1. БИЛЕТ № 1 Периоды полового развития девочек. В половом развитии девочки различают несколько периодов: внутриутробный, период новорожденности (первые 28 дней жизни), младенчества (до 1 года жизни), "нейтральный" (от 1 года до 8 лет), препубертатный (от 8 лет до первой менструации), пубертатный (от первой менструации до 15 лет) и юношеский период (16-18 лет). У кажд особенности. Теста море, поэтому подчеркнула важное, смотрите, пишите, что успеете. Главное в каждом периоде понемножку напписать. Про пубертат можно где-то своими словами. Внутриутробный период. Основные звенья репродуктивной системы в эмбриональном периоде интенсивно развиваются и начинают функционировать. Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на очень ранних этапах развития. Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса появляются у эмбриона с 8й нед гестации. К 16-й нед внутриутробного развития эти ядра имеют топографию, характерную для взрослой женщины; появляются признаки продукции нейросекрета. Дифференцировка ядер гипоталамуса в основном заканчивается к 28-й нед внутриутробного развития, а гипофиз выделяется как анатомическое образование к 5-й неделе. ФСГ и ЛГ определяются с 9-й нед эмбриональной жизни в крови плода и амниотической жидкости в ничтожных количествах. Секреция пролактина передней доли гипофиза плода начинается позднее - с 19-й нед геста-ции. Секреция АКТГ отмечается почти одновременно с началом образования гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), т.е. с 8-9-й нед. Гонадотропины играют определенную роль в формировании первичных фолликулов и, возможно, в синтезе стероидов в текаклетках фолликулов. Во II триместре (первый первые 3 месяйа, второй с 4-6, третий 7-9) беременности уровень гонадотропинов снижается. Это обусловлено чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстрогенам, уровень которых в III триместре становится максимальным. Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Ка-риотип 46,XX определяет развитие яичников, а 46,XY - яичек. Мужские и женские гонады развиваются из целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных терминальных клеток. Первичная половая дифферен-цировка, т.е. развитие гонад, начинается на 6-7-й нед гестации. Развитие почек, надпочечников и половых желез тесно взаимосвязано, они имеют общее происхождение и являются производными одной и той же области примитивной мезодермы. В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корковая и мозговая зоны яичника. В мозговое вещество врастают сосуды. Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17-20-й нед гестации, когда примордиальные терминальные клетки образуют ооциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли в яичке). Максимальное их количество (6,21 6,7 млн) определяется после 20-й нед эмбрионального развития, затем оно начинает снижаться и к периоду рождения составляет около 2 млн. Как мужские, так и женские наружные половые органы развиваются из общего полового возвышения с 4-й по 7-ю нед жизни эмбриона. У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки - в малые половые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой производные мочеполового синуса. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища. Верхние 2/3 влагалища являются производным урогенитального синуса. Этот процесс начинается с 5-6-й и заканчивается к 18-й нед. В период внутриутробной жизни происходит не только морфологическое развитие основных уровней репродуктивной системы, но и формирование ее гормональной функции. О функциональной активности репродуктивной системы плода женского пола свидетельствуют элементы механизма обратной связи, что выражается в снижении содержания ЛГ и ФСГ в крови плода в конце гестационного периода в ответ на высокий уровень плацентарных эстрогенов. Яичник способен к стероидогенезу в антенатальном периоде, но в меньшей степени, чем яичко. Гормоны яичников не оказывают решающего влияния на половую дифференцировку репродуктивной системы в период антенатального развития. Период новорожденности и младенчества. Половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10-20 дней после рождения. Механизм гормональной перестройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и ЛГ, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной. С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10-му дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух-четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальными, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются. Вульва несколько набухшая, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней могут быть различной формы (кольцевидной, полулунной; одно, два или несколько отверстий). Вход во влагалище может закрывать вязкая слизь. Влагалище расположено вертикально, его слизистая оболочка состоит из трехчетырех слоев плоского эпителия, присутствуют палочки молочно-кислого брожения, реакция содержимого кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками. Уровень половых гормонов значительно снижается в первые 10 дней после рождения, в результате чего число слоев многослойного плоского эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейтральную, палочки молочно-кислого брожения исчезают. Матка новорожденной располагается в брюшной полости, над входом в малый таз. Длина матки около 3 см, масса около 4 г, отношение длины шейки и тела матки 3:1, угол между ними не выражен. В эндометрии определяются пролиферативные и даже 2 секреторные изменения. Миометрий хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище. К моменту рождения маточные трубы девочки весьма длинные (в среднем 35 мм), извитые - из-за относительно коротких широких связок, проходимы на всем протяжении. Яичники новорожденной расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, длину 1,5-2 см, ширину 0,5 см и толщину 0,1-0,35 см. Поверхность гладкая, число примор-диальных фолликулов достигает 500-700 тыс, отмечается большое число атрезирующихся фолликулов. Имеются и зрелые фолликулы, что указывает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденности. Нейтральный период. Некоторые авторы рассматривают нейтральный период как период гормонального покоя, или асексуальный. В гипоталамусе в небольшом количестве образуется ГнРГ; гипофиз выделяет ЛГ и ФСГ. В нейтральном периоде половых гормонов мало. Несмотря на низкую гормональную активность, в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки в этот период не выражены, оволосения в подмышечных впадинах и на лобке нет, молочные железы не развиты. Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко, задняя спайка выражена, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют. Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют. Слизистая оболочка влагалища содержит 2-4 слоя плоского эпителия; в мазке определяются в основном парабазальные клетки. Содержимое влагалища чрезвычайно скудное, имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, обнаруживаются лейкоциты (до 10-15 в поле зрения) и смешанная флора (кокковая и палочковая). В первые 3 года жизни матка несколько уменьшается, а затем начинает медленно увеличиваться. Длина матки к концу первого года жизни составляет 2,5 см, масса - 2,3 г. К 4 годам масса матки увеличивается до 2,8 г, а к 6 годам достигает массы матки новорожденной. Изменяется и соотношение шейки и тела матки: в конце первого года жизни оно составляет 2:1, в 4 года - 1,7:1, в 8 лет - 1,4:1. К 3-4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя - к прямой кишке. Маточные трубы в "нейтральный" период изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извитыми. Размеры яичников до 5-6 лет также изменяются незначительно, их масса увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6-го месяца гестации число ооцитов уменьшается, яичники увеличиваются в связи с ростом фолликулов. Их созревание беспорядочное, ни один из них не достигает стадии зрелого 3 фолликула. Происходят интенсивная атрезия фолликулов и гибель заключенных в них ооцитов. К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы; функциональная активность последней реализуется только по механизму отрицательной обратной связи; выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных происходит редко; в ядрах медиобазального гипоталамуса образуются рилизинг-гормоны, но выделяются эпизодически. Препубертатный период. В гинекологии детского возраста препубертат-ный период (с 8 лет до первой менструации) начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1-3 года. В этот период происходят значительные изменения в половых органах в результате активации гипоталамогипофизарной области, яичников и надпочечников. В гипоталамусе происходит незначительное образование ГнРГ, он выделяется эпизодически, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо, ФСГ и ЛГ выделяются в незначительном количестве в виде отдельных ациклических выбросов. Эстрадиола очень мало, но механизм обратной связи функционирует. Волнообразные выбросы ЛГ исключительно во время сна - стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна препубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра в результате увеличения количества жировой ткани и ее перераспределения, начинается рост костей таза. Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим физическим развитием и совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11-12 лет девочки опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание. Вторичные половые признаки в препубертатный период развиваются не одновременно. Увеличение молочных желез и оволосение лобка обычно проявляются раньше оволосения подмышечных впадин. В развитии вторичных половых признаков выделяют несколько стадий. Молочная железа (mamma): Ma0 - ткань молочной железы не определяется, пигментации нет; Ma1 - ткань молочной железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная; Ма2 - сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; Ма3 - молочная железа представлена в виде конуса, основание которого занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой; Ма4 - молочная железа полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой (как правило, после 15 лет). Оволосение подмышечных впадин (axillaris): Ax0 - оволосение отсутствует; Axl единичные прямые волосы; Ах2 - оволосение в центре подмышечной впадины; Ах3 оволосение всей подмышечной впадины. Оволосение на лобке (pubis): Pb0 - оволосение отсутствует; Рb1 - прямые единичные волосы; Рb2 - оволосение в центре лобка; Рb3 - оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная. Развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертатный период. В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая оболочка становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые 4 половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия. В мазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия. Количество отделяемого из влагалища увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка, имевшая длину 3,7 см в возрасте 7 лет, достигает 6,5 см в возрасте 12-13 лет. Масса яичников увеличивается, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает зрелости, овуляции нет. Матка не только увеличивается, изменяется соотношение ее тела и шейки (1:1). Пубертатный период (от 1-й менструации до 15 лет). В этот период происходит созревание гипоталамических структур, образуется тесная синапти-ческая связь между клетками, секретирующими нейротрансмиттеры и либе-рины (ГнРГ, соматолиберины, кортиколиберины, тиролиберин). Секреция ГнРГ становится ритмичной, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов этого гормона, причем сначала выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличивающегося выделения ГнРГ усиливается синтез гонадотропинов, выброс которых также становится ритмичным. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу. В результате достижения высокого уровня эстрадиола в крови происходит мощный ответный выброс гонадо-тропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов. Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 20% девочек в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как прогестерон секретируется мало. Циклические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, а также без секреторной фазы эндометрия. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела. Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, возможны маточные кровотечения пубертатного периода. В первые 0,5-1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными (через 1-2 мес); регулярные менструации у некоторых девушек устанавливаются лишь к 2 годам пубертатного периода. Вторичные половые признаки в пубертатном периоде достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров ее тела и шейки (до 3:1); матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность - вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения. К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты, свойственные женщине (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности). 5 Юношеский период . Происходят активация и синхронизация деятельности репродуктивной системы как в центральном (гипофиз), так и в периферическом (яичники) звеньях. Заканчивается формирование функции репродуктивной системы с переходом к овуляторным менструальным циклам. В этот период устанавливается стабильный цирхоральный (часовой) ритм секреции ГнРГ, который является отражением гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмическое выделение ГнРГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом отрицательной обратной связи формируется механизм положительной обратной связи: достижение определенного уровня эстрадиола в крови становится сигналом к овуляторному выбросу ЛГ и ФСГ, восстанавливается постоянный ритм секреции гормонов. 2. Эндометриоз. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. (индуцирует восп реакциб), сложно выносить, рецидивы в 50пр, кажд десятая женщина. Диагностика: обильные болезненные месячные! Половое сношение вов ермя месячных, физ труд, смещенеие матки венозный стаз, застойные явления в матке.операции на матке. Бесплодие, не могут забеременеть. Факторы риска: • возраст 25-40 лет; • отсутствие родов или одни роды в анамнезе; • высокий социально-экономический статус; • акушерско-гинекологические операции в анамнезе; • отягощенная наследственность по эндометриозу; • миома матки и/или гиперпластические процессы эндометрия (сочетание в 34%). Существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза. • Транслокация эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину. Во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут перемещаться по маточным трубам до брюшины, и именно имплантаты этого переместившегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги. Согласно этой теории, одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза служит «ретроградная менструация»; существование этого явления подтверждено как экспериментально, так и при клинических исследованиях. У пациенток с эндометриозом обнаружен ряд условий, способствующих этим «ретроградным менструациям». Во-первых, у многих из них отмечают гипотонус маточных труб. Во-вторых, нередко находят «стеноз шейки матки» и другие врож- дённые аномалии, вызывающие затруднения естественного оттока менструальной крови и повышение давления в полости матки. У женщин с коротким менструальным циклом (менее 27 дней) и длительной менструацией (более 7 дней) риск развития эндометриоза оказывается в 2 раза выше, чем у женщин с большей продолжительностью цикла и длительностью менструации 5-6 дней. 6 • Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считают доказанной. Именно лимфогенно-гематогенный путь распространения приводит к развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как лёгкие, кожа, мышцы. • Транслокация эндометрия из полости матки при хирургических операциях - случайный перенос ткани эндометрия из области их обычной локализации на миометрий, брюшину, другие органы. Однако имплантация этих трансплантированных тканей и дальнейшее развитие такого ятрогенного эндометриоза - довольно редкое явление. • Метаплазия эпителия - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей может превращаться в эндометриоподобную ткань. • Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова протока. Считается, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала. Часто эндометриоидное поражение сочетается с врождёнными пороками развития матки (однорогая матка, двурогая матка), мочевыделительной и пищеварительной систем. • Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени. Самые ранние случаи эндометриоза обнаруживают только в возрасте 10-11 лет, когда гормональная система уже обеспечивает начало менструаций. Внедрению и пролиферации эндометриоидных клеток в других органах способствует усиленная продукция эстрогенов, а также повышенное выделение кортикостероидов. • Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. При генитальном эндометриозе обнаруживают значительные изменения различных иммунных реакций на системном (в периферической крови) и в большей степени на локальном уровне (перитонеальная жидкость, эндометрий). • Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии. Проведённые исследования у родственниц I степени родства позволили обнаружить эндометриоз в 6,9% случая, при II степени родства - в 2% случаев. Наследование эндометриоза при семейных формах заболевания носит полигенно/мультифакториальный характер. КЛАССИФИКАЦИЯ Есть генитальный, а есть эестрагенитальный. от места локализации • Генитальный эндометриоз: (по учебнику) - внутренний - аденомиоз (эндометриоз тела матки); - наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). 7 (по их лекции по-другому): Внутр: тело матки, перешеек, мат трубы (интерстициальный отдел). Наруж делится: 1)перитонеальный: яичники, мат трубы, брюшина, выстилающая углубление мал.таза. 2)экстраперитонеальный: влагалище, наруж пол органы, шейка влагалищная ее часть, ретроцервикальная область (боль во время пол акта, после операции рубцы набухают). • Экстрагенитальный эндометриоз. (жкт-ректал кровотеч, связ с мц, диарея. МВС гематурия, боль связ с мц, обструкция мочеточника. Рубцы пупок боль и кровочеч при мес. Легкие кровохаркание связ с мц). Эндометриоз шейки матки Макроскопически очаги эндометриоза влагалищной части шейки матки имеют вид полосок, «глазков», «тутовой ягоды», ретенционных кист шейки матки (Ovulae Nabothi) бледно-розового или красноватого цвета; может иметь вид псевдоэрозии с закрытыми протоками желёз, наполненных геморрагическим содержимым; может протекать в виде хронического цервицита или иметь округлую форму и соответствовать месту наложения пулевых щипцов. Наиболее чётко очаги видны в конце лютеиновой фазы цикла: меняется их объём, окраска, на поверхности шейки матки рельефно выступают синебагровые образования. Отличает первичный эндометриоз шейки матки поверхностное его расположение не только на влагалищной части шейки матки, но и в дистальной части слизистой оболочки цервикального канала. Этот признак в сочетании с пред- и постменструальными кровянистыми выделениями позволяет поставить клинический диагноз с достаточной достоверностью. Характерным клиническим проявлением эндометриоза шейки матки служат кровянистые выделения из половых путей в межменструальном периоде (чаще перед менструацией и порой после её окончания). Эндометриоз шейки матки нередко возникает после диатермоконизации и иных хирургических вмешательств, родов, сопровождающихся травмой шейки матки. Заболевание развивается в течение полугода после провоцирующего события. Грануляционная ткань, образующаяся на раневой поверхности влагалищной части шейки матки после отторжения струпа, оказывается участком, на который может имплантироваться эндометрий, отторгающийся при менструации. Диагностика заключается в проведении простой и расширенной кольпоскопии и гистологического исследования материала, полученного при прицельной биопсии шейки матки и выскабливании цервикального канала. Дифференциальную диагностику проводят с раком in situ, ретенционными кистами шейки матки с геморрагическим содержимым; хроническим неспецифическим эндометритом и дисфункцией яичников (которые могут сопровождаться пред- и постменструальными выделениями); остатками гартнерова хода (железистыми образованиями, располагающимися в более глубоких слоях шейки матки, чем эндометриоз, и локализованными в латеральных отделах). Внутренний эндометриоз (аденомиоз) 8 Узловой. Очаговый. Диффузный. В этиологии заболевания определённую роль играют осложнённые аборты и роды, частые внутриматочные манипуляции. Клинические проявления зависят от стадии распространения. ОТЛИЧИЕ ОТ МИОМЫ: нет капсулы, нет четких границ. Клиническая классификация внутреннего эндометриоза. • I стадия - минимальный эндометриоз: патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки. • II стадия - лёгкий эндометриоз: патологический процесс переходит на мышечный слой матки. • III стадия - умеренный эндометриоз: распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до серозного покрова. • IV стадия - тяжёлый эндометриоз: в патологический процесс, помимо матки, вовлекаются париетальная брюшина малого таза и соседних органов. Может врастать в сигмовидную. Макроскопически - матка увеличена, при очаговом эндометриозе неравномерно, стенки её утолщены за счёт гиперплазии мышечной ткани, которая имеет ячеистое строение на разрезе Менструальный цикл чаще двухфазный, но нередко ановуляторный, нередко отмечают пред- и постменструальные кровянистые выделения в течение 2-4 дней, менструации зачастую обильные, иногда приобретают характер меноррагии (больше 150 мл больше 7 дней). Матка увеличивается в размерах, резко болезненная и размягчённая, при очаговом аденомиозе обнаруживают такие же изменения. Развивается постгеморрагическая анемия, пойкилоцитоз (изм формы эр), анизоцитоз (изм размеров эр) и гипохромия эритроцитов. При III стадии и/или локализации эндометриоидных очагов в истмико-цервикальном отделе всегда наблюдают выраженный болевой синдром, боли носят непостоянный характер и усиливаются за 3-4 дня до менструации, возникает прогрессирующая альгоменорея (болезненные месяные). Накануне менструации появляется чувство тяжести внизу живота, позывы к частому 9 мочеиспусканию. Узловую форму сопровождает значительный болевой синдром во время менструации с выраженными вегетативными расстройствами - тошнотой, рвотой, головной болью, повышением температуры тела, потерей сознания, поллакиурией. У пациенток нередко встречаются бесплодие, миома матки, гиперплазия эндометрия; хронические воспаления придатков матки, наружный эндометриоз. Дифференциальную диагностику проводят с раком эндометрия, миомой матки (чаще с субмукозным расположением узла). Эндометриоз маточных труб Такая локализация встречается сравнительно редко, наблюдается в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (аденомиоз и эндометриоз яичников). Очаги эндометриоидной ткани обнаруживают на серозном покрове и в субсерозном слое трубы, иногда в просвете интерстициальной и/или истмической части трубы с полным замещением слизистой оболочки трубы имплантами эндометрия. Макроскопически гетеротопии выглядят в виде мелких или крупных узелков, иногда отмечают резкое утолщение истмической части маточной трубы (до 1,5 см в диаметре) вследствие очаговой гиперплазии мышечной ткани. На разрезе обнаруживают кистевидные полости, выстланные эпителием маточного типа и окруженные стромой цитогенного характера. Частицы эндометрия в складках слизистой маточной трубы, попавшие туда ретроградным путём во время менструации, не нужно расценивать как эндометриоз. Клинически эндометриоз маточных труб проявляется болевым синдромом (ведущий синдром), причём боли выражены и при развитии эндометриоза в культе нерадикально удаленной маточной трубы и бесплодием. Эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников У пациенток с эндометриозом яичников отмечают прогрессирующую альгоменорею (больно), зачастую сопровождающуюся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью со снижением трудоспособности. Эндометриоз яичников всегда сочетается с развитием спаечного процесса в малом тазу, что приводит к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запоры, дизурия), часто бывают пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей. Может наблюдаться субфебрильная температура, ознобы, повышение СОЭ, лейкоцитоз. На стадии малых и начальных форм эндометриоза яичников клинические проявления либо отсутствуют, либо единственными симптомами оказываются боли и бесплодие, которое зачастую бывает единственной жалобой пациенток с такой формой эндометриоза. Морфологически в различные фазы менструального цикла в эндометриоидной ткани наблюдают изменения, сходные с циклическими изменениями в эндометрии. Дифференциальную диагностику проводят с опухолями яичника. Эндометриоз влагалища 10 Форма эндометриоза, которую наблюдают реже по сравнению с основными локализациями этой патологии; может сочетаться с пороками развития матки и влагалища и с эндометриозом шейки матки. Макроскопически обнаруживают мелкие узелки, обычно плотной консистенции, располагающиеся под слизистой оболочкой, чаще в заднем своде влагалища; может отмечаться рост эндометриоидной ткани в глубину. Иногда имеет вид «синюшных глазков», из которых во время менструации может вытекать кровь тёмного цвета. Жалобы на боли во влагалище с иррадиацией в прямую кишку. При нарушении целости влагалищного эпителия кровянистые выделения можно наблюдать и вне менструации (после гинекологического осмотра). Дифференциальная диагностика. Эндометриоз влагалища следует дифференцировать от аденоза влагалища - заболевания, которое обнаруживают после менархе у девушек и молодых женщин до 25 лет, в то время как эндометриоз влагалища встречается преимущественно в 30-40 лет. Аденоз поражает преимущественно верхние 2/3 стенки влагалища, располагаясь поверхностно, иногда имеет сходство с мелкими ретенционными кистами. Эндометриоз чаще поражает верхнюю треть задней стенки влагалища. При обычном клиническом обследовании аденоз не распознают в 80% случаев, в связи с чем кольпоскопия оказывается необходимым методом исследования. Гистологически обнаруживают, что цитогенная ткань отсутствует, а железистые образования выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа. Проводят также дифференциальную диагностику с остатками Гартнерова хода, кистами и аденомами, возникающими из них (в них отсутствует цитогенная строма), особенно при локализации эндометриоидного поражения в боковых отделах влагалища и его относительно глубоком расположении. Эндометриоз наружных половых органов Редкая локализация заболевания. Эндометриоидное поражение обычно чётко ограничено, мягковатой консистенции, нередко в виде «синюшных глазков», иногда имеет кистозный характер (тогда необходимо дифференцировать от кист парамезонефроидного происхождения, выстланных эпителием эндоцервикального или трубного типа). Кожа над эндометриоидным поражением чаще бывает интактной, но может подвергаться эрозированию или изъязвлению. Морфологически обнаруживают эндометриальную ткань, содержащую в разных количествах железистые включения и стромальные элементы. Эндометриоз кишечника В случае развития генитального экдометриоза различных локализаций (чаще эндометриоза яичников) относительно часто вовлекается в эндометриоидный процесс прямая и сигмовидная кишки. Первичное поражение эндометриозом кишечника не исключено, но наблюдают его крайне редко. Возникает оно в результате гематогенного или лимфогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки (как и в другие органы: вульву, мочевой пузырь, лимфатические узлы малого таза). Нельзя исключить 11 имплантацию частиц эндометрия на серозном покрове кишки при ретроградном поступлении их вместе с менструальной кровью через маточную трубу. У 1/3 пациенток эндометриоидные гетеротопии, представленные мелкими узелками, располагаются на серозном покрове прямой кишки, у 2/3 - располагаются в мышечной ткани стенки прямой и сигмовидной кишки в виде плотных мелких и крупных узелков. Эндометриоз крестцово-маточных связок Одна из самых частых локализаций эндометриоза. В его развитии, как и при эндометриозе брюшины маточно-прямокишечного углубления, основное значение придают имплантационной теории. В случае длительного течения заболевания оно чаще всего сочетается с эндометриоидными кистами, ретроцервикальным эндометриозом и эндометриозом брюшины маточно-прямокишечного углубления; как изолированное поражение обнаруживают у молодых женщин с бесплодием в виде малых и начальных форм. Эндометриоидные гетеротопии встречаются в виде очагов различного цвета, кистознорасширенных желёз, заполненных геморрагическим содержимым. Кроме эндометриоидных гетеротопий, в состав узелков входит соединительная ткань, а иногда и пучки мышечных волокон. Пациентки жалуются на боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся накануне и во время менструации, иногда принимающие распирающий характер, а также на боли при половом контакте. Во время лапароскопии на брюшине крестцово-маточных связок обнаруживают множественные мелкие образования в виде «синюшных глазков», нередко в виде крупных узелков с инфильтрацией связок. Тело матки может быть в ретрофлексии или в ретроверзии, позади шейки матки можно пропальпировать узловатые уплотнения. Редкие локализации эндометриоза: эндометриоз кожи, лёгких, плевры, диафрагмы, мочевых органов, сальника. Эндометриоз послеоперационных рубцов и пупка Обычно развитие эндометриоза этой локализации связывают со вскрытием полости матки (перфорация во время внутриматочных манипуляций, кесарево сечение, операции на маточных трубах, крайне редко прослеживается связь с амниоцентезом). Развитие эндометриоза пупка связывают с занесением частиц эндометрия по лимфатическим путям, идущим из таза к пупку. Макроскопически обнаруживают плотный инфильтрат, узел или узлы, чаще небольшие. Если эндометриоидные образования интимно связаны с кожей, они приобретают синюшную окраску в период менструации, иногда в это время или несколько раньше на коже в области поражения появляются кровянистые выделения. Оперативное лечение производят вне зависимости от величины поражения и возраста пациентки. Малые формы эндометриоза 12 Очаги эндометриоза размером до 1 см относят к малым формам заболевания. Эта форма заболевания не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и, как правило, обнаруживается во время лапароскопического обследования женщины по поводу бесплодия. У таких пациенток, как правило, менструальный цикл овуляторный, а маточные трубы проходимые. Макроскопически обнаруживают эндометриоидные гетеротопии, располагающиеся в поверхностных слоях тканей без выраженного спаечного процесса и нарушения проходимости маточных труб. Жалобы на альгоменорею с менархе, первичное бесплодие. Болевому синдрому во время менструации сопутствуют вегето-сосудистые нарушения в виде адинамии, диспепсических расстройств, головных болей, иногда кратковременной потери сознания в период наиболее интенсивных болевых ощущений, судорожных подергиваний конечностей. У женщин с малыми формами эндометриоза и бесплодием имеет место снижение предовуляторного уровня эстрадиола в крови и величины овуляторного пика ЛГ. Наряду с нормальными циклами наблюдают циклы с лютеинизацией неразорвавшегося фолликула с образованием кисты фолликула, неадекватным или нарушенным фолликулогенезом или, напротив, преждевременным разрывом фолликула. Однако бесплодие не во всех случаях связано с эндометриозом и может быть обусловлено рядом сопутствующих патологических состояний репродуктивной системы. Генерализованный эндометриоз Генерализованный эндометриоз (диссеминированная форма) с поражением брюшины прямокишечно-маточного углубления, серозного покрова матки, париетальной брюшины, сальника, толстой и тонкой кишок, печени, может возникнуть после операции по поводу эндометриоза яичников. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены не только множественным поражением органов и тканей, но и массивным асцитом с примесью крови. ДИАГНОСТИКА Анамнез, осмотр, накануне месячных, во время – пальпация матки безболезненна, узи во 2 фазе цикла (23-25 день). Онкомаркер СА125, НЕ124. Гистероскопия на 6-7 день: изменение рельефа полости матким, неровныескалистый рисунок, рубцы, крипты, точки щели как соты, из кот кровь. Мальшая матка, тк гипертрофия лейомицитов и гипертрофия миометрия. Гистеромсальпингография увелич площади полости матки, деформация и зазубренность края контура матки. Матка увелич, мб неравномерно (если очагов), стенки утолщены, ячеистое строение. Обильные выделения, меноррагии. Матка болезненная и размягченнаяю анемия гипохромная. лапаро Из учебника: Гинекологическое обследование позволяет заподозрить опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании. При эндометриозе влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной формы и величины. В случае внутреннего 13 эндометриоза обнаруживают матку размером больше обычного, которая приобретает шаровидную форму за счёт увеличения главным образом переднезаднего размера. Кольпоскопия позволяет уточнить места и формы поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. Обследование дополняют цервикоскопией. Во время УЗИ уточняют локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамические изменения в зависимости от менструального цикла под влиянием лечения. При ретоцервикальном эндометриозе лоцируют плотное образование, расположенное в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Оно может локализоваться как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней. В случае прорастания эндометриоза в прямую кишку в её стенке регистрируют эхонегативную зону полулунной или удлинённой овальной формы. Однако необходимо помнить, что УЗИ не позволяет обнаружить поверхностные очаги эндометриоза. Характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза: • отдельные участки повышенной эхогенности в миометрии; • неравномерность толщины и зазубренность базального слоя эндометрия; • увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из стенок; • округлые анэхогенные включения диаметром 2-5 мм, а также полости диаметром 6-33 мм, содержащие жидкость с мелкодисперсной взвесью на фоне участка повышенной эхогенности; • повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение - в области дистального; • близко расположенные полосы повышенной и пониженной эхогенности, ориентированные перпендикулярно к плоскости сканирования. Гистероскопия (ГС) (на 6-7-й день цикла) при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) позволяет обеспечить точность диагностики до 83%. Во время гистероскопии обращают внимание на изменение рельефа полости матки, неровный скалистый рисунок, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, а также на рубцы и крипты. Возможность визуализации эндометриоидных ходов во время ГС в ряде случаев затруднительна. ГСГ применяют при диффузной форме, при которой определяют «законтурные» тени. При узловой форме точность диагностики достигает 93%. КТ позволяет определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной (79%) и параметральной (77%) областей. При МРТ отлично визуализируются органы малого таза (диагностика эндометриоза яичников возможна с точностью до 96%). Определяют онкомаркёры СА-19-9, РЕА, СА-125 у пациенток с эндометриозом до, после операции и на фоне лечения гормональными препаратами. 14 При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника, мочевых путей и параметрия целесообразно проводить дополнительные методы исследования: ирригоскопию, ректороманоскопию, экскреторную урографию. Лапароскопия - самый точный метод диагностики, оптимальный для обнаружения эндометриоидных очагов на париетальной и висцеральной брюшине. Очаги эндометриоза во время лапароскопии после предварительной биопсии подвергают электрокоагуляции, криоили лазеродеструкции. Диагноз окончательно подтверждают после гистологического исследования. К недостаткам метода можно отнести трудность определения глубины гетеротопий при инфильтративных формах заболевания или в случаях повторных оперативных вмешательств с развитием обширного спаечного процесса. В случае внутреннего эндометриоза тела матки лапароскопически заболевание может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. При этом имеет значение обнаружение типичных очагов на серозной оболочке матки и/или «мраморность» и неровность поверхности и контуров матки. Признаки синдрома Алена-Мастерса (дефекты и карманы брюшины) косвенно подтверждают диагноз эндометриоза (гистологически диагноз оказывается правильным в 60-80% случаяев). ЛЕЧЕНИЕ По учебнику, прдчеркнула важное. Но проще по слайдам его, будет короче!! 15 16 17 18 19 Для лечения эндометриоза применяют хирургический, медикаментозный, сочетанный методы. Хирургическое лечение Хирургический метод лечения был и остается практически единственным, который позволяет удалить механически или уничтожить с помощью различных методов (лазерной, электрической, криохирургии или ультразвука) сам морфологический субстрат эндометриоза. Однако при оперативном вмешательстве удаляют или уничтожают лишь видимые или доступные очаги, в то время как микроскопические невидимые для простого глаза гетеротопии могут быть оставлены либо случайно, либо в связи с угрозой возникновения тяжёлых осложнений или нецелесообразностью расширения объёма операции у молодых женщин. Показания к хирургическому лечению: • эндометриоидные кисты яичников; • аденомиоз, сопровождающийся мено- и метроррагиями, приводящими к анемии и не поддающимися консервативной терапии; • неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов; • эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности; • сочетание эндометриоза с пороками развития гениталий (например, эндометриоз рудиментарного рога); • сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного); • сочетание эндометриоза и бесплодия, при исключении других факторов бесплодия; выполняется реконструктивно-пластическая операция; • экстрагенитальная патология, исключающая возможность длительного гормонального лечения (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, артериальная гипертензия с кризовым течением); • тромбозы, тромбоэмболия в анамнезе, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром; • заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, синдромы Ротора, Дубина-Джонсона, холестатическая желтуха). Хирургическое вмешательство возможно несколькими основными способами: путём 20 лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапаротомией или лапароскопией. Наиболее предпочтительна при операциях по поводу наружного генитального эндометриоза лапароскопия. Лапаротомия показана при распространённых и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением заболевания, нарушением функции или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист; сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения путём чревосечения, или в ситуации, когда лапароскопия невыполнима по техническим причинам (отсутствие опытного хирурга, оборудования, условий; анестезиологические противопоказания к лапароскопии). Во время лапароскопии, благодаря оптическому увеличению, становится возможным распознать и удалить труднодоступные очаги эндометриоза. Операция фактически становится микрохирургической, поскольку используют микрокоагуляцию, точный разрез, прицельную деструкцию, гидравлическую препаровку. Операцию выполняют в условиях увлажнения тканей при минимальном попадании в брюшную полость инородных частиц в виде талька, тампонов, лигатур. Применение различных видов энергии позволяет обеспечить максимальный гемостатический эффект. Минимальная инвазия и операционная травма служат профилактикой спайкообразования. Отрицательные факторы при лапароскопических операциях связаны с доступом, применением газа для пневмоперитонеума, побочными эффектами используемых энергий, зависящими от совершенства оборудования. При эндометриоидных кистах объём хирургического вмешательства ограничен лапароскопией, резекцией яичников в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы кисты и дополнительной обработкой ложа кисты с помощью биполярного коагулятора, лазера для гемостаза и абластики. Ткань яичника ушивают по дополнительным показаниям: кровотечение, большие размеры резецированных поверхностей. В отдельных случаях при отсутствии здоровой ткани или при сочетании эндометриоза с другими поражениями показано удаление придатков с соответствующей стороны. При эндометриозе брюшины и крестцово-маточных связок очаги эндометриоза удаляют по возможности острым путём с последующей обработкой ложа одним из видов энергии. Если хирургическое удаление острым путём сопряжено с риском ранения соседних органов таза (сосудов, мочевых путей, кишечника), то после биопсии (для уточнения диагноза) производят, по возможности, полное уничтожение очагов эндометриоза с помощью имеющихся энергий. Объём операции при ретроцервикальном эндометриозе, который можно излечить только хирургическим путём, зависит от степени распространения, выраженности инфильтративного роста и вовлечения в процесс стенки прямой и/или сигмовидной кишки, ректовагинальной перегородки или мочеточников, а также возраста пациентки и готовности хирурга к выполнению радикальной операции. Перед операцией обязательно проводят экскреторную урографию, УЗИ, ирригоскопию, ректороманоскопию. Готовят пациентку как к операции на кишке (даже если таковая и не планируется). Первый этап 21 операции - иссечение очага эндометриоза влагалищным путём с последующим обязательным исследованием удалённого препарата. Одновременно, с целью уточнения степени распространенности эндометриоза, удаления очагов и/или ассистенции при удалении очага эндометриоза влагалищным доступом, производят лапароскопию. При I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки и «прорастают» в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист, удаётся, как правило, иссечь очаг эндометриоза в пределах здоровых тканей влагалищным доступом. При III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда в процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, производят заднюю кольпотомию, иссечение очага эндометриоза, крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки с дополнительной криоили лазерной обработкой области крестцово-маточных связок под контролем лапароскопии. Одновременно производят осмотр органов малого таза: яичников, маточных труб, матки, брюшины прямокишечно-маточного углубления. При IV стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда в процесс вовлечена слизистая прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, у пациенток молодого возраста иссекают очаги эндометриоза (для гистологического исследования), по возможности не затрагивая прямую кишку, затем проводят гормональное лечение агонистами ГнРГ. При отсутствии эффекта от гормонального лечения или при невозможности его проведения в связи с сопутствующими заболеваниями, у пациенток, не заинтересованных в беременности, производят пангистерэктомию в едином блоке с эндометриозом. Вопрос об операции на смежных органах (мочеточнике, кишечнике) решают совместно с урологом и проктологом после предварительного обследования (колоноскопия, урография). Гормональное лечение Основная цель лечения эндометриоза с применением любого гормонального препарата подавление секреции эстрадиола в яичниках. Степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормонального лечения. Снижение содержания эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников. Для лечения эндометриоза применяют прогестагены, антигонадотропины и агонисты ГнРГ. Среди прогестагенов часто применяют медроксипрогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, линэстренол (оргаметрил♠). Медроксипрогестерон назначают по 30-50 мг в день в течение 3-4 мес. На фоне применения этого препарата происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% пациенток с умеренными и распространенными формами эндометриоза. Однако препарат отрицательно влияет на обмен липидов (происходит снижение липопротеидов высокой плотности на 26%), кроме того, снижается либидо и повышается масса тела. Гормональное воздействие с минимальным системным эффектом обеспечивает внутриматочная система, содержащая левоноргестрел (мирена*). Её применяют при длине полости матки не более 8 см, мено- и метроррагиях, приводящих к вторичной анемии, сочетании аденомиоза с миомой матки малых размеров и/или гиперпластическими процессами эндометрия. 22 Даназол (изоксаловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона) - синтетический стероид с активным антигонадотропным действием, лишен эстрогенных и гестагенных свойств, оказывает умеренное андрогенное и анаболическое влияние. Механизм лечебного эффекта даназола связан с торможением секреции ФСГ и ЛГ в гипофизе по механизму отрицательной обратной связи, поскольку он обладает выраженным сродством к рецепторам половых гормонов в гипоталамусе и гипофизе. При приёме препарата в дозе 400 мг максимальная концентрация его в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4-5 ч, полностью элиминируется из крови через 8 ч. Даназол применяют не менее 2-3 раз в сутки, курс лечения 6 мес. После 1-2 мес лечения наступает аменорея, менструальный цикл восстанавливается через 28-35 дней после прекращения лечения. Клиническая эффективность лечения даназолом 84-95%, частота рецидивирования - 30-53% в течение 1-5 лет после завершения лечения, частота наступления беременности - 33-76%. Клиническая эффективность зависит от дозы препарата: при лёгком или умеренно тяжёлом течении заболевания достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжёлых случаях (при III-IV степени) возможно повышение дозы до 600-800 мг/сут. Однако лечение даназолом чаще всего не излечивает болезнь, а только подавляет её, не обеспечивая предотвращение её повторного появления, следовательно, увеличивать дозу препарата более 400 мг/сут нецелесообразно. Побочные эффекты во время лечения даназолом увеличение массы тела, повышение аппетита, себорея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности ЖКТ и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой оболочки влагалища, уменьшение либидо - лимитируют применение этого препарата. Среди антигестагенов обычно назначают мифепристон и гестринон (неместран♠). Чаще применяют неместран, обладающий не только антипрогестагенными, но и проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Оптимальная доза препарата 2,5 мг 2 раза в неделю. На фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза, нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Проявления заболевания, такие как боль, дисменорея и диспареуния, ослабевают или исчезают уже ко 2-му мес лечения у 55-60% пациенток, а через 4 мес лечения - у 75-100%. Однако в течение 18 мес после окончания лечения гестриноном (неместраном*) боли возобновляются у 57%. Если хирургическое лечение эндометриоза предшествовало лечению неместраном, то частота рецидивирования в течение первого полугодия по окончании курса лечения составляет 12-17%. Неместран оказывает существенный эффект, приводя к инволюции эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки вследствие активизации внутриклеточного лизосомального аппарата. Частота наступления беременности в течение 1 мес после восстановления менструального цикла - 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей - 60%. Побочные явления незначительны или умеренно выражены: прибавка массы тела, появление акне и себореи, гирсутизма. Реже - понижение тембра голоса, уменьшение молочных желёз, отёки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Аналоги гонадолиберинов или аГнРГ. К ним относятся следующие препараты: • декапептиды [гозерелин (золадекс), трипторелин]; • нонапептиды (бусерелин, лейпрорелин). 23 Существуют различные формы введения этих препаратов: интраназальный, подкожные и внутримышечные инъекции и депо-имплантаты. Из препаратов пролонгированного действия широко известны гозерелин (золадекс), который применяют в виде подкожных инъекций в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и трипторелин (декапептил депо, диферелин), применяемый внутримышечно по 3,75 мг 1 раз в 28 дней. Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя прочные комплексы. Вследствие этого при применении аГнРГ передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7-10 дней от начала лечения) наступает его десенситация. Последняя сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ и прекращением соответствующей стимуляции яичников. Содержание эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, соответствуя содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе, снижается также продукция прогестерона и тестостерона. Лечение этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении приводит к атрофическим изменениям эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения. Этот эффект подтверждается гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не происходит. Депо-бусерелин, по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата, обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении аналогов гоналолиберинов раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3-4 мес и диспареуния. К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение аналогами гонадолиберинов особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при более глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечают значительное подавление симптомов заболевания и прекращение циклических кровотечений, но после его отмены они быстро возобновляются. В ряде случаев аналоги гонадолиберинов используют до операции с целью уменьшения размеров очагов эндометриоза и снижения их кровоснабжения, что облегчает выполнение операции. Побочные явления при применении этих препаратов - приливы жара, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желёз, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. Эти симптомы обычно не требуют отмены препарата. Ещё одно следствие гипоэстрогении, возникшей на фоне медикаментозного лечения эндометриоза, - ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани, что может ограничивать продолжительность курса лечения или служить противопоказанием для его повторения. Плотность костной ткани восстанавливается в течение полугода после окончания лечения. Желательно перед началом лечения аналогами гонадолиберинов 24 проводить остеометрию. Для вспомогательного (симптоматического) лечения, направленного на уменьшение боли, кровопотери, применяют: • нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы простагландинов); • препараты для иммунокоррекции [левамизол, тимоген, меглюмина акридонацетат (циклоферон)]; • десенсибилизирующие препараты (натрия тиосульфат); • антиоксидантное лечение [гипербарическая оксигенация, витамин Е (токоферола ацетат)]; • системную энзимотерапию (вобензим, флогензим); • коррекцию психосоматических и невротических расстройств (радоновые, йодбромные ванны). Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний. Для реабилитации: • назначают общеукрепляющее лечение; • после хирургического лечения назначают КОК и иммуномодулирующие препараты на 3-6 мес; • назначают КОК после аборта, манипуляций на шейке матки, при обострении воспалительных заболеваний; • применяют лекарственный электрофорез, ультразвук, диадинамическую терапию, обладающие рассасывающим и противовоспалительным действием для профилактики спаечной болезни; • рекомендуют санаторно-курортное лечение; • применяют седативные препараты и психотерапию для предотвращения неврозоподобных состояний. В целях сокращения срока лечения и увеличения продолжительности периодов ремиссии на фоне гормонального лечения назначают одновременно радоновые ванны, гинекологические орошения и микроклизмы родоновой водой. Предлагают также с целью уменьшения числа рецидивов применение иммуномодуляторов. 3. Вторичный и метастатический рак яичников. Диагностика, тактика ведения. Выделяют три вида рака яичников: первичный, метастатический вторичный. Первичный (о нем не надо) отличается тем, что поражает сразу два яичника. Морфологическая структура – железистый рак, который основывается на очагах плоского эпителия. Метастатический. Метастазы, н-р, из желудка. Он очень быстро развивается и является более злокачественным. Обычно происходит сразу поражение двух яичников. Образуются плотные бугристые язвы. Вторичный рак (ОТ КИСТ) яичников развивается от кист – доброкачественных образований различного размера. В них находится большое количество жидкости 25 слизистой формы. Доброкачественная опухоль перерастает в злокачественную, если внутри кист появляются папиллярные разрастания. Рак яичников относят к злокачественным эпителиальным опухолям, но если брать кисты, то они не тносятся к эпителиальным. Высокая летальность т.к нет симптомов, обращаются поздно. Причины развития выделяют: внешние факторы, наследственные и эндокринологические. (ПОДРОБНЕЕ ПРО КИСТЫ) Вторичные (метастатические опухоли). Опухолевидные процессы. • Лютеома беременности. • Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз. • Массивный отёк яичника. • Единичная фолликулярная и киста жёлтого тела. • Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники). • Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты. • Эндометриоз. • Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения). • Простые кисты. • Параовариальные кисты. К опухолевидным поражениям яичников относят прежде всего функциональные кисты яичников: фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и тека-лютеиновые кисты (лютеома беременности, гиперплазия стромы и гипертекоз). Функциональные кисты яичников, чаще фолликулярные, могут наблюдаться во время внутриутробного развития, у недоношенных новорождённых. Они нередко встречаются в начале полового развития, в том числе при его нарушениях (чаще при преждевременном половом развитии), а также в репродуктивном возрасте при беременности. Множественные функциональные кисты могут развиваться как осложнение стимуляции овуляции. Функциональные кисты могут встречаться при трофобластической болезни. Фолликулярная киста встречается чаще других кист яичников. Эта киста образуется вследствие отсутствия разрыва доминантного фолликула или нарушения процессов атрезии недоминантных фолликулов. Фолликулярная киста может персистировать на протяжении нескольких менструальных циклов и достигать в диаметре до 8-10 см. В некоторых кистах может продолжаться продукция эстрогенов. Киста жёлтого тела - тонкостенное, заполненное геморрагическим содержимым образование. Диагноз кисты жёлтого тела ставят только в том случае, когда его диаметр превышает 3 см. Кисты жёлтого тела могут спонтанно разрываться, вызывая при этом соответствующую клиническую картину. Обычно разрыв происходит на 20-26-й день двухфазного менструального цикла. Текалютеиновые кисты (лютеома беременности, гиперплазия стромы и гипертекоз).встречаются редко. Они могут быть довольно большими - до 30 см в диаметре, чаще бывают двусторонними, многокамерными. Обычно подвергаются 26 обратному развитию, когда устранена причина их возникновения. Текалютеиновые кисты могут возникать при беременности, особенно многоплодной, сахарном диабете, несовместимости матери и плода по антигенам системы резус-фактора, пузырном заносе, хориокарциноме, индукции овуляции кломифеном, гонадотропином хорионическим, менотропином, а также при применении аналогов гонадолиберина. () Поликистозные яичники. Двустороннее увеличение размеров яичников за счёт множественных кист, гиперандрогения и хроническая ановуляция могут быть признаками СПКЯ. Однако эти симптомы требуют исключения таких заболеваний, как гиперпролактинемия, опухоли и неклассические формы врождённой гиперплазии коры надпочечников. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты) могут достигать 6-8 см в диаметре. Они подвергаются обратному развитию только в постменопаузальном периоде. Воспалительная киста яичника (пиовар) образуется при обострении хронического воспалительного процесса придатков матки. Как правило, содержимое такой кисты гнойное, внутри полости - перегородки. В процесс вовлекается маточная труба и соседние органы малого таза, а также большой сальник и возникает тубоовариальное образование воспалительной этиологии. Параовариальная киста образуется не из ткани яичника, а из рудиментов эмбрионального происхождения, находящихся рядом с яичником внутри брюшины широкой связки под маточной трубой. Величина её редко превышает 10 см. По мере роста она оттесняет матку кзади. Это тонкостенное образование, заполненное прозрачной жидкостью. Таким образом, все опухолевидные образования яичников (кисты) нельзя относить к опухолям яичников, даже к доброкачественным. Киста - это ретенционное образование, содержащее жидкость. Она, как правило, не имеет эпителиальной выстилки и тем более пролиферации клеток. Полная классификация опухолей яичников приведена ниже. –это ПИПЕЦНАЯ классификация, полная жопа ! (хотя мы на гинекологии – можно сказать и другое слово)) – она в конце, думаю, они не будут ее спрашивать. Я так понимаю они не особото и нужны, раз речь про вторичные опухоли. (Это относится к первичным??) Серозный рак яичников преобладает среди эпителиальных злокачественных опухолей яичников и диагностируется у 75% пациенток. Муцинозный рак яичников встречается у 20% пациенток, характеризуется большими размерами опухоли. Эндометриоидный рак яичников устанавливают реже (около 2% случаев). Светлоклеточный (мезонефроидный) рак яичников составляет 1%, недифференцированный рак яичников - около 1%, как и злокачественные опухоли Бреннера. 27 Классификация Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия III; метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости расцениваются как М1/стадия IV. Клинические проявления рака яичников крайне скудные и неспецифические, больше сходные с симптомами патологии ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, лёгочных заболеваний и общими признаками интоксикации. Подобные проявления заболевания, к сожалению, приводят к установке ошибочного диагноза (колит, гастрит, энтероколит, плеврит, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, асцит неясной этиологии и 28 т.д.). У 75% протекает бессимптомно. Неспецифические симптомы: • увеличение и вздутие живота; • боли; • запоры; • тошнота; • потеря аппетита; • в детородном возрасте возможны нерегулярные или обильные менструации. Жалобы: • учащённое мочеиспускание; • запоры; • поносы; • боли в животе и в нижних отделах брюшной полости; • увеличение живота; • вздутие живота; • тошнота; • потеря аппетита; • отёки нижних конечностей • чувство тяжести в эпигастральной области и быстрое насыщение после приёма пищи; • одышка, кашель; • у молодых - нарушение менструального цикла; • кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. Диагностика основана на принципах комплексного обследования пациенток, включая общие клинические методы: • ректо-вагинальное исследование; • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; • ирригоскопия, гастроскопия, цистоскопия; • рентгенологическое исследование лёгких; • определение биохимических и клинических показателей крови и мочи; • КТ, экскреторная урография по показаниям; • лапароскопия • цитологическое исследование смывов из брюшной полости; • гистологическое исследование материала, полученного во время лапароскопии или пункции опухоли. Для уточнения диагноза применяют ряд дополнительных методов диагностики. Определяют содержание опухолевого маркёра СА-125. Чувствительность при серозном раке яичника колеблется в пределах от 75 до 90%. Концентрация СА-125 коррелирует с течением заболевания. Следует помнить, что содержание маркёра СА-125 может повышаться во время менструации, при эндометриозе, туберкулёзе, гепатите, перитоните, раке молочной железы, раке тела матки, раке легкого, раке предстательной железы, раке желудка. Молекулярно-генетическая диагностика наследственных «семейных» и спорадических форм рака яичников основана на обнаружении мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2, 29 локализованных на коротком плече в хромосомы 17. Существует несколько наследственных синдромов. (мне кажется, можно без этого) • Синдром органоспецифического семейного рака яичников, который наследуется аутосомно-доминантно и зависит от числа родственниц 1-й и 2-й степени родства, страдавших злокачественными опухолями яичников. Результаты лечения у этих пациенток лучше, нежели при спорадическом раке яичников. • Синдром органоассоциированного семейного рака молочной железы и яичников, также наследуется аутосомно-доминантно. В семьях, в которых женщины заболевают раком молочной железы, риск возникновения рака яичников увеличивается в 2 раза. • Синдром органоассоциированного семейного рака яичников/молочной железы/эндометрия/толстой кишки (синдром Линча-II). Дифференцируют рак яичников от ряда заболеваний: • доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников; • тубоовариальных образований; • эндометриоза; • субсерозной миомы матки; • рака толстой кишки; • тазового абсцесса. ЛЕЧЕНИЕ Основные методы лечения рака яичников - хирургическое, лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия), лучевая и иммунотерапия. Хирургическое лечение На первом этапе лечения рака яичников хирургическое лечение применяют практически у всех первичных пациенток с целью удаления основного массива опухоли (циторедукция при II-IV стадиях). Объём оперативного вмешательства зависит прежде всего от стадии заболевания и степени распространённости опухолевого процесса. Молодым женщинам репродуктивного возраста при IA стадии заболевания и высокодифференцированном раке яичников возможно выполнение органосохраняющей операции - удаление придатков матки со стороны поражения и резекции контралатерального яичника, удаление большого сальника, цитологическое исследование смывов из брюшной полости и множественные биопсии брюшины. Химиотерапию в послеоперационном периоде таким пациенткам не проводят, поскольку лекарственное противоопухолевое лечение не улучшает отдалённые результаты. При других формах рака яичников независимо от стадии заболевания выполняют операцию в объёме экстирпации матки с придатками и удаления большого сальника. Производят также другие виды оперативных вмешательств: • расширенные операции при метастатическом поражении лимфатических узлов (лимфаденэктомия); • комбинированные операции при вовлечении в опухолевый процесс кишечника, мочевого пузыря, селезёнки и т.д.; • повторные циторедуктивные операции в случаях нерадикальности предыдущей 30 операции и проведённых курсов химиотерапии, а также при развитии локальных рецидивов без признаков диссеминации опухолевого процесса; • паллиативные операции производят в случаях развития кровотечения и кишечной непроходимости. Химиотерапия Химиотерапию проводят больным раком яичников Ib-IV стадий и при рецидивах заболевания. Применение лекарственного противоопухолевого лечения без цитологического и/или гистологического подтверждения диагноза недопустимо. Химиотерапия применяется как в монорежиме, так и в комбинации или сочетании нескольких химиопрепаратов. Химиопрепараты, используемые в лечении больных раком яичников: циклофосфамид (циклофосфан), фторурацил, метотрексат, цисплатин, карбоплатин, паклитаксела (таксола), доцетаксел, алтретамин (гексален), гемцитабин (гемзар), этопозид, топотекан и др. Лучевое лечение Лучевое лечение используют при локализованной остаточной опухоли или локальном рецидиве, метастатическом поражении лимфатических узлов. Иммунотерапия В лечении рака яичников возможно применение иммунотерапии при полисерозитах (асцит, плеврит), рецидивах или прогрессировании заболевания, когда возможности химиотерапии исчерпаны. Применяют препараты интерлейкина, а также интерферон-2, интерферон-2b. ПИПЕЦНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НА ОЧЕНЬ КРАЙНИЙ СЛУЧАЙ…… классификация опухолей яичников по гистотипам I. Эпителиальные опухоли яичников.(из одного или неск типов эпителия и стромы в разных комбинациях) • Серозные опухоли. (в строме лютеинизированные стромальные клетки, они синтезируют стероиды, чаще эстрогенный эффект) - Доброкачественные: • цистаденома и папиллярная цистаденома; • поверхностная папиллома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачественности): • цистаденома и папиллярная цистаденома; • поверхностная папиллома; • аденофиброма и цистаденофиброма; - Злокачественные: • аденокарцинома, папиллярные аденокарцинома и цистаденокарцинома; • поверхностная папиллярная карцинома; • злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; • Муцинозные опухоли. (эпителий напоминает эндоцервикс или эпителий кишечника, 31 продуцирует муцин, внутри слизь, гликопротеины.) - Доброкачественные: • цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Пограничные: • цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Злокачественные: • аденкарцинома и цистаденокарцинома; • злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. • Эндометриоидные опухоли. (напоминает эндометрий, характерны кровоизлияния) - Доброкачественные: • аденома и цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Пограничные: • аденома и цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Злокачественные: • карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; • эндометриоидная стромальная саркома; • мезодермальные (Мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные. • Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.(из светлых клеток, кот содержат гликоген, сходны с почечно-кл раком) - Доброкачественные: аденофиброма. - Пограничные. - Злокачественные: • карцинома; • аденокарцинома. • Опухоли Бреннера.