Эпидемиологическая диагностика. Лектор: ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией ФГБОУ ВО Амурская ГМА, врач-эпидемиолог ГАУЗ АО «Амурская областная инфекционная больница» Сухина Татьяна Петровна Термин «эпидемиологическая диагностика» в учебную литературу был впервые включен в 1976 году В.Д. Беляковым. В настоящее время этот термин широко используется на практике как эпидемиологами, так и клиницистами. Принципиальное отличие эпидемиологического диагноза от клинического заключается в том, что объектом диагностики исследования в клинической практике является больной индивидуум, тогда как в эпидемиологии – население, в котором протекает эпидемический процесс. Если клиническая диагностика – это распознавание болезни, то эпидемиологическая диагностика – это распознавание заболеваемости и состояния здоровья населения. Цель эпидемиологической диагностики выявить причины и условия возникновения и распространения заболеваний. Эпидемиологическая диагностика Диагностика – процесс установления диагноза. Эпидемиологический диагноз – это заключение о причинах и условиях возникновения и распространения любых патологических состояний среди населения. Эпидемиологический метод – это специфическая совокупность приемов, которая предназначена для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний и состояния здоровья в популяции людей. Применения эпидемиологического метода на практике называется эпидемиологической диагностикой. Методы эпидемиологической диагностики 1. Эпидемиологическое обследование очагов: а) обследование очагов с единичными заболеваниями; б) обследование очагов с множественными заболеваниями. 2. Эпидемиологический анализ: а) прогностический – эпидемиологическая разведка; б) текущий – система оперативного эпидемиологического надзора; в) ретроспективный эпидемиологический анализ. Эпидемиологическое обследование очагов Эпидемиологический очаг - место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых заразное начало способно передаваться от него окружающим лицам, то есть возможно развитие эпидемического процесса. Локализация и ликвидация очагов инфекционных болезней с установлением причинно-следственной связи является одним из важнейших направлений деятельности органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Характеристики эпидемического очага •Границы очага (пространственная характеристика) •Продолжительность существования очага (временная характеристика) Пространство эпидемического очага определяется ➢периодом заразительности больного; ➢особенностью механизма и путей передачи; ➢степенью восприимчивости/невосприимчивости; ➢уровнем устойчивости возбудителя во внешней среде; ➢санитарно-гигиенической характеристикой коммунальных сетей. Примеры установления границ очагов • При коклюше размеры очага обычно ограничиваются комнатой, в которой находится больной. Это обусловлено тем, что возбудители коклюша мало устойчивы во внешней среде и распространяются на расстояние 1-2 м от больного. Следовательно, заражение лиц, общавшихся с больным коклюшем, возможно только при нахождении их в одном помещении; • При дизентерии в понятие очага будет входить вся квартира. • При кори, возбудители которой с токами воздуха могут заноситься в соседние помещения и даже на смежные этажи, в структуру очага будут входить квартиры, расположенные на одной площадке и по ходу систем вентиляции. Кто устанавливает границы очага? • Предварительно границы эпидемического очага устанавливает медицинский работник, впервые заподозривший у человека заболевание инфекционного характера. • Окончательное определение границ очага – функция врачей-эпидемиологов, выполняемая ими при эпидемиологическом обследовании. Сужение истинных границ очага может быть причиной распространения инфекции и возникновения новых случаев заболеваний в данном очаге или новых очагов. Расширение границ очага приводит к неэкономному и нерациональному использованию медицинских средств. Для обоснования границы очага и организации проведения противоэпидемических мероприятий необходима достоверная информация: • о дате заболевания; • местах пребывания больного во время его эпидемической опасности для окружающих (периода заразительности); • профессии заболевшего; • степени коммунального благоустройства очага; • перечне лиц, общавшихся с заболевшим в период его эпидемической опасности и имевших риск заражения; • возможном месте его заражения и потенциальном источнике инфекции для данного больного. Сведения выясняются при сборе эпидемиологического анамнеза в беседе с самим больным, его родственниками, соседями, а также в процессе осмотра очага. Продолжительность существования очага (временная характеристика) Время существования очага исчисляется с момента предполагаемого периода заражения больного, до проведения заключительной дезинфекции плюс время максимального инкубационного периода, присущего данной инфекционной болезни. Максимальный инкубационный период необходим для определения периода контроля за эпидемическим очагом. Организация работы специалистов в очаге инфекционных или паразитарных болезней При получении информации о случае, подозрительном на инфекционное (паразитарное) заболевание специалистами органов и организаций, осуществляющих государственный санитарноэпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи и составлением акта эпидемиологического расследования. При регистрации единичных случаев инфекций, традиционных для территории, обследование очага может быть возложено на специалистов органов, обеспечивающих государственный санитарноэпидемиологический надзор в субъектах РФ (ФБУЗ «ЦГиЭ). По результатам работы составляется Карта эпидемиологического обследования очага. В очагах с множественными случаями заболеваний, в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию эпидемиологическое расследование проводится специалистами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации. Организуется проведение внеплановой проверки с выездом на объект (объекты), задействованные в формировании очага. Для работы в очаге с множественными случаями заболеваний (групповой очаг) формируется эпидемиологическая бригада с межведомственным участием, состоящая из специалистов органов и организаций, осуществляющих и обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Специалисты органов здравоохранения, другие специалисты, привлекаются при необходимости по компетенции. В целях обеспечения работы бригады издается соответствующее распоряжение и предписание с четким перечнем работ, требуемых от специалистов и перечнем необходимых лабораторных исследований. На уровне органа исполнительной власти формируется межведомственный оперативный штаб для принятия и корректировки управленческих решений, устанавливается порядок работы штаба, время его заседаний и докладов с оперативной информацией. По окончанию эпидемиологического расследования в очагах с множественными случаями заболеваний или в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор (Управление Роспотребнадзора), готовится «Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи» установленной формы. Эпидемиологическое обследование очага - это комплекс мероприятий, направленный на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий. Этапы эпидемиологическое расследование очага инфекционных (паразитарных) болезней: ➢эпидемиологическое обследование очага (выездная и документарная проверки); ➢выработка рабочей гипотезы; ➢разработка и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; ➢оценка эффективности и контроль проводимых мероприятий; прогнозирование. Эпидемиологическое обследование очага включает: ➢Определение границ очага во времени и территории; ➢Определение пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства; ➢Выявление общих источников питания, нахождения в одном коллективе (фактор группирования по тем или признакам), водопользования, кондиционирования, действия производственных и природных факторов, контактов с животными (при болезнях, общих для человека и животных); ➢Установление связи с общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в медицинских организациях; ➢Выявление корреляции между регистрируемыми случаями заболеваний и общим фоном заболеваемости на территории, прилегающей к очагу. Эпидемиологическое стандартное определение случая Представляет собой набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания/состояния. Определение случая базируется на клинических, лабораторных и эпидемиологических критериях. Клинические критерии должны опираться на характерные симптомы (жидкий стул, рвота, боли в животе и т.д.). Лабораторными критериями являются результаты бактериологического и серологического обследований больного. Эпидемиологическим критерием считают контакт заболевшего с лицом, у которого диагноз подтвержден лабораторно. Эпидемиологическое стандартное определение случая кори Клиническое определение случая: • Любой пациент имеющий следующие признаки: лихорадка, сыпь, кашель, ринит, конъюнктивит Лабораторные критерии диагностики случая: • 4-кратное нарастание титра антител IgG или выделение вируса кори или наличие специфических коревых антител IgM Классификация случаев: • Клинически подтвержденный случай удовлетворяющий клиническому определению • Лабораторно подтвержденный случай: случай удовлетворяющий клиническому определению и подтвержденный лабораторно или связанный эпидемилогически с лабораторно подтвержденным случаем Эпидемиологическое обследование проводится с выездом в эпидемический очаг и включает следующие этапы: - изучение документов; - подготовка плана эпидемиологического обследования; - опрос (сбор эпидемиологического анамнеза); - осмотр очага; - забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований; - разработка противоэпидемических мероприятий; - наблюдение за очагом; - оформление результатов эпидемиологического обследования. Предварительное знакомство с медицинской документацией в ходе эпидемиологического обследования очага позволяет: - сформулировать рабочую гипотезу; - выбрать верное направление дальнейшей работы. В последующем, дополнительная информация, содержащаяся в различных документах, позволяет уточнить гипотезу и скорректировать план мероприятий по обследованию эпидемического очага и разработке мероприятий по его ликвидации. Наиболее часто изучению подвергают: - экстренные извещения; - журналы учета инфекционных заболеваний; - первичную медицинскую документацию пациентов; - журналы учета выдачи больничных листов; - журналы и табели учета посещаемости детских учреждений; - другие документы, содержащие информацию об инфекционных заболеваниях. Изучение документов является обязательным элементом эпидемиологического обследования очага и проводится с целью подтверждения или опровержения предварительной рабочей гипотезы возникшей после опроса заболевших лиц. Перечень документов может варьировать в зависимости от ситуации. Главное требование в отборе – их доказательная роль в анализе регистрируемой заболеваемости. Подготовка плана эпидемиологического обследования … ряд предварительно обдуманных действий, мероприятий, объединенных последовательно для достижения цели с возможными сроками выполнения. Задачи плана (практический вопрос, требующий изучения, конкретных действий): - полнота обследования; - оптимизация предусмотренных к исполнению действий; - комплексный характер действий; - последовательность выполнения действий. Опрос. • Эпидемиологическое обследование начинается со сбора эпидемиологического анамнеза (опроса) путем расспроса больного, его родных и окружающих лиц с целью выяснения источника инфекции, механизма передачи и условий, способствовавших его осуществлению. • Сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза, позволяют сформулировать рабочую гипотезу о причинах возникновения заболевания. В ходе опроса выясняются данные, характерные для конкретного заболевания. Во всех случаях необходимо: - установить дату начала заболевания (для определения ориентировочных сроков заражения); - дату последнего посещения места работы, учебы и т.д. (для определения периода проведения противоэпидемических мероприятий по месту работы, учебы и т.д.) Опросные листы должны быть сориентированы по группам нозологий в зависимости от механизма передачи инфекции, шаблоны опросных листов должны быть разработаны в плановом порядке. Осмотр эпидемического очага. При осмотре эпидемического очага оценивают его общее санитарно-гигиеническое состояние с выяснением условий, способствующих осуществлению механизма передачи возбудителей данной инфекции и путей ее распространения. Предварительный осмотр дает основания для корректировки плана обследования. Осмотр очага включает: 1. Визуальное обследование помещений; 2. Осмотр производственных цехов и общественных учреждений; 3. Обследование технологического оборудования; 4. Осмотр мест водопользования; 5. Обследование коммунальных сетей начиная с мест водозабора; 6. Осмотр мест земляных работ и т.д. Обследование жилища заболевшего дает представление: о характере водоисточника; системы удаления нечистот; характере питания; условия приготовления пищи; состояние и способ мытья столовой и кухонной посуды (при обследовании очагов кишечных инфекций). - о возможности изоляции больного «на месте». При осмотре жилища следует обратить внимание на наличие бытовых паразитов – мух, блох, вшей и по возможности выяснить выполнение требований личной гигиены. - В некоторых случаях необходимо познакомиться с условиями труда заболевшего, а если это ребенок, то и санитарным состоянием детского учреждения, которое он посещает. • В случае обследования очагов зоонозной инфекции собирают также материалы о распространении заболеваний среди домашних животных, выясняют степень и характер контакта людей с ними. • В случае заболевания «кровяной» инфекцией целесообразно провести энтомологическое обследование, выяснить наличие и численность возможных переносчиков, а также условия, способствующие их нападению на человека. • При эпидемиологическом обследовании природноочаговых инфекций используют данные зоологических наблюдений. Выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза проводится после эпидемиологического обследования очага, включающего опрос больных и осмотр места происшествия и содержит ответы на вопросы: ➢Время начала формирования очага ➢Границы очага ➢Определение контингента, подвергшегося риску заражения ➢Вероятный возбудитель (на этапе предварительного эпидемиологического диагноза – на основании предварительного клинического диагноза). ➢Проявления эпидемического процесса ➢Предполагаемый источник ➢Возможная причина ➢Факторы, способствующие формированию очага. ➢Прогноз После разработки гипотез о причинах вспышки следует провести проверку их правдоподобности. Оценку гипотез осуществляют двумя основными способами: путем сравнения их с имеющимися фактами и применяя приемы аналитической эпидемиологии. Первый способ можно использовать в тех случаях, когда эпидемиологические свидетельства настолько явно подтверждают гипотезу, что формальная проверка ее необязательна. Например, в 2005 г. во время вспышки бактериальной дизентерии Зонне среди населения г. Белогорска и п. Серышево Амурской области было установлено, что все 239 заболевших употребляли продукцию, выработанную на Серышевском маслосыркомбинате (сметана, ряженка, молоко, йогурт, творог, кефир, сыр). При бактериологическом исследовании продукции Серышевского маслосыркомбината выделена шигелла Зонне идентичная возбудителю, выделенного от больных. В такой ситуации причина вспышки очевидна. Однако во многих случаях обстановка не так проста и для проверки гипотезы необходимо использовать методы аналитической эпидемиологии. С целью определения факторов передачи инфекции целесообразно использовать различные методы статистического анализа. Отбор материала для диагностических и санитарногигиенических исследований. Лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подвергаются: а) заболевшие инфекционной болезнью (для подтверждения диагноза, при сомнениях в диагнозе, при постановке диагноза только на основании клинических данных); б) лица, общавшиеся с инфекционным больным в очаге (для выявления среди них источника инфекции, своевременного выявления заразившихся от инфекционного больного в очаге); в) объекты окружающей среды (для установления факторов передачи). Лабораторному исследованию в эпидемическом очаге подлежит клинический материал от пострадавших, отвечающих критериям типового случая заболевания (по синдромальному, временному, территориальному или групповому признаку) лиц, подвергшиеся риску инфицирования, и лиц - предполагаемых источников инфицирования. Перечень и объемы лабораторных исследований в эпидемическом очаге или при эпидемическом подъеме заболеваемости определяет специалист, отвечающий за проведение эпидемиологического расследования. Для постановки диагноза инфекционного заболевания больной с подозрением на заболевание должен быть обследован лабораторно в целях определения возбудителя, вызвавшего заболевание, любым из доступных методов диагностики. Забор биологического материала проводится в первый день обращения больного за медицинской помощью или сроки, регламентированные для конкретной нозологической формы инфекционного заболевания. В последующем исследования повторяются в определенные для каждой нозологической формы сроки. В очагах инфекционных болезней с определенным возбудителем диагноз может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных без лабораторного подтверждения. Исследование материала от больных по установлению этиологии заболевания, а также от контактных лиц проводиться в лабораториях МО. При получении положительных результатов лабораторных исследований в МО выделенные возбудители, должны быть направлены в лаборатории центра гигиены и эпидемиологии для их изучения и сопоставления с возбудителями, выделенными от контактных и из внешней среды. В эпидемическом очаге с целью выявления путей и факторов передачи возбудителя также может быть проведено лабораторное исследование объектов окружающей среды (ООС). Лабораторные исследования ООС (вода, пищевая продукция и другие) проводят организации, обеспечивающие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Объем, перечень и целесообразность лабораторных исследований ООС определяет специалист, отвечающий за проведение эпидемиологического расследования. Рассматриваются результаты следующих исследований: ▪ Исследования материала от больных, в том числе патологоанатомического материала при летальных исходах заболеваний. ▪ Исследования материала от контактных и лиц декретированных профессий. ▪ Исследования проб окружающей среды. ▪ Исследование материала от насекомых, животных, птиц. В результате проведения оценки и сопоставления полученных результатов лабораторных исследований определяется этиологический агент, вызвавший заболевания людей и подтверждаются пути и факторы передачи возбудителя инфекции. На основании предварительного эпидемиологического диагноза проводится принятие мер, необходимых для ликвидации очага. По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий. Разработка противоэпидемических мероприятий При разработке противоэпидемических мероприятий исходят из их основной группировки. При этом проводят мероприятия, направленные на: а) нейтрализацию эпидемической опасности источника инфекции (инфекционного больного); б) разрыв механизма передачи; в) снижение риска заражения лиц, общавшихся с источником инфекции. Наблюдение за очагом необходимо для: - получения дополнительной информации об очаге; - своевременного выявления вновь заболевших; - осуществления контроля за выполнением противоэпидемических рекомендаций. Период наблюдения устанавливается в течение максимального инкубационного периода, исчисляемого со дня изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Заключительным этапом эпидемиологического обследования является оценка полученных данных. На этом этапе все собранные сведения уточняются, анализируются и сопоставляются с клинико-диагностическими и лабораторными данными. Формируется эпидемиологический диагноз. Эпидемиологический диагноз (пример) • Острый очаг сальмонеллезной инфекции с множественными случаями заболевания. • Возбудитель: S. Enteritidis гр. D • Источник инфекции (вероятный): больной сальмонеллезом повар • Механизм передачи инфекции, путь передачи: фекально-оральный; пищевой • Фактор (вероятный) передачи инфекции: употребление в пищу недоброкачественных готовых блюд • Проявления эпидемического процесса: клинически выраженные формы заболеваний у ?? больных • Причины формирования очага: причиной возникновения группового очага сальмонеллезной инфекции явилась вторичная контаминация сальмонеллой готовых блюд от больного повара, обусловленная многочисленными нарушениями санитарно-эпидемиологических требований на пищеблоке. Групповые инфекционные заболевания (По материалом государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Амурской области в 2022 году» В 2022 году на территории Амурской области зарегистрировано 2 очага групповой (вспышечной) заболеваемости кишечной инфекции, вызванных норовирусом, с общим числом пострадавших 45 человек. ➢ Первый очаг зарегистрирован среди учащихся и персонала МОБУ «Ромненская средняя общеобразовательная школа имени И.А. Гончарова», с числом пострадавших детей до 17 лет – 16 человек, персонала учреждения – 7 человек. ➢ Второй очаг зарегистрирован среди проживающих ГАУСО АО «Архаринский доминтернат для престарелых и инвалидов», с числом пострадавших − 22 человека. Причинами, способствовавшими распространению заболеваемости в очагах, послужили нарушения требований санитарного законодательства: несвоевременная изоляция первых заболевших, нарушение правил дезинфекционных мероприятий, несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий. С целью локализации очагов Управлением Роспотребнадзора по Амурской области оперативно проведены эпидемиологические расследования для установления границ, выявления источников, контактных лиц, путей и факторов передачи инфекции, причин и условий, способствовавших возникновению заболеваемости. По результатам были организованы и проведены дополнительные противоэпидемические мероприятия, которые обеспечили своевременную ликвидацию очагов без дальнейшего распространения в организованных коллективах, медицинской организации и вне них. Благодарю за внимание!
