чугунова, С.В. Яковлева, В.С. Сухорукова, Е.В. Тозлиян, В.А. Таболин// Педиатрия.-2002.-№2.-с.4-10. 336 13. Вознанов А.Ф. Особенности распределения трансплантационных антигенов HLA у больных острым пиелонефритом/ А.Ф. Влзнанов, Г.Н. Дранник, Т.С. Монтал// Урология и нефрология.-1989.-№3.-с.11-14. 14. Вялкова А.А. Стратегия и тактика ведения больных с тубулоинтерстициальными поражениями почек/ А.А. Вялкова, И.В Зорин, Л.Н. Гордиенко, А.Н. Буракова/ Сборник материалов научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе».- Казань,2008.-с.33-34. 16. Ганиева М.Ш. Эффективность непрямой лимфотропной антибиотикотерапии при остром пиелонефрите у детей/ М.Ш. Ганиева: Дисс.канд.мед. наук.-Андижан,1992.-117 с. 17. Державин В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей/ В.М. Державин, И.В. Казанская, Е.Л. Вишневский С.Б. Гусев: Москва, 1984.214 с. 18. Длин В.В. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей/ В.В. Длин, И.М. Османов, Э.А. Юрьева, П.В. Новиков: Москва,2005.-232 с. 19. Дранник Г.Н. Распределение антигенов системы HLA при пиелонефрите у детей/ Г.Н. Дранник, В.Г. Майданник, Т.С. Монтал, Е.М. Мищенко// Вопросы охраны материнства и детства.-1988.-№ 10.-с.14-16. 20. Жмуров В.А. Иммуномодулирующая терапия и рациональная антибиотикотерапия при инфекции мочевыводящих путей/ В.А. Жмуров, Ю.В. Корочкина, Э.А. Ортенберг, М.Д. Добровольская Д.В. Жмуров, В.Н. Афлетунов// Аллергология и иммунология.-2008.-т.9.-№ 3.-с.312. 21. Жуйков А.Е. Влияние фактора вирулентности уропатогенов Escherichia coli на клиническую картину инфекции мочевыводящих путей у детей/ А.Е. Жуйков, П.В. Косарева, Е.Г. Чуркина// Тезисы докладов Международной научной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2000».-Минск,2000.-с.27-28. 22. Звягинцева Е.В. Иммуномодулирующая терапия при хроническом калькулёзном пиелонефрите/ Е.В. Звягинцева, Е.В. Рязанцева, Т.А. Кочеткова, И.Е. Рязанцева// Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения».-Нижний Новгород,2009.-с.130-133. 23. Землякова Э.И. Диагностика пиелонефрита у детей/ Э.И. Землякова, Р.Г. Кошалова// Казанский медицинский журнал.-1992.-№ 4.-с.19-21. 24. Зернов Н.Г. Сравнительная оценка клинических и микробиологических данных при пиелонефрите у детей/ Н.Г. Зернов, Л.Т. Теблоева, Б.С. Киселёва// Педиатрия.-1984.-№ 6.-с.16-19. 337 25. Зуй О.Г. Патогенетические и клинико-иммунологические особенности пиелонефрита у детей/ О.Г. Зуй: Дисс.канд.мед.наук.-Киров,1994.-111 с. 26. Игнатова М.С. Детская нефрология. Руководство для врачей/ М.С. Игнатова, Ю.В. Вельтищев: Ленинград,1989.-455 с. 27. Игнатова М.С. Хроническая почечная недостаточность у детей/ М.С. Игнатова, П.Г. Гроссман: Москва,1986.-223 с. 28. Игнатова М.С. Роль почечного дизэмбриогенеза в развитии нефропатий/ М.С. Игнатова, Э.М. Дегтярёва// Педиатрия.-1992.-№ 2.-с.63-67. 29. Игнатова М.С. Наследственная предрасположенность к заболеваниям мочевой системы и почечный дизэмбриогенез – основа развития нефропатий у детей/ М.С. Игнатова, Э.М. Дегтярёва, В.В. Фокеева, В.В. Длин// Урология и нефрология.-1993.-№ 1.-с.80-84. 30. Игнатова М.С. Диагностика и лечение нефропатий у детей. Руководство для врачей/ М.С. Игнатова, Н.А. Коровина: Москва,2007.-332 с. 31. Игнатьев С.В. Иммунные нарушения и их коррекция при обструктивном пиелонефрите у детей/ С.В. Игнатьев: Дисс.канд.мед.наук.-Киров, 2009.-133 с. 32. Иллек Я.Ю. Диагностика и лечение первичных нефритов у детей/ Я.Ю. Иллек: Ташкент, 1990.-167 с. 33. Иллек Я.Ю. Диагностика и лечение первичных нефритов у детей (издание второе)/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, О.Г. Сизова, Е.Ю. Тарасова, М.Н. Чуканин: Киров, 1998.-272 с. 34. Иллек Я.