Трехмерная очистка корневых каналов http://stomatologclub.ru https://vk.com/stom_assist Согласно данным Bergenholtz (1974), апикальный периодонтит является результатом жизнедеятельности микроорганизмов в системе корневых каналов, а, следовательно, основная задача эндодонтического лечения в подобных случаях состоит в том, чтобы или предупредить попадание бактерий в эндопространство витальных зубов, или обеспечить полную деконтаминацию канала в случаях его инфицирования. Но качественное выполнение подобных процедур, на самом деле, является весьма сложной клинической задачей. Вопервых, большинство форм микроорганизмов находятся в пространстве корневого канала в свободной (планктонной) форме, а во-вторых, подобные комплексы бактерий легко могут заполнять дополнительные анатомические пространства в структуре канала или боковые ответвления, доступ к которым является довольно ограниченным. Кроме того, согласно данным Socransky и Haffajee (2002), пораженные дентинные стенки корневого канала зачастую покрыты бактериальной биопленкой, которая настолько хорошо ассоциирована с дентином, что ее удаление требует применения комплекса механических и химических манипуляций с целью обработки корневого пространства. Применение обычных дезинфицирующих средств в процессе ирригации является довольно эффективным относительно планктонных форм микроорганизмов, но в случаях с микроорганизмами в структуре биопленки или в области анатомических ответвлений – данный подход не обеспечивает ожидаемых клинических результатов. Одной из проблем, провоцирующих трудности в обработке корневых каналов, являются и анатомические особенности их строения: размер корневого канала значительно шире в щечно-язычном направлении, чем в мезио-дистальном (фото 1) (Wu и др., 2000). Фото 1: Длинные овальные каналы были обнаружены в 25% случаев среди всех исследуемых зубов. Интересно, что среди всей группы выборки, щечно-лингвальный размер канала превышал его мезио-дистальный параметр. И хотя на рынке существует множество систем эндодонтического инструментария с разными техническими характеристиками и геометрической формой, но большинство из них, в конечном счете, на поперечном сечении имеют тот же круглый параметр, что, как было указано выше, не соответствует анатомическим особенностям строения корневого канала (фото 2). Таким образом, получается, что врач ограничен лишь возможностью обработки канала инструментом круглой формы, которая не позволяет очистить весь периметр окружности корневой системы. Фото 2: Большинство файлов на поперечном сечении являются круглыми вне зависимости от их внутреннего диаметра и формы рабочей части. На фото 3 Вы можете наглядно увидеть, как несоответствие формы рабочего файла и пространства корневой системы ограничивает возможности обработки корневого канала. Фото 3: Практикующий стоматолог ограничен в возможностях полноценной инструментальной обработки каналов ввиду несоответствия формы между файлом и каналом корня. С правой стороны изображены варианты файлов, доступные для практикующего врача, каждый из которых на поперечном сечении имеют круглую форму. Нижний левый рисунок представляет собой вариант идеальной трехмерной обработки канала, а верхний правый – вариант обработки инструментом минимального диаметра, который является наиболее безопасным. Узкий диаметр круглого файла обеспечивает обработку лингвальной и щечной стенок канала, при этом почти полностью сохраняя объем мезио-дистального пространства. С одной стороны, клинически – это наиболее безопасно, поскольку риск возникновения перфораций в таких случаях минимален, но с биологической точки зрения – данный подход вообще не является целесообразным. При максимальном диаметре файла, напротив, можно добиться максимального удаления биопленки, но клинически данный подход является рискованным и небезопасным. Поэтому остается вариант использования файла с максимально безопасным апикальным размером, который хоть биологически и не является идеальным, но представляет оптимальный баланс между безопасностью эндодонтического вмешательства и деконтаминационной эффективностью. Для удаления токсических веществ жизнедеятельности микроорганизмов при этом нужно использовать дополнительные методы обработки корневого канала, которые в комплексе с механическим препарированием, обеспечат наилучшие клинические результаты. Вместе с тем, в ходе трехмерной очистки эндопространства, не следует забывать о том, что непораженный дентин вообще не нуждается в чрезмерном удалении, которое значительно ослабляет стенки корня зуба. Саморегулирующиеся файлы (Self-Adjusting File (SAF) (ReDent Nova Ltd., Ra’anana, Israel), которые были представлены на рынке совсем недавно (Metzger и коллеги, 2010) доказали свою клиническую эффективность посредством оптимальной очистки широкого пространства корневого канала без чрезмерного повреждения оптимальной толщины стенок в узкой части корня. Однако, файлы типа SAF требует дополнительного оборудования и затрат времени, и поэтому в стоматологическом обществе данный инструментарий только набирает своей популярности, обоснованной высокой клинической эффективностью и результативностью их применения. Решение По мнению авторов, использование инструмента XP-эндо финишер (FKG Dentaire, La Chaux de Fonds, Switzerland) является оптимальным после обработки корневого канала файлом с круглым сечением. Финишер обладает многими свойствами, обеспечивающими доступ к полноценной очистки стенок канала, которые в результате обычного файлинга остаются необработанными. Кроме того, файл обеспечивает активацию ирригационного раствора, тем самым повышая его антимикробные способности. Диаметр верхушки инструмента - 0,25, конусность – 00 (фото 4). Благодаря таким параметрам, он обладает чрезвычайной гибкостью, а одновременно и резистентностью к фактору циклической усталости, ведь его основной задачей является очистка стенок корневого канала, а не формирование новой формы эндопространства, которая достигается благодаря использованию обычных файлов. Фото 4: Размеры ХР-файла. На фото 5 изображено, как изменятся форма файла под действием разных температур. Когда файл охлажден до температуры ниже 35 ° С, он находится в мартенситной фазе. В данной фазе он является податливым для придания ему любой формы в соответствии с требованиями и условиями клинической ситуации (мартенситная фаза изображена фото 5). При нагреве до температуры тела (выше 35°C), файл переходит в аустенитную фазу. При ротации файла в этой фазе он адаптируется к условиям канала, тем самым обеспечивая полноценную его очистку (фото 6). Апикальные 10 мм инструмента приобретают ламповидную форму изгиба, при этом сохраняя позицию самой верхушки длиной в несколько миллиметров. Если глубина кривизны при адаптации инструмента составляет 1,5 мм, общий диаметр его изгиба и верхушки будет составлять около 3 мм. Однако, если изгиб файла уменьшается, его верхушка может удлиняться до 6 мм, и, наоборот, при короткой верхушке инструмента величина его апикального изгиба увеличивается. Таким образом, при инструментальной обработке канала движениями вверх-вниз, позиция изгиба и верхушки инструмента периодически изменяется в зависимости от естественного трехмерного диаметра канала (фото 7). Максимальная потеря длины при переходе от прямой к полностью аустенитной фазе составляет 1 мм, однако, в пространстве канала инструмент довольно редко достигает состояния полностью аустенитной фазы. Фото 5: Форма ХР-финишера при разных температурных условиях. Фото 6: Апикальные 10 мм файла формируют изгиб инструмента, при этом верхушка инструмента почти не изменяется в кривизне. Важно отметить, что благодаря небольшому диаметру сердцевины файла, он сохраняет свою гибкость и прочность, полноценно обеспечивая свою прямую функцию – удаление пораженного детина со стенок канала (напомним, что формирование канала как эндопространства происходит в процессе стандартного файлинга, а функция финишера заключается лишь в окончательной обработке). Активация ирриганта обеспечивает полноценную обработку всех без исключения стенок канала, а также удаление биопленки, как одной из самых резистентных форм контаминации микроорганизмов эндодонтического пространства. На фото 7 изображен принцип действия XP-эндо финишера. Финишер помещается в канал в состоянии «М-фазы» еще до полного его перехода в аустенитное состояние. На среднем рисунке изображена аустенитная фаза инструмента при температуре корневого канала; файл будет расширяться по мере того, как сформирована анатомия канала. При движении финишером вверх и вниз на 7-8 мм, он то расширяется, то сжимается в зависимости от морфологии эндопространства, как это продемонстрировано на иллюстрации справа. Фото 7: Апикальные 10 мм файла формируют изгиб инструмента, при этом верхушка инструмента почти не изменяется в кривизне. Таким образом, резюмируя выше наведённую информацию можно прийти к заключению, что XP-эндо финишер обладает следующими преимуществами: 1. Он может эффективно использоваться с любым другим файлом, который имеет круглое сечение; 2. Инструмент является чрезвычайно гибким и устойчивым к циклической усталости; 3. Он повторяет форму канала, а не формирует новый доступ; 4. Финишер обеспечивает гораздо более эффективную деконтаминацию канала, удаляя пораженный дентин и способствуя удалению биопленки. Демонстрация использования инструмента в клиническом случае На фото 8 изображено, как с помощью финишера можно полноценно завершить очистку корневого канала, не нарушив при этом его формы, созданной при инструментальной обработке обычными круглыми файлами. Фото 8: Пластмассовая репродукция дистального канала нижнего моляра (Truetooth) Обратите внимание, что в данном клиническом случае корень имеет два канала, форма которых в щечно-лингвальном направлении является изменчивой на их протяжении. Подобных анатомических особенностей корневой системы в мезиодистальном аспекте на рентген-снимке обнаружить не удалось. Каналы были разработаны до параметров 35/04, но щечные и лингвальные стенки при этом остались почти нетронутыми, хотя визуально они кажутся отлично отпрепарированными. При движении XP-эндо финишером вверх-вниз примерно на 7-8 мм, кончик файла, как и изгиб инструмента, периодически расширяются и сжимаются относительно сужений и расширений корневого пространства со щечной и лингвальной сторон. Использование ирриганта в комбинации с XP-эндо финишером помогает также очистить эндопространство от бактериальной микрофлоры, и, таким образом, максимизировать его деконтаминационный эффект. В результате обработки оба канала были тщательно очищены с сохранением их первоначальной формы. На фото 9 приведен пример клинического случая, при котором использование финишера может повысить эффективность обработки канала и в мезиодистальном направлении. Изменения анатомической формы корневого канала с мезиальной и дистальной сторон в продемонстрированном случае было вызвано патологией внутренней резорбции тканей зуба. Финишер обеспечивает не только оптимальную инструментальную обработку эндопространства, но также помогает сохранить его первоначальную форму, не истончая при этом толщины стенок и не нарушая прочности корневой системы. Фото 9: Клинический случай, при котором использование финишера является эффективным для обработки корневого канала с неравномерными изгибами мезиальной и дистальной стенок по причине внутренней резорбции. На периапикальной рентгенограмме визуализируется неравномерность дистальных и мезиальных стенок, вызванная действием резорбтивной патологии. На КЛКТ-снимке видно, что эффект резорбции распространяется также и в щечно-лингвальном направлении. На контрольной рентгенограмме обнаружено полную обтурацию канала, что также является доказательством того, что пораженный дентин и микробный дебрис были полностью удалены. Не менее важно, что при проведении процедуры, удалось сохранить оригинальная форму канала, обеспечивая тем самым не только прочность корня как опоры, но и стабильность будущей терапевтической реставрации. Авторы: Gilberto Debelian, DMD; Martin Trope, BDS
