МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Модуль № Змістовий модуль № Тема заняття Курс Факультет Акушерство 4 11 Методи обстеження гінекологічних хворих. 6 Медичний № 1 Навчальний предмет - акушерство та гінекологія VІ курс, медичний факультет тривалість заняття - 6 годин Методичну розробку склала: доц.Буртяк Н. Г. 1 1.Актуальність теми Етап правильного обстеження жінки є досить важливим на шляху до встановлення коректного діагнозу з метою в подальшому визначити тактику лікування тої патології, яка дійсно присутня в певному конкретному випадку. Тому, такі знання необхідні лікарю для чіткого орієнтування при обстеженні жінки, а також під час проведення оперативних втручань. При вивченні даної теми потрібно звертати увагу студентів на важливість правильного вибору із значної кількості різних видів обстежень в акушерстві та гінекології, які необхідні пацієнту і є суттєво значущими для диференціації захворювань. Потрібно зупинитися на деонтологічних моментах при проведенні цього заняття, пам'ятати про можливі проблеми при огляді жінок, а також про психіку жінки та її реакцію на обстеження і враховувати такі аспекти. 2. Конкретні цілі 2.1 Студент повинен знати 1) Особливості будови жіночих статевих органів. 2) Методи збору скарг, анамнезу життя, анамнезу хвороби. 3) Знати методи об’єктивного дослідження хворої. 4) Техніку виконання гінекологічних обстежень жінки (зовнішнього огляду, дзеркального, бімануального, ректального досліждень) 5) Інструментальні методи обстежень в гінекології. 6) Рентгенологічні методи обстежень в гінекології. 7) Ендоскопічні методи обстежень в гінекології. 8) Апаратні методи обстежень в гінекології. 9) Методи для визначення прохідності маткових труб. 10) Гормональні методи обстежень. 11) Тести функціональної діагностики ( симптом натягу слизу, «зіниці», вимірювання базальної температури) 12) Ступені чистоти піхви. 13) Проби з гормонами. 2.2 Студент повинен вміти 1) Зібрати скагри, анамнез хвороби та життя, спеціальний анамнез. 2) На фантомі відпрацювати методи дзеркального, бімануального та ректального досліджень. 2 3) На фантомі відпрацювати основні інструментальні методи дослідження хворої (пункція заднього склепіння, зондування порожнини матки, функціональне діагнстичне вискрібання) 4) Оцінити рентгенологічні зміни жіночих статевих органів. 5) Оцінити результати ендоскопічних та ультразвукових досліджень. 6) Оцінити дані грмонального дослідження та тести функціональної діагностики. 7) Визначати за мазками ступень чистоти піхви. 8) Оцінити результати онкомаркерів, проведення проб з гормонами. 3. Базовий рівень підготовки Назва попередньої дисципліни Отримані навики Нормальна анатомія Визначити кровопостачання, іннервацію, особливості будови жіночих статевих органів, Нормальна фізіологія Фізіологічні умови нормального розвитку жіночого організму, Патологічна фізіологія Патофізіологічний механізм порушення нормального формування жіночих статевих органів та кісток тазу Патологічна анатомія Застосування знання анатомічних змін, що є причиною порушення формування нормального менструального циклу Терапія Збір скарг, анамнезу життя та хвороби, об’єктивний огляд хворої Оперативна хірургія та Техніка оперативних втручань на жіночих топографічна анатомія статевих органах Рентгенологія Рентгенологічна оцінка жінчих статевих органів Хірургія Ендоскопічні методи дослідження 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття 4.1 Перелік основних термінів, параметрів, кі повинен засвоїти студент при підготовці до заняття 3 № Термін 1 Біопсія 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Визначення Висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Діагностичне вишкрібання Інструментальне видалення порожнини матки функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічним утворенням Фракційне діагностичне Інструментальне видалення слизової вишкрібання порожнини оболонки шийки та порожнини матки матки Гістеросальпінгографія Котрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії АнгіогістероОдночасне контрастівання судин таза, сальпінгографія порожнини матки і маткових труб Лімфографія Визначення стану лімфатичної системи шляхом використання рентгенконтрастних речовин Флебографія Визначення стану венозної сітки малого тазу шляхом використання контрастних речовин Комп’ютерна топографія Метод за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів Ультразвуковий метод Заснований на здатності тканин різної щільності по різному відбивати чи поглинати ультразвукову енергію Ендоскопія Це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних приладів з освітлювальним пристроєм Кольпоскопія Огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного паристрою кольпоскопа Цервікоскопія Огляд каналу шийки матки за допомогою цервікоскопа через кольпоскоп Гістероскопія Метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа 4 14 Лапароскопія 15 Цистоскопія Огляд органів черевної порожнини і малого тазу за допомогою оптичних інструментів Огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа 4.2 Теоретичні питання до заняття 1. Скарги, анамнез хвороби, анамнез життя, спеціальний анамнез у гінекологічної хворої. 2. Особливості об’єктивного огляду у гінекологічної хворої. 3. Основні методи гінекологічного обстеження жінки (зовнішній огляд ЖСО, дзеркальне, бімануальне, ректальне обстеження). 4. Інструментальні методи дослідження в гінекології. 5. Ендоскопічні методи дослідження в гінекології. 6. Рентгенологічні методи дослідження в гінекології. 7. Апаратні (УЗД, комп’ютерна томографія) методи дослідження в гінекології. 8. Методи обстеження прохідності маткових труб. 9. Гормональні методи обстеження. 10.Тести функціональної діагностики (симптоми зіниці, папороті, натягання слизу, вимірювання базальної температури). 4.3 Практичні завдання, які виконують на занятті 1. Зберіть скагри, анамнез хвороби, анамнез життя у гінекологічної хворої. 2. Зберіть спеціальний анамнез у гінекологічної хворої. 3. Проведіть об’єктивне дослідження гінекологічної хворої. 4. Оцініть стан молочних залоз і оволосіння у гінекологічних хворих. 5. Проведіть зовнішній огляд ЖСО, дзеркальне, бімануальне, ректальне дослідження у гінекологічних хворих ( з викладачем). 6. Оцініть загально-клінічні, біохімічні показники стану гінекологічної хворої. 7. Оцініть результати мазка UVC, цитології у гінекологічної хворої. 8. Оцініть результат УЗД дослідження. 9. Оцініть результати рентгенологічних методів досліджень. 10.Проведіть інструментальні методи дослідження гінекологічних хворих на фантомі. 5 11.Визначте гормональний стан жінки за результатами аналізів на гормони в крові. 12.Проведіть оцінку тестів функціональних досліджень (симптом папороті, зіниці, натягання слизу). 13.Оцініть результати вимірювання базальної температури. 