Блок вопросов Модуля № 1. ОПИСАТЬ: 1. Классификацию хирургических инструментов по их назначению (с примерами инструментов и их отличительными особенностями); Классификация инструментов: 1. Для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы, кусачки, долото и др.); Остроконечный и брюшистый скальпель. У остроконечного скальпеля угол у острия (конца) более острый, а у брюшистого имеется «брюшко», т.е. расширение перед острием. Скальпель может быть со съемным лезвием. Находят применение и другие разновидности скальпелей, например – обоюдоострые. Все скальпели относятся к группе ножей. Ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости называют «ножницами Купера». Ножницы Рихтера – остроконечные, изогнутые по ребру Пилы (листовые, дуговые, проволочная (Джигли) и др.), кусачки (реберные, Дальгрена, Листона и др.), долота (прямые и изогнутые, плоские и желобоватые, узкие и широкие), распаторы (прямые и изогнутые) - для отслойки надкостницы 2. Для остановки кровотечения (кровеостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, москиты и др.); Кровеостанавливующие зажимы трех основных типов (по автору): Кохера, Бильрота и Холстедта Холстеда «москит» имеет меньший размер рабочей части и тем, что носик у него заострен. Зажим Кохера имеет зубцы (в связи с чем является более травматичным инструментом) и Бильрота не имеет зубцы, менее травматичен, но имеет худшую фиксацию тканей. Характерной особенностью Кохера и Бильрота является то, что их рабочие поверхности полностью смыкаются при закрытом замке. Для пережатия изолированных сосудов обычно используют зажимы Бильрота или «москиты», для захвата сосуда вместе с окружающей тканью – зажимы Кохера или «москиты». Все описанные зажимы, как и ножницы, могут быть прямыми и изогнутыми (по ребру или по плоскости). Пример правильного названия инструмента: кровеостанавливающий зажим Бильрота, изогнутый по плоскости. Зажимы Пиана и лигатурные иглы Дешана Иглы Дешана бывают тупые и острые. Тупые предназначены для подведения лигатуры под изолированный сосуд, причем вкол иглой необходимо осуществлять между сосудами, чтобы в процессе выкола не повредить соседнее сосудистое образование. Острыми лигатурными иглами захватывают сосуд вместе с окружающими тканями. Кроме того, лигатурные иглы делятся на правые и левые. 3. Для разведения краев раны и фиксации тканей, они же – вспомогательные (крючки, зеркала, ранорасширители, пинцеты и др.); Крючки. По количеству зубьев крючки делятся на одно-, двух-, трех- и т.д. –зубые, по остроте зубьев – на тупые и острые. Острые однозубые крючки предназначены в большей степени для фиксации тканей, острые и тупые многозубые – для разведения краев раны. Острые крючки обеспечивают лучшую фиксацию тканей, но в большей степени эти ткани травмируют. Мышечная ткань по сравнению с кожей гораздо в большей степени подвержена травматизации, используются пластинчатые С-образные крючки Фарабефа. Для расширения краев раны предназначены также зеркала – брюшные , влагалищные, печеночные и т.д. Зеркала могут быть С-образными. От крючков зеркала отличаются гораздо большей площадью рабочей поверхности. Значительно облегчает работу ассистентов хирурга использование ранорасширителей. В отличие от крючков и зеркал, эти инструменты не требуют постоянного удержания и приложения усилий к разведению краев раны. Наиболее часто применяются ранорасширители винтового и салазкового типа. Хирургические, анатомические и лапчатые пинцеты. Хирургические пинцеты - имеют зубцы в области носика и тем самым обеспечивают более жесткую фиксацию тканей (более травматичные) их необходимо только там, где ткани устойчивы к повреждению (кожа, апоневроз). Анатомический пинцет – отсутствуют зубцы обеспечивает более бережное отношение к тканям, однако хуже их фиксирует. Используют на стенке полых органов или на мышце. У лапчатых пинцетов - маленькие зубчики венчиком располагаются на расширенной части инструмента. Эти пинцеты занимают промежуточное положение между анатомическими и хирургическими пинцетами по степени фиксации и способности к повреждению тканей. Корнцанг с его помощью можно, не касаясь пальцами, взять и передать другой инструмент, шовный материал и т.д. Часто им фиксируют марлевую турунду (для обработки операционного поля). Пуговчатый зонд используется для зондирования (исследования) дна раны, желобоватый – для обеспечения послойности при разъединении тканей. С помощью этих инструментов нельзя развести края раны или фиксировать ткани. С помощью бельевых цапок (зажимов Бокгауза) фиксируют операционное белье к операционному полю Лигатура, т.е. отрезок шовного материала. Шовный материал (фото 1.1.10) делится на рассасывающийся и нерассасывающийся. Рассасывающийся материал (кетгут, хромированный кетгут, биофил, викрил и др.) 4. Для вмешательства на органах, они же – специальные (например, желудочно-кишечные жомы и др.); Желудочно-кишечные жомы. Они бывают раздавливающие («жесткие», например, жом Пайера) и эластичные («мягкие»). Кроме того, жомы делятся на прямые и изогнутые (по ребру и по плоскости). Проводник Поленова, трахеостомическая канюля Люэра, однозубый крючок Грюнфельда (для фиксации трахеи) и трахеерасширитель Труссо 5. Для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал и т.д.). Иглодержатель Гегара .Кроме него, часто применяются иглодержатели Матье и Троянова. Отличаются эти инструменты только строением замка. По своим размерам эти инструменты могут быть малыми, средними и большими, которыми удобно работать в глубине раны. Малый иглодержатель Гегара весьма напоминает кровеостанавливающий зажим типа «москит», но отличается от него более толстыми ручками и закругленным носиком. Иглы бывают колющие и режущие ,острые и тупые (тупые иглы используются на паренхиматозные органы, например, печень - внутриорганные образования при этом не повреждаются, а раздвигаются), прямые и изогнутые (более широко пользуются изогнутыми), а также отличаются по номерам (размерам). Колющая игла – круглая в поперечном сечении, она предназначена только для прокалывания тканей. Режущая игла (трехгранная на срезе) не только прокалывает, но и частично прорезает ткани. Использовать режущую иглу нужно только там, где ткани обладают значительным сопротивлением (например, на коже) Скобы Мишеля 2. Способы временной и окончательной остановки кровотечения Способы временной остановки кровотечения: - наложение кровеостанавливающего жгута; - пальцевое прижатие (в т.ч. – в ране); - тампонирование раны; - наложение на поврежденный сосуд кровеостанавливающего зажима (в т.ч. – с захватом окружающих тканей) и т.д. Способы окончательной остановки кровотечения: - лигирование (перевязка) поврежденного сосуда (многие артерии с учетом коллатерального кровообращения зачастую приходится лигировать проксимальнее и дистальнее места повреждения; многие вены во избежание воздушной эмболии также приходится перевязывать в двух местах); - перевязка артерии «на протяжении», т.