Ю. Особенности распределения HLA-антигенов при пиелонефрите у детей/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, О.Г. Зуй// Педиатрия.-1996.- № 2.-с.111. 35. Иллек Я.Ю. Иммунные нарушения у детей с острым пиелонефритом/ Я.Ю. Иллек, М.Ш. Ганиева, О.Г. Зуй// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1996.-т.40.-№2.-с.53-54. 36. Иллек Я.Ю. Дифференциальная диагностика важнейших синдромов и симптомов болезней почек у детей/ Я.Ю. Иллек, М.Р. Нуритдинов: Ташкент, 1993.-104 с. 37. Иллек Я.Ю. Основные синдромы и симптомы заболеваний почек в детском возрасте/ Я.Ю. Иллек, А.В. Галанина, С.М. Рамазанова: Киров, 2008.-100 с. 38. Иллек Я.Ю.Хронический пиелонефрит в детском возрасте/ Я.Ю. Иллек, М.П. Разин, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, О.Г. Сизова: Киров, 2009.144 с. 338 39. Кириллов В.И. Клинико-патогенетическое обоснование иммунокоррегирующей терапии при пиелонефрите у детей раннего возраста/ В.И. Кириллов// Педиатрия.-1990.-№ 2.-с.24-31. 40. Кириллов В.И. Клинико-иммунологическая эффективность тактивина при пиелонефрите у детей/ В.И. Кириллов, Л.Т. Теблоева, А.С. Павлюк, А.В. Заречнева// Педиатрия.-1996.-№ 2.-с.63-65. 41. Комарова О.В. Пиелонефрит/ О.В. Комарова, В.В. Чемоданов// Избранные лекции по педиатрии (под ред. А.А. Баранова, Р.Р. Шиляева, Б.С. Каганова): Москва, 2005.-с.441-445. 42. Коровина Н.А. Диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при пиелонефрите у детей раннего возраста/ Н.А. Коровина, А.С. Астафьева, И.А. Машковцева// Педиатрия.-1993.№ 3.-с.89-93. 43. Коровина Н.А. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей (пособие для врачей)/ Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова: Москва, 2007.-43 с. 44. Коровина Н.А. Гломерулонефрит у детей/ Н.А. Коровина, Л.П. Гаврюшова, М.Г. Шашинка: Москва, 1990.-256 с. 45. Косарева П.В. Клинико-микробиологическая характеристика инфекций мочевыводящих путей у детей и перспектива их этиотропной терапии/ П.В. Косарева: Автореферат дисс.канд.мед.наук.-Пермь, 2004.-24 с. 46. Котлярова Г.А. Лабораторный контроль внутрибольничной инфекции мочевой системы в урологическом стационаре/ Г.А. Котлярова, Л.А. Нефёдова, Е.Е. Кудряшова// Урология и нефрология.-1999.- № 2.-с.42-45. 47. Куссельман А.И. Квантовая терапия в педиатрии. Методическое руководство для врачей/ А.И. Куссельман, А.П. Черданцев, С.И. Кудряшов: Москва, ЗАО «МИЛТ-ПКП ГИТ», 2002.-102 с. 48. Лопаткин Н.А. Детская урология. Руководство/ Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв: Москва, 1986.-496 с. 49. Люлько А.В. Пиелонефрит/ А.В. Люлько, Л.Н.Волкова, А.Е. Суходольская: Киев,1988.-282 с. 50. Магаршак О.О. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей с заболеваниями почек. Пособие для врачей/ О.О. Магаршак, М.П. Костинов, Т.В. Сергеева, А.А. Шавырин: Москва,2000.-16 с. 51. Майданник В.Г. Клинико-функциональное состояние почек и показатели клеточно-гуморального иммунитета при пиелонефрите у детей/ В.Г. Майданник: Дисс.канд.мед.наук.-Киев,1983.-125 с. 339 52. Майданник В.Г. Состояние иммунокомпетентных клеток у детей, больных пиелонефритом/ В.Г. Майданник, Т.С. Брюзгина// Вопросы охраны материнства и детства.-1991.-№ 7.-с.76-77. 53. Майданник В.Г. Результаты противорецидивного лечения пиелонефрита у детей/ В.Г. Майданник, В.В. Корнейчук// Педиатрия.-1991.- № 5.с.96-99. 54. Майорова Т.Н. Содержание белков сыворотки крови при пиелонефрите у детей/ Т.Н. Майорова, В.Н. Пугачёва, Э.В. Николаева// Педиатрия.1996.-№ 4.-с.35-37. 55. Малкоч А.В. Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и лечение/ А.В. Малкоч, В.А. Гаврилова, Ю.Б. Юрасова// Лечащий врач.-2006.-№ 7.-с.20-24. 56. Маркова И.