Зачёт по оперативной хирургии и топографической анатомии Выполнили студентки 3 курса группы ЛД-19/4: Курасова Анна, Щеглина Яна, Сидорова Наталья, Ванюхина Полина Ульяновск, 2022 1. Положение в руке скальпеля. Виды скальпелей. Виды скальпеля: 1. Брюшистый скальпель 2. Остроконечный скальпель 3. Полостные 4. Ампутационные 5. Микрохирургические 6. Скальпели со съемным лезвием Положение в руке: 1. Позиция «смычка» В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны. 2. Позиция «писчего пера» Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, II, III пальцев шейку. При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений. 3. Позиция «столового ножа» В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь. 4. Ампутационный нож Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе». В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных). 2. Виды пинцета. Положение в руке пинцета. а) Пинцеты различают: хирургический(2), анатомический(3) и лапчатый(1). б) Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в средней его части (для этого существуют накладки или поперечные борозды). Пинцет нужно удерживать с одной стороны большим пальцем, а с другой - указательным и третьим. 3. Послойно зашить операционную рану. Наложить швы на кожу, мышцы. Набрать необходимые инструменты. Швы на кожу Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (Рис. 3.1). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо проводят в подкожной клетчатке, все, более удаляясь от края рапы. Достигнув одного уровня с основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны (Рис. 3.2 и рис 3.3). При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает большое количество тканей из поверхностного слоя и при завязывании узла масса этих тканей оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а качество рубца резко ухудшается. Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного края раны, выводя иглу из глубины через прочно фиксированный край кожи (Рис. 3.4). При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, вначале следует прошивать более тонкий край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы расстояние между местами вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым (Рис3.5). Исключительно важную роль при наложении простого узлового шва играют два фактора: 1) размеры участка кожи, сдавливаемого при завязывании лигатуры, и 2) сила этого сдавливания. При захвате в шов избыточного количества кожи и слишком сильном затягивании шва возникают локальные нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по отношению к основному рубцу) рубцовых линий. Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов Донати) применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину. Этот шов обеспечивает точное сопоставление краев раны. Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (a=b). Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (c=d и e=f) (Рис 3.6). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются (Рис. 3.7). Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (a=b) (Рис. 3.8). Угловой сопоставляющий шов. Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей. В этих случаях без угрозы кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладывать только угловые сопоставляющие швы. Их основная особенность состоит в том, что на угловом участке шовная нить проходит параллельно поверхности кожи. В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (Рис. 3.9, рис 3.10, рис. 3.11). Непрерывные швы применяются для точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра - и экстрадермальные. Внутрикожный непрерывный шов. Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более (в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов). В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны (Рис. 3.12). В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края рапы на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель. Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют топкий шовный материал и средства оптического увеличения. Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом (Рис 3.13). При сшивании краев длинных ран удаляемым непрерывным швом необходимо прерываться после каждых 6—8 см. При этом одну его петлю выводят на поверхность и проводят над тонкой резиновой трубочкой. При снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания их в разные стороны. Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической хирургии. Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в современной пластической хирургии. Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы (рис 3.14 точка «а»). Затем на противоположном крае раны иглу проводят субдермально в обратно направлении от кожи ко дну раны к точке первого вкола (Рис. 3.14 точка «в»). При завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи (Рис. 3.15). Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся шовным материалом (викрил, максон и т. д.). Неудаляемый непрерывный шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного времени. Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который затем продолжают в виде непрерывного. Непрерывный шов завершают еще одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем самым сблизив края раны. Таким образом, техника хирургического закрытия раны может быть разнообразной, применение определенного вида шва зависит от вида и цели оперативного вмешательства, локализации раны, привычки и опыта хирурга. Швы на мышцы Условия, необходимые для наложения швов на скелетные мышцы 1. Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению. Обе сшиваемых поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности. Для уменьшения натяжения по линии швов необходимо придать мышце положение наибольшего расслабления: при наложении швов на мышцы-сгибатели суставы должны быть в положении флексии; на мышцы-разгибатели швы должны накладываться при максимальной экстензии; по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за счет внешней иммобилизации. Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы 1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон. 2. Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца. 3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца. 4. При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности. 5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами. 6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж. 7. По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы. 8. Нити не должны прорезываться. 9. Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы. Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы 1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон. 2. Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон. 3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон. 4. Горизонтальный Побразный шов по ходу мышечных волокон. 5. Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон. 6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон. 7. Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру). 8. Крестообразный шов. 1) точное и плотное сопоставление краев и стенок раны без значительного натяжения на линии швов; 2) удержание краев и стенок раны в течение всего периода формирования рубца (до 3 мес. со дня операции); 3) атравматичность наложения швов и сохранение кровообращения в сшиваемых тканях на достаточном уровне; 4) минимальное воздействие швов на поверхность кожи и шовного материала на рубцовые ткани. Точное сопоставление и плотное соприкосновение тканей на разных уровнях раны зависят от наличия относительно ровных и соответствующих друг другу по длине и площади раневых поверхностей, что позволяет зашить рану без значительных по объему раневых полостей. Несоблюдение этого правила в лучшем случае ведет к образованию более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого. Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов. Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны обеспечивает первичное заживление раны, с формированием тонкого нежного рубца. Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки. Минимальное воздействие шовных нитей на поверхность кожи предполагает наложение швов таким образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от края раны, а часто — только через дермальный слой кожи. Последнее требует использования особой техники наложения швов и гарантирует отсутствие дополнительных (к основному рубцу) рубцов хирургического происхождения. Хирургическое закрытие глубокой раны заключается в наложение внутренних поэтажных швов, избегая значительных по размерам раневых полостей, наложением швов на кожу определяется двумя важными показателями: способом проведения шовной нити и ее характеристиками. Одним из основных элементов хирургического закрытия раны является дренирование раны, что предупреждает скопления в ране крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой инфекции; активный или вакуумный дренаж полостей обеспечивает их плотное соприкосновение, способствует остановке кровотечения из мелких сосудов и склеиванию стенок раны. Неправильное дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных осложнений. 