Патопсихологический анализ нарушений познавательной и эмоционально - личностной сферы - Учебник Юнита
реклама
Разработано Федотовым А.Ю., канд. психол. наук Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений КУРС: КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Юнита 1. Нейропсихология: теоретические основы и практическое значение. Юнита 2. Основные нейропсихологические симптопы и синдромы. Юнита 3. Патопсихологический анализ нарушений познавательной и эмоционально - личностной сферы. Юнита 4. Патопсихологические синдромы различных психологических расстройств. Содержание деятельности клинического психолога. ЮНИТА 3 В юните излагаются важнейшие теоретические и практические положения патопсихологии, ее связь с другими науками и разделами психологии. Уделяется внимание принципам построения патопсихологического исследования, представлена систематизация нарушений личности и познавательной деятельности. Для студентов Современного Гуманитарного Университета. Юнита соответствует профессиональной образовательной программе№1 (С) СОВРЕМЕННЫЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ, 2000. ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН ...................................................................................................... 5 ЛИТЕРАТУРА............................................................................................................................ 6 ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ........................................................................................................ 7 1. Предмет и задачи патопсихологии и ее соотношение со смежными областями психологического и медицинского знания ............................................................................................................................ 7 2. Патопсихологическое исследование нарушений познавательной и эмоционально-личностной сферы .................................................................. 13 2.1. Особенности патопсихологического исследования .................................................. 13 2.2. Задачи патопсихологического исследования ............................................................. 17 2.3. Методики экспериментальной патопсихологии ........................................................ 23 3. Нарушения сознания и методы их исследования ..................................................... 26 3.1. Критерии нарушения сознания ................................................................................... 27 3.2. Симптомы помрачения сознания ................................................................................ 28 3.3. Синдромы выключения сознания ............................................................................... 29 3.4. Синдромы помрачения сознания ................................................................................ 30 4. Нарушения восприятия и методы их исследования ................................................. 31 4.1. Агнозии ......................................................................................................................... 32 4.2. Псевдоагнозии при деменции ..................................................................................... 33 4.3. Обманы чувств ............................................................................................................. 34 4.4. Некоторые методы исследования нарушений восприятия ....................................... 35 5. Нарушения памяти и методы их исследования ........................................................ 40 5.1. Нарушения непосредственной памяти ....................................................................... 41 5.2. Нарушения динамики мнестической деятельности .................................................. 43 5.3. Нарушения опосредованной памяти .......................................................................... 44 5.4. Некоторые методы исследования нарушений памяти .............................................. 46 6. Нарушения мышления и методы их исследования .................................................. 49 6.1. Нарушения операционной стороны мышления ......................................................... 51 6.2. Нарушения личностного компонента мышления ...................................................... 53 6.3. Нарушения динамики мыслительной деятельности ................................................. 55 6.4. Нарушения процесса саморегуляции познавательной деятельности ............................................................................................................... 57 6.5. Некоторые методики исследования нарушений мышления ..................................... 58 7. Нарушения эмоциональной и волевой сферы и их диагностика ................................................................................................................. 62 7.1. Нарушения эмоциональной сферы ............................................................................. 62 7.2. Расстройства воли ........................................................................................................ 65 7.3. Методы диагностики эмоциональной и волевой сферы ........................................... 67 8. Нарушения личности (акцентуации характера, психопатии, патологическое развитие личности, дефекты личности) и их исследование ............................................................................................................... 73 8.1. Расстройства личности ................................................................................................ 73 8.2. Пути исследования нарушений личности .................................................................. 77 8.3. Некоторые методы исследования личности .............................................................. 80 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ............................................................. 92 ГЛОССАРИЙ* ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН Предмет и задачи патопсихологии и ее соотношение со смежными областями психологического и медицинского знания. Патопсихологическое исследование нарушений познавательной и эмоционально-личностной сферы. Нарушения сознания и методы их исследования. Нарушения восприятия и методы их исследования. Нарушения памяти и методы их исследования. Нарушения мышления и интеллекта и методы их исследования. Нарушения эмоциональной и волевой сферы и их диагностика. Нарушения личности (акцентуации, психопатии, патологическое развитие личности, дефекты личности) и их исследование. ЛИТЕРАТУРА Базовая *1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1999. *2. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н.Л.Белопольская. М., 1998. Дополнительная *3. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Ростов-н/Д., 1996. *4. Энциклопедия психологических тестов. М., 1997. *5. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М., 1995. *6. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальностей. Методы психологической диагностики. М., 1998. *7. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1999. *8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 1997. ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР* 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПАТОПСИХОЛОГИИ И ЕЕ СООТНОШЕНИЕ СО СМЕЖНЫМИ ОБЛАСТЯМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО И МЕДИЦИНСКОГО ЗНАНИЯ Патопсихология — одна из отраслей психологии, которая имеет важное значение для развития психологической науки в целом, а также и самостоятельное практическое применение. Патопсихология непосредственно связана не только с другими разделами психологии, но и с другими науками. Так, понимание течения различных психических процессов нельзя представить без знаний возможных их нарушений. Механизмы психической деятельности, зачастую скрытые от исследователя при нормальном протекании и развитии, могут быть исследованы и проанализированы при их нарушении. Изучение психической патологии всегда давало богатый материал для понимания психологами закономерностей развития психики. Не случайно многие известные отечественные психологи — Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Д.Б. Эльконин, А.В. Запорожец и др. — отдали определенную дань работе с патологией. На Западе — З. Фрейд, Э. Эриксон, М. Мантессори и многие другие. Патопсихология является разделом медицинской психологии — науки, возникшей на стыке медицины и психологии. Медицинская психология относится к междисциплинарной, пограничной области исследований. Она исходит из психологических теорий и разработанных на их основе психологических методов, основная роль которых состоит в решении научных и практических проблем, актуальных для медицины. О значении психологии для медицины, в частности для изучения деятельности головного мозга при различных заболеваниях, писали И. М. Сеченов и И. П. Павлов. Е. В. Шорохова (1978) подчеркивает, что медицина также нуждается в данных прикладной психологии, равно как и теорию психологии обогащает медицинская практика. Общая теория медицины неразрывно связана с общими психологическими концепциями. Медицине и психологии присущи общие методологические принципы. Присущи им и общие проблемы, выходящие за пределы сугубо медицинской проблематики — это соотношение биологического и социального в деятельности человека, связь между психикой и деятельностью мозга, психосоматические и соматопсихические корреляции, проблемы нормы и патологии, соотношения между сознанием и не осознаваемыми формами психической деятельности. Б. Д. Карвассарский (1982) в естественном стремлении медицинской психологии распространить психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения видит признание возрастающей роли психологии для медицины, прогрессивный и перспективный пути развития медицинской психологии. По мнению М. С. Лебединского, В. Н. Мясищева, М. М. Кабанова, Б. Д. Карвассарского, медицинская психология — прикладная наука, развитие которой определяется следующими целями: - изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; - изучение влияния тех или иных болезней на психику; - изучение различных проявлений психики в их динамике; - изучение нарушений развития психики; - изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой; - разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; - создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях. Медицинская психология одновременно выступает в роли психологической и медицинской науки (В. М. Банщиков, 1978; В. Милев, К. Мечев, 1981; Б. Д. Карвассарский, 1982). В соответствии с разрешаемыми ею проблемами и стоящими перед ней задачами медицинская психология является медицинской наукой, а в соответствии с теоретическими предпосылками и методами исследования она должна быть отнесена к психологии. Сущность клинической психологии по-разному определяют в различных странах, нередко при этом не имеют единого мнения и психологи, работающие в одной стране. М. С. Роговин (1969) приводит характеристику клинической психологии, используя классификационную схему американского библиографического журнала “Psychological Abstracts”, согласно которой объем клинической психологии соответствует содержанию понятия медицинской психологии (разумеется, с учетом господствующих в американской психологии теоретических концепций). Но даже в американской литературе A. Lewicki (1974) отмечает три различные точки зрения на предмет клинической психологии. Первая характеризуется тем, что сводит клиническую психологию к изучению психических расстройств, возникающих в связи с тем или иным заболеванием; согласно второй точке зрения клиническая психология понимается как идеографическая психологическая дисциплина, занимающаяся изучением психических проявлений личности (сюда включаются профессиональные консультации, консультирование студентов колледжей, исследование руководящего персонала предприятий); с третьей точки зрения, клиническая психология рассматривается как область прикладной психологии, изучающая с помощью измерительных приемов, анализа и наблюдения понимаемые в бихевиористском аспекте способности и свойства личности и направленная на разработку способов устранения дезадаптированного поведения. Понятно, что слепое перенесение понятия клинической психологии в том виде, как оно было характеризовано выше, в патопсихологию невозможно. В то же время понятие клинической психологии может оказаться целесообразным при правильном к нему методологическом подходе, так как оно способствует известному сужению очень широкого круга задач медицинской психологии. Это обстоятельство было отмечено В. Ивановым (1971, 1976), В. М. Блейхером (1976), В. М. Банщиковым (1978). Под клинической психологией можно понимать область медицинской психологии, прикладное значение которой определяется потребностями клиники — психиатрической, неврологической, соматической. Эту точку зрения разделяет В. Иванов (1971), рассматривая клиническую психологию как часть медицинской, ставящую перед собой более непосредственные диагностические задачи, и различая такие составные разделы клинической психологии, как патопсихология, нейропсихология, соматопсихология. Таким образом, клиническая психология – область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий. Включает в себя разделы: патопсихологию, нейропсихологию, соматопсихологию. Нейропсихология – раздел клинической психологии, изучающий мозговые механизмы высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга. Соматопсихология – область клинической психологии, изучающая личность, психологические вопросы диагностики, лечения, экспертизы больных различными соматическими заболеваниями, не относящимися к психическим или неврологическим. Патопсихология – раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни. Анализ патопсихологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме. Патопсихология вскрывает характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике симптомам. Разделение клинической психологии на пато-, нейро- и соматопсихологию в значительной мере условно. Их значительно сближает использование в каждой из перечисленных областей методов исследования, разработанных в другой, а также наличие пограничной патологии, являющейся предметом изучения нескольких наук. Понятие патопсихологии иногда без оснований идентифицируется с понятием психопатологии, хотя они вовсе не тождественны, несмотря на их внешнее сходство и единство образующих эти слова корней. Патопсихология, по определению Б. В. Зейгарник (1969), исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой, при этом она дает классификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии. Психопатология является наукой сугубо медицинской, разделом психиатрии, она оперирует главным образом клиническими понятиями. Психопатология – раздел психиатрии, занимающийся описанием признаков психического заболевания в динамике, в течении болезни, прослеживает особенности их возникновения и связь с другими, наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления. А. В. Снежневский (1970) видел основное отличие психопатологии от патопсихологии в том, что первая оперирует понятиями медицинскими (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологические критерии (возникновение болезни, исход болезни). Однако следует заметить, что патопсихология также использует эти клинические критерии, так как без постоянного соотнесения с ними она бы утратила свое практическое, прикладное значение. Данные патопсихологического исследования в обязательном порядке должны соотноситься с психическим статусом больного, со стадией течения заболевания, с его динамикой. О. П. Росин (1974) считает, что патопсихология так же, как и психопатология, изучает закономерности и стереотип развития психической болезни, но предметом ее исследования является не закономерность смены симптомов и синдромов, а определенное звено в структуре симптомообразования, т. е. то, что предшествует психопатологическим образованиям в патогенезе болезни. Патопсихология — необходимое звено в общей патологии психического. Психопатология так же, как патопсихология, является наукой, изучающей расстройства психики, но пользуются они при этом разными методами. Если патопсихология изучает психические расстройства методами психологии, то психопатология в основном прибегает к методу клинико-описательному. Поводом для утверждений о том, что психопатология и патопсихология являются одной и той же наукой, иногда, очевидно, служит то обстоятельство, что и патопсихология и психопатология имеют дело с одним и тем же объектом, нарушениями психической деятельности. Однако, изучая одни и те же проявления психической патологии, например, разорванность мышления или резонерство, патопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления. Признание положения, что патопсихология является психологической дисциплиной, определяет её предмет и отграничение его от предмета психиатрии. Психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена на выяснение причин психической болезни, на ислледование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику болезни. Патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга. Следовательно, при всей близости объектов исследования психиатрия и патопсихология отличны по своему предмету. Всякое забвение этого положения (т. е. положения о том, что патопсихология является психологической наукой) приводит к размыванию границ этой области знаний, к подмене ее предмета предметом так называемой “малой психиатрии”. Проблемы и задачи, которые патопсихология должна решать своими методами и в своих понятиях, подменяются проблемами, которые подлежат компетенции самих психиатров, что приводит не только к торможению развития патопсихологии, но и не приносит пользы самой психиатрии. Полученные экспериментальные данные, не проанализированные в категориях психологической теории, “возвращают” клинике лишь по-иному обозначенные факты, которые врачи фиксируют не хуже нас своим клиническим методом. Лишь в том случае, когда анализ результатов патопсихологического эксперимента проводится в понятиях современной материалистической психологической теории, они оказываются полезными клинической практике, не только дополняя ее, но и вскрывая новые факты. Как говорил в свое время известный физик Л. Больцман, самым практичным оказывается хорошая теория. Забвение того положения, что патопсихология является психологической наукой, приводит к еще одному нежелательному результату. Из-за недостаточности специалистов-патопсихологов в патопсихологическую работу вливаются специалисты смежных дисциплин, не владеющие ни знаниями в области психологии, ни профессиональными навыками. Патопсихолог должен быть, прежде всего, психологом, вместе с тем хорошо осведомленным в теоретических основах и практических запросах психиатрической клиники и клиники неврозов. Если патопсихологическим исследованием занимаются представители смежных дисциплин, они должны иметь базовую психологическую подготовку. Об этом еще на заре становления патопсихологии говорил представитель школы В. М. Бехтерева К. И. Поварнин. Патопсихология имеет большое практическое значение, так как располагает собственными методами для диагностики нарушенного психического развития. Ее роль достаточно велика, когда речь идет о неуточненном диагнозе, о пограничных состояниях или о профилактике развития психического заболевания. Прежде всего, данные психологического эксперимента могут быть использованы для дифференциально-диагностических целей. Конечно, установление диагноза — дело врача, оно производится не на основании тех или иных лабораторных данных, а на основании комплексного клинического исследования. Однако в психологических лабораториях накоплены экспериментальные данные, характеризующие нарушения психических процессов при различных формах заболеваний, которые служат дополнительным материалом при установлении диагноза. Особое значение патопсихологическое исследование имеет в работе психолога с людьми с так называемой пограничной патологией. Человеку бывает очень нелегко сразу обратиться к психиатру, тогда как при посещении психолога он не испытывает такого барьера. Не менее важно бывает распознать возникновение психического заболевания на ранних стадиях, когда возможно более эффективное вмешательство в плане психологической коррекции или психотерапии. Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта, установления степени психических нарушений больного, его интеллектуального снижения вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи, например, при установлении качества ремиссии, при учете эффективности лечения. Методические приемы экспериментальной патопсихологии применяются в настоящее время не только в психоневрологической практике. Учет сдвигов в психологическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его личностных особенностей становится необходимым и в терапевтических, хирургических клиниках, а также в области профессиональной гигиены. Особенно большое значение приобретают данные экспериментальной патопсихологии при решении вопросов психиатрической экспертизы: трудовой, судебной и воинской. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, где оно сформулировано следующим образом: “...не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия”. Патопсихология часто пользуется теми же терминами, что и психиатрия, и в принципе это правильно, так как было бы весьма неудобным введение параллельного ряда терминов — психиатрических и психологических. Однако в психологической диагностике нарушений развития критерии и методы исследования должны быть собственными. Уже давно доказано, что патопсихологическое исследование дает важный диагностический материал, позволяющий врачу уточнить или подтвердить первичный диагноз. Патопсихолог должен обладать достаточно высокими моральными качествами, чтобы не спешить с постановкой диагноза, а тем более с сообщением о своих подозрениях больному или его родственникам. Надо помнить о том, что на основании одного ответа или даже выполненного теста нельзя поставить диагноз о наличии патологии. Психолог должен быть убежден, что инструкции, которые он давал, были правильно поняты, а мотивация к выполнению задания соответствовала ситуации. Несмотря на то, что сейчас в психологической диагностике применяется большое количество тестов, вывод о наличии психической патологии может быть сделан психологом только совместно с врачом на основе качественного анализа психической деятельности пациента. 2. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ 2.1. Особенности патопсихологического исследования Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год—два. Остановимся на принципах построения патопсихологического эксперимента. Эксперимент – один из основных методов научного познания вообще, психологического исследования в частности. Еще в 1896 г. А.А.Токарский писал о необходимости проведения эксперимента в психиатрии и неврологии: “…В основании научных данных лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента. Изучить явление — значит определить его составные части, его общие свойства и характерные признаки, причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные, следовательно, привести его в полную связь с остальными, уже проверенными фактами. Эта задача не всегда может быть исполнена в настоящее время, с одной стороны, вследствие недостатка точно проверенных фактов, с другой — вследствие сложности явлений. Для того, чтобы добытые частные факты могли дополняться впоследствии, чтобы они представляли собой научный материал, необходимо эти наблюдения и эксперименты проводить по строгому методу, что даст возможность их повторения и проверки другими лицами. Поэтому в психологии, как и в других науках, эксперимент имеет решающее значение: только посредством эксперимента психология становится наукой и только посредством эксперимента она может освободиться от бесплодных и произвольных гипотез. Мы имеем возможность изучать посредством эксперимента ощущения, восприятия, представления и их отношения к внешним влияниям, законы памяти и связи представлений, степень и качество воспроизведений по их отношению к первоначальным восприятиям, колебания внимания, некоторые проявления бессознательной мозговой деятельности, автоматические акты, явления внушения, дающие возможность изучения сложнейших проявлений психической деятельности. Методы психологического исследования в зависимости от указанных психических величин разделяются на следующие методы: 1) анализа ощущений; 2) анализа восприятия; 3) измерения времени психических процессов; 4) анализа воспроизведений; 5) анализа сложных психических актов. Ощущение – такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений. Восприятие – это целостное отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы чувств. Представление – это результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее в прошлом. Отличается от восприятия следующими особенностями: имеет более обобщенный характер; характеризуется определенной фрагментарностью и неустойчивостью; у разных людей имеет различную степень яркости; обладает субъективностью, индивидуальностью, а также способностью к исчезновению. Наиболее плодотворное исследование возможно только по отношению к тем психическим явлениям, которые характеризуются более определенной зависимостью от внешних объектов, с которыми связана наша психическая деятельность, - с ощущениями, восприятиями, представлениями, понятиями и их сочетанием, словом, с той частью психического содержания, которая называется когнитивной сферой. Что же касается настроения, чувств, влечений, то они имеют характер гораздо более изменчивый, в высокой степени зависящий от неуловимых внутренних изменений. Патопсихологический эксперимент существенно отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине, например, в физиологии, биохимии, микробиологии. Патопсихологический эксперимент — это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии (поскольку речь идет о патопсихологии). Для такого эксперимента характерно вызывание психических процессов в строго определенных условиях, учитываемых исследователем, и возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану. Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, который основывался на принципах функциональной психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей. Б. В. Зейгарник (1969) приравнивала патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Роль специфической “нагрузки” в патопсихологическом эксперименте принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента. Наряду с общими чертами, присущими патопсихологическому эксперименту и экспериментально-психологическому исследованию психически здоровых, между ними имеются и существенные различия. Основное различие обусловлено тем, что патопсихолог обследует пациента, страдающего психическим заболеванием. Это значительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта, в связи с выявляющимися при этом особенностями поведения больного, вынужден существенно изменять свою тактику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше, методики и т. п. Р. Fraisse (1966) в качестве основного принципа любого психологического эксперимента выделяет необходимость проверки существования связи между рядами факторов. При этом фактор, изменяемый экспериментатором, называется независимой переменной, фактор, изменяющийся под влиянием независимой переменной, называется зависимой переменной. Р. Fraisse соответственно различает два вида психологического эксперимента: спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наиболее часто психологи пользуются спровоцированным экспериментом, который, по мнению Р. Fraisse, является самым классическим. Спровоцированный эксперимент – эксперимент в котором экспериментатор воздействует на независимую переменную и наблюдает вызванные его вмешательством результаты. Эксперимент, на который ссылаются – случай, когда изменение независимой переменной происходит вне какой-либо связи с деятельностью экспериментатора. Типичным примером эксперимента, на который ссылаются, является наблюдение за проявляющимися нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях. Своеобразие этих случаев заключается в том, что в отличие от обычного, спровоцированного эксперимента, при них экспериментатор получает возможность наблюдать серьезные и нередко необратимые изменения независимой переменной. Патопсихологический эксперимент в большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие в психологическом эксперименте элементов спровоцированного эксперимента и эксперимента, на который ссылаются, объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Рубинштейн (1965) видела три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения. Первый способ заключается в изменении ситуации, в которую на время опыта помещается больной. Второй, наиболее часто применяемый способ, заключается в специальном варьировании деятельности больного. Третий способ отличается от предыдущих тем, что изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармакологических препаратов. Это разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте необходимо учитывать для соблюдения “чистоты” преследующего определенные цели опыта. В то же время в обычно проводимых патопсихологических исследованиях могут наблюдаться элементы перечисленных трех способов воздействия на независимую переменную. Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо в обстановке специально воспроизводимых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследующего более полной и разносторонней характеристикой функции внимания у обследуемого. Исследование памяти по методу заучивания десяти слов можно сочетать с введением стимулирующих и тормозящих деятельность коры мозга препаратов (брома, кофеина). Патопсихолог должен, насколько это возможно, представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и мотивы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при исследовании результаты. При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руководствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда совпадают, особенно при экспертной направленности исследования. 2.2. Задачи патопсихологического исследования В психиатрической клинике патопсихологическое исследование преследует следующие задачи. 1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер, и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (например, электроэнцефалографии). Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой задачу нозологической диагностики в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследования. Нозологический диагноз— это задача клиницистапсихиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В то же время, патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие, — это постановка диагноза, и обнаруженные им особенности психической деятельности больного именно в этом отношении представляют особый интерес (если, конечно, исследование с самого начала не преследует другие цели, о которых речь идет дальше). Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и устанавливает их своеобразие. Так, при клинической картине заболевания внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Этим облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующего шизофренического процесса и появляется возможность своевременного начала активной терапии. Или же при начальных признаках мозгового органического заболевания патопсихолог иногда обнаруживает изменения психических процессов, позволяющие рано дифференцировать сосудистую, опухолевую или атрофическую природу заболевания. Нередко потребность в уточнении структуры психического дефекта представляется весьма существенной и при большой давности болезни, когда врачу мало известна симптоматика, которой манифестировал психоз. Так, психиатры сталкиваются с психопатоподобными состояниями, при которых оказывается трудной дифференциальная диагностика между психопатией и психопатоподобными изменениями личности после шизофрении или нейроинфекции. В этих случаях обнаружение при исследовании личностных изменений и патологии мышления по шизофреническому типу или же изменений памяти, явлений повышенной истощаемости, нарушений подвижности психических процессов, присущих органическим поражениям головного мозга, значительно облегчает решение клинико-диагностической задачи. 2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным показателем влияния терапии на течение болезни. Их результаты свидетельствуют об эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующегося при этом психического дефекта, если речь идет о процессуальном заболевании. Другими словами, при этом изучаются особенности воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей врачебной тактики: первый — роль структуры психического дефекта в построении последующих реабилитационных мероприятий, второй — известное прогностическое значение определяемого при исследовании состояния психической деятельности больного в связи с лечением. 3. Участие психолога в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебнопсихиатрической экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушение совершено не во время припадка или эквивалента, обязательно установить выраженность психического дефекта, глубины эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении — экспертное заключение не ограничивается, например, констатацией дебильности, но уточняет и степень ее выраженности. При проведении судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении комплексных судебно-психологических экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у испытуемого и о выраженности психического дефекта. Основные задачи психологов полно сформулированы М. М. Коченовым (1980). В рамках психолого-психиатрической экспертизы психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог — структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения не резко выраженных форм психических отклонений. Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Понимание характера совершенного преступления невозможно в этих случаях без исследования структуры мотивов и потребностей, присущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентаций, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности. Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими. В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе). Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности. При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида. Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы — речь идет о диагностике не резко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических поражений головного мозга. В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта. В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку — в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться специальными медико-педагогическими комиссиями. Так, помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, комиссия направляет его на учебу в школу для умственно отсталых, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразвития. 4. Участие психолога в реабилитационной работе. Современная психиатрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе — в семье, на производстве. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными неврозами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению. Реабилитационная работа должна учитывать не только изменения, привнесенные в психику заболеванием, но и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-личностной жизни и интеллектуальной деятельности. Реабилитационная работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к больному. В связи с этим приобретает большое значение клинико-психологическое исследование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Личность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающими, нередко определяющие его правильное трудоустройство. Психолог должен изучить “социальный климат”, окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производстве. В соответствии с полученными данными строится психокоррекционная и психотерапевтическая работа. Реабилитационная работа не должна ограничиваться формальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализированной и проводиться в постоянном контакте с врачамипсихиатрами. \ Реабилитационная работа психолога может быть результативной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологическими исследованиями. Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб диагностической и экспертной работе клинического психолога. 5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных и достоверность результатов достигается другими способами, например, употреблением сходных по направленности экспериментальных методик. Если при исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, патопсихолог стремится получить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, то при направленности исследования на решение теоретических вопросов психолог выделяет и ставит в центр своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях. 6. Участие психолога в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабилитационных мероприятий, психолог должен работать под руководством врача психиатра, психотерапевта и выполнять поставленные им задачи как психодиагностического, так и социально-психологического характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М. И. Буянов и А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентов-психологов по психодиагностике и клинической психологии, понимая под последней клинически ориентированную социальнопсихологическую работу. Применительно к психотерапии можно выделить специфические задачи патопсихологического исследования. Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психического заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно). Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить особое внимание. С этой целью используются психологические личностные методики достаточно широкого диапазона, основанные как на характеристике личности в процессе деятельности, так и на самооценке, а также проективные. Сочетание психологических методик, характеризующихся различным подходом, позволяет получить наиболее полное представление о личности больного. При этом должны учитываться не только измененные болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты личностной деятельности, на которую в первую очередь должна быть направлена психотерапевтическая работа. Далее, психологический эксперимент способствует налаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об их интеллектуальном уровне и интересах. Исследование особенностей протекания процессов обобщения и отвлечения позволяет в эксперименте определить их уровень, а также такие важные для психотерапевта свойства интеллекта больного, как широта, глубина, самостоятельность, живость, гибкость. В патологии этим свойствам интеллекта противостоят узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная конформность, торпидность мышления. Характеристика интеллектуальной деятельности во многом определяет систему построения психотерапевтических мероприятий. Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979, 1984) показали важное значение для эффективности психотерапии изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особенности их персональных взаимоотношений, степень их психологической совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуацию и характер психотерапевтического воздействия, добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить психотерапевтическую тактику на различных этапах лечебного процесса. Психологический эксперимент может играть определенную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут оказаться полезными установленные при исследовании особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности больного, характеристика таких его свойств, как конформность, внушаемость (при этом следует различать собственно внушаемость и прочность ретенции внушения). Внушаемость не является признаком, константным для данной личности. Она меняется в различные периоды у одного и того же человека и зависит от его возраста, особенностей жизненной ситуации, оказывается неодинаковой в общении с разными людьми, т. е. зависит от конформности по отношению к определенным людям или категории людей. Внушаемость, что особенно важно, оказывается различной на разных этапах течения болезни — в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении неврозов и аффективно-личностных реакций на соматическую болезнь в связи с безуспешным прежде лечением. Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков проведения психотерапии, что послужило основанием выдвижения принципа “неотложной психотерапии” (Л. И. Завилянская, 1966) или “скорой психотерапевтической помощи” (М. С. Лебединский, 1971). В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится в структуру психотерапевтического процесса и используется для объективного подтверждения выдвигаемых психотерапевтом положений. В этих случаях можно говорить о специальной методике психотерапевтически направленного психологического эксперимента (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966,1970). Задача психолога заключается в том, чтобы показать больному известную сохранность у него психических функций, которые пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть наличие ресурсов для противостояния болезни и инвалидизации. Психологическое исследование может быть при этом использовано для изменения самооценки состояния больного и его субъективного прогноза. Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей психотерапевт также использует для выработки у больного оптимистической позиции. 2.3. Методики экспериментальной патопсихологии На вооружении патопсихологов находится множество экспериментальных методик, с помощью которых исследуются особенности психических процессов и состояний. Используемые в патопсихологических исследованиях методики характеризуются направленностью на звенья психических процессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от обследуемого определенного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого исследования. В психологическом эксперименте моделируется некая проблемная ситуация, требующая раскрытия, так как отдельные входящие в эту ситуацию элементы находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Рубинштейн, 1958). Решение экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами проблемной ситуации в результате ее анализа и к поискам адекватного способа приведения составных частей ситуации в соответствие. Разделение патопсихологических методик на качественные и психометрические, т. е. служащие для измерения тех или иных психических функций, необоснованно. Дело в том, что методики, направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, доступны в большинстве случаев статистической обработке. Использование же психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала неправомерно и приводит к ошибочным выводам. Весьма условно и деление экспериментально-психологических методик на словесные (вербальные) и предметные (невербальные). Даже пользуясь невербальной методикой, исследующий, как правило, не ограничивается регистрацией полученных результатов, но путем расспроса старается выяснить у больного мотивы, которыми он руководствовался, выполняя задание, интересуется рассуждениями больного по поводу проделываемой им в процессе обследования работы. Кроме того, следует учитывать, что в выполнении заданий по невербальным методикам неизменно участвует система процессов внутренней речи обследуемого. Разделение методик в соответствии с их направленностью на исследование той или иной психической функции также является условным. Как правило, большинство методик свидетельствуют своими результатами о состоянии нескольких функций. Большинство патопсихологических методик обладают широким диапазоном. Нельзя ограниченно исследовать только память, только внимание, только мышление. Память – процессы организации и сохранения прошлого опыта, делающие возможным его последующее использование в деятельности или возвращение в сферу сознания. Внимание – сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте. Выделяют три вида внимания: непроизвольное, произвольное, постпроизвольное. Мышление – процесс познавательной деятельности индивида, характеризующийся обобщенным и опосредованным отражением действительности. С другой стороны, существуют группы патопсихологических методик, имеющих общую направленность. Один и тот же психический дефект обнаруживается при исследовании различных проявлений психической деятельности обследуемого — так, эмоциональное уплощение может выступить при исследовании столь различными методиками, как проба на запоминание, пиктограммы, с помощью картинок с эмоциональным подтекстом, при определении уровня притязаний. Повышенная истощаемость определяется при исследовании таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании аналогий и т. д. Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик. Это, во-первых, сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти употребляются пробы на заучивание искусственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов, применяются методики, позволяющие судить о кратковременной и долговременной памяти, о непосредственном и опосредованном запоминании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по направленности методик позволяет судить о достоверности, надежности полученных результатов. Данные, получаемые в клинико-психологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда желательно подтвердить результатами, полученными с помощью других методик. Из значительного количества патопсихологических экспериментальных методик в каждом случае исследующий пользуется ограниченным их числом. Обычно для обследования одного больного достаточно 8—9 методик, выбираемых в соответствии с задачами исследования. В выборе методик патопсихологического исследования могут играть существенную роль следующие обстоятельства. 1. Цель исследования: - дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний); - определение глубины психического дефекта; - изучение эффективности терапии. Там, где предполагается шизофренический процесс, применяются одни методики исследования, при обследовании больного эпилепсией с целью установления выраженности интеллектуально-мнестических расстройств — другие. Для многократных исследований в ходе лечения избираются методики, располагающие значительным количеством равных по трудности вариантов заданий. 2. Образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методике образования сложных аналогий. 3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится обследовать больного с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. При глухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительное восприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, а предъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для слухового восприятия. В процессе исследования методики обычно применяют по возрастающей сложности — от более простых к сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают агравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо — элементарно-простые (А. М. Шуберт, 1957). Большинство патопсихологических методик отличается простотой, для проведения исследования с их помощью необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Патопсихолог должен располагать известным “ассортиментом” методик, подбор которых должен быть продуманным. Эффективность того или иного метода психологического исследования определяется с помощью понятий надежности и валидности (обоснованности), введенных в экспериментальную психологию в процессе создания психологических тестов. Надежность психологического метода (методики) – один из критериев качества метода, позволяет характеризовать его с точки зрения стабильности результатов, получаемых при повторном использовании этого метода при аналогичных условиях (ретестовая надежность) или же при использовании взаимозаменяемых, эквивалентных форм метода. В связи с этим очень важно использовать в практической деятельности методики, надежность которых подтверждена уже накопленным в патопсихологии опытом, или при разработке и внедрении новых методик специально проводить их изучение на предмет надежности. Валидность — понятие, показывающее, насколько психологический метод (методика) измеряет действительно то, что он должен изучать и измерять, и насколько хорошо он выполняет эту задачу. Понятие валидности сложнее, чем понятие надежности; разными исследователями выделяются различные виды валидности. Так, различают валидность по содержанию, по критерию, т. е. по непосредственной и независимой мере того, что должен предсказать метод, (например, для метода, направленного на изучение определенного профессионального свойства, таким критерием может быть эффективность работы обследуемого в дальнейшем на производстве), по конструкту, показывающая, насколько результаты метода (методики) могут рассматриваться как мера какого-либо теоретического конструкта, свойства, например, интеллекта, памяти, тревожности, нейротизма и т. п. 3. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ Сознание – высшая форма отражения действительности, использование запаса знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека, продукт деятельности головного мозга. Человеческое сознание формируется в результате исторического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. Для формирования сознания человека необходимо человеческое окружение, наличие человеческого общества. Известно, что дети, выросшие в логове зверя, не обнаруживают признаков сформировавшегося человеческого сознания. Физиологической основой ясности сознания по И. П. Павлову является оптимальная деятельность в данный момент определенного участка коры больших полушарий мозга, которая, если предположить, что кости черепа прозрачны, в виде яркого пятна перемещается по поверхности мозга. Эта мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электро-энцефалографическими исследованиями. Сознательная деятельность — эта такая деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества. Автоматизированный акт — способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной. В основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в процессе тренировки. Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. С другой стороны, это такие действия, которые на определенном этапе их формирования были осознаваемыми, а потом сделались автоматизированными, непроизвольными. 3.1. Критерии нарушения сознания К. Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: - отрешенность от окружающего мира; - дезориентировка; - амнезия на период нарушенного сознания. Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Дезориентировка - нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности. Амнезия – нарушение памяти, утрата способности сохранять и воспроизводить имеющийся запас знаний. Различают две основные формы амнезии: ретроградная (проявляется в виде нарушения памяти на события, предшествующие заболеванию) и антероградная (нарушение памяти на события, происходившие после начала заболевания). Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например, больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии. Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили вокруг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоминать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего. 3.2. Симптомы помрачения сознания Одним из основных признаков нарушенного сознания является отрешенность от окружающего мира. Отрешенность – изменение восприятия происходящего, выражающееся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий. Дезориентировка – утрата способности оценивать время, место происходящего, окружающее, характеристики собственной личности (возраст, имя, профессия). Анозогнозия – неузнавание или отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Симптом никогда не виденного – неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимается как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые. Симптом уже виденного – новые, незнакомые явления и новые ситуации воспринимаются как уже знакомые, виденные ранее. Растерянность – это состояние острого бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происходящих событий, мучительная неспособность разобраться в обстановке, последовательно воспринимать происходящее, понять ситуацию в целом, переживание чувства беспомощности. 3.3. Синдромы выключения сознания К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы. Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Обнубиляции – легкая степень оглушения (наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и др.). Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется. Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепномозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты). Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции. Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств. 3.4. Синдромы помрачения сознания Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания – характеризуется противоположными оглушенному признаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве. На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций. Онейроид – это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности. Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные “совершают” межпланетные путешествия, “оказываются среди жителей Марса”. Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез. Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях. Аменция — аментивное (безумие) помрачение сознания, характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в невозможности в целом воспринимать происходящие события. Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколько недель и месяцев. Сумеречное состояние сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим. Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название амбулаторного автоматизма (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей. Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (от франц. отсутствие). Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания — деперсонализация. Деперсонализация характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего “Я”, которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение “схемы тела” — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название “дисморфобии”, могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др. Диагностика нарушений сознания производится при использовании наблюдения и близких к нему методов исследования (изучение биографии, клиническая беседа, анализ анамнеза и пр.), а также с использованием методов исследования нарушений восприятия, памяти и пр. 4. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений материального мира. Появление расстройств восприятия при психических заболеваниях означает искажение информации о внешнем мире. В результате нарушаются ориентировка в нем, понимание его, поведение человека. 4.1. Агнозии Агнозиями в патопсихологии называется затрудненность узнавания предметов, звуков. Агнозия – нарушение различных видов восприятия, возникающее при определенных поражениях мозга. Различают агнозии: 1) зрительные; 2) тактильные; 3) слуховые. Проблема агнозий, выступающих при психических заболеваниях, раскрыта Б.В.Зейгарник в “Основах патопсихологии”. У ряда больных (с органическими поражениями мозга различного генеза) явления агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза. Так, изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: “наверху шапочка, внизу палочка, что это такое — не знаю”; другой больной описывает ключ, как “кольцо и стержень”. При этом больные описывали точно конфигурации предмета, могли даже точно скопировать его, но это не облегчало их узнавание. Больные узнавали форму, конфигурацию даже тогда, когда последние предъявлялись тахископически. Не узнавая предметов, они могли их описать. Так, например, при тахископическом предъявлении садовой лейки больная говорит: “бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны”, другой больной при тахископическом предъявлении расчески говорит: “какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки”. Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его. Восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому правомерно говорить о нарушении смысловой стороны восприятия. За это говорят и способы, с помощью которых можно было скомпенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет (укажите, где пресс-папье), то больные правильно узнавали. Таким образом, включение объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект (покажите мебель, овощи), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных. 4.2. Псевдоагнозии при деменции Деменция – слабоумие как следствие недоразвития или атрофии высших психических функций. В зависимости от характера повреждающих и дегенерирующих факторов различают деменцию сенильную (старческую), алкогольную, эпилептическую, посттравматическую и др. Исследование зрительного восприятия больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавилась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным. Нарушения восприятия выявляются у этой группы при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют ряд и других, очень характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Г.В. Биренбаум отмечает, что предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание: так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножку. Поэтому при предъявлении рисунка подобному больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое. При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и могут описывать их. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию. В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопичность и произвольность восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной — “памятник какой-то”. Экспозиция того же рисунка в прямом положении — и больной со смехом: “Вот так памятник! Кошкакотик”. Таким образом, картина распада восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте человеческого восприятия. 4.3. Обманы чувств Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства восприятия при душевных заболеваниях являются галлюцинации. Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. Больные видят образы, предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности нет. Галлюцинаторный образ может быть различной модальности. Еще Е. Эскироль писал, что галлюцинант — это “человек, имеющий внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие”. Это определение Эскироля легло в основу положений психиатров, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя. При иллюзорном восприятии имеется раздражитель, но у больного возникает его искаженное восприятие. В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относятся к категории иллюзий или галлюцинаций. Содержание характера галлюцинаций различно: они могут быть нейтральными, тогда больные спокойно реагируют на них. Галлюцинации могут носить императивный характер: голос приказывает больным что-то сделать. Под влиянием этих образов, голосов больные совершают те или иные поступки (например, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги). Больные относятся к галлюцинаторным образам, как к реально воспринимаемым объектам, словам. Поведение больных часто определяется именно этими ложными восприятиями; нередко больные отрицают наличие галлюцинации, но их поведение выдает, что они галлюцинируют. Так, беседуя с врачом, больной вдруг говорит “голосу”: “Не мешай, видишь, я занят”. В сложном патогенезе галлюцинаций большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. На основании своих экспериментальных данных С.Я. Рубинштейн с полным правом утверждает, что неправомерно определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. “Раздражители существуют, — говорит автор, — играют свою роль в возбуждении галлюцинаторных образов, в их проекции, но не осознаются больными. Образы, обусловленные следами прежних раздражений, подверженные при нормальном бодрственном состоянии, как неоднократно указывал И.П. Павлов, отрицательной индукции под влиянием более сильных наличных раздражителей среды, здесь настолько преобладают над последними, что эти реальные раздражители, играя роль в возбуждении следовых процессов, не находят отражения в отчете, который дает галлюцинант”. Автор указывает, что различные раздражители способны возбудить содержания через сложную цепь ассоциаций, про- межуточные звенья которой могут ускользнуть от отчета. Связь образа с наличными раздражителями трудно поддается прослеживанию, она часто маскируется, но она существует. Выводы С.Я. Рубинштейн перекликаются с экспериментами, проведенными в свое время В.М. Бехтеревым. В присутствии больных, страдающих слуховыми галлюцинациями, он применял монотонные звуковые раздражители с помощью метронома и получил следующие результаты: 1) галлюцинации меняли свою проекцию в пространстве соответственно перемещению источника раздражения; 2) раздражители иногда возбуждали галлюцинаторные явления; 3) больные переставали видеть или слышать реальный раздражитель, когда возникал галлюцинаторный образ, несмотря на то, что последний был вызван этим раздражителем. Все эти данные подтверждают положение С.Я. Рубинштейн о том, что наличие подпороговых раздражителей, вызывающих перегрузку деятельности анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств. Псевдогаллюцинации отличаются от описанных раньше галлюцинаций (так называемых “истинных”) тем, что они проецируются не во внешнем пространстве, а во “внутреннем” — “голоса” звучат “внутри головы”; больные часто говорят о том, что они их слышат как бы “внутренним ухом”; они не носят столь выраженного чувственного характера; больные часто говорят о том, что “голос в голове” похож на “звучание мыслей”, на “эхо мыслей”. Псевдогаллюцинации могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Больной ощущает, что его языком “действуют помимо его воли”, его языком говорят слова, которые он не хочет произносить, его руками, ногами, телом кто-то действует. Наступает известная деперсонализация: собственные мысли, чувства становятся чужими. Псевдогаллюцинации мало изучены психологами, между тем исследование этого симптома помогло бы подойти к проблеме становления сознания и самосознания, роли самоощущения в становлении познания действительности. 4.4. Некоторые методы исследования нарушений восприятия Восприятие пространственных признаков. Методика “Компас”. Исследование производится с помощью таблицы. Рис. 1. Бланк для методики “компас” На таблице схематически изображено по 5 компасов в каждой строчке. Необходимо относительно одной точки отсчета сторон света, мысленно воспроизводя остальные стороны света, определить, куда показывает стрелка. Затем из 5 компасов определить, который показывает в направлении, обозначенном в самом начале строки. Например, на первой строке указано искать Ю-З. Это № 2 и № 3. Задание дается на 10 мин. Оценка выводится по таблице 1. Таблица 1 Инструкция: “Вам знакомо расположение сторон света на компасе: север сверху, юг внизу, восток справа, запад слева (показать на демонстрационном плакате). На ваших картах схематические изображения компасов со стрелками, на них указано только одно направление. Вам надлежит мысленно представить остальные стороны света с учетом, что компасы эти перевернуты или наклонены. (Показать несколько вариантов отыскания направления стрелки на плакате.) Ваша задача определить, куда показывают стрелки на каждом компасе, и найти те из них, которые соответствуют направлению, обозначенному в начале строки. (Показать.) Эти компасы подчеркнуть. Время на работу 10 мин. Какие вопросы? (Ответить на вопросы.) Приготовиться! Начали! ... Стоп!” Методика “Совмещение вырезов” Исследование проводится с помощью таблицы, которая может предъявляться также в виде плаката (см. рис. 2). На таблице сверху изображены 15 фигур с вырезами, а внизу на второй ее половине также 15 фигур с дополнениями к данным вырезам. Если совместить две соответствующие фигуры (сверху и снизу), то получится круг. Необходимо найти соответствующие пары фигур и обозначить их номерами. Оценка по количеству правильных ответов за 6 мин. (табл. 2). Чтобы исключить запоминание соответствия фигур, необходимо иметь несколько вариантов (менять рисунки местами, менять номера). Рис. 2. Плакат для методики “Вырезы” Таблица 2 Устойчивость внимания. Корректурная проба Обследуемому предлагается бланк с различными буквами (или газетный текст) и предлагается вычеркивать несколько букв или буквосочетаний (например, “о” и “к” или “к” и “но”). В другом варианте одну букву предлагается подчеркивать, а другую зачеркивать. Через каждую минуту подается команда отметить чертой, сколько знаков просмотрено. Может при этом меняться задание: ту букву, что зачеркивал, подчеркнуть, а ту, что подчеркивал,—зачеркнуть. Работа продолжается по заданию 5 или 10 мин. В отдельных случаях могут применяться пробы до часа и более, позволяющие хорошо проследить динамику утомления, истощаемость внимания, но при этом встает вопрос о трудности проверки таких длительных проб. Контроль выполнения заданий осуществляется с помощью специальных шаблонов (в таблицах выражаются соответствующие буквы, и шаблон накладывается на проверяемый текст). При выполнении 10-минутной пробы по корректурному бланку со сменой задания (см. инструкцию) оценка выставляется по таблице 3. За каждую ошибку (пропущенную букву или неверно зачеркнутую) вычитается 20 знаков, за пропущенную строку – минус 60 знаков. Таблица 3 Особое внимание обращается на то, как снижается (или увеличивается) продуктивность от минуты к минуте, растет ли число ошибок. Инструкция: “На бланке написаны различные буквы. Просматривайте каждую строчку слева направо и при этом букву “а” подчеркивайте, а букву “о” зачеркивайте. Главное—не допустить ни одной ошибки. Это первый способ работы. При втором способе нужно делать наоборот: “а” зачеркивать, “о” подчеркивать. Начинайте работать первым способом, через минуту последует команда: “Черта, второй способ!” Это значит—нужно провести вертикальную черту на том месте, где застанет команда, и продолжать работу вторым способом. Затем через минуту следует команда: “Черта, первый способ!” Поставите черту и начнете работать первым способом и т. д. Вопросы есть? (Ответить на вопросы.) Приготовиться! Начали!” 5. НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ Память – (от лат. мnesis) поэтому процесс памяти носит название мнестического. Память – это психический процесс запечатления, сохранения и воспроизведения прошлого опыта. Память (“входные ворота интеллекта”) является необходимым условием для более сложного вида психической деятельности — мышления. Различают кратковременную и длительную, механическую и смысловую (ассоциативную) память. Память состоит из следующих основных компонентов: рецепция — восприятие нового; ретенция — способность удерживать эту новую информацию; репродукция — способность воспроизводить полученную информацию. Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному познанию, мышление, ориентировка, критические способности, умение адаптироваться в новой ситуации и т.д.). И.М. Сеченов главную особенность человеческой памяти видел не в фотографичности воспроизведения, не в “зеркальности” запечатления, а в переработке воспринятого, в классификации и сортировке воспринятых образов. Именно эта особенность является условием возможности психического развития. Структура процесса запоминания и воспроизведения сложна, те особенности, которые присущи любой форме человеческой деятельности, — опосредованность, целенаправленность, мотивированность — относятся и к памяти (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, В.