Анатомо-физиологические особенности, порядок и методика клинического обследования сердечнососудистой системы у детей Кафедра педиатрии РУДН Эмбриональный период • Закладка сердца начинается на 2й неделе внутриутробной жизни. • В течение 3 недель из пластинки, расположенной на границе головы и туловища, происходит формирование сердца со всеми его отделами. • В первые 6 недель сердце состоит из трех камер, затем образуются четыре за счет разделения предсердий. • В это время происходит процесс разделения сердца на правую и левую половины, формирование клапанов сердца. • Образование основных артериальных стволов начинается со 2й недели жизни. • Очень рано формируется проводниковая система сердца. ЧСС плода • 22 день – первые сокращения сердца (длина плода ≈ 3 мм) я • 5 нед – 15 – 35/мин (можно проводить Эхо КГ) я • 6 нед – до 112/мин я • 8 – 9 нед – 165 – 175/мин • 40 нед – 140/мин Кровообращение плода Особенности фетального кровообращения наличие плацентарного кровообращения; нефункционирующий МКК; поступление крови в БКК в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами); значительное превышение минутного объема БКК (наличие право-левых шунтов) над минутным объемом МКК (нефункционирующие легкие); обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности); практически одинаковое низкое АД в ЛА и Ао. Кровообращение новорожденного Кровообращение новорожденного Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать и примерно к концу 2-й нед жизни зарастают, превращаясь в связки. Начинают функционировать легочные артерии и вены. Возрастает кровоток через легкие в 5 раз, и ко 2 мес жизни в 5—10 раз снижается сосудистое сопротивление в МКК. Увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и повышается левожелудочковый выброс. Кровообращение новорожденного К 10—15 ч жизни функционально закрывается АП, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие → ↓ давления в ЛА и ПЖ Перераспределение давления в предсердиях → прекращение функции ОО. В 3 мес. – функциональное закрытие ОО имеющимся клапаном, с формированием целостной МПП. Полное закрытие ОО – к концу 1 года жизни. Закрытие фетальных коммуникаций → разделение МКК и БКК. ↑СВ и системное АД АФО сердца и сосудов у детей • Масса сердца составляет 0,8% массы тела (у взрослого 0,5%) • Правый и левый желудочек равны между собой, толщина стенок равна 5 мм; к 12-14 годам толщина стенок ЛЖ равна 10-12 мм. Рост правого желудочка отстает от роста левого • Относительно большие размеры предсердий и магистральных сосудов по сравнению с другими возрастными периодами • Периоды интенсивного нарастания массы сердца: 0-2 года; 12-14 лет; 17-20 лет • Мышечные волокна очень тонкие, мало отграничены друг от друга, содержат ядра, меньше сократительных миофибрилл, чем эластических волокон • Обильное кровоснабжение сердца АФО сердца и сосудов у детей Кровеносные сосуды тонкостенные, с недостаточно развитыми мышечными и эластическими волокнами Широкий просвет сосудов (артерии по диаметру равны венам), с возрастом артерии становятся уже С возрастом увеличивается диаметр вен и их длина. Капилляры широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость выше, чем у взрослых. ЛА до 10 лет шире Ао, к 10-16 годам просветы их равны, а в пубертатном периоде просвет Ао шире, чем ЛА С возрастом увеличивается длина внутриорганных сосудов, их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объема органа. АФО сердца и сосудов у детей • Артериолы малого круга кровообращения имеют гипертрофию мышечного слоя и гиперплазию внутренней оболочки, в течение первых месяцев жизни происходит их инволюция с истончение стенок и увеличением просвета • Развитие гистологических структур проводниковой системы заканчивается к 14 годам Нервная регуляция ССС У новорожденных и детей раннего возраста центральная регуляция ССС реализована через симпатический отдел ВНС. Миелинизация ветвей блуждающего нерва происходит только к 3—4 годам. У недоношенных и незрелых детей в первые недели жизни сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию: периоды апноэ и брадикардии. АФО сердца и сосудов у детей • Ударный объем новорожденного составляет 2,5-3,5мл, в год – 10 мл, в 16 лет – 60 мл. Минутный объем соответственно увеличивается от 340 до 1250 и до 4300 мл. По отношению к массе ребенка ударный объем от рождения до 15 лет увеличивается только на 10%, а минутный объем уменьшается в 2 раза. Преобладание минутного объема у новорожденного