4. Зарядить иглу в иглодержатель и нить в иглу. Назвать инструменты. 1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2—3 мм от его кончика — наиболее узкой частью губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего. 2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть в 3 раза длиннее другого 5. Набрать инструменты для первичной хирургической обработки раны. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, шприц (10 мл) – 2 шт, скальпель – 2 шт, ножницы Купера – 2 шт , кусачки Листона-2, кусачки Люэра-2 кровоостанавливающие зажимы(Кохера) – 4-6 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, острозубые крючки – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, зонд желобоватый – 1 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, иглодержатель Гегара-2, шовный материал, бикс с перевязочным материалом(бинты, липкий пластырь), перчатки, дренажи; - другие: антисептики для кожи (кутасепт, йодонат), антисептики для раны (3% растворперекиси водорода, 0,06% раствор гипохлорита натрия), 70% этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин, неохлор), препарат для местного обезболивания(лидокаин,новокаин). 6. Выполнить разрез мягких тканей. Набрать инструменты. Набор инструментов для рассечения мягких тканей: 1. скальпель брюшистый; 2. пинцет хирургический; 3. кровоостанавливающие зажимы; (зажим Кохера\бильрота; «москит») 4. ножницы; (прямые тупоконечные; изогнутые по плоскоти Купера; изогнутые по оси Рихтера) 5. шовный материал (нерассасывающийся) 1. взять брюшистый скальпель в правую руку, удерживая его одним из четырех способов; 2. выбрать направление линии разреза: А) по ходу линий натяжения кожи; Б) параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов. 3. фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Затем, держа его под углом в 45º к коже, плавно сделать разрез кожи подкожной жировой клетчатки. Разрез завершить, держа скальпель перпендикулярно к коже. Перед выполнением разреза надо определить толщину пк, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля. Разрез кожи, пк и поверхностной фасции производят в 1 прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если пк развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45 градусов, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и в конце разреза. При правильном выполнении разреза глубина на всем протяжении разреза одинаковая, подлежащие слои (апоневроз, собствнная фасция) не повреждены. 4. выполнить гемостаз наложением кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки 5. рассечь апоневроз, отступя по 1 см от каждого угла кожной раны 6. Разволокнить мышцу, отступя по 1 см от каждого угла раны 7. захватить брюшину двумя пинцетами и вытянуть ее в рану в виде конуса. Между пинцетами сделать разрез брюшины длиной 3-4 см 8. расширить разрез в брюшине тупоконечными ножницами, защищая органы брюшной полости от возможного повреждения пальцами введенной в брюшную полость руки. Правильно нанесенная рана должна иметь форму конуса, обращенного широкой частью к коже 7.Завязать простой, морской, двойной хирургический и аподактильный узлы. При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют между II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности, см. рис. 2.17; 3). I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель (см. рис. 2.17; 5). Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6). 1. Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап — перекладывание концов лигатур — не выполняют. Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого. 2. При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание. 3. Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым. Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты. 4. Аподактильный (инструментальный) способ завязывания хирургического узла. Этот способ используют для вязания хирургических узлов из сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях. Аподактильный узел довольно прост в использовании. После выкола иглы длинный концом нити обернуть иглодержатель, которым захватывают короткий конец нити. После затягивания первой петли длинный конец нити должен быть обернут вокруг иглодержателя в противоположном направлении. 8. Набрать инструмент для вскрытия ложа СНП. 1. пинцет анатомический 2. пинцет хирургический 3. пинцет лапчатый (русский) 4. скальпель брюшистый 5. скальпель остроконечный 6. зонд желобоватый 7. ножницы прямые Купера 8. зажим Бильрота 9. зажим типа «москит» 10. зажим Кохера 11. ранорасширитель Фарабефа, пластинчатый, S-образный 9. Перечислить виды временной остановки кровотечения в ране. Набрать инструмент. 1) Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей, прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения. - Височную артерию прижимают большим пальцем к височной кости впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы. - Нижнечелюстная артерия - прижимают большим пальцем к нижней челюсти при кровотечении из ран, расположенных на лице. - Общая сонная артерия - прижимают к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани. Затем накладывают давящую повязку, под которую на поврежденную поверхность артерии накладывают плотный валик бинта или ваты. - Подключичная артерия - прижимают к первому ребру под ключицей при кровоточащей ране в области плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине. - При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости, для того, опираясь большим пальцем на верхнюю поверхность плечевого сустава, остальными сдавливают артерию. - Плечевую артерию прижимают к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы. - Лучевую артерию прижимают непосредственно к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при повреждении артерий кисти. - Бедренную артерию прижимают в паховой области и лобковой кости путем подавливания сжатым кулаком (это делают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети). - При артериальном кровотечении из раны, расположенной на голени или стопы, прижимают подколенную артерию в области подколенной ямки, для того большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию и кости. Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану. Применение давящей повязки при венозном кровотечении Способ прижатия артерии костями конечностей - максимальное прижатие суставом, выше места кровотечения. Наложение жгута (закрутки) - основной способ временной остановки кровотечения. Жгут Эсмарха - это резиновая лента или трубка, с одной стороны цепочка с крючком, а с другой стороны цепочка с крупными звеньями (длина 1,25). Накладывается жгут только на одну кость (плечо, бедро). 2) Окончательная: Механический способ - наложение лигатуры (нитки) на кровоточащий сосуд или обкалывание этого места, зажим сосуда или перевязка его в ране. · перевязка сосуда выше места кровотечения; · зажим на сосуд; · зашитие сосуда; · шунтирование сосуда; Физический способ: · электрокаогуляция (прижигание); · лед на рану; Химический способ - медицинские препараты: · адреналин в лунку зуба или в полость носа на тампоне; · тампон с перекисью водорода; · хлористый кальций 10% - 5-10 мл в/в; · 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в; · хлорид натрия 20% или 10% - 20-40-60 мл, в/в; · 10% желатин в/в; · викасол 1% или витамин К в/м; · аминокапроновая кислота %% - 100 мл в/в; · протамин сульфат 1% - 5 мл; · жидкий экстракт водяного перца; Биологический способ: · переливание крови - прямое; · переливание плазмы - сухой замороженной; · компоненты крови - эритроциарная масса, взвесь, тромбоцитарная масса; · гемостатическая губка; · фибриновая пленка - при обширных ожогах. Остановка кровотечения при незначительных повреждениях и кровотечении осуществляется путем тугого бинтования. 10. Выполнить лигирование сосуда в ране. Набрать инстурмент. Методика лигирования сосудов в ране определяется их калибром: 1. Остановка кровотечения из сосудов мелкого калибра по краям раны. 2. Лигирование магистральных сосудов в ране. Перед лигированием сосудов временная остановка кровотечения в ране достигается с помощью кровоостанавливающих зажимов. Кровоостанавливающие зажимы Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы: 1. Зажимы, предназначенные для пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы). 