Психосоматика.Необъяснимые медицинские симптомы Кулаков С.А.,д.м.н.,профессор, зам.директора по реабилитационной работе Медицинской ассоциации «Центр Бехтерев» sergeykulakov52@gmail.com Определение Термин «психосоматическое расстройство» означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия Литература 1976 1989 2019 Z-lib 2010,2019 Архаические заболевания Я В отличие от Фрейда, который понимает агрессию как разрушительную силу в смысле стремления к смерти, Аммон воспринимает агрессию как центральную гуманную функцию, расположенную в несознательном ядре личности. Под влиянием деструктивной динамики первичной группы (семьи) превращается в деструктивную агрессию. Она играет важную роль при всех архаичных болезнях личности. Деструктивная агрессия может быть направлена наружу (деструктивное отреагирование, деструктивная сексуальность, преступность или внутрь (психосоматика, аддикции,самоповреждения). Нарциссический дефицит (дыры в личности) У мамы каменное сердце – уж лучше в голову стрелять Структура «Зависимого Я» ПСЗ в МКБ-10 Уровень Наименование Первый Соматизация аффективного переживания Второй Психосоматическое функциональное нарушение Третий Органические психосоматозы Характеристика Заболевания Соматические симптомы • депрессивный эпизод размыты, диффузны, • расстройство физические причины приспособительных реакций их • соматоформные появления расстройства обнаружить не удаётся Соматические синдромы не имеют под собой реального нарушения органов или систем • нервная анорексия • нервная булимия • диссоциативные расстройства • энурез и энкопрез неорганической природы бронхиальная астма Наличие соматической язвенная болезнь патологии с обменно- дуоденит экзема трофическими дерматит нарушениями, которые псориаз трудно крапивница поддаются лечению ревматоидный артрит, синдром раздр.кишечника Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств • • • • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Функциональный характер Обратимость Длительность существования Локализация Характер связи с особенностями личности Особенности взаимосвязи с психологическими факторами Во всех случаях психосоматических расстройств в их патогенезе мы видим участие вегетативную дисфункцию и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревога и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств. Распространенность ПСЗ,2010 МКБ-11 Расстройства, непосредственно связанные со стрессом Посттравматическое стрессовое расстройство Осложненное постравматическое стрессовое расстройство МКБ-10 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации Посттравматическое стрессовое расстройство Стойкое изменение личности после переживания катастрофы Затяжная патологическая реакция горя Расстройство адаптации Острая стрессовая реакция Примечания Изменено название и перемещено из раздела МКБ-10 «Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга» Новая категория, добавленная в МКБ-11 Расстройство приспособительных реакций Подтипы Расстройства адаптации устранены в МКБ-11 Острая реакция на стресс Не считается психическим расстройством в МКБ-11; перенесено в главу «Факторы обращения за медицинской помощью» 89 ПСЗ в МКБ-11 МКБ-11 • Расстройства, связанные со стрессом • Расстройства личности и связанные с ними черты • Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства(дисморфное расстройство,ипохондрии) • Нарушения поведения, связанные с телом(трихотилломания) Соматическое дистрессрасстройство присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь. Повышенное внимание не уменьшается ни проведением соответствующего клинического обследования, ни исследованиями, ни адекватным переубеждением. Телесные симптомы и связанное с ними беспокойство постоянны, присутствуют на протяжении, по меньшей мере, нескольких месяцев и связаны со значительным нарушением в личной, семейной, социальной, сексуальной, учебной, профессиональной, моральном компасе и других важных областях функционирования Диагностические критерии BDS1(соматическое дистресс - расстройство) 3 симптома как минимум из одной из следующих групп Сердечно-легочная/вегетативная зона. Сердцебиение, дискомфорт в прекардиальной области, одышка без физической нагрузки, гипервентиляция, горячий или холодный пот, сухость во рту Желудочно-кишечная область. Боли в животе, частые жидкие испражнения, ощущение вздутия живота/полный газа / вздутие, регургитация, диарея, тошнота, ощущение жжения в груди или эпигастрии. Скелетно-мышечная область. Боли в руках или ногах, мышечные боли или боли в суставах, ощущение пареза или локальной слабости, боли в спине, боли, переходящие из одного места на другое, неприятное онемение или покалывание. Общие симптомы.1.Проблемы с концентрацией внимания, ухудшение памяти, чрезмерная утомляемость, головная боль, головокружение. 2.Пациент стал инвалидом из-за симптомов (т. е. повседневная жизнь затруднена.3. Соответствующие дифференциальные диагнозы исключены. Тяжесть,степень. Одноорганный BDS (легкая-умеренная степень, вовлечены один или два симптома из разных зон. Мультиорганный BDS (тяжелая): включает три или четыре симптома их разных групп. Случай Андрея.Индивидуальная терапия+стационар • 1. Боли за глазами при зрительных, психологических и физических нагрузках. Ощущение выпирания глаз, сухость, быстрая утомляемость. • 2. Боли при мочеиспускании (был поставлен диагноз — простатит). • 3. Белые пятна на коже неизвестного генеза, проблемы с кожей (угри). • 4. Хронический холецистит. • 5. Вегето-сосудистая дистония. Холодные руки и ноги. Головные боли. • 6. Боли в сердце в стрессовых ситуациях, при волнении. • 7.