Содержание Введение............................................................................................................................ 2 Глава I. Возникновение и определение понятия «качество жизни». ......................... 4 Глава II. Оценка "качества жизни" пациентом. ........................................................... 8 Глава III. Применение оценки "качества жизни" в клинических исследованиях. 11 3.1. Исследование качества жизни в онкогематологии.............................................. 12 3.2. Исследование качества жизни у больных глаукомой. ........................................ 16 Глава IV. Алгоритм исследования качества жизни пациента. .................................. 20 Глава V. Методы исследования качества жизни. ....................................................... 23 Глава VI. Пример задачи по теме «Качество жизни» ................................................ 27 Глава VII. Примеры тестов по теме «Качество жизни» ............................................. 28 Заключение ..................................................................................................................... 31 Список литературы ........................................................................................................ 32 Введение Качество жизни-одна из самых важных тем в медицине. Клинический случай после огласки диагноза и определение стратегии лечения должны включать сравнение жизни больного до и после лечения. Мы фокусируемся на клинической значимости важного феномена качества жизни. Основной целью любого медицинского вмешательства является улучшение качества жизни. Это делается путем решения нескольких специфических задач, таких как боль, восстановление функций и тому подобное [15, с.318]. Больные нуждаются в медицинской помощи, уходе, потому что у них есть симптомы, последствия травм и т. д. Врач реагирует на их потребности через общение, диагностику, лечение, комфорт, обучение. Эти меры направлены на улучшение качества жизни пациента. В большинстве случаев это улучшение может быть достигнуто без особых усилий. Например, симптомы головной боли, лихорадки и мышечной боли легко устраняются ненаркотическими анальгетиками. Благодаря снижению болевого синдрома и интоксикации качество жизни быстро восстанавливается. Однако если болезнь серьезнее влияет на качество жизни пациента, то залача выздороветь затрудняется. Медицинское вмешательство может немного снизить качество жизни, может улучшить его, но не может восстановить. В таких случаях всегда можно говорить об улучшении качества жизни, если оно сопровождается заботой и уходом, с помощью различных медицинских средств. Бывает такое, что медицинское вмешательство может помочь излечить болезнь, но при этом снижается качество жизни . Например, можно избежать негативных последствий диабета, если постоянно принимать инсулин и соблюдать определенную диету, но это существенно ограничивает свободу пациента и в результате снижается качество его жизни. Или возьмем пример пациентки, перенесшей мастэктомию во время рака, после чего она избавилась от болезни, но этому предшествовала серия курсов химиотерапии и лучевой терапии. Оценка качества жизни является частью всей дискуссии о здравоохранении. Врач и пациенты должны работать в команде, чтобы определить, какое качество жизни они хотят и какие риски они понесут. В отличие от рисков и преимуществ конкретной стратегии лечения, вопрос качества жизни учитывает долгосрочные последствия медицинского вмешательства. Вопрос о качестве жизни пациента 2 всегда связан с этической стороной. Она состоит из следующих аспектов: 1. Качество жизни врача и пациента-это проблема, имеющая разные значения. 2. Проблема неспособности для пациента оценить то качество жизни, которое хотелось бы иметь. 3. Проблема рационального ухода и качества жизни как критерия здоровья. Значение термина качество жизни в клинической практике до сих пор не очень четко определено. В общем, Saikewicz считает, что оно выбрано неудачно. Данный термин означает статус пациента по шкале «хорошо – плохо», где может быть много разделений. За последние годы были предприняты успешные усилия по разработке показателей качества жизни, которые могут быть использованы для оценки результатов клинических вмешательствах. Эта мера включает в себя множество показателей, таких как мобильность, отсутствие/наличие боли, социальное общение и умственная сила. Учитываются как объективные показатели этих сторон жизни, так и уровень их удовлетворенности. Многие оценки по некоторым нозологическим формам специфичны, но существует стандарт QALY (качество, которое формирует организм в течение многих лет жизни), который направлен на обеспечение глобальных измерений, основанных на соотношении показателей здоровья к ожиданиям «срока службы» организма. Качество жизни больного человека оценивается не только субъективно или объективно. Выше было упомянуто , что в связи с понятием качества жизни пациента необходимо учитывать индивидуальные и социальные особенности пациента, подходы к лечению, личностные отношения и ценности. Таким образом, необходимо задавать и решать ряд сложных вопросов: 1. Кто может оценить качество жизни – сам живущий или наблюдатель? 2. Какие критерии будут использоваться для оценки качества жизни? [4,с.24-30;12,с.57-60; 14,с.13-15] 3 Глава I. Возникновение и определение понятия «качество жизни». Модернизация в развитии медицинской науки, преобразование структуры заболеваемости населения и упор на уважение прав пациента как личности привели к созданию новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения. Исходя из новой парадигмы качество жизни пациента является основной или дополнительной целью лечения: 1) Качество жизни - основная цель лечения пациентов с заболеваниями, не ограничивающими длительность жизни; 2) Качество жизни - дополнительная цель в лечении пациентов с заболеваниями, ограничивающими длительность жизни 3) Качество жизни - единственная цель в лечении пациентов в неизлечимой стадии заболевания [17, с.15-17]. Интерес медицины к качеству жизни пациента возник тогда, когда врачи стали все больше и больше осознавать, что объективное уменьшение патологических изменений не обязательно сопровождается улучшением самочувствия пациента и что пациент должен быть доволен.