5. Зміст теми Сучасні методи обстеження гінекологічних хворих. Лабораторні методи дослідження. Обстеження гінекологічних хворих складається з анамнезу, об’єктивного обстеження, гінекологічного загального, спеціального та інших додаткових методів. Анамнез. Дослідження починається з анамнезу, який має надзвичайно велике значення в гінекології. Ретельно зібраний анамнез допомагає попередньо встановити діагноз. Збирання анамнезу повинно бути систематизованим і проводитись за такою загальною схемою: 1. паспортні дані; 2. скарги; 3. анамнез захворювання; 4. анамнез життя; 5. гінекологічний анамнез, який включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну та секреторну функції жінки. Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові. Вік жінки має велике значення. У клімактеричному віці, постменопаузі, а також у молодих жінок і дівчат, які не живуть статевим життям, можна відразу виключити захворювання, пов’язані з вагітністю. Запалення додатків матки в гінекологічних хворих спостерігаються рідко. Одні й ті ж симптоми мають різне значення залежно від періодів життя жінки (кровотеча в дітородний і постклімактеричний періоди; відсутність менструації в молодої жінки та у жінки в клімактеричному віці). Сімейний стан: дівчина, заміжня жінка, розлучена, вдова. Національність. У дівчаток південних місцевості менструації починаються в 10-12, в європейок - у 12-14 років, а у дівчаток північних народностей дещо пізніше. Професія та умови праці. Професія жінки часто вказує на різноманітні шкідливі впливи: постійне охолодження, вібрацію, підняття вантажів, променеву дію, напружену розумову працю, працю з важкими металами та отруйними речовинами. Усі ці шкідливі фактори негативно впливають на дітородну, менструальну функції жінки. Умови побуту. Житлові умови (переохолодження, підвищена вологість, протяги) можуть стати причиною запальних процесів, а неповноцінне 6 харчування дівчаток-підлітків - причиною інфантилізму. Скарги. Необхідно точно з'ясувати характер і суть скарг хворої, тривалість і зміну симптомів. Крім основної скарги, потрібно виділити і супровідні, які можна виявити в процесі опитування. Найчастіше хворі скаржаться на біль, кровотечі, білі, порушення менструації і функції суміжних органів. Біль. Характер болю допомогає передбачити захворювання: ниючий біль буває при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах у додатках матки; переймоподібний - при матковому, трубному абортах, народженні субмукозного фіброматозного вузла. При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, а також при позаматковій вагітності, біль буває колючим і ріжучим. Постійним та тривалим він стає при занедбаних злоякісних пухлинах органів малого таза. Локалізація болю також різноманітна: при запальних процесах у матці й сечовому міхурі - в нижньому відділі живота по середній лінії; при захворюванні додатків - у бокових відділах нижньої частини живота; при ретрофлексії матки, параметриті, периметриті - в крижах і попереку. Біль іррадіює в поперек, внутрішні поверхні стегон (зони Захар’їна-Геда) Порушення менструації: порушення менструальної крововтрати при збереженому циклі; зміна тривалості, інтенсивності, болючість при менструаціях; ациклічні кровотечі; затримка чи відсутність менструації; поява кровотечі після статевого акту та ін. Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних пухлин, переривання вагітності та ін. Білі - виділення з вагіни. Для діагностики мають значення кількість, характер, запах, колір та умови їх появи. У вагіні здорової жінки є невелика кількість білей (приблизно 0,5-1 мл.). Підвищена кількість виділень з'являється при запальних процесах у статевих органах, неправильному положенні матки, пухлинах. Необхідно розпитати гінекологічну хвору про розлади функцій суміжних органів (сечового міхура і прямої кишки) та загальне самопочуття. Анамнез захворювання. Потрібно розпитати пацієнтку про початок захворювання, про те, де і скільки часу вона лікувалась, які медикаменти приймала, з'ясувати причини, які призвели до даного захворювання (травма, фізичне перенапруження, статевий акт, переохолодження, перенесені пологи чи аборт), а також перші прояви недуги. Якщо захворювання хронічне, необхідно уточнити, коли було останнє загострення. 7 Анамнез життя. Спадковість. Дані про батьків (здоров’я та хвороби батьків, причина їх смерті), братів і сестер, чоловіка. Необхідно з'ясувати, чи були у близьких родичів випадки захворювання на туберкульоз, сифіліс, психічні хвороби, злоякісні пухлини та ін. При оцінці отриманих даних потрібно враховувати можливість спадкової схильності до захворювання. Дитинство. Необхідно з’ясувати умови, в яких жила дівчина з раннього віку, характер харчування та загальний її розвиток. Перенесені захворювання. Важливе значення для визначення характеру гінекологічного захворювання мають дані про перенесені соматичні хвороби, їх перебіг, оперативні втручання з приводу акушерсько-гінекологічної й екстрагенітальної патологій. Особливу увагу приділяють інфекційним хворобам, на які жінка хворіла в дитинстві чи під час статевого дозрівання (кір, скарлатина, паротит, дифтерія, грип). Вони негативно впливають на процес становлення центрів, які регулюють функції репродуктивної системи, що викликають розлади менструального циклу, репродуктивної функції і розвиток нейроендокринних захворювань. Захворювання, які жінка мала в зрілому віці, особливо із затяжним і рецидивним перебігом (хронічний тонзиліт, ревматизм, пієлонефрит, повторні прояви герпесінфекції, хронічні інфекції), можуть викликати зміну функції яєчників, порушення менструальної функції. Важливо знати про оперативні втручання на органах черевної порожнини, травми. Особливе значення має алергологічний анамнез, а також шкідливі звички жінки (тютюнокуріння, алкоголізм, токсикоманія, наркоманія). Спеціальний гінекологічний анамнез містить в собі статеву, секреторну, репродуктивну та менструальну функції жінки. Гінекологічне дослідження. Всі методи гінекологічного дослідження поділяють на основні та додаткові. До основних методів дослідження гінекологічних хворих належать: 1. Огляд зовнішніх статевих органів. 2. Огляд за допомогою дзеркал. 3. Вагінальне дослідження. 4. Дворучне вагінальне дослідження (вагінально-абдомінальне, ректальноабдомінальне). До додаткових методів дослідження гінекологічних хворих належать: I. Інструментальні: 1. Зондування матки. 2. Фракційне вишкрібання слизової оболонки матки. 3. Біопсія. 4. Пункція заднього склепіння. 8 II. Ендоскопічні: 1. Кольпоскопія. 2. Лапароскопія. 3. Гістероскопія. III. Апаратні методи (УЗД наднирників, матки та додатків, комп’ютерна томографія). IV. Рентгенологічні методи дослідження (Rö турецького сідла, гістеросальпінгографія). V. Гормональне дослідження (гормони крові, тести функціональної діагностики). Основні методи дослідження. Дослідження гінекологічної хворої проводиться після спорожнення сечового міхура при відсутності переповненого кишківника в горизонтальному положенні на гінекологічному кріслі. Дослідження проводять у стерильних рукавичках. Огляд зовнішніх статевих органів. Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння (жіночий, чоловічий чи змішаний тип). Одночасно оглядають внутрішню поверхню стегон, звертаючи увагу на гіперемію, пігментацію, екзему, конділоми та варикозне розширення вен.Далі оглядають великі та малі статеві губи – їх величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Звертають увагу на ступінь замикання статевої щілини, пропонують жінці потужитися (визначають, чи є опущення або випадіння стінок вагіни і матки.) Оцінюють стан промежини – наявність старих розривів, рубців. Далі проводять огляд анального отвору з метою виявлення можливих патологічних процесів (варикозні вузли, тріщини, кондиломи, виділення крові, гною чи слизу з прямої кишки). Для огляду присінку вагіни розводять статеві губи великим та вказівним пальцями лівої руки. При цьому звертають увагу на колір, стан слизової оболонки. Проводять огляд клітора, зовнішнього отвору сечівника, парауретральних ходів, внутрішньої поверхні малих та великих статевих губ, дівочої пліви. Одночасно виявляють ознаки інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока промежина). Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд дзеркалами. Огляд дзеркалами. Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих органів. Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем, двостулкове дзеркало Куско. 9 Визначають стан слизової оболонки стінок вагіни, колір, наявність виразок, пухлин, розростань, характер виділень, склепіння і шийки матки (величина, форма - циліндрична, конічна; форма зовнішнього вічка – кругла, щілиноподібна; різні патологічні стани – старі розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, ендометріоз). Вагінальне дослідження. Після закінчення огляду дзеркалами проводять вагінальне дослідження. Його проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в піхву, пружність її стінок, стан слизової оболонки, наявність пухлин, перегородки. Далі досліджують вагінальну частину шийки матки, визначають її форму, величину, форму зовнішнього вічка, наявність рубців, розривів після пологів, пухлин. Вагінально-абдомінальне дослідження. Потім проводять дворучне (бімануальне) комбіноване вагінальноабдомінальне дослідження. Це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців. Бімануальне обстеження - це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном. Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на однаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки. Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна. При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична. Після обстеження матки пальпують додатки (яєчники та маткові труби). В нормі вони не пальпуються. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються. Ректально-абдомінальне обстеження. Якщо огляд через вагіну неможливий (у дівчат, при атрезії вагіни, пухлинних утворах), проводять ректальне комбіноване дослідження . Дослідження проводять на гінекологічному кріслі в резиновій стерильній рукавиці, яка змащена вазеліном. Попередньо потрібно призначити очисну клізму. Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження проводять при підозрі на наявність патологічних процесів у стінці вагіни чи прямій кишці. Для цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через 10 черевну стінку. На цей час обстежують всіх жінок для виключення раку прямої кишки. Додаткові методи дослідження використовують для уточнення діагнозу гінекологічних хворих, а особливо жінок, які проходять профілактичні огляди. Інструментальні методи дослідження В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти: ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди, кюретки, розширювачі Гегара. Дослідження за допомогою кульових щипців допомагає визначити походження пухлини - з матки чи додатків . Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють 70 % етиловим спиртом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу (при необхідності іншими щипцями захоплюють задню губу), дзеркала виймають. Проводять бімануальне дослідження, лівою рукою через черевну стінку зміщують пухлину догори, вправо, вліво. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то щипці втягуються у вагіну, причому при пухлині матки щипці зміщуються більше, ніж при пухлині придатків. Можна використати інший прийом. Правою рукою проводять бімануальне дослідження, а лівою через передню черевну стінку зміщують пухлину догори. Одночасно помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для пальпації. Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його використовують не лише з діагностичною метою, але і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.). Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд - металевий гнучкий інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки. Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики. 11 Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили - в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів. При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування. Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки. Біопсія - це висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Найчастіше матеріал беруть із вагінальної частини шийки матки при дисплазії, яка не лікується консервативно, папіломах, виразках, пухлинах та ін. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач, шовний матеріал. Біопсію необхідно проводити лише після кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку шийки матки для дослідження. Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, фіксують кульовими щипцями. Скальпелем або конхотомом висікають частину ділянки шийки матки з навколишніми тканинами на межі здорової та патологічно зміненої тканини. Отриманий матеріал заливають 10 % розчином формаліну, направляють на гістологічне дослідження. На ранку при необхідності накладають 1-2 кетгутові шви. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки - це інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, підозрі на злоякісні пухлини матки, плацентарному та децидуальному поліпах, гіперплазії та поліпозі слизової порожнини матки, неповному викидні та ін. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток, пінцет. Операцію виконують в стаціонарі з обов’язковим дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним чи місцевим знеболюванням. Шийку матки оголюють в дзеркалах, дезінфікують спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями. Якщо матка в положенні retroflexio, 12 краще захопити шийку за задню губу. Проводять зондування матки і розширення каналу шийки розширювачами Гегара до № 9-10 Розширювачі вводять, починаючи з малих номерів, тільки силою пальців руки, а не всією рукою. Після розширення каналу шийки вводять кюретку. Спочатку проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім кюретку обережно вводять до дна матки, вишкрібальними (ковзальними) рухами від дна до каналу шийки матки поступово вишкрібають і видаляють слизову оболонку. Вишкрібання здійснюють у певному порядку: спочатку зішкрібають передню стінку, потім ліву бокову, задню, праву бокову і кути матки. При вишкрібанні задньої стінки, не виймаючи кюретку з порожнини матки, обережно повертають її на 1800. Кути матки вишкрібають найменшою кюреткою. Отриманий матеріал збирають у пробірку з 10 % розчином формаліну і направляють на гістологічне дослідження. Протипоказаннями до проведення вишкрібання стінок матки є гострі запальні процеси в статевих органах. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння - це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту . Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет. Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник. Шийку матки оголюють дзеркалами, дезинфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на 1 см від місця переходу склепіння у вагінальну частину шийки матки. При розтягнутому склепінні тазова очеревина прилягає до стінки вагіни, тому достатньо ввести голку в черевну порожнину на 1-2 см, щоб отримати пунктат. При проколі склепіння відчувається провалювання голки в порожнечу. Після цього потрібно відтягнути поршень шприця на себе. Пунктат набирається в шприц. Його оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу. Рентгенологічні методи дослідження Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) - це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. 13 Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін.). Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму .При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила, через 1 добу роблять контрольний знімок. Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність. Гінекографія (пневмопельвіографія). Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів. Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла, під контролем манометра. Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків. Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання. Ангіогістеросальпінгографія - це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її додатків. Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури. 14 Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат. В основі лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності - для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії. Флебографія (венографія) - це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її додатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань. Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний. Радіоізотопну діагностику все частіше застосовують у гінекологічній практиці для вивчення функціонального стану маткових труб при безплідді, наявності пухлин статевих органів, особливо злоякісних. Метод базується на здатності злоякісних пухлин накопичувати радіоактивний фосфор інтенсивніше, ніж навколишні здорові тканини. Комп’ютерна томографія - це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її додатків, дозволяє віддиференціювати солідні утвори яєчників від кістозних, реєструвати екстракапсулярний ріст. 15 Термографія - це реєстрація інфрачервоного випромінювання людського тіла. За допомогою даного методу можлива рання діагностика патологічного процесу чи ознак покращення. Його застосовують при динамічному спостереженні за хворою, масових диспансерних оглядах у групах підвищеного ризику як допоміжний метод, а також для діагностики запальних захворювань геніталій, контролю за ефективністю протизапального лікування, діагностики туберкульозу жіночих статевих органів. Результати дослідження фіксують на термограмах. Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) - найбільш простий та безпечний. Він базується на здатності тканин різної щільності по різному відбивати чи поглинати ультразвукову енергію. За допомогою ультразвуку можна отримати відображення утворів, недосяжних для рентгенологічного дослідження через невелику щільність. Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє досліджувати органи малого таза за допомогою різних датчиків: абдомінальних, вагінальних, ректальних. Ультразвук у гінекологічній практиці використовують для диференціації новоутворень матки та яєчників, діагностики позаматкової вагітності. Перевага методу полягає в його високій інформативності, правильному встановленні діагнозу, простоті дослідження і відсутності протипоказань. Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять з наповненим сечовим міхурем після очисної клізми. З метою діагностики прохідності маткових труб проводять ультразвукове дослідження із застосуванням 20 % розчину галактози (еховіст). ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Ендоскопія - це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію, кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін. Кольпоскопія - це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни. Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно для проведення біопсії. Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні 16 дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном. Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляри кольпоскопа, встановлює об’єктиви так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно. Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів. Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки. При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір. Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження. Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію. У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки. Цервікоскопія - це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич). Гістероскопія - це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи, підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку матки. Гістероскопію застосовують для проведення поліпектомії, висічення перегородок та синехій у порожнині матки, видалення сторонніх тіл та 17 внутрішньоматкових спіралей з порожнини матки. Протипоказання до проведення гістероскопії: загальні інфекційні захворювання, тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, ІІІ-ІV ступені чистоти вагінального секрету, гострі запальні захворювання жіночих статевих органів. У даний час найширше застосовують контактну, газову чи рідинну гістероскопію. При всіх методиках гістероскопії дослідження починають із загального огляду стінок порожнини матки. Звертають увагу на рельєф слизової оболонки стінок матки, ендометрія, оглядають устя маткових труб. При необхідності проводять біопсію, пересікання синехій і перегородок, катетеризацію та бужування маткових труб. Після видалення гістероскопа з порожнини матки оглядають канал шийки матки. Лапароскопія - це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію. Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її придатків, при підозрі на склерокістоз, внутрішній ендометріоз, аномалії розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології. Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих органів, менструація, вагітність, виражені спайки в черевній порожнині. До лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції. Необхідний інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі, пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін. Лапароскопію проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну . Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити простір для огляду. У черевну порожнину вводять до 2 л кисню, вуглекислого газу чи закису азоту. Черевна порожнина повинна сильно заповнитись газом, щоб при введенні троакара виключити небезпеку травмування органів черевної порожнини. Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем надрізають шкіру до 0,5 см, у черевну порожнину вводять троакар, який легко проходить через м’язеву стінку та очеревину. При проходженні всіх шарів черевної стінки відмічається симптом “провалу”. Після проколу 18 черевної стінки троакар видаляють із футляра. Стерильний та нагрітий до температури тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і проводять огляд органів малого таза. Для правильної орієнтації в черевній порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби, сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції: біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб, кістектомію, резекцію яєчників та ін. Після закінчення огляду прилад видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра троакара на розріз шкіри накладають шов. Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція. Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни. Після обробки зовнішніх статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-0,5 см, через розріз вводять троакар, мандрен видаляють і залишають оптичну систему лапароскопа. Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів черевної порожнини обмежений, порівняно з лапароскопією. Діафаноскопія - це дослідження тонкостінних органів за допомогою просвічування їх порожнини зсередини. У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Сечовий міхур наповнюють 250-300 мл 3 % розчину борної кислоти, потім у нього вводять цистоскоп і вмикають освітлювальний пристрій. При кістомах, які прилягають до стінки сечового міхура, пухлина слабо просвічується, має сітчатий малюнок. Щільні пухлини з густим вмістом (фіброміома, густий колоїд і т.д.) при діафаноскопії не просвічуються. Цистоскопія - це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. Цистоскоп - це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою й освітлювальним пристроєм. 19 Показання до цистоскопії: захворювання сечового міхура (запальні процеси, поліпи, камінці, пухлини) і статевих органів (рак матки і вагіни, хронічні запальні процеси, зміщення статевих органів, сечостатеві нориці). Протипокази до цистоскопії: вузький сечовипускальний канал, занадто каламутна сеча (домішки крові, гною, солей), гострий уретрит та ін. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Перед цистоскопією сечовий міхур заповнюють 200-250 мл 0,5 % розчину борної кислоти. Якщо є сечостатеві нориці, необхідно затампонувати вагіну або використати колінно-ліктьове положення чи положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп обережно вводять у сечовий міхур. Для повного огляду обстеження проводять згідно з певним планом, орієнтуючись на пізнавальні пункти: внутрішній сфінктер, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів, міжсечовідна складка, повітряний міхурець, який завжди є в наповненому сечовому міхурі й займає його найвищу зону. Цистоскоп повільно повертають навколо осі на 3600 і оглядають усі стінки сечового міхура. При цистоскопії визначають локалізацію патологічного процесу (набряк, виразки, туберкульозні горбики, камінці, сифілітичні папіломи, канцерозні маси тощо), характер секрету (слизовий, плівчастий, дифтеричний, просякнутий солями та ін.). Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань, особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати метастазування його в сечовий міхур. Ректоскопія та ректороманоскопія. Ректоскопія - це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм (ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія). Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало". Для взяття будь-якого мазка треба мати: піхвові дзеркала; ложечку Фолькмана; пінцет; предметне скельце; ватну кульку; розчин антисептика; 20 бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої. Покласти хвору на гінекологічне крісло. Провести туалет зовнішніх статевих органів. Ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах. Онкоцитологічне дослідження проводять із метою ранньої діагностики онкологічних захворювань. Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження: Обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки; матеріал для дослідження беруть із передньобокового склепіння вагіни гінекологічним шпателем, а також щіткою або жолобкуватим зондом потрібно зробити шкребок епітелію з цервікального каналу; нанести на предметні скельця; вийняти дзеркало; написати направлення в лабораторію. Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання). Розрізняють 6 типів мазків: I тип - незмінений епітелій IIа тип - запальний процес IIб тип - проліферація, метаплазія IIIа тип - слабка помірна дисплазія на фоні доброякісних проявів IIIб тип - виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних процесів 21 IV тип - підозра на малігнізацію, можливо внутрішньоепітеліальний рак. V тип - рак VI тип - мазок неінформативний (матеріал взято не правильно). Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну хлору піхви. Цей метод дає змогу діагностувати запальний процес. Бактеріологічне дослідження: проводять із метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріал для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктаж. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораборію. У направленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал. Техніка взяття мазка на UVC: взяти матеріал з уретри; ввести в піхву гінекологічне дзеркало. Гінекологічним пінцетом або шпателем взяти частину виділень із заднього скленіння піхви і штрифоподібними рухами нанести на стекло; взіти матеріал з цервікального каналу (щіточкою Браша) вийняти дзеркало з піхви; написати направлення в лабораторію. Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних кліток, лейкоцитів, палички Додерлейна. Відповідно до характера мазка розрізняють 4 ступені чистоти вагіни: I ст. – клітини плоского епітелію- поодинокі. Палички Додерлейна- у великій кількості. Інша флора і лейкоцити- відсутні. II ст. – Клітини плоского епітелію- поодинокі. Палички Додерлейна- у значній кількості. Лейкоцити- поодинокі. Сапрофіти в невеликій кількості. III ст. – Клітини плоского епітелію- в значній кількості. Палички Додерлейна- поодинокі або відсутні. Лейкоцити- в значній кількості. Кокова флора- в значній кількості. IV ст. – Палички Додерлейна- відсутні. Лейкоцити- в значній кількості. Кокив значній кількості. Наявність специфічного збудника- трихомонади, гонококи. 