Анатомия человека. Полный курс к экзамену. (Дроздова М.В.) 2020

М. В. Дроздова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Полный курс к экзамену 2е издание (электронное) Н а у ч н а я книга С а р а т о в • 2020 УДК 611.01 ББК 28.706 Д75 Д75 Дроздова М. В. Анатомия человека. Полный курс к экзамену. / М. В. Дроздова. — 2е изд. (эл.) — Саратов: Научная книга, 2020. — 351 с. ISBN 9785975819253 Книга представляет собой полный курс лекций по дисциплине «Анатомия человека» для успешной подготовки к экзамену. Предназначена для преподавателей и студентов медицинских вузов. ISBN 9785975819253 © Научная книга, 2020. СОДЕРЖАНИЕ Тема 1. ОСТЕОЛОГИЯ 1. Общие сведения об остеологии 2. Строение шейных, грудных и поясничных позвонков 3. Строение крестца и копчика 4. Строение ребер и грудины 5. Пояс верхних конечностей 6. Скелет свободной верхней конечности. Строение плечевой кости и костей предплечья. Строение костей кисти 7. Пояс нижних конечностей 8. Строение скелета свободной части нижней конечности. Строение бедренной кости, надколенника и костей голени. Строение костей стопы 9. Строение черепа. Клиновидная кость. Затылочная кость 10. Лобная кость. Теменная кость 11. Височная кость 12. Решетчатая кость 13. Кости лицевого черепа 14. Череп в целом 15. Мозговой череп 16. Лицевой череп 7 7 22 23 24 24 25 27 28 30 32 34 37 38 45 46 52 Тема 2. АРТРОЛОГИЯ 1. Общая артросиндесмология 2. Движения в суставах. Принципы классификации суставов 3. Соединения костей туловища 4. Строение суставов пояса нижних конечностей 5. Строение суставов свободной нижней конечности 6. Суставы стопы 69 77 105 107 110 Тема 3. МИОЛОГИЯ 1. Строение и классификация мышц. Работа мышц 2. Общие сведения о вспомогательном аппарате мышц 3. Мышцы плечевого пояса 4. Мышцы плеча 112 112 114 115 116 3 59 59 5. Мышцы предплечья 117 6. Мышцы кисти 121 7. Вспомогательный аппарат мышц верхней конечности и кисти 123 8. Мышцы таза 124 9. Мышцы бедра 125 10. Мышцы голени 127 11. Мышцы стопы 130 12. Вспомогательный аппарат мышц нижней конечности . . . .134 13. Мимические мышцы головы 135 14. Мышцы ушной раковины. Жевательные мышцы 138 15. Вспомогательный аппарат мышц головы. Поверхностные мышцы спины 140 16. Глубокие мышцы спины 141 17. Мышцы глубокого слоя 144 18. Мышцы груди. Вспомогательный аппарат мышц груди . . . .146 19. Мышцы живота. Мышцы стенок брюшной полости. Вспомогательный аппарат мышц живота 148 20. Мышцы шеи 150 21. Глубокие мышцы шеи. Вспомогательный аппарат мышц шеи 152 Тема 4. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. Строение области носа (regio nasalis) 2. Строение гортани 3. Строение хрящей гортани 4. Строение трахеи 5. Строение легких и главных бронхов 6. Строение плевры. Плевральная полость. Средостение . . . 154 154 156 157 160 161 .163 Тема 5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА 1. Общие сведения о почках. Топография почек 2. Микроскопическая структура почек 3. Кровоснабжение и иннервация почки 4. Строение, кровоснабжение и иннервация мочеточников . . . 5. Строение, кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря . 165 165 167 169 .170 .171 Тема 6. Ж Е Н С К И Е ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ 1. Строение, кровоснабжение и иннервация влагалища 2. Строение, кровоснабжение и иннервация матки 4 173 173 175 3. Строение, иннервация и кровоснабжение маточных труб . . . .177 4. Строение, кровоснабжение и иннервация яичников. Придатки яичника 178 Тема 7. М У Ж С К И Е ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ 1. Строение, кровоснабжение и иннервация предстательной железы 2. Строение, кровоснабжение и иннервация яичек и их придатков 3. Строение, кровоснабжение и иннервация полового члена и мочеиспускательного канала. Строение, кровоснабжение и иннервация мошонки 180 180 182 183 Тема 8. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. Строение преддверия рта и щек 2. Строение полости рта. Строение зубов 3. Строение языка 4. Строение твердого и мягкого неба 5. Железы рта 6. Строение глотки 7. Строение стенки глотки (мышечный аппарат глотки) 8. Строение пищевода 9. Строение желудка 10. Строение стенки желудка 11. Строение тонкой кишки 12. Строение, анатомические особенности и физиология тощей (jejunum) и подвздошной (ileum) кишок 13. Строение толстой кишки. Строение слепой кишки 14. Строение ободочной кишки 15. Строение стенки слепой и ободочной кишок 16. Строение прямой кишки 17. Строение печени 185 185 186 188 190 192 194 196 197 198 200 201 Тема 9. СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 1. Строение сердца 2. Строение стенки сердца. Проводящая система сердца. Строение перикарда 3. Кровоснабжение и иннервация сердца 4. Легочный ствол и его ветви. Строение аорты и ее ветви . . . 214 214 5 204 205 207 209 210 212 216 218 .219 5. Плечеголовной ствол. Наружная сонная артерия 6. Ветви внутренней сонной артерии 7. Ветви подключичной артерии 8. Плечевая артерия. Локтевая артерия. Ветви грудной части аорты 9. Ветви брюшной части аорты 10. Строение ветвей общей подвздошной артерии 11. Ветви бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артерий 12. Система верхней полой вены 13. Вены головы и шеи 14. Вены верхней конечности. Система нижней полой вены. Система воротной вены 15. Вены таза и нижней конечности Тема 10. АНАТОМИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ Н Е Р В Н О Й СИСТЕМЫ 1. Спинной мозг 2. Головной мозг 220 222 223 226 227 229 231 233 234 235 237 239 239 257 Тема 11. АНАТОМИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ . . . .329 1. Обонятельные нервы 331 2. Зрительный нерв 331 3. Глазодвигательный нерв 332 4. Блоковый нерв 333 5. Тройничный нерв 334 6. Отводящий нерв 341 7. Лицевой нерв 341 8. Преддверноулитковый нерв 344 9. Языкоглоточный нерв 345 10. Блуждающий нерв 347 11. Добавочный нерв 350 12. Подъязычный нерв 351 Тема 1. Остеология Тема 1. ОСТЕОЛОГИЯ 1. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я О Б О С Т Е О Л О Г И И Функции скелета Прежде всего кости туловища и нижних конечностей вы полняют опорную ф у н к ц и ю для мягких тканей (мышц, связок, ф а с ц и й , внутренних органов). Б о л ь ш и н с т в о костей являются рычагами. К н и м прикрепляются м ы ш ц ы , которые обеспечи¬ вают локомоторную ф у н к ц и ю (перемещение тела в простран¬ стве). Обе названные функции позволяют считать скелет пассив ной частью опорнодвигательного аппарата. Скелет человека является антигравитационной конструкцией, которая проти¬ водействует силе земного притяжения. П о д воздействием по¬ следней тело человека прижимается к земле, скелет п р и этом препятствует и з м е н е н и ю ф о р м ы тела. К о с т и черепа, туловища и тазовые кости выполняют функ¬ ц и ю защиты от возможных повреждений ж и з н е н н о важных ор ганов, крупных сосудов и нервных стволов. Так, череп является вместилищем для головного мозга, органа зрения, органа слуха и равновесия. В позвоночном канале располагается с п и н н о й мозг. Грудная клетка защищает сердце, легкие, крупные сосуды и нервные стволы. Тазовые кости предохраняют от поврежде¬ н и й такие органы, как прямая кишка, мочевой пузырь и внут¬ ренние половые органы. Б о л ь ш и н с т в о костей содержат внутри к р а с н ы й к о с т н ы й мозг, который является органом кроветворения, а также органом иммунной системы организма. Кости при этом защищают крас¬ н ы й к о с т н ы й мозг от повреждения, создают благоприятные условия для его трофики и созревания форменных элементов крови. К о с т и п р и н и м а ю т участие в минеральном обмене. В них депонируются м н о г о ч и с л е н н ы е х и м и ч е с к и е элементы, п р е 7 Тема 1. Остеология имущественно соли кальция, фосфора. Так, при введении в ор¬ ганизм радиоактивного кальция уже через сутки более полови¬ н ы этого вещества накапливается в костях. Кость как орган Кость, as — это орган, я в л я ю щ и й с я к о м п о н е н т о м системы органов опоры и движения, имеющий типичную форму и строе¬ ние, характерную архитектонику сосудов и нервов, построен¬ н ы й преимущественно из костной ткани, п о к р ы т ы й снаружи н а д к о с т н и ц е й , periosteum, и с о д е р ж а щ и й внутри к о с т н ы й мозг, medulla osseum. Каждая кость имеет определенную форму, величину и по¬ ложение в теле человека. Н а формообразование костей сущест венное влияние оказывают условия, в которых кости развивают¬ ся, и функциональные нагрузки, которые кости испытывают в процессе жизнедеятельности организма. Каждой кости свой¬ ственны определенное число источников кровоснабжения (артерий), наличие определенных мест их локализации и ха¬ рактерная внутриорганная архитектоника сосудов. Указанные особенности распространяются и н а нервы, иннервирующие данную кость. Н а д к о с т н и ц а покрывает кость снаружи за и с к л ю ч е н и е м тех мест, где располагается суставной хрящ и прикрепляются сухожилия м ы ш ц и л и связки (на буграх и бугристостях). Над¬ к о с т н и ц а отграничивает кость от о к р у ж а ю щ и х т к а н е й . О н а представляет собой тонкую прочную пленку, построенную из плотной соединительной ткани, в которой располагаются кро¬ веносные и лимфатические сосуды и нервы. Последние из над¬ к о с т н и ц ы проникают в вещество кости. Надкостница играет большую роль в развитии (росте в тол¬ щину) и питании кости. Е е внутренний остеогенный слой яв¬ ляется местом образования костной ткани. Кость, л и ш е н н а я н а д к о с т н и ц ы , становится н е ж и з н е с п о с о б н о й , омертвевает. П р и оперативных вмешательствах н а костях по поводу перело 8 Тема 1. Остеология мов необходимо сохранять надкостницу. Надкостница богато иннервирована, поэтому отличается высокой чувствительностью. Практически у всех костей (за исключением большинства костей черепа) имеются суставные поверхности для сочлене¬ н и я с другими костями. Суставные поверхности п о к р ы т ы не надкостницей, а суставным хрящом, cartilago articularis. Сустав ной хрящ по своему строению чаще является гиалиновым и ре¬ же — фиброзным. Внутри большинства костей в ячейках меж¬ ду п л а с т и н к а м и губчатого вещества и л и в к о с т н о м о з г о в о й полости, cavitas medullaris, находится костный мозг. О н бывает красный и желтый. У плодов и новорожденных в костях содер жится только к р а с н ы й (кроветворный) костный мозг. О н пред¬ ставляет собой однородную массу к р а с н о г о цвета, богатую к р о в е н о с н ы м и сосудами, ф о р м е н н ы м и э л е м е н т а м и к р о в и и ретикулярной тканью. В красном костном мозге содержатся также костные клетки — остеоциты. Общее количество крас¬ ного костного мозга составляет около 1500 с м . У взрослого че¬ ловека к о с т н ы й мозг частично заменяется желтым, который в основном представлен ж и р о в ы м и клетками. Замене подле¬ жит только к о с т н ы й мозг, расположенный в пределах костно¬ мозговой полости. Следует отметить, что изнутри костномоз говая полость выстлана специальной оболочкой, получившей название эндоста, endosteum. 3 Классификация костей К о с т и имеют самую разнообразную форму. Однако, не¬ смотря н а богатство форм, кости по данному признаку делятся на четыре группы: д л и н н ы е , короткие, ш и р о к и е и смешанные. У д л и н н ы х костей один размер преобладает над остальны¬ ми. Средняя часть — д и а ф и з (или тело, corpus) — такой кости имеет цилиндрическую или призматическую форму; к о н ц ы — э п и ф и з ы — более и л и менее утолщены и соединяются с сосед¬ н и м и костями. Кости этого типа образуют основу конечностей и играют роль рычагов, приводимых в движение м ы ш ц а м и . 9 Тема 1. Остеология В коротких костях все три размера приблизительно одина ковы. Кости этого типа встречаются там, где при прочности со¬ единения в то же время необходима известная гибкость. К н и м относятся позвонки, мелкие кости стопы и кисти. У ш и р о к и х или плоских костей два размера ( ш и р и н а и длина) преобла¬ дают над т о л щ и н о й . Такие кости образуют стенки полостей, заключающих важные органы, или представляют собой обшир¬ н ы е поверхности д л я п р и к р е п л е н и я мускулатуры. Н а к о н е ц есть с м е ш а н н ы е кости, которые нельзя причислить к к а к о й либо из названных групп (например, височная кость). Следует подчеркнуть, что рассмотренная к л а с с и ф и к а ц и я к о с т е й не дает и с ч е р п ы в а ю щ е й х а р а к т е р и с т и к и о с н о в н ы м группам костей. Поэтому целесообразно выделить кости туло¬ в и щ а и конечностей и кости черепа. П о форме и строению раз¬ личают четыре вида костей туловища и конечностей: трубча¬ тые, плоские, объемные и с м е ш а н н ы е кости. Трубчатые кости н а р а с п и л е и м е ю т в д и а ф и з е полость. П о величине они могут быть разделены на д л и н н ы е (плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени) и короткие (кости пясти, кости плюсны, кости пальцев, ключица). П л о с к и е кости на распиле представлены преимуществен¬ но однородной массой губчатого вещества. О н и о б ш и р н ы по площади, но т о л щ и н а их незначительна (тазовые кости, гру¬ дина, л о п а т к и , ребра). О б ъ е м н ы е к о с т и в б о л ь ш и н с т в е слу¬ чаев, так же к а к и плоские, на распиле содержат однородную массу губчатого вещества (кости запястья, кости предплюс¬ н ы ) . С м е ш а н н ы е кости отличаются специфичностью и слож¬ н о с т ь ю своей ф о р м ы . В их составе в с т р е ч а ю т с я э л е м е н т ы строения объемных и плоских костей (позвонки, крестец, копчик). К о с т и черепа различаются по р а с п о л о ж е н и ю , развитию и строению. П о расположению их делят на кости мозгового че¬ репа и кости лицевого черепа, по развитию — на первичные (эндесмальные) и вторичные (энхондральные). Кости черепа имеют очень сложную в н е ш н ю ю форму, поэтому целесообраз 10 Тема 1. Остеология но принимать во в н и м а н и е их внутреннее строение. В связи с э т и м м о ж н о выделить три вида костей черепа: 1) кости, и м е ю щ и е в своем составе диплоическое вещество: диплоические (теменная, затылочная, лобная кости, ниж¬ н я я челюсть); 2) кости, содержащие воздушные полости: п н е в м а т и з и р о ванные (височная, клиновидная, решетчатая, лобная кости и верхняя челюсть); 3) кости, построенные преимущественно из компактного ве¬ щества: компактные (слезная, скуловая, небная, носовая кости, н и ж н я я носовая раковина, с о ш н и к , подъязычная кость). Внутреннее строение костей Внутреннее строение костей у плода и у ребенка после рож¬ д е н и я существенно отличается. В связи с этим различают два вида костной ткани — ретикулофиброзную и пластинчатую. Ретикулофиброзная костная ткань составляет основу эмбрио¬ нального скелета человека. К о с т н ы й матрикс у нее структурно не упорядочен, пучки коллагеновых в о л о к о н идут в разных направлениях и непосредственно с в я з а н ы с соединительной тканью, окружающей кость. После рождения ребенка ретикулофиброзная ткань заме¬ няется пластинчатой, которая построена из костных пласти¬ н о к т о л щ и н о й 4,5—11 м к м . Между к о с т н ы м и п л а с т и н к а м и в мельчайших полостях (лакунах) находятся костные клетки — остеоциты. Коллагеновые волокна в костных пластинках ориентированы в строго определенном направлении и распо¬ лагаются параллельно поверхности пластинок. О н и теряют связь с окружающей кость соединительной тканью. Соединение их с н а д к о с т н и ц е й осуществляется т о л ь к о за счет пробо¬ дающих (шарпеевских) волокон, направляющихся из надкост¬ н и ц ы в поверхностные слои кости. Пластинчатая кость гораз¬ до прочнее, чем ретикулофиброзная. Замена одной костной 11 Тема 1. Остеология т к а н и н а другую о б у с л о в л е н а в л и я н и е м ф у н к ц и о н а л ь н ы х нагрузок н а скелет. Н а распиле мацерированной кости, т. е. кости, л и ш е н н о й мягких тканей, м о ж н о видеть два вида костного вещества: к о м пактное и губчатое. К о м п а к т н о е вещество, substantia compacta, располагается с н а р у ж и и представлено с п л о ш н о й к о с т н о й массой. Костные пластинки в к о м п а к т н о м веществе распола¬ гаются очень близко друг к другу. К о м п а к т н о е вещество в виде тонкой пластинки покрывает э п и ф и з ы трубчатых и плоских костей. Полностью и з компактного вещества построены диа ф и з ы трубчатых костей. Губчатое вещество, substantia spongiosa, представлено ред¬ ко расположенными к о с т н ы м и пластинками, в ячейках между которыми содержится красный костный мозг. И з губчатого ве¬ щества построены р а с ш и р е н н ы е к о н ц ы трубчатых костей, те¬ ла позвонков, ребра, грудина, тазовые кости и ряд костей кисти и стопы. К о м п а к т н о е вещество у этих костей образует л и ш ь по¬ верхностный кортикальный слой. С т р у к т у р н о ф у н к ц и о н а л ь н о й е д и н и ц е й кости я в л я е т с я остеон, или гаверсова система. Остеоны м о ж н о рассмотреть н а шлифах или гистологических препаратах. Остеон представлен концентрически расположенными костными пластинками (гаверсовыми), которые в виде ц и л и н д р о в разного диаметра, вложенных друг в друга, окружают гаверсов канал. В послед¬ н е м проходят кровеносные сосуды и нервы. Остеоны большей частью располагаются параллельно д л и н н и к у кости, много¬ кратно анастомозируя между собой. Количество остеонов ин¬ дивидуально для каждой кости, у бедренной кости оно состав л я е т 1,8 н а 1 м м . П р и э т о м н а д о л ю гаверсова к а н а л а приходится 0,2—0,3 м м . Между остеонами располагаются вста вочные (или промежуточные) пластинки, которые идут во всех н а п р а в л е н и я х . Вставочные п л а с т и н к и представляют собой оставшиеся части подвергшихся разрушению старых остеонов. В костях п о с т о я н н о происходят п р о ц е с с ы н о в о о б р а з о в а н и я и р а з р у ш е н и я остеонов. Н а границе с к о с т н о м о з г о в о й п о 2 2 12 Тема 1. Остеология лостью в трубчатых костях находится слой внутренних окружаю¬ щих пластинок. Они п р о н и з а н ы многочисленными каналами, расширяющимися в ячейки. Снаружи кость окружают несколь¬ ко слоев генеральных или общих пластинок. Через них проходят п р о б о д а ю щ и е к а н а л ы (фолькмановские), которые содержат кровеносные сосуды того же названия. В диафизах трубчатых костей имеются три вида костных пластинок: гаверсовы, вста¬ вочные и генеральные. Пластинки тесно прилежат друг к другу, располагаются параллельно д л и н н и к у кости и составляют хо¬ р о ш о в ы р а ж е н н ы й слой только к о м п а к т н о г о вещества. Его т о л щ и н а составляет 1,5—5 мм. Таким образом, диафиз трубчатой кости представляет собой полый цилиндр, стенками которого является компактное вещество. Полость цилиндра называется костномозговым каналом. Последний сообщается с ячейками губчатого вещества в эпифизах кости. Э п и ф и з ы трубчатой кости построены из губчатого вещест¬ ва, в котором выделяют гаверсовы и вставочные пластинки. К о м п а к т н о е вещество п о к р ы в а е т э п и ф и з ы только снаружи с р а в н и т е л ь н о т о н к и м слоем. А н а л о г и ч н о е строение имеют ш и р о к и е и к о р о т к и е кости. П л а с т и н к и губчатого вещества в каждой кости располагаются строго упорядоченно. Они сов¬ падают с направлением сил наибольшего сжатия и растяжения. Каждая кость имеет строение, соответствующее тем условиям, в которых она находится. П р и этом архитектоника перекладин такова, что они в нескольких смежных костях составляют одну общую систему. Такое строение костей обусловливает наи¬ большую прочность. В позвонках силы растяжения и сжатия направлены перпендикулярно верхней и н и ж н е й поверхности тела позвонка. Этому отвечает преимущественно вертикальное направление перекладин в губчатом веществе. В проксималь¬ н о м э п и ф и з е бедренной кости выражены дугообразные систе¬ м ы перекладин, которые передают давление с поверхности го¬ л о в к и кости на стенки диафиза. В местах наибольшей концентрации силовых траекторий образуется компактное вещество. Это хорошо видно на распиле 13 Тема 1. Остеология бедренной и пяточной костей, где компактное вещество утол¬ щено в участках пересечения силовых л и н и й с поверхностью кости. Исходя из этого можно рассматривать компактное ве¬ щество как результат сжатия губчатого, и, наоборот, губчатое ве щество можно рассматривать как разреженное компактное. Сле¬ дует отметить, что при и з м е н е н и и условий статики и д и н а м и к и (усилении и ослаблении функциональных нагрузок) архитекто н и к а губчатого вещества изменяется, часть перекладин рассасы вается или развиваются новые системы костных балок. Особен¬ но заметно меняется структура губчатой кости при переломах. Внешнее строение костей П р и описании наружной ф о р м ы кости обращается внима¬ ние на ее поверхности, facies; они могут быть плоские, вогну¬ тые или выпуклые, гладкие или шероховатые. Н а и б о л ь ш е й гладкостью отличаются суставные поверхности, facies articula res, которые участвуют в образовании суставов между костями. К о н е ц одной кости нередко закругляется, образуя головку, ca put; на другой соответственно образуется вогнутость, суставная ямка, fossa articularis. Головка может быть отделена от тела кости перехватом — ш е й к о й , collum. Если суставной к о н е ц представляет о б ш и р н у ю , но слабо изогнутую поверхность, то он называется м ы щ е л к о м , condylus. Отростки, расположен¬ н ы е в б л и ж а й ш е м соседстве над н и м , носят н а з в а н и е н а д м ы щ е л к и , epicondyli, и служат д л я п р и к р е п л е н и я с у х о ж и л и й м ы ш ц и с в я з о к (они еще называются а п о ф и з а м и ) . В зависимости от положения у костей различают следую¬ щ и е поверхности: внутреннюю и л и наружную, медиальную или латеральную. Поверхности ограничиваются более или ме¬ нее резко в ы р а ж е н н ы м и краями, margo. К р а я в свою очередь определяются к а к верхний или н и ж н и й , передний или задний, медиальный или латеральный. Они могут быть р о в н ы м и или зазубренными, тупыми или острыми, иногда имеют вырезки, incisurae, различной величины. 14 Тема 1. Остеология Н а поверхности костей наблюдаются отростки, возвыше¬ н и я , углубления и отверстия. Отросток в общем смысле этого слова называют processus; возвышение — eminentia. Разлитое возвышение, бугристость — tuberositas; бугор (с ш и р о к и м ос¬ нованием) — tuber, protuberantia; бугорок — tuberculum; острый отросток в виде ш и п а — spina; гребень — crista. Д л я углублений существуют названия: я м к а — fovea (fossa); ямочка — foveola; борозда — sulcus. Отверстие — foramen; канал — canalis; кана¬ лец — canaliculus; щель — fissura; полость — cavitas. Химический состав кости и ее свойства Химический состав кости зависит от состояния исследуе¬ мой кости, возрастных и индивидуальных особенностей. Све¬ ж а я кость (не подвергавшаяся обработке) у взрослого человека содержит: 50% — воды; 15,75% — жира; 12,25% — органических веществ и 22% — неорганических веществ. Высушенная и обез ж и р е н н а я кость содержит примерно две трети неорганического вещества и одну треть — органического. Неорганическое вещество представлено преимуществен¬ но солями кальция в виде субмикроскопических кристаллов гидроксиапатита. С п о м о щ ь ю электронного м и к р о с к о п а уста¬ новлено, что оси кристаллов идут параллельно костным волок¬ нам. И з кристаллов гидроксиапатита формируются минераль¬ ные волокна. Органическое вещество кости носит название оссеина. Это белок, представляющий собой разновидность коллагена и об¬ разующий основное вещество кости. Содержится оссеин в со¬ ставе костных клеток — остеоцитов. В межклеточном веществе кости (или костном матриксе) располагаются костные волок¬ на, построенные из белка коллагена. П р и вываривании костей белки (коллаген и оссеин) образуют клейкую массу. Следует отметить, что к о с т н ы й матрикс, кроме коллагеновых волокон, содержит минеральные волокна. Переплетение волокон орга¬ нического и неорганического веществ придает костной ткани особые свойства: прочность и упругость. 15 Тема 1. Остеология Если обработать кость кислотой, т. е. произвести декальци¬ н а ц и ю , то минеральные соли удаляются. Такая кость, состоя¬ щ а я только из одного органического вещества, сохраняет все детали ф о р м ы , но отличается чрезвычайной гибкостью и эла¬ с т и ч н о с т ь ю . П р и у д а л е н и и о р г а н и ч е с к о г о вещества путем сжигания кости эластичность теряется, оставшееся вещество делает кость весьма хрупкой. Количественное отношение органического и неорганиче¬ ского веществ в костях зависит прежде всего от возраста и мо¬ жет меняться под в л и я н и е м различных п р и ч и н (климатиче¬ ские условия, фактор питания, заболевания организма). Так, у детей кости гораздо беднее м и н е р а л ь н ы м и веществами (не¬ о р г а н и ч е с к и м и ) , п о э т о м у отличаются б о л ь ш е й г и б к о с т ь ю и меньшей твердостью. У пожилых людей, наоборот, умень¬ шается количество органических веществ. Кости в этом воз¬ расте становятся более хрупкими, при травмах в них часто воз¬ никают переломы. Механические свойства кости Кость является твердым телом, для которого основными свойствами являются прочность и упругость. Прочность — это способность противостоять в н е ш н е й раз¬ рушающей силе. Количественно прочность определяется пре¬ д е л о м п р о ч н о с т и и зависит от м а к р о и м и к р о с к о п и ч е с к о й конструкции и состава костной ткани. Что касается макроско¬ пической конструкции, то каждая кость имеет специфическую форму, п о з в о л я ю щ у ю в ы д е р ж и в а т ь н а и б о л ь ш у ю нагрузку в определенной части скелета. Внутренняя конструкция кости, к а к уже было сказано ра¬ нее, также сложная. Остеон (или гаверсова система) — это по¬ л а я ц и л и н д р и ч е с к а я трубка, стенки к о т о р о й п о с т р о е н ы из множества пластин. Известно, что в архитектурных сооруже¬ н и я х полые к о л о н н ы (трубчатые) имеют большую прочность на единицу массы, ч е м цельные. Следовательно, уже только 16 Тема 1. Остеология остеонная конструкция кости предусматривает высокую сте¬ пень прочности кости. Группы остеонов, располагаясь по ли¬ н и я м наибольших нагрузок, формируют костные переклади¬ н ы губчатого вещества и к о с т н ы е п л а с т и н к и к о м п а к т н о г о вещества. Необходимо учитывать, что в местах наибольших нагрузок к о с т н ы е п е р е к л а д и н ы располагаются дугообразно (арочно). Арочные системы наряду с трубчатыми относятся к числу наиболее прочных. А р о ч н ы й п р и н ц и п строения пере¬ к л а д и н губчатого вещества характерен д л я п р о к с и м а л ь н о г о э п и ф и з а бедренной кости, д л я губчатого вещества п я т о ч н о й кости. Н а прочность существенно влияет и состав кости. П р и де¬ к а л ь ц и н а ц и и существенно с н и ж а е т с я предел п р о ч н о с т и н а сжатие, растяжение и скручивание, в результате чего кость лег¬ ко изгибается, сжимается и скручивается. П р и п о в ы ш е н и и со¬ держания кальция кость становится хрупкой. Прочность кости у здорового взрослого человека больше, чем прочность некоторых строительных материалов, она такая же, к а к у чугуна. Исследования по изучению прочности прово дились еще в п р о ш л о м веке. П о д а н н ы м П. Ф . Лесгафта, бед¬ р е н н а я кость человека п р и растяжении выдерживала нагрузку 5500 Н / с м , п р и сжатии — 7787 Н / с м . Болынеберцовая кость выдерживала нагрузку при сжатии 1650 Н / с м , что может срав¬ ниться с грузом, р а в н ы м массе тел более чем 20 человек. Ука¬ занные ц и ф р ы свидетельствуют о высокой степени резервных возможностей костей по отношению к различным нагрузкам. Изменение трубчатой структуры кости (как макро, так и м и к роскопической) снижает ее механическую прочность. Например, после срастания переломов трубчатое строение нарушается, прочность костей существенно уменьшается. Упругость — это свойство возвращать исходную форму после п р е к р а щ е н и я дей¬ ствия в н е ш н е й среды. Упругость кости равна упругости твер¬ дых пород дерева. Она так же, к а к и прочность, зависит от мак р о м и к р о с к о п и ч е с к о й к о н с т р у к ц и и и х и м и ч е с к о г о состава кости. 2 2 2 17 Тема 1. Остеология Т а к и м образом, механические свойства кости — прочность и упругость — обусловлены оптимальной к о м б и н а ц и е й содер¬ жащихся в н е й органических и неорганических веществ. Развитие костей Костная ткань появляется у человеческого зародыша в се редине 2го месяца внутриутробной ж и з н и , когда уже сформи¬ ровались все остальные т к а н и . Развитие костей может осу¬ ществляться двумя способами: из соединительной ткани и из хряща. Кости, формирующиеся непосредственно из соединитель¬ н о й ткани, называются первичными. К н и м относятся кости к р ы ш и черепа, кости лицевого черепа. Процесс окостенения первичных костей называется эндесмальным. В центре соеди¬ н и т е л ь н о т к а н н о й закладки появляется точка окостенения, punctum ossificationis, которая затем разрастается в глубину и по поверхности. От точки окостенения по радиусам образуют ся костные перекладины, последние соединяются между собой к о с т н ы м и балками. В ячейках между балками находятся кост¬ н ы й мозг и кровеносные сосуды. У большинства покровных костей закладывается не одна, а несколько точек окостенения, которые, постепенно разрастаясь, сливаются друг с другом. В к о н е ч н о м счете от первоначального соединительнотканно¬ го пласта н е и з м е н н ы м остается л и ш ь самый поверхностный слой. Он затем превращается в надкостницу. Кости, развивающиеся н а основе хряща, называют вторич н ы м и , так к а к они проходят соединительнотканную, хряще¬ вую и в последнюю очередь — костную стадии. К о вторичным костям относят кости основания черепа, кости туловища и ко¬ нечностей. Рассмотрим развитие вторичной кости н а примере длин¬ н о й трубчатой кости. К концу 2го месяца внутриутробного периода н а месте будущей кости определяется хрящевая за¬ кладка, которая по форме напоминает конкретную кость. 18 Тема 1. Остеология Хрящевая закладка покрыта надхрящницей. В области буду¬ щего д и а ф и з а кости н а д х р я щ н и ц а превращается в надкостни¬ цу. Хрящевая ткань под ней истончается, в н е й откладывают¬ ся соли извести, и хрящевые клетки начинают погибать. Н а их месте из н а д к о с т н и ц ы появляются костные клетки — остео¬ бласты. Последние начинают производить органический мат р и к с к о с т н о й ткани, к о т о р ы й подвергается к а л ь ц и ф и к а ц и и . Остеобласты, замурованные в межклеточном веществе, пре¬ вращаются в остеоциты. Т а к и м образом, в области д и а ф и з а образуется к о с т н ы й ц и л и н д р и к — периостальная, или пери хондральная, кость. Этот этап окостенения вторичных костей называют перихондральным. В д а л ь н е й ш е м отмечается посте¬ п е н н о е нарастание новых слоев кости со стороны надкостни¬ цы. Вокруг прорастающих из н а д к о с т н и ц ы сосудов форми¬ руются костные пластинки, т. е. развиваются гаверсовы системы (или остеоны). Прорастающие из надкостницы сосуды направ¬ ляются в середину х р я щ е в о й болванки. Х р я щ в центре д и а ф и з а омел отворяется, рассасывается, и на его месте строится губчатая костная ткань. Д а н н ы й процесс носит название «эн хондральное окостенение диафиза». Костномозгового канала вначале нет. Он формируется по мере преобразования губча¬ того вещества энхондральной кости внутри д и а ф и з а и разви¬ тия в н е м красного костного мозга. В эпифизах окостенение начинается позже, у некоторых костей даже после рождения. Окостенение начинается из кост¬ ной точки, появляющейся внутри хрящевой закладки эпифи¬ за. Д а н н ы й процесс окостенения называют энхондральным. Вначале из надкостницы в глубь хряща по радиусам прорастают кровеносные сосуды. В самой середине э п и ф и з а х р я щ омело творяется и рассасывается, а на его месте развивается костная ткань. Позже за счет надкостницы по краю хрящевой закладки э п и ф и з а развивается периостальная кость (перихондральная). Последняя представлена тонкой пластинкой компактного ве¬ щества. Перихондральная пластинка отсутствует л и ш ь в обла¬ сти будущих суставных поверхностей костей, там остается хо 19 Тема 1. Остеология р о ш о в ы р а ж е н н ы й слой хряща. Хрящевая прослойка остается также между э п и ф и з о м и д и а ф и з о м — это метаэпифизарный хрящ. Он является зоной роста кости в длину и исчезает л и ш ь после п р е к р а щ е н и я роста кости. У д л и н н ы х трубчатых костей (бедра, кости голени, плече¬ вой кости, кости предплечья) обычно формируются отдельные точки окостенения в каждом э п и ф и з е . Прирастание э п и ф и з о в к диафизу обычно происходит после рождения. Так, у больше берцовой кости н и ж н и й э п и ф и з прирастает к 22 годам, а верх¬ н и й — к 24 годам. У коротких трубчатых костей (костей пясти, фаланги, плюсны), к а к правило, имеется точка окостенения только в одном э п и ф и з е , а другой э п и ф и з окостеневает за счет диафиза. У некоторых трубчатых костей в э п и ф и з е появляется одновременно несколько точек окостенения, так, например, в верхнем э п и ф и з е плеча — 3 точки, в н и ж н е м — 4. Кости с объемной ф о р м о й (кости запястья, предплюсны) окостеневают так же, как и э п и ф и з ы длинных трубчатых костей, э н х о н д р а л ь н о е окостенение предшествует периостальному. В плоских костях процесс идет противоположно: периосталь ное окостенение предшествует энхондральному. Следует обратить в н и м а н и е на то, что, кроме главных то¬ чек окостенения, могут быть добавочные точки окостенения. Они появляются значительно позже, чем главные точки. С на¬ с т у п л е н и е м полового с о з р е в а н и я м е т а э п и ф и з а р н ы е х р я щ и истончаются и замещаются костной тканью. В скелете обра¬ зуются синостозы. П е р в ы м и прирастают дистальный э п и ф и з плечевой кости и э п и ф и з ы пястных костей. Завершается обра зование синостозов к 24—25 гг. Рост кости заканчивается в тот момент, когда все главные и добавочные точки сливаются в од¬ ну массу, т. е. после того, к а к исчезают хрящевые прослойки, отделяющие части кости друг от друга. Наблюдаются значительные индивидуальные различия в темпах окостенения. Процесс окостенения скелета у ребенка может ускоряться или замедляться, что обусловлено генетиче¬ скими, гормональными и средовыми факторами. Для оценки 20 Тема 1. Остеология процесса развития скелета у ребенка введено понятие «костный возраст», о котором судят по числу имеющихся в костях точек окостенения и по срокам их слияния. Для суждения об окосте¬ нении обычно производят рентгеновские снимки кисти, так как в этой части тела особенно четко выявляется возрастная дина¬ мика появления точек окостенения и развития синостозов. Так, для костей запястья характерны следующие сроки появления то¬ чек окостенения: у новорожденного все запястье хрящевое; на 1м году образуются точки окостенения в головчатой и крючко видной костях; на 3м — в трехгранной; на 4м — в полулунной; на 5м — в ладьевидной; на 6—7м — в кости трапеции и в трапе циевидной кости; на 10—14м — в гороховидной кости. В. С. С п е р а н с к и й выделяет следующие закономерности процесса окостенения: 1) в перепончатой основе (соединительнотканной) окосте¬ н е н и е начинается раньше, чем в хряще; 2) окостенение скелета происходит в краниокаудальном на¬ правлении; 3) в черепе окостенение распространяется от лицевого чере¬ па к мозговому; 4) в свободных к о н е ч н о с т я х о к о с т е н е н и е идет от прокси¬ мальных отделов к дистальным. К о с т н ы й возраст не всегда совпадает с паспортным. Так, у одних детей процесс окостенения завершается на 1—2 года раньше положенного срока, у других — на 1—2 года отстает. Н а ч и н а я с 9ти лет, отчетливо в ы я в л я ю т с я п о л о в ы е р а з л и ч и я окостенения, у девочек этот процесс происходит быстрее. Рост тела в длину у девушек завершается в 16—17 лет, у ю н о ш е й — в 17—18 лет. После этого возраста прирост д л и н ы тела состав ляет не более 2%. П р и старении в различных частях скелета происходит раз¬ режение кости — остеопороз. В трубчатых костях отмечается рассасывание кости на внутренней поверхности диафиза, в ре¬ зультате чего расширяется костномозговая полость. Вместе с э т и м н а б л ю д а ю т с я о т л о ж е н и е солей извести и р а з в и т и е 21 Тема 1. Остеология костной ткани н а в н е ш н е й поверхности костей под надкостни¬ ц е й . Н е р е д к о в местах п р и к р е п л е н и я с в я з о к и сухожилий, а также по к р а я м суставных поверхностей формируются кост¬ ные выросты — остеофиты. Прочность костей у пожилых лю¬ дей значительно уменьшается, поэтому сравнительно неболь¬ ш и е травмы могут приводить к переломам. Старение скелета характеризуется индивидуальной измен¬ чивостью. У одних людей п р и з н а к и старения появляются уже в 35—40летнем возрасте, у других — только после 70ти лет. В целом п р и з н а к и старения скелета у ж е н щ и н выражены боль¬ ше, чем у мужчин. Однако этот процесс существенно зависит от комплекса факторов: генетического, климатического, гормо¬ нального, алиментарного (фактор питания), функционально¬ го, экологического. 2. СТРОЕНИЕ ШЕЙНЫХ, ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ Шейные позвонки (vertebrae cervicales) имеют особенность — отверстие поперечного отростка (foramen processus transverses). Н а верхней поверхности поперечного отростка имеется бороз¬ да спинномозгового нерва (sulcus nervi spinalis). Отросток за¬ канчивается двумя бугорками: передним и задним. I ш е й н ы й п о з в о н о к (atlas) не имеет тела, н о имеет перед¬ н ю ю и заднюю дуги (arcus anterior et posterior) и боковую массу (massa lateralis). Н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п е р е д н е й дуги имеется п е р е д н и й бугорок, н а задней поверхности задней ду¬ ги — задний бугорок. Н а боковых массах и м е ю т с я верхняя (соединяется с м ы щ е л к а м и затылочной кости) и н и ж н я я (со¬ единяется со I I позвонком) суставные поверхности. I I ш е й н ы й п о з в о н о к (axis) имеет отличительную особен ность — зуб (dens), располагающийся н а верхней поверхности тела. Зуб имеет верхушку (apex), переднюю и заднюю сустав¬ ные поверхности. 22 Тема 1. Остеология У V I шейного позвонка задний бугорок развит лучше, ч е м на других позвонках, и называется сонным (tuberculum caroticum). V I I ш е й н ы й п о з в о н о к называется выступающим (vertebra prominens) за счет длинного остистого отростка. Грудные позвонки (vertebrae thoracicae) имеют меньшие п о звоночные отверстия п о сравнению с ш е й н ы м и . Грудные п о звонки со I I п о I X имеют н а заднебоковых поверхностях спра¬ ва и слева верхние и н и ж н и е р е б е р н ы е я м к и (fovea costales superior et inferior). Н а передней поверхности поперечных от¬ ростков с I по X позвонки имеется реберная я м к а поперечного отростка (fovea costalis processus transverse). Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют массивное тело и добавочные отростки (processus accessories). Все верхние суставные отростки имеют сосцевидный отросток (processus mamillares). 3. СТРОЕНИЕ КРЕСТЦА И КОПЧИКА Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся в единую кость поясничных позвонков. В н е м выделяют основание (ba¬ sis ossis sacri), верхушку (apex ossis sacri), вогнутую тазовую по¬ верхность (pelvia) и выпуклую заднюю поверхность (dorsalis). Н а тазовой поверхности имеются четыре поперечные ли¬ н и и , н а концах которых открываются передние крестцовые отверстия (foramina sacralia anteriora). Н а задней поверхности имеются пять продольных гребней: с р е д и н н ы й (crista sacralis mediana), п а р н ы е промежуточные (crista sacralis intermedia) и парные латеральные гребни (crista sacralis lateralis). Около промежуточных гребней открываются задние крестцовые отверстия. Кнаружи от латеральных греб¬ н е й располагается латеральная часть, н а которой находится суставная поверхность. Р я д о м с н е й р а з м е щ е н а крестцовая бугристость (tuberositas sacralis). Крестец имеет канал, заканчи¬ в а ю щ и й с я крестцовой щелью (hiatus sacralis), по бокам кото¬ рой расположены крестцовые рога (cornu sacrale). 23 Тема 1. Остеология Копчик (os coccyges) состоит и з 4—5 к о п ч и к о в ы х п о з в о н ков. Соединяется к о п ч и к с крестцом посредством тела и коп¬ чиковых рогов. 4. СТРОЕНИЕ РЕБЕР И ГРУДИНЫ Ребра (costae) состоят из костной (os costale) и хрящевой частей (cartilago costales). Семь пар верхних ребер называются и с т и н н ы м и и соединены хрящевой частью с грудиной. Осталь¬ ные ребра называются л о ж н ы м и , и л и колеблющимися (costae fluctuantes). Ребра имеют головку (caput costae) и шейку (collum costae), между которыми располагается бугорок. Н а десяти верхних па рах ребер бугорок раздвоен. За ш е й к о й идет тело (corpus costae), имеющее угол ребра (angulus costae). Н а протяжении всего тела ребра в н и ж н е й его части есть борозда ребра. I ребро отличается по строению от других ребер. Оно имеет медиальный и латеральный края, ограничивающие верхнюю и н и ж н ю ю поверхности. Н а верхней поверхности имеется бу¬ горок передней лестничной м ы ш ц ы (tuberculum musculi scaleni anterioris), кпереди от которой находится борозда подключич¬ н о й вены, а кзади — борозда подключичной артерии. Грудина (sternum) состоит из трех частей: рукоятки (manub rium sterni), тела (corpus sterni) и мечевидного отростка (proces sus xiphoideus). Рукоятка имеет яремную и ключичные вырезки. Рукоятка и тело образуют угол грудины (angulus sterni). Н а краях тела гру¬ д и н ы имеются реберные вырезки (incisurae costales). 5. ПОЯС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Лопатка (scapula) относится к п л о с к и м костям. Лопатка имеет т р и угла: верхний (angulus superior), н и ж н и й (angulus in¬ ferior) и латеральный (angulus lateralis) — и три края: верхний 24 Тема 1. Остеология (margo superior), и м е ю щ и й вырезку (incisura scapulae), лате¬ ральный (margo lateralis) и медиальный (margo medialis). Различают вогнутую — переднюю реберную (costalis) — и заднюю — выпуклую — поверхности (posterior). Реберная по¬ верхность образует подлопаточную ямку. Задняя поверхность имеет ость лопатки (spina scapulae), которая делит ее н а надост ную и подостную я м к и . В этих ямках находятся одноименные м ы ш ц ы . Ость лопатки заканчивается а к р о м и о н о м (acromion), на верхушке которого имеется суставная поверхность. Л а т е р а л ь н ы й угол л о п а т к и образует суставную впадину (cavitas glenoidalis), в которую входит головка плечевой кости. Суставная поверхность, суживаясь, образует над и подсустав ные бугорки. За суставной впадиной расположена ш е й к а ло¬ патки (collum scapulae). От верхнего края лопатки кверху и кпе¬ реди отходит клювовидный отросток (processus coracoideus). Ключица (clavicula) имеет Sобразную форму. К л ю ч и ц а состоит из тела (corpus claviculae), грудного (extremitas sternalis) и акромиального (extremitas acromialis) концов. Н а грудном кон це расположена грудинная суставная поверхность. Акромиаль ный конец ключицы соединен с акромионом лопатки. Верхняя поверхность ключицы гладкая, а на нижней имеются конусовид ный бугорок (tuberculum conoideum) и трапециевидная л и н и я (li nea trapezoidea). 6. СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. СТРОЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ КИСТИ Плечевая кость (humerus) имеет тело (центральную часть) и два конца. Верхний к о н е ц переходит в головку (capet humeri), по краю которой проходит анатомическая ш е й к а (collum anato mikum). За а н а т о м и ч е с к о й ш е й к о й р а с п о л о ж е н ы б о л ь ш о й (tuberculum majus) и малый бугорки (tuberculum minus), от к о торых отходят одноименные гребни (cristae tuberculi majoris et 25 Тема 1. Остеология minoris). Между бугорками идет межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis). Между головкой и телом плечевой кости находится самое тонкое место кости — хирургическая шейка (collum chirurgicum). В нижней половине плечевой кости, имеющей трехгранную форму, различают три поверхности: медиальную, латеральную и заднюю. Н а латеральной поверхности расположена дельто¬ видная бугристость (tuberositas deltoidea), ниже которой прохо¬ дит борозда лучевого нерва (sulkus nervi radialis). Дистальный ко¬ нец плечевой кости заканчивается мыщелком (condilus humeri), медиальная часть которого представлена блоком плечевой кости (trochlea humeri), а латеральная — головкой мыщелка плечевой кости (capitulum humeri). Над блоком спереди имеется венечная ямка (fossa coronaidea), а сзади — ямка локтевого отростка (fossa olekrani). Над головкой м ы щ е л к а расположена лучевая я м к а (fossa radialis). Над м ы щ е л к а м и расположены возвышения — надмыщелки: медиальный и латеральный. Медиальный надмы щелок (epicondylus medialis) переходит в медиальный гребень, образующий медиальный край плечевой кости. Н а его задней поверхности проходит борозда локтевого нерва (sulcus nervi u l naris). Латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis) перехо¬ дит в латеральный гребень, образующий латеральный край. К костям предплечья относятся локтевая и лучевая кости. Лучевая кость (radius) имеет тело и два конца. Проксималь¬ н ы й к о н е ц переходит в головку лучевой кости (caput radii), на которой имеется суставная я м к а (fovea artikularis). П о д голов¬ кой расположена ш е й к а лучевой кости (collum radii), за кото¬ р о й расположена бугристость (tuberositas radii). Д и с т а л ь н ы й конец имеет с медиальной стороны локтевую вырезку (incisura ulnaris), а с латеральной — ш и л о в и д н ы й отросток (processus sty loideus). Н и ж н я я поверхность дистального к о н ц а представлена вогнутой запястной суставной поверхностью. Локтевая кость (ulna). Н а ее проксимальном конце нахо¬ дится блоковидная вырезка (incisura trochlearis), заканчиваю¬ щ а я с я двумя отростками: л о к т е в ы м (olecranon) и в е н е ч н ы м 26 Тема 1. Остеология (processus coronoideus). Н а в е н е ч н о м отростке р а с п о л о ж е н а лучевая вырезка (incisura radialis), а чуть ниже этого отростка — бугристость л о к т е в о й к о с т и (tuberositas ulnae). Д и с т а л ь н ы й к о н е ц заканчивается головкой (caput ulnae), с медиальной сто¬ р о н ы которой отходит ш и л о в и д н ы й отросток (processus styloi deus). Головка имеет суставную окружность (circumferencia ar ticularis). Кисть (manus) состоит из к о с т е й з а п я с т ь я (ossa carpi), пястья (ossa metacarpi) и фаланг (phalanges) пальцев. Запястье (carpus) состоит из восьми костей, расположенных в два ряда. Первый ряд образуют гороховидная (os pisiforme), трехгранная (os triquetrum), полулунная (os lunatum) и ладьевид ная кости (os scaphoideum). Второй ряд костей составляют крюч ковидная (os hamatum), головчатая (os capitatum), трапециевид ная кости (os trapezoideum) и костьтрапеция trapezium). Пястных костей пять. В них выделяют тело (corpus metacar pale), основание (basis metacarpale) и головку (caput metacarpale). Фаланги пальцев. У всех пальцев, за исключением большо¬ го, имеются три фаланги: проксимальная, средняя и дисталь ная. В фаланге различают тело, основание и головку. 7. ПОЯС Н И Ж Н И Х КОНЕЧНОСТЕЙ Тазовая кость (os coxae) состоит из сросшихся между собой трех костей: подвздошной, лобковой и седалищной, тела кото¬ рых образуют вертлужную впадину (acetabulum). В центре впа¬ д и н ы расположена о д н о и м е н н а я ямка. Вертлужная впадина ограничивается в ы с о к и м краем, который, прерываясь н а ме¬ диальной стороне, образует вырезку вертлужной впадины (in cisura acetabuli). П о п е р и ф е р и и впадины (в н и ж н е й ее части) расположена полулунная поверхность (lunata). Седалищная кость (ischium) имеет тело и ветви седалищной кости. Между телом и ветвью образуется угол, в области кото¬ рого расположен седалищный бугор (tuber ischiadicum). 27 Тема 1. Остеология Подвздошная кость (os ilium) имеет тело (corpus ossis illi) и крыло (ala ossis illi). К р ы л о заканчивается выпуклым краем — подвздошным гребнем (crista iliaca), на котором различают три л и н и и : наружную губу (labium externum), промежуточную л и н и ю (linea intermedia) и внутреннюю губу (labium internum). Н а гребне спереди и сзади имеются с и м м е т р и ч н о распо¬ л о ж е н н ы е выступы: верхняя п е р е д н я я (spina iliaca anterior su¬ perior), н и ж н я я п е р е д н я я (spina iliaca anterior inferior), верхняя задняя (spina iliaca posterior superior) и н и ж н я я задняя под¬ вздошные ости (spina iliaca posterior inferior). Н а наружной поверхности крыла расположены три л и н и и : передняя, задняя и н и ж н я я ягодичные л и н и и (lineae gluteales anterioris, posterioris et inferioris). Н а внутренней поверхности крыла расположена подвздошная я м к а (fossa iliaca), н и ж н е й границей к о т о р о й является дугообразная л и н и я (linea arcua ta), н а ч и н а ю щ а я с я от у ш к о в и д н о й поверхности (auricularis). Над этой поверхностью расположена подвздошная бугристость (tuberositas iliaca). Лобковая кость (os pubis) имеет тело, от которого отходят верхние ветви (ramus superior ossis pubis), и м е ю щ и е подвздош нолобковое в о з в ы ш е н и е (eminencia iliopubica). Н а верхних ветвях расположен л о б к о в ы й бугорок (tuberculum pubicum), от которого начинается о д н о и м е н н ы й гребень. Передние части верхних ветвей изгибаются книзу и рассматриваются к а к ниж¬ н и е ветви (ramus inferior ossis pubis). Место перехода верхних ветвей в н и ж н и е называется с и м ф и з а л ь н о й поверхностью. 8. СТРОЕНИЕ СКЕЛЕТА СВОБОДНОЙ ЧАСТИ Н И Ж Н Е Й КОНЕЧНОСТИ. СТРОЕНИЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, НАДКОЛЕННИКА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ. СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ СТОПЫ Бедренная кость (os femoris) имеет тело и два конца. П р о к симальный конец переходит в головку (caput ossis femoris), п о 28 Тема 1. Остеология середине которой расположена о д н о и м е н н а я ямка. Переход головки в тело называется ш е й к о й (collum femoris). Н а границе ш е й к и и тела расположены большой (trochanter major) и малый (trochanter minor) вертела, соединенные спереди межвертель¬ ной л и н и е й (linea intertrochanterica), а сзади — о д н о и м е н н ы м гребнем. Н а задней поверхности тела кости имеется шероховатая л и н и я (linea aspera), разделяющаяся на медиальную и латераль ную губы. Латеральная губа переходит в ягодичную бугристость (tuberositas glutea), а медиальная губа — в гребенчатую л и н и ю (linea pectinea). Расходясь у дистального к о н ц а кости, губы об разуют подколенную поверхность (poplitea). Дистальный к о нец бедренной кости образуется двумя м ы щ е л к а м и — медиаль¬ н ы м и латеральным, разграниченными сзади межмыщелковой я м к о й (fossa intercondylaris). Соединяясь, суставные поверхно¬ сти м ы щ е л к о в образуют надколенниковую поверхность (patel laris). Н а д м ы щ е л к а м и р а с п о л о ж е н ы о д н о и м е н н ы е н а д м ы щелки. В надколеннике (patella) различают основание, верхушку, переднюю и суставную поверхности. Голень состоит из большеберцовой и малоберцовой костей, между которыми расположено межкостное пространство (spa tium interossium cruris). Малоберцовая кость (fibula) имеет тело и два конца. Н а прок симальном конце расположена головка (caput fibulae), на кото¬ рой имеются верхушка и суставная поверхность головки (arti cularis capitis fibulae). Место перехода головки в тело называется ш е й к о й (collum fibulae). Тело имеет три поверхности — м е диальную, латеральную и заднюю, разделенные тремя краями — передним, задним и межкостным. Дистальный конец малоберцовой кости образует латераль¬ ную лодыжку (malleolus lateralis). Большеберцовая кость (tibia) имеет тело и два конца. Прок¬ симальный конец имеет медиальный и латеральный м ы щ е л к и (condylus medialis et lateralis) и верхнюю суставную поверх 29 Тема 1. Остеология ность. Суставные поверхности м ы щ е л к о в разделены медиаль¬ н ы м и латеральным м е ж м ы щ е л к о в ы м и бугорками. Н а латеральной стороне латерального м ы щ е л к а располо¬ ж е н а малоберцовая суставная поверхность (articularis fibularis). Тело большеберцовой кости имеет три поверхности — ме¬ диальную, латеральную и заднюю, разграниченные тремя края¬ ми — медиальным, передним и межкостным. Н а переднем крае расположена бугристость большеберцовой кости (tuberositas ti¬ biae). Дистальный конец кости имеет малоберцовую вырезку (incisura fibularis), с медиальной стороны отходит медиальная лодыжка (malleolus medialis). Кости стопы (ossa pedis) состоят из костей предплюсны (os sa tarsi), плюсневых костей (ossa metatarsi) и фаланг (phalanges). Кости предплюсны состоят из семи костей, расположенных в два ряда. П е р в ы й ряд составляют таранная (talus) и пяточная кости (calcaneus). В таранной кости различают шейку, головку, блок таранной кости. Таранная кость имеет три суставные поверх¬ ности: верхнюю, медиальную и латеральную. П я т о ч н а я кость имеет переднюю и заднюю таранные поверхности. Второй ряд составляют пять костей: кубовидная кость (os cu boideum), клиновидные кости (медиальная, латеральная и проме жуточная) (ossa cuneiformia) и ладьевидная кость (os naviculare). Костями плюсны я в л я ю т с я к о р о т к и е трубчатые к о с т и . У них выделяют тело, основание и головку. Фаланги. У всех пальцев, за исключением большого, имеет¬ ся три фаланги: проксимальная, средняя и дистальная. В фа¬ ланге различают тело, основание и головку. 9. СТРОЕНИЕ ЧЕРЕПА. КЛИНОВИДНАЯ КОСТЬ. ЗАТЫЛОЧНАЯ КОСТЬ Череп (cranium) является совокупностью плотно соединен¬ ных костей и образует полость, в которой расположены жиз¬ н е н н о важные органы: головной мозг, органы чувств и началь 30 Тема 1. Остеология ные отделы дыхательной и пищеварительной систем. В черепе различают мозговой (cranium cerebrale) и лицевой (cranium vis cerale) отделы черепа. Мозговой отдел черепа образуют затылочная, клиновид¬ ная, теменная, решетчатая, лобная и височная кости. Клиновидная кость (os sphenoidale) располагается в центре основания черепа и имеет тело, от которого отходят отростки: большие и малые крылья, крыловидные отростки. Тело клиновидной кости имеет шесть поверхностей: перед¬ н ю ю , н и ж н ю ю , в е р х н ю ю , з а д н ю ю и д в е боковых. Верхняя имеет углубление — турецкое седло (sella turcica), в центре ко¬ торого расположена гипофизарная я м к а (fossa hypophysialis). Кпереди от углубления расположена спинка седла, латераль¬ н ы е части которой образуют задние н а к л о н е н н ы е отростки (processus clinoidei posteriores). У основания с п и н к и проходит сонная борозда (sulcus caroticus). Передняя поверхность тела вытянута в к л и н о в и д н ы й гребень (crista sphenoidalis), продол¬ ж а ю щ и й с я в о д н о и м е н н ы й киль. П о бокам гребня расположе¬ н ы клиновидные раковины, которые ограничивают отверстие клиновидной пазухи, ведущее в одноименную пазуху. Большое крыло клиновидной кости (ala major) имеет в основа¬ нии три отверстия: круглое (foramen rotundum), овальное (foramen ovale) и остистое (foramen spinosum). Большое крыло имеет четы ре поверхности: височную (temporalis), верхнечелюстную (maxil laries), глазничную (orbitalis) и мозговую (cerebralis), на которой расположены артериальные борозды и пальцевидные вдавления. Малое крыло (ala minor) имеет н а медиальной стороне пе¬ редний н а к л о н е н н ы й отросток (processus clinoideus anterior). Между малым и большим к р ы л о м имеется пространство, на¬ зываемое верхней глазничной щелью (fissura orbitalis superior). Крыловидный отросток (processus pterigoideus) клиновид¬ ной кости имеет сращенные спереди латеральную и медиаль¬ ную п л а с т и н к и . Сзади п л а с т и н к и расходятся и образуют крыловидную ямку (fossa pterigoidea). В основании отростка проходит о д н о и м е н н ы й канал. 31 Тема 1. Остеология Затылочная кость (os occipitale) имеет базилярную часть, латеральные части и чешую. Соединяясь, эти отделы образуют большое затылочное отверстие (foramen magnum). Базилярная часть (pars basilaris) затылочной кости имеет площадку — скат (clivus). П о латеральному краю этой части проходит борозда нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris), н а н и ж н е й поверхности имеется глоточный бугорок (tuberculum pharyngeum). Латеральная часть (pars lateralis) затылочной кости имеет на н и ж н е й поверхности затылочный м ы щ е л о к (condylus occi pitalis). Н а д м ы щ е л к а м и проходит подъязычный канал (canalis hypoglossalis), сзади м ы щ е л к а находится одноименная ямка, н а дне которой — м ы щ е л к о в ы й канал (canalis condylaris). Лате рально от м ы щ е л к а имеется яремная вырезка, ограниченная сзади я р е м н ы м отростком (processus jugularis), рядом с которым проходит борозда сигмовидного синуса. Затылочная чешуя (squama occipitalis) затылочной кости имеет в центре наружной поверхности наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), от которого вниз спус кается о д н о и м е н н ы й гребень. От затылочного бугра вправо и влево идет верхняя выйная л и н и я (linea nuchae superior), па¬ раллельно которой идет н и ж н я я в ы й н а я л и н и я (linea nuchae i n ferior). М о ж н о выделить н а и в ы с ш у ю в ы й н у ю л и н и ю (linea nuchae suprema). Н а мозговой поверхности имеется крестооб¬ р а з н о е в о з в ы ш е н и е (eminentia cruciformis), ц е н т р которого называется в н у т р е н н и м з а т ы л о ч н ы м выступом, от которого вправо и влево идет борозда поперечного синуса (sulcus sinus transverse). Кверху от выступа идет борозда верхнего сагитталь¬ ного синуса (sulcus sinus sagittalis superioris). 10. ЛОБНАЯ КОСТЬ. ТЕМЕННАЯ КОСТЬ Лобная кость (os frontale) состоит из носовой и глазничной частей и л о б н о й чешуи, з а н и м а ю щ е й большую часть свода че¬ репа. 32 Тема 1. Остеология Носовая часть (pars nasalis) л о б н о й кости по бокам и спере¬ ди ограничивает решетчатую вырезку. Срединная л и н и я пе¬ реднего отдела этой части заканчивается носовой остью (spina nasalis), справа и слева от которой расположена апертура лоб¬ ной пазухи (apertura sinus frontalis), которая ведет в правую и ле¬ вую лобные пазухи. Правая часть глазничной части (pars orbitalis) лобной кости отделена от левой решетчатой вырезкой (incisura ethmoidalis). Н а мозговой ее поверхности имеются пальцевидные вдавления. Глазничная поверхность образует верхнюю стенку глаз¬ н и ц , около ее медиального угла расположена блоковая я м к а (fossa trochlearis), а в латеральном углу — я м к а слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Р я д о м с блоковой я м к о й расположе¬ на о д н о и м е н н а я ость. Лобная чешуя (squama frontalis) л о б н о й кости имеет внут¬ р е н н ю ю (interna), наружную (externa) и височные поверхности (temporales). В медиальной части надглазничного края (margo supraorbi talis) л о б н о й кости имеется лобная вырезка (incisura frontalis). Латеральная часть надглазничного к р а я заканчивается ску¬ л о в ы м отростком (processus zygomaticus), от которого отходит височная л и н и я (linea temporalis). Над н а д г л а з н и ч н ы м краем расположена надбровная дуга (arcus superciliaris), которая пе¬ реходит в плоскую площадку (glabella). Н а внутренней поверх ности идет борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris), впереди переходящая в л о б н ы й гребень (crista frontalis), в о с н о в а н и и которого р а с п о л о ж е н о слепое отверстие (foramen caecum). Теменная кость (os parietale) имеет четыре края: затылоч¬ н ы й , л о б н ы й , сагиттальный и чешуйчатый. Этим краям соот¬ ветствуют четыре угла: л о б н ы й (angulus frontalis), затылочный (angulus occipitalis), к л и н о в и д н ы й (angulus sphenoidalis) и сос¬ цевидный (angulus mastoideus). Т е м е н н а я кость образует верхние боковые своды черепа. В центре выпуклой наружной поверхности расположен темен 33 Тема 1. Остеология н о й бугор (tuber parietale), ниже которого идут верхняя и ниж¬ н я я в и с о ч н ы е л и н и и (lineae temporales superior et inferior). Н а внутренней вогнутой поверхности вдоль верхнего края те¬ м е н н о й кости идет борозда верхнего сагиттального синуса (sul cus sinus sagittalis superioris), вдоль которой идут я м о ч к и грану¬ л я ц и й (foveolae granulares). Н а всей внутренней поверхности и м е ю т с я артериальные борозды (sulci arteriosi), а в области сосцевидного угла проходит борозда сигмовидной пазухи (sul cus sinus sigmoidei). 11. ВИСОЧНАЯ КОСТЬ Височная кость (os temporale) является вместилищем д л я органов равновесия и слуха. Височная кость, соединяясь со скуловой, образует скуловую дугу (arcus zygomaticus). Височ¬ н а я кость состоит из трех частей: ч е ш у й ч а т о й , б а р а б а н н о й и каменистой. Чешуйчатая часть (pars squamosa) височной кости имеет наружную гладкую височную поверхность (temporalis), н а ко¬ торой проходит борозда средней височной артерии (sulcus arte riae temporalis mediae). От этой части (чуть в ы ш е наружного слухового прохода) начинается скуловой отросток (processus zygomaticus), в основании которого находится нижнечелюст¬ н а я я м к а (fossa mandibularis). Спереди э т а я м к а ограничена суставным бугорком (tuberculum articulare). Н а внутренней моз¬ говой поверхности (cerebralis) имеются пальцевидные вдавле н и я и артериальные борозды. Барабанная часть (pars tympanica) височной кости сращена своими краями с сосцевидным отростком и чешуйчатой частью, о г р а н и ч и в а я н а р у ж н о е слуховое отверстие (porus acusticus externus) с трех сторон, продолжением которого является на¬ ружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Сзади н а месте сращения барабанной части с сосцевидным отростком образуется барабаннососцевидная щель (fissura tympanoma 34 Тема 1. Остеология stoidea). Впереди слухового отверстия расположена барабанно чешуйчатая щель (fissura tympanosquamosa), которая разделя¬ ется краем к р ы ш и барабанной полости н а каменисточешуй¬ чатую (fissura petrosquamosa) и каменистобарабанную щ е л и (fissura petrotympanica). Каменистая часть, или пирамида (pars petrosa), височной кости имеет форму трехгранной пирамиды. В пирамиде раз л и ч а ю т верхушку (apex partis petrosae), п е р е д н ю ю , з а д н ю ю и н и ж н ю ю поверхности, верхний и задний края и сосцевидный отросток. Каналы височной кости П е р е д н я я поверхность височной кости с латеральной сто¬ р о н ы переходит в мозговую поверхность чешуйчатой кости, от которой отделена каменисточешуйчатой щелью (fissura pet rosquamosa). Р я д о м с к а м е н и с т о ч е ш у й ч а т о й щ е л ь ю л е ж и т отверстие мышечнотрубного канала (canalis musculotubaris), который разделен перегородкой н а два полуканала. Один из них является полуканалом слуховой трубы, а другой — м ы ш ц ы , напрягающей барабанную перепонку. В середине передней поверхности височной кости имеется дугообразное возвышение (eminencia arcuata), между н и м и ка¬ менисточешуйчатой щелью расположена к р ы ш а барабанной полости (tegmen tympani). Около верхушки передней поверх¬ ности имеется тройничное вдавление, латеральнее от которого находится отверстие канала большого каменистого нерва (hia tus canalis nervi petrosi majoris), от которого начинается одноимен ная борозда. Латеральнее этого канала расположено отверстие канала малого каменистого нерва, от него отходит одноимен¬ ная борозда. Посередине задней поверхности пирамиды височной кости располагается внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus), которое переходит во внутренний слуховой проход. Латеральнее этого отверстия лежит поддуговая я м к а (fossa su 35 Тема 1. Остеология barcuata), н и ж е и латеральнее к о т о р о й и м е е т с я н а р у ж н о е отверстие водопровода преддверия (apertura externa aqueductus vestibuli). Н и ж н я я п о в е р х н о с т ь п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и имеет в основании яремную ямку (fossa jugularis), н а передней стенке к о т о р о й проходит борозда, з а к а н ч и в а ю щ а я с я с о с ц е в и д н ы м отверстием (foramen mastoideus). Задняя стенка я р е м н о й я м к и представлена одноименной вырезкой. Эта вырезка и вырезка затылочной кости образуют яремное отверстие (foramen jugula re). Впереди я р е м н о й я м к и начинается с о н н ы й канал (canalis caroticus), в стенке которого имеются маленькие я м к и , продол ж а ю щ и е с я в соннобарабанные канальцы. Н а гребешке, разде¬ л я ю щ е м яремную ямку и наружное отверстие сонного канала, имеется каменистая ямочка (fossula petrosa), на дне которой от¬ крывается нижнее отверстие барабанного канальца. Латераль нее от я р е м н о й я м к и начинается ш и л о в и д н ы й отросток (pro cessus styloideus), кзади от которого имеется шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum). Верхний край пирамиды височной кости отделяет перед¬ н ю ю поверхность от задней, и по его поверхности проходит бо¬ розда верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superio ris). Задний край пирамиды височной кости разделяет заднюю и н и ж н ю ю поверхности, по нему идет борозда нижнего каме¬ нистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris). С о с ц е в и д н ы й отросток (processus mastoideus) в и с о ч н о й кости сверху отделен от чешуйчатой части теменной вырезкой (incisura parietalis), снизу отросток ограничен сосцевидной в ы резкой (incisura mastoidea). Медиальнее последней располо¬ ж е н а борозда затылочной артерии (sulcus arteriae occipitalis). Н а внутренней поверхности отростка идет ш и р о к а я борозда с и г м о в и д н о г о с и н у с а (sulcus sinus sigmoidei). В н у т р е н н я я структура отростка представлена я ч е й к а м и , самая крупная и з к о т о р ы х н а з ы в а е т с я с о с ц е в и д н о й п е щ е р о й (antrum mastoi deum). 36 Тема 1. Остеология Через височную кость проходят многочисленные к а н а л ы и канальцы: 1 сосцевидный каналец (canaliculus mastoideus); 2) барабанный каналец (canaliculus tympanicus); 3) каналец барабанной струны (canaliculus chordae tympani); 4) соннобарабанные канальцы (canaliculus caroticotympanici); 5) с о н н ы й канал (canalis caroticus); 6) лицевой канал (canalis facialis); 7) м ы ш е ч н о т р у б н ы й канал (canalis musculotubarius). 12. РЕШЕТЧАТАЯ КОСТЬ Решетчатая кость (os ethmoidale) состоит из решетчатого лабиринта, решетчатой и перпендикулярной пластинок. Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis) решетчатой кости состоит из с о о б щ а ю щ и х с я решетчатых ячеек (cellulae ethmoidales). Н а медиальной стороне р а с п о л о ж е н ы верхняя и средняя носовые р а к о в и н ы (conchae nasales superior et media). Имеется н а и в ы с ш а я носовая р а к о в и н а (concha nasalis supre ma). П о д средней носовой р а к о в и н о й имеется о д н о и м е н н ы й носовой ход, средняя носовая р а к о в и н а н а заднем конце имеет крючковидный отросток (processus uncinatus), кзади от которо¬ го расположен решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis). Между п о с л е д н и м и о б р а з о в а н и я м и р а с п о л о ж е н а о д н о и м е н н а я во¬ ронка. Латеральная сторона решетчатого лабиринта покрыта пластинкой, которая входит в состав глазничной пластинки (lamina orbitalis). Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) является верхней частью решетчатой кости. Н а д пластинкой расположено воз¬ в ы ш е н и е — петушиный гребень (crista galli), который кпереди продолжается в крыло петушиного гребня (ala cristae galli). Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) ре¬ шетчатой кости является продолжением петушиного гребня книзу. 37 Тема 1. Остеология 13. КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Верхняя челюсть Верхняя челюсть, maxilla, занимает значительную часть л и цевого черепа. Она принимает участие в образовании стенок полости носа, глазниц, полости рта, подвисочной и крыловид¬ н о н е б н о й ямок. В ней различают тело, corpus maxillae, и четыре отростка: л о б н ы й , processus frontalis, скуловой, processus zygo maticus, альвеолярный, processus alveolaris, и небный, processus palatinus. Тело кости содержит полость — верхнечелюстную пазуху, sinus maxillaris (Highmori, гайморова пазуха). Н а теле выделяют четыре поверхности: переднюю, anterior, подвисочную, infra temporalis, глазничную, orbitatis, и носовую, nasalis. Передняя (лицевая) поверхность отделена от подвисочной скуловым отростком, от глазничной — подглазничным краем, margo infraorbitalis, ниже которого помещается подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, для сосудов и нерва. Н а перед¬ ней поверхности имеется выраженное углубление — клыковая ямка, fossa canina, обусловливающая вогнутость кости спереди. Медиальный край на границе между передней и носовой по¬ верхностями тоже вогнут благодаря н а л и ч и ю здесь н о с о в о й вырезки, incisura nasalis. Последняя принимает участие в обра¬ зовании грушевидного отверстия, apertura piriformis. Подвисочная поверхность в отличие от передней выпуклая изза наличия обращенного кзади бугра верхней челюсти, tuber maxillae. Н а н е м находится несколько маленьких альвеолярных отверстий, foramina alveolaria, через которые входят сосуды и нервы для задних верхних зубов. Глазничная поверхность представляет собой гладкую тре¬ угольную площадку, являющуюся составной частью н и ж н е й стенки глазницы. Ее медиальный край соединяется со слезной костью и глазничной пластинкой решетчатой кости. П е р е д н и м краем она граничит с передней поверхностью. От заднего края 38 Тема 1. Остеология начинается подглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, кото¬ рая кпереди переходит в о д н о и м е н н ы й канал, canalis infraorbi talis. Он открывается на передней поверхности тела верхней ч е л ю с т и п о д г л а з н и ч н ы м отверстием. От к а н а л а к с р е д н и м и передним верхним зубам направляются узкие альвеолярные каналы, canales alveolares, содержащие нервы и сосуды. Эти ка налы проходят внутри переднебоковой стенки тела верхней че¬ люсти. Н о с о в а я поверхность участвует в образовании лате¬ ральной стенки полости носа. Н а ней видно большое отверстие неправильной ф о р м ы — верхнечелюстная расщелина, hiatus maxillaris, которая ведет в гайморову пазуху. Н а неразобранном черепе это отверстие частично прикрыто небной и решетчатой костями и н и ж н е й носовой раковиной. Между hiatus maxillaris и основанием лобного отростка спускается слезная борозда, sulcus lacrimalis. Спереди от нее почти горизонтально располо¬ ж е н р а к о в и н н ы й гребень, crista conchalis, для п р и к р е п л е н и я переднего к о н ц а н и ж н е й носовой р а к о в и н ы . Л о б н ы й отросток поднимается вертикально от угла, где сходятся передняя, носовая и г л а з н и ч н а я поверхности тела верхней челюсти. Верхним к о н ц о м о н достигает pars nasalis л о б н о й кости. П о латеральной поверхности отростка, перехо¬ дя в margo infraorbitalis, спускается передний слезный гребень, crista lacrimalis anterior, который вместе с задним краем отрост¬ ка ограничивает слезную борозду. Скуловой отросток начинается от места соединения глаз¬ н и ч н о й , передней и подвисочной поверхностей тела челюсти. Он ш и р о к и й и короткий, имеет зазубренную поверхность для сочленения со скуловой костью. А л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м тела верхней челюсти книзу. С в о б о д н ы й н и ж н и й к р а й отростка ограничен альвеолярной дугой, arcus alveolaris, состоящей из зубных альвеол, alveoli dentales, р а з д е л е н н ы х между с о б о й костными межальвеолярными перегородками, septa interalveo laria. Н а наружной поверхности отростка имеются возвыше¬ н и я , juga alveolaria, соответствующие отдельным альвеолам. 39 Тема 1. Остеология Н е б н ы й отросток отходит в виде горизонтальной пластин¬ ки от носовой поверхности тела там, где она переходит в аль¬ веолярный отросток. П р а в ы й и левый небные отростки, соеди¬ н я я с ь между собой, участвуют в образовании костного неба. Задние края отростков соединяются с горизонтальными пластин¬ ками небных костей. Небная кость Небная кость, os palatinum, принимает участие в образова¬ н и и полости носа, полости рта, глазницы и крыловиднонеб¬ н о й я м к и . Она состоит из двух пластинок, соединенных друг с другом под п р я м ы м углом. Горизонтальная пластинка, lamina horizontalis, имеет фор¬ му четырехугольника, передним краем соединяется с задним краем, processus palatinus, верхней челюсти. Горизонтальные пластинки противоположных сторон участвуют в образовании твердого неба. Перпендикулярная пластинка, lamina perpendicularis, бо¬ лее узкая и д л и н н а я по сравнению с горизонтальной. В н е й раз¬ личают носовую и верхнечелюстную поверхности, facies nasalis et facies maxillahs. Н о с о в а я поверхность является составной частью латеральной стенки полости носа. П о заднему краю перпендикулярной пластинки проходит большая небная бо¬ розда, sulcus palatinus major, которая участвует в ф о р м и р о в а н и и о д н о и м е н н о г о канала. Н а н о с о в о й поверхности в и д н ы два гребня: р а к о в и н н ы й гребень, crista conchalis, — место соедине¬ н и я с небной костью н и ж н е й носовой р а к о в и н ы — и решетча¬ тый гребень, crista ethmoidals, с п о м о щ ь ю которого присоеди¬ няется средняя носовая раковина. Небная кость имеет три отростка: пирамидальный, глаз¬ н и ч н ы й и клиновидный. П и р а м и д а л ь н ы й отросток, processus pyramidalis, отходит в н и з и латерально от места с о е д и н е н и я п е р п е н д и к у л я р н о й и г о р и з о н т а л ь н о й п л а с т и н о к , а затем входит между двумя 40 Тема 1. Остеология пластинками крыловидного отростка клиновидной кости. Два других отростка отходят от верхнего края перпендикулярной пластинки. П е р е д н и й — глазничный отросток, processus orbitalis, на¬ правлен латерально, присоединяясь к facies orbitalis maxillae, участвует в построении нижней стенки глазницы. Задний от¬ росток — к л и н о в и д н ы й отросток, processus sphenoidalis, при¬ легает к нижней поверхности тела клиновидной кости. Меж¬ ду обоими отростками находится клиновиднонебная вырезка, incisura sphenopalatina, образующая при соединении с клиновид¬ ной костью одноименное отверстие, foramen sphenopalatinum. Скуловая кость Скуловая кость, os zygomaticum, соединяет верхнюю че¬ люсть с височной костью, образуя п р и этом скуловую дугу, ar cus zygomaticus. О н а входит в состав стенок глазницы, височ¬ ной и подвисочной ямок, играет существенную роль в п р о ч н о м сцеплении лицевого черепа с мозговым. П р и этом о н а соеди¬ няет в горизонтальном направлении верхнюю челюсть с височ¬ ной костью, в вертикальном — лобную и клиновидную кости. В связи с э т и м п о форме она представляет две соединяющиеся под углом пластинки — щечную и глазничную. Пластинки кпереди сходятся под углом, острый край кото¬ рого составляет большую часть подглазничного края, margo i n fraorbitalis. Щ е ч н а я пластинка гораздо больше п о размерам, имеет четырехугольную форму. Н а ней выделяют две поверхно¬ сти: латеральную, facies lateralis, обращенную вперед и лате рально, и височную, facies temporalis, направленную в сторону височной и подвисочной ямок. В передненижней части лате¬ ральной поверхности кости находится краевой бугорок, tuber culum marginale. Глазничная пластинка входит в состав н и ж н е й и латеральной стенок глазницы и имеет выраженную вогнутую глазничную поверхность, facies orbitalis. Н а ней находится ма¬ ленькое скулоглазничное отверстие, foramen zygotnaticoorbita 41 Тема 1. Остеология le, которое ведет в канал, раздваивающийся в толще кости. К а нал открывается н а латеральной поверхности скулолицевым отверстием, foramen zygomaticofaciale, и н а височной поверхно сти — скуловисочным отверстием, foramen zygomaticotemporal. Скуловая кость имеет два отростка — височный, processus temporalis, соединяется со скуловым отростком височной кости, и лобный, processus frontalis, достигает скулового отростка лобной кости. Кроме того, своей широкой зазубренной поверхностью скуловая кость соединяется с processus zygomaticus maxillae. Носовая кость Носовая кость, os nasale, — парная, участвует в образова¬ н и и спинки носа, соединяясь между собой медиальными края ми п о срединной л и н и и . Носовая кость представляет собой че¬ тырехугольную пластинку. С в о и м л а т е р а л ь н ы м к р а е м о н а соединяется с л о б н ы м отростком верхней челюсти, верхним — с носовой частью л о б н о й кости. Н и ж н и м краем вместе с носо¬ вой вырезкой верхней челюсти она ограничивает грушевидное отверстие. Носовую кость пронизывает небольшое отверстие, foramen nasale, через которое проходят сосуды. Слезная кость Слезная кость, os lacrimale, — самая маленькая четырех¬ угольная косточка черепа. О н а граничит спереди с л о б н ы м отростком верхней челюсти, сзади — с глазничной пластинкой решетчатой кости, сверху — с глазничной частью л о б н о й кости и снизу — с глазничной поверхностью верхней челюсти. Ее ме¬ диальная поверхность закрывает часть ячеек решетчатой кости, а латеральная — обращена в глазницу. П о этой поверхности в вертикальном н а п р а в л е н и и проходит задний слезный гре¬ бень, crista lacrimalis posterior, заканчивающийся внизу крюч¬ ком, hamulus lacrimalis. Впереди от гребешка имеется слезная бороздка, sulcus lacrimalis. Она вместе с одноименной борозд 42 Тема 1. Остеология кой верхней челюсти составляет ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Нижняя носовая раковина Н и ж н я я носовая раковина, concha nasalis inferior — отдель¬ н а я кость, представляет собой тонкую, продолговатую пла¬ стинку. Медиальная поверхность ее выпуклая, латеральная — вогнута. Верхним краем она прикрепляется к crista conchais верхней челюсти и небной кости. Н и ж н я я носовая раковина имеет три отростка: processus lacrimalis обращен кверху и достигает нижнего края слезной кости; processus maxillaris направлен вниз и закрывает часть входа в sinus maxillaris; processus ethmoidalis соединяется с pro cessus uncinatus решетчатой кости. Сошник Сошник, vomer — непарная тонкая четырехугольная пластин¬ ка, участвует в образовании перегородки полости носа. Верхний край сошника расходится на два крыла, alae vomeris, которые прилегают к н и ж н е й поверхности тела к л и н о в и д н о й кости, охватывая rostrum sphenoidale. Задний край сошника — свобод¬ ный, разграничивает выходное отверстие носовой полости на правую и левую хоаны. Н и ж н и й край прикрепляется к crista na salis верхней челюсти и небной кости. Самый длинный — перед¬ ний край — вверху соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а внизу — с хрящом перегородки носа. Нижняя челюсть Н и ж н я я челюсть, mandibula — крупная н е п а р н а я кость. Она соединяется с височными костями п а р н ы м в и с о ч н о н и ж нечелюстным суставом. В ней различают тело, corpus mandibu lae, и две ветви, rami mandibulae. 43 Тема 1. Остеология Тело имеет подковообразную форму, в нем различают внут¬ р е н н ю ю и наружную поверхности, а также два края. Н и ж н и й край — закругленный и утолщенный, называется основанием н и ж н е й челюсти, basis mandibulae. Верхний край образует аль¬ веолярную дугу, arcus alveolaris. Н а н е й видны углубления — зубные альвеолы, alveoli dentales, д л я 16 зубов, разделенные межальвеолярными перегородками, septa interalveolaria. Н а наружной поверхности посредине между правой и ле¬ вой половинами имеется подбородочный выступ, protuberantia mentalis, который книзу постепенно расширяется и заканчи¬ вается п а р н ы м подбородочным бугорком, tuberculum mentale. Кзади от подбородочного бугорка на уровне второго малого к о ренного зуба видно подбородочное отверстие, foramen mentale, через которое выходят одноименные сосуды и нерв. В месте из¬ гиба тела на внутренней поверхности выдается подбородочная ость, spina mentalis. П о бокам от нее ближе к зубным альвеолам имеется парное углубление — подъязычная ямка, fovea sublin gualis, в которой расположена одноименная слюнная железа. У нижнего края тела челюсти с обеих сторон от срединной л и н и и располагается слабо выраженная двубрюшная ямка, fossa di gastrica. Н а внутренней поверхности находится челюстноподъ я з ы ч н а я л и н и я , linea mylohyoidea, к которой прикрепляется одноименная мышца. П о д этой л и н и е й на уровне коренных зу¬ бов имеется поднижнечелюстная ямка, fovea submandibulars. Это место прилегания поднижнечелюстной слюнной железы. Ветви н и ж н е й челюсти отходят от тела под тупым углом. У них различают наружную и внутреннюю поверхности, а так¬ же передний и задний края. Место перехода заднего края ветви н и ж н е й челюсти в основание тела называется углом н и ж н е й челюсти, angulus mandibulae. Н а наружной поверхности угла выражена жевательная бугристость, tuberositas masseterica, н а внутренней — крыловидная бугристость, tuberositas pterygoi dea. Н а внутренней поверхности ветви находится отверстие н и ж н е й челюсти, foramen mandibulae, которое с медиальной стороны ограничено я з ы ч к о м н и ж н е й челюсти, lingula mandi 44 Тема 1. Остеология bulae. Это отверстие ведет в канал н и ж н е й челюсти, canalis mandibulae, п р о н и з ы в а ю щ и й тело кости н а всем протяжении вплоть до подбородочного отверстия. Вверху ветвь н и ж н е й че¬ люсти заканчивается венечным и м ы щ е л к о в ы м (суставным) отростками, между которыми располагается вырезка н и ж н е й челюсти, incisura mandibulae. Венечный отросток, processus coronoideus, имеет заострен¬ ную верхушку. С внутренней стороны от его основания к по¬ следнему большому коренному зубу направляется щ е ч н ы й гре¬ бешок, crista buccinatoria. М ы щ е л к о в ы й отросток, processus condylaris, заканчивает¬ ся головкой н и ж н е й челюсти, caput mandibulae, которая яв¬ ляется непосредственным продолжением ш е й к и н и ж н е й че¬ люсти, collum mandibulae. Н а передней поверхности ш е й к и видна крыловидная ямка, fovea pterygoidea, к которой прикреп¬ ляется латеральная крыловидная м ы ш ц а . Подъязычная кость Подъязычная кость, os hyoideum, непосредственного кон¬ такта с черепом не имеет, а соединяется с н и м с помощью свя¬ зок и м ы ш ц . Она расположена в области ш е и между верхним краем щитовидного хряща гортани и нижней челюстью. П о фор¬ ме напоминает подкову, в н е й различают выдающуюся вперед часть — тело и две пары рогов. Большие рога, cornua majora, тоньше тела, направлены вверх и кзади. Малые рога, cornua m i nora, соединены с верхним краем тела в месте отхождения от не¬ го больших рогов. О н и значительно короче последних, их сво¬ бодные к о н ц ы направлены вверх, назад и латерально. 14. ЧЕРЕП В ЦЕЛОМ Соединения костей в мозговом и лицевом черепе дают но¬ вые анатомические образования, которые отсутствуют в любой 45 Тема 1. Остеология отдельно взятой кости. В связи с этим череп в целом рассматри¬ вают с различных позиций: сверху (norma verticalis) — свод, и л и к р ы ш у черепа; снизу (norma basilaris) — основание черепа; спе реди (norma facialis) — лицевой череп; сзади (norma occipitalis) — затылочную часть мозгового черепа и с боков (norma lateralis) — ряд углублений (ямок). Основными образованиями в мозговом черепе являются свод, наружное основание, внутреннее ос¬ нование; в л и ц е в о м черепе — глазница, полость носа, полость рта, височная ямка, подвисочная я м к а и крыловиднонебная ямка. 15. МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП В мозговом черепе принято отделять свод (крышу), calva ria, от основания, basis, условной границей. Она начинается сзади от protuberantia occipitalis externa, идет по linea nuchae su¬ perior до о с н о в а н и я processus mastoideus, п р о д о л ж а е т с я п о верхнему краю poms acusticus externus вдоль начала processus zygomaticus височной кости и по crista infratemporal большого крыла к л и н о в и д н о й кости. Затем о н а п о д н и м а е т с я вдоль со¬ единения большого к р ы л а к л и н о в и д н о й кости со скуловой костью до processus zygomaticus л о б н о й кости и по верхнеглаз¬ ничному краю достигает носолобного шва. Проведенная грани¬ ца позволяет более точно определить, какие кости полностью или частично входят в состав свода черепа. Т а к и м образом, свод черепа образован чешуей лобной кости, височной поверх¬ ностью больших крыльев клиновидной кости, теменными костями и чешуей обеих височных и затылочной костей. Пере¬ ч и с л е н н ы е кости соединяются с п о м о щ ь ю ш в о в , и м е ю щ и х различную форму. Между л о б н о й и т е м е н н ы м и костями имеется фронтально р а с п о л о ж е н н ы й венечный шов, sutura commits, а между темен¬ н ы м и и з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю — л а м б д о в и д н ы й ш о в , sutura lambdoidea, по форме похожий н а греческую букву «ламбда». 