БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Болезни воспалительного генеза (маститы), и невоспалительного - доброкачественные и злокачественные опухоли. ►МАСТИТ◄ Мастит – воспаление молочной железы. Этиология наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк и стрептококки; входные ворота – трещины грудного соска, дерматологические заболевания кожи грудной железы; чаще всего развивается в период кормления грудью; Классификация Острый мастит Очаговое или диффузное уплотнение с отеком и гиперемией. В зависимости от формы острого мастита. Лейкоцитарная инфильтрация в протоках и окружающей ткани (гнойное воспаление), абсцессы. Хронический мастит Очаговое или диффузное уплотнение с отеком и гиперемией при обострении Очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз и атрофия ткани молочной железы. В случае специфической этиологии процесса могут наблюдаться типичные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса (гранулематозный мастит) ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ формирование свищей; рубцовая деформация молочной железы НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ►ЭКТАЗИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОТОКОВ◄ Эктазия молочных протоков – патологическое расширение молочных протоков, местом локализации которых является субареолярая область. Этиология возрастной фактор: чаще всего проявляется во время менопаузы, а также на начальном этапе вступления в климактерический период; гормональный дисбаланс (чаще гиперпролактинемия); деформация млечных каналов вследствие травмы; воспалительные процессы различного генеза; опухолевый процесс. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Болезненное гиперемированное субареолярное образование, часто с образованием свища, обычно развивается у многорожавших женщин; связано со сгущением секрета молочной железы. При вовлечении в процесс нескольких сегментов поражение сравнивают с "клубком червей". Расширение и уплотнение стенки протока за счет фиброза и лимфогистиоцитарной, плазмацитарной и нейтрофильной инфильтрации; атрофия эпителия протока; возможна плоскоклеточная метаплазия эпителия протока; в окружающей ткани – отложение холестерина с гранулематозным воспалением. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Исходом заболевания является фиброз с образованием втяжений кожи молочной железы и грудного соска, требующий дифференциальной диагностики с карциномой МЖ ►ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄ Жировой некроз молочной железы – очаговый асептический некроз жировой клетчатки МЖ с ее последующим замещением рубцовой тканью. Этиология чаще имеет посттравматический генез, вследствие случайных ушибов, бытовых травм, медицинских манипуляций; вследствие быстрой потери веса или проведения лучевой терапии; в отдельных случаях наблюдается у пациенток, перенесших маммопластику собственными тканями после мастэктомии. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Плотное болезненное образование, деформирующее молочную железу; втяжение кожи и изменение ее окраски (серовато-белая зона плотной ткани с наличием в центре рыхлой белой массы с геморрагическим компонентом). Вокруг некротических масс – макрофаги, нагруженные жировыми вакуолями, нейтрофилы; при хроническом течении – кристаллы липидов и гемосидерин, вокруг которых обнаруживается гранулематозное воспаление с появлением гигантских клеток рассасывания инородных тел. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Исход: рубцевание, кистообразование с организацией. ►ФИБРОЗНО-КИСТОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ)◄ Фиброзно-кистозные изменения молочной железы (дисгормональные) – собирательный термин, включающий гиперпластические и/или атрофические процессы паренхимы и стромы молочной железы. Фиброзно-кистозная мастопатия является одним из наиболее частых поражений молочной железы. Ее частота составляет 30-35%, а в сочетании с гинекологическими заболеваниями увеличивается до 5270%.; она имеет большое клиническое и рентгенологическое сходство с раком. При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и морфологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез. Этиология генетическая предрасположенность; возраст старше 40 лет; эндокринные нарушения менструальной функции и других эндокринных органов; стрессовые ситуации, приводящие к нарушению нейроэндокринной регуляции; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; снижение уровня прогестерона на фоне избыточного уровня эстрогенов. Классификация и морфологические проявления Эпителиальная гиперплазия (пролиферативная форма мастопатии) Дольковая гиперплазия Протоковая гиперплазия Пролиферация эпителия 1.Обычная дольковая гиперплазия 2.Атипическая дольковая гиперплазия (неоплазия) Аденоз: 1. Мелкожелезистый аденоз 2. Апокриновый аденоз 3. Склерозирующий аденоз (центр Сэмба) 1.Простая протоковая гиперплазия 2.Атипическая протоковая гиперплазия (дисплазия или неоплазия): Солидный тип роста Криброзный тип роста Папиллярный тип роста ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ►ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄ Фиброаденома молочной железы – доброкачественная органоспецифическая опухоль МЖ, включающая эпителиальный и фиброзный компоненты. наиболее часто встречается у женщин 25-35 лет; при беременности обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с возрастом регрессирует; малигнизация фиброаденомы возникает редко – у 0,1 % больных; в подавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному in situ. Плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета (обычно не более 3 см в диаметре) со щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших размеров (гигантская фиброаденома). Состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность, комплексность. Строма представлена большим количеством СТк (часто рыхлой и клеточной), которая преобладает над паренхимой. Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы: интраканаликулярная аденома: пролиферирующая строма растет в протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму, напоминающих "рога оленя"; периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они имеют вид округлых мелких трубочек. Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли. Отдельной разновидностью фиброаденомы является филлоидная (листовидная) опухоль. Узлы диаметром от 2-3 до 10-20 см; на разрезе – дольчатое строение со щелевидными и кистозными полостями, характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа Богатая клетками строма с железистыми структурами и признаками атипизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы (фибросаркомы, фиброзной гистиоцитомы, реже липосаркомы). Выделяют доброкачественный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли. ►ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄ Внутрипротоковая папиллома молочной железы – доброкачественная опухоль из эпителия протоков МЖ = вырост стенки выводного протока, заполняющий его просвет. развивается из эпителия крупных или мелких молочных протоков; чаще одиночная, риск малигнизации низкий. Размер 1-3 см, протоки расширены с полиповидными массами. Фиброзные сосочки, состоящие из фиброваскулярной ножки, выстланные 2слойным эпителием. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ►РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄ Рак молочной железы представляет собой наиболее частую злокачественную опухоль у женщин. Этиологические факторы риска длительный репродуктивный период жизни; первые роды в возрасте старше 30 лет; ожирение; лечение эстрогенами, использование пероральных контрацептивов; фиброзно-кистозные изменения в молочной железе с атипической гиперплазией эпителия; рак в противоположной молочной железе и эндометрии; наследственная предрасположенность. Классификация Макроскопическая классификация рака молочной железы Гистологическая классификация рака молочной железы Данная классификация основана на двух основных признаках (см. таблицу): наличие или отсутствие инвазии в строму; источник опухоли (протоковый или дольковый рак). Неинвазивный рак Инвазивный рак 1. А) Внутрипротоковый 1. А) Протоковый Б) Внутрипротоковый рак с болезнью Б) Протоковый рак с болезнью Педжета Педжета 2. Дольковый 2. Внутридольковый 3. Медуллярный 4. Коллоидный 5. Тубулярный Неинвазивный дольковый / протоковый рак (карцинома in situ) Нет характерных макроскопических изменений, обнаруживают случайно Неинвазивный дольковый рак – альвеолы и терминальные протоки расширены, содержат мономорфные округлые клетки со слабо выраженными признаками атипизма. Неинвазивный протоковый рак – характеризуется разрастанием атипичного эпителия в просвете протока с наличием фигур митоза, но без прорастания БМ Общие признаки инвазивных раков молочной железы Инфильтративная карцинома способна расти внутри молочной железы во всех направлениях; Рост в направлении грудной клетки приводит к врастанию опухоли в глубокую фасцию грудной клетки и фиксации опухоли, втяжениям на коже груди; Вовлечение в инвазивный и метастатический процессы лимфатических сосудов, дренирующих пораженный орган, приводит к лимфедеме и утолщению кожи с развитием симптома "апельсиновой корки"; По мере вовлечения в процесс крупных протоков происходит втяжение соска; Вовлечение в процесс большинства лимфатических сосудов приводит к отеку, гиперемии и болезненности молочной железы (т.е. "воспалительная" карцинома); Метастазируют лимфогенно (чаще подмышечная область) и гематогенно (легкие, печени, кости, надпочечники, ЦНС). ИНВАЗИВНЫЙ ПРОТОКОВЫЙ РАК Самая частая форма. Большинство разновидностей протокового рака составляет скирр (скиррозный, фиброзный рак). Узлы хрящевидной плотности, относительно хорошо отграниченные от окружающей ткани Атипичный клетки протокового эпителия с гиперхромией ядер, располагающиеся небольшими гнездами, тяжами, мелкими трубочками, инфильтрирующие фиброзную строму. По уровню ядерной атипии и общей гистологической дифференцировки паренхимы выделяют высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы. ИНВАЗИВНЫЙ ДОЛЬКОВЫЙ РАК Мультицентрический рост; часто двустороннее поражение. Частота от 1 до 20%. Узел плотно-эластичной консистенции с нечеткими границами Выраженная фиброзная строма, в которой располагаются мономорфные клетки с оптически пустой цитоплазмой, встречаются перстневидные клетки, митотическая активность низкая, клетки формируют "мишенеподобные" структуры. Трудно отличить от протокового. Встречаются смешанные или промежуточные формы. В связи с ростом заболевания рака молочной железы в настоящее время с помощью современного иммуногистохимического исследования разработаны не только диагностические критерии, но и критерии прогноза различных вариантов опухоли, позволяющих определить пролиферативную активность и онкогенный потенциал рака молочной железы с целью назначения адекватной патогенетической гормональной терапии. Согласно ИГХ протоколам всем оперированным больным проводятся реакции к рецепторам эстрогена и прогестерона, а также экспрессию онкобелка c-erb B-2 (HER-2/neu) для назначения таргетной терапии противоопухолевыми моноклональными антителами (трастузумаб) (см. таблицу). Иммуногистохимические маркеры для диагностики, прогноза рака молочной железы и таргетной терапии Диагностические Прогностич и терапевтические 1. Цитокератины низкого молекулярного веса – 8,18,19 2. Эпителиальный мембранный антиген (ЕМА), раковый эмбриональный антиген (СЕА) 3. Коллаген IV, виментин, гладкомышечный актин 4. E- Cadherin 5. S – 100 белок 6. Хромогранин А 1. 