Система внутреннего контроля качества ГБУЗ «__________________________________________________» СВОДНЫЙ ОТЧЕТ о состоянии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации за период ____________________ 20 ___ г. Отчет подготовил: Уполномоченный по качеству: _____________________________________ Содержание: 1. Общая информация 2. Внедрение оперативного планирования по направлениям ВКК 3. Результаты внутренних аудитов 4. Оценка результативности процессов ВКК 5. Выполнение плана мероприятий по ВКК 6. Анализ качества оказания медицинской помощи 7. Анализ других статистических данных 8. Результаты контроля ведения мониторинга по процедурам 9. Анализ обратной связи с пациентами 10. Организационные мероприятия 11. Выводы и предложения по улучшению системы ВКК 1. Общая информация Отчет по анализу внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за период первого квартала 2021 года составлен на основании сведений, которые были представлены: 1. Главным врачом медицинской организации; 2. Уполномоченным по качеству (ведущим аудитором по ВКК); 3. Председателем врачебной комиссии; 4. Ответственными по процессам ВКК. Для оценки результативности ВКК и БМД и составления сводного отчета по ВКК и БМД в медицинской организации за отчетный период были проанализированы следующие данные: 1. План мероприятий по ВКК и БМД на первое полугодие 2021 года; 2. Отчеты по процессам ВКК и БМД за первый и второй квартал 2021 года; 3. Программа проведения внутренних аудитов по ВКК и БМД; 4. Отчеты по проведенным внутренним аудитам; 5. Протоколы заседаний комиссии по ВКК; 6. Протоколы заседаний врачебной комиссии (ВК); 7. Журнал учета жалоб и претензий пациентов; 8. Журнал учета регистрация информации о серьёзных непредвиденных и нежелательных реакциях лекарственных средств и медицинских изделий; 9. Журнал учета несоответствий (нежелательных событий); 10. График подтверждения у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации; 11. Данные по мониторингу наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий (из программы 1С); 12. План-график корректирующих и предупреждающих мероприятий; 13. Анкеты обратной связи пациентов; 14. Анализ обращений граждан; 15. Годовой отчет по вопросам эпидемиологии; 16. Анализ инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) среди пациентов; 17. Отчет о нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов; 18. Отчет о неблагоприятных событиях при применении медицинских изделий; 19. Отчеты по нежелательным событиям (выгрузка из МИС); 20. Отчет по охране труда; 21. Заключительный акт по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников; 22. Акты проверок ВКК и БМД; 23. Протоколы заседаний комиссии по изучению случаев летальных исходов и внутрибольничного инфицирования; 24. Приказы об утверждении стандартных операционных процедур (СОП). Для анализа и оценки результативности и улучшения ВКК и БМД в медицинской организации были выбраны следующие критерии: 1. Внедрение отчетности по процессам ВКК и БМД по циклу «планируй-делайанализируй-корректируй»; 2. Качество оказания медицинской помощи; 3. Количество несоответствий по проведенным внутренним аудитам ВКК; 4. Результативность процессов ВКК и БМД (показатели результативности и качества процессов ВКК); 5. Выполнение плана мероприятий по ВКК и БМД; 6. Контроль ведения мониторинга по процедурам: 6.1. Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий; 6.2. Мониторинг и анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении лекарственных препаратов и применении и эксплуатации медицинских изделий; 6.3. Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации; 6.4. Мониторинг соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 6.5. Мониторинг соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности; 7. Выполнение и эффективность принятых к исполнению корректирующих и предупреждающих мероприятий; 8. Выполнение решений заседаний комиссии по ВКК и врачебной комиссии; 9. Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью. 2. Внедрение оперативного планирования по направлениям ВКК Внедрение оперативного планирования по циклу «планируй – делай – анализируй корректируй» (цикл PDCA) по процессам ВКК. 1. Текущее состояние: 1.1. Планирование по форме «Программа мероприятий по процессу ВКК» осуществляется ответственными по процессам по всем процессам ВКК»; 1.2. Данная форма планирования принята для каждого процесса ВКК; 1.3. Разработка программы мероприятий по процессу ВКК осуществляется на полугодие; 1.4. Выполнение мероприятий программы по процессу ВКК согласовано с показателем результативности по процессу. 2. Невыполнение: 2.1. За отчетный период не было произведено планирование в полном объеме ответственными по процессам и оценка показателей результативности осуществлялась несвоевременно по следующим процессам: - «Управление персоналом мед организации: компетенции и компетентность»; - «Обеспечение безопасной среды медицинской организации». 