Приложение 3 Школа для пациентов с остеопорозом
реклама
Приложение 3 Школа здоровья для пациентов с остеопорозом Пособие предназначено для медицинских работников, проводящих обучение пациентов с остеопорозом. Основная цель обучения пациентов в Школе: 1) формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов к своему здоровью и мотивации к оздоровлению; 2) повышение информированности пациентов о заболевании, его причинах и факторах, влияющих на его развитие и осложнениях; 3) повышение приверженности пациентов к лечению; 4) формирование у пациентов умений и навыков самоконтроля, умений коррекции основных поведенческих факторов риска остеопороза и переломов. Полный цикл состоит из 4 занятий, посвященных основным наиболее важным проблемам контроля заболевания, которые требуют активного участия самого пациента. Все занятия в школе здоровья имеет единую структуру и состоят из вводной, информационной, активной и заключительной частей. Вводная часть первого занятия предусматривает знакомство со слушателями школы, краткий обзор тематики школы и графика ее работы. Вводная часть каждого последующего занятия заключается в описании целей и сценария конкретного занятия. Информационная часть каждого занятия имеет цель ознакомить пациентов с основными вопросами по проблеме остеопороза и повысить их осознанное участие в процессе лечения и оздоровления. Изложение материала сопровождается слайдами и рисунками. Активная часть занятий направлена на развитие у пациентов умений и навыков, которые необходимы в повседневной жизни для наиболее эффективного контролирования заболевания. В структуре каждого занятия может быть несколько активных частей, которым предшествуют информационные разделы. Такая последовательность позволяет лучше закрепить полученные знания на практике. Демонстрация определенных навыков и умений под наблюдением врача позволяет избежать ошибок и выработать индивидуальный путь оздоровления для каждого пациента. В конце каждого занятия имеется заключительная часть, где обсуждаются вопросы, на которые пациенты не получили ответа во время данного занятия, дается домашнее задание на закрепление навыков, полученных на занятии и предлагается задание для подготовки к следующему занятию. Занятие 1 ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОСТЕОПОРОЗЕ? Продолжительность занятия 90 минут Структура занятия 1. Вводная часть — 15 минут 1.1. Знакомство, представление участников 1.2. Описание целей обучения 1 2. Информационная часть — 20 минут 2.1. Определение остеопороза 2.2. Строение костной ткани и что происходит в ней при остеопорозе 2.3. Клинические проявления остеопороза 2.4. Диагностика остеопороза 3. Активная часть (вопросы-ответы) — 5 минут ПЕРЕРЫВ — 5 минут 4. Информационная часть — 10 минут 4.1. Факторы риска остеопороза (модифицируемые и немодифицируемые) 5. Активная часть — 15 минут 5.1. Выявление индивидуальных управляемых факторов риска 5.2. Составление ИНДИВИДУАЛЬНОГО плана действий для каждого пациента — начальный вариант 6. Информационная часть — 10 минут 6.1. Как снизить риск падений и переломов? 6.2. Бытовые приспособления для облегчения жизни и уменьшения риска переломов 7. Активная часть – 5 минут 7.1. Техника поднятия предметов 8. Подведение итогов — 5 минут 2 1. Вводная часть — 15 минут 1.1. Знакомство, представление участников ИНСТРУКЦИЯ. Представьте слушателям себя (назовите свое имя, отчество, должность, профессию, опыт работы). Чтобы начать устанавливать контакт со слушателями, если пожелаете, кратко опишите свой интерес к обучению в Школе Здоровья. Затем дайте возможность каждому слушателю представиться, назвать имя, отчество. Желательно, чтобы во время занятия слушатели сидели вокруг большого стола. Это более предпочтительно, чем «выступление перед аудиторией», потому что дает возможность более легко общаться, быстрее достичь целей обучения. Для более легкого общения желательно, чтобы слушатели могли обращаться друг к другу по имени и отчеству. Раздайте каждому слушателю заранее приготовленные листы бумаги и фломастеры. Предложите каждому слушателю крупно и четко написать свое имя и отчество на средней трети листа и сложить листы по сгибу в треугольную пирамиду, которую можно удобно разместить на столе перед каждым слушателем. 1.2. Описание целей обучения Цели всего курса обучения в школе остеопороза: 5) формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов к своему здоровью и мотивации к оздоровлению; 6) повышение информированности пациентов о заболевании, его причинах и факторах, влияющих на его развитие и осложнениях; 7) повышение приверженности пациентов к лечению; 8) формирование у пациентов умений и навыков самоконтроля, умений коррекции основных поведенческих факторов риска остеопороза и переломов. ИНСТРУКЦИЯ. Дайте краткий обзор тематики Школы (перечень занятий), график ее работы, продолжительность курса. Желательно уже на этом этапе занятия раздать слушателям «Дневник» и предложить занести в него график работы Школы в специально отведенное для этого место (укажите страницу). Вместо Дневника можно использовать тетрадь в 24 или 48 листов. Попросите слушателей высказать свои мнения и пожелания относительно того, что они ожидают от обучения в Школе. Запомните или запишите наиболее общие пожелания, чтобы в последующем обязательно учесть их при обучении. Очень важно, чтобы Вы могли перестроиться в ходе занятия, если этого потребует интерес слушателей. Не старайтесь изложить всю заранее заготовленную информацию. Лучше остановиться на вопросах, наиболее интересующих слушателей. Однако, если вопросы текущего занятия окажутся для слушателей менее интересными, чем последующих, не изменяйте логики построения курса обучения. Уточните, на каких из последующих занятий будут разбираться интересующие слушателей вопросы. Цели занятия 1: 1) осуществить введение в данную программу с тем, чтобы ее участники чувствовали себя комфортно в своей группе и знали, что ожидать от программы; 2) предоставить пациентам основную информацию об остеопорозе и о симптомах заболевания; 3) обеспечить представление пациентов о нормальном строении костной ткани и об изменениях, происходящих при остеопорозе; 3 4) предоставить информацию об инструментальных способах диагностики остеопороза; 5) обучить пациентов самоанализу собственных факторов риска и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления; 6) обучить пациентов правилам движений и дать представление о приспособлениях, с помощью которых можно облегчить выполнение домашней работы. К концу данного занятия участники программы должны: 1) знать основные проявления остеопороза; 2) знать об инструментальных методах исследования, которые могут потребоваться для уточнения диагноза; 3) знать факторы, которые способствуют развитию и прогрессированию заболевания; 4) уметь проводить самооценку индивидуальных факторов, влияющих на течение заболевания, и выделять приоритеты по их устранению; 5) уметь правильно двигаться, поднимать предметы и знать о приспособлениях, облегчающих выполнение домашней работы. ИНСТРУКЦИЯ. Первое занятие помимо изложенной выше цели имеет цель заинтересовать пациента посещать и участвовать в работе всего курса занятий Школы Здоровья. Это требует особого внимания и тщательности подготовки к первому занятию («эффект первого впечатления») для повышения заинтересованности пациента и в получении информации, и в участии в обучении. Весь курс направлен на предоставление информации и мотивирование пациента, которые должны стать основой для повышения активного и осознанного участия пациента в процессе лечения и оздоровления. Кратко опишите структуру данного занятия. При изложении материала следите за временем. Старайтесь излагать кратко, ясно, избегайте пространных обсуждений. Говорите уверенно, но не назидательно. Следите за аудиторией, если заметите снижение интереса, смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим способом (демонстрацией материала, перерывом и пр.). 2. Информационная часть — 20 минут ИНСТРУКЦИЯ. При изложении данного раздела желательно демонстрировать материал по плакату, слайду или рисунку. 2.1. Что такое остеопороз? Остеопороз - это заболевание скелета, при котором снижается костная плотность и нарушается строение костной ткани. Это приводит к снижению прочности кости и, как следствие, к развитию переломов. Остеопороз является распространенным заболеванием, особенно среди женщин, вступивших в период постменопаузы. Частота этого заболевания увеличивается с возрастом. У лиц старше 50 лет одна из трех женщин и один из пяти мужчин имеют остеопороз. 2.2. Строение костной ткани и что происходит в ней при остеопорозе Костная ткань состоит из клеток и соединительнотканного матрикса. Минерализованный матрикс представлен трабекулами или пластинками, между которыми находятся костные полости. Скелет человека полностью формируется на протяжении первых 20 – 30 лет жизни. После формирования скелета в нем начинают происходить процессы замены «старой» костной ткани на «новую». Это замещение роисходит последовательно и незаметно для человека с такой скоростью, что каждые 10 лет скелет полностью обновляется. Формирование скелета и дальнейшее его обновление осущесвляется благодаря клеткам – остеобластам и остеокластам. Основная роль остеобластов - построение новой 4 костной ткани, а остеокластов – резорбция (разрушение) старой костной ткани. В норме процессы разрушения и образования кости уравновешены. При остеопорозе костные балки рассасываются с большей скоростью, чем строятся новые. В результате этого происходит истончение костных балок внутри кости, связи между ними становятся менее прочными. Такая кость становится более хрупкой и может легко ломаться. 2.3. Клинические проявления остеопороза. ИНСТРУКЦИЯ. При изложении информации по данному разделу желательно показать строение позвоночника в боковой проекции и те изменения, которые происходят при переломе позвонка. Убыль костной массы происходит незаметно для человека и никак не проявляется до тех пор, пока не случится перелом. При остеопорозе могут наблюдаться переломы любых костей, но наиболее часто встречаются переломы лучевой кости, позвонков и перелом шейки бедра. Характерной особенностью остеопороза является то, что переломы костей случаются при небольшом уровне травмы или без таковой. Например, перелом костей предплечья при падении с высоты собственного роста или перелом позвонка при подъеме груза весом несколько килограмм. Для остеопороза не характерны боли в костях и в суставах. Боли появляются лишь при развитии переломов. Зачастую переломы костей сопровождаются выраженными изменениями (боль, отек, нарушение движений) и диагноз не вызывает затруднений. Другое дело – переломы позвонков. Они часто протекают под маской остеохондроза и не всегда вовремя выявляются. Основная роль в диагностике остеопоротических переломов позвонков принадлежит рентгенографии позвоночника. Как происходит перелом позвонка? При хрупких позвонках определенные нагрузки (подъем тяжести, падение и др.) могут вызвать компрессию (сдавление) позвонка. При этом происходит перелом истонченных костных балок внутри позвонка, в результате чего позвонок как бы сплющивается сверху вниз. Такой перелом часто сопровождается болью в спине. Различают два варианта начала боли. При первом варианте боль в спине развивается остро и обычно связана с каким-либо провоцирующим фактором: подъемом тяжести, падением, чиханием, тряской ездой. Боль при таком начале сразу бывает выраженной, усиливается при любом движении и обычно продолжается 2- 4 недели, затем постепенно уменьшается. При втором варианте боль возникает постепенно и сохраняется в течение длительного времени. При таком варианте происходит постепенное оседание тел позвонков под действием тяжести собственного тела и под влиянием повседневных нагрузок. Боль в спине может усиливаться при кашле, чихании, натуживании, смене положения тела. Переломы позвонков могут приводить к изменению осанки: спина становится сутулой, часто наблюдается снижение роста. Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см за жизнь. 2.4. Инструментальная диагностика остеопороза. ИНСТРУКЦИЯ. При изложении информации по денситометрии желательно показать рисунок с результатами денситометрического исследования и объяснить результаты. 5 Для диагностики остеопороза используются рентгенография и денситометрия. Рентгенография позволяет выявить переломы, оценить особенности строения и структуру костей, а также различные изменения суставов и позвоночника. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике остеопороза является низкая чувствительность, позволяющая определять уменьшение костной массы в поздние сроки заболевания, когда степень снижения минерализации достигает 20- 40%. При выявлении остеопороза по рентгенограммам следует обратиться к врачу для дообследования, так как одного лишь рентгенологического заключения об остеопорозе недостаточно для постановки диагноза и назначения лечения. В то же время рентгенография имеет большое значение для выявления остеопоротических переломов позвонков. Денситометрия – метод ранней диагностики остеопороза. Она позволяет определить минеральную плотность костной ткани и предсказать риск развития перелома. Денситометрия особенно важна на той стадии заболевания, когда переломов еще нет. В этом случае выявление остеопороза позволяет начать более раннюю профилактику и лечение и предотвратить развитие переломов. Врач часто назначает денситометрию тем пациентам, у кого имеются факторы риска развития остеопороза. Кроме этого, проведение денситометрии рекомендовано проводить тем пациентам, которые намерены лечиться или уже принимают препараты для лечения остеопороза. В этой ситуации денситометрия позволяет отследить изменения костной плотности, произошедшие в кости за определенный промежуток времени (например, за один или два года). Существуют различные аппараты для проведения денситометрии. Наиболее точным методом оценки риска переломов и степени снижения плотности костной ткани является определение ее в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей. Результаты денситометрии обычно представлены Т-критерием и в виде процентов. И то и другое показывает снижение костной плотности по сравнению с пиковой (максимальной) костной плотностью, которая обычно бывает в возрасте 30 лет. Нормальными значениями костной плотности являются значения Т-критерия выше -1. При снижении Т-критерия ниже -2,5 диагностируют остеопороз. Если значения Т-критерия находятся между -1 и -2,5, диагностируют остеопению. Остеопения – это промежуточное состояние между нормой и остеопорозом или, другими словами, предстадия остеопороза. Для пациентов, принимающих глюкокортикостероидные гормоны более 3 месяцев, критерии диагноза несколько другие. Диагноз остеопороза им ставится при значениях Ткритерия меньше -1,5 стандартных отклонения. 3. Активная часть (вопросы-ответы) – 5 минут ИНСТРУКЦИЯ. Если приведенная выше информационная часть вызвала вопросы и остается время до перерыва, можно их обсудить. Постарайтесь управлять процессом, чтобы обсуждение не затянулось, в то же время желательно дать возможность наиболее активным слушателям высказать свое мнение. При затянувшейся дискуссии или высказываниях слушателей тактично остановите или предложите обсудить вопросы позднее, в перерыве или на последнем занятии. ОБЯЗАТЕЛЬНО СДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ В ЗАНЯТИИ НА 5 МИНУТ 4. Информационная часть — 10 минут 4.1. Факторы риска (модифицируемые и немодифицируемые) 6 Немодифицируемые (неуправляемые) Т.е факторы, которые мы не можем изменить: Возраст старше 65 лет. Женский пол. Постменопауза. Наличие любого перелома в анамнезе. Наличие переломов при низком уровне травмы у близких родственников (отец, мать, сестры) в возрасте старше 50 лет. 6. Ранняя (в том числе хирургическая) менопауза до 45 лет. 7. Прием глюкокортикостероидов более 3 месяцев. 8. Длительная иммобилизация (более 2 месяцев). 1. 2. 3. 4. 5. Модифицируемые (управляемые) Т.е факторы, которые мы можем изменить: 1. Курение. Курящие женщины имеют более низкую массу тела, у них раньше начинается менопауза, так как никотин стимулирует разрушение женских половых гормонов – эстрогенов, которые подавляют функцию остеокластов и поддерживают плотность костной ткани. 2. Избыточный прием алкоголя. Алкоголь подавляет деятельность остеобластов (клеток, образующих костную ткань), а также уменьшает всасывание кальция в желудке и кишечнике. 3. Низкое потребление кальция. Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция. У пациентов, употребляющих в пищу мало молочных продуктов и других продуктов, богатых кальцием, вероятность развития остеопороза выше, чем у лиц, получающих адекватное количество кальция с пищей. 4. Дефицит витамина D – фактор риска остеопороза. Витамин D необходим для обеспечения всасывания кальция в кишечнике и обменных процессов в костной ткани. Витамин D поступает в организм с пищей и образуется в коже под влиянием солнечного света. С увеличением возраста отмечается уменьшение пребывания на солнце и уменьшение способности кожи к выработке витамина D, а также нарушение активации витамина D в почках. 5. Низкая физическая активность. Низкая физическая активность является фактором риска остеопороза. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. В то же время, регулярные занятия физическими упражнениями замедляют скорость снижения костной плотности. 6. Низкая масса тела. Остеопороз развивается у лиц с низкой массой тела. Низким считается ИМТ 20 2 кг/м , а низкой массой тела – менее 57 кг. Имеет значение и потеря массы тела более 10% от массы в возрасте старше 25 лет. ИНСТРУКЦИЯ. Предложите каждому слушателю Школы работать в Дневнике. Предложите рассчитать идеальную массу тела. Для этого научите пользоваться формулой 7 подсчета индекса массы тела (ИМТ): вес (в кг) разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. ИМТ= вес (кг)/рост (м) 2 Приведите пример: рост 160 см, вес 60 кг, ИМТ = 60 : 1,62 = 23,4. Объясните, что отрицательное влияние оказывают как низкая масса тела (индекс массы тела ниже 20), так и высокая (выше 25). При низком весе имеется риск заболеть остеопорозом, при высоком – артрозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. 7. Частые падения. Падения увеличивают риск переломов. Выявлено достаточно много факторов, связанных с риском падений (нарушение зрения, головокружение, снижение слуха, использование некоторых медикаментов, влияющих на нарушение равновесия, низкая физическая активность, низкая мышечная сила, падения в прошлом). Кроме этого, на риск падений влияет домашняя обстановка (загроможденность проходов, плохое освещение, скользкие коврики в ваннах). Падения на улице часто наблюдаются при гололеде. Предупреждение падений уменьшает число переломов, поэтому модификация перечисленных факторов риска может быть эффективным способом предупреждения переломов. Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает. 5. Активная часть — 15 минут Основные «управляемые» факторы риска для большинства пациентов, конечно, будут сходны. Они связаны с образом жизни человека, с его питанием, привычками, двигательной активностью и пр. Основная цель этого анализа и последующего составления индивидуального плана действий для каждого конкретного пациента — выявить факторы риска для каждого пациента, по его собственному мнению, а также выделить из них наиболее важные и наиболее легко изменяемые, по их собственному мнению и отношению. Важно именно собственное мнение пациентов и их отношение к этим факторам. Принципы анализа основаны на формировании мотивации и психологических особенностях изменения поведения. Начать прилагать усилия по контролю за своими привычками — не простое дело, поэтому важно, чтобы первые шаги были реалистичными, заметными, важными для пациента. 5.1. Выявление индивидуальных управляемых факторов риска ИНСТРУКЦИЯ. Предложите каждому слушателю Школы работать в Дневнике. Попросите разлиновать чистую страницу в Дневнике таким образом, чтобы получилось 3 столбика. Первый столбик должен быть шире остальных. Покажите пример. Обеспечьте слушателей карандашами. 1) 1 столбик (слева) — факторы риска, которые САМ пациент считает ДЛЯ СЕБЯ факторами риска развития и прогрессирования остеопороза. Уточните, чтобы пациенты сконцентрировались на анализе факторов, которые в той или иной степени могут быть изменены их волей, поведением или усилиями САМОГО пациента. 2) 2-й столбик. Предложите слушателям отметить в этом столбике знаком «+» те факторы, которые, по их СОБСТВЕННОМУ МНЕНИЮ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫ для них и знаком «-» — МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ДЛЯ НИХ факторы из перечисленных. 8 3) 3-й столбик. В правом (третьем) столбике предложите слушателям отметить знаком «+» те факторы, которые, по их СОБСТВЕННОМУ МНЕНИЮ ОНИ МОГУТ ЛЕГКО, без особых усилий ИЗМЕНИТЬ и знаком «-» — ТРУДНЫЕ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ ФАКТОРЫ, требующие ОСОБЫХ УСИЛИЙ, ВОЛИ, ВРЕМЕНИ, СРЕДСТВ и пр. 5.2. Составление ИНДИВИДУАЛЬНОГО плана действий для каждого пациента — начальный вариант ИНСТРУКЦИЯ. Объясните слушателям, как составить реальный индивидуальный план действия. Объясните принципы построения такого плана. План индивидуальных действий («маршрут оздоровления», «четыре шага к оздоровлению») составляется в следующей последовательности по приоритету важности и сложности: 1 шаг — 1 приоритет — факторы, отмеченные двумя плюсами «+ +». Наиболее важные и легко изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента неблагоприятные факторы. 2 шаг — 2 приоритет — факторы, отмеченные минус-плюс «- +». Менее важные, но легко изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента неблагоприятные факторы. 3 шаг — 3 приоритет — факторы, отмеченные плюс-минус «+ -». Наиболее важные, но трудно изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента неблагоприятные факторы. 4 шаг — 4 приоритет — факторы, отмеченные двумя минусами «- -». Менее важные и трудно изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента неблагоприятные факторы. «Секрет успеха» — необходимо строить реальные планы, определять конкретные сроки, выбирать не глобальные цели, а наиболее конкретные, поэтапные. Желательно выбрать для себя (порекомендовать пациентам) поощрения при достижении конкретного результата. Например, при отказе от курения можно пациенту поощрить себя чем-то, что будет для пациента приятно. Иногда даже одобрение со стороны окружающих является важным фактором успеха. Индивидуальный план пациенты должны иметь при себе в процессе всех занятий в Школе, чтобы время от времени к нему обращаться и в процессе обучения вносить необходимые дополнения и коррективы. Главной целью является наличие к концу обучения собственного реалистичного, конкретного плана, к реализации которого они уверенно приступят после обучения в школе Здоровья. Необходимо обратить внимание, что перечень факторов может быть дополнен в процессе обучения, и в таком случае приоритет может быть смещен или, что предпочтительнее, более конкретизирован. Например, выбрать не общую формулировку — «изменить питание», а уточнить и дополнить – ежедневно употреблять в пищу продукты, богатые кальцием, ходить пешком час в день. План индивидуальных действий следует занести в Дневник. К данному плану следует вернуться на последнем занятии и внести в него изменения, которые могут быть после получения всей информации об остеопорозе. 