2013 Неврология Цикл лекций МАТВЕЕВ С.В. СЗГМУ им. И.И. Мечникова Кафедра неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова 1 НЕВРОЛОГИЯ Оглавление Сосудистая патология нервной системы Ишемический инсульт............................................................................................................................. 3 Геморрагический инсульт ....................................................................................................................... 5 Преходящие нарушения мозгового кровообращения......................................................................... 7 Хронические нарушения мозгового кровообращения ...................................................................... 11 Цереброваскулярная болезнь .............................................................................................................. 13 Аневризмы сосудов головного мозга .................................................................................................. 16 Артерио‐ликворно‐венозные взаимоотношения в патогенезе хронической ишемии мозга ........20 Лечение ОНМК.......................................................................................................................................21 Хирургические методы лечения НМК ................................................................................................. 23 Нарушения спинального кровообращения......................................................................................... 25 Патология центральной нервной системы Краниовертебральные дисплазии ....................................................................................................... 30 Сирингомиелия......................................................................................................................................34 Мозжечковые атаксии .......................................................................................................................... 38 Экстрапирамидные расстройства ........................................................................................................ 42 Лимбическая система ........................................................................................................................... 45 Синдромы поражения коры головного мозга .................................................................................... 47 Мультисистемная атрофия ................................................................................................................... 52 Эпилепсия ..............................................................................................................................................54 Опухоли головного мозга ..................................................................................................................... 58 Диффдиагноз опухолей головного мозга ........................................................................................... 62 Дегенеративные заболевания Болезнь Альцгеймера и болезнь Пика ................................................................................................ 68 Рассеянный склероз .............................................................................................................................. 73 Боковой амиотрофический склероз .................................................................................................... 78 Гепато‐лентикулярная дегенерация .................................................................................................... 81 Патология периферической нервной системы Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии ................................................................. 85 Инфекционные невриты и полиневриты ............................................................................................ 89 Общие принципы лечения повреждений периферических нервов ................................................. 92 МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 2 НЕВРОЛОГИЯ Патология вегетативной нервной системы Диагностика и лечение нейрогенных нарушений тазовых функций................................................ 94 Лечение заболеваний периферической ВНС ...................................................................................... 98 Нарушения сознания и сна Предкоматозные состояния и кома ................................................................................................... 103 Топическая диагностика коматозных состояний .............................................................................. 108 Сомнология ..........................................................................................................................................112 Инфекционные поражения Энцефалиты .........................................................................................................................................116 ВИЧ‐инфекция в неврологии .............................................................................................................. 120 Нейроинфекции. Клещевой боррелиоз ............................................................................................ 122 Неврно‐мышечные и первично мышечные заболевания Миопатии .............................................................................................................................................124 Воспалительные миопатии ................................................................................................................. 127 Миастения ............................................................................................................................................131 Наследственные миоклонии .............................................................................................................. 135 Черепно‐мозговая травма Классификация и клинические формы ЧМТ ..................................................................................... 138 Клинические формы и лечение ЧМТ ................................................................................................. 142 Последствия ЧМТ.................................................................................................................................145 Болевые синдромы Головная боль ......................................................................................................................................148 Управление болью .............................................................................................................................. 153 Соматоневрология и психоневрология Соматическая патология в неврологии ............................................................................................. 155 Тревожные расстройства .................................................................................................................... 157 Депрессивные расстройства............................................................................................................... 160 Инструментальные методы исследования Ультразвуковые методы исследования в неврологии ..................................................................... 163 Клиническая ЭЭГ и ЭМГ ....................................................................................................................... 166 Лучевая диагностика сосудистых заболеваний ................................................................................ 171 МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 3 НЕВРОЛОГИЯ Ишемический инсульт Проф. Жулев Н.М. 21 января 2013 г. Сосудистые заболевания ЦНС 1. Цереброваскулярные 2. Спиноваскулярные Цереброваскулярные заболевания включают в себя: 1. ОНМК o Преходящие нарушения мозгового кровообращения или ТИА o Инсульты (в т.ч. малые) 2. ХНМК Инсульт ‐ клинический синдром, развивающийся вследствие ОНМК и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами ,которые сохраняются не менее 24 ч или приводят к смерти больного в эти или более ранние сроки Инсульты встречаются от 150 до 740 на 100 000 Актуальность проблемы обусловлена высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидизацией В острой стадии всех инсультов летальность доходит до 35% Медикаментозного лечения ГИ нет!! Это не патология неврологов, а патология нейрохирургов Ишемический инсульт (ИИ) ‐ клиническое понятие (во времени и пространстве) Инфаркт мозга ‐ морфологическое понятие Локализация и величина инфарктов зависит от калибра пораженного сосуда и возможности коллатерального кровообращения Асимптомный инфаркт часто не определяется Факторы риска Гипертония, диабет, гиперлипидемия, ИБС, ТИА в анамнезе ‐ эндогенные Курение, прием оральных контрацептивов, алкоголизм ‐ экзогенные ИИ чаще возникает в ночное время, ГИ чаще возникает днём Локальные факторы Морфологические изменения магистральных артерий Атеросклеротические изменения сосудов дуги аорты, МАГ и массовых артерий Поражение сердца как источник ТЭ инфарктов мозга Фибромускулярные дисплазии и разрывы стенок МАГ и мозговых артерий Артерииты Изменение ШОП Системные факторы Нарушение центральной гемодинамики Нарушения церебральной гемодинамики Коагулопатия, полицитемия, определенные формы лейкозов, угнетение газотранспортной функции крови Поражение сердца, эмбологенный потенциал: 1. ФП и другие нарушения сердечного ритма 2. Инфаркт миокарда 3. Постинфарктные аневризмы с формированием тромбов в ЛЖ 4. Ревматические поражения сердца 5. Неишемические кардиопатии 6. Небактериальные и бактериальные эндокардиты 7. Кальцифицирующий эндокардит Влияние АГ также велико МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 4 НЕВРОЛОГИЯ Синдромология ИИ Деление 1. По характеру темпа формирования неврологического дефицита и продолжительности его существования 2. По степени тяжести состояния больных 3. По патогенетическим особенностям инсульта 4. По локализации инфаркта мозга По распространенности инфаркты 1. Территориальный инфаркт 2. Инфаркт в конечных ветвях крупных артерий и "пограничных зонах" 3. Лакунарный инфаркт По механизму 1. ? 2. Кардиоэмболический 3. Атеротромботический 4. По типу гемореологической микроокклюзии 5. Лакунарный 6. Зеркальный 7. Геморрагический инфаркт 8. Смешанный инсульт По локализации стеноза 1. ВСА ‐ "тотальный инфаркт" 2. И т.д. ("в книге это есть...") МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 5 НЕВРОЛОГИЯ Геморрагический инсульт Проф. Жулев Н.М. 22 января 2013 г. Геморрагический инсульт В развитии геморрагического инсульта (ГИ) имеет значение ряд генов (ген ренин‐ангиотензиновой системы, системы гемостаза и др.) В повседневной клинической практике: Инфаркты мозга Кровоизлияние в мозг (ГИ) САК ГИ необходимо дифференцировать с САК и геморрагическим инфарктом Другие виды кровоизлияний: субдуральная и эпидуральная гематома, гипертонический церебральный криз (наиболее его тяжелая форма ‐ острая гипертоническая энцефалопатия, основу которой составляет отек ГМ вследствие гиперперфузии в результате срыва ауторегуляции мозгового кровотока у верхней границы ее диапазона Причинами кровоизлияния могут быть: Травмы Внезапное резкое ↑АД Вторичные геморрагии в стволе Артерииты, коагулопатии, опухоли мозга Патогенез ГИ может быть вследствие 1. Разрыва сосуда 2. Диапедеза В каждом случае (60%) причиной внутримозгового кровоизлияния является АГ, около 10‐12% приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 5% обусловлено приемом антикоагулянтов, 5% ‐ опухолями, на долю остальных приходится около 20% ↓АД на 5‐6 мм рт.ст. с помощью лекарственной терапии приводит к ↓ риска инсульта на 40%! Наиболее частая локализация ГИ: базальные ганглии (60%), полушария мозга (30%), субтенториально (10%) Критерии, по которым необходимо оценить ГИ: 1. По характеру темпа формирования неврологического дефицита и продолжительности его существования 2. По патогенетическим особенностям 3. По локализации очага 4. По степени тяжести состояния больных Варианты течения: острый (глубокая кома, синдром вклинения, развивается в течение секунд и минут), подострый (в течение 2‐3 суток ↑ отек, ↑ ВЧД), хронический (наблюдается редко, протекает по типу диапедеза) По патогенетическим особенностям 1. Массивное кровоизлияние 2. Диапедезное кровоизлияние (мелкоклеточные) ‐ локализуется в тех же зонах, что и гипертонические геморрагии, но меньше по размеру 3. ГИ вследствие артериальных аневризм и АВ мальформаций Локализация Клинические симптомы зависят от топографии бассейна (медиальные кровоизлияния, в ствол, мозжечок, лобарные) Медиальные ‐ кровоизлияния в область полосатого тела (ограды) При прорыве крови в желудочки мозга внезапно наступает резкое ухудшение, развивается глубокая кома, угасают глубокие рефлексы, перестают выявляться оболочечные симптомы Кровоизлияние в таламус ‐ контрлатеральная гомонимная гемианопсия, таламическая рука (и другие симптомы таламического синдрома) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 6 НЕВРОЛОГИЯ Кровоизлияния в варолиев мост не ограничиваются односторонним поражением Массивные лобарные гематомы могут привести к дислокации Клиника Зависит от: 1. Локализации 2. Степени отека 3. ↑ВЧД и вклинения 4. Прорыва в желудочки и субарахноидальное пространство Продром как правило отсутствует Грубая симптоматика начинается внезапно САК синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство Факторы риска те же, что и при ГИ Провоцирующие факторы 1. Резкое быстрое ↑АД 2. Выраженное ухудшение венозного оттока во время сна 3. Резкая инсоляция 4. Резкая алкогольная интоксикация 5. Выраженная быстрая декомпенсация болезней крови Происходит в основном в зонах бифуркации Клиника 1. Менингальный синдром с базальным кровоизлиянием 2. Менингеальный синдром с очаговой симптоматикой 3. Сопор 4. Кома Редко при САК может быть продром в виде приступов мигренозного характера в лобно‐ орбитальной области, преходящие НМК, шум в ушах, головокружения Начало САК 1. Резчайшая головная боль, часто иррадиирующая вдоль позвоночника (симптом Лермитта) 2. Угнетение сознания 3. Оболочечные симптомы 4. Эпиприпадки 5. СВД (гипертония, тахикардия, гипергликемия) 6. ↑to 7. Очаговые симптомы 8. Ангиоспазм 9. Повторное САК (рецидивы происходят в интервале 7‐10 день и 14‐21 день после первого САК) Диагностика На догоспитальном этапе ‐ общеврачебная диагностика DDs с кровоизлиянием в опухоль мозга, субдуральной гематомой, абсцессом мозга, энцефалитом, мигренью, РС, постприпадочным параличом Тодда, эпилепсией, гипергликемией, СД, интоксикацией, истерией и т.д. На госпитальном этапе ‐ КТ/МРТ Диагностика ГИ ‐ анамнез, соматическое обследование, неврологическое обследование Дополнительные методы обследования: кровь, коагулограмма, ЦСЖ, допплерография, ЭЭС Осложнения Экстрацеллюлярный вазогенный отек Интрацеллюлярный отек Дислокация ГМ Соматические осложнения (инфекции МВП и др.) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ НЕВРОЛОГИЯ 7 Преходящие нарушения мозгового кровообращения Проф. Головкин В.И. 26 января 2013 г. ПНМК Основные понятия Преходящая ишемия мозга ‐ полное восстановление в течение 24 часов Малый инсульт ‐ полное восстановление в течение недели Прогрессирующий инсульт Завершившийся инсульт ‐ дефект сохраняется более недели Церебральные сосудистые кризы ‐ развиваются на фоне АГ o Ангиодистонический o Ангиодистрофический o Микронекротический Транзиторная ишемическая атака (ТИА)‐ развивается чаще на фоне АГ и характеризуется более локальным поражением в отличие от кризов Классификация кризов 1. Генерализованные 2. Церебральные Плеторические: псевдотумор, отек мозга, венозный застой Ишемические: без локальных симптомов, эпилептиформный, акроспастический Церебро‐висцеральные: коронарные, гепатические, холецисто‐панкреатические 3. Регионарные Каротидные: аортальные, аорто‐каротидные Вертебро‐базилярные: субклавио‐вертебральные и др. Синкопальные состояния Нейрогенные: дисциркуляторные Соматогенные: кардиогенные, вазодепрессорные При экстремальных воздействиях Полифакторные В ВББ частота ТИА выше в связи с особенностями костного канала, кинкингом и тем, что ВББ кровоснабжает ствол Находки на МРТ Атрофия серого вещества ‐ нарушение артериального кровотока Лейкоараиозис, глиоматоз ‐ нарушение венозного кровотока Изменение скоростных показателей кровотока N кровотока ‐ 75‐80 мл/100 г/мин 50‐55 мл/100 г/мин (1 уровень) ‐ шейпинг белков, разбегание рибосом (?) (астенический синдром) 35 мл/100 г/мин (2 уровень) ‐ лактат‐ацидоз, анаэробный гликолиз (головные боли, м.б. ТИА) 20 мл/100 г/мин (3 уровень) ‐ нарушение дыхания митохондрий, выброс АФК, деполяризация мембран Факторы риска ПНМК: АГ, болезни сердца, ожирение, курение, стресс, СД. В РФ только 7% людей правильно лечатся от АГ! Апоптоз ‐ особый тип смерти клетки путем разделения ее на части ("апоптозные тельца"), которые впоследствии фагоцитируются соседними клетками разного типа Морфологические признаки (некроз vs апоптоз) Некроз Обширные клеточные поля Разрастание мембран Апоптоз Селективные клеточные потери Сохранение мембран МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ НЕВРОЛОГИЯ 8 Фрагментация органелл Отек и лизис клетки Сохранение органелл Сморщивание клетки Образование апоптозных телец Клиника Симптоматика ПМНК в каротидном бассейне 1. Слабость в конечностях 2. Головная боль 3. Онемение конечностей 4. Речевые расстройства 5. Головокружение 6. Утрата сознания 7. Рвота 8. Нарушение зрения на один глаз (amaurosis fugax) 9. Судороги в конечностях (по типу крампи) 10. Шаткость походки Основной элемент патогенеза ‐ извитость артериального русла, гипотония Симптоматика ПНМК в ВББ 1. Головокружение 2. Общая слабость 3. Шум в ушах 4. Онемение лица 5. Дизартрия 6. Дисфагия 7. Диплопия 8. Глобальная амнезия 9. Дроп‐атаки (синдром "падающей капли") ‐ без потери сознания 10. Синдром Унтерхарншайдта (синдром "бритья") ‐ с потерей сознания Основной элемент патогенеза ‐ склероз и остеохондроз Микроэмболии и тромбоз Тромбы в ушке LA Тромбы в LV Пристеночные тромбы в крупных сосудах Флоттирующие тромбы на бифуркациях сосудов, в дуге аорты Тромбоэмболия ретинальных артерий Множественные тромбоэмболии Основной элемент патогенеза ‐ стаз, гиперемия, эндотелиальная дисфункция Лечение 1. 4H‐терапия (hemodilution, hypervolemia, hypertension, hyperoxygenation) Гемодилюция (HCT=30‐33), гиперволемия (HGB=100), гипертензия (АДср. Не более 130), гипероксигенация 2. Нейропротекция o Первичная (6 часов) ‐ нифедипин 2 мг/час 5 суток (120 мг/сут) o Вторичная ‐ амбулаторная Антиоксиданты (карнозин, эбселен, ацетилцистеин, тиотриазолин, аргинин, β‐ каротин, мелатонин) Антигипоксанты (мексидол, эмоксипин) Нейропептиды (семакс, дельтаран, кортексин) 3. Энергетическая реанимация клеток o Левокарнитин (Элькар) в/в o Ацетилкарнитин (Карницетин) 4. Антиагреганты МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 9 НЕВРОЛОГИЯ Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Дипиридамол (курантил) Тиклопид Клопидогрел (Плавикс) Сулодексид (Вессел‐Дуэ Ф) Вазобрал ‐ вазоактивный препарат с ноотропным и метаболическим действием (профилактика ТИА при мигрени) 5. Профилактика ОНМК o Адекватное лечение больных с ГБ o Коррекция нарушений ритма o Коррекция нарушений липидного обмена o Коррекция гемостаза o Изменение образа жизни и питания o Предупреждение СД o Адекватное поведение при метеозависимости o Пропаганда приверженности терапии (↑ compliance) o Здоровое питание, физическая активность, положительные эмоции 6. Эндартерэктомия при ТИА или "малом" инсульте при наличии ипсилатерального стеноза a.carotis более 70% Фатальные инсульты и СД "СД начинается как эндокринное заболевание, а заканчивается как сосудистое" Все фатальные инсульты представляют собой территориальные инфаркты. Перед территориальными инфарктами при СД всегда бывают лакунарные инсульты. При СД инсульт развивается по типу острого глиоза → лакунарный инсульт → территориальный инфаркт. Поэтому разработана вторичная профилактика для комплаентных пациентов: Ингибиторы α‐амилазы и протеолиза Корректоры эндотелиальной дисфункции Противовоспалительная системная энзимотерапия Антиацидотические препараты Иммунокорректоры Коморбидная патология гериатрических пациентов (НМК + ХБП) Почки участвуют в: Гипертензия (секреция, ренин, РААС) Анемия (регуляция ЭПО) Гемостаз (урокиназа, гепарин, естественный перманентный фибринолиз) Активация витамина D (гидроксилирование вит D в кальцийтропный D‐гормон ‐ остеопороз, оссификация сердца и сосудов) Регенерация теломер ДНК Метаболизм гомоцистеина (прокоагуляция) У женщин гипергомоцистеинемия чаще, т.к. происходит своеобразная "тренировка" выработки гомоцистеина из‐за постоянных циклических кровопотерь Проблема пожилых пациентов (5"П"): Перелом шейки бедра → Падение → Постель → Пролежни → Похороны ХБП ‐ предиктор ССЗ Ренокардиальный синдром ХСН, ГЛЖ Диастолическая дисфункция ОСН и ОКС Анемия Нарушение обмена кальция/фосфора МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 10 НЕВРОЛОГИЯ Гипернатриемия Воспаление "Protect your kidneys, Save your heart" ‐ лозунг World Kidneys Day 2011 Биомаркеры ХБП и ССЗ BNP, NT‐proBNP Tr, миелопероксидаза TNF‐α, CRP Креатинин, микроальбуминурия, гомоцистеин Липокаин (NGAL), цистатин С Молекула почечного повреждения (KIM) Ингибитор активатора плазминогена (PAI) СКФ и старение ‐ ↓ СКФ составляет 4 мл/мин в год Причины быстрого ↓ СКФ Обезвоживание в/В Rg препараты Аминогликозиды, амфотерицин В НПВС иАПФ Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Циклоспорин и такролимус Обструкция МВП Инфекция МВП СКФ и метаболизм 30‐59 мл/мин ‐ остеопороз, ГЛЖ, анемия (АХБ) 15‐29 мл/мин ‐ гипертриглицеридемия, лактат‐ацидоз, гиперкалиемия При гипертриглицеридемии назначать фибраты (трайкор = клофибрат) Неэритропоэтические функции эритропоэтина Нейропротективное действие ↓ ГЛЖ ↓ уровня BNP Антиапоптотическое действие Мозговой ЭПО ‐ допинг для мозга (↑ функцию мотонейронов, астроцитов, микроглии ШО СПМ) Борьба с лактат‐ацидозом Димефосфон Дихлорацетат Метформин 2‐хлорпропионат Сульфанилмочевина Левокарнитин (Элькар) Ретардация старения и ХБП Контроль гликемии, урикемии, липидемии Ограничение потребления белка Контроль АД Антиатерогенные средства Антианемические препараты Фатальный инсульт 70% ‐ патоморфологические признаки ХБП 85% ‐ ПИКС 27% ‐ инсульт + ОИМ 27% ‐ инсульт + ТЭЛА МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 11 НЕВРОЛОГИЯ Хронические нарушения мозгового кровообращения Проф. Лобзин С.В. 22 января 2013 г. Дисциркуляторная энцефалопатия ‐ медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения ГМ, сопряженная с развитием диффузных мелкоочаговых изменений мозговой ткани, обусловливающих нарастание нарушений функций головного мозга (М.М. Одинак, А.А. Михайленко, 1997) Классификация (Е.В. Шмидт, Г.А.Максудов, 1985) Атеросклеротическая Гипертоническая Венозная и другие или неуточненные Классификация (Боголепов, 1963) ХНМК (4 стадии) Компенсированная Субкомпенсированная Ремиттирующая Декомпенсированная Указываем пораженный сосудистый бассейн, неврологический синдром Классификация по МКБ 10 F01. Сосудистая деменция Сосудистая деменция с острым началом Мультиинфарктная деменция Субкортикальная сосудистая деменция Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция Этиология и патогенез Факторы риска Склонность к ↑АД Заболевания сердца Нарушения липидного обмена СД Злоупотребление алкоголем и курение ↑ употребление соли Избыточная масса тела Гиподинамия Частые стрессовые воздействия Неблагоприятная наследственность В основе недостаточности кровоснабжения ГМ лежит диспропорция между потребностью и возможностями адекватного кровоснабжения ГМ Клиника 1. Астенический синдром (цереброгенная астения) 2. Синдром когнитивных расстройств o Компенсированный o Субкомпенсированный o Декомпенсированный 3. Вестибуло‐мозжечковые расстройства 4. Псевдобульбарные расстройства 5. Синдром пирамидных расстройств 6. Синдром экстрапирамидных расстройств Астении: цереброгенные, соматогенные, соматоцереброгенные, адаптационные, парциальные, астении при десинхронозе (jet lag) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 12 НЕВРОЛОГИЯ Диагностика Диагноз ДЭ может быть установлен при наличии: Основного сосудистого заболевания Рассеянных или очаговых неврологических симптомов и/или нарушений когнитивных функций Изменений, выявленных на КТ/МРТ Должны быть все 3 компонента! Методы диагностики 1. Клиника 2. Нейроофтальмологический 3. УЗД 4. КТ/МРТ 5. Нейрофункциональная диагностика (ЭЭГ, топографическое картирование) 6. Нейропсихологические тесты Возрастные изменения когнитивных функций ↓ быстрота реакций → брадифрения Становится трудно длительно концентрировать внимание → быстрая утомляемость ↓ оперативная память → трудности обучения Сложно менять программу действий → интеллектуальная "ригидность" Критерии диагностики когнитивных расстройств (MCI) R. Petersen (1998) Критерии деменции ‐ American Psychiatry Association (1994) Шкала MMSE Тест рисования часов Течение Хроническое, медленно прогрессирующее Быстро прогрессирующее Ремиттирующее Лечение Основные направления терапии Воздействие на основной патологический процесс (ГБ, атеросклероз и т.д.) Улучшение церебральной и системной гемодинамики Повышение функциональных возможностей мозга Симптоматическое лечение специфических симптомов и синдромов (ГБ, головокружение и т.п.) Основной патологический процесс: гипотензивная терапия!!! Антиагрегантная терапия, антиоксиданты Улучшение мозгового кровообращения: антагонисты Са, иФДЭ, α‐адреноблокаторы, ноотропы (нейрометаболические стимуляторы, ↑ общего тонуса мозга, оптимизация эмоционального статуса) Стимуляторы памяти и обучения: 1. Холинергические препараты (глиатилин, галантамин, витамин PP) 2. Пептидные гормоны (АКТГ, кортикотропин, лизин‐вазопрессин) Оптимизация эмоционального статуса 1. Транквилизаторы (ксанакс) 2. Антидепрессанты (флуоксетин, пиразидол) 3. β‐блокаторы Омарон = пирацетам + циннаризин МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 13 НЕВРОЛОГИЯ Цереброваскулярная болезнь Проф. Алексеева Т.М. 21 января 2013 г. Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) ‐ группа заболеваний, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов и нарушением микроциркуляции ЦВБ Острый инсульт Хроническая ишемия мозга Венозная энцефалопатия Эпидемиология 2‐е место среди всех причин смерти, является главной причиной инвалидизации Ежегодно в мире инсульт переносят 15 млн человек, из них 6 млн погибают Заболеваемость в РФ 3,48 на 1000 населения в год Смертность в РФ ‐1,2 на 1000 населения в год После инсульта 31% нуждаются в посторонней помощи 20% не могут самостоятельно ходить 8% могут вернуться к прежней работе Из всех ОНМК 75‐80% приходится на ИИ У лиц старше 50‐55 лет частота мозговых инсультов ↑ в 2 раза и в каждом последующем десятилетии, достигая 11‐13% у лиц 80 лет Постинсультная инвалидизация Гемипарезы ‐ 48%, гемиплегия ‐ 14%, афазия ‐ 22%, деменция ‐ 30%, нарушения координации ‐ 12% Классификация сосудистых нарушений ГМ МКБ 10. Класс 9. Болезни системы кровообращения I60‐I69. Цереброваскулярные болезни Локализация атеросклеротических бляшек в мозге ‐ бляшки развиваются в местах деления артерий, местах отхождения ветвей и устьях артерий Наиболее частая локализация: бифуркация ОСА, устье ОСА, устье ПА, устье ВСА, бифуркация ОА Бляшки экстракраниальных сосудов встречается в 4 раза чаще, чем интракраниальных Другие цереброваскулярные заболевания I67.0 Расслоение (диссекция) мозговых артерий без разрыва Выявляется при МР ангиографии Расслоение артерии ‐ наличие в ней двух просветов, возникших в результате надрыва интимы, через который поступает кровь, отделяя внутренний слой артерии от media. В результате нарушается кровоток через истинный просвет артерии, развивается интрамуральная гематома → сдавление истинного просвета сосуда с последующей его окклюзией или развитием расслаивающей аневризмы I67.1 Аневризма мозга без разрыва Мешотчатое выпячивание стенки артерии I67.2 Церебральный атеросклероз (атерома) I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера) Значительно распространена в популяции. Развивается в возрасте 50‐70 лет, составляет 30% всей сосудистой деменции. Характерно поражение белого подкоркового вещества (лейкоарайозис, расширение желудочков, ↑ субарахноидальных пространств, развитие псевдобульбарного симптомокомплекса) Причина ‐ АГ (поражение мелких сосудов мозга) → разобщение корково‐подкорковых связей. МР: демиелинизация в перивентрикулярном пространстве в виде зажжённых свечей + атрофия коркового вещества МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 14 НЕВРОЛОГИЯ I67.4 Гипертензивная энцефалопатия Перивентрикулярный лейкоарайозис + множественные кисты в полушариях (часто "немые" кисты, как результат перенесенных ранее микроинсультов) I67.5 Болезнь Мойа‐мойа Стеноз в проксимальных отделениях интракраниальных артерий I67.6 Тромбозы синусов I67.7 Церебральный артериит, не классифицированный в других рубриках I67.8 Хроническая ишемия мозга Поражение белого вещества с формированием локальных участков ишемии Хроническая ишемия мозга = ХНМК = ДЭ = ишемическая болезнь мозга I67.9 Последствия цереброваскулярных болезней Состояние в течение 1 года после инсульта G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные симптомы G46 Сосудистые мозговые симптомы при цереброваскулярных болезнях (I60‐I67+) Этиология Факторы риска Немодифицируемые o Возраст o Пол o Наследственная предрасположенность Модифицируемые o АГ o Заболевания сердца o Мерцательная аритмия o ИМ в анамнезе o Дислипопротеинемия o СД o Бессимптомное поражение сонных артерий o Факторы образа жизни (курение, алко и т.п.) Факторы высокого риска развития инсульта Хроническая ишемия мозга Перенесенный инсульт Атеросклероз периферических артерий ИБС ФП (МА) СД Злоупотребление алкоголем Атеросклероз Окклюзии, стенозы, атеротромбозы, деструкции бляшки; ↓АД, срыв ауторегуляции; микроэмболия тромбоцитами, артерио‐артериальные эмболии из бляшек дуги аорты, каротидного бассейна, сердца Экстравазальная компрессия в патогенезе ХИМ o Шейная дорсопатия o Шейно‐черепной симпаталгический синдром o Экстравазальная компрессия позвоночной артерии III. Гипертония Гипертонические стенозы, микрогеморрагии, срыв ауторегуляции (неэффективная вазодилатация), нарушения коллатерального кровообращения IV. ФП (МА) Прогноз ХИМ 1. 2. Инсульт Деменция МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 15 НЕВРОЛОГИЯ 3. Медленно прогрессирующее течение без инсульта и деменции ‐ вариант, к которому надо стремиться! Патогенез Гипоксия → ишемия → глутаматный каскад (эксайтотоксичность) → оксидативный стресс При острых и хронических процессах этапы одинаковы, но различный по времени Главный пусковой момент: ↓ поступления О2 и глюкозы вследствие снижения мозгового кровотока, что запускает каскад необратимых изменений в ГМ Реакция ГМ на ↓ кровотока 60‐50 мл/100 г в мин ‐ N 50‐35 ‐ ↓ белкового синтеза, селективная экспрессия генов 35‐20 ‐ лактат‐ацидоз, цитотоксический отек 20‐10 ‐ энергетический дефицит, глутаматная эксайтотоксичность → повреждение мембран, ↑ Ca++ внутри клеток 10‐0 ‐ аноксическая деполяризация, инфаркт, гибель клеток в течение 6‐8 минут 10 мл/100 г мин ‐ критический уровень мозгового кровотока! Помимо некроза в очаге происходит гибель клеток по типу апоптоза Активные формы кислорода могут играть в нейроне как сигнальную, так и повреждающую роль: оксидативный стресс → свободные радикалы → антиоксидантная система Оксидативный стресс ‐ избыточное накопление внутри клеток свободных радикалов и активация процессов перекисного окисления, усугубляющаяся перевозбуждением глутаматных рецепторов, вызывающее повреждение фосфолипидов клеточных мембран Основные звенья патогенеза Редукция мозгового кровотока Нарушение церебральной микрогемоциркуляции Неадекватность обеспечения энергетических процессов для обеспечения функционирования мозга (гипоксия) 4. Глутаматная эксайтотоксичность 5. Внутриклеточное накопление Са, лактат‐ацидоз, оксидативный стресс Исходя из этапов патогенеза назначается патогенетическая терапия Основные медиаторы смерти нейронов Свободные радикалы Продукты ПОЛ Внутриклеточное накопление Ca++ вследствие открытия ионных каналов Немаловажная роль принадлежит эритроцитах. Кровоток в капиллярах зависит от их эластичности и деформируемости. Капилляры не имеют мышечной стенки, их диаметр 3‐10 мкм, а диаметр эритроцитов ‐ 7‐10 мкм. Если эритроциты не деформируются, то образуются тромбы Феномен ишемической полутени (penumbra) Критический уровень кровотока для электрической активности клеток ‐ 20 мл/100 г в минуту Критический уровень для клеточных насосов и поддержания клеточного гомеостаза ‐ 15 мл/100 г в минуту Клетки, находящиеся между этими двумя критическими уровнями, образуют ишемическую полутень, при которой функции клеток могут быть восстановлены Зона олигемии, в которой сохраняется баланс между тканевыми потребностями и процессами, не смотря на ↓ кровотока. При успешно проведенной терапии формируется зона апоптоза значительно меньшей площади → регресс неврологической симптоматики МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 16 НЕВРОЛОГИЯ Аневризмы сосудов головного мозга Проф. Лобзин С.В. 22 января 2013 г. Аневризмы Аневризма ‐ патологическое состояние сосудов, характеризующееся истончением оболочки с формированием выпячивания, с высокой вероятностью разрыва этого истонченного участка Причины: генетическая предрасположенность, следствие заболеваний и/или травм, гемодинамические факторы (длительное ↑АД, ГБ, симптоматические гипертензии) Классификация (Самотокин Б.А., Хилько В.А.) I. Аневризмы сосудов ГМ 1. Артериальные аневризмы Приобретенные Инфекционные Травматические Атеросклеротические (фузиформные, долихоэктатические) Врожденные 2. Артериовенозные аневризмы Кавернозные Рацемозные II. Аневризмы сосудистых оболочек ГМ 1. Артериальные аневризмы 2. Артериовенозные соустья Каротидно‐кавернозные соустья Соустья артерий с другими синусами 3. Артериовенозные аневризмы Существует классификация Медведева и Мацко 91993) 1. Бифуркационные гемодинамические аневризмы 2. Аневризмы при некоторых наследственных мезенхимопатиях 3. Дегенеративно‐невротические аневризмы 4. Травматические аневризмы 5. Воспалительные аневризмы 6. Эмболические аневризмы 7. Дизэмбриотические аневризмы и аневризмоподобные состояния 8. Ятрогенные аневризмы Локализация ПСоА ‐ 30%, СМА ‐ 20%, ЗСоА ‐ 25%, ПА ‐ 5%, ОА ‐ 20% МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 17 НЕВРОЛОГИЯ Патогенез и клиника Артериальная аневризма (АА) ‐ причина патологических сосудистых рефлексов: мигрень, "сосудистые" головные боли, нестабильность АД, преходящие НМК АА ‐ "Пульсирующая плюс ткань": сдавление корешков краниальных нервов, зрительных нервов или хиазмы, синдром кавернозного синуса, локальная атрофия костей АА ‐ при разрыве САК: кровь в ЦСЖ, менингеальный синдром (общемозговые симптомы, собственно оболочечные симптомы) Рефлекторный (кратковременный) спазм мозговых сосудов, а затем резкий спазм, обусловленный биологически активными продуктами распада крови (появляется на 3‐4 день, максимально ‐ на 5‐ 14 день, уменьшается в последующие 2‐4 недели), тотальная и локальная ишемия мозга с отеком и формированием очагов ишемического некроза в мозге (вазоконстриктивная энцефалопатия), субарахноидально‐паренхиматозное кровоизлияние, повторное САК Собственно оболочечные симптомы 1. Симптомы общей гиперестезии и гиперестезии органов чувств 2. Реактивные болевые феномены 3. Тонические оболочечные контрактуры (поза больного в виде "легавой собаки" или "взведенного курка", ригидность мышц затылка) Симптом горметонии был описан С.Н. Давиденковым (при прорыве крови в желудочки) Неразорвавшиеся аневризмы дают локальные симптомы АА субклиноидной ВСА ‐ синдром кавернозного синуса АА супраклиноидной части ВСА ‐ синдром поражения ЧН III, при больших аневризмах ‐ ↓ зрение, изменение полей зрения ВСА и ПСА ‐ могут протекать с клиническим поражением турецкого седла СМА ‐ иногда сопровождается преходящими НМК В области развилки ОА ‐ симптомы поражения ЧН VI ОА и мозжечковых артерий ‐ клиника невриномы ЧН VIII и опухоли мосто‐мозжечкового угла Размеры и форма Милиарные ‐ < 3 мм Обычные ‐ 4‐15 мм Крупные ‐ 16‐25 мм Гигантские ‐ 25+ мм По форме: мешотчатые (имеют шейку, дно, тело) и фузиформные Этиология Этиология аневризм до конца не ясна…. Наиболее распространена в последнее время гемодинамическая теория развития аневризм Сегментарный тип строения аневризм → растяжение сочленений → мешковидные выпячивания Диагностика УЗИ ЦАГ КТ/МРТ Селективная дигитальная субтракционная ангиография (СДСА) ‐ для уточнения МР‐семиотика аневризм Округлое образование Четкие ровные контуры Прилежание к сосуду Наличие шейки Гипоинтенсивный МР сигнал Наличие тромба Сосудистые мальформации АВМ АВМ твердой мозговой оболочки (дуральные) Кавернозные пороки развития МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 18 НЕВРОЛОГИЯ Венозные пороки развития Телеангиоэктазии Смешанные пороки развития МР‐семиотика Наличие дефекта пустоты потока Линейные гипоинтенсивные структуры Патологический узел с высокой плотностью сосудов Значительное ↑ сигнала в питающих артериях и дренированных венах на МР‐ангиограмме Кавернозные ангиомы МР‐семиотика Единичные и множественные округлые образования с участками гетерогенного сигнала Т2 и Т1 Отсутствие масс‐эффекта (нет дислокации) После в/в введения контраста усиления МР‐сигнала как правило не наблюдается Наличие очага рядом с сосудистыми образованиями Клиника Дуральная АВМ Головные боли Субъективный и объективный сосудистый шум "глазные симптомы" Масс‐эффект Каротидные кавернозные соустья ‐ слепота глаза в 50‐60% Лечение Хирургическое Микроспирали с биологически активным покрытием Matrix (с 2003 г.) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 19 НЕВРОЛОГИЯ Операции 1. Реконструктивные 2. Деконструктивные Методы: баллон‐катетеры, микроспирали, стенты В случае если предполагаемый дефект от операции превышает текущий дефект ‐ хирургическое лечение не проводится МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 20 НЕВРОЛОГИЯ Артерио‐ликворно‐венозные взаимоотношения в патогенезе хронической ишемии мозга Проф. Лобзин С.В. 23 января 2013 г. Особенности мозгового кровотока Саморегуляция Независимость от состояния общей гемодинамики (в пределах до 200 мм рт.ст.) Сосудистая недостаточность мозга ‐ диспропорция между возможностями и потребностями адекватного кровоснабжения ГМ Экстракраниальные факторы, ведущие к затруднению оттока: шейный остеохондроз, раздражение шейных симпатических узлов Для реализации оттока нужно: вертикальная позиция тела, присасывающее действие грудной клетки и правых отделов сердца Гидроцефалия 1. Заместительная 2. Гипертензивная 3. Нормотензивная Методы диагностики: КТ, офтальмологические методы, УЗИ, ЭхоЭС, МР‐флебография Аномалия Арнольда‐Киари ставится только в тех случаях, когда есть клиника. Часто сочетатется с гидромиелией Патогенез Венозная гиперемия Гидроцефалия (накопление в веществе мозга продуктов его жизнедеятельности) Гипоксия АГ Дилатационная артериопатия Кардиальные вегетативные суправентрикулярные дизритмии Ишемия Атрофия мозга (наружная и внутренняя) Органические очаговые синдромы и симптомы Когнитивный дефицит Лечение Перспективы решения проблемы Мультидисциплинарный подход (неврологи, патофизиологи, лучевые диагносты, кардиологи, пульмонологи и т.д.) Разработка стратегии личностного медицинского сопровождения каждого человека (ЗОЖ) Динамическое врачебное наблюдение (диспансеризация) Факторы, усиливающие головные боли: сосудорасширяющие препараты, душное помещение Медикаментозное лечение Флеботоники (детралекс, троксевазин, флебодиа, антистакс, эскузан) Массаж, гимнастика Нейропротекторы Антиоксиданты и антигипоксанты "Именно самые простые истины человек постигает позже всего" (Л.Фейербах) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 21 НЕВРОЛОГИЯ Лечение ОНМК Проф. Жулев Н.М. 22 января 2013 г. Недифференцированное лечение Догоспитальный этап Помощь должна оказываться линейными бригадами СМП или специализированными неврологическими бригадами Однако нередко её осуществляет врач общей практики Основные задачи Поддержание жизненно важных функций Организация быстрейшей доставки пациентам в соответствующую клинику Принципы 1. Диагностический ‐ диагностика ОНМК 2. Лечебный ‐ неотложные лечебные мероприятия 3. Организационный ‐ экстренная госпитализация больного Оптимальные сроки госпитализации ‐ в первые 1‐3 часов Неврологический осмотр должен быть кратким Неотложные лечебные мероприятия 1. Поддержание дыхания 2. Поддержание гемодинамики Для ↓АД применяют адреноблокаторы Для ↑АД ‐ α‐адреномиметики и улучшение сократимости миокарда 3. Купирование судорог 4. Купирование психомоторного возбуждения (реланиум, оксибутират натрия) 5. Борьба с упорной рвотой ‐ в/м 10‐20 мг церукала, в/в витамин В6 2мл 5% р‐ра, свечи с тореканом Противопоказанием для госпитализации больного является только его агональное состояние Больного с любой формой кровоизлияния направляем в нейрохирургическое отделение Госпитальный этап Бригада: невролог, врач лучевой диагностики, врач УЗД и при необходимости врач‐реаниматолог. Иногда присоединяется Rg эндоваскулярный хирург, выполняющий операции на сосудах Максимум со вторых суток пациентом должна заниматься мультидисциплинарная бригада ‐ кинезиотерапевт, эрготерапевт, логопед, нейропсихолог, клинический психолог, при необходимости ‐ психиатр Характер инсульта должен подтверждаться КТ/МРТ, кроме того, проводятся диагностические тесты Дифференцированное лечение Ишемический инсульт Задачи 1. Реперфузия 2. Применение нейропротекторов 3. Регенеративно‐репаративная терапия Реперфузия Тромболизис Улучшение текучести крови ↑ перфузионного давления Вазодилатация Тромболизис Методы тромболизиса ‐ фибринолитики, антикоагулянтная терапия, гемодилюция, антиагреганты, ГБО Виды тромболизиса: МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 22 НЕВРОЛОГИЯ Внутривенный Внутриартериальный селективный (с помощью катетера) Механический (УЗ, вибрация) Фибринолитики TLT наиболее оптимальна в терапевтическое окно 3‐6 часов TLT выполняется ТАМ ‐ rtPA (альтеплаза) Антикоагулянтная терапия 1. Прямые (гепарин) Гепарин вводится под контролем АЧТВ, которое должно ↑ в 2 раза. Гепарин назначают со вторых суток, затем переходят на непрямые антикоагулянты. Более мягким аналогом является фраксипарин 2 р/д в брюшную стенку (контролировать уровень АТIII и уровень PLT) 2. Непрямые (пелентан, фенилин) Гемодилюция Показана при HCT>40%, довести до 35%. Препараты: низкомолекулярные декстраны (реомакродекс, реополиглюкин) Антиагреганты Аспирин, тромбо АСС. Нежелательно сочетать с антикоагулянтами При ↑АД ‐ β‐блокаторы Вазоактивная терапия Кавинтон, актовегин, сермион, стугерон, инстенон Кавинтон может вызывать синдром обкрадывания Стугерон (циннаризин) вызывает сонливость Инстенон ‐ гексобендин+этамиван+этофиллин Нейропротективная терапия 1. Первичная Магнезия, лубелузол, глицин, глиатилин (холина альфосцерат, обеспечивает ремиелинизацию) 2. Вторичная Эбселен, эмоксипин, мексидол, семакс, церебролизин, кронассиал Ноотропил бесполезен при тяжелых инсультах При головокружении ‐ вестибо Кортексин, антагонисты Ca++, АОХ, нейрокс (в\в) Немедикаментозное лечение Баротерапия Хирургическое лечение ‐ дренирование желудочковой системы, микроанастомозы Геморрагический инсульт Медикаментозных методов лечения ГИ в настоящее время нет Лечение ‐ оперативное лечение Показания: компрессия мозга, приводящая к отеку и дислокации Виды : открытое хирургическое лечение, эндоскопическое, стереотаксис САК Основная задача ‐ предупредить повторное кровоизлияние Медикаментозное лечение ГИ и САК ‐ недифференцированное лечение, гемостатические препараты (дицинон, викасол, ξ‐аминокапроновая кислота), тромбоцитарная масса При нарастании ферментативной активности ‐ контрикал (трасилол), гордокс Снятие ангиоспазма ‐ коринфар, нимотоп, фридокс Норваск (амлодипин) ‐ антигипертензивный, антиишемический, антиатеросклеротический, антипролиферативный, антиаритмический эффекты Моксонидин ‐ избирательно действует на имидазольные рецепторы Поддержание ВЭБ ‐ смотреть диурез, электролиты Следить за гипо‐ и гипергликемией! Предупреждение пролежней, пневмоний, уход за полостью рта и глазами МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 23 НЕВРОЛОГИЯ Хирургические методы лечения НМК Проф. Сокуренко Г.