МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ. Э.Р. РАДНАЕВА» ГУРЭНЭЙ МЭРГЭЖЭЛТЭ hУРАЛСАЛАЙ БЭЕЭ ДААhАН ЭМХИ ЗУРГААН «Э.Р. РАДНАЕВАЙ НЭРЭМЖЭТЭ УЛАС ТУРЫН ЭМШЭЛЭЛГЫН ГОЛ КОЛЛЕДЖ» ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ Дипломная работа Выполнила:Шойжонова А.С., студентка 1192 группы, по специальности 31.02.01«Лечебное дело» Научный руководитель: Маншеева Е.Б., преподаватель ЦМК «Лечебное дело» высшей категории Улан-Удэ, 2022 Список сокращений HbA1c — гликированный гемоглобин SCORE — Шкала оценки суммарного сердечно-сосудистого риска АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АСТ — аспарагинаминотрансфераза ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1 ГСПГ — глобулин, связывающий половые стероиды ГЭРБ — гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь ДРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМТ — индекс массы тела ИР — инсулинорезистентность ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МС — метаболический синдром НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени НГН — нарушенная гликемия натощак НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе ОАК — общий анализ крови ОБ — окружность бедер ОТ — окружность талии ОХС — общий холестерин ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест СД — сахарный диабет СОАС — синдром обструктивного апноэ сна 2 ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания СПКЯ — синдром поликистозных яичников ТГ — триглицериды ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ФР — факторы риска ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭКГ — электрокардиография 3 Оглавление Введение………………………………………………………..…………. 5 Глава I. Теоретические аспекты диагностики и профилактики ожирения …………………………………………………………………. 10 1 Определение, этиология, патогенез, классификация ожирения 10 1.2. Клиническая картина, диагностика и профилактика ожирения 14 . ….…………......................................................................................... 1 . …….…………………………………………………………………. 1.3. Лечение ожирения ……………….................................………...…. 21 Вывод по главе I..…………………………………………………………. 27 Библиография……………………………………………………………... 29 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность Проблема с ожирения в наше время становится все более актуальной и начинает представлять социальную угрозу для жизни людей независимо от их социальной и профессиональной принадлежности, возраста и пола. Ожирение может развиваться из-за расстройств жирового обмена в связи с заболеваниями эндокринной или центральной нервной системы (вторичное, симптоматическое ожирение). Гораздо чаще (в 90-95% случаев) ожирение обусловлено нерациональным питанием, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические затраты организма, что ведет к возникновению алиментарного (первичного) ожирения. Разумеется, возможны сочетания первичного и вторичного ожирения. Симптоматическое ожирение может быть ликвидировано в ходе лечения основного заболевания. Алиментарное ожирение требует длительной (нередко - в течение всей жизни) диетической коррекции, в особенности после достижения приемлемой массы тела. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), объявила, что ожирение превратилось в глобальную эпидемию, и представляет серьезную угрозу для общественного здоровья в связи с широкой распространенностью и повышенным риском развития таких массовых заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз и ИБС а так же онкологии и многие другие осложнения. По данным Института Питания Российской академии медицинских наук за последние 10 лет распространенность ожирения среди населения России возросла с 19 до 23% и продолжает неуклонно расти. В октябре 2020 года глава Роспотребнадзора доложила, что среди жителей России 19 % мужчин и 27,6 % женщин страдают ожирением, в целом лишний вес имеют 47,6 % мужчин и 35,6 % женщин (Анна Попова 10.2020). В мае 2021 года 5 Российской академии наук заявил, что 50 % жителей страны имеют избыточный вес (Виктор Малеев 05.2021). По оценке доктора медицинских наук и директора ФИЦ питания и биотехнологии Дмитрия Никитюка, суммарно более 60 % детского и взрослого населения России (63 % мужского пола и 60 % женского пола) имеют избыточную массу тела и алиментарное ожирение разных степеней. В 2022 году эксперты Высшей школы экономики в Санкт-Петербурге на основе Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения рассчитали, что средний индекс массы тела россиян в 2014 году достиг своего максимума — 26,61 и перестал расти. В течение 2015 и 2016 годов он снижался, потом снова рос, однако предыдущего пика не достиг, между тем средний ИМТ по стране снизился с 26,59 в 2019 