ПРИМЕНЕНИЕ ОБЩИХ СКИПИДАРНЫХ ВАНН В ВОСТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОИ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
реклама
На правах рукописи
ПОЛИКАНОВА
ЕЛЕНА БОРИСОВНА
П Р И М Е Н Е Н И Е О Б Щ И Х СКИПИДАРНЫХ В А Н Н
В ВОСТАНОВИТЕЛЬНОМ Л Е Ч Е Н И И Б О Л Ь Н Ы Х
Х Р О Н И Ч Е С К О Й ОБСТРУКТИВНОИ БОЛЕЗНЬЮ Л Е Г К И Х
14.00.Sl-« Восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия»
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Москва-2005
Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре восстановительной
медицины и курортологии РОЗДРАВА
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Айрапетова Н С
Доктор медицинских наук, профессор Давыдова О Б
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор Григорьева В Д.
Доктор медицинских наук
Герасименко М Ю
Ведущее учреждение: Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агенства
Защита диссертации состоится «_
2005 года в
На заседании диссертационного совета К. 208 060 01 при ФГУ Российском научном
центре восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА
( 121069, г Москва, Борисоглебский пер, 9)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ Российского научного центра
восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА
Автореферат разослан «_
Ученый секретарь диссертационного совета,
Доктор медицинских наук, профессор
2005 г
Е А Турова
ё£2^
^^7975У
leziA-
,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Хроническая обструюивная болезнь легких ( Х О Б Л ) представляет чрезвычайно
важную медико-социальную проблему и относится к числу наиболее распространенных
заболеваний В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней
нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин
смертности.
Х О Б Л наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и
стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А Г ,1998,
GOLD,
2003,
Федеральная
программа,
2004) Становление
и
прогрессирование
заболевания приводит к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу
с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности и
Ключевым
элементом
патогенеза
ХОБЛ
является
легочной гипертензии
хроническое
воспаление
с
преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей
Комплекс механизмов воспаления приводит к формированию бронхиальной
обструкции,
которая
патологических
служит
изменений
и
универсальным
складывается
из
источником
двух
всех
компонентов
последующих
обратимого
и
необратимого В основе обратимого компонента лежат воспалт-ельный отек слизистой
бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов, возникающих под
влиянием
большого
прогрессирования
постепенно
спектра
прововоспалительных
патологического
утрачивается
и течение
процесса
медиаторов
обратимый
заболевания
компонент
определяется,
В
процессе
обструкции
главным
образом,
необратимыми механизмами - эмфиземой, перибронхиальным фиброзом, экспираторным
коллапсом мелких бронхов (Шмелёв Е И , 2000, Айсанов А Р , Кокосов А Н , Овчаренко
С И и др , 2001, Чучалин А Г ,2002, Федеральная программа, 2004)
1Н)СНА||ИОМАЛЬН
СИМИОТЕКА
С.П«1«р
»
09
^JfSl
ц\
!
2
Перспективы лечебных мероприятий связаны с воздействием на обратимые
механизмы обструкции, что особенно эффективно на ранних этапах заболевания
В соответствии с современной концепцией патогенеза, основу базисной терапии
должны
составлять
средства
и
методы,
оказывающие
противовоспалительное
и
бронхолитическое действие ( G O L D , 2003, Федеральная профамма, 2004, Чучалин А Г ,
2004) Отсутствие эффективных и безопасных противовоспалительных средств, большое
число побочных реакций и осложнений при применении стероидных и нестероидных
лекарственных
препаратов
обосновывает
важность
изыскания
эффективных
немедикаментозных методов лечения, оказыващих влияние на воспаление
Наше внимание привлекли общие скипидарные ванны, действие которых
опосредуется вьфаженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики
Это приводит к стимуляции обменных процессов, улучшению состояния соединительной
ткани, увеличению кислородного обеспечения тканей и, таким образом, к выраженному
противовоспалительному
действию,
в
реализации
которого
придают
значение
и
бактерицидному действию фактора, способности его улучшать дренажную функцию
бронхов (Модестова Н В ,1953, Залманов А С , 1966, Алтымышев А В ,1976, Машковский
М Д , 1986).
Наличие
теоретических
предпосылок
к
использованию
метода
в
пульмонологической практике, и фактическое отсутствие таких работ служат основанием
изучения механизма и особенностей лечебного действия разных видов скипидарных ванн
(с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных) у больных Х О Б Л для решения
вопроса о целесообразности использования в реабилитации такого рода больных Для
повышения результатов лечения, с учетом рекомендаций ведущих пульмонологических
обществ и принятых стандартов лечения, мы посчитали обоснованным разработку
лечебного комплекса, включающего,
атровента
-
бронхолитического'
f
' » *
'
г .<^- '
» , *-*
■
наряду со
средства,
■
i
i
скипидарными ваннами,
обладающего
ингаляции
антихолинергической
3
активностью)
Выбор
препарата
определяется
тем,
что
механизмы
обратимой
бронхиальной обструкции контролируются парасимпатическим отделом вегетативной
нервной системы, тонус которой при ХОБЛ резко повышается (Barnes Р, 1997)
Цель исследования
Научно обосновать целесообразность
применения
скипидарных ванн и их
комплекса с ингаляциями атровента в восстановительном лечении больных хронической
обструктивной болезнью легких
Задачи исследования
1 Изучить влияние
скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и
смешанных на активность воспалительного процесса, состояние иммунокомпетентнои
системы больных ХОБЛ
2 Установшъ действие разных видов скипидарных вами (белых, желтых, смешанных)
на функцию внешнего дыхания, легочную кардиогемодинамику и общую физическую
работоспособность у данного контингента больных
3 Оценить
результаты комплексного применения скипидарных ванн и
ингаляций
атровента на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ
4
Определить
клиническую эффективность разных видов скипидарных ванн и
лечебного комплекса по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения
больных ХОБЛ
5 Разработать показания и противопоказания к назначению разных видов скипидарных
ванн и лечебного комплекса у больных ХОБЛ
Научная новизна
Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесо­
образность применения
скипидарных ванн при хронической обструктивной болезни
4
легких Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние разных видов скипидарных
ванн
(белых,
желтых,
функциональные
смешанных)
параметры такого
результаты при применении
клинического
эффекта
иммунокорригирующее
на
клиническую
рода больных
и установлены
желтых скипидарных
водолечебного
действие,
метода
улучшение
картину
заболевания
более
и
высокие
ванн
Доказано, что в основе
лежат
противовоспалительное,
функции
гемодинамики малого круга кровообращения, повышение
внешнего
дыхания,
сократительной способности
миокарда правого желудочка и физической работоспособности больных Х О Б Л Впервые
разработан
лечебный
комплекс,
включающий
желтые
скипидарные
ванны
(продемонстрировавшие преимущество лечебного действия) и ингаляции атровента
Установлено, что курсовое использование лечебного комплекса потенцирует эффекты
скипидарных
ванн
на
состояние
исполнительных
систем
организма,
вьиывает
генерализованное снижение бронхиальной обструкции, в том числе на уровне дистальных
отделов дыхательных путей и уменьшение легочной гипертензии
достоверному
Это приводит к
повышению непосредственных результатов лечения и определяет их
устойчивость
Положения, выносимые иа защиту
1 Применение скипидарных ванн (с белой эмульсий, желтым раствором, смешанных)
оказывает противовоспалительное и иммунокорригирующее действие
2 Использование скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) способствует
улучшению легочной кардиогемодинамики, функции внешнего дыхания и физической
работоспособности больньр< Х О Б Л
3
Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций атровента
оказывает выраженное, по сравнению с монотерапией скипидарными ваннами, действие
на функциональные сдвиги организма, достоверно повышая эффективность лечения и ее
устойчивость
5
Праот-ическая значимость
Разработанные методы применения разных видов скипидарных ванн и их комплекса
с ингаляциями атровента расширяют спектр лечебных мероприятий в восстановительном
лечении больных ХОБЛ Обоснованность и высокая эффективность методов позволяет
рекомендовать их использование в лечебно-профилактических и санаторно - курортных
учреждениях
