ТЕМА: Біль в животі, оцінка особливостей больового синдрому при диференційній діагностиці захворювань органів черевної порожнини. 1. Актуальність тими. Не дивлячись на досягнення сучасної хірургії, хірургічні захворювання органів черевної порожнини супроводжуються високою летальністю, поступаючись лише серцево-судинним і онкологічним захворюванням. Більш того, захворюваність гострою патологією неухильно зростає. За останніх 3 роки кількість пацієнтів з гострою патологією живота збільшилася на 12,8%, хоча структура захворюваності, в цілому залишається незмінною. Пацієнти з гострою патологією, госпіталізовані за екстреними показаннями складають близько 2/3 всіх хворих хірургічних відділень при цьому велика кількість з них доставляється бригадами швидкої медичної допомоги, а частота госпіталізації з приводу гострих захворювань органів черевної порожнини залишається достатньо стабільною. Симптоми і синдроми, одним з проявів яких є біль у животі, можуть бути ознаками різних захворювань. Уміння швидко встановлювати правильний діагноз визначає своєчасність проведення необхідного лікування. Проблема правильної оцінки і трактування болю у животі є однією з найскладніших у сучасній клініці, що зумовлено розмаїттям захворювань, для яких біль у животі є провідним клінічним синдромом, з іншого – з можливістю незвичного їх перебігу, коли ті чи інші ознаки абдомінального болю є атиповими, що може стати причиною діагностичних помилок. 2. Навчальні цілі: Знати: відмінності больового синдрому в залежності від патологічного процесу в черевній порожнині, етіологію, патогенез, клінічну картину захворювання, методи діагностики, диференційну діагностику в залежності від проявів больового синдрому, лікувальну тактику, варіанти хірургічних втручань при захворюваннях органів черевної порожнини. Вміти: виявити найбільш інформативні ознаки хірургічної патології за даними об`єктивного дослідження. Оцінити скарги, анамнез хвороби і наявні симптоми захворювання. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку й оцінити дані лабораторноінструментальних досліджень. Визначити обсяг і послідовність методів обстеження: фізикальні, лабораторні, інструментальні. Провести диференційну діагностику хірургічної патології із урахуванням больового синдрому. Розпізнати основні ознаки ―патологічного синдрому‖ і обґрунтувати їх. Поставити заключний діагноз. Обґрунтувати необхідність оперативного лікування, чи призначити іншу тактику. Визначити тактику ведення хворих. 3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи: 3.1. Базові знання(міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Анатомія Анатомію органів черевної порожнини та їх іннервацію. Фізіологія Фізіологічні процеси нервової регуляції органів черевної порожнини. Патофізіологія Механізми відповіді нервової системи на патологічний процес в черевній порожнині. Внутрішні Етіологію, патогенез, клініку, Діагностувати, інтерпретувати дані ренхвороби діагностику та принципи ліку- тгенологічних досліджень, ЕКГ, УЗД, вання захворювань органів чере- КТ, ЯМРТ, складати схему лікування вної порожнини із урахуванням при захворюваннях органів черевної больового синдрому. порожнини. 3.2. Зміст тими: Анатомiчнi, фiзiологiчнi, патанатомічні та патофізіологічні вiдомостi з теми: Біль в животі (абдомінальний больовий синдром) є ведучим в клініці більшості захворювань органів травлення. Біль - це спонтанне суб'єктивне відчуття, що виникає внаслідок надходження в центральну нервову систему патологічних імпульсів з периферії, на відміну від хворобливості, яка визначається при обстеженні, наприклад, пальпації. Тип і характер болю не завжди залежать від інтенсивності чинників, що її викликають. Органи черевної порожнини зазвичай не чутливі до багатьох патологічних чинників, які при дії на шкіру викликають сильний біль. Розріз або роздавлювання внутрішніх органів не супроводжується помітними відчуттями. В той же час розтягування і напруга стінки полого органу подразнюють больові рецептори. Так, натягнення очеревини, розтягування полого органу або надмірне скорочення м'язів викликають абдомінальні болі. Больові рецептори порожнистих органів черевної порожнини (стравохід, шлунок, кишечник, жовчний міхур, жовчні і панкреатичні протоки) локалізуються в м'язовій оболонці їх стінок. Аналогічні рецептори є в капсулі паренхіматозних органів, таких як печінка, нирки, селезінка, а їх розтягування також супроводжується болем. Брижа і парієнтальна очеревина реагують на больові стимули, тоді як вісцеральна очеревина і великий сальник позбавлені больової чутливості. Абдомінальні болі розділяють на гострі, які розвиваються швидко або рідше поступово, мають коротку тривалість (хвилини, рідко декілька годин), і хронічні, для яких характерний поступовий початок і тривале збереження або рецидивування впродовж тижнів і місяців. Етіологія абдомінального болю. Інтраабдомінальні причини: Генералізовaний перитоніт, що розвинувся в результаті перфорації полого органу, позаматкової вагітності, або первинний (бактеріальний і небактеріальний). Запалення певних органів: апендицит, холецистит, пептичні виразки, дивертикуліт, гастроентерит, панкреатит, запалення органів малого тазу, виразковий або інфекційний коліт, регіональний ентерит, пієлонефрит, гепатит, ендометріоз, лімфаденіт. Обструкція полого органу: кишечника, жовчних або сечовивідних шляхів, матки. Ішемічні порушення: мезентеріальна ішемія, інфаркти кишечника, селезінки, печінки, перекрути органів (жовчного міхура, яєчок та ін.). Інші: синдром роздратованого кишківника, ретроперитонеальні пухлини, істерія, синдром Мюнхаузена, відміна наркотиків. Екстраабдомінальні причини: Захворювання органів грудної порожнини (пневмонія, ішемія міокарду, захворювання стравоходу). Неврогенні (herpes zoster, захворювання хребта, сифіліс). Метаболічні порушення (цукровий діабет, порфірія). За механізмом виникнення біль в черевній порожнині поділяється на вісцеральний, парієнтальний (соматичний), відбитий (іррадіюючий) і психогенний. Вісцеральний біль виникає за наявності патологічних імпульсів у внутрішніх органах