Неотложные состояния: парацентез, мастоидотомия Подготовил: студент СТ405Б группы Гарипов Азат Фаритович Парацентез (от греческого parakentesis — прокалывание, прокол), — это разрез барабанной перепонки, проводимый с лечебно- . диагностической целью. Синонимы термина «парацентез» — тимпанотомия, миринготомия. Цель такого разреза — опорожнение барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите. После парацентеза обычно исчезает боль в ухе, падает температура, улучшается общее состояние больного. Когда лор-врач предлагает пациенту провести парацентез? Показанием к парацентезу является наличие следующих симптомов: резкая боль в ухе, особенно если она сопровождается сильной головной болью, высокая температура и выпячивание барабанной перепонки — ограниченное или диффузное. Чаще всего парацентез выполняют при остром среднем отите и при экссудативном отите. При среднем отите данную операцию делают, когда консервативное лечение не помогает, когда на фоне антибактериальной терапии сохраняются боли в ухе. Также разрез барабанной перепонки может быть необходим сразу, если на фоне отита есть сильная интоксикация. Появление признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (резкая головная боль, головокружение, тошнота, озноб и т.д.) является показанием к срочному парацентезу. При остром среднем отите боль обусловлена давлением воспалительной жидкости на стенки барабанной полости и на перепонку. Парацентез позволяет выпустить гной из замкнутого пространства барабанной полости, сбросить напряжение внутри уха. Правильно выполненный разрез часто позволяет практически мгновенно успокоить ушную боль. Вскоре за исчезновением боли обычно снижается температура. Кроме того, отметим, что средний отит иногда является причиной общей интоксикации, особенно у детей. В таких случаях показания к парацентезу расширены. При экссудативном отите боли, как правило, нет, но в барабанной полости скапливается жидкость, которая ограничивает подвижность барабанной перепонки. Из-за этого снижается слух. Парацентез позволяет выпустить жидкость (экссудат) наружу и за счет этого вернуть барабанной перепонке ее подвижность. При необходимости через разрез в барабанную полость можно ввести шунт (трубочку), чтобы отверстие в перепонке некоторое время не затягивалось, и отток содержимого барабанной полости был более эффективным. Есть ли противопоказания к парацентезу? Существует мнение, что парацентез опасен для слуховой функции уха. В действительности же созданный при прокалывании барабанной перепонки дренаж гнойного очага предупреждает возникновение экссудата и образование сращений и рубцов в полости среднего уха. А именно эти сращения и рубцы и являются причиной стойкого понижения слуха после острого отита. Противопоказаний к парацентезу практически нет. Способы проведения парацентеза Разрез барабанной перепонки обязательно проводят с обезболиванием. Обезболивание при парацентезе может быть инфильтрационным, аппликационным или общим. При инфильтрационном обезболивании за ухом делается укол, «замораживающий» нервы, которые снабжают барабанную перепонку своими чувствительными веточками. При аппликационной анестезии обезболивающее лекарство наносится на саму барабанную перепонку (на ватке или турунде), делая ее нечувствительной к боли. Общий наркоз может потребоваться у эмоционального ребенка. Разрез выполняется специальной парацентезной иглой, имеющей копьевидное лезвие. Место разреза — передне-нижняя или задне-нижняя часть барабанной перепонки. Длина разреза — всего несколько миллиметров. После парацентеза в слуховой проход вводят стерильный тампончик или кусочек ваты, который затем меняют по мере пропитывания. Осложнения парацентеза «А я не оглохну?» — это самый частый вопрос, который задают люди перед парацентезом. Многолетняя практика оториноларингологов показывает, что правильно выполненный парацентез приводит к улучшению слуха, а не к его снижению. Риск осложнений при этой операции крайне мал. Но, к сожалению, нередко больной или его близкие противятся этой небольшой операции, основываясь на распространенном ложном мнении, что парацентез вызывает ухудшение слуха и что после него может остаться стойкое отверстие в барабанной перепонке. Еще раз повторимся, что в действительности парацентез не ухудшает слуха, а, наоборот, обеспечивая отток скопившегося гноя, способствует улучшению слуха. Что же касается опасения, что отверстие в барабанной перепонке не зарастет, то предлагаем вспомнить, какая рана быстрее заживает, с гладкими или рваными краями? Да-да, отверстие, образовавшееся при самостоятельном прободении перепонки, чаще зарастает дольше или не зарастает вовсе, в отличие от ранки после разреза. А