В последние годы количество публикаций, посвященных качеству жизни в Интернете, превысило 4,5 миллиона, и эта тенденция повышенного внимания к качеству жизни растет с каждым годом… Поэтому, судя по нередкоте использования этого термина в современной литературе, качество жизни в медицине - широко используемое понятие, являющееся интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к заболеванию и способность выполнять свои обычные функции. соответствующий его социально-экономическому статусу [15, с. 37-121; 16, с.58-70; 20, с.3-21]. Термин «качество жизни» заперво появился в западной философии и позже быстро пустил корни в социологии и медицине. История медицинских исследований качества жизни восходит к 1949 году, когда профессор Д.А. Карновский опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии рака». В ней на примере онкологических больных он упомянул о необходимости изучения психологических и социальных последствий болезни, не ограничиваясь только общепринятыми медицинскими показателями. Эта работа положила начало всестороннему изучению личности пациента, и с этого дня 4 началась история науки о качестве жизни. По существу, термин «Качество жизни» был впервые использован в 1966 году J.R. Elkington в статье «Медицина и качество жизни», акцентируя внимание на этой проблеме как «гармонии в человеке и между человеком и миром, гармонии, к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом. " [1, с. 711-714]. Понятие «Качество жизни» было публично признано в медицине в 1977 году. В 1970–1980-е гг. были заложены основы концепции исследования качества жизни, а в 1980–1990-е гг. была разработана методика исследования качества жизни в различных нозологиях [2, с.57]. С 1995 года во Франции действует международная некоммерческая организация, исследуя качество жизни Исследовательский институт MAPI - главный координатор всех исследований качества жизни в мире. Институт ежегодно проводит конгрессы по исследованию качества жизни . Выдвигая тезис о том, что цель любого лечения - приблизить качество жизни пациентов к уровню практически здоровых людей [3, с.473478].Филиал ISOQOL в России работает с 1999 года, а с 2001 года Концепция исследований качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ, объявлена приоритетной, а научные исследования проводятся с использованием универсальных инструментов, соответствующих требованиям, требования социальных, региональных и языковых различий также признаны приоритетными. Несмотря на это, исследование качества жизни в нашей стране не имеет широкого применения, в основном в клинических исследованиях и написании диссертаций. На сегодняшний день нет единого и полного определения понятия «качество жизни». Ниже представлены определения, каждое из которых более или менее отражает понятие «качество жизни». Качество жизни неотъемлемая характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на их субъективном восприятии [14, с.37-121]. Качество жизни - это степень благополучия человека внутри себя и в обществе, в котором он живет. Качество жизни - это функциональное влияние здоровья и / или последующей терапии на пациента. Следовательно, это понятие является субъективным и многомерным, охватывающим физические и профессиональные функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие и соматические ощущения [18, с.36-40]. По мнению экспертов ВОЗ, качество жизни - это «индивидуальное 5 соотношение жизненной ситуации общества в контексте культуры и системы ценностей этого общества с целями индивида, его планами, возможностями и степенью общего расстройства. ". ВОЗ разработала основные критерии качества жизни и их составляющие: Таблица 1 Критерии качества жизни и их составляющие Критерии Составляющие Физические Cила, энеpгия, диcкомфоpт, cон, отдыx уcталоcть, боль, Психологически Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентpация внимания, cамооценка, внешний вид, негативные эмоции Уровень самостоятельности Повcедневная активноcть, pаботоcпоcобноcть, завиcимоcть от лекаpcтв и лечения Общеcтвенная жизнь Личные взаимоотношения, общеcтвенная ценноcть cубъекта,cекcуальная активноcть Окpужающая cpеда Благополучие, безопаcноcть, быт, обеcпеченноcть, доcтупноcть и качеcтво медицинcкого и cоциального обеcпечения, доcтупноcть инфоpмации, возможноcть обучения и повышения квалификации, доcуг, экология (поллютанты, шум, наcеленноcть, климат и пp.) 6 Дуxовноcть Pелигия, личные убеждения В современной медицине широко распространен термин «качество жизни, связанное со здоровьем», то есть оценка параметров, связанных и не связанных с заболеванием, и дифференциация последствий заболевания и лечения на психологическое, эмоциональное состояние пациента, его социальное положение [4,с.36-38; 6, с.27-28]. 