Вопрос №1. Методы общего осмотра больного (антропометрия, термометрия, тонометрия). Общий осмотр больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и проведении дальнейших исследований. Техника осмотра. Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение. Антропометрия - измерение размеров человеческого тела. Измерение массы тела. Для измерения массы тела используются десятичные или электронные медицинские весы чувствительностью до 50 г. Взвешивание производится в утренние часы, натощак, без обуви и минимумом одежды. Величина массы тела дает некоторое представление о развитии основных тканей организма – костной, мышечной, жировой. Измерение длины тела производят стоя и сидя ростомером или антропометром. Ростомер – укрепленная на площадке вертикальная стойка с передвижной планкой и откидной лавкой. Длина ног измеряется сантиметровой лентой от большого вертела бедренной кости до опорной поверхности. Длина рук также измеряется сантиметровой лентой от верхнего края акромиального отростка лопатки до конца среднего пальца опущенных рук с выпрямленными пальцами. Ширина плеч, диаметры грудной клетки и таза измеряются большим циркулем. Для измерения ширины плеч ножки циркуля устанавливаются на внешние края акромиального отростка лопатки. При измерении ширины таза ножки циркуля устанавливают на гребни подвздошных костей и находят максимально отдаленные друг от друга точки. Окружности тела измеряют сантиметровой лентой, плотно прилегающей к телу. Окружность шеи измеряется сантиметровой лентой в нижней части шеи под кадыком. Окружность груди определяется на вдохе, выдохе и во время паузы. Сантиметровую ленту накладывают сзади под прямым углом к лопаткам, спереди у мужчин и детей по нижнему краю околососковых кружков, а у женщин – над грудными железами в месте прикрепления четвертого ребра к грудине. Окружность талии. При измерении окружности талии сантиметровую ленту накладывают горизонтально, на 3–4 см выше гребней подвздошных костей и несколько выше пупка. Во время измерений обследуемый не должен втягивать или выпячивать живот. Окружность плеча определяется в напряженном и расслабленном состоянии. Сначала окружность плеча измеряется в напряженном состоянии, для чего обследуемый с напряжением сгибает руку в локте. Сантиметровую ленту накладывают в месте наибольшего утолщения бицепса. Затем руку необходимо выпрямить и свободно опустить вниз, при этом ленту не снимают и не сдвигают, чтобы сделать измерения в том же месте. Вычисляют и записывают разницу между величинами измерений. Окружность бедра и голени измеряются в спокойном положении, ноги обследуемого расставлены на ширину плеч, вес тела равномерно распределен на обе ноги. Ленту накладывают горизонтально под складкой ягодицы и вокруг наибольшего объема голени. Жировую складку измеряют специальным циркулем-калипером на спине под углом лопатки и на животе на уровне пересечения пупочной и среднеключичной линии. Термометрия - это совокупность методов и способов измерения температуры тела человека. Два способа: контактный и бесконтактный. ● Контактный метод измерения основан на передаче тепла прибору. ● Бесконтактный метод измерения основан на передаче тепла прибору, путем излучения через промежуточную среду. Оценка результата измерения температуры тела че­ловека: 1. ниже 35 °С — гипотермия; 2. 36,2-36,9 °С — норма; 3. 37—38 °С — субфебрильная; 4. 38-39 "С — фебрильная; 5. 39—40 °С — пиретическая; 6. более 40 "С — гиперпиретическая; 7. 43 "С — летальная. Тонометрия - это метод измерения артериального давления. Техника измерения - Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). - Артериальное давление ( АД ) измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду. - Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует систолическому Артериальному давлению ( АД ) (1-я фаза тонов Короткова). - Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. Вопрос №2. Правила сбора биологического материала для лабораторных исследований. Подготовка больных к инструментальным методам исследования. Правила сбора биологического материала. 