МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3 Тема: IIІ. КЛИНИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗВУКОВОГО АHАЛИЗАТОРА. Теоретические вопросы для позааудиторного самостоятельного изучения и обсуждения к практическому занятию №3: 1. Анатомические образования звукового анализатора. 2. Строение костной и перепончатой улитки, основной мембраны. 3. Строение кортиева (спирального) органа. Механизм звуковосприятия. 4. Проводящие пути и центральные отделы звукового анализатора. 5. Теории слуха: резонансная теория Гельмгольца (ее подтвержденние в клинике и експерименте - опыты Л.А.Андреева), гипотезы Бекеши, Лазарева, Ухтомського. 6. Исследование слуха разговорной и шепотной речью /слова, цифры/. 7. Исследование слуха камертонами (опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желле), их значение в диференциальной диагностике поражений аппаратов звукопроведения и звуковосприятия. 8. Слуховий паспорт, его анализ и заключение. 9. Основные виды аудиограм: тональная пороговая (в том числе шумовая), надпороговая, речевая,игровая. 10. Исследование слуха методом импендансометрии. 11. Анатомические образования, которые относятся к звукопроводящему аппарату. Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотний А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 21-28. 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985.- С.227238, 260-268. 3. Гардыга В.В., Барцыховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница.2001. У. 7-17; 27-36; 57-63. Г. 7-18; 27-37; 59-64. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла носа.Г., 1978.- С.232-244, 256259, 449-454. 5. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г.,1991.-С. 51-55, 59-67, 76. 6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 56-70, с. 104-107. 7. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Г., 1990.-С.269-270. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.10-28 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 9-25 3. Оториноларингология (За ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. К.: Здоровье. - 1999. С.39-55 4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 107-117 Распределение баллов, которые может получить студент При усвоении темы №3 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка Баллы “5” 6 баллов “4” 4 балла “3” 2 балла “2” 0 баллов МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №3 Тема: КЛИHИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗВУКОВОГО АHАЛИЗАТОРА. 1 Актуальность темы: Заболевания уха и нарушение слуховой функции есть одной из наиболее частых патологий человека. Установление диагноза, выбор рациональной лечебной тактики, которая включает выполнение разных исследований и сложных хирургических вмешательств, невозможные без глубокого знания клинической анатомии и физиологии слухового анализатора. Знание методов обследования слухового анализатора есть необходимым в работе Лор-врачей, педиатров, невропатологов, терапевтов, инфекционистов - для раннего выявления тугоухости и выбора рациональной лечебной тактики. 11 Базовый уровень знаний: Дисциплина Кафедра норм. анатомии Знать Анатомические образования, которые относятся к внутреннему уху Кафедра норм.физиологии Кафедра рентгенологии Уметь Отличить патологические изменения от нормы Физиологию и роль внутреннего Дать характеристику аппарата уха звуковосприятия Рентгенологическую картину височной кости Читать рентгенограммы ІІІ Цель занятия. 1. Знать клиническую анатомию, физиологию, методы исследования звукового анализатора (α=ІІІ). 2. Иметь представления об анатомо-физиологической взаимосвязи уха с близлежащими образованиями. 3. Научиться проводить исследование слухового анализатора (α=ІІІ). 4. Оценивать аудиометрическое исследование (α =ІІІ). 5. Проводить диференциально-топическую диагностику нарушений слуха. (α =ІІІ). ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотний А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 21-28. 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985.- С.227238, 260-268. 3. Гардыга В.В., Барцыховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница.2001. У. 7-17; 27-36; 57-63. Г. 7-18; 27-37; 59-64. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла носа.Г., 1978.- С.232-244, 256259, 449-454. 5. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г.,1991.-С. 51-55, 59-67, 76. 6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 56-70, с. 104-107. 7. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Г., 1990.-С.269-270. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.10-28 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 9-25 3. Оториноларингология (За ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. К.: Здоровье. - 1999. С.39-55 4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 107-117 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1 Отыщите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Какую анатомическую особенность хрящевого отдела ушной раковины Вы знаете? а) впереди кожа плотно спаяна с хрящом б) ушная раковина не имеет подкожной жировой клетчатки в) в коже ушной раковины большое количество сальных желез 2. Где размещены серные железы в ухе? а) возле барабанной перепонки б) в перепончато-хрящевом отделе в) в костном отделе 3. Какие анатомические отделы ограничевает перешеек в ухе? а) наружный слуховой проход от барабанной перепонки б) наружный слуховой проход от ушной раковины в) перепончато-хрящевой отдел наружного уха от костного г) внутреннее ухо от среднего уха 4. Что собой представляет костная часть наружного слухового прохода? а) это часть сосцевидного отростка б) это отдельная кость, которая срастается с сосцевидным отростком в) хрящ, который с возрастом окостеневает г) костный канал тимпанальной части височной кости 5. Чем представленная пневматическая структура сосцевидного отростка новорожденного? а) пневматическая структура отсутствует вообще б) губчатой костной тканью в) железистой тканью г) кавернозными телами д) единой клеткой - пещерой 6. При сокращении каких мышц начинает функционировать слухова труба? а) мышца, которая напрягает мягкое небо и мышцу, которая поднимает мягкое небо б) стременная мышца в) мышца, которая напрягает барабанную перепонку г) ушная мышца д) стременная мышца и мышца, которая напрягает барабанную перепонку 7. Какое условие нужно для нормальной работы слуховых косточек? а) непрерывность цепи б) уравновешенное давление между внешней средой и барабанной полостью и непрерывность цепи в) целостность барабанной перепонки г) скоординированная работа мышц барабанной полости д) при любых условиях слуховые косточки нормально выполняют свою функцию 8. Какая топография преддверья внутреннего уха? а) латеральная стенка барабанной полости б) задняя стенка внутреннего слухового прохода в) это средняя часть внутреннего уха г) это носоглоточное устье слуховоы трубы 9. В какой части полукружных каналов размещены рецепторы слухового анализатора? а) в ампулах полукружных каналов б) на гребешке в) в тучном конце полукружных каналов г) рецепторы слухового анализатора не размещаются в полукружных каналах 10. Что представляет собой геликотрема? а) отверстие, которое соединяет ступеньки преддверья с барабанными ступеньками б) верхушка завитка в) нервное окончание, которое реагирует на звуковой раздражитель г) нервный ганглий VIII пары черепных нервов д) стержень, вокруг которого завитка делает 2,5 оборота 11. Какая роль эллиптического и сферического мешочков преддверья в звуковосприятиии? а) эти образования не принимают участие в звуковосприятиии б) эллиптический мешочек отвечает за звуковосприятие в) сферический мешочек отвечает за звуковосприятиие г) это составные части звуковосприянимающего аппарата 12. С помощью какой камертональной пробы наиудобнее проверить подвижность стремени в окне предверья? а) проба Вебера б) проба Желе в) проба Швабаха г) проба Ринне 13. Есть ли тональная порогова аудиометрия объективным методом проверки слухового анализатора? а) да, так как проводится с помощью аппарата б) да, так как аудиограма есть документ в) нет, поскольку пациент имеет возможность дать неправильный ответ на звуковой раздражитель 14. В каком квадранте барабанной перепонки просматривается световой конус при отоскопии? а) в передне-нижнем б) в задне-верхнем в) в задне-нижнем г) в передне-верхнем 15. Можно ли считать световой конус постоянным анатомическим образованием при отоскопии? а) нет, он исчезает при патологии среднего уха б) нет, это оптическое образование в) нет, это не является постоянное образование на барабанной перепонке г) тда, это постоянное образование на барабанной перепонке 16. Каким инструментом пользуются для маскировки уха при исследовании слуха речью? а) наушником б) ушным вкладышем в) трещоткой Баране г) ватным тампоном 17. Из каких отделов состоит наружный слуховий проход? а) перепончато-хрящовой и костный б) ушная раковина и костный в) перепончатый и хрящевой 18. Из каких лабиринтов состоит внутреннее ухо? а) завитки и перепончато-хрящевого б) перепончатого и костного в) перепончато-хрящевого и костного 19. Где локализуются клетки І нейрона слухового анализатора? а) в спиральном ганглии б) в спиральном органе в) на дне четвертого желудочка г) во внутреннем слуховом проходе 20. Через какие мозговые венозные синусы распространяется инфекция из уха? а) пещеристый синус б) сигмовидный синус в) саитальыий синус г) поперечный синус II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Какие анатомические отделы наружного уха Вы знаете? а) ушная раковина б) наружный слуховой проход в) барабанная перепонка г) сосцевидный отросток 2. Из каких отделов состоит среднее ухо? а) слуховая труба б) барабанная полость в) клетки сосцевидной части височной кости г) канал лицевого нерва д) улитка 3. Какие анатомические образования соединяет слуховая труба? а) носовую полость с барабанной полостью б) ротоглотку с носоглоткой в) барабанную полость с носоглоткой 4. Какие функции выполняет слуховая труба? а) дренажная б) вентиляционная в) защитная г) дыхательная д) терморегуляторная 5. Из каких отделов состоит наружныы слуховой проход? а) мышечного