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику, а также учебный процесс
отделения заболеваний органов дыхания ФГУ РНЦВМ и К РОСЗДРАВА
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатом
и
Тринадцатом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002,
2003), на Первом и Втором Междуйародном Конгрессе по восстановительной медицине и
реабилитации (Москва, 2004, 2005), на заседании Научно-методического совета
направления реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К от 3 июня 2005
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ Оформлена
изобретение
«Способ
лечения
хронической
обструктивной
болезни
заявка на
легких»
2005107573/IX с приоритетом от 18 03 2005 г
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав
(обзора лрггературы, материалы и методы исследования, методики лечения, результаты
собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических
рекомендаций, списка литературы, включающего 143 работы отечественных и 81 работ
зарубежных авторов, иллюстрирована 20 таблицами
6
СОДЕРЖАНИЕ
РАБОТЫ
Методы исследования
Для решения поставленных задач больным хронической обсгруктивной болезнью
легких
(ХОБЛ)
наряду
с
общеклиническими
исследованиями
крови,
мочи,
рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии проводили специальные методы
исследования
Функцию
внешнего
дыхания
(ФВД)
определяли
методом
спирографии
на
спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (Магазанник Н А ,
1973, Кузнецова В К ,
1980) с регистрацией парциальной кривой «поток - объем»
форсированного выдоха При анализе спирограммы оценивали следующие показатели
жизненную емкость легких ( Ж Е Л ) , форсированную жизненную емкость легких ( Ф Ж Е Л ) ,
объем форсированного выдоха за первую секунду ( O O B i ) , индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ),
а также скоростные показатели воздушного потока
скорости
на
уровне
25,
50,
75%
пиковую
форсированной
(Упт)
жизненной
и
мгновенные
емкости
легких,
характеризующие проходимость крупных, средних и мелких дыхательных путей ( V j j , V50,
V75) Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по
формулам Knudson
et al (1976) В качестве нижней границы нормы установили
80%
индивидуальной должной величины для каждого показателя (норма 100 ± 20%)
Для
оценки
реопульмонографию
осуществляли
на
состояния
(РПГ)
6-ти
легочной
кардиогемодинамики
по методике Ю Т
канальном
Пушкаря и соавторов
электрокардиографе
присоединением к нему 4-х- канальной реографической
«6-НЕК-З»
использовали
Запись
РПГ
(Германия)
с
приставки 4-РГ-1 Оценивали
период напряжения (Т) и составляющие его фазы асинхронного (Ас) и изометрического
(Ис), длительность фазы быстрого изгнания ( Ф Б И ) и максимальную скорость быстрого
изгнания ( V M ) , фазы медленного изгнания ( Ф М И ) и среднюю скорость медленного
изгнания (Vcp), реографический индекс (РИ), систоло-диастолический коэффициент
(Ас/Ад) За норму приняты показатели Р П Г 30 практически здоровых людей в возрасте
23-58 лет, полученные на том же аппарате
и существенно не отличающиеся от
приведенных в литературе
Активность
воспалительного
процесса оценивали на основании
клинических
проявлений заболевания и патогномоничных изменений показателей морфологической
картины крови и биохимических тестов Наряду с определением С-реактивного
белка
(СРВ),
крови
проводили
регистрацию
уровня
церулоплазмина
в
сыворотке
модификационным методом Ревина, серомукоида-турбометрическим методом Ваймера и
7
Квинна, фибриноген - методом Снайдера и соавт в модификации Кулишенского В И ,
Коспоковской А С .
Изучение
системы
иммунитета
осуществляли
с
использованием
иммунологических тестов Абсолютное и относительное количество Т- и В- лимфоцитов
оценивали методом Jondal et al (1970), основанном на способности лимфоцитов к Е- и
ЕАС - розеткообразованию
Субпопуляционный анализ, проводившийся по методу
Moretta et al (1975) позволяли выявить две функционально различные субпопуляции Тлимфоцитов Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/ киллеров Уровень сывороточных
иммуноглобулинов классов G, А, М
определяли методом простой радиальной
иммунодиффузии по Mancini et al (1965), использовали моноспецифические сыворотки,
полученные из НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород) Определение
функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации
лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (ФГА) (Г Фриммель, 1987) Для
выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу М Digeon et al
(1977) использовали тест, основанный на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля
Для определения физической работоспособности, как интегрального показателя
резервных
возможностей
кардио-респираторной
системы,
проводили
велоэргометрическую пробу (ВЭМ) на велоэргометре фирмы «Simens Elema» (Швеция)
Осциллоскопирование и регистрацию Э К Г в конце каждой минуты нагрузки в отведениях
по Небу осуществляли с помощью четырехканального электрокардиографа «Mingograf34» (Германия) Проба начиналась с мощности 50 Вт с последующим повышением каждой
ступени нагрузки на 25 Вт Продолжительность педалирования на каждой ступени
составляла 3 мин Артериальное давления (АД) измерялось в конце третьей минуты
методом Короткова Исследование прекращали в соответствии с критериями ВОЗ (Аронов
Д М , Лупанов В П , Михеева Т Г, 004) При появлении критериев прекращения пробы во
время работы на ступени менее трех минут, за пороговую принимали мощность
предыдущей ступени Оценивали следующие показатели величину мощности пороговой
нагрузки (МПН) в Вт, двойное произведение на стандартную нагрузку (ДП станд), на
пороговую нагрузку (ДП пор), индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ),
определяемый как мощность пороговой нагрузки / ЧСС пороговой нагрузки в уел ед
Полученные
вариационной
результаты
статистики
на
проанализированы
основе
с
компьютерной
использованием
программы
методов
STATTSTICA
Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента (различия считали
достоверными при значении Р < 0,05)
8
Клиническая характеристика больных
В соответствии с задачами исследования в отделе заболеваний органов дыхания Р Н Ц
В М и К проведены клинические наблюдения у 149 больных хронической обструктивной
болезнью легких ( Х О Б Л ) , в возрасте от 23 до 65 лет Основной удельный вес составляли
мужчины - 92 человека (61,7%), а подавляющее больщинство пациентов было в
трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет (59,6 % )
Длительность течения заболевания до 5 лет отмечена у 28 (18,8%), от 5 до 10 лет у 52
(34,9%) и более 10 лет у 69 (46,3%) обследованных
Большинство больных - 94 (63,1 % ) в течение многих лет курили, у 63 (42,3 % ) в
анамнезе встречались указания на контакт
с производственными
поллютантами, у 12
(8,1%) трудовая деятельность была связана с частыми охлаждениями и переменой
температурного режима Бытовая, медикаментозная, пищевая, пыльцевая, поливалентная
аллергия выявлена у 32 (21,5%) обследованных, из них у 9 человек ( 6 % ) выявлена
аллергическая
риносинусопатия, у
7 (4,7%)
пациентов
в анамнезе
указания на
атонический дерматит, у 10 (6,7 % ) - бронхиальная астма легкого течения в фазе ремиссии
Из сопутствующих заболеваний наиболее частыми (40,9%) были очаги хронической
инфекции в области верхних дыхательных путей
(хронические риниты, синуситы,
тонзиллиты, фарингиты), которые расценивали как факторы, способствующие хронизации
основной патологии
Заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической
нервной системы (остеохондроз различных отделов позвоночника, артрозы, артриты)
диагностированы у
(хронический
39,6%
пациентов
гастродуоденит,
Патологию
хронический
желудочно
- кишечного
некалькулезный холецистит,
тракта
язвенная
болезнь желудка в фазе ремиссии) выявили у 18,1%, мочевыделительной и половой
системы (хронический пиелонефрит, хронические простатит, аднексит, сальпингоофорит)
- у 7,4 %
больных
Заболевания сердечно-сосудистой системы (мягкая артериальная
гипертензия, нейроцикуляторная дистония) наблюдались у 18,1 %
кашель
(100%),
преимущественно приступообразный (68,4%), выделение мокроты слизистого
Основными
клиническими
проявлениями
ХОБЛ
были
(65,8 % )
или слизисто-гнойного характера (21,5 % ) , чаще (69,8 %>) вязкой консистенции Жалобы
на одышку при умеренной физической нагрузке предъявляли 54,4 % , при незначительной
- 2 4 , 1 % больных
периодически
У части пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой (6,7%),
возникали
эпизоды
экспираторного
дистанционными хрипами, ощущением нехватки воздуха
диспноэ,
На
сопровождающиеся
наличие субфебрильной
9
температуры тела указывали 11,4 % , на слабость, потливость, быструю утомляемость 61,7 % обследованных.