(состоит из стромы яичников, но там гнезда крупных эпителиальных клеток с ядраи, напоминает кофейные зерна. Эстроген.активность. у пожилых.доброкач.) - Доброкачественные. - Пограничные. - Злокачественные. • Смешанные эпителиальные опухоли. - Доброкачественные. - Пограничные. - Злокачественные. • Недифференцированная карцинома. • Неклассифицируемые эпителиальные опухоли. II. Опухоли стромы полового тяжа.(гормонально-активна) • Гранулезо-стромальные опухоли. - Гранулёзо-клеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная). - Группа теком-фибром: 32 • текома (доброкачественная, злокачественная); • фиброма; • неклассифицируемые. - Смешанные. • Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. - Высокодифференцированные: • тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли; • тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); • опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; • опухоль из клеток Лейдига; • опухоль из хилюсных клеток. - Промежуточной (переходной) дифференцировки. - Низкодифференцированные (саркоматоидные). - С гетерологическими элементами. • Гинандробластома. • Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли. IV. Герминогенные опухоли. • Дисгерминома. • Опухоль эндодермального синуса. • Эмбриональная карцинома. • Полиэмбриома. • Хорионэпителиома. • Тератомы: - Незрелые. - Зрелые: • солидные; • кистозные: дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией. - Монодермальные (высокоспециализированные): • струма яичника; • карциноид; • струма яичника и карциноид; • другие. V. Гонадобластома. • Чистая (без примеси других форм). • Смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей. VI. Опухоли мягких тканей неспецифичных для яичников. VII. Неклассифицируемые опухоли. VIII. Вторичные (метастатические опухоли). Опухолевидные процессы. • Лютеома беременности. • Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз. • Массивный отёк яичника. 33 • Единичная фолликулярная и киста жёлтого тела. • Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники). • Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты. • Эндометриоз. • Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения). • Простые кисты. • Параовариальные кисты. БИЛЕТ № 2 1. Анатомо-физиологические особенности половых органов девочки в препубертатный период. Степени развития вторичных половых признаков. Препубертатный период. с 8 лет до первой менструации. начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1-3 года. В этот период происходят значительные изменения в половых органах в результате активации гипоталамо-гипофизарной области, яичников и надпочечников. В гипоталамусе происходит незначительное образование ГнРГ, он выделяется эпизодически, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо, ФСГ и ЛГ выделяются в незначительном количестве в виде отдельных ациклических выбросов. Эстрадиола очень мало, но механизм обратной связи функционирует. Волнообразные выбросы ЛГ исключительно во время сна - стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна препубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра в результате увеличения количества жировой ткани и ее перераспределения, начинается рост костей таза. Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим физическим развитием и совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11-12 лет девочки опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание. Вторичные половые признаки в препубертатный период развиваются не одновременно. Увеличение молочных желез и оволосение лобка обычно проявляются раньше оволосения подмышечных впадин. В развитии вторичных половых признаков выделяют несколько стадий. Молочная железа: Ma0 - ткань молочной железы не определяется, пигментации нет; Ma1 - ткань молочной железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная; Ма2 - сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; Ма3 - молочная железа представлена в виде конуса, основание которого занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой; Ма4 - молочная железа полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой (как правило, после 15 лет). Оволосение подмышечных впадин: Ax0 - оволосение отсутствует; Axl - единичные прямые волосы; Ах2 - оволосение в центре подмышечной впадины; Ах3 - оволосение всей подмышечной впадины. 34 Оволосение на лобке: Pb0 - оволосение отсутствует; Рb1 - прямые единичные волосы; Рb2 - оволосение в центре лобка; Рb3 - оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная. Развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертатный период. В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая оболочка становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия. В мазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия. Количество отделяемого из влагалища увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка, имевшая длину 3,7 см в возрасте 7 лет, достигает 6,5 см в возрасте 12-13 лет. Масса яичников увеличивается, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает зрелости, овуляции нет. Матка не только увеличивается, изменяется соотношение ее тела и шейки (1:1). 2. Внематочная беременность. Классификация, этиология. Коротко: Внематочная (или эктопическая) беременность - развитие плодного яйца не в полости матки, за её пределами. Классификация По локализации: трубную, (есть интерстициальный отдел, узкая часть большие сосуды; истмическая часть; ампулярная широкая часть). часто яичниковую, реже (ворсины хориона проникают в корковый слой яичника.) брюшная полость, (при брюшной беременности ворсины хорионы проникают в стенки органов брюшной полости (толстый или тонкий кишечник, мочевой пузырь), клетчатку забрюшинного пространства Прерывание яичниковой и брюшной происходит по типу разрыва плодовместилища и сопровождается кровотечением в брюшную полость.) шейка матки, (опасно, тк мб экстирпация после этого) (ворсы хориона прорастают однорядный железистый эпителий и внедряются в мышечный слой шейки матки. Шейка матки приобретает бочкообразную форму со смещённым и деформированным цервикальным каналом. Прерывание беременности сопровождается обильным наружным кровотечением из шейки матки.) беременность в рудиментарном роге матки. (может достигать больших размеров. При прорастании крупных сосудов прерывание беременности сопровождается обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком). ЭТИОЛОГИЯ Наружная миграция плод яйца Воспалит заболевания Нелеченные хламидии Операции Эндометриоз Опухоли Инфантилизм 35 Курение Эндокринные заболевания Аномалии оплодотворения: 1. ЭКО (в трубном углу обычно) и 2. увелич.протеолитическая активность трофобласта. Виды: Прогрессирующая Нарушенная: - По типу трубного аборта (выкинуло в брюшную полость) - По типу разрыва трубы (трубная беременность) - По типу разрыва плодовместилища (др.локализация). Прогрессирующая: Ворсины хориона внедряются в однорядный эпителий мат трубы, которая принимает веретенообраз.форму. Хориальная ткань выраб-ет ХГЧ Матка увелич.в размерах, размягчается. . Растущее плодное яйцо растягивает истончённые и разрыхлённые стенки трубы, которая принимает веретенообразную форму. Прерывание трубной беременности по типу труб.аборта. прерывается обычно на сроке 4-6 нед Разрыв связи между плод яйцом и стенкой мат трубы-далее кровотечение в полость трубы и брюшную полость. Формирование перитубарной и заматочной гематомы. Возникновение болевого приступа. Отторжение дицидуальной оболояки матки тк недостаточк ХГЧ. Кровотечение вначале не интенсивное, кровь пропитывает ткани плодного яйца, частично или полностью отслоившегося от стенки трубы. Кровь изгоняется через ампулярный конец маточной трубы в брюшную полость, скапливается в прямокишечноматочном углублении. Если разрушены мелкие сосуды, то они могут затромбироваться. В этом случае кровотечение может прекратиться и болевой приступ исчезнет. Так может повторяться. При скоплении кровяных сгустков вокруг трубы формируется перитубарная гематома. Появление кровяных выделений из половых путей обусловлено отторжением децидуальной оболочки Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы. Интенсивное внутрибрюшное вровотечение тк разрыв тканей мат трубы Геморрагический шок Острая анемия ДВС-синдром. сильным внутрибрюшным кровотечением, острой анемией и даже шоком. Разрыв стенки трубы и крупного сосуда под действием протеолитических ферментов трофобласта чаще случается при локализации беременности в истмическом или интерстициальном(тут крупные сосуды, кровотеч.больше) 36 Из учебника подробнее про причины: Воспалительные заболевания маточных труб приводят к нарушению их проходимости, повреждают нервно-мышечный аппарат маточных труб. Ведущая роль в возникновении внематочной беременности принадлежит воспалительным процессам различного происхождения, нарушающим транспортную функцию маточной трубы и гормональную деятельность яичника. Часто воспалительные заболевания приводят к формированию анатомических изменений в виде спаек и перегибов, нарушению тканевых структур и перистальтики. Причиной воспаления, как правило, бывают заболевания, передающиеся половым путём (хламидиоз, трихомоноз, гонорея, гарднереллез и др.). Многие авторы в последние годы связывают повышение риска наступления внематочной беременности с широким применением внутриматочных контрацептивов, способствующих распространению инфекций восходящим путём. Важную роль в возникновении воспалительных процессов продолжает играть искусственный аборт, особенно произведённый до первых родов или повторно. Риск повышается также после различных операций на органах брюшной полости и связан со спаечным процессом. Особого внимания заслуживает связь предшествующего бесплодия с внематочной беременностью.. Наиболее часто его причиной бывает трубно-перитонеальный фактор (морфологические и функциональные изменения придатков матки). Каждая четвёртая пациентка с внематочной беременностью перенесла в прошлом операции на маточных трубах. После ЭКО также отмечают увеличение частоты внематочной беременности как изолированной, так и в сочетании с маточной беременностью. Опухоли и опухолевидные образования матки (миома) и придатков (опухоли яичников, кисты) изменяют анатомические соотношения в малом тазу, могут сдавливать маточные трубы, способствуют образованию спаек; кроме того, в этом случае изменяется гормональный гомеостаз. Возникновение внематочной беременности при эндометриозе связано прежде всего с нарушением транспортной функции маточных труб на фоне изменённых гормональных взаимосвязей в системе ипоталамус-гипофиз-яичники-матка и органы-мишени, к которым относят и маточные трубы. Меньшее значение имеют анатомические повреждения труб в результате изменений её стенки и образования спаек в области эндометриоидных гетеротопий. Развитие эктопической беременности при инфантилизме связано с гипофункцией эндокринных желёз, а также чрезмерной длиной и извитостью маточных труб, изменением их перистальтической активности. В отдельных случаях внематочная беременность может возникать при отклонениях в развитии и положении матки и придатков (удвоенная, двурогая, седловидная матка, выраженная ретрофлексия матки, смещение матки, из которых наиболее часто встречается опущение), при которых значение имеют не только анатомические, но и функциональные нарушения. Нельзя исключить возможность возникновения внематочной беременности в результате 37 наружной миграции яйцеклетки. Это подтверждается во время операции, когда обнаруживают жёлтое тело в яичнике на стороне противоположной локализации эктопической беременности. Повышение протеолитической активности трофобласта также увеличивает риск внематочной беременности, ускоряя процесс его внедрения в слизистую оболочку маточной трубы или вне её. Эндокринные заболевания, нарушающие функции гипоталамо-гипофизарно-яичковой системы также могут привести к нарушению перистальтики маточной трубы (заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.) и увеличить риск эктопической беременности. 3. Предрак шейки матки. Клиника, диагностика, лечение. Развитию РШМ предшествуют патологические изменения в шейке, которые объединены в морфологическое понятие «эпителиальные дисплазии». Патогномоничные симптомы эпителиальных дисплазий отсутствуют. Возможны жалобы на бели, кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в области поясницы. Диагностику основывают на данных кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований материала, полученного с шейки матки. Частота совпадений последних для CIN I - 56% , при CIN II - 71%, при CIN III - 74%. (что это – см далее) По Клинико-морфологической классификации патологических процессов шейки матки (Бохман Я.В., 1989) есть: фоновые процессы (эктопия (псевдоэрозия); истинная эрозия; эктропион; полип; эндометриоз;лейкоплакия; эритроплакия; папиллома; плоские кондиломы), предрак ШМ, пре- микро- и инвазивный рак. Поэтому про фоновые писать не буду, я так поняла, это отдельно!! Предраковые заболевания - дисплазия шейки матки: Это понятие морфологическое, поэтому такой диагноз может быть поставлен только в результате цитологического или гистологического исследования. По Международной классификации выделяют три степени предраковых состояний шейки матки - цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN): CIN I - слабая дисплазия; CIN II - умеренная дисплазия; CIN III - тяжёлая дисплазия и преинвазивный рак. Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям: • в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток; • на фоне нарушения физиологических преобразований в МПЭ (многослойный плоский эпителий), протекающих под влиянием гормонов гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы. 38 Дисплазия - нарушение созревания и дифференцировки клеток МПЭ. На разных уровнях МПЭ появляются базальные и парабазаль-ные клетки с признаками полиморфизма. Для дисплазии характерны гиперплазия, гипертрофия, гиперхромия, повышение митотической активности, увеличение соотношения ядро/цитоплазма (ядерноцитоплазматический индекс повышается до 0,7). В цервикальном канале выраженная гиперплазия резервных клеток. При лёгкой форме дисплазии отмечают пролиферацию клеток наиболее глубоких слоёв МПЭ - базального и парабазального с дискариозом в некоторых клетках; клетки верхней части пласта зрелые и дифференцированные и сохраняют нормальное строение и полярность расположения. При умеренной дисплазии патологический процесс захватывает от 1/2 до 2/3 толщины эпителиального пласта, дискариоз наблюдают во многих клетках, пролифирирующие клетки - во всех пластах МПЭ. Атипии клеток при лёгкой и умеренной формах дисплазии не наблюдают !! АТИПИИ НЕТ). Тяжёлая (выраженная дисплазия) - беспорядочное расположение клеток базального и парабазального, которые занимают почти всю толщу МПЭ; гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы; дискариоз почти во всех слоях эпителия. Нормальное созревание и дифференцировка клеток - только в самом поверхностном слое эпителиального пласта, что отличает это состояние от CA in situ.(ОТЛИЧИЕ ОТ РАКА!!) Клиника. Специфической клинической картины при дисплазии нет: у половины пациенток отсутствуют какие-либо жалобы, у остальных есть симптомы сопутствующих гинекологических заболеваний. Диагностика. Макроскопически можно обнаружить эктопию (наруш развития), эктропион (выворот слизистой канала шейки матки,крайняя степень эктопии), лейкоплакию (ограниченное пат изменение экзоцервикса пролиферация и ороговение многослойн эпителия). Кольпоскопическая картина: атипичная слизистая оболочка; йоднегативные участки, различные варианты дискератоза (лейкоплакия, мозаика, пунктуация), папилломатозные и кондиломатозные изменения. Следует не забывать, что у пожилых пациенток патологический процесс локализуется в цервикальном канале, поскольку стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия у них расположен выше наружного маточного зева. Лечение. удалении шейки матки с тщательным гистологическим исследованием. При CIN I показано динамическое наблюдение и противовоспалительное лечение в соответствии с данными бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищной флоры. При отсутствии эффекта от проведённого лечения через 3-4 мес показаны криодеструкция (удаление жид азотом), диатермокоагуляция (прижигание электротоком), лазерное или радиоволновое воздействия. 39 При CIN II показана ножевая, диатермо- или лазерная конизация (удаление фрагмента) шейки матки. При CIN III и преинвазивном раке шейки матки рекомендуют конизацию шейки матки с обязательным тщательным гистологическим исследованием препарата для исключения инвазии. Метод выбора - операция в объёме экстирпации матки с придатками или без. *** ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ (это и для фоновых, и для предраковых) пусть будет на всякий!!!! , там есть интересная инфа про соскобы и кольпоскопию. Комплексное клинико-лабораторное обследование: • оценка жалоб и анамнестических данных; • осмотр шейки матки с помощью зеркал; • кольпоскопия; • влагалищное и ректо-вагинальное исследование; • бактериоскопическое и бактериологическое исследование; • цитологическое исследование на атипические клетки из экзо- и эндоцервикса; • прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба; • дополнительные методы обследования (онкомаркёры, исследование смежных и отдаленных органов). Необходимо обратить особое внимание на следующие жалобы: • водянистые бели; • нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагий, скудные кровянистые выделения до и после менструации; • скудные кратковременные кровянистые выделения («мазня») после контакта с шейкой матки («контактные кровотечения») - после коитуса, гинекологического осмотра; • болевой синдром и признаки нарушения функции соседних органов. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание на различные патологические изменения на шейке матки (эктопия, разрывы, выворот слизистой оболочки цервикального канала, полипы, язвы, опухолевидные образования), их величину, окраску, форму. Цитологическое исследование Соскобы берут с трех участков: • с поверхности влагалищной части шейки матки (эктоцервикса), особенно с визуально измененных участков; • с переходной зоны (участка на границе МПЭ со слизистой оболочкой цервикального канала); • из нижней трети канала шейки матки (эндоцервикса). Соскобы берут ложечкой Фолькмана, деревянным шпателем, цитощёткой или специальным шпателем Эйра. Полученный материал наносят тонким слоем на предметное стекло, проводя по нему инструментом один раз, чтобы не повредить клетки. 40 Кольпоскопия Обязательный метод комплексного обследования, осмотр шейки матки при увеличении от 5 до 40 раз. Простая (обзорная) кольпоскопия - осмотр шейки матки без использования дополнительных средств. Оценивают цвет шейки матки, состояние сосудистого рисунка; поверхность и уровень МПЭ, переходную зону эпителия (цервикального канала и наружного зева), характер и форму желёз. Расширенная кольпоскопия подразумевает осмотр шейки матки после её обработки 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. Обработку шейки матки 3% раствором уксусной кислоты производят с целью удалить слизь с поверхности шейки матки, вызвать кратковременный отёк эпителия и, соответственно, изменить цветовой оттенок слизистой оболочки, а также вызвать спазм неизменённых сосудов. На фоне бледной отёчной слизистой оболочки более четко идентифицируются границы МПЭ и ЦЭ, уровень ЦЭ, а также различная патологическая трансформация МПЭ. Неизменённые сосуды спазмируются, а атипические становятся видны более отчётливо. Проба Шиллера - обработка шейки матки раствором Люголя. Молекулы йода, взаимодействуя с гликогеном (в большом количестве содержащимся в зрелом МПЭ) окрашивают неизменённую слизистую оболочку в тёмный цвет (йодположительные зоны). Незрелый, ороговевший МПЭ, цлиндрический и атипический эпителий, не содержащие или имеющие малое количество гликогена, не окрашиваются абсолютно или приобретают слабый оттенок (йодотрицательные зоны). Плохо накапливает йод – плохой!! БИЛЕТ № 3 1 Анатомо-физиологические особенности половых органов девочек в различные периоды развития. В половом развитии девочки различают несколько периодов: внутриутробный, период новорожденности (первые 28 дней жизни), младенчества (до 1 года жизни), "нейтральный" (от 1 года до 8 лет), препубертатный (от 8 лет до первой менструации), пубертатный (от первой менструации до 15 лет) и юношеский период (16-18 лет). Внутриутробный период. Основные звенья репродуктивной системы в эмбриональном периоде интенсивно развиваются и нач функционировать. Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на очень ранних этапах развития. Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса появляются с 8-й нед гестации. К 16-й нед ядра имеют топографию, характерную для взрослой женщины; появляются признаки продукции нейросекрета. Дифференцировка ядер гипоталамуса заканчивается к 28-й нед внутриутроб развития, а гипофиз выделяется как анатомическое образование к 5-й нед. ФСГ и ЛГ определяются с 9-й нед эмбриональной жизни в крови плода и амниотической жидкости в ничтожных кол-ах. Секреция пролактина передней доли гипофиза плода нач позднее - с 19-й нед гестации. Секреция АКТГ - одновременно с началом образ гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), т.е. с 8-9-й нед. Гонадотропины играют роль в формировании первичных фолликулов и в синтезе стероидов в текаклетках фолликулов. Во II триместре беременности уровень 41 гонадотропинов снижается, из-за чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстрогенам, уровень к-ых в III триместре становится максимальным. Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Кариотип 46, XX определяет развитие яичников, а 46,XY - яичек. Мужские и женские гонады развиваются из целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных терминальных клеток. Коротко: начало гестации на 5 нед, репродуктивная система связана с мочевой; половой валик -> яичник (он нач развив на 11 -12 нед) -> 18 нед – фолликулы в яичнике, но без гормонов; наружные органы образ из урогенитального синуса (с 4 -7 нед): бугорок -> клитор, половые складки -> малые губы, половые валики -> большие губы, мочеполовой синус -> вестибуляр железы, Мюллеровские протоки -> маточные трубы матка и верх треть влагалища. Конец – 18 нед. Подробно: Первичная половая дифференцировка, т.е. развитие гонад, нач на 6-7-й нед гестации. Развитие почек, надпочечников и половых желез тесно взаимосвязано, они имеют общее происхож и являются производными одной и той же области примитивной мезодермы. Женские половые органы развиваются в тесной взаимосвязи с мочевой системой. На 5 неделе внутриутробного развития на медиальной поверхности первичной почки (вольфово тело) образуется половой валик, из которого в дальнейшем формируется яичник. В мозговое вещество врастают сосуды. Развитие яичника начинается с 11-12 недели эмбрионального развития. В 18 недель в яичнике плода уже имеются примордиальные фолликулы, которые начинают функционировать, но гормональная функция яичников плода находится на низком уровне. Как муж, так и жен наружные половые органы развиваются из общего полового возвышения с 4-й по 7-ю нед жизни эмбриона. У жен половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки - в малые половые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы - производные мочеполового синуса. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища. Верхние 2/3 влагалища являются производным урогенитального синуса. Этот процесс нач с 5-6-й и заканчивается к 18-й нед. Развивается гормональная ф-ия: формируется механизм обратной связи – снижается ЛГ и ФСГ в крови плода в конце гестационного периода в ответ на выский уровень плацентраных гестагенов. Яичник способен к стероидогенезу в антенатальном периоде, но в меньшей степени, чем яичко. Период новорожденности и младенчества. Коротко: на ребёнка влияют матерински гормоны, после рождения: эстрогены у ребёнка падают, а ЛГ и ФСГ возрастают (принцип обратной связи) -> усиление работы яичников -> повыш эстрогена -> стимуляция пролактина -> нагрубание молочных желез и выделение молозива, но на 10 день всё проходит. Подробно: Половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10-20 дней после рождения. Механизм гормональной перестройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и ЛГ, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной. С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10-му дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища 42 истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух-четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальными, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются. Вульва набухшая, клитор велик. Девственная плева и отверстие в ней могут быть различной формы (кольцевидной, полулунной; одно, два или несколько отверстий). Вход во влагалище может закрывать вязкая слизь. Влагалище расположено вертикально, его слизистая оболочка состоит из трех-четырех слоев плоского эпителия, присутствуют палочки молочно-кислого брожения, реакция содержимого кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками. Уровень половых гормонов значительно снижается в первые 10 дней после рождения, в результате чего число слоев многослойного плоского эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейтральную, палочки молочно-кислого брожения исчезают. Матка новорожденной располаг в брюшной полости, над входом в малый таз. Длина матки около 3 см, масса около 4 г, отношение длины шейки и тела матки 3:1, угол между ними не выражен. В эндометрии определяются пролиферативные и даже секреторные изменения. Миометрий хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращ в щелевидный (у новорож). В обл наружного зева имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, кая может поступать во влагалище. К моменту рождения маточные трубы девочки длинные (в среднем 35 мм), извитые - изза относит коротких широких связок, проходимы на всем протяжении. Яичники новорожденной расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, длину 1,5-2 см, ширину 0,5 см и толщину 0,1-0,35 см. Поверхность гладкая, число примордиальных фолликулов достигает 500-700 тыс, отмечается большое число атрезирующихся фолликулов. Имеются и зрелые фолликулы, что указывает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденности. Нейтральный период. Период гормонального покоя, или асексуальный. В гипоталамусе в небольшом кол-ве образ ГнРГ – гонадотропин – рилизинг гормон (в гипоталамусе); гипофиз выделяет ЛГ и ФСГ (аденогипофиз). В нейтральном периоде половых гормонов мало. Несмотря на низкую гормональную активность, в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки не выражены, оволосения в подмышечных впадинах и на лобке нет, молочные железы не развиты. Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва располож относит глубоко, задняя спайка выражена, ладьевидная ямка глубокая. Слизистая вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют. Девственная плева в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют. Слизистая влагалища содержит 2-4 слоя плоского эпителия; в мазке определяются парабазальные клетки. Содержимое влагалища скудное, имеет нейтральную или слабощелочную р-ию, обнаруживаются лейкоциты (до 10-15 в поле зрения) и смешанная флора (кокковая и палочковая). В первые 3 года жизни матка уменьшается, а затем начинает медленно увелич. Длина матки к концу первого года жизни составляет 2,5 см, масса - 2,3 г. К 4 годам масса матки увелич до 2,8 г, а к 6 годам достигает массы матки новорож. Изменяется и соотношение шейки и тела матки: в конце первого года жизни оно составляет 2:1, в 4 года - 1,7:1, в 8 43 лет - 1,4:1. К 3-4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя - к прямой кишке. Маточные трубы изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извитыми. Размеры яичников до 5-6 лет также изменяются незначительно, их масса увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6-го мес гестации число ооцитов уменьшается, яичники увелич в связи с ростом фолликулов. Их созревание беспорядочное, ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходят интенсивная атрезия фолликулов и гибель заключенных в них ооцитов. К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы (кора голов мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники и органы – мишени); функциональная активность репродуктив системы реализуется только по механизму отрицательной обратной связи (если повыш активность гипоталамуса (увелич ГнРГ), то снижается активность гипофиза (сниж ЛГ и ФСГ)); выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных (вторичных) происходит редко. Препубертатный период. (с 8 лет до первой менструации) нач с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1-3 года. В этот период происходят значительные изменения в половых органах в результате активации гипоталамо-гипофизарной обл, яичников и надпочечников. В гипоталамусе происходит незначит образование ГнРГ, он выделяется эпизодически, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо (в гипоталамусе), ФСГ и ЛГ выделяются в незначит кол-ве в виде отдельных ациклических выбросов. Эстрадиола очень мало, но механизм обратной связи функционирует. Волнообразные выбросы ЛГ исключит во время сна - стимул для коры надпочечников, гиперф-ия к-ой свойственна препубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка (в надпочечниках). Под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра в результате увеличения кол-ва жировой ткани и ее перераспределения, начинается рост костей таза. В возрасте 11-12 лет девочки опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физич развитием раньше происходит и половое созревание. Вторичные половые признаки развиваются не одновременно. Увелич молочных желез и оволосение лобка проявляются раньше оволосения подмышечных впадин. Молочная железа (mamma) развив по стадиям: Ma0 - ткань молоч железы не опред, пигментации нет; Ma1 - ткань молоч железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная; Ма2 - сосок и ареола приподняты, молоч железа возвышается в виде небольшого конуса; Ма3 - молоч железа в виде конуса, основание к-го занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой; Ма4 - молоч железа полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой (после 15 лет). Оволосение подмышечных впадин (axillaris): Ax0 - оволосение отсут; Axl - единичные прямые волосы; Ах2 - оволосен в центре подмыш впадины; Ах3 - оволосение всей подмыш впадины. Оволосение на лобке (pubis): Pb0 - оволосение отсут; Рb1 - прямые единич волосы; Рb2 оволос в центре лобка; Рb3 - оволос всего лобка, линия оволос горизонтальная. В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия. В мазках из влагалища увелич кол-во промежуточных и поверхностных 44 клеток плоского эпителия. Кол-во отделяемого из влагалища увелич, р-ия среды из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка, имевшая длину 3,7 см в возрасте 7 лет, достигает 6,5 см в возрасте 12-13 лет. Масса яичников увелич, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает зрелости, овуляции нет. Матка не только увелич, изменяется соотношение ее тела и шейки (1:1). Развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертатный период. Пубертатный период (от 1-й менструации до 15 лет). Созревание гипоталамических структур, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими нейротрансмиттеры (НА, дофамин, серотонин и опиоиды) и либерины, к-ые стимулируют выработку (ГнРГ, соматолиберины, кортиколиберины, тиролиберин). Секреция ГнРГ становится ритмичной, устанавливается суточный ритм выбросов этого гормона, причем сначала выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увелич выделения ГнРГ усиливается синтез гонадотропинов, выброс к-ых также становится ритмичным. Увелич выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродук системы, в том числе в гипоталамусе и гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу. В результате достижения высокого уровня эстрадиола в крови происходит мощный ответный выброс гонадотропинов, к-ый завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов. Фолликулы нач циклически созревать, но овуляция отсут, фолликулы подвергаются обратному развитию. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как прогестерон секретируется мало. Циклические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образов желтого тела, а также без секреторной фазы эндометрия. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела. Рецепторы матки в период становления менструальной фии развиты недостаточно, возможны маточные кровотеч пубертатного периода. В первые 0,5-1,5 лет после менархе менструации мб нерегулярными (через 1-2 мес); регулярные менструации у нек девушек устанавливаются лишь к 2 годам пубертатного периода. Вторичные половые признаки достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров ее тела и шейки (до 3:1); матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения. К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологич черты, свойственные жен (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности). Юношеский период. Происходят активация и синхронизация деятельности репродуктив системы как в центральном (гипофиз), так и в периферич (яичники) звеньях. Заканчивается формирование ф-ии репродуктивной системы с переходом к овуляторным менструальным циклам. В этот период устанавливается стабильный цирхоральный (часовой) ритм секреции ГнРГ, к-ый явл отражением гонадотропной ф-ии аденогипофиза. В ответ на ритмическое выделение ГнРГ увелич выделение ЛГ и ФСГ -> к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Наряду с существовавшим еще в период 45 антенатального развития механизмом отриц обратной связи формируется механизм положит обратной связи: достижение опред уровня эстрадиола в крови становится сигналом к овуляторному выбросу ЛГ и ФСГ, восстанавливается постоянный ритм секреции гормонов. 2. Внематочная беременность. Разрыв трубы. Клиника, диагностика, лечение. При внематочной (эктопической) беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Классификация. По локализации плодного яйца: на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную и рудиментарный рог. Наиболее часто плодное яйцо имплантируется в различ отделах маточной трубы - ампулярном, истмическом, реже - интерстициальном (интрамуральном). По клиническому течению: прогрессирующую и нарушенную. Этиология и патогенез. Патогенез: замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта. В норме оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы, после чего делящееся плодное яйцо движется в сторону полости матки под влиянием сокращений маточной трубы и направленных колебаний ресничек трубного эпителия. Имплантация бластоцисты наступает на 20-21-й день менструального цикла. Нарушают норм миграцию яйцеклетки по маточ трубе: воспалит процессы в придатках матки, перенесенные опер на органах брюшной полости и реконструктивные опер на трубах -> образование спаек и изменение сократительной способности; ЭКО;м препараты прогестерона (замедление перистальтики труб); ВМК, эндометриоз труб, стрессы, длительная послеродовая лактация; генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой); опухоли и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника), вызывающих механич сдавление маточных труб. Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника, но чаще возник связывают с вторичной имплантацией жизнеспособ зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности яичника, печени, сальника, брюшине малого таза. При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервик канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки. Клиника трубного аборта. Сомнительные признаки: тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость; Вероятные: нагрубание молочных желез, задержка менструации. При задержке менструации, чаще на 2-3-й нед- периодические приступы схваткообраз болей внизу живота, иррад в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей (отторжение децидуально измененной слизистой матки вслед прерывания беременности). Боль из-за сокращ маточной трубы -> плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происходит излитие крови из маточной трубы в брюш полость. Наблюдаемая иногда субфебриль t – влияние прогестерона и всасывание поступившей в брюшную полость крови. При небольшой внутрибрюш кровопотере общее состояние пациенток не страдает, боли мб ноющими и незначит. При поступлении в брюш полость более 500 мл крови - сильные боли в животе, иррад в правое подреберье, межлопат обл и ключицу справа (френикус-с-ом); слабость, головокруж, обморочное состояние, тошнота, рвота; больная не может принять удобное положение тела: горизонтальное полож усиливает боли за счет раздражения 46 диафрагм нерва, а попытка сесть вызывает головокруж и потерю сознания (с-ом «ваньки-встаньки»). Диагностика. Анамнез: недавно выполненное искусст прерывание беременности, наличие внемат беремен, хронич аднексита (воспаление придатков), бесплодие, аборт, применения средств, стимулир овуляцию, гестагенов; наличие у нее субъективных признаков берем. Физикаль осмотр: бледность кожных покровов и слизистых с иктеричным оттенком, тахикардия, слабое наполнение пульса, сниж АД, выделение молозива при надавливании на соски молоч желез имеет значение только у первобеременных, живот вздутый, мягкий и болезненный при пальпации в ниж отделах, где опред с-мы раздраж брюшины; ри большой внутриб кровопотере - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Гинекологич исслед: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервик канала. При двуручном исслед шейка матки размягчена, цервик канал сомкнут, тракции за шейку болезненны. Тело матки размягчено, увелич его меньше, чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации; пастозность и болезненность придатков матки на стороне поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируются как болезненное образов овоидной или ретортообразной формы, без четких контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокиш пространстве (дугласово)сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. ОАК: сниж уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг влево, повыш СОЭ. УЗИ: увелич тела матки, утолщение эндометрия (без плодного яйца), скопление жидкости в позадиматочном пространстве (кровь), гетерогенное по эхоструктуре образование с нечеткими контурами в проекции придатков матки. Абсолютным УЗИ признаком эктопической беременности явл обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки. β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в крови в динамике- титр β-ХГ нарастает медленнее, чем при маточной, и не соответ сроку берем. НО!!!! даже опред в динамике титра β-ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внемат берем от осложненной маточной. Прерывание любой берем -> к гибели хориона, прекращ выработки β-ХГ, поэтому отриц тест на берем не исключ ее наличие. Пункция брюш полости через задний свод влагалища: получают темную несворачивающуюся кровь с мелкими сгустками и ворсинами хориона, всплывающими при помещении пунктата в сосуд с водой. Диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологич исслед эндометрия для дифф диагностики дисфункционального маточного кровотеч или неполного самопроизволь аборта. Гистологич исслед: децидуальные превращения слизистой матки без ворсин хориона с появлением атипических превращений ядер эпителиальных клеток эндометрия (феномен Ариас-Стеллы); Несомненный признак маточной беременности ворсины хориона и наличие децидуальной ткани в соскобе слизистой оболочки тела матки. Лапароскопия!!! - визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб. При трубном аборте труба имеет багрово-цианотичную окраску, утолщена в месте локализ плодного яйца, из фимбриального отдела в брюш полость поступает темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении. 47 Клиника разрыва трубы. Симптоматика яркая, обусловлена острым внутрибрюш кровотеч. Боль внизу живота при полном благополучии (чаще резкая боль возник на стороне «беременной» трубы), иррадиирует в прямую кишку, правую ключицу (френикус-с-ом), тенезмы и жидкий стул; резкая слабость -> потеря сознания, при большой внутрибрюш кровопотере - геморраг шок. Больные апатичны, заторможены, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД сниж. Диагностика. Живот вздут, чаще остается мягким, при пальпации резкая болезненность и с-мы раздраж брюшины, притупление перкутор звука в отлогих местах живота, граница к-ого перемещается с изменением положения тела. Гинеколог исслед: цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервик канала отсут. При бимануальном исслед чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (с-ом «плавающей матки»), резкая боль при смещениях шейки матки, нависание и выраженная боль заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Вслед яркой клиники разрыва маточной трубы необходимости в доп исследованиях обычно нет. Дифф диагностика внематочной беременности проводится с заболев, сопровождающимися клинической картиной «острого живота». Трубный аборт от апоплексии яичника, воспалит заболев придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, самопроизв прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения. Разрыв трубы от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции. Лечение внематочной беременности заключ в остановке внутрибрюш кровотеч опер путем, восстановлении наруш гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной ф-ии. Лапароскопия. Показанием к незамедлит лапаротомии явл геморрагический шок, спаечный процесс IV степени в брюшной полости. При трубной беремен – тубэктомия (удаление трубы); В интрамуральном отделе – тубэктомия с иссечением угла матки; Органосохраняющ опер (консервативнопластические): - выдавливание плодного яйца «milking» (при его локализ в фимбриальном отделе), - туботомия - разрез маточной трубы в месте располож плодного яйца с послед его удалением (при небольш размерах плодного яйца), - резекцию сегмента маточной трубы. Противопоказ к органосохран опер: повторная берем в маточной трубе, рубцовые измен в мат трубе, нежелание иметь берем в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см. При большой кровопотере: введение кровезаменителей, увелич ОЦК, плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию компонентов донорской крови (эритроцит масса). До остановки кровотечения - препаратов, повышающ АД, противопоказано из-за риска усиления внутрибрюш кровотеч. Во время опер - реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость. После органо-сохраняющих опер - контроль пролиферирующего трофобласта определяют β-ХГ в крови каждые 2 дня (динамика снижения или повышения), нач с 3-го дня после опер, до уровня <10 мМЕ/мл. Если конц β-ХГ в крови через 2 дня после опер сниж в 2 раза и более по сравнению с дооперац, лечение можно считать удачным. Если на таком же уровне: цитостатик Метотрексат (50 мг вм), блокирующего пролиферацию клеточных элементов. Если и так неэффективно – тубэктомия. 48 После органосохраняющих операций - риск повторной эктопической беременности повышается. При яичниковой эктопии плодного яйца - резекция яичника в пределах здоровой ткани. В рудиментарном роге матки- его удаление. При шеечной беременности - экстирпацию матки; возможно эмболизации ветвей маточной ар, кровоснабжающих шейку матки, с послед удалением плодного яйца кюреткой. Всем больным с резус-отриц кровью, не имеющим антител, не позднее 72 ч после опер для профилактики резус-сенсибилизации вводят антирезус-иммуноглобулин. Реабилитация: АБ терапии для профилак воспалит процесса, физиотерапевтич процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа для лечения анемии, витаминов; Контрацепция (КОК) - длительность предохран не менее 6 мес. Повторная («second-look») лапароскопию через 6-10 нед после опер вмешат. Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюш полости, после органосох опер, у больных с единственной маточной трубой, тк позволяют выполнить лечеб манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности ЭКО. Консервативные методы лечения внемат берем (при ранней диагностике и наличии соответст условий). С лечебной целью в обл эктопированного плодного яйца вводить простагландины, гипертонический р-р глюкозы под контролем УЗИ. Но чаще всего применяют вм либо локальные инъекции Метотрексата (что эффективнее), контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Метотрексат цитостатический препарат, блокирующий синтез ДНК и воздействующий на активно делящиеся клетки трофобласта. Применение медикамен средств для лечения внемат берем возможно и под контролем лапароскопии (при размерах плодного яйца не более 2 см); обязательное измерение уровня β-ХГ в крови до полного исчезнов гормона. Такое лечение может продлиться до 50 дней. При нарастании клинической симптоматики, гемодинамической нестабильности немедленно осущ оперативное лечение. 3. Туберкулез половых органов. Классификация, этиология, особенности течения, диагностика, лечение. Туберкулез – инфекц заболев, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулез, не протекает как самостоят заболев, а развивается вторично путем заноса инфек из первич очага поражения (чаще из легких, реже – из кишечника), посредством гематогенного или лимфогенного пути. Классификация. Клинико-морфологич классифик генитального тубера: - Хронич формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами. - Подострая форма с эксудативно-пролифереративными изменениями и значительным поражением тканей. - Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами. - Законченный туберкулёзный процесс с ипкапсулированием обызвествленных очагов. Этиология. Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулеза, открытая Робертом Кохом. Микобактерии характериз кислотоустойчивостью, устойчивы в агрессивных средах и резистентны к высушиванию. Под действием лечения, возбудитель может образовывать L-формы, что затрудняет диагностику. Микобактерии - облигатные анаэробы, растут в виде поверхностной плёнки, вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты. На питательных средах растут 49 медленно. В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулёза могут сохраняться до 6 мес, а внутри организма — годами. Патогенез. Из первич очага организма микобактерии -> в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронич инфек, стрессы, недостат питание. Распространение инфек происходит гематоген путем. При туберкулёзном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенным или контактным путём. Многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки устойчив к микобактериям. Чаще поражаются маточные трубы, эндометрий, яичники и шейка матки. При туберкулёзном эндометрите преобладают продуктивные измен — туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков сопровож вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образ спаек, a в нек случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей. Клиника. Чаще встречается в период полового созревания у жен в возрасте 20 -30 лет. Генитальный тубер протекает со стёртой клиникой. Снижение репродуктивной ф-ии (бесплодие) - основной с-ом заболев (эндокринные наруш, поражения маточных труб и эндометрия). Наруш менструальной ф-ии: аменорея (отстут менструаций более 6 мес) (первич и вторич), олигоменорея (продолжительность кровотеч менее 3-х дней), нерегулярные менструации, альгоменорея (боль), реже — меноррагии (более 80 мл/сут или более 7 дней по длитель – кровотеч в сроки менструации) и метроррагии (частые и нерегулярные- вне сроков). Наруш менструальной ф-ии связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Субфебриль t и тянущие, ноющих болей внизу живота. Причины болей- спаечный процесс в малом тазу, пораж нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внут половых органов. Признаки тубер интоксик (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, сниж аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внут половых органов. У пациенток молодого возраста гениталь тубер с вовлечением брюшине может нач с признаков «острого живота», что нередко приводит к опер вмешате в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Диагностика. Анамнез: указания на контакт с больным тубер, перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотубер диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулеза; возникновение воспалит процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочет с аменореей, длительный субфебрилитет. Физикальное исследование: при гинеколог исслед - признаки острого, подострого или хронич воспалит поражения придатков матки, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Лабораторно – инструмент исслед: - Туберкулезные пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ (тубиркулиновые единицы), после чего оценивают общую и очаговую р-ию. Общая р-ия состоит в повыш t (более чем на полградуса), в том числе и в обл шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащение пульса (более 100 в мин), увелич числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, измен числа лимфоцитов, ускор СОЭ. Очаговая р-ия - появление или усиление болей внизу живота, отёчности и болезнен при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопок при активном тубере процессе, СД, выражен наруш ф-ии печени и почек. 50 - Микробиолог метод - обнаруж микробактерию тубера в тканях; исполь выделения из половых путей, менстр кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалит очагов. Посев материала производят на спец искусств пит среды не менее трех раз. - Метод ПЦР - определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулеза. - Лапароскопия- обнаруж специфич измен органов малого таза - спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцераль брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочет с воспалит измен придатков. При лапароскопии возможно взятие материала для бактериолог и гистолог исслед. - Гистолог исслед тканей, получ при биопсии, раздельном диагностич выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менстр), обнаруж признаки тубер поражения периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. - Цитологич метод аспирата из полости матки, мазков с шейки матки- обнаруж специфич для тубера гигантские клетки Лангханса. - Гистеросальпингография. На рентгене обнаруж характерные для тубер поражения половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутримат синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, чёткообразное измен труб, наличие кистозных расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. - УЗИ органов малого таза. - Серологические, иммунологические, метод флотации. - Чревосечение, выполненное по поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки. Диффе диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулёзной этиологии, а при развитии острого процесса — с заболеваниями, сопровождающимися клиникой острого живота, что иногда требует привлечения хирурга. При подозрении на туберкулёзную этиологию заболевания необходима консультация фтизиатра. Лечение. Цели лечения: Элиминация возбудителя. Терапию генитального тубера, следует проводить в спец учреж- противотубер больницах, диспансерах, санаториях. Немедикам лечение: средства, повыш защитные силы организма (отдых, полноценное питание, витамины). Физиотерапия - фонофорез гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульстерапии. Санаторно-курор лечение - как форма соц помощи больным, климат горных, степных и южных морских курортов. Медикамен лечение: Химиотерапия - не менее трех препаратов. Средства первого ряда рифампицин (450-600 мг в сут), стрепитоцимин (0,5-1 г в сут), изониазид (300 мг в сут), пиразинамид (1,5-2 г в сут), этамбутол (15-30 мг/кг в сут). Препараты второго ряда (резервные) - при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены аминогликозиды – канамицин (1000 мг в сут), амикацин (10-15 мг/кг в сут); фторхинолоны – ломефлоксацин (400 мг 2 р в сут), офлоксацин (200-400 мг 2 р в сут). Аминосалициловая кислота (4000 мг 3 р в сут), циклосерин (250 мг 2 -3 р в сут), этионамиду (500-750 мг/кг в сут). Программа лечения предусматривает длительное (от 6 до 24 мес) назначение неск (от 3 до 8) противотубер препаратов. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (вит Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (ИЛ – 2, метилурацил, левамизол), специфич препарат туберкулин, вит группы В, аскорбиновую кислоту. В некоторых ситуациях - симптоматич лечение 51 (антипиретики, анальгетики) проводят коррекцию наруш менструальной ф-ии; гепатопротекторы. Хирургическое лечение применяют по показаниям: тубоовариальные воспалит образования, неэффективность консерват терапии при активном тубер процессе, образование свищей, наруш ф-ии тазовых органов. После опер следует продолжать химиотерапию. Специфическая профилак тубера начинается уже в первые дни жизни с введением вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Профилактика – изоляция больных активным тубером. Неспецифич профилактика проведение общеоздоровительных мероприятий, повыш резистентности организма, улучшение условий жизни и труда. Скрининг. Для обнаружения лёгочных форм туберкулеза - флюорографические исследования. Прогноз. Рецидив заболев у 7% больных. К инвалидности могут привести спаечная болезнь и свищевые формы гениталь туберкулеза. Репродуктивная ф-ия восстанавливается у 5-7% больных. Билет №4 1.Изменения в яичниках и матке в течение менструального цикла. Менструальный цикл —одно из проявлений сложного ритмически повторяющегося биологического процесса, который выражается в циклических изменениях функций половой системы, направленных на подготовку организма женщины к беременности. Циклические изменения в яичниках В первую фазу цикла в яичниках образуется эстроген, во вторую - прогестерон. Эти женские половые гормоны поступают в кровоток. В первой половине менструального цикла (фолликулиновой фазе) концентрация эстрогенов в крови постепенно увеличивается и достигает своего максимума к моменту овуляции - выхода яйцеклетки из фолликула. При этом происходит разрыв стенки фолликула, и выход яйцеклетки в брюшную полость. Из фолликула после формируется желтое тело - начинается вторая половина менструального цикла (лютеиновая фаза или фаза желтого тела), название которого связана с накоплением в его клетках особого пигмента желтого цвета. Желтое тело выделяет в кровяное русло несколько половых гормонов, но самый важный из них - прогестерон, который является вторым женским половым гормоном. Концентрация прогестерона во второй половине менструального цикла значительно возрастает. Этот гормон, наряду с другими гормонами, отвечает за правильное развитие беременности. Если она наступила, то желтое тело становиться желтым телом беременности и продолжает функционировать. Если же беременность не наступила, то необходимости в дальнейшем функционировании желтого тела и оно подвергается обратному развитию (регрессу). Овариальный (яичниковый) цикл включает три основных процесса:1) развитие фолликулов и формирование доминантного фолликула (фолликулиновая фаза цикла, которая продолжается от менструации до овуляции); 2) овуляция; 3) образование и развитие желтого тела (лютеиновая фаза цикла, продолжается от овуляции до очередной менструации). Фолликулогенез состоит из четырех стадий:1) набор когорты антральных фолликулов; 2) селекция доминантного фолликула; 3) овуляция; 4) формирование желтого тела. Циклические изменения в матке 52 Происходят под влиянием гормонов яичников в слизистой оболочке матки (в эндометрии) Эндометрий состоит из следующих слоев. 1. Базальный слой, который не отторгается во время менструации. Из его клеток в течение менструального цикла образуется слой эндометрия. 2. Функциональный слой 3. Промежуточный, или спонгиозный, слой. Функциональный слой : фаза десквамации- фаза регенерации- фаза пролиферации и секреции(2 последние это двухфазный менструальный цикл) Фаза десквамации-Выделение крови (менструация) вместе с отторгнутым функциональным слоем эндометрия. Совпадает с началом лютеолизиса в яичнике. Одновременно протекает фаза регенерации( до 4-5 дня мц): эстрогены, выделяющиеся зреющим фолликулом- эпителизация за счет уплотнения эпителиальных клеток базальных отделов желез Пролиферация: до 14 дня МЦ( при 28-дневном цикле); в начале фазы железы эндометрия узкие и ровные; увел-е желез в размерах под возрастающим действием эстрогенов;- железы слегка извиваются, просвет их увел-ся, но секрета они не содержат;извиваются спиральные артериолы; максим-но выраженная пролиферация-момент полного созревания фолликула и его овуляция;- к концу фазы толщина фунционального слоя 4-5 мм Фаза секреции: совпадает с развитием и расцветом желтого тела (до 29 дня МЦ);железы эндометрия под влиянием быстро нарастающей концентрации гормонов желтого тела больше извиваются, заполняются секретом и в них откладывается гликоген,фосфор,кальций;- спиральные артериолы резко извиты, образуют клубки,вены расширены; толщина фукн слоя 8-10 мм, к концу фазы 15 мм;- эндометрий полностью готов к приему оплодотворенной яйцеклетки. ЕСЛИ беременность не наступаетобратное развитие желтого тела(резкое снижение в крови прогестерона и эстрогенов) ПРИ ЭТОМ- уменьшение сочности ткани, сближение желез эндометрия и спиральных артериол;- выражена децидуальная реакция;- в строме компактного слоя лейкоцитарная инфильтрация, в поверхностном расширенные вены, в кот об-ся тромбы;-появление очагов некроза и кровоизлияний: ПРИВОДИТ к кровотечению(менструации) Изменения в слизистой оболочке шейке матки( шеечный цикл) Повышается эстрогенная активность- далее увеличение секреции железами муцина(максимум к моменту овуляции)-делится на ФЕНОМЕН «ЗРАЧКА»-изм-е кол-ва слизи в зав-ти от эстрогенной насыщенности и изменение тонуса шейки матки, оценка на 8-9 день МЦ(«+», «++», «+++»); ФЕНОМЕН «ЛИСТА ПАПОРОТНИКА»способность шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы(изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов) НА ВСЯКИЙ : цитология влагалищного мазка. Кариопикнотический индекс (КПИ)процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему колву клеток: начало первой фазы (7-10 дней цикло) 20-25% КПИ, овуляция 60-85% КПИ, конец второй фазы(25-28 день цикла) 30% КПИ 2.Внематочная беременность. Трубный аборт. Клиника, диагностика, лечение. Внематочная (или эктопическая) беременность - развитие плодного яйца не в полости матки, а за её пределами. Различают трубную(чаще) ,яичниковую, брюшную, шеечную беременность, а также беременность в рудиментарном роге матки. Плодное яйцо может имплантироваться в ампулярном (43%), истмическом (54%), интерстициальном (3%) отделах. Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта 53 Трубная беременность прерывается обычно на сроке 4-6 нед. При прерывании по типу трубного аборта возникает разрыв связи между плодным яйцом и стенкой маточной трубы, начинается кровотечение в полость трубы. Кровотечение вначале не интенсивное, кровь пропитывает ткани плодного яйца, частично или полностью отслоившегося от стенки трубы. Кровь изгоняется через ампулярный конец маточной трубы в брюшную полость, скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Если разрушены мелкие сосуды, то они могут затромбироваться. В этом случае кровотечение может прекратиться и болевой приступ исчезнет. Так может повторяться на протяжении длительного времени. При скоплении кровяных сгустков вокруг трубы формируется перитубарная гематома. Появление кровяных выделений из половых путей обусловлено отторжением децидуальной оболочки из полости матки, связанным с недостаточной гормональной активностью хориальной ткани локализованного в маточной трубе плодного яйца. Методы диагностики внематочной беременности:• клинические• ультразвуковые(определяют увеличенную матку, несколько меньше, чем в предполагаемый срок беременности, утолщение срединного Мэха за счёт децидуального метаморфоза эндометрия, отсутствие в полости матки плодного яйца. В проекции придатков, изолированно от яичников обнаруживают патологическое образование овоидной формы неоднородной структуры, а иногда чёткие элементы плодного яйца с живым эмбрионом. Свободная жидкость в малом тазу) • биохимические(На 8-й день после оплодотворения ХГЧ уже выделяется с мочой.)• гистологические; • пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)-позволяет получить кровь со сгустками ; диагностическая лапароскопия(обнаруживают кровь в брюшной полости, сгустки различной давности, утолщенную, окружённую сгустками (перитубарная гематома) маточную трубу.) Клинические признаки прогрессирующей внемат бер-ти: 1сомнительные:изменение вкуса и аппетита, тошнота, рвота.2-верояные: задержка менструаций, увел-е матки, нагрубание молочных желез.3-гинекологческое иссл-е: цианоз слизистой влагалиша и шейки матки, размягчение перешейка матки, увел-е размеров матки, в обл придатков опред-ся овоидной формы обр-е ( слегка чувствительное при пальпации), своды влагалища безболезненные Нарушенная внемат берем-ть: появление кровянистых выд-й из половых путей на фоне задержки менструаций, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, нижнюю кон-ть, поясничную обл, нар-е общего сос-я- головокружение, слабость,тошнота. Признаки внутрибрюшинного кровот-я: притупление прекуторного звука в отлогих места, френикус-симптом в положении лежа на спине(симптом Мюсси-Георгиевского: боль при пальпации между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа, боль иррадиирует вниз), симптомы раздражения брюшины. Геморрагический шок( при интенсивности внутрибрюшном кровотеч): потеря сознания, тахикардия, тахипное,снижение АД, олиго/анурия Трубный аборт следует дифференцировать с маточным абортом на малом сроке беременности, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункцией яичников, апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом. Лечение.Прогрессирующая: консервативное лечение и минимально инвазивное. Труюный аборт –хирургическое леч-е при неосложненном теч-елапароскопия,лапаротомия по Пфанненштилю. Хирургические вмешат-ва: радикальные(консервативно-пластические) и тубэктомия(сальпингэктомия)туботомия(сальпинготомия) удаление трубы, резекция сегмента трубы.Минимальная 54 травматизация тканей ,ускорение заживления, снижение до минимума риска спайкообразования способствует в будущем сохранению репродуктивной функции Консервативно: Метотрексат( аметоптерин). Показания: • повышенное содержание βсубъединицы ХГЧ в сыворотке после операции на маточной трубе, выполненной по поводу внематочной беременности (персистирующая внематочная беременность); • стабилизация или повышение содержания р-субъединицы ХГЧ в сыворотке в течение 12-24 ч после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см; • определение при трансвагинальном УЗИ плодного яйца не более 3,5 см в области придатков матки, при содержании р-субъединицы ХГЧ более 2000 МЕ/л в отсутствие плодного яйца или скопления жидкости в полости матки. Методика лечения: Под контролем трансвагинальной эхографии или лапароскопии( в маточную трубу) производят пункцию плодного яйца и вводят в него 20 мг метотрексата в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем метотрексат вводят внутримышечно в дозе 1 мг/кг массы тела через день 4 инъекции. Критерий эффективности лечения: снижении содержания ХГЧ в 2х последовательных анализах на 20% и более до значений 10мМЕ/мл 3.