46 Тема 1. Остеология Н а стыке теменных костей образуется сагиттальный шов, sutu ra sagittalis. О н соединяется с в е н е ч н ы м ш в о м п о д п р я м ы м углом, а с ламбдовидным — под тупым. Слева и справа от сагит тального ш в а расположен п а р н ы й боковой шов, образованный снизу большим к р ы л о м к л и н о в и д н о й кости, чешуей и сосце¬ видной частью височной кости, а сверху — чешуей л о б н о й ко¬ сти и теменной костью. Наружная поверхность к р ы ш и черепа гладкая, л и ш ь в от¬ дельных ее местах имеются шероховатые л и н и и , разграничи¬ в а ю щ и е ее поверхность н а т р и части: среднюю (непарную) и две боковые (парные). Границей между н и м и является начи¬ н а ю щ а я с я от processus zygomaticus ossis frontalis шероховатая л и н и я . Она дугообразно идет по л о б н о й кости, образуя linea temporalis, по теменной — linea temporalis inferior. Боковой отдел свода черепа постепенно переходит в височ¬ ную ямку, fossa temporalis, которая от основания черепа отде¬ лена скуловым отростком височной кости и подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости. С латеральной стороны височная я м к а ограничена скуловой дугой, спереди — височной поверхностью скуловой кости. Боковой отдел свода черепа и височная я м к а заняты височной м ы ш ц е й . К анатоми ческим образованиям в непарной части к р ы ш и следует отнести tubera frontalia, circus superciliares, glabella, а сбоку — tubera pa rietalia. Внутренняя поверхность к р ы ш и вогнута. Вдоль ее средин¬ ной л и н и и идет борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, которая впереди заканчивается лоб¬ н ы м гребнем, crista frontalis. Артериальные борозды, sulci arte riosi, особенно хорошо выражены в боковых отделах к р ы ш и , а вдоль sutura sagittalis лучше видны foveolae granulares и impres siones digitatae. Четкой границы между к р ы ш е й и основанием черепа н а внутренней поверхности нет. Л и ш ь сзади она обоз¬ начена бороздой поперечного синуса, sulcus sinus transversi, и внутренним затылочным выступом, protuberantia occipitalis interna. 47 Тема 1. Остеология В черепе различают наружное основание, basis cranii exter na, и внутреннее основание, basis cranii interna. Наружное основание спереди прикрыто костями лицевого черепа. Остальную, свободную для осмотра часть наружного основания образуют клиновидная кость (часть тела и больших крыльев и крыловидные отростки), парная височная кость (пи¬ рамида, сосцевидная и барабанная части и н и ж н и й отдел че¬ шуи) и затылочная кость (базилярная и боковые части и часть ч е ш у и ) . З а д н е й г р а н и ц е й н а р у ж н о г о о с н о в а н и я черепа я в ляются protuberantia occipitalis externa и linea nuchae superior. Наружное основание имеет неровный рельеф, обусловлен¬ н ы й главным образом наличием отверстий, отростков и борозд. Одни отверстия в основании черепа пронизывают кости, другие образовались между отдельными костями при их соединении. В центре заднего отдела наружного основания черепа лежит большое затылочное отверстие, foramen magnum, по бокам ко¬ торого располагаются м ы щ е л к и затылочной кости, condyli oc cipitales. Позади каждого мыщелка находится мыщелковая ям¬ ка, fossa condylaris, с н е п о с т о я н н ы м отверстием — canalis condylaris. В основании мыщелка проходит подъязычный канал для одноименного нерва ( X I I пара). От заднего края большого затылочного отверстия вверх по чешуе поднимается наружный затылочный гребень, crista occipitalis externa, с отходящими от него в стороны н и ж н е й и верхней в ы й н ы м и л и н и я м и , lineae nuchae inferior et superior. Кпереди от foramen magnum лежит ба зилярная часть затылочной кости с глоточным бугорком, tuber culum pharyngeum, в центре. Кпереди от него находятся тело клиновидной кости и ее крыловидные отростки. Они ограничи¬ вают с латеральных сторон хоаны носовой полости. Латерально от базилярной и боковых частей затылочной к о с т и справа и слева р а с п о л а г а ю т с я п и р а м и д ы в и с о ч н ы х костей. Н а н и ж н е й поверхности п и р а м и д ы находятся foramen caroticum externum, fossa jugularis, processus styloideus, a между ш и л о в и д н ы м и сосцевидным отростками — шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum. 48 Тема 1. Остеология К пирамиде височной кости примыкает барабанная часть, о г р а н и ч и в а ю щ а я наружное слуховое отверстие и н а р у ж н ы й слуховой проход. Сзади барабанная часть соединяется с сосце¬ видной частью височной кости п р и п о м о щ и барабаннососце видной щели, fissura tympanomastoidea. Н а pars mastoidea, кроме processus mastoideus, видны incisura mastoidea, sulcus a. occipita lis и непостоянное foramen mastoideum. Барабанная часть с п о м о щ ь ю fissura tympanosquamosa спе реди и сверху соединяется с чешуей височной кости. Эта щель благодаря п р о н и к н о в е н и ю в нее отростка tegmen tympani каме¬ нистой части разделяется н а две щели: fissura petrosquamosa и fissura petrotympanica. Н а чешуе у основания скулового от¬ ростка находятся нижнечелюстная я м к а и кпереди от нее — суставной бугорок. Между пирамидой и чешуей височной кости вклинивается ость к л и н о в и д н о й кости, spina ossis sphenoidalis. Ее пронизы¬ вает остистое отверстие, foramen spinosum. Медиальнее и кпе¬ реди лежит овальное отверстие, foramen ovale. Между пластин¬ к а м и крыловидного отростка находится к р ы л о в и д н а я я м к а , fossa pterygoidea. У основания крыловидного отростка откры¬ вается к р ы л о в и д н ы й канал, canalis pterygoideus. В месте соединения верхушки п и р а м и д ы с телом клино¬ видной кости и с базилярной частью затылочной кости обра¬ зуется отверстие неправильной ф о р м ы с н е р о в н ы м и зазубрен¬ н ы м и краями — рваное отверстие, foramen lacerum. В область рваного отверстия открываются внутреннее отверстие сонного канала, м ы ш е ч н о т р у б н ы й и крыловидный каналы. Между fossa jugulahs п и р а м и д ы височной кости и incisura jugularis затылочной кости формируется яремное отверстие, fo¬ ramen jugulare, через которое выходят из черепа внутренняя яремная вена, языкоглоточный ( I X пара), блуждающий (X па¬ ра) и добавочный ( X I пара) нервы. П и р а м и д а височной кости отделяется от затылочной кости к а м е н и с т о з а т ы л о ч н о й щ е л ь ю , fissura petrooccipitalis, а от большого крыла клиновидной кости — клиновиднокаме¬ нистой щелью, fissura sphenopetrosa. 49 Тема 1. Остеология Внутреннее основание черепа в значительной степени со¬ ответствует рельефу базальной поверхности головного мозга. В нем различают переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, сзади отгра¬ ничена от средней черепной я м к и задним краем малых крыльев клиновидной кости и бугорком седла, tuberculum sellae. В н е й лежат лобные доли полушарий головного мозга. Я м к а обра зована глазничными частями л о б н о й кости с хорошо выражен н ы м и impressiones digitatae juga cerebralia, решетчатой пластин¬ к о й р е ш е т ч а т о й к о с т и , а т а к ж е м а л ы м и к р ы л ь я м и клино¬ видной кости. Через отверстия в lamina cribrosa проходят обо¬ нятельные нервы ( I пара). Посередине решетчатой пластинки возвышается петушиный гребень, crista galli, впереди от кото¬ рого располагаются слепое отверстие, foramen caecum, и лоб¬ н ы й гребень, crista frontalis. Передняя черепная я м к а сообща¬ ется с глазницей через зрительный канал, в котором проходят зрительный нерв ( I I пара) и глазная артерия. Отверстия зри¬ тельных каналов соединяются поперечно расположенной предперекрестной бороздой, sulcusprechiasmatis. Средняя черепная ямка, fossa cranii media, отделяется от задней ч е р е п н о й я м к и в е р х н и м к р а е м п и р а м и д ы в и с о ч н о й кости и спинкой турецкого седла. Она образована телом и боль¬ ш и м и крыльями клиновидной кости, передней поверхностью пирамид, а также чешуей обеих височных костей. В средней че р е п н о й я м к е различают н е п а р н у ю центральную (среднюю) часть, которая соответствует турецкому седлу, и по бокам — правую и левую латеральные части. В центральной части рас¬ положено углубление — гипофизарная ямка, fossa hypophysial. Н а латеральной поверхности тела клиновидной кости хорошо выражена сонная борозда, sulcus caroticus, а вблизи верхушки пирамиды височной кости видно рваное отверстие, закрытое х р я щ о м . Между б о л ь ш и м и м а л ы м к р ы л ь я м и к л и н о в и д н о й кости, а т а к ж е ее телом находится верхняя глазничная щель, fis sura orbitalis superior, через которую в полость глазницы прохо¬ дят нервы: глазодвигательный ( I I I пара), блоковый ( I V пара), 50 Тема 1. Остеология глазной (первая ветвь тройничного нерва — V пары) и отводя¬ щ и й ( V I пара). Позади и чуть ниже верхней глазничной щели располагается круглое отверстие, foramen rotundum, через ко¬ торое проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь V пары). Находящееся рядом с предыдущим овальное отверстие содер¬ жит нижнечелюстной нерв (третья ветвь V пары). Остистое отвер¬ стие у заднего края большого крыла к л и н о в и д н о й кости служит для прохождения в череп средней менингеальной артерии. Н а передней поверхности пирамиды височной кости у са¬ мой верхушки находится тройничное вдавление, позади и лате ральнее которого располагаются расщелины каналов большого и малого каменистых нервов, а также их борозды, дугообразное возвышение и к р ы ш а барабанной полости. Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, имеет большую глубину п о сравнению со средней и особенно с передней ямка¬ ми. Основу ее составляет затылочная кость. Кроме того, в со¬ став задней черепной я м к и входят задние поверхности пира¬ мид и сосцевидные части височных костей, задняя часть тела клиновидной кости, сосцевидный угол теменной кости. В центре я м к и находится большое затылочное отверстие, впереди от которого располагается скат, clivus, образованный сращением затылочной и клиновидной костей. Н а скате лежат продолговатый мозг и мост. От заднего края большого заты¬ лочного отверстия к крестообразному возвышению, eminentia cruciformis, поднимается внутренний затылочный гребень. От¬ ходящая вправо и влево от крестообразного возвышения бо¬ розда поперечного синуса, sulcus sinus transversi, продолжается в борозду сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Послед¬ н я я располагается н а внутренней поверхности сосцевидного угла теменной кости и сосцевидной части височной кости. Бо¬ розда сигмовидного синуса доходит до я р е м н о й вырезки н а бо ковой части затылочной кости и заканчивается в области ярем¬ ного отверстия. Медиальнее яремного отверстия находится отверстие подъ¬ язычного канала, canalis hypoglossalis, через который выходит 51 Тема 1. Остеология о д н о и м е н н ы й нерв ( X I I пара). С каждой стороны на задней п о верхности пирамид в заднюю черепную ямку открывается внут¬ реннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее во внутренний слуховой проход. В глубине его берет начало л и ц е вой канал, в котором проходит лицевой нерв ( V I I пара). И з внут реннего слухового отверстия в заднюю черепную ямку выходит преддверноулитковый нерв ( V I I I пара). 16. Л И Ц Е В О Й ЧЕРЕП В лицевом черепе п р и обзоре спереди (norma facialis) при¬ нято рассматривать стенки и с о о б щ е н и я глазницы, полости носа и полости рта, а п р и обзоре сбоку (norma lateralis) изу¬ чаются крыловиднонебная и подвисочная я м к и . Глазница Глазница, orbita — парная полость, по форме напоминает четырехгранную пирамиду, основанием направленную кпере¬ ди, а в е р ш и н о й кзади и медиально. Основание пирамиды пред¬ ставлено входом в глазницу, aditus orbitae. В вершине глазницы проходит canalis opticus. В глазнице находятся глазное яблоко, его м ы ш ц ы , слезная железа и другие вспомогательные а п п а р а т ы органа з р е н и я . Вход в глазницу ограничен: сверху надглазничным краем лоб¬ н о й кости; снизу — подглазничным краем верхней челюсти и отчасти — скуловой костью; медиально — л о б н ы м отростком верхней челюсти; латерально — скуловой костью. Различают четыре стенки глазницы: верхнюю, медиаль¬ ную, латеральную и н и ж н ю ю . Верхняя стенка, paries superior, — гладкая, слегка вогнутая, лежит почти горизонтально. Она образована глазничной частью л о б н о й кости, к которой сзади примыкает малое крыло клино¬ видной кости. В латеральном отделе верхней стенки глазницы 52 Тема 1. Остеология имеется неглубокая я м к а слезной железы, fossa glandulae lacri malis. У медиального края верхней стенки вблизи л о б н о й вы¬ резки находится малозаметное углубление — блоковая ямка, fovea trochlearis, рядом с которой иногда выступает незначитель ной величины ш и п — блоковая ость, spina trochlearis. Здесь при¬ крепляется хрящевой блок, trochlea, для сухожилия верхней ко¬ сой м ы ш ц ы глаза. Н а надглазничном крае, кроме медиально расположенной лобной вырезки, чуть латеральнее от нее имеет¬ ся надглазничная вырезка, incisura supraorbitalis, изредка она превращается в одноименное отверстие для прохождения сосу¬ дов и нервов. М е д и а л ь н а я стенка, paries medialis, р а с п о л о ж е н а сагит¬ тально. В образовании ее последовательно спереди назад уча¬ ствуют л о б н ы й отросток верхней челюсти, слезная кость, глаз¬ н и ч н а я пластинка решетчатой кости, тело к л и н о в и д н о й кости (сзади) и самый медиальный участок глазничной части л о б н о й кости (вверху). В переднем отделе этой стенки имеется я м к а слезного мешка, fossa sacci lacrimalis, которая ограничена пе¬ редним и задним слезными гребнями. Книзу я м к а переходит в носослезный канал, canalis nasolacrimal, который открывает¬ ся в полость носа, в н и ж н и й носовой ход. Стенки канала образованы слезной бороздой верхней че¬ люсти, слезной костью и слезным отростком н и ж н е й носовой раковины. В шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и л о б н о й костью расположены два решетчатых отвер¬ стия — переднее, foramen ethmoidale anterius, и заднее, foramen ethmoidale posterius. Через эти отверстия одноименные сосуды и нервы покидают глазницу и проникают к ячейкам лабиринта решетчатой кости. Н и ж н я я стенка глазницы, paries inferior, образована пре¬ имущественно глазничной поверхностью тела верхней челюсти. Сзади к н е й п р и с о е д и н я е т с я г л а з н и ч н ы й о т р о с т о к н е б н о й кости, а спереди — скуловая кость. В н и ж н е й стенке глазницы проходит подглазничная борозда, которая продолжается в под¬ глазничный канал, canalis infraorbitalis. Последний открывает 53 Тема 1. Остеология ся н а передней поверхности верхней челюсти о д н о и м е н н ы м отверстием, foramen infraorbitale. Латеральная стенка глазницы, paries lateralis, образована г л а з н и ч н ы м и поверхностями большого к р ы л а к л и н о в и д н о й кости и лобного отростка скуловой кости, стоит косо и отделе¬ на от верхней и н и ж н е й стенок глазницы щелями. В месте пе¬ рехода латеральной стенки в н и ж н ю ю расположена н и ж н я я глазничная щель, fissura orbitalis inferior. Она ограничена зад¬ н и м к р а е м г л а з н и ч н о й п о в е р х н о с т и тела верхней ч е л ю с т и и глазничным отростком небной кости с одной стороны и ниж¬ н и м краем глазничной поверхности большого крыла клино¬ видной кости — с другой. Эта щель соединяет полость глазни ц ы с подвисочной и к р ы л о в и д н о н е б н о й я м к а м и . Между латеральной и верхней стенками глазницы нахо¬ дится верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, соеди¬ н я ю щ а я глазницу со средней черепной я м к о й . Н а латеральной стенке г л а з н и ц ы р а с п о л о ж е н о н е б о л ь ш о е скулоглазничное отверстие, foramen zygomaticoorbital. Оно ведет в канал, откры в а ю щ и й с я скулолицевым отверстием, foramen zygomaticofa cial, н а лицевой поверхности скуловой кости и скуловисочным отверстием, foramen zygomaticotemporal, н а ее височной по¬ верхности. Полость носа Полость носа, cavitas nasi, занимает центральное положе¬ ние в лицевом черепе и со всех сторон ограничена полостями: вверху — полостью черепа (передняя черепная ямка), внизу — полостью рта, по бокам — глазницами и гайморовыми пазу¬ хами. П о л о с т ь р а з д е л е н а н а д в е п о л о в и н ы р а с п о л о ж е н н о й в сагиттальной плоскости костной перегородкой, septum nasi osseum. Перегородка состоит из перпендикулярной пластинки ре¬ шетчатой кости и сошника, укрепленного н а crista nasalis верх¬ них челюстей и небных костей, а также н а rostrum sphenoidale. 54 Тема 1. Остеология Перегородка редко совпадает со срединной плоскостью, обыч¬ но бывает искривлена в ту или другую сторону. Впереди к н е й присоединяется хрящ, и потому на мацерированном черепе пе¬ реднее отверстие полости носа, имеющее грушевидную форму, apertura piriformis, не разделено. Грушевидное отверстие огра¬ ничено н о с о в ы м и вырезками верхних челюстей и н и ж н и м и краями носовых костей. Внизу по срединной л и н и и выступает вперед передняя носовая ость, spina nasalis anterior. Сзади полость н о с а с о о б щ а е т с я с н о с о г л о т к о й п а р н ы м отверстием — левой и правой хоанами, choanae. Хоана с лате¬ ральной стороны ограничена медиальной пластинкой крыло¬ видного отростка, с медиальной — с о ш н и к о м , сверху — телом клиновидной кости, снизу — горизонтальной пластинкой неб¬ ной кости. П о л о с т ь н о с а имеет четыре стенки: верхнюю, н и ж н ю ю и две латеральные. Верхнюю стенку, начиная спереди, обра¬ зуют носовые кости, носовая часть лобной, решетчатая пластин¬ ка решетчатой и тело клиновидной костей. Н и ж н ю ю стенку п о л о с т и н о с а составляют н е б н ы е от¬ ростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей. П о срединной л и н и и указанные кости образуют носо¬ вой гребень, crista nasalis. У переднего к о н ц а носового гребня расположено отверстие, ведущее в резцовый канал, canalis inci sivus. Латеральная стенка полости носа имеет наиболее сложное строение. В ее состав входят шесть костей: верхняя челюсть (nasalis тела и processus frontalis), слезная кость, лабиринт ре¬ шетчатой кости, небная кость (lamina perpendiculahs), клино¬ видная кость (lamina medialis processus pterygoidei) и н и ж н я я носовая раковина. Н а латеральной стенке полости носа высту¬ пают три носовые раковины, расположенные одна под другой. Верхняя, concha nasalis superior, и средняя, concha nasalis media, принадлежат решетчатому лабиринту, н и ж н я я носовая рако¬ вина, concha nasalis inferior, представляет собой самостоятель¬ ную кость. 55 Тема 1. Остеология Б л а г о д а р я н о с о в ы м р а к о в и н а м б о к о в о й отдел п о л о с т и н о с а подразделяется н а т р и носовых хода: верхний, средний и нижний. Верхний носовой ход, meatus nasi superior, ограничен свер¬ ху верхней носовой раковиной, а снизу — средней носовой ра¬ ковиной. Этот носовой ход — самый короткий из всех ходов, слабо развит, расположен в задней части полости носа. В него открываются задние и отчасти средние я ч е й к и решетчатой кости, а у заднего к о н ц а верхней носовой р а к о в и н ы — аперту¬ ра клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis. Средний носовой ход, meatus nasi medius, расположен меж¬ ду средней и н и ж н е й н о с о в ы м и раковинами. Он длиннее и ши¬ ре верхнего носового хода. В средний носовой ход открывают¬ ся п е р е д н и е и средние я ч е й к и решетчатой кости, апертура л о б н о й пазухи, apertura sinus frontalis, и гайморова пазуха с по¬ м о щ ь ю hiatus maxillaris. Находящееся позади средней носовой р а к о в и н ы клиновиднонебное отверстие, foramen sphenopala tinum, сообщает средний носовой ход с к р ы л о в и д н о н е б н о й ямкой. Н и ж н и й носовой ход, meatus nasi inferior, самый д л и н н ы й и ш и р о к и й , представляет пространство между н и ж н е й носо¬ вой р а к о в и н о й и н и ж н е й стенкой полости носа. В передний от¬ дел нижнего носового хода открывается носослезный канал, canalis nasolacrimal, н а ч и н а ю щ и й с я в глазнице. Узкая, сагиттально расположенная щель между перегород¬ кой полости носа с медиальной стороны и н о с о в ы м и ракови¬ н а м и с латеральной стороны составляет общий носовой ход. Полость рта Полость рта, cavitas oris, имеет костные стенки только спе¬ реди, с боков и сверху. Спереди и с боков она ограничена зуба¬ ми, альвеолярными отростками верхних челюстей, альвеоляр¬ н о й дугой и отчасти — т е л о м и в е т в я м и н и ж н е й ч е л ю с т и . Верхнюю стенку составляет костное небо, palatum osseum. 56 Тема 1. Остеология Костное небо образовано небными отростками верхних че¬ люстей и горизонтальными пластинками небных костей. Спере¬ ди и с боков костное небо ограничено альвеолярными отростка¬ ми верхних челюстей, составляющими вместе альвеолярную дугу. Костное небо представляет собой слабо изогнутую вверх пластинку, по срединной л и н и и которой проходит срединный н е б н ы й шов, sutura palatina mediana. Перпендикулярно к нему расположен поперечный ш о в , sutura palatina transversa, между н е б н ы м и отростками верхних челюстей и н е б н ы м и костями. У переднего к о н ц а срединного ш в а находится н е п а р н о е отверстие резцового канала, canalis incisivus. В горизонтальной пластинке небной кости вблизи ее заднего края с каждой сторо¬ н ы располагаются отверстие большого небного канала и 2—3 ма лых небных отверстия, сообщающих полость рта с крыловидно небной ямкой. Височная ямка Височная ямка, fossa temporalis, располагается н а боковой поверхности мозгового черепа. Эта поверхность черепа в пре¬ делах fossa temporalis носит название planum temporale. Височ¬ ная я м к а имеет медиальную, переднюю и латеральную стенки. Медиальная стенка образована теменной, л о б н о й костями, че¬ шуей височной кости и большим к р ы л о м клиновидной кости. Передняя стенка представлена височной поверхностью скуло¬ вой кости. Латеральная стенка образована скуловой дугой. В височной я м к е располагается височная м ы ш ц а , m. tem poralis. Книзу височная я м к а переходит в подвисочную ямку. Границей между н и м и является подвисочный гребень, crista i n fratemporalis. Подвисочная ямка Н а границе лицевого и мозгового черепа позади верхней челюсти находится п о д в и с о ч н а я я м к а , fossa infratemporalis. От расположенной вверху височной я м к и она отграничена под 57 Тема 1. Остеология в и с о ч н ы м гребнем большого крыла клиновидной кости. По¬ двисочная я м к а л и ш ь частично ограничена костями. Верхней стенкой служат височная кость и большое крыло клиновидной кости. Медиальную стенку образует латеральная п л а с т и н к а крыловидного отростка клиновидной кости, переднюю — бу¬ гор верхней челюсти и отчасти скуловая кость, латеральную — скуловая дуга и ветвь н и ж н е й челюсти. Спереди подвисочная я м к а сообщается с полостью глазни¬ цы посредством н и ж н е й глазничной щели, а медиально через крыловидноверхнечелюстную щель, fissura pterygomaxillaris, продолжается в крыловиднонебную ямку. Крыловиднонебная ямка К р ы л о в и д н о н е б н а я ямка, fossa pterygopalatina, имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную. П е р е д н я я стенка представлена бугром верхней челюсти; задняя — к р ы л о в и д н ы м отростком к л и н о в и д н о й кости; медиальная — перпендикуляр¬ н о й пластинкой небной кости. С латеральной стороны крыло¬ в и д н о н е б н а я я м к а костной стенки не имеет и открывается в подвисочную ямку. К р ы л о в и д н о н е б н а я я м к а книзу посте¬ п е н н о суживается и продолжается в большой н е б н ы й канал, canalis palatinus major, который вверху имеет те ж е стенки, что и ямка, а внизу его ограничивают верхняя челюсть и небная кость. К р ы л о в и д н о н е б н а я я м к а имеет пять сообщений с со¬ седними полостями и ямками: 1) с глазницей — через н и ж н ю ю глазничную щель, fissura or bitalis inferior; 2) с п о л о с т ь ю н о с а — п о с р е д с т в о м к л и н о в и д н о н е б н о г о отверстия, foramen sphenopalatinum; 3) с полостью рта — через большой н е б н ы й канал, canalis pa latinus major; 4) со средней черепной я м к о й — посредством круглого отвер¬ стия, foramen rotundum; 5) с н а р у ж н ы м основанием черепа — через к р ы л о в и д н ы й ка¬ нал, canalis pterygoideus. 58 Тема 2. Артрология Тема 2. АРТРОЛОГИЯ 1. О Б Щ А Я А Р Т Р О С И Н Д Е С М О Л О Г И Я Д о с л о в н ы й перевод термина «артросиндесмология» озна чает учение о суставах и связках (от древнегреч. arthros — «сустав», desmos — «связка», logos — «учение»). В обобщенном представлении артросиндесмология — это наука о соединениях костей. В теле человека насчитывается множество различных соединений костей (более 230 суставов, около 1000 связок), п о нять ф у н к ц и о н а л ь н о е н а з н а ч е н и е и п р и ч и н ы п о я в л е н и я к о торых м о ж н о только с п о з и ц и й ф и л о и онтогенеза костей скелета. К а к известно, кости скелета в процессе филогенеза прохо¬ дят три стадии развития: соединительнотканную, хрящевую и костную. Соответственно и соединения этих костей могут быть с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и , х р я щ е в ы м и , к о с т н ы м и (си¬ ностозами) или же формируются прерывные соединения (сино виальные соединения и л и суставы). И с к л ю ч е н и я составляют кости к р ы ш и черепа и кости лицевого черепа, которые прохо дят только две стадии р а з в и т и я — с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю и костную. Следовательно, между н и м и н е может быть хряще¬ вых соединений и тем более синовиальных, а остаются только соединения с п о м о щ ь ю соединительной т к а н и и л и костные соединения. В онтогенезе развитие соединений костей отражает фило¬ генетический процесс. Н а 1—2м месяце внутриутробного раз¬ вития зачатки скелета соединены между собой прослойками м е з е н х и м ы , к о т о р а я затем превращается в соединительную ткань и л и хрящ. В зависимости от функционального назначе¬ н и я соединения костей могут формироваться посредством со¬ единительной т к а н и ( ф и б р о з н о й и л и эластической), хряща, костной ткани и л и сустава. 59 Тема 2. Артрология Особый интерес представляет развитие суставов. Уже н а 2м месяце внутриутробной ж и з н и наблюдается уплотнение м е з е н х и м ы в х р я щ е в о й м о д е л и кости — это стадия предхря щ е в о й к о н ц е н т р а ц и и м е з е н х и м ы . Затем следует стадия фор¬ м и р о в а н и я хрящевых д и а ф и з о в в трубчатых костях, э п и ф и з ы остаются мезенхимальными, а в области будущего сустава наб¬ л ю д а е т с я р а з р ы х л е н и е м е з е н х и м ы — образуется суставная щель. Вначале она занимает только центральную часть мезен х и м а л ь н о г о с к о п л е н и я . Н а 3—4м м е с я ц е д и а ф и з ы к о с т е й о к о с т е н е в а ю т , в н и х ф о р м и р у е т с я к о с т н о м о з г о в о й канал, а э п и ф и з ы становятся хрящевыми. Внутри сустава развивают¬ ся вспомогательные а п п а р а т ы (внутрисуставные связки, дис¬ к и , м е н и с к и и складки). О д н о в р е м е н н о из окружающей ме¬ з е н х и м ы ф о р м и р у ю т с я капсула сустава, внутрисуставные связки и синовиальная оболочка. Форма суставных поверхностей не складывается даже к мо¬ менту рождения, так к а к у плода и новорожденного отсутст¬ вует влияние формообразующей ф у н к ц и и . У плода суставные п о в е р х н о с т и п л о с к и е и л и ш а р о в и д н ы е , суставная полость большая, вспомогательные аппараты окончательно форми¬ руются только к моменту рождения. В дальнейшем под влия¬ н и е м ф у н к ц и и суставные поверхности приобретают необходи¬ мую форму, капсула укрепляется с в я з к а м и и сухожилиями окружающих м ы ш ц . В целях у п о р я д о ч е н и я и о б л е г ч е н и я у с в о е н и я з н а н и й и м е ю щ и е с я в теле ч е л о в е к а м н о г о ч и с л е н н ы е с о е д и н е н и я костей целесообразно представить в виде классификации. В со¬ ответствии с д а н н о й классификацией существуют два основ¬ ных вида соединений костей — н е п р е р ы в н ы е и прерывные, каждый из которых в свою очередь подразделяется на несколь ко групп. Следует отметить, что рельеф костей нередко отража ет к о н к р е т н ы й вид соединения. Д л я непрерывных соединений на костях характерны бугристости, гребни, л и н и и , я м к и и ше¬ роховатости, а для прерывных — суставные поверхности раз¬ л и ч н о й формы. 60 Тема 2. Артрология Непрерывные соединения Различают три группы непрерывных соединений костей — фиброзные, хрящевые и костные. Синдесмозы Ф и б р о з н ы е соединения — синдесмозы, или соединения с п о м о щ ь ю соединительной ткани. К н и м относятся связки, мембраны, роднички, ш в ы и вколачивания. Связки, ligamenta — это соединения с п о м о щ ь ю соедини¬ тельной ткани, и м е ю щ и е вид пучков коллагеновых и эластиче ских волокон. П о своему строению связки с преобладанием коллагеновых волокон называются ф и б р о з н ы м и , а связки, со¬ держащие преимущественно эластические волокна, — эласти¬ ческими. В отличие от фиброзных эластические связки спо¬ собны укорачиваться и возвращаться к исходной форме после п р е к р а щ е н и я нагрузки. П о длине волокон связки могут быть д л и н н ы м и (задняя и передняя продольные связки позвоночного столба, надости стая связка), с о е д и н я ю щ и м и несколько костей на б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и , и к о р о т к и м и , с о е д и н я ю щ и м и соседние кости (межостистые, межпоперечные связки и большинство связок костей конечностей). П о о т н о ш е н и ю к капсуле сустава различают внутрисустав¬ ные и внесуставные связки. П о с л е д н и е в свою очередь рас¬ сматривают как внекапсулярные и капсулярные. Связки как са мостоятельный вид соединения костей могут выполнять: 1) удерживающую или ф и к с и р у ю щ у ю роль (крестцовобу горная, крестцовоостистая, межостистые, межпопереч¬ н ы е связки); 2) роль мягкого скелета, являясь местом начала и прикрепле¬ н и я м ы ш ц (большинство связок конечностей, связок по¬ звоночного столба); 3) ф о р м о о б р а з у ю щ у ю р о л ь , к о г д а о н и в м е с т е с к о с т я м и ф о р м и р у ю т своды и л и отверстия для прохождения сосу 61 Тема 2. Артрология дов и нервов (верхняя п о п е р е ч н а я связка л о п а т к и , связки таза). М е м б р а н ы , membranae — это соединения с п о м о щ ь ю сое¬ динительной ткани, имеющие вид межкостной перепонки, за¬ полняющей в отличие от связок обширные промежутки между костями. Соединительнотканные волокна в составе мембран преимущественно коллагеновые, но располагаются в таком на¬ правлении, которое не препятствует движению. Роль их во м н о гом сходна со связками. О н и также удерживают кости друг о т н о с и т е л ь н о друга ( м е ж р е б е р н ы е м е м б р а н ы , м е ж к о с т н ы е м е м б р а н ы предплечья и голени), служат местом д л я начала м ы ш ц (эти же мембраны) и формируют отверстия для прохож¬ д е н и я сосудов и нервов (запирательная мембрана). Роднички, fonticuli — это соединительнотканные образо¬ в а н и я с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м п р о м е ж у т о ч н о г о вещества и редко р а с п о л о ж е н н ы м и к о л л а г е н о в ы м и в о л о к н а м и . Род¬ н и ч к и создают условия для смещения костей черепа в процес¬ се родов и способствуют и н т е н с и в н о м у росту костей после рождения. Наибольших размеров достигает передний родни¬ ч о к (30 х 25 мм). Он закрывается на втором году ж и з н и . Задний р о д н и ч о к имеет размер 10 х 10 м м и полностью исчезает к к о н цу второго м е с я ц а после р о ж д е н и я . Е щ е м е н ь ш и е р а з м е р ы имеют парные клиновидные и сосцевидные роднички. Они за¬ растают до рождения или в первые две недели после рождения. Роднички ликвидируются за счет разрастания костей черепа и ф о р м и р о в а н и я между н и м и ш о в н о й соединительной ткани. Ш в ы , suturae — э т о т о н к и е п р о с л о й к и с о е д и н и т е л ь н о й ткани с содержанием большого количества коллагеновых во¬ л о к о н , р а с п о л а г а ю щ и е с я между к о с т я м и черепа. П о ф о р м е ш в ы бывают зубчатыми, чешуйчатыми и плоскими. Ш в ы слу¬ жат зоной роста костей черепа и оказывают амортизирующее действие п р и движениях, предохраняя головной мозг, орган зрения, орган слуха и равновесия от повреждений. Вколачивания, gomphosis — соединения зубов с ячейками альвеолярных отростков челюстей с п о м о щ ь ю плотной соеди 62 Тема 2. Артрология нительной ткани, и м е ю щ е й специальное название — перио донт. Хотя это очень прочное соединение, оно обладает еще и в ы р а ж е н н ы м и амортизационными свойствами при нагрузке на зуб. Т о л щ и н а периодонта составляет 0,14—0,28 мм. Состоит он из коллагеновых и эластических волокон, ориентирован¬ ных на всем протяжении перпендикулярно от стенок альвеолы к к о р н ю зуба. Между волокнами залегает рыхлая соединитель¬ ная ткань, содержащая большое количество сосудов и нервных волокон. П р и сильном сжимании челюстей за счет давления зубаантагониста периодонт сильно сдавливается, и зуб погру¬ жается в ячейку до 0,2 мм. С возрастом количество эластических волокон уменьшается, и при нагрузке периодонт повреждается, нарушаются его кро¬ воснабжение и иннервация, зубы расшатываются и выпадают. Синхондрозы Хрящевые соединения — синхондрозы. Эти соединения представлены гиалиновым или ф и б р о з н ы м хрящом. Сравни¬ вая названные хрящи друг с другом, м о ж н о отметить, что гиа¬ л и н о в ы й хрящ отличается большей упругостью, но м е н ь ш е й прочностью. С п о м о щ ь ю гиалинового хряща соединяются ме т а ф и з ы и э п и ф и з ы трубчатых костей и отдельные части тазовой кости. Ф и б р о з н ы й хрящ в основном состоит из коллагеновых волокон, поэтому отличается большей прочностью и м е н ь ш е й упругостью. Таким хрящом соединяются тела позвонков. Проч¬ ность хрящевых соединений повышается также за счет того, что надкостница с одной кости переходит на другую, не преры¬ ваясь. В области хряща она превращается в надхрящницу, ко¬ торая в свою очередь прочно срастается с х р я щ о м и подкреп¬ ляется связками. П о длительности существования синхондрозы могут быть п о с т о я н н ы м и и временными, т. е. существующими до опреде¬ ленного возраста, а затем з а м е н я ю щ и м и с я к о с т н о й тканью. В н о р м а л ь н ы х ф и з и о л о г и ч е с к и х условиях в р е м е н н ы м и яв¬ ляются м е т а э п и ф и з а р н ы е хрящи, х р я щ и между отдельными 63 Тема 2. Артрология частями плоских костей, х р я щ между основной частью заты¬ л о ч н о й и телом клиновидной костей. Эти соединения в основ¬ н о м представлены гиалиновым хрящом. П о с т о я н н ы е хрящи — это х р я щ и , о б р а з у ю щ и е м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и ; х р я щ и , расположенные между костями основания черепа (клиновид¬ н о к а м е н и с т ы й и к л и н о в и д н о з а т ы л о ч н ы й ) и х р я щ между I р е б р о м и грудиной. У к а з а н н ы е с о е д и н е н и я представлены в основном ф и б р о з н ы м хрящом. Главное назначение синхондрозов — смягчение толчков и н а п р я ж е н и й при сильных нагрузках на кость (амортизация) и обеспечение прочного соединения костей. Хрящевые соеди¬ н е н и я в то же время обладают и большой подвижностью. Объем движений зависит от т о л щ и н ы хрящевой прослой ки: чем она больше, тем больше и объем движений. В качестве примера м о ж н о отметить разнообразные д в и ж е н и я в позво¬ н о ч н о м столбе: н а к л о н ы вперед, назад, в стороны, скручива¬ ние, п р у ж и н я щ и е движения, которые особенно развиты у гим¬ настов, акробатов и пловцов. Синостозы Соединения с п о м о щ ь ю костной т к а н и — синостозы. Это самые прочные соединения из группы непрерывных, но пол¬ ностью утратившие упругость и а м о р т и з а ц и о н н ы е свойства. В нормальных условиях синостозированию подвергаются вре¬ м е н н ы е синхондрозы. П р и некоторых заболеваниях (болезни Бехтерева, остеохондрозе и т. д.) окостенение может происхо¬ дить не только во всех синхондрозах, но и во всех синдесмозах. Прерывные соединения Прерывными соединениями являются суставы или сино¬ виальные соединения. Сустав — это прерывное полостное соеди¬ н е н и е , образованное с о ч л е н я ю щ и м и с я суставными поверх¬ ностями, покрытыми хрящом, заключенными в суставную сумку (капсулу), внутри которой содержится синовиальная жидкость. 64 Тема 2. Артрология Сустав должен обязательно включать три основных элемен¬ та: суставные поверхности, покрытые хрящом; суставную кап¬ сулу; полость сустава. Суставные поверхности — это участки кости, п о к р ы т ы е суставным хрящом. У длинных трубчатых костей они находят¬ ся на эпифизах, у коротких — на головках и основаниях, у пло¬ ских — на отростках и теле. Ф о р м ы суставных поверхностей строго детерминированы, чаще на одной кости имеется головка, на другой — ямка, реже они плоские. Суставные поверхности на сочленяющихся костях по форме д о л ж н ы соответствовать друг другу, т. е. быть конгруэнтными. Ч а щ е суставные поверхности выстланы гиалиновым (стекловидным) хрящом. Ф и б р о з н ы м хрящом п о к р ы т ы например суставные поверхности височно нижнечелюстного сустава. Т о л щ и н а хряща на суставных по¬ верхностях составляет 0,2—0,5 см, причем в суставной я м к е он толще по краю, на суставной головке толще в ее центре. В глубоких слоях хрящ пропитан солями извести, прочно связан с костью. Этот слой называют омелотворенным (или п р о п и т а н н ы м карбонатом кальция). Хондроциты (хрящевые клетки) в этом слое окружены соединительнотканными во¬ л о к н а м и , р а с п о л о ж е н н ы м и перпендикулярно к поверхности рядами или столбцами. О н и приспособлены к сопротивлению силам давления на суставную поверхность. В поверхностных слоях преобладают с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е в о л о к н а в виде дуг, начинающихся и заканчивающихся в глубоких слоях хря¬ ща. Эти в о л о к н а о р и е н т и р о в а н ы параллельно поверхности хряща. Кроме того, в этом слое имеется большое количество промежуточного вещества, поэтому поверхность хряща глад¬ кая, отполированная. Поверхностный слой хряща приспособ¬ лен к сопротивлению силам трения (тангенциальным силам). С возрастом х р я щ подвергается омелотворению, толщина его уменьшается, он становится менее гладким. Роль суставного хряща сводится к тому, что он сглаживает неровности и шероховатости суставной поверхности кости, придавая ей большую конгруэнтность. В силу своей эластично 65 Тема 2. Артрология сти он смягчает толчки и сотрясения, поэтому в суставах, несу¬ щих большую нагрузку, суставной хрящ толще. Суставная сумка — это капсула, герметически окружающая суставную полость, прирастающая по краю суставных поверх¬ ностей или на незначительном удалении от них. Она состоит из наружной — фиброзной и внутренней — синовиальной мемб¬ ран. Фиброзная мембрана в свою очередь состоит из двух слоев п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и — наружного п р о д о л ь н о г о и внутреннего кругового, в которых располагаются кровенос¬ ные сосуды. Она укреплена внесуставными связками, которые образуют локальные утолщения и располагаются в местах наи¬ большей нагрузки. Связки обычно тесно связаны с капсулой, и отделить их можно только искусственно. Редко встречаются обособленные от капсулы сустава связки (например, боковые большеберцовая и малоберцовая). В малоподвижных суставах ф и б р о з н а я м е м б р а н а утолщена. В п о д в и ж н ы х суставах она тонкая, слабо натянутая, а в некоторых местах настолько силь¬ но истончена, что наружу даже выпячивается синовиальная м е м б р а н а . Т а к образуются с и н о в и а л ь н ы е в ы в о р о т ы (сино¬ виальные сумки), обычно располагающиеся под сухожилиями. Синовиальная мембрана обращена в полость сустава, бога¬ то кровоснабжается, изнутри выстлана синовиоцитами, спо¬ с о б н ы м и выделять с и н о в и а л ь н у ю ж и д к о с т ь . С и н о в и а л ь н а я мембрана покрывает изнутри всю полость сустава, переходит на кости и внутрисуставные связки. Свободными от нее остают¬ ся только поверхности, представленные хрящом. Синовиаль¬ н а я мембрана гладкая, блестящая, может образовывать мно¬ г о ч и с л е н н ы е отростки — в о р с и н к и . И н о г д а эти в о р с и н к и отрываются и к а к инородное тело, попадая между суставными п о в е р х н о с т я м и , в ы з ы в а ю т к р а т к о в р е м е н н у ю боль, препят¬ ствуя д в и ж е н и ю . Д а н н о е с о с т о я н и е н а з ы в а ю т «суставная мышь». Синовиальная мембрана может лежать непосредствен¬ но на ф и б р о з н о й мембране или отделяться от нее п о д с и н о виальным слоем или ж и р о в о й прослойкой, поэтому различают фиброзную, ареолярную и жировую синовиальные мембраны. 66 Тема 2. Артрология Синовиальная жидкость по составу и характеру образова¬ н и я представляет собой транссудат — выпот п л а з м ы к р о в и и л и м ф ы из капилляров, прилежащих к синовиальной мембра не. В полости сустава эта жидкость смешивается с детритом от¬ торгающихся клеток с и н о в и о ц и т о в и стирающегося хряща. Кроме того, в состав синовиальной жидкости входят муцин, мукополисахариды и гиалуроновая кислота, которые придают ей вязкость. Количество жидкости зависит от величины суста¬ ва и составляет от 5 м м до 5 с м . Синовиальная жидкость вы¬ полняет следующую роль: 1) смазывает суставные поверхности (уменьшает трение при движениях, увеличивает скольжение); 2) сцепляет суставные поверхности, удерживает их относи¬ тельно друг друга; 3) смягчает нагрузку; 4) питает суставной хрящ; 5) участвует в обмене веществ. Полость сустава — это герметически закрытое простран¬ ство, ограниченное суставными поверхностями и капсулой, з а п о л н е н н о е с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т ь ю . Выделить п о л о с т ь сустава на н е п о в р е ж д е н н о м суставе м о ж н о только условно, так к а к пустоты между суставными поверхностями и капсулой нет, она заполнена синовиальной жидкостью. Ф о р м а и объем полости зависят от ф о р м ы суставных поверхностей и строения капсулы. В малоподвижных суставах она небольшая, в силь¬ н о п о д в и ж н ы х — большая и может иметь вывороты, распрост¬ р а н я ю щ и е с я между костями, м ы ш ц а м и и сухожилиями. В по¬ л о с т и сустава д а в л е н и е о т р и ц а т е л ь н о е . П р и п о в р е ж д е н и и капсулы в полость проникает воздух, и суставные поверхности расходятся. К р о м е основных, в суставах могут встречаться и вспомога¬ тельные элементы, которые обеспечивают оптимальную функ¬ ц и ю сустава. О с н о в н ы м и из них являются: внутрисуставные связки, внутрисуставные хрящи, суставные губы, синовиаль¬ ные складки, сесамовидные кости и синовиальные сумки. 3 3 67 Тема 2. Артрология Внутрисуставные связки — это фиброзные связки, покры¬ тые с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й , с в я з ы в а ю щ и е суставные по¬ верхности в к о л е н н о м суставе, в суставе головки ребра и в тазо¬ бедренном суставе. О н и удерживают суставные поверхности друг относительно друга. Эта ф у н к ц и я особенно четко видна н а п р и м е р е крестообразных связок к о л е н н о г о сустава. П р и их разрыве наблюдается с и м п т о м «выдвижного я щ и к а » , когда при сгибании в к о л е н н о м суставе голень смещается по отноше¬ н и ю к бедру кпереди и кзади н а 2—3 см. Связка головки бедра служит проводником сосудов, питающих суставную головку. Внутрисуставные хрящи — это фиброзные хрящи, распо¬ лагающиеся между суставными поверхностями в виде пласти¬ нок. Пластинка, полностью разделяющая сустав н а два этажа, называется суставным диском, discus articularis. П р и этом обра¬ зуются две р а з д е л е н н ы е полости, к а к н а п р и м е р в в и с о ч н о н и ж н е ч е л ю с т н о м суставе. Если полость сустава разделяется пластинками хряща только частично, т. е. пластинки имеют форму полулуния и краями сращены с капсулой, — это менис¬ ки. Мениски, menisci, представлены в коленном суставе. Внут¬ рисуставные хрящи обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивая тем самым объем д в и ж е н и й и их раз¬ нообразие, способствуют с м я г ч е н и ю толчков, у м е н ь ш е н и ю давления н а подлежащие суставные поверхности. Суставная губа — это ф и б р о з н ы й хрящ кольцевой формы, д о п о л н я ю щ и й по краю суставную ямку, п р и этом одним краем губа сращена с капсулой сустава, а другим переходит в сустав¬ ную поверхность. Суставная губа встречается в двух суставах: плечевом и тазобедренном (labrum glenoidale et labrum acetabu lare). Она увеличивает площадь суставной поверхности, делает ее глубже, ограничивая тем самым объем движений. Синовиальные складки, plicae synoviales — это богатые со судами соединительнотканные образования, покрытые сино¬ виальной оболочкой. Если внутри них скапливается ж и р о в а я клетчатка, то образуются ж и р о в ы е складки. Складки запол¬ няют свободные пространства полости сустава, и м е ю щ е й боль 68 Тема 2. Артрология шие размеры. Способствуя уменьшению полости сустава, склад¬ ки косвенно увеличивают сцепление сочленяющихся поверх¬ ностей и тем самым увеличивают объем движений. Сесамовидные кости, ossa sesamoidea — это вставочные кости, тесно связанные с капсулой сустава и окружающими сустав сухожилиями м ы ш ц . Одна из поверхностей у них п о к р ы та гиалиновым х р я щ о м и обращена в полость сустава. Вставоч¬ ные кости способствуют уменьшению полости сустава и кос¬ венно увеличивают объем д в и ж е н и й в д а н н о м суставе. О н и также являются блоками для сухожилий м ы ш ц , действующих на сустав. Самая большая сесамовидная кость — это надколен¬ ник. М е л к и е сесамовидные кости часто встречаются в суставах кисти, стопы (например, в межфаланговых, запястнопястном суставе I пальца и др.). Синовиальные сумки, bursae synoviales — это небольшие полости, выстланные синовиальной мембраной, часто сооб¬ щ а ю щ и е с я с полостью сустава. Величина их составляет от 0,5 до 5 с м . Большое количество их встречается в суставах конеч¬ ностей. Внутри них скапливается синовиальная жидкость, ко¬ торая смазывает расположенные рядом сухожилия. 3 2. Д В И Ж Е Н И Я В СУСТАВАХ. П Р И Н Ц И П Ы КЛАССИФИКАЦИИ СУСТАВОВ Прежде ч е м приступить к рассмотрению к л а с с и ф и к а ц и и суставов, необходимо уяснить оси вращения и виды движений в суставах. Движения в суставах Д в и ж е н и я в суставах могут осуществляться только вокруг трех осей вращения: 1) ф р о н т а л ь н о й ( э т о о с ь , с о о т в е т с т в у ю щ а я ф р о н т а л ь н о й плоскости, разделяющей тело н а переднюю и заднюю по¬ верхности); 69 Тема 2. Артрология 2) с а г и т т а л ь н о й (это ось, с о о т в е т с т в у ю щ а я с а г и т т а л ь н о й плоскости, разделяющей тело на правую и левую половины); 3) вертикальной или своей собственной оси. Д л я верхней конечности вертикальная ось проходит через центр головки плечевой кости, головку м ы щ е л к а плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой костей, для н и ж н е й к о н е ч н о с т и — по п р я м о й л и н и и , с о е д и н я ю щ е й п е р е д н ю ю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколен¬ н и к а и большой палец. Движения в суставах вокруг осей вращения определяются гео метрической формой суставной поверхности. Например, цилиндр и блок вращаются только вокруг одной оси; эллипс, овал, седло — вокруг двух осей; шар или плоская поверхность — вокруг трех. М а к с и м а л ь н о е количество в о з м о ж н ы х видов д в и ж е н и й в суставах зависит от к о л и ч е с т в а осей в р а щ е н и я и ф о р м ы суставной поверхности и от двух видов д в и ж е н и й (приведение и отведение); при переходе с одной оси на другую возникает еще одно движение (круговое или коническое); вокруг вертикальной оси — одно движение (вращение, но у него могут быть подвиды: вращение внутрь, наружу или супинация и пронация). Т а к и м образом, всего существует 6 видов движений. Воз¬ м о ж н ы и дополнительные движения, такие к а к скользящие, п р у ж и н я щ и е (удаление и сближение суставных поверхностей при сжатии и растяжении) и скручивание. Эти д в и ж е н и я отно¬ сятся не к отдельным суставам, а к группе комбинированных (например, межпозвоночных). Принципы классификации суставов К л а с с и ф и к а ц и я суставов человеческого организма произ¬ водится с учетом их соответствующих характеристик. I . Классификация суставов по осям вращения и форме суставных поверхностей Одноосные суставы — это суставы, в которых совершают¬ ся д в и ж е н и я только вокруг к а к о й л и б о одной оси. Практиче 70 Тема 2. Артрология ски такой осью является либо фронтальная, либо вертикальная ось. Если ось фронтальная, то в этих суставах совершаются д в и ж е н и я в виде сгибания и разгибания. Если ж е ось верти¬ кальная, то возможно только одно движение — вращение. Представителями одноосных суставов п о форме суставных поверхностей являются: цилиндрический (вращательный), ar ticulatio trochoidea, и блоковидный, ginglymus. Цилиндриче¬ ские суставы осуществляют д в и ж е н и я вокруг вертикальной оси, т. е. совершают вращение. П р и м е р о м таких суставов яв¬ ляются срединный атлантоосевой сустав, а также проксималь¬ н ы й и дистальный лучелоктевые суставы. Б л о к о в и д н ы й сустав похож н а ц и л и н д р и ч е с к и й , только располагается не в е р т и к а л ь н о , а г о р и з о н т а л ь н о и имеет н а суставной головке гребешок, а н а суставной я м к е — выемку. За счет гребешка и выемки н е в о з м о ж н ы смещения суставных поверхностей в стороны. Капсула у таких суставов свободна спереди и сзади и всегда укреплена боковыми связками, не препятствующими движениям. Работают блоковидные суста¬ вы всегда вокруг ф р о н т а л ь н о й оси. П р и м е р о м их я в л я ю т с я межфаланговые суставы. Разновидностью блоковидного сустава является улитко¬ вый, articulatio cochlearis, или винтообразный, сустав, у которо го выемка и гребешок скошены, имеют винтовой ход. Примером улиткового сустава служит плечелоктевой сустав, работающий также вокруг фронтальной оси. Таким образом, у одноосных суставов имеются один или два вида движения. Двуосные суставы — суставы, работающие вокруг двух из трех имеющихся осей вращения. Так, если д в и ж е н и я совер¬ ш а ю т с я вокруг ф р о н т а л ь н о й и сагиттальной осей, то такие суставы реализуют 5 видов движений: сгибание, разгибание, приведение, отведение и круговое движение. П о форме суставных поверхностей эти суставы являются э л л и п с о и д н ы м и или седловидными (articulacio ellipsoidea et ar ticulatio sellaris). П р и м е р ы эллипсоидного сустава: атлантоза тылочный и лучезапястный суставы; седловидного: запястно 71 Тема 2. Артрология п я с т н ы й сустав I пальца. Если д в и ж е н и я осуществляются во¬ круг ф р о н т а л ь н о й и вертикальной осей, то в о з м о ж н о реали¬ зовать т о л ь к о т р и вида д в и ж е н и й — с г и б а н и е , р а з г и б а н и е и вращение. П о форме это м ы щ е л к о в ы е суставы, articulacio b i condylaris. П р и м е р о м их являются к о л е н н ы й и в и с о ч н о н и жнечелюстной суставы. М ы щ е л к о в ы е суставы — это переходная форма между од¬ н о о с н ы м и и двуосными суставами. Основной осью в р а щ е н и я в них является фронтальная. В отличие от одноосных суставов в н и х больше разность п л о щ а д е й суставных поверхностей, а в связи с этим и объем движений увеличивается. Многоосные суставы — это суставы, д в и ж е н и я в которых осуществляются вокруг всех трех осей вращения, совершаю¬ щ и е максимально возможное количество движений — 6 видов. П о форме это шаровидные суставы, articulatio spheroidea (на¬ пример, плечевой). Разновидностью шаровидного сустава яв¬ ляется чашеобразный, articulatio cotylica, и л и ореховидный, ar ticulatio enarthrosis, ( н а п р и м е р , т а з о б е д р е н н ы й ) . Д л я него характерны глубокая суставная ямка, прочная капсула, укреп¬ л е н н а я связками, объем движений в н е м меньше. Если поверх¬ ность ш а р а имеет очень б о л ь ш о й радиус к р и в и з н ы , то о н а приближается к плоской поверхности. Сустав с такой поверх¬ ностью называется п л о с к и м , articulatio plana. Д л я п л о с к и х суставов характерны небольшая разность площадей суставных поверхностей, крепкие связки, движения в них резко ограниче н ы или вообще отсутствуют (например, в крестцовоподвздош н о м суставе). В связи с этим данные суставы называют малопод¬ в и ж н ы м и (амфиартрозами). II. Классификация суставов по количеству суставных поверхностей Простой сустав, articulatio simplex — это сустав, и м е ю щ и й только две суставные поверхности, каждая из которых может быть образована одной или несколькими костями. Например, суставные поверхности межфаланговых суставов образованы 72 Тема 2. Артрология только двумя костями, а одна из суставных поверхностей в лу чезапястном суставе образована тремя костями проксималь¬ ного ряда запястья. Сложный сустав, articulatio composita — это сустав, в одной капсуле которого находится н е с к о л ь к о суставных поверх¬ ностей, следовательно, несколько простых суставов, способных функционировать к а к вместе, так и отдельно. П р и м е р о м слож¬ ного сустава является локтевой сустав, и м е ю щ и й 6 отдельных суставных поверхностей, образующих 3 простых сустава: плече лучевой, плечелоктевой, проксимальный лучелоктевой. Неко¬ торые авторы к сложным суставам относят и коленный сустав. Учитывая суставные поверхности на менисках и надколеннике, они выделяют такие простые суставы, к а к бедренномениско вый, менискобольшеберцовый и бедреннонадколеннико вый. М ы считаем коленный сустав простым, так к а к мениски и надколенник являются вспомогательными элементами. III. Классификация суставов по одномоментной совместной функции К о м б и н и р о в а н н ы е суставы, articulatio combinatoria — это суставы анатомически разобщенные, т. е. находящиеся в раз¬ л и ч н ы х суставных капсулах, н о ф у н к ц и о н и р у ю щ и е т о л ь к о вместе (например, височнонижнечелюстной сустав, проксималь¬ н ы й и дистальный лучелоктевые суставы). Следует подчеркнуть, что в истинных комбинированных суставах нельзя совершить движение только в одном из них (например, только в одном ви сочнонижнечелюстном суставе). П р и к о м б и н а ц и и суставов с различными формами суставных поверхностей движения реа лизуются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Факторы, определяющие объем движений в суставах Объем движений в каждом суставе зависит от целого ряда факторов. 1. Г л а в н ы й фактор — разность площадей сочленяющихся суставных поверхностей. И з всех суставов наибольшая разность 73 Тема 2. Артрология площадей суставных поверхностей имеется в плечевом суставе (площадь головки плечевой кости в 6 раз больше п л о щ а д и суставной впадины на лопатке), поэтому в плечевом суставе са м ы й б о л ь ш о й объем д в и ж е н и й . В к р е с т ц о в о п о д в з д о ш н о м сочленении суставные поверхности по площади равны, поэто¬ му д в и ж е н и я в н е м практически отсутствуют. 2. Наличие вспомогательных элементов. Например, мениски и диски, увеличивая конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивают объем д в и ж е н и й . Суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности, способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки ограничивают д в и ж е н и я только в определенном направлении (крестообразные связки коленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодей¬ ствуют чрезмерному разгибанию). 3. Комбинация суставов. У комбинированных суставов дви¬ ж е н и я определяются по суставу, и м е ю щ е м у м е н ь ш е е число осей вращения. Хотя многие суставы исходя из ф о р м ы сустав¬ ных поверхностей способны выполнять больший объем движе¬ н и й , но он у них ограничен изза комбинации. Например, по ф о р м е суставных поверхностей латеральные атлантоосевые суставы — плоские, но в результате к о м б и н а ц и и со срединным атлантоосевым суставом они работают как вращательные. Это же относится и к суставам ребер, суставу кисти, суставу стопы и др. 4. Состояние капсулы сустава. П р и тонкой эластичной к а п суле д в и ж е н и я совершаются в большем объеме. Даже неравно¬ мерная толщина капсулы в одном и том же суставе сказывается на его работе. Н а п р и м е р , в височнонижнечелюстном суставе капсула тоньше спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наиболь¬ ш а я подвижность в н е м и м е н н о кпереди. 5. Укрепление капсулы сустава связками. Связки оказывают тормозящее и направляющее действие, так к а к коллагеновые волокна обладают не только большой прочностью, но и малой р а с т я ж и м о с т ь ю . В т а з о б е д р е н н о м суставе п о д в з д о ш н о б е д р е н н а я связка препятствует разгибанию и повороту конечно¬ сти кнутри, лобковобедренная связка — отведению и враще 74 Тема 2. Артрология н и ю наружу. Самые м о щ н ы е связки находятся в крестцово п о д в з д о ш н о м суставе, поэтому д в и ж е н и й в н е м практичес¬ ки нет. 6. Мышцы, окружающие сустав. Обладая п о с т о я н н ы м тону¬ сом, они скрепляют, сближают и фиксируют сочленяющиеся кости. Сила м ы ш е ч н о й тяги составляет до 10 кг на 1 см попе¬ речника м ы ш ц ы . Если удалить м ы ш ц ы , оставить связки и кап¬ сулу, то объем движений резко возрастает. Кроме непосред¬ ственного т о р м о з я щ е г о д е й с т в и я на д в и ж е н и я в суставах, м ы ш ц ы оказывают и косвенное — через связки, от которых они начинаются. М ы ш ц ы при своем с о к р а щ е н и и делают связки неподатливыми, упругими. 7. Синовиальная жидкость. О н а оказывает с ц е п л я ю щ е е воздействие и смазывает суставные поверхности. П р и артрозо артритах, когда нарушается выделение синовиальной жидко¬ сти, в суставах появляются боль, хруст, объем движений умень¬ шается. 8. Винтовое отклонение. Имеется только в плечелоктевом суставе и оказывает тормозящее воздействие при движениях. 9. Атмосферное давление. Оно способствует соприкоснове¬ н и ю суставных поверхностей с силой 1 кг на 1 с м , оказывает равномерное стягивающее воздействие, следовательно, уме¬ ренно ограничивает движения. 10. Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У тучных людей объем движений всегда меньше изза обиль¬ ной подкожной жировой клетчатки. У стройных, подтянутых, у с п о р т с м е н о в д в и ж е н и я с о в е р ш а ю т с я в б о л ь ш е м объеме. П р и заболеваниях кожи, когда теряется эластичность, движе¬ н и я резко уменьшаются, а нередко после тяжелых ожогов, ра¬ н е н и й образуются контрактуры, значительно препятствующие движениям. Д л я определения объема движений в суставах существует н е с к о л ь к о методик. Травматологи определяют объем с п о мощью угломера. Д л я каждого сустава определены свои исход¬ ные положения. И с х о д н ы м положением для плечевого сустава 2 75 Тема 2. Артрология является положение руки, свободно свисающей вдоль тулови¬ ща, для локтевого сустава — полное разгибание (180°). Пронацию и супинацию определяют при согнутом под п р я м ы м углом л о к тевом суставе и при установке кисти в сагиттальной плоскости. В анатомических исследованиях величину угла подвижно¬ сти м о ж н о рассчитать по разности дуг вращения на каждой из сочленяющихся суставных поверхностей. Величина угла по¬ движности зависит от ряда моментов: пола, возраста, степени тренировки, индивидуальных особенностей. Принципы чтения рентгенограмм костей и суставов Д л я изучения строения суставов по рентгенограммам при¬ меняют стандартные укладки в двух взаимно перпендикуляр¬ ных проекциях — прямую (фасную) и боковую (профильную), реже — косые проекции. Д л я каждого сустава в соответствую¬ щ е й п р о е к ц и и разработаны схемы рентгенограмм, на которых отмечены контуры теней сочленяющихся костей, места их на¬ слоения, зоны метаэпифизарных хрящей, ф о р м ы и размеры суставной щели. Н а рентгенограмме сустава оцениваются следующие пара¬ метры: 1) положение костей (соответствуют л и друг другу суставные поверхности, так к а к при вывихах, переломах в о з м о ж н ы их с м е щ е н и я ) ; ф о р м а костей и особенности суставных по¬ верхностей (при заболевании могут наблюдаться искрив¬ ление, деформация); 2) костная структура компактного и губчатого вещества (ком¬ пактное вещество в н о р м е д о л ж н о иметь определенную толщину, р о в н ы е края, а п л а с т и н к и губчатого вещества у каждой кости имеют свое направление); 3) рентгеновская суставная щель (в норме она должна быть равномерной и для каждого сустава в определенной проек ц и и иметь установленные размеры, ее ограничивают замы кательные пластинки на эпифизах); 76 Тема 2. Артрология 4) при гипертрофии суставного хряща суставная щель расши¬ ряется, при атрофии хряща — суживается, при подвывихах ф о р м а ее становится неровной, а при срастании суставных поверхностей (анкилозе) она полностью исчезает; 5) состояние н а д к о с т н и ц ы в области э п и ф и з о в сочленяю¬ щихся костей (при периоститах в о з м о ж н ы ее окостенение, утолщение или отслоение). П р и изучении рентгенограмм ребенка необходимо обра¬ тить внимание на состояние зон роста и ядер окостенения, сро¬ ки их п о я в л е н и я , с и м м е т р и ч н о с т ь ядер о к о с т е н е н и я и з о н роста, сроки синостозирования отдельных частей кости. В системе органов о п о р ы и д в и ж е н и я соединения костей играют роль связующего звена между костями и м ы ш ц а м и . Они обеспечивают объединение отдельных костей в скелет, рост скелета, перемещение частей тела относительно друг дру¬ га, передвижение тела в пространстве, сохранение определен¬ ного п о л о ж е н и я тела и его у с т о й ч и в о с т и , п р е д у п р е ж д е н и е преждевременного и з н а ш и в а н и я опорных структур, аморти¬ зирующее (рессорное) воздействие при движениях. 3. СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ТУЛОВИЩА К с о е д и н е н и я м костей туловища относятся с о е д и н е н и я позвонков, соединения ребер и соединения грудины. Соединения свободных позвонков У свободных типичных позвонков различают соединения тел, дуг и отростков. Тела двух соседних позвонков соединяются при п о м о щ и межпозвоночных дисков, disci intervertebrales. Общее их число — 23. Такой д и с к отсутствует только между I и I I ш е й н ы м и п о звонками. Суммарная высота всех межпозвоночных дисков со¬ ставляет приблизительно четверть д л и н ы позвоночного столба. 77 Тема 2. Артрология Д и с к построен преимущественно из волокнистого хряща и состоит из двух частей, постепенно переходящих друг в дру¬ га. П о п е р и ф е р и и располагается фиброзное кольцо, annulus f i brosus, состоящее из концентрических пластинок. Пучки воло к о н в пластинках идут косо, п р и этом в соседних слоях они ориентированы в противоположных направлениях. Централь ную часть диска составляет студенистое ядро, nudeus pulposus Оно состоит из аморфного вещества хряща. Студенистое ядро диска смещено несколько кзади, сдавлено телами двух соседних позвонков и является амортизатором, т. е. играет роль эласти¬ ческой подушки. Площадь диска больше, ч е м площади тел соседних позвон¬ ков, поэтому в норме межпозвоночные д и с к и выступают в ви¬ де валиков за пределы краев тел позвонков. Т о л щ и н а дисков (высота) существенно различается н а протяжении позвоноч¬ ного столба. Н а и б о л ь ш а я высота отдельных дисков в ш е й н о м отделе составляет 5—6 мм, в грудном — 3—4 мм, в п о я с н и ч н о м — 10—12 мм. Т о л щ и н а диска меняется в переднезаднем направле¬ н и и . Так, между грудными позвонками д и с к тоньше спереди, между ш е й н ы м и и п о я с н и ч н ы м и п о з в о н к а м и , наоборот, он тоньше сзади. Спереди и сзади тела позвонков соединены двумя продоль н ы м и связками. Передняя продольная связка, ligamentum lon gitudinale anterius, идет по передней поверхности тел позвонков и дисков от глоточного бугорка затылочной кости и tuberculum anterius atlantis до первого крестцового позвонка. Связка проч¬ но соединена с д и с к а м и и надкостницей позвонков, препят¬ ствует чрезмерному разгибанию позвоночного столба. Задняя продольная связка, ligamentum longitudinale poste rius, идет по задней поверхности тел позвонков от ската затылоч¬ ной кости и заканчивается в крестцовом канале. П о сравнению с передней продольной связкой она более узкая и расширяется в области межпозвоночных дисков. С телами позвонков она со¬ единяется рыхло и п р о ч н о срастается с м е ж п о з в о н о ч н ы м и д и с к а м и . З а д н я я п р о д о л ь н а я связка является антагонистом 78 Тема 2. Артрология передней, препятствует чрезмерному сгибанию позвоночного столба. Дуги позвонков соединяются п р и п о м о щ и желтых связок, ligamenta flava. И х цвет обусловлен преобладанием эластиче¬ ских волокон. Они заполняют промежутки между дугами, остав¬ л я я с в о б о д н ы м и м е ж п о з в о н о ч н ы е отверстия, о г р а н и ч е н ы верхними и н и ж н и м и п о з в о н о ч н ы м и вырезками. Направление эластических волокон в связках имеет свою закономерность: от нижнего края и внутренней поверхности дуги вышележаще¬ го позвонка (начиная со I I шейного) — к верхнему краю и на¬ ружной поверхности дуги нижележащего позвонка. Ж е л т ы е связки, к а к и межпозвоночные диски, обладают упругостью, способствующей у к р е п л е н и ю п о з в о н о ч н о г о столба. Вместе с телами, дугами позвонков и д и с к а м и они формируют позво¬ н о ч н ы й канал, в котором находятся с п и н н о й мозг с оболочка¬ ми и сосуды. Между двумя соседними остистыми отростками находятся короткие межостистые связки, ligamenta interspinalia, которые сильнее развиты в п о я с н и ч н о й области. Кзади о н и непосред¬ ственно переходят в непарную надостистую связку, ligamentum supraspinale, восходящую по в е р ш и н а м всех остистых отрост¬ ков в виде непрерывного тяжа. В ш е й н о м отделе эта связка про¬ должается в выйную связку, ligamentum пате, которая тянется от остистого отростка vertebra cervicalis V I I до protuberantia oc cipitalis externa. О н а имеет вид треугольной пластинки, распо л о ж е н н о й в сагиттальной плоскости. Ligamentum nuchae по¬ строена главным образом из эластических волокон, достигает мощного развития у животных, а у человека она является руди¬ ментарным образованием и относится к категории межмышеч¬ ных перегородок. Все связки, соединяющие остистые отростки позвонков, тормозят сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками находятся межпопереч¬ ные связки, ligamenta intertransversaria. В ш е й н о м отделе о н и отсутствуют. П р и с о к р а щ е н и и м ы ш ц эти связки ограничивают н а к л о н ы туловища в стороны. 79 Тема 2. Артрология Е д и н с т в е н н ы м п р е р ы в н ы м с о е д и н е н и е м между позвон¬ к а м и я в л я ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е м е ж п о з в о н о ч н ы е суставы. Processus articulares inferiores каждого типичного вышележа щего позвонка сочленяются с processus articulares superiores ни¬ жележащего позвонка. Суставные поверхности н а суставных отростках п о з в о н к о в плоские, п о к р ы т ы гиалиновым хрящом, суставная капсула п р и к р е п л е н а п о краю суставных поверх¬ ностей. П о функции articulationes intervertebrales являются м н о г о о с т н ы м и , к о м б и н и р о в а н н ы м и суставами. С их п о м о щ ь ю в о з м о ж н ы н а к л о н ы туловища вперед и назад (сгибание и раз¬ гибание), н а к л о н ы туловища в стороны (приведение и отведе ние), круговое движение (коническое), торзионное движение, или скручивание, и п р у ж и н я щ е е движение. V поясничный позвонок соединяется с крестцом с помощью таких ж е видов соединений, которые свойственны свободным т и п и ч н ы м позвонкам. Соединение крестца с копчиком Между телами V крестцового и I копчикового позвонков находится также discus intervertebralis, внутри которого в боль¬ шинстве случаев имеется маленькая полость. Это соединение называют симфизом. Л а т е р а л ь н а я к р е с т ц о в о к о п ч и к о в а я связка, ligamentum sacrococcygeum latera, — парная, идет от нижнего края лате¬ рального крестцового гребня к рудименту п о п е р е ч н о г о от¬ ростка I копчикового позвонка. Она является аналогом меж¬ поперечных связок. Вентральная к р е с т ц о в о к о п ч и к о в а я связка расположена на передней поверхности крестцовокопчикового соединения и представляет собой продолжение передней продольной связ¬ ки позвоночного столба. Глубокая дорсальная крестцовокопчиковая связка распо¬ л о ж е н а н а задней поверхности тела V крестцового позвонка и копчикового позвонка, т. е. является продолжением задней продольной связки позвоночного столба. 80 Тема 2. Артрология Поверхностная дорсальная крестцовокопчиковая связка начинается от краев щели крестцового канала и заканчивается на задней поверхности копчика. Она почти полностью закры¬ вает отверстие крестцовой щели и соответствует надостистой и желтой связкам. Соединения I и I I шейных позвонков между собой и с черепом А т л а н т о з а т ы л о ч н ы й сустав — п а р н ы й , э л л и п с о и д н ы й , двуосный, к о м б и н и р о в а н н ы й , образован м ы щ е л к а м и заты¬ лочной кости и верхними суставными я м к а м и I шейного по¬ звонка. Суставные поверхности п о к р ы т ы г и а л и н о в ы м хря¬ щ о м , капсула с в о б о д н а я , п р и к р е п л е н а п о к р а ю суставных поверхностей. Атлантозатылочные суставы анатомически раз¬ общены, н о функционируют вместе. Вокруг фронтальной оси в них совершаются кивательные д в и ж е н и я — н а к л о н ы головы вперед и назад. Объем д в и ж е н и я достигает 45°. Вокруг сагит¬ тальной оси совершаются н а к л о н ы головы вправо и влево по о т н о ш е н и ю к срединной плоскости. Объем д в и ж е н и я равен 15—20°. Также возможно периферическое (коническое) дви¬ жение. П е р е д н я я атлантозатылочная мембрана натянута между основной частью затылочной кости и верхним краем передней дуги атланта. Задняя атлантозатылочная мембрана соединяет arcus posterior atlantis с задним краем большого затылочного отверстия. Эти м е м б р а н ы закрывают ш и р о к и е щели между ат¬ лантом и затылочной костью. Между I и I I ш е й н ы м и позвонками имеются три сустава: срединный атлантоосевой сустав, articulatio atlantoaxialis me diana, правый и левый латеральные атлантоосевые суставы. С р е д и н н ы й сустав образован передней и задней суставны¬ ми поверхностями зуба осевого позвонка, суставной я м к о й пе¬ редней дуги атланта и суставной поверхностью п о п е р е ч н о й связки атланта. Передняя суставная поверхность зуба сочле 81 Тема 2. Артрология няется с я м к о й зуба н а задней поверхности передней дуги ат¬ ланта. Задняя суставная поверхность зуба, facies articularis po sterior dentis, сочленяется с суставной площадкой н а передней поверхности поперечной связки атланта, ligamentum transver sum atlantis. Эта связка натянута позади зуба осевого позвонка между медиальными поверхностями боковых масс I шейного позвонка. О н а препятствует с м е щ е н и ю зуба назад. От цент¬ ральной, слегка р а с ш и р е н н о й части поперечной связки вверх и вниз направляются верхний и н и ж н и й продольные пучки, fa sciculi longitudinales superior et inferior. Верхний пучок заканчи¬ вается н а передней полуокружности большого (затылочного) отверстия, н и ж н и й пучок — н а задней поверхности тела осево¬ го позвонка. Эти два пучка вместе с ligamentum transversum at¬ lantis составляют крестообразную связку. Т а к и м образом, зуб осевого позвонка находится в костно ф и б р о з н о м кольце, образованном спереди передней дугой ат¬ ланта, а сзади — поперечной связкой атланта. С р е д и н н ы й атлантоосевой сустав по форме является ци¬ линдрическим, в н е м возможно движение только вокруг верти¬ кальной оси (вращение), проходящей через зуб осевого позвон¬ ка. Вращение атланта вокруг зуба происходит вместе с черепом на 30—40° в каждую сторону. Л а т е р а л ь н ы е а т л а н т о о с е в ы е суставы ( п р а в ы й и л е в ы й ) вместе составляют к о м б и н и р о в а н н ы е суставы. К а ж д ы й обра¬ зован н и ж н е й суставной я м к о й , fovea articularis inferior, н а бо¬ ковой массе атланта и верхней суставной поверхностью осево¬ го позвонка, fades articularis superior axis. Плоские суставные поверхности п о к р ы т ы гиалиновым хрящом, капсула суставов прикрепляется п о краю суставных поверхностей. Движение в правом и левом боковых атлантоосевых суста¬ вах осуществляется совместно с движением в срединном ат лантоосевом суставе. В этих к о м б и н и р о в а н н ы х суставах воз¬ м о ж е н только один вид д в и ж е н и я — вращение. Суммарно в атлантозатылочных и атлантоосевых суставах в ы п о л н я ю т с я 6 видов д в и ж е н и й — н а к л о н ы головы вперед 82 Тема 2. Артрология и назад, наклоны головы в стороны, круговое (периферическое) движение и вращение. Это приравнивается к максимальному количеству возможных видов д в и ж е н и й в многоосном шаро¬ видном суставе. С р е д и н н ы й и латеральные атлантоосевые суставы имеют дополнительный связочный аппарат — крыловидные связки и связку верхушки зуба. Крыловидные связки — две прочные связки, каждая из которых начинается от боковой поверхности зуба, идет косо вверх и прикрепляется к медиальным сторонам мыщелков. Эти связки отличаются большой прочностью, о н и ограничивают вращение в срединном атлантоосевом суставе. Связка верхушки зуба — это т о н к и й пучок, который идет вверх от верхушки зуба к переднему краю foramen magnum. Сзади, со стороны позвоночного канала срединный атлан тоосевой и латеральные атлантоосевые суставы и их связки п о крыты ш и р о к о й п р о ч н о й фиброзной пластинкой — покровной мембраной. Она идет от ската затылочной кости вниз и про¬ должается в заднюю продольную связку. Позвоночный столб П о з в о н о ч н и к , или позвоночный столб, columna vertebralis, представлен п о з в о н к а м и и их с о е д и н е н и я м и . О н включает ш е й н ы й , грудной, п о я с н и ч н ы й и крестцовокопчиковый от делы. Его функциональное значение чрезвычайно велико: о н поддерживает голову, служит гибкой осью туловища, прини¬ мает участие в образовании стенок грудной и б р ю ш н о й по¬ лостей и таза, является опорой д л я тела, защищает с п и н н о й мозг, находящийся в позвоночном канале. С и л а тяжести, в о с п р и н и м а е м а я п о з в о н о ч н ы м столбом, увеличивается сверху вниз. Тела п о з в о н к о в имеют наиболь¬ шую ш и р и н у в области крестца, кверху о н и постепенно сужи¬ ваются до уровня V грудного позвонка, затем снова расши¬ ряются до уровня нижних шейных позвонков и в верхнем ш е й н о м отделе вновь суживаются. Р а с ш и р е н и е позвоночника 83 Тема 2. Артрология в верхней части грудного отдела объясняется тем, что н а этом уровне фиксируется верхняя конечность. П р и соединении позвонков между собой с боков образуют¬ ся 23 п а р ы межпозвоночных отверстий, foramina intervertebra lia, через которые из позвоночного канала выходят спинно¬ мозговые нервы. Д л и н а позвоночного столба у взрослого м у ж ч и н ы средне¬ го роста (170 см) составляет примерно 73 см, причем на ш е й н ы й отдел приходится 13 см, н а грудной — 30 см, н а п о я с н и ч н ы й — 18 см, н а крестцовокопчиковый — 12 см. П о з в о н о ч н и к у ж е н щ и н ы в среднем н а 3—5 см короче и составляет 68—69 см. В старческом возрасте длина позвоночного столба уменьшается. В общем длина позвоночного столба составляет около 2/5 всей д л и н ы тела. П о з в о н о ч н ы й столб не занимает строго вертикального по¬ ложения. Он имеет изгибы в сагиттальной плоскости. Изгибы, обращенные выпуклостью назад, называются кифозами, вы¬ пуклостью вперед — лордозами. Различают физиологические лордозы — ш е й н ы й и поясничный, физиологические к и ф о з ы — грудной и крестцовый. Н а месте соединения V поясничного позвонка с I крестцовым имеется значительный выступ, или мыс. К и ф о з ы и лордозы составляют характерную особенность позвоночного столба человека: о н и возникли в связи с верти¬ к а л ь н ы м положением тела и оптимально выражены у взрослого человека, выполняющего команду «смирно». П р и этом пер¬ пендикуляр, о п у щ е н н ы й из tuberculum anterius atlantis, пересе¬ кает тела V I шейного, I X грудного и I I I крестцового позвонков и выходит через верхушку копчика. П р и вялой осанке увеличи¬ вается грудной к и ф о з , уменьшаются ш е й н ы й и п о я с н и ч н ы й лордозы. Физиологические лордозы и к и ф о з ы являются п о с т о я н н ы м и образованиями. Грудной к и ф о з и п о я с н и ч н ы й лордоз больше выражены у ж е н щ и н , чем у мужчин. И з г и б ы позвоноч¬ ного столба п р и горизонтальном п о л о ж е н и и тела несколько 84 Тема 2. Артрология уменьшаются, при вертикальном п о л о ж е н и и выделяются рез¬ че, а при увеличении нагрузки ( н о ш е н и и тяжестей) заметно усиливаются. Ф о р м и р о в а н и е изгибов позвоночного столба происходит после рождения. У новорожденного позвоночный столб имеет вид дуги, обращенной выпуклостью назад. В 2—3 месяца ребе¬ н о к начинает держать голову, при этом формируется ш е й н ы й лордоз. В 5—6 месяцев, когда ребенок начинает садиться, ха¬ рактерную форму приобретает грудной к и ф о з . В 9—12 месяцев образуется п о я с н и ч н ы й лордоз к а к следствие приспособления тела человека к вертикальному положению, когда ребенок на¬ чинает ходить. Одновременно с э т и м происходит увеличение грудного и крестцового кифозов. Т а к и м образом, изгибы по¬ звоночного столба являются ф у н к ц и о н а л ь н ы м и приспособле¬ н и я м и тела человека для сохранения равновесия при верти¬ кальном положении. В норме позвоночный столб во фронтальной плоскости из гибов не имеет. Его отклонение от срединной плоскости носит название «сколиоз». Д в и ж е н и я позвоночного столба являются результатом ф у н к ц и о н и р о в а н и я м н о г о ч и с л е н н ы х комбини¬ рованных суставов между позвонками. В позвоночном столбе при действии на него скелетных м ы ш ц в о з м о ж н ы следующие виды движений: н а к л о н ы вперед и назад, сгибание и разгиба¬ ние; н а к л о н ы в стороны, т. е. отведение и приведение; торзи о н н ы е д в и ж е н и я , скручивание; круговое (коническое) дви¬ жение. Н а к л о н ы туловища вперед и назад (сгибание и разгибание) п р о и с х о д я т вокруг ф р о н т а л ь н о й оси. Амплитуда с г и б а н и я и разгибания равна 170—245°. В момент разгибания позвоноч¬ н ы й столб отклоняется кзади. П р и этом расслабляются все его связки, кроме передней продольной, которая натягивается, ограничивая разгибание позвоночного столба. Межпозвоноч¬ ные д и с к и при сгибании и разгибании изменяют свою форму. И х т о л щ и н а незначительно уменьшается на стороне наклона и увеличивается на противоположной стороне. 85 Тема 2. Артрология Н а к л о н ы позвоночного столба вправо и влево (отведение и приведение) совершаются вокруг сагиттальной оси, объем д в и ж е н и я равен 165°. Торзионное движение (скручивание) позвоночного столба происходит вокруг вертикальной оси, объем его равен 120°. П р и круговом (коническом) движении позвоночный столб описывает конус, попеременно вокруг сагиттальной и фрон¬ тальной осей. П р у ж и н я щ и е д в и ж е н и я (при ходьбе, прыжках) совершаются за счет сближения и отдаления соседних позвон¬ ков, п р и этом межпозвоночные д и с к и уменьшают толчки и со¬ трясения. Объем и реализуемые виды движений в каждом из отделов позвоночного столба неодинаковы. Ш е й н ы й и п о я с н и ч н ы й отделы являются наиболее п о д в и ж н ы м и в связи с большей вы¬ сотой межпозвоночных дисков. Грудной отдел позвоночного столба наименее подвижен, что обусловлено меньшей высотой межпозвоночных дисков, сильным н а к л о н о м книзу остистых отростков позвонков, а также ф р о н т а л ь н ы м расположением суставных поверхностей в межпозвоночных суставах. Соединения ребер Ребра образуют соединения с грудными позвонками, с гру¬ д и н о й и друг с другом. С п о з в о н к а м и ребра соединяются п р и п о м о щ и реберно позвоночных суставов, articulationes costovertebrales. К н и м от¬ носятся сустав головки ребра и ребернопоперечный сустав, последний отсутствует у X I и X I I ребер. Сустав головки ребра образован суставными поверхностя¬ ми верхней и н и ж н е й реберных полуямок двух соседних груд¬ ных позвонков (II—X), реберных я м о к I , X I , X I I грудных по¬ звонков и суставной поверхностью головки ребра. В каждом из суставов головки ребра от I I до X имеется внутрисуставная связ¬ ка головки ребра. Она начинается от гребешка головки ребра и прикрепляется к межпозвоночному диску, разделяющему ре 86 Тема 2. Артрология берные я м к и двух соседних позвонков. Головки I , X I и X I I ре¬ бер не имеют гребешка. О н и сочленяются с п о л н о й суставной я м к о й , расположенной н а теле соответствующих позвонков, следовательно, эти суставы не имеют внутрисуставной связки головки ребра. Снаружи капсула сустава головки ребра укреп¬ ляется лучистой связкой. Ее пучки веерообразно расходятся и прикрепляются к межпозвоночному диску и к телам приле¬ жащих позвонков. Ребернопоперечный сустав образуется сочленением сустав¬ ной поверхности бугорка ребра с реберной я м к о й н а попереч¬ н о м отростке позвонка. Капсулу сустава укрепляет реберно поперечная связка. Ребра с грудиной соединяются п р и п о м о щ и суставов и хря¬ щевых соединений. Только хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя п о с т о я н н ы й гиалиновый син¬ хондроз. Х р я щ и I I — V I I ребер соединяются с грудиной п р и п о м о щ и грудинореберных суставов. О н и образованы передними кон¬ цами реберных хрящей и реберными вырезками на грудине. Суставные капсулы этих суставов представляют собой продол¬ ж е н и е н а д х р я щ н и ц ы реберных хрящей, переходящей в над¬ костницу грудины. Лучистые грудинореберные связки укреп¬ ляют суставную капсулу н а передней и задней поверхностях суставов. Спереди лучистые грудинореберные связки срас¬ таются с надкостницей грудины, образуя плотную мембрану грудины. В суставе I I ребра имеется внутрисуставная грудино реберная связка. Передние к о н ц ы ложных ребер ( V I I I , I X и X) с грудиной непосредственно не соединяются. И х хрящи соединяются друг с другом, и иногда между н и м и имеются видоизмененные меж хрящевые суставы. Эти хрящи образуют справа и слева ребер ную дугу. Эти дуги ограничивают непарный, открытый книзу подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Короткие хрящевые к о н ц ы X I и X I I ребер заканчиваются в мускулатуре б р ю ш н о й стенки. 87 Тема 2. Артрология Передние к о н ц ы ребер соединены друг с другом п р и помо¬ щи наружной межреберной мембраны. Волокна наружной м е м б р а н ы , з а п о л н я я м е ж р е б е р н ы е п р о м е ж у т к и , идут к о с о вниз и вперед. П р о т и в о п о л о ж н ы й ход волокон имеет внутрен¬ н я я межреберная мембрана, которая хорошо выражена в зад¬ них отделах межреберных промежутков. Сустав головки ребра ( I , X I , X I I ) по форме является ш а р о в и д н ы м суставом, а со I I по X — седловидным. Ребернопопе речный сустав имеет цилиндрическую форму. Ф у н к ц и о н а л ь н о сустав головки ребра и ребернопоперечный сустав к о м б и н и руются в одноосный вращательный. Ось д в и ж е н и я проходит через центры обоих суставов и соответствует шейке ребра. Зад н и й конец ребра вращается вокруг указанной оси, п р и этом п е редний конец поднимается или опускается, так как ребро имеет скрученность. В результате п о д н и м а н и я передних к о н ц о в ре¬ бер объем грудной клетки увеличивается, что совместно с опу¬ сканием д и а ф р а г м ы обеспечивает вдох. П р и опускании ребер происходит выдох благодаря расслаблению м ы ш ц и эластич¬ ности реберных хрящей. Упругость грудной клетки в п о ж и л о м возрасте снижается, подвижность ребер значительно умень¬ шается. Грудная клетка в целом Грудная клетка, compares thoracis, thorax, представляет с о бой костнохрящевое образование, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер, грудины и их соединений. Грудная клетка образует стенки грудной полости, в кото¬ р о й находятся внутренние органы — сердце, легкие, трахея, пищевод. Форму грудной клетки сравнивают с усеченным конусом, основание которого обращено книзу. Переднезадний размер грудной клетки меньше, ч е м попе¬ речный. Передняя стенка самая короткая, образована груди¬ н о й и реберными хрящами. Боковые стенки наиболее д л и н 88 Тема 2. Артрология ные, их формируют тела 12 ребер. Задняя стенка представлена грудным отделом позвоночного столба и ребрами (до их углов). Тела позвонков выступают в грудную полость, cavitas thoracis, поэтому с обеих сторон от них находятся легочные борозды. В них располагаются задние края легких. Вверху грудная полость открывается широким отверстием — верхней апертурой грудной клетки, которая ограничена ру¬ кояткой грудины, I ребром и телом I грудного позвонка. Плос¬ кость верхней апертуры лежит не горизонтально, ее косоперед н и й к р а й находится н и ж е , в связи с э т и м я р е м н а я вырезка проецируется н а уровне I I — I I I грудных позвонков. Н и ж н я я апертура грудной клетки гораздо шире верхней, ее ограничи¬ вают тело X I I грудного позвонка, X I I ребра, к о н ц ы X I ребер, реберные дуги и мечевидный отросток. Пространства, расположенные между с м е ж н ы м и ребрами, а спереди — между их хрящами, носят название межреберных промежутков. О н и з а п о л н е н ы межреберными м ы ш ц а м и , связ¬ ками и мембранами. Через верхнюю апертуру грудной клетки проходят сосуды, нервы, трахея и пищевод. Н и ж н я я апертура грудной клетки за¬ крыта грудобрюшной преградой — тонкой мышечносухожиль ной пластинкой, отделяющей грудную полость от брюшной. В зависимости от типа телосложения выделяют три ф о р м ы грудной клетки: коническую, цилиндрическую и плоскую. К о н и ч е с к а я ф о р м а грудной к л е т к и с в о й с т в е н н а мезо¬ м о р ф н о м у типу т е л о с л о ж е н и я , ц и л и н д р и ч е с к а я — долихо¬ м о р ф н о м у и плоская — брахиморфному. Соединения костей черепа Кости черепа соединяются между собой преимущественно с п о м о щ ь ю непрерывных соединений: синдесмозов и в мень¬ ш е й степени — синхондрозов. П р е р ы в н ы м соединением яв¬ ляется только височнонижнечелюстной сустав (если не счи¬ тать соединений слуховых косточек). 