МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені М.І.ПИРОГОВА МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття Навчальна дисципліна Тема заняття №23 Енцефаліти. Арахноїдит. Курс IV Неврологія Факультет та форма Медичний №1, медичний №2 навчання (денна або Денна форма навчання. заочна) Вінниця 2 1. Актуальність теми Актуальність теми: Енцефаліт – це гострий, як правило, дифузний запальний процес, що вражає паренхіму головного мозку. Поширеність хвороби коливається від 0,7 до 13,8 випадків на 100 тисяч населення. У дітей ці показники є традиційно вищими – від 10,5 до 13,8 на 100 тисяч населення щорічно. Об’єктивні труднощі ранньої діагностики і відсутність високоефективної етіотропної терапії для більшості збудників, призводить до високого рівня смертності, який сягає 20% пацієнтів. 2. Навчальні цілі І. Ознайомчий рівень теоретичних знань. - Мати уявлення про анатомічну будову головного мозку та його оболонок. - Мати уявлення про патогенез загальномозкового синдрому. - Мати уявлення про патогенез синдрому лікворної диссоціації. - Мати уявлення про питання термінології інфекційних захворювань нервової системи. - Мати уявлення про етіологію та патогенез інфекційних захворювань нервової системи. ІІ. Рівень репродуктивних теоретичних знань. - Засвоїти класифікацію енцефалітів за характером запалення, патогенезом і локалізації. Засвоїти поняття поліо- і лейкоенцефаліт, енцефаломієліт. Первинні і вторинні енцефаліти. - Засвоїти загальні ознаки енцефалітів і їх лабораторну діагностику. - Засвоїти етіологію, класифікацію, особливості патогенезу первинних і вторинних енцефалітів, їх клінічних проявів, діагностики та лікування. - Засвоїти клінічну картину, діагностику та лікування первинних полісезонних енцефалітів (епідемічний, герпетичний). - Засвоїти клінічну картину, діагностику та лікування первинних сезонних енцефалітів (кліщовий, комариний). - Засвоїти особливості етіопатогенезу та патоморфології воринних енцефалітів. - Засвоїти клінічну картину, діагностику та лікування вторинних енцефалітів (корового, при краснусі, при вітряній віспі, вакцинального). - Засвоїти клінічну картину, діагностику та лікування ураження нервової системи при грипі (грипозний геморагічний енцефаліт, енцефалопатія). - Засвоїти клінічну картину, діагностику та лікування ураження нервової системи при ревматизмі. - Засвоїти клінічну картину, діагностику та лікування арахноідитів різної локалізації. ІІІ. Рівень практичних навиків (професійний). - Вміти дослідити неврологічний статус пацієнта. - Вміти визначити наявність синдрому подразнення мозкових оболонок у пацієнта. - Вміти визначити наявність вогнищевого синдрому. - Вміти визначити наявність судомного синдрому. 3 - Вміти визначити наявність енцефаліту у пацієнта. - Вміти визначити наявність арахноїдиту у пацієнта. - Вміти визначити наявність ознак запального процесу головного мозку на МРТ та КТ знімках. - Вміти дослідити рівень свідомості за допомогою шкали ком Глазго. - Вміти дослідити когнітивні функції (шкала MMSE). - Вміти провести обстеження людини при порушенні свідомості. IV. Рівень професійних вмінь (професійний). - Вміти встановити діагноз енцефаліту. - Вміти провести диференційний діагноз між енцефалітами різної етіології - Вміти призначити лікування енцефалітів різної етіології. V. Рівень творчий, продуктивний. - Вміти узагальнити зібрану клінічну інформацію та визначити діагноз енцефаліту, провести диференційний діагноз між розладами кровообігу та інфекційним ураженням головного мозку, вміти призначити лікування. 3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи: 3.1. Базові знання, навики, вміння необхідні для вивчення теми: Дисципліна Анатомія. Гістологія Нормальна фізіологія. Патоанатомія Знати Попередні (забезпечуючі) - Анатомічна структура головного та спинного мозку. - Оболонки головного мозку та міжоболонкові простори. Гістологічна будова оболонок головного мозку. Гістологічна будова сірої та білої речовини головного мозку. - Функціонування кори головного мозку. - - Функціонування провідних шляхів головного мозку. - Функціонування лікворної системи. - Основні зміни речовини головного мозку та його Вміти - Вміти вирізняти та диференціювати елементи структури головного та спинного мозку, оболонки головного мозку та міжоболонкові простори. - Вміти розрізняти різні гістологічні структури головного мозку. - Вміти досліджувати електричну активність кори головного мозку за допомогою ЕЕГ, знати основні прояви фізіологічних ритмів мозку. - Вміти дослідити зміни на препаратах головного 4 оболонок при запальних процесах головного мозку. мозку пацієнтів, що загинули внаслідок інфекційних захворювань головного мозку та його оболонок. Внутрішньопредметна інтеграція (між темами неврології). 1. Будова великих - клінічну картину Вміти досліджувати півкуль головного мозку. порушень гностичних рівень свідомості за Ангіоархітектоніка. функцій: зорова, нюхова, допомогою шкали ком Гностичні функції. Види смакова, слухова агнозії, Глазго. Вміти визначити порушень гностичних астереогноз, наявність судомного функцій: зорова, нюхова, аутотопагнозія, синдрому. смакова, слухова агнозії, анозогнозія. Вміти досліджувати астереогноз, - клінічну картину рухову систему людини. аутотопагнозія, апраксій: Вміти досліджувати анозогнозія. конструктивної, чутливість. Праксис. Види апраксій: ідеаторної, моторної. Вміти дослідити конструктивна, клінічну картину координаторну сферу. ідеаторна, моторна. розладів мови: моторна, Вміти дослідити Мова. Розлади мови: сенсорна, амнестична когнітивні функції за моторна, сенсорна, афазії. допомогою шкали амнестична афазії. клінічну картину MMSE. Синдроми ураження синдромів ураження Вміти трактувати дані окремих часток великих окремих часток великих КТ та МРТ досліджень півкуль: лобної, півкуль: лобної, при порушеннях скроневої, тім‘яної, скроневої, тім‘яної, мозкового кровообігу. потиличної часток, потиличної часток, Вміти діагностувати лімбічної кори. лімбічної кори. менінгеальний синдром. Синдроми подразнення Синдроми подразнення кори великих півкуль. кори великих півкуль. Синдроми ураження клінічну картину внутрішньої капсули та синдромів ураження зорового горба. внутрішньої капсули та Альтернуючі синдроми зорового горба. стовбуру мозку. клінічну картину Бульбарний та розладів свідомості: псевдобульбарний оглушення, сопора, стндром. коми, делірія. Поняття про свідомість. клінічну картину Анатомо-фізіологічні коматозних станів механізми підтримання (структурна і свідомості. Рівні дисметаболічна коми). свідомості та її склад. клінічну картину