обеспечивается большей частотой сердечных сокращений. Жалобы. Дети старшего возраста • Боли в области сердца: характер, время возникновения, связь с положением больного, иррадиация. • Одышка • Ощутимое сердцебиение • Бледность, цианоз • Боли в суставах • Отеки • Головная боль, головокружение, тошнота, рвота при повышении артериального давления Жалобы. Дети раннего возраста. • Внезапный крик, беспокойство • Нарушение акта сосания (быстро устает, появляется одышка, перерывы в сосании) • Одышечно- цианотические приступы • Выраженная потливость • Цианоз и бледность кожи Внешний осмотр • Сознание • Одышка • Выражение лица – Широко открытые глаза, страх, страдание – признак боли в сердце – Апатия – тяжелая сердечная недостаточность • Положение в постели – Ортопноэ – сидя или полусидя, спустив ноги (при недостаточности кровообращения) – Вынужденное коленно-локтевое положение – при экссудативном перикардите – На корточках – при тетраде Фалло Внешний осмотр • Физическое и нервно-психическое развитие – Задержка развития – часто у детей раннего возраста – Диспропорциональное развитие (при коарктации аорты у старших детей) • Цвет кожных покровов – Бледность (коллапс, пороки сердца) – Цианоз (синие пороки сердца) • Сыпь на коже (ОРЛ) • Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» – признак хронической гипоксии Внешний осмотр • Отеки сердечного генеза – Появляются на стопах; у маленьких детей и у больных, находящихся в горизонтальном положении – в области поясницы и крестца, у мальчиков – в области мошонки – При ухудшении состояния – на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица, развиваются асцит, гидроторакс, анасарка. Внешний осмотр • Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей До 1,5-2 лет в 4-м Затем в 5-м межреберном промежутке До 2 лет – на 1-2см кнаружи от левой среднеключичной линии От 2 до 7 лет – на 1см кнаружи от нее От 7до 12лет – по этой линии Старше 12 лет – на 0,5см кнутри от левой среднеключичной линии Внешний осмотр • Сердечный толчок – это колебание большого участка грудной клетки в проекции сердца, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы. • Сердечный толчок в норме не определяется • Сердечный горб – это выпячивание грудной клетки в виде деформации в области сердца. • Пульсация периферических сосудов Пальпация • Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов • Частота сердечных сокращений (ЧСС) – при пальпации верхушечного толчка или во время аускультации сердца • В норме ЧСС = ЧП • При некоторых заболеваниях может возникать дефицит пульса Частота сердечных сокращений в минуту у детей Возраст Новорожденный 1 год 3 года 5 лет 8 лет 10 лет 12 лет Частота пульса в минуту (120)-140-160 120 105-110 100 90 85 80 Нарушения частоты пульса • Тахикардия – увеличение ЧП более 10-15% Интоксикация Недостаточность кровообращения, Вегетативная дисфункция (симпатикотония) Патология эндокринной системы Анемия Нарушения сердечного ритма, в т.ч. пароксизмальная тахикардия • Брадикардия – уменьшение ЧП более 10-15% Вегетативная дисфункция (ваготония) Воспалительные поражения миокарда Период реконвалесценции скарлатины и других инфекционных заболеваний Тяжелая гипотрофия Эндокринные заболевания (гипотиреоз) Нарушения ритма и проводимости • Исследуется пульс на артериях: – височной, – сонной, – локтевой, – бедренной, – подколенной, – задней большеберцовой, – верхней артерии стопы Определение пульса на сосудах а в б А) пальпация сонной артерии Б) пальпация височной артерии В) определение загрудинной пульсации Г) определение надчревной пульсации г Определение пульса на сосудах а б А) пальпация плечевой артерии Б) пальпация подмышечной артерии В) пальпация подключичной артерии в Определение пульса на сосудах в а б А) пальпация бедренной артерии Б) пальпация подколенной артерии В) пальпация артерии на тыле стопы Г) пальпация артерии задней большеберцовой г Характеристика пульса • Ритм пульса Ритмичный, неритмичный У здоровых детей от 2 до 12лет может быть дыхательная аритмия (ЧП на вдохе увеличивается, на выдохе уменьшается) • Наполнение пульса – это заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы Удовлетворительного наполнения, полный, пустой • Напряжение пульса определяется силой, которую нужно применить, чтобы сдавить пульс на артерии Пульс нормального напряжения, твердый, мягкий • Величина пульса Пульс нормальной величины Большой или высокий пульс Малый или низкий пульс Слабый или нитевидный