В. Лечение заболеваний почек у детей/ И.В. Мальцева, М.В. Невенцев, А.В. Папаян: Санкт-Петербург,1994.-400 с. 57. Москалёва Е.С. Клинико-патогенетическая характеристика нефротического синдрома у детей с атопическими проявлениями/ Е.С. Москалёва: Автореферат дисс.канд.мед.наук.-Москва,1989.-26 с. 58. Наумова В.И. Роль фимбриальных адгезинов в продукции некоторых ферментов E.coli в развитии пиелонефрита у детей/ В.И. Наумова, Т.Б. Сенцова// Вопросы охраны материнства и детства.-1991.-№ 9.-с.54-59. 59. Наумова В.И. Почечная недостаточность у детей/ В.И. Наумова, А.В. Папаян: Ленинград, 1991.-288 с. 60. Панченко Е.Л. Лечение IgA-гломерулонефрита у детей/ Е.Л. Панченко, Е.К. Кутафина, З.Б. Кетебаева// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1996.-т.41.-№1.-с.46-49. 61. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей/ А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова: Санкт-Петербург,1997.-717 с. 62. Папаян А.В. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение)/ А.В. Папаян, М.В. Эрман, И.В. Аничкова, Э.Н. Стволова, А.А. Соловьёв, И.С. Стяжкина, Я.А. Мунхалова: Санкт-Петербург, 2001.-55 с. 63. Паунова С.С. Роль цитокинов в развитии нефропатий у детей/ С.С. Паунова, А.Г. Кучеренко, Х.М. Марков// Нефрология и диализ.-1999.-т.1.№2-3.-с.21-24. 64. Пекарева Н.А. Патогенетическое значение изучения динамики цитокинов при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей/ Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, С.А. Лоскутова// Педиатрия.-2008.-т.87.-№3.-с.23-27. 65. Печёнкина Н.В. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония при хроническом пиелонефрите у детей/ Н.В. Печён- 340 кина, Ю.В.Попыванова// Пермский медицинский журнал.-2010.-т.27.-№ 3.с.33-38. 66. Печёнкина Н.В. Иммунный статус и его коррекция у детей с хроническим пиелонефритом/ Н.В. Печёнкина: Дисс.канд.мед.наук.-Киров, 2010.96 с. 67. Полунин А.И. Активность иммуносупрессивных клеток при пиелонефрите у детей/ А.И.Полунин, Л.Т. Теблоева, В.И. Кириллов// Педиатрия.1986.-№2.-с.16-19. 68. Попыванова Ю.В. Противорецидивный эффект иммуномодулирующей терапии при хроническом пиелонефрите у детей/ Ю.В. Попыванова: Дисс.канд.мед.наук.-Киров, 2011.-109 с. 69. Пытель Ю.А. Транспорт мочи в почечной паренхиме/ Ю.А. Пытель, В.В. Борисов// Урология и нефрология.-1999.-№3.-с.8-13. 70. Пытель Ю.А. Терапия хронического неспецифического пиелонефрита/ Ю.А. Пытель, И.И. Золотарёв// Урология и нефрология.-1994.-№1.с.2022. 71. Разин М.П. Клинико-иммунологическая характеристика детей с врождённой гидронефротической трансформацией, осложнённой обструктивным пиелонефритом/ М.П. Разин: Дисс.канд.мед.наук.-Киров, 2000.-101 с. 72. Разин М.П. Врождённые обструктивные уропатии и вторичный пиелонефрит у детей (клинические проявления, иммуногенетические парамектры, иммунные нарушения и их коррекция)/ М.П. Разин: Дисс. док. мед. наук.-Киров,2007.-255 с. 73. Разин М.П. Коррекция имунофаном нарушений неспецифической резистентности у детей с обструктивным пиелонефритом/ М.П. Разин, Я.Ю. Иллек, О.В. Лавров// Педиатрия.-2008.-т.87.-№3.-с.83-85. 74. Разин М.П. Эффективность использования квантовой терапии в комплексном послеоперационном лечении детей с врождёнными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом/ М.П. Разин, С.В. Игнатьев, Я.Ю.Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Суходоев// Урология.-2009.-№2.-с.24-26. 75. Синюхин В.Н. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита/ В.Н. Синюхин, Л.В. Ковальчук, Л.А. Ходырева, И.В. Чирун// Урология и нефрология.-2002.-№1.-с.7-11. 76. Сиражидинов А.С. Состояние секреторной функции желудка и поджелудочной железы при остром гломерулонефрите у детей (клиникоэкспериментальное исследование)/ А.