2. 3. 4. 5. Эстрогеновые рецепторы Прогестероновые рецепторы HER 2 /neu Ki - 67 antigen P 53 рrotein БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (РАК СОСКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) Болезнь Педжета – поверхностный рак соска и ареолы молочной железы. преимущественно неинвазивная карцинома молочной железы (95%); форма протокового рака, который возникает в выстилке молочных синусов. Поражения соска и ареолы (трещины, экзема, изъязвления) Наличие в эпидермисе соска клеток Педжета – крупных клеток с обильной светлой или оптически пустой цитоплазмой и ядрами средних или больших размеров; в подлежащей ткани признаки протокового рака. БОЛЕЗНИ ШЕЙКИ МАТКИ ►ЦЕРВИЦИТ◄ Цервицит – воспаление шейки матки Этиология Основная причина – инфекционные агенты (вирус папилломы человека, вирус герпеса, хламидии, гонококи, трихомонады, патогенные грибы). Сопутствующие факторы риска включают в себя: механическую травму, полученную в результате манипуляций (установки, удаления) внутриматочной спирали, в результате проведения диагностических процедур, абортов; родовую травму; ослабленный иммунитет; наличие других гинекологических заболеваний (вагинит, вульвит и пр.); длительный прием антибактериальных средств, глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков; постменопаузальный период. Классификация и морфологические проявления Принято выделять две формы этой патологии: экзоцервицит и эндоцервицит. По течению выделяют острый и хронический цервицит: Острый цервицит Лейкоцитарная инфильтрация, отек и гиперемия Лимфогистиоцитарная и плазмацитарная инфильтрация; дистрофия Хронический цервицит эпителия, возможны некроз и десквамация его с образованием истинной эрозии ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Наиболее частые осложнения: восходящая инфекция (аднексит, сальпингит), воспалит процессы в малом тазу; бартолинит; рак шейки матки (при ВПЧ инфекции). ►ПСЕВДОЭРОЗИЯ (ЭНДОЦЕРВИКОЗ) ШЕЙКИ МАТКИ◄ Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки – замещение многослойного плоского эпителия (МПЭ) цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны (то есть во влагалищной части шейки матки) вследствие различных патологических процессов. Если метаплазия МПЭ в цилиндрический эпителий развивается без предшествующих патологических процессов, такое явление называется эктопией (простой эктопией). Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Классификация По гистологическому принципу: поверхностный вариант (участок ровной поверхности эктоцервикса покрыт цилиндрическим эпителием); железистый вариант (образование "эрозионных желез", выстланных цилиндрическим эпителием); папиллярный вариант (формирование крупных сосочковых структур в очаге эндоцервикоза); железисто-папиллярный вариант; железисто-кистозный вариант (эрозивные железы трансформируются в ретенционные кисты). По морфогенетическому принципу: прогрессирующий (пролиферирующий) эндоцервикоз; стационарный (простой) эндоцервикоз; эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Прогрессирующий эндоцервикоз (псевдоэрозия) Шейка матки увеличена в размерах (отечна), за счет воспаления и фиброза Образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Разрастаясь в глубину, цилиндрический эпителий в области псевдоэрозии образует железистые ходы, напоминающие железы слизистой оболочки цервикального канала. Железистые структуры также образуются за счет резервных клеток на фоне резервно-клеточной гиперплазии. В образовавшихся в области псевдоэрозий железах эпителий выделяет секрет. В этот период псевдоэрозию называют железистой, фолликулярной, папиллярной или смешанной. Стационарный эндоцервикоз (псевдоэрозия) Это фаза относительного покоя, когда новые железистые структуры не образуются, псевдоэрозия в размерах не увеличивается, но процесс заживления еще не начался. В эту стадию псевдоэрозия имеет гладкую поверхность без воспалительных реакций, покрыта цилиндрическим эпителием. Процессы пролиферации в цилиндрическом эпителии стабилизированы. Заживающий (эпидермизирующийся) эндоцервикоз (псевдоэрозия) Начинается после исчезновения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений и других патологических состояний. Процесс заживления совершается в обратном по сравнению с прогрессированием псевдоэрозии порядке: с одной стороны, происходит вытеснение многослойным плоским эпителием цилиндрического эпителия, образующимся из резервных клеток, а с другой – регенерирующий МПЭ подрастает под цилиндрический со стороны здоровых участков шейки матки. Образовавшиеся железы могут перекрываться регенерирующим эпителием сверху, сохраняясь в глубине шейки, и при отсутствии оттока из них формируются кисты (ovula nabothi). ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Процессы прогрессирования, стационарного состояния и заживления (эпидермизации) могут неоднократно рецидивировать, → усугубление гиперпластических и дистрофических изменений. В процесс могут вовлекаться парабазальные и базальные слои Эп клеток с повышением и искажением их пролиферативной активности (базально-клеточная гиперактивность, метаплазия, атипия). Появление атипии считается осложнением базально-клеточной гиперактивности и уже соответствует дисплазии шейки матки – облигатному предраковому состоянию. ►РАК ШЕЙКИ МАТКИ◄ Рак шейки матки – злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки, представленное 2 гистологическими разновидностями: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Этиопатогенез Факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки: раннее начало половой жизни (до 16 лет); частая смена сексуальных партнеров; курение; инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). В большинстве случаев