6. Информационная часть — 10 минут 6.1. Как снизить риск падений и переломов ИНСТРУКЦИЯ. Необходимо обсудить основные способы профилактики падений и переломов на улице и дома. Подчеркните, что переломы при остеопорозе часто случаются при падении. Следовательно, при уменьшении частоты падений уменьшается вероятность переломов. В то же время обратите внимание на то, что переломы позвонков при 9 остеопорозе могут случаться без падений, при подъеме тяжести, наклонах, резких движениях, тряской езде. При этом информацию следует преподносить таким образом, чтобы не пугать слушателей большой вероятностью и неизбежностью переломов. У участников Школы не должно сложиться мнение о том, что движения и любая работа для них противопоказаны. Напротив, надо мотивировать к физической активности, научить правильному стереотипу движений и тем приспособлениям, которые могут облегчить жизнь без существенных ограничений в выполнении работы. Старайтесь мотивировать пациентов к самоконтролю и выполнению врачебных рекомендаций. Для избежания падений и переломов дома и на улице пользуйтесь следующими правилами: По возможности не выходите на улицу в гололед или выбирайте нескользкую дорогу, даже если при этом удлинится расстояние, которое надо пройти. Не ездите на задней площадке общественного транспорта. В транспорте держитесь за поручни. Подбирайте обувь с нескользящей подошвой. Создайте хорошее освещение в квартире, используйте прикроватные светильники и ночники. Не ходите по квартире в темноте. Используйте специальные нескользящие коврики с резиновой подкладкой в туалете и ванной комнате. Освободите проходы от ненужных предметов, электрических проводов. Если края ковров или дорожек загибаются, прибейте их или приклейте. Регулярно проверяйте остроту зрения и правильно подбирайте очки. Не злоупотребляйте снотворными препаратами, которые нарушают координацию движений и усиливают головокружение. По поводу приема данных препаратов посоветуйтесь с врачом. Регулярно принимайте препараты, нормализующие артериальное давление. Не используйте неустойчивые конструкции, например, стул, установленный на стол, чтобы дотянуться до высоко расположенного предмета. Попросите окружающих помочь или используйте устойчивые конструкции. Следите за тем, чтобы была возможность придержаться за неподвижный предмет руками. Используйте дополнительные средства (трость) для сохранения равновесия при ходьбе. Помните, что несчастные случаи происходят чаще тогда, когда люди спешат. Переломы позвонков обычно происходят тогда, когда хрупкий позвоночник испытывает чрезмерную на него нагрузку. Поэтому пациентам с остеопорозом, тем более с переломами позвонков, не рекомендуется поднимать тяжелые грузы (сумки, ведра, и т. д). Желательно, чтобы переносимый вес был не более 4,5 кг и равномерно распределялся в двух руках. Следует избегать движений, связанных со сгибанием в позвоночнике и одновременным подъемом тяжестей. Предметы лучше поднимать, приседая на колени, стараясь держать спину прямо. Необходимо научиться правильно сидеть и стоять, держа спину прямо. Не желательно чтобы стул или кресло были слишком низкими или высокими. Оптимальной является высота стула до уровня коленного сустава. Спинка стула не должна находиться далеко от края. Оптимальной является глубина равная 2/3 бедра. Для удобства можно сшить валик и подкладывать его под поясничный изгиб. Избегайте сидеть на одном месте в течение длительного времени. Вставайте и больше двигайтесь, чаще меняйте позу. 10 ИНСТРУКЦИЯ. Продемонстрируйте на ком-либо как нужно правильно стоять или сидеть. 6.2. Бытовые приспособления для облегчения жизни и уменьшения риска переломов Соблюдение данных рекомендаций позволит избежать переломов позвонков. Рекомендации особенно показаны тем, у кого уже имеются переломы позвонков, так как риск последующих переломов позвонков у них выше, чем у лиц без таковых. Рекомендации по уборке квартиры: Используйте инструменты с длинной ручкой и насадкой, чтобы уменьшить наклоны. Например, замените короткую ручку щетки длинной. При уборке квартиры необходимо использовать пылесос с длинной ручкой для избежания наклонов. Рекомендации по обуванию: Обуваться нужно, не сгибаясь в спине, а сев на стул и установив ногу на подставку. Если для надевания требуется ложка, необходимо пользоваться ложкой с длинной ручкой для избежания сгибания в спине. Рекомендации по работе на кухне: Рабочие поверхности на кухне должны быть на такой высоте, чтобы сковородки и тарелки с горячей пищей можно было передвигать, а не поднимать. Не несите кастрюлю, наполненную водой к плите. Вместо этого поставьте пустую кастрюлю на конфорку, и наполните ее водой из небольшого сосуда. Также, прежде чем выливать из кастрюли ненужную воду в конце варки, нужно предварительно вынуть часть овощей и отчерпнуть часть воды. Наливая чай, ставьте чашки, чайник, заварочный чайник рядом с плитой, чтобы не нести полный чайник через всю кухню. Если у вас слишком низкая раковина и при мытье посуды вам приходится нагибаться, то поставьте в раковину вверх дном тазик, а на него еще один тазик. Тогда раковина будет выше и вам не придется наклоняться. Рекомендации по работе в саду: Правильно формируйте грядки (приподнятые грядки и газон уменьшают наклоны; узкие грядки уменьшают напряжение в спине при работе). Сажайте кусты, деревья и растения, не требующие большого внимания и ухода. Делайте большую часть работы в саду в положении сидя. Поливайте из шланга, не переносите тяжелую лейку с водой. Делайте работу с частыми перерывами для отдыха. Используйте двухколесные тачки: они дают меньше напряжения на спину, чем одноколесные. Копайте маленькой лопаткой. Рекомендации по принятию ванны или душа: Прикрепите на бока ванной поручни. Чтобы легко садиться и вставать, поперек ванны положите доску (сидя на доске легче переместить ноги из ванны наружу). Мочалка или губка на длинной рукоятке облегчает мытье. 7. Активная часть – 5 минут 7.1. Техника поднятия предметов ИНСТРУКЦИЯ. На данном этапе необходимо продемонстрировать описываемую технику. Пациенты, по возможности, должны пробовать выполнять ее по ходу занятия. 11 Предложите кому-либо из присутствующих правильно поднять нетяжелую коробку с пола на стол. Предложите еще кому-нибудь перетащить коробку, находящуюся на полу с одного места на полу на другое. Предложите переставить коробку с одного стула на другой, расположенный на расстоянии около 1 метра от первого. После нескольких попыток объясните, как это нужно делать. Продемонстрируйте сами, затем попросите кого-либо повторить технику поднятия предметов. Желательно повторно попросить тех, кто вначале делал это неправильно. Существует несколько правил, которые нужно выполнять при поднятии каких-либо предметов, что позволяет снизить нагрузку на суставы и позвоночник: Всегда предварительно проверьте вес предмета, попытавшись поднять его край одним пальцем. Если предмет слишком тяжелый, не поднимайте его. При поднятии предметов на высоту ниже плеч, всегда пытайтесь сохранить изгибы позвоночника. Например, лучше согнуть ноги в коленях, чем согнуться в спине. По возможности, избегайте необходимости поднимать предметы выше плеч. При поднятии какого-либо предмета на высоту выше пояса, лучше разбить процесс на два этапа. Сначала присесть и поднять предмет на стул или табуретку, затем встать, немного согнуть ноги в коленях и поднять предмет на требуемую высоту. При поднятии какого-либо предмета, старайтесь прижимать его как можно ближе к телу, так как это значительно снижает нагрузку на позвоночник. Не вращайте позвоночник при поднятии предметов. Либо пройдите от места поднятия до нужного места, либо поставьте одну ступню по направлению к месту, откуда вы берете предмет, а другую – по направлению к месту, куда вы его перемещаете, и просто перераспределите вес тела с одной ноги на другую. Когда ходите за покупками, берите две сумки и старайтесь равномерно распределить вес покупок по сумкам. Несите по одной сумке в каждой руке: нагрузка на суставы будет распределена равномерно. По возможности, толкайте или тащите предметы, чтобы избежать необходимости поднимать их. 8. Подведение итогов — 5 минут ИНСТРУКЦИЯ. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателями, необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО учесть и исполнить. Это закрепит дружескую атмосферу в группе, облегчит общение и достижение цели курса обучения в Школе. Предложите пациентам задать вопросы, на которые они не получили ответа во время данного занятия. Если ответы не потребуют много времени, ответьте. Объясните, что при последней встрече Вы ответите на оставшиеся вопросы. Предложите записать вопросы в Дневник, чтобы не забыть задать их на последнем занятии. Напомните, что Дневник всегда должен быть с пациентом. Дайте «задание на дом»: 1) начать работу по претворению в жизнь индивидуального плана действий; 2) на листе бумаги написать свой суточный рацион – отразить ВСЕ съеденное за день. Кратко дайте информацию о теме следующего занятия, попросите принести на следующее занятие препараты кальция с упаковками для подсчета суммарного количества кальция, потребляемого за сутки. Если пациенты принимают еще какие-либо другие препараты для лечения остеопороза и хотят больше узнать о них, попросите взять их с собой на следующее занятие. 12 Подчеркните необходимость посетить ВСЕ ЗАНЯТИЯ курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. Уточните время и дату следующей встречи. Спросите пожелания слушателей. 13 Занятие 2 ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ПИТАНИИ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА Продолжительность занятия 90 минут Структура занятия 1. Вводная часть — 5 минут 1.1. Описание цели и сценария занятия 2. Информационная часть — 20 минут 2.1. Каким должно быть питание для профилактики и лечения остеопороза 2.2. Роль кальция в профилактике и лечении остеопороза 2.3. Содержание кальция в продуктах питания 2.4. Роль витамина D в профилактике и лечении остеопороза 2.5. Риск камнеобразования при лечении препаратами кальция и витамина D. 3. Активная часть — 15 минут 3.1. Подсчет количества элементарного кальция в суточном рационе ПЕРЕРЫВ — 5 минут 4. Информационная часть – 5 мин. 4.1. Использование препаратов кальция при недостатке кальция в суточном рационе 5. Активная часть — 10 минут 5.1. Подсчет суммарного количества кальция и витамина D в сутки с учетом продуктов питания и препаратов 6. Информационная часть – 10 минут 6.1. Медикаментозное лечение и профилактика остеопороза 7. Активная часть (вопросы-ответы) — 10 минут 8. Информационная часть – 5 мин. 8.1. Ортопедические приспособления (ортезы, протектор бедра) 9. Подведение итогов – 5 минут 14 1. Вводная часть — 5 минут 1.1. Описание цели и сценария занятия ИНСТРУКЦИЯ. Опишите цели данного занятия. Перечислите вопросы, которые будут обсуждаться во время занятия. Спросите мнение участников, уточните наиболее интересующие слушателей вопросы. Обязательно отметьте для себя эти вопросы и постарайтесь на них ответить в течение занятия. Цели занятия 2: 1) ознакомить пациентов с основными принципами здорового питания; 2) обучить пациентов самоанализу собственных факторов риска, связанных с привычками и характером повседневного питания, и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления; 3) обучить методу подсчета суточного потребления кальция и витамина D с продуктами питания и препаратами; 4) познакомить с препаратами, которые используются для профилактики и лечения остеопороза; 5) ознакомить пациентов со средствами ортопедической поддержки (корсеты, протектор бедра); 6) повысить мотивацию к профилактике и лечению остеопороза. К концу данного занятия участники программы должны: 1) обозначить связь между питанием и развитием остеопороза; 2) проводить самооценку индивидуальных факторов риска, связанных с нерациональным питанием; 3) самостоятельно составлять меню в соответствии с принципами правильного питания; 4) уметь подсчитывать суточное поступление кальция витамина D; 5) иметь представление о препаратах для лечения остеопороза; 6) иметь представление об ортезах и уметь ими пользоваться. ИНСТРУКЦИЯ. Кратко опишите структуру данного занятия. При изложении материала следите за временем. Старайтесь излагать кратко, ясно, избегайте пространных обсуждений. Говорите уверенно, но не назидательно. Следите за аудиторией, если заметите снижение интереса, смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим способом (демонстрацией материала, перерывом и пр.). 