2.2. Планы составлялись несвоевременно. 3. Анализ причины невыполнения: Недостаточный контроль со стороны уполномоченного по качеству. В связи с тем, что изменился приказ Министерства здравоохранения РФ по организации ВКК и БМД (Приказ от 31.07.2020 N 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности») 11.01.2021 г. по медицинской организации был издан новый, откорректированный приказ в соответствие с новыми требованиями - № ___. Таблица 1. План мероприятий по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации» на 2021 год Мероприятия 1. Управление персоналом: компетенции и компетентность Составить план-график по компетенции и компетентности. Провести инструктаж по Положению о корпоративной культуре. Провести инструктаж по Положению о наставничестве и Положению о мотивации. Разработать Программу о текучести кадров. 2. Управление безопасностью среды медицинской организации Оборудовать туалет для пациентов с Сроки ноябрь декабрь декабрь декабрь октябрь Ответственный Отметка о выполнении Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / ограниченными возможностями поручнем. Разработать паспорт безопасности медицинской организации. Установить место парковки для инвалидов. Организовать обучение медицинского персонала при чрезвычайных ситуациях. 3. Обеспечение эпидемиологической безопасности, профилактика ИСМП Утвердить состав комиссии по эпидемиологической безопасности. Составить План обучения специалистов медицинской организации по выявлению, учету и регистрации ИСМП. 4. Управление информационной безопасностью Разработать категорирование системы информационной безопасности. Проверить актуальность информированных согласий. 5. Управление документацией и знаниями Разработать реестр внешней и внутренней документации ВКК. Утвердить стандарт по управлению документацией ВКК. 6. Организация работы регистратуры. Запись на прием Провести обучение администраторов порядку хранения и выдаче медицинской документации. Провести Инструктаж по Положению работы администраторов по маршрутизации пациентов. Провести обучение по клиентоориентированному сервису, работе с конфликтным пациентом. Провести обучение старшего администратора контролю работы администраторов. 7. Обеспечение безопасности лекарственных средств ноябрь ноябрь ноябрь октябрь октябрь октябрь октябрь декабрь декабрь Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено октябрь Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено Провести обучение по работе с маркированными лекарственными препаратами. Провести обучение по приемочной работе лекарственных препаратов. Провести контроль сроков годности лекарственных препаратов. Провести инструктажи для врачей по минимизации лекарственной нагрузки по нозологиям. 8. Обеспечение безопасности медицинских изделий Составить план-график метрологического оборудования. Провести тренинг о подаче заявлений о контрафактных медицинских изделиях. Оценить контроль наличия и сроков годности медицинских изделий. Оценить метод проверки исправности медицинского оборудования. Завести журнал контроля технического обслуживания медицинского оборудования. 9. Обеспечение безопасности ухода за пациентами: профилактика падений Провести обучение медицинского персонала по риску падений. Провести инструктаж по перемещению пациентов с ограниченными возможностями в медицинской организации. Разработать наглядные материалы по профилактике падений. Провести выборочную проверку медицинских карт на наличие отметок о риске падений. 10. Обеспечение идентификации личности пациента Провести инструктажи по идентификации личности пациента: администраторами при записи на прием, медицинских сестер при выполнении процедур, врачебного персонала при проведении врачебного приема. Провести проверку по идентификации личности пациента при проведении процедур. ноябрь Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено декабрь декабрь декабрь октябрь декабрь декабрь октябрь октябрь октябрь октябрь октябрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено октябрь Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено Провести проверку по проценту повторных приемов у врачебного персонала. 11. Оказание медицинской помощи на основе критериев качества и доказательной медицины Составить реестр клинических рекомендаций по нозологиям. Составить план-график обучения по клиническим рекомендациям. Разработать комплексные программы лечения по ведущим медицинским услугам. Провести обучение врачебного персонала о ведении врачебного приема (эффективного лечения). Курсовые программы соотнести с клиническими рекомендациями. Провести инструктажи врачебного персонала по алгоритму ведения пациента. 