году до 26,56 в 2020 году, что объясняется влиянием распространения COVID-19. Также в 2022 году крупное исследование NATION, проведённое под эгидой Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России (НМИЦ эндокринологии), показало, что доля лиц с ожирением в стране достигла 30 % — около 40 миллионов человек. (25,28) Причиной превышение возникновения поступления алиментарного энергии с пищей над ожирения является расходом энергии организмом, т. е. нарушение энергетического баланса. По мнению профессора Высшей школы экономики Марины Колосницыной, показатель индекса массы тела связан с динамикой благосостояния: в России, как и в других странах мира, вес людей обычно увеличивается по мере роста ВВП на душу населения , пока страна преодолевает бедность. Однако Россия ещё не попала в группу стран с высоким уровнем жизни и снижением веса. Как считает ведущий эксперт Центра макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования Игорь Поляков, динамика ИМТ россиян связана с изменением потребления: если в 1990-е годы в стране наблюдалась проблема недоедания, прежде всего у детей и подростков, связанная с экономическим кризисом, нехваткой денег и неразвитой структурой 6 торговли, то в 2000-е годы проявился отложенный спрос в виде быстрого роста потребления доступных для широких слоёв населения мясных продуктов не лучшего качества, из-за чего появилась проблема переедания и повышенного ИМТ. (25) В число основных причин ожирения входят избыточная калорийность рациона, большая доля в нём простых углеводов, добавленного сахара и жиров при гиподинамии. Проблема ожирения связывается также с резким изменением образа жизни в последние десятилетия. Другими предпосылками служат хронический стресс и рафинированная пища. Большое значение в возникновении ожирения имеет малоподвижный образ жизни при достаточно выраженном аппетите, особенно когда энергоценность пищи часто превышает энергозатраты. Физический труд и любая двигательная активность усиливают энергетический обмен, что способствует окислению в организме жирных кислот и глюкозы и уменьшению запасов жира. Ожирение в современных условиях в значительной степени связано с недостаточной физической активностью (гиподинамией). Характерно развитие ожирения при переходе от физического труда или спорта к малоподвижному образу жизни. У таких людей могут сохраняться прежний аппетит и привычки питания, ведущие к перееданию. Ожирение не всегда является следствием значительного переедания из-за повышенной возбудимости пищевого центра, регулирующего состояние аппетита и насыщения. Чаще ожирение возникает при малозаметном, небольшом, но регулярном поступлении в организм излишних источников энергии. Следует учитывать наследственную (генетическую) предрасположенность к ожирению. Известно, что при употреблении пищи, одинаковой по энергоценности распределению белков, жиров и углеводов, одни люди прибавляют в весе, а другие - нет. У людей, предрасположенных к ожирению, нарушен механизм расхода энергии, в частности, в связи с более низкимиэнергозатратами на основной обмен. Актуальность моей работы в 7 том, что ежедневно мы видим людей, страдающих ожирением. Они встречаются везде: в общественном транспорте, на улице, в магазинах, больницах, образовательных учреждениях. Данное заболевание уже давно приняло массовых характер, и число больных людей увеличивается год от года. Именно поэтому её нельзя оставлять без внимания общественности. Цель настоящей работы: изучение современных методов диагностики, принципов профилактики ожирения. Задачи: 1. Провести анализ литературных данных и клинических рекомендаций о современном состоянии заболевания ожирения. 2. Провести анализ статистики заболеваемости ожирения по статистическим материалам и выявить диагностические критерии. 3. Разработать памятку рекомендаций для пациентов о профилактике ожирения. Объект исследования: диагностическая и профилактическая деятельность фельдшера. Предмет исследования: диагностика и профилактика заболевания ожирения. Методы исследования: 1. Изучение литературных источников, математической статистики по теме ожирения. 2. Изучение стандартов и клинических рекомендаций при ожирении. 3. Анализ статистических данных по Российской Федерации и по Республике Бурятия и по картам эндокринологического отделения РКБ им. Н.А. Семашко. Материалы исследования: 1. Архивные и статистические данные. 2. Научные статьи 8 3. Публикации 4. Учебная литература 5. Электронные данные 6. Анкетирование 7. Статистические данные РФ, РБ 9 ГЛАВАI. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ 1.1 Определение, этиология и патогенез, классификация ожирения Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)[16] Факторами риска ожирения являются: Избыточное потребление пищи. Патогенное значение этого фактора для современного человека повышают энергетическая насыщенность пищи, культура быстрого питания, ее доступность, вкусовая привлекательность и неконтролируемое время приема пищи. Известно также, что потребление пищи обладает стрессограничивающим эффектом, снижает психическое напряжение. Естественно, что стрессовые ситуации могут способствовать избыточному приему пищи (психологической фактор). Важен и качественный состав продуктов питания, поскольку жирная и богатая углеводами пища способствуют ожирению. Известно, что чувство насыщения также зависит от степени растяжения желудка. Продукты богатые простыми углеводами и жирами мало растягивают желудок и стимулируют его моторику (скорость эвакуации содержимого увеличивается), что приводит к перееданию. Богатая жирами пища вкуснее нежирной. Это также связано с содержанием в ней жирорастворимых ароматических молекул. Наконец, в отличие от продуктов богатых клетчаткой, жирные продукты не требуют длительного пережевывания, что также приводит к перееданию. Выяснилось, что накопление углеводов в виде гликогена очень ограничено: до 70 г в печени и 120 г в мышцах. Между тем, жир в депо может накапливаться десятками килограммов.[11,13] 10 Как было замечено, существенное значение в развитии ожирения имеет наследственность. Генетические исследования показали, что не более 14% детей, чьи родители имеют нормальную массу, подвержены развитию ожирения. Тогда как в случае наличия этой патологии у одного или у обоих родителей тот же показатель у детей составляет соответственно 56% и 7680%. Одновременно, было выяснено, что у приемных детей тучных родителей вероятность развития ожирения выше, чем у детей приемных родителей с нормальным весом. В этом случае, вероятно, имеют значение социально-экономические условия, семейные традиции питания и другие факторы. Некоторые эндокринные нарушения, например, при гиперфункции инсулярного аппарата, увеличении выработки глюкокортикоидов усиливается синтез жиров из углеводов. Обычно 30% глюкозы, поступившей в организм, под действием инсулина превращается в жиры. Низкая физическая активность. Увеличение роли этого фактора обусловлено научно-техническим прогрессом. В настоящее время трудно представить себе жизнь без компьютеров, пультов дистанционного управления, автомобилей и т. д. По этой причине современный человек, кажется, обречен на малоподвижность. Накопление избыточного жира в жировой ткани происходит тогда, когда поступающая в организм энергия превышает ее затраты (положительный энергетический баланс). Известно, что энергетические затраты увеличиваются при работе мышц и повышении температуры тела. Лишь 1% жизнедеятельности современного человека приходится на физическую активность, тогда как 100 лет назад - 95%. Причем формируется порочный круг: малоподвижность → ожирение → малоподвижность. Положительный энергетический баланс особенно важен на начальной стадииожирения. Патогенетическое значение последнего настолько велико, что ожирение некоторыми авторами, например, Робинсом, рассматривается как болезнь, которая обусловлена положительным энергетическим балансом.[3,12,13] 11 Патогенез ожирения Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическаянервнаясистема, а также железы внутренней секреции). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. Нарушениекоординации между расходом энергии и аппетитом, опреде ляющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, пищевое функциональное состояние центров, регулирующих поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм. В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным орг анам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам. Повышение функциональной активности системы гипофиз кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует накоплению жира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в особенно при алиментарно качестве патогенетического фактора, конституциональной форме ожирения.[7,13] Определенную патогенетическую роль при гипоталамогипофизарном ожи- рении играет щитовидная железа (из-за 8 тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени). 