2. Информационная часть – 20 мин 2.1. Каким должно быть питание для профилактики и лечения остеопороза Питанию при остеопорозе уделяется большое внимание, так как на костную ткань оказывают влияние вещества и микроэлементы, содержащиеся в пище (кальций, витамин D, белки, жиры, углеводы, соль, кофе и алкоголь). При этом достаточное поступление кальция рассматривается как необходимое условие для лечения и профилактики остеопороза (о приеме кальция информация немного позже, вначале – о других аспектах питания). Повышение уровня потребления белка у лиц с недостаточным содержанием его в диете оказывает положительный эффект на плотность костной ткани. При этом нормальное потребление белка с пищей составляет 1-1,2 г на 1 кг веса в сутки. 15 Вопрос о потреблении кофеина в настоящее время не имеет однозначного ответа. Считается, что большое потребление кофеина (более 4 чашек кофе в день) увеличивает риск перелома бедренной кости. Избыточное употребление соли с пищей (более 2100 мг натрия в день) приводит к снижению плотности костной ткани у взрослых мужчин и женщин. Кроме этого, большое потребление соли является фактором риска гипертонической болезни. Чрезмерное потребление алкоголя также отрицательно сказывается на костной ткани. Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчете на чистый спирт) в день для мужчин и 15,0 г — для женщин. Потребление углеводов уменьшает риск переломов любых локализаций, а потребление жиров, наоборот, повышает его. 2.2. Роль кальция в профилактике и лечении остеопороза. ИНСТРУКЦИЯ. На данном занятии рекомендуется показать таблицу с суточной потребностью в кальции в зависимости от возраста и пола и таблицу с содержанием кальция в основных продуктах питания. Достаточное потребление кальция является важной составной частью лечения и профилактики остеопороза, так как способствует поддержанию плотности костной ткани. Кроме этого, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Снижение потребления кальция, напротив, приводит к повышению риска переломов. Адекватное потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни. В таблице приводятся нормы рекомендуемого потребления кальция для лиц различного пола и возраста. Рекомендованные нормы потребления кальция у лиц различного пола и возраста Группа 4-8 лет 9-18 лет 19-50 лет Мужчины Пременопаузальные женщины Старше 50 лет Мужчины Женщины в постменопаузе Беременность или лактация – женщины 18-50 лет Рекомендуемая норма кальция, мг 800 1300 1000 1000 1500 1000-1500 1000 Поступление кальция в организм обеспечивается как с продуктами питания, так и с лекарственными препаратами. 2.3. Содержание кальция в продуктах питания. Ниже приводятся данные о содержании кальция в различных продуктах питания. Желательно употреблять с пищей такое количество кальция, чтобы покрывать рекомендуемую суточную норму, что поможет предотвратить потерю кальция из костей. Наиболее богатыми кальцием продуктами питания являются молоко и молочные продукты. Они являются также одними из самых недорогих источников кальция. 16 Содержание кальция в различных продуктах питания, мг кальция на 100 г продукта Продукт питания Кальций (мг) Молоко пастеризованное (1,5% , 2,5%, 3,2%) 120 Сметана 20% жирности 86 Кефир жирный 120 Кефир нежирный 126 Творог жирный 150 Творог 5% жирности 164 Йогурт (1,5%, 6%) 124 Молоко сгущенное с сахаром 304 Сыр голландский, сыр российский 1000 Сыр костромской 900 Брынза из коровьего молока 530 Плавленый сыр 760 Мороженое пломбир 159 Шпроты в масле (консервы) 300 Лещ в томатном соусе (консервы) 424 Судак в томатном соусе (консервы) 507 Горбуша в томатном соусе (консервы) 340 Рыба свежая – лещ 25 Рыба свежая – сельдь атлантическая 60 Рыба свежая – минтай 40 Морковь 46 Капуста белокочанная 48 Петрушка (зелень) 245 Салат листовой 77 Свекла 37 17 Кунжут 1474 Миндаль 273 Семена подсолнечника 367 Халва тахинная 824 Молочный шоколад 199 Смородина черная 36 Малина 40 Апельсин 34 Крупа овсяная 64 Крупа гречневая 70 Рис 40 Фасоль 150 Хлеб пшеничный 37 Хлеб ржаной 44 Абрикосы сушеные 166 Изюм 80 Яйцо 55 Источники: 1. Химический состав российских пищевых продуктов. Справочник/ под редакцией И. М. Скурихина. М., 2002 2. Теплов В. И., Боряев В. Е. Физиология питания. Учебное пособие. М. 2006 Для упрощения подсчета суточного потребления кальция с пищей можно воспользоваться следующей формулой: Суточное потребление кальция (мг) = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг Данная формула облегчает подсчет кальция, принятого с пищей, так как требует учета только основных источников кальция – молочных продуктов. Так как в других продуктах кальция меньше, и данные продукты не всегда присутствуют в суточном рационе, количество кальция в них рассчитано в среднем и составляет 350 мг в сутки, что отражено в формуле. 2.4. Роль витамина D в профилактике и лечении остеопороза. Витамин D играет важную роль в профилактике и лечении остеопороза, улучшая всасывание кальция в кишечнике. Кроме этого, витамин D регулирует обменные процессы 18 в костной ткани, оказывая тем самым самостоятельное лечебное действие на кость. Витамин D образуется в коже под воздействием солнечного света. В условиях длинной зимы, особенно в районах расположенных ближе к северу, синтез витамина D практически прекращается. Кроме этого, витамин D содержится в некоторых продуктах. Больше всего его в жирной рыбе (100 г. сардин содержит 184 МЕ вит. D, 100 г. лосося – 284 МЕ вит. D, 100 г. скумбрии – 352 МЕ вит. D). В одной чайной ложке рыбьего жира содержится 924 МЕ витамина D. Потребность в витамине D составляет 800 МЕ в сутки. Поступив в организм, витамин D активизируется в почках, после чего оказывает свое положительное влияние на кишечник и костную ткань. С возрастом снижается метаболизм витамина D в почках, уменьшается время пребывания на солнце, уменьшается способность кожи синтезировать витамин D. Все это приводит к недостатку витамина D, усилению костного обмена и остеопорозу. Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40о широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 800 МЕ витамина D в день. Если в Вашем ежедневном рационе содержится необходимое количество кальция, а витамин D поступает недостаточно (например, Вы редко бываете на солнце и мало употребляете витамина D с продуктами питания), то Вам следует дополнительно принимать витамин D в виде капель. Использование витамина D3 более эффективно, чем витамина D2. 2.5. Риск камнеобразования при лечении препаратами кальция и витамина D. Содержание кальция в рационе играет важную роль в патогенезе камнеобразования в почках. Исследования показали, что высокое потребление кальция с пищей предотвращает образование камней в почках. С другой стороны, низкое потребление кальция является фактором риска мочекаменной болезни. Так, в одном исследовании выявлено, что женщины в группе с максимальным потреблением кальция (1119 мг/день) имели достоверно меньший риск развития камней в почках по сравнению с группой наименьшего потребления (43 мг/день). При приеме препаратов кальция вероятность образования камней в почках очень мала и может быть обусловлена приемом кальция натощак. Поэтому препараты кальция следует принимать во время или после еды. При приеме 1000 – 1200 мг кальция в сутки, суточную дозу рекомендовано делить на два приема. При наличии мочекаменной болезни препараты кальция и витамина D не противопоказаны, но такие пациенты должны наблюдаться урологом или нефрологом. 3. Активная часть — 15 минут 3.1. Подсчет количества элементарного кальция в суточном рационе. ИНСТРУКЦИЯ. Предложите слушателям рассчитать количество кальция в продуктах питания, которые были употреблены накануне (рацион в домашнем задании). Количество кальция можно рассчитать на основании таблицы с содержанием кальция в основных продуктах питания. Для этого надо из дневного рациона выписать те продукты, которые указаны в таблице и около каждого продукта написать их количество в граммах. После этого надо подсчитать количество кальция, потребленное с каждым продуктом и все количество кальция, поступившее с продуктами питания за день. Помогите тем, кто имеет затруднение в счете. Предложите сравнить количество полученного кальция с суточной потребностью и сделать выводы. 19 Дайте задание на дом подсчитывать количество кальция в суточном рационе еще в течение нескольких дней. Предложите участникам Школы составить дневное меню, сделав акцент на продукты с большим содержанием кальция. Обратите внимание, что меню должно быть наиболее приемлемо для них с учетом вкусовых пристрастий, переносимости (не все люди хорошо переносят молоко), ограничений по сопутствующим заболеваниям (исключение продуктов с высоким содержанием холестерина) и стоимости продуктов. Предложите обсудить составленное меню на последнем занятии, где будет достаточно времени для вопросов и ответов. Данный анализ поможет в дальнейшем правильно составлять дневной рацион питания и ориентироваться в суточном поступлении кальция, даже без точного подсчета кальция в отдельных продуктах. ОБЯЗАТЕЛЬНО СДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ В ЗАНЯТИИ НА 5 МИНУТ 4. Информационная часть –5 мин. 4.1. Использование препаратов кальция при недостатке кальция в суточном рационе. Препараты кальция следует принимать при недостаточном содержании кальция в пище. Использование кальция в таблетках (1000 мг и более) имеет те же эффекты, что и использование пищевых источников кальция. Для уменьшения побочных эффектов и улучшения всасывания, препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самый распространенный побочный эффект – вздутие живота и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната, и реже при применении цитрата. Всасывание карбоната кальция снижается при разовой дозе больше 600 мг ионизированного кальция, поэтому препараты надо принимать в несколько приемов. Большинству людей добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенный срок. Из солей кальция наиболее предпочтителен прием карбоната, трифосфата или цитрата кальция, т.к. в них содержится больше всего элементарного кальция. Прием глюконата кальция в качестве источника кальция не эффективен, так как в 1 г соли содержится всего 90 мг элементарного кальция. Можно принимать кальций и витамин D раздельно или в виде комбинированных препаратов, содержащих как кальций, так и витамин D (Кальций –D3-никомед, Натекаль, Витрум-кальций, Остеомаг, Кальцемин-адванс и др.). При этом следует учитывать как содержание кальция, так и содержание витамина D в одной таблетке. Наибольшее содержание витамина D (400 ME) в одной таблетке препаратов «Кальций –D3-никомед форте» и «Натекаль». 5. Активная часть — 10 минут 5.1. Подсчет суммарного количества кальция в сутки с учетом продуктов питания и препаратов. Количество таблеток можно рассчитать следующим образом: из необходимого суточного количества кальция (1000 или 1500 мг) вычесть то количество кальция, которое Вы принимаете с пищей. Например: Необходимое для Вас количество кальция – 1500 мг. С молочными продуктами Вы в среднем принимаете 700 мг (2 стакана кефира и бутерброд с сыром). Суточное потребление кальция =700 мг + 350 мг = 1050 мг Необходимо дополнительно принимать 1500 – 1050 = 450 мг 20 ИНСТРУКЦИЯ. В этой части занятия следует проанализировать с участниками Школы, достаточно ли они получают кальция и витамина D с питанием и препаратами. Для этого необходимо подсчитать количество кальция и витамина D в принимаемых таблетках (домашнее задание – принести препараты кальция с упаковками, где обозначено содержание кальция в одной таблетке). При этом надо обратить внимание, что на препарате может быть указано содержание не элементарного кальция, а соли кальция. В этом случае потребуется пересчет на элементарный кальций. Кроме этого, следует обратить внимание на содержание витамина D. Может оказаться, что, подбирая количество таблеток по содержанию кальция, суммарная доза витамина D окажется маленькой или, наоборот, большой. Это поможет сориентироваться в большом потоке кальцийсодержащих препаратов, в том числе тех, что необоснованно навязываются рекламой. В качестве наглядного материала покажите таблицу с содержанием кальция в различных солях. Эта информация важна для правильного пересчета. Например, в 1000 мг карбоната кальция содержится 400 мг чистого кальция, следовательно, если в таблетке содержится 1250 мг карбоната кальция, количество элементарного кальция будет составлять 500 мг. Предложите участникам Школы выбрать наиболее приемлемый для них путь достижения оптимального поступления кальция и витамина D. Обсудите в группе. 