і проводиться симпатичними волокнами. Основними причинами їх є раптове підвищення тиску в порожнистому органі і розтягнення його стінки, розтягнення капсули паренхіматозних органів, натягнення брижі, судинні порушення. Біль виникає при збудженні брижових та черевних сплетінь органів черевної порожнини, малого тазу, що іннервуються вегетативною нервовою системою. Її відрізняє дифузний характер, відсутність чіткої локалізації. Відповідно зони сприйняття вісцерального болю розмиті і обмежуються епігастральною, мезогастральною (параумбілікальною) і гіпогастральною ділянкою. При цьому вісцеральні болі відчуваються ближче до серединної лінії живота: • Епігастральна ділянка - захворювання стравоходу, шлунку, жовчного міхура, біліарних проток, підшлункової залози. • Мезогастрій - тонка і сліпа кишки. • Гіпогастрій - товста кишка, органи малого тазу. Характерні супутні вегетативні реакції - слабкість, блідість, пітливість, нудота, блювота, задишка, особливо виражені при гострому вісцеральному болі. Хворі з нападом (кольки) вісцерального болю неспокійні, часто міняють положення тіла, починають кидатися від болю, прагнучи знайти положення, в якому біль стихає. Вісцеральний біль має високий ризик трансформації в парієнтальну. Соматичний біль обумовлений патологічними процесами в парієтальній очеревині і тканинах, що мають закінчення чутливих спинномозкових нервів і проводиться цими нервами, а також спиноталамічним пучком в мозок. Основними причинами її є пошкодження черевної стінки і очеревини яка іннервується міжреберними і діафрагмальними нервами. По характеру соматичний біль, носить гострий характер, має чітку локалізацію і зони сприйняття відповідні проекції ділянки пошкодженої очеревини на передню черевну стінку: • Правий верхній квадрант - гепатит, ЖКБ, холецистит, панкреатит. • Правий нижній квадрант - апендицит, мезентеріальний лімфаденіт, дивертикуліт Меккеля. • Епігастрій - пептична виразка, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба. • Лівий верхній квадрант - панкреатит, периспленіт. • Лівий нижній квадрант - дивертикуліт. • Надлобкова ділянка - патологія органів малого тазу, епідидиміт, сечокам'яна хвороба. Інтенсивність болю залежить від токсичності, об'єму і швидкості надходження пошкоджуючого чинника, дії якого піддається очеревина. Іррадіюючий біль локалізується в різних ділянках віддалених від патологічного осередку. Він виникає при надмірній інтенсивності імпульсу вісцерального болю (наприклад, проходження каменя) або анатомічному пошкодженні органу (наприклад, защемлення кишки). Іррадіюючий біль передається на ділянки поверхні тіла, які мають загальну корінцеву іннервацію з ураженим органом черевної порожнини. Так, при підвищенні тиску в кишечнику з'являється вісцеральний біль, який потім іррадіює в спину, при біліарній кольці - в спину, праву лопатку і плече. Психогенний біль виникає за відсутності вісцеральної або соматичної причин, або останні грають роль пускового механізму. Особливе значення у виникненні психогенного болю має депресія, яка часто протікає приховано і не усвідомлюється самими пацієнтами. Тісний зв'язок депресії з хронічним абдомінальним болем пояснюється загальними біохімічними процесами і, в першу чергу, недостатністю серотонінергічних механізмів. Це підтверджується високою ефективністю антидепресантів, особливо інгібіторів зворотного захоплення серотоніна при лікуванні больового синдрому. Характер психогенного болю визначається особливостями особи, впливом емоційних, когнітивних, соціальних чинників, психологічною стабільністю хворого із його минулим "больовим досвідом". Основними ознаками даного болю є її тривалість, монотонність, дифузний характер і поєднання з болями іншої локалізації (головний біль, біль в спині, у всьому тілі). Нерідко психогенні болі зберігаються після купіювання болю інших типів, істотно трансформуючи їх характер, що необхідно враховувати при терапії. Одним з різновидів болю центрального ґенезу є «абдомінальна мігрень», яка частіше зустрічається у молодому віці, носить інтенсивний розлитий характер, але може бути локальним. Характерні супутня нудота, блювота, пронос і вегетативні розлади (збліднення і похолодіння кінцівок, порушення ритму серця, та ін.), а також мігренозна цефалгія, якій властиві провокуючі і супроводжуючі чинники. Патогенез. Найбільш важливими механізмами виникнення больового синдрому є ендогенні опіатні системи. Опіатні рецептори локалізуються в закінченнях чутливих нервів, нейронах спинного мозку, стволових ядрах, таламусі і лімбічних структурах головного мозку. Дані рецептори взаємодіють з рядом нейропептидів, такими як ендорфіни і енкефаліни, що дають морфіноподібний ефект. Опіатна система працює за наступною схемою: активація чутливих закінчень приводить до виділення субстанції Р, що викликає появу периферичних висхідних і центральних низхідних ноцицептивних (больових) імпульсів. Останні активізують вироблення ендорфінів і енкефалінів, які блокують виділення субстанції Р і знижують больові відчуття. Істотне значення у формуванні больового синдрому мають серотонін і норадреналін. У структурах мозку знаходиться велика кількість серотонінових і норадренергічних рецепторів, а до складу низхідних протибольових структур входять серотонінергічні і норадренергічні волокна. Зменшення рівня серотоніну призводить до зниження больового порогу і посилення болю. Норадреналін опосередковує збільшення активності антиноцицептивних систем. Наявність больового абдомінального синдрому вимагає поглибленого обстеження хворого для уточнення механізмів його розвитку і вибору тактики лікування. Переважній більшості хворих з соматичними болями потрібне хірургічне лікування. Вісцелярні болі, які виникають у хворих, страждаючих і не страждаючих органічними поразками органів травлення, є наслідком порушення, в першу чергу моторної функції останніх. В результаті в порожнистих органах підвищується тиск і/або спостерігається розтягування стінок, що створює умови для формування висхідних ноцицептивних імпульсів. Класифікація абдомінального болю: 1. За нейропатологічною природою і характером проведення: • вісцеральна; • парієнтальна (соматична, перитонеальна, соматопарієтальна); • відображена (референтна). 