Діагностика свідомості - синдрому хронічного шкала ком Глазго. вегетативного стану, «запертого» Поняття про оглушення, синдрому 5 сопор, кому, делірій. Види коматозних станів (структурна і дисметаболічна коми). Особливості обстеження людини при порушенні свідомості. хворого, синдрому смерті головного мозку. клінічну картину деменції і м‘якої когнітивної недостатності. Менінгеальний синдром. Когнітивні функції людини. Методика обстеження когнітивних функцій (шкала MMSE). Поняття про деменцію і м‘яку когнітивну недостатність. Причини і типи когнітивних порушень. Епілепсія та неепілептичні - Симптоматична пароксизмальні стани. епілепсія. - Епілептичний статус. Вміти трактувати ЕЕГ при судомному синдромі, що виник на тлі ГПМК. 3.2. Зміст теми заняття Енцефаліти (менінгоенцефаліти) Енцефаліт – запалення головного мозку. Термін дещо умовний, тому що завжди при інфекційноу процесі вражаються різні рівні і структури центральної нервової системи. В зв’язку з чим термін може стати складовою інших нозологічних номінацій – енцефаломієліт, менінгоенцефаліт, менінгоенцефаломієліт. Крім того умовно розрізняють поліоенцефаліт (ураження сірої речовини), лейкоенцефаліт (ураження білої речовини), паненцефаліт. Виділяють первинні і вторинні енцефаліти. Первинні енцефаліти в свою чергу ділять на полісезонні (епідемічний енцефаліт, герпетичний, ентеровірусний, при сказі, при грипі) і сезонні (арбовірусні). Епідемічний енцефаліт - (хвороба Економо, летаргічний енцефаліт). Назву «епідемічний» захворювання набуло в зв’язку з епідемією, яка почалась 1915 року серед захисників Вердена (описав лікар Кроше), широко поширилась в Австрійські війська (описав Економо), далі «як буря» в 1918-1928 пронеслась по всьому світі і після 1928 року різко пішла на спад. На території України детально описане в 1919 році Я.М.Реймістом (Одеса) а А.І. Геймановичем (Харків). Назву «летаргічний» захворювання набуло через наявність у більшості хворих в гострому періоді патологічної сонливості. Збудник захворювання так і не був 6 виявлений. Вважали, що збудник (гіпотетично вірус) передавався повітряно-краплинним шляхом, інкубаційний період до 14 днів. Детально були вивчені патанатомія і клініка. Вражається селективно сіра речовина півкуль і стовбуру мозку (підкіркові ядра, сіра речовина навкруг ІІІ шлуночка і сільвієвого водогону, ядра окорухових нервів). Така локалізація запального процесу зумовлює в гострому періоді своєрідну тріаду симптомів: підвищення температури тіла, окорухові розлади і сонливість (тріада Економо). В деяких випадках розлади сну проявляються не летаргією, а безсонням або порушенням формули сну. Мали місце запаморочення, гіперсалівація, патологічна пітливість, екстрапірамідні розлади. В лікворі незначний плеоцитоз (до 20 в 1 мм3), позитивні білкові реакції Панді. Гострий період триває 2-3 тижні. Траплялись летальні випадки, що дало змогу описати патоморфологію. Повне видужання трапляється рідко. Найчастіше хвороба переходить в хронічну стадію, головним проявом якої є синдром паркінсонізму. Гостра і хронічні стадії можуть бути розділені стадією вдаваного видужання тривалістю від кількох місяців до 5-10 років. Специфічного лікування немає (гормонотерапія, детоксикація); в хронічній стадії призначають протипаркінсонівські засоби. В наш час хвороба зустрічається спорадично без групових спалахів . Герпетичні енцефаліти – найбільш часті і важкі за перебігом із групи полісезонних первинних енцефалітів. Збудники – віруси простого герпесу обох типів: 1-й тип частіше у дорослих , 2-й тип у дітей. Малі діти частіше інфікуються від матері. Терміни зараження у дорослих можуть бути не фіксовані, оскільки 70100% ( за різними даними) дорослих є прихованими «здоровими» носіями герпетичної інфекції, яка при певних обставинах активізується. Герпетичний енцефаліт - це гострий асиметричний некротизуючий геморагічний процес з лімфоцитарною і плазматичною інфільтрацією. Переважно уражається сіра речовина великих півкуль з виникненням множинних некротичних вогнищ з формуванням кістозних порожнин. Рис. 1. (By Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide. Thieme, 2006 – 294p.) Початок клінічної картини як правило гострий з лихоманки, головного болю, блювання які можуть тривати від кількох днів до кількох тижнів. Неврологічні симптоми з`являються гостро або поступово і залежать від локалізації вогнищ (переважно в скроневих і лобних долях). Афатичні і мнестичні розлади, зміни поведінки, нюхові і смакові галюцинації, судоми з трансформацією в епілептичний статус, парези, розлади свідомості; в більшості 7 випадків виявляються менінгеальні симптоми. Інколи бувають стерті форми з переважним ураженням стовбура мозку( стовбуровий енцефаліт) і мають відповідну вогнищеву симптоматику і психічні розлади типу делірію. Ліквор вказує на підвищення тиску, виявляється лімфоцитарний або змішаний (лімфоцитарно-нейтрофільний) плеоцитоз, помірне підвищення білка . В окремих випадках буває помірне зниження рівня глюкози, що затрудняє диференційний діагноз з туберкульозним або грибковим менінгітом. Нерідко ( понад 40%) в лікворі знаходять еритроцити і ксантохромію (геморагічний компонент запалення). МРТ-дослідження допомагає виявити гіпердензивні вогнища вже на 2-3 день захворювання, КТ-дослідження –вогнища зниженої щільності з масс-ефектом, іноді вогнища геморагій починаючи з 5 дня захворювання. Дослідження титру антитіл в лікворі і в сироватці не завжди достовірні в зв`язку з їх високим рівнем у багатьох здорових людей. Найбільш цінним і швидким для етіологічної верифікації є дослідження ліквору методом ПЛР (позитивний на 3-10 день захворювання). Лікування: препаратом вибору являється ацикловір внутрішньовенно (10мг/кг 3 рази на добу) на протязі 10-14 днів. Замінником його може бути вальтрекс (валацикловір) і відарабін. Крім того, необхідна підтримка дихання, серцево-судинної діяльності, водноелектролітного балансу. Призначають діуретики , при необхідності антиконвульсанти . Важлива профілактика вторинних бактеріальних трофічних розладів, тромбозу глибоких вен гомілок. Тому інколи приходиться призначати антибіотики. Прогноз: при сучасному лікуванні ( введення ацикловіру) летальність вдалось знизити до 28-30%. До 40% виживши виліковуються повністю , або мають незначні неврологічні порушення, а в решти залишається стійкий резидуальний дефект в вигляді мнестичних, афатичних розладів, деменції, парезів, епілепсії. Сезонні енцефаліти. До цієї групи захворювань відносяться енцефаліти з сезонними спалахами в зв’язку з сезонною активністю комах-кровососів, які заражають людей