ЛАЗЕРНАЯ АБЛАЦИЯ И КРИОДЕСТРУКЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, ИХ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ ПРЕДРАКА ШЕЙКИ МАТКИ Презентацию подготовила: Захарова Кристина Эдуардовна Хирургические методы лечения ЦИН Хирургические методы лечения предраковых интраэпителиальных поражений шейки матки разделяют на аблативные, или методы деструкции, когда патологическая ткань подвергается разрушению, и эксцизионные, при которых патологический участок удаляется полностью и может быть исследован гистологически. Основные принципы эффективного лечения CIN как методами абляции, так и эксцизии следующие: • воздействовать следует на всю зону трансформации (ЗТ) вне зависимости от размеров видимого поражения; • глубина воздействия должна быть не меньше, чем глубина залегания крипт шейки матки (псевдожелез), т.е. не менее 6 мм в области наружного зева; • следует обеспечить минимальную травматизацию здоровой ткани шейки матки; • лечение следует проводить под визуальным контролем (кольпоскопия). Аблация К процедурам аблации относятся: криодеструкция, лазерная вапоризация, холодная коагуляция и диатермокоагуляция. Недостатком этих методов является невозможность гистологического исследования удаленной ткани. Важно исключить риск попадания при этих методах лечения нераспознанного инвазивного рака. Обязательными условиями выполнения аблативных методик являются: • четкая визуализация переходной зоны (ЗТ 1-го, 2-го типа); • отсутствие существенного расхождения между гистологическим, цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения; • отсутствие атипических железистых клеток (железистые поражения) в цервикальном соскобе или цитологии; • исключение инвазивного рака. NB! Женщинам старше 50 лет аблативные методы лечения следует использовать только в исключительных случаях. Криодеструкция Криодеструкция - метод разрушения биологической ткани путем ее замораживания с помощью различных хладагентов. Для криодеструкции используют сжиженные газы с чрезвычайно низкими температурами кипения (жидкий азот - 196 °С, закись азота -89,5 °С, углекислый газ -78,5 °С). Быстрое охлаждение наконечника криодеструктора основано на эффекте Джоуля-Томпсона. Температура наконечника при использовании в системе закиси азота составляет примерно -65-75 °С, и большинство амбулаторных криогенных систем разработано для этого газа. При температуре менее -20 °С происходит некроз ткани. Глубина промерзания ткани при этом составляет до 5 мм, а зона бокового промерзания составляет только 2-3 мм. Поскольку поражение может распространяться на глубину до 5 мм по ходу крипт, для разрушения всех патологических клеток необходима зона крионекроза более 5 мм, чего иногда бывает трудно достичь при использовании криосистем. Рекомендован ВОЗ только для стран с низким социально-экономическим уровнем развития. Показания и противопоказания ПОКАЗАНИЯ LSIL, небольшие по площади HSIL могут быть подвергнуты криодеструкции, хотя более приемлемы эксцизионные методы. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания. • Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки. • Менструация, метроррагия. • Большие по площади поражения (больше размеров крионаконечника). • Нарушенная анатомия шейки матки (разрыв и деформация, множество крупных наботовых кист), что мешает равномерному прилеганию крионаконечника к поверхности. • Криоглобулинемия. • Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблативных методик. Техника операции Процедуру проводят в первую фазу менструального цикла, лучше сразу после менструации. Перед процедурой проверяют рабочее давление по показаниям манометра. Если хладагента недостаточно, криодеструкцию не выполняют. После обработки шейки матки водным раствором Люголя визуализируют границы поражения. Слизистую оболочку шейки матки при необходимости увлажняют. Теплый крионаконечник прикладывают к поверхности шейки матки, полностью покрывая поражение. Если поражение выступает за край наконечника более чем на 3-5 мм, поражение не будет удалено. Активируют циркуляцию хладагента, и через несколько секунд наконечник примерзает к шейке. Время экспозиции - 3-5 мин. После окончания криогенного воздействия наконечник оттаивает и его извлекают. Более быстрое оттаивание возможно при орошении теплым 0,9% раствором натрия хлорида. Методика повторного замораживания (после оттаивания) повышает эффективность лечения и снижает частоту остаточных поражений по сравнению с однократным. Осложнения Осложнения, связанные с