6. Информационная часть – 10 минут 6.1. Медикаментозное лечение и профилактика остеопороза Препараты кальция и витамин D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза. Однако при остеопорозе приема только лишь препаратов кальция и витамина D часто бывает недостаточно. Для увеличения прочности костей и предупреждения последующих переломов показаны препараты, нормализующие костный обмен. Общие механизмы действия этих препаратов направлены на снижение костной резорбции и повышение образования новой кости. При этом снижается повышенный обмен и порозность кости, сохраняется или повышается минеральная плотность кости, что приводит к снижению риска переломов. К таким препаратам относятся: миакальцик, фосамакс, бонвива, бивалос, альфакальцидол и некоторые другие. Необходимый для лечения препарат помогает подобрать врач в зависимости от выраженности остеопороза и сопутствующих заболеваний. При приеме данных препаратов важно достаточное поступление кальция и витамина D. Исключением из этого правила является альфакальцидол. При его приеме витамин D не требуется, достаточно соблюдать кальциевую диету или (при низком поступлении кальция с пищей) принимать препараты кальция. 21 ИНСТРУКЦИЯ. Доступным языком объясните участникам Школы значение препаратов для лечения остеопороза. Пациенты должны представлять результаты, которые следует ждать от приема данных препаратов. Следует обратить внимание, что лечение не принесет сиюминутный эффект. Только длительное лечение может дать результаты. На данном занятии можно перечислить основные препараты, используемые для лечения остеопороза. Однако приведенная ниже информация не является обязательной для полного представления больным. Будет много непонятного или вызовет вопросы. Желательно указать, что назначение конкретных препаратов делает врач при индивидуальном консультировании с учетом особенностей течения остеопороза, показаний, противопоказаний и сопутствующей патологии. Задача пациента стать союзником врача и исполнителем рекомендаций. В этой части занятия с учетом интересов участников Школы можно остановиться на отдельных препаратах, наиболее часто назначаемых врачами. Патогенетическая терапия остеопороза включает: препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (фосамакс, бонвива), кальцитонины (миакальцик), селективные модуляторы эстрогенных рецепторов – (СМЭР), эстрогены; препараты, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, гормон роста); средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (соли стронция (бивалос), витамин D и его активные метаболиты, остеогенон). 7. Активная часть (вопросы-ответы) — 10 минут ИНСТРУКЦИЯ. Обсудите вопросы, которые возникли при изложении материала по данному разделу. Если у участников школы остались вопросы по конкретным препаратам, ответьте на них. Важно обратить внимание на следующий момент. Часто пожилые люди, имеющие остеопороз, испытывают боль в суставах, костях и позвоночнике в связи с сопутствующей патологией (остеоартроз, остеохондроз, спондилоартроз, хроническая венозная недостаточность). Зачастую такие пациенты ожидают получить обезболивающий эффект от назначения антиостеопоротических препаратов, связывая боль с остеопорозом. С учетом того, что многие пациенты действительно отмечают обезболивающий эффект (в ряде случаев – эффект психотерапии), не следует разубеждать их в этом. Однако, при возникновении вопросов об отсутствии субъективного улучшения на фоне лечения антиостеопоротическими препаратами, следует обратить внимание на то, что основное действие препаратов направлено на костный обмен, повышение плотности костной ткани и предотвращение переломов. Следует убедить пациентов, что отсутствие обезболивающего эффекта не является поводом для отмены препаратов. Правильное понимание пациентом целей лечения и ожидаемого результата создает мотивацию к лечению и ведет к осознанному соблюдению врачебных рекомендаций. 8. Информационная часть – 5 мин. 22 8.1 Ортопедические приспособления (ортезы, протектор бедра) ИНСТРУКЦИЯ. При изложении информации по данному разделу желательно показать корсет, корректор осанки и протектор бедра. Если таких возможностей нет, то следует показать данные ортопедические изделия на слайде. При боли в спине, нарушении осанки, переломах позвонков рекомендовано осуществлять поддержку спины при помощи корсетов и корректоров осанки. Корсеты могут уменьшить боль в спине при переломах позвонков благодаря ограничению подвижности пораженного отдела позвоночника и тем самым способствовать более раннему восстановлению физической активности. Кроме этого, ношение корсетов и корректоров осанки позволяет уменьшить нагрузку на позвоночник, тем самым уменьшая риск переломов позвонков. Поддержку спины с помощью корсетов лучше использовать как дополнение к общему комплексу мероприятий. ИНСТРУКЦИЯ. Следует обратить внимание, что длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам. Поэтому, по возможности, следует ограничить ношение корсета 4 – 5 часами в день. При этом следует надевать корсет при предстоящей нагрузке, длительной ходьбе, тряской езде, усилении болей. Протектор бедра представляет собой нижнее белье определенного дизайна, на боковую поверхность которого с помощью карманов или специальных креплений фиксируются пластиковые или пенопластовые прокладки. Целью применения протекторов бедра является предотвращение перелома проксимального отдела бедра путем ношения защитного устройства, смягчающего или отклоняющего удар при падении. Протекторы бедра следует носить пациентам, имеющим высокий риск развития перелома шейки бедра: худым, хрупким, тем, кто падал в прошлом, уже перенес перелом шейки бедра, имеющим достоверные факторы риска падений, такие как головокружение и нарушение координации. При наличии подобных факторов риска не имеет значение, есть у них остеопороз или нет. 9. Подведение итогов – 5 минут ИНСТРУКЦИЯ. Перед окончанием занятия предложите задать вопросы, на которые слушатели не получили ответа во время данного занятия. Если ответы не потребуют много времени, ответьте. Объясните, что на последнем занятии ответите на оставшиеся вопросы. Напомните, что Дневник всегда должен быть с пациентом. Дайте «задание на дом»: попробовать применить полученные знания на практике, рассчитывать потребление кальция в сутки в течение нескольких последующих дней, составить меню с максимально приемлемым содержанием кальция. Кратко дайте информацию о теме следующего занятия, попросите прийти на занятие в спортивном костюме для обучения технике выполнения упражнений. Подчеркните необходимость посетить ВСЕ ЗАНЯТИЯ курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. 23 Уточните время и день следующей встречи. Спросите пожелания слушателей. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателями, необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО учесть и исполнить. Это закрепит дружескую атмосферу в группе, облегчит общение и в конечном итоге — достижение цели курса обучения в Школе. 24 Занятие 3 ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ОСТЕОПОРОЗ Продолжительность занятия 90 минут Структура занятия 1. Вводная часть — 5 минут 1.1. Описание целей и задач занятия 2. Информационная часть — 5 минут 2.1.Что такое физическая активность? 3. Активная часть — 10 минут 3.1. Оценка физической активности 4. Информационная часть — 15 минут 4.1. Какова цель повышения физической активности? 4.2. Как избежать осложнений при физических тренировках? 4.3. Как повысить повседневную физическую активность? 4.4. Как одеваться для занятия физкультурой? 5. Активная часть – 10 мин 5.1. Как оценить интенсивность физической нагрузки? ПЕРЕРЫВ — 5 минут 6. Информационная часть — 10 минут 6.1. Принципы выполнения физических упражнений при остеопорозе 6.2. Как оценить эффективность физических упражнений? 7. Активная часть — 30 минут 7.1. Демонстрация упражнений и выполнение упражнений больными в группе 8. Заключение – 5 минут 25 1. Вводная часть — 5 минут 1.1. Описание целей и задач занятия Цели занятия 3: 1) сформировать у пациентов и их семей мотивацию к повышению физической активности; 2) предоставить информацию о путях повышения физической активности; 3) предоставить информацию о роли физических упражнений; 4) ознакомить с основными видами упражнений; К концу данного занятия участники программы должны: 1) 2) 3) 4) уметь определять уровень своей физической активности; уметь определять и контролировать интенсивность физических нагрузок; правильно одеваться при физических тренировках; методически правильно выполнять физические упражнения. 2. Информационная часть — 5 минут 2.1. Что такое физическая активность? Физическая активность — это движение. Результаты научных исследований убедительно доказали, что низкая физическая активность, сидячий образ жизни, наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием холестерина в крови способствует развитию таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт, сахарный диабет, остеоартроз, а также, остеопороз. Недостаточная физическая активность способствует снижению плотности костной ткани и к мышечной слабости. Все это увеличивает хрупкость костей, вероятность падений и риск переломов. Особенно быстро развивается остеопороз у больных, прикованных к постели более 2 месяцев. У них происходит потеря 0,3% - 0,4% костной массы ежемесячно. При этом уменьшается и мышечная масса. Поэтому длительная иммобилизация может быть фактором риска как остеопороза, так и переломов костей. К физической активности относятся: ходьба, оздоровительный бег, физические упражнения, плаванье, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, любая работа, связанная с движениями (на работе, дома, в саду). Обычно для оценки степени (уровня) физической активности используются две характеристики: двигательную активность на работе (для неработающих – при выполнении домашней работы) и в часы досуга (в физкультурном режиме и в виде упражнений) (см. опросник). Последняя более важна с позиции профилактики заболеваний и укрепления здоровья, так как она может быть изменена волей и желанием практически каждого человека. 3. Активная часть — 10 минут 3.1. Оценка физической активности ИНСТРУКЦИЯ. Проведите опрос среди участников. Дайте им возможность оценить свою физическую активность. Обсудите, к каким заболеваниям у каждого может 26 привести или привела низкая физическая активность. Помните, что приведенные ниже критерии весьма условны и направлены на основную цель — привлечение внимания пациентов с остеопорозом к проблеме повышения собственной физической активности для оздоровления. ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ Постарайтесь вспомнить Вашу двигательную активность. Сделайте отметку крестиком в одном из соответствующих квадратов для каждого вида деятельности. Например: Вид деятельности Нет Менее 0,5 часа От 0, 5 1-2 часа до 1 часа Более 2 часов Сумма баллов Баллы 0 1. Хожу пешком ежедневно 1 2 4 + 2. Нахожусь в движении на работе или дома (ежедневно) 3. Занимаюсь физкультурой еженедельно (часов в неделю) Количество баллов 3 + + 4 3 7 Подсчитайте количество баллов на нижней строчке и суммируйте справа. Оцените. (В примере 7 баллов — это средняя физическая активность); 0-5 баллов — физическая активность низкая, 6-9 баллов — физическая активность средняя, 10-12 баллов — физическая активность достаточная, более 12 баллов — физическая активность высокая. 