«Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 2 КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ. ДВС-СИНДРОМ к.м.н., доцент Черипко Марина Владимировна КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕОЕМЕННОСТИ 1. Аборт: - искусственный - самопроизвольный (выкидыш): a) b) c) d) e) f) Угрожающий Начавшийся Выкидыш в ходу Неполный выкидыш Полный выкидыш Несостоявшийся выкидыш 2. Эктопическая (внематочная) беременность САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ • Аборт/выкидыш - это любое прерывание беременности, заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. • Выкидышем считается прерывание беременности до 22-й недели либо рождение плода весом менее 500 г. • Распространенность самопроизвольных выкидышей - 15-20% от общего числа беременностей. • Около 60% ранних самопроизвольных хромосомными аномалиями выкидышей которое обусловлены НАЧАВШИЙСЯ ВЫКИДЫШ: - появление в первой половине беременности - кровотечения из половых путей - схваткообразная боль внизу живота - признаки беременности: тошнота и рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание - живот при пальпации безболезненный - при осмотре шейки матки в зеркалах – кровотечение из канала шейки матки - мелкие части плода и околоплодные воды в канале шейки матки или во влагалище не определяются - при бимануальном исследовании - внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, иногда слегка болезненна. Лечение – постельный режим, половой покой, седативные средства, обязательно назначение гестагенов (утрожестан, дуфастон). САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ В ХОДУ - характерна схваткообразная боль внизу живота - при осмотре в зеркалах – кровотечение из канала шейки матки, сглаживание шейки матки - при бимануальном исследовании – раскрытие внутреннего зева, размеры матки не соответствуют сроку беременности (меньших размеров) - в сводах влагалища или канале шейки матки нередко обнаруживают околоплодные воды Лечение – инструментальное удаление плодного яйца. НЕПОЛНЫЙ ВЫКИДЫШ (состоявшееся изгнание плодного яйца из полости матки с задержкой в матке его частей) - кровотечение - схваткообразная боль внизу живота - при осмотре в зеркалах – сглаживание шейки матки - при бимануальном исследовании – раскрытие внутреннего зева, размеры матки не соответствуют сроку беременности, части плодного яйца во влагалище или в канале шейки матки. Лечение – инструментальное удаление остатков плодного яйца, при необходимости – возмещение ОЦК. ВЫКИДЫШ ПОЛНЫЙ (полная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки) - при влагалищном исследовании – матка хорошо сократилась, плотная и значительно меньше, чем должна быть по сроку беременности - наружный зев может быть закрыт НЕСОСТОЯВШИЙСЯ ВЫКИДЫШ (остановка в развитии (отсутствие СБ) эмбриона/плода до 22 недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода) • Истинный несостоявшийся выкидыш – погибшее плодное яйцо находится в полости матки не менее 2 недель • размеры матки отстают от срока беременности • признаки беременности исчезают • сердцебиение эмбриона/плода отсутствует • обычно сохраняется аменорея, реже наблюдаются ациклические кровотечения или кровянистые выделения из половых путей • при задержке мертвого плода в матке свыше 4 недель может развиться ДВС-синдром. Лечение - удаление плодного яйца сразу после постановки диагноза . При сроке беременности меньше 12—14 недель - вакуум-аспирация плодного яйца. Во П триместре беременности родовозбуждение путем введения больших доз окситоцина в/в или интраамниального введения, гипертонических растворов или использования влагалищных свечей с динопростоном, простагландин-содержащие гели, антигестагены. После рождения плода и последа производят выскабливание полости матки. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов Акушерские кровотечения характеризуются: • внезапностью их возникновения • массивностью кровопотери • частым сочетанием с выраженным болевым синдромом • быстрым истощением компенсаторных механизмов, связанным с особенностями гемодинамики и геморегуляционных свойств крови беременных • быстрым развитием геморрагического шока • в случае неадекватной терапии, приводят к летальному исходу В структуре материнской смертности акушерские кровотечения находятся на 1 месте и составляют до 40% ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (placenta praevia) Расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 20 мм выше него (по УЗИ при доношенной беременности) medmovie.com КЛАССИФИКАЦИЯ (УЗИ) ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ НИЗКАЯ ПЛАЦЕНТАЦИЯ Плацента перекрывает внутренний зев Плацента расположена на расстоянии от 2 до 5 см от области внутреннего зева doctorsaustralia.com.au КЛАССИФИКАЦИЯ (УЗИ) НЕПОЛНОЕ (ЧАСТИЧНОЕ) Внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него НИЗКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Расстояние от края плаценты до внутреннего зева менее 20мм (>16недель) doctorsaustralia.com.au ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • атрофические и дистрофические изменения эндометрия (могут быть следствием многократных родов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих (~ 75%) и значительно реже у первородящих (~ 25%)) • различные образования в миометрии (миома, рубец на