89 Тема 2. Артрология У взрослого человека с и н д е с м о з ы черепа представлены швами. Ш в а м и соединяются кости к р ы ш и мозгового черепа, а также кости лица. Между костями к р ы ш и существуют зубча¬ тые и чешуйчатые швы. Зубчатый ш о в имеется между темен¬ н ы м и костями (сагиттальный шов); между теменными и лобной (венечный шов); между т е м е н н ы м и и затылочной (ламбдовид н ы й шов). С п о м о щ ь ю чешуйчатого ш в а соединяются чешуя височной кости с теменной костью и большим к р ы л о м клино¬ видной кости. Кости лицевого черепа соединяются посредст¬ вом плоских гармонических швов. В черепе плода, новорожденного и ребенка первых 2 лет ж и з н и , кроме плоских швов, имеются роднички. Самый боль¬ ш о й из них — передний (лобный) р о д н и ч о к — находится меж ду двумя частями л о б н о й кости и т е м е н н ы м и костями. Имеет ромбовидную форму и зарастает на 2м году ж и з н и . Задний (затылочный) р о д н и ч о к находится между двумя те¬ м е н н ы м и костями и затылочной, имеет треугольную форму, зарастает на 2м месяце ж и з н и . Передний и задний роднички — непарные. П о м и м о них, существуют парные роднички: кли¬ н о в и д н ы й , сосцевидный. Н а месте родничков впоследствии формируются зубчатые ш в ы . Хрящевые соединения — син¬ хондрозы — характерны для костей о с н о в а н и я черепа. О н и представлены волокнистым хрящом. У детей отчетливо выра¬ ж е н временный синхондроз между телом клиновидной кости и основной частью затылочной кости. Височнонижнечелюстной сустав является м ы щ е л к о в ы м к о м б и н и р о в а н н ы м суставом. Он образован головкой н и ж н е й челюсти, нижнечелюстной я м к о й и суставным бугорком ви¬ сочной кости. Головка н и ж н е й челюсти приближается по фор¬ ме к мыщелку и покрыта хрящом преимущественно спереди. Волокнистый хрящ выстилает нижнечелюстную ямку только спереди от каменистобарабанной щели и весь суставной бу¬ горок. Особенностью височнонижнечелюстного сустава являет¬ ся н а л и ч и е суставного диска, обеспечивающего конгруэнт 90 Тема 2. Артрология ность суставных поверхностей. Д и с к имеет форму двояковогну¬ той линзы. Капсула сустава на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а сзади — на уровне каменисто барабанной щели. Н а нижней челюсти капсула прикрепляется к мыщелковому отростку в области шейки (спереди на 0,5 см выше, чем сзади). В своем переднем отделе капсула более тон¬ кая, изнутри по всей поверхности сращена с суставным диском, в результате этого полость сустава разобщена на верхний и ниж¬ н и й изолированные этажи. В нижнем этаже синовиальная мемб¬ рана покрывает не только капсулу сустава, но и заднюю поверх¬ ность ш е й к и м ы щ е л к о в о г о отростка, н а х о д я щ у ю с я внутри капсулы. В верхнем этаже синовиальная мембрана выстилает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краю суставного хряща. С латеральной стороны капсулу сустава укрепляет лате ральная связка. Она начинается от основания скулового отрост¬ ка в и с о ч н о й кости, затем веерообразно направляется кзади и к н и з у и п р и к р е п л я е т с я на заднелатеральной поверхности ш е й к и мыщелкового отростка. Эта связка ограничивает сме щ е н и е н и ж н е й челюсти назад. Сустав также укрепляют к л и н о виднонижнечелюстная связка и шилонижнечелюстная связ¬ ка. П е р в а я с в я з к а н а ч и н а е т с я от ости к л и н о в и д н о й к о с т и и прикрепляется к язычку н и ж н е й челюсти, а вторая переки¬ дывается от шиловидного отростка к внутренней поверхности нижнего края ветви н и ж н е й челюсти. В в и с о ч н о н и ж н е ч е л ю с т н о м суставе в о з м о ж н ы следую¬ щие виды движений: 1) вокруг фронтальной оси — опускание и п о д н и м а н и е ниж¬ н е й челюсти; 2) п е р е м е щ е н и е ф р о н т а л ь н о й оси кпереди — в ы д в и ж е н и е н и ж н е й челюсти вперед и возвращение назад; 3) вокруг вертикальной оси — вращение. П р и о п у с к а н и и н и ж н е й челюсти п о д б о р о д о ч н ы й выступ о п и с ы в а е т дугу. Д а н н о е д в и ж е н и е п о с л е д о в а т е л ь н о вклю¬ чает три фазы. В п е р в о й фазе осуществляется н е б о л ь ш о е по 91 Тема 2. Артрология объему д в и ж е н и е т о л ь к о в н и ж н е м этаже. Во второй фазе происходит з н а ч и т е л ь н о е о п у с к а н и е н и ж н е й челюсти, п р и к о т о р о м х р я щ е в о й д и с к вместе с головкой н и ж н е й челюсти скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Д в и ж е н и е осуществляется о д н о в р е м е н н о в двух этажах. В третьей фазе происходит м а к с и м а л ь н о е о п у с к а н и е н и ж н е й челюсти. О н о в ы п о л н я е т с я в н и ж н е м этаже сустава, п р и э т о м д и с к прижи¬ м а е т с я к суставному бугорку. П р и ч р е з м е р н о м о п у с к а н и и н и ж н е й челюсти в о з м о ж е н ее вывих. П р и п о д н и м а н и и ниж¬ н е й челюсти о т м е ч е н н ы е ф а з ы следуют друг за другом в об¬ ратном порядке. П р и выдвижении н и ж н е й челюсти м ы щ е л к о в ы е отростки вместе с суставными д и с к а м и скользят вперед и выходят на бу¬ горки в обоих суставах. Д в и ж е н и я осуществляются одновре¬ м е н н о в верхнем и н и ж н е м этажах. П р и вращении н и ж н е й челюсти в правом и левом суставах д в и ж е н и я различны. П р и этом в одном суставе совершается вращение в ямке, в другом — головка вместе со своим д и с к о м выходит на бугорок, совершая движение по окружности. Соединения костей пояса верхней конечности Собственные связки лопатки — это две связки, не и м е ю щ и е о т н о ш е н и я к суставам. Первая из них — клювовидноакромиальная связка — самая прочная связка лопатки, имеет форму треугольной пластинки, начинается от переднего края вершины и широко прикрепляет ся к клювовидному отростку. Она образует свод плечевого суста¬ ва, з а щ и щ а ю щ и й сустав сверху и ограничивающий д в и ж е н и я плечевой кости в этом направлении. Вторая связка — верхняя п о п е р е ч н а я связка л о п а т к и — представляет собой короткий т о н к и й пучок, перекинутый над вырезкой лопатки. Вместе с вырезкой лопатки она формирует отверстие для прохождения сосудов и нервов, нередко окосте¬ невает. 92 Тема 2. Артрология Соединения между костями пояса. Между facies articularis acromii и facies articularis acromialis claviculae образуется акро м и а л ь н о к л ю ч и ч н ы й сустав. Его суставные поверхности слабо изогнуты, реже плоские. Капсула сустава тугая, укреплена ак р о м и а л ь н о к л ю ч и ч н о й связкой. Очень редко в этом суставе встречается внутрисуставной д и с к , к о т о р ы й делит полость сустава н а два этажа. Д в и ж е н и я в а к р о м и а л ь н о к л ю ч и ч н о м суставе в о з м о ж н ы по всем направлениям, но объем их незначителен. Соединения между костями пояса и скелетом туловища. Между к л ю ч и ц е й и рукояткой грудины находится грудино к л ю ч и ч н ы й сустав, который образует extremitas sternalis clavi culae и incisura clavicularis manubrii sterni. Сочленяющиеся по¬ верхности и н к о н г р у э н т н ы , п о к р ы т ы в о л о к н и с т ы м х р я щ о м ; форма их очень непостоянная, чаще седловидная. В полости сустава имеется discus articularis, в ы р а в н и в а ю щ и й суставные поверхности костей, мало соответствующие друг другу. П о ф о р ме сустав седловидный. Наиболее о б ш и р н ы е д в и ж е н и я ключи¬ ца совершает вокруг сагиттальной оси — вверх и вниз, вокруг вертикальной оси — вперед и назад. Вокруг этих двух осей воз¬ м о ж н о круговое движение. Суставная капсула укреплена пуч¬ ками передней и задней грудиноключичных связок, за исклю¬ чением н и ж н е й поверхности, где капсула тонкая. Эти связки ограничивают движение вперед и назад. Кроме того, грудино к л ю ч и ч н ы й сустав укрепляют: 1) межключичная связка, которая перекидывается над incisu ra jugularis рукоятки грудины между грудинными к о н ц а м и ключиц, сдерживает д в и ж е н и я к л ю ч и ц ы книзу; 2) реберноключичная связка, очень прочная, перекидывает ся от хряща I ребра к impressio ligamentum costoclavicular, тормозит д в и ж е н и я к л ю ч и ц ы кверху. И з к о с т е й плечевого п о я с а т о л ь к о к л ю ч и ц а с о е д и н е н а своим м е д и а л ь н ы м к о н ц о м со скелетом туловища, поэтому кости пояса обладают большой подвижностью: за д в и ж е н и я м и extremitas acromialis claviculae следует лопатка, экскурсии кото 93 Тема 2. Артрология р о й направляет и регулирует ключица, поэтому механическое значение последней очень велико. Соединения свободной верхней конечности В эту группу входят соединения костей свободной верхней конечности с поясом верхней конечности (лопаткой), а также друг с другом. Плечевой сустав Плечевой сустав образуют caput humeri и cavitas glenodalis scapulae. Суставная поверхность головки плечевой кости п о площади составляет треть (или немного более) поверхности шара. Суставная впадина имеет овальную форму, слабо вогну¬ та и по площади составляет л и ш ь четверть поверхности голов¬ ки. О н а дополняется суставной губой, увеличивающей конг¬ руэнтность сочленяющихся поверхностей, которые п о к р ы т ы гиалиновым хрящом. Суставная капсула свободна, п р и опущенной конечности собирается в складки. Она прикрепляется на лопатке по краю суставной губы, а на плечевой кости — вдоль collum anatomi cum, при этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Пере¬ к и д ы в а я с ь в виде м о с т и к а над sulcus intertubercularis, сино¬ виальный слой капсулы сустава образует слепо заканчиваю¬ щ и й с я пальцевидный выворот — межбугорковое синовиальное влагалище. Оно ложится в межбугорковую бороздку, охватывая сухожилие д л и н н о й головки, проходящее через полость суста¬ ва над головкой плечевой кости. Синовиальная мембрана также образует второй постоян¬ н ы й выворот — подсухожильную сумку подлопаточной мыш¬ цы. Она располагается у основания клювовидного отростка ло¬ п а т к и , п о д сухожилием п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы и ш и р о к о сообщается с полостью сустава. В п о д м ы ш е ч н о й п о л о с т и капсула сустава з н а ч и т е л ь н о истончается и образует постоянную глубокую складку, в кото¬ р о й располагается п о д м ы ш е ч н а я синовиальная сумка. 94 Тема 2. Артрология Капсула плечевого сустава тонкая, сверху и сзади укреп¬ ляется клювовидноплечевой и суставноплечевыми связками. Клювовидноплечевая связка хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и вплетается в капсулу с верхней и задней стороны. Суставноплечевые связки пред¬ ставлены т р е м я п у ч к а м и ; р а с п о л а г а ю т с я сверху и спереди, вплетаясь во внутренний слой фиброзной оболочки суставной капсулы. О н и ф и к с и р о в а н ы н а плечевой кости к анатомиче¬ ской шейке и достигают суставной губы. Капсула сустава, кроме связок, укрепляется волокнами су¬ хожилий соседних м ы ш ц . Следовательно, менее всего укреп¬ лена нижнемедиальная часть капсулы плечевого сустава. Плечевой сустав по форме т и п и ч н ы й шаровидный, много¬ о с н ы й , с а м ы й п о д в и ж н ы й и з всех п р е р ы в н ы х с о е д и н е н и й костей человеческого тела, так как сочленяющиеся поверхности сильно отличаются п о площади, а капсула очень просторная и эластичная. Д в и ж е н и я в плечевом суставе могут совершать¬ ся по всем направлениям. В зависимости от характера движе¬ н и й капсула расслабляется, образует складки с одной стороны и напрягается с противоположной. В плечевом суставе осуществляются следующие движения: 1) вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание; 2) вокруг сагиттальной оси — отведение до горизонтального уровня (далее движению препятствует свод плеча, образуе¬ м ы й посредством двух отростков лопатки с перекинутой между н и м и ligamentum coracoacromiale) и приведение; 3) вокруг вертикальной оси — в р а щ е н и е плеча внутрь и на¬ ружу; 4) п р и переходе с одной оси на другую — круговое движение. Д в и ж е н и я вокруг фронтальной и сагиттальной осей со¬ вершаются в пределах 90°, ротация — несколько меньше. Сги¬ бание, разгибание, отведение руки почти до горизонтальной плоскости, в ы п о л н я е м ы е в м а к с и м а л ь н о м объеме, осуществ¬ л я ю т с я благодаря п о д в и ж н о с т и л о п а т к и и д о п о л н и т е л ь н ы м д в и ж е н и я м в г р у д и н о к л ю ч и ч н о м суставе. 95 Тема 2. Артрология Локтевой сустав В образовании локтевого сустава п р и н и м а ю т участие три кости — плечевая, локтевая и лучевая. Между н и м и форми¬ руются три простых сустава: 1) articulatio humeroulnaris; 2) articulatio humeroradialis; 3) articulatio radioulnaris proximalis. Все три сочленения имеют общую капсулу и одну сустав¬ ную полость, поэтому с анатомической и хирургической точек зрения объединяются в один (сложный) сустав. Все суставные поверхности п о к р ы т ы гиалиновым хрящом. Плечелоктевой сустав образован сочленением trochlea hu meri и incisura trochlearis ulnae. Б л о к плечевой кости представ¬ ляет собой цилиндр с выемкой, и м е ю щ е й винтовой ход. Ось trochlea humeri проходит под epicondyli humeri, пересекаясь с продольной осью плечевой кости — медиальный к о н е ц оси стоит ниже. Ф о р м а incisura trochlearis ulnae соответствует бло¬ ку плечевой кости. В сагиттальном сечении она представляет приблизительно половину окружности круга. Сустав по форме винтообразный, и л и улитковый, одноосный. Плечелучевой сустав представляет собой сочленение го¬ л о в к и м ы щ е л к а плечевой кости с суставной я м к о й головки лу¬ чевой кости. Capitulum humeri м о ж н о рассматривать к а к сег мент шара. Я м к а н а caput radii соответствует форме capitulum humeri, н о по величине она в два раза меньше. Сустав имеет ша¬ ровидную форму. П р о к с и м а л ь н ы й лучелоктевой сустав, articulatio radioulna ris proximalis, является цилиндрическим суставом и образован с о ч л е н е н и е м circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae. Все три сустава охвачены одной общей суставной капсу¬ лой. Н а плечевой кости капсула прикрепляется далеко от края суставного хряща: спереди — н а 2 см в ы ш е уровня н а д м ы щ е л ков, т а к что fossa coronoidea и fossa radialis лежат в полости сустава, сзади — ниже верхнего края fossa olecrani. С боков к а п 96 Тема 2. Артрология сула фиксируется почти точно вдоль г р а н и ц ы суставной по¬ верхности trochlea и capitulum humeri, оставляя н а д м ы щ е л к и свободными. Капсула прикрепляется к шейке лучевой кости и по краю суставного хряща локтевой кости. Окружая circumfe rentia articuiaris radii, о н а утолщается и образует кольцевую связку, которая удерживает п р о к с и м а л ь н ы й к о н е ц лучевой кости. Спереди и сзади капсула тонкая, особенно в области fos¬ sa olecrani и у ш е й к и лучевой кости. В этом месте часть капсу¬ л ы , в ы с т у п а ю щ а я и з п о д ligamentum anulare radii, образует мешковидное выпячивание, recessus sacciformis. В боковых отделах капсула сустава подкреплена прочны¬ ми коллатеральными связками. Локтевая коллатеральная связка начинается от о с н о в а н и я epicondylus medialis humeri, веерообразно расходится и п р и к р е п л я е т с я п о краю incisura trochlearis ulnae. Лучевая коллатеральная связка, ligamentum collaterals radiate, начинаясь от epicondylus lateralis humeri, на¬ правляется вниз и, не п р и к р е п л я я с ь к лучевой кости, делится на два пучка. Последние, огибая caput radii спереди и сзади, за¬ канчиваются н а краях incisura radialis ulnae. Поверхностные пучки этой связки тесно сплетены с сухожилиями разгибате¬ лей, глубокие переходят в кольцевую связку лучевой кости, которая, образуя четыре пятых окружности круга, охватывает головку лучевой кости с трех сторон (спереди, сзади и с лате¬ р а л ь н о й стороны) и п р и к р е п л я е т с я к к р а я м incisura radialis ulnae. Находящиеся в полости сустава поверхности костей, не по¬ крытые хрящом, выстланы синовиальной мембраной, которая образует складки. П о д синовиальной мембраной располагают¬ ся значительные скопления ж и р о в о й ткани. Плечелучевой сустав по форме является шаровидным, н о фактически в н е м могут быть использованы только две оси дви ж е н и я . Первая ось идет по длине лучевой кости, совпадая с вер¬ тикальной осью типичного цилиндрического сустава. Движе¬ ние вокруг этой оси совершает лучевая кость вместе с кистью. Вторая ось совпадает с осью блока (фронтальная ось), и движе 97 Тема 2. Артрология н и я вокруг нее (сгибание и разгибание) лучевая кость совер¬ шает совместно с локтевой костью. Таким образом, articulatio hu meroradialis комбинируется с articulatio humeroulnaris. Послед¬ н и й функционирует к а к винтообразный сустав (разновидность блоковидного сустава). Боковые движения в плечелучевом су¬ ставе совершенно отсутствуют, т. е. сагиттальная ось в суставе не может быть реализована вследствие наличия между костями предплечья межкостной мембраны, membrana interossea anteb rachii, и нерастяжимых коллатеральных связок. Объем дви¬ ж е н и й равняется приблизительно 140°. П р и самом сильном сгибании processus coronoideus заходит в fossa coronoidea, пред плечье образует с плечом острый угол (30—40°); п р и макси¬ мальном разгибании плечевая кость и кости предплечья лежат почти н а одной прямой, п р и этом olecranon упирается в одно¬ именную ямку плечевой кости. В связи с тем, что ось trochlea humeri проходит косо по от¬ н о ш е н и ю к д л и н н и к у плеча, п р и сгибании дистальный отдел п р е д п л е ч ь я н е с к о л ь к о о т к л о н я е т с я в м е д и а л ь н у ю сторону (кисть ложится не н а плечевой сустав, а н а грудь). Соединения костей предплечья Э п и ф и з ы локтевой и лучевой костей соединены между со¬ бой проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами. Между margo interosseus этих костей натянута фиброзная мемб рана (синдесмоз), более прочная в своем среднем отделе. О н а соединяет обе кости предплечья, не препятствуя однако дви¬ ж е н и я м в проксимальном и дистальном лучелоктевых суста¬ вах; от нее начинается часть глубоких м ы ш ц предплечья. Книзу от проксимального лучелоктевого сустава над верхним краем межкостной м е м б р а н ы между обеими костями предплечья на¬ тянут ф и б р о з н ы й пучок, получивший название косой хорды, chorda obliqua. Между н и ж н и м к р а е м локтевой в ы р е з к и лучевой кости и processus styloideus ulnae располагается ф и б р о з н ы й хрящ — 98 Тема 2. Артрология discus articularis, который имеет вид треугольной пластинки со слабо вогнутыми поверхностями. О н отделяет дистальный лу челоктевой сустав от лучезапястного сустава и представляет со¬ бой своеобразную суставную ямку для головки локтевой кости. Капсула articulatio radioulnaris distalis — свободная, прочная, прикрепляется по краям суставных поверхностей и суставного диска. В промежутке между обеими костями полость дисталь ного лучелоктевого сустава образует мешковидное выпячива¬ ние, recessus sacciformis. П р о к с и м а л ь н ы й и дистальный лучелоктевые суставы — а н а т о м и ч е с к и с а м о с т о я т е л ь н ы е , с о в е р ш е н н о друг от друга обособленные, но функционируют всегда вместе, образуя ком¬ б и н и р о в а н н ы й вращательный сустав. Его ось п р и разогнутом п о л о ж е н и и руки является п р о д о л ж е н и е м вертикальной оси плечевого сустава, составляя вместе с ней так называемую к о н струкционную ось верхней конечности. Эта ось проходит через центры caput humeri, capitulum humeri, caput radii и caput ulnae. Вокруг нее совершает движение лучевая кость: ее верхний э п и физ вращается н а месте в двух суставах (в articulatio radioulnaris proximalis и articulatio humeroradialis), н и ж н и й э п и ф и з описы¬ вает дугу в articulatio radioulnaris distalis вокруг головки локте¬ вой кости. П р и этом локтевая кость остается неподвижной. Вращение лучевой кости происходит одновременно с кистью. Разновидностями этого д в и ж е н и я являются: вращение нару жу — супинация и вращение внутрь — пронация. Исходя из анатомической стойки п р и супинации кисть поворачивается ладонью кпереди, большой палец располагается латерально; при п р о н а ц и и ладонь поворачивается назад, большой палец ориентирован медиально. Объем в р а щ е н и я в лучелоктевых суставах составляет около 180°. Если одновременно с этим совершают экскурсию плечо и лопатка, то кисть может повернуться почти н а 360°. Враще¬ ние лучевой кости беспрепятственно совершается п р и л ю б о м положении локтевой кости: от разогнутого состояния до пол¬ ного сгибания. 99 Тема 2. Артрология Лучезапястный сустав Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea, образуют за¬ пястная суставная поверхность лучевой кости, д о п о л н е н н а я с медиальной стороны суставным диском, и суставные поверх¬ ности проксимального ряда костей запястья. Названные кости за¬ пястья прочно соединены друг с другом межкостными связками, поэтому составляют единую суставную поверхность. Данная по¬ верхность имеет эллипсоидную форму и по площади значитель¬ но больше, чем запястная суставная поверхность лучевой кости. Суставной д и с к имеет треугольную форму, ф и к с и р о в а н к incisura ulnari, radii, отграничивает головку локтевой кости от проксимального ряда костей запястья. В связи с этим локтевая кость не участвует в образовании лучезапястного сустава. Кап¬ сула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. Она тонкая, особенно сзади, но почти со всех сторон допол¬ няется связками. С латеральной стороны располагается лучевая коллатеральная связка запястья, которая начинается от proces sus styloideus radii и прикрепляется к os scaphoideum, отчасти к о trapezium. С медиальной стороны находится локтевая колла¬ теральная связка запястья, идущая от processus styloideus ulnae к os triquetrum и к os pisiforme. Н а л а д о н н о й и тыльной поверх ностях лучезапястного сустава имеются соответственно ладон¬ н а я и тыльная лучезапястные связки. Л а д о н н а я связка толще и прочнее тыльной. Она начинается от к о р н я processus styloi deus radii и от края facies articularis carpea radi, спускается вниз и медиально прикрепляется к костям первого ряда запястья и к os capitatum. Ligamentum radiocarpeum dorsale идет от дор¬ сальной поверхности дистального э п и ф и з а лучевой кости вниз и медиально к костям первого ряда запястья, преимуществен¬ но к os triquetrum. Соединения костей кисти В соответствии с к л а с с и ф и к а ц и е й костей кисти различают следующие основные суставы: между костями проксимально 100 Тема 2. Артрология го и дистального рядов запястья — среднезапястный сустав; между костями дистального ряда запястья и костями пясти — з а п я с т н о п я с т н ы е суставы; между костями пясти и п р о к с и мальными фалангами — пястнофаланговые суставы; между п р о к с и м а л ь н ы м и средними, средними и дистальными фалан¬ гами — межфаланговые суставы. Н а з в а н н ы е суставы укрепле¬ н ы м н о г о ч и с л е н н ы м и связками. Среднезапястный сустав образован дистальными поверх¬ ностями костей первого ряда запястья (кроме гороховидной) и п р о к с и м а л ь н ы м и п о в е р х н о с т я м и костей второго ряда за¬ пястья. Сочленяющиеся поверхности этого сустава имеют слож ную конфигурацию, а суставная щель — Sобразную форму. В связи с этим в суставе имеются к а к бы две головки шаровид¬ ной формы. Сочленяющиеся суставные поверхности по пло¬ щади практически равны, поэтому по объему движений этот сустав является малоподвижным. Суставная капсула прикреп¬ ляется по краю суставных поверхностей, относительно свобод¬ ная и очень тонкая с тыльной стороны. Капсулу сустава укреп¬ ляют добавочные связки. М е ж к о с т н ы е связки очень прочно скрепляют кости дистального ряда запястья друг с другом, так что движения между н и м и ничтожны. Между костями второго ряда запястья остаются щели, сообщающие полость articulatio mediocarpea с articulationes carpometacarpeae. М е ж з а п я с т н ы е суставы, articulationes intercarpeae, нахо¬ дятся между отдельными костями проксимального или дисталь ного рядов запястья. О н и образованы обращенными друг к дру гу поверхностями сочленяющихся костей, п л о с к и м и по форме. Полости этих суставов узкие, сообщаются со среднезапястным и з а п я с т н о п я с т н ы м и суставами. Н а ладонной и тыльной поверхностях кисти имеются мно¬ г о ч и с л е н н ы е с в я з к и , с о е д и н я ю щ и е между собой к о с т и за¬ пястья, а также кости запястья — с основаниями пястных костей. Особенно хорошо они выражены н а л а д о н н о й поверхности, составляя очень п р о ч н ы й связочный аппарат — лучистую связ ку запястья. Эта связка начинается от головчатой кости и луче 101 Тема 2. Артрология образно расходится к соседним костям запястья. Здесь также находятся ладонные межзапястные связки, которые идут от од н о й кости запястья к другой в поперечном направлении. Комп¬ л е к с у к а з а н н ы х с в я з о к выстилает борозду запястья, весьма прочно скрепляет свод, образуемый костями запястья и костя ми пясти. Этот свод вогнутостью обращен к л а д о н н о й поверх¬ ности и хорошо выражен только у человека. Над бороздой запястья между лучевым и локтевым возвы¬ ш е н и я м и запястья находится прочная связка — удерживатель сгибателей, представляющий собой утолщение собственной фасции предплечья. Удерживатель сгибателей в области ука¬ занного в о з в ы ш е н и я отдает к костям запястья соединительно¬ тканные перегородки, в результате чего под н и м образуется три отдельных канала: лучевой канал запястья, canalis carpi radialis; канал запястья, canalis carpi; локтевой канал запястья, canalis carpi ulnaris. Д в и ж е н и я кисти по отношению к предплечью совершают¬ ся вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: фронтальной и сагиттальной. Вокруг фронтальной оси происходят сгибание кисти (около 60—70°) и разгибание (около 45°). Вокруг сагит тальной оси осуществляются приведение (около 35—40°) и от ведение (около 20°). Таким образом, объем д в и ж е н и й п р и раз¬ гибании значительно меньше объема д в и ж е н и й п р и сгибании, так к а к разгибание тормозится хорошо в ы р а ж е н н ы м и ладон¬ н ы м и связками. Боковые д в и ж е н и я ограничиваются коллате¬ р а л ь н ы м и связками и ш и л о в и д н ы м и отростками. Кисть также совершает периферические (конические) движения, связан¬ ные с переходом с одной оси н а другую. Во всех указанных движениях принимают участие два суста¬ ва — articulatio radiocarpea и articulatio mediocarpea, которые функционально составляют один к о м б и н и р о в а н н ы й сустав — сустав кисти, articulatio manus. П р о к с и м а л ь н ы й ряд костей за¬ пястья в этом суставе играет роль костного диска. Совершенно обособленно от прочих сочленений запяст¬ ных костей находится сустав гороховидной кости, articulatio os 102 Тема 2. Артрология sis pisiformis. О н редко сообщается с полостью articulatio radio carpea. Свободная капсула этого сустава делает в о з м о ж н ы м и экскурсии os pisiforme. Кость смещается в дистальнопрокси мальном направлении. Запястнопястные суставы — э т о с о е д и н е н и я к о с т е й дистального ряда запястья с основаниями пяти пястных костей. П р и этом сустав большого пальца обособлен, а остальные че¬ тыре имеют общую суставную полость и капсулу. Суставная капсула туго натянута, с тыльной и ладонной сторон укреплена з а п я с т н о п я с т н ы м и связками. Полость сустава имеет щеле видную форму, расположенную в поперечном направлении. Между о б р а щ е н н ы м и друг к другу сторонами оснований ossa metacarpalia находятся три узких щелевидных простран¬ ства, которые называют межзапястными суставами, articula tiones intermetacarpeae. Последние в дистальном направлении сообщаются с з а п я с т н о п я с т н ы м и суставами и замыкаются ко¬ роткими межкостными связками. Articulationes carpometacarpeae II—V по своей форме и функ ции относятся к типу плоских малоподвижных суставов. Таким образом, все четыре кости второго ряда запястья и II—V пястные кости весьма прочно соединены между собой и в механическом отношении составляют твердую основу кисти. В образовании запястнопястного сустава I пальца прини¬ мают участие os trapezium и os metacarpale I , сочленяющиеся поверхности которых имеют я с н о выраженную седловидную форму. Капсула сустава свободная, с л а д о н н о й и о с о б е н н о с т ы л ь н о й стороны укрепляется д о б а в о ч н ы м и ф и б р о з н ы м и связками. Сустав анатомически и функционально обособлен, движения в нем совершаются вокруг двух взаимно перпендику¬ лярных осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через os trapezium. П р и этом фронтальная ось расположена под некоторым углом к фрон¬ тальной плоскости. Вокруг нее происходят сгибание и разгиба¬ ние большого пальца вместе с пястной костью. Так к а к ось вра¬ щ е н и я проходит под углом к к о н с т р у к ц и о н н о й оси верхней 103 Тема 2. Артрология конечности, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам. Обратное дви¬ жение — разгибание — сочетается с repositio, при этом большой палец возвращается в исходное положение. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведение и приведение большого пальца к указательному пальцу. В результате сочетания движений во¬ круг двух названных осей в суставе возможно круговое движение. Соединения костей пальцев Пястнофаланговые суставы образуются головками пяст ных костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Сустав¬ н а я поверхность головок пястных костей имеет шаровидную форму, н о с боков она срезана и распространяется больше н а л а д о н н у ю поверхность. Суставная в п а д и н а п р о к с и м а л ь н ы х фаланг — э л л и п с о и д н а я , имеет м е н ь ш и е размеры. Капсула суставов — свободная, тонкая, особенно на дорсальной поверх ности, подкрепляется п р о ч н ы м и добавочными связками. С ме¬ диальной и латеральной сторон этих суставов располагаются боковые связки, ligamenta collateralia, идущие от я м о к н а боко¬ вых поверхностях головок пястных костей к бугоркам на осно ваниях проксимальных фаланг. С л а д о н н о й поверхности нахо¬ дятся еще более прочные ладонные связки, ligamenta palmaria. И х волокна переплетаются с поперечно идущими пучками глу бокой поперечной п я с т н о й связки, ligamentum metacarpeum transversum profundum. Последних связок три, о н и соединяют головки ossa metacarpalia I I — V, препятствуя их расхождению в стороны и укрепляя твердую основу кисти. П о форме пястнофаланговые суставы относятся к ш а р о видным, кроме пястнофалангового сустава большого пальца. Вследствие большой р а з н и ц ы в величине суставных поверх¬ ностей головок и я м о к суставы обладают значительной подвиж¬ ностью, особенно в л а д о н н о м направлении. Вокруг фронталь¬ н о й оси в них совершаются сгибание и разгибание объемом до 90°, вокруг сагиттальной — отведение пальцев в ту и другую сто 104 Тема 2. Артрология рону (общий объем д в и ж е н и я одного пальца равен 45—50°). В этих суставах также возможны круговые движения. Движе¬ н и я вокруг вертикальной оси в данных суставах не реализуют¬ ся в связи с отсутствием вращающих м ы ш ц . П я с т н о ф а л а н г о в ы й сустав большого пальца по форме яв¬ ляется блоковидным. Суставная поверхность головки I пяст¬ ной кости ш и р о к а я , на ее ладонной поверхности хорошо выра ж е н ы два бугорка. В ладонную часть капсулы сустава заключены две сесамовидные косточки (латеральная и медиальная), одна поверхность которых обращена в полость сустава и покрыта ги¬ алиновым хрящом. Межфаланговые суставы кисти находятся между прокси¬ мальными и средними, средними и дистальными фалангами II—V пальцев, а также между проксимальной и дистальной фа лангами пальца. В образовании межфаланговых суставов участ¬ вуют головки п р о к с и м а л ь н ы х и л и средних фаланг, которые и м е ю т в и д п р а в и л ь н о г о блока, и о с н о в а н и я средних и л и д и с т а л ь н ы х фаланг, п р е д с т а в л е н н ы е н е г л у б о к и м и я м к а м и с гребнем посередине. Капсула межфаланговых суставов — об¬ ш и р н а я , с дорсальной стороны тонкая, с остальных укреплена ладонной и боковыми связками. Боковые связки совершенно исключают возможность боковых движений. Межфаланговые суставы являются т и п и ч н ы м и блоковид н ы м и . Д в и ж е н и я в них осуществляются только вокруг един¬ ственной ф р о н т а л ь н о й оси. П р и этом происходят сгибание и разгибание фаланг в объеме 50—90°. 4. СТРОЕНИЕ СУСТАВОВ ПОЯСА Н И Ж Н И Х КОНЕЧНОСТЕЙ Строение суставов пояса нижних конечностей (articulationes cinguli membri inferioris) Крестцовоподвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) обра¬ зован у ш к о в и д н ы м и суставными поверхностями крестца и та 105 Тема 2. Артрология зовой кости. Крестцовоподвздошный сустав относится к плос¬ к и м суставам. Суставная капсула сустава очень прочная и сильно натяну та, сращена с надкостницей, спереди укреплена передними (ligg sacroiliaca anteriora), а сзади — межкостными (ligg sacroiliaca i n terossea) и задними крестцовоподвздошными связками (ligg sacroiliaca posteriora). Между п о п е р е ч н ы м и отростками двух н и ж н и х поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости натянута подвздошнопоясничная связка (lig iliolumbale). Лобковый симфиз (symphisis pubica) соединяет правую и л е вую лобковую кости. С и м ф и з а л ь н ы е поверхности лобковых костей покрыты хрящом и сращены за счет межлобкового диска (discus interpubicus). Симфиз укреплен верхней лобковой связ¬ кой (lig pubicum superior) и (снизу) дугообразной связкой лобка (lig arcuatum pubis), которая занимает вершину подлобкового угла (angulus). Н и ж н и е ветви лобковых костей, ограничиваю щие подлобковый угол, образуют лобковую дугу (arcus pubis). Тазовые кости соединены с крестцом с п о м о щ ь ю крестцо вобугорной связки (lig sacrotuberale), продолжением которой является серповидный отросток (processus falciformis), а также с п о м о щ ь ю крестцовоостистой связки (lig sacrospinale). Таз Крестец и тазовые кости, соединяясь с п о м о щ ь ю крестцо воподвздошных суставов и лобкового симфиза, образуют таз (pelvis). Таз делят н а два отдела: верхний — большой таз (pelvis maj¬ or) и н и ж н и й — малый таз (pelvis minor). Б о л ы п о й таз отделен от малого пограничной л и н и е й , дуго¬ образной л и н и е й подвздошных костей, гребнями лобковых костей и в е р х н и м и к р а я м и л о б к о в о г о с и м ф и з а . М а л ы й таз представлен полостью, входом в которую является верхняя апертура таза (apertura pelvis superior), а выходом — н и ж н я я апертура таза (apertura pelvis inferior). 106 Тема 2. Артрология Верхняя апертура расположена в наклоненном вниз и кпе¬ реди состоянии, составляя с горизонтальной плоскостью угол до 60° у ж е н щ и н и до 55° у мужчин. П о бокам этой полости имеют¬ ся запирательные отверстия, закрытые одноименной мембра¬ ной (membrana obturatoria), большое (foramen ischiadicum majus) и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum minus). Размеры таза имеют большое значение для нормального течения родового процесса, поэтому необходимо знать сле¬ дующие показатели: 1) истинная конъюгата (conjugata vera) является расстоянием между м ы с о м и наиболее выступающей кзади точкой лоб¬ кового с и м ф и з а и равна 11 см; 2) косой диаметр (diameter obliqua) я в л я е т с я р а с с т о я н и е м между подвздошнолобковым возвышением и крестцово подвздошным сочленением и равен 12 см; 3) поперечный диаметр (diameter transversa) является расстоя¬ н и е м между наиболее отстоящими точками пограничной л и н и и и равен 13 см; 4) прямой размер выхода из полости малого таза — расстояние между внутренними к р а я м и седалищных бугров — равен 11 см; 5) distantia spinarum — расстояние между двумя верхними п е редними остями подвздошной кости — равна 25—27 см; 6) distantia cristarum — расстояние между наиболее удаленны м и точками крыльев подвздошной кости — равна 28—30 см. 5. СТРОЕНИЕ СУСТАВОВ СВОБОДНОЙ Н И Ж Н Е Й КОНЕЧНОСТИ Строение суставов свободной нижней конечности (articula tiones membri inferioris liberi) Тазобедренный сустав (articulatio coxae) относится к разно видности шаровидных суставов — чашеобразному типу (articu latio cotylica). 107 Тема 2. Артрология Вертлужная впадина (labrum acetabulum) прочно сращена с краем вертлужной впадины и увеличивает суставную поверх ность тазовой кости. Часть вертлужной губы образует попереч¬ ную связку вертлужной впадины (lig transversum acetabuli), пе¬ рекидываясь через вырезку одноименной впадины. Капсула сустава прикреплена по окружности вертлужной впадины т а к и м образом, что последняя оказывается в полости сустава. В полости сустава имеется связка головки бедренной кости (lig capitis femoris). Ф и б р о з н а я мембрана тазобедренного суста ва образует пучок волокон, называемый круговой зоной (zona orbicularis), она относится к связкам этого сустава. Наружная сторона капсулы укреплена следующими связками: седалищ нобедренной (lig ischiofemorale), подвздошнобедренной (lig iliofemorale) — эта связка является самой м о щ н о й связкой та¬ зобедренного сустава — и лобковобедренной связками (lig pu bofemorale). За счет таких особенностей строения ( м о щ н ы х связок и м ы ш ц , поддерживающих суставную капсулу) в тазо¬ бедренном суставе очень редко бывают вывихи. Коленный сустав (articulatio genus). Этот сустав является с а м ы м к р у п н ы м суставом в организме человека; относится к сложным м ы щ е л к о в ы м суставам. К о л е н н ы й сустав образуют бедренная, большеберцовая и малоберцовая кости; суставная поверхность н а д к о л е н н и к а сочленяется только с надколенниковой поверхностью бедрен¬ н о й кости. В к о л е н н о м суставе в о з м о ж н о д в и ж е н и е вокруг ф р о н т а л ь н о й и вертикальной осей. Суставные поверхности бедра и большеберцовой кости д о п о л н е н ы медиальным (me¬ niscus medialis) и латеральным (meniscus lateralis) менисками, которые соединены впереди поперечной связкой колена (lig transversum genus). Синовиальная мембрана, выстилая изнутри фиброзную мембрану капсулы сустава, образует большое ко¬ личество складок. Наиболее развитые из них — непарная под надколенниковая синовиальная (plica synovialis infrapatellaris) и парные крыловидные складки (plica alares). 108 Тема 2. Артрология К о л е н н ы й сустав имеет внутрисуставные и внесуставные связки, укрепляющие сустав. К внутрисуставным связкам от¬ носятся передняя (lig cruciatum anterius) и задняя крестообраз¬ ные связки (lig cruciatum posterius). К в н е с у с т а в н ы м с в я з к а м относятся к о с а я (lig popliteum obliquum) и дугообразная подколенные связки (lig popliteum ar cuatum), малоберцовая (lig collaterale fibulare) и большеберцовая коллатеральные связки (lig collaterale tibiale), связка надколен¬ ника (lig patella), латеральная и медиальная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Сухожилие четырехглавой м ы ш ц ы бедра укреп ляет спереди капсулу коленного сустава. К о л е н н ы й сустав имеет несколько синовиальных сумок (bursae synoviales): н а д к о л е н н и к о в у ю (bursae suprapatellaris), поднадколенниковую (bursae infrapatellaris), подсухожильную сумку портняжной м ы ш ц ы (bursae subtendinea m sartorii), под¬ коленное углубление (recessus subpopliteus), подкожную пред надколенниковую сумку (bursa subcutanea prepatellaris). Кости голени, к а к и кости предплечья, соединены с помо¬ щью прерывных и непрерывных соединений. К прерывным соединениям относится межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis), образованный малоберцовой суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью головки м а л о б е р ц о в о й кости. Капсула этого сустава укреплена задней (lig capitis fibulae posterius) и перед¬ ней (lig capitis fibulae anterius) связками головки малоберцовой кости. К н е п р е р ы в н ы м соединениям относятся межкостная пере¬ п о н к а голени (membrana interossea cruris) и межберцовый син¬ десмоз (syndesmosis tibiofibularis). В этот синдесмоз происходит впячивание синовиальной мембраны голеностопного сустава, тогда он называется н и ж н и м межберцовым суставом (articula tio tibiofibularis inferior), который подкреплен передней и зад ней межберцовыми связками (ligg tibiofibularia anterius et poste rius). 109 Тема 2. Артрология Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) является бло к о в и д н ы м суставом. В суставе в о з м о ж н о д в и ж е н и е вокруг фронтальной оси. П о бокам этот сустав укреплен связками. С латеральной стороны имеются три связки: передняя (lig talo fibulare anterius) и задняя таранномалоберцовые связки (lig ta lofibulare posterius), пяточномалоберцовая связка (lig calcaneo fibulare). С медиальной стороны находится дельтовидная связка (lig deltoideum), в которой выделяют четыре части: большебер цовопяточную (pars tibiocalcanea), большеберцоволадьевид ную (pars tibionavicularis), переднюю и заднюю большеберцово таранные части (pars tibiotalares anterior et posterior). 6. СУСТАВЫ СТОПЫ Стопа состоит из 12 костей, обладающих малой подвиж¬ ностью. В стопе выделяют один поперечный и пять продоль¬ ных сводов. Тараннопяточноладъевидный сустав (articulatio talocal caneonavicularis) о б р а з о в а н д в у м я суставами: п о д т а р а н н ы м (articulatio subtalaris) и т а р а н н о л а д ь е в и д н ы м (articulatio talo navicularis). Тараннопяточноладьевидный сустав относится к шаровидным, но в н е м возможно движение только вокруг са гиттальной оси. П о д о ш в е н н а я пяточноладьевидная связка (lig calcaneonavicular plantare) д о п о л н я е т п е р е д н ю ю т а р а н н у ю суставную поверхность п я т о ч н о й кости. Т а р а н н о п я т о ч н о ладьевидный сустав укреплен таранноладьевидной связкой (lig talonaviculare) и п р о ч н о й межкостной т а р а н н о п я т о ч н о й связкой (lig talocalcaneum). Пяточнокубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) относится к седловидным суставам. Суставная полость этого сустава сообщается с полостью тараннопяточноладьевидно го сустава. С п о д о ш в е н н о й стороны капсула сустава укреплена д л и н н о й п о д о ш в е н н о й связкой (lig plantare longum) и подош¬ в е н н о й п я т о ч н о к у б о в и д н о й связкой (lig calcaneocuboideum 110 Тема 2. Артрология plantare). П я т о ч н о к у б о в и д н ы й сустав и т а р а н н о л а д ь е в и д н ы й сустав р а с с м а т р и в а ю т к а к е д и н ы й п о п е р е ч н ы й сустав п р е д п л ю с н ы — ш о п а р о в сустав (articulatio tarsi transversa). Д л я этих суставов общей является раздвоенная связка (lig b i furcatum), которая делится н а пяточнокубовидную (lig calcan eocuboideum) и пяточноладьевидную (lig calcaneonaviculare) связки. Клиноладъевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) отно¬ сится к п л о с к и м суставам. Этот сустав укреплен м е ж к о с т н ы м и м е ж к л и н о в и д н ы м и связками (ligg intercuneiformia interossea), тыльными и подошвенными клиноладьевидными связками (ligg cuneonavicularia dorsalia et plantaria), т ы л ь н ы м и и подош¬ в е н н ы м и м е ж к л и н о в и д н ы м и с в я з к а м и (ligg intercuneiformia dorsalia et plantaria). Сустав Лисфранка, и л и п р е д п л ю с н е п л ю с н е в ы й сустав (articulationes tarsometatarsales), относится к п л о с к и м суставам; образован кубовидной и к л и н о в и д н ы м и костями и основания¬ ми плюсневых костей. Капсулы сустава укреплены т ы л ь н ы м и и п о д о ш в е н н ы м и предплюснеплюсневыми связками (ligg tar sometatarsalia dorsalia et plantaria), между плюсневыми и к л и н о в и д н ы м и костями имеются межкостные и клиноплюсневид ные связки (ligg cuneometatarsalia interossea). Межплюсневые суставы (articulationes intermetatarsales) об разованы о б р а щ е н н ы м и друг к другу поверхностями основа н и й плюсневых костей. Капсулы суставов укреплены тыльны¬ ми и п о д о ш в е н н ы м и плюсневыми суставами (ligg metatarsalia dorsalia et plantaria) и межкостными плюсневыми связками (ligg metatarsalia interossea). Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalan geals) образованы головками плюсневых костей и основания ми проксимальных фаланг пальцев; относятся к ш а р о в и д н ы м суставам. Суставная капсула укреплена по бокам коллатераль н ы м и связками (ligg collateralia), снизу — п о д о ш в е н н ы м и связ ками (ligg plantaria) и глубокой поперечной плюсневой связкой (lig metatarsale transversum profundum). 111 Тема 3. Миология Межфаланговые суставы стопы (articulationes interphalan ges pedis) относятся к блоковидным суставам. Суставная капсу л а этих суставов снизу у к р е п л е н а п о д о ш в е н н ы м и с в я з к а м и (ligg plantaria), а с латеральной и медиальной сторон — колла¬ теральными связками (ligg collateralia). Тема 3. МИОЛОГИЯ 1. С Т Р О Е Н И Е И К Л А С С И Ф И К А Ц И Я М Ы Ш Ц . РАБОТА М Ы Ш Ц Мышца (musculus) состоит и з пучков поперечнополоса¬ тых м ы ш е ч н ы х волокон, покрытых э н д о м и з и е м (endomysium), п р е д с т а в л е н н ы м с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й оболочкой. П у ч к и в свою очередь разграничены п е р и м и з и е м (perimysium). Э п и м и з и й (epimysium) п о к р ы в а е т всю м ы ш ц у снаружи и продолжается н а сухожилия, покрывает последние, образуя перитендиний (peritendinium). Совокупность м ы ш е ч н ы х пуч¬ ков образует б р ю ш к о (venter) м ы ш ц ы , которое продолжается в сухожилие м ы ш ц ы (tendo). За счет сухожилий м ы ш ц а при¬ крепляется к костям: проксимальное сухожилие условно рас¬ полагается ближе к срединной оси, нежели дистальное. Во в р е м я с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы о д и н и з ее к о н ц о в сме¬ щается, а другой остается н е п о д в и ж н ы м , поэтому выделяют ф и к с и р о в а н н у ю точку (punctum fixum), о б ы ч н о с о в п а д а ю щ у ю с н а ч а л о м м ы ш ц ы , и п о д в и ж н у ю точку (punctum mobile), находящуюся н а п р о т и в о п о л о ж н о м к о н ц е м ы ш ц ы . П р и опре¬ д е л е н н ы х п о л о ж е н и я х тела э т и т о ч к и могут м е н я т ь с я места¬ м и . С у х о ж и л и я р а з л и ч н ы х м ы ш ц отличаются: у отдельных м ы ш ц с у х о ж и л и я р а с п о л о ж е н ы между д в у м я б р ю ш к а м и м ы ш ц (m. digastricus), у других м ы ш ц сухожилие к о р о т к о е и ш и р о к о е — апоневроз (aponeurosis), иногда ход м ы ш е ч н ы х пучков прерывается сухожильными п е р е м ы ч к а м и (intersec tionies tendinei), к а к в к о с о й м ы ш ц е живота. А р т е р и о в е н о з н ы е 112 Тема 3. Миология сосуды, н е р в ы и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды подходят к м ы ш ц а м с внутренней стороны. Классификация мышц П о форме различают ш и р о к и е м ы ш ц ы , образующие стен¬ ки туловища, и веретенообразные м ы ш ц ы , находящиеся на ко¬ нечностях. М ы ш ц а может имееть несколько головок, начинающихся от разных точек и образующих затем общее брюшко и сухожи¬ лие. Двуглавая м ы ш ц а — m. biceps, трехглавая — m. triceps, че¬ тырехглавая — m. quadriceps. Если м ы ш ц а располагается по одну сторону от сухожилия, то она называется одноперистой (m. unipenatus), с двух сторон — двуперистой (m. bipenatus), с нескольких сторон — многопе¬ ристой (m. multipenatus). П о о т н о ш е н и ю к суставам выделяют односуставные, дву суставные и многосуставные м ы ш ц ы . Существуют м ы ш ц ы , которые начинаются и заканчиваются на костях, соединенных н е п р е р ы в н ы м и соединениями. Название м ы ш ц зависит от: 1) ф у н к ц и и : есть сгибатели (m. flexor), разгибатели (m. exten¬ sor), отводящие (m. abductor), приводящие м ы ш ц ы (m. ad¬ ductor), подниматели (m. levator), наружные вращатели (m. supinator), внутренние вращатели (m. pronator); 2) направления м ы ш ц ы и л и ее м ы ш е ч н ы х пучков: есть пря¬ мая (m. rectus), косая (m. obliqus), поперечная (m. transver sus) м ы ш ц ы ; 3) формы: есть трапециевидная, ромбовидная, круглая, квад¬ р а т н а я м ы ш ц ы — и в е л и ч и н ы : есть д л и н н а я , к о р о т к а я , большая, малая м ы ш ц ы . М ы ш ц ы , действующие н а сустав в противоположном на¬ п р а в л е н и и , н а з ы в а ю т с я антагонистами, в содружественном направлении — синергистами. М ы ш ц ы , в ы п о л н я ю щ и е то или иное движение, м о ж н о раз¬ делить на главные и вспомогательные. П р и сокращении м ы ш 113 Тема 3. Миология ц ы в ы п о л н я ю т удерживающую, преодолевающую, уступаю¬ щую работу, ф у н к ц и ю рычагов первого и второго рода. 2. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я О В С П О М О Г А Т Е Л Ь Н О М АППАРАТЕ М Ы Ш Ц Фасции (fasciae) образуют футляр для м ы ш ц , отделяя их друг от друга, устраняя трение п р и сокращении м ы ш ц относительно друг друга. Благодаря наличию фасций создаются благоприят ные условия для ограничения патологического процесса — рас пространения крови или гноя при травмах и заболеваниях, пред¬ ставляется возможным проведение местного обезболивания. Каждая анатомическая область имеет свою фасцию. Раз¬ личают поверхностные (fasciae superficiales) и собственные фас¬ ц и и (fasciae propriae). П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я располагается под к о ж е й , отграничивая м ы ш ц ы от п о д к о ж н о й клетчатки. П р и наличии нескольких слоев м ы ш ц их разграничивает глу¬ бокая фасция. М ы ш ц ы , в ы п о л н я ю щ и е разные ф у н к ц и и , раз¬ делены м е ж м ы ш е ч н ы м и перегородками (septa intermuscularia). В определенных случаях наблюдаются места утолщения ф а с ц и й (сухожильная дуга (arcus tendineus), формирующаяся над подлежащим сосудистонервным пучком, и удерживатель сухожилий м ы ш ц (retinaculum), поддерживающий их в опреде¬ л е н н о м положении). К а н а л ы , образованные удерживателями сухожилий м ы ш ц , формируют влагалище сухожилия (vagina tendinis), в котором происходит движение сухожилия п р и участии синовиального влагалища сухожилия (vagina synovialis tendinis), образованно¬ го с и н о в и а л ь н ы м слоем (stratum synoviale). С и н о в и а л ь н ы й слой образован н а р у ж н о й париетальной частью (pars parietalis), которая сращена с ф и б р о з н ы м слоем (stratum fibrosum), и внутренней висцеральной частью (pars ten dinea). Эти части, сливаясь н а концах синовиального влагали¬ щ а сухожилия, образуют брыжейку сухожилия (mesotendium). 114 Тема 3. Миология В местах п р и л е ж а н и я м ы ш ц ы и л и сухожилия к костной т к а н и роль синовиального влагалища сухожилия выполняет синовиальная сумка (bursa synovialis). з. М Ы Ш Ц Ы П Л Е Ч Е В О Г О П О Я С А Дельтовидная мышца (m. deltoideus) начинается от наружно го края акромиона, переднего края латеральной трети ключицы, ости лопатки, прикрепляясь к дельтовидной бугристости. Ф у н к ц и я : лопаточная часть разгибает плечо, опускает под нятую руку в н и з ; к л ю ч и ч н а я часть сгибает плечо, опускает поднятую руку вниз; акромиальная часть отводит руку. И н н е р в а ц и я : n. axillaris. Малая круглая мышца (m. teres minor) берет начало от лате¬ рального к р а я л о п а т к и и п о д о с т н о й ф а с ц и и , п р и к р е п л я я с ь к н и ж н е й площадке большого бугорка плечевой кости. Ф у н к ц и я : супинация плеча. И н н е р в а ц и я : n. axillaris. Большая круглая мышца (m. teres major) берет начало от ниж него угла лопатки, подостной ф а с ц и и , н и ж н е й части латераль ного края лопатки, прикрепляясь к гребню малого бугорка пле¬ чевой кости. Ф у н к ц и я : п р и ф и к с и р о в а н н о й лопатке: приводит подня¬ тую руку к туловищу, разгибает и пронирует плечо в плечевом суставе; п р и укрепленной руке: оттягивает н и ж н и й угол лопат к и кнаружи со с м е щ е н и е м вперед. И н н е р в а ц и я : n. subscapularis. Надостная мышца (m. supraspinatus) берет начало от задней поверхности лопатки н а д л о п а т о ч н о й остью и от надостной ф а с ц и и , прикрепляясь к верхней площадке большого бугорка плечевой кости. Ф у н к ц и я : отводит плечо, оттягивая капсулу сустава. И н н е р в а ц и я : n. subscapularis. Подостная мышца (m. infraspinatus) берет начало от задней поверхности лопатки п о д лопаточной остью и от подостной 115 Тема 3. Миология ф а с ц и и , прикрепляясь к средней площадке большого бугорка плечевой кости. Функция: супинация плеча при оттягивании капсулы сустава. И н н е р в а ц и я : n. suprascapularis. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) берет начало от ла терального края лопатки и от поверхности подлопаточной ям¬ ки, прикрепляясь к малому бугорку и гребню малого бугорка плечевой кости. Ф у н к ц и я : п р о н а ц и я и приведение плеча к туловищу. И н н е р в а ц и я : n. subscapularis. 4. М Ы Ш Ц Ы ПЛЕЧА Передняя группа мышц плеча Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) состоит из двух го¬ ловок. Короткая головка (caput breve) начинается от верхушки клювовидного отростка лопатки, а д л и н н а я (caput longum) — от надостного бугорка лопатки. Обе головки н а середине плече¬ вой кости образуют единое б р ю ш к о , сухожилие которого при¬ крепляется к бугристости лучевой кости. Ф у н к ц и я : сгибает плечо в плечевом суставе, супинирует предплечье, повернутое внутрь, сгибает предплечье в локтевом суставе. И н н е р в а ц и я : n. musculocutaneus. Клювовидноплечевая мышца (m. coracobrachialis) берет на¬ чало от верхушки клювовидного отростка, прикрепляясь ниже гребня малого бугорка к плечевой кости. Ф у н к ц и я : сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. П р и п р о н и р о в а н н о м плече участвует в повороте плеча кнаружи. И н н е р в а ц и я : n. musculocutaneus. Плечевая мышца (m. brachialis) берет начало от н и ж н и х двух третей тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью 116 Тема 3. Миология и суставной капсулой локтевого сустава, прикрепляясь к буг¬ ристости локтевой кости. Ф у н к ц и я : сгибает предплечье в локтевом суставе. И н н е р в а ц и я : n. musculocutaneus. Задняя группа мышц плеча Локтевая мышца (m. anconeus) берет начало от задней п о верхности латерального надмыщелка плеча, прикрепляясь к ла¬ теральной поверхности локтевого отростка, фасции предплечья и задней поверхности проксимальной части локтевой кости. Ф у н к ц и я : разгибает предплечье. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii) имеет три голов ки. Медиальная головка берет начало н а задней поверхности плеча между я м к о й локтевого отростка и местом прикрепления большой круглой м ы ш ц ы . Латеральная головка берет начало от наружной поверхности плечевой кости между бороздой лучево го нерва и местом прикрепления малой круглой м ы ш ц ы . Д л и н ная головка начинается от подсуставного бугорка лопатки. Го ловки объединяются и образуют брюшко м ы ш ц ы , сухожилие которой прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка участвует в разгибании и приведении плеча к туловищу. И н н е р в а ц и я : n. radialis. 5. М Ы Ш Ц Ы П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я Передняя группа мышц предплечья Передние м ы ш ц ы предплечья расположены в четыре слоя. Первый, или поверхностный, слой м ы ш ц предплечья Круглый пронатор (m. pronator teres) берет начало от меди¬ ального н а д м ы щ е л к а плеча, ф а с ц и и предплечья, медиальной 117 Тема 3. Миология м е ж м ы ш е ч н о й перегородки (это его большая часть) и от венеч ного отростка локтевой кости (это его малая часть), заканчи¬ ваясь на середине латеральной поверхности лучевой кости. Ф у н к ц и я : поворачивает в локтевую сторону предплечье вместе с кистью, участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) берет начало от медиального н а д м ы щ е л к а плеча, прилежащих м ы ш е ч н ы х перегородок и фасции предплечья, прикрепляясь на середине предплечья. Ф у н к ц и я : участвует в сгибании кисти и натягивает ладон¬ н ы й апоневроз. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) берет начало от ла¬ терального н а д м ы щ е л к о в о г о гребня плечевой кости и лате¬ р а л ь н о й м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, п р и к р е п л я я с ь к лате ральной поверхности дистального к о н ц а лучевой кости. Ф у н к ц и я : сгибает предплечье в локтевом суставе, устанав¬ ливает кисть в среднее положение между пронацией и супина¬ цией, поворачивает лучевую кость. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) берет на чало от медиального надмыщелка плеча, медиальной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки и фасции плеча, прикрепляясь к основа н и ю I I пястной кости. Ф у н к ц и я : сгибает запястье, участвует в отведении кисти в латеральную сторону. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) берет начало от медиального надмыщелка и медиальной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки плеча (здесь располагается его плечевая го ловка) и от заднего края локтевой кости, медиального края л о к тевого отростка, глубокой п л а с т и н к и ф а с ц и и п р е д п л е ч ь я (здесь располагается его локтевая головка), прикрепляясь к го¬ роховидной кости. 118 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : вместе с лучевым сгибателем сгибает запястье и приводит кисть. И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Второй слой мышц предплечья Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum super ficialis) начинается от проксимальных двух третей переднего края локтевой кости (здесь располагается его лучевая головка) и от медиального надмыщелка плеча, ф а с ц и и предплечья, ме¬ диального края венечного отростка локтевой кости и локтевой коллатеральной связки (здесь располагается его плечелоктевая головка), прикрепляясь к основанию средних фаланг. Ф у н к ц и я : сгибает средние фаланги II—V пальцев, участ¬ вует в сгибании кисти. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Третий слой мышц предплечья Длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus) берет начало от передней поверхности лучевой кости, прикрепляясь к основанию дистальной фаланги большого пальца кисти. Ф у н к ц и я : сгибает дистальную фалангу большого пальца кисти, участвует в сгибании кисти. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus). Ф у н к ц и я : сгибает дистальные фаланги II—V пальцев, при¬ нимает участие в сгибании кисти в лучезапястном суставе. И н н е р в а ц и я : n. medianus, n. ulnaris. Четвертый слой мышц предплечья Квадратный пронатор (m. pronator quadratus) берет начало от переднего края и передней поверхности н и ж н е й трети тела локтевой кости, прикрепляясь к передней поверхности дисталь ной трети тела лучевой кости. Ф у н к ц и я : пронирует кисть и предплечье. И н н е р в а ц и я : n. medianus. 119 Тема 3. Миология Задняя группа мышц предплечья Задняя группа м ы ш ц предплечья расположена в два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой мышц предплечья Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum). Ф у н к ц и я : разгибает II—V пальцы, принимает участие в раз¬ гибании кисти в лучезапястном суставе. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Разгибательмизинца (m. extensor digiti minimi). Ф у н к ц и я : разгибает мизинец. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris) бе¬ рет начало от задней поверхности локтевой кости, латерально¬ го надмыщелка плечевой кости, ф а с ц и и предплечья, п р и к р е пляясь к задней поверхности основания V пястной кости. Ф у н к ц и я : разгибает и приводит кисть. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ra dialis longum) берет начало от латерального надмыщелка плече вой кости, прикрепляясь к основанию I I пястной кости. Ф у н к ц и я : разгибает кисть и сгибает предплечье. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ra dialis brevis) берет начало от латерального надмыщелка плече вой кости и фасции предплечья, прикрепляясь к основанию I I I пястной кости. Ф у н к ц и я : разгибает и отводит кисть. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Глубокий слой мышц предплечья Короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis) берет начало н а задней поверхности лучевой кости, п р и к р е п л я я с ь к о с н о в а н и ю п р о к с и м а л ь н о й фаланги большого пальца кисти. 120 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : разгибает п р о к с и м а л ь н у ю фалангу большого пальца кисти, отводит большой палец кисти. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus) берет начало н а латеральной стороне задней по¬ верхности локтевой кости, прикрепляясь к основанию дисталь ной фаланги большого пальца кисти. Ф у н к ц и я : разгибает большой палец кисти. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abduc¬ tor pollicis longus), берет начало от задней поверхности локте¬ вой кости и межкостной перепонки предплечья, прикрепляясь к основанию I пястной кости н а тыльной стороне. Ф у н к ц и я : отводит большой палец кисти. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis) берет начало на задней поверхности локтевой кости, прикрепляясь к задней поверхности проксимальной фаланги указательного пальца. Ф у н к ц и я : разгибает указательный палец. И н н е р в а ц и я : n. radialis. Супинатор (m. supinator). Ф у н к ц и я : супинирует лучевую кость вместе с кистью. И н н е р в а ц и я : n. radialis. 6. М Ы Ш Ц Ы кисти Средняя группа мышц кисти Ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares). Ф у н к ц и я : приводят I I , I V и V пальцы к I I I . И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales). Ф у н к ц и я : отводят I I , I V и V пальцы от I I I . 121 Тема 3. Миология И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Ф у н к ц и я : разгибают средние и дистальные фаланги II—V пальцев, сгибают их проксимальные фаланги. И н н е р в а ц и я : n. ulnaris, n. medianus. Мышцы возвышения большого пальца Короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. ab¬ ductor pollicis brevis). Ф у н к ц и я : отводит большой палец кисти. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor polli cis). Ф у н к ц и я : приводит большой палец кисти, участвует в его сгибании. И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. op ponens pollicis). Ф у н к ц и я : противопоставляет большой палец кисти. И н н е р в а ц и я : n. medianus. Короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis). Ф у н к ц и я : участвует в приведении большого пальца кисти, сгибает его проксимальную фалангу. И н н е р в а ц и я : n. medianus, n. ulnaris. Мышцы возвышения мизинца Мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi). Ф у н к ц и я : отводит мизинец. И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti m i n i m i bre vis). Ф у н к ц и я : сгибает мизинец. 122 Тема 3. Миология И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis). Функция: образует слабо выраженные складки на коже воз в ы ш е н и я мизинца. И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). Ф у н к ц и я : противопоставляет м и з и н е ц большому пальцу кисти. И н н е р в а ц и я : n. ulnaris. 7. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ М Ы Ш Ц ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И КИСТИ В с п о м о г а т е л ь н ы й а п п а р а т м ы ш ц верхней к о н е ч н о с т и и кисти: 1) ф а с ц и я плеча (fascia brachii), о б р а з у ю щ а я латеральную межмышечную перегородку (septum intermusculare brachii laterale) и медиальную межмышечную перегородку (septum intermusculare brachii mediale); 2) ф а с ц и я предплечья (fascia antebrachii); 3) дельтовидная фасция (fascia deltoidei); 4) п о д м ы ш е ч н а я ф а с ц и я (fascia axillaries); 5) удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum); переки дываясь над бороздой запястья, превращает ее в канал (ca nalis carpi), в котором расположены влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца (vagina tendinis mus culi flexoris pollicis longi) и общее влагалище сгибателей (va gina communis musculorum flexorum); 6) удерживатель разгибателей (retinaculum xtensorium); 7) тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), состоящая из глубокой и поверхностной пластинок; 8) л а д о н н ы й апоневроз (aponeurosis palmaris). 123 Тема 3. Миология 8. М Ы Ш Ц Ы ТАЗА Внутренняя группа мышц таза Внутренняя запирателъная мышца (m. obturator internus) бе¬ рет начало от краев запирательного отверстия, прикрепляясь к медиальной поверхности большого вертела. Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior). Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior). Ф у н к ц и я : эти м ы ш ц ы поворачивают бедро кнаружи. И н н е р в а ц и я : plexus sacrslis. Подвздошнопоясничная мышца (m. iliopsoas) состоит и з подвздошной (m. iliacus) и большой п о я с н и ч н о й (m. psoas maj¬ or) м ы ш ц . Ф у н к ц и я : сгибает бедро в тазобедренном суставе. И н н е р в а ц и я : plexus lumbalis. Трушевидная мышца (m. pisiformis) берет начало от тазовой по верхности крестца, прикрепляясь к верхушке большого вертела. Ф у н к ц и я : поворачивает бедро кнаружи. И н н е р в а ц и я : plexus sacrslis. Наружная группа мышц таза Напрягателъ широкой фасции (m. tensor fascia latae) берет начало от верхней передней п о д в з д о ш н о й кости, прикреп¬ ляясь к латеральному мыщелку большеберцовой кости; н а гра¬ нице верхней и средней трети тела бедренной кости переходит в подвздошноберцовый тракт (tractus iliotibialis). Ф у н к ц и я : сгибает бедро, напрягает подвздошноберцовый тракт. И н н е р в а ц и я : n. gluteus superior. Болъшая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) берет нача ло от гребня подвздошной кости, крестцовобугорной связки, дорсальных поверхностей крестца и копчика, прикрепляясь к ягодичной бугристости бедренной кости. 124 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : разгибает бедро; задненижние пучки приводят и поворачивают кнаружи бедро, передневерхние пучки отводят бедро, удерживают коленный сустав в разогнутом положении. И н н е р в а ц и я : n. gluteus inferior. Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) берет начало от ягодичной поверхности подвздошной кости и ш и р о к о й фас¬ ции, прикрепляясь к наружной поверхности и верхушке боль¬ шого вертела. Ф у н к ц и я : отводит бедро, задние пучки поворачивают бед ро кнаружи, передние — кнутри. И н н е р в а ц и я : n. gluteus superior. Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) берет нача¬ ло от верхней части наружного края седалищного бугра, при¬ крепляясь к верхней части межвертельного гребня. Ф у н к ц и я : поворачивает бедро кнаружи. И н н е р в а ц и я : n. ischiadicus. Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) берет начало от наружной поверхности крыла подвздошной кости, прикреп¬ ляясь к передненаружной поверхности большого вертела бед¬ р е н н о й кости. Ф у н к ц и я : отводит бедро, задние пучки поворачивают бед¬ ро кнаружи, передние — кнутри. И н н е р в а ц и я : n. gluteus superior. Наружная запирателъная мышца (m. obturator externus) бе¬ рет начало от ветви седалищной кости и наружной поверхности лобковой кости, прикрепляясь к вертельной я м к е бедренной кости и суставной капсуле. Ф у н к ц и я : поворачивает бедро кнаружи. И н н е р в а ц и я : n. obturatorius. 9. М Ы Ш Ц Ы БЕДРА М ы ш ц ы бедра включают в себя медиальную, переднюю и заднюю группы. 125 Тема 3. Миология Медиальная группа мышц бедра Длинная приводящая мышца (m. adductor longus) берет нача ло от наружной поверхности лобковой кости, прикрепляясь к медиальной губе шероховатой л и н и и бедра. Ф у н к ц и я : приводит бедро, поворачивая и сгибая его кна¬ ружи. И н н е р в а ц и я : n. obturatorius. Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis) берет начало от наружной поверхности тела и нижней ветви лобковой кости, прикрепляясь к шероховатой линии на теле бедренной кости. Ф у н к ц и я : приводит и сгибает бедро. И н н е р в а ц и я : n. obturatorius. Болъшая приводящая мышца (m. adductor magnus) берет на¬ чало от ветвей и бугра седалищной кости и н и ж н е й ветви лоб¬ ковой кости, прикрепляясь к медиальной губе шероховатой л и н и и бедра. Ф у н к ц и я : приводит и разгибает бедро. И н н е р в а ц и я : n. obturatorius и n. ischiadicus. Тонкая мышца (m. gracilis) берет начало от нижней ветви лобко вой кости и нижней половины лобкового симфиза, прикрепляясь к медиальной поверхности верхней части большеберцовой кости. Ф у н к ц и я : приводит бедро, сгибает и поворачивает голень кнутри. И н н е р в а ц и я : n. obturatorius. Требенчатая мышца (m. pectineus) берет начало от верхней ветви и гребня лобковой кости, прикрепляясь к площадке, рас¬ п о л о ж е н н о й между шероховатой л и н и е й бедра и задней по¬ верхностью малого вертела. Ф у н к ц и я : приводит и сгибает бедро. И н н е р в а ц и я : n. obturatorius. Передняя группа мышц бедра Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) состоит из четырех м ы ш ц : медиальной(гп. vastus medialis), латеральной 126 Тема 3. Миология (m. vastus lateralis) и промежуточной ш и р о к и х м ы ш ц бедра (m. vastus intermedius) и п р я м о й м ы ш ц ы бедра (m. rectus femoris). Ф у н к ц и я : разгибает голень в к о л е н н о м суставе (прямая м ы ш ц а сгибает бедро). И н н е р в а ц и я : n. femoralis. Портняжная мышца (m. sartorius) берет начало от верхней п е р е д н е й п о д в з д о ш н о й ости, п р и к р е п л я я с ь к бугристости большеберцовой кости и фасции голени. Ф у н к ц и я : сгибает и поворачивает бедро кнаружи, сгибает голень. И н н е р в а ц и я : n. femoralis. Задняя группа мышц бедра Полусухожильная мышца (m. semitendinosus) берет начало от седалищного бугра, прикрепляясь к медиальной поверхно¬ сти верхней части большеберцовой кости. Ф у н к ц и я : сгибает голень и разгибает бедро. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus) берет на чало от седалищного бугра, прикрепляясь тремя пучками к зад нелатеральной поверхности медиального м ы щ е л к а больше берцовой кости. Ф у н к ц и я : сгибает голень и разгибает бедро. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) состоит из корот кой (caput breve) и д л и н н о й (caput longum) головок. Функция: сгибает голень в коленном суставе и разгибает бедро. 10. М Ы Ш Ц Ы ГОЛЕНИ Латеральная группа мышц голени Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) берет начало от н и ж н и х двух третей л а т е р а л ь н о й поверхности м а 127 Тема 3. Миология л о б е р ц о в о й кости, п р и к р е п л я я с ь к о с н о в а н и ю V п л ю с н е в о й кости. Ф у н к ц и я : п о д н и м а е т л а т е р а л ь н ы й к р а й стопы, сгибает стопу. И н н е р в а ц и я : n. peroneus superficialis. Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) берет на¬ чало от головки и верхних двух третей латеральной поверхно¬ сти малоберцовой кости, латерального м ы щ е л к а большебер цовой кости, прикрепляясь к основанию I и I I плюсневых костей и медиальной клиновидной кости. Ф у н к ц и я : п о д н и м а е т л а т е р а л ь н ы й к р а й стопы, сгибает стопу, укрепляет продольный и поперечный своды стопы. И н н е р в а ц и я : n. fibularis superficialis. Передняя группа мышц голени Длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus) берет начало от средней трети передней поверх¬ ности тела малоберцовой кости, прикрепляясь к дистальной фаланге большого пальца стопы. Ф у н к ц и я : разгибает большой палец стопы. И н н е р в а ц и я : n. fibularis profundus. Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior) берет начало от верхней п о л о в и н ы латеральной поверхности тела и латерального м ы щ е л к а б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, прикреп¬ ляясь к основанию I плюсневой кости и к подошвенной по¬ верхности медиальной к л и н о в и д н о й кости. Ф у н к ц и я : укрепляет п р о д о л ь н ы й свод стопы, разгибает стопу в голеностопном суставе с одновременной супинацией и подъемом медиального края. И н н е р в а ц и я : n. fibularis profundus. Длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) берет н а ч а л о от п е р е д н е й п о в е р х н о с т и тела м а л о б е р ц о в о й кости, латерального м ы щ е л к а большеберцовой кости и фас¬ ц и и голени, прикрепляясь к основанию средней и дистальной 128 Тема 3. Миология фаланг II—V пальцев. От н и ж н е й части этой м ы ш ц ы отходит третья малоберцовая м ы ш ц а (m peroneus tertius). Ф у н к ц и я : разгибает II—V п а л ь ц ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставах и стопу в голеностопном суставе (третья малоберцовая м ы ш ц а поднимает латеральный край стопы). И н н е р в а ц и я : n. fibularis profundus. Задняя группа мышц голени Глубокий слой мышц Длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus) берет начало от задней поверхности тела большеберцовой кости, ф а с ц и и голени и задней м е ж м ы ш е ч н о й перегородки голени, прикрепляясь к дистальным фалангам II—V пальцев. Ф у н к ц и я : сгибает и поворачивает стопу кнаружи и сгибает дистальные фаланги II—V пальцев. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus) берет начало от н и ж н и х двух третей тела малоберцовой кости и межмышечной перегородки голени, прикрепляясь к дисталь ной фаланге большого пальца стопы. Ф у н к ц и я : сгибает большой палец стопы, укрепляет про¬ дольный свод стопы, участвует в супинации, сгибании и приве¬ д е н и и стопы. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Подколенная мышца (m. popliteus) берет начало от наруж ной поверхности латерального м ы щ е л к а бедра, прикрепляясь к задней поверхности большеберцовой кости над л и н и е й к а м баловидной м ы ш ц ы . Ф у н к ц и я : сгибает голень, натягивает капсулу коленного сустава. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior) берет на¬ чало от задней поверхности тела малоберцовой кости, н и ж н е й поверхности латерального м ы щ е л к а и верхних двух третей тела 129 Тема 3. Миология большеберцовой кости, межкостной перепонки, прикрепляясь ко всем трем к л и н о в и д н ы м костям, основанию I V плюсневой кости и бугристости ладьевидной кости. Ф у н к ц и я : сгибает, супинирует и приводит стопу. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Поверхностный слой мышц Подошвенная мышца (m. plantaris) берет начало на латераль н о м надмыщелке бедра и от косой подколенной связки, п р и крепляясь к пяточному бугру. Ф у н к ц и я : участвует в сгибании стопы и голени, натягивает капсулу коленного сустава. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae) состоит из камба ловидной и и к р о н о ж н о й м ы ш ц . Камбаловидная мышца (m. soleus) берет начало от задней поверхности большеберцовой кости и сухожильной дуги, при¬ крепляясь к пяточному бугру в составе пяточного сухожилия (tendo calcaneus). Икроножная мышца (m gastrocnemius) берет начало над лате¬ ральным мыщелком на наружной поверхности нижнего эпифи¬ за бедра (здесь располагается ее латеральная головка) и медиаль ном мыщелке бедра (здесь располагается ее медиальная головка), прикрепляясь в составе пяточного сухожилия к пяточному бугру. Ф у н к ц и я : сгибание голени и стопы; п р и ф и к с и р о в а н н о й стопе удерживает голень н а таранной кости. И н н е р в а ц и я : n. tibialis. 11. М Ы Ш Ц Ы СТОПЫ Мышцы тыла стопы Короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) берет начало от верхней поверхности пяточной 130 Тема 3. Миология кости, прикрепляясь к тыльной поверхности основания прок¬ симальной фаланги большого пальца стопы. Ф у н к ц и я : разгибает большой палец стопы. И н н е р в а ц и я : n. fibularis profundus. Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis) берет начало от верхней и латеральной поверхностей пяточной кости, прикрепляясь к о с н о в а н и я м средних и дистальных фа¬ ланг вместе с сухожилиями длинного разгибателя пальцев. Ф у н к ц и я : разгибает пальцы стопы. И н н е р в а ц и я : n. fibularis profundus. Латеральная группа мышц подошвы стопы Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) берет начало от медиальной стороны подошвенной поверхно¬ сти V плюсневой кости и д л и н н о й подошвенной связки, п р и крепляясь к основанию проксимальной фаланги мизинца. Ф у н к ц и я : сгибает мизинец. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Мышца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti mini mi), берет начало от подошвенного апоневроза, бугристости V п л ю с н е в о й кости и п о д о ш в е н н о й поверхности пяточного бугра, п р и к р е п л я я с ь к латеральной стороне п р о к с и м а л ь н о й фаланги мизинца. Ф у н к ц и я : сгибает проксимальную фалангу мизинца. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi), берет начало от д л и н н о й подошвенной связки, при¬ крепляясь к V плюсневой кости. Ф у н к ц и я : укрепляет латеральный продольный свод стопы. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Средняя группа мышц подошвы стопы Червеобразные мышцы (m. lumbricales) представляют собой четыре м ы ш ц ы , три из которых начинаются от обращенных 131 Тема 3. Миология друг к другу п о в е р х н о с т е й сухожилий д л и н н о г о сгибателя пальцев, а одна — от медиальной стороны сухожилия д л и н н о го сгибателя пальцев; прикрепляются к медиальным сторонам проксимальных фаланг II—V пальцев. Ф у н к ц и я : разгибают дистальные и средние фаланги и сги¬ бают проксимальные фаланги II—V пальцев. И н н е р в а ц и я : nn. plantares lateralis et medialis. Квадратная мышца стопы (m. quadratus plantae) берет нача ло от наружной стороны н и ж н е й поверхности пяточной кости, от латерального края д л и н н о й п о д о ш в е н н о й связки (здесь рас полагается ее латеральная головка), от внутренней стороны н и ж н е й поверхности пяточной кости и от медиального края д л и н н о й п о д о ш в е н н о й связки, п р и к р е п л я я с ь с латеральной стороны к сухожилиям длинного сгибателя пальцев. Ф у н к ц и я : сгибает пальцы стопы. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis) берет начало от подошвенного апоневроза и от передней части подош венной поверхности пяточного бугра, прикрепляясь к средним фалангам II—V пальцев. Ф у н к ц и я : сгибает II—V п а л ь ц ы , укрепляет п р о д о л ь н ы й свод стопы. И н н е р в а ц и я : n. plantaris medialis. Межкостные мышцы (mm. interossei) подразделяются н а подошвенные и тыльные. Подошвенные межкостные мышцы (m. interossei plantares) берут н а ч а л о от о с н о в а н и я и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и тел III—V плюсневых костей, прикрепляясь к медиальной поверх ности проксимальных фаланг III—V пальцев стопы. Ф у н к ц и я : сгибают проксимальные фаланги III—V пальцев, приводят эти пальцы ко I I пальцу. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Тыльные межкостные мышцы (m. interossei dorsales) берут начало от о б р а щ е н н ы х друг к другу поверхностей соседних 132 Тема 3. Миология плюсневых костей, прикрепляясь к основанию проксималь¬ ных фаланг и сухожилиям длинного разгибателя пальцев. Ф у н к ц и я : первая межкостная м ы ш ц а отводит I I палец от срединной плоскости, остальные отводят II—IV пальцы к ми¬ зинцу; все эти м ы ш ц ы сгибают проксимальные фаланги II—V пальцев. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Медиальная группа мышц подошвы стопы Мышца, приводящая большой палец стопы (m. adductor hallu cis), берет начало от капсул плюснефаланговых суставов I I I — V пальцев (здесь располагается ее поперечная головка) и от ос¬ н о в а н и й II—IV плюсневых костей, латеральной к л и н о в и д н о й и кубовидной костей (здесь располагается ее косая головка), прикрепляясь к латеральной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы. Ф у н к ц и я : приводит к срединной л и н и и стопы и сгибает большой палец. И н н е р в а ц и я : n. plantaris lateralis. Мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallu cis), берет начало от медиальной части бугра пяточной кости, прикрепляясь к медиальной стороне основания проксималь¬ ной фаланги большого пальца стопы. Ф у н к ц и я : отводит большой палец стопы в медиальном на¬ правлении. И н н е р в а ц и я : n. plantaris medialis. Короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallu cis brevis) берет начало от клиновидных костей, медиальной стороны п о д о ш в е н н о й поверхности кубовидной кости, при¬ крепляясь к проксимальной фаланге большого пальца и сеса мовидной кости. Ф у н к ц и я : сгибает большой палец стопы. И н н е р в а ц и я : nn. plantares lateralis et medialis. 133 Тема 3. Миология 12. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ М Ы Ш Ц Н И Ж Н Е Й КОНЕЧНОСТИ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Вспомогательный аппарат м ы ш ц н и ж н е й конечности: подвздошная фасция (fascia iliaca); с медиальной своей сто р о н ы формирует подвздошногребенчатую дугу (arcus ilio pectineus); п о я с н и ч н а я ф а с ц и я (fascia lumbalis); ягодичная фасция (fascia glutea); ш и р о к а я фасция (fascia lata); состоит из глубокой пластин ки, или подвздошногребенчатой фасции, и поверхност ной пластинки, и м е ю щ е й подкожную щель, закрытую р е шетчатой ф а с ц и е й (fascia cribrosa). От ш и р о к о й ф а с ц и и вглубь м ы ш е ч н о й ткани отходят медиальная (septum inter musculare femoris mediale) и латеральная (septum intermus culare femoris laterale) м е ж м ы ш е ч н ы е перегородки бедра. Н а латеральной стороне бедра ш и р о к а я ф а с ц и я образует подвздошнобольшеберцовый тракт (tractus iliotibialis); фасция голени (fascia cruris); переходит переднюю (septum intermusculare cruris anterior) и заднюю (septum intermuscu lare cruris posterior) м е ж м ы ш е ч н ы е перегородки голени; верхний удерживатель сухожилий разгибателей (retinacu lum musculorum extensorum superius); н и ж н и й удерживатель сухожилий разгибателей (retinacu lum musculorum extensorum inferius); с внутренней поверх¬ ности разделен перегородками, идущими к костям стопы, на три канала. В латеральном канале лежит влагалище су¬ хожилий длинного разгибателя пальцев стопы, в средин¬ н о м — влагалище сухожилия длинного разгибателя боль¬ шого пальца стопы, в медиальном — влагалище сухожилия передней большеберцовой м ы ш ц ы ; удерживатель сухожилий сгибателей (retinaculum musculo rum flexorum); расположен позади медиальной л о д ы ж к и и имеет три канала. В первом канале расположено влагали ще сухожилия задней большеберцовой м ы ш ц ы , во втором — 134 Тема 3. Миология влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы, в третьем — в л а г а л и щ е сухожилия д л и н н о г о сгибателя большого пальца стопы; 9) верхний (retinaculum musculorum peroneum superios) и н и ж н и й (retinaculum musculorum perineum infrius) удерживате л и сухожилий малоберцовых м ы ш ц ; расположены книзу и позади от латеральной лодыжки. П о д верхним удержива телем расположено общее синовиальное влагалище мало¬ берцовых м ы ш ц ; 10) подошвенное влагалище сухожилия д л и н н о й малоберцо вой м ы ш ц ы (vagina tendinis musculi peronei longi plantaris); 11) тыльная фасция стопы (fascia dorsalis pedis); 12) п о д о ш в е н н ы й апоневроз (aponeurosis plantaris). 