ФГБОУ ВО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ Зав. кафедрой д.м.н., проф. Будза В.Г. Преподаватель: асс. Разинкина Н.Ю. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО: Ш.Т.Х., 47 лет Диагноз: Приступообразная шизофрения, циркулярный вариант. Медикаментозная ремиссия. Куратор: Хайбуллина Ж.Р. студент лечебного факультета 508 группы Начало курации:19 сентября 2022 года Окончание курации: 28 сентября 2022 года Оренбург, 2022 год I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. 1. ФИО: Ш.Т.Х. 2. Возраст: 47 лет (26.06.1975) 3. Профессия: продавец в ТК ‘’Звездный’’ 4. Семейное положение: не состоит в браке 5. Дата и час поступления в стационар: 6. Клинический диагноз основного заболевания: Приступообразная ши- зофрения, циркулярный вариант. Медикаментозная ремиссия. 7. Сопутствующие заболевания: хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести на фоне меноррагий, вегетативная дистония. 8. Дата выписки: II. АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ. A. Семейный анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Б. Анамнез жизни. Развивалась нормально, в школе училась посредственно, окончила 8 классов, в вечерней – 10 классов, больше не училась. С детства неразговорчивая, подруг мало, увлечений не имела. Старшей сестрой характеризуется пассивной, нехозяйственной, не проявляла интереса к мужчинам. После школы работала швеей на шелкокомбинате 3-4 года, потом лет 10 шила на дому последние 10 лет работает продавцом в бизнесе сестры. Болела простудами, в 2.5 года упала с 3 этажа, повреждений не получила. В 15 лет была изнасилована, насильственные акты с угрозами продолжались какое-то время, никому об этом не говорила. Поняв, что забеременела, переживала это, хотела броситься под поезд, но не решилась. Беременность выявлена после госпитализации в инфекционную больницу с сальмонеллезом, на большом сроке сделаны искусственные роды. Позже было 2 внематочных беременности вне брака оба раза оперирована. Перенесла операцию по поводу разрыва яични- ка. Лет 8 встречалась с парнем, потом расстались. После этого снизилось настроение, якобы, без причины, не хотелось жить, поверхностно порезала руку, к врачу не обращалась (в 26 лет). В 27 лет вышла замуж без любви, через год развелась, т.к. муж не работал, «гулял». Развод не переживала, но вскоре снизилось настроение, не хотелось ничего делать, переносила примерки по несколько раз, отказывала новым клиентам. Сон и аппетит не нарушались. Месяца через два состояние улучшилось. В течение нескольких последних лет имели место сезонные колебания настроения, когда оно снижалось в осенние месяцы. С работой продавца справлялась, товар привозил муж сестры, прибыль от проданного ею забирала себе, копила на квартиру, т.к. жила с матерью. Вне работы оставалась замкнутой, неэмоциональной, не было ни подруг, ни друзей. Купив 4 года назад отдельную квартиру, не радовалась этому, не занималась ее благоустройством, постоянно ощущала «слабость». Никуда не ходила. В июне 2014 года по настоянию сестры поехала с ее семьей в отпуск в Анапу, и там ее состояние улучшилось: настроение стало приподнятым, стала активной, общительной, завела роман со строителем, ходила к нему на свидание. Такое состояние сохранялось и дома, но ни сестра, ни мать явного подъема настроения не заметили. В сентябре 2014 года настроение снизилось, не хотелось ничего делать. Появилось безразличие ко всему, дома много лежала, не готовила, пропал аппетит, совершала прогулы, на расспросы близких говорила, что «все надоело», не следила за собой. Появились выраженные трудности сосредоточения, плохо соображала, не понимала, что с ней происходит, возникали мысли о самоубийстве, последний месяц не выходила на работу. Несмотря на советы близких, к врачу долго не обращалась. B. Анамнез заболевания. 22.11.2014, в субботу, поехала в центр-СПИД, зная, что там есть психолог, но у него был выходной. Стала ходить по улицам и искать «подходящую вывеску», но не нашла. Тогда обратилась в 1 городскую больницу, где психолога тоже не оказалось, согласилась, чтобы ей вызвали спец. Скорую и отвезли в психиатрическую больницу, т.