е. не в ране, а путем выполнения отдельного доступа (проксимальнее места повреждения) с учетом проекции поврежденной артерии или ее источника; - прошивание сосуда с окружающими тканями (обычно – Z-образным швом); - диатермокоагуляция (прижигание) мелких сосудов; - ангиорафия (наложение шва на стенку сосуда, обычно - крупного); - протезирование сосуда (замена поврежденного участка протезом); - клеммирование (наложение клеммы) – при эндоскопических операциях; - клипсирование (наложение клипсы); - селективная эмболизация (закупорка просвета через введенный катетер); - замазывание среза кости специальной пастой (при кровотечении из поврежденных диплоэтических вен) и т.д 3. Способы и принципы разъединения тканей (с примерами) Способы разъединения тканей: 1) острый (с использованием режущих поверхностей инструментов);(разъединение мышц..) 2) тупой (без использования режущих поверхностей инструментов).( разъединение мышц, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером, Фасции, апоневроз??) К основным принципам разъединения (и соединения) тканей относятся: - послойность; - гемостатичность; - относительная атравматичность; - асептичность. Принцип «послойности» означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям, т.е. вначале – кожа (ее можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией), затем – собственная фасция, при необходимости – мышцы (тоже по слоям) и т.д. Принцип «гемостатичности» означает, что пациент должен потерять как можно меньше крови во время оперативного вмешательства. Соблюдать этот принцип при разъединении тканей необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей, по возможности учитывая направление мышечных волокон, при полостных операциях – не повредить внутренние органы и не допустить инфицирования слоев раны, а также для улучшения обзора операционного поля за счет последовательного расширения краев раны. Принцип «относительной атравматичности» означает, что любая операция – это травма, но задача хирурга – сделать эту травму минимальной. Соблюдение принципа «асептичности» направлено на недопущение попадания инфекции в ткани и заживление раны в условиях первичного натяжения 4. Технику разъединения кожи, мышцы, апоневроза, брюшины (с обоснованием), перечислить элементы раны; В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно. Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной величины и направления. Большой и указательный пальцы второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля – с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов. Что касается направления разреза, то по возможности оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора, разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления наилегчайшего формирования складки рукой. Это направление зависит от результирующего действия подлежащих мышц. По возможности сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными), что направлено на уменьшение травматизации тканей, но в то же время сопровождается некоторым сужением операционного поля. По своему направлению разрезы могут быть: продольными (син. вертикальными, выполняются вдоль оси тела), поперечными (син. горизонтальными, выполняются поперек оси тела), косыми (косо по отношению к оси тела), радиальными (проводятся как радиусы от какого-либо центра) и т.д. По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми (в форме угла), дугообразными, Тобразными, комбинированными (комбинация двух и более разрезов) и т.д. Хирург, держащий скальпель в правой руке, должен стараться выполнить разрез слева направо и по возможности «на себя». Пальцы второй руки для соблюдения техники безопасности не должны находиться на линии движения скальпеля. По своей величине разрез должен быть большим, насколько нужно (для обеспечения достаточного по величине доступа, обеспечивающего ориентировку в операционной ране), но малым, насколько это возможно (для уменьшения травматизации тканей). Стремление к чрезмерно малым по величине разрезам может негативно отразиться на выполнении оперативного приема (!). Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны (!)), а затем воспользоваться кровеостанавливающим зажимом (например, москитом). Раскрытие замка инструмента сопровождается расхождением его рабочих частей и раздвиганием волокон мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом для обеспечения послойности (зонд вводится через небольшое отверстие в тканях, а затем рассекается скальпелем, спинка которого направляется желобом инструмента). Эти ткани (апоневрозы, брюшину) можно разъединять ножницами (для соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение от себя, или справа налево, если ножницы в правой руке). При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя. Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича, фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции). 5. Способы и принципы соединения тканей (с примерами) Соединение тканей можно осуществлять бескровным способом (с использованием специального клея, скоб Мишеля и т.д.) и кровавым способом – путем наложения швов. Принципы, что и при их разъединении: 1) послойность, 2) относительную атравматичность, 3) гемостатичность 4) асептичность. Соединение тканей должно осуществляться послойно для обеспечения оптимальных условий заживления раны. Исключение составляют те слои, которые по своим характеристикам не могут выдержать давления со стороны шва (рыхлая клетчатка, тонкие фасции и т.д.). Такие слои ушиваются вместе с более прочными образованиями. Кожу для экономии времени можно ушивать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, если слой подкожной клетчатки не очень «толстый» (сильно выраженный), но нельзя подшивать кожу к более глубоко расположенным слоям (например, к апоневрозу), во избежание формирования втянутого и малоподвижного рубца. Хорошо выраженную подкожную клетчатку, имеющую ячеистую структуру или хотя бы ячеистый слой, лучше ушивать отдельно от кожи до сближения краев раны, а на саму кожу в такой ситуации лучше наложить косметический (внутрикожный) шов. При соединении тканей также должен соблюдаться принцип «относительной атравматичности». Так, режущей иглой можно пользоваться только при прокалывании тканей, обладающих выраженным сопротивлением, хирургический пинцет для фиксации краев раны может быть использован только в том случае, если ткань устойчива к травматизации и т.