збудниками (арбовірусами); комахи та кліщі самі заразились кусаючи деяких тварин, одержали вірус трансоваріально. Крім сезонності, такі енцефаліти мають ще і певну географічну епідемічність . Найбільш поширенні з них кліщовий, японський, американський, австралійські енцефаліти. Кліщовий (весняно-літній, «російський») енцефаліт. Збудник фільтрівний нейротропний арбовірус, який передається через укуси заражених іксодових кліщів найбільш активних весною та влітку . В природі резервуаром вірусу можуть бути птахи, дрібні гризуни, дикі тварини, домашні кози та корови. Можливе зараження людей і після вживання сирого молока ( молочних продуктів) від заражених тварин, в першу чергу кіз. Інкубаційний період після укусу кліщів 8-20 днів , аліментарному зараженні – 4-7 днів. Географія: Далекий Схід, Сибір, Урал, європейська частина Росії, Прибалтика, Білорусь. Патанатомія: запально-дегенеративні зміни в передніх рогах спинного мозку, ядрах стовбура мозку( довгастого мозку і моста), в корі великого мозку, підкіркових вузлах, мозочку. Характерні також деструктивні васкуліти, некротичні явища і точкові геморагії. Клініка. Гострий початок з різкого підвищення температури тіла, ознобу, сильної головної болі, блювання, міальгії, гіперемії обличчя, склер, кон’юнктив. 8 Може бути розлад свідомості. На 2-4 день з’являються менінгеальні симптоми, в’ялі паралічі м’язів плечового поясу і проксимальних відділів рук, Слабкість м’язів шиї (звисаюча голова), нерідко бульбарний синдром. В лікворі помірний лімфоцитарний плеоцитоз і значне підвищення білка. До кінця 2-го тижня наступає період реконвалєсценсії з повним відновленням функцій, або з різкою ступінню інвалідизації. Бувають чисто менінгеальні форми (серозний кліщовий менінгіт) з доброякісним прогнозом. При менінгоенцефалічних формах можуть бути також гіперкінези, в період реконвалєсценсії - кожевніківська епілепсія. Трапляються так званні поліомієлітні форми, які досить часто мають прогредієнтний перебіг на протязі кількох місяців і навіть років. На європейській території виділений особливий варіант менінго-енцефаліту з двох хвильовим перебігом, який викликається одним із штамів вірусу кліщового енцефаліту. Зараження частіше буває аліментарним( через молоко) шляхом. Хвороба починається гостро з підвищення температури, озноби, головного болю, Блювання, міальгії, нерізких менінгіальних симптомів. Через 3-7 днів наступає нормалізація температури тіла, покращення стану хворого. Далі наступає друга, більш важка хвиля хвороби з новим підвищенням температури тіла, вираженими менінгіальними та вогнищевими симптомами, лімфоцитарним плеоцитозом до 100-400 клітин в 1 мм3. Лікування. Етіотропної терапії немає. Вирішальне значення має симптоматична терапія, дезинтоксикація, підтримання водно-електролітного балансу, при внутрішньо черепній гіпертензії – дегідратація. Японський або комариний, енцефаліт( енцефаліт Б).Збудник флавовірус з групи арбовірусів, який передається через укуси заражених комарів. Поширені в Японії, на Далекому Сході, Приморському краї, в країнах Південно-Східної Азії. Частіше трапляється в літньо-осінній період. Уражається сіра біла речовина головного мозку( півкулі і мозочок) , довгастого і спинного мозку, м’які мозкові оболонки, судини мозку і інших органів і тканин. Початок захворювання ( через 2-3 тижні після укусу комара) з раптового підвищення температури тіла до 40о С, гіперемії обличчя і конюктив, зміни пульсу, герпетичних і геморагічних висипань, різко виражені менінгеальні симптоми, виражені розлади свідомості, тремор пальців рук, тремор губ та язика, атаксія, ураження черепних нервів, тазові розлади. Лихоманка триває 10-14 днів. В лікворі лімфоцитарний плеоцитоз. (100500 клітин в 1 мм3) . В крові ж навпаки нейтрофільний лейкоцитоз.(12-14 *109/л). Перебіг важкий , летальність при окремих спалахах досягає 20-70% (і навіть 80%). У виживших практично завжди залишаються ознаки інвалідизації. Для профілактики можлива вакцинація. Вторинні енцефаліти (приблизно 50% від усіх енцефалітів) їх ще називають постінфекційними, або параінфекційними. Особливістю їх патогенезу є розвиток аутоімунних процесів в відповідь на інфекційні агент. Бувають при корі, краснусі, вітряній віспі (при так званих загальних екзантемних - що протікають з висипкою, інфекціях), ревматизмі, малярії, токсоплазмозі, вакцинаціях. Трапляються частіше у дітей. Загальною їх морфологічною особливістю є перивенозна інфільтрація і демієлінізація. Коровий енцефаліт (найбільш частий серед вторинних) виникає на 1-8 день корі. Може проявлятись менінгеальним симптомом явищами енцефаломієліту( з 9 порушенням свідомості, генералізованими або парціальними епілептичними нападами, парезами, атаксією, гіперкінезами, тазовими розладами). В лікворі буває лімфоцитарний плеоцитоз (10-250 клітин в 1 мм3), збільшення білка. Перебіг різкий. Покращення може наступити вже через 3-4 дні, але на фоні наростання внутрішньочерепного тиску і епілептичного синдрому може бути і летальний вихід( до 10%).Буває підгострий коревий енцефаліт, який виникає через 1-6 місяців після одужання від кору, починається з судом, а потім виникають і інші ознаки енцефаліту. Краснушний енцефаліт - один із найважчих із енцефалітів: симптоми з’являються через 1-10 днів з моменту появи висипання. Найчастішими проявами є кома і епілептичні напади, можуть бути явища мієліту, полірадикулоневриту, невриту зорового нерва. Летальність висока (до 20%) як правило в перші 3 дні хвороби. Вітряночний енцефаліт (енцефаломієліт). Період між висипом та початком хвороби складає 3-7 днів. В 50% випадків має місце гостра доброякісна мозочкові атаксія (гостра атаксія Вестфаля-Лейдена). Дуже несприятливими для життя є появи епілептичних нападів і розвиток коми. Можуть бути ознаки мієліту, іноді синдром Гієна-Барре (гостра демієлінізуюча запальна полірадикулонейропатія). Вторинні вакцинальні енцефаліти найчастіше трапляються при антирабічних і проти кашлюкових щепленнях. Ускладнення від антирабічних щеплень можуть виникати вже на 2-му тижні вакцинального курсу, але описані і через 2-3 тижні після завершення повного курсу щеплень. Описані 3 основні форми неврологічних ускладнень: менінгоенцефаломієліт, поперечний мієліт грудного і поперекового відділів, полірадикулоневропатія. Поствакцинальні кашлюкові неврологічні ускладнення можуть проявлятись вже через кілька годин після вакцинації, проявляються фебрильними судомами (епілептичні припадки на фоні підвищення температури тіла), розладами свідомості. В послідуючому судомний синдром у цих дітей може виникати і без підвищення