При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек (55,7%)
конфигурации
Увеличение размеров грудной клетки с изменением ее
(цилиндрическая,
бочкообразная),
расширением
межреберных
промежутков наблюдалось у больных с сопутствующей эмфиземой и сопровождалось
более низким расположением легочных краев (19,5%), эмфизема была выявлена и у ряда
других больных, у которых не бьшо существенных изменений формы и размеров фудной
клетки
Развитие эмфиземы и пневмосклероза приводило к уменьшению экскурсии
нижних краев легких (61,7%).
При
перкуссии
нижнебоковых
чаще
в
отделах грудной клетки, или его укорочение (36,2%) связанных
отмечалось
с
развитием морфологических
появление
коробочного
звука
изменений (эмфизема, пневмосклероз),
(57%),
которые
часто
сочетались, определяя мозаичный характер перкуторного звука (36,2 % )
Аускультативные данные также зависели от характера патологического процесса
и, заключались в появлении жесткого (58,4 % ) или ослабленного (34,9 % ) дыхания,
которое в ряде случаев приобретало смешанный характер
выявлено
Удлинение фазы выдоха
у 61,7 % больных, в основном при наличии сопутствующей эмфиземы
У
большинства пациентов (76,5%) выслушивались сухие экспираторные хрипы различной
тональности, у 23,5 % - влажные разнокалиберные, у 3,3 % - шум трения плевры
Подтверждением
рентгенологического
клинических
данных
послужили
результаты
исследования органов грудной клетки, проводимого с
целью
уточнения характера морфологических изменений Так, у больных с эмфиземой легких
наблюдалось разрежение, обеднение в периферических отделах легочного рисунка,
увеличение прозрачности легочных полей (37,6 % ) , сочетавшееся у 14,8% пациентов с
уплощением диафрагмы
При наличии пневмосклероза отмечено усиление, деформация
легочного рисунка (45,6%), уплотнение корней легких (39,6 % )
утолщение
междолевой
плевры,
облитерация
Плевральные спайки,
плевро-диафрагмальных
синусов
обнаружены у 6 % пациентов с остаточными проявлениями затяжной пневмонии У ряда
лиц (11,4 % ) наблюдалось выбухание конуса легочной артерии, что свидетельствовало о
наличии гипертензии в системе малого круга кровообращения (Федосеев Г Б , 1995,
Палеев Н Р , Чирейская Н К , 1997)
Определение уровня показателей морфологического состава периферической
крови и биохимических
тестов
позволило
выявить у
части больных
увеличение
содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, повышение С О Э , наличие С-
10
реактивного
белка
фибриногена
(СРБ),
повышение
Сочетание
измененных
содержания
церулоплазмина,
лабораторных
показателей
серомукоида,
и
клинических
проявлений в виде субфибрильной температуры тела, наличия мокроты слизистогнойного характера, симптомов интоксикации позволило говорить о наличии активного
воспалительного процесса в бронхолегочной системе у 22,8% больных, причем он
характеризовался вялым, латентным течением Больным с
отчетливыми признаками
текущего воспаления водолечебные методы не назначали в связи с потенциальной
возможностью провокации обострения
Наряду с этим, у ряда обследованных
обнаружен умеренный эритроцитоз, что
можно рассматривать в качестве компенсаторной реакции, обусловленной альвеолярной
гипоксией и гипоксемией у данной категории больных
Изменение
функционального
состояния
иммунокомпетентной
системы
выявленное у большей части больных, затрагивало клеточное и гуморальное её звенья
Так, у 62,3% больных выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов и уменьшение их
функциональной
активности
митогенстимулированной
трансформации
У
у
ФГА
63,7%,
о
чем
пролиферации
судили
на
лимфоцитов
основании
в
тесте
снижения
бластной
45,6% лиц наблюдалось увеличение спонтанной пролиферации
лимфоцитов, что может служить проявлением специфической антигенной стимуляции,
характерной для хронического инфекционного процесса Установлено, что снижение Тпопуляции лимфоцитов было обусловлено однонаправленным изменением Т-хелперов/
индукторов у 47,8% больных В то же время у 48,5% пациеш^ов наблюдалось увеличение
содержания популяции Т-супрессоров/ цитоксических клеток Изменение соотношения
главных
регуляторов
иммунорегуляторного
иммунной
индекса у
системы
сопровождалось
7 4 % обследованных
установлено увеличение уровня нулевых
снижением
Кроме того, у 34,7% лиц
клеток (То) с низкой
иммунологической
активностью
Изменение количественного содержания В-популяции лимфоцитов заключалось в
увеличении
их
уровня
у
46,3%
обследованных
Подтверждением
напряженной
деятельности гуморального иммунитета служило повышение уровня иммуноглобулинов,
поскольку их продукция тесно связана с функцией В-лимфоцитов,
количественное
увеличение иммуноглобулинов классов G, А, М наблюдалось у 51,4%, 65,2%, 6 0 , 1 %
больных соответственно Наряду с Этим, у
ЦИК,
что
может
быть
иммунокомплексного типа
29% лиц отмечено избыточное содержание
обусловлено
наличием
аллергической
реакции
11
п р и изучении функционального состояния респираторной системы в целом по
группе отмечено снижение абсолютного ( О Ф В ] ) и относительного ( О Ф В ) / Ф Ж Е Л индекса
Тиффно)
интегральных
показателей,
характеризующих
бронхиальную
проходимость Детализированный анализ выявленного нарушения с помощью параметров
кривой
«поток-объем»
форсированного
выдоха,
свидетельствовал
о
наличии
бронхиальной обструкции на уровне крупных (Упнк, V25), средних (Vjo) и мелких (V75)
бронхов
При
этом, генерализованная обструкция наблюдалась у 34%, нарушение
проходимости средних и мелких
дыхательных путей - у 3 5 % и преимущественно
периферическая обструкция - у 3 1 % больных Наряду с этим зарегистрировано умеренное
снижение жизненной ёмкости легких, что свидетельствует о развитии и рестриктивных
нарушений легочной вентиляции
Для уточнения диагноза хронической обструктивной болезни легких проводили
бронходилятационный
гиперреактивности
ингаляционный
с
тест
бронхолитическими
динамике показателя объема
на
выявление
препаратами
бронхиальной
Результаты
оценивали
по
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) Если
прирост О Ф В ] составлял меньше 1 5 % от должного, бронхиальная обструкция считалась
частично обратимой или необратимой, что соответствовало диагнозу
хронической
обструктивной болезни легких
Исследования
легочной кардиогемодинамики позволили выявить в целом