д 6. Классификацию швов (с перечислением конкретных швов), дать сравнительную характеристику между группами швов Швы, используемые в хирургии, можно разделить на две группы 1) узловые (прерывистые); Разновидности узловых швов: 1) простой узловой шов; 2) шов Донати; 3) П-образный шов 2) непрерывные. К непрерывным швам относятся: 1) простой непрерывный шов; 2) обвивной шов Мультановского; 3) матрацный шов. Непрерывный шов накладывается одной нитью, а узловой - отдельными лигатурами (стежками), что требует большего количества узлов. В непрерывном шве – два узла (один – в начале, другой – в конце шва), а в узловом – количество узлов определяется количеством стежков, которое в свою очередь зависит от длины раны и расстояния между стежками (их шага). Достоинствами непрерывных швов по сравнению с узловыми являются: 1) относительная быстрота наложения (не нужно тратить время на вязание большого количества узлов); 2) экономия шовного материала (при использовании узловых швов обрезанные концы нитей после завязывания узла выбрасываются); 3) большинство непрерывных швов обладают более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с простым узловым швом. Чем длиннее рана и больше количество стежков, тем первые два преимущества более выражены. Основным недостатком всех непрерывных швов по сравнению с узловыми является то, что если в одном месте нить порвется (прорежется) или узелок развяжется, то при наличии натяжения между краями раны весь шов может распуститься. Использование непрерывных швов сопровождается более или менее выраженной деформацией краев раны, что ухудшает их сопоставление и в некоторой степени ухудшает условия для заживления раны. Достоинством узловых швов по сравнению с непрерывными является то, что они не распускаются при разрыве нити (распускании узла) в одном месте, так как соседние стежки будут продолжать обеспечивать сопоставление краев раны. Все узловые швы обеспечивают хорошее сопоставление краев раны и их легко снимать, поэтому на кожные покровы обычно используются именно узловые швы. 7. Простой узловой шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Для наложения простого узлового шва нужно осуществить один вкол и один выкол иглой, а затем связать концы нитей между собой. Простой узловой шов наиболее часто используется для ушивания кожи, но может быть использован и на другие ткани (мышцы, апоневрозы, брюшину), в том числе – в качестве элемента сосудистого шва. Достоинством узловых швов по сравнению с непрерывными является то, что они не распускаются при разрыве нити (распускании узла) в одном месте, так как соседние стежки будут продолжать обеспечивать сопоставление краев раны. Все узловые швы обеспечивают хорошее сопоставление краев раны и их легко снимать, поэтому на кожные покровы обычно используются именно узловые швы. Недостатки Относительная трудоемкость наложения продолжительность манипуляции 8. П-образный шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Чтобы наложить П-образный шов (рис. 1.2.3), также необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой Достоинства П-образный шов, как и простой узловой, обеспечивает хорошее сопоставление краев раны, и обладаем меньшим прорезающим эффектом (поэтому накладывается на мышцы и паренхиматозные органы), позволяет наложить один край раны на другой и сформировать дубликатуру (удвоение), что используется для укрепления «слабых» мест при наложении на апоневрозы. Кроме того, П-образный шов позволяет вывернуть края раны, что используется при наложении сосудистого шва (для уменьшения контакта шовного материала с кровью). Таким образом, Побразный шов может быть использованным на мышцы, паренхиматозные органы (минимальный прорезающий эффект), на апоневрозы (формирование дубликатуры), в качестве сосудистого шва (минимизация контакта шовного материала с кровью уменьшает вероятность тромбообразования). При наложении шва на паренхиматозные органы (например, на печень) специально используют достаточно толстый шовный материал, что еще в большей степени уменьшает прорезающий эффект. Недостатком П-образного шва является определенное неудобство технического плана (при выполнении завершающих вкола и выкола зачастую приходится менять направление иглы в иглодержателе («под левую руку») и осуществлять движение инструментом «от себя»). При наложении на кожу, если нить порвется в одном месте, то расхождение краев раны будет наблюдаться на большем протяжении по сравнению с простым узловым швом. 9. Шов Донати, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Шов Донати накладывается на кожу с подхватом подкожной клетчатки Шов Донати накладывается дольше по сравнению с простым узловым швом, кожа при этом прокалывается в два раза чаще (больше травмируется), но этот шов обладает меньшим прорезающим эффектом и является более гемостатичным. Использовать его целесообразно там, где хорошо выражена подкожная клетчатка. 10. простой непрерывны шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Чтобы наложить простой непрерывный шов, все вколы иглой должны осуществляться с одного края раны, а выколы – с другого (по возможности, в направлении «на себя»). Сама нить должна при этом располагаться со стороны осуществления вколов. Расстояние между стежками должно быть одинаковым. Простой непрерывный шов можно использовать для сопоставления краев брюшины, мышцы, апоневроза, его используют в качестве сосудистого и кишечного шва. Простой непрерывный шов занимает промежуточное положение между швом Мультановского и матрацным швом по степени гемостатичности и сопоставимости краев раны. Достоинствами непрерывных швов по сравнению с узловыми являются: 1) относительная быстрота наложения (не нужно тратить время на вязание большого количества узлов); 2) экономия шовного материала (при использовании узловых швов обрезанные концы нитей после завязывания узла выбрасываются); 3) большинство непрерывных швов обладают более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с простым узловым швом. Чем длиннее рана и больше количество стежков, тем первые два преимущества более выражены. Основным недостатком всех непрерывных швов по сравнению с узловыми является то, что если в одном месте нить порвется (прорежется) или узелок развяжется, то при наличии натяжения между краями раны весь шов может распуститься. Использование непрерывных швов сопровождается более или менее выраженной деформацией краев раны, что ухудшает их сопоставление и в некоторой степени ухудшает условия для заживления раны. 11. шов Мультановского, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Иногда используют для ушивания мышечной раны (обычно применяют на поверхностные мышцы грудной стенки для достижения герметичности). Более часто шов Мультановского применяют для ушивания брюшины Достоинства Наиболее выраженным гемостатическим эффект Недостатки деформация краев раны в процессе его затягивания. Общий недостаток всех непрерывных швов – возможность распускания при разрыве нити. 12. матрацный шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Матрацный шов используют на апоневрозах, на паренхиматозных органах и мышцах, как сосудистый шов (уменьшение контакта шовного материала с кровью). Достоинства более хорошее сопоставление краев раны, можно формировать дубликатуры для укрепления «слабых» мест, минимальный прорезающий эффект Недостатки не выражен гемостатический эффект, Общий недостаток всех непрерывных швов – возможность распускания при разрыве нити. 13. выбор инструментов, шовного материала и шва (с обоснованием) при соединении краев кожи, мышцы, апоневроза и брюшины; - кожа с подхватом подкожной клетчатки - режущая игла, шелк, хирургический или лапчатый пинцет, простой узловой шов, шов Донати или косметический (внутрикожный) шов; - для внутрикожного шва - режущая игла (желательно – атравматичная), желательно – нерассасывающийся материал, хирургический пинцет; - на мышцу - колющая игла, рассасывающийся материал, анатомический пинцет, П-образный или другой шов (кроме шва Донати и косметического); - на апоневроз - выбор иглы зависит от толщины апоневроза, нерассасывающийся материал или рассасывающийся с длительным периодом рассасывания, лапчатый или другой пинцет, П-образный или другой шов (кроме шва Донати и косметического) - на брюшину - колющая игла, кетгут или другой рассасывающийся материал, анатомический пинцет, шов Мультановского или другой шов (кроме шва Донати и косметического); 14. узлы (простой, морской, хирургический), чем они отличаются, оценить их достоинства и недостатки, привести примеры использования; Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него – двойной! Недостатком хирургического узла является то, что предварительный виток может быть не дотянут до конца, особенно при использовании «толстого» шовного материала. Перевязка крупных сосудов, но обязательно дублируют его. Так, морской узел состоит из двух одинарных витков, выполненных в противоположном направлении! Перевязка крупных сосудов, но обязательно дублируют его. У простого (женского) узла оба витка также одинарные, но выполняются в одном направлении, полностью повторяя друг друга! Недостаток Под давлением крови такой узел может развязаться, что будет сопровождаться возобновлением кровотечения (поэтому его не используют на крупных сосудах). Простой узел применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов, в том числе - вместе с окружающими тканями, при наложении швов на кожу. 15. технику наложения и снятия кожных швов, обосновать выбор инструментов и шовного материала Техника наложения Для наложения простого узлового шва нужно осуществить один вкол и один выкол иглой, а затем связать концы нитей между собой. Узелок формируется на максимальном удалении от раневой поверхности, чтобы он не мешал процессу заживления тканей. Количество стежков определяется длиной раны и расстоянием между стежками (шагом шва). Количество стежков должно быть минимальным для обеспечения сопоставления краев раны. При ушивании кожной раны 49 вкол и выкол обычно осуществляют на расстоянии от 0,5 см до 1,5 см от края раны (чем толще кожа, тем больше). После проведения лигатуры через ткани концы нитей связываются между собой. Можно это делать, когда все вколы и выколы иглой уже осуществлены. При наложении швов на кожу наиболее рациональным является использование простых узлов, которые должны быть максимально смещены в сторону одного из краев раны. После завязывания узлов все концы нитей собираются в пучок и обрезаются с помощью ножниц. Инструмент при этом не должен загораживать узел, что позволяет формировать «усики» определенной длины (при наложении швов на кожу длина «усиков» должна составлять от 0,5 см до 1,0 см, что обычно соответствует ширине бранши ножниц). Длина «усиков» при наложении шва на кожу должна приблизительно соответствовать расстоянию между вколом и выколом. При обрезании лишних концов лигатур (формировании «усиков») вспомогательная рука (в которой нет ножниц) должна натягивать концы нитей в сторону смещения узла. Техника снятия швов Подлежат снятию только швы, накладываемые на кожу. У человека такие швы снимаются через 7-8 дней после их наложения (через один стежок). Если швы не будут своевременно сняты, то инфекция может проникнуть по шовному материалу в глубину тканей («фитильный» эффект). Для снятия шва требуется иметь раствор антисептика (например, йодонат), зажим с марлевой турундой, хирургический пинцет, ножницы (желательно, хотя бы с одним острым концом) или остроконечный скальпель. Обработка линии шва антисептиком должна осуществляться по линии шва (во избежание смещения узелков). После этого узелок фиксируется с помощью хирургического пинцета и слегка вытягивается из тканей (на 1-2 мм). В ведущей руке при этом должны находиться ножницы в рабочем положении. Острая бранша ножниц подводится под узелок, и лигатура подрезается в одном месте. Во избежание повреждения кожных покровов острым концом ножниц этот инструмент должен располагаться почти параллельно плоскости тела. После подрезания лигатуры (непосредственно под узелком!) она выдергивается из тканей. Движение это должно быть быстрым и направленным по пути наименьшего сопротивления для выхода из раневого канала (если узелок слева, то – направо и т.д.). Придерживаться этого правила следует для того, чтобы ощущения пациента были менее болезненными (лигатура со временем прорастает тканями и извлечение ее может сопровождаться болевыми ощущениями. При отсутствии ножниц можно воспользоваться остроконечным скальпелем, лезвие которого подводится под часть лигатуры, расположенную под узелком. Скальпель при этом целесообразно держать в позиции «столового ножа», но указательный палец для удобства может располагаться не на спинке, а на плоскости шейки скальпеля, лезвие инструмента должно быть направлено от поверхности тела, а само движение следует осуществлять в направлении, удаляющем его острие и лезвие от кожи (во избежание ее повреждения). После снятия швов область формируемого послеоперационного рубца повторно обрабатывается антисептиком. При снятии других разновидностей швов (кроме простого узлового) следует придерживаться правила: «та часть нити, которая находилась на поверхности, не должна проходить через глубину тканей»! Правило это следует соблюдать для того, чтобы в процессе вытягивания лигатуры не занести инфекцию в ткани (несмотря на обработку антисептиком, поверхностная часть лигатуры не может считаться стерильной). Например, при снятии П-образного шва или шва Донати перед тем, как вынимать лигатуру из тканей, следует подрезать стежок в двух местах непосредственно над поверхностью кожи. Непрерывные швы, кроме косметического, на кожу обычно не накладываются. Но если они были наложены на кожу, снимать их следует по частям, согласно тому же правилу. - кожа с подхватом подкожной клетчатки - режущая игла, шелк, хирургический или лапчатый пинцет, простой узловой шов, шов Донати или косметический (внутрикожный) шов; 16. границы областей и отделов головы, указать другие внешние ориентиры головы; На голове выделяют мозговой и лицевой отделы. Мозговой отдел располагается в задне-верхней части головы. Он состоит из основания черепа и свода черепа. К своду черепа относятся непарная лобно-теменно-затылочная область и две парные области: височная и сосцевидная (область сосцевидногоотростка). К основным внешним ориентирам свода черепа относятся: надпереносье (glabella), надглазничный край (margo supraorbitalis), скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus), лобный отросток скуловой кости (processus frontalis), скуловая дуга (arcus zygomaticus), наружный слуховой проход (porus acusticus externus), сосцевидный отросток (processus mastoideus), верхняя выйная линия (linea nuchae superior), наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), верхняя височная линия (linea temporalis superior), козелок уха (tragus) и темя. Передняя