Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы утвердить правильную – все 100 лет Джон Х’юлингс Джексон Неотложные состояния в гинекологической практике (лекция) Прежде всего - не навреди, или бойся навредить к.мед.н., доц. Удовика Н.А. «Острый живот» в гинекологии Это синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной Если запоздать с диагностикой и помощь не оказать – опасно для жизни пациентки Острая боль в нижних отделах живота возможна: — при внутрибрюшном кровотечении (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника); — перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; — перфорации гнойных образований придатков матки; — пельвиоперитоните. СОСТОЯНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПОВОЛЕМИЮ И ШОК Разрыв маточной трубы : — кровотечение (чаще массивное (внутрибрюшное); — боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку, в крестец, паховую область, плечо или лопатку, могут быть тенезмы и позывы к мочеиспусканию; — головокружение и слабость; — бледность кожных покровов; — обморочное состояние. Клиника ненарушенной трубной беременности: - кровомазания; -боли внизу живота; - задержка менструации; - слабоположительные тесты на беременность. Первая помощь на догоспитальном этапе • анамнез, выявление данных о наличии беременности (у женщин, живущих половой жизнью, подозревать в первую очередь внематочную беременность!); • оценка общего состояния пациентки, выявление симптомов «острого живота» и признаков гиповолемии (измерение АД и пульса, расчет шокового индекса Альговера (чсс/АД систолическое), термометрия; • срочная венесекция локтевой вены (при геморрагическом шоке – двух вен), быстрая инфузия растворов и противошоковая терапия (АД интенсивно не повышать!), кислородотерапия; • срочная госпитализация в ближайшее учреждение здравоохранения (гинекологическое (хирургическое) отделение), на носилках в положении Тренделенбурга под защитой инфузионно-трансфузионной терапии. Госпитальный этап • УЗИ ОМТ: в полости матки нет плодного яйца при слабоположительном тесте на беременность при явлениях гиповолемического шока не тратить время на кульдоцентез и УЗИ органов малого таза; • ургентное оперативное вмешательство (удаление элементов плодного яйца, ушивание разрыва или удаление разорванной маточной трубы); • противошоковая терапия. Апоплексия яичника начинается остро, с внезапных болей внизу живота, преимущественно на стороне поражения, чаще после коитуса или физической нагрузки; тошнота и рвота; чаще нормотермия; кровянистые выделения из половых путей отсутствуют; из анамнеза можно понять, что на данный момент это период овуляции или вторая фаза менструального цикла (фаза желтого тела). (синдром срединных болей на овуляцию при гиперразрыве яичника) болевая форма (хирургического вмешательства не требуется), анемическая форма (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с падением уровня гемоглобина и гемодинамики). Догоспитальный этап • анамнез (у женщин, живущих половой жизнью, прежде всего исключать возможную внематочную беременность); • оценка общего состояния пациентки, выявление симптомов «острого живота», и признаков гиповолемии (измерение АД и пульса, расчет шокового индекса Альговера), термометрия; • венесекция локтевой вены и инфузия солевых растворов (при изменении индекса Альговера); • срочная госпитализация в ближайшее учреждение здравоохранения (гинекологическое (хирургическое) отделение). Госпитальный этап • экспресс-тест на беременность (для исключения нарушенной трубной беременности), • УЗИ органов малого таза (признаки жидкости (кровь) в заднем своде; наличие желтого тела или фолликула в яичнике); • холод на низ живота дробно по 15 минут через 15 минут в течение 2-х часов; • дицинон, спазмолитик; • Определение уровня гемоглобина в динамике; • контроль гемодинамики; • если симптоматика прогрессирует – оперативное лечение – ушивание яичника, удаление кисты яичника. Начавшийся выкидыш (самопроизвольный аборт, септический (инфицированный) аборт) срок гестации до 22 недель; отмечаются схваткообразные боли внизу живота, гемодинамика и дыхание пациентки могут быть не нарушены, а при септическом процессе – нарушены всегда (см. ниже), кровянистые выделения из половых путей или части эмбриона (плода). Криминальный аборт (использование различных предметов (введение их в матку) для прерывания беременности вне больничных условиях) • анамнез (выяснить причину случившегося: имело ли место вмешательство в