П. Зинченко, А.А. Смирнов, Л.В. Занков и др.). Поэтому и распад мнестической деятельности принимает различные формы благодаря переходу к “поуровневым” исследованиям психической деятельности человека (А.Н. Леонтьев). Изучение памяти как мотивированной, направленной, опосредованной деятельности является конкретизацией такого подхода. Исследования патологии памяти важны в теоретическом отношении, так как они позволяют выяснить, какие структуры, факторы участвуют в протекании мнестической деятельности. Исследования расстройств памяти важны также для практических вопросов психиатрической клиники. Нередко данные о нарушении памяти, полученные при патопсихологическом эксперименте, не совпадают с представлениями самого больного о характере своей мнестической деятельности. Например, больные жалуются на ослабление памяти, которое мешает им в работе, в то время как психологическое исследование этого нарушения не выявляет. И наоборот, некоторые больные успешно справляются со своими профессиональными обязанностями, требующими удержания материала, данные же психологического эксперимента обнаруживают расстройства мнестической деятельности. Анализ подобного несовпадения оказывается часто очень важным при решении экспертных вопросов, при трудовых рекомендациях, выборе коррекционных мероприятий. 5.1. Нарушение непосредственной памяти Коротко остановимся на основных нарушениях памяти и интеллекта. Амнезия - потеря памяти, отсутствие ее. Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию. Может охватывать различный отрезок времени. Антероградная амнезия — потеря памяти на события, происшедшие непосредственно после окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического состояния. Нередко встречается сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии. Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным забывается. Прогрессирующая амнезия. Расстройства памяти распространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушения памяти носят гротескный характер: так, одной больной казалось, что она живет в начале нашего века, что только что кончилась первая мировая война, только что началась Великая Октябрьская социалистическая революция. Подобные нарушения памяти отмечаются часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которого лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга. Клинически болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующими расстройствами памяти: сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, стираются в памяти события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Наряду с этим, сохранившееся в памяти отдаленное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Такие расстройства памяти возникают в основном при старческом слабоумии. В основе его лежит диффузный, равномерно протекающий атрофический процесс коры головного мозга. Парамнезия – ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Конфабуляции – другой вид парамнезий - вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности. Криптомнезия – такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или выучил когда-либо и т.д. Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С.С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Корсаковский синдром – нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Впоследствии оказалось, что корсаковский синдром может обнаружиться и при диффузных поражениях мозга неалкогольного генеза (К. Гампф, И. Делей) и также при поражении определенных ограниченных мозговых систем (В.М. Бехтерев, Ю. Грюнталь, Б. Милнер). Больные, у которых имеют место подобные амнестические явления, не помнят, как мы говорили выше, событий недавнего прошлого, но воспроизводят те события, которые были много лет назад. Так, подобный больной может правильно назвать события из своего детства, школьной жизни, помнит даты общественной жизни, но не может вспомнить, обедал ли он сегодня, посетили ли его вчера родственники, беседовал ли с ним сегодня врач и т.п. Ряд экспериментальных данных свидетельствуют о том, что речь идет о плохом воспроизведении. Еще в 1911 г. Э. Клапаред описал интересные факты, выступившие у подобных больных. Э. Клапаред несколько дней подряд здоровался с больным, при этом незаметно для больного колол его при рукопожатии спрятанной иглой. Больной перестал подавать Э. Клапареду руку, но при этом не узнавал его, не помнил ни самого факта укола, ни того, что с ним здоровались. А.Р. Лурия и Н.К. Киященко были сделаны выводы о том, что нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования. Одной из примечательных особенностей при корсаковском синдроме являются конфабуляции. Так, один из больных заявил, что он сегодня “ходил в лесок по грибы”, другой заявил, что “он вчера был дома, на заводе, ему там устроили пышную встречу”. Корсаковский синдром может проявиться в неточности воспроизведения слышанного, виденного, в неточности ориентировки. При этом возникает иногда ложное воспроизведение, без грубых конфабуляций: нередко больные сами замечают дефекты своей памяти, пытаются восполнить ее пробелы, придумав не существовавший вариант событий. Таким образом, нарушение памяти на недавние события сочетается у больных с недостаточной ориентировкой в окружающем. Реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с не имевшими место событиями. Невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни. При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности; для таких больных недоступен выбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой, проявление инициативы, у них отсутствует потребность окончить начатое дело. При эйфорическом состоянии часто наблюдалась расторможенность, дурашливое поведение, расстройство критики. Недостатки памяти больные восполняют конфабуляторными высказываниями. Такие больные вместо описания предъявляемых им рисунков рассказывали о чем угодно, но не о том, что в действительности было предложено. Им значительно легче было создать любой, несоответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном или слышанном. 5.2. Нарушение динамики мнестической деятельности Описанные выше нарушения памяти носили в основном стабильный характер. В других случаях память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако спустя короткое время не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя будет носить ломаный характер. Больной может после второго или третьего предъявления запомнить 6— 7 слов, после пятого — лишь 3 слова, а после шестого — опять 6—8. Больные могут подробно, с детализацией воспроизводить содержание басни, рассказа, или вдруг не в состоянии передать совсем легкий сюжет. Нередко также нарушения памяти сочетаются с амнестическими западениями в речи: больные вдруг забывают названия каких-либо предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. Иными словами, мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях. Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и, по существу, является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости. Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Точно так же может действовать и аффективная захваченность больного, приводящая к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонент памяти. 5.3. Нарушение опосредованной памяти Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, П.И. Зинченко и др. в своих работах показали, что память является сложной организованной деятельностью, зависящей от многих факторов, уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов. Психическая болезнь, изменяя эти компоненты, по-разному разрушает и мнестические процессы. Этот факт был еще в 1934 г. впервые описан Г.В. Биренбаум. Исследуя больных разных нозологических групп с помощью метода пиктограммы, она показала, что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания. Как известно, этот метод, предложенный А.Р. Лурией, состоит в следующем. Испытуемый должен запомнить 14 слов. Для лучшего запоминания он должен придумать и зарисовать на бумаге что-либо такое, что могло бы в дальнейшем воспроизвести предложенные слова. Никаких записей или пометок буквами делать не разрешается. Испытуемые предупреждены, что качество их рисунка не имеет значения. Точно также не учитывается время выполнения этого задания. Задание по методу пиктограммы может быть выполнено двумя способами. Первый из них заключается в том, что изображение представляет собой условное обозначение понятия, заключенного в слове. Например, для запоминания слова “развивать” можно нарисовать любую маленькую или большую фигуру (квадрат, круг), для слова “сомнение” — вопросительный знак. К такому приему легко прибегнуть, если испытуемые имеют достаточный образовательный уровень. При втором способе выполнения задания условно изображается понятие, менее общее по сравнению с заданным; первое должно служить как бы условным знаком для второго. Например, то же слово “развитие” может быть представлено более узким значением, как “развитие промышленности”, “развитие умственное”, “развитие физическое” и т.п. Изображение любого предмета, связанное с таким менее общим понятием (фабрики, книги, какого-нибудь спортивного снаряда), может играть роль знака, условно обозначающего понятие “развитие”. Таким образом, задание требует умения увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием, а это возможно только тогда, когда испытуемый может отвлечься от многообразия конкретных значений, которые содержит понятие, обозначаемое заданным словом, когда он может отделить все частные значения, связанные с ним. Иными словами, выполнение этого задания возможно при определенном уровне обобщения и отвлечения и позволяет судить о степени обобщенности и содержательности образуемых испытуемыми связей. Как правило, здоровые испытуемые даже с неполным средним образованием легко выполняют задание. Даже в тех случаях, когда оно вызывает известную трудность, достаточно привести пример того, как его можно выполнить, чтобы испытуемые правильно решили предложенную задачу. Г.В. Биренбаум, исследовавшая при помощи этого метода нарушение понятий у душевнобольных, указывала на основную трудность интеллектуальной операции при выполнении задания по методике пиктограмм: круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок. Вместе с тем и значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения. И хотя эта операция опосредования производится довольно легко даже здоровыми подростками, при патологических изменениях мышления создание таких условных связей бывает затруднено. У разных групп больных опосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсией опосредование лишь в некоторой степени способствовало повышению результативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность. 5.4. Некоторые методы исследования нарушений памяти Существует множество специальных методик для исследования памяти, разработанных как в общей психологии, так и в области прикладной психологии. Исследование памяти имеет важное значение и в патопсихологии, так как разные по своей структуре расстройства памяти наблюдаются при многих психических заболеваниях, особенно обусловленных органическим поражением головного мозга. Особенности нарушений памяти могут помочь патопсихологу не только высказать предположение о характере заболевания, его нозологической принадлежности, но и о стадии течения патологического процесса. Тест зрительной и слуховой памяти. Методика приводится В.М.Блейхер, И.В.Крук, С.Н.Боковым в описании R. Meili (1961) и состоит из двух этапов. Первый этап заключается в исследовании зрительной памяти с помощью двух серий картинок. Каждая серия — 30 картинок, на которых изображены определенные предметы. Картинки предъявляются с интервалом в 2 с. одна за другой. Лучше всего соединить их двумя скрепками по образцу перекидного календаря. Первая серия: горшок, осел, ключ, тачка, колокольчик, стол, вишня, сапог, вилка, рыба, бочка, голова, буфет, роза, паровоз, кресло, флаг, петух, ножницы, зонтик, ваза, корова, диван, голубь, часы, старик, очки, лампа, нога, пианино. Вторая серия: ракушка, кровать, труба, груша, метла, коза, букет, трамвай, пила, стул, мальчик, молоток, бутылка, подвода, расческа, пушка, дерево, яблоко, книжка, шляпа, дом, собака, скамейка, дверь, чашка, река, печь, скрипка, портсигар, конь. После показа картинок первой серии делают перерыв на 10 с, а затем проверяют, сколько предметов запомнил обследуемый. Инструкция сообщает обследуемому, что предметы можно называть в любом порядке. Называемые предметы регистрируются, так как возможны повторения и привнесение не фигурировавшие в задании. Обе серии картинок по мере возможности следует предъявлять не в один и тот же день. Кроме того, в тот день, когда проводилось исследование зрительной памяти, обследуемому нельзя предъявлять для запоминания ряд слов. При обнаружении значительной разницы в результатах и исключении возможной роли в этом факторов внешней среды можно думать о лабильности мнестической функции, слабости концентрации внимания. Аналогичным образом проводят исследование слуховой памяти с помощью специально подготовленных двух серий слов, также произносимых с интервалом в 2 с. Первая серия: картон, неделя, вагон, пианино, ворона, звонок, карта, пчела, крошка, перо, охотник, уголь, белка, парнишка, тополь, груша, скатерть, суп, плащ, кот, нож, промокашка, уксус, цветок, труд, небо, спичка, чернила. Вторая серия: таблица, крестьянин, рубль, ботинок, домна, пригорок, очки, вода, баран, ружье, туча, карандаш, самокат, козел, змея, слива, кушетка, лягушка, пробка, телега, нос, берег, салон, отель, овод, мыло, сковорода, птица, салат, замок. Полученные результаты могут быть подвергнуты количественному измерению в процентах. Так, успешность выполнения задания взрослыми приравнивается к 100 % при воспроизведении 18—20 зрительных образов и 20—22 слов, к 80 % — 15— 16 образов или слов, к 60 % — 14 образов и 13—14 слов, к 40 % — 12—13 образов и 13 слов, к 20 % — 11—12 образов и 9— 11 слов. Описанная методика относится к методам определения удержанных членов ряда. Для патопсихолога может оказаться более полезным метод выучивания, позволяющий исследовать мнестическую функцию в деятельности в зависимости от объема заучиваемого материала и его характера. При этом можно получить более полную характеристику динамики процесса активного запоминания, проверка запомнившегося через определенные интервалы времени характеризует забывание. Можно проследить, какие слова лучше запоминаются, зависит ли это от их расположения в ряду, от частоты их употребления в жизни обследуемого, от его профессиональных интересов, от участия в запоминании ассоциативных процессов. С этой целью обычно используются пробы на запоминание. Пробы на запоминание. Пробы на запоминание искусственных (несмысловых) звукосочетаний. Обследуемому зачитывают 10 двухсложных звукосочетаний (“ролам”, “вакар”, “сига” и т. п.) и просят повторить те, которые он запомнил, безразлично в каком порядке. Затем исследующий повторно зачитывает эти звукосочетания. Здоровые обследуемые полностью их воспроизводят после 5—7 повторений. Проба на запоминание 10 слов. При этом обследуемому зачитывают 10 двухсложных слов. Подбирать заучиваемые слова следует так, чтобы между ними трудно было установить какие-нибудь смысловые отношения. Если это не предусмотреть, обследуемый может облегчить для себя задание, использовав мнемотехнические приемы. Обычно здоровые обследуемые воспроизводят 10 слов уже после 3—4 повторений (иногда, при тренированной памяти — после 2 повторений). Через 20—30 мин обследуемого просят повторить запомнившиеся ему слова. В случаях, где ослабление памяти определяется клинически, это проделывают раньше, через 10—15 мин. В этом промежутке желательно избегать заданий, связанных с запоминанием словесного материала, можно провести исследование таблицами Шульте, корректурную пробу и т. д. В протоколе опыта отмечаются называемые больным (правильно и ошибочно) слова. Представляет интерес сопоставление результатов пробы на запоминание с “уровнем притязаний” обследуемого (А. Р. Лурия, 1962). “Уровень притязаний” зависит от оценки больным своих возможностей, от результатов, достигнутых в предшествующем опыте. С этой целью обследуемого перед каждым очередным повторением спрашивают, сколько слов он берется запомнить. Сопоставление “уровня притязаний” с реальными результатами позволяет судить в некоторой степени об оценке больным своего состояния. Так, при органических поражениях головного мозга, когда страдает рассудительное отношение больного к своему состоянию, “уровень притязаний” значительно превышает достигнутые результаты. Результаты пробы на запоминание могут быть отображены графически. По кривой запоминания удобно анализировать особенности заучивания. При истощаемости мнестической функции кривая запоминания носит зигзагообразный характер. Проба на запоминание выявляет и наличие сужения объема внимания. В этих случаях обследуемый в следующем повторении, называя новые слова, уже не воспроизводит слов, фигурировавших в предыдущем туре. При этом суммарные результаты после каждого повторения мало отличаются. Проба на ассоциативную память. Обследуемому зачитывают десять пар относительно однородных слов, между которыми легко устанавливаются смысловые связи. Например: река — море; яблоко — груша и т. д. Исследующий зачитывает эти слова, четко отделяя пары паузами. Затем он зачитывает первое слово каждой пары, а обследуемый называет второе слово. Обычно здоровые обследуемые выполняют задание после двух повторений, а иногда сразу, после первого зачитывания слов. Проба на ассоциативную память является одним из вариантов исследования опосредованного запоминания. Известно много модификаций этой методики. В частности, одна из них входит в состав шкалы памяти Векслера. Учитывая возможное различие характера ассоциативных отношений и желая проследить, как это различие сказывается на запоминании, Ю. А. Машек (1973) предложил следующую модификацию. Обследуемому для запоминания предлагается 10 групп парных ассоциаций, составленных по определенному принципу смысловой связи. Это различные отношения понятий: противоположные понятия (юг — север, любовь — ненависть), понятия различной величины (холм — гора, страх — ужас), вместилище и вмещаемое (графин — вода, шкаф — одежда), причина и следствие (укол — боль), часть и целое (слово — фраза, зерно — колос), орудие и объект труда (земля — лопата), абстрактные и конкретные понятия (искусство — картина). Далее предлагались пары слов, образующие суждение (орел — птица), привычные словосочетания (точка — тире), трудно сочетаемые слова (курица — портсигар). После проверки запоминания каждой группы слов устраивается перерыв на 2 мин, а после предъявления пяти групп — на 30 мин. Сопоставление получаемых результатов у одного и того же больного при исследовании пробами на запоминание позволяет судить о большей или меньшей сохранности механической и логической (смысловой) памяти, сравнить показатели непосредственного и опосредованного запоминания. Опосредованное запоминание. Методика разработана А. Н. Леонтьевым (1928) для исследования логического, или опосредованного, запоминания. Результаты исследования свидетельствуют не только о состоянии памяти, но и об особенностях мышления. Исследование должно быть подготовлено заранее. Обследуемому зачитывают 10—15 слов и предлагают для того, чтобы их запомнить, подобрать к каждому подходящий по смыслу рисунок. На столе лежит 20—30 карточек с рисунками, предусматривающими различные возможности опосредования. Эти рисунки не должны служить прямой иллюстрацией к запоминаемым словам. Обследуемый должен установить смысловую связь между словом и рисунком, например, к слову “море” — пароход, “дождь” — зонтик и т. д. Каждый раз, подобрав нужный рисунок, обследуемый должен объяснить мотивы своего решения. Затем проверяют, насколько подобранные рисунки помогают обследуемому воспроизводить заданные в начале опыта слова и тем самым получают впечатление о состоянии у него логической памяти. Эта методика в определенной степени позволяет судить и об интеллектуальном уровне обследуемого — слабоумным больным опосредованное запоминание недоступно. В некоторой степени по результатам можно судить о характере ассоциаций у обследуемого: насколько они адекватны, насколько изображенный рисунок соответствует заданному слову. Однако возможности исследования ассоциативного процесса этой методикой ограничены, предопределены произведенным до исследования подбором вспомогательных рисунков. 6. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ Мышление — высшая форма отражения объективной реальности в сознании человека. Это обобщенное, осуществляемое посредством слов и опосредованное имеющимися знаниями отражение действительности. Мышление тесно связано с чувственным познанием мира и практической деятельностью людей. В отличие от чувственного познания, отражающего в акте восприятия отдельные свойства предметов и целостные предметы и явления, мышление осуществляет отражение внутренних связей между предметами и явлениями, реально существующих в природе закономерностей. В процессе мышления человек познает сущность вещей, раскрывает ту сторону окружающего, которая находится за пределами непосредственного восприятия. Посредством мышления человек активно воздействует на окружающий его мир. В ходе практической деятельности люди приобретают новые знания, создают неизвестные ранее понятия, уточняют и изменяют старые. Таким образом, единый процесс познания подвержен общей закономерности: через чувственное созерцание человек переходит к рациональному мышлению, а от него — к практике и постижению истины. Основой мышления являются понятия. Понятия — это обобщенные знания о существенных свойствах предметов. В процессе мышления мы анализируем материал, комбинируем, синтезируем, сопоставляем, сравниваем, догадываемся, делаем выводы. Понятия формируются из представлений через язык, вместе с тем речью же они и выражаются. Выделяют наглядно-действенное, конкретно-образное и абстрактно-логическое мышление. По мере роста человека и развития его психических процессов наглядно-действенное мышление, реализующееся преимущественно во внешних действиях, а не в словесных формах, уступает место конкретно-образному мышлению, оперирующему, главным образом, представлениями. Абстрактно-логическое или понятийное мышление свойственно взрослому человеку; оно предполагает развитие достаточных знаний и навыков, а также овладение речью. Нарушения мышления, встречающиеся в психиатрической практике, носят разнообразный характер. Их трудно уложить в какую-нибудь жесткую схему, классификацию. Речь может идти о параметрах, вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления, встречающиеся у психически больных. Б.