12. Организация работы экстренной и неотложной помощи Разработать план-график по обучению оказанию неотложной помощи пациентам. Провести инструктажи по идентификации личности пациента при оказании неотложной медицинской помощи. Провести проверку наличия анкет по обратной связи с пациентом. Провести проверку наличия наборов (укладок) для оказания неотложной помощи. 13. Обеспечение хирургической безопасности, профилактика рисков, связанных с оперативным вмешательством Инструктаж по алгоритмам проведения инвазивных процедур. 14. Обеспечение преемственности медицинской помощи. Обеспечение клинической ответственности за пациента Провести обучение по преемственности медицинской помощи. Провести контроль по заполнению медицинских карт пациентов при передаче клинической ответственности по пациенту. Провести контроль выполнения порядка декабрь Выполнено / Не выполнено декабрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено декабрь декабрь декабрь декабрь Выполнено / Не выполнено декабрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено декабрь декабрь декабрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено ноябрь ноябрь Выполнено / взаимодействия со «скорой помощью» при передаче клинической ответственности за пациента. Провести обучение персонала навыкам эффективной коммуникации медработник – пациент - сопровождающий. 15. Контроль качества ведения врачебного приема и оказания медицинской помощи (КЭР, Врачебная комиссия) Провести проверку ведения Журналов по врачебной комиссии. Провести проверку ведения Протоколов по заседаниям по врачебной комиссии. 16. Управление несоответствиями и корректирующие мероприятия Провести обучение персонала по учету выявлений несоответствий и проведению корректирующих мероприятий. Не выполнено ноябрь Выполнено / Не выполнено декабрь Выполнено / Не выполнено Выполнено / Не выполнено декабрь ноябрь Выполнено / Не выполнено 3. Результаты внутренних аудитов Внутренние аудиты по ВКК медицинской организации осуществлялись в соответствии с утвержденной «Программой проведения внутренних аудитов на 2021 г. За отчетный период объектами проведения внутренних аудитов были выбраны следующие процессы ВКК: 1. «Управление персоналом мед организации: компетенции и компетентность»; 2. «Обеспечение безопасной среды медицинской организации»; 3. «Обеспечение эпидемиологической безопасности. Профилактика рисков ИСМ»; 4. «Обеспечение лекарственной безопасности»; 5. «Безопасное обращение медицинских изделий»; 6. «Оказание медицинской помощи на основе доказательной медицины и клинических рекомендаций»; 7. «Оказание экстренной и неотложной помощи». Всего было проведено семь аудитов по всем процессам ВКК медицинской организации на соответствие требованиям Приказа Минздрава № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Таблица 2. Количество плановых и внеплановых проверок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности № 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Наименование показателя Плановые проверки Проведено плановых проверок, за период Количество проверок, запланированных на период Процент выполнения плана проверок на период Количество плановых проверок, проведенных с нарушением сроков Количество плановых проверок, в ходе которых выявлены нарушения Количество выявленных нарушений, в ходе плановых проверок: Целевые – внеплановые проверки Проведено внеплановых проверок, за период При наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности При поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медпомощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан В случае летальных исходов В случае внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством Количество целевых проверок, проведенных с нарушением сроков Количество целевых проверок, в ходе которых выявлены нарушения Количество выявленных нарушений, в ходе целевых проверок Количество 7 7 7 100 0 6 56 3 3 1 2 0 3 0 3 15 По результатам внутренних аудитов признана: удовлетворительной / неудовлетворительной работа по следующим процессам (критерий оценки – наличие акта о несоответствии): 1. «Управление несоответствиями и корректирующие мероприятия»; 2. «Обеспечение безопасной среды медицинской организации»; 3. «Управление персоналом медицинской организации: компетенции и компетентность». Основные выявленные за отчетный период несоответствия требованиям ВКК: 1. Процесс «Управление персоналом: компетенции и компетентность». Несоответствие: не ведутся записи об оценке персонала организации на соответствие установленным требованиям, отсутствуют план оценки и обучения персонала, записи об оценке эффективности обучения персонала. 