Тема 6. Ведення пацієнта з шлунковою диспепсією. Відповідь: Причини диспепсії Патологію прийнято вважати психосоціальним захворюванням, при якому внаслідок різних стресових факторів порушується регуляція функцій шлунка та початкових відділів кишечника. Крім емоційного перенапруги, причинами розвитку функціональної диспепсії можуть бути порушення харчування, прийом деяких лікарських препаратів, підвищення секреції соляної кислоти, хелікобактерне обсіменіння слизової оболонки шлунка, дискінезія початкових відділів травного тракту, порушення перетравлення складних цукрів та ін. Відомо, що гіпотеза та групи В) також можуть сприяти розвитку диспепсії. Внаслідок впливу перерахованих факторів на стінку шлунка підвищується чутливість вісцеральних рецепторів, виникає дискоординація моторики шлунка та тонкого кишечника, порушується нормальна секреція травних соків. Проявами цих розладів служать гастропарез (супроводжується тяжкістю в епігастрії, нудотою та блюванням), підвищена вісцеральна сприйнятливість до розтягування (відчуття переповненості шлунка, голодні болі в надчеревній ділянці), неповне розслаблення м'язового шару органу ( у кишечник. З диспепсичним синдромом протікають і такі захворювання, як харчова алергія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, діафрагмальна грижа зі зміщенням черевного відділу стравоходу в грудну порожнину, гастрит, ахлоргідрія, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, , пухлини ШКТ, різні інфекції травного тракту Найчастішою причиною диспепсії в дітей віком є харчові токсикоінфекції, у разі першому плані, поруч із диспепсическим, виходить синдром токсикоэксикозу. Оскільки ознаки органічної диспепсії розглядаються в розділах про відповідні захворювання шлунково-кишкового тракту, у цій статті йтиметься переважно про функціональну диспепсію. Патогенез Внаслідок впливу перерахованих факторів на стінку шлунка підвищується чутливість вісцеральних рецепторів, виникає дискоординація моторики шлунка та тонкого кишечника, порушується нормальна секреція травних соків. Проявами цих розладів служать гастропарез (супроводжується тяжкістю в епігастрії, нудотою та блюванням), підвищена вісцеральна сприйнятливість до розтягування (відчуття переповненості шлунка, голодні болі в надчеревній ділянці), неповне розслаблення м'язового шару органу ( у кишечник. Класифікація диспепсії Аліментарна – зазвичай пов'язані з порушенням співвідношення основних поживних речовин, у раціоні. Бродильна диспепсія розвивається при переважанні в меню вуглеводів, гнильна – білків та несвіжого м'яса, мильна – при надлишку тугоплавких жирів. Ферментативна - пов'язана з недостатнім виробленням травних ферментів. Залежно від того, в якому органі розвинулася ферментна недостатність, виділяють гастрогенну, панкреатогенну, гепатогенну та ентерогенну диспепсію. Диспепсія при синдромі мальабсорбції пов'язана з порушенням всмоктування поживних речовин у кишечнику. Інфекційна – розвивається при різних кишкових інфекціях, найчастіше при дизентерії та сальмонельозі. Інтоксикаційна – виникає при гострих отруєннях, тяжких загальних інфекціях, великих травмах. Також виділяють чотири клінічні форми функціональної диспепсії: виразковоподібна, дискінетична, рефлюксоподібна та невизначена. Хвороби, що супроводжуються розвитком синдрому диспепсії: Пептична язва шлунка та 12-палої кишки Хронічний гастрит ГЄРБ Рак шлунку Хронічний панкреатит Прийом НПЗП, дігоксину, препаратів заліза, антибіотиків, алкоголя ІХС Остеохондроз грудного відділу хребта Вторинні зміни ШКТ при цукровому діабеті, тіреоїдиті, системній склеродермії Хронічна мезентеріальна ішемія Симптоми диспепсії Існує ряд ознак, за наявності яких діагноз виключається: дисфагія, підвищення температури тіла, поява крові в стільці, запальні зміни в клінічних аналізах, безпричинна втрата ваги, анемія. За наявності перерахованих симптомів потрібно більш глибоке обстеження пацієнта для встановлення правильного діагнозу. Розрізняють чотири варіанти перебігу функціональної диспепсії, кожен з яких має свої клінічні та фізикальні ознаки. Виразковоподібний варіант проявляється досить сильними нічними або голодними болями в епігастральній ділянці, що часто виникають після емоційного перенапруги. Больовий синдром усувається прийомом їжі, введенням антацидів. Характерною ознакою є почуття страху під час нападу, нав'язливі думки про наявність невиліковного захворювання. Дискінетичний варіант виражається почуттям переповненості шлунка після їжі, тяжкістю епігастрії, нудотою, здуттям живота. Можливе блювання, яке приносить полегшення. Пацієнти відзначають, що після їди настає швидке насичення. Рефлюксоподібна диспепсія проявляється печією, почуттям пекучого болю за грудиною, відрижкою та відрижкою кислотою. Остання форма захворювання - невизначена, або неспецифічна - характеризується поліморфізмом симптомів, при цьому виділити один ведучий неможливо. Для функціональної диспепсії характерний тривалий перебіг, відсутність прогресування симптомів. Діагностика синдрому диспепсії Консультація гастроентеролога дозволить виявити провідні