Ю. 23 января 2013 г. 25‐50% ИИ обусловлены заболеваниями экстракраниальных артерий C. Miller Fisher (1951) , W.S. Moore и A.M. Imparato (1960‐е) установили взаимосвязь атеросклеротических изменений сосудов шеи и ИИ 1951 ‐ Carrea выполнил транспозицию ВСА на неизмененную часть НСА Ишемический инсульт Этиология Атеросклероз Патологическая извитость Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Фибромускулярная дисплазия (поражается ВСА и почечная артерия) Спонтанная диссекция Патогенез Замедление скорости кровотока дистальнее места сужения Пристеночное тромбообразование → артерио‐артериальная тромбоэмболия Типы инсультов Гемодинамический инсульт ↓ кровотока вследствие роста атеросклеротической бляшки ↓ кровотока вследствие подбляшкового или внутрибляшкового кровоизлияния Эмболический инсульт Фрагментация бляшки Пристеночные тромбы из изъязвлений Пристеночные тромбы с неровной поверхностью бляшки СППО ‐ синдром позвоночно‐подключичного обкрадывания (steal‐синдром) Операции Самая распротраненная операция ‐ каротидная эндартерэктомия Баллонная ангиопластика со стентированием ВСА ‐ при невозможности проводить каротидную эндакртерэктомию (высоком операционном и/или анестезиологическом риске), ХОБЛ, сопутствующей лучевой терапии Подключично‐каротидное шунтирование Транспозиция позвоночной артерии Экстра‐интракаротидное шунтирование при окклюзии ВСА Патологическая извитость Этиология Врожденные пороки развития (задержка психомоторного развития, обмороки, стойкие головные боли по типу гемикрании) Наследственность Экстравазальная компрессия Укорочение шеи Удлинение дуги аорты Неспецифический аортоартериит Фибромускулярная дисплазия Атеросклероз АГ ‐ у более 90% пациентов, которые имеют патологическую извитость Классификация (J. Vollmar, 1978) Петлеобразование (coiling) Перегиб (kinking) C‐ и S‐образная извитость МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 24 НЕВРОЛОГИЯ Не забывать про аускультацию сонных артерий слева и справа. Систолический шум встречается у 50‐60% пациентов с заболеваниями экстракраниальных сосудов Измерять давление на 2‐х руках! Методы диагностики 1. УЗД УЗ триплексное сканирование ‐ ведущий метод. Позволяет измерить % стеноза вплоть до десятых долей, измерить УЗ плотность атеросклеротической бляшки 2. Rg‐контрастная ангиография ‐ "золотой стандарт" в ангиологии, в т.ч. субтракционная дигиталисная АГ (СДАГ) 3. МР‐ангиография 4. МСКТ в режиме ангиографии позволяет получить срез сосуда и определить структуру бляшки, однако огромная лучевая нагрузка, необходимость в/в контраста, определенной квалификации оператора ограничивают применение метода Показания и противопоказания к хирургическому лечению Показания 1. Стеноз ВСА o Неврологически симптомный (ОНМК, ТИА, прогрессирующее ХНМК) более 70% o Неврологически симптомный 50‐70% при наличии изъязвления атеросклеротической бляшки o Неврологически асимптомный более 70% 2. Неврологически симптомные стенозы более 70% или окклюзии ПА 3. Стеноз или окклюзия подключичной артерии при наличии steal‐синдрома 4. Неврологически симптомные стенозы более 70% или окклюзии брахиоцефального ствола и ОСА 5. Неврологически симптомная патологическая извитость сонных и позвоночных артерий Противопоказания 1. Абсолютные a. Срок менее 8 недель после перенесенного ОНМК (однако сейчас есть возможность оперировать после 3 дней ОНМК в сосудистых центрах) b. Срок менее 45 дней после перенесенного ИМ c. Тяжелые сопутствующие заболевания (инфекционные, онкологические III‐IV стадии, психозы, деменция) 2. Относительные a. Выраженный остаточный неврологический дефицит после перенесенных ОНМК b. Нарушения кровообращения Диспансеризация Неврологическая диагностика → УЗ верификация диагноза и КТ → МР ангиография или Rg‐ контрастная ангиография → хирургическое лечение → диспансеризация Задачи диспансеризации 1. Коррекция факторов риска атеросклероза и атеротромбоза o Антиагрегантная терапия (аспирин 100‐300 мг, дипириламол 150‐300 мг, клопидогрел 75 мг, агренокс 2 таб/д) o Подбор адекватной гипотензивной терапии o Коррекция нарушений липидного обмена o Борьба с курением, пропаганда ЗОЖ 2. УЗ‐контроль 1 раз в 6‐12 мес (лучше дуплексное сканирование) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 25 НЕВРОЛОГИЯ Нарушения спинального кровообращения Проф. Сайкова Л.А. 21 января 2013 г. История 1645 ‐ Франк Сильвий впервые описал повреждающие критерии СПМ 1880‐82 ‐ Адамкевич, 1889 ‐ Кадмий, 1909 ‐ Преображенский опубликовали работы о спинальном кровообращении За последние годы (Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Герман Д.Г.) представления о нарушениях кровообращения в СПМ значительно обогатились и изменились Анатомия Кровоснабжение СПМ Магистральные сосуды для СПМ ‐ межреберные, поясничные и подключичные ветви аорты Корешковые артерии проникают в СПМ канал через межпозвонковые отверстия Корешковые артерии, участвующие в кровоснабжении СПМ, называются радикуломедуллярными Радикуломедуллярные артерии Непарные, т.е. к СПМ подходят несимметрично и не к каждому сегменты, т.е. подвержены индивидуальной вариабельности Делятся в позвоночном канале на одну переднюю и две задние артерии Таким образом создается продольная система кровоснабжения и кровоток в ней совершается в разных направлениях Между передними и задними корешковыми артериями находится a.circumferenta (огибающая артерия) В шейном и верхне‐грудном отделах кровоток осуществляется сверху вниз по спинальным артериям Кровоток в поясничном отделе в обе стороны Три артериальных бассейна: верхний (C1‐Th3) ‐ кровоснабжается из 3‐4 корешковых артерий; средний (Th5‐Th7) ‐ из 1‐2 корешковых артерий; нижний (Th10‐S5) ‐ кровоснабжение из артерии Адамкевича; сегменты, расположенные между этими бассейнами получают бедное кровоснабжение В нижнем артериальном бассейне различают 2 типа кровоснабжения I. Магистральный тип, который может быть представлен 3 вариантами: 1. Имеется только одна артерия Адамкевича МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 26 НЕВРОЛОГИЯ 2. Артерия Адамкевича + дополнительная радикуломедуллярная артерия (артерия Депрож‐Готтерона или артерия длинного пути) ‐ питает конус и эпиконус, проходит между L5 и S1 позвонкам (в этой зоне может быть её компрессия) 3. Артерия Адамкевича + верхняя радикуломедуллярная артерия ‐ проходит в СПМ канале между позвонками Th6‐Th7 II. Рассыпчатый тип ‐ насчитывает большое число корешково‐медуллярных артерий По поперечнику СПМ выделяют 3 зоны кровоснабжения 1. Передняя спинальная артерия ‐ вентральный бассейн (серое вещество до основания задних рогов, часть белого вещества медиальных отделов боковых и передних канатиков) 2. Задняя спинальная артерия ‐ дорсальный бассейн (задние канатики) 3. Большой артериальный тракт (a.circumferenta) ‐ латеральный бассейн по периферии (наружные отделы передних и боковых канатиков краевой зоны) Формируются пограничные зоны Дорсомедиальная зона Краевая зона Центральная зона Венозная система Отток осуществляется по двум системам Задних непарных вен, которые собирают кровь из области задних канатиков и задних рогов СПМ Передних непарных вен, которые собирают кровь из передних и боковых рогов, передних канатиков, центральной части боковых канатиков Далее кровь поступает в ВПВ и НПВ В целом венозная система похожа на артериальную Классификация Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению кровообращения в СПМ 1. Поражение сосудов СПМ и их истоков i. Врожденная патология ‐ мальформации (аневризмы) артерий, артерио‐венозная гипоплазия, телеангиоэктазия ii. Приобретенная патология сосудов 2. Нарушение общей и региональной гемодинамики 3. Болезни крови и изменение её физико‐химических свойств Характер поражения сосудов СПМ Локализация патологии Темп и характер нарушений СПМ кровообращения Локализация очага поражения СПМ 1. По длиннику 2. Поп поперечнику МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 27 НЕВРОЛОГИЯ Характеристика клинических симптомов 1. Субъективные симптомы без объективных неврологических признаков 2. Объективные неврологические симптомы Состояние трудоспособности 1. Трудоспособен 2. Временно нетрудоспособен 3. Ограничение трудоспособности (инвалидность III группы) 4. Нетрудоспособен (инвалидность II группы) 5. Нуждается в постоянной помощи (инвалидность I группы) Этиология 1. ↓ давления в периспинальной сосудистой сети o Атеросклероз o Коарктация аорты o Варикоз спинальных вен o Васкулиты o Операции на сердце и на сосудах o Остеохондроз 2. Компрессия корешковых артерий (опухоли оболочек, лимфогранулематоз, аномалия Клиппеля‐Фейля) Острые нарушения СПМ кровообращения Клиника На уровне шейного отдела Предвестники ‐ периодические корешковые боли, преходящая слабость в руках, ногах, онемение рук, реже висцеральные боли Провоцирующие факторы ‐ ФН, алкоголь, инфекции Течение 1. Начало острое ‐ 1,5 недели, затем регресс симптомов 2. Острое начало с регрессом и переходом в прогрессирующее течение 3. Параллельно нарастанию спинального кровообращения может возникнуть недостаточность кровообращения в ВББ 4. Синдром Унтерхарншайдта (падение и потеря сознания) или его вариант (падение без потери сознания) из‐за ишемии позвоночной артерии 5. Хроническая сосудистая недостаточность СПМ (миелопатия) 6. Очаг на расстоянии, когда наравне с основным ишемическим очагом в шейном отделе спустя некоторое время возникает ишемический очаг в поясничном отделе Шейная миелопатия Вялая тетраплегия, переходящая в спастический тетрапарез Иногда двигательным расстройствам сопутствуют расстройства чувствительности Может наблюдаться переход проводниковой гипестезии в псевдосегментарную, что связано с ишемией по длиннику СПМ Острая ишемия грудного отдела Нижний спастический парапарез, сохраняются брюшные рефлексы (DDs с РС) Нарушение тазовых функций по центральному типу Синдром артерии Адамкевича Вялая нижняя параплегия с арефлексией, которая в дальнейшем переходит в спастическую Гипестезия в D4‐D10 книзу Если компрессии подвергается только общая корешковая артерия, то выпадают все виды чувствительности Если только передняя ‐ диссоциированный тип расстройств Сегментарный тип чувствительных расстройств наблюдается редко Нарушение сфинктеров в виде недержания и задержки мочи и стула Нарушение трофики тканей в пояснично‐крестцовых сегментах МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 28 НЕВРОЛОГИЯ Выключение кровотока в нисходящей ветви артерии Адамкевича Инфаркт в области поясничного утолщения ‐ синдром Станиславского‐Танона ‐ вялая нижняя параплегия с арефлексией, анестезия Th10‐L2 книзу по проводниковому типу, могут быть диссоциированные расстройства чувствительности, нарушение сфинктеров в виде задержки или недержания стула и мочи Синдром при выключении дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож‐Готтерона Развиваются изолированные инфаркты СПМ с тремя основными синдромами 1. Радикуло‐эпиконус‐конусный 2. Радикуло‐эпиконусный Бротмана ‐ синдром васкулярного ишиаса 3. Радикуло‐конусный Депрож‐Готтерона Клинические синдромы ишемических нарушений по поперечнику 1. Синдром Преображенского ‐ ишемия в вентральном бассейне при компрессии передней спинальной артерии При очаге в шейном отделе ‐ вялые парезы на руках; в грудном отделе ‐ нижняя спастическая параплегия (парапарез), диссоциированные параанестезии (на 2‐3 сегмента ниже очага), задержка мочеиспускания; в поясничном отделе ‐ вялые парезы на ногах, которые переходят в спастические, глубокая чувствительность сохранена 2. Синдром псевдо‐ Броун‐Секара Возникает при поражении a.sulci Спастический парез ноги, ↓ болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне проводящего характера, глубокая чувствительность сохранена 3. Переднероговой синдром Ишемическая передняя полиомиелопатия, объясняется повышенной чувствительностью клеток передних рогов к гипоксии, больше страдают медиальные группы клеток 4. Центромедуллярный инфаркт Возникает размягчение СПМ вокруг центрального канала 5. Инфаркт в бассейне задней спинальной артерии (синдром Попеллянского) В изолированном виде встречается редко Хроническое нарушение СПМ кровообращения = хроническая ишемическая миелопатия По патогенезу: 1. Вазоциркуляторная миелопатия без топической зависимости от уровня поражения какого‐ либо сосуда 2. Миелопатия с клиникой поражения того или иного сосуда По течению: 1. Прогрессирующее ступенеобразное течение (у 75%) 2. Ровное прогрессирующее (20%) 3. Стационарное течение (5%) Ишемическая миелопатия может развиться после повторных преходящих НСМК Спастический синдром или синдром боковых канатиков Страдают кортико‐спинальные тракты → спастичность, м.б. сегментарные расстройства чувствительности, мозжечковые расстройства, реже ‐ тазовые расстройства (DDs с болезнью Штрюмпеля) Спастико‐атрофический синдром или синдром БАС Развивается при грубой компрессии передней спинальной артерии с тотальной ишемией вентральной зоны DDs с истинным БАС, невральной амиотрофией Заднестолбовой синдром (синдром Попеллянского) Основной симптом ‐ нарушение глубокой чувствительности DDs с фуникулярным миелозом, заднестолбовой парестезией Патогенез синдрома: нарушение кровообращения в задней спинальной артерии, сочетающееся с более легкими нарушениями в других бассейнах МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 29 НЕВРОЛОГИЯ Сирингомиелитический синдром Диссоциированные расстройства по типу "куртки", иногда атрофия дистальных, реже проксимальных отделов рук, пирамидные симптомы на ногах Почти постоянно заболевание сопровождается корешковыми расстройствами Псевдополиомиелитический (атрофический) синдром Вялые асимметричные парезы, преимущественно мышц плечевого пояса, часто парезы после ФН Частичная компрессия передней спинальной артерии с развитием ишемии в тех ее веточках, котореы снабжают кровью передние рога Синдром половинного поражения СПМ DDs с опухолью Лечение 1. Патогенетическое Вазоактивные препараты (пентоксифиллин), реополиглюкин, эуфиллин, анальгетики, витамин PP в возрастной дозировке в/м (в среднем 3‐4 мл, вит PP не рекомендуется вводить в/в), дегидратационная терапия, ноотропы 2. Симптоматическое Уход за кожей, предупреждение легочной и мочевой инфекции, ранняя и полноценная реабилитация, включающая лечебную гимнастику, массаж, ФТЛ (с 3‐й недели) 3. Мануальная терапия при подозрении на спинальный инсульт противопоказана!!! Возможно скелетное вытяжение на поясничном отделе 4. Хирургическое лечение ‐ при массивном выпадении диска (по данным дополнительных исследований) 5. Санаторно‐курортное лечение не ранее, чем через 6 месяцев от развития эпизода МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 30 НЕВРОЛОГИЯ Краниовертебральные дисплазии Доц. Полякова Л.А. 16 января 2013 г. Краниовертебральные дисплазии (КВД) ‐ аномалии развития краниовертебральной области, т.е. затылочной кости, первых 2‐х шейных позвонков и каудальной части ствола (продолговатый мозг и мозжечок) Этиология Возникают в результате дизэмбриогенеза костей краниовертебральной области на 3‐й неделе развития Тип наследования ‐ аутосомно‐доминантный Частота – от 0,25% до 2% в популяции (трудности диагностики). Соотношение полов при КВД – М : Ж = 1,6 : 1 Классификация 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Базилярное вдавление Платибазия и конвексобазия Ассимиляция атланта Проатлант («затылочный позвонок») Гипоплазия атланта C1 Гипоплазия аксиса C2 «Зубовидная» кость (os odontoideum) Аномалия Киммерле Аномалия Арнольда‐Киари Аномалия Денди‐Уокера Клинические формы Базилярное вдавление 1. Прогибание ЗЧЯ за счет инвагинации краев затылочной кости, образующей БЗО, в полость черепа. 2. Уменьшение размеров ЗЧЯ 3. Верхушка зубовидного отростка аксиса приближается к базиону Платибазия (передний вариант базилярного вдавления) 1. Недоразвитие и укорочение ската 2. Горизонтальное положение ската 3. Зубовидный отросток и передняя дуга атланта отклоняются эндокраниально Конвексобазия (крайняя степень базилярного вдавления) 1. Базальный кифоз, «горб ската» 2. Провисание боковых отделов средней и задней черепных ям Ассимиляция атланта (окципитализация) 1. Слияние атланта с затылочной костью (полное, частичное) 2. Гипоплазия атланта, незаращение задней дуги 3. Выключение функции атланто‐окципитального сустава Конкресценция атланта не предполагает его гипоплазию Гипоплазия атланта 1. Недоразвитие боковых масс атланта 2. Недоразвитие задней дуги атланта 3. Незаращение задней дуги атланта Проатлант (манифестация «затылочного позвонка») Дополнительное костное образование в затылочно‐позвонковом пространстве Аномалия Киммерле (вариант развития КВО) Образование частичного или полного костного моста над бороздой позвоночной артерии задней дуги атланта Недоразвитие аксиса 1. Гипоплазия тела МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 31 НЕВРОЛОГИЯ 2. Гипоплазия зубовидного отростка 3. Отшнуровывание зубовидного отростка от тела аксиса в виде самостоятельной «зубовидной кости» при сохранении замыкательных пластинок Аномалия Арнольда‐Киари 1. Удлинение ствола мозга с эктопией в просвет позвоночного канала 2. Эктопия миндалин мозжечка в БЗО, в позвоночный канал 3. Грыжа мозжечка 4. Атрофия мозжечка 5. Врожденная гидроцефалия Аномалия Денди‐Уокера Киста IV желудочка с эктопией ее в позвоночный канал Диагностика Рентгенодиагностика КВД Rg черепа в боковой проекции Rg шейного отдела позвоночника в боковой проекции и задней через открытый рот Прицельная Rg КВО Rg БЗО или задний полуаксиальный снимок по Альтшулю Томограмма КВО с функциональными пробами Линейные измерения 1. Линия Чемберлена соединяет заднюю точку твердого неба и опистион (задний край БЗО). В норме зубовидный отросток не должен возвышаться над этой линией более чем на 5 мм 2. Линия Мак‐Грегора соединяет заднюю точку твердого неба и нижний край чешуи затылочной кости. В норме зубовидный отросток не должен возвышаться над этой линией более чем на 8 мм. Увеличение этих показателей свидетельствует о базилярном вдавлении 3. Линия Фишгольда‐Метцгера – бимастоидальная линия в задней прямой проекции КВО. Зубовидный отросток не должен возвышаться над этой линией более чем на 1‐2 мм. Увеличение этого показателя свидетельствует о базилярном вдавлении 4. Линия Мак Рея – сагитальная линия входа в БЗО, в норме – 35‐38 мм. Расстояние от зубовидного отростка аксиса до этой линии равно 7‐12 мм. Это расстояние уменьшается при базилярном вдавлении 5. Показатель Клауса – длина ската, расстояние от основания спинки турецкого седла до базиона. В норме показатель Клауса равен 32‐51 мм. При платибазии этот показатель менее 31 мм 6. Атланто‐затылочное расстояние – между затылочной костью и задней дугой атланта равняется 4‐7 мм, при наклоне головы это расстояние увеличивается до 15 мм. Уменьшение его до 3 мм и менее указывает на возможную ассимиляцию атланта. На ассимиляцию атланта указывает и деформация БЗО на прицельных рентгенограммах по Альтшулю (в норме БЗО имеет форму овала). На рентгенограмме БЗО можно видеть гипоплазию атланта и расщепление задней дуги 7. Щель сустава Крювелье – расстояние между передним бугорком атланта и зубовидным отростком аксиса. В норме равняется 1‐3 мм. При увеличении его зубовидный отросток отклоняется в просвет позвоночного канала 8. Передне‐задний размер позвоночного канала на уровне С1‐С2 равняется 26‐28 мм. Увеличение его может быть косвенным симптомом аномалии Арнольда‐Киари Угловые измерения 1. Сфеноидальный угол образуется линией, касательной к площадке клиновидной кости и линией ската. В норме угол не более 1300. Увеличение его свидетельствует о платибазии или конвексобазии 2. Кранио‐вертебральный угол – между линией ската и линией, параллельной передней стенки позвоночного канала. В норме угол равен 1300 ‐1600. При платибазии и конвексобазии угол меньше 1300 МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 32 НЕВРОЛОГИЯ 3. Сфено‐вертебральный угол – между линией клиновидного возвышения и линией продолжения передней стенки позвоночного канала. В норме угол равен 800 – 1050. Увеличение его свидетельствует о платибазии 4. Угол входа БЗО – между линией, соединяющей нижне‐задний край аксиса с задним краем большого затылочного отверстия, и линией, касательной передней стенки позвоночного канала. В норме угол равен 250‐550 5. Угол наклона БЗО – между саггитальным размером БЗО и линией Чемберлена. В норме угол не более 1800 МРТ и КТ диагностика КВД Определяет структурные изменения: ствола головного мозга мозжечка (атрофия, эктопия, грыжи) спинного мозга (гидромиелия) желудочковой системы (гидроцефалия) аномалии сосудов Вилизиева круга Неврологические синдромы Неспецифичны, полиморфны, но топически значимы по уровню поражения 1. Церебральный уровень 2. Церебро‐спинальный уровень 3. Спинальный уровень Начало заболевания ‐ от рождения до 60 лет, роль провоцирующего фактора Жалобы: головные боли (корешковые, гипертензионные), головокружение, слабость в ногах, шаткость, бульбарные симптомы. Диспластические стигмы: короткая шея, низкая граница роста волос сзади, ротационная установка головы, шейный гиперлордоз, «готическое небо», гипоплазия нижней челюсти, кифосколиоз позвоночника, стопа Фридрейха, «шейные ребра», плоскостопие, аномалии внутренних органов. Основные неврологические синдромы Синдром пирамидной недостаточности (одно‐, двусторонний, круциатный) Мозжечковый синдром (поражение червя, флокуло‐нодулярного комплекса) Гипертензионно‐гидроцефальный синдром Вестибулярный синдром Синдром поражения черепных нервов (IX, X, XI, XII) Нейро‐эндокринный синдром Синдром пароксизмальных вегетативных расстройств Нарушение чувствительности Синдромы поражения спинного мозга на уровне С1‐С2 (сирингомиелии, БАС, экстрамедулярной компрессии, фуникулярного миелоза) Патогенез церебральных синдромов Хроническая компрессия ствола мозга и мозжечка вследствие: уменьшения размеров ЗЧЯ при базилярном вдавлении с высоким расположением зубовидного отростка изменения топографии ствола и черепных нервов при платибазии и конвексобазии компресии на уровне БЗО при ассимиляции атланта и базилярном вдавлении аномалии Арнольда‐Киари Патогенез спинальных синдромов вследствие подвывиха в атланто‐аксиальном суставе, отклонении зубовидного отростка кзади или наличии зубовидной кости хронической ишемии в бассейне позвоночных и спинальных артерий Лечение 1. Операция субокципитальной декомпрессии и ламинэктомии верхних шейных позвонков, операции шунтирования МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 33 НЕВРОЛОГИЯ 2. Репозиция позвонков с помощью скелетного вытяжения и костного трансплантата при атланто‐окципитальном смещении, ношение ортопедического воротника 3. Консервативное лечение: дегидратация, вазоактивная, ноотропная терапия, физиотерапия 4. Профессиональная ориентация МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 34 НЕВРОЛОГИЯ Сирингомиелия Проф. Алексеева Т.М. 28 января 2013 г. Определение Сирингомиелия ‐ хроническое приобретенное заболевание нервной системы, характеризующееся разрастанием глии и появлением продольных полостей в центральной части шейного и/или грудного отделов СПМ (syringos ‐ полость, myelon ‐ СПМ) Заболевание начинается с пролиферации глии и последующего образования полостей, связано с врожденными аномалиями БЗО и краниовертебрального сочленения: аномалия Арнольда‐Киари, аномалия Денди‐Уокера, гидроцефалия Распространенность Великобритания ‐ 8,4 на 100000 Польша ‐ 4,3 на 100000 США ‐ 3,3 на 100000 Россия ‐ 0,3‐7,3% от общей неврологической заболеваемости Редко встречается в Индии, Японии, Китае и Бразилии Страдают люди в расцвете сил, среднего возраста Приводит к стойкой потере трудоспособности Патоморфология Глиозные узлы и полости (чаще в области задних рогов) Микроскопически ‐ расширение центрального канала, переходящее в полость (гидромиелия), которая окружена глиозными разрастаниями Глиоматозная сирингомиелия (глиозный штифт) Дегенерация нервных волокон задних и боковых канатиков Полость может распространяться от шейного утолщения вверх и вниз до грудного и даже поясничного отдела СПМ; иногда расширяется в поперечном направлении и захватывает боковые, передние рога и соединяется с центральным каналом Этиология и патогенез 1. Дефект эмбрионального развития нервной ткани, который заключается в запоздалом смещении зародышевых листков при образовании медуллярной трубки и неправильном формировании шва (дизрафия) 2. Дизрафическое состояние (status dysraphicus) ‐ врожденные аномалии скелета (кифозы, сколиозы, кифосколиозы, грудь с воронкообразным вдавлением, косолапость, плоская стопа, врожденные контрактуры суставов, уродства конечносте ‐ эктомелия, амелия, фокомелия, олигодактилия, полидактилия, синдактилия и др.) 3. Глиоматоз → сирингомиелия Причиной развития сирингомиелии могут быть экзогенные (травма, интоксикация) и эндогенные (наследственная предрасположенность) факторы. Всё это имеет значение в развитии дизрафии в раннем периоде эмбриогенеза. Клиника Возраст начала ‐ 20‐40 лет Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин Чаще у лиц, занятых тяжелых физическим трудом В основе ‐ анатомические изменения в сером веществе СПМ (глиоз, полости) Гибель нервных волокон проводящих систем → двигательные, чувствительные, вегетативно‐ трофические нарушения Классическая клиническая картина Дизрафический статус Объективные и субъективные нарушения чувствительности Двигательные расстройства Вегетативно‐трофические нарушения МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 35 НЕВРОЛОГИЯ Начало заболевания постепенное, иногда первые признаки провоцируются кашлем и чиханием, физической нагрузкой. Наиболее постоянный первый признак ‐ чувствительные нарушения (встречается в 100%) Чувствительные нарушения 1. Симптомы раздражения Боли (жгучие, острые, стреляющие, разлитые, ломящие) Локализация болей ‐ верхние конечности, шейно‐плечевая область и грудная клетка Парестезии и боли имеют сегментарно‐корешковое распространение (отчетливые сегментарные болевые и температурные анестезии) 2. Симптомы выпадения o Диссоциированный тип расстройства чувствительности (нарушение болевой и t при сохранности тактильной и вибрационной чувствительности) 3. Чувствительные расстройства преимущественно на верхней конечности. Утрата каждого вида чувствительности может быть представлена по‐разному, в т.ч. могут быть дизестезии (извращенное восприятие). Больные часто подвергаются ожогам, которые они не замечают. Ожоги при сирингомиелии заживают плохо, медленно при вялых грануляциях. После них остаются рубцы, которые также являются признаком заболевания. Двигательные расстройства 1. Появляются в более поздних стадиях 2. Поражение передних рогов: Симптомы периферического пареза: гипотрофия мышц, гипотония, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, ↓ или выпадение рефлексов Периферические парезы редко встречаются в ногах 3. Поражение боковых канатиков Симптомы центрального паралича или пареза = проводниковые симптомы Нарушение функции мочевого пузыря ↑ глубокие рефлексы на верхних конечностях, а затем ↓ и выпадают. При гидромиелии параличи верхних конечностей сопровождаются гипотонией и атрофией мышц, а также развитием центрального нижнего парапареза ‐ ↓ мышечная сила в ногах, ↑ тонус, патологические симптомы, ↑ рефлексы. Таким образом на одной конечности могут быть симптомы центрального и периферического паралича. Вегетативно‐трофические расстройства 1. Встречаются у 2/3 пациентов 2. Поражение боковых рогов 3. Изменение суставов, мышц, кожи, искривления позвоночника (от мелкого сколиоза до грубого кифосколиоза), развиваются медленно и носят необратимый характер; у 30% ‐ изменения костей (преимущественно на в/к) a. Поражение плечевого, локтевого и лучезапястного суставов ↑ в объеме Движения ограничены, безболезненны, сопровождаются шумом Литические процессы ‐ рассасывание костей и патологические переломы Гипертрофия пальцев и кисти (хейромегалия) b. Атрофии мышц кисти, мышц предплечья и плечевого пояса ("когтистые лапы", "обезьяньи лапы", "крыловидные лопатки"), атрофия мышц туловища и конечностей c. Феномен симметричной седины ‐ ранний признак сирингомиелии (патологическая ирритация со стороны симпатически образований боковых рогов СПМ) d. Цианоз кистей, следы ожогов, гноящиеся раны, кровоточащие трещины кожи, контрактуры Дюпюитрена, панариции, свищи из артропатически измененных суставов; при тяжелом течении ‐ безболезненные глубокие трещины кожи, иногда проникающие в полости межфаланговых суставов пальцев, незаживающие язвы с некрозом окружающих тканей (чаще в дистальных фалангах), фурункулез, пиодермия, отек ПЖК e. Выпадение волос, ногти матовые и ломкие МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 36 НЕВРОЛОГИЯ f. Синдром Горнера g. Вазомоторные расстройства (акроцианоз, гипергидроз) 4. Причина вегетативно‐трофических расстройств ‐ дисфункция боковых рогов и РФ СПМ Классификация По локализации: заднероговая, переднероговая, вегетативно‐трофическая, бульбарная Распространенность: спинальная (шейная, грудная, пояснично‐крестцовая, тотальная), стволовая, стволово‐спинальная Степень тяжести: легкая. Средняя, тяжелая Тип течения: непрогредиентный, медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий Стадия процесса: дебют (начальная), стадия нарастания, стадия стаилизации Нозологические формы Бульбарная форма В 15% наблюдений патологический процесс захватывает medulla и мост (сирингомиелобульбия) Поражение ядер ЧН XII, XI, IX и X Явления бульбарного паралича (дисфагия, дисфония, дизартрия) Фибриллярные подергивания мышц языка, нарушение вкусовых ощущений, отсутствие небного и глоточного рефлексов Атрофия мышц языка Поражение моста (ядра ЧН V и VII) Диссоциированные сегментарные расстройства чувствительности на лице Нарушения вкуса и слуха на стороне поражения Нистагм ↓ или отсутствие корнеального рефлекса Признаки сирингобульбии часто присоединяются к признакам сирингомиелии Пояснично‐крестцовая форма Локализация глиозного очага и полости в пояснично‐крестцовом отделе СПМ Симптоматика обнаруживается в нижней части туловища и нижних конечностях Атрофия мышц одной группы сопровождаются спастическими явлениями другой группы, ↑ глубоких рефлексов, патологические рефлексы При распространении процесса на крестцовый отдел СПМ могут быть тазовые нарушения Сирингомиелия и соматическая патология Сирингомиелия ‐ не только неврологическое заболевание ‐ 1/3 пациентов жалуется на боли в сердце, нарушения сердечного ритма (связано с вовлечением ВНС вследствие поражения образований СПМ) Поражение ЖКТ (гипацидное или анацидное состояние желудочной секреции, атрофический гастрит или бессимптомная ЯБЖ и 12 ПК) Нарушение функций печени Лейкопения Течение и прогноз Течение медленно прогрессирующее и сравнительно доброкачественное. При спокойном течении заболевания больные долго сохраняют трудоспособность. Быстрое течение заболевания с переходом на продолговатый мозг и развитие бульбарного паралича Тяжелые осложнения с возможным летальным исходом в связи с поражением ядер ЧН IX и X Другие осложнения: пролежни, сепсис, пневмонии и др. Прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Трудовой прогноз: лица, занятые физическим трудом, нуждаются в определении инвалидности МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 37 НЕВРОЛОГИЯ Диагностика Хроническое течение заболевания Характерная клиническая картина Дополнительное обследование: Rg костей (остеопороз, деформирующий избыточный рост костной ткани, расщепление позвонков и другие врожденные аномалии) Исследование ЦСЖ (белково‐клеточная диссоциация) МРТ Спондилография, миелография Диффдиагноз Проводится со следующими заболвеаниями: Интрамедуллярные опухоли Гематомиелия Плечевой плексит Дискогенная цервикальная миелопатия БАС Вибрационная болезнь Спинальная форма РС Краниовертебральные аномалии Синдром сирингомиелии встречается при гематомиелии, хроническом полиомиелите, неврите плечевого сплетения, интрамедуллярных опухолях (наблюдаются выраженные признаки компрессии СПМ при незначительных вегетативно‐трофических изменениях), проказе (расстройства чувствительности по типу пятен, нет центрального паралича н/к), БАС (не сопровождается чувствительными расстройствами никогда!), амиотрофическом спинальном сифилисе ("+" серологические реакции, синдром Аргайла‐Робертсона), миелодисплазии (устойчивое состояние без прогрессирования) Лечение 1. Медикаментозное лечение (симптоматическое) o Медиаторная терапия (прозерин, галантамин) o Вазоактивная терапия (кавинтон, никотиновая кислота) o Дегидратирующие средства (диакарб, гипотиазид) o Витамины группы В (В1, В6, В12) o Анальгетики 2. Лучевая терапия (патогенетическое) o Rg лучи задерживают пролиферацию глии и задерживают прогрессирование процесса o Используются радиоактивные фосфор и йод o Курсы с промежутками от 6 месяцев до нескольких лет o Эффект лишь в начально стадии заболевания 3. Немедикаментозное лечение (симптоматическое) o Массаж o ФТ (ионофорез К+ на пораженные участки СПМ) 4. Оперативное лечение 1926 ‐ Пуссеп предложил метод оперативного лечения С 70х годов XX в. выполняются микронейрохирургические вмешательства (дренирование полостей, восстановление ликвороциркуляции в ЗЧЯ, в первую очередь в области отверстия Мажанди) Лечение приводит к уменьшению двигательных и чувствительных расстройств, но не приводит к полному излечению... МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 38 НЕВРОЛОГИЯ Мозжечковые атаксии Проф. Алексеева Т.М. 29 января 2013 г. Общие положения Наследственные дегенеративные заболевания С преимущественным поражением базальных ганглиев Коры ГМ Ствола Мозжечка СПМ Термин "атаксия" в буквальном смысле означает "беспорядок", "замешательство", "путаница" и "неразбериха" История Николаус Фридрейх, Пьер Мари, Эрнст Штрюмпель, Анита Хардинг, С.Н. Давиденков "…вся доминантная группа семейных атаксий состоит не из одной, а из нескольких сходных мутаций " При составлении будущих классификаций наследственных заболеваний неизбежен переход от "каталога фенотипов" к "каталогу генов" (С.Н. Давиденков, 1932) 90‐е гг. ‐ "постгеномный" этап изучения мозжечковых атаксий Использование совершенных молекулярно‐биологических и иммуноцитохимических технологий Тонкий анализ структур и функций белковых продуктов мутантных генов Создание адекватных трансгенных моделей Определение Наследственные атаксии ‐ группа генетически обусловленных заболеваний двигательной системы, ведущей клинической характеристикой которых является эпизодическое или постоянное нарушение координации движений, возникающее в результате поражения мозжечка, его связей и/или соответствующих сенсорных систем Патогенетическая гетерогенность наследственных атаксий Врожденное нарушение закладки структур ЗЧЯ Прогрессирующие нейродегенерации Патология ионных каналов Поражение периферических нервов, спинальных ядер Все основные типы наследования В патологический процесс могут вовлекаться: Клетки Пуркинье Глубокие ядра мозжечка Ядра ствола мозга Спинальные сенсорные и спиноцеребеллярные тракты Классификация В "догеномную" эпоху классификация базировалась на: Сочетании особенностей генетики, клиники и нейроморфологии Возрасте начала болезни Отдельных биохимических звеньях патогенеза В начале XX в.: Атаксия Фридрейха (спинальный уровень поражения) Наследственная мозжечковая атаксия Пьера‐Мари (супраспинальный уровень поражения) Геномный принцип классификации наследственных атаксий: Установление четкой взаимосвязи между конкретной клинической формой и мутацией в определенном гене МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 39 НЕВРОЛОГИЯ В рамках каждого типа наследования или каждого общего фенотипа выделяются самостоятельные генетические формы с помощью ДНК‐анализа Появляется термин "переходные формы" Современная классификация наследственных атаксий Врожденные (непрогрессирующие) мозжечковые атаксии Аутосомно‐рецессивные атаксии раннего возраста o Атаксия Фридрейха o Атаксия с нарушенной репарацией ДНК o Атаксия с окуломоторной апраксией Х‐сцепленные рецессивные атаксии (синдром FxTAS и др.) Аутосомно‐доминантные атаксии позднего возраста o Прогрессирующая аутосомно‐доминантная спиноцеребеллярная атаксия o Эпизодические атаксии o Другие редкие формы Метаболические атаксии o Митохондриальные атаксии o При липидозах o При лизосомных заболевания o При наследственных аминоацидуриях Распространенность Наследственные атаксии ‐ 3‐10 на 100000 Атаксии дегенеративной природы (наследственные и ненаследственные): около 1 случая на 2000 населения Атаксия Фридрейха 1862 ‐ Н. Фридрейх описал "хроническую дегенерацию задних столбов" Распространенность Составляет 3/4 всех случаев атаксии с ранним началом Около 1 случая на 50000 населения Не наблюдается у коренных представителей негроидной расы или азиатских народов Этиология АР тип наследования В значительной части семей проявляется в виде спорадических случаев Мужчины и женщины болеют одинаково часто Обусловлена мутацией гена фратаксина (FRDA), отвечающего за транспорт железа Характер мутации ‐ экспансия GAA, расположенных в первом интроне В N число GAA‐повторов FRDA не больше 36, а у больных с атаксией Фридрейха от 200 до 900 триплетов Ген фратаксина картирован на длинном плече хромосомы 9 в локусе 9q13‐q21.1. Атаксия Фридрейха ‐ особая разновидность митохондриальных болезней Патогенез Белковая молекула фратаксина синтезируется в цитоплазме, а затем транспортируется в митохондрии Гиперэкспансия GAA в гене FRDA приводит к значительному ↑ фратаксина в тканях Значимость фратаксина для тканей: ЦНС → скелетные мышцы, сердце → органы зрения → органы эндокринной системы → почки → печень Нарушение окислительного фосфорилирования, необратимое повреждение клеток в наиболее энергозависимых органах Нарушение функций митохондрий происходит в результате перегрузки этих органелл железом и токсического повреждения тканей свободными радикалами Нарушения гомеостаза глутатиона ‐ естественного антиоксиданта, защищающего клетку от АФК МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 40 НЕВРОЛОГИЯ Клиника Диагностические критерии (A.Harding, 1981; G. Geoffrey,1976) 1. Аутосомно‐рецессивное наследование 2. Начало заболевания до 25 лет 3. Прогрессирующая атаксия 4. Дизартрия 5. Сухожильная арефлексия 6. Симптом Бабинского 7. Утрата глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей 8. Электрофизиологические признаки аксональной сенсорной невропатии (в пределах 5 лет от начала заболевания) 9. Изменения на ЭКГ Принципы поражения Сочетанное поражение ЦНС, сердечной мышцы, поджелудочной железы, органа зрения и т.д. Вовлекающиеся в патологический процесс ткани имеют одну кардинальную общую черту ‐ высокий уровень аэробного дыхания и энергозависимости, а также весьма низкий порог толерантности к дефициту O2 Заболевание дебютирует в предпубртатном периоде (конец первого ‐ начало второго десятилетия), появляются симптомы, которые незаметно прогрессируют (неврологические и экстраневрологические симптомы) Неврологические симптомы Смешанная (мозжечково‐заднестолбовая) атаксия Дизартрия по типу мозжечковой Пирамидная недостаточность с симптомом Бабинского ↓ суставно‐мышечного чувства и вибрационной чувствительности Амиотрофии В 70% случаев первый симптом ‐ неустойчивость при ходьбе и частое спотыкание. Атаксия и дизартрия развиваются параллельно друг другу, речь с элементами скандирования, нечеткая, смазанная. Затем нарушения походки нарастают и становятся постоянными, усиливаются при ходьбе с закрытыми глазами. Редко первым признаком болезни может быть нистагм, ↓ зрения или слуха. Сухожильная арефлексия является довольно специфичным симптомом (сухожильные рефлексы присутствуют в 10‐15% случаев). Пирамидная слабость ‐ поздний симптом, появляется через 15 лет от начала заболевания. Ноги вовлекаются раньше и в большей степени, чем руки. Слабость обычно сопровождается мышечной гипотонией, затем амиотрофии (сначала дистальные). Нарушение глубокой чувствительности через 3‐5 лет от начала болезни (встречается у 90% больных), как правило ↓ чувствительность в дистальных отделах ног и в 25% на руках "Поздние неврологические симптомы" Расстройства сфинктеров Постуральный тремор кистей и пальцев рук Хореоатетоз Нистагм Нейросенсорная тугоухость Атрофия ЗН Легкие расстройства когнитивной сферы Неврологическая симптоматика прогрессирует медленно с продолжительностью заболевания около 20 лет Экстраневрологические проявления Костные деформации (стопы Фридрейха, "полая кисть") Миокардиодистрофия (гипертрофическая, дилатационная) Более чем у 50% больных КМП является непосредственной причиной смерти Эндокринные нарушения (СД, задержка роста) Поражения органа зрения (пигментный ретинит, катаракта) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 41 НЕВРОЛОГИЯ Симптом булимии (полифагия) ‐ развивается в условиях системного дефицита АТФ, является компенсаторной реакцией Диагностика МРТ ГМ ‐ атрофия, преимущественно верхних отделов червя, ствола и СПМ ЭКГ и эхоКГ ‐ признаки КМП (в 80‐90% случаев) ЭМГ ‐ глубокое поражение сенсорных волокон периферических нервов аксонально‐ демиелинизирующего характера Молекулярно‐генетические метод, возможно проведение пренатальной ДНК‐диагностики в отягощенных семьях Критерии отбора пациентов, подлежащих прямому ДНК‐тестированию 1. Во всех случаях ранних идиопатических атаксий, если причина болезни не ясна и не может быть исключен АР тип наследования 2. В случаях атаксий дегенеративной природы с четким АР наследованием ‐ независимо от возраста дебюта заболевания 3. В случаях спорадических атаксий дегенеративной природы (независимо от возраста) при наличии в клинической картине хотя бы отдельных симптомов, обычно свойственных атаксии Фридрейха (например, КМП, нарушений глубокой чувствительности) Лечение Диета N9 (с ↓ содержанием углеводов) Препараты, поддерживающие функции митохондрий: коэнзим Q10, янтарная кислота, рибофлавин, витамин Е Превентивная терапия o Препараты митохондриального ряда o АОХ и хелатные соединения, способствующие аккумуляции железа в митохондриях Кардиотропные, нейротропные и ноотропные препараты Общий принцип лечения ‐ назначение ЛС, которые синергично влияют на разные уровни энергетического метаболизма. Рекомендуется как минимум 3 ЛС. Если выявляется лактат‐ацидоз, то в схему добавляют димефосфон до 30 мг*кг/сут Обязательно должны входить стимуляторы переноса элементов в дыхательные цепи, особенно коэнзим Q10, кофакторы энзимных реакций энергетического обмена (никотинамид), антиоксиданты (токоферол, идебенон) Идебенон ‐ синтетический аналог коэнзима Q10, мишенью для него является миокард → применяется у пациентов с выявленной гипертрофией миокарда Рибоксин, предуктал ‐ для ↑функции миокарда β‐блокеры при наличии тахикардии ЛФК, массаж, парафин, специальная ортопедическая обувь При парезах ‐ электростимуляция мышц, при спастичности ‐ электрофорез с миорелаксантами Компьютерная стабилография с использованием зрительной обратной связи Хирургическое лечение При выраженных контрактурах и ретракции ахилловых сухожилий ‐ рассечение сухожилий и их пластика Методы генотерапии пока не разработаны МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 42 НЕВРОЛОГИЯ Экстрапирамидные расстройства Проф. Сайкова Л.