отверстие после парацентеза, ввиду его линейной формы и гладких краев, быстро заживает, не оставляя никаких следов. В последнее время, в связи с успешным лечением среднего отита антибиотиками парацентез стали применять реже. Некоторые врачи считают парацентез даже излишним. Однако такой взгляд не обоснован. Отказ от парацентеза при наличии показаний к нему может привести к стойкому и резкому снижению слуха после острого отита. Иногда парацентез остается наиболее эффективным способом лечения отита и профилактики обусловливаемой им тугоухости. Однако не следует обнадеживать больного или его окружающих, что парацентез гарантирует выздоровление или что после него не понадобится операции. При неблагоприятных условиях, зависящих от пониженной сопротивляемости организма или особо вирулентной и резистентной к сульфаниламидам и к пенициллину инфекции, даже при своевременном и свободном оттоке гноя из барабанной полости дальнейшее распространение процесса не приостанавливается. Так, при некоторых инфекционных заболеваниях, осложняющихся некротическим отитом, влияние парацентеза на течение заболевания не проявляется достаточно убедительно. Все же в подавляющем большинстве случаев произведенный по соответствующим показаниям парацентез является благодетельным мероприятием, вызывающим резкий перелом в сторону улучшения течения заболевания. И, важная информация для родителей: особенно ярко сказывается эффект парацентеза у детей. Мастоидотомия Мастоидотомия (мастоидэктомия, антротомия) – трепанация сосцевидного отростка внутреннего уха. Применяется при гнойных воспалениях костных и околокостных структур ячеек, а также патологическом разрастании и выпячивании кости. Из-за этих нарушений ухудшается слух. Прогноз без адекватного лечения – полная глухота. Цель операции – восстановить слух в максимально возможной степени. Задача хирурга удалить гной и аномальные ткани. Виды мастоидотомии В зависимости от особенностей течения заболевания, подбирают наиболее подходящую хирургическую технику выполнения операции: • Простая мастоидотомия – в ходе операции разделяют наружный слуховой канал и сосцевидную полость. • Средняя мастоидотомия – более радикальное вмешательство. В ходе операции хирург опускает стенку наружного слухового прохода ниже – таким образом он формирует между сосцевидным отростком и наружным слуховым каналом единое пространство. • Радикальная мастоидотомия – врач максимально опускает стенку наружного слухового прохода и таким образом расширяет его. • Операция Бонди, или аттикотомия, – удаление холестеатомы при злокачественных изменениях сосцевидного отростка. Показания к мастоидотомии: •лечение острого и хронического вялотекущего мастоидита – гнойное разрушение сосцевидного отростка; •холестеатома – доброкачественная опухоль барабанной перепонки и слуховых косточек; •осложненный острый гнойный отит; •хронический гнойный отит среднего уха; •хронический вялотекущий экссудативный отит. При гнойных отитах и мастоидитах операция показана в случаях, когда консервативная терапия неэффективна. Подготовка Чтобы избежать непредвиденных ситуаций в ходе оперативного вмешательства, необходима предоперационная подготовка. Перед мастоидотомией: •пациента консультирует сурдолог, анестезиолог, терапевт, по показаниям – другие профильные специалисты; •может быть проведена КТ головного мозга, околоносовых пазух и височных костей; •проводится аудиограмма – исследование слуха; •тимпанометрию – исследование функций среднего уха; •по показаниям назначается рентгенография и ЭКГ; •собираются данные лабораторных исследований – анализы крови общий и биохимический, на инфекции, свертываемость, группу крови и резус-фактор. Ход операции Мастоидотомию проводят под общим эндотрахеальным наркозом под контролем микровидеокамеры – это повышает точность манипуляций, а также позволяет хирургу не делать лишних и больших надрезов. Ее выполняют с помощью высокоточных алмазных фрезов. Заушным доступом сосцевидный отросток вскрывают, удаляют гной и патологически измененные участки кости. Опционально выполняют манипуляции со стенкой. После тщательной санации все структуры среднего уха ушивают. На кожу поверх надреза накладывают стерильную повязку. Длительность операции – в зависимости от сложности – от 40 минут до 2 часов. Пациент находится в стационаре клиники 2-5 суток. Реабилитация В течение месяца после операции необходимо минимизировать физические нагрузки, исключить тепловые процедуры – горячие ванны, бани, загар. В течение периода заживления тканей важно проходить плановые врачебные осмотры. После полного восстановления необходимо пройти проверку слуха и впоследствии делать это каждые полгода. спасибо за внимание
