ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Топографическая анатомия забрюшинного пространства Часть I Границы поясничной области (regio lumbalis): сверху – XII ребро, снизу – подвздошный гребень, медиально – линия остистых отростков, латерально – вертикальная линия, проведенная от конца XI ребра к гребню подвздошному кости, соответствующая средней подмышечной линии. К органам забрюшинного пространства относятся: надпочечники, почки, мочеточники, двенадцатиперстная кишка, кроме верхнего горизонтального отдела, поджелудочная железа, брюшная аорта, нижняя полая вена, симпатический ствол, чревное сплетение и т.д. Границы забрюшинного пространства (spatium retroperitoneale): спереди – париетальный листок брюшины задней стенки живота и свободными от брюшины поверхностями восходящей и нисходящей ободочной кишки. Сзади – позвоночник и мышцы поясничной области (поперечная мышца живота, квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца) выстланные внутрибрюшной фасцией. Сверху – поясничный отдел диафрагмы; снизу – мыс и пограничная линия. Латерально – место перехода париетальной брюшины с переднебоковой стенки живота на заднюю. Собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis) – слой клетчатки, который в тянется от диафрагмы до подвздошной фасции, расположенный под внутрибрюшинной фасцией. В стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. Снизу забрюшинная клетчатка сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. Медиально и позади аорты и нижней полой вены забрюшинная клетчатка сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Забрюшинная фасция у наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на предпочечную фасцию, покрывающая переднюю поверхность околопочечной клетчатки и започечную фасцию, покрывающая заднюю поверхность. Фасции ограничивают паранефральную клетчатку. У нижнего полюса почки предпочечная и започечная фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки. Кверху от почки предпочечная фасция образует дупликатуру, в которой заключен надпочечник. Книзу предпочечная фасция переходит в предмочеточниковую фасцию, а започечная фасция – в позадимочеточниковую, вместе они образуют фасциальный футляр для мочеточника с окружающей его клетчаткой. Околоободочная клетчатка (paracolon) располагается кпереди от предпочечной фасции и тянется вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок. Данный слой ограничен сзади – предпочечной и предмочеточниковой фасциями, а спереди – заободочной фасцией, покрывающей внебрюшинную часть восходящей или нисходящей ободочной кишки. Околоободочная клетчатка (paracolon) кнаружи от ободочных кишок она покрыта париетальной брюшиной боковых каналов. Вверху околоободочная клетчатка достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу заканчивается у основания слепой кишки (справа) и у корня брыжейки сигмовидной кишки (слева). Медиально околоободочная клетчатка доходит до корня брыжейки тонкой кишки. Скелетотопия почек Кровоснабжение почки 1. Почечная артерия. 2. Добавочная почечная артерия. 3. Паранефральное кровоснабжение Сегменты почки ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ Часть II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Паранефральная блокада. Нефротомия. Нефростомия. Нефропексия. Нефрэктомия. Пиелотомия. Пиелостомия. Доступы к почке Почка обнажается через лапаротомию или поясничным внебрюшинным разрезом. Трансперитонеальный доступ применяется редко (ранение почек и одновременно органов брюшной полости, а также опухоли с неясной локализацией). Брюшная полость вскрывается по срединной линии или параректально, кишечник отодвигается салфетками кнутри, и надрезом париетальной брюшины, прилегающей к почке, на 2 см латерально от восходящей (справа — около flexiira hepatica) или нисходящей кишки (слева—flexura lienalis),— обнажается почка с жировой капсулой. После вмешательства на почке и остановки кровотечения, разрез париетальной брюшины и передней брюшной стенки зашивается наглухо, при необходимости дренирования делается контрапертура в поясничной области. Поясничные разрезы. Вертикальный—по наружному краю мышцы выпрямляющей спину от XI ребра на 10—12 см вниз (Симон). Поясничные разрезы. Поперечный — от края этой мышцы выпрямляющей позвоночник на уровне пупка до наружного края прямой мышцы живота ( Пеан). Косой поясничный раз-резпо Бергману. Больной лежит на здоровом боку, на