2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы). Форма браншей (губок) кровоостанавливающего зажима может быть различной: 1. Удлиненная треугольная (зажимы Холстеда). 2. Заостренная трапеция (зажим Бильрота). 3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера). 4. Овальная (зажим Пеана) Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми. Остановка кровотечения из мелких сосудов по краям раны Для перевязки концов мелких сосудов в подкожной жировой клетчатке последовательность действий должна быть следующей: 1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом плоскость края раны становится доступной для обзора. 2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов. 3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. Рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны • Конец кровоостанавливающего зажима должен являться продолжением сосуда. • Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемой вместе с сосудом, должен быть минимальным. • При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда. • Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера. 4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны. 5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза. 6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур: • с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально; • хирург подводит за зажим лигатуру; • ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден. Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его конец был хорошо виден; • под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел; • концы пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити (рис. 52-2; 3); • по мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять с конца сосуда; • после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда. Этот несложный прием требует внимательности и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда. 7. После затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел: • обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел. • формирование «женского» узла является грубой ошибкой из-за большой вероятности его развязывания; • узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже. 8. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах. По мере наложения лигатур на концы сосудов второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы лигатур. При этом следует соблюдать следующие правила: 1. Нельзя сильно тянуть за концы лигатур. Это чревато опасностью их срыва с конца сосуда. 2. Плоскость разведенных лезвий ножниц Купера следует ориентировать к нити под углом 40–50°. 3. Перед пересечением сложенных нитей нижнее лезвие ножниц должно упереться в узел. 4. Длина срезанного конца лигатуры не должна превышать 1–2 мм. На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние. После наложения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повернуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке. В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода. Остановка кровотечения в ране из магистральных сосудов В подавляющем большинстве случаев окончательную остановку кровотечения удается обеспечить лигированием концов поврежденных артерий среднего и крупного калибра непосредственно в ране при выполнении первичной хирургической обработки. Обычно на каждый конец сосуда накладывают по одной лигатуре. Однако при остановке кровотечения из крупных артерий на центральный конец артерии могут быть наложены две лигатуры. 11. Выполнить анестезию по типу "лимонной корочки". Для обезболивания раствор новокаина или другого обезболивающего вещества с помощью тонкой иглы и шприца «Рекорд» вводится путем нескольких уколов в толщу кожи, подкожной клетчатки и глубжележащих тканей и пропитывает их. Очень важно правильно обезболить именно кожу, так как она обладает большой чувствительностью. Для этого тонкую иглу осторожно под углом вкалывают в толщу самой кожи и производят инъекцию новокаина. О том, что раствор новокаина попадает в толщу кожи и пропитывает ее, свидетельствуют побледнение кожи на этом участке и образование так называемой «лимонной корочки». Инъекций новокаина необходимо сделать несколько по ходу предполагаемого разреза. Для того, чтобы повторные уколы иглой оказались безболезненными, их следует делать но краю уже обезболенного участка кожи, т. е. по краю образовавшегося от первой инъекции новокаина желвака, или участка «лимонной корочки». После того, как по всей линии будущего разреза образовалась "лимонная корочка", следует перейти к инъекции новокаина в подкожную клетчатку. Для этого прокалывают в нескольких местно анестезированный участок кожи и, направляя все время струю раствора впереди иглы, вводят ее в подкожную клетчатку. О том, что кожный слой пройден, свидетельствует легкость проникновения иглы, которая как бы «проваливается» в мягкую и податливую клетчатку. Число таких инъекций и количество вводимого раствора новокаина зависят от величины разреза. При введении раствора новокаина в клетчатку видно, как этот участок как бы припухает: это является признаком того, что раствор новокаина распространяется по клетчатке и пропитывает ее, лишая чувствительности нервные клетки. При необходимости производят инъекции раствора новокаина и в глубжележащие ткани. Об эффективности обезболивания, которое обычно наступает через 5-6 мин, свидетельствует безболезненность уколов иглы. Ввиду безопасности, эффективности и простоты инфильтрационной анестезии растворами новокаина именно этот метод и следует широко применять в амбулаторной практике, тем более, что противопоказаний к применению местной анестезии практически почти не существует. К редким противопоказаниям к применению местной инфильтрационной анестезии следует отнести резкoe нервное возбуждение больного и его категорический отказ от местного обезболивания даже после разъяснения его преимуществ. 12. Выполнить венепункцию и венесекцию. Венепункцию производят в условиях асептики. Правила стерилизации игл и шприцев .Кожу перед венепункцией обрабатывают спиртом, конечность (например, плечо и предплечье) закрывают стерильной салфеткой с отверстием над участком венепункции. Во время обработки концами пальцев левой руки исследуют вены и выбирают наименее смещающуюся и хорошо наполненную. Кожу оттягивают для того, чтобы по возможности фиксировать вену. Прокол вены можно производить в два приема и одномоментно. Держа иглу правой рукой срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже, прокалывают кожу рядом с веной и параллельно ей, затем сбоку прокалывают вену; при этом возникает ощущение попадания в пустоту. Если игла в вене, то из канюли пойдет кровь; если крови нет, то, не извлекая иглу, следует повторить прокол вены. Как только из канюли иглы появится кровь, нужно продвинуть иглу в вену на несколько миллиметров и фиксировать ее на месте правой рукой, чтобы игла случайно не вышла из вены. Одномоментный способ венепункции требует большого навыка. При этом держат иглу срезом вниз и сразу прокалывают кожу над веной и стенку вены. Попав в вену, иглу наклоняют параллельно коже, потом прижимают к ней и немного продвигают вперед. Венепункцию для кровопускания производят иглой, к которой посредством канюли присоединена резиновая трубочка; другой конец трубки опускают в градуированный сосуд. Для взятия крови на анализ к канюле иглы под струю крови подставляют пробирку. После окончания кровоизвлечения сначала снимают жгут, а затем быстрым движением извлекают иглу, место прокола смазывают спиртовым раствором йода, прижимают к нему стерильный тампон и просят больного (при пункции вен локтевого сгиба) согнуть руку в локтевом суставе и подержать ее в таком положении 1—2 мин. Если венепункцию производилась иглой Дюфо, лучше наложить давящую сухую стерильную повязку. После пункции вен других областей (предплечья, кисти, голени, стопы) также накладывают давящую стерильную повязку. Обнажение и рассечение вены-венесекция. Показания: продолжительные внутривенные вливания; одномоментные вливания в случаях, когда невозможно произвести венепункцию. Производят разрез кожи и пк длиной 3-4см по проекции вены. Выделяют вену из окружвющей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передний стенке делают ножницами надрез, ч\з который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катететру) присоединяют систему для переливания крови или растворов. 