Загрузил FA Channel

Болезни-Мотонейрона

реклама
Болезни двигательных
нейронов
к.м.н., врач-невролог
Чертоусова Анастасия Евгеньевна
Болезни мотонейрона
• Боковой амиотрофический склероз
• Первичный боковой склероз
• Прогрессирующий бульбарный паралич
• Прогрессирующая мышечная атрофия
• СМА
• Мономелическая амиотрофия
• Наследственная спастическая параплегия
• Постполиомиелитический с-м
Причины мотонейрональных нарушений
Асимметрично
Симметрично
Верхний+Нижний мотонейрон
Нижний мотонейрон
-БАС
-Прогрессирующий бульбарный
паралич
-МСБ (БАС+, Болезнь
полиглюкозановых телец, МСА,
ААА с-м, моторная
нейропатия+катаракта+
скелетные аномалии, с-м
слабости разгибателей пальцев+
нистагм )
- Ассоциировано с Ат к ганглиозидам (GM1, Ga1NAcGD1a, asialo- GM1), ММН
- Ассоциировано с Hu-Ат
- Мономелическая амиотрофия
- Цервикальная миелопатия
- Прогрессирующая мышечная амиотрофия
- Паранеопластическая нейронопатия (лимфома, рак
молочной железы)
- С-м Хопкинса
- Инфекции (полио и постполио-синдром, ВИЧ,
лихорадка Западного Нила)
СМА
БСМА
С-м Тея-Сакса
БАС
•
•
•
•
М:Ж 1,3:1,5
Возраст дебют 18-80 (Пик 62-74 г)
Заболеваемость1,5-2,7на100тыс/г
Распространенность 2,7-7,4на100тыс
• Медиана выживаемости 3-5 лет, в 5-10% случаев продолжительность
жизни более 10 лет
• Наследственная форма: AD, AR, X- сцепленная
Черви Р.М. Эпидемиология заболеваний двигательных нейронов: обзор последних исследований. J.Neurol Sci 2001; 191: 3.
https://als-info.ru/wp-content/uploads/2016/11/genetics-nature-page-002.jpg
БАС
•
•
•
•
•
•
•
•
Прогрессирующая мышечная слабость, атрофии
Судороги, фасцикуляции
Похудание
Бульбарные симптомы: дизартрия, дисфагия, дисфония, сиалорея,
атрофия языка
Псевдобульбарные симптомы: смех, плач, зевание
Спастичность
Респираторные симптомы: одышка, гиповентиляция, положение
ортопноэ
Когнитивная дисфункция развивается в 20-50% случаев , ФТД в 515%случаев
Диагностика
• Анамнез и клинический осмотр
• ЭМГ - переднероговой тип поражения (высокоамплитудные,
короткие ПДЕ, спонтанная активность (ПОВ, ПФ))
• МРТ трактография – усиление сигнала в кортикоспинальных
трактах в Т2 и FLAIR режимах и пониженная интенсивность
сигнала моторной коры в Т2 режиме
• Генетическое тестирование
https://vrachimrt.ru/article/3915
https://www.mri-kholin.ru/wp-content/uploads/%D0%91%D0%90%D0%A1-%D0%BE%D0%B1%D1%80.jpg
https://vrachirf.ru/blogs/bryukhov/topics/85442
Дифференциальный диагноз БАС
• ММН
• Шейная радикуломиелопатия
• Доброкачественный фасцикуляции (синдром гиперактивности
моторных волокон)
• Воспалительные миопатии
• Постполиосиндром
• Мономелическая амиотрофия
• Наследственная спастическая параплегия
• Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди
• Миастения гравис
• Тиреотоксикоз
Диагностические критерии,El Escorial 2015г
• Клинический достоверный БАС – признаки поражения ВМН и НМН в
трех отделах ЦНС
• Клинически вероятный БАС – признаки поражения ВМН и НМН в
двух отделах
• Клинически вероятный, лабораторно подтвержденный-признаки
поражения ВМН и НМН в одном отделе (или только в одном отделе
НМН) и ЭМГ признаки хронической и острой денервации двух и
более мышцах в двух и более конечностях
• Возможный БАС – признаки поражения ВМН и НМН в одном отделе
или НМН в 2-3 отделах
Лечение. Наблюдение
• ФВД каждые 3 мес
• Вакцинация от пневмококка и сезонного гриппа