по
группе удлинение периода напряжения (Т) в результате увеличения продолжительности
составляющих его фаз асинхронного (Ас) и изометрического (Ис) сокращения, что
свидетельствовало о наличии гипертензии в
Согласно
полученным
данным,
обусловлено увеличением
повышение
сопротивления
системе малого круга кровообращения
давления
сосудов
в
мелкого
легочной
артерии
и среднего
было
сечения
и
затруднением венозного оттока, о чем судили на основании удлинения фазы медленного
изгнания ( Ф М И ) , снижения средней скорости медленного изгнания ( V c p ) и систолодиастолического
коэффициента
(Ас/Ад)
Уменьшение
ударного
выброса
правого
желудочка и пульсового кровенаполнения легких проявилось снижением максимальной
скорости быстрого изгнания ( V M ) и реографического индекса (РИ)
Изменение гемодинамических взаимоотношений сопровождалось нарушением
фазовой структуры систолы правого желудочка в виде удлинения Т, Ас, Ис, Ф М И ,
укорочения Ф Б И , уменьшением У м
Подобные изменения служат диагностическими
критериями нарушения сократительной функции миокарда правого желудочка
Оценка физической работоспособности у больных Х О Б Л в целом по группе
позволила
вьгавить
снижение
толерантности
к
физическим
нафузкам,
о
чем
12
свидетельствовало
уменьшение
мощности
пороговой
нагрузки
и
индекса
производительности левого желудочка, характеризующего эффективность работы сердца
В то же время, величина двойного произведения (ДП) тесно связанная с потреблением
миокардом
кислорода при выполнении стандартных и пороговых нагрузок была
повьт1иена, что позволяет говорить о высоких энергетических затратах при выполнении
физической работы, т е снижении компенсаторных
возможностей сердечно-сосудистой
системы
Верификация диагноза проводилась в соответствии с Российским консенсусом,
принятом на V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995),
GOLD-2003, Федеральной программой по Х О Б Л (Москва, второй пересмотр от 2004) и
основывалась на изучении анамнеза, оценке симгггомов заболевания, лабораторноинструмеш'альных показателей
Согласно
принятым
критериям
обструктивная болезнь легких ( Х О Б Л )
у
всех
больных
установлена
хроническая
легкого (62 чел - 41,6 % ) и среднетяжелого (87
чел -58,4%) течения, которая у 10(6,7%) пациентов сочеталась с бронхиальной астмой
легкого течения в фазе ремиссии и у 6 % - с пневмонией затяжного течения Эмфизема
легких выявлена у 78 (52,3%), пневмосклероз очагового характера - у 27 (18,1%),
диффузного - у 68 (45,6%) больных, активность воспалительного процесса - у 34 (22,8%)
пациентов Дыхательная недостаточность I и 1 степени установлена в 54,4% и 16,1%
соответственно
Методика лечения
Физические методы больным Х О Б Л назначали через 3-4 дня после поступления в
клинику и проведения запланированного обследования
Скипидарные ванны проводили в ванной установке объёмом 200 л с начальной
концентрацией 20 мл белой эмульсии или желтого раствора на 200 л пресной воды с
постепенным увеличением
раствора на 5 мл на каждую последующую процедуру,
заканчивая лечение на 65-70 мл
скипидара При проведении смешанных скипидарных
ванн белую эмульсию и желтый раствор смешивали в равных пропорциях Процедуры
назначали ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38 - 39° С, экспозиции 10-15
мин , на курс 10-12 ванн
Ингаляции атровента осуществляли с помощью небулайзера « P A R Y B O Y » фирмы
« K R A F T » В камеру небулайзера наливали 2-3 мл физиологического раствора и добавляли
1мл (250 мкг) стандартизированного раствора атровента
производства
«Boehringer
Ingelheim» Ингаляции длительностью 10-15 мин назначали ежедневно - 2 раза в день при
13
легком и, 3 раза в день - при среднетяжелом течении Х О Б Л с интервалом 5-6 часов; на
курс 42-48 процедур
При комплексном применении методов сначала проводили ингаляцию атровента,
затем через 30-60 мин - скипидарные ванны из желтого раствора
Результаты собственны]! исследований
После
лечения у
большинства
больных
ХОБЛ
наблюдалось
улучшение
самочувствия, исчезновение или уменьшение выраженности кашля, одышки, эпизодов
экспираторного
диспноэ,
снижение
объема
мокроты
и
изменение
её
характера
(уменьшение гнойности, вязкости), устранение симптомов хронической интоксикации
Это сопровождалось улучшением характера дыхания, исчезновением или уменьшением
сухих и влажных хрипов, укорочением фазы выдоха
Позитивные
изменения
клинических
симгтгомов
подтверждались
результатами
специальных методов исследования
Под влиянием белых скипидарных ванн у больных 1 группы наблюдалось снижение
исходного лейкоцитоза с 9,92 ± 0,68 до 5,94 ± 0,87'Ю'/л (р < 0,01), палочкоядерных
нейтрофилов с 7,96 ± 0,47 до 5,31 ± 0,78% ( р < 0,05), С О Э с 17,71 ± 1,06 до 14,00 ±1,12
мм/ч
(р < 0,05), СРВ с 1,44 ± 0,24 до 0,68 ± 0,12 уел ед (р < 0,02), церулоплазмина с
402,3 ± 7,52 до 380,4 ± 5,17 мг/л (р < 0,05), серомукоида с 0,263 ± 0,012 до 0,218 ± 0,009
уел ед (р < 0,02) Приведенные данные свидетельствуют о регрессе воспаштгельного
процесса В то же время, у 6 больных выявлена тенденция к повышению концентрации
фибриногена с 4,70 ± 0,34 до 6,31 ± 0,59 г/л (р > 0,05) и у 5 - достоверное увеличение
содержания эозинофилов с 3,70 ± 1,04 до 7,51 ± 0,59 % (р < 0,05), что может быть
следствием активации аллергического воспаления у этих лиц
В результате курсового применения желтых скипидарных ванн у больных 2
группы показатели, характеризующие активность
процесса, изменялись с большей
степенью достоверной значимости, что позволило констатировать более выраженное
14
противовоспалительное действие скипидарных ванн из желтого раствора Так, отмечено
снижение лейкоцитоза с 9,98 ± 0,97 до 6,43 ± 0,34 • 10'/ л (р < 0,002), палочкоядерных
фанулоцитхэв с 7,85 ± 0,95 до 3,75 ± 0,53 % ( р < 0,01), С О Э - с 18,68 ± 1,19 до 13,45 ±1,13
мм/ч (р<0,02), СРБ с 1,22 ± 0,16 до 0,46 ± 0,12 уел ед (р<0,01), церулоплазмина с 420,6 ±
9,17 до 384,5 ± 5,31 мг/л (р<0,01), серомукоида с 0,233 ± 0,009 до 0,199 ± 0,008 уел ед
(р<0,02) Уменьшение уровня фибриногена с 5,40 ± 0,51 до 3,60 ± 0,31 г/л (р < 0,05) и
компенсаторного эршроцитоза с 5,25 ± 0,046 до 5,12 ± 0,030-10 '^/л (р < 0,05) у больных
этой группы косвенно свидетельствовали об уменьшении вязкости крови и гипоксемии
У
выявлены
больных
3 группы, получавших