13. Показать технику инфильтрационной анестезии по Вишневскому. Инфильтрационная анестезия соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестетика, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А. В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата. Обезболивание проводит сам хирург в процессе операции, пользуясь попеременно шприцем и скальпелем по мере рассечения слоя тканей. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении его раствор анестетика будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно. Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся. Тугая инфильтрация тканей раствором анестетика осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильстрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствора адреналина 1: 1000 на 100 мл раствора новокаина). Для футлярной стезии расходуется большее количество раствора (до 1 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров по ходу операции интоксикации не наступает. Для проведения анестезии пользуются двумя шприца (2- и 5-миллилитровые или 5- и 10-миллилитровые). Для обезболивания кожи анестетик вводят тонкой иглой внутгикожно, создавая желвак в виде лимонной корочки по ходу всей линии разреза кожи. Каждый укол делают образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят новокаин в подкожную кетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза. Далее рассекают кожу, подкожную он в виде футляра охватывает щитовидную железу (рис. 1в). После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию анестетика у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней ее поверхности. 14. Показать технику рассечения фасции. Инструменты для рассечения собственной фасции и апоневроза: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд. Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней. По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя (рис. 2.22). Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо отделяют глубжел ежащие образования. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают. 15. Тампонада кровотечения в ране. Перечислить инструменты. 1 вариант • Приготовить 2 пинцета, лоток, марлевую турунду, перевязочный материал, йодонат, раствор • антисептика. • Промыть рану раствором антисептика. • Высушить рану внутри и по краям салфеткой на пинцете. • Обработать кожу от центра к периферии йодонатом салфеткой на пинцете (2 раза). • При помощи 2 пинцетов ввести в рану один конец марлевой турунды, другой конец удерживать над раной. • Уложить турунду послойно, туго со дна раны. • Наложить на рану сухую стерильную салфетку. • Зафиксировать перевязочный материал бинтовой повязкой. • Наблюдать за состоянием повязки в течение нескольких часов. • При сильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу 2 вариант(более дебильный) Шаг 1: Надень перчатки, помести пальцы вместе с перевязочным материалом или без него прямо в рану, затем надави на предположительный источник кровотечения (вена, артерия или оба сосуда). Помни, анатомически крупные сосуды располагаются вблизи костей. Используй кость для прижатия сосуда. Шаг 2: Тампонируй рану бинтом. Плотно! Твоя цель в том, чтобы полностью и максимально плотно заполнить полость раны, тем самым останавливая кровотечение. Начни заталкивать бинт в рану своим пальцем, одновременно поддерживая постоянное прямое давление на рану. Критически важно ввести бинт как можно глубже в рану, чтобы достичь прямого контакта бинта с кровоточащим сосудом. Так ты приложишь прямое давление на источник кровотечения и запустишь гемостатическую магию. Шаг 3. Продолжай тампонировать! Ключ к успешной тампонаде раны заключается в том, что бинт должен быть очень плотно упакован, обеспечивая максимально возможное давление на кровоточащий сосуд. Давление на сосуд является важнейшим компонентом остановки кровотечения. Это объясняет, почему простая марля (без пропитки гемостатическим агентом), будучи плотно упакованной, также является достаточно эффективной. Шаг 4: Твердо надавливай на затампонированную рану в течение 3 минут. Это способствует формированию тромба. Когда рана полностью затампонирована и больше бинта не ввести, удерживай прямое давление на ране в течение 3 минут. Шаг 5: Зафиксируй плотной давящей повязкой и госпитализируй. 16. Набрать инструмент для лигирования сосуда в ране. 1 Лигатурная игла Дешана 2 Лигатурная нить Для лигирования кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. 3 Пинцеты(салфетка на пинцете-для обработки кожи вокруг раны) 4. Кровоостанавливащий зажим 5.Салфетки А-Бильрота Б –Кохера(КРОВООСТАНАВЛ. СОСУДЫ) Последовательность действий 1. Обработать кожу вокруг раны раствором йодоната два раза салфеткой на пинцете. 2. Провести обезболивание. 3. Ввести в рану ранорасширители. 4. Высушить рану внутри от крови салфеткой на пинцете. 5. Наложить зажим Бильрота на кровоточащий сосуд (не захватывая кожу!). 6. Обвести нить вокруг ротика зажима и завязать на три узла. 7. Осторожно обрезать нить возле самого узла. 8. Снять зажим 9. Лигировать таким образом все кровоточащие сосуды. 10. Высушить рану от крови салфеткой на пинцете. 11. Удалить ранорасширители. 12. наложить швы или дренировать (по показаниям). 13. Наложить перевязочный материал:, зафиксировать. 17. Набрать специальный инструмент для наложения сосудистого шва и шва нерва. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — • сосудистые зажимы Гепфнера, • сосудистые пинцеты, • сосудистые иглодержатели Гегара • сосудистые ножницы, • • • игла лигатурна Дешана, Атравматические иглы (шовный материал - шелк) Раствор антикоагулянта Техника наложения: https://meduniver.com/Medical/Topochka/42.html 18 Выполнить пункцию плечевого сустава. Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают'клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол; иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3—4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4—5 см 19. Выполнить пункцию локтевого сустава. ПО ОСТРОВЕРХОВУ Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon(ЛОКТЕВОЙ ОТРОСТОК ЛОКТЕВОЙ КОСТИ и нижним краем ЛАТЕРАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olecranon не применяют из-за опасности повредить локтевой нерв. ПО ДОКУ ПРОШЛЫХ ЛЕТ(НУ,ТО ЖЕ САМОЕ,ПРОСТО ОСТАВИЛА ДЛЯ УСВОЕНИЯ) Пункцию сустава можно производить с латеральной и задней стороны. Снаружи иглу вводят между латеральным надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости и головкой лучевой кости, несколько выше последней (рис. 45). Рука предварительно сгибается в локтевом суставе почти под прямым углом. Для пункции верхнего заворота сустава прокол осуществляют выше верхушки локтевого отростка, согнув руку в суставе под углом приблизительно в 135 градусов. Иглу продвигают вниз и кпереди. 20. Выполнить пункцию коленного сустава. Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3—4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра (рис. 9.3). Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны. ВАРИАНТ ИЗ ДОКУМЕНТА ПРОШЛЫХ ЛЕТ Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального,верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника. Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ: точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и кВЕРХУ от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава). При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава. При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5— 2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5—2,5 см). При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см). 21. Показать доступы для вскрытия плечевого сустава. ПО ОСТРОВЕРХОВУ Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение больного на здоровом боку. Техника операции. Разрез кожи начинают от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6—8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу. При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дренируют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выгючивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опасностью повреждения п. axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении .И вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежание повреждения нерва рекомендуется делать разрез по выпяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него, и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°. ПО ДОКУ ПРОШЛЫХ ЛЕТ Передние доступы. Передний дельтовидно-пекторальный доступ. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10-12 см по дельтовидногрудной борозде. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажается v. cefalica, Которую следует отвести кнутри, или при невозможности отведения, пересечь между двумя лигатурами. Тупым путем проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Обнажают поверхность суставной капсулы. Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом. Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу. Разрез начинают у нижнего края клювовидного отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи. Нижняя дугообразная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху. Волокна дельтовидно мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцы отводят кнаружи и кзади и проникают к капселе сустава. Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Разрез начинают от акромиально-ключичного сочленения, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. Тупо проникают в дельтовидногрудную борозду. Открывается область клювовидного отростка и капсула сустава. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, который проводят араллельно переднему краю суставной впадины. Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки ведут к акромиону, обходят его и далее по переднему краю ключицы до границы наружной и средней ее трети и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения поверхностных слоев открывается дельтовидная мышца, которую рассекают, отводят кнаружи и кзади, широко обнажая кансулу плечевого сустава. Задние доступы Задний доступ. Дугообразный разрез мягких тканей, обращенный вогнутой стороной к подмышечной впадине. Начинают от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания. Обнажают волокна дельтовидной мышцы. Последнюю отделяют от кости и оттягивают книзу, при этом обнажается задняя поверхность суставной капсулы. Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Разрез начинается от переднего края акромиальноключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу по заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые отводят кнаружи. Освобождают внутренний край акромиона. После чего производят остеотомию акромиона. Весь лоскут отводят кнаружи и освобождают верхнюю заднюю поверхность сустава. Обязательным моментом завершения операции является остеосинтез акромиона. Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Разрез начинают на 1 см выше ости лопатки, которыйзатем огибает спереди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу к дельтовидной бугристости.Длина горизонтальной ветви разреза 9-11 см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть акромиона и гребня рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5 -7 см проходит по середине кости и слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. ОТ концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам. Образованный четырехугольный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплением на-достной и подостной мышц. Верхние доступы Саблевидный доступ. Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и заканчивают, в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы разводят по ходу разреза. Акромиальноключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко обнажается капсула сустава. Чрез акромиальный верхне-передний доступ. Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз по ходу дельтовидногрудной складки. В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего рассекают клювовоидно-акромиальную связку. Возможна также и остеотомия акромиона, для увеличения ширины доступа. Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости. Разрез начинают от акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц. 22. Показать доступы для вскрытия коленного сустава. Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник. При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, дающие достаточный просторпри операции. Парапателлярные разрезы также рекомендуют при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением «кожно-сумочного» шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют применение более широких разрезов типа Текстора или двухсторонней паракондилярной артротомии по П.Г. Корневу Гнойные процессы в коленном суставе обычно заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполнедопустимо.Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можноподойти путём расщепления надколенника. Артротомия коленного сустава по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника, вобласти, где латеральная широкая мышца бедра (m. vastuslateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавоймышцы (рис. 4-86, а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 смниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрываютполость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежаниеповреждения общего малоберцового нерва. Артротомия по Текстору.Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава Техника. Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон, на6–7 см выше коленной чашки по краю сухожилия прямой мышцы бедра (m. rectusfemoris) и сбоку от надколенника (парапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего полюса коленной чашечки разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретрокондилярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части. Паракондилярная артротомия П.Г. Корнева. Паракондилярная артротомия П.Г. Корнева позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты Техника. Проводят два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1–1,5 см. Начинают разрезы на 5–6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, добавляют разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны переднемедиальной поверхности раны. Артротомия по Войно_Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1—2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculumpatellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Продольным заднемедиальным разрезом над выпячивающимся зондом вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника: обнажается промежуток между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилие мдвуглавой мышцы бедра. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают. Для предупреждения преждевременного закрытия артротомических разрезов края сумки могут быть подшиты к коже Резекция коленного сустава. Положение больного на спине, нога согнута под прямым углом. Резекция сустава по Текстору. Дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава соединяют задние края внутреннего и наружного мыщелков бедра, проходя на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости. Выше бугристости обнажают и поперечно рассекают связку надколенника, вскрывают капсулу сустава и лоскут мягких тканей с надколенником отворачивают кверху: обнажаются все кости, образующие коленный сустав. Измененные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые выпускники. Конечность фиксируют в положении небольшого сгибания в коленном суставе и отведения в тазобедренном суставе. 23. Показать доступ для вскрытия локтевого сустава. ПО ОСТРОВЕРХОВУ Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Поэтому артротомия длительное время не находила должного признания среди хирургов. Однако опыт хирургов во время Великой Отечественной войны показал, что правильно выполненная артротомия локтевого сустава дает хорошие результаты при лечении гнойных процессов сустава. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен, и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить п. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плечелучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки ПО ДОКУ ПРОШЛЫХ ЛЕТ Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Положение больного - на спине, рука на груди. Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично Задний оперативный доступ по Кемпбеллу. Положение больного - на спине, рука согнута и лежит на груди. Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно . При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют. Задний трансолекраноновый оперативный доступ описал Kisselbaum (1952). Локтевой сустав. Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть - на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита. Задние доступы к локтевому суставу. а - по Фарабефу; б - по Кэмпбеллу; в - трансолекраноновый. Широкий задний доступ по Брайену - Морри. Локтевой сустав. Этот оперативный доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и дистального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья . В отличие от доступа по Кэмпбеллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы. Положение больного - на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток, тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы. По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровывают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости. Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани. Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей - спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву - Шестерне. Локтевой сустав. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый оперативный доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке. 2. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу. Положение больного - на спине, рука - на столике. Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу - кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом ТерЕгиазарова . Передний доступ. Локтевой сустав. Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8-10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев. После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают. Передненаружный оперативный доступ. Локтевой сустав. Положение больного - на спине, рука отведена. Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую - кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 3). Доступ довольно травматичен. Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. Локтевой сустав. Положение больного - на спине, рука отведена и лежит на подставке. Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц - сгибателей кисти и пальцев - смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого сустава рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка. Доступ к головке лучевой кости. Локтевой сустав. Положение больного - на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована. Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости. Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 5). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и нерв не травмируется. Доступ к головке лучевой кости по Каплану. Локтевой сустав. Положение больного - на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке. Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5-3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После рассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 6). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости. 24. Вскрыть и дренировать пространство Пирогова - Парона. 24 ДОК ПРОШЛЫХ ЛЕТОперационный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше processus styloideusulnae и ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорсальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexorcarpiulnaris. Апоневроз рассекается и открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком m. flexorcarpiulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их ранения. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronatorquadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментам производится разрез кожи и фасции длиной 23 см. Опасности повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная перфорированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед за инструментом через пространство Пирогова—Парона. Дренаж достаточно плотно прижимается мышцами предплечья. Пространство Пирогова—Парона промывают через дренаж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирования пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по дренажам становится скудным и прозрачным. Операционные доступы заживают самостоятельно и не требуют наложения швов. ПО ОСТРОВЕРХОВУ Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, производят разрезами по Канавелу. Разрез кожи длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие т. brachioradialis оттягивают крючком кнаружи, а лучевую артерию — кнутри и проникают под бр19шко длинного сгибателя большого пальца (т. flexor poUicis longus); его также оттягивают кнутри, после чего становится видна задняя стенка клетчаточного пространства Пирогова, образованная т. pronator quadratus. Для лучшего дренирования гнойного очага в некоторых случаях проводят второй разрез по ходу локтевой кости и сквозной дренаж (рис. 10.9). Разрез делают впереди локтевой кости, на 2 см проксимальнее шиловидного отростка. После рассечения кожи и фасции оттягивают крючком кнаружи т. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum profindus. Для более быстрой ориентации можно со стороны раны на лучевой стороне провести корнцанг и над точкой выпячивания его произвести разрез на ло1|гевой стороне. 25. Вскрыть тендовагинит средней фаланги П пальца кисти. Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез. Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища (дренаж). Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища (рис. 10.6). После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1,5 см. Рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном. Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге показаны только в тех случаях, когда на ней располагается инфицированный очаг (Л. Г. Фишман, 1963). При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела (см. рис. 10.6). При тендовагинитах V пальца и локтевых тенобурситах Л. Г. Фишман рекомендует вскрывать сухожильное влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара. 26. Выполнить анестезию пальца по Оберсту - Лукашевичу. Техника проводниковой анестезии пальца по Лукашевичу—Оберсту. На основании пальца делают два укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% раствор новокаина (10—15 мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности; затем на основание пальца накладывают жгутик (стерильный резиновый катетер) (рис. 10.1). Анестезия наступает через 5—10 мин. Жгут снимают после разреза. 27. Выполнить анестезию кисти по Браун – Усольцевой. Техника проводниковой анестезии пясти по Брауну— Усольцевой. На тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,5% раствора новокаина. Затем берут более толстую и длинную иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосьшая раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток вводят 8—10 мл раствора новокаина ДОК ПРОШЛЫХ ЛЕТ 26 Выполнить анестезию пальца по Оберсту - Лукашевичу. Внешним ориентиром для блокады пальцевых нервов кисти является основание проксимальной фаланги пальцев кисти. На основание пальца накладывается жгут. Первый вкол осуществляется с тыльно-боковой поверхности основной фаланги. Инфильтрируя ткани новокаином хирург выключает тыльный и ладонный пальцевые нервы на соответствующей стороне пальца. Затем, игла переводится из вертикального положения в горизонтальное (т.е. параллельно тыльной поверхности пальца), и обезболивается тыльный нерв с другой стороны. 27. Выполнить анестезию кисти по Браун – Усольцевой. При анестезии по Брауну-Усольцевой выполняется блокада общих пальцевых тыльных и ладонных Нервов. Вкол иглы производится на тыле кисти в межпястные промежутки по линии от пястно-фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной кости на глубину до 1-2 см в ладонную сторону. Вводится до 20 мл анестетика (новокаин). 28. Показать проекцию и место лигирования подмышечной артерии. Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально — n. ulnaris, cutaneusantebrachiimedialis, cutaneusbrachiimedialis, сзади — n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают. Коллатеральное кровообращение после перевязки подмышечное артерии осуществляется ветвями подключичной артерии (аа. transversacolli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexascapulae). 29.Показать проекцию и место лигирования плечевой артерии. Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, но для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец срединного нерва. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5—6 см ведут по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, на 1—1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязывают. Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий. 30.Показать проекцию и место лигирования лучевой и локтевой артерии. Проекционная линия лучевой артерии соединяет середину локтевого сгиба с пульсовой точкой. Рука находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 6—8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronatorteres (снутри) в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья — в желобке между rn. brachioradialis и rn. flexorcarpiradialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу локтевой артерии лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение локтевой артерии соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении супинации. Разрез кожи длиной 7—8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и перевязывают. 31.Показать проекцию и место лигирования бедренной артерии. Проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннемунадмыщелку бедренной кости (tuberculumadductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи. Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8—9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под артерию, которая лежит поверх бедренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра осуществляется ветвями последней. 