к. ей обещали, что здесь помогут. Госпитализирована в ООКПБ №1. Впервые получала стационарное лечение в ООКПБ №1 с 22.11.2014 год по 26.01.2015 год по поводу депрессивного синдрома в рамках циркулярного варианта приступообразной шизофрении. В отделении была заторможенной, медлительной, подавленной, о состоянии болезни рассказывала плохо, не последовательно, ссылалась на запамятование, с трудом сразу получены анамнестические сведения, сказала, что "пропал смысл жизни". С пациентами не общалась, сама к врачу не обращалась, ни о чем не спрашивала. Обращала на себя внимание тем, что после улучшения состояния не спрашивала о своём заболевании, была эмоционально не выразительно, а когда вышла на работу, стала жаловаться, что не может сосредоточиться, что мысли обрываются, работать ей трудно. Повторная госпитализация с 31.07.2018 год по 18.09.2018 год, накануне поступления последние 3 недели плохо спала, снизилось настроение, утром не хотелось идти на работу, работала без желания, дома ничего не делала, не убирала, не готовила, стала раздражительной, вспоминала прежние обиды, причиненные сестрой, записывала все в тетрадь, перестала общаться с сестрой. На данный момент времени находится на амбулаторном лечении, лекарственные средства принимает регулярно, ухудшения состояния не отмечает, трудоспособность не нарушена. III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОВОД И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА СТАЦИОНИРОВАНИЯ. А. Краткие соматические и неврологические данные на 19.09.2022 Умеренного питания. Кожный покров обычной окраски, чистый. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические от- правления не нарушены. Эпидблагополучна. Температура в пределах нормы. Диареи нет. Туберкулез, вен заболевания , гепатиты отрицает. Зрачки равны, конвергенция ослаблена, глазодвижения полные. Язык по средней линии. Рефлексы с рук и ног равны. В позе Ромберга устойчива. Менингеальных симптомов, патологических стопных знаков нет. Б. Психический статус на 19.09.2022: Сознание без признаков нарушения, верно ориентирована в месте, времени и пространстве, в беседе отвечает на вопросы в плане заданного, рассказывает некоторые моменты сама, речь по существу, словарный запас полный. Настроение не снижено, мимически и эмоционально однообразна. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Тоску, тревогу, суицидальные мысли категорически отрицает. Положение свободное. Без обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Мышление в обычном темпе, последовательное. Память и внимание не нарушены. Критика к себе сохранена. Нарушения сна и аппетита отрицает. IV. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Приступообразная шизофрения, циркулярный вариант. Медикаментозная ремиссия. 1. Шизофрения, так как выявлены: расстройства мышления такие как: - шперрунг (мысли обрываются); - аутистическое мышления (вне работы оставалась замкнутой; обиды, причиненные сестрой, записывала в тетрадь); эмоционально-волевые нарушения такие как: - эмоциональная холодность (проявлялась безразличием, была неэмоциональна, при самостоятельной покупке квартиры не испытывала радости); - гипобулия (проявлялась безразличием ко всему; пациентка не проявляла интереса к мужчинам, не следила за собой, не проявляла интерес в общении; работала без желания, часто прогуливала; после покупки квартиры не занималась ее благоустройством; дома не убиралась, пропал аппетит, не готовила). 2. Приступообразная, так как между приступами обострения бывают длительные промежутки; 3. Циркулярный вариант, так как происходит чередование маниакальных и депрессивных приступов; 4. Медикаментозная ремиссия, так как на фоне медикаментозной терапии состояние улучшилось, настроение выровнялось, стала социально активна. V. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Периодическую шизофрению следует дифференцировать с биполярным аффективным расстройством. Основным дифференциальным критерием отграничения циркулярной шизофрении и биполярного аффективного расстройства является то, что если при маниакально-депрессивный психоз человек после завершения аффективной фазы полностью восстанавливает все свои психические свойства и качества, а в нашем случае после каждого приступа остаются признаки обеднения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность, что характерно для циркуляторной шизофрении. Так же у данного пациента наблюдается признаки аутичного мышления, нарушение социальных связей и социальной адаптации, что характерно для циркуляторной шизофрении и не характерно для биполярного аффективного расстройства. VI. ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозная терапия: Кветиапин 200 мг на ночь Rp: Quetiapinum 200 mg D.t.d in tabl. №60 S. 200 мг на ночь ежедневно для приема внутрь 60 дней. Вальпроевая кислота 500 мг Rp: Acidum valproicum 500 mg D.t.d in tabl. № 30 S. 500 мг утром, 500 мг на ночь ежедневно для приема внутрь 30 дней. Пароксетин 20 мг Rp: Paroxetinum 20 mg D.t.d in tabl. №30 S. 40 мг утром ежедневно для приема внутрь 30 дней VII. ЭПИКРИЗ Больная Ш.