2. «Безопасность среды медицинской организации». Основные несоответствия - отсутствуют инструкции по охране труда и технике безопасности (ОТ и ТБ) и записи о проведенных инструктажах по ОТ и ТБ. 3. «Управление несоответствиями и корректирующие мероприятия». Несоответствия: не систематично ведется учет жалоб пациентов и исследования удовлетворенности пациента. Таблица 3. Результаты плановых проверок № 1. Фактический срок проведения С 14.04.2021 по 18.04.2021 (5 рабочих дней) Предмет проверки 1. Оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи Критериям оценки качества медицинской помощи, утверждённых Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н, а также рассмотрение причин возникновения Заключение по результату проверки Удовлетворительная Мероприятия Сведения о по устранению ходе выявленных реализации нарушений и мероприят улучшению ий Проведение Проведены врачебных конференций: Анализ нарушений Изучение протоколов лечения стоматологических заболеваний 2. С 14.04.2021 по 18.04.2021 (5 рабочих дней) 3. С 14.04.2021 по 18.04.2021 (5 рабочих дней) 4. С 14.04.2021 по 18.04.2021 (5 рабочих дней) несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям. 2. Совершенствован ие подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления 3. Выполнение медицинскими работниками должностных инструкций в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности; 4. Предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи Удовлетворительная Проведение Проведены врачебных конференций: Анализ нарушений Изучение протоколов лечения стоматологических заболеваний Удовлетворительная Проведение Проведены врачебных конференций: Анализ нарушений Изучение протоколов лечения стоматологических заболеваний Проведение Проведены врачебных конференций: Анализ нарушений Изучение протоколов лечения стоматологических заболеваний Удовлетворительная Таблица 4. Результаты внеплановых проверок № Фактический срок проведения Основания Предмет Заключение для проверки по проведерезультатам ния проверки проверки 1. 15.01.2021 Обращение Федорова С.А. 2. 17.02.2021 Обращение Миронова А.В. 3. 22.02.2021 4. Выдача талонов Работа регистратуры Оказание медицинской помощи Дефицит кадров Регистратура работает в два окна С 31.03.2021 прием пациентов по неотложной помощи Обращение Илларионовой В.В., Миронова А.В., Квашной Т.В., Крюковой Н.А. Оказание медицинской помощи не в полном объеме 23.02.2021 Обращение Сидоренко Ю.В. 5. 15.03.2021 Обращение Тазина И.А. Отказ в медицинской помощи Отказ от лечения беременной женщины По распоряжению Комитета по здравоохранению медорганизация работает по оказанию неотложной помощи Жалоба не обоснованная 6. 18.03.2021 Обращение Ворончихиной А.А. Грубое поведение МероприяСведения о тия по ходе устранению реализации выявленных мероприянарушений тий и улучшению Ежекварталь- Выполнено но подаются сведения о вакансиях Информиро- Выполнено вание граждан на сайте учреждения, в регистратуре. Информационные объявления в холле поликлиники Не требуется Выполнено Не требуется Выполнено Жалоба обоснованная Проведена врачебная конференция и анализ обращения Жалоба не обоснованная Не требуется Зубному врачу Федорову Е.Ю. сделано устное замечание Выполнено 7. 05.04.2021 8. 20.04.2021 9. 15.05.2021 10. 20.05.2021 регистратора в детском отделении Обращения Не Шляхтиной качестЛ.В. венное оказание медицинской помощи Обращение Отказ в Соколовой оказании В.Д. медицинской помощи Обращение Оказание Фроловой медиТ.В. цинской помощи не в полном объеме Обращение Шаниной Л.О. Необоснованно пролечена по платным услугам Жалоба не обоснованная Не требуется Выполнено Жалоба не обоснованная Не требуется Выполнено Медицинская помощь оказывалась в период пандемии. Пациентка была предупрежде на Жалоба обоснованная Не требуется Выполнено Проведена врачебная конференция Возврат денежных средств. Врачустоматологу сделано устное замечание Выполнено 4. Оценка результативности процессов ВКК Оценка результативности процессов велась по двум основным процессам, наиболее важным, с точки зрения качества оказания медицинской помощи: 1. «Оказание медицинской помощи на основании доказательной медицины и критериев качества»; 2. «Обеспечение хирургической безопасности, профилактика рисков, связанных с оперативным вмешательством». Таблица 5. Оценка результативности процессов ВКК Процесс Оказание медицинской помощи Обеспечение хирургической безопасности Январь Февраль Март Апрель Май Июнь 0,78 0,82 0,83 0,79 0,84 0,85 0,93 0,85 0,9 0,7 Анализ Анализ показателя показателя отсутствует отсутствует Для анализа выбран показатель - качество оказания медицинской помощи. Анализ данных по результативности процессов: 1. Причины низкой результативности процесса «Оказание медицинской услуги на основе доказательной медицины и клинических рекомендаций»: - Недостаточное знание врачебным персоналом требований клинических рекомендаций. 