матку); • оценка общего состояния пациентки, определение признаков гиповолемии и септического процесса (измерение АД и пульса, расчет шокового индекса Альговера, объема видимой кровопотери; термометрия; оценка дыхания и сатурации, количество диурез); • венесекция локтевой вены и инфузия солевых растворов, противошоковая терапия (см. ниже); • срочная госпитализация в ближайшее учреждение здравоохранения (гинекологическое (хирургическое) отделение) на носилках в положении Тренделенбурга под защитой инфузионно-трансфузионной терапии. Догоспитальный этап • инфузионная терапия; • одномоментная эвакуация содержимого матки; • антибиотикопрофилактика; • при септическом процессе (криминальном вмешательстве) – стабилизация общего состояния с дальнейшим адекватным хирургическим лечением (санацией очага) (см. ниже). Госпитальный этап Перекрут ножки кисты яичника • • • • • боли внизу живота со стороны образования — постепенно нарастающие или острые; тошнота, рвота, метеоризм; парез кишечника; напряжение передней брюшной стенки; симптомы раздражения брюшины. Догоспитальный этап помощи • анамнез, выявление данных о наличии беременности (у женщин, живущих половой жизнью, прежде всего исключать внематочную беременность!), данных за наличие кист (образований) в яичниках; • оценка общего состояния пациентки, выявление симптомов «острого живота» и признаков воспаления или септического шока, которые могут возникнуть со временем на фоне некроза тканей в пораженных придатках матки (измерение АД и пульса, термометрия, оценка дыхания, сатурации, диурез); • венесекция локтевой вены и инфузия растворов (борьба с гиповолемией) (используются кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) и ГЭК (венофундин, рефортан, ХАЭСстерил) и в соотношении 1:2); • кислородотерапия (если SpO2 < 85% - перевод на ИВЛ) – помнить, при сепсисе первым страдает эндотелий легких!; • срочная госпитализация в ближайшее учреждение здравоохранения (гинекологическое (хирургическое) отделение). Госпитальный этап помощи • экспресс-тест на беременность (для исключения нарушенной трубной беременности), • УЗИ органов малого таза (определение жидкости в заднем своде; наличие желтого тела или фолликула в яичнике, наличие образования в придатках матки на стороне поражения); • оперативное лечение – раскручивание ножки кисты или аднексэктомия в зависимости от клинической ситуации. • Учитывать выполненную репродуктивную функцию женщины, ее возраст Обязательно патогистологическое исследование кисты яичника Воспалительные заболевания женских половых органов Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс — постоянные боли внизу живота, преимущественно со стороны воспаления; — ознобы, высокая лихорадка; — слабость; — тахикардия; — тошнота, задержка стула, газов; — гноевидное отделяемое из половых путей; Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут (если нет перфорации гнойника). Тяжелые осложнения воспалительных заболеваний женских половых органов - Гной в маточной трубе (пиосальпинкс) - Гной в яичнике (пиовар); - Общая гнойная опухоль придатков (тубоовариальная опухоль); - Параметрит (воспаление околоматочной клетчатки); - Образование свищей (патологических ходов между отдельными органами, например, придатками матки и мочевым пузырем, придатками и стенкой влагалища, придатками и передней брюшной стенкой); - Межпетельные и поддиафрагмальные абсцессы с вторичным вовлечением в патологический процесс смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит). - Разлитой перитонит (наиболее опасен летальным исходом); - Сепсис и септический шок, при котором летальность доходит до 50% даже при наличии современных антибактериальных средств. Микробные факторы для гнойных форм заболевания: • неспорообразующие анаэробы (фузобактерии, бактероиды, эубактерии), • клостридии, • гонококк, • актиномицеты (на фоне ВМС). Входные ворота: влагалище, шейка матки и матка; Основное место развития процесса – маточные трубы на фоне восходящего пути инфицирования. Теоретически каждая женщина рискует инфицироваться, заболеть воспалением придатков матки с развитием в последующем гнойных форм заболевания. Провоцирующие факторы: физиологические и ятрогенные. Как же развивается патологический процесс в маточной трубе? • После проникновения микроба в тканях внутренних гениталий происходит диффузная воспалтельная реакция, возникает ацидоз, снижается осмотическое давление, увеличивается дисперсность коллоидов, нарушается нормальное соотношение