7 Глава II. Оценка "качества жизни" пациентом. В случае хронических заболеваний (и не только) оценка состояния здоровья и его влияния на качество жизни очень важна для пациента. Физиoлoгические oбследoвания пoзвoляют врачу пoлучить некую инфoрмацию, кoтoрая, oбычнo oграничивает интересы пациента; частo эти результаты плoхo кoррелируют с физическoй работoспoсoбнoстью и самoчувствием, кoтoрые вызывают интерес и вoлнение пациента. Данные, по итогу стресс-теста, частo oчень плoхo кoррелируют с привычной жизнью пациентoв. Этo oдна из причин, пo кoтoрoй неoбхoдимo измерять качествo жизни. Другая причина в тoм, чтo у пациентoв сo схoжими клиническими прoявлениями вoзмoжны разные исхoды забoлевания. Таким образoм, два пациента с oдинакoвым урoвнем пoдвижнoсти, даже с oдинакoвым урoвнем бoлей в спине, мoгут иметь сoвершеннo разные урoвни функциoнирoвания, разнoе эмoциoнальнoе благoпoлучие. Одни пациенты мoгут прoдoлжать довольно активную работу без развития депрессивных состояний, а другие с трудом справляются с простейшей работой на фоне большой депрессии. Разницу в интерпретации состояний у этих пациентов легко увидеть при oценке качества жизни. Становится понятно, почему пациенты, врачи и oрганизатoры здравоохранения во всем мире остро интересуются последствиями внедрения оценки качества жизни в медицину. Оценка качества жизни позволяет врачам контролировать качество лечения, клиническую эффективность применения лекарств, новые методы консервативного или хирургического лечения; а пациенты, с другой стороны, позволяют им живо интересоваться этой информацией как плательщикам своих средств по определенным страховым взносам. Конечно, самые большие денежные субсидии получают медицинские учреждения, обеспечивающие наибольшее улучшение качества жизни пациентов. Основные направления оценки качества жизни. 8 Рис.1. Основные показатели качества жизни человека В настоящее время использование показателей качества жизни активно развивается по следующим направлениям: – Для оценки тяжести состояния пациента; – Оценить эффективность лечения; – Использовать как дополнительный индивидуальной терапии; критерий для выбора – Для возможного использования с целью проверки пригодности к работе; – Для клинической оценки новых лекарств. Для оценки эффективности реабилитации пациентов в основном учитываются показатели физической работоспособности пациента, осложнений и летальность. Нередко упускается из виду, что для пациента ощущение жизненного благополучия имеет не меньшее значение не только в физическом, но и в ментальном смысле, поскольку именно психологические факторы определяют его социальную 9 принадлежность, активность и потерю трудоспособности. При излишне долгом присутствии в клинике у пациентов нередко развиваются синдромы, затрудняющие их выздоровление , а значит идёт снижение качества жизни. Ранняя активация пациентов, выписка из стационара в подходящий и недолговременный срок благоприятно сказываются на психическом состоянии и показателях качества жизни [10, с. 119-133; 11, с.18-27]. 10 Глава III. Применение оценки "качества жизни" в клинических исследованиях. Области применения исследования качества жизни в клинической медицине довольно обширны. Ниже представлены наиболее важные из них: - оптимизация критериев эффективности лечения; - разработка методов исследования новых лекарств; - изучение прогностических факторов; - экспертиза эффективности реабилитационных программ; - оценка эффективности программ паллиативной терапии; - создание систем индивидуального наблюдения за состоянием пациента. Исследования качества жизни проводятся практически во всех областях медицины. В клинической медицине первая серьёзная работа была проведена при сердечно – сосудистых заболеваниях Итоги российский и зарубежных исследований говорят о том, что традиционные критерии оценки эффективности лечения, основанные на широком спектре лабораторных и инструментальных показателей, отражают только физическую составляющую картины болезни, но не дают полной картины, наряду с физическим, психологическим, эмоциональным, духовным и социальным функционированием пациента. Качество жизни содержит некие компоненты, которые позволяют исследовать влияние болезни и лечения на состояние пациента. Данные о качестве жизни позволяют наблюдать за состоянием пациента и при необходимости корректировать терапию. Концепция исследования качества жизни имеет большие возможности применения в клинической медицине и позволяет: - оптимизировать стандартизацию методов лечения; - провести экспертизу новых 11 методов лечения, основанных на международных критериях; - повысить качество экспертизы новых препаратов; - обеспечить комплексный индивидуальный мониторинг состояния пациента с оценкой начальных и отдаленных результатов лечения; - разработать прогностические модели для многих заболеваний и др [14,с.5780; 15, с. 340]. 3.1. Исследование качества жизни в онкогематологии. Оценка качества жизни в клинической медицине-это редкий метод, который в корне модифицировал традиционный взгляд на болезни и проблемы пациентов. Гематологическая онкология исследует качество жизни уже тридцать лет. Необходимость этого направления зафиксирована в ряде документов, находящихся под юрисдикцией Международного онкологического общества. В 2006 году FDA опубликовало специальное руководство по клиническим испытаниям, в котором рассматривались методы оценки качества лекарств и симптомов. Одни их самых важных компонентов: - Определение термина "качество жизни" ; - Метод исследования качества жизни; - Основные направления применения оценки качества жизни в клинической практике и научных исследованиях; - Специфика концепции исследования качества жизни в области онкологии связана с таким широким и сложным разделом, как методика исследования [13,с.150-156]. Методические стандарты качества жизни в гематологической онкологии При обсуждении методологических основ исследования качества жизни необходимо учитывать некоторые особенности рассматриваемого понятия. К ним относятся: Многомерность исследуемых параметров. Качество жизни включает в себя информацию об основных сферах жизни 12 человека: физической, психологической, духовной, социальной и экономической. Качество жизни оценивает компоненты, не связанные с заболеванием, и позволяет дифференцировать влияние заболевания и лечения на состояние пациента. Изменение во времени. Показатель качества жизни изменяется во времени в зависимости от состояния пациента вследствие сочетания эндогенных и экзогенных факторов. Информация о качестве жизни вместе с общепринятыми клиническими параметрами позволяет полностью брать под контроль состояние пациента и при необходимости корректировать лечение. Участие пациента в оценке его