А. 25 января 2013 г. Самые распространенные заболевания ‐ эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона, идиопатическая фокальная дистония, лицевой гемиспазм, синдром Туретта, болензь Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, идиопатическая генерализованная дистония, ГЛД (болезнь Вильсона‐Коновалова) Экстрапирамидная система (ЭПС) Анатомия Кора ГМ ‐ 6, 8 поля (премоторная зона) Подкорковые узлы ‐ nucl. Lenticularis (putamen, globus pallidus), nucl. Caudatus Промежуточный и средний мозг ‐ corpus Luisi, nucl. Ruber, substantia nigra Варолиев мост ‐ собственные ядра моста, клетки RF Продолговатый мозг ‐ nucl. Olivae inferior Мозжечок ‐ nucl.dentatus, nn. Tecti, кора мозжечка Зрительный бугор ‐ связующее образование СПМ ‐ γ‐клетки передних рогов Рецепторный аппарат ‐ мышечные веретена (МВ) Мышцы ‐ волокна I типа (красные) Уровни ЭПС: корковый, подкорковый, стволовой Нейронные системы 1. Первая нейронная система: 6,8 BA → gl.pallidus → thalamus opticus → 4 BA Второй вариант ‐ через nucl.caudatus 2. Вторая нейронная система: 6,8 BA → gl.pallidus → nucl.ruber → substantia nigra → thalamus opticus → 4 BA 3. Третья нейронная система: 6,8 BA → gl.pallidus → RF ствола → corpus Luisi (STN) → nucl.vestibuli → medulla → cerebellum → 4 BA МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 43 НЕВРОЛОГИЯ Клиника Основные клинические проявления Гиперкинезы ‐ дополнительные лишенные смысла непроизвольные движения Изменения мышечного тонуса Изменения темпа движений Изменения точности выполнения Уровни нарушения взаимодействия Корково‐подкорковый уровень: интенционные судороги Рюльфа и Бехтерева, торсионная дистония, хорея, атетоз, лицевой параспазм Подкорковые уровень: паркинсонизм, гемибаллизм, гемитония Бехтерева, мезенцефальные судороги, генерализованный тик Жилля де ла Туретта Стволовой уровень ‐ миоклонии, миоритмии, все виды дрожания Нозологические формы Интенционная судорога Рюльфа ‐ аутосомно‐рецессивный тип наследования, начало в 10‐ 12 лет, тонико‐клонический гиперкинез, возникающий при внезапном неподготовленном движении, сознание остается сохранным Интенционная судорога Бехтерева ‐ возникает при усиленном сокращении мышц (например, при сжатии кистей в кулак) Торсионная дистония (ТД) ‐ наследственное заболевание с торсионно‐тоническим гиперкинезом (вращательные движения туловища) в ногах и туловище, не затрагивает лицевую мускулатуру, отсутствуют признаки поражения других отделов НС; может быть на фоне ↑ или ↓ дофамина в дофаминергических структурах; ТД встречается при ГЦД; типы наследования ‐ АР и АД Синдром "торсионная дистония +" o ТД + ГЦД ‐ с начала заболевания нет ↓ церулоплазмина и нет колец Кайзера‐ Флейшера, ↓ интеллекта o Синдром Сегавы ‐ ТД + паркинсонизм с дневными флюктуациями ‐ аутосомно‐ доминантный тип наследования; ДОФА‐чувствительная дистония Спастическая кривошея ‐ может быть также нарушение движений в руке, парадоксальные кинезии Писчий спазм ‐ гиперкинез в руке; может выступать в качестве профессиональной дискинезии; процесс написания по горизонтали не регулируется; могут присоединяться пирамидный, мозжечковый симптомокомплексы Хорея o Ревматический вариант (мягкая хорея, хорея Сиденгама) ‐ требует проведения а/б терапии o Наследственный вариант (хорея Гентингтона) ‐ АД тип наследования с высокой пенетрантностью, ↑ количества триплетных повторов в 4 хромосоме, к хореическому гиперкинезу присоединяются изменения личности, нарушение интеллекта, изменения со стороны эмоциональной сферы; патология в гене, кодирующем гентингтин o Наследственная доброкачественная хорея ‐ АД тип наследования, дефект гена неизвестен Атетоз ‐ червеобразные движения в руках, "плывущая судорога", вовлекаются мышцы лица, бульбарная мускулатура, может быть торсионно‐дистонический компонент в туловище, заболевание носит прогрессирующий характер Лицевой параспазм ‐ двусторонняя локализация процесса, часто возникает в пожилом возрасте на фоне сосудистых заболеваний; характерная черта ‐ чисто тонический гиперкинез, на фоне которого возникают короткие клонические компоненты; варианты ‐ нижний (оттягивание углов рта или складывание в трубочку), верхний (мышцы глаза); лицевой параспазм никогда не бывает клоническим (если видим клонический, то это функциональный вариант); функциональный гиперкинез в отличие от органического не вызывает у пациента страха в стрессовых ситуациях, он развивается чаще по типу неврозо‐ МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 44 НЕВРОЛОГИЯ навязчивых движений или при стрессовых ситуациях (истерический невроз); иногда может быть распространение на мышцы шеи, бульбарные мышцы Паркинсонизм ‐ идиопатический или сосудистый (I ‐ ригидный, II ‐ локальный после перенесенного инсульта) типы; тремор по типу скатывания пилюль и т.д. Гемибаллизм ‐ крупноразмашистый гиперкинез, разгибание руки ‐ сгибание туловища; поражение связано не только с STN, но и с другими отделами; может появляться после стереотаксических операций, особенно в области thalamus; облитерация a.chorioidea также может давать этот синдром, при травме, при ТВ Гемитония Бехтерева ‐ появляется через 1 год после перенесенного инсульта Мезэнцефальные судороги ‐ чаще бывают при аденоме паращитовидных желез Генерализованный тик Жилля де ла Туретта (Tourette's syndrome) ‐ тикоидные подергивания в различных частях тела + психические расстройства; плохо поддается лечению; пациенты не вступают в контакт с окружающими; тик может быть в области лица, рук Эссенциальный тремор ‐ АД тип наследования, высокая пенетрантность, дефект в локусах ETM1 (3q13) и ETM2 (2q25‐p22); дрожание может быть при интоксикациях (абстинентный синдром, употребление кофе) ,при тиреотоксикозе Миоклонии ‐ судорога синергистов нарастающей амплитуды o Генерализованный вариант ‐ при миоклонус‐эпилепсии и MERFF‐синдроме o Локальный вариант ‐ миоклония мягкого неба (расстройство глотания, речи), наблюдается при нарушении кровообращения в a.cerebelli superior Лечение Паркинсонизм Холинолитики ‐ препараты атропинового ряда Стимуляторы выброса дофамина ‐ мидантан, ПК‐Мерц Блокаторы обратного захвата дофамина ‐ амитриптилин, мелипрамин Блокаторы КОМТ и МАО Для нивелирования ЖКТ расстройств ‐ магнезия или сода (самое тяжелое осложнение ‐ изъязвление кишечника) Предотвращение ССС расстройств ‐ обзидан, анаприлин При длительном приеме препаратов ДОФА могут развиться моторные флюктуации МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 45 НЕВРОЛОГИЯ Лимбическая система Проф. Сайкова Л.А. 18 января 2013 г. Общие положения Кольцо Пейпеца, обонятельные луковицы, обонятельный тракт, thalamus opticus, некоторые ядра гипоталамуса, РФ среднего мозга + образования cortex temporalis Гиппокамп ‐ центральное образование лимбической системы Лимбическая система присутствует у всех позвоночных, обеспечивает регулирующие рефлексы (ориентировочные, пищевые, половые) В процессе эволюции ЛС оказалась в глубине мозга и образовала связи с лобной долей Передняя лобная доля ‐ образование neocortex, играющее регулирующую роль в функционировании ЛС Функции ЛС: соматовегетативная интеграция, эмоциональная регуляция, поведенческая регуляция, определение мотивации к действию, регуляция процессов памяти, регуляция сна и бодрствования (совместно с РФ) Нейрофизиология памяти В ЦНС образуется следовая реакция (паттерны) → паттерны сохраняются в веществе мозга и извлекаются в необходимый момент Медиаторы: АХ, нейропептиды (вазопрессин и др.), АК (глицин, метионин, глютаминовая кислота) Структуры лимбической системы Ретикулярная формация (РФ) Нарушение целостности РФ ведет к нарушению памяти Гиппокамп "Ворота в память", при поражении ‐ нарушение смыслового восприятия информации Одностороннее удаление гиппокампа не приводит к расстройствам памяти Память 1. Кратковременная ‐ мамиллярные тела, thalamus opticus 2. Долгосрочная ‐ кора, миндалина, РФ среднего мозга, дорсальный гиппокамп Миндалина (amygdala) Восприятие и отбор информации Кора Формирование долгосрочной памяти по принципу реципрокности Методы исследования лимбической системы 1. Реакция на стрессовые раздражители Эмоциональные протопатические рефлексы ‐ неадекватная реакция НС на адекватные и неадекватные стрессовые раздражители: o Носовой чихательный рефлекс ‐ вату в нос o Щекотный ротовой рефлекс ‐ гримаса неудовольствия o Подмышечный ‐ выраженная общая и вегетативная реакция, мимические изменения, отрицательные эмоции o Межлопаточный ‐ в области Th5‐Th8 позвонков o Брюшной ‐ сопровождается громким смехом, подергиванием живота o Кожный подошвенный 2. Симптомы дезинтеграции деятельности взаимосвязанных функциональных систем o Симптом дезинтеграции пищеварительной функции ‐ дезинтеграция жевательных и глотательных актов o Симптом дезинтеграции функции ССС ‐ пароксизмальная тахикардия, локальные сосудистые спазмы o Симптом дезинтеграции сердечно‐легочной деятельности ‐ дыхательные гиперкинезы, учащенное дыхание и сердцебиение o Симптом аффективно‐речевой дезинтеграции ‐ выраженные вегетативные проявления, бывает при перинатальной энцефалопатии МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 46 НЕВРОЛОГИЯ Симптом аффективно‐моторной дезинтеграции (статический и динамический) ‐ слабость в ногах во время эмоционального напряжения, застывание при стрессовой ситуации, непослушные ноги, сопровождается эмоциями плача, страха, дрожания 3. Походка Вычурная, неуверенная, некоординированная, движения в руках по типу хореоформного гиперкинеза ‐ бывает при неврозах o Симптомы при поражении лимбической системы 1. Постоянная двигательная активность + депрессия = ажитированная депрессия 2. Нарушение в виде патологической тормозной реакции со стороны двигательной сферы. По типу псевдопаркинсонизма обычно на фоне ригидности, тремора в покое, ↑ в статической позе, выраженные вегетативные реакции )чаще по типу симпато‐адреналового криза). Часто сочетается с расстройствами памяти 3. Нарушения обоняния, вкуса, слуха (гипо/гиперакузия) 4. Аффекты ярости, страха, тревоги 5. Психические ауры по типу déjà vu и jamais vu (парагиппокампальная извилина, поясная извилина, гиппокамп) 6. Безынициативность 7. Псевдолобный синдром ‐ распад мотивированного или немотивированного действия, нарушение программы действия 8. Утрата чувства такта, стыдливости МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 47 НЕВРОЛОГИЯ Синдромы поражения коры головного мозга Проф. Полякова Л.А. 17 января 2013 г. Лобная доля Функции 1. Психика 2. Моторная зона 3. Речь Прецентральная извилина (BA 4) Центральный моно‐ или гемипарез (асимметричный, диссоциированный) Псевдопериферические парезы руки, ноги Пседоспинальный нижний парпарез, если очаг с поражением обеих парцентральных долек (например, при falx‐менингеоме), от истинного отличается тем, что нет синдрома Броун‐ Секара Премоторная зона (BA 6, 8, 44) 1. Триада премоторной зоны o Хватательный симптом Янишевского (навязчивое захватывание предмета рукой, м.б. по типу магнитного феномена) o Феномен противодержания (в т.ч. симптом Кохановского ‐ навязчивое смыкание век при попытке открыть глаза) o Паракинез (стереотипные движения в конечностях по типу почесывания, поглаживания, снятия одеяла) + рефлексы орального автоматизма (смиптом бульдога) 2. "Лобный фациалис" ‐ при поражении центрального нейрона VII пары ЧМН. Протекает по типу периферической прозоплегии, но при лобном фациалисе: Ажурность (смазанность) симптоматики ‐ только слабость m.orbicularis oculi, симптом ресниц Сохранен надбровный рефлекс Нет реакции дегенерации Развивается на контрлатеральной стороне относительно лобного очага 3. Лобная апраксия ‐ нарушается связь двигательного анализатора с gyrus supramarginalis (BA 40) Верхняя лобная извилина (BA 8) Лобный паркинсонизм ‐ выражен незначительно, сочетается с симптомом топтания на месте Средняя лобная извилина 1. Парез взора При поражении заднего отдела средней лобной извилины ‐ парез горизонтального взора (больной смотрит на очаг и отворачивается от парализованных конечностей). Тест кукольных глаз для DDs с мостовым поражением (т.е. при корковых поражениях сохранены рефлекторные реакции) Корковых поражений вертикального взора не бывает 2. Изолированная аграфия 3. Нарушение речи (BA 44) Нарушение экспрессивной речи ‐ моторная афазия (при поражении левого полушария) Корковая ‐ "телеграфный" стиль, эхолалии, персеверации, автоматическая речь сохранена Подкорковая ‐ письмо не страдает Транскортикальная ‐ очаг на периферии, центр Брока в состоянии торможения, кортикальная дизартрия Проводниковая ‐ нарушена связь между центром Брока и центром Вернике, нарушено повторение слов МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 48 НЕВРОЛОГИЯ Моторная амузия ‐ при поражении BA 44 с правой стороны Моторная афазия с парезом ноги ‐ поражение дополнительного центра моторной речи (вторая речевая зона Пенфилда), афазия легкая, держится несколько недель; область кровоснабжения ПМА "Лобная динамическая афазия" (А.Р. Лурия, 1962) или дефект речевой инициативы ‐ при поражении передней трети нижней лобной извилины обоих полушарий сразу; больной понимает речь, но предпочитает молчать Средние и передние отделы лобной доли Лобная атаксия = псевдоцеребеллярный синдром (контрлатерально) Астазия‐абазия ‐ нарушение прямостояния и прямохождения, " мория ног", DDs с истерическим нарушением ходьбы Лобная психика ‐ апатико‐абулический синдром Серейского (3"А" ‐ абулия, аспонтанность, адинамия; при поражении полюса лобной доли (BA10)), расторможенно‐эйфорический синдром (при поражении медиобазальных отделов лобной доли) Гипо‐ и аносмия + синдром Фостера‐Кеннеди ‐ поражение медиобазальных отделов Гипоталамические вегетативно‐сосудистые симптомы Синдромы ирритации лобной доли Синдром локально обусловленной эпилепсии (прецентральная извилина) Джексоновская моторная эпилепсия ‐ по типу марша, тонико‐клоническая, генерализация по гемитипу вверх/вниз, сохранено сознание, парез Тодда) Кожевниковская эпилепсия ‐ клоническая судорога, постоянная, в одной или нескольких группах мышц, периодически генерализуется Оперкулярные припадки ‐ нижний отдел передней центральной извилины, чмокание, сосание, глотание Двигательная аура ‐ желание двигать конечностью Непроизвольный поворот головы и глаз в противоположную сторону + адверсии туловища Речевая аура припадка ‐ бормотание Височная доля "корковая" глухота ‐ поражение извилины Гешля ‐ диссоциированное нарушение слуха (не дифференцирует близко расположенные фонемы б‐п, д‐т, бочка ‐ почка ‐ точка), м.б. нарушение бинаурального слуха Верхне‐квадрантная гомонимная гемианопсия противоположных полей зрения, т.к. часть пучка Грасиоле огибает боковые желудочки и заходит в височную долю Височная гемиатаксия ‐ поражение tr. occipito‐ponto‐cerebellaris контрлатерально Трада Шваба ‐ нарушение координации + падения + пирамидный синдром Синдром Кнаппа ‐ бывает при опухоли; = верхний черверохолмный дислокационный синдром (диплопия, анизорефлексия), т.е. ядерное поражение ЧМН III на фоне височной симптоматики Синдром Клювера‐Бьюси ‐ нарушение инстинктов (пищевого, полового), нарушение памяти Обонятельная и вкусовая агнозия (какосмия) ‐ медиобазальные отделы височной доли; извращение, но не выпадение Нарушение импрессивной речи ‐ сенсорная афазия (BA 22) Корковая (акустико‐гностическая) ‐ словесная окрошка, бессвязная речь, не может писать и читать Субкорткиальная Транскортикальная ‐ не может понять смысл пословиц и поговорок Сенсорная амузия ‐ при поражении центра Вернике правого полушария Амнестическая афазия ‐ при очагах на границе с теменной долей Синдром Пика‐Вернике (сенсорная афазия + аграфия + гемипарез + гемигипестезия) Синдромы ирритации височной доли Симптомы ирритации превалируют над симптомами выпадения Ауры, галлюцинации и эпиприпадки МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 49 НЕВРОЛОГИЯ Слуховые (шум, звон) Зрительные Обонятельные и вкусовые (какосмии) Психические (déjà vu, jamais vu , аура блаженства, навязчивые страхи) Вестибулярные и вегетативные Речевые сенсорные (не узнает обращенную речь) Припадки petit mal "психические эквиваленты" ‐ длительные сумеречные расстройства сознания по типу амбулаторного автоматизма Припадки Стюарта ‐ очаг между передней центральной извилиной и верхней височной извилиной; оперкулярный припадок + обонятельная/вкусовая аура, потом утрата сознания и общие тонико‐клонические судороги Теменная доля Нарушения чувствительности Моно‐ или гемигипестезия (BA 1, 2, 3) контрлатерально, асимметрично Псевдопериферические геми/моногипестезии ‐ клиника по типу нарушения чувствительности периферического нерва, но нет полного совпадения зон расстройства чувствительности Гипестезия высших видов чувствительности (поражение BA 5, 7) ‐ глубокой чувствительности, двумерного чувства и т.д. Афферентный парез за счет поражения 5, 7 дольки ‐ кинестестическая апраксия при отсутствии пирамидных симптомов Истинный астереогноз ‐ больной не узнает предметы наощупь Апраксия (BA 40) ‐ конструктивная, идеаторная, кинетическая; левосторонняя Кинетическая ‐ больной не выполняет какое‐либо действие частью тела Идеаторная ‐ больной самостоятельно выполняет действие, но по команде выполнить его не может Алексия (BA 39 = gyrus angularis = центр Дежерина) ‐ корковая, подкорковая, левосторонняя Пентада Герстманна‐Шильдера 1. Пальцевая агнозия 2. Акалькулия 3. Право‐левосторонняя дезориентация 4. Нарушение ориентировки в пространстве 5. Агнозия на синий цвет Семантическая афазия ‐ нарушено построение логико‐грамматических структур, нарушение симультантности (мать дочки, дочка матери) ‐ очаг в нижних отделах теменной доли левого полушария Пентада интерпариетальной борозды 1. 2. 3. 4. 5. Анозогнозия (симптом Антона) Аутотопагнозия Псевдомелия (лишняя конечность) Псевдореминисценции (ложные воспоминания, реальность сновидений) и конфабуляции Псевдоталамический синдром ‐ нет зрительных расстройств (DDs с истинным таламическим синдромом) Синдромы ирритации теменной доли Джексоновская сенсорная эпилепсия Раздражение верхней теменной дольки (BA 5, 7) ‐ непроизвольный поворот головы и глаз в сторону, контрлатеральную парестезии, одномоментно утрата сознания Парестезии обеих рук, губ, языка ‐ раздражение дополнительного центра чувствительности (между задней центральной извилиной и височной долей) Ауры: состояния дереализации, деперсонализации, нарушения схемы тела Сердечные ауры МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 50 НЕВРОЛОГИЯ Затылочная доля 1. Зрительные нарушения Нижне‐квадрантная гемианопсия противоположных полей зрения ‐ cuneus Верхне‐квадрантная гемианопсия ‐ gyrus lingualis Центральная и парацентральная скотомы ‐ fissura calcarina Гомонимная гемианопсия с сохранением центральных полей зрения ‐ "отрицательная" скотома Симптом Антона‐Редлиха‐Бабинского (больной не осознает дефекта, натыкается на предметы в этом поле зрения) 2. Агнозии Предметная агнозия Шарко‐Вильбранта ‐ больной не узнает конкретный предмет, и утрачивается представление об этом предмете Предметная агнозия Лиссауэра ‐ больной не узнает предмет, но может его описать Симультантная агнозия Вольперта ‐ узнает предметы, но не узнает ситуацию, в которой находятся предметы Агнозии на цвета, цифры, лица, буквы Оптико‐моторная агнозия (синдром Балинта, "психический" паралич взора) ‐ больной не может произвольно координировать взор и фиксировать заданную точку Синдромы ирритации затылочной доли Фотопсии в противоположных полях зрения Простые Сложные (метаморфопсии) Макро‐ и микро‐, ксантопсии Как аура мигрени или припадка, иногда с непроизвольным поворотом головы и глаз Мозолистое тело Передняя треть ‐ нарушения памяти, лобная психика, левосторонняя апраксия, псевдопаркинсонизм Средняя треть ‐ синдром парацентральной и верхнетеменной долек, разобщение полушарий Задняя треть ‐ левосторонняя алексия, зрительные агнозии, фотопсии Мозолистое тело чаще поражается при сосудистых процессах (a.callosa marginale), опухолях (липомы), РС, агенезии Промежуточный мозг и ствол мозга Анатомическое деление 1. Telencephalon ‐ полушария ГМ, мозолистое тело, передняя комиссура, свод, подкорковые узлы, структуры обонятельного анализатора 2. Diencephalon ‐ зрительные бугры, эпиталамус, метаталамус, субталамус, гипоталамус Гипоталамус Pars optica (серый бугор, воронка, хиазма) Pars olfactoria (сосочковые тельца) 3. Mesencephalon ‐ четверохолмие, покрышка, основание среднего мозга, полость среднего мозга (сильвиев водопровод) 4. Metencephalon ‐ варолиев мост, мозжечок 5. Myelencephalon ‐ продолговатый мозг, полость ромбовидного мозга ‐ IV желудочек Строение ствола мозга Ствол мозга это средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг По поперечнику: крыша (выше ликворпроводящих путей), покрышка, основание Покрышка ‐ преимущественно ядра ЧН в верхней части и проводящие пути в нижней части Основание ‐ пирамидный путь Структуры ствола, имеющие основное значение для жизнедеятельности Длинные восходящие и нисходящие пути МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 51 НЕВРОЛОГИЯ Ядра ЧН III‐IX и их внутримозговые волокна Группа нейронов ‐ основные источники НА, дофамин‐ и серотонинергической иннервации большинства частей мозга РФ, оливы, красные ядра Ствол мозга контролирует моторные и сенсорные функции, дыхание, функцию ССС, процессы сна и бодрствования Ретикулярная формация Ретикулярная формация (РФ) ‐ сеть диффузного скопления нейронов, расположенных в центральной части продолговатого мозга, моста и среднего мозга, получают афферентную иннервацию от СПМ, ЧН и посылают эфферентную иннервацию к ГМ Основные функции РФ на различных уровнях ствола Мост ‐ реализует антигравитационные рефлексы, обеспечение позы, мышечный тонус; соотношение их зависит от силы тяжести; модулирующее влияние на сегментарные рефлексы растяжения и мышечный тонус, направленные на осуществление контроля двигательной активности Средний мозг ‐ обеспечивает рефлексы, связанные с новым видом рецепторов ‐ световыми и звуковыми; актвиация ГМ для обеспечения различных уровней бодрствования (восходящая ретикулярная активирующая система) Промежуточный мозг ‐ диффузное действие на кору больших полушарий (таламокортикальные пути), лимбико‐ретикулярный комплекс; активация коры больших полушарий (диффузное действие) Синдромы нарушения функций РФ среднего мозга Синдром летаргического сна Синдром периодической спячки Синдром Кляйне‐Левина (приступы спячки с булимией) Нарколепсия Катаплексия (катаплексия пробуждения) Синдром Унтерхарншайдта МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 52 НЕВРОЛОГИЯ Мультисистемная атрофия Проф. Головкин В.И. 26 января 2013 г. Классификация (1996) Стрионигральный (СНД) Оливо‐понто‐церебеллярный (ОПЦ) Вегетативный (синдром Шея‐Дрейджера) Смешанный тип МСА Эпидемиология 10% от всех случаев паркинсонизма 5‐10 случаев на 100 000 населения Начало заболевания в 53‐54 года Длительность заболевания 5 лет Этиология 1. Избирательная дегенерация групп нейронов и глиальных клеток o Атрофия скорлупы и побледнение черной субстанции o Атрофия и глиоз нижних олив, ядер моста, ядер червя и nucl.cinereus o Атрофия передних рогов S2‐S3 (ядро Онуфа) o Атрофия вегетативных ядер ствола мозга 2. Экзогенная интоксикация: гексан, бензен, кетоны, пестициды, формальдегид Патоморфология и патогенез Аргирофильные цитоплазматические включения в олигодендроцитах, содержащие α‐синуклеин в форме филаментов и агрегатов (серебрение по Бильшовскому и/или окрашивание антисинуклеиновыми АТ); атрофия нейронов, глиоз Клиника Паркинсонизм (резистентный акинетико‐ригидный синдром) Мозжечковая атаксия (47%) Прогрессирующая вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия) Пирамидный синдром (61%) Немоторные симптомы МСА Инспираторный стридор (вздохи, удушье), сонное апноэ, храп Зябкость, похолодание конечностей , феномен Рейно Дистальные амиотрофии и фасцикуляции Насильственный плач и/или смех, апатия, когнитивные нарушения Перемежающееся ↓ мышечного тонуса Синдром Шая‐Дрейджера Основные признаки Тяжелая вегетативная недостаточность (ортостатические обмороки, импотенция, недержание/задержка мочи, не связанные с другими причинами), паркинсонизм, пирамидные знаки, мозжечковая атаксия, дистальные амиотрофии Инверсия суточных колебаний АД: гипертензия в положении лежа с максимальным АД ночью Фиксированный пульс и тахикардия покоя Вегето‐висцеральные и вегето‐эндокринные симптомы Диффдиагноз: болезнь Паркинсона, ПНП, кортико‐базальная дегенерация, болезнь диффузных телец Леви (ДТЛ) и др. Основной симптомокомплекс МСА Начало паркинсонизма или атаксии в 30‐50 лет, рано (через 2 года) развивается постуральная неустойчивость (ОГ) с частыми падениями, моторные флюктуации, краниоцервикальная дискинезия, быстро нарастает дисфагия и дизартрия, стридор, диспропорциональный антероколис, камптокормия, мраморность кожи и похолодание рук и ног, относительная сохранность когнитивных функций МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 53 НЕВРОЛОГИЯ Диагностика Диагностические критерии M.Quinn (1989) СНД "Возможная" ‐ спорадическая резистентность к лечению паркинсонизма у взрослого "Вероятная" ‐ присоединение вегетативной недостаточности и иногда атаксии и вегетативного синдрома ОПЦА "Возможная" ‐ сочетание мозжечкового симптома с паркинсонизмом у взрослого "Вероятная" ‐ сочетание мозжечковой атаксии с вегетативной недостаточностью и иногда с паркинсонизмом Диагностическая схема S.Gilman (1998) 1. Паркинсонизм ‐ гипокинезия в сочетании с одним и более признаков из следующих трех: ригидность, тремор покоя, постуральная резистентность 2. Мозжечковый синдром ‐ статолокомоторная атаксия с не менее чем одним признаком из следующих трех: скандированная речь, дискоординация в конечностях, нистагм 3. Вегетативная дисфункция ‐ выраженная ортостатическая гипотензия и/или недержание мочи, сопровождаемое у мужчин нарушением эрекции Диагностика возможной мультисистемной атрофии требует наличия одного из трех основных синдромов, удовлетворяющего указанным критериям плюс не менее 2 признаков, относящихся к другим синдромам, включая пирамидные знаки (при наличии паркинсонизма, резистентного к леводопе, достаточно одного дополнительного признака). Диагноз вероятной МСА требует наличия выраженной вегетативной недостаточности в сочетании с одним или двумя другими основными синдромами ‐паркинсонизмом, резистентным к леводопе, или мозжечковой дисфункцией Инструментальная диагностика МРТ + исследование ЦСЖ на АТ к нейронам голубого пятна Лечение Лечение симптоматическое Акинезия и ригидность ‐ леводопа, проноран, амантадин Фокальные дистонии ‐ ботокс, диспорт, ксеомин Ортостатическая гипотензия ‐ эфедрин, флудрокортизон, мидодрин, ↑ соли в пище Постпрандиальная гипотензия ‐ октреотид п/к Ночная полиурия ‐ десмопрессин Детрузорно‐сфинктерная диссинергия ‐ оксибутинин, уретральные стенты, самокатетеризация МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 54 НЕВРОЛОГИЯ Эпилепсия Проф. Лобзин С.В. 1 февраля 2013 г. В мире 50 млн больных эпилепсией Дебют чаще в молодом возрасте (до 20 лет) Эпиприпадок ‐ пароксизмальное состояние, возникающее вследствие очаговых или изначально генерализованных чрезмерных нейронных разрядов в коре или корково‐ подкорковых структурах ГМ и проявляющееся разнообразной клиничсекой феноменологией (пароксизмы без утраты или с утратой сознания, парциальные или генерализованные судорожные или бессудорожные) Эпилепсия ‐ хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными (12 и более) эпилептическими припадками, а также рядом других клинических и параклинических проявлений Эпилептический синдром (эпилептические припадки при актуальной церебральной патологии) ‐ синдром различных заболеваний ГМ (ЧМТ, ОНМК, менингоэнцефалит, опухоли, наследственные болезни и др.) Эпилептическая реакция ‐ ("спровоцированные" эпилептические припадки) ‐ фебрильные судороги, эпилептические припадки при острых токсических и метаболических нарушениях (острая токсическая и дисметаболическая энцефалопатии экзо‐ или эндогенной природы), эпилептические припадки при экстремальных экзогенных воздействиях Виды предрасположенности к эпилепсии Приобретенная ‐ следствие ранее перенесенных заболеваний и травм ГМ в постнатальном периоде, возникает на основе резидуальных, преимущественно очаговых макро‐ и/или микроочаговых структурных изменений в коре или корково‐подкорковых структурах ГМ, является базисной для симптоматических форм Врожденная ‐ следствие предшествующей патологии в пре‐ и итранатальном периодах (гестоз, инфекции и интоксикации у матери, патология в родах, асфиксия плода) Наследственная ‐ следствие генетически детерминированных особенностей обмена веществ (БЖУ, нейромедиаторы, ионно‐электролитный баланс) Классификация Международная классификация эпилептических припадков (ILAE, 1981) Парциальные (фокальные, локальные) припадки a. Простые парциальные припадки, протекающие без нарушения сознания i. Моторные припадки 1. фокальные моторные без марша 2. фокальные моторные с маршем (джексоновские) 3. адверсивные 4. постуральные 5. фонаторные (вокализация или остановка речи) ii. Соматосенсорные припадки или припадки со специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации, например, вспышки пламени, звон) 1. соматосенсорные 2. зрительные 3. слуховые 4. обонятельные 5. вкусовые 6. с головокружением iii. Припадки с вегетативно — висцеральными проявлениями (сопровождаются эпигастральными ощущениями, потливостью, покраснением лица, сужением и расширением зрачков) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 55 НЕВРОЛОГИЯ iv. Припадки с нарушением психических функций (изменения высшей нервной деятельности); редко бывают без нарушения сознания, чаще проявляются как сложные парциальные припадки 1. дисфазические 2. дисмнестические (например, ощущение «уже виденного») 3. с нарушением мышления (например, мечтательное состояние, нарушение чувства времени) 4. аффективные (страх, злоба, и др.,) 5. иллюзорные (например, макропсия) 6. сложные галлюцинаторные (например, музыка, сцены, и др.,) b. Сложные парциальные припадки (с нарушением сознания, могут иногда начинаться с простой симптоматики). i. Простой парциальный припадок с последующим нарушением сознания 1. начинается с простого парциального припадка (А.1 — А.4) с последующим нарушением сознания 2. с автоматизмами ii. Начинается с нарушения сознания 1. только с нарушения сознания 2. с двигательными автоматизмами c. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (могут быть генерализованными тонико‐клоническими, тоническими, клоническими). i. Простые парциальные припадки (А), переходящие в сложные, а затем в генерализованные ii. Сложные парциальные припадки (Б), переходящие в генерализованные iii. Простые парциальные припадки, переходящие в сложные, а затем в генерализованные Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные) a. Абсансы i. Типичные абсансы 1. только с нарушением сознания 2. со слабо выраженным клоническим компонентом 3. с атоническим компонентом 4. с тоническим компонентом 5. с автоматизмами 6. с вегетативным компонентом ii. Атипичные абсансы 1. изменения тонуса более выражены, чем при типичных абсансах 2. начало и (или) прекращение припадков происходит не внезапно, а постепенно b. Миоклонические припадки (единичные или множественные миоклонические судороги) c. Клонические припадки d. Тонические припадки e. Тонико‐клонические припадки Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из‐за отсутствия необходимой информации, а также некоторые неонатальные припадки, например, ритмические движения глаз, жевательные, плевательные движения) Приложение. Повторные эпилептические припадки зависят от различных факторов: a. случайные припадки, наступающие неожиданно и без видимой причины; b. циклические припадки, повторяющиеся через определённые интервалы (например, в связи с менструальным циклом, циклом сон‐бодрствование); МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 56 НЕВРОЛОГИЯ c. приступы спровоцированные несенсорными (усталость, алкоголь, эмоции и т. п.) и сенсорными (иногда их относят к рефлекторным припадкам) факторами; d. эпилептический статус — продолжительные припадки или припадки, повторяющиеся настолько часто, что между ними больной не приходит в сознание; различают эпилептический статус фокальных и генерализованных припадков; очень локализованные моторные припадки обозначают термином «постоянная парциальная эпилепсия». Формы эпилепсии Локально обусловленные a. Идиопатическая b. Симптоматическая c. Криптогенная (догадываемся, что есть очаг, но не можем доказать его наличие) Генерализованные a. Идиопатическая b. Симптоматическая c. Криптогенная Специальные симптомы a. Эпиприпадки, связанные с определенной ситуацией (фебрильные судороги, аллергические реакции, острые токсические и дисметаболические энцефалопатии) b. Однократный неспровоцированный эпиприпадок Диагностика Алгоритм клинических исследований при эпилепсии и эпилептических припадках другого генеза Клиника Этиология 3. Неврологический статус 4. Инструментальные методы (ЭЭГ в покое и при выполнении функциональных проб, КТ/МРТ, метаболическая нейровизуализация (МР спектроскопия, ПЭТ), лабораторные методы диагностики (КАК, БАК, ОАМ, ЦСЖ, определение уровня АТ к рецепторам глутамата non‐ NMDA типа; определение уровня ГАМК в ЦСЖ, определение концентрации АЭП в крови; фармакокинетика и фармакодинамика (терапевтический лекарственный мониторинг) Анализ ЭЭГ Содержит или не содержит патологические изменения Характер патологических изменений ЭЭГ Локализация очага и т.д. Диффдиагноз Эписиндром, эпиреакция, однократный припадок Синкопальные состояния неэпилептической природы 3. Судорожные состояния, которые могут иметь сходную клиническую картину 4. Истерический припадок Лечение Основные принципы и положения лечения АЭП 1. Начало терапии только при достоверном диагнозе 2. Монотерапия 3. Своевременное начало лечения 4. Выбор АЭП в соответствии с формой и классификацией эпиприпадков 5. Назначение АЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект вплоть до максимально переносимых 6. Назначение АЭП с учетом его фармакокинетики и динамики 7. Преимущественно ретардные формы АЭП 8. Переход на политерапию только в случае, если монотерапия неэффективна 9. Определение концентрации АЭП в крови 10. Недопустимость одномоментной отмены или замены АЭП (кроме случаев индивидуальной непереносимости) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 57 НЕВРОЛОГИЯ 11. Длительность и непрерывность терапии АЭП 12. Терапия АЭП при неукоснительном выполнении социальных рекомендаций История развития противоэпилептических препаратов 2001 ‐ леветирацетам (кепра) 1996 ‐ топирамат (топамакс) 1994 ‐ габитрил (тиагабин) 1993 ‐ фелбамат (талокса) 1990 ‐ ламотриджин (ламиктал, ламолеп) 1988 ‐ вигабатрин (сабрил) 1975 ‐ клоназепам 1972 ‐ клобазам (фризиум) 1962 ‐ карбамазепин (финлепсин, тегретол) И т.д. вплоть до 30‐х годов XXв. (бромиды) Схема нейропротективной терапии На фоне базисной антиэпилептической терапии в течение 2 месяцев ‐ ацетилцистеин 600 мг 2 р/д, никотинамид 100 мг 4 р/д, далее 3‐й месяц нимотоп 30 мг 3 р/д Каждый из курсов проводится 3 месяца с интервалом между ними 6 месяцев МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 58 НЕВРОЛОГИЯ Опухоли головного мозга Доц. Полякова Л.А. 25 января 2013 г. Распространенность У взрослых ‐ 8,5‐9% среди всех органических заболеваний ЦНС, у детей ‐ 14‐40% На 100 000 населения ‐ 5 случаев опухолей ГМ (Мартель, 1935), последние годы ‐ 18‐20 случаев Начало заболевания ‐ любой возраст Соотношение мужчин и женщин ‐ 1:1 Половой диморфизм ‐ у женщин преобладают опухоли менингососудистого ряда и доброкачественные глиальные, а у мужчин ‐ злокачественные глиальные опухоли, пинеаломы в подростковом возрасте В 30‐40 лет преобладают доброкачественные опухоли Этиология Вирусно‐генетическая (онкогенные вирусы герпеса, EBV) Физико‐химическая (Rg ‐ ионизирующее излучение, химические и ЛС, эндогенные канцерогены) Дисгормональная Дизонтогенетическая (теория врожденных пороков Конгейма) ‐ теория приемлема для детского возраста Наследственная o Нейрофиброматоз Реклингаузена o Ангиоретикуломатоз Гиппель‐Линдау o Ангиоматоз Штурге‐Вебера (в клинике эпиприпадки и когнитивные нарушения) o Туберозный склероз Бурневиля (глиальные узлы в полушариях, на лице, ↓ интеллектуально‐мнестических функций) Полиэтиологическая мутационная теория канцерогенеза Классификация Анатомо‐топографическая (Х.У. Кушинг, 1935) Супратенториальные ‐ субтенториальные Гистогенетическая (Л.О. Смирнов, 1959) o Нейроэктодермальные i. Гетеротопические (развиваются из незрелых клеток) Медуллобластомы Спонгиобластомы (мультиформные и полярные) ii. Гомотопические (кроме бластомы все ‐доброкачественные) Астроцитомы Олигодендроглиомы Пинеаломы Эпендимомы Хориоидпапилломы Невриномы Бластомы (злокачественные) o Мезодермальные (оболочечно‐сосудистые) Менингиомы (фибромы, арахноэндотелиомы) Ангиомы Ангиобластомы = ангиосаркомы Опухоли гипофизарного ряда Аденомы гипофиза Краниофарингиомы d. Бидермальные опухоли (нейрофиброматоз Реклингаузена) e. Гетеротипические (эпидермоид, липомы, тератоидные) f. Системные опухоли (Гиппель‐Ландау, Штурге‐Вебера, Бурневиля) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 59 НЕВРОЛОГИЯ g. Метастатические опухоли h. Опухолевидные процессы (гуммы, гранулемы) Патогенез Типы роста опухолей Экспансивный ‐ опухоль растет "сама из себя", раздвигает окружающие ткани, формируется "псевдокапсула" Инфильтрирующий ‐ инвазивный, деструктивный рост Аппозиционный ‐ трансформация клеток окружающих тканей в опухолевые Уницентрический ‐ рост из одного очага Мультицентрический ‐ из двух и более очагов Типы развития опухоли определяют: Преморбидный статус ‐ иммунитет, АД Гистоструктура опухоли Характер роста ‐ экспансивный, инвазивный, аппозиционный Локализация опухоли ‐ супра‐ или субтенториальный "Болезни" опухоли ‐ кистообразование, обызвествление, жировое перерождение Возраст ‐ компенсаторные возможности у детей Региональное давление опухоли вызывает: Локальную дисгемию (ишемию, гипоксию, венозный застой, метаболический ацидоз, локальный гипоксический отек) Нарушение ликвородинамики (гипепродукция ликвора, затруднение венозного оттока, окклюзионная гидроцефалия) Нарушение системы гемостаза Стадии дислокации ‐ выпячивание мозга, смещение, ущемление: Аксиальное смещение Под вырезку серповидного отростка В щель Биша ‐ "верхний четверохолмный синдром" (синдром Кнаппа) Под вырезку мозжечкового намета В большое затылочное отверстие ‐ "нижний дислокационный синдром" (бульбарный симптомокомплекс с нарушением витальных функций и потерей сознания) Клиника Головная боль ‐ отсутствие ее "весьма редкое исключение" (Оппенгейм) Патогенез ‐ раздражение нейрорецепторов венозных синусов мозговых оболочек, симпатических нервов артерий опухолью или повышенным ВЧД Местные (например, боли при менингиоме большого крыла височной кости) и местно‐отраженные (аденома гипофиза, синдром Бурденко‐Крамера ‐ сильные боли в области глазного яблока, сопровождающиеся светобоязнью, слезотечением; цервикалгии при опухолях супратенториальной локализации) головные боли Туморозные диффузные головные боли ‐ приступообразные в утренние часы, распирающие, ↑ при кашле, чихании, ФН, иногда вынужденное положение головы Скуловой феномен Бехтерева ‐ болезненность при перкуссии скуловой кости или черепа Рвота (66‐70%) ‐ амбивалентный синдром Локальный симптом при опухолях ЗЧЯ (IV желудочек, червь), связана с положением головы Общемозговой симптом при ↑ ВЧД "Мозговая рвота" ‐ утренняя, внезапная, натощак, без предварительной тошноты, фонтанирующая, жидкая; возникает на высоте ГБ, после чего ГБ ↓ 3. Головокружение (50%) Раздражение вестибулярного пути на различных уровнях непосредственно опухолью или ВЧД Как очаговый симптом при опухолях: Бокового кармана IV желудочка МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 60 НЕВРОЛОГИЯ 4. o 7. o 9. 10. Мосто‐мозжечкового угла Червя Лобной доли (фронто‐церебеллярный путь) Височной доли (вестибулярный анализатор) Застойные диски ЗН Сдавление пространства Швальбе Стадии развития (Е.Ж. Трон) Начальный застойный диск Застойный диск (отёк) Выраженный застойный диск (распространенный отёк) Застойный диск с переходом во вторичную атрофию Вторичная атрофия после застоя (диск ↓ размерах, острота зрения ↓) Характерна длительная сохранность остроты зрения, транзиторная амблиопия, "осложненный застойный диск" (застойный диск + хиазмальное ↓ зрения), синдром Фостера‐Кеннеди (например, при ольфакторных менингиомах) Психические расстройства "Лобная психика" ‐ как локальный синдром o Апатико‐абулический o Расторможенно‐эйфорический Как общемозговой синдром ‐ апатия, сонливость, оглушённость, сопор, кома При злокачественных опухолях (за счет интоксикации) ‐ устрашающие галлюцинации, корсаковский, шизофреноподобный синдромы Эпилептиформный синдром (22%) o Фокальные припадки с разнообразными аурами o Джексоновские моторные и сенсорные припадки o Общие припадки (часто при опухолях ЗЧЯ) o Стволовые ‐ мезэнцефалические (децеребрационная ригидность с широкими зрачками и судорогами) o Постприпадочный парез Тодда o Чаще развивается при менингиомах, реже ‐ при злокачественных опухолях o Диагноз "поздняя эпилепсия" ‐ ?! (припадки после 20 лет), требует тщательного неврологического обследования Поражение ЧН Как первично‐очаговый, симптом по соседству и общемозговой симптом o Давление ЦСЖ на ядра ЧН o Прижатие ЧН к костям основания черепа o Сдавление ядер или корешков нервов при дислокации мозга o Быстрое развитие симптомов на фоне гипертензии и двусторонний их характер ‐ общемозговой симптом; медленное прогрессирующее и одностороннее поражение ‐ очаговый симптом Изменения в ЦСЖ o Белково‐клеточная диссоциация ‐ белок ↑ при близости опухоли к желудочкам и субарахноидальному пространству до 3‐6% o При глиомах ‐ гиперальбуминоз, лимфоцитарный плеоцитоз, ксантохромия, наличие в ликворе спонгиобластов, ↑ содержания глюкозы, лактата и ПВК Оболочечные симптомы Прорастание опухолью оболочек и шейных корешков Дислокация мозга в БЗО Внутричерепная гипертензия (чаще при опухоли ЗЧЯ, злокачественные опухоли) Изменения пульса o Механизм развития ‐ внутричерепная гипертензия o Тахикардия (47%) или брадикардия (10‐11%) o Дислокация со сдавлением продолговатого мозга в БЗО МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 61 НЕВРОЛОГИЯ Диагностика LP противопоказана при ВЧГ !!! Краниография (27%) Гипертензионно‐гидроцефалические изменения костей черепа Локальные изменения костей: Остеобластическая реакция (игольчатый периостит) ‐ гиперостоз наружной стенки орбиты, переходящий на скуловую и височную часть Остеолитическая реакция (синдромы Геншена, Бабчина‐2) ‐ деструкция турецкого седла (кратерообразная или колбообразная форма) Локальное истончение костей ‐ более темное изображение наружной замыкательной пластинки, изменяется структура diploe Отложение извести в опухоли ‐ часто при менингиомах Ангиография o Изменение положения сосудов o Собственная сосудистая сеть o Наличие артерио‐венозных клубков вокруг глиомы o Неинформативна при аденомах гипофиза и опухолях субтенториальной локализации ЭхоЭГ o Информативна в диагностике опухолей супратенториальной локализации o Смещение м‐эхо в противоположную сторону o Нарастание дополнительных сигналов как признак ВЧГ ЭЭГ o При супратенториальной локализации ‐ межполушарная асимметрия ЭЭГ на стороне опухоли Очаг медленной активности при глиомах Очаг ирритативных изменений при менингиомах o При гипертензии ‐ диффузные медленные волны КТ Прямые КТ признаки это очаговые изменения, отличающиеся по коэффициенту плотности: Для менингиом ‐ диапазон высокой плотности (белое изображение с четкими контурами) Для глиом ‐ пониженной плотности (серо‐черное изображение) Косвенные признаки КТ ‐ масс‐эффект (смещение срединных структур с деформацией желудочков, дислокация) Дополняет КТ в\в контрастирование 6. МРТ o Определение масс‐эффекта ‐ компрессии желудочков, смещения срединных структур, вклинения, наличие отека мозга o Уточнение гистоструктуры опухоли o Характеристика усиления контрастности очаговых изменений при введении парамагнитных контрастных веществ МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 62 НЕВРОЛОГИЯ Диффдиагноз опухолей головного мозга Доц. Полякова Л.А. 25 января 2013 г. Дифференциальная диагностика Опухоли лобной доли (10,7%) 1. Эпиприпадки o Джексоновские моторные с парезом Тодда o Адверсивные ‐ с поворотом головы, глаз и туловища o Общий судорожный припадок 2. Психические расстройства ‐ "лобная" психика 3. Триада премоторной зоны 4. Корковый гемипарез 5. "Лобный фациалис" 6. Лобная атаксия 7. Моторная афазия 8. Амузия 9. Гипосмия 10. Ангиография ‐ смещение ПМА 11. Общемозговые симптомы развиваются поздно 12. КТ и МРТ Опухоли теменной доли (4‐10%) 1. Эпиприпадки ‐ сенсорные джексоновские припадки 2. Гемигипестезии (корковые), астереогноз 3. Апраксии, алексии, синдром Герстманна‐Шильдера, семантическая афазия при левосторонней локализации 4. Синдром интепариетальной борозды при правосторонней локализации 5. ВЧГ ‐ рано при глиобластомах, позже при менингиомах 6. Ангиография ‐ собственная сосудистая сеть, изменение хода СМА 7. Смещение м‐эхо 8. КТ и МРТ Опухоли височной доли (8,6%) 1. Эпиприпадки с различными аурами, припадки по типу petit mal, сумеречные расстройства сознания, припадки Стюарта 2. Диссоциированные расстройства слуха 3. Псевдоцеребеллярный синдром 4. Верхне‐квадрантная гемианопсия противоположных полей зрения 5. Синдромы "по соседству" ‐ дислокационный синдром (синдром Кнаппа) 6. Сенсорная афазия (левосторонняя локализация) и сенсорная амузия (правосторонняя локализация) 7. Диагностика: эхография, ангиография, КТ, МРТ 8. Рано ‐ окклюзионная гидроцефалия Опухоли затылочной доли 1. 2. 3. 4. 