благоприятные
изменения
смешанные скипидарные ванны, также
показателей
выраженности уступает таковой у больных
гемограммы, однако степень
1 и 2 групп
их
установлено уменьшение
лейкоцитоза ( р < 0,02), С О Э (р < 0,05), СРБ (р < 0,05), серомукоида (р < 0,05), тенденция
к снижении содержания церулоплазмина, палочкоядерных лейкоцитов (р > 0,05)
У
больных 4-й группы (контрольной)
фуппы с наличием
воспалительной
активности, отмечалось лишь тенденция к уменьшению лейкоцитоза (р > 0,05)
Согласно
полученным
данным,
наиболее
активным
противовоспалительным
действием обладают скипидарные ванны с желтым раствором
Лечебные воздействия оказали благоприятное действие на состояние иммунной
системы больных Х О Б Л
После применения белых скипидарных ванн у больньк 1
группы наблюдалось повышение уровня Т-л с 40,6 ± 0,65 до 45,8 ± 1,38 %
(р < 0,01), в
абсолютном значении- с 768,7 ± 41,3 до 918,3 ± 28,1 абс /л-10* (р < 0,01) и увеличение их
пролиферативной способности, о чем судили на основании увеличения Б Т Л
воздействии Ф Г А с
при
26507,8 ± 1902 до 38306,0 ± 2474 имп/мин (р < 0,002) и индекса
стимуляции с 33,2 ± 2,35 до 43,8 ± 2,74 уел ед (р < 0,01) По-видимому, это стало
причиной уменьшения уровня функционально неактивных нулевых (То) клеток- с 74,5 ±
2,19 до 66,5 ± 1,55 % (р < 0,02), в абсолютном значении- с 785,5 ± 21,3 до 717,4 ± 17,5
15
абс/л -10
(р < 0,05) - за счет улучшения их дифференцировки в тимусе Изменение
содержания иммунорегуляторных субпопуляций характеризовалось повышением исходно
сниженного уровня Тх с 14,7 ± 1,27 до 19,5 ± 1,19 % (р < 0,02), по абсолютным значениям
с 171,8 ± 17,8 до 237,5 ± 15,3 абс/л- 10 (р <0 ,02) и снижением избыточной концентрации
Т, с 25,0 ± 1,19 до 19,8±1,35 % ( р < 0,01), в абсолютных цифрах- с 271,2 ± 19,5 до 182,3 ±
20,1 абс/л-10 (р < 0,01), что сопровождалось повышением иммунорегуляторного индекса
Тх/Тс с 1,09 ± 0,07 до 1,43 ± 0,05 (р < 0,002)
Положительные изменения гуморальных факторов иммунитета заключались в
снижении высоких стартовых значений В-л с 27,4 ± 0,46 до 22,8 ± 1,48 % (р < 0,02), по
абсолютным значениям - с 630,8 ± 24,3 до 526,8 ± 39,8 абс/л-Ю' (р < 0,05),
иммуноглобулинов классов G - с 15,83 ± 0,38 до 13,61 ± 0,29 г/л (р < 0,05) и тенденции к
уменьшению уровня IgA - с 2,90 ± 0,15 до 2,48 ± 0,15 г/л (р > 0,05)
У
больных 2 группы, получавших скипидарные ванны с желтым раствором
направленность позитивной динамики иммунорегуляторных тестов была сопоставима с 1
группой
Выявлено увеличение процентного (р < 0,02) и абсолютного (р < 0,05)
содержания Т-л, увеличение их функциональной активности, что подтверждалось ростом
Б Т Л при стимуляции Ф Г А (р < 0,02) и индекса стимуляции (р < 0,05)
Увеличение
содержания Тх (р < 0,02) и уменьшение уровня Тс (р < 0,05) позволяло судить об
улучшении их субпопуляционного взаимоотношения и подтверждалось увеличением
значения Тх/Тс (р < 0,02) Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению избыточного
содержания То (р > 0,05)
В
отличии
от
изменений
показателей
иммунограммы
больных
1 группы,
наблюдалось снижение числа сенсибилизированных клеток в тесте Б Т Л с 2160,0 ± 358,7
до 1277,7 ± 131,3 имп/мин (р < 0,05), что можно объяснить уменьшением антигенной
нагрузки на фоне отчетливой редукции воспалительного процесса
Подтверждением
служило и более значимое уменьшение исходно высокого уровня всех
изучаемых
16
факторов гуморального иммунитета В-л - с 26,4 ±0,37 до 24,2 ±0,58 % (р<0,01) и с 617,1±
24,0 до 476,8 ± 37,4 абс/л ■ 10* (р<0,01), Ig G с 14,95 ±0,43 до 13,45 ± 0,31 г/л р<0,02), Ig
А с 2,87 ± 0,13 до 2,24 ± 0,16 г/л (р < 0,01), Ig М с 2,76± 0,13 до 2,31 ± 0,16 г/л (р < 0,05),
Ц И К - с 0,154 ±0,015 до 0,117 ±0,011 уел ед (р >0,05)
Курсовое применение смешанных скипидарных ванн сопровождалось умеренным
улучшением
параметров
относительного
иммунонограммы
и абсолютного
вьмвлена тенденция
содержания Т-лимфоцитов
к
(р>0,05)
увеличению
и
снижение
Тсупрессоров (р < 0,05) Снижение напряженной деятельности гуморального звена
характеризовалось уменьшением концентрации В-л с 30,1 ± 1,90
до 25,01 ± 1,29 %
( р < 0,05) и с 597,8 ± 23.7 до 545,5 ± 23,1 абс/л • Ю ' ( р < 0,05), Ig классов G с 16,54 ± 0,40
до 15,32 ± 0,32 г/л { р < 0,05) и А- с 3,06 ± 0,15 до 2,70 ±0,12 ( р > 0,05)
У
больных
контрольной
группы
симптоматической лекарственной терапии
после
двухнедельного
наблюдались
тенденция к
применения
снижению
абсолютного уровня В-лимфоцитов с 641,3 ± 28,7 до 539,0 ± 40,8 абс/л-Ю' (р > 0,05) и
иммуноглобулина А- с 2,76 ± 0,16 до 2,34 ± 0,14 г/л ( р > 0,05)
Представленные данные свидетельствуют о том, что более адекватное действие на
состояние иммунокомпетентной системы оказали белые и желтые скипидарные ванны
При этом
ванны
с
белой эмульсией
основное
действие
оказали на уровень
и
функциональную активность клеточных факторов иммунной системы Преимуществом
ванн с желтым раствором явилось выраженное влияние на гуморальное звено, что
связано, вероятно, с более значимым противовоспалительным действием этого вида ванн
Лечебные мероприятия способствовали улучшению легочной кардиогемодинаки
У больных 1 группы после лечения белыми скипидарными ваннами наблюдалось
укорочение исходно удлиненной Ф М И с 0,138±0,0060 до 0,119±0,0061 отнед ( р<0,05),
увеличение сниженных до лечения значений Vcp с 0,5! ± 0,019 до 0,55 ± 0,012 Ом/с ( р <
17
0,05) и Ас/Ад с 1,38 ± 0,027 до 1,46 ± 0,018 отн ед (р < 0,05) Подобные изменения
являются
следствием уменьшения
сопротивления
легочных
сосудов
и
улучшения
венозного оттока в системе малого круга кровообращения У пациентов этой фуппы
отмечено увеличение продолжительности укороченной Ф Б И с 0,063 ± 0,0015 до 0,068 ±
0,0012 отн ед (р < 0,02), сниженной до лечения У м с 2,06 ± 0,055 до 2,29 ± 0,055 Ом/с (р <
0,01)
и отчетливое повышение Р И с 2,05 ± 0,061 до 2,29 ± 0,059 Ом (р < 0,01), что
позволяет судить об увеличении
ударного выброса правого желудочка и пульсового
кровенаполнения легких Вместе с тем, позитивная динамика Ум, Ф Б И , Ф М И служат
свидетельством улучшения и сократительной функции миокарда правого желудочка
После курсового применения общих скипидарных ванн с желтым раствором в
отличие от 1 группы отмечено значительное увеличение У ср с 0,49 ± 0,021 до 0,57 ±