Т.В, 26.06.1975 г.р. На момент поступления 14.04.2022 год: Анамнез (по данным мед. документации, со слов пациента): наследственность психопатологически не отягощена. Развивалась нормально, в школе училась посредственно, окончила 8 классов, в вечерней – 10 классов, больше не училась. С детства неразговорчивая, подруг мало, увлечений не имела. Старшей сестрой характеризуется пассивной, нехозяйственной, не проявляла интереса к мужчинам. После школы работала швеей на шелкокомбинате 3-4 года, потом лет 10 шила на дому последние 10 лет работает продавцом в бизнесе сестры. Болела простудами, в 2.5 года упала с 3 этажа, повреждений не получила. В 15 лет была изнасилована, насильственные акты с угрозами продолжались какое-то время, никому об этом не говорила. Поняв, что заберемела, переживала это, хотела броситься под поезд, но не решилась. Беременность выявлена после госпитализации в инфекционную больницу с сальмонеллезом, на большом сроке сделаны искусственные роды. Позже было 2 внематочных беременности вне брака оба раза оперирована. Перенесла операцию по поводу разрыва яичника. Лет 8 встречалась с парнем, потом расстались. После этого снизилось настроение, якобы, без причины, не хотелось жить, поверхностно порезала руку, к врачу не обращалась (в 26 лет). В 27 лет вышла замуж без любви, через год развелась, т.к. муж не работал, «гулял». Развод не переживала, но вскоре снизилось настроение, не хотелось ничего делать, переносила примерки по несколько раз, отказывала новым клиентам. Сон и аппетит не нарушались. Месяца через два состояние улучшилось. В течение нескольких последних лет имели место сезонные колебания настроения, когда оно снижалось в осенние месяцы. С работой продавца справлялась, товар привозил муж сестры, прибыль от проданного ею забирала себе, копила на квартиру, т.к. жила с матерью. Вне работы оставалась замкнутой, неэмоциональной, не было ни подруг, ни друзей. Купив 4 года назад отдельную квартиру, не радовалась этому, не занималась ее благоустройством, постоянно ощущала «слабость». Никуда не ходила. В июне 2014 года по настоянию сестры поехала с ее семьей в отпуск в Анапу, и там ее состояние улучшилось: настроение стало приподнятым, стала активной, общительной, завела роман со строителем, ходила к нему на свидание. Такое состояние сохранялось и дома, но ни сестра, ни мать явного подъема настроения не заметили. В сентябре 2014 года настроение снизилось, не хотелось ничего делать. Появилось безразличие ко всему, дома много лежала, не готовила, пропал аппетит, совершала прогулы, на расспросы близких говорила, что «все надоело», не следила за собой. Появились выраженные трудности сосредоточения, плохо соображала, не понимала, что с ней происходит, возникали мысли о самоубийстве, последний месяц не выходила на работу. Несмотря на советы близких, к врачу долго не обращалась. 22.11.2014, в субботу, поехала в центр-СПИД, зная, что там есть психолог, но у него был выходной. Стала ходить по улицам и искать «подходящую вывеску», но не нашла. Тогда обратилась в 1 городскую больницу, где психолога тоже не оказалось, согласилась, чтобы ей вызвали спец. Скорую и отвезли в психиатрическую больницу, т.к. ей обещали, что здесь помогут. Госпитализирована в ООКПБ №1. Впервые получала стационарное лечение в ООКПБ №1 с 22.11.2014 год по 26.01.2015 год по поводу депрессивного синдрома в рамках циркулярного варианта приступообразной шизофрении. В отделении была заторможенной, медлительной, подавленной, о состоянии болезни рассказывала плохо, не последовательно, ссылалась на запамятование, с трудом сразу получены анамнестические сведения, сказала, что "пропал смысл жизни". С пациентами не общалась, сама к врачу не обращалась, ни о чем не спрашивала. Обращала на себя внимание тем, что после улучшения состояния не спрашивала о своём заболевании, была эмоционально не выразительно, а когда вышла на работу, стала жаловаться, что не может сосредоточиться, что мысли обрываются, работать ей трудно. Повторная госпитализация с 31.07.2018 год по 18.09.2018 год, накануне поступления последние 3 недели плохо спала, снизилось настроение, утром не хотелось идти на работу, работала без желания, дома ничего не делала, не убирала, не готовила, стала раздражительной, вспоминала прежние обиды, причиненные сестрой, записывала все в тетрадь, перестала общаться с сестрой. Соматоневрологически: хроническая железодефицитной анемия средней степени тяжести на фоне меноррагий; вегетативная дистония. ЭЭГ: небольшие изменения б.