5. Фотопсии и метаморфопсии в противоположных полях зрения Гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения Верхне‐ и нижне‐квадрантная гемианопсия Гемианопические скотомы Зрительные агнозии (предметные Шарко‐Вильбранта, Лиссауэра, на цифры, буквы, цвета, лица) 6. Рано ‐ окклюзионная гидроцефалия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 63 НЕВРОЛОГИЯ Гистологическая характеристика Менингиомы (20%) Сагиттальная и парасагиттальная менингиомы (Кушинг, 1935 г.) Передней 1/3 сагиттального синуса ‐ эпиприпадки, "лобная психика" Средней 1/3 сагиттального синуса ‐ джексоновские моторные и сенсорные припадки, начинаются с ноги Задней 1/3 сагиттального синуса ‐ фотопсии и гемианопсии Менингиома серпа в средней 1/3 ‐ "псевдоспинальный синдром", рано сдавливает ствол, мозжечок, вызывает окклюзионную гидроцефалию Менингиома сильвиевой борозды ‐ припадки Стюарта Менингиомы основания черепа: a. Менингиома ольфакторной ямки Чаще болеют женщины 30‐40 лет Триада симптомов: аносмия, нарушение зрения (синдром Фостера‐Кеннеди, первичная атрофия ЗН), лобная психика Общемозговые симптомы развиваются поздно Симптомы "по соседству" ‐ III желудочка, гипоталамуса, височной доли Игольчатый периостит и корытообразное продавливание дна ПЧЯ Диагностика: КТ/МРТ b. Менингиома бугорка турецкого седла Чаще болеют женщины 40‐50 лет Растет по средней линии из передней стенки турецкого седла Прехиазмальная стадия ‐ ↓ остроты зрения, скотомы, первичная атрофия ЗН Хиазмальная стадия ‐ нарушение полей зрения Синдромы "по соседству" ‐ гипоталамуса, кавернозного синуса Турецкое седло не увеличено! c. Менингиома крыльев основной кости Менингиома большого крыла Чаще болеют мужчины 35‐40 лет, рост 2‐5 лет Локальная головная боль и "костная припухлость" в височной области "Плотный экзофтальм" со смещением глазного яблока книзу и кнутри Симптомы ирритации височной доли (синдромы "по соседству") Гиперостоз наружного края орбиты и скуловой кости На ангиографии ‐ смещение ПМА и СМА, собственная сосудистая сеть Диагностика ‐ КТ/МРТ Менингиома малых крыльев "Птериональные" Синдром верхней глазничной щели Синдром ирритации височных долей На краниограммах ‐ расширение верхней глазничной щели за счет деструкции кости или остеобластической реакции "Клиноидальные" Первичная атрофия ЗН, синдром Кеннеди‐Фостера, синдром кавернозного синуса КТ/МРТ МРТ‐диагностика менингиом o Образование с широким основанием (симптом "хвоста"), гиперостоз костей черепа, сигнал низкой интенсивности на T2 при фибромах и высокой при ангиобластомах o ↑ сигнал от оболочки над опухолью o При менингиоме серпа и намета мозжечка ‐ МРТ‐венография для выявления компрессии синусов МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 64 НЕВРОЛОГИЯ Мультифокальные спонгиобластомы Преимущественно болеют женщины 45‐55 лет Инфильтративный рост до 1,5‐2 лет, летальность 100% Излюбленная локализация ‐ глубокие отделы полушарий мозга с прорастанием мозолистого тела по типу бабочки Типы течения: бластоматозный (очаговые симптомы нарастают по типу "масляного пятна"), воспалительный, инсультообразный МРТ ‐ масс‐эффект и отек, резко выражены очажки кистозного некроза и кровоизлияний Используется контрастирование ‐ гадолиний Медуллобластома Чаще болеют дети 1‐10 лет Излюбленные локализации: червь мозжечка и флоккулонодулярный комплекс Быстрый рост ‐ 10‐12 месяцев, метастазирование с током ликвора (33%) Нарушение статики и координации в ногах Рано ‐ окклюзионная гидроцефалия, "шарообразная" форма головы "Брунсоподобный" синдром при воздействии на IV желудочек Опухоль чувствительна к лучевой терапии МРТ ‐ Т1 ‐ однородное гипоинтенсивное изображение, Т2 ‐ гиперинтенсивное Астроцитома (40%) Излюбленная локализация ‐ белое вещество полушарий, мозжечок, III желудочек Рост медленный ‐ 5‐8 лет, с длительной компенсацией симптомов. Декомпенсация ‐ при перегревании, травме Подкорковый тип очаговых симптомов с присоединением по мере роста симптомов ирритации Опухоль склонна к кистообразованию, что определяет ремиттирующее течение МРТ ‐ однородный очаг с четкими контурами, часто кисты и отек Олигодендроглиома Чаще болеют юноши и мужчины 30‐35 лет Рост медленный из глубоких отделов полушарий, перивентрикулярная локализация Длительное бессимптомное течение Склонна к обызвествлению МРТ ‐ на T2 ‐ узловое гиперинтенсивное изображение с нечеткими контурами и неоднородной структурой из‐за некрозов и инфарктов Эпендимома Молодой возраст Экспансивный рост из эпендимы желудочков мозга Склонна к метастазированию с током ликвора Чувствительна к лучевому воздействию Может быть стелющийся рост Пинеалома Прогноз неблагоприятный У детей ‐ раннее половое созревание Симптомы поражения четверохолмия (ядерное поражение глазодвигательных нервов, синдром сильвиева водопровода, синдром Парино, "четверохолмная глухота" Окклюзионная гидроцефалия Адипозогенитальный синдром Возможна кальцификация опухоли МРТ ‐ четко очерченное образование, изоинтенсивное на T1 и слегка гиперинтенсивное на Т2, структура пятнистая из‐за кальцификатов МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 65 НЕВРОЛОГИЯ Менингиома (MRI T1) Медуллобластома (MRI T1) Астроцитома (MRI T2) Олигодендроглиома (FLAIR) Эпендимома (MRI T2) Пинеалома (MRI T1) Аденомы гипофиза (10%) Хромофобные, эозинофильные, базофильные Хромофобные аденомы гипофиза (гормонпродуцирующие) ‐ чаще болеют мужчины 20‐40 лет, рост медленный (10‐20 лет) Триада Гирша 1. Нейроэндокринная стадия ‐ головные боли височно‐лобной локализации и вторичная плюригландулярная недостаточность 2. ↑ входа и размеров турецкого седла, "кратерообразная" форма, деструкция дна 3. Хиазмальная стадия ‐ гемианопсия, ↓ остроты зрения + параселлярный рост может давать симптомы "по соседству" Пролактинома 10% хромофобных клеток продуцируют пролактин Синдром Киари‐Фроммеля у женщин: галакторея + аменорея + бесплодие + гиперпролактинемия У мужчин ‐ ↓ тестостерона + импотенция + бесплодие + гинекомастия + облысение Микроаденома, турецкое седло не изменено ‐ МРТ Эозинофильные аденомы (соматотропные) Продуцируют СТГ Чаще болеют женщины, рост опухоли медленный У детей ‐ картина гигантизма У взрослых ‐ акромегалоидный синдром, головные боли в лобной области, переносице, глазах, астения, аменорея МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 66 НЕВРОЛОГИЯ Турецкое седло имеет "колбообразную " форму Повышение содержания СТГ в крови Базофильные аденомы Кортикотропные аденомы ‐ чаще болеют подростки и мужчины Клиника: синдром Иценко‐Кушинга (лунообразное лицо, полицитемия, гипертрихоз, остеопороз, acne vulgaris, ↑ АКТГ и 17‐ОКС в моче Тиреотропные аденомы ‐ гиперпродукция ТТГ + центральный тиреотоксикоз Гонадотропные аденомы ‐ гипогонадизм, половые расстройства, ↑ ЛГ и ФСГ Все базофильные аденомы ‐ микроаденомы → турецкое седло не меняется МРТ аденом гипофиза Макроаденомы ‐ Т1 изо‐ или гипоинтенсивные, Т2 ‐ гиперинтенсивные; внутри опухоли участки кровоизлияний, кисты; хорошо контрастируются Микроаденомы (менее 5 мм) ‐ косвенные МРТ‐признаки: o Приподнятость диафрагмы турецкого седла o Скошенность дна или ножки гипофиза на Т1 o Допускается асимметрия диафрагмы турецкого седла Краниофарингиомы Рост из эпителия гипофизарного хода (эндоселлярно, супра‐ и параселлярно) У детей ‐ карликовость, нанизм, гипогонадизм Адипозогенитальный синдром Фрелиха‐Бабинского (избыточное отложение ПЖК в области живота, бедер, ягодиц) Окклюзионная гидроцефалия + застойные диски ЗН Хиазмальный синдром Нарушение углеводного обмена Кистообразование и обызвествление МРТ ‐ гипоинтенсивные на Т1, гиперинтенсивные на Т2, "пятнистость" Опухоли III желудочка Чаще болеют дети, юноши Гипертензионно‐гидроцефалический синдром Застойные диски ЗН Вынужденное положение головы Эндокринно‐обменные расстройства Симптомы "по соседству" Белково‐клеточная диссоциация Турецкое седло изменено по гипертензионному типу Субтенториальные опухоли Рано развиваются окклюзионная гидроцефалия и застоные диски на глазном дне Опухоли мозжечка ‐ чаще у детей (65%) Медуллобластомы, ангиоретикуломы, астроцитомы Мозжечковые симптомы ‐ полушарные, червя Симптомы "по соседству" ‐ "брунсоподобные" приступы Невринома слухового нерва Чаще болеют молодые женщины 25‐35 лет Развивается из шванновских клеток, рост медленный Первый симптом ‐ головокружение Шум в ухе, ↓ слуха, нистагм при взгляде в больную сторону, затем двусторонний (отиатрическая стадия) Отоневрологическая стадия ‐ вовлекаются ЧН в мосто‐мозжечковом угле и мозжечок Позднее ‐ бульбарный синдром Окклюзионная гипертензия На краниограммах ‐ симптом Бабчина (1 и 2) и Геншена МРТ ‐ на Т2 гиперинтенсивное овальное образование МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 67 НЕВРОЛОГИЯ Опухоли ствола мозга Туморозный, воспалительный, сосудистый типы развития Клинику определяет уровень поражения ствола мозга по длиннику и поперечнику Развиваются альтернирующие синдромы по типу "масляного пятна" и окклюзионная гипертензия МРТ ‐ ↑ размеров ствола мозга + гидроцефалия + смещение дна IV желудочка Опухоль гипоинтенсивная на Т1 и гиперинтенсивная на Т2 Белково‐клеточная диссоциация в ликворе Опухоль яремного клубка Чаще у женщин, рост медленный (5‐35 лет), инфильтрат может озлокачествляться Пульсирующий шум в ухе, за ухом Синдром Вернета (синдром "заднего равного отверстия") ‐ поражение ЧН IX, X, XI Синдром Сикара ‐ поражение ЧН IX, X, XI, XII Синдром Вилара ‐ ЧН IX, X, XI, XII + синдром Горнера Мозжечковые и пирамидные синдромы Поражение ЧН VII и VIII Пульсирующая опухоль в носоглотке и среднем ухе Краниограммы ‐ деструкция БЗО (симптом Бабчина‐2), яремного отверстия височной кости МРТ‐картина: "соль с перцем" Хордома Развивается из остатков хорды, злокачественная опухоль Излюбленная локализация ‐ блюменбахов скат, ЗЧЯ Опухоль желеобразная, дольчатая По мере роста разрушает скат и прорастает в носоглотку Краниограмма: деструкция БЗО и ската МРТ: "амебоидная" и дольчатая структура, Т1 ‐ гипоинтенсивная, Т2 ‐ гиперинтенсивная Метастатические опухоли Метастазирует рак легкого, матки, МЖ, гипернефрома, меланома Быстрое, прогредиентное течение Симптомы интоксикации, ↑ СОЭ Малая вероятность очаговых симптомов Оболочечный синдром На глазном дне ‐ мелкие кровоизлияния На краниограммах ‐ "кратерообразная" деструкция наружной замыкательно пластинки кости, округлые отверстия На КТ ‐ округлые образования с просветлением в центре в виде кольца МРТ ‐ очаги с перифокальным отеком, симптом "пальцев", неоднородная структура МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 68 НЕВРОЛОГИЯ Болезнь Альцгеймера и болезнь Пика Проф. Жулев Н.М. 31 января 2013 г. Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера (сенильная деменция) ‐ первичное дегенеративное заболевание, проявляющееся прогрессивным снижением памяти и других когнитивных функций, а также развитием поведенческих расстройств Эмиль Крепелин первым назвал болезнь Альцгеймера самостоятельным заболеванием Распространенность В России 1,5 млн людей страдают БА; в Москве каждый 21‐й человек старше 60 лет страдает БА Женщины болеют чаще, особенно после 80 лет Классификация Классификация БА по МКБ‐10 G30‐G32. Другие дегенеративные заболевания нервной системы Диагностические критерии NINCDS‐ADRDA McKhan et al., 1984 1. 2. 3. 4. Клинический диагноз возможной болезни Альцгеймера может быть установлен при: o наличии синдрома деменции в отсутствие других неврологических, психиатрических или системных заболеваний, способных вызвать деменцию, но при атипичности начала, клинических проявлений или течения; o наличии второго системного или неврологического заболевания, которое способно вызвать деменцию, но не может рассматриваться как причина деменции в данном случае; o постепенно прогрессирующем тяжелом нарушении одной когнитивной функции в отсутствие других выявленных в научных исследованиях причин Критерии клинического диагноза вероятной болезни Альцгеймера следующие: o деменция, установленная по данным клинического осмотра, результатам Краткого исследования психического статуса (Mini‐Mental Test) или аналогичных тестов и подтвержденная при нейропсихологическом исследовании; нарушение в двух или более когнитивных сферах; o прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций; o отсутствие нарушений сознания; o начало заболевания в возрасте от 40 до 90 лет, чаще после 65 лет; o отсутствие системных расстройств или других заболеваний головного мозга, которые могли бы привести к прогрессирующему нарушению памяти и других когнитивных функций Диагноз вероятной болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки: o прогрессирующее нарушение специфических когнитивных функций, таких как речь (афазия), двигательные навыки (апраксия), восприятие (агнозия); o нарушения повседневной активности и изменения поведения; o отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при патоморфологическом подтверждении диагноза; o Результаты дополнительных методов исследования: o отсутствие изменений цереброспинальной жидкости при стандартном исследовании; o отсутствие изменений или неспецифические изменения (например, усиленная медленноволновая активность) на ЭЭГ, o наличие церебральной атрофии на КГ с тенденцией к прогрессированию при повторных исследованиях Критерии диагноза достоверной болезни Альцгеймера: o клинические критерии вероятной болезни Альцгеймера и гистопатологическое подтверждение по данным биопсии или аутопсии Этиология Среди этиологических факторов выделяют наследственную отягощенность и реализующие неблагоприятные факторы Основные генетические мутации, связанные с БА, располагаются в генах: 1. APP (белок‐предшественник амилоида) 2. PS‐1 (пресенилин‐1) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 69 НЕВРОЛОГИЯ 3. PS‐2 (пресенилин‐2) 4. E4‐APOE (4‐я изоформа аполипопротеина Е) Факторы риска 1. Церебральная гипоксия 2. ЧМТ 3. ИМ 4. Гипотиреоз 5. Депрессия 6. Дефицит витаминов 7. Курение 8. ЭМ излучение Патогенез Холинергическая гипотеза ‐ снижение синтеза АХ → БА Амилоидная гипотеза ‐ отложение β‐амилоида → амилоидные бляшки → каскад нейротоксических реакций → поражение паренхимы ГМ. Сенильная бляшка имеет внеклеточное амилоидное ядро Тау‐гипотеза ‐ отклонение в структуре тау‐белка. В N тау‐белок, связанный с микротрубочками, поддерживает внутренний цитоскелет нейрона. При БА происходит дезинтеграция трубочек → гибель дистальной части нейрона Нейрофибриллярные клубочки ‐ аномально сдвоенные микротрубочки Большая роль отводится нейротоксичности и ↑ глутаматной трансмиссии Иммуновоспалительные реакции ‐ β‐амилоид вызывает воспалительный ответ микроглии и астроцитов, которые выделяют цитокины и активацию комплемента Индукция оксидантного стресса ↓ активности факторов роста нервов Патоморфология Наиболее часто поражается теменно‐височная область, гиппокамп, лобные доли. Происходит потеря нейронов и синаптических связей в коре ГМ и определенных субкортикальных областях ↓ массы мозга ↓ объема мозга Атрофия коры Расширение желудочков и субарахноидальных пространств Микроскопически: Утрата нейронов коры Дегенерация белого вещества Сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки, капилляропатия Клиника Начинается постепенно, исподволь, первые симптомы часто путают с проявлениями старения и реакцией на стресс. Нарушение когнитивных функций: память, речь, внимание, ориентация, восприятие 1. Нарушение памяти Затруднение вспомнить недавно заученные факты и неспособность усвоить новую информацию Нарушение памяти развивается по закону Рибо 2. Абстрактное мышление 3. Нарушение речи Оскуднение речи, она простая, малопонятная, иногда бедная, эхолалия, трудность в построении предложений → прогрессирует ↓ словарного запаса, парфазии → сокращается использование языка до единичных фраз, утрата вербальных навыков 4. Зрительная пространственная агнозия Сложно ориентироваться в окружающей среде, иногда теряются в собственном доме 5. Конструктивная апраксия Нарушение письма, рисования, тонких движений рук МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 70 НЕВРОЛОГИЯ 6. Алексия, аграфия, акалькулия 7. Апатия На ранней стадии 8. Аффективные расстройства Лабильность настроения, депрессия, плач 9. Нарушения сна Сонливость днем, бодрствование ночью 10. Риск падений 11. Потеря мышечной массы, на поздних стадиях ‐ ригидность, миоклонии, припадки, недержание мочи 12. Соматические нарушения Отчетливо выражены только на поздней стадии Нарушения в социальной сфере обычно менее выражены и медленно прогрессируют. Средняя продолжительность жизни ‐ 2‐20 лет Причины смерти: сепсис, пневмонии, урологические воспалительные заболевания Диагностика 1. Нейропсихологические тесты (анкеты для родственников, MMSE, тест рисования часов) Используются для первичной постановки диагноза, динамического наблюдения за пациентом и для оценки эффективности терапии 2. ЭЭГ Замедление биоэлектрической активности, ↑ медленноволновой активности 3. Нейровизуализация Исключить опухоль, другой объемный процесс, сосудистые процессы Признаки на МРТ: ↓ объема парагиппокампальной области, расширение височных рогов боковых желудочков, расширение передней части сильвиевой борозды, расширение III желудочка, диффузная церебральная атрофия ОФЭКТ: ↓ мозгового кровотока в области гиппокампа, передних и задних отделах поясной извилины, передних отделов таламуса, ↓ перфузии височно‐теменных отделов ПЭТ: ↓ метаболизма в височно‐теменной области 4. Дополнительные методы КАК, электролиты, гормоны ЩЖ, серологические реакции на сифилис, ВИЧ, Rg ОГК, LP, УЗДГ Диффдиагноз Нейродегенеративные заболевания (болезнь Пика, деменция с тельцами Леви, первичная прогрессирующая афазия, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона) Цереброваскулярные заболевания Сочетание сосудистых и нейродегенеративных Дисметаболические энцефалопатии (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипотиреоз, болезнь Кушинга, гипогликемия, гипоксическая энцефалопатия, ГЛД) Алкоголизм Интоксикации Травмы Нейроинфекции Демиелинизирующие заболевания и т.д. Лечение Основные принципы Замедление прогрессирования симптоматики ↑ мнестических функций 3. Коррекция качества жизни больных 4. Коррекция поведенческих расстройств Лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима для установки диагноза, для выявления деменции и при появлении психопатической симптоматики. МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 71 НЕВРОЛОГИЯ Желательно поддерживать достаточный уровень психической и физической активности, обеспечить поддержку родственникам. Медикаментозное лечение Воздействие на нейромедиаторные системы, вещества с нейротрофическим действием, нейрометаболические и вазоактивные препараты. Ингибиторы АХЭ Донепезил (арисепт) таб., галантамин (реминил) таб., ривостигмин (экселон) таб. и пластыри ↓ скорость разрушения АХ, ↑ его концентрацию в ГМ и компенсируют потерю АХ ↑ активность протеинкиназы С → ↑ активности секретазы Побочные эффекты: тошнота, рвота, брадикардия, ↑ кислотности желудка Мемантин (Акатинол‐Мемантин) таб. 10 мг N30, 90 Неконкурентный ингибитор NMDA‐рецепторов. Восстанавливает глутаматную нейротрансмиссию, предотвращая накопление Ca (антиглутаматергическое действие) Побочные эффекты: галлюцинации, замешательство, головокружение, сонливость В настоящее время изучается эффективность НПВС, эстрогенов, витаминов А,Е, ацетилцистеина, селегелина Иммунизация амилоидом ‐ спорный вопрос Дополнительные препараты: глютамин, церебролизин, актовегин, цераксон, проноран, танакан, мемоплант Симптоматическое лечение o Лечение депрессии (СИОЗС ‐ амитриптилин) o Коррекция нарушений сна (тразодон, золпидем, зопиклон) o Коррекция расстройств поведения (для купирования психомоторного возбуждения используются нейролептики в малых дозах ‐ тиапридал) Серлифт ‐ сбалансированный антидепрессант + небольшой анальгетический эффект Болезнь Пика Наследственное дегенеративное заболевание НС с прогредиентным характером течения патологического процесса. Встречается в 4‐5 раз реже, чем БА Начинается в 40‐70 лет, половых различий нет G31.0. Ограниченная атрофия головного мозга Патоморфология: ярко выраженная атрофия лобных и височных долей, чрезмерное истончение коры, мозг напоминает картину высохшего ядра грецкого ореха Микроскопически: глиоз, клетки Пика (состоят из двух типов фибрилл), дистрофия нейронов Клиника Прогрессирующая деменция, сочетается с булимией, расторможенностью, бесцельным блужданием, апатией, ↓ эмоциональной реакции, абстракцией, неряшливостью Изменения речи (афазия, мутизм, обеднение), поведения При преобладании патологического процесса в височных долях рано возникают очаговые расстройства, в частности речевые стереотипии ↑ аппетит, обжорство, гиперсексуальность Нарушение памяти ‐ забывание названий предметов, ↓ памяти обычно вторично, долго сохраняется автоматизированное написание и чтение Долго сохраняется пространственная ориентировка У 1/3 больных встречается неврологическая симптоматика в виде экстрапирамидных гиперкинезов, амиостатических комплексов Соматические явления ‐ избыточная масса тела, а в поздней стадии ‐ кахексия Течение заболевания постепенное, но более прогрессирующее, чем при БА Диагностика КТ И МРТ ‐ расширение желудочковой системы, расширение борозд больших полушарий, особенно в передних отделах МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 72 НЕВРОЛОГИЯ Исход ‐ большинство пациентов нуждается в постоянном уходе. Средняя продолжительность жизни ‐ 2‐10 лет Лечение ‐ симптоматическое, эффективных средств патогенетического лечения до сих пор нет... МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 73 НЕВРОЛОГИЯ Рассеянный склероз Проф. Головкин В.И. 24 января 2013 г. "Употребляя различные методы лечения, не думайте только, что вы лечите саму суть болезни. Врач лишь помогает организму справиться с болезнью его собственными защитными приемами" С.П. Боткин Основные медико‐социальные значимые проблемы неврологии: 1. Сосудистые заболевания 2. Паркинсонизм 3. РС и другие демиелинизирующие заболевания 4. Эпилепсия 5. Деменция Определение Рассеянный склероз (РС) ‐ мультифакториальное полигенное воспалительно‐ дегенреативное заболевание НС с гиперактивной детерминантой разрушения миелина, соответствующее модели Эдвардса‐Фальковера (т.е. ближайшие родственники будут занимать промежуточное положение между больными и здоровыми) Миелинизация происходит одновременно с созреванием субстанции Ниссля Основа патоморфологии ‐ изменения в глионейрональном комплексе. Основное патоморфологичсекое состояние ‐ астроцитарный глиоз. При демиелинизации распад миелина опережает его образование. Современные препараты ‐ блокаторы молекул адгезии ICAM/CAM Демиелинизация Первичная ‐ нарушение метаболизма без повреждения олигодендроцитов Вторичная ‐ повреждение олигодендроцитов с нарушением метаболизма миелина (распадом) и высвобождение ДНК Миелинокластические процессы ‐ разрушение сформированного миелина (демиелинизация) Миелинобластические процессы ‐ разрушение несформированного миелина (дисмиелинизация) Надо очень внимательно подходить к детям с РС ‐ выяснять что у них ‐ демиелинизация или дисмиелинизация? Классификация Фокальная воспалительная демиелинизация Оптиконеврит = ретробульбарный неврит Оптикомиелит (синдром Девика) Поперечный миелит Парциальные поражения СПМ (чаще боковые столбы) Диссеминированная воспалительная демиелинизация Острый геморрагический некротизирующий энцефаломиелит Рассеянный энцефаломиелит Рассеянный склероз Болезнь Марбурга Диффузный склероз Шильдера Концентрический склероз Бало Концентрическая лакунарная энцефалопатия Лейкодистрофии Болезнь Пелицеуса‐Берцбахера Оливо‐понто‐церебеллярная дегенерация Метахроматическая лейкодистрофия Диффузный склероз Краббе Губчатая дегенерация белого вещества МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 74 НЕВРОЛОГИЯ Диспластическая лейкодистрофия Неклассифицируемые демиелинизации Центральный понтинный миелинолиз Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Болезнь Маркифава‐Биньями История 1868 ‐ Charcot описал РС 1878 ‐ Ранвье открыл миелин 1948 ‐ Э.Кэбэт обнаружил олигоклональные Ig в ЦСЖ у больных с РС 1970 ‐ доказательство терапевтической эффективности АКТГ 1981 ‐ внедрение МРТ в диагностику РС 1993 ‐ создание бетаферона (Германия) 1995 ‐ Копаксон (Израиль) Распространенность Чаще болеют женщины 20 лет в умеренных широтах (холодны влажный климат) Расы Европеоидная ‐ энцефаломиелит 30‐70 на 100 000 Монголоидная ‐ оптикомиелит 10‐30 на 100 000 Негроидная ‐ тропическая параплегия или вакуольная миелопатия 5‐10 на 100 000 Лейкоцитарное фенотипирование Оптиконеврит РС B40 1,5 ‐4,47 A3B7 DR2(15)‐DR3(18) A3B7 2,1 6,88 Рассеянный склероз A1B8 1,26 ‐8,72 Bw18 (Cw5) ‐2,25 1,29 Bw35 (Cw4) ‐3,45 1,91 X2A3 = 10,36 X2B7 = 20,01 Средовые факторы Географически ‐ северо‐западный градиент Превалентность прохладного и влажного климата (пойма рек, в т.ч. Бывшие русла рек) Геологические особенности (Co и Mn → встречается в ферментах миелина; Cu и Zn → SOD; I, Pb) Промзоны (нефть, радиация) Кластеры (патогенные зоны) Патогенез Основные концепции Метаболические нарушения (митохондриальная дисфункция, гипэргоз, шейпинг белков) Синаптический блок Демиелинизация Аксональная дегенерация Антигенный состав миелина Основной белок миелина (ОБМ) ‐ 30% Протеолипидный протеин (ПЛП) Миелин‐олигодендроцитный гликопротеин (МОГ) Миелин‐ассоциированный гликопротеин (МАГ) Кристаллин s‐100 антиген МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 75 НЕВРОЛОГИЯ Патогенетические варианты демиелинизации Макрофагальная и Т‐клеточная (19%) ‐ используем иммунодепрессанты, при обострении ‐ ГК Аутоантительная (миелино‐токсическая) с активацией комплемента (53%) ‐ используем плазмаферез, в/в Ig, при обострении ‐ ГК Дистрофия олигодендроцитов (26%) Апоптоз олигодендроцитов (2%) Патогенетические формы РС 1. Инфекционно‐аллергический Th1>Th2, IgE ‐ используем ГК, ЦФА, НПВС, IFN‐β, ВВИГ 2. Вирус‐индуцированный (20%) IFN‐α, EK ‐ используем амиксин, реальдирон 3. Эндокринно‐зависимый П:С>1 ‐ используем тирамин, эпифамин, супренамин, DHEA 4. Гиперлипидемический VLDL, LDL/HDL ‐ используем фосфолипиды, ω‐3 и ω‐6 5. Вазопатический, тромбофилический ВАТ, АФА, ВА ‐ используем вессэл дуэ ф, трентал, плавикс, ВВИГ Клиника Клинические критерии диагностики Молодой возраст Женщины (в 7 раз чаще!) Многоочаговость поражения с характерным сочетанием оптико‐пирамидно‐мозжечковых и тазовых расстройств) Волнообразное течение в первые 5‐7 лет болезни (иногда до 12 лет) Длительная сохранность функциональной активности Течение 1. Доброкачественное фрустированное ‐ 5‐10% 2. Прогредиентно‐ремиттирующее ‐ 40% 3. Вторично‐прогредиентное ‐ 40% 4. Первично‐прогредиентное ‐ 10% 5. Злокачественное фульминантное ‐ 0,1‐0,5% Типичный симптомокомплекс (пентада Марбурга) Нижний спастический парапарез Битемпоральная деколорация дисков ЗН Нистагм Интенционный тремор Выпадение кожных брюшных рефлексов (но м.б. и сохранены) Симптомокомплекс развернутой стадии (Ч.Позер, 1984) Пирамидная недостаточность (99%) Зрительные и глазодвигательные нарушения (85%) Чувствительные расстройства (83%) Расстройства мочеиспускания (82%) Нарушения равновесия (80%) Стволовые и мозжечковые симптомы (75%) Нарушения вибрационной чувствительности (71%) Нистагм (70%) Парестезии (66%) Дизартрия (55%) Атаксия (55%) Когнитивные расстройства (45%) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 76 НЕВРОЛОГИЯ Основные бытовые проблемы ‐ немотивированная усталость, учащенное мочеиспускание, изменчивость настроения, слабость и тяжесть в ногах, двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе Диагностика Параклиническая диагностика Нейровизуализация: МРТ шейного отдела, протонная спектрометрия (‐скопия) ГМ и СПМ Электрофизиологические методы (ВП различных модальностей, особенно зрительные и соматосенсорные ВП) Иммунологические: интратекальный синтез IgG (OBG) = свободные легкие цепи каппа В дебюте РС визуализируются очаги демиелинизации с большой зоной отека ‐ очагово‐ диффузный энцефалит (энцефаломиелит) Диффузные изменения выявляются с помощью спектроскопии (исследование уровня инозитола, NAA, GABA, холина, креатина, липидов) В дебюте РС ‐ пик инозитола → пик липидов (вторично прогрессирующий РС) → ↓ пика NAA (N‐ ацетил‐аспартат, разрушаются нервные ткани, РС перешел в фазу дегенерации) Поэтому в фазу дегенерации назначение гормонов нецелесообразно → воспаления уже нет (ГК неэффективны! Не назначать их!) Суперпозиционное электромагнитное сканирование (спектральная миелинография, спектрография ферментных систем, спектрография нейромедиаторных систем) Фликкерные шумы ‐ побочное неспецифическое возбуждение мозга Бляшка РС ‐ перивазальный (перивенозный) инфильтрат, параллельно развивается митохондриальная энцефалопатия Радионуклидная сцинтиграфия Может выявляться функциональный гепато‐лиенальный синдром (в воспалительной стадии), лимфаденопатия Для улучшения микроциркуляции: 500 мл глюкозы + трентал + гепарин + L‐тироксин "The mechanisms which initiate demyelination are heterogeneous in different MS patients" (Hans Lassmann, 1999, Austria) Лечение Основные направления 1. Купирование экзацербации 2. Пролонгация ремиссии 3. Предиктивная терапия Управление стрессом Профилактика инфекционных заболеваний Сезонная эндокринная коррекция Преодоление гипэргоза Лечение обострений Метилпреднизолон Циклофосфан, митоксантрон Ig (ВВИГ) 5 дней по 150 мл ВИСТ (высокодозная иммуносупрессивная терапия) и АТПСК (аутотрансплантация полипотентных стволовых клеток) Криосорбция плазмы Продление ремиссий Антиоксиданты (SOD, витамины A,E,C) Антигипоксанты (мексидол) Ингибиторы астроглиоза и апоптоза GF ‐ факторы роста (IGF‐1 и 2, TGF‐β, GDNF) NT ‐ нейротрофины (BDNF, NGF, NT‐3, NT‐4) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 77 НЕВРОЛОГИЯ NK ‐ нейрокины (CNTF, LIF, CT‐1) Ремиелинизаторы (Co, Mn, витамины В3 и B6, ФЛ миелина ‐ лецитин) Геропротекторы Важную роль играет сопряженность антиоксидантной и иммунной систем На данный момент селективных иммунокорректоров нет Во время беременности обострений РС не бывает Симптоматическая терапия Спастичность: баклофен, мидокалм, диазепам Императивные позывы: дриптан, десмопрессин Тремор: акатинол, зофран, латран Немотивированная усталость: мидантан, пемолин Психоэмоциональные расстройства: фенибут Болевые пароксизмы: финлепсин, габапентин Диплопия: трентал, эмоксипин, мексидол Нистагм: клоназепам, баклофен, мексилетин Когнитивные нарушения: глиатилин, экселон Терапия ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС) β‐ИФ1b (ронбетал, экставия) 8 млн МЕ в/м ч/д, эффективность 31% β‐ИФ1a (ребиф, авонекс) 44 мкг в/м 3 раза в неделю, эффективность 33% Глатирамера ацетат (копаксон) 20 мл в/м ежедневно, эффективность 29% Пероральный миелин (лизин, аргинин, гистидин): 25% ОБМ β‐ИФ обладает экранирующим действием, не позволяет IFN‐γ вызывать воспаление, не достигает рецепторов миелина Препараты XXI века Моноклональные АТ: натализумаб (Тизабри), алемтузумаб, ритуксимаб, даклизумаб (АТ к IL‐2), окрелизумаб (АТ к CD20) Иммунодепрессанты: кладрибин, финголимод, терифлуномид (s1p) Иммуномодуляторы: лаквинимод, панаклар (фумарат) Препараты, одобренные FDA в 2010 году: Gilenya (финголимод) (Novartis) Ampyra (далфампридин) ‐ блокатор кальциевых каналов Лаквинимод (Teva, Israel) ‐ ↓ синтез TNF‐α, ↑ BDNF BG‐12 (dimethyl fumarate) (Biogen) ‐ противовоспалительное (глютатион) и прометаболическое действие на астроциты (IFN‐β) Плазмаферез ‐ старый, но эффективный метод "Унифицированного способа лечения РС не может быть ввиду разнообразия причин его вызывающих, поэтому любого клинициста будет неизбежно ждать неудача если он сделает попытку лечить РС каким‐либо одним существующим или в будущем изобретенным средством или методом, рекламируемым как "надежные" способы лечения" Профессор Зинченко А.П., 1973 МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 78 НЕВРОЛОГИЯ Боковой амиотрофический склероз Проф. Косачев В.Д. 29 января 2013 г. Боковой амиотрофический склероз (БАС) ‐ хроническое прогрессирующее заболевание НС, которое характеризуется поражением центрального и периферического двигательных нейронов. Центральный нейрон более интенсивно поражается в боковых столбах СПМ, а периферический нейрон ‐ в области передних рогов, что вызывает атрофию мышц. 1896 ‐ Шарко выделил данное заболевание При БАС поражаются и двигательные порции ЧН (тройничного, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного) Распространенность ‐ 2‐5 случаев на 100 000 Начинается в возрасте 40‐70 лет, дети не болеют, мужчины в 1,5 раза чаще женщин Этиология БАС ‐ дегенеративный процесс невыясненной этиологии Теории: вирусная; в некоторых регионах (о‐в Гуам) заболевание носит наследственный характер Возникло мнение рассматривать БАС как наследственное заболевание и наличие фенокопий (??) Патанатомия Дегенеративные изменения особенно выражены в: Передних рогах шейного отдела СПМ Стволе мозга (в ядрах ЧН V, VII, IX‐XII пар) Коре полушарий (преимущественно в передней центральной извилине) В меньшей степени в: Задней центральной извилине Подкорковых узлах РФ Ядрах глазодвигательных нервов Патогенез Не изучен Известно, что возникают некоторые легкие нарушения белкового, аминокислотного и углеводного обменов (чаще у больных с бульбарной формой) Классификация На основе клинических признаков: Бульбарная форма Шейно‐грудная Пояснично‐крестцовая 4. Высокая В каждой форме (кроме высокой) выделяют варианты с преимущественным поражением периферического, центрального нейронов или их равномерным поражением Клиника Состоит из сочетания симптомов спастического и вялого парезов, мышечной атрофии Чаще встречается шейно‐грудная форма, реже пояснично‐крестцовая, значительно редко ‐ высокая Шейно‐грудная форма Начинается с верхних конечностей Появляется слабость в руке (преимущественно в дистальных отделах) Сначала поражение асимметричное, вскоре приобретает симметричный характер Тонус мышц парализованной конечности ↑ Сухожильные рефлексы высокие Слабость в руках постепенно прогрессирует Параллельно с симптомами спастического паралича появляется атрофия мышц (чаще ‐ "когтистая" и "обезьянья лапа") МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 79 НЕВРОЛОГИЯ Вскоре атрофия мышц распространяется проксимально В атрофированных мышцах ‐ фасцикулляции (отмечаются и в неатрофированных мышцах) Через 2‐3 года развивается спастический парез нижних конечностей, а позже (на фоне спастического паралича) ‐ мышечные атрофии Походка спастическая или спастико‐паралитическая Коленные и ахилловы рефлексы ↑ Развиваются патологические стопные знаки и клонусы На ногах спастический парез сохраняется длительно и только на поздних стадиях появляются мышечные атрофии и ↓ рефлексы Бульбарная форма Начинается с нарушения артикуляции Вскоре нарушается глотание и фонация Ранний симптом ‐ фасцикулляции и фибрилляции мышц языка Затруднение движения и высовывания языка Появляется атрофия и нарушение функции круговой мышцы рта Появляется мандибулярный рефлекс, рефлексы орального автоматизма Часто атрофия и фасцикулляции в трапециевидной и грудинно‐ключично‐сосцевидной мышцах Страдает мимическая мускулатура В поздних стадиях ‐ полная анартрия Слюнотечение, невозможность закрыть рот, нижняя челюсть висит (не может принимать пищу) В этих случаях пациент переводится на ИВЛ, однако патологический процесс продолжает распространяться по стволу (выключаются все моторные ядра) Пояснично‐крестцовая форма Начинается со слабости и атрофии мышц одной стопы Чаще страдает перонеальная группа мышц (стопа начинает отвисать) Вскоре симптомы становятся симметричными (перонеальная походка) Выявляются фасцикулляции в мышцах ног и симптомы пирамидной недостаточности ( может быть Бабинский, но может и не быть из‐за атрофии) Ахилловы рефлексы длительное время сохраняются Высокая форма Поражается преимущественно центральный двигательный нейрон и незначительно периферический Клиника представлена нарастающими, прогрессирующими спастическими парезами (симметрично) Выявляются психические расстройства ‐ ↓ памяти, интеллекта Симптомы поражения периферического двигательного нейрона минимальны или на субклиническом уровне (фибрилляции/фасцикулляции при электрофизиологических методах исследования) Особенности двигательных расстройств у больных с БАС Двигательные расстройства не соответствуют мышечным атрофиям (более выражены) Частые болевые судороги в пораженных мышцах Особенности пирамидного синдрома: длительно сохраняются брюшные рефлексы, отсутствуют тазовые нарушения При БАС не страдает чувствительность, сохраняется координация движений, нет изменений на глазном дне, нормальное содержание или незначительное ↑ белка в ЦСЖ ‐ диагностические критерии Течение Неуклонно прогрессирует, заканчивается летальным исходом Выживаемость Пояснично‐крестцовая форма ‐ 8‐10 лет Шейно‐грудная ‐ 4‐8 лет МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 80 НЕВРОЛОГИЯ Бульбарная ‐ 1,5‐2 года Смерть наступает от паралича ДЦ Диагностика Характерная клиника (см. выше) Неуклонно прогрессирующее течение Диффдиагноз 1. Вертебральная шейная миелопатия (выраженные явления остеохондроза, сужение позвоночного канала на шейно‐грудном уровне, чаще проявляется симптомами поражения шейного утолщения ‐ вялы паралич в руках и спастический в ногах) 2. Клещевой энцефалит (эпиданамнез, более длительное доброкачественное течение, высокий титр АТ в крови) 3. Сирингомиелия (длительное течение, болевой синдром, диссоциированный тип нарушения чувствительности, вазомоторные и трофические расстройства, признаки дизрафического статуса) 4. Спинальный амиотрофический синдром сифилитической природы (медленное течение, корешковые боли, отсутствие бульбарных симптомов, зрачковые феномены, RW) 5. Опухоли (МРТ решает) Лечение Эффективного лечения нет Симптоматическое лечение 1. Витамин В 2. Витамин Е 200‐1000 мг/сут 3. Витамин С 500‐1000 мг/сут 4. Актовегин, АТФ, ретаболил ‐ 1 мл в/м 1 р/нед 5. При доминировании клиники поражения периферического нейрона ‐ АХЭП (прозерин) 6. Улучшение кровообращения в мышцах: галидор 50‐100 мг 2 р/сут, дипрофен 0,025‐0,5 г 3 р/сут, раствор никотиновой кислоты 2 мл в/м 7. При высоком мышечном тонусе ‐ мидокалм, баклофен 8. Транквилизаторы 9. В начальных стадиях ‐ массаж 10. При нарушении дыхания ‐ ИВЛ 11. Кормление через зонд, парентеральное введение жидкости 12. Патогенетическое лечение ‐ дезоксирибонуклеаза (фермент из ПЖ), ДНКаза, которая задерживает развитие ДНК‐содержащих вирусов; ДНКаза действует на вирион, расщепляет НК вириона, и он погибает ДНКаза 2 мг на 1 кг/сут, разовая доза 1/6 часть в/м через каждые 4 часа; сухое вещество ДНКазы разводится новокаином; курс 30‐35 дней 13. Для предупреждения аллергических реакций ‐ десенсибилизирующая терапия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 81 НЕВРОЛОГИЯ Гепато‐лентикулярная дегенерация Проф. Алексеева Т.М. 30 января 2013 г. Определение Гепато‐лентикулярная дегенерация (ГЛД) = болезнь Вильсона‐Коновалова = гепато‐церебральная дистрофия ГЛД ‐ тяжелое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным поражением внутренних органов и головного мозга, в первую очередь печени и подкорковых узлов, в частности чечевицеобразного ядра Распространенность 2‐3 на 100 000 населения Частота гетерозиготного носительства 1:100 История 1898 ‐ C. Westphal и A. Strumpell впервые описали заболевание "псевдосклероз" (болезнь Вестфаля‐Штрюмпеля) 1902‐1903 ‐ B. Kayser и B. Fleischer описали отложение пигмента в роговице 1912 ‐ S.A.K. Wilson описал новое заболевание: поражение печени и мозга с началом в молодом возрасте и дальнейшим прогрессированием 1921 ‐ H.C. Hall объединил прогрессирующую лентикулярную дегенерацию Уильсона и псевдосклероз Вестфаля‐Штрюмпеля 1948 ‐ J.N. Cumings и 1952 ‐ I.H. Scheinberg & D.Gitlin, а также A.G. Bearn и F.Kunkel выявили дефицит медь‐содержащего белка церулоплазмина в плазме крови больных, а также отложение меди в печени, почках и мозговой ткани 1956 ‐ J.M. Walshe синтезировал D‐пеницилламин 1948,1960 ‐ Коновалов Н.В. Создал классификацию болезни, а также показал, что патологические изменения в мозге не ограничиваются чечевицеобразным ядром, а носят диффузный характер ("гепатоцеребральная дистрофия") Генетика Моногенное заболевание с АР передачей Кровно‐родственные браки в семьях с ГЛД составляют 25‐46,7% 1985 ‐ был картирован ген на длинном плече 13 хромосомы 1993 ‐ ген ГЛД был идентифицирован в США и Канаде. Ген ATP7B кодирует синтез медьтранспортирующей АТФазы Р‐типа У 50% семей в РФ выявлена одна и та же мутация в 14‐м экзоне (гистидин → глутамин) Патогенез Механизмы Нарушение выведения меди из печени (дефект медьтранспортирующей АТФазы). Депонирование в гепатоцитах ‐ "вильсоновский" гепатит (гепатоз) → атрофический нодулярный цирроз печени в результате окисления липидов клеточных мембран и ↑ свободнорадикальных процессов Вторично обусловленное ↓ скорости включения меди в церулоплазмин Основные этапы патогенеза I стадия Заполнение "медных депо" в печени (бессимптомное) Поступление избытка меди в кровь ‐ ↑ содержания "прямой" меди, которая соединяется рыхлой связью с альбуминами и аминокислотами II стадия Выход меди из печени в кровь ‐ висцеральные проявления: Гемолитическая анемия и гемолитические кризы (IIa стадия) ‐ токсическое действие избытка меди на мембраны эритроцитов Печеночная недостаточность (IIb стадия) ‐ дистрофические изменения гепатоцитов МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 82 НЕВРОЛОГИЯ III стадия Отложение меди в других органах и тканях (головной мозг, роговица) ‐ патологические изменения в подкорковых узлах и роговичное кольцо Кайзера‐Флейшера IV стадия Развитие неврологической симптоматики (эндогенная интоксикация медью) Морфологические изменения во внутренних органах и НС, прогрессирование болезни и летальный исход (печеночная кома) Патоморфология Патология внутренних органов: нодулярный, чаще крупноузловой цирроз печени с ↓ её размера (атрфоический склероз) Патология ГМ: прогрессирующие изменения подкорковых ганглиев (чечевицеобразных ядер, хвостатого ядра), зубчатых ядер, коры мозжечка, субталамичекого ядра, коры больших полушарий. Макроскопически ‐ сморщивание мозгового вещества и образование полостей. Микроскопически ‐ изменения глиальных клеток (глии Альцгеймера 1 и 2 типов): 1 тип ‐ резкое ↑ всей клетки и большое ядро, богатое хроматином 2 тип ‐ почти полное отсутствие цитоплазмы и гигантское ядро, очень бедное хроматином ("полое" ядро) Атония мелких сосудов и капилляров мозга ‐ стазы, мелкие кровоизлияния и периваскулярный отек, ишемия и аноксия нервных клеток → гибель нервной ткани Классификация Формы ГЛД по Н.В. Коновалову, 1960: Брюшная (преневральная стадия) ‐ манифестация в возрасте 5‐17 лет Аритмогиперкинетическая (ранняя) Дрожательно‐ригидная Дрожательная Экстрапирамидно‐корковая Клиника Аритмогиперкинетическая форма Начало в возрасте 7‐15 лет Аритмические гиперкинезы, чаще торсионно‐дистонического характера, нередко сопровождающиеся болями, охватывают различные мышечные группы конечностей и туловища Дизартрия и дисфагия Тяжелая форма ,быстро нарастает мышечная ригидность, анкилозы суставов ↓ интеллекта, психические расстройства и висцеральные расстройства Без лечения летальный исход через 2‐3 года Дрожательно‐ригидная форма Начало в возрасте 15‐25 лет Более доброкачественное течение Одновременное развитие ригидности и дрожания, их соотношение варьирует, дрожание ↑ при целенаправленных движениях Часто дисфагия и дизартрия Психические нарушения Висцеральные проявления Без лечения прогрессирует в течение 5‐6 лет и заканчивается летальным исходом Дрожательная форма (форма Вестфаля) Наиболее доброкачественная (10‐15 лет и более) Более позднее начало (20‐25 лет) Дрожание крупноамплитудное с резко выраженным интенционным компонентом ("трепетание крыльев птицы") Мышечный тонус N или ↓, по мере прогрессирования заболевания дрожание ↑ Интеллект длительное время остается относительно сохранным МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 83 НЕВРОЛОГИЯ Изменения психики с аффективными расстройствами Висцеральные проявления при этой форме клинически наименее выражены Экстрапирамидно‐корковая форма Может развиваться по мере естественного течения болезни или под действием внешних факторов (ЧМТ) Пирамидные парезы Эпилептиформные припадки (чаще парциального характера) Психические нарушения Очаги размягчения в коре больших полушарий Поражение печени при ГЛД Острый "вильсоновский" гепатит Латентная стадия Нодулярный постнекротический атрофический цирроз печени Молниеносное течение Острая печеночная недостаточность Острый внутрисосудистый гемолиз Желтуха смешанного гемолитико‐паренхиматозного типа Небольшое ↑ трансаминаз (не более 300‐400 ЕД\л) Резкое ↑ уровня билирубина (до 35‐70 мг/дл) Низкий уровень церулоплазмина Высокая гиперкупрурия и ↑ содержания меди в крови в результате острого некроза гепатоцитов ↓ содержания HGB в крови (до 5‐7 г/дл) Вторичная неспецифическая гепатогенная интоксикация Высокая лихорадка Желтуха Нарушение сознания до сопора и комы Диагностика Кольца Кайзера‐Флейшера Исследование показателей медно‐белкового обмена Концентрация церулоплазмина в сыворотке ↓ (нижняя граница N = 20 мг/дл или 1,3 ммоль/л) Концентрация свободной меди в крови и суточной моче ↑ (более 80 мкг/сут или 1,25 ммоль/сут) Пункционная биопсия печени (гистологическое и гистохимическое исследование биоптата) Определение концентрации меди в печени ‐ 250 мкг/г сухого веса (в N менее 50 мкг/г сухого веса) Исследование синтеза церулоплазмина с помощью радиоактивной меди (per os или в/в) КТ/МРТ головного мозга Атрофия больших полушарий, мозжечка, подкорковых структур Расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы Очаги ↓ плотности (при КТ) или усиления сигнала (на T2) в области лентикулярных ядер и таламусов 4. ДНК‐диагностика (прямая и косвенная) Диффдиагноз Аритмогиперкинетическая и дрожательно‐ригидная формы ‐ торсионная дистония, ювенильный паркинсонизм, синдром Галлервордена‐Шпатца, последствия энцефалита, рассеянный склероз Брюшная форма ‐ гепатиты, гепатозы, цирроз печени Лечение I. Патогенетическое лечение МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 84 НЕВРОЛОГИЯ II. III. IV. V. VI. VII. VIII. D‐пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза) ‐ тиоловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми металлами (в том числе с медью); в таб. и капс. 0,25 или 0,15 Схема лечения: 0,25 г ежедневно или ч/д в течение 1‐2 недель с постепенным ↑ дозы на 1 таб (0,25 г) в неделю, до достижения терапевтической дозы 1‐1,5 г/день (4‐6 таб по 0,25 г) Внутрь за 30 мин до еды или через 2 ч после еды Улучшение отмечается в 95% случаев (дрожательная и дрожательно‐ригидная формы) в первые 2 месяца может быть ухудшение симптоматики (↑ гиперкинезов и т.