Низкая коммуникабельность ТЕЛЕСНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТРЕССА • При этом психосоматические нарушения внутренних органов представляют собой неадаптивные проявления стрессовой готовности, болевые ощущения связаны с мышечным напряжением в сочетании с повышением болевой чувствительности (гиперестезией) • Некоторые психосоматические жалобы имеют еще один механизм происхождения - регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы. • Физиологически это возврат нервной системы в «детское» состояние, психологически – воспроизведение на бессознательном уровне раннего детского опыта. Дисфункция системы преодоления стресса • У детей, перенесших тяжелую физическую или эмоциональную травму, развивается гиперреактивность осей гипоталамус-гипофиз - кора надпочечников ( HPA) и локуса coeruleus (голубое пятно)норэпинефрин(норадреналин) (LCNE). Психосоциальный стресс в детстве может привести к дисфункции системы преодоления стресса с повышенной уязвимостью к стрессу в конфликтных ситуациях. Связи, соединяющие голубое пятно с гиппокампом (центром памяти) и миндалиной (центром эмоциональных реакций), оказывают влияние на процессы запоминания Био-психо-социо-духовное Психофизилогические предикторы ПСЗ. Аллостаз . означает“стабильность через изменчивость” Хронические Социальные стрессоры Физиологические стрессоры Индивидуальные отличия в уязвимости аллостаз Жизненные перипетии Поведенческий ответ Физиологический ответ Аллостатическая перегрузка адаптация Аллостатическая перегрузка Первичные медиаторы Последствия на здоровье Аллостатическая перегрузка Ранняя смерть Вторичные последствия,нагрузки Первичные последствия Стресс,психосоматика,иммунитет Смерть спутника жизни, разлука или развод приводят к временному одиночеству, депрессии и тревоге, которые, будучи факторами стресса, влияют на иммунную систему. Иммунная система посылает обратную связь нервной системе в виде цитокинов. В рамках инфекция, они активируют ось HPA, чтобы обуздать вызванную инфекцией иммунную активацию. Это вызывает знакомое ощущение болезни в виде усталости, боли, потери аппетита и болей в теле. В целом, стресс может как стимулировать, так и подавлять иммунную систему. Кратковременные реакции на стресс усиливают врожденный иммунный ответ. Удовлетворительные межличностные отношения, физическое благополучие и личные оценки укрепляют иммунную систему. Постоянный психосоциальный стресс, такой как потеря работы или потеря близких людей, навязывание своей воли родственниками пациентов, несчастный случай с долгосрочными последствиями, хронический деструктивный аффект или хроническое заболевание, приводит к снижению Тлимфоцитов, снижению активности естественных клеток-киллеров, моноцитов и макрофагов. Клиническая виньетка Социально-психологическая дезадаптация (стрессовое расстройство, невротическое развитие и расстройство личности) Напряжение Деструктивная тревога,страх Страхголовокружен ие свободы (Кьеркегор) Цель восстановления(реабилитации) состоит в том, чтобы «переключить рецепторы» и создать положительную систему вознаграждения без симптомов. «Укрощение амигдалы».Большая «8» в выздоровлении Миндалевидное тело Чувствительность миндалевидного тела, отвечающего за ощущение тревоги, притупляется всякий раз, когда при столкновении с объектом страха не происходит ничего ужасного и оказывается, что это была ложная тревога Психосоциальные защитные факторы и стрессоры в детстве, гомеостаз и аллостаз Психосоциальные защитные факторы Психосоциальные стрессоры Стабильно хорошие отношения с первичной фигурой привязанности Стабильно эмоционально деструктивные отношения, эмоциональное отвержение Большая семья Стресс на работе у обоих родителей Возможное адекватное замещение прародителями в случае смерти родителя Частое злоупотребление, ссоры, побои, сексуальное насилие Высокий интеллект Развод родителей Сангвинический темперамент Психическая или физическая болезнь одного из родителей, злоупотребление ПАВ Поддерживающая социальная среда Смерть родителя Случай Бронислава.«Синдром разбитого сердца» Шкала стресса Холмса • • • • • • • • • • • • • • • • Жизненные события Баллы 1 Угроза тюремного заключения 50 2 Травма или болезнь 63 3 Увольнение с работы 40 4 Изменение в состоянии здоровья членов семьи 45 6 Изменения на работе 39 7 Изменение финансового положения 39 8 Заем на крупную покупку (например, квартиры)35 9 Просрочка выплаты кредита, растущие долги31 10 Проблемы с родственниками мужа (жены)29 11 Изменение условий жизни 26 12 Изменение личных привычек, стереотипов поведения 25 13 Проблемы с начальством 24 14 Ссуда или заем средней и малой величины 18 15 Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна 16 Угон автомобиля 30 № По шкале стресса более 400 баллов за 2 года Физические, эмоциональные и социальные факторы в разных пропорциях играют определенную роль в каждой болезни. Задача врача состоит в том, чтобы распознать не только органические компоненты, но и психосоциальные процессы, связанные с болезнью, и принять их во внимание. Наличие психосоциального стресса может быть выяснено специалистом только в рамках психосоциального анамнеза Длинный список сохраняющихся психологических факторов, которые взаимодействуют с физическими факторам Сенсибилизация к симптомам и • стимулам, связанным со здоровьем, из-за предшествующего воздействия на них (например, предшествующее заболевание) Физические реакции, связанные со стрессом (например, гипоталамогипофизарно-надпочечниковая система (ГПА),снижение регуляции • оси; нарушение регуляции иммунной системы) Нарушения внимания и когнитивных способностей (например,чрезмерная • сосредоточенность на физических ощущениях; избирательное • внимание к телесным процессам; убеждения о личной уязвимости) • Неправильное отнесение телесных ощущений или симптомов к заболеванию Дисфункциональные представления о болезни (например, переоценка связи между ощущаемыми симптомами и негативными последствиями; неправильные представления о потенциальных симптомах болезни) Высокие ожидания возникновения физических симптомов, беспокойства о болезни и беспокойства о здоровье •Негативное взаимодействие с медицинскими работниками • Активация ”когнитивных схем симптомов" • Поведенческие реакции (например, обращение за помощью, повышение уровня здоровья) Случай Святослава Установка матери Психосоциальный нанизм Синдром задержки роста у детей на фоне психологического стресса и эмоциональной депривации. Это состояние часто отмечается при воспитании детей в социально неблагополучных семьях, закрытых детских коллективах. Антагонизм между привязанностью и исследовательским поведением Соблюдай баланс Исследователь ское поведение Поведение при привязанности Типы привязанностей влияют на способности к близости в м\л отношениях между взрослыми • Привязанность, внутренний объектный мир и межличностные отношения с реальными людьми тесно связаны. Небезопасные привязанности обедняют внутренний объектный мир, сея семена преследующих внутренних объектов. • Психотерапия – безопасные и заботливые отношения Метафора черепичная крыша и молния Многоэшелонная линия обороны(Митчерлих) • При достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация). Далее подключаются невротические (патологические) защитные механизмы Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона — соматизация. Это защита на психосоматическом уровне. • Выделяют еще третий эшелон — психотическую защиту (Кернберг) Пять импульсов (святитель Николай Сербский) • личная прибыль и собственные удовольствия; семейные и кровные узы; общественные законы; совесть и чувство присутствия Живого Бога(Высшей силы) • Пятый импульс - первая линия обороны; если человек не удержит ее, отступает на вторую (четвертый импульс); не удержав вторую, отступает на третью (третий импульс) и так далее, до первого. Так происходит деградация человека, деградация и гибель. Гибель, ибо и последнюю линию обороны может потерять человек. • И тогда ему уже не остается ничего, кроме тупого безразличия ко всему, отчаяния и - самоубийства. Причины обращения за помощью пациентов с НРЛ • Причины обращения Проблемы, жалобы, симптомы Ультимативные требования семьи, учителей, судебных органов • Отрицание или отсутствие осознания своих проблем или страданий, обвинения в проблемах других. Разочарования в жизни, неспособность достичь поставленных целей • Отсутствие сложных внешних проблем, внутренняя пустота, бессмысленность, дисфория, неспособность устанавливать дружеские отношения, социальная изоляция, провал достижения личных целей Острый кризис: личная потеря Вспышки гнева, сексуальная дисфункция, ситуационная тревога, униженность, стыд, страх Психическое расстройство Биполярное расстройство, • зависимости от ПАВ, ПТСР • или депрессивный эпизод Суицидальность ненависть к себе Отчаяние, страх, унижение, беспомощность, ярость, Сочетание диагнозов Случай Рената,22 • Ренат,22 лет обратился за психотерапевтической помощью с жалобами на депрессивное состояние, выдергивание волос (с 2 лет),неустойчивый стул. В ходе интервью выяснилось, что он периодически курит марихуану. Испытывает неудовлетворенность в браке, иногда пользуется услугами проституток. Выявлено множество и других симптомов, отражающих «полисимптоматический невроз». Обнаруживал ущербную систему личных стандартов, неадекватно высокий уровень агрессии или распущенности. «Грандиозное Я» перемежалось с «уязвимым Я». Психотерапия шла зигзагообразно. Несколько раз прерывал терапию, и вновь возвращался. Психосоматические симптомы исчезли, но структура личности не изменилась. МОРАЛЬНЫЕ ЦЕННОСТИ (СУПЕРЭГО) Имеется ли внутренний моральный компас (самостоятельный, постоянный, гибкий).Чувство стыда, вины. Присутствие жестокого, агрессивного, антисоциального поведения (драки, ограбления); отсутствие критики на отсутствие моральных ценностей, отсутствие вины, стыда, раскаяния 1. Внутренний нравственный компас автономен, последователен и гибок. Отсутствуют признаки аморального поведения. Зрелое и адекватное чувство ответственности за потенциально вредоносное или неэтичное поведение. Испытывает чувство вины. 2. Внутренний нравственный компас автономен и последователен, но с ригидностью или двойственностью в случаях возможной личной выгоды. Нет признаков явно аморального поведения. Некоторая ригидность или небрежность в ощущении беспокойства или ответственности за свое потенциально вредоносное или неэтичное поведение. Чувство вины есть, но оно пассивно, и не ведет к активным действиям по возмещению ущерба. 3. Некое чувство внутренних нравственных стандартов, слишком ригидное или слабое. Может иметь место неэтичное поведение, такое как плагиат, ложь. Могут наблюдаться трудности с применением нравственных стандартов для управления поведением. Может быть эксплуататором, с трудом берет ответственность за поведение, причиняющее вред другим. Недостаточно ощущает беспокойство и вину, или испытывает чувство вины лишь для садистического самобичевания. 4. Нравственные стандарты слабы, непоследовательны и коррумпированы. Может быть агрессивное антисоциальное поведение, такое как воровство, подлог, шантаж. Может идти на конфронтацию с жертвой, но без насилия (по крайней мере, запланированного). Морально ориентирован на то, чтобы не быть пойманным. Эго-синтонная эксплуатация. Не упускает случаев получить выгоду за счет других. Не испытывает вины или сожаления. 