13. М И М И Ч Е С К И Е М Ы Ш Ц Ы ГОЛОВЫ М и м и ч е с к и е м ы ш ц ы головы делятся н а м ы ш ц ы свода че¬ репа, м ы ш ц ы , окружающие носовые отверстия, м ы ш ц ы , окру¬ ж а ю щ и е ротовую щель, м ы ш ц ы , окружающие глазную щель, м ы ш ц ы у ш н о й раковины. Мышцы свода черепа М ы ш ц ы свода черепа образованы н а д ч е р е п н о й м ы ш ц е й (m. epicranus), с о с т о я щ е й из трех частей: з а т ы л о ч н о л о б н о й мышцы, надчерепного апоневроза и височнотеменной мышцы. Затылочнолобная мышца (m. occipitofrontalis) состоит из з а т ы л о ч н о г о б р ю ш к а (venter occipitalis) и л о б н о г о б р ю ш к а (venter frontalis), которые соединяются посредством надчереп ного апоневроза (aponeurosis epicranialis). Височнотеменная мышца (m. temporoparietalis) берет нача¬ ло н а внутренней стороне хряща у ш н о й раковины, прикреп¬ ляясь к латеральной части сухожильного шлема. 135 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : затылочное брюшко оттягивает кожу головы на¬ зад, л о б н о е б р ю ш к о оттягивает кожу л б а кверху, п о д н и м а я брови. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышца гордецов (m. procerus) берет начало на наружной по¬ верхности носовой кости, заканчиваясь в коже лба. Ф у н к ц и я : расправляет поперечные складки н а лбу, обра¬ зует поперечные складки у к о р н я носа. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышцы, окружающие носовые отверстия Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi), берет начало над медиальным резцом верхней челюсти, при¬ крепляясь к хрящевой части перегородки носа. Ф у н к ц и я : опускает перегородку носа. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Носовая мышца (m. nasalis) состоит из двух частей: 1) к р ы л ь н о й части (pars alaris); берет начало н а верхней челю¬ сти, вплетаясь в кожу крыла носа. Ф у н к ц и я : расширяет отверстия носа, оттягивает крыло н о с а латерально и вниз. 2) поперечной части (pars transversa); берет начало на верхней челюсти и переходит в одноименную м ы ш ц у противопо¬ л о ж н о й стороны. Ф у н к ц и я : суживает отверстия носа. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышцы, окружающие ротовую щель Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) состоит из губной (pars labialis) и краевой частей (pars marginalis). Ф у н к ц и я : участвует в акте ж е в а н и я и сосания, закрывает ротовую щель. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferio ris), берет начало от основания н и ж н е й челюсти, прикрепляясь к коже и слизистой оболочке н и ж н е й губы. 136 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : опускает н и ж н ю ю губу вниз. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii supe¬ rior), берет начало от подглазничного края верхней челюсти, переходя в мышцу, поднимающую угол рта и крыло носа. Ф у н к ц и я : поднимает верхнюю губу. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), берет начало от основания н и ж н е й челюсти, прикрепляясь к коже угла рта. Ф у н к ц и я : опускает угол рта вниз и латерально. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), берет начало от передней поверхности верхней челюсти, прикреп¬ ляясь к углу рта. Ф у н к ц и я : поднимает угол рта. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Большая скуловая мышца (m. zygomaticus major) берет нача ло от скуловой кости, прикрепляясь к углу рта. Ф у н к ц и я : оттягивает угол рта кверху и кнаружи. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor) берет начало от скуловой кости, прикрепляясь к коже угла рта. Ф у н к ц и я : поднимает угол рта. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Подбородочная мышца (m. mentalis) берет начало от альвео¬ лярных возвышений медиального и латерального резцов ниж¬ ней челюсти, прикрепляясь к коже подбородка. Ф у н к ц и я : тянет вверх и латерально кожу подбородка. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Щечная мышца (m. buccinator) берет начало от ветви н и ж н е й челюсти, наружной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти, переходя в толщу основы н и ж н е й и верхней губы. Функция: прижимает щеку к губам, оттягивает угол рта назад. И н н е р в а ц и я : n. facialis. 137 Тема 3. Миология Мышца смеха (m. risorius) берет начало от жевательной фас ц и и , прикрепляясь к коже угла рта. Ф у н к ц и я : оттягивает угол рта латерально. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Мышцы, окружающие глазную щель Мышца, сморщивающая бровь (m. corrigator supercilli), берет начало от медиального отрезка н а д б р о в н о й дуги, прикреп¬ ляясь к коже брови с той же стороны. Ф у н к ц и я : оттягивает кожу лба вниз и медиально. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) состоит из глаз н и ч н о й (pars orbitalis), слезной (pars lacrimalis) и вековой частей (pars palpebralis). Ф у н к ц и я : является с ф и н к т е р о м глазной щ е л и . Слезная часть расширяет слезный мешок, вековая часть смыкает веки, глазничная часть образует складки со стороны наружного угла глаза, оттягивает кожу щ е к и вверх, смещает бровь вниз. И н н е р в а ц и я : n. facialis. 14. М Ы Ш Ц Ы У Ш Н О Й РАКОВИНЫ. ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ М Ы Ш Ц Ы Верхняя ушная мышца (m. auricularis superior) берет начало от сухожильного шлема над у ш н о й раковиной, прикрепляясь к верхней поверхности хряща у ш н о й раковины. Ф у н к ц и я : оттягивает ушную раковину вверх. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Задняя ушная мышца (m. auricularis posterior) берет начало от сосцевидного отростка, прикрепляясь к задней поверхности у ш н о й раковины. Ф у н к ц и я : оттягивает ушную раковину кзади. И н н е р в а ц и я : n. facialis. 138 Тема 3. Миология Передняя ушная мышца (m. auricularis anterior) берет начало от сухожильного ш л е м а и в и с о ч н о й ф а с ц и и , п р и к р е п л я я с ь к коже у ш н о й раковины. Ф у н к ц и я : оттягивает ушную раковину вперед. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Жевательная мышца (m. masseter) состоит из глубокой и по¬ верхностной частей. Ф у н к ц и я : поднимает н и ж н ю ю челюсть, выдвигает ниж¬ н ю ю челюсть вперед. И н н е р в а ц и я : n. trigeminus. Медиальная крыловидная мышца (m. rterygoideus medialis) берет начало в к р ы л о в и д н о й я м к е к л и н о в и д н о й кости, при¬ крепляясь к одноименной бугристости на верхней поверхно¬ сти угла н и ж н е й челюсти. Ф у н к ц и я : поднимает н и ж н ю ю челюсть, выдвигает ниж¬ н ю ю челюсть вперед. И н н е р в а ц и я : n. trigeminus. Латеральная крыловидная мышца (m. rterygoideus lateralis) начинается от латеральной пластинки крыловидного отрост¬ ка к л и н о в и д н о й кости ( н и ж н я я головка) и от верхнечелюст¬ ной поверхности и подвисочного гребня большого крыла кли¬ н о в и д н о й к о с т и (здесь р а с п о л а г а е т с я ее в е р х н я я г о л о в к а ) , прикрепляясь к суставной капсуле височнонижнечелюстного сустава и передней поверхности ш е й к и н и ж н е й челюсти. Ф у н к ц и я : выдвигает н и ж н ю ю челюсть вперед п р и симмет р и ч н о м с о к р а щ е н и и , п р и одностороннем с о к р а щ е н и и п р о и с ходит с м е щ е н и е н и ж н е й челюсти в п р о т и в о п о л о ж н у ю сто¬ рону. И н н е р в а ц и я : n. trigeminus. Височная мышца (m. temporalis) берет начало от поверхно¬ сти височной я м к и и внутренней поверхности височной фас¬ ции, прикрепляясь к венечному отростку н и ж н е й челюсти. Ф у н к ц и я : поднимает н и ж н ю ю челюсть, оттягивает выдви нутую вперед челюсть назад. И н н е р в а ц и я : n. trigeminus. 139 Тема 3. Миология 15. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ М Ы Ш Ц ГОЛОВЫ. ПОВЕРХНОСТНЫЕ М Ы Ш Ц Ы С П И Н Ы 1) 2) 3) Вспомогательный аппарат мышц головы: жевательная ф а с ц и я (fascia masseterica); щечноглоточная фасция (fascia buccopharyngeal височная фасция (fascia temporalis); разделяется н а глубо кую (lamina profunda) и поверхностную (lamina superficialis) пластинки. Поверхностные мышцы спины Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) берет начало от подвздошного гребня, срединного крестцового гребня, от остистых отростков всех поясничных позвонков и шести н и ж них грудных позвонков, прикрепляясь к гребню малого бугор ка плечевой кости. Ф у н к ц и я : опускает поднятую руку, разгибает плечо, п р о нирует и приводит руку к туловищу, п р и ф и к с и р о в а н н ы х верх них конечностях подтягивает к н и м туловище. И н н е р в а ц и я : n. thoracodorsalis. Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), берет н а ч а л о от задних бугорков п о п е р е ч н ы х отростков четырех ш е й н ы х п о з в о н к о в , п р и к р е п л я я с ь к медиальному краю ло¬ патки. Ф у н к ц и я : поднимает и приближает лопатку к позвоночни¬ ку, п р и ф и к с и р о в а н н о й л о п а т к е н а к л о н я е т в свою сторону ш е й н ы й отдел позвоночника. И н н е р в а ц и я : n. dorsalis scapulae. Трапециевидная мышца (m. trapezius) берет свое начало от остистых отростков V I I шейного и всех грудных позвонков, надостной связки, наружного затылочного выступа, медиаль¬ н о й трети верхней в ы й н о й л и н и и затылочной кости, в ы й н о й связки и прикрепляется к задней поверхности наружной поло в и н ы к л ю ч и ц ы (здесь располагаются ее верхние пучки), к лопа 140 Тема 3. Миология точной ости (здесь располагаются ее н и ж н и е пучки), к лопаточ ной ости и акромиону (здесь располагаются ее средние пучки). Ф у н к ц и я : верхние пучки поднимают лопатку, совместно с н и ж н и м и вращают лопатку в сагиттальной плоскости, все пучки п р и ф и к с и р о в а н н о м позвоночнике приближают лопат¬ ку к последнему; п р и с и м м е т р и ч н о м с о к р а щ е н и и разгибает ш е й н ы й отдел позвоночника, п р и одностороннем — повора¬ чивает л и ц о в противоположную сторону. И н н е р в а ц и я : plexus cervicalis, n. accessorius. Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior superior) берет начало от остистых отростков I и I I грудных, V I и V I I шей¬ ных позвонков, н и ж н е й части в ы й н о й связки, прикрепляясь к задней поверхности II—V ребер. Ф у н к ц и я : поднимает ребра. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior) берет начало от остистых отростков X I и X I I грудных, I и I I п о ясничных позвонков, прикрепляясь к четырем н и ж н и м ребрам отдельными м ы ш е ч н ы м и зубцами. Ф у н к ц и я : опускает ребра. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Большая и малая ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei maj or et minor) берут начало от остистых отростков II—V грудных п о з в о н к о в ( б о л ь ш а я р о м б о в и д н а я ) , от остистых отростков V I I шейного и I грудного позвонков, н и ж н е й части в ы й н о й связки, надостной связки (малая ромбовидная), прикрепляясь к медиальному краю лопатки. Ф у н к ц и я : приближает лопатку к позвоночнику. И н н е р в а ц и я : n. dorsalis scapulae. 16. ГЛУБОКИЕ М Ы Ш Ц Ы С П И Н Ы Глубокие м ы ш ц ы с п и н ы лежат в три слоя: поверхностный (ременные м ы ш ц ы головы и шеи, м ы ш ц а , в ы п р я м л я ю щ а я п о 141 Тема 3. Миология звоночник), средний (поперечноостистая м ы ш ц а ) и глубокий (межпоперечные, межостистые и подзатылочные м ы ш ц ы ) . Мышцы поверхностного слоя Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis) берет начало от остистых отростков I I I и I V грудных позвонков, прикрепляясь к задним бугоркам поперечных отростков трех верхних шей¬ ных позвонков. Ф у н к ц и я : п р и симметричном сокращении разгибает шей¬ ную часть позвоночника, п р и одностороннем — поворачивает шейную часть позвоночника в свою сторону. Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов. Ременная мышца головы (m. splenius capitis) берет начало от остистых отростков V I I шейного и верхних трех грудных по¬ звонков, нижней половины выйной связки, прикрепляясь к сосцевидному отростку височной кости и шероховатой пло¬ щадке затылочной кости. Ф у н к ц и я : п р и симметричном сокращении разгибает шей¬ ную часть п о з в о н о ч н и к а и голову, п р и одностороннем — пово¬ рачивает голову в свою сторону. И н н е р в а ц и я : з а д н и е ветви ш е й н ы х с п и н н о м о з г о в ы х нервов. Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), под¬ разделяется н а три м ы ш ц ы : остистую, подвздошнореберную и длиннейшую. Остистая мышца (m. spinalis) — медиальная, в н е й выде¬ ляют три м ы ш ц ы . Остистаямышца груди (m. spinalis thoracis) берет начало от остистых отростков двух последних грудных и двух первых по¬ я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , п р и к р е п л я я с ь к о с т и с т ы м отросткам восьми верхних грудных позвонков. Остистая мышца шеи (m. spinalis cervicis) берет начало от остистых отростков V I I шейного и I — I I грудных позвонков, прикрепляясь к остистым отросткам I I и I I I шейных позвонков. 142 Тема 3. Миология Остистая мышца головы (m. spinalis capitis) берет начало от остистых отростков верхних грудных и н и ж н и х ш е й н ы х по¬ звонков, прикрепляясь к затылочной кости. Ф у н к ц и я : разгибает позвоночник. И н н е р в а ц и я : задние ветви шейных, грудных и верхних по¬ я с н и ч н ы х спинномозговых нервов. Подвздошнореберная мышца (m. iliocostalis) делится на три мышцы. Подвздошнореберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumbo rum) берет н а ч а л о от п о д в з д о ш н о г о г р е б н я , п р и к р е п л я я с ь к углам н и ж н и х шести ребер. Подвздошнореберная мышца груди (m. iliocostalis thoracis) берет начало от шести н и ж н и х ребер, прикрепляясь к верхним ш е с т и р е б р а м и задней поверхности п о п е р е ч н о г о отростка V I I шейного позвонка. Подвздошнореберная мышца шеи (m. iliocostalis cervicis) бе рет начало от углов I I I — V I ребер, прикрепляясь к задним бугор к а м поперечных отростков V I и V I I ш е й н ы х позвонков. Ф у н к ц и я : разгибает позвоночник. И н н е р в а ц и я : задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов. Длиннейшая мышца (m. longissimus) делится н а три м ы ш ц ы . Длиннейшая мышца головы (m. longissimus capitis) берет на чало от поперечных отростков I I I — V I I ш е й н ы х и I — I I I грудных позвонков, прикрепляясь к задней поверхности сосцевидного отростка височной кости. Длиннейшая мышца шеи (m. longissimus cervicis) берет нача¬ ло от верхушек поперечных отростков верхних пяти грудных п о з в о н к о в , п р и к р е п л я я с ь к з а д н и м бугоркам п о п е р е ч н ы х отростков I I — V I ш е й н ы х позвонков. Длиннейшая мышца груди (m. longissimus thoracis) берет на¬ чало от поперечных отростков поясничных и н и ж н и х грудных позвонков, задней поверхности крестца, прикрепляясь к вер¬ хушкам поперечных отростков всех грудных позвонков и зад¬ ней поверхности н и ж н и х девяти ребер. 143 Тема 3. Миология Функция: разгибают позвоночник, наклоняют его в сторону. И н н е р в а ц и я : задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов. Мышцы среднего слоя Пучки поперечноостистой мышцы (m. transversospinalis) образуют следующие три м ы ш ц ы . Многораздельные мышцы (mm. multifidi) берут начало от по¬ перечных отростков нижележащих позвонков, прикрепляясь к остистым отросткам вышележащих. Ф у н к ц и я : поворачивают п о з в о н о ч н ы й столб вокруг его продольной оси. И н н е р в а ц и я : задние ветви спинномозговых нервов. Мышцывращатели шеи, груди и поясницы (mm. rotatores cer vicis, thoracis et lumborum) делятся н а короткие и д л и н н ы е . Ф у н к ц и я : поворачивают п о з в о н о ч н ы й столб вокруг его продольной оси. И н н е р в а ц и я : задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов. Полуостистая мышца (m. semispinalis) делится на три части: полуостистую мышцу головы (m. semispinalis capitis), полуости стую м ы ш ц у ш е и (m. semispinalis cervicis) и полуостистую мыш¬ цу груди (m. semispinalis thoracis). Ф у н к ц и я : разгибают грудной и ш е й н ы е отделы позвоноч¬ ного столба (одноименные отделы), ш е й н а я часть запрокиды¬ вает голову назад. И н н е р в а ц и я : задние ветви ш е й н ы х и грудных с п и н н о м о з говых нервов. 17. М Ы Ш Ц Ы ГЛУБОКОГО СЛОЯ Межпоперечные мышцы поясницы, груди и шеи (mm. inter transversarii lumborum, thoracis et cervicis) делятся на латеральные 144 Тема 3. Миология и медиальные в п о я с н и ч н о м отделе и на передние и задние — в ш е й н о м отделе позвоночника. Ф у н к ц и я : наклоняют одноименные отделы позвоночного столба в свою сторону. И н н е р в а ц и я : задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов. Межостистые мышцы поясницы, груди и шеи (mm. interspi nalis lumborum, thoracis et cervicis). Ф у н к ц и я : разгибают одноименные отделы позвоночного столба. И н н е р в а ц и я : задние ветви спинномозговых нервов. Подзатылочные мышцы (mm. suboccipitalis). Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior). Ф у н к ц и я : наклоняет в сторону, разгибает и вращает голову вокруг продольной оси зуба осевого позвонка. И н н е р в а ц и я : n. suboccipitalis. Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior). Ф у н к ц и я : п р и с и м м е т р и ч н о м с о к р а щ е н и и о н а разгибает голову, п р и о д н о с т о р о н н е м — н а к л о н я е т голову в свою сто¬ рону. И н н е р в а ц и я : n. suboccipitalis. Большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis poste rior major). Функция: запрокидывает и наклоняет голову вбок, при од¬ ностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону. И н н е р в а ц и я : n. suboccipitalis. Малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posteri¬ or minor). Ф у н к ц и я : запрокидывает и наклоняет голову в сторону. И н н е р в а ц и я : n. suboccipitalis. 1) 2) Вспомогательный аппарат м ы ш ц спины: п о я с н и ч н о г р у д н а я ф а с ц и я (fascia thoracolumbalis), с о стоящая из двух пластинок: глубокой и поверхностной; в ы й н а я ф а с ц и я (fascia nuchae). 145 Тема 3. Миология 18. М Ы Ш Ц Ы ГРУДИ. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ М Ы Ш Ц ГРУДИ Поверхностно залегающие мышцы Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: ключичной (pars clavicularis), грудинореберной (pars sternocostalis) и б р ю ш н о й (pars abdominalis). Ф у н к ц и я : опускает и приводит к туловищу поднятую руку, поворачивая ее внутрь. И н н е р в а ц и я : nn. pectorales lateralis et medialis. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor). Ф у н к ц и я : наклоняет лопатку вперед. И н н е р в а ц и я : nn. pectorales lateralis et medialis. Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) берет начало от верхних девяти ребер, прикрепляясь к медиальному краю и нижнему углу лопатки. Ф у н к ц и я : перемещает н и ж н и й угол лопатки вперед и лате рально, вращает лопатку вокруг сагиттальной оси. И н н е р в а ц и я : n. thoracicus longus. Подключичная мышца (m. subclavius) берет начало от хряща I ребра, прикрепляясь к н и ж н е й поверхности акромиона. Ф у н к ц и я : оттягивает ключицу вперед и вниз. И н н е р в а ц и я : n. subclavius. Глубоко залегающие мышцы Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis). Ф у н к ц и я : опускает ребра, участвует в акте вдоха. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Наружные межреберные мышцы ( m m . intercostales ex terni). Ф у н к ц и я : поднимают ребра. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). 146 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : опускают ребра. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores costarum), под¬ разделяются н а короткие и д л и н н ы е . Ф у н к ц и я : поднимают ребра. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Подреберные мышцы (mm. subcostales). Ф у н к ц и я : опускают ребра. И н н е р в а ц и я : nn. intercostales. Строение диафрагмы Диафрагма (diaphragma) является мобильной мышечносу хожильной перегородкой, разграничивающей грудную и брюш¬ ную полости. В диафрагме выделяют сухожильный центр (center tendi neum), в котором имеется отверстие н и ж н е й полой вены, и три части: реберную (pars costalis), грудинную (pars sternalis) и по¬ ясничную (pars lumbalis). В поясничной части имеются аорталь ное отверстие (hiatus aorticus), ограниченное правой и левой ножками диафрагмы (crus dextrum et crus sinistrum), и пищевод¬ ное отверстие (hiatus esophageus). Ф у н к ц и я : п р и с о к р а щ е н и и д и а ф р а г м ы увеличивается объем грудной полости и уменьшается брюшной; п р и одновре¬ м е н н о м сокращении с м ы ш ц а м и живота происходит повыше¬ ние внутрибрюшного давления. И н н е р в а ц и я : n. phrenicus. 1) 2) 3) 4) 5) Вспомогательный аппарат мышц груди: грудная ф а с ц и я (fascia pectoralis); собственно грудная ф а с ц и я (fascia thoracica); внутригрудная ф а с ц и я (fascia endothoracica); ключичногрудная фасция (fascia clavipectoralis); связки, поддерживающие молочную железу (ligg suspenso ria mammaria). 147 Тема 3. Миология 19. М Ы Ш Ц Ы ЖИВОТА. М Ы Ш Ц Ы СТЕНОК Б Р Ю Ш Н О Й ПОЛОСТИ. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ М Ы Ш Ц ЖИВОТА Живот (abdomen) — часть туловища, р а с п о л а г а ю щ а я с я между грудью и тазом. В животе выделяют следующие области: 1) надчревье (epigastrium), в к л ю ч а ю щ е е в себя надчревную область, правую и левую подреберные области; 2) чревье (mesogastrium), в к л ю ч а ю щ е е в себя п у п о ч н у ю область, правую и левую боковые области; 3) подчревье (hypogastrium), в к л ю ч а ю щ е е в себя л о б к о в у ю область, правую и левую паховые области. Мышцы боковой стенки брюшной полости Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) яв¬ ляется самой глубокой м ы ш ц е й боковых отделов; берет начало от глубокой пластинки поясничногрудной фасции, передней п о л о в и н ы внутренней губы подвздошного гребня, от внутрен¬ н е й поверхности шести н и ж н и х ребер, переходя в ш и р о к и й апоневроз по полулунной л и н и и . Ф у н к ц и я : уменьшает размеры б р ю ш н о й полости, оттяги¬ вает ребра вперед к срединной л и н и и . И н н е р в а ц и я : nn. intercostales, nn. ilioinguinalis et iliohypoga stricum. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdo minis) берет начало от восьми н и ж н и х ребер, переходя в широ¬ к и й апоневроз, н и ж н я я часть которого направляется к лобко¬ вому бугорку и н а р у ж н о й губе гребня п о д в з д о ш н о й к о с т и . Н и ж н я я часть апоневроза образует паховую связку (lig. inguina le), натянутую между л о б к о в ы м бугорком и верхней передней подвздошной остью. У места п р и к р е п л е н и я к лобковой кости апоневроз наруж¬ н о й косой м ы ш ц ы живота делится на латеральную и медиаль¬ ную ножки. 148 Тема 3. Миология Функция: при симметричном сокращении сгибает позвоноч¬ н и к и опускает ребра, при одностороннем — поворачивает туло¬ вище в противоположную сторону. Иннервация: nn. intercostales, nn. ilioinguinalis et iliohypogast ricum. Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdomi nis) берет начало от поясничногрудной фасции, промежуточной линии подвздошного гребня, латеральной половины паховой связ ки, прикрепляясь к хрящам последних ребер (здесь располагаются ее верхнезадние пучки) и продолжаясь в широкий апоневроз (это ее нижерасположенные пучки), охватывающий прямую мышцу жи¬ вота спереди и сзади. Нижняя часть мышцы и пучки поперечной мышцы живота образуют у мужчин мышцу, поднимающую яичко. Функция: при симметричном сокращении сгибает позво¬ ночник, при одностороннем — поворачивает туловище в проти¬ воположную сторону. Иннервация: nn. intercostales, nn. ilioinguinalis et iliohypoga stricum. Мышцы передней стенки брюшной полости Пирамидальная мышца (m. pyramidalis) берет начало от лобко вого гребня, вплетаясь в белую линию живота (linea alba), которая является фиброзной пластинкой, проходящей по срединной ли¬ нии от лобкового симфиза до мечевидного отростка. Ее образуют перекрещивающиеся волокна апоневрозов широких м ы ш ц жи¬ вота обеих сторон. Функция: напрягает белую линию живота. Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) берет начало от фиброзных пучков лобкового симфиза и лобкового гребня, при¬ крепляясь к наружной поверхности хрящей V—VII ребер и перед¬ ней поверхности мечевидного отростка. Функция: при фиксированном позвоночнике и тазовом поя се опускает грудную клетку, при фиксированной грудной клетке поднимает таз. Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricum. 149 Тема 3. Миология Мышцы задней стенки брюшной полости Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) берет начало от поперечных отростков н и ж н и х поясничных позвон ков, подвздошного гребня и п о д в з д о ш н о п о я с н и ч н о й связки, прикрепляясь к поперечным отросткам верхних поясничных позвонков и нижнему краю X I I ребра. Ф у н к ц и я : при симметричном сокращении удерживает по¬ звоночный столб в вертикальном положении, при односторон¬ н е м — наклоняет п о з в о н о ч н и к в свою сторону. И н н е р в а ц и я : plexus lumbalis. 1) 2) 3) Вспомогательный аппарат мышц живота: поперечная ф а с ц и я (fascia transversa); собственная фасция (fascia propria); влагалище прямой м ы ш ц ы живота (vagina m recti abdominis). 20. М Ы Ш Ц Ы Ш Е И Среди м ы ш ц ш е и выделяют поверхностные м ы ш ц ы (над подъязычные (mm. suprahyoidei) и подъязычные (mm. infrahy oidei)) и глубокие м ы ш ц ы (латеральную и предпозвоночную группы). Поверхностные мышцы шеи Грудиноключичнососцевидная мышца (m. sternocleidoma stoideus) берет начало от грудинного к о н ц а к л ю ч и ц ы и перед¬ ней поверхности рукоятки грудины, прикрепляясь к сосцевид ному отростку височной кости и латеральному отрезку верхней выйной линии. Ф у н к ц и я : при симметричном сокращении запрокидывает голову назад, п р и одностороннем — наклоняет голову в свою сторону, поворачивая л и ц о в противоположную. И н н е р в а ц и я : n. accessories. 150 Тема 3. Миология Подкожная мышца шеи (platysma) берет начало от поверх¬ ностной пластинки грудной фасции, вплетаясь в жевательную фасцию и угол рта. Функция: оттягивает угол рта книзу и приподнимает кожу шеи. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Надподъязычные мышцы Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus) берет начало от сосцевидного отростка височной кости, прикрепляясь к телу подъязычной кости. Ф у н к ц и я : тянет подъязычную кость назад, кверху и в свою сторону, п р и о д н о в р е м е н н о м с о к р а щ е н и и перемещает подъ¬ язычную кость вверх и назад. И н н е р в а ц и я : n. facialis. Двубрюшная мышца (m. didastricus) состоит из двух брюшек. Заднее брюшко берет начало от сосцевидной вырезки височ¬ ной кости, переходит в промежуточное сухожилие, продолже¬ н и е м которого является переднее брюшко, прикрепляющееся к двубрюшной я м к е н и ж н е й челюсти. Функция: при фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть, при фиксированной нижней челюсти заднее брюшко тянет подъязычную кость кзади, кверху и в свою сторону. И н н е р в а ц и я : n. facialis, n. mylohyoideus. Подбородочноподъязычная мышца (m. geniohyoideus) берет начало от подбородочной ости, прикрепляясь к телу подъязыч¬ ной кости. Ф у н к ц и я : п р и сомкнутых челюстях поднимает подъязыч ную кость с гортанью, п р и ф и к с и р о в а н н о й подъязычной кости опускает н и ж н ю ю челюсть. И н н е р в а ц и я : шейное сплетение. Челюстноподъязычная мышца (m. mylohyoideus) берет на¬ чало от внутренней поверхности н и ж н е й челюсти, прикреп¬ ляясь к передней поверхности тела подъязычной кости. Ф у н к ц и я : п р и сомкнутых челюстях поднимает подъязыч¬ ную кость с гортанью, п р и ф и к с и р о в а н н о й подъязычной кости опускает н и ж н ю ю челюсть. И н н е р в а ц и я : n. myohyloideus. 151 Тема 3. Миология Подподъязычные мышцы Грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) берет нача¬ ло от задней грудиноключичной связки, задней поверхности р у к о я т к и грудины и грудинного к о н ц а к л ю ч и ц ы , прикреп¬ ляясь к нижнему краю тела подъязычной кости. Ф у н к ц и я : тянет подъязычную кость книзу. И н н е р в а ц и я : ansa cervicalis. Грудинощитовидная мышца (m. sternothyroideus) берет на¬ чало н а задней поверхности рукоятки грудины, прикрепляясь к косой л и н и и щитовидного хряща гортани. Ф у н к ц и я : тянет гортань вниз. И н н е р в а ц и я : ansa cervicalis. Щитовидноподъязычная мышца (m. thyrohyoideus) берет начало от к о с о й л и н и и щ и т о в и д н о г о хряща, п р и к р е п л я я с ь к телу и большому рогу подъязычной кости. Ф у н к ц и я : п р и ф и к с и р о в а н н о й подъязычной кости тянет гортань вверх, приближает подъязычную кость к гортани. И н н е р в а ц и я : ansa cervicalis. Лопаточноподъязычнаямышца (m. omohyoideus) имеет два брюшка (нижнее и верхнее); берет начало от верхнего края л о патки и прикрепляется к подъязычной кости. Ф у н к ц и я : при ф и к с и р о в а н н о й подъязычной кости натяги вает претрахеальную пластинку ш е й н о й фасции, п р и односто¬ р о н н е м с о к р а щ е н и и п е р е м е щ а е т п о д ъ я з ы ч н у ю кость в н и з и кзади в соответствующую сторону. И н н е р в а ц и я : ansa cervicalis. 21. ГЛУБОКИЕ М Ы Ш Ц Ы Ш Е И . ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ М Ы Ш Ц Ш Е И Медиальная группа Передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior) бе¬ рет начало от передней дуги атланта, прикрепляясь к базиляр н о й части затылочной кости. 152 Тема 3. Миология Ф у н к ц и я : наклоняет голову вперед. И н н е р в а ц и я : шейное сплетение. Латеральная прямая мышца головы (m. rectus capitis lateralis) берет начало от поперечного отростка атланта, прикрепляясь к латеральной части затылочной кости. Ф у н к ц и я : действуя н а атлантозатылочный сустав, накло¬ няет голову в сторону. И н н е р в а ц и я : шейное сплетение. Длинная мышца головы (m. longus capitis) берет начало от п е редних бугорков поперечных отростков I I I — V I шейного п о звонков, прикрепляясь к базилярной части затылочной кости. Ф у н к ц и я : наклоняет голову вперед. И н н е р в а ц и я : шейное сплетение. Длинная мышца шеи (m. longus colli) состоит из трех частей: н и ж н е й и верхней косых и вертикальной. Ф у н к ц и я : сгибает шейную часть позвоночного столба, п р и одностороннем сокращении наклоняет ш е ю в свою сторону. И н н е р в а ц и я : шейное сплетение. Латеральная группа Передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior) берет на¬ чало от передних бугорков поперечных отростков I I I и I V ш е й ных позвонков, прикрепляясь к бугорку передней лестничной м ы ш ц ы н а I ребре. Средняя лестничная мышца (m. scalenus medius) берет нача¬ ло от поперечных отростков I I — V I I ш е й н ы х позвонков, при¬ крепляясь к I ребру. Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior) берет нача ло от задних бугорков IV—VI ш е й н ы х позвонков, прикрепляясь к наружной поверхности и верхнему краю I I ребра. Ф у н к ц и я лестничных м ы ш ц : п р и ф и к с и р о в а н н ы х ребрах сгибают шейную часть позвоночника вперед, п р и фиксирован¬ н о м ш е й н о м отделе поднимают I и I I ребра. И н н е р в а ц и я : шейное сплетение. 153 Тема 4. Дыхательная система Вспомогательный аппарат мышц шеи: Ш е й н а я фасция (fascia cervicalis) состоит из трех пласти¬ нок: 1) поверхностной (lamina superficialis); 2) предтрахеальной (lamina pretrachelis); 3) предпозвоночной (lamina prevertebralis). Между пластинками расположены пространства: 1) надгрудинное межфасциальное; 2) предвисцеральное; 3) позадивисцеральное. Тема 4. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. СТРОЕНИЕ ОБЛАСТИ НОСА ( R E G I O NASALIS) Дыхательная система (systema resoiratorium) представлена дыхательными путями, которые в свою очередь представлены трубками с п о с т о я н н ы м диаметром просвета, что обеспечи¬ вается н а л и ч и е м в их стенке к о с т н о й и л и х р я щ е в о й т к а н и , и легкими. Область н о с а включает в себя н а р у ж н ы й н о с и полость носа. Наружный нос (nasus externus) имеет спинку носа (dorsum nasi), переходящую в верхушку носа (apex nasi), корень носа (ra dix nasi) и крылья носа (alae nasi), которые ограничивают ниж¬ н и м и к р а я м и ноздри (nares). Н а р у ж н ы й нос образован костной и хрящевой тканью. Хрящи носа: 1) латеральный х р я щ н о с а (cartilago nasi lateralis); п а р н ы й , участвует в образовании боковой стенки наружного носа; 2) большой х р я щ крыла носа (cartilago alaris major); п а р н ы й , ограничивает переднебоковые отделы ноздрей; 3) малые хрящи крыла носа (cartilagines alares minoris); распо¬ ложены позади большого хряща крыла носа. 154 Тема 4. Дыхательная система Иногда между латеральным и большим х р я щ о м крыла но¬ са расположены добавочные носовые хрящи (cartilagines nasals accessoriae). Костный скелет наружного носа образован лобными отрост¬ ками верхних челюстей и н о с о в ы м и костями. Полость носа (cavitas nasi). Полость носа разделена перего¬ родкой носа на две относительно равные части, сообщающие¬ ся посредством хоан (choanae) с носовой частью глотки и п о средством ноздрей — с окружающей средой. Перегородка носа образована подвижной частью, состоя¬ щ е й из хрящевой (pars cartilaginea) и перепончатой (pars mem branacea) тканей, и неподвижной, состоящей из костной части (pars ossea). Полость носа имеет преддверие носа (vestibulum nasi), огра¬ ниченное сверху порогом полости носа (limen nasi). Н о с о в ы е ходы з а н и м а ю т б о л ь ш у ю часть п о л о с т и н о с а и имеют сообщение с околоносовыми пазухами (sinus parana sales). В носовой полости различают верхние, средние и н и ж н и е носовые ходы, лежащие под о д н о и м е н н ы м и н о с о в ы м и рако¬ винами. В верхнезаднем отделе н о с а верхней н о с о в о й р а к о в и н ы имеется к л и н о в и д н о р е ш е т ч а т о е углубление (recessus sphe noethmoidalis), имеющее отверстие к л и н о в и д н о й пазухи. Верх¬ н и й носовой ход имеет сообщение с задними ячейками решет¬ чатой кости. С р е д н и й н о с о в о й ход сообщается с л о б н о й пазухой по¬ средством р е ш е т ч а т о й в о р о н к и (infundibulum ethmoidale), верхнечелюстной пазухой, верхними и средними ячейками ре¬ шетчатой кости. Слизистая оболочка носа (tunica mucosa nasi) имеет дыха¬ тельную (regio respiratoria) и обонятельную области (regio olfac toria). Слизистая дыхательной области покрыта мерцательным эпителием и имеет серозные и слизистые железы. С л и з и с т а я оболочка и п о д с л и з и с т а я основа н и ж н е й но¬ совой р а к о в и н ы богаты в е н о з н ы м и сосудами, о б р а з у ю щ и м и 155 Тема 4. Дыхательная система п е щ е р и с т ы е в е н о з н ы е с п л е т е н и я р а к о в и н . С л и з и с т а я обо¬ л о ч к а снабжается к р о в ь ю из г л а з н о й и верхнечелюстной ар¬ т е р и й . В е н о з н ы й отток осуществляется в к р ы л о в и д н о е спле¬ тение. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в поднижнечелюст ные и подбородочные лимфатические узлы. Иннервация: из носоресничного и верхнечелюстного нервов. 2. СТРОЕНИЕ ГОРТАНИ Гортань (larynx) расположена в передней области шеи; об¬ разует выступ (prominentia laryngea), который сильно выражен у мужчин. Сверху гортань соединяется с подъязычной костью, снизу — с трахеей. Спереди гортань покрыта подъязычными м ы ш ц а м и , поверхностной ф а с ц и е й ш е и и предтрахеальной фасцией, п е р е ш е й к о м щитовидной железы, доли которой ох¬ ватывают гортань по бокам. Глотка сообщается с гортанью посредством входа в гортань (aditus laryngeus), ограниченного с боков черпалонадгортанны ми складками (plicae aruepigloticae) и надгортанником спереди. Полость гортани (cavitas laryngis) условно делится на три отдела: верхний, средний и н и ж н и й . Верхний отдел, или преддверие гортани (vestibulum laryn gis), продолжается до складок преддверия (plicae vestibulares), между которыми имеется щель преддверия (rima vestibuli). Средний отдел, или межжелудочковый, продолжается от с к л а д о к п р е д д в е р и я до голосовых с к л а д о к (plicae vocales). Между этими складками расположен желудочек гортани (vesti bulum laryngis). Голосовые складки ограничивают самое узкое место гортани — голосовую щель (rima glottidis). Передняя часть голосовой щели называется межперепон¬ чатой частью (pars intermembranacea), а задняя — межхрящевой частью (pars intercartilaginea). 156 Тема 4. Дыхательная система Нижний отдел гортани расположен под голосовой щелью, это подголосовая полость (cavitas infraglottica), которая про¬ должается в трахею. И з н у т р и гортань п о к р ы т а слизистой оболочкой. П о д с л и зистая основа гортани имеет ф и б р о з н о э л а с т и ч е с к у ю мемб¬ рану гортани (membrana fibroelastica larynges), состоящую из четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis) и эласти ческого конуса (conus elasticus). Четырехугольная мембрана вверху достигает черпалонадгортанных складок, ее н и ж н и й свободный край образует правую и левую связки преддверия (ligg vestibulares), а верхний край эластического конуса обра¬ зует симметрично р а с п о л о ж е н н ы е голосовые связки (ligg vo cale). 3. СТРОЕНИЕ ХРЯЩЕЙ ГОРТАНИ Гортань состоит из парных: клиновидных, рожковидных, черпаловидных — и непарных хрящей: надгортанника, щито¬ видного и перстневидного хрящей. Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит из правой и левой четырехугольных пластинок (lamina dextra et lamina si nistra), соединенных спереди под п р я м ы м углом у ж е н щ и н и под тупым — у мужчин. Н а передней части хряща имеются верхняя (incisura thyroidea superior) и н и ж н я я (incisura thyroidea inferior) щитовидные вырезки. Н а задней поверхности хряща имеются симметрично расположенные верхние (cornu superius) и ниж¬ ние (cornu inferius) рога. П о наружной поверхности пластинок проходит косая л и н и я (linea obliqua). Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) состоит из дуги (arcus cartilaginis cricoideae), расположенной спереди, и четы¬ рехугольной пластинки (lamina cartilaginis cricoideae), располо¬ ж е н н о й позади. Основу надгортанника (epiglottis) составляет надгортанный хрящ (cartilago epiglottica). Н и ж н и й узкий к о н е ц надгортанни 157 Тема 4. Дыхательная система ка (petiolus epiglottidis) соединен с внутренней н и ж н е й поверх¬ ностью щитовидного хряща. Черпаловидныйхрящ (cartilago arytenoidea) имеет основание (basis cartilaginis arytenoideae), верхушку (apex cartilaginis aryte noideae) и три поверхности: медиальную (medialis), заднюю (posterior) и переднелатеральную (anterolateral). От основания вперед отходит голосовидный отросток (processus vocalis), а ла терально — м ы ш е ч н ы й отросток (processus muscularis). Рожковидный хрящ (cartilago corniculata) расположен в тол¬ щ е заднего отдела черпалонадгортанной складки н а верхушке черпаловидного хряща и образует р о ж к о в и д н ы й бугорок (tub erculum corniculatum). Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) также расположен в толще черпалонадгортанной складки и образует клиновид¬ н ы й бугорок (tuberculum cuneiforme). Соединение хрящей гортани Строение перстнещитовидного сустава (articulatio cricothy roidea). Этот сустав относится к к о м б и н и р о в а н н ы м суставам, д в и ж е н и е в н е м осуществляется вокруг ф р о н т а л ь н о й о с и . Перстнещитовидный сустав — п а р н ы й , образован суставной поверхностью переднебоковой поверхности пластинки перст¬ невидного хряща и н и ж н и м и рогами щитовидного хряща. Строение перстнечерпаловидного сустава (articulatio cri coarytenoidea). В суставе в о з м о ж н о д в и ж е н и е вокруг верти¬ к а л ь н о й оси. Сустав образован суставными п о в е р х н о с т я м и пластинки перстневидного хряща и основания черпаловид ного хряща. П о м и м о прерывных соединений, хрящи соединены и с п о м о щ ь ю непрерывных соединений — связок. Верхний край щитовидного хряща связан с подъязычной костью посредством щитовидноподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), которая утолщена в средней части и образует срединную щ и т о в и д н о п о д ъ я з ы ч н у ю связку (lig 158 Тема 4. Дыхательная система thyrohyoideum medianum), п о к р а я м — л а т е р а л ь н ы е щи¬ товидноподъязычные связки (lig thyrohyoidea lateralia). Н а д г о р т а н н и к соединен с щ и т о в и д н ы м х р я щ о м посред¬ ством щитовиднонадгортанной связки (lig thyroepiglotticum), а с подъязычной костью — подъязычнонадгортанной связкой (lig hyoepiglotticum). Перстневидный хрящ соединен с первым кольцом трахеи посредством натянутой между н и м и перстнетрахеальной связ¬ ки (lig cricatracheale), а с краями щитовидного хряща — с по¬ мощью перстнещитовидной связки (lig cricothyroideum). Мышечный аппарат гортани (musculi larynges) М ы ш ц ы гортани в ы п о л н я ю т следующие ф у н к ц и и : рас¬ ш и р я ю т и суживают голосовую щель, натягивают голосовые складки. М ы ш ц ы , суживающие голосовую щель: 1) щитовидночерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus); является парной, берет свое начало от внутренней поверх¬ ности пластинки щитовидного хряща и заканчивается н а м ы ш е ч н о м отростке перстневидного хряща; 2) латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoaryteno idales lateralis); является парной, берет начало от латераль ного отдела дуги перстневидного хряща и заканчивается н а м ы ш е ч н о м отростке черпаловидного хряща; 3) поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transver ses); прикрепляется к задней поверхности правого и левого черпаловидных хрящей; 4) косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus); яв¬ ляется парной, берет свое начало от задней поверхности мышечного отростка левого хряща и заканчивается н а ла¬ теральной стороне правого хряща; м ы ш ц а с другой сторо¬ н ы имеет аналогичный ход. Часть м ы ш е ч н ы х волокон этой м ы ш ц ы продолжается в черпалонадгортанную м ы ш ц у (m. aryepiglotticus). 159 Тема 4. Дыхательная система Мышца, расширяющая голосовую щель, — задняя перстнечер паловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior). Я в л я е т с я парной, берет свое начало от задней поверхности пластинки перстневидного хряща и заканчивается н а м ы ш е ч н о м отрост¬ ке черпаловидного хряща. М ы ш ц ы , напрягающие голосовые связки: 1) голосовая мышца (m. vocales); является парной, располагает¬ ся в толще одноименной складки; начинается от внутрен¬ ней поверхности угла щитовидного хряща и заканчивается на латеральной поверхности голосового отростка; 2) перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) является парной, состоит из двух пучков, которые начинаются от п е редней дуги перстневидного хряща и прикрепляются к ниж нему краю (pars recta) и нижнему рогу (pars obliqua) щито¬ видного хряща. Кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и ниж ней гортанных артерий. Венозный отток осуществляется по од¬ н о и м е н н ы м венам. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в глубокие ш е й н ы е узлы. И н н е р в а ц и я : верхними и н и ж н и м и гортанными нервами и ветвями симпатического ствола. 4. СТРОЕНИЕ ТРАХЕИ Трахея (trachea) начинается на уровне нижнего края V I ш е й ного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V груд¬ ного позвонка, н а уровне которого она делится на два главных бронха (bronchi principales dexter et sinister): правый и левый. П р а в ы й бронх ш и р е и короче левого, располагается верти кально и является продолжением трахеи. Над правым бронхом лежит непарная вена, над л е в ы м — дуга аорты. Стенка главных бронхов представлена хрящевыми полу¬ кольцами, о б р а щ е н н ы м и перепончатой стенкой назад. Место перехода трахеи в главные бронхи — бифуркация трахеи (bifur 160 Тема 4. Дыхательная система cation tracheae). Снизу в просвет трахеи вдается киль трахеи (ca rina tracheae). В трахее выделяют шейную (pars cervicalis) и груд ную части (pars thoracica). Спереди и с боков в ш е й н о й части трахею охватывает щитовидная железа, по бокам от нее лежат сосудистонервные пучки, сзади — пищевод. Спереди лежит предтрахеальная пластинка ш е й н о й фасции с з а к л ю ч е н н ы м и в н е й грудинощитовидной и грудиноподъязычной м ы ш ц а м и . В грудной части впереди трахеи р а с п о л о ж е н ы важные арте риальные и венозные стволы и вилочковая железа, п о бокам — правая и левая медиастинальные плевры. Основу стенки трахеи составляют хрящевые полукольца (благодаря чему просвет трахеи всегда остается постоянным). Соседние хрящи (cartilagines tracheales) соединены трахеаль н ы м и связками (ligg trachealia). Эти связки продолжаются в п е репончатую стенку (paries membranaceus), обращенную кзади. Изнутри стенка трахеи выстлана слизистой оболочкой, по¬ крытой многослойным реснитчатым эпителием, который рас¬ положен н а подслизистой основе. В слизистой оболочке и под слизистой основе находятся трахеальные и слизистые железы и единичные скопления л и м ф о и д н о й ткани. К р о в о с н а б ж е н и е трахеи осуществляется из в н у т р е н н е й грудной артерии, ветвей н и ж н е й щитовидной артерии, аорты. Венозный отток осуществляется в правую и левую плечеголов ные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в глубокие ш е й н ы е лимфатические узлы (верхние и н и ж н и е трахеобронхиальные, паратрахеальные и предтрахеальные). И н н е р в а ц и я : ветвями правого и левого возвратных гортан¬ ных нервов, из симпатического ствола. 5. СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ Легкие (pulmonalis) р а с п о л о ж е н ы в плевральных мешках в грудной полости и разделены органами средостения. 161 Тема 4. Дыхательная система В легких выделяют следующие основные части: диафраг мальную (diaphragmatica), реберную (costalis) и средостенную поверхности (mediastinalis) и верхушку (apex pulmonis). Н а м е д и а с т и н а л ь н о й поверхности чуть в ы ш е с е р е д и н ы легкого имеется овальное отверстие — ворота легкого (hilum pulmonis), в которые входит корень легкого (radix pulmonis), представленный входящими главным бронхом, нервами и ле¬ гочной артерией и в ы х о д я щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и сосудами и легочными венами. В воротах главные бронхи делятся на долевые (bronchi loba les), последние — н а сегментарные (bronchi segmentales). Левый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior sinis¬ ter) делится н а верхний и н и ж н и й язычковые, передний и вер хушечнозадний сегментарные бронхи. Л е в ы й н и ж н и й доле¬ вой бронх (bronchus lobaris inferior sinister) делится н а верхний, передний, задний, медиальный и латеральный базальные сег¬ ментарные бронхи. Правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior de xter) делится на верхушечный, передний и задний сегментарные бронхи. Правый среднедолевой бронх (bronchus lobaris medius dexter) делится н а медиальный и латеральный сегментарные бронхи. П р а в ы й н и ж н и й долевой бронх (bronchus lobaris infe¬ rior dexter) делится н а верхний, передний, задний, медиальный и латеральный базальные сегментарные бронхи. Передний край (margo anterior) разделяет медиастиналь ную и реберную поверхности и имеет сердечную вырезку (inci sura cordiaca) на левом легком, которая снизу ограничена языч¬ к о м левого легкого (lingula pulmonis sinistri). Н и ж н и й край (margo inferior) разделяет диафрагмальную, реберную и медиастинальную поверхности. Левое легкое раз¬ делено косой щелью (fissura obliqua) н а верхнюю (lobus supe¬ rior) и н и ж н ю ю доли (lobus inferior). В правом легком имеется горизонтальная щель (fissura horizontalis), которая отделяет от верхней доли небольшую часть — среднюю долю. Т а к и м обра¬ зом, левое легкое состоит из двух долей, а правое — из трех. 162 Тема 4. Дыхательная система Сегмент легкого представляет собой участок легочной тка¬ ни, обращенный верхушкой к к о р н ю легкого, а основанием — к поверхности органа. Сегмент состоит из легочных долек. Сегментарные бронхи делятся на десять порядков: в дольку входит дольковый бронх (bronchus lobularis), где д е л и т с я на к о н ц е в ы е б р о н х и о л ы (bronchioli terminals), в стенках которых уже не содержится хря¬ щевой ткани. К о н ц е в ы е бронхиолы делятся на дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii), от которых отходят альвео¬ л я р н ы е ходы (ductuli alveolares), заканчивающиеся альвеоляр¬ н ы м и мешочками (sacculi alveolares), стенки которых состоят из л е г о ч н ы х альвеол (alveoli pulmonis). С о в о к у п н о с т ь всех бронхов составляет бронхиальное дерево (arbor bronchialis), а на ч и н а я с дыхательных бронхиол и заканчивая альвеолами легко го составляет альвеолярное дерево, или легочный ацинус (arbor alveolaris). Количество альвеол в обоих легких составляет око¬ ло 700 млн, а их суммарная площадь — около 160 м . Кровоснабжение легких осуществляется в бронхиальные ветви грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в непарную и полунепарные вены, в притоки легочных вен. Лимфатический отток осуществляется в бронхолегоч н ы е , верхние и н и ж н и е трахеобронхиальные л и м ф а т и ч е с к и е узлы. И н н е р в а ц и я : ветвями легочного сплетения (plexus pulmo nalis), к о т о р о е о б р а з о в а н о в е т в я м и с и м п а т и ч е с к о г о ствола и блуждающего нерва. 2 6. СТРОЕНИЕ ПЛЕВРЫ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ. СРЕДОСТЕНИЕ 1) 2) Плевра (pleura), п о к р ы в а ю щ а я легкое, подразделяется на: висцеральную плевру (pleura visceralis), которая плотно сращена с тканью легкого со всех сторон; париетальную плевру (pleura parietalis). 163 Тема 4. Дыхательная система Висцеральная плевра образует легочную связку (lig pulmo nale). Париетальная плевра плотно сращена с внутренней стен кой грудной стенки, образуя замкнутый мешок, в котором рас¬ полагаются правое и левое легкие, заключенные в висцераль¬ ную плевру. В париетальной плевре выделяют медиастинальную (pars mediastinalis), реберную (pars costalis) и диафрагмальную части (pars diafragmalis). Реберная и медиастинальная части, переходя друг в друга на уровне верхней апертуры грудной клетки, образуют купол плевры (cupula pleurae). Между висцеральной и париетальной плеврой имеется щ е левидное замкнутое пространство — плевральная полость (cavi tas pleuralis), в которой содержится небольшое количество се¬ р о з н о й жидкости, облегчающей скольжение между листками плевры. В местах перехода всех частей париетальной плевры друг в друга образуются небольшие углубления — плевральные синусы (recessus pleurales). Между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры расположен глубокий ребернодиафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus), в месте перехода диафрагмаль н о й части в медиастинальную — диафрагмоальномедиасти нальный синус (recessus phrenicomediastinalis), п р и переходе р е берной части в медиастинальную — реберномедиастинальный синус (recessus costomediastinalis). П р и нарушениях процессов всасывания в синусах могут скапливаться серозная жидкость, а также — при различных заболеваниях плевры и легких — гной и кровь. Средостение (mediastinum) — совокупность органов, рас¬ положенных между правой и левой плевральными полостями. Горизонтальная плоскость, проходящая через место сое¬ д и н е н и я тела грудины с рукояткой, и межпозвоночный хрящ, л е ж а щ и й между телами I V и V грудных позвонков, разделяют средостение н а верхнее (mediastinum superius) и нижнее (medi¬ astinum inferius). 164 Тема 5. Мочеполовая система В н и ж н е м средостении выделяют переднее (mediastinum anterius), среднее (mediastinum medium) и заднее средостения (mediastinum posterius). В верхнем средостении расположены тимус, дуга аорты, правая и левая плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пи¬ щевода, верхние части грудного л и м ф а т и ч е с к о г о п р о т о к а , блуждающих и диафрагмальных нервов, правого и левого сим¬ патических стволов. В переднем средостении находятся передние средостен ные, окологрудинные и предперикардиальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. В среднем средостении расположены главные бронхи, ле¬ гочные артерии и вены, перикард с р а с п о л о ж е н н ы м в н е м серд¬ ц е м и к р у п н ы м и к р о в е н о с н ы м и сосудами, д и а ф р а г м а л ь н ы е нервы, латеральные перикардиальные лимфатические узлы. В заднем средостении расположены непарная и полуне¬ п а р н а я вены, соответствующие отделы пищевода, внутрен¬ ностных нервов, грудного лимфатического протока, правого и левого симпатических стволов, предпозвоночные и задние средостенные лимфатические узлы. Тема 5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА 1. О Б Щ И Е СВЕДЕНИЯ О ПОЧКАХ. ТОПОГРАФИЯ ПОЧЕК Почка (ren) является п а р н ы м органом, который образует и выводит мочу. П о ч к и имеют плотную консистенцию и бобо¬ видную форму. П о ч к и взрослого человека имеют следующие размеры: длину — до 13 см, ш и р и н у — до 6—7 см, толщина па ренхимы достигает 5 см. Средняя масса одной почки состав ляют около 180 г. П о ч к и имеют гладкую поверхность темнокрасного цвета. Наружная почечная ф а с ц и я (fascia renalis) состоит из двух лист 165 Тема 5. Мочеполовая система ков. П о д н е й располагается жировая капсула (capsula adiposa). Она наиболее развита н а задней поверхности почек, образуя о к о л о п о ч е ч н о е ж и р о в о е тело (corpus adiposum pararenale). П о д жировой капсулой располагается фиброзная капсула (cap sula fibrosa). В почках различают две поверхности — переднюю и зад¬ н ю ю (anterior et posterior), два края — медиальный и латераль¬ н ы й (margo medialis et margo lateralis), а также два полюса — верхний и н и ж н и й (extremitas superior et extremitas inferior). Передняя поверхность более выпуклая, нежели задняя, м е диальный край вогнутый, а латеральный край выпуклый. В центре медиального края имеется углубление, называе¬ мое воротами почки (hilum renalis), через которые в почку на¬ правляются почечная артерия и нервные стволы, а выходят мо¬ четочник, вена и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды. Всю совокупность образований, входящих и вьжодящих из ворот почки, н а з ы вают почечной ножкой. Ворота почки переходят в более массив¬ ное углубление, называемое почечной пазухой (sinus renalis), стенки которого образованы п о ч е ч н ы м и сосочками и почеч н ы м и столбами. В почечной пазухе находятся почечные чаш¬ ки, лоханки, нервы, л и м ф а т и ч е с к и е и кровеносные сосуды, а также жировая ткань. П о ч к и располагаются по обе стороны от поясничного стол ба в п о я с н и ч н о й области, в з а б р ю ш и н н о м пространстве. П о ч ки находятся под небольшим углом друг к другу, так что рас с т о я н и е между в е р х н и м и п о л ю с а м и п р а в о й и л е в о й п о ч е к составляет около 7—9 см, а между н и ж н и м и полюсами — около 11 см. Правая почка расположена несколько н и ж е левой. Верх¬ н и й полюс левой п о ч к и находится н а уровне середины тела X I грудного позвонка, а верхний полюс правой почки находят ся на уровне нижнего края этого ж е позвонка; н и ж н и й полюс левой почки — н а уровне верхнего края I I I поясничного по¬ звонка, а правой п о ч к и — на уровне середины этого же позвон ка. Это пример усредненных данных, так к а к индивидуальные 166 Тема 5. Мочеполовая система о с о б е н н о с т и могут в н о с и т ь в н и х д о в о л ь н о б о л ь ш и е коле¬ бания. Квадратная м ы ш ц а поясницы, поперечная м ы ш ц а живота, большая поясничная м ы ш ц а и диафрагма образуют почечное ло же, к которому прилежит задняя поверхность почек. Н а верх н е м полюсе почек располагаются надпочечники. Спереди к верхней половине правой почки прилежит п е чень, к н и ж н е й половине прилежит ободочная кишка. К ме¬ диальному краю прилежит нисходящая часть двенадцатипер¬ стной к и ш к и . К верхней трети передней поверхности левой почки прилежит желудок, к средней трети — поджелудочная железа, а к н и ж н е й трети — тощая к и ш к а . За счет такого соседства с органами внутрибрюшного дав¬ ления, наличия почечной н о ж к и и жировой капсулы п о ч к и яв¬ ляются малоподвижным органом. 2. МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОЧЕК В почке различают корковое (cortex renalis) и мозговое (me¬ dulla renalis) вещества. Корковое вещество почки располагается поверхностно и имеет толщину от 0,5 до 2,5 см. Корковое ве щество представлено проксимальными и дистальными канальца ми нефронов и почечными тельцами и имеет темнокрасный цвет. Мозговое вещество располагается под к о р к о в ы м и имеет более светлый цвет. В мозговом веществе располагаются соби¬ рательные трубочки, нисходящие и восходящие части каналь¬ цев, сосочковые канальцы. Корковое вещество образует поверхностный слой почек, а также приникает между участками мозгового вещества, обра зуя почечные столбы. Корковое вещество имеет негомогенную структуру: в н е м различают лучистую (pars radiata) (более свет¬ лые участки коркового слоя) и свернутую части (pars convoluta) (более темные участки). В лучистой части располагаются пря¬ мые почечные канальцы и начальные отделы собирательных 167 Тема 5. Мочеполовая система трубочек. В свернутой части располагаются п р о к с и м а л ь н ы е и дистальные участки извитых почечных канальцев и почеч¬ ные тельца. Мозговое вещество состоит из почечных пирамид (pyrami des renales), которые получили свое название за счет формы, которую и м придают п р о н и к а ю щ и е в мозговое вещество участ¬ к и коркового вещества. Количество почечных пирамид раз¬ л и ч н о и может составлять от 8 до 15 в каждой почке. В каждой п о ч е ч н о й п и р а м и д е р а з л и ч а ю т о с н о в а н и е (basis pyramidis) и верхушку (apex pyramidis), или почечный сосочек. К а ж д ы й сосочек охватывает малая почечная чашка (calix renalis minor), которые при соединении образуют большую почечную чашку (calix renalis major). Три большие ч а ш к и при своем сливании образуют почечную лоханку (pelvis renalis). В стенке м а л о й и большой ч а ш к и , а также в лоханке выделяют три оболочки: слизистую, мышечную и наружную — адвентицию. Почечная пирамида состоит из прямых канальцев и собирательных тру¬ бочек, которые, сливаясь между собой, образуют до 20 сосоч ковых протоков, открывающихся на поверхности сосочка со сочковыми отверстиями. В каждой почке выделяют пять сегментов: верхний, верх¬ н и й передний, н и ж н и й , н и ж н и й передний и задний. Несколь¬ ко сегментов образуют почечную долю (lobus renalis). Почечная доля ограничена междольковыми артериями и венами. Почеч н а я доля имеет в своем составе почечную пирамиду с прилежа щ и м к ней участком коркового вещества. Почечная доля состоит более чем из 500 корковых долек. К о р к о в а я долька (lobulus cor ticalis) о г р а н и ч е н а м е ж д о л ь к о в ы м и а р т е р и я м и и в е н а м и и включает в себя лучистую часть, вокруг которой располагает¬ ся свернутая часть. Нефрон (nephron) является структурнофункциональной единицей почки. В каждой почке около 1 млн н е ф р о н о в . Н е ф р о н состоит из капсулы Б о у м е н а Ш у м л я н с к о г о и канальцев. Эта капсула охватывает капиллярную сеть, в результате чего образуется мальпигиево тельце (corpusculum renale). 168 Тема 5. Мочеполовая система П р о д о л ж е н и е м капсулы Б о у м е н а Ш у м л я н с к о г о является проксимальный извитой каналец (tubulus contortus proximalis), за которым следует петля Генле (ansa nephroni). О н а переходит в дистальный извитой каналец (tubulus contortus distalis), впа¬ д а ю щ и й в собирательную трубочку (tubulus renalis collagens). Собирательные трубочки переходят в сосочковые протоки. 1% н е ф р о н о в располагается в к о р к о в о м веществе. 20% н е ф р о н о в (юкстагломерулярные н е ф р о н ы ) имеют длинную петлю Генле. 80% имеют короткую петлю Генле, которая опускается л и ш ь в наружную часть мозгового слоя. 3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПОЧКИ Почечная артерия, входящая в ворота почки, являясь ветвью б р ю ш н о й части аорты, делится там н а две ветви: переднюю и заднюю. Иногда имеются добавочные ветви. Кровоток в поч ках очень интенсивный: за сутки через почки проходит до 1,5 т крови. Ветви почечной артерии, проходя позади и впереди от почечной лоханки, делятся н а сегментарные артерии. Задняя ветвь снабжает кровью только задний сегмент, а передняя дает кровь всем остальным сегментам. В свою очередь сегментарные артерии делятся на междоле¬ вые, которые идут в почечных столбах и между почечными пира мидами. Междолевые артерии на границе мозгового и коркового веществ подразделяются н а дуговые артерии. От междолевых и дуговых артерий в мозговое вещество почки идут прямые арте риолы, кровоснабжающие почечные пирамиды. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочис¬ л е н н ы е м е ж д о л ь к о в ы е артерии, давая н а ч а л о п р и н о с я щ и м клубочковым артериолам (arteriola glomerularis afferens). При¬ н о с я щ и е клубочковые артериолы распадаются н а капилляры, петли которых образуют клубочек (glomerulus). В ы н о с я щ и е клубочковые артериолы (arteriola glomerularis efferens) имеют м е н ь ш и й диаметр, нежели п р и н о с я щ и е , и, р а с 169 Тема 5. Мочеполовая система падаясь на капилляры, образуют капиллярную сеть коркового и мозгового веществ почек. Венозный отток из почки осуществляется следующим об¬ разом: капиллярная сеть коркового вещества образует венулы, которые при объединении образуют междольковые вены. Эти вены впадают в дуговые вены, куда также впадают венозные со суды мозгового вещества п о ч к и . Д у г о в ы е в е н ы переходят в междолевые вены, которые сливаются и впадают в крупные вены, из которых формируется почечная вена, которая впадает в н и ж н ю ю полую вену. Лимфатические сосуды на всем своем протяжении сопро¬ вождают кровеносные сосуды. П о ч к а имеет а ф ф е р е н т н у ю (нижнегрудные и верхнепо¬ я с н и ч н ы е спинномозговые узлы), симпатическую (чревное сплетение, симпатический ствол) и парасимпатическую — от блуждающих нервов — иннервацию. 4. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ Мочеточник (ureter) выходит из ворот почки и впадает в м о чевой пузырь. Предназначение мочеточника состоит в выведе¬ н и и мочи из п о ч к и в мочевой пузырь. Средняя длина мочеточ¬ н и к а составляет 30 см, д и а м е т р — около 8 м м , п р и ч е м внутренний просвет имеет диаметр 4 мм. Мочеточник имеет три физиологических сужения: при вы ходе из почки, при переходе из брюшной части в тазовую и в месте перехода в мочевой пузырь. Мочеточники, к а к и почки, распо¬ лагаются в з а б р ю ш и н н о м пространстве. В мочеточнике выделяют три части: брюшную (pars abdomi nalis), тазовую (pars pelvina) и внутристеночную. Б р ю ш н а я часть располагается на большой п о я с н и ч н о й мышце. Левый моче¬ т о ч н и к располагается позади перехода двенадцатиперстной к и ш к и в тощую, а правый мочеточник располагается сзади н и с 170 Тема 5. Мочеполовая система ходящей части двенадцатиперстной к и ш к и . Вместе с мочеточ¬ н и к о м идут яичниковая артерия и вена у ж е н щ и н и яичковая ар¬ терия и вена — у мужчин. Тазовая часть мочеточника имеет более узкий просвет. В этой части правый мочеточник лежит спереди внутренних, а левый — общих подвздошных артерий и вен. Мо¬ четочник у ж е н щ и н в тазовой части идет позади яичника, оги¬ бая с наружной стороны шейку матки, располагаясь затем меж ду мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. У мужчин мочеточник идет снаружи от семявыносящего протока, входя в мочевой пузырь немного ниже семенного пузырька, предва¬ рительно пересекая семявыносящий проток. Внутристеночная часть является наиболее короткой, ее длина не более 2 см. М о ч е т о ч н и к снаружи покрыт адвентицией (tunica adventi tia), под н е й располагается м ы ш е ч н а я оболочка (tunica muscu laris), и м е ю щ а я два слоя в верхней части и три слоя в нижней. Внутренняя оболочка — слизистая (tunica mucosa). Кровоснабжение мочеточников осуществляется из ветвей почечных, прямокишечной и мочепузырной, яичниковых и я и ч ковых, а также общей и внутренней подвздошной артерий. Ве¬ нозный отток осуществляется в поясничные и подвздошные ве¬ н ы . Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в о д н о и м е н н ы е лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я мочеточника осуществляется из почечного и мочеточникового сплетений, блуждающих нервов, нижнего подчревного сплетения. 5. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Мочевой пузырь (vesica urinaria) является н е п а р н ы м орга¬ ном, в котором происходит накапливание мочи и ее дальней¬ шее выведение. Вместимость мочевого пузыря составляет от 300 до 500 мл. В мочевом пузыре выделяют следующие основные части: тело 171 Тема 5. Мочеполовая система (corpus vesicae), верхушку (apex vesicae), д н о (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae). От верхушки к пупку идет срединная пупочная связка (lig umbilicale medianum). Н и ж н я я часть моче вого пузыря с п о м о щ ь ю связок соединена с соседними органа¬ ми и стенками малого таза. Наибольшее значение имеют лобковопредстательная связ ка у мужчин и лобковопузырная — у ж е н щ и н . Кроме связок, имеются м ы ш ц ы (лобковопузырная и прямокишечнопузыр¬ ная), укрепляющие мочевой пузырь. Кроме того, мочевой пу¬ зырь фиксируется предстательной железой у мужчин, мочепо¬ л о в о й д и а ф р а г м о й — у ж е н щ и н . В н и ж н е м отделе ш е й к и мочевого пузыря расположено внутреннее отверстие мочеиспус¬ кательного канала. М о ч е в о й пузырь располагается в п о л о с т и малого таза. Между л о б к о в ы м с и м ф и з о м и передней стенкой мочевого пу зыря расположена рыхлая клетчатка. Н а п о л н е н н ы й мочевой пузырь соприкасается с передней б р ю ш н о й стенкой, возвы¬ шаясь над л о б к о в ы м симфизом. У мужчин задняя стенка мо¬ чевого пузыря соприкасается с п р я м о й к и ш к о й и семенными пузырьками, дно граничит с предстательной железой, у женщин — с передней стенкой влагалища и маткой, д н о граничит с мо¬ ч е п о л о в о й д и а ф р а г м о й . К верхней части мочевого п у з ы р я у ж е н щ и н прилежит матка, а у мужчин — петли к и ш е ч н и к а . Н е н а п о л н е н н ы й мочевой пузырь располагается ретроперито неально, а н а п о л н е н н ы й — мезоперитонеально. Строение стенки мочевого пузыря одинаково у м у ж ч и н и ж е н щ и н . Мочевой пузырь состоит из адвентиции (tunica ad ventitia), м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и (tunica muscularis), п о д с л и зистой основы и слизистой оболочки (tunica mucosa). П р и на¬ п о л н е н н о м мочевом пузыре т о л щ и н а его стенки незначитель¬ на, составляет всего 2 мм. В спавшемся состоянии (за счет сокра¬ тившейся стенки) может составлять до 1,5 см. Н а дне мочевого пузыря выделяют анатомическое образо¬ вание, называемое треугольником мочевого пузыря (trigonum vesicae), углы которого образованы отверстиями мочеточников 172 Тема 6. Женские половые органы (ostium ureteris) и внутренним отверстием мочеиспускательно го канала (ostium urethrae internum). Слизистая оболочка н а этом участке плотно сращена с м ы шечной оболочкой и в складки не собирается (в отличие от дру¬ гих участков, где хорошо развита подслизистая основа). М ы ш е ч н а я оболочка имеет три слоя. Ц и р к у л я р н ы й слой, хорошо развитый у начала мочеиспускательного канала, обра¬ зует сфинктер мочевого пузыря. М ы ш е ч н а я оболочка выполняет в о с н о в н о м одну функ цию: во время сокращения мочевого пузыря изгоняет мочу че рез мочеиспускательный канал. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из верх¬ них мочепузырных артерий и ветвей н и ж н и х мочепузырных артерий. В е н о з н ы й отток осуществляется во в н у т р е н н и е подвздошные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в о д н о и м е н н ы е лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую и н н е р в а ц и ю (из нижнего подчревного сплетения), парасимпатическую (из та¬ зовых внутренностных нервов) и чувствительную (из крестцо¬ вого сплетения). Тема 6. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ 1. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ВЛАГАЛИЩА Влагалище (vagina) является н е п а р н ы м органом, и м е ю щ и м форму трубки, который располагается в полости малого таза от половой щели до матки. Влагалище имеет длину до 10 см, тол¬ щ и н а стенки — от 2 до 3 м м . С н и з у в л а г а л и щ е идет через м о ч е п о л о в у ю д и а ф р а г м у . Продольная ось влагалища, пересекаясь с осью матки, обра зует тупой угол, который открыт кпереди. 173 Тема 6. Женские половые органы Отверстие влагалища у девушек закрыто девственной пле¬ вой (hymen), представляющей собой полулунную пластинку, которая во время первого полового акта разрывается, образуя лоскуты девственной плевы (carunculae hymenalies). В спавшемся состоянии стенки влагалища имеют вид ще¬ ли, расположенной во фронтальной плоскости. Во влагалище выделяют три основные части: переднюю (paries anterior) и заднюю стенки (paries posterior) и свод влага л и щ а (fornix vaginae). Передняя стенка влагалища на своем большем протяже¬ н и и с р а щ е н а со стенкой мочеиспускательного канала, а н а остальной части соприкасается с д н о м мочевого пузыря. Н и ж н я я часть задней стенки влагалища прилежит к перед¬ ней стенке прямой к и ш к и . Свод влагалища образован стенками влагалища при охвате и м и влагалищной части ш е й к и матки. Свод влагалища имеет две части: более глубокую заднюю и переднюю. Внутренняя оболочка влагалища представлена слизистой оболочкой (tunica mucosa), которая плотно сращена с мышеч¬ н о й оболочкой (tunica muscularis), так к а к подслизистая осно¬ ва отсутствует. Слизистая оболочка достигает т о л щ и н ы 2 м м и образует влагалищные складки (rugae vaginales). Н а передней и задней стенках влагалища эти складки образуют столбы скла¬ д о к (columnae rugarum). Столб складок, расположенный н а передней стенке, в н и ж ней своей части представляет собой уретральный киль влага¬ лища. Во влагалищных складках слизистая оболочка более тол¬ стая. М ы ш е ч н а я оболочка влагалища состоит из м ы ш е ч н ы х волокон, имеющих циркулярное и продольное направления. В верхней части влагалища м ы ш е ч н а я оболочка переходит в мускулатуру матки, а в н и ж н е й части вплетается в м ы ш ц ы промежности. М ы ш е ч н ы е волокна, охватывающие н и ж н ю ю часть влагалища и мочеиспускательный канал, образуют свое¬ образный сфинктер. 174 Тема 6. Женские половые органы Н а р у ж н а я о б о л о ч к а в л а г а л и щ а представлена а д в е н т и циальной оболочкой. Кровоснабжение влагалища происходит из маточных арте¬ рий, внутренних половых артерий, н и ж н и х мочепузырных ар¬ терий и средних п р я м о к и ш е ч н ы х артерий. В е н о з н ы й отток осуществляется во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды н а всем своем протяжении сопро вождают артерии. Л и м ф о о т т о к осуществляется в паховые и внутренние подвздошные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я влагалища осуществляется ветвями полового нерва и из н и ж н и х подчревных сплетений. 2. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МАТКИ Матка (uterus) является п о л ы м н е п а р н ы м м ы ш е ч н ы м ор¬ ганом, и м е ю щ и м грушевидную форму, в котором происходит развитие и вынашивание плода. Матка расположена в полости малого таза, находясь спере¬ ди от п р я м о й к и ш к и и сзади от мочевого пузыря. В соответ¬ ствии с этим выделяют переднюю и заднюю поверхности матки. Передняя поверхность матки называется пузырной, а задняя — п р я м о к и ш е ч н о й . Передняя и задняя поверхности матки разде л е н ы правым и л е в ы м к р а я м и матки. Д л и н а матки взрослой ж е н щ и н ы составляет около 8 см, ш и р и н а — до 4 см, высота — до 3 см. Средний объем полости матки составляет 5 с м . Мас¬ са матки у рожавших ж е н щ и н в два раза больше, ч е м у неро¬ жавших. В матке различают три основные части: тело (corpus uteri), шейку (cervix uteri) и д н о (fundus uteri). Д н о матки представле¬ но выпуклым отделом, располагающимся выше уровня впаде¬ н и я в матку маточных труб. Д н о матки переходит в тело матки. Тело матки представляет собой среднюю часть этого органа. Тело матки переходит в шейку матки. П е р е ш е е к матки (isthmus 3 175 Тема 6. Женские половые органы uteri) — участок перехода тела матки в шейку. Часть ш е й к и мат¬ ки, вдающуюся во влагалище, называют влагалищной частью ш е й к и матки, остальная часть называется надвлагалищной. Н а влагалищной части ш е й к и матки имеется отверстие, или маточный зев, который ведет из влагалища в канал ш е й к и мат¬ ки, а затем и в ее полость. М а т о ч н ы й зев ограничен передней и задней губами (labium anterior et superior). У нерожавших ж е н щ и н маточный зев не¬ большой и имеет округлую форму, у р о ж а в ш и х ж е н щ и н о н имеет вид щели. Стенка матки состоит из трех слоев. Внутренняя оболочка — слизистая, или эндометрий (endo metrium), — имеет толщину до 3 мм. Слизистая оболочка скла д о к не образует, только в канале есть одна продольная складка, от которой в обе стороны отходят мелкие складки. В слизистой оболочке имеются маточные железы. Мышечная оболочка, или миометрий (myometrium), имеет значительную толщину. М и о м е т р и й имеет три слоя: внутрен н и й и наружный косопродольные и средний циркулярный. Наружная оболочка н а з ы в а е т с я п е р и м е т р и е м (perimet rium), или серозной оболочкой. В области ш е й к и матки имеет¬ ся подсерозная основа (tela subserosa). Матка является подвиж¬ н ы м органом. Б р ю ш и н а , покрывая матку, образует два кармана: пузыр номаточное углубление (excavatio vesikouterina) и дугласово, или прямокишечноматочное, углубление (excavatio rectouteri na). Б р ю ш и н а , п о к р ы в а я переднюю и заднюю поверхности матки, образует при этом правую и левую ш и р о к и е связки мат ки (ligg. latum uteri). П о своему строению ш и р о к и е связки мат¬ ки являются брыжейкой матки. Часть ш и р о к о й связки матки, прилежащей к яичнику, называется брыжейкой я и ч н и к а (me sovarium). Круглая связка матки (lig. teres uteri) начинается от переднебоковой стенки матки. Между ш е й к о й матки и стенка¬ ми малого таза в основании ш и р о к и х связок залегают карди¬ нальные связки матки (ligg. cardinaliauteri). 176 Тема 6. Женские половые органы Кровоснабжение матки осуществляется из парных маточ¬ ных артерий, являющихся ветвями внутренних подвздошных артерий. Венозный отток происходит по маточным венам в ве¬ нозные сплетения п р я м о й к и ш к и и я и ч н и к о в ы е и внутренние подвздошные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется во в н у т р е н н и е подвздошные, паховые и крестцовые лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я матки осуществляется из нижнего подчрев ного сплетения и по тазовым внутренностным нервам. 3. СТРОЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ МАТОЧНЫХ ТРУБ Маточная труба (tuba uterina) является п а р н ы м органом, необходимым для проведения яйцеклетки в полость матки из б р ю ш н о й полости. М а т о ч н ы е трубы представляют собой протоки овальной формы, лежащие в полости малого таза и соединяющие я и ч н и ки с маткой. Маточные трубы проходят в толще ш и р о к о й связ ки матки в верхнем ее крае. Д л и н а маточных труб составляет до 13 см, а их внутренний диаметр — около 3 мм. Отверстие, с помощью которого маточная труба сообщается сматкой, называется маточным (ostium uterinum tubae), а в брюш¬ ную полость открывается брюшным отверстием (ostium abdomi nale tubae uterinae). За счет н а л и ч и я п о с л е д н е г о отверстия б р ю ш н а я полость у ж е н щ и н имеет сообщение с в н е ш н е й сре¬ дой. В маточных трубах различают следующие части: маточную часть (pars uterine), перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) и ампулу маточной трубы (ampulla tubae uterinae), пе¬ реходящую в воронку маточной трубы (infundibulum tubae ute rinae), которая заканчивается бахромками трубы (fimbria ovari ka). М а т о ч н а я часть р а с п о л о ж е н а в толще матки, п е р е ш е е к является самой узкой и толстостенной частью маточной трубы. 177 Тема 6. Женские половые органы Бахромки маточной трубы своими д в и ж е н и я м и направляют яйцеклетку в сторону воронки, через просвет которой яйце¬ клетка попадает в просвет маточной трубы. Строение стенки маточной трубы. Внутренний слой ма¬ точной трубы представлен слизистой оболочкой, которая об¬ разует продольные трубные складки. Т о л щ и н а слизистой обо¬ л о ч к и и к о л и ч е с т в о с к л а д о к возрастает в б л и з и б р ю ш н о г о отверстия. Слизистая оболочка покрыта реснитчатым эпите¬ л и е м . М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а м а т о ч н ы х труб состоит из двух слоев. Н а р у ж н ы й м ы ш е ч н ы й слой располагается продольно, а в н у т р е н н и й — ц и р к у л я р н о . М ы ш е ч н а я оболочка продол¬ жается в мускулатуру матки. Снаружи маточные трубы покры¬ т ы серозной оболочкой, которая лежит на подсерозной основе. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из ветвей я и ч н и к о в о й артерии и трубных ветвей маточной артерии. Ве¬ н о з н ы й отток по о д н о и м е н н ы м венам осуществляется в маточ¬ ное сплетение. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в п о я с н и ч н ы е лим¬ фатические узлы. И н н е р в а ц и я маточных труб осуществляется из маточно влагалищного и яичникового сплетений. 4. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯИЧНИКОВ. ПРИДАТКИ ЯИЧНИКА Яичник (ovarium) представляет собой парную половую же¬ лезу, лежащую в полости малого таза, в которой осуществляет¬ ся созревание яйцеклеток и образование женских половых гор¬ монов, оказывающих системное действие. Р а з м е р ы я и ч н и к а : с р е д н я я д л и н а — 4,5 см, ш и р и н а — 2,5 см, т о л щ и н а — около 2 см. Масса я и ч н и к а составляет око¬ ло 7 г. У рожавших ж е н щ и н поверхность я и ч н и к а неровная за счет наличия рубцов, которые образовались в результате овуля ц и и и преобразования желтых тел. 178 Тема 6. Женские половые органы В я и ч н и к е различают маточный (extermitas uterina) и верх¬ н и й трубный к о н ц ы (extermitas tubaria). М а т о ч н ы й к о н е ц со¬ единен с собственной связкой я и ч н и к а (lig. ovarii proprium). Я и ч н и к фиксируется за счет короткой брыжейки (mesovarium) и связки, п о д в е ш и в а ю щ е й я и ч н и к (lig. suspensorium ovarii). Я и ч н и к не покрыт б р ю ш и н о й . Я и ч н и к имеет достаточно хорошую п о д в и ж н о с т ь . Яич¬ н и к имеет медиальную поверхность, о б р а щ е н н у ю в сторону малого таза, и латеральную, к о т о р а я п р и л е ж и т к стенке м а л о го таза. П о в е р х н о с т и я и ч н и к а переходят в з а д н и й (свобод н ы й ) к р а й (margo liber), а с п е р е д и — в б р ы ж е е ч н ы й к р а й (margo mesovarikus). Н а б р ы ж е е ч н о м крае и м е ю т с я ворота я и ч н и к а ( h i l u m ovari), к о т о р ы е п р е д с т а в л е н ы н е б о л ь ш и м углублением. Строение яичника. П а р е н х и м а я и ч н и к а подразделяется на мозговое (medulla ovari) и к о р к о в о е (cortex ovari) вещества. Мозговое вещество располагается в центре этого органа (вблизи от ворот), в э т о м веществе проходят сосудистонерв¬ н ы е о б р а з о в а н и я . К о р к о в о е в е щ е с т в о р а с п о л о ж е н о п о пе¬ р и ф е р и и от мозгового вещества, содержит зрелые фоллику¬ л ы (folliculi ovarici vesiculosi) и п е р в и ч н ы е я и ч н и к о в ы е ф о л л и к у л ы (folliculi ovarici primarii). З р е л ы й фолликул имеет в н у т р е н н ю ю и наружную с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е о б о л о ч к и (теки). Во в н у т р е н н е й стенке проходят л и м ф а т и ч е с к и е сосуды и к а п и л л я р ы . К в н у т р е н н е й оболочке п р и л е ж и т з е р н и с т ы й слой (stratum granulosum), в котором имеется я й ц е н о с н ы й хол¬ м и к с залегающей в н е м яйцеклеткой — овоцитом (ovocytus). Овоцит окружен прозрачной зоной и лучистым венцом. Во время овуляции стенка зрелого фолликула, который п о ме¬ ре своего созревания подходит к н а р у ж н ы м слоям яичника, л о пается, яйцеклетка попадает в брюшную полость, откуда захва¬ тывается м а т о ч н о й трубой и п р о в о д и т с я в полость м а т к и . Н а месте лопнувшего фолликула образуется углубление, за полненное кровью, в котором начинает развиваться желтое те 179 Тема 7. Мужские половые органы ло (corpus luteum). Если беременности не наступает, то желтое тело называется ц и к л и ч е с к и м и существует непродолжитель¬ ное время, превращаясь в белое тело (corpus albicans), которое рассасывается. Если происходит оплодотворение яйцеклетки, то образуется желтое тело беременности, имеющее большие размеры и существующее весь период беременности, выпол¬ н я я внутрисекреторную ф у н к ц и ю . В д а л ь н е й ш е м о н о также превращается в белое тело. Поверхность я и ч н и к а покрыта о д н о с л о й н ы м зародыше¬ в ы м эпителием, под которым лежит белочная оболочка (tunika albuginea), образованная соединительной тканью. Около каждого я и ч н и к а расположены придатки (epoopho ron). Они состоят из продольного протока придатка и попереч ных протоков, и м е ю щ и х извитую форму. Кровоснабжение я и ч н и к о в осуществляется из ветвей я и ч н и к о в о й а р т е р и и и я и ч н и к о в ы х ветвей м а т о ч н о й арте¬ р и и . В е н о з н ы й отток осуществляется п о о д н о и м е н н ы м арте¬ риям. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в п о я с н и ч н ы е лим¬ фатические узлы. И н н е р в а ц и я я и ч н и к о в осуществляется по тазовым внут¬ р е н н о с т н ы м нервам и из б р ю ш н о г о аортального и н и ж н е г о подчревного сплетений. Тема 7. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ 1. С Т Р О Е Н И Е , К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е И И Н Н Е Р В А Ц И Я ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа (prostata) — н е п а р н ы й железисто м ы ш е ч н ы й орган, состоящий и з отдельных ацинусов, выде¬ л я ю щ и й вещества, я в л я ю щ и е с я к о м п о н е н т а м и спермы. Пред¬ стательная железа имеет массу до 25 г и следующие параметры: 180 Тема 7. Мужские половые органы толщину — до 2 см, поперечный размеры — до 4 см и продоль н ы й размеры — до 3 см. Расположена железа в малом тазу под мочевым пузырем. Через простату проходит мочеиспускательный канал, входя в основание железы и выходя через ее верхушку. Простату про¬ бодают семявыносящие протоки. В простате различают основание (basis prostatae), перед¬ н ю ю (anterior) и заднюю поверхности (posterior), нижнебоко¬ вые поверхности (inferlateralis) и верхушку предстательной же¬ лезы (apex prostatae). От простаты идут связки — срединная и боковые лобковопредстательные связки (ligg. puboprostati cae) и л о б к о в о п р е д с т а т е л ь н а я м ы ш ц а (m. puboprostaticus), фиксирующие железу к лобковому симфизу. Задняя поверхность простаты отделена от ампулы прямой к и ш к и прямокишечнопузырной пластинкой (septum rectovesi cale). Снаружи простата покрыта плотной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки. П р о с т а т а и м е е т дольчатое с т р о е н и е , к о л и ч е с т в о д о л е к достигает 50. Д о л ь к и преимущественно располагаются в боко вых и заднем отделах простаты. Ж е л е з и с т ы е п р о т о к и ацину сов п о п а р н о сливаются и образуют предстательные п р о т о к и (duktuli prostaci), которые открываются в мочеиспускатель¬ н ы й канал. В передней части простаты находится гладкая м ы ш е ч н а я ткань, р а с п о л а г а ю щ а я с я вокруг мочеиспускательно го к а н а л а и у ч а с т в у ю щ а я в о б р а з о в а н и и н е п р о и з в о л ь н о г о сфинктера. Кровоснабжение простаты осуществляется мелкими вет¬ вями н и ж н е й мочепузырной и средней п р я м о к и ш е ч н о й арте¬ рий. Венозный отток происходит в венозное сплетение проста¬ ты, из которого — во внутренние подвздошные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется во в н у т р е н н и е подвздошные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я осуществляется из п р о с т а т и ч е с к о г о спле¬ тения. 181 Тема 7. Мужские половые органы 2. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯИЧЕК И ИХ ПРИДАТКОВ Яичко (testis) является п а р н о й половой железой с м е ш а н н о й секреции; образует сперматозоиды и выделяет г о р м о н ы в кровь. Я и ч к и расположены в м о ш о н к е . Я и ч к и разделены перего родкой, имеют овальную форму и гладкую поверхность. Масса я и ч к а — около 25 г, размеры следующие: длина — 4 см, шири¬ на — до 3 см, т о л щ и н а — до 2 см. В яичке выделяют верхний и н и ж н и й к о н ц ы (extremitas superior et inferior), два края — зад н и й и передний, а также две стороны — медиальную и более вы пуклую латеральную (medialis et lateralis). Н а верхнем конце м о ж н о обнаружить привесок яичка (appendix testis). Я и ч к о покрыто плотной белочной оболочкой (tunika albu ginea), под которой расположена паренхима яичка (parenchyma testis). В н у т р е н н я я поверхность белочной о б о л о ч к и н а задней стороне образует н е б о л ь ш о й вырост — средостение яичка, от которого отходят т о н к и е соединительнотканные перегоро¬ д о ч к и (septula testis), д е л я щ и е паренхиму я и ч к а на дольки (lo buli testis), количество которых достигает около 300. Каждая долька имеет несколько извитых канальцев (tubuli seminiferi contorti), которые, сливаясь, образуют п р я м ы е к а н а л ь ц ы (tub uli seminiferi recti). П р я м ы е к а н а л ь ц ы впадают в сеть я и ч к а (re te testis), откуда выходит до 15 в ы н о с я щ и х канальцев я и ч к а (ductuli efferentes testis), впадающих в проток придатка яичка. Только в извитых канальцах образуются сперматозоиды, вхо¬ д я щ и е в состав спермы, остальные к а н а л ь ц ы являются семя выносящими. Придаток яичка (epididymis) расположен по заднему краю яичка. В придатке различают головку (caput epididymidis), тело (corpus epididymidis) и хвост (cauda epididymidis). У детей имеет ся хорошо в ы р а ж е н н ы й придаток привеска я и ч к а (paradidy mis), расположенный рядом с головкой придатка яичка. Белоч 182 Тема 7. Мужские половые органы ная оболочка я и ч к а переходит н а придаток яичка. В ы н о с я щ и е канальцы я и ч к а формируют конусы придатка я и ч к а (coli epidi dymidis), которых насчитывается около 15—20. К р о в о с н а б ж е н и е осуществляется и з я и ч к о в о й артерии и артерии семявыносящего протока. Венозный отток идет в л о зовидное венозное сплетение (plexus venosus pampiniformis). Л и м ф а т и ч е с к и й отток происходит в п о я с н и ч н ы е лимфа¬ тические узлы. И н н е р в а ц и я осуществляется и з яичкового сплетения. 3. С Т Р О Е Н И Е , К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е И И Н Н Е Р В А Ц И Я П О Л О В О Г О ЧЛЕНА И М О Ч Е И С П У С К А Т Е Л Ь Н О Г О КАНАЛА. С Т Р О Е Н И Е , К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е И ИННЕРВАЦИЯ МОШОНКИ Половой член (penis) п р е д н а з н а ч е н д л я в ы в е д е н и я м о ч и и выбрасывания семени. В половом члене выделяют следующие части: тело (corpus penis), головку (glans penis), корень (radix penis) и спинку (dor sum penis). Н а в е р ш и н е головки имеется наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член покрыт легко сдвигающейся кожей, образующей в переднем отделе край¬ н ю ю плоть (preputum penis), имеющую н а внутренней стороне железы. К р а й н я я плоть в н и ж н е й части соединена с головкой п р и п о м о щ и уздечки (frenulum penis). В п о л о в о м члене имеются симметрично р а с п о л о ж е н н ы е пещеристые тела (corpus cavernosum penis), под которыми нахо дится непарное губчатое вещество (corpus spongiosum penis), имеющее форму цилиндра. Пещеристые тела п о к р ы т ы и разде¬ л е н ы белочной оболочкой, и м е я сращение только на медиаль¬ н о й поверхности. Задние к о н ц ы пещеристых тел называются ножками (crura penis), они прикреплены к лобковой кости. Губ¬ чатое тело покрыто своей белочной оболочкой и имеет расши 183 Тема 7. Мужские половые органы рение — луковицу полового члена (bulbus penis). Губчатое тело и пещеристые тела имеют трабекулярное строение, разграни¬ чивают каверны. П р и н а п о л н е н и и каверн кровью наступает эрекция. Губчатое тело и пещеристые тела окружены поверх ностной и глубокой ф а с ц и я м и . Половой член ф и к с и р о в а н под в е ш и в а ю щ и м и связками: глубокой (пращевидной) и поверх¬ ностной. Кровоснабжение осуществляется из наружных и внутрен них половых артерий. Венозный отток осуществляется во внут¬ р е н н ю ю половую вену. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется во в н у т р е н н и е подвздошные и поверхностные паховые лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я : с р а м н о й н е р в (чувствительная), н и ж н е е подчревное сплетение (симпатическая), тазовые внутренност¬ ные нервы (парасимпатическая). Мочеиспускательный канал (urethra masculine) начинается внутренним отверстием (ostium urethrae internum) в стенке мо¬ чевого пузыря и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum) н а вершине головки полового члена. Уретра имеет длину до 25 см и диаметр до 8 мм. Мочеиспускательный канал проходит через простату, мо¬ чеполовую диафрагму и губчатое тело, в связи с чем выделяют три его части: предстательную (pars prostatica), перепончатую (pars membranacea) и губчатую (pars spongiosa). Перепончатая часть я в л я е т с я с а м о й к о р о т к о й (1,5 с м ) , губчатая — с а м о й д л и н н о й (до 18 см). Мочеиспускательный канал имеет Sоб разную форму и три физиологических сужения: в области внут реннего и наружного отверстий и в области прохождения через мочеполовую диафрагму. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала богата ж е л е з а м и (gll. urethrales) и л е ж и т н а п о д с л и з и с т о й о с н о в е . Кнаружи от подслизистой основы лежит м ы ш е ч н а я оболочка, состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Мошонка (scrotum) я в л я е т с я в ы п я ч и в а н и е м п е р е д н е й б р ю ш н о й стенки и состоит из двух разобщенных камер, в кото 184 Тема 8. Пищеварительная система рых располагаются яички. М о ш о н к а расположена снизу и кза¬ ди от к о р н я полового члена. М о ш о н к а имеет семь оболочек: 1) кожу (cutis); 2) мясистую оболочку (tunica dartos); 3) наружную семенную ф а с ц и ю (fascia spermatica externa); 4) ф а с ц и ю м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й яичко (fascia cremasterica); 5) мышцу, поднимающую я и ч к о (m. сremaster); 6) в н у т р е н н ю ю с е м е н н у ю ф а с ц и ю (fascia spermatica inter na); 7) влагалищную оболочку яичка (tunica vaginalis testis), в кото р о й различают две пластинки: внутренностную и присте¬ ночную. Кровоснабжение осуществляется в ветви наружной поло¬ вой артерии, ветви промежностной артерии и ветви н и ж н е й надчревной артерии. Венозный отток осуществляется в бед¬ ренную и внутреннюю половые вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в поверхностные паховые лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я : из полового нерва, ветвей бедреннополово го нерва, н и ж н и х подчревных сплетений. Тема 8. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. СТРОЕНИЕ ПРЕДДВЕРИЯ РТА И Щ Е К Преддверие рта (vestibulum oris) — небольшое простран ство, ограниченное спереди губами и щеками, а сзади деснами и зубами. Губы — м ы ш е ч н ы е складки, которые в сомкнутом состоя¬ н и и ограничивают поперечную ротовую щель (rima oris), кон¬ ц ы которой называются углами рта (angulus oris). Видимая по¬ верхность губ покрыта кожей, которая внутри ротовой полости переходит в слизистую. Верхняя губа отграничена от щ е к н о с о 185 Тема 8. Пищеварительная система губной бороздой, н и ж н я я губа отграничена от подбородка под бородочногубной бороздой. Внутренняя поверхность губ образована слизистой обо¬ лочкой, переходящей в слизистую оболочку десен. В результате этого перехода образуются две продольные складки — уздечки верхней и н и ж н е й губы (frenulum labii supe rioris et frenulum labii inferioris). В подслизистой основе губ имеется множество мелких губных желез, протоки которых отк¬ рываются на слизистой оболочке губ. Щеки (buccae) снаружи п о к р ы т ы кожей, изнутри — слизи стой оболочкой. Основу щ е к и составляет щ е ч н а я м ы ш ц а (m. buccinator). Очень хорошо подкожножировая клетчатка раз вита только в детском возрасте, так к а к необходима для полно¬ ценного акта сосания. В п о д с л и з и с т о й основе щ е к и м е е т с я н е б о л ь ш о е коли¬ чество щечных желез. Над верхним вторым моляром на сли¬ зистой оболочке щ е к и с обеих сторон открывается выводной проток околоушной железы, образующий сосочек околоуш¬ н о й железы (papilla parotidea). Слизистая оболочка щ е к перехо дит в слизистую десен (gingivae), которые являются альвеоляр¬ н ы м и отростками верхней и н и ж н е й челюстей, п о к р ы т ы м и п л о т н о й толстой слизистой оболочкой, которая охватывает ш е й к и зубов. 2. СТРОЕНИЕ ПОЛОСТИ РТА. СТРОЕНИЕ ЗУБОВ Полость рта (cavitas oris) при сомкнутых челюстях запол¬ нена я з ы к о м . Ее наружными стенками является язычная по¬ верхность зубных дуг и десен (верхних и н и ж н и х ) , верхняя с т е н к а представлена н е б о м , н и ж н я я — м ы ш ц а м и верхней части шеи, которые образуют диафрагму рта (diaphragma oris). Зубы (dentes) р а с п о л а г а ю т с я п о в е р х н е м у к р а ю д е с е н в зубных альвеолах верхней и н и ж н е й челюстей. Зубы — это в и д о и з м е н е н н ы е с о с о ч к и слизистой о б о л о ч к и полости рта. 186 Тема 8. Пищеварительная система Зубы посредством н е п р е р ы в н о г о с о е д и н е н и я — вколачива¬ н и я (gomphosis) — н е п о д в и ж н о у к р е п л е н ы с в о и м и к о р н я м и в альвеолах, п о ф и з и к о х и м и ч е с к и м свойствам о н и б л и з к и к к о с т н о й т к а н и . Ф у н к ц и я зубов состоит в отделении и п е р е ж е в ы в а н и и п и щ и , ф о р м и р о в а н и и речи, способствовании пра¬ вильному п р о и з н о ш е н и ю отдельных звуков. В норме у взрос¬ лого человека количество зубов составляет 32. П е р в ы е зубы (молочные) п о я в л я ю т с я в 6 м е с я ц е в , с пятилетнего возраста о н и н а ч и н а ю т выпадать, н а их месте вырастают п о с т о я н н ы е зубы. В каждом зубе различают коронку, шейку и корень. К о р о н к а зуба (corona dentis) — самая массивная его часть, представляющая собой отдел, в о з в ы ш а ю щ и й с я над десной. В к о р о н к е выделяют следующие поверхности: жевательную (occusalis) — является поверхностью соприкосновения верхнего и соответствующего ему нижнего зубов, язычную (lingualis) — обращена к языку, лицевую (vestibularis) — обращена в пред¬ дверие рта, контактные поверхности — о б р а щ е н ы к двум со¬ седним зубам. К о р е н ь зуба (radix dentis) располагается в зубной альвео¬ ле. Количество к о р н е й различно — от одного до трех. К а ж д ы й к о р е н ь заканчивается верхушкой (apex radicis dentis), н а кото¬ р о й имеется н е б о л ь ш о е о д н о и м е н н о е отверстие (foramen api cis dentis), через к о т о р о е в зуб входят а р т е р и и , в е н ы и н е р в ы , и д у щ и е к пульпе зуба (pulpa dentis), з а п о л н я ю щ е й п о л о с т ь зуба. Ш е й к а зуба (cervix dentis) — небольшой участок зуба, рас¬ полагающийся между к о р о н к о й и верхушкой; который охва¬ тывает слизистая оболочка десны. Зубы имеют полость (cavitas dentis), которую образуют полость к о р о н к и и канал к о р н я зуба (canalis radicis dentis). О с н о в н ы м и составляющими частями зуба являются эмаль (enamelum), дентин (dentinum) и цемент (cementum). Д е н т и н образует о с н о в н у ю часть зубной т к а н и , ц е м е н т — к о р е н ь , эмалью снаружи покрыта коронка. 187 Тема 8. Пищеварительная система У человека имеются четыре формы зубов: резцы, клыки, ма¬ л ы е и большие к о р е н н ы е зубы. Зубы в ротовой полости распо¬ лагаются симметрично в виде нижнего и верхнего рядов. В каж д о м ряду по 16 зубов. В сагиттальной плоскости каждый р я д делится на две симметричные части, состоящие из восьми зу¬ бов: двух резцов, одного клыка, двух премоляров, двух моля¬ ров. Резцы, к л ы к и и к о р е н н ы е зубы отличаются друг от друга количеством корней и ф о р м о й коронки. Резцы (dentes incisivi) имеют долотовидную коронку с уз¬ к и м краем, узкой режущей поверхностью, один корень. Ко¬ р о н к и н и ж н и х резцов уже, чем верхних. К л ы к и (dentes canini) имеют форму конуса с острой вер¬ хушкой, один очень д л и н н ы й корень. Иногда корень может быть д в о й н ы м или раздвоенным у верхушки. К о р о н к а премоляров (dentes premolares) имеет овальную форму. Ее жевательная поверхность имеет два жевательных бу горка конической ф о р м ы . Корень может быть к а к единичным, так и раздвоенным у верхушки. К о р о н к а больших коренных зубов (dentes molares) имеет кубическую форму. Третий большой к о р е н н о й зуб (зуб мудро сти (dens serotinus)) отличается малыми размерами и поздними сроками прорезывания (до 27 лет). Н а жевательной поверхно сти моляров имеется от трех до пяти жевательных бугорков. С м ы к а н и е зубов верхней и н и ж н е й челюсти называется прикусом. П р и нормальном прикусе наблюдается перекрыва¬ ние зубов н и ж н е й челюсти зубами верхней. 3. СТРОЕНИЕ ЯЗЫКА Язык (lingua) — м ы ш е ч н ы й орган, участвующий в переме ш и в а н и и п и щ и , акте г л о т а н и я и а р т и к у л я ц и и . Я з ы к имеет большое количество вкусовых р е ц е п т о р о в . П е р е д н я я часть я з ы к а называется верхушкой я з ы к а (apex linguae), задняя — к о р н е м (radix linguae). Между этими образованиями распола 188 Тема 8. Пищеварительная система гается тело я з ы к а (corpus linguae). Верхняя стенка я з ы к а назы¬ вается спинкой (dorsum linguae) и обращена к небу и глотке. Ниж¬ н я я поверхность (inferior linguae) я з ы к а находится только н а уровне верхушки и начальных отделах тела языка. Боковые по¬ верхности я з ы к а называются к р а я м и я з ы к а (margo linguae). Н а спинке я з ы к а проходит срединная борозда (sulcus medianus linguae), оканчивающаяся кзади я м к о й — слепым отверстием я з ы к а (foramen caecum linguae). П о бокам от него проходит по¬ граничная борозда (sulcus terminalis), я в л я ю щ а я с я границей между телом и к о р н е м языка. Слизистая я з ы к а (tunica mucosae linguae) розового цвета, имеет многочисленные в о з в ы ш е н и я — вкусовые сосочки я з ы к а (papillae linguae). Выделяют следующие виды сосочков: 1) конусовидные и нитевидные сосочки (papillae conicae et papil¬ lae filiformis); являются самыми м н о г о ч и с л е н н ы м и и рас¬ полагаются н а спинке языка; 2) грибовидные сосочки (papillae fungiformis); расположены по бокам и н а верхушке языка. П о численности они занимают второе место после нитевидных и конусовидных сосочков; 3) листовидные сосочки (papillae foliatae); р а с п о л о ж е н ы н а краях языка; 4) желобоватые сосочки (papillae vallatae); являются самыми немногочисленными и самыми большими (до 12 мм), рас¬ положены кпереди от пограничной борозды в виде рим¬ ской ц и ф р ы V. Сосочков не имеет только слизистая оболочка к о р н я язы¬ ка, в ее толще имеется скопление л и м ф о и д н о й т к а н и — языч¬ ная миндалина (tonsilla lingualis). Слизистая оболочка н и ж н е й поверхности я з ы к а гладкая, имеет две продольные складки, которые при переходе н а д н о полости рта образуют уздечку я з ы к а (frenulum linguae). Около уздечки я з ы к а и м е ю т с я с и м м е т р и ч н о р а с п о л о ж е н н ы е подъ я з ы ч н ы е сосочки (caruncula sublingualis), н а которых откры ваются выводные протоки подъязычной и подчелюстной слюн¬ ных желез. Кзади от этого в о з в ы ш е н и я имеется подъязычная 189 Тема 8. Пищеварительная система складка (plica sublingualis), соответствующая р а с п о л о ж е н и ю подъязычной слюнной железы. Я з ы к имеет следующие м ы ш ц ы : 1) скелетные м ы ш ц ы языка: а) п о д ъ я з ы ч н о я з ы ч н у ю м ы ш ц у (m. hyoglossus); тянет я з ы к назад и вниз; б) шилоязычную м ы ш ц у (m. styloglossus); тянет я з ы к вверх и назад, при одностороннем сокращении — в сторону; в) подбородочноязычную м ы ш ц у (m. genioglossus); тя¬ нет я з ы к вниз и вперед; 2) собственные м ы ш ц ы языка: а) поперечную м ы ш ц у я з ы к а (m. transversus linguae); при¬ поднимает спинку я з ы к а и уменьшает его поперечные размеры; б) вертикальную м ы ш ц у я з ы к а (m. verticalis linguae); де¬ лает я з ы к плоским; в) верхнюю продольную мышцу языка (m. longitudinalis su¬ perior); поднимает верхушку языка и укорачивает язык; г) верхнюю продольную м ы ш ц у я з ы к а (m. longitudinalis inferior); опускает верхушку я з ы к а и укорачивает язык. Кровоснабжение осуществляется в язычную артерию. Венозный отток осуществляется по одноименной вене во внутреннюю яремную вену. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в подбородочные, поднижнечелюстные и латеральные глубокие ш е й н ы е лимфа¬ тические узлы. И н н е р в а ц и я : X I I пара черепных нервов — двигательная, V, I X и X пары черепных нервов — чувствительная, V I I и I X пары черепных нервов — вкусовая. 4. СТРОЕНИЕ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА Небо (palatum) является верхней стенкой полости рта и раз¬ деляется на две части: твердое небо, образованное к о с т н о й 190 Тема 8. Пищеварительная система тканью, и мягкое небо. Слизистая оболочка покрывает все не¬ бо, плотно срастаясь с твердым небом, продолжаясь н а мягкое небо, п о бокам переходит н а альвеолярные отростки верхней челюсти, образуя десны. Твердое небо (palatum durum) образовано н е б н ы м и отрост¬ к а м и верхнечелюстных костей и горизонтальными пластин¬ к а м и небных костей. Оно занимает передние 2/3 неба. П о сре д и н н о й л и н и и твердого неба проходит н е б н ы й ш о в (raphe palati), от которого отходит несколько поперечных складок, и м е ю щ и х максимальную выраженность у детей. Мягкое небо (palatum molle) составляет 1/3 неба и распола гается позади твердого. Мягкое небо образовано н е б н ы м апо неврозом и м ы ш ц а м и . Участвует в образовании зева. Слизистая оболочка мягкого неба является продолжением слизистой носо¬ глотки, внизу она переходит в слизистую оболочку твердого неба. М я г к о е небо состоит из двух отделов: переднего, распола¬ гающегося горизонтально, и заднего, который свободно сви¬ сает и образует небную занавеску (velum palatinum). Задняя часть мягкого неба имеет небольшой отросток посередине — язычок. От латеральных краев небной занавески отходят две дужки: п е редняя — н е б н о я з ы ч н а я (arcus palatoglossus) — и задняя — неб ноглоточная (arcus palatopharyngeus). Между дужками распо¬ ложена небольшая я м к а (fossa tonsillaris), в которой находится н е б н а я м и н д а л и н а (tonsilla palatina). Особенность строения этой м и н д а л и н ы — наличие фиброзной выстилки и крипт, ко¬ торые глубоко проникают в глубь ткани железы. Т а к и м строе¬ н и е м обусловлены частые воспалительные п р о ц е с с ы в н е й . Н а 1 см кзади от небной м и н д а л и н ы проходит внутренняя сон¬ н а я артерия. М а к с и м а л ь н ы х размеров м и н д а л и н а достигает к 17 годам. М ы ш ц ы мягкого неба: 1) н е б н о я з ы ч н а я м ы ш ц а (m. palatoglossus); опускает небную занавеску и уменьшает отверстие зева; 191 Тема 8. Пищеварительная 2) 3) 4) 5) система небноглоточная м ы ш ц а (m. palatopharyngeus); опускает небную занавеску и уменьшает отверстие зева; м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я небную занавеску (m. levator veli pa latini); поднимает мягкое небо; м ы ш ц а , напрягающая небную занавеску (m. tensor veli pa latini); напрягает небную занавеску и расширяет просвет слуховой трубы; м ы ш ц а язычка (m. uvulae); укорачивает и приподнимает язычок. 5. ЖЕЛЕЗЫ РТА Железы рта (glandulae oris) продуцируют слюну; делятся н а п а р н ы е большие (околоушную, подъязычную, п о д н и ж н е ч е люстную) и малые слюнные железы. Большие слюнные желе¬ з ы располагаются за пределами полости рта. Малые слюнные железы (glandulae salivariae minores) распо¬ л о ж е н ы в слизистой оболочке и подслизистой основе полости рта. Эти железы имеют малые размеры — до 5 мм. Н а з в а н и я эти железы получили в соответствии с месторас¬ положением: 1) щечные (glandulae buccales); 2) губные (glandulae labiales); 3) небные (glandulae palatinae); 4) я з ы ч н ы е (glandulae linguales); 5) молярные (glandulae molares). П е р в ы е две группы имеют н а и б о л ь ш е е значение. В зави¬ симости от характера продуцируемого секрета ж е л е з ы под разделяются на серозные (язычные), слизистые (язычные и небные) и с м е ш а н н ы е (щечные, м о л я р н ы е , губные и языч¬ ные). Большие слюнные железы (glandulae salivariae majores). Околоушная железа (glandula parotidea) — самая крупная слюнная железа; является сложной альвеолярной железой, в ы 192 Тема 8. Пищеварительная система деляет серозный секрет. Располагается под кожей н а наружной поверхности ветви н и ж н е й челюсти (кпереди и книзу от у ш н о й раковины) и заднем крае жевательной м ы ш ц ы . Вверху железа доходит почти до скуловой дуги. Имеет капсулу. Своей глубо кой частью (pars profunda) околоушная железа соприкасается с ш и л о в и д н ы м отростком и м ы ш ц а м и этого отростка. Сквозь железу проходят лицевой и ушной нервы, сонная артерия, ниж¬ нечелюстная вена. Выводной проток железы выходит из ее пе¬ реднего края и открывается в преддверии рта н а уровне вто¬ рого моляра. Н а поверхности жевательной м ы ш ц ы иногда рас полагается д о б а в о ч н а я о к о л о у ш н а я железа (glandula parotis accessoria). К р о в о с н а б ж е н и е осуществляется в ветви в и с о ч н о й ар¬ терии. В е н о з н ы й отток о с у щ е с т в л я е т с я в з а н и ж н е ч е л ю с т н у ю вену. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в глубокие и п о верхностные околоушные лимфатические узлы. Подъязычная железа (glandula sublingualis) относится к аль в е о л я р н о т р у б ч а т ы м ж е л е з а м , выделяет с л и з и с т ы й секрет. Располагается н а верхней поверхности челюстноподъязыч ной м ы ш ц ы , под слизистой оболочкой д н а полости рта. Перед¬ н и м краем железа подходит к внутренней поверхности тела н и ж н е й ч е л ю с т и , з а д н и м — к п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й железе. Ее малые выводные протоки (ductus sublingualies minores) от¬ крываются в полости рта н а поверхности слизистой оболочки вдоль подъязычной складки. И н о г д а имеется большой подъ¬ я з ы ч н ы й проток (ductus sublingualis major), открывающийся н а подъязычном сосочке вместе с в ы в о д н ы м протоком подниж нечелюстной железы. Кровоснабжение осуществляется в ветви я з ы ч н о й и лице¬ вой артерий. Венозный отток осуществляется в одноименные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. 193 Тема 8. Пищеварительная система Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) рас¬ полагается в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о м треугольнике, относится к сложным альвеолярнотрубчатым железам. Покрыта она тонкой капсулой. Своей верхней частью железа соприкасается с внутренней поверхностью н и ж н е й челюсти, н и ж н я я часть выходит изпод н и ж н е й челюсти, медиальная часть железы со¬ прикасается с м ы ш ц а м и языка. И з передней части железы вы¬ ходит ее выводной проток — поднижнечелюстной проток (duc tus submandibularis), открывающийся н е б о л ь ш и м отверстием на подъязычном сосочке (около уздечки языка). Кровоснабжение осуществляется в ветви лицевой артерии. Венозный отток осуществляется в одноименную вену. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в поднижнечелюст ные лимфатические узлы. 6. СТРОЕНИЕ ГЛОТКИ Глотка (pharynx) соединяет ротовую полость и пищевод. Глотка я в л я е т с я частью дыхательной системы, п р о в о д я воздух из полости н о с а в гортань и обратно. Глотка имеет со¬ о б щ е н и е с полостью н о с а посредством хоан и с ротовой по¬ лостью посредством зева. П о с т р о е н и ю глотка н а п о м и н а е т в о р о н к у д л и н о й в среднем до 13 см, с п л ю щ е н н у ю в п е р е д н е з а д н е м направлении. Между задней стенкой глотки и ш е й н ы м отделом п о з в о н о ч н и к а имеется небольшое пространство (spa tium retropharyngeum), з а п о л н е н н о е рыхлой соединительной т к а н ь ю , в к о т о р о й располагаются заглоточные лимфатиче¬ ские узлы. Глотка имеет сложный удерживающий аппарат: вверху она прикрепляется к основанию черепа, по бокам — к в и с о ч н ы м костям, сзади — к затылочной кости. Н а уровне IV—VI ш е й н ы х позвонков глотка переходит в пищевод. С латеральной сторо¬ н ы глотки проходят важнейшие нервы и сосуды шеи: внутрен¬ н я я я р е м н а я вена, сонная артерия, блуждающий нерв. 194 Тема 8. Пищеварительная система Глотка имеет четыре стенки: верхнюю, и л и свод глотки (fornix pharyngis), — часть основания черепа, переднюю, кото¬ рая фактически отсутствует, так к а к н а н е й располагаются ана томические отверстия глотки (вход в гортань хоаны, зев), а так¬ же заднюю и боковую. В соответствии с расположенными впереди глотки органа ми в ней выделяют три части: носоглотку (pars nasalis pharyngis), ротоглотку (pars oralis pharyngis) и гортаноглотку (pars laryngea pharyngis). Носоглотка относится только к дыхательному тракту, ро¬ тоглотка — к дыхательному и пищеварительному трактам, гор таноглотка — только к пищеварительному тракту. Носоглотка постоянно зияет. Во время акта глотания носоглотка отделяет¬ ся от ротоглотки н е б н о й занавеской, надгортанник закрывает вход в гортань, за счет этого п и щ е в о й к о м о к проходит только в пищевод. Гортаноглотка сверху ограничена надгортанником, по бо¬ к а м — черпалонадгортанными складками, снизу — черпало в и д н ы м и хрящами гортани. В гортаноглотке имеется неболь¬ шое выпячивание в глотку — грушевидный карман (recessus piriformis). Н а в н у т р е н н е й поверхности г р а н и ц ы перехода верхней стенки глотки в н и ж н ю ю имеется н е б о л ь ш о е в о з в ы ш е н и е — с к о п л е н и е л и м ф о и д н о й т к а н и , и л и н е б н а я м и н д а л и н а (ton silla pharyngealis), и л и аденоида. М а к с и м а л ь н о е развитие о н а имеет в д е т с к о м возрасте. Н а боковых стенках глотки имеет¬ ся в о р о н к о о б р а з н о е г л о т о ч н о е о т в е р с т и е слуховой т р у б ы (ostium pharyngeum tubae auditivae), п о с р е д с т в о м к о т о р о г о слуховая труба соединяет полость глотки с полостью средне¬ го уха. Глоточное отверстие о г р а н и ч е н о н е б о л ь ш и м возвы¬ ш е н и е м — т р у б н ы м в а л и к о м (torus tubarius), в т о л щ е которо¬ го и м е е т с я с к о п л е н и е л и м ф о и д н о й т к а н и — т р у б н а я м и н д а л и н а (tonsilla tubaria). С к о п л е н и е м и н д а л и н в верхних отделах п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а играет з а щ и т н у ю р о л ь . Всего этих м и н д а л и н шесть: я з ы ч н а я , глоточная и п а р н ы е 195 Тема 8. Пищеварительная система трубные и н е б н ы е м и н д а л и н ы . Э т и м и н д а л и н ы располагают¬ ся в виде кольца, н а з ы в а е м о г о л и м ф о и д н ы м к о л ь ц о м П и р о говаВальдейера. 7. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ГЛОТКИ ( М Ы Ш Е Ч Н Ы Й АППАРАТ ГЛОТКИ) Слизистая оболочка (tunica mucosa). В н и ж н и х отделах глотки эта п л а с т и н к а по своему строению очень похожа н а подслизистую основу, а в верхних отделах отличается боль¬ ш о й плотностью и н е образует складок, за что и получила н а з вание г л о т о ч н о б а з и л я р н о й ф а с ц и и (fascia pharyngobasilaris). Слизистая носоглотки покрыта мерцательным эпителием, а в ротоглотке и гортаноглотке — м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м . В слизистой оболочке глотки имеется большое количество слизистых желез. Снаружи соединительнотканная пластинка покрыта м ы ш е ч н о й оболочкой (tunica muscularis), поверх ко¬ торой лежит адвентициальная оболочка (adventitia). Все мыш¬ цы глотки представлены поперечнополосатой мышечной тканью. Мышечный аппарат глотки: 1) констрикторы глотки: а) верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior); б) средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius); в) н и ж н и й констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior); 2) подниматели глотки: а) трубноглоточная м ы ш ц а (m. salpingopharyngeus); б) шилоглоточная м ы ш ц а (m. stylopharyngeus). К р о в о с н а б ж е н и е осуществляется в глоточные ветви на¬ ружной сонной артерии, лицевой и подключичной артерий. Венозный отток осуществляется в глоточное сплетение. 196 Тема 8. Пищеварительная система Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется во в н у т р е н н и е я р е м н ы е и заглоточные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я : глоточное нервное сплетение. 8. СТРОЕНИЕ ПИЩЕВОДА Пищевод (esophagus) соединяет глотку с желудком. П и щевод напоминает по строению трубку (длиной до 30 см), сдав¬ ленную в переднезаднем направлении. Место перехода глотки в пищевод у взрослого человека соответствует V I шейному п о звонку, место перехода пищевода в желудок — уровню X I груд ного позвонка. И з грудной клетки в б р ю ш н у ю полость п и щевод попадает через пищеводное отверстие диафрагмы. В пищеводе различают три части. Ш е й н а я часть (pars cervicalis) п и щ е в о д а н а ч и н а е т с я от V I шейного и заканчивается н а уровне I I грудного позвонка. Она располагается между п о з в о н о ч н ы м столбом и трахеей. Грудная часть (pars thoracica) пищевода заканчивается н а уровне X грудного позвонка и имеет наибольшую длину. Эта часть п и щ е в о д а располагается в верхнем с р е д о с т е н и и д о I V грудного позвонка, впереди п и щ е в о д а находится трахея, сзади — перикард. Н а уровне I V грудного позвонка пищевод пересекает аорта, на уровне V грудного позвонка его пересе¬ кает левый главный бронх. Н и ж н и й отдел грудной части пи¬ щевода граничит с правой медиастинальной плеврой. Б р ю ш н а я часть (pars abdominalis) п и щ е в о д а имеет ма¬ л е н ь к у ю д л и н у , к ее з а д н е й стенке п р и л е ж и т л е в а я д о л я пе¬ чени. П и щ е в о д имеет три физиологических сужения: первое — на уровне перехода глотки в пищевод, второе — н а уровне пе¬ ресечения левого главного бронха, третье — на уровне прохож¬ д е н и я пищевода через диафрагму. П и щ е в о д имеет четыре основные стенки: слизистую обо¬ лочку (tunica mucosa), подслизистую основу (tunica submuco 197 Тема 8. Пищеварительная система sa), мышечную оболочку (tunica muscularis) и серозную оболоч¬ ку (adventitia). Слизистая оболочка пищевода достаточно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. В ее толще, а так¬ же в подслизистой основе имеются одиночные лимфатические узелки и слизистые ж е л е з ы п и щ е в о д а , в ы д е л я ю щ и е секрет в просвет пищевода. М ы ш е ч н а я оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. В верхней части пищево¬ да м ы ш ц ы п р е д с т а в л е н ы п о п е р е ч н о п о л о с а т о й м ы ш е ч н о й тканью, которая в средней части заменяется гладкой мускула¬ турой, а в н и ж н и х отделах представлена только гладкой муску латурой. Снаружи м ы ш е ч н а я оболочка покрыта адвентициаль н о й оболочкой. К р о в о с н а б ж е н и е о с у щ е с т в л я е т с я в п и щ е в о д н ы е ветви н и ж н е й щитовидной артерии, грудной части аорты и левой же¬ лудочной артерии. Венозный отток осуществляется в одноименные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в яремные, задние предпозвоночные, левые желудочные и задние средостенные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я : пищеводное нервное сплетение. 9. СТРОЕНИЕ ЖЕЛУДКА Желудок (ventriculus) — м е ш к о в и д н ы й орган, располагаю¬ щ и й с я в верхней левой части б р ю ш н о й полости и находящий¬ ся между пищеводом и двенадцатиперстной к и ш к о й . Желудок имеет различную форму и размеры в зависимости от степени его н а п о л н е н и я и состояния его мускулатуры. Ф о р м а желудка изменяется в течение взросления организ¬ ма. Выделяют три ф о р м ы желудка: форму рога, форму чулка и форму крючка. Последняя встречается наиболее часто. Левая часть желудка располагается под диафрагмой, а правая часть — 198 Тема 8. Пищеварительная система под печенью; небольшая часть желудка соприкасается непо¬ средственно с п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к о й . Б о л ь ш а я часть желудка располагается в левой подреберной области, меньшая — в надчревной. Кардиальное отверстие расположено слева от те¬ ла X грудного позвонка, а выходное — справа от тела X I I груд¬ ного и л и I поясничного позвонка. Ж е л у д о к м а л о п о д в и ж е н за счет н а л и ч и я с в я з о ч н о г о ап¬ парата с б р ю ш и н о й и м а л о й м о б и л ь н о с т и входного и выход¬ ного отверстий. Кроме связочного аппарата с брюшиной, ж е л у д о к имеет с в я з к и с п е ч е н ь ю , с е л е з е н к о й и о б о д о ч н о й к и ш к о й . В желудке и м е ю т с я ж е л е з ы , в ы д е л я ю щ и е желудоч¬ н ы й сок, богатый п и щ е в а р и т е л ь н ы м и ф е р м е н т а м и , с о л я н у ю кислоту и м н о г и е другие ф и з и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е веще¬ ства. С л и з и с т а я о б о л о ч к а ж е л у д к а в ы р а б а т ы в а е т ф а к т о р Касла, который необходим для усваивания витамина В , к о т о р ы й в свою очередь н е о б х о д и м д л я н о р м а л ь н о г о крове¬ творения. В желудке выделяют д н о (fundus ventriculi), тело (corpus ventriculi), кардиальную (pars cardiaca) и привратниковую ча¬ сти (pars pylorica), переднюю (paries anterior) и заднюю (paries posterior) стенки, большую кривизну (curvatura ventriculi major) и малую кривизну (curvatura ventriculi minor). П и щ е в о д попадает в желудок через отверстие малой кри¬ в и з н ы — кардиальное отверстие. Часть желудка, окружающая впадающий в него пищевод, называется кардиальной частью. Слева от нее имеется куполо¬ образное выпячивание — д н о желудка. Н а малой кривизне ж е лудка имеется угловая вырезка, п р е д с т а в л я ю щ а я собой не¬ большое втяжение. Привратниковая часть представлена узкой правой частью желудка, в которой выделяют несколько частей: пещеру при¬ вратника (antrum pyloricum) и канал привратника (canalis pylo ricum). Канал привратника переходит в двенадцатиперстную киш¬ ку; границей между н и м и является циркулярная борозда. 1 2 199 Тема 8. Пищеварительная система Д н о желудка, кардиальная и пилорическая части образуют тело желудка. К малой кривизне желудка подходит печеночно желудочная связка (lig. hepatogastricum), а от большой к р и в и з н ы отходят желудочноселезеночная (lig. gastrolienale) и желу дочноободочная (lig. gastrocolicum) связки. 10. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА Желудок имеет четыре основные стенки, представленные слизистой оболочкой, подслизистой основой, м ы ш е ч н о й и на¬ ружной серозной оболочками. Слизистая оболочка (tunica mucosa) желудка достигает тол щ и н ы до 0,5 м м , покрыта однослойным цилиндрическим э п и телием. В толще слизистой оболочки проходят артериальные и в е н о з н ы е сосуды, н е р в ы , и м е ю т с я н е б о л ь ш и е с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й ткани. За счет н а л и ч и я подслизистой основы (tela submucosa) и хо р о ш о развитой м ы ш е ч н о й п л а с т и н к и слизистая оболочка об¬ разует м н о г о ч и с л е н н ы е складки. В области д н а и тела желуд¬ ка эти складки располагаются п р о д о л ь н о , к о с о и п о п е р е ч н о , а в области м а л о й к р и в и з н ы — только п р о д о л ь н о . Н а месте перехода желудка в двенадцатиперстную к и ш к у имеется за¬ с л о н к а (valvula pylorica), к о т о р а я п р и с о к р а щ е н и и с ф и н к т е р а п р и в р а т н и к а п о л н о с т ь ю отделяет полость желудка от началь¬ ного отдела т о н к о й к и ш к и . Н а поверхности слизистой же¬ лудка и м е ю т с я желудочные п о л я (arae gastricae), н а поверх¬ н о с т и к о т о р ы х и м е ю т с я ж е л у д о ч к о в ы е я м о ч к и (foveolae gastricae) — устья желез желудка, секретирующие желудоч¬ н ы й сок. Мышечная оболочка (tunica muscularis) желудка представле¬ на тремя о с н о в н ы м и слоями: внутренним, средним циркуляр¬ н ы м и продольным н а р у ж н ы м слоями косых волокон. Наруж н ы й м ы ш е ч н ы й слой я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м п р о д о л ь н ы х м ы ш ц (stratum longitudinale) пищевода и располагается в ос 200 Тема 8. Пищеварительная система н о в н о м вокруг м а л о й к р и в и з н ы и большой к р и в и з н ы желуд¬ ка. Слой циркулярных м ы ш ц (stratum circulare) более развит, чем продольный в области привратника, и образует там вокруг выходного отверстия желудка с ф и н к т е р п р и в р а т н и к а (m. sphincter pylori). Третий слой м ы ш е ч н о й стенки — косые во¬ л о к н а — имеется только в желудке, выполняет поддерживаю¬ щую ф у н к ц и ю . Наружная серозная оболочка (adventitia) лежит н а подсероз ной основе и покрывает желудок практически со всех сторон; желудок располагается интраперитонеально. Кровоснабжение осуществляется в левую и правую желу¬ дочные артерии, правую и левую желудочносальниковые ар¬ терии. Венозный отток осуществляется в одноименные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в правые и левые желудочные, правые и левые желудочносальниковые лимфа¬ тические узлы, лимфатическое кольцо кардии. И н н е р в а ц и я : желудочное сплетение. 11. СТРОЕНИЕ ТОНКОЙ К И Ш К И Тонкая кишка (intestinum tenue) — следующий после желуд¬ ка отдел п и щ е в а р и т е л ь н о й системы; заканчивается илеоце к а л ь н ы м отверстием в месте ее перехода в толстую кишку. Т о н к а я к и ш к а является наиболее д л и н н ы м участком пи¬ щеварительной системы. Она состоит из трех основных отде¬ лов: двенадцатиперстной к и ш к и , тощей к и ш к и и подвздош¬ ной к и ш к и . Т о щ а я и подвздошная к и ш к а образуют брыжеечный отдел тонкой к и ш к и , который занимает практически весь н и ж н и й этаж б р ю ш н о й полости. В тонкой к и ш к е п и щ а подвергается воздействию кишеч¬ ного сока, желчи печени, сока поджелудочной железы, в н е й осуществляется всасывание основных компонентов п и щ и . 201 Тема 8. Пищеварительная система Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный от¬ дел тонкой к и ш к и , ее длина составляет 20 см. Начинается от привратника желудка и огибает головку поджелудочной желе¬ зы. В двенадцатиперстной к и ш к е выделяют четыре части: верх¬ н ю ю , нисходящую, горизонтальную и восходящую. Верхняя часть (pars superior) д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и н а ч и н а е т с я от п р и в р а т н и к а желудка, отходя от него справа н а уровне X I I грудного и л и I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а , образует в е р х н и й и з г и б (flexura duodeni superior), п е р е х о д я з а т е м в н и с х о д я щ у ю часть. Д л и н а этого участка составляет около 4 см. Нисходящая часть (pars descendens) берет начало н а уровне I п о я с н и ч н о г о позвонка, идет вниз справа от позвоночного столба и н а уровне I I I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а поворачивает влево, образуя н и ж н и й изгиб двенадцатиперстной к и ш к и (fle xura duodeni inferior). Д л и н а этого участка составляет около 9 см. Позади нисходящей части располагается правая почка, слева проходит о б щ и й желчный проток, впереди находится пе¬ чень. Горизонтальная часть (pars horizontalis) берет начало от нижнего изгиба двенадцатиперстной к и ш к и и идет горизон¬ т а л ь н о н а уровне I I I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а , с о п р и к а с а я с ь своей задней стенкой с н и ж н е й полой веной. Затем она пово¬ рачивает кверху и переходит в восходящую часть. Восходящая часть (pars ascendens) берет начало н а уровне I I поясничного позвонка и заканчивается двенадцатиперстно т о щ и м изгибом (flexura duodenojejunalis), переходя в тощую кишку. М ы ш ц а , подвешивающая двенадцатиперстную к и ш к у (m. suspensoris duodeni), фиксирует этот изгиб к диафрагме. Позади восходящей части располагается б р ю ш н а я часть аорты, рядом проходят брыжеечные артерия и вена, входящие в ко¬ рень брыжейки тонкой к и ш к и . Двенадцатиперстная к и ш к а почти полностью расположе на в з а б р ю ш и н н о м пространстве, за исключением ампулы (am 202 Тема 8. Пищеварительная система pulla), все остальные части тонкой к и ш к и п о к р ы т ы б р ю ш и н о й со всех сторон. Стенка двенадцатиперстной к и ш к и состоит из трех оболо¬ чек: слизистой, м ы ш е ч н о й и серозной. Слизистая оболочка (tunica mucosa) р а с п о л о ж е н а на мы¬ ш е ч н о й п л а с т и н к е и слое рыхлой ж и р о в о й т к а н и . В верхних отделах она образует продольные (plica longitudinalis duodeni), а в н и ж н и х — круговые складки (plicae circulares), которые яв¬ л я ю т с я п о с т о я н н ы м и . В н и ж н е й п о л о в и н е н и с х о д я щ е й части двенадцатиперстной к и ш к и имеется п р о д о л ь н а я складка, за¬ канчивающаяся большим сосочком двенадцатиперстной к и ш к и (papilla duodeni major). В ы ш е него р а с п о л о ж е н м а л ы й сосочек двенадцатиперстной к и ш к и (papilla duodeni minor), на к о т о р о м открываются д о п о л н и т е л ь н ы е п р о т о к и поджелу¬ д о ч н о й железы. Слизистая оболочка имеет м н о г о ч и с л е н н ы е к и ш е ч н ы е в о р с и н к и л и с т о в и д н о й ф о р м ы , в их центре распо¬ лагается л и м ф а т и ч е с к и й к а п и л л я р , а сосуды, п о с т у п а ю щ и е в ворсинку, образуют к а п и л л я р н у ю сеть. Вокруг о с н о в а н и я в о р с и н о к имеются н е б о л ь ш и е углубления (крипты), в кото¬ р ы е о т к р ы в а ю т с я п р о т о к и к и ш е ч н ы х ж е л е з . В т о л щ е сли¬ зистой оболочки и м е ю т с я о д и н о ч н ы е с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й ткани. Мышечная оболочка (tunica muscularis) двенадцатиперстной к и ш к и состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наруж¬ ного продольного. Серозная оболочка (adventitia) покрывает только начальную часть двенадцатиперстной к и ш к и , представленную ампулой. Кровоснабжение осуществляется в верхние передние и зад ние панкреатодуоденальные артерии. Венозный отток осуществляется в одноименные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в п о я с н и ч н ы е , верхние брыжеечные, панкреатодуоденальные и чревные лим¬ фатические узлы. И н н е р в а ц и я : п р я м ы м и ветвями блуждающих нервов. 203 Тема 8. Пищеварительная система 12. СТРОЕНИЕ, АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФИЗИОЛОГИЯ ТОЩЕЙ ( J E J U N U M ) И ПОДВЗДОШНОЙ (ILEUM) КИШОК Строение, анатомические особенности и физиология то¬ щ е й (jejunum) и подвздошной (ileum) к и ш о к будут рассмотре¬ н ы совместно, так к а к эти органы имеют одинаковое строение и относятся к брыжеечной части тонкой к и ш к и . Тощая кишка — продолжение двенадцатиперстной, ее пет¬ л и лежат в левой верхней части б р ю ш н о й полости. Спереди петли тощей к и ш к и п о к р ы т ы большим сальником, сзади они прилежат к париетальной брюшине. Подвздошная кишка — продолжение тощей, ее петли лежат в правой н и ж н е й части б р ю ш н о й полости. В полости малого таза лежат последние петли т о н к о й к и ш к и , они расположены в два слоя, прилегая спереди к мочевому пузырю, а сзади — к п р я м о й к и ш к е (у мужчин) или матке (у ж е н щ и н ) . Вся эта часть тонкой к и ш к и со всех сторон покрыта б р ю ш и н о й , распо л а г а я с ь и н т р а п е р и т о н е а л ь н о (за и с к л ю ч е н и е м н е б о л ь ш о г о участка в области п р и к р е п л е н и я б р ю ш и н ы ) . В брыжеечной части т о н к о й к и ш к и выделяют два края: свободный и бры¬ жеечный, которым к и ш к а связана с брыжейкой. Слизистая оболочка (tunica mucosa) состоит из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Сли¬ зистая оболочка брыжеечной части тонкой к и ш к и имеет анало¬ гичные образования таковой в двенадцатиперстной к и ш к е (за исключением дуоденальных желез). Основное отличие состоит в различном количестве круговых складок, количество которых больше в брыжеечной части. В тощей и подвздошной кишках и м е ю т с я групповые с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й т к а н и (noduli lymphatici aggregati), располагающиеся на противоположном крае от брыжейки и имеющие длину до 10 см и ширину до 3 см. Место впадения т о н к о й к и ш к и в слепую — илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecale) — имеет о д н о и м е н н ы й клапан, о б р а щ е н н ы й своей выпуклой частью в сторону толстой к и ш к и . 204 Тема 8. Пищеварительная система Этот клапан образован складками, вдающимися сверху и сни¬ зу в полость слепой к и ш к и . Спереди и сзади створки клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана. Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из двух слоев: внутреннего кругового (stratum circulare) и наружного продоль¬ ного (stratum longitudinale). Серозная оболочка (adventitia) брыжеечной части т о н к о й к и ш к и представлена б р ю ш и н о й . Кровоснабжение осуществляется из т о н к о к и ш е ч н ы х ар¬ терий. Венозный отток осуществляется по о д н о и м е н н ы м венам в воротную вену. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в подвздошнообо дочные и брыжеечные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я : ветвями блуждающего нерва. 13. СТРОЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ. СТРОЕНИЕ СЛЕПОЙ К И Ш К И Толстая кишка (intestinym crassum) — продолжение тонкой к и ш к и ; является к о н е ч н ы м отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального клапана и заканчивает ся анусом. В н е й всасываются остатки воды и формируются ка ловые массы, выводящиеся через прямую кишку. Ее длина со ставляет в среднем 1,5 м. В толстой к и ш к е выделяют три отдела: слепую к и ш к у с чер веобразным отростком, ободочную к и ш к у и прямую кишку. В ободочной к и ш к е выделяют четыре части: восходящую, по¬ перечную, нисходящую и сигмовидную. Толстая к и ш к а распо¬ лагается в б р ю ш н о й полости малого таза. Толстая кишка имеет ряд важных отличий от тонкой кишки: 1) больший диаметр; 2) наличие лент ободочной к и ш к и (taeniae coli). Различают брыжеечную ленту (taenia mesocolica), соответствующую 205 Тема 8. Пищеварительная система месту п р и к р е п л е н и я к ней брыжейки; свободную ленту (ta enia libera), находящуюся н а передней поверхности к и ш к и ; сальниковую ленту (taenia omentalis), находящуюся у места п р и к р е п л е н и я сальника. Все эти ленты сближаются, схо¬ дятся у основания червеобразного отростка и окружают его м ы ш е ч н ы м слоем; 3) между лентами имеются гаустры ободочной к и ш к и (hau strae coli), отделенные друг от друга п о п е р е ч н ы м и бороз¬ дами; 4) н а поверхности толстой к и ш к и вдоль сальниковой и сво¬ бодной лент имеются сальниковые отростки (appendices epiploicae), которые содержат жировую ткань. Н а нисходя¬ щ е й ободочной к и ш к е о н и располагаются в один ряд, н а других ее отделах — в два ряда. Иногда соседние сальнико¬ вые отростки сливаются, образуя складку. Слепая кишка (caecum) — м е ш к о в и д н о р а с ш и р е н н ы й от дел толстой к и ш к и , н а ч и н а ю щ и й с я сразу после илеоцекально го клапана; располагается в правой подвздошной я м к е . О н а имеет небольшую протяженность — до 8 см — и максимальный диаметр толстой к и ш к и — до 7 см. Своей задней стенкой сле пая к и ш к а расположена на подвздошной и большой п о я с н и ч н о й мышцах, передней стенкой прилежит к передней б р ю ш н о й стенке. Толстая к и ш к а покрыта б р ю ш и н о й со всех сторон, но иногда о н а может быть покрыта б р ю ш и н о й только с трех сторон, не иметь серозного покрова н а задней стенке, в редких случаях может иметь брыжейку. От слепой к и ш к и в месте схождения м ы ш е ч н ы х лент отхо дит червеобразный отросток (appendix vermiformis). Аппен¬ д и к с представляет собой вырост слепой к и ш к и , его размеры весьма вариабельны: д л и н а — от 3 до 20 см, диаметр — до 1 см. Ч е р в е о б р а з н ы й отросток лежит интраперитонеально и имеет б р ы ж е й к у . Ч а щ е всего а п п е н д и к с р а с п о л а г а е т с я в п р а в о й подвздошной я м к е , иногда спускается в малый таз, может ле¬ жать даже забрюшинно. Для практики очень важно знать проек ц и ю червеобразного отростка н а переднюю брюшную стенку. 206 Тема 8. Пищеварительная система Его о с н о в а н и е может располагаться н а г р а н и ц е н а р у ж н о й и средней трети л и н и и , соединяющей пупок и верхнюю перед н ю ю подвздошную ость, или точки М а к Б у р н е я . Н о такое рас¬ п о л о ж е н и е а п п е н д и к с а встречается к р а й н е р е д к о , ч а щ е о н проецируется в точке Ланца, которая соответствует границе между наружной и средней третями л и н и и , соединяющей ле¬ вую и правую подвздошные ости. С л е п а я к и ш к а (caecum) — п р о д о л ж е н и е п о д в з д о ш н о й к и ш к и . Они разграничены илеоцекальным клапаном (valva ile ocaecalis). Заслонки клапана образуют уздечку илеоцекального клапана (frenulum valvae ileocaecalis). И м е я вид воронки, кла¬ п а н узкой частью обращен в просвет слепой к и ш к и , свободно пропуская пищу из тонкой к и ш к и в толстую. П р и п о в ы ш е н и и давления в толстой к и ш к е (переедании, п о в ы ш е н н о м газооб¬ разовании) створки клапана смыкаются, обратного д в и ж е н и я п и щ и н е н а б л ю д а е т с я . Н и ж е этого к л а п а н а располагается отверстие червеобразного отростка (ostium appendix vermifor mis). 14. СТРОЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ К И Ш К И О б о д о ч н а я к и ш к а располагается вокруг петель т о н к о й к и ш к и , которые находятся в середине нижнего этажа брюш¬ ной полости. Восходящая ободочная к и ш к а размещена справа, нисходящая ободочная к и ш к а — слева, поперечная — сверху, сигмовидная — слева и снизу. Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) — продолже ние слепой к и ш к и . Восходя вертикально, она сначала находит ся впереди квадратной м ы ш ц ы п о я с н и ц ы , потом — впереди правой почки и доходит до н и ж н е й поверхности правой доли печени. Н а этом уровне она изгибается влево, образуя правый изгиб ободочной к и ш к и (flexura coli dextra) и переходя в попе¬ речную ободочную кишку. Протяженность этого отдела тол¬ стой к и ш к и составляет около 20 см. Свободная лента располо 207 Тема 8. Пищеварительная система ж е н а н а передней поверхности к и ш к и , сальниковая — н а зад небоковой, брыжеечная — н а заднемедиальной. Поперечная ободочная кишка (colon transversum) берет нача¬ ло от правого изгиба ободочной к и ш к и и продолжается до ле¬ вого изгиба ободочной к и ш к и (flexura coli sinistra), который расположен в левом подреберье н а более высоком уровне п о сравнению с правым изгибом толстой к и ш к и . Д л и н а ее состав ляет около 50 см, являясь самым д л и н н ы м участком толстой к и ш к и . Ободочная к и ш к а располагается в виде дуги и прови¬ сает вниз. Поперечная ободочная к и ш к а расположена интрапе ритонеально и имеет собственную брыжейку, берущую начало от пристеночной б р ю ш и н ы . Вдоль всего протяжения сальни¬ ковой л е н т ы прикрепляется связка, идущая от желудка, назы¬ ваемая желудочноободочной связкой. Топография попереч н о й ободочной к и ш к и : сверху и справа от н е е располагаются п е ч е н ь , желудок и селезенка, сзади — д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а и селезенка, снизу — петли тонкой к и ш к и . Левый изгиб поперечной ободочной к и ш к и является переход н ы м отделом в нисходящую ободочную кишку (colon descendens), которая идет вниз до уровня левой подвздошной я м к и и пере¬ ходит в сигмовидную кишку. Задняя ее стенка не покрыта брю ш и н о й и лежит спереди от левой почки, располагаясь н а квад ратной мышце поясницы и подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Д л и н а к и ш к и составляет в среднем 17 см. Н и с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а располагается м е з о п е р и т о неально. С этого отдела толстой к и ш к и начинается уменьше¬ ние количества гаустр и их глубины. Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) л е ж и т в левой подвздошной ямке, ее продолжением является п р я м а я к и ш к а . Сигмовидная к и ш к а образует две петли: проксималь¬ н а я петля лежит н а подвздошной м ы ш ц е , а дистальная — н а большой поясничной мышце. Длина сигмовидной кишки очень вариабельна. Сигмовидная к и ш к а подвижна благодаря брыжейке, которая прикрепляется к задней б р ю ш н о й стенке; лежит интраперитонеально. 208 Тема 8. Пищеварительная система 15. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЛЕПОЙ И ОБОДОЧНОЙ К И Ш О К Слизистая оболочка (tunica mucosa) стенки слепой и обо¬ дочной к и ш о к состоит из эпителия, лежащего н а базальной мембране, м ы ш е ч н о й пластинки и подслизистой основы, вор¬ с и н о к не имеет. Ее эпителий состоит из цилиндрических кле¬ ток и большого количества бокаловидных желез и к и ш е ч н ы х желез. Н а всем протяжении слизистая оболочка имеет единич¬ ные лимфатические узелки, а в червеобразном отростке распо¬ лагаются множественные скопления л и м ф о и д н о й ткани. Между м ы ш е ч н ы м и лентами слизистая оболочка образует полулунные складки (plicae semilunares coli). Н а границе между п о д в з д о ш н о й и толстой к и ш к а м и и м е ю т с я две п о с т о я н н ы е складки слизистой оболочки, которые образованы в основном за счет мышечного слоя. Эти складки образуют илеоцекальный клапан. Мышечная оболочка (tunica muscularis) н а всем протяжении состоит и з двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Продольная мускулатура образует ленты. Черве образный отросток имеет с п л о ш н о й м ы ш е ч н ы й покров. Б р ю ш и н о й со всех сторон покрыты следующие отделы: сле пая кишка, поперечная и сигмовидная ободочная к и ш к и . Участ ки восходящей и нисходящей ободочных к и ш о к н а задней стен ке имеют участок ш и р и н о й до 3 см, не покрытый брюшиной. В редких случаях эти отделы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и даже иметь свою собственную брыжейку. К р о в о с н а б ж е н и е осуществляется ветвями верхней бры¬ жеечной артерии. В е н о з н ы й отток осуществляется в верхнюю и н и ж н ю ю брыжеечные вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в брыжеечнообо д о ч н ы е , п о д в з д о ш н о о б о д о ч н ы е узлы, а п п е н д и к у л я р н ы м и , пред и заслепокишечными л и м ф а т и ч е с к и м и узлами. И н н е р в а ц и я : ветвями блуждающих нервов, и з верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. 209 Тема 8. Пищеварительная система 16. СТРОЕНИЕ П Р Я М О Й К И Ш К И Прямая кишка (rectum) является к о н е ч н ы м отделом тол¬ стой к и ш к и и располагается у задней стенки полости малого таза, которая образована м ы ш ц а м и тазового дна, к о п ч и к о м и крестцом. В п р я м о й к и ш к е накапливаются и выводятся из организма каловые массы, а также всасывается вода. Д л и н а п р я м о й киш¬ ки составляет 16 см, диаметр — около 4—5 см. Спереди от пря¬ мой к и ш к и у мужчин располагаются простата, семенные пу¬ зырьки и мочевой пузырь, а у ж е н щ и н — матка и влагалище. П р я м а я к и ш к а имеет два изгиба: промежностный (flexura perinealis) и крестцовый (flexura sacralis). В п р я м о й к и ш к е раз личают две части: тазовую, располагающуюся над диафрагмой малого таза, и промежностную, находящуюся в промежности и представляющую собой анальный канал (canalis analis), за¬ к а н ч и в а ю щ и й с я анусом (anus). В тазовом отделе выделяют уз¬ к и й , надампулярный отдел и широкую часть — ампулу п р я м о й к и ш к и (ampulla recti). Д л и н а тазовой части доходит до 14 см, промежностной — до 4 см. Слизистая оболочка прямой кишки богата слизистыми и бо¬ каловидными железами, образует продольные и поперечные складки. Слизистая л и ш е н а ворсинок, имеет одиночные лим¬ фатические узелки. Поперечных складок чаще всего три, они охватывают половину окружности п р я м о й к и ш к и , и м е ю т с я н е п о с т о я н н ы е складки. Продольных складок насчитывается до 10, о н и называются анальными столбами (columnae anales) и расширяются сверху вниз. Верхней границей продольных складок является п р я м о к и ш е ч н о з а д н е п р о х о д н а я л и н и я (linea anorectalis). Дистальнее продольных складок располагается промежуточная зона, вы¬ ступающая часть которой замыкает снизу углубления между столбами, образуя заднепроходные пазухи (sinus anales). Поперечные складки (plicae transversae recti), з а м ы к а ю щ и е пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками (val vulae anales), их совокупность образует анальный гребень. 210 Тема 8. Пищеварительная система В подслизистой основе з о н ы анальных столбов имеется жировая ткань, в которой залегает п р я м о к и ш е ч н о е венозное сплетение (plexus venosus rectalis). Слизистая оболочка в обла¬ сти столбов представлена плоским эпителием, в области пазух — м н о г о с л о й н ы м э п и т е л и е м . Заднепроходная л и н и я является границей между слизистой оболочкой прямой к и ш к и и кожей. К о ж а заднего прохода выстлана м н о г о с л о й н ы м ороговеваю щ и м эпителием. Мышечная оболочка н а всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного, п р и ч е м в н у т р е н н и й слой выражен лучше. П р о д о л ь н ы е мы¬ шечные пучки являются продолжением м ы ш е ч н ы х лент обо¬ дочной к и ш к и : о н и расширяются и охватывают прямую киш¬ ку полностью; лучше выражены н а передней и задней стенках. Часть продольных м ы ш ц входит в состав м ы ш ц ы , поднимаю¬ щ е й задний проход (m. levator ani). Передний пучок продоль¬ ных м ы ш ц образует у м у ж ч и н п р я м о к и ш е ч н о у р е т р а л ь н у ю мышцу, которая переходит в сухожилие и прикрепляется в месте прохождения перепончатой части уретры. К р о м е этой м ы ш ц ы , у мужчин имеется п р я м о к и ш е ч н о пузырная м ы ш ц а , с о е д и н я ю щ а я прямую к и ш к у с мочевым пу¬ зырем. Круговой слой м ы ш е ч н о й т к а н и утолщается у заднего прохода и образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani interni). Часть его м ы ш ц входит в состав м ы ш ц влагалища и перепончатой части мочеиспускательного кана¬ ла. В п о д к о ж н о й клетчатке вокруг заднего прохода располо¬ ж е н н а р у ж н ы й с ф и н к т е р заднего прохода (m. sphincter ani externi). В промежутке между наружным и внутренним сфинктера¬ ми проходит м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я задний проход. Передняя часть этой м ы ш ц ы называется л о б к о в о к о п ч и к о в о й м ы ш ц е й . Серозная наружная оболочка представлена б р ю ш и н о й , ко¬ торая покрывает верхний участок прямой к и ш к и со всех сто¬ рон, средний участок — с трех сторон. Н и ж н и й участок п р я м о й к и ш к и не покрыт брюшиной. 211 Тема 8. Пищеварительная система 17. СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ Печень (hepar) — самая крупная железа пищеварительного тракта; располагается в о с н о в н о м в п р а в о м верхнем отделе б р ю ш н о й полости поддиафрагмально; является сложной раз¬ ветвленной трубчатой железой. Печень участвует в процессах обмена веществ и кроветво¬ рения. Печень имеет неправильную форму: верхнюю — выпук¬ лую и н и ж н ю ю — вогнутую части; окружена со всех сторон б р ю ш и н о й (за исключением небольших участков: места при¬ крепления связок и п р и л е ж а н и я желчного пузыря). Верхняя часть п е ч е н и н а з ы в а е т с я д и а ф р а г м а л ь н о й ( d i aphragmatica), а н и ж н я я — висцеральной (visceralis). Диафрагмальная поверхность печени соответствует п о ф о р ме куполу диафрагмы. К этой поверхности от д и а ф р а г м ы и п е редней б р ю ш н о й стенки идет поддерживающая (серповидная) связка печени (lig. falciformis). Она делит поверхность печени на две доли: правую (lobus hepatis dexter) и левую (lobus hepatis sinister), соединяясь сзади с венечной связкой (lig. coronarium), которая представляет собой дупликатуру б р ю ш и н ы . Венечная связка имеет правый и левый края, образующие правую и ле¬ вую треугольные связки (ligg. triangularis). Н а верхней части пе¬ ч е н и имеется небольшое вдавление, называемое сердечным (impressio cardiaca), образующееся в результате давления серд¬ ца через диафрагму н а печень. На висцеральной поверхности печени проходят три борозды, делящие ее н а четыре части. Средний участок между правой и левой сагиттальными бороздами делится поперечной бороз дой на два участка. Передний называется квадратной долей (lo bus quadratus), задний — хвостатой долей (lobus caudatus). Левая сагиттальная борозда располагается н а уровне серповидной связки и отделяет левую долю печени от правой доли. Н а своем протяжении печень имеет две щели: в передней части — д л я круглой связки (fissura ligamenti teretis), в задней — 212 Тема 8. Пищеварительная система для венозной связки (fissura ligamenti venosi). Круглая связка печени — заросшая пупочная вена, венозная связка — зарос¬ ш и й венозный проток. Правая сагиттальная борозда более ши¬ рокая, ч е м левая. В своем переднем отделе она образует ямку для желчного пузыря (там о н располагается), в задней части — борозду н и ж н е й полой вены, где проходит одноименный сосуд. Правая и левая сагиттальные борозды соединяются воротами печени, которые представляют собой глубокую поперечную борозду. В ворота печени входят воротная вена, нервы, печеночная артерия, а выходят — лимфатические сосуды и о б щ и й печеноч н ы й проток. Н а висцеральной поверхности печени имеются четыре основных вдавления: почечное (impressio renalis), над п о ч е ч н и к о в о е (impressio suprarenalis), о б о д о ч н о к и ш е ч н о е (impressio colica) и д в е н а д ц а т и п е р с т н о к и ш е ч н о е (impressio duodenalis). Квадратная доля печени имеет небольшое углубление, об¬ разованное двенадцатиперстной к и ш к о й (impressio duodena lis). Хвостатая доля печени на своей передней поверхности об¬ разует с о с о ч к о в ы й отросток (processus papillaris), справа — хвостатый отросток (processus caudatus). Левая доля печени имеет на висцеральной поверхности не¬ большое возвышение — сальниковый бугор, обращенный к ма¬ лому сальнику. Н а заднем крае имеется пищеводное вдавление, левее которого имеется желудочное вдавление. Снаружи печень покрыта серозной оболочкой (tunica sero sa), которая лежит н а подсерозной основе. П о д ней лежит фиб розная оболочка (tunica fibrosa). Внутри печени имеется соединительнотканный каркас, в ячейках которого располагаются структурнофункциональ¬ ные единицы печени — печеночные дольки (lobulus hepatis). Печеночные дольки состоят из гепатоцитов. В центре дольки проходит центральная вена, по п е р и ф е р и и дольки проходят междольковые артерии и вены, из которых начинаются меж 213 Тема 9. Сердечнососудистая система дольковые капилляры, переходящие в синусоидные сосуды. В синусоидных сосудах происходит смешивание венозной и ар¬ териальной крови. Синусоидные сосуды впадают в централь¬ ную вену. Центральные вены печеночных долек попадают в со бирательные вены, которые попадают в печеночные вены. Между гепатоцитами проходят желчные канальцы (ductu lus bilifer), впадающие в желчные протоки, которые соединяют¬ ся в междольковые желчные протоки. П о расположению кровеносных сосудов в паренхиме пече¬ н и в этом органе выделяют: две доли, пять секторов и восемь сегментов, причем в левой доле три сектора и четыре сегмента, в правой — два сектора и тоже четыре сегмента. Сектор — участок печени, в который входят ветвь ворот н о й вены второго порядка и печеночной артерии, нервы и вы¬ ходит секторальный ж е л ч н ы й проток. Кровоснабжение осуществляется в печеночной артерии. Венозный отток осуществляется в воротной вене. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в печеночные, пра¬ вые поясничные, чревные, верхние диафрагмальные и около грудинные лимфатические узлы. Иннервация: из печеночного сплетения, ветвями блуждаю¬ щих нервов. Тема 9. СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 1. СТРОЕНИЕ СЕРДЦА Сердце (cor) — п о л ы й четырехкамерный м ы ш е ч н ы й орган, осуществляющий нагнетание крови, обогащенной кислоро¬ д о м в артерии, и п р и н и м а ю щ и й венозную кровь. Сердце состоит из двух предсердий, п р и н и м а ю щ и х кровь из вен и проталкивающих ее в желудочки (правый и левый). П р а в ы й желудочек подает кровь в легочные артерии через ле¬ гочный ствол, а левый — в аорту. Левая половина сердца содер 214 Тема 9. Сердечнососудистая система жит артериальную кровь, а правая — венозную кровь, правая и левая п о л о в и н ы сердца в норме не сообщаются. В сердце различают: три поверхности — легочную (pulmo nalis), грудинореберную (sternocostalis) и диафрагмальную (di aphragmatica); верхушку (apex cordis) и основание (basis cordis). Границей между предсердиями и желудочками является венеч¬ ная борозда (sulcus coronarius). Правое предсердие (atrium dextrum) отделено от левого меж предсердной перегородкой (septum interatriale) и имеет допол¬ нительную полость — правое ушко (auricula dextra). В пере¬ городке имеется углубление — овальная я м к а , о к р у ж е н н а я о д н о и м е н н ы м краем, образовавшаяся после заращения оваль¬ ного отверстия. Правое предсердие имеет отверстия верхней полой вены (ostium venae cavae superioris) и н и ж н е й полой вены (ostium ve¬ nae cavae inferioris), разграниченные м е ж в е н о з н ы м бугорком (tuberculum intervenosum) и отверстие венечного синуса (ostium sinus coronarii). Н а внутренней стенке правого ушка имеются гребенчатые м ы ш ц ы (mm. pectinati), заканчивающиеся погра¬ н и ч н ы м гребнем, о т д е л я ю щ и м в е н о з н ы й синус от полости правого предсердия. Правое предсердие сообщается с желудочком посредством правого предсердножелудочкового отверстия (ostium atrio ventriculare dextrum). Правый желудочек (ventriculus dexter) отделяется от левого м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к о й (septum interventriculare), в которой различают мышечную и перепончатую части; имеет спереди отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis) и сзади — правое предсердножелудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum). Последнее прикрыто трехстворчатым к л а п а н о м (valva tricuspidalis), и м е ю щ и м переднюю, заднюю и перегородочную створки. Створки удерживаются сухожиль¬ н ы м и хордами, благодаря которым створки не выворачивают¬ ся в предсердие. Н а внутренней поверхности желудочка имеются мясистые трабекулы (trabeculae carneae) и сосочковые м ы ш ц ы (mm. pa 215 Тема 9. Сердечнососудистая система pillares), от которых начинаются сухожильные хорды. Отвер¬ стие легочного ствола прикрыто о д н о и м е н н ы м клапаном, со¬ стоящим из трех полулунных заслонок: передней, правой и ле¬ вой (valvulae semilunares anterior, dextra et sinistra). Левое предсердие (atrium sinistrum) имеет конусообразное расширение, обращенное кпереди, — левое ушко (auricular si nistra) и пять отверстий: четыре отверстия легочных вен (ostia venarum pulmonalium) и левое п р е д с е р д н о ж е л у д о ч к о в о е отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum). Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет сзади левое предсердножелудочковое отверстие, прикрытое митральным к л а п а н о м (valva mitralis), с о с т о я щ и м из п е р е д н е й и задней створок, и отверстия аорты, прикрытые о д н о и м е н н ы м клапа¬ ном, состоящим из трех полулунных заслонок: задней, правой и левой (valvulae semilunares posterior, dextra et sinistra). Между заслонками и стенкой аорты имеются синусы. Н а внутренней поверхности желудочка имеются мясистые трабекулы (trabecu lae carneae), передняя и задняя сосочковые м ы ш ц ы (mm. papil lares anterior et posterior). 2. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ ПЕРИКАРДА Стенка сердца состоит из тонкого внутреннего слоя — эн¬ докарда (endocardium), среднего развитого слоя — миокарда (myocardium) и наружного слоя — эпикарда (epicardium). Эндокард выстилает всю внутреннюю поверхность сердца со всеми ее образованиями. М и о к а р д образован сердечной поперечнополосатой мы¬ ш е ч н о й тканью и состоит из сердечных кардиомиоцитов, что обеспечивает п о л н о е и р и т м и ч н о е с о к р а щ е н и е всех к а м е р сердца. М ы ш е ч н ы е волокна предсердий и желудочков начи¬ наются от правого и левого (anuli fibrosi dexter et sinister) ф и 216 Тема 9. Сердечнососудистая система брозных колец, которые входят в состав мягкого скелета сердца. Ф и б р о з н ы е кольца окружают соответствующие предсердно желудочковые отверстия, составляя опору для их клапанов. М и о к а р д состоит из трех слоев. Н а р у ж н ы й косой слой н а верхушке сердца переходит в з а в и т о к сердца (vortex cordis) и продолжается в глубокий слой. Средний слой образован ц и р кулярными волокнами. Эпикард построен по п р и н ц и п у сероз ных оболочек и является висцеральным л и с т к о м серозного пе рикарда. Эпикард покрывает наружную поверхность сердца со всех сторон и начальные отделы отходящих от него сосудов, пе реходя п о н и м в париетальную пластинку серозного перикарда. Нормальную сократительную ф у н к ц и ю сердца обеспечи вает его проводящая система, центрами которой являются: 1) с и н у с н о п р е д с е р д н ы й узел (nodus sinuatrialis), и л и узел КисаФлека; 2) предсердножелудочковый узел (nodus atrioventricularis), или узел Ф ш о ф ф а Т а в а р ы , переходящий книзу в предсерд ножелудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis), и л и пучок Гиса, который делится н а правую и левую н о ж к и (cruris dextrum et sinistrum). Перикард (pericardium) является ф и б р о з н о с е р о з н ы м меш¬ ком, в котором расположено сердце. Перикард образован дву¬ мя слоями: наружным (фиброзным перикардом) и внутренним (серозным перикардом). Ф и б р о з н ы й перикард переходит в ад вентицию крупных сосудов сердца, а серозный имеет две пла¬ стинки — париетальную и висцеральную, которые переходят друг в друга в области основания сердца. Между пластинками имеется перикардиальная полость (cavitas pericardialis), в н е й содержится небольшое количество серозной жидкости. В пе¬ рикарде выделяют три отдела: передний, и л и грудиноребер н ы й , правый и левый медиастинальный отделы, н и ж н и й , и л и диафрагмальный, отдел. Кровоснабжение перикарда осуществляется в ветви верх¬ них диафрагмальных артерий, ветви грудной части аорты, вет¬ ви перикардодиафрагмальной артерии. 217 Тема 9. Сердечнососудистая система Венозный отток осуществляется в непарную и полунепар¬ ную вены. Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в передние и задние средостенные, перикардиальные и предперикардиальные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я : ветви правого и левого симпатических ство¬ лов, ветви диафрагмальных и блуждающих нервов. 3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА Артерии сердца берут начало от л у к о в и ц ы аорты (bulbus aortae). Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) имеет круп¬ ную ветвь — заднюю межжелудочковюю ветвь (ramus interven tricularis posterior). Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) делится н а огибающую (r. circumflexus) и переднюю межжелудочковую ветви (r. interventricularis anterior). Эти артерии, объединяясь, образуют поперечное и продольное артериальные кольца. Малая (v. cordis parva), средняя (v. cordis media) и большая вены сердца (v. cordis magna), косая (v. oblique atrii sinistri) и зад¬ н я я вены левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri) обра¬ зуют венечный синус (sinus coronarius). Кроме этих вен, имеют ся наименьшие (vv. cordis minimae) и передние вены сердца (vv. cordis anteriores). Л и м ф а т и ч е с к и й отток осуществляется в п е р е д н и е с р е достенные и один из н и ж н и х трахеобронхиальных лимфатиче¬ ских узлов. Иннервация: 1) сердечные нервы, берущие начало от ш е й н ы х и верхних грудных узлов правого и левого лимфатических стволов; 2) поверхностное внеорганное сердечное сплетение; 3) глубокое внеорганное сердечное сплетение; 4) внутриорганное сердечное сплетение (образовано ветвями внеорганных сердечных сплетений). 218 Тема 9. Сердечнососудистая система 4. ЛЕГОЧНЫЙ СТВОЛ И ЕГО ВЕТВИ. СТРОЕНИЕ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВИ Легочный ствол (truncus pulmonalis) делится на правую и ле¬ вую легочные артерии. Место деления называется бифурка¬ цией легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Правая легочная артерия (a. pulmonalis dextra) входит в во¬ рота легкого и делится. В верхней доле различают нисходящую и восходящую задние ветви (rr. posteriores descendens et ascen dens), верхушечную ветвь (r. apicalis), нисходящую и восходя¬ щую п е р е д н и е ветви (rr. anteriores descendens et ascendens). В средней доле различают медиальную и латеральную ветви (rr. lobi medii medialis et lateralis). В н и ж н е й доле — верхнюю ветвь н и ж н е й доли (r. superior lobi inferioris) и базальную часть (pars basalis), которая делится на четыре ветви: переднюю и заднюю, латеральную и медиальную. Левая легочная артерия (a. pulmonalis sinistra), войдя в воро¬ та левого легкого, делится на две части. К верхней доле идут восходящая и нисходящая передние (rr. anteriores ascendens et descendens), язычковая (r. lingularis), задняя (r. posterior) и вер¬ хушечная ветви (r. apicalis). Верхняя ветвь н и ж н е й доли идет в н и ж н ю ю долю левого легкого, базальная часть делится на че¬ тыре ветви: переднюю и заднюю, латеральную и медиальную (как и в правом легком). Легочные вены берут свое начало от капилляров легкого. Правая н и ж н я я легочная вена (v. pulmonalis dextra inferior) собирает кровь от пяти сегментов н и ж н е й доли правого легко¬ го. Эта вена образуется при слиянии верхней вены н и ж н е й до¬ л и и общей базальной вены. Правая верхняя легочная вена (v. pulmonalis dextra superior) собирает кровь от верхней и средней долей правого легкого. Левая н и ж н я я легочная вена (v. pulmonalis sinistra inferior) собирает кровь от н и ж н е й доли левого легкого. Левая верхняя легочная вена (v. pulmonalis sinistra superior) собирает кровь из верхней доли левого легкого. Правые и левые легочные вены впадают в левое предсердие. 219 Тема 9. Сердечнососудистая система Аорта (aorta) имеет т р и отдела: восходящую часть, дугу и нисходящую часть. Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) имеет в н а чальном отделе расширение — луковицу аорты (bulbus aortae), а в месте расположения клапана — три синуса. Дуга аорты (arcus aortae) берет начало н а уровне сочлене н и я I I правого реберного хряща с грудиной; имеет незначи тельное сужение, и л и перешеек аорты (isthmus aortae). Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae) начинает ся н а уровне I V грудного позвонка и продолжается до I V по¬ я с н и ч н о г о позвонка, где делится н а правую и левую общие подвздошные артерии. В нисходящей части выделяют грудную (pars thoracica aortae) и брюшную части (pars abdominalis aortae). 5. ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ. НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) располага¬ ется впереди трахеи и позади правой плечеголовной вены, от¬ ходя от дуги аорты н а уровне I I правого реберного хряща; н а уровне правого грудиноключичного сустава делится н а пра¬ вую общую сонную и правую подключичные артерии, которые являются ее к о н е ч н ы м и ветвями. Левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) отходит от самой дуги аорты. Наружная сонная артерия (a. carotis externa) является одной из двух ветвей общей сонной артерии, которая отдает много ветвей. Передние ветви наружной сонной артерии Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) у верхне го полюса доли щитовидной железы делится на переднюю и зад¬ н ю ю ветви. Эта артерия имеет боковые ветви: 1) подподъязычную ветвь (r. infrahyoideus); 2) грудиноключичнососцевидную ветвь (r. sternocleidoma stoidea); 220 Тема 9. Сердечнососудистая система 3) 4) верхнюю гортанную артерию (a. laryngea superior); перстнещитовидную ветвь (r. cricothyroideus). Язычная артерия (a. lingualis) отходит на уровне большого ро¬ га подъязычной кости, отдает дорсальные ветви, а ее конечной ветвью является глубокая артерия языка (a. profunda linguae); до вступления в я з ы к дает еще две ветви: подъязычную артерию (a. sublingualis) и надподъязычную ветвь (r. suprahyoideus). Лицевая артерия (a. facialis) берет начало чуть в ы ш е я з ы ч ной артерии. Н а лице дает следующие ветви: 1) верхнюю губную артерию (a. labialis inferior); 2) н и ж н ю ю губную артерию (a. labialis superior); 3) угловую артерию (a. angularis). Н а шее лицевая артерия дает следующие ветви: 1) миндаликовую ветвь (r. tonsillaris); 2) подбородочную артерию (a. submentalis); 3) восходящую небную артериию (a. palatine ascendens). Задние ветви наружной сонной артерии Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) дает следую¬ щие ветви: 1) затылочную ветвь (r. occipitalis); 2) ушную ветвь (r. auricularis); 3) шилососцевидную артерию (a. stylomastoidea), отдающую заднюю барабанную артерию (a. tympanica posterior). Затылочная артерия (a. occipitalis) дает следующие ветви: 1) ушную ветвь (r. auricularis); 2) нисходящую ветвь (r. descendens); 3) грудиноключичнососцевидные ветви (rr. sternocleidoma stoidea); 4) сосцевидную ветвь (r. mastoideus). Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) дает следующие ветви: 1) глоточные ветви (rr. pharyngealis); 2) н и ж н ю ю барабанную артерию (a. tympanica inferior); 3) заднюю менингеальную артерию (a. meningea posterior). 221 Тема 9. Сердечнососудистая система Конечные ветви наружной сонной артерии Верхнечелюстная артерия (a. maxillaries), в которой выде¬ л я ю т три отдела — челюстной, к р ы л о в и д н ы й , к р ы л о в и д н о небный, от которых отходят свои ветви. Ветви челюстного отдела: 1) передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior); 2) глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda); 3) средняя менингеальная артерия (a. meningea media), даю¬ щ а я верхнюю барабанную артерию (a. tympanica superior), лобную и теменную ветви (rr. frontalis et parietalis); 4) н и ж н я я альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior). Ветви крыловидного отдела: 1) крыловидные ветви (rr. pterigoidei); 2) жевательная артерия (a. masseterica); 3) щечная артерия (a. buccalis); 4) передняя и задняя височные артерии (аа. temporales ante rioris et posterioris); 5) задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior). Ветви крыловиднонебного отдела: 1) нисходящая небная артерия (a. palatine descendens); 2) к л и н о в и д н о н е б н а я артерия (a. sphenopalatina), д а ю щ а я задние перегородочные ветви (rr. septales posteriores) и ла¬ теральные задние носовые артерии (aa. nasales posteriores laterales); 3) подглазничная артерия (a. infraorbitalis), д а ю щ а я передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores an teriores). 6. ВЕТВИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) осуществляет кровоснабжение мозга и органов зрения. В н е й выделяют сле¬ дующие части: шейную (pars cervicalis), каменистую (pars petro 222 Тема 9. Сердечнососудистая система sa), пещеристую (pars cavernosa) и мозговую (pars cerebralis). Мозговая часть артерии отдает глазную артерию и делится н а свои конечные ветви (переднюю и среднюю мозговые артерии) у внутреннего края переднего наклоненного отростка. Ветви глазной артерии (a. ophthalmica): 1) центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae); 2) слезная артерия (a. lacrimalis); 3) задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior); 4) передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior); 5) д л и н н ы е и короткие задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae et breves); 6) передние ресничные артерии (aa. ciliares anteriores); 7) м ы ш е ч н ы е артерии (aa. musculares); 8) медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales); анасто мозируют с латеральными артериями век, образуют дугу верхнего века и дугу нижнего века; 9) надблоковая артерия (a. supratrochlearis); 10) дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi). В средней мозговой артерии (a. cerebri media) различают кли новидную (pars sphenoidalis) и островковую части (pars insula ris), последняя продолжается в корковую часть (pars corticalis). Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) соединяется с одноименной артерией противоположной стороны посредством передней соединительной артерии (a. communicans anterior). Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) является о д н и м из а н а с т о м о з о в между ветвями в н у т р е н н е й и наружной с о н н ы м и артериями. Передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea anterior). 7. ВЕТВИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ В этой артерии различают три отдела: от первого отходят п о з в о н о ч н а я , в н у т р е н н я я грудная артерии и щ и т о ш е й н ы й ствол, от второго — р е б е р н о ш е й н ы й ствол, от третьего — не¬ постоянная поперечная артерия шеи. 223 Тема 9. Сердечнососудистая система Ветви первого отдела: позвоночная артерия (a. vertebralis), в которой различают че¬ тыре части: предпозвоночную (pars prevertebralis), шейную (pars cervicalis), атлантовую (pars atlantica) и внутричереп¬ ную (pars intracranialis). Ветви ш е й н о й части: а) корешковые ветви (rr. radiculares); б) м ы ш е ч н ы е ветви (rr. musculares). Ветви внутричерепной части: а) передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior); б) задняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior); в) менингеальные ветви (rr. meningei) — передняя и зад¬ няя; г) задняя н и ж н я я мозжечковая артерия (a. inferior poste¬ rior cerebri). Базилярная артерия (a. basilaris) расположена в одноимен¬ ной борозде моста и дает следующие ветви: а) артерию лабиринта (a. labyrinthi); б) среднемозговые артерии (aa. mesencephalicae); в) верхнюю мозжечковую артерию (a. superior cerebelli); г) переднюю н и ж н ю ю мозжечковую артерию (a. inferior anterior cerebelli); д) артерии моста (aa. pontis). Правая и левая задние мозговые артерии (aa. cerebri poste¬ rior) замыкают артериальный круг сзади, в заднюю мозговую артерию впадает задняя соединительная артерия, в результате чего образуется артериальный круг большого мозга (circulus ar teriosus cerebri); 2) внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) дает: а) бронхиальные и трахеальные ветви (rr. bronchiales et tracheales); б) грудинные ветви (rr. sternales); в) медиастинальные ветви (rr. mediastinales); г) прободающие ветви (rr. perforantes); д) тимусные ветви (rr. thymici); 1) 224 Тема 9. Сердечнососудистая е) система п е р и к а р д о д и а ф р а г м а л ь н у ю а р т е р и ю (a. pericardia cophrenica); ж) м ы ш е ч н о д и а ф р а г м а л ь н у ю артерию (a. musculophre nica); з) верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior); и) передние межреберные ветви (rr. intercostals anteriores); 3) щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) делится н а три ветви: а) н и ж н ю ю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior), д а ю щ у ю трахеальные ветви (rr. tracheales), н и ж н ю ю гортанную артерию (a. laryngealis inferior), глоточные и пищеводные ветви (rr. pharyngeales et oesophageales); б) надлопаточную артерию (a. suprascapularis), дающую акромиальную ветвь (r. acromialis); в) поперечную артериию ш е и (a. transversa cervicis), кото¬ рая делится н а поверхностную и глубокие ветви. Ветви второго отдела. Реберношейный ствол (truncus costocervicalis) делится н а глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) и наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema). Подмышечная артерия (a. axillaris) подразделяется н а три отдела, является продолжением п о д м ы ш е ч н о й артерии. Ветви первого отдела: 1) верхняя грудная артерия (a. thoracica superior); 2) подлопаточные ветви (rr. subscapulares); 3) грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis); дает че¬ тыре ветви: грудные (rr. pectorales), подключичную (r. clavi cularis), акромиальную (r. acromialis) и дельтовидную (r. del toideus). Ветви второго отдела: 1) латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis). Дает ла теральные ветви молочной железы (rr. mammarii lateralis). Ветви третьего отдела: 1) передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumfle xa anterior humeri); 225 Тема 9. Сердечнососудистая 2) 3) система задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa posterior humeri); подлопаточная артерия (a. subscapularis), делящаяся н а ар¬ терию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и гру доспинную артерию (a. thoracodorsalis). 8. ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ. ЛОКТЕВАЯ АРТЕРИЯ. ВЕТВИ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Плечевая артерия (a. brachialis) является п р о д о л ж е н и е м п о д м ы ш е ч н о й артерии, дает следующие ветви: 1) верхнюю локтевую коллатеральную артерию (a. collateralis ulnaris superior); 2) н и ж н ю ю локтевую коллатеральную артерию (a. collateralis ulnaris inferior); 3) глубокую артерию плеча (a. profunda brachii), дающую сле¬ дующие ветви: среднюю коллатеральную артерию (a. colla teralis media), лучевую коллатеральную артерию (a. collate ralis radialis), дельтовидную ветвь (r. deltoidei) и артерии, питающие плечевую кость (aa. nutriciae humeri). Лучевая артерия (a. radialis) является одной из двух конеч ных ветвей плечевой артерии. К о н ц е в о й отдел этой артерии об¬ разует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus), ана стомозируя с глубокой л а д о н н о й ветвью локтевой артерии. Ветви лучевой артерии: 1) поверхностная ладонная ветвь (r. palmaris superficialis); 2) лучевая возвратная артерия (a. reccurens radialis); 3) тыльная запястная ветвь (r. carpalis dorsalis); участвует в об¬ разовании тыльной сети запястья (rete carpale dorsale); 4) ладонная запястная ветвь (r. carpalis palmaris). Локтевая артерия (a. ulnaris) является второй к о н е ч н о й ветвью плечевой артерии. К о н ц е в о й отдел этой артерии обра¬ зует поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris supreficialis), 226 Тема 9. Сердечнососудистая система анастомозируя с поверхностной л а д о н н о й ветвью лучевой ар¬ терии. Ветви локтевой артерии: 1) локтевая возвратная артерия (a. reccurens ulnaris), делящая¬ ся н а переднюю и заднюю ветви; 2) м ы ш е ч н ы е ветви (rr. musculares); 3) общая межкостная артерия (a. interuossea communis), деля¬ щ а я с я н а переднюю и заднюю межкостные артерии; 4) глубокая ладонная ветвь (r. palmaris profundus); 5) ладонная запястная ветвь (r. carpalis palmaris). В системе подключичной, подмышечной, плечевой, лок¬ тевой и лучевой артерий имеется много анастомозов, благода¬ ря к о т о р ы м обеспечиваются кровоснабжение суставов и кол¬ латеральный кровоток. Ветви грудной части аорты подразделяются н а висцераль¬ ные и париетальные. Висцералъные ветви: 1) перикардиальные ветви (rr. pericardiaci); 2) пищеводные ветви (rr. oesophageales); 3) медиастинальные ветви (rr. mediastinaes); 4) бронхиальные ветви (rr. bronchiales). Париеталъные ветви: 1) верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior); 2) задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), каждая из которых отдает медиальную кожную ветвь (r. cu taneus medialis), латеральную кожную ветвь (r. cutaneus late ralis) и спинную ветвь (r. dorsalis). 9. ВЕТВИ Б Р Ю Ш Н О Й ЧАСТИ АОРТЫ Ветви б р ю ш н о й части аорты подразделяются н а висце¬ ральные и париетальные. В и с ц е р а л ь н ы е ветви в свою очередь делятся н а п а р н ы е и непарные. 227 Тема 9. Сердечнососудистая 1) 2) 3) 1) 2) система Парные висцералъные ветви: я и ч н и к о в а я (яичковая) артерия (a. ovarica (a testicularis). Я и ч н и к о в а я артерия дает трубные (rr. tubarii) и мочеточни ковые ветви (rr. ureterici), а яичковая артерия — придатко вые (rr. epididymales) и мочеточниковые ветви (rr. ureterici); почечная артерия (a. renalis); отдает мочеточниковые ветви (rr. ureterici) и н и ж н ю ю н а д п о ч е ч н и к о в у ю а р т е р и ю (a. suprarenalis inferior); средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media); анастомозирует с верхней и н и ж н е й н а д п о ч е ч н и к о в ы м и артериями. Непарные висцералъные ветви: чревный ствол (truncus coeliacus). Делится на три артерии: а) селезеночную артерию (a. lienalis), отдает ветви к под¬ желудочной железе (rr. pancreatici), к о р о т к и е желу¬ д о ч н ы е артерии (аа. gastricae breves) и левую желудоч н о с а л ь н и к о в у ю артерию (a. gastroepiploica sinistra), дающую сальниковые и желудочные ветви; б) общую печеночную артерию (a. hepatica communis); де лится н а собственную печеночную артерию (a. hepatica propria) и гастродуоденальную артерию (a. gastroduode nalis). Собственная печеночная артерия отдает правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), правую и ле¬ вую ветви, от правой ветви отходит желчнопузырная артерия (a. cystica). Гастродуоденальная артерия делит¬ ся н а верхние п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н ы е а р т е р и и (aa. pancreaticoduodenales superiores) и правую желудочно сальниковую артерию (a. gastroepiploica). в) левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), отдает пищеводные ветви (rr. oesophagealis); верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior). Дает следующие ветви: а) правую ободочную артерию (a. colica dextra); анастомо зирует с ветвями средней ободочной артерии, ветвью подвздошноободочной артерии; 228 Тема 9. Сердечнососудистая система б) среднюю ободочную артерию (a. colica media); анасто мозирует с правой и левой ободочными артериями; в) п о д в з д о ш н о о б о д о ч н у ю артерию (a. ileocolica); дает артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), ободочнокишечную ветвь (r. colicus), передние и зад¬ ние слепокишечные артерии (aa. caecalis anterior et po¬ sterior); г) н и ж н и е панкреатодуоденальные артерии (aa. pancrea ticoduodenalies inferiors); д) п о д в з д о ш н о к и ш е ч н ы е (aa. ileales) и т о щ е к и ш е ч н ы е артерии (aa. jejunales); 3) н и ж н я я брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior). Дает следующие ветви: а) сигмовидные артерии (aa. sigmoidei); б) левую ободочную артерию (a. colica sinistra); в) верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Париеталъные ветви: 1) четыре п а р ы поясничных артерий (aa. lumbales), каждая из которых отдает дорсальную и спинномозговую ветви; 2) н и ж н я я диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), даю¬ щ а я верхние надпочечниковые артерии (aa. suprarenales su periores). Н а уровне середины тела I V поясничного позвонка брюш¬ ная часть аорты делится на две общие подвздошные артерии, а сама продолжается в срединную крестцовую артерию (a. sac ralis mediana). 10. СТРОЕНИЕ ВЕТВЕЙ О Б Щ Е Й П О Д В З Д О Ш Н О Й АРТЕРИИ Общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) делится на в н у т р е н н ю ю и н а р у ж н у ю п о д в з д о ш н ы е артерии н а уровне подвздошнокрестцового сочленения. 229 Тема 9. Сердечнососудистая система Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) дает сле¬ дующие ветви: 1) глубокую артерию, огибающую подвздошную кость (a. cir cumflexa iliaca profunda); 2) н и ж н ю ю надчревную артерию (a. epigastrica inferior), даю¬ щую лобковую ветвь (r. pubicus), кремастерную артерию (a. cremasterica) у мужчин и артерию круглой связки матки (a. lig teretis uteri) у ж е н щ и н . Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) дает сле¬ дующие ветви: 1) пупочную артерию (a. umbilicalis), представленную у взрос¬ лого человека медиальной пупочной связкой; 2) верхнюю ягодичную артерию (a. glutealis superior), которая делится на глубокую и поверхностную ветви; 3) н и ж н ю ю ягодичную артерию (a. glutealis inferior); отдает артерию, сопровождающую седалищный нерв (a. comitans nervi ischiadici); 4) подвздошнопоясничную артерию (a. iliolumbalis), дающую подвздошную (r. iliacus) и поясничную ветви (r. lumbalis); 5) маточную артерию (a. uterine), дающую трубную (r. tuba rius), яичниковую (r. ovaricus) и влагалищные ветви (rr. va ginales); 6) н и ж н ю ю мочепузырную артерию (a. vesicalis inferior); 7) латеральные крестцовые артерии (aa. sacrales laterales), от¬ д а ю щ и е спинномозговые ветви (rr. spinales); 8) в н у т р е н н ю ю половую артерию (a. pudenda interna); отдает н и ж н ю ю п р я м о к и ш е ч н у ю а р т е р и ю (a. rectalis inferior) у ж е н щ и н : уретральную артерию (a. urethralis), дорсаль¬ ную и глубокую артерии клитора (aa. dorsalis et profunda clitoritidis) и артерию л у к о в и ц ы преддверия (a. bulbi vesti¬ bule); у мужчин: уретральную артерию (a. urethralis), дор¬ сальную и глубокую артерии полового члена (aa. dorsalis et profunda penis), артерию л у к о в и ц ы полового члена (a. bul b i penis); 9) среднюю прямокишечную артерию (a. rectalis media); 230 Тема 9. Сердечнососудистая система 10) запирательную артерию (a. obturatoria); делится н а перед¬ н ю ю и заднюю ветви. Последняя отдает вертлужную ветвь (r. acetabularis). Запирательная артерия в полости таза от¬ дает лобковую ветвь (r. pubicus). 11. ВЕТВИ БЕДРЕННОЙ, ПОДКОЛЕННОЙ, ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ БОЛЫНЕБЕРЦОВЫХ АРТЕРИЙ Бедренная артерия (a. femoralis) является п р о д о л ж е н и е м наружной подвздошной артерии и отдает следующие ветви: 1) глубокую артерию бедра (a. profunda femoris), дающую про¬ бодающие артерии (aa. perforantes); латеральную артерию, огибающую бедренную кость (a. circumflexa femoris latera lis), дающую восходящую, поперечную и нисходящие вет ви (rr. ascendens, transversus et descendens); медиальную ар¬ терию, огибающую бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis), дающую вертлужную ветвь (r. acetabularis) к тазо бедренному суставу, глубокую и восходящие ветви (rr. pro fundus et ascendens); 2) поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость (a. circumflexa iliaca superficialis); 3) поверхностную надчревную артерию (a. epigastrica superfi cialis); 4) нисходящую коленую артерию (a. genus descendens); участ¬ вует в образовании к о л е н н о й суставной сети (rete articulare genus); 5) наружные половые артерии (aa. pudendae externae). Подколенная артерия (a. poplitea) является продолжением бедренной и дает следующие ветви: 1) медиальную н и ж н ю ю коленную артерию (a. genus inferior medialis); участвует в образовании к о л е н н о й суставной се¬ ти (rete articulare genus); 2) латеральную н и ж н ю ю коленную артерию (a. genus inferior lateralis); 231 Тема 9. Сердечнососудистая система 3) медиальную верхнюю коленную артерию (a. genus superior medialis); 4) латеральную верхнюю коленную артерию (a. genus superior lateralis); 5) среднюю коленную артерию (a. genus media). Передняя болъшеберцовая артерия (a. tibialis anterior) отхо дит от подколенной артерии в подколенной я м к е и дает сле дующие ветви: 1) переднюю болыпеберцовую возвратную артерию (a. reccu rens tibialis anterior); 2) заднюю болыпеберцовую возвратную артерию (a. reccurens tibialis posterior); 3) медиальную переднюю лодыжковую артерию (a. malleolaris anterior medialis); 4) латеральную переднюю лодыжковую артерию (a. malleola ris anterior lateralis); 5) м ы ш е ч н ы е ветви (rr. musculares); 6) тыльную артерию стопы (a. dorsalis pedis); отдает латераль¬ ную и медиальную предплюсневые артерии (aa. tarsales la teralis et medialis), дугообразную артерию (a. arcuata) и д е лится н а концевые ветви: глубокую подошвенную артерию (a. plantaris profunda) и первую тыльную плюсневую арте р и ю (a. metatarsalis dorsalis I ) . Задняя болъшеберцовая артерия (a. tibialis posterior) является продолжением подколенной артерии и дает следующие ветви: 1) медиальную подошвенную артерию (a. plantaris medialis), делящуюся на глубокую и поверхностные ветви; 2) латеральную подошвенную артерию (a. plantaris lateralis); об¬ разует глубокую подошвенную дугу (arcus plantaris profun dus), от которой отходят четыре подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarsales plantares I—IV). Каждая плюсневая артерия переходит в общую подошвенную пальцевую арте¬ рию (a. digitalis plantaris communis), которые (кроме I) делят¬ ся на две собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitalis plantaris propriae); 232 Тема 9. Сердечнососудистая 3) 4) 5) система ветвь, огибающую малоберцовую кость (r. circumflexus f i bularis); малоберцовую артерию (a. peronea); м ы ш е ч н ы е ветви (rr. musculares). 12. СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Верхняя полая вена (v. cava superior) собирает кровь от вен го ловы, шеи, обеих верхних конечностей, вен грудной и частично брюшной полостей и впадает в правое предсердие. В верхнюю полую вену справа впадает непарная вена, а слева — средостен ные и перикардиальные вены. Клапанов не имеет. Непарная вена (v. azygos) является продолжением в грудную полость правой восходящей п о я с н и ч н о й вены (v. lumbalis as cendens dextra), имеет в устье два клапана. В непарную вену впа дают полунепарная вена, пищеводные вены, медиастинальные и перикардиальные вены, задние межреберные в е н ы IV—XI и правая верхняя межреберные вены. Полунепарная вена (v. hemiazygos) является продолжением левой восходящей п о я с н и ч н о й вены (v. lumbalis ascendens sini stra). В полунепарную вену впадают медиастинальные и пище¬ водные вены, добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos ac cessoria), к о т о р а я п р и н и м а е т I — V I I верхние м е ж р е б е р н ы е вены, задние межреберные вены. Задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores) соби рают кровь от тканей стенок грудной полости и части б р ю ш н о й стенки. В каждую заднюю межреберную вену впадают межпо¬ звоночная вена (v. intervertebralis), в которую в свою очередь впадают спинномозговые ветви (rr. spinales) и вена с п и н ы (v. dorsalis). Во внутренние переднее и заднее позвоночные венозные сплетения (plexus venosi vertebrales interni) впадают в е н ы губча того вещества позвонков и спинномозговые вены. Кровь от этих сплетений оттекает в добавочную полунепарную и непар 233 Тема 9. Сердечнососудистая система ную вены, а также в наружные переднее и заднее позвоночные венозные сплетения (plexus venosi vertebrales externi), от кото¬ рых кровь оттекает в поясничные, крестцовые и межреберные вены и в добавочную полунепарную и непарную вены. Правая и левая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae dex tra et sinistra) являются к о р н я м и верхней полой вены. Клапанов не имеют. Собирают кровь от верхних конечностей, органов головы и ш е и , верхних межреберных промежутков. Плечего л о в н ы е в е н ы образуются п р и с л и я н и и внутренней я р е м н о й и подключичной вен. Тлубокая шейная вена (v. cervicalis profunda) берет начало от наружных позвоночных сплетений и собирает кровь от м ы ш ц и вспомогательного аппарата м ы ш ц затылочной области. Позвоночная вена (v. vertebralis) сопровождает одноименную артерию, п р и н и м а я кровь от внутренних позвоночных спле¬ тений. Внутренняя грудная вена (v. thoracica interna) сопровождает одноименную артерию с каждой стороны. В нее впадают пе¬ редние межреберные вены (vv. intercostales anteriores), а корня¬ м и в н у т р е н н е й грудной в е н ы я в л я ю т с я м ы ш е ч н о д и а ф р а г мальная вена (v. musculophrenica) и верхняя надчревная вена (v. epigastrica superior). 13. ВЕНЫ ГОЛОВЫ И Ш Е И Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) является про¬ должением сигмовидного синуса твердой оболочки головного мозга, имеет в начальном отделе верхнюю луковицу (bulbus su¬ perior); в ы ш е места слияния с подключичной веной располо¬ ж е н а н и ж н я я л у к о в и ц а (bulbus inferior). Н а д и п о д н и ж н е й л у к о в и ц е й и м е е т с я п о одному клапану. В н у т р и ч е р е п н ы м и притоками внутренней я р е м н о й вены являются глазные вены (vv. ophthalmicae superior et inferior), вены лабиринта (vv. laby rinthi) и диплоические вены. 234 Тема 9. Сердечнососудистая система По диплоическим венам (vv. diploicae): задней в и с о ч н о й д и п л о и ч е с к о й вене (v. diploica temporalis posterior), передней ви¬ с о ч н о й д и п л о и ч е с к о й вене (v. diploica temporalis anterior), л о б н о й д и п л о и ч е с к о й вене (v. diploica) и затылочной д и п л о и ч е с к о й вене (v. diploica occipitalis) кровь оттекает от костей че репа; к л а п а н о в не имеют. С п о м о щ ь ю э м и с с а р н ы х вен (vv. emissariae): сосцевидной э м и с с а р н о й в е н ы (v. emissaria masto idea), м ы щ е л к о в о й э м и с с а р н о й в е н ы (v. emissaria condylaris) и т е м е н н о й э м и с с а р н о й в е н ы (v. emissaria parietalis) д и п л о и ческие в е н ы с о о б щ а ю т с я с в е н а м и н а р у ж н ы х п о к р о в о в го¬ ловы. Внечерепные притоки внутренней яремной вены: 1) язычная вена (v. lingualis), которая образована глубокой ве ной языка, подъязычной веной, дорсальными венами языка; 2) лицевая вена (v. facialis); 3) верхняя щитовидная вена (v. thyroidea superior); имеет кла¬ паны; 4) глоточные вены (vv. pharyngeales); 5) занижнечелюстная вена (v. retromandibularis). Наружная яремная вена (v. jugularis externa) имеет п а р н ы е к л а п а н ы на уровне устья и с е р е д и н ы ш е и . В эту вену впадают п о п е р е ч н ы е в е н ы ш е и (vv. transversae colli), п е р е д н я я ярем¬ н а я вена (v. jugularis anterior), н а д л о п а т о ч н а я вена (v. supras capularis). Подключичная вена (v. subclavia) непарная, является про¬ должением подмышечной вены. 14. ВЕНЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. СИСТЕМА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. СИСТЕМА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ Эти в е н ы представлены глубокими и поверхностными ве¬ нами. В поверхностную ладонную венозную дугу (arcus venosus palmaris superficialis) впадают л а д о н н ы е пальцевые вены. 235 Тема 9. Сердечнососудистая система В глубокую ладонную венозную дугу (arcus venosus palmaris profundus) впадают парные ладонные пястные вены. Поверх¬ ностная и глубокая венозные дуги продолжаются в парные лу¬ чевые и локтевые вены (vv. radiales et vv palmares), которые отно сятся к глубоким венам предплечья. И з этих вен формируются две плечевые вены (vv. brachiales), которые сливаются и обра¬ зуют подмышечную вену (v. axillaries), которая переходит в под¬ ключичную вену. Поверхностные вены верхней конечности Дорсальные пястные вены вместе со своими анастомозами образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus). Поверхностные вены предплечья образуют сплетение, в к о т о р о м выделяют латеральную п о д к о ж н у ю вену руки (v. cephalica), я в л я ю щ у ю с я п р о д о л ж е н и е м п е р в о й д о р с а л ь н о й пястной вены, и медиальную подкожную вену руки (v. basilica), я в л я ю щ у ю с я п р о д о л ж е н и е м четвертой дорсальной п я с т н о й вены. Латеральная подкожная вена впадает в подмышечную вену, а медиальная — в одну из плечевых вен. Иногда имеется п р о м е ж у т о ч н а я вена п р е д п л е ч ь я (v. intermedia antebrachii). Промежуточная вена л о к т я (v. intermedia cubiti) располагается в передней локтевой области (под кожей), клапанов не имеет. И м е ю т с я париетальные и висцеральные притоки н и ж н е й полой вены (v. cava inferior). Висцеральные притоки: 1) почечная вена (v. renalis); 2) надпочечниковая вена (v. suprarenalis); не имеет клапанов; 3) печеночные вены (vv. hepaticae); 4) я и ч н и к о в а я (яичковая) вена (v. ovarica (testicularis)). Париетальные притоки: 1) н и ж н и е диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiors); 2) п о я с н и ч н ы е вены (vv. lumbales). Воротная вена (v. portae) является самой крупной висце¬ ральной веной, ее о с н о в н ы м и притоками являются селезеноч¬ н а я вена, верхняя и н и ж н я я брыжеечные вены. 236 Тема 9. Сердечнососудистая система Селезеночная вена (v. lienalis) сливается с верхней брыжееч¬ н о й в е н о й и имеет следующие п р и т о к и : левую ж е л у д о ч н о сальниковую вену (v. gastroepiploica sinistra), короткие желу¬ дочные вены (vv. gastricae breves) и панкреатические вены (vv. pancreaticae). Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) имеет сле дующие притоки: правую желудочносальниковую вену (v. ga stroepiploica dextra), подвздошноободочную вену (v. ileocoli ca), правую и среднюю ободочные вены (vv. colicae media et dextra), панкреатические вены (vv. pancreaticae), вену червеоб¬ разного отростка (v. appendicularis), вены подвздошной и то¬ щ е й к и ш о к (vv. ileales et jejunales). Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) впадает в селезеночную вену, образуется п р и с л и я н и и сигмовидных вен (vv. sigmoideae), верхней п р я м о к и ш е ч н о й вены (v. rectalis superior) и левой ободочной вены (v. colica sinistra). П е р е д т е м к а к войти в ворота п е ч е н и , в воротную вену впадают правая и л е в а я желудочные в е н ы (vv. gastricae dextra et sinistra), п р е д п р и в р а т н и к о в а я вена (v. prepylorica) и желч¬ н о п у з ы р н а я вена (v. cystica). Войдя в ворота п е ч е н и , ворот¬ н а я вена делится на правую и левую ветви, к о т о р ы е в свою очередь делятся на сегментарные, затем — на междольковые в е н ы , отдающие внутрь д о л е к с и н у с о и д н ы е сосуды, впадаю¬ щ и е в центральную вену. И з д о л е к выходят поддольковые ве¬ н ы , к о т о р ы е сливаются и образуют п е ч е н о ч н ы е в е н ы (vv. he paticae). 15. ВЕНЫ ТАЗА И Н И Ж Н Е Й КОНЕЧНОСТИ Правая и левая общие подвздошные вены (vv. iliacae com¬ munes) образуют н и ж н ю ю полую вену. Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) объединяется с в н у т р е н н е й п о д в з д о ш н о й в е н о й на уровне к р е с т ц о в о подвздошного сочленения и образует общую подвздошную ве 237 Тема 9. Сердечнососудистая система ну. Наружная подвздошная вена принимает кровь из всех вен н и ж н е й конечности; клапанов не имеет. Внутренняя подвздошная вена имеет висцеральные и па¬ риетальные притоки. Висцеральные притоки: 1) влагалищное венозное сплетение (plexus venosus vaginalis), переходящее в маточное венозное сплетение (plexus venos us uterinus); 2) предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostati cus); 3) мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis); 4) п р я м о к и ш е ч н о е венозное сплетение (plexus venosus recta lis); 5) крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis). Париетальные притоки: 1) подвздошнопоясничная вена (v. ilicolumbalis); 2) верхние и н и ж н и е ягодичные вены (vv. glutealis superiores et inferiors); 3) латеральные крестцовые вены (vv. sacrales laterales); 4) запирательные в е н ы (vv. obturatoriae). Глубокие вены нижней конечности: бедренная вена (v. femoralis); глубокая вена бедра (v. femoris profunda); подколенная вена (v. poplitea); передние и задние большеберцовые вены (vv. tibiales ante riores et posteriores); 5) малоберцовые вены (vv. fibulares). Все глубокие вены (за исключением глубокой вены бедра) сопровождают одноименные артерии; имеют много клапанов. Поверхностные вены нижней конечности: 1) большая подкожная вена ноги (v. saphena magna); впадает в бедренную вену, имеет много клапанов. Собирает кровь от п о д о ш в ы стоп, переднемедиальной поверхности голени и бедра; 1) 2) 3) 4) 238 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 2) м а л а я п о д к о ж н а я вена н о г и (v. saphena parva); впадает в п о д к о л е н н у ю вену, имеет м н о г о к л а п а н о в . Собирает кровь от латеральной части стопы, пяточной области, под¬ к о ж н ы х вен п о д о ш в ы и тыльной венозной дуги; 3) подошвенная венозная дуга (arcus venosus plantares); соби¬ рает кровь от подошвенных пальцевых вен; из дуги кровь оттекает в задние большеберцовые вены по п о д о ш в е н н ы м венам (латеральным и медиальным); 4) тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis); соби¬ рает кровь из тыльных пальцевых вен; из дуги кровь отте¬ кает в большую и малую подкожные вены. Между системами верхней и н и ж н е й полых вен и порталь¬ ной веной имеются многочисленные анастомозы. j Л Тема 10. АНАТОМИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 1. С П И Н Н О Й МОЗГ Внешняя форма С п и н н о й мозг имеет форму толстостенной трубки, несколь ко сдавленной в переднезаднем н а п р а в л е н и и . Его д л и н а с о ставляет приблизительно 42—45 см, наибольший поперечный диаметр равняется 12 мм, масса — около 35 г. С п и н н о й мозг находится в позвоночном канале. Вверху н а уровне дуги I шейного позвонка о н продолжается в продолго ватый мозг. Внизу на уровне I поясничного позвонка у мужчин и I I поясничного позвонка у ж е н щ и н о н заканчивается мозго¬ в ы м конусом. От верхушки мозгового конуса тянется терми¬ нальная нить, которая фиксируется к надкостнице тела I I коп¬ чикового позвонка. С п и н н о й мозг построен симметрично. Н а его передней п о верхности по срединной плоскости имеется глубокая передняя 239 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы срединная щель. Ее глубина достигает 1/3 переднезаднего раз мера спинного мозга. Н а задней поверхности посередине имеет¬ ся задняя с р е д и н н а я борозда, к к о т о р о й п р и м ы к а е т глиаль н а я перегородка, разделяющая заднюю часть спинного мозга на две половины. На боковой поверхности каждой стороны различают переднюю латеральную борозду, расположенную в 2—3 м м от передней срединной щели, и заднюю латеральную борозду, которая находится в 4—5 м м от задней срединной бо¬ розды. В области указанных борозд от спинного мозга отходят п е редние и задние к о р е ш к и спинномозговых нервов. Н а заднем корешке имеется утолщение, представляющее собой спинно¬ мозговой узел. П е р е д н и й и задний к о р е ш к и соответствующей стороны, р а с п о л о ж е н н ы е на одном уровне в горизонтальной плоскости, соединяются между собой в области м е ж п о з в о н о ч ного отверстия и образуют с п и н н о м о з г о в о й нерв. Всего на п р о т я ж е н и и с п и н н о г о мозга отходят 124 к о р е ш к а — 62 задних и 62 передних. И з этих к о р е ш к о в формируется 31 пара с п и н номозговых нервов. Участок спинного мозга, соответствующий четырем ко¬ р е ш к а м спинномозговых нервов или паре спинномозговых нервов, р а с п о л о ж е н н ы х на о д н о м уровне в горизонтальной плоскости, называют сегментом спинного мозга. Различают 1 копчиковый, 8 шейных, 12 грудных, 5 п о я с ничных, 5 крестцовых сегментов. К а ж д ы й сегмент спинного мозга обеспечивает и н н е р в а ц и ю определенного участка тела, который называют метамером. Последний включает участок кожи (дерматом) и скелетные м ы ш ц ы , происходящие из одно¬ го миотома. С е г м е н т ы с п и н н о г о мозга обеспечивают сегментарную и н н е р в а ц и ю туловища и конечностей. Сегментарная иннерва¬ ц и я кожи характеризуется полосочным распределением, при¬ чем на туловище она имеет вид кольцевидно охватывающих полос, на конечностях — продольных. Если представить чело¬ века в позе спортсмена, выполняющего упражнение «шпагат», 240 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы становится п о н я т н ы м п р о д о л ь н ы й характер р а с п р е д е л е н и я сегментарной и н н е р в а ц и и к о ж и на конечностях. Сегменты обозначаются начальными буквами, указываю¬ щ и м и на отдел спинного мозга, и ц и ф р а м и , соответствующи¬ ми порядковому номеру сегмента: ш е й н ы е сегменты — С1—С8; грудные сегменты, segmenta thoracica — Th1—Th12; п о я с н и ч ные сегменты — L1—L5; крестцовые сегменты — S1—S5; к о п ч и ковый сегмент — Co1. В первые м е с я ц ы внутриутробного развития п о з в о н о ч н ы й столб и с п и н н о й мозг растут в длину р а в н о м е р н о , последний занимает п о з в о н о ч н ы й (и крестцовый) канал на всем его п р о т я ж е н и и . К о р е ш к и всех спинномозговых нервов отходят от спинного мозга под п р я м ы м углом и направляются в соответ¬ ствующие м е ж п о з в о н о ч н ы е отверстия. Следовательно, сег¬ менты спинного мозга в этом периоде развития располагаются на уровне соответствующих позвонков. С четвертого месяца ж и з н и зародыша с п и н н о й мозг н а ч и н а е т отставать в росте. К р а н и а л ь н ы й к о н е ц его в месте перехода в головной мозг фик¬ с и р о в а н , п о э т о м у т о п и ч е с к и е о т н о ш е н и я с п и н н о г о мозга и позвоночного столба в верхних отделах меняются сравни¬ тельно мало. Каудальный к о н е ц с п и н н о г о мозга постепенно отстает от роста позвоночного канала, и у новорожденного ни¬ ж н и й к о н е ц с п и н н о г о мозга находится уже на уровне I I I по¬ я с н и ч н о г о позвонка, у взрослого — на уровне I п о я с н и ч н о г о позвонка. Скелетотопия сегментов спинного мозга у взрослого чело¬ века имеет большое значение для топической диагностики за¬ болеваний нервной системы. У мужчин она представлена сле¬ д у ю щ и м образом. Ш е й н ы е сегменты (С1—С4) располагаются на уровне соответствующих ш е й н ы х позвонков. Н и ж н и е шей¬ ные (С5—С8) и верхние грудные (Th1—Th4) сегменты имеют меньшую высоту по сравнению с высотой тел позвонков и ле¬ жат на о д и н п о з в о н о к в ы ш е . С р е д н и е грудные с е г м е н т ы (Th5—Th8) располагаются уже на 2 позвонка выше, а н и ж н и е грудные сегменты (Th1—Th12) — на 3. Все п о я с н и ч н ы е сегмен 241 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы т ы (L1—L5) находятся на уровне X—XI и верхней п о л о в и н ы X I I грудных позвонков. Все крестцовые (S1—S5) и к о п ч и к о в ы й Со1 сегменты находятся на уровне н и ж н е й п о л о в и н ы X I I груд¬ ного и I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к о в . Эти сегменты составляют мозговой конус. Скелетотопия сегментов спинного мозга важна для топи¬ ческой диагностики сегментарных расстройств: по поврежден ному позвонку м о ж н о легко определить пострадавший сегмент спинного мозга, и, наоборот, по сегментарным расстройствам чувствительности или двигательных ф у н к ц и й м о ж н о предпо¬ ложить, какой позвонок поврежден. С п и н н о й мозг не является п р я м о л и н е й н ы м . У живого че¬ ловека он имеет изгибы в сагиттальной плоскости, обуслов¬ л е н н ы е ш е й н ы м л о р д о з о м и грудным к и ф о з о м позвоночного столба. На п р о т я ж е н и и спинного мозга имеются два утолще¬ н и я , соответствующие сегментам, обеспечивающим иннерва¬ ц и ю верхних и н и ж н и х конечностей. Ш е й н о е утолщение рас¬ п о л а г а е т с я на п р о т я ж е н и и от п я т о г о ш е й н о г о до п е р в о г о грудного сегментов, а поясничнокрестцовое утолщение — на протяжении от двенадцатого грудного до третьего крестцового сегментов. На уровне верхнего края I поясничного позвонка последнее переходит непосредственно в мозговой конус. В связи с тем, что в онтогенезе рост спинного мозга отстает от роста позвоночного канала, изменяется направление ко¬ р е ш к о в спинномозговых нервов. В ш е й н о м отделе они ориен тированы горизонтально, затем идут в к о с о м направлении, а от каудальных сегментов — почти вертикально. В том же направ¬ л е н и и увеличивается и длина корешков (от места их выхода из спинного мозга до образования спинномозгового нерва в меж п о з в о н о ч н о м отверстии). Е с л и в ш е й н о м отделе к о р е ш к и спинномозговых нервов имеют длину 1—1,5 см, то в п о я с н и ч н о м и крестцовом отделах они достигают 3—12 см. К о р е ш к и че¬ тырех н и ж н и х поясничных, пяти крестцовых и копчикового спинномозговых нервов вместе с концевой нитью образуют к о н с к и й хвост, р а с п о л о ж е н н ы й в м е ш к е твердой мозговой 242 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы оболочки. Т а к и м образом, в составе конского хвоста имеются 40 корешков: 20 передних и 20 задних, соответствующих 10 ниж¬ н и м сегментам спинного мозга. Внутреннее строение Общее представление о внутреннем строении с п и н н о г о мозга дают макроскопическое изучение его поперечного раз¬ реза или просмотр гистотопограмм п р и м а л о м увеличении. В центре спинного мозга располагается центральный канал. Он проходит на протяжении всего спинного мозга и в области моз гового конуса заканчивается небольшим расширением, которое носит название терминального желудочка. Вокруг централь ного канала в форме бабочки распределяется серое вещество. Н а н е ф и к с и р о в а н н ы х препаратах оно имеет светлосерую окраску. Площадь серого вещества на поперечных срезах нео¬ динакова на протяжении спинного мозга. Она значительно боль¬ ше по своим размерам в области утолщений и в области мозгово¬ го конуса. Серое вещество представлено преимущественно телами нервных клеток. В каждой половине серого вещества справа и слева разли¬ чают переднюю р а с ш и р е н н у ю часть, называемую п е р е д н и м рогом, и заднюю, более узкую, обозначаемую к а к задний рог. В сегментах спинного мозга C8—L3 имеется боковой выступ серого вещества, который называют боковым рогом. Н а латеральной поверхности заднего рога (или бокового рога, где он имеется) четкой границы между белым и серым ве ществом нет. Здесь имеются небольшие островки серого ве щества, разделенные пучками волокон и объединенные под названием «ретикулярная формация». Ретикулярная форма ц и я хорошо развита вблизи продолговатого мозга в ш е й н о м от¬ деле, в грудном отделе она постепенно уменьшается, а в пояс¬ н и ч н о м отделе неразличима. Серое вещество, кроме тел нейронов, содержит отростки нервных клеток и их окончания, глиальные элементы и сосуды 243 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы гемомикроциркуляторного русла. Часть нейронов в сером ве¬ ществе спинного мозга располагается группами. В каждой из групп н е й р о н ы имеют одинаковую форму и размеры. Переда¬ ча и н ф о р м а ц и и с одного нейрона на другой осуществляется с п о м о щ ь ю синаптических структур. Такое скопление и «сцеп ление» нейронов называют ядром, nucleus. В центре заднего рога располагаются мультиполярные н е й р о н ы среднего разме ра, которые составляют собственное ядро заднего рога. У осно¬ вания заднего рога расположено грудное ядро. Это ядро имеет веретенообразную форму, наибольшая толщина его приходит¬ ся на грудные сегменты, поэтому оно называется «грудное» (ядро Кларка). Соответствующее ему ядро в ш е й н о м отделе имеет четкую форму и называется ядром Штиллинга. В проме¬ жуточном веществе расположены медиальное промежуточное ядро и латеральное промежуточное ядро. Последнее находится в области бокового рога, который отмечается л и ш ь в сегментах C8—L3. В переднем роге располагаются пять собственных ядер. Среди них различают переднемедиальное, заднемедиальное, переднелатеральное, заднелатеральное и центральное ядра. В области верхушки заднего рога имеется участок, который описывается к а к студенистое вещество (вещество Роланда), которое содержит мелкие мультиполярные нейроны. Дорсаль нее его располагается губчатая зона, где также находятся мел¬ кие мультиполярные клетки. Наконец, самым наружным слоем заднего рога является пограничная зона, в которой находятся мелкие мультиполярные клетки. Основную же часть серого вещества между ядрами состав¬ л я ю т отдельные мелкие мультиполярные н е й р о н ы — рассеян¬ ные клетки, которые исходя из общности некоторых характе¬ р и с т и к (таких к а к форма, размеры, функциональное значение) м о ж н о рассматривать к а к ядро, хотя они и не имеют компакт¬ ного расположения. У латерального края серого вещества в углу между перед¬ н и м и задним рогами на уровне 2—5го крестцовых сегментов 244 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы находятся нервные клетки, которые составляют крестцовые парасимпатические ядра. К р о м е того, в литературе о п и с ы в а ю т с я парасимпатиче¬ ские центры в грудном и п о я с н и ч н о м отделах спинного мозга. Некоторые современные авторы подтверждают существование т а к н а з ы в а е м о й серой с п а й к и , р а с п о л о ж е н н о й медиальнее симпатического ядра бокового рога, клетки которой являются антагонистами ядер симпатической системы. Н а протяжении 5—6 верхних ш е й н ы х сегментов в проме жутке между передним и задним рогами заложено с п и н н о м о з говое ядро X I п а р ы черепных нервов. А к с о н ы клеток этого ядра проходят через боковой канатик и выходят из спинного мозга между передними и задними корешками. В студенистом веществе на уровне С1—С4 находится ядро спинномозгового пути тройничного нерва. Серое вещество с п и н н о г о мозга окружено белым вещест¬ в о м , к о т о р о е состоит в о с н о в н о м из о т р о с т к о в ( м я к о т н ы х волокон) н е р в н ы х клеток. Б о л ь ш а я часть нервных в о л о к о н в б е л о м веществе с п и н н о г о мозга идет п р о д о л ь н о . Л и ш ь в определенных ограниченных участках волокна имеют и н о е направление. Это волокна, составляющие корешковую зону, расположенную медиальнее заднего рога. О н и идут почти го¬ ризонтально. Такое же направление имеют волокна, происхо¬ д я щ и е от клеток собственных ядер передних рогов. Эти во¬ л о к н а после выхода из мозга через п е р е д н ю ю латеральную борозду образуют передние к о р е ш к и спинномозговых нер¬ вов. Косое направление имеют нервные волокна, расположен¬ ные позади передней срединной щели, образующие переднюю белую спайку. В пределах передней белой спайки нервные во¬ л о к н а из некоторых пучков одной п о л о в и н ы мозга переходят на другую половину, т. е. передняя белая спайка представляет собой перекрест нервных волокон. Н а каждой половине поперечного разреза спинного мозга выделяют три участка белого вещества, называемые канатика¬ ми, которые различаются к а к передний, боковой и задний ка¬ натики. 245 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Передний канатик располагается между передней срединной щелью и медиальной поверхностью переднего рога. Боковой ка¬ натик находится между латеральными поверхностями переднего и заднего рогов. Задний канатик занимает место между задней срединной перегородкой и медиальной поверхностью заднего ро¬ га. На поверхности спинного мозга границы между канатиками определяют передняя и задняя латеральные борозды. К а ж д ы й канатик состоит из пучков нервных волокон, ко¬ торые объединяются по общности их происхождения, направ¬ л е н и я и функционального значения. Совокупность аксонов, обеспечивающих передачу одинаковых по ф у н к ц и и нервных импульсов, имеющих одно и то же направление и располагаю¬ щ и х с я в строго определенных местах центральной н е р в н о й системы, называют н е р в н ы м трактом. Сегментарный и проводниковый аппараты спинного мозга С е г м е н т а р н ы й аппарат с п и н н о г о мозга — это совокуп¬ ность ф у н к ц и о н а л ь н о в з а и м о с в я з а н н ы х н е р в н ы х структур, обеспечивающих выполнение безусловных рефлексов, м о р ф о логической основой которых являются простые рефлекторные дуги. Роль вставочных н е й р о н о в выполняют рассеянные клет¬ ки, клетки студенистого вещества, губчатой и терминальной зон. Рассеянные клетки обеспечивают передачу нервного им¬ пульса на уровне своего сегмента к н е й р о н а м собственных ядер передних рогов спинного мозга своей стороны. Клетки терми¬ нальной и губчатой зон передают и н ф о р м а ц и ю на рассеянные клетки 1—2 в ы ш е и нижележащих сегментов. Клетки студе¬ нистого вещества передают информацию на рассеянные клетки 3—4 в ы ш е и нижележащих сегментов. Т а к и м образом, распро¬ странение и н ф о р м а ц и и при сильных раздражениях происхо¬ дит на 6—7 сегментов. Задние, боковые и передние собственные пучки спинного мозга — это аксоны вставочных нейронов, находящихся у вер 246 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы хушки заднего рога (нейронов студенистого вещества, губча¬ той и терминальной зон), делящиеся на восходящие и нисходя¬ щие ветви и распространяющиеся на в ы ш е и нижележащие сегменты. Собственные пучки спинного мозга на поперечном разрезе имеют вид узкой каемки белого вещества, прилежащей непосредственно к серому веществу. Аксоны вставочных ней¬ ронов имеют многочисленные коллатерали, которые заканчи¬ ваются на нейронах собственных ядер передних рогов спинно¬ го мозга в ы ш е и нижележащих сегментов. К р у п н ы е мультиполярные н е й р о н ы собственных ядер пе¬ редних рогов и начальная часть их аксонов составляют перед¬ ние корешковые волокна до выхода их из вещества спинного мозга. Остальные элементы рефлекторных дуг безусловных реф¬ лексов относятся к периферической нервной системе. Большинство вставочных нейронов сегментарного аппа¬ рата направляют свои а к с о н ы к э ф ф е к т о р н ы м н е й р о н а м своей стороны, однако имеются н е й р о н ы , а к с о н ы которых следуют на противоположную половину спинного мозга и вызывают сокращение мускулатуры п р о т и в о п о л о ж н о й п о л о в и н ы тела. Небольшая часть аксонов делится на две ветви, заканчиваю¬ щ и е с я на э ф ф е к т о р н ы х нейронах к а к своей, так и противопо¬ л о ж н о й стороны. Они могут вызывать сокращение мускулату¬ р ы л и б о одной, л и б о обеих сторон тела одновременно. П р и в о з н и к н о в е н и и нервного импульса даже в одном ре¬ цепторе происходит вовлечение в н е р в н ы й процесс десятков ассоциативных нейронов, каждый из которых вызывает воз¬ буждение сотен или тысяч э ф ф е к т о р н ы х н е й р о н о в в собствен¬ ных ядрах передних рогов. А к с о н ы каждого из последних вы¬ зывают с о к р а щ е н и е с в ы ш е 100 м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Т а к и м образом, в результате раздражения одного рецептора осуществ¬ ляется сокращение не только отдельных м ы ш ц , но и несколь¬ ких групп. Следовательно, с е г м е н т а р н ы й аппарат с п и н н о г о мозга включает все структуры серого вещества, за исключением ядер 247 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы вставочных нейронов (относящихся к проводниковому аппа¬ рату), анатомически и функционально связанные с н и м соб¬ ственные пучки спинного мозга и соответствующие д а н н ы м сегментам части передних и задних к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о вых нервов. П р о в о д н и к о в ы й аппарат спинного мозга является состав¬ н о й частью интеграционного аппарата. Он обеспечивает дву¬ стороннюю связь спинного мозга с интеграционными центра¬ м и г о л о в н о г о мозга, к о т о р ы е находятся в коре м о з ж е ч к а , в верхних холмиках среднего мозга и в коре полушарий боль¬ ш о г о мозга. И н т е г р а ц и о н н ы й ц е н т р вегетативного отдела нервной системы находится в промежуточном мозге. П р о в о д н и к о в ы й аппарат с п и н н о г о мозга представлен аф¬ ф е р е н т н ы м и и э ф ф е р е н т н ы м и п у т я м и . А ф ф е р е н т н ы е пути н а ч и н а ю т с я от н е й р о н о в с п и н н о м о з г о в ы х узлов и проводят н е р в н ы е и м п у л ь с ы в и н т е г р а ц и о н н ы е ц е н т р ы головного моз¬ га. П о ходу а ф ф е р е н т н ы х путей обязательно и м е ю т с я вста¬ вочные н е й р о н ы , с к о п л е н и я которых ф о р м и р у ю т коммуни¬ к а ц и о н н ы е н е р в н ы е ц е н т р ы . Э ф ф е р е н т н ы е н е р в н ы е пути образованы а к с о н а м и н е й р о н о в ядер головного мозга. О н и заканчиваются н а нейронах собственных ядер передних рогов с п и н н о г о мозга. Т а к и м образом, к интеграционному аппарату в с п и н н о м мозге относятся афферентные и э ф ф е р е н т н ы е нервные пути и р а с п о л о ж е н н ы е по ходу а ф ф е р е н т н ы х путей коммуника¬ ц и о н н ы е центры. Состав канатиков спинного мозга и краткая характеристика содержащихся в них проводящих путей 1) 2) 3) 4) Задний канатик содержит следующие проводящие пути: т о н к и й пучок (пучок Голля); к л и н о в и д н ы й пучок (пучок Бурдаха); задний собственный пучок; корешковую зону. 248 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Т о н к и й пучок располагается в медиальной части заднего канатика. О н образован центральными отростками псевдоуни полярных клеток 19 н и ж н и х спинномозговых узлов. Эти во¬ л о к н а входят в с п и н н о й мозг в составе задних к о р е ш к о в и, не заходя в серое вещество, направляются непосредственно в зад¬ н и й канатик, где п р и н и м а ю т восходящее направление. Ф у н к ц и я нервных волокон тонкого пучка заключается в проведении импульсов сознательной проприоцептивной и частично так¬ тильной чувствительности от н и ж н и х конечностей и тулови¬ ща. П р о п р и о ц е п т и в н а я чувствительность — это и н ф о р м а ц и я от м ы ш ц , фасций, сухожилий и суставных сумок о п о л о ж е н и и частей тела в пространстве, тонусе м ы ш ц , чувстве веса, давле¬ н и и и вибрации. К л и н о в и д н ы й пучок находится латеральнее тонкого пуч¬ ка. Он образован ц е н т р а л ь н ы м и отростками псевдоуниполяр¬ н ы х к л е т о к 12 верхних с п и н н о м о з г о в ы х узлов. Формиро¬ вание клиновидного пучка и ф у н к ц и о н а л ь н о е значение его волокон такие же, к а к и тонкого пучка. Он проводит н е р в н ы е импульсы от рецепторов верхних конечностей и верхней части туловища. З а д н и й с о б с т в е н н ы й п у ч о к представляет собой а к с о н ы вставочных нейронов, принадлежащих сегментарному аппа¬ рату. О н и располагаются с медиальной стороны заднего рога, ориентированы в краниокаудальном направлении. К о р е ш к о в а я зона образована горизонтально расположен¬ н ы м и н е р в н ы м и волокнами. Она находится в заднелатераль ной части заднего канатика. Т а к и м образом, задний канатик содержит чувствительные нервные волокна: два афферентных тракта, заднекорешковые волокна и задний собственный пучок спинного мозга. Б о к о в о й к а н а т и к содержит следующие проводящие пути: 1) задний с п и н н о м о з ж е ч к о в ы й путь (пучок Флексига); 2) передний с п и н н о м о з ж е ч к о в ы й путь (пучок Говерса); 3) латеральный спинноталамический путь; 4) боковой корковоспинномозговой путь; 249 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 5) красноядерноспинномозговой путь, tractus rubrospinalis (пучок Монакова); 6) преддверноспинномозговой путь, tractus vestibulospinalis; 7) оливоспинномозговой путь, tractus olivospinalis; 8) боковой собственный пучок спинного мозга, fasciculuspro prius lateralis. Задний с п и н н о м о з ж е ч к о в ы й путь располагается в задне латеральной части бокового канатика. Он образован аксонами к л е т о к грудного я д р а т о л ь к о своей с т о р о н ы . Роль д а н н о г о тракта заключается в проведении импульсов бессознательной проприоцептивной чувствительности. Передний с п и н н о м о з ж е ч к о в ы й путь располагается в п е р е д н е л а т е р а л ь н о й части бокового к а н а т и к а . О н образован частично аксонами клеток медиального промежуточного ядра своей стороны и частично — противоположной стороны. Нерв ные волокна с противоположной стороны идут в составе перед н е й белой спайки. П е р е д н и й с п и н н о м о з ж е ч к о в ы й путь иг¬ рает такую ж е роль, к а к и задний. Латеральный спинноталамический путь располагается м е диальнее переднего спинномозжечкового тракта. Он образован аксонами клеток собственного ядра заднего рога. Они переходят на противоположную сторону в составе передней белой спайки, косо поднимаются н а 2—3 сегмента. Латеральный спиннотала мический путь проводит болевые и температурные импульсы. Латеральный корковоспинномозговой путь располагает¬ ся в медиальнозадней части бокового канатика. Он по площа¬ ди занимает около 40% бокового канатика. Н е р в н ы е волокна бокового корковоспинномозгового пути являются аксонами пирамидных клеток к о р ы полушарий большого мозга, в связи с чем его также называют п и р а м и д н ы м трактом. В с п и н н о м мозге эти волокна посегментно заканчиваются синапсами на двигательных клетках собственных ядер передних рогов. Роль данного тракта проявляется в выполнении сознательных (произ¬ вольных) д в и ж е н и й и в тормозном воздействии на н е й р о н ы собственных ядер передних рогов. 250 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы К р а с н о я д е р н о с п и н н о м о з г о в о й путь располагается в се редине передней части бокового канатика. Он образован аксона¬ ми клеток красного ядра среднего мозга п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы . Н а п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону а к с о н ы переходят в среднем мозге. Заканчиваются волокна в с п и н н о м мозге на нейронах собственных ядер передних рогов. Ф у н к ц и я крас ноядерноспинномозгового тракта заключается в обеспечении длительного поддержания тонуса скелетных м ы ш ц (в удобной позе) и в ы п о л н е н и и сложных автоматических условнореф¬ лекторных движений (таких к а к бег, ходьба). Преддверноспинномозговой и оливоспинномозговой пути располагаются в переднемедиальной части бокового кана тика. Эти тракты формируются аксонами преддверных ядер м о ста и ядер оливы продолговатого мозга своей стороны. Нервные волокна этих путей заканчиваются на двигательных клетках собственных ядер передних рогов спинного мозга. Ф у н к ц и я указанных трактов — обеспечение безусловнорефлекторной регуляции тонуса м ы ш ц и безусловнорефлекторных движений при изменениях положения тела в пространстве (при вестибу¬ лярных нагрузках). Боковой собственный пучок — это т о н к и й пучок аксонов вставочных нейронов, относящихся к сегментарному аппара¬ ту. О н располагается в непосредственной близости к серому веществу. Эти волокна обеспечивают передачу нервных им¬ пульсов н е й р о н а м собственных ядер передних рогов на в ы ш е и нижележащие сегменты. Таким образом, боковой канатик содержит восходящие (аф ферентные), нисходящие (эфферентные) и собственный пучки, т. е. по составу проводящих путей он является смешанным. Сле¬ довательно, повреждения бокового канатика проявляются к а к чувствительными, так и двигательными нарушениями. П е р е д н и й канатик содержит следующие тракты: 1) п о к р ы ш е ч н о с п и н н о м о з г о в о й путь, tractus tectospinalis; 2) передний корковоспинномозговой путь, tractus corticos pinalis anterior; 251 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 3) ретикулярноспинномозговой путь, tractus reticulospina lis, и спинноретикулярный путь, tractus spinoreticularis; 4) передний спинноталамический путь, tractus spinothalami cus anterior; 5) м е д и а л ь н ы й п р о д о л ь н ы й пучок, fasciculus longitudinalis medialis; 6) передний собственный пучок, fasciculus proprius anterior. П о к р ы ш е ч н о с п и н н о м о з г о в о й путь располагается в ме¬ диальной части переднего канатика, прилежит к передней сре¬ д и н н о й щели. Этот тракт образован аксонами нейронов верхних холмиков среднего мозга п р о т и в о п о л о ж н о й стороны. Пере¬ крест волокон осуществляется в среднем мозге. Заканчиваются волокна в спинном мозге н а двигательных клетках собственных ядер передних рогов. Роль п о к р ы ш е ч н о с п и н н о м о з г о в о г о тракта заключается в в ы п о л н е н и и безусловнорефлекторных движений в ответ н а сильные световые, звуковые, обонятельные и тактильные раздражения (защитные рефлексы). П е р е д н и й к о р к о в о с п и н н о м о з г о в о й путь располагается в переднем отделе переднего канатика между п о к р ы ш е ч н о спинномозговым трактом и местом выхода передних к о р е ш к о в спинномозговых нервов. Тракт образован аксонами пирамид¬ ных клеток к о р ы полушарий большого мозга, поэтому д а н н ы й тракт называют так ж е , к а к и латеральный к о р к о в о с п и н н о мозговой путь, — пирамидным. В с п и н н о м мозге его волокна заканчиваются н а нейронах собственных ядер передних рогов. Д л я мускулатуры конечностей волокна в составе передней бе л о й спайки постепенно переходят н а противоположную сторо¬ ну. Д л я мускулатуры туловища волокна идут к а к на свою, так и на противоположную сторону. Роль данного тракта такая же, к а к латерального корковоспинномозгового пути. Ретикулярноспинномозговой и спинноретикулярный пути располагаются кзади от переднего к о р к о в о с п и н н о м о з гового пути. Эти тракты представляют собой совокупность ак¬ с о н о в н е й р о н о в р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и г о л о в н о г о мозга (нисходящие волокна) и спинного мозга (восходящие волок 252 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы на). Тракты ретикулярной ф о р м а ц и и в ы п о л н я ю т важную роль в поддержании тонуса мускулатуры, кроме того, они произво¬ д я т д и ф ф е р е н ц и р о в к у и м п у л ь с о в , п р о х о д я щ и х по д р у г и м трактам. П е р е д н и й спинноталамический путь располагается лате ральнее от ретикулярноспинномозгового пути. Он ф о р м и руется, к а к и боковой спинноталамический путь, аксонами клеток собственного ядра заднего рога противоположной сто¬ роны. Ф у н к ц и я его заключается в основном в проведении им¬ пульсов тактильной чувствительности. М е д и а л ь н ы й п р о д о л ь н ы й пучок располагается в заднем отделе переднего канатика. О н образован а к с о н а м и к л е т о к ядра Кахаля и ядра Даркшевича, находящихся в среднем мозге. А к с о н ы заканчиваются в с п и н н о м мозге на двигательных клет¬ ках с о б с т в е н н ы х ядер п е р е д н и х р о г о в ш е й н ы х сегментов. Ф у н к ц и я пучка — обеспечение сочетанного поворота головы и глаз. П е р е д н и й собственный пучок располагается в переднем канатике с медиальной стороны переднего рога. Этот пучок об¬ разован аксонами вставочных нейронов, относящихся к сег¬ ментарному аппарату. О н обеспечивает передачу нервных им¬ пульсов н е й р о н а м собственных ядер передних рогов на в ы ш е и нижележащие сегменты. Т а к и м образом, п е р е д н и й к а н а т и к содержит преиму¬ щественно эфферентные волокна. Афферентные тракты пред¬ ставлены л и ш ь незначительными пучками, следовательно, при повреждениях переднего канатика на первый план выступают нарушения ф у н к ц и и эфферентных трактов. После краткой характеристики отдельных проводящих пу¬ тей целесообразно выделить некоторые общие закономерно¬ сти для афферентных и эфферентных путей: 1) а ф ф е р е н т н ы е нервные пути в составе канатиков спинного мозга образованы л и б о центральными отростками псев¬ доуниполярных клеток спинномозговых узлов, либо ак¬ сонами вставочных нейронов к о м м у н и к а ц и о н н ы х ядер; 253 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 2) афферентные нервные пути включают не менее трех ней¬ ронов: а) рецепторный; б) вставочный н е й р о н к о м м у н и к а ц и о н н о г о ядра (вста¬ вочных нейронов может быть несколько); в) п о с л е д н и й в с т а в о ч н ы й н е й р о н , к о т о р ы й находится в интеграционном центре головного мозга; 3) э ф ф е р е н т н ы е нервные пути всегда двухнейронные: а) нейрон располагается в интеграционном центре голов¬ ного мозга, который по о т н о ш е н и ю к рефлекторной дуге является вставочным; б) н е й р о н ( э ф ф е к т о р н ы й ) представлен двигательными клетками собственных ядер передних рогов спинного мозга; 4) клетки собственных ядер передних рогов спинного мозга по своей структуре и ф у н к ц и и неоднородные. Различают большие мотонейроны, малые м о т о н е й р о н ы и а м о т о н е й роны. На больших мотонейронах заканчиваются нисходящие тракты, идущие от клеток к о р ы полушарий большого мозга (пирамидные тракты), которые обеспечивают выполнение произвольных д в и ж е н и й . Н а малых мотонейронах заканчи¬ ваются экстрапирамидные тракты и аксоны вставочных ней¬ ронов сегментарного аппарата спинного мозга, обеспечиваю¬ щ и е выполнение безусловнорефлекторных двигательных актов. На амотонейронах заканчиваются волокна ретикулярно спинномозгового тракта, который проводит импульсы, обес¬ печивающие поддержание тонуса мускулатуры. Оболочки и межоболочечные пространства спинного мозга С п и н н о й мозг располагается в позвоночном канале. Одна¬ ко между стенками канала и поверхностью с п и н н о г о мозга остается пространство ш и р и н о й 3—6 мм, в котором находятся 254 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы мозговые о б о л о ч к и и с о д е р ж и м о е м е ж о б о л о ч е ч н ы х прост¬ ранств. С п и н н о й мозг покрывают три оболочки: мягкая, паутин¬ ная и твердая. Непосредственно к поверхности спинного моз¬ га прилежит мягкая оболочка спинного мозга. Она чрезвычай¬ но богата к р о в е н о с н ы м и сосудами, к о т о р ы е обеспечивают кровоснабжение спинного мозга. Вверху мягкая мозговая обо лочка переходит в мягкую мозговую оболочку головного мозга. Внизу она охватывает внутреннюю терминальную нить и, соеди¬ н и в ш и с ь с другими оболочками, продолжается в составе на¬ ружной терминальной нити. М я г к а я оболочка спинного мозга — прочная и достаточно эластичная. Она плотно охватывает с п и н н о й мозг, поэтому п р и ее р а с с е ч е н и и на свежем препарате в ы п я ч и в а е т с я ве¬ щество мозга. Т о л щ и н а мягкой мозговой оболочки составляет примерно 0,15 мм. М я г к а я оболочка спинного мозга имеет р о зоватобелый цвет. В ней содержатся сплетения кровеносных сосудов, при этом наиболее отчетливо видны вены, которые на препарате, как правило, заполнены сгустками крови. От наружной поверхности мягкой мозговой оболочки от¬ ходят многочисленные соединительнотканные перекладины к паутинной оболочке. От латеральной поверхности м я г к о й оболочки, ближе к передним корешкам спинномозговых нервов, отходят зубчатые связки. О н и располагаются во фрон¬ тальной плоскости и имеют вид треугольных зубцов. Верхуш¬ ки зубцов этих связок охватываются отростками паутинной оболочки и заканчиваются на внутренней поверхности твер¬ дой мозговой оболочки посередине между двумя соседними с п и н н о м о з г о в ы м и нервами. Дупликатура мягкой оболочки погружается в переднюю срединную щель еще в процессе раз¬ вития спинного мозга и у взрослого человека приобретает вид перегородки. Кнаружи от мягкой мозговой оболочки находится паутин¬ ная оболочка спинного мозга. Она представляет собой тонкую прозрачную пленку т о л щ и н о й 0,01—0,03 мм. Паутинная обо 255 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы лочка не сплошная, имеет щелевидные отверстия, не содержит кровеносных сосудов. В области большого затылочного отвер¬ стия она переходит в паутинную оболочку головного мозга, а внизу, на уровне I I крестцового позвонка, сливается с мягкой оболочкой спинного мозга. От боковой поверхности паутин¬ н о й оболочки отходят отростки, которые образуют влагалища д л я п р о н и з ы в а ю щ и х ее к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х нервов и зубчатых связок. С а м о й н а р у ж н о й оболочкой является твердая оболочка спинного мозга. Она представляет собой длинную соединитель н о т к а н н у ю трубку, отделенную от н а д к о с т н и ц ы п о з в о н к о в эпидуральным (перидуральным) пространством. Вверху в обла¬ сти большого затылочного отверстия она продолжается в твер¬ дую оболочку головного мозга. Внизу твердая мозговая оболоч¬ ка заканчивается конусом, верхушка которого находится на уровне I I крестцового позвонка. Ниже этого уровня твердая моз¬ говая оболочка сливается с другими оболочками спинного моз¬ га в общую оболочку наружной терминальной нити. Толщина твердой оболочки спинного мозга составляет от 0,5 до 1,0 мм. От боковой поверхности твердой мозговой оболочки отде¬ ляются отростки в виде рукавов для спинномозговых нервов. Эти оболочечные влагалища продолжаются в межпозвоноч н ы е отверстия, п о к р ы в а ю т с п и н н о м о з г о в о й узел и дальше продолжаются в периневральное влагалище спинномозгово го нерва. Между в н у т р е н н е й поверхностью п о з в о н о ч н о г о канала и твердой мозговой оболочкой находится пространство, кото¬ рое называется эпидуральным. Оно заполнено жировой тка¬ нью и внутренними п о з в о н о ч н ы м и в е н о з н ы м и сплетениями. Между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой имеется пространство в виде тонкой щели — субдуральное про¬ странство, содержащее небольшое количество с п и н н о м о з г о вой жидкости. Между паутинной и мягкой оболочками нахо¬ д и т с я п о д п а у т и н н о е пространство, cavitas subarachnoidealis, содержащее спинномозговую жидкость. 256 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 2. ГОЛОВНОЙ МОЗГ Г о л о в н о й мозг я в л я е т с я в ы с ш и м отделом ц е н т р а л ь н о й нервной системы. П р и в н е ш н е м осмотре в н е м выделяют: моз говой ствол, truncus encephalicus, б о л ь ш о й мозг, cerebrum, и мозжечок, cerebellum. Г о л о в н о й мозг образуется из переднего к о н ц а н е р в н о й трубки, в котором уже на ранних стадиях онтогенеза появляют ся три мозговых пузыря: ромбовидный мозг, средний мозг и пе¬ редний мозг. В связи с появлением поперечной борозды ромбовидный мозг разделяется на два сегмента: каудальный — продолгова¬ тый мозг и ростральный — задний мозг. Средний мозговой пу¬ з ы р ь сохраняется н е д е л и м ы м . П е р е д н и й м о з г о в о й пузырь в связи со з н а ч и т е л ь н ы м р о с т о м переднего к о н ц а н е р в н о й трубки подразделяется на задний сегмент, называемый проме¬ ж у т о ч н ы м м о з г о м , и п е р е д н и й сегмент — к о н е ч н ы й мозг. Н а ранних стадиях развития конечный мозг является непарным образованием. Вскоре средняя часть переднего мозга приоста¬ навливается в развитии, дорсальная и боковые стенки этого сегмента нервной трубки быстро разрастаются, и в результате образуются два полушария большого мозга, связанные между собой остатком дорсальной стенки нервной трубки. Ромбовидный и средний мозг, развившиеся из I — I I мозго¬ вых пузырей, составляют мозговой ствол, который является филогенетически древней частью. В н е м располагаются струк¬ туры, относящиеся к сегментарному аппарату головного мозга, и подкорковые интеграционные центры. К о н е ч н ы й мозг, раз в и в ш и й с я из V мозгового пузыря, составляет н о в ы й мозг. Это филогенетически новейшее образование, в котором находятся высшие интеграционные центры. Продолговатый мозг П р о д о л г о в а т ы й мозг, medulla oblongata, является н е п о средственным продолжением спинного мозга. Он имеет форму 257 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы усеченного конуса, основанием обращенного вверх. Его сред¬ н я я длина 25 мм, наибольшая ш и р и н а у основания — 22 мм, т о л щ и н а 14 мм, средняя масса — около 6 г. Своей вентральной поверхностью продолговатый мозг прилегает к н и ж н е й части ската затылочной кости и к зубу I I шейного позвонка. Что¬ бы понять строение продолговатого мозга, необходимо вспом¬ нить, что по развитию в онтогенезе он представляет собой сег¬ мент нервной трубки. Однако в процессе органогенеза боковые стенки первоначальной нервной трубки становятся значитель но толще, а дорсальная стенка истончается и сохраняется л и ш ь в виде тонкой пластинки. Она представляет собой эпендималь н ы й эпителий, к которому снаружи прилегает сосудистая обо¬ лочка. П р и изготовлении анатомического препарата эта часть дорсальной стенки продолговатого мозга обычно разрушается. Продолговатый мозг имеет вентральную, дорсальную и боко¬ вые поверхности. На вентральной поверхности продолговатого мозга распо¬ лагается п е р е д н я я срединная щель, которая является непо¬ средственным продолжением такой же щели спинного мозга. П о обе стороны от щели располагаются два продольных ва¬ лика. Это пирамиды, образованные н е р в н ы м и волокнами нис¬ ходящего направления. Н а границе продолговатого мозга со с п и н н ы м мозгом большая часть волокон каждой п и р а м и д ы пе¬ реходит на противоположную сторону, в результате образует¬ ся перекрест пирамид. П о перекресту пирамид определяется н и ж н я я граница продолговатого мозга. Латеральнее п и р а м и д находится п е р е д н я я латеральная борозда, которая я в л я е т с я продолжением о д н о и м е н н о й борозды спинного мозга. Эта бо¬ розда хорошо различима в верхней части органа, где из нее вы¬ ходят к о р е ш к и подъязычного нерва. В н и ж н е й части борозда прерывается поперечно идущими наружными дугообразными волокнами. И з верхней части передней латеральной борозды высту¬ пает возвышение овальной формы, называемое оливой. Олива имеет длину около 14 м м и ш и р и н у 5 мм. Ее верхний конец на 258 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ходится вблизи моста. Латеральнее оливы находится задняя ла¬ теральная борозда продолговатого мозга, которая не соответ¬ ствует задней латеральной борозде спинного мозга. И з этой бо¬ розды на продолговатом мозге выходят краниальные к о р е ш к и добавочного нерва, к о р е ш к и блуждающего и языкоглоточного нервов. П о сторонам от срединной борозды в н и ж н е й части распо¬ лагаются правый и л е в ы й задние канатики. П р и м е р н о на сере¬ дине д л и н ы продолговатого мозга они расходятся латерально и вверх, а затем продолжаются в виде толстых валиков, назы¬ ваемых н и ж н и м и н о ж к а м и мозжечка, которые погружаются в мозжечок. Между правой и левой н и ж н и м и н о ж к а м и моз жечка образуется площадка треугольной формы, которая пред ставляет собой н и ж н ю ю половину ромбовидной я м к и . В месте отхождения задних канатиков от срединной л и н и и составляю¬ щие их т о н к и й и к л и н о в и д н ы й пучки имеют небольшие утол¬ щ е н и я , называемые соответственно т о н к и м и к л и н о в и д н ы м бугорками. Внутреннее строение В образовании продолговатого мозга п р и н и м а ю т участие к а к серое, так и белое вещество. Серое вещество в отличие от спинного мозга теряет форму бабочки, распределяется н е р а в н о м е р н о и представлено че¬ тырьмя группами ядер. Первая группа — ядра задних канатиков: тонкое и клино¬ видное, расположенные в толще тонкого и клиновидного бу¬ горков. Эти ядра состоят из нейронов, на которых заканчи¬ ваются в о л о к н а т о н к о г о и к л и н о в и д н о г о п у ч к о в . Б о л ь ш а я часть аксонов клеток тонкого и клиновидного ядер (80%) объеди¬ няются в единый пучок и направляются сначала вентрально, затем переходят на противоположную сторону и резко повора¬ чивают вверх. Пучок этих волокон получил название медиаль¬ ной петли. П е р е к р е щ и в а ю щ и е с я по срединной л и н и и волокна образуют перекрест медиальных петель. Волокна медиальной 259 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы петли заканчиваются в ядрах таламуса. Поэтому тракт, идущий от нейронов тонкого и клиновидного ядер, имеет второе назва ние — бульбарноталамический тракт. М е н ь ш а я часть аксонов клеток тонкого и клиновидного ядер (20%) направляется кпе¬ реди и выходит на вентральную поверхность продолговатого мозга в области передней срединной щели. Затем они огибают п и р а м и д ы и в составе н и ж н и х н о ж е к мозжечка входят в мозже чок. Эти волокна составляют бульбарномозжечковый путь. В отличие от волокон медиальной петли (их также называют внутренними дугообразными волокнами) волокна бульбарно мозжечкового тракта называют н а р у ж н ы м и дугообразными волокнами. Вторая группа ядер представляет собой ядра оливы. К ней¬ р о н а м главного оливного ядра подходят волокна, происходя¬ щ и е от нейронов красного ядра среднего мозга. Большая часть аксонов н е й р о н о в ядра оливы образует оливомозжечковый путь, который переходит на противоположную сторону и так¬ же в составе н и ж н е й н о ж к и м о з ж е ч к а входит в м о з ж е ч о к . М е н ь ш а я часть аксонов формирует нисходящий о л и в о с п и н номозговой путь. Третью группу ядер составляют ядра ретикулярной форма¬ ц и и . О н и находятся среди н е р в н ы х в о л о к о н р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и , дорсальнее ядер оливы. Часть клеток и мелких ядер ретикулярной ф о р м а ц и и (так называемые н е с п е ц и ф и ч е с к и е ядра ретикулярной формации) являются вставочными нейро¬ нами сегментарного аппарата ствола мозга. Другие, более круп¬ ные ядра ретикулярной формации, играют роль центров таких с л о ж н ы х р е ф л е к т о р н ы х актов, к а к д ы х а н и е (дыхательный ц е н т р ) , с е р д ц е б и е н и е , тонус сосудов (сосудодвигательный центр) и др. Четвертую группу ядер продолговатого мозга представ¬ ляют ядра I X — X I I пар черепных нервов. Они в основном распо¬ лагаются в области треугольной площадки задней поверхности продолговатого мозга, о б р а щ е н н о й в полость I V желудочка. Ядро X I I пары черепных нервов — подъязычного нерва распо 260 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы л о ж е н о в области подъязычного треугольника, который нахо¬ дится в медиальной части нижнего угла ромбовидной я м к и . Н е с к о л ь к о в ы ш е его находится ядро X I п а р ы ч е р е п н ы х н е р вов — добавочного нерва, n. accessorius. Ядро этого нерва про должается в с п и н н о й мозг до у р о в н я С5—С6, где з а н и м а е т место в промежуточной зоне вблизи переднего рога. Н а н е б о л ь ш о м участке дорсальной поверхности продол¬ говатого мозга, обозначаемом к а к серое крыло, проецируется вегетативное п а р а с и м п а т и ч е с к о е заднее ядро блуждающего нерва. Это ядро располагается в пределах треугольника блуж¬ дающего нерва, который лежит латерально от ядра подъязыч¬ ного нерва. Ростральнее дорсального ядра блуждающего нерва проецируется вегетативное парасимпатическое ядро I X пары — н и ж н е е слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius inferior. Двигательное ядро д л я X и I X п а р ч е р е п н ы х нервов общее, по¬ этому о н о называется д в о й н ы м ядром. Это ядро проецирует¬ ся вблизи задней с р е д и н н о й борозды в н и ж н е м отделе ром¬ бовидной я м к и . Чувствительное ядро X и I X п а р черепных нервов также общее, оно носит н а з в а н и е ядра одиночного пу¬ ти, nucleus solitarius. Ядро одиночного пути имеет форму вы¬ тянутого тяжа, к о т о р ы й находится латеральнее вегетативных ядер. Белое вещество продолговатого мозга представлено нерв¬ н ы м и волокнами, и м е ю щ и м и преимущественно продольное направление. Одни из них являются восходящими (афферент¬ н ы м и ) волокнами, другие — н и с х о д я щ и м и ( э ф ф е р е н т н ы м и ) . Б о л ь ш а я часть в о с х о д я щ и х ( а ф ф е р е н т н ы х ) в о л о к о н про¬ д о л ж а е т с я и з с п и н н о г о мозга. П о с т о р о н а м от з а д н е й сре¬ д и н н о й б о р о з д ы р а с п о л а г а ю т с я п у ч к и Голля и Бурдаха, во¬ л о к н а к о т о р ы х з а к а н ч и в а ю т с я на н е й р о н а х о д н о и м е н н ы х ядер. Вблизи л а т е р а л ь н о й поверхности продолговатого мозга находятся п е р е д н и й и з а д н и й с п и н н о м о з ж е ч к о в ы е т р а к т ы (пучки Говерса и Флексига). Пучок Флексига отклоняется ла терально и в составе н и ж н е й н о ж к и мозжечка входит в мозже 261 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы чок. Расположенный вентральнее пучок Говерса продолжается в мост. Медиальнее переднего спинномозжечкового тракта, к а к и в боковом канатике спинного мозга, лежит спинноталами ческий тракт, объединяющий волокна переднего и бокового одноименных трактов спинного мозга. На протяжении всего продолговатого мозга этот путь сохраняет свое положение м е диальнее пучка Говерса. Нисходящие волокна продолговатого мозга представлены пучками, н а ч и н а ю щ и м и с я из различных двигательных ядер головного мозга. Самым крупным пучком нисходящих (эфферентных) воло к о н является корковоспинномозговой путь, который находит¬ ся на вентральной поверхности продолговатого мозга, состав¬ л я я основную массу пирамид. В н и ж н е й части продолговатого мозга большинство его волокон (70—80%) переходит на проти¬ воположную сторону и направляется в боковой канатик спин¬ ного мозга под названием «боковой корковоспинномозговой путь». Остальные волокна корковоспинномозгового пути за¬ нимают место в переднем канатике спинного мозга на своей стороне, образуя передний корковоспинномозговой тракт. Вблизи дорсальной поверхности продолговатого мозга по сторонам от срединной плоскости находится задний продоль¬ н ы й пучок, вентральнее от него — медиальный продольный пу чок. Кпереди от последнего располагается п о к р ы ш е ч н о с п и н номозговой путь. М е д и а л ь н е е а ф ф е р е н т н о г о с п и н н о т а л а м и ч е с к о г о пути расположен красноядерноспинномозговой путь. Дорсальнее пирамид проходит ретикулярноспинномозговой путь и лате ральнее от него — преддверноспинномозговой путь. П о м и м о проходящих транзитом через продолговатый мозг афферентных и э ф ф е р е н т н ы х путей, имеются тракты, которые связывают чувствительные ядра I X и X пар черепных нервов с интеграционными центрами головного мозга: ядернотала мический путь и ядерномозжечковый путь. 262 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Ядерноталамический путь является трактом общей чув ствительности (поверхностной и глубокой) от области головы. Кроме того, он обеспечивает доставку и н ф о р м а ц и и от интеро цепторов (рецепторов внутренних органов). Ядерномозжеч ковый путь проводит бессознательные проприоцептивные и м пульсы от области головы. Н а нейронах двигательных ядер I X , X, X I и X I I пар черепных нервов заканчиваются волокна к о р ковоядерного пути. Волокна X и X I I пар черепных нервов разделяют попереч¬ н ы й срез продолговатого мозга на три отдела с каждой стороны — медиальный, латеральный и дорсальный. Медиальный отдел ограничивают передняя срединная щель и волокна подъязыч¬ ного нерва. Латеральный отдел располагается между волокна¬ ми подъязычного и блуждающего нервов. Дорсальный отдел находится кнаружи от волокон блуждающего нерва. Мост Мост представляет собой переднюю часть ромбовидного мозга. Он имеет вид поперечно расположенного валика, посте п е н н о суживающегося в латеральном направлении. Его длина по срединной л и н и и составляет 2,5 см, ш и р и н а 3—3,5 см, тол щ и н а 2,5 см, масса — 16—18 г. У моста различают вентральную поверхность, обращенную к скату затылочной кости, и дор¬ сальную поверхность, обращенную к мозжечку. На вентраль¬ ной поверхности по срединной л и н и и имеется неглубокая ба з и л я р н а я борозда, в к о т о р о й располагается о д н о и м е н н а я артерия. П о сторонам от базилярной борозды в и д н ы неболь¬ шие возвышения, обусловленные проходящими в толще моста пучками корковоспинномозговых трактов. Н а поверхности этих возвышений определяется отчетливая поперечная исчер ченность, которая образована н е р в н ы м и волокнами, направ¬ л я ю щ и м и с я в средние н о ж к и мозжечка. Условной латеральной границей моста считают продольную л и н и ю , проходящую че¬ рез место выхода корешков тройничного нерва. Этот нерв я в 263 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ляется самым к р у п н ы м среди всех черепных нервов. Диаметр его ствола составляет 3—5 мм. К р о м е к о р е ш к о в тройничного нерва, из вещества моста выходят также к о р е ш к и отводящего, лицевого и преддверно улиткового нервов. Отводящий нерв, V I пара черепных нервов, имеет один корешок, который располагается в горизонтальной борозде на границе между мостом и пирамидой продолговато¬ го мозга. Л и ц е в о й нерв, V I I пара черепных нервов; преддвер ноулитковый нерв, V I I I пара черепных нервов также имеют по одному корешку, которые выходят в мостомозжечковом углу. Дорсальная поверхность моста обращена в полость I V желу¬ дочка и представляет собой верхнюю половину ромбовидной я м к и , и м е ю щ е й форму треугольника. С латеральных сторон верхняя половина ромбовидной ям¬ ки ограничена верхними н о ж н а м и мозжечка. Ее основание об¬ разуют мозговые п о л о с к и I V желудочка. П о средней л и н и и проходит срединная борозда. П о бокам от срединной борозды в и д н о парное медиальное в о з в ы ш е н и е , о г р а н и ч е н н о е л а т е рально пограничной бороздой, sulcus limitans. Выше мозговых полосок I V желудочка на медиальном в о з в ы ш е н и и находится бугорок лицевого нерва, образованный двигательными волок¬ н а м и лицевого нерва, которые дугообразно огибают ядро отво¬ дящего нерва. Внутреннее строение На поперечном разрезе моста выделяют три части: вент¬ ральную часть (или основание моста) — базилярная часть, дор¬ сальную часть, или п о к р ы ш к у моста; и расположенное между н и м и трапециевидное тело. Основание моста образовано серым и белым веществом. Серое вещество основания моста представлено многочислен¬ н ы м и м е л к и м и собственными ядрами моста. К н е й р о н а м этих ядер подходят и на них заканчиваются синапсами нервные во¬ локна, происходящие от н е й р о н о в коры полушарий большого мозга — корковомостовой путь. А к с о н ы н е й р о н о в этих ядер 264 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы направляются на противоположную сторону и в составе сред¬ них н о ж е к мозжечка достигают к о р ы полушарий мозжечка. Этот участок проводящего пути носит название «мостомоз жечковый тракт». Белое вещество основания моста представлено волокнами, и м е ю щ и м и продольное и поперечное направления. Транзитом проходит продольно ориентированный к о р к о в о с п и н н о м о з говой тракт, который в пределах моста представлен разрознен¬ н ы м и пучками волокон. Только в области нижнего края моста они собираются в к о м п а к т н ы й пучок и затем образуют пира¬ м и д ы продолговатого мозга. Такое же продольное направление в основании моста имеют волокна корковоядерного пути, к о торый частично заканчивается н а нейронах двигательных ядер V, V I и V I I пар черепных нервов, а затем продолжается к двига¬ тельным ядрам I X — X I I пар черепных нервов, расположенных в продолговатом мозге. Дорсальная часть моста — его покрыш¬ ка — также содержит серое и белое вещество. Серое вещество п о к р ы ш к и представлено ядрами V, V I , V I I и V I I I пар черепных нервов, которые находятся в о с н о в н о м в дорсолатеральной части п о к р ы ш к и . Кроме того, здесь имеются ядра, входящие в состав ретикулярной формации, расположенной по обе сто¬ р о н ы от срединной плоскости. Т р о й н и ч н ы й нерв, n. trigeminus, V пара черепных нервов, имеет ядра не только в пределах моста. О н и располагаются так¬ же в среднем мозге и в с п и н н о м мозге. В п о к р ы ш к е моста нахо¬ д я т с я ч у в с т в и т е л ь н о е м о с т о в о е я д р о , и л и верхнее чувст¬ в и т е л ь н о е я д р о , и д в и г а т е л ь н о е я д р о т р о й н и ч н о г о нерва. Мостовое ядро тройничного нерва является коммуникацион¬ н ы м ц е н т р о м проводящего пути тактильной чувствительности от области лица. В задних рогах четырех верхних ш е й н ы х сег¬ м е н т о в (С1—С4) с п и н н о г о мозга находится чувствительное ядро спинномозгового пути тройничного нерва. Оно является коммуникационным центром проводящего пути болевой и тем пературной чувствительности от области лица. И , н а к о н е ц , V пара имеет чувствительное ядро в среднем мозге — ядро сред 265 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы немозгового пути, которое располагается в центральном сером веществе, латерально от водопровода мозга. Оно играет роль к о м м у н и к а ц и о н н о г о центра проприоцептивной чувствитель¬ ности мускулатуры лица, м ы ш ц неба, м ы ш ц ш е и в ы ш е подъ язычной кости и м ы ш ц ы , напрягающей барабанную перепонку. Двигательные импульсы на указанные м ы ш ц ы поступают от двигательного ядра, которое находится в п о к р ы ш к е моста. Все чувствительные ядра тройничного нерва представляют со¬ бой вставочные н е й р о н ы , а к с о н ы которых идут в интеграцион ные центры головного мозга в составе ядерноталамического тракта (путь сознательных импульсов общей чувствительности от области головы и шеи) и ядерномозжечкового тракта (путь бессознательных проприоцептивных импульсов от области го¬ л о в ы и шеи). П е р в ы е н е й р о н ы а ф ф е р е н т н ы х путей р а с п о л а г а ю т с я в т р о й н и ч н о м узле, ganglion trigeminal, который лежит на пе¬ редней поверхности пирамиды височной кости в расщеплении твердой мозговой оболочки на т р о й н и ч н о м плавлении, impres sio trigemini. Отводящий нерв, n. abducens, V I пара черепных нервов, яв¬ ляется по составу волокон двигательным нервом. Его двига¬ тельное ядро располагается в д о р с а л ь н о й части п о к р ы ш к и моста. Это ядро окружено дугообразными волокнами лицево¬ го нерва, которые в верхнем отделе ромбовидной я м к и форми¬ руют л и ц е в о й бугорок. К о р е ш о к отводящего нерва выходит в горизонтальной борозде между мостом и пирамидами про¬ долговатого мозга. Л и ц е в о й нерв, n. facialis, V I I пара черепных нервов, явля¬ ется по составу волокон с м е ш а н н ы м нервом, к о т о р ы й имеет двигательное, чувствительное и парасимпатические ядра. Ак¬ соны клеток двигательного ядра сначала направляются д о р сально, затем дугообразно огибают двигательное ядро отво¬ д я щ е г о нерва и н а п р а в л я ю т с я в е н т р о л а т е р а л ь н о . К о р е ш о к лицевого нерва выходит из мозга в области мостомозжечково го угла. 266 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Парасимпатические ядра лицевого нерва (верхнее слюно¬ отделительное ядро и слезное ядро) располагаются в латераль¬ н о м отделе п о к р ы ш к и моста. А к с о н ы клеток этих ядер выходят из мозга вместе с волокнами двигательного ядра. Ч у в с т в и т е л ь н о е я д р о , в к о т о р о м находятся в с т а в о ч н ы е н е й р о н ы афферентных путей, носит название ядра одиночно го пути. Оно является о б щ и м для X, I X и V I I пар черепных нер вов. Рецепторные н е й р о н ы (псевдоуниполярные клетки), свя¬ занные с л и ц е в ы м нервом, лежат в коленцевом узле, который находится в канале лицевого нерва. Ядра V I I I п а р ы преддверноулиткового нерва имеют слож¬ н ы е архитектонику и связи. О н и располагаются на границе продолговатого мозга и моста в латеральном отделе ромбовид¬ н о й я м к и , который носит название «вестибулярнослуховое поле». Учитывая сложное строение данного нерва, целесообразно отдельно рассмотреть его улитковую и преддверную части. Следует отметить, что слуховые ядра лежат в самом лате¬ ральном отделе вестибулярнослухового поля и представлены вентральным и дорсальным улитковыми ядрами. Ha нейронах этих ядер синаптически заканчиваются центральные отростки биполярных нейронов спирального (улиткового) узла, находя¬ щегося в костной части улитки. Совокупность центральных отростков биполярных клеток составляет улитковый ( н и ж н и й , или слуховой) к о р е ш о к преддверноулиткового нерва. От нейронов улитковых ядер а к с о н ы направляются к ядрам трапециевидного тела. Однако ход аксонов клеток вентрально¬ го и дорсального ядер существенно отличается. От дорсально¬ го улиткового ядра они выходят на дорсальную поверхность моста, образуя мозговые (слуховые) полоски четвертого желу¬ дочка. Затем волокна заканчиваются на нейронах дорсального ядра трапециевидного тела противоположной стороны. Аксо¬ н ы н е й р о н о в в е н т р а л ь н о г о улиткового ядра н а п р а в л я ю т с я к н е й р о н а м вентральных ядер трапециевидного тела противо¬ положной стороны. Они проходят в вентральной части моста 267 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы и составляют основу трапециевидного тела. Н а п о п е р е ч н о м разрезе моста эти волокна создают поперечную исчерченность. Аксоны ядер трапециевидного тела формируют пучок волокон, который называется латеральной (слуховой) петлей. Эти волок¬ на направляются к п о д к о р к о в ы м центрам слуха (ядру нижне¬ го холмика среднего мозга, ядрам медиального коленчатого тела и центральным ядрам зрительного бугра). П о ходу лате¬ р а л ь н о й петли в пределах моста и м е ю т с я ядра латеральной петли, в которых прерывается часть в о л о к о н улитковых ядер моста, п р о х о д я щ и х т р а н з и т о м через ядра т р а п е ц и е в и д н о г о тела. Вестибулярные ядра по отношению к улитковым ядрам ле¬ жат несколько латеральнее. С каждой стороны моста имеются по четыре ядра: латеральное вестибулярное ядро, медиальное вестибулярное ядро, верхнее вестибулярное ядро и н и ж н е е вестибулярное ядро. На н е й р о н а х этих ядер з а к а н ч и в а ю т с я центральные отростки биполярных клеток, располагающихся в преддверном узле. Последний лежит на дне внутреннего слу¬ хового прохода. Совокупность центральных отростков клеток преддверного узла составляет п р е д д в е р н ы й (верхний и л и вестибулярный) к о р е ш о к преддверноулиткового нерва. Аксо¬ н ы клеток вестибулярных ядер формируют несколько пучков, направляющихся в с п и н н о й мозг, в медиальный продольный пучок, в мозжечок и к центральным ядрам зрительного бугра. Следует отметить, что серое вещество моста представляют четыре группы ядер: 1) собственные ядра моста, расположенные в его вентраль¬ ной части; 2) ядра V — V I I I пар черепных нервов, которые находятся в по¬ к р ы ш к е моста; 3) ядра р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и , р а с п о л а г а ю щ и е с я также в п о к р ы ш к е моста; 4) ядра трапециевидного тела. Белое вещество п о к р ы ш к и моста составляют волокна про¬ дольного направления. Большинство из них являются а ф ф е 268 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы р е н т н ы м и и приходят сюда из спинного и продолговатого моз¬ га. Вблизи латерального края п о к р ы ш к и располагается пучок волокон переднего спинномозжечкового пути. Медиальнее находится с п и н н о т а л а м и ч е с к и й путь, о б ъ е д и н и в ш и й здесь волокна латерального и переднего спинноталамических трак¬ тов. Е щ е медиальнее располагаются пучки нервных волокон, н а ч и н а ю щ и е с я в ядрах продолговатого мозга: ядерноталами ческий путь и бульбарноталамический путь. Наиболее значительным пучком эфферентных волокон п о к р ы ш к и моста я в л я е т с я к р а с н о я д е р н о с п и н н о м о з г о в о й путь, который находится в латеральном отделе. Вблизи него располагается преддверноспинномозговой путь, волокна ко¬ торого происходят главным образом из латерального вестибу¬ лярного ядра, V I I I п а р ы черепных нервов. От ядер ретикулярной ф о р м а ц и и моста начинается срав¬ нительно небольшой пучок, который присоединяется к рети кулярноспинномозговому пути, начинающемуся от клеток ретикулярной ф о р м а ц и и промежуточного и среднего мозга. Дорсально около срединной л и н и и находятся медиальный и задний продольные пучки. Кпереди (вентрально) от медиаль ного продольного пучка проходит п о к р ы ш е ч н о с п и н н о м о з говой путь, который берет начало от н е й р о н о в верхних холми¬ ков среднего мозга. Мозжечок Мозжечок, cerebellum, развивается из дорсальной стенки заднего мозга и я в л я е т с я с а м о й к р у п н о й после п о л у ш а р и й большого мозга частью головного мозга. Вместе с продолговатым мозгом и мостом мозжечок распо¬ лагается в задней черепной ямке. М о з ж е ч о к имеет р о м б о в и д н у ю форму с п р е о б л а д а н и е м поперечного размера. Его ш и р и н а в среднем равняется 10 см, длина п о срединной л и н и и — 3—4 см, т о л щ и н а — 4—5 см; сред н я я масса — около 135 г. 269 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы В мозжечке выделяют среднюю часть — червь, две боковые объемистые части — полушария. Исходя из развития мозжечка в филогенезе следует выделить небольшое образование, приле гающее с вентральной стороны к полушарию, — клочок. В чер¬ ве и полушариях мозжечка различают две поверхности: верх¬ нюю и нижнюю. Верхняя поверхность мозжечка обращена вверх и назад. Она выпуклая и посередине имеет продольное возвышение, называемое верхним червем. Червь с латеральных сторон пере¬ ходит в полушария. Н и ж н я я поверхность мозжечка направле¬ на вниз и вперед. Она прилежит к затылочной кости. На ниж¬ н е й поверхности мозжечка имеется продольное углубление, называемое д о л и н о й . В этом углублении находится н и ж н и й червь, отделенный от каждого полушария бороздой. П о в е р х н о с т ь м о з ж е ч к а и с ч е р ч е н а б о л ь ш и м количест¬ в о м п а р а л л е л ь н ы х друг другу борозд, к о т о р ы е и м е ю т попе¬ р е ч н о е н а п р а в л е н и е и р а з л и ч н у ю глубину. М е л к и е борозды р а з д е л я ю т п о в е р х н о с т ь м о з ж е ч к а на п л а с т и н о ч к и , б о л е е глубокие б о р о з д ы разделяют г р у п п ы п л а с т и н о ч е к н а п л а с т и н ы , к о т о р ы е п о л у ч и л и н а з в а н и е «листки мозжечка». Нако¬ н е ц , самые глубокие б о р о з д ы разделяют п о в е р х н о с т ь моз¬ ж е ч к а на д о л ь к и . Среди борозд, разделяющих дольки мозжечка, самой глу¬ бокой (до 2 см) является горизонтальная борозда. Она прохо¬ дит по всей окружности мозжечка и разделяет верхнюю и ниж¬ н ю ю поверхности полушарий. Борозды мозжечка, не прерываясь, переходят от червя на полушария. К л о ч о к также имеет пластинки, но дольки в н е м не выделяют. В черве различают 8 долек, по 4 дольки в верхнем и н и ж н е м . Самой передней долькой верхнего червя является язычок. Эта долька образована несколькими пластинками. Следующей яв¬ л я е т с я ц е н т р а л ь н а я долька, которая соответствует верхней, наиболее в ы с т у п а ю щ е й части червя. К з а д и от ц е н т р а л ь н о й дольки располагается горка, в которой различают переднюю 270 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы часть (вершину) и заднюю часть (скат). Самой задней долькой верхнего червя является л и с т о к червя, который ограничивает сверху горизонтальную борозду. В н и ж н е м черве, н и ж е листка, находится бугор червя. Кпе¬ реди от него располагается пирамида червя, выступающая на дне д о л и н к и мозжечка. Далее кпереди лежит наиболее узкая часть нижнего червя — я з ы ч о к червя, которая к а к б ы сжата прилегающими частями полушарий. Н а к о н е ц , самой передней долькой нижнего червя является узелок. В каждом полушарии долькам червя соответствуют дольки полушарий. На верхней поверхности полушария определяют¬ ся четырехугольная долька и верхняя полулунная долька. Н а н и ж н е й поверхности полушария по направлению сзади наперед располагаются н и ж н я я полулунная долька, т о н к а я долька, двубрюшная долька и миндалина мозжечка. К л о ч о к представляет собой небольшую группу пластинок мозжечка, прилегающих к его средней ножке. Такое разделение мозжечка н а дольки было дано н а основе наличия связей между отдельными частями полушарий и опре¬ деленными участками червя. Современные исследования про¬ водящих путей мозжечка позволяют считать более рациональ¬ н ы м в ы д е л е н и е частей, ф у н к ц и я к о т о р ы х ф о р м и р о в а л а с ь в п р о ц е с с е ф и л о и онтогенеза. Т а к , в м о з ж е ч к е выделяют ф и л о г е н е т и ч е с к и д р е в н ю ю часть (paleocerebellum), которая включает к л о ч о к и узелок, старую часть (archicerebellum), к ко¬ торой относятся червь за исключением узелка и новый мозже¬ ч о к (neocerebellum), в к л ю ч а ю щ и й полушария мозжечка, раз¬ вивающиеся из средней части червя. Внутреннее строение Н а разрезах м о ж н о видеть расположенное на поверхности серое вещество, образующее кору мозжечка, под корой моз¬ жечка — белое вещество, составляющее мозговое тело, от кото¬ рого к поверхности тянутся отростки, п р о н и к а ю щ и е в дольки и пластинки мозжечка. На срединном разрезе мозжечка белое 271 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы вещество имеет листовидную форму, с которой связано образ¬ ное название «древо жизни». В толще белого вещества мозжечка располагаются скопле¬ н и я серого вещества, составляющие ядра мозжечка. В черве мозжечка по обе стороны от срединной л и н и и находится ядро шатра. Латеральнее этого ядра находится второе небольшое ядро, называемое шаровидным, nucleus. Еще более латерально лежит пробковидное ядро. В белом веществе полушарий нахо¬ дится самое крупное ядро — зубчатое. Ядро шатра относится к древнему мозжечку, шаровидное и пробковидное ядра являются филогенетически более позд¬ н и м и образованиями (относятся к старому мозжечку), а зубча¬ тое ядро принадлежит к новому мозжечку. Белое вещество мозжечка содержит афферентные и эффе¬ р е н т н ы е волокна, которые связывают мозжечок со стволом мозга и формируют н о ж к и мозжечка. Различают три пары н о ж е к мозжечка: верхние, средние и н и ж н и е . Верхние н о ж к и мозжечка связывают его со средним мозгом, средние н о ж к и мозжечка — с мостом, а н и ж н и е н о ж к и мозжечка — с продол¬ говатым мозгом. Верхние и н и ж н и е н о ж к и мозжечка доступны обозрению с дорсальной поверхности ствола мозга, а средние — с его вентральной поверхности. Мозжечок по своему строению п р и н ц и п и а л ь н о отличает¬ ся от других, ранее рассмотренных отделов головного мозга (продолговатого мозга и моста). Это отличие з а к л ю ч а е т с я в том, что снаружи мозжечок покрыт слоем серого вещества — корой мозжечка, представляющей собой скопление нейронов, расположение которых строго подчинено определенной зако¬ номерности. В ней различают три слоя: наружный — молеку¬ л я р н ы й , средний — ганглионарный, внутренний — зернистый. Такое послойное расположение н е й р о н о в является характер¬ н ы м морфологическим п р и з н а к о м интеграционных центров головного мозга, одним из которых и является мозжечок. Этим и о б ъ я с н я ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е с л о ж н ы е связи м о з ж е ч к а с другими отделами центральной нервной системы. 