д.). Этого не стоит бояться, надо объяснить пациенту , что так бывает…. Побочные явления: кожная сыпь, дерматит, синдром гемодепрессии, артралгии, протеинурия После исчезновения кольца Кайзера‐Флейшера (положительный эффект от лечения) дозу ↓ до 1 г/сут и продолжают лечение пожизненно Триентин (триен) ‐ меньше осложнений, чем у D‐пеницилламина, рекомендуется при непереносимости последнего Тетрамолибдат аммония (ТМА) ‐ ↓ абсорбцию меди в ЖКТ, связывает свободную медь с альбуминами (нетоксичная форма) Препараты цинка (ZnSO4, ацетат цинка) ZnSO4 200 мг 3 р/д за 30 мин до еды Минимальная токсичность Zn, связываясь в кишечнике с белком металлотиоксином, способствует экскреции меди с желчью и калом Действие более слабое и медленное ‐ не вызывает на начальном этапе лечения усиления симптомов Дополнительные показания: стойкий резидуальный неврологический дефект после применения D‐пеницилламина; доневрологическая стадия ГЛД; профилактика ГЛД при отягощенной наследственности Диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе, бобовые, орехи) Витамины группы В, антиоксиданты (витамины С, Е, эссенциале форте) При гемодепрессии ‐ переливание СЖП, Er‐массы, Tr‐массы При висцеральной форме, осложненной гепатолиенальным синдромом ‐ спленэктомия Ортотопическая пересадка печени Аппарат "вспомогательная печень" (плазмаферез в закрытом контуре с использованием одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов) Генная терапия ‐ в перспективе МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 85 НЕВРОЛОГИЯ Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии Проф. Жулев Н.М. 29 января 2013 г. Синдром Гийена‐Барре (СГБ) История 1859 ‐ Octave Landry сообщил о 10 больных с острым восходящим вялым параличом, из которых ‐ 3 погибли 1876 ‐ Westphal ввел термин "восходящий паралич Ландри" в неврологическую практику Заболевание имело характерную клиническую картину 1. Парезы конечностей 2. ↓ сухожильных рефлексов 3. Парестезии 4. Легкие расстройства чувствительности 5. Белково‐клеточная диссоциация в ЦСЖ (значительное ↑ содержания белка при нормальном клеточном составе) Определение СГБ = острая воспалительная демиелинизирующая полинейрорадикулопатия = острый полирадикулоневрит Сочетает в себе следующие клинические формы Первично демиелинизирующая форма Первично аксональная форма Синдром Миллера‐Фишера Эпидемиология СГБ встречается в любом районе земного шара в любое время года, одинаково часто у мужчин и женщин, во всех возрастных группах. Возрастные пики: 20‐25 лет, 60+ лет Средняя частота 0,2‐4 на 100000 в год, составляет около 20% от всех полиневропатий Этиология Первичная идиопатическая инфекционно‐аллергическая полирадикулоневропатия ‐ связана с многими инфекционными агентами. В 41% заболеванию предшествует инфекция ВДП или грипп, в 11% ‐ иммунизация или хирургическое вмешательство, в 9% ‐ неспецифический гастроэнтерит. Наиболее часто встречающиеся инфекции, предшествующие СГБ: Campylobacter, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae Патогенез Патогенетические вариант, связанный с Campylobacter ассоциирован с АГ к GM1 и клинически протекает в виде тяжелой моторной полиневропатии с плохой реакцией на терапию плазмаферезом и плохим прогнозом течения заболевания. CMV инфекция ассоциирована с нарастанием титра аутоАТ к ганглиозидам GM2 и протекает в виде тяжелого полиневрита с поражением ЧН. СГБ не только осложняет инфекционные болезни, но и возникает первично СГБ ‐ органно‐специфическое аутоиммунное заболевание, в патологии которого важная роль отводится как клеточным, так и гуморальным факторам иммунитета. В острой фазе в сыворотке крови обнаруживаются АТ к миелину периферических нервов, ↑ число активных Т‐клеток и ↓ Т‐супрессоров ↑ IgM и IgA, ↑ ЦИК → ↑ IL‐6, IL‐2. IFN‐γ Пройдя через гематоэнцефалический барьер, макрофаги и АТ реагируют с эпитопами мембраны шванновских клеток, приводя к активации комплемента и формированию МАК → первичная демиелинизация Патоморфология Клеточная инфильтрация ‐ периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов, реже из полиморфноядерных и плазматических клеток МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 86 НЕВРОЛОГИЯ Первичная демиелинизация осложняется развитием вторичной аксональной дегенерации (Wallerian degeneration). У таких больных полного восстановления двигательных функций не происходит. Таким образом патологическая картина при СГБ не отличается единообразием: обнаруживаются воспалительные и дистрофические изменения Клиника По течению: острое, подострое, хроническое Острое ‐ клиническая картина развивается в течение нескольких дней, исход благоприятен у 2\3 больных Подострое ‐ в течение нескольких недель, остаются последствия в виде сенсомоторных нарушений Хроническое ‐ прогноз чаще неблагоприятен Продром в виде ↑to, катаральные явления, ангина, расстройства ЖКТ. На фоне астении появляются симптомы полиневрита, симметричные моторно‐сенсорные нарушения. Часто наблюдается краниальная невропатия. Поражение диафрагмального нерва → ДН → нужна ИВЛ и кормление через зонд. Пациенты с СГБ должны быть в реанимационном отделении Ведущий симптом СГБ ‐ мышечная слабость (симметричная). Начинается со стоп и поднимается вверх (паралич Ландри), глубокие рефлексы отсутствуют. Во всех случаях диффузная мышечная гипотония Нарушение чувствительности по полиневритическому типу в виде перчаток и носков. Чувствительные расстройства появляются одновременно с моторными. Парестезии у 50%. 3. Болевой синдром ‐ боль носит мультифакториальный характер (мышечная, корешково‐ невральная). Анальгетики помогают, нервные стволы болезненные при пальпации и натяжении (симптом Ласега +) 4. Вегетативные нарушения ‐ ангидроз, акрогипогидроз, ортостатическая гипотензия, АГ и гипотония, постоянная тахикардия, вегетативные нарушения регрессируют в восстановительном периоде Стадии 1. Продромальная 2. Развернутая стадия 3. Стадия стойких нарушений Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая (нередко с дыхательными нарушениями) Длительность болезни от нескольких недель до нескольких месяцев. Через 0,5 года (даже у больных с тетраплегией) нередко полностью восстанавливаются движения. Однако в некоторых случаях сохраняются стойкие дефекты двигательной функции Острая моторно‐сенсорная аксональная невропатия Течение как правило тяжелое, фаза восстановления более длительная, т.к. для регенерации аксона требуется больше времени, чем для ремиелинизации. На 5 день от начала заболевания появляются электрофизиологические признаки аксональной дегенерации (↓ СПДМ и СПДН). NCV может быть нормальной или на нижней границе нормы. Игольчатая миография выявляет признаки спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляции Диагностика I. II. Клиника o Прогрессирующее течение o Относительная симметричность нарушений o Легкие чувствительные симптомы o Поражение ЧН XII, XI, X, VII, VI, IV, III o Восстановление через 2‐4 недели o Дисфункция ВНС (тахикардия, аритмия, ОГ) o Отсутствие ↑to в начале появления неврологических признаков ЦСЖ МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 87 НЕВРОЛОГИЯ III. IV. Типичные изменения: ↑ белка в конце первой недели заболевания, количество клеток (мононуклеарные лейкоциты) до 10 в 1 мм3 Варианты: отсутствие белка в ЦСЖ в период 1‐10 недели от появления первых симптомов заболевания, количество клеток (мононуклеарных лейкоцитов) от 11 до 50 в мм3 Клинические и лабораторные данные, вызывающие сомнения o Асимметричность o Стойкие изменения функции мочевого пузыря и ЖКТ o Дисфункция мочевого пузыря и кишечника в начале появления неврологических симптомов o Четкие чувствительные нарушения Электрофизиологические критерии Варианты: первично демиелинизирующий и аксональный Диффдиагноз Острые невропатии (таллиевая интоксикация, порфирии, дифтерийная), нейроборрелиоз, васкулиты, опухоли, нервно‐мышечные заболевания (миастения, ботулизм), заболевания скелетных мышц (полимиозит, миопатия, гипокалиемия, гиперкалиемия), полиомиелит, бешенство, поперечный миелит, тромбоз основной артерии Прогноз Летальность: 5‐10% Неблагоприятные факторы: возраст 60+, быстрый темп ↑ неврологической симптоматики, присоединение ДН, аксонопатия при электрофизиологическом исследовании Лечение Общие подходы Госпитализация независимо от степени тяжести ИВЛ Интубация Мониторинг АД и ЭКГ Гепарин 5000 ЕД 2 р/д а/б терапия ‐ при инфекционных осложнениях При болевом синдроме ‐ анальгетики Патогенетическая терапия ‐ ГК, плазмаферез, введение человеческого Ig Противопоказания к плазмаферезу Признаки тяжелой дисфункции ВНС Септицемия Нарушения свертывающей системы Тяжелая диспротеинемия Симптоматическое лечение: ИВЛ, регуляция КЩР, зондовое питание, анальгетики, стимуляторы регенерации, ФТО, ЛФК, минеральная вода Лечебные комплексы повторяют 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет Хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия ХВДП ‐ аутоиммунная сенсомоторная полиневропатия, основным клиническим признаком которой является длительное прогрессирующее, ремиттирующее и стабильное течение. Характерным патоморфологическим признаком является демиелинизация нервных волокон периферических нервов, которая всегда сочетается с повреждением аксонов (осевых цилиндров) Этиология неизвестна Мужчины и женщины болеют одинаково часто, чаще в 20‐27 лет Патогенез Аутоиммунное заболевание, в патогенезе которого участвуют клеточные и гуморальные звенья Активированные макрофаги и Т‐клетки секретируют провоспалительные цитокины (IL‐2, TNF‐α, IFN‐γ), которые вместе с адгезивными молекулами (интегрины, селектины) делают проницаемым ГЭБ. АутоАТ проникают в миелиновые оболочки → демиелинизация МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 88 НЕВРОЛОГИЯ Клиника Симметричная полирадикулоневропатия и полиневропатия Симптомы развиваются медленно, максимальный неврологический дефицит развивается через 2‐16 месяцев Парестезии Двигательные расстройства у 94% Умеренно выраженные тазовые нарушения Гипертрофия периферических нервов Отек ДЗН Постуральный тремор Может быть спонтанное выздоровление Клинические варианты С мультифокальным распространением мышечной слабости и сенсорными нарушениями С признаками дисфункции ВНС С мультифокальным или регионарным распространением мышечной слабости, с преимущественным поражением в/к и н/к ХВДП изредка наблюдается у детей. Прогноз при заболевании у детей относительно хороший. Диффдиагноз СГБ Наследственные моторные и сенсорные невропатии ХВДП, сходные с идиопатической формой POEMS‐синдром Мультифокальная моторная невропатия с блоком проведения импульсов Мультифокальная воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Парапротеинемическая невропатия Паранеопластическая невропатия Диагностика ЦСЖ Электрофизиологические исследования (демиелинизация) Биопсия сурального нерва → луковки МРТ ГМ и СПМ Лабораторные исследования (для DDs) Прогноз и течение Наиболее опасно ‐ у беременных женщин Течение вариабельное Лечение ГК Пульс‐терапия дексаметазоном Плазмаферез в/в Ig Азатиоприн и циклоспорин Другие методы лечения: IF2α и IFβ1α инъекции МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 89 НЕВРОЛОГИЯ Инфекционные невриты и полиневриты Проф. Головкин В.И. 30 января 2013 г. Нейропатии 1. Сенсорные 2. Моторные 3. Сенсо‐моторные 4. Вегетативные Дистальные нейропатии Кисти и стопы в фило‐ и онтогенетическом плане являются более молодыми и первыми реагируют на метаболические сдвиги при дезадаптации и декомпенсации Дистальные отделы нервов имеют плохо развитый ГНБ, что создает условия для тканевой гипоксии Выделяют два класса нейропатий ‐ миелинопатии и аксонопатии, но некоторые рассматривают их как 2 фазы одного процесса Течение нейропатий Острое ‐ в период до 40 дней Подострое ‐ 40‐60 дней Хроническое ‐ более 60 дней Лечение I. II. III. Иммуномодулирующая терапия ГК Метипред Дексаметазон Пульс‐терапия Ig IgG IgM Пульс‐терапия ЦС Азатиоприн Циклофосфан 50 мг 3 р/сут Детоксикация Эрбисол По 2 мл в/в ежедневно N15 Экстракорпоральная коррекция Плазмаферез 3 ОЦК Метаболическая терапия o α‐липоевая кислота ‐ ↑ ферментативные процессы в митохондриях, антиоксидантная защита, гиполипидное действие o Бенфотиамин ‐ ↑ проводимость нервных импульсов o Мильгамма ‐ ↑ проводимость, антиоксидант o Витамины А, С, Е ‐ антиоксиданты o Кобамамид ‐ анаболическая активность, ремиелинизирующее действие o Церебролизин ‐ нейропротектор, нейротрофик o Мексидол, карнитин ‐ антикосиданты, антигипоксанты, катализаторы митохондриального дыхания o Магне В6 ‐ улучшает обмен нейромедиаторов, ингибирует возбуждение в нервных ганглиях Вазоактивная терапия o Трентал ‐ замедляет агрегацию, повышает гибкость мембран эритроцитов o Тиогамма ‐ улучшает микроциркуляцию o Тиклид ‐ ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, ↑ микроциркуляцию, активирует метаболизм, ↑ скорость кровотока в сосудах коненчостей МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 90 НЕВРОЛОГИЯ Аспирин Противоболевые препараты Вольтарен, диклофенак ретард, индометацин, карбамазепин Седативные препараты Транксен (транквилизатор), ксанакс (с анксиолитическим действием), эглонил (нейролептик), амитриптилин, прозак (антидепрессанты) Немедикаментозная терапия o Баротерапия, озонотерапия o ИРТ o Массаж, ЛФК o Гелий‐неоновый или ИК‐лазер; суммарное воздействие 3‐7 минут за сеанс o IV. V. VI. Дифтерийная полинейропатия Этиология: Corynebacterium diphtheriae "фарингеальная невропатия" ‐ бульбарные и глазодвигательные (парез аккомодации) нарушения Сенсомоторная генерализованная полинейропатия (синдром 50‐го дня) "дифтерийный псевдотабес Дежерина" Паралич диафрагмы Дифтерийный миокардит Лечение Противодифтерийная сыворотка (ПДС) от 40 до 100 тыс. МЕ Антибиотики (пенициллин 2 млн ЕД каждые 4 часа) ГК (пульс‐терапия МП до 1000 мг/сут, дексаметазон с 4‐6 мг/сут step down: 0,5 мг в 5 дн.) Плазмаферез (3 ОЦК) IgG по 100‐125 мл/сут ежедневно в течение 5 дней ИВЛ при ЖЕЛ<50% Герпетические невропатии Этиология HSV‐1 (герпес лица, ганглионеврит, лобно‐височный энфефалит) HSV‐2 (генитальный герпес, зостероформный вариант, летальный энцефалит новорожденных) HV‐6 (синдром хронической усталости) VZV (опоясывающий лишай, межреберная невралгия, синдром Рамсея‐Ханта (поражение ЧН VII, V, IX, X), менингоэнцефалит) CMV (цитомегалия, болезнь слюнных желез, вентрикулит, периваскулит) EBV (мононуклеоз, энцефаломиелит) KSHV = HV‐8 (саркома Капоши) Нейротропность HSV Вирулентность штамма Путь распространения Место латенции Характер поражения низкая n.trigeminus n.spinalis Ганглии Ганглии Менингопанглиониты высокая n.olphactorius b.n.olphactorii hippocamp l.temporalis Некротизирующие энцефалиты Лечение α‐вирусы (HSV‐1,2): ацикловир 200‐800 мг в режиме 5‐5, в/в медл. 3‐10; видарибин, циклоферон, левамизол (декарис) 3‐3‐3 (3 раза в неделю 3 недели в течение 3 месяцев) β‐вирусы (CMV): ганцикловир в/в до 30 суток, фоскарнет в\В 14 суток, цитотект 10% МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 91 НЕВРОЛОГИЯ γ‐вирусы (EBV): амиксин 0,125 через день N10 (для профилактики 1 таб/нед в межсезонье) Боль острая: габапентин, капсаицин, трамал Боль хроническая (каузалгия, дизестезия, формикация, гиперпатия, аллодиния): Rg‐терапия Другие поли‐ и мононейропатии Туберкулезные (изониазид) Лепрозойные (в Индии 3 млн из 5,5) Сифилитические (базальный менингит) Брюшнотифозные (степпаж) Сыпнотифозные (тромбоваскулиты) Дизентерийные (степпаж) Ботулинические (синаптический блок) Бруцеллезные (невралгии, вегетозы) Боррелиозные (n.facialis с двух сторон) Нейросаркоидозные (мононейропатии) Боррелиозная нейропатия Кольцевидная мигрирующая эритема Менингорадикулит, полирадикулопатия, двустороннее поаржение n.facialis Артриты крупных суставов Синдром РС (демиелинизация на МРТ) Ложноположительные реакции спирохетозов: Лайма, сифилиса, лептоспироза, тифа Лечение: бензилпенициллин до 24 млн ЕД/сут, цефотаксим 2 г в/в 3 р/сут NB! Реакция Яриша‐Гернсхаймера (ИТШ) Лепрозойная полинейропатия Лечение в течение 2 лет Дапсон (дифенилсульфон) Рифампицин Развернутая картина проказы (болезни Гансена) формируется только у 10% инфицированных МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 92 НЕВРОЛОГИЯ Общие принципы лечения повреждений периферических нервов Доц. Пустозеров В.Г. 15 января 2013 г. Диагностика 1. МРТ 2. Неврологический осмотр 3. Дополнительные методы Лечение Должно быть индивидуальным Патогенетическая терапия направлена на: Разгрузку позвоночного столба Укрепление мышечного корсета Устранение блокад в ПДС Улучшение кровообращения в системе позвоночных и СПМ артерий и нормализацию микроциркуляции в тканях План 1. Проведение этиопатогенетической терапии (базисная терапия) 2. Устранение болевого синдрома 3. Предотвращение отека нерва и периневральных тканей 4. Стимуляция проводимости нерва Базисная терапия 1. Хондропротекторы o Содержащие хондроитинсульфат o Содержащие глюкозаминсульфат и т.д. Хондрогар (атрадол), алфлутоп 2. Метаболическая терапия o Рибоксин o Анаболические стероиды o Ремиелинизирующие препараты (вит В12, эссенциале, пирогенал) 3. Антиагреганты (курантил, трентал, теоникол) 4. Антиоксиданты (вит Е, орготеин, мексидол) 5. Протеолитические ферменты (трасилол, гордокс) 6. Искусственная синовиальная жидкость (ПВП, ПВП + гиалуроновая кислота, ПВП + артепарон) Вспомогательная терапия Препараты нейротрофического ряда (церебролизин ‐ ↑ устойчивость периферических нервов к гипоксии и ишемии) Сосудорасширяющая терапия (пентоксифиллин (трентал), вит РР (никотиновая кислота), компламин, вессел дуэ‐ф) Антиоксиданты (актовегин, тиоктовая кислота, мексидол, цитофлавин) Декомпрессия нервных стволов (фуросемид, триампур, диакарб, тиазидные диуретики) Гормональные препараты Бромкриптин Венотоники Рассасывающая терапия (лидаза) НПВС ФТЛ ‐ электрофорез с ганглиоблокаторами; 1% гидрокортизоновая мазь + УЗ (фонофорез); электростимуляция Антигистаминные препараты Зинаксин ‐ растительный препарат, улучшает метаболизм гиалуроновой кислоты МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 93 НЕВРОЛОГИЯ Корсетирование, тракции (лучше подводные) Массаж, вибротерапия, лечебная гимнастика Санаторно‐курортное лечение (радоновые ванны, грязелечение) Хирургическое лечение ‐ при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3‐6 месяцев, большие грыжи с компрессией При блоке дугоотростчатого сустава сразу назначается мануальная терапия При отеке ‐ массаж 3‐9 дней, потом ‐ мануальная терапия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 94 НЕВРОЛОГИЯ Диагностика и лечение нейрогенных нарушений тазовых функций Доц. Пустозеров В.Г. 19 января 2013 г. Анатомия Функции ВНС Трофотропная (в основном ПВНС) Эрготропная (в основном СВНС) Отделы ВНС 1. Центральный (надсегментарный) ‐ лимбическая система, в т.ч. Гипоталамус Передний отдел ‐ трофотропная система Средний отдел ‐ регуляция жирового обмена, половые функции Задний отдел ‐ эрготропная система 2. Сегментарный аппарат Парасимпатическая ВНС ‐ кранио‐сакральный отдел Симпатическая ВНС ‐ торако‐люмбальный отдел Медиаторы ‐ АХ и НА По преобладанию того или иного влияния выделяют симпатикотонию и ваготонию Мочевой пузырь 1. Гладкая мускулатура 2. Поперечно‐полосатая мускулатура (для сфинктеров) Изгнание мочи выполняет detrusor, который взаимодействует со сфинктерами реципрокно Иннервация Подчревный нерв (симпатический) ‐ расслабление детрузора, сокращение сфинктера Тазовый нерв (парасимпатический) ‐ сокращение детрузора, расслабление сфинктера Срамной нерв ‐ иннервация наружного сфинктера, обеспечивает произвольный контроль Когда пузырь растягивается до определенного объема включается афферентная часть, направляющая стимулы в СПМ → ГМ → обработанный сигнал к передним рогам Нейрогенное нарушение функции мочевого пузыря Гипорефлекторный МП Гиперрефлекторный МП Патофизиологически возможны разные диссинергии детрузора и сфинктера → 9 вариантов комбинирования Гиперрефлекторный мочевой пузырь = недержание мочи Обычно очаг выше S2‐4 Этиология: РС, паркинсонизм, нормотензивная гидроцефалия, ЦВБ Клиника ↓ функциональной емкости Частые сокращения детрузора Сильная струя Остаточный объем Императивные позывы Incontinentio intermittens ‐ непроизвольное сокращение детрузора без расслабления сфинктера мочеиспускательного канала Недержание мочи при напряжении: ургентное НМ, смешанное НМ, энурез Истинное недержание при напряжении (стрессовое) ‐ непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании, смехе, кашле. Чаще у женщин. При этом активность детрузора нормальная, а активность сфинктера снижена. МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 95 НЕВРОЛОГИЯ Гипорефлекторный мочевой пузырь = задержка мочи Поражение S2‐S4 или периферических нервов Этиология: болезни позвоночника (ДДЗП), полиневропатии, нейросифилис, поражение конского хвоста Активность детрузора слабая Клиника Отсутствует или ↓ ощущение наполнения Низкое пузырное давление Невозможность начать мочеиспускание Слабая струя Иногда бывает недержание при задержке (ischuria paradoxa) Другие формы: мочепузырные тенезмы, психогенная составляющая и т.п. Диагностика: жалобы. Анамнез, неврологический осмотр, УЗИ (в т.ч. исследование анального бульбокавернозного рефлекса), комбинированное уродинамическое исследование, цистометрия, ЭМГ, Rg методы производится оценка типа нарушения мочеиспускания и оценка тяжести недержания мочи (шкала LISS) ЛС, вызывающие нарушения мочеиспускания 1. Вызывают задержку: антихолинергические средства, ТАД, клофелин 2. Вызывают недержание: резерпин, празозин, нейролептики Лечение Должно быть прежде всего направлено на причину, затем на улучшение качества жизни При задержке: ↓ диссинергии между детрузором и сфинктером ↓ пузырно‐мочеточникового рефлюкса для предупреждения развития вторичной мочевой инфекции ↓ объема остаточной мочи При недержании: ↑ функциональная емкость пузыря ↓ напряжение мышц стенки мочевого пузыря Воздействие на сопутствующие заболевания Тактика при острой задержке 1. Внешнее давление на МП 2. Периодическое опорожнение МП катетером 3. Питьевой режим 4. Выработка у больного рефлекторного мочеиспускания 5. Обучение больного контролируемому мочеиспусканию При недержании можно использовать мочеприемники (кондомный мочеприемник) Основные задачи при задержке мочи: 1. ↑ тонуса детрузора ‐ М‐холиномиметики (ацеклидин, бетанехол, метахолина хлорид) 2. ↓ тонуса сфинктера ‐ α1‐адреноблокеры (празозин), в т.ч. селективные (альфузозин, теразозин, феноксибензамин) Эффективность мидокалма, баклофена изучена мало, но теоретически они ↓ спастичность мышц промежности При неэффективности медикаментозной терапии ‐ хирургическое лечение (электростимуляция S2‐ S4, резекция шейки МП) Основные задачи при недержании мочи: 1. ↓ активность детрузора ‐ М‐холинолитики (атропин, метантелин, пропантелин, оксибутинин (дриптан), пропиверина гидрохлорид (миктонорм), толтеродин МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 96 НЕВРОЛОГИЯ (детрузитол), спазмекс), ТАД, БКК, α2‐адреномиметики, миорелаксанты, ботокс (эффективность?) 2. ↑ тонуса сфинктера ‐ α2‐адреномиметики (эфедрин), β‐блокеры (пропранолол) Хирургическое лечение при недержании мочи ‐ алкоголизация конского хвоста, передняя и задняя ризотомия Стрессовое недержание мочи Упражнения для укрепления мышц тазового дна, β‐блокеры, антихолинергические препараты, у женщин в менопаузе ‐ эстрогены, исключить кофеин и алкоголь Борьба с инфекцией МВП 1. Не допускать пузырно‐мочеточникового рефлюкса 2. Поддерживать кислую реакцию мочи (метенамин, сульфизоксазол) 3. При острой инфекции ‐ антибактериальная терапия (гентос, свечи вибуркол) Профилактика образования камней ‐ клюквенный сок, витамин С, обильное питье Энурез Ночной энурез ‐ недержание мочи у ребенка старше 5 лет не менее 3 месяцев. Частота эпизодов у ребенка до 7 лет не реже 2 раз в месяц, старше 7 лет не реже 1 раза в месяц Этиология: инфицирование, стрессы, пороки развития Обязательно участие родителей и психолога Главная причина первичного энуреза ‐ недостаток выработки АДГ (вазопрессина) в ночное время Энурез может пройти самостоятельно Методы лечения ИРТ (акупунктура) Гипноз, музыкотерапия Наиболее эффективный препарат для лечения первичного энуреза ‐ минирин (аналог вазопрессина) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 97 НЕВРОЛОГИЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ (LISS)* Обведите соответствующую цифру 1. В течение последнего месяца сколько раз за ночь Вам приходилось вставать, чтобы помочиться. 2. В течение последнего месяца как часто у Вас была необходимость сменить одежду и/или прокладки в течение дня 3. В течение последнего месяца как часто у Вас возникала потребность помочиться ранее, через 2 часа после последнего мочеиспускания 4. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва. 5. В течение последнего месяца как часто Вы испытывали неудержимый позыв и недержание мочи прежде, чем добрались до туалета 6. В течение последнего месяца как много мочи Вы теряли во время недержания 7. В течение последнего месяца как много мочи Вы теряли при недержании во время физ. активности. 8. В течение последнего месяца в какой степени беспокоит недержание мочи Нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 раз и более 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Не было Менее, чем одно мочеиспускани е Менее, чем в половине мочеиспускани й Примерн. в половине мочеиспускани й Более, чем в половине мочеиспускани й Почти всегда 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Капли или не было До 30 мл До 60 мл До 130 мл До 250 мл Более 250мл или постоянное подтекание 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Не беспокоит Очень мало Немного Умеренно Беспокоит Очень беспокоит 0 1 2 3 4 5 Общий балл оценки симптомов недержания мочи 1 – 12 баллов = слабая степень 13 – 25 баллов = средняя степень 26 – 40 баллов = тяжелая степень * - Рекомендации Европейского общества урологов по диагностике и лечению гиперактивного мочевого пузыря (редакция Петрова С.Б. и Лорана О.Б.) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 98 НЕВРОЛОГИЯ Лечение заболеваний периферической ВНС Проф. Косачев В.Д. 16 января 2013 г. Поражение симпатических узлов Поражение первого шейного узла (superior cervical ganglion) Патология развивается в зоне его иннервации ‐ голове и шее. Клиника раздражения описана в XVIII веке Пурфюр дю Пти. Клинику выпадения описали Бернар и Горнер. Клиника раздражения 1. Триада Пурфюр дю Пти 2. Бледность кожи лица, ↓to 3. ↑ височного АД и внутриглазного давления МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 99 НЕВРОЛОГИЯ 4. Гипергидроз в зоне C1‐C2 корешков 5. Регионарный гипертрихоз 6. Боли в лице, языке, горле, сердце, надлопаточной области 7. Иногда ‐ нарушение зрения (спазм сосудов сетчатки) Клиника выпадения 1. Триада Клода Бернара ‐ Горнера 2. Гипо‐ и ангидроз 3. ↓ височного АД и внутриглазного давления 4. Регионарное поседение и выпадение волос 5. Нередко ‐ охриплость голоса или афония (изменение тонуса голосовых связок гортани и их гиперемия) 6. Заложенность носа (набухание слизистой и гиперсекреция желез) Поражение среднего шейного узла (middle cervical ganglion) Клиника незначительна, не имеет автономной зоны иннервации Поражение звездчатого узла (stellate ganglion) Автономная зона его иннервации ‐ рука и верхняя часть туловища до 5‐6 дерматома. В этой зоне отмечаются выраженные вегетативные расстройства, а также в меньшей степени они проявляются на лице и шее (волокна к первому шейному узлу проходят через звездчатый ганглий). Клиника представлена картиной раздражения и проявляется сосудистыми, секреторными и трофическими нарушениями в области лица, шеи и плечевого пояса. Интенсивно развиваются трофические нарушения (нередко язвы, артропатии). Нарушения функции ССС ‐ тахи‐ и брадикардия, болевой синдром, приступы стенокардии. Часто развивается синдром позвоночной артерии, т.к. волокна звездчатого узла формируют её сплетение. Синдром позвоночной артерии (СПА) 1925 ‐ Барре и Льеу описали синдром СПА = шейная мигрень = задний шейный симпатический синдром Этиология Чаще остеохондроз, реже травмы, интоксикации, инфекции Патогенез Связан с особенностями строения шейного отдела позвоночника ‐ позвоночная артерия заключена в костный канал; наличие унковертебральных сочленений позвонков от С3 и ниже. При остеохондрозе позвоночная артерия сдавливается и раздражается унковертебральными разрастаниями. Клиника 1. Головные боли ‐ пульсирующие, жгучие, с парестезиями, распространяются от шеи по затылку, виску, до лба и глаза (синдром "снимания шлема") 2. Вестибулярные нарушения ‐ несистемное головокружение, тошнота, звон, шум в ушах, реже рвота 3. Зрительные нарушения ‐ ↓ остроты зрения, "мушки" перед глазами, цветные пятна 4. Невротические расстройства (отмечаются во всех случаях) ‐ степень выраженности зависит от интенсивности и длительности приступа 5. Симптомы выпадения со стороны ГМ ‐ появление таких приступов во время приступа СПА указывает на наличие динамического или ишемического НМК в ВББ Диагностика Диагностические критерии СПА Характерные клинические проявления (синдром "снимания шлема") Rg изменения позвоночника Пальпация или перкуссия в проекции позвоночной артерии (пальпация проводится в подзатылочной области на уровне поперечных отростков С1‐С2, ниже выхода затылочного нерва на 1,5‐2 см) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 100 НЕВРОЛОГИЯ Поражение верхнегрудного отдела Клиника представлена синдромами поражения верхнегрудного и шейного отделов симпатической системы, т.к. звездчатый узел является нижнешейным и верхнегрудным. Кроме того верхнегрудной отдел симпатической системы отдает волокна первому шейному узлу. Синдромы: вегетативно‐сосудистый, трофический и болевой. Поражение верхнегрудного отдела симпатической системы ‐ клиника дополняется вегетативно‐висцеральными нарушениями. Появляются симптомы дисфункции ДС и ССС (затруднение дыхания, аритмия, болевые ощущения в области сердца) Причиной боли в области сердца может быть и шейно‐грудной остеохондроз. Тогда боли и приступы болей называются шейно‐грудная стенокардия или кардиальный синдром при остеохондрозе шейно‐грудного отдела позвоночника Шейно‐грудная стенокардия Клиника шейно‐грудной стенокардии и стенокардии при ИБС идентичны. Критерии кардиального синдрома при остеохондрозе ↑ болей при кашле и чихании Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков и паравертебральных точек Изменения на спондилограммах Нередко отсутствуют изменения на ЭКГ Практически неэффективны коронаролитики Критерии не являются абсолютными, лишь регресс симптомов при лечении остеохондроза позволяет предположить спондилогенный характер болей в сердце Поражение нижнегрудных и поясничных узлов Нарушение кожно‐вегетативной иннервации нижней части туловища, синдромы те же (вегетативно‐сосудистый, трофический и болевой). Ведущий синдром ‐ болевой абдоминальный синдром, который нередко напоминает клинику острого живота. Клиника абдоминальных болей обусловлена раздражением солнечного сплетения, которое расположено на передней поверхности брюшной аорты, позади поджелудочной железы на уровне Th12. Поражение солнечного сплетения называется соляргия Соляргия Этиология Механические внешние и внутренние факторы Все воспалительные процессы брюшной полости Интоксикации ‐ глисты, свинец, алкоголь, никотин Гинекологические заболевания Остеохондроз позвоночника Клиника Жгучие, сверлящие, тупые боли в области пупка с иррадиацией в спину, сердце, нижнюю часть живота ↑ АД, торможение перистальтики "Солярный гвоздь" Лечение заболеваний ВНС Лечение ганглиопатий (трунцит) ‐ сложный и длительный процесс. Лечение направлено на устранение или уменьшение: 1. Симпатического раздражения МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 101 НЕВРОЛОГИЯ 2. Трофических и сосудистых расстройств 3. Эмоциональных нарушений Симпатическое раздражение Купируется ганглиоблокаторами: Бензогексоний 0,1‐0,2 г 3 р/д, курс 4 нед., макс доза: разовая 0,3 г, суточная 0,9 г; п/к ‐ 0,075 г и 0,3 г (за рубежом используется под названиями Гексаметон, Метониум, Гексатид, Гексаниум) Пирилен 0,005 г 2‐4 р/сут Кватерон 0,02‐0,03 г 3‐4 р/сут Камфоний 0,01‐0,05 г 1‐2 р/сут После курса интенсивного лечения ганглиоблокаторами назначают поддерживающую терапию пахикарпином 0,1 г 2‐3 р/сут до 4 недель, макс доза: разовая 0,2 г, суточная 0,6 г. Ганглиоблокаторы назначают с анальгетиками, в тяжелых случаях наркотического действия: Трамал 0,1 г (2 мл) 2 р/сут Кетонал 0,1 г (2 мл) 1 р/сут Кетанов (кеторол) Группа баралгина ‐ максиган, спазмалгон, триган (анальгетик, спазмолитик, ганглиоблокатор) 5 мл в/в или в/м 3‐4 р/сут, внутрь 1‐2 таб 2‐3 р/сут Высокие дозы анальгетиков используют до 2 недель (развивается агранулоцитоз) Дистрофические изменения Витамины В, С, Е Пантотенат кальция (В3) до 1 г/сут Эмоциональные нарушения Используют психотропные препараты Мелипрамин 25 мг 3 р/сут (макс 150 мг/сут) Тизерцин 25 мг 2‐3 р/сут (макс 200 мг/сут) Галоперидол 1,0‐1,5 мг 2 р/сут (макс 30‐40 мг/сут) Аминазин 10‐50 мг 3 р/сут (макс 600 мг/сут) Физические методы лечения УФО ‐ в небольших дозах УЗ ‐ болеутоляющее и ганглиоблокирующее действие (не назначают на звездчатый узел!) ДДТ ‐ в остром периоде Электрофорез ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, камфоний) Радоновые, сероводородные ванны, грязевые аппликации (Осторожно! Первые 2 процедуры отслеживать состояние!) Массаж (не жесткий) и ЛФК (индивидуально) Не показаны болевые процедуры! При отсутствии положительного эффекта от фармакотерапии и физического лечения используется симпатэктомия (удаление узла), преганглионарная симпатэктомия (не усиливает нейродистрофические процессы) и Rg терапия на симпатический ганглий Лечение синдрома позвоночной артерии Используются все лечебные мероприятия, используемые при радикулопатиях вертеброгенной этиологии. К лечению добавляют ганглиоблокаторы, транквилизаторы и блокады (купирование приступа) Блокада нижней косой мышцы головы 1. 2. 3. 4. Проводят линию от остистого отростка С2 до сосцевидного На 2,5 см от С2 делают прокол Вводят иглу под углом 45о к сагиттальной плоскости и 20о к горизонтальной После упора в дужку С2 иглу извлекают на 1,5 см и вводят 3 мл 2% раствора новокаина МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 102 НЕВРОЛОГИЯ Блокада позвоночной артерии 1. Проводят линию от остистого отростка С2 до сосцевидного отростка 2. Разделяют на 3 равных отрезка 3. Между средней и верхней третью вводят иглу под углом 45о к сагиттальной плоскости до упора в дужку 4. Иглу извлекают на 1,5 мм и вводят 4‐5 мл раствора новокаина Возможно проведение сразу двух блокад ‐ нижней косой мышцы и вертебральной артерии. МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 103 НЕВРОЛОГИЯ Предкоматозные состояния и кома Проф. Алексеева Т.М. 17 января 2013 г. Терминология Кома ‐ синдром тяжелого органического поражения ГМ, одним из главных проявлений которого является утрата сознания Coma ‐ глубокий сон Somnolentia ‐ спячка Lethargia ‐ забвение Stupor ‐ бесчувствие Sopor ‐ беспамятство Кома ‐ тяжелая финальная стадия многих заболеваний, травм, экзогенных и эндогенных интоксикаций, которая характеризуется общим или очаговым поражением ЦНС, нарушением сознания вплоть до его полной утраты, угнетением всех рефлексов и сопровождается нарушением жизненно важных функций организма Кома ‐ синдром, а не диагноз Этиология Острые неврологические заболевания и поражения НС (менингиты, энцефалиты, ЧМТ) Обострение или осложнение хронических патологических состояний (ОНМК, ОВГ, эпистатус) Общие признаки Острота развития Возникновение опасных для жизни больного расстройств Включение вторичных патогенетических механизмов, обусловленных не столько основным заболеванием, сколько особенностями морфо‐функционально организации ЦНС и её реакции на острое поражение Патогенез Основные характеристики комы 1. Вторичные патогенетические механизмы o Нарушение микроциркуляции o Развитие гипоксии o Отек o Набухание ГМ o Нарушение функций ГМ Неодинаковая чувствительность к гипоксии различных структур, что обусловливает определенную общность и последовательность развития клинической картины при комах различного генеза. Наименее устойчивы к гипоксии структуры neocortex, наиболее устойчивы ‐ древние структуры 2. Кома ‐ всегда признак нарушений функций мозга Цереброгенные (структурные) Метаболические (соматогенные) 3. Кома ‐ признак грубой, часто необратимой дисфункции мозга Имеется корреляция тяжести комы с распространением повреждения в ростро‐каудальном направлении (чем ниже уровень поражения, тем тяжелее кома) 4. Кома ‐ острое состояние, продолжительность которого колеблется от нескольких секунд до 28 дней Сознание ‐ состояние, при котором пациент отдает отчет в том, что происходит с ним и в окружающей среде (Плам и Познер, 1986) Анатомическим субстратом сознания являются кора ГМ, однако её нормальное функционирование невозможно без активирующего влияния РФ среднего мозга. Утрата сознания при коме: Поражение РФ среднего мозга МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 104 НЕВРОЛОГИЯ Поражение проводящих путей, обеспечивающих проведение активирующих импульсов от среднего мозга в кору Диффузное поражение коры ГМ Органические причины комы ‐ демиелинизация после аноксии (удавливание, повешение), инфаркт в диэнцефально‐мезэнцефальной области, лимбико‐диэнцефальной области, инфаркт верхних отделов моста, кровоизлияние в ствол и мн.др. Клиника Клинические синдромы могут быть разделены на синдромы поражения telencephalon, diencephalon, mesencephalon и моста Для диагностики поражения какого‐либо морфо‐функционального уровня достаточно оценить симптомы, относящиеся к следующим пяти причинам расстройств: 1. Изменение сознания 2. Изменение дыхания 3. Нарушение иннервации зрачков 4. Глазодвигательные нарушения 5. Двигательные нарушения Также используются дополнительные методы исследования: исследование глазного дна, ЦСЖ, КТ/МРТ ГМ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, вызванные потенциалы, биохимическое исследование крови и др. Утрата сознания Кома Вегетативное состояние Сон Познавательная деятельность невозможна невозможна невозможна Периоды бодрствования нет есть есть Расстройства сознания по Коновалову: Дефицитарные Продуктивные Внешне сходные состояния: вегетативные состояния, апалический синдром, акинетический мутизм, синдром "locked‐in" Дефицитарные расстройства сознания Ясное сознание ‐ смена сна и бодрствования, полная ориентировка Умеренное оглушение (I) ‐ умеренная сонливость, частичная дезориентировка (сначала во времени), выполнение всех команд Глубокое оглушение (II) ‐ глубокая сонливость, нарушение ориентировки во времени и месте, при этом возможна частичная ориентировка в собственной личности, односложные ответы, выполнение лишь простых команд с задержкой Сопор ‐ глубокая патологическая сонливость, познавательная деятельность невозможна, команды не выполняются, открывание глаз на боль и другие сильные раздражители, координированные защитные реакции (сохранность стволовых и спинальных рефлексов), нарушение контроля мочеиспускания Кома умеренная (I) ‐ полная неразбудимость, т.е. отсутствие периодов бодрствования, не открывает глаза, защитные реакции координированные или в форме генерализованных движений и форме патологических поз (чаще декортикация, сохранены стволовые и спинальные рефлексы), возможно появление двустороннего Бабинского Кома глубокая (II) ‐ больного не разбудить, нет реакций на стимулы, защитные реакции генерализованного типа с формированием декортикационных или децеребрационных поз, возможна умеренная мышечная гипотония, гипорефлексия, умеренно выраженные нарушения витальных функций (ДС, ССС) Кома запредельная (III) ‐ неразбудимость, мидриаз, атония, арефлексия, катастрофическое состояние витальных функций Шкала комы Глазго (GCS) 15 баллов ‐ ясное сознание МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 105 НЕВРОЛОГИЯ 13‐14 ‐ оглушение 9‐12 ‐ сопор 4‐8 ‐ кома 3 ‐ смерть мозга Шкала комы Глазго применяется для оценки динамики состояния Расстройства дыхания Дыхание ‐ сенсомоторный акт, регуляция которого осуществляется благодаря интегративной деятельности почти всех уровней ГМ и верхних отделов СПМ Функции дыхания Метаболизм Поддержание нормальных условий оксигенации и КЩР Респираторные центры, расположенные в РФ ствола Поведение Дыхание во время речи Существуют определенные морфологические корреляции нарушений дыхания Поражение переднего мозга Эпилептогенное торможение дыхания Апраксия глубокого дыхания или задержки дыхания "псевдобульбарный" смех или плач Постгипервентиляционное апноэ Дыхание Чейн‐Стокса Постгипервентиляционное апноэ Возникает при легкой дисфункции конечного мозга В норме 5 глубоких дыхательных движений ↓ pCO2 на 10 мм, что приводит к очень короткому периоду апноэ (<10 сек) При двустороннем поражении ГМ паузы могут быть 20‐30 сек Дыхание Чейн‐Стокса Короткие периоды гиперпноэ, регулярно сменяющиеся более короткими периодами апноэ Чаще связано с двусторонней таламической дисфункцией После периода апноэ амплитуда АД постепенно нарастает до достижения пика Поражение гипоталамуса и среднего мозга Центральное рефлекторное гиперпноэ ‐ возникает вторично в результате застойных явлений в легких Повреждение основания моста ‐ псевдобульбарный паралич произвольного контроля дыхания Повреждение нижних отделов покрышки моста Апнейзис (вдох → длительная респираторная пауза → выдох) ‐ свидетельствует о повреждении механизмов регуляции дыхания, чаще при инфарктах моста в результате окклюзии базилярной артерии Групповое периодическое дыхание (кластерное дыхание) Периодическое дыхание с короткими циклами Атактическое дыхание Биота Нарушение функций продолговатого мозга Атактическое дыхание Медленное регулярное дыхание Утрата автоматического дыхания при сохранении произвольного контроля (синдром проклятия Ундины) Гаспинг (дыхание агонального типа) Нарушение иннервации зрачков и зрительных реакций Симпатическая и парасимпатическая иннервация Зрачковые нарушения являются надежным индикатором повреждений ствола мозга, приводящих к возникновению коматозных состояний При метаболических комах иннервация зрачков не страдает МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 106 НЕВРОЛОГИЯ Ослабление реакции зрачков на свет (РЗС) указывает на структурное повреждение среднего мозга или поражение ЧН III Поражение переднего мозга Величина зрачков не изменена Промежуточный мозг (задний гипоталамус) Двустороннее поражение ‐ симметричное умеренное сужение с сохранением реакции на свет Одностороннее поражение ‐ ипсилатеральный синдром Горнера Поражение среднего мозга (крыши и претектальной области) Зрачки средней величины или слегка расширены Может быть гиппус (самопроизвольное изменение величины зрачков) РЗС отсутствует Сохраняется цилиоспинальный рефлекс Поражение среднего мозга (покрышки) Зрачки средней величины Анизокория, неправильная форма зрачков РЗС отсутствует Поражение моста (+ средний мозг) Зрачки средней величины РЗС отсутствует Изолированное поражение покрышки моста Точечные зрачки Сохранность РЗС Поражение продолговатого мозга (гипоксия, агональное состояние) Паралитический мидриаз Отсутствие РЗС Поражение корешка ЧН III ‐ могут быть признаки бокового вклинения крючка гиппокампа Мидриаз ↓ или abs РЗС Птоз Расходящееся косоглазие Глазодвигательные расстройства Асимметричное нарушение глазодвигательных функций при бессознательных состояниях чаще сопутствует структурным поражениям мозга, чем нарушениям его метаболизма Окулоцефалический рефлекс (феномен "головы и глаз куклы") У больного в коме, удерживая открытыми глаза, быстро поворачиваем голову Положительный ответ ‐ содружественное отведение глаз в противоположную сторону Затем быстро сгибать и разгибать шею Положительный ответ ‐ отклонение глаз кверху при сгибании и движение глаз вниз при разгибании Поражение конечного мозга Движения глазных яблок сочетанные Девиация глазных яблок в сторону охлаждаемого уха Исчезновение нистагма Поражение промежуточного мозга ‐ симптомы те же Поражение среднего мозга Иногда наблюдаем движения глазных яблок, паралич вертикального взора Поражение моста МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 107 НЕВРОЛОГИЯ Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы вызываются, при этом движение глазных яблок диссоциированные; в значительной части случаев указанные рефлексы не вызываются; "больной смотрит на парализованные конечности" МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 108 НЕВРОЛОГИЯ Топическая диагностика коматозных состояний Проф. Алексеева Т.