температури тіла. Для лікування хворих з вторинними енцефалітами слід передбачити необхідність десенсибілізуючих засобів (антигістамінні препарати), симптоматичну терапію (антиконвульсанти), профілактику бактеріальних ускладнень. Ураження нервової системи при грипі. Віруси грипу не мають чисто нейротропних властивостей , вони антропні. При грипозній інфекції відбувається нейротоксикоз і, внаслідок ураження судин, дисциркуляторні явища в нервовій системі. Морфологічно в мозку утворюються дрібні діапедезні крововиливи, периваскулярні інфільтрати, тромбоваскуліти, повнокровність судин . В самій картині гострого періоду грипу у всіх хворих є неврологічні прояви: головні болі, болючість рухів очних яблук, міальгії, адинамія, безсоння. В деяких випадках через 1-2 тижні після грипу виникають неврологічні ускладнення: знову підвищується температура тіла, з’являються загально мозкові симптоми (головний біль, блювання, запаморочення), легкі менінгеальні симптоми, іноді нечіткі вогнищеві симптоми. Можуть бути також явища невралгії трійчастого і потиличних нервів, зниження слуху, радикуліт. В лікворі в таких хворих можуть 10 бути помірні запальні зміни. Трапляються випадки дуже важкого, прогностично несприятливого, геморагічного лейкоенцефаліту. Нейроревматизм. Патогенетичним субстратом є колагенова деструкція судин – ревматичний васкуліт, що може далі розвиватись 2 шляхами: 1-й призводить до розвитку розлитого запального процесу у вигляді гострого чи підгострого енцефаліту (або менінгоенцефаліту); і 2-й призводить до порушення мозкового кровообігу (тромбоз чи емболія, крововилив в мозок, САК), які вже вивчались у розділі «Судинні ураження головного мозку» Найчастішими клінічними проявами нейроревматизму можуть бути мала хорея, гіпоталамічний ревматичний синдром, ревматичний менінгоенцефаліт. Рідкі форми – церебральний або спінальний арахноїдит, енцефаломієліт, ревматичні неврити і радікуліти. Мала хорея ( інфекційна хорея, хорея Сіденгама) зустрічається переважно в дитячому і юнацькому віці. Уражаються переважно підкіркові ганглії екстрапірамідної системи, в меншій мірі інші структури (кора великого мозку, мозочок, гіпоталамус). Головними клінічними проявами хвороби є гіперкінетично-гіпотонічний синдром (хореїчний і хореічно-атетозний гіперкінез), астенічні і емоційні розлади, легка атаксія, зміни дермографізму, пітливість, зниження пам’яті, уваги, підвищуються глибокі рефлекси. Характерним вважається своєрідний симптом Гордона-2 (при викликанні колінного рефлексу гомілка, розгинаючись, «застигає» на мить у цьому положенні, а тоді вже опускається – краще викликати, коли хворий сидить з звішеними ногами). Описані симптоми Черні: втягування черевної стінки на вдихові, симптом очей ( неможливо тривало втримувати міцно стиснуті повіки), симптом язика ( неможливість тривало втримувати язик в висунутому стані), комбінований симптом «очей та язика». Гіперкінези у дітей бувають настільки виражені що заважають їм приймати їжу, одягатись (хоча на початкових стадіях насильні рухи сприймаються оточуючими, як звичайні гримаси, непосидючість дитини тощо). Рідкою формою є псевдопаралітична форма (chorea molis) з переваженням м’язової гіпотонії над гіперкінезами . Розвиток ревматичної хореї супроводжується або слідує за іншими проявами ревматизму в організмі, в першу чергу серця. Рідко, але буває, хорея може бути єдиним проявом першої атаки ревматизму. Для підтвердження ревматизму мають цінність лабораторні зміни крові, змін ліквору як правило немає. Диференційний діагноз у дітей необхідний з спадковими формами хореї, хворобою Вільсона-Коновалова ; у дорослих з хореєю Гентінгтона (якщо мала хорея рецидивує в старшому віці, як от хорея вагітних). Лікування проводиться за протоколами активних стадій ревматизму. Успіх лікування в великій мірі залежить від дотримання ліжкового режиму, тому приходиться призначати заспокійливі засоби, невеликі дози снодійних («режим подовженого сну») із групи барбітуратів і бензодіазепінів. При дуже важких гіперкінезах показане призначення галоперідолу. Тривалість клінічной атаки малої хореї складає в середньому 12 тижнів . Сам процес одужання може тривати до 2 років. Можуть залишатись роками не сильно 11 виражені гіперкінези, м’язова гіпотонія. Можливі рецидиви захворювання , в тому числі при настанні вагітності. При ревматизмі може бути ураження серця і судин (ішемічні інсульти емболічного походження, крововиливи в мозок і САК внаслідок васкулітів). Можливі ревматичні арахноїдити. Арахноідит. Арахноідит - обмежене, хронічне (зі схильністю до загострень і ремісій) запалення переважно павутинової мозкової оболонки. У етіології провідне місце займають загальні інфекції, але особливо часто виникають після гострих і хронічних захворювання ЛОР-органів (отіти, синусіти, риніти, мастоїдити, тонзиліти), а також при черепно-мозкових травмах. Розрізняють арахноїдити церебральні і спинальні. Залежно від локалізації осередкового процесу церебральні арахноїдити підрозділяються на конвекситальні (на опуклій поверхні головного мозку з переважним ураженням тім'яної ділянки і центральних звивин) і базальні (оптико- хіазмальні, задньої черепної ямки, мосто-мозочкового кута). Клінічна картина проявляється інфекційний синдромом та вогнищевою симптоматикою: – конвекситальні арахноідити – судомні напади, синдроми подразнення та випадіння – базальні арахноідити - оптико- хіазмальні (запальний процес в ділянці хіазми з несиметричним залученням зорових нервів, характеризується тупим, ниючим болем в білянці лоба та перенісся з іррадіацією в потилицю, несиметризним зниженням гостроти зору), задньої черепної ямки (проявляється клінічною картиною ураження мозочка та синдромом підвищення внутрішньочерепного тиску), мостомозочкового кута (клінічна картина ураження лицевого, присінковозавиткового, трійчастого, відвідного нервів на боці ураження та атактичними розладами). Лікування полягає у проведенні дегідратації, десенсебілізації, призначенні НПЗЗ, протисудомній терапії при наявності судомного синдрому, при необхідності антибактеріальна терапія. 