2. За тривалістю перебігу: • гостра; • хронічна. 3. За провідним патологічним процесом: • запальна; • ішемічна; • обструктивна; • ретенційна; • дистензійна; • онкологічна; • неврологічна; • травматична; • рухова - гіперкінетична, гіпокінетична, атонічна (паретична). 4. За синдромом ураження певного органу: • стравохідний біль; • виразковий біль; • біліарна колька; • панкреатичний біль; • кишкова колька; • ниркова колька; • гінекологічний біль; • прокталгія; • черевна жаба. Основні групи захворювань і патологічних станів, що призводять до болю в животі: - захворювання (органічні, функціональні) органів черевної порожнини, шлунку і дванадцятипалої кишки, печінки і жовчних шляхів, підшлункової залози, кишок, селезінки; - харчові токсикоінфекції, інтоксикації; - захворювання і запалення очеревини; - захворювання нирок і сечовивідних шляхів; - місцеві розлади кровообігу в черевній порожнині (переважно артеріального); - захворювання і пошкодження черевної стінки; - деякі захворювання нервової системи (Herpes Zoster, спонділоартроз); - деякі хвороби системи крові (геморагічний васкуліт, тромбофлебічна спленомегалія); - дифузні захворювання сполучної тканини (вузликовий періартеріїт), ревматизм; - патологічні процеси в грудній клітці (пневмонія, діафрагмальний плеврит, перикардит, гостра коронарна недостатність); - біль в животі при окремих захворюваннях, що рідко зустрічаються, патологічних станах (абдомінальна колька при деяких типах гіперліпопротеїнемії, цукровому діабеті, тиреотоксикозі, захворюваннях нервової системи і ін.). - у дітей болі в животі можуть виникати при інфекційних захворюваннях, безпосередньо не пов'язаних з черевною порожниною, наприклад, при ангіні, ОРВІ, скарлатині. Діагностика болю в животі — одне з найскладніших і відповідальніших завдань в медицині. Із-за екстреності ситуації, часто буває неможливим звичайне планомірне обстеження хворого. При найяскравішій картині «гострого живота» хірургічне лікування може і не знадобитися, і навпаки, слабкий біль може виявитися першою ознакою захворювання, при якому показана невідкладна операція. У класичних випадках спостерігається відповідність локалізації болю і ураженого органу. Діагностічний алгоритм гострого абдомінального болю. 1. Початок болю: - миттєвий - поступовий - повільний - відстрочений 2. Інтенсивність: - сильний - помірний - легкий 3. Динаміка: - стихаючий біль - наростаючий біль - зміна характеру болю 4. Характер: - постійний - переймоподібний 5. Глибина: - глибокий - поверхневий 6. Залежність болю від: - рухів - фізиологічних відправлень 7. Локалізація: - в певній зоні живота - дифузний - поза животом 8. Стійкість: - стабільна локалізація болю - мігруючий біль 9. Іррадіація болю: - по сегментарному типу - ―відбитий‖ біль - в уражені раніше органи 10. Фармакологічний анамнез: - збір інформації про попереднє знеболення та відповідної динаміки скарг та симптомів. 11. Аналіз супутніх симптомів, фізикальне обстеження хворого, диференціальний діагноз. Локалізація болю в животі: - Біль в епігастральній ділянці спостерігається при захворюваннях стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки. - Біль в правому підребер'ї часто виявляються при захворюваннях жовчовивідних шляхів, жовчного міхура і печінки, а при панкреатиті біль нерідко локалізується в лівому підребер'ї або має оперізуючий характер. - Біль у біляпупковій діляенці характерний для захворювань тонкої кишки. - Біль в нижньому поверсі черевної порожнини (правій і лівій клубовій області) зазвичай пов'язаний із захворюванням сліпої кишки, апендикса і сигмовидной кишки. - Біль в надлобковій ділянці в більшості випадків викликані патологічними процесами в сечовому міхурі, матці та її придатках. Захворювання які провокують біль в животі: - інтоксикації, внутрішньочеревні осередкові гнійні запальні процеси і їх ускладнення; - хвороби органів поза межами черевної порожнини, але формуючі симптомокомплекс, схожий на гострий живіт - псевдоабдомінальний синдром (ПАС); - системні захворювання; загальні захворювання, що протікають з вираженою інтоксикацією; хронічні і гострі; - функціональні розлади. В обширну групу захворювань, що викликають біль в животі, входять такі, які вимагають хірургічного лікування, симптом болю завжди розглядатиметься, як ургентний, принаймні, до тих пір, доки не буде знехтувана або підтверджена гостра хірургічна патологія. «Гострий живіт»: - Стани, що виникають протягом декількох годин або днів і характеризуються обмеженими або дифузними явищами запалення очеревини. - У перші години, а іноді дні спостереження за такими хворими виділяють групу тих, що потребують оперативного лікуванні. - Хворі, які хірургічного лікування не потребують, повинні бути передані терапевтам, кардіологам, пульмонологам, гастроентерологам та ін. Отже, перелік хвороб, при яких виникають болі в животі дуже великий. Тому пропонуємо ознайомитися з больовими проявами найбільш поширених захворювань. ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ Запалення очеревини розвивається як наслідок поранення кишки, прориву виразки шлунка або апендикса, коли вміст кишкової трубки попадає в черевну порожнину. Біль, спочатку локалізована в місці основного захворювання, стає розлитим по всьому животі й дуже інтенсивний, з погіршенням загального стану біль притупляється. Відзначаються нудота й блювота спочатку з'їденою їжею, а потім жовчю, іноді із гнильним запахом. Поступово блювота частішає, що призводить до зневоднювання організму. Хворого мучить спрага, але пити він не може. Такий хворий лежить нерухомо, тому що кожний рух підсилює біль, ноги зігнуті, щоб зменшити напругу м'язів живота. Поступово хворий стає до всьому байдужним. Оличча бліде, із сіруватим і синюватим відтінком, губи запечені, шкіра волога. Пульс до 120 ударів за хвилину, артеріальний тиск знижується. Температура тіла підвищується до 38-39,50С. При пальпації живота визначається болючість у всіх відділах; м'язовий захист, різко виражена на початку захворювання (живіт як дошка), у більше пізніх стадіях поступово слабшає, живіт здувається, перестають відходити гази, стулу немає. У осіб похилого віку симптоми перитоніту виражені слабше, у дітей перитоніт протікає більш бурхливо, ніж у дорослих, і частіше стає розлитим. ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ Гострий апендицит є найчастішим гострим захворюванням органів черевної порожнини, що вимагає хірургічного втручання. Захворювання починається раптово, з появи болю в епігастральній ділянці або по всьому животі, іноді біля пупка, які поступово наростають. Через деякий час вони локалізуються в правій половині живота, правій клубовій ділянці (біля крила клубової кістки справа). Невелике підвищення температури, почастішання пульсу, сухість в ро- ті. При натисканні на живіт визначається різка болючість в правій половині живота, правій клубовій ділянці, яка посилюється при відриванні руки, напруга м'язів. Особливості клінічних проявів гострого апендициту у дітей пов'язані з особливостями будови червоподібного відростка. Діти перших років життя стають неспокійними, відмовляються від їжі, плачуть, а при сильних болях — кричать. Язик сухуватий, температура до 3839°С, пульс прискорений. Живіт болючий в правій половині. У людей літнього і старечого віку ті ж ознаки апендициту, але вони слабо виражені зважаючи на знижену реактивність організму, атеросклероз і швидкість розвитку змін у відростку. Ознаки гострого апендициту: • Болі в животі з'являються раптово, зазвичай в біляпупковій ділянці, потім розповсюджується на весь живіт і лише через декілька годин локалізується справа внизу живота. Біль має постійний, ниючий характер і рідко буває сильним. • Температура тіла підвищується. Може бути нудота і блювота. • Якщо запалений червоподібний відросток знаходиться високо (під печінкою), то біль локалізується в правій верхній половині живота. • Якщо запалений червоподібний відросток знаходиться за сліпою кишкою, то біль локалізується в правій поперековій області або "розливається" по всьому животу. • Якщо запалений червоподібний відросток знаходиться в тазу, то до болю в правій клубовій області приєднуються ознаки запалення сусідніх органів: цистит (запалення сечового міхура), правосторонній аднексит (запалення правих придатків матки). • Несподіване припинення болів не повинне заспокоювати, оскільки може бути пов'язано з проривом стінки запаленої кишки. ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ Кишкову непрохідність розділяють на динамічну (внаслідок спазму кишечника або його парезу) і механічну (закупорка кишечника чужорідним тілом, жовчним каменем, пухлиною, спайками і так далі). У 70 % хворих непрохідність обумовлена післяопераційними спайками в черевній порожнині. Захворювання розпочинається раптово, з переймоподібного болю в животі різної інтенсивності. Переймоподібний характер більше виражений при обтураційній формі (чужорідні тіла, глисти, калові камені, пухлина). При странгуляційній непрохідності (спайки, заворот кишечника, защемлена грижа) біль інтенсивний і постійний; переймоподібні болі настільки сильні, що люди стогнуть, кричать. Без больового синдрому гострої кишкової непрохідності не буває. По цій ознаці можна припустити, що є непрохідність. У пізніх стадіях хвороби болі затихають і проходять. Іншими симптомами є блювота, сухий язик, почастішання пульсу, зниження температури на пізніх стадіях, здуття живота. Ще пізніше спостерігаються різка болючість живота у всіх відділах, затримка стулу і газів. Лікування даного виду непрохідності оперативне. Не рекомендується прийом послаблюючих засобів. ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ Ознаки нагадують гострий апендицит, але болі можуть бути і сильними. Розвитку гострого панкреатиту сприяє патологія печінки, жовчних шляхів і інших органів травлення, аліментарні порушення, зловживання алкоголем, важкі судинні ураження, алергічні стани, травми, операції. Біль в животі спочатку локалізується в надчеревній ділянці (серединна верхня частина живота), в правому або, частіше, лівому підребер'ї, віддає в ліву лопатку, в ділянку серця. Майже в половині випадків вона носить оперізуючий характер. Біль відрізняється тривалістю, дуже обтяжливий, такий, що свердлить, стискає. Іноді біль періодично слабшає, але повністю не припиняється. У важких випадках біль розповсюджується на весь живіт. До болю приєднується блювота, що часто неприборкна, така, що не приносить полегшення. Іноді відмічається іктеричність склер. ПЕЧІНКОВА КОЛЬКА Прояв жовчнокам'яної хвороби, при якій через порушення обміну в жовчному міхурі й жовчевивідних шляхах утворюються камені різної величини й форми, які раптом зрушуються й перекривають жовчні шляхи. Перед початком нападу хворі можуть відчувати важкість в правому підребер'ї або в епігастральній області, нудоту. Колька починається з різкого гострого болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече й лопатку, у шию праворуч. Іноді біль віддає в ліву лопатку й в ділянку серця, може спровокувати напад стенокардії. Біль дуже сильний, переймоподібного характеру, але частіше буває постійним. Біль може супроводжуватися повторною блювотою, що не приносити полегшення. Хворий сильно збуджений, стогне, крутиться, намагаючись знайти положення, у якому було б не так боляче. Шкіра бліда, волога. Живіт здутий, дихальні рухи ослаблені. Дотик до правого підребер'я й пальпація його болісне. Іноді печінкова колька супроводжується підйомом температури. Больовий напад іноді триває кілька хвилин іноді 1-2 доби. ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Гострий холецистит (запалення жовчного міхура) буває частіше у жінок. Розпочинається захворювання як і при печінковій кольці, з болючого приступу з нудотою й блювотою, але незабаром у хворого підвищується температура до 39-40,50С, з'являється озноб, живіт особливо напружений праворуч. Пальпація правого підребер'я дуже болісна. Запалення жовчного міхура може протікати по типу флегмони, і тоді можливий прорив жовчного міхура: жовч і гній розтікаються по всій очеревині й розвивається розлитий перитоніт. У момент прориву хворий почуває різкий біль в епігастральній ділянці, частіше праворуч. Ознаки: • У правому підребер'ї виникає різкий гострий нападоподібний біль, що часто віддає в праву половину спини, праву лопатку, в інші відділи живота. • Блювота не приносить полегшення. Тривалість болю - від декількох хвилин до декількох годин (іноді більше доби). • Хворий зазвичай збуджений, стогне, покритий потом, намагається прийняти зручне положення, при якому біль заподіює менше страждань. ПОРУШЕННЯ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНОГО КРОВООБІГУ (ІНФАРКТ КИШЕЧНИКА). Причини: атеросклероз, ревмокардит, пороки серця, тромбофлебіт брижової вени, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарду, пухлини черевної порожнини. Причиною порушення мезентеріального кровообігу, тромбоемболія може бути чинником гіпоперфузії брижових судин. Причиною її є травматичний, кардіогенний і геморагічний шок і стійкий спазм судин. Найбільш частою причиною порушення мезентеріального кровообігу є артеріальна емболія. У 91 % випадків оклюзія основного стовбура верхньої брижової артерії наступає на рівні середньої ободової і клубово-ободової артерії. Основними причинами тромбоутворення є 3 чинники: пошкодження ендотелію судинної стінки; уповільнення швидкості кровотоку; зміна хімічного складу крові (тріада Вірхова). Виділено п'ять варіантів клінічного перебігу хронічної абдомінальної ішемії: 1. Ерозивно-виразковий. 2. Псевдопанкреатичний. 3. Дискінетичний. 4. Холецистоподібний. 5. Псевдотуморозний. Гостра артеріальна оклюзія верхньої брижової артерії протікає в 3 стадії: 1 - стадія ішемії (6-12 ч). Проявляється інтенсивними болями, що локалізуються в епігастральній ділянці. Нудота і блювота. Після болю — одно-, дворазовий рідкий стілець — симптом «ішемічного опорожнення кишечника». Іноді тривалий пронос з кров'ю. При пальпації живіт безболісний, пульс 100 ударів за хвилину, артеріальний тиск підвищений (симптом Блінова). 2 - стадія інфаркту (від 6 до 24 ч). Інтенсивність болю зменшується. Вони стають постій- ними, локалізуються над областю ураженої кишки. Блювота постійна, з гнильним запахом. У випорожнюваннях домішки крові у вигляді «малинового желе». При пальпації живіт болючий. 3 - стадія перитоніту (через 24 ч). Болі розлитого характеру, збільшення живота. У випорожненнях домішки крові. Болючість живота, позитивні симптоми подразнення очеревини. Пульс 120 ударів за хвилину, артеріальний тиск понижений. ГОСТРИЙ ГАСТРИТ Різкий біль в надчеревній області виникає при гострому ерозивному гастриті. Одночасно спостерігається біль в порожнині рота, глотки, по ходу стравоходу, дисфагія, блювота з домішками слизу, крові. Можливі погіршення спільного стану хворого, шок, колапс. ЗАЩЕМЛЕНА ГРИЖА Защемлені грижі черевної порожнини (пахова, стегнова, пупкова, післяопераційна та ін.) супроводжуються наступними симптомами: • гострий біль в ділянці грижі, в животі; • збільшення і ущільнення грижового випинання; • болючість при пальпації. Часто шкіра над грижею синюшного кольору; грижа самостійно не вправляється в черевну порожнину. При защемлені в грижовому мішку петлі тонкої кишки розвивається кишкова непрохідність з нудотою і блювотою. Грижі діляться на природжені (відразу після народження дитини), придбані, які виникають в найбільш ―слабких‖ точках живота (пахова грижа, пупка, стегнові грижі і т.ін.) і післяопераційні грижі (після раніше проведених операцій в ділянці рубця). До сприяючих чинників відносять підвищення внутрішньочеревного тиску, важку фізичну працю, частий плач і крик дитини, важкі пологи, кашель при хронічних захворюваннях легень, закрепи і т.ін. Залежно від локалізації грижі при її защемлені з'являється сильний біль в животі, нудота, блювота, затримка стулу і газів, частішає пульс. В ділянці грижі одночасно з болями визначається щільне утворення округлої або довгастої форми, різко болюче, не вправляється в черевну порожнину. Цим защемлена грижа відрізняється від вправної. ПЕРФОРАТИВНА ВИРАЗКА ШЛУНКУ І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ. При загостреннях виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки може несподівано розвинутися небезпечне для життя ускладнення – прорив виразки, при якому вміст шлунку або дванадцятипалої кишки виливається в черевну порожнину. Ознаки: Для цього захворювання характерний різкий біль — кардіальний симптом, виникає він раптово, ―як від удару ножем в живіт‖, буває дуже інтенсивним, постійним. У початковій стадії захворювання (до 6 годин) хворий відчуває різкі "кинжальні" болі у верхній половині живота, під грудьми. Хворий приймає вимушене положення (ноги приведені до живота), прагне обмежувати дихальні рухи. Шкірні покриви бліднуть, виступає холодний піт, дихання стає поверхневим. Живіт в акті дихання не бере участь, м'язи його напружені, можливе уповільнення пульсу. У перші години біль локалізується в надчеревній ділянці, правому підребер'ї. При вільній, неприкритій перфорації вона швидко розповсюджується на весь живіт. Можлива іррадіація болю в спину, праве плече, лопатку або підключичну ділянку. Рідше біль віддає вліво. Другою найважливішою ознакою перфорації є різка напруга м'язів передньої черевної стінки. В результаті живіт стає ―твердим, як дошка‖, втягнутим. У другій стадії захворювання (через 6 годин) біль в животі слабшає, зменшується напруга м'язів живота, з'являються ознаки перитоніту (запалення очеревини): • частий пульс; • підвищення температури тіла; • сухість язика; • здуття живота; • затримка стулу і газів. У третій стадії захворювання (через 10-14 годин після прориву) посилюється клінічна картина перитоніту. Лікувати хворих в цій стадії захворювання значно складніше. ПЕНЕТРУЮЧА ВИРАЗКА ШЛУНКУ І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ Пенетрація — проникнення виразки в поряд розташовані органи і тканини. Виділяють 3 стадії пенетрации: стадія проникнення виразки через всі шари стінки органу, стадія фіброзного зрощення з навколишніми тканинами і стадія завершеної пенетрации. Клінічна картина залежить від локалізації