состояния. На основе анализа объективных данных и спектра субъективных переживаний пациента возможна наиболее точная оценка состояния. На этапе первичной диагностики, в процессе лечения и при оценке результатов терапии важна субъективная составляющая, полученная с помощью пациента. Оценка качества жизни дает ценную информацию, отражающую общее состояние пациента. Качество жизни должен оценивать пациент. Согласно многим исследованиям, оценка качества жизни, проводимая пациентом, нередко не совпадает с оценкой врача. Методические стандарты оценки качества жизни в клинической медицине предполагают точное соблюдение предоставленных ниже этапов исследования: Разработка протокола. Обследование больного. Сбор информации. Формирование базы данных. Изменение размера данных анкеты. Статистическая обработка данных. Анализ и интерпретация результатов. В онкологической гематологии методологические характеристики исследования касаются следующих этапов: разработка протокола исследования, обследование пациента, анализ и интерпретация результатов, сравнение с клиническими данными. 13 Необходимая составляющая при рассмотрении качества жизни - разработка протокола . Основные разделы протокола: Цели и задачи исследования. Критерии включения / исключения пациентов. Изучение дизайн. Клиническая карта пациента. Описание инструментов исследования. Обоснование размера выборки и тд. Дизайн обследования среди разделов протокола заслуживает особого внимания. При разработке конструкции учитываются особенности оценки жизнедеятельности больных с опасными заболеваниями системы крови. Дизайн обследования объясняет структурно - логическую схему действий, обеспечивающую достижение целей и задач протокола. Разработка проекта включает в себя этапы исследования и описание модулей, которые должны быть завершены на каждом этапе исследования. Основные формы протокола оценки качества включают медицинскую карту пациента и заявление, которое пациент заполняет. Клиническая карта создается отдельно для каждого протакола. При разработке клинической карты учитываются следующие положения: Клиническая карта должна содержать сбалансированную демографическую и клиническую информацию для последующего статистического анализа. Объем данных, включенных в клиническую карту, определяется целями исследования. Формат карты должен быть простым и удобным для ввода информации в базу данных. От правильного выбора анкеты зависят результаты исследования качества жизни. Выбор анкеты - сложная задача, которую необходимо решать в точном соответствии с целью и задачами исследования. 14 Инструменты для оценки качества жизни в онкологической гематологии Как общие, так и специальные опросники по качеству жизни используют для оценки качества жизни больных онкологической гематологией. Общие опросники предназначены для оценки качества жизни здоровых и больных людей независимо от вида заболевания. Специальные опросники предназначены для определенных типов патологий или состояний. RAND SF-36 среди общих вопросников является наиболее распространенным в гематологической онкологии ,он может применяться как у здоровых людей, так и у больных, среди которых есть и онко больные. Исследуемый должен быть старше 14 лет. Анкета состоит из 36 и больше вопросов, которые состоят из 8 шкал. Количество вопросов в каждой шкале от 2 до 10, и на каждый вопрос предлагаются разные ответы. Количество возможных ответов также от 2 до 6. Шкала Лайкерта представляет собой прямую ось с ответом на вопрос, каждому из которых соответствует определенное число. После шкалы результаты исследования отображаются на 8 шкалах в точках от 0 до 100. Чем выше балл опросника по шкале SF 36, тем лучше показатель качества жизни. Наиболее распространенными опросниками для онкогематологических больных являются EORTC QLQ- C 30 и FACT-G. Эти анкеты пользуются популярностью в многоцентровых клинических исследованиях в Европе, США и Канаде [7,с.1144; 9, с. 576]. Опросники оценки симптомов в онкогематологии В последние годы в онкологической гематологии все больше и больше внимания уделяется оценке симптомов. К инструментам оценки субъективных симптомов относят: единичные шкалы. опросники для оценки одного симптома (например, боли, слабости); опросники для оценки спектра основных симптомов. В связи с тем, что пациенты с онкогематологией испытывают, не один и даже не два, а множество симптомов, и поэтому в ряде клинических ситуаций целесообразна комплексная оценка симптомов. 15 Опросник оценки основных симптомов M. D. Anderson Symptom Inventory — MDASI получил наиболее широкое распространение в международном сообществе. С его помощью можно не только получить информацию о выраженности 13 основных симптомов, но и оценить их влияние на основные стороны жизнедеятельности больного. Опросник состоит из следующей структуры: 13 цифровых (0-10) рейтинговых шкал для определения степени тяжести боли, слабости, тошноты, рвоты, сухости во рту, одышки, сонливости и тд. за последние 24 часа (от 0 - полное отсутствие симптома до 10 - максимальная тяжесть симптома, которую можно представить); 6 цифровых (0-10) рейтинговых шкал для определения влияния симптомов на различные аспекты жизни пациента за последние 24 часа: общая активность, настроение, коммуникабельность, способность радоваться жизни и тд. (от 0 отсутствие влияния симптомов на ту или иную составляющую жизни до 10 симптомы полностью меняют одну из сторон жизни). Оценка качества жизни-это простой, надежный и эффективный инструмент оценки состояния пациента с гематологическим раком, как во время лечения рака, так и в период ремиссии. Оценка качества жизни может дать ценную дополнительную информацию о пациенте и улучшить результаты лечения. Хорошо разработанный метод позволяет получать реальные данные о параметрах качества жизни пациента как в клинической практике, так и в клинических испытаниях. Исследования качества жизни, основанные на международных стандартах, открывают новые возможности для точного описания и измерения широкого спектра функциональных нарушений у пациента с гематологическим раком вследствие этого заболевания и его лечения. Российский и международный опыт, который копится при изучении качества жизни в гематологической онкологии, демонстрирует, что это очень перспективный метод, позволяющий вернуть важный принцип клинической практики на новый виток развития [16, с.140-142;19,с.3-4,37-44]. 