ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ Кафедра Детских инфекций Зав. Кафедрой- профессор д.м.н., Анохин В.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Х.Н.М. Клинический диагноз: ОКИ. Ротавирусный гастроэнтерит (?), среднетяжелая форма, Эксикоз II степени. Куратор: студент группы 2507, Красильникова Д.С. Руководитель группы: доцент, д.м.н., Халиуллина С.В. Казань, 2022 I. Паспортная часть 1. ФИО пациента: Х.Н.М. 2. Дата рождения: 17.01.20 г. 3. Возраст: 1 год 2 мес 4. Род деятельности: дошкольник неорганизованный. 5. Место жительства: г. Казань. 6. Диагноз при поступлении: ОКИ II. Жалобы на момент поступления: повышение температуры тела до 38,6ᵒС , рвота до 10 р/сут, жидкий стул 5-10 р/сут, слабость, вялость III. Жалобы на момент курации: Активных жалоб нет. Анамнез жизни: Родился 17.01.2020 от 1 беременности, первых родов, в сроке 37 недель. Антенатальный период без особенностей. Роды не осложненные. Вес при рождении 3540 гр., рост 52см, закричал сразу. Отпадение пупка – на 4 сутки. Отмечалась желтуха, которая появилась сразу после рождения и длилась около двух недель. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из родильного дома на 5 сутки. Рос и развивался соответственно возрасту (сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год.). Вскармливалась естественное. Первый прикорм был введен в 5 месяцев. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников. Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическая реакция на глюкозу – появление сыпи на щеках. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию родители у себя и ближайших родственников отрицают. Наследственный анамнез не отягощён. Ребёнок привит по календарю, в срок. Анамнез заболевания: Ребенок заболел остро 13 мая 2022 года, когда резко поднялась температура до 38,6 ᵒС, появилась многократная рвота (до 10 р/сут), после чего присоединился жидкий стул (от 5-10 раз/с) вялость. Мать сбивала температуру ибупрофеном, давала теплое обильное питье. Так как улучшения в состоянии здоровья не было, 15.05. была вызвана БСМП, с диагнозом "ОКИ. Гастроэнтерический вариант" ребенок госпитализирован в ДИБ. 10- 11.05.2022– был контакт с больными ротовирусной инфекцией. был При поступлении: состояние средней степени тяжести: настроение подавленное. Кожный покров бледный. Температура тела 38,6. Пульс – 120 уд./мин. ЧД – 32 в мин. Рвота около 5 раз в сутки, связанная с едой и питьём. Живот мягкий безболезненный. Стул 4-5 раз в сутки – водянистый. Настоящее состояние (на момент осмотра): Общий вид больной: Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен. Температура тела на момент курации– 36,8° С. Телосложение правильное. Вес 9,800 кг, рост 82 см. Кожные покровы: Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Кожа теплая, тургор физиологический. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны. Костно-суставная, мышечные системы: В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила, тонус удовлетворительные. Система органов дыхания: Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное. Число дыханий – 34 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации участков болезненности и ригидности межреберных мышц не обнаружено. При сравнительной перкуссии над лёгкими ясный легочной звук. При аускультация в легких дыхание пуэрильное на симметричных участках грудной клетки. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не обнаруживается. Система органов кровообращения: При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимая пульсация сосудов отсутствует. При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по левой среднеключичной линии, на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124 ударов в мин. При перкуссии: правая граница по левой стернальной линии, верхняя по 2 межреберью, левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено. Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Слизистая оболочка ротовой полости без патологий. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Неприятный запах изо рта отсутствует. Аппетит в норме. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный, в виде кашицы, без патологических примесей. Рвоты не было. Осмотр живота: Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Аускультация живота: перистальтика кишечника выслушивается. Поверхностная пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено. Глубокая пальпация живота не проводилась в виду проведения медицинских манипуляций ( в/в система). Пальпация печени: При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Пальпация селезенки: не пальпируется. Мочеполовая система: Мочится достаточно (до 8 раз в сутки). Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет. Психоневрологический статус: Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачки одинаковы по форме и величине. Чувствительность кожи не нарушена. Поведение спокойное, эмоции сдержаны. Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Предварительный диагноз: ОКИ. : Ротавирусный (?) гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Эксикоз II степени. Диагноз Ротавирусная инфекция гастроэнтерический вариант выставлен на основании: -Жалоб:повышение температуры, рвота до 10 р/сут, жидкий стул 5-10 р/сут, слабость, вялость - Данных анамнеза заболевания:началось остро 13.05. с подъема температуры до 38,6, многократной рвоты, после присоединился жидкий стул. Мать сбивала температуру ибупрофеном, давала теплое обильное питье. Так как улучшения в состоянии здоровья не было, 15.05. была вызвана БСМП, с диагнозом "Ротавирусная инфекция. Гастроэнтерический вариант" ребенок был госпитализирован в ДИБ. -Данных эпид. анамнеза :контакт с больным ротавирусной инфекцией: у отца за 2 дня появились смежные симптомы. Предполагаемый механизм передачи: фекально-оральный, путь: контактно-бытовой. -Клинической картины: 1) инфекционно-токсический синдром(повышение температуры до 38, 6, слабость, вялость) 2) синдром дисфункции ЖКТ/гастроэнтерита: многократная рвота, обильный, жидкий, пенистый стул, боли при пальпации разлитого характера. 