МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ-СОФИЯ ФАКУЛТЕТ ПО ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА – ОСТРА ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ДИСЦИПЛИНА: РЕАНИМАЦИОННИ ГРИЖИ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ Механика на дишането Движението на газовете при дишане се определя от три процеса: Вентилация – дихателни движения Перфузия - движение на газовете от белия дроб към кръвта Дифузия – движение на газовете между тъканите, кръвоносните съдове в белия дроб и атмосферния въздух Нарушения на дишането Асфиксия – разстройство или спиране на дишането Хипоксемия – намаляване на кислорода в кръвта; Хипоксия – намаляване на кислорода в тъканите; Диспнея (задух)- затруднено дишане; Апнея – спиране на дишането/обструктивна, ЦНС, смесена Мониторинг ▪ Мониторирането е специфичен диагностичен процес в практиката на интензивното лечение, чрез който се установяват факти за състоянието на основните жизненоважни системи и тяхното проследяване в динамика - клинични симптоми, физиологични и лабораторни показатели, резултати от апаратни изследвания и др. ▪ Интензивното наблюдение включва незаменимото клинично наблюдение, апаратно проследяване и контрол на основните жизнени функции и физиологични параметри на пациента (мониторинг на ЕКГ, системни АН, ЦВН, пулсова оксиметрия, телесна температура, мониториране на вентилацията, МОС и др.). Мониторинг на дишането - Нормален модел и честота Тахипнея - Повишена дихателна честота Брадипнея - Снижена дихателна честота Апнея - Липса на дишане Хиперпнея - Нормална честота, дълбоко Cheyne–Stokes - Постепенно покачване и спадане на дълбочината с периоди на апнея Biot - Бързи дълбоки дишания (гаспове) с кратки паузи Kussmaul - Тахипнея с хиперпнея Апнеустично - Удължена инспираторна фаза с кратка експираторна Методи за изследване на дихателната функция Оксиметрия – измерване на парциалното налягане на кислорода в течни среди и тъкани – извършва се в кръвни проби чрез апарати за кръвно-газов анализ Измерването на концентрацията на кислорода в дихателните газове /Fo2/ позволява да се определят: - концентрация на кислород във вдишваните газове - FiO2 -концентрация на кислород в издишаните газове - FeO - разликите между концентрацията на вдишваните и издишвани газове Методи за мониториране на дихателната функция Оксихемометрия – измерва насищането на хемоглобина /сатурацията/ с кислород, чрез спектрофотометричен метод Методът се основава на различните спектрални отнасяния на редуциран хемоглобин (Hb) и окислен хемоглобин (HbO), Капнометрия - неинвазивен метод за динамично проследяване на промените в обменната концентрация на въглеродния диоксид в издишваната газова смес Капнография – графична регистрация на сигнала; дава висока информационна стойност в практиката на ОИЛ Спирометрия - функционални тестове за оценка на белодробната механика. Прилагат се в специализирани пулмологични лаборатории - висока информационна стойност в практиката Крайна фаза на експириума експириум ЕТСO2 = маркер за адекватна белодробна вентилация концентрацията на СO2 е най-висока Инспириум (СO2 = 0) начало на инспириум алвеоларно плато край на инспираторния поток Липсата на въглероден диоксид в издишваната газова смес при капнографски запис, най-често се дължи на пълна обструкция на дихателните пътища - прегъване на интубационната тръба, разединяване на пациента от респиратора и др. Тенденцията към значително и бързо понижаване на концентрацията на въглеродния диоксид за период от няколко дихателни цикъла - масивна белодробна емболия, сърдечен арест или масивна кръвозагуба. Остра дихателна недостатъчност (ОДН) Остро несъответствие между усвояването на О2 и елиминирането на СО2 от организма и метаболитните нужди на тъканите О2 хипоксемия СО2 хиперкапнея ФОРМИ НА ОДН Вентилаторна – понижаване на алвеоларната вентилация и нарушаване елиминацията на диоkсида Паренхимна – нарушаване на оксигенацията повишаване на алвеолокапилярната разлика Смесена ( РаО2) и ВЕНТИЛАТОРНА ОДН от централен произход: ➢ нарушена централна регулация на дишането: инфекциозни; съдови; травми (пневмоторакс, хемоторакс, парализа на диафрагмата); тумори и др.) по периферни причини ➢ нервно мускулни - поражения на гръбначния мозък и периферните нерви (прекъсване или затруднено провеждане на моторните импулси) - вродени дефекти на гръбначния стълб - травми - латерална амиотрофична склероза и др. ➢ Травматични увреждания на гръден кош и бял дроб (гръдна травма) - фрактури на ребра и стернум -единични, множествени, - гръден капак - преден, заден, страничен - на наляганията в плевралната кухина (хемопневмоторакс) ➢ сили на откъсване/отрязване Болката свързана с ребрените фрактури води до: обездвижване, хиповентилация, секретостаза, ателектази Паренхимна ОДН ➢ Увреждане на алвеоларната мембрана (белодробен едем); ➢ Пневмонии; ➢ Фиброза (разрастване на съединителната тъкан); ➢ Ателектази (части от белодробната тъкан са лишени от въздух); ➢ Диабетна кома; ➢ Остра прогресивна дихателна недостатъчност , “шоков бял дроб” ➢ Интоксицаия с хероин; ➢ Интоксикация с барбитурати ДИАГНОЗА 1. Познаване на клиничните прояви на ОДН 2. Специфични изследвания при ОДН - кръвно-газов анализ(КГА) РаО2 ( 50mmHg) РаСО2( 50mmHg) - дихателна честота >35/min. - дихателен обем < 2ml/kg - минутна вентилация <10ml/kg КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ 1. Диспнея – затруднено дишане 2. Тахипнея – водещ клиничен симптом, умора при говор, говор със задъхване. Над 35 вдишвания/мин. се осигуряват мерки за подпомагане на дишането. 2. Брадипнея – понижена дих. честота под 8 вдиш. /мин. 3. Периорална бледост (цианоза) – несигурен клиничен белег, но ако е налице тя помага за поставяне на диагнозата SpO2<90% 3. Психомоторни симптоми - не са характерни за ОДН, въпреки че тяхната поява се дължи на церебрална хипоксемия (моторна възбуда, дезиорентация (кома), делир 4. Кардиоваскуларни промени –неспецифичен белег Хипоксията предизвиква тахикардия и аритмия. Хиперкапнията може временно да повиши АН Преходът от тахикардия в брадикардия подсказва задълбочаване на хипоксемията и е тревожен факт, последван от сърдечен арест Основни принципи при лечение Спешност Патогенетична насоченост Комплексност Етапност Динамичен контрол Постепенно повишаване на инвазивността на респираторнната терапия (step by step approach) Поведение при пациент с ОДН Мониториране на основни жизнени функции; Наблюдение и клинична оценка на състоянието на пациента – честота и тип на дишането, цвят на кожата, състояние на лигавиците - информира се лекар за настъпили промени; Правилно позиция на тялото с цел дрениране на дихателните пътища през определени интервали; Физикална терапия, дихателни упражнения, потупвания по гръдния кош с длан, упражнения с устройства за възстановяване на дишането Поведение при пациент с ОДН Провеждане на кислородолечение - кислородна маска, назален/назофаренгиален катетър, интубация, трахеостомия – по преценка на лекар При необходимост от интубация подготвя необходимите пособия и асистира на реаниматора Извършва изкуствено дишане със саморъзгъващ АМБУ балон Изпълнява точно лечебна терапия по назначение в спешен порядък Обструкция на дихателните пътища Причини ▪ Хипофаринкс – релаксация на шийни мускули и език, флексия на главата; ▪ Горни дихателни пътища – повърнати маси, кръв, чужди тела, оток и спазъм на ларинкса; ▪ Долни дихателни пътища – спазъм, секрети, чужди тела, стомашно съдържимо; Методи за осигуряване на проходимост на ГДП: прилагане на трикомпонентен метод (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст и отваряне на устата (хватка на Eсмарх); изчистване на устната кухина от чужди материи (аспирация); фарингеална интубация, ендотрахеална интубация; трахеотомия (оперативна и/или перкутанна дилатационна), неинвазивна вентилация; Дефлексия на главата (леко извиване на главата назад) и изтегляне на долната челюст напред, чрез повдигане на бръдичката. Целта е корена на езика да се премести напред, така че да не пречи на въздушният поток към гръкляна Хватка на Есмарх - дефлексия на главата, при което долната челюст се изтегля напред , чрез пръстите на двете ръце Методи за оксигенация и ИБВ обдишване с издишан въздух; обдишване, чрез маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; оксигенация с чист кислород през система за дозирано подаване на кислород, през лицева маска, интубационна тръба, трахеостомна канюла и апарат за изкуствена белодробна вентилация; апаратна изкуствена белодробна вентилация, чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища; Методи с издишан въздух, уста в уста и уста в нос АМБУ балон и маска за обдишване Въздуховод - гьодел Орофарингеалните въздуховоди се поставят в устата върху езика, за да поддържат отворени въздухоносните пътища. Позволят приток на въздух, когато мускулите разположени в устата и гърлото са отпуснати и напълно блокират нормалното дишане 1. Дайте определение за ОДН, 2. На каква основа ще поставите диагнозата ОДН? 3. Какви методи за осигураване на проходимост на ДП познавате? 4. Посочете поведението на медицинския специалист при пациент с ОДН