С. Сиражидинов: Дисс.канд.мед.наук.Андижан,1991.-106 с. 341 77. Стефани Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста/ Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев: Москва,1996.-384 с. 78. Тарасова Е.Ю. Клинико-иммунологические особенности, функция щитовидной железы и иммуногенетические параметры при разных клинических вариантах гломерулонефрита у детей/ Е.Ю. Тарасова: Дисс.канд.мед. наук.-Киров,1995.-132 с. 79. Теблоева Л.Т. Иммунологические основы развития и течения пиелонефрита у детей/ Л.Т. Теблоева: Дисс.док.мед.наук.-Москва,1985.-284 с. 80. Ткачук В.Н. Иммуномодулирующая терапия больных хроническим пиелонефритом/ В.Н. Ткачук, Г.А. Аркадьева, А.Х. Харфуш// Урология и нефрология.-1987.-№ 1.-с.8-11. 81. Усов И.Н. Нефриты у детей/ И.Н. Усов: Минск,1987.-222 с. 82. Ухаль М.И. Роль иммунологических реакций и неспецифических защитных факторов организма в патогенезе пиелонефрита/ М.И. Ухаль// Урология и нефрология.-1992.-№2.-с.54-57. 83. Хейфец Ю.Б. Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА»/ Ю.Б. Хейфец: Москва, ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002.-275 с. 84. Чеботарёв В.Ф. HLA-типирование при пиелонефрите и гломерулонефрите/ В.Ф. Чеботарёв, Г.Н. Дранник, В.Г. Майданник// Медицинский реферативный журнал.-1987.-№ 8.-с.715. 85. Шаркова В.А. Особенности иммунного статуса при пиелонефрите у детей и перспективы его коррекции/ В.А. Шаркова: Автореферат дисс.канд. мед.наук.-Пермь,1996.-24 с. 86. Шулутко Б.И. Диагностика и лечение заболеваний почек/ Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, В.Р. Шумилкин: Санкт-Петербург,2003.-143 с. 87. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в таблицах и схемах/ М.В. Эрман: Санкт-Петербург,1997.-414 с. 88. Альбини Б. Иммунопатология почек (перевод с английского)/ Б. Альбини, Я.Р. Бреньенс, Д.А. Андерс: Москва,1982.-282 с. 89. Amamoto Y. Long-term prognosis and prognosis of IgA nephropathy in children// Ped. Nephrol.-1992.-v.6.-№5.-p.152. 90. Anand S.K. Neonatal renal papillaty and cortical necrosis/ S.K. Anand, J.D. Nortway, J.A. Smith//Am. J. Dis. Child.-1997.-v.157.-p.773-777. 91. Ashkraft C. Evolving concept in the evalution of the child with a urinary tract infection/ C. Ashkraft// J. of Pediatrics.-1994.-v.124.-№4.-р.589-592. 92. Benandor N. Evolving role of nuclear medicine for the diagnosis and management of urinary tract infection/ N. Benandor// J. of Pediatrics.-1994.-v. 124.-№1.-p.87-92. 342 93. Berg B. Long-Term Follow up Renal Morphology and Function in Children with Reccurent Pyelonephritis/ B.Berg// J. of Urology.-1992.-v.148.-№5.-part 2 of 2.-p.1718-1720. 94. Bergman D.A. Practice Parameter: The Diagnosis, Treament and Evalution of the initial Urinary Tract infection in infants and Young Children/ D.A. Bergman// American Academy of Pediatrics. Committee on Quality improvement. Subkommittee on Urinary Tract Infection//Pediatrics.-1999.-v.103.-№4.-p.840852. 95. Берман Р.Е. Острый пиелонефрит/ Р.Е. Бергман// Болезни органов мочевой системы. Педиатрия. Руководство, т.5 (перевод с английского) (под ред. Р.Е. Бермана, В.Н. Вогана): Москва,1988.-с.360-374ю 96. Brodehl I. Cyclosporin A treatment in children with minimal change nephritic syndrome and local segmental glomerulosclerosis/ I. Brodehl, M. Brandis, U. Helmechen// Klin. Wochenschr.-1988.-v.66/22.-p.1126-1137. 97. Brodehl I. Conventional therapy for idiopatic nephritic syndrome in children/ I. Brodehl// Clin. Nephrol.-1991.-v.35.-№1.-p.8-15. 98. Broyer M. Minimal changes and focal segmental glomerular sclerosis/ M. Broyer, A. Meyrier, P. Niaudet, P. Habib// Oxford, New-York, Tokio:Oxford medical press, 1998.