граница лобно-теменно-затылочной области проводится по верхним краям глазниц через надпереносье и отделяет эту область от лица. Задней границей лобно-теменно-затылочной области является верхняя выйная линия. Боковые границы этой области отделяют ее от височных областей и проводятся слева и справа по верхней височной линии. Эта же линия является верхней границей для височной области. Спереди височная область от лица отделена скуловым отростком лобной кости и лобным отростком скуловой кости. Нижней границей височной области является верхний край скуловой дуги, который отделяет эту область от боковой области лица. Верхняя граница сосцевидной области является продолжением скуловой дуги кзади, нижняя граница этой области соответствует нижнему контуру сосцевидного отростка. ?????17. особенности топографической анатомии лобно-теменно-затылочной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока); Слои лобно-теменно-затылочной области: 1) кожа – толстая, малоподвижная; 2) подкожная клетчатка – имеет ячеистое строение, в ней располагаются поверхностные сосуды и нервы; 3) надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) – является сухожильной частью лобно-затылочной мышцы; Благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и надчерепным апоневрозом, первые три слоя входят в один (кожный) лоскут при скальпированных ранах и при выполнении костно-пластической трепанации по Оливекрону. 4) подапоневротическая клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение; 5) надкостница – сращена с костной основой в местах швов; 6) поднадкостничная клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение; 7) кость – состоит из наружной пластинки, губчатого вещества (diploe) и внутренней (стекловидной) пластинки. В губчатом веществе располагаются диплоитические вены; 8) твердая мозговая оболочка (dura mater) – ограничивает полость черепа и образует синусы; в области свода черепа эта оболочка рыхло связана с костной основой (возможно формирование эпидуральной гематомы); 9) субдуральное пространство; 10) паутинная мозговая оболочка (arachnoidea mater); 11) субарахноидальное пространство; 12) мягкая мозговая оболочка (pia mater). Ветви поверхностной височной артерии (a. Temporalis superficialis) , кроме височной области, обеспечивают кровоснабжение лобно-теменно-затылочной области. В лобно-теменно-затылочной области ветви поверхностной височной артерии широко анастомозируют с аналогичными ветвями противоположной стороны, а также с конечными ветвями затылочной и внутренней сонной артерии. Поэтому при ранениях свода черепа прижатие поверхностной височной артерии к костной основе не сопровождается полной остановкой кровотечения. Учитывая хорошую кровоснабжаемость свода черепа и то, что поврежденные сосуды «зияют». 18. возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов в лобно-теменно-затылочной области, обосновать разрезы для вскрытия абсцессов свода черепа; Воспалительные процессы в лобно-теменно-затылочной области могут протекать по типу абсцесса (с четкими границами) или по типу флегмоны (без четких границ) в зависимости от глубины расположения. Потенциальным местом локализации воспалительного процесса является клетчатка: подкожная, подапоневротическая или поднадкостничная. Так как (благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и надчерепным апоневрозом) подкожная клетчатка имеет хорошо выраженное ячеистое строение, воспалительные процессы в ней всегда протекают по типу абсцесса. Гематомы в этой клетчатке («шишки») также будут иметь четкие границы. Подапоневротическая и поднадкостничная клетчатка имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому воспалительные процессы в этих слоях первоначально будут протекать без четких границ. Подапоневротические флегмоны распространяются до границ области, а поднадкостничные – до границ кости, так как надкостница сращена с костной основой в местах швов. Особенно опасны воспалительные процессы (в том числе – абсцессы), расположенные в близости от костных швов, так как в этих местах особенно развиты эмиссарные вены (вены-выпускники), соединяющие три яруса венозной системы свода черепа между собой. Поверхностный ярус представлен подкожными венами, средний ярус – венами губчатого вещества кости (диплоитическими венами), а глубокий ярус – синусами твердой мозговой оболочки. Из-за того, что эмиссарные вены лишены клапанов, при вовлечении в патологический процесс подкожных вен инфицированная венозная кровь может распространиться в губчатое вещество кости и во внутричерепные синусы. Поэтому абсцессы свода черепа следует своевременно вскрывать (не имея возможности к распространению вдоль области, патологический процесс при наличии эмиссарных вен получает тенденцию к распространению вглубь). Вскрывать абсцессы свода черепа следует с учетом расположения основных сосудисто-нервных образований. Поверхностные сосуды и нервы свода черепа направлены к темени, как к центру. Поэтому при вскрытии абсцессов лобнотеменнозатылочной области целесообразно выполнять радиальные разрезы, направленные от темени, как центра .При этом поверхностные сосудисто-нервные образования повреждаются в меньшей степени. Такой разрез должен проходить через центр флюктуации (наиболее выпуклую часть гнойника) и быть по своей длине достаточным для создания условий к оттоку гнойного содержимого. При проведении костно-пластической трепанации в процессе выкраивания кожно-апоневротического лоскута также следует учитывать направление магистральных сосудисто-нервных образований. Поэтому такие лоскуты выкраиваются основанием книзу и смещаются в том же направлении. ??19. особенности топографической анатомии височной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока); Слои височной области: 1) кожа – тонкая, подвижная; 2) подкожная клетчатка; 3) поверхностная фасция – производная от надчерепного апоневроза; 4) височный апоневроз – в нижних отделах области состоит из поверхностного и глубокого листков, которые крепятся к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги; 5) межапоневротическая клетчатка – располагается между листками височного апоневроза, в ней проходит средняя височная артерия; 6) подапоневротическая клетчатка (снизу не ограничена, сообщается с височным отростком жирового тела щеки); 7) височная мышца – волокна ее веерообразно сходятся книзу в сухожилие; 8) надкостница – сращена с чешуей височной кости; 9) поднадкостничная клетчатка – имеется только в верхней части области; 10) кость – в нижней части области представлена чешуей височной кости, в которой практически отсутствует губчатое вещество. Это объясняет то, что кость в нижней части височной области является тонкой и ломкой (опасность проникающих ранений и повреждения костными отломками средней оболочечной артерии). Далее – мозговые оболочки и пространства между ними. 20. возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов в височной области, опасность ран и травм в этой области; В височной области воспалительные процессы могут локализоваться в подкожной, межапоневротической, подапоневротической и поднадкостничной клетчатке. Из подапоневротической клетчатки они могут распространяяться вниз, в боковой отдел лица (у жирового тела щеки обычно имеется височный отросток, по которому процессы могут распространяться в обратном направлении). При выполнении разрезов в височной области следует учитывать направление височных и скуловых ветвей лицевого нерва, поверхностной височной артерии (и вены) и расположенного позади этих сосудов ушно-височного нерва. Поэтому в височной области обычно используют радиальные разрезы от точки, расположенной на 1 см кпереди и книзу от козелка уха. 21. обоснование трепанации сосцевидного отростка (в т.