б) костно-суставного в) фиброзно-хрящевого г) перепончато-хрящевого д) костного 6. Из каких отделов состоит костный лабиринт? а) полукружные каналы б) улитка в) предверье г) внутренний слуховой проход д) канал лицевого нерва 7. Какие слуховые косточки существуют? а) молоточок б) наковальня в) стремя г) сесамовидная д) височная 8. В какие черепные ямки распространяется инфекция из уха контактным путем? а) в переднюю б) в среднюю в) в заднюю 9. Какие анатомические образования составляют звукопроводящую систему? а) ушная раковина б) наружный слуховой проход в) барабанная перепонка г) внутренний слуховой проход д) цепь слуховых косточек е) жидкости внутреннего уха є) мембраны внутреннего уха 10. Что надо делать при взлете и посадке в самолете, чтобы предотвратить неприятное ощущение в ушах? а) оттянуть ушную раковину книзу б) открыть рот в) осуществлять глотательные движения г) оттянуть ушную раковину назад 11. Какими способами обследуют слуховую функцию? а) шепотная и разговорная речь б) субъективная аудиометрия в) камертональное исследование г) объективная аудиометрия д) вестибулометрия е) рентгенография височных костей є) калорическая проба 12. При каких состояниях опыт Швабаха не является укороченным? а) при нарушении звуковосприятия б) при нарушении звукопроведения в) у здоровых людей 13. Какие камертональные пробы для исследования слуха Вам известны? а) Вебера б) Ринне в) Швабаха г) Федеричи д) Кархарта 14. Что входит в объем субъективного исследования слуха с помощью електроакустической аппаратуры? а) тональная пороговая аудиометрия б) електронистагмография в) тональная надпороговая аудиометрия г) речевая аудиометрия 15. Какие параметры оцениваются при расшифровке тональной аудиограмы? а) количество частот обследования б) расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно нулевой линии в) конфигурация аудиометрических кривых г) расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно друг друга 16. Какие наиболее типичные варианты заключения при оценке результатов тональной пороговой аудиометрии существуют? а) норма б) нарушение звуковосприятия в) нарушение звукопроведения г) идиопатическая тугоухость д) нарушение звуковосприятия и звукопроведения (смешанная тугоухость) 17. Что входит в объективную аудиометрию? а) регистрация вызванных вестибулярных потенциалов б) регистрация слуховых вызванных потенциалов в) електрокохлеография г) импедансометрия 18. Что входит в объем исследования слуха с помощью безусловных рефлексов на звук? а) ауропальпебральный рефлекс б) ауропуиілярный рефлекс в) хоботковий рефлекс 19. Какие теории слуха Вам известны? а) Гельмгольца б) Бехтерева в) Бекеши 20. Нейроны каких структур составляют слуховой проводниковый путь? а) спирального ганглия б) слухових ядер (вентрального и дорсального) в) верхних олив г) медиального коленчатого тела д) спирального органа III Найдите ошибку в ответах на вопрос. 1. С чем граничат стенки барабанной полости? а) слюнная железа б) средняя черепная ямка в) луковица яремной вены г) внутренняя сонная артерия д) лабиринт 2. Какая из слуховых косточек осуществляет звукопередачу между внутренним и средним ухом? а) наковальня б) стремя 3. Какую функцию выполняет сера, какая образовывается серными железами наружного уха? а) оказывает содействие очищению наружужного слухового прохода от всего постороннего б) звукоизоляционную 4. Какие анатомо-физиологические особенности наружного слухового прохода оказывают содействие естественной эвакуации серы из уха? а) перистальтические движения мышц наружного уха б) работа височно-нижнечелюсного суглоба 5. Из каких отделов состоит слуховая труба? а) перепончатого б) костного в) мышечного 6. Какой стенкой барабанной полости есть барабанная перепонка? а) передняя б) латеральная 7. За какую функцию выполняет барабанная струна? а) инервирует слюнные железы б) звуквосприятие в) обеспечивает вкусовую чувствительность 8. Из каких шаров состоит натянутая часть барабанной перепонки? а) ендотелиальный б) кожный в) фиброзный г) слизистый 9. Сколько Вы знаете стенок барабанной полости? а) шесть б) четыре 10. Что граничит с передней стенкой наружного слухового прохода? а) наружная сонная артерия б) височно-нижнечелюсной сустав 11. Что является задней стенкой наружного слухового прохода? а) передняя стенка сосцевидного отростка б) дно средней черепной ямки 12. Где размещенная головка молоточка? а) сразу за барабанной перепонкой, плотно с ней спаянная б) в атике 13. Где открывается отверстие слуховой трубы в барабанную полость? а) на передней стенке барабанной полости б) во вход в антрум 14. При каких условиях задняя черепная ямка является крышей барабанной полости? а) у новорожденных б) задняя черепная ямка не является крышей барабанной полости 15. Какими черепными нервами инервируются мышцы барабанной полости? а) VII б) VIII в) V 16. Чем заполненна барабанная полость новорожденного? а) кровь б) миксоидная ткань 17. Определяется ли подвижность стремени опытом Вебера? а) не определяется б) да, если закрыть исследуемое ухо пальцем 18. Чем заполнен внутренний слуховой проход? а) внутренняя сонная артерия б) VIII пара черепных нервов в) VII пара черепных нервов 19. В какую вену переходит сигмовидный синус? а) наружная яремная вена б) внутренняя яремная вена 20. Какой жидкостью омывается спиральный орган? а) перилимфой б) ендолимфой V. Содержание обучения 4.3. Анатомия внутреннего уха Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше, чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели внутриутробного развития, он образуется в области ромбовидного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й неделе развития плода формирование внутреннего уха заканчивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году жизни. Анатомические образования, формирующие среднее ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у плода имеется уже сформированная барабанная полость с шестью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тканью, которая рассасывается в течение последующих, 6 мес. В этот период особенно легко возникает воспалительный процесс в среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хорошей питательной средой для возбудителей инфекций. Наружное ухо развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неделе внутриутробного развития. Периферический отдел слухового анализатора состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной лабиринт). В функциональном отношении в слуховом анализаторе различают две части: звукопроводящую (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуковоспринимающую — спиральный (кортиев) орган, расположенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового центра. Периферический вестибулярный отдел представлен рецепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического) анализатора, расположенным в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухового анализатора является звук, вестибулярного — земное притяжение и ускорение тела в пространстве с различными векторами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и равновесия в единой морфологической структуре принято считать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не отметить существенного различия между слуховым и вестибулярным рецепторами: первый относится к экстероцепторным образованиям, второй — к интероцепторным. Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и включенного в него перепончатого лабиринта. Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой сообщается посредством внутреннего слухового прохода, водопровода улитки, а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия. Лабиринт подразделяется на три отдела: средний — преддверие, кзади от него — система из трех полукружных каналов и впереди от преддверия — улитка. Преддверие, центральная часть лабиринта, — филогенетически наиболее древнее образование, представляющее собой небольшую полость, внутри которой различают два кармана: сферический (гесеззиз зрпепсиз) и эллиптический . В первом, расположенном около улитки, залегает маточка, или сферический мешочек , во втором, примыкающем к полукружным каналам, — эллиптический мешочек . На наружной стенке преддверия имеется окно, прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными каналами. Пол укружны е кан ал ы . Ра зли чают три полукруж ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: наружный, или горизонтальный, располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; передний, или фронтальный вертикальный, находится во фронтальной плоскости; задний , или сагиттальный вертикальный, располагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале имеются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в общее колено ; все пять колен обращены к эллиптическому карману преддверия. Улитка представляет собой костный спиральный канал, у человека делающий два с половиной оборота вокруг костного стержня , от которого внутрь канала винтообразно отходит костная спиральная пластинка . Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на два спиральных коридора: верхний — лестница преддверия , нижний — лестница барабанная. Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие. Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки. В барлбанной лестнице вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки, который заканчивается на нижней грани пирамиды, открываясь в подпаутинное пространство. Просвет водопровода улитки, как правило, заполнен мезенхимальной тканью и, возможно, имеет тонкую мембрану, которая, повидимому, выполняет роль биологического фильтра, преобразующего цереброспинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит название «основание улитки»; он выступает в барабанную полость, образуя мыс. Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт содержит эндолимфу. Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему каналов и полостей, которая в основном повторяет форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется перилимфатическое пространство, заполненное перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен в перилимфатическом пространстве при помощи соединительнотканных тяжей, которые проходят между эндостом костного лабиринта и соединительнотканной оболочкой перепончатого лабиринта. Это пространство очень небольшое в полукружных каналах и расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт образует эндолимфатическое пространство, которое анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют собой гуморальную систему ушного лабиринта; эти жидкости различны по электролитному и биохимическому составу, в частности эндолимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа, а натрия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное значение в формировании электрических потенциалов. Перилимфа сообщается с субарахноидальным пространством посредством водопровода улитки и представляет собой видоизмененную (главным образом по составу белка) цереброспинальную жидкость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепончатого лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет огромный положительный электрический потенциал покоя, равный +80 мВ, а перилимфатические пространства нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицательный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с потенциалом +80 мВ. С анатомической и физиологической точек зрения во внутреннем ухе различают два рецепторных аппарата: слуховой, находящийся в перепончатой улитке , и вестибулярный, объединяющий мешочки преддверия и три перепончатых полукружных канала. Пе р еп он ча т а я ул и т к а ра сп оло ж ен а в б а ра б ан н ой лестнице, она представляет собой спиралеобразный канал — улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом — спиральным, или кортиевым, органом. На поперечном разрезе (от верхушки улитки к ее основанию через костный стержень) улитковый ход имеет треугольную форму; он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лестнице преддверия; она представляет собой очень тонкую мембрану — предцверная мембрана (мембрана Рейсснера). Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенными на ней тремя видами клеток сосудистой полоски. Сосудистая полоска обильно снабжена капиллярами, но они не контактируют непосредственно с эндолимфой, заканчиваясь в базилярном и промежуточном слоях клеток. Эпителиальные клетки сосудистой полоски образуют латеральную стенку эндокохлеарного пространства, а спиральная связка — стенку перилимфатического пространства. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной мембраной, соединяющей край спиральной пластинки со стенкой костной капсулы. На основной мембране лежит спиральный орган — периферический рецептор кохлеарного нерва. Сама мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов. Улитковый ход заполнен эндолимфой и посредством соединяющего протока сообщается с мешочком .Основная мембрана представляет собой образование, состоящее из эластических упругих и слабо связанных друг с другом поперечно расположенных волокон (их насчитывают до 24 000). Длина этих волокон увеличивается по на правлению от основного завитка улитки (0,15 см) к области верхушки (0,4 см); протяженность мембраны от основания улитки до ее верхушки 32 мм. Строение основной мембраны имеет важное значение для уяснения физиологии слуха. С п и р а л ь н ы й ( к о р т и е в ) о р г а н с о с т о и т и з н е й роэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги . Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внутренних волосковых клеток (до 3500); снаружи от наружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волосковых клеток (до 20 000). Всего у человека насчитывают около 30 000 волосковых клеток. Они охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Клетки спирального органа связаны друг с другом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название «кортилимфа». Она тесно связана с эндолимфой и довольно близка к ней по химическому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя, по современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обусловливающую функциональное состояние чувствительных клеток. Считают, что кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию спирального органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации. Однако к этому мнению нужно относиться критически, поскольку наличие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие в спиральном органе собственной васкуляризации. Над спиральным органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. Покровная мембрана представляет собой мягкую, упругую пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направление. Эластичность этой мембраны различна в поперечном и продольном направлениях. В покровную мембрану через кортилимфу проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не внутренних) волосковых клеток, находящихся на основной мембране. При колебаниях основной мембраны происходят натяжение и сжатие этих волосков, что является моментом трансформации механической энергии в энергию электрического нервного импульса. В основе этого процесса лежат отмеченные выше электрические потенциалы лабиринтных жидкостей. К р о в о с н а б ж е н и е в н у т р е н н е г о у х а осуществляется через внутреннюю лабиринтную артерию, являющуюся ветвью базилярной. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную, преддверно-улитковую и улитковую артерии. Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, водопровода преддверия и внутреннего слухового прохода. И н н е р в а ц и я в н у т р е н н е г о у х а . П е р и ф е р и ч е с кий (рецепторный) отдел слухового анализатора образует описанный выше спиральный орган. В основании костной спиральной пластинки улитки расположен спиральный узел , каждая ганглиозная клетка которого имеет два отростка — периферический и центральный. Периферические отростки идут к рецепторным клеткам, центральные являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва. В области мостомозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне четвертого желудочка делится на два корешка: верхний (вестибулярный) и нижний (улитковый). Волокна улиткового нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки спирального узла вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа, и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах продолговатого мозга, составляют / нейрон слухового анализатора. От вентрального и дорсального слуховых ядер в продолговатом мозге начинается II нейрон слухового анализатора. При этом меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на противоположную сторону. В составе боковой петли волокна II нейрона доходят до оливы, откуда начинается /// нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела. IV нейрон идет к височной доли мозга и оканчивается в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах (извилины Гешля). О с о б е н н о с т и к р о в о с н а б ж е н и я и и н н е р в а ц и и лабиринта состоят в том, что: 1) ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов; 2) преддверная (рейсснерова) мембрана лишена капилляров; 3) в stria ampullaris полукружных каналов и пятнах utriculus и sacculus подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с нейрочувствительным эпителием; 4) в нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки; 5) в спиральном органе к каждой чувствительной клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна ведет к гибели соответствующей клетки; 6) существует афферентная и эфферентная иннервация клеток, т.е. иннервация, осуществляющая центростремительный и центробежный поток. 95 % афферентной (центростремительной) иннервации приходится на внутренние волосковые клетки, основной эфферентный поток, наоборот, направлен на наружные волосковые клетки. Клиническая физиология уха Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вестибулярной рецепции. Функция органа слуха Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее полного освещения функции слухового аппарата необходимо представить основные акустические характеристики. Основные физические понятия акустики. В физическом понимании звук представляет собой механические колебания твердой, жидкой или газообразной среды, источником которых может быть любой процесс, вызывающий местное изменение давления или механическое напряжение в среде. С физиологической точки зрения под звуком понимают такие механические колебания, которые, воздействуя на слуховой рецептор, вызывают в нем определенный физиологический процесс, воспринимаемый как ощущение звука. Распространение звуковых волн в разных средах зависит от скорости звука и плотности среды, произведение которых используют для обозначения акустического сопротивления, или импеданса, среды. Скорость распространения звуковых колебаний в воздухе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с. Колебания звучащего тела можно представить как маятникообразные. Время, в течение которого совершается одно полное колебание, называется периодом колебания. При маятникообразных колебаниях в воздушной среде образуются участки сгущения (уплотнения) среды, чередующиеся с участками разрежения. В результате попеременного образования участков сгущения и разрежения возникает звуковая волна. Различают поперечные волны — в твердых телах и продольные — в воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фазами. Расстояние между одинаковыми фазами называют длиной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят далеко друг от друга, характеризуются большой длиной волны, высокие звуки с близким расположением фаз — небольшой (короткой). Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие, с большей длиной волны, распространяются до ее верхушки. Это обстоятельство важно для уяснения современных теорий слуха. К физическим характеристикам звука относятся также частота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний — расстояние между средним и крайним положениями колеблющегося тела. Амплитуда колебаний (интенсивность) звучащего тела в значительной степени определяет восприятие звука. По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы. Гармонические (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной частоты), например звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из разнообразных колебаний, частоты которых относятся к частоте основного тона хаотично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны характеризуются упорядоченным отношением их частот к частоте основного тона, а ухо имеет способность анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие (закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают термином «теорема (ряд) Фурье». Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обладают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой волной. Явление отражения звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название «реверберация». При хорошей звукоизоляции помещений реверберация слабая, например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило название «.интерференция». При этом явлении может наблюдаться усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход осуществляется его интерференция и звуковая волна усиливается. Важное значение в звукопроведении играет явление резонанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого (резонатор). Резонанс может быть острым, если собственный период колебаний резонатора совпадает с периодом воздействующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпадают. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последовательно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Некоторые структуры улитки обладают острым резонансом, что способствует различению двух близкорасположенных частот. Основные свойства слухового анализатора. К основным свойствам слухового анализатора относится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость (понятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны. Как принято в классической физиологической акустике, УХО человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12—24 до 18 000—24 000 Гц). Чем выше амплиту да звука, тем лучше слышимость. Однако до известного предела, за которым начинается звуковая перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верхней границы слухового восприятия (т.е. более 20 000 Гц) — ультразвуком. В обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты также воспринимаются. Область звукового восприятия у человека ограничена звуками, расположенными в диапазоне между 16 колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 000 (верхняя граница), что составляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц обозначается С2 — субконтроктава, 32 Гц — С, (контроктава), 64 Гц — С (большая октава), 128 Гц — с (малая октава), 256 Гц — с,, 512 Гц — с2, 1024 Гц - с3, 2048 Гц - с4, 4096 Гц - с5 и т.д. С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сторону восприятия низких частот и зону наибольшей чувствительности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в области 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более смещается в область 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изменяться при заболеваниях органа слуха, в результате чего суживается область слухового восприятия. У детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц, у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—15 000 Гц. У всех млекопитающих верхняя граница выше, чем у человека: например, у собак она достигает 38 000 Гц, у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более. Как показали исследования, проведенные в нашей стране, человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200—225 кГц, но только при его костном проведении. В аналогичных условиях расширяется диапазон воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагалович Б.М., 1962]. Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот делят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее чувствительно к звукам, находящимся в зоне 1000— 4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Чувствительность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10 000 Гц интенсивность порогового звука в 1000 раз больше, чем для оптимальной зоны чувствительности в 1000—4000 Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частоты во многом объясняется резонансными свойствами наружного слухового прохода. Определенную роль играют также соответствующие свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки. Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука, называется порогом слухового восприятия. Порог слухового ощущения определяет чувствительность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и наоборот. Следует различать интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди с нормальным и пониженным слухом воспринимают как звук разной громкости. Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см2 (1 Вт/см2). Звуковое давление, возникающее при прохождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению в 1 дину на площади 1 см 2, что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10~9 эрг, а максимальный порог переносимого давления — 104 эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равна 1013 эрг и измеряется миллиардными величинами. Измерение слуха такими многоцифровыми единицами представляется крайне неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости звука, степени усиления (или ослабления) его является децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога слышимости принято выражать в Па (паскалях): она составляет 2-16"5 Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м2 (н — ньютон). Единица измерения «бел», названная в честь изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1 десятичного логарифма этой величины. Введение такой единицы для акустических измерений дало возможность выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, уличного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик около уха — 110 дБ, шума реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является 120—130 дБ; звук такой силы вызывает боль в ушах. Слуховой анализатор обладает высокой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте характеризуется разностным (дифференциальным) порогом частоты звука, иными словами, тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от 500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность находится в пределах 0,01 96. Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и по силе, т.е. различать появление новой, большей (или меньшей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы зву ка (ДП) будет большим в зоне низких частот и менее значительным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ. Важной особенностью уха является способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания которых дают обертоны (гармоники), что вместе с основным -тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые придают звуку определенную окраску — тембр. Звуки различных музыкальных инструментов одинаковой силы и высоты отличаются величиной, числом и качеством обертонов и легко распознаются ухом. Лишь некоторые деревянные музыкальные инструменты способны синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также встречаются крайне редко (пение двух видов птиц). Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают наиболее выраженной способностью производить анализ частоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музыкального слуха лежат тонкое распознавание частотных интервалов и музыкальная (звуковая) память. Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило название «маскировка». Звук, который заглушает другой, называется маскирующим, звук, который заглушают, — маскируемым. Это явление нашло широкое применение в аудиологии, когда при исследовании одного уха маскирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Следует иметь в виду, что обычно низкие тона обладают повышенной способностью маскировать более высокие тона. Физиологическое приспособление органа слуха к силе звукового раздражителя называют адаптацией. Она выра жается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению его чувствительности в тем большей степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Выключение звукового раздражителя сопровождается, как правило, быстрым восстановлением чувствительности слухового анализатора. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине; при этом чувствительность анализатора обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от сильных и продолжительных звуков. У разных людей адаптация имеет индивидуальные особенности, как и восстановление чувствительности. Процессы адаптации протекают по-разному при болезнях уха, и изучение их имеет значение в дифференциальной диагностике. От адап тации сле дует отли чать утомле ние слухо вого анализатора, которое возникает при его перераз дражении и медленно восстанавливается. Этот процесс в отличие от адаптации всегда приводит к снижению работоспособности органа слуха. После отдыха явления утомления проходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительной интенсивности развиваются стойкие нарушения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха. Важным свойством слухового анализатора является его способность определять н а п р а в л е н и е з в у к а — ототопика. Установлено, что ототопика возможна только при наличии двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе. Определение направления звука обеспечивается следующими условиями: 1) разницей в силе звука, воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким. Здесь имеет значение и то обстоятельство, что одно ухо оказывается в звуковой тени; 2) способностью различать минимальные промежутки времени между поступлением звука к одному и другому уху. У человека порог этой способности равен 0,063 мс. Способность локализовать направление звука пропадает, если длина звуковой волны меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков затруднена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем точнее определение его направления; 3) способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха. В последние годы установлена возможность вертикальной ототопики, осуществляемой одним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во многом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких частот и имеет закономерности как в норме, так и в патологии. Функции внутреннего уха, звукопроведение и звуковосприятие. Периферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции: звукопроведение — доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату (преимущественно механическая, или физическая, функция) и звуковосприятие — превращение (трансформация) физической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение. Соответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. Зв у к о п р о в е д е н и е . В в ы п о л н е н и и э т о й ф у н к ц и и участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и преддверная (рейсснерова) мембрана. Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным колебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения (сгущения) давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсс-неровой) мембране, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу барабанной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение. Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо является основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, восприятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в действие механизм, при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального органа через кость имеет двоякий характер. В одном случае колебание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практическую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким компрессионным механизмом может наблюдаться другой, инерционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутреннего уха по отношению к черепу, но также свободное соединение этих косточек с костями черепа. В этом случае при проведении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следовательно, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Таким об разом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерционный механизм характерен для передачи низких частот, компрессионный — высоких. Звуковосприятие. Это сложный нейрофизиологи ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его проведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмысливания звуков. Колебания основания стремени, как отмечалось выше, сопровождаются перемещениями перилимфы от окна преддверия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слуховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению покровной (текториальной) мембраной, в соответствии с частотой колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что является началом звукового восприятия. В этот момент физическая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс. При изучении механизмов рецепции звуков, а также функции нервных проводников и центров органа слуха до настоящего времени еще возникают большие трудности. Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процессов были предложены различные гипотезы и теории слуха. Пространственная (или резонансная) теория была предложена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каждый из которых резонирует в ответ на воздействие определенной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким образом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембраны, собственные частотные характеристики которых соответствуют компонентам звукового стимула. По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у основания улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки) . При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринимают эти колебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основании изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осуществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого простого звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движение участки базилярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие — у ее основания. Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторонников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел подтверждение в работах Л.А.Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпадение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки. Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные данные не подтверждают возможность резонирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом. Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет теория движущейся волны лауреата Нобелевской премии Бекеши. Результаты прямого изучения механических свойств базилярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны различных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистрацией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основной мембране. Гребню этой волны соответствует большее смещение базилярной мембраны на одном из ее участков, локализация которого зависит от частоты звуковых колебаний. По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази-лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны. В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, согласно которой в ответ на звуковое раздражение возникает реакция не всей системы внутреннего уха (принцип макромеханики), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вследствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина. Каким образом осуществляется трансформация механической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследователи. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отечественными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н.Е.Введенского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взглядам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раздражения. При этом было установлено, что улитка способна генерировать определенный переменный электрический потенциал в ответ на определенное звуковое раздражение. Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца. Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кохлеарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусоидальный акустический стимул, т.е. вызвавший их сигнал (отсюда и название «микрофонные»). Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клетках спирального органа. За минувшие более полувека со времени открытия эти потенциалы получили самое широкое распространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в отношении использования лекарственных препаратов при воспроизведении разнообразных форм патологии. Другой переменный потенциал лабиринта представлен потенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отражает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуковым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот потенциал получил название «акционный», или «потенциал действия», и выражает суммарную активность нерва. Это обусловливает его большое значение в анализе состояния чувствительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в клинике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде акционного потенциала слухового нерва при определенных условиях можно определить число активизированных волокон в нерве. Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистрироваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто отражать заряженность отдельных структур в покое, без звукового воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолим-фатическом пространстве. Источником генерирования эндокохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важности потенциала для понимания сущности различных физиологических и патологических процессов в ушном лабиринте. Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воздействием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую составляющую. Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр-ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относительно наружной. Исследование функций слухового анализатора Р е ч е в о е и с с л е д о в а н и е с л у х а — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода 11 пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в результате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо. Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэтому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. Количественное выражение результатов данного исследования — максимальное расстояние (в метрах), с которого обследуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследование разговорной речью проводят по тем же правилам. Исследование с камертонами. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор камертонов С64, С,28, С5)2, С2048Вначале выполняют исследование с камертонами низкой частоты — С64, С,28Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывистым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удерживая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в течение которого обследуемый слышит звучание данного камертона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят исследование с остальными камертонами. Исследование костной проводимости. С этой целью используют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертоном о возвышение I пальца. Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (К): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звучание камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (К+). Если же после прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке обследуемый не слышит его у наружного слухового прохода, результат опыта расценивают как отрицательный (К.—). При положительном результате опыта Ринне воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицательном — наоборот. Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звоковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над костной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, II поэтому опыт Ринне остается положительным. 