матке) • эндометрит • инфантилизм • застойные явления в малом тазу (при заболеваниях сердца, печени, почек) • неполноценность плодного яйца (снижение его протеолитических свойств) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Возникновение кровотечения из половых путей на фоне общего благополучия. Наиболее часто во 2-й половине беременности, примерно в 27-28 недель • Характерная особенность подобных кровотечений – их повторное возникновение. • При полном предлежании кровотечения более обильные, при частичном – менее обильные, что, однако, приводит к прогрессирующей анемизации • При предлежании плаценты часто наблюдаются нарушения расположения плода • Начавшееся кровотечение у многих женщин провоцирует наступление преждевременных родов • Внутриутробная гипоксия плода (в 18-20% случаев): хроническая - вследствие плацентарной недостаточности, острая – вследствие отслойки плаценты • Течение родов сопровождается кровотечением в I периоде, при полном предлежании кровотечение не прекращается и роженица может умереть от кровотечения. При низкой плацентации во время родов кровотечение может быть остановлено после амниотомии и механического прижатия плаценты головкой плода к костям таза матери ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 1. Данные анамнеза (повторные кровотечения) 2. Данные объективного исследования: - предлежащая часть высоко - косое, поперечное положение плода - матка вне тонуса - вод достаточное количество - сердцебиение плода, как правило, не страдает - рекомендовано проводить осмотр шейки матки в зеркалах. Не рекомендовано применять бимануальное влагалищное исследование с целью предотвращения кровотечения. Влагалищное исследование проводить только в развернутой операционной (цервикальный канал закрыт – пальпируется губчатая ткань, низкая плацентация – шероховатые оболочки ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 3. УЗИ: при проведении 1-го и 2-го пренатальных скринингов у женщин с рубцом на матке и/или признаками предлежания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры предлежания плаценты При выявлении низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) либо предлежания плаценты при ультразвуковом исследовании во 2-ом триместре рекомендовано контрольное транвагинальное ультразвуковое исследование в 32 недели беременности для диагностики случаев сохраняющегося низкого расположения либо предлежания плаценты ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Преждевременная отслойкой нормально расположенной плаценты Разрыв краевого синуса плаценты Полип цервикального канала Разрыв шейки матки Разрыв варикозно-расширенной вены влагалища Разрыв пуповинного сосуда (артерии или вены) при оболочечном прикреплении пуповины ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ При отсутствии жалоб, клинических проявлений, осведомлении о всех возможных осложнениях, женщины с предлежанием и врастанием плаценты могут наблюдаться в амбулаторных условиях Рекомендовано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с предлежанием плаценты при повторяющихся эпизодах кровянистых выделений или сокращений матки до 35+0 недели беременности в связи с высоким рисом экстренного родоразрешения При истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с предлежанием плаценты не рекомендовано наложение швов на шейку матки для пролонгирования беременности и уменьшения риска кровотечения Роды per vies naturalis возможны: Показания к кесареву сечению: Неполное предлежание плаценты Отсутствие кровотечения Полное предлежание плаценты Отсутствие других осложнений беременности Молодой возраст женщины Сопутствующая акушерская патология (косое положение плода, тазовые предлежания, узкий таз и т.д.) Головное предлежание плода Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождение, бесплодие, невынашивание и др.) Удовлетворительное состояние плода Возраст беременной Благоприятный акушерский анамнез Соматическая патология ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Непосредственная причина ПОНРП неизвестна. Факторы риска ПОНРП 1. Во время беременности - соматические заболевания (гипертоническая болезнь, о. и хр. гломерулонефрит, о. ихр. пиелонефрит, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния, антифосфолипидный синдром, врожденные тромбофилии, сахарный диабет) - ПЭ, особенно тяжелые формы, эклампсия - генетическая предрасположенность к тромбозам - аномалии развития матки, ее опухоли - количество родов в анамнезе более 3 - многоплодная беременность, многоводие - чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение - наружный поворот плода - амниоцентез 2. В родах: - быстрое излитие околоплодных вод при разрыве плодного пузыря - запоздалый разрыв плодного пузыря (при полном открытии шейки матки) - многоводие, многоплодная беременность - стимуляция родовой деятельности окситоцином при целом плодном пузыре Предрасполагающие факторы ПОНРП: 1. Во время беременности: - механическая травма 2. ПОНРП во время родов может наступить при: - гиперстимуляции матки - рождении первого плода при многоплодии - короткой пуповине (менее 30 см) - наружновнутреннем повороте плода при многоплодной беременности КЛАССИФИКАЦИЯ По площади отслойки различают: • частичную ПОНРП: - не прогрессирующую; - прогрессирующую. • полную ПОНРП Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной соответственно центральная часть. Types of placental abruption. (From Casanova R, Beckmann CRB, Ling FW, et al. Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2018.) При отслойке нормально расположенной плаценты различают: • отслойку с наружным или видимым кровотечением • отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому) • отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (присутствует как скрытое, так и видимое кровотечение) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОНРП ПОНРП может произойти во время беременности, в первом и втором периодах родов. 1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая затем распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, расположенной по задней стенке матки, боль может имитировать почечную колику 2. Гипертонус матки вплоть до тетании, который не купируется применением спазмолитиков, токолитиков КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОНРП 3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести ПОНРП и ее характера (краевая или центральная отслойка), от незначительного до массивного. При формировании ретроплацентарной гематомы, наружное кровотечение может отсутствовать. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОНРП 4. Нарушение состояния плода (нарушение двигательной активности, тахиили брадикардия у плода, возможна внутриутробная гибель плода) 5. Присоединение симптомов геморрагического шока и ДВС-синдрома Классическая клиническая картина наблюдается только у 25% беременных. У 1/3 беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков данной патологии. Ведущими клиническими симптомами ПОНРП являются кровяные выделения из половых путей и признаки дистресс-синдрома плода ДИАГНОСТИКА Диагноз ПОНРП ставится на основании следующих клинических признаков: 1) кровянистые выделения из половых путей во время беременности или в родах 2) болевой синдром 3) гипертонус матки 4) отсутствие расслабления матки в паузах между схватками (при начале родовой деятельности) 5) признаки дистресс-синдрома плода 6) прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия Окончательный диагноз устанавливают после родоразрешения, когда на материнской поверхности плаценты определяют кратерообразное вдавление и сгусток крови ДИАГНОСТИКА • Боли первоначально в проекции матки, затем распространяющуюся на весь живот, поясницу, спину), гипертонус матки, кровянистые выделения из половых путей • Влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах с целью оценки величины кровопотери и состояния плодного пузыря – в условиях развернутой операционной! • ЧСС, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов • ОАК, тромбоциты, группа крови, Rh-фактор • Аускультация плода (стетоскоп), КТГ Дифференциальная диагностика: - предлежание плаценты - разрыв матки - синдром нижней полой вены • Пальпация плода с целью оценки тонуса и болезненности матки, возможности определения расположения плода • УЗИ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение Рекомендован постельный режим с целью минимизации кровопотери Рекомендована выжидательная тактика при отсутствии выраженного или продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), отсутствии нарушения состояния беременной и плода, анемии, недоношенной беременности в стационарных условиях с целью пролонгирования беременности Медикаментозное лечение Рекомендовано при выборе выжидательной тактики ведения беременности лечение основного заболевания, вызвавшего ПОНРП Рекомендовано при выборе выжидательной тактики ведения беременности профилактика дистресссиндрома плода в 24 – 33.6 недель беременности Рекомендовано при выборе выжидательной тактики терапия нифедипином (блокатор «медленных» кальциевых каналов) и атозибаном (препарат, блокирующий рецепторы окситоцина) в 24 – 33.6 недель беременности в качестве токолитической терапии Хирургическое лечение •Рекомендовано при родоразрешении обеспечить готовность персонала и оборудования для проведения процедуры реинфузии крови при возможности медицинской организации • Рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии одного из факторов: прогрессирующая ПОНРП, наружное или внутреннее кровотечение, нарушение параметров гемодинамики, дистресссиндром плода, прогрессирование анемии, признаки коагулопатии независимо от срока беременности • Неоправданно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию маточно-плацентарной апоплексии, массивной кровопотере, геморрагическому шоку, ДВС-синдрому, потере репродуктивной функции женщины • Необходимо стремиться, чтобы интервал времени между установлением диагноза ПОНРП и началом хирургического вмешательства был максимально коротким и не превышал 30 минут, однако этот показатель может изменяться в зависимости от клинической ситуации и возможностей медицинской организации Рекомендована амниотомия перед началом операции кесарева сечения при продольном положении плода при наличии условий для ее выполнения с целью уменьшения кровотечения при прижатии плаценты предлежащей частью плода Хирургическое лечение • Экстирпации матки при продолжающемся маточном кровотечении при неэффективности проводимых мероприятий? наличии маточно-плацентарной апоплексии (матки Кувелера) • Рекомендована ранняя амниотомия при ведении родов через естественные родовые пути в