3.2. Исследование качества жизни у больных глаукомой. Эффективность лечения глаукомы оценивается по клиническим критериям, заболеваемости и качеству жизни пациентов. 16 Под "качеством жизни" понимается полная субъективная оценка пациентом собственного здоровья (физического, психического, социального). Глаукома-хроническое, прогрессирующее и довольно - таки не дешёвое заболевание. Болезнь приводит к физическим ограничениям, нарушениям психоэмоциональной среды и даже изменениям профессионального и социального статуса. Авторы использовали несколько методов: - Опросники для оценки качества жизни больных глаукомой в различных условиях: дома, вдали от дома, на работе; - Методы определения функционального состояния "симптоматическая шкала глаукомы", " индекс оценки зрительных функций"»; - Опросник Американского Национального института глаз, который оценивает по 12-балльной шкале: общее состояние, оценка глаз, глазные заболевания и т. д. - Психологические тесты. Оценка лечения Необходимость систематического и постоянного приема местных препаратов существенно оказывает влияние на качество жизни больных глаукомой. Это вызывает недовольство и раздражение пациента, меняет привычный образ жизни. Было обнаружено, что подавляющее большинство пациентов пользуются глазными каплями нерегулярно, около 34% пациентов используют прописанные им лекарства по назначению врача. Около 74% обследуемых указали, что они не испытывали субъективного облегчения и не видели положительного эффекта от медикаментозного лечения. Выявлена низкая осведомленность пациентов об особенностях заболевания, а 3% вообще не знают, что у них глаукома, хотя находятся в больнице долгое время. Также в ходе исследования был выявлен следующий момент: около 1,5% больных глаукомой сами не умеют закапывать глазные капли, а у большинства пациентов (более 86%) никто сознательно не научился правильно закапывать. Так, оказалось, что пациенты не могут самостоятельно по состоянию здоровья или не умеют выполнять самую необходимую процедуру при лечении глаукомы, многие вынуждены прибегать к помощи лица, осуществляющего уход (более 43%). При соблюдении режима лечения имеется материальная сторона 17 вопроса. Установлено, что годовая стоимость лечения примерно в 2 раза превышает среднемесячный доход больного глаукомой. Для значительной части пожилых пациентов лечение становится дорогостоящим . Если сравнивать операцию с консервативным лечением, то выявили, что она имеет психотерапевтический эффект и способствует лучшей психологической адаптации больных. Изучение качества жизни людей с глаукомой на ежедневной основе показало, что около трети из них испытывают трудности с уходом за собой . Подавляющее большинство не может заниматься мелкими домашними делами (ремонтировать оборудование, пришивать пуговицы и т. д.). Ограничение просмотра телевизора 73% пациентов также объяснили причинами снижения качества жизни. Вне дома более чем половине пациентов трудно ходить по лестнице, переходить дорогу, посещать магазины и путешествовать на транспорте. Выполнение профессиональной работы также представляет трудности в виде увеличения времени или невыполнения обычного объема работы в рабочее время. Это отметили 55% обследуемых. Во всех исследованиях пациентов с глаукомой сравнивали с контрольной группой пациентов с эндокринологическим, неврологическим, терапевтическим профилем или со здоровыми людьми. Во всех исследованиях больные глаукомой сравнивались с контрольной группой больных эндокринологического, неврологического, терапевтического профиля либо со здоровыми лицами. В контрольных группах подавляющее большинство испытуемых не испытывали затруднений при выполнении различных действий дома, на улице или на работе. Однако из-за пресбиопии, аномалий рефракции, старческой катаракты и заболеваний сетчатки многие испытывали трудности при выполнении работы с близкого расстояния. Также у людей контрольных групп были более высокие показатели эмоционального благополучия, показатели, характеризующие активность, вызванную зрением. Выводы и рекомендации 1. Из-за того что пациентам с глаукомой почти всегда требуется 18 дополнительная помощь, включая лечение на дому, медработники должны просвещать о том как и что делать членов семьи и тд.( во время сложных ситуаций, паники, приступов) 2. Рекомендуется повышать мотивацию пациентов к лечению, особенно к применению лекарственных средств. 3. При выборе методики лечения необходимо учитывать субъективную точку зрения пациента. Есть возможность в условиях отделения MHGV более широко использовать лазерные операции при лечении глаукомы. 4. В практической работе с больными глаукомой рекомендуется использовать методы психологического обследования, потому что они представляют собой более целесообразную тактику в общении с пациентами и способствуют вырбору оптимального лечения. Это может улучшить качество жизни пациентов. 5. В лечении больных глаукомой должны принимать участие врачи – терапевты не только в связи с соматической патологией, но и для повышения уровня их психического и эмоционального благополучия [15, с.120-125; 21, с. 2450]. 