12 ПЕРВИННІ ЕНЦЕФАЛІТИ КЛІЩОВИЙ (ВЕСНЯНО-ЛІТНІЙ) Етіологія: Збудник – нейротропний вірус Епідеміологія: Природновіогнищевий зооноз. Резервуар – дрібні гризуни, птахи, іноді свійські тварини. Переносник – іксодові кліщі. У організм людини потрапляє через укус кліща або аліментарно. У ЦНС потрапляє в результаті гематогенної дисемінації, віремії. Патоморфологія: Запально-дегенеративні зміни у корі та стволі головного мозку, в шийному відділі спинного мозку. ГЕРПЕТИЧНИЙ Етіологія: Збудник – вірус простого герпесу I типу Епідеміологія: Вірус герпесу широко розповсюджений і здатен тривалий час персистувати в організмі людини, знаходячись у латентному стані в нейронах чутливих вузлів, активуючись у певних умовах. До цього часу неясно, чи виникає енцефаліт від первинного інфікціювання вірусом Патоморфологія: або у результаті Некротичний реактивації герпетичнийвірусу. енцефаліт, частіше скроневотім’яної ділянки. Може бути ураження спинного мозку (енцефаломієліт). ЕПІДЕМІЧНИЙ (ЕКОНОМО) Етіологія: Збудник, очевидно, вірус, що фільтрується Епідеміологія: Захворювання носило епідемічний характер у 1918-20 рр на фоні епідемії грипу. В наш час зустрічається рідко. Патоморфологія: Запально-дегенеративні зміни у ніжках мозку, ретикулярної формації, стовбурі, гіпоталамусі, чорній субстанції. 3.3. Рекомендована література: Базова: 1. Неврологія: нац.підручник / І.А.Григорова, Л.І.Соколова, Р.Д.Герасимчук та ін.; за ред. І.А Григорової, Л.І.Соколової. – К.: ВСВ «Медицина», 2020. – 640 с. + 32с. кольор.вкл. 2. Методи обстеження неврологічного хворого / В. Мельников, Л. Соколова, Т. Довбонос. - К.: Медицина, 2020. – 144 с. 3. Neurology: textbook (IV a. l.) / I.A. Hryhorova, L.I. Sokolova, R.D. Herasymchuk et al.; edited by I.A. Hryhorova, L.I. Sokolova = Неврологія К.: ВСВ «Медицина», 2017. – 624 р. 13 4. Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога: підручник / І.С. Зозуля, В.І. Боброва, Г.Г. Рощин та інші / за ред. І.С. Зозулі. 3-є видання, пер. та доп. – Київ: ВСВ «Медицина», 2017. – 960 с. 5. Топічна діагностика патології нервової системи. Алгоритми діагностичного пошуку / Шкробот С.І.. Салій З.В., Бударна О.Ю. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2018. – 156 с. Допоміжна 1. Гострі та невідкладні стани в неврології, навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів МОЗ України / О.Б. Погорєлов, В.М. Школьник, О.М. Бараненко, Т.В. Юдіна, О.І. Кальбрус, О.С. Петров. – К: Видавничий дім Медкнига, 2017. – 140с. 2. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті: Наказ МОЗ України [№275 від 17.04.2014 р.] // Збірник нормативно-директичних документів з охорони здоров’я. – 2014. – №5. – С. 79. 3. Дитячя неврологія / Бадалян Л.О. – Медпрес.-2021. – 608с. 4. Герпесвірусні нейроінфекції людини / Мальцев Д.В. – Центр навчальної літератури, 2017 – 468 с. 5. Діагностичні алгоритми в неврології / Гриб В.А., Яворська Н.П., Смилевська В.В., Геник С.І. – Медицина, 2017. – 48 с. 6. Дифференциальный диагноз в неврологии / К. Басетті, М. Мументалер. Медицина, 2021. – 420 с. 7. Лайм-бореліоз. Діагностичні критерії, лікування та профілактика: метод. рекомендації / уклад.: М.А. Андрейчин, В.С. Копча, М.І. Шкільна та ін. – Тернопіль: ДТМУ, 2019. – 52с. 8. Міщенко Т.С., В.Н. Міщенко. Сучасна діагностика і лікування неврологічних захворювань, 4-е видання // Довідник лікаря «Невролог. Психіатр». – К: Тов. «Доктор-Медіа», 2016. – 470 с. 9. Неврологія з нейростоматологією: навч. посібник / за ред. Л.І. Соколової. – К.: ВСВ «Медицина» 2018. – 126 с. 10. Квалификационные тесты по неврологии / под ред. О.С. Левина. – МЕДпресс, 2019. – 129 с. 11. Діагностика невідкладних станів в неврології (в таблицях). Навчальний посібник / Козьолкін О.А., Ревенко А.В., Мєдвєдкова С.О. – Запоріжжя, ЗДМУ, 2017. 12. Серозні менінгіти у дітей / Л.А. Ходак, В.І. Огієнко. – Харків: Діса плюс, 2019. – 99 с. 13. Колоскова О.К., Іванова Л.А., Марусик У.І. Поліомієліт у дітей / Актуальна інфектологія. №4 (9), 2015. – С. 17-21. 14. Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. 15. Фармакологія : підруч. для студентів мед. та стоматол. ф-тів вищ. мед. навч. закл. / І. С. Чекман, В. М. Бобирьов, В. Й. Кресюн [та ін.]. - Вінниця : Нова кн., 2020. - 471 с. 16. Неотложная неврология. Клиническое руководство / Андре Грабовски. – Панфілова, 2016. - 592 с. 36. Атлас нормальной анатомии магнитно-резонансной и 14 компьютерной томографии головного мозга / Байбаков С.Е., Власов Е.А. – СпецЛит, 2015. - 244 с. 17. Pediatric Neurology / James Bale. – Routledge, 2017 – 376 p. 18. Bradley’s Neurology in Clinical Practice / Seventh Edition / Eds. R.B. Daroff, J. Jankovic, J.C. Mazziotta, S.L. Pomeroy. – Elsevier, 2016. – 1132 p. 19. Clinical Neurology / В. Гриб, С. Геник, О. Дорошенко. – Медкнига, 2017. – 288с. 20. Fundamentals of Neurology / H. Mattle, M. Mumenthaler. – Thieme, 2017. – 456 p. 21. Neuroradiology. A Core Review / Prachi Dubey, Sathish Kumar Dundamadappa, Daniel Ginat, Rafeeque Bhadelia, Gul Moonis. – Wolters Kluwer, 2018. – 521 p. Інформаційні ресурси Загальні: Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова: http://vnmu.edu.ua Сайт кафедри нервових хвороб ВНМУ https://www.vnmu.edu.ua/кафедра-нервових-хворобз-курсом-нейрохірургії Бібліотека Вінницького національного медичного університет ім. М.І. Пирогова: http://library.vnmu.edu.ua Центр тестування https://www.testcentr.org.ua/uk/ МОЗ України https://moz.gov.ua/ Центр громадського здоров’я МОЗ України https://phc.org.ua/kontrol-zakhvoryuvan 3.4. Рекомендована форма орієнтовної карти для самостійної роботи студентів з літературою: № п/п 1 2 3 Зміст і послідовність учбових дій Енцефаліти. Визначення поняття поліо- і лейкоенцефаліт, енцефаломієліт. Первинні і вторинні енцефаліти. Первинні полі сезонні енцефаліти (епідемічний, герпетичний): клініка, діагностика, лікування. Первинні сезонні енцефаліти Вказівки до учбових дій Визначити поняття поліо- і лейкоенцефаліт, енцефаломієліт. Занотувати класифікацію енцефалітів: первинні і вторинні, сезонні, полісезонні. Ознайомитися по підручнику та занотувати загальні ознаки полісезонних енцефалітів: інфекційний (інтоксикаційний) синдром, синдром подразнення мозкових оболонок, лабораторна діагностика (лікворний синдром, ліквородинамічні показники, зміни крові, імунологічні дослідженя). Визначити і занотувати особливості перебігу, діагностики та лікування герпетичного енцефаліту. Ознайомитися по підручнику та занотувати: епідеміологічні дані, особливості перебігу та 15 4 5 6 (кліщовий, комариний): епідеміологія, клініка, лікування. Вторинні енцефаліти: особливості їх етіопатогенезу, патоморфології. Клінічні прояви вторинних (корового, при краснусі, при вітряній віспі, вакцинального) енцефалітів. Ураження нервової системи при грипі. 7 Ураження нервової системи при ревматизмі. 