случае непрогрессирующей ПОНРП в I периоде родов без признаков выраженного наружного и внутреннего кровотечения, нарушения состояния женщины и плода • При ведении родов через естественные родовые пути во втором периоде родов рекомендована вакуум-экстракция или наложение акушерских щипцов при головном предлежании плода, расположении головки плода в узкой части таза и ниже, и наличии условий для проведения влагалищных оперативных родов • Во 2 периоде родов и головном предлежании плода, расположении головки плода в широкой части таза и выше рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения • Во 2 периоде родов и тазовом предлежании плода рекомендовано родоразрешение путем операции кесарево сечения в экстренном порядке или проведение экстракции плода за тазовый конец в зависимости от акушерской ситуации с учетом условий и противопоказаний для каждого из указанных вмешательств • При ведении родов через естественные родовые пути рекомендовано ручное отделение плаценты и выделение последа, и ручной контроль полости матки ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ: Нарушения выделения последа: • Чрезмерно плотное прикрепление плаценты • Приращение плаценты Травма родовых путей: • Разрыв матки • Разрывы шейки матки • Глубокие разрывы влагалища с ранением крупных сосудов • Разрывы промежности НАРУШЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: • встречается в 1-2% случаев от общего числа родов ● происходит вследствие аномального прикрепления плаценты • • • • - плотное прикрепление плаценты (placenta adherens) происходит вследствие атрофических изменений губчатого слоя децидуальной оболочки ворсины хориона доходят до базального слоя, но не проникают в миометрий полное – вся плацентарная площадка интимно связана со стенкой матки) частичное – плацента тесно связана со стенкой матки на отдельных участках - врастание плаценты (placenta accreta spectrum) избыточная инвазия плаценты в стенку матки: • placenta accreta - приращение плаценты к миометрию • placenta increta - прорастание плацентой мышечной оболочки • placenta percreta - прорастание плацентой серозного слоя и/или соседних органов ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛОТНОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ И ПРИРАЩЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии: дистрофические и атрофические изменения в децидуальной оболочке: ВЗОМТ, эндометрит, у беременных с тяжелой ПЭ, гипертонической болезнью, заболеваниями почек, после оперативного вмешательства на матке: • рубец на матке • перфорация матки • кюретаж • аблация эндометрия • ручной контроль полости матки • эмболизация маточных артерий • аномалии развития матки, субмукозная миома (гистерорезектоскопия) Связанные с ферментативной активностью ворсин хориона и защитной ролью децидуальных оболочек матки: нарушение физиологического ферментативного равновесия между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой. При нормально развивающейся беременности децидуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалиях прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает или снижаются защитные свойства децидуальной оболочки ФАКТОРЫ РИСКА ВРАСТАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: • Кесарево сечение в анамнезе. Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения. Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, соответственно • Кесарево сечение в анамнезе в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности • Беременность в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения на малых сроках КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Кровотечение в III периоде родов – на каком-то участке плацента начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространств, заполненных материнской кровью. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень кровопотери во многом определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также состоянием сократительной способности миометрия • Отсутствие самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток – на всем протяжении плаценты, восстановившиеся после рождения плода схватки не приводят к потере связи плаценты с плацентарной площадкой, следовательно, кровотечение не возникает Артериальные сосуды при врастании плаценты по диаметру аналогичны бедренной артерии (профессор М.А. Курцер) ДИАГНОСТИКА • Точная диагностика и определение формы аномалии прикрепления плаценты возможна только во время ручного отделения плаценты ПОКАЗАНИЯ К РУЧНОМУ ОТДЕЛЕНИЮ ПЛАЦЕНТЫ: • Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения ребенка (при выжидательной тактике) • Кровопотеря 200-250 мл на фоне продолжающегося кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты Операцию производят под внутривенным обезболиванием с одновременным капельным введением утеротоников! • Если плацента легко отделяется от стенки матки, то диагностируется плотное прикрепление плаценты. В этом случае ручное вхождение в матку является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. • Если плаценту или ее часть не удается отделить от матки, то во избежание травматизации миометрия и усиления кровотечения, следует прекратить все попытки отделить плаценту, так как установлен диагноз «Врастание плаценты», который требует экстренной лапаротомии