5. Не понимает, что такое «нравственные ценности». Наличие жестокого антисоциального поведения (запланированные нападения, побои) ИЛИ явная психопатия (непонимание явления нравственных ценностей) с жестоким поведением или без такового. Не испытывает вины или сожаления. Индивидуальный профиль пациента с нарциссическим расстройством личности моральный компас параметры сексуальность агрессия объектные отношения защиты идентичность 0 1 2 3 Баллы 4 5 6 Патологическое грандиозное «Я». Самовосприятие состоит из идеального «Я», идеальных «Других» и реального «Я» Идеальный Другой -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐--‐--‐--‐--‐-‐--‐--‐--‐ Реальный ИдеальСэлф ный Сэлф Ущербная система личных стандартов, неадекватно высокий уровень агрессии или распущенности Обесцененные репрезентации Обесценные Сэлф + Другие+Реальные другие -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐--‐--‐--‐--‐--‐--‐--‐--‐--‐ Идеализированные Сэлф + Другие+Реальные Другие + аффект - аффект Структурный диагноз: «длинник и поперечник». Структура личности Три степени тяжести • Грубо можно разделить НЛР на три степени тяжести: • 1.при первой зона конфликта ограничена локальной ситуацией, допустим на работе из за повышенной конкуренции.На этом же уровне находятся хорошо социально функционирующие индивиды, страдающие хроническим промискуитетом при страхе стабильных интимных отношений. Они хорошо функционируют как плейбои, особенно когда молоды и популярны, а в 50 попадают в нарциссическую депрессию. • 2.Вторая группа типичная пограничная динамика. • 3.Третья «злокачественный нарциссизм» Симптомы Патологическое грандиозное Я: ."Синдром высокомерия "(Бион). Чрезмерная зависимость от восхищения. Фантазии об успехе и грандиозности; амбиции. Эгоцентризм и исключительное право Сознательная и бессознательная зависть ” Толстокожие “и” тонкокожие " нарциссические личности.Робость, тревога, неуверенность, сексуальное торможение: "застенчивый нарцисс”. Ипохондрия Тяжелая суицидальность, членовредительство, примитивная негативная терапевтическая реакция Синдром "мертвой матери"” Культура "стыда" преобладает над культурой " вины” * Сильная агрессия против себя и других (порочность, тяжба) Наркотическая, алкогольная зависимость, расстройство пищевого поведения Самостимуляция за счет аддикций, сексуальных подвигов, поиска опасности (как осложнение) Сексуальная распущенность (промискуитет) и неспособность любить (отличить от мазохизма), патология “Дон Жуана "у мужчин и" холодный эксгибиционизм” у женщин Хрупкая идеализация и обесценивание. Отсутствие эмпатии, поверхностность Неспособность зависеть Симптомы Неспособность скорбеть Резкие перепады настроения Детские ценности Пустота и скука; " бессмысленная жизнь” Нарциссически-мазохистские структуры (чередование агрессивно-параноидально-мазохистских эпизодов) Серьезное разрушение социальных ресурсов по сравнению с возрастным ростом ответственности. Антиобщественное поведение и полная безответственность; неспособность заниматься общественным трудом Антисоциальная патология: нарциссическая личность с антисоциальными чертами, злокачественный нарциссизм Примитивная отрицательная терапевтическая реакция Вторичная выгода (неблагоприятный прогноз для терапии) Случай Егора Грандиозное Я-Уязвимое Я Открытый\скрытый Грандиозное Я» — защитная структура, обеспечивающая защиту от тревоги, от потребности полагаться на других. Контакт с реальным миром угрожает психологическому гомеостазу. Скрытый: уязвимый, скромный, на вторых ролях, но обуреваемый грандиозными фантазиями о неограниченном успехе, нереализованных амбициях. Часто оба этих подтипа существую совместно, флюктуируя между ассертивностью и уязвимостью. У таких пациентов трудно устанавливать наблюдательную дистанцию по отношению к «грандиозному Я». Егор,25 Выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки Самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки: От грандиозности к униженности Стыд и прокрастинация Ведущую роль при ПСЗ играет стыд, как основной аффект всех переживаний состояния самодостаточности. Обращает на себя внимание именно резкими колебаниями состояний, связанных так или иначе с самооценкой. Случай Михаила, 38 лет.Ипохондрическое расстройство.Ilness anxiety disorder(APA,2013).Озабоченность здоровьем Бабка в доме престарелых ипохондрия Ранняя смерть матери Внутренний критик Явления госпитализма.Хронический пациент Нарциссическая депрессия • • • Депрессивные состояния обычно возникают в непосредственной связи с неудачами, поражениями и провалами в осуществлении собственных планов. Основным содержанием депрессивных переживаний является невозможность достичь Успеха. С целью избавления от гнетущих переживаний, может быть выражено стремление заставить себя уснуть, для этого пациенты употребляют большие дозы алкоголя, снотворные, транквилизаторы, что создает дополнительную угрозу химической зависимости. Нарциссическая депрессия обычно кратковременна, длится несколько дней и сменяется приливом новых сил, энергии и выходом на новый виток нарциссической орбиты. Условная приятность симптома • Первичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания. • Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения МКБ-11 Расстройства и черты личности МКБ-10 Специфические расстройства личности Расстройство личности (общие диагностические требования) Специфическое расстройство личности (общие диагностические требования) Легкое расстройство личности Параноидное