криотерапией, минимальны. Кровотечения и острые воспалительные заболевания органов малого таза встречаются редко, чаще при выполнении деструкции на фоне воспалительного процесса шейки матки и влагалища. Стеноз наружного зева, чаще неполный, развивается менее чем в 1% наблюдений. Нет данных о том, что криотерапия приводит к снижению фертильности и осложнениям беременности. Во время или сразу после процедуры иногда развиваются вегетативные реакции: брадикардия, вазовагальный обморок и даже тонико-клоническая активность. Необходимо сразу после процедуры дать пациентке побыть в горизонтальном положении. После криодеструкции могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота в течение 24-48 ч. После операции можно на 3-5 дней назначить НПВС (диклофенак, напроксен). Наиболее распространенным побочным эффектом криодеструкции являются обильные водянистые выделения из влагалища (гидроррея) на протяжении до 4 нед. При неправильном выполнении процедуры или утечке хладагента возможна криотравма стенок влагалища. Лазерная хирургия Лазерная хирургия шейки матки - воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путем ее вапоризации (испарения) или эксцизии. Наиболее широко применяют в хирургии шейки матки С02 лазер с длиной волны 10,6 мкм. При воздействии на биологическую ткань лазерного луча происходит испарение клеточной и внеклеточной жидкости, сгорание клеточных структур и стромы. Зона теплового повреждения ткани незначительна из-за малой проникающей способности СО2 лазера. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, что еще значимее уменьшает зону теплового повреждения ткани. В зависимости от диаметра лазерного луча возможен разрез ткани (менее 1 мм) либо послойное ее выпаривание лучом меньшей мощности (20 Вт) и большего диаметра (2-3 мм). Воздействие лазера на шейку матки может быть как абляционной, так и эксцизионной методикой. Использование СО2 лазера для эксцизионного лечения шейки матки сложно и экономически невыгодно по сравнению с электрохирургической эксцизией. Показания и противопоказания ПОКАЗАНИЯ • Лечение LSIL. • Небольшие HSIL (по методике лазерной конизации). • Поражения на сводах влагалища или сочетание поражения шейки матки и влагалища. • После процедуры эксцизии для удаления очагов поражения, не захваченных в «конус» по периферии 3Т, и вапоризации псевдожелез, оставшихся на поверхности среза. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания. • Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки. • Менструация, метроррагия. • Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблативных методик. Техника операции Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин, лидокаин) либо без обезболивания. Необходимо использовать зеркала с каналом для эвакуации дыма. Удаляют влагалищные выделения и излишек слизи из цервикального канала. Маркируют зону поражения раствором Люголя. Вапоризацию производят под контролем кольпоскопа с адаптированным лазерным аппаратом на малом увеличении (×7,5). Оптимальный диаметр луча - 1,5-2,5 мм при мощности 20-25 Вт. Всю зону поражения маркируют лучом по периметру, отступя на 2-3 мм от края поражения. Далее производят последовательную вапоризацию, начиная с задней губы шейки матки, на глубину от 2-3 мм по периферии эктоцервикса до 5-7 мм в области цервикального канала. Если поражение переходит на влагалище, глубина деструкции не должна превышать 1-1,5 мм. Важно удалить псевдожелезы и их протоки в толще шейки матки, о чем при выполнении операции свидетельствует отсутствие пузырьков в зоне вапоризации. При выполнении вапоризации поражения большинство специалистов рекомендуют придерживаться принципа «ковбойской шляпы» как образной характеристики формы испаряемой ткани - более глубоко по ходу канала и менее глубоко по периферии ЗТ. После операции пациенткам рекомендуют воздержаться от половых сношений и использования тампонов не менее 4 нед. Осложнения Незначительные серозно-кровянистые выделения в течение 10-20 дней послеоперационного периода - это нормальное явление. Редкое осложнение - кровотечение. Обычно оно происходит не позднее 3 нед после операции. Для остановки кровотечения используют местные гемостатические процедуры: обработку пастой Монселя, Капрофером, тампонирование, точечную электрокоагуляцию, редко гемостатические швы. Стеноз цервикального канала чаще развивается в постменопаузе. Для профилактики стеноза в постменопаузе назначают местные эстрогены (эстриол) с 10-20-го дня после операции (после окончания кровяных выделений). Спасибо за внимание