КРОВОТЕЧЕНИЕ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ, СВЯЗАННОЕ С АНОМАЛИЯМИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ, СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОТ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОГО ЗАДЕРЖКОЙ ИЛИ УЩЕМЛЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ • Задержка в полости матки отделившейся плаценты – при недостаточной сократительной активности миометрия и недостаточности мышц брюшного пресса, чему может способствовать переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем. • Ущемление плаценты - вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки – при неравномерном сокращении матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытке выжимания последа по Креде-Лазаревичу, подтягивании за пуповину. • При задержке отделившейся плаценты (легко диагностируется с помощью признаков, свидетельствующих об отделении плаценты) после катетеризации мочевого пузыря женщине предлагают потужиться. Если эта попытка окажется неэффективной, послед выделяют с помощью метода Абуладзе или Креде-Лазаревича. При обильном кровотечении, при отсутствии признаков отделения плаценты – срочное ручное удаление последа. • При ущемлении плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделении плаценты и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. При подтверждении диагноза ущемления плаценты роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу, при неэффективности – ручное отделение последа. ЛЕЧЕНИЕ При плотном прикреплении плаценты – ручное отделение плаценты и выделение последа – одновременно диагностическое и лечебное мероприятие, которое дополняется введением утеротоников При врастании плаценты (при любой глубине и площади поражения) - ручное отделение плаценты является лишь диагностическим методом. Единственная возможность остановить кровотечение – только экстренная операция. Рекомендовано решать вопрос о возможности сохранения матки интраоперационно, в зависимости от: • топографии врастания • объема кровопотери • опыта хирурга Основной метод лечения врастания плаценты – гистерэктомия. При наличии условий (опытная хирургическая бригада, отсутствии массивной кровопотери и инвазии плаценты в параметрий, шейку матки) – производится органосохраняющая операция В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, рекомендована экстирпация матки, поскольку кровотечение из нижнего сегмента матки или шейки матки часто может сопровождать суправагинальную гистерэктомию Перед операцией выполнить: СУЩЕСТВУЕТ НЕСКОЛЬКО МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ: 1. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ БАЛЛОННАЯ ОККЛЮЗИЯ ОПА СЕЛЕКТИВНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ Врастание плаценты в послеоперационный рубец Деваскуляризация после ЭМА 2. КОМПЛЕКСНЫЙ КОМПРЕССИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ Производится рассечение брюшины, пузырно-маточной складки, низведение мочевого пузыря с прицельной коагуляцией сосудов, формирование искусственных «окон» в широких связках матки и наложение через них турникетных жгутов (катетер Фолея) билатерально и на шеечно-перешеечную область. При этом осуществляется отведение яичников латеральнее турникетов и создание петли из турникета, в которую попадают маточная труба, мезосальпинкс и собственная связка яичника. В результате, пережимаются трубные и коммуникантные ветви яичниковой и маточной артерий. МЕТРОПЛАСТИКА -- иссечение участка передней стенки матки с вросшей плацентой с последующей ушиванием матки с использованием управляемой внутриматочной баллонной тампонады. Заполнение мочевого пузыря метиленовым синим облегчает визуализацию операционного поля Органосохраняющую операцию не рекомендовано проводить при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ – кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥1000 мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель), после рождения плода КЛАССИФИКАЦИЯ (по времени возникновения): Раннее (первичное) ПК Позднее (вторичное) ПК ≤ 24 ч после родов > 24 ч и ≤ 6 недель (42 дня) послеродового периода Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений ПРИЧИНЫ – 4Т Тонус аномалии сократительной (гипотония, выворот матки) активности матки Ткань остатки плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустки Травма разрыв влагалища, шейки матки, гематома, разрыв матки, гематома широкой связки Тромбин нарушение свертывания крови у матери JANICE M. ANDERSON, M.D., Forbes Family Medicine Residency Program, Western Pennsylvania Hospital Forbes Regional Campus, Monroeville, Pennsylvania: Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage *ROTEM/TEG – Point of care testing to assess coagulopathy and guide blood product replacement С первых минут кровотечения – мультидисциплинарная бригада: Вызвать! · 2-го врача-акушера-гинеколога · 2-ую акушерку · Анестезиолога-реаниматолога · Медицинскую сестру-анестезиста · Врача-трансфузиолога (при наличии) · Врача-лаборанта ДИАГНОСТИКА 1. Жалобы и анамнез (стратификация пациентки по группам риска) 2. Физикальное обследование (осмотр родовых путей, ручной контроль полости матки, Ps, АД, аускультация легких, пальпация живота и матки, оценка объема кровопотери, осмотр последа) 3. Лабораторная диагностика 4. Инструментальная диагностика: УЗИ – оценка состояния полости матки, наличия свободной жидкости в брюшной полости Шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) 5. Оценка объема кровопотери: - Визуальное определение (зрительная оценка+30%) - Гравиметрический метод: - Мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver + взвешивание салфеток, операционного белья 5. Оценка объема кровопотери: - Визуальное определение (зрительная оценка+30%) - Гравиметрический метод: - Мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver - Способ М.