пульс Причины неритмичного пульса • Мерцательная аритмия: ритм хаотичный по частоте и высоте, дефицит пульса • Экстрасистолия, сложные нарушения ритма Асинхронный пульс • ЧП на левой и правой руках неодинакова или пульс запаздывает; причины: Стеноз митрального клапана (с-м Попова- Савельева) Сдавление подключичной артерии опухолью, лимфоузлами Неспецифический аортоартериит Определение верхушечного толчка у детей Верхушечный толчок; критерии: Локализация Распространенность (площадь) Высота (величина) Резистентность (сила) Для этого необходимо наложить ладонь правой руки на левую половину грудной клетки ребенка у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к аксиллярной области. Если верхушка сердца ударяет в ребро, необходимо повернуть ребенка на бок. Когда толчок ориентировочно найден, на него помещают подушечки II и III пальцев, расположенных перпендикулярно грудной клетке. Определение сердечного толчка у детей Сердечный толчок; критерии: Распространенность Сила а б Сердечный толчок ощущается всей ладонью, как сотрясение участка грудной клетки над всей областью сердца (а). Для определения патологической пульсации ладонь накладывают параллельно грудине слева, а затем на грудину и парастернальносправа. Пальпация области сердца Дополнительные данные при пальпации области сердца • Симптом систолического дрожания («кошачьего мурлыканья») – это дрожание грудной стенки, ощущаемое при пальпации. Возникает в результате турбулентного тока крови Стеноз аорты Стеноз легочной артерии Открытый артериальный проток Стеноз митрального клапана ДМЖП Перкуссия • Границы абсолютной сердечной тупости • Границы относительной сердечной тупости • Размеры сердца Определение правой границы сердца у детей Вначале определяют верхнюю границу печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа. Затем палец- плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению ребер и перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя правую границу относительной сердечной тупости. Определение верхней границы сердца Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастернальной линии. Палец- плессиметр располагают в первом межреберье и затем спускаются вниз до появления притупления перкуторного звука. Определение левой границы сердца у детей а б Палец- плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе сердца перпендикулярно ходу ребер в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления звука. Перкуссия должна осуществляться в строго сагиттальной плоскости. Для этого палец- плессиметр должен быть обращен своей тыльной стороной кпереди, то есть прилегать к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью. Удар пальцем- молоточком должен быть направлен строго спереди назад (метод ортоперкуссии). Положение пальца плессиметра: а) правильное, б) неправильное. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии Граница 0-1 год 2-6 лет 7-12 лет Верхняя граница Второе ребро Второе межреберье Третье ребро Левая граница 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии Правая граница Правая парастернальная линия Поперечник области притупления 6–9 Кнутри от правой парастерналь ной линии 8 – 12 По левой средне ключичной линии Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины 9 – 14 Границы абсолютной сердечной тупости при перкуссии Граница 0-1 год 2-6 лет 7-12 лет Верхняя граница Третье ребро Третье межреберье Четвертое ребро Левая граница Между левой среднеключичной и парастернальной линиями Правая граница Левый край грудины Поперечник области притупления 2–3 4 5 – 5,5 Рентгенограммы грудной клетки: а — новорожденного; б — ребенка 3 лет; в — ребенка 11 лет Изменение границ сердца • Расширение границ относительной сердечной тупости Пороки сердца Миокардит, экссудативный перикардит Фиброэластоз Высокое стояние диафрагмы Опухоли средостения • Уменьшение границ относительной сердечной тупости Эмфизема легких Левосторонний пневмоторакс Астеническое телосложение Аускультация Правила и методика аускультации • Врач находится справа от ребенка • Выслушивание проводится в положении ребенка лежа на спине, на левом боку, стоя • Сравнение аускультативных данных при вдохе, выдохе, задержке дыхания • Выслушивание после физической нагрузки (у старших детей) • Аускультация в определенной последовательности (в точках выслушивания) • Затем аускультация над всей областью сердца, в подмышечных, подключичных областях и на спине Последовательность аускультации сердца Точки выслушивания Место выслушивания Клапан сердца Первая Верхушка сердца Митральный клапан Вторая Второй межреберный промежуток справа от грудины Аортальный клапан Третья Второй межреберный промежуток слева от грудины Клапан легочной артерии Четвертая Чуть правее от места прикрепления мечевидного отростка к грудине Трехстворчатый клапан Пятая (точка Боткина-Эрба) Третий межреберный промежуток у левого края грудины Митральный и аортальный клапаны Классические точки аускультации тонов сердца 1. Точка выслушивания митрального Клапана. 