виразки і органу, в який вона пенетрує. Виразки шлунку частіше пенетрує в малий сальник, при цьому відмічається виражений больовий синдром, що погано піддається консервативній терапії, майже постійний біль, зв'язок з їжею виражений нечітко. Виразки дванадцятипалої кишки частіше пенетрують в голівку або тіло підшлункової залози, що супроводжується іррадіацією болю в поперекову ділянку, гіперамілаземія. Пенетрація виразки в печінково-дванадцятипалу зв'язку може привести до розвитку механічної жовтяниці. Виразки шлунку можуть пенетрувати в черевну стінку (рідко), виразки кардіального і субкардіального відділу шлунку з пенетрацією в малий сальник іноді обумовлюють виникнення болю стенокардичного характеру. У діагностиці основне значення мають: рентгенологічне дослідження (вихід ніші за контур шлунку при профільному дослідженні) і фіброгастроскопія (глибокий виразковий дефект). ШЛУНКОВО-КИШКОВА КРОВОТЕЧА Кровотеча із стравоходу, шлунку, верхніх відділів тонкої кишки, товстої кишки в просвіт шлунково-кишкового тракту. Біль в животі супроводжується кривавим стільцем або блювотою. Характерною ознакою виразкової кровотечі є раптове зникнення больового синдрому після її початку (симптом Бергмана) і поява симптомів гострої крововтрати. Шлунково-кишкова кровотеча виникає при захворюваннях: • печінки (з вен стравоходу); • виразковій хворобі шлунку; • ерозивному гастриті; • раку шлунку в останній стадії; • виразковій хворобі дванадцятипалої кишки; • виразковому коліті (захворювання товстої кишки); • геморої прямої кишки; • інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту (інфекційні захворювання, травми). Ознаки: • Початок захворювання, як правило, гострий. • При кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (шлунку, вен стравоходу) буває кривава блювота - свіжою кров'ю або кров'ю кольору "кавової гущі". Частина крові, що залишилася, пройшовши через кишечник, виділяється при дефекації у вигляді дегтеподібного стільця (рідкий або напіврідкий кал чорного кольору з різким запахом). • При кровотечах з дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі кривава блювота буває рідше, ніж при кровотечах із стравоходу або шлунку. В цьому випадку кров, пройшовши через кишечник, виділяється при дефекації у вигляді дегтеподібного стільця. • При кровотечах з товстої кишки зовнішній вигляд крові міняється трохи. • Гемороїдальні вени прямої кишки кровоточать яскраво-червоною кров'ю (при геморої). • При шлунково-кишкових кровотечах спостерігається загальна слабкість, частий і слабкий пульс, зниження артеріального тиску, рясний холодний піт, блідість шкірних покривів, запаморочення, непритомний стан. • При сильних кровотечах – різке падіння артеріального тиску. НИРКОВА КОЛІКА Раптовий біль, що почався в ділянці поясниці, розвивається при раптовому виникненні перешкоди на шляху відтоку сечі з нирок. Напад найчастіше відбувається при сечокам'яній хворобі - під час проходження сечових каменів з нирки по сечоводу в сечовий міхур. Рідше ниркова колька розвивається при інших захворюваннях (туберкульоз і пухлини сечової системи, травми нирки, сечоводу і тому подібне). Частіше напад ниркової кольки виявляється раптовим, гострим, болем в поперековій ділянці, що віддає по ходу сечоводів в пах, статеві органи, ногу. Напад супроводжується порушеннями сечовипускання, нудотою, блювотою, метеоризмом. При каменях нирок, сечоводів напад частіше виникає без видимої причини, при нефроптозі — після фізичної напруги, тривалої ходьби. Напад обумовлений розтягуванням нирки сечею при затримці її відтоку. Окрім вказаних причин, він може бути пов'язаний з наявністю в сечовивідних шляхах згортка крові. Продовжується напад звичайно декілька годин. У період між нападами може зберігатися тупий біль в поперековій ділянці. Іноді біль при нирковій кольці локалізується в надчеревній або клубовій ділянці, розповсюджується на весь живіт. Супутні диспепсичні явища, парез кишок, затримка стулу і газів, підвищення температури підсилюють схожість із захворюваннями органів травлення, зокрема з такими, як гостра кишкова непрохідність, гострий апендицит, холецистит, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, коліт та ін. Така ниркова колька з гастроінтестинальним синдромом спостерігається частіше при каменях сечоводів і дуже важко діагностується. Від перерахованих захворювань органів травлення ниркову кольку з гастроінтестинальним синдромом дозволяють відрізнити наступні ознаки: раптовий початок і закінчення, неспокійна поведінка хворих, відсутність наростання тяжкості клінічних проявів під час нападу, розлади сечовипускання та інші симптоми. Ознаки: • Напад зазвичай починається раптово. • Біль спочатку відчувається в ділянці поясниці з боку хворої нирки і розповсюджується по ходу сечоводу у бік сечового міхура і статевих органів. • Прискорені позиви до сечовипускання. • Ріжучі болі в сечовипускальному каналі. • Нудота, блювота. • Тривалість ниркової кольки - від декількох хвилин до декількох годин. • Іноді напад з короткими перервами може продовжуватися декілька діб. ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ У типових випадках загострення виразкової хвороби супроводжується різким болем в животі через деякий час після їжі. Іноді напад сильного болю закінчується рясною кислою блювотою. У інших випадках після досягнення максимальної сили біль поступово слабшає. Можливі нічні болі, біль натщесерце, що слабшає після їжі. Частіше біль локалізується в надчеревній ділянці, рідше — в правому або лівому підребер'ї. Віддає в поясницю, рідше в грудну клітку, ще рідше вниз живота. Біль в животі посилюється при фізичній напрузі, зменшується в нерухомому, зігнутому положенні з ногами, що притягають до живота, а також при натисканні на живіт руками. Постійний біль в животі характерний для виразок, пенетруючих в підшлункову залозу. Біль при виразковій хворобі часто поєднується з печією і блювотою, що приносить полегшення. Апетит у хворих збережений, але виникає страх до їжі із-за побоювання посилення болю. ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ЕНТЕРИТА Хронічний ентерит — захворювання, що характеризується запальними і дистрофічними змінами слизистої тонкої кишки. Може поєднуватися з ураженням товстого кишечника (ентероколіт). Причиною даного захворювання є перенесені у минулому кишкові інфекції, лямбліоз. Клініка виявляється нерізким, тупим, ниючим розлитим болем, що виникає після їжі або незалежно від неї; відчуттям повноти, тяжкість, розпирання в епігастральній ділянці і біля пупка (ці відчуття посилюються після їжі і до вечора); зниженням апетиту або нормальним апетитом; здуттям і бурчанням в животі. Шкіра суха, наголошуються ламкість нігтів, кровоточивість ясен, слабкість, втома. ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО КОЛІТУ Хронічний коліт - запальне ураження слизової товстої кишки. У його розвитку важливу роль грає вживання грубої і недостатньо обробленої їжі, велика кількість вуглеводів, недолік білка. Болі в животі незначні, носять або розлитий характер, або локалізуються в нижній половині живота. Відмічається відчуття тяжкості, печії, свербіння в прямій кишці. Характерні здуття живота, бурчання, болючість живота по ходу товстої кишки. БІЛЬ В ЖИВОТІ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ Оперізуючий лишай При оперізуючому лишаї біль може з’явитися у будь-якім місці. Лишай розвивається в результаті запалення нервів під дією вірусу вітряної віспи. Після первісної інфекції в дитинстві цей вірус залишається в дрімаючому стані в нервовій системі десятиліттями. Потім він знову стає активним — при стресі або тому, що імунна система, що стримує його, стає з роками слабкіше. Звільнений вірус запалює нерви в будь-якім місці тіла, викликаючи біль в ураженій ділянці. Перші симптоми — поверхнева чутливість, почуття печіння або сверблячка, які пізніше переходять у сильний біль. Шкіра спочатку нормальна, без висипки або інших сигнальних ознак. Потім з'являється біль у різних ділянках живота, який симулює хвороби жовчного міхура, панкреатит, ниркову кольку або інші захворювання. Через кілька днів характерні червонуваті прищі, які з'являються точно на тім місці, де боліло. Сип розповсюджується за ходом ураженого, ніколи не перетинає серединну лінію й не переходить на іншу сторону тіла. Така «однобічна» сип ставить вам точний діагноз — оперізуючий лишай. БІЛЬ В ЖИВОТІ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ СЕРЦЯ, АОРТИ Інфаркт міокарду. Гастралгічна форма з іррадіацією болю в надчеревну ділянку, верхню частину живота спостерігається у хворих з інфарктом міокарду. Важливе діагностичне значення має поєднання болю в животі з болем в ділянці серця. Особливості больового синдрому при гастралгічній формі інфаркту міокарду, виникнення його іноді після погрішності в їжі або збіг із загостренням захворювання шлунку приводять до того, що хворі поступають в стаціонар з помилковим припущенням про наявність харчової токсикоінфекції, гострого апендициту, гострого холециститу або іншої форми гострої хірургічної хвороби живота. В деяких випадках загострення захворювання травного апарату може бути провокуючим чинником розвитку гострої коронарної недостатності. Біль у верхніх відділах живота виникає при інфаркті, ускладненому миготливою аритмією, перикардитом. Механізм виникнення болю в животі при інфаркті міокарда частково співпадає з механізмом виникнення болю при захворюваннях органів дихання. Крім того, при інфаркті міокарду можуть виникнути імпульси, що порушують діяльність травного апарату. У порівняно окремих випадках причиною абдомінального синдрому при інфаркті міокарду буває не тільки незвичайна іррадіація болю, але і виникнення гострого панкреатиту, гострої виразки стравоходу, шлунка, кишок. Ерозії, виразки в травному тракті розвиваються частіше в перші дні інфаркту міокарда у зв'язку з аноксією стінки шлунку і кишок, обумовленої загальними розладами гемодинаміки, підвищенням тонусу судин внутрішніх органів, ішемічної їх аноксією на початку хвороби, що змінюється потім застійною аноксією. Біль при таких ускладненнях інфаркту міокарду носить інтенсивний характер, супроводжується нудотою, блювотою, кровотечами з шлунку і кишок, іноді перфорацією виразок. Аналогічну клінічну картину можна спостерігати і при хронічній недостатності кровообігу. Можливе поєднання патології органів черевної порожнини і хронічної або гострої коронарної недостатності. При виразковій хворобі, захворюваннях печінки, жовчних шляхів, шлун- ку, підшлункової залози біль може віддавати в ділянку серця. Калькульозний холецистит і коронарний атеросклероз нерідко розвиваються паралельно. Аневризма черевної аорти. Аневризма – це патологічне розширення судини, що найчастіше з'являється в аорті. Аневризма черевного відділу аорти може виявлятися одним або групою наступних симптомів. Відчуття пульсуючого утворення в черевній порожнині в ритмі частоти серцевих скорочень. Сильний раптовий біль в животі і попереку. Але болі такої локалізації можуть бути симптомом розриву аневризми. У окремих випадках можливий біль в ногах, їх блідість і синюшність у зв'язку з тим, що шматочки тромбу, що утворився в ділянці аневризми можуть мігрувати з потоком крові далі по ходу магістральних артерій. При розриві аневризми черевної аорти виникає різкий біль в животі, слабкість, запаморочення, практично вмить розвивається шоковий стан і втрата свідомості. За відсутності хірургічного лікування розрив аневризми веде до смерті. Псевдоабдомінальний синдром (ПАС). Механізм формування ПАС: Спільність іннервації грудної клітки і передньої черевної стінки (спинальні нерви для парієнтальної очеревини верхніх 2/3 черевній порожнині в початковій своїй частині проходять в грудній клітці, і гостре захворювання серця, легенів і плеври в перший години, за відсутності фізикальних і аускультативних даних, можна тлумачити, як гостре захворювання органів черевної порожнини. Певну роль у формуванні ПАС грають відбиті болі (зони гіпералгезії). Подразнення діафрагмальних, симпатичних і блукаючих нервів, що беруть участь у формуванні сонячного сплетіння. При пневмоніях, в результаті токсичної дії на нервову систему може наступити параліч шлунково-кишкового