М. 18 января 2013 г. Двигательные реакции Поражение конечного мозга Вызываются симптомы орального автоматизма Хватательные рефлексы Симптомы лобного противодержания Двигательные или вербальные стереотипии Иногда автоматизированная жестикуляция (при грубой дисфункции) Поражение промежуточного мозга При сочетании с поражением полушарий ‐ декортикационная поза (постоянная или появляющаяся при нанесении раздражений) Поражение среднего мозга Децеребрационная поза (постоянная или появляется при нанесении раздражений) ‐ разгибание верхних конечностей и их пронация + форсированное сгибание стоп и разгибание нижних конечностей Поражение варолиева моста Патологическое разгибание рук со слабым сгибанием ног (повреждение покрышки моста) Атония и арефлексия при поражении покрышки варолиева моста с распространением процесса в каудальном направлении Поражение продолговатого мозга Атония, арефлексия Три основных типа причин комы Супратенториальные поражения мозга Субтенториальные поражения мозга Метаболические нарушения Супратенториальные причины Диффузное двустороннее поражение коры больших полушарий и белого вещества без нарушения стволовых функций (реже ‐ следствия травмы, чаще нарушения метаболизма) Двусторонние подкорковые повреждения, избирательно охватывающие структуры обонятельного мозга Локальные объемные и деструктивные процессы в полушариях ГМ Роль внутричерепных смещений в патогенезе комы Дислокации 1. Верхние центральные транстенториальные вклинения ‐ вклинение в вырезку мозжечкового намета 2. Боковые транстенториальные вклинения ‐ вклинение в щель Биша Верхнее центральное транстенториальное вклинение Патогенез Сдавление промежуточного мозга Компрессия и расплющивание среднего мозга и моста Удлинение и разрыв парамедианных перфорирующих артерий Инфаркты и кровоизлияния (Дюре) в покрышке среднего мозга (в начальной фазе) и моста (в последующем) Данное состояние отражает последовательность развития неврологической симптоматики (синдром центрального ростро‐каудального вклинения) Предкоматозное состояние Последовательно наступают синдромы поражения конечного, промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга 1. Ранняя диэнцефальная стадия Нарушения внимания, сонливость, потом ‐ расстройства сознания: оглушение I и II, сопор МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 109 НЕВРОЛОГИЯ 2. 3. 4. 5. Тип дыхания: апноэ и дыхание Чейн‐Стокса Зрачки: ↓ в размерах, но реагируют на свет; при одностороннем поражении ‐ ипсилатеральный синдром Горнера Движения глазных яблок ‐ плавающие глаза, проверка окулоцефалического рефлекса может вызвать пробуждение, саккады, иногда может быть сочетанная девиация глазных яблок в сторону Двигательные нарушения: появление двухсторонних признаков нарушения функции кортико‐спинальных трактов ‐ паратонии, симптомы лобного противодержания, хватательные симптомы Поздняя диэнцефальная стадия Сознание: глубокое оглушение → сопор → кома I Дыхание по типу Чейн‐Стокса Зрачки: двусторонне поражение (узкие); одностороннее ‐ синдром Горнера Глазодвигательные расстройства ‐ прекращаются плавающие движения глазных яблок, содружественные движения сохранены, ограничение взора вверх Двигательные реакции: при исследовании стопных рефлексов ‐ патологические знаки, декортикационная поза Стадия среднего мозга ‐ верхних отделов моста Сознание: кома I → кома II Дыхание: центральное рефлекторное гиперпноэ ↑ АД, несахарный диабет, нейрогенная гипертермия (т.к. ножка гипофиза отдавливается книзу) Зрачки: средней величины, гиппус, реакция на свет отсутствует; могут расширяться зрачки при исследовании цилиоспинального рефлекса Глазодвигательные расстройства: окулоцефалическая проба демонстрирует ограничение или отсутствие вертикальных движений глаз, движения глаз диссоциированы (не работает медиальный продольный пучок); двустороннее нарушение свидетельствует о поражении глазодвигательных нервов или ядер Двигательные реакции: декортикация → децеребрационная ригидность (критическая стадия, обратного развития нет) → летальный исход, выжившие остаются тяжелыми инвалидами Стадия нижних отделов моста ‐ верхних отделов продолговатого мозга Кома II Гипервентиляция → поверхностное нерегулярное дыхание (апнейзис, групповое периодическое, дыхание Биота) Зрачки: при изолированном поражении варолиева моста зрачки средней величины, не реагируют на свет; если средний мозг не поражается, а только покрышка моста ‐ точечные зрачки Глазодвигательные реакции: не вызываются Двигательные реакции: ↓ тонуса на ногах, арефлексия → на руках; сохраняются подошвенные разгибательные рефлексы с двух сторон Стадия продолговатого мозга Запредельная кома (кома III), ↓ витальных функций Дыхание атактическое (вплоть до гаспинга) Паралитический мидриаз Движения глазных яблок отсутствуют Атония, арефлексия Латеральное транстенториальное вклинение Вклинение крючка гиппокампа (боковое сдавление ствола мозга) Смещение медиальных отделов височной доли к средней линии над свободным боковым краем мозжечкового намета Смещение книзу и сдавление ЧМН III и ЗМА МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 110 НЕВРОЛОГИЯ Прогрессирующее расширение ипсилатерального зрачка с ослаблением реакции зрачка на свет Сдавление ЗМА между парагиппокампальной извилиной и краем намета приводит к развитию геморрагического инфаркта медиальных отделов затылочной доли Продолжительность ‐ от нескольких минут до нескольких часов Быстрое хирургическое вмешательство может спасти жизнь больного На противоположной стороне ‐ намёт прорезает ножку среднего мозга, где проходят пирамидные пути → контрлатеральный гемипарез Последовательная симптоматика Вклинивающийся гиппокамп придавливает средний мозг к краю намета Ранняя стадия ЧМН III Сознание: ясное ↔ кома II‐III Дыхание: эпилептогенное торможение дыхания, дыхание Чейн‐Стокса, эупноэ с глубокими вдохами Зрачки: на стороне вклинения ‐ умеренный мидриаз, ↓ зрачковые реакции, легкий птоз, легкое расходящееся косоглазие Глазодвигательные реакции не нарушены Двигательные реакции: без специфики, симптомы орального автоматизма, хватательные рефлексы и т.п. Поздняя стадия ЧМН III Состояние больного может измениться в течение нескольких часов Сознание: глубокое сопорозное, а затем коматозное состояние Дыхание: Чейн‐Стокса, нейрогенное гиперпноэ Зрачки: на стороне вклинения ‐ выраженный мидриаз, реакция на свет отсутствует, ↑ птоз века Движения глазных яблок отсутствуют, окулоцефалический рефлекс вызывается, но движения глаз диссоциированы Двигательные реакции: симптомы те же; иногда ‐ декортикационная/децеребрационная ригидность, гемиплегия на стороне супратенториального процесса 3. Стадия среднего мозга, моста, продолговатого мозга ‐ соответствуют таковым при центральном вклинении Причины ком 1. Внемозговые поражения (опухоли, травмы, травматические гематомы, осложнения синуситов) 2. Внутримозговые поражения (сосудистые заболевания, в т.ч. тромбозы синусов; внутримозговые опухоли ‐ судорожный синдром с постприпадочной комой, кровоизлияние в опухоль, прогрессирующее ↑ опухоли, опухоль, вызывающая блокаду ликворных путей) Причины субтенториальных вклинений Стволовые процессы ‐ сосудистые заболевания, демиелинизирующие заболевания, опухоли, гранулемы, абсцессы, травмы ствола Располагающиеся вне ствола, но сдавливающие его и РФ Кровоизлияние в мозжечок Тромбоз основной артерии Субдуральные и эпидуральные гематомы ЗЧЯ Первичные кровоизлияния в мост и др. Метаболическая кома Ишемия и гипоксия Гипогликемия Нарушения КЩР и ионной среды Недостаточность кофакторов тиамина Злокачественные опухоли Экзогенные интоксикации Гипо‐ и гипертермии МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 111 НЕВРОЛОГИЯ Первичные поражения нейронов и глии Инфекционные заболевания Лечение Базисная терапия Коррекция нарушений гемодинамики Коррекция дыхательных расстройств и т.д. (стандартно) Дифференцированная терапия Прогноз На основании GCS (шкала комы Глазго) Количество баллов 3‐8 ‐ летальность 60% 9‐12 баллов ‐ 2% 13‐15 баллов ‐ 0% МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 112 НЕВРОЛОГИЯ Сомнология Доц. Пустозеров В.Г. 19 января 2013 г. Общая сомнология 1913 ‐ Пьерон описал первичный сон Структуры, ответственные за сон 1. 2. 3. 4. 5. Ретикулярная формация (РФ) ствола Область синего пятна Дорсальное ядро шва Задний гипоталамус Базальные ядра переднего мозга Традиционные медиаторы сна Бодрствование ‐ НА, дофамин, серотонин, гистамин, АХ ФМС ‐ ГАМК, серотонин ФБС ‐ АХ, глутамат, аспартат, НА Фазы сна I. II. Фаза медленного сна (ФМС) a. Дремота ‐ ↓ частоты основного ритма, появление β‐ и θ‐волн, ↓ ЧСС, ↓ ЧД, ↓ мышечного тонуса, ↑ АД b. Стадия "сонных веретен" ‐ поверхностный стабильный сон, реакция на не слишком сильные внешние стимулы отсутствует. На ЭЭГ: К‐ комплексы c. Дельта‐сон (медленно‐ волновой сон). На ЭЭГ ‐ δ‐волны с ν=0,5‐2 Гц d. Глубокий дельта‐сон, аналогично 3 стадии Фаза быстрого сна (ФБС, REM=rapid eye movements фаза) ‐ низкоамплитудная ЭМГ, пилообразный θ‐ритм, сочетающийся с нерегулярной ЭЭГ, вегетативные бури (колебания АД), эпизоды апноэ (менее 10 сек), полная утрата тонуса всех мышц, эндокринные реакции (реакции пениса и клитора) Особенности сна ФМС + ФБС составляют один цикл сна, таких циклов 4‐6 за ночь, длительность одного цикла 60‐110 минут Продолжительность циклов сна зависит от возраста o Взрослые ‐ медленный сон 75%, быстрый сон 25%. Таким образом из 60 лет жизни 20 лет человек проводит во сне, из них 5 лет в быстром сне, т.е. в сновидениях! МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 113 НЕВРОЛОГИЯ Дети ‐ большая часть приходится на быстрый сон Пожилые ‐ быстрый сон занимает всего около 20% Сон связан с движениями Земли вокруг Солнца, периоды бодрствования и сна образуют циркадные ритмы человека Сновидения ‐ сочетание вымысла и реальности, сочетание пережитого и того, что мы будто бы никогда не переживали, это общение со сферой нашего бессознательного Ночные позы спящего ‐ это продолжение "оборонительных дневных маневров личности", её характерологических защит o o Частная сомнология Сон ‐ сложное структурированное психофизиологическое состояние, в котором не только сохраняется, но и периодически интенсифицируется психическая и биологическая активность Качество сна является одним из понятий качества жизни 70% людей недосыпают! Укорочение ночного сна на 1 час снижает внимание на 25%! При средне продолжительности сна в 6 часов способность сопротивляться вирусам снижается на 50%! Классификация расстройств сна по МКБ‐10 Психические заболевания. F50‐F59 Поведенческие расстройства VI. Болезни нервной системы. G40‐G47 Эпизодические и пароксизмальные расстройства Типы нарушений сна Инсомния ‐ нарушения засыпания и поддержания сна Парасомния ‐ расстройства ,возникающие во сне, связанные с отдельными фазами или неполным пробуждением Гиперсомния ‐ ↑ сонливость днём Нарколепсия Апноэ Инсомния Инсомнии ‐ нарушение инициации и поддержания количества, качества и времени сна, не менее 3 раз в неделю в течение месяца, что в свою очередь может привести к сонливости и астении в дневное время Этиология Неврозы Соматические заболевания, вызывающие ночные боли, одышку, кашель, зуд, сердечные проблемы Органические поражения ЦНС, вовлекающие структуры, ответственные за сон Болезни ПНС Клинические варианты Пресомнические ‐ дремотная гиперестезия, дремотные обсессии, дремотные фобии, ментизм Интрасомнические ‐ кошмарные сновидения, ночне страхи, ночные пробуждения с вегетативными и аффективными симптомами Постсомнические ‐ астения, просоночная дезориентировка, расстройства восприятия По длительности инсомния может быть транзиторной (не более нескольких ночей, чаще при стрессовых ситуациях), кратковременной (несколько дней‐до 3 недель, например, при непродолжительных заболеваниях) и хронической (3+ недель, связана с первичным расстройством сна или хроническим заболеванием) Диагностика Анамнез и жалобы, выяснить особенности жизни Полисомнография (ЭЭГ+ЭМГ+ЭОГ ‐ это диагностический минимум) Лечение Выяснить причину нарушения сна. Устранить причину Психогигиена сна 3. Нелекарственные методы (фитотерапия, музыкотерапия, ИРТ, физиотерапия, гомеопатия, психотерапия, фототерапия) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 114 НЕВРОЛОГИЯ 4. Медикаментозная терапия ‐ при неэффективности первых 3 пунктов Препараты Z‐группы ‐ последнее поколение, определяются как средство 1‐й линии терапии Зопиклон (имован, релаксон, сомнол) ‐ действует 6‐8 часов Золпидем (ивадал, санвал) ‐ 5‐6 часов. Оказывает только снотворный эффект, избирательно связываясь с BDZ рецепторами типа ω‐1 Залеплон (анданте) ‐ 2‐3 часа BDZ ‐ все еще продолжают применяться. Механизм действия ‐ агонисты ГАМК (противосудорожный, миорелаксирующий, противотревожный эффекты). При нарушениях засыпания ‐ BDZ короткого действия (мидазолам, триазолам), при интрасомнических расстройствах ‐ BDZ длительного действия (флуразепам, диазепам, феназепам). BDZ нельзя применять при ночном апноэ, с осторожностью у пожилых пациентов и при ХОБЛ. Противопоказаны пациентам, которые управляют авто (↓ внимание, концентрация, ↑ риск засыпания за рулем) Антидепрессанты Нейролептики Антигистаминные препараты ‐ группа этаноламинов (доксиламин = донормил), OTC, отсутствует эффект последействия, среди побочных эффектов ‐ м‐холиноблокирующий эффект Мелатонин (мелаксан). Эффекты: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Период применения ‐ 14‐21 день Парасомния 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Гипнические подергивания ‐ лечение не требуется Периодические движения во сне ‐ дофаминергические средства, BDZ Бруксизм ‐ может привести к изнашиванию зубов, лицевым болям Сонный паралич (катаплексия засыпания) ‐ может быть симптомом нарколепсии, лечения не требует Снохождение Ночные страхи ‐ антидепрессанты, BDZ Ночные кошмары Синдром внезапной ночной смерти ‐ часто у лиц южно‐азиатского происхождения Нарушения поведения Гиперсомния Проводить диффдиагноз с усталостью, астенией Причина ‐ соматические заболевания, поражение ЦНС Синдром периодической спячки включает ряд разнообразных заболеваний, объединенных общим признаком. Наблюдается при органических заболеваниях, ЧМТ, может быть психогенного генеза. Формы: коматозная и сомнолентная. Синдром Клейне‐Левина ‐ следствие энцефалита или недостаточности лимбико‐ретикулярного комплекса. В клинике ‐ приступы непреодолимой сонливости от нескольких дней до нескольких месяцев, перед приступом ‐ ↑ аппетит, агрессия, психомоторное возбуждение Нарколепсия Наследственное заболевание, дисфункция стволовых структур, регулирующих циклы сон/бодрствование Появляется чаще в 15‐25 лет Тетрада нарколепсии 1. Дневная сонливость 2. Катаплексия 3. Гипнагогические галлюцинации 4. Сонный паралич Кроме того у большинства больных встречаются инсомнии с частыми пробуждениями и парасомнии МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 115 НЕВРОЛОГИЯ Лечение симптоматическое ‐ психостимуляторы, избегать монотонного окружения, обильной пищи, алкоголя, ИОЗС Ночное апноэ Типы апноэ Обструктивное ‐ нарушение проходимости воздуха по ДП Патогенез ↑ податливости стенки ДП ↓ тонуса мышц глотки во сне Нервно‐мышечные дистрофические процессы (старение, миопатии) Действие миорелаксантов Центральное ‐ дисфункция дыхательного центра в стволе Втречается реже, результат врожденных аномалий, повреждений продолговатого мозга или верхней части шейного отдела СПМ Смешанное ‐ синдром Пиквика Важнейший показатель при оценке апноэ ‐ индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) Лечение CPAP (continuous positive airway pressure) ‐ терапия Пациентам с синдромом ночного апноэ противопоказаны BDZ, можно только препараты Z‐группы МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 116 НЕВРОЛОГИЯ Энцефалиты Проф. Лобзин С.В. 30 января 2013 г. Определение Энцефалиты ‐ острые воспалительные заболевания ГМ, сопровождающиеся развитием общемозговых, очаговых и нередко оболочечных симптомов Энцефалитический синдром Угнетение сознания (количественные и качественные нарушения сознания) Эпилептиформные судороги Парезы (параличи) Акинезы (гиперкинезы) Атаксия Тяжелая астенизация Классификация По распространенности: диффузный, очаговый По преимущественному поражению белого или серого вещества: лейкоэнцефалиты, полиоэнцефалиты, панэнцефалиты По изменениям ликвора: серозный, гнойный По развитию: первичный, вторичный По этиологии По типу течения: острый, подострый, хронический Эпидемический энцефалит Синонимы: летаргический энцефалит, энцефалит А, энцефалит Экономо, болезнь Крюше История 1915 ‐ первая вспышка среди французских солдат в Коммерси и 1916 в Вердене 1917 ‐ подробное описание болезни дал австрийский невролог Econome 1924 ‐ пандемия Этиология и патогенез Специфический возбудитель энцефалита А до сих пор не выявлен, с 1927 ‐ заболевание встречается спорадически Путь передачи ‐ воздушно‐капельный Распространение: гематогенное Патоморфология Подкорковые ганглии Серое вещество около водопровода Красные ядра Ядра стенок III желудочка и гипоталамуса Серое вещество моста, мозжечка и продолговатого мозга Клиника Начало подострое (3‐4 недели), начинается со слабо выраженных общеинфекционных симптомов. Общемозговые симптомы редки и весьма умеренно выражены. Затем появляется летаргия с извращением формулы сна, диплопия, птоз, "сальное лицо", преходящие пирамидные и экстрапирамидные расстройства. Менингеальных симптомов нет, в ЦСЖ небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. Хроническая стадия характеризуется наличием паркинсонизма/гиперкинезов. Клинические формы Окулолетаргическая Альгомиоклоническая (таламические боли, миоклонии) Хореоатетозный синдром Эпилептиформный синдром МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 117 НЕВРОЛОГИЯ Ранний паркинсонизм Апоплектиформный синдром Вестибулярный синдром Менингеальный синдром Эпидемическая икота Периферическая форма (полиневрит с вялыми параличами) Лечение 40% глюкоза с витамином С в/в, ГК, транквилизаторы, витамины группы В, леводопа Клещевой энцефалит Синонимы: таежный энцефалит, русский энцефалит, весенне‐летний энцефалит, энцефалит Панова Клещевой энцефалит ‐ острое инфекционное трансмиссивное природно‐очаговое заболевание НС, вызывается фильтрующимся арбовирусом, передается иксодовыми клещами Заражение происходит при присасывании клеща либо при употреблении в пищу сырого молока коров и коз, которые подверглись нападению клещей История 1935 ‐ А.Г. Панов обобщил все данные и сделал доклад о новой клинической форме 1937 ‐ на Дальний Восток направлена вирусологическая экспедиция под руководством профессора Л.А.Зильбера, в результате которой выделено 29 штаммов вируса, уточнена клиническая картина, изучена патоморфология, предложена терапия сывороткой реконвалесцентов, выявлена роль клещей, как источника и резервуара инфекции Природная очаговость: Дальний Восток, Восточная и Западная Сибирь, Приуралье, Поволжье, Лен область, Белоруссия, Казахстан, Скандинавия Патоморфология Периваскулярные инфильтраты Периваскулярные и перицеллюлярные отеки Дистрофия нервных клеток Реакция глии Клиника Инкубационный период ‐ 7‐12 дней (чаще 10‐12). Начинается остро с озноба, ↑to до 39‐40, общей слабости. Присоединяются миалгии, общемозговой и менингеальный синдромы Клинические формы Острые 1. Полиомиелитическая ‐ "свисающая" голова, атрофия мышц плечевого пояса, рук (проксимальных отделов), верхней 1/3 туловища, парадоксальная подвижность диафрагмы, нехватка воздуха 2. Полиоэнцефаломиелитическая ‐ преимущественное поражение перечисленных выше структур СПМ, а также ядер продолговатого мозга 3. Энцефалитическая ‐ нарушение сознания, эпиприпадки, псевдобульбарный синдром, локальные судороги, стриарные и мозжечковые нарушения 4. Менингеальная форма ‐ симптомы раздражения оболочек мозга 5. Стертая форма ‐ клиника ОРЗ с длительной астенизацией 6. Полирадикулоневритическая форма ‐ синдром множественного пареза канатиков, вялые парезы, корешковые боли 7. Коматозная форма ‐ ↑t до 41о, кома, молниеносное течение, летальный исход Восходящий паралич Ландри ‐ начинается с вялой нижней параплегии → паралич мышц туловища, рук, бульбарный синдром При всех острых формах: лейкоцитоз, ↑СОЭ, ↑белка в ЦСЖ, "+" глобулиновые реакции, лимфоцитарный плеоцитоз Прогредиентные формы 1. Синдром хронического полиомиелита (медленно прогрессирующие вялые парезы МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 118 НЕВРОЛОГИЯ 2. Кожевниковская эпилепсия ‐ постоянные стереотипные клонические сокращения, ограниченные одной и той же мышечной группой + эпилептические разряды 3. Синдром БАС 4. Хорея 5. Миоклонус‐эпилепсия ‐ непрерывные короткие сокращения в различных мышечных группах + эпилептические разряды Другие формы клещевых энцефалитов 1. Шотландский энцефалит 2. Белорусский энцефалит (отсутствие прогредиентных форм, двухфазное течение) 3. Двухволновой менингоэнцефалит Диагностика Эпиданамнез (клещ, сезонность, природные очаги, наличие подобных заболеваний у населения в этой местности) Тщательный осмотр кожи Вирусологический (заражение мышей, выявление АТ ‐ ИФА с РНГА; ПЦР) Серологический (исследование парных сывороток в РСК, РПГА, ИФА и РНГА; ищем нарастание титра АТ) Лечение В остром периоде ‐ строгий постельный режим, гомологичный Ig, гомологичный полиглобулин, ГК, рибонуклеаза, ИФ В восстановительном периоде ‐ анаболики, нейропротекторы, антиконвульсанты, АХЭП Комариные энцефалиты К ним относятся: Японский энцефалит (энцефалит В) Австралийский энцефалит Американский типа Saint‐Louis Лихорадка Западного Нила Американские лошадиные энцефаломиелиты Из всех комариных энцефалитов на территории России отмечались только вспышки японского энцефалита в Южном Приморье. В последние годы была вспышка лихорадки Западного Нила (завозные случаи) Японский энцефалит Синонимы: энцефалит В, осенне‐летний энцефалит Определение Японский энцефалит ‐ острое инфекционное природно‐очаговое трансмиссивное заболевание, протекающее с преимущественным поражением ЦНС, вызывается флавивирусом, передается комарами рода Culex и Aedes. Считается одной из самых тяжелых трансмиссивных болезней человека. Этиология Вызывается РНК‐содержащим флавивирусом, передается комарами рода Culex и Aedes Резервуар: животные и птицы Распространение: гематогенное, лимфогенное и неврогенное Патоморфология Излюбленная локализация ‐ подкорковые ганглии По определению Гращенкова японский энцефалит ‐ генерализованный капилляротоксикоз с экссудативно‐пролиферативными процессами в мозге МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 119 НЕВРОЛОГИЯ Клиника Инкубационный период ‐ 10‐15 дней. Начало заболевания внезапное с нарастанием общеинфекционного синдрома ‐ ↑t до 39‐40о. Максимум (41о) ко 2му дню и держится на этом уровне 7‐10 дней. Потрясающие ознобы, рвота, боли в мышцах, брадикардия → тахикардия, лейкоцитоз, учащенное дыхание, гиперемия лица и конъюнктив. Синдромы Инфекционно‐токсический Менингеальный Судорожный Бульбарный Коматозный Летаргический Аментивно‐гиперкинетический Лечение и профилактика Лечение симптоматическое и синдромологическое Профилактика Сетки на окна Использование репеллентов Осушение болот Защитное снаряжение (костюмы) Герпетический энцефалит Вызывается вирусом простого герпеса 2 типа "Острый некротический энцефалит" Излюбленное место повреждения ‐ лимбическая кора До эры противовирусных препаратов летальность до 90% МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 120 НЕВРОЛОГИЯ ВИЧ‐инфекция в неврологии Проф. Головкин В.И. 28 января 2013 г. 30% заболевают СПИДом, 1/3 ‐ СПИД‐ассоциированными заболеваниями, остальные ‐ бессимптомные вирусоносители Тетрапептид Арг‐Фен‐Асп‐Сер обнаурежен во внешних полипептидных цепях ВИЧ Ag gp120, лейкоцитарный Ag гистосовместимости HLA‐DR, HLA‐DQ Классификация Начальная (острая) инфекция (болезнь сероконверсии) Длительное бессимптомное вирусоносительство Персистирующая генерализованная лимфаденопатия СПИД‐ассоциированный комплекс (АК) Развернутый СПИД Клиническая характеристика 1. 2. 3. 4. 5. 6. Инкубационный период (2‐3 недели) Лихорадка (1‐3 недели) Бессимптомное вирусоносительство (1‐8 лет) ПГЛ (5‐8 лет) ‐ лимфопения CD4 Частые вторичные инфекции (2‐15 лет): ТВ, урогенитальные инфекции СПИД‐АК, преСПИД (3 мес): лихорадка с ночной потливостью, непаховой лимфаденопатией, диареей в потерей массы тела до 10% (slim disease) 7. СПИД a. Оппортунистические инфекции: токсоплазмоз, EBV, CMV, HSV, VZV, микобактерии (ТВ), спирохеты, аспергиллы, candida, криптококки b. Злокачественные опухоли: системная лимфома Беркитта, первичная злокачественная В‐клеточная лимфома, болезнь Ходжкина, саркома Капоши, злокачественная глиома Неврологические синдромы Персистирующий плеоцитоз Асептический менингит Вакуольная миелопатия (спонгиоз) Энцефалопатия Поперечный миелит Прогрессирующая многоочаговая лейкодистрофия (ПМЛ) Познавательно‐поведенческие расстройства Невропатии Дистальные симметричная сенсорная Множественная мононевропатия (мульти‐) Демиелинизирующая полирадикулоневропатия (СГБ, ХВДП) Прогрессирующая полирадикулоневропатия с синдромом конского хвоста Вторичные неврологические осложнения + НМК (первичное поражение эндотелия сосудов ГМ и СПМ, васкулит) ТИА ГИ (тромбоцитопения) ИИ (небактериальный эндокардит) Миологические синдромы 1. Острый полимиозит 2. Аутоиммунный полимиозит 3. Токсическая миопатия Клиника миологического синдрома Миалгии Мышечная слабость Проксимальная амиотрофия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 121 НЕВРОЛОГИЯ Повышенная утомляемость Острый асептический менингит Головные боли, лихорадка, менингеальные знаки, поражение ЧН V, VII, VIII, оживление глубоких рефлексов, плеоцитоз, ↑Ig, выявление противовирусных АТ и выделение самого вируса; возможен "ликворный менингит" СПИД‐деменция Триада подкорковой СПИД‐деменции 1. Интеллектуально‐мнестические расстройства 2. Измененные поведенческие реакции 3. Двигательные расстройства Прогрессирующая забывчивость, утомляемость, брадифрения, замедленность движений, легкая атаксия, дискоординация, апатия, гиперрефлексия, паркинсонизм без тремора покоя ВИЧ‐миелопатия Губчатая дегенерация и вакуолизация миелина боковых и задних столбов верхне‐ и нижнегрудных сегментов СПМ, нижний спастический парапарез, сенситивная атаксия, тазовые нарушения ПМЛ Паповирусная дистрофия олигодендроцитов (серотип JC) Когнитивные нарушения, афазия, полушарные синдромы, атаксия, эпиприпадки, психозы Летальный исход через несколько месяцев Диагностика 1. Этиологическая ИФА ‐ суммарные АТ Иммуноблот ‐ АТ к gp120, gp41, gp160 ПЦР ‐ праймеры РНК (10 копий → 20000 копий) 2. Патогенетическая CD4 N=1200 кл/мкл → 500‐200 кл/мкл CD4/CD8 N=1,9‐2,4 → 0,5‐0,2 "ВИЧ‐культура" Принципы лечения 1. Угнетение репродукции вируса в клетках нейроглии и лимфоцитах мозга и освобождение их генома от встроенного в него ДНК‐провируса 2. Устранение синдрома иммунодефицита (CD4) 3. Лечение оппортунистических инфекций НС, развивающихся на последней стадии ВИЧ‐ инфекции ‐ стадии СПИДа 4. Психологическая помощь Химиотерапия Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) ‐ нарушают синтез вирусной ДНК Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ‐ предотвращают превращение РНК в ДНК провируса Ингибиторы вирусной протеазы ‐ предотвращают расщепление крупных белков на мелкие короткоцепочечные, необходимые для сборки новых вирионов "Тритерапия" Схема 1: 2 ННИОТ (азидотимидин 0,6 г/сут, ламивудин 0,3 г/сут) + 1 ИП (индинавир 2,4 г/сут) Схема 2: 2 НИОТ (азидотимидин 0,6 г/сут, зальцитабин 0,15 г/сут) + 1 ННИОТ (эфавиренц 0,6 г/сут) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 122 НЕВРОЛОГИЯ Нейроинфекции. Клещевой боррелиоз Проф. Лобзин С.В. 28 января 2013 г. Нейроинфекции. Общие понятия Нейроинфекции ‐ гетерогенная группа заболеваний ЦНС и ПНС, характеризующихся тяжелым течением, высокой летальностью и инвалидизацией Возбудителями могут быть МО, вирусы, грибы, простейшие Нейроинфекции Первичные ‐ инфекционные агент изначально поражают НС: вирусный энцефалит Вторичные ‐ из другого очага инфекции (воспалительные поражения зубов, гнойные очаги и т.д.) Как осложнение ТВ, сифилиса, гриппа, бруцеллеза Классификация По типу течения (Гайдмен, 1974) Острые Персистирующие Хронические Латентные Медленные (болезнь Крейтцфельда‐Якоба) Клиника Симптомы поражения НС при нейроинфекциях 1. Общеинфекционный 2. Общемозговой 3. Менингеальный 4. Локальный (очаговый) 5. Ликворный Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) Клещевой боррелиоз ‐ инфекционное трансмиссивное природно‐очаговое заболевание с преимущественным поражением кожи, ССС, опорно‐двигательного аппарата и нервной системы История 1975 ‐ локальная вспышка артритов и мигрирующей эритемы в детском лагере (г.Лайм) 1981 ‐ Burgdorfer выделил спирохеты 1984 ‐ Johnson ввел понятие "боррелия" Этиология Класс Spirochaetes, род Borrelia ‐ облигатный анаэроб, морфологически сходны с трепонемами, но крупнее их. Могут персистировать длительное время в организме Встречаются в США, Европе, Азии (зоны умеренного климата) В России преобладают штаммы B. afielii (поражает кожу) и B. garinii (поражает НС) Эпидемиология Переносчики ‐ иксодовые клещи Основной хозяин ‐ грызуны, мыши Доказана трансплацентарная передача В организме распространяются гематогенным и лимфогенным путем, можно обнаружить боррелии в крови, ликворе, синовиальной жидкости, моче Регистрируется в 6 административно‐географических областях России, самое распространенное трансмиссивное природно‐очаговое заболевание Патогенез Ключевые моменты Выработка IgM, а затем IgG, ↑ЦИК Образование лимфоплазматического инфильтрата в органах и тканях МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 123 НЕВРОЛОГИЯ Нарушение микроциркуляции Проникновение через ГЭБ Классификация По форме болезни: латентная, манифестная По течению: острая, подострая, хроническая По клиническим признакам: Острая и подострая формы o Эритемная форма o Безэритемная форма Хроническое течение o Непрерывное o Рецидивирующее По тяжести: как обычно Первичное поражение НС в 20% случаев Серозный менингит (менингоэнцефалит) 30% Невропатии ЧН 50‐90% Радикулопатии 43‐85% Моно‐ и полиневропатии, радикулалгии, плексопатии, невралгии 32‐50% Хроническая стадия РС (энцефаломиелит) Боррелиозный энцефалит Амиотрофии Поражение периферических нервов Психические расстройства Диагностика 1. Клиническая картина 2. Лабораторные методы o РНИФ с корпускулярным АГ o ИФА o ПЦР Лечение Легкая степень (без поражения НС) Этиотропная терапия ‐ тетрациклин 1 г/сут (хорошо проникает через ГЭБ) или доксициклин по 0,1 г 2 р/сут 14 дней или цефиксим 4 г/сут 12 дней или амоксиклав по 0,375 3 р/д 10 дней Средняя степень Бензилпенициллин 5 млн ЕД 8 р/сут в/в 14 дней При менингите и менингоэнцефалите добавить Эуфиллин, бензоат натрия Цефтриаксон 2 г/сут 20 дней Тяжелая степень Цефтриаксон 2 г/сут 28 дней Гипотонические солевые растворы Вазоактивные препараты Нейропротекторы (кортексин ‐ показал хороший результат, особенно при боррелиозной энцефалопатии) ГБО, ЛФК, массаж МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 124 НЕВРОЛОГИЯ Миопатии Проф. Сайкова Л.А. 25 января 2013 г. Определение Основные формы ПМД (прогрессирующих мышечных дистрофий) 1. Первично мышечные заболевания 2. Первично невральные поражения Признаки первично мышечного процесса Атрофии и парезы соответственно выпадению сухожильных и периостальных рефлексов Ретракции ‐ выявление ограничения движений в каком‐либо направлении (чаще в сгибателях); образование их связано с замещением гибнущей мышечной ткани соединительно‐тканными элементами (укорочение мышцы) Часто образуются псевдогипертрофии (↑ объем мышцы, но ↓ мышечная сила) Гистологические изменения: разный калибр гибнущих мышечных волокон ↑↑ КФК Основные принципы диагностики Алгоритм 1. Первично или вторично мышечный процесс? 2. Тип наследования 3. Классическая картина заболевания 4. Двигательная формула Красные волокна ‐ тоническое напряжение Белые волокна ‐ сокращение мышц, дающее перемещение конечности 5. Тип течения заболевания 6. Возраст начала заболевания Молекулярно‐генетическая характеристика ПМД Форма ПМД Тип наследования OMIM Ген‐белок Мышечная дистрофия Дюшенна‐Беккера ХР Хр21.1 Дистрофин КПМД1А АД 5q31.2 Миотилин КПМД1В АД 1q22 Ламин КПМД2А АР 15q15.1 Кальпаин КПМД2В АР 2p13.2 Дисферлин Дистальная миопатия Миоши АР 2p13.2 Дисферлин КПМД2С АР 13q12.2 γ‐саркогликан КПМД2D АР 17q21.33 α‐саркогликан КПМД2E АР 4q12 β‐саркогликан КПМД2F АР 5q33.3 δ‐саркогликан Лице‐лопаточно‐плечевая мышечная дистрофия 1А АД 4q35 ? Миотоническая дистрофия 1 АД 19q13.32 Миотоническая протеинкиназа МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 125 НЕВРОЛОГИЯ Мышечная дистрофия Эмери‐Дрейфуса 1 ХР Xq28 Эмерин Миопатия Бетлема АД 21q22.3 2p37.3 α1 α2 субъединицы коллагена IV типа α3 субъединица Окулофарингеальная мышечная дистрофия АД 14q11.2 Поли(А)‐связывающий белок‐2 Дистальная миопатия Лэинга АД 14q11.2 Тяжелые цепи миозина мышечных волокон I типа Мерозин‐дефицитная врожденная мышечная дистрофия АР 6q22.3 Ламинин α‐2 Нозологические формы Мышечная дистрофия Дюшенна‐Беккера Самая тяжелая из всех ПМД. Болеют только мальчики. Дистрофин в мышцах выявляется с помощью специальной окраски. В некоторых случаях дефект в дистрофине полный, а в некоторых ‐ неполный. Ген дистрофина содержит до 80 экзонов. Быстро вовлекаются в процесс все мышцы тела, кроме лицевой мускулатуры. Развитие парезов протекает незаметно, т.к. умирающие мышцы замещаются жировой тканью (псевдогипертрофии). Поражаются мышцы сердца (КМП), дыхательные мышцы (ДН). Быстро развивается ограничение движений. Течение заболевания может быть различным. Особая форма ‐ форма Ландри (благоприятная), форма Беккера ‐ относительно благоприятная (начинается в 10‐12 лет) Конечностно‐поясная форма (КПМД) (ex‐форма Эрба‐Рота) Развиваются атрофии и парезы в мышцах таза, плечевого пояса и мышцах проксимальных отделов рук и ног. Чаще начинается в возрасте 10‐12 лет (ювенильная форма). Самый частый вариант ‐ КПМД2А. Чаще всего дефекты связаны с органоидами клетки ‐ элементами мембраны, миофибриллами. Харктерны длительная сохранность ахилловых рефлексов, симптом осиной талии, крыловидные лопатки, псевдогипертрофия икроножных мышц, ретракция сгибателе стоп (миопатическая походка), пациенты не могут самостоятельно встать с положения "на корточках", выраженный гиперлордоз. Лице‐лопаточно‐плечевая форма Генетический дефект установлен неокончательно. Поражение мышц лица, лопаток и мышц проксимальных отделов рук. Начало в 5‐50 лет. Высокая пенетрантность ,непостоянная экспрессивность гена. Длительное время сохраняются коленные рефлексы. Развивается перонеальная атрофия → выпадают ахилловы рефлексы. Характерна асимметрия дефекта Миотоническая дистрофия Относится к болезням экспансии (↑ тринуклеотидных повторов). Затруднено расслабление мышц Мышечная дистрофия Эмери‐Дрейфуса Развиваются выраженные ретракции, сила снижается не очень интенсивно. Часто наблюдается патология сердца (КМП) по типу миокардита Абрамова‐Фидлера Окулофарингеальная мышечная дистрофия = офтальмоплегическая ПМД Картина офтальмоплегии развивается постепенно. Отсутствует диплопия, т.к. мышцы поражаются одновременно и не происходит смещения оптической оси. Больные долго не замечают дефекта. Иногда дефект распространяется на мышцы плечевого пояса. Низкая пенетрантность. Большое значение имеет митохондриальная наследственность Гликогеноз Мак‐Ардла МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 126 НЕВРОЛОГИЯ Дефект мышечного фосфорилазного комплекса. Гликоген накапливается в мышцах при ФН. При повторных движениях ↑ объем мышцы, они становятся уплотненными → слабость + болезненная ригидность. Развивается практически во всех мышцах, включая жевательную мускулатуру. Диагностика: молекулярно‐генетическая, ИГХ Митохондриальные формы ПМД Каждая клетка содержит несколько сотен (до 2000) копий митохондрий, которые участвуют в процессе выработки энергии ы дыхательной цепи митохондрий. В митохондриальной ДНК содержится 37 генов. Кольцевые молекулы митДНК способны к репликации, транскрипции, и трансляции. Энцефалокардиомиопатия Kearns‐Sayre Дебют заболевания в возрасте 6‐19 лет. В клинической картине: прогрессирующая наружная офтальмоплегия (100%), пигментный ретинит (75%), дегенерация сетчатки (62,5%), атаксия, интенционный тремор (50%), КМП и AV блокада (87,5%). У отдельных больных наблюдаются экстрасистолы, суправентрикулярная тахикардия, WPW‐синдром. В 75% обнаруживаются "рваные" красные волокна в биоптатах мышц (как правило располагаются в пределах всего биоптата и идентифицируются по активности миофибриллярной АТФ‐синтетазы как волокна I типа). В клинике наблюдаются низкорослость (87,5%) и скелетные аномалии (50%). Лечение 1. 2. 3. 4. Генотерапия Миобластотрансформация Симптоматическая терапия Необходимый минимум терапевтических мероприятий МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 127 НЕВРОЛОГИЯ Воспалительные миопатии Проф. Алексеева Т.М. 1 февраля 2013 г. "Врач ставит те диагнозы, которые знает" (проф. Осетров Борис Александрович) Воспалительные миопатии – группа заболеваний с различными этиологией и патогенезом, характеризующаяся выявлением воспалительных изменений в мышцах, мышечной слабостью и атрофиями Классификация o o o o o o o o Первичный полимиозит (ПМ) Ювенильный дерматомиозит (ДМ) Миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани Миозит, ассоциированный с опухолями Миозит с включениями Миозит, ассоциированный с эозинофилией Оссифицирующий миозит Локализованный или очаговый миозит Распространенность Ежегодно 2‐10 новых случаев на 1 млн населения По частоте ‐ 4 место среди СЗСТ (после РА, СКВ, ССД) Соотношение мужчин и женщин: Первичный ДМ и ПМ 2,5:1 Опухолевый и ювенильный ДМ 1:1 Ассоциированный с СЗСТ 10:1 Основные причины смерти ‐ злокачественные новообразования, осложнения со стороны ССС и ДС Частота злокачественных новообразований при ПМ и ДМ в 12 раз выше, чем в популяции История 1863 ‐ E.Wagner дал первое описание ПМ 1891 ‐ H. Unferricht применил термин "дерматомиозит" 1916 ‐ описана ассоциация ДМ и ПМ со злокачественными опухолями 1971 ‐ Yunis и Samaha ввели термин "миозит с включениями" Этиология и патогенез Пусковым механизмом аутоиммунной реакции при ИВМ являются повреждения мишеневых аутоАГ (мышечной ткани) в результате травмы, инфекции и др. В этиологии играют роль генетические изменения в аллелях, отвечающих за экспрессию хемокинов рецепторов в поврежденных тканях. Носительство HLA‐B8/DR3, HLA‐B14, HLA‐B40 более тесно связано с определенными иммунологическими нарушениями (гиперпродукция миозит‐специфических аутоАТ). В патогенезе ПМ и ДМ существуют существенные различия. Дерматомиозит Основная роль принадлежит гуморально опосредованному иммунному ответу с образованием АТ (Marinos C.Dalakas). Активация системы комплемента → С3А, С3В, МАК → отложение комплексов на стенках сосудов → лизис сосудов; сужение просвета, облитерация → ↓ количества сосудов мышцы → ангиопатия мышц → ишемия → вторичная воспалительная реакция → периваскулярная атрофия в хронической стадии заболевания Полимиозит Клеточно‐опосредованное иммунопатологическое заболевание, связанное с активацией CD8 Активированные CD8 вместе с макрофагами окружают неповрежденные мышечные клетки → ↑ экспрессия молекул МНС → лизис мышечной клетки → проникновение лимфоцитов внутрь мышечного волокна и его некроз → вторичная сосудистая реакция МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 128 НЕВРОЛОГИЯ Клиника Синдромы Синдром поражения мышц Синдром поражения кожи (при ДМ) Неврологический синдром Синдром поражения внутренних органов Воспалительный симптомокомплекс Такие пациенты часто лечатся у разных врачей и им ставят разные диагнозы Мышечный синдром 1. Миалгии 2. Атрофии (симметричные, выражены негрубо) 3. Ретракции аддукторно‐флексорно‐ротаторного типа (укорочение воспаленных мышц) 4. Слабость мышц o Плечевого и тазового поясов o Проксимальных отделов ног o Дистальных отделов рук 5. Патологическая мышечная утомляемость Формула двигательных расстройств Мышцы плечевого пояса (трапециевидная, дельтовидная, грудные, над‐ и подостные мышцы, наружные ротаторы плеча) Мышцы дистальных отделов рук (экстензоры, абдукторы и аддукторы пальцев) Мышцы тазового пояса (сгибатели, наружные ротаторы, абдукторы бедра, сгибатели голени) Мышцы шеи (передняя группа) Мимические и бульбарные мышцы Глазодвигательные и жевательные мышцы Межреберные мышцы и диафрагма Патологическая мышечная утомляемость Псевдомиастенического типа Сопровождается болями в работающих мышцах Отсутствие на ЭМГ миастенической реакции и эффекта от введения АХЭП Истинная миастеническая утомляемость Поражение кожи при ДМ 1. Острые симптомы o Эритема (на открытых участках тела, чаще лицо, щеки, переносица, подбородок, разгибательная поверхность мелких суставов, область декольте) o Дерматит (папулы, петехии, геморрагии, некрозы и т.д.) 2. Хронические симптомы o Пигментация o Депигментация o Уплотнение o Сухость o Гиперкератоз o Шелушение o Атрофия Может быть кальциноз ПЖК, который впоследствии образует свищи и длительно незаживающие раны Неврологический синдром Встречается у подавляющего большинства больных (70‐80%) Синдромы поражения ПНС Корешковые боли Парестезии Болезненность сплетений и нервных стволов МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 129 НЕВРОЛОГИЯ Симптомы натяжения ↓ поверхностной чувствительности Гиперестезии Сухожильная арефлексия (полная или частичная) Синдромы поражения внутренних органов 1. Вегетативно‐эндокринные нарушения o Нарушение функции половых желез (дисменоррея, аменоррея, бесплодие, инфантилизм) o Дисфункция ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом) o Нарушения жирового обмена o Гипоталамические вегетативно‐сосудистые пароксизмы 2. Поражение сердца (миокардит, миокардиодистрофия) 3. Поражение крупных периферических сосудов (синдром Рейно, височный артериит) 4. Поражение легких и плевры (пневмофиброз, интерстициальная пневмония, фиброзный альвеолит) 5. Поражение ЖКТ и печени (стоматит, гастродуоденит, гепатохолецистит, энтероколит) 6. Поражение почек (протеинурия, микрогематурия, однако тяжелых поражений почек не бывает) 7. Поражение суставов (артралгии, артриты) Диагностика Лабораторные методы o ↑ активности сывороточной креатинкиназы (КФК) o ↑ активности ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолазы Определение уровня КФК используют для контроля за эффективностью лечения В острую фазу КФК может ↑ в десятки и сотни раз Диагностика ДМ и ПМ также основана на выявлении специфических АТ: миозит‐ специфические актоАТ, анти‐Jo‐1, аутоАТ к гистидил‐трансфер‐РНК‐синтетазе (в 20‐50% при ПМ), анти‐SRP и др. Гистологические методы Гистоморфологическое исследование биоптатов мышц при ИВМ ‐ исчезновение поперечной исчерченности, накопление гликогена, симпласты (признаки регенерации мышечных волокон) Инструментальные методы ЭМГ ‐ ↓ длительности и амплитуды потенциалов действия двигательных единиц (ПДЕ); спонтанная активность мышечных волокон (позволяет судить об "остроте" воспалительного процесса); потенциалы фибрилляции; "+"острые волны ЭНМГ ‐ изменения появляются в основном у пациентов с дистальными парезами и атрофиями (нарушения моторного и сенсорного проведения) МРТ мышц ‐ появление отека в виде расширения межмышечных щелей и появление зон гиперинтенсивного сигнала (на T2). При STIR последовательности ‐ зоны свечения в мышцах, которые соответствуют отеку Диагностические критерии воспалительных миопатий (Dalakas M.C., 2001) Мышечная сила Данные ЭМГ Уровень КФК Результаты мышечной биопсии Наличие сыпи или кальциноза Диагностические критерии (МАПО) Клинические (проксимальное поражение мышц, парезы, атрофии, ретракции, миалгии, поражение кожи (ДМ)) Лабораторные (↑ активности КФК и ЛДГ) Электрофизиологические (миопатические изменения на ЭМГ ‐ ↓ длительности и амплитуды ПДЕ) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 130 НЕВРОЛОГИЯ Далее ‐ оценка остроты и тяжести патологического процесса, выбор адекватной терапевтической тактики Лечение 1. Иммуносупрессивная терапия o ГК ‐ метилпреднизолон, преднизолон o ЦС ‐ метатрексат, азатиоприн, циклофосфан Показания к применению ЦС: Необходимость отмены или ↓ ГК при развитии осложнений Повторные обострения при попытке ↓ высокую дозу ГК Неэффективность адекватной дозы в течение 2‐3 месяцев лечения Новые ЦС препараты ‐ циклоспорин А (Сандиммун Неорала), микофенолата мофетил (Селсепт) 2. Иммуномодулирующая терапия o в\в Ig (наиболее безопасный, эффективный и дорогой метод) o Ингибиторы TNF‐α (этанерсепт, инфликсимаб (ремикейд)) o Ритуксимаб (Мабтера) o Эфферентная терапия (плазмаферез, плазмообмен криосорбированной аутоплазмой ‐ более эффективная методика) Схемы лечения ИВМ Лечение зависит от формы заболевания и степени тяжести Тяжелая форма с/без нарушений глотания, хроническая форма в стадии обострения ‐ пульс‐ терапия преднизолоном, в\в Ig, ИВЛ, плазмаферез (или + ПКА) → преднизолон 1,0‐1,5 мг/кг 1 раз/3 дня + азатиоприн, МТХ, ЦФ Средняя форма тяжести или с минимальными симптомами ‐ преднизолон 1‐1,5 мг/кг 1 р/3 дня , плазмаферез , симптоматическая терапия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 131 НЕВРОЛОГИЯ Миастения Проф. Косачев В.