4. Информационная часть — 15 минут 4.1. Какова цель повышения физической активности? Физическая активность, упражнения и ходьба увеличивают прочность костной ткани и уменьшают вероятность переломов. Кроме этого, упражнения укрепляют мышцы, что позволяет улучшить координацию движений и избежать падений. Также упражнения помогают уменьшить боль и улучшить функцию суставов. Регулярные физические нагрузки способствуют тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У лиц, ведущих активный образ жизни, риск развития гипертонии на 35-52% ниже по сравнению с физически неактивными. Под влиянием физической активности наблюдается улучшение липидного спектра крови, что уменьшает риск ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов. Физические нагрузки «разжижают» кровь, уменьшая риск тромбообразования. Они благотворно влияют на выработку инсулина, на поглощение из крови мышечной тканью «сахара», что препятствует развитию диабета. Физическая активность, способствует снижению массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения. 27 Регулярно выполняемые нагрузки вырабатывают в организме «гормоны радости» — эндорфины, что положительно влияет на настроение. Физически активные люди имеют хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют более здоровый сон. Физическая активность замедляет процесс старения, задерживает прогрессирование возрастных и атеросклеротических изменений, улучшает функциональное состояние основных систем организма (с помощью физической активности люди старшего возраста могут достигнуть такого же уровня тренированности, как и у людей моложе на 15-20 лет). 4.2. Как избежать осложнений при физических тренировках? Опасности при занятиях физической культурой делятся на две основные группы: сердечно-сосудистые осложнения и травмы опорно-двигательного аппарата. При этом опасность сердечно-сосудистых осложнений связана, прежде всего, с объемом и интенсивностью нагрузок, а поражения опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от характера движений и подготовленности опорно-двигательного аппарата к этим движениям. При методически правильно выполняемых тренировках, при соблюдении принципов постепенности (!) увеличения нагрузки и ее интенсивности (!) риск осложнений снижается до минимума. При внезапном повышении давления и плохом самочувствии следует прекратить тренировки до улучшения состояния и по возможности обратиться к врачу. Всех отрицательных моментов можно избежать, если начать с посещения лечащего врача. В процессе консультирования нужно выяснить: Есть ли противопоказания? Определить противопоказания для занятий физической активностью врач может, внимательно ознакомившись с анамнезом, жалобами пациента, проведя необходимый минимум обследования. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением, проходят эти обследования регулярно. Какой уровень нагрузки допустим? Врач должен дать рекомендации для занятий физической активностью соответствующего уровня интенсивности. Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными ежедневными нагрузками, продолжительностью не менее 20, лучше 30-40 минут. Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС, рассчитываемой по простой формуле: 170 – возраст в годах. Например, в 60 лет следует проводить занятия физкультурой при пульсе 170 – 60 =110 ударов в минуту. 4.3. Как повысить повседневную физическую активность? С целью достижения оптимальной повседневной физической активности рекомендуется: 1) ежедневно ходить пешком по ровной местности в среднем темпе 30-60 минут; 28 2) начать регулярные занятия оздоровительной физкультурой. Выполнение упражнений нужно начинать осторожно и постепенно, прислушиваясь к своему самочувствию. Всегда лучше начать заниматься под руководством специалистов, желательно в группах здоровья. После окончания занятий в группе нужно продолжать заниматься дома, используя полученные навыки. Вы достигнете намного большего эффекта, если будете заниматься в течение нескольких минут ежедневно, чем по часу один раз в неделю. Ни в коем случае движения не должны осуществляться «через острую боль». Небольшая ноющая боль допустима при остеоартрозе. Главный принцип – регулярное повторение упражнений. Упражнения следует выполнять не менее 20 мин. и повторять 3 – 5 раз в неделю. Выполнять упражнения следует плавно, постепенно увеличивая амплитуду движений. Дома, во время приготовления ужина или во время другой домашней работы полезно и приятно включить музыку и подвигаться, имитируя танцевальные движения, не прекращая основного занятия. 4.4. Как одеваться для занятий физкультурой? ИНСТРУКЦИЯ. Обсудите в группе, как лучше одеваться для занятий. Выбирайте одежду более легкую и удобную для одевания. Зимняя одежда должна быть теплой, но не тяжелой и громоздкой, она не должна стеснять движений. Если занятия проходят на улице в холодное время года, то необходимо надеть плотную куртку, которая пропускает воздух. Тренировочные брюки, шерстяной свитер на молнии, шерстяная шапка также необходимы в холодную погоду. По возможности одежда должна быть многослойной, хорошо впитывать пот, оптимально для этого термобелье. Кроме того, одежда должна быть из натуральных тканей и не должна стеснять движений. В холодное время года нужны варежки. Важнейшим фактором, особенно при занятиях ходьбой, являются тонкие шерстяные или полушерстяные носки. После каждой тренировки их надо стирать и высушивать. Особое внимание следует уделить обуви. Обувь должна быть хорошо подобрана как по длине, так и по ширине. Между кончиком самого длинного пальца и носком обуви должно быть расстояние в 1 см. Плохо подобранная обувь может постоянно повреждать стопу. Тесная обувь формирует болезненные мозоли по обеим сторонам стопы. Выбирайте гибкую, эластичную, но твердую подошву и мягкий верх. Тяжелые кожаные ботинки – не лучший вариант. Нужны спортивные туфли или кроссовки с толстой, хорошо амортизирующей подошвой. Подошва должна быть толщиной 2-3 см или иметь утолщенный невысокий каблук. Кожа или материал, из которого сделана обувь, не должны быть очень жесткими. Внутри должен быть вставлен супинатор, поддерживающий свод стопы. Застежка спортивной обуви должна давать возможность обхватывать стопы, не нарушая кровообращения. Спортивная обувь с липучками удобна и легко одевается. В более теплое время года физкультурная экипировка может состоять из майки, тренировочных брюк или шорт, удобной обуви с хлопчатобумажными носками. Мягкие тапочки с плоской подошвой для занятий ходьбой не стоит надевать никогда. Для повседневной жизни правила подбора одежды и обуви те же 5. Активная часть — 10 минут 5.1. Как оценить интенсивность физических нагрузок? 29 ИНСТРУКЦИЯ. Научите рассчитывать нужный уровень интенсивности физических нагрузок. Тренирующим эффектом обладают нагрузки средней интенсивности. Такую интенсивность физических упражнений следует рекомендовать для занятий в домашних условиях. Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС, рассчитываемой по простой формуле: 170 – возраст в годах. Следует научить быстро находить пульс на лучевой артерии и подсчитывать частоту за 10 секунд. Следует обратить внимание, что если пульс после выполнения физических упражнений будет определен не сразу, то урежение пульса во время отдыха не позволит правильно оценить интенсивность нагрузки. То же самое может быть при подсчете пульса в течение минуты. Предложите оценить интенсивность нагрузки самостоятельно. Для этого попросите пройти по залу круг в быстром, но комфортном темпе, сосчитать пульс, оценить его прирост и сделать заключение, соответствует ли такой темп ходьбы нагрузке средней интенсивности. ОБЯЗАТЕЛЬНО СДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ В ЗАНЯТИИ НА 5 МИНУТ 6. Информационная часть 10 мин. 6. 1. Принципы выполнения физических упражнений при остеопорозе При занятиях физической активностью придерживаться следующих принципов: в пожилом возрасте очень важно При занятиях физическими нагрузками в пожилом возрасте очень важно придерживаться следующих принципов: 1) Упражнения вводятся постепенно (не все сразу), с учетом самочувствия, физической подготовленности и выраженности болевого синдрома. 2) Избегать усиления болевого синдрома. В случае, если выполнение упражнения усиливает боль, следует уменьшить темп или амплитуду движений либо временно отменить данное упражнение, заменив его более легким. 3) Начинать занятия с разминки (медленная ходьба и упражнения на растяжение мышц). 4) Постепенное увеличение продолжительности занятия с 15 – 20 до 30 – 40 минут в день. Если до этого пациенты вели малоподвижный образ жизни, этот период должен продолжаться минимум три недели. 5) Постепенное увеличение темпа выполнения упражнений от медленного до среднего. Быстрый темп таким пациентам не показан. 6) Контролировать интенсивность нагрузки по самочувствию и пульсу. В течение занятия стараться придерживаться частоты пульса, не превышающей значения (170 – возраст в годах). 7) Должны исключаться такие виды нагрузок как прыжки и силовые упражнения, т. к они могут привести к травме или спровоцировать обострение заболеваний опорнодвигательного аппарата. Возможно использование небольших отягощений в разгрузочных исходных положениях (и. п.). Следует также исключить упражнения с резкими наклонами, вращениями туловищем и головой, сгибаниями в позвоночнике. При остеоартрозе не показаны нагрузки по оси соответствующей конечности. 6.2. Как оценить эффективность воздействия физической активности? Надежными показателями эффективности тренирующих воздействий и улучшения здоровья пациентов с остеопорозом являются со временем: 1) уменьшение болей 30 2) увеличение объема движений 3) увеличение мышечной силы 4) улучшение качества жизни 5) возможность постепенного увеличения физической нагрузки без увеличения утомляемости 6) тенденция к снижению и стабилизации АД 7) улучшение сна, настроения, самочувствия 8) уменьшение риска падений 9) уменьшение риска переломов 7. Активная часть 30 мин 7.1. Демонстрация упражнений и выполнение упражнений больными в группе Ходьба: спина прямая, руки на поясе. 1. 2. 3. 4. Ходьба на носках. 15 – 20 шагов. Ходьба на пятках. 15 – 20 шагов. Ходьба на внутренней поверхности стопы. 15 – 20 шагов. Ходьба на наружной поверхности стопы. 15 – 20 шагов. Стоя. 5. Дыхательные упражнения: вдох - поднять руки вверх, смотреть прямо перед собой. Выдох - руки опустить через стороны вниз. Повторить 5 – 6 раз. 6. И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Перекат с носка на пятку и назад с пятки на носок, по 8 – 10 раз. Дыхание произвольное. 7. И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, носки повернуть чуть кнутри. В руках держать гимнастическую палку хватом сверху на ширину плеч. На счет раз – поднять палку (вдох), на счет два – завести за плечи (выдох). На счет три – поднять палку вверх (вдох), на счет четыре – исходное положение (выдох). Повторить 6 – 8 раз. 8. И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, гимнастическая палка сзади, хват снизу на ширину плеч. Вдох – руки отвести назад, не сгибая локти, сводя при этом лопатки. На выдохе принять исходное положение. Повторить 6 – 8 раз. 9. И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч, согнуть локти под прямым углом, кистями вверх. Вдох – отвести плечи назад, сводя лопатки. Выдох – исходное положение. Повторить 6 – 8 раз. 10. Смешанный вис на турнике: ноги от пола не отрывать, покачать коленями из стороны в сторону. Расслабить мышцы. Повторить 4 – 5 раз. 11. Смешанный вис на турнике. Опустить вниз правую руку; держась левой рукой за перекладину, растягивать левый бок. Вернуться в и. п. Опустить вниз левую руку; держась правой рукой за перекладину, растягивать правый бок. Вернуться в и. п. Повторить 6 – 8 раз. 12. И. п.: стоя правым боком к спинке стула, правая рука держится за спинку стула. Левая рука на поясе. Выпад левой ногой назад и пружинящие приседания 3 – 4 раза. Вернуться в исходное положение. Повторить 6 – 8 раз. То же самое другим боком. 