• Симптоматическая терапия (крампи, боль, гиперсаливация)
• Энтеральное питание и загустители пищи
• Гастростома (до снижения ЖЕЛ <50%)
• НИВЛ (ЖЕЛ<50%/ортопноэ/max Давл. На вдохе<60см/снижение
ночной оксиметрии)
• Инвалидные кресла, ступенькоходы
• Рилузол (Рилутек), Эдаровон - увеличение продолжительности
жизни на 3 мес
Рук-во EFNS по клиническому ведению БАС-пересмотренный отчет рабочей группы EFNS. Eur J.Neurol 2012;19:360
Борасио Г.Д., Вольтц Р., Миллер Р.Г. Паллиативная помощь при БАС. Neurol Clin 2001; 19:829
Bedlack RS, Pastula DM, Hawes J, Heydt D. Открытое пилотное испытание леветирацетама при судорогах и спастичности у пациентов с заболеванием двигательных нейронов. 2009; 10:210
Спинальные мышечные атрофии
Проксимальные
• 1.Врожденные
• 2.Возникающие после периода нормального моторного развития
Дистальные
• 1.Врожденные
• 2.Возникающие после периода нормального моторного развития
Скапуло-перонеальные
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди
• Опиcана Kennedy в 1968г
• Х-сцепленное наследование
• Каузативная мутация :экспансия CAG (cytosine-adenine-guanine)
повторов в первом экзоне гена андрогенного рецептора
• В норме число повторов составляет 10-36, при патологии –более
39
• Распространенность 1 на 40 000 мужчин
• Дебют 18-64 лет
• У женщин возможен абортивный вариант, проявляющийся
мышечными крампи и периоральными фасцикуляциями
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди
• Ранний клинический признак до появления мышечной слабости:
фасцикуляции, мышечные крампи, тремор кистей и пальцев,
«вибрирующий» подбородок
• Могут быть чувствительные нарушения в нижних конечностях
• Мышечная слабость: дебют с проксимальных отделов ног 70%,
проксимальные отделы рук 30%, дебют с бульбарного с-ма 11%,
мимические мышцы
• Легкая или умеренная дисфагия и респираторные нарушения
развиваются поздно и не требуют как правило наложения
гастростомы или проведения СРАР-терапии
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди
• Повышение трансаминаз
• Увеличение КФК
• Нарушение метаболизма глюкозы
• Геникомастия
• Тестикулярная атрофия
• Олигоспермия
СМА 5q
• СМА 0 типа – антенатально малоподвижность плода, после рождения
движения практически отсутствуют, контрактуры, нарушение глотания и
дыхания – без дыхательной поддержки ребенок погибает
• СМА 1 типа Вернига-Гофмана – дебют до 6 мес 60-80%
• СМА 2 типа Дубовица- дебют 6-18 мес
• СМА 3 типа Кугельберга-Веландер – дебют с 18 мес до 20 лет
• СМА 4 типа – дебют на третьей декаде, медленно прогрессирующее
течение
Корреляция между числом копий SMN2 и
тяжестью заболевания
• 0-1 копия - СМА тип 0
• 2 копии - СМА тип 1
• 2-3 копии - СМА тип 2
• 3-4 и более копий - СМА 3-4 типов
• 5 копий - может быть бессимптомным
Tisdale&Pellizzoni 2015
Лечение
• Спинраза (нусинерсен)
• Эврисди (рисдиплам)
• Золгенсма (онасемноген абепарвовек)
Мономелическая амиотрофия
• Фокальная атрофия и слабость руки и/или ноги
• Распределение: верхние конечности, асимметрично, дистально
• Болезнь Хираямы (прогрессирует 1-5 лет)
• Синдром О`Салливана-Маклеода (прогрессирует до 25-40 лет)
• Чаще мужчины
• ЭНМГ – денервация (крупные полифазные ПДЕ) в локетвом
сгибателе запястья, м.отводящей б.палец, разгибателе б.пальца
• Благоприятный прогноз
Спасибо за внимание
Скачать