подложенном твердом валике. Оперирующий становится обычно со стороны спины больного. Разрез начинается от наруж-, ного края m. sacrospinalis (s. erector trunci), т. е. на 7—8 см отступя от линии остистых отростков, по биссектрисе угла, образуемого наружным краем этой мышцы и XII ребром, идет косо, вниз и кпереди до средней аксил-лярной линии. Рассекаются кожа с клетчаткой, fascia superficialis, m. latissimus dorsi и лежащая под ним нижняя часть m. serrati poster. infer., mm. obliquus abdominis externus, internus и transversus с апоневрозом (иначе — глубоким листком fasciae lumbodorsalis). Раздвигая края раны в стороны обнажают m. quadratus lumborum (идущий сверху вниз и кнаружи), на котором лежит почка (щадить nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis, проходящие по наружному краю этой мышцы!). M. quadr. lumborum отодвигается крючками кзади, по направлению к позвоночнику, вскрываются fascia transversa, textus cellulosus retroperi tonealis, fasc. retrorenalis (рассечение этой фасции следует производить ближе к позвоночнику, чтобы не вскрыть брюшины), и перед оперирующим открывается жировая капсула почки. Обоими указательными пальцами последняя разрывается, и почка освобождается от нее сначала сзади, а потоми с передней поверхности; одновременно отодвигается в сторону брюшина. (В случае ранения брюшины— зашить). Отделив со всех сторон почку от жировой капсулы, стараются вывести ее (вывихнуть) в рану, захватив правой рукой, введенной в подреберье, верхний полюс почки. Для того, чтобы облегчить выведение почки в рану, ассистент надавливает на переднюю брюшную стенку. Выведенная в рану почка передается ассистенту, который удерживает ее снизу двумя раздвинутыми пальцами, между которыми находится ножка почки. При выведении почки соблюдается осторожность, чтобы не разорвать почечной ножки. После производства показанного в каждом случае вмешательства и погружения почки на место, рана зашивается послойно, начиная с глубоких слоев, за исключением заднего угла, куда вводится тампон. Доступ Федерова Доступ БергманаИзраэля Разрез почки (nephrotomia) Показания: камни паренхимы почки, гнойники, карбункулы, нагноившиеся очаги при туберкулезе, острый гнойный нефрит (для понижения давления и вскрытия гнойников), почечные кровотечения. Виды нефротомий: - малые нефротомии; - большие нефротомии (секционная, Цондека, Рубашова-Гасссельбахера). Малые нефротомии. 1. Дооперацианная диагностика и локализация камня. 2. По выведении почки в почечную рану локализация камня тонкой иглой. 3. Рассечение фиброзной капсулы и паренхимы почки по игле. 4. Удаление камня. 5. Шов на почку. Секционная нефротомия Нефротомия по Цондеку (по линиии естественной делимости кровоснабжения) Нефротомия по РубашовуГассельбахеруМарведелю Ушивание почки После нефротомии зашивают почку. Сначала проводят 2—4 узловатых толстых кетгутовых лигатуры через всю толщу почки (вкол иглы с передней поверхности, выкол — на залней) и завязывают на выпуклой поверхности почки медленно и не туго, чтобы не прорезывались. Можно провести эти швы по типу матрацных или применить 8-образные с перекрестом внутри, а узлами снаружи (по Федорову). Ушивание почки Второй ряд швов — непрерывный, тонким кетгутом или шелком, на фиброзную капсулу почки вместе с поверхностной частью кортикального слоя. Так же зашивается почка при отрывах ее полюса и при резекции. При прорезывании швов пользуются фасциальными пластинками или жировой клетчаткой капсулы, чеоез которые прошивают почку. Почка укладывается на место, а поясничная рана зашивается за исключением места, где выходит дренаж, подведенный к почке, который при благоприятном течении извлекается на 2-3-й день. Резекция почки. 1. Выделение пораженного участка почки. Рассечение и сепаровка фиброзной капсулы. Резекция почки. 2. Иссечение пораженного участка почки. 3. Прошивание кровоточащих сосудов. 4. Ушивание элементов чашечно-лоханочной системы. 5. Ушивание паренхимы почки. Наложение швов на фиброзную капсулу. Дренирование раны после резекции почки. Нефрэктомия После выделения почечной ножки накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети На сосудистую ножку ближе к позвоночнику накладывают зажим Федорова. Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и перевязывают их. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику, а затем – вторые лигатуры. На выделенные почечные сосуды ближе к воротам почки накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки: сначала – артерию, а затем – вену. Нефростомия. Операции при нефроптозе Различают 3 стадии нефроптоза: I стадия - на вдохе пальпируется нижний полюс почки, но при выдохе она уходит в подреберье; II стадия - вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного, и ее ротация вокруг сосудистой ножки достигает значительных размеров, при этом сосуды почки растягиваются, перегибаются, скручиваются; в горизонтальном положении почка возвращается на обычное место; III стадия - почка полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз; может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы. Операции при нефроптозе Во II и III стадиях происходят растяжение и перекрут сосудистой почечной ножки с уменьшением ее просвета. Изменения в положении и подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою в ней и гипоксии органа; создаются благоприятные условия для развития уростаза и инфекции в почечной паренхиме. К нефропексии предъявляют определенные требования: 1. Фиксация почки должна быть прочной и надежной. 2. Почка должна сохранить в полном объёме присущую ей физиологическую подвижность. 3. При коррекции положения почки её физиологическая ось не должна смещаться. Нефропексия по Пытелю-Лопаткину. Выкраивание лоскута из латеральной части поясничной мышцы. Ушивание непрерывным кетгутовым швом дефекта поясничной мышцы и поперечное рассечение фиброзной капсулы почки С помощью зажима Бильрота проводят в субкапсулярный тоннель выкроенный мышечный лоскут. Операции на чашечно-лоханочной системе. 1. Пиелотомия. 2. Пиелостомия. 3. Каликотомия. ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ Показания. Камни вызывающие боли Виды по отношению к -верхняя - нижняя; - задняя; - передняя. Виды по отношению к - продольная; - поперечная. лоханки и чашки, и гематурию. поверхности лоханки: оси лоханки: ЗАДНЯЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ Задняя пиелолитотомия является операцией выбора для удаления камней лоханки. Производят люмботомию. Выделяют заднюю, менее богатую сосудами поверхность лоханки. Атравматической иглой накладывают две держалки, между которыми лоханку вскрывают в направлении от мочеточника к паренхиме. В разрез вводят изогнутый зажим, которым захватывают и удаляют камни. С помощью металлического катетера лоханку и чашку промывают раствором фурацилина. Рану лоханки зашивают кетгутом на атравматической игле. К линии швов подводят дренажную трубку, которую удаляют через 3—4 дня. Осложнения. При разрезе лоханки возможно повреждение задней лоханочной артерии, скрытой задней почечной губой. Эта опасность возрастает при внутрипочечном расположении лоханки. Для предотвращения осложнений почечную губу отводят специальным крючком, и разрез лоханки производят под контролем зрения. Поперечная пиелотомия по Михайловскому Суть операции – поперечная пиелотомия задней стенки лоханки, которую при необходимости можно продлить кверху или книзу. НИЖНЯЯ ПИЕЛОТОМИЯ Суть метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. ВЕРХНЯЯ ПИЕЛОТОМИЯ Показания: удаление камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Суть операции заключается в том, что после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом кпереди и книзу. Продольным разрезом рассекают освобожденный верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо и подводят дренажную трубку. Каликотомия Тупо отсепаровывают паренхиму почки от наружной поверхности задней почечной лоханки с обнажением шейки чашечки. Продольным разрезом вскрывают чашечку и удаляют камень. Шов лоханки. Накладывают узловатый или непрерывный тонкий кэтгутовый шов на края разреза, не захватывая слизистой. Поверх него — второй ряд швов на окололоханочную клетчатку. Для укрепления шва лоханки можно вьнфоить из фиброзной капсулы почки четырехугольный лоскут основанием к лоханке, запрокинуть его на лоханку и подшить узловатыми швами к ее стенке (П а и р). Почка укладывается на место, к ней подводится тампон. Рана зашивается за исключением места, где выведен тампон. При инфицированных камнях лоханка не зашивается, в нее вводится дренажная трубка, которая фиксируется швом, проходящим через стенку лоханки; периферический конец трубки выводится наружу через поясничный разрез, который лишь частично зашивается, Pyelotomia in situ по Федорову производится по такому же принципу, но без выведения почки