Опухолевидные образования яичников. Тактика ведения. К опухолевидным поражениям яичников относят прежде всего функциональные кисты яичников: фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и тека-лютеиновые кисты (лютеома беременности, гиперплазия стромы и гипертекоз). Функциональные кисты яичников, чаще фолликулярные, могут наблюдаться во время внутриутробного развития, у недоношенных новорождённых. Они нередко встречаются в начале полового развития, в том числе при его нарушениях (чаще при преждевременном половом развитии), а также в репродуктивном возрасте при беременности. Множественные функциональные кисты могут развиваться как осложнение стимуляции овуляции. Функциональные кисты могут встречаться при трофобластической болезни. Фолликулярная киста чаще. возникает из преовуляторного фолликула в результате кистозной трансформации неовулировавшего фолликула при оновуляторном менструальном цикле;- -этот процесс обусловлен гормональными нарушениями;овуляция не происходит, зрелый фолликул не разрывается и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости;- формальным признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту 15 служит величина жидкостного образования более 30 мм в диаметре;- накопление жидкости в полости кисты происходит либо за счет транссудации ее из кровеносных сосудов, либо вследствие продолжающейся секреции жидкости гранулезными клетками;-макроскопические кисты представляют собой небольшие (50-60 мм в диметре), гладко- и тонкостенные кистозные образования; содержимое кист – прозрачная светло-желтого цвета жидкость; ¾ иногда в полости кисты может определяться кровь; - стенка эпителия расположена в несколько слоев; снаружи за слоем фолликулярного эпителия располагается текалютеиновые клетки, затем фиброзная соединительная ткань с наличием гиалиновой мембраны; - по мере увеличения размеров кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истощается, слущивается; - в любом возрасте, но наиболее часто в репродуктивном возрасте и при менопаузе; клиническая картина мб бессимптомной или сопровождается болями внизу живота и в пояснице, а также нарушениями менструального цикла; -типичным для персистенции фолликула является 55 гиперэстрогения, иногда бесплодие; -это одностороннее,однокамерное, тонкостенное, с гладкой поверхностью, жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр не больше 6-8 см, наличие кисты не препятствует росту и развитию других фолликулов. Киста жёлтого тела - тонкостенное, заполненное геморрагическим содержимым образование. Диагноз кисты жёлтого тела ставят только в том случае, когда его диаметр превышает 3 см. Кисты жёлтого тела могут спонтанно разрываться. Обычно разрыв происходит на 20-26-й день двухфазного менструального цикла. возникает в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов в придатках матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. МБ возникнуть к менструальном желтом теле, так и в желтом теле бер-ти. Особенности: задержка менструаций от 2-3 нед до 2-3 мес(тошнота, нагрубание молочных желез, боль внизу живота тянущего хар-ра); если долго киста то нар-е цикла( менометроррагия-нерегул, длит маточные кровот-я) Текалютеиновые кисты редко. Они могут быть довольно большими - до 30 см в диаметре, чаще бывают двусторонними, многокамерными. Обычно подвергаются обратному развитию, когда устранена причина их возникновения. могут возникать при беременности, особенно многоплодной, СД, несовместимости матери и плода по антигенам системы резус-фактора, пузырном заносе, хориокарциноме, индукции овуляции кломифеном, гонадотропином хорионическим, менотропином, а также при применении аналогов гонадолиберина. Чаще двусторонние, содержат светлый или бледно-желтая жидкость Поликистозные яичники. Двустороннее увеличение размеров яичников за счёт множественных кист, гиперандрогения и хроническая ановуляция могут быть признаками СПКЯ. Однако эти симптомы требуют исключения таких заболеваний, как гиперпролактинемия, опухоли и неклассические формы врождённой гиперплазии коры надпочечников. Эндометриоидные кисты яичников . Они подвергаются обратному развитию только в постменопаузальном периоде. – относят к наружному эндометриозу;- чаще в репродуктивном возрасте;-вид:округлой формы с толстой,плотной капсулой,густым, («шоколадного ) вида с содержимым, обычно сбоку или позади матки, болезненные при исследовании(болезненность увелич до и после менструаций). -гистологическое исследование - в толще стенки этих кист свежие и старые кровоизлияния, склеротические изменения, макрофаги, гемосидерин, гемосидерофаги; -от 1 до 10 см в диаметре, заполненны бурой массой; - при слиянии эндометриодных очагов формируются эндометриодные кисты; -несколько гистологических типов эндометриоза яичников (железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный); - железистокистозныйэндометриоз способность к пролиферативному росту и малигнизации. Воспалительная киста яичника (пиовар) образуется при обострении хронического воспалительного процесса придатков матки. Как правило, содержимое такой кисты гнойное, внутри полости - перегородки. В процесс вовлекается маточная труба и соседние органы малого таза, а также большой сальник и возникает тубоовариальное образование воспалительной этиологии. Параовариальная киста образуется не из ткани яичника, а из рудиментов эмбрионального происхождения, находящихся рядом с яичником внутри брюшины широкой связки под маточной трубой. Величина её редко превышает 10 см. По мере роста она оттесняет матку кзади. Это тонкостенное образование, заполненное прозрачной жидкостью. Чаще в возрасте 20-30 лет, менструальная фун-я не нарушена, клиника скудна, обнаруживается при осмотре, симптом: боль внижу животаи пояснице разной интенсивности 56 Т.о, все опухолевидные образования яичников (кисты) нельзя относить к опухолям яичников, даже к доброкачественным. Киста - это ретенционное образование, содержащее жидкость. Она, как правило, не имеет эпителиальной выстилки и тем более пролиферации клеток. НА ВСЯКИЙ.Осложнения при кистах: перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты, кровоизлияния и нагноенияДиагностика: осмотр, при расспросе –боль разной интенсивности , нар-е менструальной функии, сниж-е репродуктивной фун-и( первичное или вторичное бесплодие) , редно при больших кистах нар-е других органов(учащенное мочеиспускание) , УЗИ, опухолевые маркеры Врачебная тактика - динамическое наб-е в 2- 3-х менструальных циклов (при размере кисты 5-6 см в диаметре), проведение консервативной противовоспалительной терапии, гормонотерапии, физиотерапии; -пункция образования под контролем УЗИ с обязательным цитологическим исследованием пунктата; -если нет эффекта и ослож-я (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) то оперативное лечение; -лапароскопия (во время операции производится вылущивание кисты, если сохранилась неизмененная ткань яичника, при отсутствии таковой возможности удаление придатков пораженной стороны; Билет №5 1.Анатомо-физиологические особенности половых органов девочки в пубертатный период. Пубертатный период (от 1-й менструации(менархе) до 15 лет). В этот период происходит созревание гипоталамических структур, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими нейротрансмиттеры и либерины (ГнРГ, соматолиберины, кортиколиберины, тиролиберин). Секреция ГнРГ становится ритмичной, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов этого гормона, причем сначала выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличивающегося выделения ГнРГ усиливается синтез гонадотропинов, выброс которых также становится ритмичным. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу. В результате достижения высокого уровня эстрадиола в крови происходит мощный ответный выброс гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов. Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 20% девочек в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как прогестерон секретируется мало. Циклические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, а также без секреторной фазы эндометрия. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела. Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, возможны маточные кровотечения пубертатного периода. В первые 0,5-1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными (через 1-2 мес); регулярные менструации у некоторых девушек устанавливаются лишь к 2 годам пубертатного периода. 57 Вторичные половые признаки в пубертатном периоде достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров ее тела и шейки (до 3:1); матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность - вперед и вниз . Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения. К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты, свойственные женщине (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности). 2.«Острый живот» в гинекологии. Причины, методы диагностики. Острый живот-сложный комплекс симптомов, признак-внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровожается перитонеальными симптомами и выраженными изменениями состояния пациентки Причины: 1) внутрибрюшные кровотеч (прервавшаяся внематочная берем-ть(трубная), апоплексия яичника,перфорация матки,разрыв кисты яичника)общее состояние по типу острой кровопотери;диф: разрыв селезенки,печени 2)нарушение кровоснабжения органа(или опухоли) и последующим некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла, перекрут придатков матки) общая реакцая связана с нар-ем гемодинамики,коллапсм, а позже-с интоксикацией из-за некроза тканей; 3) воспалительные заб-я внутр половых органов с вовлечением в процесс брюшины(пиосальпинкс, пиовар, тубовариальное воспалит образ-е , при которых раз-с вторичный перитонит, первичный перитонит при гонорее) , интоксикация, нар-е водно-электролитного баланса. Диагн-ка: клиника(боль, лихорадка, нар-е менструального цикла(задержка. Ациклические кровотечения), бели, головокруж-е,обморок, диспепсические расства(задержка газов и стула или жидкий стул), анамнез(хар-р болей(постоянные, приступообразные,схваткообразные),локализация(эпигастрий,гипогастрий,разлитые боли), иррадиация(анус, бедро,крестец,френикус-симптом) ,осмотр(нал-е рубцов, форма и размер живота, симметричность, предложить подышать животом- при остром животе брюшная стенка отстает при дых-ой экскурсии), гинекологическое исследование (осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал-цианоз(как признак беременности), характер выделений(темные кровяные при трубной бер-ти, гнойные при воспалит-ом процессе, гиперемия шейки и гнойные выд-я при эндоцервиците, ставшей источником восходящей гонореи), бимануальное исслед-е мб влагалищноабдоминальным и ректо-абдомин-ым(если нет половой жизни,через задний свод, симптом Промптова-боль при пальпации прямокишечно-маточного углубления и смещении матки к лону-для острого аппендицита), УЗИ(обнаружить опухоль яичника,миому,свободную жидкость в брюшной полости,иногда плодное яйцо в маточной трубе), пункция заднего свода влагал, диагностич лапароскопия(диагностика острого аппендицита,трубной бер-ти(лапароскопическая туботомия или тубэктомия),острого воспаления придатков) 3.Рак эндометрия. Клиника, стадии распространения, лечение. Рак эндометрия -злокачественное поражение слизистого слоя, выстилающего полость матки изнутри. Факторы риска: раннее менархе и поздняя менопауза(60-62), ановуляторные кровотечения, эндокринное бесплодие, синдром склерокистозных яичников, ожирение, сахарный диабет, прием экзогенных «не защищенных прогестинами» эстрогенов в заместительной гормонотерапии и антиэстрогенов в лечении РМЖ. 58 (НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ)2 патогенетических вар-та. 1-(гормональнозависимый)у 60-70 % , четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормональнозависимыми опухолями (РМЖ, феминизирующие опухоли яичников), синдромом Штейна-Левенталя (у 60 % больных выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания относительно благоприятное. 2-автономный нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или отсутствуют. Опухоль чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия; отмечается фиброз стромы яичников. Нет гормональной зависимости из-за чего нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, малочувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно. Клиническая классиф: Гистологически рак эндометрия чаще всего представлен: ■ аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскоклеточной метаплазией)80%;муцинозным раком;■ папиллярным серозным раком;■ светлоклеточным раком;■ плоскоклеточным раком;■ недифференцированным раком. В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени гистопатологической дифференцировки рака тела матки: 59 Gх - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли. Клиника: характерны (90%) кровотечения в постменопаузе. Первые симптомы гнойные, иногда с примесью крови, выделения и боли. Боли говорят о распространённости опухолевого процесса в малом тазу и метастатическом поражении лимфатических узлов. У 1-5% клиники нет. Ошибка считать причиной кровотечения применение гормональных препаратов или атрофический кольпит либо стриктуру цервикального канала (которая обусловливает незначительные кровянистые выделения). В пременопаузе - нарушения менструального цикла по типу менометроррагии(нерегулярно возникающее длительное мат кровотечение) или олигоменорреи(недолго и скудные менее 50 мл). Молодой возраст с аномальными кровотечениями, постоянными или периодически возобновляющимися, при наличии ожирения, гипертонической болезни, СД и отсутствии овуляции, нужно обследование , чтобы искл патологию эндометрия. Диагн-ка: анамнез, изучить сопутствующие заб-я половых органов(сост-е репродуктивной системы, течение пременопаузального периода, сроки наступления менопаузы, гиперпластические процессы эндометрия, использование антиэстрогенов) и экстрагенитальной патологии (ГБ, СД, нарушение углеводного обмена и функции печени, злокачественные опухоли ЖКТ, наследственность).- Бимануальное гинекологическое исследование+ ректовагинальный осмотр Инструментально: цитологическое исследование аспирата из полости матки;ультразвуковая томография органов малого таза;- КТ и МРТ;- гистероскопия и гистологическое исследование, полученного при раздельном диагностическом выскабливании матки материала. Лабораторно: общие клинические анализы;определение содержания в сыворотке крови опухолевого маркёра СА-125 (для определения степени распространения опухолевого процесса и динамического контроля во время и после лечения). в постменопаузе влагалищное УЗИ орг мал таза 1р/год, в группе риска – 1р/полгода (Включения в структуре М-эхо >4мм-подозрительно); Лечение: зависит от стадии процесса, состояния больной. Оперативное – экстирпация матки с придатками, экстирпация матки с придатками и забрюшинной лимфаденэктомией; если поражение лимфатических узлов —селективную забрюшинную лимфаденэктомию (1-й этап). Лимфаденэктомия если: инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины; — переход опухоли на перешеек или шейку матки; — распространение опухоли за пределы матки; — диаметр опухоли более 2 см; — низкая дифферениировка опухоли, светлоклеточный, папиллярный, серозный или плоскоклеточный рак. Iа стадия -низкодиффер аденокарциному внутриполостная лучевая лечением, и при Ib стадии высоко- и умереннодифф Ib стадия- низкодифф рака эндометрия после операции : дистанционное лучевое лечение на область малого таза или внутриполостное лучевое лечение. Лучевого лечения со IIа стадией высоко- и умереннодифф аденокарциномы эндометрия. При IIb, IIIа стадиях дистанционное лучевого лечения на область малого таза и внутриполостной лучевой терапии. Также это лечение проводят при I-II стадиях, когда раковые эмболы обнаружены в лимфатических сосудах. 60 При IIIа, b, с стадиях высоко-, умеренно- и низкодифф химио-, гормоно- и лучевое лечение. При IV стадии возможно применение лучевой и химио или гормонотерапии. Гормональное лечение: гидроксипрогестерона капроат (оксипрогестерона капронат♠) , адъювантная гормонотерапия (АГТ) (гестагены). Химиотерапия: состоит из комбинации доксорубицина и цисплатина, а также циклофосфамида. Билет №6 1.Современные представления о регуляции менструального цикла. Менструальный цикл - - одно из проявлений сложного ритмически повторяющегося биологического процесса, который выражается в закономерных циклических изменениях функций половой системы, направленных на подготовку организма женщины к беременности. Менструация- периодически появляющиеся кровянистые выд-я из половых путей жен-ны, в рез-те отторжения эндометрия в конце 2-хфазного МЦ Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного (детородного) периода жизни женщины до менопаузы (последней менструации). Циклические изменения направлены на возможность воспроизводства потомства и носят двухфазный характер: 1-я (фолликулярная) фаза цикла определяется ростом и созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки - овуляция; 2-я (лютеиновая) промежуток после овуляции до начала менструации, фаза связана с образованием желтого тела. Характеристика нормального менструального цикла:возраст менархе(своевременно, преждевременно,запоздалое); регулярность; • Продолжительность цикла: 21–35 дней (с возможными отклонениями до двух дней при сохраненной овуляции); • Продолжительность менструальных выделений – от 3 до 7 дней; • Потеря крови в объеме 60-150 мл; • Отсутствие болезненных ощущений, влияющих на общее состояние организма Нормальный менструальный цикл включает:• циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники (овариальный, или яичниковый, цикл);• циклические изменения в эндометрии (маточный цикл); • многообразные физиологические сдвиги в различных функциях организма (менструальная волна). ПО ПРЕЗЕНТАЦИИ И КНИГИ: 5 звеньев: экстрагипоталамические структуры и кора головного мозга,гипоталамус, передняя доля гипофиза,яичники, органы и ткани мишени (матка). механизм отрицательной обратной связи (снижение уровня периферических гормонов стимулирует синтез и выделение тропных гормонов гипофиза). 1 уровень: Кора головного мозга. Точная локализация центров регуляции функции половой системы не установлена. Регуляция менструального цикла происходит на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию из внешней среды и от интерорецепторов и по нейронам через систему нейротрансмиттеров или нейромедиаторов (передатчиков нервных импульсов) передают ее в нейросекреторные ядра гипоталамуса (в последних осуществляется синтез гипофизотропных рилизинг-гормонов). Наиболее важная роль в регуляции функции гипоталамо-гипофизарной системы отводится классическим синаптическим нейропептидам - норадреналину, дофамину (предшественнику синтеза адреналина и норадреналина), серотонину, а также классу морфиноподобных опиоидных нейропептидов - эндорфинам, энкефалинам, донорфинам. 61 Нейромедиаторы образуются в синаптических окончаниях нейронов, лежащих на поверхности эндокринных нейронов гипоталамуса. Норадренаин, дофамин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин-рилизинг-гормон (ГТ-РГ или гонадолиберин): норадреналин стимулирует овуляторный выброс гонадолиберина, дофамин поддерживает секрецию ГТ-РГ в аркуатных ядрах гипоталамуса, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; серотонин контролирует (тормозит) циклическую секрецию гонадолиберина. Опиоидные пептиды (эндорфины) подавляют секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ), повышают секрецию пролактина (ПРЛ) и гормона роста. Т.о, кора головного мозга (ЦНС) осуществляет контроль над гипоталамо-гипофизарной системой посредством нейротрансмиттеров, которые контролируют активность нейроэндокринных нейронов гипоталамуса. 2 уровень: Гипоталамус - важно в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе нервные сигналы преобразуются в эндокринные, т.е. гипоталамус связывает нервную и эндокринную системы. Ядра гипоталамуса представляют собой скопления нервных клеток, обладающих нейросекреторной активностью. 2 типа эндокринных нейронов гипоталамуса.:1. Крупноклеточные нейроны, которые расположены в области супраоптического и паравентрикулярного ядер; их аксоны идут к задней доле гипофиза (нейрогипофиз). Крупноклеточные нейроны синтезируют и секретируют гормоны задней доли гипофиза - окситоцин и антидиуретический гормон (вазопрессин), которые депонируются в нейрогипофизе. 2. Аркуатные ядра гипофизотропной зоны (вентро- и дорсомедиальные) обладают нейросекреторной активностью . Вырабатывают продукцию гипофизотропных гормонов рилизинг-гормоны( ГнРГ- гонадотропин-рилизинг гормон, ПРФ –пролактин рилизинг фактор, ПИФ-пролактин ингибирующий фактор)- эти гормоны являются декапептидами. Далее происходит стимуляция выделения ЛГ и ФСГ передней доли гипофиза 3 уровень:- передняя доля гипофиза . Вырабатываются ЛГ( происходит стимуляция обр-я андрогенов в текаклетках- способствование овуляции- стимуляция синтеза прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овалировавшего фолликула) , ФСГ( стимуляция роста фолликула- пролиферация гранулезных клеток- индукция обр-я рецепторов ЛГ на пов-ти клеток гранулезы- увел-е сод-я ароматаз в зреющем фолликуле ), ПРОЛАКТИН( рост молочных желез- регуляция лактации) . ВМЕСТЕ ПРОИСХОДИТ регуляция функции яичников и молочных желез 4 уровень –яичники .Эндокринная(синтез стероидов) и генеративная(циклическое созревание фолликула, овуляция(выделением яйцеклетки, способной к оплодотворению), обеспечение секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для имплантации плодного яйца.) Развитие фолликула- непрерывно происходящий процесс( начало в антенатальном периоде. Конец- в постменопаузе) .90% фолликулов подвергается атрезии(гибель). 4 типа:1- примордиальный (состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия; его диаметр не превышает 50 мкм(микрометры). 2преантральный (первичный):усиленное размножение фолликулярного эпителия, клетки которого приобретают зернистое строение и образуют зернистый (гранулезный) слой из 8-10 рядов клеток(они выдедяют слизь, которая скапливается в межклеточном про-ве) 3- антральный (вторичный): диаметр 10-20 мм, дальше нарастание рядов 62 фолликулярного эпителия (гранулезной оболочки), увеличение продукции фолликулярной жидкости, приводит к значительному растяжению его стенок и образованию полости (фолликулярная жидкость образуется за счет секреции и распада клеток фолликулярного эпителия и поступления транссудата из кровеносных сосудов). 4 преовуляторный ( зрелый) :20-28 мм , Фолликул перемещается к периферии яичника, на его вершине формируется бессосудистая зона - стигма. 5 уровень –ткани-мишени(точки приложения действия гормонов-половые органы, молочные железы, кора головного мозга, волосяные фолликулы,кожа, кости, жировая ткань). НА мишени действуют межклетоные регуляторы(простогландины) ,циклическая аденазинмонофосфорная к-та( внутриклеточный медиатор, кот регулирует метаболизм в клетках тканей-мишеней) и рецепторы цитоплазмы цитозолрецепторы( специфичность к эстрадиолы, прогестерону и тестостерону). ДАЛЬШЕ ПРО ЭТИ РЕЦЕПТОРЫ: -сод-е рецепторов эстрадиола в гипофизе определяет чувствительность клеток аденогипофиза к эстрогенам, т.е способность отвечать торможением или стимуляцией выделения фоллитропина(ФСГ) и лютропина(ЛГ);- сод-е стероидных рецепторов в эндометрии колеблется в зав-ти от фазы МЦ, т.е от уровня эстрадиола и прогестерона в крови. В ткани молочной железы содержатся рецепторы к эстрадиолу , прогестерону пролактину, кот регулируют ее способность к секреции молока. ПРОГЕСТЕРОН : увел-е сод-я в моче азота, умен-е времени свертывания крови на 1638%, анаболический эффект, в больших дозах блокирует секрецию ФСГ и ЛГ, в малых стимулирует гонадотропную функцию, задержка воды и солей в ор-ме. ЭСТРОГЕНЫ : Эстрадиол-стимуляция развития вторичных половых признаков. Эстрон- улуч-е кровоснабжения в органах-мишеней. Эстриол- развитие выводящей системы молочных желез. ВМЕСТЕ: стимуляция пролиферативных процессов в эндометрии, рост секреторного эпителия в молочных ходах. 2. Миома матки. Классификация, этиология, клиника, диагностика. Миома матки — доброкачественная опухоль, развивается в мышечной ткани стенки матки-миометрия. В возрасте старше 35 лет у каждой 4-5й жен Этиология. 1)гормон теория (гормон дисбаланс, на кот реагируют рецепторы, чувствительные к стероидным гормонам(эстрогенам,прогестерону,андрогенам; наруш секреции эстрогена в 1-ую фазу, прогестерона во 2-ую фазу – гипертрофия мышечных волокон); 2) инфекционная 3)генетическая(из остатков мюллеровых протоков из-за нарушений в эмбриональном периоде раз-я или из гладкомыш клеток кровеносных сосудов) Классификация:интерстициальная- в теле матки, в шейке матки;- субмукозная( в полости матки, рождающийся узел, родившийся узел);- субсерозная( внутрибрюшное расположение, межсвязочное );-смешанная Клиника: маточные кровотечения(менометроррагия), гиперполименорея( расст-во менструального цикла-обильные месячные) боли в нижних отделах живота и пояснице, реже дизурические расст-ва и запоры , бели( выделения из влагалища: водянисные, ихорозные),бесплодие, бессимптомное течение иногда, вторичная анемия(слабость, одышка,головокружение, сниж работоспособ, пульс лабильный, до 100уд, при аускультации –дующий систол шум у верхушки(« миоматозное сердце»), нар-я функций тазовых органов, Диагн-ка. 1)анамнез; 2)клиническая картина, 3)двуручное влагалищно-абдоминальное исследование(размер матки и ее поверхность(бугристая при субсерозных и интерстициальных узлах),4)ультразвуковое сканирование(размер миомы, локализация, отношение к полости матки), 5)опред-е гормонального фона( тесты функциональной диагностики),6)раздельное диагностическое выскабливание(зондирование матки, проба 63 с пулевыми щипцами) ,7)гистероскопия, 8)гистеросальпингография. МРТ и КТ(точно определить размер и локализацию любого узла). ( НА ВСЯКИЙ) Осложнения: кровотечение, перекрут ножки узла,нар-е кровообращения в узле, некроз узла,инфицирование узла Диф.диагноз: опухоль яичника,беременность, аденомиоз, тубоовариальная опухоль воспалит этиологии, саркома матки, рак эндометрия 3.Острая восходящая гонорея. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение Гонорея-инфекционное заб-е, передается половым путем, с преимущественным поражением мочеполовых органов. Инкубационный период от 3-5 дней до 1мес. Особенности течения: -увелич кол-ва бессимптомных, малосимптомных,хронических форм , сопровождающихся иммунопатологией и разнообразными осложнениями;смешанная инфекция( в 80% случаев); -удлинение инкуб периода;- устойчивость к антибак препаратам;- увелич числа рецидивов Гонорея верхнего отдела (восходящая) - нарушение общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры до 39 °С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют вмешательства аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсия шейки матки, введение внутриматочных контрацептивов. Острому восходящему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды. Объективно: гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспалительный процесс в придатках матки нередко осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до абсцессов (особенно при возникновении заболевания у женщины, использующей внутриматочный контрацептив). Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей. Диагностика: бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. ИФА(иммунофлюоресцентный), ПЦР(полимеразная цепная реакция) Лечение:этиотропная антибак лечение( цефиксим, цефтриаксон, азитромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, При острых формах: госпитализация, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионная терапия, гипосенсибилизацию (антигистаминные препараты). Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови - низкомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин или их аналоги), изотонические растворы глюкозы или хлорида натрия, глюкозоновокаиновую смесь, раствор «Трисоль» БИЛЕТ № 7 1. Характеристика нормального менструального цикла. 2. Фоновые заболевания шейки матки. Диагностика, терапия. 3. Классификация и этиология воспалительных заболеваний женских половых органов. 64 Менструальная функция - важный показатель здоровья женщины. Нарушения менструальной функции могут быть проявлением различных патологических процессов - как гинекологических, так и тяжёлых экстрагенитальных. Менструальная функция - это: • отражение циклических процессов ежемесячной подготовки женского организма к беременности; • совокупность циклических эндокринно-обменных, сосудистых, психических изменений, организме женщины. Характеристика нормального менструального цикла. На основании анамнеза пациентки оценивают ряд параметров менструального цикла • возраст менархе (своевременное, преждевременное, запоздалое); • регулярность менструаций; • продолжительность цикла (обычно 21-35 дней); • длительность кровотечения (обычно 3-7 дней); • объём менструальной кровопотери (обычно 60-150 мл); • болезненность менструации (обычно безболезненные). Кроме того, необходимо установить дату последней менструации. Фоновые заболевания - заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, которые способствуют возникновению и развитию рака шейки матки. Для фоновых процессов характерна гиперплазия эпителиальных клеток. Истинная эрозия - состояние, при котором на эктоцервиксе отсутствует участок МПЭ (дефект слизиситой оболочки) и обнажается соединительнотканная строма Эктопия шейки матки (псевдоэрозия) - участок влагалищной части шейки матки, покрытый однослойным цилиндрическим эпителием Полип шейки матки - разрастание слизистой оболочки влагалищной части и цервикального канала Папиллома - редкая форма фоновых заболеваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастанием стромы и МПЭ с его ороговением. Эритроплакия - значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоёв МПЭ; нередко сочетается с атипической гиперплазией базального и парабазального слоёв. Кондиломы возникают в результате воспалительного процесса в сосочковом слое и представляют собой удлинённые и утолщённые соединительнотканные разрастания, покрытые МПЭ с довольно чётким разделением слоёв Эктропион шейки матки - выворот слизистой оболочки цервикального канала вследствие нелечённой или плохо восстановленной родовой травмы шейки матки. Диагностика Комплексное клинико-лабораторное обследование: • оценка жалоб и анамнестических данных; • осмотр шейки матки с помощью зеркал; • кольпоскопия; • влагалищное и ректо-вагинальное исследование; • бактериоскопическое и бактериологическое исследование; • цитологическое исследование на атипические клетки из экзо- и эндоцервикса; • прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба; 65 • дополнительные методы обследования (онкомаркёры, исследование смежных и отдаленных органов). Лечение На первом этапе проводят лечение воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки; нормализацию гормонального баланса Медикаментозное лечение показано нерожавшим женщинам при сопутствующих воспалительных заболеваниях, истинной эрозии, декубитальных язвах, при подготовке к хирургическому вмешательству на шейке матки. Применяют различные спринцевания и мазевые аппликации Применяют химическую коагуляцию патологических участков Хирургические методы лечения включают криодеструкцию, лазерную вапоризацию, фотодинамическую терапию, диатермокоагуляцию, диатермоконизацию или диатермоэксцизию, радиоволновую хирургию (коагуляция, конизация, эксцизия). Классификация ВЗПО по этиологическому фактору. Неспецифические ВЗПО: вызванные условно-патогенными бактериями (чаще стафилококком в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, протеем, стрептококками); вызванные анаэробными бактериями (бактероидами, пептококками, пептострептококками). Специфические ВЗПО (вызванные патогенными микроорганизмами), относящиеся в основном к трансмиссионным заболеваниям (передающимся половым путём): гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, кандидомикоз, бактериальный вагиноз, вирусные заболевания, туберкулёз. Классификация ВЗПО по локализации воспалительного процесса. Воспалительные заболевания нижних отделов половых органов (граница - внутренний зев шейки матки): вульвит; бартолинит; кольпит; цервицит. Воспалительные заболевания верхних отделов половых органов (выше внутреннего зева шейки матки): эндометрит; воспаление придатков матки; пелвиоперитонит; перитонит. Классификация ВЗПО в зависимости от стадии воспалительного процесса: острые (клиническая картина острого процесса, возникшего впервые); подострые (с менее выраженными клиническими проявлениями процесса, возникшего впервые); хронические (процесс может быть в стадии ремиссии или в стадии обострения, возникает повторно). БИЛЕТ № 8 66 1. Тесты функциональной диагностики для оценки менструального цикла. 2. Внематочная беременность прогрессирующая. Клиника, диагностика, лечение. 3. Опухоли яичников у девочек. Клиника, диагностика и лечение. Симптом "зрачка" позволяет делать заключение о продукции эстрогенов яичниками. На 8-9-й день двухфазного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь; через 2-3 дня шеечный канал расширяется еще больше, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев закрывается, к 20-21 дню слизи в нем нет. При ановуляторных циклах симптом "зрачка" существует в течение длительного времени. Симптом натяжения цервикальной слизи: также определяет эстрогенную насыщенность организма. На пике эстрогенной насыщенности (к моменту овуляции) капля шеечной слизи растягивается на 12-14 см. Симптом кристаллизации слизи шеечного канала (симптом "папоротника") При нанесении на предметное стекло цервикальной слизи, которая взята в середине цикла, под микроскопом после ее высыхания можно видеть отчетливый рисунок, напоминающий лист папоротника. Ректальная температура в фазе пролиферации колеблется в пределах 36-36,8°С, после овуляции в пределах 37-37,4°С. Монофазная ректальная температура свидетельствует об отсутствии овуляции. Цитологическое исследование влагалищного отделяемого основано на том, что слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла. По цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о гормональной активности яичников. Кариопикнотическип индекс (КПИ)отношение числа поверхностных клеток эпителия с пикнотическими ядрами к общему числу поверхностных клеток характеризует эстрогенную насыщенность организма. Внематочная беременность - развитие плодного яйца не в полости матки, а за её пределами. Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности. Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности, как правило, ничем не отличается от прогрессирующей маточной беременности, поэтому установить правильный диагноз достаточно сложно. Женщина считает себя беременной. Появляются сомнительные и вероятные признаки беременности. Отмечается изменение вкуса и аппетита, может быть тошнота, слюнотечение или рвота, задержка менструации, нагрубание молочных желёз. Диагностика Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизистой влагалища и шейки матки, бимануальное влагалищное исследование - размягчение перешейка матки и увеличение её тела. В области придатков с одной стороны или кзади и сбоку от матки можно определить мягковатой консистенции опухолевидное образование овоидной формы, слабо болезненное при пальпации. Своды влагалища свободные, глубокие, безболезненные. Смещение шейки матки также безболезненно. Вовремя УЗИ определяют увеличенную матку, несколько меньше, чем в предполагаемый срок беременности, отсутствие в полости матки плодного яйца. В 67 проекции придатков, обнаруживают патологическое образование овоидной формы неоднородной структуры, а иногда чёткие элементы плодного яйца с живым эмбрионом. Определение хорионического гонадотропина позволяет достаточно чётко установить диагноз беременности, когда есть сомнения при проведении клинического и ультразвукового исследования. На 8-й день после оплодотворения ХГЧ уже выделяется с мочой. Лапароскопическая картина прогрессирующей трубной беременности характеризуется обнаружением утолщения округлой или овоидной формы с усиленным сосудистым рисунком в одном из отделов маточной трубы. Лечение при внематочной беременности комплексное. Оно складывается из следующих этапов: Операция; Общепризнанный способ оперативного вмешательства в настоящее время лапароскопия. Однако следует предпочесть лапаротомию нижнесрединным продольным разрезом при тяжёлом состоянии пациентки, повторных операциях, сомнениях в диагнозе, ожирении. Борьба с кровотечением, геморрагическим шоком и кровопотерей; После операции необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если пациентка до операции находилась в состоянии шока. В послеоперационном периоде у этих пациенток нередко в течение 3-4 дней сохраняются выраженная гиповолемия, анемия, поэтому проводят повторные гемотрансфузии. Ведение послеоперационного периода; После операции необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если пациентка до операции находилась в состоянии шока. В послеоперационном периоде у этих пациенток нередко в течение 3-4 дней сохраняются выраженная гиповолемия, анемия, поэтому проводят повторные гемотрансфузии. реабилитация репродуктивной функции. Опухоли яичников у девочек — это объемные образования, происходящие из эпителиальной или неэпителиальной овариальной ткани и параовариальных элементов, выявляемые в детском или подростковом возрасте. Клиника Бессимптомное течение опухолевого процесса у детей встречается намного чаще. Около 20% новообразований становятся находками при профилактическом обследовании или диагностике другого заболевания. До 37% пациенток предъявляют жалобы на боль или дискомфорт внизу живота, интенсивность болезненных ощущений. У 35% менструирующих девочек-подростков отмечаются нарушения овариального цикла — аменорея, нерегулярные месячные. В 3% случаев единственным симптомом, побудившим больную обратиться к врачу, является увеличение объема живота. При больших неоплазиях возможны нарушения функции тазовых органов — метеоризм, запоры, задержка мочи или частые позывы к мочеиспусканию. Диагностика Ректоабдоминальное исследование. В ходе пальпации предварительно оценивают размеры и консистенцию опухоли, особенности поверхности, подвижность, чувствительность. УЗИ тазовых органов. Гинекологическое ультразвуковое исследование позволяет определить размеры опухоли, особенности ее поверхности и структуры, связь с другими органами. Определение опухолевых маркеров. 68 Диагностическая лапароскопия. Применяется в качестве завершающего исследования. В ходе визуального осмотра уточняется локализация новообразования, особенности его наружной и внутренней оболочки, содержимого. Лечение Выбор врачебной тактики определяется видом неоплазии, динамикой ее развития, вероятностью возникновения осложнений. У девочек с ретенционными кистами возможно проведение консервативной терапии. При выявлении бессимптомной кисты размерами до 80 мм рекомендован динамический УЗИ-мониторинг. Гормонотерапию применяют при наличии у подростка длительно существующей или рецидивирующей функциональной кисты яичника. Выявление у девочки истинной овариальной опухоли служит прямым показанием к незамедлительному проведению плановой операции. Органосохраняющие вмешательства. Лапароскопическое вылущивание осуществляется при гладкостенных серозных кистомах, дермоидных кистах. Клиновидная резекция показана при эндометриозе яичников и некоторых подтвержденных доброкачественных опухолях эпителиального происхождения. Радикальные операции. Односторонняя лапаротомическая оофорэктомия рекомендована при опухолях Бреннера, муцинозных кистомах, папиллярных кистозных серомах. БИЛЕТ № 9 1. Гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2. Оказание неотложной помощи при кровотечении из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. 3. Классификация гонореи. Принципы лечения. Критерии излеченности. Гистероскопия — осмотр стенок полости матки при помощи гистероскопа, с последующим проведением диагностических и оперативных манипуляций. Гистероскопия позволяет выявлять и устранять внутриматочные патологии, удалять инородные тела, брать биопсию тканей, удалять полипы эндометрия. Показания к диагностической гистероскопии: нарушения менструального цикла кровяные выделения в постменопаузе; подозрение на: внутриматочную патологию; аномалии развития матки; внутриматочные синехии; остатки плодного яйца; инородное тело в полости матки; перфорацию стенки матки; бесплодие; невынашивание беременности в анамнезе; контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; оценка эффективности и контроль гормонотерапии; осложненное течение послеродового периода. 69 После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в oперативную. Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внут-риматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят парентерально. Окситоцин вводят в/м по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят в/м (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется,что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно сточки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометринамалеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти препараты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол(1-2 мл 1% раствора в/м), глюконат кальция (10 мл 10%раствора в/м), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора в/в). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не оста-новить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией приме-няют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерывами). Профилактика В настоящее время главным способом профилактики РШМ служит обнаружение и лечение фоновых и предраковых заболеваний. Для профилактики РШМ применяют также профилактические вакцины на основе ВПЧ, поскольку при РШМ в опухоли в 90-100% случаев обнаруживают ДНК ВПЧ, тогда как в популяции здоровых женщин только в 5-20%. Гонорея - инфекционное заболевание, передаваемое половым путём. Относится к группе венерических заболеваний. Возбудитель - Neisseria gonorrhoeae - грамотрицательный диплококк. Классификация гонореи: по давности заболевания: 70 свежая (длительность заболевания до 2 мес): а) острая; б) подострая - процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями; в) торпидная - протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков хроническая - заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом по степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними - внутренний зев шейки матки). Лечение В случае свежей острой гонореи достаточно применения этиотропного антибактериального лечения (цефиксим, цефтриаксон, офлоксацин, ципрофлоксацин, азитромицин, ломефлоксацин). При торпидной и хронической гонорее необходимо комплексное лечение (иммунотерапия, местное лечение, протеолитические ферменты). Обязательно одновременное лечение обоих половых партнеров, даже если у одного из них не обнаружен возбудитель. К критериям излеченности гонореи приступают через 7-10 дней после применения антибиотикотерапии. Излеченность устанавливается на основании клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Для выявления инфекции в скрытых очагах применяются следующие провокации: химическая: у мужчин – инстилляции в уретру 0,5% раствора нитрата серебра, у женщин – смазывание уретры 1-2%, шеечного канала – 2-5% р-ром нитрата серебра или раствором люголя на глицерине; механическая: у мужчин – массаж уретры на буже или на тубусе уретроскопа в течение 10 минут; биологическая: гоновакцина в последней терапевтической дозе (2 млрд м. т.) или двойная последняя доза, но не превышающая 2 млрд м. т.; если гоновакцина не применялась при лечении – 500 млн м. т. или пирогенал в дозе 200 МПД; физиологическая: забор патологического отделяемого во время менструации (у женщин) или полового возбуждения (у мужчин). БИЛЕТ №10 1. Специальные методы гинекологического обследования девочек. Целью специального гинекологического обследования девочек является определение как физиологического, так и патологического состояния гениталий в разных возрастных периодах с помощью специальных приемов и методов. Осмотр наружных половых органов: оценивается характер оволосения (по мужскому или женскому типу), строение наружных гениталий, девственной плевы. Для гиперэстрогении характерны "сочный" гимен, "отечность" вульвы, малых половых губ, их розовая окраска. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая, бледная, суховатая слизистая вульвы. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование: забор материала производится по общепринятым методикам из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, прямой кишки с помощью детских катетеров, желобоватых зондов, ложечек Фолькмана, специальных палочек. Ректоабдоминальное обследование, которое у девочек заменяет влагалищноабдоминальное, дополняется осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал. При ректальном исследовании обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между телом и шейкой. При половом инфантилизме угол между телом и шейкой не 71 выражен, матка расположена высоко, отношение шейки и тела 1:1. При пальпации придатков обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, наличие спаечного процесса, опухолевидных образований воспалительного генеза. Дополнительные методы - Эндоскопические методы: 1. вагиноскопия - осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем (смотровой уретроскоп типа «Валентина», детские зеркала с осветителями) 2. гистероскопия - осмотр полости матки и цервикального канала (цервикоскопия) с помощью гистероскопов. Позволяет выявить патологию эндометрия, пороки развития, злокачественные образования, следить за эффективностью проводимого лечения; 3. лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости. Метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, начальных форм эндометриоза. Инструментальные методы: 1. зондирование - часто у детей применяется зондирование влагалища для обнаружения и извлечения из влагалища инородных тел; 2. пробная пункция - производится у девочек в области гинатрезий при подозрении на наличие гематокольпоса; 3. диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производится у девочек по строгим показаниям (ювенильное кровотечение, угрожающее жизни, подозрение на злокачественную опухоль) 4. взятие аспирата - в силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки для цитологического обследования производится шприцом Брауна без его расширения; 5. биопсия - производится при подозрении на злокачественные опухоли влагалища и шейки матки конхотомом. Методы функциональной диагностики широко применяются в детской гинекологии для суждения о характере менструального цикла. Базальная температура - ее измерение проводится у девочек пубертатного возраста для определения наличия или отсутствия овуляции. Кольпоцитологическое исследование применяется для получения представления о гормональной функции яичников. Мазок берется из верхне-бокового свода влагалища шпателем, ватным тампоном, детским зондом, пипеткой и др. Рентгенологические исследования применяются для выявления или исключения ряда патологических состояний в половой системе. Пневмопельвиография (рентгенопельвиография, пневмогинекография) - в условиях пневмоперитонеума хорошо видны контуры внутренних гениталий: величина и форма матки, яичников, наличие опухолей, их локализация. Гистерография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб с введением в полость матки водорастворимого контрастного вещества. Цервикография - рентгенологическое исследование шейки матки с введением контрастного вещества в цервикальный канал. Гистерография (метросальпингография) и цервикография позволяют получить четкое представление о внутренних контурах половых органов. Вагинография - производится при подозрении на пороки развития влагалища. Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, о форме и величине турецкого седла, т. е. косвенно о величине гипофиза. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа. Ультразвуковое исследование - позволяет диагностировать пороки развития, опухоли, уточнить размеры матки и яичников. 72 2. Клиника и терапия рождающегося субмукозного узла миомы матки Рождающийся миоматозный узел — это осложнение субмукозной лейомиомы, при котором подвижная опухоль изгоняется из маточной полости через цервикальный канал во влагалище. Симптомы. Осложнение зачастую возникает остро после физической нагрузки. Пациентка жалуется на интенсивную («кинжальную») боль внизу живота, подобную родовым схваткам. В области гениталий появляется чувство тяжести и распирания. Обычно наблюдается массивное кровотечение. Быстро нарастает общеклиническая симптоматика: женщина испытывает выраженную слабость, головокружение, ощущает сердцебиение, кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным липким потом. Характерно падение артериального давления и учащение пульса. Иногда температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается некоторое вздутие живота и его пальпаторная болезненность в нижних отделах. Гинекологическое исследование. При бимануальной пальпации матка увеличена в размерах, резко болезненна. Во время влагалищного исследования шейка сглажена, цервикальный канал расширен, в нем пальпируется опухолевидное образование мягкой или плотноватой консистенции. При осмотре в зеркалах видны обильные кровянистые выделения из шейки. Нижний полюс рождающегося узла в зависимости от состояния кровообращения может выглядеть белесоватым либо багрово-синюшным. Лечение Выжидательная тактика недопустима. Женщину с рождающейся миомой экстренно госпитализируют в отделение гинекологии. Единственный метод лечения — лапароскопическая или лапаротомическая операция с обязательным удалением подслизистого узла. На этапе предоперационной подготовки назначают ингибиторы фибринолиза, инфузионную терапию для возмещения кровопотери и стабилизации гемодинамики, наркотические анальгетики, антибиотики. С учетом высокого риска развития инфекционных осложнений антибактериальную терапию продолжают в послеоперационном периоде. При выборе объема вмешательства учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы, наличие осложнений, других миоматозных узлов (их тип, количество, размеры, локализацию). Рекомендованными видами операций являются: Отсечение рождающегося узла. Консервативная миомэктомия влагалищным доступом показана женщинам репродуктивного возраста, планирующим деторождение, при неосложненном течении патологии. После низведения подслизистой лейомиомы и пересечения ее ножки маточная полость тщательно выскабливается, выполняется контрольная гистероскопия. Радикальные вмешательства. Гистерэктомия и надвлагалищная ампутация матки с придатками — операции выбора при некрозе рождающейся миомы, длительном вывороте матки, невозможности ее вправления при недавно возникшем осложнении. Риск органосохраняющих операций в таких случаях оправдан только у пациенток молодого возраста. 3. Тактика ведения больных раком яичников. Рак яичников относят к злокачественным эпителиальным опухолям. Доля его составляет 85% среди всех онкологических заболеваний яичников. Основные методы лечения рака яичников - хирургическое, лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия), лучевая и иммунотерапия. 73 Хирургическое лечение. На первом этапе лечения рака яичников хирургическое лечение применяют практически у всех первичных пациенток с целью удаления основного массива опухоли (циторедукция при II-IV стадиях). Объём оперативного вмешательства зависит прежде всего от стадии заболевания и степени распространённости опухолевого процесса. Молодым женщинам репродуктивного возраста при IA стадии заболевания и высокодифференцированном раке яичников возможно выполнение органосохраняющей операции - удаление придатков матки со стороны поражения и резекции контралатерального яичника, удаление большого сальника, цитологическое исследование смывов из брюшной полости и множественные биопсии брюшины. Химиотерапию в послеоперационном периоде таким пациенткам не проводят, поскольку лекарственное противоопухолевое лечение не улучшает отдалённые результаты. При других формах рака яичников независимо от стадии заболевания выполняют операцию в объёме экстирпации матки с придатками и удаления большого сальника. Производят также другие виды оперативных вмешательств: • расширенные операции при метастатическом поражении лимфатических узлов (лимфаденэктомия); • комбинированные операции при вовлечении в опухолевый процесс кишечника, мочевого пузыря, селезёнки и т.д.; • повторные циторедуктивные операции в случаях нерадикальности предыдущей операции и проведённых курсов химиотерапии, а также при развитии локальных рецидивов без признаков диссеминации опухолевого процесса; • паллиативные операции производят в случаях развития кровотечения и кишечной непроходимости. Химиотерапия. Химиотерапию проводят больным раком яичников Ib-IV стадий и при рецидивах заболевания. Применение лекарственного противоопухолевого лечения без цитологического и/или гистологического подтверждения диагноза недопустимо. Химиотерапия применяется как в монорежиме, так и в комбинации или сочетании нескольких химиопрепаратов. Химиопрепараты, используемые в лечении больных раком яичников: циклофосфамид (циклофосфан♠), фторурацил, метотрексат, цисплатин, карбо платин, паклитаксела (таксола♠), доцетаксел, алтретамин (гексален♠), гемцитабин (гемзар♠), этопозид, топотека н и др. Лучевое лечение используют при локализованной остаточной опухоли или локальном рецидиве, метастатическом поражении лимфатических узлов. Иммунотерапия: в лечении рака яичников возможно применение иммунотерапии при полисерозитах (асцит, плеврит), рецидивах или прогрессировании заболевания, когда возможности химиотерапии исчерпаны. Применяют препараты интерлейкина, а также интерферон-2, интерферон-2b БИЛЕТ № 11 1. Аменорея. Классификация. Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляющая собой отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорею диагностируют у 3,5% женщин репродуктивного возраста. Различают физиологическую и патологическую аменорею; последняя может быть первичной и вторичной. 74 Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, лактации и в постменопаузе Различают первичную патологическую аменорею, когда у девушки старше 16 лет не было менструации, и вторичную, когда менструации отсутствуют в течение 6 мес у ранее менструировавшей женщины. Аменорею считают вторичной даже при одной менструации в анамнезе. Первичная аменорея бывает ложной и истинной. При ложной аменорее циклические процессы в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники» проходят нормально, но нет менструальных выделений. Причинами ложной первичной аменореи могут быть пороки развития матки и/или влагалища: аплазия влагалища и матки (синдром РокитанскогоКюстнера-Хаузера), аплазия влагалища (или части влагалища) при функционирующей рудиментарной или нормальной матке, заращение девственной плевы, сращение малых половых губ. В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы и причины, его вызвавшей, различают аменорею центрального (гипоталамическую, гипофизарную) и периферического генеза (яичниковую, маточную), а также аменорею, обусловленную экстрагенитальной патологией (поражением надпочечников, щитовидной железы, экстрагенитальными заболеваниями). Аменорея гипоталамического генеза развивается на фоне похудания или бывает психогенной (рис. Аменорея на фоне похудания составляет до 25% всех случаев вторичной аменореи и сопровождается снижением массы тела на 15% и более. Очень часто эмоционально неустойчивые девушки 14-18 лет придерживаются низкокалорийной диеты для достижения «идеальной фигуры», а для усиления эффекта применяют лекарства (диуретики, аноректики), очистительные клизмы, физические нагрузки, порой прибегают к искусственной рвоте. Крайняя форма похудания с извращением аппетита наблюдается при нервной анорексии, а прогрессирование заболевания может привести к смертельному исходу. Психогенная аменорея Возникает вследствие психоэмоциональных нарушений, острых или хронических психоэмоциональных травм в репродуктивном периоде (аменорея военного времени). Она связана с изменениями секреции гормонов и медиаторов, влияющих на секрецию гонадолиберинов. Стрессовые ситуации (острые и хронические) приводят к избыточному выделению эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина и уменьшающих образование и выделение гонадолиберинов. Внезапно прекращаются менструации на фоне астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдромов. Вегето-сосудистые симптомы, характерные для климактерического периода, отсутствуют. Аменорея гипофизарного генеза на фоне: • опухоли гипофиза, чаще всего пролактиномы; • функциональной гиперпролактинемии; • недостаточности гонадотрофов (изолированного гипофизарного гипогонадизма); • недостаточности передней доли гипофиза (пангипопитуитаризма). В случае развития опухоли до полового созревания отмечают низкий рост, недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид пациентки по сравнению с реальным возрастом («гипофизарные карлики»). Патология турецкого седла, обнаруженная при рентгенографии или компьютерной томографии (КТ), нарушения полей зрения, лакторея, редкие волосы на лобке характерны при развитии опухоли после полового созревания. Кроме того, может быть снижено содержание ФСГ, ЛГ, тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и гормона роста, а пролактина - повышено. 75 2. Гематокольпос, гематометра у девочек. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Гематокольпос – это патологическое состояние, которое характеризуется наличием неперфорированной девственной плевы (без отверстий), в результате чего во влагалище (и в полости матки) скапливается менструальная кровь. Объём содержимого растянутой вагины в отдельных случаях может достигать до литра и более. Гематокольпос, как правило, является следствием врождённых пороков, постнатальные повреждения приводят к полной обструкции гораздо реже. Гематокольпос, развившийся ввиду врождённых аномалий полового аппарата, почти в 55% случаев сочетается с пороками мочевыделительной системы (агенезией и удвоением почки, отсутствием мочеточника). Причины гематокольпоса Источником проблемы могут быть аномалии, развившиеся внутриутробно с 5 по 20 беременности, или повреждения вагины, возникшие как в детском, так и во взрослом возрасте. Врождённые аномалии. Анатомические пороки женских гениталий, приводящие к гематокольпосу, включают атрезию гимена (полное заращение девственной плевы), поперечные и продольные вагинальные перегородки, частичную аплазию влагалища при нормально функционирующей матке. К врождённым порокам приводят нарушения развития мюллеровой системы и её слияния с урогенитальным синусом. У эмбриона женского пола маточные трубы, матка и влагалище формируются из парамезонефрических (мюллеровых) протоков, изначально имеющих вид двух сплошных тяжей. В дальнейшем эти протоки сливаются, при этом в средней и нижней части образуется канал, закрытый снизу влагалищной пластинкой и образующий однополостную матку и верхнюю часть однорукавного влагалища. Вагинальная трубка формируется в процессе слияния мюллеровой системы, влагалищной пластины и урогенительного синуса. Недоразвитие нижней части мюллеровых протоков влечёт аплазию вагины. При полном неслиянии мюллеровых протоков формируются две обособленные матки и два отдельных влагалища, причём одна из трубок зачастую «слепая», не сообщающаяся с внешней средой. Результатом частичного неслияния становятся продольные влагалищные перегородки. Нарушения слияния влагалищной пластинки с мюллеровой системой и с мочеполовым синусом приводят к формированию поперечных вагинальных перегородок и атрезии гимена ****Причиной аномалий развития является воздействие тератогенных факторов. Внешние факторы включают инфекции (особенно вирусные), лекарственные препараты (прежде всего - гормональные), химические тератогены (бензин, спирты, фенолы, формальдегид), гипо- или гипервитаминоз, ионизирующее излучение. К внутренним относятся эндокринно-обменные патологии и наследственные мутации. Приобретённые пороки. В допубертатном периоде ввиду возрастных особенностей (узости просвета влагалищной трубки, физиологической гипоэстрогении, незрелости иммунной системы) к атрезии влагалища и гимена чаще всего приводят воспаления вульвовагиниты, обусловленные недостаточной гигиеной наружных гениталий, а также вызванные аллергической реакцией, инфекциями (герпесвирусной, хламидийной, уреаи микоплазменной, корью, краснухой). У взрослых женщин приобретённая атрезия в большинстве случаев связана с родовыми травмами и оперативными вмешательствами. Приобретённые аномалии вагины обусловлены слипанием её стенок в результате воспаления или грубыми рубцовыми деформациями вследствие травм и хирургических операций. 76 Симптомы гематокольпоса У девочек с заращением гимена ведущим симптомом является ложная аменорея, зуд и болевой синдром присоединяется позднее, через несколько месяцев, когда гематокольпос достигает определённого размера. Ноющие боли внизу живота сначала появляются в период менструации, в дальнейшем становятся постоянными и более интенсивными. Рост образования сопровождается нарушением мочеиспускания (сначала учащением, затем задержкой) и запорами. При этой форме анатомической аномалии влагалище может достигать значительных размеров и прощупываться самой пациенткой в виде внутренней «опухоли», выходящей за пределы малого таза и выбухающей в половую щель. В случае атрезии и аплазии влагалища также наблюдается ложная аменорея, сопровождающаяся выраженной болью и зудом уже в первые месяцы от начала менструальной функции, болевой синдром быстрее приобретает постоянный характер. Мочеиспускание и дефекация при этих формах, как правило, не нарушаются, однако скопление крови в расположенных выше полых органах начинается значительно раньше. При наличии добавочной матки со слепым «влагалищем» симптомы аналогичны признакам при атрезии девственной плевы с тем отличием, что наблюдаются скудные месячные, причём периодические боли, сопровождающие развитие гематокольпоса в добавочной вагине, могут не соответствовать менструальному циклу полностью функционирующего полового аппарата. На поздних этапах кровянисто-гнойные выделения вследствие перфорации слепого влагалища могут присоединиться в области смежной стенки. Половая жизнь может быть относительно нормальной только при поражении добавочного замкнутого влагалища. В этом случае возможен полноценный половой контакт (может сопровождаться дискомфортом и болевыми ощущениями), зачатие, беременность и вагинальные роды. Гематокольпос, вызванный иными анатомическими пороками, приводит к невозможности естественного оплодотворения. Половое сношение значительно затруднено и сопровождается выраженным болевым синдромом в случае достаточно высокой обструкции и невозможно при атрезии гимена и аплазии вагины. Вследствие нелеченного гематокольпоса кровь постепенно начинает скапливаться в матке (гематометра), а позднее и в маточных трубах (гаматосальпинкс). У 70% больных развивается эндометриоз, усугубляющий болевые ощущения. Застой кровянистого содержимого создаёт благоприятные условия для развития гнойных инфекций в матке и придатках, приводящих к спаечной болезни и стойкому бесплодию. Грозное осложнение – некроз стенки влагалища или маточной трубы с последующим разрывом и развитием острого пельвиоперитонита (перитонита). Диагностика Гематокольпос, вызванный атрезией гимена и аплазией части влагалища, можно легко заподозрить уже на этапе клинического осмотра. Затруднения вызывает диагностика гематокольпоса в случае атрезий и удвоения влагалища, а также дифференциальная диагностика в основном с онкологическими заболеваниями: саркомой и миомой матки, новообразованиями яичника, опухолью Вильмса. Гинекологический осмотр. Гематокольпос можно предположить по данным анамнеза, результатам осмотра на кресле - пальпации и визуальной оценки. Так, при заращении гимена наблюдается выпячивание синюшного опухолевого образования из половой щели или выбухание всей промежности, аплазию же легко установить по небольшому чашевидному углублению на месте влагалища. 77 Инструментальное исследование. Зондирование влагалища позволяет выявить атрезию и определить её уровень. С помощью пункции влагалища можно получить кровянистое содержимое, свидетельствующее о гематокольпосе. По результатам МРТ и УЗИ забрюшинного пространства и малого таза можно обнаружить добавочные матку и влагалище, анатомические пороки вагины, опухоли, исходящие из половых органов и почек. Бактериологическое исследование. С помощью бактериоскопического и культурального метода выявляют возбудителей присоединившейся инфекции и подбирают эффективный препарат для её лечения. !!!Лечение гематокольпоса Лечение направлено не только на устранение помех, препятствующих оттоку менструальной крови, но и на восстановление репродуктивной функции. Все операции включают обязательный этап – опорожнение и санацию гематокольпоса. Рассечение плевы. Гименотомия выполняется при гематокольпосе, связанном с атрезией гимена. Девственная плева рассекается крестообразным разрезом, после чего на края накладывают швы во избежание повторного сращения. Иссечение перегородки влагалища. Показано при наличии тонких поперечных мембран. Операция заключается в их рассечении с последующим бужированием вагины. Иссечение стенки «слепого» влагалища. Назначается при удвоении вагины - наличии продольной перегородки, образующей замкнутую полость, или при добавочной матке с аплазированной вагиной. Выполняется максимальная резекция смежной стенки и формирование сообщения замкнутого влагалища с нормально функционирующим. Пластика влагалища. Вагинопластика показана при частичной аплазии, грубых рубцовых изменениях, значительной толщине поперечной перегородки. Отсутствующие или повреждённые стенки влагалища формируются из лоскутов промежности. Гематометра – патологическое состояние, развивающееся вследствие затруднения или невозможности оттока менструальных, послеродовых, послеабортных кровянистых выделений из полости матки. Может сочетаться с гематосальпинксом и гематокольпосом; в случае инфицирования содержимого полости матки развивается пиометра или другие гнойные осложнения. Причины гематометры гематометра, развившаяся в послеродовом периоде гематометра, развившаяся вследствие внутриматочных вмешательств гематометра, развившаяся вследствие обструкции половых путей гематометра, развившаяся вследствие стеноза шеечного канала Причины гематометры могут быть врожденными, а также приобретенными (органическими или функциональными). Врожденные аномалии развития половых органов могут быть представлены атрезией цервикального канала, внутриматочными синехиями, внутриматочной перегородкой, атрезией влагалища. Если данная патология не была диагностирована и корригирована в детском возрасте, то с началом менструальной функции в маточной полости может скапливаться кровь, т. е. формироваться гематометра. Под органическими причинами подразумеваются различные патологические образования матки и шеечного канала, создающие механические препятствия на пути оттока менструальной крови, кровянистых выделений после перенесенного аборта, РДВ из маточной полости. Это могут быть крупные полипы цервикального канала, миоматозные узлы, расположенные вблизи маточного зева (в т. ч. рождающаяся субмукозная миома), рак эндометрия или цервикальный рак. Обтурацию 78 внутреннего зева иногда вызывает фрагмент разрушенного в ходе аборта плода или участок плаценты, кровяной сгусток, задержавшийся в полости матки. Образование гематометры может быть связано с рубцовым стенозом шейки матки вследствие травмирующих хирургических вмешательств, лучевой терапии. К причинам функционального порядка принадлежит спазм цервикального канала после искусственного прерывания беременности, лечебно-диагностического выскабливания полости матки. Гематометра, развившаяся в первые недели после родов, носит название лохиометра. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне атонии матки в послеродовом периоде, причиной которого могут становиться слабая родовая деятельность, перерастяжение матки крупным плодом, ручное отделение последа, геморрагический шок, рубцы на матке и др. Симптомы гематометры Подозревать формирование гематометры позволяет внезапное прекращение выделения крови из половых путей после родов, аборта, внутриматочных манипуляций. При врожденных аномалиях развития гениталий у девушек-подростков отсутствует менструация; при стенозе цервикального канала развивается вторичная аменорея (ложная форма). Одновременно с этим отмечается ощущение тяжести и периодически возникающие спастические боли внизу живота, которые рожавшие женщины сравнивают с родовыми схватками. Иногда болевая симптоматика выражена слабо. В связи с продолжающимся внутренним кровотечением отмечается нарастающая слабость, артериальная гипотония, тахикардия, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами; иногда – эпизоды потери сознания. Наличие крови в полости матки создает условия для местного воспаления (эндометрита, метроэндометрита) и развития пиометры. На фоне внутриматочного инфекционного процесса боли усиливаются, иррадиируют в поясницу и копчик; появляется лихорадка, озноб, самочувствие пациентки еще больше ухудшается. Несвоевременная эвакуация гематометры в дальнейшем может стать причиной перитонита, пельвиоперитонита, сепсиса, бесплодия. Диагностика = совокупность анамнестических, клинических и инструментальных данных. На консультации гинеколога выясняется характер менструальной функции, недавно перенесенные внутриматочные вмешательства, акушерский анамнез. При влагалищном исследовании определяется увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Перед продолжением диагностического поиска необходимо исключить маточную беременность, поэтому пациентке назначаются соответствующие тесты, проводится УЗИ органов малого таза. Подтвердить диагноз гематометры позволяет зондирование полости матки: при введении зонда через цервикальный канал в полость матки удается получить кровь. При интравагинальном ультразвуковом сканировании в полости матки визуализируется жидкостное содержимое, кровяные сгустки, а также патологические образования (полип, миома матки и др.). С помощью лабораторных исследований (мазка на флору, бакпосева) можно получить данные за инфекционный процесс. В сложных для диагностики случаях выполняется гистероскопия; она дает возможность не только установить причину гематометры, но и провести лечебные мероприятия. Лечение Иногда достичь опорожнения гематометры удается уже в процессе диагностического зондирования полости матки. При атонии матки производится медикаментозная стимуляция ее сократительной способности путем назначения утеротонических препаратов (окситоцин, алколоиды спорыньи, метилэргометрин). Если скопление крови в маточной полости обусловлено 79 спазмом шейки матки, используются спазмолитики (комбинация метамизола, питофенона и фенпивериния, дротаверин). С целью профилактики воспалительных осложнений назначаются НПВС, антибиотики. При невозможности полной эвакуации крови осуществляется вакуум-аспирация содержимого полости матки. На следующем этапе лечения для исключения повторного скопления крови необходимо устранить причину гематометры. Обычно это требуется при наличии анатомических препятствий на пути оттока маточного содержимого. С этой целью может выполняться гистерорезектоскопия (удаление цервикальных и маточных полипов, иссечение перегородок, консервативная влагалищная миомэктомия и т. д.) либо лечебнодиагностическое выскабливание (удаление частей плодного яйца, фрагментов плаценты). В осложненных случаях может потребоваться удаление матки гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки. 3. Методы диагностики гиперпластичеких процессов эндометрия. При сборе анамнеза необходимо подробно расспросить пациентку о наследственности, соматических заболеваниях (особенно СД, гипертонической болезни, ожирении, заболеваниях щитовидной и молочных желёз), собрать сведения о характере менструальной функции, секреторной и детородной функции. Особое внимание уделяют перенесённым гинекологическим заболеваниям, после чего анализируют историю настоящего заболевания и намечают план обследования пациентки. Чаще всего пациентки жалуются на нарушения менструального цикла. Кровотечения могут быть циклическими и ациклическими, внезапными обильными или длительными умеренными (скудными), с задержкой менструации или появлением её раньше срока. Могут быть кровотечения в постменопаузе. Кроме того, характерны жалобы, обусловленные обменно-эндокринными нарушениями, на задержку жидкости, отёки, увеличение массы тела, повышение АД, головные боли, лабильность настроения. Объективное исследование позволяет обнаружить признаки обменно-эндокринных нарушений, оценить особенности телосложения, тип оволосения, характер питания, оценить функции печени, состояние щитовидной и молочных желёз, особенности психоневрологического статуса. Дополнительно измеряют АД, проводят ЭКГ. Для оценки функционального состояния яичников исследуют стероидный профиль мочи, гормональный профиль крови с определением концентрации эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола, гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, пролактина), ТТГ, свободный Т4, свободный Т3. Наиболее доступное и простое исследование - измерение ректальной температуры, на основании данных которого можно судить об однофазности или двухфазности менструального цикла Большое распространение получил кольпоцитологический метод, который основан на способности эпителия влагалища реагировать на насыщенность организма гормонами. Для этого определяют кариопикнотический индекс (КПИ). Высокий КПИ указывает на избыточное содержание эстрогенов, что характерно для гиперплазии эндометрия. В настоящее время с диагностической целью амбулаторно используют овуляторные тестсистемы. УЗИ органов малого таза следует рассматривать как высокоинформативный скрининговый метод исследования эндометрия. Внедрение УЗИ позволило косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного Мэха. В I фазу нормального менструального цикла толщина эндометрия от 3-4 до 8 мм, во II фазу - до 10-12 мм(При гиперплазии эндометрия эти показатели увеличиваются), эндометрий в фазе пролиферации трёхслойный, в секреторной фазе - однородный; 80 граница между эндометрием и миометрием чёткая. Особое внимание во время УЗИ следует обращать на эхоструктуру и размеры яичников. Состояние эндометрия при патологии по данным УЗИ: толщина эндометрия (М-эхо) увеличивается до 15 мм и более или его увеличение отмечают после менструации или эпизода кровотечения - косвенный признак ГПЭ; эндометрий не соответствует по структуре фазе менструального цикла, содержит включения в виде мелких кисточек и гиперэхогенных образований различной величины; • отсутствие чёткой границы между эндометрием и миометрием может быть признаком злокачественной трансформации. Аспирационно-цитологическое исследование эндометрия позволяет определить пролиферативные изменения в эндометрии, но не даёт чёткого представления о его патоморфологической структуре во II фазе менструального цикла. При ГПЭ отмечают: увеличение размера ядра по сравнению с размерами клетки; приближение ядер к апикальным поверхностям клеток; полиморфизм величины и формы клеток; большого количества митозов в эпителии желёз. Гистологическое исследование эндометрия Информативность метода 97%!!! Материал получают из соскобов слизистой оболочки цервикального канала и полости матки во время проведении раздельного лечебно-диагностического выскабливания (РДВ). Единственным морфологическим критерием патологии эндометрия служит характер строения желёз. При сохранённом ритме менструаций РДВ полости матки проводят за 3- 4 дня до ожидаемой менструации, а при подозрении на полипы эндометрия - на 5-7-й день менструального цикла. При ациклических кровотечениях РДВ проводят в любой день. Гистероскопия позволяет детально изучить состояние эндометрия, а также провести топическую диагностику и сделать прицельным РДВ. Эндометрий при гиперплазии неравномерно утолщен, иногда с полиповидными разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет его от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы - образования округлой или овальной формы в виде язычка, свисающего в полость матки. Цвет их от розового до тёмнокрасного. Располагаются полипы чаще в области трубных углов и дна матки, подвижны. При кровотечении в полость матки вводят раствор полиглюкина♠, 5% раствор глюкозы♠ или 0,9% раствор натрия хлорида*. Радиоизотопное исследование = метод с использованием радиоактивного фосфора (применяют изотоп Р32). Значительное накопление радиоактивного фосфора происходит в гиперплазированном эндометрии, особенно при злокачественном процессе. Гистеросальпингография - Это рентгенологический метод исследования с предварительным введением контрастного вещества в полость матки (на 5-7-й день МЦ): неровность контуров полости матки, кроме того, у многих пациенток могут быть такие рентгенологические симптомы, как дефекты наполнения, неравномерная интенсивность тени в полости матки. Гистохимический метод Часто сочетается с цитологическим исследованием эндометрия. Доказано, что критерием гиперплазированного эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (когда каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности гиперплазированного эндометрия появляются на 2-2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизации. Исследование цитозольных рецепторов половых стероидных гормонов в ткани эндометрия. Концентрация рецепторов эстрогенов и прогестерона, частота их выявления находятся в определённой зависимости от характера патологии эндометрия. Изучение стероидных рецепторов в эндометрии может способствовать выяснению патогенеза заболевания и адекватному выбору метода лечения. 81 Использование цитоморфологических, гистохимических, эндоскопических и радиоизотопных методов позволяет определить ранние признаки малигнизации эндометрия ещё до появления гистоморфологических изменений и клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большую диагностическую ценность и дают возможность оценивать эффективность лечения. Необходимо оценивать также функцию яичников. Для этого в настоящее время применяют ряд методов. • Тесты функциональной диагностики (базальная температура, КПИ, симптом «зрачка», «папоротника», длина натяжения цервикальной слизи) • Определение содержания гормонов в крови и моче. • Лапароскопия (желательна биопсия яичников в случае отсутствия эффекта от патогенетического лечения). БИЛЕТ № 12 1. Преждевременное половое созревание. Этиология, клиника, диагностика, принципы терапии. Преждевременное половое развитие — это появление вторичных половых признаков у девочки младше 8 лет или у мальчика младше 9 лет. Состояние возникает при поражении центрального звена эндокринной регуляции, чрезмерной гормональной активности гонад и надпочечников. Причины Органические причины нарушений темпов и сроков полового развития детей объединяются в следующие группы: Болезни ЦНС. Симптомы возникают при опухолях: глиоме, астроцитоме, арахноидальных кистах. Среди неонкологических причин выделяют гидроцефалию, ЧМТ, операции на головном мозге. Врожденные аномалии. Генетические предпосылки — мутации MKRN3, GPR54, KISS1. Реже состояние ассоциировано с синдромом однородительской дисомии 14 хромосомы, синдромом Сильвера-Рассела. Поражение периферических эндокринных желез. Нарушения у детей обоего пола наблюдаются при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, первичном гипотиреозе. У мальчиков заболевание встречается при тестотоксикозе, ХГЧ-секретирующих опухолях, у девочек — при персистирующих фолликулярных кистах. Распространенной причиной является врожденная дисфункция коры надпочечников. Классификация На основе особенностей клинической картины выделяют полное преждевременное созревание, когда у пациента до 8-9-летнего возраста начинают одновременно формироваться все вторичные признаки соответствующего пола, а также парциальную форму — телархе (развитие груди) или адренархе (появление лобковых волос, изменение запаха пота, жирность кожи). ППР классифицируется на две большие категории: Гонадотропин-зависимое (центральное). Обусловлено преждевременной чрезмерной секрецией гормонов в гипофизарно-гипоталамической системе при органических поражениях ЦНС, генетических мутациях. Девочки страдают этой формой болезни чаще. Гонадотропин-независимое (периферическое). Вызвано избыточным синтезом половых гормонов гонадами или корой надпочечников. Симптомы 82 Основные признаки центрального варианта — активный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, появление резкого запаха пота, повышенная секреция кожного сала и возникновение угревой сыпи. Девочки начинают менструировать, у них увеличиваются молочные железы. У мальчиков растет половой член, яички увеличиваются в объеме, отмечаются изменения голоса, становится заметным кадык. Преждевременное половое развитие периферического типа - определяются внешние изменения, связанные с действием андрогенов: девочки и мальчики сталкиваются с повышенной активностью потовых желез, оволосением тела, акне. Поскольку отсутствует влияние ФСГ на гонады, их рост и функциональное развитие не происходит. У мальчиков размеры наружных половых органов не изменяются, у девочек не наступают менструации. Диагностика На первичном осмотре детский эндокринолог снимает антропометрические параметры, определяет уровень физического развития, оценивает степень полового созревания по шкале Таннера. Мальчикам измеряют объем яичек по тестикулометру Прадера, у девочки уточняют наличие и особенности менструальной функции. В план лабораторноинструментального обследования входят: Рентгенография кисти. По результатам рентгенограммы врач устанавливает костный возраст: его опережение на 2 года от паспортного подтверждает диагноз преждевременного полового развития. МРТ головного мозга. Визуализационный метод показывает новообразования в области среднего мозга, их структуру, объем и точное расположение, также позволяет обнаружить признаки травматического или воспалительного повреждения ЦНС. УЗИ. Ультразвуковое сканирование органов малого таза используется, чтобы найти новообразования яичников у девочки. Мальчикам обязательно делают УЗИ мошонки. Чтобы исключить другие причины преждевременного полового развития, выполняют сонографию надпочечников. Исследование уровня гормонов. Для постановки диагноза измеряют показатели тропных гормонов (ФСГ, ЛГ), половых стероидов (эстрогенов, андрогенов). Для дифференцировки центральной и периферической формы болезни применяют пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном. Лечение Консервативная терапия При гонадотропин-зависимом варианте заболевания эффективны препараты пролонгированных аналогов ГнРГ (трипторелин, лейпрорелин). Они используются для снижения темпов роста до возрастной нормы, замедления окостенения эпифизарных зон. При этом вторичные половые признаки также регрессируют. Для коррекции гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития назначаются глюкокортикоиды — при нарушении функции надпочечников, ингибиторы фермента ароматазы, антиандрогены, антиэстрогены — при патологии гонад. Учитывая возможную трансформацию этого варианта болезни в гонадотропин-зависимый детям регулярно делают пробу с ГнРГ. Хирургическое лечение При объемных церебральных новообразованиях терапия проводится совместно с детскими нейрохирургами, по показаниям ребенку выполняют оперативное удаление опухоли. При новообразованиях надпочечников всем пациентам требуется хирургическое иссечение неоплазии. Вопросы лечения кист и опухолей гонад обсуждаются с гинекологами, решение принимается в индивидуальном порядке соответственно особенностям патологии, состоянию больного и другим факторам. 83 2. Лечение фоновых заболеваний шейки матки. Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводится в 5 этапов. 1-й этап — этиопатогенетическое лечение. А. Антибактериальная и противовирусная терапия проводится при клинических и лабораторных признаках воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием КОК. При сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме. У женщин репродуктивного возраста эстроген-гестагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом: • логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена); • фемоден (этинилэстрадиол — 30 мкг, гестоден — 75 мкг); • Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструального цикла: • прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно; • 17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно; • дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки; • утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды). При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола: • эстриол по 4—8 мг 1 раз/сут. в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1—2 мг в сутки; • овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки. • Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в виде мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г мази тонким слоем нанести на пораженный участок, 3 раз/сут. В. Иммуномодуляторы Г. Десенсибилизирующие препараты: • тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.; • зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.; Д. Витаминотерапия: • витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.; • витамин В6 1 мл 5 % раствора в/м; • аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.; • рутин по 0,02г 3 раз/сут.; • токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут. 2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища. Проводится санация влагалища антибактериальными препаратами с последующим восстановлением его биоценоза. Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника: • колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4—6 недель; • бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15—30 дней. 3-й этап — хирургическое лечение I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая деструкция. II. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластический метод, гистерэктомия. 84 1. Диатермокоагуляция — деструкция электрическим током. Может быть моноактивной (с одним электродом), биполярной (с двумя электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные деформации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази. Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной деформации и гипертрофии шейки матки. Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет. 2.Криодеструкция — применение низких температур, вызывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода: ♦ криокоагуляция (криоконизация); ♦ криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) и действие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап); ♦ комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осуществляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-, и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-10 минут. Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматического характера, доброкачественная зона трансформации — законченная и незаконченная, субэпителиальный эндометриоз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ. Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опухоли женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации. 3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высокоэнергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, рубиновый = некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступает скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо-эрозия, эрозированный эктропион, распространенная форма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия с атипией, эритроплакия, дисплазия I—III ст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции. Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распространение патологического процесса до 2/3 Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей. 4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применяют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым 85 обрабатывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произошло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12. 5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения эктропиона, лейкоплакии, дисплазии. Показания: сочетание доброкачественных и/или предраковых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансформации в цервикальный канал, или же это смещение обусловлено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии. Противопоказания: воспалительные процессы женских половых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влагалища; тяжелые соматические заболевания. Преимущества метода: радикальное удаление патологически измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата. 6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисплазии). 7.Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохранению менструального цикла. 8. Гистерэктомия Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана-ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии. При распространении процесса на своды влагалища показана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища. 4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ антисептиками и антибиотиками. 5-й этап — диспансеризация и реабилитация (оценка общего состояния, менструальной функции, иммунного гомеостаза) Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после лечения. Для контроля проводят кольпооцервикоскопию, цитологию и бактериоскопию. 3. Острый пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика, терапия. Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возникает вторично при проникновении возбудителей инфекции из матки или её придатков. В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают: • серозно-фибринозный пельвиоперитонит; • гнойный пельвиоперитонит. Заболевание начинается остро с резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При физикальном обследовании язык влажный, обложенный белым налётом. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительны, передняя брюшная стенка напряжена. Пальпация матки и придатков не всегда удаётся из-за резкой болезненности, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. В анализе крови 86 признаки воспаления. Для диагностики применяют дополнительные методы исследования: трансвагинальное УЗИ, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (получают воспалительный экссудат), бактериологический анализ полученного при пункции материала, лапароскопию (обнаруживают гиперемию тазовой брюшины и прилежащих петель кишечника). Прежде чем определить, какая клиническая форма ВЗПО у конкретной пациентки, необходимо провести дифференциальную диагностику ВЗПО с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Лечение проводят в стационаре. Характер и интенсивность комплексного лечения зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма. Консервативное лечение. Необходимые компоненты лечения: • психический и физический покой; • диета с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов; • холод на гипогастральную область; • рациональное антибактериальное лечение с учётом возбудителя (антибиотики пенициллинового ряда, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины); • дезинтоксикационное лечение, инфузионная терапия (0,9% изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза♠, дисоль♠, трисоль♠, раствор Рингера♠, гемодез-Н♠, реополиглюкин♠, реоглюман♠) и препараты, улучшающие реологические свойства крови [гепарин натрия (гепарин♠), надропарин кальция (фраксипарин♠), эноксапарин натрия (клексан♠), свежезамороженная плазма, альбумин человека (альбумин♠)]; • антигистаминные средства; • НПВС (ибупрофен, диклофенак (вольтарен♠), пироксикам); • индукторы интерферона [меглюмина акридонацетат (циклоферон♠), оксодигидроакридинилацетат натрия (неовир♠), интерферон альфа-2 (виферон♠)]; • витамины, адаптогены. Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облучённой ультрафиолетовыми лучами. В острой фазе воспаления можно назначать физиотерапевтическое лечение [воздействие ультравысокими частотами (УВЧ) на область гипогастрия], в последующем, при стихании признаков воспаления, электрофорез калия йодида, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, переменные магнитные поля и местные рассасывающие процедуры (микроклизмы с настоем ромашки, тампоны с мазью Вишневского♠). При лечении эндометрита целесообразна гистероскопия с удалением остатков плодного яйца, плацентарной ткани, ВМК и промыванием полости матки растворами антисептиков. Эффективность консервативного лечения оценивают уже через 12- 48 ч. Прогностически значимые критерии положительного эффекта лечения - улучшение общего самочувствия, снижение температуры тела, исчезновение симптомов раздражения брюшины, нормализация гематологических показателей. Отсутствие эффекта консервативного лечения у пациенток с пельвиоперитонитом в течение 12-24 ч, нарастание местных и общих симптомов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования могут служить показанием к хирургическому лечению. Хирургическое лечение: • в экстренном порядке: 87 - гнойные тубоовариальные образования; - осложнения (перфорация, диффузный перитонит, абсцесс); • в плановом порядке: - тубоовариальные образования; - спаечный процесс в малом тазу, бесплодие. Можно произвести пункцию гнойных образований (пиосальпинкс, пиовар, абсцесс ректовагинального углубления) через задний свод влагалища под контролем УЗИ. Во время пункции аспирируют содержимое образования с последующим его бактериологическим исследованием и промывают гнойные полости антисептиками или растворами антибиотиков. Наилучшие результаты в лечении заболеваний придатков матки получены при применении лапароскопии. Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Нижнесрединная лапаротомия показана в случае разрыва гнойного тубоовариального образования, диффузного или разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости во время лапароскопии, при невозможности выполнить лапароскопическую операцию, а также у пациенток в пре- и постменопаузе при необходимости удаления матки. Объём операции определяют с учётом возраста пациентки, степени деструктивных изменений и распространенности воспалительного процесса, с сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или двух сторон производят, если матка служит источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на фоне ВМК, после родов, абортов), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. БИЛЕТ №10 1. Специальные методы гинекологического обследования девочек. Целью специального гинекологического обследования девочек является определение как физиологического, так и патологического состояния гениталий в разных возрастных периодах с помощью специальных приемов и методов. Осмотр наружных половых органов: оценивается характер оволосения (по мужскому или женскому типу), строение наружных гениталий, девственной плевы. Для гиперэстрогении характерны "сочный" гимен, "отечность" вульвы, малых половых губ, их розовая окраска. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая, бледная, суховатая слизистая вульвы. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование: забор материала производится по общепринятым методикам из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, прямой кишки с помощью детских катетеров, желобоватых зондов, ложечек Фолькмана, специальных палочек. Ректоабдоминальное обследование, которое у девочек заменяет влагалищноабдоминальное, дополняется осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал. При ректальном исследовании обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие 88 угла между телом и шейкой. При половом инфантилизме угол между телом и шейкой не выражен, матка расположена высоко, отношение шейки и тела 1:1. При пальпации придатков обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, наличие спаечного процесса, опухолевидных образований воспалительного генеза. Дополнительные методы - Эндоскопические методы: 1. вагиноскопия - осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем (смотровой уретроскоп типа «Валентина», детские зеркала с осветителями) 2. гистероскопия - осмотр полости матки и цервикального канала (цервикоскопия) с помощью гистероскопов. Позволяет выявить патологию эндометрия, пороки развития, злокачественные образования, следить за эффективностью проводимого лечения; 3. лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости. Метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, начальных форм эндометриоза. Инструментальные методы: 1. зондирование - часто у детей применяется зондирование влагалища для обнаружения и извлечения из влагалища инородных тел; 2. пробная пункция - производится у девочек в области гинатрезий при подозрении на наличие гематокольпоса; 3. диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производится у девочек по строгим показаниям (ювенильное кровотечение, угрожающее жизни, подозрение на злокачественную опухоль) 4. взятие аспирата - в силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки для цитологического обследования производится шприцом Брауна без его расширения; 5. биопсия - производится при подозрении на злокачественные опухоли влагалища и шейки матки конхотомом. Методы функциональной диагностики широко применяются в детской гинекологии для суждения о характере менструального цикла. Базальная температура - ее измерение проводится у девочек пубертатного возраста для определения наличия или отсутствия овуляции. Кольпоцитологическое исследование применяется для получения представления о гормональной функции яичников. Мазок берется из верхне-бокового свода влагалища шпателем, ватным тампоном, детским зондом, пипеткой и др. Рентгенологические исследования применяются для выявления или исключения ряда патологических состояний в половой системе. Пневмопельвиография (рентгенопельвиография, пневмогинекография) - в условиях пневмоперитонеума хорошо видны контуры внутренних гениталий: величина и форма матки, яичников, наличие опухолей, их локализация. Гистерография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб с введением в полость матки водорастворимого контрастного вещества. Цервикография - рентгенологическое исследование шейки матки с введением контрастного вещества в цервикальный канал. Гистерография (метросальпингография) и цервикография позволяют получить четкое представление о внутренних контурах половых органов. Вагинография - производится при подозрении на пороки развития влагалища. Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, о форме и величине турецкого седла, т. е. косвенно о величине гипофиза. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа. 89 Ультразвуковое исследование - позволяет диагностировать пороки развития, опухоли, уточнить размеры матки и яичников. 2. Клиника и терапия рождающегося субмукозного узла миомы матки Рождающийся миоматозный узел — это осложнение субмукозной лейомиомы, при котором подвижная опухоль изгоняется из маточной полости через цервикальный канал во влагалище. Симптомы. Осложнение зачастую возникает остро после физической нагрузки. Пациентка жалуется на интенсивную («кинжальную») боль внизу живота, подобную родовым схваткам. В области гениталий появляется чувство тяжести и распирания. Обычно наблюдается массивное кровотечение. Быстро нарастает общеклиническая симптоматика: женщина испытывает выраженную слабость, головокружение, ощущает сердцебиение, кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным липким потом. Характерно падение артериального давления и учащение пульса. Иногда температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается некоторое вздутие живота и его пальпаторная болезненность в нижних отделах. Гинекологическое исследование. При бимануальной пальпации матка увеличена в размерах, резко болезненна. Во время влагалищного исследования шейка сглажена, цервикальный канал расширен, в нем пальпируется опухолевидное образование мягкой или плотноватой консистенции. При осмотре в зеркалах видны обильные кровянистые выделения из шейки. Нижний полюс рождающегося узла в зависимости от состояния кровообращения может выглядеть белесоватым либо багрово-синюшным. Лечение Выжидательная тактика недопустима. Женщину с рождающейся миомой экстренно госпитализируют в отделение гинекологии. Единственный метод лечения — лапароскопическая или лапаротомическая операция с обязательным удалением подслизистого узла. На этапе предоперационной подготовки назначают ингибиторы фибринолиза, инфузионную терапию для возмещения кровопотери и стабилизации гемодинамики, наркотические анальгетики, антибиотики. С учетом высокого риска развития инфекционных осложнений антибактериальную терапию продолжают в послеоперационном периоде. При выборе объема вмешательства учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы, наличие осложнений, других миоматозных узлов (их тип, количество, размеры, локализацию). Рекомендованными видами операций являются: Отсечение рождающегося узла. Консервативная миомэктомия влагалищным доступом показана женщинам репродуктивного возраста, планирующим деторождение, при неосложненном течении патологии. После низведения подслизистой лейомиомы и пересечения ее ножки маточная полость тщательно выскабливается, выполняется контрольная гистероскопия. Радикальные вмешательства. Гистерэктомия и надвлагалищная ампутация матки с придатками — операции выбора при некрозе рождающейся миомы, длительном вывороте матки, невозможности ее вправления при недавно возникшем осложнении. Риск органосохраняющих операций в таких случаях оправдан только у пациенток молодого возраста. 3. Тактика ведения больных раком яичников. Рак яичников относят к злокачественным эпителиальным опухолям. Доля его составляет 85% среди всех онкологических заболеваний яичников. Основные методы лечения рака 90 яичников - хирургическое, лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия), лучевая и иммунотерапия. Хирургическое лечение. На первом этапе лечения рака яичников хирургическое лечение применяют практически у всех первичных пациенток с целью удаления основного массива опухоли (циторедукция при II-IV стадиях). Объём оперативного вмешательства зависит прежде всего от стадии заболевания и степени распространённости опухолевого процесса. Молодым женщинам репродуктивного возраста при IA стадии заболевания и высокодифференцированном раке яичников возможно выполнение органосохраняющей операции - удаление придатков матки со стороны поражения и резекции контралатерального яичника, удаление большого сальника, цитологическое исследование смывов из брюшной полости и множественные биопсии брюшины. Химиотерапию в послеоперационном периоде таким пациенткам не проводят, поскольку лекарственное противоопухолевое лечение не улучшает отдалённые результаты. При других формах рака яичников независимо от стадии заболевания выполняют операцию в объёме экстирпации матки с придатками и удаления большого сальника. Производят также другие виды оперативных вмешательств: • расширенные операции при метастатическом поражении лимфатических узлов (лимфаденэктомия); • комбинированные операции при вовлечении в опухолевый процесс кишечника, мочевого пузыря, селезёнки и т.д.; • повторные циторедуктивные операции в случаях нерадикальности предыдущей операции и проведённых курсов химиотерапии, а также при развитии локальных рецидивов без признаков диссеминации опухолевого процесса; • паллиативные операции производят в случаях развития кровотечения и кишечной непроходимости. Химиотерапия. Химиотерапию проводят больным раком яичников Ib-IV стадий и при рецидивах заболевания. Применение лекарственного противоопухолевого лечения без цитологического и/или гистологического подтверждения диагноза недопустимо. Химиотерапия применяется как в монорежиме, так и в комбинации или сочетании нескольких химиопрепаратов. Химиопрепараты, используемые в лечении больных раком яичников: циклофосфамид (циклофосфан♠), фторурацил, метотрексат, цисплатин, карбо платин, паклитаксела (таксола♠), доцетаксел, алтретамин (гексален♠), гемцитабин (гемзар♠), этопозид, топотека н и др. Лучевое лечение используют при локализованной остаточной опухоли или локальном рецидиве, метастатическом поражении лимфатических узлов. Иммунотерапия: в лечении рака яичников возможно применение иммунотерапии при полисерозитах (асцит, плеврит), рецидивах или прогрессировании заболевания, когда возможности химиотерапии исчерпаны. Применяют препараты интерлейкина, а также интерферон-2, интерферон-2b БИЛЕТ № 11 1. Аменорея. Классификация. Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляющая собой отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорею диагностируют у 3,5% женщин репродуктивного возраста. 91 Различают физиологическую и патологическую аменорею; последняя может быть первичной и вторичной. Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, лактации и в постменопаузе Различают первичную патологическую аменорею, когда у девушки старше 16 лет не было менструации, и вторичную, когда менструации отсутствуют в течение 6 мес у ранее менструировавшей женщины. Аменорею считают вторичной даже при одной менструации в анамнезе. Первичная аменорея бывает ложной и истинной. При ложной аменорее циклические процессы в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники» проходят нормально, но нет менструальных выделений. Причинами ложной первичной аменореи могут быть пороки развития матки и/или влагалища: аплазия влагалища и матки (синдром РокитанскогоКюстнера-Хаузера), аплазия влагалища (или части влагалища) при функционирующей рудиментарной или нормальной матке, заращение девственной плевы, сращение малых половых губ. В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы и причины, его вызвавшей, различают аменорею центрального (гипоталамическую, гипофизарную) и периферического генеза (яичниковую, маточную), а также аменорею, обусловленную экстрагенитальной патологией (поражением надпочечников, щитовидной железы, экстрагенитальными заболеваниями). Аменорея гипоталамического генеза развивается на фоне похудания или бывает психогенной (рис. Аменорея на фоне похудания составляет до 25% всех случаев вторичной аменореи и сопровождается снижением массы тела на 15% и более. Очень часто эмоционально неустойчивые девушки 14-18 лет придерживаются низкокалорийной диеты для достижения «идеальной фигуры», а для усиления эффекта применяют лекарства (диуретики, аноректики), очистительные клизмы, физические нагрузки, порой прибегают к искусственной рвоте. Крайняя форма похудания с извращением аппетита наблюдается при нервной анорексии, а прогрессирование заболевания может привести к смертельному исходу. Психогенная аменорея Возникает вследствие психоэмоциональных нарушений, острых или хронических психоэмоциональных травм в репродуктивном периоде (аменорея военного времени). Она связана с изменениями секреции гормонов и медиаторов, влияющих на секрецию гонадолиберинов. Стрессовые ситуации (острые и хронические) приводят к избыточному выделению эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина и уменьшающих образование и выделение гонадолиберинов. Внезапно прекращаются менструации на фоне астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдромов. Вегето-сосудистые симптомы, характерные для климактерического периода, отсутствуют. Аменорея гипофизарного генеза на фоне: • опухоли гипофиза, чаще всего пролактиномы; • функциональной гиперпролактинемии; • недостаточности гонадотрофов (изолированного гипофизарного гипогонадизма); • недостаточности передней доли гипофиза (пангипопитуитаризма). В случае развития опухоли до полового созревания отмечают низкий рост, недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид пациентки по сравнению с реальным возрастом («гипофизарные карлики»). Патология турецкого седла, обнаруженная при рентгенографии или компьютерной томографии (КТ), нарушения полей зрения, лакторея, редкие волосы на лобке характерны при развитии опухоли после полового 92 созревания. Кроме того, может быть снижено содержание ФСГ, ЛГ, тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и гормона роста, а пролактина - повышено. 2. Гематокольпос, гематометра у девочек. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Гематокольпос – это патологическое состояние, которое характеризуется наличием неперфорированной девственной плевы (без отверстий), в результате чего во влагалище (и в полости матки) скапливается менструальная кровь. Объём содержимого растянутой вагины в отдельных случаях может достигать до литра и более. Гематокольпос, как правило, является следствием врождённых пороков, постнатальные повреждения приводят к полной обструкции гораздо реже. Гематокольпос, развившийся ввиду врождённых аномалий полового аппарата, почти в 55% случаев сочетается с пороками мочевыделительной системы (агенезией и удвоением почки, отсутствием мочеточника). Причины гематокольпоса Источником проблемы могут быть аномалии, развившиеся внутриутробно с 5 по 20 беременности, или повреждения вагины, возникшие как в детском, так и во взрослом возрасте. Врождённые аномалии. Анатомические пороки женских гениталий, приводящие к гематокольпосу, включают атрезию гимена (полное заращение девственной плевы), поперечные и продольные вагинальные перегородки, частичную аплазию влагалища при нормально функционирующей матке. К врождённым порокам приводят нарушения развития мюллеровой системы и её слияния с урогенитальным синусом. У эмбриона женского пола маточные трубы, матка и влагалище формируются из парамезонефрических (мюллеровых) протоков, изначально имеющих вид двух сплошных тяжей. В дальнейшем эти протоки сливаются, при этом в средней и нижней части образуется канал, закрытый снизу влагалищной пластинкой и образующий однополостную матку и верхнюю часть однорукавного влагалища. Вагинальная трубка формируется в процессе слияния мюллеровой системы, влагалищной пластины и урогенительного синуса. Недоразвитие нижней части мюллеровых протоков влечёт аплазию вагины. При полном неслиянии мюллеровых протоков формируются две обособленные матки и два отдельных влагалища, причём одна из трубок зачастую «слепая», не сообщающаяся с внешней средой. Результатом частичного неслияния становятся продольные влагалищные перегородки. Нарушения слияния влагалищной пластинки с мюллеровой системой и с мочеполовым синусом приводят к формированию поперечных вагинальных перегородок и атрезии гимена ****Причиной аномалий развития является воздействие тератогенных факторов. Внешние факторы включают инфекции (особенно вирусные), лекарственные препараты (прежде всего - гормональные), химические тератогены (бензин, спирты, фенолы, формальдегид), гипо- или гипервитаминоз, ионизирующее излучение. К внутренним относятся эндокринно-обменные патологии и наследственные мутации. Приобретённые пороки. В допубертатном периоде ввиду возрастных особенностей (узости просвета влагалищной трубки, физиологической гипоэстрогении, незрелости иммунной системы) к атрезии влагалища и гимена чаще всего приводят воспаления вульвовагиниты, обусловленные недостаточной гигиеной наружных гениталий, а также вызванные аллергической реакцией, инфекциями (герпесвирусной, хламидийной, уреаи микоплазменной, корью, краснухой). У взрослых женщин приобретённая атрезия в большинстве случаев связана с родовыми травмами и оперативными вмешательствами. 93 Приобретённые аномалии вагины обусловлены слипанием её стенок в результате воспаления или грубыми рубцовыми деформациями вследствие травм и хирургических операций. Симптомы гематокольпоса У девочек с заращением гимена ведущим симптомом является ложная аменорея, зуд и болевой синдром присоединяется позднее, через несколько месяцев, когда гематокольпос достигает определённого размера. Ноющие боли внизу живота сначала появляются в период менструации, в дальнейшем становятся постоянными и более интенсивными. Рост образования сопровождается нарушением мочеиспускания (сначала учащением, затем задержкой) и запорами. При этой форме анатомической аномалии влагалище может достигать значительных размеров и прощупываться самой пациенткой в виде внутренней «опухоли», выходящей за пределы малого таза и выбухающей в половую щель. В случае атрезии и аплазии влагалища также наблюдается ложная аменорея, сопровождающаяся выраженной болью и зудом уже в первые месяцы от начала менструальной функции, болевой синдром быстрее приобретает постоянный характер. Мочеиспускание и дефекация при этих формах, как правило, не нарушаются, однако скопление крови в расположенных выше полых органах начинается значительно раньше. При наличии добавочной матки со слепым «влагалищем» симптомы аналогичны признакам при атрезии девственной плевы с тем отличием, что наблюдаются скудные месячные, причём периодические боли, сопровождающие развитие гематокольпоса в добавочной вагине, могут не соответствовать менструальному циклу полностью функционирующего полового аппарата. На поздних этапах кровянисто-гнойные выделения вследствие перфорации слепого влагалища могут присоединиться в области смежной стенки. Половая жизнь может быть относительно нормальной только при поражении добавочного замкнутого влагалища. В этом случае возможен полноценный половой контакт (может сопровождаться дискомфортом и болевыми ощущениями), зачатие, беременность и вагинальные роды. Гематокольпос, вызванный иными анатомическими пороками, приводит к невозможности естественного оплодотворения. Половое сношение значительно затруднено и сопровождается выраженным болевым синдромом в случае достаточно высокой обструкции и невозможно при атрезии гимена и аплазии вагины. Вследствие нелеченного гематокольпоса кровь постепенно начинает скапливаться в матке (гематометра), а позднее и в маточных трубах (гаматосальпинкс). У 70% больных развивается эндометриоз, усугубляющий болевые ощущения. Застой кровянистого содержимого создаёт благоприятные условия для развития гнойных инфекций в матке и придатках, приводящих к спаечной болезни и стойкому бесплодию. Грозное осложнение – некроз стенки влагалища или маточной трубы с последующим разрывом и развитием острого пельвиоперитонита (перитонита). Диагностика Гематокольпос, вызванный атрезией гимена и аплазией части влагалища, можно легко заподозрить уже на этапе клинического осмотра. Затруднения вызывает диагностика гематокольпоса в случае атрезий и удвоения влагалища, а также дифференциальная диагностика в основном с онкологическими заболеваниями: саркомой и миомой матки, новообразованиями яичника, опухолью Вильмса. Гинекологический осмотр. Гематокольпос можно предположить по данным анамнеза, результатам осмотра на кресле - пальпации и визуальной оценки. Так, при заращении 94 гимена наблюдается выпячивание синюшного опухолевого образования из половой щели или выбухание всей промежности, аплазию же легко установить по небольшому чашевидному углублению на месте влагалища. Инструментальное исследование. Зондирование влагалища позволяет выявить атрезию и определить её уровень. С помощью пункции влагалища можно получить кровянистое содержимое, свидетельствующее о гематокольпосе. По результатам МРТ и УЗИ забрюшинного пространства и малого таза можно обнаружить добавочные матку и влагалище, анатомические пороки вагины, опухоли, исходящие из половых органов и почек. Бактериологическое исследование. С помощью бактериоскопического и культурального метода выявляют возбудителей присоединившейся инфекции и подбирают эффективный препарат для её лечения. !!!Лечение гематокольпоса Лечение направлено не только на устранение помех, препятствующих оттоку менструальной крови, но и на восстановление репродуктивной функции. Все операции включают обязательный этап – опорожнение и санацию гематокольпоса. Рассечение плевы. Гименотомия выполняется при гематокольпосе, связанном с атрезией гимена. Девственная плева рассекается крестообразным разрезом, после чего на края накладывают швы во избежание повторного сращения. Иссечение перегородки влагалища. Показано при наличии тонких поперечных мембран. Операция заключается в их рассечении с последующим бужированием вагины. Иссечение стенки «слепого» влагалища. Назначается при удвоении вагины - наличии продольной перегородки, образующей замкнутую полость, или при добавочной матке с аплазированной вагиной. Выполняется максимальная резекция смежной стенки и формирование сообщения замкнутого влагалища с нормально функционирующим. Пластика влагалища. Вагинопластика показана при частичной аплазии, грубых рубцовых изменениях, значительной толщине поперечной перегородки. Отсутствующие или повреждённые стенки влагалища формируются из лоскутов промежности. Гематометра – патологическое состояние, развивающееся вследствие затруднения или невозможности оттока менструальных, послеродовых, послеабортных кровянистых выделений из полости матки. Может сочетаться с гематосальпинксом и гематокольпосом; в случае инфицирования содержимого полости матки развивается пиометра или другие гнойные осложнения. Причины гематометры гематометра, развившаяся в послеродовом периоде гематометра, развившаяся вследствие внутриматочных вмешательств гематометра, развившаяся вследствие обструкции половых путей гематометра, развившаяся вследствие стеноза шеечного канала Причины гематометры могут быть врожденными, а также приобретенными (органическими или функциональными). Врожденные аномалии развития половых органов могут быть представлены атрезией цервикального канала, внутриматочными синехиями, внутриматочной перегородкой, атрезией влагалища. Если данная патология не была диагностирована и корригирована в детском возрасте, то с началом менструальной функции в маточной полости может скапливаться кровь, т. е. формироваться гематометра. Под органическими причинами подразумеваются различные патологические образования матки и шеечного канала, создающие механические препятствия на пути оттока менструальной крови, кровянистых выделений после перенесенного 95 аборта, РДВ из маточной полости. Это могут быть крупные полипы цервикального канала, миоматозные узлы, расположенные вблизи маточного зева (в т. ч. рождающаяся субмукозная миома), рак эндометрия или цервикальный рак. Обтурацию внутреннего зева иногда вызывает фрагмент разрушенного в ходе аборта плода или участок плаценты, кровяной сгусток, задержавшийся в полости матки. Образование гематометры может быть связано с рубцовым стенозом шейки матки вследствие травмирующих хирургических вмешательств, лучевой терапии. К причинам функционального порядка принадлежит спазм цервикального канала после искусственного прерывания беременности, лечебно-диагностического выскабливания полости матки. Гематометра, развившаяся в первые недели после родов, носит название лохиометра. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне атонии матки в послеродовом периоде, причиной которого могут становиться слабая родовая деятельность, перерастяжение матки крупным плодом, ручное отделение последа, геморрагический шок, рубцы на матке и др. Симптомы гематометры Подозревать формирование гематометры позволяет внезапное прекращение выделения крови из половых путей после родов, аборта, внутриматочных манипуляций. При врожденных аномалиях развития гениталий у девушек-подростков отсутствует менструация; при стенозе цервикального канала развивается вторичная аменорея (ложная форма). Одновременно с этим отмечается ощущение тяжести и периодически возникающие спастические боли внизу живота, которые рожавшие женщины сравнивают с родовыми схватками. Иногда болевая симптоматика выражена слабо. В связи с продолжающимся внутренним кровотечением отмечается нарастающая слабость, артериальная гипотония, тахикардия, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами; иногда – эпизоды потери сознания. Наличие крови в полости матки создает условия для местного воспаления (эндометрита, метроэндометрита) и развития пиометры. На фоне внутриматочного инфекционного процесса боли усиливаются, иррадиируют в поясницу и копчик; появляется лихорадка, озноб, самочувствие пациентки еще больше ухудшается. Несвоевременная эвакуация гематометры в дальнейшем может стать причиной перитонита, пельвиоперитонита, сепсиса, бесплодия. Диагностика = совокупность анамнестических, клинических и инструментальных данных. На консультации гинеколога выясняется характер менструальной функции, недавно перенесенные внутриматочные вмешательства, акушерский анамнез. При влагалищном исследовании определяется увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Перед продолжением диагностического поиска необходимо исключить маточную беременность, поэтому пациентке назначаются соответствующие тесты, проводится УЗИ органов малого таза. Подтвердить диагноз гематометры позволяет зондирование полости матки: при введении зонда через цервикальный канал в полость матки удается получить кровь. При интравагинальном ультразвуковом сканировании в полости матки визуализируется жидкостное содержимое, кровяные сгустки, а также патологические образования (полип, миома матки и др.). С помощью лабораторных исследований (мазка на флору, бакпосева) можно получить данные за инфекционный процесс. В сложных для диагностики случаях выполняется гистероскопия; она дает возможность не только установить причину гематометры, но и провести лечебные мероприятия. Лечение Иногда достичь опорожнения гематометры удается уже в процессе диагностического зондирования полости матки. 96 При атонии матки производится медикаментозная стимуляция ее сократительной способности путем назначения утеротонических препаратов (окситоцин, алколоиды спорыньи, метилэргометрин). Если скопление крови в маточной полости обусловлено спазмом шейки матки, используются спазмолитики (комбинация метамизола, питофенона и фенпивериния, дротаверин). С целью профилактики воспалительных осложнений назначаются НПВС, антибиотики. При невозможности полной эвакуации крови осуществляется вакуум-аспирация содержимого полости матки. На следующем этапе лечения для исключения повторного скопления крови необходимо устранить причину гематометры. Обычно это требуется при наличии анатомических препятствий на пути оттока маточного содержимого. С этой целью может выполняться гистерорезектоскопия (удаление цервикальных и маточных полипов, иссечение перегородок, консервативная влагалищная миомэктомия и т. д.) либо лечебнодиагностическое выскабливание (удаление частей плодного яйца, фрагментов плаценты). В осложненных случаях может потребоваться удаление матки гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки. 3. Методы диагностики гиперпластичеких процессов эндометрия. При сборе анамнеза необходимо подробно расспросить пациентку о наследственности, соматических заболеваниях (особенно СД, гипертонической болезни, ожирении, заболеваниях щитовидной и молочных желёз), собрать сведения о характере менструальной функции, секреторной и детородной функции. Особое внимание уделяют перенесённым гинекологическим заболеваниям, после чего анализируют историю настоящего заболевания и намечают план обследования пациентки. Чаще всего пациентки жалуются на нарушения менструального цикла. Кровотечения могут быть циклическими и ациклическими, внезапными обильными или длительными умеренными (скудными), с задержкой менструации или появлением её раньше срока. Могут быть кровотечения в постменопаузе. Кроме того, характерны жалобы, обусловленные обменно-эндокринными нарушениями, на задержку жидкости, отёки, увеличение массы тела, повышение АД, головные боли, лабильность настроения. Объективное исследование позволяет обнаружить признаки обменно-эндокринных нарушений, оценить особенности телосложения, тип оволосения, характер питания, оценить функции печени, состояние щитовидной и молочных желёз, особенности психоневрологического статуса. Дополнительно измеряют АД, проводят ЭКГ. Для оценки функционального состояния яичников исследуют стероидный профиль мочи, гормональный профиль крови с определением концентрации эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола, гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, пролактина), ТТГ, свободный Т4, свободный Т3. Наиболее доступное и простое исследование - измерение ректальной температуры, на основании данных которого можно судить об однофазности или двухфазности менструального цикла Большое распространение получил кольпоцитологический метод, который основан на способности эпителия влагалища реагировать на насыщенность организма гормонами. Для этого определяют кариопикнотический индекс (КПИ). Высокий КПИ указывает на избыточное содержание эстрогенов, что характерно для гиперплазии эндометрия. В настоящее время с диагностической целью амбулаторно используют овуляторные тестсистемы. УЗИ органов малого таза следует рассматривать как высокоинформативный скрининговый метод исследования эндометрия. Внедрение УЗИ позволило косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М97 эха. В I фазу нормального менструального цикла толщина эндометрия от 3-4 до 8 мм, во II фазу - до 10-12 мм(При гиперплазии эндометрия эти показатели увеличиваются), эндометрий в фазе пролиферации трёхслойный, в секреторной фазе - однородный; граница между эндометрием и миометрием чёткая. Особое внимание во время УЗИ следует обращать на эхоструктуру и размеры яичников. Состояние эндометрия при патологии по данным УЗИ: толщина эндометрия (М-эхо) увеличивается до 15 мм и более или его увеличение отмечают после менструации или эпизода кровотечения - косвенный признак ГПЭ; эндометрий не соответствует по структуре фазе менструального цикла, содержит включения в виде мелких кисточек и гиперэхогенных образований различной величины; • отсутствие чёткой границы между эндометрием и миометрием может быть признаком злокачественной трансформации. Аспирационно-цитологическое исследование эндометрия позволяет определить пролиферативные изменения в эндометрии, но не даёт чёткого представления о его патоморфологической структуре во II фазе менструального цикла. При ГПЭ отмечают: увеличение размера ядра по сравнению с размерами клетки; приближение ядер к апикальным поверхностям клеток; полиморфизм величины и формы клеток; большого количества митозов в эпителии желёз. Гистологическое исследование эндометрия Информативность метода 97%!!! Материал получают из соскобов слизистой оболочки цервикального канала и полости матки во время проведении раздельного лечебно-диагностического выскабливания (РДВ). Единственным морфологическим критерием патологии эндометрия служит характер строения желёз. При сохранённом ритме менструаций РДВ полости матки проводят за 3- 4 дня до ожидаемой менструации, а при подозрении на полипы эндометрия - на 5-7-й день менструального цикла. При ациклических кровотечениях РДВ проводят в любой день. Гистероскопия позволяет детально изучить состояние эндометрия, а также провести топическую диагностику и сделать прицельным РДВ. Эндометрий при гиперплазии неравномерно утолщен, иногда с полиповидными разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет его от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы - образования округлой или овальной формы в виде язычка, свисающего в полость матки. Цвет их от розового до тёмнокрасного. Располагаются полипы чаще в области трубных углов и дна матки, подвижны. При кровотечении в полость матки вводят раствор полиглюкина♠, 5% раствор глюкозы♠ или 0,9% раствор натрия хлорида*. Радиоизотопное исследование = метод с использованием радиоактивного фосфора (применяют изотоп Р32). Значительное накопление радиоактивного фосфора происходит в гиперплазированном эндометрии, особенно при злокачественном процессе. Гистеросальпингография - Это рентгенологический метод исследования с предварительным введением контрастного вещества в полость матки (на 5-7-й день МЦ): неровность контуров полости матки, кроме того, у многих пациенток могут быть такие рентгенологические симптомы, как дефекты наполнения, неравномерная интенсивность тени в полости матки. Гистохимический метод Часто сочетается с цитологическим исследованием эндометрия. Доказано, что критерием гиперплазированного эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (когда каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности гиперплазированного эндометрия появляются на 2-2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизации. Исследование цитозольных рецепторов половых стероидных гормонов в ткани эндометрия. Концентрация рецепторов эстрогенов и прогестерона, частота их 98 выявления находятся в определённой зависимости от характера патологии эндометрия. Изучение стероидных рецепторов в эндометрии может способствовать выяснению патогенеза заболевания и адекватному выбору метода лечения. Использование цитоморфологических, гистохимических, эндоскопических и радиоизотопных методов позволяет определить ранние признаки малигнизации эндометрия ещё до появления гистоморфологических изменений и клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большую диагностическую ценность и дают возможность оценивать эффективность лечения. Необходимо оценивать также функцию яичников. Для этого в настоящее время применяют ряд методов. • Тесты функциональной диагностики (базальная температура, КПИ, симптом «зрачка», «папоротника», длина натяжения цервикальной слизи) • Определение содержания гормонов в крови и моче. • Лапароскопия (желательна биопсия яичников в случае отсутствия эффекта от патогенетического лечения). БИЛЕТ № 12 1. Преждевременное половое созревание. Этиология, клиника, диагностика, принципы терапии. Преждевременное половое развитие — это появление вторичных половых признаков у девочки младше 8 лет или у мальчика младше 9 лет. Состояние возникает при поражении центрального звена эндокринной регуляции, чрезмерной гормональной активности гонад и надпочечников. Причины Органические причины нарушений темпов и сроков полового развития детей объединяются в следующие группы: Болезни ЦНС. Симптомы возникают при опухолях: глиоме, астроцитоме, арахноидальных кистах. Среди неонкологических причин выделяют гидроцефалию, ЧМТ, операции на головном мозге. Врожденные аномалии. Генетические предпосылки — мутации MKRN3, GPR54, KISS1. Реже состояние ассоциировано с синдромом однородительской дисомии 14 хромосомы, синдромом Сильвера-Рассела. Поражение периферических эндокринных желез. Нарушения у детей обоего пола наблюдаются при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, первичном гипотиреозе. У мальчиков заболевание встречается при тестотоксикозе, ХГЧ-секретирующих опухолях, у девочек — при персистирующих фолликулярных кистах. Распространенной причиной является врожденная дисфункция коры надпочечников. Классификация На основе особенностей клинической картины выделяют полное преждевременное созревание, когда у пациента до 8-9-летнего возраста начинают одновременно формироваться все вторичные признаки соответствующего пола, а также парциальную форму — телархе (развитие груди) или адренархе (появление лобковых волос, изменение запаха пота, жирность кожи). ППР классифицируется на две большие категории: Гонадотропин-зависимое (центральное). Обусловлено преждевременной чрезмерной секрецией гормонов в гипофизарно-гипоталамической системе при органических поражениях ЦНС, генетических мутациях. Девочки страдают этой формой болезни чаще. 99 Гонадотропин-независимое (периферическое). Вызвано избыточным синтезом половых гормонов гонадами или корой надпочечников. Симптомы Основные признаки центрального варианта — активный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, появление резкого запаха пота, повышенная секреция кожного сала и возникновение угревой сыпи. Девочки начинают менструировать, у них увеличиваются молочные железы. У мальчиков растет половой член, яички увеличиваются в объеме, отмечаются изменения голоса, становится заметным кадык. Преждевременное половое развитие периферического типа - определяются внешние изменения, связанные с действием андрогенов: девочки и мальчики сталкиваются с повышенной активностью потовых желез, оволосением тела, акне. Поскольку отсутствует влияние ФСГ на гонады, их рост и функциональное развитие не происходит. У мальчиков размеры наружных половых органов не изменяются, у девочек не наступают менструации. Диагностика На первичном осмотре детский эндокринолог снимает антропометрические параметры, определяет уровень физического развития, оценивает степень полового созревания по шкале Таннера. Мальчикам измеряют объем яичек по тестикулометру Прадера, у девочки уточняют наличие и особенности менструальной функции. В план лабораторноинструментального обследования входят: Рентгенография кисти. По результатам рентгенограммы врач устанавливает костный возраст: его опережение на 2 года от паспортного подтверждает диагноз преждевременного полового развития. МРТ головного мозга. Визуализационный метод показывает новообразования в области среднего мозга, их структуру, объем и точное расположение, также позволяет обнаружить признаки травматического или воспалительного повреждения ЦНС. УЗИ. Ультразвуковое сканирование органов малого таза используется, чтобы найти новообразования яичников у девочки. Мальчикам обязательно делают УЗИ мошонки. Чтобы исключить другие причины преждевременного полового развития, выполняют сонографию надпочечников. Исследование уровня гормонов. Для постановки диагноза измеряют показатели тропных гормонов (ФСГ, ЛГ), половых стероидов (эстрогенов, андрогенов). Для дифференцировки центральной и периферической формы болезни применяют пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном. Лечение Консервативная терапия При гонадотропин-зависимом варианте заболевания эффективны препараты пролонгированных аналогов ГнРГ (трипторелин, лейпрорелин). Они используются для снижения темпов роста до возрастной нормы, замедления окостенения эпифизарных зон. При этом вторичные половые признаки также регрессируют. Для коррекции гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития назначаются глюкокортикоиды — при нарушении функции надпочечников, ингибиторы фермента ароматазы, антиандрогены, антиэстрогены — при патологии гонад. Учитывая возможную трансформацию этого варианта болезни в гонадотропин-зависимый детям регулярно делают пробу с ГнРГ. Хирургическое лечение При объемных церебральных новообразованиях терапия проводится совместно с детскими нейрохирургами, по показаниям ребенку выполняют оперативное удаление опухоли. При новообразованиях надпочечников всем пациентам требуется 100 хирургическое иссечение неоплазии. Вопросы лечения кист и опухолей гонад обсуждаются с гинекологами, решение принимается в индивидуальном порядке соответственно особенностям патологии, состоянию больного и другим факторам. 