2. Причины низкой результативности процесса «Обеспечение хирургической безопасности»: - Недостаточные знания врачебным и сестринским персоналом алгоритмов периоперационной безопасности. 5. Выполнение плана мероприятий по ВКК Планы мероприятий по ВКК выполнены на 75%. Не выполнены следующие мероприятия: Таблица 6. Выполнение плана мероприятий по ВКК № 1. 2. 3. 4. 5. Не выполнено: Процесс «Обеспечение эпидемиологической безопасности» Процесс «Управление персоналом: компетенции и компетентность» Выполнить: Разработать план развития и мотивации персонала под девизом «Люди – самый ценный ресурс организации» Обеспечить высококвалифицированными врачебными кадрами согласно вакансиям штатного расписания Процесс «Обеспечение безопасности среды медицинской организации» Сроки январь 2021 г. февраль 2021 г. до конца 2021 г. до конца 2021 г. июль 2021 г. август 2021 г. ноябрь 2021 г. Анализ причин невыполнения: 1. Не производился регулярный анализ выполнения Плана мероприятий по ВКК; 2. Не контролировалось выполнение мероприятий, принятых заседаниях комиссии по ВКК; 3. Не проводилось обучение персонала по ВКК. 6. Анализ качества оказания медицинской помощи Таблица 7. Анализ качества оказания медицинской помощи Число пролече н-ных больны х абс. Количеств о проведенн ых экспертиз качества медицинск ой помощи, % от общего числа пролеченн ых больных абс. % Количество случаев оказания медицинской помощи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи (абс. и % от числа проведенных экспертиз качества медицинской помощи) Дефекты, Дефекты, Дефекты, Дефекты, Дефекты допущенные допущенные допущенн допущенные оформлени при при ые при при я проведении постановке, проведени проведении медицинск диагностичес формулиров и лечебно- медицинской ой ких ке, профилак- экспертизы, документац мероприятий обосновании тических сроков ии диагноза мероприят оказания мед. ий помощи и преемственно сти этапов лечения абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь Стационарная помощь Всего по медицинской организации Коэффици ент качества (итоговая оценка качества мед. помощи) Удовлетворенность населения медицинской помощью (по анкетам) Количеств КУП Количество о опрошенн удовлетворен ных ых пациентов пациентов (% от медицинской общего помощью числа (% от общего пролеченн числа ых опрошенных пациентов) пациентов) абс. % абс. % Таблица 8. Анализ показателей по ВКК № Показатель 1. Наличие случаев медицинской помощи, несоответствующих требованиям (по результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи итоговый балл ниже 10) Непрофильная госпитализация 2. Вид проверки. Ответственный за составление отчета Ежемесячные плановые проверки. Заместитель главного врача по КЭР Результат Ежемесячные плановые проверки. Заместитель главного врача по КЭР Всего случаев с несоответст виями (% от законченны х случаев) Всего случаев с несоответст виями (% от законченны х случаев) Всего случаев с несоответст виями (% от законченны х случаев) Всего случаев с несоответст виями (% от законченны х случаев) 3. Несоответствие при оформлении медицинской документации Ежемесячные плановые проверки. Заместитель главного врача по КЭР 4. Несоответствие обследования Ежемесячные плановые проверки. Заместитель главного врача по КЭР 5. Несоответствие в лечении Ежемесячные плановые проверки. Заместитель главного врача по КЭР Всего случаев с несоответст виями (% от законченны х случаев) Янв Фев Мар Апр Май Июн Итог В рамках ВКК по подразделениям проверено и подвергнуто экспертизе случаев оказания медицинской помощи: _____ . Из них были признаны дефектными: _____ – _____ %. Причины дефектов: 1. Сохраняются замечания по небрежному ведению медицинской документации; 2. Отсутствует диспансерное наблюдение или неудовлетворительное оформление диспансерного наблюдения; 3. Недочеты в проведении обследований – недооценка результатов клинических анализов, в некоторых случаях не полностью выполнен стандарт обследования; 4. Часто отсутствуют результаты объективного осмотра – при наличии осмотра уролога у мужчин и гинеколога у женщин; 5. Отсутствие совместных осмотров с заведующим отделением в течение десяти дней; 6. В части медкарт отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; 7. Единичные дефекты по отсутствию рекомендаций при выписке; 8. У некоторых врачей отсутствуют листы учета временной нетрудоспособности и уточненных диагнозов; 9. Повторяются случаи назначения ЛС не по МНН; 10. Увеличение количества дефектов при оформлении карт пациентов с карантином или НКИ за счет 1 и 2 кв. 2021 года. Выявленные в ходе экспертизы дефекты в целом не повлияли на исход заболевания в каждом конкретном случае. 7. Анализ других статистических данных по ВКК Таблица 9. Анализ других статистических данных по ВКК № Наименование показателя 1. 