2. Точка выслушивания клапана аорты. 3 2 5 4 1 3. Точка выслушивания клапана легочной артерии. 4. Точка выслушивания трехстворчатого клапана. 5. Точка Боткина- Эрба. Дополнительная точка выслушивания клапана аорты и митрального клапана. Тоны сердца Компоненты Причины возникновения Первый тон – систолический Клапанный Закрытие атриовентрикулярных клапанов Мышечный Сокращение мышц желудочков Сосудистый Колебания стенок аорты и легочной артерии Предсердный Напряжение мышц предсердий Второй тон – диастолический Клапанный Закрытие клапанов аорты и легочной артерии В меньшей степени – открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебания потоков крови Третий тон выслушивается после II тона у части детей Обусловлен растяжением желудочков при поступлении в них крови Тоны сердца Возраст Соотношение тонов Первая точка выслушивания Первые 2-3 дня жизни II тон преобладает над первым 3 день – 2-3 месяц I тон равен II тону С 2-3 мес, на протяжении всей жизни I тон преобладает над вторым Вторая и третья точки выслушивания (основание сердца) Первый год жизни Первый тон преобладает над вторым 1 – 2 год жизни I тон равен II тону На 3-м году жизни и старше II тон преобладает над первым 2 – 12 лет II тон над легочной артерией громче II тона над аортой (усиление II тона над легочной артерией) 12 лет и старше Звучание тонов уравнивается Тоны сердца • У детей до 2 мес., особенно у недоношенных, тоны могут звучать аналогично тонам плода: по громкости I=II, пауза между I и II равна паузе между II и I (эмбриокардия). • У некоторых детей вместо одного тона могут выслушиваться два коротких тона Раздвоение – между этими короткими тонами имеется непродолжительная пауза Расщепление – пауза четко не прослушивается Изменения тонов сердца • Ослабление тонов сердца (приглушенность), причины: • пороки сердца, миокардит, перикардит, истощение и ожирение ребенка, отек грудной клетки, эмфизема легких. • Ослабление I тона на верхушке встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности. • Приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты. Изменения тонов сердца • Акцент II тона над легочной артерией – это признак активного захлопывания створок ее клапанов • причина – застой крови в малом круге кровообращения и повышение давления в нем. • стеноз и недостаточность митрального клапана, • открытый артериальный проток, • дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, ОАП. • Шумы сердца – это дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. • Необходимо установить следующие критерии шума: • систолический или диастолический, • какую часть систолы или диастолы занимает шум, • связь шума с тонами сердца (началом или концом), • тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий), • сила (слабый, сильный), • место наилучшего выслушивания, Pmax • иррадиация, • зависимость от положения ребенка и физической нагрузки. • Органические шумы обусловлены органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов на фоне врожденных и приобретенных • пороков, воспаления, опухолей. • Функциональные шумы возникают в сердце при заболеваниях других органов и систем (тиреотоксикоз, анемия, вегетативная дисфункция и др.) • Физиологические (акцидентальные, «невинные») шумы выслушиваются у здоровых детей и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы: меняющиеся соотношения между камерами сердца, диаметром магистральных сосудов, неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд и т.д.). До 7 лет усиливается развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, в старшем школьном возрасте она постепенно сглаживается. Скорость кровотока у детей выше, чем у взрослых. • Функциональные и физиологические шумы можно объединить под названием неорганические шумы. АД сист = 90 + 2n (n – число лет) АД диаст = 60 + n (n – число лет) ДАД на подколенной артерии примерно такой же, как и на плечевой, а САД — на 10—40 мм рт. ст. выше. 1. 