электролитов, значительно повышается способность к удержанию жидкости.. • Это касается маточной трубы и яичника, нежели стенки матки, где защитные свойства в силу наличия функционального постоянно обновляющегося слоя эндометрия более выражены, нежели в фаллопиевой трубе. • Быстрее всех страдают фимбрии фаллопиевых труб – они утолщаются и склеиваются, вход в матку со стороны брюшной полости облитерируется. Маточная труба теряет свои основные функции (захватывать вышедшую из лопнувшего фолликула яйцеклетку и нести ее в матку навстречу сперматозоиду). • «Склеивание» фимбрий – это защитная реакция от распространения процесса на органы брюшной полости. Как же развивается патологический процесс в маточной трубе? Прогрессирующий воспалительный процесс в маточных трубах приводит к деструкции лимфатических сосудов, нервных сплетений, расположенных непосредственно под эпителием, с нарушением крово- и лимфообращения и образованием гидро- и/или пиосальпинкса (в зависимости от микрофлоры). Отмечается: • вазоспазм, • потом – расширение сосудов, местная гиперемия и повышение температуры, • далее - паралич сосудов, создаются условия для тромбоза, отека, экссудации и хронической гипоксии (трубное бесплодие). При перфорации гнойных образований появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса: — боли интенсивные, иногда ноющие, нечеткой локализации; — озноб, лихорадка, тахикардия; — болезненное мочеиспускание; — жидкий стул; — вздутие живота; — локальные симптомы раздражения брюшины. Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Опасность перитонита: быстрое распространение воспаления по брюшине, локальный спазм мышц (защитная реакция), замедление работы кишечника, расширение стенки кишечника, выход микроорганизмов в брюшную полость, большое количество иммуноактивных клеток, большое число химически активных веществ. Развивается сепсис. • Гнойные формы воспалительных заболеваний гениталий могут быть на протяжении нескольких лет. • У одних пациенток протекают скрыто, у других – обостряются с умеренным ухудшением состояния здоровья, у третьих сопровождаются значительно выраженными общими симптомами интоксикации, что требует лечения в токсикологическом или реанимационном отделении. • Показанием к этому является «септическое состояние». СЕПСИС - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию. Критерии: - очаг инфекции (подозрение на инфекцию или документально подтверждённая инфекция) - признаки полиорганной недостаточности (2 балла и более по шкале SOFA). Септический шок - это сепсис в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъёма АДср>65 мм рт.ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии. Показатель qSOFA, баллы Снижение АД (АД систолическое <100 мм рт ст) 1 Увеличение частоты дыхания (>22 дыханий/мин) 1 Нарушение сознания (по шкале Глазго < 15) 1 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016). Острый аппендицит у женщин • • • Тошнота, однократная рвота, чаще боли в эпигастральной области, спускающиеся в правую подвздошную область, субфебрилитет; положительные симптомы раздражения брюшины, при наличии беременности более 12 недель симптомы раздражения брюшины могут быть нетипичными (брюшина от кишечника отделена маткой); рост лейкоцитемии в динамике (через 2 часа наблюдения). Догоспитальный этап • • оценка признаков интоксикации (измерение АД и пульса, термометрия); госпитализация в учреждение здравоохранения (гинекологическое (хирургическое) отделение) для дифференциальной диагностики. Госпитальный этап оперативное (аппендэктомия), при необходимости – дренирование малого таза, антибиотикопрофилактика. Апоплексия яичников Острый аппендицит Признаков беременности нет Чаще в средине цикла, Независимо от иногда перед менструацией менструального цикла Тошнота, изредка рвота Тошнота, рвота Внематочная Признаки беременности есть Прерывание на 4-6 неделях Тошнота и рвота редко Цвет кожи и температура Гипертермия и тахикардия Кожа бледная, тахикардия, норма, пульс норма нормотермия Своды болезненны, при Влагалищное Слизистая цианотична. смещении шейки матки – исследование Своды болезненны, боль усиливается. безболезненно. нависание заднего свода, Матка не увеличена, Ректально резкая боль при смещении плотная. Придатки болезненность шейки матки. Матка увеличены, плотные. увеличена. Придатки с одной Кровянистые выделения. стороны увеличены, болезненные, мягкой консистенции. Из половых путей – темные, мажущиеся кровянистые выделения Спасибо за внимание!