2. Лечение фоновых заболеваний шейки матки. Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводится в 5 этапов. 1-й этап — этиопатогенетическое лечение. А. Антибактериальная и противовирусная терапия проводится при клинических и лабораторных признаках воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием КОК. При сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме. У женщин репродуктивного возраста эстроген-гестагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом: • логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена); • фемоден (этинилэстрадиол — 30 мкг, гестоден — 75 мкг); • Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструального цикла: • прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно; • 17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно; • дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки; • утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды). При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола: • эстриол по 4—8 мг 1 раз/сут. в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1—2 мг в сутки; • овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки. • Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в виде мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г мази тонким слоем нанести на пораженный участок, 3 раз/сут. В. Иммуномодуляторы Г. Десенсибилизирующие препараты: • тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.; • зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.; Д. Витаминотерапия: • витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.; • витамин В6 1 мл 5 % раствора в/м; • аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.; • рутин по 0,02г 3 раз/сут.; • токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут. 2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища. Проводится санация влагалища антибактериальными препаратами с последующим восстановлением его биоценоза. Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника: • колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4—6 недель; • бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15—30 дней. 101 3-й этап — хирургическое лечение I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая деструкция. II. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластический метод, гистерэктомия. 1. Диатермокоагуляция — деструкция электрическим током. Может быть моноактивной (с одним электродом), биполярной (с двумя электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные деформации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази. Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной деформации и гипертрофии шейки матки. Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет. 2.Криодеструкция — применение низких температур, вызывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода: ♦ криокоагуляция (криоконизация); ♦ криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) и действие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап); ♦ комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осуществляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-, и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-10 минут. Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматического характера, доброкачественная зона трансформации — законченная и незаконченная, субэпителиальный эндометриоз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ. Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опухоли женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации. 3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высокоэнергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, рубиновый = некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступает скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо-эрозия, эрозированный эктропион, распространенная форма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия с атипией, эритроплакия, дисплазия I—III ст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции. 102 Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распространение патологического процесса до 2/3 Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей. 4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применяют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обрабатывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произошло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12. 5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения эктропиона, лейкоплакии, дисплазии. Показания: сочетание доброкачественных и/или предраковых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансформации в цервикальный канал, или же это смещение обусловлено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии. Противопоказания: воспалительные процессы женских половых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влагалища; тяжелые соматические заболевания. Преимущества метода: радикальное удаление патологически измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата. 6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисплазии). 7.Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохранению менструального цикла. 8. Гистерэктомия Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана-ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии. При распространении процесса на своды влагалища показана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища. 4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ антисептиками и антибиотиками. 5-й этап — диспансеризация и реабилитация (оценка общего состояния, менструальной функции, иммунного гомеостаза) Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после лечения. Для контроля проводят кольпооцервикоскопию, цитологию и бактериоскопию. 3. Острый пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика, терапия. Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возникает вторично при проникновении возбудителей инфекции из матки или её придатков. В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают: • серозно-фибринозный пельвиоперитонит; • гнойный пельвиоперитонит. 103 Заболевание начинается остро с резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При физикальном обследовании язык влажный, обложенный белым налётом. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительны, передняя брюшная стенка напряжена. Пальпация матки и придатков не всегда удаётся из-за резкой болезненности, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. В анализе крови признаки воспаления. Для диагностики применяют дополнительные методы исследования: трансвагинальное УЗИ, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (получают воспалительный экссудат), бактериологический анализ полученного при пункции материала, лапароскопию (обнаруживают гиперемию тазовой брюшины и прилежащих петель кишечника). Прежде чем определить, какая клиническая форма ВЗПО у конкретной пациентки, необходимо провести дифференциальную диагностику ВЗПО с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Лечение проводят в стационаре. Характер и интенсивность комплексного лечения зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма. Консервативное лечение. Необходимые компоненты лечения: • психический и физический покой; • диета с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов; • холод на гипогастральную область; • рациональное антибактериальное лечение с учётом возбудителя (антибиотики пенициллинового ряда, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины); • дезинтоксикационное лечение, инфузионная терапия (0,9% изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза♠, дисоль♠, трисоль♠, раствор Рингера♠, гемодез-Н♠, реополиглюкин♠, реоглюман♠) и препараты, улучшающие реологические свойства крови [гепарин натрия (гепарин♠), надропарин кальция (фраксипарин♠), эноксапарин натрия (клексан♠), свежезамороженная плазма, альбумин человека (альбумин♠)]; • антигистаминные средства; • НПВС (ибупрофен, диклофенак (вольтарен♠), пироксикам); • индукторы интерферона [меглюмина акридонацетат (циклоферон♠), оксодигидроакридинилацетат натрия (неовир♠), интерферон альфа-2 (виферон♠)]; • витамины, адаптогены. Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облучённой ультрафиолетовыми лучами. В острой фазе воспаления можно назначать физиотерапевтическое лечение [воздействие ультравысокими частотами (УВЧ) на область гипогастрия], в последующем, при стихании признаков воспаления, электрофорез калия йодида, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, переменные магнитные поля и местные рассасывающие процедуры (микроклизмы с настоем ромашки, тампоны с мазью Вишневского♠). При лечении эндометрита целесообразна гистероскопия с удалением остатков плодного яйца, плацентарной ткани, ВМК и промыванием полости матки растворами антисептиков. Эффективность консервативного лечения оценивают уже через 12- 48 ч. Прогностически значимые критерии положительного эффекта лечения - улучшение 104 общего самочувствия, снижение температуры тела, исчезновение симптомов раздражения брюшины, нормализация гематологических показателей. Отсутствие эффекта консервативного лечения у пациенток с пельвиоперитонитом в течение 12-24 ч, нарастание местных и общих симптомов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования могут служить показанием к хирургическому лечению. Хирургическое лечение: • в экстренном порядке: - гнойные тубоовариальные образования; - осложнения (перфорация, диффузный перитонит, абсцесс); • в плановом порядке: - тубоовариальные образования; - спаечный процесс в малом тазу, бесплодие. Можно произвести пункцию гнойных образований (пиосальпинкс, пиовар, абсцесс ректовагинального углубления) через задний свод влагалища под контролем УЗИ. Во время пункции аспирируют содержимое образования с последующим его бактериологическим исследованием и промывают гнойные полости антисептиками или растворами антибиотиков. Наилучшие результаты в лечении заболеваний придатков матки получены при применении лапароскопии. Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Нижнесрединная лапаротомия показана в случае разрыва гнойного тубоовариального образования, диффузного или разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости во время лапароскопии, при невозможности выполнить лапароскопическую операцию, а также у пациенток в пре- и постменопаузе при необходимости удаления матки. Объём операции определяют с учётом возраста пациентки, степени деструктивных изменений и распространенности воспалительного процесса, с сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или двух сторон производят, если матка служит источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на фоне ВМК, после родов, абортов), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. БИЛЕТ № 14 №1. Ювенильные маточные кровотечения. Диагностика, принципы терапии. Дисфункциональные маточные кровотечения – это кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями. Классификация Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяют на: — ювенильные (у девушек до 17 лет); — кровотечения репродуктивного периода; — кровотечения климактерического периода (после 45 лет). Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы. Их причины: — хронические и острые инфекционные заболевания; 105 — гиповитаминоз; — психические травмы и перегрузки; — заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагический диатез, гемофилия типа С и др.). К ювенильным маточным кровотечениям (ЮМК) относятся ациклические кровотечения, которые возникают в период полового созревания. Это одна из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном возрасте. Этиология: а) предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенические, интерсексуальные, инфантильные); повышенная аллергизация; неблагоприятное клинико-географические и материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте. б) разрешающие факторы: психические потрясения; физическая перегрузка; сотрясение головного мозга; простудные заболевания. Патогенез: в основе - нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции, при которой происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез яичника, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в незначительных количествах. Прогестерондефицитное состояние отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие Е2 вызывает пролиферацию эндометрия. При дефиците прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируется и претерпевает железисто-кистозные изменения. Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии. Выделяют два типа ЮМК: а) гипоэстрогенный тип – гиперплазия эндометрия развивается медленно, последующее кровотечение не столько обильное, сколько длительное б) гиперэстрогенный тип – быстро развивается гиперплазия эндометрия с последующим неполным отторжением и кровотечением Диагностика. Клиника: наблюдается чаще всего в первые 2 года после менархе, но иногда уже с менархе; возникает после задержки менструации на различный срок, продолжается до 7 дней и более, различные по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводит к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению реакции кровяного сгустка). До конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценной развитии желтого тела. Диагностика должна проводиться совместно с педиатром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, оториноларингологом. При гипоэстрогенном типе: 106 1. Наружное гинекологическое исследование: правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой и вульвы, тонки гимен. 2. Вагиноскопия: слизистая бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка +/- или +, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. 3. Ректоабдоминальное исследование: типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки не выражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. 4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 2040%, длина натяжения шеечной слизи 3-4 см При гиперэстрогенном типе: 1. Наружное исследование: правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен 2. Вагиноскопия: слизистые розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка ++, +++ или ++++, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. 3. Ректоабдоминальное исследование: пальпируется несколько увеличенная матка и яичники, угол между шейкой и телом матки хорошо выражен. 4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 5080%, длина натяжения шеечной слизи 7-8 см. Всем больным с ЮМК показано УЗИ для уточнения состояния внутренних половых органов. Больные ЮМК в период полового созревания, как правило, отличаются от здоровых сверстниц по своему физическому и половому развитию. Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития у старших возрастных групп при хроническом, рецидивирующем характере ЮМК. В основе этого явления, по-видимому, лежат патологические изменения процессов стероидогенеза и углубление сдвигов в соотношении эстрогенов и андрогенов в сторону увеличения доли последних по мере прогрессирования заболевания. Данные гормональных исследований при ЮМК разноречивы. Гормональные исследования при ановуляторных кровотечениях не отражают клиники заболевания, так как уровень эстрогенов резко варьирует от высокого до низкого. Таким образом, уровень экскреции эстрогенов при ДМК различен, но всегда несомненна длительная непрерывная их экскреция при низких значениях прогестерона. Данные УЗИ. Эхографическая картина в определенной степени соответствует характеру нарушения функции яичников и может косвенно указывать на тип кровотечения. Так, при атрезии фолликулов (гипоэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия, как правило, не превышает 10 мм, а в яичниках визуализируются множественные кистозные включения диаметром 3-6 мм. При персистенции же фолликула (гиперэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия может достигать 25 мм, при этом в одном из яичников выявляется кистозное образование до 35 мм в диаметре. Важное место в диагностике патологических изменений в эндометрии занимают результаты его гистологического исследования. В настоящее время общеизвестно, что выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии у девушек необходимо производить не только по витальным показаниям, но и с учетом принципов онкологической настороженности. Целесообразно использовать этот метод у больных с частыми рецидивами ювенильных кровотечений, поскольку у подавляющего большинства из них развиваются гиперпластические процессы в эндометрии, нередко обнаруживают атипические гиперплазии и аденоматозные полипы. Однако для 107 проведения лечебного или диагностического выскабливания эндометрия необходимо применять специальные детские зеркала с предварительным обкалыванием девственной плевы лидазой. Рационально направлять таких пациенток в специализированные отделения гинекологии детей и подростков. Основные принципы терапии: 1. Лечебно-охранительный режим а) организация правильного труда и отдыха б) ликвидация отрицательных эмоций в) создание физического и психического покоя г) сбалансированное питание д) рациональная терапия после сопутствующих заболеваний. 2. Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников): а) утеротонические препараты дробно (окситоцин) б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол) в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ) г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л) 3. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец) 4. Физиолечение: электростимуляция шейки матки, электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, локальная гипотермия - обработки шейки матки тампонов с эфиром 5. Гормональная терапия - при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, обильном кровотечении при отсутствии анемии, наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки. Используют комбинированные эстрогенгестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон). 6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания: профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки; длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; рецидивирующее кровотечение при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии; подозрение на аденомиоз; подозрение на органическую патологию миометрия. В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования: при гиперплазии эндометрия или аденомиозе назначают чистые гестагены (дуфастон, провера, примолют-нор). Профилактика рецидивов ЮМК: 1. Всем девочкам с целью регуляции менструального цикла проводится гормональная терапия: а) гипоэстрогенный тип: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новикет, регулон) б) гиперэстрогенный тип: препараты гестагенов (провера, примолют-нор, дуфастон) В период реабилитации после отмены гормональных препаратов - мастодинон или витаминотерапия: фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота, витамин С. 2. С целью иммунокоррекции при рецидивирующих ЮМК показано назначение ликопида. 3. Организация правильного режима умственного, физического труда и активного отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, нормализация массы тела, сбалансированное питание и др. 108 4. Физиолечение 5. Терапия сопутствующих заболеваний. №2. Методы диагностики заболеваний шейки матки. Анамнез и гинекологическое обследование. При сборе анамнеза следует определить наличие возможных факторов риска развития патологических процессов шейки матки (травмы и разрывы шейки матки, воспалительные заболевания гениталий, ранее проводимое лечение патологии шейки матки и др.). Производится тщательное обследование состояния наружных половых органов и вульвы. Осмотр при помощи зеркал является самым доступным в диагностике патологии шейки матки. При визуальном осмотре оценивают форму шейки матки, наличие анатомических особенностей, характер выделений, состояние влагалищной части шейки матки и видимые изменения. Отсутствие визуальных изменений на шейке матки не является основанием для исключения ее патологии. Согласно рекомендациям ВОЗ, методика визуального скрининга рекомендована только при первичном обследовании женщин (за исключением пациенток в периоде постменопаузы). Цитологическое исследование. Метод, который позволяет на ранних этапах обследования выявить предраковые заболевания и рак шейки матки (РШМ), и является скрининговым исследованием в программах профилактики РШМ. Данный метод дает возможность оценить клеточный состав эпителия шейки матки и выявить атипические клетки. Материал для мазка с влагалищной части шейки матки следует брать с помощью специальных щеток на границе МПЭ (многослойный плоский эпителий) и ЦЭ (цилиндрический эпителий), с ЗТ (зона трансформации), а также со всех подозрительных участков. Для получения адекватного материала необходимо: 1.Использовать современные инструменты – комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или 2-мя отдельными щетками. 2. Получать материал в виде скарификата до "кровавой росы", чтобы был получен образец максимально богатый клетками. 3. Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса. Взятие материала из эндоцервикса обязательно осуществляют с помощью щеткиэндобраша на глубине не менее 2–3 см от наружного зева. 109 Мазок не следует брать: • во время менструации; • в период лечения генитальных инфекций; • после влагалищного исследования или после спринцевания; • ранее чем через 48 ч после полового акта; • после проведения кольпоскопии или использования тампонов. Заключение цитологического исследования должно содержать сведения об адекватности образца; давать общую оценку мазка и информацию о выявленных изменениях в виде описательного диагноза. При выявлении изменений клеток типа ASC-US или ASC-H на фоне воспаления, повторные мазки следует брать не ранее чем через 2 месяца после лечения. Жидкостная цитология позволяет выполнить количественный ВПЧ-тест, обследование на ИППП,без повторного забора материала. Определить клинически значимый уровень инфицирования вирусом папилломы человека, приводящего к развитию неоплазии шейки матки. Инфекционный скрининг – мазки на степень чистоты, ПЦР-диагностика, культуральное исследование для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. ВПЧ-тестирование ВПЧ (контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека) для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки. Виды ВПЧ-тестов: 1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК типоспецифическими и видооспецифическими праймерами – качественное определение ВПЧ ВКР с типированием вируса. Рекомендуется исследование 10-14 типов ВПЧ ВКР. 2. RT (real-time) PCR – ПЦР в реальном времени – оценивается вирусная нагрузка в логарифмах, дифференцируются клинически значимые количества ВПЧ с рисками присутствия неоплазии от малозначимых, соответствующих транзиторной и разрешившейся ВПЧ-инфекции. 3. Качественные ДНК ПЦР-тесты на 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием особо "опасных" типов ВПЧ (16 и 18 типов и остальных). Разработаны и применяются тест-системы, которые позволяют выполнить идентификацию генов ВПЧ 16, 18, 31, 45, 51, 52 и 59 типов, остальные типы ВПЧ ВКР определяются в двух группах: 33, 56, 58, 66 и 35, 39, 68. 4. Тест двойного гибридного захвата (Hybrid Capture II - НС2) = ВПЧ Digene-тест. Тест основан на гибридизации участков ДНК ВПЧ ВКР с РНК-зондами, улавливаемых антителами с флюоресцентной меткой. При позитивном результате указывается клинически значимая концентрация 13 типов ВПЧ ВКР, в копиях ДНК ВПЧ на 1 мл образца. Отрицательный результат теста практически исключает присутствие CIN2-3. 5. Тесты на основе обнаружения РНК ВПЧ: PreTect HPV-Proofer (амплификация мРНК Е6/Е7 пяти типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33 и 45)) и Aptima (GenProbe) основан на целевом захвате и гибридизации мРНК Е7 для выявления экспрессии мРНК 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием. Методика получения материала для ВПЧ-исследования: 1. Щеточкой возьмите мазок-соскоб из зоны трансформации с переходной зоной и крипт цервикального канала – щеткой, вращательными движениями обрабатывается сначала часть эктоцервикса, затем она вводится в нижнюю треть канала, где производится 3-5 оборотов. 110 2. Поместите щеточку в специальный контейнер с консервантом. 3. Промаркируйте контейнер: напишите имя женщины, номер амбулаторной карты или истории болезни и дату. Самостоятельный забор материала для тестирования на ВПЧ ВКР Существует вариант скрининга с самозабором вагинальных выделений для ВПЧ-теста при помощи специальных устройств. После забора материала отделяющийся рабочий наконечник инструмента погружается в промаркированную пробирку и отправляется по почте в централизованную лабораторию с заполненной анкетой с указанием обратной связи – электронной почты или мобильного телефона. При получении положительного результата больная направляется к гинекологу для дообследования. Эффективность ВПЧ тестов при самостоятельном заборе вагинальных выделений достаточно высока, большинство пациенток (особенно до 30 лет), проявляют приверженность к данному методу, поэтому данный способ следует рассматривать как достойную альтернативу исследованию образцов на ВПЧ ВКР, забранных специалистами. Тест для самозабора экономически менее затратен, чем визит к врачу, и при условии хорошей информированности женщин может иметь широкое применение и, тем самым, повысить численность населения, участвующих в программах скрининга на рак шейки матки. Среди женщин с отрицательными результатами цитологии, интервал повторного обследования должен составлять от 3 до 5 лет. В случае если не было отрицательного результата обследования в течение предыдущих 5-ти лет, повторная цитология выполняется через год из-за недостаточно высокой чувствительности цитологического метода, т.е. первые два исследования осуществляются ежегодно. Среди женщин с негативными результатами при тестировании на ВПЧ, повторный скрининг можно проводить через интервал в 5 лет. Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг Женщинам 1-й и II-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год. Проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки. Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу: - Начало скрининга - 21 год. - Конец скрининга - 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет - CIN II). - 21-29 лет - цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года. - 30-69 лет - цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет. Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование присутствует во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков. В некоторых странах скрининг начинают с ВПЧ-тестирования. Кольпоскопия Этот метод представляет собой визуальный осмотр с помощью оптического прибора при большом увеличении всего цервико-вагинального отдела, включая вульву (вульвоскопия). Расширенная кольпоскопия (РКС) включает осмотр и оценку состояния поверхности влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении в 4– 40 раз и применение ряда эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку растворами Люголя и 3% уксусной кислоты. Для детальной оценки сосудистой сети применяются различные фильтры. 111 Проведение РКС позволяет: • изучить состояние эпителия и сосудов; • определить состояние стыка эпителиев шейки матки и цервикального канала; • выявить наличие патологических очагов и их границы; • определить место биопсии, чтобы она была наиболее эффективной; Кольпоскопические признаки, подлежащие оценке: состояние эпителия и стыка различных его типов, рельеф поверхности шейки матки, состояние подлежащей соединительной ткани. Обязательным является проведение пробы с 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. РКС может проводиться в любой день менструального цикла, но не во время менструации или в период другого кровотечения. Кольпоскопия высокоинформативный и относительно недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки. Однако кольпоскопический метод, в соответствии с международными стандартами, не относится к скрининговым методам исследования. С позиций диагностической значимости и целесообразности кольпоскопия может рассматриваться в двух аспектах: -как достаточно точный и обязательный метод при выполнении прицельной биопсии; -как метод динамического наблюдения в ходе консервативного лечения доброкачественных процессов и некоторых вариантов дисплазии (CIN I и CIN II) на фоне воспалительных процессов. Биопсия шейки матки Показанием к проведению гистологического исследования является наличие патологических изменений шейки матки, выявленных на основании РКС и/или цитологического исследования и требующих более точной диагностики. Биопсию следует проводить под контролем кольпоскопии из наиболее измененного участка шейки матки. Образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму. Взятие материала допускается с помощью радиоволновых аппаратов (Сургитрон и др.) или ножевой биопсии. По показаниям проводится выскабливание цервикального канала шейки матки. №3. Рак яичников. Классификация, диагностика, стадии распространения. Рак яичников относят к злокачественным эпителиальным опухолям. По частоте в структуре онкогинекологических заболеваний женской репродуктивной системы это заболевание занимает четвёртое место, уступая лишь раку молочной железы, эндометрия и шейки матки. При этом смертность от этого заболевания находится на первом месте. Высокая летальность, малоутешительные результаты лечения обусловлены скрытым и бессимптомным течением рака яичников на ранних стадиях, в результате чего 75-80% пациенток обращаются к врачу уже при III-IV стадиях. Также к причинам удручающих результатов лечения можно отнести отсутствие цельного обоснованного представления о патогенезе возникновения опухолей яичников, проблемы ранней диагностики с использованием полноценных диагностических мероприятий, разнообразие гистологических форм, отличающихся друг от друга биологическими свойствами, клиническим течением и недостаточную эффективность проводимого лечения. Полная классификация опухолей яичников приведена выше. Причины развития рака яичников до конца не изучены и среди этиологических факторов развития заболевания выделяют: внешние факторы, наследственные и эндокринологические. Серозный рак яичников преобладает среди эпителиальных злокачественных опухолей яичников и диагностируется у 75% пациенток. 112 Классификация TNM FIGO T0 Тх Tl I Tla IA Описание Опухоль отсутствует Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Опухоль ограничена яичниками Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухоле разрастания на поверхности яичника Tlb IB Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника Tlc IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разры капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве брюшной полости T2 II Опухоль поражает один или два яичника с вовлечением органов и стено малого таза T2a IIA Распространение и/или метастазы в матку и/или одну или обе трубы T2b IIB Распространение на другие ткани таза T2c IIC Опухоль ограничена пределами малого таза (IIA/IIB) с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшно полости TNM FIGO Описание T3 III Опухоль поражает один или оба и/или яичника с микроскопически N1 подтвержденными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах T3a IIIa Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза T3b IIIb Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем диаметре T3c N1 IIIc Внутрибрюшинные метастазы и/или пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах M1 IV Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия III; метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости расцениваются как М1/стадия IV. Клиническая картина Клинические проявления рака яичников крайне скудные и неспецифические, больше сходные с симптомами патологии ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, лёгочных заболеваний и общими признаками интоксикации. Подобные проявления заболевания, к 113 сожалению, приводят к установке ошибочного диагноза (колит, гастрит, энтероколит, плеврит, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, асцит неясной этиологии и т.д.). В большинстве наблюдений заболевание протекает бессимптомно. Неспецифические симптомы: • увеличение и вздутие живота; • боли; • запоры; • тошнота; • потеря аппетита; • в детородном возрасте возможны нерегулярные или обильные менструации. Жалобы: • учащённое мочеиспускание; • запоры; • поносы; • боли в животе и в нижних отделах брюшной полости; • увеличение живота; • вздутие живота; • тошнота; • потеря аппетита; • отёки нижних конечностей; • чувство тяжести в эпигастральной области и быстрое насыщение после приёма пищи; • одышка, кашель; • у молодых - нарушение менструального цикла; • кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. Диагностика Диагностические критерии Боли внизу живота, увеличение живота в размерах, снижение Жалобы или отсутствие аппетита, общая слабость, одышка. Физикальные исследования Лабораторные исследования Инструментальные исследования · · осмотр на зеркалах ректовагинальный осмотр. · кровь на гепатиты В и С – при положительных результатах, есть возможность наличия первичного рака печени. · СА 125 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах · НЕ-4 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах · СА 19.9 – повышение уровня, есть возможность наличия первичного рака органов ЖКТ · рентгенография органов грудной клетки – возможность определения метастазов в легких · фиброэзофагогастроскопия – возможность обнаружения опухолей желудка, пищевода · компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – определение распространенности опухолевого процесса · МРТ органов малого таза – определение 114 распространенности опухолевого процесса · колоноскопия – возможность обнаружения опухолей толстого кишечника, либо прорастание опухоли из вне. Диагностика основана на принципах комплексного обследования пациенток, включая общие клинические методы: • ректо-вагинальное исследование; • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; • ирригоскопия, гастроскопия, цистоскопия; • рентгенологическое исследование лёгких; • определение биохимических и клинических показателей крови и мочи; • КТ, экскреторная урография по показаниям; • лапароскопия; • цитологическое исследование смывов из брюшной полости; • гистологическое исследование материала, полученного во время лапароскопии или пункции опухоли. Для уточнения диагноза применяют ряд дополнительных методов диагностики. Определяют содержание опухолевого маркёра СА-125. Концентрация СА-125 коррелирует с течением заболевания. Следует помнить, что содержание маркёра СА-125 может повышаться во время менструации, при эндометриозе, туберкулёзе, гепатите, перитоните, раке молочной железы, раке тела матки, раке легкого, раке предстательной железы, раке желудка. Молекулярно-генетическая диагностика наследственных «семейных» и спорадических форм рака яичников основана на обнаружении мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2, локализованных на коротком плече в хромосомы 17. Женщины с отягощённым семейным онкологическим анамнезом нуждаются в медикогенетическом консультировании с целью профилактики и раннего выявления онкологической патологии. Для уточнения возможности развития наследственных форм рака врачу необходимо иметь информацию хотя бы о трёх поколениях в семье. В случае установления риска наследственной предрасположенности к развитию рака яичников пациентка нуждается в тщательном обследовании (УЗИ, определение уровня СА-125, маммография, колоноскопия, аспирационная биопсия эндометрия, медико-генетическом консультировании для выявления мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2). Дифференциальная диагностика Дифференцируют рак яичников от ряда заболеваний: • доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников; • тубоовариальных образований; • эндометриоза; • субсерозной миомы матки; • рака толстой кишки; • тазового абсцесса. Стадии распространения Таблица 1. Стадирование РЯ: измененная номенклатура FIGO Стадия Определение Ограничена яичниками I Ia Один яичник, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна. 115 Ib Оба яичника, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна. Ic Опухоль ограничена одним или двумя яичниками: IC1 - разрыв капсулы во время операции IC2 - разрыв капсулы до начала операции, (т.е. не связанный с ней) IC3 - злокачественные клетки в смывах или асцитической жидкости Вовлечение одного или обоих яичников с распространением в пределах таза II IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или фаллопиевы трубы IIb Распространение на другие ткани таза IIc стадия IIC аннулирована Вовлечение одного или обоих яичников с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные лимфоузлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. Опухоль в пределах таза, но с гистологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике или большом сальнике. III IV IIIa (Mетастазы в забрюшинные лимфатические узлы или микрометастазы за пределами таза) IIIA1 - Только метастазы в забрюшинные лимфатические узлы IIIA1(i) - метастазы <10 mm IIIA1(ii) - метастазы > 10 mm IIIA2 - наличие микрометастазов брюшины за пределами таза с/без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы IIIb Опухоль одного или обоих яичников, с морфологически подтвержденными метастазами на поверхности абдоминальной брюшины до 2см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах. IIIc Перитонеальные метастазы более 2см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах. Отдаленные метастазы (за пределами брюшной полости) IVA - Плеврит с положительной цитологией IVB - Паренхиматозные метастазы в печени, селезенке, метастазы в другие органы (кроме брюшной полости, включая паховые лимфатические узлы и любые лимфоузлы за пределами брюшной полости) ЛЕЧЕНИЕ Основные методы лечения рака яичников – хирургическое, лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия), лучевая и иммунотерапия. БИЛЕТ № 14 №1. Ювенильные маточные кровотечения. Диагностика, принципы терапии. Дисфункциональные маточные кровотечения – это кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями. Классификация Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяют на: 116 — ювенильные (у девушек до 17 лет); — кровотечения репродуктивного периода; — кровотечения климактерического периода (после 45 лет). Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы. Их причины: — хронические и острые инфекционные заболевания; — гиповитаминоз; — психические травмы и перегрузки; — заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагический диатез, гемофилия типа С и др.). К ювенильным маточным кровотечениям (ЮМК) относятся ациклические кровотечения, которые возникают в период полового созревания. Это одна из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном возрасте. Этиология: а) предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенические, интерсексуальные, инфантильные); повышенная аллергизация; неблагоприятное клинико-географические и материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте. б) разрешающие факторы: психические потрясения; физическая перегрузка; сотрясение головного мозга; простудные заболевания. Патогенез: в основе - нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции, при которой происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез яичника, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в незначительных количествах. Прогестерондефицитное состояние отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие Е2 вызывает пролиферацию эндометрия. При дефиците прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируется и претерпевает железисто-кистозные изменения. Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии. Выделяют два типа ЮМК: а) гипоэстрогенный тип – гиперплазия эндометрия развивается медленно, последующее кровотечение не столько обильное, сколько длительное б) гиперэстрогенный тип – быстро развивается гиперплазия эндометрия с последующим неполным отторжением и кровотечением Диагностика. Клиника: наблюдается чаще всего в первые 2 года после менархе, но иногда уже с менархе; возникает после задержки менструации на различный срок, продолжается до 7 дней и более, различные по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводит к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению реакции кровяного сгустка). До конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи 117 за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценной развитии желтого тела. Диагностика должна проводиться совместно с педиатром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, оториноларингологом. При гипоэстрогенном типе: 1. Наружное гинекологическое исследование: правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой и вульвы, тонки гимен. 2. Вагиноскопия: слизистая бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка +/- или +, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. 3. Ректоабдоминальное исследование: типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки не выражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. 4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 2040%, длина натяжения шеечной слизи 3-4 см При гиперэстрогенном типе: 1. Наружное исследование: правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен 2. Вагиноскопия: слизистые розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка ++, +++ или ++++, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. 3. Ректоабдоминальное исследование: пальпируется несколько увеличенная матка и яичники, угол между шейкой и телом матки хорошо выражен. 4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 5080%, длина натяжения шеечной слизи 7-8 см. Всем больным с ЮМК показано УЗИ для уточнения состояния внутренних половых органов. Больные ЮМК в период полового созревания, как правило, отличаются от здоровых сверстниц по своему физическому и половому развитию. Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития у старших возрастных групп при хроническом, рецидивирующем характере ЮМК. В основе этого явления, по-видимому, лежат патологические изменения процессов стероидогенеза и углубление сдвигов в соотношении эстрогенов и андрогенов в сторону увеличения доли последних по мере прогрессирования заболевания. Данные гормональных исследований при ЮМК разноречивы. Гормональные исследования при ановуляторных кровотечениях не отражают клиники заболевания, так как уровень эстрогенов резко варьирует от высокого до низкого. Таким образом, уровень экскреции эстрогенов при ДМК различен, но всегда несомненна длительная непрерывная их экскреция при низких значениях прогестерона. Данные УЗИ. Эхографическая картина в определенной степени соответствует характеру нарушения функции яичников и может косвенно указывать на тип кровотечения. Так, при атрезии фолликулов (гипоэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия, как правило, не превышает 10 мм, а в яичниках визуализируются множественные кистозные включения диаметром 3-6 мм. При персистенции же фолликула (гиперэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия может достигать 25 мм, при этом в одном из яичников выявляется кистозное образование до 35 мм в диаметре. Важное место в диагностике патологических изменений в эндометрии занимают результаты его гистологического исследования. В настоящее время общеизвестно, что выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии у девушек необходимо 118 производить не только по витальным показаниям, но и с учетом принципов онкологической настороженности. Целесообразно использовать этот метод у больных с частыми рецидивами ювенильных кровотечений, поскольку у подавляющего большинства из них развиваются гиперпластические процессы в эндометрии, нередко обнаруживают атипические гиперплазии и аденоматозные полипы. Однако для проведения лечебного или диагностического выскабливания эндометрия необходимо применять специальные детские зеркала с предварительным обкалыванием девственной плевы лидазой. Рационально направлять таких пациенток в специализированные отделения гинекологии детей и подростков. Основные принципы терапии: 1. Лечебно-охранительный режим а) организация правильного труда и отдыха б) ликвидация отрицательных эмоций в) создание физического и психического покоя г) сбалансированное питание д) рациональная терапия после сопутствующих заболеваний. 2. Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников): а) утеротонические препараты дробно (окситоцин) б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол) в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ) г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л) 3. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец) 4. Физиолечение: электростимуляция шейки матки, электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, локальная гипотермия - обработки шейки матки тампонов с эфиром 5. Гормональная терапия - при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, обильном кровотечении при отсутствии анемии, наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки. Используют комбинированные эстрогенгестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон). 6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания: профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки; длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; рецидивирующее кровотечение при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии; подозрение на аденомиоз; подозрение на органическую патологию миометрия. В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования: при гиперплазии эндометрия или аденомиозе назначают чистые гестагены (дуфастон, провера, примолют-нор). Профилактика рецидивов ЮМК: 1. Всем девочкам с целью регуляции менструального цикла проводится гормональная терапия: а) гипоэстрогенный тип: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новикет, регулон) б) гиперэстрогенный тип: препараты гестагенов (провера, примолют-нор, дуфастон) В период реабилитации после отмены гормональных препаратов - мастодинон или витаминотерапия: фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота, витамин С. 119 2. С целью иммунокоррекции при рецидивирующих ЮМК показано назначение ликопида. 3. Организация правильного режима умственного, физического труда и активного отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, нормализация массы тела, сбалансированное питание и др. 4. Физиолечение 5. Терапия сопутствующих заболеваний. №2. Методы диагностики заболеваний шейки матки. Анамнез и гинекологическое обследование. При сборе анамнеза следует определить наличие возможных факторов риска развития патологических процессов шейки матки (травмы и разрывы шейки матки, воспалительные заболевания гениталий, ранее проводимое лечение патологии шейки матки и др.). Производится тщательное обследование состояния наружных половых органов и вульвы. Осмотр при помощи зеркал является самым доступным в диагностике патологии шейки матки. При визуальном осмотре оценивают форму шейки матки, наличие анатомических особенностей, характер выделений, состояние влагалищной части шейки матки и видимые изменения. Отсутствие визуальных изменений на шейке матки не является основанием для исключения ее патологии. Согласно рекомендациям ВОЗ, методика визуального скрининга рекомендована только при первичном обследовании женщин (за исключением пациенток в периоде постменопаузы). Цитологическое исследование. Метод, который позволяет на ранних этапах обследования выявить предраковые заболевания и рак шейки матки (РШМ), и является скрининговым исследованием в программах профилактики РШМ. Данный метод дает возможность оценить клеточный состав эпителия шейки матки и выявить атипические клетки. Материал для мазка с влагалищной части шейки матки следует брать с помощью специальных щеток на границе МПЭ (многослойный плоский эпителий) и ЦЭ (цилиндрический эпителий), с ЗТ (зона трансформации), а также со всех подозрительных участков. Для получения адекватного материала необходимо: 1.Использовать современные инструменты – комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или 2-мя отдельными щетками. 2. Получать материал в виде скарификата до "кровавой росы", чтобы был получен 120 образец максимально богатый клетками. 3. Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса. Взятие материала из эндоцервикса обязательно осуществляют с помощью щеткиэндобраша на глубине не менее 2–3 см от наружного зева. Мазок не следует брать: • во время менструации; • в период лечения генитальных инфекций; • после влагалищного исследования или после спринцевания; • ранее чем через 48 ч после полового акта; • после проведения кольпоскопии или использования тампонов. Заключение цитологического исследования должно содержать сведения об адекватности образца; давать общую оценку мазка и информацию о выявленных изменениях в виде описательного диагноза. При выявлении изменений клеток типа ASC-US или ASC-H на фоне воспаления, повторные мазки следует брать не ранее чем через 2 месяца после лечения. Жидкостная цитология позволяет выполнить количественный ВПЧ-тест, обследование на ИППП,без повторного забора материала. Определить клинически значимый уровень инфицирования вирусом папилломы человека, приводящего к развитию неоплазии шейки матки. Инфекционный скрининг – мазки на степень чистоты, ПЦР-диагностика, культуральное исследование для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам. ВПЧ-тестирование ВПЧ (контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека) для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки. Виды ВПЧ-тестов: 1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК типоспецифическими и видооспецифическими праймерами – качественное определение ВПЧ ВКР с типированием вируса. Рекомендуется исследование 10-14 типов ВПЧ ВКР. 2. RT (real-time) PCR – ПЦР в реальном времени – оценивается вирусная нагрузка в логарифмах, дифференцируются клинически значимые количества ВПЧ с рисками присутствия неоплазии от малозначимых, соответствующих транзиторной и разрешившейся ВПЧ-инфекции. 3. Качественные ДНК ПЦР-тесты на 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием особо "опасных" типов ВПЧ (16 и 18 типов и остальных). Разработаны и применяются тест-системы, которые позволяют выполнить идентификацию генов ВПЧ 16, 18, 31, 45, 51, 52 и 59 типов, остальные типы ВПЧ ВКР определяются в двух группах: 33, 56, 58, 66 и 35, 39, 68. 4. Тест двойного гибридного захвата (Hybrid Capture II - НС2) = ВПЧ Digene-тест. Тест основан на гибридизации участков ДНК ВПЧ ВКР с РНК-зондами, улавливаемых антителами с флюоресцентной меткой. При позитивном результате указывается клинически значимая концентрация 13 типов ВПЧ ВКР, в копиях ДНК ВПЧ на 1 мл образца. Отрицательный результат теста практически исключает присутствие CIN2-3. 5. Тесты на основе обнаружения РНК ВПЧ: PreTect HPV-Proofer (амплификация мРНК Е6/Е7 пяти типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33 и 45)) и Aptima (GenProbe) основан на целевом захвате и гибридизации мРНК Е7 для выявления экспрессии мРНК 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием. 121 Методика получения материала для ВПЧ-исследования: 1. Щеточкой возьмите мазок-соскоб из зоны трансформации с переходной зоной и крипт цервикального канала – щеткой, вращательными движениями обрабатывается сначала часть эктоцервикса, затем она вводится в нижнюю треть канала, где производится 3-5 оборотов. 2. Поместите щеточку в специальный контейнер с консервантом. 3. Промаркируйте контейнер: напишите имя женщины, номер амбулаторной карты или истории болезни и дату. Самостоятельный забор материала для тестирования на ВПЧ ВКР Существует вариант скрининга с самозабором вагинальных выделений для ВПЧ-теста при помощи специальных устройств. После забора материала отделяющийся рабочий наконечник инструмента погружается в промаркированную пробирку и отправляется по почте в централизованную лабораторию с заполненной анкетой с указанием обратной связи – электронной почты или мобильного телефона. При получении положительного результата больная направляется к гинекологу для дообследования. Эффективность ВПЧ тестов при самостоятельном заборе вагинальных выделений достаточно высока, большинство пациенток (особенно до 30 лет), проявляют приверженность к данному методу, поэтому данный способ следует рассматривать как достойную альтернативу исследованию образцов на ВПЧ ВКР, забранных специалистами. Тест для самозабора экономически менее затратен, чем визит к врачу, и при условии хорошей информированности женщин может иметь широкое применение и, тем самым, повысить численность населения, участвующих в программах скрининга на рак шейки матки. Среди женщин с отрицательными результатами цитологии, интервал повторного обследования должен составлять от 3 до 5 лет. В случае если не было отрицательного результата обследования в течение предыдущих 5-ти лет, повторная цитология выполняется через год из-за недостаточно высокой чувствительности цитологического метода, т.е. первые два исследования осуществляются ежегодно. Среди женщин с негативными результатами при тестировании на ВПЧ, повторный скрининг можно проводить через интервал в 5 лет. Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг Женщинам 1-й и II-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год. Проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки. Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу: - Начало скрининга - 21 год. - Конец скрининга - 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет - CIN II). - 21-29 лет - цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года. - 30-69 лет - цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет. Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование присутствует во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков. В некоторых странах скрининг начинают с ВПЧ-тестирования. Кольпоскопия Этот метод представляет собой визуальный осмотр с помощью оптического прибора при большом увеличении всего цервико-вагинального отдела, включая вульву 122 (вульвоскопия). Расширенная кольпоскопия (РКС) включает осмотр и оценку состояния поверхности влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении в 4– 40 раз и применение ряда эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку растворами Люголя и 3% уксусной кислоты. Для детальной оценки сосудистой сети применяются различные фильтры. Проведение РКС позволяет: • изучить состояние эпителия и сосудов; • определить состояние стыка эпителиев шейки матки и цервикального канала; • выявить наличие патологических очагов и их границы; • определить место биопсии, чтобы она была наиболее эффективной; Кольпоскопические признаки, подлежащие оценке: состояние эпителия и стыка различных его типов, рельеф поверхности шейки матки, состояние подлежащей соединительной ткани. Обязательным является проведение пробы с 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. РКС может проводиться в любой день менструального цикла, но не во время менструации или в период другого кровотечения. Кольпоскопия высокоинформативный и относительно недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки. Однако кольпоскопический метод, в соответствии с международными стандартами, не относится к скрининговым методам исследования. С позиций диагностической значимости и целесообразности кольпоскопия может рассматриваться в двух аспектах: -как достаточно точный и обязательный метод при выполнении прицельной биопсии; -как метод динамического наблюдения в ходе консервативного лечения доброкачественных процессов и некоторых вариантов дисплазии (CIN I и CIN II) на фоне воспалительных процессов. Биопсия шейки матки Показанием к проведению гистологического исследования является наличие патологических изменений шейки матки, выявленных на основании РКС и/или цитологического исследования и требующих более точной диагностики. Биопсию следует проводить под контролем кольпоскопии из наиболее измененного участка шейки матки. Образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму. Взятие материала допускается с помощью радиоволновых аппаратов (Сургитрон и др.) или ножевой биопсии. По показаниям проводится выскабливание цервикального канала шейки матки. №3. Рак яичников. Классификация, диагностика, стадии распространения. Рак яичников относят к злокачественным эпителиальным опухолям. По частоте в структуре онкогинекологических заболеваний женской репродуктивной системы это заболевание занимает четвёртое место, уступая лишь раку молочной железы, эндометрия и шейки матки. При этом смертность от этого заболевания находится на первом месте. Высокая летальность, малоутешительные результаты лечения обусловлены скрытым и бессимптомным течением рака яичников на ранних стадиях, в результате чего 75-80% пациенток обращаются к врачу уже при III-IV стадиях. Также к причинам удручающих результатов лечения можно отнести отсутствие цельного обоснованного представления о патогенезе возникновения опухолей яичников, проблемы ранней диагностики с использованием полноценных диагностических мероприятий, разнообразие гистологических форм, отличающихся друг от друга биологическими свойствами, клиническим течением и недостаточную эффективность проводимого лечения. Полная классификация опухолей яичников приведена выше. 123 Причины развития рака яичников до конца не изучены и среди этиологических факторов развития заболевания выделяют: внешние факторы, наследственные и эндокринологические. Серозный рак яичников преобладает среди эпителиальных злокачественных опухолей яичников и диагностируется у 75% пациенток. Классификация TNM FIGO Описание T0 Опухоль отсутствует Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Tl I Опухоль ограничена яичниками Tla IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухоле разрастания на поверхности яичника Tlb IB Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника Tlc IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разры капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве брюшной полости T2 II Опухоль поражает один или два яичника с вовлечением органов и стено малого таза T2a IIA Распространение и/или метастазы в матку и/или одну или обе трубы T2b IIB Распространение на другие ткани таза T2c IIC Опухоль ограничена пределами малого таза (IIA/IIB) с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшно полости TNM FIGO Описание T3 III Опухоль поражает один или оба и/или яичника с микроскопически N1 подтвержденными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах T3a IIIa Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза T3b IIIb Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем диаметре T3c N1 IIIc Внутрибрюшинные метастазы и/или пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах M1 IV Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) 124 Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия III; метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости расцениваются как М1/стадия IV. Клиническая картина Клинические проявления рака яичников крайне скудные и неспецифические, больше сходные с симптомами патологии ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, лёгочных заболеваний и общими признаками интоксикации. Подобные проявления заболевания, к сожалению, приводят к установке ошибочного диагноза (колит, гастрит, энтероколит, плеврит, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, асцит неясной этиологии и т.д.). В большинстве наблюдений заболевание протекает бессимптомно. Неспецифические симптомы: • увеличение и вздутие живота; • боли; • запоры; • тошнота; • потеря аппетита; • в детородном возрасте возможны нерегулярные или обильные менструации. Жалобы: • учащённое мочеиспускание; • запоры; • поносы; • боли в животе и в нижних отделах брюшной полости; • увеличение живота; • вздутие живота; • тошнота; • потеря аппетита; • отёки нижних конечностей; • чувство тяжести в эпигастральной области и быстрое насыщение после приёма пищи; • одышка, кашель; • у молодых - нарушение менструального цикла; • кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. Диагностика Диагностические критерии Боли внизу живота, увеличение живота в размерах, снижение Жалобы или отсутствие аппетита, общая слабость, одышка. Физикальные исследования Лабораторные исследования Инструментальные · · осмотр на зеркалах ректовагинальный осмотр. · кровь на гепатиты В и С – при положительных результатах, есть возможность наличия первичного рака печени. · СА 125 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах · НЕ-4 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах · СА 19.9 – повышение уровня, есть возможность наличия первичного рака органов ЖКТ · рентгенография органов грудной клетки – возможность 125 исследования определения метастазов в легких · фиброэзофагогастроскопия – возможность обнаружения опухолей желудка, пищевода · компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – определение распространенности опухолевого процесса · МРТ органов малого таза – определение распространенности опухолевого процесса · колоноскопия – возможность обнаружения опухолей толстого кишечника, либо прорастание опухоли из вне. Диагностика основана на принципах комплексного обследования пациенток, включая общие клинические методы: • ректо-вагинальное исследование; • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; • ирригоскопия, гастроскопия, цистоскопия; • рентгенологическое исследование лёгких; • определение биохимических и клинических показателей крови и мочи; • КТ, экскреторная урография по показаниям; • лапароскопия; • цитологическое исследование смывов из брюшной полости; • гистологическое исследование материала, полученного во время лапароскопии или пункции опухоли. Для уточнения диагноза применяют ряд дополнительных методов диагностики. Определяют содержание опухолевого маркёра СА-125. Концентрация СА-125 коррелирует с течением заболевания. Следует помнить, что содержание маркёра СА-125 может повышаться во время менструации, при эндометриозе, туберкулёзе, гепатите, перитоните, раке молочной железы, раке тела матки, раке легкого, раке предстательной железы, раке желудка. Молекулярно-генетическая диагностика наследственных «семейных» и спорадических форм рака яичников основана на обнаружении мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2, локализованных на коротком плече в хромосомы 17. Женщины с отягощённым семейным онкологическим анамнезом нуждаются в медикогенетическом консультировании с целью профилактики и раннего выявления онкологической патологии. Для уточнения возможности развития наследственных форм рака врачу необходимо иметь информацию хотя бы о трёх поколениях в семье. В случае установления риска наследственной предрасположенности к развитию рака яичников пациентка нуждается в тщательном обследовании (УЗИ, определение уровня СА-125, маммография, колоноскопия, аспирационная биопсия эндометрия, медико-генетическом консультировании для выявления мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2). Дифференциальная диагностика Дифференцируют рак яичников от ряда заболеваний: • доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников; • тубоовариальных образований; • эндометриоза; • субсерозной миомы матки; • рака толстой кишки; • тазового абсцесса. Стадии распространения 126 Таблица 1. Стадирование РЯ: измененная номенклатура FIGO Стадия Определение Ограничена яичниками I Ia Один яичник, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна. Ib Оба яичника, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна. Ic Опухоль ограничена одним или двумя яичниками: IC1 - разрыв капсулы во время операции IC2 - разрыв капсулы до начала операции, (т.