расстройство личности Умеренное расстройство личности Шизоидное расстройство личности Все специфические Расстройства личности устранены, но могут быть описаны с использованием квалификаторов личностных черт Тяжелое расстройство личности Диссоциальное расстройство личности Делается акцент на тяжести Расстройства личности Расстройство личности неустановленной тяжести Эмоционально неустойчивое расстройство личности • Импульсивный тип • Пограничный тип Личностные проблемы (не входит в главу Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития Истерическое расстройство личности Примечания Ананкастное расстройство личности Квалификаторы личностных черт: • Негативная эмоциональность • Отстраненность • Диссоциальность • Расторможенность • Ананкастность Пограничный тип Тревожное (избегающее) расстройство личности Зависимое расстройство личности Другие специфические расстройства личности Расстройство личности, неуточненное 110 МКБ-11 Варианты диагнозов при ПРЛ Обсессивнокомпульсивное расстройство Расстройства пищевого поведения Биполярное расстройство Аддиктивная патология Органическое аффективное расстройство Тревожнофобическое расстройство Кернберг Отто, р.1928 • Недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности • Симптомы выполняет функцию ложной идентичности, заполняя собой дыру в «Я». Это в свою очередь отражает ту патологическую групповую динамику, ту систему отношений, в которой происходит развитие пациента Случай булимии-анорексии-зависимости от ПАВ.Клиническая виньетка Патобиограмма как вариант клинико-биографического метода Терапевтические ошибки • Под врачебной ошибкой принято понимать добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях при отсутствии элементов небрежности и преступной халатности. • • Различают объективные и субъективные ошибки Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены несовершенством медицинских знаний, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием больного и др. Субъективные врачебные ошибки зависят только от личности врача, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, • прохождения супервизии практического опыта, Симптоматический диагноз Другие расстройства • Пикамилон вызвал первую паническую атаку? • Синусовая аритмия,частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Эпизоды заместительного эктопического правопредсердного ритма общей длительностью 1 час 16 мин. С частотой от 52 до 78. Редкие эпизоды синоартриальной блокады 2 степени 1 ЭЭГ Симптомы в ходе терапии Из переписки в начале терапии Из переписки в ходе терапии • • • • • Да эти 3 дня • Я думал • Что задохнусь • Болело лёгкое • Терапевт персен сказала пить • От него как, спится лучше ? • Фенибут в принципе есть для сна • Эх , пора реально браться за здоровье и лечение моей кукухи) • • • • • Начиная лет с 13 Я резко изменился тогда Закрылся Я себя уже настроил, что я больной лет с 14, чтоб внимание Родителей от брата переключить Домой не хотел идти Они вроде как и любят Но при этом родители Гнобили Им так легче Синдромы\годы 8-9 Нарушение функционирования Я (Self) Идентичность: 10-11 12-13 14-15 16-17 17-18 Хрон ичес кая Тре вога амбивал ентност ь Одиночеств о плохая интеграция между концепциями Я и значимых других Нарушения в межличностном функционировании Стр а-хи Нестабильные Отношения Слабая стрессоустойчивость Негативная аффективность Коле бани я настр оения Выраже нная эмоцио нальна я лабиль ность Сепарацион -ная тревога Депре ссивн ые состо яния Импульсивность: Ревност ьк брату Гаши ш Реакции не соотв. ситуаци и Антагонизм: Разрывы отношени й Амбива лентность Истеричес -кие припадки Диагноз Астма Тревож ное расстр ойство Погран ич-ное р-во личнос ти 21 НРЛ Симптомы ПРЛ • 1.Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, «свободно плавающая» тревога. Наряду с возникновением различных часто сменяющихся эмоциональных состояний, лицам с пограничной расстройством свойственно базисное чувство экзистенциальной скуки, которое у них является основным стабильным переживанием. Однако стабильности чувств противоречит их структура личности, характеризующаяся неспаянностью, расщепленностью Сэлфа. • 2.Полисимптоматический невроз. Сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков • Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни. • Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество «сверхценных» мыслей и действий. • Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические. • Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания. • Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности). • • • • • Увеличение лимфоузлов Сепарация-индивидуация Характеристики пограничного расстройства личности: Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствия, терпимостью к противоречивости и неопределенности и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики. Арт-анализ. «Мои тараканы» Особенности работы с подростками Вопросы сеттингa: подростки постоянно нарушают сеттинг, готовность к неожиданной, зигзагообразной терапии, возможность перерыва в любом моменте, ну так и возвращения в психотерапию Вопрос нейтральности Директивность Выраженные и разнообразные сопротивления Интенсивный перенос Провокация с точки зрения контрпереноса Интегративные и эклектические техники Использование юмора Катамнез через 4 года • Поступил на бюджет в СПбГУ. Психосоматических симптомов не наблюдалось.На 1 курсе появилась девушка «Из оочень обеспеченной семьи»(мать),которая кинула юношу, предпочтя парня с крутой иномаркой.Трэш в инстаграмме,случайные связи – почти полный разрыв отношений-повторное обращение.