В.Зейгарник (1969) выделяет следующие три вида патологии мышления: 1) нарушение операционной стороны; 2) нарушение динамики мышления; 3) нарушение личностного компонента мышления. Нередко в структуре патологически измененного мышления больных наблюдаются более или менее сложные сочетания разных видов нарушений. 6.1. Нарушение операционной стороны мышления Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение и использование знаний. Это усвоение происходит не в виде простого накопления фактов, а в виде процесса синтезирования, обобщения и отвлечения, в виде применения новых интеллектуальных операций. При некоторых формах патологии психической деятельности у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения. Исследования мышления больных, страдающих различными заболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы. При всем их разнообразии они могут быть сведены к двум крайним вариантам: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщения. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Так, например, Б.В.Зейгарник указывает, что в опыте по методу классификации один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, “потому что они враждуют”; другой больной не объединяет лису и жука, потому что “лиса живет в лесу, а жук летает”. Частные признаки “живет в лесу”, “летает” больше определяют суждения больного, чем общий признак “животные”. Иногда испытуемые объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета (больной рассказывает что-нибудь по поводу этих предметов), но классификация не производится. Например, одну группу составляют яйцо, ложка, нож; другую—тетрадь, перо, карандаш; третью — замок, ключ, шкаф; четвертую — галстук, перчатки, нитки и иголки и т. д. При этом испытуемый объясняет: “Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш...”. В основном такие решения были у олигофренов (у 95% этих больных), а также у больных с рано начавшимися эпилептическими процессами (86%). Такой тип решений наблюдался и у значительной части больных, перенесших тяжелые формы энцефалита (70%). В психическом состоянии этих больных, как правило, не отмечалось психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций, расстройств сознания); преобладали данные об их общем интеллектуальном снижении. Резюмируя, можно сказать, что мыслительная деятельность подобных больных несовершенно отражает предметы, явления и их взаимосвязи, ибо полноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей вещей всегда предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей. У данных больных этот “отлет” от единичных связей крайне затруднен. Искажение процесса обобщения. Нарушение процесса мышления, обозначенное Б.В.Зейгарник как искажение процесса обобщения, является как бы антиподом только что описанного. У таких больных, “отлет” от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например, больной М. объединяет вилку, стол и лопату по принципу “твердости”; гриб, лошадь и карандаш он относит в одну группу по “принципу связи органического с неорганическим”. Подобные выполнения задания обозначаются как бессодержательные или выхолощенные, чаще всего они встречаются у больных шизофренией (у 67,1% обследованных больных), главным образом при галлюцинаторно-параноидной форме течения болезни, и у психопатов (33,3%). Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, обыденным явлениям подходить с “теоретических позиций”. В беседе они способны затронуть вопросы общего характера, но часто не в состоянии ответить просто на конкретный вопрос. Речь больных носит вычурный характер. Так, например, говоря о шкафе, один такой больной называет его “ограниченной частью пространства”. Преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задания создают основу для того бесплодного мудрствования, которое характеризует подобных больных и которое носит в клинике название “резонерство”. Так, картинку, где изображена женщина, колющая дрова, один из таких больных описывает следующим образом: “Маленькая теорийка о назначении жизненных условий”. Другой больной про эту же картинку говорит: “Здесь снято все для человека — это называется его жизненный путь”; третий больной объясняет: “Это женщина и ее судьба”. Еще резче этот симптом проявляется в опыте на объяснение пословиц. Б.В.Зейгарник приводит данные о больном Э. , который определяет смысл пословицы “Не все то золото, что блестит” так: “Все же надо сказать, что блестит. Эта пословица отдельная, вернее сказать, она скоро изживет себя. Здесь происходит обесценивание золота как металла, это с точки зрения философской. Сущность не в золоте. Возможно, что другой металл, не столь презренный, как золото, блестит и приносит больше пользы человеку. Луч света, падая на стекло, блестит, это тоже может принести пользу... Ну, там всякие радиолучи... Ну, а в общем, не надо смотреть на человека и на его дела с чисто внешней стороны”. Резюмируя, можно сказать, что единый процесс отражения искажается как бы с двух сторон. Если содержание ассоциаций больных первой подгруппы (снижение уровня обобщения) не выходит за пределы частных, единичных связей, если полученные ими непосредственные впечатления не синтезируются и связи словесно-логические не имеют доминирующего значения, то у больных второй подгруппы (искажение процесса обобщения) происходит обратное: связи словеснологические мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений. Если для мышления первой группы больных характерным является узкий круг связей, бедность ассоциаций, то для мышления данных больных характерно возникновение очень большого числа ассоциаций, но ассоциаций ненаправленных, случайных, отражающих чрезвычайно общие связи. 6.2. Нарушение личностного компонента мышления В клинике психических заболеваний наблюдаются нарушения мышления, обусловленные нарушениями личности. К ним можно отнести: разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции. Разноплановость мышления. Нарушение мышления, обозначенное как “разноплановость”, заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Больные могут правильно усваивать инструкцию. Они могут обобщить предлагаемый им материал; актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными; они сравнивают объекты на основании существенных, упроченных в прошлом опыте свойств предметов. Вместе с тем больные не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах. Речь идет не о том всестороннем, свойственном мышлению здорового человека подходе к явлению, при котором действия и суждения остаются обусловленными целью, условиями задания, установками личности. При непоследовательности суждений больные на какой-то отрезок времени лишаются возможности правильно и адекватно рассуждать. Больные объединяют объекты в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании личных вкусов, установок. Приведенные данные находятся в соответствии со многими клиническими данными. Анализ историй болезни этих больных, наблюдения за их поведением в жизни и больнице выявили неадекватность их жизненных установок, парадоксальность их мотивов и эмоциональных реакций. Поведение больных отклонялось от обычных нормативов. Больной мог не заботиться о своих близких, но он проявлял повышенную озабоченность по поводу “пищевого рациона” своей кошки, другой больной мог оставить свою профессию и, обрекая семью на лишения, занимался тем, что целыми днями расставлял вещи перед фотообъективом, так как, по его мнению, “видение в различных ракурсах приводит к расширению умственного кругозора”. “Резонерство”. Еще более четко выступает роль измененного личностного отношения в структуре того вида патологий мышления, который обозначается в психиатрической клинике как резонерство. Резонерство – склонность к пустым рассуждениям. Это расстройство мышления определяется клиницистами как “склонность к бесплодному мудрствованию”, как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Резонерство выступает для психиатров как само нарушение мышления. Разноплановость и резонерство речи находят свое выражение в речи, которая приобретает, по выражению клиницистов, характер “разорванности”. Анализ образцов “разорванной” речи приводит к следующим выводам. Во-первых, в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; больные произносят ряд фраз, но не сообщают в них никакой содержательной мысли, не устанавливают никаких, хотя бы ложных, связей между предметами и явлениями. Во-вторых, в речи больных нельзя обнаружить определенного объекта мысли. Так, больной называет ряд предметов — воздух, материю, художника, происхождение человека, красные кровяные шарики, но в его высказывании нет смыслового объекта, нет логического подлежащего. Приведенные отрывки нельзя изложить другими словами. В-третьих, больные не заинтересованы во внимании собеседника, они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям. “Разорванная” речь этих больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков, она не является ни орудием мысли, ни средством общения с другими людьми. Резонерство и разорванность речи наиболее характерны для шизофрении. Наиболее качественно выраженным расстройством мышления является бред. Бред – не соответствующие реальности представления и умозаключения, в ошибочности которых патологически убежденного в их правильности субъекта невозможно разуверить. Его содержание может быть самым разнообразным: бред преследования, отравления, ревности, величия и т.д. От обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим: 1) он всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни; 2) человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей; 3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны; 4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе влияют на его поведение. Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают какие-то мысли, страхи, влечения, действия, сомнения (например, навязчивое мытье рук, страх перед числом “3” и т.д.) 6.3. Нарушение динамики мыслительной деятельности Болезненные состояния мозга приводят чаще всего к динамическим нарушениям мышления. Лабильность мышления. Характерная особенность этого нарушения мышления заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения больных не был снижен, опреации сравнения, переноса не были нарушены. Однако адекватный характер суждений больных не был устойчивым. Достигая в отдельных случаях высокого уровня обобщения, больные эпизодически сбиваются на путь неправильных, случайных сочетаний. Однако нарушение динамики мышления, выражавшееся в чередовании адекватных и неадекватных решений, не приводило к грубым нарушениям строения мышления. Оно лишь на какой-то отрезок времени искажало правильный ход суждений. В некоторых же случаях нарушение динамики мышления носило более стойкий характер, изменяло само строение мышления. Лабильность мышления наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни. Осмысление ситуации, возможность анализа и синтеза у этих больных часто не нарушены, однако выполнение любого экспериментального задания не вызывало определенной стратегии их мышления. Больные не задумываются над вопросом, адресованным к ним, не вникают в смысл задания. Они импульсивно приступают к выполнению. На вопрос, в чем общность и различие между понятиями “стол” и “стул”, один из больных (со средним образованием) отвечает: “У них общее то, что у стола и у стула четыре ножки, а разница — у стула спинка есть, у стола — нет”. При складывании картинок в последовательном порядке больные такого типа, осмыслив сюжет, раскладывают их в любом порядке. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Отдельные слова вызывают новые ассоциации, которые больные тут же высказывают; любое возникающее представление, любое эмоциональное переживание получают свое отражение в речи больных. Больные сосредоточиваются на экспериментальном задании лишь на короткие промежутки времени. Неустойчивость способов выполнения работы достигает у некоторых больных чрезвычайно утрированной формы — повышенной “откликаемости”. Они не только не в состоянии удерживать ход своих суждений в установленном ранее направлении, но и начинают реагировать на любой раздражитель, к ним не адресованный. Так, услышав, как другой больной говорит, что сегодня ему на завтрак дали колбасу, больной, передававший рассказ о том, как галка, перекрасившись, полетела в голубятню, говорит: “И голуби ее угостили колбасой”. Инертность мышления. Антиподом описанного нарушения является тип нарушений мыслительного процесса, в основе которого лежит инертность связей прошлого опыта. В этих случаях больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости. Экспериментально - психологическое исследование обнаруживает замедленность, тугоподвижность их интеллектуальных процессов. Замедление мышления харктеризуется бедностью ассоциаций, заторможенностью ассоциативного процесса. Больные с такими явлениями часто жалуются на то, что у них “часами не бывает никаких мыслей в голове”. Экспериментатор предлагает объединить некоторые группы, например, домашних и диких животных, людей разных профессий. Больной соглашается, начинает заново сортировать картинки, но в итоге приходит к прежнему способу, отстаивает его. Обращает на себя внимание большое число “запаздывающих” ответов: больные отвечают не на предъявляемое слово, а на прежнее. Например, ответив на слово “пение” словом “молчание”, больной на следующее слово “колесо” отвечает словом “тишина”; ответив на слово “обман” словом “вера”, на следующие “голоса” больной реагирует словом “ложь”. “Запаздывающие” ответы больных являются существенным отклонением от нормального протекания ассоциативного процесса. Они свидетельствуют о том, что следовой раздражитель имеет большее сигнальное значение, нежели актуальный. Персеверация мышления – патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что проявляется в циклическом повторении или настойчивом воспроизведении, часто вопреки сознательному намерению, какого-либо действия, мысли или переживания. Чаще всего больные могут правильно ответить на какой-либо вопрос, а потом повторяют тот же ответ или части его. Вербигерация – бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних и тех же слов, реже – фраз или их обрывков. Мышление отражает адекватно объективную действительность, когда сохранна не только его операциональная сторона, но и его динамика. Одной из форм нарушений динамики познавательной деятельности является нарушение саморегуляции. 6.4. Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности Нарушения саморегуляции выражаются в невозможности целенаправленной организации своих мыслительных действий. Например, такие нарушения динамики мышления, как расплывчатость, нецеленаправленность, являются, по сути, выражением дезорганизации мышления. В качестве одного из важнейших аспектов саморегуляции мышления А. Б. Холмогорова рассматривает ее рефлексивный аспект, связанный с процессом осознания, проверки, перестройки и выработки субъектом средств и способов деятельности. По мнению А.Б.Холмогоровой, саморегуляция может быть направлена на мобилизацию внутренних ресурсов для разрешения содержательного затруднения (решения проблемы или задачи) или же на уход из конфликтной ситуации затруднения (отказ от дальнейшего решения и стремление дискредитировать задачу или же оправдать себя). В соответствии с этим выделяются две функции саморегуляции познавательной деятельности — мобилизующая (продуктивная с точки зрения регуляции мышления) и защитная (непродуктивная). На материале решения задач на соображение больными шизофренией (вялотекущая форма) А. Б. Холмогоровой показано, что у больных происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизирующей функций при относительной сохранности контрольной и активизации защитной. Больные способны к контролю своих действий в условиях сформированности эталона действия. Но при необходимости самостоятельной выработки нового способа действия и перестройки прежнего у больных не происходит осознания неадекватности своих действий, и, по существу, перестройка не происходит. В ситуациях затруднения активизируются защитные формы поведения: уход из ситуации под различными предлогами, отказ от продолжения решения наступают значительно быстрее, чем в норме. Снижение осознанности мыслительных действий, отсутствие направленности на разрешение содержательного затруднения отрицательно влияют на общую продуктивность мыслительной деятельности. 6.5. Некоторые методики исследования нарушений мышления Исключение. Данные, получаемые при исследовании методикой исключения, позволяют судить об уровне процессов обобщения и отвлечения, о способности испытуемого выделить существенные признаки предметов или явлений. Существуют два варианта методики исключения — словесный и предметный. Словесный вариант производится при помощи бланка, содержащего серии из 5 слов. Обследуемому говорят, что четыре из пяти слов в серии являются в какой-то мере однородными понятиями и могут быть объединены по общему для них признаку, а одно слово не соответствует этим требованиям и должно быть исключено. Если обследуемый сразу не усвоил инструкцию, то 1—2 примера исследующий решает совместно с ним: “Василий, Федор, Семен и Порфирий — имена, а Иванов — фамилия”; “молоко, сливки, сыр, сметана — молочные продукты, а сало — животный жир”. Убедившись в том, что принцип выполнения задания обследуемый усвоил, ему предлагается самостоятельно выполнять последующие примеры: вычеркивая карандашом на специальном бланке подлежащее исключению слово. При отсутствии бланков исследующий зачитывает серии слов и отмечает в протоколе характер решения. Приводим типичные примеры для исследования по методике исключения в ее словесном варианте: дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий; смелый, храбрый, отважный, злой, решительный. Существенную роль играет отношение обследуемого к допущенным ошибкам — сам ли он их заметил или с помощью исследующего, как он мотивирует ошибочные решения и насколько они доступны коррекции. Для проведения предметного варианта необходимо подготовить набор карточек, каждая из которых содержит изображения четырех предметов. Дается инструкция: “Из изображенных на рисунке четырех предметов три имеют между собой общее, их можно объединить в одну группу, называть одним словом, а один существенно от них отличается и должен быть исключен”. Как и в предыдущем варианте, отдельные серии предъявляются обследуемому в определенной последовательности, с нарастающей сложностью. Наряду с выполнимыми заданиями в эту методику иногда специально вводят серии рисунков, где нельзя такого рода обобщение произвести. Здоровые в таких случаях либо заявляют, что задание невыполнимо, либо дают обусловленно формальный ответ, например: “Из изображенных на этом рисунке предметов нельзя выделить группу из трех, но если вы настаиваете, то я предлагаю следующее решение — в отличие от яблока, роза, шуба и книга несъедобны”. Такого рода невыполнимые задания применяют при обследовании больных шизофренией. Выделение существенных признаков. Методика, как это явствует из названия, выявляет способность испытуемого дифференцировать существенные признаки предметов или явлений от несущественных, второстепенных. Кроме того, наличие ряда заданий, одинаковых по характеру выполнения, позволяет судить о последовательности рассуждений испытуемого. Для исследования пользуются либо специальным бланком, либо исследующий устно предъявляет испытуемому задачи, например: Сад (растения, садовник, собака, забор, земля). Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила). Предварительно дается инструкция: “В каждой строчке здесь одно слово находится перед скобками, а пять — в скобках. Все слова, находящиеся в скобках, имеют какое-то отношение к стоящему перед скобками. Однако вы должны из них выбрать два наиболее существенных, являющихся неотъемлемыми признаками слова, стоящего перед скобками. Выберите только два и подчеркните их”. Часто обследуемые приступают к заданию, невнимательно прослушав инструкцию, и решения их в этих случаях поверхностны, легкомысленны. Тогда следует обратить внимание обследуемого на то, что он не усвоил инструкцию, и повторить ее. Некоторые больные, обычно при интеллектуальной недостаточности, не сразу понимают, что от них требуется. В этих случаях желательно вместе с ними решить 1—2 задачи. Слова в задачах подобраны таким образом, что обследуемому приходится продемонстрировать свою способность уловить абстрактное значение тех или иных понятий и отказаться от более легкого, бросающегося в глаза, но неверного способа решения, при котором вместо существенных выделяются частные, конкретно-ситуационные признаки. Так, к слову “игра” правильное решение предусматривает такие существенные признаки, как “игроки” и “правила”, в то же время некоторые обследуемые здесь выбирают слово “карты”. При таком решении задания следует обязательно обсудить с больным результаты. Иногда даже подсказка исследующего о том, что речь идет об абстрактном значении этих понятий, не помогает обследуемому найти правильное решение. Это свидетельствует о недостаточности у него уровня процессов обобщения и отвлечения. Ошибочные решения могут носить и характер отдельных непоследовательных суждений (например, при астенических состояниях). В этих случаях больные при обращении их внимания на допущенную ошибку сами ее исправляют. Образование аналогий. Для выполнения этого задания обследуемому необходимо установить логические связи и отношения между понятиями. Кроме того, как и при исследовании предыдущей методикой, в опыте легко обнаруживаются нарушения последовательности суждений, когда обследуемый на время перестает следовать избранному им модусу решения задания. Аналогии в различных задачах строятся по разным принципам, и наличие инертности психических процессов значительно затрудняет для ряда больных выполнение задания — в последующей задаче они пытаются выделить аналогию по принципу предыдущей задачи. Различают образование простых и сложных аналогий. Образование простых аналогий производится с помощью специальных бланков, на которых слева располагаются пары слов — образцы, по аналогии с которыми следует выделить пару слов в правой половине бланка. Причем справа вверху первое слово искомой пары указано, а нижнее нужно выделить из 5. Например: Электричество Проволока пар________________ лампочка, ток, вода, кипение, трубы Обследуемому объясняют, что, так же как электричество идет по проволоке, пар идет по трубам. Совместно с обследуемым можно решить еще один, более трудный и отличающийся другим принципом построения пример. Обязательно для примера надо выбрать задачи, где аналогия строится по разному принципу. Для некоторых обследуемых это служит предупреждением о возможности ошибок. Иногда принцип выполнения задания можно объяснить арифметическим примером образования пропорций. Такое объяснение оказывается успешным при определенной интеллектуальной сохранности. В анализе результатов важно не только обнаружение ошибок, но и мотивировка их и возможность коррекции. Этим методом выявляются нарушения логического строя мышления, однако ошибки типа соскальзываний большей частью не корригируются, тогда как непоследовательные суждения в связи с истощаемостью исправляются больными, как только они их замечают. Обнаружение возможности исправления ошибок в ходе эксперимента, недопущение их в дальнейшем свидетельствуют об определенной сохранности критичности мышления. Помимо словесного варианта методики образования простых аналогий, можно пользоваться и предметным ее вариантом. В качестве примеров для этого можно пользоваться некоторыми таблицами Рейвена, а также карточками из соответствующего субтеста в методике аналитического исследования интеллекта Мейли. Образование сложных аналогий предусматривает выделение сложных, абстрактных логических отношений. В связи с большей трудностью этой методики мы, так же как и С. Я. Рубинштейн (1962), применяем ее лишь при обследовании лиц со средним и высшим образованием. Обследуемого инструктируют о том, что в верхней части бланка расположены 6 пар слов, каждой из которых присущи определенные отношения. Эти отношения анализируются, например: “овца — стадо” — часть и целое, “малина — ягода” — это определение, “море — океан” различаются в количественном отношении и т. д. Затем внимание обследуемого обращается на расположенные ниже пары слов, принцип связи которых он должен сопоставить с одним из образцов. Против каждой пары он ставит тот номер, который стоит около пары-образца. Примерное решение задания носит следующий характер: “Глава является частью романа, аналогично тому, как овца — частью стада”. Обсуждение совместно с больным допущенных ошибочных решений дает исследующему материал, на основании которого можно судить о нарушениях логического строя мышления, его целенаправленности и критичности. Выделение закономерностей. Методика Б. И. Пинского (1968) предназначена для диагностики олигофрении. Она состоит из 3 экспериментальных заданий возрастающей сложности. Для исследования необходим набор красных и белых брусков. Обследуемому предлагают удлинить начатый исследуемый “заборчик”: I задание — КБ КБ КБ II задание — КББ, КББ, КББ; III задание — КБ, КББ, КБББ При анализе выполнения задания обращается внимание, предшествует ли началу деятельности уяснение принципа задания, насколько стереотипен избранный обследуемым модус деятельности, как влияют на эту деятельность случайные побуждения (например, меняет ли он найденный принцип, если кончились бруски одного цвета). Существенное значение имеет обнаруживаемая при исследовании тенденция переносить в готовом, неизмененном виде прошлый опыт на решаемую в настоящий момент задачу. Определение и сравнение понятий. Эти методики применяются для исследования мышления. Для определения понятия необходимо проанализировать целый ряд признаков предмета или явления и выделить из них наиболее существенные. Степень точности определения зависит от признаков, которые выбирает обследуемый для характеристики того или иного предмета или явления. Наиболее точным считается (М. Л. Кононова, 1963) определение, при котором отмечается родовое и видовое различия (например, “стол — это мебель, необходимая в быту или для работы”); правильное, но менее точное определение основано лишь на родовых признаках (“стол — это мебель”); на более низкой ступени находится определение по назначению предмета (“стол — для того, чтобы есть или писать”), совершенно недостаточным является определение, отмечающее лишь наглядные признаки предмета (“стол — деревянный, на четырех ножках”). При исследовании методикой определения понятий следует отмечать не только способность обследуемого выделять основные признаки, но и построение определения, четкость формулировки. Этой методикой легко обнаруживается расплывчатость суждений, избыточная детализация, склонность к резонерству. Близка к описанной методика сравнения понятий. При этом происходит не только анализ свойств предмета или явления, но и устанавливаются определенные отношения между несколькими предметами, явлениями. В связи с этим сравнение понятий более сложный, чем определение понятий, мыслительный процесс, включающий в себя анализ и синтез, требующий дифференцировки существенных признаков на общие и разные для нескольких объектов. При сравнении нескольких понятий выполнение задания идет в два этапа: вначале выделяются существенные признаки каждого из них, а затем из них выбираются совпадающие для этих объектов и те, которые обусловливают разницу между ними. При сравнении относительно однородных объектов первыми оказываются родовые, а вторыми — видовые признаки. К относительно однородным понятиям относятся: часы - хронометр, трамвай -троллейбус и т. п. Наряду с этим Т. К. Мелешко (1966) предлагает для сравнения разнородные понятия: тарелка — ложка, ботинок — карандаш, глобус — бабочка, плащ — ночь, часы — река. Проведенные автором исследования методикой сравнения неоднородных понятий показали, что больные шизофренией часто пользуются мало характерными для здоровых, “нестандартными” признаками. Хотя “стандартность” того или иного признака характеризуется статистическими показателями, этот вариант может использоваться и при диагностически направленном психологическом эксперименте, так как при нем обнаруживается легкость выделения больными шизофренией “слабых” признаков. Сравнение понятий помогает выявить интеллектуальную недостаточность, резонерские суждения. 7. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ И ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ И ИХ ДИАГНОСТИКА 7.1. Нарушения эмоциональной сферы Эмоции – реакции в виде субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия. Среди эмоциональных проявлений выделяют: 1) эмоциональные состояния; 2) эмоциональные реакции; 3) эмоциональные отношения. Нарушения могут касаться любой из названных групп явлений. Эмоциональные состояния. Когда говорят об эмоциональных состояниях, имеют в виду определенный нервнопсихический тонус, устойчиво сохраняющийся на протяжении длительного времени. К эмоциональным состояниям следует, прежде всего, отнести настроение человека, носящее, в общем, нейтральный характер, но имеющее некоторый оттенок, выражающий наличие комфорта или дискомфорта в организме. В норме настроение характеризуется колебаниями в связи с многочисленными впечатлениями и переживаниями человека. В случаях патологии настроение может быть резко изменено в сторону его повышения или понижения; оно может претерпевать резкие изменения или быть однообразным на протяжении длительного времени, а также неадекватным, не соответствующим обстановке, физическому или психическому состоянию человека. Изменения эмоционального состояния могут выступать как ведущая симптоматика, нарушающая целенаправленность психической деятельности и приводящая больного к инвалидности. Повышение настроения как основной симптом отмечается при маниакальном состоянии. Веселое настроение и радостное мировосприятие сохраняются на протяжении дней, недель и даже месяцев. Больные чувствуют себя счастливыми, полными сил и энергии, физические нарушения и заболевания игнорируются, окружающее кажется интересным, больные в курсе всего происходящего, оживлены, деятельны. Одним из вариантов повышенного настроения является эйфория. Повышенное настроение при эйфории обычно не достигает степени брызжущей через край веселости (как это бывает у маниакальных больных). Благодушие и беззаботность не соответствуют бедственному положению беспомощных больных с расстройствами памяти и слабоумием, страдающих органическими ослабоумливающими заболеваниями (прогрессивный паралич, сосудистое поражение ЦНС). В остром периоде тяжелого инфаркта миокарда (обычно трансмурального) у умирающих от туберкулеза легких с эйфорией повышенное настроение контрастирует с тяжестью общего состояния. Эйфория характерна также для состояний опьянения (алкоголем, наркотиками). Пониженное настроение характерно для депрессивных состояний. Главным признаком является ощущение тоски, настолько иногда тягостное и невыносимое, что больные кончают жизнь самоубийством. Ощущение тоски принимает иногда ярко выраженный характер: больные говорят о душевной боли, тяжести на душе или даже на сердце, в груди. При тяжелых депрессиях, особенно в позднем возрасте, под влиянием каких-то внешних раздражителей (инъекции, попытки обследовать больного и др.) тоскливость может вдруг резко усилиться: возникает тяжелое меланхолическое возбуждение, достигающее нередко степени меланхолического исступления. Апатия — пустое эмоциональное состояние, полное равнодушие ко всему, эмоциональная тупость — является дефицитарным симптомом. Апатия характерна для шизофренического процесса, встречается при тотальном органическом слабоумии. Состояния дисфории — периоды измененного настроения с раздражительностью, злобностью, недовольством собой и окружающим, взрывчивостью, склонностью к агрессивным и разрушительным действиям. Подобные состояния могут быть заполнены не только отрицательными, но и положительными эмоциями. Дисфории являются эквивалентами больших судорожных припадков при эпилепсии, наблюдаются также у больных алкоголизмом, наркоманией в состоянии абстиненции, при психоорганическом синдроме. Слабодушие — состояние эмоциональной слабости, лабильность в сфере чувств. Состояние характеризуется постоянными колебаниями настроения, возникающими по ничтожному поводу; отмечается повышенная слезливость, а при подъеме настроения — сентиментальность. Наблюдается при сосудистом поражении головного мозга, при соматогенной астении. Растерянность — состояние недоумения, сопровождающее развитие острого расстройства психической деятельности с нарушением самосознания и предметного сознания. Наиболее ярко растерянность бывает представлена у больных шизофренией при развитии симптоматики в направлении онейроидного помрачения сознания. Эмоциональные реакции — эмоциональные ответы на биологически или социально значимые раздражители. В отличие от настроения эмоциональная реакция всегда конкретна. Эмоциональные реакции отличаются также кратковременностью и большей интенсивностью по сравнению с эмоциональными состояниями. По окончании эмоционального реагирования человек снова возвращается к постоянному для него эмоциональному состоянию. Аффект – кратковременное сильное душевное волнение, которое сопровождается не только сильной эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности. По особенности проявлений аффекты разделяют на физиологические и патологические. При физиологическом аффекте эмоциональный ответ по своей силе соответствует раздражителю, может превышать его и сопровождаться некоторым сужением сознания на высоте реакции, но без утраты контроля за поведением и с сохранностью воспоминаний о событиях этого периода. Патологический аффект— эмоциогенно развивающееся острое кратковременное расстройство психической деятельности, во время которого человек оказывается не в состоянии руководить своими поступками, понимать их неправильность, а в последующем — отвечать за совершенные в этом состоянии правонарушения (вплоть до убийства). Склонность к аффективным реакциям обнаруживают психопатические личности круга возбудимых, лица, перенесшие черепно-мозговую травму, страдающие эпилепсией, алкоголизмом, наркоманией. Депрессия – аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Эмоциональные отношения — эмоциональная избирательность, устойчивая связь эмоций с определенными событиями, людьми или предметами. Резкое изменение эмоциональных отношений, например, в связи с утратой близкого человека может явиться источником болезненных состояний — неврозов и реактивных психозов. 7.2. Расстройства воли Воля — это сознательная, целенаправленное управление человеком своей деятельности. Волевое действие в своих первоначальных истоках связано с потребностями. Волевое действие человека всегда опосредовано работой его сознания. Волевое действие осуществляется в две фазы, непосредственно связанные между собой: 1) развитие сознательного намерения действовать и принятие решения; 2) выполнение принятого решения. Для осуществления волевого действия необходима сохранность психических функций. При распаде речи, мышления волевое действие становится невозможным, что называется абулией. Патология может касаться любого звена волевого процесса: сферы влечений и желаний, мотивации, движений и целостного поведения. К волевым нарушениям относят также расстройства внимания. В клинической практике выделяют расстройства внимания, патологию влечений, двигательные расстройства. Расстройства внимания являются одним из наиболее частых симптомов при психических заболеваниях. Истощаемость внимания — характерна для астенических состояний. Больной в процессе беседы или при выполнении умственных операций быстро устает, теряет нить разговора, качество ответов ухудшается, продуктивность умственной деятельности падает. Отвлекаемость внимания свойственна маниакальным больным. Внимание больного непрерывно переключается с одного на другое, фиксируя малейшие детали происходящего, но более или менее длительное сосредоточение внимания на объекте, усидчивость оказываются невозможными. Патологическая прикованность внимания к определенному кругу представлений наблюдается у депрессивных больных. Больной не в состоянии отвлечься от тягостных переживаний, не может читать, смотреть телевизионные передачи, в мыслях все время возвращается к одной и той же теме — о безысходности своего положения. Расстройства влечений могут быть количественными и качественными. Количественные расстройства выражаются в их усилении или ослаблении, качественные — в извращении. Усиление всех влечений и желаний, расторможение их (гипербулия) свойственны маниакальным и гипоманиакальным состояниям: больные прожорливы, сексуальны, циничны, женщины кокетливы. Все больным интересно, они охотно берутся за любое дело, нередко начинают несколько дел сразу, но из-за отвлекаемости внимания никогда не доводят их до конца, легко заводят знакомства, бывают расточительны, допускают случайные половые связи. Ослабление влечений (гипобулия) вплоть до полного их исчезновения (абулия) сопровождает депрессивные состояния: исчезает аппетит, вследствие чего больные могут отказываться от пищи (а н о р е к с и я), подавляется сексуальное чувство. Абулия сопровождает также состояния безразличия (апатико-абулическое состояние), характерные для шизофренического дефекта. Суицидальные тенденции (мысли, высказывания, поступки с тематикой самоубийства) могут быть связаны с галлюцинациями (голоса приказывают покончить с собой), с бредом преследования (больной погибает, спасаясь от мнимого преследования), самообвинения и самоуничижения (считает, что не имеет права жить), ревности (убивает любимого человека, а затем себя), с ипохондрическим бредом (покончить с собой, чтобы избежать мучительной смерти от мнимой страшной болезни), с помрачением сознания, когда отражение окружающего фрагментарное и одностороннее. Извращение влечений (парабулия) проявляется стремлением поедать несъедобные предметы, кал (копрофагия), наносить себе повреждения, истязать себя, получать половое удовлетворение в перверсиях (гомосексуализм, садизм, мазохизм и др.). Импульсивные явления — остро возникающие непреодолимые стремления к чему-либо, реализуемые без предварительного осознания их и борьбы мотивов (клептомания). Амбивалентность — сосуществование противоположных чувств, желаний и влечений. Амбивалентность является признаком расщепления единства психического процесса, что характерно для шизофрении. Двигательные расстройства обычны при психотических состояниях. Расстройства движений и целостного поведения в первую очередь обращают на себя внимание окружающих и правильно ими понимаются как признаки психических заболеваний. Двигательные расстройства разделяются на гипо-, гипер-, дискинетические, т.е. связанные с уменьшением, усилением или извращением двигательной активности. 7.3. Методы диагностики эмоциональной и волевой сферы Опросник САН. Это бланковая методика, разработанная в Первом Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова, предназначена для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник). Сущность оценивания заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала эта состоит из индексов (3 2 1 0 1 2 3) и расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл; следующий за ним индекс 2 — за 2; индекс 1 — за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов (учтите, что полюса шкалы постоянно меняются). Итак, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные — низкие. По этим “приведенным” баллам и рассчитывается среднее арифметическое — как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению, Например, средние оценки для выборки из студентов Москвы равны: самочувствие — 5,4; активность — 5,0; настроение — 5,1. Следует у помянуть, что при анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношение. Дело в том, что у отдохнувшего человека оценки активности, настроения и самочувствия обычно примерно равны. А вот по мере нарастания усталости соотношение между ними изменяется за счет относительного снижения самочувствия и активности по сравнению с настроением. Типовая карта методики САН. Тест-опросник “Оценка настроения”. Применение опросника САН часто затруднительно в силу свойственной многим людям недостаточно тонкой дифференцировки своего функционального состояния. Однако этот опросник отнюдь не единственный способ оценки состояний, в частности настроения, и среди прочих методик тест-опросник “Оценка настроения” привлекает как своей краткостью, так и простой формой вопросов и ответов. В опроснике предлагается 21 фраза (вопрос), на которые следует ответить одним из трех вариантов ответов: “да”, “нет”, “наоборот” (противоположное чувство). По ответам составляется мнение о том, какое настроение преобладает в момент обследования: обычное, эйфорическое или негативное (астенизированное). Оценка результатов проводится по следующим критериям. Настроение: 9 баллов — 20 ответов “нет”; 8 баллов — 19 ответов “нет”; 7 баллов — 18 ответов “нет”; 6 баллов — 16—17 ответов “нет”; 5 баллов — 13—15 ответов “нет”, 4 балла — 10—12 ответов “нет”; 3 балла — 8-9 ответов “нет”; 2 балла — 6—7 ответов “нет”; 1 балл — 5 и менее ответов нет. Астеническое состояние: ответы “да” в вопросах 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 18, 14, 15, 18, 19, 20; ответы “наоборот” в вопросах 1, 6, 8, 12, 16, 17. Чем меньше указанных ответов, тем лучше состояние: 9 баллов — 1—2 ответа; 8 баллов — 3 ответа; 7 баллов — 4 ответа; 6 баллов —5—6 ответов; 5 баллов —7—8 ответов; 4 балла —9—10 ответов; 3 балла — 11—13 ответов; 2 балла — 14—15 ответов. Состояние эйфории: ответы “да” в вопросах 1, 6, 8, 12, 16, 17; ответы “наоборот” в вопросах 2, 3, 4, 5, 7,9,10,11,13,14,15,18,19,20. Чем больше указанных ответов, тем более выражено эйфорическое состояние (неадекватно восторженная оценка событий): 9 баллов — 6 ответов и ниже; 8 баллов — 7 ответов; 7 баллов — 8—9 ответов; 6 баллов — 10—11 ответов; 5 баллов — 12—13 ответов; 4 балла — 14—15 ответов; 3 балла — 16—17 ответов; 2 балла — 18—19 ответов; 1 балл — 20 ответов и более. Набор вопросов: 1. Чувствую себя исключительно бодро. 2. Соседи (другие учащиеся и т. п.) очень мне надоели. 3. Испытываю какое-то тягостное чувство. 4. Скорее бы испытать чувство покоя (закончились бы урок, занятия, четверть и т.п.). 5. Оставили бы меня в покое, не беспокоили бы. 6. Состояние такое, что, образно говоря, готов горы свернуть. 7. Оценка по тесту неприятна, вызывает чувство неудовлетворенности. 8. Удивительное настроение: хочется петь и плясать, целовать от радости каждого, кого вижу. 9. Вокруг меня очень много людей, способных поступить неблагородно, сделать зло. От любого человека можно ожидать неблаговидного поступка. 10. Все здания вокруг, все постройки на улицах кажутся мне удивительно неудачными. 11. Каждому, кого встречаю, способен сказать грубость. 12. Иду радостно, не чувствую под собой ног. 13. Никого не хочется видеть, ни с кем не хочется разговаривать. 14. Настроение такое, что хочется сказать: “Пропади все пропадом!” 15. Хочется сказать: “Перестаньте меня беспокоить, отвяжитесь!” 16. Все люди без исключения мне кажутся чрезвычайно благожелательными, хорошими. Все они без исключения мне симпатичны. 17. Не вижу впереди никаких трудностей. Все легко! Все доступно! 18. Мое будущее мне кажется очень печальным. 19. Бывает хуже, но редко. 20. Не верю даже самым близким людям. 21. Автомашины гудят на улице резко, но зато эти звуки воспринимаются как приятная музыка. Методика “Самооценка эмоциональных состояний” Довольно простым опросником для самооценки эмоциональных состояний является методика, разработанная американскими психологами А.Уэссманом и Д.Риксом (в данном случае приводится ее сокращенный вариант). Измерение в этой методике производится в десятибалльной (стеновой) системе. Испытуемому дается инструкция: “Выберите в каждом из предложенных наборов суждений то, которое лучше всего описывает ваше состояние сейчас. Номер суждения, выбранного из каждого набора, запишите в соответствующей строке для ответов”. Измеряются следующие показатели: П (показатель) 1 — С (самооценка) “Спокойствие – тревожность” (индивидуальная самооценка — И1 — равняется номеру суждения, выбранного испытуемым из данной шкалы. Аналогично получаются индивидуальные значения по показателям П2, ПЗ, П4); П2 — С “Энергичность — усталость”; ПЗ — С “Приподнятость — подавленность”; П4 — С “Чувство уверенности в себе — чувство беспомощности”; П5 — С — суммарная (по четырем шкалам) оценка состояния: И5 = И1 + И2 + ИЗ + И4, где И1, И2, ИЗ, И4 — индивидуальные значения по соответствующим шкалам. Список утверждений по всем шкалам “Спокойствие – тревожность” 10. Совершенное и полное спокойствие. Непоколебимо уверен в себе. 9. Исключительно хладнокровен, на редкость уверен и не волнуюсь. 