12 Пониженное образование адреналина активного липолитического фактораи меет существенное значение в понижении мобилизации жира и являетсяодни м из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недоста- точно. Классификация ожирения Согласно этиологическому принципу ожирение классифицируется [20]: на первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение; 2)вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют: – ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); – церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца– Бабинского–Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических эндокринопатий: заболеваний гипоталамо- заболеваний; – ожирение вследствие гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное; – ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела. В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена классификация степеней ожирения, основанная на определении показателя – индекса массы тела (ИМТ) для лиц от 18 до 65 лет. ИМТ рассчитывается по формуле: вес в кг / рост в метрах в квадрате.[24] По ИМТ выделяют следующие варианты массы тела и риска развития сопутствующих осложнений: Для этого нужно рассчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = m/h2, где m — масса тела, h — рост.( Таблица 1). Таблица 1 – Классификация ожирения по ИМТ Типы массы тела ИМТ Дефицит массы <18,5 13 Риск сопутствующих заболеваний Низкий ( повышен риск других тела Нормальная масса тела Избыточная масса Ожирение степени Ожирение степени Ожирение степени 18,5-24,9 заболеваний) Обычный 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40 Повышенный Высокий Очень высокий Черезвычайно высокий Выделяют следующие типы ожирения: - Абдоминальный (от латинского abdomen – живот) тип ожирения, характеризуется избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища. Такое ожирение наиболее опасно для развития заболеваний сердечно – сосудистой и дыхательной систем, сахарного диабета. - Гиноидный (нижний) тип ожирения, характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в области ягодиц и бедер. Чаще всего сопровождается развитием заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей. - Смешанный тип ожирения, характеризуется равномерным распределением жира по всему телу. Чтобы определить тип ожирения, найдите соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Окружность талии измеряйте на середине расстояния между нижним краем ребер и тазовой костью, окружность бедер – в самой широкой их области на уровне ягодиц. Показатель соотношения ОТ/ОБ, превышающий 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин, свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Окружность талии у мужчин больше 94 см, а у женщин больше 80 см – это реальный риск развития СД 2 типа и ССЗ.[16] 1.2 Клиническая картина, диагностика и профилактика ожирения Клиническая картина при ожирении определяется собственно увеличенной массой тела и наличием коморбидных заболеваний, течение которых напрямую зависит от массы тела. Такие симптомы и жалобы, как 14 повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и т.д. обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями Осложнения ожирения включают в себя: Метаболический синдром Сахарный диабет 2 типа Заболевания сердечно-сосудистой системы Нарушения функции печени (неалкогольныйстеатогепатит [жировая дегенерация печени], который может привести к циррозу) Болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) Гастроэзофагеальный рефлюкс Синдром обструктивного апноэ сна Нарушения репродуктивной системы, в том числе: бесплодие у обоих полов и низкий уровень сывороточного тестостерона у мужчин; ожирение является фактором риска развития синдрома поликистозных яичников у женщин Многие виды рака (особенно рак толстой кишки и рак молочной железы) Остеоартрит Заболевания сухожилий и фасций Кожные заболевания (например, инфекции, способствующие опрелостям) Социальные, экономические и психологические проблемы Депрессия, тревога, низкая самооценка, плохое ощущение своего тела, общественное осуждение и дискриминация Могут развиваться инсулинорезистентность, дислипидемии и гипертония (метаболический синдром), часто приводящие к сахарному диабету и ишемической болезни сердца. Эти осложнения более 15 вероятны у пациентов с абдоминальным типом скопления жира (висцеральным жиром), высоким уровнем сывороточных триглицеридов, семейным анамнезом сахарного диабета 2-го типа или ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями, или комбинации этих факторов риска.