тракту різної інтенсивності. Гостро розвинута застійна серцева недостатність може приводити до розтягування глісонової капсули. При хворобах нирок ПАС розвивається унаслідок спільної іннервації і рефлекторних зв'язків між нирковосечоводними нервовими сплетіннями і шлунково-кишковими. Захворювання, що формують ПАС: - Гостра пневмонія, базальний плеврит. - Гострий перикардит, ревматичний кардит. - Тіреотоксичний криз. - Пієлонефрит. - Гострий інфаркт міокарду. - Аневризма черевного відділу аорти, що розшаровується. - Гостра наднирковозалозна недостатність та інш. Кожне захворювання має певний симптомокомплекс, який дозволяє обмежити діагностичний пошук, а оскільки в кожен симптомокомплекс входять гострі захворювання органів черевної порожнини, то і програма дослідження повинна будуватися так, щоб або підтвердити їх, або відкинути. Висновок: Таким чином, абдомінальні болі обумовлені різними етіологічними чинниками і механізмами. Лікування больового синдрому повинно бути направлене на нормалізацію структурних і функціональних порушень ураженого органу, а також нормалізацію функцій нервової системи, відповідальних за сприйняття болів. 3.3.Рекомендована література: 1. Анохина Г.А. Абдоминальный ишемический синдром // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 1. – С. 42-47. 2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. – 2002. – № 1. – С. 39-41. 3. Катеренчук І.П., Гуцаленко О.О. Диференційний діагноз болю у животі у практиці терапевта. – К.: Книга плюс, 2003. – 106 с. 4. Комаров Ф.И., Шептулин А.А. Боли в животе // Клиническая медицина. – 2000. – № 1. – С. 46-50. 5. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов В.И. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер Паблишинг, 1997. – 512 с. 6. Ллойд М. Найхус, Джозеф М. Вителло, Роберт Э. Конден. Боль в животе: Пер. с англ. – М.: Бином, 2000. – 320 с. 7. Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: Практика, 2000. – 1230 с. 8. Передерий В.Г., Викторов А.П., Щербак А.В. Острые абдоминальные синдромы при сахарном диабете // Клин. мед. – 1989. – № 8. – С. 33-38. 9. Фадеенко Г.Д. Абдоминальная боль в терапевтической практике: от патогенеза к лечению // Doctor. – 2003. – № 4. – С. 72-74. 10. Харченко Н.В., Родонежская У.В. Абдоминальная боль в практике гастроэнтеролога // Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 8-12. 11. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клин. фармакология и терапия. – 2002. – № 3. – С. 1-8. 3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою за темою: Відповіді Основні завдання Вказівки Вивчити: Етіологію Назвати основні етіологічні фактори, які сприяють виникненню болю в животі. Клініку Визначити основні відмінності больового синдрому при захворюваннях органів черевної порожнини. Діагностику Дати перелік основних діагностичних методів. Диференційну Скласти таблицю диференційної діагностики гострих діагностику хірургічних захворювань черевної порожнини. Лікування Невідкладна допомога при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини. Представити типову схему діагностики та лікування гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. 3.5. Матеріали для самоконтролю А. Питання для самоконтролю: 1. Дайте клінічне визначення гострого живота. 2. Назвіть чотири причини, що викликають боль в животі. 3. Назвіть три види болю в животі. 4. Яким чином характер болю в животі допомагає поставити діагноз? Класифікація болю за швидкістю розвитку. 5. Які найбільш важливі компоненти об'єктивного обстеження пацієнтів з гострим болем в животі? 6. Які лабораторні аналізи необхідно виконувати у пацієнтів з гострим болем в животі? 7. Які рентгенологічні дослідження необхідно виконати у пацієнтів з гострим болем в животі? 8. Біль в животі іноді турбує клініцистів. Які із внеочеревинних захворювань можуть викликати біль в животі? 9. Як розповсюджується біль при гострому апендициті? 10. Які стадії виділяють при шлунково-кишковій кровотечі? 11. Які симптоми гострої тонкокишечной непрохідності? 12. Які головні ознаки товстокишкової непрохідності? 13. Які клінічні симптоми гострого холециститу? 14. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику при підозрі на гострий холецистит? 15. У яких випадках пацієнтам з гострим животом показано оперативне лікування? Б. Тесті для самоконтролю: (Додаються). В. Задачі для самоконтролю: (Додаються). 4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи. 4.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті: - оволодіти технікою збору анамнезу при проведення курації хворого із абдомінальним болем; - мати навички діагностування гострих захворювань органів черевної порожнини, використовуючи методи фізикальної діагностики та інтерпретуючи дані додаткових методів обстеження; - провести диференційну діагностику із схожими ознаками захворювань органів черевної порожнини; - скласти план лікування, визначити показання та імовірні методи хірургічного втручання. 4.2. Професійні алгоритми Завдання Оволодіти методикою обстеження Провести курацію хворого Вказівки 1. Зібрати анамнез. 2. Провести об’єктивне обстеження хворого. 3. Провести лабораторні обстеження. 4. Рентгенологічне обстеження. 6. Комп’ютерна томографія. 1. Скласти схему консервативної терапії. 2. Показання до хірургічного втручання. 3. Провести підготовку в передопераційному періоді. 4. Визначити вид наркозу, ступені анестезіологічного та операційного ризику. 5. Провести оперативне втручання – дренування грудної порожнини. 6. Опрацювати схему лікування хворого в післяопераційному періоді. Примітка Звернути увагу на вибір контрастної речовини при дослідженні органів черевної порожнини. Звернути увагу на попередження ускладнень, в післяопераційному періоді. 4.3. Навчальні задачі, тести, завдання, що доповнюють самостійну роботу на практичному занятті, а також довідкові матеріали - додаються. 5. Матеріали післяаудиторної самостійної роботи. Тематика науково-дослідної роботи студентів. 1. Лікування хворих на хірургічну патологію органів черевної порожнини. 2. Тактика при лікуванні хворих з гострим апендицитом.
