Болезни двигательных нейронов к.м.н., врач-невролог Чертоусова Анастасия Евгеньевна Болезни мотонейрона • Боковой амиотрофический склероз • Первичный боковой склероз • Прогрессирующий бульбарный паралич • Прогрессирующая мышечная атрофия • СМА • Мономелическая амиотрофия • Наследственная спастическая параплегия • Постполиомиелитический с-м Причины мотонейрональных нарушений Асимметрично Симметрично Верхний+Нижний мотонейрон Нижний мотонейрон -БАС -Прогрессирующий бульбарный паралич -МСБ (БАС+, Болезнь полиглюкозановых телец, МСА, ААА с-м, моторная нейропатия+катаракта+ скелетные аномалии, с-м слабости разгибателей пальцев+ нистагм ) - Ассоциировано с Ат к ганглиозидам (GM1, Ga1NAcGD1a, asialo- GM1), ММН - Ассоциировано с Hu-Ат - Мономелическая амиотрофия - Цервикальная миелопатия - Прогрессирующая мышечная амиотрофия - Паранеопластическая нейронопатия (лимфома, рак молочной железы) - С-м Хопкинса - Инфекции (полио и постполио-синдром, ВИЧ, лихорадка Западного Нила) СМА БСМА С-м Тея-Сакса БАС • • • • М:Ж 1,3:1,5 Возраст дебют 18-80 (Пик 62-74 г) Заболеваемость1,5-2,7на100тыс/г Распространенность 2,7-7,4на100тыс • Медиана выживаемости 3-5 лет, в 5-10% случаев продолжительность жизни более 10 лет • Наследственная форма: AD, AR, X- сцепленная Черви Р.М. Эпидемиология заболеваний двигательных нейронов: обзор последних исследований. J.Neurol Sci 2001; 191: 3. https://als-info.ru/wp-content/uploads/2016/11/genetics-nature-page-002.jpg БАС • • • • • • • • Прогрессирующая мышечная слабость, атрофии Судороги, фасцикуляции Похудание Бульбарные симптомы: дизартрия, дисфагия, дисфония, сиалорея, атрофия языка Псевдобульбарные симптомы: смех, плач, зевание Спастичность Респираторные симптомы: одышка, гиповентиляция, положение ортопноэ Когнитивная дисфункция развивается в 20-50% случаев , ФТД в 515%случаев Диагностика • Анамнез и клинический осмотр • ЭМГ - переднероговой тип поражения (высокоамплитудные, короткие ПДЕ, спонтанная активность (ПОВ, ПФ)) • МРТ трактография – усиление сигнала в кортикоспинальных трактах в Т2 и FLAIR режимах и пониженная интенсивность сигнала моторной коры в Т2 режиме • Генетическое тестирование https://vrachimrt.ru/article/3915 https://www.mri-kholin.ru/wp-content/uploads/%D0%91%D0%90%D0%A1-%D0%BE%D0%B1%D1%80.jpg https://vrachirf.ru/blogs/bryukhov/topics/85442 Дифференциальный диагноз БАС • ММН • Шейная радикуломиелопатия • Доброкачественный фасцикуляции (синдром гиперактивности моторных волокон) • Воспалительные миопатии • Постполиосиндром • Мономелическая амиотрофия • Наследственная спастическая параплегия • Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди • Миастения гравис • Тиреотоксикоз Диагностические критерии,El Escorial 2015г • Клинический достоверный БАС – признаки поражения ВМН и НМН в трех отделах ЦНС • Клинически вероятный БАС – признаки поражения ВМН и НМН в двух отделах • Клинически вероятный, лабораторно подтвержденный-признаки поражения ВМН и НМН в одном отделе (или только в одном отделе НМН) и ЭМГ признаки хронической и острой денервации двух и более мышцах в двух и более конечностях • Возможный БАС – признаки поражения ВМН и НМН в одном отделе или НМН в 2-3 отделах Лечение. Наблюдение • ФВД каждые 3 мес • Вакцинация от пневмококка и сезонного гриппа • Симптоматическая терапия (крампи, боль, гиперсаливация) • Энтеральное питание и загустители пищи • Гастростома (до снижения ЖЕЛ <50%) • НИВЛ (ЖЕЛ<50%/ортопноэ/max Давл. На вдохе<60см/снижение ночной оксиметрии) • Инвалидные кресла, ступенькоходы • Рилузол (Рилутек), Эдаровон - увеличение продолжительности жизни на 3 мес Рук-во EFNS по клиническому ведению БАС-пересмотренный отчет рабочей группы EFNS. Eur J.Neurol 2012;19:360 Борасио Г.