2. Текучесть кадров за год (норматив <5%) Охват персонала обучением (норматив 100%) Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний (1/1000 пациенто/часов) Частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока (1/1000 пациенто/часов) Частота катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (1/1000 пациенто/часов) Частота инфекций послеоперационных ран (1/1000 пациенто/часов) Частота ИСМП (1/1000 пациенто/часов) Частота случаев превышения определенных стандартами длительности пребывания в стационаре (скрытые ИСМП) (1/100 госпитализаций) Дезинфекция постельных принадлежностей (норматив 100%) Обеспечение микробиологическим исследованием клинического материала от пациентов с инфекционными, в том числе гнойными заболеваниями (норматив 100%) Доля пациентов с периодом ожидания первого клинического осмотра (врач) > 15 минут (норматив 0%) Доля пациентов с периодом ожидания начала лечения > 60 минут (норматив 0%) Доля госпитализированных пациентов с периодом пребывания в приемном отделении более 4 часов (норматив 5%) Доля пациентов, повторно обратившихся в стационар с теми же симптомами в течение 72 часов после отказа от госпитализации (кроме акушерских стационаров) (норматив 5%) Доля случаев оказания экстренной помощи в полном соответствии с алгоритмами (нормативами) по нозологиям (норматив 100%) Частота осложнений любых процедур в период нахождения в приемном 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Результат, 1 квартал 2021 Результат, Примечание 2 квартал 2021 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. отделении (расчет /1000 обратившихся) Частота расхождения предварительного и заключительного диагнозов (расчет /100 госпитализаций) Досуточная летальность (доля умерших в первые 24 часа пребывания в стационаре) (расчет /100 госпитализированных) Досуточная летальность с ОКС (если применимо) (расчет /100 госпитализированных с ОКС) Досуточная летальность с ОНМК (если применимо) (расчет /100 госпитализированных с ОНМК) Больничная летальность (число умерших / число выбывших (умерших и выписанных)) Средняя длительность лечения больного в стационаре (число койко-дней, проведенных выписанными больными с определенным диагнозом / число выписанных больных с данным диагнозом) Доля пациентов с осложнениями при проведении СЛР (расчет /100 случаев проведения СЛР) Доля случаев непрофильной госпитализации (норматив 0%) Выдача документов о проведенном лечении, рекомендаций, выписок из истории болезни на руки пациентам (или законным представителям) в день выписки (норматив 100%) Сроки передачи информации о пациенте после выписки из стационара на амбулаторный уровень (норматив 24 часа) Частота тяжелых тромбоэмболических осложнений, включая ТЭЛА, в послеоперационном периоде (расчет /1000 пациенто-дней) Частота инородных тел (расчет /1000 операций) Частота периоперативных кровотечений и гематом (расчет /1000 операций) Частота нарушений дыхания в послеоперационном периоде (расчет /1000 операций) Послеоперационный сепсис (расчет /1000 операций) Частота расхождений послеоперационных швов (расчет /1000 33. 34. 35. 36. 37. 38. операций) Доля хирургических больных с продолжительностью пребывания в стационаре более расчетного (норматив 0%) Доля пациентов с повторными госпитализациями с постоперационными осложнениями (норматив 0%) Частота реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов (расчет /1000 трансфузий) Количество пролежней (расчет /1000 пациенто-дней) Количество переломов шейки бедра у пациентов (расчет /1000 пациенто-дней) Количество случаев падений в МО (количество/год) Таблица 10. Структура заболеваемости сотрудников медицинской организации № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Показатель Заболевания (код 01) Травмы (коды 02,04) Всего по заболеваниям и травмам Уход за больным Итого по всем причинам Отпуск по беременности и родам Карантин Случаи на 100 работающих 355 (78,1) 18 (3,96) 373 (82,1) 58 (12,7) 522 (114,9) 11 (2,4) 91 (20) Дни на 100 работающих Средняя длительность 6123 (1348) 494 (108,8) 7723 (1701) 467 (102,8) 10506 (2314) 1776 (391,1) 2316 (510) 17,2 27,4 20,7 8,01 20,1 148 25,4 Вывод: за первое полугодие 2021 года отмечается резкий рост заболеваемости и по случаям и по дням, в сравнении с аналогичным периодом 2020 года. Средняя длительность каждого случая соответствует ориентировочным срокам временной нетрудоспособности. Большее количество дней ВН приходится на заболевания бронхо-легочной системы и ОРВИ, что связано с пандемией коронавируса. Необходимо в плановом порядке провести профосмотр сотрудников в октябреноябре 2021 года, провести вакцинацию сотрудников от НКИ и сезонного гриппа. 8. Результаты контроля ведения мониторинга по процедурам ВКК Таблица 11. Результаты мониторинга № 1. 2. 