13. И. п.: Стоя лицом к спинке стула, держаться двумя руками за спинку стула, ноги шире плеч. Перенос центра тяжести с одной ноги на другую. Колено при этом сильно не сгибать. Повторить 6 – 8 раз. 14. И. п.: Стоя лицом к спинке стула, держаться двумя руками за спинку стула, ноги на ширине плеч. Полуприсед, не отрывая пяток от пола. Спина прямая. Вернуться в и. п. Повторить 6 – 8 раз. 31 15. И. п.: Стоя правым боком к спинке стула. Правая рука – на спинке стула. Левая рука вытянута вперед, левая нога отведена назад на носок. Выполнять махи расслабленных конечностей. Повторить 6 – 8 раз. То же – другим боком. 16. Маршировать на месте, сгибая колени не больше, чем на 90 градусов в течение 1 минуты. Можно держаться за спинку стула. Мышцы плечевого пояса не напрягать, дыхание произвольное. Лежа на спине: И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. 17. Слегка приподнять голову над полом. Подбородок тянется к потолку. Удерживать напряжение 10 сек. Расслабиться в течение 10 сек. 18. Прижать к плоскости пола лопатки. Удерживать напряжение 10 сек. Расслабиться в течение 10 сек. 19. Свести нижние углы лопаток. Удерживать напряжение 10 сек. Расслабиться в течение 10 сек. 20. Прижать к плоскости пола поясницу. Удерживать напряжение 10 сек. Расслабиться в течение 10 сек. 21. Прижать к плоскости пола пятки, тянуть носки на себя. Удерживать напряжение 10 сек. Расслабиться в течение 10 сек. 22. Прижать к плоскости пола пятки, тянуть носки от себя. Удерживать напряжение 10 сек. Расслабиться в течение 10 сек. Каждое упражнение в и. п. лежа на спине повторять 4 -5 раз. Дыхание произвольное. 23. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловища. Имитация езды на велосипеде двумя ногами в течение 20 – 30 сек. Дыхание произвольное. 24. И. п. лежа на спине, ноги прямые, поясницей прижаться к полу. Одну ногу поднять на 10 – 15 см от пола, носок тянуть на себя. Удержать 10 – 15 сек. Вернуться в и. п. То же повторить другой ногой. Выполнить 4 – 5 раз каждой ногой. 25. И. п. лежа на спине, ноги прямые. Руки прямые, лежат за головой. Одновременно тянуться руками в одну сторону, стопами – в другую сторону (носки на себя) в течение 10 – 15 сек. 26. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, опираться на стопы. Руки вдоль туловища. Вдох - приподнять таз над полом. Выдох – вернуться в исходное положение. Повторить 6 – 8 раз. 27. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, опираться на стопы. Руки вдоль туловища. Приподнять над полом таз и одну прямую ногу и удержать ее 5 – 10 сек. Вернуться в исходное положение. То же – другой ногой. Повторить 6 – 8 раз. Дыхание произвольное. 28. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, опираться на стопы. Руки вдоль туловища. Вдох – прогнуться в грудном отделе. Выдох - исходное положение. Повторить 6 – 8 раз. Лежа на боку: 29. И. п.: лежа на правом боку, правая рука - согнута под правой щекой. Правая нога согнута, левая – прямая. Левой рукой упираться в пол перед грудью. Поднять левую ногу вверх под углом 300, носок тянуть на себя. Удержать 10 сек. Вернуться в и. п. Расслабиться 10 сек. Дыхание не задерживать. Выполнить 6 – 8 раз. 30. И. п.: лежа на правом боку, правая рука - согнута под правой щекой, Левой рукой упираться в пол перед грудью. Правая нога полусогнута. Левая нога сгибается в колене, приводится к животу, затем отводится назад. Постепенно увеличивать амплитуду движений. Выполнить 6 – 8 раз. 32 31. Лежа на правом боку. Левая нога согнута и коленом упирается в пол. Правая нога вытянута и отрывается от пола, совершая маховые движения. Дыхание не задерживать. Выполнить 6 – 8 раз. Те же три упражнения повторить на левом боку. Лежа на животе: 32. И. п.: лежа на животе, руки согнуты, щека на тыле кисти. Приподнять правую ногу, не отрывая таз от пола, правый носок тянуть на себя, удержать 10 сек. Расслабиться 10 сек. То же – левой ногой. Дыхание произвольное. Повторить 6 – 8 раз каждой ногой. 33. И. п.: лежа на животе, руки согнуты перед собой. Обхватить локти кистями, подбородок прижать к груди. Приподнять верхнюю часть туловища вместе с руками, удержать 10 сек. Расслабиться 10 сек. Дыхание не задерживать. Повторить 6 – 8 раз. 34. И. п.: то же. Имитация ползанья по-пластунски. На выдохе согнуть правую ногу в колене, приближая ее к правому локтю. На вдохе вернуться в и. п. То же – другой ногой. Повторить 6 – 8 раз каждой ногой. Стоя на четвереньках: 35. И. п.: - на четвереньках. Поднять правую руку вперед, левую ногу назад, голову не поднимать. На выдохе тянуться рукой вперед, ногой – назад, носок тянуть на себя. На вдохе вернуться в и. п. Чередуя положение рук и ног, повторить упражнение 8 –10 раз. 36. И. п. – на четвереньках. Поставить правую руку на локоть, левым плечом тянуться вверх. Вернуться в и. п. То же – другой рукой. Повторить 3 – 4 раза. 37. И. п. – на четвереньках. Отвести прямую правую ногу в сторону, поставить ее на носок. Поставить ее на пятку, затем снова на носок, каждый раз отрывая ногу от пола. Повторить 6 – 8 раз. То же – другой ногой. 38. И. п. – на четвереньках. Прогнуться в поясничном отделе позвоночника – вдох, округлить спину - выдох. Голову не поднимать, мышцы плечевого пояса не напрягать. У пациентов с переломом позвонков, амплитуда движений должна быть меньше. Пациентам с артрозом коленных суставов упражнения в и. п. на четвереньках не показаны. Стоя: 39. И. п.- стоя, ноги на ширине плеч. Вдох – поднять правое плечо вверх. Выдох – опустить плечо, расслабить мышцы плечевого пояса. То же – другим плечом. Повторить 6 – 8 раз. 40. И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, спина прямая, глаза закрыты. В течение 10 сек. мысленно тянуться макушкой к потолку. Постепенно увеличивать время выполнения упражнения до 20 сек. Выполнить 1 - 2 раза. 41. И. п.- стоя, ноги на ширине плеч. На вдохе подняться на носки, руки вверх над головой, потянуться к потолку. На выдохе опуститься на всю стопу, руки вниз, расслабить мышцы плечевого пояса. Повторить 3 – 4 раза. ИНСТРУКЦИЯ. На данном этапе занятия необходимо продемонстрировать упражнения. Пациенты, по возможности, должны пробовать выполнять демонстрируемые упражнения по ходу занятия. Следите за правильностью выполнения упражнений. Обращайте внимание, что упражнения не должны вызывать или усиливать боль. Если у 33 кого-либо выполнение упражнений усиливает боли, вызывает одышку, головокружение, значительно учащает пульс или вызывает другие нежелательные явления, выполнение упражнений следует временно прекратить. Возобновить упражнения следует после прекращения симптомов, начиная с более легких упражнений и в более медленном темпе. 8. Заключение — 5 минут Перед окончанием занятия предложите задать вопросы, на которые слушатели не получили ответа во время данного занятия. Если ответы не потребуют много времени, ответьте. Объясните, что при следующей встрече ответите на оставшиеся вопросы. Дайте «задание на дом»: 1) попробовать применить полученные знания на практике; 2) поделиться опытом и предложить другие упражнения; 3) продумать и записать все вопросы, которые остались после посещения всех трех занятий цикла. Уточните время и день следующей встречи. Спросите пожелания слушателей. ИНСТРУКЦИЯ. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателями, необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО учесть и исполнить. Это закрепит дружескую атмосферу в группе, облегчит общение и в конечном итоге — достижение цели курса обучения в Школе. 34 Занятие 4 ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ Продолжительность занятия 90 минут Структура занятия 1. Вводная часть — 5 минут 1.1. Описание целей занятия 2. Информационная часть — 5 минут 2.1. Средства для обезболивания 3. Активная часть (вопросы-ответы) - 10 мин. 4. Активная часть – 25 минут 4.1. Проверка знаний и навыков, полученных в Школе 4.2. Заполнение оценочных анкет ПЕРЕРЫВ – 5 мин 5. Круглый стол — 40 минут 5.1. Обмен мнениями 5.2. Пожелания на будущее 6. Заключение — 5 минут 35 1. Вводная часть — 5 минут 1.1. Описание целей занятия ИНСТРУКЦИЯ. Заключительное занятие подводит итог всех предыдущих занятий и намечает планы на будущее — наблюдение пациентов, их самостоятельное активное участие в оздоровлении и лечении и пр. Желательно, чтобы для участия в проведении этого заключительного занятия был приглашен или привлечен участковый врач, который будет в дальнейшем вести динамическое наблюдение за пациентами. Если пациенты, обучавшиеся в цикле, принадлежали к различным территориальным участкам, желательно согласовать с лечащими врачами этих пациентов все рекомендации по дальнейшему их наблюдению. Это важно, так как, во-первых, обеспечит преемственность лечения и повысит эффективность всей системы проводимых лечебно-профилактической мероприятий. Во-вторых, повысит приверженность пациентов к лечению, продемонстрировав им полную согласованность действий медицинских работников, оказывающих им помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Желательно, чтобы обстановка заключительного занятия несколько отличалась от принятой обстановки в течение «обычных» занятий и приближалась к обстановке Круглого стола и открытого общения. Цель заключительного занятия: 1) познакомить пациентов с принципами обезболивания; 2) проконтролировать полноту и правильность приобретенных навыков по самоконтролю, самопомощи и оздоровлению; 3) повторить необходимые навыки и приемы; 4) дать информацию по дальнейшему наблюдению, ведению дневника, оздоровлению; 5) обменяться мнениями об обучении в школе (положительные и отрицательные мнения по каждому занятию); 6) высказать пожелания по совершенствованию работы Школы Здоровья для пациентов с остеопорозом. 2. Информационная часть — 5 минут 2.1. Средства для обезболивания ИНСТРУКЦИЯ. Следует обратить внимание, что остеопороз дает боли только при развитии клинических проявлений – переломов. Боли в ногах, руках и суставах не могут быть связаны с остеопорозом. В то же время, остеопороз позвоночника с переломами позвонков очень часто вызывает стойкий болевой синдром, что может требовать приема обезболивающих препаратов. Однако в отсутствии переломов позвонков необходимо искать другую причину боли в спине. Выяснить причину болей у каждого конкретного пациента можно только при индивидуальном консультировании. Тем не менее, в связи с тем, что боль в спине и суставах 36 – частые жалобы людей старшего возраста, следует уделить время обсуждению вопросов облегчения боли. Наиболее часто с целью обезболивания назначают НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Это большая группа препаратов, оказывающих противовоспалительное и обезболивающие действие. К ним относятся следующие препараты: ибупрофен, диклофенак, вольтарен, ортофен, ксефокам, нимесулид, нимесил, мелокс, мовалис, мелоксикам, целебрекс, найз, аэртал и т.