8 Арахноідит. Клініка, діагностика, лікування. клінічної картини кліщових енцефалітів (східного та західного (двохвильового)), лікування, профілактика. Ознайомитися по підручнику та занотувати особливості етіопатогенезу та патоморфології вторинних (автоімунних) енцефалітів. Ознайомитися по підручнику та занотувати основні клінічні прояви, корового, краснушного, вітряночного, поствакцинального енцефалітів. Діагностика. Визначити принципи лікування. Ознайомитися по підручнику та занотувати: особливості перебігу та клінічної картини уражень нервової системи при грипі. Визначити основні принципи лікування. Ознайомитися по підручнику та занотувати: особливості перебігу та клінічної картини уражень нервової системи при ревматизмі. Клінічна картина малої хореї, її діагностичне значення. Діагностика. Визначити основні принципи лікування. Ознайомитися по підручнику та занотувати: особливості перебігу та клінічної картини арахноідитів різної локалізації. Основні принципи діагностики та лікування. 3.5. Матеріали для самоконтролю студентів на доауцдиторному етапі: А. Теоретичні питання для самоконтролю: 1. Енцефаліти. Визначення поняття поліо- і лейкоенцефаліт, енцефаломієліт. Первинні і вторинні енцефаліти. 2. Первинні полі сезонні енцефаліти (епідемічний, герметичний): клініка, діагностика, лікування. 3. Первинні сезонні енцефаліти (кліщовий, комариний): епідеміологія, клініка, лікування. 4. Вторинні енцефаліти: особливості їх етіопатогенезу, патоморфології. 5. Клінічні прояви вторинних (корового, при краснусі, при вітряній віспі, вакцинального) енцефалітів. 6. Ураження нервової системи при грипі. 7. Ураження нервової системи при ревматизмі. 8. Арахноідит. Клініка, діагностика, лікування. 16 Питання для повторення попереднього матеріалу: 1. Методика обстеження менінгеального синдрому. 2. Синдроми лікворної дисоціації. 3. Методика обстеження неврологічного хворого. 4. Ураження свідомості. Б. Тестові завдання для самоконтролю репродуктивного рівня теоретичних знань: 1. У хворого 24 років через 3 дні після перенесеного грипу виник різкий головний біль, нудота, запаморочення. Об'єктивно: t 37,8ºС, світлобоязнь, гіперакузія, загальна гіперестезія, позитивні симптоми Керніга, Брудзинского, левобічний центральний геміпарез і лівостороння гемігіпестезія. У крові: лейк. – 9,1*109/л, СОЭ – 14 мм/ч. Спинномозкова рідина: прозора, білок – 1,44%‰, цитоз – 545 у мм3 (лімфоцити – 82%, нейтрофіли 18%), свіжі еритроцити в полі зору. Який найбільш можливий діагноз? А. Вторинний менінгоенцефаліт В. Розсіяний склероз С. Пухлина головного мозку Д. Субарахноідальний крововилив Е. Ішемічний інсульт 2. Хворий на ревматизм скаржиться на постійні рухи кінцівок, миготіння, повороти тулуба, висовування язика. Тонус м'язів знижений. Клінічний діагноз? А. Ревматична хорея В. Ревматичний енцефаліт С. Ревматичний васкуліт Д. Енцефалитична реакція Е. Хорея Гентингтона 3. У жінки 46 років через добу після початку грипу посилився головний біль, з'явилося запаморочення, нудота. Об'єктивно: свідомість збережена, психомоторне збудження; загальна гіперестезія, помірний менінгеальний синдром. Ністагм. Сухожилкові рефлекси справа вище, понижена сила м'язів у правих кінцівках, справа патологічний рефлекс Бабінського. Ліквор: прозорий, тиск 220 мм в. ст., цитоз – 46 у мм3, переважно лімфоцити. Який із діагнозів найбільш вірогідний ? A. Грипозний менінгоенцефаліт B. Бактеріальний менінгоенцефаліт C. Субарахноїдальний крововилив D. Паренхіматозно-субарахноїдальний крововилив E. Ішемічний інсульт 4. У дитини 3 років на фоні підвищеної температури до 39ºС та ознаків катара верхніх дихальних шляхів з’явились клонічні конвульсії більш вираженні зправа. Через дві доби після критичного зниження температури описані симптоми регресували. A. Енцефалітична реакція на ГРВЗ. B. Дизембріогенетична кіста зліва, ГРВЗ. C. Набряк в лівій півкулі мозку, ГРВЗ. D. Конвульсіонний синдром E. Резідуальна енцефалопатія з епілептичним нападом. 5. Дати оцінку аналізу ліквору: отриманий під підвищеним тиском, безколірний, прозорий, домі шків крові немає, цитоз 150 в 1 мм3 (лімфоцити 85%), білок 0,99‰, реакція Панді «+++». А. Нормальний ліквор. В. Притаманний гнійному менінгіту 17 С. Притаманний серозному менінгіту. D. Притаманній пухлині мозку. Е. Притаманний інсульту. 6. Хореїчний гіперкінез: А. характеризується різноманітними за амплітудою та локалізацією скороченнями м’язів. В. швидкі скорочення з невеликою амплітудою. С. ритмічний гіперкінез у вигляді тремтіння рук, ніг, голови. D. проявляється швидкими розмашистими рухами, що нагадують кидання або штовхання ядра. Е. насильницькі швидкі скорочення мімічних м’язів. 7. Поліоенцефаліт – це: А. Запалення сірої речовини головного мозку В. Багатовогнещеве запалення головного мозку. С. Запалення головного мозку і м’яких оболонок. D. Запалення головного мозку і всіх його оболонок Е. Запалення головного мозку і черепних нервів. 8. Тріада Економо: А. виникає при ураженні мозочка В. виникає при ураженні стріопалідарної системи С. включає птоз, міоз і енофтальм D. включає геміпарез, гемігіпестезію, геміанопсію Е. включає окорухові розлади, підвищення температури тіла, сонливість 9. Лейкоенцефаліт – це: А. Лейкоцитарна інфільтрація паренхіми мозку В. Запалення сірої речовини мозку С. Запалення білої речовини мозку D. Запалення білої і сірої речовини мозку Е. Запалення м’яких оболонок мозку 10. Сезонність арбовірусних енцефалітів обумовлена: А. імуногенними властивостями збудників В. імунологічним станом макроорганізму С. залежать від природних резервуарів інфекції D. залежать від біологічних властивостей переносника інфекції Е. залежить від властивостей ґрунту В. Задачі для самоконтролю: 1. Дівчинка С, 8 років не може без сторонньої допомоги ходити, дратівлива, скаржиться на головні болі, не може читати («розпливаються літери»). Хворіє 5 днів. На протязі 2 тижнів була на карантині з приводу вітряної віспи, під час якої порушувала ліжковий режим. Об’єктивно: в свідомості, хиткість при стоянні і ході, дисметрія при координаторних пробах руками, м’язова гіпотонія, горизонтальний ністагм. На шкірі обличчя, тулуба є невеликі темні сухі плівки на місці везикулярних висипок. 1. Як перевіряється рівновага і координація рухів? Рівновагу можна перевірити за допомогою проби Ромберга (пацієнт стоїть із заплющеними очима, руки витягнуті вперед – спостерігаємо наскільки рівно стоїть пацієнт, чи не хилить його в якийсь бік), координаторні проби: пальце-нова (пацієнт розводить руки в сторони, а пом, з заплющиними очима, намагається доторкнутися до кінчика свого носа – спостерігаємо наскільки чітко він торкається носа, чи не виникає у нього під час виконання проби інтенційний тремор), колінно-пяткова (пацієнт лежить на спині і намагається доторкнутися 18 п'ятою однієї ноги доторкнутися до коліна іншої, а потім провести вниз по гребіню гомілки - спостерігаємо наскільки чітко він торкається коліна, чи не виникає у нього під час руху ноги інтенційний тремор), проба на адіадохокінез (пацієнт з заплющеними очима витягує руки перед собою і по черзі змінює позицію пронації на позицію супінації – спостерігаємо наскільки чітко він виконує пробу). Також перевіряємо ходу пацієнта (чи він іде рівно). 