Д., Вольтц Р., Миллер Р.Г. Паллиативная помощь при БАС. Neurol Clin 2001; 19:829 Bedlack RS, Pastula DM, Hawes J, Heydt D. Открытое пилотное испытание леветирацетама при судорогах и спастичности у пациентов с заболеванием двигательных нейронов. 2009; 10:210 Спинальные мышечные атрофии Проксимальные • 1.Врожденные • 2.Возникающие после периода нормального моторного развития Дистальные • 1.Врожденные • 2.Возникающие после периода нормального моторного развития Скапуло-перонеальные Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди • Опиcана Kennedy в 1968г • Х-сцепленное наследование • Каузативная мутация :экспансия CAG (cytosine-adenine-guanine) повторов в первом экзоне гена андрогенного рецептора • В норме число повторов составляет 10-36, при патологии –более 39 • Распространенность 1 на 40 000 мужчин • Дебют 18-64 лет • У женщин возможен абортивный вариант, проявляющийся мышечными крампи и периоральными фасцикуляциями Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди • Ранний клинический признак до появления мышечной слабости: фасцикуляции, мышечные крампи, тремор кистей и пальцев, «вибрирующий» подбородок • Могут быть чувствительные нарушения в нижних конечностях • Мышечная слабость: дебют с проксимальных отделов ног 70%, проксимальные отделы рук 30%, дебют с бульбарного с-ма 11%, мимические мышцы • Легкая или умеренная дисфагия и респираторные нарушения развиваются поздно и не требуют как правило наложения гастростомы или проведения СРАР-терапии Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди • Повышение трансаминаз • Увеличение КФК • Нарушение метаболизма глюкозы • Геникомастия • Тестикулярная атрофия • Олигоспермия СМА 5q • СМА 0 типа – антенатально малоподвижность плода, после рождения движения практически отсутствуют, контрактуры, нарушение глотания и дыхания – без дыхательной поддержки ребенок погибает • СМА 1 типа Вернига-Гофмана – дебют до 6 мес 60-80% • СМА 2 типа Дубовица- дебют 6-18 мес • СМА 3 типа Кугельберга-Веландер – дебют с 18 мес до 20 лет • СМА 4 типа – дебют на третьей декаде, медленно прогрессирующее течение Корреляция между числом копий SMN2 и тяжестью заболевания • 0-1 копия - СМА тип 0 • 2 копии - СМА тип 1 • 2-3 копии - СМА тип 2 • 3-4 и более копий - СМА 3-4 типов • 5 копий - может быть бессимптомным Tisdale&Pellizzoni 2015 Лечение • Спинраза (нусинерсен) • Эврисди (рисдиплам) • Золгенсма (онасемноген абепарвовек) Мономелическая амиотрофия • Фокальная атрофия и слабость руки и/или ноги • Распределение: верхние конечности, асимметрично, дистально • Болезнь Хираямы (прогрессирует 1-5 лет) • Синдром О`Салливана-Маклеода (прогрессирует до 25-40 лет) • Чаще мужчины • ЭНМГ – денервация (крупные полифазные ПДЕ) в локетвом сгибателе запястья, м.отводящей б.палец, разгибателе б.пальца • Благоприятный прогноз Спасибо за внимание