8. Ощущение полного благополучия. Уверен и чувствую себя непринужденно. 7. В целом уверен и свободен от беспокойства. 6. Ничто особенно не беспокоит меня. Чувствую себя более или менее непринужденно. 5. Несколько озабочен, чувствую себя скованно, немного встревожен. 4. Переживаю некоторую озабоченность, страх, беспокойство или неопределенность. Нервозен, волнуюсь, раздражен. 3. Значительная неуверенность. Весьма травмирован неопределенностью. Страшно. 2. Огромная тревожность, озабоченность. Изведен страхом. 1. Совершенно обезумел от страха. Потерял рассудок. Напуган неразрешимыми трудностями. “Энергичность – усталость ” 10. Порыв, не знающий преград. Жизненная сила выплескивается через край. 9. Бьющая через край жизнеспособность, огромная энергия, сильное стремление к деятельности. 8. Много энергии, сильная потребность в действии. 7. Чувствую себя очень свежим, в запасе значительная энергия. 6. Чувствую себя довольно свежим, в меру бодр. 5. Слегка устал. Леность. Энергии не хватает. 4. Довольно усталый. Апатичный (сонный). В запасе не очень много энергии. 3. Большая усталость. Вялый. Скудные ресурсы энергии. 2. Ужасно утомлен. Почти изнурен и практически неспособен к действию. Почти не осталось запасов энергии. 1. Абсолютно выдохся. Неспособен даже к самому незначительному усилию. “Приподнятость – подавленность” 10. Сильный подъем, восторженное веселье. 9. Очень возбужден и в очень приподнятом состоянии. Восторженность. 8. Возбужден, в хорошем расположении духа. 7. Чувствую себя очень хорошо. Жизнерадостен. 6. Чувствую себя довольно хорошо, “в порядке”. 5. Чувствую себя чуть-чуть подавленно, “так себе”. 4. Настроение подавленное и несколько унылое. 3. Угнетен и чувствую себя очень подавленно.Настроение определенно унылое. 2. Очень угнетен. Чувствую себя просто ужасно. 1. Крайняя депрессия и уныние. Подавлен. Все черно и серо. “Чувство уверенности в себе – чувство беспомощности” 10. Для меня нет ничего невозможного. Смогу сделать все, что захочу. 9. Чувствую большую уверенность в себе. Уверен в своих свершениях. 8. Очень уверен в своих способностях. 7. Чувствую, что моих способностей достаточно и мои перспективы хороши. 6. Чувствую себя довольно компетентным. 5. Чувствую, что мои умения и способности несколько ограничены. 4. Чувствую себя довольно неспособным. 3. Подавлен своей слабостью и недостатком способностей. 2. Чувствую себя жалким и несчастным. Устал от своей некомпетентности. 1. Давящее чувство слабости и тщетности усилий. У меня ничего не получается. Методика цветовых выборов М.Люшера — проективная методика исследования личности. Основана на субъективном предпочтении цветовых стимулов. Опубликована М. Люшером в 1948 г. Стимульный материал состоит из стандартных разноцветных, вырезанных из бумаги квадратов со стороной 28 мм. Полный набор состоит из 73 квадратов 25 различных цветов и оттенков. Обычно используется неполный набор из 8 цветных квадратов. Основными цветами считаются (в порядке присвоенного им номера) синий, зеленый, красный, желтый, а дополнительными — фиолетовый, коричневый, черный и серый (нулевой). Упрощенная процедура обследования (для восьми цветов) сводится к одновременному предъявлению всех цветных квадратов на белом фоне и просьбе выбрать один наиболее понравившийся, приятный. Выбранный квадрат переворачивается и откладывается в сторону, затем процедура повторяется. Образуется ряд квадратов, в котором цвета располагаются по их привлекательности для обследуемого. Первые два цвета считаются явно предпочитаемыми, третий и четвертый — предпочитаемыми, пятый и шестой — нейтральными, а седьмой и восьмой — вызывающими антипатию, негативное отношение. Психологическая интерпретация полученного ряда субъективного предпочтения цвета опирается, во-первых, на предположение о том, что каждому цвету присуще определенное символическое значение, например: красный — стремление к власти, доминированию, а зеленый — упорство, настойчивость. Во-вторых, считается, что ряд цветового предпочтения отражает индивидуальные особенности обследуемого. При этом выделяется функциональная значимость позиции, занимаемой конкретным цветом. Например, первые две позиции ряда полагаются как определяющие цели индивидуума и способы их достижения, а две последние — подавленные потребности, символизируемые данными цветами. Выбор в области основных цветов связывается с тенденциями осознаваемыми, а среди дополнительных — со сферой бессознательного. В разработанной М. Люшером теории личности два основных психологических измерения: активность — пассивность и гетерономность — автономность. 8. НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ (АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА, ПСИХОПАТИИ, ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ, ДЕФЕКТЫ ЛИЧНОСТИ) И ИХ ИССЛЕДОВАНИЕ 8.1. Расстройства личности Личность – (с позиций психологии отношений) система, совокупность отношений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Личность является наиболее сложным психическим конструктом, в котором тесно переплетаются множество социальных и биологических факторов. Изменение даже одного из этих факторов существенно отражается на его взаимоотношениях с другими факторами и на личности в целом. С этим связано многообразие подходов к изучению личности — различные аспекты изучения личности исходят из разных концепций, они отличаются методологически соответственно тому, объектом какой науки оказывается исследование личности. В последние годы значительно возрос интерес к исследованиям личностных особенностей психически больных, как в патопсихологии, так и в клинической психиатрии. Это объясняется рядом обстоятельств: во-первых, изменения личности обладают, в известной мере, нозологической специфичностью и могут быть использованы для решения вопросов дифференциальной диагностики; во-вторых, анализ преморбидных свойств личности может оказаться полезным в установлении возможных причин происхождения ряда заболеваний (и не только психических, но и соматических, например, язвенной болезни, заболеваний сердечно-сосудистой системы); в-третьих, характеристика личностных изменений в течении заболевания обогащает наши представления о его патогенетических механизмах; в-четвертых, учет особенностей личности очень важен для рационального построения комплекса реабилитационных мероприятий. Под расстройствами личности в международных и американских классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации. Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окончательно формируется под влиянием воспитания, а искажаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хронической психической травматизации до органических поражений головного мозга. Преморбидный тип личности подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психических расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации. Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности является классификация “акцентуированных личностей” немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера. Акцентуированные личности (в отличие от психопатий, расстройств личности) — это крайние варианты нормы. Описаны следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко). Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отличаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, брызжущей энергией, самостоятельностью. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Они плохо переносят жесткую дисциплину и регламентированный режим; неразборчивы в выборе знакомств. Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип. Характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Самые незначительные неприятности в периоды спада переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Длительность периодов — от нескольких дней до нескольких месяцев. Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, перепады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зависят самочувствие, работоспособность общительность и отношение ко всему. Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами людей с этим типом личности являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Среди посторонних и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Общительны с теми, к кому привыкли. Больные тяжело переживают недоброжелательное отношение к себе окружающих. Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склонность к рассуждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущее свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других. Шизоидный (интровертированньй) тип. Этот тип личности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость сочетается с внешней сдержанностью и даже холодностью. Они живут обычно внутренним миром, который заполнен увлечениями и фантазиями. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму. Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим типом личности обычно отличаются склонностью к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно “сорвать зло”. В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Очень сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а иногда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей — отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью, инертностью. Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий. Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна постоянная гедонистическая установка — непрерывная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают — ни к родным, ни к друзьям. Конформный тип. Этот тип представлен людьми “своей среды”. Их жизненное правило думать, поступать, жить “как все”, т. е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказываются продуктом своей микросреды. В хорошем окружении это неплохие люди и работники, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Весьма распространены смешанные типы. Патологическое развитие личности проявляется нарастающими ее изменениями по определенному типу вследствие психической травматизации, адресующейся к “месту наименьшего сопротивления” данного типа акцентуации характера. В крайних случаях изменения личности при таких развитиях могут достигать уровня психоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Личностные дефекты возникают как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головного мозга. Возникающие изменения отличаются стойкостью. Различают несколько типов личностных дефектов: шизофренический, эпилептический, органический и др. Психопатии – аномалии характера, которые определяют психический облик, накладывая властный отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и мешают приспособиться к окружающей среде. Эти признаки О. В. Кербиковым были положены в основу диагностических критериев психопатии: 1) тотальность патологических черт характера; они проявляются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоциональных стрессах; 2) стабильность патологических черт характера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрасте, чаще всего, в подростковом, иногда с детства, реже при повзрослении; 3) социальная дезадаптация является следствием именно патологических черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой. Возрастные кризы — пубертатный и климактерический — обусловлены в основном биологическими факторами. Период полового созревания сильнее выявляет и заостряет патологические черты характера у мальчиков, климактерический период в этом отношении сильнее действует на женщин. Компенсация — временное смягчение психопатических особенностей за счет изменения “микросреды” (семейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизни с возможностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интересам при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недостаточными и истинные психопатические особенности вновь выступают. Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например, после дисфорий при эпилептоидной психопатии. Случается так, что психопаты сами создают вокруг себя психотравмирующую обстановку, которая затем приводит к декомпенсации. 8.2. Пути исследования личности Учитывая сложность понятия личности, следует сразу же согласиться с тем, что нет какого-либо одного метода ее исследования, каким бы полным и разносторонним он нам ни представлялся, который может дать целостную характеристику личности. С помощью экспериментального исследования мы получаем лишь частичную характеристику личности, которая нас удовлетворяет постольку, поскольку она оценивает определенные личностные проявления, имеющие значение для решения конкретной задачи. В настоящее время известно множество экспериментально-психологических приемов, методов, методик, направленных на исследование личности. Они, как уже указывалось, различаются особенностями подхода к самой проблеме (речь идет о различии принципиальном, методологическом), разнообразием интересов исследователей (личность изучается в педагогической психологии, в психологии труда, в социальной и патологической психологии и т. д.) и направленностью на различные проявления личности. Конечно, интересы исследователей и стоящие перед ними задачи нередко совпадают и этим объясняется то, что методики исследования личности в социальной психологии берутся на вооружение патопсихологами, методики патопсихологии заимствуются специалистами, работающими в области психологии труда. Не существует даже сколько-нибудь четкой и тем более общепринятой классификации методов, используемых для исследования личности. В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук предложена в качестве условной следующая классификация методов исследования личности: 1) наблюдение и близкие к нему методы (изучение биографий, клиническая беседа, анализ субъективного и объективного анамнеза и т. д.); 2) специальные экспериментальные методы (моделирование определенных видов деятельности, ситуаций, некоторые аппаратурные методики и т. д.); 3) личностные опросники и другие методы, базирующиеся на оценке и самооценке; 4) проективные методы. Разграничение этих 4 групп методов весьма условно и может быть использовано, главным образом, в прагматических и дидактических целях. К. Леонгард (1968) считал наблюдение одним из важнейших методов диагностики личности, отдавая ему предпочтение в сравнении с методиками типа личностных опросников. При этом он придает особое значение возможности наблюдать человека непосредственно, изучать его поведение на работе и в домашней обстановке, в семье, среди друзей и знакомых, в узком кругу и при большом количестве собравшихся. Подчеркивается особенная важность наблюдения над мимикой, жестикуляцией и интонациями обследуемого, являющимися часто более объективными критериями личностных проявлений, чем слова. Наблюдение не должно быть пассивно-созерцательным. В процессе наблюдения патопсихолог анализирует те явления, которые он видит, с точки зрения деятельности больного в определенной ситуации и с этой целью оказывает известное влияние на складывающуюся ситуацию с тем, чтобы стимулировать определенные поведенческие реакции обследуемого. Наблюдение — это преднамеренное и целенаправленное восприятие, обусловленное задачей деятельности (М. С. Роговин, 1979). В клинической беседе анализируются особенности биографии больного, присущие ему особенности личностных реакций, его отношение к собственному характеру, особенности поведения обследуемого в конкретных ситуациях. Последние К. Леонгард рассматривал как важнейший методический пункт в анализе личности. Значительные методические и методологические трудности возникают перед патопсихологом в связи с использованием личностных опросников. Информацию, получаемую с помощью личностных опросников, можно адекватно оценить лишь при сравнении ее с данными объективной оценки личности, а также при дополнении ее результатами исследования личности в процессе деятельности, проективными методами. Подбор методик, дополняющих тот или иной личностный опросник, определяется во многом задачей исследования. В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук под проективными понимают такие методики опосредованного изучения личности, которые базируются на построении специфической, пластичной ситуации, создающей в силу активности процесса восприятия наиболее благоприятные условия для проявления тенденций, установок, эмоциональных состояний и других особенностей личности. Е. Т. Соколова (1980) считает, что проективный метод, ориентированный на изучение неосознаваемых или не вполне осознанных форм мотивации, является чуть ли не единственным собственно психологическим методом проникновения в наиболее интимную область человеческой психики. Если большинство психологических приемов, считает Е. Т. Соколова, направлено на изучение того, как и за счет чего достигается объективный характер отражения человеком внешнего мира, то проективные методики ставят своей целью выявление своеобразных “субъективных отклонений”, личностных “интерпретаций”, причем последние далеко не всегда объективны, не всегда, как правило, личностно значимы. Элементы проективности можно найти в большинстве патопсихологических методов и методик. Более того, есть основания полагать, что беседа с обследуемым, направленная особым образом, может содержать элементы проективности. В частности, это может быть достигнуто при обсуждении с больным тех или иных жизненных коллизий или содержащих глубокий подтекст произведений искусства, явлений общественной жизни. Патопсихологические методики в аспекте проблемы проективности проанализированы В. Э. Реньге(1976). При этом установлено, что ряд методик (пиктограммы, исследование самооценки, уровень притязаний и др.) имеет в основе неоднозначную для больного стимуляцию и не ограничивает рамки “выбора” ответов. Возможность получения относительно большого количества ответов обследуемого в значительной мере зависит от особенностей проведения патопсихологического эксперимента. Важным фактором при этом является, по В. Э. Реньге, неосознанность обследуемым истинных целей применения методик. Это обстоятельство, например, было учтено в модификации методики TAT H. К. Киященко (1965). 8.3. Некоторые методы исследования личности Метод Роршаха. Стимульный материал метода Роршаха (Н. Rorschach, 1921) состоит из 10 таблиц с полихромными и одноцветными симметричными изображениями, “пятнами”. Рис. 3. Каждое изображение демонстрируется обследуемому последовательно, при этом ему предлагается ответить на вопросы: “Что это может быть? На что это похоже?” В процессе исследования обследуемый не получает никакой дополнительной информации. Все интересующие экспериментатора вопросы могут быть заданы только после окончания исследования. Полученные ответы-интерпретации дословно протоколируются. Формализация интерпретаций проводится по следующим пяти счетным категориям. 1. Локализационная особенность интерпретации. Здесь регистрируется, был ли представленный ответ целостным, т. е. охватывающим все изображение (W), или относился к какой-либо детали (D, Dd). 2. Детерминанты, или характеристика “качества” ответа. При создании образа обследуемый может отдавать предпочтение форме изображения (F) или выделять цвет, который может быть в различных сочетаниях с формой (FC, CF, С), полутона (с’, с), усматривать в созданном образе движение (М). 3. Знак формы. Форма оценивается положительным (+) или отрицательным знаком (-), который показывает, насколько адекватно отражены форма пятна, его контуры в созданном образе. В качестве критерия служат интерпретации здоровыми соответствующих изображений и их деталей. 