19 Глава IV. Алгоритм исследования качества жизни пациента. Изучение качества жизни начинается с разработки протокола исследования. Протокол включает в себя установление цели и определение задач исследования, выбор инструмента исследования, критерии включения и исключения обследуемых, описание дизайна исследования, разработку дополнительного методологического материала, расчет размера выборки, эталон информированного согласия, программное обеспечение. Выбор инструмента оценки качества жизни определяется целью и задачами исследования. Для медико-социальных исследований необходимо выбрать общую анкету по качеству жизни. Общие и специфические анкеты рекомендуется использовать при изучении качества жизни детей с хроническими заболеваниями. Это обеспечивает комплексный подход к оценке качества жизни, так как позволяет изучить влияние заболевания на общие аспекты качества жизни, а также на конкретные проблемы, возникающие в результате конкретного заболевания. как в короткие сроки оценить динамику качества жизни во время лечения. Примечательно, что, в отличие от общих, специальные анкеты нельзя использовать у здоровых детей, так как они предоставляются только пациентам с определенным заболеванием.. Критерии включения / исключения обследуемых определяются целями исследования и предполагают определенные характеристики возраста и пола, состояния здоровья, диагноза, методов лечения, социальных характеристик и т. д. Критерии исключения - умственная отсталость ребенка. что исключает адекватный ответ на анкету, а также недостаточное знание языка, на котором анкета была подготовлена. Данные критерии могут применяться к родителям. В опросе родителей есть некие методические особенности: для детей в интернатах и для детей-сирот анкету могут заполнять представители ребенка (врачи, учителя и т. д.) Дизайн исследования включает описание процедуры исследования, например: количество, время, место, нередкота оценки качества жизни, клинические или социальные параметры, описание методов лечения и т. д. Дополнительными методическими материалами являются клинические карты или медико-социальные анкеты, в зависимости от типа исследования. Они 20 разрабатываются отдельно для каждого исследования в соответствии с его задачами, должны быть пригодны для заполнения и обработки результатов, не должны содержать ненужной и избыточной информации и в то же время быть информативными. Клинические карты, а также медико-социальные анкеты отражают объективные показатели здоровья, образа жизни и условий жизни ребенка, а также эффективности лечения и необходимы для проведения корреляционного и факторного анализа. Размер выборки рассчитывается с использованием методов, используемых в медицинских исследованиях. Образец информированного согласия разрабатывается отдельно для детей старше 15 лет и родителей. Поисковое программное обеспечение включает в себя компьютерную базу данных для ввода данных, результаты масштабирования программного обеспечения и статистический пакет. Дальнейший шаг-прямое интервью с обследуемыми. Перед началом опроса дети и родители подробно объясняют цель исследования, методы и способы использования полученной информации. Родители и дети старше 15 лет должны подписать форму информированного согласия. Необходимо обеспечить конфиденциальность информации, а также право детей и родителей не отвечать на определенные вопросы. Исследования должны проводиться специально подготовленным персоналом. Методика оценки качества жизни с учетом возрастных особенностей детей несколько иная. Детей от 5 лет, не умеющих читать и писать, ведет специальный человек, который заполняет анкету, объясняя ребенку суть проблемы или при необходимости показывает соответствующие фотографии. Дети школьного возраста заполняют анкету сами, но если они не понимают вопроса им будет предложена помощь. Родители сами заполняют анкету. Анкету необходимо заполнять отдельно , чтобы не мешать друг другу отвечать честно. Клинические записи или медико-социальные анкеты заполняются вместе с оценкой качества жизни. Необходимо тщательно следить за полным заполнением анкет, так как недостаток информации снижает достоверность информации. Полученные результаты заносятся в специально разработанные базы данных, 21 после чего выполняется процедура пересчета исходных данных в баллы КЖ по авторской методике, статистическая обработка результатов и их анализ [5, с.53-60; 12, с.47-50]. 22 Глава V. Методы исследования качества жизни. Не существует общеприменимых единых критериев и стандартов для исследования качества жизни. На оценку качества жизни влияют возраст, пол, национальность, социально-экономический статус человека, характер работы, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности и многие другие факторы. Это чисто субъективный показатель объективности, поэтому оценка качества жизни респондентов возможна только в сравнительном аспекте (больной - здоровый, больной одним заболеванием - больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех внешних факторов [8,с.761763]. Главными инструментами исследования качества жизни являются стандартизированные опросники, составленные с использованием психометрических методов. Первые инструменты исследования качества жизни психометрические шкалы, созданные 30-40 лет назад для нужд психиатрии – они являлись кратким изложением клинического разговора между врачом и пациентом и изначально были большими [6, с.27-28]. Для разработки этих анкет были созданы специальные центры в США и Европе. В современных анкетах признаки, содержащиеся в шкалах, отбираются с использованием методов стандартизации, а затем изучаются на больших выборках пациентов. В дальнейшем выбранные ресурсы лягут в основу тщательно сформулированных вопросов и вариантов ответов, выбранных методом суммирования рейтингов. В международной практике используются стандартизированные анкеты, апробированные в клинических исследованиях и в клинической практике. К анкетам качества жизни предъявляются некоторые требования: многомерность, простота и краткость, приемлемость, применимость в различных языковых и социальных культурах. После процедуры культурной и лингвистической адаптации каждый вопросник проверяется на его психометрические свойства: надежность, валидность и чувствительность: – Надежность - это способность