Смена диагноза на нарциссическое расстройство Факторы этиологии соматоформной боли внутриличностные противоречия Психотравмы прошлого Психосоциальный стресс Тревога ожидания боли Депрессия Эмоциональная отчужденность - алекситимия (чувственная слепота – неспособность вербализовать свои чувства) Иммунологические нарушения (выброс гормонов стресса) • НЕОСОЗНАВАЕМЫЕ • • • • • • Различные виды патологии с хроническим болевым синдромом • Соматоформные расстройства ( соматизированное и ипохондрическое расстройства, соматоформная вегетативная дисфункция – «неврозы органов», хроническое соматоформное болевое расстройство) • Посттравматическое стрессовое расстройство • Соматизированная депрессия • Головные боли напряжения • Боли в спине • Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, подагрический артрит, остеоартроз, фибромиалгии) • Болевая диабетическая полинейропатия • Онкологические заболевания Обращение • Здравствуйте, Сергей Александрович! • Обращаюсь к Вам с вопросом. У моего 19-летнего сына уже 5й месяц не проходят боли внизу живота. Вернее, даже не боли, а, как он говорит, "давит". Обошли врачей - терапевта, хирурга, гастролога, невропатолога, сдавали анализы, УЗИ, ФГДС - все в норме. Сын даже в больнице несколько дней провел - ничего не нашли. Боли эти постоянные. Последний анализ показал превышение в 11 раз хеликобактер пилори, гастролог назначила курс на эрадикацию бактерии, включая антибиотики. В течение месяца - улучшений нет. • Летом у сына было одновременно несколько непростых ситуаций, он пережил стресс. Вполне возможно, что это и спровоцировало такие боли. Может быть эти боли носят психосоматический характер? • Скажите, пожалуйста, принимаете ли Вы пациентов? Хроническое соматоформное болевое расстройство (ХСБР) или соматизированная психическая болевая реакция • Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния – источником боли являются психические душевные переживания пациента. Боли в костях и суставах Боль во время полового акта • Случай Марины,25 лет. • Не работает,не учится.Вышла замуж за программиста,старше её на 5 лет.Ипохондрия,вторич ная выгода симптома Последняя сессия.Сергей Александрович, здравствуйте. У нас все стало очень плохо. Иван сегодня внезапно мне сообщил, что хочет прекратить наши отношения.Его мама добилась того, что хотела. Мне очень плохо, я вообще не могу успокоиться. Все эти дни я плакала от всего того что было этим переездом и от стресса, а теперь у меня вообще истерика. Мы завтра планируем к вам прийти , тк Иван хочет расстаться по - хорошему и сохранить нормальные отношения. Интимные отношения и сексуальность Имеются ли романтические или интимные отношения, присутствует любовь или отсутствие сексуальной активности, наличие мастурбации. При первом контакте с пациентом эти темы поднимать осторожно или отложить на следующую встречу. 1. Наличие удовлетворяющих интимных отношений с взаимной зависимостью, способность сочетать любовь и сексуальность в течение длительного времени (дольше 6 месяцев). 2.Наличие интимных отношений с изъяном (подавленные, грубые, ограниченно доверительные); может сообщать о наличии любви при подавленности сексуальности; могут быть сложности с интеграцией любви и секса. 3.Ограничение интимной сферы. Может сообщать о сложностях в сохранении интимных отношений; отношения характеризуются широтой конфликтов, кратковременостью и поверхностностью; могут быть длительные отношения с подавлением сексуальности, неверностью и/или нарушением доверия. 4.Краткие, малоинициативные поверхностные попытки установить интимные отношения; серьезная подавленность сексуальности и доверительности и/или промискуитет. 5. Отсутствие интимных отношений и сексуальной активности. Аффекты в психосоматике Аффекты в психосоматике Все деструктивные аффекты Клинический случай.Неразделимая природа любви и агрессии отрицательный аффект влияет на восприятие симптомов через изменения, которые он вызывает в самофокусированном внимании (гиперрефлексия) Семейный диагноз и характеристика поля Сюда входят Семейная структура Связь Иерархия Подсистемы Границы Горизонтальные стрессоры Вертикальные стрессоры Цикл развития семьи Семейный сценарий, повторяющийся из поколения в Семейные поколение паттерн правила, нормы Семейные роли Накопление Семейные негативных факторов ценности, в трех поколениях верования Триангуляция Ресурсы для изменений: позитивные аспекты Традиции, отношений ритуалы Стиль воспитания Семейные секреты Семейная идеология Духовные ценности Границы Морфостатическая и морфогенетическая функция симптома Схема Олсона Горизонтальные стрессоры • 1.Семейные роли -Ролевая гибкость. • 2. Циркуляция информации в системе. Семейные секреты • 3. Стиль эмоциональной коммуникации в семье: уровень критики, негативных эмоций, выражение чувств, парадоксальные коммуникации, «двойная связь» • 4. Треугольники отношений (использование третьего в решении конфликтов между двумя другими) О родительском стиле воспитания мы узнаем, спрашивая у родителей , кто и как часто выдвигают требования к детям, как их наказывают и хвалят. Оптимальный стиль воспитания содержит в себе три вектора в оптимальной зоне. требованиям похвала и награда критиковать и наказать требования требования похвала и награда критика и наказание Потворствующий стиль требованиям похвала и награда критиковать и наказать Доминирующий стиль Проживание собственной жизни Экзистенциальная слабость (Бинсвангер) • Очень многие экзистенциально ориентированные авторы, описывая различные варианты психической патологии, говорят примерно об одном и том же явлении, характеризующемся дефицитом автономии и независимости. • Бинсвангер