Неотложные состояния во фтизиатрии Презентацию подготовил студент 609 группы лечебного факультета Кудряшов А.П. Легочное кровотечение Кровохарканье и легочное кровотечение считаются симптомом, присущим главным образом туберкулезу легких. Частота их у больных туберкулезом легких по данным различных статистических данных колеблется в очень широком диапазоне, в среднем от 6,4% до 80%. Среди контингента фтизиатрических больных преобладает кровохарканье, имеющее место в 70% случаев, легочное кровотечение - 30%. Кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать у больных любой формой туберкулеза легких и в любой фазе патологического процесса, а также и после излечения туберкулеза при наличии участков пневмосклероза. Выделяют наибольшую частоту кровохарканий и легочных кровотечений при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Именно при этой форме часто имеют место обильные, опасные для жизни легочные кровотечения. Необходимо отметить, что в эту же группу относят и геморрагические осложнения, возникающие на фоне туберкулеза бронхиальных лимфатических узлов. Легочное кровотечение Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная. Легочное кровотечение Патогенез туберкулезных кровохарканий и кровотечений очень сложен и обусловлен комплексом различных факторов. Среди них основное значение имеет состояние легочных кровеносных сосудов. Установлено, что при туберкулезе наблюдаются как специфические, так и неспецифические изменения артерий и вен. В области туберкулезных очагов и в непосредственной близости к ним развиваются и специфические туберкулезные васкулиты. Обычно имеет место распространение туберкулезного процесса на стенку сосуда (артерии или вены), сначала в процесс вовлекается его наружная оболочка, а затем средняя и внутренняя. При медленном распространении процесса в то время, когда он захватывает мышечную оболочку сосуда, еще до распада успевают развиться реактивные пролиферативные изменения внутренней оболочки сосуда, которые ведут к сужению просвета сосудов до полной облитерации включительно. В таких случаях распространяющийся творожистый некроз, разрушая стенку сосуда, не вызывает кровотечения. Этим объясняется тот факт, что при сравнительно большой частоте поражения стенки сосудов, расположенных среди творожисто измененной легочной ткани, легочные кровотечения встречаются не так часто. Легочное кровотечение При быстром прогрессировании туберкулезного процесса и ослабленном организме разрастания интимы не происходит, и поэтому при творожистом некрозе и разрушении стенки сосуда возникает легочное кровотечение. У больных с распространенным хроническим фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких вследствие обширного и массивного разрастания соединительной ткани на месте воспалительного или деструктивного процесса развивается деформация кровеносных сосудов и могут образовываться аневризматические расширения их. Стенки таких сосудов малоэластичны и легко подвергаются разрывам, давая легочные кровотечения. Профузные легочные кровотечения возникают обычно при больших изменениях сосудистой стенки, в основе их лежат изъязвления или разрывы сосудов в паренхиме легкого или каверне. Интенсивные легочные кровотечения в большинстве случаев возникают в каверне и обусловлены наличием аневризмы ветвей легочной или реже бронхиальной артерий, или происходят из зияющих в стенке каверны изъязвленных ветвей варикозно расширенных легочных вен. Острая опасность для жизни при тяжелом легочном кровотечении заключается в массивной аспирации, что приводит к смерти подобно тому, как это происходит при утоплении («утопление в собственной крови»). Смерть от обескровливания наступает исключительно редко. Диагностика При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия. Инструментальные методы диагностики: Рентгенография Томография Бронхография Бронхоскопия Купирование Назначают малопоточную оксигенотерапию 2—3 л в минуту через назальный катетер, транквилизаторы и противокашлевые средства в малых дозах. Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения (если кровь темная) целесообразно введение атропина, 10мл 2,4% раствора аминофиллина (внутривенно), накладывание жгутов на конечности. При откашливании крови алого цвета применяют ганглиоблокирующие препараты: 5% раствор азаметония бромида (пентамина) по 1-2 мл внутривенно капельно, 1,5% раствор ганглефена (ганглерона) подкожно или внутрь, бензогексоний по 0,1—0,2 г внутрь 2 раза в сутки в течение 2—3 дней. При отсутствии этих препаратов можно осторожно вводить клонидин (клофелин). С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта рекомендуют внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида, прометазина (пипольфена), а также дифенгидрамин (димедрол) подкожно или внутрь, а также 3—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 г внутрь 3—5 раз в сутки. Если у больного одномоментно выделилось более 500 мл крови, показано переливание свежезамороженной плазмы крови под контролем гематологических показателей (гемоглобина, эритроцитов и др.). Для восполнения объема циркулирующей крови переливают растворы с высокой коллоидноосмотической активностью. Хирургические методы Одним из мощных средств борьбы с легочным кровотечением является лечебный пневмоторакс. Его гемостатическое действие обуславливается как механическими моментами, так и нервно-рефлекторным влиянием его, распространяющимся на паренхиму, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими более или менее ограниченными деструктивными процессами, без выраженного фиброза. Использование пневмоперитонеума. Механизм действия пневмоперитонеума нельзя считать достаточно изученным. Выдвинуты две теории его объяснения: механическая и нейровегетативная. В механизме действия главное приписывается сдавлению и покою легких. А введение воздуха в брюшную полость раздражает окончания вегетативной нервной системы, расположенной здесь забрюшинно. Пневмоперитонеум при туберкулезе легких наиболее эффективным является при инфильтративных формах с локализацией процесса преимущественно в базальной или прикорневой зоне легкого, по его вертикальной оси и нижнедолевых процессах. Пневмоторакс Спонтанный пневмоторакс (по МКБ-10–J93.0) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой легкого, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями. При туберкулезе легких пневмоторакс имеет место у 15-20% больных. Опасность пневмоторакса при туберкулезе состоит в том, что после