0,018 Ом/с (р < 0,01), Ф М И с 0,136 ± 0,0051 до 0,119 ± 0,0044 (р < 0,02) и более значимое
повышение Ас/Ад с 1,43 ± 0,029 до 1,54 ± 0,022 отн ед (р < 0,01), что свидетельствовало о
выраженном спазмолитическом действии и уменьшении венозного застоя
в системе
малого круга кровообращения В то же время благоприятные сдвиги У м (р < 0,05) и Р И
(р < 0,02) были выражены сравнительно меньше
У
больных
установлены
3 группы
аналогичные
после лечения смешанными
изменения
реографических
скипидарными
ваннами
показателей, но с
меньшей
степенью выраженности У больных 4 (контрольной ) группы изменения ограничивались
лишь тенденцией к снижению сосудистого сопротивления - увеличение Уср (р > 0,05)
Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что белые скипидарные
ванны оказали наиболее отчетливое действие на сократительную функцию миокарда, а
желтые - на гемодинамические параметры
Перестройка
улучшению
деятельности
исполнительных
систем
организма
функционального состояния аппарата внешнего дыхания
привела
В
к
результате
курсового применения белых скипидарньрс ванн у больных 1 гр отмечено увеличение
18
O O B i с 69,4 ± 2,54 до 76,6 ± 2,21 % (p < 0,05), тенденция к повышению индекса Тиффно с
66,9 ± 2,41 до 73,1 ± 2,23 % (р > 0,05), рост W„„, с 73,4 ± 2,24 до 81,2 ± 2,17% (р < 0,02) и
V25 с 61,6 ± 1,57 до
67,3 ±1,43 % (р < 0,02), что свидетельствовало об улучшении
бронхиальной проходимости на уровне крупных дыхательных путей
Наряду с этим
наблюдалась тенденция к снижению констрикции бронхов среднего сечения (увеличение
V50 с 53,6 ± 1,62 до 58,5 ± 1,92%; р > 0,05) и увеличение жизненной емкости легких с 73,3
± 1,72 до 77,6 ± 1,09%, (р < 0,05)
После лечения желтыми скипидарными ваннами у больных 2 группы наряду с
увеличением интегральных показателей бронхиальной проходимости - О Ф В ] (р < 0,05) и
индекса Тиффно (р < 0,05), выявлена позитивная динамика всех параметров петли «
поток-объем» Повышение значения скоростных показателей У,шк с 70,1 ± 1,81 до 77,5 ±
2,70 % (р < 0,05), V 25 с 64,7 ± 1,17 до 70,1 ± 2,32 % (р < 0,05), Vjo с 50,1 ± 2,15 до 56,9 ±
1,68% (р < 0,02), V75 с 40,1 ± 2,05 до 46,7 ± 1,67 % (р < 0,05) свидетельствовали об
улучшении проходимости бронхов на всех уровнях респираторного тракта и сочетались с
повышением Ж Е Л с 72,6 ± 1,27 до 76,8 ± 1,54 (р < 0,05)
Курсовое использование общих скипидарных ванн со смешанным раствором у
больных
3 группы
способствовало
уменьшению
обструкции
крупных
бронхов -
(V25-P < 0,05) и тенденцией к увеличению V „ „ K (р > 0,05)
У больных 4 (контрольной) группы изменения спирографических показателей
были недостоверными (р > 0,5)
Полученные результаты свидетельствуют о том, что белые скипидарные ванны
основное действие оказали на проходимость крупных бронхов, что можно объяснить
значительной экспекторацией бронхиального секрета, которая выявлена у больных этой
группы Ванны с желтым раствором способствовали уменьшению бронхоконсгрикции на
всем протяжении респираторного тракта, по-видимому, за счет более выраженного
19
уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки бронхов и венозного застоя в
малом куге кровообращения
Следствием
улучшения
функционального
состояния
кардио-респираторной
системы служило повышение физической работоспособности больных Х О Б Л Курсовое
применение белых скипидарных ванн у больных 1 гр обусловило увеличение мощности
пороговой нагрузки ( М П Н ) с 94,1 ± 0,69 до 96,3 ± 0,68 В т ( р < 0,05), аэробной мощности
сердца (ДП пор) с 238,0 ± 3,68 до 251,6 ± 3,26 уел ед (р < 0,02) и миокардиального резерва
( И П Л Ж ) с 0,526 ± 0,004 до 0,546 ± 0,006 уел ед (р < 0,02),что свидетельствовало об
отчетливом повышении толерантности к физической нагрузке
Под
влиянием желтых
скипидарных
ванн (2 группа) также
увеличение М П Н (р<0,05), но при этом повышение
наблюдалось
показателей аэробной мощности и
эффективности работы сердца ( Д П пор , И П Л Ж ) было выражено меньше (р < 0,05)
В то
же время, у больных данной группы выявлено отчетливое снижение Д П станд с 189,5 ±
2,58 до 179,7 ± 2,49 уел ед (р < 0,02), позволяющее судить об уменьшении энергозатрат
при физических усилиях
У
больных 3 группы, получавших смешанные скипидарные ванны выявлена
тенденция к повышению М П Н и Д П пор (р > 0,05)
В
контрольной
группе динамика
ВЭМ-показателей
оказалась
недостоверной
(Р>0,5)
Данные велоэргометрической
пробы свидетельствуют о том, что
курсовое
применение ванн с белой эмульсией и желтым раствором способствует повышению
физической работоспособности больных Х О Б Л
Сравнительная оценка
лечебного действия разных видов скипидарных ванн у
больных Х О Б Л позволила констатировать преимущество ванн с желтым раствором, что
послужило основанием для включения их в лечебный комплекс
20
Изучение действия лечебного комплекса, включающего желтые скипидарные
ванны и ингаляции атровента проведено у 29 больных (5 группа)
После лечения у больных этой группы выявлено высокодостоверное снижение
повышенного уровня показателей морфологического состава периферической крови и
биохимических
тестов,
свидетельствующее
о
выраженном
противовоспалительном
действии метода Установлено снижение лейкоцитоза с 10,80 ± 0,53 до 7,35 ± 0,49- 10'/ л
(р < 0,001), палочкоядерных гранулоцитов с 7,81 ± 0,74 до 4,61 ± 0,52 % (р < 0,01), СОЭ- с
19,10 ± 1,31 до 12,37 ± 1,95 мм/ч ( р < 0,01), церрулоплазмина с 417,3 ± 6,23 до 357,2 ± 5,16
мг/л ( р < 0,001),СРБ с 1,48 ± 0,13 до 0,44 ± 0,21 уел ед (р < 0,002), серомукоида с 0,241 ±
0,014 до 0,201 ± 0,005 уел ед (р<0,02),фибриногена с 5,47 ± 0,36 до 3,83 ± 0,41 (р < 0,02)
Комплексное
применение
физических
методов
способствовало
улучшению
деятельности иммунной системы организма Наблюдалось увеличение относительного и
абсолютного содержания Т-л 45,10 ±0,76 до 48,39±0,80 % (р<0,02) и с 781,40 ±13,6 абс/л ■
Ю ' ( р<0,01), преимущественно за счет повышения Тх- с 15,9±1,32 до 21,б0±1,06% (
р<0,01) и
с 182,4 ± 13,4 до 269,1±19,5 абс/л- Ю'' ( р<0,02), уменьшение уровня Тс с
24,6±1,12 до 19,2±1,28 % ( р<0,02) и с 269,80±15,8 до 193,1±20,6 абс/л-10* (р<0,02) и
недифференцированных нулевых клеток (То) с 73,0±1,56 до 68,1±1,34 % ( р<0,05) и с
754,1± 24,6 до 683,8 ± 16,4 абс/л- Ю'^ (р < 0,05)
Повышение уровня Т-популяции лимфоцитов и улучшение субпопуляционного