1. Анализ крови. В зависимости от цели исследования забор крови для лабораторного анализа осуществляют из пальца (капиллярная кровь) и из вены (венозная кровь) • Все анализы крови сдаются строго натощак (между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 ч. Сок, чай, кофе — тоже еда, можно пить только воду). • За 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирную и жареную пищу, а также алкоголь. • За час до взятия крови воздержитесь от курения. • Для исследования гормонов щитовидной железы желательно за несколько дней исключить из своего рациона йодсодержащие продукты (рыба, морепродукты, морская капуста, йодированная соль). • Кровь для исследования женских половых гормонов сдают по дням менструального цикла (уточните у гинеколога). • Кровь не следует сдавать после рентгенографии, ректального исследования или физиотерапевтических процедур. Порядок выполнения процедуры взятие крови из вены 1. Подготовить пациента - помочь ему занять удобное положение сидя или лёжа (в зависимости от тяжести его состояния). 2. Подготовиться к процедуре: пронумеровать пробирку и направление на анализ (одинаковым порядковым номером), вымыть и высушить руки, надеть спецодежду, обработать руки ватными шариками, смоченными 70 % раствором спирта, надеть перчатки. 3. Подложить под локоть пациента клеенчатый валик для максимального разгибания локтевого сустава. 4. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба. 5. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча выше локтевого сгиба на 10 см и затянуть жгут, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные его концы - вверх. 6. Обработать одетые в перчатки руки 70 % раствором спирта. 7. Предложить пациенту «поработать кулаком» - несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены. 8. Попросить пациента сжать кулак и не разжимать до тех пор, пока медсестра не разрешит; при этом дважды обработать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными 70 % раствором спирта, в одном направлении - сверху вниз, сначала широко, затем - непосредственно место пункции. 9. Найти наиболее наполненную вену; затем кончиками пальцев левой руки оттянуть кожу локтевого сгиба в сторону предплечья и фиксировать вену. 10. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой. 11. Провести венепункцию: держа иглу срезом вверх под углом 45°, ввести иглу под кожу; затем, уменьшив угол наклона и держа иглу почти параллельно кожной поверхности, продвинуть иглу немного вдоль вены и ввести ее на треть ее длины в вену (при соответствующем навыке можно одномоментно проколоть кожу над веной и стенку самой вены); при проколе вены возникает ощущение «провала» иглы в пустоту. 12. Убедиться, что игла находится в вене, слегка потянув поршень иглы на себя; при этом в шприце должна появиться кровь. 13. Не снимая жгут, продолжить тянуть поршень шприца на себя для набора необходимого количества крови. 14. Развязать жгут и предложить больному разжать кулак. 15. Прижать ватный шарик, смоченный в 70% растворе спирта, к месту инъекции и быстро извлечь иглу. 16. Предложить больному согнуть руку в локтевом сгибе вместе с ватным шариком и оставить так на 3-5 мин для остановки кровотечения. 17. Снять иглу со шприца, медленно выпустить кровь в пробирку по её стенке и закрыть пробирку пробкой. 18. Сложить использованные материалы в специально приготовленный лоток, снять перчатки. 19. Спросить у пациента о его самочувствии, помочь ему встать или удобно лечь (в зависимости от тяжести его состояния). 20. Оформить направление в лабораторию, поместить штатив с пробирками в емкость для транспортировки биологических жидкостей (бикс) и отправить в лабораторию для исследования. При подозрении на гепатит или ВИЧ инфекцию у больного ёмкость с кровью необходимо дополнительно парафинировать или закрыть лейкопластырем и поместить в герметичный контейнер. 2. Анализ мочи. • Общий анализ мочи: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают среднюю порцию мочи (150-200 мл). • Проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5-10 мл из средней порции мочи. • Проба Амбюрже: больной должен в 5 ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л). • Проба Каковского-Аддиса: больной должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч после гигиенической процедуры собрать всю мочу в подготовленную ёмкость (объёмом 0,5-1 л). • Проба Зимницкого: больной должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч. Если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой. Все восемь емкостей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи. • Бактериологическое исследование мочи: утром больной должен тщательно подмыться слабым раствором калия перманганата или нитрофурала, затем собрать 10-15 мл мочи из средней порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть ее пробкой. • Сбор суточной мочи: утром в 8 ч больной должен помочиться в унитаз, затем собирать мочу в градуированную емкость или трехлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего дня включительно. Если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100-150 мл мочи для лаборатории. 