3. Название процедуры Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий Мониторинг и анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий Мониторинг и анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения Результаты за 1 квартал Результаты за 2 квартал Корректирующие мероприятия Название мероприятия Название мероприятия Название мероприятия 4. 5. 6. лекарственных препаратов Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации Мониторинг соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Мониторинг соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности Название мероприятия Название мероприятия Название мероприятия Таблица 12. Анализ нежелательных событий № 1. 1.1. 1.2. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Наименование показателя Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников) Произошло нежелательных событий, повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан, а также приведших к удлинению сроков оказания медпомощи Произошло нежелательных событий, повлекших причинение вреда жизни и здоровью медработников Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий, анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, нежелательных реакциях Проведено мероприятий по мониторингу наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медпомощи, с учетом стандартов медпомощи и на основе клинических Рекомендаций Выявлено фактов нарушения обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями Передано сообщений о случаях побочных действий, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов Передано сообщений о случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинские изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медработников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией Количество Выводы: 1. По итогам мониторинга наличия лекарственных препаратов установлено: - Нарушаются сроки поставки лекарственных средств в отделения больницы. Корректирующие мероприятия: - Разработать график подачи заявок на закупку лекарственных средств; - Старшим медицинским сестрам отделений своевременно подавать заявки на закупку лекарственных средств в соответствии с установленным графиком подачи заявок на закупки лекарственных средств. 2. По итогам мониторинга наличия медицинских изделий установлено: - Не во всех отделениях ведутся записи в Журналах по мониторингу безопасности медицинских изделий для организаций. Корректирующие мероприятия: - Провести инструктаж для старших медицинских сестер и врачебного персонала по «Порядку проведения мониторинга безопасности медицинских изделий». 3. При анализе информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранении: всего передано сообщений ______; в том, числе: _________________________________________________________________________ Корректирующие мероприятия: _________________________________________________________________________ 4. При анализе информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти всего передано сообщений ______; в том, числе: _________________________________________________________________________ Корректирующие мероприятия: _________________________________________________________________________ 5. Заключение: _________________________________________________________________________ Приложения: 1. Копии сообщений о выявлении побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов на ____ л. 2. Копии сообщений о выявлении побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий на ____ л. 9. Анализ обратной связи с пациентами 1. Количество обращений и жалоб граждан по вопросам качества оказания медицинской помощи, поступивших: – в медицинскую организацию – 2 – в страховые компании – 1 – в министерство здравоохранения региона – 0 – в Министерство здравоохранения Российской Федерации – 0 – в правительство региона – 0 – в прокуратуру – 0 – в иные инстанции – 0 2. Проведено служебных проверок – 3 3. Проведено встреч с заявителями – 2 4. Перечень принятых мер в медицинской организации по рассмотрению обращений граждан _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Перечень выявленных несоответствий (нежелательных событий) и принятые меры по устранению несоответствий _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Таблица 13. Динамика по количеству поступивших обращений Период Всего Поликлиническое отделение № Поликлиническое отделение № Текущий Предыдущий 162 104 47 26 29 24 Детское поликлиническое отделение № 3 2 Женская консультация 82 52 Таблица 14. Анализ поступивших обращений граждан за первое полугодие 2021 года Наименование структурного подразделения Поликлиническое отделение № Поликлиническое отделение № Детское поликлиническое отделение № Женская консультация Вопросы лекарственного обеспечения Вопросы оказания медицинской помощи Вопросы этики и деонтологии Вопросы организации работы учреждения Благодарности Другие вопросы Количество обращений всего Поддержано с принятием мер Даны разъяснения Дан письменный ответ 10. Организационные мероприятия Таблица 15. Мероприятия, направленные на повышение качества и безопасности медицинской деятельности № 1. 