-p.493-523. 99. Boubaker A. Unilateral Ureteropelvic Function Obstruction in Children: Long-Term Followup after Unilateral Pyeloplasty// A. Boubaker, J.O. Prior, A.B. DeLaloye// J. Urol. (Baltomore).-2003.-v.170 (2).-p.575-579. 100. Cameron J.S. amerMembranose nephropaty in childhood and its treatment/ J.S. Cameron// Pediatr. Nephrol.-1990.-v.4-№2.-p.193-198. 101. Dumas R. Glomerulonephritis a.g. oissants/ R. Dumas// Ann. Pediatr.1994.-v.41.-N1.-p.52-59. 102. Haltori M. Treament with a combination of low-density lipoprotein with frequently relapsing steroid responsive nephritic syndrome/ M. Haltoti, K. Ito, H. Kawaguchi// Pediatr. Nephrol.-1993.-v.7.-№2.-p.196-198. 103. Hoyer P.P. Therapie des nephrotischen syndroms/ P.P. Hoyer// Kinderartz.-1989.-Bd.20.-№4.-s.482-486. 104. Hulton S.A. Long-term cyclosporin A-treament of minimal change nephrotic syndrome of childhood/ S.A. Hulton, T.J. Neuhaus, M.J. Dilton// Ped. Nephrol.-1994.-v.8.-№4.-p.401-403. 105. Kunin C.M. Priorities in the prevention of Pyelonephritis/ C.M. Kunin// Am. J. Dis. Child.-1997.-v.156.-p.1281-1282. 106. Michael M. Post-infections glomerulonephritis/ M. Michael, R. Postlethwaite: ESPN-Handbook.-2002.-p.268-274. 343 107. Niaudet P. Genetic forms of nephritic syndrome/ P. Niaudet// Pediatr. Nephrol.-2004.-v.19.-p.1313-1318. 108. Roberts L.A. Pathogenesis of pyelonephrithis/ L.A. Roberts, M.B. Kaack// J. of Urology.-1989.-v.136.-p.960-964. 109. Turi S. Исследование циркулирующих иммунных комплексов и органоспецифических антител у детей с гломерулонефритом и пиелонефритом/ S. Turi, J.Hudak, L. Varga// Медицинский реферативный журнал.-1983.-№6.с.1253. 110. Wald E. Oral antibiotics are effective for pyelonephritis in children/ E. Wald// J. of Peditrics.-2008.-v.152.-№1.-p.141-142. 111. Wennerström M. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection/ M. Wennerström, S. Hanson, U. Jondal, E. Stocland// J.of Pediatrics.-2000.-v.136.-№1.-p.30-34. 344 СОДЕРЖАНИЕ: СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………. ПРЕДИСЛОВИЕ ………………………………………………………….. ГЛАВА 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ………. Анатомо-гистологическая структура почек ……………………………. Основные функции почек и их особенности у детей …………………... Методы исследования мочевой системы ……………………………….. Основные синдромы поражения почек ………………………………… ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА …………………………….. Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита. Классификация, патоморфология и диагностика пиелонефрита …….. Лечение и профилактика пиелонефрита ……………………………….. ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ ……………… Острый гломерулонефрит (ОГН) ……………………………………….. Подострый гломерулонефрит …………………………………………… Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) ….. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) ………………… Мембранозный гломерулонефрит (МГН) …………………………….. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) ………. Очаговый пролиферативный гломерулонефрит ……………………… Дифференциальный диагноз ……………………………………………. Лечение и профилактика гломерулонефритов ………………………… ГЛАВА 4. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ……………………… Острая почечная недостаточность (ОПН) ……………………………… Хроническая почечная недостаточность (ХПН) ………………………. СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………. 5 6 9 9 14 22 61 74 75 86 137 188 188 208 212 228 232 236 239 243 252 281 281 300 331 345 Монография Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, Мищенко, О.Г.Сизова, Е.Ю.Тарасова, Н.П. Леушина, Д.В. Мочалова, Л.Л. Рысева ПЕРВИЧНЫЕ НЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