4. Учет содержания интерпретации, которое может быть самым разнообразным. Например, изображение трактуется как человек (Н), животное (А), огонь (Fi) и т. д. 5. Дополнительные факторы. Прежде всего, здесь может быть отмечена оригинальность (Or) или популярность (Р) интерпретации, а затем уже и те факторы, которые не имеют особо разработанной системы обозначений, представляя собой важные качественные характеристики ответа (например, персеверации, описание вместо интерпретации и т. п.). Показатель оригинальности ответов различается в зависимости от четкости формы. При ответах по форме и цвету и чисто цветовых показатель оригинальности обозначается знаком (-) и свидетельствует не об оригинальности мышления или фантазии, а о патологической дезорганизации мышления. Учет дополнительных факторов позволяет получить ценные данные, особенно при обследовании психически больных. Таким образом, каждая интерпретация обследуемого получает определенный формализованный вид, например: табл. II — “два человека, пожимающих друг другу руки”. Ответ приобретает вид: WM+H, т. е. изображение интерпретировано в целом (W), обследуемый видит человеческие существа в движении (М), знак формы положительный, поскольку большинство обследуемых усматривают здесь двух людей, по содержанию — человек (Н). В многочисленных исследованиях была выработана определенная психологическая характеристика показателей метода Роршаха. Рассмотрим психологическое значение некоторых показателей. Прежде всего, о том, что представляет различный подход обследуемого к интерпретации изображений (выбор целого или деталей). Значительное количество целостных интерпретаций с положительным знаком свидетельствует о богатстве воображения, способности к синтезу, критичности ума. Если появляются целостные интерпретации с отрицательным знаком формы, это рассматривается как нарушение в синтезе, отсутствие критичности. Выбор детали изображения для построения образа является наиболее частым и свидетельствует (при наличии положительной формы) о конкретной интеллектуальной активности обследуемого. Мелкие дробные детали (Dd) с негативной формой появляются преимущественно у психически больных, для здоровых они нехарактерны. Как уже указывалось, детерминанты являются важнейшими категориями подсчета, основная информация о личности, по Н. Rorschach, может быть получена только при тщательном изучении “качества” ответов. Наиболее часто в протоколах исследования, по Н. Rorschach, появляется детерминанта формы. Перцептивная деятельность обследуемого в процессе нахождения “сходства” связана с привлечением данных из прошлого опыта. Необходима также и критичность подхода к актуализируемым образам, выбор наиболее отвечающего форме изображения. В связи с этим процент положительных форм выступает в качестве своеобразного показателя “четкости перцепции”, который рассматривается как отражающий некоторые интеллектуальные особенности личности. Кинестетические интерпретации (М), по данным литературы, характеризуют степень внутренней активности, творческое воображение, свидетельствуют о глубоких и наиболее индивидуальных тенденциях личности. С этим можно вполне согласиться, ибо здесь, помимо установления сходства, снятия неопределенности, что уже само по себе требует определенного уровня активности, появляется качественно новый элемент — внутренняя активность, не обусловленная внешними факторами, поскольку движения как такового в изображении не содержится. Интерпретации, в которых учитывается цвет изображения, относятся к оценке эмоциональной сферы, причем степень участия формы указывает на различные виды контроля со стороны интеллекта. Реже в протоколах появляются ответы с учетом различных оттенков и густоты серого цвета (с’, с). К этой разновидности ответов относятся определение поверхностей (шероховатая, гладкая и т. п.), учет светотени (рентгеновские снимки, дым и др.). Интерпретация этих показателей, пожалуй, наименее разработана. В целом можно сказать, что эти ответы рассматриваются как обозначающие беспокойство, тревожность. Анализ проблемы дает основания думать, что метод Роршаха в патопсихологии окажется полезным, главным образом, в плане диагностики индивидуальных свойств личности, особенно в психотерапевтической и реабилитационной работе. Использование его в целях нозологической диагностики представляется нам менее перспективным, однако и здесь данные, получаемые с помощью метода Роршаха в комплексе с другими экспериментально-психологическими методами и методиками, существенно дополняют картину патопсихологического синдрома. Тематический апперцептивный тест (ТАТ) предложен Н. A. Murrey и С. Morgan (1935) и состоит из 29 картин с определенными изображениями и одной белой карты, которую предъявляют обследуемому для того, чтобы он вообразил на ней любую картину. Рис. 4. Образцы картин ТАТ Всего обследуемому, в зависимости от пола и возраста, при проведении исследования предлагается, как правило, 20 картин в 2 сеанса. Однако допускаются и отступления от этих правил, поскольку существуют различные модификации исследования. Задача обследуемого — по каждой из предъявляемых картин составить небольшой связный рассказ (из расчета в среднем 5 мин. на картину). Проводя исследование по ТАТ, обычно предупреждают, что речь идет об исследовании воображения или же, об особенностях литературного творчества. В действительности же главное, на что обращается внимание в рассказах обследуемого, — о ком и о чем он будет говорить, какие ситуации создаст, как разрешит в содержании рассказов конфликты и в случае их наличия выявится ли в рассказах определенная типическая, многократно повторяемая ситуация. В процессе исследования в зависимости от целей обследуемому могут быть заданы вопросы типа: “О чем сейчас думает этот человек?”, “Какова его профессия?” и т. п. В целом, как правило, в задачу обследуемого включается условие, требующее осветить в рассказе три основных момента: что привело к ситуации, изображенной на картине, что происходит в настоящий момент, чем эта ситуация закончится? Рассказы обследуемого записываются дословно, с фиксацией пауз, интонаций и других выразительных движений. Обычно прибегают к стенограмме или скрытому магнитофону, иногда обследуемый сам записывает свой рассказ. Прежде чем приступать к интерпретации совокупности рассказов, экспериментатор должен располагать всеми возможными сведениями об обследуемом (семейное положение, профессия, возраст и т. д.). В случае если обследуемый психически больной, необходимо тщательное изучение анамнеза, истории болезни. По мнению одного из авторов этого метода, известного американского психолога Н. A. Murrey, диагностическая ценность ТАТ основывается на признании существования в человеческой психике двух ярко проявляющихся тенденций. Первая из них выражается в стремлении каждую многозначную ситуацию, с которой сталкивается человек, истолковывать в соответствии со своим прошлым опытом и личными потребностями. Вторая тенденция состоит в том, что во всяком литературном творчестве автор опирается на собственные переживания и сознательно или бессознательно изображает собственные потребности, чувства в личностях и характерах выдуманных героев. Таким образом, согласно гипотезе Н. A. Murrey, обследуемый будет говорить в созданных рассказах о себе или наделять выдуманных лиц своими знаниями, приписывать им свои чувства и переживания. Для объяснения деятельности, поведения личности Н. A. Murrey использует понятие потребности (один из основных терминов в предложенной им теории личности), которая представляет собой “внутреннюю силу организма”, часто выступающую как определенного рода ответ на “давление”, оказываемое средой. Соединение давления с вызванной им потребностью называется темой, следовательно, тема является динамической структурой взаимодействия среды и личности, или “краткого единства”, в отличие от “продолжительного единства”, которое составляет целую жизнь человека. Ряды соединяющихся между собой тем составляют сложные темы. Гипотетический процесс, названный Н. A. Murrey потребностью и появляющийся после стимула, толчка, предшествует двигательной реакции. Сами двигательные реакции обособленно от ситуации, которой были вызваны, и цели, на которую направлены, названы им актами, которые подразделяются на двигательные (проявления мышечной мускульной активности) и включающие проявления вербальной активности. Рассматривая возникновение потребностей, Н. A. Murrey предупреждает, что этот процесс недостаточно изучен, и считает, что в определенной мере их развитие можно было бы отнести к процессу образования условных рефлексов. Рефлекторная теория И. П. Павлова также оказала значительное влияние на выделение автором первичных, или висцерогенных, и вторичных, или психогенных, потребностей. Первые имеют наследственно закрепленный механизм, вторые — его не имеют. Другие источники возникновения потребностей Н. A. Murrey ищет в таких явлениях, как соревнование, подражание и т. п. От S. Freud перенимается Н. A. Murrey с некоторыми изменениями деление личности на “Я”, “Оно”, “Сверх-Я”. При этом полагается, что источник почти каждого явления — бессознательное. Связь теории Н. A. Murrey с психоанализом реализуется также в том большом значении, которое автор приписывает переживаниям человека в раннем детстве. Однако вопреки большинству психоаналитиков, Н. A. Murrey не считает импульсы, исходящие из бессознательного, ни анти-, ни асоциальными. Теоретическое построение Н. A. Murrey направлено прежде всего на детальное раскрытие мотивационного аспекта личности. В связи с этим автор выделяет (предупреждая, что не считает данную классификацию совершенной и законченной) 44 переменных, соответствующих гипотетическим доминирующим процессам в психике. В их число входят 20 явных потребностей, 8 скрытых потребностей, 4 потребности отнесены к внутренним состояниям и, наконец, 12 общих черт, которые могут характеризовать отдельные личности. На выделение этих переменных и их последующую интерпретацию (“агрессия”, “эксгибиционизм” и т. п.) самое значительное влияние, несомненно, оказали психоаналитические концепции. Для характеристики отдельных потребностей автор дает в своей работе описание лиц, которым эти потребности присущи в высокой степени. Анализ полученных с применением ТАТ данных строится следующим образом: первым этапом является выделение “героя”, с которым испытуемый идентифицирует себя (если это вообще имеет место). Для решения этого вопроса автор метода предлагает ряд критериев (половой признак, статус, роль и др.). Первейшая задача исследователя — детальное рассмотрение того, что чувствует, думает или делает “герой”, установление того, что является в некотором роде уникальным. Каждое проявление переменной оценивается по 5-балльной шкале. Дальнейший этап — изучение “давлений” среды, сила каждого из них также подвергается количественной оценке. Далее идет сравнительная оценка сил, исходящих от “героя”, и сил, исходящих от среды. В руководстве к ТАТ (Н. A. Murrey, 1943) интересы и чувства рассматриваются отдельно. Особое значение имеют позитивная и негативная оценки действующих в рассказе лиц. Автор выделяет и формальный анализ, куда включается рассмотрение структуры, стиля рассказов. Этот аспект анализа, по А. Н. Murrey, весьма полезен для вскрытия патологических тенденций и состояний (мании, депрессии). Н. A. Murrey подчеркивает, что для правильного анализа содержания рассказов необходимы известные сведения об обследуемом, некоторое знание его прошлого и настоящего. Автор считает, что заключения, полученные на основе анализа рассказов ТАТ, должны рассматриваться как рабочие гипотезы, которые необходимо проверять другими методами, а не как доказанные факты. Учитывается и недостаточно высокая надежность этого метода исследования личности, ибо рассказы ТАТ отражают как мимолетные настроения обследуемого в данный момент, так и настоящую жизненную ситуацию. Умелое использование биографических и других данных, имеющихся у психолога, позволяет предполагать возможность тех или иных личностных тенденций. D. Rapaport (1945), ставя под сомнение выдвинутый Н. A. Murrey принцип анализа рассказов обследуемых при исследовании методикой ТАТ как проявления фантазирования, предлагает рассматривать их как продукт познавательной деятельности при неопределенности стимульного материала. Для интерпретации результатов им предлагается анализ формальных характеристик построения рассказа, в первую очередь, любых отклонений от его стандартного построения. D. Rapaport (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) различает такие категории формальных характеристик, как чувства, переживания, возникающие у обследуемого в ситуации эксперимента; оценка персонажей рассказа; выделение стремлений и установок, понимаемых как основные показатели мотивов личности; препятствия или барьеры, возникающие в связи с реальными действиями других лиц или социальных норм, препятствующих осуществлению стремлений обследуемого. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, Л. Б. Филонов (1972) приводят следующие основные категории анализа рассказов обследуемых. “Уход” — уклонение обследуемого от выполнения задания. Дается либо описание, иногда даже излишне детализированное, либо сюжет строится формально, при этом отсутствует конкретное содержание, либо обследуемый подменяет необходимость собственного построения сюжета изложением готового материала, взятого из литературных произведений, кинофильмов и т. п., либо обследуемый дает разветвленный вариант сюжета, легко переходя от одной сюжетной линии к другой, рассматривая их как равноценные, равновозможные. “Уход” на все картины рассматривается как проявление боязни испытания или затруднений в общении. Он может быть и следствием интеллектуальной недостаточности. “Уход” в случаях описания отдельных картин обозначает либо неприятие изображенной ситуации вследствие полного незнания особенностей жизненных коллизий такого рода (чуждая среда), либо особую значимость ситуации для обследуемого. Позиция персонажей может быть действенной, страдательной, созерцательной или агрессивной. Все эти виды отражают соответствующие тенденции личности и имеют свои качественные характеристики. Например, для действенной позиции характерны превалирование глаголов в настоящем времени, отражающих стремление к изменению существующего положения путем оперирования собственными возможностями, подчеркивание хорошего прогноза. Категория солидаризации рассматривается как проявление понимания одного из персонажей, разделения его взглядов, сочувствия ему. По особенностям солидаризации судят о присущей больному системе межперсональных отношений. Отступление от сюжетной линии характеризуется внезапным переходом от одного направления рассказа к другому. Различаются отступления справочные, свидетельствующие о резонерских тенденциях, и мемориальные, являющиеся показателями эгоцентричности. Частые отступления характеризуются авторами как проявление “скачки идей”. Ошибки восприятия (но не конфабуляции) — проявление нарушений баланса между внешними и внутренними факторами восприятия, с доминированием последних. Количество деталей свидетельствует о поведении обследуемого в ситуации эксперимента. Например, малое количество деталей — проявление самостоятельности обследуемого, его независимости и некоторого игнорирования окружающего. Общее время рассказа характеризует сферу сознания обследуемого, присущее ей богатство представлений, легкость возникновения ассоциаций. Длинный рассказ по одной из картин свидетельствует о заинтересованности, длительные паузы — об аффективных реакциях. Такая схема категорий для интерпретации рассказов по картинам ТАТ представляется предпочтительной для использования в патопсихологии. Вербальный проективный тест (ВПТ). Методика предложена в 1991 г. В. М. Блейхером и С. Н. Боковым. Относится к методикам ряда ТАТ. В отличие от всех ныне существующих проективных методик этой группы стимульный материал ВПТ носит вербальный характер, что позволяет избежать одного из этапов апперцепции стимула — интериоризации стимульного материала во внутреннюю речь, а это, в свою очередь, значительно укорачивает и облегчает процесс восприятия стимула. Второй особенностью ВПТ является его большая предуготованность для работы с группами испытуемых с теми или иными расстройствами мышления и эмоций. Связано это с тем, что восприятие смыслового и эмоционального значения слов при многих патопсихологических состояниях существенно нарушается. В наибольшей степени это касается шизофрении. Таким образом, ВПТ предоставляет клиницисту и большие возможности для своевременной диагностики расстройств эмоциональности и мышления, что, в свою очередь, влечет за собой и более своевременные мероприятия по лечению и реабилитации. Наконец, еще одной особенностью и важным преимуществом ВПТ служит его практически вневременной характер, так как процесс постарения языка происходит значительно более медленно, чем изменение атрибутов материальной жизни людей. К тому же и в случае устаревания некоторых лексических единиц стимульного материала методики их замена не будет сопряжена с такими серьезнейшими трудностями, с какими, вероятнее всего, может быть сопряжена замена стимульных таблиц ТАТ. Правда, именно такая особенность ВПТ ставит необходимость проведения данной методики только у лиц, хорошо владеющих тем языком, на котором составлены стимульные карточки. Стимульный материал ВПТ состоит из двух серий карточек — основной и для проведения параллельного исследования. Каждая серия содержит по 19 предложений и 1 белую карточку. Кроме того, в каждой серии содержатся мужской и женский варианты, отличающиеся друг от друга по личным местоимениям и личным глагольным окончаниям. Все предложения ВПТ отвечают следующим основным требованиям: 1) неструктурированность, неопределенность их в сюжетном отношении, 2) ярко выраженная эмоциональная насыщенность, 3) краткость. Предложения напечатаны на карточках прямоугольной формы размером 18 х 3 см. На оборотной стороне каждой карточки находится ее порядковый номер в наборе. Каждому номеру карточки соответствует определенная, теоретически обоснованная тема, отражающая ту или иную сторону функционирования личности. Темы эти следующие: 1) отношение к долгу, 2) депрессивные, суицидальные тенденции, 3) семейные взаимоотношения, 4) отношение к успеху, удаче, 5) отношение к матери, 6) отношение к потере объекта любви, 7) агрессивные тенденции, 8) отношение к авторитетам, вышестоящим лицам, 9) переживание радости, удовольствия, 10) отношение к будущему, 11) взаимоотношения между мужчинами (женщинами), 12) взаимоотношения между матерью и сыном (дочерью), 13) страхи, тревожность, 14) сексуальные установки, конфликтность, 15) отношение к смерти, 16) взаимоотношения между отцом и сыном (дочерью), 17) ожидания в отношении какой-то сложной ситуации, 18) страхи и опасения (к опасности извне), 19) белая карточка — актуальные переживания и проблемы, 20) чувство одиночества, страхи. Примеры стимульных предложений (мужской вариант): 1) мысль об обещанном терзала его, 3) окаменевший, пошел он навстречу семье, 6) с ней он потерял всякую опору, 10) с замиранием сердца думал он о поездке, 13) тревожный трепет пробежал по его телу, 15) он поднялся на холм к вырытым могилам, 18) он вздрогнул, заметив шевелящиеся в развалинах тени, 20) потянулись заборы, заколоченные окна, фонари, углы. Техника проведения исследования сходна с таковой при классической методике ТАТ. Особо надо вновь подчеркнуть, что всегда необходимо индивидуальное проведение исследования с записыванием рассказов испытуемого исследователем; случаи, когда испытуемые записывают свои рассказы сами, возможны лишь как крайнее исключение. Если испытуемый говорит слишком быстро, так, что за ним очень трудно записывать, то следует (ни в коем случае не прерывая его) начать повторять вслух то, что он произносит. Как правило, в подобных случаях темп речи испытуемого замедляется. Когда испытуемый по одному предложению составляет несколько рассказов, то все они записываются, затем просят выбрать тот из них, который он считает самым значимым. Опрос испытуемого в связи с проведением ВПТ осуществляется двукратно. Во-первых, перед началом проведения методики собирают об испытуемом подробные сведения. Затем, уже имея их, проводят ВПТ. После проведения методики уточняют некоторые обнаруживающиеся в ходе ее проведения интересующие исследующего моменты. Такой порядок дает возможность оптимально подойти к оценке личностных особенностей испытуемого и, как правило, очень положительно воспринимается им, так как показывает, по его мнению, более полное соучастие врача или психолога в решении проблем пациента. Интерпретация результатов исследования проводится в рамках, традиционных для методик ряда ТАТ. При этом выделяются следующие опорные пункты: 1) “момент” (“настоящее”) — о его наличии говорят в том случае, когда в сюжете рассказа отражена сама ситуация предложения; 2) “прошлое” — исток ситуации, отображенной в сюжете рассказа в его связи с настоящим; 3) “будущее” — исход ситуации, отображенной в сюжете в его связи с настоящим; 4) “мысли” — отражают размышления, планы героя рассказа; 5) “чувства” — отражают переживания, эмоции героя рассказа; 6) “идентификация” и “солидаризация” — две очень тесно взаимодействующих и взаимосвязанных друг с другом категории. Понятие “солидаризации” несколько шире и позволяет судить о том, кто из героев рассказа ближе всего испытуемому, кому он отдает предпочтение, на кого он хотел бы быть похожим; 7) “сферы” — интимная, сексуальная, семейная, профессиональная, морально-этическая, общественно-политическая, личная, религиозно-мистическая; 8) “позиция” — может быть активной, пассивной, неопределенной и амбивалентной; 9) “конфликт” — может быть внешним, внутренним и так называемого общего типа (экзистенциальный); 10) “система ценностей” — уверенность в себе; смелость, дерзания; успехи по службе; спокойствие; мужество, самолюбие; правильное воспитание детей; радость материнства; готовность к помощи; доброта; человеческое участие; собственная значимость, одаренность; рациональность; общественный престиж; тактичность, тонкость; порядочность; духовная близость в браке; любовь; альтруизм, чуткость, внимание к людям и т. д.; 11) “общий фон настроения”— должен обязательно определяться на момент проведения исследования; 12) “комментарии” — подразделяются на оценочные, справочные и мемориальные; 13) “пубертатные темы” — характеризуются упоминанием о дальних путешествиях, описанием или упоминанием об экзотических местах, экзотических профессиях, именах и т. п., отрицательными характеристиками старших по возрасту и положению (“злой”, “косный” и т. п.) и свидетельствуют об эмоциональной незрелости личности, ее инфантильности, истероидности; 14) “особые темы” — проявление глубоких личностных дисгармоний. К разряду особых относятся следующие темы: смерть, суицид, симптоматика соматических хронических, неизлечимых заболеваний, симптоматика психических расстройств; 15) “перенос в условность” — нозологически неспецифическое патопсихологическое выражение иррациональности в мышлении; 16) “переуточнения” — все имена собственные, дни недели, цифры, национальность и т. п.; 17) “символизация” — бывает личностной (не патологической) и патологической; 18) “нарушения логики” — представляют собой сборную группу различных родственных феноменов и разделяются на явные нарушения логики; скрытые нарушения логики; нарушения логики, нуждающиеся в проверке; уход от сюжета; невосприятие эмоционального подтекста стимульного предложения; 19) “патология речи”; 20) “реминесценции”; 21) “штампы”; 22) “оценки представителям полов”; 23) “антисоциальные проявления в рассказах”; 24) “подробное описание внешних и внутренних страданий”; 25) “защита” — отражает обеспечение себе испытуемым наиболее удобного и результативного способа действия. Помимо подробно изложенных пунктов контент-анализа результатов выполнения испытуемыми методики может быть предпринят и лексико-грамматический анализ их рассказов с целью выяснения особенностей речи испытуемых, что имеет большое диагностическое значение. Однако такой психолингвистический подход в настоящее время используется преимущественно только в сугубо научных целях, требуя наличия специальных знаний, выходящих за рамки освещаемых в данном руководстве. При анализе результатов выполнения испытуемыми методики подробно, по каждому из приведенных выше пунктов оценивается каждый из рассказов, а затем составляется сводная комплексная характеристика обнаруженных личностномотивационных особенностей конкретного испытуемого. Опыт использования методики ВПТ в психиатрической клинике с целью диагностики разнообразных нервнопатопсихологических нарушений в течение пяти лет позволяет сделать следующие выводы: 1) методика успешно функционирует как новая проективная методика исследования личности; 2) методика имеет особую чувствительность к выявлению эмоциональных нарушений, позволяет диагностировать их характер и степень выраженности, что дает возможность применения ВПТ при различных расстройствах эмоциональной сферы. В психологической литературе инструкции по применению многих методик представлены самостоятельными руководствами. Наша задача состояла в ознакомлении с методиками, способом их использования. Очень важно, однако, когда исследующий знает как можно больше методик, но еще важнее, когда он понимает их значение и возможность получения с их помощью результатов, необходимых для клинициста, психотерапевта. Патопсихолог не только должен снабдить психиатра имеющими диагностическое значение данными, но и представить психологическую структуру обнаруженных им изменений психической деятельности, с которой связано возникновение патопсихологических симптомов.