скарги, визначитись із необхідним обсягом досліджень. Діагноз функціональної диспепсії встановлюється лише після повного обстеження пацієнта та виключення іншої патології ШКТ. Обов'язковими є такі дослідження: консультація лікаря-ендоскопіста для проведення езофагогастродуоденоскопії, УЗД органів черевної порожнини, дослідження крові (загальноклінічний та біохімічний аналіз крові), дослідження калу для оцінки травної діяльності, виявлення прихованої крові. При функціональній диспепсії під час ЕГДС зміни слизової оболонки не візуалізуються. На УЗД органів черевної порожнини може бути виявлений хронічний панкреатит, жовчнокам'яна хвороба. Відхилень у аналізах у своїй діагнозі зазвичай немає. Для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту можуть знадобитися додаткові дослідження. При рентгенографії шлунка може виявлятись розширення порожнини органу, уповільнення евакуації їжі. На електрогастрографії реєструється порушення перистальтики шлунка (найчастіше урідження її ритму). Для визначення кислотності проводиться дослідження шлункового соку, внутрішньошлункова рН-метрія (можливе як підвищення, і зниження рН). Для оцінки ступеня розслаблення шлунка використовується антродуоденальна манометрія, під час якої в порожнину органу вводиться спеціальний датчик, який передає показники тиску. При функціональній диспепсії манометрія може вказати на недостатнє розслаблення або, навпаки, релаксацію стінок шлунка. У ситуації, коли симптоми прогресують, або недостатньо регресують на фоні лікування, потрібне проведення двох різних досліджень для виявлення бактерійної інфекції. Використання методів з різними механізмами діагностики (визначення хелікобактер у калі методом ІФА, ПЛР-діагностика хелікобактер, визначення в крові антитіл до хелікобактер методом ІФА, дихальний тест на хелікобактер) дозволить уникнути помилки. Повторна консультація гастроентеролога після отримання результатів усіх досліджень дає змогу виключити органічну патологію, встановити діагноз функціональної диспепсії та призначити правильне лікування. Відомо, що органічні причини розладу виявляються у 40% пацієнтів із характерними для цього захворювання скаргами, тому діагностичний пошук насамперед має бути спрямований на виявлення зазначених захворювань. Функціональну диспепсію слід диференціювати із синдромом подразненого кишечника, функціональним блюванням, аерофагією. Загальні принципи лікування диспепсії Немедикаментозне лікування. Дієтотерапія. Хоча не існує доведених харчових рекомендацій, які допоможуть поліпшити стан, рекомендується уникати жирної їжі і продуктів, які викликають здуття (наприклад, капуста, горіхи). З раціону виключається їжа, що трудно перетравлюється, і груба їжа. Не рекомендується дотримуватися дуже строгих дієт із повним виключенням будь-якого продукту (наприклад, м'яса або борошняних виробів). Багато пацієнтів почувають себе краще, вживаючи страви середземноморської кухні або негострої азіатської. Необхідне часте дрібне харчування (до 6 разів на добу). Не слід вживати великі порції їжі, особливо увечері. Також показано припинення куріння, зловживання алкоголем, вживання кави. Слід припинити прийом нестероїдних протизапальних засобів, препаратів заліза. Психотерапія. Від 20 до 60% хворих із функціональною диспепсією позитивно реагують на плацебо, таким чином, психологічний чинник відіграє важливу роль. Медикаментозне лікування. Спеціальних методів лікування і профілактики функціональної диспепсії в теперішній час не розроблено. Фармакотерапія визначається формою функціональної диспепсії. Вважається виправданим призначення емпіричної медикаментозної терапії на 4–6 тиж. У медикаментозному лікуванні застосовуються антисекреторні препарати, антациди, засоби, що обволікають, прокінетики, антихелікобактерні, антибактеріальні засоби. Антидепресанти також можуть знижувати симптоми функціональної диспепсії. Антихелікабактерна терапія при функціональній диспепсії вважається доцільною за низкою позицій: Helicobacter pylori-інфекція і подальший хронічний гастрит вважаються одним із вірогідних механізмів розвитку функціональної диспепсії. Згідно з результатами проведених досліджень ерадикація Helicobacter pylori при функціональній диспепсії призводить до тривалого полегшення ряду симптомів диспепсії та є дієвою профілактикою виразкової хвороби і раку шлунка. Фітотерапія. Рекомендується використовувати іберис гіркий, спиртову витяжку ібериса гіркого у поєднанні з 8 іншими трав'яними витяжками – іберогаст, кминна олія і олія м'яти. Прогноз та профілактика Функціональна диспепсія погіршує перебіг життя пацієнта, проте прогноз цього захворювання сприятливий. За відсутності тривожних симптомів, перерахованих вище, наявність серйозної патології ШКТ є малоймовірною. Однак, для диспепсії характерний хвилеподібний перебіг, тому після проведеного курсу терапії зберігається висока ймовірність рецидиву симптомів. Специфічних заходів профілактики диспепсії не розроблено, але ведення здорового способу життя, раціональне харчування та виключення стресових ситуацій значно знижують ймовірність розвитку цього захворювання.