272 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Связи мозжечка со спинным и головным мозгом Самые древние связи мозжечка установились с органами равновесия. От вестибулярных ядер протянулись нервные во¬ локна, представляющие собой часть преддверномозжечково го пути. Они проникают в мозжечок в составе его н и ж н и х но¬ ж е к и з а к а н ч и в а ю т с я на н е й р о н а х к о р ы к л о ч к а и узелка. От н е й р о н о в этих участков коры мозжечка начинается нисхо¬ д я щ и й (эфферентный) путь. Н е р в н ы е волокна из к о р ы клочка и узелка достигают н е й р о н о в ядра шатра, которое является д р е в н е й ш и м из ядер мозжечка. А к с о н ы нейронов ядра шатра через н и ж н и е н о ж к и мозжечка достигают ядер ретикулярной ф о р м а ц и и продолговатого мозга. От них по ретикулярноспин номозговому пути эфферентные импульсы поступают к мыш¬ цам туловища. Позже в связи с выходом животных на сушу и развитием к о н е ч н о с т е й п о я в и л и с ь а ф ф е р е н т н ы е пути от р е ц е п т о р о в м ы ш ц , сухожилий и суставов конечностей в виде заднего и пе¬ реднего спинномозжечковых путей. Волокна заднего с п и н н о мозжечкового пути (пучок Флексига) проходят в м о з ж е ч о к в составе н и ж н и х н о ж е к мозжечка и заканчиваются на нейро¬ нах к о р ы задней части червя. Волокна переднего с п и н н о м о з жечкового пути (пучок Говерса) входят в мозжечок в составе его верхних н о ж е к и заканчиваются на нейронах коры перед¬ ней части червя. Э ф ф е р е н т н ы й путь от н е й р о н о в к о р ы червя идет к н е й р о н а м шаровидного и пробковидного ядер мозжеч¬ ка. А к с о н ы н е й р о н о в этих ядер выходят из мозжечка в составе его верхних н о ж е к и достигают нейронов ретикулярной фор¬ мации. В дальнейшем э ф ф е р е н т н ы е импульсы по ретикуляр носпинномозговому тракту направляются к м ы ш ц а м конеч¬ ностей. В связи с усложнением ф у н к ц и й мускулатуры туловища и конечностей также сформировались бульбарномозжечко вые и ядерномозжечковые пути, которые заканчиваются в ко¬ ре средней части червя мозжечка. Э ф ф е р е н т н ы й путь от ней¬ ронов средней части к о р ы червя аналогичен предыдущим. 273 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы У млекопитающих и особенно у человека получила разви¬ тие система так называемых предмозжечковых ядер: ядра оли¬ вы и собственные ядра моста. Ядра оливы получают импульсы по коллатералям, отходящим от волокон экстрапирамидных путей. А к с о н ы н е й р о н о в оливы проходят через н и ж н и е н о ж к и мозжечка, формируя оливомозжечковый путь. Волокна этого пути переходят в продолговатом мозге на противоположную сторону и заканчиваются на нейронах к о р ы полушарий моз¬ жечка. Собственные ядра моста являются к о м м у н и к а ц и о н н ы м и центрами по ходу корковомостомозжечкового пути. Н а н е й ронах этих ядер заканчиваются волокна корковомостовых пу тей, а также коллатерали пирамидных волокон. А к с о н ы нейро¬ нов собственных ядер моста переходят на противоположную сторону и в составе средних н о ж е к мозжечка направляются к н е й р о н а м к о р ы полушарий мозжечка. И з к о р ы полушарий мозжечка начинается мозжечковозубчатокрасноядерно спинномозговой путь, который осуществляет так называемую поправочную деятельность при в ы п о л н е н и и сложных произ¬ вольных движений, главным образом верхней конечностью. С л о ж н ы е н е р в н ы е связи м о з ж е ч к а с к о р о й п о л у ш а р и й большого мозга объясняют разнообразие его функций. Мозже¬ ч о к участвует в координации работы различных групп м ы ш ц (сгибателей и разгибателей), способствует преодолению инер¬ ц и и п о к о я и и н е р ц и и д в и ж е н и я (быстрое чередование прона¬ ц и и и супинации вытянутых вперед кистей), обеспечивает точ¬ ность в ы п о л н е н и я тонких движений (пальценосовой пробы). П о в р е ж д е н и я структур м о з ж е ч к а сопровождаются наруше¬ н и е м его характерных функций, которые проявляются такими симптомами, к а к мозжечковая атаксия (пьяная походка), и н тенционное дрожание при в ы п о л н е н и и тонких движений и на¬ рушение координации движений. Необходимо отметить, что э ф ф е р е н т н ы е пути мозжечка перекрещиваются два раза (до красного ядра и после красного ядра). В результате этого одностороннее поражение мозжечка 274 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы проявляется выпадением ф у н к ц и и м ы ш ц одноименной сторо ны. Даже односторонние поражения мозжечка вызывают на¬ рушения равновесия тела. IV желудочек I V ж е л у д о ч е к я в л я е т с я п о л о с т ь ю р о м б о в и д н о г о мозга. О н представляет собой п р о д о л ж е н и е ц е н т р а л ь н о г о канала с п и н н о г о мозга. Д н о I V желудочка образует р о м б о в и д н а я ям¬ ка, и м е ю щ а я д е й с т в и т е л ь н о ф о р м у р о м б а , о г р а н и ч е н н о г о в е р х н и м и и н и ж н и м и н о ж к а м и мозжечка. В н е й выделяют две п о л о в и н ы : н и ж н ю ю (каудальную) и верхнюю (ростраль¬ ную), р а з г р а н и ч е н н ы е м о з г о в ы м и п о л о с к а м и . Н и ж н я я поло¬ вина р о м б о в и д н о й я м к и я в л я е т с я д о р с а л ь н о й поверхностью продолговатого мозга, верхняя — д о р с а л ь н о й поверхностью моста. П о срединной л и н и и ромбовидной я м к и проходит средин¬ ная борозда, по обе стороны от которой имеется продольной ф о р м ы медиальное возвышение. Латерально оно ограничено пограничной бороздой. Эта борозда имеет большое значение, так как служит п р и м е р н о й границей между проекцией двига¬ тельных и чувствительных ядер черепных нервов. Двигательные ядра проецируются медиальнее, чувствительные ядра — лате ральнее. Медиальное возвышение в н и ж н е м углу ромбовидной я м к и н а з ы в а ю т т р е у г о л ь н и к о м п о д ъ я з ы ч н о г о нерва. В ы ш е мозговых полосок медиальное возвышение образует заметное утолщение, называемое л и ц е в ы м бугорком. К р ы ш а I V желудочка имеет две части, различающиеся по развитию и строению. В области продолговатого мозга дор¬ сальная стенка нервной трубки атрофируется и остается в виде эпендимального эпителия. К наружной поверхности эпите¬ лиальной пластинки прилегает дупликатура сосудистой обо¬ лочки I V желудочка. Н и ж н и й (задний) мозговой парус — парный. О н натянут между узелком червя, н о ж к о й клочка и клочком. 275 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы В области моста из дорсальной стенки нервной трубки раз¬ вивается мозжечок. Передняя часть к р ы ш и I V желудочка обра¬ зована п л а с т и н к о й белого вещества — верхним (передним) мозговым парусом, который натянут между верхними ножка¬ ми мозжечка. Таким образом, задняя часть к р ы ш и IV желудочка представ¬ лена задним мозговым парусом и мягкой мозговой оболочкой. Последняя сращена со свободным краем заднего мозгового па¬ руса, с н и ж н и м и н о ж к а м и мозжечка и задними канатиками спинного мозга. Полость I V желудочка внизу сообщается с центральным каналом спинного мозга, вверху — с водопроводом среднего мозга. Кроме того, в области латеральных углов ромбовидной я м к и в сосудистой основе I V желудочка имеется сообщение с подпаутинным межоболочечным пространством через пар¬ ное отверстие, которое называется боковой апертурой. Е щ е од¬ но непарное отверстие имеется в области нижнего угла ромбо¬ в и д н о й я м к и — с р е д и н н а я апертура (отверстие М о ж а н д и ) . Через указанные отверстия спинномозговая жидкость посту¬ пает и з I V желудочка в подпаутинное межоболочечное про¬ странство головного мозга. Средний мозг С р е д н и й мозг, mesencephalon, р а з в и в а е т с я и з среднего мозгового пузыря. П о сравнению с другими отделами средний мозг имеет небольшие размеры. Его вентральную поверхность представляют н о ж к и мозга и расположенное между н и м и зад¬ нее продырявленное вещество. Дорсальную поверхность обра¬ зует к р ы ш а среднего мозга, полостью я в л я е т с я водопровод среднего мозга (сильвиев водопровод). Н о ж к и мозга с вентральной стороны имеют вид двух тол¬ стых уплощенных валиков, которые появляются изпод верх¬ него края моста. Отсюда о н и направляются вверх и в стороны под углом 70—80° и погружаются в вещество промежуточного 276 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы мозга. Передней границей н о ж е к мозга является зрительный тракт, к о т о р ы й относится к промежуточному мозгу. Н о ж к и мозга имеют белый цвет и волокнистую структуру, обусловлен ную продольным расположением нервных волокон. У н о ж е к мозга различают основание и покрышку. П о медиальному краю основания н о ж е к мозга проходит борозда глазодвигательного нерва, из которой одним кореш¬ к о м выходит глазодвигательный нерв, I I I пара черепных нер¬ вов. Вдоль латерального края н о ж к и мозга идет латеральная бо¬ розда среднего мозга, которая является продолжением бороз¬ д ы ромбовидного мозга, р а з д е л я ю щ е й верхнюю и среднюю н о ж к и мозжечка. С вентральной стороны между двумя ножками мозга нахо¬ дится углубление, которое называется межножковой ямкой. Она является более узкой, у верхнего края моста расширяется кпере¬ ди и заканчивается вблизи двух сосочковых тел, относящихся к промежуточному мозгу. Поверхность м е ж н о ж к о в о й я м к и имеет сероватую окраску и испещрена отверстиями, через кото¬ рые проходят многочисленные кровеносные сосуды. Д а н н ы й участок мозга называют задним продырявленным веществом. Н а дорсальной поверхности среднего мозга, представлен¬ ной пластинкой к р ы ш и , находятся четыре округлых возвыше¬ н и я — два верхних холмика и два н и ж н и х холмика. Холмики р а з д е л е н ы б о р о з д а м и , п е р е к р е щ и в а ю щ и м и с я под п р я м ы м углом. Н и ж н и е холмики имеют м е н ь ш и й размер, чем верхние. От каждого холмика с латеральной стороны отходят ручки холмиков. Они направляются вперед и вверх к промежуточно¬ му мозгу. Ручки верхних холмиков, более узкие и д л и н н ы е , за канчиваются в латеральных коленчатых телах. Ручки н и ж н и х х о л м и к о в , более толстые и к о р о т к и е , з а к а н ч и в а ю т с я в ме¬ диальных коленчатых телах. Кзади от н и ж н и х холмиков по срединной л и н и и находится уздечка верхнего мозгового паруса, которая имеет треугольную форму. П о бокам от уздечки верхнего мозгового паруса с каж 277 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы дой стороны выходит по одному корешку I V пары черепных нервов. Блоковой нерв, n. trochlears, I V пара черепных нервов — самый т о н к и й из всех черепных нервов и единственный нерв, который выходит из вещества мозга на дорсальной его поверх¬ ности. Затем нерв огибает н о ж к и мозга и направляется н а их вентральную поверхность. На латеральной поверхности среднего мозга в промежутке между латеральной бороздой среднего мозга и ручками н и ж н и х холмиков выделяется участок треугольной ф о р м ы — треуголь¬ н и к петли. Третьей стороной треугольника является латераль¬ н ы й край верхней н о ж к и мозжечка. В п р о е к ц и и треугольника в толще н о ж е к мозга проходят нервные волокна, составляю¬ щ и е латеральную, медиальную, тройничную и с п и н н о м о з г о вую петли. Т а к и м образом, в этом месте н а небольшом участке вблизи поверхности мозга сконцентрированы практически все пути общей чувствительности (проводящие импульсы в про¬ м е ж у т о ч н ы й мозг) и слуховой путь. В н е й р о х и р у р г и ч е с к о й практике в пределах треугольника петли производится хордо т о м и я — операция п о поводу непереносимых болей п р и пора¬ ж е н и я х зрительных бугров. Полостью среднего мозга является водопровод среднего мозга. О н представляет собой остаток полости среднего мозго вого пузыря. Водопровод ориентирован вдоль оси мозга, соеди няет I V и I I I желудочки. Его длина составляет около 15 мм, средний диаметр — 1—2 мм. В средней части водопровода моз¬ га имеется небольшое расширение. Начало водопровода нахо¬ дится в верхнем углу I V желудочка. О н о п р и к р ы т о верхним мозговым парусом. Отверстие, посредством которого водопро¬ вод открывается в I I I желудочек, располагается п о д задней спайкой большого мозга. Внутреннее строение Н а п о п е р е ч н о м разрезе среднего мозга отчетливо опре¬ д е л я ю т с я его главные части: в ы ш е в о д о п р о в о д а находится пластинка к р ы ш и , ниже — н о ж к и мозга. На разрезе н о ж е к м о з 278 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы га виден п и г м е н т и р о в а н н ы й слой серого вещества, который называют ч е р н ы м веществом (веществом Земмеринга). Черное вещество разграничивает основание н о ж е к мозга и п о к р ы ш к у среднего мозга. Основание н о ж е к мозга образовано в о с н о в н о м продоль¬ но ориентированными нисходящими волокнами, которые идут от н е й р о н о в к о р ы полушарий большого мозга к ядрам ствола мозга и спинного мозга. В связи с э т и м основание но¬ ж е к мозга представляет собой филогенетически новое образо¬ вание. Ч е р н о е вещество на п о п е р е ч н о м разрезе имеет ф о р м у у п л о щ е н н о г о полулуния с выпуклостью, о б р а щ е н н о й вент рально. В дорсальной части черного вещества находятся силь¬ но пигментированные нервные клетки, содержащие большое количество железа. Вентральная часть черного вещества содер¬ жит крупные рассеянные нервные клетки и проходящие между н и м и миелиновые волокна. П о к р ы ш к а среднего мозга содержит серое и белое веще¬ ство. Серое вещество представлено п а р н ы м к р а с н ы м я д р о м и центральным серым веществом, р а с п о л о ж е н н ы м вокруг во¬ допровода мозга. К р а с н ы е ядра имеют цилиндрическую форму, находятся на протяжении всего среднего мозга в центре п о к р ы ш к и каж¬ дой н о ж к и мозга и продолжаются в промежуточный мозг. Каудальная часть красного ядра содержит крупные нерв¬ ные клетки, в ростральной части находятся главным образом мелкие нервные клетки. Клетки красного ядра, к а к и клетки черного вещества, содержат железо, но в значительно мень¬ ш е м количестве. Н а нейронах красного ядра заканчиваются волокна зубчатокрасноядерного пути и а к с о н ы к л е т о к ба зальных ядер конечного мозга, образующие стриарнокрас н о я д е р н ы й путь. А к с о н ы н е й р о н о в крупных клеток красного ядра объединяются в к р а с н о я д е р н о с п и н н о м о з г о в о й путь. А к с о н ы мелких н е й р о н о в к р а с н о г о ядра з а к а н ч и в а ю т с я на н е й р о н а х р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и и олив п р о д о л г о в а т о г о 279 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы мозга, формируя красноядерноретикулярный и красноядер н о о л и в н ы й тракты. В е н т р а л ь н е е к р а с н о г о ядра н а х о д и т с я н е п а р н о е м е ж н о ж к о в о е ядро. На н е й р о н а х этого ядра заканчиваются во¬ л о к н а , п р о и с х о д я щ и е из ядер поводков. П о с л е д н и е распола¬ гаются в эпиталамусе промежуточного мозга. П у ч о к волокон, н а ч и н а ю щ и х с я от ядер п о в о д к о в , н о с и т н а з в а н и е « п о в о д к о в о м е ж н о ж к о в ы й путь». М о ж н о полагать, что д а н н ы й пу¬ ч о к я в л я е т с я о д н и м и з з в е н ь е в э ф ф е р е н т н о г о вегетативного пути. Вокруг мозгового водопровода находится центральное се¬ рое вещество. В вентролатеральной части этого вещества на уровне н и ж н и х холмиков располагаются двигательные ядра I V п а р ы черепных нервов — блокового нерва. А к с о н ы нейро¬ нов этих ядер направляются дорсально, переходят на противо¬ положную сторону и выходят из вещества мозга в области уз¬ дечки верхнего мозгового паруса. Краниальнее двигательных ядер I V пары черепных нервов (на уровне верхних холмиков) располагаются ядра I I I п а р ы черепных нервов — глазодвига¬ тельного нерва. Глазодвигательный н е р в имеет три ядра. Д в и г а т е л ь н о е ядро — наиболее крупное, имеет вытянутую форму. В н е м вы¬ деляют пять сегментов, каждый из которых обеспечивает ин¬ н е р в а ц и ю определенных м ы ш ц глазного яблока, и м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ и е верхнее веко. Сегменты, если рассматривать ядро сверху вниз, и н н е р в и руют следующие м ы ш ц ы : 1) мышцу, поднимающую верхнее веко; 2) верхнюю прямую мышцу; 3) н и ж н ю ю косую мышцу; 4) н и ж н ю ю прямую мышцу; 5) медиальную прямую мышцу. Кроме парного двигательного ядра, у глазодвигательного нерва имеется еще одно непарное ядро — центральное непар¬ ное ядро. Д а н н о е ядро взаимосвязано с каудальными сегмента 280 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ми основных двигательных ядер обеих сторон, отвечающих за и н н е р в а ц и ю медиальных прямых м ы ш ц . П р и этом обеспечи¬ вается сочетанная работа указанных м ы ш ц правого и левого глазных яблок, которые вращают глазное яблоко и прибли¬ жают зрачки к срединной плоскости. В связи со своей функ¬ цией центральное непарное ядро называют также конверген ционным. Дорсальнее от двигательных ядер вблизи срединной л и н и и располагается парное вегетативное ядро глазодвигательного нерва — так называемое добавочное ядро (ядро Якубовича). Н е й р о н ы этого ядра отвечают за и н н е р в а ц и ю м ы ш ц ы , сужи¬ вающей зрачок, и ресничной м ы ш ц ы . Часть волокон от двигательных соматических ядер глазо¬ двигательного нерва участвует в о б р а з о в а н и и м е д и а л ь н о г о продольного пучка. Большая часть волокон от всех ядер состав¬ ляет к о р е ш о к глазодвигательного нерва, который выходит из вещества мозга в одноименной борозде. В латеральной части центрального серого вещества нахо¬ дится ядро среднемозгового пути тройничного нерва (средне мозговое ядро). Между центральным серым веществом и к р а с н ы м и ядрами располагается ретикулярная формация, содержащая многочис л е н н ы е мелкие ядра и два крупных ядра. Одно из них называет ся промежуточным ядром (ядро Кахаля), второе — ядром зад н е й с п а й к и мозга (ядро Д а р к ш е в и ч а ) . А к с о н ы к л е т о к ядра Кахаля и ядра Даркшевича направляются в с п и н н о й мозг, фор¬ мируя при этом медиальный продольный пучок. В составе медиального продольного пучка проходят нерв¬ ные волокна, обеспечивающие связь ядер ретикулярной фор¬ м а ц и и и двигательных ядер I I I , IV, V I и X I пар черепных нер¬ вов. Следовательно, ядро Кахаля и ядро Даркшевича являются центрами координации сочетанной ф у н к ц и и м ы ш ц глазного яблока и м ы ш ц шеи. Т а к к а к ф у н к ц и я этих м ы ш ц в наиболь¬ ш е й степени проявляется при вестибулярных нагрузках, к яд¬ р а м р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и поступают а ф ф е р е н т н ы е и м 281 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы пульсы от вестибулярных ядер моста (ядер V I I I пары черепных нервов). Рядом с медиальным продольным пучком располагается дорсальный продольный пучок, который начинается от струк¬ тур промежуточного мозга. Волокна этого пучка направляются к вегетативным ядрам черепных нервов и спинного мозга. Они обеспечивают координацию деятельности вегетативных цент¬ ров ствола головного и спинного мозга. Дорсальнее мозгового водопровода располагается к р ы ш а среднего мозга. Ее составляют две п а р ы холмиков — верхние и н и ж н и е , которые существенно различаются по строению. У человека более развиты верхние холмики, так к а к основную часть и н ф о р м а ц и и он получает через орган зрения. Верхние холмики представляют собой интеграционный центр среднего мозга и, кроме того, являются одним из подкорковых центров зрения, о б о н я н и я и тактильной чувствительности. На нейро¬ нах ядер н и ж н и х холмиков заканчиваются три четверти воло¬ к о н латеральной петли. Они являются подкорковыми центра¬ м и слуха. Часть волокон латеральной петли в составе ручек н и ж н и х холмиков направляется в ядро медиального коленча¬ того тела промежуточного мозга. Еще некоторое количество волокон латеральной петли заканчивается в верхних холмиках. Туда же поступает и часть волокон обонятельного пути, а так же часть афферентных волокон. Верхние холмики имеют выра¬ женную слоистость расположения нейронов, что характерно для интеграционных центров (коры мозжечка и к о р ы полуша¬ р и й большого мозга). В поверхностных слоях верхних холмиков заканчиваются волокна зрительных трактов. В глубоких слоях происходит по¬ следовательное синаптическое переключение волокон. А к с о н ы н е й р о н о в глубоких слоев образуют пучок, кото¬ р ы й располагается латеральнее центрального серого вещества. В составе пучка проходят два тракта — п о к р ы ш е ч н о с п и н н о мозговой путь и покрышечнобульбарный путь. Волокна этих путей переходят на противоположную сторону, образуя д о р 282 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы сальный перекрест п о к р ы ш к и (перекрест Мейнерта), который находится вентрально по о т н о ш е н и ю к сильвиеву водопроводу и имеет еще одно название — фонтановидный. В о л о к н а п о к р ы ш е ч н о с п и н н о м о з г о в о г о пути з а к а н ч и ваются на нейронах собственных ядер передних рогов спинного мозга. Волокна покрышечнобульбарного пути заканчиваются на нейронах двигательных ядер черепных нервов. П о к р ы ш е ч н о с п и н н о м о з г о в о й и покрышечнобульбарный пути прово¬ дят нервные импульсы, обеспечивающие выполнение защит¬ ных рефлекторных д в и ж е н и й (настораживание, вздрагивание, п р ы ж о к в сторону) в ответ на различные сильные раздражения (зрительные, слуховые, обонятельные и тактильные). Локализация основных проводящих путей среднего мозга: основание н о ж е к мозга формируется л и ш ь у высших череп¬ ных, следовательно, содержит филогенетически новые прово¬ д я щ и е пути. Они представлены пучками продольных эффе¬ р е н т н ы х в о л о к о н , которые происходят из к о н е ч н о г о мозга. Эти волокна берут начало от к о р ы полушарий большого мозга и направляются в мозжечок, мост, продолговатый мозг и спин¬ ной мозг. П р о в о д я щ и й путь, идущий от к о р ы головного мозга до мозжечка, прерывается в собственных ядрах моста и состоит из двух частей — к о р к о в о м о с т о в о г о и мостомозжечкового путей. Часть волокон корковомостового пути, происходящих от нейронов коры лобных долей, занимает медиальный отдел ос¬ нования ножек мозга. Эти волокна составляют лобномостовой путь. Волокна, начинающиеся от нейронов коры затылочной и височной долей, проходят в латеральном отделе основания ножек мозга и объединяются под названием затылочновисоч номостового пути. П и р а м и д н ы е волокна, происходящие от пирамидных кле¬ ток коры полушарий большого мозга, располагаются в середи¬ не основания н о ж е к мозга. И з них медиальную часть занимает корковоядерный путь. Этот путь заканчивается на нейронах двигательных ядер черепных нервов ствола мозга. Латеральнее 283 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы корковоядерного пути локализуется к о р к о в о с п и н н о м о з г о вой путь. Его волокна заканчиваются н а нейронах собственных ядер передних рогов спинного мозга. Этот тракт, наибольший по площади, занимает почти 2/5 основания н о ж е к мозга. В п о к р ы ш к е н о ж е к мозга латеральнее красных ядер нахо¬ дятся следующие пучки а ф ф е р е н т н ы х волокон: медиальная петля, спинномозговая петля, т р о й н и ч н а я петля и латераль¬ н а я петля. Волокна латеральной петли происходят из ядер тра¬ пециевидного тела моста. В п о к р ы ш к е н о ж е к мозга вентральнее от центрального се¬ рого вещества находятся м е д и а л ь н ы й и задний продольные пучки. П е р в ы й из них образован аксонами нейронов промежу¬ точного ядра и аксонами нейронов ядра задней спайки, кото¬ рое находится на границе среднего и промежуточного мозга. Вентральнее медиального продольного пучка располагается покрышечноспинномозговой путь, образованный аксонами клеток верхних холмиков. Уже в среднем мозге этот путь перехо¬ дит на противоположную сторону, образуя ранее описанный дорсальный перекрест п о к р ы ш к и (перекрест Мейнерта). От н е й р о н о в к р а с н ы х ядер н а ч и н а е т с я к р а с н о я д е р н о спинномозговой путь, который называют пучком Монакова. Вентральнее красных ядер этот путь также переходит н а проти¬ в о п о л о ж н у ю сторону, образуя в е н т р а л ь н ы й перекрест по¬ к р ы ш к и (перекрест Фореля). Промежуточный мозг Промежуточный мозг, diencephalon, развивается из кау дальной части переднего мозгового пузыря. В процессе онтоге¬ неза о н претерпевает существенные изменения. В н е м истон¬ чаются вентральная и дорсальная стенки и значительно утолщаются боковые стенки. Полость этого сегмента нервной трубки значительно расширяется, приобретает форму щели, расположенной в срединной плоскости. Она называется I I I же¬ лудочком. 284 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Следует обратить внимание на то, что дорсальная (верхняя) стенка I I I желудочка представлена только эпендимальным эпи¬ телием. Сверху над эпендимальным эпителием располагается отросток сосудистой оболочки мозга, которая разграничивает промежуточный мозг и структуры конечного мозга (свод и м о золистое тело). Боковые части промежуточного мозга с лате¬ ральной стороны непосредственно с р а щ е н ы со структурами конечного мозга. Н а латеральной стенке полости эмбриональной нервной трубки имеется пограничная борозда, которой у взрослого че¬ ловека соответствует подталамическая борозда. Она распола¬ гается на боковой стенке I I I желудочка и является границей между в е н т р а л ь н о й и д о р с а л ь н о й ч а с т я м и промежуточного мозга. Дорсальная часть боковой стенки промежуточного мозга развивается и з крыловидной пластинки и называется талами ческим мозгом. Вентральная часть боковой стенки промежуточного мозга, находящаяся ниже подталамической борозды, развивается из основной пластинки и носит название подталамической об¬ ласти, или гипоталамуса. Т а к и м образом, в состав промежуточного мозга входят та ламический мозг и подталамическая область. Полостью его яв¬ ляется I I I желудочек. Таламический мозг В т а л а м и ч е с к о м мозге, thalamencephalon, выделяют т р и части: 1) собственно таламус, и л и зрительный бугор, thalamus; 2) надталамическую область, epithalamus; 3) заталамическую область, metathalamus. Перечисленные структуры таламического мозга доступны осмотру с д о р с а л ь н о й поверхности ствола головного мозга только после удаления полушарий. 285 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Таламус имеет яйцевидную форму. Его длина составляет около 10 мм, ш и р и н а 16 мм, высота 20 мм. Медиальная и дор¬ сальная поверхности таламуса свободны, вентральная и лате¬ ральная поверхности сращены со структурами конечного моз¬ га. П е р е д н и й к о н е ц таламуса заострен и называется передним бугорком, задний конец утолщен и называется подушкой. Дор¬ сальная поверхность таламуса покрыта т о н к и м слоем белого вещества. Латерально н а этой поверхности находится узкая концевая полоска, которая разделяет такие образования, к а к бледный шар и скорлупа. Бледный шар относится к промежу¬ точному мозгу и является филогенетически более д р е в н и м об¬ разованием. Скорлупа принадлежит к структурам конечного мозга. Следует подчеркнуть, что на основании особой д и ф ф е р е н ц и р о в к и в онтогенезе, д а н н ы х сравнительной а н а т о м и и и с учетом различий связей этих ядер бледный шар рассматри вается к а к образование палеоэнцефалическое, а скорлупа — неоэнцефалическое. П о медиальному краю дорсальной поверхности таламуса проходит белый гребешок, называемый мозговой полоской, которая сзади ограничивает небольшую треугольную площад¬ ку — треугольник поводка, относящуюся к надталамической области. Большая часть дорсальной поверхности таламуса по¬ к р ы т а сосудистой п л а с т и н к о й , над к о т о р о й располагается свод, относящийся к конечному мозгу. М е д и а л ь н а я поверхность таламуса о б р а щ е н а в полость третьего желудочка. Ее н и ж н е й границей является подталами ческая борозда. Между медиальными поверхностями зритель¬ н ы х бугров н а х о д и т с я т я ж — м е ж т а л а м и ч е с к о е с р а щ е н и е . О н образуется вторично в результате сближения таламусов и со стоит из серого вещества. Надталамическая область располагается кзади от таламуса и является как бы его продолжением. К ней относятся: ш и ш к о видное тело, поводки, спайка поводков и треугольники поводков. Ш и ш к о в и д н о е тело напоминает по форме сдавленную сос новую ш и ш к у . Д л и н а его составляет 7 мм, ш и р и н а и высота — 286 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы около 5 мм. Располагается оно в борозде между верхними хол¬ м и к а м и среднего мозга. Ш и ш к о в и д н о е тело является железой внутренней секреции. В основании эпифиза имеется ш и ш к о в и д н о е углубление, представляющее собой полость, которая является продолже¬ н и е м I I I желудочка. Снизу э п и ф и з ограничен задней спайкой мозга, сверху от э п и ф и з а находится поводковая спайка. Повод ковая спайка с каждой стороны продолжается в поводок, пред¬ ставляющий собой к а к бы ножку эпифиза. Поводки частично продолжаются в мозговые полоски, основная часть их волокон заканчивается в треугольнике поводка. Треугольник поводка представляет собой небольшое тре¬ угольное поле, которое находится между поводком, таламусом и верхним холмиком. П о д т о н к и м слоем белого вещества здесь находится ядро поводка, аксоны н е й р о н о в которого направ¬ ляются в межножковое ядро среднего мозга, формируя повод к о в о м е ж н о ж к о в ы й тракт. Заталамическая область представлена медиальными и ла¬ теральными коленчатыми телами. Медиальное коленчатое тело имеет форму небольшого в о з в ы ш е н и я (7 х 5 мм), расположен¬ ного вентральнее подушки зрительного бугра. Вместе с нижни¬ ми х о л м и к а м и среднего мозга медиальные коленчатые тела я в л я ю т с я п о д к о р к о в ы м и ц е н т р а м и слуха, и г р а ю щ и м и роль к о м м у н и к а ц и о н н ы х центров для нервных импульсов, направ¬ л я ю щ и х с я в кору п о л у ш а р и й большого мозга. Н а нейронах ядра медиального коленчатого тела заканчиваются волокна ла¬ теральной петли. Латеральное коленчатое тело представляет собой возвы¬ ш е н и е удлиненной ф о р м ы (12 х 5 мм), которым заканчивает¬ ся зрительный тракт. Оно располагается на нижнелатеральной поверхности подушки зрительного бугра кпереди от медиаль¬ ного коленчатого тела. Коленчатые тела разделены ш и р о к о й бороздой. Латеральные коленчатые тела вместе с в е р х н и м и холмиками и подушкой зрительного бугра являются подкорко¬ выми центрами зрения. О н и представляют собой коммуника 287 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ц и о н н ы е центры, в которых прерываются пути, проводящие н е р в н ы е импульсы к зрительным центрам к о р ы полушарий большого мозга. Подталамическая область (гипоталамус), hypothalamus, является продолжением п о к р ы ш к и н о ж е к мозга. Она образует н и ж н ю ю стенку I I I желудочка и кпереди продолжается в кон¬ цевую пластинку конечного мозга. Непосредственно под зрительным бугром, т. е. ниже подта ламической борозды, находится собственно подталамическая область. Она представляет собой продолжение кпереди по¬ к р ы ш к и н о ж к и мозга, в которой заканчиваются красное ядро и черное вещество Земмеринга. Латеральнее черного вещества залегает ядро о в а л ь н о й ф о р м ы — заднее гипоталамическое ядро — ядро Л ю и з и . Е щ е более латерально находится скопле¬ ние серого вещества, составляющее бледный шар. Все указан¬ ные образования собственно подталамической области функ¬ ц и о н а л ь н о относятся к э к с т р а п и р а м и д н о й системе и имеют между собой сложные нервные связи. На вентральной поверхности гипоталамуса в направлении сзади наперед располагаются: сосочковые тела, серый бугор, г и п о ф и з , з р и т е л ь н ы й перекрест со з р и т е л ь н ы м и т р а к т а м и и зрительными нервами. Рассмотрим в н е ш н ю ю форму этих об¬ разований. Сосочковые тела имеют сферическую форму, диаметр 5— 6 м м , белого цвета. Вместе с передними ядрами таламуса о н и являются подкорковыми центрами обоняния. Серый бугор находится кпереди от сосочковых тел. С лате¬ ральной стороны о н ограничен зрительными трактами, спере¬ ди — зрительным перекрестом. Серый бугор представляет со¬ бой возвышение, состоящее из серого вещества. В направлении книзу и кпереди о н продолжается в воронку. Последняя по¬ средством тонкой н о ж к и связана с гипофизом. Гипофиз, имеет яйцевидную форму. Его д л и н н а я ось (око¬ л о 15 мм) ориентирована поперечно. Вертикальный и сагит¬ тальный диаметры — 5—7 мм, масса у взрослого человека — 0,7 г. 288 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Гипофиз состоит из трех долей — задней, промежуточной и п е редней, окруженных общей соединительнотканной оболоч¬ кой. Задняя доля, меньшего размера, посредством н о ж к и свя¬ зана с воронкой. Спереди задняя доля дугообразно окружена передней долей. Между передней и задними долями имеется небольших размеров промежуточная доля, отделенная щелью от передней доли. Передняя доля по происхождению представ¬ ляет собой выпячивание эпителия первичной ротовой я м к и . Задняя доля образуется путем в ы п я ч и в а н и я вентральной стен¬ ки промежуточного мозга. Кпереди от серого бугра находится зрительный перекрест, к о т о р ы й представляет собой четырехугольную п л а с т и н к у . Своей верхней поверхностью он сращен с д н о м I I I желудочка. К передним углам зрительного перекреста подходят зритель¬ ные нервы, от задних углов отходят зрительные тракты. Зрительные тракты имеют вид белых тяжей, сращенных с веществом мозга. О н и идут латерально и назад, огибают нож¬ ки мозга и заканчиваются в латеральных коленчатых телах. К п е р е д и от зрительного перекреста находится к о н ц е в а я пластинка, lamina terminalis, которая располагается во фрон¬ тальной плоскости и является п р о д о л ж е н и е м вентрального конца мозолистого тела — клювовидной пластинки. Ж е л у д о ч к о в а я поверхность гипоталамуса п о с р е д и н н о й плоскости имеет два углубления. Переднее находится между х и а з м о й и к о н ц е в о й п л а с т и н к о й ( з р и т е л ь н о е углубление). Второе углубление соответствует в о р о н к е (углубление во¬ ронки). Учитывая, что подталамическая область включает большое количество отдельных образований, целесообразно сгруппи¬ ровать их п о т о п о г р а ф и ч е с к о м у п р и н ц и п у с л е д у ю щ и м об¬ разом. 1. П е р е д н я я гипоталамическая область, и л и зрительная часть: 1) зрительный перекрест; 2) зрительный тракт. 289 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 2. Промежуточная гипоталамическая область: собственно подталамическая область; серый бугор; воронка; гипофиз. 3. Задняя гипоталамическая область, и л и сосочковая часть (сосочковые тела). 4. Дорсолатеральная гипоталамическая область: 1) заднее гипоталамическое ядро (ядро Л ю и з и ) ; 2) бледный ш а р . 1) 2) 3) 4) I I I желудочек Полостью промежуточного мозга является I I I желудочек, ventriculus tertius. Он представляет собой сагиттальную щель, расположенную в срединной плоскости. Его ш и р и н а 4—5 мм, длина в верхнем отделе около 25 мм, максимальная высота то¬ же 25 м м . Сзади в I I I желудочек открывается водопровод мозга. Через межжелудочковые отверстия, которые находятся в пе¬ редней части боковых стенок I I I желудочка, имеется сообще¬ ние с боковыми желудочками. Латеральная стенка I I I желудочка образована поверхно¬ стями зрительных бугров и собственно подталамической об¬ ластью. И х разделяет подталамическая борозда. Большую часть дна I I I желудочка составляют образования, относящиеся к ги¬ поталамусу, а именно: серый бугор, дорсальная поверхность зрительного перекреста и вещество мозга между сосочковыми телами. Кзади от сосочковых тел находятся н о ж к и мозга с рас п о л о ж е н н ы м между п о с л е д н и м и з а д н и м п р о д ы р я в л е н н ы м ве¬ ществом. В качестве задней стенки I I I желудочка отмечают заднюю спайку мозга, которая находится над входом в водо¬ провод среднего мозга. Выше задней спайки находится основа¬ ние эпифиза, в которое внедряется небольшое ш и ш к о в и д н о е углубление — recessus pinealis. Д о р с а л ь н а я (верхняя) стенка нервной трубки сохранилась л и ш ь в виде слоя эпендимальных 290 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы клеток — lamina choroidea epitelialis. Л а т е р а л ь н ы м и к р а я м и эта п л а с т и н к а ф и к с и р о в а н а к м о з г о в ы м п о л о с к а м , р а с п о л о ж е н н ы м н а границе между медиальной и верхней поверхно¬ стями зрительных бугров. Снаружи lamina choroidea epitelialis п о к р ы т а сосудистой оболочкой I I I желудочка. Э п е н д и м а л ь н а я п л а с т и н к а и сосудистая оболочка между собой п р о ч н о сращены. П е р е д н я я стенка I I I желудочка в верхней части образована столбами свода, которые имеют вид белых валиков, располо¬ ж е н н ы х один возле другого. Книзу о н и расходятся. Кпереди от столбов находится передняя спайка. Н а поперечном разрезе спайка имеет округлую форму. Диаметр ее около 4 м м , ориен¬ тация — горизонтальная. Н и ж е передней спайки натянута тер¬ минальная пластинка, которая достигает дна желудочка. Кзади от столба свода, между н и м и передним бугорком та ламуса с каждой стороны находится межжелудочковое отвер¬ стие. Верхняя часть межжелудочкового отверстия занята сосу¬ дистым сплетением, которое из I I I желудочка продолжается в боковые желудочки. Сосудистые сплетения п о к р ы т ы эпен¬ димой. Пути и центры промежуточного мозга Таламус. Зрительный бугор, thalamus, состоит главным об¬ разом из серого вещества, разделенного прослойками белого вещества н а отдельные ядра. Происходящие из них волокна об¬ разуют так называемый лучистый венец, связывающий тала мус с другими отделами мозга. П о ф у н к ц и о н а л ь н ы м п р и з н а к а м ядра таламуса подразде¬ ляют н а три группы (по Фултону): 1) ядра, не имеющие связи с корой полушарий большого мозга. О н и связаны с ядрами гипоталамуса и ядрами стриопалли дарной системы. Располагается д а н н а я группа ядер в д о р солатеральной части таламуса; 2) ядра, в которых заканчиваются волокна путей общей и спе циальной чувствительности. А к с о н ы клеток этих ядер на 291 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы правляются в кору полушарий большого мозга. Эти ядра располагаются в вентральной части таламуса и являются соматочувствительными; 3) а с с о ц и а т и в н ы е ядра, к о т о р ы е с в я з ы в а ю т между с о б о й р а з л и ч н ы е центры промежуточного мозга. К н и м отно¬ сятся также ядра дорсолатеральной части таламуса и ядра подушки. П р и н и м а я во в н и м а н и е различное ф у н к ц и о н а л ь н о е на¬ значение ядер таламуса, м о ж н о выделить следующие их основ¬ ные группы. 1. Передние ядра таламуса. Количество этих ядер 5—7. Они являются подкорковым центром обоняния. Передние ядра та ламуса имеют связи с сосочковыми телами соответствующей стороны, которые также являются п о д к о р к о в ы м и центрами обоняния. Пучок нервных волокон, происходящих от нейро¬ нов ядер сосочковых тел и заканчивающихся в передних ядрах таламуса, называют сосочковоталамическим пучком. Следует обратить в н и м а н и е , что часть аксонов от ядер сосочковых тел направляется в верхние холмики среднего мозга, формируя со с о ч к о в о п о к р ы ш е ч н ы й пучок. П о этому пучку п р о в о д я т с я нервные импульсы, обеспечивающие безусловнорефлектор¬ ное п о в ы ш е н и е тонуса мускулатуры и безусловнорефлектор¬ ные д в и ж е н и я в ответ на сильные обонятельные раздражения. А к с о н ы клеток передних ядер таламуса направляются в л и м б и ческую область к о р ы п о л у ш а р и й большого мозга (преиму¬ щественно в кору медиальной поверхности л о б н о й доли). Не¬ большая часть аксонов заканчивается на нейронах медиальных ядер таламуса. 2. Вентролатеральные ядра таламуса. Количество этих ядер 5—6. Они являются п о д к о р к о в ы м центром общей чувствитель¬ ности. Следовательно, в них заканчиваются волокна, идущие в составе спинномозгой петли, медиальной петли и тройнич¬ н о й п е т л и . В и с ц е р о с е н с о р н ы е в о л о к н а , и д у щ и е в составе т р о й н и ч н о й петли, направляются в медиальную часть вентро латеральных ядер таламуса, которые являются подкорковым 292 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы центром интероцептивной чувствительности. Б о л ь ш а я часть аксонов от клеток вентролатеральных ядер (80%) направляется в составе внутренней капсулы в постцентральную извилину, ф о р м и р у я т а л а м о к о р к о в ы й тракт. М е н ь ш а я часть а к с о н о в (20%) заканчивается в медиальных ядрах таламуса. 3. Задние ядра таламуса, nuclei posterities thalami, представ¬ л е н ы 4—5 ядрами подушки. Наряду с ядрами верхних холмиков среднего мозга и ядрами латеральных коленчатых тел о н и яв¬ ляются подкорковыми центрами зрения. В задних ядрах таламу са заканчивается часть волокон, проходящих в составе зритель ного тракта. Аксоны клеток задних ядер таламуса направляются к медиальным ядрам таламуса, в подталамическую и в л и м б и ческую области мозга. 4. Срединные ядра таламуса включают 2—3 ядра. Эти ядра являются подкорковыми центрами вестибулярных и слуховых ф у н к ц и й . В них частично заканчиваются волокна н е й р о н о в слуховых и вестибулярных ядер моста. Кроме того, срединные ядра имеют непосредственные связи с зубчатым и к р а с н ы м яд¬ рами. А к с о н ы клеток срединных ядер направляются в медиаль¬ ные ядра таламуса и в кору височной и л о б н о й долей полуша¬ р и й большого мозга. 5. Медиальные ядра таламуса, nuclei mediates thalami, от четливо о п р е д е л я ю т с я в количестве 4—5. О с н о в н ы м я д р о м этой группы считают дорсальное медиальное ядро. О н о яв¬ л я е т с я п о д к о р к о в ы м чувствительным ц е н т р о м экстрапира¬ м и д н о й системы, и г р а ю щ и м роль и н т е г р а ц и о н н о г о центра промежуточного мозга. Н а нейронах этого ядра заканчивается часть аксонов, происходящих от н е й р о ц и т о в всех основных ядер зрительного бугра. Т а к и м образом, сюда поступают все виды и н ф о р м а ц и и от подкорковых центров общей и специаль¬ ной чувствительности. В свою очередь между дорсальным ме¬ диальным ядром таламуса, базальными ганглиями конечного мозга (ядра стриопаллидарной системы) и участками коры по¬ лушарий большого мозга, относящимися к лимбической систе¬ ме, существует двусторонняя связь. Часть аксонов клеток м е 293 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы диальных ядер таламуса приобретает нисходящее направление и заканчивается в ядрах подталамической области (ядро Л ю и зи) и в красном ядре. 6. Ретикулярные ядра таламуса. Многочисленные мелкие ядра, разбросанные во всех частях зрительного бугра, являют¬ ся п о д к о р к о в ы м и чувствительными центрами ретикулярной ф о р м а ц и и . Эти ядра имеют двусторонние связи с ядрами рети¬ кулярной ф о р м а ц и и спинного, продолговатого мозга, моста и среднего мозга. Подталамическая область. Ядра подталамической области также весьма многочисленны (около 40), располагаются глав¬ н ы м образом в собственно подталамической области. П о рас¬ положению их разделяют на четыре группы: переднюю, проме¬ жуточную, заднюю и дорсолатеральную. 1. П е р е д н я я группа ядер включает супраоптическое, пре доптическое и паравентрикулярные ядра. Эти ядра являются нейросекреторными. Их н е й р о ц и т ы вырабатывают нейросе крет, который по а к с о н а м стекает в заднюю долю гипофиза в тельца с к о п л е н и я нейросекрета. В последних образуются гормоны задней доли гипофиза — антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин. 2. Промежуточная группа представлена ядрами собственно п о д т а л а м и ч е с к о й области, я д р а м и серого бугра и в о р о н к и . В собственно подталамической области располагается вентро медиальное гипоталамическое, дорсомедиальное гипоталами ческое, дугообразное, дорсальное гипоталамическое и заднее перивентрикулярное ядра. Ядра промежуточной группы при¬ лежат к углублению воронки I I I желудочка. К этим ядрам под¬ ходят многочисленные сосуды, п р о н и к а ю щ и е в вещество моз¬ га в области заднего п р о д ы р я в л е н н о г о вещества. Вокруг нейроцитов формируются капиллярные сплетения. Установ¬ лено, что ядра промежуточной группы осуществляют анализ химического состава крови и спинномозговой жидкости. Сле довательно, эти н е й р о ц и т ы обладают хемо, осморецепторны ми свойствами и в ответ на поступающую и н ф о р м а ц и ю о хи 294 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы мическом составе крови и спинномозговой жидкости выделя ют релизингфакторы. Последние с током крови доставляются в переднюю долю гипофиза (аденогипофиз). Клетки аденоги п о ф и з а под воздействием релизингфакторов (статинов и л и беринов) п р о д у ц и р у ю т т р о п н ы е г о р м о н ы (ТТГ, СТГ, ГТГ, АКТГ, П Т Г и др.). 3. Задние ядра подталамической области находятся в составе сосочковых тел, которые являются подкорковыми центрами обоняния. В каждом сосочковом теле находятся медиальные и латеральные ядра. Эти ядра получают информацию из проек¬ ционного центра обоняния — от нейронов парагиппокампаль ной извилины. Аксоны клеток сосочковых тел направляются к верхним холмикам, составляя сосочковопокрышечный пу чок, и к переднему ядру таламуса, формируя сосочковоталами ческий пучок. 4. Дорсолатеральные ядра гипоталамуса представлены зад¬ н и м г и п о т а л а м и ч е с к и м я д р о м (ядром Л ю и з и ) и б л е д н ы м ша¬ р о м . Эти ядра и м е ю т н е п о с р е д с т в е н н ы е связи с медиальны¬ м и я д р а м и таламуса, с б а з а л ь н ы м и я д р а м и к о н е ч н о г о мозга и с к о р о й п о л у ш а р и й большого мозга. А к с о н ы к л е т о к задне¬ го гипоталамического ядра з а к а н ч и в а ю т с я на н е й р о н а х пе¬ редних и п р о м е ж у т о ч н ы х ядер гипоталамуса, следовательно, в функциональном отношении они являются главными и играют роль интеграционного центра подталамической области промежуточного мозга. П р и их поражении у больных р а з в и в а ю т с я э к с т р а п и р а м и д н ы е расстройства, с и м п т о м ы функциональных нарушений ядер передней и промежуточной групп (нарушение продукции АДГ и тропных гормонов). Учитывая, что гипоталамус к о о р д и н и р у е т н е р в н у ю и гу¬ моральную регуляцию деятельности всех в н у т р е н н и х орга¬ н о в , его считают в ы с ш и м ц е н т р о м вегетативных ф у н к ц и й организма. В ядрах гипоталамуса осуществляется р е г у л я ц и я сердечнососудистой деятельности, температуры тела, выде¬ л е н и я с л ю н ы , желудочного и к и ш е ч н о г о соков, м о ч и , пота и др. 295 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы В свете современных представлений о строении централь н о й нервной системы указанные высшие центры вегетативных ф у н к ц и й находятся под контролем к о р ы полушарий большого мозга. Ретикулярная формация Р е т и к у л я р н а я ф о р м а ц и я — это к о м п л е к с а н а т о м и ч е с к и и функционально взаимосвязанных н е й р о н о в шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга, окруженных мно¬ жеством волокон, идущих в различных направлениях. И м е н н о сетевидное расположение волокон, связывающих между собой н е р в н ы е клетки, послужило о с н о в о й д л я предложенного на¬ звания. Структурные элементы ретикулярной ф о р м а ц и и в ш е й н ы х сегментах спинного мозга локализуются между задним и боко¬ в ы м рогами, в ромбовидном и среднем мозге — в п о к р ы ш к е , в промежуточном мозге — в составе зрительного бугра. Наряду с м н о г о ч и с л е н н ы м и отдельно л е ж а щ и м и нейрона¬ ми, р а з л и ч н ы м и по форме и величине, в стволе головного моз¬ га имеются ядра ретикулярной формации. Рассеянные нейро¬ н ы ретикулярной ф о р м а ц и и прежде всего играют важную роль в обеспечении сегментарных р е ф л е к с о в , з а м ы к а ю щ и х с я н а уровне ствола головного мозга. О н и выступают в качестве вста¬ вочных н е й р о н о в при осуществлении таких рефлекторных ак¬ тов, к а к глотание, роговичный рефлекс. Выяснено значение и многих ядер ретикулярной форма¬ ц и и . Так, ядра, расположенные в продолговатом мозге, имеют связи с вегетативными ядрами блуждающего и языкоглоточно го нервов, симпатическими ядрами спинного мозга. Поэтому они участвуют в регуляции сердечной деятельности, дыхания, тонуса сосудов, секреции желез. Установлена роль голубого пятна и ядер шва в регуляции сна и бодрствования. Голубое пятно находится в верхнелате¬ ральной части ромбовидной я м к и . Н е й р о н ы этого ядра проду 296 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы цируют биологически активное вещество — норадреналин, ко¬ торый оказывает активирующее воздействие на н е й р о н ы вы¬ шележащих отделов мозга. Особенно высока активность ней¬ р о н о в голубого п я т н а во в р е м я б о д р с т в о в а н и я , во в р е м я глубокого сна она угасает почти полностью. Ядра шва распола гаются по срединной л и н и и продолговатого мозга. Н е й р о ц и т ы этих ядер вырабатывают серотонин, который вызывает про¬ цессы разлитого торможения и состояние сна. Ядра Кахаля и Даркшевича, относящиеся к ретикулярной ф о р м а ц и и среднего мозга, имеют связи с я д р а м и I I I , I V , V I , V I I I и X I пар черепных нервов. Они координируют работу этих нервных ц е н т р о в , что очень в а ж н о д л я о б е с п е ч е н и я сочетан ного поворота головы и глаз. Р е т и к у л я р н а я ф о р м а ц и я ствола головного мозга имеет в а ж н о е з н а ч е н и е в п о д д е р ж а н и и тону¬ са скелетной мускулатуры, п о с ы л а я т о н и ч е с к и е и м п у л ь с ы на а м о т о н е й р о н ы двигательных ядер ч е р е п н ы х н е р в о в и двига¬ т е л ь н ы х ядер п е р е д н и х р о г о в с п и н н о г о мозга. В п р о ц е с с е э в о л ю ц и и из р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и в ы д е л и л и с ь т а к и е са¬ м о с т о я т е л ь н ы е о б р а з о в а н и я , к а к к р а с н о е ядро, черное ве¬ щество. Структурные э л е м е н т ы р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и ствола головного мозга м о ж н о условно разделить на л а т е р а л ь н ы й и медиальный отделы. В латеральном отделе заканчиваются волокна из различных афферентных систем. В частности, к рас¬ с е я н н ы м клеткам и ядрам ретикулярной ф о р м а ц и и подходят коллатерали от с п и н н о м о з г о в о й , медиальной, т р о й н и ч н о й и латеральной петель или непосредственно от чувствительных ядер черепных нервов. От нейронов медиального отдела начи¬ наются э ф ф е р е н т н ы е волокна, направляющиеся к двигатель¬ н ы м ядрам черепных нервов, к мозжечку, к двигательным яд¬ рам передних рогов спинного мозга. Афферентные структуры ретикулярной формации из спин¬ ного мозга, продолговатого мозга, моста и среднего мозга пере¬ дают и н ф о р м а ц и ю к внутрипластинчатым и ретикулярным яд рам таламуса. В частности, различают: спинноретикулярный 297 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы путь, начинающийся в ретикулярной формации спинного мозга; ретикулярноталамический путь, н а ч и н а ю щ и й с я в ретикуляр н о й ф о р м а ц и и продолговатого мозга и моста; п о к р ы ш е ч н о т а л а м и ч е с к и й путь, н а ч и н а ю щ и й с я в ретикулярной ф о р м а ц и и среднего мозга. О с н о в н ы м н и с х о д я щ и м трактом является р е т и к у л я р н о спинномозговой путь, который берет начало в мосту и про¬ долговатом мозге и идет к н е й р о н а м передних рогов спинного мозга и промежуточной его части. Этот путь проводит тониче ские и м п у л ь с ы к а м о т о н е й р о н а м и в с т а в о ч н ы м н е й р о н а м симпатической нервной системы. От нейронов внутрипластинчатьгх и ретикулярных ядер зри тельного бугра к различным областям коры полушарий большо го мозга идут таламокорковые волокна. Особенностью этих пу¬ тей является д и ф ф у з н ы й характер их распределения — они заканчиваются не только во всех областях, но и во всех слоях к о р ы полушарий большого мозга. В связи с этим в кору поступают н е с п е ц и ф и ч е с к и е а ф ф е р е н т н ы е и м п у л ь с ы из р е т и к у л я р н о й формации спинного мозга и ствола головного мозга. Неспеци¬ фические а ф ф е р е н т н ы е импульсы осуществляют активацию коры полушарий большого мозга, необходимую для восприятия специфических раздражений. Последние поступают в проек¬ ционные центры коры по специализированным афферентным путям от коммуникационных ядер таламуса и коленчатых тел. Следует подчеркнуть важную роль неспецифических афферент¬ ных ретикулярных волокон в отборе информации, поступаю¬ щей к коре полушарий большого мозга. Прерывание потока не¬ специфических афферентных импульсов приводит к снижению тонуса коры, апатии и наступлению сна. Необходимо отметить, что кора полушарий большого моз¬ га в свою очередь посылает по корковоретикулярным путям импульсы в ретикулярную ф о р м а ц и ю . Эти импульсы возни¬ кают в основном в коре л о б н о й доли и проходят в составе пира мидных путей. Корковоретикулярные связи оказывают либо т о р м о з н о е , л и б о возбуждающее действие на ретикулярную 298 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ф о р м а ц и ю ствола головного мозга, осуществляют корректи¬ ровку прохождения импульсов по э ф ф е р е н т н ы м путям. Т а к и м образом, между ретикулярной ф о р м а ц и е й и корой полушарий большого мозга имеется двусторонняя связь, кото¬ рая обеспечивает саморегуляцию в деятельности нервной систе¬ мы. От функционального состояния ретикулярной ф о р м а ц и и зависят тонус мускулатуры, работа внутренних органов, наст¬ роение, к о н ц е н т р а ц и я в н и м а н и я , память. В целом ретикулярная ф о р м а ц и я создает и поддерживает условия осуществления сложной рефлекторной деятельности с участием к о р ы полушарий большого мозга. Сегментарный аппарат ствола головного мозга Сегментарный аппарат ствола головного мозга представ¬ ляет собой совокупность анатомически и функционально взаи¬ мосвязанных структур, предназначенных для осуществления безусловных рефлексов, замыкающихся на уровне ствола го¬ ловного мозга. П р и м е р а м и таких рефлексов являются соса¬ тельный, глотательный, роговичный, кашлевой. В состав сегментарного аппарата ствола головного мозга входят следующие структуры. 1. Корешковые волокна черепных нервов, включающих чув ствительный компонент — V пара (тройничный нерв), V I I пара (лицевой нерв), I X пара (языкоглоточный нерв), X пара (блуж¬ д а ю щ и й нерв). Они представляют собой расположенные в ве¬ ществе ствола головного мозга центральные отростки псевдо¬ униполярных клеток тройничного узла (V пары), коленцевого узла ( V I I пары), верхнего и нижнего узлов ( I X и X пар). Кореш¬ ковые волокна заканчиваются синаптическими окончаниями на вставочных нейронах ствола головного мозга. 2. Вставочные нейроны, роль которых выполняют рассеян¬ ные клетки ретикулярной ф о р м а ц и и ствола головного мозга. А к с о н ы этих клеток синаптически заканчиваются на нейронах двигательных ядер черепных нервов. 299 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 2. Мультиполярные нейроны двигательных ядер черепных нер¬ вов — I I I пара (глазодвигательный нерв), I V пара (блоковый нерв), V пара (тройничный нерв), V I пара (отводящий нерв), V I I пара (лицевой нерв), I X пара (языкоглоточный нерв), X па¬ ра (блуждающий нерв), X I пара (добавочный нерв) и X I I пара (подъязычный нерв). 4. Часть аксонов нейронов двигательных ядер черепных нер вов, составляющих двигательные корешковые волокна в преде¬ лах вещества мозга. Остальные элементы рефлекторных дуг безусловных реф¬ лексов относятся к периферической нервной системе. В большинстве случаев вставочные н е й р о н ы сегментарно¬ го аппарата ствола головного мозга обеспечивают передачу нервного импульса на н е й р о н ы двигательных ядер нескольких черепных нервов, причем не только своей стороны, но и про¬ тивоположной. Например, при раздражении кожи лица в об¬ ласти щ е к и или губ у новорожденного возникают сосательные д в и ж е н и я . В о с п р и н и м а ю т р а з д р а ж е н и е р е ц е п т о р ы , являю¬ щ и е с я о к о н ч а н и я м и п с е в д о у н и п о л я р н ы х к л е т о к узла трой¬ ничного нерва. Распространение нервного импульса в стволе головного мозга осуществляется на н е й р о н ы двигательных ядер V, V I I , I X , X, X I и X I I пар черепных нервов. В связи с этим в осуществлении сосательного акта принимают участие жева¬ тельные, мимические м ы ш ц ы , м ы ш ц ы неба, глотки, шеи и язы¬ ка. П р и этом мускулатура включается в осуществление ответной реакции в равной степени как на своей, так и на противополож¬ ной стороне тела. Конечный мозг К о н е ч н ы й мозг является производным переднего мозгово¬ го пузыря и представлен двумя полушариями большого мозга. В каждом полушарии выделяют: 1) плащ, образующийся из дорсальной стенки мозгового пу¬ зыря; 2) обонятельный мозг; 300 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 3) базальные ядра, развивающиеся из его вентрального отде¬ ла. Внутри каждого полушария имеется полость — боковой желудочек, сообщающийся с I I I желудочком. Н а р у ж н ы м слоем плаща является кора, под которой распо¬ лагается белое вещество, составляющее большую по объему часть полушария. Кора полушарий большого мозга Кора полушарий большого мозга представляет собой слой серого вещества, т о л щ и н а которого в различных отделах не¬ одинакова и в среднем составляет 2—3 мм. Поверхность к о р ы имеет сложный рельеф, характеризующийся многочисленными бороздами и р а с п о л о ж е н н ы м и между н и м и в о з в ы ш е н и я м и — извилинами, gyri cerebri. И з в и л и н ы различаются между собой по форме и величине, однако одноименные и з в и л и н ы на коре полушарий у различных людей п р и н ц и п и а л ь н о сходны и лока¬ лизуются в определенных местах. В каждом полушарии большого мозга различают дорсола теральную, медиальную и н и ж н ю ю поверхности. Дорсолате ральная поверхность полушарий наиболее о б ш и р н а я , имеет выпуклую форму, обращена вверх и латерально, граничит с ме¬ диальной поверхностью четко в ы р а ж е н н ы м краем. П л о с к а я медиальная поверхность обращена к продольной щели мозга, в средней части соединена мозолистым телом с такой ж е по¬ верхностью другого полушария. Н и ж н я я поверхность в перед¬ н е м отделе уплощена, а в заднем — вогнута. Три основные бо¬ розды делят каждое полушарие на четыре доли. 1. Латеральная борозда начинается на н и ж н е й поверхности полушария в виде латеральной (сильвиевой) я м к и большого мозга, идет по латеральной стороне вверх и назад. Она являет¬ ся передневерхней границей височной доли и разделяет лоб¬ ную и височную доли. 2. Центральная борозда проходит фронтально по дорсола теральной поверхности полушария, начинаясь от его верхнего края. Обычно она переходит на его медиальную сторону и н и ж 301 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ней частью немного не достигает сильвиевой борозды. Она раз¬ деляет верхнюю часть полушария на передний (меньший) от¬ дел — лобную долю, задний (больший), включающий темен¬ ную долю и затылочную д о л ю . Х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю центральной борозды является ее непрерывность на всем про¬ тяжении. 3. Теменнозатылочная борозда находится в задней части головного мозга на медиальной поверхности полушария, нез начительно продолжаясь на дорсолатеральную поверхность. Эта борозда является границей между теменной и затылочной долями. Рассмотрим взаимоотношение долей полушария большо¬ го мозга. Л о б н а я доля занимает дорсолатеральную поверхность полушария кпереди от центральной борозды; н и ж н ю ю поверх¬ ность — кпереди от латеральной борозды. На медиальной по¬ верхности реальная граница между л о б н о й и теменной долями отсутствует, здесь они разделяются воображаемым продолже¬ н и е м центральной борозды. Височная доля занимает дорсолатеральную поверхность кни¬ зу от латеральной борозды и н и ж н ю ю поверхность полушария кзади от латеральной (сильвиевой) я м к и большого мозга. Н а ме¬ диальной поверхности она располагается н и ж е ствола мозга. Теменная доля лежит в центре головного мозга. На дорсо латеральной поверхности ей принадлежит участок полушария между центральной бороздой спереди, латеральной бороздой снизу и воображаемым п р о д о л ж е н и е м т е м е н н о з а т ы л о ч н о й борозды. Н а медиальной поверхности полушария теменная до¬ л я занимает участок между теменнозатылочной бороздой, во¬ о б р а ж а е м ы м п р о д о л ж е н и е м ц е н т р а л ь н о й б о р о з д ы спереди и мозолистым телом снизу. Затылочная доля отчетливо отграничена от теменной доли только на медиальной поверхности теменнозатылочной бо¬ роздой. На дорсолатеральной и н и ж н е й поверхностях полуша¬ р и я ее граница проводится воображаемыми л и н и я м и , являю¬ щ и м и с я продолжениями указанной борозды. 302 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы К р о м е описанных четырех долей, различают еще островок. Он залегает в глубине латеральной борозды и виден л и ш ь п р и раздвигании извилин, ограничивающих эту борозду. Лобная доля. Н а дорсолатеральной поверхности впереди центральной борозды проходят верхняя предцентральная бо¬ розда и н и ж н я я предцентральная борозда. Иногда о н и сли¬ ваются в одну предцентральную борозду. От этих двух борозд берут начало, направляясь вперед, две лобные борозды: верх¬ няя и нижняя. Этими четырьмя бороздами описываемая поверхность л о б н о й доли делится н а следующие извилины. Кпереди от цен¬ т р а л ь н о й борозды н а х о д и т с я п р е д ц е н т р а л ь н а я и з в и л и н а . Н а остальной п л о щ а д и в ы д е л я ю т с я т р и л о б н ы е и з в и л и н ы : верхняя л о б н а я извилина (располагается в ы ш е п о верхнему к р а ю п о л у ш а р и я ) , с р е д н я я л о б н а я и з в и л и н а (лежит между верхней и н и ж н е й л о б н ы м и бороздами), н и ж н я я лобная изви л и н а (находится между sulcus frontalis inferior и sulcus lateralis). Теменная доля. Н а дорсолатеральной поверхности парал лельно центральной борозде идет постцентральная борозда. От нее начинается в сагиттальном направлении д л и н н а я внутри теменная борозда. Э т и м и двумя бороздами поверхность те¬ м е н н о й доли разделяется н а три участка. Между центральной и постцентральной бороздами расположена постцентральная извилина. Кверху она продолжается на медиальную поверх¬ ность полушария. Участок коры, р а с п о л о ж е н н ы й в ы ш е sulcus intraparietalis, называется верхней теменной долькой, lobulus parietalis superior. Н и ж е л е ж а щ и й участок — н и ж н я я теменная долька, lobulus parietalis inferior. В ней находятся две очень важ¬ ные извилины: надкраевая, gyrus supramarginalis, з а м ы к а ю щ а я конец sulcus lateralis, и угловая, gyrus angularis, которая окру¬ жает задний конец sulcus temporalis superior. Затылочная доля, lobus occipitalis. Н а и м е н ь ш а я из всех до¬ л е й . Н а д о р с о л а т е р а л ь н о й ее п о в е р х н о с т и б о р о з д ы весьма варьируют. Здесь различают верхние затылочные борозды, sul ci occipitales superiores, и латеральные затылочные борозды, sul 303 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ci occipitales laterales. В соответствии с этим различают верхние и латеральные затылочные извилины, gyri occipitales superiores et laterales. Височная доля. Н а дорсолатеральной поверхности в перед незаднем н а п р а в л е н и и проходят верхняя в и с о ч н а я борозда, sulcus temporalis superior, которая своим задним к о н ц о м про¬ стирается в область т е м е н н о й доли, и сильно варьирующая средняя височная борозда, sulcus temporalis medius. Последняя борозда располагается ближе к нижнему краю височной доли. Н и ж н я я височная борозда, sulcus temporalis inferior, распола¬ гается уже на базальной поверхности. На дорсолатеральной поверхности в и с о ч н о й доли нахо¬ д я т с я верхняя в и с о ч н а я и з в и л и н а , gyrus temporalis superior, и средняя височная извилина, gyrus temporalis medius. О н и от¬ делены друг от друга верхней височной бороздой. Вдоль ниж¬ него края полушария идет н и ж н я я височная извилина, gyrus temporalis inferior, ограниченная средней и н и ж н е й височными бороздами. Островок хорошо виден только п р и раздвигании краев ла¬ теральной борозды и л и после удаления нависающих над н и м и п о к р ы ш к о в ы х отделов л о б н о й , теменной и височной долей, ограничивающих sulcus lateralis, на д н е которой он находится. Островок имеет некоторое сходство с конусом, основание ко¬ торого окружено глубокой круговой бороздой островка. Его поверхность разделена посредством центральной борозды ост¬ ровка, sulcus centralis insulae, на п е р е д н ю ю и заднюю доли. Задняя доля состоит обычно только из одной д л и н н о й извили¬ н ы островка, gyrus longus insulae, передняя содержит несколько коротких извилин островка, gyri breves insulae. Борозды медиальной поверхности полушарий большого мозга. На медиальную поверхность полушария большого мозга рас¬ пространяются все его доли. Основной бороздой является бо¬ розда мозолистого тела, которая окружает мозолистое тело с его выпуклой стороны, продолжаясь в борозду гиппокампа. Приблизительно посередине между н и ж н и м и верхним краем 304 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы полушария располагается поясная борозда. Она поворачивает к верхнему краю полушария своим задним к о н ц о м — краевой ветвью, ramus marginalis, и немного заходит на дорсолатераль ную поверхность, кзади от центральной борозды. Перед крае¬ вой ветвью, п р и м е р н о над серединой мозолистого тела по¬ я с н а я извилина отдает кверху парацентральную борозду, sulcus paracentralis. Непосредственным продолжением п о я с н о й бо¬ розды является подтеменная борозда, sulcus subparietalis. Н и ж е заднего конца мозолистого тела начинаются о б щ и м стволом две борозды, дивергирующие к краю полушария: уже описан¬ н а я теменнозатылочная, sulcus parietooccipitalis, и ш п о р н а я борозда. Вблизи затылочного полюса на н и ж н е й поверхности полушария начинается коллатеральная борозда, sulcus collate ralis, направляющаяся кпереди. Ее продолжением в передней части височной доли является носовая борозда. Латеральнее коллатеральной борозды располагается н и ж н я я височная бо¬ розда, sulcus temporalis inferior. Извилины медиальной поверхности полушарий большого моз га. Часть медиальной поверхности, лежащая в ы ш е п о я с н о й из¬ вилины, относится к л о б н о й доле. Это — простирающаяся сю¬ да верхняя л о б н а я и з в и л и н а . Сзади о н а доходит д о у р о в н я проекции верхнего конца центральной борозды. В пределах те¬ м е н н о й доли располагается околоцентральная долька, которая внизу достигает п о д т е м е н н о й борозды, sulcus subparietalis. Околоцентральная долька связывает н а медиальной поверхно¬ сти теменную долю с лобной. Между pars marginalis sulci cingu l i — спереди, sulcus parietooccipitalis — сзади и sulcus subparie talis — снизу л е ж и т п р е д к л и н ь е , precuneus. Между sulcus parietooccipitalis и sulcus calcarinus расположен к л и н , cuneus. На медиальной поверхности той ж е доли находится язычная извилина, л е ж а щ а я между sulcus carcarinus и sulcus cullateralis. Н и ж е последней располагается медиальная затылочновисоч ная извилина, gyrus occipitotemporalis medialis. В пределах височной доли н а медиальной поверхности п о лушарий непосредственно под н о ж к а м и мозга находится пара 305 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы гиппокампальная извилина, gyrus parahippocampalis, которая спереди заканчивается крючком. От н о ж е к мозга парагиппо кампальная извилина и крючок отделены бороздой г и п п о к а м па, sulcus hippocampi. Н и ж е парагиппокампальной извилины лежит латеральная затылочновисочная извилина. Н а з в а н н ы е и з в и л и н ы разделены сзади коллатеральной бороздой, sulcus collateralis, спереди — носовой бороздой, sulcus rhinalis. П о самому нижнему краю медиальной поверхности височ¬ н о й доли проходит н и ж н я я височная извилина, gyrus tempora lis inferior, которая отделена о д н о и м е н н о й бороздой от лате¬ ральной затылочновисочной извилины. И з в и л и н ы , кольцевидно о к а й м л я ю щ и е мозолистое тело и н о ж к и мозга, простирающиеся из л о б н о й доли в височную, в целом составляют сводчатую извилину, которую выделяют к а к лимбическую долю. Она состоит из двух частей: п о я с н о й извилины, gyrus cinguli, и парагиппокампальной извилины, gy rus parahippocampalis, связанных друг с другом позади валика мозолистого тела перешейком, isthmus gyri cinguli. П о я с н а я извилина лежит между бороздой мозолистого те¬ ла, с одной стороны, п о я с н о й бороздой и подтеменной бороз¬ дой — с другой. Парагиппокампальную извилину, к а к уже от¬ мечалось, ограничивают сверху борозда г и п п о к а м п а , sulcus hippocampi, снизу — передний к о н е ц коллатеральной и носо¬ вой борозд. Рельеф нижней поверхности полушарий На н и ж н е й (базальной) поверхности л о б н о й доли находят¬ ся обонятельная борозда, идущая параллельно продольной ще¬ л и мозга, и более латерально — глазничные борозды. Между этими бороздами расположены и з в и л и н ы изменчивой формы: п р я м а я извилина, которую ограничивают sulcus olfactorius и fis sura longitudinalis cerebri, и глазничные извилины, gyri orbitales, л е ж а щ и е латерально от обонятельной борозды. В пределах височной и затылочной долей четкой границы между медиальной и н и ж н е й поверхностями нет. О н и посте 306 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы п е н н о переходят друг в друга. В связи с этим борозды и извили¬ н ы , расположенные на медиальной поверхности полушарий в н и ж н и х отделах затылочной и височной долей, видны и на н и ж н е й поверхности полушарий. В частности, в пределах за¬ тылочной доли находится медиальная затылочновисочная из¬ вилина. В пределах височной доли лежат парагиппокампаль ная, латеральная затылочновисочная и нижняя височная извилины. Последовательность расположения названных из¬ вилин рассматривается в латеральном направлении. Строение коры полушарий большого мозга К о р а мозга, cortex cerebri, составляет важнейшую часть го¬ л о в н о г о мозга, я в л я я с ь м а т е р и а л ь н ы м субстратом в ы с ш е й нервной деятельности и главным регулятором всех ж и з н е н н ы х ф у н к ц и й организма. К о р а осуществляет анализ и синтез посту¬ п а ю щ и х р а з д р а ж е н и й из в н у т р е н н е й среды организма и из окружающей в н е ш н е й среды. Следовательно, с корой полуша¬ р и й большого мозга связаны высшие ф о р м ы отражения внеш¬ него мира и сознательная деятельность человека. Ф о р м и р о в а н и е к о р ы — это одно из самых прогрессивных приобретений в э в о л ю ц и и мозга позвоночных. П р и рассмотрении к о р ы полушарий большого мозга чело¬ века с филогенетических п о з и ц и й м о ж н о выделить древнюю, старую и новую кору. К древней коре, paleocortex, относится небольшой участок, расположенный на вентральной поверх¬ ности лобной доли возле обонятельной луковицы. К старой ко¬ ре, archicortex, относится гиппокамп, который располагается в полости боковых желудочков конечного мозга. С м е щ е н и е старой к о р ы в указанное место произошло в результате значи¬ тельного разрастания новой коры, neocortex. На долю новой к о р ы у человека приходится 95,4% от всей поверхности полу¬ ш а р и я большого мозга. У эмбриона человека уже на 5м меся¬ це внутриутробного развития начинается образование борозд на коре полушарий большого мозга. Первой образуется лате¬ ральная борозда, затем возникают центральная, теменноза 307 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы тылочная, ш п о р н а я и гиппокампальная борозды. С 7 месяцев процесс п о я в л е н и я борозд ускоряется, развиваются вторичные борозды. К моменту рождения ребенка рельеф полушарий в ос¬ н о в н о м формируется. После рождения отмечается образова¬ ние третичных борозд, которые определяют индивидуальные особенности рельефа полушарий. У взрослого человека благодаря окончательному формиро¬ ванию борозд площадь полушарий большого мозга составляет в среднем 1550 с м . Новая кора человека в сравнении с новой корой прочих млекопитающих отличается, кроме размеров, своей высокой д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т ь ю . Ее т о л щ и н а не всюду одинакова. В среднем равная 2—3 м м , она меняется не только в различных отделах полушария, н о и в различных участках извилин. Наи¬ большего развития она достигает в верхних частях предцен тральной и постцентральной извилин, а также в парацентраль н о й дольке. Н а вершинах и з в и л и н кора обычно толще, ч е м в глубине борозд. В целом на долю коры приходится 44% от всего объема полушарий. Количество нейроцитов в коре полу¬ ш а р и й большого мозга в среднем составляет 15 млрд. Однако по объему они р а в н ы л и ш ь 1/27 объема всей коры, 26 частей приходится на долю глиальных элементов, которые обеспечи¬ вают опорную, защитную и трофическую ф у н к ц и и по отноше¬ н и ю к нейроцитам. Нервные клетки распределяются в различных частях коры полушарий большого мозга неодинаково. В то же время было об¬ наружено, что однородные по своим структурным особенностям нервные клетки группируются в отдельные слои, число которых в зрелой коре варьирует от 5 до 8. Значительная часть полушарий большого мозга имеет шестислойный тип строения коры. В не¬ которых областях, н а п р и м е р в предцентральной извилине, обычно происходит редукция четвертого слоя, в area striata заты¬ лочной доли он, наоборот, расщепляется на три новых. Самый наружный слой — молекулярная пластинка, lamina molecularis, содержит небольшое количество мелких нервных 2 308 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы к л е т о к и слагается п р е и м у щ е с т в е н н о из густого с п л е т е н и я нервных волокон, лежащих параллельно поверхности извилин. Второй слой — наружная зернистая пластинка, lamina gra nulans externa, содержит большое количество мелких, полиго¬ нальных и л и круглых нервных клеток. Третий слой — наружная п и р а м и д н а я пластинка, lamina pyramidalis externa, состоит из таких ж е мелких клеток, к а к и второй слой. Четвертый слой называется внутренней зернистой пла¬ стинкой. П я т ы й слой — слой больших пирамидных клеток и л и ган глиозный, представлен внутренней пирамидной пластинкой. Он содержит наряду с довольно к р у п н ы м и п и р а м и д н ы м и клет ками еще так называемые гигантские пирамидные клетки Б е ца, встречающиеся л и ш ь в определенных участках коры: в пе¬ редней центральной извилине (преимущественно в верхнем ее отделе) и в парацентральной дольке медиальной поверхности полушария. П и р а м и д н ы е клетки своей верхушкой обращены к поверхности мозга; основание, от которого отходит аксон, — к белому веществу. П я т ы й слой дает начало э ф ф е р е н т н ы м (нисходящим) корковоспинномозговому и корковоядерно му трактам. П о с л е д н и й слой, л е ж а щ и й на границе белого вещества ( п о л и м о р ф н ы й , lamina multiformis), содержит, к а к показывает его название, клеточные элементы самой разнообразной фор¬ м ы (треугольные, полигональные, овальные, веретенообраз¬ ные). Три наружных слоя п р и н я т о объединять под н а з в а н и е м главной н а р у ж н о й з о н ы , три внутренних — под н а з в а н и е м главной внутренней зоны. Функциональное значение пласти¬ н о к определяется их клеточным составом и межнейрональны ми связями. В молекулярной пластинке заканчиваются волок¬ на из других слоев к о р ы и из противоположного полушария. Существует м н е н и е , что н е й р о н ы м о л е к у л я р н о й п л а с т и н к и имеют непосредственное отношение к процессам памяти. Н а 309 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ружная зернистая и наружная п и р а м и д н а я пластинки в основ¬ н о м содержат ассоциативные нейроны, осуществляющие внут рикорковые связи. Они обеспечивают аналитические мысли¬ тельные процессы. Эти пластинки филогенетически наиболее молодые, они сильно развиты в коре полушарий большого моз¬ га у человека. Внутренняя зернистая пластинка является главным аффе¬ р е н т н ы м слоем коры. Н а нейронах этой пластинки заканчи¬ ваются проекционные нервные волокна, идущие от ядер тала муса и коленчатых тел. От п и р а м и д н ы х к л е т о к в н у т р е н н е й п и р а м и д н о й п л а с т и н к и н а ч и н а ю т с я э ф ф е р е н т н ы е проек¬ ц и о н н ы е волокна коры. Мультиформная пластинка содержит функционально неоднородные н е й р о н ы . От них берут начало ассоциативные и комиссуральные волокна. Белое вещество полушарий большого мозга Белое вещество составляет по объему большую часть полу¬ ш а р и й большого мозга. Оно представлено многочисленными волокнами, которые могут быть разделены на две основные группы: п р о е к ц и о н н ы е и ассоциативные. П р о е к ц и о н н ы е волокна представлены пучками (трактами) афферентных и эфферентных волокон, осуществляющих свя¬ зи п р о е к ц и о н н ы х центров к о р ы полушарий большого мозга с базальными ганглиями, ядрами ствола головного мозга или ядрами спинного мозга. А с с о ц и а т и в н ы е в о л о к н а с о е д и н я ю т р а з л и ч н ы е участки к о р ы в пределах одного полушария большого мозга или одно¬ и м е н н ы е участки к о р ы противоположных полушарий. Одни из них являются аксонами нейронов чувствительных проекцион¬ ных центров и направляются в чувствительные ассоциативные центры, другие идут от н е й р о н о в двигательных ассоциативных центров к двигательным п р о е к ц и о н н ы м центрам. П р о е к ц и о н н ы е волокна образуют внутреннюю капсулу, capsula interna, которая на горизонтальных разрезах полуша¬ р и й представляется п о л о с к о й белого вещества, отделяющей 310 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы чечевицеобразное ядро от хвостатого ядра и таламуса. Макро¬ скопически в н е й выделяют переднюю ножку, колено внут¬ р е н н е й капсулы и заднюю ножку. В переднезаднем направле¬ н и и п е р е д н ю ю н о ж к у в н у т р е н н е й к а п с у л ы составляют последовательно: волокна, идущие из к о р ы л о б н о й доли к ба з а л ь н ы м ядрам, — к о р к о в о с т р и а р н ы й путь, затем волокна к ядрам моста — л о б н о м о с т о в о й путь. К р о м е того, в передней н о ж к е проходит некоторое количество волокон от ядер тала муса. К о л е н о внутренней капсулы занимает к о р к о в о я д е р н ы й путь. З а д н ю ю н о ж к у образуют: к о р к о в о с п и н н о м о з г о в о й путь; т а л а м о к о р к о в ы й путь; з а т ы л о ч н о в и с о ч н о м о с т о в о й путь затем располагаются волокна, происходящие из ядра ме¬ диального коленчатого тела: слуховая лучистость (медиальный коленчатокорковый путь, radiatio acustica); и, наконец, волок¬ на из ядра латерального коленчатого тела — зрительная лу¬ чистость (латеральный коленчатокорковый путь). К р о м е внутренней капсулы, п р о е к ц и о н н ы е волокна про¬ ходят в составе свода мозга. Эти волокна обеспечивают связь подкорковых центров о б о н я н и я (сосочковых тел) с корой по¬ лушарий большого мозга в области парагиппокампальной из¬ вилины. Ассоциативные волокна м о ж н о разделить на две группы: собственно ассоциативные и комиссуральные. Собственно ас социативные волокна подразделяются на короткие, соединяю¬ щие кору соседних извилин, и д л и н н ы е , соединяющие кору различных долей одного и того же полушария. Короткие ассо¬ ц и а т и в н ы е волокна располагаются на дне борозд непосред¬ ственно под корой и не выходят за пределы соответствующей доли полушарий большого мозга. Такие волокна составляют, в частности, самую наружную капсулу, разделяющую скорлу¬ пу и кору островковой доли. Д л и н н ы е ассоциативные волокна находятся под слоем коротких ассоциативных волокон и про¬ ходят в составе наружной капсулы, которая располагается меж¬ ду чечевицеобразным ядром и оградой. 