2. Що вражено у дитини(топічний діагноз)? У дитини спостерігається ураження мозочка. 3. Найбільш вірогідний нозологічний діагноз? Вітряночний енцефаліт (церебеліт). 2. Хлопчик 14-ти років, останні 2-3 тижні почав отримувати зауваження за непосидючість, невправність лівої руки (упускав з неї речі), став нестриманим. В анамнезі часті ангіни. Об’єктивно: в свідомості, загальна рухова «буря» (гримаснічає, швидкі насильницькі рухи більше в лівій руці, тулубі, притупує в спокої при ході), м’язова гіпотонія в усіх кінцівках, нечітка артикуляція. Печінка не збільшена. Набряків немає. Тони серця чисті. 1. Назвіть описаний синдром. У хлопчика спостерігається гіпотонічно-гіперкінетичний синдром (хореїчний гіпекінез). 2. Вкажіть найбільш імовірний діагноз. Ревматична хорея. 3. Які дослідження необхідні для остаточного підтвердження запідозреного Вами захворювання і виключення можливих інших захворювань. Дослідження крові на ревматизм (антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (Anti-CCP), ревматоїдний фактор (кількісний), С-реактивний білок (кількісний), антистрептолізин-О (кількісний), циркулюючі імунні комплекси, антиген HLA-B27, інгібітор С1-естерази, (концентрація), МРТ обстеження головного мозку. 4. В якому за профілем відділенні повинен перебувати хворий? Ревматологічне відділення. 4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи 4.1. Перелік навчальних практичних завдань Формування професійних вмінь та навичок: - Вміти встановити діагноз енцефаліту. - Вміти провести диференційний діагноз між енцефалітами різної етіології - Вміти призначити лікування енцефалітів різної етіології. - Вміти діагностувати арахноідит різної локалізації, призначити лікування. 4.2. Професійні алгоритми (інструкції) для оволодіння практичними навиками та професійними вміннями. На практичному занятті студенти проводять клінічне обстеження тематичних хворих, ставлять топічний діагноз, потім попередній, по історії хвороби знайомляться з необхідними лабораторними, параклінічними дослідженнями. Проаналізувавши всі дані, ставлять клінічний діагноз. Працюючи в палаті, студенти дотримуються правил деонтології і психотерапії. Обговорюючи з викладачем диференційний діагноз, формулювання остаточного діагнозу, прогноз проводять в учбовій кімнаті. Орієнтовна карта для самостійної роботи Послідовність дій Методика виконання дій (набуття практичних навичок) 19 Вияснити паспортні дані Коротко записати для себе основні дані. хворого Вияснити скарги і При опитуванні звернути увагу на всі ознаки анамнез гострого періоду захворювання. Вияснити питання спадковості. Якщо контакт з хворим неможливий, вияснити всі дані у родичів, скористатися випискою з історії хвороби, з якою хворий прибув. Дослідити Провести обстеження хворого по загальноприйнятій неврологічний статус і схемі: серцево-судинну - стан психіки, мова; систему. - черепні нерви; - рухова функція; - чутливість; - вегетативні функції; - менінгеальні синдроми; - серцево-судинна система, пульс, АТ, дихальна, травна, сечостатева системи. Якщо у хворого порушена свідомість, звернути увагу на зовнішній вигляд, характер дихання, симетричність обличчя, очні симптоми, встановити здатність рухати руками, ногами, реакцію на уколи булавкою. У разі наявності у хворого афазії, перевірити всі можливі функції нервової системи і визначити тип афазії. Поставити топічний Проаналізувати виявлені неврологічні симптоми, діагноз визначити синдром, що має місце – загальномозкові і вогнищеві симптоми, визначити локалізацію патологічного вогнища. Лабораторні, Ознайомитися по історії хвороби з результатами параклінічні лабораторних досліджень, необхідних для дослідження обґрунтування остаточного діагноза: - аналізи крові, - стан очного дна, інші лабораторні дослідження. - КТ головного мозку. - результати дослідження ліквору, визначити лікворний синдром. Провести диференційну Враховуючи клінічні дані, локалізацію діагностику і патологічного вогнища (топічний діагноз), сформулювати показники параклінічних досліджень, провести остаточний діагноз. диференційну діагностику і сформулювати остаточний діагноз, в якому мають бути відображені етіологія і характер запального процесу, локалізація процесу (базальний, конвекситальний) і клінічний синдром. 20 Призначити лікування При призначенні лікування виписати рецепти на всі необхідні медикаменти, призначити режим, дієту, фізіотерапія. У II частині другого заняття студенти розв’язують ситуаційні задачі. 4.3. Методичне забезпечення самостійної роботи студентів на основному етапі практичного заняття: професійні алгоритми для формування практичних навиків та професійних вмінь; алгоритми диференційної діагностики (див. метод. рекомендації для організації самостійної роботи студентів); нетипові ситуаційні задачі, практичні завдання; сценарії рольових ігор, матеріали інших інтерактивних методів навчання; матеріали наочності: відеоматеріали; обладнання (камертон, засоби для визначення больової та тактильної чутливості). 5. Матеріали для післяаудиторної самостійної роботи. Завдання по ІРС: 5.1. Інформаційно-пошукова робота з сучасною літературою по темі заняття та презентацією результатів проведеного дослідження. 5.2. Клінічні задачі: 5.2.1. У 3-х річної дитини на фоні підвищення температури тіла до 39,5°С та ознак гострого катара верхніх дихальних шляхів з’явилися клонічні конвульсії більш виражені в лівих кінцівках, які двічі на протязі 12 годин трансформувались в загальний судомний припадок з втратою свідомості до 2-х хвилин. Об’єктивно: в лівій руці періодичні міоклонії , судомні зведення кисті. Парезів, розладів рефлексів немає. Через добу (після зниження критичної температури тіла) всі явища зникли. 1. Як кваліфікувати напади? 2. Який можливий діагноз? 3. Які подальші (після виписування додому) дії батьків? 5.2.2. Хворий 20 років, госпіталізований в клініку зі скаргами на сильний головний біль, двоїння в очах, втрату апетиту. Тиждень тривали недомагання, субфібрилітет, помірний головний біль. Останні 2-3 дні почало двоїтись в очах, став дратівливий. Об’єктивно: сонливий, температура тіла 38,3°С, болісно реагує на обстеження, розбіжна косоокість, ліва очна щілина дещо вужча, анізокорія S>D, анізорефлексія глибоких рефлексів S>D. Виражений менінгеальний синдром. При люмбальній пункції ліквор витікає під тиском 250 мм водного стовпчика, не зовсім прозорий (легка опалесценція). Плеоцитоз 200 в 1 мм3 з переважанням (60%) лімфоцитів, білок, 1,4‰, цукор 1,5 ммоль/л. 1. Дайте назву синдрому. 