соотношения
клеточных
факторов
сопровождалось
повышением
митогенстимулированной Ф Г А пролиферациии лимфоцитов с 27129,0 ± 2361 до 46953,0 ±
4992 имп/мин (р < 0,02) и индекса стимуляции с 29,3 ± 2,90 до 40,0 ± 2,24 уел ед (р < 0,01),
что демонстрирует более адекватную готовность к ответу на антигенный стимул Вместе
с тем, уменьшение содержания активированных лимфоцитов с 2481,1 ± 136,7 до 1892,3 ±
160,8 имп/мин (р < 0,02) можно объяснить уменьшением аигигенной нагрузки на фоне
инволюции воспаления
21
Снижение напряженной деятельности гуморального звена иммунитета проявилось
уменьшением повышенного уровня В-лимфоцитов с 29,00 ± 1,92 до 20,46 ±1,38 % (р <
0,01) и с 570,5 ± 23,2 до 492,4 ± 9,35 абс/л • Ю ' (р < 0,01), Ig G с 15,29 ± 0,27 до 11,65 ±
0,41 г/л (р < 0,01), Ig А - с 2,75 ± 0,093 до 2,08 ± 0,11 г/л ( р < 0,002), Ig М с 2,69 ± 0,12
до 2,21 ± 0,14 г/л (р < 0,02) и Ц И К с 0,148 ± 0,009 до 0,113 ± 0,012 уел ед (р < 0,05)
Представленные
данные
показателей клеточного
демонстрируют,
иммунитета у
больньпс
что
благоприятные
изменения
5 группы были сопоставимы по
выраженности сдвигам соответствующих параметров у пациентов 2 группы Вместе с тем,
динамика
содержания
подтверждением
гуморальных
более
отчетливого
факторов
была
заметно
противовоспалительного
выше, что
действия
служит
лечебного
комплекса
После
лечения у больных 5 группы наблюдалось наиболее выраженное по
сравнению с другими группами увеличение Ас/Ад с 1,41 ± 0,021 до 1,50 ± 0,017отнед
(р < 0,002), Vcp с 0,47 ± 0,014 до 0,54 ± 0,013 Ом/с (р < 0,001), укорочение Ф М И с 0,132 ±
0,0053 до 0,114 ± 0,0048 отн ед (р < 0,02), что свидетельствовало об отчетливом снижении
артериолярного сопротивления, венозного застоя и привело к снижению легочной
гипертензии ( укорочение Тс 0,143 ± 0,0051 до 0,127 ± 0,0047 с, р < 0,05 за счет
уменьшения продолжительности Ис с 0,069 ± 0,043 до 0,056 ± 0,003, р < 0,05) - основного
фактора формирования хронического легочного сердца
Благоприятные изменения фазовой структуры систолы правого желудочка (уко­
рочение Т, И С , Ф М И , удлинение Ф Б И - 0,064 + 0,0018 до 0,069 ± 0,0013 отн ед, р < 0,05)
позволило
судить
об
усилении
его
сократительной
функции
и
подтверждалось
повышением ударного выброса (увеличение V M с 2,09 ± 0,062 до 2,31 ± 0,063 Ом/с, р <
0,02) и интенсивности пульсового кровенаполнения легких (увеличение Р И с 1,94 + 0,056
до 2,18 + 0,052 Ом, р < 0,01)
22
Курсовое
применение лечебного комплекса обусловило повышение Ж Е Л с
76,2 + 2,40 до 83,2 + 1,20 %
(р < 0,02) и
значительное улучшение бронхиальной
проходимости (увеличение О В Ф ] с 69,2 ± 1,52 до 74,4 + 1,37 % , р < 0,02, индекса Тиффно
- с 67,1 ± 2,48 до 75,3 + 1,81 % , р < 0,02) за счет уменьшения обструкции крупных
(повышение V „ „ K С 71,9 ± 2,12 ДО 79,0 ± 1,78 % , р < 0,02, V25 - с 62,4 + 1,80 до 69,5 + 1,61,
р < 0,01), средних (увеличение Vso с 49,2 ± 1,46 до 55,9 ± 1,73 % , р < 0,01) и
периферических (повышение V75 с 42,6 ± 1,58 до 49,7 ± 2,13 % ; р < 0,02) бронхов Важно
подчеркнуть,
что
у
больных
этой
группы
наблюдалось
значимое
повышение
проходимости дыхательных путей на уровне дистальных бронхов (V75), поскольку данное
обстоятельство
является
заинтересованность
принципиально
мелких
бронхов
важным
определяет
для
больньпс
неуклонное
ХОБЛ;
именно
прогрессирование
заболевания и сложность терапии
Уменьшение исходного эритроцитоза у больных 5 группы (с 5,19 + 0,071 до 4,93 +
0,047-10"/л, р < 0,02) явилось, по-видимому, следствием уменьшения пшоксемии и
косвенно
свидетельствовало
об
улучшении
вентиляционно-перфузионных
взаимоотношений
После лечения у больных 5 группы выявлено увеличение мощности пороговой
нагрузки с 90,6 ± 0,58 до 92,1 ± 0,063 В т (р < 0,02), рост Д П пор с 234,7 ± 3,47 до 247,3 ±
3,19 уел ед, р < 0,01, что позволяет судить об увеличении аэробной мощности миокарда
левого желудочка
и косвенно свидетельствует
об улучшении его сократительной
функции Подтверждением явилось повышение миокардиального резерва (увеличение
И П Л Ж с 0,519 + 0,008 до 0,547 ± 0,007, р<0,01) В то же время, при выполнении
субмаксимальной нагрузки выявлено высокодостоверное снижение Д П станд с 186,1 +
2,86 до 172,7 ± 2,40 услед (р < 0,001), что является следствием экономизации
23
расходования функциональных резервов сердца и позволяет говорить о тренирующем
действии реабилитационного комплекса
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что лечебный комплекс
оказал наиболее яркое положительное действие по сравнению с другими методами на
состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем, процесс воспаления,
функцию
работоспособности
больных
ХОБЛ
Очевидно,
это
связано
как
с
противовоспалительным действием желтых скипидарных ванн, так и с уменьшение
обструкции дыхательных путей, обусловленных ингаляциями атровента
Клиническая эффективность была наиболее высокой у больных 5 группы - 93,1%,
причем у 34,5% зарегистрировано значительное улучшение
У
больных
1 группы
улучшение наблюдалось в 74,2%, 2 группы - в 80 % , 3 группы - в 66,7 % случаях
контрольной группе
В
положительные результаты наблюдались у 41,4 % лиц, причем в
половине случаев оно было незначительным По данным
наблюдений длительность
ремиссии, превышающий 1 год наблюдалась в 5 группе в 2,6 раза чаще, чем в 1-й, в 1,8
раза, чем во 2-й и в 6,2 раза чаще, чем в 3-й группе
ВЫВОДЫ
1 Общие скипидарные ванны с белой эмульсией, «желтым раствором»
и смешанные
оказывают положительное действие на течение Х О Б Л , при этом непосредственные
клинические результаты составляют 7 4 , 2 % , 8 0 % , 66,7% и сохраняются до года у 16,1
% , 23,3 % , 6,7% соответственно
2 Курсовое
применение скипидарных
ванн сопровождается
противовоспалительным
действием, особенно значимым при использовании ванн с желтым раствором Ванны с
белой эмульсией способны вызывать у больных с аллергическими заболеваниями к кожи
и
верхних дыхательных путей активацию аллергического воспаления
3 Скипидарные ванны оказьшают положительное действие на состояние иммунокомпетентной системы больных Х О Б Л
способствуют
стимуляции
количественного
ванны с белой эмульсией в большей степени
клеточно-опосредованных
содержания
и
пролиферативной
реакций
в
способности
виде
Т-
повышения
лимфоцитов.