3. Анализ мокроты. 1. Общий анализ мокроты: • определяют количество, цвет, запах, консистенцию, характер мокроты; • проводят микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения скопления клеточных элементов, кристаллов Шарко Лейдена, эластических волокон, спиралей Куршмана, элементов новообразований (атипичных клеток) и др.; • осуществляют химический анализ для определения белка и его количества, определения билирубина. 2. Бактериологическое исследование мокроты: • выявление в мокроте микрофлоры и определение её чувствительности к антибиотикам; • анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулеза. 4. Анализ кала. 1. Копрологическое исследование - изучают переваривающую способность различных отделов пищеварительного тракта: • определяют цвет, плотность (консистенцию), оформленность, запах, реакцию (pH) и наличие видимых примесей (остатки пищевых продуктов, гной, кровь, слизь, конкременты, гельминты); • проводят микроскопическое исследование кала, позволяющее выявить остатки белковой (мышечные и соединительные волокна), углеводной (растительная клетчатка и крахмал) и жировой (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) пищи, клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, клетки злокачественных опухолей), кристаллические образования, слизь; • осуществляют химический анализ на определение пигментов крови, стеркобилина, аммиака и аминокислот, растворимой слизи. 2. Анализ кала на скрытую кровь - реакции Грегерсена, Вебера. 3. Анализ кала на наличие простейших и яиц гельминтов. 4. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя инфекционного заболевания кишечника. Подготовка больных к инструментальным методам исследования. 1. УЗИ органов брюшной полости - исследование проводится натощак - за 6 часов до процедуры нельзя есть и пить. За 3 дня до предстоящего исследования рекомендована легкая диета 2. УЗИ малого таза - для женщин репродуктивного возраста исследование желательно проводить на 5-7 день цикла (считая от первого дня начала менструации), при отсутствии специальных назначений гинеколога. Для женщин в менопаузе исследование можно проводить в любое время. 3. ТРУЗИ - нельзя проводить ТРУЗИ предстательной железы при анальных трещинах. 4. Маммография - для женщин репродуктивного возраста исследование желательно проводить с 6-го по 11-й день менструального цикла. Для женщин в менопаузе исследование можно проводить в любое удобное время. В день исследования рекомендовать пациенту не использовать дезодоранты на основе талька и мази на основе цинка. 5. ЭГДС - исследование проводится строго натощак. Последний прием пищи -накануне вечером не позднее 19:00. Если пациент постоянно принимает какие-либо препараты, их нужно принять за три часа до исследования. 6. Колоноскопия - за 3 дня до исследования необходимо соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки. 7. Суточное ЭКГ-мониторирование - подготовка пациента не требуется. 8. Рентгенография верхних отделов ЖКТ - исследование выполняют строго натощак, нельзя ничего есть, пить, принимать спиртное, курить. До выполнения исследования от момента последнего приема пищи должно пройти не меньше 6 часов. 9. Суточное мониторирование АД - подготовка пациента не требуется. 10. Нагрузочные пробы - необходимо отменить следующие препараты: бета-блокаторы, нитраты, вазоактивные препараты, антиагреганты. 11. ЭКГ - пациенту желательно выспаться, отказаться от утренних упражнений, принять душ и не наносить на тело лосьоны и кремы. 12. ЭхоКГ - не позднее чем за 1,5-2 часа до исследования - прием пищи без кофе, чая, энергетических напитков. За 1,5-2 часа до исследования пациенту рекомендуется не курить и не выполнять физических упражнений. Все лекарственные препараты пациент должен принимать без изменений. 13. Цистоскопия - за 2 часа до исследования пациенту необходимо отказаться от употребления пищи. 14. КТ органов брюшной полости и малого таза - за 2 часа до исследования пациенту необходимо отказаться от употребления пищи. Предупредить пациента снять все металлические предметы в области сканирования. 15. КТ и МРТ с контрастным веществом - исследование проводится натощак или через 2-3 часа после последнего приема пищи. Исследование проводится до рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью либо через 1-1,5 недели после.