в этой связи вводит понятие экзистенциальной слабости. • Под экзистенциальной слабостью он понимает такую особенность человека, которая выражается в недостаточно автономной позиции в мире. Он отдает себя каким-то внешним силам: родителям, руководителям, государству, секте, традиции, кому угодно. • Можно сказать, что экзистенциальная слабость – это падение духа. Экзистенциальная слабость упрямство духа Семейные интроекты Перечень ценностей • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Принятие: быть принятым другими таким, какой я есть • Принятие: принимать жизнь и других такими, какие • они есть Точность: быть точным в своих мнениях и убеждениях • Достижение: иметь важные достижения • Активность: активно участвовать в деятельности, связанной с социальными или политическими • изменениями. • Приключение: получить новые и захватывающие • впечатления • Привлекательность: быть физически • привлекательным Полномочия: быть ответственным и отвечать за других Автономия: быть самоопределяющимся и независимым Красота: ценить красоту вокруг меня Забота: заботиться о других Задача: решать сложные задачи и проблемы Перемены: жить жизнью, полной перемен и разнообразия Комфорт: иметь приятную и комфортную жизнь Обязательство: брать на себя долгосрочные, значимые обязательства Сострадание: чувствовать и действовать, заботясь о других Вклад: внести долгосрочный вклад в развитие мира Сотрудничество: работать совместно с другими Вежливость: быть внимательным и вежливым по отношению к другим Творчество: иметь новые и оригинальные идеи или участвовать в художественных начинаниях. Надежность: быть надежным и заслуживающим доверия Обязанность: выполнять свои обязанности и обязательства Экология: жить в гармонии с окружающей средой Волнение: иметь жизнь, полную острых ощущений и стимуляции Верность: быть верным и верным в отношениях Слава: быть известным и признанным Семья: иметь счастливую, любящую семью Финансовая стабильность: иметь достаточно денег, чтобы постоянно удовлетворять свои повседневные потребности без стресса Фитнес: быть физически здоровым и сильным Гибкость: легко приспосабливаться к новым обстоятельствам Прощение: быть снисходительным к другим Дружба: иметь близких, поддерживающих друзей Развлечение: играть и получать удовольствие • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Щедрость: отдавать то, что у меня есть, другим • Искренность: действовать так, чтобы соответствовать тому, кто я есть Воля Высшей силы: искать волю ВС и повиноваться • ей Благодарность: быть благодарным и признательным • • Рост: продолжать меняться и расти Здоровье: быть физически и психически здоровым • Услужливость: быть полезным другим Честность: быть честным и правдивым • Надежда: поддерживать позитивный и оптимистичный • прогноз Смирение: быть скромным и непритязательным • Юмор: видеть юмористическую сторону себя и мира. Независимость: быть свободным от зависимости от • других Взаимозависимость: иметь здоровую взаимную • поддержку в моих отношениях • Индустрия: усердно и хорошо работать над своими жизненными задачами • Внутренний покой: испытать личный покой Близость: делиться своими сокровенными • переживаниями с другими Правосудие: содействовать справедливому и • равному обращению со всеми • Доброта: проявлять доброту и внимание по отношению к другим. • Знания: приобретать и распространять ценные знания • Досуг: найти время, чтобы расслабиться и насладиться • Любимый: быть любимым теми, кто рядом со мной • Любить: дарить любовь другим Мастерство: быть компетентным в своей • повседневной деятельности Внимательность: жить осознанно и помнить о настоящем моменте • Умеренность: избегать излишеств и находить золотую середину • Моногамия: иметь одни близкие, любящие отношения Несоответствие: подвергать сомнению и оспаривать • авторитет и нормы Забота: заботиться и воспитывать других • Открытость: быть открытым для нового опыта, идей и • вариантов • Власть: иметь контроль над другими • Цель: иметь смысл и направление в своей жизни. Рациональность: руководствоваться разумом и логикой Реализм: видеть и действовать реалистично и практически Восстановление: заниматься деятельностью, которая способствует моему личному выздоровлению, исцелению и росту. Ответственность: принимать и выполнять ответственные решения Риск: рисковать и рисковать Романтика: иметь сильную, захватывающую, романтическую любовь в моей жизни Безопасность: быть в безопасности и защищенным физически и эмоционально Принятие себя: принимать себя таким, какой я есть Самоконтроль: быть дисциплинированным в своих собственных действиях Самоуважение: чувствовать себя хорошо по отношению к себе Самопознание: иметь глубокое и честное понимание самого себя Служение: быть полезным другим Сексуальность: вести активную и приносящую удовлетворение сексуальную жизнь Простота: жить просто, с минимальными потребностями Одиночество: иметь время и пространство, где я могу быть отдельно от других Духовность: расти, взрослеть и заниматься духовно Стабильность: вести жизнь, которая остается достаточно последовательной Успех: быть успешным в своей работе и достижении целей Терпимость: принимать и уважать тех, кто отличается от меня Традиция: следовать уважаемым образцам прошлого Добродетель: жить нравственно чистой и безупречной жизнью Богатство: иметь достаточно денег, чтобы позволить себе роскошь, выходящую за рамки моих основных потребностей Мир во всем мире: работать над укреплением мира во всем мире Порядок: иметь хорошо упорядоченную и организованную жизнь. Страсть: испытывать глубокие чувства к идеям, деятельности или людям. Удовольствие: чувствовать себя хорошо Популярность: быть любимым многими людьми Сохранять трезвость Работать в команде Быть или иметь (Фромм) Под каждой вершиной лежит бездна «Понты» Схемы,режимы,триггеры Случай Владислава,34 года наблюдения В 24 года, будучи уже заместителем директора по технической части, женился на сотруднице. Выдержал все кризисы 90-х, предприятие приносило доход и процветало. Поддерживал дружеские отношения со своим психотерапевтом, периодически звонил, поздравлял с Новым годом. Отношения перешли в приятельские. О своей семье во время редких встреч рассказывал мало. Психотерапевт был в курсе, что его бывший пациент перенес операцию коронарного шунтирования вследствие причины такого раннего непроходимости коронарных артерий из-за атеросклеротических бляшек, но подробные поражения сердца не обсуждались во время редких встреч. Сын проходил реабилитацию по поводу игровой зависимости с нулевым эффектом. Владислав решился подать на развод. Процесс длился долго. Его жена отсудила у него большую сумму «отпускных», что не очень его расстроило. Он привел слова из книги И. Ялома: «Лучше разрушить брак, чем себя». Отработаю, свобода дороже». Прошло 5 лет после этой истории. С бывшей женой Владислав контактов не поддерживает. Живет в гражданском браке с другой женщиной. Соблюдает режим и предписания врачей, занимается спортом, путешествует. Аритмия больше не беспокоит, анализы в идеальном состоянии. Как и раньше любит свою работу, вкладывает много сил в её развитие. Предприятие хоть и стало приносить меньше дохода, все равно выдерживает конкуренцию, нет текучки кадров. С сыном год не встречался, так как подросток его заблокировал в сети и телефоне, но затем возобновил редкие, формальные встречи. Юноша не учится, перебивается случайными заработками. Путем манипуляций сумел изъять у матери одну из её квартир. Ценностно-смысловой конфликт Развод как благо.Лучше разрушить брак, чем себя (Ницше) Страх перед жизнью За радости любовных ощущений однажды острой болью заплатив, мы так боимся новых увлечений, что носим на душе презерватив Губерман Двадцать восемь клинических гипотез для использования в индивидуальной работе с пациентом 1.Биологические гипотезы • 3.2 Обусловленные эмоциональные • 1.1 Биологическая реакции (генетическая) причина • 3.3 Дефицит навыков • 1.2 Медицинские или недостаточная вмешательства компетентность • 1.3 Связи между психикой и телом 4. Когнитивные гипотезы 4.1 2. Кризисные, стрессовые • Утопические(идеализир ситуации и переходные ованные) ожидания периоды • 4.2 Дефектная • 2.1Чрезвычайная когнитивная карта ситуация • 4.3 Неправильная • 2.2 Ситуационные обработка информации стрессоры • 4.4 • 2.3 Стадии Дисфункциональный психологического разговор с самим собой развития • 2.4 Потеря и тяжелая утрата 3. Поведенческие и обучающие гипотезы • 3.1 Предпосылки и последствия 5. Экзистенциальные и духовные гипотезы • 5.1Экзистенциальные проблемы • 5.2 Избегание Свободы и Ответственности • 5.3 Духовное измерение 6. Психодинамические гипотезы • 6.1 Объектные отношения и субличности • 6.2 Воспроизведение событий раннего детства • 6.3 Незрелое самоощущение и представление о других • 6.4 Бессознательная динамика 7. Социальные, культурные и экологические факторы • 7.1Семейная система SCEI • 7.2 Культурный контекст • 7.3 Социальная поддержка • 7.4 Выполнение социальной роли • 7.5 Социальная проблема является причиной • 7.6 Социальная роль психически больного • 7.7 Факторы окружающей среды Диагностика ПСЗ в КПТ Предрасполагающие Факторы: Предрасполагающие Факторы: Генетические Генетические влияния влияния Ранний опыт (например, травма) Ранний опыт (например, травма) Личность Личность Негативное влияние Негативное влияние Неточные/дисфункциональные Неточные/дисфункциональные представления о здоровье и представления о здоровье и болезнях болезнях Беспокойство о здоровье Беспокойство о здоровье Физические события (например, болезнь) и телесные изменения Стрессовые события и значительное эмоциональное возбуждение Беспокойтесь об ощущениях Ощущения, воспринимаемые как болезнь, и активация "прототипов" болезни Перенаправление внимания на ощущения Повышенное физическое (и связанное со стрессом) возбуждение, воспринимаемое как вредное или как дополнительный признак болезни Дальнейшее внимание уделяется симптомам, сензитизации к • стимулам • Неадаптивные представления о симптомах и лечении, неправильное описание симптомов • Страх и катастрофические дисфункциональные планы действий и модели поведения (например, бездействие,частые визиты к медицинским работникам) • Активация неадаптивных когнитивных схем и процессов • Дальнейшее эмоциональное возбуждение/размышления • Негативное взаимодействие с поставщиками медицинских услуг • Влияние на социальные взаимодействия (семья и • работа) Трудности,с которыми сталкиваемся каждый день.Психотерапия Физическое измерение Социальное измерение (Эго) Личностное измерение Сэлф Духовное измерение Дефицитарность Различия Дилеммы Дезориентация Болезнь Разногласия, Перфекционизм Добро\зло Уникальность\свобода Крушение конфликты Желания Власть-подчинение иллюзий\отчаяние Сверхчувствительность Принятие\отвер- Самоуважение Космос\хаос Страхи, тревога Ответственность Уныние Честность\ложь к жение раздражителям Отчуждение тела Деструктивные аффекты: обида, рев- Истощаемость ность,гнев Изменение жизненных обстоятельств Пример Рекомендованной литературы по пограничному и нарциссическому расстройству личности. Вебинар Кернберга https://rstfp.ru/productcategory/seminary/otto-kernberg/ по случаю супервизанта Guilford.com nikbook.ru Озон Супервизия.Колесо баланса