Интраокулярное инородное тело у кошки. Клинический случай Екатерина Васильева, ветеринарный врач-офтальмолог Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург Введение Инородные тела, повреждающие роговицу и склеру при проникновении из окружающей среды, — явление в ветеринарной офтальмологии довольно частое. Инородные тела роговицы бывают проникающие и непроникающие, наиболее часто это части растений (шипы или плоские семена), также нередки случаи проникающих огнестрельных ранений глаза. Инородные тела роговицы проявляют себя в виде выраженного блефароспазма, эпифоры, гиперемии конъюнктивы, отёка роговицы в зоне инородного тела, при длительном течении процесса — сосудистым кератитом. Они легки для обнаружения при биомикроскопии. Их извлечение при поверхностном расположении возможно с использованием местной анестезии, а при глубоком, проникающем — с использованием общей анестезии и микрохирургических техник при необходимости герметизации роговицы [3]. Проникающие инородные тела роговицы могут быть настолько большими, что наносят повреждение и интраокулярным структурам (хрусталик), что сопряжено с выраженным воспалением и значительной сложностью лечения — помимо извлечения инородного тела и ушивания раны роговицы, требуется удаление травматической катаракты. Огнестрельные ранения глаза можно заподозрить при гифеме 4-й степени, гипосфагме, экзофтальме, гипотонии и данным за разрыв оболочек на УЗИ глаза. Диагноз подтверждают по рентгеновскому снимку или компьютерной томографии. Огнестрельные ранения протекают с разрывом всех оболочек глаза (чаще всего в двух точках — входном и выходном отверстии) и повреждением интраокулярных структур, гемофтальмом и отслойкой сетчатки. После таких ранений практически всегда требуется энуклеация глазного яблока. При этом на практике сами пули зачастую находятся вне зоны досягаемости или их извлечение может быть сопряжено с ещё большей травмой, поэтому их оставляют в тканях без последствий, однако, по литературным данным, в таких случаях есть риск развития лимфомы [6]. Интраорбитальные инородные тела чаще всего наблюдаются у собак и представлены щепками от палок, которые попадают в орбиту из ротовой полости [4, 5]. При таких инородных телах развивается воспаление ретробульбарных тканей, экзофтальм, болезненность при открывании рта, возможна гипертермия, отказ от пищи. Глазное яблоко при этом инородным телом практически никогда не повреждается. При интраорбитальных инородных телах методом диагностики может служить магнитно-резонансная томография, однако не всегда инородные тела на ней видны чётко. При данных за воспаление в ретробульбарном пространстве часто требуется его санация с доступом за последним моляром (при которой происходит извлечение инородных тел), а также системная антибиотикотерапия. В данной статье будет рассмотрен нечастый случай интраокулярного инородного тела у кошки, проникшего через ротовую полость. Упоминание о похожем случае в литературе мне встретилось лишь однажды [2]. Клинический случай Котёнок, метис, возраст 3 месяца, самка, содержание квартирное, вакцинирована по возрасту, 4 дня назад оставалась дома одна в течение 2 часов. По возвращении владельцы отметили вялое состояние котёнка, покашливание, позывы к рвоте и изменение правого глаза. Других животных в доме нет. До этого котёнок был очень активен, владельцы не исключали тупую травму глаза. Покашливание и позывы к рвоте наблюдались только в первые несколько часов, далее состояние стабилизировалось, аппетит не снижался, корм принимала охотно. Осмотр с расстояния: отёк роговицы правого глаза, слабо выраженный буфтальм правого глаза, положение глаз в орбите симметричное, левый глаз — вид соответствует норме. Рефлексы: пальпебральный рефлекс правого глаза положительный, реакция на угрожающий жест правого глаза отрицательная, дазл-рефлекс правого глаза отрицательный, прямой зрачковый рефлекс правого глаза невозможно оценить (мутность сред), содружественный зрачковый рефлекс с правого на левый глаз отрицательный, все рефлексы левого глаза положительные, содружественный зрачковый рефлекс с левого на правый глаз невозможно оценить из-за непрозрачности правого глаза. Осмотр при помощи щелевой лампы. Правый глаз: гиперемия конъюнктивы, застойная инъекция сосудов склеры, отёк роговицы на всей площади, передняя камера заполнена непрозрачным светлым содержимым (нити фибрина), зрачок и радужка не визуализируются (см. фото 1). Левый глаз: конъюнктива розовая, роговица прозрачная, передняя камера прозрачная, радужка рельефная, цвет — золотистый. Тест с флюоресцеином: отрицательный на обоих глазах. Внутриглазное давление правого глаза 50 мм рт. ст, левого — 14 мм рт. ст. Офтальмоскопия правого глаза невозможна из-за непрозрачности сред, левого глаза — без патологии. УЗИ правого глаза: стекловидное тело анэхогенно за исключением линейного гиперэхогенного включения, расположенного от заднего полюса глаза к переднему, хрусталик не дифференцируется, в его области гиперэхогенное скопление неправильной формы (см. фото 2). Установленные диагнозы: увеит, глаукома правого глаза. Предполагаемые диагнозы: нарушение развития правого глазного яблока, интраокулярное инородное тело правого глаза. Из-за подозрений о наличии инородного тела и анамнестических данных за кашель и позывы к рвоте было принято решение провести осмотр ротовой полости с использованием седации (внутривенно