32. Показать проекцию и место лигирования подколенной артерии. Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки. Уложив больного на живот, при вытянутой ноге пальпируют костные и мышечные очертания задней окружности колена и подколенную ямку. Через середину подколенной ямки проводят вертикальный разрез так, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphenaparva). После рассечения кожи и подкожножирового слоя видна подколенная фасция, сильно натянутая при разогнутом положении ноги. Фасцию рассекают в направлении кожного разреза, после чего тотчас под фасцией виден лежащий несколько ближе к латеральному краю большеберцовый нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше кнаружи. Под нервом легко находят подколенную вену и лежащую в общем с ней влагалище артерию, но глубже. Артерию выделяют из-под вены с медиальной стороны и, тщательно отделив, перевязывают 33.Показать проекцию и место лигирования большеберцовой и малоберцовой артерии. Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositastibiae и caputfibulae и середину расстояния между лодыжками Первый и второй моменты те же, что и при перевязке в верхней половине, только при рассечении собственной фасции следует избегать повреждения lig. transversumcruris. После вскрытия собственной фасции отыскивают промежуток между m. tibialisant. et m. extensorhallucislongus, мышцы раздвигают тупым путем, на межкостной перепонке отыскивают артерию и перевязывают ее лигатурой, подведенной на игле Купера. Коллатеральное кровообращение при перевязке a. tibialisant. восстанавливается за счет ветвей a. tibialispost. (aa. plantares, a. peronea и др.). МАЛОБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ И НЕРВ -проекционная линия проводится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцовой кости; на голени – проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости. 34. Набрать специальный инструмент при операциях на трубчатых костях. 1. Скоба Цито, спица Киршнера 2. Пластинки для экстрамедуллярного остеосинтеза 3. Штифты для интрамедуллярного остеосинтеза Операции на голове, шее 35. Набрать и назвать специальный инструмент для трахеостомии. 1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы (Кохера; 2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи (Шассеньяка); 3 – расширитель трахеи (Труссо); 4 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде (Люэра). 36.Выполнить доступ для трахеотомии. В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней - в пределах перешейка после его рассечения, при нижней - под перешейком. Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной анестезией Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии. Разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Разрез может быть выполнен по средней линии или поперечно на 2 см выше яремной вырезки. Продольно рассекают глубокую фасцию шеи, тупым и острым путем раздвигают мягкие ткани (при необходимости пересекают перешеек щитовидной железы), обнажают трахею, однозубым крючком захватывают ее за одно из колец и подтягивают в рану 37 Показать технику введения канюли в трахею (2 варианта). При введении трахеостомических канюль их щиток сначала держат в сагитальной плоскости, а после введения конца канюли в трахею переводят во фронтальную плоскость. 38 Набрать инструмент для выполнения трепанационного отверстия свода черепа. Определить глубину костной раны. 1 – коловорот с набором фрез. Используется для высверливания трех-четырех отверстий в черепе для последующего распиливания через эти отверстия пилой Джигли (которая обозначена под цифрой шесть) 2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра (необходимы для отламывания костных выпячиваний или выступов, которые мешают распиливанию пилой Джигли) 3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый. Требуются для оттягивания кожных и костных образований из распиленного отверстия в черепе 5 – костная ложечка Фолькмана нужна для того, чтобы аккуратно удалить попавшие костные отломки при распиливании или отламывании кусачками с мозговой оболочки, тем самым не повреждая последнюю 6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова обеспечивают распиливания черепа между отвертиями от коловорота 39. Показать места разрезов на лице с учетом проекции ветвей лицевого нерва. В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpusadiposumbuccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва. 40. Показать места для вскрытия гнойного паротита. Операции при гнойном паротите Гнойный паротит-гнойное воспаление околоушной слюнной железы. Разрезы при гнойном паротите производят с учётом хода ветвей лицевого нерва (чаще используют разрез за углом нижней челюсти). Остро рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу околоушной железы. Далее ткани разделяют тупым способом, чтобы не повредить сосудисто-нервные образования. Разрезы при гнойном паротите: Операция при паротите всегда серьёзна (опасность повреждения ветвей n.facialis), Операцию при остром гнойном паротите выполняют под общим обезболиванием. Цель операции при остром гнойном паротите- вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. Разрез кожи длиной около 2 см, производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и устанавливают дренаж. При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха (так как вблизи уха можно повредить ветви лицевого нерва) и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной, полость обследуют пальцем. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино- ключичнососцевидной мышцы (в позадичелюстной ямке). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Осторожно пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, что обеспечивает хороший отток гноя. 41. Показать точку выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому. Главная цель данной блокады-прерывание нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений или ранений органов грудной полости. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше её перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего 2 края щитовидного хряща. После обработки операционного поля и местной анестезии, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вместе с расположенным под ней СНП 3 (сосудисто-нервным пучком), отодвигают кнутри, левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Прокалывают кожу над указательным пальцем и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника приблизительно на 0, 5 см, чтобы не попасть в предпозвоночное пространство и клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейно-сосудистого нервного пучка. Далее вводят 40 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия шприца, из иглы не должно появиться жидкости. Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Горнера в сочетании миоза, западения глазного яблока, сужения глазной щели, гиперемии половины лица на стороне блокады. Некоторые авторы отмечают эпизоды угнетения функций внешнего дыхания при одновременном выполнении двухсторонней вагосимпатической блокады. Рекомендуется проведение тридцатиминутной экспозиции перед проведением этой манипуляции на другой стороне. Выделяют три основные осложнения: 1. Острая остановка сердца при проведении блокады слева или одновременно с двух сторон. 2.Повреждение сосудисто-нервного пучка (СНП)-образование гематомы. 3. Продолжительные боли в области боли в шее при введении новокаина за 5 фасцию. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: ❖ Показания: открытые и закрытые травмы груди; ❖ Техника выполнения: место пересечения наружной ярёмной вены и грудиноключично-сосцевидной мышцы; ❖ Вводят: 30-50 мл 0,25% раствора новокаина; ❖ Триада Горнера: птоз, миоз, энофтальм. 42. Показать доступ к щитовидной железе. Доступ к щитовидной железе по Кохеру. Субтотальная и субфасциальная. резекция щитовидной железы по Николаеву. Хирургическое лечение ❖ Операция выбора при ДТЗ-двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В настоящее время чаще применяется тиреоидэктомия. ❖ Методы проведения тиреоидэктомии: ❖ Метод Кохера ❖ Особенность операции Кохера состоит в том, что иссечение щитовидной железы проводят после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий экстракапсулярно; ❖ Метод О.В.Николаева (субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы); 4 ❖ Особенность. Зона вмещательства ограничена висцеральным листком f.endocervicalis. Виды операций ❖ Субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества ткани, с каждой либо с одной стороны (суммарно 4-6 г)-метод О.В.