2. 3. 4. 5. Измерение АД производится в положении сидя. 2. Опора на спинку стула. 3. Расслабление ног (не скрещивать). 4. Удобное положение руки на столе ладонью кверху 5. Не менее через 1 час. после принятия пищи, кофе, физической нагрузки, пребывания на холоде. Нижний край манжеты на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Медиальное расположение резиновых трубок. Расположение середины манжеты на уровне сердца. Возможность проведения пальца пациента между манжетой и плечом. Освобождение плеча от одежды. Артериальное давление Возраст сАД, мм рт ст дАД, мм рт ст Период новорожденности 66-76 Составляет 1/2 или 2/3 сАД 1г 80-90 5л 100 10 л 110 15 л 120 Артериальное давление • АД сист у новорожденных равно 66 – 76 мм.рт.ст; • В 1 год – 90 мм.рт.ст • АД сист = 90 + 2n (n – число лет) • АД диаст = 60 + n (n – число лет) • Сумма частоты пульса и величины систолического артериального давления во все периоды детства составляет около 200. Артериальное давление Величина артериального давления у детей и подростков зависит от возраста, пола, массы тела и роста. Диагностика артериальной гипертензии проводится с использованием специальных таблиц, основанных на популяционных исследованиях, и состоит из следующих этапов: • определение по специальным таблицам процентилей роста, соответствующего полу и возрасту пациента • вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 мин • сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам 3-х кратного измерения АД на одном визите, с 90 и 95 процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента • сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с 90 и 95 процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии • Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие значений 90 и больше 10 процентиля для данного возраста, пола и роста • Высокое нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 90 процентиля, но меньшие значений 95 процентиля для данного возраста, пола и роста • Артериальная гипертензия – средние уровни САД и ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95 процентиля для данного возраста, пола и роста. • Лабильная АГ – нестойкое повышение АД. Дополнительные методы исследования в детской кардиологии • Лабораторные: общий клинический анализ крови; электролиты, креатинин, глюкоза, печеночные тесты; уровень натрийуретических пептидов (BNP, NT-pro BNP), тропонин I или Т • Рентген органов грудной клетки • ЭКГ, ЭХОКГ • Холтеровское мониторирование ЭКГ • Суточное мониторирование артериального давления • Функциональные методы исследования • МРТ сердца • КТ-ангиография сердца • Радиоизотопные методы • Коронароангиография • Катетеризация правых отделов сердца • Эндомиокардиальная биопсия • Правый контур сердечной тени образован двумя дугами: верхняя (первая) дуга образована верхней полой веной у детей и восходящей аортой у взрослых, нижняя (вторая) дуга образована правым предсердием. • Левый контур сердечной тени образован четырьмя дугами. Первая дуга образована дугой аорты. Вторая дуга образована легочной артерией. Третья дуга образована левым предсердием, четвертая – левым желудочком. • . Для точного определения размеров сердца определяется кардиоторакальный индекс (КТИ) Рентгенологические изменения тени сердца при патологии • Фиброэластоз эндомиокарда • Постнатальный миокардит • Дилятационная кардиомиопатия • ДМПП Острый миоперикардит у ребенка 12 лет Возрастные особенности нормальной ЭКГ у детей • Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ у детей короче (в связи с абсолютными меньшими размерами сердца возбуждение по проводящей системе и миокарду проводится быстрее) • Значительные колебания высоты зубцов • Отклонение ЭОС вправо за счет относительного преобладания правых отделов сердца • Синусовая аритмия за счет дыхательной аритмии Особенности ЭКГ у детей наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Гиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка); возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V4); глубокие зубцы Q в трех стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади; преобладание вертикальной позиции сердца или отклонения ее вправо (чаще у новорожденных и детей раннего возраста); уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых. Возрастные особенности нормальной ЭКГ у детей • Изменения формы комплекса QRS Зазубренность зубцов в lll отведении Глубокие Q вo ll, lll, aVF Высокие зубцы R в V1, V2 Картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса в V1 (синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка) • Отрицательные зубцы Т в lll отведении и отведениях V1 – V4 Основные тенденции изменения ЭКГ с возрастом • • • • • • • • Уменьшение ЧСС Регулярность ритма «горизонтализация» положения сердца Увеличение длительности зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ Снижение амплитуды зубца Р Увеличение амплитуды зубца R, но снижение его в V1-V2 Нормализация формы зубцов Увеличение амплитуды и положительная направленность зубца Т Возрастные нормативы детской ЭКГ Возраст ЧСС PQ QRS QT Недоношенный 150 -180 0,08-0,12 0,03-0,07 0,22-0,24 Доношенный 1-2 день 100 -125 0,08-0,13 0,05-0,06 0,20-0,29 3-15 день 136 -146 0,09-0,11 0,05-0,06 0,19-0,30 16-30 день 140 0,08-0,14 0,05-0,06 0,25-0,26 1 мес-1 год 105 -180 0,09-0,16 0,03-0,07 0,22-0,29 1-2 года 98 -126 0,10-0,16 0,04-0,07 0,23-0,32 2-7 лет 80 -105 0,11-0,16 0,05-0,08 0,25-0,35 7-15 лет 63 -90 0,12-0,18 0,06-0,09 0,26-0,39 Взрослый 60 -80 0,12-0,20 0,07-0,10 0,32-0,40 Пульсоксиметрия Измерение уровня сатурации кислорода капиллярной крови при помощи пульсоксиметра Применение: оценка функции дыхательной системы, анестезиология, хроническая обструктивная болезнь лёгких, саркоидоз, туберкулёз. Коронарография Коронарограмма правой венечной артерии (норма) Коронарограмма левой венечной артерии (норма) Коронарограмма правой венечной артерии (нарушение кровотока) Функциональные пробы сердечнососудистой системы 1. Дифференцированные функциональные пробы по Шалкову 2. Клиноортостатическая проба 3. Пробы с дозированной физической нагрузкой (проба с двухминутным бегом на месте, степ-тест или проба Мастера, велоэргометрия, тредмил-тест, тилт-тест) Клиноортостатическая проба (КОП) это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение и поддержание этого положения. • При переходе ребенка в вертикальное положение происходит: - депонирование крови в сосудах нижних конечностей вследствие градиента гидростатического давления и усиления кровотока в мышцах, обеспечивающих вертикальное положение - уменьшение кровоснабжения органов, расположенных выше уровня сердца - снижение венозного возврата к сердцу и уменьшение сердечного выброса на 30-40% - включение компенсаторных реакций, предупреждающих ортостатические нарушения: активация симпатического отдела, вазоконстрикция - Нормальная реакция на КОП характеризуется отсутствием жалоб, повышением ЧСС на 2040% исходной, увеличением систолического и диастолического АД от 5 до 20 мм.рт.ст, снижение пульсового давления не должно превышать 50%. Патологические варианты КОП • Гиперсимпатикотонический • Гипердиастолический • Асимпатикотонический • Симпатикоастенический • Астеносимпатический ПРОБА ПО ШАЛКОВУ • Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. • До проведения пробы по Н.А.Шалкову у ребенка определяют частоту пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя). • Затем ребенок выполняет нагрузку (табл. 1) и вновь у него подсчитывают пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3, 5 и 10 мин. • Обязательным условием удовлетворительной оценки является возвращение показателей к норме через 3 — 5 мин. • Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% от исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, характеризуя увеличение пульсового давления. • Неблагоприятная реакция проявляется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. • При этом исследуемые показатели через 3 — 5 мин не возвращаются к исходным. Виды физической нагрузки при пробах по Н.А.Шалкову Характер нагрузки Для кого предназначена 1 Проведение утреннего туалета в постели или Для больных на постельном переход из горизонтального положения в положение режиме сидя и обратно 3 раза 2 Переход от горизонтального положения в положение сидя 5 раз Для больных на постельном режиме 3 То же 10 раз Для больных на постельном режиме 4 5 глубоких приседаний на полу в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы Для больных на общем режиме и здоровых детей 5 10 глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы Для больных на общем режиме и здоровых детей 6 20 глубоких приседаний на полу в течение 30 с или подъем на 30 ступенек лестницы Для больных на общем режиме и здоровых детей 7 Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, Для здоровых детей, лыжи и т. д.) занимающихся физкультурой и спортом Нагрузки спортивного характера 8