22 Мазок на наявність гонореї. Матеріал беруть з цервікального каналу: з уретри, з прямої кишки. Мазок на гормональне дзеркало. Матеріал беруть легким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь не раніше, ніж через 2-3 дні місля припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності. Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу. Визначення гормонів в крові I. Естрадіол (пг/мл): Фолікулярна фаза: 12,5 – 166,0 Овуляційна фаза: 85,8 – 498,0 Лютеїнова фаза: 43,8 – 211,0 Пост менопауза: до 54, 7 Вагітність: I триместр: 215,0 – 4300,0 II триместр: 800,0 – 5760,0 III триместр: 1810,0 – 13900,0 II. ФСГ ( мМЕ/мл): Фолікулярна фаза: 3,5 – 12,5 Овуляційна фаза: 4,7 – 21,5 Лютеїнова фаза: 1,7 – 7,7 Пост менопауза: 25,8 – 134,8 23 III. ЛГ ( мМЕ/мл): Фолікулярна фаза: 2,4 – 12,6 Овуляційна фаза: 14,0 – 95,6 Лютеїнова фаза: 1,0 – 11,4 Пост менопауза: 7,7 – 58,5 IV. Прогестерон (нг/мл): Фолікулярна фаза: 0,2 – 1,5 Овуляційна фаза: 0,8 – 3,0 Лютеїнова фаза: 1,7 – 27,0 Пост менопауза: 0,1 – 0,8 Вагітність: I триместр: 11,2 – 90,0 II триместр: 25,6 – 89,4 III триместр: 48,4 – 422,5 V. Пролактин (нг/мл): Жінки: 4,79 – 23,3 Вагітність: I триместр: 23,5 – 94,0 II триместр: 94,0 – 282,0 III триместр: 188,0 – 470,0 VI. Тестостерон загальний (нг/мл): 21 – 50 років: 0,20 – 1,65 Після 50 років: 0,09 – 1,50 VII. Вільний тестостерон (пг/мл): 24 З нормальним менструальним циклом: 0 – 4,1 Пост менопауза: 0,1 – 1,7 Методи функціональної діагностики: Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша – перед менструацією. Симптом "натягання слизу". Симптом "Зіниці". Симптом "папороті". Зміна базальної температури. Тести функціональної діагностики 1. Симптом зіниці: Заснований на підвищенні кількості слизу в церві кальному каналі в дні які передують овуляції ( естрогенна насиченість). З 8-9 дня циклу отвір церві кального каналу починає розширюватись і тому з’являється прозорий слиз. До 10-14 дня циклу розширюється, стає чорним, блискучим і при освітленні нагадує зіницю (позитивний симптом зіниці). В наступні дні циклу кількість слизу в церві кальному каналі знову зменшується, а з 18-19 дня- отвір закривається, слиз зникає, шийка стає сухою (негативний симптом зіниці) 2. Симптом натягання слизу: Відображає естрогенну насиченість організму. На середині циклу натягання слизу більше 6-8 , далі в II фазі зменшується за рахунок дії прогестерону, який знижує цервікальний слиз. 3. Базальна температура: вимірюється ректальним термометром вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий час, окремим градусником протягом 7-10 хв; вимірюється температура по графіку; вимірюється 2-3 місяця кожен день. 25 Заснований на дії статевих гормонів на теплоцентри головного мозку (естрогени знижують температуру тіла, а гестагени підвищують температуру тіла) Нормальний менструальний цикл має 2 фази: фаза відносної гіпотермії (нижче 37° відповідає фолікуліновій фазі) та фаза відносної гіпертермії (37,2°- 37,6° - відповідає лютеїновій фазі) В середині циклу на 12-14 день визначається однодобове ще більш помітне зниження температури, що відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і спостерігається за день до овуляції. На наступний день (≈ з 14 дня) починається друга термічна фаза, при якій ректальна температура підвищується не менше ніж на 0,4°-0,8° (37,2°-37,6°) тож температура утримується з 14 по 25-26 день циклу і відповідає за насичення гестагенами. За 1-2 дні до менструації температура тіла знову знижується до 37 і нижче за рахунок гормональної недостатності в кінці циклу. Діагностична цінність метода: Визначення тривалості I і II фази. Визначення наявності овуляції. Визначення гіпопрогестеронемії. При вагітності до 12 тижнів (контроль рівня прогестерону і наявності загрози мимовільного викидня). 5. Для контрацепції. 1. 2. 3. 4. Проби з гормонами I. Проба з гестагенами На протязі 6 днів в/м вводять 1% 1 ml прогестерона (або 10 днів таблетовані- дюфастон) Покази: Олігоменорея, аменорея Підозра на маткову форму аменореї Оцінка: 26 Проба вважається позитивною при появі через 2-4 доби після відміни препарату менструалоподібної кровотечі, що свідчить про недостатність гестагенів. Негативна проба (менструалоподібна реакція відсутня) свідчить про естрогенну недостатність або про маткову форму аменореї). II. Проба з естрогенами і гестагенами Послідовно призначають етінілестрадіол (мікрофолін) в дозі 0,1 мг 10-14 днів, далі (як в попередній схемі). Покази: Аменорея, олігоменорея Підозра на маткову форму аменореї Оцінка: При позитивній пробі через 2-4 дні після закінчення виникає менструалоподібна кровотеча, що вказує на естрогенну недостатність. Негативна реакція свідчить про наявність органічних змін ендометрію або відсутність матки. III. Проба з дексаметазоном Проводиться для дифдіагностики наднирникової та яєчникової гіперендрогенемії. Проба базується на здатності глюкокортикоїдів пригнічувати секрецію АКТГ передньої долі гіпофіза, що приводить до зменшення утворення андрогенів корою наднирників. Дексаметазон по 0,5 мг 4 рази на добу. За декілька днів до проби визначають тестостерон і ДЕА в крові. Після дводобового прийому дексаметазона проводять аналізи Покази: Гіперендрогеноемія не виявленого генезу Оцінка: Проба позитивна, якщо вказані показники знижуються на 30% і більше, що свідчить про наднирниковий генез утворення андрогенів. Проба негативна, якщо зниження показників на 25-30%, що свідчить про автономну або оваріальну гіперандрогенію. 27 При високому фоновому рівні андрогенів і негативній пробі з дексаметазоном проводять велику дексаметазонову пробу ( по 2 мг. 4 рази на добу на протязі 3 днів), далі визначають рівень андрогенів. Наявність негативної проби свідчить про вірилізуючу андробластому наднирників, що автономно продукує андрогени. Цитологічне дослідження піхвових мазків. Визначають такі показники: індекс дозрівання – співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних клітин; каріопікнотичний індекс – співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку. еозинфільний індекс – співвідношення поверхневих клітин з еозипофільно зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражена у відсотках. 6. Матеріалами до самоконтролю. Тестові завдання 1. A. B. C. D. За допомогою якого метода діагностується прохідність труб? Ультразвукового дослідження. Кольпоскопії. Метросальпінгографії. Бімануального обстеження. 2. Температурний тест дозволяє: А. Виявити однофазний менструальний цикл В. Визначити тривалість фаз менструального циклу С. Встановити характер порушення менструального циклу D. Визначити час овуляції Е. Все перераховане вище є правильним 3. Який з тестів функціональної діагностики дозволяє визначити двофазність менструального циклу: А. Симптом зіниці В. Каріопікнотичний індекс С. Базальна термометрія 28 D. Симптом папороті Е. Все перераховане вище 4. Які тести функціональної діагностики відображають естрогенну насиченість організму: А. Симптом зіниці В. Каріопікнотичний індекс С. Симптом кристалізації шийкового слизу D. Базальна температура 5. Які ускладнення можливі при проведенні гістеросальпінгографії: A. Перфорація матки B. Анафілактичний шок C. Гостре запалення матки і її додатків D. Поранення внутрішньої клубової артерії 6. Про наявність овуляції можна судити за результатами всіх нижчеперерахованих досліджень, крім: А. аналізу графіка базальної температури; В.