доказанным фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65-75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заболевание возникает на фоне предшествующих предраковых заболеваний: остроконечные кондиломы, хронический цервицит, посттравматические изменения шейки матки (эктропион после родов и разрывах), псевдоэрозии с нарушением дифференцировки регенерирующего эпителия, лейкоплакия (избыточное ороговение многослойного плоского эпителия), CIN I-II. Канцерогенное влияние ВПЧ на клетки эпителия шейки матки заключается в блокировании геновсупрессоров (гены тормозящие процессы клеточного деления), подавлении апоптоза (запрограммированная клеточная смерть), активация клеточной теломеразы (фермент обеспечивающий возможность многократного клеточного деления) вирусными белками. НЕИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ (CIN) Микроскопически выделяют три степени CIN: CIN I – изменения выражены незначительно и обнаруживаются лишь в 1/3 базального слоя эпителия; CIN II – поражается 2/3 эпителиального пласта; CIN III – вся толща эпителиального пласта (carcinoma in situ). Появление клеточного атипизма и нарушение гистоархитектоники эпителия. Гиперхромность и плеоморфизм ядер, аномальное распределение хроматина и повышение ядерноцитоплазматического соотношения, койлоцитоз. Клеточный атипизм сопровождается нарушением созревания эпителия и потерей полярности. ИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ Экзофитный рост (в виде гриба или цветной капусты) и реже эндофитный рост (язвенноинфильтративный). Опухоль способна прорастать мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку. При прорастании мочеточников и прямой кишки быстро присоединяется инфекция. Гистологические варианты: плоскоклеточный рак; аденокарцинома; железисто-плоскоклеточный; анапластический; редко – овсяноклеточная карцинома (апудома) из нейроэндокринных клеток эндоцервикса. Метастазирование лимфогенное распространение: из околошеечных и околоматочных лимфоузлов, во внутренние подвздошные, затем парааортальные лимфатические узлы; гематогенное распространение: опухоль дает отсевы в легкие, а затем – во все органы по большому кругу кровообращения. БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ И ЭНДОМЕТРИЯ ►ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЭНДОМЕТРИТ◄ Эндометрит – это заб-е, кот вызывается восп процессом в эндометрии. Этиология Воспалительные заболевания женских половых органов могут возникать под действием механических, термических, химических факторов. Наиболее значимым является инфекционный механизм поражения. Причинами неспецифических воспалительных заболеваний могут быть различные кокки, грибы Candida, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кишечные палочки, клебсиеллы, протей, коринебактерии (гарднереллы), вирусы, трихомонады и др. Классификация В зависимости от вида возбудителя воспалительные заболевания женских половых органов делятся на: неспецифические; специфические (гонорея, туберкулез, дифтерия). По характеру течения заболевания: острый эндометрит; хронический эндометрит. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ Возникает в результате абортов, родов, введения внутриматочных контрацептивов, диагностического выскабливания матки и других внутриматочных вмешательств, особенно производимых без учета степени чистоты влагалища или с нарушением правил асептики и антисептики. Нейтрофильная инфильтрация, особенно в просвете желез, интерстициальный отек, гиперемия (полнокровие) и кровоизлияния. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Осложнения: пиометра, сепсис, хронический эндометрит. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки, инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза. Лимфогистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация очаговая или диффузная. Очаговые инфильтраты имеют вид "лимфоидных фолликулов" и располагаются в базальном и функциональном слое, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты; очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Осложнения: дисплазия эндометрия, развитие внутриматочных сращений, бесплодие, самопроизвольное прерывание беременности, привычные выкидыши. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С момента полового созревания и до наступления менопаузы эндометрий претерпевает циклические изменения, обусловленные циклическими же изменениями уровня гормонов гипофиза и яичников. Абсолютное или относительное изменение количества эстрогенов и прогестерона сопровождается нарушением циклического созревания и/или отторжения, атрофией или наоборот гиперплазией эндометрия. Наиболее частым клиническим проявлением этих нарушений служит избыточное кровотечение вовремя менструации (меноррагия) или вне ее (метроррагия). ►ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ◄ Дисфункциональные маточные кровотечения – маточные кровотечения, обусловленные нарушением гормональной регуляции любого генеза. В качестве основных этиологических факторов выступают: применение пероральных контрацептивов; период менопаузы; фибромиомы; полипы, гиперплазия и рак эндометрия; ановуляторный цикл: отсутствие овуляции приводит к избыточной и длительной стимуляции эндометрия эстрогенами и отсутствию прогестиновой фазы цикла. Отсутствие секреторных изменений желез, их кистозное расширение. недостаточность желтого тела: обусловливает низкий уровень прогестерона, что приводит к неполноценным секреторным изменениям. Может проявляться кровотечениями, отсутствием менструации (аменорея), бесплодием. В соскобах эндометрия, произвед в прогестиновую фазу менструального цикла, наблюдается отставание секреторных изменений по сравнению с ожидаемыми на данный день цикла. ►ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ◄ Гиперплазия эндометрия – диффузные изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит синхронная неопухолевая пролиферация клеток желез и стромы. Гиперплазия эндометрия проявляется его утолщением (в норме толщина базального слоя – 1–1,5 см; функционального 1–8 мм, в зависимости от фазы цикла). Этиология повышенный и долго существующий уровень эстрогенной стимуляции при сниженной или отсутствующей активности прогестерона; возникает на фоне нарушенной секреции гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников, ановуляторного менструального цикла, иногда с недостаточностью лютеиновой фазы; персистенция желтого тела, беременность, рак эндометрия, субмукозная лейомиома или другие субмукозными новообразованиями и патологические процессы. Клинико-морфологическая классификация гиперплазии эндометрия ПРОСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ АТИПИИ Основным клиническим проявлением является аменорея в течение 3–4 мес., с последующим обильным кровотечением. Увеличивается количество паренхиматозных и стромальных элементов во всей толще слизистая матки. Нарушается деление функционального слоя на компактный и спонгиозный; железы имеют тубулярное строение, часто формируются кисты. Выстилка желез и кист чаше однослойная, соответствует пролиферативной фазе цикла, иногда эпителий может быть псевдостратифицированным, при этом нет атипии. Иногда плоскоклеточная метаплазия. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Кистозная атрофия, редко прогрессирует в рак. СЛОЖНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ АТИПИИ (АДЕНОМАТОЗНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ АТИПИИ) Нарастание ветвистости желез, за счет чего уменьшается количество стромы. Эпителий в железах псевдостратифцированный, формирует истинные и ложные сосочки. Имеются участки с многочисленными железами неправильной формы, железы расположены "спинка к спинке". Эпителий полиморфный, но сохраняет цилиндрическую форму, иногда встречаются участки плоскоклеточной метаплазии и пролиферация "резервных клеток". ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Развитие аденокарциномы эндометрия (в 3% случаев). АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ Отличительным признаками являются цитологическая атипия, которая проявляется нарушением полярности клеток в железах, изменением формы и интенсивности окрашивания ядер и структурные изменения в ткани, проявляющиеся преобладанием желез над стромой. Признаки атипии, как правило, очаговые. В сомнительных случаях, у молодых женщин, требующих дифференциальной диагностики с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, рекомендуется выполнять повторное выскабливание полости матки через 3–4 месяца. Если под воздействием терапии прогестероном эти изменения исчезают, то рост рака исключается. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Развитие аденокарциномы при простой атипической гиперплазии определяется в 8% случаев, в то же время при сложной – развитие высокодифф аденокарциномы можно ожидать у 30% больных. ►ЭНДОМЕТРИОЗ◄ Эндометриоз – наличие очагов эндометрия вне матки: яичники, связки матки, ректовагинальная зона, тазовая часть брюшины, рубцы, влагалище, вульва, аппендикс, реже легкие и печень. Причины возникновения заболевания точно не установлены. Предполагают участие в механизме заболевания клеточных ферментов, рецепторов к гормонам, а также генных мутаций. Классификация ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Развитие т.н. "шоколадных" кист – полостные образования, внутри которых находится полужидкое содержимое коричневого цвета, стенки кисты гладкие, серо-коричневого цвета. Такие изменения связаны с повторяющимися кровотечениями и отложением гемосидерина. Наличие желез и стромы эндометрия, фиброз и отложения гемосидерина. Аденомиоз (внутренний эндометриоз) = наличие в миометрии эндометриальных желез и стромы. Стенка матки утолщена, на разрезе зернистая, иногда с мелкими кистами и кровоизлияниями. Очаги стромы и эндометриальных желез в толще миометрия, изменяются в зависимости от менструального цикла. Со временем в очаге аденомиоза откладывается гемосидерин. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ бесплодие; постгеморрагическая анемия вследствие хронической кровопотери во время менструаций; развитие спаечных процессов в малом тазу и брюшной полости; образование эндометриоидных кист яичников; неврологические нарушения при сдавлении нервных стволов; малигнизация. ►ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ◄ Различают злокачественные и доброкачественные опухоли тела матки. К злокачественным опухолям относят эпителиальные, мезенхимальные, смешанные, неэпителиальные и вторичные опухоли. ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ Полип эндометрия – доброкачественное новообразование, формирующееся в результате пролиферации клеток базального слоя эндометрия. Причинами появления полипов эндометрия чаще всего являются нарушения гормональной функции яичников из-за повышенного содержания женских гормонов (эстрогенов) и недостаточности гестагенов (прогестерона). Образованию полипа эндометрия могут способствовать воспалительные процессы внутренней оболочки матки, аборты, выскабливания полости матки. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Образование на широком основании имеет разные размеры (0,5-3 см) и выступает в полость матки. Бывают одиночными или множественными. Микроскопически различают два гистологических типа полипов: из функционирующего эндометрия, изменения которого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла; из гиперпластического эндометрия с кистозным расширением желез. Этот тип полипов может сосуществовать параллельно с общей дисгормональной гиперплазией эндометрия. Встречаются фиброзные полипы с кистозно-расширенными индифферентными железами с уплощенным эпителием – "сенильные" (встречается у женщин постменопаузального периода). ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Полипы являются предраковым заболеванием и часто малигнизируются. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЭНДОМЕТРИЯ (РАК ЭНДОМЕТРИЯ) Основная причина возникновения – длительная эстрогенная стимуляция, приводящая к гиперплазии с последующей малигнизацией. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Бывает полиповидным и диффузным с распространением по всей полости органа с поражением эндометрия и инвазией в миометрий. Гистологические формы: высокодифференцированная аденокарцинома (G1) –хорошая визуализация железистых структур паренхимы опухоли; умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2) –опухолевый железистый компонент чередуется с солидными пластами паренхимы; низкодифференцированная аденокарцинома (G3) – преобладание солидных эпителиальных пластов с выраженной ядерной атипией и высокой митотической активностью. Встречаются редкие формы рака: железисто-плоскоклеточный, светлоклеточный (мезонефроидный), папиллярная серозная аденокарцинома, муцинозная, недифференцированная. Метастазирование: первичные метастазы – в регионарные лимфатические узлы, затем гематогенным путем в легкие, печень, кости и др. ЛЕЙОМИОМА Лейомиома – доброкачественная опухоль из гладких мышц. Обнаруживается в 30% у женщин репродуктивного возраста. В зависимости от локализации выделяют: интрамуральные (располагаются в толще миометрия); субсерозные (в миометрии под серозной оболочкой); субмукозные (под слизистой оболочкой); в миометрии истмической зоны и шейки матки. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Четко отграниченные, круглые, плотные, серовато-белые на разрезе, волокнистые образования; от мелких узелков до гигантских, заполняющих тазовую полость; встречаются диффузные формы. Хаотично расположенные пучки гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы, при преобладании последней опухоль носит название фибролейомиомы. Причудливые формы лейомиом характеризуются клетками разных размеров и формы с гиперхромными ядрами, встречаются многоядерные клетки. Необходимо дифференцировать с лейомиосаркомой. Возможны вторичные изменения: некроз, кровоизлияния, обызвествление, гиалиноз, ослизнение. БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ Неопухолевые кисты, опухоли и воспаление (оофорит, аднексит). ►НЕОПУХОЛЕВЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ◄ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ Фолликулярные кисты формир из граафовых пузырьков, которые не претерпевают разрыва и овуляции. Этиология изменения, происходящие в яичниках при воспалительных процессах придатков матки – оофориты, сальпингиты, аднекситы; нарушения гормонального баланса вследствие: бесконтрольного применения гормональных препаратов, в том числе и контрацептивов; родов; нарушение функций щитовидной железы; гиперстимуляции овуляции при лечении бесплодия; стресса и т.д.; фолликулярная киста может возникнуть у новорожденных девочек или в период их внутриутробного развития при: стимуляции яичников плода эстрогенами матери; гормональном всплеске в период родов. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Тонкостенная киста размером 1-2 см заполнена светлой серозной жидкостью и имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность серого цвета. Киста выстлана тека-клетками; внутренний слой из клеток гранулезы встречается непостоянно; в старых кистах он атрофирован. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Частичный или полный перекрут кисты яичника; разрыв фолликулярной кисты яичника, → перитонит. КИСТЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА Этиология Причины формирования кисты желтого тела яичника до конца неясны. могут быть связаны с гормональным дисбалансом и нарушением кровообращения и лимфооттока в тканях яичника. Риск образования лютеиновой кисты повышается на фоне приема препаратов для стимуляции овуляции при бесплодии или подготовке к ЭКО и препаратов экстренной контрацепции; не исключается вероятность образования кисты желтого тела яичника под влиянием тяжелых физических и психических нагрузок, вредных условий производства, нарушения питания, частых оофоритов и сальпингоофоритов, абортов. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Обычно единичные полостные образования, с выстилкой желтого цвета. Стенка кисты состоит из лютеинизированных клеток гранулезы и слоя теки. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ Иногда происходит разрыв кисты желтого тела с выраженным болевым синдромом и кровотечением в брюшную полость. ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ Характеризуется наличием кистозно-расширенных фолликулов и фолликулярных кист. Этиология гормональный дисбаланс; инфекционные заболевания; наследственный фактор; стрессовые ситуации. Обычно является маркером болезни Штейна-Левенталя (олигоменоррея и бесплодие, ановуляция, ожирение, гирсутизм). ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Яичники увеличены, белесовато-серые, имеют гладкую наружную часть коркового вещества. Субкортикальная зона содержит большое количество кист размерами от 0,5 до 1,5 см Фиброз поверхностного слоя коркового слоя под которым обнаруживают фолликулярные кисты с гиперплазией внутренних тека-клеток. Желтые и белые тела обычно отсутствуют. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ осложнения беременности в угрозы выкидыша, также возможно возникновение во второй половине гипертонии и сахарного диабета беременных. Несколько выше риск преждевременных родов; злокачественные опухоли матки и яичников. Повышенный риск связан с длительным нарушением гормонального фона. ►ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ◄ развиваются из поверхностного эпителия, зародышевых клеток и стромы яичников; опухоли из поверхностного (целомического) эпителия: серозные, муцинозные и эндометриоидные; опухоли варьируют по величине, строению и биологическим потенциям; подозрение на малигнизацию ← сосочки, утолщенная выстилка кист, уч. солидизации и некроза. Ниже представлена краткая характеристика основных доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. и наиболее часто встречающихся Серозная опухоль (серозная кистома) Киста с фиброзной стенкой, имеющая диаметр от 10 до 40 см Гистологические варианты серозной кистомы: доброкачественная (цистаденома) характеризуется гладкой блестящей поверхностью. Выстилка представлена высоким цилиндрическим эпителием; пограничная кистома имеет местами сосочковые выросты. Отмечается более сложное строение сосочков, в образовании которых участвует строма, покрывающий их эпителий имеет признаки стратификации и ядерной атипии. Признаков инвазии в строму нет; злокачественная серозная кистома (цистаденокарцинома) имеет папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы. Помимо кисты с сосочковыми малигнизированными структурами, обнаруживают инвазию солидных и раковых комплексов в строму яичника, псаммомные тельца. Муцинозные опухоли Большое количество кист различного размера, отсутствие внутренних сосочков, одностороннее поражение. Общая масса может достигать 25 кг и содержать вязкую студенистую жидкость. доброкачественные муцинозные кисты выстланы высоким безреснитчатым цилиндрическим эпителием, содержащими в апикальной части клетки слизь (напоминает эпителий эндоцервикса); пограничная муцинозная кистома характеризуется более интенсивным ростом железистых (сосочковых) структур, появлением очаговой атипии ядер и стратификации эпителия без инвазии в строму яичника; муцинозная цистаденокарцинома имеет признаки клеточного атипизма, стратификации выстилки исчезновение железистых структур, пласты солидного строения, очаги некроза. Эндометриоидные опухоли яичников Большинство опухолей представлено карциномами. Доброкачественный вариант – цистаденофиброма с преобладанием стромального компонента. Макроскопически опухоль представлена сочетанием участков солидного строения и кист, чаще двусторонних с бурыми очагами Преобладают высокодифференцированные формы, чаще железисто-плоскоклеточные Герминогенные опухоли яичников опухоли из зародышевых клеток; чаще встречаются у детей и молодых женщин; представлены чаще тератомами (95%): зрелые доброкачественные тератомы и злокачественные тератобластомы, монодермальные и высокоспециализированные. незрелые Зрелые доброкачественные тератомы яичников В большинстве случаев – кистозные опухоли. В практической работе называются дермоидными кистами. Одно- и 2сторонние 1камерные кисты, содержащие волосы, сыровидный сальный материал, ткани зубов, очаги обызвествления. Выстилка - тусклая, кожистая, сморщенная, серовато-белая. Киста выстлана плоским эпителием, под которой располагаются дериваты кожи (сальные железы, волосяные фолликулы), другие структуры зародышевых листков (хрящевые, костные, щитовидной железы, железистых структур). Незрелая злокачественная тератома (тератобластома) Встречается реже, чем зрелая тератома; имеет быстрый рост и часто дает метастазы. Опухоль представлена мягким солидным узлом с очагами некроза и кровоизлияний с наличием сального материала, волос, фрагментов других тканей, кальцификатов Участки незрелых компонентов, дифференцирующихся в хрящевую, костную, железистую, мышечную, нервную и прочие ткани. Дисгерминома Все дисгерминомы имеют высокий злокачественный потенциал и агрессивность. Двустороннее поражение, размеры различные, на разрезе сочная и мясистая, желтовато-белая. Тяжи и комплексы паренхимы состоят из крупных округлых клеток, разделенных плотной стромой с лимфоцитарной инфильтрацией. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА Гранулезоклеточные опухоли встречаются редко и составляют 2-5% среди всех опухолей яичников; состоят из гранулезоклеточного компонента и компонента текомы; опухолевые клетки продуцируют эстроген. В зависимости от возраста пациентки гормональная активность опухоли проявляется различно: у детей (ювенильная форма) наблюдается преждевременное половое созревание, а у женщин в детородном возрасте – мено- или метроррагии; может малигнизироваться при рецидиве. Опухоль представлена инкапсулированным узлом. На разрезе – солидная и кистозная, серого цвета, в участках лютеинизации – желтая. Микроскопически варьирует в зависимости от сочетания компонентов: гранулезоклеточный компонент представлен кубическими или полигональными клетками, напоминающие нормальные клетки гранулезы. Клетки располагаются в виде солидных пластов, тяжей, островков, трабекул; тека-клеточный компонент представлен полями тека-ткани, окружающие островки гранулезы, либо клетки обоих компонентов перемешаны. Текомы и фибромы встречают у 2% больных. Преимущественно наблюдают у женщин в возрасте старше 50 лет; новообразования, развивающиеся из овариальной стромы, обладающие эстрогенной активностью. Часто бывают смешанными (текофибромы) Односторонние, округлые, иногда дольчатые, инкапсулированные, плотные, серо-белые, покрыты блестящей серозной оболочкой яичника. Характерны кистовидные полости, участки некроза и кровоизлияний. фибромы состоят из фибробластов, лежащих в рыхлой и скудной строме; текомы состоят из веретеновидных клеток с обильной цитоплазмой и включениями липидов, окруженные аргирофильными волокнами, с большим количеством сосудов. Солидные участки окрашиваются в желтый цвет за счет накопления липидов. БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Наиболее