ОСТРЫЕ ФЛЕБОТРОМБОЗЫ АКТУАЛЬНОСТЬ • ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ ОСТРЫМ СОСТОЯНИЕМ, ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ОДНУ ИЗ ГЛАВНЫХ ПРОБЛЕМ ЗДОРОВЬЯ И ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ СВЯЗАНА НЕ С ТРОМБОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНОЗНОГО РУСЛА, А С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА). В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ НАСЕЛЕНИЯ ЧАСТОТА ТГВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ СОСТАВЛЯЕТ 50-160 СЛУЧАЕВ НА 100 ТЫСЯЧ ЧЕЛОВЕК С ЧАСТОТОЙ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ 35-40 НА 100 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ ЕЖЕГОДНО. ПО ДАННЫМ ЭКСПЕРТОВ АССОЦИАЦИИ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ, В НАШЕЙ СТРАНЕ ЕЖЕГОДНО ФИКСИРУЕТСЯ 80 000 СЛУЧАЕВ ПЕРВИЧНОГО ТГВ. ЦЕЛИ РАБОТЫ • ИЗУЧИТЬ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ • СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ • СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА • ПЕРВОЕ В РОССИИ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН БЫЛО ВЫПОЛНЕНО В 1924 Г. С.А. РЕЙНБЕРГОМ, ВВОДИВШИМ В ВАРИКОЗНЫЕ УЗЛЫ 20%-НЫЙ РАСТВОР БРОМИДА СТРОНЦИЯ. • В 1935 Г. J. FRIMANN-DAHL ВПЕРВЫЕ ДОКАЗЫВАЕТ НАЛИЧИЕ ТРОМБОЗА ПО ДАННЫМ ФЛЕБОГРАФИИ. • ВПЕРВЫЕ ТРОМБЭКТОМИЮ ИЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЫПОЛНИЛ В 1937 Г. A. LAWEN ТРЁМ БОЛЬНЫМ С ХОРОШИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ ПАТОГЕНЕЗ • В 1856 Г. НЕМЕЦКИЙ ПАТОЛОГ РУДОЛЬФ ВИРХОВ СФОРМУЛИРОВАЛ СТАВШУЮ КЛАССИЧЕСКОЙ ТРИАДУ ПРИЧИН ВНУТРИСОСУДИСТОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ: 1. ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА КРОВИ 2.ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ 3.ЗАМЕДЛЕНИЕ ТОКА КРОВИ • ТРОМБОЗ ВОЗНИКАЕТ ТОЛЬКО ТОГДА, КОГДА НАРУШАЕТСЯ БАЛАНС МЕЖДУ ТРОМБОГЕННЫМИ ФАКТОРАМИ И ЗАЩИТНЫМИ РЕАКЦИЯМИ. ТРОМБОГЕННЫМ ФАКТОРАМ ТРАДИЦИОННО ОТНОСЯТ ФАКТОРЫ ТРИАДЫ ВИРХОВА. СИСТЕМА ЗАЩИТЫ ПРЕДСТАВЛЕНА АНТИТРОМБОГЕННЫМИ СВОЙСТВАМИ ИНТАКТНОГО ЭНДОТЕЛИЯ, НЕЙТРАЛИЗАЦИЕЙ АКТИВИРОВАННЫХ ФАКТОРОВ КОАГУЛЯЦИИ ЕСТЕСТВЕННЫМИ ИНГИБИТОРАМИ, ВЫМЫВАНИЕМ И РАЗВЕДЕНИЕМ АКТИВИРОВАННЫХ ФАКТОРОВ КОАГУЛЯЦИИ ТОКОМ КРОВИ, ИНАКТИВАЦИЕЙ ДАННЫХ ФАКТОРОВ В ПЕЧЕНИ, ФУНКЦИЕЙ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ. ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫМ НАРУШЕНИЯМ СОСТАВА КРОВИ ОТНОСЯТ ВРОЖДЀННЫЙ ДЕФИЦИТ АНТИТРОМБИНА III, ПРОТЕИНОВ C И S, МУТАЦИИ ГЕНА ПРОТРОМБИНА, ФАКТОРА V, АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ • ПЕРВИЧНЫМИ ЗОНАМИ ФОРМИРОВАНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ МАСС В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ ЯВЛЯЮТСЯ ЗОНЫ ПОД КЛАПАНАМИ В ВЕНОЗНЫХ СИНУСАХ ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦ И УЧАСТКИ СЛИЯНИЯ ВЕН, ГДЕ ДИСБАЛАНС СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ПОТЕНЦИРУЕТСЯ СТАЗОМ КРОВИ. ВЕНЫ ГОЛЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ПЕРВОИСТОЧНИКАМИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОВ. ПРИ БЛАГОПРИЯТНЫХ МЕСТНЫХ УСЛОВИЯХ ПРОИСХОДИТ РОСТ ТРОМБА ОТ ЕГО ВЕРХУШКИ В ВИДЕ СЕТИ ИЗ ВОЛОКОН ФИБРИНА С АДГЕЗИРОВАННЫМИ ТРОМБОЦИТАМИ И ЭРИТРОЦИТАМИ. • С МОМЕНТА ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО ЗАПУСКАЮТСЯ МЕХАНИЗМЫ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ В СТЕНКЕ ВЕНЫ И В САМОМ СГУСТКЕ, РЕЗУЛЬТАТОМ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ НАРАСТАНИЕ ТРОМБА, ОРГАНИЗАЦИЯ И РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ МАСС. • ФОРМИРОВАНИЕ ТРОМБА, ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ПРОСВЕТ ВЕНЫ, АКТИВИЗИРУЕТ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОСВЕТА СОСУДА • МЕХАНИЗМЫ, ЗАПУСКАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ТРОМБОЗА, ИМЕЮТ ПРИОБРЕТЀННЫЙ ХАРАКТЕР. • К НИМ ОТНОСЯТ СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ: • 1. АКТИВАЦИЯ ФАКТОРОВ КОАГУЛЯЦИИ И НАРУШЕНИЯ ФИБРИНОЛИЗА (ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ТРАВМЫ, БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ, НОВООБРАЗОВАНИЯ (ОСОБЕННО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ), ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИ-КА, ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ (ИЗБЫТОК ЖИВОТНЫХ ЖИРОВ)); • 2. ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ (МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ); • 3. ЗАМЕДЛЕНИЕ И/ИЛИ НАРУШЕНИЕ ТОКА КРОВИ (ВОЗРАСТ СТАРШЕ 40-45 ЛЕТ, ИММОБИЛИЗАЦИЯ, ЛОКАЛЬНОЕ СДАВЛЕНИЕ СОСУДОВ, ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, ИНСУЛЬТ, ОЖИРЕНИЕ); • 4. ИЗМЕНЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ: УВЕЛИЧЕНИЕ ВЯЗКОСТИ, ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ, ДЕГИДРАТАЦИЯ. • 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ (ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ, КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА, ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ, СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ, ДИЛАТАЦИЯ ВЕН, ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ УСТРОЙСТВА (ФИЛЬТРЫ, СТЕНТЫ И Т.Д.)); • 6. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ (АНЕСТЕТИКИ, МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ, ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, ХИМИОТЕРАПИЯ, КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • СПОНТАННАЯ БОЛЬ В ОБЛАСТИ СТОПЫ И ГОЛЕНИ, УСЛИВАЮЩАЯСЯ ПРИ ХОДЬБЕ; • ПОЯВЛЕНИЕ БОЛИ В ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦАХ ПРИ ТЫЛЬНОМ СГИБАНИИ СТОПЫ (СИМПТОМ ХОМАНСА, ПРИ ПЕРЕДНЕЗАДНЕМ СЖАТИИ ГОЛЕНИ (СИМПТОМ МОЗЕСА); • БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ПО ХОДУ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН • НАЛИЧИЕ ВИДИМОГО ОТЕКА ГОЛЕНИ И СТОПЫ, ИЛИ ВЫЯВЛЕНИЕ АССИМЕТРИИ ОКРУЖНОСТИ ГОЛЕНЕЙ И БЕДЕР • НАЗНАЧАЮТ УЛЬТРАЗВУКОВУЮ ДОППЛЕРОГРАФИЮ (УЗДГ) С КОМПРЕССИЕЙ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕН В КАЧЕСТВЕ НАЧАЛЬНОГО СКРИНИНГА. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ УЗДГ ДОСТИГАЕТ 95 %, А СПЕЦИФИЧНОСТЬ — 98 %. • АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ПОЗВОЛЯЕТ ЧЕТКО ОПРЕДЕЛИТЬ ПРОКСИМАЛЬНУЮ ГРАНИЦУ ТРОМБА И ЕГО ХАРАКТЕР. При подозрении на ТГВ в качестве диагностического метода первого выбора применяют ультразвуковое (компрессионное или дуплексное) сканирование вен нижних конечностей. Тромбоз одной из заднебольшеберцовых вен Флотирующий тромб в бедренной вене. Окклюзивный тромбоз левой общей подвздошной вены Флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены ЛЕЧЕНИЕ • РЕЖИМ: ПОСТЕЛЬНЫЙ ДО УМЕНЬШЕНИЯ ОТЕКА КОНЕЧНОСТИ, НО НЕ ДЛИТЕЛЬНЫЙ, ТАК КАК ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ БОЛЬНОГО ЧРЕВАТО ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ ТРОМБОЗА ЗА СЧЕТ ЗАМЕДЛЕНИЯ СКОРОСТИ КРОВОТОКА В ВЕНАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. • 2. ПОРАЖЕННАЯ КОНЕЧНОСТЬ ПОМЕЩАЕТСЯ НА ШИНУ БЕЛЛЕРА ИЛИ ПРИПОДНИМАЕТСЯ НОЖНОЙ КОНЕЦ КРОВАТИ ПОД УГЛОМ ДО 45º. • 3. ЭЛАСТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ: НЕОБХОДИМА ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА, ВКЛЮЧЕНИЯ МЫШЕЧНЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПОДКОЖНЫХ ВЕН. ПРИ ЭТОМ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ЭЛАСТИЧЕСКИЕ БИНТЫ ОГРАНИЧЕННОЙ СТЕПЕНИ РАСТЯЖИМОСТИ. • ФАРМАКОТЕРАПИЯ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ: • -- АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ (ПОД КОНТРОЛЕМ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ). НАЗНАЧАЕТСЯ ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ТГВ. • ПРЕДПОЛАГАЕТ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЯМЫХ (НФГ ИЛИ НМГ) И НЕ-ПРЯМЫХ (ГРУППА, БЛОКИРУЮЩАЯ ВИТАМИН КЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ) АНТИКОАГУЛЯНТОВ. НАИБОЛЕЕ ПРИЕМЛЕМА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДАННОЙ ТЕРАПИИ ОТ 3-6 МЕСЯЦЕВ (ПРИ РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ПОСЛЕ ТРАВМЫ ИЛИ ОПЕРАЦИИ) ДО 1 ГОДА (ПРИ НАЛИЧИИ ПОСТОЯННО СОХРАНЯЮЩЕГОСЯ ФАКТОРА РИСКА, НАПРИМЕР, ПРИ ОПУХОЛЯХ), А ИНОГДА МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ И ПОЖИЗНЕННАЯ СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ. • -- РЕОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, СНИЖЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ, УМЕНЬШЕНИЯ АГРЕГАЦИИ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ, УВЕЛИЧЕНИЕ СКОРОСТИ КРОВОТОКА, ПОВЫШЕНИЯ ЭЛАСТИЧНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ. ПРИМЕНЯЮТ РЕОПОЛИГЛЮКИН(ВНУТРИВЕННО КАПЕЛЬНО В ТЕЧЕНИЕ 3-5 ДНЕЙ), ТРЕНТАЛ, ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ. • -- ФЛЕБОТОНИКИ. ДЕТРАЛЕКС, ТРОКСЕРУТИНЫ, АНТИСТАКС, ФЛЕБО-ДИА-600 – КУРСОМ НА 4-6 НЕДЕЛЬ. ФЛЕБОТОНИКИ НЕ ТОЛЬКО УЛУЧША-ЮТ ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, НО И УМЕНЬШАЮТ ПРОНИЦАЕМОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ, ПОВЫШАЮТ ТОНУС СТЕНОК И ОКАЗЫВАЮТ ПРОТИВООТЀЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. • -- НПВС (ПРОИЗВОДНЫЕ ДИКЛОФЕНАКА И КЕТОПРОФЕНА). НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ ОБУСЛОВЛЕНА НАЛИЧИЕМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ В ВЕНОЗНОЙ СТЕНКЕ И ПАРАВАЗАЛЬНЫХ ТКАНЯХ, А ТАКЖЕ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ. ДИНАМИКА ТГВ НА АКТ ДИНАМИКА ТГВ НА ФОНЕ АКТ ДИНАМИКА ТГВ НА ФОНЕ АКТ • ЗАДАЧАМИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ТГВ ЯВЛЯЮТСЯ: • 1. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ТЭЛА; • 2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕНОЗНОГО РУСЛА; • 3. ПРОФИЛАКТИКА ХВН. • ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАЦИИ. ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТОЛЬКО В УСЛОВИЯХ РЕНТГЕНОПЕРАЦИОННОЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ. ОДНА ИЗ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ДАННЫХ ОПЕРАЦИЙ – КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ (ВЫПОЛНЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ ТРОМБЭКСТРАКТОРА); ВТОРАЯ РАЗНОВИДНОСТЬ – ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА С ПОМОЩЬЮ РАЗЛИЧНЫХ КАВАФИЛЬТРОВ, ФИЛЬТРОВ-СТЕНТОВ. • ПЛИКАЦИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. СУТЬ ДАННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В АППАРАТНОМ МЕХАНИЧЕСКОМ ПРОШИВАНИИ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ НИЖЕ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ, ПРИ ЭТОМ ПРОСВЕТ ВЕНЫ РАЗДЕЛЯЕТСЯ НА РЯД КАНАЛОВ ДИАМЕТРОМ ОКОЛО 5 ММ. • ПЕРЕВЯЗКА МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН. БЛОКАДА ВЕНОЗНОГО ОТТОКА НА УРОВНЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ – ФАКТОР ДЛЯ ГЕМОДИНАМИКИ ВЕСЬМА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ. ЕСЛИ ЕСТЬ АНАТОМИЧЕСКАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ БЛОКИРОВАТЬ ТОЛЬКО ТУ ЧАСТЬ КРОВОТОКА, ОТКУДА УГРОЖАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ ЭМБОЛИИ, ЦЕЛЕСООБРАЗНО ЕЮ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ. • ЧАЩЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПЕРЕВЯЗКА ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ, КРОССЭКТОМИЯ. • ТРОМБЭКТОМИЯ. ДАННЫЙ ВИД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРОСТЫМ В ПЛАНЕ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ И НАИМЕНЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ, ТАК КАК МЕХАНИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ТРОМБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАТЕТЕРА ФОГАРТИ ИЛИ ОКОНЧАТОГО ЗАЖИМА НЕ УСТРАНЯЕТ ПРИЧИНЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ. НАБЛЮДАЕТСЯ ОКОЛО 80% РЕТРОМБОЗОВ В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ОСЛОЖНЕНИЯ ТЭЛА. При локализации флотирующего тромба в инфраренальном илио-кавальном сегменте в настоящее время используется чрескожная имплантация проволочных кава-фильтров различных моделей дистальнее устьев почечных вен (рис. 265). Современные фильтрующие устройства обладают высокой эмболоулавли-вающей способностью (до 98%). Когда имплантация фильтров по каким-то причинам невозможна, прибегают к пликации нижней полой вены ПЛИКАЦИЯ Методика операции заключается в прошивании ее просвета ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет разделяется на ряд каналов (см. рис. 266, б). Для этого чаще всего применяют механический шов с наложением металлических скобок в продольном направлении относительно оси сосуда. В результате пликации образуются каналы диаметром около 5 мм, не пропускающие тромбы и не препятствующие оттоку венозной крови Для тромбэктомии из илиокавального сегмента используют три основных доступа бедренный, лапаротомный, забрюшинный. Дистальный тромб выдавливают тугим бинтованием конечности или ручным массажем, при безуспешности проводят через клапаны зонд Фогарти и выполняют тромбэкто-мию. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: • ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ: УЧЕБ. ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ Т.2/ ПОД РЕДАКЦИЕЙ: В.С, САВЕЛЬЕВА, А. И. КИРИЕНКО- 2-Е ИЗДАНИЕ, ПЕРЕРАБ. И ДОП.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2014. • РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ // ФЛЕБОЛОГИЯ • ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: УЧЕБНОМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПОД РЕД. Ю.Л. ШЕВЧЕНКО. — МОСКВА СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