3) синдром дегидратации II ст: связана с патологическими потерями при рвоте(повторная) и диарее(до 10 р/сут), резко выраженная жажда, беспокойство, заторможенность в поведении, тургор снижен, глазные яблоки мягкие, слез нет, слизистые оболочки суховатые, пульс слабый, ЧСС 100 уд/мин-тахикардия, ЧДД 38/мин, умеренный цианоз) 4) синдром катаральных изменений(при физикальном осмотре: умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки Среднетяжелая форма выставлена на основании: интоксикационного синдрома умеренной выраженности длительностью 3-5 дней, повышения температуры до 38,6, наличия многократной рвоты до 10 раз/сут, жидкого стула 5-10 раз/сут, синдрома дегидратации IIст. Эксикоз II степени на основании: резко выраженная жажда, беспокойство, заторможенность в поведении, тургор снижен, глазные яблоки мягкие, слез нет, слизистые оболочки суховатые, пульс слабый, ЧСС 100 уд/минтахикардия, ЧДД 38/мин, умеренный цианоз, связана с патологическими потерями при рвоте(повторная) и диарее(до 10 р/сут) План обследования: 1.ОАК (может быть норма или лейкоцитоз в первые 48 часов болезни со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) 2.ОАМ 3.Биохимический анализ (электролиты, креатинин, мочевина, аминотрансферазы,СРБ,альбумин) 4. Копроцитограмма(количество детрита снижено, отмечаются ферментативные изменения (стеаторея I или II, креаторея), может отмечаться умеренное количество слизи) 5.ПЦР с обнаружением РНК/ДНК возбудителей ОКИ в фекалиях 6.Обнаружения антигена ротавирусов серогруппы А в фекалиях с помощью ИФА или 7. Обнаружение антигенов ротавирусов в фекалиях с помощью иммунохроматографии 8. Бактериологическое исследование кала на ПФК. Клинический диагноз. Диагноз поставлен на основании (в отсутствии данных о проведенных исследованиях): Диагноз:ОКИ. Ротавирусная инфекция гастроэнтерический вариант, среднетяжелая форма, Эксикоз II степени выставлен на основании: Жалоб, данных анамнеза заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и клинической картины. Лечение: 1. Режим: постельный 2.Диета: Стол№ 4а (в течение 2-4 дней), затем перевод на 4б (1-4 недели). Для детей от 1 до 1,5 лет объём суточный составляет 1000-1200 г С учетов степени тяжести состояния ребёнка согласно клиническим рекомендациям уменьшаем суточный объём на 20-30 процентов: 1200*0,7=840 г Объём разовый: 840:6=140 г каждые 3,5 часа. Ребёнку необходимо продолжить грудное вскармливание (с коррекцией питания матери) с прикормами, исключающие сладкие и молочные виды прикорма. 3. Регидратационная терапия: Масса тела:9800 г Расчёт по таблице из КР — для 10 кг в 1 этап за один час 133 мл жидкости за час, во 2 этап 800 за 6 часов. Выпаиваем раствором Гидровит: содержимое пакетика развести в 200 мл воды тёплой. По чайной ложке каждые 30 -40 минут. 4. Энтеросорбенты. Диосмектит — 2 пакетика в сутки в течение 3 дней. Содержимое пакетика растворить в детской бутылочке, расчитанной на 50 мл воды, и распределить на несколько приемов в течение дня, или тщательно размешать с полужидким продуктом: суп, каша, детское питание. 5. Пробитики: Лактобактерин — за 30-40 минут до еды, предварительно развести 1 флакон (5 доз) в 5 чайных ложках, разделив получившийся раствор на 2 приема в день (утром и вечером). В течение 2 недель. 6. Парацетамол при повышении температуры выше 38 градусов 100 мг (1/4 таблетки от таблетки 500 мг) Этиология и патогенез заболевания: Этиология: контакт с отцом с признаками и установленным диагнозом ротавирусная инфекция. Патогенез: Ротавирусы вызывают прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. В результате этого нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности. Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется большое количество органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению рН кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией. Помимо этого, в механизме развития диареи при ротавирусной инфекции играет роль неструктурный белок NSP4, являющийся специфическим для вируса энтеротоксином. Однако в отличие от бактериальных инфекций действие этого токсина не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа. Воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи при ротавирусной инфекции, так как она возникает уже при низком уровне вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений. Отмечено также, что уровень цАМФ и цГМФ в эпителиоцитах не изменяется, а показатели щелочной фосфатазы снижаются. Наряду с ферментопатией в патогенезе ротавирусной инфекции, как и при других ОКИ, важное значение имеет развивающийся дисбаланс микробиоценоза кишечника. Несовершенство ферментативных и барьерных систем ЖКТ в детском возрасте способствует нарушению метаболизма нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами. Развитие ротавирусного гастроэнтерита зависит от ряда причин: - состояния pH желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), - наличия ингибитора трипсина (трипсин является активатором репродукции вируса), - количества функционально незрелых энтероцитов. Таким образом, патогенез ротавирусной инфекции имеет сложный, до настоящего времени не полностью изученный механизм. Имеются сведения о роли виремии в развитии внекишечных очагов при ротавирусной инфекции с репликацией вируса в различных органах и системах (печень, почки, сердце, головной мозг). Список литературы: Клинические рекомендации: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ/ ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ [и др.]. –2019 г. – 88 с.