фолікулограми; С. гістологічного дослідження зскрібка ендометрію; D. лапароскопії (виявлення стигм на поверхні яєчників); E. визначення концентрації статевих стероїдних гормонів в крові на 12-14 день менструального циклу. 7. Які додаткові методи дослідження необхідно використовувати для уточнення генезу аменореї: А. УЗД внутрішніх статевих органів; В. обстеження за тестами функціональної діагностики; С. краніографію; D. функціональні гормональні проби; E. всі перераховані вище. 8. Який з методів обстеження найбільш інформативний в діагностиці трубно-перитонеального безпліддя: A. кімопертубація; B. гістеросальпінгографія; C. трансвагінальна ехографія; D. лапароскопія із хромосальпінгоскопією; 9. Хвора 27 років звернулась зі скаргами на неплідність протягм 4 років. В анамнезі: штучний аборт, який ускладнився запаленням додатків матки. Менструальний цикл не порушений. Базальна температура 2-х фазна. При УЗД: матка, яєчники без патологічних змін. Спермограма чоловіка в межах норми. Яке дослідження найбільш доцільне для встановлення діагнозу? 29 А. Метросальпінгографія. B. Кольпоскопія. C. Рентген черепа. D. Пункція через заднє склепіння піхви. 10. На прийом до гінеколога звернулась жінка, яка страждає непліддям з затримкою менструації. Який тест на вагітність буде більш надійний в ранніх термінах? A. Дослідження хоріонічного гонадотропіну у крові. B. Дослідження концентрації естрогенів в крові. C. Імунний тест гальмування гемаглютинації. D. Реакція 11. ХвораА.,55 років, надійшла до гінекологічного стаціонару зі скаргами на незначну кровотечу з статевих шляхів протягом останні трьох місяців. Остання менструація була 3 роки тому. При об'ективному дослідженні звертає на себе увагу ожиріння 1-2 ступеню, артеріальний тиск - 160\100 мм рт.ст. Бімануально: шийка матки скорочена ,зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Тіло матки збільшено до 6-7 тижнів вагітності, безболісне, рухоме. Додатки матки не пальпуються. Виділення з піхви - кров.янисті, незначні. Що з перерахованого є найбільш доцільною дією для постановки кінцевого діагнозу? A. Вишкрібання матки з гістологічним дослідженням зіскрібу B. Зондування порожнини матки C. Рентгенографія D. Біопсія шийки матки 12. В гінекологічний стаціонар госпіталізована хвора 33 років зі скаргами на різкий біль в нижніх відділах живота, підвищення температури до 38°С, виділення з піхви гноєподібного характеру. Пологів та абортів не було. Статтеве життя безладне. При бімануальному дослідженні: шийка матки конічної форми, зів закритий. Матка не збільшена, болюча при пальпаціі. Додатки -збільшені, болісні з обох боків. Склепіння піхви безболісні. Виділення з піхви - значні, гноєподібні. Що доцільніше зробити для встановлення діагнозу? A. Бактеріологічне дослідження флори з піхви B. Зондування матки C. Кольпоскопія D. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння 13. Хвора 45 років. Під час проведення кольпоскопії та проби Шилера було виявлено наявність йод- негативної ділянки на передній губі шийки матки. Передбачуваний діагноз? A. * Рак шийки матки. B. Поліп цервікального каналу. 30 C. Синильний кольпіт. D. Ерозія шийки матки. E. Лейкоплакія. 14. Наявність у мазку паличок Додерлейна у великій кількості, епітеліальних клітин та кисле середовище відповідають якому ступеню чистоти піхви? A. *I B. II C. III D. IV 15. Наявність у мазку помірної кількості паличок Додерлейна, епітеліальних клітин, поодиноких лейкоцитів та слабо кисле середовище відповідають якому ступеню чистоти піхви? A. *II B. I C. III D. IV 16. Наявність у мазку великої кількості лейкоцитів та специфічного збудника відповідають якому ступеню чистоти піхви? A. *IV B. II C. III D. I 17. При проведенні проби Шилєра патологічно не змінена тканина шийки матки забарвлюється в колір? A. *Бурий. B. Синій. C. Червоний. D. Не змінює колір. 18. Симптом зіниці +++ перед місячними свідчить про: A. *Гіперестрогенію. B. Наявність гірсутного синдрому. C. Інфантилізм. D. Гіпоестрогенію. 19. Симптом зіниці + на середині циклу свідчить про: A. *Гіпоестрогенію. B. Гіперестрогенію. C. Наявність гірсутного синдрому. D. Інфантилізм. 31 20. Симптом натягання слизу 8 см. перед місячними свідчить про: A. *Гіперестрогенію. B. Наявність гірсутного синдрому. C. Інфантилізм. D. Гіпоестрогенію. 21. Симптом натягання слизу 4 см. на середині циклу свідчить про: A. *Гіпоестрогенію. B. Гіперестрогенію. C. Наявність гірсутного синдрому. D. Інфантилізм. 22. При аменореї наявність кров’яних виділень після проведення проби з прогестероном означає недостатність у жінки: A. *Прогестерону. B. Естрогенів. C. Естрогенів та прогестерону. D. Тестостерону. 23. При аменореї відсутність у жінки кров’янистих виділень після проведення проби з естрогенами та прогестероном означає наявність: A. *Маткової форми аменореї. B. Інфантилізму. C. Недостатності прогестерону. D. Синдрому Бабінського- Фреліха. 24. Прохідність маткових труб можна визначити за допомогою: A. *Метросальпінгографії. B. *Пертурбації. C. *Гідротубації. D. Гістероскопії. 25. До інструментальних методів обстеження в гінекології відносять: A. *Пункцію заднього склепіння. B. *Діагностичне вишкрібання порожнини матки. C. *Аспіраційну біопсію та кюретаж. D. Кольпоскопію. 26. При якому методі дослідження можливо визначити «синюшні вічка» на яєчниках, очеревині при ендометріозі? A. *Лапароскопії. B. Гістероскопії. C. Метросальпінгографії. 32 D. УЗД. 27. Хвора 33 р. скаржиться на рясні менструації по 10-12 днів. Остання менструація триває 3 тижні. З анамнезу: цикл порушився 3 місяці тому. Пологів- 2, абортів- 5. При вагінальному дослідженні: шийка матки циліндричної форми, вічко замкнене. Матка та додатки без патологічних змін. Виділення кров’яні. Тактика лікаря? A. *Фракційне діагностичне вишкрібання порожнини матки B. Кріокоагуляція ендометрію. C. Метросальпінгографія. D. Пункція заднього склепіння. 28. У жінки 34 р. яка мала 4 вагітності без захворювань в анамнезі на 17 день циклу виникла маткова кровотеча. Яке з обстежень найбільш важливе у даному випадку? A. *Діагностичне вишкрібання порожнини матки. B. Гістеросальпінгографія. C. Кольпоскопія. D. Кольпоцитологія. 29. Що таке «потрійний тест» при обстеженні молочних залоз: A. *Клінічні обстеження молочних залоз, УЗД, тонкоголкова аспіраційна біопсія з цитологією аспірата. B. Клінічні обстеження, аускультація, перкусія. C. Пальпація, перкусія, пункція. D. Пальпація, УЗД, мамографія. 