Д. 29 января 2013 г. Определение Миастения ‐ тяжелое нервно‐мышечное аутоиммунное заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам История I этап ‐ конец XIX столетия Эрб и Оппенгейм выявили патологическую утомляемость мышц, Жолли предложил термин "myasthenia gravis pseudoparalytica" Вывод: в основе заболевания ‐ патология мышц II этап ‐ начало XX столетия Выявлена связь миастении с вилочковой железой (1901), 30‐е годы ‐ замечено, что яд кураре у человека вызывает симптомы миастении Американский невропатолог Уокер получила положительный результат, применив АХЭП ‐ азерин (1934) Вывод: мышцы выделяют вещество, похожее на яд кураре III этап ‐ середина XX столетия Simpson в 1960 г. Выделил АТ к АХ рецепторам; АТ продуцируются вилочковой железой; современные представления об этиологии и патогенезе миастении Вывод: миастения ‐ аутоиммунное заболевание Распространенность Заболевание возникает в любом возрасте, чаще в молодом, 75% заболевают в возрасте 15‐ 30 лет (20% ‐ у людей старше 60 лет) Женщины болеют чаще мужчин в 2‐4 раза Частота заболеваемости 0,5‐7,0 случаев на 100 000 Встречается миастения одинаково часто во всех странах мира Миастения не является наследственным заболеванием Классификация (А.Г.Панов, Л.В. Догель, В.С. Лобзин, 1965) Генерализованная форма миастении Без нарушения дыхания и сердечной деятельности С нарушением дыхания и сердечной деятельности Локальные формы миастении Глоточно‐лицевая форма Без нарушения дыхания и сердечной деятельности С нарушением дыхания и сердечной деятельности Глазная форма Скелетно‐мышечная форма Без нарушения дыхания и сердечной деятельности С нарушением дыхания и сердечной деятельности Клиника Варианты начала заболевания Постепенное/острое Моносимптомное/полисимптомное С выраженным полиморфизмом Полная клиническая картина развивается в течение 3‐12 месяцев от начала заболевания Поражение краниальных мышц Чаще поражаются глазные мышцы (птоз, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок) Реже ‐ мимическая мускулатура (гипомимия, маловыразительное лицо) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 132 НЕВРОЛОГИЯ Нарушение жевания Поражение бульбарной группы мышц (нарушение глотания, речи), реже нарушение дыхания (бульбарный тип) Поражение скелетных мышц Поражаются неравномерно, что определяет формулу двигательных расстройств Передние мышцы шеи страдают чаще задних В руках поражаются преимущественно проксимальные мышцы В дистальных отделах рук ‐ разгибатели кистей и пальцев "в большей мере 4‐5" Сгибатели и разгибатели предплечий практически не страдают В ногах слабость преобладает в проксимальных отделах, в сгибателях и наружных ротаторах бедер Слабость в дистальных отделах ног ‐ в тяжелых случаях При поражении межреберных мышц и диафрагмы развивается диафрагмальный тип нарушения дыхания Миастенические кризы Характеризуются нарушением дыхания и сердечной деятельности Возникает риск летального исхода от асфиксии, остановки дыхания, СН Причины: инфекция ВДП, пневмония, тимэктомия, недостаточность дозы АХЭП, беременность, отмена гормонов Встречается у 12‐16% больных Выделяют легкие и тяжелые генерализованные кризы Тяжелые ‐ встречаются чаще Легкие характеризуются умеренным ↑ миастенических симптомов и легким нарушением дыхания и СН (без нарушения сознания) Купируется дополнительным введением АХЭП 2 мл прозерина в/м, через 30 минут + 2мл, через 30 минут + еще 2 мл или 3 мл прозерина в/м, через 40 минут + 3мл Тяжелые миастенические кризы: угнетение сознания, выраженный бульбарный синдром, резкое ↑ слабости скелетной мускулатуры, быстрое ↑ ДН, развивается гипоксия, двигательное беспокойство, затем остановка дыхания и утрата сознания Диагностика Клиническая Выявление патологической мышечной утомляемости Определение миастенической формулы двигательных нарушений Прозериновая проба 3. ЭМГ ‐ миастеническая реакция (когда амплитуда ↓ на 1/3 от исходной величины и более) Ритмическая стимуляция n.ulnaris Стимуляционный электрод ‐ в локтевой области на задней поверхности локтевого сустава, а отводящий ‐ на hypothenar; V=3 имп/сек → утомление мышцы → декремент около 40% (в норме М‐ответ ↓ до 10%) 4. Лучевые методы ‐ исследование вилочковой железы (КТ, МРТ, пневмомедиастинография, рентгенография) Лечение I. Базисная терапия ‐ АХЭП (антихолинэстеразные препараты) o Определяют суточную дозу АХЭП до максимальной компенсации миастенических симптомов o Для определения дозы используют прозериновую и калиминовую пробы o Продолжительность действия прозерина 2‐3 часа, калимина ‐ 5 часов o 1 таблетка и 1 ампула АХЭП = 1 стандартная доза o Прозерин хорошо действует на краниальные и скелетные мышцы o Калимин более активно действует на краниальные мышцы o Принципы подбора суточной дозы АХЭП ‐ достижение максимальной компенсации минимальным количеством АХЭП МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 133 НЕВРОЛОГИЯ Максимальное суточное количество АХЭП ‐ 24 стандартных дозы, однократно ‐ 2 стандартных дозы Хирургическое лечение o Наиболее эффективный патогенетический способ лечения o Показан больным со средней и тяжелой степенью заболевания o Абсолютное показание ‐ опухоль тимуса (тимома) o Воздерживаются от тимэктомии после 50 лет o Не оперируют больных с глазной формой o Наилучший эффект от тимэктомии у больных с длительностью заболевания до 3 лет o Предоперационная подготовка ‐ максимальная компенсация миастенических симптомов o Положительный эффект после операции наступает через 5‐6 месяцев и продолжается в среднем 5‐6 лет Гормональная терапия o Показана при средней и тяжелой степени, с частыми кризами, при отсутствии положительного эффекта или ухудшении состояния после тимэктомии o Оптимальная схема ‐ 1 мг преднизолона на 1 кг веса в сутки o Принимать в утренние часы до и после завтрака o Курс лечения 1‐1,5 месяца, затем медленное ↓ дозы до поддерживающей (20‐30 мг) Гормонотерапию сочетают с: o Антацидами или обволакивающими средствами (викалин, викаир, де‐нол) o Диетой, богатой белками o Ограничением углеводов Предварительно проводят обследование o ФГДС (исключить гастрит, язву) o Коагулограмма o ЭКГ (исключить патологию сердца), контроль АД Лучевая терапия o Показана больным пожилого возраста o При противопоказаниях к тимэктомии o Положительный эффект после 1 курса наступает через 1,5‐2 месяца, продолжается до 8 месяцев o Затем проводят 2 курс ‐ отмечается стойкий положительный эффект o 3 курс проводят по жизненным показаниям o Противопоказания к лучевой терапии ‐ выраженный бульбарный синдром Иммунодепрессанты (цитостатики) o При отсутствии эффекта от ГК o Принимают азатиоприн, ЦФ, ЦС o Назначают по 1,5‐2 мг/кг в сутки в 2‐3 приема o Эффект наступает через 1‐2 месяца, максимальный ‐ через 3‐6 месяцев o Осложнения: угнетение кроветворения, вторичная инфекция Плазмаферез o Быстро ↓ титр АТ o Показан для лечения кризов, для предоперационной подготовки и при тяжелой форме миастении o Улучшение наступает после 2‐3 сеансов, продолжается от 3 месяцев до 1 года o В среднем проводится 5‐6 сеансов Иммуномодуляторы Тимолин o Регулирует количество Т‐ и В‐клеток o Активирует клеточный иммунитет o Назначают по 5‐10 мл/сут в/м, курс лечения 30‐100 мл o II. III. o V. VI. VII. МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 134 НЕВРОЛОГИЯ Лечение миастенического криза o Прозерин ‐ см. ниже 2 схемы o Нет эффекта → ИВЛ 3. На период ИВЛ прозерин полностью не отменяют 4. Используют в/в введение преднизолона 1,5‐2 мг/кг веса 5. Плазмаферез МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 135 НЕВРОЛОГИЯ Наследственные миоклонии Проф. Головкин В.И. 1 февраля 2013 г. Миоклонии ‐ непроизвольные кратковременные сокращения части, всей мышцы, либо нескольких мышц, вызывающие или не вызывающие двигательный эффект. При этом на ЭМГ регистрируются зоны мышечной активности длительностью 20‐100 мс, т.н. миоклонический потенциал Классификация Этиологическая Физиологические Эссенциальные Эпилептические Симптоматические Топическая Корковые Подкорковые Спинальные Физиологические миоклонии Миоклония сна (гипнагогические), синдром беспокойных ног Экбома (K.Ekbom, 1945), "периодические движения во сне" Миоклония испуга (четверохолмный полисинаптический стартл‐рефлекс), гиперэплексия, синдром прыгающего француза из штата Мэн Физиогенная (спинальная) миоклония Доброкачественные неэпилептические инфантильные спазмы Миоклонии диафрагмы и гортани (икота) Эссенциальные миоклонии Множественный парамиоклонус Фридрейха Велопалатинная миоклония, или тремор, тик мягкого неба (m.tensor, m.levator veli palatini) Семейная миоклония Ткачева Миоклоническая дистония и миоклонус‐тик Давиденкова Нистагм‐миоклония Ленобля‐Обино Симптоматические миоклонии Постгипоксическая интенционная Ланса‐Адамса Ритмическая миоклония конечностей при ПСПЭ (комплексы Радемекера) Рефлекторная генерализованная миоклония при БКЯ (пик‐медленная волна) "негативный" миоклонус, астериксис при метаболических энцефалопатиях, опсоклонус или синдром "плящущих глаз" Эпилептические миоклонии Миоклонус‐эпилепсия Унферрихта‐Лундберга Миоклоническая эпилепсия с рваными красными волокнами (MERFF syndrome) Мозжечковая диссинергия (миоклоническая атаксия) Рамсея‐Ханта Общий патогенез ↑ уровня дофамина в базальных ганглиях и ↑ выделения его с продуктов с мочой Дисфункция серотониновых нейронов ядер шва ствола мозга и недостаточность ингибиторных влияний медиатора на моторный аппарат Морфологически ‐ мозжечково‐стволовой треугольник: nucl.dentatus, nucl.ruber, nucl. olivae inferior Болезнь Унферрихта‐Лундберга 1. Распространенность 1:100000, Север Европы 2. Экспансия (патологическое увеличение числа копий) специфического 12‐нуклеотидного участка проксимальной части гена, кодирующего синтез белка цистатина В → нарушение ингибиции внутриклеточных лизосомных протеаз МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 136 НЕВРОЛОГИЯ 3. Амилоидподобные тельца Лафоры и липофусциноз в клетках стриатоталаморуброцеребральной системы (ранняя инволюция) "Преподавание в Дерпте велось в то время на немецком языке, читали профессора‐немцы, в большинстве приглашенные из Германии. Они умели полно использовать тот небогатый клинический материал, который давал небольшой уездный город, каким был Дерпт... Клинику внутренних болезней дельно и с большою пользою для студентов вел профессор Генрих Унферрихт ‐ уравновешенный, всегда спокойный, розовощекий красавец с русыми усами, полный равномерного полнотою, видом похожий на бурша..." (Вересаев Викентий Викентьевич, Воспоминания. В студенческие годы) 4. Начало в 10‐15 лет с ночных эпиприпадков (эпилепто‐тетаническая стадия), затем присоединяются миоклонии без локомоторного эффекта, исчезающие во сне, нарастающие перед припадком и уменьшающиеся на 1‐2 дня после ("хорошие" и "плохие" дни миоклонически‐эпилептической стадии) с психо‐ (испуг) и сенсо‐ (холод) клоническими реакциями Лундберга. Присоединяются легкие мозжечковые симптомы в терминальной стадии ‐ ↑ миоклоний с падениями, деменция и акинез MERFF‐синдром 1. Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers 2. Митохондриальная энцефалопатия с материнским типом наследования точечных мутаций гена, кодирующего лизин‐специфическую тРНК, что приводит к нарушению трансляции белков на рибосомах, дефекту цитохром‐С‐оксидазы 3. Клиника o Миоклонии o Эпилептические припадки o Атаксия o Деменция o Нейросенсорная тугоухость (20‐30%) ‐ дегенерация o Атрофия ЗН o Задержка роста o Аксиальный липоматоз (лоб, грудь, живот) o Пирамидные и сенсорные нарушения 4. Морфология: атрофия и глиоз базальных ганглиев, миодистрофия с появлением "красных волокон" (в любом месте, например при биопсии кожи) 5. В крови и ликворе ‐ лактат‐ацидоз MELAS‐синдром Mitochondrial encephalopathy + lactic acidosis + stroke syndrome Прогрессирующая злокачественная эпилепсия с миоклонией 1. Синонимы: болезнь Lafora, MELF, прогрессирующая миоклонус‐эпилепсия Лафоры 2. Синдром Лафоры ‐ вариант миоклонус‐эпилепсии с дегенерацией сетчатки, ЗН и нарастанием слепоты 3. В 50% случаев припадки сочетаются со зрительными галлюцинациями, скотомами и преходящей корковой слепотой 4. Патологический ген на длинном плече 6 хромосомы, экспрессирует синтез белка тирозин‐ фосфатазы (лафорина) 5. В биоптатах кожи ‐ тельца Лафоры =) Нейрональные цероид‐липофусцинозы 1. Группа болезней с накоплением в клетках организма липидсодержащих флуоресцирующих пигментов цероида и липофусцина. По криволинейной и слоистой форме включения напоминают "отпечатки пальцев" 2. Дегенеративный процесс протекает с активацией ПОЛ 3. Инфантильный тип Santavuori‐Haltia ‐ атаксия, миоклония, слепота, микроцефалия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 137 НЕВРОЛОГИЯ 4. Инфантильный поздний тип Jansky‐Bielschowsky ‐ атонические припадки и абсансы после 3х лет нормальной жизни 5. Ювенильный тип Шпильмейера‐Фогта (Batten disease) ‐ дегенрация сетчатки и ЗН, опистотонус и апноэ с умственной отсталостью в 30 лет 6. Взрослый тип Куфса Галактосиалидозы 1. Сиалидоз I типа (подростковый) ‐ периоральные миоклонии, сохраняющиеся во сне, тонико‐ клонические судороги, ↓ зрения, атаксия, симптом "вишневой косточки" на глазном дне 2. Сиалидоз II типа ‐ с лицевым дизостозом, гепатоспленомегалией, глухотой и олигофренией 3. Биохимический дефект ‐ недостаточность α‐N‐ацетилнейраминидазы и/или β‐лактозидазы, ведущий к накоплению гликопротеинов ,олигосахаридов, гликолипидов в тканях (первичный дефицит фермента или дефект белка‐стабилизатора нейраминидазы) Нистагм‐миоклония Ленобля‐Обино 1. 2. 3. 4. 5. Врожденный нистагм Фасцикуляции Тремор головы и конечностей ↑ сухожильных рефлексов Вазомоторные расстройства Лечение синдрома миоклонус‐эпилепсии I. II. III. IV. V. Патогенетическое o L‐5‐OH‐триптофан (предшественник серотонина) o Галоперидол (ингибитор дофаминовой передачи) o Зверобой Симптоматическое o Вальпроаты: конвулекс, депакин, вальпромид (ГАМК‐ергическое действие) o Клоназепам (антелепсин) o Кортексин o Дельтаран, семакс (интраназально в мозг) o Биолан Питание Шунтирование каскадов дыхательных ферментов (мексидол, нобэн) Мексидол ‐ ↑ активность SOD, ингибирует протеазы, модулирует ГАМК‐ергические рецепторы, улучшает передачу нейрохимического сигнала путем влияния на биогенные амины, ↓ накопление липофусцина → активирует энергетическую функцию митохондрий, восстанавливает ЭПР Мексидол ‐ ретардатор старения Лучше всего сочетание SOD (антиоксидант) и мексидола (антигипоксант) Физические упражнения Накапливается CO2 → активация сукцинатного шунта→ тренировка сукцинатного шунта o Интервальная холодовая гипоксическая тренировка ‐ бег трусцой на свежем воздухе o Скандинавская ходьба с задержкой дыхания o Плавание с задержкой дыхания Дефицит SOD (супероксиддисмутазы) ↑ окислительного модифицирования и фрагментирования антиапоптотического белка bcl‐2 ‐ тушителя свободно радикального окисления и активных форм кислорода Вместо bcl‐2 ↑ синтез проапоптотических белков FAS и APO‐1 через ↑ активности экспресии проапоптотических генов (CD95) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 138 НЕВРОЛОГИЯ Классификация и клинические формы ЧМТ Проф. Косачев В.Д. 23 января 2013 г. Черепно‐мозговая травма (ЧМТ) ‐ механическое повреждение мягких тканей черепа, костей, мозговых оболочек, сосудов, вещества мозга, которое проявляется очаговой, общемозговой и смешанной симптоматикой В структуре травматизма ЧМТ ‐ 40‐50% За последние 7 лет в нашей стране смертность от ЧМТ выросла в 3 раза Факторы повреждения ГМ 1. Первичное структурно‐функциональное повреждение мозга Развивается в первые минуты повреждения: o Нарушение церебрального кровотока o Ликвородинамики, проницаемости ГЭБ o ГГН функций o Деструкция и разрыв аксонов o ↑ проницаемости и тонуса сосудов, что приводит к ишемии и гипоксии (развивается порочный круг) 2. Вторичные изменения ‐ через часы или сутки o Дальнейшее усугубление структурно‐функциональных изменений ГМ o Резкое нарастание отёка и набухания ГМ (дислокация и ущемление ствола мозга) o Следовательно, уже в остром периоде ЧМТ развивается комплекс патологических процессов, который называется "травматической болезнью" Классификация По тяжести Легкая ‐ сотрясение и ушиб ГМ легкой степени Средней тяжести ‐ ушиб ГМ средней тяжести Тяжелая ‐ ушиб ГМ тяжелой степени и сдавление мозга По характеру и опасности инфицирования Закрытая ‐ не проникает глубже апоневроза или перелом костей свода черепа без повреждения тканей и апоневроза Открытая ‐ повреждение апоневроза Проникающая ‐ с повреждением dura mater Непроникающая ‐ без повреждения dura mater По типу и характеру воздействия травматического фактора Изолированная ‐ отсутствуют внечерепные повреждения Сочетанная ‐ присутствуют внечерепные повреждения Комбинированная ‐ механическая травма + термическое, лучевое или другое воздействие По механизму возникновения Первичная Вторичная ‐ в результате падения при инсульте, эпиприпадке и т.д. По времени воздействия Полученная впервые Повторная ‐ дважды, трижды и т.п. По виду повреждения Очаговые Диффузные Сочетанные По биомеханике Ударно‐противоударные ‐чаще очаговые повреждения Ускорение‐замедление ‐ чаще диффузные повреждения Сочетанная МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 139 НЕВРОЛОГИЯ Клиника Клинические формы ЗЧМТ 1. Сотрясение ГМ 2. Ушиб ГМ легкой степени 3. Ушиб ГМ средней степени 4. Ушиб ГМ тяжелой степени o Экстрапирамидная форма o Диэнцефальная форма o Мезэнцефальная форма o Мезэнцефально‐бульбарная форма 5. Диффузное аксональное повреждение ГМ 6. Сдавление ГМ o Эпидуральная гематома o Субдуральная гематома o Внутримозговая гематома o Поэтажные гематомы o Вдавленный перелом o Субдуральная гигрома o Пневмоцефалгия o Очаг ушиба ‐ размозжение ГМ 7. Сдавление головы Клинические фазы ЧМТ Компенсация Субкомпенсация Умеренная декомпенсация грубая декомпенсация Неблагоприятный исход Периоды Острый ‐ 2‐10 нед (зависит от клинической формы) Промежуточный или восстановительный ‐ до 2 месяцев при легкой ЧМТ, до 4 месяцев при средней и до 6 месяцев при тяжелой Отдаленный ‐ до 2 лет при клиническом выздоровлении, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена Осложнения ЧМТ Гнойно‐воспалительные Нейротрофические Иммунные Ятрогенные и др. Исходы Полное восстановление Умеренная инвалидизация Грубая инвалидизация Вегетативное состояние Летальный исход Сотрясение ГМ Сотрясение ГМ (СГМ) ‐ легкая ЧМТ, которая проявляется общемозговым и астено‐ вегетативным синдромами (макроскопических изменений нет) Синдромы СГМ формируются функциональным разобщением ствола и полушарий, а также дисфункцией ЛРК: Утрата сознания (от нескольких сек до 10‐20 минут) После восстановления сознания жалобы на ГБ, тошноту, реже ‐ рвоту, слабость, болезненность глазных яблок МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 140 НЕВРОЛОГИЯ Отмечается потливость, приливы к лицу и другие вегетативные симптомы (возможна кратковременная ретроградная амнезия) Неврологически СГМ может проявляться: Мелкоразмашистым нистагмом Асимметрией сухожильных и кожных рефлексов Легкими оболочечными симптомами ЦСЖ без особенностей, давление N Повреждение костей черепа отсутствует Исчезают неврологические симптомы через 5‐8 дней, а все симптомы СГМ ‐ через 2‐4 недели Более стойкие ‐ вегетативные симптомы (нестабильность АД, тахикардия и др.) КТ и МРТ исследования ГМ без изменений Ушиб ГМ легкой степени Клиника формируется негрубым органическим повреждением ГМ, костей черепа и дисфункцией ГЛРК, возможно САК Проявляется клиника утратой сознания (от нескольких минут до часа) После восстановления сознания жалобы на ГБ, головокружение, тошноту, рвоту, иногда повторную КТ и МРТ исследование выявляют очаги ушиба Возможны переломы костей черепа и кровь в ЦСЖ Симптомы вегетативной дисфункции Регресс неврологических симптомов через 1‐3 недели Неврологическая симптоматика ‐ нистагм, легкая анизокория, легкие признаки пирамидно‐ мозжечковой недостаточности Иногда слабо выраженные нарушения витальных функций (бради‐ или тахикардия, ↑АД) Дыхание и температура без изменений Ушиб ГМ средней степени Морфологически ‐ легкие очаги кровоизлияния и некроза Клинически ‐ утрата сознания от 10 минут до 6 часов, выраженная амнезия, ГБ, многократная рвота, часто нарушается психика Очаговые симптомы определяются локализацией очага (чаще зрачковые и глазодвигательные нарушения), расстройство чувствительности, речи, парезы конечностей Нередко джексоновские припадки (исчезают через 3‐5 дней), переломы костей черепа, САК Бради‐ или тахикардия Появляются преходящие нарушения жизненно важных функций: тахипноэ, ↑АД Появляются стволовые симптомы Часто определяются менингеальные симптомы КТ/МРТ ‐ очаговые изменения Ушиб головного мозга тяжелой степени Представлен обширным очагом разрушения и некрозом вещества мозга Часто отмечается кровоизлияние в эпи‐ или субдуральное пространство, мозговую ткань, желудочки Выраженные костные повреждения, ликворрея из ушей и носа Клиника ‐ утрата сознания (часы‐недели), часто двигательное возбуждение Тяжелые нарушения жизненно важных функций (ССС, ДС, терморегуляции) В клинике доминируют стволовые симптомы: o Парез взора, нистагм, двусторонний мидриаз, меняется мышечный тонус, угнетение рефлексов, патологические стопные знаки, децеребрационная ригидность и др. o В первые часы или дни стволовые симптомы затушевывают полушарные (параличи, парезы, подкорковые нарушения мышечного тонуса и др.) o Отек и кровоизлияние в очаг размозжения вызывают гипертензию и дислокацию мозга (ущемление стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровне) o На КТ/МРТ ‐ множественные очаги кровоизлияния и размозжения МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 141 НЕВРОЛОГИЯ o o Регресс участков ушиба начинается к 30‐40 суткам Выделяют клинические формы тяжелой ЧМТ: Экстрапирамидная ‐ поражаются подкорковые структуры Диэнцефальная ‐ гипоталамус и зона III желудочка Мезэнцефальная ‐ большие полушария, мезэнцефальные отделы, ножки мозга Мезэнцефало‐бульбарная ‐ мост, продолговатый мозг Сдавление мозга Причины ‐ эпи‐ и субдуральное кровоизлияние Эпидуральная гематома Расположена между dura mater и костью (частота о 5% от всех ЧМТ) Симптомы компрессии появляются через 3‐36 часов (при объеме 100‐150 мл крови) Нарастает заторможенность, затем сопор и кома Брадикардия, ↑АД Появляются симптомы смещения ствола Локальные симптомы, обусловленные гематомой Патогномоничный симптом ‐ мидриаз на стороне гематомы и пирамидная недостаточность на противоположной Диагностические признаки Светлый промежуток Мидриаз на стороне гематомы и пирамидная недостаточность на противоположной Нарастающая брадикардия (40‐50/мин) ЭЭГ ‐ очаговые и общемозговые изменения Застойные диски ЗН ЦСЖ ‐ примесь крови (непостоянно) В сомнительных случаях ‐ ангиография, КТ, МРТ Классическое течение эпидуральной гематомы в 20%, а в 50% случаев ‐ нет утраты сознания МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 142 НЕВРОЛОГИЯ Клинические формы и лечение ЧМТ Проф. Косачев В.Д. 24 января 2013 г. Клинические формы Субдуральная гематома Субдуральная гематома ‐ скопление крови под dura mater Острые (симптомы развиваются в первые 3 суток) Подострые (симптомы через 4‐14 дней) Хронические (симптомы развиваются через месяцы) Клиника 1. Острая и подострая ‐ соответствует клинике эпидуральной гематомы, однако компрессия мозга нарастает медленнее, а светлый промежуток более отчетливый; менингеальные симптомы более выраженные; важный диагностический критерий ‐ мидриаз на стороне гематомы и пирамидная недостаточность ‐ на противоположной 2. Хроническая ‐ похожа на клинику опухоли (↑ ВЧД); появляются локальные симптомы, судорожные припадки, нарушение психики; при сдавлении продолговатого мозга ‐ вклинение миндалин мозжечка в БЗО; диагностика ‐ ЭхоЭГ, КТ, МРТ, ЭЭГ; ЦСЖ ‐ умеренно ↑ белок, ксантохромия, реже кровь; лечение оперативное (вопрос о нейрохирургическом вмешательстве встает, когда определяется смещение м‐эхо на 6 мм и более) Внутримозговая гематома Располагается, в основном, в белом веществе полушарий (от 10‐20 до 100 мл) Выделяют 3 формы гематом: конвекситальный контузионный очаг, размягченное белое вещество и гематомы при разрыве одиночного сосуда Клиника внутримозговых кровоизлияний состоит из грубых очаговых симптомов (гемипарез, плегия и т.д.) и симптомов нарастающего сдавления мозга Диагностика: КТ/МРТ Субарахноидальное кровоизлияние Возможно при всех случаях ЧМТ Причина ‐ ↑ давления крови в сосудах Симптомы: психическое возбуждение, менингеальный синдром, выраженная головная боль с иррадиацией в шею, спину, в пояснично‐крестцовую область, часто эпиприпадки, нарушение сознания ↑to, ВЧД (рвота, застойный диск ЗН) Часто поражаются ЧМН ‐ III и II Диагностика ‐ кровь в ЦСЖ Внутрижелудочковые кровоизлияния Часто сочетаются с внутричерепными гематомами Различают первичные (поражаются сосуды желудочков) и вторичные (прорыв крови в желудочки) Кровь в желудочках воздействует на вегетативные структуры и вызывает дисфункцию diencephalon и mesencephalon Клиника ‐ ухудшается состояние больного (угнетение сознания, тахипноэ, АГ, менингеальный синдром) Диагностика: КТ, МРТ, пункция желудочков Диагностика В основе диагностики ‐ распознать ЧМТ. Это возможно путем анализа анамнеза, клинических признаков и результатов дополнительных исследований: Rg черепа, Эхо‐ЭГ, LP, глазное дно, церебральная ангиография, КТ/МРТ Лечение Стационарное, объем его определяется: МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 143 НЕВРОЛОГИЯ Тяжестью и видом ЧМТ Выраженностью отека мозга НМК Нарушением метаболизма мозга Вегетативными расстройствами Возрастом больного и другими факторами Лечение начинается на догоспитальном этапе (устранение ССН и ДН, рвоты, судорог, предупреждение развития отека) При нарушении сердечной деятельности и дыхания Кофеин‐бензоат натрия Камфора Коргликон Сульфокамфокаин При рвоте: атропин, аминазин, удаление рвотных масс При судорогах или психомоторном возбуждении: седуксен, литическая смесь в/м (MgSO4 25% 10 мл + аминазин 2,5% 2 мл + димедрол 1% 2 мл) При угрозе отека мозга: MgSO4, лазикс, эуфиллин, маннитол Сотрясение ГМ Постельный режим 3‐7 дней Седативные средства Десенсибилизирующая терапия Вегетотропные препараты ‐ беллоид, беллатаминал (белласпон) При выраженных вегетативных реакциях ‐ эуфиллин в/в При нестабильности АД с наклонностью к гипертензии (вызывающей отек) ‐ фуросемид, урегит При астении: кофеин, сиднокарб Для профилактики остаточных явлений: пирацетам, актовегин, церебролизин, энцефабол При нарушении сна: ↑ седативной терапии Постоянное наблюдение (сдавление мозга!) Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести Добавляем более интенсивные средства для ↑ мозгового кровообращения, восстановления функции ГЭБ, устранения отека, улучшения метаболизма, а также противовоспалительная терапия Важным в лечении является восстановление микроциркуляции мозга (↑ энергообразование, предупреждение гипоксии и стабилизация ГЭБ) Воздействуют на все факторы, улучшающие микроциркуляцию (реологические свойства крови и тонус сосудов) Реополиглюкин 10% 400‐1000 мл в/в капельно Раствор альбумина 100‐400 мл в/в кап (поддерживает осмотические свойства крови) Вазоактивные препараты: трентал, эуфиллин, кавинтон, теоникол При развитии пневмонии ‐ эуфиллин (улучшает проходимость дыхательных путей, мозговой кровоток, стабилизирует ГЭБ) Необходимо устранить колебания АД (нестабильность АД приводит к гипоксии и отеку мозга) Показана десенсибилизирующая терапия при развивающейся аутоиммунной агрессии к размозженной ткани При отеке мозга назначаются салуретики (лазикс, этакриновая кислота, урегит) В тяжелых случаях ‐ осмодиуретики (маннитол 1‐1,5 г*кг/сут в\в кап (максимально суточно 140‐180 г)) При САК лечение сочетают с гемостатическими препаратами: ξ‐аминокапроновая кислота 100 мл 5% р‐ра в/в кап, глюконат или хлорид кальция, аскорутин, дицинон 2‐4 мл 12,5% р‐ ра в/в, в/м максимальная суточная доза 6 мл или 6‐8 таб МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 144 НЕВРОЛОГИЯ Показаны ингибиторы протеолиза (блокируют выход БАВ из размозженных тканей) ‐ контрикал 20‐40 тыс ЕД в/в кап 5‐7 дней, гордокс 500 тыс ЕД в/в кап, трасилол (аналогично контрикалу) Противосудорожные препараты ‐ бензонал, депакин LP (кроме сдавления и дислокации) При ОЧМТ ‐ а/б; при наличии ран ‐ профилактика столбняка (столбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка) Постельный режим 5‐10 суток ‐ легкая степень; до 2 недель ‐ при средней степени Тяжелая ЧМТ Лечение начинается на догоспитальном этапе ‐ устранение ОССН и ДН, рвоты, возбуждения, судорог, отека, борьба с потерей крови Лечение отека и внутричерепной гипертензии ‐ лазикс 0,5‐1 мг*кг/сут в первый день, препараты К+ В тяжелом случае (дислокация) ‐ осмодиуретики (маннитол) 0,5‐2 г*кг/сут в/в кап, под контролем ВЭБ) Больного укладывают с приподнятой головой Показана сосудистая терапия Ингибиторы протеолиза Коррекция ВЭБ и КЩР Коррекция терморегуляции Профилактика воспалительных и трофических расстройств Зондовое и парентеральное питание Для нормализации функции мозга ‐ пирацетам, аминалон, церебролизин, энцефабол Профилактика пневмонии ‐ пассивная гимнастика, банки, массаж, поворот больного При коме ‐ следить за проходимостью дыхательных путей (электроотсос) Защита роговицы от высыхания (закапывание вазелинового масла или смыкание век лейкопластырем) Контроль за физиологическими отправлениями, туалет полости рта С профилактической целью ‐ противосудорожная терапия 6‐12 месяцев (бензонал, депакин) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 145 НЕВРОЛОГИЯ Последствия ЧМТ Проф. Косачев В.Д. 24 января 2013 г. Посттравматическая энцефалопатия Посттравматическая энцефалопатия (ПТЭ) ‐ основное последствие ЧМТ, которое формируется в промежуточном и отдаленном периодах. ПТЭ называют "травматической болезнью" ‐ суммарное общепатологическое состояние всего организма, включая ЦНС. В основе ПТЭ лежат органическое поражение коры, рубцовые и кистозные образования, изменения сосудов, дистрофические изменения нейронов и глии Патогенез Обусловлен сосудистым фактором Нарушением ликвородинамики Нейроэндокринными расстройствами Морфологическими изменениями Соматическим состоянием больного Возрастом, качеством и сроками лечения По статистике ‐ после легкой ЧМТ лишь в 30% случаев полное выздоровление, а в 70% развивается ПТЭ Выраженность остаточных явлений не находится в прямой зависимости от тяжести травмы Классификация В основе классификации лежат посттравматические синдромы: ВСД Ликвородинамические нарушения Церебрально‐очаговый синдром Посттравматическая эпилепсия Астенические и психопатологические симптомы Клиника ВСД ‐ наиболее частый синдром и характеризуется преходящим нарушением АД, тахикардией, ангиоспазмом и другими явлениями Астенический синдром ‐ наиболее частый и ведущий синдром в клинической картине ПТЭ (истощаемость, ↓ умственной деятельности, нарушение сна, раздражительность, общая слабость, вялость, утомляемость) Синдром ликвородинамических нарушений ‐ выделяют посттравматическую гидроцефалию и церебральный арахноидит Посттравматическая гидроцефалия проявляется общемозговыми и психороганическими симптомами. Жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, нарушение походки. Развиваются интеллектуально‐мнестические нарушения, застойные явления на глазном дне. Часто формируется атрофическая гидроцефалия Посттравматический арахноидит ‐ слипчивый, кистозный или смешанный. По локализации: конвекситальный, базальный, диффузный. Клиника представлена общемозговым синдромом и очаговыми симптомами Церебрально‐очаговый синдром Чаще развивается после тяжелой ЧМТ Нарушаются корковые функции Поражаются ЧН Клинику определяет величина и локализация очага Выделяют корковую, подкорковую и диффузную симптоматику Психопатологическое состояние Синдром пограничного уровня (астено‐невротические, ипохондрические и навязчивые мысли и действия) Синдром субпсихотического действия (гипоманиакальный, депрессивный и паранойяльный) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 146 НЕВРОЛОГИЯ Синдром дезинтеграции сознания (корсаковский синдром и глобальная амнезия) Синдром выпадения (дисмнестический синдром, агнозия, апраксия, слабоумие) Эпилептический синдром Развивается в 10‐15% случаев ЧМТ Посттравматическая эпилепсия начинается в первый год травмы Проявляется парциальными или генерализованными приступами У больных с посттравматической эпилепсией доминируют психические расстройства (приступы аффективных состояний, раздражительность, злобность, агрессивность) Лечение Все такие пациенты должны находиться на учете у невропатолога (осмотр 2 раза/год). Больные с психопатологическим и эписиндромом дополнительно осматриваются психотерапевтом или психиатром и эпилептологом При декомпенсации или прогрессировании заболевания показана госпитализация На всех этапах лечения ЧМТ (включая ПТЭ) используется вазоактивная терапия Каждый синдром ПТЭ сопровождается вегетативными нарушениями, нередко пароксизмальными: Симпатоадреналовые ‐ пирроксан (α‐адреноблокатор) 30‐90 мг/сут, анаприлин 40‐120 мг/сут, пирилен, пентамин (блокирующий эффект на периферии) Парасимпатические ‐ амизил (холинолитик центрального действия) 3‐5 мг/сут, бензогексоний Смешанные пароксизмы ‐ комбинированные препараты (беллоид, белласпон, беллатаминал) Коррекция ликвородинамических нарушений 1. Дегидратация (фуросемид, верошпирон, триампур) 2. При гипертензионных ликворных кризах ‐ лазикс 3. При ликворной гипотензии ‐ стимуляция ликворной секреции (эфедрин, кофеин, папаверин) Лечение спаечных процессов ‐ рассасывающие препараты (экстракт алоэ, плазмол, ФИБС, стекловидное тело, бийохинол, пирогенал, лидаза, препараты йода ‐ электрофорез) Важным в лечении ПТЭ является использование нейрометаболических препаратов (пирацетам, аминалон, энцефабол, церебролизин, кортексин и др.) При астенических и невротических состояниях ‐ транквилизаторы: Элениум (подавляет чувство тревоги и страха) Сибазон (снимает психомоторное возбуждение, обладает противосудорожным эффектом) Феназепам (при навязчивых, ипохондрических состояниях, психозах и т.д.) При психопатологическом синдроме кроме транквилизаторов применяют антидепрессанты: Амитриптилин (эффективен при тревожно‐депрессивных состояниях) 50‐70 мг/сут, макс 150 мг/сут Имизин, мелипрамин (при астено‐депрессивных состояниях) 50‐100 мг/сут, макс 150 мг/сут Азафен, дизафен (при астено‐ и тревожно‐депрессивных состояниях) 75‐100 мг/сут, макс 200 мг/сут При назначении антидепрессантов ‐ консультация психотерапевта При астенических состояниях показаны адаптогены (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк) Конечно же, применяются и нейротропные витамины группы В Выбор препаратов, их дозы и длительность приема определяются индивидуально с учетом клинической картины, возраста, сопутствующих заболеваний Показано санаторное лечение При посттравматической эпилепсии используются противосудорожные препараты соответственно типу припадка, консультация эпилептолога Фенобарбитал, дифенин ‐ контролируют судорожный припадок, но провоцируют абсансы Этосуксемид ‐ подавляет абсансы Бензонал ‐ широкий спектр действия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 147 НЕВРОЛОГИЯ Депакин ‐ при генерализованных судорожных припадках, абсансах, парциальной эпилепсии, эпистатусе (500 мг 1‐2 р/сут, макс 3000 мг/сут), принимают длительно, курсами по 2 года, для профилактики (2 р/год) Бензонал в сочетании с гексомидином, карбамазепином, дифенином ‐ для лечения бессудорожных припадков Прогноз ЧМТ ЧМТ легкой степени ‐ прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный ЧМТ средней тяжести ‐ часто полное восстановление трудовой и социальной активности, однако могут развиваться арахноидит, гидроцефалия, СВД, статико‐динамические нарушения, другие неврологические расстройства ЧМТ тяжелой степени тяжести ‐ смертность в 30‐50% случаев, выжившие ‐ в основном инвалиды; однако при активной восстановительной терапии нередко достигают и хороших результатов МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 148 НЕВРОЛОГИЯ Головная боль Доц. Пустозеров В.Г. 19 января 2013 г. Первичная головная боль (ГБ) ‐ протекает относительно благоприятно Вторичная ГБ ‐ 1/3 от всех ГБ Классификация Классификация ГБ по МКБ‐10 G43. Мигрень G44. Другие синдромы головной боли Исключены: атипичная лицевая боль, ГБ БДУ, невралгия тройничного нерва Международная классификация головной боли (2 пересмотра, 2003) Часть I: Первичные головные боли 1. Мигрень 2. Головная боль напряжения 3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии 4. Другие первичные головные боли Часть II: Вторичные головные боли Введение 1. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 2. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника 3. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 4. Головные боли, связанные с различными веществами2 или их отменой 5. Головные боли, связанные с инфекциями 6. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 7. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 8. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями Часть III: Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 1. 2. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли Наиболее частая причина ГБ у детей ‐ мигрень → ГБН → посттравматическая ГБ У взрослых ‐ ГБН → мигрень → посттравматическая ГБ Пожилые ‐ цервикогенная ГБ → краниальный артериит → персистирующая ГБ Этиопатогенез МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 149 НЕВРОЛОГИЯ Этиология Натяжение или растяжение кровеносных сосудов Раздражение мозговых оболочек воспалением или токсином Давление на чувствительные к боли структуры Заболевания глаз, ушей, костей черепа, пазух Психологические факторы, при которых боль реализуется через напряжение мышц шеи и скальпа Морфологические структуры, определяющие формирвоание ГБ: ткани, покрывающие череп, твердая мозговая оболочка, стенки венозных синусов, стенка артерий основания мозга и внечерепных артерий, а также тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы + корешок С2 Выделяют 3 типа веществ, связанных с ГБ: 1. Тканевые (серотонин, гистамин, АХ, PG и другие метаболиты арахидоновой кислоты) 2. Плазменные кинины (брадикинин, каллидин) 3. Субстанция Р Существует тригемино‐васкулярная система (связь ЧН V и сосудов ГМ) К структурам антиноцицептивной системы относят: околоводопроводное серое вещество, большое ядро шва, большеклеточное, гигантоклеточное, парагигиантоклеточное и латеральное ретикулярные ядра, голубое пятно и другие Нисходящее торможение осуществляется за счет серотонинэргических, норадренэргических и энкефалинэргических нейронов Диагностика Анамнез, выяснение наличия сопутствующих заболеваний, осмотр (общий и неврологический) Характеристики ГБ: частота, постоянная/периодическая, характер, локализация, иррадиация, продолжительность приступа, время возникновения и т.д. Оценка ГБ осуществляется по ВАШ (визуальной аналоговой шкале) При анализе цефалгии прежде всего необходимо обращать внимание на наличие "симптомов опасности" (red flags). Такие симптмоы требуют детального неврологического осмотра и последующего нейровизуализационного исследования + Rg‐графия черепа, допплер, ЭЭГ, КАК, ОАМ (по необходимости) Наиболее частые формы ГБ 1. Мигрень 2. ГБН 3. Кластерная ГБ Мигрень 14 млн человек в РФ страдают мигренью Триггеры мигрени: гормональные факторы, недостаток/избыток сна, пропуск приемов пищи, алкоголь, изменения погоды, эмоции При мигрени идет утяжеление от приступа к приступу Коморбидный фон: боли в спине, конечностях, панические расстройства, фобии, АГ, феномен Рейно Формы Без ауры (чаще, у 80%) С аурой Диагностика Критерии мигрени Международного общества по изучению ГБ (1988) Диагностические критерии для мигрени без ауры А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б‐Г. Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов. В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик: 1. унилатеральная локализация; 2. пульсирующий характер; 3. средняя или высокая интенсивность; 4. резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе). МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 150 НЕВРОЛОГИЯ Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота; 2. фото‐ и/или фонофобия. Д. Симптомы проявляются без связи с каким‐либо иным заболеванием. Диагностические критерии для мигрени с аурой А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры отвечающих критериям Б и В. Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик: 1. полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (напр., мерцающий свет, точки, линии, «туман» перед глазами); 2. полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (напр., покалывание, онемение); 3. полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи. В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов: 1. зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела); 2. как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут; 3. каждый симптом длится от 5 до 60 минут. Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б‐Г для мигрени без ауры и начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания. Д. Симптомы проявляются без связи с каким‐либо иным заболеванием. Мигрень с аурой проявляется локальными неврологическими симптомами. Наиболее часто ‐ офтальмическая аура. Симптомы ауры кратковременны (не более 60 мин) и полностью обратимы. В межприступном периоде симптомов нет. Патогенез мигрени Мигрень ‐ наследственное заболевание, на которое влияют внешние и внутренние факторы 1. Изменение взаимоотношения ноци‐ и антиноцицептивной систем 2. Активация тригемино‐васкулярной системы 3. Высвобождение серотонина → сужение артерий и расширение капилляров [АУРА] 4. Выделение в окончаниях тройничного нерва субстанции Р, кальцитонина → резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки → нейрогенное воспаление 5. ↓ серотонина в крови → дилатация и атония сосудов [ГОЛОВНАЯ БОЛЬ] 6. Таким образом боль при мигрени ‐ следствие действия целого ряда нейрогенных, сосудистых и биохимических факторов. Процесс этот цикличный, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам Лечение 1. Изменение жизненного стереотипа, смена деятельности, нормализация режима труда и отдыха, физическая активность, отказ от никотина и алкоголя 2. Фармакотерапия o Средства для купирования приступа o Профилактическое лечение в межприступный период Средства для купирования приступа Простые анальгетики (парацетамол, аспирин) и НПВС Действие: ↓ нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли, активация антиноцицептивных механизмов мозгового ствола. Применяются при легких и средних по интенсивности приступах ГБ Группа эрготамина Действуют на серотониновые рецепторы, мощное сосудосуживающее действие, предотвращают нейрогенное воспаление Перед приемом эрготамина обязательно ввести противорвотное средство (метоклопрамид, пипольфен) Дигидергот ‐ препарат эрготамина с меньшим количеством побочных эффектов, вводится интраназально МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 151 НЕВРОЛОГИЯ Триптаны ‐ селективные агонисты серотониновых рецепторов Препаратом выбора для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов мигрени, не рекомендуется комбинировать с ингибиторами МАО ввиду опасности серотонинового синдрома Суматриптан (имигран) вводится п/к в дозе 6 мг Зомиг, норамиг, ризатриптан Профилактическое лечение в межприступный период Курсовое лечение 2‐3 месяца: психотерапия, диета (исключить вино, сыр, шоколад, цитрус), гимнастика, массаж, ИРТ, постизометрическая релаксация, фармакологическое лечение (антидепрессанты, β‐блокеры, БКК, антагонисты серотонина, аспирин 0,125‐0,25, антиконвульсанты, ноотропы, сосудистые препараты, фитотерапия) Билобил ‐ препарат гинкго билоба Лечение мигренозного статуса 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Парентеральное введение ЛС Сначала НПВС (кеторол, ксефокам), опиоиды Обязательно в/м или в/в введение противорвотных ЛС (метоклопрамид, метеразин) ГК (дексаметазон 0,008 в/в) Дигидроэрготамин 1 мг в/в Возможно в/в введение вальпроата Na Регидратация Головная боль напряжения (ГБН) Самая частый вариант ГБ, особенно у женщин Боль ‐ сжимающие тиски, двусторонняя, каска, шлем обруч, капюшон. Интенсивность ‐ средняя, не усиливается от ФН Приступ может длиться от 30 минут до 7 дней 1. Эпизодические (не более 15 дней в месяц) ‐ основная их причина ‐ тревожные расстройства 2. Хронические (более 15 дней в месяц) ‐ основная причина ‐ депрессия Хронизации ГБН кроме психических расстройств (тревога, депрессия) способствуют патология ШОП и височно‐челюстного сустава, злоупотребление алкоголем, BDZ Лечение 1. Нефармакологическое (ПИР, БОС, ИРТ, нормализация режима труда и отдыха, фототерапия, массаж, гимнастика, физиотерапия, поддержание нормальной позы на работе). Высока эффективность плацебо 2. Симптоматическая психотерапия (аутотренинг, гипноз, внушение) o Психотерапия, направленная на патогенетические механизмы o Личностно‐ориентированная (реконструктивная) психотерапия (гештальт‐терапия, семейная терапия) 3. Купирование приступа (анальгетики, транквилизаторы, миорелаксанты (сирдалуд 2 мг + 400 мг нурофен)) Антидепрессанты ‐ обязательно при хронической ГБН, усиливают действие антиноцицептивной систмеы o Производный лекарственных трав (гелариум) o ТАД (дезипрамин, амитриптилин) o СИОЗС (мелипрамин) o Селективные стимуляторы ОЗС (коаксил) Кластерная (пучковая) головная боль Чаще страдают женщины Пароксизмы одностороннего болевого синдрома в голове ("суицидальная" боль) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 152 НЕВРОЛОГИЯ У многих больных обращают на себя внимание своеобразный внешний вид, в частности волевое мужественное лицо с подчеркнуто глубокими складками и густой шевелюрой ("львиное лицо") Продолжительность приступа ‐ от 15 минут до 3 часов Иногда боль заставляет больного падать на колени бить кулаками или головой об стену Сопровождается вегетативной симптоматикой Проводить DDs с опухолями ЗЧЯ, АВМ, паратригеминальной невралгией Лечение Ингаляции О2, триптаны, лидокаин в нос, блокада затылочного нерва (лидокаин), ректальные свечи с индометацином, профилактическое лечение (ГК, вальпроаты или комбинация с топамаксом) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 153 НЕВРОЛОГИЯ Управление болью Доц. Лалаян Т.В. 17 января 2013 г. Классификация боли 1. Местные 2. Проекционные 3. Иррадиирующие 4. Отраженные 5. Реактивные 6. Фантомные 7. Каузалгия 8. Боли в области анестезии Теории боли 1965 ‐ "воротная" теория боли 1998 ‐ нейроматриксная теория боли Основные факторы, влияющие на восприятие боли: пол, возраст, конституция, воспитание, предшествующий опыт, настроение, ожидание боли, раса, национальность Характеристики боли Нейропатическая боль ‐ боль, возникающая вследствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему (2007) ‐ постгерпетическая боль, тригеминальная невралгия Ноцицептивная боль ‐ поражение периферических рецепторов, вызванное воспалительным или невоспалительным ответом ‐ артралгии, миалгии, висцеральные боли Психогенная (дисфункциональная) боль ‐ СРК, ГБН Соматоформное расстройство Сенестопатия Смешанная боль ‐ вертеброгенная радикулопатия, мигрень Характеристики ноцицептивной боли: острая, ноющая, колющая; чаще всего совпадает с местом повреждения Нейропатическая боль (диабетическая полинейропатия, таламический синдром, повреждения СПМ, туннельные синдромы): боль острая, пронизывающая, сопровождается ощущением жжения, холода, ползания мурашек, плохо поддается лечению Симптомы боли Позитивные ‐ спонтанная боль, аллодиния (появление боли в ответ на стимул, которыйв нормальных условиях не вызывает боли), гипералгезия, дизестезии, парестезии Негативные ‐ гипестезия, гипалгезия Комбинация позитивных и негативных симптомов может быть у одного и того же пациента Применяются опросники по боли DN4 и painDETECT Боль всегда требует комплексного лечения, а не только применения анальгетиков Фармакотерапия боли 1. Анальгетики 2. НПВС (бесполезны при нейропатической боли) 3. Местные анестетики 4. Миорелаксанты 5. Опиоиды 6. Антиконвульсанты 7. Антидепрессанты (минимум на 6 мес) Для лечения нейропатической боли применяются 3 последних группы препаратов! Психогенная боль ‐ лечение антидепрессантами Из ФТЛ для лечения нейропатической боли используются лазеротерапия, электроанальгезия миоритм (амплипульс), криотерапия МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 154 НЕВРОЛОГИЯ Техника выполнения различных лечебно‐медикаментозных блокад 1. Внутрикожные рецепторные блокады при рефлекторных ,корешковых, вертебро‐ висцеральных болевых синдромах 2. Инфильтрация триггерных точек 3. Внутримышечные блокады при мышечно‐дистонических, миофасциальных, мышечно‐ нейродистрофических синдромах Наиболее часто выполняемые блокады: блокада нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, грушевидной мышцы, паравертебральные блокады, эпидуральные блокады МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 155 НЕВРОЛОГИЯ Соматическая патология в неврологии Доц. Пустозеров В.Г. 31 января 2013 г. 20:54 1869 ‐ Кожевников открыл первую в России клинику нервных болезней Ландри, Ж.М. Шарко, Бабинский, Эрб, Штрюмпель ‐ ученые‐врачи, внесшие большой вклад в развитие неврологии Постепенно возникло представление о связи между висцеральной и нервной системами Субдисциплины: соматоневрология и психосоматика В настоящее время существуют нейроофтальмология, отоневрология и другие дисциплины В основе соматоневрологических симптомов лежат: Метаболические Дисгормональные Сосудистые Нейротрофические Рефлекторные процессы Неврологические симптомы развиваются как правило после развития соматических. Реже обратные соотношения. Тогда интервал между ними обычно короче ‐ 2‐3 месяца. Отмечается зависимость между тяжестью основного заболевания с одной стороны и выраженностью неврологической симптоматики с другой стороны Диагностика неврологических симптомов при соматической патологии Поражение НС при соматических заболеваниях нередко отличается своеобразием В основе диагностики лежит топика, синдромология, семиотика Имеются зоны гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина‐Геда) Классификация соматоневрологических симптомов Болезнь как нозологическая единица представляет собой совокупность однотипных клинических расстройств, объединенных общностью патогенеза и других признаков Поражение НС при различных заболеваниях внутренних органов может проявляться: Общими формами (неспецифические) Специфическими формами В соматоневропатологии большинство морфологических изменений и расстройств функций НС представлены неспецифическими формами Неспецифические синдромы 1. Псевдоневрастенический синдром (астеническое состояние, вегетативная дистония): повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна, постепенное ↓ памяти 2. Неспецифический топический неврологический синдром (энцефалопатия с очаговыми нарушениями ЦНС, мононевриты и полиневриты, полирадикулоневриты, ганглиониты, трунциты и др.): симптомы орального автоматизма, нистагм, нарушения координации, анизорефлексия, патологические стопные рефлексы Специфические формы поражения НС при соматической патологии встречаются реже ‐ специфический неврологический синдром (напр.: гиперкинезы при ревматизме, патологии печени, миопатический синдром при гипертиреозе и т.д.) Характерологический нервно‐психический синдром ‐ дебютирует нервно‐психическими нарушениями (возбуждение, двигательное беспокойство, дисфория, оглушение, менингеальные симптомы). Обусловлен острыми заболеваниями внутренних органов ‐ гепатит, панкреатит, ОИМ, ТЭЛА и др. Классификация В основу классификации положена патология пораженного органа (системы) и уровень (степень) поражения НС При построении диагноза вначале необходимо отражать терапевтическую нозологию, а затем неврологический синдром. Например: 1. Язвенная болезнь желудка и 12‐ПК, висцерально‐радикулярный синдром МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 156 НЕВРОЛОГИЯ 2. Хронический бронхит, эмфизема легких, ЛСН I‐II ст., псевдоневрастенический синдром, гипостенический вариант 3. Пернициозная анемия, синдром фуникулярного миелоза 4. Гипотиреоз, псевдомиастенический синдром Нозологические синдромы при висцеральной патологии 1. Поражение НС при аллергии Аллергия, комплекс нарушений, возникающих в организме при гуморальной и клеточной иммунопатологических реакциях. ЦНС по сравнению с ПНС и другими системами органов является иммунологически обособленной. ЦНС слабо дренируется лимфой 1. Периферические нейроаллергопатии 2. Церебральные аллергопатии c. Сочетание периферических и церебральных Ассоциированные состояния с соматической патологией: миастения, дерматомиозит, полимиозит, синдром Ламберта‐Итона 2. Поражение НС при бронхо‐легочной патологии a. Неврологические синдромы, возникающие при острых заболеваниях бронхов и легких (ТЭЛА, острая тяжелая двусторонняя пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры) b. Неврологические синдромы, возникающие при хронических бронхо‐пульмональных процессах (хронические бронхиты, пневмония, эмфизема, ТВ, рак и т.д.) Они неоднородны и могут переходить один в другой или существовать параллельно. Ведущая роль в патогенезе бронхо‐легочных неврологических синдромов принадлежит: o Гипоксии и гиперкапнии, обусловленных нарушениями вентиляции и газового обмена в легких o Интоксикации o Нарушениям гемодинамики Поражение НС при болезнях легких 1. 2. 3. 4. 5. Псевдоневрастенический синдром (гиперстенический, гипостенический) Синдром вегетативной дисфункции Острая энцефалопатия Хроничсекая энцефалопатия Синдром менингизма (симптомы Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц, нет изменений в CSF) 6. Синдром туберкуломы (симптомы со стороны ЧН, туберкулезная интоксикация отличается наличием вегетативной симптоматики, саногенез "борется" с патогенезом и образуется ТВ‐ подобная опухоль) 7. Синдром вторичного менингита 8. Синдром вторичного абсцесса (требуется нейрохирургическое лечение и пункция) 9. Синдром радикулопатии 10. Синдром вторичной компрессии СПМ 11. Синдром Панкоста (описан в 1924 г у пациента с болью в руке) При хронических заболеваниях легких иногда отмечаются регулярные судорожные припадки В детском возрасте при коклюше длительные приступы кашля сопровождаются нарушением венозного оттока из полости черепа, полнокровием мозга, иногда мелкими диапедезными кровоизлияниями. МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 157 НЕВРОЛОГИЯ Тревожные расстройства Проф. Ташлыков В.А. 31 января 2013 г. В неврологической практике чаще всего встречаются два вида психических расстройств: тревожные и депрессивные. Классификация тревожных расстройств Виды тревожных расстройств по МКБ‐10: Генерализованное тревожное расстройство (хроническая тревога) ‐ длится месяцами, годами Паническое расстройство = диэнцефальные кризы = гипоталамические кризы Смешанное тревожно‐депрессивное расстройство Смешанное тревожно‐депрессивная реакция (расстройства адаптации) o Ситуационно‐обусловленная личностная реакция (беда в семье) o Нозогенные психогении, связанные с тяжелой соматической патологией (например, РС) Тревожное расстройство органической природы (неврозоподобное расстройство) Тревожное (уклоняющееся расстройство личности (ex‐психопатии) Особенности личности при истерическом неврозе: повышенная потребность во внимании, признании, оценке, часто эти потребности удовлетворяются; при неудовлетворении этих потребностей формируется тревога, внутренностное негативное состояние, срыв системы совладения, соматоформные расстройства. При любом невротическом состоянии на первом плане "Я Хочу". При неврастении возникает повышенная потребность в достижениях, конфликт "Я Хочу" и "Не Могу ". К неврологу должны обращаться пациенты с легким и средними тревожно‐депрессивными расстройствами Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) 1. Постоянная тревога (чрезмерные опасения, беспокойство по мелочам, легко возникающие волнения, тревожные ожидания) 2. Моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, тремор, неспособность расслабиться) 3. Вегетативная гиперактивация (тахикардия, потливость, затруднение дыхания, тошнота, диспепсия, ознобы и др.) 4. ↑ уровня бодрствования и сверхконтроль (чрезмерная выраженность ориентировчной реакции, затруднения при засыпании, прерывистый сон, нарушение концентрации внимания, раздражительность и т.д.) 5. Длительное волнообразное и рецидивирующее течение Диагностические критерии ГТР A. Чрезмерная тревога и беспокойство (дурные предчувствия), которые проявляются в большинстве дней на протяжении не менее 6 мес и связанные с рядом событий или видов деятельности B. Пациент с трудом может контролировать свое беспокойство C. Тревога и беспокойство связаны с тремя (и более) из следующих симптомов: Двигательное беспокойство или возбуждение Легкая утомляемость Раздражительность Мышечное напряжение Расстройство сна (трудности засыпания и неспокойный сон) D. Фокус тревоги или беспокойства не попадает под оси (Axis 1 по DSM) других расстройств, в частности, речь не идет о приступе паники (как при паническом расстройстве), смущении на людях (как при социофобии), наборе веса (как при нервной анорексии) и т.д. МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 158 НЕВРОЛОГИЯ E. Беспокойство, тревога или объективные симптомы вызывают клинически выраженное страдание или расстройства в социальной, профессиональной или других важных областях жизнедеятельности F. Расстройство не вызвано прямым действием какого‐либо вещества (напр. Наркотического вещества или лекарственного средства) или наличием какого‐либо общесоматического состояния (напр. Гипертиреоидизм), а также не возникает во время поведенческого расстройства, психотического расстройства и расстройства психологического развития. Паническое расстройство Синоним: панические атаки (ПА), диэнцефальные кризы, гипоталамические кризы Основные признаки панического расстройства по МКБ‐10 A. Повторно появляющиеся ПА внезапной, захлестывающей тревоги и соматического дискомфорта, возникающие, как правило, спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями (объектами) или реальной угрозой для жизни B. ПА достигает максимума в течение 10 минут и может продолжаться обычно не более 1 часа C. Паническое расстройство не обусловлено другим психическим расстройством, соматическими или неврологическими заболеваниями D. Должны присутствовать во время ПА не менее 4 из следующих признаков: Учащенное сердцебиение Чувство нехватки воздуха Ощущение удушья Чувство головокружения Потливость Тремор, "внутренняя дрожь" Дурнота, предобморочное состояние Дискомфорт и боль в груди Тошнота, неприятные ощущения в животе Деперсонализация (чувство отстраненности), дереализация (чувство отдаленности) Страх смерти, потери самоконтроля, сумасшествия Сходные с ПА пароксизмальные состояния ряда соматических и неврологических заболеваний: ТИА, БА, стенокардия, аритмии, ПМК, феохромоцитома, мигрень, височная эпилепсия, тиреотоксикоз Сочетание (коморбидность) ПА с другими психическими расстройствами Фобии (агорафобия, социофобия, специфические фобии) Рекуррентное депрессивное расстройство Генерализованное тревожное расстройство Соматоформная вегетативная дисфункция Обсессивно‐компульсивное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Алкогольная зависимость (особенно, скрытая) Больные с ПА стараются не обращаться к психиатрам =) Комплексная терапия тревожных расстройств I. II. Психотерапия Разъяснительная психотерапия ‐ информация и объяснение природы, механизмов, лежащих в основе развития и появления симптомов тревожного расстройства Когнитивная психотерапия ‐ обучение антитревожному мышлению и поведению Поведенческая психотерапия ‐ приемы релаксации и тренинг уверенного поведения Гипнотерапия ‐ внушение спокойствия и уверенности, приемы визуализации Личностно‐ориентированная (реконструктивная) психотерапия ‐ психодинамический подход, раскрывающий причинно‐следственные связи, источники тревоги Медикаментозная терапия 1. ↓ тревоги и купирование ПА BDZ (диазепам, феназепам, грандаксин, алпразолам) Атипичные анксиолитики (клоназепам, атаракс, афобазол) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 159 НЕВРОЛОГИЯ β‐блокеры (анаприлин, эгилок) 2. Предупреждение повторных ПА Гетероциклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин (анафранил)) СИОЗС (сертралин (золофт), пароксетин (паксил), ципрамил, ципралекс) Растительные антидепрессанты (гелариум гиперикум = зверобой) Анксиолитики Дозировки Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) ‐ 5 мг, амп. 2 мл 0.15% р‐ра (10 мг в амп) ‐ 15 мг/сут на 3 недели Клоназепам ‐ 0,25 мг, 1 мг, 2 мг (1‐2 мг/сут) Феназепам ‐ 0,5 мг, 1 мг (1,5‐3 мг/сут), при врачебном контроле зависимости от феназепама не будет! Грандаксин ‐ 50 мг (50‐150 мг/сут) Атаракс ‐ 25 мг, 2 мл 5% р‐ра (100 мг)‐ 50 мг/сут Алпразолам (ксанакс, неурол, хелекс) ‐ 0,25 мг, 1 мг (0,5‐3 мг/сут) Фенибут ‐ 250 мг (500‐1000 мг/сут), транквилизатор + ноотроп Афобазол ‐ 10 мг (30 мг/сут), бессмысленно назначать при ПА, т.к. он "легкий" Грандаксин Показан при неврозах, неврозоподобных расстройствах, АГ, БА, ЯБЖ Алпразолам Оказывает противосудорожно е, седативное, снотворное и некоторое антидепрессивное действие Пароксетин (паксил, рексетин) СИОЗС Таб., 20 мг, N30 Показания: депресиия различной этиологии, обсессивно‐компульсивные расстройства, ПА, социофобии, посттравматическая депрессия Сертралин (золофт) Таб. По 50 мг (N10 и N30) и 100 мг (N14 и N28) Противотревожный антидепрессант, используется для лечения ПА, антидепрессивный эффект достигается через 2 недели регулярного приема, максимальный эффект ‐ через 6 недель. Используется в одинаковых дозах у молодых и пожилых. Принимается однократно в любое время Тералиджен Таб. По 5 мг N 25 и N 50 Оказывает мягкое седативное и противовтревожное действие за счет блокады H1‐гистаминовых рецепторов ЦНС. Принимая во внимание инициальную (первичную) седацию, препарат начинают вводить в лекарственную схему с ночного приема Показания к применению: психовегетативные расстройства, состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях, расстройства личности Нормализует сон, устраняет выраженную вегетативную симптоматику (ПВНС и СВНС) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 160 НЕВРОЛОГИЯ Депрессивные расстройства Проф. Ташлыков В.А. 31 января 2013 г. В неврологической практике чаще всего встречаются два вида психических расстройств: тревожные и депрессивные. Депрессия ‐ психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения сопровождается моторным торможением, снижением побуждения к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни. Диагностические критерии депрессивного эпизода ↓ настроения в течение не менее 2 недель Утрата или ↓ прежних интересов или способности испытывать удовольствие ↓ энергичности, сопровождающееся упадком сил Нарушение сна, особенно ранние пробуждения Суточные колебания настроения Значительное ↓ аппетита и массы тела Психомоторная заторможенность ↓ самооценки и чувство вины ↓ памяти и внимания ↓ волевых побуждений Мысли о смерти, суицидальные намерения и попытки Варианты течения 1. 2. 3. 4. Единственный депрессивный эпизод Рекуррентная (повторяющееся) депрессия Биполярное аффективное расстройство (ex‐МДП) Хроническая депрессия o Циклотимия o Дистимия Степени тяжести депрессии: умеренная, тяжелая Клинические варианты течения Меланхолическая или классическая (типичная, витальная) ‐ подавленное настроение, заторможенность, чувство вины Тревожная ‐ помимо пониженного настроения присоединяется внутреннее напряжение, генерализованная тревога, "соматическая" тревога Астеническая ‐ ↑ утомляемость, слезливость, раздражительность, головные боли, головокружения, общая слабость, усталость Дисфорическая ‐ ↑ раздражительность, гневливость Ипохондрическая Апатическая Смешанная Патогенетические варианты 1. Психогенная 2. Нозогенная ‐ отражает дезадаптивную реакцию личности на болезнь 3. Соматогенная ‐ отражает реакцию ЦНС на биохимические или физиологические процессы в организме, связанные с хроническим соматическим заболеванием (ИБС, БА, ЯБЖ и 12ПК, тиреотоксикоз, СД и др.) 4. Атипичная ‐ эндогенные депрессии, среди которых чаще встречаются соматизированные депрессии ‐ маскированные депрессии o Маски в форме нарушения биоритмов: бессонница, гиперсомния МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 161 НЕВРОЛОГИЯ o o Маски в виде вегетативных и эндокринных расстройств: СВД, функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, кожный зуд, анорексия, булимия, импотенция, нарушения МЦ Маски в форме алгий: цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии, псевдоревматические артралгии Лечение Врачами общей практики осуществляется у больных с соматическими заболеваниями и аффективными расстройствами легкой и средней степени тяжести с использование м стандартных схем I. Психотерапия Рациональная Поддерживающая Когнитивно‐поведенческая (самый эффективный метод) Личностно‐ориентированная Гуманистическая Гипнотерапия II. Лекарственная терапия Аспекты эффективности "идеального" антидепрессанта Быстрое начало действия Воздействие на спектр депрессия‐тревога Минимум побочных действий Большое число респондеров и ремиссий Эффективность при тяжелых депрессиях Хорошие противорецидивные свойства Основные группы антидепрессантов 1. Антидепрессанты с седативным действием Амитриптилин 25 мг (50‐150 мг/сут) Кломипрамин (анафранил) 25 мг (25‐150 мг/сут) Пипофезин (азафен) 25 мг (25‐150 мг/сут) Миансерин (леривон) 30 мг (15‐30 мг/сут) Тразодон (триттико) 150 мг (150‐300 мг/сут) ‐ ↑ эрекцию! Антидепрессивный, противотревожный, седативный, антифобический эффекты, оказывает немедленный эффект, нормализует архитектонику сна! Миртазапин (ремерон, мирзатен) 30 мг (15‐30 мг/сут) Флувоксамин (феварин) 50 мг (100‐150 мг/сут) 2. Антидепрессанты с активирующим действием Имипрамин (мелипрамин) 25 мг (12,5‐50 мг/сут) Флуоксетин (прозак, флувал) 20 мг (40 мг/сут) Милнаципран (иксел) 25 мг (50‐100 мг/сут) Моклобемид (аурорикс) 150 мг (300 мг/сут) Адеметионин (гептрал) 400 мг (300‐1000 мг/сут) Антидепрессанты с активирующим эффектом назначают в первую половину дня 3. Антидепрессанты со сбалансированным эффектом Сертралин (золофт, стимулотон) 50, 100 мг (150 мг/сут) ‐ антидепрессивный и анксиолитический эффекты Агомелатин (вальдоксан) 25 мг (25‐50 мг/сут) Пароксетин (паксил, рексетин) 20 мг (30‐40 мг/сут) Мапротилин (людиомил) 50 мг (100‐150 мг/сут) Пирлиндол (пиразидол) 25, 50 мг (50‐75 мг/сут) Циталопрам (ципрамил) 20 мг (10‐30 мг/сут) Эсциталопрам (ципралекс) 10 мг (5‐15 мг/сут) Венлафаксин (велаксин) 37, 5мг, 75 мг (150 мг/сут) ‐ НСИОЗС и НА, в меньшей степени дофамина, быстрый эффект, начиная с 4 дня, достоверно ↓ тревогу с 1 МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 162 НЕВРОЛОГИЯ недели лечения, более эффективен в отношении резистентных депрессий, чем СИОЗС Дулоксетин (симбалта) 60 мг (60 мг/сут) Гелариум ‐ по 1 драже 3 р/д МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 163 НЕВРОЛОГИЯ Ультразвуковые методы исследования в неврологии Доц. Соколова М.Г. 17 января 2013 г. Методы УЗИ сосудов 1. УЗ спектральная допплерография 2. Дуплексное сканирование 3. Триплексное сканирование Преимущества метода 1. Неинвазивность 2. Отсутствует радиационная нагрузка 3. Возможность проведения функциональных проб 4. Наблюдение состояния пациента в динамике 5. Доступная стоимость процедуры Физические принципы допплерографии К. Допплер установил, что частота волны отраженной от движущегося объекта меняет свою величину в зависимости от скорости движения объекта Современное использование эффекта Допплера Навигация Астрономия Ядерная физика Медицина Doppler's effect 2 1 ⁄ , Fd ‐ допплеровская частота F0 ‐ посылаемая частота C ‐ скорость распространения УЗ волн в среде (в данном случае ‐ крови) Локализация и поиск УЗ окон Темпоральное окно ‐ исследование СМА, ПМА Орбитальное окно Субокципитальное окно Идентификация артерий должна учитывать глубину их залегания, угол зондирования, направление кровотока, реакцию кровотока на компрессию ОСА Типы потока 1. Ламинарный 2. Турбулентный В центре сосуда формируется осевой поток (наибольшая скорость), по стенкам сосуда ‐ пристеночный поток (наименьшая скорость, иногда вплоть до 0, что способствует формированию бляшек) Оценка допплерограммы 1. Качественная Систолический пик (SYS), диастолический пик (DIA), плато (PLT) Округление верхушки SYS ‐ изменение эластических свойств сосуда (артерий мышечного типа) Оценка напряжения кровотока ‐ к датчику, от датчика, двунаправленный кровоток 2. Количественная o Скорость кровотока o Давление в сосуде o Сопротивление o Показатели кинематики Скоростные характеристики: Vs (систолическая скорость), Vd (диастолическая скорость), Vm (средняя скорость кровотока) 2 см/сек 3 МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 164 НЕВРОЛОГИЯ Правило распространения скоростей по мозговым артериям: СМА > ПМА > ЗМА > ОА > ПА Уровень периферического сопротивления ‐ результирующий показатель, учитывающий вязкость крови, тонус сосудов, ВЧД и многие другие факторы RI ‐ индекс периферического сопротивления o ↑ ‐ при стенозе, ангиоспазме o ↓ ‐ при АВМ o Не зависит от возраста PI ‐ индекс o Меняется с возрастом o Отражает упруго‐эластические свойства артерий Показатель межполушарной асимметрии линейной скорости кровотока 100% V1, V2 ‐ средняя линейная скорость кровотока в парных артериях КА для ОСА, НСА, ВСА ‐ 20‐30% КА для СМА, ЗМА, ПМА ‐ 15‐20% КА для ПА ‐ 50% Механизмы регуляции мозгового кровотока Миогенные механизмы Метаболическая регуляция (рецепторы Велизиева круга, реагирующие на изменения газового состава крови) Нейрогенные механизмы (холин‐и адренергические волокна) В ГМ нет резервных капилляров (в отличие от сердца), все капилляры работают постоянно Показатель цереброваскулярной реактивности отражает адаптационно‐приспособительные возможности системы мозгового кровообращения Функциональные пробы Гипервентиляция Компрессионные пробы Ортостатические пробы Звуковая стимуляция Фотостимуляция Умственные нагрузки Классификация типов реакций на функциональные тесты 1. "+" реакция ‐ отсутствие существенной асимметрии 2. "‐" реакция ‐ значительное ↓ или ↑ ЛСК 3. Разнонаправленная с "‐" или "+" реакцией на одной стороне и с "‐" на другой или с преобладанием ответа Ротационные пробы 1. Экстравазальное воздействие на позвоночные артерии o Превертебральный сегмент o Вертебральный сегмент o На уровне C1 o На уровне С2 2. Ирритативное воздействие на позвоночные артерии Сегменты ПА V1 ‐ от устья до входа в позвоночный канал ШОП V2 ‐ внутри позвоночного канала V3 ‐ от уровня С1 до входа в полость черепа V4 ‐ внутри черепа до слияния с другой ПА Оценка состояния венозного кровотока Низкая пульсативность МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 165 НЕВРОЛОГИЯ Реакция на дыхание (на вдохе скорость ↓) Низкоскоростной кровоток Отсутствие коллатерального кровотока в норме Анализ потоков DG 1. Магистральный поток 2. Паттерн стеноза 3. Паттерн шунта 4. Остаточный поток 5. Церебральный ангиоспазм 6. АВМ 7. ? Стеноз Зоны нарушенного кровообращения 1. Престенотическая 2. Зона истинного стеноза 3. Постстенотическая зона Остаточный поток ‐ когда d сосуда ↓ до 50‐75% Дуплексное сканирование Сочетает в себе визуализацию сосудов и тканей + В‐режим с допплерографической оценкой показателей кровотока (цветной) Дуплексное сканирование позволяет изучить сосудистый комплекс интима‐медиа Атеросклеротическая бляшка ‐ может быть эхопрозрачной, эхоплотной, с изъязвлениями, "рабочая с кратером" Транскраниальное дуплексное сканирование Стенозы АВМ Аневризмы Гематомы Внутричерепные образования, окруженные сосудистой сетью Изменения в строении сосуда Триплексное сканирование Дуплекс + ЦДК + компьютерная обработка материала (3D) ЭхоЭГ ‐ метод, основанный на различной проницаемости УЗ через структуры мозга, является экспресс‐методом Внутричерепные новообразования Гематомы Признаки ↑ ВЧД МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 166 НЕВРОЛОГИЯ Клиническая ЭЭГ и ЭМГ Доц. Полякова Л.А. 18 января 2013 г. Электроэнцефалография (ЭЭГ) Ганс Бергер ‐ α‐волны и β‐волны ЭЭГ ‐ метод регистрации электрических потенциалов в ГМ 1. Регистрация (отведение) с помощью электродов (накожных) в затемненной экранизированной камере в состоянии бодрствования 2. Функциональные пробы для выявления скрытого очага или ↑ выявленной активности Открывание/закрывание глаз Фотостимуляция (от 1 до 100 мельканий в час) Триггерная стимуляция (свет подается в ритме собственных потенциалов мозга) Фоностимуляция (звуковые частоты различной громкости и тональности в виде щелчков) Гипервентиляция (после 1‐2 минут) Проба с темновой адаптацией (больной засыпает, запись во время сна) Проба с депривацией сна (проба только в стационаре) Фармакопробы Ритмы α‐ритм ‐ доминирующий ритм Синусоидальная модулированная форма Частота 8‐12 Гц Амплитуда 50‐70 мВ (20‐90 мкВ) Пространственное распределение α‐ритма: затылочные, задне‐височные, теменные отведения Наличие реакции депрессии α‐ритма на внешние раздражители (α‐ритм исчезает) β‐ритм ‐ выражен в состоянии активации мозга (невроз, умственная работа) Низкоамплитудный 15‐20 мВ (10‐30 мкВ) Частота 13‐35 Гц Регистрируется в передних отделах мозга (лобные, лобно‐височные, иногда центральные) Медленные волны ‐ наблюдаются у детей Амплитуда никогда не превышает амплитуду основного α‐ритма Регистрируются симметрично в центральных отделах Патологические ритмы Изменение основного α‐ритма Регистрация в виде гиперсинхронного ритма ‐ высокоамплитудного и заостренного (при эпилепсии, арахноидите, менингеоме) Дефицит или исчезновение α‐ритма из ЭЭГ, нерегулярный ритм МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 167 НЕВРОЛОГИЯ Наличие межполушарной асимметрии α‐ритма в сторону ↓ длительности (асимметрия > 1‐2 колебаний/сек) Нарушение правильности пространственного распределения α‐ритма (например, регистрация α‐ритма в передних отделах ‐ поражение каудального отдела продолговатого мозга) Отсутствие реакции депрессии α‐ритма на внешние раздражители (на свет, звук) ‐ изменение реактивности ГМ Изменение β‐ритма ↑ амплитуды > 30 мкВ и заострение Регистрация высокоамплитудного β‐ритма в виде вспышек, проходит через все электроды (поражение III желудочка) Патологические медленные волны Патологические θ‐волны Более медленные, чем α‐волны (4‐7,5 колебаний/сек) Амплитуда > 100 мкВ Патологические δ‐волны Еще более медленные (0,5‐3,5 колебания/сек) Амплитуда > 100 мкВ Медленные волны ‐ признак поражения вещества мозга (опухоль, инфаркт, НМК, атрофия) Острые формы колебаний Острая волна По типу однофазной α‐волны Длительность как у α‐волны Пик‐волна Длительность < α‐волны Спайк‐волна Длительность << α‐волны Восходящая и нисходящая часть волны сливаются Наличие острых волн колебаний свидетельствует о явлениях ирритации коры ГМ Сочетание острых волн с медленными волнами (комплекс) ‐ ↓ порога судорожной активности (регуляция эпилептиформной активности) Основная задача ‐ определит полушарный или подкорково‐стволовой процесс Полушарный процесс ‐ межполушарная асимметрия, на стороне очага медленная активность или острые формы колебаний Подкорково‐стволовой процесс ‐ диффузные изменения, асимметрия может не выявляться ЭЭГ‐признаки, отражающие диффузные изменения 1. Десинхронизированные ЭЭГ (плоские) Нерегулярность или дефицит α‐волн и доминирование низкоамплитудной быстрой активности (признак ↑ влияния восходящей РАС на кору) Такой тип может быть и у здоровых людей (летчики‐испытатели), больных неврозом 2. Синхронизированная ЭЭГ Одномоментно под всеми электродами однонаправленное отклонение потенциала в α, β, θ, δ‐ритмах (α‐ритм ‐ каудальные отделы продолговатого мозга, либо таламо‐кортикальный уровень; β‐ритм ‐ III желудочек) 3. Дизритмичные ЭЭГ Нерегулярность ритма, регистрация патологических волн 4. Медленные ЭЭГ Доминирует θ‐ и δ‐активность. Может быть признаком ВЧГ Эпилепсия Могут быть острые волны, пики, спайки, гиперсинхронный α‐ритм, эпикомплексы в некоторых отведениях Эпикомплексы могут быть в виде вспышки Petit mal ‐ височные отведения, медленная активность с частотой 3 колебания/сек МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 168 НЕВРОЛОГИЯ Зеркальные очаги Опухоль ГМ Глиальная опухоль ‐ очаг медленной активности (θ и δ). По мере роста ↑ гипертензия, распространение медленной активности на соседние участки Менинго‐сосудистые опухоли ‐ ирритативный очаг )острые волны, пики, спайки, эпикомплексы) Сосудистые заболевания Определяется локализацией и состоянием кровообращения, характеризуется дизритмией, наличием медленных волн и острых волн Мигрень Гиперсинхронный ритм ЧМТ 4 типа ЭЭГ, характерные для подкорково‐стволовой локализации При тяжелой ЧМТ в остром периоде острая ликворная гипертензия → диффузная медленная активность, маскирующая очаг В отдаленном периоде ЧМТ ‐ дизритмичная ЭЭГ Воспалительные заболевания (энцефалит, менингит) ВЧГ → медленные волны Подкорковый энцефалит → диффузные изменения Полушарный энцефалит → межполушарная асимметрия Топографическое картирование ЭЭГ Дополняет линейную ЭЭГ, указывает на локализацию очага в полушарии, позволяет проводить мониторинг, по δ‐волнам может быть зарегистрирована эпилептическая активность ЭЭГ для регистрации вызванных потенциалов Воздействие афферентным раздражителем (свет, звук, электрический ток) и последующая регистрация потенциалов. Регистрируется наличие межполушарной асимметрии, длительность латентного периода, длительность и амплитуда ранних и поздних компонентов ПНС ‐ ↓ амплитуды, ↑ длительности раннего периода ЦНС ‐ изменение характера поздних компонентов Используется для диагностики демиелинизирующих заболеваний ЭМГ и ЭНМГ Цели 1. Диагностика характера двигательных расстройств (нейрональный или миогенный процесс) 2. Субклиническая диагностика Учение Шерингтона об иннервации мышечного волокна 1 ДЕ = мотонейрон + аксон + группа мышечных волокон Запись в состоянии покоя, при произвольном сокращении и при пассивном сокращении Электроды: накожные (определяется суммарная активность мышцы), игольчатые (можно получить потенциал одной ДЕ) МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 169 НЕВРОЛОГИЯ Высокая частота, высокая амплитуда ‐ интерференционная кривая Денервационный процесс В покое: при денервации мышечного волокна сохраняется спонтанная активность Типы спонтанной активности: 1. Фибриляционные токи действия (в покое в норме их быть не должно!) 2. Фасцикуляционные токи действия Дизритмия, низкая амплитуда ‐ аксональный процесс При поражении СПМ (мотонейрон) ‐ ритм частокола При произвольном сокращении ‐ редукция частоты и амплитуды вплоть до изолинии МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 170 НЕВРОЛОГИЯ Аксональный уровень ‐ дизритмия Спинальный уровень ‐ ритм частокола При пассивном сокращении ‐ активности нет Мышечный процесс Миастения ‐ исследование m.orbicularis oculi, m.masseter, m.extensor carpi radialis, m.quadriceps В покое ‐ активности нет Произвольное сокращение ‐ ↓ амплитуды и частоты уже при первом произвольном сокращении → даём нагрузку → резкое ↓ амплитуды и частоты вплоть до изолинии → даём 2 мл 0,05% прозерина → через 30‐40 минут N амплитуда и частота, но после нагрузки компенсация недостаточная При миастении также используется ритмическая стимуляция ‐ нагрузка 3, 20 и 50 сокращений/сек → декремент амплитуды При введении прозерина ‐ восстановление активности Феномен врабатывания (фасилитации) ‐ при миастеническом синдроме Ламберта‐Итона Миопатии В покое ‐ активности нет Произвольное сокращение ‐ компенсаторно подключаются соседние здоровые мышечные волокна → картина напоминает здоровый тип (миопатический паттерн, нет редукции) При длительном течении миопатии ‐ ↓ амплитуды, но частота сохраняется При лопаточно‐перонеальной форме миопатии ‐ может быть ↓ частоты (это исключение) Миотонии Мышца в состоянии ↑ мышечной возбудимости в покое и при возбуждении В покое ‐ спонтанная активность в виде дуплетов или триплетов или тетанусов Произвольное сокращение ‐ высокая активность Пассивные сокращения ‐ спонтанная активность Пароксизмальная миоплегия В основе лежит нарушение калиевого обмена и развитие пароксизмальных параличей Возникает "трупная реакция" при приступе. DDs с катаплексией ‐ "трупной реакции" не будет Поражение центрального двигательного нейрона В покое ‐ незначительная активность, отражающая пирамидную спастичность Произвольное сокращение ‐ редукция частоты в виде периодизации потенциалов Стимуляционная ЭМГ (ЭНМГ) Основные показатели 1. М‐ответ 2. Н‐рефлекс 3. СПИ (NCV) ‐ скорость проведения импульса (nerve conduction velocity) Типы нарушений: 1. Демиелинизирующий тип ‐ NCV ↓ резко 2. Аксональный тип ‐ NCV ↓ незначительно или N 3. Спинальный тип ‐ N NCV рефлекс это отношение позволяет судить о возбудимости сегментарного аппарата М ответ N( рефлекс М ответ 0,25 0,75 При поражении центрального двигательного нейрона ‐ (H/M) ↓ При поражении периферического двигательного нейрона ‐ (H/M) ↑ МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 171 НЕВРОЛОГИЯ Лучевая диагностика сосудистых заболеваний Проф. Ананьева Н.И. 21 января 2013 г. ИИ в первые 6‐12 часов КТ ‐ ранние косвенные признаки МРТ ‐ после 6‐12 часов МРТ‐ДВ ‐ первые часы МРТ‐ПВ (КТ‐ПВ) ‐ первые минуты КТ Ранние косвенные признаки инфаркта ASPECTS (Канада) ‐ обсчитывающая система для распознавания инфаркта на ранних стадиях Симптом ↑ плотности артерии Утрата дифференцировки белого/серого вещества Цитотоксический отек Срез на уровне боковых рогов и лентикулярных ядер и на 1 см выше ‐ на этих уровнях надо смотреть косвенные признаки. Использовать "правило 10 точек": Головка хвостатого ядра (С) Лентикулярное ядро (L) Внутренняя капсула (IC) Insula (I) Кора, кровоснабжаемая из данного бассейна (3 точки) (M1, M2, M3) + 3 корковых точки на уровне (+1 см) (M4, M5, M6) По Хаунсфилду за 0 принимается плотность воды Костные структуры ‐ +1000H и более Воздух ‐ ‐1000H Мозговое вещество +20‐40Н Кровь +60‐80Н Симметричность укладки оценивается по орбитам, пирамидам височных костей, срединной линии С 5 по 60 день инсульта ↑ активность макрофагов → ↑ количество протеинов и проницаемость капилляров При этом на КТ 1. Эффект затуманивания 2. Инфаркт с геморрагическим компонентом 3. КУ из‐за нарушения ГЭБ 4. Ламинарный кортикальный некроз 5. Вазодилатация: гиперперфузия При эффекте затуманивания плотность инсультного очага может приближаться по плотности к мозговому веществу МРТ Т2 ‐ белым будут хорошо видны ткани, содержащие большое количество жидкости Т1 ‐ все, что содержит много протонов будет темным; кровь на стадии метгемоглобина, жир и белок будут светлыми Диффдиагноз отека Цитотоксический = внутриклеточный Гиперсигнал на МРТ‐ДВ АДС снижен Необратимый Вазогенный = внеклеточный МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ 172 НЕВРОЛОГИЯ Изо/гиперсигнал на МРТ‐ДВ АДС повышен Обратимый Диффузные изменения Внутренняя и наружная заместительная гидроцефалия, лейкоарайозис Очаговые изменения Расширение периваскулярных пространств, последствия перенесенных лакунарных и обширных кортикально‐субкортикальных НМК МАТВЕЕВ С.В. ЛЕКЦИИ ОПРОСНИК ПО БОЛИ Дата: Пациент: Фамилия: Имя: Пожалуйста, заштрихуйте на рисунке одну область, где Вы испытываете наиболее сильную боль Как бы Вы оценили интенсивность боли, которую испытываете сейчас, в настоящий момент? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 боли нет 9 10 максимальная Как бы Вы оценили интенсивность наиболее сильного приступа боли за последние 4 недели? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 боли не было 9 10 максимальная В среднем, насколько сильной была боль в течение последних 4 недель? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 боли не было 9 10 максимальная Отметьте крестиком картинку, которая наиболее точно отражает характер протекания боли в Вашем случае: Непрерывная боль, немного меняющаяся по интенсивности Непрерывная боль с периодическими приступами Приступы боли без болевых ощущений в промежутках между ними Отдает ли боль в другие области тела? да нет Если отдает, пожалуйста, укажите стрелочкой, в каком направлении. Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними Испытываете ли Вы ощущение жжения (например, как при ожоге крапивой) в области, которую отметили на рисунке? совсем нет едва заметное незначительноe умеренное сильное очень сильное Ощущаете ли Вы покалывание или пощипывание в области боли (как покалывание от онемения или слабого электрического тока)? совсем нет едва заметное незначительноe умеренное сильное очень сильное Возникают ли у Вас болезненные ощущения в указанной области при легком соприкосновении (с одеждой, одеялом)? совсем нет едва заметные незначительные умеренные сильные очень сильные Возникают ли у Вас резкие приступы боли в указанной области, как удар током? совсем нет едва заметные незначительные умеренные сильные очень сильные Возникают ли у Вас иногда болезненные ощущения в указанной области при воздействии холодного или горячего (например, воды, когда Вы моетесь)? совсем нет едва заметные незначительные умеренные сильные очень сильные умеренное сильное очень сильное Ощущаете ли Вы онемение в указанной области? совсем нет едва заметное незначительноe Вызывает ли боль легкое нажатие на указанную область, например, нажатие пальцем? совсем нет едва заметную незначительную умеренную сильную очень сильную (заполняется врачом) совсем нет едва заметное x0= x1= 0 незначительноe x2= Общее количество баллов умеренное x3= f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qrusq.doc-25/06/2007 x4= очень сильное x5= из 35 R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel,T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, 1911-1920 PD-Q - Russia/Russian - Final version - 25 Jun 07 - Mapi Research Institute. сильное © 2005 Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr.1, 76139 Karlsruhe, Germany Подсчет баллов в опроснике по боли Дата: Пациент: Фамилия: Имя: Пожалуйста, укажите общее количество баллов, которое Вы получили в опроснике по боли: Общее количество баллов Пожалуйста, подсчитайте количество баллов с учетом отмеченных типов боли, а также с учетом ответа на вопрос о распространении боли. Затем, суммируйте полученное число с общим количеством баллов, чтобы получить итоговое количество баллов: Непрерывная боль, немного меняющаяся по интенсивности 0 Непрерывная боль с периодическими приступами -1 если отмечена эта картинка, или +1 если отмечена эта картинка, или +1 если отмечена эта картинка +2 если отдает Приступы боли без болевых ощущений в промежутках между ними Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними Боль отдает в другие области? Итоговое количество баллов Результаты обследования на наличие невропатического компонента боли отрицательный неопределенный положительный 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Наличие невропатического компонента боли маловероятно (< 15%) Результат неопределенный, однако, возможно наличие невропатического компонента боли Высока вероятность наличия невропатического компонента боли (> 90%) Данный опрос не заменяет врачебной диагностики. Он используется для обследования на наличие невропатического компонента боли. DFNS R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel,T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, 1911-1920 PD-Q - Russia/Russian - Final version - 25 Jun 07 - Mapi Research Institute. f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qrusq.doc-25/06/2007 © 2005 Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr.1, 76139 Karlsruhe, Germany