д. Следует помнить о возможности отрицательного влияния этих препаратов на желудочно-кишечный тракт, возникающего незаметно (за счет обезболивающего эффекта на слизистую желудка) и проявляющегося осложнениями (язва желудка, желудочное кровотечение). Особенно высок риск осложнений у лиц старше 60 лет, имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, принимающих противовоспалительные препараты длительно и в больших дозах. Меньше побочных действий на желудочно-кишечный тракт среди перечисленных выше имеют следующие препараты: нимесулид, нимесил, мелокс, мовалис, мелоксикам, целебрекс, найз, аэртал. При приеме НПВП обезболивающее действие развивается быстро, на первый или второй день. При отсутствии эффекта от одного препарата можно заменить его другим, так как известно, что ответ на НПВП индивидуален. Если при приеме препаратов данной группы Вы не получаете обезболивающего эффекта в течение нескольких дней, то продолжать прием не стоит. Следует посоветоваться с врачом. Следует помнить правила приема НПВП: 1) Применять короткими курсами (5-7 дней) при сильной боли; 2) Осуществлять индивидуальный подбор НПВП для каждого пациента; 3) Не принимать одновременно два и более НПВП; 4) Помнить о побочных эффектах от приема НПВП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, почек, увеличение артериального давления и снижение эффективности гипотензивных препаратов). Хорошую помощь в обезболивании могут оказать средства местного действия (мази, кремы, гели, аппликации), так как они относительно безопасны и могут применяться длительно. В настоящее время существует большое разнообразие средств для местного лечения (фастум-гель, флексен-гель, катонал-крем, долгит-крем, нимулид-гель, диклофенакгель, капсикам, финалгон, и др.). Обезболивание при применении местных средств достигается как за счет противовоспалительного действия (многие средства включают в свой состав НПВП), так и за счет отвлекающего и согревающего действия. При этом, как и при приеме НПВП, ответ может быть индивидуален. Если какое-либо средство не приносит эффекта, следует заменить его другим. Кроме этого, при боли в спине врач может назначить курс миорелаксантов (сирдалуд, мидокалм). Данные средства способствуют снятию избыточного напряжения мышц и тем самым ведут к уменьшению болей в спине. Механизм действия этих препаратов иной, чем НПВП, поэтому их можно принимать одновременно с НПВП. Пациентам с болью в спине может быть назначен массаж. Но важно помнить, что при остеопорозе массаж может привести к переломам, поэтому выполнять его надо осторожно, применяя в основном поглаживание и растирание. Мануальная терапия для пациентов с остеопорозом противопоказана. 3. Активная часть (вопросы-ответы) - 10 мин. ИНСТРУКЦИЯ. Если приведенная выше информационная часть вызвала вопросы, можно их обсудить. Постарайтесь управлять процессом, чтобы обсуждение не затянулось, в 37 то же время желательно дать возможность наиболее активным слушателям высказать свое мнение. При затянувшейся дискуссии тактично остановите слушателей или предложите обсудить вопросы позднее. 4. Активная часть – 25 минут 4.1. Проверка знаний и навыков, полученных в школе ИНСТРУКЦИЯ. Рекомендуется кратко перечислить основные вопросы прошедших занятий и спросить, что из них осталось неясным для пациентов. Предложите пациентам самим (тем, кто выразит желание) дать краткую информацию по неясным вопросам. Следите за правильностью объяснений, дополняйте и уточняйте в случае необходимости объяснения пациентов. Такая форма ведения занятия обеспечивает эффективную обратную связь и способствует лучшему запоминанию необходимой информации. Напомните пациентам о необходимости вносить записи в Дневник для лучшего запоминания. В этой части занятия необходимо работать с пациентами в формате дискуссии, обсуждая проблему, которую устанавливает врач, но которая актуальна в настоящее время для больного. Дискуссия предусматривает “гибкий” контроль со стороны преподавателя, благодаря которому, в финале обсуждения пациенты приходят к выводу, который соответствует поставленным целям. Возможным вариантом проверки знаний пациентов является заполнение ими опросника, примерная форма которого выглядит следующим образом: ОПРОСНИК «ХОРОШО ЛИ ВЫ ЗНАЕТЕ, ЧТО ТАКОЕ ОСТЕОПОРОЗ?» С помощью этой анкеты мы сможем узнать, как Вы ориентируетесь в заболевании. Причитайте внимательно следующие утверждения и отметьте, верны они или нет. Если Вы не уверены в своих знаниях, отметьте «я не знаю». 1. Остеопороз – заболевание скелета, при котором кости становятся хрупкими и поэтому могут легко ломаться А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 2. Для здоровья костей важно достаточное употребление кальция с пищей А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 3. Женщины в климактерическом периоде остеопорозом не болеют А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 38 4. Если у человека произошел перелом кости из-за остеопороза, то другого перелома изза этого заболевания уже не будет А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 5. Диагноз остеопороза можно поставить еще до того, как случится перелом А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 6. Физически активные люди реже болеют остеопорозом и у них реже происходят переломы костей А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 7. Молочные продукты вредны пожилым людям А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 8. Курящие люди чаще болеют остеопорозом и у них чаще происходят переломы костей А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 9. Женщина имеет повышенный риск переломов костей, если у ее матери был перелом шейки бедра А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 10. Остеопорозом болеют только женщины А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 11. Длительный прием преднизолона может привести к остеопорозу А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 12. Развитие остеопороза не зависит от питания и физической активности в детском возрасте А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 13. Витамин D и солнечные лучи важны для здоровья костей только у детей, а пожилым людям уже не помогут А. Верно Б. Неверно 39 В. Не знаю 14. Остеопороз нельзя предупредить, его можно только лечить тогда, когда есть признаки заболевания А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 15. Пожилым людям вредно много двигаться А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 16. Остеопороз – это не болезнь, а просто проявление старости А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 17. У пожилых людей причиной перелома шейки бедра является остеопороз А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 18. Худые люди чаще, чем полные, болеют остеопорозом А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 19. Если человек даже с тяжелым остеопорозом будет осторожен и будет меньше падать, то перелом может и не произойти А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 20. Среди пищевых продуктов самое высокое содержание кальция – в молочных продуктах А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 21. Длительная ходьба предупреждает остеопороз и переломы А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 22. У больного с остеопорозом перелом позвоночника может случиться при чихании или тряской езде в транспорте А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 23. При переломе позвоночника, вызванном остеопорозом, необходимо соблюдать длительный постельный режим А. Верно 40 Б. Неверно В. Не знаю 24. Если человек не любит или не переносит молоко и молочные продукты, то для возмещения кальция он должен принимать поливитамины и травы А. Верно Б. Неверно В. Не знаю 4.2. Заполнение оценочных анкет ИНСТРУКЦИЯ. Каждому слушателю школы выдаются анонимные анкеты по оценке обучения в школе, где они могут указать, какие темы для них были более интересны, какие – менее. Попросите пациентов отметить свои предложения по улучшению качества обучения. Результаты этого опроса необходимо учитывать при дальнейшей работе, устраняя недостатки и развивая те положительные и интересные качества обучения, которые отметили слушатели. Возможным вариантом оценки проведенной Вами школы является заполнение пациентами подобной анкеты, примерная форма которой выглядит следующим образом: Оценка проведенной школы – мнение пациента Просим Вас ответить на несколько вопросов, посвященных Вашему обучению в школе Здоровья. 1) Насколько занятия, которые Вы посетили, были для Вас полезны? сделайте отметку на шкале, учитывая что: 0 - никакой пользы, 10 - очень полезно. 0________________________________5______________________________10 2) Какое занятие было для Вас наиболее интересным и познавательным? 1) Первое, 2) Второе, 3) Третье 3) Насколько понятно ведущий смог раскрыть для Вас темы занятий? сделайте отметку на шкале, учитывая что: 0 – совершенно не понятно, 10 – все абсолютно ясно. 0________________________________5______________________________10 4) Достаточно ли было наглядных пособий, схем, рисунков? сделайте отметку на шкале, учитывая что: 0 – очень мало, 10 – вполне достаточно. 0________________________________5_______________________________10 41 5) О чем Вы хотели бы услышать подробнее? 1) о сути заболевания, 2) о причинах, ведущих к развитию остеопороза, 3) о питании при остеопорозе, 4) о препаратах кальция, 5) о медикаментозном лечении остеопороза, 6) об ортопедических приспособлениях, 7) об упражнениях, 8) об изменении ежедневных действий, 9) об обезболивании, 10) о чем-то еще: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 11) все было достаточно подробно. 6) Какие темы для Вас были неинтересны? 1) о сути заболевания, 2) о причинах, ведущих к развитию остеопороза, 3) о питании при остеопорозе, 4) о препаратах кальция, 5) о медикаментозном лечении остеопороза, 6) об ортопедических приспособлениях, 7) об упражнениях, 8) об изменении ежедневных действий, 9) об обезболивании, 10) все было интересно и полезно. 7) Ваши предложения, замечания, комментарии: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Спасибо Вам за ответы! ОБЯЗАТЕЛЬНО СДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ В ЗАНЯТИИ НА 5 МИНУТ 5. Круглый стол — 40 минут 5.1. Обмен мнениями ИНСТРУКЦИЯ. Круглый стол можно совместить с предыдущей частью занятия, так как по ходу обсуждения может возникнуть дискуссия и обмен мнениями. Поэтому при проведении заключительного занятия нет необходимости строго следовать предложенному сценарию занятия. Важно реализовать цель самого занятия и дать возможность пациентам высказать свое мнение, которое необходимо учитывать в дальнейшем. 42 В этой части занятия можно остановиться на тех вопросах, которые появились при заполнении опросника «ХОРОШО ЛИ ВЫ ЗНАЕТЕ, ЧТО ТАКОЕ ОСТЕОПОРОЗ?» и уделить внимание тем вопросам, на которые были даны неверные ответы. Следует также вернуться к дневнику, в котором на первом занятии разрабатывался начальный вариант индивидуально плана действий. С учетом полученной информации план действий мог измениться. Напомните участникам Школы шаги по составлению индивидуального плана и попросите вновь написать его, если за время обучения мнение пациентов поменялось. Следует вернуться ко второму занятию и поделиться мнениями о составлении меню с учетом поступления необходимого количества кальция с пищей. Обсудить предложенное меню в группе. Желательно вернуться к теме третьего занятия и поделиться впечатлениями о выполнении упражнений, предложенных на занятии, а также обсудить другие упражнения, выполняемые пациентами дома. Дайте высказаться слушателям. Предложите поделиться собственным опытом. В случае сомнений помогите принять правильное решение. Важно, чтобы у участников Школы сформировалось правильное представление об остеопорозе, появилась мотивация к лечению и осознанному выполнению врачебных рекомендаций. Постарайтесь развеять тревоги и сомнения пациентов. На возникающие вопросы можно попросить ответить группу, вместе подумать над решением проблемы. Обращаем Ваше внимание, что общение здесь должно быть неформальным, на равных партнерских позициях. Пациенты должны быть уверены в том, что их не будут осуждать или оценивать, напротив, Ваша задача – помочь человеку выбрать наиболее оптимальную форму лечения, самоведения и самоконтроля. 5.2. Пожелания на будущее ИНСТРУКЦИЯ. Пациентам предлагается информация о дальнейшем наблюдении у лечащего врача. Сведения о пациентах, прошедших обучение в школе, желательно передать лечащему врачу, который при дальнейшем наблюдении за пациентом учитывает полученные пациентом знания, поддерживает их и помогает советами и рекомендациями. Пациентам необходимо напомнить о необходимости ведения Дневника самоконтроля. 6. Заключение — 5 минут СПАСИБО за сотрудничество! Литература 1. Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей / под ред. О.М.Лесняк.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 64 с. ISBN: 978-5-9704-2123-9 43