его возникновения вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема, причем последняя характеризуется высокой летальностью. У больных туберкулезом вторичный пневмоторакс чаще возникает при остропрогрессирующих формах туберкулеза легких, но наблюдается также и при любой другой клинической форме. Причиной туберкулезного пневмоторакса является главным образом перфорация субплеврально расположенного очага, реже — перфорация стенки каверны. Пневмоторакс Распад субплеврально расположенного небольшого и изолированного очага ведет в большинстве случаев к быстро закрывающейся перфорации. В таких случаях образуется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасными для жизни являются первые часы пневмоторакса. Перфорация висцерального листка плевры бывает вследствие обширного казеозного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается. В таких случаях создается открытый пневмоторакс. Клапанный (его также называют напряженный, компрессионный или вентильный) вторичный пневмоторакс при туберкулезе развивается вследствие образования щелевидной перфорации, которая может закрываться эластическим легким в момент сокращения, и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из полости во время выдоха. Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях пневмоторакс очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует самостоятельное закрытие фистулы. Легкое долгое время остается коллабированным, ткань его перерождается, развивается фиброз, и постепенно исчезает способность к растяжению, плевра теряет свою эластичность. Возникает так называемый ригидный (неподвижный) пневмоторакс. Клиническая картина Общим симптомом для начала закрытого, открытого или клапанного пневмоторакса является внезапная боль в боку, возникающая обычно при кашле, смехе, физическом напряжении, редко — без видимой причины. При большом газовом пузыре появляется одышка. Боль и одышка могут быть весьма интенсивными. В отдельных случаях они сопровождаются коллаптоидным состоянием, признаками которого являются: резкая слабость, бледность слизистых и кожных покровов; холодный пот, частый и слабый пульс, падение АД; шейные вены набухшие, дыхание усиленное, напряженное. На стороне пневмоторакса грудная клетка расширена, межреберья сглажены, дыхательные движения резко ограничены, при перкуссии определяется коробочный или тимпанический перкуторный звук в зависимости от количества воздуха в плевральной полости и высоты внутриплеврального давления. Голосовое дрожание при наличии громкого перкуторного тона ослаблено, иногда отсутствует. Методы диагностики Рентгенография Рентгеноскопия Томография Изменение внутриплеврального давления Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом — горизонтальный уровень жидкости. Лечение При возникновении пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии — дать кислород, ввести камфору, кофеин. Хирургическое лечение К закрытому вмешательству относится плевроскопия (торакоскопия), ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа. Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда пневмоторакс обусловлен разрывом каверны. В этих случаях оправдана резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетание с одномоментной торакопластикой. При наличии хронического пневмоторакса, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищем, показана операция удаления всего плеврального мешка — плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого. Тромбоэмболия лёгочной артерии Лёгочная эмболия может возникнуть у больных распространённым фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких или туберкулёзной эмпиемой, у пожилых больных и у больных, страдающих хронической лёгочносердечной недостаточностью, нередко после обширных хирургических вмешательств. Развитие массивной лёгочной эмболии сопровождается повышением давления в лёгочной артерии, это приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в лёгких. Возникают перегрузка правого желудочка, падение сердечного выброса и развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тромбоэмболия лёгочной артерии Диагностика: Тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТЭЛА и клинической симптоматики Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов) ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности) Рентгенографию легких эхокардиографию Ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба) Лечение Сразу после уточнения диагноза необходимо внутривенно ввести 10 тыс. ЕД гепарина натрия, впоследствии препарат следует вводить каждый час по 1-1,5 тыс. ЕД до увеличения в 1,5-2 раза по сравнению с исходной величиной АЧТВ. можно начинать с инфузии гепарина натрия в дозе 80 ЕД/кг в час, затем следует продолжить подкожное введение гепарина натрия по 3-5 тыс. ЕД под контролем показателей коагулограммы; Одновременно или через 2-3 дня целесообразно назначить перорально антикоагулянты непрямого действия (варфарин, этил бискумацетат) до увеличения протромбинового времени в 1,5 раза; Кислородотерапия 3-5 л/мин; При установлении диагноза массивной тромбоэмболии лёгочной артерии и назначении тромболитической терапии антикоагулянтную терапию следует отменить как излишнюю; При массивной тромбоэмболии рекомендуют применять урокиназу внутривенно в дозе 4000 ЕД/кг в течение 10 мин, затем в течение 12-24 ч внутривенно капельно по 4000 ЕД/кг, или стрептокиназу внутривенно по 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 ЕД/ч в течение 12-72 ч; При определении точной локализации эмбола или при неэффективности антикоагулянтной или тромболитической терапии показана эмболэктомия. Библиографический список Фтизиатрия: учеб. для студентов учр. высш. проф. образования / М.И. Перельман, И.В. Богодельникова, - [4-е изд., перераб. и доп.] – М.:ГЭОТАР-Медиа,2010.448с. Фтизиатрия : национальное руководство для системы послевузовского профессионального образования врачей] // Под. ред. акад.М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. – М., 1996, 2004. Неотложные состояния во фтизиатрии учебное пособие Ижевск 2014 Goncalves, I.M., Alves, D.C., Carvalho, A. et al. Tuberculosis and Venous Thromboembolism: a case series. Cases Journal 2, 9333 (2009). Спонтанный пневмоторакс: причины его возникновения и лечение/ Фунлоэр И.С., Б.К. Жынжыров, М.А. Ашимов// Вестник КРСУ – 2016 – Т. 16, No11. О спонтанном пневмотораксе/ Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В.// Русский медицинский журнал. – 2014 - №13