ч. – показания, возможные варианты названия операции, границы трепанационного треугольника Шипо, возможные осложнения при их нарушении); Трепанация сосцевидного отростка Трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, или антротомия) показана при мастоидите (воспалении сосцевидного отростка), который чаще наблюдается у детей вследствие осложнения среднего отита, так как у детей сообщение между средним ухом и пещерой сосцевидного отростка является более коротким и прямым, чем у взрослых. Антротомию можно выполнять только в пределах трепанационного треугольника Шипо Верхняя граница этого треугольника проходит как продолжение кзади скуловой дуги. Если хирург нарушит эту границу, то попадет в среднюю черепную ямку и может повредить вещество мозга. Кроме того, в полость черепа может быть занесена инфекция из пещеры сосцевидного отростка. Передняя граница трепанационного треугольника Шипо проходит по заднему краю наружного слухового прохода в сторону верхушки сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить лицевой нерв, проходящий в своем канале. Это приведет к тому, что будет нарушена двигательная иннервация мимической мускулатуры на стороне проведения операции. Кроме того, если сместиться за пределы треугольника Шипо кпереди и вверх, можно попасть в среднее ухо и повредить слуховые косточки, что приведет к потере слуха. Задняя (задне-нижняя) граница треугольника Шипо проходит по гребню сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, можно повредить сигмовидный синус и вызвать кровотечение, остановить которое весьма проблематично. 22. особенности топографической анатомии полости черепа, возможную локализацию и пути распространения патологических процессов Полость черапа ограничена пределами твердой мозговой оболочки. Поэтому черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся нарушением целостности этой оболочки, называются проникающими. Такие травмы являются очень опасными для жизни, так как могут сопровождаться повреждением головного мозга и занесением в полость черепа инфекции. - при абсцессах свода черепа по эмиссарным венам – в синусы твердой мозговой оболочки; - из носогубного треугольника (критической зоны лица) по глазничным венам инфицированная венозная кровь может попадать в пещеристые (кавернозные) синусы, расположенные по бокам от турецкого седла, в котором находится гипофиз; - из полости носа через слепое отверстие (по эмиссарной вене) – в переднюю черепную ямку; - из полости глазницы через верхнюю глазничную щель – в среднюю черепную ямку; - из крылонебной ямки (передняя часть височно-крыловидного промежутка глубокого пространства лица) через круглое отверстие (пропускающее верхнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через овальное отверстие (пропускающее нижнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через остистое отверстие (пропускающее среднюю оболочечную артерию) – в среднюю черепную ямку; - через большое затылочное отверстие (пропускающее продолговатый мозг) – в заднюю черепную ямку; - через внутреннее слуховое отверстие – в заднюю черепную ямку; - через яремное отверстие – в заднюю черепную ямку. 23. линии схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой (как они называются и проводятся), определение с помощью этой схемы проекции анатомических образований; Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна основана на проведении с помощью внешних ориентиров двух горизонтальных, трех вертикальных и одной сагиттальной линии Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода. Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы. Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину. Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти. Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка. Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ. Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие, через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали. Эта артерия часто повреждается при открытых черепно-мозговых травмах в нижней части височной области. Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали. Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней вертикали. Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды – между средней и задней вертикалями. Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецируется как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i – верхней. Передняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi), проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i). 24. обоснование трепанации по Оливекрону (в т.ч. – показания, место и техника выполнения, инструменты, возможные ошибки и осложнения); Костно-пластическая трепанация по Оливекрону используется в качестве оперативного доступа в полость черепа. Характерной особенностью этой трепанации является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного. Кожный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку и надчерепной апоневроз. Костный лоскут состоит из надкостницы, поднадкостничной клетчатки и кости. Место формирования кожного лоскута определяется целью проведения операции и выбирается с учетом схемы черепно-мозговой топографии. Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом, его основание обычно бывает обращенным вниз, чтобы не повредить наиболее крупные сосудисто-нервные образования. После формирования кожного лоскута подковообразно рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана по кругу формируют несколько трепанационных отверстий. Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем меняют ее на оливообразную и в завершение формирования трепанационного отверстия – на шаровидную. Копьевидную фрезу следует менять на оливообразную в том момент, когда костный опил начинает окрашиваться кровью, что свидетельствует о повреждении диплоэтических вен. Такая последовательность замены фрез обеспечивает быстроту формирования отверстия и сохранение твердой мозговой оболочки. Затем с помощью проводника Поленова (оберегающего твердую мозговую оболочку) последовательно проводят полотно проволочной пилы Джингли от одного отверстия к другому, распиливают кость. Распил кости следует осуществлять таким образом, чтобы диаметр наружной пластинки оказался больше, чем диаметр внутренней пластинки (и костный лоскут не провалился в полость черепа после установки его на прежнем месте). В одном месте (между двумя трепанационными отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с помощью элеватора (подъемника), кровотечение из диплоэтических вен останавливают с помощью пасты на восковой основе. Затем рассекают твердую мозговую оболочку линейным, крестообразным или подковообразным разрезом. При выходе из операции твердая оболочка ушивается 25. обоснование трепанации по Кушингу (в т.