А. Либова – взвешивание салфеток пропитанных кровью Объем кровопотери = В/2∙15% (при кровопотере менее 1000 мл), где В – вес салфеток, 15% величина ошибки на о/воды, дез. раствор. Объем кровопотери = В/2∙30% (при кровопотере более 1000 мл). 2. Формула Нельсона: Объем кровопотери = 100∙24 0,86∙Нt 3. Метод Барашкова – определение кровопотери по уровню гематокрита ЛЕЧЕНИЕ В лечении выделяют три основных направления: I. Остановка кровотечения II. Восстановление гемодинамики III. При необходимости – коррекция дефектов коагуляции ЛЕЧЕНИЕ Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно!!!) Ингаляционное введение кислорода Катетеризация 2-х периферических вен катетерами ≥16G Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер) Мониторинг АД, пульса, дахания, сатурации, диуреза Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35-400 С) Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг Утеротоническая терапия Манипуляции I-го этапа (продолжение): - При разрыве мягких родовых путей – зашивание разрывов, при разрыве матки - лапаротомия и зашивание разрыва матки (гистерэктомия) - Бимануальная компрессия • если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а кровопотеря достигла 250-300 мл - под в/в наркозом производят ручное обследование полости матки • затем при необходимости производят осторожный, бережный массаж матки на кулаке с одновременным введением утеротонических средств; ректально – 800 мг мизопростола одномоментно От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить: Продолжить все манипуляции 1-го этапа Провести управляемую баллонную тампонаду матки – вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно – Метод «маточного сэндвича» Действие основано на принципе непосредственного давления на спиральные артерии плацентарной площадки. Только при прямой компрессии сосудов и прекращении в них кровотока возникают условия для формирования тромбов и прекращения кровотечения Двухбаллонная маточно-влагалищная система Жуковского дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки Наркоз. Ручной контроль полости матки, удаление остатков плацентарной ткани, сгустков ВЫВОРОТ МАТКИ При неэффективности базовых методов остановки ПРК следует заподозрить коагулопатическую природу кровотечения B-Lynch suture Cho suture Предшествующие меры по остановке кровотечения неэффективны → 1. Обеспечить анестезиологическое пособие операции 2. Повторный забор анализов 3. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов 4. Хирургический гемостаз: (ре) лапаротомия → деваскуляризация матки → перевязка/ временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязка внутренних подвздошных артерий → эмболизация маточных артерий Гистерэктомия - неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ Артериальная гипотония, шок – систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение > 40 мм рт. ст. от исходного уровня Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое «Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях: • объем кровопотери 25-30%, шок средней степени тяжести • ЧСС возрастает > на 30 уд/мин. • ЧДД > 30/мин • систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст. • выделение мочи < 30 мл/час • снижение гематокрита < 30% При положительной оценке мнемонического «Правила тридцати» можно начать интенсивную терапию согласно «Правилу четырех» (предложено как схемы для лучшего запоминания): • 4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота; • +4 лечебные дозы СЗП; • +10 лечебных доз криопреципитата • +рекомбинантный фактор VIIa (при неэффективности других методов терапии). Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить: • адекватный внутривенный доступ 2-мя периферическими венозными катетерами диаметром 16 или 18G • стандартный мониторинг (SpO2, ЭКГ, ЧД, ЧСС, АД) • придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) • катетеризацию мочевого пузыря • согревание пациентки • начать инфузию кристаллоидов с максимальной скоростью 30-40 мл/кг под контролем состояния дыхания и АД • ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно Действия при массивной акушерской кровопотере: • Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, тромбоэластография) • До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (систолическое АД не более 90100 мм рт. ст.) • Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем • Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии • Кислородотерапию начать сразу при поступлении в операционную через назальные канюли либо лицевую маску, при снижении SpO2 ниже 96% и/или наличии признаков дыхательной недостаточности • Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг • Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе, при отсутствии компонентов крови, должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики, поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью • Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин) • Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении • При массивной кровопотере как можно раньше следует применить «протокол массивной трансфузии»: эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 • Соотношение лечебных доз эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1 • Важным условием является подогревание растворов до 35-40°С, что позволяет предупредить развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери • Инфузионно-трансфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартового раствора переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов. Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии, после введения кристаллоидных растворов или параллельно с ними, составляет в среднем около1500 мл • При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 15-20 мл/кг • Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость • Коррекция артериальной гипотонии, шока начинается с инфузии плазмозаменителей. Восстановление ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными, а при неэффективности - синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами • При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры • При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров и инотропных препаратов при низком СИ. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ • Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII рекомбинантный фактор, криопреципитат и СЗП Основные показания для трансфузии компонентов крови: ДВС-СИНДРОМ – приобретенное расстройство гемостаза, при котором одновременно или последовательно наблюдается массивное микротромбообразование, избыточное потребление факторов свертывания, активация фибринолиза и кровоточивость. Клинически может сопровождаться как кровотечение, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности. • Массивная кровопотеря: более 25-30% ОЦК или более 1500 мл • Продолжающееся кровотечение • Изменения лабораторных показателей: СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА 1. Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования. 2. Стадия нарастающей коагулопатии с усилением фибринолитический активности. 3. Дефибринационно-фибринолитическия стадия (характеризующаяся глубокой гипокоагуляцией, вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении). 4. Восстановительная стадия или стадия остаточных тромбозов и блокад (характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови). Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери с развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности и присоединении коагулопатии. Некоторыми авторами в литературе ЭОВ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости Пути попадания околоплодных вод в легочный кровоток матери: a. b. c. d. e. f. Через межворсинчатое пространство (краевая преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты). При внутриматочном давлении, превышающем давление в венозной системе матери (присасывающий эффект). Через дефекты плаценты (трансплацентарный путь). Через сосуды шейки матки при ее разрывах (трансцервикальный путь). Во время операции кесарева сечения, если разрез в плацентарной зоне. Во время амниоцентеза. Амниотическая жидкость: • мукопротеиды, липиды, белок, гормоны, гистамин, профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, цитокины и эйкозаноиды, простагландины) • продукты белкового и жирового метаболизма • механические примеси (чешуйки эпидермиса, эмбриональные пушковые волосы, сыровидная смазка, меконий) • Многоплодная беременность Клинические проявления, используемые как критерии диагностики, разработанные национальным обществом Великобритании по регистрации случаев ЭОВ • Оперативные роды путем кесарева сечения Острая гипотензия или внезапная остановка сердца • Инструментальное родоразрешение Острая гипоксия, диспноэ, цианоз, остановка ФАКТОРЫ РИСКА ЭОВ • Возраст матери старше 35 лет • Предлежание или отслойка плаценты • Эклампсия • Острая гипоксия плода дыхания ДВС-синдром, коагулопатия, патологический фибринолиз, тяжелое кровотечение • Многоводие • Разрыв матки и этнические особенности Любая из трех главных фаз ЭОВ (гипоксия, гипотония, коагулопатия) могут либо доминировать, либо полностью отсутствовать. ДВС является общей чертой ЭОВ. По данным США 83% пациенток продемонстрировали гипокоагуляцию при тромбоэластографии или клинические данные характерные для ДВС НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С ЭОВ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Возможные диагностические тесты В настоящее время нет никаких доказанных лабораторных тестов, которые подтверждают диагноз ЭОВ прижизненно и в экстренном порядке. Исследование сосудов плаценты на наличия мекония возможно проводить практически сразу после дебюта ЭОВ. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 1. Чреспищеводная эхокардиография и измерение давления в полостях сердца: А. Выраженная легочная гипертензия. Б. Острая правожелудочковая недостаточность. В. Отклонение межжелудочковой перегородки. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гемодинамический ответ на ЭОВ изначально представлен повышением легочного сосудистого сопротивления и правожелудочковой недостаточностью с последующей дисфункцией левого желудочка в клинической картине данной патологии 2. Электрокардиография ЭКГ признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях). 3. Рентгенологическое исследование Увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии. 4. Компьютерная томография (КТ): дефект наполнения внутри легочного ствола, правой и левой легочных артерий, левых верхней и нижней легочных артерий и правой нижней легочной артерии 5. Система гемостаза Изменения характерные для второй фазы ДВС – гипокоагуляции: резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения; удлинение АЧТВ; удлинение времени свертывания цельной крови. Наблюдается резкое падение содержания и активности антитромбина III, плазминогена; уровень ПДФ превышает 300 мкг/мл (при норме до 2 мкг/мл). 6. Газовый состав артериальной крови КЩС характеризуется снижением значений РО2 и РСО2, с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза. 7. Биохимические показатели Возможно увеличение уровня кардиоспецифичных ферментов (КФК-МБ, тропонин T или I). Лечение При остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока • Немедленные реанимационные мероприятия по системе СABD. • Предотвратить синдрома аорто-кавальной компресии: поворот стола (использование клина) на 30 градусов (не больше!) или ручное смещение матки влево! • При непрямом массаже сердца руки располагать на 5-6 см выше, чем обычно, частота и компрессии соответствуют протоколу BLS: 100 компрессий в минуту • Установить контроль за проходимостью дыхательных путей и начать оксигенацию как можно быстрее после начала компрессий • Не откладывать начало дефибрилляции! • Помните, в реанимации нуждаются два пациента: и мать, и плод! • Срок беременности (размер матки) имеет большое значение: до 20 недель – аортокавальная компрессия несущественна, экстренное родоразрешение возможно не улучшит исхода, больше 2024 недель – аорто-кавальная компрессия является лимитирующим фактором, венозного возврата может не быть вообще! При этом фактор времени крайне важен: при неэффективности проводимой в полном объеме СЛР в течение 3-4 минут, примите решение об экстренном кесаревом сечении, если это возможно! Показано, что наибольший процент положительных исходов наблюдается при родоразрешении в течение первых 5 минут после остановки сердца. • Продолжать СЛР и введение препаратов как до, так вовремя и после извлечения плода. • Применять болюсное введение инфузионных растворов, и при симпатомиметиков и вазоактивных препаратов для контроля гемодинамики необходимости Клинические и лабораторно-инструментальные показания к интубации и проведению ИВЛ 1. Остановка сердца. 2. Апноэ или брадипноэ (<8 в минуту). 3. Гипоксическое угнетение сознания. 4. Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц. 5. Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова. 6. Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза. 7. Прогрессирующий отек легких. 8. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии. 9. PaO2 < 60 мм рт.ст. (<65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин), SaO2 < 90%, PaCO2>55 мм рт.ст., ЖЭЛ<15 мл/кг. Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской, невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей и данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию временно Гипокоагуляционное кровотечение, ДВС-синдром Основная задача – остановка кровотечения! (все действия, изложенные выше) Применение глюкокортикостероидов Обоснованием для применения высоких доз глюкокортикостероидов является прерывание анафилаксии и профилактика развития анафилактического шока на попадание амниотической жидкости и мекония в кровоток (Уровень доказательности 2С). При первом подозрении на ЭОВ - гидрокортизон 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч). Или преднизолон в дозе 360-420 мг. Через 10-15 минут 280-360 мг внутривенно из расчета суммарной дозы 700-800 мг/сут, в последующие 2 суток назначают по 30 мг преднизолона 4 раза и по 30 мг. 2 раза во второй день. ИСХОДЫ. ПРОГНОЗ По мере изучения и дальнейших исследований ЭОВ было выявлено, что в настоящее время симптомы не всегда угрожают жизни пациента и могут быть представлены согласно Knight et al. продромальными симптомами (30%), укорочением дыхания (20%) и острой гипоксией плода (20%). Однако по мере прогрессирования состояния или с увеличением тяжести течения ЭОВ проявляются и другие нарушения, типичные для этого заболевания: геморрагические явления у матери, гипотензия, диспноэ, тяжелая коагулопатия и острый дистресс плода Неонатальный исход зависит от множества факторов, но в основном связан с состоянием матери. Наиболее частое осложнение ЭОВ до родов – острая гипоксия и ЭОВ у матери может быть очень негативный для плода. Среди возможных осложнений – гибель плода, ранняя неонатальная смерть, гипоксическая ишемическая энцефалопатия и судороги. Частота смертельного исхода, по некоторым данным, составляет 40%, а неврологической заболеваемости – около 50% Возможно, улучшить неонатальный исход поможет комплекс таких мер, как адекватные реанимационные мероприятия матери, быстрое восстановление ее сердечного выброса и вследствие этого стабилизация маточно-плацентарного кровотока БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