Анкета - информированного согласия пациента/ ответственного

Анкета
информированного согласия пациента/ ответственного представителя пациента-ребёнка,
о соблюдении правил техники безопасности
при проведении магнитно-резонансного исследования
Для обеспечения Вашей/Вашего ребенка безопасности при МРТ-обследовании
просим Вас внимательно прочитать, заполнить и подписать эту анкету.
Я информирован, что в целях безопасности в операторский зал МРТ:
1. ЗАПРЕЩЕНО входить в одежде, содержащей металлические элементы
(пуговицы, украшения, молнии, застежки, пряжки и др.).
2. ЗАПРЕЩЕНО вносить электронные приборы, мобильные телефоны, часы,
магнитные носители - кредитные карты, флэш-карты и другие предметы.
3. Есть ли в теле у Вас/Вашего ребенка следующие предметы? (отметьте ответ)
Искусственный водитель сердечного ритма, дефибриллятор, провода
Клипа сосудов головного мозга
Имплантат в ухе
Искусственный глаз или имплантат в орбите
Электростимулятор нервов или костей
Пули, дробь, осколки, металлическая стружка и другие предметы из
ферромагнитных материалов
Любые магнитные имплантаты
Имплантированные в сосуды фильтры, спиральные эмболы, инъекторы и
т.п.
Искусственный сустав или иные ортопедические протезы либо
приспособления (указать)
Сердечные клапаны, шунты
Стоматологические протезы, мосты
Внутриматочные контрацептивы
Да
Да
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
4. Перед входом НЕОБХОДИМО проверить по списку ниже, отметить галочкой
наличие и обязательно снять с себя, с ребенка, вынуть из карманов, все металлические
предметы и оставь перед входом:
У меня с собой имеется
Есть
Есть
Слуховой аппарат
Ключи, карманный нож, зажигалка
Очки, часы, портмоне
Ручка, карандаш
Зубной протез и иные съемные
Заколки для волос, булавки, парик
протезы
Драгоценности (кольца, серьги и т.п.)
Ремень, подтяжки
Кошелек, монеты, записная книжка
Металлические пуговицы, кнопки
Магнитные карточки, проездные
Другие металлические предметы
билеты
Удостоверяю, что я прочитал и понял содержание этой анкеты, имел возможность
уточнить ее содержание.
Ответы соответствуют действительности, насколько я могу знать.
Ф.И.О.пациента ______________________________________ Год рождения_________
Ф.И.О. ответственного представителя пациента _________________________________
Подпись ________________Дата ____________ Засвидетельствовано______________