24
уменьшения
диспропорции
иммунорегуляторных
субпопуляций
Ванны
раствором оказывают преимущественное влияние на гуморальное звено
с
желтым
иммунитета, в
виде супрессии эффекгорной функции В-клеток, уменьшения содержания
антител и
циркулирующих иммунных комплексов, смешанные
оказывают
скипидарные ванны
менее значимое влияние на константы иммунной системы
4 Применение скипидарных ванн обусловливает благоприятную перестройку легочной
кардиогемодинамики у больных Х О Б Л
Ванны
с желтым раствором вызывают
наи­
более выраженное спазмолитическое действие, уменьшение артериолярного сопротив­
ления, активацию венозного оттока Белые скипидарные ванны влияют преимущественно
на сократительную функцию миокарда правого желудочка, способствуя увеличению его
ударного выброса и пульсового кровенаполнения легких (смешанные скипидарные ванны
оказывают менее выраженные изменения данных показателей)
5 Курсовое применение скипидарных ванн
способствует уменьшению бронхиальной
обструкции и увеличению жизненной емкости легких больных Х О Б Л Ванны с белой
эмульсией вызывают значительное повышение проходимости крупньк бронхов, с жел­
тым раствором - центральных, средних и периферических дыхательных путей, смешан­
ные - менее выраженное бронхолитическое действие
6 Скипидарные ванны способствуют увеличению физической работоспособности, росту
миокардиальных резервов и экономизации сердечной деятельности больньтх Х О Б Л
Менее выраженное влияние на изменение толерантности к физической нагрузке оказы­
вают смешанные скипидарные ванны
7
Комплексное применение желтых скипидарньга ванн и ингаляций атровента - оказы­
вает наиболее отчетливое благоприятное действие на клиническое течение заболевания и
достоверно повышает непосредственные (93,1 % ) и отдаленные
(отсутствие обострений
в течение года у 41,4% лиц) результаты лечения, комплекса- оказывает
выраженное
противовоспалительное и иммуннокорригирущее действие, вызывает снижение легочной
гипертензии,
повышение
сократительной
функции
миокарда
правого
желудочка,
улучшение бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхиального дерева и
значимое повышение толерантности к физической нагрузке
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Назначение общих скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и
смешанных показано больным Х О Б Л легкого и сред нетяжелого течения в фазе полной
или неполной ремиссии с дыхательной недостаточность I и П ст.
25
Основанием для выбора в качестве лечебного метода желтых скипидарных ванн
служит
наличие бронхиальной обструкции, связанной с текущим
воспалительным
процессом в респираторной системе на фоне гиперфункции гуморального иммунитета,
гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения
Использование белых скипидарных ванн предпочтительно при преобладании
проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной дискриническими и
звакуаторными
нарушениями,
снижением
функции
миокарда
правого
и
левого
желудочков сердца, супрессией клеточного звена иммунной системы
Смешанные скипидарные ванны можно назначать больным Х О Б Л с легким
течением заболевания и при сопутствующей патологии, при которой целесообразно
назначение этого фактора
Показанием
к
применению
лечебного
комплекса,
включающего
желтые
скипидарные ванны и ингаляции атровента, служит бронхиальная обструкция
различных уровнях
на
респираторного тракта, в том числе генерализованная, наличие
вялотекущего воспалительного процесса, нарушение гемодинамики с формированием
легочной гипертензии, нарушение сократительной способности сердца, дисфункция
системного иммунитета
Малоэффективно
использование
физических
методов
при
превалировании
необратимых морфологических изменений в бронхолегочной системе
Противопоказано назначение скипидарных ванн у больных с индивидуальной
непереносимость скипидара , аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей
и кожных покровов, сопутствующими заболеваниями
мочевыделительной системы
воспалительного генеза
Скипидарные ванны проводят
в ванной установке объёмом 200 л с начальной
концентрацией 20 мл белой эмульсии или желтого раствора на 200 л пресной воды с
постепенным увеличением
раствора на 5 мл на каждую последующую процедуру,
заканчивая лечение на 65-70 мл скипидара Процедуры назначают ежедневно (5 раз в
неделю) при температуре воды 38-39" С, экспозиции 10-15 мин, на курс 10-12 ванн
Ингаляции атровента осуществляют с помощью небулайзера « P A R Y
фирмы « K R A F T »
добавляют
BOY»
В камеру небулайзера наливают 2-3 мл физиологического раствора и
1мл (250 мкг)
стандартизированного
раствора
атровента
производства
«Boehringer Ingelheim» Ингаляции длительностью 10-15 мин назначают ежедневно - 2
раза в день при легком и, 3 раза в день - при среднетяжелом течении Х О Б Л с интервалом
5-6 часов; на курс 42-48 процедур
26
При комплексном применении методов сначала проводят ингаляцию атровента,
затем через 30-60 минут желтые скипидарные ванны
Список научных работ, опубликованньд по теме диссертации
1 Белые скипидарные ванны в реабилитации больных хроническим обструктивным
бронхитом (соавт
Айрапетова Н С , Давьщова О Б , Гонтарь Е В , Деревнина Н А ,
Доронина
12-й
ЮВ//
Национальный
конгресс
по
болезням
органов
дыхания
Пульмонология Приложение, 2002, Сб резюме, Москва, 2002, с 245)
2
Применение белых скипидарньпс ванн в восстановительном лечении больных
хроническим обструктивным бронхитом (соавт Айрапетова Н С , Давыдова О Б , Гонтарь
Е В , Деревнина Н А , Доронина Ю В // «Здравница-2002», Материалы Международного
Конгресса, Москва, 2002, с 164)
3
Влияние
скипидарных
ванн
на
хроническим обструктивным бронхитом
Гонтарь Е В ,
Деревнина
НА,
иммунологические
показатели
больных
(соавт . Айрапетова Н С , Давыдова О Б ,
// «Здравница-2003»
Материалы
Международного
конгресса, Москва, 2003, с 155)
4 Восстановительное лечение больньк хроническим обструктивным бронхитом с
использованием водолечебных методов
(соавт
Айрапетова Н С , Ксенофонтова И В ,
Куликова О Б , Доронина Ю В , Деревнина Н А , Гонтарь Е В / / 13-й
Национальный
конгресс по болезням органов дыхания ( Пульмонология Приложение Сб резюме, 2003 ,
с 229)
5 Влияние желтых скипидарных ванн на активность воспалительного процесса
больных
хронической
обструктивной
болезнью
легких
(соавт
Айрапетова
Н С,
Ксенофонтова И В , Рассулова М А , Куликова О В// 13-й Национальный конгресс по
болезням органов дыхания, Сб резюме, 2003, с 234)
6
Динамика
клинического
состояния больных хронической
обструктивной
болезнью легких под влиянием комплексных физиотерапевтических воздействий (соавт
Госн Л Д , Айрапетова Н С , Ксенофонтова И В , Никода Н В , Куликова О В // Первый
международный конгресс «восстановительная медицина и
реабилитация», Сб тезисов,
Москва, 2004, с 92).
7 Влияние общих скипидарных ванн на состояние иммунной системы больных
хронической обструктивной болезнью легких (соавт
Айрапетова Н С , Давыдова О Б ,
Рассулова М А , Нитченко О В , Ксенофонтова И В , Никода Н В , Госн Л Д , Куликова
27
О В,
Гонтарь
Е В,
Деревнина
НА
// Первый
международный
конфесс
«Восстановительная медицина и реабилитация», 2004, Сб тезисов, с 255-256)
8 Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких
с включением бальнеологических методов (соавт Айрапетова И С , Ксенофонтова И В ,
Госн Л Д, Куликова О В , Никода Н В // Ж «Агрокурорт», Москва, 2005, №1 (19), с 1012).
9 Влияние общих скипидарных ванн на физическую работоспособность пациентов,
страдающих хронической обструктивной болезнью легких
Давьщова О Б,
Красников B E
(соавт
Айрапетова Н С ,
// Международный конгресс «Восстановительная
медицина и реабилитация, Москва, 2005, с 101)
10 Заявка на изобретение «Способ лечения хронической обструктивной болезни
легких» № 2005107573/ IX, с приоригегом от 18 03 2005
Для заметок
Заказ №1903 Подписано в печать 10.10.05 Тираж 150 экз. Усл. п л . 1Д7
<^~
v^^^J
, СХЭО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76; (095) 778-22-20
www. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru
РНБ Русский фонд
2006-4
15214