ч. – показания, место и техника выполнения, инструменты, возможные ошибки и осложнения); К резекционным трепанациям относится декомпрессионная трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в правой височной области и направлена на компенсацию повышенного внутричерепного давления (показания – угроза отека мозга). При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом или выкраивают лоскут подковообразно. Если выкраивается кожный лоскут, то его основание должно находиться внизу, чтобы сохранить магистральные сосудисто-нервные образования (поверхностные височные сосуды, ушно-височный нерв, височные и скуловые ветви лицевого нерва). Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно – крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!), целостность кости не восстанавливается. Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение – на кожу с подкожной клетчаткой. 26. обоснование первичной хирургической обработки ран головы, классификацию черепно-мозговые ран (травм), их опасность; Принципы первичной хирургической обработки ран свода черепа Ранения свода черепа могут быть закрытые, открытые, проникающие и непроникающие. В лобно-теменно-затылочной области кожа малоподвижна, но обильно кровоснабжаема. Для прочного соединения краёв раны нужно осторожно "освежать" их. В связи с высокими регенераторными способностями тканей, обусловленными очень хорошим кровоснабжением свода черепа, первичная хирургическая обработка в этой области должна осуществляться «экономно» (с удалением только явно нежизнеспособных тканей). Особенно актуально придерживаться этого принципа в лобнотеменнозатылочной области, так как кожа там отличается малой подвижностью и может возникнуть ситуация, когда невозможно сопоставить края кожной раны. В этой области возможны скальпированные раны, когда в лоскут кроме кожи входит сращенный с ней соединительнотканными перемычками надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) и находящаяся между ними подкожная клетчатка. Смещение надчерепного апоневроза, являющегося сухожильной частью лобно-затылочной мышцы, возможно благодаря наличию под ним рыхлой подапоневротической клетчатки. При сохранении магистрального сосудистонервного пучка такой лоскут после обеззараживания подшивают к краям раны. При иссечении краев кожной раны следует по возможности учитывать направление наиболее крупных анатомических образований. Временную остановку кровотечения можно обеспечит путем прижатия краев раны к костной основе. Окончательную остановку кровотечения осуществляют путем перевязки поврежденного сосуда выше и ниже от места повреждения (в связи с наличием хорошо выраженных анастомозов). Для остановки кровотечения из мелких подкожных сосудов удобно использовать метод диатермокоагуляции. Особенно опасны травмы в нижней части височной области (непосредственно выше скуловой дуги), так как костная основа в этом месте особенно тонка и при переломе чешуи височной кости костными отломками может быть повреждена средняя оболочечная артерия (a. meningea media), основной ствол которой проецируется на середину скуловой дуги. При повреждении этой артерии возникает эпидуральная или субдуральная гематома (в зависимости от того, цела или нет твердая мозговая оболочка). При открытых травмах свода черепа кровотечение из поврежденных диплоитических вен останавливают замазыванием пастой на восковой основе. Целостность синусов твердой мозговой оболочки при возможности восстанавливают прошиванием наружного листка этой оболочки, при невозможности – ушивают синус с двух сторон. Кровотечение из сосудов мозга останавливают клеммированием или клипсованием. Острые края кости обкусывают с помощью кусачек Дальгрена. Особенностью соединения тканей на голове является то, что расстояние между стежками и расстояние между вколом и выколом обычно не превышают 1 см. Это связано с необходимостью обеспечения хорошего сопоставления краев раны. При ушивании краев кожной раны по возможности целесообразно воспользоваться косметическим швом. Классификация черепно-мозговых травм I. В зависимости от повреждения костной основы: - закрытые (кость цела); - открытые (кость повреждена). II. В зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки: - непроникающие (оболочка цела); - проникающие (оболочка повреждена). Черепно-мозговые травмы опасны внутричерепным кровоизлиянием. Внутричерепные кровоизлияния (гематомы) делятся на: 1) эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой, между нею и костью); 2) субдуральные (локализуются под твердой мозговой оболочкой, но над паутинной оболочкой); 3) субарахноидальные (локализуются под паутинной мозговой оболочкой, но над мягкой оболочкой) 27. особенности топографической анатомии щечной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока), возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов; Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы Воспаляться может жировое тело щеки (комочек Биша), расположенное между щечной и жевательной мышцей. В этом случае воспалительный процесс распространиться по отросткам жирового тела щеки: по глазничному – в сторону глазницы, по височному – в подапоневротическую клетчатку височной области, по крылонебному – в крылонебную ямку (передняя часть глубокого пространства лица). ????28. особенности топографической анатомии околоушно-жевательной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока), возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов при флегмоне околоушной слюнной железы; по переднему краю жевательной мышцы передней границей для околоушножевательной области. Сверху околоушножевательная область отделена от височной области верхним краем скуловойдуги. Нижней границей околоушно-жевательной области является задняя треть нижнего края половины нижней челюсти. Задней границей околоушножевательной области служит задний край ветви нижней челюсти, позади которого находится занижнечелюстная (ретромандибулярная) ямка Осложнениями чреваты также флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы (рис. 2.3.2). Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или ее ветвей (поверхностной височной или верхнечелюстной артерии), расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное (места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых). 29. особенности топографической анатомии глубокого пространства лица, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов; Глубокая область лица находится кнутри от ветви нижней челюсти и по своей сути является глубоким пространством лица (или «межчелюстным промежутком» по Н.И.