[17,19,21] Синдром обструктивного апноэ сна может возникнуть, если лишний жир в области шеи сжимает, нарушает проходимость дыхательных путей во время сна. Дыхание останавливается на мгновение сотни раз за ночь. Это расстройство, часто не диагностируемое, может вызвать громкий храп и чрезмерную дневную сонливость и увеличивает риск развития гипертонии, сердечных аритмий и метаболического синдрома. Ожирение может привести к синдрому гиповентиляции вследствие ожирения (синдром Пиквика). Нарушение дыхания приводит к развитию гиперкапнии, снижению чувствительности к углекислому газу при стимуляции дыхания, гипоксии, развитию легочного сердца и риску преждевременной смерти. Этот синдром может возникать самостоятельно или вторично по отношению к синдрому обструктивного апноэ сна. Типичны поражения кожи – увеличенные потоотделения и кожные секреция, попавшие в толстые складки кожи, способствуют росту грибов и бактерий, что делает инфекции, вызванные опрелостями, особенно распространенным явлением. Избыточный вес, вероятно, предрасполагает к развитию подагры, тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии. Ожирение приводит к социальным, экономическим и психологическим проблемам в результате предрассудков, дискриминации, плохого собственного имиджа, и низкой самооценки. Например, люди могут иметь неполную занятость или быть безработными.[25,27] Диагностика заболевания или состояния При обследовании пациентов с ожирением обращают внимание Жалобы и анамнез 16 - Рекомендуется при сборе анамнеза уточнить длительность заболевания, особенности питания и образа жизни пациента, выполнить расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок, выяснить, предпринимал ли пациент ранее попытки снижения массы тела, принимал ли пациент лекарственные средства для лечения ожирения. - Рекомендуется выяснить, отмечалось ли ранее повышение артериального давления (АД), принимает ли пациент гипотензивные препараты; были ли анамнезе инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения . - Рекомендуется уточнить наличие клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): храп и остановки дыхания во сне, утренние головные боли, частые ночные пробуждения, сухость во рту после пробуждения, дневная сонливость. - При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, перенесённого вирусного гепатита [16]. - При сборе анамнеза рекомендуется уточнить регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин [42]. Физикальное обследование - При осмотре кожных покровов рекомендуется обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, характер оволосения - Рекомендуется измерение АД с использованием манжеты, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента, и ЧСС Лабораторные диагностические исследования - С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется всем пациентам проводить исследование уровня ТТГ в крови, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике. - С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам рекомендуется обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, 17 нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) - Всем пациентам рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровней ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, ГГТ, свободного и связанного билирубина с целью диагностики метаболических нарушений [16]. - При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется исследование уровней общего и свободного тестостерона, ЛГ, ФСГ, глобулина, связывающего половые стероиды для дифференциальной диагностики форм гипогонадизма. - Пациентам с ИМТ выше 40 кг/м2 рекомендуется исследование уровня ПТГ в крови и 25(ОН)D для оценки обеспеченности витамином D и диагностики вторичного гиперпаратиреоза. Инструментальная диагностика - Всем пациентам рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости с целью диагностики желчнокаменной болезни и НАЖБП [14,16]. - При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии, по показаниям – полисомнографии. - Для обследования пациентов с АГ, ИБС, ХСН рекомендуется регистрация ЭКГ и/или эхокардиографии. Иные диагностические исследования - Пациентам, являющимся кандидатами на хирургическое лечение, рекомендуется консультация следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/ врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости – других специалистов. - Пациентам с ожирением, готовящимся к бариатрической операции, рекомендуется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. 18 - Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12-24 месяцев после операции. - Проведение эзофагогастроскопии, микробиологического (культурального) исследования биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter рylori), определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter рylori) в биоптатах слизистой желудка методом полимеразно-цепной реакции рекомендуются для назначения превентивной терапии перед хирургическим лечением ожирения [16]. Профилактика ожирения Снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением. Пациентам с избыточной массой тела, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, или факторов риска ССЗ, рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения массы тела. Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и 16 более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний. С учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2 типа, ССЗ). - Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам; на этапе поддержания 19 достигнутой массы тела – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе [16,18,20]. - Рекомендуется терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке [6]. - Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю увеличение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, в то же время ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое, снижает АД, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль, положительно влияет на длительное поддержание массы тела 150 мин. Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) 30 мин в большинство из дней) рекомендованы нав неделю (что эквивалентно этапе снижения массы тела; более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин в неделю) могут быть рекомендованы для удержания веса в долгосрочной перспективе. Комбинированное изменение образа жизни (изменение питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению с «монотерапией» (диетой или физическими нагрузками) Рассчитайте фактическую калорийность Вашего суточного рациона питания. Рассчитайте физиологический суточный расход энергии по формуле для женщин: 18–30 лет: (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240 31–60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240 20 старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг + 2,7546) х 240 для мужчин: 18–30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240 31–60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 старше 60 лет: (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 Если Вы ведете малоподвижный образ жизни, полученную величину умножайте на 1,1, при умеренной физической активности – на 1,3, при физической работе или активных занятиях спортом – на 1,5. Рассчитайте суточную калорийность рациона питания, необходимую для: снижения веса. Для этого из полученной величины калорийности суточного рациона уменьшите на 20% (500 - 600 ккал). Ели Ваш фактический рацион питания превышает 3000 ккал в сутки, снижайте потребление пищи постепенно - на 300 – 500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Рассчитайте суточную потребность в жирах. Калорийность Вашего рациона.[16,20] необходимого для снижения веса, разделите на 4, а затем на 9. Распределите калорийность рациона на 3-5 приемов пищи. Завтрак – 25% 2 завтрак – 15% Обед – 35% Полдник –10% Ужин –15% 1.3 Лечение ожирения Консервативное лечение Снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением. Пациентам с избыточной массой тела, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, или факторов риска ССЗ, рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения массы тела. Целями лечения ожирения являются снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается 21 максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, достигнутого ассоциированных результата; улучшение с ожирением; качества поддержание жизни больных. Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м при наличии коморбидных заболеваний [3 стр.18]. Немедикаментозная терапия Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам; на этапе поддержания достигнутой массы тела – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе. Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается. Большинство различных типов диет являются равноэффективными при соблюдении принципа ограничения общей калорийности рациона. Основной предиктор успеха диеты – систематическое следование данной диете. 22 Рекомендуется терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке. Физическая активность, является как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю. Увеличение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, в то же время, ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое, снижает АД, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль, положительно влияет на длительное поддержание массы тела. Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) 150 мин в неделю (что эквивалентно 30 мин в большинство из дней) рекомендованы на этапе снижения массы тела; более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин в неделю) могут быть рекомендованы для удержания веса в долгосрочной перспективе. Комбинированное изменение образа жизни (изменение питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению с «монотерапией» (диетой или физическими нагрузками). Медикаментозная терапия Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии течения ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения. 23 Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения рекомендуется проводить спустя 3 месяца после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев. Оценку безопасности терапии рекомендуется проводить спустя 1-3 месяца от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 месяца в дальнейшем. Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом рекомендуется назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела, или лекарственных препаратов, способствующих ее снижению .Не рекомендуется назначение пищевых добавок или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения. При наличии клинически и лабораторно диагностированного гипогонадизма у мужчин с ожирением, при отсутствии противопоказаний рекомендуется к рассмотрению тестостерон-заместительная терапия, если при осуществлении попыток не происходит снижение массы тела или при снижении массы тела не происходит восстановление эугонадного статуса мужчины. В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид. Орлистат (А08АВ01) ‒ препарат для лечения ожирения периферического действия, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее для снижения массы тела. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года. Сибутрамин (А08АА10) ‒ препарат для лечения ожирения центрального действия, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м или ИМТ ≥27 кг/м при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; в качестве начальной дозы сибутрамина, в т.ч. сибутрамина + целлюлоза микрокристаллическая, рекомендуется 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее 24 чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг сибутрамина при условии хорошей его переносимости. Если за 3 месяца приема масса тела уменьшилась менее, неэффективным. чем на Разрешенная 5% от исходной, максимальная лечение длительность считается лечения составляет 1 год. Сибутрамин (А08АА10), препарат для лечения ожирения центрального действия, в комбинации с метформином (А10ВА02), гипогликемическим препаратом, за исключением инсулинов, рекомендуется пациентам с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией, а также с ИМТ более 30 кг/м2 у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа для снижения массы тела. Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 1 таблетку, содержащую 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина** в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Если в течение 4-х недель от начала лечения не достигнуто снижение массы тела на 5% и более, то доза увеличивается до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина**. Лечение не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня. Длительность лечения не более 1 года. Лираглутид (A10BJ02) ‒ аналог человеческого глюкагоноподобного пептида1 (ГПП-1), рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической - 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 месяца применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают.[3 25 При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2 типа или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина, лираглутида или комбинации метформина и сибутрамина, в том числе фиксированной. Хирургическое лечение Хирургическое лечение ожирения применяется по показаниям, выработанным международными ассоциациями бариатрических хирургов и эндокринологов (IFSO). 1. Индекс массы тела > 35 кг/м2. 2. Наличие и прогрессирование сопутствующих заболеваний на фоне ожирения. 3. Рефрактерность к терапевтическим методам лечения. Основные противопоказания к операциям: серьезные общие заболевания, являющиеся противопоказанием к общей анестезии беременность и лактация психические заболевания в анамнезе алкоголизм и наркомания Рекомендовано выполнение следующих операций: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, а также билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки. 26 ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ I Подводя итоги теоретической главы, мы рассмотрели: понятие, этиология, патогенез, классификация ожирения. Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковом аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам. Далее нашей дипломной работы мы внимательно изучили клиническую картину, диагностику и профилактику ожирения. Говоря о клинической картине ожирения можно прийти к выводу, что ожирение приводит к многим заболеваниям человека таких как : СД 2 типа, сердечным сосудистым заболеваниям так же к многим видам рака (особенно рак толстой кишки и рак молочной железы). В диагностике определения ожирения инструментальная, лабораторная, иные диагностические исследования. Профилактикой ожирения является снижение массы тела на 510% за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и 16 более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний. Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела, а так же соблюдение диеты и подсчет калорий в принимаемой пищи 27 В завершении проанализировав, лечение ожирения пришла к заключению, что есть разные способы похудения со стороны лечения такие как хирургические, немедикаментозные, медикаментозная и консервативное лечение. Снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением. Пациентам с избыточной массой тела, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, или факторов риска ССЗ, рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения массы тела. 28 БИБЛИОГРАФИЯ 1. Приказ Минздрава РФ от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» 2. Приказ Минздрава РФ от 27.04.2021 №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» 3. Клинические рекомендации - Ожирение- 2020. Утверждены Минздравом РФ – 2020 4. Алфёрова В. И., Мустафина С. В. Распространённость ожирения во взрослой популяции Российской Федерации (обзор литературы) // Ожирение и метаболизм. — 2022. — № 1. — С. 96—105. 5. Андреева Е. Н., Шереметьева Е. В., Фурсенко В. А. Ожирение — угроза репродуктивного потенциала России // Ожирение и метаболизм. — 2019. — № 3. — С. 20—28. 6. Анастасия Чеповская. Госжиринспекция: как чиновники хотят сделать россиян стройнее. Известия (b) (18 февраля 2019). 7. Академик РАН оценил долю россиян с лишним весом в 50%. Интерфакс (25 мая 2021). 8. Аметов А.С., Агафонов П.В., Антонова К.В., Камалов А.А., Лебедева Д.Д., Орлова Я.А., Павлова З.Ш., Пьяных О.П., Танашян М.М., Туркина С.В., Халимов Ю.Ш., Цыганкова О.В.М.: Гэотар-Медиа. 2022. Том V. 192 с. 9. Алла Салькова. «Страшно не само ожирение, а последствия»: власти возьмутся за толстых школьников. Газета.ru (24 мая 2022). 10. Борис Менделевич (b) . Пропаганда, налоги и кешбэк на физкультуру: как бороться с ожирением нации. Реальное время (15 ноября 2020). 11. Бороться с ожирением будут по-новому. ТАСС (29 ноября 2021). 12. Гормоны, гены, аппетит. Как победить лишний вес с пользой для здоровья. Автор: врач-эндокринолог О.Ю.Демичева. Аудиокнига 2018. 29 13. Глава седьмая карманных рекомендаций по лечению сахарного диабета и ожирения, 2020 г. Под редакцией: М.В. Шестаковой. Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников. 14. Драпкина О.М., Самородская И.В., Старинская М.А., Ким О.Т., Неймарк А.Е. Ожирение: оценка и тактика ведения пациентов. Коллективная монография. М.: ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России; ООО “СилицеяПолиграф”. 2021. — с. 174 15. Заболеваемость взрослого населения России в 2020 году с диагнозом, установленном впервые в жизни. Статистические материалы 16. Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2020г 17. Ксения Калуга. Как в России будут бороться с ожирением. Аргументы недели (6 сентября 2022). 18. Лескова И. В., Ершова Е. В., Никитина Е. А., Красниковский В. Я., Ершова Ю. А., Адамская Л. В. Ожирение в России: современный взгляд под углом социальных проблем // Ожирение и метаболизм. — 2019. — № 1. — С. 20—26. 19. Мартинчик А. Н., Лайкам К. Э. (b) , Козырева Н. А., Кешабянц Э. Э., Михайлов Н. А., Батурин А. К., Смирнова Е. А. Распространение ожирения в различных социально-демографических группах населения России // Вопросы питания. — 2021. — № 3 (535). — С. 67—76. 20. Мазурина Н. В., Лескова И. В., Трошина Е. А. (b) , Логвинова О. В., Адамская Л. В., Красниковский В. Я. Ожирение и стресс: эндокринные и социальные аспекты проблемы в современном российском обществе // Ожирение и метаболизм. — 2019. — № 4. — С. 18—24. 21. Марта Литвинова. Избавиться от лишнего: россиянам помогут в борьбе с ожирением. Известия (3 апреля 2022). 22. Научно-образовательный журнал для студентов и преподавателей «StudNet» №4/2022 23. Ожирение и избыточный вес. Всемирная организация здравоохранения (9 июня 2021). 30 24. Ольга Неверова. За 40 последних лет число больных с ожирением в мире утроилось. Российская газета (13 апреля 2022). 25. Попова сообщила, что более четверти женщин в России страдают ожирением. ТАСС (b) (16 октября 2020). 26. Статья подготовленная врачом-эндокринологом ОКБ им. Н. А.Семашко Т .Е.Филатовой 24.11.2022 27. Сергей Антонов. Сколько россиян страдает от ожирения. Тинькофф Журнал (9 марта 2021) 28. Шарафетдинов, Х. Х. Ожирение как глобальный вызов XXI века: лечебное питание, профилактика и терапия / Х. Х. Шарафетдинов, О. А. Плотникова. - Текст : непосредственный // Вопросы питания. - 2020. - Том 89, N 4. - С. 161-171. 29. Эксперт сообщил, что более 60% россиян страдают от ожирения. ТАСС (b) (14 июля 2021). 30. https://otr-online.ru/programmy/na-prieme-u-glavnogo-vracha/lishniy-ves-i- pereedanie-64463.html 31