пропофол). При осмотре ротовой полости обнаружена нитка желтоватого цвета, уходящая за последний моляр верхней челюсти справа, при натяжении данной нитки была извлечена швейная игла (см. фото 3). Повторное УЗИ глаза сразу же после извлечения иглы показало отсутствие гиперэхогенного включения в стекловидном теле, что доказывало, что его наличие на первом УЗ-исследовании было вызвано именно этим предметом (см. фото 4). Фото 1. Внешний вид глаза на момент первичного осмотра Фото 3. Извлечённая игла Фото 2. УЗИ глаза первичное Фото 4. УЗИ глаза после извлечения иглы С использованием этих данных гиперэхогенное содержимое в области хрусталика было расценено как травматическая катаракта и как причина агрессивного развития факокластического увеита, осложнённого вторичной глаукомой. Была назначена терапия для снятия симптомов и подготовки к плановой энуклеации: капли глазные капли с дексаметазоном, неомицином и полимиксином B («Макситрол», Alcon, Бельгия) и дорзоламидом и тимололом («Дорзопт-плюс», Rompharm, Румыния) по 1 капле 3 раза в день в правый глаз и системно амоксициллин + клавулановая кислота («Синулокс», Zoetis, США) 12,5 мг/кг 2 раза в день внутрь. При проведении плановой энуклеации было обнаружено входное отверстие на заднем полюсе глазного яблока, на 2 мм вентральнее места выхода зрительного нерва (см. фото 5). При обследовании внутриглазных структур хрусталик не был обнаружен, найдены лишь беловатые рыхлые ткани в его области (см. фото 6), что доказывает наличие травматического разрыва капсулы хрусталика и выхода жидких хрусталиковых масс в полость глазного яблока. После операции использовалась обработка швов 0,05%-м раствором хлоргексидина 1 раз в день ежедневно до снятия швов и системно амоксициллин + клавулановая кислота («Синулокс», Zoetis, США) 12,5 мг/кг 2 раза в день внутрь 7 дней. На 14-й день после операции швы с кожи были сняты, весь послеоперационный период общее состояние животного было хорошим. Фото 5. Входное отверстие на заднем полюсе глаза Фото 6. Вид интраокулярных тканей при разрезе глаза Обсуждение Случай, аналогичный описываемому в данной статье, встретился мне лишь в одной публикации 2015 года [2], где данные первичного осмотра животного значительно больше напоминали характерные для ретробульбарных инородных тел — присутствовала болезненность при открывании рта и снижение аппетита, иголка была обнаружена на рентгенограмме и извлечена во время энуклеации. Практически идентичный случай произошёл у моего коллеги в Санкт-Петербурге в 2014 году, но не был опубликован, причём в том случае иголка не была обнаружена и заподозрена до момента энуклеации глаза у молодого кота с явлениями прогрессирующего эндофтальмита, вероятно, потому, что животное не испытывало сложностей с приёмом пищи, и у него не было вялости, экзофтальма или гипертермии. Во время энуклеации иголка явилась полной неожиданностью и была случайно разделена на две части (интраокулярную и интраорбитальную), которые были извлечены; послеоперационное состояние пациента было хорошим. В описанном в данной статье случае удалось установить причину эндофтальмита и вторичной глаукомы до энуклеации при помощи осмотра ротовой полости, что позволило избежать неожиданностей на операции. Что удивительно, последние два случая объединяет отсутствие системных симптомов (отказ от пищи, гипертермия) и симптомов ретробульбарного воспаления (болезненность при открывании рта, экзофтальм). Стоит также заметить, что швейные иглы не только коварно губят кошачьи глаза: коллеги описывают случай тяжёлых неврологических нарушений у кота, вызванных миграцией иглы из ротовой полости через шейный отдел позвоночника в продолговатый мозг; к счастью, после хирургического извлечения иглы состояние пациента полностью нормализовалось [1]. Выводы Интраокулярные инородные тела, проникшие через ротовую полость, стоит рассматривать в списке дифференциальных диагнозов при резком и агрессивном развитии увеита, особенно у молодых кошек. Ультрасонографическим признаком может служить гиперэхогенное линейное ровное включение в стекловидном теле. Подтверждают диагноз рентгеновский снимок или компьютерная томография. Осмотр ротовой полости также может подтвердить инородное тело. В данном случае сохранение глазного яблока и его функций не представлялось возможным, так как игла вызвала разрыв капсулы хрусталика с последующим вытеканием жидких хрусталиковых масс в полость передней камеры глаза и стекловидное тело, что в свою очередь вызвало агрессивный увеит, вторичную глаукому и слепоту. Литература 1. Cottam E.J., Gannon K. Migration of a sewing needle foreign body into the brainstem of a cat// Journal of feline medicine and surgery open reports. — 2015. — № 2. — P. 1–5. 2. Delgado E., Endophthalmitis due to an intra-ocular linear foreign body in a cat// Journal of feline medicine and surgery open reports. — 2015. — №1. — P. 1–5. 3. Gelatt KN. Veterinary ophthalmology 5ed. Wiley-Blackwell. Ames. — 2013. — 2170 p. 4. Hartley C., McConnell J.F., Doust R. Wooden orbital foreign body in a Weimaraner// Vet Ophthalmol. — 2007. — №10(6). — Р. 390–393. 5. Marchegiani A., Fruganti A., Cerquetella M. et al. Penetrating palpebral grass awn in a dog// J Ultrasound. — 2017. — №20. — P. 80–84. 6. Robat C., Bemelmans I., Marescaux L. Retrobulbar lymphoma associated with a ballistic foreign body in a cat//JSAP. — 2016. — №57. — P. 217–219.