Пирогову). Спереди это пространство ограничено бугром верхней челюсти, изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Для изучения глубокого пространства лица необходимо резецировать скуловую дугу, жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Глубокое пространство лица состоит из двух ямок: подвисочной и крылонебной. Эти ямки заполнены клетчаткой и сообщаются между собой. В глубоком пространстве лица располагаются мышцы (снаружи вовнутрь): височная, латеральная и медиальная крыловидная. Между мышцами глубокого пространства лица имеются межмышечные щели (промежутки): височно-крыловидный и межкрыловидный. Некоторые авторы выделяют в глубоком пространстве лица еще и глоточнокрыловидный промежуток, являющийся передним отделом бокового окологлоточного пространства. В височно-крыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) и ее ветви. В межкрыловидном промежутке разветвляется нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Кроме того, в глубоком пространстве лица находится глубокое (крыловидное) венозное сплетение, лимфатические узлы, фасции и клетчатка. Воспалительные процессы, локализующиеся в глубоком пространстве лица, могут распространяться в рядом расположенные области и полости, в том числе – по ходу ветвей верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва. 30. проекцию выводного протока околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, разрезы в боковом отделе лица и их обоснование; Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой. Она заполняет занижнечелюстную ямку, но большей своей частью обычно располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. Выводной проток этой железы (Стенонов проток) обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,5-2 см. По переднему краю жевательной мышцы выводной проток околоушной слюнной железы меняет свое направление, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 1-ого или 2-ого больших коренныхзубов верхней челюсти (верхних моляров). Иногда встречается восходящее или нисходящее направление выводного протока околоушной железы, но чаще всего этот проток соответствует линии, соединяющей основание мочки уха (задняя проекционная точка) с точкой, расположенной на середине между углом рта и крылом носа (передняя проекционная точка). До последней точки выводной проток, конечно, не доходит, так как меняет свое направление по переднему краю жевательной мышцы. При сжатых челюстях этот край обычно легко пальпируется. Однако можно определить его проекцию, пользуясь другими ориентирами. Для этого находят точку, расположенную между задней и средней третями половины нижней челюсти (пульсационная точка лицевой артерии), и соединяют эту точку с наружным углом глаза. Посередине полученного отрезка обычно находится место изгиба протока .При сжатых челюстях проток, как правило, легко пальпируется в этом месте. Проекция разрезов в боковом отделе лица Разрезы, выполняемые на лице, должны осуществляться с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований (соблюдение принципов гемостатичности и относительной атравматичности). При выполнении разрезов в боковом отделе лица (например, при флегмонах околоушной слюнной железы или доступе к жировому телу щеки) следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица и,самое главное, направление ветвей лицевого нерва. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха . При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосудисто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва. 31. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения подскулокрыловидной анестезии; Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию 32. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей туберальной анестезии; Вторым распространенным способом стволовой анестезии верхнечелюстного нерва является туберальная (бугорная) анестезия. При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. 33. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей палатинальной анестезии; При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см 34. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей инфраорбитальной анестезии; При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 3-4ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. 35. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения резцовой анестезии; При резцовой анестезии иглу продвигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв. 36. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения подскуловой анестезии; Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию. Сделать это можно, используя подскуловой или мандибулярный путь. При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад 37. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей мандибулярной анестезии; При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Попадая в межкрыловидный промежуток, нижнечелюстной нерв распадается на группу двигательных и чувствительных ветвей. 38. проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей ментальной анестезии; При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 3-4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости 39. особенности топографической анатомии переднего отдела лица, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов; носогубный треугольник («треугольник смерти», «критическая зона лица»). Воспалительные процессы в этом треугольнике могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, а именно – синуситом или синус-тромбозом кавернозного (пещеристого) синуса. Особенно опасны фурункулы и карбункулы на верхней губе. Реальная опасность возникает при вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены, вследствие чего может возникнуть ее тромбоз. При этом венозная кровь уже не может оттекать в направлении внутренней яремной вены, по анастомозам попадает в глубокое (крыловидное) венозное сплетение лица, а оттуда по глазничным венам – в пещеристый венозный синус. Возможен и второй путь распространения инфицированной венозной крови: через угловую вену, по глазничным венам (минуя глубокое венозное сплетение) – в тот же пещеристый синус. Учитывая расположение пещеристого синуса рядом с Турецким седлом и глазодвигательным нервом, такие внутричерепные осложнения обычно сопровождаются сходящимся косоглазием 40. обоснование гаймороцентеза, гайморотомии (по Кондуэллу-Люку), возможные ошибки и осложнения; Гайморит чаще всего является осложнением ринита, но может быть и одонтогенного происхождения. Он может сопровождаться невритом подглазничного нерва и другими осложнениями. Поэтому гайморит требует своевременного лечения. Оперативное лечение гайморита предполагает выполнение гаймороцентеза или гайморотомии. Гайморотомия – вскрытие верхнечелюстной пазухи, это более радикальное вмешательство, при котором создаются условия для оттока гнойного содержимого. Гайморотомия по КондуэллуЛюку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода. Гаймороцентез – это прокол верхнечелюстной пазухи (как правило – через нижний носовой ход) с целью удаления патологического содержимого, промывания антисептиком и введения антибиотиков