30. Скільки ступенів важкості дисплазії, скільки типів цитологічних мазків існує: A. *3-6 B. 3-7 C. 3-3 D. 4-6 31. У 30 річної жінки на шийці матки знайдена багрова пляма розмірами до 1 см. що не фарбується розчином Люголя, при дотику не кровоточить. Яке додаткове обстеження потрібне? A. *Кольпоскопія, біопсія з гістологічним дослідженням. B. Обстеження не потрібне. C. Бактеріологічне та бактеріоскопічне D. Кольпоскопія. Ситуаційні задачі 33 Задача 1. Хвора 25 років скаржиться на біль в правій здухвинній ділянці протягом 10 днів. Затримка місячних 5-6 тижнів. P.v: матка та яєчники не збільшені, болючість в правому склепінні піхви. Запідозрена правобічна позаматкова вагітність. Вкажіть оптимальний метод обстеження. A. УЗД з вагінальним датчиком B. Рентгенографія таза C. Термографія D. Метросальпінгографія Задача 2. Хвора 18 років скаржиться на затримку місячних на 14 днів. Порушення менструального циклу відмічає вперше. Статеве життя регулярне, від вагітності не охороняється. АТ 120/80 мм. рт. ст., пульс 72/хв. задовільних властивостей. При трансвагінальному УЗД- підозра на прогресуючу трубну вагітність. Яка тактика лікаря є найбільш вірною? A. Екстрена госпіталізація, визначення титру ХГ в динаміці B. Визначення ХГ сечі амбулаторно C. Рекомендовано повторно з’явитись через тиждень для контрольного УЗД D. Провести дослідження по тестам функціональної діагностики Задача 3. Під час проведення штучного аборту в термін 7 тижнів при розширені каналу матки розширювачем Гагара №8 лікар запідозрив перфорацію матки. Яка першочергова тактика лікаря для підтвердження діагнозу? A. Зондування порожнини матки B. Бімануальне дослідження C. Метросальпінгографія D.Лапароскопія Задача 4. Жінка 28 років скаржиться на відсутність вагітності протягом 2 років регулярного статевого життя. Вагітності не запобігають. При бімануальному дослідженні потології статевих органів не виявлено. З якого метода слід починати обстеження цієї пари? A. Спермограми чоловіка B. Гістеросальпінгографії C. Тестів функціональної діагностики D. Бактеріального посіва Задача 5. Жінка 54 роки звернулась зі скаргами на кровотечу зі статевих шляхів після 2-річної аменореї. Під час бімануального та ультразвукового дослідженьпатології з боку гені талій не виявлено. Тактика лікаря? 34 A. Фракційне вишкрібання шийки та порожнини матки B. Кровозупинні препарати C. Естрогенний гемостаз D. Лапароскопія Задача 6. У хворої 53 роки пост менопауза 12 років. Скарги на кров’янисті виділення зі статевих шляхів. P.v: шийка матки без особливостей, з цервікального каналу незначні кров’янисті виділення. Матка звичайних розмірів, додатки не пальпуються. Склепіння глибокі, не болючі. Які додаткові методи дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу? A. Фракційне діагностичне вишкрібання B. Лапароскопія C. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння D. Розширена кольпоскопія Задача 7. У 30 річної жінки на шийці матки знайдена багрова пляма розмірами до 1 см., що не фарбується розчином Люголя, при дотику не кровоточить. Яке додаткове обстеження потрібне? A. Кольпоскопія, біопсія з гістологічним дослідженням B. Обстеження не потрібне C. Діагностична ексцизія шийки матки D. Кольпоскопія Задача 8. У жінки 32 роки при огляді шийки матки в дзеркалах виявили гіперемію церві кального каналу та піхвової частини шийки матки. За допомогою якого метода можна встановити патологію шийки матки? A. Кольпоскопія з біопсією та подальшим гістологічним дослідженням B. Кульдоскопія C. Кольпоцитологія D. Ультразвукове дослідження Задача 9. Жінка 29 років звернулась до лікаря зі скаргами на переймоподібний біль в животі, головокружіння, слабкість. АТ 100/60 мм. рт. ст., пульс 108/хв. ритмічний. Остання менструація 1,5 місяці тому, температура тіла 37,2°С. Гінекологом при огляді запідозрено позаматкова вагітність. Яке обстеження треба провести для підтвердження діагнозу? A. Пункція заднього склепіння B. Лапароскопія C. Метросальпінгографія D.Тести функціональної діагностики 35 Задача 10. Хвора 32 роки. Спостерігається з приводу вторинного безпліддя протягом 4 років. Обстеження: чоловік- фертильний, маткові труби- прохідні, менструальний цикл двофазний. Об’єктивно виявлено збільшення яєчників. Яке додаткове обстеження показане в даній ситуації? A. УЗД B. Діагностичне вишкрібання C. Діагностична лапароскопія D. Гістероскопія Відповіді Ситуаційні задачі: 1- A, 2- A, 3- A, 4- A, 5- A, 6- A, 7- A, 8- A, 9- A, 10- A. 7. Контрольні запитання: 1. Скарги, анамнез хвороби, анамнез життя, спеціальний анамнез у гінекологічної хворої. 2. Особливості об’єктивного огляду у гінекологічної хворої. 3. Основні методи гінекологічного обстеження жінки (зовнішній огляд ЖСО, дзеркальне, бімануальне, ректальне обстеження). 4. Інстументальні методи дослідження в гінекології. 5. Ендоскопічні методи дослідження в гінекології. 6. Рентгенологічні методи дослідження в гінекології. 7. Апаратні (УЗД, комп’ютерна топографія) методи дослідження в гінекології. 8. Методи обстеження по прохідності маткових труб. 9. Гормональні методи обстеження. 10. Тести функціональної діагностики (симптоми зіниці, папороті, натягання слизу, вимірювання базальної температури). 8. Практичні завдання: 1. Зберіть скарги, анамнез хвороби, анамнез життя у гінекологічної хворої. 2. Зберіть спеціальний анамнез у гінекологічної хворої. 3. Проведіть об’єктивне дослідження гінекологічної хворої. 4. Оцініть стан молочних залоз і оволосіння у гінекологічних хворих. 36 5. Проведіть зовнішній огляд ЖСО, дзеркальне, бімануальне, ректальне дослідження у гінекологічних хворих ( з викладачем). 6. Оцініть загально-клінічні, біохімічні показники стану гінекологічної хворої. 7. Оцініть результати мазка UVC, цитології у гінекологічної хворої. 8. Оцініть результат УЗД дослідження. 9. Оцініть результати рентгенологічних методів досліджень. 10. Проведіть інструментальні методи дослідження гінекологічних хворих на фантомі. 11. Визначте гормональний стан жінки за результатами аналізів на гормони в крові. 12. Проведіть оцінку тестів функціональних досліджень (симптом папороті, зіниці, натягання слизу). 13. Оцініть результати вимірювання базальної температури. 9. Рекомендована література: Базова 1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. 2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. 3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с. 4. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О. Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410 5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с 6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. 7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с. 8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с. 37 Допоміжна 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с. 2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с. 4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с. 5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.- Харьков,2008.-123с. 6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 38