2. Опыт Вебера (XV): звучащий камертон С128 прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать колебательные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит звучание камертона в середине головы или одинаково интенсивное звучание в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<-), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: ->W). При двустороннем заболевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов. 3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени (отосклероз) никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме. 4. Опыт Бинга (Вi): опыт проводят для определения относительной и абсолютной проводимости звука через кость с помощью камертона С 128. При этом костную проводимость сначала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хорошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наружном слуховом проходе. 5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128, или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый перестанет слышать его звучание, переставляют на козелок. Нормально слышащий человек воспринимает звучание камертона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на сосцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюдается обратная картина. И с с л е д о в а н и е с л у х а с п о м о щ ь ю э л е к т роакустической аппаратуры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее определение остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях. Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами исследования слуховой функции (речью, камертонами): возможность дозирования силы звукового раздражителя в общепринятых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновременно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностических тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для человека главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, поскольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха. В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: тональные, р е ч е в ы е и шумовые. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сагаловичу. Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так называемый белый шум, получаемый с помощью звукового генератора, в сочетании с чистыми тонами. В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометр и и д е л я т н а д в е г р у п п ы : п о р о г о в ы е и н а д п о р о г о в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки пороговой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значительно выше порогового восприятия. С психофизиологической точки зрения различают два вида м е т о д о в а у д и о м е т р и и : с у б ъ е к т и в н ы е и о б ъ е к т и в н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли. Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потребностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора. Т о н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я . И с следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланксетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение. Признаки нарушения звукопроведения: повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени — высоких; слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно высокими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так называемый костно-воздушный разрыв. Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; отсутствие на аудиограмме кривой костной проводимости. Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимости имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости. Согласно анатомической схеме деления звукового анализатора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро-лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить локализацию патологии по отделам звукового анализатора лишь в самом общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и исследования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами. Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологических изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (гесгшйпеШ рНепотепоп, 8.1оис1пе88 гесшйтеп!), а также известно как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиометрия позволяет на основании прямых или косвенных признаков выявить данный феномен, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение для топического определения уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепризнанными и наиболее распространенными являются классические методы Фаулера, Люшера, 5181-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука. Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с расстояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекращается восприятие звучания камертона при медленном отдалении его от больного уха. Исследование слуховой чувствительно с т и к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухости, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер поражения. Кроме того, большое значение имеет исследование латерализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возможность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера. Р е ч е в а я аудиометрия. Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно определить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя способами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле. Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тонального. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с помощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи. Таблицы включают односложные и многосложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для исследования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и младшего школьного возраста. Речевая аудиометрия основывается на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, порогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у обследуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим человеком. В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %. П р и н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я о б ы ч н о достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме. При на руш ен ии з в у к о в о с п р и я т и я п орог слухового восприятия речи также соответствует средней степени тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выраженности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выраженном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутствовать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему снижению разборчивости. У таких больных относительно слабо выраженная тугоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обусловленной резко выраженным ФУНГ. П р и р е т р о к о х л е а р н ы х ( р е т р о л а б и р и н т ных) поражениях также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводящих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается. О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е т р и я . Т а к о е и с с л е д о в а ние приобретает особое значение для оценки состояния функции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебномедицинской экспертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего используют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При многократном звуковом раздражении кожногальванический рефлекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно-гальванический рефлекс и с его помощью определять слуховые пороги. Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмографии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги. У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки заменяют более тихими и определяют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потенциалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные потенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормальной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьютера. Более широко используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы, и их можно использовать для оценки слуховой чувствительности на разных частотах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают артефакты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней-ротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — наркоз. В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло-гической диагностике. В процессе научного изучения и практического использования СВП происходит их совершенствование и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном восприятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание неправильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции. Наконец, «объективным» методом является широко используемая в современной практической аудиологии акустическая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в основном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обычной аудиометрии не представляется возможным. VІ Ориентированная основа действия На основной мембране расположен спиральный (кортиев) о р г а н , к о т о р ы й с о с т о и т и з н е й роэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги . Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внутренних волосковых клеток (до 3500); снаружи от наружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волосковых клеток (до 20 000). Всего у человека насчитывают около 30 000 волосковых клеток. Они охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Клетки спирального органа связаны друг с другом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название «кортилимфа». Она тесно связана с эндолимфой и довольно близка к ней по химическому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя, по современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обусловливающую функциональное состояние чувствительных клеток. Считают, что кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию спирального органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации. Однако к этому мнению нужно относиться критически, поскольку наличие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие в спиральном органе собственной васкуляризации. Аферентный слуховой путь П е р и ф е р и ч е с кий (рецепторный) отдел слухового анализатора образует описанный выше спиральный орган. В основании костной спиральной пластинки улитки расположен спиральный узел , каждая ганглиозная клетка которого имеет два отростка — периферический и центральный. Периферические отростки идут к рецепторным клеткам, центральные являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва. В области мостомозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне четвертого желудочка делится на два корешка: верхний (вестибулярный) и нижний (улитковый). Волокна улиткового нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки спирального узла вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа, и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах продолговатого мозга, составляют / нейрон слухового анализатора. От вентрального и дорсального слуховых ядер в продолговатом мозге начинается II нейрон слухового анализатора. При этом меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на противоположную сторону. В составе боковой петли волокна II нейрона доходят до оливы, откуда начинается /// нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела. IV нейрон идет к височной доли мозга и оканчивается в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах (извилины Гешля). Звуковой анализатор - один из важнейших анализаторов, относится к категории екстерорецепторов, которые разрешают проводить анализ сигнала на расстоянии. Он является филогенетически наиболее поздним и сложным. Слухове ощущение развилось с тактильного, которое заострилось в ухе в миллионы раз. Адекватным раздражителем звукового анализатора является звук. Диапазон частот, который воспринимается человеком -16-20000Гц. Звуки с частотой коллебаниы до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц - высокочастотными. Диапазон разговорной речи в пределах 500-4000 Гц. Акустические сигналы с частотой колебаний ниже 16 Гц называют инфразвуками, с частотой выше 20000 Гц - ультразвуками. Інфра- и ультразвуки в обычных условиях человеком не воспринимаются, их восприятие возможное с помощью специальных технических приборов. В физиологических условиях звукововая волна достигает структур наружного уха в основном через воздушную среду. Однако она может проникнуть во внутреннее ухо путем костной проводимости. Механизм передачи звуков при этой проводимости основывается на инерции и компрессии. Инерционный механизм предусматривает, что кости черепа под действием звуковых волн осуществляют колебательные движения, но при этом цепь слуховых косточек вследствие инерции отстает от колебаний черепа, который приводит к перемещению основы стремени относительно овального окна улитки и смещение лабиринтной жидкости. Этот механизм играет основную роль в передаче через кость низкочастотных звуков. Компрессионный механизм костной передачи имеет преобладающее значение в проведении высокочастотных звуков. При действии звуков высокой частоты череп колеблется отдельными участками, одни из которых испытывают сжатие, другие расслабление. Вследствие давления на стенки костного лабиринта; лабиринтную жидкость наступает выпячивание структур, которые закрывают лабиринтные окна (основа стремени и мембрана окна улитки). Поскольку мембрана окна завитка более податливая, чем кольцевидная связка, которая фиксирует основу стремени в овальном окне, она выпячивается больше, что вызывает прогиб базилярной мембраны в сторону барабанных ступенек и раздражения волосковых клеток. Таким образом, в основе механизма компрессионной передачи звука путем костной проводимости лежит разная податливость мембран лабиринтных окон к изменениям внутрилабиринтного давления. Звуковосприятие представляет собой сложный нейрофизиологический процесс трансформации звуковых колебаний в нервные импульсы (в рецепторном аппарате завитка), его проведение к центрам коры главного мозга, где происходит анализ и осмысления звуков. Под влиянием звуковой волны в мембранах и жидкостях завитки происходят сложные перемещения, непосредственное изучение которых затрудняется их малым размером и скоростью колебаний, а также тем, что они скрыты от исследователя плотной капсулой лабиринта. Большие трудности встречаются также при изучении явлений, которые имеют место при трансформации механической энергии в процесс нервного возбуждения в рецепторе, а также при изучении функции нервных проводников и центров. Слуховые теории в основном касаются физической стороны процесса, свидетельствуют о том, каким способом звуковое давление достигает волосков нейроепителиальных клеток и какие при этом происходят изменения в жидкостях и мембранах завитка. В последнее время делаются попытки глубже проникнуть в явления, которые происходят в нервном аппарате. VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1 К оторинолрингологу обратился больной с жалобами на снижение слуха, шум в левом ухе и ощущение заложености уха. Во время исследования выявлено отрицательный опыт Ринне, латерализацию звука в левое ухо, удлиненный опыт Швабаха. Задание: определить тип тугоухости. Задача 2 К оториноларингологу обратился больной, 30 лет, у которого после перенесенного гриппа резко снизился слух на правое ухо, появился шум в ухе. На пороговой тональной аудиограме получено повышение порогов воздушной и костной проводимости на высоких частотах. Задание: определить характер тугоухости у больного. Задача 3 Родители девятилетней девочки известили, что в двухлетнем возрасте их ребенка продолжительное время лечили гентамицином по поводу тяжелой пневмонии. Клинически установленная глухота. Задание: а) определить причину глухоты; б)указать прогноз заболевания. Задача 4 Больной, 27 лет, обратился с жалобами на зниженнія слуха на левое ухо, шум в усе. Во время обследования в усе выявлена серная пробка. Задание: а) определить тип тугоухости; б) указать ориентировочный уровень повышенным восприятие на тональной аудіограмі. Задача 5 Во время профилактического осмотра лиц, которые работают на обрубке и клепании металла, выявлено, что часть из них жалуется на головную боль, раздраженность, снижение слуха, шум в ушах. Трудовой стаж у этих рабочих представляет за специальностью свыше 5 лет. ЛОР органы без видимых перемен. Задание: а) поставить диагноз б) определить причину выявленных нарушений в) назначить необходимое обследование ІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Распределение баллов, которые могут получить студенты: При усвоении темы №2 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту определяется оценка за 4-х балльной шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка Баллы “5”(отлично) 6 баллов “4” (хорошо) “3”(удовлетворитель но) “2” (неудовлетворительн о) 4 баллов 2 баллов 0 баллов Технологическая карта занятия № п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Уровень усвоения Методы контроля и Материалы методического Распредел ение знаний 4. 5. 6. 7. Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений: 1) Знать субъективные методы исследования слуха: исследование слуха с помощью «живой» речи и камертонов, тональную пороговую аудиометрию, надпороговую аудиометрию, речевую аудиометрию 2) Знать объективные методы: определения ауропупилярного и ауропальпебрального рефлексов, акустическую импендансометрию, регистрацию слуховых вызванных потенциалов Основной этап 1)Знать системы звукопроведення и звуковосприятия; 2)Проводить исследование слуха с помощью «живой» речи; 3)Проводить исследование слуха с помощью камертонов 4)оценить камертональные данные при нарушении системы звукопроведення, звуковосприятия; 5)Знать изменения на аудиограме при нарушении системы звукопроведення и звуковосприятия; 6) Знать принципы речевой, объективной, надпороговой аудиометрий. Заключительный этап Решение ситуационных задач. Работа с тестовыми задачами. Домашнее задание (основная и дополнительная литература за темой) обучение обеспечения П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели ІІ ІІ времени (мин.) 1-3 5 Индивидуаль ное опрашивание Тесты ІІ р. Таблицы: Схема звукового анализатора. Аудиограмы. 15 Профессиона льный тренинг в решении типичных клинических задач Занятия проводится в учебной комнате 30 Занятия проводится в гнойной перевязочной Задачи ІІІ р. 10 ІІ ІІ ІІ ІІ ІІІ ІІІ ІІІ Практический тренинг 15 ІІІ ІІІ Индивидуаль ный контроль привычек Тесты ІІІ р. Тесты ІІІ р. Задачи ІІІ р. Короткие методические указания к работе на практическом занятии 12 Тема №3 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1 Отыщите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Какую анатомическую особенность хрящевого отдела ушной раковины Вы знаете? а) впереди кожа плотно спаяна с хрящом б) ушная раковина не имеет подкожной жировой клетчатки в) в коже ушной раковины большое количество сальных желез 2. Где размещены серные железы в ухе? а) возле барабанной перепонки б) в перепончато-хрящевом отделе в) в костном отделе 3. Какие анатомические отделы ограничевает перешеек в ухе? а) наружный слуховой проход от барабанной перепонки б) наружный слуховой проход от ушной раковины в) перепончато-хрящевой отдел наружного уха от костного г) внутреннее ухо от среднего уха 4. Что собой представляет костная часть наружного слухового прохода? а) это часть сосцевидного отростка б) это отдельная кость, которая срастается с сосцевидным отростком в) хрящ, который с возрастом окостеневает г) костный канал тимпанальной части височной кости 5. Чем представленная пневматическая структура сосцевидного отростка новорожденного? а) пневматическая структура отсутствует вообще б) губчатой костной тканью в) железистой тканью г) кавернозными телами д) единой клеткой - пещерой 6. При сокращении каких мышц начинает функционировать слухова труба? а) мышца, которая напрягает мягкое небо и мышцу, которая поднимает мягкое небо б) стременная мышца в) мышца, которая напрягает барабанную перепонку г) ушная мышца д) стременная мышца и мышца, которая напрягает барабанную перепонку 7. Какое условие нужно для нормальной работы слуховых косточек? а) непрерывность цепи б) уравновешенное давление между внешней средой и барабанной полостью и непрерывность цепи в) целостность барабанной перепонки г) скоординированная работа мышц барабанной полости д) при любых условиях слуховые косточки нормально выполняют свою функцию 8. Какая топография преддверья внутреннего уха? а) латеральная стенка барабанной полости б) задняя стенка внутреннего слухового прохода в) это средняя часть внутреннего уха г) это носоглоточное устье слуховоы трубы 9. В какой части полукружных каналов размещены