г.м дизрегуляторного характера, признаки заинтересованности мезодиэнцефальных структур. ЭПИ от 18.12.14: не выявляется явно выраженных нарушений динамики психических процессов. Психические процессы обычного темпа, явно выраженных признаков истощаемости не отмечается. Произвольное внимание неустойчивое, объем активного восприятия незначительно сужен. Обращает внимание незначительно выраженное снижение механической памяти, которое может быть обусловлено неустойчивостью произвольной саморегуляции. Мыслительная деятельность характеризуется невысокой способностью к абстрагированию, неравномерностью уровня обобщения. Это проявляется наряду с преобладанием общих формулировок категориального уровня и частичной доступностью концептуального уровня, прослеживаются конкретноситуационные построения, которые не всегда зависят от степени сложности заданий. В сенсибилизированных пробах отмечаются единичные решения с актуализацией латентных признаков. Прослеживаются негрубо выраженные нарушения мотивационно-личностного компонента в виде снижения содержательности ассоциативных связей, а также единичных витиеватых формулировок. Эмоционально-волевая сфера отличается недостаточной вырази- тельностью эмоционального реагирования при относительной синтонности в общении, неустойчивостью собственной мотивации достижения результатов. В личностной сфере обнаруживает выраженные трудности адаптации в сфере межличностного взаимодействия, обусловленные выраженностью шизоидных черт, признаками аутичности мышления, избеганием контактов и отсутствие выраженной привязанности к близким. Также негативно сказываются на адаптационном потенциале черты гипостенического типа реагирования, повышенный уровень тревожности, нерешительность, неуверенность в себе, заниженный уровень самооценок. Получала лечение: кломипрамин до 150 мг, кветиапин-пролонг 300 мг, вальпроевая кислота 1000 мг, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг в/м на ночь, арипипразол 30 мг, тригексифенидил 4 мг, симптоматическое ПТ (цикл ПО). На фоне проводимого лечения состояние улучшилось, настроение выровнялось, стала живее, активнее, охотно общалась, смотрела телевизор, играла в настольные игры, посещала ПТ-группу. Нарушения мышления значительно уменьшились. На режиме л/о с желанием занималась домашними делами, выходила на работу, аккуратно применяла лекарства, была критична к болезненному состоянию. Отмечались короткие эпизоды чуть повышенного настроения. 30.12.2014 осмотрела доц.кафедры психиатрии, к.м.н. Друзем В.Ф. Заключение: возникновение психического заболевания у шизоидной личности, его приступообразное течение в клинической картине аффективных расстройств, сдвоенность фазы, появление в последние годы грубого, но заметного эмоционального-волевого снижения, выявленные специфические мышления дают основания для диагноза: Приступообразная шизофрения, циркулярный вариант. Медикаментозная ремиссия. Краткие соматические и неврологические данные на 19.09.2022 Умеренного питания. Кожный покров обычной окраски, чистый. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Эпидблагополучна. Температура в пределах нормы. Диареи нет. Туберкулез, вен заболевания , гепатиты отрицает. Зрачки равны, конвергенция ослаблена, глазодвижения полные. Язык по средней линии. Рефлексы с рук и ног равны. В позе Ромберга устойчива. Менингеальных симптомов, патологических стопных знаков нет. Психический статус на 19.09.2022 год: Сознание не помрачено. Верно ориентирована в месте, времени, пространстве и собственной личности. Контакту доступна. Мимически и эмоционально однообразна. Настроение ровное, без существенных колебаний в течение дня. Мышление в обычном темпе, суждения последовательные. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. На момент осмотра обманов восприятия не обнаруживает, бредовые идеи не высказывает. Тоску, тревогу, суицидальные мысли категорически отрицает. Положение свободное. Память и внимание не нарушены. Критика к себе сохранена. Нарушения сна и аппетита отрицает. Диагноз: Приступообразная шизофрения, циркулярный вариант. Медикаментозная ремиссия. VIII.РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Наблюдение у психиатра ОППЭ по диспансерной группе 2. Кветиапин 200 мг на ночь, Вальпроевая кислота 500 мг 2 раза в день: утром и вечером, Пароксетин 40 мг утром.