2. 3. 3.1. 4. 5. 6. 7. 8. Наименование показателя Разработано предложений по устранению и предупреждению наущений в процессе диагностики и лечения пациентов Проведено совещаний Проведено конференций, в том числе: Клинико-анатомических Проведено клинических разборов Проведено мероприятий по организации оказания медицинской помощи Приобретено медицинских аппаратов Обучено медицинских работников Проведено иных мероприятий Количество 6 16 16 16 10 4 8 20 5 Таблица 16. Перечень СОП, утвержденных в первом полугодии 2021 года № 1. Номер СОП 28-СОП-21 Название СОП Порядок проведения хирургической обработки рук 2. 24-СОП-21 3. 25-СОП-21 4. 26-СОП-21 5. 33-СОП-21 Порядок забора и транспортировки мазка биологического материала из носоглотки и ротоглотки для исследования на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 Порядок действий медицинского персонала в случае выявления пациента с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в клиническом отделении стационара Порядок надевания, снятия и ухода за медицинскими масками, респираторами Порядок проведения забора венозной крови 6. 40-СОП-21 Порядок экстренных вербальных назначений лекарственных препаратов Приказ Приказ № 12 от 12.02.2021 Приказ № 25 от 05.03.2021 Приказ № 33 от 15.03.2021 Приказ № 35 от 20.04.2021 Приказ № 41 от 15.05.2021 Приказ № 43 от 19.03.2021 Таблица 17. План корректирующих мероприятий № Кабинет 1. Ответственный от ВКК Приемный Иванова Е.И. – покой ответственный за идентификацию Корректирующие мероприятия Разработать инструкцию по идентификации пациента без сознания и с документами Иванова Е.И. – Разработать ответственный за инструкцию по идентификацию идентификации пациента при переводе в другое отделение или поступлении из другого отделения Петров С.С. – Провести руководитель ITповторный службы обучающий курс для персонала по работе в ЕМИАС по идентификации пациентов Захарова О.П. –зав. Провести отделением симуляционный реанимации обучающий тренинг по сердечно-легочной реанимации для среднего медицинского персонала Сидорова Е.Е. – Разработать врач-методист листовку для пациентов об идентификации Иванова Е.И. – Внести изменения ответственный за в анкету для идентификацию медицинского персонала по идентификации пациента Срок исполнения 02.05.2021 Отметка об исполнении Выполнено 2. Терапевтическое 02.05.2021 Выполнено 3. Терапевтическое 02.05.2021 Выполнено 4. Терапевтическое 02.05.2021 Выполнено 5. Терапевтическое 02.05.2021 Выполнено 6. Терапевтическое 02.05.2021 Выполнено Рекомендован перечень корректирующих мер: 1. Провести во втором полугодии 2021 года врачебную конференцию по этике и деонтологии; 2. Продолжить изучение клинических протоколов и стандартов; 3. Повторно ознакомить с критериями оценки качества оказания стоматологической помощи. 11. Выводы и предложения по улучшению системы ВКК 1. Результаты анализа ВКК и БМД за отчетный период. 1.1. Внедрено планирование по процессам ВКК на основе цикла «Планируй-делайанализируй-корректируй»; 1.2. Определены показатели по процессам ВКК и на их основе производится оценка результативности процессов ВКК – «Оказание медицинской услуги на основании доказательной медицины и критериев качества»; «Обеспечение хирургической безопасности, профилактика рисков, связанных с оперативным вмешательством»; 1.3. Разработаны следующие корректирующие мероприятия по процессам с учетом выявленных несоответствий в результате проведенных аудитов: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.4. Регулярно проводятся заседания комиссии по ВКК – ежемесячно. 1.5. Регулярно проводятся внутренние аудиты – ежемесячно. 2. Причинами невыполнения решений заседаний комиссии по ВКК рекомендаций по проведенным аудитам являются: – низкая исполнительская дисциплина; – недостаточный контроль со стороны уполномоченного по качеству за проведением корректирующих мероприятий по устранению несоответствий, выявленных при проведении внутренних аудитов. 3. Корректирующие мероприятий и рекомендации по улучшению ВКК _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Выводы 4.1. Общая оценка системы: Эффективна и безопасна / Условно безопасна / Небезопасна. 4.2. Необходимость изменения системы ВКК: – Организационные изменения; – Документирование и стандартизация процессов; – Автоматизация процессов. 4.3. Потребность в ресурсах: – Подбор персонала; – Дооснащение медицинским оборудованием; – Дооснащение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями; – Обеспечение инфраструктуры и производственной среды. Уполномоченный по качеству и безопасности медицинской деятельности, ______________ / Иванов И.И. / «___» _______________ 2021