311 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы К д л и н н ы м ассоциативным волокнам относятся следую¬ щие. 1. Пояс. Волокна этого пучка охватывают в виде кольца м о золистое тело. Они располагаются под корой сводчатой извили¬ н ы со стороны медиальной поверхности полушария большого мозга. Пояс осуществляет взаимосвязь между участками к о р ы в лобной, затылочной и височной долях. Конкретно в лобной доле волокна начинаются от области переднего продырявлен¬ ного вещества и обонятельного треугольника; заканчиваются в височной доле в крючке парагиппокампальной и з в и л и н ы . В функциональном отношении нервные волокна, составляю¬ щ и е пояс, относятся к лимбической системе. В связи с этим в онтогенезе они ф о р м и р у ю т с я значительно р а н ь ш е других д л и н н ы х ассоциативных путей. 2. Верхний продольный пучок. Этот пучок располагается н а уровне мозолистого тела, латеральнее лучистого венца. О н окружает островок. Волокна верхнего продольного пучка со¬ е д и н я ю т у ч а с т к и к о р ы п р е и м у щ е с т в е н н о н и ж н и х отделов лобной доли с корой нижней теменной дольки, височной и з а т ы л о ч н о й д о л е й мозга. Ф у н к ц и о н а л ь н о д а н н ы й п у ч о к обеспечивает д в у с т о р о н н ю ю связь п р о е к ц и о н н ы х ц е н т р о в общей чувствительности и двигательных ф у н к ц и й (средняя часть п у ч к а ) , д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а с п р о е к ц и о н н ы м ц е н т р о м д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й ( п е р е д н е н а р у ж н а я часть), слухового и зрительного анализаторов (задняя часть пучка). Следовательно, в е р х н и й п р о д о л ь н ы й пучок, п о в и д и м о м у , обеспечивает связь а с с о ц и а т и в н ы х центров второй сигналь¬ н о й системы с соответствующими п р о е к ц и о н н ы м и ц е н т р а м и и между собой. 3. Нижний продольный пучок. Располагается в н и ж н и х отде лах полушария большого мозга. Он связывает участки к о р ы за тылочной и височной долей. Функциональное назначение это¬ го пучка сводится к обеспечению взаимодействия коркового конца зрительного анализатора и коркового анализатора веге¬ тативных функций. 312 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы 4. Крючковидный пучок. Соединяет участки к о р ы л о б н о й доли и участки коры передней части височной доли. В л о б н о й доле волокна берут начало из верхней, средней и н и ж н е й лоб¬ ных извилин. В височной доле волокна подходят в основном к коре средней и н и ж н е й височных извилин. Этот пучок обес¬ печивает взаимодействие анализатора вестибулярных функ¬ ций, который находится в височной доле. 5. Лобнозатылочный пучок. Располагается кнаружи от п о ясного пучка, соединяя участки коры в лобных извилинах и в из вилинах латеральной поверхности височной доли. Повидимо¬ му, п у ч о к обеспечивает связь к о р к о в о й части зрительного а н а л и з а т о р а и участков к о р ы , о т в е ч а ю щ и х за п с и х и ч е с к и е функции. В целом собственно ассоциативные пути предназначены для осуществления интеграции и координации нервных про¬ цессов, п р о т е к а ю щ и х в корковых концах различных анали¬ заторов. Это становится в о з м о ж н ы м только п р и условии ф о р м и р о в а н и я многочисленных двусторонних связей между функционирующими корковыми концами анализаторов. Комиссуральные волокна (спаечные) соединяют между собой о д н о и м е н н ы е участки к о р ы п р о т и в о п о л о ж н ы х п о л у ш а р и й большого мозга. Самое крупное скопление таких волокон об¬ разует мозолистое тело. М а к р о с к о п и ч е с к и в н е м выделяют самую заднюю, утолщенную часть — валик, затем ствол мозо¬ листого тела. П е р е д н и й конец мозолистого тела резко повора¬ чивает вниз и называется клювом, rostrum, который продол жается в клювовидную пластинку, lamina rostralis, переходящую в концевую пластинку. Волокна мозолистого тела радиально расходятся к р а з л и ч н ы м участкам к о р ы полушария, образуя лучистость мозолистого тела. Волокна, расположенные в об¬ ласти колена мозолистого тела, направляются к л о б н ы м полю¬ сам полушарий, формируя большие (лобные) щ и п ц ы . Волокна на задней части мозолистого тела направляются в кору заты¬ лочных полюсов полушарий и составляют малые (затылочные) щипцы. 313 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Известно, что для деятельности полушарий большого м о з га характерна функциональная асимметрия. Левое полушарие воспринимает образы, предметы обобщенно, абстрактно. Пра¬ вое полушарие эту ж е и н ф о р м а ц и ю в о с п р и н и м а е т эмоцио¬ нальнохудожественно, углубленно, конкретно. Важную роль в сочетанной деятельности правого и левого полушарий, в гар¬ м о н и ч н о м их ф у н к ц и о н и р о в а н и и играет мозолистое тело. Оно осуществляет двустороннюю передачу и н ф о р м а ц и и между по¬ л у ш а р и я м и большого мозга. Кроме мозолистого тела, к о м и с суральные волокна образуют переднюю спайку мозга, которая на сагиттальном разрезе имеет вид небольшого валика, распо¬ ложенного кзади от клювовидной пластинки мозолистого тела. Ее волокна расходятся в кору височных долей. П е р е д н я я спай¬ ка мозга представляет собой волокна, относящиеся к ассоциа¬ т и в н ы м п р о в о д я щ и м путям обонятельного мозга. Передняя, меньшая, часть спайки содержит волокна, связывающие обо¬ нятельную луковицу, обонятельный треугольник и переднее продырявленное вещество правого и левого полушарий боль¬ шого мозга между собой. Волокна задней части спайки соеди¬ няют переднемедиальные отделы височных долей, в частности, участки к о р ы парагиппокампальной извилины, не связанные волокнами мозолистого тела. Существуют данные, что волок¬ на задней части передней спайки имеют отношение к деятель¬ ности не только парного обонятельного анализатора, но и слу¬ хового, и зрительного анализаторов. Спайка свода представляет собой тонкую пластинку бело¬ го вещества треугольной формы, расположенную между нож¬ ками свода. К а к и передняя спайка мозга, она относится к про¬ водящей системе обонятельного мозга. Волокна спайки свода связывают между собой структуры гиппокампа правого и лево¬ го полушарий большого мозга, расположенные к а к симмет¬ р и ч н о , так и асимметрично. В связи с тем, что гиппокамп яв¬ л я е т с я составной частью л и м б и ч е с к о й системы, становится п о н я т н ы м , что он имеет отношение не только к обонятельным ф у н к ц и я м , но и к ф о р м и р о в а н и ю отрицательных э м о ц и о н а л ь 314 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ных реакций (таких к а к гнев, страх, злоба, ярость, депрессия). Комиссуральными волокнами также образована задняя спай¬ ка мозга, которая находится над входом в водопровод среднего мозга, т. е. в области задней стенки I I I желудочка. Задняя спай ка мозга к конечному мозгу не относится. Составляющие ее во л о к н а соединяют задние ядра таламусов между собой и послед¬ ние — с латеральными коленчатыми телами. Обонятельный мозг Обонятельный мозг развивается из вентральной части ко¬ нечного мозга и состоит из двух отделов: п е р и ф е р и ч е с к о г о и центрального. П е р и ф е р и ч е с к и й отдел — обонятельная доля — слагается из образований, р а с п о л о ж е н н ы х на о с н о в а н и и мозга, таких как: 1) обонятельная луковица; 2) обонятельный тракт; 3) обонятельный треугольник; 4) переднее продырявленное вещество. В состав центрального отдела входят: 1) сводчатая извилина, которая заканчивается вблизи височ¬ ного полюса крючком; 2) нога морского к о н я — особой ф о р м ы образование, распо¬ л о ж е н н о е в полости нижнего рога бокового желудочка; 3) зубчатая извилина, обнаруживаемая в виде узкой полоски в глубине борозды гиппокампа, под ногой морского к о н я . Базальные ядра Базальные ядра, nuclei basales, представляют собой группу ядер, расположенных в основании полушария. В связи с тем, что они залегают в глубине полушария, их также называют уз¬ л а м и основания головного мозга и подкорковыми ядрами. Вся группа базальных ядер составляет массу серого вещества, имеющего в целом овоидную форму. 315 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы В состав этой группы ядер входят: хвостатое ядро; скорлу па; ограда и миндалевидное тело. Первые два ядра (хвостатое ядро и скорлупа) п р о н и з а н ы м н о г о ч и с л е н н ы м и полосками бе¬ лого вещества, поэтому в совокупности они получили название «полосатое тело», corpus striatum. Хвостатое ядро имеет форму запятой, расположенной в сагиттальной плоскости с продоль¬ но расположенной д л и н н о й осью. П е р е д н и й конец хвостатого ядра (его головка, caput nuclei caudate) утолщен. Постепенно уменьшаясь в объеме, головка ядра переходит в тело, corpus nuclei caudati, свободная поверхность которого выступает в п о лость бокового желудочка. Тело хвостатого ядра, постепенно истончаясь и загибаясь вниз, продолжается в хвост. Хвостатое я д р о с в о и м и з г и б о м охватывает в о л о к н а белого вещества, частично продолжающегося и з н о ж е к мозга. Оно располагает¬ ся латеральнее и в ы ш е таламуса. Размер хвостатого ядра в са¬ гиттальном направлении достигает 6—7 см. Наибольшая ш и р и на в области головки равняется примерно 20 мм, а в области хвоста составляет 3 мм. Свободная поверхность головки хвостатого ядра образует латеральную стенку переднего рога бокового желудочка. Перед¬ н я я поверхность головки сращена с белым веществом лобной до ли. Своими свободными поверхностями (верхней и медиальной) тело хвостатого ядра образует в теменной доле дно центральной части бокового желудочка. Хвост направляется в височную долю полушария. Впереди он достигает миндалевидного тела. Латеральнее хвостатого ядра и зрительного бугра находит¬ ся хорошо выраженная полоска белого вещества — внутренняя капсула, ш и р и н а которой составляет 5—7 мм. Внутренняя к а п сула отделяет хвостатое ядро от чечевицеобразного ядра. Чече вицеобразное ядро со всех сторон окружено белым веществом и имеет во всех плоскостях клиновидную форму. В чечевицеоб р а з н о м ядре выделяют две части — латеральную и медиальную. Латеральная часть, большая по размеру, называется скорлу¬ пой, putamen. Медиальная часть относится к промежуточному мозгу и уже была описана под названием «бледный шар». 316 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Скорлупа, putamen, к а к и хвостатое ядро, имеет серорозо вую окраску. Бледный шар, globus pallidus, н а свежем препара¬ те отличается по желтоватому цвету. Т о н к а я пластинка белого вещества отделяет скорлупу, принадлежащую конечному моз¬ гу, от бледного шара. Ограда располагается латеральнее скорлупы и отделяется от нее слоем белого вещества, представляющим наружную к а п сулу, capsula externa. Е щ е более латерально находится полоска белого вещества — самая наружная капсула, capsula extrema, отделяющая ограду от коры островка. Между хвостатым я д р о м и таламусом с о д н о й с т о р о н ы и чечевицеобразным ядром — с другой, находится прослойка белого вещества, называемая внутренней капсулой, capsula i n terna. Ограда, claustrum, на г о р и з о н т а л ь н о м срезе п о л у ш а р и я имеет вид тонкой полоски серого вещества (в среднем 1—2 мм), р а с п о л о ж е н н о г о параллельно коре островка и отделенного от нее самой наружной капсулой. Ее наружная поверхность имеет зубчатые контуры, соответствующие и з в и л и н а м коры островка. П о направлению кверху и книзу ограда истончается и сближается с миндалевидным телом. В объемном изображе¬ н и и ограда имеет вид диска, расположенного в сагиттальной плоскости. Миндалевидное тело по форме и размерам (около 10 мм) напоминает косточку миндаля. О н о расположено в толще бе¬ лого вещества височного полюса полушария. Миндалевидное тело своей верхней поверхностью выступает в виде возвыше¬ н и я в переднем отделе нижнего рога бокового желудочка. Тон¬ к и м и пластинками белого вещества оно подразделяется на ряд вторичных ядер. П о м и м о связи с оградой, миндалевидное тело имеет связь с обонятельной областью (в частности, с передним продырявленным веществом). И з базальных ядер конечного мозга хвостатое ядро и скор¬ лупа образуют т а к называемое «полосатое тело», corpus stri atum, а вместе с бледным ш а р о м о н и составляют т а к называе 317 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы мую стриопаллидарную систему. Такое объединение (стриа тум и п а л л и д у м ) о б у с л о в л е н о ф у н к ц и о н а л ь н о й в з а и м о ¬ связью. Указанные структуры взаимно уравновешивают друг друга и благодаря этому оказывают оптимальное влияние на двига¬ тельные акты. Являясь в ы с ш и м отделом экстрапирамидной си стемы, они обеспечивают выполнение различных непроизволь¬ ных (автоматизированных) движений, регулируют состояние мышечного тонуса, а следовательно, влияют и на характер про¬ извольных движений. Причем в единой функциональной системе паллидум оказывает активизирующее воздействие на подкорковые образования экстрапирамидной системы, а стриа тум — тормозящее. С т р и о п а л л и д а р н а я система получает а ф ф е р е н т н у ю ин¬ ф о р м а ц и ю от н е й р о н о в медиального ядра таламуса. Кроме то го, стриарная система имеет связи с корой полушарий большо¬ го мозга (в частности, с корой л о б н о й , височной и затылочной долей). В полосатом теле заканчивается э ф ф е р е н т н ы й к о р к о востриарный путь. В свою очередь стриарная система посы¬ лает тормозные э ф ф е р е н т н ы е импульсы на н е й р о н ы бледного шара. От последнего э ф ф е р е н т н ы е импульсы достигают ней¬ ронов двигательных ядер спинного мозга и черепных нервов. Следует отметить, что большая часть нервных волокон по пути следования от подкорковых узлов до клеток двигательных ядер переходит на противоположную сторону. Таким образом, под¬ к о р к о в ы е узлы каждого п о л у ш а р и я большого мозга оказы¬ ваются связанными в основном с противоположной полови¬ н о й тела. Б а з а л ь н ы е ядра правого и левого п о л у ш а р и й большого мозга с в я з а н ы между собой к о м и с с у р а л ь н ы м и в о л о к н а м и , которые проходят в составе задней с п а й к и мозга. Это обеспе¬ чивает их сочетанную работу по в ы п о л н е н и ю автоматизиро¬ ванных, о б ы ч н о стереотипных, но д о в о л ь н о сложных реф¬ л е к т о р н ы х двигательных актов, в т о м числе л о к о м о т о р н ы х (таких к а к ходьба, плавание, п р и е м п и щ и ) , которые человек 318 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы совершает, не думая. Т е с н а я связь стриопаллидарной систе¬ м ы с я д р а м и гипоталамуса (задней группой ядер гипоталаму¬ са) объясняет возможность ее в л и я н и я н а э м о ц и о н а л ь н ы е ре¬ а к ц и и организма. П р и п о р а ж е н и и с т р и о п а л л и д а р н о й с и с т е м ы клиниче¬ ские п р о я в л е н и я определяются д о м и н и р о в а н и е м функцио¬ нальных н а р у ш е н и й в стриарном или паллидарном отделах. П р и чрезмерном тормозном в л и я н и и стриарной системы воз¬ никает г и п о к и н е з и я — бедность д в и ж е н и й , бедность м и м и к и ( г и п о м и м и я ) . Г и п о ф у н к ц и я с т р и а р н о й системы, наоборот, ведет к п о я в л е н и ю избыточных непроизвольных д в и ж е н и й — гиперкинезов, так к а к отсутствует тормозное влияние на пал лидарную систему. Боковые желудочки Боковые желудочки являются полостями полушарий боль¬ ш о г о мозга. О н и представляют собой с и м м е т р и ч н ы е щ е л и в толще белого вещества, содержащие спинномозговую ж и д кость. У них выделяют четыре части, соответствующие каждой доле полушарий: 1) центральную часть — в теменной доле; 2) передний рог — в л о б н о й доле; 3) задний рог — в затылочной доле; 4) н и ж н и й рог — в височной доле. Центральная часть имеет вид горизонтальной щели. Верх¬ н ю ю стенку (крышу) центральной части образует мозолистое тело. Н а дне располагаются тело хвостатого ядра, частично дорсальная поверхность таламуса и задняя ножка свода. В цент¬ ральной части боковых желудочков находится развитое сосу¬ дистое сплетение бокового желудочка. Оно имеет форму поло¬ ски темнокоричневого цвета ш и р и н о й 4—5 мм. Кзади и книзу оно направляется в полость нижнего рога. К р ы ш а и дно в цент¬ ральной части сходятся друг с другом под очень острым углом, т. е. боковые стенки у нее отсутствуют. 319 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы Передний рог является продолжением центральной части и направлен вперед и латерально. С медиальной стороны о н ограничен прозрачной перегородкой, с латеральной стороны — головкой хвостатого ядра. Остальные стенки (переднюю, верх¬ н ю ю и н и ж н ю ю ) образуют волокна больших щ и п ц о в мозо¬ листого тела. П е р е д н и й рог по сравнению с другими частями боковых желудочков имеет наиболее ш и р о к и й просвет. З а д н и й р о г имеет з а о с т р е н н у ю к з а д и ф о р м у с выпук¬ лостью, обращенной в латеральную сторону. Его верхнюю и ла¬ теральную стенки образуют волокна малых щ и п ц о в мозолисто¬ го тела, а остальные стенки представлены белым веществом за¬ тылочной доли. Н а медиальной стенке заднего рога имеются два выступа: верхний, который называется луковицей заднего рога (соответствует теменнозатылочной борозде медиальной поверхности полушария), и нижний, именуемый птичьей ш п о р о й (соответствует ш п о р н о й борозде). Н и ж н я я стенка за¬ днего рога имеет треугольную форму, незначительно высту¬ пающую в полость желудочка. В связи с тем, что это треуголь¬ ное возвышение соответствует коллатеральной борозде. Н и ж н и й рог располагается в височной доле и направлен вниз, вперед и медиально. Его латеральную и верхнюю стенки образует белое вещество височной доли полушария. Медиаль¬ ную стенку и отчасти н и ж н ю ю занимает «нога морского коня», hippocampus. Указанное возвышение соответствует парагип покампальной борозде. Вдоль медиального края гиппокампа тянется пластинка белого вещества — бахромка, я в л я ю щ а я с я продолжением задней н о ж к и свода. На н и ж н е й стенке (дне) нижнего рога отмечается возвышение, представляющее собой продолжение коллатерального треугольника из области задне¬ го рога. Боковые желудочки сообщаются с I I I желудочком посред ством межжелудочкового отверстия. Через это отверстие и з по¬ лости I I I желудочка в каждый боковой желудочек проникает сосудистое сплетение, которое простирается в центральную часть, полость заднего и нижнего рогов. Со стороны желудоч 320 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ков сосудистое сплетение покрыто тонкой пластинкой эпен¬ д и м ы , выстилающей также стенки всех полостей. Сосудистые сплетения желудочков мозга продуцируют спинномозговую жидкость. Обзорная характеристика головного мозга П р и внешнем осмотре головного мозга видны выпуклая дор солатеральная поверхность и плоская н и ж н я я поверхность — основание головного мозга. На дорсолатеральной поверхности полушарий находятся борозды и извилины, подробное описа¬ ние которых уже было представлено в предыдущей теме «Ко¬ н е ч н ы й мозг». Основание головного мозга образуют базальные поверхности полушарий большого мозга и ствол мозга. Рас¬ с м о т р и м м а к р о с к о п и ч е с к и в и д и м ы е образования, распола¬ гающиеся на основании головного мозга. В передней части основания мозга видна продольная щель мозга. Латеральнее на 1 см и параллельно этой щели проходит обонятельный тракт. О н начинается обонятельной луковицей, а заканчивается обонятельным треугольником. К обонятель¬ ной луковице подходят 15—20 тонких пучков волокон — обоня¬ тельные нервы. Кзади от них лежит небольшая площадка, на которой после удаления мягкой мозговой оболочки и сосудов выявляется большое количество мелких отверстий. Этот участок основания головного мозга носит название «переднее проды¬ р я в л е н н о е вещество». Медиальнее от него расположен зри¬ тельный тракт, выходящий из зрительного перекреста. Спере¬ ди в зрительный перекрест вступают зрительные нервы. С той же передней с т о р о н ы к зрительному перекресту п р и м ы к а е т тонкая пластинка (конечная). На целом мозге ее м о ж н о уви¬ деть, л и ш ь оттянув перекрест назад. Сзади к перекресту приле гает серый бугор, продолжающийся в воронку, которая перехо¬ дит в н и ж н и й придаток мозга — гипофиз. Задний отдел плаща, о т н о с я щ и й с я к затылочным долям, с базальной стороны почти весь прилежит к мозжечку и отде 321 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы л е н от него глубокой поперечной щелью мозга. С последней со¬ единяется задний отдел. Боковые части мозжечка, прилежа¬ щ и е с базальной стороны к дну задней черепной я м к и , резко выпуклые, образуют его полушария. Между н и м и находится ш и р о к о е углубление — долинка мозжечка. Если несколько приподнять продолговатый мозг, то на дне д о л и н к и мозжечка виден средний отдел мозжечка — червь, со е д и н я ю щ и й п о л у ш а р и я м о з ж е ч к а между собой. Продолго¬ ватый мозг своим верхним у т о л щ е н н ы м к о н ц о м п р и м ы к а е т к мосту, н и ж н и м — непосредственно продолжается в с п и н н о й мозг. П о срединной л и н и и продолговатого мозга проходит пе¬ редняя срединная щель — продолжение одноименной борозды спинного мозга. Она отделяет друг от друга два продольных ва¬ л и к а — п и р а м и д ы продолговатого мозга. Латеральнее каждой из пирамид расположено овоидное образование — олива. Спереди к продолговатому мозгу примыкает мост в виде поперечно лежащего образования, погружающегося своими суженными латеральными отделами в мозжечок. И з п о д пе¬ реднего края моста появляются два толстых валика, которые расходятся кпереди и вступают в полушария большого мозга, это н о ж к и мозга. Углубление между н и м и составляет м е ж н о ж к о в а я я м к а . Д н о м е ж н о ж к о в о й я м к и образовано с е р ы м ве¬ ществом, через которое п р о н и к а ю т в глубь вещества мозга сосуды. После удаления мягкой мозговой оболочки остается поверхность с м н о г о ч и с л е н н ы м и м е л к и м и отверстиями — зад¬ нее продырявленное вещество. На медиальной поверхности н о ж е к мозга находится глазодвигательная борозда. Кпереди от заднего продырявленного вещества лежат два белых бугорка — сосочковые тела, тесно п р и м ы к а ю щ и е к серому бугру. На срединном разрезе открывается обширная, обращенная к fissura longitudinalis cerebri, медиальная поверхность полуша¬ р и я большого мозга, нависающая над нижележащим стволом головного мозга. Хорошо виден с р е д и н н ы й разрез большой спайки мозга — мозолистого тела, связывающей полушария друг с другом. В мозолистом теле различают средний отдел — 322 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы ствол, который сзади переходит в свободно оканчивающееся утолщение — валик, а спереди загибается вентрально, образуя колено. К о н е ц последнего резко истончается, переходя в киль, продолжающийся в lamina rostralis и дальше — в lamina termina lis. Последняя спереди срастается с chiasma opticum. От н и ж н е й поверхности мозолистого тела в области его средней трети отделяется белый тяж, который дугообразно за¬ гибается книзу, погружаясь в толщу мозгового вещества. Это столбы свода, columnae fornicis. Кпереди между столбами сво¬ да и мозолистым телом находится неправильной треугольной ф о р м ы пластинка прозрачной перегородки. Вместе с такой ж е пластинкой противоположной стороны она образует прозрач¬ ную перегородку, septum pellucidum, отделяющую передние рога боковых желудочков друг от друга. В н и ж н е м углу про¬ зрачной перегородки видно небольшое овальное образование, к которому сзади п р и м ы к а ю т столбы свода, спереди — клюво¬ в и д н а я пластинка. Это разрез п о п е р е ч н о идущей п е р е д н е й спайки, commissura anterior. Все перечисленные в ы ш е образования являются произ¬ водными конечного мозга, telencephalon. На срединном разре¬ зе головного мозга видна л и ш ь медиальная поверхность зри¬ тельного бугра, к о т о р а я вместе с т а к о й ж е п о в е р х н о с т ь ю зрительного бугра п р о т и в о п о л о ж н о й стороны ограничивает I I I желудочек мозга, ventriculus tertius, расположенный верти¬ кально в срединной плоскости. Нередко указанные поверхно¬ сти зрительных бугров соединяются между собой посредством межталамического сращения. У верхнезаднего конца зритель¬ ных бугров, под splenium corporis callosi, лежит верхний прида ток мозга — ш и ш к о в и д н а я железа (эпифиз). Н и ж е ш и ш к о в и д н о й железы виден срединный разрез ле¬ ж а щ е й поперечно задней спайки мозга (поводковой). Между столбами свода и передним к о н ц о м зрительного бугра имеется небольших размеров межжелудочковое отверстие, соединяю¬ щее полость I I I желудочка с боковыми желудочками, располо¬ ж е н н ы м и в полушариях конечного мозга. 323 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы От монроева отверстия в переднезаднем направлении про¬ ходит подталамическая борозда, sulcus hypothalamics, огибаю щ а я снизу adhesio interthalamica. Н и ж е этой борозды лежит подталамическая область, hypothalamus. Сзади к зрительному бугру примыкают образования сред¬ него мозга, дорсальная часть которого имеет вид пластинки с четырьмя резко выступающими буграми — холмиками, кото¬ рые составляют пластинку к р ы ш и среднего мозга (пластинку четверохолмия). На срединном разрезе видны только два хол¬ м и к а соответствующей стороны (верхний и н и ж н и й ) . П о д пла¬ стинкой четверохолмия проходит узкая щель, с о е д и н я ю щ а я I I I и I V желудочки. Это полость среднего мозга — водопровод мозга (сильвиев водопровод). Вентральнее от водопровода моз¬ га находятся н о ж к и мозга. На срединном разрезе, проходящем через межножковую ямку, на медиальной поверхности н о ж к и мозга можно видеть место выхода глазодвигательного нерва. Каудальнее п е р е ч и с л е н н ы х образований располагаются отделы, относящиеся к ромбовидному мозгу: мозжечок, мост и продолговатый мозг. Полость ромбовидного мозга составляет I V желудочек. Д н о I V желудочка образовано дорсальной по¬ верхностью продолговатого мозга и моста, которые составляют ромбовидную ямку. К р ы ш у I V желудочка по срединной л и н и и образуют верхний мозговой парус, узелок червя и сосудистая оболочка I V желудочка. На фронтальном разрезе головного мозга, проведенном на уровне центральной части боковых желудочков, видны свобод¬ ные (верхняя, латеральная и н и ж н я я ) поверхности полушарий большого мозга. Медиальные поверхности полушария отделе¬ н ы друг от друга срединной щелью мозга. Н а дне последней на¬ ходится мозолистое тело, которое обеими сторонами перехо¬ дит в белое вещество, расположенное внутри полушарий. Белое вещество п о поверхности п о к р ы т о слоем серого ве щества — к о р о й мозга, cortex cerebri. Д а н н ы й разрез позво¬ ляет оценить глубину отдельных борозд и о г р а н и ч е н н ы е и м и и з в и л и н ы . О с о б е н н о показательна сильвиева борозда, на д н е 324 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы которой скрывается островок. Вентральнее мозолистого тела находится свод. К н и з у от последнего видна н е п а р н а я полость I I I ж е л у д о ч к а , о г р а н и ч е н н а я з р и т е л ь н ы м и буграми, л а т е рально — п а р н а я полость бокового желудочка — центральная его часть. В толще белого вещества полушарий располагаются базаль ные ядра (ганглии): ближе к срединной плоскости находится хвостатое ядро, латеральнее хвостатого ядра лежат чечевицеоб разное ядро и еще ближе к коре островка — ограда. Также вид¬ н ы прослойки белого вещества, отделяющие эти образования друг от друга и от смежных с н и м и частей: внутренняя, наруж¬ ная и самая наружная капсулы. Медиальнее внутренней капсу¬ л ы располагается зрительный бугор и по срединной л и н и и — полость I I I желудочка. Оболочки головного мозга Оболочки головного мозга составляют непосредственное продолжение оболочек спинного мозга — твердой, паутинной и сосудистой. Вместе взятые паутинная и сосудистая оболочки носят название мягкой оболочки. Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali — п л о т н а я белесоватая с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я оболочка. На¬ ружная ее поверхность непосредственно прилежит к костям черепа, д л я которых она является внутренней надкостницей. В этом состоит главное ее отличие от такой же оболочки спин¬ ного мозга. Внутренняя поверхность твердой оболочки, обра¬ щ е н н а я к мозгу, покрыта эндотелием, и вследствие этого она гладкая и блестящая. Между твердой и паутинной оболочками головного мозга находится узкое щ е л е в и д н о е субдуральное пространство, заполненное небольшим количеством жидко¬ сти. В области свода черепа твердая оболочка связана с костя¬ ми довольно слабо, в основном только в местах расположения швов. Наоборот, на основании черепа твердая оболочка сращена с костями очень плотно, в особенности с решетчатой пластин 325 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы кой решетчатой кости и пирамидой височной кости. Местами твердая оболочка расщепляется на два листка. Такое расщеп¬ л е н и е отмечается в области венозных синусов, а также в обла¬ сти тройничного вдавления у верхушки п и р а м и д ы височной кости, где лежит узел тройничного нерва. Твердая оболочка от¬ дает со своей внутренней стороны несколько отростков, ко¬ торые проникают между частями мозга и отделяют их друг от друга. Серп большого мозга, и л и большой серповидный отро¬ сток, расположен отвесно в сагиттальном направлении между полушариями большого мозга. П р и к р е п л я я с ь по средней ли¬ н и и свода черепа к краям борозды верхнего сагиттального си¬ нуса, он своим передним узким к о н ц о м прирастает к петуши¬ ному гребню, а задним — ш и р о к и м — срастается с верхней поверхностью мозжечкового намета. Намет мозжечка представляет собой горизонтально натя¬ нутую пластинку, слегка выпуклую кверху наподобие двускат¬ н о й к р ы ш и . Эта пластинка прикрепляется п о краям борозды поперечного синуса затылочной кости и вдоль верхнего края п и р а м и д ы височной кости на обеих сторонах. Намет мозжечка отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка. Серп мозжечка, или малый серповидный отросток, распо¬ лагается, к а к и серп большого мозга, по средней л и н и и вдоль внутреннего затылочного гребня д о большого затылочного отверстия, foramen magnum, охватывая последнее п о бокам двумя н о ж к а м и ; этот небольшой отросток вдается в заднюю вырезку мозжечка. Диафрагма седла ограничивает сверху вместилище д л я ги¬ п о ф и з а , р а с п о л о ж е н н о г о в турецком седле. В середине она прободается отверстием для прохождения воронки, к которой прикрепляется гипофиз. Паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea encephali, к а к и в с п и н н о м мозге, тонкая, прозрачная и л и ш е н а сосудов. С наружной и внутренней сторон она покрыта эндотелием. 326 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы От твердой оболочки она отделяется капиллярной щелью суб дурального пространства, spatium subdurale. Паутинная обо¬ лочка не заходит в борозды и углубления мозга, она перекиды¬ вается через н и х в виде м о с т и к о в , о б л е к а я мозг снаружи. Вследствие этого между паутинной и сосудистой оболочками находится п о д п а у т и н н о е п р о с т р а н с т в о , которое з а п о л н е н о прозрачной спинномозговой жидкостью, liquor cerebrospina lis, и пронизано т о н к и м и соединительнотканными тяжами, с в я з у ю щ и м и э т и о б о л о ч к и . В н е к о т о р ы х местах, преиму¬ щественно на основании мозга, подпаутинное пространство образует ш и р о к и е и глубокие вместилища д л я спинномозго вой жидкости, называемые цистернами. С а м а я большая ц и с т е р н а — м о з ж е ч к о в о м о з г о в а я , cister na cerebellomedullaris — находится между з а д н и м к р а е м моз¬ ж е ч к а и д о р с а л ь н о й п о в е р х н о с т ь ю п р о д о л г о в а т о г о мозга. В ы ш е , в области п о п е р е ч н о й щ е л и мозга, в о к р у ж н о с т и боль¬ шой мозговой вены помещается цистерна большой вены мозга. Вентральную сторону моста окружает ц и с т е р н а моста, которая продолжается спереди в межножковую цистерну. М е ж н о ж к о в а я цистерна в свою очередь переходит в цистер¬ ну п е р е к р е с т а , л е ж а щ у ю в п е р е д и з р и т е л ь н о г о п е р е к р е с т а . Эта цистерна соединяется с обеих сторон с ц и с т е р н о й лате¬ р а л ь н о й я м к и большого мозга, залегающей в сильвиевой бо¬ розде. Подпаутинное пространство представлено сетью каналов, ш и р о к о сообщающихся между собой. У большого затылочного отверстия черепа оно непосредственно продолжается в под паутинное пространство спинного мозга. Кроме того, подпау тинное пространство головного мозга находится в п р я м о м со¬ о б щ е н и и с ж е л у д о ч к а м и мозга через отверстия в области задней стенки I V желудочка: срединное отверстие I V желудоч¬ ка, открывающееся в cisterna cerebellomedullaris, и два боковых отверстия, aperturae laterales ventriculi I V , ведущие в цистерну моста. В подпаутинном пространстве залегают сосуды мягкой мозговой оболочки, которые окружающими соединительно 327 Тема 10. Анатомия центральной нервной системы т к а н н ы м и перекладинами и спинномозговой жидкостью пре¬ дохраняются от сдавления. Особенностью с т р о е н и я п а у т и н н о й о б о л о ч к и я в л я ю т с я так называемые грануляции паутинной оболочки, представ¬ л я ю щ и е собой выросты в виде кругловатых телец серорозового цвета, вдающихся в полость венозных синусов или ж е в лежа¬ щ и е рядом кровяные озера. П а х и о н о в ы грануляции распола¬ гаются группами и особенно хорошо развиты на протяжении верхнего сагиттального синуса. В м е н ь ш е м количестве о н и встречаются вдоль других синусов. О н и имеются к а к у детей, так и у взрослых, н о наибольшей величины и многочисленно¬ сти достигают у пожилых людей. Увеличиваясь в размерах, па хионовы грануляции оказывают давление на кости черепа и об¬ разуют на их в н у т р е н н е й поверхности углубления, известные под н а з в а н и е м « г р а н у л я ц и о н н ы е я м о ч к и » . П а х и о н о в ы гра н у л я ц и и , к а к э т о было в п е р в ы е указано К е е м и Ретциусом, служат д л я оттока с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и в к р о в е н о с н о е русло. Мягкая оболочка головного мозга, (сосудистая) pia mater en cephali, тесно прилегает к мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности. В ее толще проходят многочисленные крове¬ н о с н ы е сосуды, которые, п р о н и к а я в мозг, увлекают за собой мягкую мозговую оболочку. Последняя образует вокруг сосу¬ дов адвентицию. Между адвентицией и мозгом существует п е р и в а с к у л я р н а я щель, с о о б щ а ю щ а я с я с п о д п а у т и н н ы м про¬ странством. В некоторых местах сосуды, pia mater, развиты очень сильно и образуют сосудистые сплетения. Они имеются во всех желудочках мозга. М я г к а я оболочка снабжена также м н о г о ч и с л е н н ы м и нервами, проходящими из верхнего шей¬ ного узла симпатического ствола. Н е р в н ы е волокна распола¬ гаются рядом с сосудами. Спинномозговая жидкость, н а п о л н я ю щ а я подпаутинное и субдуральное пространства головного и спинного мозга, рез¬ ко отличается от других жидкостей организма. С н е й сходны только э н д о и п е р и л и м ф а внутреннего уха и водянистая влага 328 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов глаза. Образование с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и происходит путем транссудации из сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки, эпителиальная выстилка которых имеет характер железистого эпителия. Структуры, продуцирующие спинно¬ мозговую жидкость, обладают свойством пропускать в жид¬ кость одни вещества и задерживать другие (гематоэнцефаличе ский барьер), что имеет большое значение для предохранения мозга от вредных влияний. Т а к и м образом, по своим особенно стям спинномозговая жидкость является не только механиче¬ ским з а щ и т н ы м приспособлением д л я мозга и лежащих на его основании сосудов, н о и специальной внутренней средой, ко¬ торая необходима д л я оптимального ф у н к ц и о н и р о в а н и я орга¬ нов центральной нервной системы. Спинномозговая жидкость в ы п о л н я е т и т р о ф и ч е с к у ю ф у н к ц и ю д л я н е р в н о й системы, п р о н и к а я в вещество мозга п о п е р и а д в е н т и ц и а л ь н ы м про¬ странствам. П р о с т р а н с т в о , в к о т о р о м п о м е щ а е т с я спинно¬ мозговая жидкость, liquor cerebrospinalis, замкнуто. Отток ж и д кости из него совершается путем фильтрации главным образом в венозную систему через посредство пахионовых грануляций, а отчасти также и в лимфатическую систему через перинев ральные пространства нервов, в которые продолжаются мозго¬ вые оболочки. П . АНАТОМИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ Ч е р е п н ы е нервы, nn. craniales — это нервы, анатомически и функционально связанные с головным мозгом. Различают 12 пар черепных нервов, которые обозначаются р и м с к и м и циф¬ рами: I пара — обонятельные нервы, nn. olfactorii; I I пара — зрительный нерв. n. opticus; I I I пара — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius; I V пара — блоковой нерв, n. trochlearis; 329 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов V пара — т р о й н и ч н ы й нерв, n. trigeminus; V I пара — отводящий нерв, n. abducens; V I I пара — лицевой нерв, n. facialis; V I I I п а р а — п р е д д в е р н о у л и т к о в ы й н е р в , n. vestibulo cochlearis; I X пара — языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus; X пара — блуждающий нерв, n. vagus; X I пара — добавочный нерв, n. accessorius; X I I пара — подъязычный нерв, n. hypoglossus. I и I I п а р ы черепных нервов п о своему развитию связаны с передним мозгом, I I I — X I I пары — с р а з л и ч н ы м и отделами мозгового ствола. П р и этом I I I и I V п а р ы связаны со средним мозгом, V—VIII — с мостом и IX—XII — с продолговатым мозгом. П о составу волокон черепные нервы разделяют на 3 группы: 1) чувствительные нервы — I , I I и V I I I пары; 2) двигательные нервы — IV, V I , X I и X I I пары; 3) смешанные нервы — I I I , V, V I I , I X и X пары. Ч у в с т в и т е л ь н ы е н е р в ы о б р а з о в а н ы центростремитель¬ н ы м и в о л о к н а м и ( ц е н т р а л ь н ы м и о т р о с т к а м и ) клеток, р а с п о л о ж е н н ы х в с л и з и с т о й о б о л о ч к е н о с а д л я I п а р ы , в сетчат¬ к е глаза д л я I I п а р ы и л и в ч у в с т в и т е л ь н ы х г а н г л и я х д л я V I I I пары. Двигательные нервы образованы аксонами клеток двига¬ тельных ядер черепных нервов — I V , V I , X I и X I I пар. С м е ш а н н ы е нервы имеют различный состав волокон. Чув¬ ствительный компонент, и м е ю щ и й с я у V, V I I , I X и X пар че¬ репных нервов, представлен центральными отростками псев¬ д о у н и п о л я р н ы х клеток, р а с п о л о ж е н н ы х в чувствительных узлах. Двигательный компонент, и м е ю щ и й с я у I I I , IV, V, V I , V I I , I X и X пар черепных нервов, представлен аксонами клеток двигательных ядер соответствующих нервов. Парасимпатиче¬ ский компонент в составе смешанных нервов содержится у I I I , V I I , I X и X пар черепных нервов. О н образован преганглионар н ы м и парасимпатическими волокнами, идущими от парасим 330 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов патических ядер соответствующих нервов до вегетативных ган¬ глиев, и л и п о с т г а н г л и о н а р н ы м и в о л о к н а м и , я в л я ю щ и м и с я аксонами клеток указанных ганглиев. 1. ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ Обонятельные нервы, nn. olfactorii — I пара черепных нер¬ вов. Они образованы центральными отростками биполярных обонятельных клеток, расположенных в обонятельной области слизистой оболочки полости носа. Обонятельные нервы в еди¬ н ы й ствол не с о б и р а ю т с я , а ф о р м и р у ю т н е с к о л ь к о п у ч к о в (15—20), которые проходят в полость черепа через решетчатую пластинку решетчатой кости. З а к а н ч и в а ю т с я обонятельные нервы на клетках обонятельной луковицы. 2. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ Зрительный нерв, n. opticus — I I пара черепных нервов, об¬ р а з о в а н а к с о н а м и м у л ь т и п о л я р н ы х н е й р о н о в ганглиозного слоя сетчатки, которые сближаются друг с другом в области слепого пятна сетчатки (диска зрительного нерва). В составе зрительного нерва находится около 1 м л н волокон, поэтому его т о л щ и н а вместе с оболочками составляет около 4 мм. В соот ветствии с топографией в зрительном нерве выделяют 4 части: 1) внутриглазную, которая прободает сосудистую оболочку и склеру глазного яблока; 2) глазничную, простирающуюся от глазного яблока до зри¬ тельного канала; 3) внутриканальную, равную по длине протяженности зри¬ тельного канала; 4) внутричерепную, расположенную на основании головного мозга в подпаутинном пространстве от зрительного канала до зрительного перекреста. 331 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов О б щ а я п р о т я ж е н н о с т ь зрительного нерва около 50 м м . П р и э т о м н а и б о л ь ш е й п о д л и н е я в л я е т с я г л а з н и ч н а я часть (25—30 мм). В глазнице зрительный нерв окружен внутренним и н а р у ж н ы м влагалищами зрительного нерва, vagina interna et vagina externa n. optici, которые являются продолжением твер¬ дой и мягких оболочек головного мозга и сращены со склерой. Между влагалищами зрительного нерва находятся щелевид ные межвлагалищные пространства. П о н и м оттекает внутри¬ глазная жидкость в межоболочечные пространства головного мозга. П р и м е р н о посередине глазничной части в ствол зритель¬ ного нерва снизу п р о н и к а е т ц е н т р а л ь н а я артерия сетчатки (ветвь глазной артерии), которая располагается внутри нерва вместе с одноименной веной. Н а о с н о в а н и и мозга п р а в ы й и л е в ы й зрительные н е р в ы сближаются друг с другом, формируя н е п о л н ы й зрительный перекрест — хиазму. 3. ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ Глазодвигательный нерв, n. oculomotorius — I I I пара череп ных нервов. О н образован аксонами двигательных и вегетатив ных ядер. Является с м е ш а н н ы м по составу волокон. Парное двигательное ядро, nucl. n. oculomotorii, крупное, состоит из 5 сегментов, к а ж д ы й из которых обеспечивает и н н е р в а ц и ю определенных м ы ш ц глазного яблока и м ы ш ц ы , поднимаю¬ щ е й верхнее веко. Непарное двигательное ядро — центральное н е п а р н о е я д р о , наряду с н и ж н и м сегментом двигательного ядра участвует в и н н е р в а ц и и медиальных прямых м ы ш ц глаз¬ ного я б л о к а , о б е с п е ч и в а я их о д н о в р е м е н н о е п р и б л и ж е н и е к срединной плоскости (конвергенцию). Парасимпатическое ядро — добавочное, nucl. oculomotorius accessorius (ядро Якубо¬ вича), отвечает за и н н е р в а ц и ю м ы ш ц ы , суживающей зрачок, и ресничной мышцы. 332 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов Глазодвигательный н е р в выходит из вещества среднего мозга в области межножковой я м к и (из одноименной бороз¬ ды). Затем он направляется вперед, проходит в боковой стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель направ¬ ляется в глазницу. Перед входом в глазницу нерв разделяется н а верхнюю и н и ж н ю ю ветви. Верхняя ветвь чисто двигательная, идет к верхней п р я м о й м ы ш ц е глаза и к м ы ш ц е , п о д н и м а ю щ е й верхнее веко. Н и ж н я я ветвь — смешанная. Проходящие в н е й двигательные волокна иннервируют н и ж н ю ю и медиальную прямые, а также ниж¬ н ю ю косую м ы ш ц у глаза. Вегетативные в о л о к н а образуют глазодвигательный корешок, radix oculomotorius, который от ходит от н и ж н е й ветви и направляется к ресничному узлу. В со¬ ставе этого корешка проходят преганглионарные парасимпа¬ т и ч е с к и е в о л о к н а от д о б а в о ч н о г о ядра глазодвигательного нерва. Постганглионарные волокна от клеток ресничного узла идут к глазному яблоку в составе nn. ciliares breves и и н н е р в и руют мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу, осу¬ ществляющую аккомодацию. 4. БЛОКОВЫЙ НЕРВ Б л о к о в ы й нерв, n. trochlearis — I V пара черепных нервов. Нерв образован аксонами клеток двигательного ядра, распо¬ л о ж е н н о г о в ц е н т р а л ь н о м сером веществе среднего мозга. П р и этом он направляется дорсально и на противоположную сторону, выходит из вещества среднего мозга латеральнее уз¬ дечки верхнего мозгового паруса, огибает с латеральной сторо н ы ножку мозга и появляется н а основании мозга. Затем блоко¬ в ы й н е р в проходит в т о л щ е б о к о в о й с т е н к и п е щ е р и с т о г о синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазни¬ цу, располагаясь кверху и латеральнее глазодвигательного нер¬ ва. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую м ы ш ц у глаз¬ ного яблока. 333 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов 5. Т Р О Й Н И Ч Н Ы Й НЕРВ Т р о й н и ч н ы й нерв n. trigeminus — V пара черепных нервов. П о составу волокон он с м е ш а н н ы й — двигательный и чувстви т е л ь н ы й . Двигательные в о л о к н а я в л я ю т с я а к с о н а м и двига¬ тельного ядра тройничного нерва, расположенного в мосту. Ч у в с т в и т е л ь н ы е в о л о к н а п р е д с т а в л е н ы ц е н т р а л ь н ы м и от ростками псевдоуниполярных клеток, находящихся в чувстви тельном узле полулунной ф о р м ы — т р о й н и ч н о м узле, ganglion trigeminal. Центральные отростки клеток тройничного узла за к а н ч и в а ю т с я н а клетках трех ядер: среднемозгового ядра, мостового ядра, ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Т р о й н и ч н ы й нерв выходит из вещества моста на границе со средней мозжечковой н о ж к о й двумя к о р е ш к а м и — чувстви¬ тельным и двигательным. Чувствительный корешок, radix sen soria, представляет с о б о й с о в о к у п н о с т ь всех ц е н т р а л ь н ы х отростков клеток тройничного узла. Двигательный корешок, radix motoria, гораздо тоньше, поэтому его также называют м е н ь ш е й частью тройничного нерва. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток т р о й н и ч н о г о узла образуют т р и ветви: 1я ветвь — глазной нерв; 2я ветвь — верхнечелюстной нерв; 3я ветвь — нижнече¬ л ю с т н о й нерв. Особенностью ветвей тройничного нерва является нали¬ чие п о их ходу вегетативных краниальных узлов. На клетках этих узлов заканчиваются преганглионарные парасимпатиче¬ ские волокна от других черепных нервов ( V I I и I X пар). Пост ганглионарные волокна, н а ч и н а ю щ и е с я от клеток вегетатив¬ н ы х узлов, п р и с о е д и н я ю т с я к в е т в я м т р о й н и ч н о г о нерва и достигают в их составе рабочего органа (железы). От каждой ветви тройничного нерва в самом начале отхо¬ дит менингеальная ветвь к твердой оболочке головного мозга. Глазной нерв Глазной нерв, — I ветвь т р о й н и ч н о г о нерва, осуществ¬ л я е т и н н е р в а ц и ю слезного м е ш к а , слизистой о б о л о ч к и р е 334 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а л о б н о й и к л и н о в и д н о й пазух, к о ж и и к о н ъ ю н к т и в ы верхнего века, н а д п е р е н о с ь я , с п и н к и н о с а и лба. Следовательно, о н имеет зону и н н е р в а ц и и в ы ш е глаз¬ ной щели. Глазной нерв ответвляется от тройничного нерва в области Гассерова узла и проходит вместе с I I I и I V парами черепных нервов в латеральной стенке пещеристого синуса твердой обо¬ л о ч к и головного мозга. Затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу и делится на т р и ветви: носоресничный, л о б н ы й и слезный нервы. П о вступлении в глазницу отдает м е нингеальную ветвь. 1. Носоресничпый нерв, n. nasociliaris, в глазнице распола¬ гается наиболее медиально, между медиальной п р я м о й и верх¬ ней косой м ы ш ц а м и глаза. Он отдает следующие ветви: 1) задний и передний решетчатые нервы, nn. ethmoidales po¬ sterior et anterior — к слизистой оболочке ячеек решетчато¬ го лабиринта; 2) два д л и н н ы х р е с н и ч н ы х нерва — к склере и сосудистой оболочке глазного яблока; 3) носовые ветви, rami nasales — к слизистой оболочке перед¬ н е й части полости носа; 4) подблоковый нерв, n. infratrochlearis — к коже медиально¬ го угла глаза и к о р н я носа, проходит под верхней косой м ы ш ц е й глаза; 5) соединительную ветвь — к ресничному узлу, которая п р и носит к нему чувствительные нервные волокна, транзитом проходит через узел и продолжается в виде 15—20 коротких ресничных нервов, nn. ciliares breves. Эти нервы содержат, кроме чувствительных волокон, постганглионарные пара¬ симпатические волокна от ресничного узла и постганглио н а р н ы е с и м п а т и ч е с к и е в о л о к н а от н е й р о н о в верхнего шейного узла. Короткие ресничные нервы осуществляют чувствительную и вегетативную и н н е р в а ц и ю р а д у ж к и и ресничной мышцы. 335 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов 2. Лобный нерв, n. frontalis, самый крупный из ветвей глаз ного нерва, проходит под верхней стенкой глазницы п р и м е р н о посередине. О н делится н а две ветви: 1) надглазничный нерв, n. supraorbitals, выходит из глазницы через н а д г л а з н и ч н у ю вырезку, д е л и т с я на м е д и а л ь н у ю и латеральную ветви, иннервирует кожу лба; 2) надблоковый нерв, n. supratrochlearis, проходит над блоком косой м ы ш ц ы глаза, иннервирует кожу корня носа, н и ж н е й части лба и верхнего века в области медиального угла глаза. 3. Слезный нерв, n. lacrimalis, располагается в глазнице н а и более латерально, обеспечивает общую чувствительность слез¬ н о й железы. Слезный нерв получает соединительную ветвь от скулового нерва, в составе к о т о р о й к железе проходят пост г а н г л и о н а р н ы е парасимпатические волокна от к р ы л о н е б н о го узла. Верхнечелюстной нерв Верхнечелюстной нерв, n. maxillaris — вторая ветвь трой¬ ничного нерва, осуществляет иннервацию д е с н ы и зубов верх¬ ней челюсти, кожи носа, нижнего века, верхней губы, щ е к и и височной области, слизистой оболочки неба, верхней губы, полости носа, верхнечелюстной пазухи, щ е к и . Верхнечелюстной нерв в полости черепа отдает менингеаль ную ветвь, ramus meningeus, которая сопровождает переднюю ветвь средней оболочечной артерии и иннервирует твердую моз говую оболочку головного мозга в области средней черепной я м ки. И з полости черепа нерв проходит через круглое отверстие в крыловиднонебную ямку, где от него отходят подглазнич¬ ный, скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу. 1. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, проникает через ниж¬ н ю ю глазничную щель в глазницу, в которой проходит в под¬ глазничной борозде, а затем — в подглазничном канале. Здесь от подглазничного нерва отходят верхние передние, средняя и задние альвеолярные ветви, rami alveolares superiors anterio res, medius et posteriores, образующие верхнее зубное сплетение, 336 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов plexus dentalis superior. От этого сплетения начинаются верхние зубные ветви, иннервирующие зубы верхней челюсти, и верх¬ ние десневые ветви, иннервирующие десну верхней челюсти. И з глазницы нерв выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность верхней челюсти, где в области fossa canina веерообразно разделяется на несколько ветвей, образуя малую гусиную лапку, pes anserinus minor: 1) н и ж н и е ветви в е к — к коже и конъюнктиве нижнего века; 2) наружные носовые ветви — к коже крыла носа; 3) внутренние носовые ветви — к слизистой оболочке перед¬ них отделов полости носа; 4) верхние губные ветви — к коже и слизистой оболочке верх¬ н е й губы. 2. Скуловой нерв, n. zygomaticus, ответвляется от верхнече люстного нерва в к р ы л о в и д н о н е б н о й я м к е и затем через ниж¬ н ю ю глазничную щель проникает в глазницу. Здесь о н отдает соединительную ветвь слезному нерву. Эта ветвь содержит постганглионарные парасимпатические волокна, идущие от нейроцитов крылонебного узла к слезной железе. Далее скуло¬ вой нерв входит в скулоглазничное отверстие скуловой кости и вскоре делится на две ветви: 1) скуловисочную ветвь, которая проходит через одноимен¬ ное отверстие к коже височной области и латерального угла глаза; 2) скулолицевую ветвь, которая также выходит через одно¬ и м е н н о е отверстие к коже скуловой и щ е ч н о й областей. 3. Узловые ветви, rami ganglionares, направляются от верх¬ нечелюстного нерва в количестве 2—3 к крылонебному узлу, ganglion pterygopalatinum. Эти ветви содержат чувствительные волокна, которые т р а н з и т о м проходят через узел и продол¬ ж а ю т с я в составе ветвей, отходящих от к р ы л о н е б н о г о узла. Этими ветвями являются: 1) медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rami nasales posteriores superiores mediates et laterales, п р о н и к а ю щ и е через клиновиднонебное отверстие к слизистой оболочке полости носа; 337 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов 2) н о с о н е б н ы й нерв, n. nasopalatine, проходящий вначале че¬ рез к л и н о в и д н о н е б н о е отверстие к слизистой оболочке перегородки носа, а затем через р е з ц о в ы й канал к сли¬ зистой оболочке твердого и мягкого неба; 3) большой и малые небные нервы, n. palatinus major et nn. pa latini minores, идущие через одноименные каналы к сли¬ зистой оболочке твердого и мягкого неба; 4) н и ж н и е задние носовые ветви, rami nasales posteriores infe riores, н а п р а в л я ю щ и е с я через б о л ь ш о й н е б н ы й к а н а л к слизистой оболочке дна полости носа. Следует отметить, что в составе всех ветвей крылонебного узла содержатся чувствительные волокна от верхнечелюстного нерва, постганглионарные парасимпатические волокна (се¬ креторные) — от нейронов крылонебного узла и постганглио нарные симпатические волокна — от н е й р о н о в верхнего шей¬ ного узла. Нижнечелюстной нерв Нижнечелюстной нерв, n. mandibulars — третья ветвь трой¬ ничного нерва, смешанная, осуществляет иннервацию десны и зубов н и ж н е й челюсти, слизистой оболочки я з ы к а , щ е к и и н и ж н е й губы, кожи подбородка, н и ж н е й губы, поднижнече люстной и подъязычной слюнных желез, в и с о ч н о н и ж н е ч е люстного сустава, жевательных м ы ш ц , некоторых м ы ш ц ш е и , неба и среднего уха. Следовательно, чувствительные волокна этого нерва иннервируют н и ж н ю ю часть лица (ниже угла рта). Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие и сразу же распадается на ветви. 1. Двигательные ветви: 1) ж е в а т е л ь н ы й н е р в , n . massetericus — к о д н о и м е н н о й мышце; 2) глубокие височные нервы, nn. temporalis profundi — к ви¬ сочной м ы ш ц е ; 3) латеральный и медиальный крыловидные нервы, nn. ptery goidei lateralis el medialis — к о д н о и м е н н ы м м ы ш ц а м ; 338 Тема 11. Анатомия черепномозговых 4) нервов нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, n. musculi tensoris tympani — к одноименной м ы ш ц е ; 5) нерв м ы ш ц ы , напрягающей небную занавеску, n. musculi tensoris veli palatini — к одноименной м ы ш ц е . 2. Щечный нерв, n. buccalis, чувствительный, вначале проходит между крыловидными м ы ш ц а м и , а затем располагается на на¬ ружной поверхности щечной м ы ш ц ы , прободает ее примерно посередине и разветвляется в слизистой оболочке щеки и угла рта. 3. Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, смешан¬ н ы й , самый крупный из ветвей нижнечелюстного нерва. Перед входом в нижнечелюстной канал от него ответвляется двига¬ тельный нерв — челюстноподъязычный нерв, n. mylohyoideus, который иннервирует одноименную м ы ш ц у и переднее брюш¬ ко двубрюшной м ы ш ц ы . В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нер¬ ва отходят многочисленные ветви, которые, соединяясь между собой, образуют н и ж н е е зубное сплетение, plexus dentalis infe rior. И з этого сплетения выходят: 1) н и ж н и е зубные ветви, rami dentales inferiores — к зубам н и ж н е й челюсти; 2) н и ж н и е десневые ветви, rami gingivales inferiores — к десне н и ж н е й челюсти. И з нижнечелюстного канала н и ж н и й альвеолярный нерв выходит через подбородочное отверстие и получает название «подбородочный нерв», n. mentalis. Этот нерв веерообразно р а с с ы п а е т с я на м н о г о ч и с л е н н ы е п о д б о р о д о ч н ы е и н и ж н и е губные ветви, rami mentales et rami labiates inferiores, и н н е р в и рующие кожу подбородка и н и ж н е й губы. 4. Язычный нерв, n. lingualis, вторая по величине ветвь ниж¬ нечелюстного нерва, содержит волокна, проводящие импуль¬ сы о б щ е й чувствительности. В области о с н о в а н и я черепа к язычному нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani (от V I I пары), которая содержит чувствительные вку¬ совые волокна и преганглионарные парасимпатические во¬ л о к н а от верхнего слюноотделительного ядра лицевого нерва. 339 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов После присоединения барабанной струны я з ы ч н ы й нерв вначале проходит между к р ы л о в и д н ы м и м ы ш ц а м и , затем по внутренней поверхности ветви н и ж н е й челюсти и, дугообраз¬ но изгибаясь, вступает в я з ы к со стороны н и ж н е й его поверх¬ ности. В языке он разделяется на многочисленные ветви, rami linguales, которые осуществляют общую и вкусовую чувстви¬ тельность передних 2/3 языка. В области д н а полости рта от язычного нерва отходят следующие ветви: 1) п о д ъ я з ы ч н ы е ветви, rami sublinguales — к п о д ъ я з ы ч н о й и поднижнечелюстной с л ю н н ы м железам, слизистой обо¬ лочке дна полости рта и передних отделов десны н и ж н е й челюсти; 2) ветви перешейка зева — к слизистой оболочке н е б н о я з ы ч ной дужки и небной миндалине. Следует отметить, что преганглионарные парасимпатиче¬ ские волокна барабанной струны, идущие в составе подъязыч¬ ных ветвей, прерываются на нейронах поднижнечелюстного и непостоянного подъязычного вегетативных узлов. Эти узлы лежат рядом с иннервируемыми с л ю н н ы м и железами. Нерв¬ н ы е волокна, идущие к поднижнечелюстному и подъязычно¬ му узлам, носят название «узловые ветви», rami ganglionares. О н и транзитом проходят через узел и обеспечивают общую чувствительность данных желез. 5. Ушновисочный нерв, n. auriculotemporalis, начинается от нижнечелюстного нерва двумя корешками, которые охваты¬ вают среднюю м е н и н г е а л ь н у ю артерию, а затем сливаются в один ствол. У ш н о в и с о ч н ы й нерв огибает сзади шейку м ы щелкового отростка н и ж н е й челюсти, пронизывает околоуш¬ ную слюнную железу, проходит кпереди от хряща наружного слухового прохода, сопровождая поверхностную височную ар¬ терию. От ушновисочного нерва отходят следующие ветви: 1) нерв наружного слухового прохода, n. meatus acustici exter n i — к коже и хрящу наружного слухового прохода и к кап¬ суле височнонижнечелюстного сустава; 2) передние у ш н ы е ветви, rami auriculares anteriores — к коже и хрящу у ш н о й раковины; 340 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов 3) ветви барабанной перепонки, rami membranae tympani — к барабанной перепонке; 4) поверхностные височные ветви, rami temporales superficia les — к коже височной области; 5) соединительные ветви к ушному узлу, ramus communicans cum ganglion oticum. Эти ветви транзитом проходят через узел и в виде околоуш ных ветвей, rami parotidei, направляются к околоушной железе. В составе околоушных ветвей, кроме чувствительных волокон, имеются постганглионарные парасимпатические (секретор¬ ные) волокна. Преганглионарные парасимпатические волокна достигают ушного узла в составе малого каменистого нерва от нейронов нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточно го нерва ( I X пара). 6. ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ Отводящий нерв, n. abducens — V I пара черепных нервов, двигательный, образован а к с о н а м и н е й р о н о в двигательного ядра, nucl. n. abducentis, расположенного в мосту. Нерв выходит из поперечной борозды между мостом и пирамидой продолгова¬ того мозга и направляется к глазнице. Он прободает твердую оболочку головного мозга, располагаясь в полости пещеристого синуса рядом с внутренней сонной артерией, непосредственно окруженный венозной кровью. В глазницу отводящий нерв про¬ ходит через верхнюю глазничную щель, отклоняется латерально и иннервирует латеральную прямую мышцу глазного яблока. 7. Л И Ц Е В О Й НЕРВ Лицевой нерв, n. facialis — V I I пара черепных нервов, содер жит двигательные, чувствительные и парасимпатические волок на. Двигательные волокна являются аксонами двигательного ядра, nucl. n. facialis, расположенного в глубине моста под лице 341 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов в ы м бугорком. Чувствительные волокна представляют собой центральные отростки псевдоуниполярных клеток, находящих¬ ся в чувствительном коленцевом узле, ganglion geniculi, в изгибе канала лицевого нерва. В мосту чувствительные волокна закан¬ чиваются на нейронах ядра одиночного пути, nucl. solitarius. Преганглионарные парасимпатические волокна лицевого нерва начинаются от двух парасимпатических (секреторных) ядер — верхнего слюноотделительного ядра, nucl. salivatorius superior, и слезного ядра, nucl. lacrimalis, которые лежат в по¬ к р ы ш к е моста. Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу медиальнее V I I I пары. В топографическом отношении у лице¬ вого нерва различают 3 части: до вхождения в канал лицевого нерва, в пределах канала, после выхода из канала. В первой части нерв ветвей не имеет. Во второй части от лицевого нерва отходят три ветви. 1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major, по составу во¬ л о к о н — парасимпатический. Он образован преганглионарны ми волокнами, я в л я ю щ и м и с я аксонами верхнего слюноотде¬ лительного и слезного ядер. Б о л ь ш о й к а м е н и с т ы й н е р в от ствола лицевого нерва ответвляется на уровне коленца и далее проходит в о д н о и м е н н о м канале пирамиды височной кости. Через расщелину он выходит на переднюю поверхность пира¬ м и д ы височной кости и по одноименной борозде достигает рва¬ ного отверстия. П р о н и к н у в через это отверстие на основании черепа, вступает в крыловидный канал и по нему проникает в к р ы л о в и д н о н е б н у ю ямку, где заканчивается на нейронах крылонебного узла. Следует отметить, что в крыловидном кана¬ ле к большому каменистому нерву присоединяется симпатиче¬ ский нерв из внутреннего сонного сплетения — глубокий каме нистый нерв, n. petrosus profundus. Объединенный нерв получил название нерва крыловидного канала, n. canalis pterygoidei. К а к указывалось ранее, к р ы л о н е б н ы й узел получает узло¬ вые ветви, rami ganglionares, от верхнечелюстного нерва и свои постганглионарные волокна посылает к слизистым железам полости рта и полости носа в составе nn. palatini, nn. nasales po 342 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов steriores. К слезной железе постганглионарные секреторные волокна от крылонебного узла идут вначале в составе скулово¬ го нерва, затем отделяются от него и через анастомоз вступают в слезный нерв (ветвь глазного нерва). 2. Барабанная струна, chorda tympani — крупная ветвь, сме¬ ш а н н а я по составу волокон. Она состоит: из чувствительных вкусовых волокон и грибовидных сосочков языка, обеспечивая вкусовую чувствительность передних 2/3 языка, и преганглио нарных парасимпатических волокон (секреторные), восходя¬ щих к поднижнечелюстной, подъязычной с л ю н н ы м железам и мелким с л ю н н ы м железам языка. Преганглионарные пара¬ симпатические волокна начинаются от нейронов верхнего слю¬ ноотделительного ядра и заканчиваются на нейронах подниж нечелюстного и подъязычного ганглиев. К с л ю н н ы м железам подходят постганглионарные парасимпатические волокна от этих узлов. Барабанная струна отходит от лицевого нерва в нисходящем отделе канала, н о затем возвращается в барабанную полость (от¬ сюда происходит название — барабанная струна) и покидает пи рамиду в и с о ч н о й кости через каменистобарабанную щель. Пройдя 5—10 м м как самостоятельный нерв, барабанная струна присоединяется к язычному нерву (ветви нижнечелюстного нер ва) и в его составе достигает сосочков языка и вегетативных узлов. 3. Стременной нерв, n. stapedius, двигательный, ответвляет¬ ся от лицевого нерва в нисходящем отделе канала и и н н е р в и рует стременную мышцу. После выхода из лицевого канала (в третьем отделе) лице¬ вой нерв отдает ряд двигательных ветвей. 1. Задний ушной нерв, n. auricularis posterior — к задней уш¬ ной м ы ш ц е и к затылочному брюшку надчерепной м ы ш ц ы ; 2. Двубрюшная ветвь, ramus digastricus — к заднему брюшку двубрюшной м ы ш ц ы ; 3. Шилоподъязычная ветвь, ramus stylohyoideus — к ш и л о подъязычной м ы ш ц е . Затем лицевой нерв вступает в околоушную железу и разде ляется н а 5—6 соединяющихся друг с другом ветвей. Таким об 343 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов разом в толще железы образуется околоушное сплетение, ple¬ xus parotideus. И з него выходят 5 двигательных ветвей. 1. Височные ветви, rami temporales — к лобному брюшку надчерепной м ы ш ц ы , к круговой м ы ш ц е глаза и к передней ушной мышце. 2. Скуловые ветви, rami zygomatici — к круговой м ы ш ц е гла¬ за и большой скуловой м ы ш ц е . 3. Щечные ветви, rami buccales — к большой и малой скуло¬ в ы м м ы ш ц а м , к м ы ш ц е , п о д н и м а ю щ е й верхнюю губу, к мыш¬ це, п о д н и м а ю щ е й угол рта, к щ е ч н о й м ы ш ц е , к м ы ш ц е смеха, к носовой м ы ш ц е и к круговой м ы ш ц е рта. 4. Краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibu lae — к м ы ш ц е , опускающей угол рта, к м ы ш ц е , опускающей н и ж н ю ю губу, к подбородочной м ы ш ц е . 5. Шейная ветвь, ramus colli — к подкожной м ы ш ц е шеи. Эта ветвь проходит позади угла н и ж н е й челюсти на ш е ю и соеди¬ няется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения, обра¬ зуя поверхностную шейную петлю, ansa cervecalis superficialis. Остальные двигательные ветви располагаются веерообразно (по радиусам), кпереди от козелка у ш н о й раковины, много¬ кратно разделяясь на концевые ветви. Итак, л и ц е в о й нерв иннервирует все мимические м ы ш ц ы , некоторые м ы ш ц ы шеи, стременную мышцу, вкусовые сосоч¬ ки в области передних 2/3 языка, поднижнечелюстную и подъ¬ язычную слюнные железы, слизистые железы неба, полости носа и слезную железу. 8. ПРЕДДВЕРНОУЛИТКОВЫЙ НЕРВ Преддверноулитковый нерв, n. vestibulocochlear — V I I I па ра черепных нервов, нерв специальной чувствительности (слу¬ ховой и вестибулярной), состоит из двух частей: улитковой и преддверной. К а ж д а я из частей нерва имеет собственный чувствительный узел. 344 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов Улитковый узел, ganglion cochleare (спиральный узел улитки), располагается в спиральном канале улитки. Периферические отростки клеток этого узла заканчиваются на клетках спираль¬ ного (кортиева) органа, а центральные направляются к вент¬ ральному и дорсальному улитковым ядрам моста. Совокупность центральных отростков биполярных клеток улиткового узла составляет улитковую часть, pars cochlearis V I I I пары. Преддверный узел, ganglion vestibulare, находится на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки кле¬ ток этого узла образуют нервы, заканчивающиеся на вестибуляр ных рецепторах: передний, задний и латеральный ампулярные нервы, nn. ampullares anterior, posterior et lateralis; эллиптически мешотчатый нерв, n. utricularis; эллиптическимешотчатоампу л я р н ы й нерв, n. utriculoampullaris; с ф е р и ч е с к и м е ш о т ч а т ы й нерв, n. saccularis. Центральные отростки биполярных клеток преддверного узла составляют преддверную часть V I I I пары, pars vestibularis, и з а к а н ч и в а ю т с я на вестибулярных ядрах моста (медиальном, латеральном, верхнем и н и ж н е м ) . От рецепторов внутреннего уха преддверноулитковый нерв направляется во внутренний слуховой проход, выходит из него, а затем вступает в вещество моста в области мостомозжечкового угла, латераль нее от лицевого нерва. 9. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus — I X пара че¬ репных нервов, с м е ш а н н ы й по составу волокон. О н содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические (секре¬ торные) волокна. Чувствительные волокна представлены пе¬ р и ф е р и ч е с к и м и отростками псевдоуниполярных клеток, рас¬ п о л о ж е н н ы х в верхнем и н и ж н е м узлах, ganglion superius et ganglion inferius. Центральные отростки этих клеток в составе м н о г о ч и с л е н н ы х к о р е ш к о в н а п р а в л я ю т с я в продолговатый мозг и заканчиваются на нейронах ядра одиночного пути. Дви¬ гательные волокна являются аксонами клеток двойного ядра. 345 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов Преганглионарные парасимпатические волокна идут от ниж¬ него слюноотделительного ядра. Я з ы к о г л о т о ч н ы й нерв выходит из продолговатого мозга 5—6 к о р е ш к а м и из верхней части дорсолатеральной борозды. Полость черепа о н покидает через яремное отверстие, в преде лах которого находится верхний чувствительный узел. Н и ж н и й узел более крупный, располагается несколько ниже в области каменистой ямочки. После выхода из яремного отверстия я з ы коглоточный нерв проходит позади внутренней сонной арте¬ рии, затем ложится между этой артерией и внутренней я р е м н о й веной. Далее он дугообразно направляется вперед, проходит между шилоглоточной и шилоподъязычной м ы ш ц а м и и про¬ никает в корень языка, распадаясь на концевые я з ы ч н ы е ветви, rami linguales. Э т и ветви и н н е р в и р у ю т слизистую оболочку к о р н я и с п и н к и я з ы к а (заднюю 1/3), обеспечивая к а к общую, так и вкусовую чувствительность. Последняя связана с иннер¬ вацией желобоватых сосочков. П о ходу от языкоглоточного нерва отходят боковые ветви. 1. Барабанный нерв, n. tympanicus, смешанный, отходит от языкоглоточного нерва наиболее краниально — на уровне нижне¬ го узла. Через барабанный каналец височной кости он проникает в барабанную полость, разделяется на ветви, которые в слизистой оболочке образуют барабанное сплетение, plexus tympanicus. К этому сплетению присоединяются симпатические соннобара¬ банные нервы, nn. caroticotympanici, из внутреннего сонного сплетения, а также соединительная ветвь от лицевого нерва. От барабанного сплетения отходят чувствительные ветви к слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубы. Одна из ветвей этого сплетения, содержащая преганглионар н ы е п а р а с и м п а т и ч е с к и е волокна от н и ж н е г о слюноотдели¬ тельного ядра, получила название «малый каменистый нерв», n. petrosus minor. О н выходит из барабанной полости через рас¬ щелину и ложится в одноименную борозду на передней по¬ верхности п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и . З а т е м м а л ы й каме¬ н и с т ы й нерв проникает через fissura petrosquamosa н а наружное основание черепа и заканчивается на нейронах ушного узла, 346 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов ganglion oticum. Постганглионарные волокна от нейронов это¬ го узла направляются к околоушной слюнной железе в составе n. auriculotemporal (из нижнечелюстного нерва). 2. Глоточные ветви, rami pharyngei, чувствительные. Они соединяются с ветвями блуждающего нерва, с гортанногло¬ т о ч н ы м и ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и образуют сплетение на латеральной стенке глотки. 3. Ветвь шилоглоточной мышцы, ramus m. stylopharyngei, двигательная, иннервирует шилоглоточную мышцу. 4. Миндаликовые ветви, rami tonsillares, чувствительные, от ходят от языкоглоточного нерва перед вхождением его в корень языка, иннервируют слизистую оболочку небных дужек и неб¬ ных миндалин. 5. Соединительная ветвь с у ш н о й ветвью блуждающего нер¬ ва, чувствительная, присоединяется к у ш н о й ветви блуждаю¬ щего нерва, участвует в и н н е р в а ц и и кожи наружного слухово¬ го прохода. 6. Синусная ветвь, ramus sinus carotid, чувствительная, идет к синокаротидной рефлексогенной зоне, которая располагает¬ ся в области бифуркации общей сонной артерии. Иннервирует с о н н ы й синус, sinus caroticus, и с о н н ы й клубочек, glomus caro ticum. Итак, языкоглоточный нерв осуществляет общую и вкусо¬ вую чувствительную и н н е р в а ц и ю слизистой оболочки задней 1/3 языка, чувствительную иннервацию слизистой оболочки глотки, небных дужек, миндалин, барабанной полости, слухо¬ вой трубы и синокаротидной зоны; двигательную и н н е р в а ц и ю шилоглоточной м ы ш ц ы и парасимпатическую (секреторную) и н н е р в а ц и ю околоушной слюнной железы. 10. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ Б л у ж д а ю щ и й нерв, n. vagus — X пара черепных нервов, с м е ш а н н ы й по составу волокон. Он содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Его чувствитель 347 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов ные волокна представлены периферическими отростками псевдоуниполярных клеток, расположенных в верхнем и ниж¬ н е м чувствительных узлах, ganglion superius et ganglion inferius. Центральные отростки этих клеток в составе многочисленных к о р е ш к о в направляются в продолговатый мозг и заканчивают ся на нейронах ядра одиночного пути, nucl. solitarius, я в л я ю щ е гося о б щ и м для V I I , I X и X пар черепных нервов. Двигательные волокна являются аксонами клеток двойного ядра, nucl. ambi guus, также общего ядра для I X и X пар. Преганглионарные па¬ расимпатические волокна идут от дорсального (заднего) ядра, nucl. dorsalis n. vagi. Эти волокна преобладают над чувствитель¬ н ы м и и двигательными и составляют большую часть блуждаю¬ щего нерва. Б л у ж д а ю щ и й н е р в выходит из продолговатого мозга также 5—6 к о р е ш к а м и из средней части дорсолатераль н о й борозды. К о р е ш к и соединяются в единый ствол вблизи яремного отверстия, через которое нерв покидает полость че¬ репа. В я р е м н о м отверстии находится верхний узел (чувстви т е л ь н ы й ) , ganglion superius. П о д отверстием р а с п о л а г а е т с я н и ж н и й узел (чувствительный), ganglion inferius. После выхода из яремного отверстия блуждающий нерв проходит сначала сзади от внутренней я р е м н о й вены и внут¬ ренней сонной артерии, а затем между н и м и . В области ш е и он идет в составе сосудистонервного пучка ш е и между общей сонной артерией и внутренней я р е м н о й веной. В грудную по¬ лость блуждающий нерв проникает через apertura thoracis supe¬ rior. П р и этом правый блуждающий нерв пересекает правую подключичную артерию, а л е в ы й — дугу аорты. В грудной по¬ лости нервы слева и справа располагаются позади корней лег¬ ких и далее сопровождают пищевод. П р и ч е м левый блуждаю¬ щ и й нерв ложится на переднюю стенку пищевода, разделяется на несколько ветвей и образует переднее сплетение, а правый — на заднюю стенку и образует заднее сплетение. Переднее и зад¬ нее сплетения в средней трети пищевода соединяются между собой, формируя общее пищеводное сплетение. И з последне¬ го выходят передний и задний стволы, которые вместе с пи¬ щеводом проникают в брюшную полость и там делятся на к о 348 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов нечные ветви. П о ходу нерва в связи с особенностями его топо¬ г р а ф и и в ы д е л я ю т 4 отдела: г о л о в н о й , ш е й н ы й , грудной и брюшной. Головной отдел блуждающего нерва простирается от про долговатого мозга до верхнего узла. В его пределах имеются две ветви. 1. Менингеальная ветвь, ramus meningeus, чувствительная, отходит на уровне верхнего узла, иннервирует твердую оболоч¬ ку головного мозга в области задней черепной я м к и . 2. Ушная ветвь, ramus auricularis, чувствительная, ответв¬ ляется от блуждающего нерва п о д в е р х н и м узлом, получает соединительную ветвь от языкоглоточного нерва. Через сосце¬ в и д н ы й каналец она п р о н и к а е т в барабанную полость, а из последней выходит через fissura tympanomastoidea, и н н е р в и рует кожу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наружной поверхности у ш н о й раковины. В ш е й н о м отделе блуждающего нерва имеются следующие ветви. 1. Глоточные ветви, rami pharyngei, с м е ш а н н ы е по составу волокон (двигательные, чувствительные, преганглионарные парасимпатические). Вместе с глоточными ветвями языкогло точного нерва и симпатическим гортанноглоточным нервом о н и участвуют в о б р а з о в а н и и глоточного сплетения, plexus pharyngeus. Двигательные ветви из этого сплетения и н н е р в и руют констрикторы глотки, а также м ы ш ц ы мягкого неба за исключением m. tensor veli palatini. Ее и н н е р в а ц и я осуществ¬ ляется двигательной ветвью от нижнечелюстного нерва. 2. Верхние шейные сердечные ветви, rami cardiaci cervicales superiores, в количестве 7—3, содержат чувствительные и п р е ганглионарные парасимпатические волокна. О н и соединяют¬ ся с симпатическими ш е й н ы м и сердечными нервами и направ¬ л я ю т с я к сердцу вдоль о б щ е й с о н н о й а р т е р и и . Участвуют в образовании сердечного сплетения. 3. Верхний гортанный нерв, с м е ш а н н ы й по составу волокон, ответвляется от блуждающего нерва в области нижнего узла, спускается вниз и н а уровне подъязычной кости делится н а на 349 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов ружную (двигательную) и внутреннюю (чувствительную) ветви. Наружная ветвь, ramus externus, иннервирует одну из м ы ш ц гортани — перстнещитовидную. Внутренняя ветвь прободает щ и т о п о д ъ я з ы ч н у ю м е м б р а н у и осуществляет и н н е р в а ц и ю слизистой оболочки гортани выше голосовой щели, слизистой оболочки к о р н я языка и надгортанников. Грудной отдел блуждающего нерва соответствует по протя женности заднему средостению, в котором он проходит. Ветвя¬ ми грудного отдела являются следующие. Возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, с м е ш а н н ы й по составу волокон (двигательный, чувствительный и па расимпатический). Топография правого и левого возвратного гортанного нерва отличается. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне правой подклю¬ ч и ч н о й артерии, огибает ее снизу и поднимается в область ш е и по латеральной поверхности трахеи. Левый возвратный гортан¬ ный нерв отходит над дугой аорты, проходит по ее передней по¬ верхности, охватывает снизу и поднимается вверх в борозде между пищеводом и трахеей. От возвратного гортанного нерва отходит ряд ветвей. 11. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ Добавочный нерв, n. accessorius, X I пара черепных нервов, двигательный. Образован аксонами нейронов двух двигательных ядер. Одно из них располагается в продолговатом мозге на дне ромбовидной ямки, другое — в спинном мозге на уровне I—VI шейных сегментов, вблизи переднего рога. Соответственно этим ядрам у добавочного нерва имеются черепные корешки, radices craniales, которые выходят из нижней трети дорсолатеральной борозды продолговатого мозга, и спинномозговые корешки, ra dices spinales, которые выходят из спинного мозга между передне латеральной и заднелатеральной бороздами. Спинномозговые корешки собираются в один пучок и поднимаются в полость че¬ репа через большое затылочное отверстие. В полости черепа че 350 Тема 11. Анатомия черепномозговых нервов репные и спинномозговые корешки соединяются, формируя ствол добавочного нерва. Последний выходит из полости черепа через яремное отверстие, в котором делится на две ветви — внут¬ реннюю и наружную. Внутренняя ветвь, ramus internus, более тонкая, вскоре присоединяется к блуждающему нерву, дополняя его двигательными волокнами. Эта ветвь состоит преимущест¬ венно из аксонов клеток ядра продолговатого мозга. Наружная ветвь, ramus externus, представляет собой собственно добавоч¬ ный нерв, спускается в область шеи и иннервирует грудиноклю чичнососцевидную и трапециевидную мышцы. 12. П О Д Ъ Я З Ы Ч Н Ы Й НЕРВ Подъязычный нерв, n. hypoglossus — X I I пара черепных нер¬ вов, двигательный, образован аксонами нейронов двигательного ядра, nucl. nervi hypoglossi, расположенного в ромбовидной ямке в области треугольника подъязычного нерва. И з продолговатого мозга выходит многочисленными корешками через вентролате ральную борозду. И з полости черепа проходит через canalis hypo glossalis, огибает сзади латерально блуждающий нерв и спускает¬ ся вниз между внутренней с о н н о й артерией и внутренней яремной веной. Затем он огибает снизу шилоподъязытную мыш¬ цу и заднее брюшко двубрюшной м ы ш ц ы и направляется в под нижнечелюстной треугольник. В этом месте подъязычный нерв принимает верхний корешок от передних ветвей 1—2го шейных спинномозговых нервов, идущий н а образование глубокой шейной петли. Н а протяжении 1,5—2 см этот корешок следует вместе с подъязычным нервом, используя его оболочку в качест¬ ве кабеля. От верхнего корешка петли (из шейного сплетения) от¬ ходит небольшая ветвь к одной из надподъязычных мышц. После выхода верхнего корешка глубокой ш е й н о й петли подъязычный нерв образует дугу, обращенную выпуклостью книзу, и вступает в толщу языка, где распадается на многочис¬ л е н н ы е я з ы ч н ы е ветви, rami linguales. П о д ъ я з ы ч н ы й нерв и н нервирует все скелетные и собственные м ы ш ц ы языка. 351

Анатомия человека. Полный курс к экзамену. (Дроздова М.В.) 2020

Похожие документы

Разделы

Поддержка

Анатомия человека. Полный курс к экзамену. (Дроздова М.В.) 2020

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib