Пневмония 1 слайд Пневмония у пожилых – это инфекция легочной ткани, развивающаяся у лиц старше 60 лет. Может вызываться бактериальными, грибковыми, вирусными, атипичными возбудителями. В данной возрастной группе пневмония часто протекает стерто, сопровождается слабостью, заторможенностью, декомпенсацией сопутствующих патологий. Лихорадка незначительная или отсутствует, из типичных симптомов встречается кашель с мокротой, одышка, потливость. Диагноз базируется на данных лабораторной, лучевой, функциональной диагностики. Лечение легочной инфекции включает антибактериальную, инфузионную, сопутствующую терапию (респираторная поддержка, отхаркивающие средства, массаж). 2 слайд Патогенез Выделяют следующие основные механизмы, обусловливающие развитие пневмонии в преклонном возрасте: аспирационный (микроаспирация секрета из ВДП, аспирация желудочного содержимого), воздушно-капельный (вдыхание аэрозоля с патогенами), гематогенный (занос микроорганизмов из внелегочных очагов), контактный (проникновение из прилегающих очагов инфекции). Высокая частота и легкость возникновения пневмонии в когорте пожилых людей объясняется возрастными изменениями дыхательной системы с формированием так называемого «сенильного легкого». Этому способствует изменение механизмов неспецифической противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП): замедление мукоцилиарного транспорта, снижение количества реснитчатых клеток, атрофия слизистой бронхов, неэффективный кашлевой рефлекс, снижение активности легочного сурфактанта и др. С возрастом происходят дегенеративные изменения костно-мышечного скелета: в результате кальцификации уменьшается подвижность реберно-позвоночных сочленений, снижается сократимость дыхательных мышц. Инволютивные процессы способствуют повышению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ). 3 слайд Классификация В клинической пульмонологии все пневмонии делятся на внебольничные, внутрибольничные (нозокомиальные, госпитальные), аспирационные и связанные с нарушениями иммунитета: 1. Внебольничная пневмония ‒ возникает вне стационара или в первые двое суток после госпитализации. 2. Внутрибольничная пневмония ‒ развивается не ранее чем через 48-72 часа после поступления больного в стационар. В этой группе выделяют пневмонии, ассоциированные с медицинской помощью (внутривенной антибиотикотерапией, химиотерапией, гемодиализом, ИВЛ, обработкой ран, у жителей домов престарелых и других учреждений для пожилых). 3. Аспирационная пневмония – развивается вследствие попадания в НДП содержимого ротоглотки, желудка. 4. Пневмония, связанная с тяжелой иммуносупрессией (у онкологических, онкогематологических, ВИЧ-инфицированных пациентов, реципиентов органов). С учетом других факторов пневмонии у лиц старческого возраста различаются: По этиологии: грибковые, атипичные (микоплазменные, бактериальные, хламидийные, вирусные, коронавирусные), смешанные. По локализации и распространенности: очаговые, сегментарные, долевые, тотальные, плевропневмонии. По патогенезу: первичные (не связаны с другими заболеваниями), вторичные (застойная, инфаркт-пневмония). По течению: острые (до 4 недель), затяжные (более 1 мес.). Для оценки тяжести легочного воспаления у пожилых используются следующие критерии: 1. Легкая степень: температура субфебрильная, интоксикация незначительная, лабораторные и рентгенологические изменения минимальные. 2. Средняя степень: температура фебрильная, клинико-лабораторные изменения умеренные, ДН выражена нерезко. 3. Тяжелая степень: температура выше 40˚С, адинамия, выраженная сердечнолегочная недостаточность, осложнения (плеврит, септический шок, деструкция легких). 4 слайд Симптомы пневмонии у пожилых У возрастных пациентов воспаление легких часто имеет нетипичную или смазанную симптоматику, маскируется клиникой обострения сопутствующих заболеваний, например, внезапным нарастанием сердечной, дыхательной, почечной дисфункции. Температурная реакция может быть слабовыраженной, у 25% пациентов старше 60 лет лихорадка отсутствует совсем. Классическая триада признаков – лихорадка, одышка, кашель – наблюдается у 30% пожилых людей. У 18% нет кашля, а у 25% он малопродуктивен. В остальных случаях кашель сопровождается выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Возможно откашливание «ржавой» мокроты с примесью крови. Наиболее типичным симптомом пневмонии у пожилых выступает одышка – именно она является «индикатором» тяжести заболевания. При развитии плевропневмонии отмечаются боли в груди при дыхании. Основные жалобы пожилых людей с пневмонией зачастую сводятся к слабости, отсутствию аппетита, абдоминальным болям. Нередко встречаются симптомы со стороны ЦНС: цефалгия, заторможенность, апатия. Иногда пневмония манифестирует с нарушений психического статуса: спутанности сознания, делирия. Также из внелегочных проявлений часто встречается потливость, тахикардия, артериальная гипотензия, цианоз, тошнота, диарея. 5 слайд Осложнения Течение пневмонии у пожилых статистически чаще отягощается легочными и внелегочными осложнениями. Первая группа включает парапневмонический плеврит, абсцесс легкого, эмпиему плевры, бактериальную деструкцию легких. При массивном поражении (долевая, тотальная пневмония) возможно развитие острой дыхательной недостаточности или отека легких. Внелегочные осложнения у пожилых больных представлены поражением сердца (миокардит, перикардит, эндокардит), ЦНС (менингит, психозы), почек (нефрит), гематологическими синдромами (анемия, ДВС-синдром), полиорганной недостаточностью. При абсцедирующей пневмонии велика вероятность развития сепсиса, инфекционно-токсического шока. 6 слайд Диагностика Диагностика пневмонии у больных пожилого возраста затрудняется из-за стертости клинических признаков, наложения симптоматики сопутствующих соматических заболеваний. Объективные данные (отставание пораженной стороны при дыхании, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы/крепитация, притупление перкуторного звука) не всегда явно выражены, поэтому должны дополняться клинико-лабораторными и лучевыми исследованиями: Анализы крови. Для бактериальной пневмонии типичен нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Из острофазовых биохимических показателей наиболее информативны СРБ, прокальцитонин. Рентгендиагностика. Рутинная диагностика пневмонии заключается в проведении рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях. По снимкам определяют локализацию и объем инфильтрации легочной ткани, наличии выпота и очагов деструкции. В сомнительных случаях прибегают к КТ легких. Исследование мокроты. Включает микроскопию мазка, окрашенного по Граму, культуральный посев секрета бронхов, ПЦР. Позволяет провести выделение и верификацию возбудителей, определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Фибробронхоскопия. Эндоскопия бронхиального дерева не входит в обязательный стандарт обследования. Используется по показаниям для забора секрета, проведения бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальной биопсии. Другие исследования. У пожилых важно проводить мониторинг сатурации с помощью пульсоксиметрии и газового состава крови. Для исключения внелегочных осложнений выполняют ЭКГ в динамике, контролируют показатели глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, альбумина, печеночных проб, исследуют кровь на стерильность. 7 слайд Лечение пневмонии у пожилых Пациенты старше 65 лет госпитализируются в пульмонологический стационар или ОРИТ. В зависимости от состояния им назначается постельный или щадящий режим, сбалансированное, витаминизированное питание. Пожилые пациенты нуждаются в постоянном мониторинге жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, АД, SpO2, почечной функции), т. к. их состояние может очень быстро изменяться. Терапия пневмонии включает следующие составляющие: Антибиотикотерапия. Стартовая эмпирически, с учетом противомикробная условий развития терапия пневмонии. назначений врачом-пульмонологом проводится после назначается Корректировка получения антибиотикограммы. Рекомендуемыми препаратами для пожилых являются аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны. При пневмониях тяжелого течения используют комбинации из 2-х препаратов. Дезинтоксикационная терапия. Включает внутривенные инфузии декстранов, плазмозаменителей, солевых растворов под контролем АД и диуреза. При бактериемии и выраженной интоксикации проводят плазмаферез, гемосорбцию. Стимуляция отхождения мокроты. Назначают муколитические, отхаркивающие средства, УЗ-ингаляции, небулайзеротерапию, перкуссионный массаж. бронхообструкции гиповентиляции используют бронходилататоры, при При выполняют санационные бронхоскопии. Респираторная дополнительной поддержка. Пожилые кислородотерапии. пациенты Это может часто нуждаются в быть оксигенотерапия через носовые канюли, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. Лечение легочных осложнений. При пневмонии, осложненной плевритом, осуществляют плевральную пункцию для эвакуации экссудата. Эмпиема плевры является показанием для дренирования плевральной полости, проведения активной аспирации и плеврального лаважа. Реабилитация. По мере разрешения пневмонического процесса пожилым людям назначают комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. Проводят сеансы массажа грудной клетки, электрофорез, УВЧ, индуктотермия, диатермия). ФТЛ (лекарственный Пожилым больным с сопутствующими патологиями необходим пересмотр терапии последних, адекватный подбор дозировок и лекарственных средств (антикоагулянтов, антиагрегантов, сахароснижающих, антиаритмических, кардиотропных, ноотропных и др.). С этой целью необходима консультация узких специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога), клинического фармаколога. 8 слайд Основные этапы сестринского ухода Сестринская помощь при пневмонии включает в себя пять основных этапов: 1. Сбор анамнеза, изучение карты больного, поступившего на терапию, с целью оценки его состояния. На этом этапе медицинская сестра выстраивает общение с пациентом, узнает его жалобы, уточняет историю течения заболевания, измеряет его температуру, артериальное давление, пульс и частоту дыхания. На основании этих данных происходит оценка полной картины, которая важна для дальнейшей помощи. 2. На следующем этапе медсестра на основе полученных данных о пациенте определяет все проблемы и потенциальные угрозы, чтобы скорректировать уход. К примеру, затрудненное дыхание и одышка свидетельствуют об исключении из процесса дыхания большой части легочной доли, боль в гpyди характерна для воспаления в области плевры, а кашель сухого характера – на ее раздражение и т.д. В современной медицине есть особенное понятие «сестринский диагноз», которое закреплено на уровне закона. Оно значит, что медсестра должна обосновать любые предположения, касающиеся состояния здоровья пациента. 3. Учитывая первые два этапа, разpaбатывается план сестринского вмешательства с определенными целями и задачами. К примеру: К Устранение одышки за сутки Избавление от грудных болей за несколько часов Ликвидация температуры без возникновения осложнений Переход от сухого кашля к влажному за 2-3 суток. каждому пункту плана подробно прописываются способы его достижения. Медицинская сестра наблюдает за состоянием пациента в динамике и в случае каких-либо изменений она акцентирует на этом внимание лечащего врача. 1. Осуществление непосредственного сестринского вмешательства, которое производится по всем правилам. Оно должно быть корректным и каждодневным. Необходимо соблюдать цикличность и помнить о том, что именно от нее зависит результат борьбы с патологией. 2. Контроль эффективности сестринской помощи, корректировка плана при плохих результатах от лечебного процесса и отсутствии ожидаемого эффекта. Если все сделано грамотно, то выздоровление должно наступить в среднем через 14 дней. После выписки человек обязан быть под наблюдением врача терапевта в поликлинике по месту жительства, чтобы заболевание не повторилось. Полное восстановление организма после перенесенной пневмонии наступает только через год. Медсестра должна объяснить пациенту, что для восстановления приоритетным должно быть полноценное питание, закаляться, ограничить свою физическую активность, забыть о вредных привычках и соблюдать режим труда и отдыха.