частыми болезнями со стороны мужской половой системы с наибольшей клинической значимостью являются заболевания предстательной железы, в частности воспалительные заболевания (простатиты) и опухоли предстательной железы. ►ПРОСТАТИТ◄ Простатит – воспаление предстательной железы, наиболее частое урологическое заболевание среди мужчин репродуктивного возраста. Этиология хроническим простатитом страдают от 8 до 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет; бактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев вызван бактериями семейства Enterobacteriaceae, в частности кишечной палочкой (Е. соli); роль атипических микроорганизмов (хламидий, уреаплазм, микоплазм) в развитии простатита на сегодняшний день не может считаться доказанной. У больных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) этиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы (Candida spp.) и микобактерии туберкулеза. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Для острого простатита характерно гнойное воспаление, отек, полнокровие, диссеминир мелкие абсцессы, гнойно-некротические очаги. Возможно развитие флегмоны Хронический бактериальный простатит характеризуется лимфогистиоцитарной и плазмацитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и развитием склероза. При этом имеет значение рецидивы инфекций мочевых путей (уретриты, циститы). Хронический безмикробный простатит по морфологическим признакам сходен с бактериальным простатитом, однако в анамнезе отсутствуют рецидивы инфекций мочевых путей. ►ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты. Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона в плазме крови. Этиология Данная патология встречается у 95% мужчин старше 70 лет. Ведущее значение имеет гиперэстрогенемия вследствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин в период физиологического или патологического мужского климакса. К факторам риска относят: метаболический синдром, сахарный диабет, артериальную гипертензию, болезни системы кровообращения. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Железа увеличивается в размере, имеет неправильную форму, бугристая, мягко-эластичная (в ряде случаев плотно-эластичная). Увеличивающаяся средняя доля ведет к затруднению оттока мочи и как следствие гипертрофии стенки мочевого пузыря. Морфологическая классификация: железистая форма; мышечно-фиброзная форма; смешанная форма. Наблюдается пролиферация концевых отделов желез, их расширение, пролиферация фиброзномышечной стромы. Возможно формирование сосочковых образований и складок. Концевые отделы желез выстланы двуслойным эпителием. Внутренний слой, обращенный в просвет желез, представлен цилиндрическими экзокриноцитами, а внешний, базально-ориентированный слой – кубическим или уплощенным эпителием. ►РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄ Рак предстательной железы – злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных элементов предстательной железы. Рак предстательной железы обычно возникает у мужчин старше 50-60 лет. У лиц молодого возраста он встречается редко. Этиология В этиологии значительную роль играет генетическая предрасположенность, прогрессирующая гиперплазия предстательной железы и влияние канцерогенных факторов. Рак наиболее часто (90%) развивается из периферических отделов предстательной железы, в то время как гиперплазия – из центральной и транзиторной зоны. В 5-25 % случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии предстательной железы. Классификация Гистологическая классификация рака предстательной железы: дифференцированные формы: аденокарцинома (из железистого эпителия); плоскоклеточный рак (из плоского эпителия); тубулярный рак (из узких каналов, выстланных кубическим или призматическим эпителием, в просвете которых может находиться секрет); альвеолярный рак (из концевых отделов ветвящихся желез); малодифференцированные формы: анапластическая аденокарцинома (характеризуется изменением внутриклеточных структур, специфическими формой и размерами клеток); солидный рак (клетки располагаются пластами или тяжами, разделенными прослойками соединительной ткани); скиррозный рак (соединительнотканная строма преобладает над опухолевыми клетками); недифференцированные формы: полиморфноклеточный рак (характеризуется большим количеством делящихся различных по форме и размерам клеток); Согласно морфологической классификации опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы рака встречаются крайне редко. Основными факторами, влияющими на исход заболевания, являются гистологическая структура злокачественного образования, его стадия и уровень простатспецифического антигена (ПСА). В морфологической диагностике рака предстательной железы наиболее широко используется гистологическая классификация Глисона, которая основана на степени дифференцировки злокачественных клеток. Учитывая гетерогенность большинства опухолей, показатель Глисона высчитывается путем суммирования наиболее часто встречающихся степеней. По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли подразделяется на 5 ступеней: от 1 – высокодифференцированной до 5 – низкодифференцированной, По сумме ступеней показатель Глисона может варьировать от 2 до 10. Аденокарцинома со степенью дифференцировки менее 6 имеет низкую степень злокачественности и малоагрессивное течение. G1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер; G2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу; G3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани; G4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани; G5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток. Метастазирование. Рак простаты чаще всего метастазирует в кости, лимфатические узлы, легкие, печень и головной мозг.