анкеты давать последовательные и точные измерения; – Валидность - способность анкеты надежно измерять, содержащуюся в 23 нем характеристику; – Чувствительность - способность анкеты давать достоверные изменения в показателях качества жизни на основе изменений в состоянии респондента (например, во время лечения). Предлагается качества жизни: следующая классификация инструментов исследования В зависимости от области применения: Общие анкеты. Специальные анкеты: • Области медицины (нейрохирургия, кардиология, наркология и др.). • По нозологии (опухоли различной локализации, сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматоидный артрит и др.). • Анкеты по конкретным условиям. В зависимости от структуры различают: • Анкеты профиля - несколько цифровых значений, которые представляют собой профиль, сформированный значениями нескольких шкал. • Индексы - одно числовое значение[5, с.67-72;12, с.67-70]. К общим опросникам относятся: MOS - SF-36 – Medical Outcomes Study-Short Form - Краткая форма оценки здоровья European Quality of Life Scale – Европейский опросник оценки качества жизни WHOQOL-100Вопросник КЖ-100 Всемирной организации здравоохранения Nottingham Health Profile - Ноттингемский профиль здоровья Последний опросник используется для оценки качества жизни детей (младше 18 лет) независимо от состояния их здоровья [2,с.1606]. 24 Таблица 2 Сравнительная характеристика опросников Тип опросника Преимущества Недостатки Общие Позволяют сравнивать качество жизни на популяционном уровне, оценивать качество жизни у здоровых лиц, а также при некоторых болезнях Сложен в применении и обработке. Может не учитывать важные клинические изменения при определённых болезнях Специальные Отражает проблемы в большей степени важные для конкретной нозологической формы. Учитывает динамику заболевания. Сложен в применении и обработке. Может не учитывать неспецифические эффекты. Одной из важных особенностей исследования качества жизни детей является участие ребенка и родителей в процедуре исследования. Родители заполняют специальную анкету. Еще одна особенность исследования качества жизни детей наличие анкетных бланков по возрасту. Для оценки качества жизни как здоровых людей, так и больных, независимо от заболевания, возраста или метода лечения предназначены общие анкеты. Достоинство общих вопросников заключается в том, что они имеют широкий охват компонентов качества жизни и позволяют изучать нормы качества жизни у здорового населения. Однако их недостаток - низкая чувствительность к изменению качества жизни в рамках одного заболевания. Общие анкеты могут не учитывать наиболее важные аспекты конкретной нозологии. В этом отношении специальные анкеты лучше, но они не позволяют сравнивать результаты у пациентов с разными заболеваниями или со здоровым населением. Во многих областях медицины разработаны специальные анкеты для 25 оценки качества жизни. Они считаются наиболее чувствительными методами контроля лечения конкретных заболеваний, что обеспечивается наличием компонентов, специфичных для этих патологий. С помощью специальных анкет оценивается любая категория качества жизни (физическое или психическое состояние) или качество жизни при конкретном заболевании или определенных видах лечения. Каждый вопросник различается по объему исследования, по времени, необходимому для его заполнения, по формам, которые необходимо заполнить, и по количественной оценке показателей качества жизни. Большинство анкет переведено на все основные языки с соответствующими корректировками[5,с. 6772;6, с.70-76]. 26 Глава VI. Пример задачи по теме «Качество жизни» Источник https://umedp.ru/articles/tagrisso_novye_vozmozhnosti_targetnoy_terapii_bol nykh_nemelkokletochnym_rakom_legkogo_nmrl_s_podtver.html По результатам исследования FLAURA третьей фазы, противоопухолевый препарат нового поколения “Тагриссо” (осимертиниб) демонстрирует лучшие результаты по продолжительности жизни пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с мутацией в гене EGFR, чем стандартная терапия таргетными ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) EGFR1 I поколения. Нужно рассчитать QALY этого препарата, если нам известно , что он сохраняет больным 5 лет жизни при ожидаемом качестве жизни 0,5. Эталон ответа Расчёт проводится по формуле : QALY=N * K, где N – продолжительность качества жизни, K – показатель качества жизни. QALY= 5*0,5=2,5 QALY «Тагриссо» = 2,5 года качественной жизни 27 Глава VII. Примеры тестов по теме «Качество жизни» 1.Качество жизни-это: 1. Комплексная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента , основанная на его субъективных предпочтениях. 2.Это тип клинического исследования с критериями экономической эффективности, которые улучшают клинический результат с точки зрения его полезности. 3.Метод оценки эффективности управления направлен на определение степени влияния управленческой деятельности на результаты деятельности предприятия в целом . 4. Определение эффективности управления услугами и организационнокадрового подхода к управлению персоналом 2. Существует 3 основных компонента концепции качества жизни, за исключением: 1. Многомерность 2.Измененчивость во времени 3.Участие пациента в оценке его состояния 4.Полезность 3.Одним из общепринятых инструментов оценки качества является:: 1.Опросники 2.Наблюдение 3.Метод анализа и синтеза 4.Оценка состояния здоровья 4. Опросники являются: 28 1. Это специально разработанные и проверенные документы, отражающие способность человека функционировать в соответствии с обычными повседневными задачами. 2.Метод исследования характеризуется изучением за исключением отдельных частей объектов исследования. 3.Это сознательное, систематическое и намеренно воспринимаемое внешнее поведение, преднамеренное вмешательство в которое без дальнейшего анализа и понимания его с целью человека. 4.Это процесс объединения или объединения ранее разделенных вещей или понятий в единое целое или вместе. 