е. не связанный с ней) IC3 - злокачественные клетки в смывах или асцитической жидкости Вовлечение одного или обоих яичников с распространением в пределах таза II IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или фаллопиевы трубы IIb Распространение на другие ткани таза IIc стадия IIC аннулирована Вовлечение одного или обоих яичников с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные лимфоузлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. Опухоль в пределах таза, но с гистологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике или большом сальнике. III IV IIIa (Mетастазы в забрюшинные лимфатические узлы или микрометастазы за пределами таза) IIIA1 - Только метастазы в забрюшинные лимфатические узлы IIIA1(i) - метастазы <10 mm IIIA1(ii) - метастазы > 10 mm IIIA2 - наличие микрометастазов брюшины за пределами таза с/без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы IIIb Опухоль одного или обоих яичников, с морфологически подтвержденными метастазами на поверхности абдоминальной брюшины до 2см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах. IIIc Перитонеальные метастазы более 2см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах. Отдаленные метастазы (за пределами брюшной полости) IVA - Плеврит с положительной цитологией IVB - Паренхиматозные метастазы в печени, селезенке, метастазы в другие органы (кроме брюшной полости, включая паховые лимфатические узлы и любые лимфоузлы за пределами брюшной полости) ЛЕЧЕНИЕ Основные методы лечения рака яичников – хирургическое, лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия), лучевая и иммунотерапия. 127 БИЛЕТ № 15 №1. Принципы терапии ДМК репродуктивного и пременопаузального периодов. ДМК репродукт пер: 1) гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание; 2) симптоматическая терапия (окситоцин, дицинон, викасол), гормональный гемостаз (гестагены, синтетич прогестины); 3) гормонотерапия: а) при гиперэстрогении – гестагены во 2 фазу МЦ (прогестерон, дюфастон, норколут) в теч 3-4 циклов; эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, селест) в теч 4-6 циклов; б)при гипоэстрогении – эстрогенами и гестагенами в теч 3-4 циклов + витамины (фолиевая к-та в 1 фазу, аскорбин к-та во 2фазу); 4) общая неспецифическая терапия (психотер, гипноз, седат, снотворные ср-ва, витамины, антианемич терапия). ДМК в пременопауз пер: 1) гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гистология; 2) восстановление нормального функционирования ЦНС: психотер, физиотер, пр-ты валерианы, гомеопатич пр-ты; 3) пр-ты железа; 4) витаминотерапия (гр. В, К –регуляции белкового обмена, С и Р – укрепление капилляров эндометрия, Е –улучшение функции гипоталамо-гипофиз обл); 5) гормонотерапия (проф-ка кровотеч) – синтетические гестагены (дюфастон, норколут); 6) при рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии, отсутствии данных о злокачественной патологии – аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая). ДМК репродуктивного периода Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения. Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно. ДМК пременопаузального периода Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебнодиагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия. 128 №2. Муцинозная цистаденома. Клинка, диагностика, лечение. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Муцинозная цистаденома – это доброкачественное новообразование яичника. Макроскопически она представлена многокамерной структурой, заполненной гелеобразной слизью. Эта особенность обусловлена тем, что изнутри камеры опухоли выстланы эпителием, морфологически сходным с эпителием цервикального канала, который продуцирует влагалищную слизь. Муцинозная цистаденома часто поражает оба яичника. Может достигать гигантских размеров, до 40-50 см. Новообразование может возникнуть у пациенток любого возраста, но чаще им страдают женщины после менопаузы. Клиника Муцинозные цистаденомы небольших размеров (до 3 см) протекают незаметно, никак себя не проявляют и часто обнаруживаются при профилактических осмотрах, УЗИ органов малого таза или обследовании по поводу других гинекологических патологий. Основные симптомы возникают, когда цистаденома достигает больших размеров, и связаны они со сдавлением органов малого таза. При этом пациентки могут предъявлять следующие жалобы: Боли внизу живота, ноющего или колющего характера, которые могут отдавать в пах или область поясницы. Острые боли. Они могут свидетельствовать о кровоизлиянии в стенку цистаденомы. Увеличение объема живота. Чувство распирания или тяжести в животе. Нарушение менструации. Если опухоль давит на мочевой пузырь, возможно учащенное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. При сдавлении прямой кишки могут возникать запоры. Если происходит компрессия крупных кровеносных сосудов, возможны отеки нижних конечностей. Причины развития муцинозной цистаденомы Точных причин развития муцинозной цистаденомы не установлено. Есть несколько теорий, выдвигающих предположения о происхождении доброкачественных опухолей яичников. Среди них наибольшую популярность получили гормональная, вирусная и генетическая. Согласно гормональной теории, развитию муцинозной цистаденомы предшествует гиперэстрогения. Поскольку ткань яичника чувствительна к действию эстрогенов, она отвечает пролиферацией (делением), которая приводит к развитию опухоли. Генетическая теория базируется на том, что у женщин, имеющих близких кровных родственников с доброкачественными опухолями яичников, вероятность развития данной патологии выше. И наконец, у пациенток, инфицированных вирусом простого герпеса и/или папилломы человека, вероятность развития муцинозной цистаденомы несколько выше, чем в популяции. Кроме того, выделяют факторы риска, при наличии которых вероятность развития цистаденомы увеличивается: Нарушение гормональной функции яичников. Наличие хронических гинекологических заболеваний — эндометриты, воспалительные процессы. Нарушение менструального цикла. Наличие рака молочной железы в анамнезе. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на яичниках. 129 Прерывание беременности, причем как самопроизвольное, так и медицинское. Наличие в анамнезе внематочной беременности. Основную группу риска составляют женщины, находящиеся в периоде пременопаузы и менопаузы, имеющие вышеперечисленные факторы риска. В этой связи им рекомендуется регулярно посещать гинеколога для проведения обследования. Диагностика муцинозной цистаденомы При доброкачественных опухолях яичников большое значение имеет своевременная диагностика заболеваний, поэтому рекомендуется регулярно проходить обследование у гинеколога. Обнаружить муцинозную цистаденому можно с помощью следующих методов исследования: Бимануальное исследование – выявляются крупные новообразования, которые можно пропальпировать через брюшную стенку. УЗИ органов малого таза. С помощью этого метода можно не только обнаружить новообразование, но и определить его размеры, структурные особенности, место локализации. Анализ на онкомаркеры СА-125+HE4 с подсчетом индекса ROMA. Позволяет дифференцировать злокачественные новообразования и определить группу пациенток, нуждающихся в углубленном обследовании для исключения онкологии. МРТ и КТ – проводятся при муцинозных цистаденомах больших размеров, когда есть проблемы с идентификацией места происхождения опухоли. При подозрении на злокачественную трансформацию проводятся дополнительные методы исследования, например, колоноскопия, ФГДС, флюорография органов грудной клетки. В ряде случаев окончательный диагноз можно поставить только после хирургического иссечения новообразования. В этом случае первым этапом проводится ревизия брюшной полости, смывы и срочное гистологическое исследование. По его результатам решается вопрос об объеме вмешательства. Лечение Лечение муцинозных цистаденом только хирургическое. Причем чем раньше проведена операция, тем выше шанс сохранить яичник. Объем вмешательства определяется исходя из следующих параметров: Возраст пациентки и ее репродуктивный статус. Размер опухоли. Общее состояние пациентки. Особенности поражения яичника – множественные опухоли, одно- или двустороннее поражение. У молодых женщин, желающих в будущем иметь детей, яичник стараются сохранить и провести его резекцию с удалением цистаденомы. Но, например, в случае множественного поражения, когда яичник усеян опухолями, его сохранить не удается. Тогда проводят сальпинговариоэктомию – удаляют яичник с маточной трубой. У женщин в постменопаузе проводят удаление матки с придатками. Предпочтение отдается лапароскопическим операциям, во время которых все манипуляции выполняются через несколько проколов брюшной стенки. Но при цистаденомах больших размеров приходится расширять доступ и переходить к открытым лапаторомным операциям, поскольку опухоль необходимо удалить в целостности и не повредить ее стенки. В противном случае есть риск попадания ее содержимого в брюшную полость, где со временем муцин-продуцирующие клетки могут начать выделять слизь, что приведет к развитию миксомы. №3. Гонорея. Этиология. Классификация, диагностика. Особенности у девочек. 130 Гонорея – инфекционное заболевание, передаваемое половым путём. Относится к группе венерических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется свыше 200 млн больных гонореей. Этиология и патогенез Возбудитель – Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательный диплококк. У женщин гонококки способны поражать все слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием. Гонококки фиксируются на поверхности эпителиальных клеток. Затем в течение 24-48 ч проникают в межклеточные щели и внутрь эпителиальных клеток, в субэпителиальные ткани, где образуют микроколонии, вызывают деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции, сопровождающейся образованием подэпителиального инфильтрата и появлением выделений. В результате интраканаликулярного и лимфогенного распространения инфекции в воспалительный процесс постепенно вовлекаются другие отделы половых органов, покрытые цилиндрическим эпителием. Клиническая классификация гонококковой инфекции: По течению: - свежая; - хроническая; - латентная. По остроте процесса: - острая; - подострая; - торпидная. По тяжести течения: - неосложненная; - осложненная. Клиническая картина Гной, резкие боли внизу живота - гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; - зуд/жжение в области наружных половых органов; - болезненность при мочеиспускании (диспареуния), болезненность во время половых контактов (дизурия); - дискомфорт или боль в области нижней части живота; - болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез; - боль в прямой кишке, выделения из заднего прохода; - дисфункциональные маточные кровотечения; У более 50% женщин при поражении нижних отделов мочеполового тракта отмечается бессимптомное течение инфекции. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3-5 дней до 1 мес. Особенности современного течения гонореи: • увеличение количества бессимптомных, малосимптомных, хронических форм, сопровождающихся иммунопатологией и разнообразными осложнениями; • смешанная инфекция (в 80% случаев); 131 • удлинение инкубационного периода; • устойчивость к антибактериальным препаратам; • увеличение числа рецидивов. Гонорея может протекать в форме цервицита, уретрита, бартолинита, эндометрита, сальпингоофорита. Диагностика • Бактериоскопический метод (обнаружение диплококков). • Бактериологический метод. • ИФА. • ПЦР. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: - Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии и после лечения 2 раза); - Бактериологическое исследование биологического материала на Neisseria gonorrhoeae ручным методом (выделение чистой культуры) (до начала терапии и после лечения 2 раза); - Бактериологическое исследование биологического материала на Neisseria gonorrhea на анализаторе (до начала терапии и после лечения 2 раза); - Обнаружение Neisseria gonorrhea и других ИППП методом ПЦР; - Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови; - Определение Neisseria gonorrhoeae в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции. - 2-стаканная проба Томпсона – у мужчин; Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: - УЗИ органов малого таза. - Цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая); - Кольпоскопия. Лечение В случае свежей острой гонореи достаточно применения этиотропного антибактериального лечения (цефиксим, цефтриаксон, офлоксацин, ципрофлоксацин, азитромицин, ломефлоксацин). При торпидной и хронической гонорее необходимо комплексное лечение (иммунотерапия, местное лечение, протеолитические ферменты). Обязательно одновременное лечение обоих половых партнеров, даже если у одного из них не обнаружен возбудитель. Гонорея у детей Гонококковая инфекция у детей встречается крайне редко. Наиболее частой причиной ее развития у детей, преимущественно в препубертатном и пубертатном возрасте является сексуальное насилие. Самым распространенным клиническим проявлением N. Gonorrhoeae у девочек доподросткового периода является вагинит. Воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные N. Gonorrhoeae у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. У детей, подвергшихся сексуальному насилию, распространенными формами 132 инфекции являются гонококковый проктит и фарингит, которые часто протекают бессимптомно. Для терапии гонореи у детей с массой тела более 45 кг следует использовать основные и альтернативные схемы терапии, рекомендованные для лечения гонореи у взрослых. Для терапии неосложненного гонококкового вульвовагинита, эндоцервицита, уретрита, фарингита и проктита у детей с массой тела менее 45 кг используют основную схему выбора: - Цефтриаксон 125 мг в/м однократно. При непереносимости к антибиотикам цефалоспориного ряда в качестве альтернативного антибиотика может использоваться: - Спектиномицин в/м в дозе 40 мг/кг массы тела однократно. Максимальная доза - 2,0 г. В то же время эта схема может оказаться недостаточно эффективной при лечении гонококкового фарингита. Цефтриаксон является антибиотиком выбора для терапии любых форм гонореи у детей. Другой антибиотик из группы цефалоспоринов третьего поколения цефотаксим может применяться только для лечения гонококкового конъюнктивита. Контрольное культуральное исследование для подтверждения выздоровления после завершения лечения: - не проводится, если в терапии гонореи у детей использовался цефтриаксон, - проводится обязательно, если использовался спектиномицин – из-за его недостаточной эффективности. Все дети должны быть обязательно обследованы на сифилис и хламидийную инфекцию. БИЛЕТ № 16 1 Методы обследования девочек при подозрении на опухоль половых органов. анамнез заболевания (факторы риска у матери: нарушение менструального цикла, раннее менархе, ранняя (до 45 лет) или поздняя (после 55 лет) менопауза, дисфункциональные маточные кровотечения; бесплодие; миома матки; генитальный эндометриоз; гиперпластические процессы эндометрия; операции по поводу опухолей внутренних половых органов с оставлением одного или обоих яичников; заболевания молочных желез (мастопатия) и особенности клинического течения(могут беспокоить боли в животе (тянущие, постоянные, нарастающие, внезапные, приступообразные, из-за быстрого растяжения капсулы, кровоизлияния в опухоль, перекрута ножки или разрыва опухоли ), изменение общего состояния (утомляемость, слабость, сухость во рту и т. д.), снижение массы тела, увеличение живота, изменение менструальной функции, появление ациклических кровянистых выделений из половых путей. ОАК , общий анализ мочи, БАК (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба). общий осмотр (похудание, отеки ног, увеличение живота, состояние периферических лимфоузлов. При пальпации живота определяют болезненность, подвижность, консистенцию опухоли, наличие асцита.)ректоабдоминальное исследование (можно определить размеры и подвижность яичникового образования, характер поверхности, консистенцию и расположение по отношению к матке и органам малого таза. эпителиальные цистаденомы определяются как очень подвижные, гладкостенные образования, округлой или овоидной формы, расположенные сбоку или позади от матки. Дермоидные кисты чаще всего выявляются сбоку или кпереди от матки как образования с неровной поверхностью и неравномерной консистенцией за счет разнообразного содержимого, матка может быть слегка смещена в сторону. доброкачественные образования чаще всего кистозные, односторонние, подвижные, злокачественные новообразования относительно неподвижные вследствие спаечного процесса, 133 неправильной формы и солидной структуры, кроме того, для них характерен быстрый рост, двустороннее поражение и тенденция к локализации в задние отделы малого таза. Ретенционные кисты как и доброкачественные образования яичников пальпируются как тонкостенные, округлые или овальные, односторонние образования с гладкой поверхностью, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, расположенные сбоку от матки. Эндомериодные кисты расположены сбоку или сзади от матки. При обширном спаечном процессе эндометриоидная киста с маткой определяется как единый комплекс. При пальпации эндометриоидные кисты определяются как овальные, иногда бугристые образования тугоэластической или неравномерной консистенции. При перекруте ножки опухоли обнаруживают резкую болезненность и напряженность, малую смещаемость образования яичника, а нахождение тестоватой консистенции в области придатков, нависание передней стенки прямой кишки помогут заподозрить разрыв кисты яичника. При гинекологическом и влагалищнопрямокишечном исследовании определяют состояние шейки и тела матки, наличие опухоли в области придатков, ее размеры, консистенцию, связь с окружающими органами, состояние ректо-вагинальной перегородки, дугласова пространства и параметриев. ). Целесообразно определять уровень гемоглобина. Лейкоцитоз может указывать на наличие инфекции. Определение содержания тромбоцитов и параметров свертывающей системы крови может оказаться полезным в редких случаях массивного внутрибрюшного кровотечения. УЗИ (позволяет описать эхографическую картину ретенционных кист яичников, эндометриоидных кист, серозных и муцинозных цистаденом, ряда опухолей солиднокистозного (тератома, гранулезо-клеточная опухоль) и солидного (фиброма, текома, андробластома, дисгерминома) строения.). ДОП. МЕТОДЫ: обзорная рентгенография брюшной полости пневмопельвиография, КТ и ядерно-магнитный резонанс, пункция дугласова пространства с последующим цитологическим исследованием смыва, диагностическая лапароскопия (лапаротомия) с экспресс-биопсией и взятием мазковотпечатков для уточнения гистотипа опухоли, и ревизией органов брюшной полости (при злокачественной опухоли выясняется степень распространения процесса). используются гормональные методы исследования, такие как определение альфафетопротеина (точно определяет характер опухоли. АФП образуется в желточном мешке, у взрослых величина не превышает 10 нг/мл, повышение его содержания наблюдается пациентов с гепатоцеллярным раком и герминоклеточными опухолями яичников, эмбриональных или многокомпонентных гонад.) и уровня бетасубъединицы ХГ, а также определение половых гормонов. (для диагностики трофобластических и некоторых герминогенных опухолей. Содержание эстрадиола может быть повышено у девочек с физиологическими фолликулярными кистами и опухолями стромы полового тяжа. Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига могут вызвать повышение концентрации андрогенов. Злокачественные опухоли яичников у девочек вызывают снижение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола). определения уровня сывороточных онкомаркеров (повышенный уровень маркера Са125(норма – 35 МЕ/ мл) указывает на рак яичников, больше для контроля лечения(помогает следить в динамике за опухолевым процессом после лечения, поскольку содержание его повышается, когда еще нет клинических проявлений)) 2 Неотложная помощь при маточных кровотечениях. 1. вызвать врача 2. уложить без подушки, под ноги валик; 3. холод на низ живота (пузырь со льдом); 134 4. контролировать ЧСС, ЧДД, АД, следить за количеством кровянистых выделений и обеспечить возможность оценки кровопотери (пеленки не выбрасывать до прибытия врача); 5. при кровотечении, обусловленном повреждением наружных половых органов (особенно клитора), наложить давящую повязку; 6. приготовить к приходу врача: кровоостанавливающие препараты: этамзилат натрия 2 мл 12,5 % раствора внутривенно в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; аминокапроновая кислота 50—100 мл 5 % раствора внутривенно капельно; кровезаменители: реополиглюкин, физ. раствор 7. экстренная госпитализация в гинекологическое отделение стационара. 3 Трихомониаз. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Особенности у девочек. Трихомониаз (трихомоноз) – половая инфекция, вызывающая воспаление органов мочеполовой системы. У девочек заражение происходит неполовым путём от больных матерей через предметы обихода, бельё. Возбудители трихомониаза – трихомонады, одноклеточные анаэробные организмы – паразиты. Трихомонады закрепляются в клетках слизистой оболочки мочеполового тракта и вызывают там воспалительный процесс. Трихомонады могут обитать в половых органах и даже в кровяном русле, куда проникают через лимфатические пути, межклеточные пространства с помощью фермента - гиалуронидазы. могут менять форму, маскироваться под клетки плазмы крови (тромбоциты, лимфоциты) - что затрудняет диагностику трихомониаза; «цеплять» на себя других микробов и этим способом уклоняться от иммунной атаки организма. Микроорганизмы (гонококки, уреаплазмы, хламидии, грибы рода кандида, вирусы герпеса, цитомегаловирус), попадая внутрь трихомонад, находят там защиту от действия лекарств и иммунной системы человека. Подвижные трихомонады могут разносить других микробов по мочеполовой системе и по кровеносным сосудам. Повреждая эпителий, трихомонады снижают его защитную функцию, и облегчают проникновение микробов и вирусов, передающихся половым путем (в том числе ВИЧ). Клиническая картина. инкубационный период от 2 дней до 2 месяцев. может протекать в острой, подстрой, хронической формах и как трихомонадоносительство. Трихомониаз у женщин проявляется в форме уретрита, вульвовагинита, бартолинита, цервицита. Острая стадия: значительные пенистые выделения желтого, зеленого цвета, с неприятным запахом; покраснение и раздражение слизистой гениталий (зуд, жжение), дерматит внутренней поверхности бёдер; повреждения слизистой гениталий (эрозии, язвочки); дискомфорт при мочеиспускании, дизурия; неприятные ощущения при половом контакте; иногда боли внизу живота. Симптомы трихомониаза у женщин усиливаются перед наступлением месячных. У девочек при острой форме трихомониаза появляются гнойные пенистые выделения, раздражающие слизистую оболочку и кожу больших половых губ. Больные жалуются на зуд в области половых органов и жжение при мочеиспускании. Отмечаются влажность и мацерация кожи больших половых губ, промежности и анального отверстия. Слизистая оболочка преддверия влагалища яркая, сочная, гиперемирована; девственная плева отечна, ярко-красного цвета. В складках между большими и малыми половыми губами и у задней спайки отмечается скопление желто-зеленого пенистого гноя. При хроническом 135 процессе все явления у девочек выражены слабее, субъективные ощущения незначительны. при отсутствии лечения, переходит в хроническую форму (если от момента заражения прошло более 2 месяцев) или в трихомонадоносительство. Хронический трихомониаз может годами протекать с малой симптоматикой (~ у 4% сопровождается дизурией и небольшими болевыми ощущениями, ~ у 5-8% половые расстройства). Эта форма болезни отличается длительным течением с периодическими обострениями. Чаще всего обострения провоцируются какими-либо гинекологическими заболеваниями, переохлаждением, несоблюдением половой гигиены. Диагностика. На основании жалоб больных и осмотра можно заподозрить наличие трихомонад. При осмотре у больных трихомониазом женщин наблюдаются признаки воспаления — отек и гиперемия вульвы и влагалища. При проведении кольпоскопии может наблюдаться симптом «земляничного цервикса»: покраснение слизистой с точечными и очаговыми кровоизлияниями на шейке матки. Отмечается дисплазия эпителия, иногда возможно появление атипичных эпителиальных клеток. Достоверно трихомониаз выявляется с помощью лабораторных методов: микроскопии исследуемого материала (у женщин – мазки из влагалища и уретры культурального (микробиологического) метода с использованием искусственных питательных сред; иммунологического метода; ПЦР – диагностики. Кольпоскопия Лечение. Лечение трихомониаза нужно проводить одновременно для половых партнеров (даже при отрицательных анализах одного из них). назначают антипаразитарную терапию: метронидазол (2г внутрь, курс 5-10 дн), наксоджин, тиберал, атрикан 250, тинидазол . неспецифическая иммунотерапия, витаминотерапия, протеолетические ферменты, местная санация (флагил,бетадин,метрагил). Симптоматическое и местное лечение применяют по показаниям БИЛЕТ № 17 1. Периоды развития женского организма. Внутриутробный период. происходит закладка, развитие, дифференцировка и созревание всех органов и систем плода, в том числе и половой системы под влиянием половых гормонов, поступающих из крови матери, из плаценты, а также образующихся в организме самого плода. С 3-4-й недели эмбрионального развития первыми начинают закладываться половые железы, с 6-8-й недели происходит закладка и дифференцировка наружных и внутренних половых органов. У плода к 20-й недели внутриутробного развития в яичниках имеются примордиальные фолликулы. На 31-33-й неделе появляются первые признаки развития фолликулов. Период новорожденности Это первые 4 недели жизни, или 28 дней. При рождении пол ребенка устанавливается на основании строения наружных половых органов, поскольку другие половые признаки в раннем детстве отсутствуют. В течение первой недели жизни у новорожденной девочки отмечаются некоторые проявления эстрогенной насыщенности и может наступить явление так называемого полового криза: нагрубание молочных желез, набухание слизистой оболочки влагалища и даже кровянистые выделения из половых путей. На 810-е сутки все эти явления проходят. 136 Период детства Детство называют нейтральным периодом, поскольку с первого месяца жизни и до 8 лет в репродуктивной системе не происходит заметных изменений. Организм постепенно подготавливается к последующему физическому и половому становлению Период полового созревания Продолжительность около 10 лет, на протяжении которых происходит последовательное физическое и половое развитие девочки. К 18-20 годам девушка достигает полной физической, половой, социальной зрелости и готовности для благополучного осуществления детородной функции. Период полового созревания начинается с 7-8-летнего возраста и делится на три периода. Первый период — препубертатный (от 7 до 9 лет) — характеризуется началом созревания гипоталамических структур мозга, выделением гонадотропина (ГТ) в ациклическом режиме каждые 5-7 дней. Второй период — первая фаза пубертата (10-13 лет). В этот период происходит формирование суточной цикличности, увеличение выработки эстрогенов в яичниках. Третий период — вторая фаза пубертата (14-17 лет). Формируется и закрепляется репродуктивный тип функционирования гипоталамо-гипофизарной системы с полноценным двухфазным овуляторным менструальным циклом. В возрасте 9-10 лет появляются первые признаки развития молочных желез — гиперемия и пигментация ареолы соска. Возраст появления молочных желез называется телархе (10-11 лет) и предшествует возрасту оволосения на лобке - пубархе (10-11 лет) и в подмышечных впадинах - адренархе (11-12 лет). Рост тела и увеличение массы тела начинаются с 9-10 лет и достигают максимума (до + 10 см и +12 кг в год) за год до менархе. В возрасте 11-12 лет начинаются рост и развитие внутренних половых органов, молочных желез, расширение костей таза. Первая менструация — менархе — появляется в возрасте 12-13 лет. В 13-14 лет появляются первые овуляторные циклы. В 15-17 лет прекращается рост тела девочки, формируется женский тип фигуры и закрепляется взрослый тип функционирования репродуктивной системы. Период половой зрелости Это собственно репродуктивный период, который продолжается около 30 лет (с 16-18 до 45-47 лет). сохраняется способность организма женщины к воспроизводству потомства. Эти годы характеризуются высокой активностью всех специфических функций половой системы. У здоровой женщины на протяжении репродуктивного периода все циклы являются овуляторными, а всего созревает 350-400 яйцеклеток. Климактерический период Является периодом постепенного угасания функций репродуктивной системы женщины. . пременопаузальный период — от 45 до наступления менопаузы; переменопаузалъный период — пременопаузальный и два года после менопаузы; менопауза — последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте 50 лет; постменопаузалъный период — начинающийся после менопаузы и продолжающийся до конца жизни женщины. В периоде пременопаузы к возрасту 45 лет в яичниках женщины остается менее 10000 ооцитов, происходят выраженные дистрофические изменения в фолликулах, резко снижается продукция эстрогенов, возрастает продукция ФСГ и ЛГ в несколько раз. При физиологическом течении этого периода происходит постепенное снижение функции яичников с адекватной реакций организма на возрастные изменения. При патологическом течении развивается климактерический синдром. *В этом случае происходят сдвиги в метаболизме — нарастает масса тела за счет жировой ткани, 137 повышается уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы в крови. Появляются нейровегетативные (приливы жара, потливость, головная боль, артериальная гипертензия, ознобы, тахикардия), психоэмоциональные (раздражительность, сонливость, депрессия, слабость, забывчивость), урогенитальные (сухость, зуд и жжение во влагалище, недержание мочи) расстройства. Отмечаются кожные проявления (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, появление морщин) и позднее обменные нарушения (остеопороз, ишемическая болезнь сердца). В переменопаузальном периоде могут наблюдаться дисфункциональные маточные кровотечения, что требует проведения обследования с обязательным гистологическим исследованием эндометрия в виду высокого риска развития онкологических заболеваний. Отсутствие менструации в течение года характеризует начало периода постменопаузы. Период постменопаузы Постменопауза делится на ранний период, когда сохраняется небольшая активность яичников, и поздний, когда функции яичников полностью прекращаются и происходит общее старение организма. По классификации ВОЗ различают пожилой возраст — 70-74 года, старость — 75-89 лет и долгожительство — старше 90 лет. 2. Кисты яичников. Дифференциальная диагностика, лечение. К опухолевидным поражениям яичников относят прежде всего функциональные кисты яичников: фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и тека-лютеиновые кисты (лютеома беременности(узелковые образования в одном из яичников), гиперплазия стромы). Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей яичника прежде всего проводят с опухолевидными образованиями яичников, Функциональные кисты яичников, чаще фолликулярные, могут наблюдаться во время внутриутробного развития, у недоношенных новорождённых. Они нередко встречаются в начале полового развития, в том числе при его нарушениях (чаще при преждевременном половом развитии), а также в репродуктивном возрасте при беременности. Множественные функциональные кисты могут развиваться как осложнение стимуляции овуляции. Функциональные кисты могут встречаться при трофобластической болезни. Фолликулярная киста встречается чаще других кист яичников. Эта киста образуется вследствие отсутствия разрыва доминантного фолликула или нарушения процессов атрезии недоминантных фолликулов. Фолликулярная киста может персистировать на протяжении нескольких менструальных циклов и достигать в диаметре до 8-10 см. В некоторых кистах может продолжаться продукция эстрогенов. Киста жёлтого тела - тонкостенное, заполненное геморрагическим содержимым образование. Диагноз кисты жёлтого тела ставят только в том случае, когда его диаметр превышает 3 см. Кисты жёлтого тела могут спонтанно разрываться, вызывая при этом соответствующую клиническую картину. Обычно разрыв происходит на 20-26-й день двухфазного менструального цикла. Текалютеиновые кисты встречаются редко. Они могут быть довольно большими - до 30 см в диаметре, чаще бывают двусторонними, многокамерными. Текалютеиновые кисты могут возникать при беременности, особенно многоплодной, сахарном диабете, несовместимости матери и плода по антигенам системы резус-фактора и тд. Поликистозные яичники. Двустороннее увеличение размеров яичников за счёт множественных кист, гиперандрогения и хроническая ановуляция могут быть 138 признаками СПКЯ. Однако эти симптомы требуют исключения таких заболеваний, как гиперпролактинемия, опухоли и неклассические формы врождённой гиперплазии коры надпочечников. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты) могут достигать 6-8 см в диаметре. Они подвергаются обратному развитию только в постменопаузальном периоде. жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое — мутная взвесь, трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы. Воспалительная киста яичника (пиовар) образуется при обострении хронического воспалительного процесса придатков матки. Как правило, содержимое такой кисты гнойное, внутри полости - перегородки. В процесс вовлекается маточная труба и соседние органы малого таза, а также большой сальник и возникает тубоовариальное образование воспалительной этиологии. Параовариальная киста образуется не из ткани яичника, а из рудиментов эмбрионального происхождения, находящихся рядом с яичником внутри брюшины широкой связки под маточной трубой. Величина её редко превышает 10 см. По мере роста она оттесняет матку кзади. Это тонкостенное образование, заполненное прозрачной жидкостью. Таким образом, все опухолевидные образования яичников (кисты) нельзя относить к опухолям яичников, даже к доброкачественным. Киста - это ретенционное образование, содержащее жидкость. Она, как правило, не имеет эпителиальной выстилки и тем более пролиферации клеток. Лечение. Фолликулярная киста и киста желтого тела, персистирующие более двух менструальных циклов и имеющие размеры более 7 см, подлежат оперативному лечению (традиционная или "открытая" лапароскопия - мини-лапаротомия). Объем производимой операции - резекция яичника. Возможно использование ультразвуковой мини-хирургии: пункция кисты яичника под контролем трансвагинального датчика, аспирация ее содержимого с последующим цитологическим исследованием. При обнаружении параовариальной кисты также производят оперативное вмешательство рассечение заднего листка широкой связи и вылущение кисты. 3. Хроническая гонорея. Клиника, диагностика, лечение. Гонорея (триппер) – специфический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий, в основном, мочеполовую систему, возбудителем которого являются гонококки. Половой путь передачи. Хроническая гонорея с момента заражения более 2 мес. имеет затяжное течение с периодическими обострениями, проявляется спаечными процессами в малом тазу, снижением полового влечения у мужчин, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции у женщин. Клиника. . боль в низу живота, особенно во время месячных; обильные гнойно-слизистые выделения из влагалища; небольшие кровянистые выделения; воспаление матки, яичников; боль в пояснице, особенно при острой форме болезни; повышение температуры тела. 139 Диагностика. Микроскопия мазков, взятых из цервикального канала. Для хронической гонореи характерно наличие разнообразной микрофлоры наряду с грамотрицательными диплококками вне и внутри лейкоцитов и большое количество нейтрофилов. Культуральное исследование наряду с микроскопией — основной метод при диагностике гонореи, т.к. в хронических (поздних) стадиях болезни отделяемое становится скудным. Гонококки встречаются реже, и для их обнаружения иногда необходимо прибегать к провокации и культуральной диагностике. ИФА, ПЦР, бактериоскапический и бактериологический методы Лечение. Комплексное лечение(иммунотерапия, местная санация, протеолетические ферменты)Терапия включает в себя применение антибиотиков(азитромицин, ципрофлоксацин, канамицин), иммуностимуляторов(применяют специфическую и неспецифическую иммунотерапию: Первая целесообразна при отсутствии симптомов или наличии осложненной формы патологии. Ее суть заключается в введении гонококковой вакцины, провоцирующей обострение заболевания. Курс состоит из 8 инъекций, проводимых через день. При второй иммунотерапии (неспецифической) применяют пирогенал, продигиозан в сочетании с общеукрепляющей терапией) и физио процедурами. Во время лечения рекомендуется соблюдать диету: ничего соленого, копченого, острого, полностью исключить спиртное. Следует воздержаться от половых актов до полного выздоровления. БИЛЕТ № 18 1. Гипоменструальный синдром. Классификация, методы исследования уровней поражения, принципы лечения. Уменьшение объёма и продолжительности менструаций вплоть до их прекращения называют гипоменструальным синдромом. Классификация: • аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 мес и более(крайняя форма гипоменструального синдрома,). Нарушение в работе гипоталамуса: психогенная аменорея; вследствие анорексии; из-за значительной нехватки массы тела; ложная беременность; интенсивные спортивные занятия; нейрообменно-эндокринный синдром(Характеризуется ожирением, растяжками на коже, появлением пигментных пятен, повышенной температурой и головными болями, постоянной жаждой и чрезмерным образованием мочи.). Расстройства функции гипофиза: гиперпролактинемия функционального генеза; различные патологические синдромы; опухоли гипофиза. Нарушение функции яичников: преждевременное истощение яичников(Аменорее предшествует олигоменорея, после прекращения месячных возникают климактерические признаки: приливы, слабость и утомляемость, эмоциональная лабильность.) или ранний климакс; синдром резистентных яичников (нечувствительность здоровых яичников к гонадотропинам)(Связано с ятрогенными осложнениями (после лучевой и химиотерапии, приема цитостатиков, после некоторых инфекций). Молочные железы, а также половые органы – без изменений, больные жалуются на слабость и вегетативные нарушения.); поликистоз яичников (синдром и болезнь.)( Ожирение, появление стрий и прыщей, бесплодие); опухоль яичников, синтезирующая андрогены; гнойные инфекционно-воспалительные процессы в яичниках. Маточная форма: синехии (сращения) в матке – синдром Ашермана(образование спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом); туберкулез половых органов. 140 Кроме этого, встречается ложная аменорея (при атрезии, т.е. заращении шеечного канала) и аменорея при экстрагенитальных (не гинекологических) заболеваниях. • гипоменорея - скудные менструации(с кровопотерей менее 40 мл);(по интенсивности). Диагностика. Осмотр: уменьшенные размеры матки и яичников, сухая и покрасневшая слизистая с контактной кровоточивостью могут говорить о недостатке половых гормонов в организме, Увеличенные плотные яичники могут быть признаком СПКЯ. Повышенный рост жестких волос на лице, белой линии живота, паховых складках, ногах и состояние кожи позволяет предположить избыток в крови мужских половых гормонов. галакторею (выделение молочного секрета из сосков) при гиперпролактинемии. УЗИ органов малого таза: можно увидеть картину склерополикистоза яичников или, наоборот, уменьшенные яичники с отсутствием фолликулов, уменьшение размеров матки, картину спаечного процесса (синехий) в полости матки, «лысый» недостаточный для второй фазы цикла эндометрий в матке. Анализы крови для определения гормонального статуса: эстрогены, прогестерон, тестостерон, пролактин, гормоны надпочечников и щитовидной железы, ФСГ и ЛГ. Тесты на наличие овуляции в цикле. Это может быть старый метод измерения базальной температуры: ежедневно по утрам измеряется температура тела в прямой кишке, показатели заносятся в график; при случившейся овуляции базальная температура повышается, что отражается на графике. Антимюллеров гормон – говорит о запасе фолликулов и яйцеклеток в яичниках и о перспективе пациентки на деторождение и возобновление менструаций. Сахар крови и тест толерантности к глюкозе со 100г глюкозы (при нарушениях чуствительности к инсулину). Анализы мазков и ПЦР-диагностика на заболевания, передающиеся половым путем. Мазок с шейки матки на онкоцитологию. Рентгенография турецкого седла и осмотр окулиста (для исключения опухоли гипофиза); УЗИ щитовидной железы и УЗИ надпочечников для исключения гормонпродуцирующих опухолей в этих органах. Пробы с введением эстрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ извне (врач назначает пациентке определенный препарат по схеме и наблюдает, появляются ли менструалоподобная реакция в ответ на его введение или отмену). С их помощью врач определяет, какого гормона не хватает и здорова ли матка (может ли вообще менструировать). Гистероскопия и биопсия эндометрия. При гистероскопии полость матки и шейки матки осматриваются изнутри видеокамерой. Можно увидеть и рассечь внутриматочные спайки, диагностировать непроходимость маточных труб в начальных отделах, сделать соскоб эндометрия на анализ (по результату соскоба морфологи могут описать недостаточность гормонов, хронический эндометрит) и др. • опсоменорея - редкие менструации (повторяющиеся через 5-8 недель; спаниоменорея – крайне редкие месячные, возникающие 2-4 раза в год);(по цикличности). Диагностика такая же как при гипоменарее • олигоменорея – короткие менструации.( менструальное кровотечение продолжается менее 2-х дней).(по длительности). Чаще всего развитию олигоменореи способствует дисфункция яичников (причины: гормональным расстройством; физическими нагрузками; стрессами; изнуряющими диетами; изменением климата; приемом определенных препаратов; началом менопаузы; новообразованиями в органах малого таза. ) Лечение. Если причиной нарушений менструации послужили стрессы, чрезмерные физические нагрузки, неполноценное или недостаточное питание, даются рекомендации по нормализации режима, назначаются седативные средства, витаминотерапия(. С 1го по 14-й день: 5 % р-р пиридоксина гидрохлорида и 6 % р-р тиамина бромида по 1 мл в/м ежедневно, чередуя; фолиевая кислота по 5 мг в сутки. С 15-го по 30-й день: аевит — 1 капсула 2—3 раз/сут. 141 На протяжении всего цикла лечения: рутин по 0,05 г 2—3 раз/сут.; аскорбиновая кислота по 0,1 г/сут.), диетотерапия. При выявлении анемии производится ее коррекция путем назначения препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина В12, аскорбиновой кислоты.( витамин В12 по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в/м 2—3 раза в неделю; фолиевая кислота по 5 мг/сут ежедневно; ферроплекс (500 мг сульфата железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 2 драже 3 раз/сут.; феррум-лек по 2 мл в/м через день) В случае гипоменструального синдрома, связанного с нарушением гормональной регуляции цикла, назначается гормонотерпия эстроген-гестагенными препаратами ( с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: ноновлон, ригевидон, овидон, норинил. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (всего 15 месяцев). На фоне приема препарата базальная температура монофазная), затем - стимуляция фолликулогенеза и овуляции (кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном. С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта — хорионический гонадотропин: по 10000 ME профази на 14-й день или 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й дни или 5000 ME прегнила на 13 и 15-й дни. При отсутствии эффекта дозу кломифена можно увеличить в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников. В случае инфекционновоспалительной этиологии синдрома проводится соответствующее противомикробное и иммуностимулирующее лечение. эффективно применение физиотерапевтических процедур, способствующих нормализации функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковонадпочечниковой системы и улучшению кровоснабжения органов малого таза. гинекологический массаж, электрофорез, индуктотермия, наружная и вагинальная лазеротерапия. Рекомендуется санаторно-курортное оздоровление с включением в лечебные курсы гидротерапии (гидромассаж, радоновые ванны, восходящий душ), грязелечения, фитотерапии, иглоукалывания. Гипоменструальный синдром в пубертатном и пременопаузальном периоде лечения не требует. 2. Опухоли стромы полового тяжа. Клиника, диагностика, лечение. Особенности течения и лечения их у девочек. К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезо-стромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа текомфибром) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная чаще у детей и в молодом возрасте, текома в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей. Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки атретических фолликулов. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже. Симптомы Опухолей стромы полового тяжа (гормонально-активных): Гранулезоклеточная опухоль «ювенильного типа» обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - симптом «зрачка», цианотичность вульвы, складчатость 142 влагалища, увеличение тела матки В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с «омоложением» пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аденокарциномы эндометрия. Диагностика Опухолей стромы полового тяжа (гормонально-активных): Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии. Гормонопродуцируюшая феминизирующая опухоль яичника при двуручном влагалищно-абдоминалъном исследовании определяется как одностороннее образование диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластической консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижное, гладкостейное, безболезненное. Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе обычно видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы - односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см. На эхограммах феминизирующие опухоли визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитивным внутренним строением и эхонегативными включениями, нередко множественными. Диаметр опухоли 10-12 см. Опухоль может иметь кистозные варианты и в таких случаях напоминает цистаденому яичников. При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по ее периферии. Внутренние структуры образования имеют вид пестрой мозаики с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплера кровоток в опухолях яичника имеет невысокую систолическую скорость и низкую резистентность (ИР ниже 0,4). Феминизирующие опухоли могут быть доброкачественными (80%) и злокачественными. Злокачественность определяется метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в серозном покрове органов брюшной полости, на париетальной брюшине и в сальнике. Злокачественной чаще бывает гранулезоклеточная опухоль, крайне редко текома Лечение Опухолей стромы полового тяжа (гормонально-активных): Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем и доступ (лапаротомия - лапароскопия) зависят от возраста больной, величины образования, состояния другого яичника и пара-аортальных лимфатических узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Во время операции делают срочное гистологическое исследование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают другой яичник, при его увеличении показана биопсия. У девочек при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, у пациенток репродуктивного периода показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки с придатками 143 (в зависимости от изменений в эндометрии). Небольшие опухоли можно удалить путем хирургической лапароскопии. При злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показана экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника. Фиброма развивается из соединительной ткани. По существу это гормональнонеактивная текома. Структура опухоли представлена переплетающимися пучками веретенообразных клеток, продуцирующих коллаген. Фиброма яичника - относительно редкая доброкачественная опухоль. Фибромы составляют от 2,5 до 4% всех опухолей, встречаются в любом возрасте, чаще в возрасте 40-60 лет, размеры опухоли от 3 до 15 см. До периода полового созревания фиброма яичника не встречается. Фиброма яичника нередко сочетается с миомой матки. Не исключаются и фиброма и киста в одном и том же яичнике. При сочетании с другими заболеваниями клиническая картина определяется совокупностью их симптомов. На разрезе ткань фибром обычно плотная, белая, волокнистая, иногда с зонами отека и кистозной дегенерации, возможно обызвествление, иногда диффузное. Опухоль локализуется в одном яичнике в виде четко очерченного узла. Фиброму яичника диагностируют на основании клинического течения заболевания и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования. При гинекологическом исследовании сбоку или позади матки определяется объемное образование диаметром 515 см, округлой или овоидной формы, плотной, почти каменистой консистенции, с ровной поверхностью, подвижное, безболезненное. Фиброма яичника нередко сопровождается асцитом, поэтому ее иногда принимают за злокачественное новообразование. Диагностике помогает УЗИ с ЦДК. На эхограммах видно округлое или овальное образование с четкими ровными контурами. Внутреннее строение преимущественно однородное эхопозитивное. средней или пониженной эхогенности. Иногда выявляются эхонегативные включения, указывающие на дегенеративные изменения. Непосредственно за опухолью определяется выраженное звукопоглощение. При ЦДК сосуды в фибромах не визуализируются, опухоль аваскулярна. Лечение фибромы оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Как правило, удаляют придатки матки пораженной стороны при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста При небольшой опухоли используют лапароскопический доступ. Прогноз благоприятный. 3. Эндомиометрит. Этиология, клиника, диагностика, терапия. эндомиометрит – воспаление мышечного слоя матки. Этиология. вызывают условно патогенные аэробно-анаэробные ассоциации и смешанные инфекции, в которых участвуют бактероиды, стрептококки групп А, В и D, энтерококки, протей, кишечная палочка и т.п. Запущенных инфекций мочеполовой системы. Кроме того, возбудитель заболевания может попасть в полость матки из любых очагов инфекции по кровеносным сосудам. Несоблюдения санитарных норм при лечебных или диагностических процедурах внутри матки. Половых актов во время менструации и после родов. Кесарева сечения. Абортов. Травм внутренних половых органов. Несоблюдения личной гигиены. Отличают острый и хронический эндомиометрит. Острый возникает приблизительно на 3-й день после аборта или родов. Его провоцируют обозначенные выше факторы риска, а также сгустки крови или остатки плодного яйца. Возникновение симптомов хронического эндомиометрита при несвоевременном лечении может привести к тяжелым последствиям. 144 1. 2. 3. 4. Клиника. Признаки острой формы болезни: болевые ощущения внизу живота, озноб и повышение температуры (до 38-38,5 градусов), слабость, головные боли, ухудшение аппетита, частый пульс, выделения из влагалища, болезненность при пальпации матки, кровянисто-гнойные выделения с плохим запахом, анемия, лейкоцитоз В хронической стадии появляются маточные кровотечения со сгустками, боли во время полового акта, нарушения менструального цикла. Диагностика. Для постановки диагноза врач осматривает пациентку, собирает анамнез, а также назначает ей ряд диагностических процедур: анализы крови; УЗИ; гистероскопию; бактериоскопические и бактериологические исследования; диагностическое выскабливание, при необходимости. Лечение. Применение антибиотиков широкого спектра Назначение спазмолитических и болеутоляющих средств. Промывание воспаленных тканей антисептиками. Назначение витаминов и препаратов, повышающих иммунитет. Проведение инфузионной терапии. Лечение обязательно должно сопровождаться постельным режимом. Если у пациентки выявлен хронический эндомиометрит, ей будет полезно пройти диатермию, грязелечение, иглоукалывание, метаболическую и гормональную терапию. При хроническом течении болезни также назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. БИЛЕТ № 19 1.Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного и пременопаузального периодов. Патогенез, клиника, диагностика. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников. ДМК могут проявляться в виде: - меноррагий (обильная менструация, >7дн., >80мл) - метроррагия (маточное кровотечение вне зависимости от менструального цикла) - или менометроррагий (нерегулярное, длительное). Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. ДМК рецидивируют и нередко приводят к нарушению репродуктивной функции, а гормональные нарушения при ДМК - к развитию гиперпластических процессов вплоть до пред-рака и рака эндометрия. • ДМК ювенильного периода - 12-17 лет • ДМК репродуктивного периода - 18-45 лет; • ДМК пременопаузального периода - 46-55 лет. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода Этиология: стресс, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием некоторых лекарственных препаратов, первичные нарушения в системе кора- гипоталамус-гипофиз, первичные нарушения на уровне яичников, воспалительные\инфекционные заболевания, 145 под влиянием которых возможны утолщение белочной оболочки яичника, изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам. Патогненез: ДМК репродуктивного периода разделяют на ановуляторные и овуляторные. В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств является ановуляция, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения. Персистенция фолликула остановка нормального менструального цикла в срок, близкий к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены. Ановуляторные кровотечения могут быть на фоне атрезии фолликула в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционировать до определенного времени. В последующем атрезирующиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона - развивается состояние относительной гиперэстрогении. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. Увеличение продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии приводит к гиперплазии с риском развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела нет достаточного количества прогестерона, необходимого для секреторной трансформации и нормального отторжения пролиферативного эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов длительное и неравномерное отторжение эндометрия. Овуляторные ДМК обычно обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности. В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом не имеет признаков обратного развития либо в нем наряду с лютеиновы-ми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, есть участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствуют высокий уровень прогестерона в крови и эхо-графическая картина яичников. Во время кровотечения в эндометрии понижено содержание простагландина F2, усиливающего сокращение сосудов, и повышено содержание простагландина Е2, препятствующего агрегации тромбоцитов. Овуляторные кровотечения могут быть и в середине менструального цикла, после овуляции. В норме в середине менструального цикла бывает некоторое снижение уровня 146 эстрогенов, но оно не ведет к кровотечению, так как общий гормональный уровень поддерживается начинающим функционировать желтым телом. При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблюдаются кровяные выделения из половых путей в течение 2-3 дней. Клиника: жалобы на нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной (до 6-8 нед), после чего возникает кровотечение. Нередко оно начинается как умеренное, периодически уменьшается, снова усиливается и продолжается очень долго, приводя к анемии и ослаблению организма. ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес. Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к снижению фертильности. Диагностика: исключаем доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. 1. Анамнез: позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о неустойчивости репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения меноррагии или менометроррагии - могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз). 2. Объективный общий (состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез) 3. Гинекологический осмотр: В период отсутствия кровяных выделений при абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При относительной гипоэстрогении слизистые оболочки влагалища и шейки матки бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. 4. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов (обнаружится гиперплазия эндометрия и отсутствие стадии секреции) 5. ОАК, коагулограмма - после остановки кровотечения для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови; 6. Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ) При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен «зрачка» в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликула феномен «зрачка» выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток , натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии небольшие колебания КПИ (Кариопикнотический индекс соотношение клеток эпителия с пикнотичными ядрами к клеткам, с везикулярными ядрами) от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см. 7. Рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ; 8. Содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной 147 железы и надпочечников). Уровень прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК. Гипертиреоз может привести к маточным кровотечениям. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение уровня ТТГ позволяют верифицировать диагноз. 9. УЗИ, ГСГ, гистеросальпингография; По показаниям обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями. Этиология и патогенез: нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще наблюдается персистенция фолликула и очень редко - атрезия. Ановуляции способствует уменьшение активности рецепторов гонадотропинов в яичниках. В результате устанавливается гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреции приводит к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия. Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормональноактивных опухолях яичников (тека-, реже - гранулезоклеточные). Клиника: обильное кровотечение после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения. Диагностика: ДМК пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр. При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию половых органов. УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или ГСГ. ЭхоЭГ и ЭЭГ, РЭГ, делают обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследуют цветовые поля зрения - для уточнения состояния ЦНС проводят УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определить уровень тромбоцитов. 2. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Этиология, клиника, диагностика, терапия. Сальпингоофорит - воспаление придатков матки (маточных труб, яичников). Этиология: вирусы, бактерии; кишечная палочка, гонококки, хламидии, стрепто-, стафилококки, грибки, ЗППП. Инфекция распространяется на придатки матки восходящим или нисходящим путём (аппендицит с перитонитом). При восходящем пути инфекция проникает из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все её слои (сальпингит), а затем яичник (оофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы приводит к спаечному процессу и окклюзии фимбриального отдела образуются мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Гной в маточной трубе = пиосальпинкс, а серозный экссудат = гидросальпинкс. Проникновение микроорганизмов в ткань яичника образование гнойных полостей (абсцессы яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани 148 яичник превращается в мешочек с гноем (пиовар). Иногда в области придатков образуется воспалительный конгломерат, обнаруживаемый как объёмное тубоовариальное образование. При разрыве абсцесса яичника, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, а также через фимбриальный отдел трубы инфекция может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), а затем всей брюшной полости (диффузный или разлитой перитонит) с развитием абсцессов (ректовагинального, межпетельных). КЛИНИКА: боли внизу живота различной интенсивности, повышением температуры тела, симптомами интоксикации, патологическими выделениями из половых путей, дизурическими расстройствами. При осмотре язык влажный, обложен белым налётом. ДИАГНОСТИКА: Гинекологич. осмотр: гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенные, отёчные, болезненные придатки матки. Пальпация живота: болезненна в гипогастральной области; пальпируются образования неподвижные, объёмные, болезненные, с нечёткими контурами неравномерной консистенции (иногда с маткой единый конгломерат)- при формировании пиосальпинкса, пиоовара, тубоовариальных абсцессов в области придатков матки или кзади от матки. В периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, содержания С-реактивного белка, диспротеинемию. ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия, повышенное содержание белка, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря. Мазки из влагалища и цервикального канала: увеличение лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, мицелий и споры дрожжевого грибка. Бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала. УЗИ: расширенные маточные трубы, тубоовариальные образования, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат) Лапароскопия: отёчные, гиперемированные маточные трубы, истечение серозногнойного или гнойного экссудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс. Пиосальпинкс визуализируется как ретортообразной формы утолщение трубы в ампулярном отделе, стенки трубы утолщены, отёчны, уплотнены, фимбриальный отдел запаян, в просвете - гной. Пиоовар выглядит как объёмное образование яичника с полостью, заполненной гноем, имеющее плотную капсулу и наложения фибрина. ЛЕЧЕНИЕ: •Консервативное лечение: психический и физический покой; диета с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов; холод на гипогастральную область; •Антибактериальное лечение с учётом возбудителя (антибиотики пенициллинового ряда, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины); •Дезинтоксикационное лечение, инфузионная терапия (0,9% изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гемодез-Н, реополиглюкин, реоглюман) •препараты, улучшающие реологические свойства крови гепарин,фраксипарин, клексан, свежезамороженная плазма, альбумин; • антигистаминные средства; • нестероидные противовоспалительные препараты: 149 ибупрофен, диклофенак, пироксикам; • индукторы интерферона циклоферон, неовир, интерферон альфа-2 (виферон); • витамины, адаптогены. •Реинфузия крови, облучённой ультрафиолетовыми лучами. В острой фазе воспаления можно назначать физиотерапевтическое лечение - воздействие ультравысокими частотами (УВЧ) на область гипогастрия. Показания к хирургическому лечению: • в экстренном порядке: гнойные тубоовариальные образования; осложнения (перфорация, диффузный перитонит, абсцесс); • в плановом порядке: тубоовариальные образования; спаечный процесс в малом тазу, бесплодие. Пункция гнойных образований (пиосальпинкс, пиовар) через задний свод влагалища: аспирируют содержимое + бактериологич. исследование + промывание гнойных полостей антисептиками или растворами антибиотиков (пункция под контролем УЗИ). Нижнесрединная лапаротомия: при разрыве гнойного тубоовариального образования, диффузного или разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости во время лапароскопии, при невозможности выполнить лапароскопическую операцию, а также у пациенток в пре- и постменопаузе при необходимости удаления матки. Экстирпация матки с придатками (если матка служит источником воспалительного процесса эндомиометрит, на фоне ВМК, после родов, абортов) 3. Первичная аменорея у девушек (центрального генеза). Клиника, диагностика, терапия. Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 мес и более, является симптомом многих гинекологических заболеваний и синдромов. Первичная аменорея - отсутствие менструации у девочек до 16 лет. К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции коры головного мозга и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамогипофизарной системы могут быть функциональными(чаще всего), органическими и следствием врожденной патологии. Причина: психическая травма, нейроинфекции, интоксикации, стресс, осложненные беременность и роды, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид). Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы. Аменорея наблюдается у каждой 3-й больной шизофренией и маниакальнодепрессивным психозом. Физические перегрузки могут вызвать аменорею с психическими, астенодепрессивными нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны вследствие вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области аменорея военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки. Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит 150 нарушение выработки гипоталамического ГнРГ, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая, в свою очередь, способствует возникновению вирильного синдрома. КЛИНИКА: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов (у девушек-подростков при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела >15%). Осмотр: уменьшение подкожной жировой клетчатки, умеренная гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Позже присоединяется раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние + недостаток питания предрасположенность к остеопорозу. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает активацию адрено-кортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гиперплазии базофильных клеток и в результате - гипертрофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гормональных нарушений становится гиперкортицизм, который приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. У детей болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вирилизацией различной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, позже появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное. Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красные полосы растяжения. Гигантизм - следствие гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с повышенной выработкой соматотропного и лактогенного гормонов. При гиперпродукции СТГ рост чрезмерно высокий. С самого начала заболевания отмечаются гипогонадизм, первичная аменорея или раннее прекращение менструаций. К синдрому Шиена приводят структурные изменения гипофиза вследствие массивных послеродовых или послеабортных кровотечений. Ишемии гипофиза способствует также физиологическое снижение выделения АКТГ в послеродовом периоде. Заболевание часто сопровождается клинической картиной гипофункции щитовидной железы или вегетососудистой дистонии. Снижение гормональной функции яичников проявляется олигоменореей, ановуляторным бесплодием. Симптоматика тотальной гипофункции гипофиза обусловлена выраженной недостаточностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций: стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез, облысение, снижение памяти, слабость, адинамия, похудение. Гиперпролактинемия. Пролактин - единственный гормон передней доли гипофиза, секреция которого постоянно подавляется гипоталамусом и резко растет при отсутствии гипоталамического контроля . Физиологическая гиперпролактинемия есть во время 151 беременности и в период лактации, у практически здоровых женщин во время сна, после физических нагрузок, а также при стрессе. Гиперпролактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов. В гипоталамусе под влиянием пролак-тина уменьшаются синтез и выделение ГнРГ и соответственно ЛГ и ФСГ. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам. Клиника: нарушениями менструального цикла по типу гипо-, олиго-, опсо- и аменореи, а также бесплодием. галакторея, Диагностика: анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование (состояние эндокринной системы, главным образом щитовидной железы и коры надпочечников). В плазме периферической крови повышение пролактина. Адипозогенитальная дистрофия является следствием врожденной патологии гипоталамо-гипофизарной области. Заболевание сопровождается прогрессирующим ожирением в результате нарушения центральной регуляции чувства насыщения из-за повреждения паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Снижение гонадотропной функции гипофиза обусловливает недоразвитие половой системы (гипогонадизм). Инфекционные процессы гипофи-зарной области и аденома гипофиза с гиперплазией эозинофильных клеток гипофиза могут привести к гиперпродукции СТГ и чрезмерно высокому росту (относительно пропорциональный или непропорциональный гигантизм). Лечение гиперпролактинемии: бромокриптин. При недостаточности 2-й фазы цикла можно дополнительно с 5-го по 9-й день менструального цикла назначить кломифен, который стимулирует овуляцию. Хинаголид (норпролак) и каберголин (достинекс). При микроаденоме гипофиза также бромокриптином\его аналогами. БИЛЕТ № 20 1.Ювенильные маточные кровотечения. Этиология, патогенез, клиника. Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с 152 нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет. Причины: психический и физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников,острые/ хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно частые ангины, хронический тонзиллит), осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание. Этиология и патогенез. нарушение циклического функционирования гипоталамогипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинггормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках происходит маточное кровотечение. На фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше нормы = абсолютная гиперэстрогения. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты, реже - кисты желтого тела. Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается подвергается гиперпластической трансформации развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени. Клиника: кровяные выделений из половых путей после задержки менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес (иногда появляются сразу после менархе или в течение первых 2 лет). Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более. 2. Стадии распространения рака шейки матки. Лечение. Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки – это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Стадия I Опухоль ограничена шейкой матки Стадия II Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища Стадия III Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов Стадия IV Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV) Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль 153 распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Лечение: •Конизация шейки матки при начальных стадиях заболевания(резекцию части органа в форме конуса).После проводится выскабливание цервикального канала, а по показаниям — полости матки (на гистологию). Если в краях резецированного участка и соскобе нет опухолевых клеток, операцию можно считать успешной. •Трахелэктомия — это полное удаление шейки матки и верхней части влагалища (при опухоли <2 см и желании сохранить репродуктивную функцию). •Экстирпация при плоскоклеточном раке( >3-4 см), расширенная экстирпация — удаляется матка, верхняя часть влагалища, шейка матки и придатки. В некоторых случаях возможно сохранение яичников. •Лучевая терапия: дистанционная(источник облучения располагается на расстоянии от пациентки) и контактная (вводится в половые органы). Используется после проведения хирургической операции по удалению плоскоклеточного рака или как самостоятельный вид лечения. После операции продолжительность лучевой терапии должна составлять не более двух месяцев, чтобы избежать осложнений. •Химиотерапия плоскоклеточного рака шейки матки проводится в сочетании с хирургическим лечением или лучевой терапией. При значительном распространении опухоли, когда эффективное лечение провести невозможно, составляется план паллиативной помощи. Подробнее по стадиям: Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2016) TNM FIGO: TX- Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0- Первичная опухоль не определяется Tis- Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ) T1- Стадия I Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается) T1a - IА Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5 мм T1a1- IА1 Стромальная инвазия ≤3 мм T1a2- IА2 Стромальная инвазия >3 и ≤5 мм T1b- IВ Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм T1b1- IВ1 Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм (больше чем стадия IA) и 4 см в наибольшем измерении T2- Стадия II Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища T2a- IIА Параметральная инвазия отсутствует T2a1- IIА1 Инвазивная карцинома T2a2- IIА2 Инвазивная карцинома ≥4 см в наибольшем измерении T2b- IIВ С вовлечением параметрия T3- Стадия III Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных 154 лимфатических узлов T3a- IIIА Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза T3b- IIIВ Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки IIIС Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли IIIС1 Поражение тазовых лимфатических узлов IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов T4/М1 Стадия IV Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV) T4- IVА Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки M1- IVВ Отдаленные метастазы 3. Кольпиты. Этиология, клинка, диагностика, лечение. Кольпит- воспалительный процесс во влагалище, заболевание инфекционновоспалительного характера, при котором происходит поражение слизистой оболочки влагалища условно-патогенной микрофлорой. Запущенность воспалительного процесса во влагалище может привести к срастанию стенок восхождению инфекции и развитию воспалительных заболеваний матки и придатков. Этиология: чаще инфекционная( трихомонадами, грибами кандида, вирусами генит герпеса,ЦМВ, микоплазмами, уреаплазмами,), усл-пат (эшерихии, протей, гемофильная вагинальная палочка и др.). Клиника: обильные бели, боли во влагалище и внизу живота. При остром: выделения (обильные, умеренные, серозные, гнойные выделения); чувство тяжести в области влагалища, иногда внизу живота; зуд, жжение в области влагалища; боль при мочеиспускании. Диагностика: При осмотре с помощью зеркал: выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки влагалища ; петехиальные высыпания; красноватые узелки (инфильтраты, пигментные образования эпителиального покрова); возможны эрозивные участки слизистой оболочки. В подострой стадии клиника выражены умеренно (боли стихают, количество выделений, выраженность гиперемии и отека слизистой уменьшаются). В хронической стадии выражены незначительно. Течение длительное, характериз наличием рецидивов. Основным симптомом - выделения из половых путей серозного, иногда гнойного характера, часто возникает ощущение зуда. Доп исслед кольпоскопия, бактериологич и бактериоскопи исслед выделений из влагалища, уретры, цервикального канала. Лечение: Этиотропная терапия - антибактер препаратов, воздейств на возбудителей заболевания. - промывания или спринцевания влагалища антисепт р-ми, отварами трав 2— 3 р/д, р-ом хлорофиллипта . - Антибиотики и антибактериальные средства применяют в виде свечей, вагинальных таблеток, мазей, гелей. - Комплексные препараты — тержинан, полижинакс, гиналгин. - При анаэробной и смешанной инфекции эффективны бетадин, флагил, метронидазол, далацин. - Местное лечение комбинируют с антибиотикотерапией с учетом возбудителя 155 заболевания. - - После антибактериальной терапии назначают эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин), восстанавливающие естественную микрофлору и кислотность влагалища. БИЛЕТ № 21 1. Пороки развития половых органов. Принципы диагностики и терапии. Формы пороков развития: 1. Аплазия(отсутствие части или всего органа) матки и влагалища. 2. непроходимость влагалища и шейки матки; 3. удвоение матки и влагалища; Классификация непроходимости влагалища и шейки матки: • атрезия (перегородка протяженностью менее 2 см, препятствующая оттоку менструальной крови ) девственной плевы; • атрезия влагалища (полная, свищевая- отверстие в перегородке); • аплазия влагалища; • верхнего отдела; • верхнего и среднего отделов; • среднего отдела; • среднего и нижнего отделов; 156 • тотальная; • атрезия цервикального канала; • аплазия шейки матки. В подростковом возрасте непроходимость влагалища и шейки матки приводит к растяжению менструальной кровью половых путей с острыми, циклически повторяющимися болями в животе, с которыми девочки поступают в хирургические клиники. Удвоение матки и влагалища • удвоение матки и влагалища; • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища; • двурогая матка; • матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом; • седловидная матка; • матка с перегородкой (полной или неполной). Диагностика атрезии влагалища: сбор анамнеза, оценка физического и полового развития, осмотр наружных половых органов, общеклинические и лабораторные исследования, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых путей, ректально-абдоминальное исследование, зондирование влагалища, УЗИ половой и мочевой систем. При объективном обследовании преддверие влагалища и девственная плева выглядят обычно. Даже при тотальной аплазии влагалища его преддверие сохранено, и только при атрезии девственной плевы ее вид отличается от обычного. При надавливании на переднюю брюшную стенку над лоном девственная плева выбухает в виде цианотичного купола в результате гематокольпоса(скопление крови в вагине). Верхний полюс влагалища может достигать уровня пупка, при этом матка расположена высоко над входом в малый таз. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых путей дают основание для проведения адекватной антибактериальной терапии. Пальпируемое при ректально-абдоминальном исследовании округлое эластичное малоболезненное и малоподвижное образование, оттесняющее матку кверху, обычно является гематокольпосом. Давление на гематокольпос через прямую кишку передается на матку и ощущается при пальпации над лоном. Смещаемость гематокольпоса ограничена, этим он отличается от кисты яичника. Зондирование влагалища: определить глубину влагалища, измерение расстояния от верхушки купола влагалища до дна гематокольпоса помогает точно определить диастаз между отделами влагалища. УЗИ: уровень непроходимости влагалища или шейки матки МРТ в сагиттальной проекции, позволяющая точно определить диастаз между отделами влагалища, размеры гематометры и гематокольпоса, оценить состояние шейки матки. Вагинография для свищевых форм атрезии влагалища (введение контрастного вещества в полость влагалища выше места обструкции с последующей рентгенографией) Острая задержка мочи или примесь гноя в моче (пиурия), встречающаяся при свищевом пиокольпосе, требует урологического обследования. ЛЕЧЕНИЕ: вскрытие гематокольпоса- крестообразное рассечение гимена под общим наркозом (при атрезии девственной плевы) и эвакуация его содержимого; тампон во влагалище(гемостаз), который удаляют через 1 сут. В дальнейшем рекомендуется промывание влагалища 3% раствором перекиси водорода или антисептиками в течение 5-7 дней. Реконструкцию влагалища местными тканями. Восполнить тканевой дефицит можно 157 искусственным растяжением нижнего отдела влагалища . Пластика влагалища: выкраивание интроитальных лоскутов (переднего и заднего) из преддверия влагалища. Пациенткам с аплазией шейки матки и влагалища при функционирующей матке показаны гистерэктомия и кольпопоэз (брюшинный или сигмоидальный). Операция формирования неовлагалища из тазовой брюшины. Кольпопоэз(создание искусственного влагалища) из петли сигмовидной кишки. Диагностика удвоения матки и влагалища с нарушением оттока менструальной крови: При полном удвоении матки и влагалища вагиноскопия позволяет выявить в каждой вагине по шейке матки. УЗИ,МРТ во фронтальной проекции, гистероскопия и лапароскопия. Лечение: создании анастомоза между гематокольпосом и неизмененным влагалищем путем иссечения межвлагалищной перегородки - при нарушении оттока менструальной крови (например, при полном удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного из них). При добавочном замкнутом функционирующем роге матки показано его удаление. Диагностика аплазии матки и влагалища: Зондирование влагалища позволяет обнаружить за девственной плевой углубление длиной 1-1,5 см. При ректальноабдоминальном исследовании в типичном месте матка не определяется, а пальпируется тяж. Придатки не определяются. При УЗИ выявляются яичники и отсутствие матки. Иногда у пациенток обнаруживаются различные пороки развития мочевой системы (аплазия почки, поясничная или тазовая дистопия почки, удвоение чашечно-лоханочной системы). Лечение: создании нового влагалища, брюшинный или сигмоидальный кольпопоэз. 2. Апоплексия яичника. Клиника, диагностика, лечение. Особенности течения у девочек. Апоплексия яичника - это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. (чаще 18- 45 лет) Часто рецидивирует. Апоплексия правого яичника чаще, чем левого (из-за более обильного его кровоснабжения, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии). Возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией. Патогенез: дисфункции высших отделов НС нарушения гормонального статуса (нарушение соотношения ФСГ и ЛГ), повышение пролактина формирование железистых кист и гиперемии овариальной ткани… + воспалительные процессы в яичниках склеротические изменения в ткани и сосудах яичника (склероз, гиалиноз) застойная гиперемия и варикозному расширению овариальных вен разрыв сосуда кровотечение ЕСЛИ все вышеперечисленное еще + травма живота, физическое напряжение, бурное половое сношение, спринцевание, влагалищное исследование разрыв яичника. Др.причины кровотечения: заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или 158 во время сна. Степень тяжести : Легкая (содержание Нb 90-120 г/л), Средняя (содержание Нb 70-90 г/л), Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л). Формы: болевая, геморрагическая (анемическая); смешанная. Клиника: Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Боли внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно: болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет. При геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери. При большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный липкий пот. АД понижено, тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Диагностика: При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ: разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). ОАК: умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево. Лечение: •Консервативная терапия - при болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (< 150 мл) без признаков нарастания кровотечения: покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). •Лапароскопия если: > 150 мл крови в брюшной полости по УЗИ, неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, диф.диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии. •Оперативное вмешательство (нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом): коагуляция места разрыва, резекция яичника (овариэктомия). При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют. • Показания к лапаротомии: признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок); невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника). При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. 3. Методы провокации гонореи Гонорея – это ЗППП, инфекционное и высоко контагиозное заболевание, при котором поражаются слизистые оболочки мочеполового тракта, но возможно и инфицирование ротоглотки или прямой кишки. Суть метода: преднамеренное раздражение слизистой оболочки уретры, шейки матки, 159 прямой кишки с целью выведения гонококков из возможно скрытых очагов наружу. Способы провокаций: •химический (инстилляция в уретру 0,5% раствора азотнокислого серебра мужчинам; смазывание уретры 1-2% раствором и шейки матки 2-5% раствором азотнокислого серебра - женщинам); •механический (массаж и бужирование уретры); •биологический (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел); •алиментарный (соленая, острая пища и алкоголь); •термический (прогревание диатермическим током половых органов) •Физиологический (забор материала из влагалища во время менструации или 2-3 день от её начала) РЕЗУЛЬТАТ: Получение положительного ответа на проведение провокации выглядит, как острая форма заболевания. У пациентов появляются выделения с неприятным запахом, белесоватого или желтого цвета. При этом они могут возникать как из половых путей, так и из глаз, анального отверстия. Появляются гнойные пробки в области небных миндалин. Могут возникать болезненные ощущения в горле, при мочеиспускании и половом акте. Все эти проявления зависят от локализации гонококковых очагов. БИЛЕТ № 22 1.Задержка полового развития девочек. Этиология, клиника, диагностика, принципы терапии. Этиология: ЗПР может иметь церебральную, конституциональную и яичниковую формы. Причинами ЗПР центрального генеза могут быть травмы, инфекции, интоксикации, психические и нервные расстройства, стрессы. Проявлением церебральной ЗПР может быть нервная анорексия. У таких пациенток резко снижается уровень гонадотропинов в крови при сохраненной потенциальной способности гипофиза к секреции гонадотропинов. Конституциональная форма носит наследственный характер.Яичниковая форма ЗПР редко и сопровождается уменьшением фолликулярного аппарата. Такие яичники называют гипопластическими или нечувствительными, резистентными к гонадотропной стимуляции. Клиника: недостаточное развитиемвторичных половых признаков и отсутствие менструаций. Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище. Костный возраст соответствует паспортному или незначительно отстает от него. При гинекологическом исследовании гипоплазия наружных и внутренних гениталий. Резкое похудение приводит к прекращению менструаций; если менархе еще нет, наблюдается первичная аменорея.(отсут менстр более 6 мес). ЗПР не всегда служит проявлением какой-либо патологии. конституциональная форма имеет наследственный, семейный характер. У таких девочек менархе наступает в 15-16 лет, но в дальнейшем менструальная и репродуктивная функции не нарушены. Диагностика: большое значение имеют анамнез, телосложение и развитие вторичных половых признаков. При подозрении на ЗПР центрального генеза необходимо неврологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ). В качестве дополнительных методов используют МРТ головного мозга, ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение уровня гормонов в крови, рентгенографию кистей рук, денситометрию(диагностика плотности и вероятности переломов костной ткани. измеряется уровень кальция, общие плотность и структура, толщина поверхностного слоя костей.), а также лапароскопию с биопсией яичников и кариотипирование. 160 Принципы терапии:.если центрального генеза терапия должна быть комплексной, направленной на нормализацию функции диэнцефальной области(гипоталамической); проводиться совместно с неврологами и психиатрами. Лечение ЗПР в сочетании с нервной анорексией или похудением рациональный режим питания, общеукрепляющяя и седативная терапия. Яичниковая форма ЗПР заместительной гормонотерапии синтетическими прогестинами. 2.Морфологическая классификация опухолей яичников. Опухолевидные образования яичников. Морф классиф: I. Эпителиальные опухоли яичников. • Серозные опухоли. - Доброкачественные: • цистаденома и папиллярная цистаденома; • поверхностная папиллома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачественности): • цистаденома и папиллярная цистаденома; • поверхностная папиллома; • аденофиброма и цистаденофиброма; - Злокачественные: • аденокарцинома, папиллярные аденокарцинома и цистаденокарцинома; • поверхностная папиллярная карцинома; • злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; • Муцинозные опухоли. - Доброкачественные: • цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Пограничные: • цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Злокачественные: • аденкарцинома и цистаденокарцинома; • злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. • Эндометриоидные опухоли. - Доброкачественные: • аденома и цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Пограничные: • аденома и цистаденома; • аденофиброма и цистаденофиброма. - Злокачественные: • карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; • эндометриоидная стромальная саркома; • мезодермальные (Мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные. • Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли. - Доброкачественные: аденофиброма. - Пограничные. - Злокачественные: • карцинома; 161 • аденокарцинома. • Опухоли Бреннера. - Доброкачественные. - Пограничные. - Злокачественные. • Смешанные эпителиальные опухоли. - Доброкачественные. - Пограничные. - Злокачественные. • Недифференцированная карцинома. • Неклассифицируемые эпителиальные опухоли. II. Опухоли стромы полового тяжа. • Гранулезо-стромальные опухоли. - Гранулёзо-клеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная). - Группа теком-фибром: • текома (доброкачественная, злокачественная); • фиброма; • неклассифицируемые. - Смешанные. • Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. - Высокодифференцированные: • тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли; • тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); • опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; • опухоль из клеток Лейдига; • опухоль из хилюсных клеток. - Промежуточной (переходной) дифференцировки. - Низкодифференцированные (саркоматоидные). - С гетерологическими элементами. • Гинандробластома. • Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли. IV. Герминогенные опухоли. • Дисгерминома. • Опухоль эндодермального синуса. • Эмбриональная карцинома. • Полиэмбриома. • Хорионэпителиома. • Тератомы: - Незрелые. - Зрелые: • солидные; • кистозные: дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией. - Монодермальные (высокоспециализированные): • струма яичника; • карциноид; • струма яичника и карциноид; • другие. 162 V. Гонадобластома. • Чистая (без примеси других форм). • Смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей. VI. Опухоли мягких тканей неспецифичных для яичников. VII. Неклассифицируемые опухоли. VIII. Вторичные (метастатические опухоли). Опухолевидные процессы. • Лютеома беременности. • Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз. • Массивный отёк яичника. • Единичная фолликулярная и киста жёлтого тела. • Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники). • Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты. • Эндометриоз. • Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения). • Простые кисты. • Параовариальные кисты. Опухолев образов яичника: относят функциональные кисты яичников: фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и текалютеиновые кисты (лютеома беременности, гиперплазия стромы и гипертекоз). Киста - ретенционное образование, содержащее жидкость. Она не имеет эпителиальной выстилки и пролиферации клеток. Фолликулярные, могут наблюдаться во время внутриутробного развития, у недоношенных новорождённых. при преждевременном половом развитии, а также в репродуктивном возрасте при беременности. Множественные функциональные кисты могут развиваться как осложнение стимуляции овуляции. Функциональные кисты могут встречаться при трофобластической болезни. Киста образуется из-за отсутствия разрыва доминантного фолликула или нарушения процессов атрезии недоминантных фолликулов. Фолликулярная киста может персистировать на протяжении нескольких менструальных циклов и достигать в диаметре до 8-10 см. В некоторых кистах может продолжаться продукция эстрогенов. Киста жёлтого тела - тонкостенное, заполненное геморрагическим содержимым образование. Диагноз ставят, когда диаметр превышает 3 см. Кисты жёлтого тела могут спонтанно разрываться, вызывая при этом соответствующую клиническую картину. Обычно разрыв происходит на 20-26-й день двухфазного менструального цикла. Текалютеиновые кисты встречаются редко. Они могут быть - до 30 см в диаметре, чаще бывают двусторонними, многокамерными. Обычно подвергаются обратному развитию, когда устранена причина их возникновения. Текалютеиновые кисты могут возникать при беременности, особенно многоплодной, сахарном диабете, несовместимости матери и плода по антигенам системы резус-фактора, пузырном заносе, хориокарциноме, индукции овуляции кломифеном, гонадотропином хорионическим, менотропином, а также при применении аналогов гонадолиберина. Поликистозные яичники. Двустороннее увеличение размеров яичников за счёт множественных кист, гиперандрогения и хроническая ановуляция могут быть признаками СПКЯ. Однако эти симптомы требуют исключения таких заболеваний, как гиперпролактинемия, опухоли и неклассические формы врождённой гиперплазии коры надпочечников. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты) могут достигать 6-8 см в диаметре. Они подвергаются обратному развитию только в постменопаузальном периоде. 163 Воспалительная киста яичника (пиовар) образуется при обострении хронического воспалительного процесса придатков матки. содержимое кисты гнойное, внутри полости - перегородки. В процесс вовлекается маточная труба и соседние органы малого таза, а также большой сальник и возникает тубоовариальное образование воспалительной этиологии. Параовариальная киста образуется не из ткани яичника, а из рудиментов эмбрионального происхождения, находящихся рядом с яичником внутри брюшины широкой связки под маточной трубой. Величина её редко превышает 10 см. По мере роста она оттесняет матку кзади. Это тонкостенное образование, заполненное прозрачной жидкостью. 3.Вульвовагиниты у девочек. Классификация, принципы терапии. Классификация: I. Инфекционные. • Неспецифический вульвовагинит. • Специфический вульвовагинит: - гонорейный; - туберкулезный; - дифтерийный. II. Первично-неинфекционные. • Вульвовагинит, вызванный инородным телом во влагалище. • Вульвовагинит, вызванный глистной инвазией. • Вульвовагинит, вызванный онанизмом. • Вульвовагинит, вызванный изменением реактивности организма: - нарушением обмена веществ; - дисметаболической нефропатией; - аллергическими заболеваниями; - дисбактериозом кишечника; - заболеваниями мочевыводящих путей; - острыми вирусными заболеваниями; - детскими инфекциями. Принципы терапии: амбулаторно, рекомендовать тщательно соблюдать правила гигиены, давать ребенку меньше сладостей и раздражающих пищевых продуктов, увеличить количество свежих овощей и фруктов. При бактериальном вульвовагините проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельминтизация. Комплексное лечение включает санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма. В качестве местной терапии используют: • промывание влагалища растворами антисептиков; • ультрафиолетовое облучение вульвы; • сидячие ванночки с настоем трав в домашних условиях (ромашка, календула) При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с антибиотиками полимиксин, неомицин, нитрофуранами (фуразолидон), эстрогенами (крем овестин). В последующем для ускорения эпителизации местно используют мази с ретинолом, витамином Е, актовегин и другие репаративные средства. В качестве общеукрепляющих средств применяют поливитамины, иммунал, элеутерококк. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизирующие антигистаминные. При лечении уреа- и микоплазменного вульвовагинита используют антибиотики, активные в отношении возбудителя, 164 азитромицин, рокситро-мицин, мидекамицин. Местно применяют мази с тетрациклином, эритромицином. Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начинается с введения дифтерийного антитоксина. Назначают симптоматическую терапию, во влагалище вводят средства, способствующие заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища. БИЛЕТ № 23 1. Классификация пороков развития половых органов. Выделяют следующие формы пороков развития: • непроходимость влагалища и шейки матки; • удвоение матки и влагалища; • аплазия матки и влагалища. Классификация непроходимости влагалища и шейки матки: • атрезия девственной плевы; • атрезия влагалища (полная, свищевая); • аплазия влагалища; • верхнего отдела; • верхнего и среднего отделов; • среднего отдела; • среднего и нижнего отделов; • тотальная; • атрезия цервикального канала; • аплазия шейки матки. Наиболее часто встречающиеся варианты удвоения: • удвоение матки и влагалища; • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища; • двурогая матка; • матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом; • седловидная матка; • матка с перегородкой (полной или неполной). Врожденное отсутствие матки и влагалища (аплазия) (синдром РокитанскогоКюстера-Майера) - редко встречающийся порок развития. 2. Герминогенные опухли яичников. Клиника, диагностика и лечение. Особенности течения и лечения их у девочек. Клиника: Злокачественные герминогенные опухоли яичников представляют собой группу опухолей по степени агрессивности, от длительно растущих индолентных зрелых тератом и заканчивая высокозлокачественными опухолями желточного мешка и хориокарциномой. В большинстве случаев поражение яичников одностороннее, при дисгерминомах риск двустороннего поражения составляет около 15%. Диапазон жалоб – от бессимптомного течения до клиники «острого живота», обусловленной нарушением гемодинамики в результате перекрута ножки опухоли и/или разрыва капсулы. К редким симптомам относятся метеоризм, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения. При несвоевременно начатом лечении и/или неадекватной, нестандартной химиотерапии – заболевание протекает агрессивно, приводя в скором времени к летальному исходу. Правильно выбранная тактика лечения позволяет сохранить репродуктивную функцию, естественный гормональный фон молодым пациенткам, избежать возникновения резистентности опухоли к химиопрепаратам, которая приводит 165 к неизбежному прогрессированию заболевания и резкому снижению вероятности излечения. Диагностика: 1. Физикальное исследование. 2. Гинекологическое исследование. 3. Определение уровня опухолевых маркеров сыворотки крови (хорионический бета– гонадотропин (ХГЧ), альфа–фетопротеин (АФП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) перед началом лечения, перед началом каждого курса химиотерапии, перед хирургическим вмешательством (при I стадии – после хирургического лечения каждые 1–2 недели до нормализации уровня маркеров). 4. Рентгенография органов грудной клетки. 5. УЗИ органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства.6. ЭКГ 7. Патоморфологическое исследование готового, биопсийного или операционного материала. 8. Консультация медицинского генетика для определения кариотипа при первичной аменорее, наличии других признаков нарушения полового созревания. 9. Консультация химиотерапевта. По показаниям выполняют: 1. Цистоскопию. 2. Экскреторную урографию. 3. Ректороманоскопию или ирригоскопию. 4. Сцинтиграфию костей скелета (при наличии жалоб или повышенном уровне щелочной фосфатазы у пациенток с метастатической недисгерминомой). 5. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием у больных с очаговыми мозговыми симптомами, либо при высоком уровне ХГ (свыше 50000 Е/мл) и (или) при множественных метастазах в легких. 6. КТ грудной клетки, брюшной полости или малого таза (у пациенток с недисгерминомой при подозрении на наличие метастазов по данным рентгенографии или УЗИ после завершения химиотерапии). 7. КТ с целью уточнения локализации метастатичских очагов перед хирургическим лечением. 8. УЗДГ вен нижних конечностей. 9. ЭхоКГ (по показаниям с учетом анамнеза, данных ЭКГ). Дополнительные лабораторные исследования: 1. Определение группы крови. 2. Исследование крови на резус–фактор. 3. Определение антител к Treponema pallidum. 4. Определение антигена HBsAg. (геп В) 5. Определение антител к вирусу гепатита С. 6. Определение антител к ВИЧ. 7. ОАК с лейкоцитарной формулой (до начала лечения и в процессе лечения не реже 1 раза в неделю). 8. ОАМ (до начала лечения и в процессе лечения перед каждым курсом химиотерапии). 9. БХ (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ – до начала лечения и в процессе лечения перед каждым курсом химиотерапии) 10. Коагулограмма (до и после хирургического лечения и перед каждым курсом химиотерапии). Лечение: Для выбора правильной тактики лечения принципиально разделение всех герминогенных опухолей яичников на дисгерминомы и недисгерминомы. К недисгерминомам относят опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарциному, полиэмбриому, незрелую тератому, смешанную герминогенную опухоль. Диагноз “дисгерминома” устанавливают не только на основании морфологического заключения. Для этого необходимы нормальный уровень АФП и 166 уровень ХГЧ, не превышающий 200 Е/мл. В остальных случаях опухоль должна трактоваться как недисгерминома. Хирургический этап У пациенток фертильного возраста – органосохраняющие операции: односторонняя аднексэктомия (резекция контралатерального яичника выполняется только при макроскопических признаках поражения). При дисгинезии гонад производят двухстороннюю аднексэктомию. Выполняется оментэктомия, удаление всех видимых метастатических опухолей без резекции смежных органов, хирургическое стадирование. Проводится срединно–нижнесрединная лапаротомия. С целью стадирования выполняется забор мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза для дальнейшего цитологического исследования. Производят биопсию подозрительных участков брюшины. Выполняют пункцию и/или селективное удаление подозрительных тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Пациенткам в постменопаузе выполняется пангистерэктомия, оментэктомия(удаление большого сальника), удаление всех видимых метастатических опухолей без резекции смежных органов. Отказ от дальнейшей химиотерапии возможен у больных дисгерминомой I A стадии и незрелой тератомой I A стадии со степенью злокачественности G1. тщательное динамическое наблюдение согласно графику при условии выполненного хирургического стадирования. График наблюдения (проводится в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера или у районного онколога). Физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, ХГЧ, ЛДГ; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 2 месяца – 1–й год; каждые 3 месяца – 2–й и 3– й годы; каждые 6 месяцев – 4–й и 5–й годы; далее – ежегодно (до 10 лет). Рентгенография органов грудной клетки выполняется каждый второй визит, но не реже 1 раза в год. Химиотерапия. Перед каждым курсом определение АФП, ХГЧ и ЛДГ в сыворотке крови; бх (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ), оак, оам. Оценка противоопухолевого эффекта проводится дважды – перед третьим курсом химиотерапии и после завершения 4 курсов химиотерапии. Для оценки эффекта лечения УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек и малого таза; рентген органов грудной клетки. При наличии метастазов в случае недисгерминомы КТ (МРТ) органов брюшной полости и малого таза, органов грудной клетки (в зависимости от локализации метастатических очагов по данным УЗИ брюшной полости, малого таза, рентгенографии органов грудной клетки) для планирования хирургического удаления остаточной опухоли. Особенности течения и лечения: Лечение детей заключается в удалении опухоли и проведении химиотерапии. поражение гонад диктует удаление опухоли на первом этапе с проведением химиотерапии в послеоперационном периоде. Если при КТ - или МРТ выявлены четкая инфильтрация в окружающую ткань или метастазы, первым терапевтическим шагом будет химиотерапия. Большинство герминогенных опухолей внегонадной имеют значительные размеры, и их удаление сопровождается повышенным риском вскрытия капсулы опухоли. В этих случаях пациентам проводят химиотерапию для снижения риска рецидива опухоли. Лучевая терапия применяется редко и имеет ограниченные показания. цели лечения — добиться выздоровления и сохранить менструальную и детородную функции у пациентов. 3. Аменорея надпочечникового генеза. Клиника, диагностика, терапия. 167 фАменорея (отсутствие менструаций в течение 6 мес и более) Клиника: адреногенитальный снндром: Под влиянием избытка андрогенов пенисообразный клитор, большие половые губы напоминают мошонку, урогенитальный синус не разделяется на уретру и влагалище, а персистирует и открывается под пенисообразным клитором (ложный женский гермафродитизм). При рождении иногда неправильно определяют пол ребенка. Гиперпродукция андрогенов во внутриутробном периоде вызывает гиперплазию коры надпочечников. Менархе в 15-16 лет, в дальнейшем менструации нерегулярные, с тенденцией к олигоменорее(пат сост, нечастыми менструальными кровотечениями (реже, чем один раз в 40 дней, иногда раз в полгода). В этом периоде более выражен гирсутизм: рост волос по белой линии живота, на верхней губе, внутренней поверхности бедер, но маскулинизация выражена меньше, чем при классической форме АГС. Кожа жирная, пористая, с множественными акне, обширными пятнами гиперпигментации. Влияние андрогенов сказывается и на телосложении: нерезко выраженные мужские пропорции тела с широкими плечами и узким тазом, укорочение конечностей. После появления гирсутизма развивается гипоплазия молочных желез. Женщины нарушения менструального цикла по типу удлинения межменструальных промежутков, тенденцию к задержкам менструаций, скудные менструации. Гирсутизм выражен незначительно, фенотип и развитие молочных желез по женскому типу. Часто возникает невынашивание беременности на ранних сроках. Синдром Иценко Кушинга: повышение образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает активацию адренокортикотропной функции передней доли гипофиза из-за гиперплазии базофильных клеток и в результате — гипертрофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гормональных нарушений становится гиперкортицизм, который приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У детей болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вирилизацией различной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, позже появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное. Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации Диагностика: Адреногенитальный синдром: проба с АКТГ (тетракозактид – синактен депо) – повышение 17-ОН-прогестерона после пробы в 5 раз и более указывает на дефицит 21-гидроксилазы. Генетические исследования на выявление мутаций гена CYP21 позволяют уточнить причину ВДКН. При УЗИ гениталий мультифолликулярные яичники, характеризующиеся наличием большого количества фолликулов различной степени зрелости, , но, в отличие от СПКЯ, в них не увеличен объем стромы. Дифференцировать неклассическую форму ВДКН необходимо с СПКЯ при нормальной массе тела, классическую – с гормонально-активными опухолями яичников и надпочечников, которые встречаются очень редко. Проводят УЗИ органов малого таза, МРТ или КТ брюшной полости (надпочечников) и малого таза (яичников). На наличие опухоли указывает отрицательная проба с дексаметазоном – уровень андрогенов в крови не изменяется, что указывает на их автономную продукцию опухолевой тканью, независимой от стимуляции АКТГ. Синдром Иценко Кушинга: определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более, проводят малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при 168 синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит. Дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга позволяет провести большая дексаметазоновая проба. При болезни Иценко-Кушинга прием дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола более чем в 2 раза от исходного; при синдроме снижения кортизола не происходит. В моче повышено содержание 11-ОКС (11оксикетостероидов) и снижено 17-КС. В крови гипокалиемия, увеличение количества гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Для определения источника гиперкортицизма (двусторонняя гиперплазия надпочечников, аденома гипофиза, кортикостерома) проводится МРТ или КТ надпочечников и гипофиза, сцинтиграфия надпочечников. Терапия: Синдром Иценко Кушинга : При этом заболевании клинические проявления гиперандрогении, нарушения менструального цикла и бесплодие отодвигаются на второй план гипергликемией, гипертензией, атрофией мышц, остеопопрозом и другими тяжелыми симптомами основного заболевания. При ятрогенной (лекарственной) природе синдрома Иценко-Кушинга необходима постепенная отмена глюкокортикоидов и замена их на другие иммунодепрессанты. При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан). При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта. Симптоматическое лечение применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердечных гликозидов, иммуномодуляторов, антидепрессантов или седативных средств, витаминотерапию, лекарственную терапию остеопороза. Проводится компенсация белкового, минерального и углеводного обмена. Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной згт. Адреногенитальный синдром: направлено на подавление продукции надпочечниковых андрогенов и восстановление функции яичников. Для подавления АКТГ на первом этапе назначается дексаметазон в дозе 0,25-0,75 мг/сут в зависимости от формы ВДКН на 4-6 мес под контролем за уровнем андрогенов в крови, УЗ признаками овуляции и характером менструального цикла. При планировании беременности дополнительно назначаются гестагены (дюфастон 20 мг/сут или урожестан 200 мг/сут) с 16-го по 25-й дни менструального цикла. При ановуляции рекомендуется кломифен по стандартной схеме на фоне продолжающегося приема глюкокортикоидов. При наступлении беременности во избежание ее прерывания терапия гкк (метилпреднизолон) и гестагенами продолжается до 16- 18 недели. Если пациентка не планирует беременность, то лечение андрогензависимых дерматопатий и нормализация менструального цикла, с этой целью назначаются КОК с антиандрогенным эффектом (диане-35, ярина, мидиана, джес, димиа). При постпубертатной форме АГС, нерезко выраженных проявлениях гиперандрогении, при неустойчивом цикле и незаинтересованности в беременности гормональная терапия не показана. БИЛЕТ № 24 1 Лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Гинекология – это наука о жен, изучающая норм деятельность женского организма, заболевания, связанные с особенностями женского организма в различные периоды жизни женщины. 169 Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюш стенку на фоне создания пневмоперитонеума (заполнение газом брюшной полости). Лапароскопия в гинекологии исполь как с диагностич целью, так и для проведения хир вмешат. Опер осущ под контролем эндовидеокамеры, изображение с к-ой транслируется на цветной монитор с шестикратным увеличением, при помощи спец инструментов, вводимых внутрь через небольшие отверстия – проколы диаметром около 5 мм. Лапароскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 10 или 5 мм со сложной системой линз и световодом. Лапароскоп предназначен для передачи изображения из полостей человеч тела с исполь линзовой или стержневой оптики и имеющих жёсткий наружный тубус. Лапароскоп — первое звено в цепи передачи изображения. Лапароскоп состоит из наружной и внутренней трубок, между к-ми уложено оптическое волокно для передачи света от осветителя в полость тела. Внутренняя трубка содержит оптическую систему из миниатюрных линз и стержней. Эндовидеокамера предназначена для вывода на экран цветного изображ опер поля от различных эндоскопических аппаратов – лапароскопов, цистоуретроскопов, ректоскопов, гистероскопов, гибких эндоскопов и т.п. при проведении хир операций и диагностических манипуляциях. Один из троакаров (устройство для прокола брюшной полости и ведения инструментария), вводят под пупком, два других по бокам брюшной полости. В брюшную полость вводят углекислый газ (3 – 4 л) или закись азота (для того, чтобы улучшить видимость) через иглу Вереша, определяются с объемом и техникой операции, проводят ревизию брюшной полсти (ее тщательный осмотр) и приступают к манипуляциям. В среднем лапароскопические операции длятся от 15-30 минут до нескольких часов в зависимости от объема. Наркоз может быть ингаляционным и внутривенным. По окончании операции проводят еще раз ревизию, удаляют кровь или жидкость, скопившуюся при операции. Тщательно проверяют клеммирование сосудов (нет ли кровотечения). Устраняют газ и выводят инструменты. На места ввода троакаров на коже и подкожной клетчатке накладывают швы, на кожу – косметические. Виды лапароскопии: диагностическая; оперативная; контрольная. Диагностич лапароскопия - визуальный осмотр органов брюш полости с применением доп манипулятора. Применяется в тех случаях, когда диагноз до конца не ясен и его требуется уточнить при проведении опер. Напр, не удается установить, что является причиной "острого живота" - воспаление придатков матки или острый аппендицит. Лапароскопия диагностич часто превращ в оперативную. Оперативная лапароскопия - выполняется практически весь объем гинекол опер, включая экстирпацию матки. Этот вид лапароскопии подразумевает под собой хир удаление чего-либо, либо коррекцию (при спаечном процессе в малом тазу). При наличии миомы матки, напр, лапароскопия не может быть диагностич, поскольку диагноз поставлен уже до операции. Контрольная лапароскопия - проводится для контроля эффективности ранее проведенного хир лечения. Напр, после гормонального лечения эндометриоза, назначенного после проведения лапароскопии оперативной, для оценки его стадии и прогнозир наступления беременности. По времени осуществления лапароскопия делится на плановую и экстренную. Лапароскопия мб как самостоят опер, так и сочетаться с гистероскопией (методика диагностики канала шейки матки и слизистой полости матки с помощью гистеросокпа) или влагалищными операциями (при опущении стенок влагалища и матки, напр). 170 Преимущества лапароскопической техники несомненны. Большинство больных после проведенной операции лапароскопическим доступом выписываются домой на следующий день, выздоровление и восстановление после операций наступает значительно раньше. Больные отмечают менее выраженный с-ом послеопер боли по сравнению с больными после лапаротомии, частота образования спаечного процесса в брюш полости и малом тазу минимальна, лапароскопия в сочет с интраоперац УЗИ позволяет удалять невидимые невооруженным глазом образования (миома, кисты яичника), что приводит к сниж кол-ва рецидивов. Малые лапароскопические операции: лапароскопич стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе (удаление спаец органов малого таза); Большие лапароскопические операции применяются при лечении эндометриоза 2 и 3 степени, пластические опер на маточных трубах при диагнозе «бесплодие», тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности, цистэктомия; Лапароскопические операции повышенной сложности: при лечении тяж и хронич заболев, таких как, лечение эндометриоза 3 и 4 степени, лечение опущения половых органов, миомэктомия, гистерэктомия, лимфаденэктомия, радикальная гистерэктомия, удаление кисты яичников, резекция яичников. Показания. К плановым лапароскопич гинеколог вмешат относятся: бесплодие (трубноперитонеальное); синдром поликистозных яичников; опухоли и опухолевид образов яичников; миома матки; генитальный эндометриоз; пороки развития внут половых органов; боли внизу живота неясной этиологии; опущение и выпадение матки и влагалища; стрессовое недержание мочи; стерилизация; диагностич лапароскопия с биопсией; тубэктомия; экстирпация матки с лимфаденэктомией; реконструктивнопластические опер при пороках развития внут половых органов; По экстренным показаниям: трубной беременности; апоплексии яичника; разрыве кисты яичника; перекруте придатков матки; перекруте субсерозного миоматозного узла; острых воспалит заболев матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования); необходимости дифф диагностики между острой хир и гинекол патологией. Абсолютные противопоказания: Заболев ССС, дых систем в стадии декомпенсации; шоковые, коматозные состояния; кахексия; острая почечная и печеноч недостат; острые инфекц заболев; распространенный перитонит; распространенный спаечный процесс в брюш полости, установленный во время предшествующей лапаротомии (особенно если при проведении хир вмешат были повреж кишечника и/или крупных сосудов); беременность поздних сроков; осложнения во время наложения пневмоперитонеума или при введении троакара, обширная эмфизема, повреж полых органов брюшной полости, крупных сосудов; не корригируемая коагулопатия. Относительные противопоказания: разлитой перитонит; поздние сроки берем (16 – 18 нед); перенесенные ранее опер в зоне объекта вмешательства; Ожирение III–IV степени. Эндоскопическая хирургия позволяет выполнять радикальные вмешат без широкого рассечения кожных покровов через точечные проколы тканей. Преимуществами лапароскопии явл: малоинвазивность и косметический эффект; сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре и реабилитации в резуль быстрого восстановления жизненных ф-ий и трудоспособ; снижение частоты и тяжести ослож в связи с меньшим риском образования спаек, послеоперац пареза кишечника и формирования вентральных грыж. Также лапароскопия требуется перед планированием ЭКО (экстракорпорального оплодот), при хронич тазовых болях, при необходим проведения биопсии яичников и 171 матки, а также с целью контроля результатов ранее проведенного лечения. Во всех возможных случаях проводятся органосохраняющие опер, после к-ых женщина сможет иметь детей. Осложнения лапароскопии мб связаны с анестезиологич пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов жкт и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения). Методика выполнения: Одним из условий качественного осмотра гениталий явл положение больной в позе Транделенбурга на опер столе с углом на 20-35° для освобождения малого таза от петель кишечника. При осмотре органов малого таза необходимо исполь манипуляторы. Исследование осущ последовательно, начиная с матки и впередиматочного пространства, затем осматривая правые придатки, позадиматочное пространство и левые придатки. При оценке матки обращать внимание на: величину, форму, цвет брюшинного покрова, величину, располож и кол-во миоматозных узлов. При осмотре маточных труб отмечают их: цвет, положение, форму, наличие или отсут спаек, выраженность фимбрий их цвет, ширину просвета труб. Осматривая яичники, определяют их: величину, форму, цвет, контуры поверхности, выраженность сосудистого рисунка, наличие и величину фолликулов, наличия "стигмы" в обл желтого тела, опред величину форму и характер поверхности возможных кистозных образований. В переднематочном пространстве отмечают: спаечные сращения между дном мочевого пузыря и передней стенкой матки, выявляют эндометриоидные гетеротопии, правильность взаимного расположения труб и яичников. В позадиматочном пространстве отмечают: наличие или отсут перитонеальной жидкости, наличие эндометриоидных "глазков" на крестцово-маточных связках и брюшине позадиматочного пространства. 2. "Острый живот" в детской гинекологии. Острый живот у детей — это клинический симптомокомплекс, к-ый указывает на серьезные заболевания или травмы брюшной полости и забрюш пространства. Основное проявление — сильная абдоминальная боль постоянного или схваткообразного характера. Сопут с-мы: тошнота, рвота, нарушения стула, повыш t. Симптомокомплекс острого живота: - внемат берем (у девочек-подростков, живущих половой жизнью), апоплексия яичника (внезапный разрыв капсулы яичника); - перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли яичника, перекрут норм придатков матки, наруш питания миоматозного узла; - пиосальпинкс (гной в маточной трубе), пиовар (гнойный процесс в яичнике), пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины). При обследовании пациенток с подозрением на острый живот необходимо обращать внимание на внезапность появления болей в животе среди кажущегося здоровья, наличие с-ов раздраж брюшины, тошноту, рвоту, наруш норм отхождения газов и кала. При остром животе у детей, независимо от причин возник, отмечаются те же клин с-мы, что и у взрослых. Главным и обязательным из них явл боли в ниж отделах живота, иррад в задний проход, лопатку, надключичную обл. Характер болей мб разным: чаще постоянные острые интенсивные боли, реже - спастические, пульсирующие, колющие. Особенностью острого живота у детей является значительно более частое, чем у взрослых, появление диспепсич явлений. Практически всегда отмечается рвота, к-ая, имея рефлекторное происхождение, возникает в нач заболев, или, в результате токсемии, по мере нарастания клиники. Важным симптомом 172 острого живота у детей явл наруш стула и отхождения газов. Наруш акта дефекации могут проявляться как запором, так и поносом. Острый живот характериз резким ухудшением общего состояния, лихорадкой. Ребенок становится вялым и апатичным, он лежит неподвижно либо, наоборот, беспокойно вертится в кровати из-за мучительных болей. Кожа бледная с сероватым оттенком, может выступать холодный пот. Черты лица приобретают страдальческое выраж, губы пересыхают и трескаются. Пульс учащенный и ослабленный, АД сниж. Диагностика. Анамнез: паспортные данные, жалобы, перенесенные заболев, ф-ии половой системы (менструальная, половая, секреторная), кишечника и мочевыводящей системы, наличие болей и их характер, история развития настоящего заболев. Необходимо оценить общее состояние пациентки (АД, опред частоты пульса), произвести аускультацию легких и сердца, пальпацию, перкуссию и аускультацию брюш полости; ректально-абдомин исслед (у девочек, живущих половой жизнью, бимануальное влагапищно-брюшностеночное исслед); УЗИ брюш полости; Рентген (исключ кишеч непроходим – чаши Клойбера); диагностичекая лапароскопия. Лечение: инфузионные р-ры, АБ широкого спектра. Опер вмешат. Начиная с периода новорожденности и до пубертатного периода практически единственным гинеколог заболев, к-ое может стать причиной острого живота у девочек, явл осложненные опухоли яичников. Клиника острого наруш кровоснаб опухоли яичника в результате перекрута ножки в детском возрасте сходна с клиникой у взрослых женщин. Заболев нач внезапно с появления резких болей в животе, сопровож тошнотой, рвотой. Мышцы передней брюш стенки напряжены, + с-ом Щеткина-Блюмберга. Состояние пациентки быстро ухудшается, появляются бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, повыш t. При гинеколог исслед сбоку от матки опред образование, попытки смещения к-го вызывают резкую боль. Нередко ректально-абдоминальное исследование затруднено изза резкой болезненности и напряжения мышц живота. При сборе анамнеза часто удается выяснить, что появлению болей предшествовали подвижные игры, танцы, бег. Трудности диагностики перекрута ножки опухоли у девочек раннего возраста связаны с отсут в анамнезе указаний на уже диагностированные ранее опухоли яичников (девочкам без показаний не проводятся внутреннее гинеколог исслед, УЗИ органов малого таза). Кроме того, в связи с анатомич особенностями органов малого таза в детском возрасте опухоли яичников у девочек чаще находятся не в малом тазу, а в брюшной полости. Это не позволяет четко пропальпировать опухоль при проведении ректоабдоминального исслед: в малом тазу она не опред, а напряжение мышц перед брюш стенки не позволяет обнаруж ее при глубокой пальпации живота. В связи с этим для выяснения причин острого живота у девочек необходимо проводить УЗИ органов малого таза, а при сохранении сомнений - диагностическую лапароскопию или лапаротомию. Обнаруж опухоли яичника в малом тазу или в брюш полости УЗИ методами при наличии абдоминального синдрома явл подтверждением диагноза перекрута ножки опухоли яичника. При выборе объема опера вмешат при перекруте ножки опухоли яичника необходимо помнить о необходимости сохранения репродуктивной ф-ии и по возможности оставлять здоровую часть яичника. Однако при полном перекруте ножки опухоли яичника с развитием некротических явлений более целесообразно удалять придатки матки с опухолью для профилактики послеопер ослож. Разрыв (апоплексия) яичника, особенно ее анемическая форма встречается у девочек редко и возникает у девочек-подростков с установившимся менстр циклом в различные его фазы, но чаще в период овуляции (14 день цикла) и в стадии васкуляризации 173 желтого тела (21-26 дни цикла). Провоцирующими моментами апоплексии яичника: травма, физическое напряжение, но данная патология может возникнуть в состоянии покоя или во сне. Клиническая картина апоплексии яичника зависит от величины внут кровотеч, не отличается от проявлений данной патологии во взрослом возрасте и складывается из болевого синдрома (внезапные острые боли постоянного характера внизу живота с иррад в обл заднего прохода), сопровож тошнотой, рвотой, и симптомов внутр кровотеч (бледность кожных покровов, частый пульс, сниж АД, френикус-с-ом). При осмотре девочки - напряж мышц передней брюш стенки, с-мы раздражения брюшины. При перкуссии живота- свободная жидкость в брюшной полости. При ректально-абдомин исслед пальпируют матку норм размеров, увеличенный яичник шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко болезненный. В ОАК: сниж кол-ва эритроцитов и гемоглобина на фоне норм или незначит увелич числа лейкоцитов без сдвига лейкоцитарной формулы. Диагностика апоплексии яичника в детском возрасте представляет опред трудности из-за того, что у девочек, не живущих половой жизнью, не проводится бимануальное влагалищно-брюшностеночное исслед, затруднено проведение кульдоцентеза - процедуры, дающей представление о характере выпота в брюшной полости и позволяющей правильно оценить ситуацию, выбрать тактику дальнейшего ведения. В связи с этим при подозрении на апоплексию яичника у девочкиподростка необходимо адекватно оценить тяжесть общего состояния по показателям гемодинамики и основных жизненно важных ф-ий организма (сознание, дыхание, диурез), провести прямокишечно-брюшностеночное, УЗИ, ОАК. При осложнениях и тяж теч - лапаротомия или лапароскопия. Лечение. При отсут признаков обильного внут кровотеч в брюшную полость можно ограничиться консервативными мероприятиями: покой, холод на низ живота, гемостатическая терапия. При значит кровотеч- опер лечение - органосохраняющая операция. Среди других причин острого живота в детской - необходимо помнить о воспалит заболеваниях матки и придатков (острый гнойный сальпингит, гнойные тубоовариапьные образов), к-ые принимают за острые хир заболев органов брюш полости (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость). Этиология воспаления у девочек мб неспецифической и специфич (гонорея, тубер). Воспаление придатков матки встречается не редко, при этом картина острого живота мб связана с разрывом двусторонних тубоовариальных гнойных опухолей туберкулезной этиологии; с нагноением гематосальпинксов при пороках развития внут половых органов, заращении девственной плевы; при распространении воспаления с червеобразного отростка; при наличии экстрагенитальной инфек. Гинеколог заболев нач постепенно, пациентки привыкают к слабой боли внизу живота и пояснице. За несколько дней до появления острой боли в животе они отмечают слабость, вялость, анорексию, познабливание, повыш t; дизурические расстройства и позывы к дефекации. Внезапно боли в животе нач нарастать, возможны тошнота, задержка стула и газов. Черты лица заостряются, язык сухой, тахикардия, вздутие живота, напряж мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, с-мы раздраж брюшины. В ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево. Ректально-абдоминальное исслед резко болезненно, затруднено. Характерны гнойные выделения из цервик канала, резкая болезненность при смещении шейки матки. Дифф диагностику необходимо проводить с острым аппендицитом. В практике неотложной детской гинекологии важно помнить о существовании псевдоабдоминального синдрома или ложного острого живота. Псевдоабдоминальный синдром (син ложный острый живот) - клинич синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и пат состояний, к-ая имитирует острые хир 174 заболев органов брюш полости. Но в отличие от заболев, составляющих синдром острого живота, при псевдоабдоминальном синдроме не требуется срочного опер вмешат. Клиника: локализов или разлитыми болями в животе; напряж мышц передней брюш стенки; симптомами раздраж брюшины; повыш t; с-мы желудочной и кишечной диспепсии; сниж АД и уменьшением содержания в крови гемоглобина. В формировании болевого синдрома опред роль играют лабильность ЦНС в детском возрасте, общность иннервации груд клетки, ее органов и органов брюш полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюш полости, спазм, растяжение, смещение внут органов. Диагноз ставится при дифдигностике – характерен анамнез: висцеральные (тупые, давящие, с неотчетливой локализ), диафрагмальные (иррад в обл лопаток и загрудинное пространство, усиливаются при движ диафрагмы - дыхание, кашель) боли - париетальные (упорные, длительные, сверлящие, колющие, чаще локализов, усиливающиеся при движ, кашле, глубоком вдохе, надавливании в обл раздраж брюшины, выражено защитное напряж мышц). Боли в ниж отделах живота при воспалит гинеколог заболев часто связаны с менстр циклом, сопровож лихорадкой и кровянисто-гнойными выделениями из влагалища. Отсутствие или спутанность сознания говорят о ЧМТ, диабетич или гипогликемической коме и необходимости проведения неотлож мероприятий. Бледность, сонливость, холодные цианотичные конечности - об угрозе гиповолемич шока. Возбуждение, беспокойство- при почечной колике, спонтанном пневмотораксе. Выявленная желтушность кожи и слизистых требует исключения механич (острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз) или паренхимат (острый гепатит, цирроз печени) желтухи. Резкое повыш t в самом начале заболев характерно для воспалит и инфекц заболев - острой пневмонии, пиелонефрита, паранефрита, менингита, гриппа и других. При исслед живота обращают внимание на его форму, симметрич, проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию. При осмотре брюш стенки могут выявляться ограничение дыхат экскурсии (чаще при перитоните), несимметричность живота за счет опухолевидных образований брюш полости или вздутых кишечных петель. При пальпации опред область максимальной болезненности и защитное напряж мышц, обследуют область наружных паховых колец и бедренных треугольников с целью исключ ущемленной грыжи. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увелич живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишеч непроходим). Пальцевое ректальное и ректально-брюшностеночное исслед имеют важное диффдиагностич значение для исключ патологии прямой кишки, заболеваний органов малого таза у девочек. Важное значение имеют эндоскопич методы исслед: вагиноскопия (для диагностики аномалий развития полового тракта), эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и др. В тех случаях, когда с помощью всего комплекса методов исслед невозможно исключить острое хир заболев органов брюшной полости, проводят лапароскопию, в редких случаях - диагностич лапаротомию. Часто в клинич практике у девочек приходится сталкиваться с альгоменореей, гематокольпосом (заращённая девственная плева со скоплением крови во влагалище или полости матки) при гинатрезиях, к-ые иногда сопровож интенсивными болями в животе вплоть до появления перитонеальных с-ов, образуя симптомокомплекс ложного острого живота, что требует проведения дифф диагностики с апоплексией яичника и перекрутом ножки опухоли яичника. Альгоменорея - это пат состояние, характериз резкими приступами болей во время менструации, локализ внизу живота, в обл крестца, поясницы и сопровож общим 175 недомоганием (общая слабость, тошнота, голов боль). Наиболее часто диагноз альгодисменореи выставляется у девушек в возрасте от 15 до 19 лет. Альгоменорея делится на: - первичную - не связана с органич изменениями репродук системы и чаще выявляется среди подростков; - вторичную - явл симптомом ряда гинекол заболев (эндометриоз, пороки развития внут половых органов, сопровож нарушением оттока менструальной крови, воспалит заболев органов малого таза). Основной симптом первич альгоменореи - боль, к-ая нач в первые дни менстр, продолжается 1-3 дня, носит спастический характер, локализ внизу живота, может иррад в поясницу, крестец и сопровож разнооб проявлениями вегетативной дисф-ии (голов боль, тошнота, рвота, слабость, ар гипотония). При общем и гинеколог осмотре патология не выявляется. При вторичной - у девушки появились боли во время менстр позднее чем через 2 года после менархе, после периода безболезненных менструаций. Наиболее часто апьгоменорея сопровож эндометриоз, при этом боль носит ноющий давящий характер, менстр ф-ия наруш (нерегуляр менст цикл, меноррагия, менометроррагия), при гинекол осмотреизменения, характерные для данной патологии в зависимости от локализ процесса и степени её выраженности. Причиной вторичной альгоменореи: пороки внут половых органов с наруш оттока менструальной крови: двурогая матка, полная или неполная перегородка в теле матки, рудиментарный рог матки, перегородка влагалища (полная или неполная), заращение девственной плевы. Причиной болей при менструациях у подростков: опухоли и кисты яичников, спаечный процесс в брюшной полости и в малом тазу. Диагноз альгоменореи у девушек ставится на основании жалоб, анамнеза жизни и наст заболев, данных объективного осмотра, гинеколог исследования и доп методов обследования (тесты функциональной диагностики, УЗИ, лапароскопия по показаниям). При проведении дифф диагностики необходимо помнить, что для альгоменореи характерно возник болей не ранее чем за 2 дня до нач очередной менструации и исчезновение в первые три дня после начала месячных. Характерны схваткообразный характер с периодом усиления в 2 - 3 мин, иррад в обл крестца, облегчение в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами, не типична односторонность. Аномалии развития половых органов встречаются редко, но в части случаев могут сопровождаться интенсивными болями и симулировать клинику острого живота. К аномалиям развития половых органов с полной задержкой оттока менстр крови относятся атрезия девственной плевы, аплазия влагалища (нижней, средней и верхней трети) при функционир матке, к аномалиям развития половых органов с частичной задерж оттока менструальной крови - неполное удвоение матки с наличием добавочного замкнутого влагалища, неполное удвоение матки с наличием добавочного рудиментарного замкнутого рога матки. При атрезии девственной плевы, нач с периода менархе, выше места атрезии нач накапливаться менстр кровь. Увелич объема скопившейся крови за время каждой последующей менструации приводит к растяжению стенок влагалища, формированию гематокольпоса, появлению болей в ниж отделах живота. При распространении процесса на матку развивается гематометра (кровь в матке), боли приобретают схваткообраз характер, в запущенных случаях - гематосальпинкс, гематоперитонеум. Клиника гематокольпоса (гематометры, гематосальпинкса) напоминает с-мы перекрута ножки опухоли яичника. При атрезии девственной плевы можно увидеть, что вход во влагалище закрыт тонкой пленочкой, через к-ую просвечивает скопившаяся выше кровь. При ректаль исслед - прямая кишка сдавлена образованием овоидной формы, тугоэластической консистенции, выполняющим малый таз, болезненным при пальпации; матка пальпируется высоко над данным образованием. Лечение атрезии девственной 176 плевы заключается в ее рассечении. В осложненных случаях (гематосапьпинкс, гематоперитонеум) необходимо одновременное проведение лапароскопии и санации полости малого таза. Удаление труб показано только при их необратимых изменениях (нагноившийся гематосапьпинкс). 3. Серозная цистаденома. Клиника, диагностика, лечение. Простая серозная цистаденома яичника (серозная киста) - истинная доброкач опухоль, происходящая из эпителиальной ткани органа, располож сбоку или кзади от матки. При небольших размерах (до 3 см) заболевание протекает бессимптомно. По мере роста новообраз у пациентки возникают тупые, ноющие или схваткообраз боли в нижней части живота и пояснице, а также признаки сдавливания соседних органов (учащённое мочеисп, запор, отёки ног). Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под к-ым располаг соединительнотканная строма. Внут поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации. Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома — морфологич разновидность доброкач серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7—8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Этиология. - Гормональ наруш, препятствующие норм созреванию яйцеклетки. Дисбаланс в женской гормональной сфере может наблюдаться при угасании репродуктивной ф-ии, сопут соматических и эндокринных заболев, стрессе, значительных физ и эмоцион перегрузках, экстремальных диетах, длительном сексуальном воздержании. - Раннее половое созревание с появлением первых менструаций в возрасте 10—12 лет. - Воспалит женские болезни (эндометрит, аднексит). Особенно опасны заболев, вызванные возбудителями ИППП при неупорядоченной половой жизни без барьерной контрацепции. – Опер на органах малого таза. Простые серозные цистаденомы несколько чаще наблюд у пациенток, перенесших внемат берем, аборты, опер лечение гинеколог заболев. - Отягощённая наслед. Патогенез. Серозная кистома формируется в одном из яичников. Сначала онанебольшое гладкостенное однокамерное (реже — многокамерное) новообраз. Его плотные соединительнотканные стенки выстланы изнутри однослойным кубическим или цилиндрич реснитчатым эпителием, обладающим секреторной активностью. По мере роста внутри цистаденомы накапливается серозное содержимое - водянистая прозрачная жидкость светло-жёлтого цвета. В резуль растущее опухолевидное образов сдавливает окруж органы и нервные волокна -> к возник болевого синдрома. При присоед воспалит процесса гладкая блестящая поверхность кистомы становится матовой и покрывается спайками. Клиника. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40—45 лет. По мере увелич новооб у пациентки возникают с-мы, связанные с давлением кистомы на соседние органы. Наиболее типичен болевой синдром. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую обл. Обычно он носит характер тупых, ноющих, реже схваткооб болей, возник в паховой обл, за лобком или в пояснице. Женщина может испытывать давление на моч пузырь, прямую кишку, ощущать наличие инород тела. При кистомах больших размеров возможно наруш ф-ий смежных органов из-за их сдавливания, что проявляется учащённым мочеиспус, дискомфортом в кишечнике, запорами, тошнотой, отёками ниж конечностей. В тех случаях, когда опухоль достигает в размерах 6—10 и более см, она может привести к увелич живота или его видимой асимметрии. Менстр цикл при серозных цистаденомах обычно не наруш. Но если новообраз явл крупным и оказывает давление на яичник 177 и/или матку, характер месячных изменяется - они становятся более обильными или слишком скудными и сопровож болезнен ощущ. Крайне редко при неослож простых кистомах - общая р-ия организма в виде усталости, слабости, вялости, сниж работоспособности, раздражительности. При папиллярных цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит. Осложнения. Основная опасность - сдавливание соседних органов с наруш их ф-ий и возник острых состояний. Наиболее серьёзными осложнениями кистомы, требующими неотлож опер лечения, явл перекрут ножки (при её наличии) с некрозом новообразования и разрыв капсулы (апоплексия яичника) с попаданием его содержимого в брюш полость и возникн кровотеч. Об осложнённом течении заболев могут свидетель повыш t, резкое усиление боли, возник сильной тошноты или рвоты, выраженного недомогания с голов болями, головокруж и потерей сознания, резкая бледность, кровянистые выделения из влагалища. Иногда наблюд рецидив заболев после органосохраняющего опер вмешат и злокачественное перерождение опухоли. Диагностика. Установление диагноза нач с выяснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинеколог и ректовагинального исслед. Осмотр акушера-гинеколога. При бимануальном исслед в обл придатков матки выявляется тугоэластичное подвижное безболез образование с гладкой поверхностью, не связанное с соседними органами. УЗИ малого таза. Позволяет выявить однородную гипоэхогенную опухоль с плотной гладкой капсулой размером от 3-х см. При небольших цистаденомах исполь трансвагинальный доступ, при крупных — трансабдоминальный. КТ или МРТ. Создаётся трёхмерная модель цистаденомы и прилежащих органов для проведения более тщательной дифф диагностики и исключения прорастания опухоли. Анализ крови на онкомаркеры. Исслед опухолевых антигенов (СА-125, СА 19-9, СА 72-4) позволяет исключить развитие онко процесса или гнойного абсцесса в яичнике и других тазовых органах. Цветовая допплерография. явл доп и в сомнительных случаях позволяет дифф доброкач опухоль яичника от злокач на основании интенсивности кровотока. При цветовой допплерографии доброкач эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Простую серозную цистаденому необходимо отличать от др доброкач новообразований яичников, в первую очередь, функциональных кист, папиллярной и псевдомуцинозной кистомы. Для исключ метастазирования в яичник одной из форм рака желудка пациенткам в обязат порядке назнач фиброгастродуоденоскопию. Проведение фиброколоноскопии позволяет оценить степень вовлечения в процесс сигмовидной и прямой кишки. Альтернативным решением при невозмож проведения эндоскопич обследования желудка, прямой и сигмовидной кишки является рентгенография органов ЖКТ. Исключают злокач поражение яичников, тубовариальный абсцесс, внемат берем, патологию расположенных рядом органов - острый аппендицит, дистопию почек и др пороки развития мочевыводящей системы, дивертикулёз сигмовидной кишки, костные и внеорганные опухоли малого таза. В таких случаях, кроме лаб и инструмен обслед, назначают консультации смежных специалистов — хирурга, онкогинеколога, гастроэнтеролога, онколога, уролога. Лечение. Основной метод лечения простой серозной кистомы - хир удаление опухоли. При выборе конкретного вида опер вмешат учитывают возраст пациентки, наличие или планирование беременности, размеры опухоли. Основные цели лечения пациенток репродукт возраста - максимальное сохранение здоровой ткани яичника и профилактика трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ). Женщинам в период перименопаузы рекомендованы радикальные опер, направленные на предотвращение рецидива цистаденомы и сохранение качества жизни. 178 Показанием к плановому проведению операции явл наличие опухолевидного образования диаметром от 6 см, к-ое сохран на протяж 4-6 мес. Решение о сроках удаления новообраз меньших размеров гинеколог принимает индивид с учётом результатов динамич наблюдения. В экстренном порядке хир вмешат проводится при подозрении на перекрут ножки или разрыв капсулы кистомы. Обычно плановая опер выполняется лапароскопически. Основными видами опер вмешат при гладкостенной серозной цистаденоме явл: - Цистэктомия (удаление кисты) или клиновидная резекция (иссечение повреждённой ткани в виде клина) с сохран яичника, ревизией контрлатерального яичника и экстренной гистологич диагностикой. Органосохран опер рекомендованы молодым жен, планирующим беременность, с цистаденомой не более 3 см в диаметре. - Односторонняя овариоэктомия или аднексэктомия - удаление на стороне поражения всего яичника или яичника с маточной трубой и считается оптимальным решением для жен репродуктивного возраста с новообраз размерами более 3 см. - Двусторонняя аднексэктомия или гистерэктомия с придатками - хир леч у жен в период перименопаузы и у пациенток с двухсторонним поражением яичников. Его преимуществом явл существенное снижение риска развития онкологических заболеваний. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У жен более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной цистаденоме пограничного типа у жен репродук возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатераль яичника и оментэктомией. При папиллярной цистаденоме у молодой жен допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При пораж обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Прогноз и профилактика. При своевременном обнаруж и хир лечении прогноз заболев явл благоприятным: серозная цистаденома крайне редко рецидивирует и озлокачествляется. Жен репродукт возраста, перенесшим органосохр вмешательства, одностороннюю овариоэктомию или аднексэктомию, рекомендуется планировать берем не ранее чем через 2 мес после опер. Полное восстанов после лапароскопич консервативного удаления серозной гладкостенной цистаденомы яичника наступает через 10—14 дней, после радикальных опер восстановит период длится до 6-8 нед. Пациенткам показано диспансерное наблюдение у врача-гинеколога. По наблюдениям американских специалистов, профилактич эффект в отнош развития доброкач цистаденом яичника оказывает приём комбинированных оральных контрацептивов монофазного действия (Джес, Новинет, Жанин). БИЛЕТ № 25 1. Травмы половых органов у девочек. Лечение Травмы половых органов у девочек - повреждения наруж и внут гениталий, возникшие в результате механич, термических, хим, электрических, радиационных и других воздействий. Проявляются болью, кровотечением, гематомами, отеком, деформацией органов. Этиология. Связаны с неосторожным поведением ребенка и окруж, неблагоприятными внеш влияниями, умышленными действиями взрослых или др детей. - Несчастные случаи и аварии. До 5-6 лет травмы в обл гениталий имеют бытовой характер и возник в домаш условиях, иногда - в дошкольных учреждениях. Девочки после 6 лет получают повреж вне дома, у детей старше 11 лет увелич частота 179 спортивных травм; падения на острые либо тупые предметы, удары, реже- влияние хим и термических факторов. - Действия сексуального х-ра. Внут и наруж половые органы девочки мб повреж в резуль изнасилования, в том числе с исполь колюще-режущих предметов. Такие травмы отлич массивностью, часто сопровож значит кровопотерей и психологическим шоком. - Родовой травматизм у девочек-подростков. Роды в подростковом возрасте сопряжены с высоким риском повреж родовых путей- разрывов шейки матки, влагалища, промежности. Почти у половины юных рожениц - анатомическое сужение таза, что в сочет с частыми быстрыми или стремительными родами повыш вероятность разруш мягких тканей. Расстройства, связанные с травматизацией гениталий в ходе родов, часто усугубляются гипотоническим послеродовым кровотечением. - Ятрогении. Крайне редко половые органы девочек повреж из-за неосторожного выполнения диагностич и лечебных манипуляций. Травмы становятся результатом общехир, гинеколог, урологических процедур. Повреж гениталий возник при грубом введении зонда, эндоскопа, др оборудования, наруш техники выполнения инвазивных вмешат, лучевой терапии. При ятрогенном травматизме возможно формиров свищей между полыми органами. Предраполаг факторы: у девочек недостаточно выражена подкожная жировая клетчатка, покровный эпителий рыхло соединен с подлежащими тканями, эпидермальный пласт явл тонким и плохо справляется с ф-ей защиты от механич воздействий. Патогенез. Механизм возник клинических проявлений при травмах гениталий зависит от типа повреж фактора, времени и направленности его действия. В центральной части травмиров участка отмечаются максим повреж - деструкция мягких тканей, сосудов, нервных волокон. В зоне, прилежащей к очагу травмы, активно выделяются медиаторы воспаления, за счет кратковрем рефлектор спазма с послед паретическим расширением сосудов наруш микроциркуляция, возник застойная гиперемия и травматич отек (серозное пропитывание тканей). При более массивных травмах формируются кровоизлияния, гематомы, ткани имбибируются кровью. В репарационном периоде повреж участки очищаются от некротич масс, в них восстанавл кровоснабжение и иннервация, происходит эпителизация или рубцевание. Классификация. Систематизация травм гениталий у девочек учитывает причину повреж, локализ и тип наруш, степень вовлечения в процесс смежных органов. Правильное опред клинич формы патологии позволяет выбрать оптимальную врачеб тактику. - Повреждающий фактор. Наиболее распростран - механич травмы органов репродук системы. Реже - термич, хим, радиационные повреж. - Тип травмы. В зависим от механизма действия повреж агента и особенностей деструкции тканей: ушибы, разрывы, размозжения, порезы, проколы, ожоги, отморожения половых органов. - Локализ повреж: наружные гениталии (вульва, промежность, клитор, гимен), внут половые органы (влагалище, матка, придатки). Возможны комбинир травмы. - Вовлечение смежных органов. При массивных воздействиях, вероятно повреж костей таза, уретры, моч пузыря, мочеточ, брюшины, прямой кишки, др отделов тонкого и толстого кишечника. Клиника. Разрыв задней спайки может ограничив кожей, но может распространяться на мышцы промежности с наруш целостности наруж сфинктера и слизистой прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает обл клитора и мочеиспуск канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреж уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза. 180 Различают травму в остром периоде и последствия травмы. Травма в остром периоде. Повреж половых органов сопровож кровотеч, хотя бывают травмы без наруш целостности слизистой и кожи с возник гематом различ величины. Гематома может оставаться стабильной или увелич (при повреж артерии). В тяж случаях появляются признаки анемии. Большие гематомы могут распростран с наруж половых органов на бедра, ягодицы, переднюю брюш стенку. Появление крови в моче, кале наводит на мысль о наруш целостности мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Травма мочепол органов - одно из наиболее тяж повреж. Постоянное выделение мочи и отсут самостоят мочеиспускания при разрывах уретры вызывают тяж страдания, угнетают психику пациенток. При сочетанных травмах половых и расположенных рядом органов возник гематурия, рези или затруднение при мочеиспускании, тенезмы, непроизволь отхождение газов и кала. Травмы у девочек сопровож общим недомоганием и резорбтивной лихорадкой. Для термич и хим ожогов половых органов характерна выражен гиперемия, появление пузырей на коже, быстрое образов эрозий и более глубокого некротич разрушения тканей. Радиационные травмы развив медленно, их последствия в виде некроза и фиброза тканей выявляются через нек время после воздействия. Осложнения. Травмы с кровотеч из половых органов ослож анемией, в тяж случаях — геморрагич шоком, формиров гематокольпоса (кровь во влагалище), гематометры. Обычно ранение сопровож первичным микробным обсеменением, что повыш вероятность гнойно-воспалит процессов - нагноения ран, ожогов, гематом, развития пиокольпоса (гной во влагалище), пиометры, пиосальпинкса (гной в маточной трубе), пельвиоперитонита и перитонита. При изнасилованиях возможно развитие генитальных инфек (гонореи, сифилиса, гениталь герпеса, хламидиоза, трихомониаза, микоплазмоза, уреаплазмоза). Отдаленными послед травм гениталий, перенесенных девочками, явл рубцевание промежности, вульварного кольца, влагалища, в будущем осложн течение родов. Тяж последствием сочетанных повреж половых и близлежащих органов формирование прямокишечно-влагалищных, уретровлагалищных и пузырновлагалищных свищей. У больши девочек в посттравматич периоде возник неврозоподобные расстройства — угнетенность с ощущ собственной неполноценности, депрессия, тревожно-фобические состояния, навязчивости. Диагностика травмы половых органов проводится на основании комплексного обслед, включающего данные анамнеза, осмотра наруж половых органов, пальпации и перкуссии живота, вагиноскопии. Если трудно опред локализ и обширность повреж, то обследование проводят под наркозом. Уретроцистоскопия (эндоскопич исслед стенок моч пузыря) позволяет исключить или подтвердить травму моч пузыря и мочеиспуск канала. При ректально-абдоминал исслед опред целостность прямой кишки, состояние костей таза, наличие гематом. Вагиноскопия дает представление о состоянии стенок влагалища и сводов и наличие инород тел. Рентген исслед- при подозрении на переломы костей таза, проникающее ранение брюш полости. При травмах в резуль изнасилов детально описывают данные гинеколог исслед, определяют тяжесть и локализ повреж; с вульвы и из влагалища берут мазки на инфекции (ПЦР, ИФА), сперматозоиды; одежду и белье девочки передают следственным органам. В качестве доп методик - цистоскопия, ректороманоскопия, пальцевое исслед прямой кишки, рентген полостных органов. По показаниям пострадав девочку кроме детского гинеколога консультир травматолог, хирург, уролог, проктолог, психолог, психотерапевт. Лечение. Практически всем детям необходима профилактика столбняка. Схема ведения ребенка с травмой органов половой сферы включает следующие этапы: 181 - ПХО. Из очага повреж удаляют фрагменты некротизированных тканей, сгустки крови, инород тела, частички загрязнений. Раны обрабатывают стерильными и асептическими р-ми. При размозжении тканей обеспеч отток из зоны разрушения. На гематомы накладывают давящие повязки и применяют холод. Если кровоподтек продолжает нарастать, его рассекают для удаления сгустков, лигирования кровоточащего сосуда и при необходимости установки дренажа. - Ушивание повреж половых органов. Наложение первич швов с соблюдением топографии тканей допускается при отсут размозжений, загрязнений, оказании помощи не позднее 12-24 часов после получ травмы. В остальных случаях - наложение ранних вторич швов на 7-14 день после полного очищения раны и формирования грануляций. При наличии воспалит процессов доп назначают АБ препараты. В ходе опер по возможности восстанавливают целостность девственной плевы. Объем медикаментозной терапии опред возможными ослож. По показаниям: анальгетики, переливание крови, инфузионная терапия, гемостатики, седативные средства. Массивные травмы с проникающ ранениями брюш полости, повреж кишечника, мочевыделит органов явл показанием для проведения экстренных полостных опер, наложения цистостом, установки дренажей. В отдаленном периоде при наличии свищевых ходов между отдельными органами выполняют реконструктивные вмешательства. Для уменьш возможного избыточного рубцевания применяют курсы рассасывающей терапии. При поверхностных ссадинах половые органы обрабатывают антисептиками. При небольшой гематоме - холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гематому с образ полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд. Возможно дренирование полости. Разрывы влагалища и промежности I-II степени ушивают. У пациенток с разрывом уретры и моч пузыря ушивают моч пузырь и накладывают цистостому. Наложение первич шва уретры, особенно при размозжении тканей, сразу после травмы нецелесооб. Следствием этих опер могут стать облитерация уретры (сужение) и (или) формирование мочеполовых свищей. После ятрогенной травмы - ушивание влагалища, уретры и мочевого пузыря. В послеопер периоде проводят туалет наруж половых органов и санацию влагалища р-ми антисептиков. После ушивания моч пузыря и при сохраненной целостности уретры в моч пузырь вводят катетер на 14-15 дней и назначают уросептики (Фурагин, Налидиксова к-та). Последствия повреждений мочеполовых органов разнообразны, что обусловлено локализ травмы (повреж влагалища, уретры, моч пузыря или их сочетание), к-ая приводит к облитерации упомянутых структур, а также мочеполовым свищам. Пациентки с мочеполовыми свищами жалуются на подтекание мочи из влагалища, а при цистостоме - на отсут самостоят мочеиспускания. Со временем у пациенток с мочепол свищами в резуль раздражения мочой слизистой влагалища развиваются тяж формы кольпита, иногда с образов мочевых камней в обл свища. Девочек пубертатного возраста с облитерациями влагалища беспокоят циклически повторяющ боли внизу живота, связанные с формиров гематокольпоса (девственная плева без отверстий и кровь скапливается вл влагалище) и (или) гематометры (кровь в матке), что нередко требует срочного опер вмешат. В случае присоед инфек и развития пиометры, пиокольпоса приходится прибегать к экстирпации матки с трубами. Еще одним постоянным с-ом последствий урогенитальных повреж явл неврозоподобные расстройства в виде депрессии и тревоги, ощущение собственной неполноценности. Диагностика последствий урогенитальной травмы: сбор анамнеза, осмотр наруж половых органов, зондирование влагалища, ректально-абдомин исследо. Достоверным 182 методом диагностики непроходим влагалища, приводящей к гематокольпосу, явл УЗИ. При отсут гематокольпоса точно опред локализ и протяженность облитерации влагалища по данным УЗИ не удается. В такой ситуации показана МРТ органов малого таза. Для выявления стриктур мочевыводящих путей информативна цистоуретроскопия. Уретро- и пузырно-влагалищные свищи можно обнаруж при одновременном исполь двух эндоскопов, один из к-ых вводят в уретру, а др- через цистостому в моч пузырь. Достаточно информативна и цистоуретрография, позволяющая выявлять не только мочеполовые свищи, но и уменьшение вместимости моч пузыря, его деформацию, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение последствий урогенитальных повреж - серьезная проблема в связи с достаточно сложной анатомией. Наиболее сложная ситуация при сочетанных повреждениях влагалища, уретры и моч пузыря. Хир коррекцию урогенитальной патологии можно проводить в один или неск этапов. Одноэтапное опер вмешат выполняют, если возможна реконструкция влагалища и уретры из одного доступа (напр, промежностного). Если одноэтапная реконструкция при множественных урогенит повреж слишком травматична, опер проводят в 2-3 этапа, используя не только промежностный, но и задне-сагиттальный параректальный и (или) трансвезикальный доступы. Подобные опер осущ высококвалифицированные специалисты в многопрофильных детских больницах. После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом и водным р-ом хлоргексидина на 3-5 сут, затем его меняют ежедневно в теч 3-4 дней, одновременно проводя санацию влагалища р-ми антисептиков. С 6-7-го дня нужно обрабатывать линию швов кремом овестин (в неём гормон – эстриол), с 10-12-го дня выполнять профилактич бужирование влагалища (расширение канала). После коррекции стриктур уретры и мочепол свищей в моч пузырь вводят уретральный катетер либо накладывают цистостому на срок от 3 до 16 сут (в зависимости от вида операции). Эффективность и прогноз. Приведенные способы обследования и оперативного лечения эффективны у 91,2% пациенток и создают предпосылки для восстановления менструальной и репродуктивной функций, а также для социальной адаптации больных. 2. Применение половых гормонов в гинекологической практике. Терапия гормональными препаратами оказывает сильный эффект, но он зависит в большей степени, чем при многих др видах терапии, от правильности выбранного метода и способа применения гормона. Прежде чем рекомендовать тот или иной метод, врач должен способами функциональ диагностики установить гормональную насыщенность организма жен, оценить показания, противопок и ограничения к применению избранного гормонального препарата. Эстрогены – вырабатываются фолликулами в яичниках. 3 группы: 1) натуральные эстрогены (эстрон (фолликулин)); 2) производные натуральных эстрогенов (производ эстрадиола - эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол); 3) нестероид синтетич эстрогены (стильбены) (оказывают эстрогенное действие, но не являются по своей структуре стероидами – синэстрол, диэтилстильбэстрол, октэстрол). В последнее время широкое распространение в гинекологич эндокринологии приобрел препарат, производное тринизила — клостильбегит (кломифенцитрат), используемый для стимуляции овуляции, а также при синдроме галактореи — аменореи. Показания: недостаточная ф-ия яичников; для подавления лактации в послеродовом периоде; в комплексе терапии при раке простаты; входят в состав КОК; заместительная терапия при климактерических расстройствах; эстрогенная недостаточность 183 Гестагены (гормон, продуцируемый яичниками – желтым телом; способствуют трансформации слизистой матки во второй половине МЦ, а при оплодотворении – формирование децидуаль оболочки и плаценты). Все препараты относятся к стероидным гормонам или их производным, к-ми могут служить как прогестерон, так тестостерон и 19-нортестостерон. Прогестерон - гормон желтого тела; стероидный гестаген, к-ый влияет на эндометрий, подготавливая его к имплантации яйцеклетки. Производным прогестерона явл оксипрогестерона капронат, Прегнин — менее активен, чем прогестерон, но оказывает гестагенное действие при применении сублингвально. Туринал — синтетич производ прогестерона, оказывает эффект, подобный прогестерону. При беременности туринал способствует секреторной деятельности трофобласта. Норколут — оказывающий кроме гестагенного контрацептивный эффект. Мифепристон – антагонист гестагена. Показания: при недостаточности ф-ии жёлтого тела; при наруш МЦ; в качестве КОК. Эстрогены и гестагены – действуют внутриклеточно, связываясь со спецефич рц в ядре клетки, где образ комплекс эстроген/гестаген – рецепторный комплекс, к-ый взаимодействует с ДНК и влияет на синтез белка. Андрогены, как и гестагены - препараты стероидной структуры, явл производ муж половых гормонов. Тестостерон – выделяется муж половыми железами интерстициальными кл Лейдига (гландулоциты яичника), к-ый превращается в дигидротестостерон. Тестостерона пропионат вм 1 р в 2 дня. Метилтестостерон обладает андрогенной активностью - способность стероидных гормонов вызывать явления маскулинизации и вирилизации. Именно с андрогенной активностью связывают многие побочки стероидов, такие как: акне себорея, рост волос на теле, потеря волос на голове, гипертрофия простаты, атрофия яичек, и многие другие. Тестэнат — комбинир андрогенный препарат. Сустанон-250 - гормон пролонгир действия с длительностью I мес. Показания: при недостаточности ф-ии муж половых желёз у муж (импотенция); у жен при раке молочной желез и яичников, при дисменорее, при климактерических расстройствах. Анаболические стероиды (лс, влияющие на образование высокомолекулярных соед)производ андрогенов (тестостерон, андростендиол, 19-нортестостерон), обладают сниженной андрогенной и усиленной анаболич активностью (способствуют синтезу белков, улучшается аппетит, набор массы тела, ускоряется кальцификация костей при остеопорозе, благоприятное влияние на регенерацию). Метандростенолон (неробол). Метиландростендиол обладает высокой анаболической активностью при относительно малой андрогенной активности. Нероболил —препарат пролонгир действия. Ретаболил с длительным эффектом (2—3 нед). Комбинация эстрогенов и гестагенов широко применяется в целях гормональной контрацепции. Кроме того, такие препараты используются при лечении расстройств менструального цикла - Бисекурин, Ноновлон, Амбосекс. Показания: кахексия, астения, долгое применение ГКС, после лучевой терапии, длярегенерации. Гормоны гипофиза. До наст времени не имеется препаратов, оказывающих «чисто» фолликулостимулирующее или лютеинизирующее действие. Как препарат преимущ лютеннизнрующего действия широко распространен гонадотропный гормон — хориогонадотропин (продуцируется плацентой, получают из мочи беременных; Применяется при наруш МЦ, бесплодии). (ФСГ – гонадотропин менопаузный, а ЛГ – хорионический). Гонадотропин менопаузный (выделяют из мочи жен, находящихся в менопаузе; Применяется при недоразвитии фолликулов, недостаточности эстрогенов, 184 гипогонадизме у муж) оказывает преимущ фолликулостимулирующее действие. ФСГ – стимулирует в яичниках развитие фолликулов и синтез эстрогенов, а в семенниках – развитие семенных канальцев и сперматогенез. ЛГ – в яичниках способствует овуляции и превращению фолликулов в жёлтое тело, стимулирует образование и высвобождение прогестерона и эстрогенов. Гонадорелин (из гипоталамуса) -> повыш ФСГ и ЛГ -> повыш образование цАМФ -> повыш синтез половых горомнов. Лактатотропный гормон стимулирует развитие молочных желёз и лактацию: Лактин – для стмуляции лактации в послеродовом периоде. Маммофизин содержит питуитрин (гормон из гипофиза скота, к-ый состот из – окситоцин (стимулирует миометрий) и вазопрессин (влияет на обмен воды -> нормализация повышенного диуреза)) и экстракт молочной железы лактирующнх коров. Кортикостероиды. Относятся гормоны коркового в-ва надпочечников и их аналоги. Гидрокортизон — синтетич аналог основного гормона коркового в-ва надпочечника челка. Дексаметазон - подавляющий секрецию АКТГ. Преднизолон — дегидрированный аналог гидрокортизона. Гормональная контрацепция явл самым высокоэффективным методом предохранения от берем. С контрацептив целью исполь синтетич аналоги эстрогенов и прогестерона и их производные. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат 2 компонента: синтетич эстроген и гестаген. КОК классифицир по количественному содержанию эстрогена и по химич структуре гестагена (19-норстероиды). В качестве эстрогенного компонента в большинстве препаратов исполь этинилэстрадиол. Вторым компонентом мб в-ва с гестагенным эффектом — левоноргестрел (2 поколение – производ тестостерона) (антеовин, овидон, минисистон, ригевидон, триквилар, три-регол), гестоден, (3 поколение – производ тестостер)) (фемоден, логест), дезогестрел (3 пок – производ тестостер) (новинет, регулон), ципротерона ацетат (3 пок – производ прогестерона) (диане-35), норэтистерона ацетат (нон-овлон), норгестимат (3 пок – производ тестостер) (силест), диеногест (3 пок – производ тестостер) (жанин). Жанин, Джес, Ярина, Силует = Диеногест 2 мг + Этинилэстрадиол 30 мг Логест, Фемоден = Гестоден 75 мг + ЭЭ 20 – 30 мг Диане 35, Эрика 35 = Ципротерон ацетат 2 мг + ЭЭ 35 мг. В зависимости от дозы эстрогена выделяют следующие КОК: 1) высокодозированные, содержащие 50 мкг и более этинилэстрадиола (нон-овлон, овидон); 2) низкодозированные, содержащие 35—30 мкг этинилэстрадиола (регулон, жанин); 3) микродозированные, содержащие 20 мкг и менее этинилэстрадиола (новинет, логест). В зависимости от состава КОК делятся на: - однофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке (регулон, новинет, логест, жанин, диане-35, ярина, марвелон) – с 5 -го дня цикла по схеме 21 -7 - 21; - двухфазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (50 мг) и меняющуюся дозу гестагена (антеовин); - трехфазные, с переменным содерж эстрогена и гестагенного компонента в соответ с фазами менстр цикла (триквилар, тризистон, три-регол, милване): первые 6 табл – в фалликуляр фазу, след 5 табл – в периовуляторную, последние 10 табл – в лютеиновую Гормональные препараты оказывают контрацептив действие посредством подавления синтеза эндогенных гонадотропинов и блокады овуляции, повышения вязкости и антиспермальной агрессивности цервикальной слизи, снижения перистальтики 185 маточных труб. На фоне приема КОК в эндометрии отсут циклич превращения, наступает его «железистая регрессия». Индекс Перля для КОК - 0,03-0,9. Индекс Перля = числу зачатий в течении одного года у 100 жен. Чем ниже индекс, тем надёжнее контрацепция. Наряду с контрацептивным действием КОК обладают положительными неконтрацептивными эффектами: · Снижение риска рака эндометрия на 50%, яичников на 40%, рака кишечника на 40%. · Лечение наруш МЦ, альгодисменореи. · Лечение СПКЯ, фолликулиновых кист яичников. · Сниж частоты миомы матки, эндометриоза. · Профилактика и лечение доброкач заболев молочных желез. · Сниж частоты воспалительных заболев органов малого таза. · Сниж до минимума вероятности внемат берем. · Антиандрогенное действие нек гестагенов (ципротерон ацетат, дезогестрел, диеногест), лечебный эффект при гирсутизме, акне, себорее (диане-35, новинет, регулон, жанин). · Сниж риска заболеваемости ревматоидным артритом на 40—90%. В то же время КОК имеют ряд побочных эффектов: межменструальные кровянистые выделения, аменорея; головная боль; депрессия; предменструальный синдром; изменение либидо; тошнота и рвота, метеоризм; нарушение зрения; обильные бели, кандидоз влагалища; нарушение пигментации кожи; повышение свертываемости крови, тромбозы; влияние на углеводный и жировой обмен, нарушение толерантности к глюкозе, повышение содержания в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности. При назначении КОК необходимо учитывать противопоказания к их применению: тромбозы, гормонозависимые опухоли, прогрессирующие заболев печени и врожденные дефекты ее выделительной ф-ии, серповидноклеточная анемия, выражен гиперлипопротеинемия, пат ожирение, сосудистые заболевания мозга, ИМ в анамнезе, ИБС. Показания для применения половых гормонов: 1. Гипоф-ия и выпадение ф-ии яичников (необходима заместит терапия половыми стероидными гормонами или их аналогами). 2. Необходимость нормализации наруш нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (стимулирующая терапия). 3. Торможение овуляции в целях контрацепции, при эндометриозе. 4. Изменение срока наступления менстр - антепонация и постпонация месячных (чаще всего перед опер вмешат). 5. Подавление пролиферативных процессов в матке н молочных железах. 6. Дисфункциональные маточные кровотечения (для лечения восстановления норм менструального цикла). 7. Климактерический невроз (для терапии). 8. Трофические наруш в половых органах. Для применения половых гормонов необходимы ряд условий: - Должны быть четкие клин показания для применения гормональ лечения; - Нужно понимать и правильно исполь механизм действия гормональ препарата; - Помнить, что терапевтич возможности гормональ препарата зависят от вводимых доз; - Учитывать побочку; Проводить контроль за общим состоянием больной, состоянием половых органов и молочных желез; - Гормональ лечение должно быть строго индивид; - Учитывать возможность выполнения больной назначенного лечения; - Нельзя сводить лечение к уменьшению доз; - Гормональ лечение должно строиться на минималь эффективных 186 дозах; - Гормональ терапия не должна приносить вред больному; - Лечение надо нач после проведения гормонал проб, указывающих на реактивность яичников и эндометрия к действию гормонов. 3. Ведение больных с миомой матки, не требующих оперативного лечения. Миома матки – доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной стенки матки – миометрия. Эпидемиология. В возрасте старше 35 лет миома выявляется у каждой 4 – 5 жен. Этиология. Генетич теория – миома возник из остатков мюллеровых протоков вслед наруш в эмбриональ периоде развития или из гладкомыш кл кровеносных сосудов; Инфекционная теория; Теория гормонального дисбаланса – наличие рц, чувствительных к стероидным гормонам – эстрогенам, прогестерону и андрогенам. Патогенез. В ткани миоматозных узлов большое кол-во эстрогеновых рц -> рост миомы; Изменение регионарной гемодинамики (наруш венозного оттока, увелич калиб ра маточнх ар и вен); Повышенная кровопотеря -> сниж ОЦК и Гиповолемия -> наруш гемостаза и всё это -> наруш ф-ии ЦНС. Миома матки вызывает: нарущ водно – электролит баланса, сниж иммунитета, наруш фии ЦНС, наруш обмена железа. Виды миомы: Интерстициальная: в теле матки, в шейке матки; Субмукозная (подслизистая): в полости матки, рождающийся узел, родившийся; Субсерозная (подбрюшинная): внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное: Межсвязочная; Шеечная. Различают центрипетальный рост миомы матки, когда узел растет в сторону эндометрия, деформируя полость матки, и центрифугальный рост миомы матки, когда узел развивается от матки в сторону брюшной полости Классифик миомы матки FIGO: 0 – внутриполостная на ножке, 1 – подслизистая (менее 50 % в миометрии), 2 -подслизистая (50 % в миометрии), 3 – контактирует с эндометрием (100 % интрамурально), 4 – интрамуральная, 5 – субсерозно – интрамуральная (в миометрии более 50%), 6 – субсерозная (в миометрии менее 50%), 7 – субсерозная на ножке, 8 – другая. Клиника. Боль в ниж отделах живота, гиперполименорея (обильные и длитель менструации), менометроррагия (обильные частые и нерегуляр), анемия, бели (водянистые, ихорозные), измен в ССС (пульс лабильный, при аускуль – дующий систолический шум на верхушке – «миоматозное сердце»), наруш ф-ии тазовых органов (дизурия, запоры), бесплодие, невынашивание берем, бессимптомное лечение. Особенность: более длительный период функционирования яичников (в 50-53 года мб менструальноподобные кровянистые выделения). Диагностика. Важно своевременно диагностировать быстрый рост узла (более 4 нед в год – узлы матки определяются в неделях). Анамнез, Жалобы. Двуручное влагалищно – абдоминальное исслед: - при осмотре шейки – миома (редко) или рождающийся субмукозный узел; - оценка размеров матки и её поверхность (бугристая при субмукозных и интерстициальных узлах); - пулевыми щипцами можно дифферен субсерозную от опухои: щипцы накладываются на шейку, а образование смещаем рукой кверху – если образование исходит из матки, то щипцы втягиваются, если из яичника, то остаются на месте. УЗИ: локализ, размер, отношение к полости матки (опред миомы); субмукозный узел – округлое образ в полости матки и эхогенность к него выше, чем у полипа эндометрия; субсерозные миомы – законтурные тени средней эхогенности; интерстиц узел – эхогенность выше, чем у норм миометрия, вокруг узла – псевдокапсула, за счёт уплотнения и гипертрофии миоцитов. 187 Доплерография маточного кровотока: морфологич оценка структуры миомы; для простой миомы – небольшой переферич кровоток; для пролиферирующей – активный внутриопухолевый и переферич кровоток. Гидросонография: улучшение визуализации субмукозных узлов посредством введения в полость матки жидкости при УЗИ. Гистероскопия/ гистеросальпингография – визуализ субмукозной миомы и деформация полости матки при центрипетальном росте интерстиц узла – узел сфеерической формы, белесоватого цвета, гладкой поверхности. КТ и МРТ – размер и локализ узла. Лапароскопия – дифдиагностика узла с опухолью. Опред гормональ профиля (тесты функциональ диагностики) Раздельное диагностич выскабливание (зондирование матки, проба с пулевыми щипцами). Дифдиагностика: беременность, опухоль яичника, аденомиоз, тубоовариальная воспалительная опухоль, саркома матки, рак эндометрия. Лечение. Медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы матки и развитие симптомов заболевания. При бессимптомном течении миом, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств. Консервативная терапия: медикаментозное леч (гормональное и симптоматич); фитотерапия и ФУЗ – абляция (фокусированный ультразвук под контролем МРТ). Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) – депо-формы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в теч 6 циклов, начиная с 1 дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца: Люкрин – депо, Декапептил – депо, Бесерилин, Диферилин, Золадекс.. Индуцируют гипоэстрогенное состояние, обусловленное подавлением гипофизарно-яичниковой ф-ии. На их фоне размер миомы уменьшается вдвое и исчезают с-мы: меноррагия и боли в ниж отделах живота. НО: после прекращения этих препаратов – быстрый рост иоматозных узлов, в т.ч., к-ых не было. - Малые множественные миомы матки: пациентки с множественной миомой матки, узлы к-ой не превышают 20 мм, а общий объем матки не более 8 нед беремен. Клинич проявления таких миом – это мено- и метроррагии, дисменорея и бесплодие. Антигонадотропины: Гестринон (Неместран), Данол – эффективны при небольшом диффузном увеличении матки и узлов менее 2 см. После окончания курса – нормализация размеров матки и эхо-структуры миометрия. Курс: 3-5 мес. Прогестагены оказывают как центральное действие, блокируя гипоталамо-гипофизарнояичниковую ось, уменьшая при этом секрецию стероидных гормонов яичниками, так и непосред влияние на эндометрий, вызывая его децидуализацию и секреторную трансформацию эпителиальных клеток, приводя в конечном счете к его атрофии при использовании в непрерывном режиме. - Левоноргестрел (внутримат спираль Мирена с 52 мг левоноргестрела) сниж чувствительность эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывает значимое антипролиферативное действие. Синтетические прогестины. Норэтистерон (норколут, прималут-нор) в дозе 5 мг в сут с 16-го по 25-й день или с 5 по 25 день менстр цикла в теч 6-9 мес. Гестагены: 17 – оксипрогестерон, Норколют, Дюфастон, Мирена, Примолют – нор – поддерживающее лечение после аГнРГ. Комбинированные эстроген – гестагены препараты: Новинет, Марвелон. - Клинически незначимые миомы или миомы малых размеров: миоматозные узлы до 20 мм в диаметре, к-ые часто обнаруж как случайные находки при УЗИ поскольку они не дают 188 никакой симптоматики – КОК – Основные препараты для стабилизации роста малых миоматозных узлов и для профилактики их формирования явл микро- и низкодозированные КОК, содержащие дезогесрел, такие как Новинет и Регулон, к-ые назначаются в контрацептивном режиме; также возможно применение внутримат гормональной релизинг-системы «Мирена». Эсмия 1 таб (5 или 10 мг) 1 р/д курсами по 3 мес каждый (улипристал ацетат селективный модулятор прогестероновых рецепторов) - препарат проявляет эффекты только по отношению к клеткам миомы; после отмены препарата рост миоматозныз узлов не возобновляется, потому что молекула стимулирует апоптоз в клетках миомы. Миома средних размеров: пациентки с единичными миоматозными узлами, размер к-ых не превышает 4 см. Их лечение зависит от планов пациентки на выполнение репродуктивной ф-ии: 1. если жен планирует берем необходимо выполнение консерватив миомэктомии; после проведения опер - курс лечения аналогами ГнРГ или Мефипристоном (блокатор рецепторов прогестерона) в теч 6 мес, по завершению терапии больная может планировать зачатие беременности. 2. если пациентка не планирует берем, то терапию нач с аналогов ГнРГ или мефипристона (синтетич стероидное антигестагенное средство), а затем переходят на КОК или выполняют эмболизацию маточных артерий. Мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в нед в теч 3-6 месяцев. При множественной миоме со средним размером узлов (до 6 см) - эмболизация маточных артерий. Но если пациентка планирует выполнение репродуктивной ф-ии, следует провести консервативную миомэктомию. Если же миома сложная с различ располож узлов, то на первом этапе следует выполнить эмболизацию маточных ар, через год оценить возможности вынашивания беремен (степень регресса узлов, их локализацию) и на втором этапе выполнить консервативную миомэктомию. При миоме матки больших размеров с узлами более 6 см можно также провести консервативную миомэктомию при «удачно» располож (субсерозных) узлах. В остальных случаях предпочтение отдается эмболизации маточных ар. Но при очень больших размерах миомы более 20 нед беремен эмболизацию проводить не следует, необходимо выполнить гистерэктомию (экстрипация маьки). НПВС: ацетилсалициловая к-та, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, индометацин, пироксикам. НПВС снижают активность ЦОГ-2 (циклооксигеназа) и уровень простагландинов, содержание к-ых повышено у жен с избыточной менструальной потерей, они также эффективны при дисменорее (болях). Кроме гормонального и хиру лечения применяют негормональную терапию миомы матки: режим труда и отдыха, адекватное питание, седативная и фитотерапия, адаптогены, иммунокоррекция, витаминотерапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, физио- и рефлексотерапия. Диспансеризация. В женской консультации активному диспансерному наблюдению подлежат больные: 1) с повышенным риском развития миомы матки (частые рецидивы хронического сальпингоофорита, эндомиометрита, сопровождающиеся обменноэндокринными нарушениями); 2) с нарушением менструального цикла с периода менархе и поздней менопаузой; 3) с неоднократными абортами и диагностическими выскабливаниями матки; 4) с нарушениями менструального цикла на фоне длительно текущих экстрагенитальных заболеваний; 5) с наличием миомы матки и онкологических заболеваний у ближайших родственников; 6) с миомой матки в начальной стадии развития (1 раз в 3 месяца); 189 7) после проведенного оперативного и консервативного лечения миомы матки (1-2 раза в год); 8) с противопоказаниями к оперативному вмешательству. Выжидательная тактика при случайном обнаружении миомы и отсутствии жалоб. Кратность посещения гинеколога - 2 раза в год. УЗИ 2 раза в год кольпоскопия по показаниям Прогноз. Благоприятный. БИЛЕТ № 26 1.Методы обследования девочек в гинекологической практике. Общие методы обследования Обследование гинекологических пациенток начинается с опроса: общие сведения (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессия), основные жалобы и анамнез жизни (anamnesis vitae), перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания. Гинекологический анамнез включает сведения о менструальной, секреторной, половой и детородной функциях. Для характеристики менструальной функции важно выяснить: время появления менархе (первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путей. Далее выясняют возраст начала половой жизни, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.), а также функцию соседних органов, время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни - anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяют предположить характер патологии. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов объективного, специального и дополнительных методов обследования. Объективное обследование Объективное обследование пациентки дает представление о состоянии организма в целом, позволяет выявить сопутствующие заболевания. При осмотре пациентки определяют общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной (активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский, наличие избыточного оволосения) и состояние кожного покрова. Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя и лежа в I фазу менструального цикла. При этом обращают внимание на размер, степень развития, симметричность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40% гинекологических пациенток зафиксированы различные заболевания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака молочной железы. В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют температуру тела, пульс, АД. Осмотр и пальпацию живота производят на кушетке в горизонтальном положении при 190 согнутых ногах. Определяют состояние передней брюшной стенки, тонус мышц, напряжение, болезненность, симптом Щеткина-Блюмберга. Специальные методы обследования Обязательные специальные методы обследования: • осмотр наружных половых органов; • обследования с помощью влагалищных зеркал; • влагалищное обследование; • влагалищно-абдоминальное (бимануальное) обследование; • ректоабдоминальное обследование. Обязательные специальные методы гинекологического обследования проводит врач акушер-гинеколог (акушерка). Акушерка готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты для проведения обследования пациенток. 2. Показания к оперативному лечению миомы матки, Виды операций Показания: неэффективность консервативной терапии; менорагии, приводящии к анемии; субмукозная миома матки, большие размеры миомы (>12 нед); быстрый рост (>4 нед в год); рост в постменопаузе; нарушение органоз малого таза; некроз узла. Виды операции: Полостная операцтия; лапароскопическая операция; удаление субмукозного узла (откручивание или гистерорезектоскопия); дефункция матки; энуклеация узлов. 3. Герминогенные опухли яичников. Клиника, диагностика и лечение. Особенности течения и лечения их у девочек. Довольно распространенными являются доброкачественные дермоидные кисты. Они вылечиваются хирургическим путем. Такие кисты в основном состоят из функциональной тиреоидной ткани, например струма яичника. Менее 5% струм представлено злокачественными опухолями, так называемыми мономорфными или монодермальными тератомами. В редких случаях они перерождаются во вторичные злокачественные опухоли, обычно в сквамозную карциному. Клиника: Развитие дисгермином, как и других опухолей яичников, сопровождается увеличением объема брюшной полости и болями. Однако средний возраст пациенток с этими опухолями гораздо ниже, чем для опухолей других типов. Дисгерминома диагносцируется у 75% женщин, возраст которых составляет 10-30 лет (средний возраст 20 лет). Если опухоль не содержит тератоматозных элементов, то она не продуцирует маркерных гормонов, и возникает довольно часто во время беременности или вскоре после ее завершения. Остальные опухоли герминогенного происхождения (опухоль желточного мешка, опухоль эндодермального синуса, тератома, герминогенные опухоли смешанного типа) также развиваются в юном и молодом возрасте. У многих пациенток отмечаются признаки преждевременного полового созревания, нарушения менструального цикла и появляется положительный тест на беременность. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность увеличения объема брюшной полости вследствие наступившей беременности. Обычно эти опухоли растут быстро, что сопровождается болями в брюшной полости. Лечение: Лечение дисгермином зависит от стадии развития опухоли. До 90% пациенток в I стадии заболевания вылечиваются после односторонней овариэктомии, однако вероятность рецидивирования велика, если опухоль достигла большого размера или содержит смешанные элементы герминоидных клеток, а также при положительных результатах анализа смывов с брюшины. При рецидивах или при обнаружении метастазов, как и в случае тератомы, обычно применяют химиотерапию или облучение брюшной полости. Для опухоли желточного мешка, эндодермального синуса и герминогенных опухолей смешанного типа, даже находящихся на I стадии, применение 191 хирургического метода лечения дает менее благоприятный прогноз, чем для дисгерминомы. Анализ на присутствие онкомаркеров, таких как АФП и b-ХГЧ, позволяет контролировать эффективность применения цитостатиков, которые, в основном, сегодня применяются для лечения большинства пациенток (исключения обсуждаются ниже). Существенный прогресс в лечении тестикулярной тератомы достигнут при использовании препаратов платиновой группы. Поскольку опухоль поражает один яичник, можно проводить одностороннюю сальпингэктомию и овариэктомию с последующей химиотерапией. При этом сохраняется детородная функция. Химиотерапия не назначается в случае тератом с низкой митотической активностью, не содержащих эмбриональных или трофобластных элементов, а также, если анализ на присутствие онкомаркеров, сделанный после операции, оказался отрицательным. В таких случаях для лечения пациенток используют только хирургический метод, однако после операции их необходимо тщательно обследовать. Хориокарцинома яичников, так же как и другие герминогенные опухоли недисгерминоматозного типа, обычно поддается химиотерапии. При этом используется комбинация цисплатина, этопозида и блеомицина по той же схеме, которая применяется для лечения тестикулярных несеминоматозных гермино-генных опухолей. Про особенности у девочек не нашла!!!! БИЛЕТ № 27 1.Субмикозная миома матки. Клиника, диагностика, лечение. Миома матки - доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани стенки матки – миометрия. Субмукозная миома - Та миома, которая растёт в полость. Клиника: зависит от возраста пациентки, давности существования опухоли, локализации узлов, преморбидного фона, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. На начальных этапах симптомы обычно отсутствуют, новообразование становится случайной находкой при гинекологическом осмотре или УЗИ. Первым наиболее характерным признаком роста субмукозного узла является меноррагия — обильное менструальное кровотечение со сгустками крови, длительность которого превышает продолжительность обычной менструации. Кровянистые выделения также могут наблюдаться в межменструальный период. Из-за частных значительных кровопотерь развивается анемия с общим недомоганием, бледностью кожи, головокружениями, головными болями, снижением работоспособности. Боли при субмукозном расположении узла, по данным специалистов в сфере гинекологии, наблюдаются у 20-50% пациенток. Они обычно возникают во время менструации, носят схваткообразный характер, локализуются в нижней части живота и могут отдавать в поясницу. В отличие от субсерозной миомы, подслизистая опухоль обычно не влияет на расположенные рядом органы. В 10-40% случаев отмечается нарушение репродуктивной функции – невозможность забеременеть или самопроизвольное прерывание беременности. Диагностика: Осмотр гинеколога. При бимануальной пальпации выявляется увеличенная матка. Трансвагинальное УЗИ, гидросонографию, допплерографию. Методики позволяют определить размеры, тип и структуру узлов, выявить патологию эндометрия, оценить толщину гладкомышечного слоя и интенсивность кровотока. Гистероскопию. В матке обнаруживают овальное или округлое образование с гладкой бледно-розовой поверхностью либо множественные узлы на ножках, свисающие в виде «гроздьев» в ее полость. 192 Ангиографию органов малого таза. Визуализация кровеносной системы матки дает возможность подтвердить отсутствие неоваскуляризации своевременно дифференцировать доброкачественный узел от злокачественной неоплазии. Рентгенотелевизионную гистеросальпингографию. Выявляет изменение формы полости матки с участками просветления или дефектами наполнения. В настоящее время применяется редко. МРТ и КТ матки. Методы применяются для точной оценки топографии миоматозных узлов. Поскольку для субмукозной миомы характерно развитие анемии, в общем анализе крови часто обнаруживается эритропения и снижение уровня гемоглобина. Заболевание необходимо дифференцировать от беременности, полипов, саркомы, внутреннего эндометриоза тела матки. При необходимости к обследованию привлекают онкогинеколога, эндокринолога. Лечение: Медикаментозная терапия показана при опухолях размерами до 3 см, умеренных меноррагиях, медленном росте новообразований. Больным рекомендованы препараты, которые угнетают секрецию женских половых гормонов, устраняя одну из основных причин образования опухоли — гормональную стимуляцию роста. Такую терапию обычно дополняют симптоматическими средствами. Особенно эффективно консервативное лечение в пременопаузе, которая сменяется естественной менопаузой. Как правило, пациенткам назначают: Препараты, угнетающие секрецию гонадотропинов. При использовании антигонадотропинов и агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (А-ГнРТ) размеры узлов стабилизируются или даже уменьшаются, а кровопотеря при менструациях снижается. Оральные или внутриматочные гормональные контрацептивы. Показаны женщинам детородного возраста для стабилизации эффекта, достигнутого при угнетении секреции гонадотропинов. Гемостатики и препараты, сокращающие матку. Применяются для уменьшения кровопотери при меноррагиях. Общеукрепляющие средства. Для улучшения общего самочувствия назначаются витаминно-минеральные комплексы и препараты железа. Комбинированное лечение – оптимальный вариант для пациенток, которые хотят сохранить репродуктивную функцию при наличии единичного узла или множественных образований размером от 50 мм с клинической симптоматикой и тенденцией к медленному росту. При этом методе назначение А-ГнРТ предваряет и завершает консервативную миомэктомию. Использование гормональных препаратов накануне вмешательства позволяет уменьшить размеры доброкачественных подслизистых узлов, снизить кровопотерю, сократить продолжительность операции и послеоперационного восстановления. Хирургическое лечение рекомендовано, если узел достигает больших размеров (от 12 недель беременности), интенсивно растет (увеличение на 4-5 и более недель за год, особенно во время климакса и менопаузы), сопровождается нарастающей анемией, болями и развитием осложнений (в том числе бесплодия). В зависимости от течения заболевания и репродуктивных планов женщины могут быть выбраны следующие виды вмешательств: Органосохраняющие операции. Миоматозные узлы удаляют методом гистерорезектоскопии (трансцервикальной миомэктомии) с использованием механических, лазеро- или электрохирургических инструментов либо разрушают при помощи высокочастотного фокусированного ультразвукового воздействия (ФУЗ193 абляции) или криомиолиза. Эмболизация маточных артерий позволяет ограничить питание опухоли и привести к ее рассасыванию. Радикальные вмешательства. При неблагоприятном течении заболевания женщине рекомендуют трансвагинальную, лапароскопическую, лапаротомическую дефундацию матки, субтотальную (надвлагалищную) или тотальную гистерэктомию. 2. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, диагностика, лечение. Осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования. Клиника: Зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность. На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дисфункция кишечника (метеоризм, задержка стула, понос), дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит. Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки опухоли яичника, а также у девочек, беременных и пожилых пациенток. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими. Диагностика: В анамнезе наличие опухоли или кисты яичника, при пальпации – положительные перитонеальные симптомы: напряжённость брюшной стенки, болезненность на стороне перекрута, в анализе крови повыш СОЭ и лейкоцитоз. В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования при перекруте ножки опухоли яичника может быть затруднено в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом. При гинекологическом УЗИ на пораженной стороне определяется опухоль или киста яичника размером 7–10 см с размытыми конурами, утолщенной капсулой или двойными контурами, свидетельствующими об отеке стромы; выпот в малом тазу. Эндоскопический осмотр выявляет в полости малого таза опухолевый узел багрово-цианотичного цвета с перекрученной ножкой, наличие серозной или серозно-геморрагической жидкости. Большим диагностическим подспорьем служит проведение лапароскопической эхографии. Лечение: Только хирургическая тактика, Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д. внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – 194 деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника. Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков. 3. Аменорея яичникового генеза. Клиника, диагностика, терапия. Это генетическая аменорея. В основе которого лежит врождённое нарушение соматополовой дифференциации из-за отсутствия одной Х-хромосомы (синдром Шерешевского-Тёрнера). Характерно наличие признаков полового недоразвития. Характеры также поликистозные яичники первичные (ПКЯ) и вторичные (СПКЯ), Синдром преждевременного истощения яичников., синдром резистентности яичников, постовариэктомический синдром. Формы дисгенезии гонад: А)Типичная форма (синдром Шерешевского-Тёнера) – рост до 147, неразвитые молочные железы, редкое оволосенение на лобке, низкая зона роста волос на лбу, “перепончатая” шея, расширенная грудная клетка с широко расположенными сосками, снижение слуха, низко расположенные уши, множественные невусы, высокое нЁбо, косоглазие, отсутствие пульсации на бедренных артериях, Х-образные ноги, уровни ЛГ и ФСГ повышены, Половой хроматин не определяется, кариотип 45Х Б)Стёртая форма – клиническая картина определяется % клона 45Х. В)Чистая форма(дистенезия половых желёз при нормальном кареотипе) - нормальный рост, отсутствие соматических аномалий, препубертатное состояние, половой инфантелизм, кариотип 46ХХ Г)Смешанная форма – клиническая картина определяется % соотношением генетических клонов, гонады смешанного строения, кариотип 45Х или 46ХУ Д)Тестикулярная феминизация – часто высокий рост, норм развитие молочных желёз, отсутствие волос на лобке, отсутствие матки, иногда обнаруживается опухоль в паховом канале (яичко). Уровень тестестерона характерный для мужчин. Кариотип 46ХУ. Поликистоз яичников первичный (СПКЯ) – гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, ожирение, увеличение яичников, повышенный уровень ЛГ, тестестерона, экскреции 17КС с мочой, ДЭА – норм. Поликистоз яичников вторичный – гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, ожирение. Увеличение яичников непостоянная. Повышение ЛГ, тестестерона, нередко пролактина, ДЭА и экскреции 17-КС с мочой. Синдром преждевременного истощения яичников – возраст менее 40 лет, приливы, эмоциональная лабильность. Гипотрофия матки, атрофический кольпит. Повышение ЛГ и ФСГ. Пролактина и Е2. В яичниках отсутствуют фолликулы. Синдром резистентности яичников – клиника выражена меньше чем при СПИЯ.Повыш ЛГ и ФСГ, пролактин снижен или норм,титр антител к тканям яичника повышен. В яичниках фолликулы сохранены. 195 Постовариоэктомический синдром – возраст менее 45, приливы, эмоциональная лабильность, нарушение сна. Гипотрофия матки, атрофический кольпит, уретральный синдром. Повыш ЛГ и ФСГ, резко снижен прогестерон и Е2.Пролактин не изменён. Диагностика: Опрос, осмотр, тесты функциональной диагностики деятельности яичников (ректальная термометрия, кольпоцитодиагностика, оценка вязкости шеечной слизи, гистологическое исследование эндометрия); опред уровня гонадотропных и половых тероидных гормонов в крови (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон) Лечение: Заместительная гормональная терапия. (больше ничего не нашла) 196