Паспортные данные Речевые расстройства 1. ФИО Потеря сознания 2. Дата рождения Судороги 3. Место жительства 4. Место работы, должность 5. Дата поступления в стационар 6. Дата курации Жалобы больного. Расстройства сна Расстройства тазовых органов Анамнез болезни. (начало, дата появления расстройств, начальные симптомы, как возникли, что способствовало) (характер, локализация, интенсивность, длительность, периодичность, факторы усиливающие или уменьшающие расстройства, иррадиация, отражается ли на практических возможностях, качество жизни) + Выяснить последовательность возникновения и развития симптомов, дата последнего ухудшения (прогрессия, приступы-частота их появлений, рецидивы, стабильностьдлительность) Наличие или отсутствие Головокружения + Предшествующее лечение и его эффект Нарушения зрения Нарушение памяти Нарушение внимания Нарушение ориентации Изменение поведения + Изменение работоспособности +Причина поступления в стационар Анамнез жизни. Заболевания ближ родственников С какого возраста ходит, говорит, пошел в школу Условия жизни и воспитания Ж. Начало менструаций, беременности, аборты Успеваемость в школе Образование Общесоматический статус. Общее состояние: удовл\среднее\тяжел Военная служба Положение больного: актив\ пассив\ вынужден Трудовой анамнез (профессия, квалификация, стаж, может ходить\стоять\сидеть условия труда, вредности) самостоятельно или с опорой Телосложение: рост _______ вес_______ ПЖК (питание, отеки)______________ Пенсионер\Инвалид (группа и по какому заболеванию) Кожа и слизистые: цвет_______тургор_________раны__ сыпь__________пигментация_______ Перенесенные заболевания Л\У и миндалины:________________________________ Температура: Интоксикации и травмы Щитовидка: Дыхательная: Форма гк__________тип________ЧД_____ Вредные привычки Семейное положение Жилищные условия и мат обеспеченность +ауск и перкус ССС: тоны_________АД________ЧСС______ наполнение____напряжение_______ритмичн_____ симметр__________ Пищеварен: язык________зубы________живот_________ МПС: функция тазовых органов_____________________ Амнезия Речь (при разговоре) Праксис (действия и навыки) Зрительные и слуховые раздражители Отношение больного к заболеванию Эмоциональный фон Опорно-двигат: пропорциональность частей тела_____ объем акт движен__________ перкуссия остистых отростков позв____________ степень развития мускулатуры достаточн\слабая Черепные нервы. I- обоняние сохранено\аносмия\гипоаносмия\дизосмия\галлюцин II - острота цветоощущение поля зрения (смотрит прямо, молоточком отводим) Высшие мозговые функции. Состояние сознания Ориентировка на месте(где находится, город, леч учрежд), времени, собств личности(имя, возраст, семья) галлюцинации III, IV, VI - ширина глаз щелей зрачки реакция на свет (фонарик сбоку + содружествен) Когнитивные функции: память(дата рождения), внимание (счёт 1-10 и обратно), мышление, интеллект конвергенция ( молот прибл, отдал) аккомадация движение глазных яблок (следить за молоточком) V – (лицо по 3 ветвям и 5 зон Зельдера) болевая чув зоны Зельдера Боль на точках выхода тройничного нерва зоны Зельдера температурная чув Корнеальный рефлекс (ватка к роговице) Функция жевательных мышц (сильно стиснуть зубы) Нижнечелюстной рефлекс зоны Зельдера тактильная чув (рот приоткрыт, палец на подбор и молоток) Вкус Повороты головы (объем движ при поднятых плечах VII – Мимические мышцы (наморщить лоб, зажмурить, и сведенных лопатках) надуть, улыбка, сжать губы) Надбровный рефлекс Кривошея Симметрия глазных щелей Симметрия носогубных складок XII – Внешний вид языка Тики Подвижность ( в стороны быстро) Фасцикуляции Положение VIII – Острота слуха (разговор, шепот с 6 м) Шум в ушах Головокружение Переносимость вестибулярных нагрузок Нистагм (темп, направление) IX, X - Фонация (зв ииии, зв га-га-га) Глотание Подвижность мягкого неба Небный и глоточный рефлекс (шпатель к слиз) Вкус Оральный автоматизм Слюноотделение XI – Функция трапеции, гкс мышц (противодействие) Двигательная сфера. Мускулатура (атрофия, гипертрофия, фасцикул, судороги) Объем акт и пас движений Гиперкинезы Мышечный тонус – не измен\повыш\пониж (вк129,нк212) Сила мышц (сгибат, разгибат) по 5б шкале (вк136,нк217) Проба Баре – полож\отриц (вер, низ) (160) Рефлексы (глубокие, кожные) (со 165) Патологические рефлексы руки Россолимо (178) ноги Бабинского (247) Бехтерева Россолимо (250) Оппенгейма (255) Статико-локоматорная сфера. Пробы: Пальценосовая (302) Указательная Пяточно коленная (275) Гиперметрия Диадохокинез (305) Ромберга (319) Почерк Походка Чувствительная сфера. Боль(условия возникновения, усиление, стихание) (вк190,нк260) С-м Лассега Вассермана Пальпация точек выхода нервов Расстройства чувствительности, локализации, стереогноза, двумерного простр Положение тела в пространстве Менингеальные с-м: ригидность затыл м (282) Кернига (288, 292,296) Брудзинского (286) Вегетативно-трофические нарушение. Местная температура Окраска кожи, пигментация, трофика Дермографизм Потоотделение Салоотделение Слюноотделение Ортоклиностатическая проба Р-с Ашнера Экзофтальм Вегетатика (обмороки, головокруж, отеки Квинке, крапивн, вазомоторный ринит, нарушение сна)