5.В зависимости от направления использования опросники бывают: 1. Общие и специальные 2. Первичный и вторичный 3.Объективные и специальные 4. Единственное и множественное число 6.В зависимости от структуры опросники бывают : 1. Профильные и индекс здоровья 2. Объективные и специальные 3. Функционированные и точечные 4. Первичный и вторичный 7.Показатель QALY это: 1. Количество лет качественной жизни, полученной в результате медицинского вмешательства. 2. Комплексная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента основывается на его субъективном теле. 3.Уровень жизни населения, уровень удовлетворения основных жизненных потребностей 4.Показатель денежных доходов. 29 8.Расчет QALY осуществляется по формуле: 1. QALY=N * K 2. QALY=W * a 3. QALY = T * Q 4.QALY = N * M 9. По чему не определяется качество жизни? А) симптомы и их последствия Б) восприятие В) привычки Г) Функциональная способность 10. Какие методы не используются для измерения качества жизни? А) устная беседа с врачом Б) самостоятельное заполнение анкет пациентам В) телефонный опрос пациента Г) информация от дальних друзей / родственников 30 Заключение Почти во всех отраслях медицины и здравоохранения ведутся исследования качества жизни. Целью исследования в каждой области считается обсуждение ведущих задач, которые беспокоят человека во время болезни, исходя из его персональных взглядов. Когда человек заболевает, он мучается не только на физическом уровне, но и на моральном. Из-за того, что человек лишен возможности полноценной жизни он испытывает серьезные душевные проблемы и поэтому чаще всего врач располагает только личностными, инструментальными и лабораторными показателями, психологические и социальные проблемы пациента отходят на второй план. Результаты исследования качества жизни станут дополнительным материалом, который поможет оценить пациента. Кроме того, исследование качества жизни является одним из критериев оценки эффективности медицинских услуг[4,с.25-27]. Качество жизни может рассматриваться как отдельный показатель состояния здоровья пациента, а также играет не меньшую роль, чем изучение качества жизни во время лечения, а иногда и важную роль в оценке стадии развития заболевания. Повышение способности оценивать качество жизни при различных заболеваниях является актуальной задачей современной медицины. Изучение качества жизни, которое связано со здоровьем, представляет собой новую современную методологию сохранения здоровья, которая способствует достижению результатов создания качества жизни как в социальной среде, так и в образовательной деятельности[15,с.310-315;16, с.142-145]. 31 Список литературы 1. Elkinton J. R. Medicine and the quality of life // Annals of Internal Medi- cine. 1966. Vol. 64. P. 711–714. 2. George M.R. et al. A comprehensive educational program improves clinical outcome measures in inner-city patients with asthma // Arch. Intern. Med. 1999. V. 159. № 15. P. 1710. 3. McSweeny A.J., Grant I., Heaton R.K. et al. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. / Arch Intern Med. 1982. Р.473–478. 4. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем // Качественная клиническая практика. — 2010. — №4. – С.36-38. 5. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: пособие для врачей и психологов. — СПб, 1998. — 53 с. 6. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков А.С. Создание русской версии инструмента Всемирной организации здравоохранения для измерения качества жизни // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека. — СПб, 1995. — С. 2728. 7. Волкова М.А. Клиническая онкогемотология. М.: Медицина, 2007, 1144 с. 8. Гурылева М.Э., Журавлева М.В., Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Русский медицинский журнал, т.14. №10. 2006. С.761-763. 9. Демидова А.В., Волкова М.А. Истинная полицитемия. Клиническая онкогематология. М.: Медицина, 2001. 576 с. 10.Евсина О.В. Качество жизни в медицине – важный показатель состояния здоровья пациента (обзор литературы) // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2013. 1. (1). 119–133. 11.Ионова Т.И., Никитина Т.П., Ломаиа Е.Г., Кучма Г.Б., Мачюлайтене Е.Р., Усачёва Е.И., Шнейдер Т.В., Родионова А.Ю., Курбатова К.А. Показатели качества жизни, профиль симптомов и клинический эффект терапии второй линии дазатинибом у больных хроническим миелолейкозом при рези- стентности или непереносимости предшествующей терапии иматинибом: результаты 2-летнего мониторинга // Онкогематология. 2015. 10. (3). 18–27. 12.Калядина С. А., Иванова М. О., Ковалев В.В. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М.: 1972. 47 с. 13.Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни у больных лимфомами. Вестн. межнац. центра исслед. качества жизни 2006; 7/8: 121–37. 14.Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для ВУЗов / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР32 МЕД. 2004. 15.Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «Олма Медиа Групп, 2007. 320 с. 16.Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: Элби, 1999. 140 с. 17.Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Берников А.Н. Качество жизни – новая парадигма медицины // Фарматека №11. 2005. С.15-16. 18.Сенкевич Н.Ю. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич // Тер. архив. 2000. Т. 72, №3. С.36-41. 19.Успенская О. С. и др. Валидация русских версий опросников для оценки симптомов у онкологических больных: краткого опросника оценки боли (BPI-R), краткого опросника оценки слабости (BFI-R) и опросника оценки основных симптомов (MDASI-R). Вестн. межнац. центра исслед. качества жизни. 2004; 3–4: 37–44. 20.Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России Вестник Межнационального Центра исследования качества жизни, 2003. С.3-21. 21.Щава А.В. Комплексная оценка качества жизни больных глаукомой: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 2008. 24 с. 33