Николаева. ❖ Резекция ЩЖ после внекапсулярной перевязки верхних и нижних щитовидных артерий-метод Кохера. ❖ Гемиструмэктомия. 43. Назвать проекцию общей сонной артерии. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от него. 44. Набрать инструмент для интубации гортани. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ Интубация трахеи - введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического пособия. Наиболее распространена оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Рис. 8.3. Однозубый остроконечный крючок (А); остроконечный трехзубый крючок Фолькмана (Б); трахеорасширитель Труссо (В); трахеостомические трубки с раздувающейся манжетой (Г) Ларингоскоп - медицинский прибор, используемый для обследования гортани. Ларингоскоп разработан, чтобы облегчить быструю визуализацию гортани без необходимости выравнивания глоточной и гортанной осей. Как правило, используется для интубации трахеи. Он состоит из рукоятки, к которой крепятся сменные клинки с лампами. В рукоятке размещен источник питания ламп. Включение ламп совершается 5 автоматически при приведении клинков в рабочее состояние. Участки крепления клинков к рукоятке выполнены по международному стандарту с присоединительными размерами, дающими возможность применения клинков зарубежных моделей и их полную взаимозаменяемость. По форме клинки могут быть разделены на прямые и изогнутые. Таблица 1.1. Название инструмента Крючки: Однозубый крючок зубчатые Фолькмана; трахеорасширитель Труссо трахеостомические трубки с раздувающейся манжетой Назначение Для фиксации трахеи Для разведения краев раны, для сдвигания перешейка щитовидной железы Для расширения отверстия в трахее Для введения в трахею 45. Показать выкраивание кожного лоскута на своде черепа. Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. 46. Назвать точки пункции перикарда. Признаки ее правильного выполнения. 1.Методика Пирогова-Делорма. Вкол иглы у самого края грудины слева на уровне 4-5 межреберья на глубину 2-4 см. Модификация А.Р.Войнич-Сяноженцкого-вкол иглы справа от грудины. 2. Методика пункции перикарда по Ларрею. соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. 3. Техника пункции перикарда по Марфану. При положении полусидя, под местным обезболиванием вколоть иглу под мечевидным отростком строго по средней линии, в зависимости от телосложения ввести иглу на глубину 5-6 см у худощавых и 10-12 см у тучных. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежутке, отступя на 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки. 4. Техника пункции перикарда: После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2— 3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. 6 Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца. 47. Назвать место и выполнить пункцию плевры. Инструментарий 7 Пункция плевральной полости при гидротораксе Пункция плевральной полости при пневмотораксе Плевральную пункцию производят в положении больного сидя с опорой на руки перед собой под местной анестезией. Используется специальная длинная и толстая пункционная игла. Типичным местом для пункции является восьмое межреберье по задней поверхности грудной клетки. В области прокола тонкой иглой послойно вводят в мягкие ткани 0,5 раствор новокаина, объёмом 10-15 мл, после чего врач вводит в плевральную полость пункционную иглу, через которую медленно отсасывает жидкость. Рекомендуется одновременно удалять не более 1,5 литров жидкости, так как эвакуация большего количества может вызвать быстрое смещение органов средостения и падение артериального давления. После удаления иглы место прокола заклеивается стерильной повязкой. Дренаж устанавливают в V межреберье по переднеподмышечной линии, создаются условия для эвакуации из плевральной полости, как жидкости, так и воздуха. Выбор пятого межреберья по переднеподмышечной линии, как наиболее рационального для дренирования плевральной полости, объясняется тем, что этот участок груди практически не прикрыт мышцами и после операции причиняет минимальные беспокойства пострадавшему, позволяя ему находиться в горизонтальном положении. Инструментарий Назначение: Набор инструментов необходим для эвакуации жидкости из плевральной полости (экссудат, кровь ) для восстановления у пострадавшего нормального дыхания. Оснащение: 1. Стерильный материал (салфетки, шарики). 2. Пункционная игла с переходником. 3. Шприц с иглой для местной анестезии. 4. Раствор новокаина 0,25%. 5. Кровоостанавливающий зажим. 6. Троакар. 7. Скальпель 8. Иглодержатель с иглой. 9. Лигатуры. 8 10. Аппарат Боброва. 48. Показать доступ для вскрытия интра- и ретромаммарного мастита. При интрамаммарных: 1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. 2. Вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6—7 см, не переходящими за околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются, в результате чего происходит образование единой полости для оттока гноя. 3. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. 4. Наличие дополнительной гнойной полости требует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. 5. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. 6. Когда при ревизии раны определяют плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. 7. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточнопромывной системы. При ретромаммарных: 1. Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. 2. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. 3. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место. 4. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. 5. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. 6. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей. 49. Ушить открытый пневмоторакс. Ушивание открытого пневмоторакса Показания. Проникающее ранение груди с открытым пневмотораксом. В хирургическом стационаре вместо ранее временно наложенной окклюзионной повязки производят ушивание открытого пневмоторакса, если нет показаний к выполнению торакотомии. Методика. Под местной инфильтрационной анестезией производят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки. Ушивают открытый пневмоторакс путем 9 герметичного сшивания наружных мышц грудной стенки. Межреберные мышцы не ушивают, так как эти швы неизбежно прорезаются по ходу мышечных волокон. Второй этаж герметизирующих швов накладывают с захватом краев фасции. В огнестрельной ране на кожу швы не накладывают или применяют провизорные швы, которые при благополучном течении послеоперационного периода затягивают через несколько дней. Во многих случаях ушивание открытого пневмоторакса сочетается с введением в плевральную полость одной или двух дренажных трубок для эвакуации крови, воздуха и экссудата. 50. Наложить полиспастный шов. Ушивание операционной раны после торакотомии. При ушивании раны после торакотомии большое внимание уделяют обеспечению герметичности плевральной полости, что достигают путем максимального сближения прилежащих к ране ребер и послойного ушивания мягких тканей над рассеченным межреберьем. Герметичность раны легче обеспечить в том случае, когда во время торакотомии не производилась резекция ребер. Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного межреберья. Толстой кетгутовой нитью (часто двойной) накладывают блоковидный полиспастный шов в который захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Выкалывают иглу со стороны плевральной полости у нижнего края нижерасположенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4—5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают еще 1—2 блоковидных полиспастных шва и после натяжения нитей, убедившись в достаточном сближении краев ребер, завязывают их. Второй ряд швов — ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями. Третий ряд швов — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно. Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда. **Непрерывный полиспастный шов используют для сближения ребер после разреза по межреберью. 51. Набрать специальный инструмент для поднадкостничной резекции ребра. 10 РисNo9. Инструменты для поднадкостничной резекции ребра: 1 - распаторы Фарабефа прямой и изогнутый; 2 - распатор Дуайена; 3 - кусачки реберные с разъемным замком; 4 -кусачки реберные гильотинные. 52. Показать доступ к сердцу при его ранении. Ранение сердца (этапы операции) Оперативный доступ-передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье. 1.Вскрытие перикарда 2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз; 3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов); 4. Санация полости перикарда -реинфузия крови при большой кровопотере 5.Ушивание перикарда и дренирование его полости 6.Ушивание раны грудной клетки 11