в рану, и показана в случаях, где трудно или невозможно вывести ее наружу. После обнажения почки и отодвигания жировой капсулы только на задней поверхности ее, ассистент тупыми крючками подтягивает осторожно почку кверху и кнутри, благодаря чему становится доступной и нижняя поверхность лоханки, где производится вмешательство по правилам наружной пйэло-томиИ; Наиболее частые осложнения при нефропиэлотомиях— мочевые свищи. Pyelotomia in situ Pyelotomia in situ по Федорову производится без выведения почки в рану, и показана в случаях, когда трудно или невозможно вывести ее наружу. После обнажения почки и отодвигания жировой капсулы только на задней поверхности ее, ассистент тупыми крючками подтягивает осторожно почку кверху и кнутри, благодаря чему становится доступной и нижняя поверхность лоханки, где производится вмешательство по правилам пиелотомий. Пиелостомия ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ Часть III Операции на мочеточниках 1. 2. 3. 4. 5. Уретеротомия (вскрытие мочеточника). Уретеростомия. Резекция мочеточника. Наложение швов. Пластика мочеточника. Доступы к мочеточникам 1. Чрезбрюшинные. 2. Внебрюшинные: – Федорова; – Пирогова; – Цулукидзе; – Кейя; – Овнатаняна; – Деревянко. Для обнажения брюшного и тазового отделов мочеточника используют доступ Фёдорова, который начинается под XII ребром. На уровне передней подмышечной линии переходит на переднюю стенку живота и располагается параллельно паховой связке. Далее рассекает наружную треть прямой мышцы живота, и продольно по ней опускаются до лобковой кости. Доступ Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы живота. После этого рассекают поперечную фасцию живота, отслаивают брюшину кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать у места его впадения в мочевой пузырь. Доступ Цулукидзе начинают на 4 см ниже уровня пупка от точки, расположенной на 2 см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Далее тупым путем пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь и проникают в подвздошную ямку и в подбрюшинную часть малого таза. Париетальную брюшину отслаивают внутрь, обнажая мочеточник. Доступ Кейя производят по срединной линии между пупком и симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путем до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник. Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил дугообразный доступ Овнатаняна, длиной 15-18 см на 6 см выше лонного сочленения. Тупо разделяют прямые мышцы. Брюшину отделяют кверху и к средней линии. Преимущества разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. Доступ Деревянко используется в том случае, когда во время операции предполагается произвести одновременную ревизию почки. Разрез проводится по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лобкового бугорка. Брюшину отделяют кверху и к средней линии. УРЕТЕРОТОМИЯ После выполнения доступа находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые держалки выше и ниже камня. По бокам предполагаемого разреза накладывают два шва - держалки и между ними продольно рассекают стенку мочеточника. Разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его Уретеротомия 1. Катетеризация мочеточника. 2. Выведение мочеточника в операционную рану. 3. Рассечение мочеточника в продольном направлении. 4. Наложение поперечных швов. Резекция мочеточника Поперечная резекция мочеточника на катетере. Наложение узловых субмукозных швов. Резекция мочеточника Резекция мочеточника под углом к продольной оси. Наложение узловых субмукозных швов. Уретероцистонеоанастомоз Боари После мобилизации мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника, последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный конец мочеточника перевязывают. В центральный конец вводят дренажную трубку, которую фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края Уретероцистонеоанастомоз Боари По переднебоковой поверхности соответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направлении выкраивают лоскут, ножка которого лежит на заднебоковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и на его край укладывают и фиксируют мочеточник. Уретероцистонеоанастомоз Боари Лоскут, выкроенный из стенки мочевого пузыря, сворачивают в трубку и сшивают узловыми швами. Дефект мочевого пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 сут. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