2. Яка можлива його причина? 21 3. Які показники ліквору необхідно ще дослідити (ліквор в пробірці в кількості 2,5 мл ще залишився). 4. Який патогенез двоїння в очах і яким терміном його ще позначають? 5. Які обстеження хворому необхідно зробити? 5.3. Перелік обов'язкових практичних навичок: 5.3.1. Методика обстеження чутливості та довільних рухів, методика викликання фізіологічних та патологічних рефлексів, методика обстеження сфери координації. 5.3.2.Методика визначення менінгеального синдрому. 5.3.3.Методика визначення синдрому підвищення внутрішньочерепного тиску. Рекомендована література: 1. Гострі та невідкладні стани в неврології, навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів МОЗ України / О.Б. Погорєлов, В.М. Школьник, О.М. Бараненко, Т.В. Юдіна, О.І. Кальбрус, О.С. Петров. – К: Видавничий дім Медкнига, 2017. – 140с. 2. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті: Наказ МОЗ України [№275 від 17.04.2014 р.] // Збірник нормативно-директичних документів з охорони здоров’я. – 2014. – №5. – С. 79. 3. Дитячя неврологія / Бадалян Л.О. – Медпрес.-2021. – 608с. 4. Герпесвірусні нейроінфекції людини / Мальцев Д.В. – Центр навчальної літератури, 2017 – 468 с. 5. Діагностичні алгоритми в неврології / Гриб В.А., Яворська Н.П., Смилевська В.В., Геник С.І. – Медицина, 2017. – 48 с. 6. Дифференциальный диагноз в неврологии / К. Басетті, М. Мументалер. Медицина, 2021. – 420 с. 7. Лайм-бореліоз. Діагностичні критерії, лікування та профілактика: метод. рекомендації / уклад.: М.А. Андрейчин, В.С. Копча, М.І. Шкільна та ін. – Тернопіль: ДТМУ, 2019. – 52с. 8. Міщенко Т.С., В.Н. Міщенко. Сучасна діагностика і лікування неврологічних захворювань, 4-е видання // Довідник лікаря «Невролог. Психіатр». – К: Тов. «Доктор-Медіа», 2016. – 470 с. 9. Неврологія з нейростоматологією: навч. посібник / за ред. Л.І. Соколової. – К.: ВСВ «Медицина» 2018. – 126 с. 10. Квалификационные тесты по неврологии / под ред. О.С. Левина. – МЕДпресс, 2019. – 129 с. 11. Діагностика невідкладних станів в неврології (в таблицях). Навчальний посібник / Козьолкін О.А., Ревенко А.В., Мєдвєдкова С.О. – Запоріжжя, ЗДМУ, 2017. 12. Серозні менінгіти у дітей / Л.А. Ходак, В.І. Огієнко. – Харків: Діса плюс, 2019. – 99 с. 13. Колоскова О.К., Іванова Л.А., Марусик У.І. Поліомієліт у дітей / Актуальна інфектологія. №4 (9), 2015. – С. 17-21. 22 14. Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. 15. Фармакологія : підруч. для студентів мед. та стоматол. ф-тів вищ. мед. навч. закл. / І. С. Чекман, В. М. Бобирьов, В. Й. Кресюн [та ін.]. - Вінниця : Нова кн., 2020. - 471 с. 16. Неотложная неврология. Клиническое руководство / Андре Грабовски. – Панфілова, 2016. - 592 с. 36. Атлас нормальной анатомии магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга / Байбаков С.Е., Власов Е.А. – СпецЛит, 2015. - 244 с. 17. Pediatric Neurology / James Bale. – Routledge, 2017 – 376 p. 18. Bradley’s Neurology in Clinical Practice / Seventh Edition / Eds. R.B. Daroff, J. Jankovic, J.C. Mazziotta, S.L. Pomeroy. – Elsevier, 2016. – 1132 p. 19. Clinical Neurology / В. Гриб, С. Геник, О. Дорошенко. – Медкнига, 2017. – 288с. 20. Fundamentals of Neurology / H. Mattle, M. Mumenthaler. – Thieme, 2017. – 456 p. 21. Neuroradiology. A Core Review / Prachi Dubey, Sathish Kumar Dundamadappa, Daniel Ginat, Rafeeque Bhadelia, Gul Moonis. – Wolters Kluwer, 2018. – 521 p. Інформаційні ресурси Загальні: Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова: http://vnmu.edu.ua Сайт кафедри нервових хвороб ВНМУ https://www.vnmu.edu.ua/кафедра-нервових-хворобз-курсом-нейрохірургії Бібліотека Вінницького національного медичного університет ім. М.І. Пирогова: http://library.vnmu.edu.ua Центр тестування https://www.testcentr.org.ua/uk/ МОЗ України https://moz.gov.ua/ Центр громадського здоров’я МОЗ України https://phc.org.ua/kontrol-zakhvoryuvan Всесвітня організація охорони здоров'я https://www.who.int/ru/home# Український неврологічний журнал ukrneuroj.com.ua Міжнародний неврологічний журнал http://www.mifua.com/archive/mezhdunarodnyij-nevrologicheskij-zhurnal/numbers Неврологія та психіатрія / Український медичний часопис https://www.umj.com.ua/article/speciality/psixiatriya Національна бібліотека України ім. В.І. Вернадського http://www.nbuv.gov.ua/ Англійською мовою: Pubmed portal: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ American Academy of Neurology Journals https://www.neurology.org/ Інформаційна база Канадської медичної асоціації http://www.cma.ca/ Королівський медичний коледж https://www.rcplondon.ac.uk/ Американська академія педіатрії https://www.aap.org Medscape http://www.medscape.com 23 Сайти неврологічних асоціацій: Громадська організація «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України» https://www.inpn.org.ua/anpnu European Academy of Neurology https://www.ean.org European Section - Movement Disorder Society https://www.movementdisorders.org World Federation of Neurology https://wfneurology.org/ Дитяча неврологічна спільнота https://www.childneurologysociety.org Європейська асоціація дитячих неврологів https://www.epns. Британська асоціація дитячих неврологів https://bpna.org.uk Фонд травм мозку https://www.braintrauma.org/ - фонд травм мозку При створенні методичних рекомендацій було використано малюнки та матеріали наступних джерел: 1. Дитячя неврологія / Бадалян Л.О. – Медпрес.-2021. – 608с. 2. Герпесвірусні нейроінфекції людини / Мальцев Д.В. – Центр навчальної літератури, 2017 – 468 с. 3. Лайм-бореліоз. Діагностичні критерії, лікування та профілактика: метод. рекомендації / уклад.: М.А. Андрейчин, В.С. Копча, М.І. Шкільна та ін. – Тернопіль: ДТМУ, 2019. – 52с. 4. Серозні менінгіти у дітей / Л.А. Ходак, В.І. Огієнко. – Харків: Діса плюс, 2019. – 99 с. 5. Діагностика невідкладних станів в неврології (в таблицях). Навчальний посібник / Козьолкін О.А., Ревенко А.В., Мєдвєдкова С.О. – Запоріжжя, ЗДМУ, 2017. 6. Fundamentals of Neurology / H. Mattle, M. Mumenthaler. – Thieme, 2017. – 456 p. 7. Neuroradiology. A Core Review / Prachi Dubey, Sathish Kumar Dundamadappa, Daniel Ginat, Rafeeque Bhadelia, Gul Moonis. – Wolters Kluwer, 2018. – 521 p. Малюнки: By Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide. Thieme, 2006 – 294p.