рецепторы слухового анализатора? а) в ампулах полукружных каналов б) на гребешке в) в тучном конце полукружных каналов г) рецепторы слухового анализатора не размещаются в полукружных каналах 10. Что представляет собой геликотрема? а) отверстие, которое соединяет ступеньки преддверья с барабанными ступеньками б) верхушка завитка в) нервное окончание, которое реагирует на звуковой раздражитель г) нервный ганглий VIII пары черепных нервов д) стержень, вокруг которого завитка делает 2,5 оборота 11. Какая роль эллиптического и сферического мешочков преддверья в звуковосприятиии? а) эти образования не принимают участие в звуковосприятиии б) эллиптический мешочек отвечает за звуковосприятие в) сферический мешочек отвечает за звуковосприятиие г) это составные части звуковосприянимающего аппарата 12. С помощью какой камертональной пробы наиудобнее проверить подвижность стремени в окне предверья? а) проба Вебера б) проба Желе в) проба Швабаха г) проба Ринне 13. Есть ли тональная порогова аудиометрия объективным методом проверки слухового анализатора? а) да, так как проводится с помощью аппарата б) да, так как аудиограма есть документ в) нет, поскольку пациент имеет возможность дать неправильный ответ на звуковой раздражитель 14. В каком квадранте барабанной перепонки просматривается световой конус при отоскопии? а) в передне-нижнем б) в задне-верхнем в) в задне-нижнем г) в передне-верхнем 15. Можно ли считать световой конус постоянным анатомическим образованием при отоскопии? а) нет, он исчезает при патологии среднего уха б) нет, это оптическое образование в) нет, это не является постоянное образование на барабанной перепонке г) тда, это постоянное образование на барабанной перепонке 16. Каким инструментом пользуются для маскировки уха при исследовании слуха речью? а) наушником б) ушным вкладышем в) трещоткой Баране г) ватным тампоном 17. Из каких отделов состоит наружный слуховий проход? а) перепончато-хрящовой и костный б) ушная раковина и костный в) перепончатый и хрящевой 18. Из каких лабиринтов состоит внутреннее ухо? а) завитки и перепончато-хрящевого б) перепончатого и костного в) перепончато-хрящевого и костного 19. Где локализуются клетки І нейрона слухового анализатора? а) в спиральном ганглии б) в спиральном органе в) на дне четвертого желудочка г) во внутреннем слуховом проходе 20. Через какие мозговые венозные синусы распространяется инфекция из уха? а) пещеристый синус б) сигмовидный синус в) саитальыий синус г) поперечный синус II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Какие анатомические отделы наружного уха Вы знаете? а) ушная раковина б) наружный слуховой проход в) барабанная перепонка г) сосцевидный отросток 2. Из каких отделов состоит среднее ухо? а) слуховая труба б) барабанная полость в) клетки сосцевидной части височной кости г) канал лицевого нерва д) улитка 3. Какие анатомические образования соединяет слуховая труба? а) носовую полость с барабанной полостью б) ротоглотку с носоглоткой в) барабанную полость с носоглоткой 4. Какие функции выполняет слуховая труба? а) дренажная б) вентиляционная в) защитная г) дыхательная д) терморегуляторная 5. Из каких отделов состоит наружныы слуховой проход? а) мышечного б) костно-суставного в) фиброзно-хрящевого г) перепончато-хрящевого д) костного 6. Из каких отделов состоит костный лабиринт? а) полукружные каналы б) улитка в) предверье г) внутренний слуховой проход д) канал лицевого нерва 7. Какие слуховые косточки существуют? а) молоточок б) наковальня в) стремя г) сесамовидная д) височная 8. В какие черепные ямки распространяется инфекция из уха контактным путем? а) в переднюю б) в среднюю в) в заднюю 9. Какие анатомические образования составляют звукопроводящую систему? а) ушная раковина б) наружный слуховой проход в) барабанная перепонка г) внутренний слуховой проход д) цепь слуховых косточек е) жидкости внутреннего уха є) мембраны внутреннего уха 10. Что надо делать при взлете и посадке в самолете, чтобы предотвратить неприятное ощущение в ушах? а) оттянуть ушную раковину книзу б) открыть рот в) осуществлять глотательные движения г) оттянуть ушную раковину назад 11. Какими способами обследуют слуховую функцию? а) шепотная и разговорная речь б) субъективная аудиометрия в) камертональное исследование г) объективная аудиометрия д) вестибулометрия е) рентгенография височных костей є) калорическая проба 12. При каких состояниях опыт Швабаха не является укороченным? а) при нарушении звуковосприятия б) при нарушении звукопроведения в) у здоровых людей 13. Какие камертональные пробы для исследования слуха Вам известны? а) Вебера б) Ринне в) Швабаха г) Федеричи д) Кархарта 14. Что входит в объем субъективного исследования слуха с помощью електроакустической аппаратуры? а) тональная пороговая аудиометрия б) електронистагмография в) тональная надпороговая аудиометрия г) речевая аудиометрия 15. Какие параметры оцениваются при расшифровке тональной аудиограмы? а) количество частот обследования б) расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно нулевой линии в) конфигурация аудиометрических кривых г) расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно друг друга 16. Какие наиболее типичные варианты заключения при оценке результатов тональной пороговой аудиометрии существуют? а) норма б) нарушение звуковосприятия в) нарушение звукопроведения г) идиопатическая тугоухость д) нарушение звуковосприятия и звукопроведения (смешанная тугоухость) 17. Что входит в объективную аудиометрию? а) регистрация вызванных вестибулярных потенциалов б) регистрация слуховых вызванных потенциалов в) електрокохлеография г) импедансометрия 18. Что входит в объем исследования слуха с помощью безусловных рефлексов на звук? а) ауропальпебральный рефлекс б) ауропуиілярный рефлекс в) хоботковий рефлекс 19. Какие теории слуха Вам известны? а) Гельмгольца б) Бехтерева в) Бекеши 20. Нейроны каких структур составляют слуховой проводниковый путь? а) спирального ганглия б) слухових ядер (вентрального и дорсального) в) верхних олив г) медиального коленчатого тела д) спирального органа III Найдите ошибку в ответах на вопрос. 1. С чем граничат стенки барабанной полости? а) слюнная железа б) средняя черепная ямка в) луковица яремной вены г) внутренняя сонная артерия д) лабиринт 2. Какая из слуховых косточек осуществляет звукопередачу между внутренним и средним ухом? а) наковальня б) стремя 3. Какую функцию выполняет сера, какая образовывается серными железами наружного уха? а) оказывает содействие очищению наружужного слухового прохода от всего постороннего б) звукоизоляционную 4. Какие анатомо-физиологические особенности наружного слухового прохода оказывают содействие естественной эвакуации серы из уха? а) перистальтические движения мышц наружного уха б) работа височно-нижнечелюсного суглоба 5. Из каких отделов состоит слуховая труба? а) перепончатого б) костного в) мышечного 6. Какой стенкой барабанной полости есть барабанная перепонка? а) передняя б) латеральная 7. За какую функцию выполняет барабанная струна? а) инервирует слюнные железы б) звуквосприятие в) обеспечивает вкусовую чувствительность 8. Из каких шаров состоит натянутая часть барабанной перепонки? а) ендотелиальный б) кожный в) фиброзный г) слизистый 9. Сколько Вы знаете стенок барабанной полости? а) шесть б) четыре 10. Что граничит с передней стенкой наружного слухового прохода? а) наружная сонная артерия б) височно-нижнечелюсной сустав 11. Что является задней стенкой наружного слухового прохода? а) передняя стенка сосцевидного отростка б) дно средней черепной ямки 12. Где размещенная головка молоточка? а) сразу за барабанной перепонкой, плотно с ней спаянная б) в атике 13. Где открывается отверстие слуховой трубы в барабанную полость? а) на передней стенке барабанной полости б) во вход в антрум 14. При каких условиях задняя черепная ямка является крышей барабанной полости? а) у новорожденных б) задняя черепная ямка не является крышей барабанной полости 15. Какими черепными нервами инервируются мышцы барабанной полости? а) VII б) VIII в) V 16. Чем заполненна барабанная полость новорожденного? а) кровь б) миксоидная ткань 17. Определяется ли подвижность стремени опытом Вебера? а) не определяется б) да, если закрыть исследуемое ухо пальцем 18. Чем заполнен внутренний слуховой проход? а) внутренняя сонная артерия б) VIII пара черепных нервов в) VII пара черепных нервов 19. В какую вену переходит сигмовидный синус? а) наружная яремная вена б) внутренняя яремная вена 20. Какой жидкостью омывается спиральный орган? а) перилимфой б) ендолимфой Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1 К оторинолрингологу обратился больной с жалобами на снижение слуха, шум в левом ухе и ощущение заложености уха. Во время исследования выявлено отрицательный опыт Ринне, латерализацию звука в левое ухо, удлиненный опыт Швабаха. Задание: определить тип тугоухости. Задача 2 К оториноларингологу обратился больной, 30 лет, у которого после перенесенного гриппа резко снизился слух на правое ухо, появился шум в ухе. На пороговой тональной аудиограме получено повышение порогов воздушной и костной проводимости на высоких частотах. Задание: определить характер тугоухости у больного. Задача 3 Родители девятилетней девочки известили, что в двухлетнем возрасте их ребенка продолжительное время лечили гентамицином по поводу тяжелой пневмонии. Клинически установленная глухота. Задание: а) определить причину глухоты; б)указать прогноз заболевания. Задача 4 Больной, 27 лет, обратился с жалобами на зниженнія слуха на левое ухо, шум в усе. Во время обследования в усе выявлена серная пробка. Задание: а) определить тип тугоухости; б) указать ориентировочный уровень повышенным восприятие на тональной аудіограмі. Задача 5 Во время профилактического осмотра лиц, которые работают на обрубке и клепании металла, выявлено, что часть из них жалуется на головную боль, раздраженность, снижение слуха, шум в ушах. Трудовой стаж у этих рабочих представляет за специальностью свыше 5 лет. ЛОР органы без видимых перемен. Задание: а) поставить диагноз б) определить причину выявленных нарушений в) назначить необходимое обследование
